REVISTA CONTROVERSIAS No. 6 - 2012 by ANA MARIA DIAZ NEIRA

CLINICA DE LA MUJER EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

CLINICA DE LA MUJER

Vol. 22

EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

REVISTA

ISSN 0123-6504 Octubre 2011

CONTR CONTR VERSIAS VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otrasyespecialidades Ginecología, Obstetricia otras especialidades

Vol. 21 No. 6 ISSN 0123-6504 2012

Dr. Santiago Huertas PRESIDENTE

Eduardo Ortiz, MD DIRECTOR GENERAL

Mónica Cuevas, MD DIRECTORA MÉDICA

Jesús Alberto Gómez Palacino, MD ASESOR CIENTÍFICO

REVISTA

CONTR VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otras especialidades EDITOR Alejandro Castro Sanguino, MD E-mail: doctor.acastro@gmail.com CONSEJO EDITORIAL Saulo Molina, MD, MSc Jorge Rodríguez, MD, MSc GERENCIA Martha Lucía Díaz SECRETARIA Elizabeth Parada González E-mail: revista@clinicadelamujer.com.co

Clínica de la Mujer Carrera 19 C No. 91-17 | Conmutador: 616 1799 Bogotá, D.C., Colombia REVISTA DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA E-mail: controversias@clinicamujer.com.co Volumen 21, Número 6, 2012 Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con la de los Directores o el Editor de la Revista Controversias. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de los productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Controversias están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida por cualquier medio, impreso o electrónico, sin el permiso escrito del Editor. Producción Editorial: DISTRIBUNA LTDA Autopista Norte No. 123-93, Bogotá, Colombia Tels: 215 8335-6202294 | Telfax: 2132379 gerencia@libreriamedica.com www.libreriamedica.com

ÍNDICE ARTÍCULOS

Actualidad del consumo de alcohol y sus 241 repercusiones obstétricas: Revisión de la literatura Carlos Bustamante Zuluaga, MD

Insuficiencia cervical. Guía de manejo

255

Sífilis gestacional: Artículo de revisión

265

Síndrome transfusión feto-fetal: revisión de la literatura

277

Luz Maritza Barrero Rico, MD

Melissa Kellie Ordoñez Sarasty, MD

Diana Cepeda, MD; Jorge A. Rodríguez O, MD, MSc

CAT

Nuevas perspectivas en el tratamiento de 286 la enfermedad tromboembólica Alejandro Castro Sanguino, MD

EDIT RIAL CONTROVERSIAS “ON LINE” Hace algunos días, la Clínica de la Mujer presentó su renovado portal en la web, que puede consultarse en la siguiente dirección: www.clinicadelamujer.com.co Se trata de un sitio elegante y prolijo en el que médicos y usuarios de la institución pueden encontrar toda la información sobre los servicios que presta la clínica. En él aparece, además del listado de los médicos adscritos, una descripción de las principales unidades en la pestaña de “Tour virtual”. Dentro de las novedades que trae este nuevo sitio en la red, se destaca la presencia de diferentes campañas de promoción de la salud, con lo que la clínica aspira a convertirse en un medio educativo para la comunidad, e impactar de esta forma en la salud no solo de sus usuarios, sino de cualquier persona que consulte la página. Así es, que actualmente se hace mención en el portal de las campañas de lavado de manos, inmunización para la prevención de la tosferina neonatal y la campaña para la detección temprana del cáncer de seno. Incluye también información detallada para que los pacientes aprendan a usar los servicios de la institución y para que se enteren de antemano de la forma como funcionan los servicios y de los procesos que se desarrollarán durante su atención, de acuerdo con el motivo de su ingreso a la clínica.

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Para esta revista, sin embargo, lo que más sobresale en el nuevo portal de la Clínica de la Mujer, es precisamente el acceso a todos los artículos de Controversias. El acceso se hace a través de la página principal, donde encontrarán un menú sobre el lado derecho, en el que deberán elegir la primera opción: “EDUCACION” que a su vez abrirá un nuevo menú, donde una de las opciones dice “Revista CONTROVERSIAS”. Allí encontrarán una descripción de la revista y todos los artículos publicados por la revista desde finales del 2011. La dirección electrónica para ingresar directamente a los artículos de la revista es: http://www.clinicadelamujer.com.co/index.php/es/publicaciones/164revista-controversias

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asuman una actitud proactiva y se tomen el tiempo de informar a sus pacientes sobre la importancia de abstenerse de consumir alcohol. No obstante lo anterior, muchas culturas tienen consumos de alcohol “rutinario” y no reportan este tipo de problemas. Entonces surge la duda: ¿cualquier consumo de alcohol es perjudicial en el embarazo?, o tal y como acontece en otros grupos poblacionales, ¿las dosis bajas de alcohol no solo no afectan negativamente la salud sino que pueden generar algunos beneficios?

De esta manera, Controversias va a ampliar la capacidad para llegar a muchos más lectores, y responder a las múltiples solicitudes que ha recibido de varias ciudades del país que demandan su presencia.

Para no ir lejos, recientemente publicamos un CAT donde se daba cuenta de las ventajas del consumo de café, y en el comentario final se hacía mención no solo de los potenciales beneficios del consumo de una copa de vino en las noches, sino de los beneficios que ha mostrado la ingesta de chocolate.

Es mucha la información que sobre el consumo de alcohol se puede encontrar en la literatura. En ella y desde hace muchísimo tiempo, se hace gran énfasis en los riesgos y las complicaciones que se desprenden del alcoholismo. De otro lado, también hay en la literatura creciente información sobre los beneficios del consumo de “bajas” dosis de alcohol.

Ahora bien, es sabido que: “la diferencia entre una medicación y un veneno, es la dosis”, y el ejercicio diario de la medicina enseña múltiples ejemplos; uno de los más contundentes es probablemente el oxígeno, que por un lado es indispensable para la sobrevida, pero a dosis altas después de unas horas se hace verdaderamente tóxico para el propio pulmón.

*******

Entonces, ¿será posible que los hallazgos descritos sobre el beneficio de las “dosis bajas” de alcohol puedan extrapolarse a las maternas? Probablemente el tema genere gran controversia en adelante, y tendremos que estar atentos a resultados de nuevas investigaciones. En el entre tanto, habrá que tomar al pie de la letra las recomendaciones del doctor Bustamante.

En este número, el doctor Carlos Bustamante nos presenta una excelente revisión sobre el consumo de alcohol durante el embarazo y todas las consecuencias que este puede traer, y en especial sobre el síndrome alcohólico fetal. Hace el doctor Bustamante un importante y necesario llamado a quienes tratan gestantes, para que

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Alejandro Castro S. Editor

Resumen

Actualidad del consumo de alcohol y sus repercusiones obstétricas: Revisión de la literatura INTRODUCCIÓN Las causas del consumo de alcohol en el embarazo no distan mucho de las propias en la población general. La pobreza, el desempleo, el bajo nivel educativo, la inestabilidad familiar y una gestación no deseada y a temprana edad, son factores predisponentes para la ingesta de alcohol (1). Además, es evidente que se ha incrementado el hábito de consumir alcohol entre la población femenina (2). Esta situación se agudiza si se considera el 1

ARTÍCULO

Introducción: El consumo de alcohol durante el embarazo es una problemática que tiene similares factores de riesgo que la población de mujeres no embarazada. El desconocimiento de las guías de tamización y de protocolos existentes actualmente, además de la falta de compromiso para informar sobre las repercusiones de la ingesta de alcohol en la gestación, hacen que cada día nazcan bebés prematuros, bajos de peso y con todo tipo de malformaciones que finalmente repercutirán en una pobre calidad de vida a futuro. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es realizar una revisión actual sobre el consumo de alcohol en el embarazo, su epidemiología mundial y las consecuencias obstétricas. Metodología: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos electrónicas Scielo, PubMed, Ovid, Hinari, LILACS. Se incluyeron estudios retrospectivos, casos y controles, de cohorte y revisiones sistemáticas relacionados con la prevalencia del consumo de alcohol en el embarazo, resultados adversos materno-fetales-neonatales asociados a la ingesta de alcohol y artículos sobre el síndrome alcohólico fetal. Resultados: Se seleccionaron 63 títulos que cumplían con nuestros criterios de selección. Los estudios muestran que consumir alcohol durante el embarazo se asocia a resultados perinatales adversos tales como aborto, malformaciones congénitas, parto pretérmino y alteraciones del peso fetal. La prevalencia del espectro del síndrome alcohólico fetal a nivel mundial tiene un amplio margen que va desde 10% por cada 1.000 nacidos vivos en algunos países de América, hasta tasas de 68,8 por cada 1.000 nacidos vivos en Suráfrica. Conclusión: El consumo de alcohol durante el embarazo aumenta la probabilidad de resultados adversos perinatales, tales como el aborto, parto pretérmino, bajo peso al nacer y malformaciones congénitas. Además, es la principal causa directa del síndrome alcohólico fetal. Palabras clave: Alcohol, alcohol y embarazo, exposición prenatal al alcohol, trastornos del espectro alcohólico fetal, trastornos del neurodesarrollo, síndrome alcohólico fetal.

Carlos Bustamante Zuluaga, MD1

papel reproductivo que tiene la mujer hoy en día y los efectos que conllevaría si persiste este comportamiento durante el embarazo (3, 4). En distintas regiones a nivel mundial, la prevalencia de la ingesta de alcohol en el embarazo es muy variada. En septiembre de 2010 se celebró la conferencia europea sobre alcohol y embarazo que tuvo lugar en el parlamento europeo. La asamblea fue organizada por EUROCARE (European Alcohol Policy Aliance) con la presidencia de la Unión Europea (UE). A la reunión asistieron unos 100 profesionales de varias

Ginecólogo y Obstetra. Miembro del grupo de investigación del instituto de reproducción humana, PROCREAR. Barranquilla, Colombia

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Abstract Introduction: Alcohol consumption during pregnancy is a problem that has similar risk factors that the population of non-pregnant women. The lack of screening guidelines and protocols currently available, and the lack of commitment to report the impact of alcohol intake in pregnancy, makes that every day are born premature babies, underweight, and with all types of malformations which ultimately impact on a poor quality of life in the future. Therefore, the purpose of this paper is to make a review of consumption of alcohol during pregnancy, world epidemiology and obstetric consequences. Methods: It was conducted a literature research of electronic databases SciElo, PubMed, Ovid, Hinari and LILACS; which included retrospective studies, case control, cohort and systematic reviews related to the prevalence of alcohol use in pregnancy, maternal-fetal-neonatal adverse outcomes associated with alcohol intake and articles on fetal alcohol syndrome. Results: 63 titles were selected that met the selection criteria. Studies show that consuming alcohol during pregnancy is associated with adverse perinatal outcomes such as abortion, congenital malformations, preterm delivery and fetal weight changes. The prevalence of fetal alcohol spectrum syndrome worldwide has a large margin that ranges from 10 per 1000 live births in some countries of America up to 68.8 per 1000 live births in South Africa. Conclusions: Alcohol consumption during pregnancy increases the likelihood of adverse perinatal outcomes, such as abortion, preterm weight, low birth weight, and congenital malformations. It is also the main direct cause of fetal alcohol syndrome. Key words: Alcohol, Alcohol and pregnancy, Prenatal Alcohol Exposure, Fetal Alcohol Spectrum Disorders, Fetal alcohol syndrome, Neurodevelopmental disorders.

organizaciones no estatales de diferentes países miembros de la UE. Se trataron tópicos importantes en relación a la magnitud de los problemas ligados con el consumo y abuso de alcohol durante el embarazo en Europa. Algunos estudios presentados en esta conferencia mostraron un número sustancial de mujeres en la UE quienes siguen consumiendo alcohol durante el embarazo. Los porcentajes estimados para algunos países fueron: 25% para España, 35-50% en Holanda y tasas tan altas como del 79% en el Reino Unido o Irlanda (5). Uno de los trabajos presentados fue el del doctor Siobhan Barry, que se realizó entre 1987 y 2006, tiempo en el que evaluó pacientes atendidas en el Coombe Women´s Hospital de Dublín Irlanda. Durante este periodo se indagó sobre si las maternas conocían los efectos adversos que producía el consumir alcohol durante el embarazo. Los resultados mostraron que mientras en 1992 el 58% de las mujeres conocían estos peligros, esta proporción descendió en 2006 a solo el 44%. Entre las encuestadas, aproximadamente dos tercios habían ingerido alcohol estando embarazadas y de estas últimas, el 66% eran adolescentes menores de 18 años; sin embargo, el máximo consumo (en cantidad) se observó en el rango de edad de 18-24 años. La conclusión de este trabajo indica que es importante seguir enfatizando de manera

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urgente, en la toma de medidas informativas en las instituciones de salud, para prevenir los riesgos de esta conducta (6). En EE.UU. el consumo de alcohol durante el embarazo ha tenido una disminución no despreciable en los últimos años. Según la dirección general de sanidad, en el año 1999 el 15% de las mujeres gestantes consumían alcohol al menos 1 vez al mes durante su embarazo (7). En el 2002, el centro de control y prevención de enfermedades (CDC) reportó una prevalencia del 10,1% de ingesta de alcohol durante el embarazo (8). En agosto del 2011, la misma organización publicó los últimos registros del consumo de alcohol durante la gestación, los cuales no han sufrido mayores cambios en este país (9). En Canadá, el informe sobre la salud materna e infantil del año 2005 reveló que el 14% de las embarazadas manifestaron haber ingerido alcohol durante el embarazo (10). La encuesta del 2009 sobre la experiencia materna de mujeres canadienses evidenció que el 62,4% de las mujeres habían consumido alcohol tres meses antes de quedar embarazadas, pero solo el 10,7% manifestaron haber consumido alcohol durante el embarazo al menos una vez (11).

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En nuestro medio latinoamericano, específicamente en Colombia, es importante mencionar el estudio del consumo de alcohol en mujeres embarazadas adolescentes que realizó el departamento nacional de estupefacientes (DNE) en 1996. En ese momento se publicaron cifras de un 16% en mujeres que consumían alcohol estando embarazadas. Ese mismo estudio reveló que de 3,9 millones de mujeres que consumieron alcohol antes del último embarazo, el 59% abandonó el consumo, mientras que el 40,3% continuó ingiriéndolo (12). Briñez, en el 2003, desarrolló un trabajo con 75 mujeres jóvenes embarazadas en diferentes escenarios sociales en la ciudad de Bogotá, sobre el consumo de sustancias psicoactivas. El autor encontró que el 100% de las niñas de la calle, de 13 a 17 años de edad consumen entre 1 y 5 sustancias; el 52% de las escolares embarazadas de la misma edad consumen entre 1 y 3; y que el 40% de las mujeres embarazadas de la población general, en su mayoría universitarias, consumen entre 1 y 2 sustancias. Entre ellas, el 26,7% de la calle, el 48,9% de las escolares y el 24,4% de la población general consume bebidas alcohólicas estando embarazadas (13). Todos estos datos se traducen en malos resultados perinatales y neonatales, además de las secuelas que puede dejar el consumo de alcohol en la niñez, adolescencia y adultez. Por ejemplo, lo hijos de madres alcohólicas pueden presentar desde un retraso mental profundo hasta una normalidad aparente, pasando por cuadros de epilepsia, déficit de atención con o sin hiperactividad, autismo y trastornos generalizados del desarrollo, además de varios tipos de trastornos del aprendizaje (14). En la adolescencia pueden desarrollar varios tipos de trastornos de la personalidad y adicciones a drogas. Finalmente, en la adultez, pueden presentar diferentes tipos de psicosis y trastornos afectivos, entre otras patologías. Un gran número de estos hijos de madres alcohólicas no logran desarrollar completamente su potencialidad mental y social como individuos plenamente libres (14).

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Siguiendo con la línea de repercusiones que tiene la ingesta de alcohol durante el embarazo, existe una patología importante que se encuentra subdiagnosticada, debido al rango de afectación que tienen los productos expuestos a esta sustancia. El síndrome alcohólico fetal (SAF) puede pasar desapercibido en algunos pediatras, ya que estos neonatos presentan en algunas ocasiones leves trastornos en el crecimiento (prenatal y postnatal), morfología (especialmente facial) y neurodesarrollo en aquellas mujeres que tuvieron desde una escasa ingesta de alcohol hasta grandes cantidades de la sustancia (14, 15). No menos importante es mencionar lo engorroso que es para toda mujer revelar que consumió alcohol durante su embarazo, por lo tanto el médico debe ser muy acucioso en la realización de una buena anamnesis ya que existe una variada gamma de síndromes, secuencias y displasias fetales, que pueden llevar a un diagnóstico errado en la primera valoración de estos bebés (16). La epidemiología, el espectro y los criterios diagnósticos del SAF serán mencionados más adelante. Las cifras enunciadas anteriormente respecto a la ingesta de alcohol en la gestación reflejan que la problemática del consumo durante el embarazo se exacerba cuando se acompaña de uno o más factores disparadores de tipo social, económico e intelectual. A pesar de los esfuerzos realizados para controlar este flagelo, es considerable pensar que falta esforzarse un poco más para disminuir estas estadísticas a niveles más bajos, esto con el fin de aumentar niños con una mejor calidad de vida a futuro. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es realizar una revisión actual sobre del consumo de alcohol en el embarazo, su epidemiología mundial y sus consecuencias obstétricas haciendo énfasis en el síndrome alcohólico fetal.

