NO. DE FOLIO:
FECHA: 11 DE MAYO DE 2011
I.
DATOS PERSONALES 1.1 NOMBRE
Apellido Paterno 1.2
Apellido Materno
CURP
1.3 ESTADO DE ORIGEN
Nombre (s) 1.4 NÚMERO DE MATRÍCULA
1.6 IDENTIFICACIÓN OFICIAL
1.5 EDAD
1.7 NÚMERO DE FOLIO
2.1 DOMICILIO DE PROCEDENCIA 2.2 Calle con No. Exterior y/o No. Interior 2.3 Estado
2.4 Municipio
2.6 Colonia o Localidad 3. ESTADO CIVIL Soltero Casado Viudo Unión Libre Divorciado
2.7 Correo electrónico (e-mail)
4. TIENES ALGUNA DISCAPACIDAD PARA: Ninguna Moverse o caminar Oír Usar los brazos o manos Hablar Mental Ver
5. ZONA DE RESIDENCIA DE LA FAMILIA Rural Urbano Urbano Marginado
7. NOMBRE DEL PADRE Apellido Paterno
Apellido Paterno
2.5 Código Postal
Apellido Materno 8. NOMBRE DE LA MADRE
Nombre (s)
Apellido Materno
Nombre (s)
2.8 Teléfono 6. ORIGEN INDÍGENA SÍ ESPECIFICAR ETNIA
7.1 VIVE Sí No
7.2 ESTADO CIVIL
8.1 VIVE Sí No
8.2 ESTADO CIVIL
II. DATOS SOCIOECONÓMICOS 1. ¿CUÁL ES EL NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS ALCANZADO POR TUS PADRES AUNQUE HAYAN FALLECIDO? (SELECCIONA UNA OPCIÓN POR COLUMNA) Opciones Madre Padre No lo sé No sabe leer ni escribir No fue a la escuela No terminó la Primaria Terminó la Primaria Tiene capacitación técnica después de la Primaria No terminó la Secundaria Terminó la Secundaria Tiene capacitación técnica después de la Secundaria Tiene estudios de técnico profesional incompletos Tiene estudios de técnico profesional completos No terminó la Preparatoria o Bachillerato Terminó la Preparatoria o Bachillerato No terminó la Licenciatura, Ingeniería o Normal Terminó la Licenciatura, Ingeniería o Normal No terminó la Maestría o Doctorado Terminó la Maestría o Doctorado Otro
2. ¿CON QUIÉN 3. ¿CUÁNTAS VIVES PERSONAS VIVEN EN ACTUALMENTE? LA CASA DE TU FAMILIA? Padre y Madre Padre Padre Madre Madre Hermanos Cónyuge o Pareja Cónyuge o pareja Hermanos ¿Cuántos? Otro Familiar Amigo o amigos Hijos ¿Cuántos? Sólo Hijos Otros ¿Cuántos? Otro 4. INDIQUE LOS INGRESOS FAMILIARES Familiar Padre Madre Tutor Hermanos Propio Hijos Otros Total de Ingresos
Ingreso Mensual
Aguinaldo