Fecha: 2013/04/15 Versión: 03
CONSENTIMIENTO INFORMADO TOMA DE MUESTRAS GINECOLÓGICAS
Fecha: AAAA
MM
DD
Hora:
No Factura /Orden:
Nombre:
Sede:
No Identificación:
SEÑORA USUARIA Es muy importante para nosotros que usted reciba y entienda la información, acerca del examen que fue solicitado por su médico tratante, quien determinó que este estudio es la alternativa más adecuada con la cual se puede beneficiar, obtener o confirmar el diagnóstico y que nosotros con gusto realizaremos, lea con atención y no tema solicitar explicación en caso de duda, para aclarar sus inquietudes y responder sus preguntas. A continuación se mencionan los exámenes que se realizan a partir de muestras ginecológicas, marque con una X el procedimiento a realizar: DESCRIPCIÓN
EXAMEN DE FLUJO VAGINAL: Se tomará muestra de la secreción vaginal para examen directo y/o cultivo, previa colocación o no de espéculo vaginal (depende del caso), muestra se toma con ayuda de un aplicador. CITOLOGIA VAGINAL: Previa colocación del espéculo vaginal, se frotará la mucosa del cuello uterino, con un cepillo y espátula especiales, para obtener muestras del tejido celular, el material se extiende sobre una lámina, que luego de un proceso de coloración es analizada bajo el microscopio. CITOLOGIA DE BASE LIQUIDA: Previa colocación del espéculo vaginal, se hará un cepillado en el canal endocervical con un cepillo especial en forma de escobilla, para de esta forma obtener el tejido celular que se coloca en frasco con solución conservante, que luego de un proceso una capa delgada de células se coloca en una lamina para ser analizada bajo el microscopio. DETECCIÓN VIRUS PAPILOMA HUMANO: Previa colocación del espéculo vaginal, se hará un cepillado en el canal endocervical con un cepillo especial en forma de escobilla, para de esta forma obtener el tejido celular que se requiere para el análisis por técnica molecular. CHLAMYDIA TRACHOMATIS ANTIGENO: Previa colocación del espéculo vaginal se tomará muestra de secreción con ayuda de un aplicador especial el material se extiende sobre una lámina, que luego de un proceso de laboratorio es analizada bajo el microscopio. RIESGO No existe ningún riesgo identificado al tomar las muestras, incluso si Usted se encuentra embarazada actualmente. Cuando el cuello del útero se encuentra muy inflamado, en ocasiones se presenta escaso sangrado vaginal (manchado), que cede solo y no requiere tratamiento.
LIMITACIÓN Pacientes con antecedentes de traumas o cirugía reciente en región genital y/o estructuras circundantes, que dificulten el examen.
USTED DEBE SABER QUE: Para este examen se utilizan elementos nuevos y desechables. Son procedimientos seguros y muy rara vez presentan complicaciones, durante la toma de las muestras se puede presentar alguna molestia como dolor leve que cederá rápidamente, su colaboración es muy importante para realizarlo, en el tiempo indicado y con menor incomodidad. No existen pruebas exactas para establecer el grado de riesgo, sin embargo el profesional asignado establecerá si se puede o no realizar la prueba solicitada y tomará las medidas especiales para garantizar de la mejor forma su seguridad.
RECOMENDACIONES Si posterior al examen presenta algún síntoma como sangrado vaginal, dolor abdominal, ardor para orinar y/o fiebre, flujo vaginal de mal olor y no se encuentra en nuestras instalaciones, consulte a su médico tratante o asista al servicio de urgencias que le corresponde. HE COMPRENDIDO CON CLARIDAD TODO LO ESCRITO ANTERIORMENTE Yo he tenido la oportunidad de preguntar y resolver todas mis dudas. ACEPTO SI__ NO__ LA REALIZACIÓN DEL EXAMEN - DECLARO QUE LA DECISIÓN QUE TOMO ES LIBRE Y VOLUNTARIA SI__ NO__ DOY MI CONSENTIMIENTO para que el profesional del Instituto de Diagnóstico Médico IDIME S.A., me realicen el procedimiento diagnóstico solicitado por mi médico tratante. SI he aceptado la toma del estudio, la entidad en mención y el medico, quedan autorizados para llevar a cabo las conductas o procedimientos médicos necesarios tendientes a resolver las complicaciones imprevisibles del procedimiento que mediante este documento autorizo. Entiendo que me puedo retractar de este consentimiento cuando así lo desee, debiendo informar al equipo medico de diagnostico del cambio de esta decisión.
Nombre del Profesional
Cédula de Ciudadanía
Nombre de la Paciente
Cédula de Ciudadanía
Firma del Profesional
No Registro
Firma de la Paciente o Representante
Parentesco
QUIERO VOLUNTARIAMENTE CAMBIAR MI ANTERIOR DECISION Y NO ACEPTAR ME REALICEN LA PRUEBA DIAGNÓSTICA
Firma del Profesional
Firma del Paciente o Representante
Versión en inglés revisada por: Peter Chen, MD, Department of Obstetrics & Gynecology, University of Pennsylvania Medical Center, Philadelphia, PA. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed byDavid Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer, 2006. CA Cancer J Clin, 2006;56:11-25.
COPIA NO CONTROLADA
Elaborado por: Laboratorio Clínico, Gestión de Calidad Aprobado por: José Yesid Bermeo, MD. Gerente de Calidad