MATERIALES Y MÉTODOS Con base en la pregunta ¿Cuáles son las consecuencias materno-fetales relacionadas con la ingesta de alcohol durante el embarazo? Se realizó una bús-

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queda bibliográfica en las bases de datos electrónicas Scielo, PubMed, Ovid, Hinari y LILACS con las siguientes palabras clave: Alcohol, Pregnancy and Alcohol, Prenatal Alcohol Exposure, Fetal Alcohol Spectrum Disorders, fetal alcohol síndrome, neurodevelopmental disorders. La búsqueda se limitó entre los años 1968 y 2012. Se analizaron los artículos en inglés y español de tipo retrospectivo, de cohorte, casos/controles y revisiones sistemáticas relacionados con los resultados adversos materno-fetalesneonatales asociados al consumo de alcohol antes y durante la gestación. Se evaluaron parámetros como aborto, malformaciones congénitas estructurales, peso fetal, parto pretérmino y el espectro del síndrome fetal alcohólico.

RESULTADOS La búsqueda arrojó 110 títulos, de los cuales 63 cumplieron con nuestros criterios de selección.

MEDIDAS DE CONSUMO La medida de consumo de alcohol es usualmente reportada en unidades. En el Reino Unido cada unidad corresponde a 7,9 gr de alcohol o 10 ml de etanol (26). El valor total de unidades contenidas no es reportado en la mayoría de las bebidas alcohólicas, debido a que siempre se describe la cantidad de alcohol por su porcentaje en volumen. Por ejemplo: una cerveza ordinaria tiene 3-4% de alcohol por volumen cuyas medidas correspondería a 1,5 unidades en una botella de 330 ml y a 2 en una botella de 500 ml (26). Sin embargo, hay que tener en cuenta que estas concentraciones pueden variar dependiendo de la marca de la bebida así sea del mismo tipo e incluso de acuerdo al bar o restaurante que la distribuya (53). Algunas guías consideran el consumo fuerte (heavy drinking) como más de 8 unidades en hombres y seis en mujeres en al menos un día en la semana (53). La “borrachera” o binge drinking es otro concepto, refiriéndose en el caso de la mujer a una ingesta de

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5 copas o más (de la misma bebida o diferente) en al menos una ocasión (53). Otra definición del binge drinking es la del centro de control y prevención de enfermedades (CDC), que lo define como el consumo que conlleva a concentraciones de alrededor del 0,08% o más de alcohol en la sangre lo cual correspondería en las mujeres a 4 bebidas en un promedio de dos horas (17). Cabe resaltar que el consumo de alcohol en mujeres embarazadas y las que se encuentran lactando no está avalado por las organizaciones, guías, protocolos y colegios médicos más importantes a nivel mundial, sea la cantidad que sea (17, 32, 53). Aborto

El consumo de alcohol está asociado con una mayor tasa de abortos involuntarios. Kesmodel informó que existe un incremento de abortos en el primer trimestre relacionado con el consumo del alcohol en la gestación en por lo menos 5 unidades (39,5 gr) a la semana, aunque en el segundo trimestre no se observaron los mismos resultados (18). Long y cols, en un trabajo de casos y controles el cual se limitó únicamente a evaluar los resultados adversos en el primer trimestre, reportaron que las mujeres que ingerían 1-10 unidades por semana en estado de embarazo (> 80 gr) tuvieron un riesgo relativo (RR) de 3,79 (95% CI 1,18-12,17) de presentar una pérdida gestacional antes de cumplir los 3 meses de gestación cuando se compararon con el grupo de las abstemias (19). Malformaciones congénitas estructurales

Estudios en animales (ratones) sugieren que el consumo de alcohol antes de la ovulación está estrechamente ligado a la presentación de aneuploidias de no disyunción confinadas especialmente a los cromosomas derivados de los ovocitos (20). En Colombia, Calderón y Zarante realizaron una evaluación de casos y controles con 85 mujeres

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para determinar cuáles eran los factores de riesgo relacionados a la presencia de anomalías congénitas urológicas y ginecológicas. Se observó que 5% de las mujeres con neonatos que presentaron defectos genitales ingirió alcohol durante el embarazo. Ningún control presentó esta exposición, encontrando así una asociación determinística en el estudio (21). En los últimos años, la capacidad de reconocer las malformaciones estructurales, especialmente en términos de desarrollo del cerebro ha mejorado con el advenimiento de la resonancia magnética nuclear. Es posible que años atrás, muchas malformaciones cerebrales inducidas por el alcohol hayan pasado desapercibidas (22). Parto pretérmino

La cohorte danesa de 2002 reveló una relación entre el consumo de alcohol y parto pretérmino tanto en embarazos tempranos como tardíos, pero solo en mujeres quienes bebían más de 10 copas por semana (23). Albertsen y cols realizaron en el 2003 un interesante trabajo que reclutó varias cohortes, entre ellas la misma cohorte danesa mencionada. El objetivo del estudio era establecer la asociación en la cantidad y el tipo de alcohol ingerido durante el embarazo y el riesgo de tener parto pretérmino. Lo autores concluyeron que la ingesta de 4 copas por semana no incrementaba las probabilidades de tener un parto prematuro, aunque el consumo diario durante el embarazo sí aumenta el riesgo de parto pretérmino. El tipo de alcohol que se consumió era independiente del riesgo de parto pretérmino (24). Alteraciones en el peso fetal

En el hospital de Cantabria, España, se realizó un estudio entre 1998 y 2002 el cual comparó 552 madres (casos) quienes habían dado a luz un recién nacido menor de 2.500 con 1.451 controles, seleccionadas de manera aleatoria. La información se obtuvo básicamente de la historia clínica. Las muje-

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res que habían tomado menos de 6 gr/día de alcohol, tenían un bajo riesgo para presentar productos con bajo peso al nacer (< 2.500 gr) (OR = 0,64; 95% IC, 0,46-0,88). Similares resultados se observaron para las “bebedoras moderadas” es decir, las que bebían 12 gr/día pero solo los fines de semana. En cambio, las madres que ingerían 12 gr/día o más durante los días de la semana (lunes-viernes) mostraron un mayor riesgo para bajo peso al nacer (OR = 2,67; 95% IC, 1,39-5,12) (25). Existe una clara relación dosis-respuesta en el consumo de alcohol y el crecimiento fetal durante el segundo trimestre. A medida que aumentó la cantidad de alcohol ingerida, así mismo aumento el riesgo de recién nacidos con peso por debajo del percentilo 10. Así es como mujeres con 1 unidad ingerida por día tienen un OR = 1,1 (IC 95%; 1,00-1,13), 1-2 unidades/día un OR = 1,62 (1,26-2,9) y de 3-5 unidades/día 1,96 (1,16-3,31) (26).

SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL (SAF) Reseña histórica

Cuando se citan trabajos respecto a una referencia histórica de la “primera descripción del SAF” se empecinan en mencionar como los primeros descriptores o descubridores, casi de manera automática, a los doctores Jones y Smith. Otros en una minoría no despreciable y cada vez mayor mencionan a Lemoine (14). Realizando una investigación minuciosa del tema, resulta importante decir que hace más de un siglo, algunos galenos han tocado y descrito características particulares en los recién nacidos de madres alcohólicas, que hasta el día de hoy aún permanecen como patrones diagnósticos del síndrome alcohólico fetal (SAF) (27). En la tabla 1 se sintetiza el recorrido a través del tiempo de aquellas personas que han publicado algunas de sus referencias con respecto al SAF (14, 27-29).

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Tabla 1. Reseña histórica sobre el síndrome fetal alcohólico (14, 27-29). Autores

Año

Comentarios

House y Commos (27)

1834

Observaron hijos de madres alcohólicas los cuales tenían un estado nutritivo insuﬁciente y alteraciones morfológicas de los ojos.

Sullivan (27)

1900

Encontró alta incidencia de mortinatos en mujeres alcohólicas.

Lechange (27)

1901

Comunicó que los hijos de alcohólicas eran pequeños y enfermizos.

Rouquette (14) 1957

Triada para el diagnóstico clínico del FAS: a) Retraso del crecimiento intrauterino y extrauterino, b) Dismorﬁsmo facial, c) Anomalías morfofuncionales del neurodesarrollo en el SNC.

Lemoine (28)

1968

Reportó que existía un desarrollo morfológico y fetal anómalo, además de una deﬁciencia importante en la función intelectual.

Jones y Smith (27)

1973

Destacaron los principales aspectos para un reconocimiento precoz: 1) Trastornos del SNC. 2) Trastornos en el desarrollo prenatal y postnatal: menor que 2 D.S. 3) Trastornos cráneofaciales. 4) Malformaciones variables: cardiopatía congénita, líneas palmares aberrantes, hirsutismo, etc.

Clarren y Smith (29)

1978

Acuñaron el termino FAE el cual se refería a los efectos del alcoholismo fetal (FAE, sigla en ingles de fetal alcohol effects). Estos efectos teratógenos se vieron después de conﬁrmar la exposición fetal al alcohol, pero sin anomalías físicas visibles. Clínicamente no tuvo una buena recepción motivo por el cual fue desplazado con el tiempo.

Terminología

Epidemiología

Durante muchos años se han implementado numerosas combinaciones semióticas para definir varias características evidenciadas en los fetos afectados con el consumo materno de alcohol. En términos muy generales, inicialmente hacemos referencia a los desórdenes del espectro del alcoholismo fetal (FASD, sigla en inglés de fetal alcohol spectrum disorders). Estos FASD engloban por un lado, a los casos puros de SAF (FAS por el inglés: fetal alcoholic syndrome) y por otro, a lo que inicialmente se denominó como FAE (sigla en inglés de fetal alcohol effects) pero que rápidamente fue entrando en desuso debido a su poca utilidad clínica y baja particularidad para describir los casos de fetos expuestos al alcohol. En la actualidad, el término FAE es remplazado por ARBD (sigla en inglés de alcohol-related birth defects) que corresponde a los trastornos congénitos relacionados con el alcohol y ARND (sigla en inglés de alcohol related neurodevelopmental disorders) que se refiere a los trastornos del neurodesarrollo relacionados con el alcohol (30).

En la actualidad los trastornos del espectro del alcoholismo fetal (FASD) son la principal causa de retraso mental, con una prevalencia aproximadamente de 2 a 5 en 100 niños en EE.UU. y en algunos países del oeste europeo (31), mientras que en países como Canadá esta prevalencia alcanza el 1% de la población (10 de cada 1.000 nacidos vivos) (32). Llama la atención las altas prevalencias en países como Italia y Suráfrica, en donde los registros llegan a 20,3-40,5 y 68-89,2 por cada 1.000 nacidos vivos respectivamente (33, 34).

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Además de los costos clínicos y psicológicos de la madre “bebedora” y de su hijo expuesto, no menos importante son los gastos monetarios que genera todo el espectro del síndrome fetal alcohólico al gobierno, teniendo en cuenta que algunos individuos necesitarán atención especializada incluso durante su vida adulta. En EE.UU por ejemplo, el costo del FASD se ha estimado en $ 500.000 dólares por persona durante un periodo de 20 años. El costo

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de vida ajustada para cada persona con SAF ha sido tasado en $ 2 millones de dólares (35, 36).

DEFINICIÓN El término SAF se refiere a una constelación de anormalidades físicas, cognitivas y del comportamiento, causado por el consumo de alcohol durante el embarazo (37). Clásicamente los elementos clave a considerar son alteración del crecimiento, dismorfia facial característica y alteración neurológica, los cuales fueron descritos por Rouquette hace más de seis décadas como la triada clásica del SAF (38) (figura 1).

Retraso del crecimiento intra y extrauterino

Dismorﬁsmo facial

Anomalías morfofuncionales del neurodesarrollo en el SNC

Figura 1. Triada clásica descrita por la doctora Jacqueline Rouquette (37) en el año de 1957.

Fisiopatología Efectos del alcohol a nivel placentario El principal efecto del alcohol sobre la placenta es la vasoconstricción, la cual es consecuencia de largas exposiciones a la sustancia por parte de la madre. Un estudio demostró los efectos que tiene el alcohol sobre la producción de los prostanoides placentarios. Al parecer, el alcohol incrementa la producción y función de los tromboxanos placentarios que, como bien se sabe, son potentes vasoconstrictores. Incluso la liberación de estos, se produce de 1 a 4 horas después de una infusión de alcohol, periodo en el cual la unidad fetal puede verse comprome-

tida. El incremento en la producción de tromboxanos placentarios es en particular del lado fetal de la placenta más que del materno. Por otra parte, las prostaciclinas (agente vasodilatador) al parecer no sufren modificación alguna a los efectos del alcohol. Los autores también plantean la hipótesis en la cual existe un incremento en los niveles de prostaglandina E, lo que conllevaría a una disminución del flujo sanguíneo útero-placentario, disminución de los movimientos respiratorios fetales, aporte inadecuado de nutrientes y afectación directa de la diferenciación celular (39). El alcohol también reduce la disponibilidad de los ácidos grasos polinsaturados como el omega-3, indispensable para el desarrollo del feto. Los efectos de la vasoconstricción placentaria pueden verse reforzados, en parte, por la misma vasoconstricción en los vasos umbilicales (40). Efectos que causa el alcohol sobre el feto Se ha demostrado que tanto el alcohol como su producto metabólico el acetaldehído, pueden penetrar el complejo feto-placentario, debido a sus características de solubilidad, ya que al ser liposolubles e hidrosolubles atraviesan sin dificultad todas las membranas biológicas, equilibrándose rápidamente en todo el volumen de agua de este complejo, es decir, en aproximadamente una hora posterior a la ingesta de alcohol los niveles de este son iguales tanto en líquido amniótico como en sangre materna (41). Así, el líquido amniótico se convierte en un reservorio de estas sustancias. Por otro lado, a diferencia del adulto, el feto no posee las enzimas necesarias para eliminar estas sustancias, las cuales pasan al torrente sanguíneo, por lo cual el feto está expuesto al alcohol por un periodo de tiempo mayor (41, 42).

La ingesta de alcohol materna genera radicales libres por varios mecanismos produciendo mayor daño celular. Dentro de estos se ha descrito daño mitocondrial por aumento del calcio intracelular, déficit de zinc que produce muerte selectiva de células de la cresta neural, estimulación del metabolismo enzimático del

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complejo citocromo P450 y constricción de arterias umbilicales en cada episodio de ingesta alcohólica con mecanismo de isquemia/perfusión (43). De forma general podemos decir que en el SAF, el conjunto de daños puede enumerarse en 3 categorías principales (triada clásica), importantes para su diagnóstico clínico (43, 44):  Disfunciones del sistema nervioso central  Deficiencias en el crecimiento  Dismorfia facial característica. Disfunciones del sistema nervioso central El retardo mental, desde leve hasta severo, ha sido un gran problema ligado con la teratogenicidad etílica y es considerado en la actualidad como la primera causa de retardo mental de tipo ambiental (43, 44). Sin embargo, surge la pregunta, si esta deficiencia mental es resultado único de la exposición prenatal al etanol o hasta qué grado influye en la vida posnatal de padres alcohólicos (45).

