Saúde para Todos - Estudo de Caso

saúde para Todos MUDANDO O PARADIGMA DE PRESTAÇÃO DOS CUIDADOS DE SAÚDE EM SÃO TOMÉ E PRÍNCIPE . ESTUDO DE CASO

saúde para

Todos

mudando o paradigma de prestação dos cuidados de saúde em são tomé e príncipe ESTUDO DE CASO

PAU LO F R E I TA S | PAU L A S A N TA N A | A H M E D Z A K Y | A R T U R VA Z | E D G A R N E V E S | A N TÓ N I O L I MA

Saúde para Todos

saúde para

Mudando o paradigma de prestação dos Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

Todos

mudando o paradigma de prestação dos cuidados de saúde em são tomé e príncipe ESTUDO DE CASO

ESTUDO DE CASO

PAU LO F R E I TA S | PAU L A S A N TA N A | A H M E D Z A K Y | A R T U R VA Z | E D G A R N E V E S | A N TÓ N I O L I MA

Paulo Freitas | Paula Santana | Ahmed Zaky | Artur Vaz | Edgar Neves | António Lima

Menção Honrosa Prémio BIAL 2008

In Memoriam Dr.ª Julieta Espírito Santo “Mãe da Saúde de São Tomé e Príncipe”

FICHA TÉCNICA

“Saúde para Todos – Mudando o paradigma da prestação de cuidados de saúde em São Tomé e Príncipe” é uma obra de investigação baseada na intervenção do IMVF, com os seus Parceiros, em São Tomé e Príncipe entre 1988 e 2008, no sector da Saúde.

“Saúde para Todos” é o culminar de 20 anos de intervenção durante os quais o IMVF, a Cooperação Portuguesa (através do Instituto Português de Apoio ao Desenvolvimento) e a Fundação Calouste Gulbenkian, em parceria com o Ministério da Saúde da República Democrática de São Tomé e Príncipe, apostaram na melhoria continuada da prestação dos Cuidados de Saúde no País. A fase inicial da intervenção contou igualmente com o apoio da União Europeia entre outros financiadores.

A presente Publicação é uma edição conjunta entre o IMVF, a Cooperação Portuguesa e a Fundação Calouste Gulbenkian e foi desenvolvida pelo Gabinete de Investigação em Geografia da Saúde da Universidade de Coimbra.

EDIÇÃO

IMVF – Instituto Marquês de Valle Flôr Rua de São Nicolau, 105, 1100-548 Lisboa, PORTUGAL Tel.: +351 21 352 63 00 Fax: +351 21 347 19 04 info@imvf.org www.imvf.org Cooperação Portuguesa Instituto Português de Apoio ao Desenvolvimento (IPAD) Avenida da Liberdade, nr. 192 -2º 1250-147 Lisboa Tel.: +351 213176700 Fax: +351 213147897 cooperacao.portuguesa@ipad.mne.gov.pt www.ipad.mne.gov.pt Fundação Calouste Gulbenkian Av. de Berna, 45A 1067-001 Lisboa Tel.: +351 21 782 3000 Fax: +351 21 782 3021 info@gulbenkian.pt www.gulbenkian.pt

FOTOGRAFIA

PAGINAÇÃO E IMPRESSÃO TIRAGEM ISBN

IMVF; Gabinete de Investigação em Geografia da Saúde da Universidade de Coimbra; Tiago Miranda (Jornal Expresso) DPI Cromotipo 1.000 exemplares 978-989-95775-9-6

DEPÓSITO LEGAl 305839/10

1ª Edição – Lisboa, Janeiro de 2010 Todos os direitos reservados

COLABORARAM NESTE TRABALHO COMO INVESTIGADORES

INSTITUTO MARQUÊS DE VALLE FLÔR APOIO NA RECOLHA DE DADOS Herminia Ribeiro, Regina Babo e Simplício Augusto, Eduardo Garrido e Guilherme Afonso TRATAMENTO ESTATÍSTICO Regina Babo

AMBIENTE, SAÚDE E DESENVOLVIMENTO – GABINETE DE INVESTIGAÇÃO EM GEOGRAFIA DA SAÚDE DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA ANALÍSE ESTATÍSTICA Rita Santos e Cláudia Costa CONSTRUÇÃO, ALIMENTAÇÃO E ANÁLISE DO SISTEMA DE INFORMAÇÃO GEOGRÁFICA – SÃO TOMÉ E PRÍNCIPE Cláudia Costa, Adriana Loureiro e Ricardo Almendra TRATAMENTO CARTOGRÁFICO Cláudia Costa, Adriana Loureiro e Ricardo Almendra

Índice

Resumo ..................................................................................................................................

Introdução .......................................................................................................................

Objectivo ..........................................................................................................................

Metodologia .....................................................................................................................

Resultados ........................................................................................................................

Conclusão ........................................................................................................................

9 9 9 10 10 11

Enquadramento Teórico e Metodológico .........................................................................

Introdução .......................................................................................................................

Objectivo do estudo ........................................................................................................

Dados e Métodos ............................................................................................................

Limitações do estudo .......................................................................................................

13 13 14 15 19

Iniquidades em saúde e no acesso aos cuidados de saúde ..............................................

Iniquidades em saúde ......................................................................................................

Determinantes da saúde ..................................................................................................

A saúde em todas as políticas .........................................................................................

Os cuidados de saúde nos países mais pobres ..............................................................

A contratação para a prestação de cuidados de saúde pode ter grandes potencialidades na equidade em saúde ....................................................................

21 21 22 23 24

Perfil do InstitutoMarquês de Valle Flôr ...........................................................................

29

Localização geográfica da área de estudo: São Tomé e Príncipe ....................................

33

Determinantes da saúde em São Tomé e Príncipe ...........................................................

Determinantes Estruturais ..............................................................................................

Contexto biofísico .......................................................................................................

Economia ......................................................................................................................

Dívida Externa .............................................................................................................

Comércio Internacional ..............................................................................................

Turismo em São Tomé e Príncipe .............................................................................

Habitação e Saneamento ............................................................................................

Escolaridade .................................................................................................................

Determinantes Composicionais .....................................................................................

Demografia ...................................................................................................................

População Urbana e População Rural .......................................................................

Pobreza e os gastos das famílias .................................................................................

37 37 37 38 41 43 45 45 48 51 51 59 62

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Saúde e sistema de saúde em São Tomé e Príncipe .......................................................... 69 O sistema de saúde em São Tomé e Príncipe ............................................................... 69 Despesa com a saúde em São Tomé e Príncipe ............................................................ 70 Financiamento externo no sector da saúde em São Tomé e Príncipe ....................... 76 Oferta de cuidados de saúde ........................................................................................... 78 Estrutura física e organizacional ............................................................................... 78 Recursos Humanos ..................................................................................................... 79 Produção de cuidados de saúde ................................................................................ 83 Cuidados de Saúde Hospitalares ............................................................................... 83 Indicadores de saúde da População ............................................................................... 87 Morbilidade .................................................................................................................. 97 Doenças transmissíveis ............................................................................................... 98 Paludismo ................................................................................................................ 99 Cólera ................................................................................................................................... 100 VIH/SIDA e Tuberculose ....................................................................................... 103 Doenças não transmissíveis ....................................................................................... 107 O Instituto Marquês de Valle Flôr em São Tomé e Príncipe ...........................................

Evolução da intervenção .................................................................................................

Objectivos e Estratégias da intervenção ...................................................................

Modelo Financeiro ......................................................................................................

Perfil das actividades ...................................................................................................

Recursos Físicos e Humanos ......................................................................................

Prestação de cuidados .................................................................................................

Formação de Recursos Humanos ..............................................................................

Abastecimento de Água Potável e Saneamento do Meio .......................................

Combate às doenças infecciosas ................................................................................

Educação e informação para a Saúde .......................................................................

Resultados da Intervenção – alguns indicadores relevantes ......................................

Avaliação da eficiência do Projecto “Saúde para Todos” ...........................................

109 109 112 116 120 123 129 139 139 144 145 146 152

Lições para o Futuro ............................................................................................................ 155 Em Síntese ............................................................................................................................. 165 Agradecimentos .................................................................................................................... 167 Bibliografia ............................................................................................................................ 169 Índice de Figuras .................................................................................................................. 181 Índice de Quadros ................................................................................................................ 187 Nomenclatura utilizada ....................................................................................................... 189

Resumo

Introdução Para atingir os objectivos de saúde incluídos nos Objectivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM), particularmente nos países mais pobres, a prestação dos serviços de saúde terá de ser melhorada, reforçando os serviços prestados nas unidades básicas de saúde que têm um campo de acção mais próximo das necessidades e dos anseios das populações – Cuidados de Saúde Primários. Todavia, deve ser assegurado que o pacote de serviços integrados inclua não só o acesso a cuidados de saúde de qualidade mas também programas de reabilitação comunitária, de educação e de apoio às famílias e tratamento de doenças agudas, devendo ser assegurada, igualmente, a receptividade quer pelos profissionais de saúde quer pelas comunidades. A iniciativa de Bamako para os países da África subsariana (1987) evidencia os esforços para reforçar os sistemas de saúde locais, através da introdução de esquemas de recuperação de custos, em conjunto com a descentralização na tomada de decisão e o reforço/implementação da participação dos cidadãos. Este objectivo tem vindo a ser desenvolvido através da contratação de entidades não estatais, incluindo Organizações Não Governamentais (ONGs).

O Instituto Marquês de Valle Flôr (IMVF) é uma ONG para o Desenvolvimento fundada em 1951. Actua em São Tomé e Príncipe (STP) desde 1988, inicialmente nos distritos de Mé-Zoxi e Cantagalo, chegando a todo o território em 2008.

Objectivo Avaliar os impactes do Projecto “Saúde para Todos” e a sua sustentabilidade, após a introdução do “pacote integrado de serviços” preventivos, primários e assistenciais. Este estudo pretende demonstrar que é possível melhorar os indicadores de saúde e os níveis de desenvolvimento em países pobres, apostando na promoção da saúde e na prevenção da doença, através de cuidados de saúde preventivos e primários de qualidade, financeiramente sustentáveis.

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SAÚDE PARA TODOS

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Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

Metodologia Foi reunida informação proveniente de diversas fontes, designadamente: 1) Autoridades relevantes em São Tomé e Príncipe; 2) Responsáveis e agentes relevantes do Projecto “Saúde para Todos”; 3) Unidades de Saúde (questionário às instalações e profissionais); 4) Relatórios de actividade do IMVF; 5) Relatórios de entidades externas; 6) e Revisão de literatura científica. Grande parte da informação recolhida foi introduzida num Sistema de Informação Geográfica.

Resultados A particularidade de São Tomé e Príncipe reflecte um país que, apesar dos fortes constrangimentos geográficos, económicos e políticos a que esteve sujeito nos últimos 20 anos, regista indicadores de saúde que, genericamente, se afastam, pela positiva, de indicadores verificados em países a si equiparáveis, como os países de África subsariana (esperança de vida à nascença 65 anos vs 50; mortalidade infantil 45‰ vs 94‰; mortalidade em crianças < 5 anos 66‰ vs 178‰; incidência da tuberculose 103‰00 vs 368‰00).

O IMVF conjuntamente com os seus parceiros, têm tido um papel relevante ao longo dos últimos vinte anos, quer na gestão e prestação de cuidados de saúde, quer na melhoria das condições de abastecimento de água e saneamento do meio, contribuindo decisivamente para os ganhos em saúde observados actualmente.

