revista alad prueba 1 by Camilo Ramirez

Nº 21

REVISTA DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES EN ESTE NÚMERO: //Prevención primaria de Diabetes Tipo 2. Estado actual del Conocimiento

//Cuantificación de la prevalencia de Síndrome Metabólico según los criterios del Consenso Global de la Federación Internacional de Diabetes en la población originaria quichua de la Comunidad Amazonas, Pastaza en septiembre 2005

//Evaluación del tratamiento de la Diabetes Tipo 2 realizado por especialistas en Argentina

2011 www.revistaalad.com.ar

Prevención primaria de Diabetes Tipo 2. Estado actual del Conocimiento Álvarez A1, Basile R2, Bertaina V3, Caporale J4, Castelli5, Giménez6, Guntsche E7, Litwak L8, Lijteroﬀ G9, Masciottra F3 Asesor Médico Sinay I. – Coordinador Gagliardino JJ

//Resumen

a prevalencia de diabetes, especialmente la diabetes tipo 2 (DMT2), aumenta continuamente a nivel mundial, y su control deﬁciente genera complicaciones graves que reducen la calidad de vida de quienes la padecen y elevan sus costos de atención. En Argentina, la diabetes afecta al 8,5% de la población adulta y alrededor del 66% de las personas con diabetes padecen complicaciones crónicas que incrementan los costos de su atención.

Para prevenir el desarrollo de diabetes en las personas en riesgo, pueden utilizarse estrategias no farmacológicas y farmacológicas. Las primeras, consistentes en adopción de un plan de alimentación saludable y práctica regular de actividad física, logran hasta un 58% de prevención y han demostrado ser efectivas en distintas poblaciones (Suecia, China, Finlandia, Norteamérica e India). Su efecto preventivo se mantiene hasta 10 años después de la intervención.

Dada esta situación, sería razonable pensar que para disminuir su impacto socioeconómico, deberíamos mejorar la eﬁcacia del tratamiento de las personas con diabetes y simultáneamente prevenir el desarrollo de la enfermedad en personas con alto riesgo de padecerla.

Dentro de las intervenciones farmacológicas, la metformina, inhibidores de la α-glucosidasa (acarbosa) y tiazolidinedionas han demostrado su eﬁcacia preventiva, que en general es menor que la de los cambios de estilo de vida. Los estudios económicos concuerdan que tanto la detección por encuestas como las intervenciones preventivas son costo-efectivas.

Como la determinación de la glucemia en población general no es costo-efectiva para identificar personas en riesgo de desarrollar diabetes, se han desarrollado cuestionarios basados en la identificación de diversos factores de riesgo (edad, índice de masa corporal e historia familiar de diabetes) y la adjudicación de un puntaje de riesgo. Algunos de estos cuestionarios han probado tener una sensibilidad y especificidad diagnóstica similar a la prueba de tolerancia oral a la glucosa. En función de los resultados obtenidos, existe acuerdo en que los cuestionarios son útiles para identificar personas en riesgo de desarrollar diabetes y su empleo no produce impactos psicológicos importantes o duraderos en la población encuestada.

En función de estas evidencias, podemos concluir que: Existe una población con alto riesgo de desarrollar DMT2 sobre la que se puede intervenir efectivamente para prevenir o retrasar dicho desarrollo. •

El empleo de cuestionarios para identiﬁcar personas con riesgo de desarrollar diabetes es costo-efectivo y su implementación no implica daños psicológicos importantes para la población encuestada.

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En personas con alto riesgo de desarrollar DMT2, las intervenciones sobre el cambio de estilo de vida y la administración de ciertas drogas previene/retrasa signiﬁcativamente dicho desarrollo en forma costo-efectiva.

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En consecuencia, el grupo FIDIAS estima que la implementación de programas de prevención primaria de DMT2 basados en los principios descriptos beneﬁciaría a las personas, a la comunidad y a la Salud Pública y Privada de países en desarrollo como la Argentina.

//Abstract The prevalence of diabetes, especially type 2 diabetes (T2DM), is continuously increasing worldwide, and its poor control generates serious complications that reduce the quality of life of those suffering the disease and increase medical care costs. In Argentina, diabetes affects 8.5% of the adult population and around 66% of the people with diabetes have chronic complications, that increase their medical care costs. To diminish diabetes socio-economic impact, we should improve treatment efficacy and simultaneously prevent diabetes development in people at high risk. As determination of glycemia to identify people at risk of developing diabetes in the general population is not cost-effective, questionnaires have been set up based on the identification of different risk factors (age, body mass index and family history of diabetes), and a risk score has been assigned. Some of these questionnaires have proved to have diagnostic sensitivity and specificity similar to those of the oral glucose tolerance test. According to the results obtained, there is agreement on the fact that the questionnaires are useful to identify people at risk, without producing important or long-lasting psychological impact on the surveyed population.

In order to prevent the development of diabetes in people at risk, both non-pharmacological and pharmacological strategies can be used. The former consist in the adoption of a healthy dietary plan and the practice of regular physical activity, result in up to 58% of prevention and have proved to be effective in different populations (Sweden, China, Finland, North America and India.) Their preventive effect persists up to 10 years after the intervention. Among the pharmacological interventions, metformin, α-glucosidase (acarbose) inhibitors and thiazolidinediones have proved their preventive effectiveness, which in general is lower than that of lifestyle changes. Economic studies agree that the detection by means of surveys as well as the preventive interventions are cost-effective. Based on this evidence we can conclude that: •

There is a population with high risk of developing T2DM that can be eﬀectively intervened to prevent or delay such development.

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The use of questionnaires to identify people at risk of developing diabetes is cost-eﬀective and its implementation does not produce important psychological damages for the surveyed population.

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In people with high risk of developing T2DM, the interventions on lifestyle changes and the administration of certain drugs signiﬁcantly prevent/delay such development in a costeﬀective manner.

Consequently, the FIDIAS group considers that the implementation of T2DM primary prevention programs based on the above-described principles would beneﬁt people with diabetes, the community and the Public and Private Health in developing countries like Argentina.

//Antecedentes La prevalencia de diabetes, especialmente la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), aumenta continuamente a nivel mundial, y su control deﬁciente genera complicaciones graves que reducen la calidad de vida de quienes la padecen y elevan sus costos de atención1,2. En Argentina, la diabetes afecta al 8,5% de la población adulta (Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2006) y aproximadamente el 50% de ellos desconoce su condición. El 20-30% de quienes conocen su enfermedad no reciben ningún tratamiento y el 68% es diagnosticado incidentalmente, generalmente debido a la manifestación de complicaciones crónicas. Consecuentemente, alrededor del 66% de las personas con diabetes padecen complicaciones crónicas3. La evidencia disponible muestra que el control adecuado de la glucemia y de los factores de riesgo asociados a la diabetes previene el desarrollo y progresión de complicaciones4,5 en forma costoefectiva6. La efectividad de la prevención depende, en gran medida, de la calidad de atención brindada a las personas con diabetes. Desafortunadamente, dicha atención en general no es óptima7, por lo que aumentan las complicaciones y consecuentemente las hospitalizaciones, responsables del 50% de los costos directos médicos8,9 y de los costos indirectos9.

Dado que el control actual de las personas con diabetes a nivel mundial no resulta satisfactorio, sería razonable pensar que para disminuir su impacto socioeconómico en el siglo XXI, deberíamos no solamente mejorar la eﬁcacia del tratamiento de las personas con diabetes, sino también prevenir el desarrollo de la enfermedad en personas con

alto riesgo de padecerla10. Cabe consignar que el número de personas con alto riesgo de desarrollar DMT2 es similar al de las personas con diabetes11. Prevenir la diabetes implica conocer las causas que facilitan su desarrollo y poder modiﬁcarlas. En este sentido, sabemos que la prevalencia de diabetes mostró un aumento paralelo de la obesidad y se estima que ella es responsable de hasta un 75% del riesgo de desarrollar DMT212. El sedentarismo es otro factor importante que contribuye a la epidemia de diabetes, y favorece el desarrollo de sobrepeso/obesidad, prediabetes y DMT213. El programa de prevención debería comenzar por la identiﬁcación de personas con alto riesgo para desarrollar DMT2, tales como personas con sobrepeso/obesidad, con al menos un familiar con DMT2 o con diabetes gestacional previa14. La historia natural de la DMT2, que incluye un período previo de tolerancia a la glucosa alterada (TGA) y glucemia en ayunas alterada (GAA), brinda una gran oportunidad para actuarsobre esta población. La evidencia internacional muestra que se ha logrado prevenir el desarrollo de la DMT2 en países con diferentes características étnicas, socioeconómicas y organización de sus sistemas de salud. Por lo tanto, la implementación efectiva de programas de prevención primaria de DMT2 representa una oportunidad única para reducir su incidencia y la de sus complicaciones, mediante una acción conjunta de los diferentes niveles de atención y de la Salud Pública. El éxito de la implementación de las medidas de prevención en gran escala requiere mejorar la relación medico-paciente, como así también implementar estrategias de salud pública innovadoras que permitan trasladar los resultados de la investigación a la práctica asistencial15. Según el Grupo de Trabajo en Prevención Primaria del CDC11, para lograr ese objetivo se debe determinar:

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la forma más efectiva y eficiente de identificar subgrupos y personas en riesgo para modificar su estilo de vida.

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el método más apropiado para lograr y sostener estos cambios,

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los cambios en el sistema y las políticas necesarias para alentar y sostener intervenciones en el estilo de vida,

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los roles y responsabilidades del médico, del sistema de salud y de la Salud Pública en la prevención primaria,

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los análisis económicos (costos absolutos y valor de las intervenciones) y los aspectos éticos de estas intervenciones.

Con el objetivo de facilitar la toma de decisiones y lograr la implementación de un programa efectivo para prevenir el desarrollo de DMT2, a continuación describiremos brevemente las evidencias disponibles en la literatura internacional.

//Estrategias para identificar personas en riesgo de desarrollar diabetes. Dado que la determinación de la glucemia en población general no es costo-efectiva, se han desarrollado cuestionarios basados en la identificación de diversos factores de riesgo para el desarrollo de la DMT2 y la adjudicación de un puntaje de riesgo. Algunos de estos cuestionarios han probado tener una sensibilidad y especificidad diagnóstica similar a la prueba de tolerancia oral a la glucosa16. Esta estrategia de identificación de personas en riesgo es más simple y económica que la determinación de glucemia capilar aleatoria17, de fructosamina18, de hemoglobina glicada (HbA1c)19 o de glucosuria20.

Dichos cuestionarios están basados en la identificación de factores de riesgo tradicionales tales como edad, índice de masa corporal (IMC) e historia familiar de diabetes, con el agregado en algunos casos del perfil lipídico. Su utilidad y efectividad se evalúa en función de su precisión, disponibilidad y costo. A continuación describiremos brevemente alguno de ellos. En 1992, Lindström y Tuomilehto elaboraron un cuestionario (FINRISK) para identificar personas en riesgo de desarrollar diabetes sin utilizar pruebas de laboratorio21. Como variables categóricas, incluyeron edad, IMC, circunferencia de cintura, tratamiento previo o actual de hipertensión, práctica de actividad física y consumo diario de frutas y vegetales. Con este cuestionario evaluaron prospectivamente (5 años) la aparición de diabetes en 4.435 personas. La sensibilidad y especificidad diagnóstica del FINRISK fue del 81 y 76%, respectivamente (cohorte de 1992). Los autores concluyeron que su cuestionario era una herramienta simple, rápida, económica y reproducible para identificar personas en riesgo de desarrollar diabetes. El cuestionario de Glümer y colaboradores16 se desarrolló con un objetivo similar, buscando una sensibilidad diagnóstica del 75%. Con él encuestaron una muestra poblacional (Inter99 study) de 6.784 personas de 30-60 años de edad, a la que le hicieron una prueba de sobrecarga oral con glucosa. El puntaje diagnóstico se obtuvo mediante regresión logística múltiple y el valor de corte obtenido se validó empleando un grupo de pacientes incluido en el estudio piloto Danish Anglo-DanishDutch Study of Intensive Treatment in People with Screen Detected Diabetes in Primary Care (ADDITION). Los resultados obtenidos demostraron que edad, género, IMC, hipertensión conocida, práctica de actividad física e historia familiar de diabetes estaban asociados en forma significativa (p<0,05) e independientemente con diabetes no diagnosticada. La sensibilidad, especificidad y el porcentaje de personas

que requería una segunda prueba fue 76, 72 y 29%, respectivamente. Estos resultados sugieren que este cuestionario es útil y costo-efectivo para identificar personas en riesgo de desarrollar diabetes. Empleando su propio cuestionario, Balkau y colaboradores concluyeron que la adiposidad y la glucemia basal son los mejores predictores clínico y bioquímico, respectivamente, mientras que los polimorfismos genéticos tienen poco poder predictivo22. Hippisley-Cox y colaboradores23 elaboraron recientemente un cuestionario (QDScore) para estimar el riesgo a 10 años de desarrollar DMT2 en poblaciones con diferentes etnias y condición socioeconómica de Inglaterra y Gales. El puntaje de riesgo obtenido se validó en una muestra de 1.232.832 pacientes provenientes de 176 unidades de atención. Los resultados se evaluaron mediante el modelo de riesgo proporcional de Cox. Las variables predictivas incluidas en el modelo final fueron etnicidad, edad, género, IMC, tabaquismo, historia familiar de diabetes, puntaje de privación de Townsend, hipertensión tratada, enfermedad cardiovascular y uso actual de corticosteroides; el punto final fue la manifestación de DMT2 registrada en la historia clínica del médico general. Los resultados mostraron grandes variaciones en la incidencia de diabetes según grupos étnicos (blancos menos que personas provenientes de Bangladesh, Pakistán, India, África [negros] y China).

