VALUTAZIONI CLINICHE DI ESTRAZIONI DI DENTI CON INNESTO DI -FOSFATO TRI-CALCICO (SINT-OSS) INTRODUZIONE Prima che un dente o più denti vengano estratti, deve essere eseguita una valutazione per quanto riguarda il volume dei tessuti molli e duri nella zona. Parodontalmente sono coinvolti denti, che in genere mancano di sostegno dell'osso che deve essere sostituito al momento della estrazione. Le radici dei denti occupano spazio, che deve essere riempito con osso vitale, permettendone l'osteointegrazione. La tecnica di estrazione utilizza forze ortodontiche per aumentare, non chirurgicamente, sia l'osso alveolare e tessuto cheratinizzato. In questo modo, il sito di estrazione può essere diminuito in volume prima della rimozione del dente. In molti casi, i pazienti richiedono la rimozione di un dente o denti e non hanno la capacità di attendere 3 a 6 mesi per la rigenerazione dell'osso e della gengiva. In questi casi, l'osso e il tessuto molle circostante devono essere ricostruite in una o più procedure al momento della estrazione. Ciò si ottiene mediante una combinazione di materiali di sostituzione dell'osso innesto, barriere e in alcuni casi, di fattori di crescita. Precedenti studi hanno documentato la conservazione del volume alveolare utilizzando innesti di vari bio-materiali.1,2,3 Questi documenti dimostrano che l'immissione di un materiale biocompatibile ridurrà al minimo la diminuzione dello spazio dopo la procedura di estrazione. Anche se l'altezza e la larghezza delle fosse ossee non risultano significativamente modificati utilizzando questo tipo di materiale, l'aspetto istologico nella sacca è diverso da quello nativo alveolare dell’osso.4 I materiali documentati in questa serie di casi si sono dimostrati in studi umani e animali di essere completamente riassorbibili nel tempo normalmente utilizzato tra l'estrazione del dente e impianto ritardato posizionamento, 4 - 6 mesi. Il beta- fosfato tricalcico sintetico (ß-TCP) non ha incidenza di malattie di trasmissione e, come sale, si scioglie per essere riassorbito.5 Il bio-materiale in esame è stato dimostrato essere equivalente in riassorbimento e formazione ossea vitale all’ osso autologo nel rialzo di seno mascellare. 5 Lo scopo di questo articolo è quello di dimostrare l'uso di ß-TCP da solo o in combinazione con P.R.P. (plasma ricco di piastrine) e P.R.F. (fibrina ricca di piastrine) come prevedibile materiale per la riparazione e/o il miglioramento del volume dell'osso dopo l'estrazione del dente. MATERIALI E METODI Tre casi sono presentati in cui l'estrazione di denti e i siti con i loro difetti associati sono stati trattati con ß-TCP (figura 1). A seguito di preparazione istologica, i nuclei sono stati valutati morfometricamente. Tutti i nuclei sono stati digitalizzati allo stesso ingrandimento utilizzando un microscopio Zeis Axiolab e una fotocamera digitale Nikon Coolpix 4500. Misurazioni istomorfometriche sono state completate utilizzando una combinazione di Adobe Photoshop (Adobe Systems, Inc.) e il software di libero accesso “NIH” (sviluppato dallo U.S. National Institute of Health).
REPORT DI CASI CLINICI Caso 1 Dopo un secondo ciclo di antibiotici prescritti da un altro dentista, il paziente si presentava per una terapia definitiva intorno al dente n° 30. Aveva una storia di dolore e gonfiore sul dente che aveva subito una terapia endodontica ma non fu mai restaurato con una corona. Quando una radiografia è stata eseguita, è stato evidente che c’era stata la perdita ossea significativa nelle forcazioni (Figura 2). L’ispezione clinica del dente ha rivelato una frattura verticale attraverso la restante porzione coronale del dente (figura 3).
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Dopo la somministrazione di anestesia locale, il dente è stato sezionato e le radici individualmente estratte. # ""
Si è effettuata elevazione del lembo per cui si possono visualizzare i siti in cui il piano buccale residuo è stato molto assottigliato (figura 4). Per evitare il collasso del sito e per consentire successivamente la possibilità di un impianto, il sito è stato riempito con il riempitivo osseo SINT-OSS (Industrie Biomediche e Farmaceutiche Srl, Scafati (SA), Italy) mescolato con il sangue del paziente (figure 5,6). Per aumentare la formazione ossea guidata nel difetto, l'innesto è stato coperto da una barriera riassorbibile P.R.P., che ha la capacità di mantenere la sua forma e permettere il trasferimento di fluidi sotto di esso. L'area è stata chiusa con punti di sutura, ma la chiusura primaria non è stata ottenuta (figura 7). Dopo tre mesi post-operazione, il paziente aveva completamente cheratinizzato i tessuti e c’è stata l’evidenza radiografica di riempimento di osso integrato (figure 8,9).