Comparando as Unidades de Saúde de cuidados primários geridas pelo Projecto “Saúde para Todos” com as restantes, verifica-se que estão melhor equipadas (correspondem a 51% das camas e 80% das mesas de partos existentes no país), possuem mais infra-estruturas relativamente às restantes Unidades de Saúde: mais electricidade (p- -value=0.003), mais água canalizada, mais contactos com o exterior – telefone (p- -value=0,039), e têm, mais frequentemente, sistema de tratamento de lixo (p- -value=0,059). Cerca de 60% das unidades geridas pelo “Saúde para Todos” têm médico a tempo inteiro ou parcial. Em média, cada unidade tem 12 profissionais; pessoal qualificado e adequado às tarefas que tem a seu cargo, valores significativamente mais elevados do que as restantes Unidade de Saúde (p- - value=0,005).

Em 2007, o “Saúde para Todos” foi responsável por 73% do total de vacinações realizadas no país, tendo sido vacinadas, em média, 103 crianças com menos de 1 ano por Unidade de Saúde (p- value=0,000). Quase 80% do total das vacinas contra o Sarampo foram ministradas dentro de unidades do Projecto (p- -value=0,000). As consultas de pré-natal e pós-natal foram maioritariamente realizadas em unidades do Projecto “Saúde para Todos” (p- -value=0,000; p- -value=0,000, respectivamente). As unidades do Pojecto têm actuado, ainda, no fornecimento de medicamentos à população e na realização de testes de anticorpos (p- -value=0,005).

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ESTUDO DE CASO

Numa análise comparativa, quer ao nível nacional quer dos 5 Distritos Sanitários onde actuou o Projecto de Saúde para Todos”, verifica-se que, em 2007, as taxas globais de cobertura de Cuidados de Saúde Primários foram muito boas e sempre com valores superiores às taxas de utilização mínima estabelecidas pelo Banco Mundial (1994). Destaque para os indicadores que mais se afastam – pela positiva – dos valores indicados por aquela instituição: cuidados pré-natais (6,13 vs 1,9), saúde infantil (6,25 vs 1,1), planeamento familiar (1,89 vs 0,2) e serviços integrados dos 5-14 anos (0,96 vs 0,2). E estes resultados são obtidos com uma despesa per capita de 9,85 € (aproximadamente 12,31 USD – a Outubro de 2008) idêntica ao valor padrão estabelecido pelo Banco Mundial já em 1994 (13,22 USD), para um pacote de serviços bastante mais completo do que o considerado pela referida instituição.

Da avaliação do trabalho desenvolvido pelo “Saúde para Todos” confirma-se, ainda, que a contratação para a prestação de Cuidados de Saúde Primários tem grandes potencialidades: 1) Introduziu normas de gestão e controlo rigorosas, coordenadas e descentralizadas; 2) Apostou na formação e capacitação dos quadros técnicos locais e permitiu o reforço da capacidade institucional do Ministério da Saúde; 3) Conseguiu a fixação e valorização dos quadros nacionais e evitou a sua fuga para o exterior; 4) Procurou a sustentabilidade financeira através da Recuperação dos Custos, tendo em conta a vulnerabilidade económica da população; 5) Contribuiu para a racionalização e diminuição da procura da urgência no Hospital Ayres de Menezes.

Conclusão As barreiras no acesso à saúde e aos cuidados de saúde sentidas pelos grupos mais vulneráveis (população residente em áreas rurais e periféricas, especialmente mulheres, crianças e mais velhos) têm vindo a ser atenuadas nos últimos 5 anos, contribuindo para alterar situações de injustiça social e territorial que emergiam em STP. O Projecto “Saúde para Todos” representa uma prática inovadora de desenvolvimento sanitário num País Africano de Língua Oficial Portuguesa, da qual podem ser extraídas lições importantes, inclusivamente para os países mais desenvolvidos, na área da gestão e oferta diferenciada de serviços ao nível das unidades básicas de saúde. Poderá ser a chave da mudança dos sistemas de saúde, particularmente nos países onde a população é afectada, de forma mais severa, por barreiras no acesso aos cuidados de saúde, barreiras que incluem a exclusão social, a pobreza e o isolamento geográfico.

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Enquadramento Teórico e Metodológico

Introdução As fortes iniquidades em saúde que se observam entre países e dentro do mesmo país são um dos grandes desafios que se colocam na actualidade. Em 2006, por exemplo, registaram-se variações na esperança de vida à nascença superiores a 40 anos entre países, de acordo com os respectivos níveis de desenvolvimento humano: 40 anos de esperança de vida à nascença na Serra Leoa e 83 anos no Japão (WHOSIS, 2008). Mas também dentro do mesmo país se podem registar desigualdades na esperança de vida entre grupos socioeconómicos ou entre áreas de residência, desigualdades que podem atingir os 20 anos (Murray et al., 1998).

As desigualdades em saúde entre países ou dentro dos países são evitáveis (Whitehead, 1990). Não existem razões biológicas para variações na esperança de vida à nascença tão acentuadas entre grupos populacionais. Reduzir estas diferenças na saúde é uma questão de justiça social (Daniels, 2008). As resposta políticas às iniquidades reflectem-se, fundamentalmente, no controlo das doenças que mais afectam as populações, responsáveis por mais anos de vida perdidos, e na adequação dos sistemas de saúde, nomeadamente no acesso (Marmot, 2008).

Identificar e analisar as barreiras no acesso à saúde e aos cuidados de saúde que os grupos mais vulneráveis têm que enfrentar, principalmente os que estão expostos à pobreza e exclusão social, é obrigatório se se pretende alterar as situações de injustiça social e territorial (Mackenbach et al., 2003). Para isso, deverão ser identificados os determinantes sociais e seu impacte na equidade em saúde e assegurado o acesso equitativo a serviços de saúde de qualidade (Sen, 2002). Esta actuação poderá constituir a chave da mudança dos sistemas de saúde em todo o mundo, particularmente nos países onde a população é afectada, de forma mais severa, por barreiras no acesso aos cuidados de saúde, barreiras que incluem a exclusão social, a pobreza e o isolamento geográfico. Todavia, é obrigatório avaliar os sistemas de saúde nas suas componentes fundamentais de qualidade, equidade social e sustentabilidade (Berman & Bossert, 2000; Macq et al., 2008). Esta análise deverá ter em conta a análise agregada da interacção de factores económicos, políticos, sociais e culturais que

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se constituem como os determinantes sociais/estruturais da saúde (a contrário, da doença) dos grupos populacionais (Macintyre, et al., 2007). É neste sentido que a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2005) afirma que a Pobreza, a exclusão social, as fracas condições de habitação e um sistema de saúde frágil estão entre as principais causas sociais de uma saúde debilitada.

Nesse sentido, o trabalho fundamenta-se em sete premissas: 1) Melhorar a saúde da população não é um fim em si mas um meio para reduzir a pobreza e atingir um crescimento económico e desenvolvimento sustentável; 2) Pobreza e doença estão estreitamente ligados, reforçando-se; 3) Doença é também um resultado do desequilíbrio entre os homens e o meio ambiente; 4) Sem saúde não há bem-estar, desenvolvimento humano e económico; 5) A prevenção e a promoção da saúde são áreas chave de actuação para aumentar ganhos em saúde; 6) As fórmulas de financiamento dos sistemas de saúde devem sustentar a redistribuição de recursos no sentido de responder de forma mais justa (justiça social e territorial) às necessidades efectivas das populações, co-responsabilizar as comunidades e criar dinâmicas de sustentabilidade financeira; 7) Os recursos devem ser alocados de forma apropriada e num equilíbrio entre prevenção da doença e promoção da saúde para responder às necessidades presentes e futuras.

Objectivo do estudo Este estudo pretende demonstrar que é possível melhorar os indicadores de saúde e os níveis de desenvolvimento nos países mais pobres, apostando na promoção da saúde e na prevenção da doença, reforçando os cuidados de saúde preventivos e primários, preferencialmente nas áreas peri-urbanas, rurais e periféricas.

Foi seleccionada a intervenção do Projecto “Saúde para Todos” em São Tomé e Príncipe. Por um lado, a particularidade de São Tomé e Príncipe reflecte um país que, apesar dos fortes constrangimentos geográficos, económicos e políticos a que esteve sujeito nos últimos 20 anos, regista indicadores de saúde que, genericamente, se afastam – pela positiva – de indicadores verificados em países a si equiparáveis como os países de África subsariana, Estados Frágeis, Países Menos Desenvolvidos, Heavily Indebted Poor Countries (HIPC) e Small Island Developing States (SDIS)1. Por outro lado, é dado destaque ao papel que o “Saúde para Todos” tem tido, ao longo dos últimos vinte anos2, na gestão e prestação de cuidados de saúde e na melhoria das condições de abastecimento de água e saneamento do meio, contribuindo decisivamente para os ganhos em saúde observados actualmente.

1

As denominações – Países Menos Desenvolvidos Desenvolvidos, HIPC e SDIS – referem-se a categorias adoptadas pela Comunidade Internacional que permitem agrupar os Estados de acordo com diferentes escalões de desenvolvimento (www.unohrlls.org).

2

Iniciou-se em 1988 no Distrito de Mé-Zoxi, através de uma abordagem de cariz principalmente assistencial, baseada na prestação de serviços no Hospital distrital de Monte Café e em sete Centros e Postos de Saúde.

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ESTUDO DE CASO

Será avaliado o impacto do Projecto e a sua sustentabilidade após a introdução do “pacote integrado de serviços” preventivos, primários e assistenciais, desde 1988, inicialmente nos distritos de Mé-Zoxi e Cantagalo, chegando a todo o território em 2008.

Dados e Métodos Este trabalho reúne informação proveniente de diversas fontes, designadamente: 1) Informação recolhida junto das autoridades relevantes em São Tomé e Príncipe (Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Estatística de São Tomé, UNICEF, PNUD, Organização Mundial de Saúde, IMVF); 2) Entrevistas a informadores privilegiados (políticos e técnicos do Ministério da Saúde, do Hospital Ayres de Menezes e dos Centros de Saúde e Postos de Saúde); 3) Workshop com os responsáveis e agentes relevantes do Projecto, incluindo os Delegados de Saúde Distritais e o director do Hospital Ayres de Menezes; 4) Levantamento de informação nas Unidades de Saúde (questionário às instalações); 5) Recolha de informação nos Relatórios de actividade do IMVF de 1990 a 2008; 6) Revisão de literatura científica; 7) Estudos e dados do Banco Mundial e das Nações Unidas; 8) Relatórios do Instituto Português de Apoio ao Desenvolvimento (IPAD); 9) Construção do sistema de informação geográfica (SIG) de São Tomé e Príncipe.

A fase principal de recolha de informação em trabalho de campo decorreu durante os meses de Janeiro e Fevereiro de 2008. Foram efectuadas visitas a todas as Unidades de Saúde do Projecto “Saúde para Todos” e recolhida informação qualitativa e quantitativa, através do preenchimento de um questionário, incluindo o levantamento da localização geográfica com auxilio do GPS. O trabalho de campo incluiu ainda o Hospital Central e algumas Unidades de Saúde que não são geridas pelo Projecto (Postos de Saúde Comunitários e Policlínica). Foi ainda efectuado o levantamento das infra-estruturas de abastecimento de água e saneamento.

