/MANUALE%20MILLE_GPG_Web by Iacopo Cricelli

REALIZZATO SU SPECIFICHE PROFESSIONALI DELLA SIMG

MilleGPG versione 1.4 MANUALE UTENTE

NDICE

INDICE

• DATI DEL PRODUTTORE

• CARATTERISTICHE TECNICHE, SISTEMA OPERATIVO E HARDWARE RICHIESTO IV • PROCEDURA DI INSERIMENTO DEL COIDCE DI ATTIVAZIONE

• PRESENTAZIONE DEL SOFTWARE

VII

• CHE COSA È MilleGPG

VIII

1. INSTALLAZIONE E OPERAZIONI PRELIMINARI

1.1 INSTALLAZIONE E OPERAZIONI PRELIMINARI

1.2 INIZIARE A LAVORARE CON MilleGPG

1.3 LA VIDEATA INIZIALE

2. AUDIT CLINICO

2.1 AUDIT CLINICO

2.2 ANALISI DEL PROBLEMA

2.3 IL DETTAGLIO DEGLI INDICATORI

3. ANALISI CRITICITÀ E INTERVENTO

3.1 ANALISI CRITICITÀ E INTERVENTO

3.2 ANALISI PER PAZIENTE

3.3 ANALISI DEL PROBLEMA

3.4 GENERAZIONE DI AVVISI PER Millewin

3.5 INSERIMENTO DEI PAZIENTI NEI REGISTRI DI Millewin

4.1 RISCHIO CLINICO

RISCHIO CLINICO

4.2 PREVENZIONE PRIMARIA

4.3 PREVENZIONE SECONDARIA

4.4 RISCHIO FARMACOLOGICO

5. APPROPRIATEZZA

5.1 APPROPRIATEZZA

5.2 STATINE

5.3 IPP (INIBITORI POMPA PROTONICA

INDICE

6. SIMULAZIONE SCENARI

6.1 SIMULAZIONE SCENARI

6.2 SIMULAZIONE “UKPDS 35“

6.3 SIMULAZIONE STATINE E LDL

7. RISORSE E FaD

7.1 RISORSE E FaD

7.2 RECENSIONE DELLA LETTERATURA (PROGETTO ASCO)

7.3 RIVISTE

7.4 HANDOUTS E MATERIALI PER IL PAZIENTE

7.5 FORMAZIONE A DISTANZA

7.6 LIBRI E MANUALI

8. PROGETTI

8.1 RPOGETTI

8.2 PROGETTI NAZIONALI SIMG

8.2.1 ITALIA COME SEI

8.2.2 ITALIA COME STAI

8.2.3 INCDENT REPORTING

8.2.4 HEALTH SEARCH

8.3 PROGETTI REGIONALI E PATTI AZIENDALI

8.4 REPORT VACCINAZIONI

9. SUPPORTI PROFESSIONALI

9.1 SUPPORTI PROFESSIONALI

9.1.1 RIPULITURA ARCHIVI

9.1.2 QUESTIONARIO GERD

9.1.3 GESTIONE VACCINAZIONI

9.1.4 CONSUELLING PAZIENTE FUMATORE

9.1.5 GESTIONE CARICHI DI LAVORO

INDICE

10. SCAMBIO DATI E SERVIZIO DI AGGIORNAMENTO AUTOMATICO

III

(GPGUpdate) 10.1 SCAMBIO DATI

10.2 RICEZIONE DATI CONFRONTO

10.3 INVIO DATI

10.4 AGGIORNAMENTO PROGRAMMA

11. PANNELLO DI CONTROLLO

11.1 PANNELLO DI CONTROLLO

11.2 IMPOSTAZIONI

11.3 GESTIONE LICENZE

11.4 MENUTENZIONE ARCHIVI

11.4.1 ESEGUI COPIA DI SALVATAGGIO

11.4.2 RIPRISTINO COPIA SALVATA

11.4.3 VERIFICÀ INTEGRITÀ

11.5 DIAGNOSTICA DI SISTEMA

11.5.1 MODULI MilleGPG

11.5.2 OPZIONI INTERNET

11.5.3 IMPOSTAZIONI DI RETE

11.5.4 PROPRIETà DI SISTEMA

11.5.5 RISORSE DEL SISTEMA

11.5.6 CONFIGURAZIONE ODBC

11.6 SUPPORTO TECNICO E COMMERCIALE

12. AVVIO DI MilleGPG IN MODALITÀ DIMOSTRATIVA

DATI DEL PRODUTTORE

Largo Cesare Cantù. 8 50134 Firenze

Assistenza Commerciale

Dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8.30 alle ore 18.00 (orario continuato) Numero Verde: 800 949 502 (da rete fissa) Tel.: 199 110077 (da rete mobile)Fax: 055 4554.420 E-mail: commerciale.millennium@dedalus.eu

Assistenza Tecnica

Dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8.30 alle ore 19.30 (orario continuato) Sabato dalle ore 9.00 alle ore 13.00 Numero Verde: 800 949 502 (da rete fissa) Tel : 199 110077 (da rete mobile) Fax: 055 4554.420 Compila il modulo di Assitenza Tecnica http://www.millegpg.it/supporto.asp

Assistenza Scientifico-Clinica

E-mail: assistenza.millegpg@genomedics.it

Sito Web di MilleGPG http://www.millegpg.it

Forum di Discussione MilleGPG http://www.millewin.it/forum

PRE-REQUISITI DI INSTALLAZIONE

Caratteristiche Tecniche • • • •

Versione 32 bit Architettura Standalone Realizzato con Embarcadero Delphi 2010 Database Firebird 2.1

Sistema Operativo • Windows XP, Windows Vista, Windows 7 • Consigliato: Windows XP Professional SP2

PRE-REQUISISTI DI INSTALLAZIONE

Hardware Richiesto • Processore a 32 bit (x86) o a 64 bit (x64) da 1 GHz o più veloce • RAM minima:1 GB di RAM (32 bit) o 2 Gb di RAM (64 bit) • RAM consigliata: 2 GB di RAM (32 bit) o 4 Gb di RAM (64 bit)

PROCEDURA DI INSERIMENTO DEL CODICE DI ATTIVAZIONE

Per utilizzare MilleGPG è necessario essere in possesso del relativo Codice di Attivazione Per richiedere tale codice di attivazione contattare il Customer Service al numero 800949502 (rete fissa) –199110077 (rete mobile) opzione 2. Inserire il codice su tutte le postazioni di lavoro utilizzate dal medico in possesso della licenza MilleGPG In caso di rete locale su tutte le postazioni inserire i codici di attivazione MilleGPG nel seguente modo: • Assicurarsi che Millewin sia chiuso su tutte le postazioni di lavoro • Avviare Start => Programmi => Millewin => utilità => Gestore Progetti XDE • Inserire nella videata di Login lo stesso nome utente e la stessa password richiesti per l’accesso al programma Millewin • Fare clic su OK • Fare clic sul pulsante Inserisci licenza • Inserire il codice di attivazione di 14 caratteri forniti da Millennium e premere OK • Fare clic sul pulsante Applica • Confermare con l’OK il messaggio di avvenuta importazione del codice di licenza per il progetto di integrazione MilleGPG • Eseguire nuovamente Gestore Progetti XDE da: • Start => Programmi => Millewin => utility => Gestore Progetti XDE per verificare che, nella videata iniziale, appaia la data di scadenza in corrispondenza al progetto abilitato Integrazione MilleGPG.

RESENTAZIONE

PRESENTAZIONE DEL SOFTWARE

n Italia, come in tutti i paesi del mondo occidentale, si assiste ormai da molti anni ad un incremento vertiginoso delle malattie croniche che si affianca all’aumento della vita media e all’invecchiamento della popolazione. Questi fenomeni, associati all’enorme sviluppo delle tecnologie e dei costi ad esse connessi, hanno creato e stanno creando seri problemi di sostenibilità per le organizzazioni sanitarie. In Italia in particolare a fronte di finanziamenti per il SSN sempre più risicati si assiste ad un incremento progressivo dei costi legati essenzialmente a quelli gestionali e ospedalieri, mentre i costi dell’assistenza territoriale, più facilmente misurabili in termini di output, sono soggetti a stretti controlli tesi al contenimento della spesa, ed i medici di medicina generale, oberati da carichi burocratici sempre più gravosi, stanno perdendo il controllo della propria “mission”.

i sente pressante la necessità di un cambiamento di rotta. Da molti anni ormai, paesi con sistemi sanitari all’avanguardia hanno già affrontato questi problemi ed hanno attuato sistemi di controllo non più orientati solo ed esclusivamente alla gestione economica, come purtroppo ancora accade in Italia, ma orientati al controllo e verifica della qualità delle cure erogate, riducendo in tal modo gli sprechi e valorizzando il ruolo professionale degli operatori sanitari, tutti gli operatori e non solo i medici. Non solo bilancio economico valutato sulla spesa, ma bilancio tra spesa e risultati ottenuti. Pertanto tutto il sistema, in una logica di sistema appunto, ha puntato nella direzione della qualità, valutando le performance, mettendo in pratica i principi della Clinical Governance: efficacia, efficienza, sicurezza, economicità, sviluppo professionale, apertura, cooperazione e condivisione, accountability, con l’obiettivo finale, rinegoziabile in un processo continuo di miglioramento, dell’eccellenza clinica. Nell’ambito del miglioramento continuo della qualità trova applicazione l’audit che è essenzialmente osservazione e verifica di comportamenti, misurazione e confronto con standard espliciti e condivisi, analisi degli aspetti critici, formazione sul campo e attuazione di misure correttive da applicare, verifica dei risultati: il ciclo della qualità. Allo stato attuale i medici di medicina generale dispongono degli strumenti per poter avviare un percorso di miglioramento della qualità: dispongono infatti delle cartelle cliniche informatizzate orientate per problemi.

IMG (Società Italiana di Medicina Generale) da molti anni ormai si occupa di queste problematiche, consapevole del fatto di trovarsi in un processo lento e difficile. Si tratta di modificare ed eradicare uno stile di lavoro, un “modus operandi” che per tantissimi è diventato insito nella natura stessa del medico di medicina generale, relegato al ruolo di mero trascrittore di ricette altrui. Non è un percorso facile. Uno dei problemi, che è poi “il Problema”, è la registrazione dei dati nella cartella clinica. Millewin consente al medico di gestire al meglio i propri pazienti ma quanti medici lo usano in modo professionale? Quanti medici registrano TUTTO,

VII

VIII

CHE COSA È MilleGPG

BENE, SUBITO? E quanti medici sono in grado di analizzare i propri dati mediante le estrazioni preconfezionate presenti in Milleutilità? Possiamo fare governance? La risposta è Si, ognuno di noi singolarmente, ma dobbiamo crescere, TUTTI! Con la forza che ne deriverebbe potremmo diventare la spina nel fianco dei governanti, per cambiare le regole, il contesto ed il sistema.

illeGPG è uno strumento espressamente progettato e realizzato per l’audit e il governo clinico in Medicina Generale. Riteniamo che esso sia in grado di aiutare i medici di famiglia a crescere professionalmente, ritrovare interesse e passine nella propria attività e migliorare la qualità dell’assistenza e soddisfazione dei propri assistiti. MilleGPG è un software integrato con la cartella clinica Millewin, di quest’ultima utilizza i dati clinici per elaborare moltissimi indicatori di processo ed esito; il MG ha così la possibilità in modo rapido, semplice ed automatico di verificare come sta assitendo i propri pazienti affetti dalle principali patologie croniche, di confrontarsi con gli standard di riferimento e con i propri colleghi rilevando le criticità gestionali e mettendo in atto appropriate misure correttive. In sintesi, il “sistema MilleGPG” consente al MdF di migliorare l’appropriatezza dei propri interventi, di ridurre i rischi per il paziente e quindi di aumentare l’efficacia e l’efficienza effettuando concretamente prevenzione primaria e secondaria. Tutto questo con pochi clic del mouse ed in un tempo estremamente contenuto: si tratta pertanto di uno strumento di analisi dei dati utilizzabile per fare audit in medicina generale e applicare nella pratica professionale i principi della Clinical Governance e del Disease Management.

na precisazione è doverosa. MilleGPG presuppone la presenza di dati registrati sui quali eseguire l’analisi: molti medici utilizzano Millewin in “modalità diario” e non perseguono in tal modo una gestione orientata per problemi; altri medici non hanno inoltre l’abitudine di registrare gli esiti degli accertamenti o registrano solo i dati fuori range. MilleGPG rappresenta un modo per prendere coscienza del problema e avviare un percorso di miglioramento che in tal caso vedrà come primo momento un cambio di rotta nella gestione della cartella: anche questo è fare audit, migliorando il proprio modo di lavorare.

uesto manuale ha l’obiettivo di rendere fruibili facilmente a tutti i medici, notoriamente poco inclini all’informatica e sempre afflitti dalla mancanza di tempo, le funzionalità del programma MilleGPG. Oltre alle istruzioni per l’uso contiene anche delle note professionali che spiegano l’utilizzo del software sotto il profilo professionale e non solo tecnico-funzionale.

