TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA (TEA) Y VISIÓN PARTE 1

Para Lk

Qué es el trastorno del espectro autista?

Es un trastorno del neurodesarrollo en el que hay un espectro de síntomas que reflejan una comunicación social deteriorada y comportamientos restringidos y repetitivos con rangos de gravedad desde levemente perjudiciales hasta graves.

¿Qué produce el autismo?

Aún no se sabe con certeza. Hay estudios con evidencia genética, sin embargo, los factores de riesgo genéticos se superponen con otros trastornos del desarrollo y psiquiátricos.

También hay evidencia de que la hipertensión gestacional, sobrepeso antes o durante el embarazo, la preeclampsia, la edad paterna avanzada y el uso de medicamentos durante el embarazo presentaron tasas más elevadas con riesgo de TEA.

¿Qué trastornos incluyen el TEA?

Desde los menos severos como el trastorno de déficit de atención (sin hiperactividad) (TDA) y el trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Continua con la discapacidad de aprendizaje, que se define como “un desorden en uno o más de los procesos básicos psicológicos involucrados en el entendimiento o el uso del lenguaje, ya sea hablado o escrito, que pueda manifestarse como una inhabilidad para escuchar, hablar, leer, escribir, deletrear o hacer cálculos matemáticos”, esta condición incluye la dislexia, la discalculia y disfunción cerebral mínima.

El autismo es un trastorno incapacitante del desarrollo que aparece típicamente durante los primeros tres años de vida. Fue identificado inicialmente por Leo Kanner en 1943. En el Manual DSM-IV-TR se incluían 5 trastornos en lo que se llamó trastorno generalizado del desarrollo. Estos son: Desorden autista, Desorden de Asperger, Desorden de Rett, Desorden Desintegrativo Infantil y Desorden Generalizado del Desarrollo No Especificado. En el DMS-5 el Desorden Autista, el Desorden de Asperger y el Desorden Generalizado del Desarrollo No Especificado son reemplazados por el diagnóstico de Desorden del Espectro Autista. El manual también reduce los elementos relacionados con la sociedad en incapacidades de la comunicación social y comportamientos repetitivos/restringidos, aunque las nominaciones de Asperger y Trastorno Generalizado del Desarrollo se siguen utilizando (https://www.autism-society.org/ what-is/diagnosis/diagnostic-classifications/).

Lemer publicó una gráfica para ejemplificar los 5 trastornos previos:

TDA TDAH TA TGD Autismo

Menos severo Severo Más severo

TDA: trastorno de déficit de atención; TDAH: trastorno de déficit de atención con hiperactividad; TGD: trastorno generalizado del desarrollo y autismo.

Esta clasificación cambió a partir del DMS-5. Esto para ajustarse a la definición dada al inicio.

¿Cuáles son las teorías acerca del autismo?

No existe un consenso acerca las causas etiológicas. Inicialmente se había establecido que era una cuestión psicológica; posteriormente se habló de una “disfunción cerebral mínima” y de problemas neurológicos. Se han estado investigando algunas causas genéticas que prometen resultados, sin embargo, hasta el momento no hay marcadores biológicos para este trastorno. Se habla también de problemas del medio ambiente, específicamente de las vacunas (principalmente los conservadores asociados a ellas); alergias e infecciones del oído frecuentes; el uso indiscriminado de antibióticos; y el uso de productos lácteos y levaduras que pueden causar alteraciones en el intestino delgado. También se habla de una conexión estructural. La Dra. Viola Frymann, una osteópata de California, sostenía que la compresión del cráneo al pasar por el canal de parto provocaba modificaciones que muchas ocasiones no se recuperaban completamente. Ella abogaba por una intervención osteopática temprana.

Hasta el momento se utilizan medicamentos y tratamientos conductuales específicos. Los pacientes del espectro autista son muy diversos. Hay una gran cantidad de combinaciones entre retrasos y comportamientos idiosincráticos, por lo que no puede haber un tratamiento común para todos. Los paidopsiquiatras son los especialistas en el diagnóstico de los pacientes con TDA.

Cuando hablamos específicamente de TDA y TDAH, el diagnóstico debe hacerse eliminando las demás posibles causas. Muchos niños diagnosticados inicialmente con estos trastornos pueden tener alteraciones en el procesado de la información visual o auditiva, que muchas de las veces se pasan por alto.

¿Cómo es el panorama en México?

De acuerdo con el gobierno, en México había en el 2018 aproximadamente 94,000 niños entre cero y cuatro años y 298,000 entre 5 y 19 años con un TEA (https://www.gob. mx/salud/articulos/61881 recuperado el 23/01/2023).

Se habla acerca de aproximaciones ya que no hay un censo específico para este trastorno. Lo cual indica un mayor número que puede estar bajo otra circunstancia, ya sea sin diagnóstico o sin tratamiento.