Los autores concluyen que el QDScore es el primer algoritmo que predice el riesgo de desarrollar diabetes a 10 años sobre la base de deprivación social y etnicidad. El algoritmo no requiere el empleo de pruebas de laboratorio y el público puede completar el cuestionario a través de la web. Con objetivos, indicadores y metodología similares a los ya descriptos, se han desarrollado otros cuestionarios cuya descripción omitimos por razones de espacio y que el lector interesado puede consultar24-29.

//Posible impacto de la implementación de estrategias de identificación de personas en Riesgo sobre los encuestados A pesar de los beneficios del uso de cuestionarios para identificar personas en riesgo a nivel comunitario, persisten algunas dudas sobre su posible impacto psicológico sobre los encuestados30, que debería verificarse antes de su utilización masiva31. Aunque hay estudios que destacan el efecto perjudicial debido a diagnósticos erróneos32, actitudes negativas en personas con riesgo identificadas mediante su uso33 y disminución de la sensación de salud relacionada con falsos positivos34, la mayoría de los estudios sugiere que el impacto psicológico es menor y de corta duración35. Algunos estudios prospectivos destacan la naturaleza cambiante de la percepción de los participantes de programas de pesquisaje de DMT2: a medida que progresa el estudio36; habría una adaptación psicológica progresiva que permite explicar el bajo grado de ansiedad detectado tanto en los participantes en general37 como en aquellos identificados como personas con diabetes. No obstante, es una obligación ética considerar que según algunos estudios, el diagnóstico de diabetes puede producir una percepción de disminución de la salud34, del humor38, que los resultados positivos generan ansiedad y que algunas de las personas con mayor riesgo se muestran reticentes a continuar el estudio. En general, los participantes describen al pesquisaje de diabetes como “una cosa buena” que permite el diagnóstico de la enfermedad en un estadio temprano y probablemente más susceptible al tratamiento. La ansiedad generada por la simple invitación a participar en una encuesta aumenta en las personas con resultados positivos, lo que sugiere el efecto adverso del diagnóstico de diabetes39; sin embargo, la revisión sistemática de los estudios del

impacto psicológico al recibir información sobre riesgo muestra que el nivel de ansiedad no estaba aumentado en el largo plazo (mayor a un mes). La respuesta psicológica pareciera seguir este comportamiento mientras la diabetes es asintomática, pero cuando las exigencias y el tratamiento de la enfermedad tienen mayor complejidad, la ansiedad puede combinarse con depresión40,41. Ese grado de ansiedad que parece inevitable, puede ser un atributo positivo que contribuye a aumentar la motivación para un cambio de comportamiento.

tionario y de escasa importancia clínica. No existe evidencia para sostener que la participación de familiares de personas con diabetes en programas de pesquisa resulta en un estado de ansiedad sostenido en el tiempo y de reducción de la sensación de bienestar47.

Muchos participantes a los que se les diagnosticó una TGA o GAA manifiestan su intención de no cambiar su estilo de vida actual, lo que sugiere que desconocen el riesgo de desarrollar diabetes y patologías macrovasculares. Esto indicaría una falta de comprensión del mensaje profesional y destaca la necesidad de una campaña de información amplia y clara previa a la implementación de estos pesquisajes42 para preservar sus beneficios43,44. Complementariamente, y para lograr una alta convocatoria al invitar a la población a participar en estos pesquisajes, es importante destacar los beneficios para la población y los beneficios individuales y evitar la mención de posibles efectos adversos. La información sobre tipo y frecuencia de resultados desfavorables o indeseables puede desalentar la participación45, particularmente en los sectores sociales más carenciados46. Por lo tanto, el agregado de información que relacione al pesquisaje con beneficios a largo plazo y peligros inmediatos desalienta a este grupo social cuya preocupación en general y en relación a la salud en particular está centrada más en el presente que en el futuro. Por el contrario, las invitaciones que promueven la autonomía individual, aumentan la motivación de quienes aceptan participar para reducir los riesgos señalados; esta situación se da con mayor frecuencia en los grupos con menos carencias.

Intervención sobre el estilo de vida

El estado de ansiedad de los familiares de encuestados con diagnóstico de diabetes fue menor un año más tarde que al momento de recibir el cues-

Prevención primaria de Diabetes Tipo 2: evidencia internacional. Estrategias no farmacológicas La prevención primaria de la diabetes implica el control de los factores de riesgo modiﬁcables. Por sus características, la diabetes es una condición ideal para enfocarse en los cambios sobre el estilo de vida (plan de alimentación y actividad física). Un punto importante a considerar es que dicho estilo está fuertemente relacionado con aspectos culturales y sociales y por lo tanto, para optimizar los resultados de los programas de prevención, es indispensable tenerlos en cuenta48. Los estudios de intervención sobre el estilo de vida coinciden en demostrar que con cambios moderados se puede reducir la progresión de la TGA a diabetes en un 50-60%49. Como veremos a continuación, la implementación de estas intervenciones en personas con TGA demostró ser efectiva en las poblaciones de Suecia, China, Finlandia, Norteamérica e India. Los principales factores de riesgo modiﬁcables son la obesidad (IMC>30 kg/m2), en especial con acúmulo de grasa visceral (aumento del perímetro de cintura), La falta de práctica regular de actividad física (sedentarismo) y un plan de alimentación no saludable. En consecuencia, varios programas de prevención han centrado sus recomendaciones en el cambio del estilo de vida solo o asociado al uso de drogas10.

Estudio Malmö: este estudio desarrollado en Suecia, incluyó personas con TGN, TGA y con DMT2 divididas en forma no aleatoria en dos grupos (DMT2 y TGA) en los que realizaron cambios en el estilo de vida y otros dos grupos de no intervención (personas con TGA y TGN)50. A un tercio de los pacientes se les ofreció ayuda para controlar las enfermedades cardiovasculares o el alcoholismo. Los resultados obtenidos mostraron una variación según la edad y el género con menor mortalidad en hombres menores de 40 años por alcoholismo y en mujeres de igual edad por cáncer. Al cabo de 12 años de seguimiento, la mortalidad cardiovascular y general en las personas con TGA tratadas con plan de alimentación y actividad física fue similar a la del grupo de personas con TGN (6,5 vs. 6,2%o personas/años de riesgo). Estos valores de mortalidad fueron menores que los observados en el grupo de personas con TGA que no recibieron intervención (14%o personas/ años de riesgo). La disminución de la mortalidad se correlacionó con la disminución del peso y el aumento de la actividad física.

Los resultados demostraron a los 6 años una incidencia acumulativa de diabetes del 67,7% en el grupo control vs. 43,8% en el grupo plan de alimentación, 41,1% en el grupo de actividad física y 46,0% en el de tratamiento combinado (p<0,05). El análisis ajustado por diferencias en valores basales de IMC y glucemia en ayunas demostró que el plan de alimentación produjo una reducción del 31% (p<0,03) del riesgo de desarrollar diabetes, la actividad física un 46% (p<0,0005) y la intervención combinada de plan de alimentación y actividad física un 42 % (p< 0,005).

Los resultados indican que el tratamiento agresivo para disminuir la hiperglucemia y la hipertensión disminuyen las complicaciones micro y macrovasculares15.

Estudio de Prevención de Diabetes (DPS): en este estudio desarrollado en Finlandia se evaluó el efecto a corto y largo plazo de cambios en la conducta alimentaria y la práctica de actividad física sobre el metabolismo de la glucosa y los lípidos52. El estudio incluyó 522 personas de edad media, con sobrepeso y TGA, divididos aleatoriamente en: a) grupo con controles y cuidados habituales y b) grupo con intervención intensiva en el estilo de vida.

Estudio Da Quing: su objetivo fue determinar si el plan de alimentación y la actividad física eran capaces de retardar, en personas TGA, el desarrollo de DMT2, sus complicaciones micro y macrovasculares y el exceso de mortalidad atribuible a ellas51. El estudio se desarrolló en 33 clínicas de Da Qing (China) e incluyó 110.660 hombres y mujeres entre los cuales se identiﬁcaron 577 personas con TGA que se dividieron aleatoriamente en cuatro grupos: control, tratados con plan de alimentación, con práctica regular de actividad física y con combinación de estos dos últimos. En cada grupo se realizaron pruebas de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) cada 2 años durante 6 años para identiﬁcar a aquellos que desarrollaban DMT2.

En las personas que no desarrollaron diabetes, los cambios de peso variaron entre un aumento de 0,93 kg a una reducción (1,77 kg). Este cambio modesto en el peso sugiere que la actividad física es el factor más importante15. En función de estos resultados, los autores concluyeron que en personas con TGA el plan de alimentación y/o actividad física disminuye signiﬁcativamente la incidencia de diabetes durante un periodo de 6 años.

La intervención consistió en reducir el peso corporal (más de 5%), las grasas totales y las saturadas, y aumentar la práctica regular de actividad física (30 min/día) y la ingesta de ﬁbras (15 g/1.000 kcal). El grupo control recibió consejo dietético y de actividad física general en la visita inicial más un control médico anual. Las personas del grupo intervención recibieron consejo dietético individualizado a través de una nutricionista. Complementariamente, se les proveyó entrenamiento (circuitos de resistencia) y se les aconsejo aumentar la actividad física. La inter-

vención fue más intensiva durante el primer año, seguida por un periodo de mantenimiento. Luego de 6 años de seguimiento, se observó en el grupo de intervención una reducción del 58% del desarrollo de diabetes. En este grupo también se registraron mejorías significativas en cada uno de los objetivos buscados. Al año y a los 3 años, las reducciones del peso fueron de 4,5 y 3,5 kg en el grupo intervención y 1,0 y 0,9 kg en el grupo control. Los cambios en los valores de glucemia y lipemia fueron significativamente mayores en el grupo intervención. En función de estos resultados, los autores concluyeron que las intervenciones intensivas para lograr estilos de vida saludables (plan de alimentación y práctica regular de actividad física) mejoraron los parámetros clínicos y bioquímicos registrados y redujeron significativamente el riesgo de desarrollar diabetes. En consecuencia, sugieren que este tipo de intervenciones es una opción factible y efectiva para prevenir la DMT2 que debería implementarse en el nivel primario de atención.

y modiﬁcación de estilo de vida durante las primeras 24 semanas del estudio y luego contactos mensuales. 3. Grupo de metformina o placebo combinado con recomendaciones estándar sobre plan de alimentación y actividad física que incluyeron la entrega de información escrita, una sesión individual de 20-30 min referida al plan de alimentación, actividad física (30 min, 5 días/ semana) y recomendaciones respecto al consumo de alcohol y cigarrillos. 4. Grupo de troglitazona: este grupo se interrumpió debida a la hepatotoxicidad de la droga. 5. Los resultados demostraron que al cabo de 2,8 años hubo una reducción relativa del 58% en la progresión de la TGA a DMT2 en el grupo de estilo de vida comparado con el grupo control, y una reducción del 31% en el grupo tratado con metformina.

Estudio de Prevención de Diabetes (DPP): en este estudio aleatorio desarrollado en EEUU se probaron estrategias farmacológicas y no farmacológicas para prevenir o retardar el desarrollo de DMT2 en personas con TGA y GAA53. Los grupos de tratamiento fueron:

Programa Indio de Prevención de Diabetes: en este estudio participaron personas con TGA y se compararon los valores registrados en la presión arterial, los lípidos, la circunferencia de cintura y el electrocardiograma al inicio y luego de tres años de seguimiento en 3 diferentes grupos conformados en forma aleatoria: control, con cambios del estilo de vida y tratados con metformina54.

1. Grupo control: no intervención.

Los resultados obtenidos mostraron:

2. Grupo de intervención intensiva sobre estilo de vida: su objetivo era lograr y mantener una reducción del peso inicial no menor al 7% mediante un plan de alimentación saludable y práctica de actividad física moderada como correr o andar en bicicleta, al menos 150 min/ semana. Dada la diﬁcultad para alcanzar los objetivos propuestos, durante el estudio se desarrollaron actividades individuales y grupales ﬂexibles y adaptadas a las pautas culturales. Los participantes tuvieron 16 sesiones con especialistas en nutrición, entrenamiento

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una prevalencia aumentada del riesgo cardiovascular en personas indio-asiáticas con TGA;

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las modiﬁcaciones del estilo de vida y metformina disminuyeron un 28% el riesgo de desarrollar diabetes en el periodo estudiado;

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las alteraciones cardiovasculares fueron menores en los grupos con intervención, especialmente en el grupo tratado con metformina; los cambios en el estilo de vida y la administración de metformina mejoraron el perﬁl lipídico pero no la hipertensión.

//Otros ejemplos de estudios de prevención mediante cambios de estilo de vida Programa de Prevención de Diabetes del Gran Triangulo Verde: su objetivo fue determinar la factibilidad, aplicabilidad y eficacia de los programas de prevención primaria en el nivel primario de atención55. Para ello se implementó el plan en un pueblo rural de Australia con modestos recursos. Participaron 311 personas de 40–75 años de edad asistidas en el nivel de atención primaria, con riesgo moderado a severo de desarrollar DMT2, a los que se administró un programa de educación estructurado con seis sesiones de 90 min cada una durante 8 meses. Dictaron las clases enfermeras entrenadas (basado en el modelo finlandés descripto anteriormente). Los indicadores principales (peso, altura, circunferencia de cintura, glucemia plasmática en ayunas y lípidos, PTOG, presión arterial, medidas de distress psicológico y variables generales de salud) se verificaron al inicio, a los 3 y 12 meses. Al cabo de tres meses de intervención se observó una disminución significativa del IMC, de la circunferencia de cintura, del colesterol total y LDL, una reducción menor de los triglicéridos pero no en los valores de colesterol-HDL, glucemia y presión arterial.

