FORMULARIO DE POSTULACIÓN AL PREMIO “EL CHILE EN NOGADA ENCUENTRO DE TODOS LOS SENTIDOS. (Formato_F1)
Nombre del Participante
Categoría:
ESCRIBE TU NOMBRE
Profesional
Estudiante
Fecha de nacimiento
☐
Principiante ☐
01/01/1900
Describa brevemente ¿Cuál es su interés? Lugar de nacimiento Nacionalidad
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Dirección actual (calle y número exterior / número interior / colonia)
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¿Vive en el municipio de Puebla? Números de teléfono (incluir clave LADA) Correo electrónico
NO ☐ 0000-000-000 FIJO
0000-000-000 CELULAR Correo 1 (obligatorio) Correo 2 (opcional)
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Documento de identificación
INE
Número de documento de identificación
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RFC
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BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD LA INFORMACION PROPORCIONADA ES VERÍDICA Y EN CASO DE QUE ME SEA SOLICITADA ME OBLIGO A EXHIBIRLA. Título de la fotografía
☐
☐
SÍ
NO