TDA y TDAH

El DSM-5 define el TDA (H) usando comportamientos observados. En cada caso, estos comportamientos deben estar presentes durante al menos seis meses en un grado que sea inadaptado e inconsistente con el nivel de desarrollo de la persona. Además, algunos de los síntomas ilustrados están presentes antes de la edad de siete años y ocurren en dos o más entornos (por ejemplo, en la escuela o el trabajo y en hogar). Debe haber pruebas claras de irritación clínicamente significativa en la función académica u ocupacional y la enfermedad no puede ser causada por otros trastornos

Síntomas del Trastorno de Déficit de Atención (TDA) (Se necesitan al menos seis)

 A menudo no presta mucha atención a los detalles o comete errores por descuido.

 A menudo tiene dificultad para mantener atención sostenida en tareas o actividades de juego.

 A menudo no escucha cuando se le habla directamente.

 A menudo no sigue las instrucciones o falla para terminar el trabajo.

 A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.

 A menudo evita, no le gusta o es reacio a comprometerse en tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.

 A menudo pierde cosas.

 A menudo distraído por estímulos extraños.

 A menudo olvidadizo en las actividades diarias.

Tabla 2

Síntomas de hiperactividad e Impulsividad (TDAH) (Se necesitan al menos 6) como ansiedad, psicosis o un trastorno generalizado del desarrollo.

 A menudo se mueve con las manos o los pies o se acuesta en el asiento.

 A menudo tiene dificultad para permanecer sentado cuando se le exige que lo haga.

 A menudo corre o trepa excesivamente.

 A menudo tiene dificultad para jugar tranquilamente.

 A menudo “sobre la marcha”.

 A menudo habla excesivamente.

 A menudo suelta respuestas a preguntas antes de que se hayan completado.

 A menudo tiene dificultad para esperar turno.

 A menudo interrumpe o se entromete con otros.

Seis de los nueve síntomas de inatención enumerados en la Tabla 1 califican al niño en el diagnóstico “Trastorno con déficit de atención inatenta”, o simplemente TDA.

Seis de los nueve síntomas de hiperactividad e impulsividad en la Tabla 2 son necesarios para el diagnóstico “Déficit de atención predominantemente hiperactivo-impulsivo” o TDAH. Este acrónimo también incluye el tipo combinado de déficit de atención en el que el niño está inatento, hiperactivo e impulsivo.

Desgraciadamente, el DSM-IV no define con qué frecuencia es “a menudo”. Esto hace el diagnóstico más bien subjetivo. Además, los síntomas parecen ser redundantes. Por ejemplo, ¿cómo «sobre la marcha» difiere sustancialmente de “correr y trepar excesivamente”?

¿Cómo está el sistema visual en los pacientes de TDA?

Muchas de las características de comportamiento del TDA involucran al sistema visual, por lo tanto, es imperativo que los pacientes sean examinados por un optometrista comportamental o del desarrollo, ya que los síntomas y trastornos están más allá de meramente el aspecto refractivo o de visión binocular como tal.

En 1992, Janice Scharre y Margaret Creedon realizaron una valoración en 34 individuos con autismo, los pacientes tenían entre 2 y 11 años. Investigaron alineamiento ocular, refracción, agudeza visual, habilidades oculomotoras y estereopsis. Ellas encontraron un 21% de estrabismo para lejos y un 18% de estrabismo para cerca. Todos tuvieron buenas habilidades sacádicas pero 31 de los 34 tuvieron nistagmo optoquinético atípico y solo 5 mostraron movimientos de seguimiento voluntarios.

En el año 2020, Casillas et al. realizaron una investigación en Aguascalientes, México. Examinaron 20 niños con diagnóstico de TEA de entre 4 y 16 años. El objetivo de la investigación era probar la eficacia de los prismas gemelos en esta población. Investigaron el estado refractivo, alineamiento ocular mediante el cover test, movimientos oculares mediante la prueba de Southern California College of Optometry (SCCO), convergencia, fusión sensorial y estereopsis. En sus resultados encontraron lo siguiente: (ver tabla)

Estado Refractivo Hipermetropía: 45%; Astigmatismo Miópico Compuesto: 20%; Emetropía:15%; Astigmatismo Mixto: 15% y Miopía: 5%

Movimientos Oculares

Convergencia (Punto Próximo de Convergencia) Valores normales: Menores a 10 cm

Alineamiento Ocular

Fusión Plana (Puntos de Worth)

Estereopsis (Prueba de Lang)

¿Qué otras áreas están afectadas?

Los niños con TEA tienen retrasos en el área motora, sensorial, del lenguaje y social-emocional que afectan el procesado visual.

