MÓDULO II.
Vol. 1 Issue 30 ES €5.50 IT €5.00 FR €8.00 GB €5.00 USA $10.99
Investigación, análisis y plan de mejora de los incidentes y eventos adversos prevenibles
Investigación Identificación y decisión de investigar
Análisis
Obtención y organización de información
Plan de mejoramiento Recomendaciones
Investigación y análisis de los eventos Una vez generado el reporte procedemos a realizar la investigación, análisis y clasificación del caso.
3.
4.
Obtener y organizar la información.
Establecer cronología del incidente o evento adverso prevenible.
7.
Plan de mejora.
1.
Identificación y decisión de investigar.
2.
5. 6.
Selección del equipo investigador.
Identificar las acciones inseguras.
Identificar los factores contributivos.
1. Identificación y decisión de investigar El proceso de investigación y análisis de un incidente o un evento adverso supone un paso previo:
Haber identificado el evento a investigar a través del reporte. Detrás de la identificación está el inmenso campo del reporte de los errores y eventos adversos. Una vez identificado el posible incidente o el evento adverso se iniciar el proceso de investigación, análisis y clasificación.
En términos generales, esta determinación se toma teniendo en cuenta la gravedad del incidente o del evento adverso y el potencial aprendizaje organizacional.
2.
Selección del equipo investigador
Un proceso complejo como este requiere, además de conocimiento y experiencia en investigación de incidentes, conocimiento y experiencia en áreas específicas.
El equipo será conformado por: Dueños de proceso, enfermeros jefes de las sedes o bacteriólogos de las sedes. Personal involucrado en la eventualidad Coordinación del programa de seguridad del paciente y auxiliar de seguridad del paciente Enfermera auditora Coordinación de calidad Referente de seguridad del paciente de la sede Gerencia medica y/o auditora medica
3.
Obtener y organizar la información.
Todos los hechos, conocimientos y elementos físicos involucrados deben recolectarse tan pronto como sea posible. Estos incluyen como mínimo:
Descripción del evento
Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente o el evento adverso. Declaraciones y observaciones inmediatas
Entrevistas con los involucrados.
Evidencia física (fotográfica del lugar donde ocurrió la eventualidad, personal involucrado, hojas de vida de los equipos involucrados, etc).
3.
Obtener y organizar la información.
Para la obtención de la información se diligenciara el formato de investigación de incidentes y eventos adversos prevenibles, en este formato se registran los datos del usuario, la descripción del evento y la investigación de los factores contributivos del evento.
La investigación de los factores del evento se realizara en base al protocolo de Londres, en el siguiente cuadro se muestran ejemplos de los factores contributivos que se pueden presentar:
3.
Obtener y organizar la informaciรณn.
3.
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3.
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4.
Establecer cronología del incidente o evento adverso prevenible. EJEMPLO
DÍA 1. La paciente ingresa a urgencias con una crisis asmática de difícil manejo, se ordena tratamiento con esquema de micro nebulizaciones con salbutamol cada 20 minutos y oxigeno suplementario al 35%.
Las entrevistas, las declaraciones y las observaciones de quienes participaron de alguna manera en el incidente o el evento adverso, deben ser suficientes para establecer qué y cuándo ocurrió. El equipo investigador tiene la responsabilidad de identificar cualquier discrepancia entre las fuentes.
DÍA 2. Persiste desaturación y se decide aumentar el aporte te oxigeno suplementario al 50%, la paciente presenta una leve mejora del cuadro respiratoria, horas más tarde se realiza el traslado de la paciente a piso con orden medica de inhaloterapia con salbutamol cada 4 horas.
DÍA 3. La paciente presenta taquicardia con signos de dificultad respiratoria, de modo que se solicitan exámenes de laboratorio, el cuadro hemático presenta un leve aumento de leucocitos y la placa de tórax aparece normal por esta razón se decide continuar con el plan terapéutico, pues se considera que el aumento de la frecuencia cardíaca es una consecuencia del tratamiento con broncodilatadores y corticoides. El aumento de la frecuencia cardiaca persiste la conducta que se define es continuar tratamiento con inhaladores bajo supervisión constante de signos vitales.
4.
Establecer cronología del incidente o evento adverso prevenible. DÍA 4. La paciente presenta un pico febril de 37.5 grados centígrados que se trata con acetaminofén, en la tarde presenta un deterioro de su cuadro respiratorio, por lo que se reinicia esquema de crisis con salbutamol sin obtener respuesta favorable, haciendo necesario aumentar el flujo de oxigeno nuevamente.
DÍA 5. Paciente con dificultad respiratoria severa con requerimientos de soporte ventilatorio y fiebre constante de 39 grados centígrados, se realizan pruebas de laboratorio y se confirma la presencia de una infección de vías aéreas con posible origen nosocomial, Camila es transferida a la unidad de cuidados intensivos.
de las acciones 5. Identificación inseguras. Una vez identificada la secuencia de eventos que condujeron al incidente o al evento adverso, el equipo investigador debe puntualizar las acciones inseguras. Es probable que algunas se hayan identificado durante las entrevistas o como producto de la investigación propiamente dicha. Sin embargo, es útil organizar una reunión con todo el personal involucrado para que entre todos intenten identificar las principales acciones inseguras.
La gente que de alguna manera participó en el incidente usualmente es capaz de identificar el motivo por el cual ocurrió. El facilitador debe asegurarse de que las acciones inseguras sean conductas específicas –por acción o por omisión en lugar de observaciones generales acerca de la calidad de atención.
de los factores 6. Identificación contributivos El paso siguiente es identificar las condiciones asociadas con cada acción insegura. Cuando se ha identificado un gran número de acciones inseguras es bueno seleccionar las más importantes y proceder a analizarlas una a una, dado que cada una tiene su propio conjunto de factores contributivos.
Es posible que cada acción insegura esté asociada a varios factores. Por ejemplo: desmotivación (individuo), falta de supervisión (equipo de trabajo) y política de entrenamiento inadecuada (organización y gerencia).
7.
Analisis Una vez finalizada la etapa de investigación, se realiza el análisis en el comité de seguridad del paciente; para esto se deben seguir los siguientes pasos:
El equipo del comité se reúne y la persona o el equipo referente para la seguridad del paciente realiza la lectura de los resultados de la investigación.
Se realiza el análisis: para esto, el referente inicia indagando a los participantes del comité: cómo cada factor contributivo predispuso o no a la presencia de la falla activa o acción insegura, uno por uno.
Priorización de los factores: se deben priorizar los factores a trabajar. Se definen los criterios de probalidad e impacto. Para esto, el referente de seguridad lee cada factor escrito en la espina de pescado o en el proceso de análisis de cada factor contributivo y pregunta: .¿Qué tanto impacto tiene el factor en el paciente y la institución?
8.
Plan de mejora El paso siguiente es hacer una serie de recomendaciones cuyo propósito es mejorar las debilidades identificadas. El plan de acción debe ser realizado por las personas involucradas en la eventualidad y debe incluir la siguiente información:
Priorización de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la seguridad futura de los pacientes. Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el equipo del comite. Asignar un responsable de implementar las acciones.
Definir tiempo de implementación de las acciones. Identificar y asignar los recursos necesarios. Hacer seguimiento a la ejecución del plan. Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado. Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.
Mรณdulo II. GRACIAS