A los 12 meses se registró una disminución del peso (2,52 kg), de la circunferencia de cintura (4,17 cm), de la glucemia plasmática en ayunas (0,14 mmol/l) y 2 hs. post-ingesta (0.58 mmol/l), del colesterol total (0,29 mmol/l) y colestero-LDL (0,25 mmol/l, de los triglicéridos (0,15 mmol/l) y de la presión diastólica (2,14 mmHg). Los indicadores psicológicos también mostraron una mejoría signiﬁcativa.

Estos resultados demuestran que es factible implementar un programa de prevención primaria de DMT2 basado en cambios de estilo de vida en el nivel primario de atención. Los resultados obtenidos son comparables a los observados en los estudios clínicos controlados. Impacto de cambios en el estilo de vida en personas con TGA: el objetivo primario de este estudio fue veriﬁcar el efecto de inducir cambios en el estilo de vida sobre indicadores antropométricos, consumo de nutrientes, tolerancia a la glucosa y sensibilidad a la insulina en personas con TGA56. Participaron 78 personas con TGA, divididas aleatoriamente en un grupo control y otro de intervención (cambios estilo de vida) durante 2 años. Las mediciones se repitieron a los 6, 12 y 24 meses. Los resultados obtenidos al cabo de 24 meses mostraron en el grupo intervención: •

una reducción signiﬁcativa del consumo total de grasas (delta intervención - delta control = -17,9 g/día);

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una disminución signiﬁcativa del peso corporal a los 6 (-1,6 kg) y a los 24 meses de seguimiento (-3,3 kg);

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un aumento de la sensibilidad a la insulina (medida mediante test breve de tolerancia a la insulina) luego de 12 meses (0,52 g/min).

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Modiﬁcación de factores de riesgo cardiovascular consecutivos a cambios de estilo de vida implementados en el nivel primario de atención: Se implementó un programa de prevención en el nivel primario de atención basado en práctica de actividad física y consejo dietético seguido de visitas programadas57. El estudio incluyó personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Los resultados obtenidos al cabo de un año mostraron un efecto favorable en varios factores de riesgo cardiovascular y en la calidad de vida.

//Efecto aislado de la actividad física Pocos estudios han evaluado el efecto de la actividad física en forma independiente de otras modificaciones del estilo de vida; a continuación describiremos los resultados de una revisión sistemática de estudios controlados en los que se verificó dicho efecto sobre la glucemia y el riesgo de desarrollar DMT2 en personas con TGA o GAA. De los 279 estudios potencialmente relevantes registrados en MEDLINE (1966–2006) y EMBASE (1980–2006), sólo 8 cumplieron los criterios de inclusión (estudios controlados desarrollados en personas con TGA). Siete de ellos utilizaron una intervención múltiple del estilo de vida, incluyendo actividad física, plan de alimentación y reducción de peso, y uno empleó una intervención consistente en educación estructurada. Como punto final, cuatro estudios evaluaron la incidencia de diabetes durante el estudio y cuatro se basaron en la glucosa plasmática a las 2 hs post-carga. En los primeros21,50,51,58, el riesgo de diabetes se redujo en un 50% (42–63%), pero como se reportó un pequeño cambio en los niveles de actividad física, la reducción en el riesgo de diabetes podría atribuirse a otros factores. Los datos de 20 estudios longitudinales de cohorte mostraron que la práctica regular de actividad física (nivel moderado a intenso) reduce sustancialmente el riesgo de DMT2 en un 20-30%. Esta reducción sería más elevada en personas con mayor riesgo de desarrollar diabetes (obesos, familiares de personas con diabetes o con TGA). En adultos con TGA o con alto riesgo de ECV, el aumento moderado de la intensidad de la actividad física durante 150 min por semana, redujo el riesgo de progresión a diabetes; este efecto fue mayor cuando se asoció con pérdida de peso. Un nivel de actividad física regular de intensidad leve podría ser suficiente para personas con menor riesgo59. El objetivo del trabajo de Delahanty y colaboradores60 fue identificar las variables psicológicas

capaces de predecir el nivel de actividad física alcanzable en una intervención sobre estilo de vida. Participaron 293 personas seleccionadas aleatoriamente en la rama del Diabetes Prevention Program (DPP) con cambios de estilo de vida; 274 participantes (94%) completaron los cuestionarios iniciales para verificar el cambio de grado de actividad física (PAL), auto-evaluación de ejercicio, estrés percibido, depresión y ansiedad. En la evaluación inicial, los niveles mayores de actividad física (PAL) desarrollados en el tiempo libre se correlacionaron con mayor predisposición para cambiarla (r=0,44, p<0.0001), mejor autoevaluación del ejercicio (r=0,18, p=0.002) y menor nivel de estrés percibido (r≤ 0,16, p=0.009), depresión (r≤ 0,18, p=0.003) y ansiedad (r ≤0,14, p=0.03); se verificaron correlaciones similares al año y al final del estudio. El análisis multivariado de los datos demostró que ser hombre, tener menor IMC, mayor predisposición para cambios en el PAL, mayor autoevaluación del ejercicio, menor percepción de estrés, depresión y ansiedad, son predictores efectivos del nivel de PAL a alcanzar en estudios de este tipo. En el estudio de Donahue y colaboradores61 se encuestaron personas en riesgo para desarrollar diabetes atendidos en el nivel primario de atención. Su objetivo fue: •

describir hábitos de actividad física, sus estímulos y barreras;

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identiﬁcar características asociadas con mayor actividad física, y

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desarrollar y evaluar las propiedades psicométricas de un instrumento para medir factores que inﬂuyen en la práctica de actividad física.

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El estudio fue de tipo transversal, incluyendo una muestra de 522 adultos de alto riesgo atendidos en 14 centros de nivel primario de Carolina del Norte (EE.UU), a los que se les en-

vió por correo una encuesta de actividad física, sus estímulos y barreras. El estatus de riesgo se determino mediante el cuestionario de la American Diabetes Association. Se verificó la no adherencia a la actividad física, tratando de identificar tres grupos de obstáculos: a) influencias individuales (falta de interés, baja prioridad a la promoción de la salud, síntomas de depresión, limitaciones físicas, tabaquismo y sexo femenino), b) influencias sociales (falta de apoyo de amigos y familiares), e c) influencias ambientales (condiciones climáticas y acceso y disponibilidad de sitios para la actividad). De las 258 personas que respondieron (tasa de respuesta 56%), 56% manifestaron realizar al menos 150 min/semana de actividad física moderada o vigorosa. Un mayor nivel educativo fue un predictor demográfico significativo de dicha práctica (OR 1,72; 95% IC 1,08–2,75). Se presumió que en sectores con menor nivel educativo sería necesario otro tipo de intervención. Era menos probable que los participantes fueran activos si planteaban que la actividad física era de baja prioridad (OR 0,45; 95% IC 0,23–0,89), si le preocupaban sus lesiones (OR 0,42; 95% IC 0,25– 0,69) o si tenían dificultad para encontrar tiempo para practicar actividad física (OR 0,38; 95% IC 0,17–0,87).

Estos resultados sugieren que personas en riesgo para desarrollar diabetes que priorizan la actividad física, que encuentran tiempo para practicarla y que están menos preocupados por sus lesiones, tiene mayores posibilidades de ser físicamente activos. En consecuencia, la atención en el nivel primario y las intervenciones comunitarias deben apuntar a estas áreas para incrementar la actividad física en pacientes sedentarios con riesgo de desarrollar diabetes.

Recientemente, Simmons y colaboradores62 evaluaron durante 1 año la asociación entre cambios en el consumo de energía por actividad física (PAEE), movimiento corporal total (cantidad diaria), aptitud aeróbica (consumo máximo de oxígeno (VO2max) y riesgo metabólico en personas con historia familiar de diabetes. Para ello midieron esos parámetros en 365 hijos de personas con DMT2 al inicio y al año (n=321) del estudio ProActive. Se calculó el riesgo metabólico considerando los valores estandarizados para circunferencia de cintura, triglicéridos en ayunas, insulinemia, glucemia, presión arterial y la inversa del colesterol-HDL. Al año de inicio del estudio, se registraron los siguientes cambios: aumento de la actividad (0,01 unidades PAEE kJ kg−1 día−1) y del movimiento corporal total (promedio 9,848 cuentas/día). El cambio en el movimiento corporal total (β≤ 0.066, p=0,004) y aptitud aeróbica (β ≤ 0,056, p=0,003) se asoció con mejoría en el riesgo metabólico, independientemente de la edad, género, tabaquismo, estatus socioeconómico y fenotipo basal. Los beneficios de la aptitud aeróbica se reflejaron en una mejoría de la glucemia, la insulinemia y el colesterol-HDL, pero no en la presión arterial. Estos resultados muestran que en esta cohorte, pequeños aumentos en la actividad y la aptitud aeróbica se asocian con una reducción en el riesgo metabólico. La reciente revisión sistemática de Cochrane realizada por Orozco y colaboradores63 evaluó los efectos de la actividad física sola o asociada a dieta para prevenir la DMT2. Para ello seleccionó estudios aleatorios y controlados en los que se evaluó la intervención de la actividad física vs. atención estándar, dieta más actividad física vs. atención estándar o actividad física vs. dieta, en personas con riesgo alto de desarrollar diabetes. Como puntos finales evaluaron la incidencia de diabetes o la aparición de complicaciones asociadas.

La revisión mostró que las intervenciones educativas basadas en actividad física y dieta son efectivas para reducir la incidencia de DMT2 en personas con TGA y síndrome metabólico. Aunque heterogéneas, las intervenciones fueron efectivas en distintos ámbitos perro se desconoce si los resultados pueden transferirse a condiciones diferentes a las obtenidas en un estudio clínico. Los efectos beneﬁciosos se encontraron en todos los estudios excepto dos56,64: en el primero porque muchas personas del grupo control hacían actividad física, y en el segundo porque una baja proporción de personas tuvieron cambios en el comportamiento a largo plazo. Algunos estudios mostraron que el efecto de la intervención de actividad física y dieta persiste aún después de terminada la intervención. Aunque pareciera no ser efectivo, no hubo conclusiones ﬁrmes acerca del empleo aislado de la actividad física para prevenir la diabetes, ya que había sólo dos estudios disponibles.

Para ello se controló durante 5 años los resultados obtenidos en personas con TGA (perteneciente al Workforce Diabetes Survey), elegidas en forma aleatoria y sometidas a una dieta reducida en grasas ad libitum versus otro con dieta habitual. El grupo con dieta reducida en grasas asistió a sesiones mensuales de educación en pequeños grupos durante 1 año. El peso corporal y la PTOG se controlaron en 136 participantes en la visita inicial, a los 6 meses y al año (ﬁnal de la intervención), con seguimiento a 2 años (n=104), 3 años (n=99) y 5 años (n=103). El grupo de dieta reducida en grasas redujo el peso corporal (p< 0,0001), observándose la mayor diferencia al año (–3,3 kg) y progresivamente menos durante los años siguientes (-3,2 kg a los 2 años, -1,6 kg a los 3 años y 1,1 kg a los 5 años). La TGA mejoró en el grupo de dieta reducida en grasas; una menor proporción desarrolló DMT2 o TGA al año (47 vs. 67%, p <0,05), pero en los años subsiguientes no se encontraron diferencias entre los grupos.

La conclusión ﬁnal es que las intervenciones de estilo de vida en personas con riesgo son al menos tan efectivas como las intervenciones farmacológicas para prevenir la DMT265.

Estos resultados muestran que la historia natural de personas con TGA, consistente en el aumento del peso y el deterioro de la tolerancia a la glucosa, se puede atenuar mediante la reducción de las grasas de la dieta.

//Efecto aislado del plan de alimentación

El estudio de Sartorelli y colaboradores68 evaluó el impacto de intervenciones nutricionales de bajo costo para cambiar estilos de vida en adultos. El estudio aleatorio y controlado incluyó 104 personas sin diabetes (83 mujeres) de 30–65 años, IMC 24–35 kg/m2 provenientes de un centro de atención primaria de San Pablo, Brasil, divididos en dos grupos: a) con consejo nutricional (tres sesiones individuales durante los primeros 6 meses) y b) control.

El consejo alimentario por parte de los profesionales de salud puede tener un papel importante en la prevención y manejo de la DMT2. El sobrepeso y la obesidad están estrechamente asociados con esta enfermedad, y el consejo individual junto con la promoción de la práctica regular de actividad física son importantes tanto para perder peso como para mantener el peso adecuado66. El estudio de Swinburn y colaboradores67 intentó determinar si la reducción en la ingesta de grasas en personas con TGA puede reducir el peso corporal y mejorar la glucemia a largo plazo.

A los 6 meses de seguimiento la reducción media del peso en el grupo intervención (-3,1%) fue mayor que en el grupo control (0,4%), al igual que en la circunferencia de cintura (-2% vs. 0,2%); también disminuyó el colesterol total (-12,3% vs. -0,2%), el

colesterol-LDL (-15,5% vs. 4%) y la glucemia plasmática en ayunas (-5,6% vs. 0,1%) (p <0,05). A los 12 meses se seguimiento, se mantuvieron las diferencias entre grupos en el peso (3,1% vs. 0,5%) y en el perímetro de cintura (2% vs. 0,1%) siendo mayores en el grupo intervención (p < 0,01). Ambos grupos tuvieron una reducción del colesterol total luego de 1 año de seguimiento. Estos resultados demuestran el impacto favorable de los programas de intervención nutricional sobre los factores de riesgo para DMT2 y los factores de riesgo cardiovascular asociados en personas con sobrepeso. También sugieren que se logran cambios efectivos en el consumo de alimentos y se mejora el control metabólico y la calidad de vida con programas menos intensivos y con menos recursos. Otros estudios: La evidencia disponible es insuﬁciente para demostrar si cambios en el porcentaje de energía derivada de carbohidratos y de grasa monoinsaturada (60–70%) pueden prevenir la DMT2. Hay evidencia preliminar de un efecto protector de los granos enteros y del consumo de ﬁbra para disminuir la progresión de la TGA a la diabetes. Los carbohidratos derivados de vegetales (complejos) son preferibles a los de alto contenido de monosacáridos69.

