胰腺炎
患病动物 11 岁去势西施犬，Ricky 就诊原因 一整天间歇性严重腹痛及精神不振，对原治疗有异议来院就诊。 病史 Ricky 因间歇性腹泻、肠胃胀气、疲倦以及腹部疼痛在其它兽医诊所已经治疗了一个月，在 对症治疗后有所改善。但兽医没有给出确切的诊断结论。 在来本院就诊前一晚，出现急性疼痛以及嗜睡。其主人觉得它的疼痛部位应该在腹部并依医 嘱给予了布托啡诺。但疼痛持续，其主人又投予了乙酰丙嗪，该药可以引起持久的镇静/昏 睡。在就诊当天早上，Ricky 可以短程行走和吃少量清淡食物，可以喝水但还是表现出非常 疲倦及/镇静的状态，并有腹痛的临床症状。在来医院前呕吐一次。近期粪检显示寄生虫虫 卵和成虫阴性。主人承认偶尔会给 Ricky 饲喂人类食物，但从未出现过问题。认为不当饮食 应该不是 Ricky 的病因。Ricky 目前免疫完全，每月都有预防性驱跳蚤、虱子、心丝虫以及 肠道寄生虫。最近 SNAP® 4Dx® Plus 测试为阴性。 健康检查 健康检查发现，Ricky 处于嗜睡和/镇静以及轻度运动机能失调状态，这或许跟主人给它服 用的药物有关。黏膜粉红色，轻度发粘，毛细血管再充盈时间小于 3 秒。脉搏呼吸频率正常。 无发烧，自上次就诊以来体重并无减轻。体况良好（体况分数 3/5） 。胸部听诊无明显异常。 右前腹侧触诊明显疼痛/不适。 鉴别诊断 原发性或继发性胰腺炎，胰腺脓肿，各种传染病，潜在的代谢性疾病，肾上腺皮质机能减退， 炎性肠病以及肿瘤等都是此病例可能的病因。考虑其病史及主人一直严格看管，毒素摄入（例 如铅，洋葱） 、胃肠道寄生虫、饮食不当以及异物性（伴有或不伴有胃肠道梗阻）应当是次 要考虑的病因。 诊断计划 Ricky 的病史以及临床症状提示应当进行全面的诊断。这包括全血细胞计数（CBC） ，全面的 生化检查以及粪便检查以期能检测到虫卵或寄生虫。全面的尿液检查没有进行，因为膀胱是 空的。SNAP® cPL™以及 SNAP® 可的松(Cortisol)检测也应当包括在内，这是因为胰腺炎和 肾上腺皮质机能减退是两个需要鉴别诊断的疾病。 实验室检查 血液学
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胰腺炎
红细胞像---呈现中等程度的小红细胞非再生性贫血。在血涂片上观察到有小于正常大小的 红细胞群体,与血常规结果中红细胞平均体积(MCV)偏低一致。小红细胞症在犬常见于铁缺乏； MCV 下降同样见于门静脉短路（结合 Ricky 的症状、病史以及临床表现，几乎毫无可能）以 及很少见于慢性炎症疾病。铁缺乏时伴随的红细胞形态学变化还包括血红蛋白减少。与此相 反，Ricky 的平均血红蛋白浓度（MCHC）是上升的， （一方面铁缺乏，另一方面 MCHC 升高） 这在生理上是不可能的，MCHC 升高常见于中等程度的血管外或血管内溶血，包括肉眼难以 发现的轻微溶血。因此诸如胃肠道血液流失等能引起慢性失血的原因应当予以调查。 白细胞像---依 IDEXX ProCyte Dx®血液分析仪检测结果怀疑有杆状中性粒细胞（bands）出 现，这意味着可能有炎症。白细胞趋势点阵图中中性粒细胞群呈上升趋势并进入淋巴细胞群， 这进一步证明有不成熟或有中毒性中性粒细胞的存在。进一步讲，当存在不成熟细胞或中毒 性中性粒细胞时，分析仪将不能很好地将特定细胞群进行分类，此时不同的结果将被标记上 星号（﹡）进行表示。杆状细胞（通常称作“左移”）的出现在血涂片上得以证实。中性粒 细胞轻微核左移，但没有观察到其它的异常形态。淋巴细胞和嗜酸性粒细胞处于参考值最低 限可能是由于糖皮质激素（ “应激反应”）的影响，这与 Ricky 的临床表现相符。由于典型的 应激反应白细胞像（淋巴细胞减少，嗜酸性粒细胞减少，轻微的不成熟中性粒细胞以及可能 © 2012 IDEXX Laboratories, Inc. 版权所有。
胰腺炎 出现轻微的单核细胞增多）并未出现，肾上腺皮质机能减退仍不能被排除，仍需要进一步调 查。 成血小板物质---血小板数量增多。血小板平均体积（MPV）和血小板分布宽度（PDW）稍微 低于参考范围值，但这些变化没有明显诊断意义。 生化检查