As limitações da informação publicada ou disponibilizada pelas instituições identificadas anteriormente, principalmente a que diz respeito a alguns indicadores sanitários relativos ao país (disparidade de dados sobre o mesmo indicador nas estatísticas de São Tomé e Príncipe, por exemplo) introduziram limitações à análise. Por outro lado, alguns indicadores não permitiam a desagregação de informação desejável para este tipo de estudo (geográfica, sexo, idade, etc.).

Grande parte da informação recolhida foi introduzida numa base de dados geográfica.

A metodologia utilizada na implementação e desenvolvimento do Sistema de Informação Geográfica de São Tomé e Principe (SIG-STP) centrou-se na aquisição de informação georeferênciável, sua alimentação e análise através do cruzamento de dados. Recorreu-se para tal a ferramentas da ESRI, nomeadamente o ArcGIS 9.2 e as seguintes extensões: • Georeferencing: extensão que permitiu dar coordenadas aos mapas e cartas topográficas digitalizadas;

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SAÚDE PARA TODOS

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Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

• Editor: extensão utilizada para a criação de informação geográfica e sua manipulação; • 3D Analyst: utilização de função para geração do Modelo Digital de Terreno e consequente Altimetria; • Spatial Analyst: extensão utilizada para definição das áreas euclideanas (Eucledean Allocation) e para construção e análise do modelo de acessibilidade às Unidades de Saúde e ao Hospital Central.

Tendo por base um mapa topográfico de São Tomé de 1961 à escala 1:75.000, um da ilha de Príncipe de 1947 à escala 1:200.000 e um mapa administrativo das duas ilhas de 1997, foi possível recolher dados que serviram em várias análises, nomeadamente a localização das aglomerações, rede viária, rede hídrica e curvas de nível (figura 1). Posteriormente, a base de dados foi alimentada com informação recolhida e considerada fundamental ao projecto, nomeadamente dados demográficos e indicadores de saúde e saneamento, para além dos dados recolhidos no levantamento de campo realizado com GPS: localização das Unidades de Saúde, de obras de saneamento e água realizadas pelo Projecto, mercados, cemitérios e escolas. Também se recorreu ao Google Earth para delimitação da extensão actual quer da cidade de São Tomé, capital do país, quer dos restantes aglomerados urbanos com mais de 1.500 habitantes (Identificados no Censos de 2001 pelo INE).

FIGURA 1 Levantamento de Campo (GPS) – Fev. 2008

Esquema Metodológico da Implementação do Sistema de Informação Geográfica

Mapa topográfico de São Tomé, 1961

Mapa Administrativo 1999

Mapa topográfico de Príncipe, 1947

Google Earth, 2007

Georeferencing Escolas Editor Obras Unidades_Saude

Locais

S. Tomé_ 1961

Pontos_cotados Spatial Analyst Eucledean Allocation Arealnf_US

Arealnf_locais

Rede_Viaria

Curvas_nivel

Rede_Hidrica

Distritos

Area_urbana_2007

3D Analyst Create Tin STP_MDT

Legenda: Dados Iniciais

3D Analyst Slope

Temas Funções

STP_altimetria

Fonte: Elaboração própria.

A inexistência de limites administrativos de áreas inferiores ao distrito, levou à necessidade de proceder a essa delimitação, utilizando para tal o conceito de distâncias euclideanas3. Deste modo procedeu-se à “distribuição do território” pelas localidades e pelas Unidades de Saúde.

Devido à importância da acessibilidade às Unidades de Saúde no âmbito deste estudo, elaborou-se um modelo que permitiu aferir a distância a que as pessoas estão da Unidade de

3

A distância euclideana refere-se a uma distância real entre pontos; procurando definir a “fronteira” no espaço entre os mesmos (Weisstein, Eric W. “Distance.” From MathWorld - A Wolfram Web Resource. http://mathworld.wolfram .com/ Distance.html).

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ESTUDO DE CASO

Saúde mais próxima, procurando traduzir as condições do terreno e objectivar o tempo de deslocação (figura 2). Para tal, foi utilizada informação “raster” como forma de representar o território que se pretende modelar. Uma vez que a escolha da resolução das grelhas utilizadas é uma função da escala e dimensão da área de estudo, foi escolhida uma resolução de dez metros; num compromisso entre rigor e capacidade de processamento4. Adicionalmente, é utilizado um algoritmo isotrópico, o que significa que cada célula da superfície de custo contém um único valor que representa o custo de circulação na célula, em qualquer direcção, o qual procura o caminho de custo mínimo entre duas localizações (Ebener et al., 2005).

Neste modelo, três temas foram fundamentais: a rede viária, o declive5 e a rede hídrica.

Enquanto que os dois primeiros funcionam como condicionantes à deslocação, permitindo a deslocação mas a uma velocidade condicionada, o último funciona como uma barreira, retardando o tempo de deslocação em 10 minutos por célula. Por outro lado, a rede viária e a rede hídrica resultaram da vectorização de cartografia em papel; já o declive foi obtido através do Modelo Digital de Terreno, gerado a partir das curvas de nível e pontos cotados, informação obtida na mesma cartografia.

O cerne deste modelo é a velocidade de deslocação a pé6, quer em via quer fora dela, dependendo aquela do declive do terreno. Tal se deve ao facto de não haver um transporte público consolidado no país, em primeiro lugar, e, em segundo lugar, existirem poucos habitantes com transporte privado, principalmente no sul. No entanto, a deslocação em veículo motorizado na Rede Viária do país foi também considerada. Para modelação da velocidade a pé, foi utilizada a fórmula de Tobler para expressar a função Hiking7 (Tobler, 1993); a qual preconiza que V= Exp6(-3,5*Abs(S+0,05)), sendo V a velocidade em km/h e S o declive em graus.

Posteriormente a velocidade foi reclassificada tendo em conta o tempo de deslocação na célula.

Deste modo, quanto maior o valor, maior é a dificuldade de atravessamento e, como tal, mais tempo se demora na deslocação. O resultado final foi agrupado por classes de acessibilidade a pé, identificando-se as áreas que se encontram mais afastadas das Unidades de Saúde.

O processo para definição dos tempos de acesso a pé e com recurso a um veículo motorizado (carro ou motorizada), teve por base a mesma metodologia, tendo-se, no entanto, definido velocidades consoante o tipo de via.

A informação recolhida a partir dos inquéritos realizados às Unidades de Saúde de São Tomé serviu de suporte às análises efectuadas neste estudo. O tratamento dos dados foi realizado com o auxílio do software de análise estatística SPSS (Statistical Package for the Social Science) 4

Por exemplo, se fosse utilizada uma menor resolução (por exemplo, 1-5 km), implicaria que as variações locais do declive não seriam capturadas e temas do tipo linha, tais como a rede viária ou rede hídrica, seriam representadas por objectos muito maiores do que são na realidade (Ebener e outros, 2008).

5

Devido à dificuldade em se deslocar em superfícies com declive superior a 45º, as células que correspondem a esta situação foram retiradas da análise, sendo definidos como locais em que não é permitido passar.

6

A escolha deste meio de locomoção deveu-se à pouca existência de transporte público ou de habitantes com transporte privado, principalmente no sul do país.

7

A Função Hiking é utilizada para modelação da velocidade de deslocação em vias consoante o declive. Num terreno sem declive a deslocação é de 5 km/h. Para deslocação fora da via, deve-se calcular V/0,6.

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Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

– versão 15. A informação recolhida nos inquéritos foi submetida a uma análise estatística com o objectivo de comparar as características das Unidades de Saúde do Saúde para Todos com as que não pertencem a este Projecto.

FIGURA 2

Esquema Metodológico do Modelo de Acessibilidade

Declive Raster Calculator [Declive]>=45 Declive_45

Raster Calculator Exp(-3,5* Abs([Declive]+0,05))*6 V_em_caminho Raster Calculator [vias_r]+[V_em_caminho]

Raster Calculator (Exp(-3,5* Abs([Declive]+0,05))*6)*0,6 V_fora_caminho

Vias_r

Raster Calculator [v_fora_caminho] > 0 AND [vias_r] >0

V_em_declive

V_fora

Reclassify 0–941,97 = 64 941,97 - 2089,06 = 29 2089,07 – 3236,15 =19 3236,16 – 4383,24 = 14 4383,25 – 5036,74 = 12 NoData = 0

Reclassify 0–565,18 = 106 565,19–1253,43 = 48 1253,44–1941,69 = 31 1941,70–2629,94 = 23 2629,95–3022,05 = 20 NoData = 0

Reclassify AllData = 10 NoData = 0

Vias_ declive_m

Vias_ fora_m

rios10

Rios_r

Raster Calculator [vias_declive_m]+[vias_fora_m+[rios1] Area_custo Distance Cost Weighted Area_acessibilidade Fonte: Elaboração própria.

Foram efectuados os chi-quadrado, às diferenças entre categorias, e o teste não paramétrico de diferenças entre as médias, de Mann-Whitney. As diferenças entre as médias observadas em cada grupo foram testadas considerando-se como hipótese nula (H0) os grupos terem sido extraídos de uma mesma população. Como o número de Unidades de Saúde é baixo utiliza-se o teste não paramétrico. Adoptou-se o nível de significância de 5% em todos os testes.

De acordo com as premissas e o objectivo do estudo, o texto será desenvolvido em sete partes: 1) Revisão da literatura relativa ao tema das iniquidades em saúde e acesso aos cuidados de saúde; 2) Perfil do Instituto Marquês de Valle Flôr; 3) Localização geográfica da área de estudo; 4) Análise dos determinantes da saúde em São Tomé e Principe, agrupados em

18

ESTUDO DE CASO

contextuais e composicionais; 5) Caracterização da saúde e doença, incluindo o sistema de saúde de São Tomé e Príncipe; 6) Intervenção do IMVF em São Tomé e Príncipe; 7) Lições para o Futuro.

Limitações do estudo Foram sentidos vários constrangimentos na realização deste trabalho, relativos à informação secundária de São Tomé e Príncipe e à aplicação do instrumento de recolha – informação primária. Os primeiros decorrem da variação dos valores de alguns indicadores, segundo as fontes que são consideradas; os segundos dizem respeito à fiabilidade das respostas reportadas por quem respondeu ao questionário. Relativamente aos primeiros, tentou minorar-se ou mesmo ultrapassar alguns destes constrangimentos, validando a informação em fontes alternativas e através de reuniões com informadores privilegiados em São Tomé e Príncipe (Directores dos Serviços do PNUD, UNICEF, Ministério da Saúde, Distritos de Saúde, etc.).

Considerou-se, por isso, que a informação final recolhida tem qualidade suficiente para caracterizar São Tomé e Príncipe e avaliar o trabalho aí desenvolvido pelo IMVF.

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Iniquidades em saúde e no acesso aos cuidados de saúde

Iniquidades em saúde O início do Século XXI é, simultaneamente, o início de um novo milénio e o início de uma nova era no estudo das iniquidades em saúde – o papel do contexto, entendido nos seus aspectos geográficos, sociais e culturais (Santana, 2005), enquanto principal determinante da saúde (Wilkinson & Marmot, 2003). É, numa espécie de regresso às origens, o retomar de algumas práticas iniciadas por Hipócrates e recuperadas no século XIX e princípio do século XX pela emergente epidemiologia associada às graves questões de saúde pública de então. A inovação desta abordagem – porque ela não se limita a replicar a anterior – está na grande ênfase que é dirigida aos determinantes sociais e seu impacte na saúde.