INSTALLAZIONE E OPERAZIONI PRELIMINARI

1.1 INSTALLAZIONE E OPERAZIONI PRELIMINARI

illeGPG è distribuito con il software Millewin fin dalla versione 13.37. Alla fine della procedura di Installazione/Aggiornamento di Millewin compare la finestra di installazione di MilleGPG; è sufficiente selezionare il pulsante “Installa” per avviare la procedura al termine della quale comparirà sul desktop l’icona di MilleGPG. L’ultima versione di MilleGPG è sempre scaricabile dal sito www.millegpg.it

Finestra di Installazione di MilleGPG

Homepage del Sito www.millegpg.it

1.1 INSTALLAZIONE E OPERAZIONI PRELIMINARI

ella successiva videata selezionare “Scarica MilleGPG” per avviare il download dell’applicazione e nella corrispondente finestra selezionare “Esegui”; il programma verrà automaticmente scaricato e avviata la procedura di Installazione.

Pagina del Sito dedicata al Download del programma

Cliccare su Esegui per scaricare ed avviare l’installazione

1.2 INIZIARE A LAVORARE CON MilleGPG

er avviare MilleGPG sul proprio PC fare doppio clic sull’icona del programma. Nella schermata di avvio è necessario selezionare l’utente e la password di accesso a Millewin; nella eventualità che si lavori in rete locale ciascun medico della rete potrà accedere ai propri dati utilizzando le proprie credenziali di accesso a Millewin (a patto di possedere la licenza di MilleGPG). Dopo aver digitato la password confermare con OK. È possibile avviare il programma in modalità dimostrativa e visualizzare in anteprima le varie funzionalità; per la descrizione della modalità dimostrativa si rinvia alla sezione 12 di questo manuale.

Accesso a MilleGPG con credenziali Millewin

1.3 LA VIDEATA INIZIALE

a videata iniziale di MilleGPG si presenta come uno schedario chiuso costituito da 10 cassetti corrispondenti ad altrettanti moduli: per accedere ad ogni singola sezione è sufficiente fare click sul tasto corrispondente. Ciascun modulo è indipendente ed ha funzioni specifiche, ma allo stesso tempo integrate con quelle degli altri e sempre con la cartella clinica Millewin. Appena installato MilleGPG ha necessità di estrarre i dati. Qualunque sia il modulo, al primo accesso apparirà a video la richiesta di eseguire le analisi; è possibile eseguire l’analisi relativa a quel singolo modulo o eseguire l’analisi completa di tutte le sezioni. Il tempo necessario ad eseguire l’analisi dei dati è variabile e dipende dalla mole di dati registrati e dalla velocità del sistema operativo; per evitare fastidiosi intoppi nel lavoro ambulatoriale o addirittura il blocco del lavoro se si lavora in rete locale, è opportuno lanciare l’analisi, quella completa, (di tutte le sezioni), in un momento della giornata in cui nessun operatore impegna il server della rete.

1.3 LA VIDEATA INIZIALE

La schermata iniziale di MilleGPG

La finestra di avvio dell’analisi dati

na volta avviata la procedura appare una finestra che indica la progressione del processo di analisi- È possibile eseguire tutto il processo in background premendo il tasto “Esegui in Background”in modo da poter continuare a lavorare con il PC mentre MilleGPG esegue la procedura di elaborazione dei dati e alla fine del processo un segnale acustico ed un messaggio sulla toolbar segnaleranno il completamento dell’operazione.

1.3 LA VIDEATA INIZIALE

Fase di Elaborazione dei dati

Visione di Sintesi dellâ&#x20AC;&#x2122;Audit Clinico

AUDIT CLINICO

2.1 AUDIT CLINICO

l modulo Audit clinico ha l’obiettivo di monitorare e valutare l’efficacia e l’appropriatezza gestionale, nei più frequenti problemi clinici in MG, mediante un corposo numero di indicatori di processo e di esito intermedio ed il loro confronto con gli standard di riferimento. La schermata iniziale della sezione “Audit Clinico”, Analisi sintetica, è costituita da due parti. La prima, in alto, mostra sei cruscotti, corrispondenti ai sei indicatori più significativi di altrettante patologie croniche e con estrema sintesi fornisce al medico una immediata valutazione delle sue performance nelle 6 principali patologie croniche. Se l’indicatore del cruscotto è nell’area rossa il suo livello assistenziale è critico, nell’area gialla ha raggiunto un livello accettabile di performance che è ancora suscettibile di miglioramento, nell’area verde è a livello ottimale, ha raggiunto il goldstandard. La parte inferiore di ciascun cruscotto mostra un numero corrispondente al valore dell’indicatore. La seconda parte, in basso, mostra gli istogrammi degli indicatori corrispondenti a 16 aree cliniche tra quelle che hanno maggiore impatto nel setting delle cure primarie. Il valore di ciascun indicatore è confrontato con quello rilevato in Health Search, con il LAP (Livello Accettabile di Performance) ovvero il limite “minimo” accettabile di risultato al di sotto del quale la performance si deve considerare insufficiente, critica e/o inaccettabile. Il LAP per ogni indicatore è stato quasi sempre definito avendo come punto di riferimento i livelli attuali di performance rilevati nella medicina Generale Italiana nel dataBase Health Search. Il Golden standard è invece la % teorica massima auspicabile per ogni indicatore ma qualche volta ridotta in base a specifici problemi (es: % nota di pazienti con controindicazioni assolute ad un determinato farmaco) o alcune difficoltà operative generali indipendenti dalla volontà del MMG (es.: ipotetico rifiuto del paziente, difficoltà di registrazione delle prescrizioni effettuate a domicilio, impossibilità di pesare i pazienti allettati, ecc.). Posizionandosi su LAP si apre un link che ne illustra il significato: l’indicatore sarà rosso o verde se inferiore o superiore, rispettivamente, ai dati di confronto. Gli indicatori sono confrontati con i dati di Health Search (confronto di default); per confrontare i propri dati con il LAP è sufficiente selezionare la casella corrispondente e la schermata degli indicatori verrà immediatamente modificata. Gli standard proposti, pur in parte arbitrari, sono stati identificati con i seguenti criteri oggettivi:

2.1 AUDIT CLINICO

LAP: livello di performance raggiunto dall’attuale pratica della medicina generale (valutata attraverso il data base di Health Search) IDEALE: percentuale teorica massima auspicabile per ogni indicatore, ma ridotta in base a specifici problemi (es: % nota di pazienti con controindicazioni assolute ad un determinato farmaco) o difficoltà generali indipendenti dal MMG (es.: ipotetico rifiuto del paziente, difficoltà di registrazione delle prescrizioni effettuate a domicilio, impossibilità di pesare i pazienti allettati, ecc.).

Gli indicatori di performance a confronto con il LAP

correndo il puntatore del mouse sull’area degli indicatori è possibile visualizzare l’area clinica corrispondente e le rispettive note metodologiche con la differenza rispetto ai dati di confronto. Un clic sull’indicatore apre la finestra di dettaglio (vedi sezione 2.3).

Gli indicatori di area clinica Diabete Mellito e il dettaglio di un indicatore in anteprima

2.1 AUDIT CLINICO

La nota del medico

La schermata dell’audit (Analisi sintetica) è di forte impatto. Quante volte ciascuno di noi medici di medicina generale si è fermato a riflettere sulla sua attività. Dopo circa 30 anni dall’istituzione del SSN, il modo di lavorare del medico di medicina generale è profondamente mutato. Il carico di lavoro è aumentato notevolmente insieme al carico burocratico. Numero di principi attivi, numero di farmaci, esenzioni, note AIFA, evoluzione vertiginosa delle tecnologie e delle indagini diagnostiche, web e media, maggiore informazione e disinformazione dei clienti/pazienti, e tutto questo mentre la popolazione invecchia ed aumenta il peso delle patologie croniche. Parallelamente lievitano i costi legati all’impiego di farmaci e di sofisticate indagini diagnostiche ed al maggiore impegno dei medici sul territorio per la limitazione dei ricoveri ospedalieri ai soli pazienti acuti. Il medico di medicina generale viene sempre più considerato come generatore di spesa e non come garante della salute dei cittadini che in lui hanno riposto fiducia e della comunità a lui affidata. Lo stesso rapporto di fiducia, il rapporto medico-paziente, alleanza strategica per la gestione delle malattie, in particolare delle cronicità, è sempre più labile. A volte capita di chiedersi: Come sto lavorando? La mia attività professionale porta a risultati positivi in termini di salute e qualità della vita dei miei assistiti? Come sto assistendo i miei pazienti cronici e con quali risultati? Eseguo al meglio i miei compiti professionali o ci sono sacche di criticità? La prevenzione e la sicurezza dei miei pazienti sono da me giustamente considerate? I miei assistiti affetti da patologie croniche eseguono tutti i controlli necessari? Le linee guida raccomandano di eseguire determinati controlli e di raggiungere determinati obiettivi di cura; come mi sto comportando a tal proposito? A tutte queste domande è difficile rispondere se non si ha cura di registrare accuratamente la propria attività e se non si dispone di strumenti idonei a documentare ed analizzare i processi di cura. Abbiamo la necessità, oggi più che mai, di dare risposte chiare e precise sia a noi stessi sia al sistema sanitario; MilleGPG ci aiuta a dare risposta a molte di queste domande. Quindi una prima fondamentale raccomandazione é registrare i dati per potersi misurare, per poter passare da una qualità solo percepita, ad una qualità misurata. La sezione “clinical Audit” del MilleGPG ci consente proprio di misurare la qualità professionale del nostro lavoro nelle più frequenti ed importanti patologie croniche, dal diabete all’ipertensione, dall’asma alla BPCO, dalla malattia cardiovascolare allo scompenso cardiaco. Ci consente di misurare quello che facciamo, come lo facciamo e con quali risultati e ci stimola al confronto con gli altri medici non per stabilire chi è più o meno bravo, ma per migliorare la qualità e lo stato di salute dei nostri pazienti. La registrazione degli esiti, anche quelli normali, è la precondizione indispensabile affinchè si possano ottenere dati ed analisi di qualità; ricordiamoci sempre che non è possibile misurare quello che non esiste.

2.1 AUDIT CLINICO

ome per tutte le schermate di MilleGPG è possibile stampare un report degli indicatori raggruppati per problema clinico premendo il tasto “Stampa”

Report degli indicatori

anche possibile, premendo il tasto “Esporta”, esportare il report salvandolo come file Microsoft Excel © in una directory del PC. Un esempio del report salvato è mostrato nella figura sotto.