肾脏指标组合---尿素氮水平仅轻微升高；然而结合处于参考值范围最低限的肌酐水平分析 的话，这是有意义的。近期高蛋白饮食或胃肠道失血可能导致尿素氮和肌酐的不对称变化。 Ricky 也出现厌食，这就使得胃肠道失血是导致尿素氮和肌酐不对称变化最可能的原因，同 时也有可能是慢性失血和红细胞像中小红细胞症的原因。 电解质指标---尽管氯只是轻微下降，但相对于钠来说，其下降程度是非常显著的，这强有 力地支持代谢性碱中毒的存在。氯和钠应当随动物水和状态共同同向变化，除非存在代谢性 酸碱紊乱。尽管主人说 Ricky 只吐过一次，但与呕吐有关的氯丢失以及胃酸（HCl）的流失 以及代谢性碱中毒都是造成低氯的最可能的原因。 肝脏指标组合---谷丙转氨酶（ALT）的轻微上升意味着肝细胞的轻度损伤。尽管总胆红素没 有升高，但 GGT 的显著升高强烈提示存在胆汁淤积，这是个对胆汁淤积特异性很高的指标。 ALKP 值大约是参考范围最大值的 4.5 倍也强烈提示存在胆汁淤积，尽管其它因素例如酶诱 导和其它器官产生的 ALKP 也会导致 ALKP 总量上升。 GGT 的显著升高与肝后性胆汁淤积相符， 这可能是继发于胰腺炎,由于胰腺内部或周围发炎和水肿造成总胆管阻塞引起。 胰腺外分泌指标组合---脂肪酶比正常范围上限值高约 3 倍、淀粉酶高 1.5 倍，提示存在胰 腺炎；对于犬来说，脂肪酶和淀粉酶的值如果超过 3 倍正常范围最高值的话，则高度特异性 地提示存在胰腺炎。如果知道 Ricky 平时健康状态时的脂肪酶和淀粉酶的基础数据，那么对 © 2012 IDEXX Laboratories, Inc. 版权所有。
胰腺炎 于解释现在的二者的测试结果将有很大的帮助。这些酶的变化，结合 SNAP cPL 测试异常的 结论，胰腺炎（伴有或不伴有其它潜在的疾病）将是最有可能确诊的病因。 其它测试
SNAP® cPL™检测为异常，这与生化检查的结果一样证明 Ricky 可能患有胰腺炎。然而，我们 没有十分的把握确信这一点，需要进一步诊断以证明存在胰腺炎，这包括犬特异性胰腺脂肪 酶（Spec cPL® Test）的检测和影像学诊断。犬特异性胰腺脂肪酶测试结果与胰腺炎相符（见 下） 。基础 SNAP 可的松水平测试大于 2 ug/dL 意味着基本可以排除肾上腺皮质机能减退。而 1 小于 2 µg/dL 的结果不能确定就是肾上腺皮质机能减退 。 其它诊断 犬特异性胰腺脂肪酶检测
影像学诊断 胸部 X 光检查---未见明显异常。 腹部超声---胰腺增大，形状不规则，回声降低。胰腺周围脂肪高回声，胰腺右脚前部附近 有少量液体积聚。
图 1：胰腺纵切。
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胰腺炎 诊断结论 胰腺炎 病例讨论 Ricky 的病例给予我们的启示是：对于那些临床表现为胃肠道症状以及腹痛的犬只来说，不 管症状是否典型，都应该筛查胰腺炎，这非常重要，可以避免漏诊或延误确诊。确诊延误会 增加发展为慢性胰腺炎以及系统性并发症的风险，例如“闷烧”型胰腺炎、复发慢性胰腺炎、 胰腺坏死、胰腺脓肿、胆管肝炎、继发糖尿病、胰外旁腺分泌不足、肝外胆道梗阻（EHBO） ， 也可能引发威胁生命的并发症，例如心律不齐、腹膜炎、弥漫性血管内凝血、急性肾衰、急 性呼吸窘迫综合症（ARDS）以及多器官衰竭。患有慢性胰腺炎及相关疾病的动物通常预后更 加谨慎，尽可能早期确诊及治疗非常重要。SNAP cPL 测试及生化检查当中的血液中脂肪酶 和淀粉酶指标就是很好的随时可以检测的胰腺炎筛查工具。SNAP cPL 测试结果正常意味着预 期值是阴性的，极不可能是胰腺炎。而 SNAP cPL 测试结果为异常也不能确诊就是胰腺炎， 需要进一步进行包括定量地胰腺特异性脂肪酶测试（例如 Spec cPL Test）以及影像学诊断， 以排查胰腺炎和伴发的可能疾病，例如胃肠道异物、炎性肠病和肿瘤。 治疗方案 最初治疗包括静脉输注 0.9% NaCl，开始滴速较快，然后随 Ricky 情况改善逐渐变慢；法莫 替丁；马罗皮坦（止吐灵） ；镇痛；低脂肪饮食。