Controversias Vol 25 No. 1 by ANA MARIA DIAZ NEIRA

CLINICA DE LA MUJER EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

REVISTA

CONTR VERSIAS GinecologÃa, Obstetricia y otras especialidades

Vol. 25 No. 1 ISSN 0123-6504 2016

CHALVER FEMTRIOL

Vol. 25 No. 1 ISSN 0123-6504 2016

Dr. Santiago Huertas PRESIDENTE

Eduardo Ortiz, MD DIRECTOR GENERAL

Mónica Cuevas, MD DIRECTORA MÉDICA

Jesús Alberto Gómez Palacino, MD ASESOR CIENTÍFICO

REVISTA

CONTR VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otras especialidades EDITOR Alejandro Castro-Sanguino, MD E-mail: doctor.acastro@gmail.com CONSEJO EDITORIAL Saulo Molina, MD, MSc Jorge A. Rodríguez O., MD, MSc GERENCIA Martha Lucía Díaz SECRETARIA Elizabeth Parada Gómez E-mail: revista@clinicadelamujer.com.co

ÍNDICE ARTÍCULOS

Colecistitis y colelitiasis en paciente con situs inversus totalis: reporte de un caso

Joaquín Adolfo Guerra, MD; Ricardo Andrés Troya Bastidas, MD

Clínica de la Mujer Carrera 19 C No. 91-17 | Conmutador: 616 1799 Bogotá, D.C., Colombia REVISTA DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA E-mail: controversias@clinicamujer.com.co Volumen 25, Número 1, 2016 Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con la de los Directores o el Editor de la Revista Controversias. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de los productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Controversias están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida por cualquier medio, impreso o electrónico, sin el permiso escrito del Editor. Producción Editorial: DISTRIBUNA LTDA Autopista Norte No. 123-93, Bogotá, Colombia Tels: 215 8335-6202294 | Telfax: 2132379 gerencia@libreriamedica.com www.libreriamedica.com

Perfil microbiológico de la Clínica de la Mujer 17 Carlos Hernando Gómez Quintero, MD, Msc; Marcela Lozano, Enf.; Myriam Rubio, Bac.

Sífilis y embarazo

Diana Ruiz Fernández, MD

Jorge Andrés Cantor Guarnizo, MD; Jorge Augusto Rodríguez Ortiz, MD, MSc; Mortimer Arreaza G., MD; Rodrigo Baquero G., MD

CAT

Para las cesáreas: ¡Clorhexidina!

Carlos Hernando Gómez Quintero, MD, Msc

EDIT RIAL GÉRMENES MUTANTES La infección es, probablemente, la patología más antigua, más vigente, más estudiada y la que más vidas ha cobrado a lo largo de la historia de la humanidad. La gran variedad de microorganismos, así como su inmensa capacidad de mutación y de adaptación al medio, y las complejas interrelaciones que guardamos con el reino procariota (por no mencionar virus, hongos, priones, parásitos, entre otros), han hecho de la infección una patología de muy difícil comprensión y manejo. Con la aparición de la penicilina a mediados del siglo XIX y de otros grupos de antibióticos en los años siguientes, llegó a decirse que la infección desaparecería como causa de enfermedad. Evidentemente estábamos muy equivocados y, por el contrario, cada vez más la infección es una causa de morbimortalidad creciente y con un futuro preocupante, pues los mecanismos de adaptación bacteriana van mucho más rápido que nuestra capacidad de desarrollar nuevas moléculas para contrarrestar su crecimiento. En toda esta vorágine de acontecimientos que ha enmarcado el desarrollo de la infectología en las últimas décadas, el uso indiscriminado de antibióticos ha tenido un efecto nefasto. La situación no es menos que aterradora cuando se analiza el impacto que tiene la formulación innecesaria de antibióticos, sobre todo cuando se entiende que ya no son los farmaceutas quienes alientan esta práctica sin ningún criterio médico válido, sino que son los propios médicos quienes formulan antibióticos sin la menor consideración y más como

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un tranquilizante para ellos mismos, que como un medicamento que beneficie a sus pacientes.

bióticos y conocer los agentes que con mayor frecuencia causan infección en nuestro medio.

A pesar de toda la evidencia disponible, de múltiples campañas informativas y de intervenciones dirigidas a acabar con esta práctica, persiste la formulación de antimicrobianos sin ningún soporte científico en escenarios como el postoperatorio sin infección. A diario vemos pacientes complicados con infecciones severas, principalmente por gérmenes resistentes a múltiples medicamentos, con médicos que se aseguran sorprendidos diciendo “¡Y eso que le puse antibiótico en el postoperatorio!”. En algunos escenarios, como el de la cirugía estética, el tema es mucho más complejo y hemos llegado a ver pacientes que son formulados con quinolonas u otros antibióticos de amplio espectro ¡hasta una semana antes de la intervención quirúrgica!, sin que exista autoridad alguna que pueda poner fin a este tipo de mala praxis.

Para iniciar con este objetivo, el Dr. Carlos Gómez presenta un informe detallado de nuestro perfil microbiológico en el último año. Allí podemos ver las similitudes y diferencias que guarda la Clínica de la Mujer con lo reportado por otras instituciones en Bogotá, así como las características de los gérmenes comprometidos en las diferentes infecciones que llegan a la Institución, lo que fundamenta las recomendaciones consignadas en el manual de antibióticos vigente.

Con base en lo anteriormente comentado, este año Controversias publicará algunos artículos encaminados a mejorar el entendimiento de la infección como patología, entregar herramientas a nuestros lectores para que puedan hacer un uso racional de los anti-

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Por supuesto, la Clínica, a través del Comité de Infecciones, continuará su labor de vigilancia, insistirá en hacer recomendaciones con base en sus hallazgos, pero probablemente también asumirá una actitud más activa para que las conductas tomadas con los pacientes al interior de la Institución estén alineados no solo con las recomendaciones basadas en la evidencia a nivel mundial, sino con los registros observacionales que permanentemente hace la Institución. Alejandro Castro-Sanguino, MD Editor

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CliniMujer Urgencias 24h

Resumen

Colecistitis y colelitiasis en paciente con situs inversus totalis: reporte de un caso PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de 52 años de edad, quien consulta a urgencias de la Clínica de la Mujer en Bogotá Colombia, por cuadro clínico de 3 días de evolución consistente en dolor a nivel de la región lumbar izquierda tipo punzada, de intensidad 10/10, irradiado hacia la región de la fosa ilíaca izquierda. No presentó síntomas acompañantes como náuseas, vómitos, fiebre ni alteraciones en el hábito intestinal; tampoco presentó

1 2

ARTÍCULO

Las condiciones derivadas de errores en la embriogénesis pueden ser identificadas de manera temprana o bien pueden permanecer latentes hasta requerir una intervención o estudios de extensión por condiciones propias o ajenas al síndrome de base. La condición denominada situs inversus totalis es una entidad poco frecuente, con una incidencia de 1/10 000 nacimientos, cuyo mecanismo es desconocido, aunque recientemente han sido identificados numerosos genes implicados en la aparición de defectos en la asimetría izquierda-derecha (1). Se considera una condición excepcional, en la cual los órganos torácicos y abdominales tienen una ubicación anatómica opuesta respecto al plano anatómico sagital, que semeja una imagen en espejo tanto abdominal como torácica. Solo del 5% al 10% de los pacientes presenta malformaciones cardiovasculares congénitas, por lo cual debutan con síntomas asociados con dichas alteraciones en edades tempranas. Para el resto de los pacientes, el síndrome puede permanecer subclínico (2). La asociación de situs inversus totalis y patología de la vesícula biliar es muy poco frecuente; sin embargo, su incidencia puede variar de 0,04%, en Filipinas, a 0,0049% en Estados Unidos de Norte América (3). Esta condición trae implícitamente la posibilidad de patologías abdominales con presentación clínica totalmente diferente a lo que es habitual para el equipo médico. Dada esta situación, se presenta un caso en el cual el diagnóstico y el tratamiento definitivo se convierten en un reto para el equipo de médicos tratantes. Palabras clave: situs inversus totalis, colecistitis y colelitiasis en situs inversus totalis.

Joaquín Adolfo Guerra, MD1 Ricardo Andrés Troya Bastidas, MD2

síntomas urinarios. Refiere manejo con antiespasmódico en dosis única, sin mejoría, por lo cual consulta. Al ingreso, sus signos vitales fueron: presión arterial, 139/90; presión arterial media (PAM), 106; frecuencia cardíaca, 75/min; frecuencia respiratoria, 22/min; y SaO2, 97%. El examen físico revela un abdomen blando, con ruidos intestinales positivos, dolor a la palpación de la región

Medicina y Cirugía, Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Cirugía General. Cirujano, Clínica de la Mujer. Médico, Universidad Cooperativa de Colombia. Médico Hospitalario, Clínica de la Mujer. Instructor Internacional, American Heart Association-NAEMT. Instructor, Fundación Salamandra.

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Summary The conditions from failed embryogenesis can be identified early or they can remain dormant until require intervention or extension studies by themselves or others to base syndrome conditions. The condition called Situs Inversus Totalis is a rare entity, with an incidence of 1/10,000 births whose mechanism is unknown, but recently have been identified numerous genes involved in the occurrence of defects in the left asymmetry-right (1). It is considered an exceptional condition, in which the thoracic and abdominal organs have anatomical location opposite to the sagittal anatomical plane, resembling a mirror image both abdominal and thoracic. Only 5 to 10% of patients present with congenital cardiovascular malformations, thus presenting with symptoms associated with these disorders at an early age. For other patients can remain subclinical syndrome (2). The association of Situs Inversus Totalis and gallbladder disease is rare, but its incidence can vary from 0.04% in Philippines to 0.0049% in the United States of America (3). This condition implicitly brings the possibility of abdominal pathologies completely different from what is usual for medical equipment clinical presentation, given this situation a case in which the diagnosis and definitive treatment become a challenge for the medical team presents traffickers. Keywords: Situs inversus totalis, Cholecystitis and Cholelithiasis.

lumbar izquierda, dolor en flanco y fosa ilíaca izquierdos, sin lesiones en la piel. Se considera posible etiología renoureteral, por lo que se amplían los estudios. Al realizar el UROTAC (figuras 1-5), se descarta urolitiasis, se observa colelitiasis y se evidencia situs inversus totalis, el cual no había sido mencionado

Figura 1. Cámara gástrica derecha, hígado a la izquierda.

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como antecedente por parte de la paciente, aunque conocía su condición previamente. Los hallazgos de la radiografía de tórax coinciden con el diagnóstico descrito (figuras 6 y 7). La paciente es hospitalizada para procedimiento quirúrgico (colecistectomía).

Figura 2. Dextrocardia, aorta derecha.

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Perioperatoriamente se ve la necesidad de que todos los equipos de monitorización, incluidas cámaras y visores de laparoscopia, sean utilizados de manera opuesta a la posición habitual para este procedimiento. Adicionalmente requiere de la destreza del cirujano tratante, puesto que se hace imperativo el uso de la mano no dominante para el desarrollo de la intervención quirúrgica, por tratarse de un cirujano diestro. Todos estos estudios perioperatorios se muestran en las figuras 8-21. En cuanto a los hallazgos intraoperatorios, se observó situs inversus totalis y vesícula biliar distendida a tensión. Figura 3. Evidencia de colelitiasis.

Debido a la presentación anatómica cardíaca, el electrocardiograma (ECG) debe ser tomado con

Figura 4. Cálculo de 13,3 mm.

Figura 5. Vesícula de 35,88 mm.

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Figura 6. Elaboración propia: situs inversus totalis.

Figura 7. Radiografía de tórax lateral.

Figura 8. Vesícula, hipocondrio derecho.

Figura 9. Vesícula a tensión.

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Figura 10. Drenaje para liberar tensión.

Figura 11. Ubicación del conducto cístico.

Figura 12. Clipaje del cístico.

Figura 13. Ubicación y clip en la arteria cística.

Figura 14. Bilioperitoneo.

Figura 15. Control del bilioperitoneo.

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Figura 16. Desprendimiento vesicular.

Figura 17. Control del sangrado.

Figura 18. Hemostasia del lecho hepático.

Figura 19. Lecho controlado.

Figura 20. Extracción vesicular.

Figura 21. Pieza anatómica.

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la posición de las precordiales derechas (figura 22-25).

Se da manejo ambulatorio con medicación por caso de herpes zóster.

El posoperatorio fue satisfactorio. La paciente tolera la vía oral en las 12 horas siguientes al procedimiento; no presenta dolor posoperatorio. Es valorada por el cirujano tratante, quien da egreso al día siguiente del procedimiento quirúrgico.

DISCUSIÓN

EVOLUCIÓN DEL CASO Luego de 2 días del egreso, la paciente ingresa por el servicio de urgencias manifestando de nuevo dolor en la región lumbar e inguinal izquierda y aparición de una “alergia”. Es valorada por el médico de urgencias, quien identifica lesiones en la piel (figura 26). Las lesiones descritas comprometen el dermatoma L4-L5, con compromiso desde el extremo paravertebral hasta la cara anterior inguinal del lado izquierdo.