Preocupadas com as causas de uma saúde débil e desigual, ressurgem as influências estruturalistas e ambientais na compreensão da saúde e dos comportamentos relativos à saúde, substituindo as explicações unilaterais baseadas exclusivamente nos comportamentos individuais e respectivas doenças (Macintyre et al., 2001). Esta conclusão vem dar força a uma “nova era” na investigação em saúde, anunciada como o retomar da relevância do lugar – espaço físico e social – no estudo do causativo das doenças. O lugar, nas suas componentes políticas, físicas e sociais, pode afectar a saúde e os comportamentos relacionados com a saúde/doença. Alguns autores sugerem que as características do lugar de residência têm um papel significativo como mediadores das relações sócio-demográficas individuais, desde a infância (e gestação) à idade adulta, com resultados na saúde individual e colectiva (Kaplan, 1996; Kaplan et al., 1996; Macintyre, 1997; Diez-Roux, 1998; Yen & Kaplan, 1999; Diez-Roux et al., 2000; Berkman & Kawachi, 2000; Martikainen et al., 2001; Macintyre et al., 2001). Esses autores verificaram associações entre as áreas desfavorecidas e maus resultados em saúde (incidência, prevalência e mortalidade por doenças transmissíveis ou não transmissíveis), riscos biológicos (baixo peso à nascença para tempo completo; tensão arterial alta) e os comportamentos de risco (consumo de drogas, subnutrição). Dorling (1997) concluiu que a mortalidade e a morbilidade variam significativamente entre regiões e entre países ou, dentro de um mesmo país, entre diferentes áreas administrativas ou geográficas e que essas variações

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não são explicáveis, apenas, pelos factores composicionais das respectivas populações. Em Portugal chegou-se a conclusões semelhantes (Santana, 2005).

Os estudos mais recentes acerca das desigualdades em saúde têm vindo a clarificar o papel das características pessoais (os comportamentos, os factores psicossociais e biológicos, medidos ao nível individual) e das características micro ou meso-sociais do ambiente (redes sociais, suporte social ou condições de trabalho), enquanto factores com impacte nos resultados em saúde (Benzeval & Judge, 2001; Macintyre & Ellaway, 2000; Macintyre et al., 2007; Santana et al., 2008) e nas inequidades em saúde.

Uma melhor compreensão das variações na morbilidade e na mortalidade (Dorling, 1997; Wilkinson e Mamot, 2003; Marmot, 2008) é um elemento crucial na preparação de políticas específicas que permitam modificar os seus condicionalismos (Department of Health, 2003)8. É essencial, nesta matéria, distinguir entre as explicações dos padrões espaciais de resultados em saúde baseadas no contexto (estruturais) e as que decorrem da composição das populações (Curtis & Rees Jones, 1998). Tal consideração tem implicações evidentes e significativas na adequação e eficácia de programas, medidas ou acções que concretizem políticas de saúde vocacionadas para populações-alvo determinadas.

Determinantes da saúde Em 2002, a Organização Mundial de Saúde identificou 20 factores de risco associados às principais causas de morte que ocorrem no Mundo. A hierarquia destes factores de risco varia consoante se observe o conjunto dos países em desenvolvimento (baixo peso, prática de relações sexuais não protegidas, má qualidade da água, deficiência nutricional em ferro, zinco e vitamina A, poluição dentro de casa pela utilização de combustíveis sólidos, pressão arterial alta, consumo de tabaco, colesterol elevado e consumo excessivo de álcool) ou os países desenvolvidos (consumo de tabaco, pressão arterial alta, consumo de álcool, colesterol elevado, obesidade, consumo baixo de frutas e vegetais, inactividade física, consumo de drogas ilícitas, prática de relações sexuais não protegidas).

A diferença nos factores de risco entre os dois conjuntos de países revela-se não só na hierarquia das principais determinantes mas também na influência que cada um dos factores tem sobre a probabilidade de ocorrência da doença ou morte. Por exemplo, nos países em desenvolvimento, os determinantes que se posicionam em primeiro lugar são os factores associados ao ambiente, físico e social (acesso a água tratada; subnutrição; poluição dentro de casa pela queima de combustíveis sólidos; relações sexuais não protegidas, etc). Todavia, a pressão arterial alta, consumo de tabaco e de álcool em excesso são também responsáveis por parte significativa dos óbitos que se registam nos países mais pobres.

8

Department of Health (2003) – Tackling health inequalities: a programme for action, Londres, Department of Health

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ESTUDO DE CASO

Os desafios que se colocam aos países em desenvolvimento são imensos (forte atracção da população às cidades, com alteração do quadro demográfico das áreas de saída e de chegada, aumento das iniquidades, escassez de recursos económicos e humanos, crescente aumento das expectativas) e nem sempre os sistemas de saúde têm capacidade para proporcionar mais e melhor saúde à sua população; ou por questões de forte instabilidade política, económica e social ou porque os sistemas de saúde não incorporam actividades que tenham como objectivo modificar os determinantes contextuais da saúde. Para que efectivamente seja possível melhorar, manter ou recuperar a saúde, é necessário que o sistema de saúde dos países em desenvolvimento seja mais do que um conjunto de organizações públicas e privadas que prestam serviços ao indivíduo e à comunidade. É necessário promover o diálogo entre os vários sectores que afectam directa ou indirectamente a saúde das populações, utilizando a evidência científica que revela as fortes associações entre os determinantes do meio ambiente (físicos, sociais, económicos, culturais) e a saúde.

A saúde em todas as políticas É importante integrar a saúde noutras políticas (Sihto, Ollila e Koivusalo, 2006), considerando-se prioritárias, para o efeito, a política económica (principalmente o sistema fiscal), as políticas sociais, a liberdade de movimento de pessoas e bens, as políticas relativas aos bens alimentares e à agricultura, a protecção do consumidor, a investigação e o desenvolvimento tecnológico, o ambiente e os transportes, entre outras (National Institute of Public Health, 1997; Hogstedt et al, 2004; Ollile et al, 2006).

Tem sido ainda reconhecido que uma das medidas mais adequadas para reduzir a mortalidade resultante das desigualdades socioeconómicas, é a de garantir uma maior igualdade no acesso aos resultados da instrução (educação), o que poderá vir a ter consequências ainda mais relevantes na saúde do que a mera redistribuição da riqueza (Wilkinson e Marmot, 2003; Wilkinson, 2005). Estas políticas demonstraram já efeitos positivos no estado de saúde da população em diversos países do Mundo, principalmente na Europa. A promoção da saúde, segundo Green e Kreuter (1999:14), fundamentar-se-á na literacia em saúde, genericamente definida como a capacidade de compreender e conhecer questões relacionadas com a saúde ou com a doença resultante do acesso à informação (…) de uma educação ou comunicação para a saúde, bem como o conjunto mais lato de todos os factores envolventes como o meio político e social, o sistema de prestação de cuidados, etc. que possam de alguma forma facilitar a aquisição de comportamentos mais saudáveis (…), isto é um conjunto de factores que lhes permitam tomar a saúde em suas próprias mãos. De facto, o relatório de 2001 da OMS, destaca a importância das escolhas individuais – atitudes e comportamentos –, na obtenção de resultados sustentados e sustentáveis em saúde.

A intervenção cruzada da escola e dos Cuidados de Saúde Primários será essencial, principalmente na informação e formação para atitudes e práticas mais saudáveis. A intervenção

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das comunidades locais é também desejável, criando uma maior corresponsabilização, em simultâneo com as instituições de saúde e as escolas, pela saúde da população, com a adopção e desenvolvimento de projectos ou programas, de medidas inovadoras e custo-efectivas de promoção da saúde e prevenção da doença.

Em muitos países Africanos o peso da doença (transmissíveis, crónicas e mentais) contribui directamente para reduzir a capacidade de produzir e gerar riqueza (Kirigia, 2005) conspirando para perturbar a equação saúde e desenvolvimento (Sambo, 2005: 1). Sambo, argumenta que os indicadores económicos tem tido como foco o rendimento e a pobreza quando na verdade são os indicadores de saúde que revelam a verdadeira dimensão e natureza da pobreza. Efectivamente, tal como Amartya Sen (2002) afirmou, a saúde e a sobrevivência são centrais na percepção da qualidade de vida do indivíduo. É urgente, por isso, assegurar não só uma saúde equitativa universal como também que todos tenham conhecimento da sua relevância.

A prevenção primária e secundária e a promoção da saúde (incluindo mudanças de comportamentos e diminuição dos factores de risco ocupacionais, por exemplo) têm um campo de actuação que inclui várias organizações (públicas, privadas, ONGs), várias escalas (da local à nacional) e diferentes áreas políticas de actuação. Alguns autores (Putman, 1993; Cattell, 2001; Marmot & Wilkinson, 2001; Judge & Patterson, 2001) referem que é necessário que os governos incorporem, nas políticas públicas, uma perspectiva dual, englobando tanto as instituições políticas como as estruturas da comunidade, identificando componentes da coesão social como a confiança, o associativismo e a participação cívica, por exemplo.

Os cuidados de saúde nos países mais pobres Conscientes da complexidade de factores que influenciam e definem a qualidade da saúde, as Nações Unidas (2000) identificaram um conjunto de objectivos, globais e regionais, que estão incluídos nos Objectivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM) (Millenium Development Goals MDGs)9.

Para atingir os objectivos de saúde incluídos nos ODM, particularmente nos países mais pobres, a prestação dos serviços de saúde terá de ser melhorada (Loevinsohn & Harding, 2004), reforçando os serviços prestados nas unidades básicas de saúde que têm um campo de acção mais próximo das necessidades e dos anseios das populações – Cuidados de Saúde Primários (Berman & Bossert, 2000). Em áreas rurais e periféricas dos países mais pobres estas Unidades de Saúde são o único contacto que as populações têm com os serviços de saúde, tentando colmatar a falta de acesso geográfico (pela fraca rede de estradas ou inexistência de transportes públicos) aos cuidados de saúde, principalmente ao nível da prevenção primária

9

Os Objectivos do Milénio: 1. Erradicar a pobreza extrema e a fome; 2. Atingir o ensino primário universal; 3. Promover a igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres; 4. Reduzir a mortalidade infantil; 5. Melhorar a saúde materna; 6. Combater o VIH/SIDA, malária e outras doenças; 7. Garantir a sustentabilidade ambiental; 8. Desenvolver uma parceria global para o desenvolvimento.

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ESTUDO DE CASO

(imunização, exames de diagnóstico, aconselhamento), prestação de cuidados pré-natais e pós-natais ou de acesso aos medicamentos. Hocking (2003) previne, porém, que deve ser assegurado que os pacotes de serviços integrados incluam não só o acesso a cuidados de saúde de qualidade, programas de reabilitação comunitária, programas de educação e de apoio às famílias, como também profissionais de saúde e comunidades responsáveis e receptivas a este género de iniciativas.

A instabilidade política e económica dos países mais pobres tem sido um dos problemas na manutenção das estruturas mais periféricas, pelos custos, financeiros e de recursos humanos, que implica (World Bank, 1994). A necessidade de alterar esta situação tem vindo a ser colocada como prioridade em alguns países em desenvolvimento. Nos últimos anos, são conhecidos alguns bons exemplos, já avaliados pelo Banco Mundial, (World Bank, 1994; 2004; 2006), de mudança de paradigma na gestão e financiamento das Unidades de Saúde, aumentando a eficiência e a efectividade do sector da saúde (Few, Harpham & Atkinson (2003).