Il report salvato in Microsoft Excel ©

2.1 AUDIT CLINICO

file, stampati o esportati, possono essere conservati in un archivio per essere utilizzati come dati di confronto e consentire al medico di valutare nel tempo le variazioni delle sue performance (self audit) o possono essere inviati (dati aggregati e criptati) ad un referente per un audit clinico digruppo. Nella schermata iniziale sono presenti altre funzioni. Nella sezione relativa ai cruscotti è riportata la data in cui è stata effettuata l’ultima analisi dei dati e di fianco il tasto “Aggiorna Analisi” che consente di effettuarne una nuova per aggiornarli. Nella sezione relativa agli indicatori è presente un cursore che consente di modificare (come uno zoom) la dimensione degli istogrammi.

I tasti per aggiornamento, stampa e salvataggio report

Modifica dimensioni istogrammi

Infine nella parte alta della schermata sono presenti altre funzioni:

attiva l’accesso al sito internet www.millegpg.it

consentono il passaggio alle pagine precedenti o successive

per uscire da MilleGPG o cambiare utente

fornisce informazioni sul programma MilleGPG e consente l’accesso diretto al sito web e al forum di discussione di Millewin

Tasto Home, ritorna alla pagina iniziale

2.2 ANALISI DEL PROBLEMA

a schermata successiva del modulo Audit Clinico, Analisi per problema, mostra l’elenco dei vari problemi\patologie croniche oggetto di analisi. È sufficiente un solo clic per aprire l’area di interesse e analizzare l’insieme degli indicatori.

La schermata delle patologie croniche del modulo Clinical Audit

a schermata a pagina seguente mostra i 16 indicatori di processo ed esito intermedio relativi al problema diabete mellito tipo 2, elencati in forma tabellare dove ogni riga corrisponde ad un indicatore; le prime tre colonne della tabella riportano il codice, il significato ed il valore personale dell’indicatore, corrispondente al livello di performance raggiunto dal medico. La quarta colonna da destra riporta una bandierina il cui colore varia dal rosso al giallo e al verde sulla base del valore dell’indicatore personale confrontato con il LAP ed il valore ideale del medesimo indicatore: il rosso corrisponde ad un livello di risultato inaccettabile, perché al di sotto del LAP; il giallo indica un livello compreso tra LAP e l’ideale; il verde il golden standard. Le successive tre colonne riportano i dati con cui confrontare ciascun indicatore: il LAP, il Golden standard (obiettivo ottimale), e l’ultimo dato disponibile in Health Search. L’ultima colonna, Dettaglio, consente di visualizzare la schermata relativa ad ogni singolo indicatore in modo da consentire una analisi ed una valutazione più approfondite. Come già illustrato è possibile stampare un report o esportare i dati in file Microsoft Excel©.

2.2 ANALISI DEL PROBLEMA

Area metabolica – Diabete mellito tipo 2. Tutti gli indicatori

2.3 IL DETTAGLIO DEGLI INDICATORI

alla colonna Dettaglio con un solo clic sul link “Visualizza”, si accede alle schermate relative ad ogni singolo indicatore. Nella figura alla pagina seguente il dettaglio dell’indicatore AC-DM01.

Il dettaglio dell’indicatore mostra due tipologie di analisi, “Dinamica” e “Statica”: l’analisi Dinamica mostra i dati relativi all’ultima analisi effettuata sulla base delle specifiche modalità di estrazione di ciascun indicatore e contribuisce ad incrementare il dato storico personale. La schermata visualizza, nella sezione Analisi Dinamica, la descrizione dell’indicatore e la sua tipologia, processo o esito intermedio, i valori del numeratore, del denominatore e del dato personale, il valore degli standard di confronto ed una breve legenda esplicativa; per ogni dato rappresentato in legenda vi è un colore diverso corrispondente alla colonna nel grafico. La parte inferiore della schermata mostra due grafici. A sinistra il grafico dello storico dei valori personali, a destra gli istogrammi relativi al valore personale (in blu), ad HS (marrone), al LAP (giallo) , Golden Standard (verde). La sezione relativa allo storico dei valori personali mostrerà il valore degli indicatori di ogni analisi effettuata e memorizzata ed è possibile visualizzare l’evoluzione temporale dei dati per giorni, mesi o anni. Si rimanda alla sezione 12 per maggiori dettagli sulla funzione. È possibile effettuare una stampa della schermata o scorrere i vari indicatori dell’area premendo i pulsanti presenti in alto a sinistra.

2.3 IL DETTAGLIO DEGLI INDICATORI

a pagina “Dettaglio” apre una nuova schermata nella quale vengono fornite informazioni sul modo in cui è calcolato l’indicatore (note metodologiche), sul suo significato (razionale) e sulle sue eventuali criticità delle quali tenere conto nella valutazione del dato. La parte inferiore della schermata è identica alla precedente (Indicatore).

Il dettaglio dell’indicatore AC-DM01: prevalenza diabete mellito tipo 2

L’export del dato storico

2.3 IL DETTAGLIO DEGLI INDICATORI

a sezione Analisi Statica mostra il valore dell’indicatore ricavato dall’analisi della attività negli anni precedenti, a partire dal 2005, e, pertanto, si tratta di dati ormai definiti (ad es. per acquisizione di nuove scelte con problemi iniziati già anni prima). I dati sono visualizzati in un grafico a colonne nella parte inferiore della schermata. Premendo il pulsante “Stampa” per ogni indicatore è possibile stampare una pagina contenente i dati essenziali e tutti i grafici.

Metodologia e razionale dell’indicatore

Analisi statica dell’indicatore AC-DM01

2.3 IL DETTAGLIO DEGLI INDICATORI

Analisi statica: dettaglio dell’indicatore

La nota del medico Riuscire con pochi clic a visualizzare i dati relativi alla propria attività professionale è a dir poco fantastico, anche se per qualcuno potrebbe rivelarsi drammatico, magari non per la scarsa qualità, ma solo per la scarsità di dati registrati. La visualizzazione grafica degli indicatori e la rappresentazione sotto forma di istogrammi del confronto con il dato di HS, il LAP e l’ideale fornisce a video una prima valutazione della qualità delle cure erogate: come sto lavorando. Prendiamo per esempio i dati relativi alla prevalenza delle diverse patologie croniche. Un valore personale molto basso sta ad indicare scarsità di dati registrati o sottodiagnosi; ne deriva la necessita di mettere in atto opportune misure correttive. Un valore personale più alto dell’ideale potrebbe essere dovuto ad una sovra diagnosi, perché un paziente è stato etichettato ad es. BPCO senza che ci fosse una spirometria a conferma della diagnosi, magari ricavata sulla base dei soli dati anamnestici o perché riportata in una scheda di dimissione ospedaliera e non supportata da indagini a conferma della diagnosi. La codifica ICD9 deve invece rispondere a precisi criteri e questo dovrebbe spingere il medico ad una rivalutazione delle cartelle cliniche e dei pazienti che non hanno i criteri necessari. Per quanto riguarda invece gli indicatori di processo ed esito intermedio lo storico dei valori personali ci consente un confronto con noi stessi (selfaudit), valutando nel tempo come cambia il valore dell’indicatore a seguito della attuazione delle misure correttive idonee a risolvere le criticità rilevate ed aumentare la qualità delle prestazioni.

ANALISI CRITICITÀ

ED INTERVENTO

3.1 ANALISI CRITICITÀ E INTERVENTO

l modulo Analisi Criticità e Intervento ha l’obiettivo di identificare le principali criticità nella gestione delle malattie croniche e aiutare il medico a risolverle suggerendo “le cose da fare” nel singolo problema del singolo paziente (che è il vero e finale obiettivo di ogni processo di audit). Potrebbe sembrare un duplicato della cartella clinica, ma non è così. La cartella consente l’analisi dei dati di un singolo paziente per volta; si tratta di un’operazione certosina, da farsi spesso in brevissimo tempo durante un ambulatorio affollato. Spesso si rimanda e poi… ci si dimentica, e non si fa più. Avvisi e Reminder in cartella soluzioni che tutti i medici, in misura variabile, adottano per ottenere un più stretto controllo dei pazienti in followup, ma frequentemente c’è chi sfugge, chi dimentica, chi non si interessa, sia medici che pazienti e gli avvisi, quando son troppi, diventano invisibili. Altre volte si cerca di eseguire farraginose ricerche con estrazioni e selezioni nella centrale statistiche di Milleutilità, ma i medici non masticano molto il linguaggio SQL e, tranne pochi esperti, i più lasciano perdere. Il modulo “Analisi criticità e intervento” consente al medico di passare da un approccio sul singolo paziente, da effettuare al momento della consultazione, ad una strategia di popolazione, identificando nell’ambito di una determinata patologia cronica tutti i pazienti che presentano il problema registrato e, tra questi, coloro che non hanno fatto tutti i controlli o che non hanno raggiunto determinati obiettivi di salute e ciò rappresenta un insostituibile aiuto nella gestione delle cronicità.

3.2 ANALISI PER PAZIENTE

a schermata iniziale del modulo si presenta in forma di tabella e mostra una “Analisi per paziente”. La prima colonna evidenzia l’elenco dei pazienti che presentano il problema e non soddisfano i criteri di ricerca. I criteri sono rappresentati dai 16 problemi clinici della sezione Audit, rappresentati nelle successive colonne in ordine alfabetico. I campi di ciascuna colonna riportano dei numeri: lo zero indica la presenza della patologia cui la colonna corrisponde in assenza di criticità; dal numero 1 in poi sono rappresentate le criticità presenti nel paziente. Un paziente potrà presentare criticità in una o più colonne a seconda delle patologie da cui è affetto. L’ultima colonna riporta il totale delle criticità per ciascun paziente sul totale dei 67 indicatori di criticità analizzati. Un semplice clic sui numeri dei campi delle colonne apre un link che evidenzia le criticità del paziente che corrisponde all’esplosione delle criticità relative al rispettivo assistito per problema. Il numero sulla colonna Totale apre una finestra che mostra tutte le criticità presenti nel paziente corrispondente.