//Efecto a largo plazo de la prevención de DM2 mediante cambios del estilo de vida 14

Aunque las intervenciones intensivas sobre el estilo de vida reducen la incidencia de DMT2 en personas con TGA, no está claro por cuánto tiempo se extienden estos beneﬁcios al ﬁnalizar la intervención activa, y si estas intervenciones reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular (CVD) y la mortalidad. Para responder estos interrogantes se realizó un seguimiento a 20 años de los participantes del estudio Da Qing Diabetes Prevention Study70.

Las variables primarias evaluadas fueron incidencia de diabetes y de enfermedad cardiovascular (ECV), mortalidad por diabetes y por cualquier causa. Para el análisis se unificaron los 3 grupos de intervención (plan de alimentación, actividad física y combinación de ambos), ya que a los 6 años no se encontraron diferencias entre ellos. Comparados con los participantes del grupo control, apareados por edad y agrupados por clínicas, los incluidos en el grupo de intervención combinada tuvieron una incidencia de diabetes 51% menor durante el período de intervención activa y una incidencia 43% menor 20 años después. El promedio de incidencia anual de diabetes fue de 7% en los grupos de intervención vs. 11% en los controles, con una incidencia acumulada del 80% en los grupos de intervención y de 93% en los controles (NNT=6 para prevenir un caso de diabetes). Los participantes del grupo de intervención tuvieron en promedio 3,6 años con diabetes menos que los controles. No hubo diferencia significativa entre los grupos de intervención y control en la incidencia del primer evento de ECV, en la mortalidad por ECV y por toda causa. Tampoco se encontraron cambios significativos del peso entre los dos grupos. Los autores concluyeron que las intervenciones en el estilo de vida durante 6 años pueden prevenir o retardar la aparición de diabetes hasta 14 años; no está claro en cambio si son capaces de reducir los eventos y la mortalidad por ECV. Con idéntica finalidad de observar el efecto a largo plazo de los cambios de estilo de vida a nivel cardiovascular, los autores del Finnish Diabetes Prevention Study71 revisaron su casuística. Para ello identificaron personas que luego de una media de 4 años del período de intervención activa no tenían diabetes y los controlaron durante un período medio de años (media total = 7 años), registrándose la incidencia de diabetes, el peso corporal, la práctica de actividad física y el consumo de grasa, de grasa saturada y de fibra.

Los resultados obtenidos mostraron que durante el período total del seguimiento, la incidencia de DMT2 fue 4,3 y 7,4/100 personas/año en los grupos intervención y control, respectivamente (logrank test p=0,0001), indicando una reducción de 43% del riesgo relativo. La reducción de riesgo se asoció con el éxito en lograr los objetivos de la intervención de perder peso (> 5%), disminuir la ingesta total de grasas y grasas saturadas, aumentar la ingesta de fibras dietarias y aumentar la actividad física (al menos 4 h. semanales de bicicleta, caminar u otros). Los cambios beneficiosos en el estilo de vida logrados por los participantes en el grupo de intervención se mantuvieron luego de discontinuar la misma y las correspondientes tasas de incidencia durante el seguimiento post-intervención fueron 4,6 y 7,2 (p=0,04), indicando una reducción en el riesgo relativo de 36%. Los autores concluyen que las intervenciones en el estilo de vida en personas con alto riesgo de desarrollar DMT2 se mantienen al finalizar el estudio, logrando una reducción en la incidencia de diabetes. Los pacientes que mantuvieron los cambios de estilo de vida saludables no progresaron al estadio de diabetes. Un 30% de las personas del grupo de intervención no logró más de un objetivo al año de finalizar el estudio, siendo la adherencia a los cambios en el estilo de vida un real desafío. También sugieren que estas intervenciones deberían aplicarse a todas las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes aún antes de la aparición de la TGA. En función de todos estos resultados, Madden y colaboradores sugieren que las investigaciones futuras de prevención primaria de diabetes deben apuntar al largo plazo para determinar la necesidad de potenciar intervenciones u otros métodos para disminuir la incidencia de DMT214.

//Condiciones que facilitan lograr la prevención primaria de diabetes mediante cambios en el estilo de vida. Importancia de la familia y el entorno social En los estudios Malmö, Da Qing, DPP y DPS, se enfatizó la importancia del compromiso con los objetivos individuales de cada participante. Cada participante utilizó consultas individuales para deﬁnir sus propios objetivos, más allá de los generales propuestos por el investigador. En todos los estudios se puso en evidencia la importancia de la familia y el contexto social en la prevención de la diabetes. En el estudio DPP y Malmö se promovió la participación de los cónyuges en las sesiones individuales de consejo que tenían los pacientes. La familia es la clave del apoyo social, donde la intervención sobre un integrante indefectiblemente afecta a los otros. Por este motivo, los estudios de este tipo deben involucrar a la familia para obtener mejores resultados.

//Intervenciones farmacológicas Metformina: como mencionáramos anteriormente, en una de sus ramas, el Diabetes Prevention Program Research Group consistió se administró metformina a personas con TGA, obteniéndose una disminución significativa (31%) en la ocurrencia de DMT2 vs. el grupo placebo (95%). Los investigadores estimaron que mientras los cambios de estilo de vida para prevenir la progresión de TGA a DMT2 en 1 caso debían tratar 6,9 personas, para lograr el mismo efecto con metformina debían tratar 13,9 personas53. No se ha confirmado la eficacia de la metformina en el largo plazo. Fontbonne y colaboradores72 realizaron un estudio clínico, aleatorio, doble ciego, multicéntrico con 457 adultos obesos (edad: 35-60 años en

hombres y 40-65 en mujeres) seguidos durante un año; 324 personas completaron el estudio. A los participantes se les administró metformina (850 mg) o placebo, dos veces/día. También se les recomendó plan de alimentación y actividad física. Se evaluaron parámetros tales como glucemia de ayunas y pérdida de peso. El grupo con metformina registró un aumento de la glucemia de ayunas significativamente menor que el grupo con placebo (3,6 mg/dL vs. 7,2 mg/ dL, p< 0,05). Si bien la pérdida de peso fue menor en el grupo metformina (2 kg vs. 0,8 kg en el grupo placebo), la diferencia no fue estadísticamente significativa. El estudio de Ratner y colaboradores probó el efecto preventivo de la metformina en mujeres incluidas en el DPP que tenían antecedente previo de diabetes gestacional (DG)73. Los resultados mostraron que las mujeres con antecedente de DG tuvieron una incidencia mayor de DMT2 (71%) y que la metformina redujo un 50% el riesgo de desarrollar diabetes vs. solo el 14% en aquellas sin ese antecedente. Hess y Sullivan74 y más recientemente Lilly y Godwin75 evaluaron la evidencia publicada sobre la eficacia de la metformina en la prevención de la DMT2. Ambas revisiones concluyen que la droga puede reducir la ocurrencia de diabetes en personas con TGA.

Metformina y acarbosa: luego de 3 años, el estudio de intervención temprana (EDIT)76 demostró que los pacientes que recibieron metformina tuvieron glucemias en ayunas inferiores y que los que recibieron acarbosa tuvieron glucemias a las 2 h. postcarga menores que el grupo control. Sin embargo, luego de 6 años no se registraron diferencias en el riesgo relativo de diabetes en ninguno de los grupos que recibieron tratamiento

activo (metformina, acarbosa o su combinación). En este estudio no se realizaron recomendaciones sobre plan de alimentación y actividad física, lo que explicaría la falta de beneﬁcio de las drogas. Es difícil determinar si el plan de alimentación, la actividad física o la pérdida de peso fueron responsables de la mejoría observada. En realidad parece ser resultado de una combinación, siendo la pérdida de peso consecuencia del cambio en el plan de alimentación y la actividad física. Aparentemente la pérdida de peso seria esencial. Inhibidores de la alfa glucosidasa. Acarbosa: Los inhibidores de la enzima α-glucosidasa disminuyen la elevación glucémica postprandial mediante la inhibición de esta enzima y el consecuente retardo de la degradación de los carbohidratos complejos en la luz intestinal. Se ha observado una reducción promedio de 0,8% en la HbA1c por reducción de las glucemias postprandiales. Si bien existen diferentes moléculas (acarbosa y voglibosa), la droga disponible en nuestro país es la acarbosa. Debe administrarse previamente a la ingestión de alimentos. No se absorbe y actúa en la luz intestinal. Dado este particular mecanismo, reduce principalmente la glucotoxicidad postprandial. Como efectos colaterales, produce síntomas gastrointestinales que muchas veces llevan a la suspensión del tratamiento . A ﬁn de evaluar el efecto de la acarbosa sobre la progresión de la TAG a la DMT2 se diseñó el estudio STOP-NIDDM77. Más del 90% de las personas que participaron en este estudio presentaban antecedentes familiares de DMT2, el 78,2% tenía IMC ≥ 27, el 47,5% presentaba hipertensión arterial, el 51,2% dislipidemia y el 22,8% de las mujeres tenía antecedentes de (DG). En dicho protocolo se administró acarbosa (100 mg/día previos a cada una de las 3 comidas diarias) a 221 personas, mientras que a otras 285 personas se les administró placebo. Ambas intervenciones se complementaban con cambios en el estilo de vida.

En un seguimiento de 3,3 años, en el grupo acarbosa se registró una reducción del 25% en el riesgo de progresar de TAG a DMT2 (riesgo relativo 0,75 [95% CI -0,63-0,90], p=0,0015). Sin embargo, en las personas a las que se reevaluó mediante una segunda prueba de sobrecarga oral con glucosa, la reducción fue del 32%, valor similar al observado con la administración de metformina en el estudio DPP (ver descripción previa de este estudio). Es interesante destacar que además se observó una reversión de la TGA a TGN en un número significativo de personas. Según este trabajo se necesitaría tratar 11 personas con TGA durante 3,3 años para evitar un caso de DM278,79. Otro trabajo prospectivo realizado en Japón en personas con TGA seguidas por un mínimo de 3 años80 y tratados con voglibosa (0,2 mg tres veces/día [n=897]) vs. placebo (n=883) tuvo como objetivo primario detener la progresión de la TGA a DMT2 y como objetivo secundario la remisión de la TGA a la normalidad. Sus resultados mostraron una reducción del 40,5% significativamente mayor (HR: 0,595 [95% CI 0,433-0,818] p=0,0014) del riesgo de evolución a DMT2, en el grupo voglibosa vs. placebo. En el grupo voglibosa también se registró un mayor porcentaje de personas cuya TGA retornó a la normalidad: 59% vs. 45,7% con placebo (HR: 42,149,3 vs. 55,5-62,4) (p<0,0001). Los autores concluyeron que la voglibosa asociada a cambios en el estilo de vida reduce significativamente el riesgo de progresión de la TAG a DMT2. Al igual que con la acarbosa, las personas bajo tratamiento con voglibosa presentaron mayor número de efectos secundarios gastrointestinales80. El probable mecanismo de acción mediante el cual esta droga ejerce su efecto preventivo sería la reducción de la toxicidad de la glucemia postprandial sobre las células β, ya que personas con

hiperglucemia postprandial tienen mayor riesgo de desarrollar DMT2. Dado su perﬁl de seguridad, evidenciado por muy bajo riesgo de hipoglucemia, este tipo de drogas pueden ser útiles en personas de edad avanzada con DMT2 que constituyen casi un 50% de la población total de DMT276. La hiperglucemia postprandial ha sido asociada con una acción proaterogénica81 y generadora de enfermedad cardiovascular (ECV). Como mencionáramos anteriormente, en el estudio STOPNIDDM se demostró que la disminución de las glucemias postprandiales se acompañó de una reducción del 64% del riesgo de padecer infarto de miocardio y del 35% de eventos cardiovasculares82 en pacientes con TGA. Se puede concluir entonces que los inhibidores de la α-glucosidasa tienen un papel claro en el tratamiento de la TGA con bajo riesgo de hipoglucemias, alta potencialidad de asociación con otras drogas y efectos de prevención cardiovascular altamente atractivos. Debe recordarse sin embargo, que en algunos casos sus efectos secundarios gastrointestinales generan la suspensión del tratamiento76. Tiazolidinedionas (TZD): las TZD son drogas que activan los receptores nucleares PPRgama (peroxisome proliferator-activated gamma receptor) aumentando la sensibilidad a la insulina a nivel de tejidos periféricos y hepático, mejoran la secreción de insulina y preservarían la vitalidad de las células β. Esto se acompaña de una reducción de la glucemia y de la HbA1c (0,8-1,5%). Además, presentaría una serie de efectos pleiotrópicos beneﬁciosos sobre diferentes factores de riesgo cardiovascular. Por estas características se las había incluido como uno de los tratamientos para personas con TGA en el estudio prospectivo DPP en la rama de tratamiento con una TZD. Lamentablemente, la administración de troglitazona (TZD disponible en ese momento) debió interrumpirse por sus efectos hepatotóxicos81. Sin embargo, los

datos obtenidos a menos de un año de tratamiento mostraron una disminución de más del 60% en el riesgo de progreso de la TGA a DMT2. El desarrollo de moléculas sin efectos hepáticos adversos tales como la rosiglitazona y la pioglitazona hizo que se incorporaran rápidamente al tratamiento de personas con DMT2. Dado que había quedado pendiente evaluar el posible efecto de las TZD sobre la progresión de la TGA a DMT2, se diseñó el estudio DREAM83. En el mismo se observó, a 3 años de tratamiento con 8 mg de rosiglitazona, una reducción del riesgo de evolución de TGA y/o GAA a DMT2, del 60% en el grupo rosiglitazona (HR 0,40 [95% CI 0,35-0,46], p<0,0001) y una regresión del 50,5% de la TGA o GAA a la normalidad en el grupo rosiglitazona vs. 30,3% en el grupo placebo (1,71 [1,57-1,85], p<0,0001). También se observó una mayor incidencia de efectos indeseables en el grupo tratado con rosiglitazona: edema de miembros inferiores, anemia e insuﬁciencia cardíaca congestiva. El DREAM demostró la utilidad de la rosiglitazona como agente farmacológico preventivo de la DMT2 en poblaciones con alto riesgo para desarrollarla (TGG/GAA)83. El empleo de pioglitazona en población indoasiática (estudio IDPP-2)84 no produjo un efecto aditivo de esta droga a la mejoría lograda por los cambios en el estilo de vida. En efecto, utilizando 30 mg diarios no hubo diferencia entre el grupo pioglitazona y el grupo placebo en reducir el riesgo de pasaje de TGA a DMT2. Es posible que esto pueda deberse a diferencias de tipo étnicas.