A contratação para a prestação de cuidados de saúde pode ter grandes potencialidades na equidade em saúde A iniciativa de Bamako para os países da África subsariana (1987) enfatiza os esforços para reforçar os sistemas de saúde locais, através da introdução de esquemas de recuperação de custos, utilizando taxas de utilização em conjunto com a descentralização na tomada de decisão e no reforço/implementação da participação dos cidadãos. Este objectivo tem vindo a ser desenvolvido através da contratação com entidades não estatais, incluindo organizações não governamentais (ONGs). Loevinsohn e Harding (2005) apresentam o resultado da avaliação de 10 casos e confirmam que a contratação para prestação de Cuidados de Saúde Primários pode ter grandes potencialidades: efectividade e baixo-custo de intervenção. Os autores concluem contracting, frequently merits consideration in developing countries that are seeking to rapidly improve services delivery and achieve the MDG (Loevinsohn & Harding, 2005: 681).

Para além da qualidade dos serviços prestados, têm vindo a ser analisados os ganhos a nível da sustentabilidade (Berman & Bossert, 2000) em termos de criação de capacidade, participação da comunidade e acção intersectorial, em países em desenvolvimento de África (Few, Harpham & Atkinson, 2003: 47), Ásia, América do Sul e Central (Loevinsohn & Harding, 2004; 2005; Macq et al., 2008).

Benjamin, Loevinsohn e Harding, em 2005, afirmam que a contratualização da prestação de cuidados de saúde apresenta algumas potenciais vantagens, designadamente: 1) Garantindo uma maior focalização na obtenção de resultados mensuráveis, principalmente se os contratos definirem resultados objectivamente verificáveis; 2) Ultrapassando os constrangimentos (incapacidade de gestão, corrupção, nepotismo) que evitam que os governos utilizem efectivamente

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os recursos que lhes são disponibilizados; 3) Utilizando a maior flexibilidade do sector privado para melhorar os serviços; 4) Desenvolvendo a autonomia de gestão e descentralizando os processos decisórios para os gestores no terreno; 5) Utilizando a concorrência para aumentar a eficiência e efectividade; 6) Permitindo que os governos se focalizem mais em actividades para as quais estarão mais vocacionados e melhor colocados, tais como o planeamento, a regulação, a definição de standards, o financiamento e funções de saúde pública.

Todavia, chamam também a atenção para os riscos e dificuldades da contratualização (Benjamin, Loevinsohn & Harding, 2005). Por um lado, a eventual inexequibilidade da contratualização a uma escala que permita obter ganhos em saúde a nível de um país. Por outro, e devido aos custos de transacção, a contratualização pode ser mais cara do que a prestação directa pelos governos da mesma carteira de serviços de saúde. A estes dois tipos de risco podem somar-se outros, nomeadamente a eventual criação, através da contratualização, de iniquidades na distribuição de serviços de saúde, a fraca capacidade de gestão efectiva dos contratos pelos governos e a falta de sustentabilidade dos projectos contratualizados.

As formas que a contratualização da prestação de serviços de saúde nos países em desenvolvimento tem adoptado encontram-se sumarizadas no quadro 1. Para além das formas de contratualização descritas no quadro mencionado, existem outras, a maioria das vezes resultantes da utilização de formas híbridas das seguidamente referidas.

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ESTUDO DE CASO

Quem define Quem serviços e escolhe o áreas prestador 1.

Serviços Públicos

Governo

2.

Acordos inter-governamentais

Governo Central

3.

Contratos de Gestão 4.

Contratos Prestação Serviços

5.

Concessão ao Sector Privado

6.

Vouchers

7.

Franchising

8.

Serviços Privados

Governo

Governo

S. Privado

Governo

S. Privado

S. Privado

QUADRO 1

Gestor

Infraes-trutura de Produção

Fonte de Financia-mento

Exemplo

Governo

Governo

Governo

Governo*

Centros de Saúde Públicos

Governo Central

Governo Local Governo Local Governo*

Transferência de fundos do governo federal para o local

S.Privado

Governo*

Governo contrata gestor privado para gerir serviços públicos existentes

S.Privado

Governo*

Governo contrata ONG para prestar serviços onde estes não existem

S.Privado

Governo (+/- ONG ou contribuição da comunidade)

ONG submete propostas ao Governo para necessidades identificadas pela comunidade ou ONG

S.Privado

Governo e/ou doador

São atribuídos vouchers aos consumidores os quais escolhem o prestador dos cuidados

S.Privado

Consumidor (+/- subsídio do governo ou doador

Médicos privados aderem a uma rede franchisada para prestação de determinados tipos de cuidados de saúde

Consumidor ou ONG/ doador

1. ONG criam oferta de serviços de saúde financiadas pela ONG 2. Prestadores privados com fins lucrativos criam clínicas privadas

Governo

Governo

Governo ou doador

Consumidor

Consumidor

Consumidor

S.Privado

S.Privado

S.Privado

S.Privado

S.Privado

Governo

S.Privado

Formas de contratualização da prestação de serviços de saúde nos países em desenvolvimento

ONG=Organizações Não-Governamentais; +/- = com ou sem; * Pode ser complementado por co-pagamentos dos utilizadores

Em suma, parece suficientemente comprovado que o recurso, pelos países em desenvolvimento, à contratualização dos cuidados de saúde é uma solução que permite assegurar a eficiência e efectividade da prestação dos cuidados e a obtenção rápida de bons resultados na saúde das populações abrangidas, não colocando em risco a cobertura e equidade dos cuidados. Esta assumpção é aplicável de forma mais expressiva aos Cuidados de Saúde Primários, uma vez que a contratualização de cuidados secundários ou hospitalares levanta questões específicas, designadamente ao nível da definição dos resultados esperados, os quais são relativamente fáceis de definir nos cuidados primários e mais difíceis no que respeita à prestação de cuidados hospitalares.

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Perfil do Instituto Marquês de Valle Flôr

O Instituto Marquês de Valle Flôr (IMVF) é uma Organização Não Governamental para o Desenvolvimento fundada em 1951, cuja missão passa pela promoção do desenvolvimento sócio-económico e cultural nos países de língua portuguesa10 (figura 3).

Decorridos quase 60 anos da sua fundação, o IMVF mantém sólidos os valores pelos quais sempre se regeu sendo eles a equidade social, política, económica e de género; o rigor na gestão e execução dos projectos e programas; o espírito de parceria, baseado na partilha de recursos e responsabilidades com parceiros locais, nacionais e internacionais e, principalmente, a sustentabilidade das acções que desenvolve, baseada no envolvimento, capacitação e responsabilização das comunidades envolvidas.

FIGURA 3

Países nos quais o IMVF desenvolve projectos de Cooperação e de Educação para o Desenvolvimento

Portugal

Cabo Verde

Guiné-Bissau S. Tomé e Príncipe Moçambique Angola

Timor-Leste

Brasil

Fonte: www.imvf.org

10

Em www.imvf.org poderá encontrar toda a informação sobre o trabalho do Instituto, acompanhar os seus projectos, publicações e outras actividades.

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Inicialmente, a sua actividade estava vocacionada, por excelência, para a investigação científica e melhoria das condições sócio-económicas das ex-colónias portuguesas, principalmente na Ilha de São Tomé. Anos mais tarde, a adesão em 1986 de Portugal à Comunidade Económica Europeia abriu novas portas à intervenção do Instituto. Desde então, novas parcerias tomaram forma e a actividade do IMVF foi progressivamente alargada a outros projectos e sectores de Desenvolvimento, nomeadamente na área da Cooperação e Educação, bem como da Ajuda Humanitária e de Emergência. Efectivamente, são estes os pilares mestres da actuação do Instituto Marquês de Valle Flôr que está presente, actualmente, em todos os Países de Língua Oficial Portuguesa.

O Instituto tem actualmente a seu cargo a gestão de cerca de 40 Projectos de Cooperação e Educação para o Desenvolvimento, visando desta forma contribuir para a erradicação da pobreza e para o alcance dos Objectivos de Desenvolvimento do Milénio. A sua intervenção incide essencialmente nos sectores da saúde, educação, actividades geradoras de rendimento, desenvolvimento rural integrado, segurança alimentar, infra-estruturas, ambiente, reforço institucional, capacitação e direitos humanos.

Aposta em projectos que vão ao encontro das reais necessidades das populações e que potenciem o seu desenvolvimento endógeno de forma sustentável. As acções que vem desenvolvendo incluem sempre componentes de capacitação do indivíduo e das comunidades, em particular dos grupos mais vulneráveis como as mulheres e os jovens, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida das populações e a diminuição da pobreza.

Em Portugal e noutros países Europeus, o IMVF desenvolve projectos de Educação para o Desenvolvimento, com os quais ambiciona melhorar a percepção e consciência crítica sobre o mundo em que vivemos, sensibilizando a sociedade civil em várias dimensões: 1. Desigualdades locais e globais e as interdependências entre os países do Norte e do Sul; 2. Importância do Desenvolvimento Sustentável; 3. Compromisso para a acção transformadora alicerçada na justiça, equidade e solidariedade, bem como para a promoção do direito e do dever de todas as pessoas, e de todos os povos, participarem e contribuírem para um desenvolvimento integral e sustentável.

O IMVF é membro de várias redes que dão voz ao sector das ONG, quer através da celebração de protocolos de cooperação com diversos parceiros nacionais e internacionais, quer pela participação em espaços de debate e difusão de informação sobre questões relativas ao desenvolvimento, como a Plataforma Portuguesa das ONGD, o CONCORD e o Oneworld.

Os projectos que desenvolve são financiados por fundos privados do IMVF, contando igualmente com o apoio financeiro de outras instituições que visam a concretização de objectivos comuns, designadamente a Comissão Europeia, o Instituto Português de Apoio ao Desenvolvimento; a Fundação Calouste Gulbenkian; Agências das Nações Unidas; Banco Mundial; alguns Organismo Auutárquicos; entre outros.

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ESTUDO DE CASO

Como reconhecimento dos relevantes serviços prestados desde a sua fundação, o Instituto Marquês de Valle Flôr foi agraciado, em Junho de 1995, com o grau de membro honorário da Ordem de Mérito, por iniciativa de Sua Excelência o Presidente da República.

O IMVF insere-se na categoria do Terceiro Sector – a terminologia sociológica utilizada para determinar o conjunto de actores internacionais que se contrapõem ao Primeiro Sector (o Estado) e ao Segundo Sector (os Privados). Este contempla geralmente como seus membros, Organizações Não Governamentais para o Desenvolvimento, entidades filantrópicas, Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público, entre outras ou associações sem fins lucrativos. A diversidade formal dos seus membros é em muito suplantada pela diversidade da sua actuação. Efectivamente, o Terceiro Sector actua a todos os níveis da vida da sociedade, com vista à promoção do Desenvolvimento local, regional, nacional e internacional.

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Localização geográfica da área de estudo: São Tomé e Príncipe

FIGURA 4

Enquadramento das Ilhas de São Tomé e Príncipe

Fonte: Google Earth

As ilhas de São Tomé e Príncipe situam-se no Golfo da Guiné, a 300 quilómetros da costa africana, relativamente próximo do Gabão, Guiné Equatorial, Camarões e Nigéria (figura 4).

Fazem parte de um conjunto de afloramentos vulcânicos no prolongamento da cordilheira dos Camarões.

O país é composto por duas ilhas, que distam entre si 150 quilómetros, e vários ilhéus (das Rolas, Sete Pedras, Santana, Cabras, São Miguel, Coco e Forte de São João Baptista de Ajudá).