3.2 ANALISI PER PAZIENTE

La schermata iniziale: Analisi per paziente

Le criticità del paziente relative al problema diabete

Il Report delle criticità in formato Microsoft Excel ©

3.2 ANALISI PER PAZIENTE

’ordinamento dei pazienti è rappresentato di default in base al numero delle criticità presenti. È possibile modificare l’ordinamento delle colonne agendo sul campo titolo della colonna, ad es. clic su “Paziente” consentirà di ottenere l’ordinamento alfabetico dei pazienti – Asc (un altro clic l’ordinamento inverso (Desc); la stessa operazione sul campo titolo delle altre colonne consente di ottenere un ordinamento crescente o decrescente sulla base del numero di criticità presenti per quella patologia

I pazienti in ordine alfabetico (Asc)

Ordinamento Desc per la patologia BPCO

possibile ricercare un paziente scrivendone il nominativo nello spazio “Cerca paziente” e poi premendo il tasto invio

La ricerca del paziente

3.2 ANALISI PER PAZIENTE

ome già visto per il modulo relativo all’Audit clinico, è possibile stampare l’elenco dei pazienti con criticità oppure salvare un report come file Microsoft Excel © da utilizzare per successivi confronti. I comandi corrispondenti sono affiancati alla data della analisi Pulsanti per aggiornamento analisi, stampa ed export

La nota del medico Quante volte ci capita di pensare se abbiamo eseguito correttamente i controlli di quel paziente diabetico o di quel paziente iperteso; o ancora se i pazienti diabetici seguono correttamente il “follow-up” o se c’è qualcuno che sfugge ai controlli. La sezione analisi criticità rappresenta uno strumento formidabile nelle nostre mani per poter seguire al meglio i pazienti cronici, identificare quelli “dimenticati” o gli “inadempienti” e verificare se il nostro comportamento è appropriato altrimenti valutare il perché. La schermata di analisi è di forte impatto. È una sorta di classifica dei “cattivi della classe”, i pazienti che non fanno quello che dovrebbero fare per la buona gestione della loro patologia cronica; ma potremmo leggere i dati al contrario; se dovessi ritrovare molti pazienti con numerose criticità dovrei pormi qualche domanda; sono i pazienti che non aderiscono al followup o sono io poco attento e non li seguo correttamente? In questo caso avrei la “classifica del cattivo maestro” e probabilmente avrei necessità di rivedere i miei comportamenti. 3.3 ANALISI DEL PROBLEMA

a seconda schermata del modulo “Analisi criticità e intervento” mostra i 12 problemi\patologie analizzate. Per ogni area è riportato il numero totale dei pazienti che presentano la relativa codifica ICD9.

n solo clic del mouse apre la schermata relativa all’area che si vuole analizzare. La schermata relativa a ciascuna area mostra una tabella: per ogni riga l’indicatore con il relativo codice e per ciascun indicatore il numero di pazienti che presentano la criticità. L’ultima colonna, “Chi sono?”, consente al medico di visualizzare l’elenco nominativo dei pazienti con la data di nascita, sesso ed età, e di eseguire anche altre operazioni. Come in tutte le sezioni sono sempre attive le funzioni di analisi, stampa ed export del report ed è possibile passare direttamente da un’area clinica all’altra spostandosi con il mouse sui segnalibri presenti sulla parte alta della tabella o con i tasti

3.3 ANALISI DEL PROBLEMA

Analisi per problema

Gli indicatori relativi ai pazienti con criticitĂ per Diabete Mellito tipo 2

Indicatore C-DM01: elenco dei pazienti con Diabete tipo 2

3.3 ANALISI DEL PROBLEMA

ltre a stampa ed export del report, è possibile ricercare un singolo paziente: cliccando il tasto “Cerca” è possibile digitare il cognome del paziente che interessa ricercare o scorrerne l’elenco con le frecce su e giu oppure ancora evidenziare il paziente. Dalla stessa finestra è possibile poi dialogare con la cartella clinica Millewin generando avvisi per il paziente che compariranno all’apertura della cartella clinica, oppure inserire i pazienti nel registro di patologia relativo all’area analizzata o in uno dei registri personali disponibili.

La ricerca del paziente

Paziente in evidenza

3.4 GENERAZIONE DI AVVISI PER Millewin

remendo il tasto “Avvisi Millewin” si apre una finestra di dialogo che permette di inserire o cancellare avvisi per Millewin. Il tasto consente di visualizzare (ed eventualmente modificare) il testo dell’avviso che sarà visualizzato in Millewin.

Scheda generazione avvisi

Il testo dell’avviso per una eventuale modifica

3.4 GENERAZIONE DI AVVISI PER Millewin

possibile selezionare o deselezionare tutti i pazienti mediante l’apposito link, alcuni solo un paziente biffando la casella corrispondente, ed eseguire le operazioni di inserimento avvisi o cancellare quelli precedentemente inseriti. L’esecuzione dell’operazione di inserimento genera un avviso di avvenuta esecuzione dell’operazione e dopo aver confermato con OK o invio il programma ritorna automaticamente alla finestra dell’indicatore. Al successivo accesso alla cartella clinica del paziente in Millewin comparirà l’avviso generato con MilleGPG, con il codice relativo allindicatore, ricordando al medico le criticità presenti sul paziente in modo da potervi porre rimedio.

Conferma generazione avviso

L’avviso generato in GPG visibile al primo accesso alla cartella del paziente

3.5 INSERIMENTO DEI PAZIENTI NEI REGISTRI DI Millewin

remendo il pulsante “Registri MW”, analogamente a quanto già visto per gli avvisi, si apre la scheda che permette di inserire, modificare o cancellare i pazienti presenti nei registri di Millewin

Elenco dei pazienti con ipertensione

Scheda inserimento registri MW

Selezione del registro tra quelli disponibili

Selezione dei pazienti

3.5 INSERIMENTO DEI PAZIENTI NEI REGISTRI DI Millewin

ccorre scegliere preliminarmente il registro che si desidera modificare, ad esempio il Registro Ipertensione, aprendo il menu a tendina “Registro” e selezionare quello che interessa scorrendo la lista. Dopo aver selezionato il registro, biffando la casella corrispondente ai pazienti è sufficiente agire sul tasto “Inserisci pazienti in Registro” e attendere il messaggio di avvenuto completamento dell’operazione. Dopo aver confermato con OK o invio, la finestra si chiude automaticamente; i pazienti selezionati compariranno ora nel registro di Millewin “Ipertensione”.

Avviso inserimento registro avvenuto

Il registro ipertensione di Millewin con i pazienti inseriti con MilleGPG

Completamento operazione

3.5 INSERIMENTO DEI PAZIENTI NEI REGISTRI DI Millewin

La nota del medico La sezione Analisi criticità e intervento ci consente di essere più appropriati e di migliorare i risultati di salute dei nostri pazienti. Il modulo infatti ci restituisce per ciascuna area clinica una macropopolazione di soggetti critici e al suo interno per ogni soggetto le “cose da fare”, perché è sfuggito al controllo o perché, semplicemente, non lo abbiamo seguito correttamente secondo quelle che sono le raccomandazioni delle linee guida o le migliori evidenze scientifiche. All’inverso rispetto alla sezione dell’audit clinico, che valuta la qualità globale dell’assistenza, questa sezione mira al singolo individuo, evidenziandone le criticità sul piano assistenziale nella gestione del follow-up. Ci consente in definitiva di passare all’azione, da una medicina di attesa, quale quella contemplata nel DL istitutivo del SSN (DL 833/78), fatta per gli acuti, ad una medicina di opportunità o meglio, di iniziativa e anticipatoria degli eventi, più aderente alle necessità del medico di medicina generale del nuovo millennio che sempre più frequentemente opera all’interno di forme organizzate (gruppi o reti territoriali). Semplicemente e con pochi clic si individua un gruppo di pazienti con una specifica criticità, se ne stampa l’elenco nominativo, e il personale di studio provvede a richiamarli in modo da procedere agli opportuni controlli. Si comprende anche la grande opportunità che ha il medico nella gestione delle malattie croniche grazie ad uno strumento integrato con la cartella clinica e che con essa dialoga a doppia via. Aspetti non di poco conto poi sono la possibilità di ridurre i rischi di errore e più in generale i rischi (anche medico-legali) da mancato intervento e la possibilità di aumentare la responsabilizzazione del medico (accountability) e del paziente (empowerment), coinvolgendolo nella gestione della sua malattia. In definitiva elevati standard di cura per tutta la popolazione assistita con indubbie ricadute positive in termini di salute e qualità della vita dell’intera comunità. Le informazioni acquisite nella sezione Analisi Criticità e Intervento non devono essere considerate un obbligo. Sarà il medico a valutare in piena libertà e nel rispetto della sua autonomia professionale e caso per caso, cosa è necessario o opportuno fare (o non fare) nel singolo paziente. Come per l’audit risulta evidente la necessità di disporre di una adeguata base dati; la registrazione dei dati riveste un ruolo determinante. Il medico che registra bene e tutto otterrà con MilleGPG informazioni precise ed accurate grazie alle quali potrà risolvere molte criticità nella gestione dei pazienti cronici. Il medico che invece non è abituato ad una registrazione scrupolosa dei dati in Millewin scoprirà in MilleGPG un valido alleato per comprendere l’utilità dei dati e trovare stimolo nella relativa registrazione. Per tutti i medici una ghiotta occasione per migliorare la propria pratica professionale, la qualità delle cure e la soddisfazione del paziente, seguito e curato meglio, con minor spreco di risorse e migliore qualità di vita.

RISCHIO CLINICO

4.1 RISCHIO CLINICO

l rischio clinico è generalmente definito come possibilità che un paziente subisca un danno o un disagio involontario imputabile all’assistenza sanitaria (assente, carente o errata). Il modulo “Rischio Clinico” ha l’obiettivo di identificare quelle situazioni che possono rappresentare un forte ed inequivocabile rischio per i pazienti e che necessitano di urgenti ed immediati interventi correttivi; si compone di tre sezioni, visibili nella schermata iniziale: prevenzione primaria, prevenzione secondaria e rischio farmacologico; per accedere ad una di esse è sufficiente un solo click del mouse su quella che si desidera visualizzare.

4.2 PREVENZIONE PRIMARIA

A L

l momento il modulo relativo alla prevenzione primaria comprende tre indicatori e per ciascun di essi è possibile visualizzare l’elenco nominativo dei pazienti, stamparlo o esportarlo, ricercare i pazienti o generare avvisi per Millewin o inserire pazienti nei registri, come già visto nella sezione precedente. ’indicatore RC-PP01 rileva i pazienti fumatori nei quali manca da più di due anni un nuovo test circa l’abitudine al fumo sul totale dei pazienti fumatori presenti nell’archivio di Millewin. Gli indicatori RC-PP02 e RC-PP03 individuano i pazienti di età superiore a 64 anni e quelli di età inferiore a 65 anni per i quali è opportuna la vaccinazione antiinfluenzale stagionale o antipneumococcica. L’elenco dei pazienti candidati alla vaccinazione viene rappresentato in forma tabellare; per ogni riga corrispondente a ciascun paziente, vengono riportati la data di nascita, il sesso, l’età, il codice fiscale, il telefono e la data dell’ultima vaccinazione precedentemente effettuata, oltre alle patologie rilevate dalla cartella clinica, che rendono opportuna la vaccinazione per quel paziente. Queste ultime sono visualizzabili agendo sulla barra di scorrimento presente nella parte inferiore della finestra.

4.2 PREVENZIONE PRIMARIA

Indicatori della sezione Prevenzione primaria

Elenco dei pazienti di età > 64anni da vaccinare per l’influenza

Le patologie considerate dagli indicatori RC-PP02/03

a presenza della patologia è indicata da una biffatura nella casella corrispondente. La colonna con il simbolo

riporta l’immagine

di una siringa: il clic del mouse sulla siringa, fornisce informazioni sulla mancata vaccinazione.

Informazioni su mancata vaccinazione

4.2 PREVENZIONE PRIMARIA

’elenco dei pazienti è direttamente stampabile per poterlo consegnare alla ASL; è possibile salvare il file in formato Microsoft Excel ©, ed è possibile ordinare l’elenco secondo le proprie necessità, ad es. in ordine di data dell’ultima vaccinazione antiinfluenzale o antipneumococcica oppure cancellare una o più colonne o uno o più campi. È sufficiente cliccare sul campo titolo della colonna corrispondente e l’elenco dei pazienti comparirà ordinato in base alla data dell’ultima vaccinazione in ordine cronologico ascendente o discendente. La nota del medico La prevenzione è uno dei compiti professionali più qualificanti della attività del medico di medicina generale. Non è un compito facile ma è un aspetto del tutto peculiare. La prevenzione delle cronicità è allo stato l’unica possibilità per evitarle o quanto meno ritardarne la comparsa. Disporre di strumenti in grado di aiutarci a migliorare le nostre performance in questo specifico compito è una ghiotta occasione per migliorare la qualità di vita dei nostri pazienti e nel tempo ridurre l’impatto economico dovuto ai costi sempre più alti dell’assistenza sanitaria. La sicurezza del paziente è un altro degli aspetti cruciali della qualità nell’assistenza sanitaria; l’omissione di una procedura, quando dovuta, può rappresentare un rischio per la salute del paziente (e legale per il medico) ed ogni sforzo va fatto per minimizzare la possibilità che si verifichi un evento avverso. L’indicatore RC-PP01 fornisce al medico una grande opportunità per la prevenzione della BPCO e delle malattie cardiovascolari. Richiamare un fumatore, ricordargli l’opportunità di smettere ed i rischi connessi alla sua condizione, valutare le possibili opzioni, fare anche soltanto un minimo intervento potrebbe aprire la strada ad un percorso finalizzato alla cessazione dell’abitudine tabagica. Le stesse linee guida raccomandano un intervento in questo senso ad ogni incontro con il paziente. Disporre di dati aggiornati per poter effettuare un intervento di minima in tutti i fumatori è pertanto di estrema utilità nell’ambito della medicina generale. L’efficacia di questo indicatore diventa massima se associato al modulo “counseling del paziente fumatore” (vedi capitolo 9.1.4 “supporti professionali”) La vaccinazione stagionale antinfluenzale e quella antipneumococcica riducono i rischi di complicanze e di peggioramento della qualità della vita non solo nei pazienti con BPCO, ma anche in tutti coloro che presentano condizioni di salute compromesse. Le campagne vaccinali annuali rappresentano un momento critico nella nostra attività. Preparazione degli elenchi, trasmissione alle ASL, richiamo dei pazienti, individuazione dei pazienti che devono effettuare il richiamo antipneumo, riepiloghi a fine campagna. Gli indicatori RC-PP02 e RC-PP03 facilitano il lavoro in tutte le sue fasi e ci aiutano a gestire meglio questo aspetto della nostra attività.