Motor. Los niños con TEA presentan con frecuencia retrasos motores que pueden afectar el desarrollo y la función binocular, tanto en las habilidades motoras gruesas como finas.

Pueden evidenciar un bajo tono muscular, retraso en la pinza fina o dificultades para sostener y usar utensilios.

Sensorial. Pueden funcionar a un nivel sensorial bajo como se puede evidenciar por el mayor uso del gusto y el olfato para obtener información sobre los objetos en lugar de la visión. Pueden ser hipo –o hiper– sensibles. Pueden rechazar muchas comidas por los sabores, olores o texturas. Algunos son muy sensibles al tacto de tal manera que prefieren la misma ropa todos los días. También pueden aumentar la propiocepción mediante el tacto y la presión. Pueden moverse mucho.

Pueden tener problemas vestibulares, que puede ser por falta de estimulación o por infecciones frecuentes del oído y sobre uso de antibióticos en los dos primeros años.

Muchos niños pueden ser extremadamente sensibles al sonido. Los niños no verbales pueden tapar sus oídos ante los estímulos o bien, ellos generar su propio sonido para protección. Existen muchas combinaciones entre estas áreas, lo que puede producir un niño muy defensivo al tacto.

Reflejos Primitivos. Cuando nacemos, tenemos reflejos iniciales que nos protegen de la sobre estimulación durante los primeros meses de vida. Estos reflejos se modifican primero en reacciones automáticas y posteriormente en patrones de movimiento. Sin embargo, una mala integración preservará algunos de estos reflejos (no en su totalidad), lo que

Se clasificó como adecuados: 75%; e inadecuados: 25%

Se clasificó como adecuados: 75%; e inadecuados: 25%

Convergencia adecuada en el 70% de los casos e inadecuada en el 30%

Ortoforia: 75%; Exoforia menor de 10 DP: 25%

Estereopsis gruesa de 200 seg: 85% y No valorado: 15% puede causar retrasos en el sentado, gateado, caminado o para correr. Muchos niños con TEA tienen reflejos retenidos. Especialmente, el reflejo tónico asimétrico de cuello, reflejo tónico del laberinto, reflejo de Moro y reflejo tónico simétrico de cuello. Lenguaje. Esta es una de las áreas más afectadas. No solo tiene dificultades al procesar el sonido sino también en el lenguaje receptivo y expresivo. En ocasiones el vocabulario está muy limitado. La ecolalia es común con repetición de la última palabra escuchada. Los pacientes con el síndrome de Asperger tienen dificultad en el tiempo de las conversaciones, aun pensando que tienen vocabularios extensos.

Cognitivo. En esta área hay mucha variación, podemos encontrar desde los más limitados a los más dotados. Sacks menciona en su libro “El hombre que confundió a su mujer con un sombrero” el caso de los gemelos, dos hermanos con autismo que eran especialistas en fechas.

En la próxima entrega veremos el desarrollo visual de los niños con autismo y los exámenes necesarios.

Referencias

1. American Psychiatric Association; Guía de la Consulta de los Criterios Diagnósticos del DSM-5; 2014; Washigton DC; pp 28-46.

2. Autism Society; What is Autism?/ Diagnosis/ DM5 Link: https://www.autismsociety.org/what-is/diagnosis/diagnostic-classifications/ Recuperado el 23 de enero de 2023.

3. Hirota T; King BH; Autism Spectrum Disorder, A Review; Clinical Review and Education; JAMA 2023:329 (2): 157-168

4. Lemer PS; From Attention Deficit Disorder to Autism: A Continuum; Journal of Beavioral Optometry; Volume 7/1996/Number 6/Pages 143-149

5. Eapen V (Editor); Autism – A Neurodevelopmental Journey from Genes to Behaviour; 2011; InTech; Croatia; Open Access Publisher

6. Gobierno de México. Salud; World Autism Awareness Day; 2018. Link: https:// www.gob.mx/salud/articulos/61881 Recuperado el 23 de enero de 2023

7. Scharre JE, Creedon MP; Assessment of Visual Function in Autistic Children; Optometry and Vision Science; 1992, Vol 69, pp 433-439.

8. Casillas et Al; Efectos de los prismas gemelos en la atención, postura y comportamiento en niños con trastornos del espectro autista (TEA); 2020 Ciencia y Tecnología para la Salud Visual y Ocular: Vol. 18/Iss 1/3

9. Coulter RA; Autism; Chapter 8 pp 69-84 in Taub MB, Bartuccio M, Maino DM; Visual Diagnosis and Care of the Patient with Special Needs; Wolter Kluner/ Lippincot Williams and Wilkins; 2012

10. Schulman R; Chapter 2, Optometry´s Role in Autism Spectrum Disorders: pp 21-44 in Lemer PS (Editor); Envisioning a Bright Future; 2008 Optometric Extension Foundation, Santa Ana Ca