En conclusión, las TZD pueden ser consideradas como una forma adecuada de intervención farmacológica en pacientes con alto riesgo de padecer DMT2 (con TGG y/o GAA). Generan menor riesgo de evolución a DMT2 y mayor porcentaje de normalización de la TGA. No se ha demostrado un efecto residual de este tipo de medicación ya que su efecto beneﬁcioso sólo se observa mien-

tras está siendo utilizado. Generan poco riesgo de hipoglucemia y pueden ser utilizados en personas con compromiso de la función renal. Debe efectuarse vigilancia de la función hepática al comienzo del tratamiento y los efectos colaterales más importantes son edema e insuficiencia cardíaca congestiva. En algunos casos se observó fracturas en mujeres menopáusicas. Sulfonilureas: En el estudio Malmohus85 se utilizó tolbutamida en los programas de prevención, observándose efectos beneficiosos sobre la presión arterial, los lípidos y la morbi-mortalidad cardiovascular. Se trata, sin embargo, de un estudio con pocas personas y con un amplio intervalo de confianza.

//Costos Costo-efectividad del pesquisaje La detección temprana de la DMT2 mediante pesquisaje puede ser una estrategia adecuada de salud pública, pero su utilización masiva es controversial12,17,31,86-93 ya que no hay evidencia directa del beneficio de iniciar tempranamente tratamientos después de su implementación94. En consecuencia, se han utilizado modelos económicos para estimar los costos de largo plazo y los resultados asociados al pesquisaje86,95-97. Esos modelos se basan en evidencia disponible sobre la progresión de la diabetes y sus complicaciones y varios supuestos sobre el impacto del tratamiento iniciado antes de la manifestación clínica de la enfermedad (prediabetes). El modelo del Centro de Control de Enfermedades (CDC) fue el primero en determinar los costos y beneficios a largo plazo asociados al control de la glucemia en la fase preclínica de la diabetes95. El modelo asumió que: a) el tratamiento convencional comenzaba después de la identificación temprana por pesquisaje y lo comparó con la práctica

clínica en Estados Unidos y b) que el pesquisaje, seguido por un tratamiento convencional precoz de la hiperglucemia (plan de alimentación y actividad física) disminuiría la incidencia de complicaciones microvasculares sin efectar la enfermedad cardiovascular. El procedimiento utilizó el modelo de Markov y la simulación de Monte Carlo para modelar la progresión de la enfermedad, los costos de tratamiento, años de vida ganados y QALYs para dos opciones alternativas: pesquisaje oportunista vs. diagnóstico clínico, en diferentes cohortes deﬁnidas por edad y raza. Los resultados mostraron que la relación de costo efectividad incremental (ICER) para el pesquisaje de adultos mayores de 25 años de edad era de U$S 236.449 por año de vida ganado y de U$S 56.649 por QALY (años libres de complicaciones). La costo-efectividad del pesquisaje fue mayor en las cohortes jóvenes: U$S 35.768 por año de vida ganado para. la cohorte de 25 a 34 años, U$S 64.868 para la de 35 a 44 años y U$S 681.989 para la de 55 a 64 años. Estas diferencias resultan se deben a que el modelo asume que el tratamiento temprano post pesquisaje solo retrasa el desarrollo de complicaciones microvasculares con poco efecto sobre la mortalidad y la expectativa de vida y no mejora la calidad de vida. Consecuentemente, los ICERs más favorables se observan en las cohortes jóvenes que tienen más expectativa de vida y permanecen libres de complicaciones. El estudio sugiere que es más costo-efectivo realizar pesquisaje en adultos jóvenes, mientras que actualmente la ADA recomienda realizarlo en personas mayores de 45 años de edad. Hoerger y colaboradores86 actualizaron este modelo incorporando nuevos datos para varios de sus parámetros y el hallazgo de que controles más estrictos de la presión arterial en personas con diabetes reduce la morbi-mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Aunque conserva la estructura básica del modelo original, presenta varias diferencias: a) diferencias leves en la hipótesis acerca de cuándo el diagnóstico se produciría en presencia y ausencia del pesquisaje y b) al diag-

nostico las personas recibirían un control intensivo de la glucemia tal como lo define el UKPDS5 en lugar del tratamiento convencional asumido en el modelo del CDC. El modelo compara la costo-efectividad del pesquisaje realizado en personas con hipertensión arterial versus un pesquisaje oportunista único a todos los adultos y la practica actual dependiente del diagnostico clínico. Hoerger y colaboradores encontraron que en la cohortes de todas las edades, el ICER fue más favorable cuando el pesquisaje se realizó en personas con hipertensión en lugar del realizado en forma universal. El ICER para pesquisaje universal versus el orientado va desde U$S 143.839 por QALY (cohortes de 35 años) hasta U$S 443.433 (cohortes de 75 años). También encontraron que, opuesto a lo descripto por el CDC, tanto el pesquisaje orientado como el universal fueron más costos efectivos en las cohortes de más edad. Esta diferencia se debe a que en el nuevo modelo los beneficios del pesquisaje provienen fundamentalmente de la reducción de eventos de enfermedad cardiaca congestiva (ECC) por control intensivo de la hipertensión98 en lugar de a la reducción de complicaciones microvasculares por control de la glucemia. Como las personas jóvenes tienen menor riesgo de ECC los beneficios obtenidos son menores. Además en el nuevo modelo el control de la glucemia resulta en una reducción menor en la incidencia de complicaciones microvasculares. Los ejercicios de modelización concluyen que: a) el pesquisaje para diabetes sería más rentable para el grupo de 40-70 años de edad que para los grupos de mayor edad. Incluso para el grupo de 40 a 49 años de edad el incremento de la relación costo-efectividad para pesquisaje versus no pesquisaje es aceptable; b) el pesquisaje es más costo-efectivo para los subgrupos de hipertensos y obesos, y el costo de los exámenes se compensa en muchos de los grupos por la disminución de los gastos de tratamiento futuro; c) la costo-efectividad del pesquisaje es determinada tanto por los supuestos sobre grado de control glucémico y los protocolos de tratamiento futuro, como por los relacionados con el programa de pesquisaje.

El estudio de Norinder y colaboradores99 estimó retrospectivamente el costo de los recursos de atención de salud atribuidos al Proyecto Preventivo de Malmö (Suecia) durante el período 1974-1996. El estudio incluyó la estimación de los costos de pesquisaje así como el exceso de tratamiento ambulatorio y de la atención hospitalaria evitados debidos a cambios en la morbi-mortalidad, inducidos por el Proyecto Preventivo. Los resultados mostraron que los gastos netos para el reclutamiento y la intervención fueron de SEK 253 millones mientras que el ahorro en los costos de atención de pacientes fue de SEK 143 millones (a precios de 1998). Considerando el costo de oportunidad de los recursos utilizados en el estudio, el costo neto fue de SEK 200 millones. Estos resultados sugieren que sólo una parte de los costos de la intervención se compensan por la reducción de los futuros costos de atención. En función de estos resultados, se puede concluir que el costo-efectividad del pesquisaje de personas en riesgo de desarrollar diabetes aumenta en función de su realización en ciertos grupos poblacionales tales como hipertensos y en personas menores de 70 años.

Como ya mencionáramos, el DPP demostró que tanto la medicación como el cambio en el estilo de vida puede retrasar o prevenir la progresión de TGA) a DMT258. Durante los tres años del estudio, los costos de las intervenciones preventivas fueron más altos que las del grupo placebo, particularmente los del primer año100. Desde la perspectiva del sistema de salud, los costos directos médicos por paciente en la intervención con medicación placebo, con metformina y bajo cambios de estilo de vida fueron US$ 218, US$ 2.681 y US$ 2.919, respectivamente. En relación a los costos directos médicos por fuera del Programa, cada una de las intervenciones mencionadas generó un costo por paciente de US$ 5.011, US$ 4.739 y US$ 4.579; respectivamente. Desde una perspectiva de la sociedad, el costo directo médico por paciente fue más alto: US$ 23.500, US 25.900 y US$ 27.100 para

las intervenciones antes mencionadas. No se registraron diferencias signiﬁcativas en el uso extra de recursos y eventos adversos entre las intervenciones. El estudio de costos demostró que ambas intervenciones preventivas del DPP son de bajo costo en términos incrementales. Desde la perspectiva del sistema de salud, la implementación de la intervención con metformina a lo largo de tres años, tuvo un costo anual por paciente de US$ 750 y la de cambio de estilo de vida de US$ 2.250. Desde una perspectiva societaria, en ambas intervenciones los costos fueron mayores pero manteniendo la diferencia relativa entre ellas. Cuando se calculó el uso de recursos y los costos de la intervención de cambio de estilo de vida asumiendo que las sesiones de actividades supervisadas se realizaban en grupos de 10 personas en lugar de individualmente, los costos de personal disminuyeron mas del 70% y 40% desde la perspectiva del sistema de salud y societaria, respectivamente. Igualmente, utilizando un genérico de metformina en lugar del producto original el costo de esta intervención se redujo un 75% en relación al placebo101. La relación de costo-efectividad asociada a las intervenciones de cambio de estilo de vida y metformina respecto a la intervención placebo fueron US$ 15.700 y US$ 31.300 por caso de diabetes retrasado o prevenido, respectivamente y US$ 31.500 y US$ 99.600 por QALY ganado. Considerado desde una perspectiva de la sociedad, el costo de estas intervenciones es mayor US$ 24.400 y US$ 34.500 por caso de diabetes retrasado o prevenido, respectivamente y US$ 51.600 y US$ 99.200, respectivamente por QALY ganado. En consecuencia, en términos económicos la intervención sobre estilos de vida registró la mejor relación de costo-efectividad tanto desde la perspectiva de análisis del sistema de salud como del de la sociedad.

Al evaluar estos resultados, debe tenerse en cuenta que la adopción de un lapso reducido para la evaluación económica de las intervenciones planteadas sobreestima sus costos y subestima sus beneﬁcios. En ambas intervenciones los costos de los primeros años son elevados y luego tienden a descender mientras que los beneﬁcios experimentan un comportamiento inverso.

miento de salud privados sin perjudicar su rentabilidad. En los EEUU, las decisiones de cobertura en este sector se basan generalmente en evaluaciones económico-contables: si no existe un retorno para la inversión realizada en un tiempo prudencial, difícilmente las empresas ofrezcan cobertura para intervenciones preventivas. En consecuencia, Medicare no las ﬁnancia.

Johnson y colaboradores102 estimaron la disposición a pagar por parte de los pacientes para recibir en forma gratuita intervenciones similares a las del DPP, para identificar el valor que las personas asignan a los beneficios que pueden recibir de un programa de reducción del riesgo de diabetes. La disposición a pagar por un programa hipotético de 3 años (duración del DPP) más realista que brinde muchos beneficios pero también requiera grandes sacrificios fue de US$ 950 o sea aproximadamente US$ 26 mensuales. Para un programa similar al DPP la cifra fue de US$ 42 mensuales. Dado que la intervención de cambio de estilo de vida del DPP registró un valor aproximado a US$ 65 mensuales (mayor a la intervención con metformina), se concluye que las personas no estarían dispuestas a financiar el gasto asociado a esta intervención. En consecuencia, para logar participación y adherencia suficientes la intervención debería ser parcialmente financiada por el sistema de salud. Naturalmente, la disposición a pagar depende del riesgo auto percibido de diabetes. Cerca del 40% de las personas con bajo riesgo auto percibido nunca eligieron un programa de reducción de riesgo, prefiriendo mantener su status antes que soportar el costo de participar en un programa de reducción de riesgo de diabetes. En cambio las personas con alto riesgo estaban dispuestas a pagar US$ 89 mensuales por un programa de cambio de estilo de vida y US$ 66 mensuales por uno con metformina, ambos similares al DPP.

Tratando de revertir esta situación, se ha estimado la inversión requerida para implementar una intervención sobre estilo de vida considerando dos escenarios y la perspectiva de un único pagador o un ﬁnanciamiento compartido. En el primer caso, se considera que la intervención de cambio de estilo de vida se aplica a personas con TGA a la edad de 50 años y otra en la cual solo se implementa la intervención a la edad de 65 años en aquellos que aún tienen TGA. En el segundo caso, dividen a la población en dos grupos: i) 50 a 64 años, siendo la población objeto de las aseguradoras privadas; y ii) 65 años o más, representando la población elegible de Medicare. Para ambos casos se estiman de forma separada las relaciones de costoefectividad incremental y se examinan estrategias de ﬁnanciamiento compartido.