En especímenes neuropatológicos, las principales malformaciones encontradas han sido por daño o interrupción de la migración neuronal y glial (46). Esto conduce a un grupo de anormalidades macroscópicas frecuentes como las displasias cerebelares, patrones celulares heterotópicos en la corteza cerebral y alteraciones subtentoriales relacionadas con hidrocefalia y microcefalia, elementos diagnósticos que reflejan la deficiencia en el crecimiento cerebral (47, 48). Por otra parte, se ha comprobado que el alcohol afecta receptores de membranas de neurotransmisores y reduce el crecimiento de las dendritas. Establece también una inhibición competitiva con la alcohol deshidrogenasa (enzima que transforma el retinol en ácido retinoico), provocando un déficit de folato, lo que finalmente aumenta la probabilidad de los defectos del tubo neural (49). Deﬁciencia en el crecimiento Definida con la confirmación de peso y/o talla ≤ percentil 10 en cualquier momento de la evolución

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prenatal o postnatal, con tablas adecuadas para raza, edad gestacional, sexo y edad (49). El crecimiento lineal está más retrasado que el peso y es predominantemente en relación con las extremidades. En un trabajo realizado en Génova, se observa una significativa reducción de 6,2 g en el peso del recién nacido por cada g de alcohol absoluto consumido por la madre durante el embarazo (50). Dismorﬁa facial Básicamente, la fascie característica está dada por fisuras palpebrales cortas, mandíbulas cortas, alteraciones estructurales y orejas displásicas, nariz corta y con orificios antevertidos, labios finos, puente deprimido y pliegues epicánticos acentuados. En el pabellón auricular se encuentra rotación posterior del hélix y alteraciones en la forma de la concha, mientras que la mandíbula por lo general es pequeña al nacimiento, no crece de acuerdo con el desarrollo ponderal ulterior o, incluso puede acontecer lo contrario, en cuyo caso se manifestará con prognatismo en la adolescencia (51). Diagnóstico

Ante la evidencia de alteración de todos los elementos de la triada clásica, se puede realizar un diagnóstico de SAF, sin que la exposición materna a alcohol esté confirmada (43). Sin embargo, hay quienes aseguran que debido a que ninguna de estas características es patognomónica de la exposición fetal al alcohol, sí se necesita la evidencia del consumo materno para su diagnóstico (52). El diagnóstico clínico es relativamente sencillo para el ojo avezado en especial, cuando existe una fuerte sospecha; sin embargo, entre alambricadas proezas diagnósticas de los tiempos que corren, han proliferado los famosos sistemas diagnósticos para los FASD en EE.UU y Canadá, los cuales son usados por muchas asociaciones a nivel mundial. Estos sistemas diagnósticos básicamente son cuatro (tabla 2) (53). No se entrará en detalle a describir cada uno,

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ni a concluir cuál es mejor debido a que no hace parte del objetivo del presente trabajo. Tabla 2. Los cuatro sistemas diagnósticos del SAF utilizados a nivel mundial. Criterios diagnósticos del instituto de medicina, de la Academia Nacional de Ciencias de EE.UU. Código diagnóstico de 4-dígitos Criterios diagnósticos del centro para el control de enfermedades Los lineamientos canadienses para el diagnóstico de los FASD

Prevención y tamizaje

El profesional de la salud juega un papel importante en proveer la mejor asesoría en relación a los riesgos del consumo de alcohol durante el embarazo y antes de este. Cheng y cols (2011) realizaron un estudio en la ciudad de Maryland, EE.UU., con el

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objetivo de determinar la prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo y concomitantemente averiguar qué porcentaje de mujeres recibió asesoría por parte de un profesional de la salud sobre los efectos del alcohol en la gestación. Se obtuvieron datos de 12.611 mujeres quienes tuvieron un recién nacido vivo entre el 2001 y 2008. El 8% de las mujeres manifestaron haber bebido alcohol durante los últimos tres meses del embarazo. Además, el 19% informó que el profesional de la salud encargado de su cuidado prenatal no les preguntó si estaban ingiriendo alcohol y cerca del 30% que no les explicó sobre los efectos del alcohol en el embarazo. Los autores concluyeron que la consejería sobre los efectos nocivos del alcohol fue menos prevalente entre los grupos que tenían las tasas más altas de consumo (54). El uso de cuestionarios de tamizaje (screnning) puede incrementar la identificación de la población

Tabla 3. Encuestas T-ACE y T-WEAK utilizadas para detectar consumo del alcohol. T- ACE

Pregunta

Puntos

Tolerancia (Tolerance)

¿Cuántos tragos se necesitan para que sientas el primer efecto (antes del embarazo)? 3 ó más = 2 puntos

Enojado (Annoyed)

¿Alguna vez la gente te ha enfadado por criticar tu forma de beber? Si = 1 punto

Parar (Cut down)

¿Algunas veces sientes la necesidad de parar la bebida? Si = 1 punto

Revelador (Eye-opener)

¿Alguna vez has tomado un trago en la mañana cuando te levantas? Si = 1 punto Total de puntos →

T- WEAK

Pregunta

Puntos

Tolerancia (Tolerance)

¿Cuántos tragos se necesitan para que sientas el primer efecto (antes del embarazo)? 3 ó más = 2 puntos

Preocupación (worry)

¿Tus amigos cercanos se han preocupado o quejado por tu bebida en el último año? Si = 1 punto

Revelador (Eye-opener)

¿Alguna vez has tomado un trago en la mañana al levantarte? Si = 1 punto

Amnesia (Amnesia)

¿Te han dicho tus amigos o miembros de tu familia que has hecho o dicho cosas cuando estabas tomado que no puedes recordar? Si = 1 punto Total de puntos →

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en riesgo y de esta manera generar intervenciones oportunas (55). Aunque son varios los métodos o sistemas de tamizaje, en EE.UU., Canadá y el Reino Unido (incluyendo Escocia) se utilizan con más frecuencia el T-ACE (Tolerance, Annoyed, Cut down, Eye-opener) y el TWEAK (Tolerance, Worry, Eye-opener, Amnesia, Cut down) (32, 53) (tabla 3). Ambos sistemas tienen una sensibilidad similar en cuanto a la detección del consumo de alcohol en la gestación, (S = 75%); sin embargo, el T-ACE tiene mejor especificidad (89%) que el T-WEAK (63-83%) (56). Básicamente el sistema del T-ACE y el T-WEAK consiste en 4 preguntas, que generan un puntaje según la respuesta y de acuerdo a la suma que arroja el total de puntos por cada pregunta contestada por la paciente, se puede ir identificando el grado de riesgo en el que está la madre. En el T-ACE, una puntuación por encima de 2, se define como sugestivo de hábitos nocivos durante el embarazo, y la mujer debe ser referida para una evaluación adicional (57). El mismo caso ocurre a la aplicación del T-WEAK (Mayor de dos puntos - Sugerente para alcohol en el embarazo) (58). Posterior a la tamización, el uso de marcadores bioquímicos aparece como el paso a seguir. Durante el embarazo, análisis toxicológicos de orina, saliva, sangre y esputo pueden utilizarse para detectar la presencia de alcohol. Las enzimas hepáticas también pueden ser usadas como medidas bioquímicas sobre todo en mujeres bebedoras de larga data y en grandes cantidades. Sin embargo, no son 100% específicas y existen otras situaciones que pueden reflejar alteraciones en sus niveles (59). Los ésteres etílicos de ácidos grasos son productos metabólicos que resultan de la interacción entre alcohol y ácidos grasos que circulan en la sangre. Estos productos son detectados en sangre, cordón umbilical, cabello, placenta y meconio, incluso mucho después de que el alcohol ha dejado de estar en circulación (60).

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Bearer y cols concluyeron, en un trabajo en el 2003, que la presencia de ésteres etílicos de ácidos grasos en meconio estuvo asociada fuertemente al consumo de alcohol en aquellas mujeres que lo ingirieron entre el segundo y tercer trimestre de la gestación (61). Las limitaciones que tienen los test de marcadores bioquímicos para la detección de alcohol son los altos costos, además de un posible debilitamiento entre el vínculo médico paciente.

APARTADO - CONSUMO DE ALCOHOL EN JÓVENES Y MUJERES EMBARAZADAS EN COLOMBIA ¿EN QUÉ ESTAMOS? Numerosos estudios han evaluado los esfuerzos de muchas asociaciones, así como los grandes logros del ente gubernamental. Por ejemplo, la implementación en la ley colombiana 1585 del 14 de mayo del 2010 por medio de la cual se establecen acciones para prevenir el síndrome alcohólico fetal. En resumen, lo que se busca con esta ley es promover la prevención del consumo de alcohol de las mujeres en estado de embarazo, con acciones afirmativas de prevención y educación (artículo 1) y garantizar el ejercicio pleno y efectivo de los derechos del Nasciturus que equivale a proteger los derechos de los niños, niñas y adolescentes a una vida sana y ambiente íntegro (artículo 2) (62). Además, de acuerdo con último boletín (Boletín de Prensa N° 084 de 2012) del Ministerio de la Protección Social en Colombia, el cual fue realizado para estimar la magnitud del consumo de sustancias psicoactivas en la población escolar, por edades (11 y 18 años) y determinar factores asociados, el mayor porcentaje de consumo de alcohol lo registran estudiantes de último grado (60%), con un mayor significativo uso entre las educaciones privadas (44,1%) que públicas (38,4%) (63). El estudio encontró que el 40% de los escolares entre 11 y 18 años declararon haber bebido alco-

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hol en el último mes. Dos de cada tres escolares de Colombia, representados en este estudio, manifiestan haber consumido alguna bebida alcohólica en su vida (como vino, cerveza, aguardiente, ron, whisky u otras), siendo la cerveza la de mayor uso. No mencionan datos registrados del consumo de alcohol en mujeres embarazadas (63). Pero no todo es oscuro en nuestro país, el mismo ministerio ha dicho que alrededor de 5.700 médicos van a ser formados en este tema con el apoyo de organizaciones internacionales en los próximos dos años. ¿Qué se busca? Que en la formación tanto de pregrado, como ya en el ejercicio profesional, haya mayores posibilidades de reconocimiento de factores de riesgo y de factores protectores para apoyar la prevención con los diferentes sectores precisó la titular de la cartera de Salud (63). Parece entonces que a nivel local ya se están haciendo esfuerzos para la prevención, tamización e intervención en los casos de mujeres con factores de riesgo para consumo de alcohol en edad reproductiva y en embarazo.

CONCLUSIÓN El consumo de alcohol durante el embarazo aumenta la probabilidad de resultados adversos perinatales tales como el aborto, parto pretérmino, bajo peso al nacer y malformaciones congénitas. Además, es la principal causa directa del síndrome alcohólico fetal.

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ARTÍCULO

Insuﬁciencia cervical. Guía de manejo

Luz Maritza Barrero Rico, MD1

OBJETIVO Definir y conocer el tipo de intervención terapéutica que debe llevarse a cabo en el manejo de la paciente con diagnóstico de insuficiencia o incompetencia cervical.

tuno para disminuir la tasa de abortos y partos prematuros y la morbimortalidad que dichos eventos generan.

IDENTIFICACIÓN, CLASIFICACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LA EVIDENCIA

ALCANCE

Deﬁnición

Detectar las pacientes en riesgo de aborto o parto prematuro y proporcionarles un tratamiento opor-

Incompetencia cervical es la dilatación progresiva del cuello uterino en ausencia de contracciones

Médico Gineco-obstetra. Perinatología Unidad Materno Fetal

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uterinas. Se produce a partir de la incapacidad del cuello uterino de mantener su rigidez propia, la cual es necesaria para mantener el embarazo. Su incidencia se estima en 4,6 por cada 1.000 nacidos vivos (1-3).

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90 entre los 25 y 45 mm respectivamente entre las 24 y 28 semanas.  Prueba bajo estrés: medición de la longitud cervical ejerciendo presión transfúndica uterina.

TRATAMIENTO DESCRIPCIÓN CLÍNICA Las modificaciones cervicales en el 2º trimestre de la gestación son causa de parto prematuro y pueden deberse a: 1. Incompetencia cervical 2. Pérdida de tejido conectivo tras una cirugía cervical 3. Defectos congénitos como la hipoplasia cervical tras la exposición a dietilestilbestrol.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de incompetencia cervical se hace teniendo en cuenta las siguientes dos condiciones: 1. Historia de abortos o partos prematuros repetidos sin actividad uterina significativa, durante el 2º trimestre del embarazo. 2. Dilatación progresiva y pasiva del cuello uterino en el embarazo actual habitualmente demostrada por protrusión de las membranas ovulares a través del orificio cervical externo (3-6). Métodos diagnósticos

La ultrasonografía transvaginal es útil para adelantarse a la aparición de modificaciones mayores del cuello tales como acortamiento y dilatación. Las mediciones estudiadas son:  Cuña cervical o funnel: es la dilatación del orifico cervical interno, cuyo vértice se encuentra en el canal cervical. Las membranas ovulares suelen acompañar el funneling. Este hallazgo está presente en 14-25% de las pacientes con incompetencia cervical.  Longitud cervical: es la medición del canal cervical entre los orificios interno y externo o entre la cuña del funnel y el OCE. La curva normal para la población general encuentra sus percentiles 10 y

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El tratamiento de la incompetencia cervical es el cerclaje del cuello uterino. Existen tres tipos de cerclaje: 1. Profiláctico, electivo o primario: se realiza de forma electiva por historia previa de incompetencia cervical antes de evidenciar cambios del cérvix; generalmente suele realizarse entre las 13 y 16 semanas de gestación. 2. Cerclaje terapéutico o secundario: se realiza tras la detección, en el seguimiento obstétrico, de modificaciones en el cérvix antes de las 26 semanas de gestación. Se realiza en pacientes con un riesgo potencial de parto pretérmino. 3. Cerclaje terapéutico terciario, en caliente, de rescate o de emergencia: se realiza en pacientes que presentan las membranas amnióticas visibles a través del OCE en vagina. En casos de cerclaje profiláctico, se tendrán en cuenta las siguientes indicaciones: 1. Solicitar previamente cuadro hemático, PCR, pruebas de coagulación y valoración preanestésica. 2. Solicitar de igual forma, previo al procedimiento, frotis vaginal, cultivo de secreción vaginal y urocultivo. 3. Hospitalizar para cerclaje entre las 13 y 16 semanas con resultados de cultivos disponibles. 4. Administrar indometacina 100 mg vía rectal antes del procedimiento y prolongar hasta 24 horas después del cerclaje. 5. Profilaxis antibiótica con cefalosporina de 1ª ó 2ª generación. Si los cultivos son positivos se administrará el antibiótico adecuado según antibiograma específico. Para los casos de pacientes con riesgo de requerir cerclaje terapéutico o secundario se tendrán en cuenta las siguientes indicaciones:

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1. Solicitar cultivo y frotis vaginal, urocultivo entre la semana 12 y 16 de la gestación y repetir en la semana 20 a 22. Si se confirma el diagnóstico de vaginosis bacteriana, hacer el tratamiento respectivo. 2. Manejo ambulatorio con ecografía transvaginal cada 2 semanas a partir de las 12-14 semanas de gestación. Se ofrecerá cerclaje si el cérvix presenta una longitud cervical menor de 25 mm antes de la semana 26. 3. Administrar indometacina 100 mg vía rectal antes del procedimiento, el tratamiento se prolonga hasta 48 h postcerclaje (50 mg cada 6 horas vía oral). 4. Profilaxis con cefoxitina 2 gr IV monodosis previo al cerclaje. La progesterona debe ser utilizada como primera línea de acción previamente a la colocación del cerclaje. En pacientes con potencial indicación de cerclaje terciario o de emergencia resulta importante mencionar que se encuentra:  Supervivencia del cerclaje de emergencia o en caliente 80%  Porcentaje de prematuridad: • Parto menor de 28 semanas 52,2% • Parto mayor o igual a 28 semanas 13% • Parto mayor o igual a 32 semanas y menor de 37 semanas 13% • Parto mayor o igual a 37 semanas 21,8% Además, se debe tener en cuenta para estos casos asegurar un periodo de observación de 12 a 24 horas para:  Excluir el franco trabajo de parto.  Desprendimiento de la placenta.  Descartar signos de infección intraamniótica. Luego de explicar a la paciente acerca de la supervivencia y riesgo de prematurez, se procede a firmar su consentimiento informado y realizar las siguientes acciones:

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1. Cuadro hemático y PCR al ingreso. Controles cada 12 a 24 horas 2. Cultivos vaginales y de orina al ingreso 3. Cervicometría al ingreso 4. Amniocentesis previa al procedimiento para identificar 3 grupos de pacientes: • Amniocentesis negativa, que se caracteriza por glucosa normal, ausencia de leucocitos y de gérmenes en la tinción de Gram. En este caso se procede a realización de cerclaje tipo Mc Donald a las 12-24 horas del ingreso. • Infección intraamniótica subclínica, caracterizada por glucosa en líquido amniótico < 14 mg/dl, tinción de Gram con visualización de gérmenes o leucocitosis en líquido amniótico > 50 cel/mm3, pero sin criterios sistémicos de infección. El diagnóstico de infección intraamniótica subclínica se considera una contraindicación para realizar el cerclaje y en estos casos se dará manejo conservador: • Antibioticoterapia de amplio espectro (ampicilina 2 g IV cada 6 horas + gentamicina 240 mg IV día) • Reposo hospitalario • No uteroinhibición. La infección intramaniótica subclínica NO será indicación de finalización inmediata de la gestación sino que se esperará resultado del cultivo de líquido amniótico y se individualizará la conducta a seguir.