最初的治疗过程中实施一系列血液学和生 化指标检测来监测。Ricky 对治疗反应良好，住院两个晚上后出院。开具低脂处方粮进行饲 喂。7 天内复检，检查全血细胞计数，生化，尿检和犬特异性胰腺脂肪酶。 进一步讨论 胰腺炎可以是急性的或者慢性的，其严重程度从温和到严重甚至威胁生命。胰腺炎是由于胰 蛋白酶和腺泡中的其它消化酶的激活使胰腺发生自体消化而导致的，其结果是因酶和感染媒 介（激肽，细胞因子，白细胞介素，自由基，氧化氮，补体因子等等）导致局部的或者可能 2 是系统性的损伤 。 胰腺炎在中老年犬当中非常常见，特别是那些过度肥胖的犬只。近期饮食不当或高脂肪食物 易引发该病。患犬的临床症状和物理检查发现很好描述，通常胃肠道症状占主导地位。确诊 应建立在临床症状和物理检查发现、脂肪酶和淀粉酶值、胰腺特异性脂肪酶测试以及影像学 检查基础之上。 采取积极的静脉输液，补充钾离子（如有必要），是胰腺炎治疗当中非常重要的部分。必须 纠正脱水状态，扩张血容，提高胰腺的微循环灌注量。有些病例需要输注羟乙基淀粉或其它 的胶体溶液。是否进行常规的血浆输注尚存在争议，但若病患已经发生弥漫性血管内凝血或 白蛋白水平下降时应予以输注血浆。止吐剂用来控制呕吐和恶心。马罗皮坦（止吐灵）是食 品及药物管理局批准的可用于胰腺炎的常用药物，是一种有效的耐受性好的中枢性止吐剂。 不能投予抗胆碱能药物。镇痛非常关键。阿片类药物通常会用到，但是在更严重病例中需要 采取多种镇痛措施。营养支持也是非常重要的。除非呕吐难以控制，否则建议尽早提供营养 支持（肠道营养优先） ，保持肠道黏膜屏障。越来越多的证据表明早期的肠道营养支持益处 3 良多 。理想状态下，禁食不能超过 48 小时。有些病例需要进行管饲。长期管理的易复发病 例和/或慢性病例应当采取低脂肪饮食。治疗密度和病患监测应当基于病情严重程度和临床 过程而定。应当监测的重要的指标包括临床症状、温度脉搏呼吸、血压、尿液产生量、全血 © 2012 IDEXX Laboratories, Inc. 版权所有。
胰腺炎 细胞计数、生化、电解质和犬特异性胰腺脂肪酶浓度。在更极端的病例中，可能需要监测血 气、凝血功能和乳酸水平。 参考文献： 1. Lennon EM, Boyle TE, Hutchins RG, et al. Use of basal serum or plasma cortisol concentrations to rule out a diagnosis of hypoadrenocorticism in dogs: 123 cases (2000–2005). J Am Vet Med Assoc. 2007;231(3):413–416. 2. Sherding RG, Birchard SJ, Johnson SE. Diseases and surgery of the exocrine pancreas. In: Birchard SJ, Sherding RG, eds. Saunders Manual of Small Animal Practice. 3rd ed. St. Louis: WB Saunders;2006. 3. Mansfield CS, James FE, Steiner JM, et al. A pilot study to assess tolerability of early enteral nutrition via esophagostomy tube feeding in dogs with severe acute pancreatitis. J Vet Intern Med. 2011;25(3):419–425. 原文请参见： http://www.idexx.com//view/xhtml/en_us/smallanimal/education/reference-library/case-studies /201211case-study.jsf?SSOTOKEN=33781746
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