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GRUPPO GROTTE MILANO 65째 CORSO DI INTRODUZIONE ALLA SPELEOLOGIA MODULO DI ISCRIZIONE

..L.. SOTTOSCRITT..................................................................................................................................... NAT... A .................................................................................................................. IL ..... / .... / ............ RESIDENTE A ........................................................................................................... CAP ....................... VIA .......................................................................................................................................... N째 ............... TEL ................................................. CELL ................................................. EMAIL .......................................................................... SOCIO CAI ? ............. sede di ...................................................................... tessera n. .................... chiede di essere ammess.... al 65째 corso di introduzione alla speleologia organizzato dal Gruppo Grotte Milano CAI-SEM. Dichiara di avere preso visione e di accettare completamente il regolamento del corso.

Data .... / .... / .........

Firma .....................................................

Ai sensi della legge 675/96 autorizzo il Gruppo Grotte Milano CAI-SEM al trattamento dei miei dati personali.

Data .... / .... / ..........

SI

NO

Firma ....................................................


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