4.3 PREVENZIONE SECONDARIA

l modulo Prevenzione secondaria presenta a video 4 indicatori. Come già visto nella sezione 4.2, per ciascun indicatore la colonna totale riporta il numero dei pazienti non valutati per il rischio confrontato con il numero totale dei pazienti analizzati; il link “Pazienti” nella colonna “Elenco” consente di visualizzare l’elenco nominativo dei pazienti da sottoporre ai test di controllo. L’indicatore RC-PS01 identifica quegli assistiti che hanno un rischio elevato di sviluppare il diabete mellito tipo 2 perché presentano uno o più fattori di rischio tra quelli di maggiore peso, quali familiarità di primo grado o condizione di IGT e che negli ultimi due anni non hanno eseguito una glicemia o i pazienti con obesità viscerale o con pregresso diabete gestazionale; questi pazienti, così come raccomandato dalle linee guida, sono i soggetti su cui eseguire lo screening per la diagnosi precoce del DMT2. L’indicatore RC-PS02 identifica i pazienti diabetici misconosciuti, quelli che, pur essendo diabetici, hanno almeno due glicemie > 125 mg/dl e che non hanno la diagnosi codificata di diabete mellito. Gli indicatori RC-PS03 e RC-PS04 identificano pazienti di sesso femminile che non hanno eseguito, rispettivamente, la mammografia ed il PAP TEST, due indagini raccomandate per la prevenzione dei tumori femminili.

Scheda prevenzione secondaria con i rispettivi indicatori

4.3 PREVENZIONE SECONDARIA

er ciascun indicatore è possibile visualizzare l’elenco nominativo dei pazienti, generare avvisi o inserire i pazienti nei registri di Millewin e stampare o esportare il report in modo da verificare nel tempo la progressione nella attività preventiva svolta dal medico.

La nota del medico Il DM2 è una malattia cronica e progressiva perché destinata ad evolvere verso l’insulinodipendenza e la comparsa di complicanze indipendentemente dalla terapia e con rapidità molto variabile da individuo a individuo. Le linee guida raccomandano interventi precoci sugli stili di vita nei soggetti con fattori di rischio per DMT2 con l’obiettivo di rallentare o addirittura prevenirne l’insorgenza e raccomandano altresì la diagnosi quanto più precoce possibile con l’obiettivo di ritardarne la progressione verso l’insulinodipendenza e la comparsa di complicanze micro e macro vascolari. Il medico di medicina generale ha questo compito che è del tutto peculiare e quasi esclusivo. Questa attività preventiva trae estremo vantaggio dalla disponibilità di dati clinici relativi a tutti i pazienti per cui ancora una volta va rimarcata la necessità di una registrazione quanto più accurata possibile. Difficile risulta l’analisi dei dati della cartella nell’incontro con il paziente e spesso sfuggono all’attenzione dati precedentemente registrati e poi dimenticati proprio perché lontani nel tempo e fare operazioni di ricerca nello spazio breve di una consultazione rappresenta un ostacolo insormontabile per molti. MilleGPG fa proprio questo lavoro, in breve tempo, e ci aiuta a tenere traccia dei pazienti identificati così da rendere la prevenzione del DMT2 realizzabile con estrema facilità e accuratezza. Allo stesso modo è indubbio il vantaggio per quel che riguarda la prevenzione dei tumori femminili; molte pazienti non eseguono i controlli o li eseguono nell’ambito di screening e non ci riportano l’esito degli esami. La presenza di un avviso in cartella può aiutarci a ricordare loro che quell’indagine va effettuata e\o portata all’attenzione del medico che avrà cura di registrarla in cartella. La quantificazione del numero di pazienti portatori di fattori di rischio che non hanno effettuato gli opportuni controlli confrontato con il numero totale dei pazienti che presentano quel fattore di rischio rappresenta un indice diretto dell’attenzione del medico nel campo della prevenzione sia primaria che secondaria. Il supporto all’attività di prevenzione migliora la qualità professionale, minimizza i rischi per il paziente ed eleva gli standard assistenziali per tutta la popolazione assistita.

4.4 RISCHIO FARMACOLOGICO

a sezione Rischio Farmacologico dispone di tre indicatori L’indicatore RC-FC01 identifica i pazienti che assumono amiodarone e non hanno eseguito un controllo del TSH da oltre un anno. L’indicatore RCFC02 identifica i pazienti che potrebbero essere affetti da dislipidemia familiare e che non assumono statine o fibrati, mentre l’indicatore RC-FC03 identifica i pazienti che assumono FANS e non fanno gastroprotezione con IPP e quindi sono a rischio di complicanze emorragiche a carico del tratto gastroenterico superiore. Anche per questi indicatori la colonna “Totale” riporta il numero dei pazienti identificati confrontati con il totale dei pazienti analizzati. La nota del medico Appropriatezza, efficacia, efficienza delle prestazioni sanitarie sono aspetti essenziali della governance e della qualità dell’assistenza sanitaria. La sicurezza (safety) è un aspetto della qualità assistenziale spesso sottovalutato e dimenticato, nonostante Millewin disponga di un sistema di avvisi che informano il medico sui possibili rischi del paziente (avvisi sulle diagnosi, sull’esito degli accertamenti, sulle interazioni farmacologiche). Più sono gli avvisi minore è l’attenzione che il medico rivolge loro. La sezione rischio farmacologico aiuta a minimizzare il rischio di errore e aumenta la sicurezza del paziente a noi affidato. Il paziente che assume cronicamente FANS e non esegue adeguata gastroprotezione con IPP può sviluppare complicanze emorragiche a livello gastrico come il paziente anziano che assume aspirina a basso dosaggio. Minimizzare il rischio emorragico in questi pazienti è nostro compito, ma frequentemente sfuggono alla nostra attenzione. Il paziente che assume amiodarone e non esegue regolari controlli della funzionalità tiroidea ha un maggior rischio di sviluppare iper o ipotiroidismo; anche questo paziente frequentemente sfugge ai controlli. MilleGPG quindi ci aiuta a gestire il rischio farmacologico per questi pazienti e ad identificare quei pazienti che sono ad alto rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari perché affetti, probabilmente, da dislipidemia familiare e che trarrebbero beneficio dalla assunzione di statine. La prevenzione delle malattie cardiovascolari è di fondamentale importanza sia per la qualità di vita dei pazienti sia per i costi dell’assistenza. Investire in prevenzione costa, ma costa molto meno del trattamento della patologia cardiovascolare. Omettere un trattamento dovuto rappresenta un rischio non solo per la salute del paziente, ma anche per la professionalità del medico in quanto potrebbe avere anche dei risvolti sotto il profilo medico-legale. Come già rilevato in precedenza, MilleGPG suggerisce dei comportamenti da seguire sulla base delle best practice; non rappresentano un obbligo per il medico, che valuterà caso per caso cosa è meglio fare nel singolo paziente, ma possono rappresentare uno stimolo alla formazione che in tal caso diventa formazione continua sul campo.

APPROPRIATEZZA

5.1 APPROPRIATEZZA

l modulo relativo alla Appropriatezza prescrittiva effettua una valutazione relativamente alla prescrizione di alcune classi di farmaci attraverso una serie di indicatori che tengono conto delle evidenze scientifiche e delle normative vigenti; al momento la valutazione riguarda due classi di farmaci, le statine e gli inibitori di pompa protonica (IPP), la cui prescrizione a carico del SSN Ă¨ regolata dalle note limitative AIFA 13 e 1-48. In ambedue le sezioni sono inclusi sia i pazienti per i quali la prescrizione risulta appropriata, in quanto aderente alle limitazioni dettate dalla nota AIFA, sia quelli per i quali la prescrizione risulta probabilmente inappropriata, sia quelli per i quali il trattamento, sulla base dei dati rilevati, potrebbe essere indicato, ma non sia stato ancora attuato.Inoltre i pazienti in trattamento sono differenziati sulla base del regime di trattamento, a carico del SSN con nota (fascia A) o a carico del paziente (fascia C). Per ciascun paziente poi sono fornite informazioni circa lâ&#x20AC;&#x2122;aderenza al trattamento farmacologico.

La schermata Appropriatezza

5.2 STATINE

a schermata iniziale presenta 6 indicatori, A - S 0 1 / 0 6 . Per ogni indicatore è riportata una breve spiegazione del significato dell’indicatore (colonna “Criteri di selezione”) e in ciascun campo è possibile esplodere i links relativi ai “Criteri di selezione” e quelli relativi al “Dettaglio” dell’indicatore, che forniscono a video una serie di informazioni aggiuntive; è sufficiente posizionare sul link il puntatore del mouse. Per visualizzare tutti gli indicatori è necessario agire sulla barra di scorrimento posta a destra della finestra. La colonna “Soggetti con criteri” riporta il numero totale dei pazienti che rispondono ai criteri di selezione. Si tratta anche in questo caso di un link attivo che fornisce a video indicazioni sul numero totale di soggetti identificati dall’indicatore. Il numero totale infatti potrebbe non corrispondere alla somma dei pazienti delle successive colonne.

La sezione Appropriatezza Statine

Visualizzazione dei criteri di selezione utilizzati dall’indicatore

Visualizzazione del dettaglio relativo all’indicatore

5.2 STATINE

e due colonne successive riportano il numero di pazienti che, sulla base dei criteri di estrazione del’indicatore, sono in terapia con statine a carico del SSN (fascia A) oppure a carico del paziente (fascia C). L’ultima colonna riporta invece il numero dei pazienti che, pur rispondendo ai criteri di estrazione, non sono in terapia. Gli indicatori A-S05 e A-S06 riportano rispettivamente tutti i pazienti che, a prescindere da qualsiasi criterio clinico, hanno ricevuto la prescrizione di almeno una confezione di statina nell’ultimo anno, e tutti i pazienti per i quali è probabilmente inappropriata la prescrizione perché trattasi di pazienti a basso RCV. In ognuna delle colonne terapia è possibile visualizzare l’elenco nominativo dei pazienti che rispondono ai criteri di selezione con un click del mouse sul link “Pazienti” presente subito sotto al numero dei pazienti individuati; la schermata mostra l’elenco nominativo dei pazienti preceduto da una casella colorata che riporta il grado di aderenza alla terapia in ogni paziente identificato, valutato sulla base del numero di confezioni prescritte nell’ultimo anno (colonna “Intensità di trattamento”) e che varierà di colore in base al numero di confezioni. La didascalia sul significato dei colori e dei termini utilizzati è riportato sulla parte in alto a destra della schermata. Le varie colonne riportano, per ogni paziente, ulteriori informazioni relativamente ad età e sesso, valore e data di esecuzione dell’ultimo LDL, valore e data dell’ultima determinazione del RCV secondo l’algoritmo del Progetto Cuore (ISS).