Corioamnionitis clínica, diagnóstico que se considera en presencia de temperatura mayor a 37,8 °C y 2 ó más de los siguientes criterios:  Irritabilidad uterina  Leucorrea vaginal mal oliente  Leucocitosis materna > 15.000 células por mm3  Taquicardia fetal >160 latidos por minuto  Taquicardia materna > 100 latidos por minuto. Para las gestantes con corioamnionitis clínica está indicada la finalización de la gestación bajo cobertura antibiótica de amplio espectro: ampicilina 2g IV

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cada 6 horas + gentamicina 240 mg IV cada 24 horas. En el caso de coriamnionitis que se presenta cuando este tratamiento antimicrobiano se ha usado en los últimos 15 días, se inicia ampiclina 2g IV cada 6 horas + cefoxitina 2g IV cada 8 horas.

CERCLAJE PROFILÁCTICO No existe evidencia científica que demuestre que el cerclaje profiláctico sea útil en los siguientes casos: 1. Población de bajo riesgo. 2. Gestaciones múltiples. 3. Mujeres con longitud cervical mayor a 15 mm, sin historia de parto pretérmino en gestación anterior. 4. En pacientes con historia de 1 ó 2 pérdidas fetales con evidencia de otras causas de parto pretérmino. Una vez hecho un cerclaje, se considera el uso de tocolíticos y la administración de corticoides para maduración pulmonar fetal. El tocolítico de elección antes de las 26 semanas es la indometacina a dosis de 50 mg cada 6 horas por vía intrarrectal en el preoperatorio y hasta 48 postcerclaje por vía oral (5-7).

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8. Reducción de las membranas usando sonda de Foley con balón de 30 ml transcervical durante el procedimiento de introducción de las membranas amnióticas a la cavidad uterina. 9. Cerclaje tipo Mc Donald: tracción del cérvix y paso de 4 puntos con cinta Cérvix-Set® o Mersilene®, con entrada y salida a las 12, las 3, las 6 y las 9 anudando después la sutura (figura 1). No requiere disecar la mucosa vaginal. Es el más utilizado. De elección en el cerclaje en caliente. Si no se dispone de cinta de Mersilene se puede usar prolene, vicryl, nylon o seda. Se recomienda utilizar cabo grueso de número 1 ó 2 o doble para evitar sección iatrogénica del cérvix cuando la sutura es demasiado delgada (8, 9). 10. Cerclaje tipo Shirodkar: tracción del cérvix, incisión en la mucosa vaginal en repliegue vesicovaginal y recto vaginal. Se introduce por las incisiones cinta de Mersilene y se pasa por debajo de la mucosa vaginal en ambas caras laterales del cuello. Se anuda por la cara anterior o posterior (figura 2). Se reserva para casos de cerclaje profiláctico (8, 9).

Los corticoides se administran a partir de la semana 24 y si persiste riesgo inminente de parto prematuro, con el esquema de betametasona 12 mg intramusculares en dos dosis separadas por 24 horas.

TÉCNICA QUIRÚRGICA DEL CERCLAJE DEL CUELLO UTERINO Figura 1. Cerclaje tipo McDonald.

1. 2. 3. 4. 5.

Anestesia general o regional. Posición de Trendelemburg. Asepsia y antisepsia. Ubicación de separadores anteriores y posteriores. Pinzamiento con Foster de labios anterior y posterior del cérvix. 6. Introducción de las membranas fetales en la cavidad uterina. 7. Distensión de la vejiga con sonda de Foley.

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MANEJO POSTOPERATORIO Cerclaje proﬁláctico

 Reposo relativo, con salida a las 24 horas  Indometacina 50 mg cada 6 horas y hasta 24 horas postcerclaje  Incapacidad laboral por 1 semana.

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5. Si aparece clínica de corioamnionitis retirar el cerclaje 6. La rotura de las membranas no es indicación de retirar el cerclaje.

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA INCOMPETENCIA CERVICAL CON SUS RESPECTIVOS GRADOS DE RECOMENDACIÓN (1) (tabla 1) Figura 2. Cerclaje tipo Shirodkar.

Cerclaje terapéutico

 Reposo absoluto durante el primer día postoperatorio  Indometacina 50 mg cada 6 horas hasta 48 postcerclaje  Alta médica 4 ó 5 días postcerclaje  Incapacidad laboral hasta retirar el cerclaje. Además de las indicaciones descritas para cada caso, se tendrán en cuenta las siguientes medidas generales para todas las pacientes con cerclaje: 1. Reducción de la actividad física hasta la semana 34 2. Abstinencia sexual hasta las 34 semanas 3. Control en consulta de obstetricia cada 15 días 4. Retiro del cerclaje al término de la gestación: 37 a 38 semanas

¿Cuándo ofrecer cerclaje por historia clínica?

1. Por historia clínica un cerclaje debe ser ofrecido a mujeres con antecedente de 3 ó más partos pretérmino o abortos del 2º trimestre. Grado de recomendación B. 2. Por historia clínica NO se debe ofrecer cerclaje a mujeres con antecedente de 2 ó menos partos pretérmino o abortos del 2º trimestre. Grado de recomendación B. ¿Cuándo ofrecer cerclaje por hallazgo de ultrasonido?

1. En gestaciones simples, NO se recomienda ofrecer cerclaje a pacientes sin historia de parto pretérmino espontáneo o aborto del segundo trimestre, en quienes se encuentra incidentalmente una cervicometría de 25 mm o menor. Grado de recomendación B.

Tabla 1. Grados de recomendación. A

Al menos un metanálisis, una revisión sistemática o un estudio controlado aleatorizado caliﬁcado como nivel de evidencia 1++, y directamente aplicable a la población objeto o, una revisión sistemática de estudios conttrolados aleatorizados o una evidencia consistente principalmente de un grupo de estudios caliﬁcados como nivel de evidencia 1+, directamente aplicable a la población objeto y demostrando entre ellos consistencia de los resultados.

Evidencia que incluya estudios caliﬁcados como nivel de evidencia 2++ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren resultados consistentes entre ellos o, evidencia extrapolada de estudios caliﬁcados como 1++ ó 1+.

Evidencia que incluya estudios caliﬁcados como nivel de evidencia 2+ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren resultados consistentes entre ellos o, evidencia extrapolada de estudios caliﬁcados como 2++.

Evidencia nivel 3 ó 4, o evidencia extrapolada de estudios caliﬁcados como 2+.

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2. En mujeres con embarazo simple e historia de uno o más abortos espontáneos en el segundo trimestre o uno o más partos pretérmino, quienes han tenido vigilancia ultrasonográfica de la longitud cervical, debe ser ofrecido el cerclaje si el cérvix es de 25 mm o menos y cursa menos de 24 semanas de gestación. Grado de recomendación A. 3. En mujeres con embarazo simple, NO se debe ofrecer cerclaje cuando se evidencie tunelización (funneling), en ausencia de una longitud cervical de 25 mm o menor. Grado de recomendación C. ¿Cuándo ofrecer seguimiento ultrasonográﬁco y cerclaje según hallazgos?

1. Las pacientes con historia de aborto espontáneo en el 2º trimestre o parto pretérmino, quienes no han sido cercladas por historia clínica, deben ser seguidas con cervicometría, pues la evidencia sugiere que quienes experimenten acortamiento cervical están en riesgo aumentado de sufrir aborto del 2º trimestre o parto pretérmino y se pueden beneficiar de un cerclaje, mientras aquellas que persisten con un cuello largo, tienen bajo riesgo de aborto o parto pretérmino. Grado de recomendación B. 2. Se debe informar a las pacientes que el manejo expectante es una alternativa razonable ya que falta evidencia para apoyar vigilancia US seriada sobre el manejo expectante. Además, la mayoría de las mujeres con historia de aborto en 2º trimestre o parto pretérmino finalmente tendrán su parto después de la semana 33 de gestación. Grado de recomendación D. ¿Puede ser recomendado el cerclaje cervical en algún otro grupo considerado en riesgo aumentado de parto pretérmino?

1. Embarazos múltiples: la colocación de un cerclaje por historia clínica o por ultrasonido en mujeres con embarazo múltiple no está recomendada,

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pues existe evidencia que sugiere que este puede ser contraproducente y asociarse con pérdida del embarazo o parto pretérmino. Grado de recomendación B. 2. Anomalías uterinas y trauma cervical: la colocación de un cerclaje por historia clínica o por ultrasonido en mujeres con anomalías müllerianas, antecedente de cirugía cervical (conización, resección amplias de la zona de transformación con asa, ablaciones con láser o térmicas) o de múltiples procedimientos de dilatación y curetaje, no está recomendada. Grado de recomendación B. ¿Cuándo considerar un cerclaje por vía abdominal?

1. Un cerclaje por vía abdominal debe ser considerado en pacientes con un cerclaje trasnvaginal fallido, aunque este procedimiento está asociado con incremento en la morbilidad materna. Grado de recomendación D. 2. No hay evidencia que soporte un abordaje laparoscópico sobre la laparotomía en el cerclaje abdominal. Grado de recomendación D. ¿Cómo se debe manejar un aborto tardío o una muerte fetal en una paciente con cerclaje por vía abdominal?

Se puede evacuar el útero exitosamente a traves de la sutura por succión o por dilatación y curetaje; como alternativa, se puede cortar la sutura usualmente vía colpotomía posterior. Si todo esto falla puede llegar a requerirse una cesárea e incluso una histerectomía. Grado de recomendación D. ¿Cuándo debe ser considerado un cerclaje de rescate?

1. La decisión de un cerclaje de rescate debe ser individualizada, tomando en cuenta la gestación al momento de la presentación de la indicación, ya que aun después del procedimiento, el riesgo de parto pretérmino y la morbimortalidad neona-

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tal permanecen altos. Un obstetra experimentado debe estar involucrado en la toma de la decisión. Grado de recomendación D. 2. La colocación de un cerclaje puede retrasar el parto en 5 semanas en promedio, comparado con el manejo expectante y reposo en cama solamente. También puede estar asociado con una reducción de 2 veces la probabilidad de parto antes de las 34 semanas de la gestación. Sin embargo, solo hay datos limitados para soportar una disminución en morbilidad o mortalidad neonatal. Grado de recomendación B. 3. Una dilatación avanzada del cérvix (más de 4 cm) o el prolapso de las membranas más allá del OCE parece estar asociada con una alta probabilidad de falla en el cerclaje. Grado de recomendación D. No hay evidencia clara de que la edad gestacional en la cual se coloca un cerclaje afecte la magnitud de prolongación en la gestación; sin embargo, debe considerarse el hecho de que cuando se colocan antes de la semana 20, es altamente probable que resulte en un parto pretérmino antes de las 28 semanas de gestación. Además, la decisión de intentar un cerclaje más allá de las 24 semanas debe ser individualizada, considerando la edad gestacional de viabilidad en el hospital específico. Las mejoras en las UCI neonatales han movido la edad de viabilidad a 24 semanas en los países más desarrollados y, dado el riesgo potencial de rotura iatrogénica de las membranas y el subsecuente parto prematuro, el cerclaje de rescate rara vez puede ser justificado después de esta edad gestacional. ¿Qué información debe ser suministrada a la paciente antes de la inserción del cerclaje?

Antes de indicar un cerclaje por historia clínica o por hallazgos de ultrasonido, se debe avisar a la paciente que: 1. El cerclaje está asociado con una duplicación en el riesgo de pirexia materna pero aparentemente

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3. 4.

no incrementa el riesgo de coriamnionitis. Grado de recomendación B. El cerclaje no está asociado con incremento en el riesgo de rotura prematura de membranas pretérmino, inducción del parto o cesárea. Grado de recomendación B. El cerclaje no está asociado con incremento en el riesgo de parto pretérmino o aborto en el segundo trimestre. Grado de recomendación B. Hay un pequeño riesgo de daño intraoperatorio de la vejiga, trauma cervical, rotura de membranas y sangrado durante el cerclaje. Grado de recomendación D. El cerclaje cervical puede estar asociado a riesgo de laceración o trauma cervical si se presenta el trabajo de parto con la sutura in situ.

¿Qué se debe investigar antes de colocar un cerclaje?

1. En casos seleccionados con sospecha de infección intraamniótica, se puede realizar amniocentesis para ayudar a la decisión acerca del cerclaje de rescate, ya que la presencia de infección está asociada con un pobre pronóstico. Grado de recomendación D. 2. La amniocentesis antes del cerclaje de emergencia no parece incrementar el riesgo de parto pretérmino antes de las 28 semanas de gestación. Grado de recomendación D. ¿Está recomendada la amniorreducción antes del cerclaje de emergencia?

No hay datos que apoyen o refuten el uso de amniorreducción antes de un cerclaje de emergencia. Grado de recomendación D. ¿Debe realizarse tocólisis perioperatoria en pacientes llevadas a cerclaje?

No hay evidencia que apoye el uso rutinario de tocólisis perioperatoria en las pacientes sometidas a un cerclaje. Grado de recomendación D.

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¿Puede el cerclaje ser realizado como procedimiento ambulatorio de un día?

¿Debe removerse el cerclaje luego de la rotura prematura de las membranas pretérmino?

El cerclaje electivo transvaginal puede realizarse con seguridad como un procedimiento ambulatorio de un día. Grado de recomendación C.

1. En pacientes con RPM pretérmino entre semanas 24 y 34 y sin evidencia de infección o parto pretérmino, se puede considerar el retraso en 48 h de la remoción del cerclaje, para admitir un periodo de latencia suficiente que permita la acción profiláctica de los esteroides para la maduración pulmonar fetal. Grado de recomendación D. 2. El retraso en la remoción de la sutura hasta el trabajo de parto o el parto está asociado con incremento en el riesgo de sepsis materna y fetal y no está recomendado. Grado de recomendación C.

¿Cual técnica y material deben ser usados?

1. La elección de la técnica de cerclaje vaginal (Shirodkar vs. Mc Donald) debe estar a discreción del cirujano. Grado de recomendación D. 2. No hay evidencia actual para apoyar la colocación de dos suturas en bolsa de tabaco sobre una sola sutura. Grado de recomendación C. ¿Juega algún papel la vigilancia ultrasonográﬁca seriada postcerclaje para medir la longitud cervical?

BENEFICIOS DEL CERCLAJE El uso apropiado, la técnica y el momento del cerclaje pueden reducir la probabilidad de parto pretérmino.

RIESGOS POTENCIALES La medida seriada de la longitud cervical de rutina NO está recomendada, pero puede ser útil en casos individuales para definir la oportuna administración de esteroides. Grado de recomendación D. ¿Tiene algún papel repetir el cerclaje cuando se observa un acortamiento cervical postcerclaje?

La ubicación de un cerclaje indicado por ultrasonido en presencia de cuello corto NO está recomendada, pues comparada con manejo expectante, el cerclaje puede estar asociado con un incremento tanto en la pérdida del embarazo como en parto antes de las 35 semanas. Grado de recomendación D. ¿Es la ﬁbronectina fetal útil luego de la colocación de un cerclaje?

La medición rutinaria de fibronectina fetal NO está recomendada postcerclaje. Grado de recomendación C.

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 El cerclaje está asociado con una duplicación del riesgo de pirexia materna pero aparentemente no incrementa el riesgo de corioamnionitis.  Hay un pequeño riesgo de lesión de la vejiga, trauma cervical, RPM y sangrado durante la colocación del cerclaje.  El cerclaje tipo Shirodkar usualmente requiere anestesia para su remoción y por lo tanto acarrea el riesgo adicional de la anestesia.  El cerclaje cervical puede estar asociado con un riesgo de laceración o trauma cervical si se desencadena trabajo de parto cuando se está colocando la sutura.

CONTRAINDICACIONES       

Trabajo de parto pretérmino activo Evidencia clínica de corioamnionitis Sangrado vaginal continuo Rotura prematura de membranas pretérmino Evidencia de compromiso fetal Defecto congénito fetal incompatible con la vida Muerte fetal.