Respecto al ﬁnanciamiento de intervenciones como las planteadas en el DPP, Ackermann y colaboradores103 estimaron qué proporción de su costo sería aceptable para entidades de ﬁnancia-

Para el primer escenario se verificó que las personas que comienzan la intervención a los 50 años, el riesgo de generar diabetes se reduce del 87% al 65% a un costo de US$ 1.288 por QALY ganado. El retraso de 15 años en la financiación de la intervención genera un incremento en dicho riesgo de 65% (bajo intervención cambio de estilo de vida) al 83%. En consecuencia, la reducción en el riesgo de desarrollar diabetes atribuible a la intervención propuesta sería como máximo de 22% (intervención a los 50 años) y como mínimo de 4% (intervención retrasada a los 65 años). Para el segundo escenario, y considerando dos financiadores secuenciales independientes (privado y Medicare), se encontró que cada 100 personas que comienzan la intervención a la edad de 50 años, se logra evitar que 28 personas desarrollen

diabetes a la edad de 65 años. El financiador privado enfrenta mayores costos directos (US$ 2.894) con US$ 9.647 por QALY ganado, mientras que Medicare experimenta un ahorro de US$ 2.136. En relación al financiamiento compartido, los autores simulan una estrategia donde los costos directos de la intervención en menores de 65 años son distribuidos entre distintos financiadores. En función de ello, Medicare podría recuperar completamente su inversión si cubre 30% (US$ 2.136) de los costos de la intervención en cada persona de 50-64 años de edad y todos los costos de la intervención en mayores de 65 años. Esta transferencia de Medicare a los privados equivale a US$ 15 por mes/persona durante 15 años. La entidad de financiamiento privada financiaría el 24% de los costos totales descontados de la intervención y alcanzaría el retorno de su inversión al tercer año, logrando ahorrar costos en los 12 años subsiguientes. Esto representa un pago fijo por paciente de US$ 19 mensuales. Finalmente, bajo este escenario propuesto queda un pago residual (a cargo del paciente o empleador) de US$ 44 mensuales. En definitiva, la intervención de cambio de estilo de vida del DPP en una población elegible de al menos 50 años de edad podría prevenir el 37% de casos de DMT2 antes de la edad de 65 años, a un costo de US$ 1.288 por QALY ganado. Retrasar el programa puede sonar atractivo si se piensa en la reducción de los costos, pero hacerlo hasta la edad de 65 años borraría prácticamente todos sus beneficios. Se estima que un prepago puede reembolsar hasta el 24% del costo total de la intervención durante los primeros 3 años y aún tener una rentabilidad aceptable.

Una de las críticas más fuertes que detenta el DPP es que sus conclusiones sólo se refieren a un contexto específico de atención y financiamiento de salud y a una población representativa de los EEUU. Para responder a estas críticas se replicó el DPP en la India, país que posee la mayor cantidad de personas con diabetes del mundo.

Ramachandran y colaboradores104 estiman los costos directos médicos y la relación de costoefectividad del estudio DPP de la India DPP (IDPP). Ese estudio (ver descripción previa) incluyó 531 participantes de 35 a 55 años de edad de ambos sexos con TGA, asignados de manera aleatoria e individual a cuatro ramas: i) tratamiento médico estándar, ii) personas con consejo sobre cambio en estilos de vida, iii) personas tratadas con metformina; y iv) personas con consejo sobre cambio en estilos de vida y tratadas con metformina. Los costos de la rama control fueron los más bajos (US$ 61) y los de la intervención compuesta los más altos (US$ 270), seguidos de los asociados al cambio en estilo de vida (US$ 225) y al uso de metformina (US$220). Los NNT para prevenir o retrasar un caso de DMT2 fue de 6,4 con cambio de estilo de vida; 6,9 para la rama metformina; 6,5 para la rama compuesta. En términos relativos respecto al grupo control, la relación de costo efectividad incremental a lo largo de los 3 años fue de US$ 1.052 para cambio de estilo de vida; US$ 1.095 para la metformina y US$ 1.359 para la rama compuesta. Estos costos son inferiores a los registrados en EEUU ya que en India el costo de la metformina y el de los recursos humanos es sensiblemente menor. Esta estructura de costos hace que la intervención de cambio de estilo de vida sea sumamente atractiva en términos de costo-efectividad. La principal limitación de este trabajo pasa por la ausencia de medidas de calidad de vida como unidad de efectividad. Jacobs-van der Bruggen y colaboradores105 estudiaron y compararon la relación de costo-efectividad de intervenciones a gran escala sobre cambio de estilo de vida en personas con distinto grado de riesgo de desarrollar diabetes, utilizando el modelo Chronic Disease Model (CDM) del Instituto Nacional de Salud Pública y Medio Ambiente de Holanda. Con esta metodología evaluaron los efectos

sobre la salud y en términos de costo efectividad, las intervenciones: i) programa comunitario con una duración de 5 años basado en plan de alimentación y actividad física para la población general y ii) una intervención de cambio intensivo de estilo de vida con una duración de 3 años también basado en plan de alimentación y actividad física pero para adultos con riesgo moderado de desarrollar diabetes, bajo la perspectiva del sistema de salud. Los resultados mostraron que los efectos sobre la salud (promedio por paciente) son mejores para la intervención que para el programa comunitario con 1,17 vs. 0,04 por QALY ganado y un NNT para prevenir un caso de diabetes de 7 a 30 adultos obesos para la intervención y de 300 a 1.500 adultos para el programa comunitario. El efecto del descuento se estudio en el análisis de sensibilidad hallando que modiﬁcando la tasa entre 1,5% (caso base) y 4% se reducen los efectos sobre la salud en aproximadamente 50%. Los autores concluyen que pese a las diferencias metodológicas, los beneﬁcios de la intervención sobre el cambio de estilo de vida son del mismo orden que los proyectados a partir del DPP. En términos de costo-efectividad, la intervención comunitaria tuvo mejores resultados que la de cambio de estilo de vida para prevenir enfermedades: entre € 1.800 y € 9.000 para prevenir un caso de diabetes en 20 años vs. € 4.900 a € 21.000 registrado en la segunda intervención. Finalmente, los autores concluyen que: i) ambas intervenciones son efectivas en reducir la incidencia de diabetes, ii) las ganancias en salud a nivel poblacional pueden ser muy importantes y iii) el impacto potencial de la implementación a gran escala de este tipo de intervenciones depende de la distribución de factores de riesgo. Icks y colaboradores106 analizaron los efectos clínicos y en términos de costo efectividad de la prevención primaria de DMT2 en un contexto de intervención real a nivel poblacional (600 mil personas) a partir de la encuesta KORA en Alemania. Según sus resultados, Las intervenciones sobre

cambio de estilo de vida y metformina generarían un pequeño efecto en términos de casos prevenidos o retrasados de DMT. La estrategia de prevención con cambio de estilo de vida lograría un efecto mayor al evitar 184 casos incidentes en los próximos 3 años, contra 42 con la intervención con metformina. Nuevamente, los costos fueron mayores para la intervención de cambio de estilo de vida, y en particular para la perspectiva de la sociedad, debido a los altos costos no médicos como el tiempo de las personas dedicado a la actividad física. En términos de costo efectividad los costos incrementales por caso de diabetes evitado para la intervención de cambio de estilo de vida vs. no intervención fueron de € 4.664 y € 27.015 para la perspectiva de un asegurador privado y la sociedad, respectivamente. El análisis de sensibilidad mostró que la participación del paciente y la efectividad de la intervención evaluada fueron los parámetros que registraron el mayor impacto en la variabilidad del indicador de efectividad y de los costos. Las variaciones en el indicador de costo-efectividad fueron moderadas, € 3.387 a € 6.569 y € 22.625 a € 38.052 para la perspectiva privada y social, respectivamente. Quizás el mayor aporte de este trabajo es la incorporación del grado de participación del paciente y del médico en la implementación de las intervenciones propuestas como una variable de ajuste endógena al modelo y el uso de una encuesta poblacional para determinar la relación de costoefectividad de este tipo de intervenciones. Eddy y colaboradores107, utilizando el modelo Archimedes (modelo muy poderoso validado por más de 15 ensayos y diversos estudios epidemiológicos), estiman que la intervención de cambio de estilo de vida costaría para la sociedad aproximadamente US$ 62.600 por QALY ganado, pudiendo ser costo-ahorrador si se lograra bajar el costo anual de la intervención de US$ 672 a US$100. Este modelo sugiere que intervenciones similares

a las del DPP serían más costosas para la sociedad de lo que se estiman actualmente empleando otros modelos.

//Conclusión Del análisis de la evidencia disponible podemos concluir que: • La alta y creciente prevalencia de DMT2, los magros resultados obtenidos en general respecto a su control y la prevención de sus complicaciones crónicas al igual que el alto costo de su atención, representan una pesada carga para quienes la padecen, para la sociedad y para las entidades de salud pública y privada. •

•

Existe una población con alto riesgo de desarrollar DMT2 sobre la que se puede intervenir efectivamente para prevenir o retrasar dicho desarrollo. Los métodos no invasivos disponibles para identificar personas con riesgo de desarrollar diabetes son costo-efectivos y su implementación no implica daños psicológicos importantes para la población encuestada. La eficacia de estos métodos se potencia mediante campañas de información masiva sobre los beneficios de su detección y tratamiento precoz. Hay evidencia de que en personas con alto riesgo de desarrollar DMT2 las intervenciones sobre el cambio de estilo de vida (plan de alimentación y práctica regular de actividad física) y la administración de ciertasdrogas previene/retrasa significativamente dicho desarrollo. Estas intervenciones son costo-efectivas. En función de estas conclusiones, el grupo FIDIAS estima que la implementación de programas de prevención primaria de DMT2 basados en los principios descriptos, beneficiaría a las personas, a la comunidad y a la Salud Pública y Privada de países en desarrollo como la Argentina.

Agradecimientos. Este trabajo fue realizado con un subsidio no condicionado de Sanofi-Aventis Argentina. Los autores agradecen a A. Di Maggio por su colaboración para la realización de la búsqueda bibliográfica y la preparación del documento, y a Valeria Beruto por su colaboración en la búsqueda bibliográfica.

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Cuantificación de la prevalencia de Síndrome Metabólico según los criterios del Consenso Global de la Federación Internacional de Diabetes en la población originaria quichua de la Comunidad Amazonas, Pastaza en septiembre 2005 Mora Brito EV1, Cifuentes Alvear B2, Brito Espinoza N3, Rovayo Procel R4

//Resumen

l síndrome metabólico es un conjunto de manifestaciones clínico-metabólicas que expresan un alto riesgo de patología cardiovascular.

El presente es un estudio descriptivo epidemiológico analítico transversal de punto que determina la prevalencia de síndrome metabólico en una comunidad Indígena de la Amazonía ecuatoriana, dato que se considera importante toda vez que en estudios previos se reportan diferencias étnicas con respecto a la prevalencia de dicho síndrome. Las variables que se analizaron son: Circunferencia abdominal, valor de: triglicéridos, colesterol, HDL, glucemia en ayunas, presión arterial, índice de masa corporal, edad, género y antecedentes de tratamiento para Hipertensión arterial y dislipidemia. Se realizó en la comunidad de Amazonas perteneciente a la comuna San Jacinto de la provincia de Pastaza debido a que es un grupo muy homogéneo constituido en su totalidad por una sola etnia (quichua). Para el estudio, se incluyeron a todos los pobladores mayores de 18 años de edad, el diagnóstico de síndrome metabólico, se realizó de acuerdo a los criterios del Consenso global de la Federación Internacional de Diabetes.

Se encontró una prevalencia del 9,6 % siendo en mujeres del 18,5 %. No se encontró síndrome metabólico en hombres. La edad de mayor prevalencia está entre 45 a 64 años (5,76%). Los componentes de mayor prevalencia fueron circunferencia abdominal alta, triglicéridos elevados y HDL bajo. Seencontró una alta correlación (r=0,75) entre circunferencia abdominal coníndice de masa corporal. Para el análisis de los datos se aplicaron pruebas estadísticas descriptivas e inferenciales. Trabajo recibido el 1 de julio de 2010 y aceptado el 6 de enero de 2011 1Médico Internista. Jefe del servicio de Medicina Interna Hospital Puyo. Director del Programa de Docencia Hospital Puyo. Coordinador de la Asociación de Diabéticos de Pastaza. 2 Médico Endocrinólogo. Presidente de Federación Ecuatoriana de Diabetes. 3 Bioquímica Farmacéutica. Jefe de Laboratorio Hospital Vozandes Oriente 4 Médico Endocrinólogo. Presidente Sociedad Ecuatoriana de Endocrinología. Tratante Hospital Fuerzas Armadas Quito Dirección Postal: Dr. Edgar Mora Britos Asociación de Diabéticos e Hipertensos de Pastaza. Calle Pichincha SN. Puyo-Ecuador. Email: emorabrito@yahoo.com

//Abstract The Metabolic Syndrome is a joint of clinic and metabolic manifestations that express a high risk for cardio-vascular morbidity and mortality. The present is a descriptive transversal analityc epidemiological study of a point that determines the prevalence of the metabolic syndrome in an indigenous community in the Ecuadorian Amazonia. This data is considered important because previous studies report ethnical diﬀerences respect to the prevalence of such syndrome. The analized variables are: Abdominal circumference, value of triglicerydes, cholesterol, HDL cholesterol, fasting plasma glucose, blood pressure, body mass index, age, gender and record of previous or current treatment for high blood pressure and dyslipidemia. It was done in the Amazonas community belonged to San Jacinto in Pastaza province because it is a homogenycal group entirely constituted by a kichua ethnic nationality. For this study all people aged ≥ 18 years old were included, the diagnostic of the metabolic syndrome was done according to the global consensus of the International Diabetes Federation. A prevalence of 9,6 % was found, in females 18,5 % . There was no metabolic syndrome in males. The higher prevalence was found in the age group 45 to 64 years old (5,76%).. The more prevalent components were a high waist circumference, high triglycerides and low HDL cholesterol. A high correlation (r=0,75) between waist circumference and body mass index was found. For the analysis of the data statistics descriptive and inferential tests were applied.