Caso 2 Questo paziente ha presentato dolore in un dente molare mascellare. Anche se il dente era vitale, l'ispezione ha rivelato una frattura verticale completa attraverso la parte centrale del dente (figura 10). A minimizzare il trauma per l'osso alveolare, il dente è stato sezionato e le altre radici estratte utilizzando Piezosurgery (Mectron, Verona, Italy). Precedenti lavori hanno dimostrato l'efficacia del questo tipo di strumento come un aiuto a numerosi tipi di chirurgia orale.11 Il dente è stato estratto con il minimo trauma per l'osso e i tessuti molli circostanti (figura 11). Elevazione di un lembo a tutto spessore è stata necessaria solo per l'accesso al difetto nella regione mesio-buccale.
Il materiale di innesto (SINT-OSS) è stato mescolato con P.R.F., ottenuto da una doppia centrifugazione del sangue del paziente. Questa miscela è stata utilizzata per dare piĂš di una pastosa consistenza (figura 12), permettendo il massimo volume di conservazione nella regione mesio-buccale. Un recente lavoro ha dimostrato la guarigione piĂš completa quando P.R.F. è stato aggiunto al Ă&#x;-TCP.14
Per innesto completo e per migliorare ulteriormente la guarigione, una barriera di PRP (ottenuto da una centrifugazione del sangue del paziente) è stata posta sopra la porzione coronale del trapianto (figura 13). I lembi sono stati chiusi, ma la chiusura primaria non è stata ottenuta e sono stati collocati punti di sutura (figura 14). Un’immediata radiografia post-chirurgica ha dimostrato il riempimento alloplastico del sito di estrazione (figura 15).
Nei successivi due mesi, i tessuti molli con i granuli e la membrana hanno chiuso la parte coronale della sacca (figura 16). Sei mesi dopo l'estrazione e l’innesto, il sito è stato aperto. Una valutazione clinica ha rivelato l'assenza di particelle di innesto (figure 17,18).
A una fase di impianto dentale è stato posto con una tecnica dell’osteotomo per facilitare il posizionamento di un impianto piÚ lungo e per permettere una migliore stabilizzazione al pavimento del seno. Una radiografia post-chirurgica a 5 anni è presentata nella figura 19.
Caso 3 Questo paziente si è presentato con un fallimento di restauro su un mandibolare destro primo dente molare (dati 20, 21). Previa valutazione, il dente è stato ritenuto non ripristinabile ed è stato estratto a-traumaticamente (Figura 22). Il sito è stato innestato con un misto di sangue e una fase pura di beta-fosfato tricalcico (SINT-OSS) (figura 23). Il materiale innestato era coperto da una membrana riassorbibile di PRP e PRF. Il sito è stato controllato radiograficamente, osservando un riassorbimento delle particelle dell’innesto e la concomitante formazione di osso vitale nel sito (figura 24). Sei mesi dopo l'estrazione, il sito è stato aperto per il posizionamento di un impianto dentale. Senza particelle dell’innesto erano evidenti sul controllo visivo del sito. Dopo aver recuperato un nucleo di materiale rigenerato per l'analisi istologica, l’impianto è stato installato. Il volume della cresta alveolare era sufficiente per consentire il posizionamento di un impianto dentale ad ampio collo (figura 25).
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Tutti i casi Al momento opportuno dopo l'inserimento dell'impianto, procedure di restauro sono state eseguite. Gli impianti sono stati restaurati con restauri cemento-metallici. L’altezza crestale alveolare è stata seguita radiograficamente dal momento della estrazione attraverso il posizionamento di protesi definitiva per assistere nella determinazione della stabilità dell’attacco crestale. In tutti i casi, non vi è stata alcuna perdita di osso alveolare dalla regione del crestale nel periodo di tempo studiato (1-5 anni). CONCLUSIONI Le tecniche di estrazione e simultaneo innesto e il posizionamento della barriera riassorbibile presentati in questo articolo sono molto prevedibili per il ripristino del volume della cresta alveolare.
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Materiali protesici sintetici sono vantaggiosi per la loro capacitĂ di essere utilizzati in qualsiasi paese in tutto il mondo. Lo stesso non vale per tutti i prodotti di origine umana e/o di origine animale. I pazienti devono avere precise informazioni sui materiali che i chirurghi hanno in relazione all'origine di questi prodotti e ai loro risultati attesi biologicamente. Nei casi dimostrati in questo $
documento, osso vitale si è formato in tutti i siti di innesto. Nel sito mascellare molare, il 32% dell’osso vitale è stato formato e solo l’8% residuo è stato innestato a sinistra (figura 26). Nel sito molare mandibolare, il 51% dell’osso vitale si è formato (figura 27). Questo è in contrasto con gli studi con materiali di innesto bovino dove il 25-35% di innesto è stato riscontrato.17 La formazione di osso vitale prevedibile in alveoli post-estrattivi trattato in questo e altri studi ha portato a tassi di successo del 100% nel posizionamento dell'impianto e caricamento.18 Inoltre, questo osso ha mantenuto l'integrità e il supporto di tessuto cheratinizzato senza alterazioni dimensionali nel tempo. Bibliografia
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