Gli indicatori A-S05 e A-S06 (in appropriatezza)

5.2 STATINE

e ultime due colonne riportano il numero di confezioni di statine prescritte negli ultimi 12 mesi e l’indice di intensità di trattamento. In ambedue le colonne vi sono link attivi che forniscono ulteriori spiegazioni sul significato del valore riportato nella tabella.

Particolare della didascalia relativa alla colonna intensità di trattamento

Link Numero pezzi ultimi 12 mesi

Link Indice intensità di trattamento Per ogni indicatore è possibile effettuare stampe, export, ricerca dei pazienti, generare avvisi per MW o inserire i pazienti nei registri di MW.

5.2 STATINE

La nota del medico Le statine sono una categoria di farmaci di comprovata efficacia nella riduzione del rischio di eventi cardiovascolari sia in prevenzione primaria sia - soprattutto - in prevenzione secondaria. Frequentemente pazienti che necessitano di terapia per condizioni di rischio elevate non ricevono la prescrizione di un farmaco “salva vita” e ancor più frequentemente i pazienti in terapia non sono completamente aderenti al trattamento in quanto lo assumono in modo discontinuo o sottodosato. MilleGPG ci consente una attenta ed esaustiva valutazione dei nostri pazienti, sia sotto il profilo della appropriatezza (farmaco giusto, al paziente giusto, al momento giusto) sia sotto il profilo della aderenza (nel modo giusto). Il modulo appropriatezza permette dunque di aumentare l’appropriatezza prescrittiva, ridurre gli sprechi per prescrizioni inappropriate, aumentare la sicurezza dei pazienti con un intervento mirato a migliorare la compliance al trattamento per quelli poco aderenti e identificare agevolmente quei soggetti per i quali un trattamento sarebbe appropriato, ma non è stato messo in atto per comportamenti omissivi sia del medico che del paziente (non aderente alle raccomandazioni). La valutazione della cartella clinica e l’introspezione dei dati risultano essenziali ai fini del miglioramento continuo della qualità assistenziale. Un aspetto particolarmente interessante della sezione appropriatezza statine riguarda la possibilità di identificare agevolmente i pazienti che hanno subìto eventi cardiovascolari o sono diabetici, ma che non sono in trattamento con statine, oppure ancora quei pazienti che potrebbero essere affetti da una dislipidemia familiare e necessitare di una terapia con statine pur non avendo subito eventi cardiovascolari e avendo un profilo di rischio cardiovascolare relativamente basso.

5.3 IPP (INIBITORI POMPA PROTONICA)

a schermata anche in questa sezione si compone di 6 indicatori: A-IPP01/06. Per visualizzarli tutti è necessario agire sulla barra di scorrimento a destra della schermata. L’impostazione e la tipologia degli indicatori segue gli stessi schemi della sezione 5.2. Per ciascun indicatore le colonne riportano i criteri di estrazione ed una valutazione a commento dell’indicatore e in alcuni campi è presente un link che apre un ulteriore dettaglio esplicativo. La colonna soggetti con criteri oltre al link riporta il numero totale dei pazienti estratti e la possibilità di visualizzare l’elenco nominativo. Le colonne successive hanno colore diverso: le prime due riguardano gli IPP ed hanno colore giallo sia per la prescrizione a carico del SSN (fascia A) sia per la prescrizione a carico del paziente (fascia C); le due colonne successive riguardano gli anti H2 ed hanno colore verde, anche in questo caso divise per fascia di prescrizione. L’ultima colonna, colorata

5.3 IPP (INIBITORI POMPA PROTONICA)

b I campi dell’indicatore A-IPP02 (a) ed il dettaglio Valutazione (b)

in grigio, mostra il numero dei pazienti che pur potendo beneficiare di un trattamento, non hanno ricevuto prescrizioni nel corso degli ultimi 365 giorni, come è il caso dell’indicatore A-IPP04 che identifica i pazienti in trattamento cronico con FANS (4 o più confezioni/ anno) e con almeno un fattore di rischioaggiuntivo e che non hanno ricevuto una adeguata gastroprotezione secondo la nota AIFA 1 (fig. 70). In tutte i campi delle colonne è attivo il link che apre l’elenco nominativo dei pazienti, con sesso, età e data di nascita, in modo da poter identificare agevolmente i casi che necessitano di una revisione clinica della cartella e con la possibilità, come già visto,

Indicatori A-IPP04, A-IPP05 e A-IPP06

La nota del medico La sezione IPP (Inibitori di Pompa Protonica) permette di valutare l’appropriatezza prescrittiva sia in termini di appropriatezza sia in termini di mancata prescrizione nei pazienti che potrebbero beneficiare dell’assunzione del farmaco e che potrebbero subirne un danno dovuto al comportamento omissivo del medico. Un particolare aspetto riguarda i pazienti in terapia cronica con FANS e con almeno un fattore di rischio aggiuntivo per emorragie del tratto gastrointestinale superiore per i quali la nota AIFA 1 consente la gastroprotezione con IPP. Molti di questi pazienti sono in trattamento cronico con aspirina a basso dosaggio e molti sono anche diabetici di tipo 2. Nei diabetici di tipo 2, alla luce delle nuove evidenze scientifiche, si può discutere se sottoporli tutti a trattamento con aspirina e quindi con IPP, ma la funzione di MilleGPG è quella di segnalare la condizione di criticità, lasciando la libertà al

SIMULAZIONE SCENARI

6.1 SIMULAZIONE SCENARI

l modulo “Simulazione Scenari” trasferisce nella pratica clinica i risultati di grandi trials clinici randomizzati e controllati attraverso delle simulazioni che permettono di estrapolare la riduzione di eventi (come complicanze attese, mortalità, etc) nel contesto della popolazione reale del MMG mediante l’attuazione di specifici, appropriati ed efficaci interventi farmacologici e attraverso una adeguata aderenza al trattamento. Quali esiti in termini di riduzione o aumento di eventi negativi possiamo aspettarci da un intervento sanitario sulla base di un predeterminato obiettivo di salute? Quanti pazienti dovranno essere sottoposti a trattamento (NNT) perché un certo numero di eventi non si verifichi? La sezione Simulazione Scenari misura quindi come potrebbe mutare lo scenario dell’assistenza sanitaria qualora il medico raggiungesse e mantenesse nel tempo i target di cura in n pazienti, partendo dalla sua situazione attuale e ponendo in essere le misure atte a raggiungere target di cura definiti (al momento l’emoglobina glicata nel diabete e l’ipercolesterolemia in prevenzione secondaria).

La sezione Simulazione Scenari

6.2 SIMULAZIONE “UKPDS 35”

l modulo simulazione UKPDS 35 (www.bmj.com/cgi/content/ full/321/7258/405) è basato sui risultati di questo noto studio. La schermata iniziale mostra quanti pazienti in carico con diabete superano il valore soglia di HbA1c impostato di default a 7,5%, quanti eventi ci si attende nei prossimi 10 anni se la glicata restasse oltre i livelli soglia, quanti eventi si potrebbero evitare e quanti pazienti sarebbe necessario trattare

6.2 SIMULAZIONE “UKPDS 35”

portandoli al target di HbA1c 6,5% (impostato di default). Permette quindi di calcolare quanto un appropriato trattamento farmacologico ipoglicemizzante dei propri pazienti diabetici determinerebbe in termini di riduzione di eventi cardiovascolari e mortalità nei prossimi 10 anni, calcolando inoltre il relativo NNT (number needed to treat), cioè quanti pazienti sarebbe necessario trattare per ottenere i risultati indicati. Nell’esempio si rileva che 18 pazienti diabetici hanno l’ultimo valore registrato di HbA1c >7.5%; ai valori attuali di HbA1c ci si attende, nei prossimi 10 anni, 12 eventi per tutte le complicanze, 4 per morti correlate al diabete, 5 per mortalità generale, 3 per complicanze micro vascolari, 1 per cataratta, 0 amputazioni o morte per arteriopatia periferica. Nel caso delle complicanze basterebbe portare al target HbA1c 6.5% 6 pazienti (NNT) per evitare un evento, e se tutti i pazienti raggiungessero il target si potrebbero evitare 3 eventi.

Eventi attesi per 18 pazienti con valore soglia HbA1c > 7.5%

possibile simulare scenari diversi agendo sui cursori corrispondenti ai valori di HbA1c e valutando come si modificano gli indicatori, ad esempio riducendo il valore soglia di HbA1c da 7,5% a 7%, con obiettivo 6.5% oppure considerando tutta la popolazione assistita di una Medicina di Gruppo, o ancora quella di un intero distretto socio sanitario o della intera ASL. Nota Bene: è consigliabile non eccedere nella impostazione dei valori soglia e target di HbA1c determinando differenze estreme tra questi due valori (es: 12% e 6%) perché ciò determina risultati che si discosteranno sempre di più da quelli effettivamente ottenuti nello studio UKPDS 35.

6.2 SIMULAZIONE “UKPDS 35”

er variare il valore della HbA1c o quello del numero dei pazienti è sufficiente agire sui cursori sul lato destro della casella dei valori o inserire manualmente un valore, oppure agire sui cursori rossi posti di fianco ai valori di ciascun parametro.

Al variare ad es. del valore soglia di HbA1c si vedrà cambiare il valore dei sottostanti indicatori (eventi attesi in rosso ed eventi evitabili in verde). Il pulsante “ripristina valori” ricalcola il numero effettivo di pazienti del medico utente MilleGPG che superano la soglia di glicata impostata di default. È inoltre presente il link al lavoro UKPS 35 (www. bmj.com/cgi/content/ full/321/7258/405) pubblicato sul BMJ per un approfondimento sulla materia.

La simulazione su un vasto numero di pazienti (popolazione di distretto)

6.2 SIMULAZIONE “UKPDS 35”

La nota del medico Quanti sono i miei pazienti diabetici che non raggiungono il target terapeutico indicato dalle linee guida per l’emoglobina glicata (>7%)? In questa situazione quanti eventi posso attendermi in termini di complicanze, mortalità generale, microvasculopatie, morti correlate al diabete, amputazioni, interventi di cataratta? E se portassi a target tutti questi i pazienti, quanti eventi riuscirei ad evitare? E se la popolazione fosse quella della mia medicina di gruppo o quella del mio distretto, quanti eventi potrei evitare? Posso conoscere in anticipo quale sarà il risultato in termini di riduzione di eventi attesi? La sezione Simulazione Scenari consente al medico di dare risposte molto puntuali alle domande poste; inoltre, un intervento a livello di gruppo, di distretto, di ASL o un progetto regionale potrebbe ottenere forti risparmi di risorse pubbliche e il miglioramento della qualità di vita dei pazienti. La simulazione consente inoltre di attuare la programmazione di interventi sanitari finalizzati al miglioramento della qualità delle cure erogate, alla responsabilizzazione (“accountability”) del medico ed anche dello stesso paziente sempre più coinvolto nella gestione della sua malattia (“empowerment”).