A sua área total é de 1001 km2 (São Tomé 857 e Príncipe 139).

A nível administrativo, o país está dividido em seis distritos na ilha de São Tomé e uma região autónoma, correspondente à ilha do Príncipe. Estas unidades administrativas correspondem aos distritos sanitários.

O distrito sanitário é considerado a unidade funcional da gestão e prestação dos cuidados de saúde, assumindo a responsabilidade de base do Serviço Nacional de Saúde. O distrito é constituído por um conjunto de estruturas que respondem às necessidades das populações: Centros de Saúde, Postos de Saúde e Postos de Saúde Comunitária (figura 5).

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FIGURA 5

Localização das Unidades de Saúde (oferta total do sistema de saúde)

Fonte: OMS, 200711 e IMVF, 2008.

11

São Tomé e Príncipe é um pequeno Estado insular com 157.847 habitantes12 (dos quais 59,7% é população urbana e 40,3% rural) tendo sido, até 1975, uma colónia portuguesa. A sua dimensão geográfica e populacional, bem como a sua localização determinam, em grande medida, o nível e a natureza do seu desenvolvimento económico, social e cívico. São Tomé e Príncipe é internacionalmente classificado como um Estado frágil13, HIPC14, LDC15, SIDS16 tendo registado um agravamento da qualidade de vida da sua população, especialmente durante a década de 90. Em 2001, o limiar da pobreza em São Tomé e Príncipe era de Dbs. 2.638.618 (cerca de USD 249/ano), verificando-se cada vez mais manifestações exteriores de pobreza designadamente situações como “meninos de rua” (abandono de menores),

11

Através do cruzamento com os dados disponibilizados pelo IMVF foi possível identificar situações de Unidades de Saúde não referidas no levantamento da OMS, nomeadamente o Posto de Saúde de Santana, Uba-Budo e Emolve/Ribeira Peixe. Deste modo, procedeu-se à actualização da identificação geográfica destas US.

12

Segundo estimativa do Instituto Nacional de Estatística de São Tomé e Príncipe (INE-STP).

13

Cfr. IPAD (2007: 1)

14

Sigla inglesa para Heavily Indebted Poor Countries

15

Sigla inglesa para Least Developed Country (Países Menos Desenvolvidos; utilizada neste texto)

16

Sigla inglesa para Small Islands Developing States

34

ESTUDO DE CASO

diminuição da taxa bruta de escolaridade no ensino básico, entre outras (BAD, 2001). Em 2001, 15,8% da população são-tomense vivia em extrema pobreza (PNUD, 2007), afectando os grupos mais vulneráveis, nomeadamente, os agregados familiares dirigidos por mulheres.

Naturalmente que o agravamento da pobreza se reflectiu, igualmente, na degradação dos indicadores sociais e sanitários na década de 90, com o aumento da mortalidade infantil e materna (World BanK, 2005).

35

Determinantes da saúde em São Tomé e Príncipe

Os Determinantes da saúde são o resultado, por um lado, das características dos indivíduos e das famílias (sexo, idade, situação perante o trabalho, rendimento, escolaridade, etc.), dos seus estilos de vida e comportamentos e, por outro lado, das condicionantes dos países (políticas sociais, de saúde e de educação) em estreita ligação com as dos lugares (qualidade do ambiente do ar, da água, da habitação e do local de trabalho; oferta de bens e serviços (Santana, 2005). Em 1997, Macintyre apresenta três tipos de factores que fundamentam as explicações das variações em saúde: composicionais, contextuais e colectivas. Macintyre, Ellaway e Cummins, mais tarde (2002: 125), afirmam que a distinção between composition and context may be more apparent than real… Todavia, para melhor estruturar o trabalho serão analisados os determinantes da saúde em São Tomé em dois grandes grupos: contextuais/estruturais (características do ambiente físico, social, económico e político) e composicionais (características dos indivíduos e das famílias influenciados pelo contexto).

Determinantes Estruturais Contexto biofísico O arquipélago de São Tomé e Príncipe possui um litoral recortado por baías e escarpas e um interior montanhoso. São Tomé é a mais acidentada das duas ilhas, atingindo o ponto mais elevado nos 2024 m (Pico de São Tomé). A disposição do relevo, caracterizada por fortes declives, torna inacessíveis algumas zonas. No entanto, a maior parte do território (cerca de 90%) encontra-se abaixo dos 800m (figura 6).

O clima é equatorial oceânico, com duas estações: a seca, de Junho a Setembro e a das chuvas ou estação húmida nos meses restantes, excepção em Janeiro em que ocorre um pequeno período de seca. As áreas localizadas no sul da ilha de São Tomé são as mais chuvosas; os ventos do sul, vindos do oceano carregados de humidade, em contacto com a zonas montanhosas, provocam forte precipitação durante todo o ano.

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FIGURA 6

Altimetria e rede viária de São Tomé e Príncipe

Fonte: Elaborado a partir de dados da Carta Topográfica da ilha de Príncipe (1947), São Tomé (1961) e Carta Administrativa de São Tomé e Principe (1997).

A temperatura elevada (entre 30,5ºC e 19,9ºC), associada à forte pluviosidade e humidade (humidade relativa cerca de 80%) favorecem a reprodução de diversos vectores (OMS, 2005: 6).

A rede viária principal não garante a circunvalação da ilha (figura 6). A rede fixa de estradas perfaz, fora das localidades, um total de 117 km, totalizando 212 km de vias pavimentadas, sendo apenas de 7 km a rede viária no Príncipe. A rede viária do país não sofreu muitas alterações desde a independência do país e a maioria dos troços estão em avançado estado de degradação, estando muitas localidades ligadas apenas por caminhos de terra batida.

Quanto à ocupação do solo, o espaço urbano, concentrado maioritariamente na cidade de São Tomé, tem tido forte crescimento (em 30 anos multiplicou a área por 5) do tipo mancha de óleo, influenciado pela rede viária existente. Em 1961 possuía cerca de 1,47 km2 e em 2007 7,25 km2 (figura 7).

Economia No plano interno, a economia confronta-se com vários problemas: 1) Baixa produção e produtividade, 2) Inflação elevada, 3) Incapacidade de gerar empregos, 4) Valor da moeda nacional

38

ESTUDO DE CASO

instável17, 5) Incapacidade de assegurar de uma maneira sistemática os mecanismos de estabilidade financeira, 6) Insuficiência de infra-estruturas socio-económicas, 7) Êxodo rural e 8) Desigualdade de acesso aos recursos nacionais. Mesmo no plano externo, regista-se um insucesso da política de integração regional, com uma grande dependência da ajuda externa e das obrigações das dívidas contraídas anteriormente.

FIGURA 7

O crescimento da cidade de São Tomé

Conforme mencionado anteriormente, São Tomé e Príncipe é simultaneamente entendido como um País Menos Desenvolvido (PMD); Heavily Indebted Poor Country (HIPC) e um Small Island Developing State (SIDS), sendo que todas estas categorias agrupam Estados com níveis económicos e de qualidade de vida das suas populações, reduzidos18. Acresce ainda a situação geográfica de São Tomé e Príncipe que o enquadra, naturalmente, como um Estado da África subsariana – igualmente reconhecidos internacionalmente como Estados que ocupam as últimas posições do Índice de Desenvolvimento Humano19.

O crescimento económico de São Tomé e Príncipe caracteriza-se, tal como o dos países a si equiparados, por ser bastante reduzido, tendo registado, em 2005, um crescimento do PIB per capita abaixo da média dos Países Menos Desenvolvidos (0,7% em São Tomé e Príncipe e 3,7% como valor médio dos PMD) (UN-OHRLLS, 2006). A diferença, em 2005, dos valores de Exportação (5 milhões de Dólares) e de Importação (49 milhões de dólares) revela a débil Balança de Pagamentos do país (UN-OHRLLS, 2006) (figura 8). Acresce ainda a forte incidência da Ajuda Pública ao Desenvolvimento em São Tomé e Príncipe que, em 2005, era de 45,2% do seu PIB, isto é, 203,8 Dólares per capita. O Investimento Estrangeiro Directo no país representava, no mesmo ano, 9,9% do PIB. Igual valor, 9,9% do PIB, registou a despesa pública no sector da saúde, em 2004, isto é, 141 dólares per capita. Este valor inclui o investimento por parte do Governo no sector da saúde mas também os montantes provenientes da

17

Para resolver esta questão, o Governo de São Tomé e Principe tem tentado indexar a Dobra ao Euro.

18

Foi justamente com o propósito de poder responder às necessidades das populações com mais eficácia que a Comunidade Internacional definiu este elenco de categorias que permitem agrupar países com indicadores macro-económicos semelhantes, proporcionando uma visão mais equilibrada dos actores internacionais. Contudo, esta categorização é dinâmica, sendo que o mesmo Estado, numa avaliação posterior pode registar progressos que não o coloquem nestas listagens. Importa ainda realçar que esta divisão não é estanque, isto é, um Estado pode pertencer a mais que uma das categorias.

19

São Tomé integra ainda o Grupo de Países de África, Caraíbas e Pacífico que reúne 79 Estados-membros, cujo âmbito é promover estratégias de cooperação entre os mesmos e a União Europeia.

39

Fonte: Elaborado a partir da Carta Militar da ilha de São Tomé,1961 e Google Earth, 2007.

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ajuda externa – de doações de agências internacionais ou organizações não-governamentais.

A soma da despesa pública com a despesa privada no sector da saúde perfaz um total de 11,5% do PIB, em 2004 (PNUD, 2008).

Em 2007, o PIB real cresceu cerca de 6% motivado por actividades na área da construção e serviços, financiadas pelo aumento do investimento estrangeiro; contudo a inflação passou para 28%, reflectindo a oscilação no preço de alimentos e petróleo (BAD, 2001; PNUD, 2007: 279; FMI, 2008). Estes valores revelam a alteração da tendência observada nas décadas de oitenta e noventa: crescimento muito baixo do PIB (negativo ou 1 a 4%) e aumento acentuado da inflação (atingiu o máximo em 1997: 81%), consequência do Programa de Ajustamento Estrutural que teve início em 1987. De acordo com Cardoso (2007), nos últimos anos a não estabilização do PIB per capita, aliada à elevada taxa de inflação e às assimetrias na distribuição dos rendimentos, não permitiram melhorar o bem-estar da grande maioria da população nem atingir grandes progressos no país, vivendo 54% da sua população abaixo do limiar da pobreza.

FIGURA 8 11000

Evolução do PIB per capita 1970-2005

10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1970

Fonte: Relatórios PNUD 1995-2006.

1980

Mundo

1990

1993

1994

1995

1997

Países menos desenvolvidos

1998

2000

2001

África Sub Sahariana

2002

2003

2004

2005

São Tomé e Príncipe

A taxa de emprego nos últimos 6 anos tem sido maior que a taxa de desemprego, havendo uma diferença de 35% a 40% entre ambas (figura 9). Este distanciamento é positivo pois funciona como um indicador de desenvolvimento e não só de crescimento económico.

De acordo com os dados do INE-STP, os principais sectores de actividade que empregam população, em 2006, são a agro-pecuária (38%) e o comércio (25%), seguido pela construção (12%) (figura 10). Mesmo com uma taxa de emprego e de alfabetização a crescerem nos últimos anos, apenas 17% da população trabalha nos sectores típicos do terciário, como a administração pública (9%), a educação (4%), os transportes/comunicações e saúde (ambos com 2%). São Tomé e Príncipe não possuí mão-de-obra qualificada e em número suficiente para poder lidar com a maioria dos sectores industriais, nomeadamente na promissora indústria da exploração do petróleo.