Figura 22. ECG: derivaciones DI, DII y DIII.

El situs inversus totalis es una entidad rara, que puede debutar tempranamente con patologías cardiovasculares; sin embargo, solo un bajo porcentaje de los pacientes (alrededor del 5%) presenta complicaciones cardiovasculares tempranas. En la mayoría de los casos, se trata de una condición asintomática y su hallazgo es incidental. En este caso, se identificó a una paciente con dolor en la región lumbar izquierda que no revela su antecedente en la fase inicial de la consulta, por lo cual se convierte en un reto para el equipo médico. Sin embargo, los estudios paraclínicos mostraron su condición, lo cual cambió el panorama diagnóstico. A pesar de que en este tipo de pacientes con patología conocida el diagnóstico puede basarse en el examen

Figura 23. ECG: derivaciones aVR, aVL y aVF.

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Figura 24. ECG: derivaciones V1, V2 y V3.

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Figura 25. ECG: derivaciones V4, V5 y V6.

físico, la tomografía ha demostrado tener mayor sensibilidad y especificidad y es considerada una herramienta esencial para abordar a estos pacientes (4). Más allá de la identificación y del tratamiento de la patología de la vía biliar, surge la pregunta de si el dolor radicular derivado del herpes zóster, que comprometía el dermatoma L4-L5, fue, en algún momento, un detonante o potenciador del dolor al ingreso en la primera ocasión, debido a que la evolución del dolor, hasta ese momento, era tan solo de 3 días. Los pacientes con patología cardíaca o abdominal con situs inversus totalis suponen un reto para el equipo médico tratante, tanto en la parte clínica como en la parte quirúrgica; es, sin lugar a dudas, un caso que pone a prueba la pericia clínica para un diagnóstico temprano en una ubicación anatómica no usual. Figura 26. Lesiones en la piel.

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La paciente finalmente evolucionó de forma satisfactoria, hubo recuperación de las lesiones en piel, sin complicaciones derivadas del procedimiento quirúrgico.

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IMÁGENES Todos los archivos son propiedad de los autores, material del caso clínico. Consentimiento informado diligenciado para la publicación de este caso.

REFERENCIAS

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2. Dellamea MA, Mariel L, Cupelli J. Correlación anatomoradiológica del situs inversus totalis. Rev Posgrado Cát Med. 2009;(196):16-19. 3. Litiasis vesicular y situs inversus totalis resueltos por cirugía endoscópica con asistencia acuscópica. Rev Mex Cir Endosc. 2003;4(3):153-161. 4. Zuluaga JD, Herrera IC, Meza MM. Apendicitis aguda en situs inversus totalis. Reporte de un caso. Rev CES Med. 2012;26(2):209-14.

1. Juncos M, Ros MA, Maravall M, et al. Situs inversus totalis. A propósito de 2 casos clínicos. Rev Chil Pediatr. 2014;85(3):344-50.

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Vaginsol Chalver

Carlos Hernando Gómez Quintero, MD, Msc1 Marcela Lozano, Enf.2 Myriam Rubio, Bac.3

El conocimiento del perfil microbiológico es una herramienta invaluable para: definir el comportamiento de la flora local en una institución; hacer el diagnóstico de los problemas a los cuales nos enfrentamos; planear las estrategias de control de infección así como enunciar las intervenciones de los protocolos institucionales para el manejo antimicrobiano empírico; todo esto con el fin de promover el uso racional de antibióticos. Las instituciones no son ajenas a su entorno local y a los diferentes fenómenos

2 3

de resistencia bacteriana que pueden ser un evento común para muchos hospitales y clínicas en un área geográfica determinada; sin embargo, resulta de gran valor individualizar cada caso por cuanto cada sitio posee características propias que es importante reconocer para establecer manejos específicos. El objetivo de divulgar esta información es permitir que el personal de salud que labora en nuestra institución cuente con una herramienta adicional al

Médico Internista e Infectólogo, Universidad Nacional de Colombia. Magíster, Control de Infecciones, Universidad de Valparaíso, Chile. Médico Infectólogo, Clínica de la Mujer, Bogotá, Colombia. Enfermera Epidemióloga, Clínica de la Mujer, Bogotá, ColombiaBacterióloga. Dinámica.

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ARTÍCULO

Perﬁl microbiológico de la Clínica de la Mujer

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Manual de Manejo Antibiótico Empírico, racionalizando el uso de antimicrobianos con argumentos, desde el conocimiento de la flora institucional. El consolidado de aislamientos desde enero de 2011 a enero de 2015 evidencia la presencia de Escherichia coli con un 54% de los aislamientos, seguido por Staphylococcus aureus (9%), Proteus mirabilis (7%), Staphylococcus epidermidis (5%) y Klebsiella pneumoniae (4%), en los 5 primeros lugares (figura 1). Esta distribución de microorganismos es compatible con lo reportado por la literatura a nivel mundial y local (1).

los gérmenes Grampositivos, principalmente representados en nuestro caso por Enterococcus faecalis, seguido respectivamente por Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus, respectivamente. 14

Otros

Enterobacter cloacae

Aeromonas sobria

Pseudomonas aeruginosa

4 5

Streptococcus gallolyticus ss. gallolyticus Staphylococcus aureus ss. aureus

Staphylococcus epidermidis

Proteus mirabilis

6 9

Microorganismos

Enterococcus faecalis Stenotrophomonas maltophilia

Klebsiella oxytoca

1 3

Pseudomonas aeruginosa

Enterococcus faecalis

Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae

Staphylococcus epidermidis

n = 101

9 54

Escherichia coli

n = 625

30 %

60 Whonet 5.6

Figura 1. Frecuencia de los 10 primeros aislamientos microbiológicos - Clínica de la Mujer - enero 2011-enero 2015.

Sin embargo, los aislamientos microbiológicos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) adultos de la Clínica de la Mujer difieren del sistema de vigilancia de resistencia bacteriana en Bogotá, con una menor representatividad en nuestra institución para gérmenes como Pseudomonas aeruginosa, y sin documentarse, por ejemplo, en nuestro caso, aislamientos para levaduras del género Candida en los primeros 10 lugares (figura 2). Probablemente esto refleja el tipo de pacientes críticos de nuestra institución, en quienes hay una alta frecuencia de patologías críticas de la mujer gestante, por lo demás, sin comorbilidades (aproximadamente del 35%). De otro lado, hay un predominio de aislamientos de enterobacterias sobre

Figura 2. Aislamientos en la Clínica de la Mujer - UCI 2015.

Staphylococcus aureus ss. aureus

Escherichia coli

Enterobacter cloacae

Proteus mirabilis

Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae

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Los hallazgos microbiológicos en el servicio de urgencias muestran predilección por la presencia de enterobacterias ocupando los 3 primeros lugares, respectivamente: Escherichia coli, Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae, con una menor representación para los Grampositivos: Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis (figura 3). Los sistemas de vigilancia en Bogotá no tienen en cuenta este componente en sus análisis, de forma que no disponemos de información para compararnos con otras instituciones, haciendo la salvedad que nuestra institución presenta una mayor afluencia de pacientes gestantes, en quienes prima como causa principal de consulta de enfermedad infecciosa la infección del tracto urinario, lo que se traduce en una mayor recuperación de bacilos Gramnegativos. El registro de aislamientos tomados durante la hospitalización es una proporción menor de todos los aislamientos analizados, aunque no por eso menos importante (figura 4). Para resaltar, el primer lugar de la Escherichia coli como agente etiológico de infec-

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ción, seguido por el Enterococcus faecalis (lo que es una diferencia importante en las tendencias registradas en otras estancias de la Clínica) y en tercer lugar por el Staphylococcus aureus. Este último posiblemente represente la segunda causa de infección más frecuente en nuestra institución, que corresponde a infecciones de tejidos blandos, en mucha menor frecuencia otros Staphylococcus, enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y Streptococcus agalactiae. 4

Otros

Staphylococcus hominis ss. hominis

Staphylococcus saprophyticus ss. saprophyticus

Pseudomonas aeruginosa

Enterobacter cloacae

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus aureus ss. aureus

Enterococcus faecalis

Klebsiella pneumoniae ss. Pneumoniae

4 11

Proteus mirabilis

Escherichia coli

n = 436

muestra una tendencia diferente, de forma importante en el año 2015, donde predomina la presencia de Klebsiella pneumoniae sobre el agente etiológico que tradicionalmente ha sido el primero en este escenario, que es el Staphylococcus epidermidis, el cual, según el sistema de vigilancia de GREBO, constituye también el primer aislamiento reportado para las unidades neonatales en la ciudad de Bogotá (figura 5). Dicho hallazgo amerita un seguimiento de esta situación, dado el riesgo que tiene este microorganismo de brotes y selección de mecanismos de resistencia. También es necesario resaltar la presencia de otros estreptococos y del Enterococcus faecalis en los primeros 5 aislamientos más frecuentes en la unidad neonatal. Este comportamiento es diferente al frecuentemente reportado; sin embargo, dichos microorganismos poseen altas tasas de sensibilidad a las primeras líneas de tratamiento utilizados en la UCI neonatal.

Figura 3. Aislamientos microbiológicos en la Clínica de la Mujer - Urgencias 2015.

Streptococcus mitis

Salmonella sp.

Klebsiella oxytoca

Citrobacter koseri (diversus)

3 5

Staphylococcus aureus ss. aureus

Escherichia coli Proteus mirabilis

11 11

Streptococcus agalactiae

Enterococcus faecalis

Staphylococcus haemolyticus

Streptococcus gallolyticus ss. gallolyticus

Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus epidermidis

Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae

Proteus mirabilis Staphylococcus lugdunensis

Staphylococcus epidermidis

n = 37

Staphylococcus aureus ss. aureus

Enterococcus faecalis

Figura 5. Aislamientos microbiológicos en la Clínica de la Mujer - Unidad neonatal 2015. 49

Escherichia coli

n = 55

Figura 4. Aislamientos microbiológicos en la Clínica de la Mujer - Hospitalización 2015.

En relación con la distribución de microorganismos en la unidad neonatal, también encontramos un bajo número de aislamientos anualmente; sin embargo, se

Los hallazgos en urgencias de pediatría tienen una connotación importante, al encontrarse preferentemente bacilos Gramnegativos, siendo la Escherichia coli nuevamente el más reportado, seguido por otros Gramnegativos. En cuanto a los cocos Grampositivos, el primero en frecuencia fue el Enterococcus faecalis, seguido por el Staphylococcus aureus (figura 6). Este hallazgo se aparta igualmente de lo reportado con

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mayor frecuencia y da cuenta de una circunstancia especial en la Institución, que amerita seguimiento. 2,7

Otros

Proteus vulgaris

Staphylococcus epidermidis

Pseudomonas aeruginosa

Salmonella sp.

Enterobacter cloacae

Enterococcus faecalis

35,1 30

Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae

23,7 20

Proteus mirabilis

21,7

18,5

Se mencionan por orden de frecuencia los diferentes microorganismos según el servicio, para hacer el análisis correspondiente a la resistencia e interpretación del fenotipo predominante, de acuerdo con la información del antibiograma a través del software Whonet 6.0. En nuestra institución, el análisis de resistencia de la Escherichia coli a las cefalosporinas de primera generación es cercano al 24%, y es por esta razón que no se muestra en este análisis ya que no se ha considerado dentro de la terapia empírica para las condiciones clínicas que se listan en nuestro manual de antibióticos (figura 7). Los aislamientos de muestras provenientes de pacientes que consultan por servicios ambulatorios demuestran unas tasas altas de resistencia a la ampicilina (54,8%), ciprofloxacina (21,7%) y trimetropin-sulfametoxazol (35%), que es consistente con los análisis previos realizados por los sistemas de vigilancia de resistencia en Bogotá por el grupo GREBO y en otras partes del país, como CIDEIM en Cali. Esto significa que, para condiciones

CONTR VERSIAS

8,7

8,6

0,6 Nitrofurantoína

8,7

Trimetoprim-sulfametoxazol

ANÁLISIS DE LA RESISTENCIA POR MICROORGANISMOS

8,8

Ciproﬂoxacina

Figura 6. Aislamientos microbiológicos en la Clínica de la Mujer - Urgencias pediátricas 2015.

Amikacina

Ertapenem

Cefoxitina

Cefepima

Ceftriaxona

Cefuroxima

Ampicilina-sulbactam

Ampicilina

BLEE

Escherichia coli

%R Límite

54,8

Staphylococcus aureus ss. aureus

n = 220

clínicas en donde se sospeche como agente etiológico, ninguno de estos antimicrobianos debe ser utilizado de forma empírica.

Figura 7. Aislamientos de E. coli en la comunidad - 2015.

Otro hallazgo relevante constituye la resistencia hasta del 23% para la cefoxitina y hasta del 18,5% para las combinaciones con inhibidores de betalactamasas, como la ampicilina-sulbactam, lo que permite deducir una importante contribución de las cefalosporinasas tipo AMP-C en la Escherichia coli. Esta tendencia deberá ser evaluada a futuro por cuanto impacta de forma muy importante la decisión de iniciar la terapia empírica en escenarios como la infección de vías urinarias. Otro elemento muy importante en este análisis es el hallazgo hasta de un 8,8% de Escherichia coli con expresión de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en muestras provenientes de la comunidad, hallazgo que ya ha sido mencionado en Bogotá y otras ciudades capitales de Colombia por Sánchez y colaboradores (2). Esta información es muy rele-

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Los aislamientos de pacientes hospitalizados muestran tendencia a una mayor expresión de BLEE, hasta del 14,5%; sin embargo, los patrones de expresión para cefalosporinasas tipo AMP-C son menores (resistencia a la cefoxitina del 14,3%), manteniéndose las otras tendencias con total susceptibilidad a la amikacina y al ertapenem, aunque con una resistencia a la nitrofurantoína un poco mayor, hasta del 5,9%. Por medio de la comparación con el gráfico de Scaterplott (figura 9), se deduce que la sensibilidad de Escherichia coli al ertapenem y a la amikacina es del 99%, por lo que empíricamente se puede iniciar una terapia con amikacina, salvo que existan condiciones especiales que contraindiquen su uso. Los hallazgos en la UCI de adultos sugieren una mayor expresión para BLEE (20,7%), con una tasa

de expresión de cefalosporinasas AMP-C cercana al 35% (resistencia a la ampicilina-sulbactam del 34,5%, y para la cefoxitina, del 38%), con una sensibilidad completa para la amikacina, el ertapenem y la nitrofurantoína (figura 10). 70

%R Límite

58,8

47,1 41,7

20,8 14,8

14,3 11,8 12,5 12,5

Amikacina

Cefoxitina

Cefepima

Ceftriaxona

Cefuroxima

Ampicilina-sulbactam

Ampicilina

Trimetoprim-sulfametoxazol

Ciproﬂoxacina

0 Ertapenem

5,9

Nitrofurantoína

BLEE

vante por cuanto es necesario estratificar el riesgo de tener una enterobacteria resistente a múltiples medicamentos para iniciar una terapia empírica adecuada, como podría ser el caso de la fosfomicina para una infección urinaria no complicada o inclusive el uso de moléculas, como el ertapenem, al requerirse inicio de terapia empírica para pacientes que necesiten hospitalización por infección urinaria alta complicada. En nuestra institución hemos implementado desde hace aproximadamente 1 año el sistema de puntuación de Duke, elaborado por Jhonson y colaboradores para este fin (3). Se mantienen resistencias cercanas al 9% para las cefalosporinas de segunda y tercera generación, resistencia apenas del 0,6% para la nitrofurantoína, con sensibilidad completa a la amikacina y al ertapenem. En el momento, se encuentra en curso un estudio para determinar la susceptibilidad a la fosfomicina, con datos parciales de resistencia in vitro menor al 1% en nuestra institución. Esto permite inferir que las opciones más viables para el manejo ambulatorio de este tipo de pacientes siguen siendo, precisamente, la nitrofurantoína y la fosfomicina, como se ha planteado en nuestro manual institucional para el manejo antimicrobiano empírico (figura 8).

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Figura 8. Aislamientos de E. coli en la hospitalización - 2015. E. coli

ETP (CIM)

99,9%

0,1%

AMK (CIM)

Figura 9. Scaterplott para E. coli. AMK: amikacina; CIM: concentración inhibitoria mínima; ETP: ertapenem.

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de resistencia de Escherichia coli por expresión de BLEE (figura 13).

%R Límite

62,5 60

120 50

%R Límite

100 100 100

38,5

37,5

34,5

24,1 24,1 20

20,7

12,5 10 40

El análisis preliminar de los consumos de ceftriaxona en la institución no sugieren una tendencia que relacione esto último con el incremento en las tasas

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Cefotaxima

Cefepima

Cefoxitina

Ertapenem

Amikacina

Gentamicina

Nitrofurantoína

Trimetoprim-sulfametoxazol

Figura 11. Aislamientos de E. coli en la UCIN - 2015. 900

807 800

785

818 R2 = 0,9531

700

600

500

En cuanto al análisis realizado para Escherichia coli, se evidencia una clara tendencia en el aumento de la frecuencia de este patrón en todas las instancias hospitalarias, donde llama la atención la emergencia en la comunidad y una mayor representatividad en la UCI de adultos (figura 12).

0 Ceftriaxona

Ampicilina-sulbactam

Ampicilina

Figura 10. Aislamientos de E. coli en la UCI - 2015.

En la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) se evidencia una resistencia completa para la ampicilina y la ampicilina-sulbactam, con una resistencia del 50% para el trimetropin-sulfametoxazol, con susceptibilidad completa para todas las otras opciones de antimicrobianos disponibles. Esto hace que la terapia de primera línea con uso concomitante de aminoglucósido sea óptima para efectos de cubrir la Escherichia coli identificada (figura 11).

0 Cefuroxima

0 0

BLEE

Nitrofurantoína

Trimetoprim-sulfametoxazol

0 Ciproﬂoxacina

0 Amikacina

Cefoxitina

Cefepima

Ceftriaxona

Cefuroxima

Ampicilina-sulbactam

Ampicilina

BLEE

Ertapenem

400

8,5

332

300 200

9,4

5,5

4,2

100 0

0 2012

2013

2014 n

2015

2020 %

Potencial (%)

Figura 12. E. coli - BLEE 2012-2015.

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80,00

70,00 25 60,00 20 50,00

40,00

30,00 10 20,00 5 10,00

0,00

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 %R

DDD

Lineal (%)

Lineal (DDD)

Figura 13. Correlación DDD versus %R de E. coli a ceftriaxona.

El análisis de la correlación (Pearson) no sugiere tampoco que estas dos variables tengan una relación (R2 = 0,03), por lo que la interpretación que le damos al siguiente hallazgo es que no existe una relación clara con un mayor consumo institucional de cefalosporinas de tercera generación. Por tanto, una de las hipótesis que planteamos es la representación de aislamientos que vienen de la consulta ambulatoria y que podrían haber tenido exposición con otros servicios de salud versus la selección por otro mecanismo, como es el caso del uso de otras moléculas con daño colateral conocido, como ocurre con las quinolonas (figura 14).

Como se puede apreciar en la figura 15, los aislamientos de Klebsiella pneumoniae en general demuestran un mayor componente de expresión de BLEE (12,7%) y un perfil que sugiere de forma preferencial una expresión de cefalosporinasas tipo AMP-C (resistencia a la cefoxitina del 35,3%). La resistencia a los carbapenémicos es menor que lo reportado para otras instituciones en Bogotá, donde predomina la expresión de cierre de porinas en combinación con hiperproducción de AMP-C, aunque en el año inmediatamente anterior tuvimos solo 2 casos de fenotipo compatible con KPC extrainstitucional. Pese a lo anterior, persiste una alta sensibilidad in vitro para amikacina y ertape-

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80 R2 = 0,003 70

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 %R

DDD

Figura 14. Correlación DDD ceftriaxona versus % de resistencia de E. coli a la ceftriaxona - 2013-2015 Clínica de la Mujer.

nem, por lo que siguen siendo estas las dos opciones consideradas para el manejo institucional empírico con este microorganismo. En la UCI de adultos, la Klebsiella pneumoniae posee un patrón similar con una mayor representatividad de BLEE (29,4%), y es constante el patrón predominante con expresión de cefalosporinasas tipo AMPC, con una sensibilidad del 100% para la amikacina y una mayor resistencia de ertapenem hasta del 7,1%, que da cuenta probablemente de la combinación de mecanismos de resistencia como el cierre de porinas, las bombas de flujo, la hiperproducción de AMP-C, entre otros (figura 16).

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De acuerdo con la figura 17, el Enterococcus faecalis posee una total sensibilidad a la ampicilina y a la vancomicina, con una tasa de resistencia reportada del 1,1% y una resistencia muy representativa a la estreptomicina y a la gentamicina para evaluar la sinergia con alta carga. Por tanto, no dista mucho de los hallazgos locales documentados por el Grupo GREBO. Aunque la Pseudomonas aeruginosa está en el séptimo lugar de frecuencia en toda la institución, hacemos su análisis, pues tiene importantes implicaciones en cuanto a la severidad del cuadro clínico que se deriva de este tipo de infecciones (figura 18).

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%R Límite

35,3 35

66,7

%R Límite

66,7

20,8 20

29,4 12,7

11,8

11,1

21,4 21,4

9,7

10 5 1,8

14,3

5,4

4,2

2,8

1,4

9,1

14,3

7,1

0 Nitrofurantoína

Trimetoprim-sulfametoxazol

Ciproﬂoxacina

Amikacina

Meropenem

Imipenem

Ertapenem

60 42,9 40

1,1

37,5

Cefepima

Ceftazidima

20,3 20

42,9

37,5 37,5

37,5

Ciproﬂoxacina

100

Cefoxitina

Cefepima

Ceftriaxona

Cefuroxima

Ampicilina-sulbactam

120

%R Límite

Figura 16. Aislamientos de K. pneumoniae en la Clínica de la Mujer - UCI 2015.

Amikacina

BLEE

Nitrofurantoína

Trimetoprim-sulfametoxazol

Gentamicina

Meropenem

Imipenem

Ertapenem

Cefoxitina

Cefepima

Ceftriaxona

Cefuroxima

Ampicilina-sulbactam

5 0

Figura 17. Aislamientos de E. faecalis en la Clínica de la Mujer - 2015.

Meropenem

Imipenem

Piperacilinatazobactam

Vancomicina

Linezolid

ErtapenemAlta carga

GentamicinaAlta carga

Ampicilina

0 Cefoxitina

BLEE

Figura 15. Aislamientos de K. pneumoniae - Clínica de la Mujer 2015.

18,2 18,2

7,1

Amikacina

Figura 18. Porcentaje de resistencia de la P. aeruginosa a diferentes antibióticos.

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Se encuentra posiblemente una mezcla de fenotipos con múltiples mecanismos de resistencia implicados, donde predomina la hiperexpresión de cefalosporinas tipo AMP-C en combinación con el posible cierre de porinas y la mutación en bombas de flujo. No hay una mayor expresión por metalobetalactamasas o serincarbapenemasas desde el punto de vista fenotípico, aunque es necesario continuar una vigilancia estricta de los patrones y, de ser posible, solicitar estudios de biología molecular para identificar cuál mecanismo predomina, teniendo en cuenta que el número de aislamientos es relativamente bajo. El Staphylococcus aureus ocupa el segundo lugar de los aislamientos de la Clínica en el tiempo, aunque su frecuencia disminuyó significativamente en el análisis realizado para el año 2015 (figura 19). Presenta una tasa de resistencia a la meticilina del 27%, con resistencia a la clindamicina del 15,9% y a la eritromicina del 29%, de lo que se deriva una combinación de mecanismos de resistencia por patrón hospitalario y después comunitario, con una tendencia en Bogotá para una mayor representación del segundo. Es por esto último que se implementó, como medida para el cubrimiento empírico, una combinación de oxacilina con clindamicina, siendo la estrategia de infusión continua para oxacilina la recomendable, con el fin de mantener parámetros farmacocinéticos óptimos y ulteriormente guiar la terapia con cultivos. Vancomicina

Linezolid

0 29,5 15,9

Clindamicina

Rifampicina

0 27,3

Oxacilina

n = 44

S. aureus

CLI (CIM)

14,3%

3,6%

50%

32,1%

OXA (CIM)

Figura 20. Scaterplott para S. aureus. CIM: concentración inhibitoria mínima; CLI: clindamicina; OXA: oxaciclina.

En las figuras 21 a 26, sobre el consumo de antibióticos en la institución, se analizan tres moléculas; luego se presentan los hallazgos para cada una de ellas. Vancomicina

Eritromicina

Trimetoprim-sulfametoxazol

mente, con una terapia empírica, hasta el 82,1% de todos los aislamientos (figura 20). Como la mayoría de estos corresponde a infecciones de leve o moderada severidad en nuestra institución, por el momento no se instaurarán medidas tendientes a escalar en la terapia empírica, dado que el uso de vancomicina sería una medida que podría alterar nuestra flora institucional aún más por daño colateral.

30 35

Hubo una tendencia tanto en UCI como en servicios no UCI a un menor consumo de vancomicina durante el año, que nos posiciona en un percentil del 10 al 25 cuando nos comparamos con las instituciones que notifican al Sistema de Vigilancia del Instituto Nacional de Salud (INS). Por tanto, consideramos que es necesario mantener la restricción al uso de esta molécula en la Institución.

Figura 19. S. aureus en la Clínica de la Mujer - 2015.

Ciproﬂoxacina

El análisis de Scaterplott entre la oxacilina y la clindamicina sugiere que con la combinación de estas dos moléculas podríamos estar cubriendo adecuada-

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No hay consumo de ciprofloxacina en la UCI de adultos; sin embargo, en los servicios no UCI, hay una

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DDD vancomicina UCI Clínica de la Mujer – 2015

DDD vancomicina no UCI Clínica de la Mujer – 2015 1,6

6 Promedio 1,52 (p = 10-25)

Promedio 0,51 (p = 10-25) 1,4

1,2 4

0,8 0,6

0,4 1

0,2

UCI

Promedio 2014

Lineal (UCI)

No UCI

Promedio 2014

Diciembre

Noviembre

Octubre

Septiembre

Agosto

Julio

Junio

Mayo

Abril

Marzo

Febrero

Enero

Diciembre

Noviembre

Octubre

Septiembre

Agosto

Julio

Junio

Mayo

Abril

Marzo

Febrero

Enero

Lineal (UCI)

Figura 21. Consumo de antibióticos. Datos comparados con el análisis de consumo de antibióticos INS 2014 (4).

Figura 22. Consumo de antibióticos. Datos comparados con el análisis de consumo de antibióticos INS 2014 (4).

DDD ciproﬂoxacina no UCI Clínica de la Mujer – 2015

DDD ceftriaxona Clínica de la Mujer – 2015 7

6 Promedio 3,41 (p = 75-90)

5,8 5,5

4,6

3,6

R2 = 0,005

4,23 3,97

3,4 3,2

3 2

4,99

3,6 3,11

No UCI

Promedio 2014

Diciembre

Noviembre

Octubre

Septiembre

Agosto

Julio

Junio

Mayo

Abril

0 Marzo

0 Febrero

Enero

3 4 2014 (X)

5 6

7 8

9 10 11 12 13 14 15 16 17

2015 (DDD)

Lineal (2015 [DDD])

Lineal (UCI)

Figura 24. Consumo de antibióticos. Datos comparados con el análisis de consumo de antibióticos INS 2014 (4). Figura 23. Consumo de antibióticos. Datos comparados con el análisis de consumo de antibióticos INS 2014 (4).

clara tendencia al aumento del uso de esta molécula, justificada por dos posibles indicaciones contempladas en la guía, prostatitis aguda y crónica y terapia empírica para gastroenteritis de origen bacteriano.

Los consumos de ciprofloxacina nos posicionan en el percentil 75 a 90; es por esto que se propondrán algunas medidas para aumentar la restricción de esta molécula y se modificará el esquema de terapia

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DDD ceftriaxona UCI Clínica de la Mujer – 2015

DDD ceftriaxona no UCI Clínica de la Mujer – 2015

4 Promedio 7,04 (p = 50-75)

Promedio 2,03 (p = 50-75)

UCI

Promedio 2014

Lineal (UCI)

No UCI

Promedio 2014

Diciembre

Noviembre

Octubre

Septiembre

Agosto

Julio

Junio

Mayo

Abril

Marzo

Enero

0 Diciembre

0 Noviembre

0,5 Octubre

2 Septiembre

Agosto

Julio

1,5

Junio

Mayo

Abril

Marzo

2,5

Febrero

Enero

Febrero

3,5

Lineal (no UCI)

Figura 25. Consumo de antibióticos. Datos comparados con el análisis de consumo de antibióticos INS 2014 (4).

Figura 26. Consumo de antibióticos. Datos comparados con el análisis de consumo de antibióticos INS 2014 (4).

antimicrobiana empírica para diarrea del adulto de origen bacteriano.

Tabla 1. Percentiles de resistencia según el sistema de vigilancia GREBO - Staphylococcus aureus resistente a la meticilina

Servicio

Ceftriaxona

Existe una tendencia a un menor consumo de ceftriaxona, tanto en la UCI como en servicios no UCI; sin embargo, en el comparador, nos encontramos en un percentil 50 a 75 para estos dos escenarios, por lo que es necesario seguir trabajando en la reducción del consumo institucional optando por manejos más tempranos, con hospitalización domiciliaria, o desescalonando la terapia a medicamentos endovenosos o por vía oral con menor potencial de daño colateral. En particular se prefieren las presentaciones de nitrofurantoína y fosfomicina por vía oral. En las tablas 1, 2 y 3 pueden apreciarse algunos comportamientos específicos de ciertos microorganismos frente a determinados antibióticos, según el sistema de vigilancia GREBO.

CONTR VERSIAS

Percentil 50

2013

2014

2015

24,6

42,9

37,5

33,3

UCI de adultos No UCI UCIN

Tabla 2. Percentiles de resistencia según el sistema de vigilancia GREBO - Escherichia coli resistente a la ceftazidima Servicio

Percentil 50

2013

2014

2015

UCI de adultos

30,8

58,3

26,9

No UCI

7,7

5,3

11,5

UCIN

CONCLUSIONES Existe una flora institucional sin cambios significativos en cuanto a la etiología, aunque con un incre-

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Tabla 3. Percentiles de resistencia según el sistema de vigilancia GREBO - Klebsiella pneumoniae resistente a la ceftazidima Servicio

Percentil 50

2013

2014

2015

30,6

No UCI

33,3

UCIN

27,8

UCI de adultos

mento de los patrones de resistencia de las enterobacterias por betalactamasas de espectro extendido (BLEE) principalmente. Se mantiene una alta resistencia del Staphylococcus aureus a la oxacilina al compararnos con el sistema de vigilancia de GREBO. Existe una tendencia a la disminución del consumo de ceftriaxona y de vancomicina; sin embargo, cuando se compara con otras instituciones, los consumos de ceftriaxona son altos.

No tenemos emergencia de enterobacterias resistentes a múltiples medicamentos que expresen carbapenemasas. La Escherichia coli mantiene una alta sensibilidad a aminoglucósidos.

REFERENCIAS 1. Leal AC, Cortes J, Arias G, et al. Boletin Informativo GREBO 2015. Grupo para el control de la resistencia bacteriana de Bogota. 2015(7):1- 42. 2. Sanchez SP, Reyes P, Bermudez D. Susceptibilidad microbiologica de los uropatógenos aislados en la comunidad en Colombia - Período 2009-2013. Rev Med Sanitas. 2015;18(2):54-64. 3. Jhonson S, Anderson D, May B, et al. Utility of a clinical risk factor scoring model in predictinginfection with extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae on hospital admission. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34(4):385-92. 4. Gómez Rubio A. Informe del evento consumo de antibióticos en el ámbito hospitalario, Colombia, 2014. Instituto Nacional de Salud; 2014. p. 1-19.

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Resumen La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por una bacteria, el Treponema pallidum. Se transmite de manera eficiente durante el contacto sexual en el 50% al 60% de las parejas después de una sola exposición sexual con un individuo infectado con sífilis temprana. La sífilis gestacional y congénita ha aumentado su prevalencia en los últimos años. La transmisión vertical puede presentarse por vía transplacentaria o por infección durante el parto. Sin embargo, un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado pueden evitar las consecuencias que la enfermedad puede tener sobre la madre y el feto. El presente artículo hace una revisión del tema de la sífilis y el embarazo y presenta la guía colombiana basada en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita de 2014.

ARTÍCULO

Síﬁlis y embarazo

Diana Ruiz Fernández, MD1

INTRODUCCIÓN La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual que se caracteriza por períodos de enfermedad activa, seguidos por períodos de latencia si no recibe tratamiento. Es causada por el Treponema pallidum, una bacteria microaerófıla de forma helicoidal, que pertenece a la familia de las espiroquetas, al género Treponema y

a la especie pallidum. Mide 10-12 μm de longitud y 0,2 μm de diámetro, lo que la hace ser demasiado delgada para ser vista por microscopía de luz (figura 1). Tiene una capa de glicosaminoglicanos con capacidad antifagocítica, 6 proteínas principales en la membrana externa y una doble pared que contiene cardiolipinas, las cuales pueden incorporarse en los tejidos del huésped (figura 2). El hombre es el único huésped (1, 2).

Residente de III año, Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia.

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Indias Occidentales. Su propagación en el interior de Europa se atribuye a las guerras frecuentes en la región (6). En 1905, Fritz Schaudinn y Erich Hoffmann examinaron un frotis de un condiloma plano y descubrieron el T. pallidum (7).

Figura 1. Treponema pallidum, microfotografía electrónica.

Membrana citoplasmática

Membrana externa

El estudio de Tuskegee, llevado a cabo entre 1932 y 1972, en la ciudad de Tuskegee, Alabama, hace parte de la historia oscura de la medicina. En este estudio no se dio tratamiento a 600 afroamericanos que padecían la enfermedad para observar su historia natural (8). La incidencia se redujo después de la Segunda Guerra Mundial debido al tratamiento con la penicilina (8).

EPIDEMIOLOGÍA

Flagelo

Figura 2. Treponema pallidum.

HISTORIA Sífilis fue el nombre de un afligido pastor de ovejas castigado con la enfermedad por llevar una vida llena de vicios, en un poema de Girolamo Fracastorom en 1530 (3). Sin embargo, el nombre de sífilis para la enfermedad fue adoptado definitivamente en el siglo XIX (4). En el pasado, la sífilis fue también llamada venéreo, pudendagra, mal gálico, mal francés, mal napolitano, enfermedad de las bubas (en España), púa de los indios, “frenk pocken” (por los alemanes y los ingleses), “grande vérole” (en Francia), entre otros (5). Se cree que la enfermedad fue llevada a Europa por Cristóbal Colón después de regresar de las

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La sífilis afecta a 12 millones de personas cada año, incluidas 1,36 millones de mujeres embarazadas (9). En Estados Unidos, la tasa de sífilis gestacional aumentó de 0,9 casos/100 000 mujeres en 2012 a 1,1 casos/100 000 mujeres en 2014. La tasa de sífilis congénita aumentó entre el 2013 y el 2014, pasando de 9,1 casos/100 000 nacidos vivos a 11,6 casos/100 000 nacidos vivos, respectivamente (10). En Colombia, la razón de prevalencia para la sífilis gestacional aumentó de 1,3 casos/1000 nacidos vivos en 2003 a 6,60 en 2013. En cuanto a la sífilis congénita, la incidencia se ha incrementado, pasando de 0,90 casos/1000 nacidos vivos en 1998 a 2,43 en 2013 (11).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La sífilis es una enfermedad de múltiples etapas, con manifestaciones clínicas que reflejan la propensión de T. pallidum para diseminarse sistémicamente e inducir una inflamación crónica persistente en diversos órganos y tejidos (12).

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El T. pallidum se transmite de manera eficiente durante el contacto sexual, y la sífilis se adquiere en el 50% al 60% de las parejas después de una sola exposición sexual con un individuo infectado con sífilis temprana (13). La enfermedad se clasifica en diferentes etapas:  Sífilis primaria: se caracteriza por la aparición de úlceras. Se presenta entre la primera semana y 3 meses, con un promedio de 21 días después del contacto. La lesión comienza como una pápula y rápidamente se convierte en una úlcera que es típicamente no exudativa, de fondo limpio, firme, redonda, pequeña e indolora. La úlcera se encuentra principalmente en los genitales externos, la vagina, el cuello uterino, el ano o el recto. Sin tratamiento, estas úlceras se curan en 1 a 3 semanas (1, 13, 14).  Sífilis secundaria: el tiempo de inicio es altamente variable; típicamente ocurre de 2 a 8 semanas después de que el chancro desaparece. Se presenta con erupción cutánea, fiebre, cefalea, faringitis y linfadenopatía, aunque tiene una amplia gama de posibles manifestaciones sistémicas que incluyen hepatitis, glomerulonefritis, periostitis y complicaciones neurológicas tempranas como uveítis y meningitis (neurosífilis) (12, 13). Las lesiones cutáneas de la sífilis secundaria, en particular las lesiones no queratinizadas (condilomas planos y placas mucosas), contienen altas concentraciones de espiroquetas y son altamente infecciosas (14). Esta fase puede durar hasta 1 año. Incluso sin tratamiento, las lesiones secundarias se resuelven y la infección entra en su fase latente.  Sífilis latente: se caracteriza por la ausencia de signos clínicos de sífilis y pruebas serológicas positivas. Esta fase se ha dividido en temprana, de menos de 1 año de duración, y tardía, de más de 1 año (15).  Sífilis terciaria: se presenta en un tercio de las personas no tratadas, aproximadamente de 3 a 15 años después de la infección inicial. Se caracteriza por tumores infiltrativos de la piel, los

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huesos o el hígado (gomas) (15%), alteraciones cardiovasculares (10%), que inician después de 10 años, y trastornos del sistema nervioso (neurosífilis) (6,5%), que inician 15 años después. Esta fase no es infecciosa (1, 14, 16).

SÍFILIS Y EMBARAZO La transmisión vertical puede presentarse por vía transplacentaria o por infección durante el parto (17). El T. pallidum puede atravesar la placenta e infectar al feto desde la sexta semana de gestación, aunque las alteraciones anatómicas en el feto serán evidentes después de 18-22 semanas de gestación, cuando el feto sea inmunocompetente para generar una reacción inflamatoria necesaria para producir las anormalidades características (18). El riesgo de transmisión está presente durante todo el embarazo; los principales factores que determinan la probabilidad de transmisión al feto son: la etapa de la sífilis materna, la cantidad de espiroquetas en la sangre materna y la duración de la exposición en el útero (19). Otros factores que aumentan el riesgo de la transmisión son el tratamiento tardío de la infección (menor tiempo entre el tratamiento y el parto) y la falla en el tratamiento completo (20). El embarazo no afecta el curso de la sífilis, aunque la sífilis sí produce un gran efecto en el embarazo. La sífilis no tratada puede causar aborto espontáneo, muerte fetal, hidropesía fetal no inmune, parto pretérmino y muerte perinatal. Se cree que la causa del aborto espontáneo y el óbito se debe a la inflamación placentaria que restringe el flujo de sanguíneo (19, 21). Las mujeres con sífilis primaria o secundaria tienen mayor riesgo de transmitir la infección que las mujeres con sífilis latente. La sífilis primaria o secundaria no tratada en el embarazo se asocia con un 25% de

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riesgo de óbito fetal, un 14% de muerte neonatal, un 41% de sífilis congénita y un 20% de probabilidades de un recién nacido sano. En el caso de la sífilis tardía, el riesgo de óbito fetal es del 12%, el riesgo de muerte neonatal es del 9%, el riesgo de sífilis congénita es del 10% y la probabilidad de un recién nacido sano es del 77% (22, 23). La transmisión también puede ocurrir durante el parto a través del contacto con las lesiones genitales activas en la madre (18). En cuanto a los hallazgos ecográficos fetales de la sífilis, se encuentran: hepatomegalia, placentomegalia, polihidramnios, ascitis y otros signos de hidropesía. Una cohorte retrospectiva estudió 235 mujeres con diagnóstico de sífilis después de la semana 18 de gestación, desde 1981 hasta el 2011, y evaluó la respuesta fetal después del tratamiento. Todas las pacientes tenían una ecografía antes del tratamiento, en quienes 73 estudios (31%) presentaban alguna anormalidad: hepatomegalia (79%), placentomegalia (27%), polihidramnios (12%), ascitis (10%) y alteración del Doppler de la arteria cerebral media (ACM) (33%). Después del tratamiento, los hallazgos que se resolvieron primero fueron la alteración del Doppler de la ACM, la ascitis y el polihidramnios, seguidos de la placentomegalia y, finalmente, la hepatomegalia. Se evaluaron 173 recién nacidos, de los cuales 32 (18%) fueron diagnosticados con sífilis congénita, que fue más común cuando la ecografía prenatal se encontró alterada (39% versus 12%; p <0,001) (24). No hay hallazgos placentarios patognomónicos asociados con sífilis congénita; sin embargo, hay algunas características histológicas que sugieren el diagnóstico. La tríada de la sífilis incluye intervellositis, cambios vasculares proliferativos y villitis aguda y crónica. Otros hallazgos son: vellosidades avasculares, hipercelularidad en las vellosidades, eritroblastosis y funisitis necrosante (25).

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SÍFILIS CONGÉNITA El T. pallidum pasa directamente a la circulación del feto, lo que resulta en espiroquetemia, con una amplia difusión en casi todos los órganos. Aproximadamente del 60% al 90% de los nacidos vivos con sífilis congénita son asintomáticos al nacer. La presencia de manifestaciones en el recién nacido depende del momento de la infección y del tratamiento intrauterino (10). Como ya se mencionó, las manifestaciones clínicas son el resultado de la respuesta inflamatoria contra la espiroqueta; los órganos y tejidos más frecuentemente comprometidos son el hueso, el hígado, el páncreas, el intestino, el riñón y el bazo. La gravedad de las manifestaciones es variable y oscila entre alteración de las pruebas de laboratorio, anormalidades radiológicas y falla de múltiples órganos y sistemas. La infección puede manifestarse en el feto, el recién nacido, o más tarde en la infancia (cuando el recién nacido no fue tratado) (26, 27). No obstante lo anterior, la sífilis congénita se caracteriza por tener manifestaciones tempranas (niños menores de 2 años de edad) y tardías. Las manifestaciones clínicas en los recién nacidos no tratados aparecen en los tres primeros meses de edad, con mayor frecuencia a las 5 semanas. En cuanto a las manifestaciones tempranas, se incluyen: hepatoesplenomegalia, rinorrea serosanguinolenta, linfadenopatías, lesiones en las mucosas, neumonía alba, osteocondritis, pseudoparálisis, erupción maculopapular, anemia hemolítica con Coombs negativo y trombocitopenia, entre otras (28, 29). Los recién nacidos no tratados que sobreviven a la sífilis neonatal entran en un período de latencia y luego a la sífilis congénita tardía. En esta última, la pericondritis y la periostitis pueden llevar a deformidades de la nariz (nariz en silla de montar) y de las metáfisis de las extremidades inferiores (tibias en sable). Otras manifestaciones tardías incluyen

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alteraciones en los incisivos centrales (dientes de Hutchinson, figura 3), abombamiento frontal y artropatía recurrente (28, 29).

Figura 3. Dientes de Hutchinson.

Figura 4. Microscopía de campo oscuro para T. pallidum.

DIAGNÓSTICO

Pruebas no treponémicas

Por ser demasiado delgado, no es posible observar al T. pallidum con microscopía de luz con tinción de Gram. No se ha podido obtener crecimiento de este gemen en medios de cultivo (1).

Las pruebas no treponémicas miden los anticuerpos IgG e IgM producidos por el huésped en respuesta al material lipídico liberado por las células infectadas, como sustancias lipoproteicas y las cardiolipinas. A este grupo de pruebas pertenecen el VDRL (venereal disease research laboratory), el RPR (rapid plasma reagin) y la prueba automatizada de reagina. Sus resultados son reportados en títulos.

La prueba de referencia para el diagnóstico es el cultivo en células epiteliales de conejo, aunque no se usa en la práctica (30). El examen microscópico en campo oscuro de la secreción de la úlcera o el aspirado de los ganglios linfáticos han sido utilizados desde el siglo XIX para el diagnóstico de la sífilis primaria. En estos puede observarse la espiroqueta con un movimiento característico en tirabuzón; sin embargo, esta técnica no está ampliamente disponible en la práctica clínica (figura 4) (30, 31). El diagnóstico de la sífilis se hace con dos pruebas diferentes, descritas a continuación.

Se positivizan de 3 a 5 semanas después del contacto, aunque pueden tardarse hasta 3 meses. Los títulos van aumentando hasta la fase secundaria, cuando alcanzan su mayor valor, y luego van disminuyendo gradualmente a un nivel estable o hasta ser negativas aun sin tratamiento. Su sensibilidad depende de la etapa de la infección: primaria, 78%86%; secundaria, 100%; latente, 90%-98%; y terciaria, 70%. Tienen una baja especificidad, aunque son útiles para el seguimiento de la infección, ya que disminuyen con el tratamiento hasta ser negativas.

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En algunas personas pueden persistir positivas en títulos bajos durante un largo período a pesar de que la infección ya no está presente, reacción llamada serofast. Se estima que entre el 1% y el 2% de la población en Estados Unidos tiene un resultado falso positivo para estas pruebas, principalmente cuando los títulos son bajos. Los falsos positivos son particularmente comunes durante el embarazo; también están relacionados con un evento agudo, como algunas infecciones (hepatitis, sarampión, varicela, mononucleosis, endocarditis infecciosa, enfermedad por rickettsias), vacunación reciente, enfermedades crónicas, como trastornos autoinmunes (lupus eritematoso sistémico), uso de medicamentos intravenosos, enfermedad hepática crónica, e infección por VIH. Por otro lado, los falsos negativos se presentan cuando se realiza la prueba antes de la formación de anticuerpos humorales o en la sífilis tardía por bajos títulos de anticuerpos. El fenómeno conocido como prozona da falsos negativos por ausencia de reacción debido al exceso de anticuerpos. Se encuentra en el 1%-2% de los casos de sífilis secundaria y se descarta repitiendo la prueba en la misma muestra, luego de diluirla (1, 31, 32). Pruebas treponémicas

Las pruebas treponémicas usan al T. pallidum o a sus componentes como antígeno y se basan en la detección de anticuerpos contra los componentes treponémicos. Se reportan como positivas o negativas y permanecen positivas durante toda la vida. En cuanto a estas pruebas, encontramos: FTAbs (fluorescent treponemal antibody absortion), MHA-TP (microhemagglutination assay for antibodies to T. pallidum) o TP-PA (T. pallidum particle agglutination) y TPHA (T. pallidum hemagglutination assay). Se positivizan más precozmente, de 7 a 10 días después del contacto, tienen una sensibilidad del

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70%-100% con una especificidad del 94%-100% y, con menor frecuencia, se observan resultados falsos positivos (menos del 1%), los cuales son transitorios en casos de lupus eritematoso sistémico, farmacodependencia, edad avanzada, enfermedades del colágeno y enfermedad de Lyme. Como persisten positivas después de la curación, no sirven para evaluar la respuesta al tratamiento. Solo el 10% de los casos se negativiza, sobre todo en los pacientes tratados precozmente y en infectados por VIH (33). En cuanto a las pruebas treponémicas, existe un subgrupo: las pruebas treponémicas rápidas. De estas, la mayoría es inmunocromatográfica, detecta cualitativamente los anticuerpos tipo IgG, IgM e IgA contra el T. pallidum. Las pruebas restantes son pruebas de aglutinación de partículas contra T. pallidum (TP-PA). Su característica principal es que pueden realizarse en el punto de atención del paciente sin necesidad de ser procesadas en el laboratorio, lo que facilita el inicio del tratamiento inmediato, en caso de ser positivas. Tienen una sensibilidad del 75%-100% y una especificidad del 95%-100% (30, 34). Una revisión Cochrane de 2014, que estudió las pruebas rápidas, incluyó dos ensayos aleatorizados (Mongolia y Sur África), aunque no fue posible realizar el metaanálisis porque las medidas de efectividad de los estudios no fueron comparables. El estudio de Mongolia demostró que el uso de pruebas treponémicas rápidas es efectivo para aumentar la proporción del diagnóstico de sífilis en mujeres gestantes reduciendo la sífilis congénita y mejorando el acceso al tratamiento tanto de las mujeres como de sus compañeros sexuales. Sin embargo, el ensayo de Sudáfrica no fue claro para demostrar el efecto de las pruebas treponémicas rápidas en aumentar la tasa de tratamientos efectivos y reducir la mortalidad perinatal, aunque sí demostró que reduce la demora para el tratamiento. Por lo anterior, se necesitan más estudios para determinar la efectividad de las pruebas disponibles para mejorar los efectos adversos asociados con la sífilis en mujeres embarazadas y en

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neonatos, especialmente en regiones de alta prevalencia de la enfermedad (35). Para hacer el diagnóstico de sífilis activa se requiere una prueba treponémica positiva acompañada de una prueba no treponémica positiva a cualquier dilución.

TRATAMIENTO Con el descubrimiento de la penicilina, la sífilis se convirtió en una infección altamente curable y la sífilis congénita se considera una enfermedad prevenible. Una única dosis de 2 400 000 UI de penicilina benzatínica intramuscular es necesaria para el tratamiento de la sífilis primaria, secundaria y latente temprana. Tres dosis a intervalos de 1 semana son el tratamiento para la sífilis latente tardía o latente indeterminada (36). Debido a que la duplicación del T. pallidum es lenta, 30-33 horas, es necesaria una exposición prolongada a la penicilina (37). En pacientes alérgicos a la penicilina, existe la alternativa del uso de doxiciclina, 100 mg por vía oral, dos veces al día durante 14 días. No se recomienda el uso de azitromicina o ceftriaxona dados los reportes de resistencia (38). En pacientes gestantes no existe otra opción de tratamiento debido a que los macrólidos (eritromicina o azitromicina) no atraviesan la placenta, y la tetraciclina y la doxiciclina tienen potenciales efectos adversos en el feto; por tanto, las gestantes deben ser desensibilizadas y tratadas con penicilina (39). La desensibilización está indicada en caso de historia de alergia a la penicilina o antecedente de reacciones alérgicas sistémicas tipo I (edema angioneurótico, urticaria generalizada, choque anafiláctico o dificultad respiratoria). El sitio donde se lleve a cabo debe contar con un equipo básico de reanimación cardio-cerebro-pulmonar, y se realiza con una suspensión oral de penicilina V potásica de 250 mg/5

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mL, equivalente a 400 000 UI; es decir, 80 000 UI/cm3. Se deben aplicar 14 dosis, una dosis cada 15 minutos, comenzando con 100 UI y duplicando la dosis cada 15 minutos, en un tiempo total de 3 horas y 45 minutos, para una dosis acumulada de 1 296 700 UI (36). La reacción de Jarisch-Herxheimer es una reacción inmunológica transitoria, que se presenta después del tratamiento de la sífilis por una liberación masiva de antígenos. Se produce en el 55% de los pacientes con sífilis primaria seronegativa, en el 95% de los pacientes con sífilis primaria seropositivos, en el 95% de los pacientes con sífilis secundaria y usualmente no ocurre en la sífilis latente. Se caracteriza por la aparición brusca de fiebre, cefalea y mialgias y, en algunas ocasiones, se asocia con leucocitosis y elevación de las transaminasas. Esta reacción suele ser autolimitada y debe ser tratada con reposo y antiinflamatorios no esteroideos (40). En la gestación, esta reacción puede desencadenar parto pretérmino y otras complicaciones. Un estudio retrospectivo realizado en la Universidad de Illinois en Chicago, de 1991 a 1996, evaluó esta reacción en un grupo de gestantes, con edad gestacional promedio de 30,8 semanas, que recibieron penicilina benzatínica para el tratamiento de la sífilis. Revisaron 31 archivos de monitorizaciones fetales durante 24 horas continuas después de la aplicación del antibiótico y encontraron 20 casos (40%) de reacción de JarischHerxheimer. De estas pacientes, 13 (41,9%) desarrollaron actividad uterina regular, con un inicio promedio a las 10 horas; todas se resolvieron en las primeras 24 horas de tratamiento y las pacientes con actividad uterina tuvieron un mayor incremento medio de la temperatura. De las 31 mujeres, 12 (38,7%) presentaron desaceleraciones variables recurrentes, con un promedio de inicio de 8 horas; una menor edad gestacional se asoció con la aparición de desaceleraciones variables recurrentes (29,6 semanas versus 32,3 semanas; p <0,05). Ninguna paciente tuvo indicación de parto en el momento del tratamiento (41).

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Es necesario tener en cuenta que esta reacción puede ocurrir en el embarazo, por lo que a las mujeres que recibirán el tratamiento debe recomendárseles reposo, mantener una hidratación adecuada y consultar en caso de presentar fiebre, disminución de movimientos fetales o contracciones uterinas regulares después de 24 horas de recibir la penicilina.

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN EL CONTROL PRENATAL

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posparto, en caso de parto domiciliario, se repetirá la misma prueba. En el caso de pacientes con sífilis gestacional, el seguimiento del tratamiento se realiza con pruebas no treponémicas (VDRL, RPR) que serán reportadas en diluciones, las cuales también deben repetirse en cada trimestre de la gestación, en el momento del trabajo de parto, posaborto y en la primera consulta posparto en caso de parto domiciliario.

CONCLUSIONES La guía de práctica clínica colombiana basada en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita de agosto de 2014 cambia el enfoque diagnóstico tradicional de la sífilis durante el embarazo: con base en las características propias de las pruebas disponibles, propone empezar el algoritmo diagnóstico con una prueba treponémica rápida en el primer control prenatal; en caso de ser positiva, iniciar el tratamiento con penicilina benzatínica, 2 400 000 UI intramuscular (IM), sin prueba de sensibilidad previa, y solicitar una prueba no treponémica, que será reportada en diluciones para el seguimiento. Esta se revisará en el siguiente control prenatal. El tratamiento depende del estadio. Si se trata de sífilis temprana (sífilis primaria, secundaria y latente temprana), el tratamiento se hará con una dosis de 2 400 000 UI de penicilina benzatínica; en el caso de sífilis tardía (sífilis latente mayor de 1 año de duración desde la infección) o de duración desconocida, el tratamiento se hará con 2 400 000 UI de penicilina benzatínica IM, dosis semanal por 3 semanas. En las mujeres con una prueba treponémica rápida inicial negativa, en los siguientes trimestres y en el momento del parto, aborto y en la primera consulta

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La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual que ha aumentado su prevalencia en el embarazo, con graves efectos para este cuando no recibe tratamiento. En cuanto a las pruebas diagnósticas disponibles, se encuentran las pruebas treponémicas, en las que se incluyen las pruebas rápidas. La guía colombiana actual propone iniciar el algoritmo diagnóstico con una prueba rápida, y en el caso de ser positiva, iniciar el tratamiento de acuerdo con el estadío de la enfermedad. Las pruebas no treponémicas son útiles para el seguimiento. El único tratamiento efectivo durante el embarazo es la penicilina benzatínica, un medicamento de bajo costo y fácilmente disponible, lo que hace que la sífilis congénita sea una enfermedad prevenible. No se recomienda la prueba de sensibilidad previa a la aplicación de penicilina, y en caso de historia de alergia al medicamento o antecedente de reacciones alérgicas sistémicas tipo I (edema angioneurótico, urticaria generalizada, choque anafiláctico o dificultad respiratoria), se recomienda la desensibilización con una suspensión oral de penicilina V potásica, en un lugar con un equipo básico de reanimación cardio-cerebro-pulmonar.

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GBARCO

Resumen La preeclampsia sigue siendo la principal causa de morbimortalidad perinatal en Colombia y es la segunda causa de muerte materna en el país, por lo que se hace prudente crear herramientas diagnósticas para predecir su aparición. Objetivo: el objetivo del presente estudio es determinar la capacidad de predicción de la preeclampsia severa que pueden ofrecer los niveles de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hto) al momento de llegada al servicio de urgencias, en pacientes que ingresan con diagnóstico de trastorno hipertensivo gestacional por encima de las 20 semanas. Materiales y métodos: se realizó un estudio de cohorte retrospectiva de pacientes que asistieron al servicio de urgencias por cuadro de hipertensión en un período de 4 años, desde mayo de 2011 hasta julio de 2015 en el Hospital Simón Bolívar en Bogotá, Colombia. Se revisaron las historias clínicas de 760 pacientes, de las cuales se incluyeron 514 quienes cumplieron con los criterios de inclusión establecidos. De estas pacientes, 307 tuvieron diagnóstico de preeclampsia y se les determinó el riesgo de preeclampsia severa según los niveles de Hb y Hto al momento del ingreso y 2 días previos a la clasificación diagnóstica. Resultados: se tomaron 307 pacientes, las cuales fueron diagnosticadas como pacientes preeclámpticas; 70 de ellas no cumplieron los criterios de severidad y 237 fueron categorizadas como cuadros de preeclampsia severa. Las concentraciones medias de Hb y Hto en los dos grupos no mostraron diferencias estadísticamente significativas al momento de la comparación (p = 0,48 para Hb; p = 0,36 para Hto). Conclusiones: las concentraciones de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hto) al momento del ingreso no son útiles en la predicción de severidad de la preeclampsia. Se podría considerar que las concentraciones por encima del 36% del hematocrito durante el ingreso se relacionan con la instauración de preeclampsia en pacientes que ingresan con hipertensión arterial. Palabras clave: hemoglobina, hematocrito, preeclampsia, hemoconcentración, hemoglobina libre.

ARTÍCULO

Uso de los niveles de hemoglobina y hematocrito de ingreso como factores predictores de preeclampsia severa en pacientes con hipertensión arterial de novo en la gestación. Experiencia en el Hospital Simón Bolívar INTRODUCCIÓN Los trastornos hipertensivos asociados con la gestación son una de las principales causas de alteraciones del curso normal del embarazo. En estos trastornos se agrupan las diferentes entidades clasificadas como hipertensión arterial crónica, hipertensión gestacional, preeclampsia/eclampsia, hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreagregada y sus consecuentes complicaciones (1).

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Jorge Andrés Cantor Guarnizo, MD1 Jorge Augusto Rodríguez Ortiz, MD, MSc2 Mortimer Arreaza G., MD3 Rodrigo Baquero G., MD4

En cuanto a los trastornos hipertensivos asociados con la gestación, la preeclampsia es uno de los diagnósticos más frecuentemente relacionados con el aumento de la morbimortalidad materna y, dependiendo de su clasificación, las secuelas a mediano, corto y largo plazo hacen relevante su diagnóstico oportuno para el manejo y la prevención de las complicaciones (1-3). La preeclampsia se define bajo los criterios del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras

Residente de II año, Ginecología y Obstetricia, Universidad de La Sabana Ginecólogo Obstetra. Epidemiologia Clínica. Unidad Medicina Materno Fetal. Hospital Simón Bolívar. Ginecólogo Obstetra. Perinatología. Unidad Medicina Materno Fetal. Hospital Simón Bolívar. Ginecólogo Obstetra. Unidad Medicina Materno Fetal. Hospital Simón Bolívar.

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(ACOG, por sus siglas en inglés) como la presencia de hipertensión arterial en más de 2 ocasiones, separadas por 4-6 horas, por encima de los 140/90 mm Hg sumado a una proteinuria significativa; esta última puede ser un valor mayor de 300 mg en una recolección de orina de 24 horas o una relación proteinuria/creatinuria por encima de los 0,3 mg diagnosticada después de la semana 20 (4). Así mismo, el diagnóstico de preeclampsia debe subclasificarse en los parámetros de severidad; es decir, el compromiso de órgano blanco secundario al aumento de las presiones arteriales marca una pauta acerca de la severidad que puede tener el cuadro de hipertensión en el embarazo y sus consecuentes complicaciones a nivel de morbimortalidad materna y fetal (1-5). Los posibles órganos afectados por la preeclampsia severa se dividen por sistemas. Inicialmente el cardiovascular, con presencia de cifras tensionales por encima de los 160/110, compromiso a nivel de componentes vasculares como trombocitopenia (plaquetas por debajo de los 100 000) o anemia de tipo hemolítica; por otro lado, compromiso hepático con elevación de las transaminasas dos veces por encima del control de laboratorio o niveles elevados de LDH. También es posible documentar compromiso a nivel del sistema nervioso central (SNC) con sintomatología de vasoespasmo, alteración del estado de conciencia, convulsiones y, en su peor presentación, accidentes cerebrovasculares (ACV) (1-5). Epidemiológicamente la preeclampsia es la principal causa de morbilidad obstétrica a nivel mundial. Su incidencia es del 3%-5% de todos los embarazos según las estadísticas norteamericanas; de igual manera, la preeclampsia es la tercera causa de mortalidad en los países desarrollados (6). Por otro lado, a nivel nacional, la preeclampsia es la causa principal de morbimortalidad en Colombia, siendo la segunda causa de muerte materna relacionada con circunstancias obstétricas; su incidencia se ubica entre el 6% y el 8%. Localmente vale decir que, en 2013, el 25% de las muertes maternas que se presentaron en Bogotá correspondió a complicaciones de la preeclampsia (7).

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Fisiopatológicamente la preeclampsia está relacionada con un problema tanto inmunogénico como biomolecular durante la placentación, siendo el desequilibrio entre los factores de crecimiento placentario (FCP) y la isoforma soluble del factor de crecimiento endotelial tipo 1 (sFLT-1, por sus siglas en inglés) el responsable de las alteraciones de las oleadas trofoblásticas y, consecuentemente, de que la modificación de los vasos arteriales de baja resistencia y alta capacitancia no se produzca como en las gestaciones normales (6). Finalmente las manifestaciones clínicas como paraclínicas son consecuencia del cuadro de disfunción endotelial que se produce por la activación continua del endotelio, lo que hace del compromiso de dicho órgano el causal de sus complicaciones a corto, mediano y largo plazo. Junto con la disfunción del endotelio, se produce la secreción de factores procontráctiles y el desequilibrio en los factores vasodilatadores que llevarán a un estado de hipertensión materna; además, la activación endotelial predispondrá a aumentar la permeabilidad vascular, con extravasación de líquido al espacio intersticial, expresión de moléculas de adhesión que genera un estado protrombótico, activación plaquetaria y un estado proinflamatorio (1-3). Es claro que el pronóstico de la enfermedad depende directamente del diagnóstico oportuno y precoz para el manejo apropiado de las pacientes con hipertensión arterial diagnosticadas durante la gestación (7). Se han hecho intentos por predecir cuáles pacientes tienen alto riesgo de desarrollo de preeclampsia a lo largo de la gestación, desde marcadores serológicos hasta marcadores ecográficos, lo que ha permitido encontrar una amplia diversidad en la capacidad de predicción y de manejo preventivo de dicho trastorno hipertensivo. Con base en la fisiopatología de la enfermedad, el derrame (o efusión) de líquido a través de la membrana celular y el edema intersticial que esto conlleva, existe una predisposición a que las concentraciones

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de hemoglobina y hematocrito aumenten (hemoconcentración) (8). El objetivo del presente estudio es determinar la capacidad de predicción de preeclampsia severa que pueden ofrecer los niveles de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hto) de pacientes que llegan con hipertensión arterial y en estado de gestación por encima de las 20 semanas al momento del ingreso al servicio de urgencias.

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De estas pacientes ya mencionadas, 307 fueron diagnosticadas como preeclampsia, sin o con criterios de severidad 2 días después del ingreso y de la toma de los laboratorios en estudio. Luego de la clasificación, se procedió a evaluar las concentraciones de Hb y Hto al momento de ingreso al servicio de urgencias para establecer un factor pronóstico.

RESULTADOS MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio de cohorte retrospectiva de pacientes que asistieron al servicio de urgencias por cuadro de hipertensión después de la semana 20 de gestación, en un período de 4 años, desde mayo de 2011 hasta julio de 2015, en el Hospital Simón Bolívar en Bogotá, Colombia. Un total de 760 pacientes registradas en una base de datos fueron incluidas en el estudio. Todas las pacientes contaban con paraclínicos de toxemia con el fin de diagnosticar y clasificar el trastorno hipertensivo del embarazo. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con embarazos de más de 20 semanas, simples y sin antecedentes de enfermedades crónicas como hipertensión arterial crónica, enfermedades metabólicas, tiroideas o diabetes pre y/o gestacional, enfermedades renales crónicas o patologías psiquiátricas. Por otro lado, los criterios de exclusión fueron pacientes en quienes no se pudo realizar el diagnóstico, durante la hospitalización, de la condición hipertensiva asociada con la gestación, además de embarazos múltiples, enfermedades crónicas de base y malformaciones fetales. Después de establecer los criterios previamente mencionados, se identificó un total de 514 pacientes con hipertensión arterial al momento de ingreso al servicio de urgencias, que entraron a estudio de trastorno hipertensivo. Luego, dichas pacientes fueron estudiadas y clasificadas dentro de las posibilidades diagnósticas de los trastornos hipertensivos asociados con la gestación.

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Se incluyeron 307 pacientes, las cuales fueron diagnosticadas como preeclámpticas. De estas, 70 no cumplieron los criterios de severidad y 237 fueron categorizadas como cuadros de preeclampsia severa. En cuanto a las variables demográficas, encontramos un promedio de edad de 26,49 años para las pacientes con preeclampsia sin criterios de severidad, y de 26,55 años para las pacientes con criterios de severidad (p = 0,18). Otras variables demográficas fueron valoradas entre los dos grupos en los que se incluyó el número de gestaciones previas (2,3 respectivamente para cada grupo de preeclampsia) y edad gestacional (36 para preeclampsia sin criterio de severidad y 35,2 para preeclampsias con criterios de severidad) con p no significativas para los grupos anteriores (0,53 y 0,78, respectivamente) (tabla 1). Ulteriormente, en el análisis por subgrupos, se evidencia que la mayor incidencia de preeclampsia severa se presentó en el grupo de las pacientes entre los 19-34 años de edad y en los embarazos a término, mientras que no hubo diferencias significativas entre las primigestantes y las pacientes que cursaron con su segundo tercer o cuarto embarazo. Después del análisis demográfico, se procedió a valorar las concentraciones medias de Hb y Hto en los dos grupos de estudio. Se encontró que para la preeclampsia leve hubo niveles promedio de 12,6 y 39,14, respectivamente. De igual manera, se valoraron los mismos parámetros en pacientes con pree-

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Tabla 1. Variables demográﬁcas. Variable Edad PE sin criterios de severidad (70/307) PE con criterios de severidad (237/307) <18 años Leve (15/70) Severa (38/237) 19-34 años Leve (38/70) Severa (163/237) 35-39 años Leve (7/70) Severa (20/237) >40 años Leve (10/70) Severa (16/237) Número de gestaciones Preeclampsia sin criterios severidad Preeclampsia con criterios de severidad Primigestantes Leve (31/70) Severa (108/237) 2-4 gestaciones Leve (30/70) Severa (106/237) 5 o más gestaciones Leve (9/70) Severa (23/237) Edad gestacional Preeclampsia sin criterios severidad Preeclampsia con criterios de severidad 20-28 semanas Leve (9/70) Severa (16/237) 29-33,6 semanas Leve (12/70) Severa (50/237) 34-36,6 semanas Leve (13/70) Severa (75/237) >37 semanas Leve (36/70) Severa (96/237)

clampsia con criterios de severidad y se encontraron niveles de Hb de 12,5 y de Hto de 39,1, siendo las diferencias entre estos valores no estadísticamente significativas al momento de la comparación (p = 0,48 para Hb; p = 0,36 para Hto) (figuras 1 y 2).

Porcentaje representativo de la población

Media

Valor de p

26,4 23

0,18

21,4% 16% 54,3% 68,8% 10% 8,4% 14,3% 6,8% 2,3 2,3

0,53

36 35,2

0,78

44,3% 45,6% 42,9% 44,7% 12,9% 9,7%

12,9% 6,8% 17,1% 21,1% 18,6% 31,6% 51,4% 40,5%

DISCUSIÓN El presente estudio fue elaborado con el fin de determinar si los niveles de Hb y Hto al momento del ingreso de pacientes con cuadro de hipertensión

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40 20

Hto

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Leve

Severa

Leve

Severa

Figura 1. Comparativo de los niveles de hemoglobina.

Figura 2. Comparativo de los niveles de hematocrito.

arterial durante la gestación servirían como predictor de preeclampsia severa, basados en la fisiopatología de la enfermedad.

Consecuente con las limitaciones previamente descritas, otros estudios han intentado determinar otros factores pronósticos de instauración de la preeclampsia durante la gestación; en estos se encuentran los niveles de Hb y Hto. Uno de los primeros estudios que evaluó el uso de la Hb para determinar los riesgos durante la gestación fue elaborado por Forest y colaboradores (8), quien propuso que la Hb podría ser útil para la predicción de los cuadros de restricción de crecimiento intrauterino; sin embargo, los resultados del estudio no respaldaron su hipótesis.

Se encontraron 307 casos de pacientes que fueron diagnosticadas bajo el cuadro de preeclampsia sin criterios y con criterios de severidad. De estas últimas, 237 desarrollaron un compromiso de órgano blanco. Teniendo en cuenta las variables demográficas, no hubo datos estadísticamente significativos de diferencia entre las pacientes que cursaron con los diagnósticos previamente mencionados; sin embargo, sí se puede denotar que los cuadros de preeclampsia severa fueron diagnosticados a una mayor edad gestacional con respecto a los casos de preeclampsia sin criterios de severidad. Se han publicado gran cantidad de estudios mediante los cuales se usan diferentes parámetros para pronosticar qué pacientes se encuentran en alto o bajo riesgo de desarrollar preeclampsia, con base en marcadores bioquímicos y ecográficos (Doppler de arterias uterinas). Sin embargo, de los factores más innovadores, limitados por su disponibilidad y costos, se encuentran el FCP y sFLT-1, los cuales, gracias al estudio fisiopatológico de la enfermedad, son los marcadores más sensibles para predecir la instauración de preeclampsia (6, 9).

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Más adelante se encuentran diferentes estudios con respecto al uso de los niveles de Hb y Hto para la predicción de preeclampsia, como dos estudios publicados en el año 2014 y 2015 por parte de Gaillard y Nasiri y colaboradores, respectivamente (10-12). Este último autor documentó que las pacientes con niveles de hemoglobina más elevados durante el primer, segundo y tercer trimestre de la gestación podían predecir la enfermedad con tasas de sensibilidad del 90%, 67% y 72%, respectivamente. Sin embargo, al momento de valorar los niveles de Hb de las 304 pacientes examinadas, no se evidenciaron hallazgos estadísticamente significativos para el pronóstico de preeclampsia severa. Cabe mencionar que el estudio de Nasiri tuvo en cuenta a las pacientes con presiones arteriales elevadas y a las pacientes

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normotensas; aparte de ello, no tuvo en cuenta los niveles de Hto para la predicción del mismo. Consecuente con lo anterior, no se documentan muchos estudios en los cuales se tengan en cuenta los niveles de Hb y Hto para la predicción de preeclampsia severa, menos aún estudios que tengan en cuenta los niveles de dichas variables bioquímicas en pacientes que ingresan al servicio de urgencias con cuadros de hipertensión arterial (HTA), que ulteriormente se clasifican según las diferentes entidades que cursan con HTA durante el embarazo. Un estudio cercano en cuanto a la predicción de complicaciones relacionadas con la preeclampsia fue realizado por Rodríguez Barboza y publicado en el año 2014 (13). En dicho estudio se realizó un análisis retrospectivo con respecto a la hemoconcentración en pacientes con preeclampsia severa y el desarrollo de eclampsia. Como punto de corte, se puso el Hto por encima del 36% como parámetro de hemoconcentración. Con hallazgos estadísticamente significativos, se determinó que los niveles por encima de dicho punto pueden ser usados como factores predictores de eclampsia en pacientes con cuadros de preeclampsia con criterios de severidad. Teniendo en cuenta los apartados anteriores, en el actual estudio se puede evidenciar que las concentraciones de Hb y Hto al momento de ingreso de pacientes con HTA no pueden ser usadas como factores predictores de preeclampsia severa (tabla 2); sin embargo, sí se pueden inferir otras conclusiones con respecto a dichos niveles, pues al momento de valorar la concentración media de Hb y Hto de dichas pacientes, todas se encuentran por encima del 36%, lo que contrasta con el estudio de Rodríguez Barboza (13). Dichos hallazgos al momento del ingreso pueden ser usados, entonces, como factores predictores de desarrollo de preeclampsia en sus diferentes presentaciones (tanto con criterios como sin criterios de severidad). Por otro lado, pese a que los niveles de Hb unida a glóbulos rojos no es buen factor predictor para

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Tabla 2. Comparación por subgrupos de Hb y Hto. Variable

Edad <18 años Leve (15/70) Severa (38/237) 19-34 años Leve (38/70) Severa (163/237) 35-39 años Leve (7/70) Severa (20/237) >40 años Leve (10/70) Severa (16/237) Número de gestaciones Primigestantes Leve (31/70) Severa (108/237) 2-4 gestaciones Leve (30/70) Severa (106/237) 5 o más gestaciones Leve (9/70) Severa (23/237) Edad gestacional 20-28 semanas Leve (9/70) Severa (16/237) 29-33,6 semanas Leve (12/70) Severa (50/237) 34-36,6 semanas Leve (13/70) Severa (75/237) >37 semanas Leve (36/70) Severa (96/237)

Niveles promedio de Hb

Niveles promedio de Hto (%)

12,6 12,66

39,15 39,19

12,62 12,67

39,14 39,16

12,69 12,64

39,18 39,18

12,62 12,62

39,14 39,15

12,61 12,62

39,14 39,16

12,66 12,61

39,2 39,12

12,6 12,65

39,1 39,19

12,65 12,66

39,15 39,19

12,64 12,62

39,13 39,12

12,62 12,62

39,2 39,16

12,64 12,62

39,21 39,14

preeclampsia, en la literatura actual se documenta que las concentraciones de Hb libre en plasma sí pueden ser utilizadas como factor predictor para el desarrollo de dicha entidad. Los primeros estudios realizados en histopatología de placentas de pacientes con preeclampsia evidencian niveles libres de Hb fetal, la cual produce un estrés oxidativo a nivel de las vellosidades coriónicas y se asocia directamente con daños microscópicos de la unidad materno-fetal,

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aumento del daño vascular e instauración de preeclampsia (14). Por último, en diferentes trabajos en donde se utilizó la Hb libre en plasma, se encontró un estudio realizado por Saldrim y colaboradores (15), en donde los niveles altos de esta disminuyeron la biodisponibilidad del óxido nítrico a nivel sanguíneo, con lo cual el estrés oxidativo y la contrarregulación de la vasoconstricción dada por la disfunción endotelial no se expresó de igual manera, motivo por el cual los cuadros de HTA serán más severos. Así mismo, también se encontró dicha Hb a nivel del líquido cefalorraquídeo, lo que hace pensar que este factor elevado puede considerarse como factor predictor y como pronóstico de complicaciones relacionadas con la preeclampsia (16).

CONCLUSIONES La preeclampsia y sus consecuentes complicaciones son la principal causa de morbimortalidad en Colombia; además es la segunda causa obstétrica de mortalidad en el país. La determinación de los factores pronósticos que permitan prever cuáles pacientes desarrollarán preeclampsia severa permitirá actuar de manera oportuna, disminuyendo así las complicaciones ulteriores por trastornos hipertensivos. De acuerdo con nuestros hallazgos, las concentraciones de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hto) al momento del ingreso de pacientes con alto riesgo no pueden ser utilizadas como factores de predicción para determinar cuáles pacientes desarrollarán preeclampsia con criterios de severidad; sin embargo, sí se puede determinar que las concentraciones por encima del 36% se asocian con la instauración de preeclampsia, tanto severa como sin criterios de severidad. A futuro, se plantea el uso de la Hb libre en plasma para la predicción y pronóstico de las complicaciones relacionadas con la preeclampsia.