6.3 SIMULAZIONE STATINE E LDL

uesta sezione ricalca quanto già visto per la sezione UKPDS 35. È basata sulla analisi di 14 trials clinici e permette di calcolare i risultati che un appropriato trattamento con statine dei pazienti ad alto rischio cardiovascolare (prevenzione secondaria), portando a target il Colesterolo-LDL , indurrebbe in termini di riduzione di eventi quali mortalità cardiovascolare, infarto, stroke, calcolando i relativi NNT.

a schermata iniziale della sezione mostra nella parte superiore il numero di pazienti in prevenzione secondaria che superano un dato valore basale di colesterolo LDL, il valore basale ed il valore target, che sulla base delle evidenze scientifiche è < 100 mg/dl; la variazione di colesterolo LDL sarebbe pertanto di 30 mg/dl. Posizionando il puntatore del mouse sulla icona posta sula lato sinistro del numero dei pazienti che superano il valore basale di colesterolo LDL si apre un link che mostra a video i codici delle patologie che identificano i pazienti come candidati alla prevenzione secondaria di eventi cardiovascolari e che hanno elevati valori di colesterolo LDL e per i quali è raccomandato l’impiego di statine.

6.3 SIMULAZIONE STATINE E LDL

ome nella sezione precedente è possibile modificare il numero dei pazienti agendo sulle frecce sul lato sinistro del valore, o scrivendo direttamente oppure modificando la posizione del corrispondente cursore rosso per simulazioni più ampie rispetto alla popolazione assistita dal Medico utente MilleGPG. I valori di LDL basale e LDL target possono essere modificati solo agendo sui corrispondenti cursori; si modificherà in tal caso anche il numero Variazioni LDL, ma si dovrà aver cura di non operare variazioni di LDL inferiori a 13 o superiori a 68 mg/ dl (per le stesse ragioni esposte nella sezione UKPDS 35). La parte inferiore della schermata è divisa in quattro parti, e ogni numero dei vari indicatori si modifica sulla base delle variazioni impostate.

I M

l primo gruppo di indicatori mostra il numero di eventi attesi in 5 anni in assenza di trattamento in termini di infarto miocardico, morte coronarica, morte per cause cardiovascolari e ictus ischemico, mentre il secondo il numero degli stessi eventi attesi in 5 anni dopo trattamento con statine. Inferiormente, il terzo gruppo di indicatori mostra il numero di eventi evitati in 5 anni di trattamento e di fianco l’NNT per ciascun indicatore. odificando il valore LDL basale, quindi il punto di partenza del trattamento, è possibile valutare come variano tutti gli indicatori nella parte inferiore. È agevole verificare come all’aumento del valore basale di colesterolo LDL si riduca l’NNT per ogni tipologia di eventi (in pratica l’efficienza aumenta soprattutto nei soggetti più scompensati e riportati a target). All’aumentare della variazione di LDL per target più bassi aumenta invece il numero di eventi evitati (l’efficacia quindi aumenta con trattamenti più aggressivi) , e se il numero dei pazienti che superano il valore basale fosse molto più alto evidentemente il numero di eventi attesi incrementa, mentre si riduce il NNT e aumenta il numero di eventi evitati grazie al trattamento. Nella parte alta è presente un link che rimanda al sito internet dove è possibile ottenere ulteriori informazioni sulla metanalisi impiegata per la costruzione della simulazione. In questa come nella precedente sezione sono attivi il pulsante Ripristina valori e quello di stampa.

6.3 SIMULAZIONE STATINE E LDL

Aumento di eventi attesi e di eventi evitati con trattamento e riduzione di NNT

La nota del medico È un bel gioco...ma che impatto sui nostri comportamenti professionali!! Come cambiano i risultati al modificarsi dei processi di cura. Quanto costa investire in salute per risparmiare non tra un anno, secondo un mero conteggio di costi in termini di confezioni di farmaco prescritte (output), ma dopo 5 o 10 anni in termini di eventi evitati e quindi di risorse risparmiate perché meno pazienti svilupperanno complicanze del diabete o meno pazienti faranno l’infarto o peggio ancora l’ictus. Le due simulazioni danno al medico l’idea non solo di quale è la sua attuale situazione e cosa deve attendersi in futuro se non facesse nulla nei confronti dei pazienti non controllati-curati, ma anche quali saranno gli esiti qualora riuscisse a migliorare l’appropriatezza dei suoi interventi e l’aderenza al trattamento dei suoi pazienti. Anche questa sezione rappresenta un forte stimolo a far bene il proprio lavoro, a spingere il medico nella direzione del miglioramento continuo sulla strada della best practice. Costa molto in termini di spesa per farmaci, ma l’investimento di oggi renderà a distanza di tempo, quando si potrà realizzare il bilancio vero tra la spesa per la prevenzione ed il risparmio in termini di ricoveri evitati, invalidità evitate, vite perdute.

RISORSE E FAD

7.1 RISORSE E FaD

uesto modulo di MilleGPG permette di usufruire di numerosi materiali di supporto alla pratica clinica, sia per un aggiornamento, sia per la formazione, sia per l’informazione dei pazienti; consente infatti l’accesso a notizie di interesse professionale, aggiornamenti della letteratura internazionale, materiali formativi (FaD) oltre all’accesso a forum di discussione e supporto e materiali informativi per i pazienti. Dalla schermata iniziale della sezione è possibile consultare le novità del programma MilleGPG in relazione a nuovi aggiornamenti o nuove implementazioni facendo click sull’icona”Novità” o accedere direttamente al sito internet di MilleGPG facendo click sull’icona corrispondente “Millegpg.it” ambedue poste al centro della schermata.

a sezione consente all’utente di gestire le informazioni sulla base delle sue necessità e fornisce supporti formativi disegnati su quelle che sono le eventuali carenze riscontrate nell’analisi dei dati dei vari moduli. In ogni caso l’aggiornamento e la formazione sono personalizzabili e completamente lasciate alla libera interpretazione dell’utente. Non ancora attiva, ma prevista, la possibilità di accedere a informazioni – pillole formative- mini corsi FAD con link diretto in base alle criticità-bisogni emersi dall’analisi dei dati dei diversi moduli del Mille-GPG. Per esempio, se un Medico dovesse riscontrare una forte carenza nel trattamento con IPP dei pazienti a rischio per emorragie del tratto gastroenterico superiore, un link gli permetterà di accedere ad un menù in cui sono elencati tutti gli articoli EBM, le informazioni, i testi o eventuali moduli FAD disponibili in Mille-GPG per aggiornarsi sull’argomento. Con un semplice clic sui link presenti sulla schermata iniziale si accede rapidamente alle corrispondenti sezioni.

La sezione RISORDE E FAD

7.2 RECENSIONE DELLA LETTERATURA (PROGETTO ASCO)

a sezione mostra a video i collegamenti al Portale del Progetto ASCO (www.progettoasco.it). Il progetto ASCO (Aggiornamento scientifico continuo online), egida SIMG, fornisce informazioni e aggiornamenti EBM a misura del Medico di medicina generale con articoli internazionali selezionati e commentati da medici generalisti, tutti responsabili o collaboratori delle varie aree cliniche della società scientifica, tali da favorire l’applicazione nella pratica clinica delle nuove evidenze scientifiche e proponendone una lettura ragionata, con la possibilità per il lettore, di interagire con gli esperti tramite il forum di discussione.

Il portale del Progetto ASCO

7.3 RIVISTE

La sezione RIVISTE con i Link relativi

uesta sezione c o n s e n t e l ’ a c c e s s o immediato per la consultazione online della rivista ufficiale della SIMG ed alle riviste pubblicate da SIMG in collaborazione altre società scientifiche: Reumatologia Pratica e MeDia

7.4 HANDOUTS E MATERIALI PER IL PAZIENTE

a sezione consente di accedere ad un vasto elenco di handouts per i pazienti; ogni link dell’elenco apre una pagina con informazioni e consigli da discutere con il paziente; ogni pagina è stampabile per poterla consegnare al paziente.

Handouts e materiali per il paziente

7.5 FORMAZIONE A DISTANZA

uesta sezione, ancora in corso di perfezionamento, consentirà l’accesso a corsi FaD completi od a minicorsi formativi su specifici problemi che il Medico di Medicina Generale incontra nella pratica quotidiana, ad es. come gestire il controllo del INR in un paziente in TAO, e per una formazione libera ed autogestita dal medico (vedi anche sezione 7.1).

7.6 LIBRI E MANUALI

a sezione Libri consente la lettura di numerosi testi, riguardanti svariati argomenti clinici, pubblicati sotto l’egida della SIMG. La figura mostra un esempio dei testi disponibili. Tutti i testi, corredati di figure, tabelle e grafici, sono stampabili per una comoda lettura off line. Un motore di ricerca consente di estrarre i testi correlati a una specifica parola chiave.

L’elenco dei testi nella sezione Libri e Manuali

Il testo: L’artrite reumatoide in Medicina Generale (2008)

7.6 LIBRI E MANUALI

La nota del medico Frequentemente si sente la necessità di rivedere le proprie conoscenze su specifici argomenti o di disporre di dati aggiornati su linee guida o ci si pone domande su particolari aspetti della pratica clinica rilevati come aree critiche. La sezione Risorse e Fad consente un rapido accesso alle informazioni della letteratura EBM ed EBP con la possibilità di correggere carenze assistenziali legate a difetti formativi e rilevati nella analisi dei dati prodotti dalle sezioni audit clinico e criticità e intervento. SI tratta di formazione continua sul campo tarata sui propri bisogni, con la possibilità di verificare e misurare gli effetti in termini di miglioramento della qualità assistenziale. La formazione continua è una delle componenti della governance e MilleGPG consente una formazione a 360 gradi, sempre nel rispetto della libere scelte del medico. Saremo noi a scegliere quali aspetti della pratica clinica approfondire, e potremo poi verificarne l’outcome, evidenziando con successive analisi i cambiamenti che interverranno nella qualità dei processi di cura. Non solo, attraverso l’informazione e l’educazione del paziente potremo gestire meglio le cronicità per un suo più alto livello di responsabilità nella gestione della sua malattia (empowerment).

PROGETTI E REPORT

8.1 PROGETTI

l modulo “Progetti e Report” consente al medico l’adesione e la partecipazione a progetti di ricerca clinico epidemiologica sia a carattere Nazionale sia a carattere locale (regionale o di ASL). La schermata iniziale mostra a video tre sezioni.

La scheda iniziale del modulo PROGETTI e REPORT

8.2 PROGETTI NAZIONALI SIMG

a schermata offre la possibilità di approfondire a sua volta quattro sezioni ognuna esplorabile con un semplice clicc del mouse

La sezione Progetti Nazionali SIMG

8.2.1 ITALIA COME SEI

appresenta un quadro realistico ed aggiornato dello stato di salute della popolazione italiana comprese le specificità regionali o macroregionali di prevalenza di malattia, a partire da quelle di maggiore impatto sul territorio. Le problematiche relative agli stili di vita a rischio ed ai temi di prevenzione delle malattie croniche investono quotidianamente l’attenzione collettiva sia a livello dei governi sia degli operatori sanitari. Le informazioni ricavate dalla banca dati di Health Search rappresentano una fonte accreditata ed accurata di informazione sui temi di salute e sanità pubblica. 8.2.2 ITALIA COME STAI

una sorta di bollettino dello stato di salute dei cittadini italiani che, di volta in volta e secondo le contingenti necessità, la SIMG offre alla popolazione. Come quando ci si incontra si chiede “come stai”, allo stesso modo SIMG, incontrando la popolazione, risponderà a questa domanda posta dalla collettività, come ad es. nel caso dell’influenza: quanti sono i pazienti visitati in studio o che hanno richiesto una visita domiciliare? Quanti sono stati i giorni di assenza dalle proprie attività lavorative? Quanti sono stati i pazienti ricoverati? 8.2.3 INCIDENT REPORTING

na performance di qualità oltre che efficace ed efficiente ed a costi accettabili deve essere anche gestita sotto il profilo della sicurezza. La consapevolezza che i migliori outcomes possibili in sanità siano ottenibili attraverso performance sempre più sicure ha evidenziato la necessità di realizzare ed introdurre nella pratica professionale strumenti che permettessero l’identificazione degli eventi avversi e la successiva analisi delle loro cause. Non esistono in Italia sistemi di rilevazione di eventi avversi/ errori in medicina del territorio; la cultura prevalente dell’errore porta a colpevolizzare chi lo commette; la legislazione è penalizzante e sfavorevole. È necessario approcciare il problema dell’errore in medicina da un diverso punto di osservazione. L’errore è sempre possibile e pertanto l’evento avverso deve essere identificato e segnalato attraverso l’impiego di strumenti idonei di incident reporting, affinché, attraverso una attenta analisi, sia possibile scoprirne le cause ed identificare i fattori determinanti. Imparando dall’errore sarà possibile correggere le criticità del processo e prevenirne la ripetizione.