40

ESTUDO DE CASO

FIGURA 9

Evolução da taxa de emprego e de desemprego 2001-2006

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2001

2002

2003

2004

Taxa de emprego

2005

2006

Taxa de desemprego

Fonte: INE-STP; São Tomé e Príncipe em números, 2006.

FIGURA 10

Principais sectores de actividade em que trabalha a população de São Tomé e Príncipe 2001

2% 4% Agro-Pecuária

9%

Indústria e Energia 2% 38%

Construção Comércio Transporte e Comunicação Administração Pública

25%

Saúde Educação 8% 12%

Fonte: INE-STP, 2001.

Dívida Externa Apesar da evolução positiva de alguns indicadores macro-económicos, a situação da dívida externa do país constitui quase um bloqueio à sua capacidade de negociação externa (Menezes, 2005: 5). No período de 1992 a 1999, o ritmo de crescimento foi acelerado, passando de USD 172 para USD 294 milhões, sendo USD 168,1 milhões correspondente à dívida multilateral e 125,9 a bilateral (figura 11).

São Tomé e Príncipe é o país africano lusófono com maior endividamento externo. Segundo o Banco Mundial, tendo em conta os valores da dívida externa entre os anos de 2002 e 2004, esta equivale a 1665% das suas exportações de bens e serviços e a 666% do PIB. De facto, em 1990 a dívida externa correspondia a 4,9% do PIB, mas em 2005 o valor passou para 13,8% (PNUD, 2007: 292).

41

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FIGURA 11

Evolução da Dívida Externa de São Tomé e Príncipe

350 300 250 200 150 100 50 0 1992

Fonte: Iº Seminário Nacional sobre Análise e Estratégia da Dívida Externa (19 a 31 Outubro de 2000); FMI – Regional Economic Outlook, 2008.

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Stock da dívida externa

Nota: Os valores de 2000-2005 indicam o valor da dívida externa antes do alívio da mesma através do Clube Paris, o qual ocorreu em Agosto de 2005.

Conforme mencionado anteriormente, São Tomé e Príncipe integra a categoria dos Países Pobres Altamente Endividados (PPAE). Esta categoria integra países em desenvolvimento que registam elevados níveis de pobreza e comprovada incapacidade de pagar a sua dívida externa. Efectivamente, um dos requisitos centrais para que um país possa beneficiar desta iniciativa do Banco Mundial (BM) e do Fundo Monetário Internacional (FMI)20 é que a sua dívida externa atinja valores insustentáveis mesmo com o recurso ao perdão da dívida bilateral.

Em 1996, aquando da implementação deste programa, a dívida dos HIPC era considerada insustentável quando o ratio dívida externa / exportações excedia os 200-250%, ou quando o ratio dívida externa / PIB excedia os 280% (Carrasco & McClellan, 2007). Ratios estes, conforme apontado anteriormente, verificáveis em São Tomé e Príncipe.

No âmbito do Clube de Paris, responsável pela iniciativa de reforço aos PPAE e pela Iniciativa de Redução da Dívida Multilateral (RDM), São Tomé e Príncipe atingiu o “Ponto de Conclusão”21 em Março de 2007, beneficiando do alívio da dívida ao abrigo dessas mesmas iniciativas. Neste sentido, em 2007, o Banco Mundial e o Fundo Mundial de Investimento (FMI) anularam a dívida externa de São Tomé e Príncipe, na ordem de 360 milhões de dólares e em Julho de 2008 Portugal perdoou a totalidade da dívida externa de São Tomé e Príncipe, a qual rondava os 35 milhões de dólares. No entanto, a capacidade de reembolso da dívida

20

A iniciativa dos HIPC, Heavily Indebted Poor Countries, é um programa desenvolvido conjuntamente pelo FMI e pelo Banco Mundial para fazer face ao problema da dívida externa dos países pobres fortemente endividados. O objectivo é, com base numa análise caso a caso, conseguir a sustentabilidade do conjunto da dívida externa de um país, sendo que as acções só devem ser previstas no caso em que o devedor, através do seu comportamento anterior, tenha demonstrado um boa utilização dos excepcionais recursos financeiros que são colocados à sua disposição.

21

Devido ao desempenho considerado satisfatório das políticas de estabilização macro-económica entre 1998 e 2000, atingiu-se em Dezembro de 2000 o “Ponto de Decisão” da Iniciativa PPAE e, como resultado das negociações com os parceiros bilaterais e multilaterais, obteve o perdão de uma parte das dívidas acumuladas e ficou acordada a utilização dos recursos financeiros destinados ao pagamento dos serviços da dívida externa em projectos prioritários para a redução da pobreza. Houve duas condições para que o País atingisse o “Ponto de Conclusão”: a consolidação do bom desempenho ao nível macro-económico e a elaboração de uma estratégia nacional para a redução da pobreza, através de um processo participativo que envolvesse todas as forças vivas do País.

42

ESTUDO DE CASO

que o país ainda possui continua a ser muito limitada e mantê-la sustentável a longo prazo é um desafio (Banco de Portugal, 2006).

Contudo, esta iniciativa de Perdão da dívida tem alguns efeitos nefastos nos países abrangidos, uma vez que as condições estabelecidas pelo FMI e pelo BM para o perdão da totalidade ou de uma parcela da dívida externa, constrangem os países a implementar programas de ajustamento estruturais que implicam não só a privatização de bens públicos como o sistema de abastecimento de água mas também a redução do número de Recursos Humanos ao serviço de sectores centrais como a educação ou a saúde. Em suma, os custos para alcançar o perdão da dívida têm tido fortes implicações a nível social (Action Aid).

Comércio Internacional São Tomé e Príncipe é ainda um país essencialmente agrícola, voltado especialmente para a cultura do cacau, principal item de exportação (90%) (figura 12). Muitos dos actuais problemas do país, relacionados com a pobreza e as finanças públicas, devem-se a esta quase mono-cultura do cacau e da incapacidade do governo para diversificar a agricultura (U.S. Department of State, 2008).

Em 1992 houve a reforma do sector agrícola através do Programa de Pri7 6 vatização Agrícola e Desenvolvimento 5 4 das Pequenas Propriedades – PPADPP, 3 2 no qual se distribuíram as terras pelos 1 0 pequenos agricultores. Este programa 2000 2001 2002 2003 2004 2005 possibilitou o aumento da produção Lucro total Lucro obtido com o cacau de culturas alimentares, mas a saturação do mercado interno e a falta de infra-estruturas que permitissem a exportação não levaram ao aumento dos rendimentos dos agricultores (Cardoso, 2007: 326). No entanto, houve aspectos positivos resultantes do programa, como o facto de as famílias beneficiadas terem melhorado a sua qualidade de vida relativamente à situação que tinham quando eram assalariados. A aplicação de medidas de assistência técnica traduziu-se também para alguns agricultores no aumento da produção hortícola. Recentemente, com os protocolos entre vários países e com a assistência recebida por parte de missões, São Tomé e Príncipe começou a plantar culturas mais diversificadas, como são exemplo o investimento espanhol na plantação de pimenta e baunilha, o investimento italiano em café, o investimento português em flores e o investimento tailandês na produção de arroz, vegetais e avicultura (Council for Economic Planning and Development, 2004).

43

FIGURA 12

Lucros obtidos com a exportação, 2000-2005 (valores em milhões de dólares)

Fonte: FMI – Regional Economic Outlook, 2008.

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Embora a percentagem das exportações, relativamente às importações, registe uma tendência, ainda que bastante tímida, para o aumento, a balança comercial continua a ser estruturalmente deficitária (figura 13). São Tomé e Príncipe necessita constantemente de importar maquinaria, quer para a agricultura, quer para a pesca ou até para a construção, bem como petróleo, o qual tem sido responsável por cerca de 15% das importações ao longo dos anos (Council for Economic Planning and Development, 2004: 18-22).

FIGURA 13

Balança Comercial, 1997-2007 (Valores em milhões de dólares americanos)

25 0 -25 -50 -75 -100 -125 -150 -175 -200

2000

2001

2002

Exportações

2003

2004

2005

Importações

Fonte: FMI – Regional Economic Outlook, 2008.

FIGURA 14

Investimento directo estrangeiro em São Tomé e Príncipe, 2000-2005

300 250 200 150 100 50 0 2000

2001

2002

Investimento Directo Estrangeiro (IDE)

2003

2004

2005

Relacionado com a exploração de petróleo (IDE)

Fonte: FMI – Regional Economic Outlook, 2008.

São Tomé e Príncipe posiciona-se num ponto estratégico sendo também um importante ponto de comunicação na futura exploração de petróleo no Golfo da Guiné (OMT, 2001: 55-56).

De facto, existe a possibilidade de exploração petrolífera, após terem sido descobertas reservas na região, cuja estimativa ultrapassa os 4 mil milhões de barris. A reserva de petróleo ainda não está a ser explorada mas está já a ter um enorme poder de persuasão, passando este factor a determinar o rumo dos acontecimentos fundamentais do país, a inspirar e definir alianças e estratégias que se desenham no panorama do quotidiano político e social do futuro

44

ESTUDO DE CASO

do país (Menezes, 2005: 2). Tal tem influenciado em muito o investimento estrangeiro, o qual representava, em 2005, 9,9% do PIB (figura 14) (PNUD, 2007: 292).

Turismo em São Tomé e Príncipe Segundo a Organização Mundial de Turismo (2001), São Tomé e Príncipe tem um forte potencial em termos de imagem, devido às características das suas praias tropicais, cultura, etc.

No entanto, este sector ainda se encontra pouco desenvolvido e não produz receitas líquidas para o país, devido à sua grande dependência da importação de bens e serviços (Wang, et al, 2008). O turismo pode beneficiar de forma directa alguns sectores como, por exemplo, os transportes, o alojamento, a restauração, a animação, etc. e, indirectamente, a agro-pecuária, a pesca, a construção civil e o comércio (Pais, 2005: 5).

Em 2000, foram registadas 7.007 entradas de estrangeiros em São Tomé e Príncipe e, em 2006, 10.844 provenientes essencialmente da Europa e de África.

No entanto, São Tomé e Príncipe, apesar de, no quadro global de África, se encontrar numa situação estável, tem constrangimentos que impedem o desenvolvimento do turismo, nomeadamente a inadequação das suas infra-estruturas rodoviárias e aeroportuárias, espaço aéreo pouco aberto, fortes carências no financiamento para projectos de desenvolvimento hoteleiro motivados por um clima de incerteza para os investimentos a longo prazo e uma imagem de destino de risco motivada pelos casos de cólera e paludismo (OMT, 2001: 55-56).

Habitação e Saneamento Os problemas de carácter social e também de saúde pública que mais afectam São Tomé e Príncipe e também os países em desenvolvimento, são a inadequação do abastecimento de água potável e a falta de saneamento. As redes de captação de água herdadas da época colonial22 apresentam actualmente um avançado grau de degradação, tendo como consequências enormes perdas (na ordem dos 60%), contaminação da rede e poluição das fontes por resíduos humanos ou químicos da actividade agrícola. As razões de contaminação das fontes de água associam-se ao crescimento desordenado das zonas urbanas, à inexistência de sistemas de saneamento e recolha de resíduos, à utilização excessiva de pesticidas, nomeadamente DDT, à degradação ou mesmo inexistência de sistemas de distribuição nas zonas urbanas e peri-urbanas e ao baixo nível de sensibilização das populações para os problemas sanitários (Cardoso, 2007: 349).

