Protocolo de derivación y traspaso de información

Protocolo de derivación y traspaso de información ante los Trastornos por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDA-H)

Nombre:

Apellidos:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Nombre del padre:

Nombre de la madre:

Domicilio familiar:

Teléfono:

Demanda de intervención presentada por:

La familia El profesorado

A cumplimentar por el Orientador/a Escolar Nombre del Orientador/a:

Teléfono de contacto:

Centro Escolar:

Nivel escolar del alumno:

DATOS RELEVANTES CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV A) Presencia de síntomas: Según el Tutor/a: 1. Desatención: 6 o más ( ) Según la familia:: 1. Desatención: 6 o más ( )

2. Hiperactividad-Impulsividad: 6 o más ( ) 2. Hiperactividad-Impulsividad: 6 o más ( )

B) Algunos síntomas presentes antes de los 7 años.

SI ( )

NO ( )

C) Algunas alteraciones se presentan en dos o más ambientes.

Escuela: SI ( ) NO ( ) D) Pruebas claras de deterioro de:

Hogar: SI ( ) NO ( )

La actividad social (especificar): La actividad académica (especificar):

Pruebas Aplicadas WISC - R CAPACIDAD INTELECTUAL

Alta Límite Retraso Normal Otros datos de interés:

CONNERS

SDQ

RENDIMIENTO ESCOLAR

Nivel adecuado Retraso Escolar

Trastorno de lectoescritura Otros (especificar)

Acciones emprendidas: Pautas al profesorado en relación a… (especificar): Pautas a la familia en relación a… (especificar):

Actuaciones con el alumno/a:

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno

por por por por

deficit déficit déficit déficit

de de de de

atención atención atención atención

con con con con

hiperactividad hiperactividad hiperactividad hiperactividad

(Tipo combinado).

(Tipo con predominio de déficit de atención).

(Tipo con predominio hiperactivo impulsivo). no especificado.

Fecha y Firma

A cumplimentar por el Pediatra Nombre del Pediatra:

Teléfono de contacto:

Centro de Salud: DATOS INICIALES 1. Descripción de la sintomatología y fecha de inicio.

2. Actitud de los padres frente al problema.

3. Variables socio-ambientales que pueden guardar relación con la problemática actual.

ANTECEDENTES 1. MÉDICOS (enfermedades, hospitalizaciones, intervenciones, accidentes, traumatismos…).

2. PSÍQUICOS.

3. TRATAMIENTOS RECIBIDOS

HISTORIA PEDIATRICA Embarazo y parto – Alimentación – Sueño - Control de esfínteres - Desarrollo Psicomotor - Relaciones sociales (con adultos, amigos…):

ESTRUCTURA Y DINÁMICA FAMILIAR Ocupación de los padres: Estructura familiar - Relaciones entre sus miembros:

Número de hermanos y orden en la fratria:

Antecedentes somáticos y/o psiquiátricos:

Pruebas diagnósticas

ACTUACIONES REALIZADAS Resultados

EEG Exploración visual Exploración auditiva Interconsulta Neuropediatría Estudio Genético

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA TRATAMIENTOS

Fecha y Firma

/

AUTORIZACIÓN

D/Dña:………………………………………………………padre / madre / tutor legal del niño/a:………………………………………………………doy mi consentimiento para que la información referente al trastorno que pueda afectar a mi hijo/hija/tutelado esté a disposición de los profesionales educativos y sanitarios que van a intervenir en el proceso diagnóstico-terapéutico del mismo.

Fecha:

Firma de la madre

Firma del padre

Firma del tutor/a legal