//Palabras Clave: Síndrome metabólico, Prevalencia, comunidad Amazonas //Introducción

El interés actual por el Síndrome Metabólico (SM) estriba fundamentalmente en el aumento de la morbi mortalidad de la enfermedad coronaria que está en relación estrecha con otras enfermedades metabólicas como la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM), Obesidad e Hipertensión Arterial. La asociación de éste Síndrome con la Hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina juegan un papel importante en la cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y en las complicaciones micro y macrovasculares de la DM, ésta última con una incidencia aumentada en los últimos años en nuestro medio. Algunos años antes de que se lo conociera con el nombre de síndrome metabólico, varios investigadores describieron, de diferentes maneras, esta asociación de desórdenes metabólicos, funcionales y estructurales que se presentaban con mayor frecuencia de la que podría esperarse sólo por acción del azar. Esto es lo que los autores de habla inglesa denominaron un “cluster” o asociación de elementos1. Ya los investigadores del estudio de Framingham observaron que la obesidad, la diabetes, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y la hiperuricemia eran rasgos que frecuentemente se presentaban asociados e incrementaban considerablemente el riesgo de padecer aterosclerosis coronaria2 . Pero fue la sagacidad de Gerald Reaven la que permitió describir, por primera vez, esta asociación con verdadero sentido semiológico mediante la expresión de sus componentes o desórdenes esenciales que, en un comienzo, sólo eran la intolerancia a la glucosa, triglicéridos elevados, Colesterol-HDL bajo e hipertensión arterial, unidos por un nexo ﬁsiopatológico común: la resistencia

al depósito de glucosa mediada por insulina en el músculo esquelético o insulinorresistencia (IR). A esta asociación la denominó Síndrome X3 . Los miembros del “Adult Treatment Panel III” (ATP III) evaluaron los resultados del empleo de su definición y algunos miembros del panel sugirieron incorporar a la misma algún marcador de IR, pero esta propuesta fue desechada por considerarse que restaba practicidad y que el valor predictivo del riesgo de eventos cardiovasculares mayores que añadía era escaso. Por otra parte, el incorporar esta medida significaba, de algún modo, adherir al concepto de que la IR es la causa fisiopatológica común sobre la cual asienta el síndrome, en desmedro de las otras causas propuestas4. En realidad, esta definición constituye una eficaz herramienta diagnóstica que tiene como objetivo la detección de individuos con un alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. También es cierto que esta asociación es más frecuente en individuos que son IR5. La Federación Internacional de Diabetes (IDF por sus siglas en inglés) en una reunión de consenso realizada en Londres en Mayo del 2004 delimita una nueva “definición Global de Síndrome Metabólico” que fue presentada en Berlín en Abril del 2005 (Tabla I)6 esta definición tiene la ventaja de ser mas práctica, actualizada y sobre todo mas adaptable a nuestra realidad.

Los estudios de prevalencia de Síndrome Metabólico en diferentes etnias, parecen marcar una diferencia, por lo que se considera de interés el conocer la frecuencia de este importante síndrome en el contexto de riesgo cardiovascular en nuestra población, y aun mas importante conocer la frecuencia de aparición de estos importantes factores de riesgo en poblaciones originarias como la población indígena de la Amazonia. En éste estudio se usó la deﬁnición clínica de la IDF, basada en los factores de riesgo y que resulta de muy fácil aplicación en nuestra práctica clínica diaria.

Se tomó como población representativa a los habitantes de la comunidad Amazonas por tener la característica de ser un conglomerado muy uniforme y concentrado de población indígena de la región amazónica. Esta comunidad es parte de la Comuna San Jacinto del Pindo, se encuentra a 12 Km de la ciudad de Puyo por la vía Madre Tierra – Encañada, cuenta con 151 miembros de los cuales el 98,68 % son indígenas de la etnia quichua y se dedica básicamente a la agricultura diversiﬁcada y artesanía

//Materiales y métodos El presente es un estudio epidemiológico analítico transversal de punto, que se realizó en la comunidad Amazonas perteneciente a la comuna de San Jacinto en la provincia de Pastaza durante el mes de Septiembre del 2005. Criterios de inclusión, exclusión, eliminación. Todos los pacientes que ingresaron al estudio cumplieron los criterios de inclusión. Criterios de inclusión: •

Tener 18 años de edad o mas

•

Residir en la comunidad Amazonas por un lapso mínimo de un año

•

Ser reconocido como miembro de la comunidad Quichua

•

Haber ﬁrmado el consentimiento informado

Criterios de exclusión: •

Ser menor de 18 años de edad

•

No ser reconocido como miembro de la comunidad Quichua Residir en la comunidad Amazonas por un lapso menor a un año

•

Embarazo de 20 semanas o más

•

Presencia de Ascitis evidenciable clinicamente

•

No estar de acuerdo con el consentimiento informado

Se analizaron 52 personas adultas de la comunidad Amazonas que cumplieron con los criterios de inclusión, a quienes se les informó en reunión con la población sobre los fines de este estudio, en donde se planificó el calendario para la recolecta de datos. El día de la consulta se realizó antropometría a cada uno de los individuos, que incluyó: Peso, Talla, Circunferencia abdominal, con cuyos datos se determinó el Índice de Masa Corporal. Se tomó la presión arterial, y se extrajo una muestra de sangre para los análisis de Triglicéridos, ColesterolHDL y Glucemia en ayunas. Para la toma de la presión arterial se utilizó un esfingomanómetro de columna de mercurio marca Tycos (patente 246,799 USA), además un fonendoscopio Tycos Harvey Elite 5079-125 25 inch/64 cm de Welch Allyn. La técnica de toma se basó en las recomendaciones del VII Comité Nacional Conjunto para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de hipertensión arterial (VII JNC) 7. El peso se tomó a la más cercana décima de kilo con una balanza Health o meter (USA patent 4,083,418 4,196,521) que fue calibrada cada día, los individuos estuvieron con ropa interior (pantaloncillo o equivalente) y se estimó el peso de este en aproximadamente 100 gramos para sustraerlo individualmente antes de procesar los datos. La talla se tomó al más cercano milímetro, en un tallímetro Health o meter (USA patent 4,083,418 4,196,521). Se utilizó como referencia anatómica el plano de Francfort (el borde inferior de la órbita del ojo, en el mismo plano horizontal que el meato auditivo externo). El paciente estuvo descalzo y sin medias, se lo mantuvo de pie de manera que sus

talones, glúteos y cabeza estuvieron en contacto con la superficie del tallímetro. El ángulo del tallímetro se deslizó hasta tocar la cabeza aplicando una firme pero suave tracción hacia arriba a nivel de la apófisis mastoides, evitando que levante los talones. El Índice de masa corporal (IMC), se lo calculó mediante la fórmula IMC= peso(Kg.)/Talla (mt)2. Para la toma de la Circunferencia abdominal, se colocó al individuo erguido en bipedestación y con una cinta métrica única, se midió el perímetro a nivel de la línea que pasa por el punto medio entre la cresta iliaca y el margen costal inferior, para el efecto se requirieron de dos personas para la realización de esta medida, una de las cuales se encargó de sostener la cinta métrica en el punto de referencia y la otra realizó la medición. La determinación de Triglicéridos se hizo mediante el método GPO-PAP, una prueba enzimática colorimétrica con factor aclarante de lípidos en un Espectrofotómetro Stasar III Gilford instrument Inc. Operators manual 25036x134¨(serial No 8001). Se explico al paciente que previa a la extracción de sangre debe tener un ayuno de 12 horas. La determinación de HDL –colesterol se realizó mediante el método colorimétrico enzimático que usa el sobrenadante después de la precipitación de ácido fototungtico y cloruro de Mg en un Espectrofotómetro Stasar III Gilford instrument Inc. Operators manual 25036x134¨ (serial No 8001). La determinación de glucemia en ayunas se realizó mediante el método de glucosa oxidasa en un analizador Stasar III Gilford instrument Inc. Operadors manual 25036x134¨(serial No 8001). Se explicó al paciente que previa a la obtención de la muestra debió estar en ayuno de 8 horas por lo menos. El laboratorio en el que se procesaron las determinaciones fue el del Hospital Vozandes de Oriente en Pastaza. Se realizó previo al análisis de las

muestras de sangre un control de calidad utilizando estándares de las muestras conocidas y patrones anormales altos y bajos. La determinación de estas pruebas estuvo a cargo de una sola Química farmacéutica en el área indicada. El laboratorio mencionado realiza controles de calidad Internos (“Levey-Jennings Quality Control Chart for Vitros DT II system) y externos (Programa de Evaluación externa de calidad, de la Fundación Bioquímica Argentina) que validan su confiabilidad. La información recogida se consignó en un formulario para cada uno de los pacientes (Anexo 1). Para el análisis del presente estudio analítico transversal de punto, se utilizó estadística descriptiva y estadística inferencial, para el cálculo de significancia se aceptó como válido un error alfa de 1,96 (p < 0,05). Las tablas y gráficos se elaboraron con la ayuda de los paquetes EPI-INFO 6.04A y el graficador MS graphs de Word

//Resultados

La comunidad estudiada es la de Amazonas, perteneciente a la comuna San Jacinto ubicada en la provincia de Pastaza en el cantón Mera. El número total de miembros de esta comunidad es de 151 habitantes, de los cuales 64 son adultos; de éstos, 9 no aceptaron participar en el estudio. Es importante recalcar que estos 9 adultos no tenían ninguna característica especial que pudiera sesgar los resultados. Dos mujeres se excluyeron por embarazo y un varón por tener un diagnóstico previo de síndrome de hipertensión portal con ascitis. Quedaron un total de 52 sujetos a ser analizados en este estudio. El promedio de edad de los individuos analizados fue de 42,23± 16,83 años, con un rango entre 18 y 79 años. Distribución por sexo: 51,9 % de sexo femenino y 48,1 % de sexo masculino. El 36 % de los hombres presenta sobrepeso, frente a un 25,9% de mujeres. En el género femenino se

encuentra obesidad de grado II en un 7,4% de este grupo. El promedio de circunferencia abdominal en los pobladores de Amazonas fue de 81,7 ± 8,9 cm con un rango entre 65,9 y 117,7 cm. El promedio de circunferencia abdominal en mujeres fue de 82,48 ± 11,13 cm, con un rango de 65,9117,7 cm; en hombre el promedio fue de 80,97 ± 5,78 cm con un rango entre 71,7 -95,5 cm (p>0,05) En cuanto a los niveles de colesterol HDL la media encontrada fue de 41,19 ± 12,10 mg/dl, con un rango de 12-87 mg/dl. El 70,4% de las mujeres (n=19) presentaron niveles de colesterol HDL bajo 50 mg/dl, mientras que el 60 % de los hombres (n=15) presentaron valores bajo 40 mg/dl. La glucemia en ayunas en los sujetos estudiados presentó una media de 82,15 ± 27,35 mg/dl, con un rango de 53-259 mg/dl, cinco sujetos que representan el 9,6% de la población presentaron niveles de glucemia en ayunas ≥ de 100 mg/dl, de los cuales el 1,9% (n=1) pertenece al género femenino y el 7,6% (n=4) al género masculino. Es importante recalcar que el caso de hiperglucemia detectado en el género femenino reunió criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. La presión arterial sistólica en promedio fue de107, 04± 15,98 mm Hg. Con un rango de 80-160 mm. Hg. En mujeres la media de presión arterial sistólica fue de 108 ±19,54 mm Hg. Con un rango de 80-160 mm. Hg y en hombres la media fue de 106 ± 11,28 mm. Hg. Con un rango de 80-130 mm. Hg. Un total de 4 pobladores de la comunidad, que representan el 7,7 % presentaron niveles de presión arterial sistólica igual o superior a 130 mm. Hg, de los cuales 3 son mujeres (5,7%) y uno es hombre (1,9%) La presión arterial diastólica promedio fue de 61,12 ± 12,32 mm. Hg. con un rango de 24-90 mm Hg, para las mujeres la media de presión arterial diastólica fue de 59,48 ± 13,61 mm Hg. Con un rango de 24-90 mm. Hg y para hombres la media de presión arterial diastólica fue de 62,88 ± 10,75 mm. Hg con un rango de 40-80 mm. Hg.

Solamente un sujeto presento niveles de presión arterial diastólica superior a 85 mm. Hg. lo que representa el 1,9 % y fue del género femenino. Se encontró una alta correlación (r=0,75) entre circunferencia abdominal y el índice de masa corporal. La correlación fue baja entre circunferencia abdominal con: triglicéridos r= 0,40; niveles de colesterol HDL. r= -0,43; nivel de glucemia en ayunas r= 0,19 y con presión arterial sistólica y diastólica r= 0,17.

