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SÍ
NO
FORMULARIO DE POSTULACIÓN AL PREMIO “EL CHILE EN NOGADA ENCUENTRO DE TODOS LOS
SENTIDOS. (Formato_F1) Nombre del Participante ESCRIBE TU NOMBRE Categoría: Estudiante ☐ Principiante ☐ Fecha de nacimiento 1/01/1900
Profesional
Describa brevemente ¿Cuál es su interés? Lugar de nacimiento Nacionalidad Haga clic o pulse aquí para escribir texto. Dirección actual (calle y número exterior / número interior / colonia) Haga clic o pulse aquí para escribir texto. ¿Vive en el municipio de Puebla? SÍ NO ☐ ☐
0000-000-000 CELULAR
Números de teléfono (incluir clave LADA) 0000-000-000 FIJO Correo electrónico
Correo 1 (obligatorio) Correo 2 (opcional)
Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Documento de identificación INE
Número de documento de identificación Haga clic o pulse aquí para escribir texto. RFC Haga clic o pulse aquí para escribir texto. BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD LA INFORMACION PROPORCIONADA ES VERÍDICA Y EN CASO DE QUE ME SEA SOLICITADA ME OBLIGO A EXHIBIRLA. Título de la fotografía
Descripción
Justificación
Técnica
Equipo
Para uso exlusivo de la Administración del CONCURSO No. Folio: Fecha de admisión: Observaciones:
“EN CASO DE QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA PARTICIPANTE AUTOMÁTICAMENTE QUEDA DESCALIFICADO”
SEA
FALSA
EL
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