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• ≥ Tres pérdidas fetales 2º-3er trimestre no documentadas • Dos pérdidas fetales 2º-3er trimestre con incompetencia cervical documentada • Una pérdida 2º-3er trimestre después de conización

Antecedentes: • Una o dos pérdidas fetales 2º-3er T no documentadas • Un antecedente de incompetencia cervical • Un antecedente de APP o RPM • ¿Incompetencia cervical? Dx por HSG o Hegar • Otros f. riesgo (útero septo, bicorne, conización) Sin antecedentes de prematuridad, hallazgo por ultrasonido

Cerclaje proﬁláctico

Progesterona óvulos 200 mg/noche Acortamiento progresivo CX

LC < 25 mm

LC < 15 mm o < 25 mm con acortamiento progresivo

Cerclaje terapéutico

Si acortamiento progresivo del cérvix

Sin antecedentes de prematuridad: Hallazgo por ultrasonido

LC < 25 mm

Revaloración de la LC

Estable

Expectante

Algoritmo 1. Tomado de protocolos de medicina materno-fetal. Hospital Clínico de Barcelona, 2011.

REFERENCIAS 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Cervical cerclage. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2011. 2. Protocolos de medicina materno fetal. 2011. Servicio de Medicina Materno Fetal ICGON-Hospital Clínico de Barcelona. Manejo de la paciente con riesgo de parto pretérmino. Indicaciones de cerclaje. Páginas 1-10 y 1-7. 3. Drakeley J, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women. Review. The Cochrane Collaboration 2010.

4. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología 2003; 68(4). 5. Julio Mateus. Clinical Management of the Short Cervix. Obstet Gynecol Clin N Am 2011; 367-385. 6. Jonn Owen, Melissa Mancuso. Cervical Cerclage for the Prevention of Preterm Birth. Obstet Gynecol Clin N Am 2012; 3925-33. 7. Ll Cabero i Roura. Protocolos de Medicina Materno Fetal. 3ª edición. Editorial Ergon; 2008. 8. Te Linde. Ginecología quirúrgica. 8ª edición. Editorial Medica Panamericana; 1997. 9. Pérez Sánchez Alfredo. Obstetricia. 3ª edición. Editorial Mediterráneo; 1999.

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Resumen La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por la bacteria Treponema Pallidum, cuyos mecanismos de infección y determinantes de virulencia son poco conocidos. El diagnóstico de la infección materna se realiza por hallazgos clínicos, pruebas serológicas o por la identificación directa de la bacteria en muestras clínicas. El tamizaje materno es un punto clave para el diagnóstico y el tratamiento oportuno de la infección materna así como para la prevención de la sífilis congénita. La sífilis no tratada en el embarazo, lleva a resultados adversos perinatales evitables como aborto, prematurez, muerte fetal, bajo peso al nacer, muerte infantil y secuelas congénitas.

Abstract Syphilis is a sexually transmitted disease caused by the bacteria Treponema Pallidum, whose mechanisms of infection and virulence determinants are poorly understood. The diagnosis of maternal infection was performed by clinical, serological or by direct identification of bacteria in clinical samples. The maternal screening is a key point for the diagnosis and early treatment of maternal infection and prevention of congenital syphilis. Untreated syphilis in pregnancy, leads to preventable adverse perinatal outcomes as abortion, prematurity, stillbirth, low birth weight, infant death and congenital sequels.

ARTÍCULO

Síﬁlis gestacional: Artículo de revisión

Melissa Kellie Ordoñez Sarasty, MD1

DEFINICIÓN Es una enfermedad infectocontagiosa, sistémica, transmitida por vía sexual que se manifiesta en diferentes estadios de acuerdo al tiempo de evolución de la infección, lo que determinará el compromiso multisistémico. Es causada por una bacteria de la familia spirochaetaceae del género Treponema (pallidum) (figura 1); bacteria delgada helicoidal de 6-15 micras de ancho con 6-14 espirales, por su tamaño no es posible observarla mediante tinción de gram; 1

sin embargo, puede verse por microscopia de campo oscuro (figura 2), ser fijada con tinción de plata o con anticuerpos fluorescentes (figura 3) (2).

EPIDEMIOLOGÍA El centro para el control y la prevención de enfermedades de Atlanta (CDC) en el 2010, reportó 13.774 casos de sífilis primaria y secundaria. De otro lado, la OMS asegura que 12 millones de personas se infectan cada año (4).

Residente II año Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia

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La tasa de sífilis femenina en EE.UU. en el 2010 fue de 1,1/100.000 mujeres, mientras que el mismo año, la tasa de sífilis congénita fue de 8,7/100.000 nacidos vivos (3). Sin tratamiento, cerca del 70% de las mujeres infectadas tiene resultados adversos del embarazo (1). Se estima que dos millones de mujeres gestantes en América Latina y el Caribe están infectadas con T. Pallidum. Por último, la prevalencia de sífilis gestacional en Colombia es de 2,2 por 100 gestantes (5).

Figura 1. Treponema Pallidum ingresando al organismo.

El tamizaje y la detección temprana pueden reducir los costos derivados de la enfermedad, porque el tratamiento de la enfermedad materna en estadio temprano es menos costoso que en estadios avanzados; así mismo, el tratamiento temprano disminuye las complicaciones de la infección perinatal (1). La Organización Panamericana de la Salud, en el 2000, se propuso la erradicación de sífilis congénita, y en ese propósito su primer objetivo era disminuir la taza de casos a 0,5/1.000 nacidos vivos (NV), pero no se ha logrado. En el 2005 la tasa fue de 2,2/1.000 NV, lo que ha sugerido fallas en los programas de control prenatal y prevención de enfermedades de transmisión sexual (ETS) (5).

Figura 2. Treponema Pallidum, campo oscuro.

Factores de riesgo para síﬁlis gestacional y congénita

Es importante conocer los factores de riesgo de la enfermedad (tabla 1) para actuar precozmente y de manera preventiva disminuyendo así nuevos casos de sífilis gestacional y congénita.

FISIOPATOLOGÍA

Figura 3. Inmunoﬂuorescencia indirecta, anticuerpos Treponema Pallidum.

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Son poco conocidos los mecanismos de infección y los determinantes de virulencia del Treponema Pallidum. Los mecanismos de transmisión más frecuentes son:  A través del contacto directo con algún tipo de lesión infecciosa de sífilis primaria o secundaria

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(chancro, petequias sifilíticas o condiloma lata) durante el contacto sexual.  Transmisión vertical, por diseminación hematógena transplacentaria o, en el momento del parto, por contacto directo del neonato con las lesiones genitales de la madre. La enfermedad se puede clasificar en sífilis adquirida y congénita de acuerdo al mecanismo de transmisión, y en sífilis temprana y tardía según el periodo de incubación o el tiempo de exposición a la infección (tabla 2).

en promedio de 21 días (10-90 días) y su resolución tarda 2 a 6 semanas (2). La lesión típica es el chancro (figura 4.A), una úlcera de base limpia e indurada, con bordes elevados y firmes. La sobreinfección de la úlcera cambia su apariencia y causa dolor. El chancro suele estar asociado a adenopatías regionales unilaterales o bilaterales, su ubicación habitual es anogenital pero puede presentarse en cualquier lugar por contacto directo (2).

SÍFILIS SECUNDARIA SÍFILIS PRIMARIA El periodo de incubación desde el momento de la inoculación hasta la aparición de la lesión primaria es

Se presenta en el primer o segundo mes luego de la aparición del chancro, y se caracteriza por manifestaciones sistémicas como malestar general, fiebre

Tabla 1. Factores de riesgo de síﬁlis gestacional y congénita. FR de síﬁlis gestacional

FR de la transmisión vertical Madre-Hijo

Contacto sexual de riesgo

Ausencia de CPN oportuna y adecuada (factor más importante en la incidencia de síﬁlis congénita)

Conducta sexual riesgosa

Edad gestacional de primoinfección de la madre

Presencia de múltiples compañeros sexuales en el pasado y en la actualidad ETS de cualquier tipo en la actualidad o en el pasado Consumo de drogas psicoactivas Nivel socioeconómico o educativo bajo Tomada de Ministerio de la Protección Social Instituto Nacional de Salud, Protocolo de sífilis congénita y gestacional. Versión actualizada 2007. Tabla 2. Clasificación de la sífilis gestacional y congénita.

Síﬁlis adquirida

Síﬁlis congénita

Temprana (hasta un año después de adquirida)

Primaria Secundaria Neurosíﬁlis Latente temprana

Tardía (mayor a un año de adquirida)

Latente tardía y latente indeterminada Terciaria Neurosíﬁlis

Temprana (precoz)

Hasta los 2 años de edad

Tardía

Después de los 2 años de edad

Tomada de Ministerio de la Protección Social Instituto Nacional de Salud, Protocolo de síﬁlis congénita y gestacional. Versión actualizada 2007.

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y cefalea. Las manifestaciones clínicas características de la sífilis secundaria son:  Lesiones cutáneas y mucocutáneas (80%). Son poco sintomáticas, de características simétricas, color rosa a rojo cobrizo tipo maculares inicialmente, no pruriginosas, que pueden tornarse maculoescamosas. Su distribución inicial es en el tronco con posterior diseminación; predomina en palmas y plantas (figura 4.C). Las lesiones alrededor del folículo piloso pueden desencadenar alopecia.  El 30% de los pacientes con sífilis secundaria puede tener compromiso de mucosas, con áreas ovaladas cubiertas de una membrana de color blanco grisáceo (figura 4.B), ubicadas en genitales, boca y lengua (condiloma lata) (figura 4.D).

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 Las linfadenopatías pueden ser generalizadas en un 30%.  La hepatitis es reportada en 10% de los pacientes, la ictericia es poco común pero niveles elevados de fosfatasa alcalina son más frecuentes.  El compromiso óseo se puede manifestar en primera instancia en la gamagrafia ósea (Osteítis sifilítica temprana).  La nefropatía por complejos inmunes semejante a un síndrome nefrótico transitorio también se ha descrito.  Se puede presentar uveítis anterior e iriítis.  Entre el 10-30% de los pacientes presenta pleocitosis en LCR pero la meningitis sintomática se observa en menos del 1% (2).

Figura 4. A. Chancro. B. Lesiones en mucosas. C. Lesiones cutáneas. D. Condilomas lata. Tomada de Syphilis, Edward W. Hook III. 1994, capítulo 327.

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SÍFILIS LATENTE Inicia cuando el episodio de sífilis secundaria ha pasado y puede durar toda la vida. Es el estadio en el cual no hay signos clínicos de sífilis y el LCR es normal. Se detecta por las pruebas serológicas. Los pacientes pueden o no tener historia clínica de sífilis primaria o secundaria. Se divide en 2 estadios:  Sífilis latente temprana: corresponde al primer año luego de la resolución de la sífilis primaria o secundaria. Es el periodo más contagioso de la enfermedad y en el que se presenta el mayor número de recaídas.  Sífilis latente tardía: corresponde al periodo después del primer año de enfermedad. Suele ser no infeccioso excepto en el embarazo, en que se puede transmitir la infección al feto. Es denominada también sífilis de duración desconocida (2).

SÍFILIS TARDÍA Aparece después de un tiempo de latencia de varios años, generalmente 3-10 años, suele ser lenta y progresiva aunque ciertos síndromes neurológicos pueden tener un inicio agudo; no es contagiosa por contacto sexual. Cualquier órgano del cuerpo puede estar involucrado, pero los tres tipos principales de enfermedad son: 1. Sífilis tardía benigna: se desarrolla 2-10 años luego de la infección inicial. Puede involucrar cualquier parte del cuerpo, incluyendo tracto respiratorio, tubo digestivo y sistema óseo. Se caracteriza por la aparición de lesiones granulomatosas denominadas “Gomas”, que pueden ser únicas o múltiples, generalmente induradas, no dolorosas y ubicadas superficialmente (2). 2. Sífilis cardiovascular: su comienzo se presenta entre los 5 y 10 años de la infección inicial aunque puede manifestarse clínicamente hasta 20-30 años después. El principal compromiso de la sífilis cardiovascular es la insuficiencia aórtica y el aneurisma de la aorta. Puede también comprometer las arterias coronarias y desencadenar insuficiencia coronaria. Entre 10-20% de pacien-

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tes que tienen compromiso cardiovascular tienen neurosífilis coexistente (2). 3. Neurosífilis: hasta el 40% de los pacientes tiene invasión del SNC desde las etapas iniciales de la infección. Su compromiso se divide en 5 grupos (2): • Meningitis sifilítica asintomática: involucra la base del cerebro; puede resultar en parálisis de los nervios craneales uni o bilateralmente. • Sífilis meningovascular: la endarteritis y la inflamación perivascular produce trombosis e infartos cerebrovasculares. • Tabes dorsal: enfermedad degenerativa que involucra cordones posteriores de la médula espinal con deterioro de los reflejos periféricos, de la vibración, propiocepción y ataxia progresiva. • Paresia general: resulta de una meningoencefalitis crónica, que se manifiesta con pérdida progresiva de la función cortical, la paresia es la manifestación temprana no específica de la demencia por sífilis.

SÍFILIS CONGÉNITA Resulta de la propagación transplacentaria y hematógena de la sífilis materna al feto. Las espiroquetas pueden cruzar la placenta e infectar al feto desde la semana 14; el riesgo de infección fetal se incrementa con la edad gestacional. Las manifestaciones de la sífilis congénita dependen de la edad gestacional al momento de la transmisión, el estadio de la sífilis materna, el tratamiento recibido por la madre y la respuesta inmunológica del feto (1). La sífilis congénita puede llevar a aborto espontáneo usualmente luego del primer trimestre, o tardíamente a muerte fetal. El 30-40% de niños con prematurez o niños a término pueden tener signos de infección, mientras que 2/3 de los recién nacidos son asintomáticos (8). Las mujeres no tratadas tienen un 70% de probabilidades de transmisión vertical durante los 4 primeros años de enfermedad y en el 35% de los casos, los fetos infectados nacen vivos con sífilis congénita. El bajo peso al nacer puede ser el único signo de

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infección de estos niños y hasta un 60% de ellos son asintomáticos La muerte fetal por otro lado, es producida por infección placentaria y disminución del flujo sanguíneo al feto. La sífilis congénita se clasifica de acuerdo con el momento de aparición de las manifestaciones clínicas, en temprana y tardía (tabla 3). En la sífilis temprana, los signos aparecen en los 2 primeros años de vida y las manifestaciones clínicas son resultado de una infección y respuesta inflamatoria activas, mientras que la sífilis tardía que se presenta luego de los 2 años de vida, es el resultado de la inflamación crónica (7). Luego de que la infección fetal ocurre, cualquier órgano se puede afectar por la difusión generalizada de las espiroquetas (1).

DIAGNÓSTICO Las reacciones serológicas detectan la presencia de anticuerpos tanto en el suero como en el LCR.

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Desde el punto de vista diagnóstico se diferencian dos tipos de anticuerpos.

TEST SEROLÓGICOS Dos tipos de test serológicos son ampliamente usados para el diagnóstico de la infección por T. Pallidum:  Test no-treponémicos que detectan anticuerpos reactivos (tabla 4).  Test treponémicos que detectan anticuerpos específicos contra los antígenos del treponema (tabla 4).  Test no treponémicos - VDRL, RPR (reagina plasmática rápida): son pruebas de tamizaje y control terapeútico. Son usualmente positivos en el 75% de los casos de sífilis primaria luego de la primera semana de la aparición del chancro, por lo cual un VDRL no reactivo no excluye el diagnóstico. De otro lado, el VDRL resulta positivo en el 99% de los pacientes con sífilis secundaria y su reactividad tiende a disminuir en estadios tardíos.

Tabla 3. Manifestaciones clínicas de la síﬁlis congénita temprana y tardía. Síﬁlis congénita temprana

Síﬁlis congénita tardía

Prematurez, retardo de crecimiento intrauterino

Dientes de Hutchinson

Neumonitis (neumonía alba), hepatoesplenomegalia

Queratitis intersticial

Linfadenopatía generalizada

Nariz en silla de montar, frente olímpica

Manifestaciones hematológicas: anemia, leucopenia o leucocitosis, trombocitopenia

Ragades, gomas en pie

Manifestaciones mucocutáneas: púrpura, pénﬁgo palmoplantar, erupción maculopapular, condilomas lata, ragadías, petequias

Lesión de SNC: retardo mental, hidrocefalia, convulsiones, sordera y ceguera

Lesiones óseas, osteocondritis, periostitis

Lesiones osteoarticulares: articulaciones de Clutton, tibia en sable, gomas óseos, escápulas en forma de campana

Manifestaciones renales: síndrome nefrótico

Paladar alto, mandíbula protuberante, micrognatia, ﬁsuras periorales

Manifestaciones de SNC: meningitis aséptica, pseudoparálisis de Parrot Manifestaciones oculares: coriorretinitis, retinitis en sal y pimienta Otros hallazgos: fiebre, rinorrea sanguinolenta, pancreatitis, ictericia, inflamación del tracto gastrointestinal, hipopituitarismo, miocarditis Hidrops fetal Tomada de Ministerio de la Protección Social Instituto Nacional de Salud, Protocolo de sífilis congénita y gestacional. Versión actualizada 2007.