SIMG ha inteso, con il sistema di Incident reporting basato sulla segnalazione spontanea di ogni evento, raccogliere e analizzare le segnalazioni con l’obiettivo di costruire un data base nazionale sull’errore in medicina generale, quale strumento di crescita e miglioramento professionale.

8.2.4 HEALTH SEARCH

onsente l’accesso diretto al sito internet della banca dati Health Search (www.healthsearch.it) , l’Istituto di Ricerca della SIMG, che svolge attività di ricerca e produzione di informazioni rilevanti sul piano della salute e della popolazione, e dei processi di cura ad essi sottesi. 8.3 PROGETTI REGIONALI E PATTI AZIENDALI

a sezione dei progetti regionali e patti aziendali contiene le estrazioni che sono utilizzate all’interno di progetti regionali, di ASL, e di audit locali. Al momento sono presenti i link al Progetto “UNIRE” Brescia Lombardia, all’AIR Puglia, Toscana e Veneto. L’utilizzo di questa sezione permetterà al medico di estrarre con pochi clic i dati necessari alla adesione e partecipazione al progetto di interesse.

La schermata Progetti Regionale e Patti Aziendali

8.4 REPORT VACCINAZIONI

a sezione Report v a c c i n a z i o n i consente al medico di generare un report relativo alla vaccinazione stagionale da consegnare al Distretto a fine campagna. Per generare il report fare clic sul link “Genera Report” corrispondente nella colonna “Azioni” e quindi, nella finestra successiva impostare la data iniziale e quella finale del periodo di osservazione e quindi confermare con OK per avviare l’estrazione; le date possono essere variate manualmente, modificando giorno, mese ed anno, oppure aprendo il calendario con il menù a tendina.

Schermata Report Vaccinazioni

Finestra impostazione date

Impostazione manuale delle date

8.4 REPORT VACCINAZIONI

opo aver impostato l’inter vallo temporale da analizzare, ad es. 01/10/2009 come data inizio e 31/12/2009 come data fine, o data indice e confermare con OK per avviare l’analisi.

Impostazione delle date tramite calendario

Indicazione del periodo da analizzare

RP-VA01 pazienti vaccinati con categoria di rischio (elenco nominativo analitico)

l report ottenuto con l’indicatore RP-VA01 fornirà l’elenco nominativo dei pazienti vaccinati suddivisi per categoria di rischio (elenco nominativo analitico), mentre il report ottenuto con l’indicatore RP-VA02 fornirà un elenco sintetico dei pazienti vaccinati suddivisi per fasce d’età e categoria di rischio con indicazione del numero dei pazienti per ciascuna fascia. È possibile stampare gli elenchi così ottenuti o salvare i dati in formato Microsoft Excel © per poterli poi trasmettere ai Distretti (tasti “Stampa” – “Esporta”).

8.4 REPORT VACCINAZIONI

RP-VA02 pazienti vaccinati suddivisi per categoria di rischio (report sintetico)

8.4 REPORT VACCINAZIONI

La nota del medico MilleGPG apre la finestra sul mondo sanitario. La molteplicità delle notizie clinico-epidemiologiche e la versatilità del modulo ci fa sentire come parte di un grande gruppo di medici che hanno tutti come obiettivo la qualità professionale e che non hanno timore del confronto e che, anzi, dal confronto stesso traggono nuovo vigore per migliorare ancor più la loro professionalità. Inutile dire quanto il modulo sia utile nell’aiutare a aderire ai progetti nazionali, regionali, aziendali da cui spesso derivano dei compensi integrativi al salario; tutti sappiamo come risulta difficile realizzare report anche semplici se non si hanno a disposizione gli strumenti per ottenere rapidamente le informazioni che ci interessa acquisire e soprattutto quando non si è capaci di realizzare le query per interrogare il database. D’altra parte siamo medici ed abbiamo studiato Medicina. MilleGPG ci viene incontro e ci aiuta a risolvere problemi diversi da quelli sanitari, sempre comunque con l’obiettivo di migliorare la qualità assistenziale.

SUPPORTI PROFESSIONALI

9.1 SUPPORTI PROFESSIONALI

l modulo “Supporti Professionali” contiene funzionalità di supporto all’organizzazione e alla gestione dell’attività professionale: ogni funzione fornisce strumenti per la gestione della pratica ambulatoriale quotidiana. Alcune sezioni sono del tutto autonome, mentre per altre le informazioni fornite vanno verificate direttamente sulla cartella.

9.1.1 RIPULITURA ARCHIVI

ella pratica quotidiana molto frequentemente il medico di medicina generale effettua operazioni sull’anagrafica dei pazienti , operazioni di inserimento di nuovi assistiti, cancellazione per decesso o trasferimento o revoca. Non è infrequente, a causa dei più svariati motivi, che un paziente, pur deceduto o revocato, rimanga in archivio come assistito attivo, pur essendo stato cancellato dagli archivi della ASL.

(fig. 101) - Il modulo Utilità con le relative funzioni

La stratificazione in classi di probabilità di avvenuta cancellazione

9.1.1 RIPULITURA ARCHIVI

ltre a problemi di natura legale, la questione dei pazienti attivi non più in carico determina un errore nel calcolo degli indicatori poiché il denominatore spesso non corrisponde al numero reale di pazienti in carico. La sezione Ripulitura archivi consente al medico di stratificare tutti gli assistiti in classi con probabilità decrescente di non essere più assistiti in carico e poiché il Medico di Medicina Generale conosce bene la sua popolazione di assistiti è in grado di individuare e quindi cancellare rapidamente chi, con buona probabilità, effettivamente non è più in carico . Per ciascuna delle classi di stratificazione è possibile visualizzare, stampare ed esportare l’elenco dei nominativi; sarà cura del medico analizzare le cartelle dei pazienti probabilmente non più in carico, perché deceduti o trasferiti o revocati, e verificare l’effettiva rispondenza al criterio di estrazione. La ripulitura degli archivi consentirà di ottenere analisi più precise e accurate. La sezione Ripulitura archivi ha anche una importante altra funzione; permette infatti di individuare agevolmente i cosiddetti “low-attenders” (vedi Indicatore: pazienti con nessun contatto negli ultimi 3 o 5 anni) , cioè quei pazienti che raramente accedono allo studio medico e che forse possono essere pazienti con rischi di malattia potenziali e non si sottopongono a procedure di prevenzione primaria e secondaria; in una prospettiva di medicina di iniziativa questi pazienti andrebbero contattati ed invitati ad eseguire le opportune procedure preventive.

I pazienti con buona probabilità di cancellazione

9.1.2 QUESTIONARIO GERD

l GerdQ è uno strumento utilizzabile dal Medico di Medicina Generale nella diagnosi e nel trattamento della MRGE senza che il paziente effettui una visita specialistica o un esame endoscopico. La sezione Questionario GerdQ consente al medico la compilazione del questionario per la valutazione dell’intensità dei sintomi riferiti dal paziente. La schermata

9.1.2 QUESTIONARIO GERD

iniziale, oltre all’elenco dei pazienti presenti nell’archivio di Millewin, presenta un link per un approfondimento via internet sull’argomento.

otto il profilo strettamente operativo è possibile ricercare il paziente digitando il cognome nella apposita casella di ricerca oppure, selezionando le apposite caselle, visualizzare l’elenco dei pazienti che hanno il test già compilato o solo quei pazienti che hanno il problema MRGE (GERD) registrato in cartella. Il pulsante “Aggiorna Pazienti Millewin” consente di aggiornare l’elenco dei pazienti.

La schermata iniziale Questionario GerdQ

Il paziente selezionato mediante la casella cerca paziente

Il questionario GerdQ

9.1.2 QUESTIONARIO GERD

N L’esito del questionario GerdQ

Il questionario da stampare e consegnare al paziente

ella figura a sinistra il paziente selezionato compare in evidenza nella parte inferiore della schermata; per avviare il questionario è sufficiente premere il pulsante “Nuovo” e procedere alla compilazione del questionario selezionando le caselle corrispondenti alle risposte date dal paziente e riferite ai sintomi dell’ultima settimana; per completare premere il pulsante “Calcola il punteggio”; nella parte inferiore della schermata apparirà la data di esecuzione del test, il valore e nel campo “Legenda” il significato dei sintomi con la probabilità di diagnosi che risulterà evidenziata. Il pulsante modifica consente di ritornare al questionario per apportarvi eventuali correzioni. Il pulsante di stampa consente di stampare il questionario per consegnarlo al paziente

’esito del test resta memorizzato in MilleGPG e può essere utilizzato per valutare nel tempo, dopo un ciclo di trattamento, l’evoluzione della sintomatologia riferita dal paziente.

9.1.2 QUESTIONARIO GERD

La nota del medico I dati alla base del GerdQ sono stati raccolti in un ampio studio internazionale (DIAMOND) effettuato in pazienti con sintomi a carico dell’apparato gastrointestinale superiore afferenti all’ambulatorio del Medico di Medicina Generale. Le domande del GerdQ derivano dai questionari Reflux Disease Questionnaire (RDQ), Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) e Gastro-oesophageal Reflux Disease (GIS). Questi strumenti validati sono stati selezionati in quanto il loro sviluppo ha costituito parte del programma di ricerca che ha preceduto lo studio del GerdQ. Il GerdQ è stato perfezionato testando ripetutamente la validità del contenuto in focus group di pazienti al fine di confermare la robustezza delle singole domande selezionate e la loro aderenza alle linee guida pubblicate sullo sviluppo dei Patient Reported Outcomes (PRO) in termini di rilevanza, importanza e comprensione da parte del paziente. (Jones R et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal refl ux disease in primary care. Aliment Pharmacol Ther 2009;30:1030-1038). Il questionario GerdQ può essere un’alternativa all’esame endoscopico nei pazienti giovani che non presentano sintomi di allarme, non è invasivo ed è a costo zero per il sistema. In alcuni pazienti i sintomi da reflusso gastroesofageo più tipici possono non essere particolarmente frequenti o impattanti, mentre in altri pazienti possono compromettere maggiormente le attività quotidiane e la qualità del sonno. I pazienti con sintomi persistenti e impattanti possono richiedere un trattamento più potente. Restano tuttavia esclusi dalla valutazione quei pazienti che presentano sintomi atipici e che richiedono una più approfondita diagnosi differenziale.

9.1.3 GESTIONE VACCINAZIONI

a sezione Gestione vaccinazioni dell’adulto ricalca quanto già detto nella sezione 4.2 di questo manuale relativa alla prevenzione primaria. Gli indicatori RC-PP02 e RC-PP03, relativi alla vaccinazione antiinfluenzale stagionale ed antipneumococcica rispettivamente, sono identici. La sezione sarà arricchita con altri indicatori relativi ad altre vaccinazioni utili nell’età adulta integrata in un più ampio modulo utile alla gestione dei pazienti sani. È possibile gestire direttamente gli elenchi dei pazienti vaccinabili, valutare le scadenze, ottenere report per l’invio alla ASL, stampare i report, generare avvisi o inserire i pazienti nei registri di Millewin come già descritto nella sezione 4.2 cui si rimanda.

Gestione delle vaccinazioni dell’adulto