//Discusión La prevalencia de síndrome metabólico varía de acuerdo a la definición empleada para determinarla, la edad, el género, el origen étnico y el estilo de vida. Dependiendo de los criterios utilizados para su diagnóstico, la prevalencia de síndrome metabólico varía del 1,6 al 57 %, de acuerdo a la población estudiada y el rango de edad. Puede llegar a ser mayor del 80 % en determinados grupos de riesgo como pacientes diabéticos8-21. La cuantificación de factores de riesgo en una población, adquiere especial relevancia, porque permite identificar su vulnerabilidad y contribuye a focalizar las estrategias de prevención. Al analizar a la comunidad Amazonas según edad, se encontró que la población tiene un promedio de edad de 42,23 ± 16,83 años, como se indica en la tabla II, esto demuestra que el grupo poblacional sigue una curva de distribución normal y que la comunidad está en el grupo de la cuarta década, esto es similar a los datos reportados para la población ecuatoriana según el censo del INEC del 2001 en donde se encuentra que la población mayor de 18 años tiende a concentrarse entre la tercera y la cuarta década. Al comparar con la distribución de la población de Pastaza según edad se aprecia algo similar ya que vemos que ésta sigue la tendencia nacional22. En la población indígena

de la Amazonia peruana, correspondiente al sector del Alto Amazonas y Loreto, así como en otros grupos nativos de la zona se describe una distribución por edad, muy similar a la encontrada en este estudio23. En el gráﬁco 1 se puede apreciar que la distribución de los sujetos de la Comunidad de acuerdo al género sigue la tendencia Nacional con un predominio del género femenino22. Al comparar la prevalencia de síndrome metabólico encontrada con población urbana Colombiana, Chilena o Peruana, notamos que la prevalencia es notoriamente más baja8,18,20,24,25. Cuando se compara con Población rural, la prevalencia Colombiana descrita en el estudio de Pablo Aschner es similar17,25, pero es muy diferente a la encontrada en población chilena, en donde se han encontrado cifras mayores a las reportadas en varios países de América Latina20,21. Estas diferencias encontradas refuerzan el criterio de la variabilidad de prevalencia de acuerdo a la etnia estudiada9,10,11. En el género femenino se encuentra una prevalencia de 18,5 % de síndrome metabólico, e incluso se detecta diabetes con una prevalencia similar a la considerada para nuestro país según datos referidos en el consenso de la Sociedad ecuatoriana de Endocrinología26, lo cual debe considerarse como una alerta toda vez que sabemos que el tener síndrome metabólico incrementa el riesgo de padecer diabetes mellitus1,2,3,4,5,27, lo cual indica que de no tomar acciones correctivas estos índices se incrementaran en los próximos años. Llama mucho la atención el hecho de no encontrar síndrome metabólico en el género masculino lo cual diﬁere con todas las series reportadas que se han revisado1,8,9,10,17,18,20,21,24,25,28,29,30,31-35 esto podría estar en relación con el estilo de vida de los pobladores varones que son muy poco sedentarios, dedicándose a labores agrícolas, caza y pesca por un tiempo diario que oscila entre 8 a 10 horas diarias, en contrapunto con lo observado en el grupo de las mujeres (aspecto que deberá

ser confirmado a través de una encuesta sobre actividad laboral y horas de actividad física en esta población) o una diferencia netamente étnica que valdría la pena sea discutida con la realización de diferentes trabajos en etnias Latinoamericanas que nos permitan definir la susceptibilidad o protección genética de los distintos grupos étnicos en relación a SM o diabetes. Sin embargo es importante tener en cuenta que en el género masculino se ha encontrado sobrepeso en un 36 % del grupo como se puede apreciar en la Tabla III. Los indios Pima constituyen la Población con mayor prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en el mundo, al compararlos con sus homólogos mexicanos en las montanas de Sonora, que tienen un estilo de vida tradicional se puede apreciar una prevalencia por lo menos cinco veces menor de diabetes que la observada en indios Pima estadounidenses. De hecho existen datos en los que se confirma que, los indios Pima mexicanos tienen menor Insulinoresistencia que sus homólogos en Estados Unidos, a pesar de estar relacionados genéticamente, incluso después de controlar las diferencias en obesidad edad y sexo, lo cual subraya la importancia de los factores de estilo de vida como variables protectoras contra la resistencia a la insulina en individuos con una alta propensión a desarrollar diabetes36. El rango de edad de mayor prevalencia de síndrome metabólico es de 45 a 64 años , con un ascenso desde los 25 años y cuando alcanza su nivel máximo desciende a partir de los 65 años es decir un perfil similar al reportado en la Encuesta Nacional de Salud del 2003 en Chile20,21

La prevalencia de los distintos componentes de síndrome metabólico sobre todo se produce a expensas de circunferencia abdominal y lípidos (triglicéridos elevados y HDL bajo), lo cual coincide con algunas series reportadas y diﬁere de otras ya que las combinaciones varían según la población estudiada24,37. Es importante tomar en cuenta que al ser el parámetro circunferencia abdominal

una condición indispensable para el diagnóstico de síndrome metabólico, según los criterios de la Federación Internacional de Diabetes, esto explica porqué la presencia de este componente en todos los sujetos identiﬁcados con la patología. Si tomamos en cuenta el hecho de que un grupo importante de los sujetos estudiados, presenta algunos componentes de síndrome metabólico, aunque no reúne los tres criterios para ser encasillado como tal (Tabla 6), se podría pensar entonces que es una población con importante riesgo que debería ser reclasiﬁcada tomando en cuenta niveles de corte más bajos para el límite de circunferencia abdominal. La mayoría de la población estudiada presenta peso normal, lo contrario de lo reportado en población chilena o en algunos países en vías de desarrollo20,21,38y la obesidad no es un problema encontrado en el género masculino, lo cual en parte nos podría explicar la ausencia de síndrome metabólico en este género, sumado a esto el hecho de que un porcentaje muy bajo de hombres presenta niveles de Circunferencia abdominal por encima de los valores considerados diagnósticos de este problema, lo cual contrasta importantemente con el género femenino en el que casi la mitad de la población presenta una media de circunferencia abdominal por encima del nivel de corte. El hecho de que la obesidad es más frecuente en las mujeres es un dato importante a tomarse en cuenta puesto que este grupo es el encargado de la preparación de alimentos en la familia y también son las que transmiten los patrones culturales de alimentación a sus hijos. Asimismo, los valores de triglicéridos elevados constituyen un problema en una relación 2 a 1 en mujeres con respecto a varones. Los valores de colesterol HDL se encontraron en niveles bajo los valores de corte tanto en hombres como en mujeres en mas da la mitad de la población La glucemia presenta valores similares en ambos géneros , y curiosamente se encuentra en valores iguales o superiores a 100 mg/dl en un porcentaje

mayor de hombres que de mujeres, este es un hecho que llama la atención toda vez que la hiperglucemia en un indicador poco sensible , pero muy específico de síndrome metabólico39. La presión arterial sistólica elevada se presenta con mayor frecuencia en el género femenino al igual que los valores de presión arterial diastólica, aunque en términos generales el comportamiento es muy similar tanto en hombres como en mujeres en lo que respecta a este parámetro. La circunferencia abdominal que es considerada como el mejor parámetro para diagnóstico de síndrome metabólico, al punto que en los criterios de la IDF es condición indispensable para su confirmación, presentó una importante correlación con índice de masa corporal, no así con los otros componentes lo cual nos confirma la estrecha relación existente entre obesidad y el surgimiento de este síndrome. Asimismo es importante considerar el hecho de que no todos los individuos con sobrepeso u obesidad son insulinorresistentes39,40,41,42,43,44 Al comparar los distintos componentes del síndrome en las personas sanas versus las personas con el padecimiento, se encuentran diferencias significativas en lo que respecta a circunferencia abdominal, triglicéridos y presión arterial, tanto sistólica como diastólica, sin encontrar diferencia en glucemia y colesterol HDL. Es importante recalcar el hecho de la alta prevalencia de colesterol HDL bajo en la población estudiada, tanto en sujetos con o sin síndrome metabólico, punto que apoya el criterio de que estamos frente a una población de riesgo, toda vez que el Colesterol HDL bajo es considerado como uno de los factores de riesgo mayor por el Tercer Informe de Grupo de Expertos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol45. El Síndrome metabólico constituye un grupo de factores de riesgo asociados a problemas de sa-

lud, causado por una combinación de factores genéticos y de estilos de vida, especialmente el tipo de comida rica en carbohidratos y grasas saturadas y la ausencia de actividad física regular. La zona estudiada y su población, afectada en el género femenino en 18,5% por el síndrome metabólico, no han escapado a la transculturización y a la transición dietética, además de la poca educación existente sobre hábitos de vida y alimentación saludables que existe en nuestra sociedad. El riesgo que conlleva, tanto en términos epidemiológicos como en términos económicos, debe alertarnos ante el peligro del aumento progresivo del síndrome metabólico que ya está empezando a afectar también a la población rural de etnia originaria. La carga mundial de morbilidad por enfermedades cardiovasculares, es creciente, debido principalmente a un importante incremento de su prevalencia en los países en desarrollo que están experimentando una rápida transición de la salud, las causas que contribuyen son: los cambios demográficos con alteración en perfiles de edad de la población, los cambios de estilo de vida debido a la urbanización reciente, retraso en la industrialización y la globalización abrumadora, los efectos probables de la desnutrición fetal en adultos susceptibilidad a la enfermedad vascular y las posibles interacciones genético-ambientales que influyen en la diversidad étnica46. Finalmente, es importante señalar que las diferencias encontradas están limitadas por la metodología y el pequeño del número de personas analizadas.

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Tabla I. Componentes del Síndrome metabólico según criterios de la IDF Hombres: ≥ 94 cm* Mujeres: ≥ 80 cm*

OBESIDAD ABDOMINAL

≥ 150 mg/dl

TRIGLICERIDOS COLESTEROL HDL

Hombres: < 40 mg/dl Mujeres: < 50 mg/dl

PRESION ARTERIAL

≥ 130/85 mm Hg ≥ 100 mg/dl

GLUCOSA EN AYUNAS

* Europeos, considerar valores especíﬁcos para otros grupos étnicos Berlín 2005

Tabla II. Distribución de sujetos investigados de acuerdo a edad Edad (años)

“n”

<20

5,8

20-24

11,6

25-29

9,65

30-34

11,6

35-39

9,65

40-44

15,44

45-49

3,86

50-54

7,73

55-59

60-64

13,51

65-69

3,86

70-74

3,86

75-79

3,86

TOTAL

100

Tabla III. Distribución según índice de masa corporal por género

IMC

Hombres “n” %

Mujeres “n” %

NORMAL

66,7

SOBREPESO

25,9

OBESIDAD GRADO II

7,4

100

Total

100

Tabla IV. Cuantificación de Síndrome Metabólico en los pobladores de la Comunidad Amazonas Categoría

“n”

9,6

90,4

Total

100

Tabla V. Cuantificación de Síindrome Metabólico en los pobladores de la Comunidad de Amazonas por género 44

IMC

Hombres “n” %

Mujeres “n” %

18,5

100

81,48

Total

100

Tabla VI. Prevalencia de Síndrome Metabólico por grupos de edad y género. Tasa por 100 habitantes. Amazonas 2005.

Edad

Mujeres Prevalencia n(27)

Ambos géneros n(52) Prevalencia

17-24

25-44

3,70

1,92

45-64

11,11

5,76

>65

3,70-

1,92

TOTAL

18,51

9,6

Tabla VII. Prevalencia global de los componentes del Síndrome Metabólico en Amazonas 2005 Síndrome metabólico (n=5)

COMPONENTE

SANOS (n=47)

TOTAL (n=52)

CA >del nivel de corte

100

46,80

51,92

TG ≥ 150

100

10,6

19,23

CHDL < del nivel de corte

63,8

65,38

TAS ≥ 135

2,1

5,76

GA ≥ 100

8,5

9,61

TAD ≥85

1,92

CA= circunferencia abdominal TG= triglicéridos TAS= tensión arterial sistólica

TAD= tensión arterial diastólica GA= glucosa en ayunas CHDL= colesterol HDL

Tabla VII. Prevalencia global de los componentes del Síndrome Metabólico en Amazonas 2005 Componente

Circunferencia abdominal *

Triglicéridos*

Glucosa en ayunas**

Tensión arterial sistólica*

Tensión arterial diastólica*

Colesterol HDL** * p< 0,05 ** p NS

X±DE

IC 95%

97,320±12,00

(82,41-112,22)

80,104±6,82

(82,10-78,10)

250,60±73,87

(158,88-342,32)

97,70±47,24

(83,83-11,57)

116,40±80,11

(16,92-215,88)

78,51±11,42

(75,16-81,86)

126,80±23,47

(97,65-155,95)

104,94±13,72

(100,91-108,97)

73,60±14,99

(54,98-92,22)

59,79±11,40

(56,44-63,14)

38,40±8,019

(28,44-48,36)

41,49±12,49

(37,82-45,16)

Gráfico Nº 1 Porcentaje de distribución de los sujetos de la Comunidad de Amazonas de acuerdo al género

Anexo 1

Cuantificación de la prevalencia de Sindrome Metabolico según los criterios del Consenso Global de la Federacion Internacional de Diabetes en la Comunidad Amazonas, Pastaza en septiembre 2005.

ficha No: Apellidos y Nombres: Edad:

Género: M

Peso:

Talla:

IMC:

Kg/m2

Peso Normal

F Mts Sobrepeso

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL:

TRIGLICERIDOS:

mg/dl

COLESTEROL-HDL:

mg/dl

GLUCEMIA EN AYUNAS:

mg/dl

TENSIÓN ARTERIAL:

mm.Hg.

DIAGNÓSTICO PREVIO DE DIABETES: SI

Obesidad G1 G2 G3

NO SABE

TRATAMIENTO PREVIO PARA HIPERTENSION ARTERIAL: SI

NO SABE

TRATAMIENTO PREVIO PARA TRIGLICÉRIDOS ELEVADO:

NO SABE

TRATAMIENTO PREVIO PARA COLESTEROL HDL BAJO:

SÍNDROME METABÓLICO: SI

NÓMBRE DEL EVALUADOR: FECHA: