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Maestría en Ges+ón Estratégica de la Calidad y Auditoría Médica MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y AUDITORIA BASADA EN LA EVIDENCIA introducción Dr. Jesús Peinado 17/03/12
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Definición de MBE Error humano Evidencia Factores de la MBE Proceso de la MBE
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Definición Medicina Basada en la Evidencia • El término Medicina Basada en Evidencia fue acuñado por primera vez por David SackeJ y Gordon GuyaJ a principios de los noventa, sin embargo la idea y su uso data viene de décadas atrás, con diversas aportaciones de clínicos y epidemiólogos. 17/03/12
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Medicina Basada en la Evidencia Su desarrollo se inició en los años 60, cuando se empezó a aplicar el diseño de ensayos clínicos al campo médico. Los trabajos pioneros son de Cochrane, en 1972 sobre la falta de fundamento de las decisiones clínicas; los trabajos sobre la variabilidad de la prácWca clínica de John Wennberg en 1973; y de Iván Illich y Thomás McKeown en 1976, sobre críWca a la medicina. 17/03/12
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Error humano • Errar es humano. • 20-‐30% de nuestras acciones terminan en errores inherentes al ser humano. • Se Wene que evitar el miedo a errar, y se Wene que trabajar en los riesgos de error. • Errores son acciones o inacciones que terminan en desviaciones de lo intencionado o esperado. 17/03/12
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Afortunadamente, no todos los eventos se convierten en errores…
Error
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Incidente serio
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Evento significaWvo
30
Occurrencia ruWnaria
200
Evento de riesgo
600
Pero los eventos se pueden converWr en errores 17/03/12
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Los pilotos son humanos y los humanos Wenen errores!
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Modelo de Error Humano El modelo de queso Suizo de causa de errores Eventos latentes
Detonantes
AcWvidades riesgosas
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Trayectoria del error 2012
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Error en la prácWca clínica El personal de atención es humano por lo que es posible el error • Error en la captura de información (anamnesis). • Error en el diagnósWco. • Error en escoger el mejor tratamiento. • Error en el seguimiento. 17/03/12
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Ejemplo: Segunda Guerra Mundial
Pregunta Problema Durante la segunda guerra mundial, la fuerza aérea Británica deseaba saber que áreas de sus aviones de combate deberían reforzar para prevenir que sus aviones sean abaWdos en combate.
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Nave de combate dañada
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Búsqueda y evaluación críWca de datos • Análisis de vulnerabilidad de 400 aeronaves (15/400)
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Evaluación • Especialmente, donde ponemos la armadura extra? • Abraham Wald fue el estadísWco encargado de analizar estos datos …
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Evidencia Ensayos Clínicos • Por que se hacen los ensayos clínicos? Es la razón porque ahora podemos vivir 30 años más y mejor, porque las personas de más de 65 no tienen discapacidad desde hace 30 años. • Da respuesta a problemas de salud • Producen conocimiento: – Un tratamiento nuevo – Un tratamiento ya establecido
• Respalda las prescripciones: – Aprobación segura – Comercialización 17/03/12
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Fases de una nueva droga
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Desde el desarrollo de drogas a regimenes ópWmos
Investigación FASE I FASE II FASE III FASE IV POST FASE III/IV PRE-‐MERCADO
POSTMERCADO
AMBIENTE CONTROLADO AMBIENTE MUNDO REAL
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Sesgos en los estudios clínicos • Los sesgos son el mayor enemigo de los estudios clínicos • Puede ser sistemático o aleatorio, pueden ocurrir en: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 17/03/12
En el diseño del estudio Calculando la muestra Ejecutando el estudio Midiendo la exposición Analizando los datos Interpretando los análisis Publicando los resultados 2012
• Seguridad del participante • Contaminación • Falta de calibración • Falta de recuerdo • Falta de confidencialidad
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Factores • La meta final es mejorar la calidad y la atención de la salud tanto de pacientes individuales como de la sociedad. • Llevar a cabo la medicina en base a la apropiada invesWgación cienmfica sin dejar de tomar en cuenta los valores propios de cada paciente y la experiencia del clínico. Evidencia cienmfica
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Experiencia del médico
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Valores de cada paciente
Decisión
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Proceso
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1. La pregunta clínica estructurada • La construcción de una pregunta clínica estructurada (PCE) es una habilidad que debemos manejar en la prácWca clínica diaria. • Para construir una adecuada PCE, esta debe tener cuatro componentes básicos: • El paciente, y/o problema de interés. (P) • La intervención principal (I), [tratamiento, factor pronósWco, prueba diagnósWca, etc.] • La comparación (C) entre ambas intervenciones. • El resultado o desenlace de interés (O de outcome) 17/03/12
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Ejemplo de una PCE • Niño de 4 años en emergencia con un síndrome croup (laringotraqueobronquiWs viral), con tos, disfonía y fiebre. Después de una anamnesis y examen ssico que confirma su diagnósWco, usted decide administrarle nebulizaciones frías y lo manWene en observación. Usted se pregunta si sería de ayuda agregarle dexametasona intramuscular. A conWnuación se formula una PCE, con la mnemotecnia “PICO”: • • • • • • •
P, paciente: -‐“En niños con croup viral…” -‐ser lo más concreto en cuanto a las caracterísWcas de su paciente. I, intervención: -‐“…la administración de dexametasona…” -‐ la intervención en este caso es sobre un tratamiento. C, comparación: -‐“…comparada con placebo…” -‐ puede compararse con placebo, o con otro medicamento, o con nada. O, outcome, resultado final: -‐“¿…reduce la evolución de la enfermedad?”
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2. Búsqueda de la información • Una búsqueda se hace eficiente cuando se sabe qué Wpo de información es la que el clínico puede hallar. [habilidad y prácWca]. • Idealmente, la información, para ser úWl, debe presentar tres caracterísWcas: • 1) validez, es decir, que sea confiable y sin sesgo; • 2) relevante, es decir, importante para el profesional de la salud y los pacientes, y • 3) rápida de hallar, que al clínico le lleve el menos Wempo posible encontrar la información con las cualidades 1 y 2. 17/03/12
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Modelo de búsqueda en Internet Directed browsing
La extracción de es sistemáWcamente a través de un siWo web o un conjunto de páginas con el fin de buscar y recuperar el material de interés.
AcWve Passive
Ongoing search
Semidirected browsing
ExtracWng
Learning
?
SelecWng
DiscriminaWon
SaWsfying
Undirected browsing StarWng 06/04/02
Chaining
Browsing
DifferenWaWng
Monitoring
ExtracWng 24
3. Evaluación críWca • Una vez hallada y seleccionada la información viene la críWca de lo que se encontró. • Para poder discernir la evidencia “buena” de la “mala”. • Este paso es uno de los principales objeWvos del curso de MBE.
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4. Aplicación de la evidencia Consiste en la aplicación de la información encontrada para la toma de decisiones al lado del paciente tomando en cuenta sus preferencias y valores y nuestra propia experiencia clínica, en base al conocimiento de la mejor evidencia disponible.
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5. Evaluación del desempeño • El úlWmo paso consiste en detenerse y ver el propio desempeño, o “performance”. • Es una retroalimentación críWca de lo que se ha hecho y cómo ha funcionado en todos los niveles posibles, desde el paciente, hasta el nivel epidemiológico pasando por el propio clínico, cuando evalúa su propio aprendizaje.
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Mitos de la MBE • “Se trata de seguir guías clínicas al pié de la letra, como receta de cocina” • “La MBE denigra a la experiencia médica” • “La MBE ignora los valores y preferencias del paciente” • “Es un concepto nuevo, exclusivo para los invesHgadores”
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PrácWca de la MBE • Modo de fabricante o hacedor: llamado “buscar, criWcar y filtrar”. Consiste en aplicar al menos los primeros cuatro pasos de la MBE, de la figura. • Requiere obviamente de mayor entrenamiento para buscar, filtrar, encontrar, y criWcar la literatura existente, por lo tanto, mayor esfuerzo y Wempo. 17/03/12
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PrácWca de la MBE, cont • Modo de usuario: “buscar lo ya filtrado”, no se usa el paso tres del proceso en la figura, y el clínico solo busca en las bases secundarias ya filtradas, donde otros autores ya han buscado la información sobre preguntas comunes en la prácWca y ya han hecho el trabajo de filtrado (por ejemplo, en Cochrane, CATs) dando respuestas con la mejor evidencia disponible. 17/03/12
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PrácWca de la MBE, cont • Modo replicante: “replicar lo que hacen los expertos”; esto es lo menos recomendado, pero uWlizado en situaciones con muy poco Wempo (por ejemplo, emergencias) y no se usan los pasos dos y tres del proceso.
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Conclusiones • Cada día hay más pacientes deseosos de ayuda e información y necesitan decisiones en base a sustentos confiables. • Existe una tarea para el profesional de la salud que requiere de un cambio de acWtud, de introspección para reconocer primero que nada esta necesidad de información y aprender nuevas habilidades como la MBE. 17/03/12
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Preguntas
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