La diagnosi di istoplasmosi in Italia Rino Bregani Gruppo Grotte Milano CAI-SEM; SSI; CNSAS 9° zona-Lombardia; Commissione Medica speleologica del CNSAS
Summary:
The diagnosis of histoplasmosis still represents a challenge in Italy, due to the unavailability of validated diagnostic test. Many new tests seem useful and are under study, but most of them are not present in Italy. The only validated test is culture on biologic specimens, or histology on bioptic samples. Diagnosis must be suggested by speleologists to the physician on the basis of specific symptoms after caving activities in an endemic region, in order to start empiric treatment to prevent complications waiting for a diagnostic confirmation, or to lead the specialist to specific diagnostic investigations.
L’istoplasmosi è una malattia ad eziologia fungina ben nota in ambiente speleologico e causa di numerosi casi generalmente acquisiti all’estero e solo secondariamente importati in Italia. L’agente eziologico, Histoplasma capsulatum varietà capsulatum, è stato ritrovato in tutto il mondo, ma la maggior parte dei casi importati dopo attività speleologica si riferiscono ad attività in Messico, nell’America centrale e nelle regioni settentrionali dell’America meridionale1. Il contatto con il fungo provoca malattia solo nella minoranza dei casi, ma in caso di manifestazioni cliniche, localizzate a livello polmonare o, meno frequentemente, a livello sistemico, il quadro di gravità può spaziare da infezioni a decorso senza rischi, fino a quadri di estrema gravità che in rari casi possono condurre fino all’exitus, specialmente per i soggetti immunodepressi o gravemente debilitati. La terapia si avvale di alcuni preparati antifungini, ma la maggiore difficoltà risiede nella diagnosi di malattia.
I test sierologici attualmente disponibili in Italia, basati sulla ricerca di anticorpi specifici contro il fungo, si sono dimostrati inattendibili quando sottoposti ad attente verifiche, e, attualmente, sul mercato non sono disponibili test validati di sicura utilità. L’unico test anticorpale riconosciuto valido è probabilmente solo quello messo a punto dal professor Wheat LJ negli Stati Uniti, di cui non si conosce la possibilità di commercializzazione, né il prezzo. Il test cutaneo dell’istoplasmina, poco indicativo di infezione acuta, ma almeno indice di contatto con il fungo patogeno di discreta validità, non è disponibile in Italia. In certi casi
può tornare di relativa utilità il test del galattomannano, un antigene presente nell’infezione da parte di un altro fungo patogeno, l’Aspergillus. È stato dimostrata, infatti, una reazione crociata di falsa positività di questo test specifico per la malattia da aspergilli (l’aspergillosi) anche in caso di istoplasmosi2-4. La presenza di positività del test del galattomannano generalmente è indicativa di aspergillosi, e non è possibile, sulla base del solo test, distinguere questa malattia dall’istoplasmosi. Tuttavia, in caso di forte sospetto di istoplasmosi, il test può risultare di qualche utilità, pur lasciando aperta l’ipotesi dell’aspergillosi. In tempi recenti si stanno cominciando ad impiegare test di biologia molecolare ricercando direttamente il DNA di H. capsulatum2,4, ma questa metodica, non disponibile in Italia, necessita di ulteriori controlli prima di una definitiva validazione.
La ricerca dell’antigene di H. capsulatum è stata riconosciuta di utilità nei soggetti immunodepressi, pur con la possibile falsa positività dovuta ad interferenze con altre infezioni fungine, soprattutto blastomicosi4, ma probabilmente questo test non è ancora reperibile in Italia data la relativa rarità dell’infezione.
La certezza della diagnosi risiede solo nell’identificazione del fungo responsabile dell’istoplasmosi in campioni bioptici o attraverso indagini colturali eseguite su campioni biologici del soggetto con presunta malattia. Purtroppo anche l’allestimento del terreno di coltura è difficile, come pure l’interpretazione dei risultati in caso di positività a più agenti patogeni.
Il progetto di studio sull’incidenza di contatto con H. capsulatum negli speleologi di ritorno da spedizioni a Cuba, purtroppo è fallito proprio dimostrando la scarsa attendibilità dei test disponibili sul mercato ed in Italia.
Il progetto di studio per valutare la presenza di H. capsulatum nelle grotte in Italia è ancora in attesa di trovare un laboratorio di analisi microbiologiche interessato e disponibile ad eseguire indagini colturali su campioni di terreno provenienti da varie grotte sul territorio nazionale. I laboratori di micologia delle università degli studi Bari e di Milano (quest’ultimo ricontattato proprio in questi giorni), non hanno dato la loro disponibilità e per il momento il progetto è congelato.
In conclusione la diagnosi di istoplasmosi rappresenta ancora un grosso problema negli ospedali italiani in assenza di test diagnostici sicuri e disponibili diffusamente. Alcuni test indiretti possono suggerire solo la diagnosi, la cui certezza risiede solo nella positività di indagini colturali. È raccomandabile a tutti gli speleologi di ritorno da zone endemiche per istoplasmosi con sintomi sospetti o suggestivi di istoplasmosi, rivolgersi direttamente presso reparti di malattie infettive facendo presente la possibilità della malattia,
affinchè gli specialisti mettano in atto tutte le strategie per confermare la diagnosi, o per iniziare una terapia specifica anche solo nel forte sospetto di malattia.
Bibliografia 1. Bregani R. Istoplasmosi. Speleologia 1999;40;96-100. 2. Pineau S, Talarmin JP, Morio F, Grossi O, Boutoille D, Le Pape P, Gay-Andrieu F, Miegeville M, Raffi F. [Contibution of molecular biology and Aspergillus galactomannan antigen assay for the diagnosis of histoplasmosis.] Med Mal Infect 2009 in press. 3. Narreddy S, Chandrasekar PH. False-positive Aspergillus galactomannan (GM) assay in histoplasmosis. J Infect 2008;56(1):80-1. 4. Kauffman CA. Diagnosis of histoplasmosis in immunosuppressed patients. Curr Opin Infect Dis 2008;21(4):421-5.