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 Serán siempre reactivas en la sifilis secundaria con títulos > 1/8 diluciones (Dils). Si los títulos disminuyen 4 veces indican tratamiento adecuado. Si los títulos aumentan 4 veces indican enfermedad activa. Se esperará que los títulos sean negativos, al primer año luego de recibir tratamiento adecuado de la sífilis primaria y a los dos años luego de recibir tratamiento adecuado de la sífilis secundaria. Pueden presentarse resultados falsos positivos durante el embarazo, infecciones y en presencia de enfermedades autoinmunes.  Test treponémicos - FTA-ABS, TP-PA y EIAs: son los test más usados para confirmar que las personas que tienen test no treponémicos no reactivos tienen anticuerpos contra T. Pallidum. Son pruebas sensibles y altamente específicas, por lo que son confirmatorias de la presencia actual o previa de la infección; son reactivas en el 85% de pacientes con sífilis primaria, 99% de la sífilis secundaria y 95% de la sífilis latente, y permanecen positivos por toda la vida. Resultados falsos positivos se pueden presentar en enfermedad Lyme, leptospirosis o por presencia de otros treponemas patógenos. En la tabla 5 se describen los posibles resultados de estas pruebas y su interpretación. Tabla 4. Test serológicos treponémicos y no treponémicos utilizados para el diagnóstico de síﬁlis gestacional. No treponémicos Tipo VDRL RPR

Usos Tamizaje y cuantiﬁcación de la respuesta al tratamiento Treponémicos

Tipo

Usos

FTA-ABS

Prueba conﬁrmatoria diagnóstica no utilizada como tamizaje de rutina

TP-PA

Similar a la FTA-ABS pero se puede cuantiﬁcar en forma automatizada

EIA

Conﬁrmatoria y cada vez más usada en el seguimiento y control.

Tabla 5. Interpretación de los resultados de los test serológicos treponémicos y no treponémicos. Resultado

Interpretación

No treponémica (-) Treponémica (-)

Se puede excluir la infección Una excepción sería la infección reciente, por lo que si hay sospecha se deben repetir las pruebas después de 15-21 días

No treponémica (+) Treponémica (+)

Es una infección siﬁlítica La entrevista ayudará a establecer si es reciente o antigua, conocida o desconocida Si se conﬁrma que había sido diagnosticada y tratada correctamente puede ser una cicatriz serológica, sin embargo debe hacerse un seguimiento cuantitativo con el VDRL

No treponémica (-) Treponémica (+)

Es una reacción treponémica especíﬁca (99,5% - 100%) Generalmente reﬂeja la persistencia normal de anticuerpos al treponema y no infección activa

No treponémica (+) Treponémica (-)

Es una reacción cardiolipínica no muy específica que puede estar debida a otras patologías incluyendo la gestación Generalmente de trata de un falso positivo y no es un caso de sífilis gestacional Confirmar con otras pruebas treponémicas (FTA-abs, TPHA)

Tomada de Ministerio de la Protección Social Instituto Nacional de Salud, Protocolo de síﬁlis congénita y gestacional. Versión actualizada 2007.

Tamizaje gestacional

El CDC en el 2010 recomendó que a todas las mujeres se les debe realizar tamizaje serológico para sífilis en el primer control prenatal; las mujeres con pruebas no treponémicas reactivas deben ser confirmadas con pruebas treponémicas. En poblaciones donde el control prenatal no es óptimo la prueba treponémica se debe realizar siempre y si esta es reactiva, se iniciará tratamiento antibiótico (3). En

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las poblaciones en donde la prevalencia de sífilis es alta y para pacientes de alto riesgo las pruebas treponémicas se deben realizar 2 veces: durante el tercer trimestre (28-32 sem) y en el parto (3). Diagnóstico de síﬁlis gestacional

Toda mujer embarazada seropositiva debe ser considerada infectada a menos que:  La historia de tratamiento adecuado esté bien documentada en la historia clínica.  La secuencia serológica de títulos de anticuerpos (Ac) esté en descenso. Cuando los títulos de Ac son bajos pueden no requerir tratamiento. Títulos altos persistentes pueden indicar reinfección y se requiere tratamiento (6). Deﬁnición de caso síﬁlis gestacional y congénita

El Ministerio de la Protección Social y el Instituto Nacional de Salud en el protocolo de sífilis congénita del 2007 presentan las definiciones para unificar los criterios diagnósticos y llevar a cabo la notificación obligatoria, lo que alimentará la estadística nacional de los casos así:  Caso de sífilis gestacional: toda mujer gestante, puérpera o con aborto reciente, con prueba treponémica (VDRL o RPR) reactiva mayor o igual a 1:8 diluciones o en menor dilución (0,1:2,1:4) con prueba treponémica (FTA-ABS o TP-PA) positiva (6).  Caso de sífilis congénita: todo producto de la gestación (aborto, mortinato o nacido vivo) de madre con sífilis gestacional sin tratamiento o tratamiento inadecuado, independientemente de que el recién nacido presente o no signos de enfermedad y del resultado de las pruebas no treponémicas del recién nacido (6). Luego de tener los resultados de los test serológicos que confirman la infección, debemos realizar el examen físico completo para determinar el estadio de la

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enfermedad. Si no hay evidencia clínica de enfermedad se interroga a la paciente si en algún momento presentó hallazgos clínicos, para determinar el tiempo y el periodo de latencia y de esta manera poder establecer el tratamiento, seguimiento, manejo de contactos y riesgo de transmisión perinatal (6). Diagnóstico prenatal de síﬁlis congénita

Incluye el diagnóstico invasivo y no invasivo:  No invasivo: por medio de ultrasonido fetal y después de la semana 20 de gestación, se buscan signos de sífilis congénita (1). El diagnóstico se sospecha ante hallazgos como hidrops fetal, aumento de la circunferencia abdominal (hepatoesplenomegalia) y engrosamiento placentario. En algunos casos de hidrops, las pruebas de bienestar fetal como la monitoría fetal puede mostrar desaceleraciones tardías o no reactividad.  Invasivo: la amniocentesis es el método usado y nos permite realizar pruebas en el líquido amniótico como reacción en cadena de la polimerasa para la detección T. Pallidum y test en campo oscuro. La muestra percutánea de sangre de cordón umbilical nos permite realizar pruebas hematológicas fetales (en busca de trombocitopenia, anemia y transaminasas elevadas) así como buscar la presencia de anticuerpos tipo IgM antitreponémicas fetales.

TRATAMIENTO La penicilina sigue siendo hoy por hoy el antibiótico de elección para el tratamiento tanto de la sífilis gestacional como de la congénita. Entre las propiedades que la hacen el tratamiento de elección están las siguientes:  Es efectiva para prevenir la transmisión de la madre al feto y para el tratamiento de la infección fetal.  Es un medicamento de bajo costo y con mínima toxicidad.  No hay evidencia de resistencia del T. pallidum.  Con una adecuada posología a la madre, se evita la sífilis congénita entre 95-100%.

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En caso de alergia a la penicilina durante el embarazo se debe realizar desensibilización. Es importante tener claro el estadio de la enfermedad en la que se encuentra la gestante ya que de eso depende la dosis para el manejo adecuado y los resultados terapéuticos a futuro, así como el tratamiento indicado para la pareja. El centro para el control y la prevención de enfermedades (CDC) en el 2010 asegura que la penicilina es efectiva para prevenir la transmisión al feto y para el tratamiento de la infección fetal y da las pautas terapeúticas consignadas en la tabla 6. Tabla 6. Regímenes terapéuticos recomendados de acuerdo al estadio de la enfermedad en mujeres gestantes. Sífilis temprana Sífilis primaria Sífilis secundaria Sífilis latente primaria

Dos dosis (una dosis adicional) Penicilina benzatínica: 2.400.000 IM intervalo de 1 sem Síﬁlis tardía

Síﬁlis latente tardía Síﬁlis latente indeterminada

Síﬁlis terciaria

Penicilina benzatínica 7,2 millones administradas 3 dosis de 2,4 millones de unidades IM aplicadas con un intervalo de una semana Penicilina cristalina 18-24 millones cada día, administradas 3-4 millones de unidades cada 4 horas en infusión continua por 10-14 días.

Tomada de Guías para el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, CDC 2010.

Otras consideraciones a tener en cuenta con relación al tratamiento son:  Si el tiempo entre cada aplicación del tratamiento es mayor a 14 días se reinicia el esquema nuevamente.  Cuando el tratamiento se da en la mitad de la gestación las mujeres tienen más riesgo de parto prematuro y distrés fetal porque el tratamiento precipita la reacción de Jarisch-Herxheimer (reacción febril de tipo agudo, secundaria a la destrucción por parte de la penicilina de las espiroque-

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tas, las cuales liberan su material en el organismo y provocan esta reacción) (9).  Se recomienda que a toda mujer con sífilis se le realice prueba de VIH.  Los criterios para considerar que una gestante recibió tratamiento inadecuado son: • Tratamiento diferente a la penicilina. • Esquema de tratamiento incompleto. • Si el parto ocurre dentro de los 30 días siguientes al inicio del tratamiento. • Si hay signos clínicos de infección en el parto. • Cuando los títulos serológicos son 4 veces mayores que en el pretratamiento.

SEGUIMIENTO Toda mujer diagnosticada y/o tratada de sífilis gestacional, independiente del estadio de la enfermedad, requiere un seguimiento estricto y una atención coordinada que realizará las siguientes acciones:  Los títulos serán revisados cada mes durante el embarazo en mujeres con alto riesgo de reinfección o áreas geográficas donde hay alta prevalencia de la enfermedad.  Se continuará el seguimiento a los 3, 6, 12 y 24 meses luego de terminada la gestación verificando su descenso y negatividad, como se describe en la tabla 7. Tabla 7. Seguimiento serológico postratamiento. Estadio de la síﬁlis Síﬁlis primaria y secundaria

Descenso diluciones

Tiempo

2 diluciones (4 veces)

6 meses1 año

Latente temprana

2 diluciones (4 Veces)

1 año

Latente tardía Síﬁlis terciaria

2 diluciones (4 veces)

1-2 años

Manejo de contactos

Se debe realizar siempre el manejo de contactos si el tiempo transcurrido desde el contacto sexual es menor de 3 meses a pesar de que las pruebas no treponémicas sean negativas.

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Si han pasado más de 3 meses, se realizarán pruebas no treponémicas y treponémicas, y el tratamiento se realizará si estas son positivas. Cualquier contacto sexual en que no se pueda realizar las pruebas no treponémicas inmediatamente o no se le pueda hacer el seguimiento debe recibir tratamiento.

CONCLUSIÓN A pesar de su larga historia, la sífilis continúa siendo una enfermedad de gran prevalencia en el mundo; una adecuada estrategia diagnóstica y los tratamientos oportunos que de esta se derivan son la clave para disminuir su incidencia y en especial la de la sífilis congénita que es una enfermedad con consecuencias devastadoras para el binomio madre-hijo. La amplia disponibilidad de las pruebas necesarias para su detección así como la sencillez, seguridad y muy bajo costo de su tratamiento hacen obligatorios todos los esfuerzos para un adecuado manejo de esta entidad en la obstetricia moderna.

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REFERENCIAS 1. M. De Santis, C. De Luca I. Mappa. Syphilis Infection during Pregnancy: Fetal Risks and Clinical Management, Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology Marzo 2012. 2. Edward W. Hook. Syphilis. Capítulo 327. J Infect Dis 2010. 3. Centers for Disease Control and Prevention, Sexually Transmitted Diseases Surveillance, http://www.cdc.gov/std/ stats10/ Syphilis.htm, 2010. 4. World Health Organization, The global elimination of congenital syphilis: rationale and strategy for action, http:// whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595858 eng.pdf, 2007. 5. R Rodríguez M, Rivas J. Syphilis and pregnancy: early diagnosis and timely treatment, Casas. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología 2009. 6. Ministerio de la Protección Social Instituto Nacional de Salud, Protocolo de Sífilis congénita y gestacional. Versión actualizada 2007. 7. Ingall, PJ. Sánchez. “Syphilis,” En JS Remington and JO Klein. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. Eds. 5th edition. WB Saunders: Philadelphia; 2001. p. 643-681. 8. B. Jensen. Congenital syphilis. Seminars in Pediatric Infectious Diseases 1999; 10: 183-194. 9. Watson-Jones J, Changalucha B, Gumodoka, et al. Syphilis in pregnancy in Tanzania. Impact of maternal syphilis on outcome of pregnancy. Journal of Infectious Diseases 2002; 186(7): 940-947.

Resumen

Síndrome transfusión feto-fetal: revisión de la literatura Diana Cepeda, MD1 Jorge A. Rodríguez O, MD, MSc2

INTRODUCCIÓN El embarazo gemelar espontáneo representa el 1% de todas las gestaciones. De estos, aproximadamente 2/3 partes son dicigóticos o bicoriales y el 1/3 restante son monocigóticos, de los cuales a su vez el 80-85% son monocoriónicos (comparten una placenta). Estas gestaciones requieren de un seguimiento estricto ya que se caracterizan por una mayor incidencia de complicaciones tanto fetales como maternas; también se han relacionado con riesgo 1 2

seis veces mayor de aborto espontáneo antes de las 24 semanas, mayor riesgo de parto pretérmino y de productos con bajo peso para la edad gestacional, mortalidad tres veces mayor que en embarazos bicoriales, y ocho veces más riesgo de productos con parálisis cerebral (1, 2). Uno de los principales desafíos en gestaciones gemelares monocoriales lo representa el síndrome de transfusión feto-fetal (STFF) que se presenta en 10-15%, y que se ha asociado en 80% a crecimiento

Residente Gineco-obstetricia. Universidad El Bosque. Hospital Simón Bolívar Gineco-obstetra. Epidemiólogo clínico. Unidad Medicina Materno Fetal. Hospital Simón Bolívar

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ARTÍCULO

Los embarazos gemelares constituyen aproximadamente el 1-2% de todas las gestaciones, porcentaje que ha ido en aumento debido al avance en las técnicas de reproducción asistida. Los embarazos gemelares monocoriónicos presentan una mayor tasa de morbilidad y mortalidad relacionada con sus complicaciones. El síndrome de transfusión feto-fetal afecta 10 al 15% de los embarazos monocoriónicos y es secundario a la presencia de anastomosis arteriovenosas profundas que generan un disbalance entre la circulación de los gemelos. Se han planteado varias opciones terapéuticas entre las que se encuentran: amniodrenaje, septostomía, coagulación de un cordón, y la que ha tenido mayor aceptación los últimos años que es la fotocoagulación láser de las anastomosis; esta última se relaciona con mejoría de la supervivencia y disminución de las secuelas a largo plazo. Hicimos una búsqueda sobre el manejo actual del síndrome de transfusión feto-fetal en bases de datos, incluyendo PubMed, MDConsult y Sciencedirect. Se plantean en esta revisión los puntos más importantes basados en la evidencia, y el modelo de manejo y seguimiento que se adelanta en la Unidad de Medicina Materno Fetal del Hospital Simón Bolívar. Palabras clave: Síndrome transfusión feto-fetal, láser, amniorreducción, embarazos monocoriónicos.

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Abstract Twin pregnancies constitute about 1-2 % of all the pregnancies. This percentage has increased in relation to advances in assisted reproductive technologies. Monochorionic twin pregnancies have a higher rate of morbidity and mortality related to complications. The twin to twin transfusion syndrome affects 10 to 15% of monochorionic pregnancies, is secondary to the presence of deep arteriovenous anastomoses that generate an imbalance between the movement of the twins. They have raised several therapeutic options among which are the amniodrenaje, septostomy, a cord coagulation, and has been more widely accepted in recent years that is laser photocoagulation of the anastomosis, the latter is associated with improved survival and reduced long term sequelae. A search was conducted on the current management of fetal transfusion syndrome in databases, including PubMed, MDConsult, ScienceDirect. We propose in this review the most important evidence-based, and model management and monitoring is handled in the Maternal Fetal Medicine Unit of Simon Bolivar Hospital. Keywords: Twin-to-twin transfusion syndrome, Laser, Amnioreduction, Monochorionic pregnancies.

fetal asimétrico y mortalidad fetal. Este síndrome es más común en embarazos monocoriónicos diamnióticos, pero puede presentarse en los monocoriónicos monoamnióticos (1, 2). Se han planteado varias técnicas para el manejo de este síndrome, con un auge en los últimos años de las técnicas a través de fetoscopio, mejorando a largo plazo la sobrevida perinatal y disminuyendo las secuelas a largo plazo (7).

SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETOFETAL Se conoce el síndrome de transfusión feto-fetal como el conjunto de eventos que se desprenden del desequilibrio fetoplacentario en el intercambio de sangre, en embarazos gemelares monocoriónicos. Este desequilibrio se produce a través de anastomosis arteriovenosas que se presentan entre los gemelos: en aproximadamente 96% de los embarazos monocoriales se reportan anastomosis vasculares que se presentan de manera aleatoria y que son por lo general superficiales (1-3). El STFF representa una condición progresiva, que puede deteriorar de manera rápida el estado de

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un gemelo llevándolo a la muerte. Actualmente, el diagnóstico se basa en la discordancia del volumen de líquido amniótico, las alteraciones en los volúmenes de la vejiga, hallazgos ecocardiográficos fetales y cambios en la velocimetría Doppler (1).

FISIOPATOLOGÍA Las anastomosis que se presentan en los embarazos monocoriales pueden ser (1-3):  Directas: anastomosis superficiales entre ramas vasculares de los cordones umbilicales de los gemelos, en la superficie de la placa coriónica. Pueden ser arteria-arteria, o vena-vena. Presentan flujo bidireccional de acuerdo con los gradientes de presión vascular interfetal.  Profundas: vasos arteriales del cordón umbilical de un gemelo perforan la placa coriónica para abastecer de flujo a un cotiledón que es drenado por el sistema venoso del otro gemelo, o de ambos. Generalmente, se caracteriza por flujo unidireccional de un gemelo hacia el otro. Estas anastomosis generan STFF a menos que exista un flujo en sentido opuesto en otras anastomosis, superficiales o profundas, que restablezcan el equilibrio.

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La presencia de anastomosis superficiales en un embarazo gemelar monocorial conlleva un menor riesgo de presentar síndrome de transfusión fetofetal, ya que estas compensan el desequilibrio hemodinámico producido por las anastomosis profundas. De igual forma, la detección con ultrasonido Doppler de anastomosis arteria-arteria disminuye nueve veces la probabilidad de desarrollar STFF (1).

RESPUESTA ADAPTATIVA FETAL Como se refirió en la definición, la presencia de las anastomosis genera una distribución no balanceada de sangre entre los gemelos, creando una diferencia hidrostática entre el gemelo donante y el receptor. El gemelo donante presenta hipovolemia, lo que va a generar una disminución de la perfusión a nivel renal, activando el sistema renina-angiotensina-aldosterona para la regulación de la volemia (aumento de células secretoras de renina, aumento de angiotensina, aldosterona y hormona antidiurética). Con la progresión del cuadro se compromete de manera tan importante el flujo renal y placentario que presenta oliguria, oligohidramnios y RCIU (1, 12). Los fetos receptores presentan hipervolemia, con aumento de los niveles de renina, asociado a lesiones a nivel glomerular que sugieren una hipertensión inducida por microangiopatía. Van a presentar un aumento de la secreción cardíaca de péptidos natriuréticos que se liberan como respuesta a la sobrecarga de volumen, regulando la presión arterial por su efecto vasodilatador; su presencia está estrictamente relacionada con la disfunción cardíaca del gemelo receptor. Estos gemelos receptores van a presentar entonces una miocardiopatía progresiva, que inicia con dilatación del ventrículo e hipertrofia predominantemente del ventrículo derecho; la hipertrofia progresa siendo biventricular y se asocia con regurgitación tricúspide y luego mitral. Se pueden encontrar presiones en el ventrículo derecho mayores a 70 mmHg. Se cree

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que la causa de esta cardiomiopatía hipertensiva son las sustancias vasoactivas producidas a nivel placentario y/o del gemelo donante (vasoconstricción e hipertrofia ventricular mediadas por angiotensina II y endotelina) (1).

DIAGNÓSTICO Los embarazos gemelares deben tener una evaluación por ultrasonido temprana para determinar su corionicidad. En embarazos monocoriónicos, en general, el seguimiento ecográfico debe llevarse a cabo cada 2-3 semanas desde la semana 16. El estudio ecográfico que se lleva a cabo entre la semana 16-24 está enfocado principalmente a la detección del STFF. Después de la semana 24 es muy rara su aparición por primera vez (1, 2). Sus primeras manifestaciones se evidencian a partir del segundo trimestre, encontrándose generalmente un gemelo donante anémico, con restricción del crecimiento, que a nivel ecográfico aparece como si se encontrara pegado a un punto del útero rodeado por sus membranas, debido al oligohidramnios severo, “stuck twin”; el gemelo receptor por su parte, aparece aumentado de tamaño y usualmente con polihidramnios (4, 5). El diagnóstico de STFF es de exclusión basada en los hallazgos ecográficos. Son hallazgos sugestivos del síndrome los siguientes (1):  Monocorionicidad.  Discrepancia en el líquido amniótico entre las bolsas amnióticas. Un gemelo con polihidramnios (bolsillo vertical más profundo > 8 cm) y otro con oligohidramnios (bolsillo vertical < 2 cm).  Discrepancia en el tamaño de los cordones umbilicales.  Disfunción cardíaca en el gemelo con polihidramnios.  Doppler arteria umbilical o del ductus venoso anormal.  Discordancia en el tamaño fetal. Este es el signo menos específico.

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Sin embargo, algunos autores plantean que no tiene buena aplicabilidad clínica, ya que no contempla cambios ecocardiográficos que se presentan hasta en un 50% de los estadios I y II, razón por la que se planteó la clasificación de Cincinnati, que relaciona los hallazgos de la ecocardiografía fetal con las diferentes etapas de progresión del STFF (1).

Diagnósticos diferenciales: insuficiencia placentaria, inserciones anormales del cordón, ruptura prematura de membranas de uno de los gemelos, anomalías estructurales o cromosómicas de un gemelo (1).

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN (1) Diferentes estudios realizados han demostrado una relación estrecha entre la supervivencia fetal y los estadios de la clasificación de Quintero, por lo que se considera esta herramienta como de gran utilidad para el seguimiento de la progresión del síndrome.

Dentro del estudio ecocardiográfico es muy raro encontrar alteraciones funcionales en los fetos donantes; estos cambios son característicos del feto receptor. Las principales alteraciones encontradas son:

Tabla 1. Clasiﬁcación de Quintero: basado en hallazgos ecográﬁcos. Estados

Vejiga gemelo donante

Líquido amniótico Donante/receptor

Doppler

Otros

Visible

Oligohidramnios/ Polihidramnios

Normal

No visible

Oligohidramnios/ Polihidramnios

Normal

III

Visible o no visible

Oligohidramnios/ Polihidramnios

Flujo ausente o reverso A. umbilical, ﬂujo reverso D. venoso, o ﬂujo pulsátil vena umbilical

Oligohidramnios/ Polihidramnios

Hidrops fetal o ascitis

Muerte de uno de los fetos

Tabla 2. Clasificación Cincinnatti: modificación del sistema de Quintero, incluye hallazgos ecocardiográficos fetales. Estadios I

Donador

Receptor

Cardiomiopatía receptor

Oligohidramnios (bolsillo vertical < 2 cm)

Polihidramnios (bolsillo vertical > 8 cm)

Vejiga no visible

Vejiga visible

III

Doppler anormal

Ninguna

III A

Leve

III B

Moderada

III C

Severa

Hidrops

Muerte

Variables

Leve

Moderada

Severa

Cardiomiopatía

Leve

Moderada

Severa

Regurgitación AV

> 2 + Z-score

> 3 + Z-score

> 4 + Z-score

Grosor VI/VD

> 2 + Z-score

> 3 + Z-score

Disfunción biventricular severa

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   

Regurgitación tricúspide (35-52%) Hipertrofia ventricular (18-49%) Aumento del índice cardiotorácico (47%) y Estenosis pulmonar (9,6%. Disminución de flujo por valvas pulmonares) (1).

TRATAMIENTO Se han considerado y evaluado varias estrategias terapéuticas para el manejo del STFF. A continuación las más utilizadas: Amniorreducción

El objetivo de esta técnica es la reducción de la presión del líquido amniótico, lo que conlleva a una redistribución del flujo sanguíneo placentario, y de esta manera lograr una normalización de los volúmenes de líquido amniótico en cada saco, reduciendo el riesgo de parto pretérmino y de ruptura prematura de membranas. Según el grado de compromiso, se pueden requerir varias amniorreducciones (generalmente con intervalos de 1 semana) hasta lograr una edad gestacional aceptable para indicar un parto pretérmino electivo. Esta técnica no modifica el daño estructural a nivel vascular que causa la patología por lo que se considera paliativa (1, 3-5, 7, 11). Estudios retrospectivos han mostrado mejoría de la supervivencia, que varía según la edad gestacional de presentación del cuadro. Según reportes de Cochrane, basado en estudios observacionales, se han encontrado tasas de supervivencia de 37 a 60% después de la realización de amniorreducciones seriadas. Se reporta, sin embargo, la posibilidad de compromiso neurológico en un 17%. No se ha encontrado influencia en la morbilidad cardíaca y renal a largo plazo (1, 3-5, 7, 9). Septostomía

La septostomía consiste en la perforación de la membrana interamniótica, creando un paso de líquido entre las bolsas, para mejorar la presión del saco con

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polihidramnios, restaurando la dinámica del líquido amniótico. Su principal complicación es septostomía de gran tamaño, que puede generar un saco amniótico único, lo que se asocia a riesgo de enredo de cordones umbilicales. En un estudio realizado en 12 pacientes, Saade et al (12) reportan una supervivencia de 81% utilizando la técnica de microseptostomía a través de fetoscopio; sin embargo, este mismo grupo de investigadores en un estudio multicéntrico aleatorizado con mejor nivel de evidencia no encontraron diferencia en la supervivencia entre septostomía y amniorreducción. En general, actualmente no se recomienda su uso (1, 5, 11). Ablación láser por fetoscopia

La fotocoagulación láser de las anastomosis vasculares se muestra como la técnica ideal para el manejo del STFF ya que actúa sobre la causa anatómica de su desarrollo. Consiste en la visualización a través de fetoscopia de las anastomosis vasculares, seguido de fotocoagulación con láser de los vasos que cruzan la membrana intergemelar (1, 3, 5, 7). La técnica consiste en la realización inicial de un estudio ultrasonográfico donde se debe localizar la placenta y la zona de inserción placentaria del cordón umbilical del donante y del receptor. Se determina la zona de acción en la placenta (“ecuador”) para la dirección del fetoscopio de 1-2 mm. Luego se realizan incisiones percutáneas, bajo anestesia local o locorregional, introduciendo la cánula del fetoscopio (que puede ser rígida o flexible) en el saco que evidencia polihidramnios. Se dirige la punta del láser hacia los vasos diana para realizar la fotocoagulación (se toma en el norte el punto de inserción del cordón del donante, y en el sur el punto de inserción del cordón del gemelo receptor). Se completa el procedimiento realizando amniodrenaje hasta obtener un bolsillo de tamaño normal en visión ecográfica (1, 3,

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10). Al realizar la fotocoagulación con láser, el feto donante desarrolla un estado de relativa hipervolemia, signos hidrópicos transitorios los primeros 3 días después del procedimiento (hasta en 25%), que son de resolución espontánea y no generan secuelas a largo plazo (3).

lógico normal en 90% de los casos; sin embargo, se debe aclarar que la tasa de supervivencia se relaciona con la edad gestacional en que se realiza la intervención (menor si es antes de las 18 semanas; por lo que se toma esta edad gestacional como punto de partida para la realización del procedimiento) (13).

Uno de los inconvenientes de este procedimiento es la lesión de vasos que no sean responsables del STFF, lo que aumenta la mortalidad del gemelo donante por la presencia de cotiledones no funcionantes (1, 3, 7). Otras complicaciones reportadas en la literatura son:  Desprendimiento de placenta (1%)  Ruptura prematura de membranas (28%)  Formación de cavidad monoamniótica  Síndrome de banda amniótica (1, 11).

Es una técnica difícil de realizar y se ha relacionado con un riesgo de ruptura prematura membranas de 23% aun cuando es realizado por expertos en intervención fetal. Chalouhi et al (11) plantean que esta técnica no debe considerarse como primera línea de manejo debido a que existe un dilema ético en su indicación, pues resulta muy difícil la predicción de qué gemelo va a morir in útero.

Este procedimiento se asocia con una tasa de supervivencia del 55-73%, con presencia de alteraciones neurológicas en el 4,2% de los casos (1, 9). Reportes aislados asocian la fotocoagulación con complicaciones maternas como embolia líquido amniótico, edema pulmonar o muerte, pero no existe evidencia suficiente que apoye estas hipótesis (3).

Los embarazos con STFF tienen una alta relación con resultados neonatales adversos. Sin tratamiento, este síndrome se asocia con la muerte de uno o ambos fetos en aproximadamente 80% de los casos, aborto (3,5-17%), ruptura prematura membranas (5-9,8%) y parto pretérmino antes de semana 33 (27-44%). En cuanto el pronóstico neonatal, estos recién nacidos presentan insuficiencia renal aguda (4,8-7%), enterocolitis necrosante (27-62%), síndrome de dificultad respiratoria (27-62%) y hemorragia intraventricular (4-34%) (1, 9).

Coagulación fetoscópica del cordón

Consiste en la coagulación selectiva del cordón del gemelo enfermo generando feticidio, pero prolongando el embarazo y mejorando los resultados del gemelo sobreviviente (1, 3). Se considera como opción terapéutica en cardiomiopatía grave del receptor, donde la posibilidad de supervivencia es baja, en casos de malformaciones, RCIU extrema de uno de los gemelos, y en casos de muerte de uno de los gemelos donde existe el riesgo de anemia aguda del gemelo sobreviviente por exanguinación hacia el gemelo muerto (1, 11). Se puede realizar con pinzas de coagulación monopolar o bipolar, siendo esta última la opción más segura. La tasa de supervivencia del gemelo conservado está cercana a 80%, con un desarrollo neuro-

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MORBIMORTALIDAD PERINATAL

A nivel de secuelas cardiovasculares, se han reportado cardiopatías estructurales en 11,2% y estenosis pulmonar en 7,8% de gemelos afectados por STFF. Aproximadamente 87% de los sobrevivientes presenta examen cardíaco normal. A pesar de la insuficiencia cardíaca de los receptores, la función cardíaca se normaliza a largo plazo (1). Entre los fetos sobrevivientes del STFF, el 15% presenta algún tipo de secuela neurológica, entre las que sobresalen lesiones cerebrales como leucomalacia periventricular, leucoencefalopatía multiquística, hemorragia intraventricular e hidrocefalia. La aparición de estas secuelas neurológicas, se ha relacio-

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nado principalmente con la muerte de un gemelo y del cuadro a edades gestacionales más tempranas. Dentro del seguimiento de los pacientes con STFF con manejo expectante vs. aquellos manejados con amniorreducción, o con fotocoagulación láser, solo los que recibieron esta última han mostrado disminuir las secuelas a nivel neurológico; en efecto, estudios muestran desarrollo de alteraciones neurológicas en aproximadamente 18% de los pacientes manejados con láser vs. 27% aproximadamente de los manejados con amniorreducción (8, 14, 15).

AMNIORREDUCCION VS. FOTOCOAGULACIÓN LÁSER En una revisión disponible en Cochrane en la que se comparan los ensayos del NIH y el Eurofetus (2 de los estudios más grandes realizados sobre STFF, en los que evalúan las técnicas para su manejo) se muestran los resultados sobre la morbimortalidad perinatal al implementar la cirugía endoscópica laser vs. la amniorreducción. En la tabla 3 se muestran los datos más representativos de esta revisión (9). Tabla 3. Revisión de Cochrane en la que se comparan los ensayos del NIH y el Eurofetus. Fotocoagulación

Amniorreducción

Mortalidad general

48 %

59 %

Muerte perinatal

26 %

44 %

Muerte neonatal

7,6 %

26 %

Rn sin alteración neurológica los primeros 6 meses vida

52 %

31 %

Necesidad combinación terapias

1,4 %

8,6 %

Estos resultados apoyan el concepto de que el uso de la fotocoagulación láser tiene mejor resultado sobre el pronóstico neonatal, postulándose como la técnica de elección para el manejo del STFF.