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REFERENCIAS 1. Lindheimer MD, Roberts JM, Cunningham FG. Chesley’s hypertensive disorders in pregnancy. 3.a edición. San Diego: Elselvier; 2009. 2. Lyall F, Belfort M. Pre-eclampsia etiology and clinical practice. New York: Cambridge University Press; 2007. 3. James DK, Steer PJ, Weiner CP, et al. High-risk pregnancy. 3.a edición. Fildadelfia: Elsevier; 2006. 4. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. Obstet Gynecol. 2002;99(1):159-67. 5. Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Mercé LT (editores). Fundamentos de obstetricia (SEGO). Madrid: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia; 2007. 6. Savaj S, Vaziri N. An overview of recent advances in pathogenesis and diagnosis of preeclampsia. Iran J Kidney Dis. 2012;6(5):334-8. 7. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. Guía de trastornos hipertensivos del embarazo. Bogotá: Secretaría Distrital de Salud de Bogotá; 2014. 8. Forest JC, Massif J, Moutquin JM. Maternal hematocrit and albumin as predictors of intrauterine growth retardation and preterm delivery. Clin Biochem. 1996;29(6):563-6. 9. Pavord S, Hunt B. The obstetrics manual of hematology. New York: Cambridge University Press; 2010. 10. Gaillard R, Eilers P, Yassine S, et al. Risk factors and consequences of maternal anaemia and elevated haemoglobin levels during pregnancy: a population-based prospective cohort study. Paediatr Perinatal Epidemiol. 2014;28:213-26. 11. Nasiri M, Faghihzadeh S, Majd HA, et al. Longitudinal discriminant analysis of hemoglobin level for predicting preeclampsia. Iran Red Crescent Med J. 2015;17(3):e19489. 12. Golboni F, Taghizadeh Z, Azizpoor M. The assessment of positive predictive value serum hematocrit level in early detection of preeclampsia. Free communication (oral) presentations. Int J Gynecol Obstet. 2009;107S2:S93-396. 13. Rodríguez Barboza H, Shimajuko Bautista R, Lázaro Rodríguez H. Valor predictivo de la hemoconcentración para el diagnóstico de eclampsia en pacientes con preeclampsia severa. Rev Med Truj. 2015;10(3). 14. Cronqvist T, Saljé K, Familari M, et al. Syncytiotrophoblast vesicles show altered micro-RNA and haemoglobin content after ex-vivo perfusion of placentas with haemoglobin to mimic preeclampsia. PLoS ONE 2014;9(2):e90020. 15. Sandrim VC, Montenegro MF, Palei AC, et al. Increased circulating cell-free hemoglobin levels reduce nitric oxide bioavailability in preeclampsia. Free Radic Biol Med. 2010;49(3):493-500. 16. Norwitz E, Tsen L, Park J, et al. Discriminatory proteomic biomarker analysis identifies free hemoglobin in the cerebrospinal fluid of women with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2005;193:957-6.

Fuente: Tuuli MG, Liu J, Stout MJ, Martin S, Cahill AG, Odibo AO, et al. A randomized trial comparing skin antiseptic agents at cesarean delivery. N Engl J Med. 2016;374:647-55.

C AT

Para las cesáreas: ¡Clorhexidina!

Carlos Hernando Gómez Quintero, MD, Msc1

¿DE QUÉ TRATA EL ARTÍCULO?

PARTICIPANTES E INTERVENCIÓN

Evalúa si la antisepsia previa a una cesárea con clorhexidina es superior al isodine para prevenir la infección del sitio operatorio.

Se aleatorizaron 1147 pacientes que serían llevadas a cesárea en dos grupos de 572 pacientes. Al primer grupo se le hizo la antisepsia con clorhexidina y al segundo, con isodine (tabla 1).

DISEÑO DEL ESTUDIO Se trata de un estudio aleatorizado y controlado.

Médico Internista e Infectólogo. Universidad Nacional de Colombia. Magíster, Control de Infecciones, Universidad de Valparaíso, Chile. Médico Infectólogo, Clínica de la Mujer, Bogotá, Colombia

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Table 1. Characteristics of the Study Participants at Baseline.* Characteristic

Chlorhexidine–Alcohol (N = 572)

Iodine–Alcohol (N = 575)

Maternal age — yr

28.3±5.8

28.4±5.8

Gestational age at delivery — wk

37.6±2.8

37.7±3.1

Black

324 (56.6)

312 (54.3)

White

224 (39.2)

238 (41.4)

Other

24 (4.2)

25 (4.3)

Public insurance or Medicaid

376 (65.7)

339 (59.0)

Private insurance

178 (31.1)

216 (37.6)

Race — no. (%)†

Insurance — no. (%)

18 (3.2)

20 (3.5)

Body-mass index‡

None

35.1±8.9

34.1±8.1

Current tobacco use — no. (%)

92 (16.1)

98 (17.0)

Chronic hypertension — no. (%)

69 (11.9)

49 (8.5)

Renal disease — no. (%)

3 (0.5)

1 (0.2)

Diabetes mellitus — no. (%)

55 (9.6)

65 (11.3)

Prior MRSA infection — no. (%) Primiparous — no. (%) Chorioamnionitis — no. (%)

3 (0.5)

1 (0.2)

151 (43.9)

240 (41.7)

17 (3.0)

24 (4.2)

334 (58.4)

335 (58.3)

Type of cesarean delivery — no. (%) Scheduled

238 (41.6)

240 (41.7)

Median duration of surgery (IQR) — min

Unscheduled

55 (42–70)

55 (43–70)

Preincision prophylactic antibiotics — no. (%)

567 (99.1)

572 (99.5)

Staples

108/572 (18.8)

107/574 (18.6)

Subcuticular suture

464/572 (81.2)

467/574 (81.4)

848.6±258.0

859.3±258.8

Skin-closure type — no./total no. (%)

Estimated blood loss — ml

* Plus–minus values are means ±SD. There were no signiﬁcant between-group differences in the characteristics at baseline. IQR denotes interquartile range, and MRSA methicillin-resistant Staphylococcus aureus. † Race was self-reported. ‡ The body-mass index is the weight in kilograms divided by the square of the height in meters.

RESULTADOS El uso de clorhexidina disminuyó el riesgo de infección del sitio operatorio al ser comparada con isodine, sin que en el grupo de intervención se hayan

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registrado un mayor número de efectos adversos. Estos hallazgos se mantuvieron al compararse cesáreas programadas y de urgencia, así como con diferentes modalidades de cierre de la piel (tablas 1 y 2, figura 1).

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Table 2. Prespeciﬁed Primary and Secondary Outcomes and Post Hoc Additional Outcomes, According to Treatment Group, in the Intention-to-Treat Analysis. Outcome

Chlorhexidine– Alcohol (N = 572)

Iodine–Alcohol (N = 575)

Relative Risk (95% CI)

P Value*

Primary outcome Surgical-site infection — no. (%)

23 (4.0)

42 (7.3)

0.55 (0.34–0.90)

0.02

Superﬁcial incisional

17 (3.0)

28 (4.9)

0.61 (0.34–1.10)

0.10

Deep incisional

6 (1.0)

14 (2.4)

0.43 (0.17–1.11)

0.07

Median length of hospital stay (IQR) — days

4 (3–4)

—

0.24

Secondary outcomes Physician ofﬁce visit — no. (%)

45 (7.9)

72 (12.5)

0.63 (0.44–0.90)

0.009

Hospital readmission — no. (%)

19 (3.3)

25 (4.3)

0.76 (0.43–1.37)

0.37

Endometritis — no. (%)

8 (1.4)

11 (1.9)

0.73 (0.30–1.80)

0.49

13 (2.3)

11 (1.9)

1.19 (0.54–2.63)

0.67

3 (0.5)

—

0.08

Allergic skin reaction

2 (0.3)

1 (0.2)

2.02 (0.18–22.11)

0.56

Skin irritation or allergic skin reaction

2 (0.3)

4 (0.7)

0.51 (0.09–2.73)

0.42

Skin separation

66 (11.5)

1.01 (0.73–1.39)

0.97

Seroma

24 (4.2)

28 (4.9)

0.87 (0.51–1.47)

0.58

Hematoma

7 (1.2)

5 (0.9)

1.41 (0.45–4.41)

0.56

Cellulitis

5 (0.9)

10 (1.7)

0.50 (0.17–1.46)

0.20

—

Adverse skin reaction — no. (%) Erythema at operative site Skin irritation

Additional outcomes Other wound complication — no. (%)

Fire or chemical skin burn — no.

* P values are based on chi-square tests or Fisher’s exact test for categorical variables and on the Mann–Whitney U test for continuous variables.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Este estudio controlado y aleatorizado mostró que el uso de alcohol-clorhexidina para la antisepsia preoperatoria de la piel en cesárea estuvo asociado con un riesgo significativamente menor de infección del sitio operatorio que con el uso de alcohol-isodine.

COMENTARIO El anterior artículo se constituye en un nuevo aporte en la experiencia clínica con el uso de agentes anti-

sépticos para cirugía y en particular para una población muy importante, como lo es la de mujeres sometidas a cesárea. En Norteamérica, este tipo de intervención quirúrgica da cuenta al menos de un 32% en la escogencia de la vía del parto. En la Clínica de la Mujer, esto es, incluso, superior al 60% (datos no publicados; Comité de Infecciones Institucional, Clínica de la Mujer). En Norteamérica, las tasas de infección del sitio operatorio que reportan los sistemas de vigilancia pueden llegar hasta un 5%. De esta forma, cualquier medida que se pueda implementar en la reducción de esta complicación representa una

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con alcohol isopropílico; es decir, a la fecha, el grupo comparador con yodados no había sido sometido a la combinación con alcohol y esto de entrada generaba necesariamente un sesgo. El estudio es válido desde el punto de vista del análisis metodológico, que intenta responder a la pregunta a través de un diseño aleatorizado controlado y que por obvias razones no es posible hacer doble ciego para la intervención, con un cálculo del tamaño de la muestra basado en una tasa de infección esperada del sitio quirúrgico del 8% y con la posibilidad de demostrar reducción en al menos un 50% de dicha tasa. También, con la aleatorización de los grupos (542 pacientes en el grupo de clorhexidina versus 575 pacientes en el grupo de yodados) en un análisis con intención de tratar y estratificado por subgrupos de riesgo (cesárea programada o de urgencia, diabetes mellitus, condición médica crónica, tipo de sutura y obesidad) y en el que se logró completar el tamaño de la muestra, inclusive por encima del mínimo estimado y apenas con una pérdida de seguimiento de un 5%, sin evidencias de cointervenciones. Figure 1. Randomization and Follow-up of Study Participants.

gran oportunidad, teniendo en consideración que va dirigida a un grupo poblacional significativo. Tuuli y colaboradores diseñaron un experimento clínico para responder la pregunta de si el uso de antisepsia prequirúrgica en cesárea tiene diferencias cuando se usa clorhexidina al 2% en combinación con alcohol isopropílico versus yodados en combinación con alcohol isopropílico a favor de alguna de estas dos prácticas (1). Es aquí donde se plantean dos diferencias fundamentales con los estudios previos disponibles: la primera, que solo se han reportado 3 estudios con metodologías de tipo observacional retrospectivo (2, 3, 4); la segunda, y que consideramos más importante que el comparador, por primera vez se evalúa el desenlace en los dos grupos de antisépticos (clorhexidina versus yodados) en asociación

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El resultado más significativo es una diferencia a favor del uso de clorhexidina con alcohol en infección del sitio operatorio (global) del 4% versus el 7,3% con yodados, con una reducción absoluta del riesgo (ARR) del 3,3% y un número necesario a tratar (NNT) de 30. Al realizar el análisis diferenciado, no se logró demostrar que hubo diferencias en la infección superficial, aunque sí en la infección profunda del sitio operatorio, con un ARR de 8 y un NNT de 12 para este desenlace. No existieron diferencias estadísticamente significativas en las reacciones adversas locales (eritema local o, inclusive, alergia), que eran motivo de preocupación, en especial con el uso de clorhexidina, con un incremento del riesgo absoluto (ARI) para el desenlace de eritema cutáneo con clorhexidina al 2% y un número necesario para hacer daño (NNH) de 50. Al realizar el análisis de riesgo/beneficio, los datos arrojaron un indicador de 4,1 veces a favor del uso de clorhexidina con alcohol isopropílico.

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Diferentes estudios han comprobado esto previamente en otros escenarios quirúrgicos (5, 6), aunque por primera vez queda demostrado en cesáreas, de forma tal que esta nueva evidencia válida e importante es, a nuestro juicio, aplicable en nuestro ámbito local. Las falencias del estudio podrían estar relacionadas principalmente con el hecho de ser un estudio en una sola institución, por lo que sería importante esperar nuevas evidencias al respecto para hacer este hallazgo plausible más extrapolable.

REFERENCIAS 1. Tuuli M, Liu J, Stout M, et al. A randomized trial comparing skin antiseptic agents at cesarean delivery. N Engl J Med. 2016;374(7):647-55.

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2. Lorenz RP, Botti JJ, Appelbaum PC, et al. Skin preparation methods before cesarean section: a comparative study. J Reprod Med. 1988;33:202-4. 3. Magann EF, Dodson MK, Ray MA, et al. Preoperative skin preparation and intraoperative pelvic irrigation: impact on postcesarean endometritis and wound infection. Obstet Gynecol. 1993;81:922-5. 4. Kunkle CM, Marchan J, Safadi S, et al. Chlorhexidine gluconate versus povidone iodine at cesarean delivery: a randomized controlled trial. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;28:573-7. 5. Dumville JC, McFarlane E, Edwards P, et al. Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(4):CD003949. 6. Maiwald M, Chan ES. The forgotten role of alcohol: a systematic review and meta-analysis of the clinical efficacy and perceived role of chlorhexidine in skin antisepsis. PLoS One. 2012;7(9):e44277.

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