ESQUEMA DE MANEJO La elección del manejo del STFF debe basarse en la edad gestacional al momento del diagnóstico, el compromiso hemodinámico (evaluación Doppler) y los cambios de la ecocardiografía fetal. En la Unidad de Medicina Materno Fetal del Hospital Simón Bolívar seguimos y adaptamos el esquema planteado por el grupo de alto riesgo del Hospital Clinic de Barcelona (Gratacos, et al) (16); así pues, nuestro enfoque es el siguiente: 1. Ante embarazos gemelares realizamos ecografía temprana, antes de las 15 semanas para determinar la corionicidad (preferiblemente de rutina realizamos ecografía de tamizaje 11-14 incluyendo tamizaje de arterias uterinas). 2. Se realiza seguimiento ecográfico cada 2-3 semanas para poder detectar de manera precoz el STFF (generalmente el diagnóstico se hace entre las semanas 16 y 24). 3. Se solicita ecografía de detalle con valoración cardíaca completa entre semanas 20 y 24. 4. Se realiza seguimiento con doppler fetoplacentario según la clasificación de Gratacos (16). 5. En caso de detectar un STFF grave (cambios ecocardiográficos) antes de las 26 semanas de gestación, se indica manejo con fotocoagulación láser. Estos casos son remitidos a hospitales de mayor complejidad por la no disponibilidad de esta técnica en nuestra institución. 6. En este grupo gestacional se realiza control de ecografía de detalle para evaluar condiciones fetales y viabilidad. En los casos en que se evidencia deterioro de uno de los fetos se considera con el grupo de la Unidad materno fetal y los padres la opción de la oclusión selectiva del cordón del feto con pobre pronóstico, o la interrupción voluntaria de la gestación en caso de compromiso de ambos fetos o en edades gestacionales menores a las 24 semanas. 7. En gestaciones mayores a 26 semanas en que se detecta STFF, o en aquellas menores a 26

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semanas sin cambios ecocardiográficos, se inicia manejo con amniorreducción seriada y seguimiento ecográfico seriado, intentando prolongar lo más posible el embarazo. Se inicia esquema de maduración pulmonar fetal a las dosis establecidas. En este último grupo, de menores de 26 semanas, en el momento que presentan algún deterioro son remitidos a manejo con fotocoagulación; cabe recordar que en edades gestacionales mayores la fotocoagulación presenta mayor dificultad en su realización y se relaciona con complicaciones importantes como desprendimiento de placenta, infección y RPM entre otras, por lo que sugerimos hacer un diagnóstico y una remisión tempranos según el caso (16). 8. Por encima de las 32 semanas, con un diagnóstico más tardío de STFF, se considera finalización del embarazo (previa maduración pulmonar en embarazos entre 32 y 34 semanas). 9. La vía de elección para desembarazar es la cesárea. En aquellos casos en que esté indicado manejo con láser y no se logren trámites para su realización, se realiza manejo con amniorreducción que es la opción terapéutica con la que contamos en nuestra institución.

CONCLUSIÓN El embarazo gemelar requiere un seguimiento y manejo estrictos por centros especializados de perinatología. Idealmente, debe hacerse una valoración ecográfica temprana para contar con un diagnóstico oportuno de las diferentes complicaciones y de esta manera plantear oportunamente el enfoque de manejo y mejorar así los resultados perinatales. El síndrome de transfusión feto-fetal debe diagnosticarse tempranamente para evaluar el estadio y con esto determinar cuál es la mejor opción terapéutica. La opción con fotocoagulación láser, realizada por personal entrenado, hoy en día, ha mostrado una disminución importante

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de la morbimortalidad fetal. En nuestro hospital y, en general, en nuestro sistema de salud, en donde no contamos de rutina con la tecnología disponible para fotocoagulación láser, consideramos, a pesar de todo, que la amniorreducción es una apta opción terapéutica con resultados aceptables a largo plazo.

REFERENCIAS 1. Crombleholme T, Habli M, Lim F. Twin to Twin Transfusion Syndrome: A Compresive update. Clin Perinatol 2009; 36: 391-416. 2. Royal College Obstetricians and Gynaecologists. Management of Monochorionic twin pregnancy. Green top guideline N° 51. December 2008. 3. Gratacos E, Lewia L, Schoubroecka D, Wittersa I, Timmermana D, Depresta J. Monochorionic diamniotic twins: complications and management options. Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15: 177-194. 4. ACOG. Multiple gestation: Complicated twin, triplet, and high order multifetal pregnancy. Practice Bulletin N° 56 October 2004. 5. Chalouhi GE, Stirnemann J, Salomon LJ, Essaoui M, Quibel T, Ville Y. Specific complications of monochorionic twin pregnancies: twin-twin transfusion syndrome and twin reversed arterial perfusion sequence. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2012; 15: 349-356. 6. Torres C, Perez G, Benavides J. Prevalencia y complicaciones del embarazo gemelar monocorial biamniótico. Ginecol Obstet Mex 2010; 78(3):181-186 7. Poblete A, Pomes C, Figueroa J, Soto J, Gana A, Montaña R. Cirugía laser endoscópica de la placenta en el tratamiento del síndrome de transfusión feto-fetal. Rev chil obstet ginecol 2003; 68(6): 503-507. 8. Stamilio D, Fraser W, Moore Thomas. Twin-twin transfusion syndrome: an ethics-based and evidence-based argument for clinical research. Am J Obstet Gynecol 2010: 3-16. 9. Gates R, Kilby M, Neilson P. Interventions for twin twin transfusion syndrome: A Cochrane review. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 701-711. 10. Lerullo AM, Papageorghiou AT, Bhide A, Fratelli N, Thilaganathan B. Severe twin–twin transfusion syndrome: outcome after fetoscopic laser ablation of the placental vascular equator. BJOG 2007; 114: 689-693. 11. Chalouhi GE, et al. Specific complications of monochorionic twin pregnancies: twin twin transfusion syndrome and twin reversed arterial perfusion sequence. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2010; 15: 349-356. 12. Harkness U, Crombleholme T. Twin-Twin Transfusion Syndrome: Where Do We Go From Here? Seminars in Perinatology 2005; 29(5): 296-304.

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13. Robyr R, Yamamoto M, Ville Y. Selective feticide in complicated monochorionic twin pregnancies using ultrasound-guided bipolar cord coagulation. BJOG 2005; 112: 1344-1348 14. Li X, Morokuma S, Fukushima K, Otera Y, Yumoto Y, Tsukimori K. Prognosis and long-term neurodevelopmental outcome in conservatively treated twin-to-twin transfusion syndrome. BMC Pregnancy and Childbirth 2011; 11: 1-7.

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15. Pérez Borbón G, et al. Mortalidad perinatal y morbilidad materna asociada al síndrome de transfusión feto-feto sin tratamiento intrauterino: Necesidad de un programa de cirugía fetal. Perinatología y Reproducción Humana. 2012; 24(3): 161-166. 16. X Curso intensivo de formación continuada en Medicina Materno fetal. Clinic Barcelona. 2003.

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Fuente: Harry R Büller, Martin H Prins, Anthonie WA Lensing, Hervé Decousus, Barry F Jacobson, Erich Minar, Jaromir Chlumsky, Peter Verhamme, Phil Wells, Giancarlo Agnelli, Alexander Cohen, Scott D. Berkowitz, Henri Bounameaux, Bruce L. Davidson, Frank Misselwitz, Alex S Gallus, Gary E Raskob, Sebastian Schellong, Annelise Segers; The EINSTEINPE Investigators. Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2012; 366: 1287-97.

C AT

Nuevas perspectivas en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica Alejandro Castro Sanguino, MD1

¿DE QUÉ TRATA EL ARTÍCULO?

DISEÑO DEL ESTUDIO

De comparar la eficacia y seguridad del tratamiento convencional del embolismo pulmonar con heparinas de bajo peso molecular y antagonistas de la vitamina K versus rivaroxabán, un inhibidor directo del factor Xa de administración oral.

Estudio multicéntrico, aleatorizado, abierto de no inferioridad.

PARTICIPANTES Se incluyeron 4.832 pacientes con embolismo pulmonar sintomático asociado o no a trombosis venosa

Ginecólogo y Obstetra. Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Coordinador UCI, Clínica de la Mujer. Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia

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profunda entre los meses de marzo de 2007 y 2011, en 263 centros de 38 países. Se aleatorizaron 2.413 pacientes al grupo control y 2.419 al grupo de intervención. Se excluyeron pacientes sometidos a trombectomía, fibrinólisis o a colocación de filtro de vena cava, así como las embarazadas y las mujeres lactando, entre otros.

INTERVENCIÓN Se comparó el uso de rivaroxabán 15 mg dos veces al día por tres semanas, seguido de 20 mg día con

el tratamiento estándar con enoxaparina seguida por una dosis ajustada de warfarina por 3, 6 ó 12 meses.

RESULTADOS Durante el seguimiento se evaluó la aparición de signos de nuevo evento tromboembólico venoso, así como la presencia de sangrado clínicamente relevante y mortalidad. Se hizo un análisis con intención de tratar, de ambos grupos, encontrándose resultados muy similares en términos de respuesta al tratamiento y eventos adversos.

Tabla 1. Clinical outcomes. Outcome Efficacy Intention-to-treat population — no. of patients Recurrent venous thromboembolism — no. (%) Type of first recurrent venous thromboembolism — no. Fatal pulmonary embolism Death in which pulmonary embolism could not be ruled out Nonfatal pulmonary embolism Recurrent deep-vein thrombosis plus pulmonary embolism Recurrent deep-vein thrombosis Net clinical benefit: venous thromboembolism plus major bleeding — no. (%)‡ Safety No. of patients First episode of major or clinically relevant nonmajor bleeding during treatment — no. (%) Major bleeding episode — no. (%) Any Fatal Retroperitoneal Intracranial Other nonfatal episode in a critical site§ Intracranial Retroperitoneal Intraocular Pericardial Intraarticular Adrenal gland Hemothorax Intraabdominal with hemodynamic instability Associated with a fall in hemoglobin of ≥2 g/dl, transfusion of ≥2 units, or both

Rivaroxaban

Standard Therapy

Hazard Ratio (95% CI)*

P Value

2419 50 (2.1)

2413 44 (1.8)

1.12 (0.75–1.68)

0.003†

2 8 22 0 18 83 (3.4)

1 5 19 2 17 96 (4.0)

0.85 (0.63–1.14)

0.28

2412 249 (10.3)

2405 274 (11.4)

0.90 (0.76–1.07)

0.23

26 (1.1) 2 (<0.1) 0 2 (<0.1) 7 (0.3) 1 (<0.1) 1 (<0.1) 2 (<0.1) 0 0 1 (<0.1) 1 (<0.1) 1 (<0.1) 17 (0.7)

52 (2.2) 3 (0.1) 1 (<0.1) 2 (<0.1) 26 (1.1) 10 (0.4) 7 (0.3) 2 (<0.1) 2 (<0.1) 3 (0.1) 0 1 (<0.1) 2 (<0.1) 26 (1.1)

0.49 (0.31–0.79)

0.003

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Tabla 1. Clinical outcomes. Continuación. Outcome

Rivaroxaban

Clinically relevant nonmajor bleeding episode — no. (%) Death during intended treatment period — no. (%) Cause of death — no. Pulmonary embolism or pulmonary embolism not ruled out¶ Bleeding Cancer Myocardial infarction Ischemic stroke Other cardiac disorder or respiratory failure Infectious disease or septicemia Other Adverse event — no. (%) Any event emerging during treatment Any serious event emerging during treatment Any event resulting in permanent discontinuation of study drug Any event leading to or prolonging hospitalization

228 (9.5) 58 (2.4)

Standard Therapy 235 (9.8) 50 (2.1)

Hazard Ratio (95% CI)*

11 5║ 20 2 2 4 10 4

7 4║ 23 1 1 4 6 4

1941 (80.5) 476 (19.7) 123 (5.1)

1903 (79.1) 470 (19.5) 99 (4.1)

0.24 0.86 0.10

475 (19.7)

430 (17.9)

0.82

1.13 (0.77–1.65)

P Value 0.53

Tomada del original. * Hazard ratios are for rivaroxaban as compared with standard therapy. † This P value is for noninferiority with a margin of 2.0. P = 0.57 for superiority. ‡ Since the analysis of net clinical beneﬁt is based on the intention-to-treat population and some patients had a major bleeding episode after cessation of a study drug, the numerator may exceed the sum of recurrences and major bleeding episodes reported in this table. § Some patients had more than one episode of major bleeding. ¶ One patient in each group had a second recurrent event that was fatal. ║ Three patients in the rivaroxaban group and one patient in the standard-therapy group had a fatal bleeding episode when they were no longer taking a study medication.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Un esquema de dosis fija de rivaroxabán, no fue inferior al manejo convencional para el tratamiento inicial y a largo plazo del embolismo pulmonar y tiene potencialmente un mejor balance riesgo-beneficio.

COMENTARIO Desde hace varios años, se ha venido trabajando en nuevos medicamentos para el manejo de las enfermedades tromboembólicas. El carácter impredecible de la respuesta al manejo con heparina no fraccionada y warfarina (el antagonista de la vitamina K de uso más frecuente en nuestro medio) hace difícil su

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formulación y obliga a una frecuente monitorización y ajuste de dosis. La aparición de las heparinas de bajo peso molecular y del pentasacárido marcó una nueva era en la anticoagulación, pues estos medicamentos tienen un efecto razonablemente predecible y por lo tanto rara vez requieren de seguimiento con PTT o ajuste de dosis con base en el resultado. Sin embargo, la vía de administración (subcutánea) y la frecuencia al menos diaria de su aplicación, han hecho que la adherencia al tratamiento con estos medicamentos no sea la mejor, por lo que actualmente, su uso se reserva para la fase inicial de los tratamientos y luego se utiliza la warfarina para el manejo a largo plazo. Esta última, sin embargo, tiene una toxicidad tan alta, ¡que es la base de un gran número de venenos contra roedores!, condición que

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Figura 1. Cumulative rates of the primary efﬁcacy and safety outcomes and rates of major bleeding. Shown are Kaplan–Meier cumulative event rates for the primary efﬁcacy outcome of symptomatic recurrent venous thromboembolism (P = 0.003 for noninferiority) (Panel A), for the principal safety composite outcome of major or clinically relevant nonmajor bleeding (P = 0.23) (Panel B), and for major bleeding (P = 0.003) (Panel C). Tomada del original.

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no deja de generar ansiedad en los pacientes. Lo anterior, sin contar con que además tiene un potencial teratogénico que la contraindica en el primer trimestre de la gestación; es categoría X. El mejor entendimiento de la fisiología de la coagulación (1) ha sido la base para el desarrollo de nuevas medicaciones como el dabigatrán que es un inhibidor de la trombina y el rivaroxabán que inhibe directamente el factor X activado de la coagulación, ambos de administración oral y ambos categoría C. En los últimos años, se han publicado múltiples estudios con este nuevo grupo de medicamentos, siendo probablemente el rivaroxabán el que cuenta con los mejores resultados (2). Un ejemplo, es precisamente este estudio, donde se evidencia que es al menos tan efectivo como el tratamiento convencional para el manejo del embolismo pulmonar. Estos estudios han permitido que actualmente el rivaroxabán incluso sea recomendado en la guía NICE para el manejo de TVP (3). En el momento no contamos con estudios que permitan hacer una recomendación al respecto de estos

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nuevos medicamentos en obstetricia. Sin embargo, el hecho cierto es que cada vez con mayor frecuencia se requiere de los anticoagulantes durante el embarazo, bien sea como tratamiento de enfermedades embólicas establecidas, o como profilaxis de diferentes patologías que afectan la coagulación y predisponen a desenlaces fatales de la gestación. Tendremos pues que estar muy atentos a nuevas informaciones, pues está claro que lo que hacemos actualmente con heparinas de bajo peso molecular y warfarina no es ni cómodo, ni suficientemente seguro para nuestras pacientes obstétricas.

REFERENCIAS 1. Castro A. Hemostasia en obstetricia. Controversias 2008; 19(112): 3741-3747. 2. Rupert Bauersachs, Scott D Berkowitz, Benjamin Brenner, Harry R Buller, Hervé Decousus, Alex S Gallus, Anthonie W Lensing, et al. Oral Rivaroxaban for Symptomatic Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2010; 363: 2499-510. 3. NICE technology appraisal guidance 261. Rivaroxaban for the treatment of deep vein thrombosis and prevention of recurrent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. July 2012 guidance.nice.org.uk/ta261

GUÍA PARA LOS

AUT

RES

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