Segundo a OMS (2005: 18), em 2001, num universo de 33.887 alojamentos, (…) 49,2% abastecem-se nos chafariz públicos e 11,5% utilizam água de rios e ribeiras. Apenas 8,3% tinham água no interior da habitação, valor inferior a 1981. Em 2004, 21% da população não utilizava água

22

Redes que serviam os principais aglomerados populacionais ( 11 redes de captação e distribuição de água: 9 em São Tomé e 2 no Príncipe) e existiam, ainda, nas zonas rurais servindo as empresas agricolas.

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proveniente de fonte segura e 75% não utilizava qualquer sistema de saneamento (PNUD, 2007: 239 e 253) (figura 15).

FIGURA 15

Taxa de cobertura em água 1981-2001

60

50

40 1981

30

1991 2001

20

10

0 Habitação com água no interior da habitação

Habitações com água no

Acesso a chafariz público

Sem acesso a água

quintal

Fonte: Cardoso, M. (2007), p.353.

No que respeita a instalações sanitárias, 8,4% utilizam latrina e 75% não possuem qualquer instalação sanitária (figura 16).

A situação do país em relação ao saneamento é igualmente complexa; não existem estações de tratamento de águas residuais ou aterros sanitários. Proliferam as áreas pantanosas e cursos de água contaminados proporcionando a transmissão de doenças de origem hídrica. À semelhança das redes de captação e distribuição de água, as infraestruturas de saneamento têm vindo a degradar-se e, em 2001, apenas 16% das famílias são-tomenses dispunham de uma fossa séptica ou estavam ligadas a uma rede de esgotos pública; 69 % da população defecava ao ar livre (BAD, 2001).

Estes valores não podem, no entanto, ser analisados isoladamente já que o País regista um gradual crescimento populacional (cfr. figura 20) tendo a população passado de menos de 100.000 habitantes em 1981 para cerca de 150.000 em 2008.

46

ESTUDO DE CASO

FIGURA 16 90

Indicadores relativos às infra-estruturas de saneamento (%)

80 70 60 50 40

1991

30

2001

20 10 0 Acesso a casa de banho/retrete

Acesso a latrina

Sem acesso a qualquer meio sanitário

90 80 70 60 50 40 1991

30

2001

20 10 0 Ligação ao sistema de esgotos públicos

Ligação a fossas sépticas

Sem ligação a qualquer meio de escoamento de águas residuais

Fonte: Cardoso, M. (2007), p. 356.

No entanto, tem havido uma preocupação constante de alterar esta situação por parte de várias entidades (BAD, OMS, UNICEF, IMVF) que têm financiado23 a construção ou reconstrução de latrinas, chafarizes, lavandarias, depósitos e ligações entre as poucas redes de água e de saneamento existentes.

Segundo o Instituto Nacional de Estatística, em 2001 (INE-STP, Censos 2001) as habitações, na sua generalidade, não tinham condições de habitabilidade (52,4% sem electricidade) ou de conforto (66,1% a utilizarem a lenha na preparação das refeições) e os materiais de construção utilizados eram muito precários (paredes de madeira: 71,9%; telhado de zinco: 79,3%) (quadro 2).

O meio ambiente insalubre tem consequências em doenças como a malária, diarreia e parasitoses intestinais, impedindo o seu controle ou erradicação.

23

Estas estruturas têm problemas associados à má utilização, por falta de sensibilidade da população para as normas de higiene, ou à falta de manutenção apropriada.

47

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QUADRO 2

Tipo de material utilizado nas paredes, cobertura e piso das habitações, 2001

2001 Paredes

%

Alvenaria

20,7

Madeira

71,9

Mistas

5,5

Palmeiras/Bambus

0,4

Pré-fabricados

0,5

Outros

1,1

Cobertura

%

Telha

12,1

Zinco

79,3

Betão

1,5

Lousalite

5,8

Pavo

0,5

Outros

0,9

Piso

%

Cimento

30,7

Madeira

65,7

Terra batida

1,6

Mosaico/Mármore

1,5

Outros

0,5

Fonte: INE-STP, Censos 2001.

Escolaridade Segundo Cardoso (2007: 359), a formação dos recursos humanos de um país é de extrema importância, sendo o investimento mais precioso em termos de sustentabilidade do crescimento económico, mas também do desenvolvimento humano. De acordo com o mesmo autor, a educação escolar em São Tomé e Príncipe teve a sua origem na época colonial, onde já havia a preocupação de não levar as crianças para trabalharem nas roças.

São Tomé e Príncipe, até 1998, não possuía uma taxa de alfabetização além dos 60% e só a partir de 2000 é que os valores ultrapassaram os 80%. Contudo, comparativamente à África subsariana e aos Países Menos Desenvolvidos, os valores de São Tomé e Príncipe são cerca

48

ESTUDO DE CASO

de 10 a 20% mais altos (figura 17). Em 2005, a taxa de literacia era de 95,4%, sendo a de adultos24 de 84,9%; superior para os homens (92,2%) quando comparada com a das mulheres (77,9%) (PNUD, 2008: 271 e 328).

FIGURA 17

Evolução da taxa de alfabetização de 1993 a 2005, São Tomé, África subsariana, Países menos desenvolvidos e Mundo

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1993

1994

1995

1997

1998

2000

Mundo Mundo (Projecção da evolução) Países menos desenvolvidos Países menos desenvolvidos (Projecção da evolução)

2001

2002

2003

2004

2005

África Subsariana África Subsariana (Projecção da evolução) São Tomé e Príncipe (Projecção da evolução)

Fonte: PNUD, 1995 a 2007.

Embora São Tomé e Príncipe apresente até 1997 indicadores de educação melhores que a África subsariana e Países Menos Desenvolvidos (PMD), a situação das infra-estruturas educativas parece ter-se deteriorado entre 1997 e 1998.

Apesar das infra-estruturas de ensino pré-escolar e básico se encontrarem espalhadas pelo país, a sua qualidade é baixa: faltam salas de aula, manuais escolares adequados e professores qualificados (Cardoso, 2007: 376). No entanto, tanto a formação como a educação beneficiaram ao longo dos últimos anos de uma mobilização considerável de recursos financeiros a nível dos parceiros da cooperação internacional, os quais representaram, no período 1990-1995, 12,5% para educação e 14,5% para formação.

A continuidade dos estudos é dificultada para os mais pobres e os que vivem em áreas rurais (Cardoso, 2007: 373) com o consequente abandono escolar (BAD, 2001), fundamentalmente pelas raparigas (International Monetary Fund, 2000). Apesar de todos os constrangimentos, o número de alunos tem vindo a aumentar desde 2002/2003 (figuras 18 e 19).

24

% de indivíduos com 15 ou mais anos.

49

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FIGURA 18

População segundo o nível de instrução, 2001

50

40

30

20

10

0

Urbano

Rural

Fonte: INE-STP, 2001

FIGURA 19

Nº de alunos em cada nível de ensino entre os anos lectivos de 2001 a 2007

60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 2001-2002

Ensino pré-escolar

200-2003

Ensino básico

2003-2004

Ensino Secundário

2004-2005

2005-2006

Ensino politécnico

2006-2007

Ensino superior

Fonte: INE-STP, 2001-2007.

No ensino superior, apesar de ter aumentado o número de alunos entre 2001 e 2007, poucos são os que o atingem. A falta de oferta de formação superior esteve na origem da saída de estudantes para o estrangeiro – Portugal, Cuba, Moçambique, França, Brasil e Marrocos –, alguns sem retorno. As despesas são suportadas pela cooperação dos respectivos países ou pelo Governo de São Tomé e Príncipe. Consequentemente, a fixação dos quadros profissionais é uma tarefa primordial para o desenvolvimento do país.

Como seria de esperar pela dimensão populacional, Água Grande e Mé Zóchi totalizam quase 80% dos alunos inscritos no ensino superior (39% e 40%, respectivamente, em 2000/ 2001), ao contrário do que ocorre nos Distritos de Lembá e na Região Autónoma do Príncipe com 7% e 4%, respectivamente.

50

ESTUDO DE CASO

Determinantes Composicionais Demografia São Tomé e Príncipe é um país pequeno, não só em termos físicos mas também populacionais.

De facto, em 2001 habitavam as duas ilhas cerca de 140.000 habitantes, correspondendo à ilha do Príncipe apenas 4,3% desta população; cerca de 6.000 habitantes (INE-STP, 2001).

Em 2008, estima-se que a população seja de 157.847 (59,7% urbana e 40,3% rural) (PNUD, 2008: 402). A taxa de crescimento entre 1991 e 2008 foi de 25,5%. Pode verificar-se, então, que a tendência da evolução da população de São Tomé e Príncipe é de crescimento, podendo atingir 163.784 habitantes em 2010 (figura 20), de acordo com estimativas do INE-STP (2006).

O crescimento populacional pode, todavia, vir a criar uma pressão difícil de gerir sobre os recursos disponíveis.

FIGURA 20

Evolução da população de São Tomé e Príncipe, 1981-2025

250000

200000

150000

100000

50000

0 1981

1985

1989

1993

1997

2001

São Tomé e Príncipe

2005

2009

2013

2017

2021

2025

Projecção

Fonte: INE-STP, 2006 (STP em números – 2006).

A população cresceu, mas não de forma homogénea em todos os distritos, ao longo dos anos (figura 21). Água Grande, Mé-Zoxi e Cantagalo são os principais distritos em quantitativos populacionais e em evolução populacional crescente desde 1985. Estes distritos revelam ser os de maior densidade populacional. Por exemplo, Água Grande é o de menor dimensão territorial e o que concentra mais residentes, traduzindo-se na elevada densidade populacional (3.424 habitantes/ km2), muito acima da média nacional (138 hab./km2 em 2001). Em sentido oposto, Caué, com menor peso da população do país e maior área, possui a densidade populacional mais baixa. É visível a influência do relevo, pelo efeito repulsivo, e do litoral nordeste, pelo efeito atractivo, na concentração dos principais aglomerados urbanos, principalmente no caso da ilha de São Tomé. De facto, a origem e o crescimento da maior parte destes aglomerados está nas condições físicas propícias à implantação humana, caracterizados por relevos suaves,

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próximos de rios e/ou do mar, abrigados de ventos carregados de humidade vindos de sul e, por isso, de clima mais ameno (figura 21).

FIGURA 21

Distribuição da população segundo locais (2001). Área urbana dos locais com mais de 1700 habitantes

Fonte: INE-STP, 2001; Carta Militar da ilha de São Tomé,1961.

52

ESTUDO DE CASO

FIGURA 22 180000

Evolução da população de São Tomé e Príncipe e proporção por distritos, 1985-2006

160000 140000 Príncipe*

120000

Lobata 100000

Lembá Caué

80000

Cantagalo 60000

Mé-Zoxi Água Grande

40000

Fonte: São Tomé e Príncipe, Saúde – Análise e estratégia sectorial,1990 p. 6 e Cardoso, M (2007) p. 282. * Não existe informação relativa ao total de população na ilha de Príncipe em 1985.

20000 0 1985 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

A taxa de crescimento natural é superior à taxa de crescimento efectivo, revelando o peso da emigração no país. A taxa média anual de crescimento da população urbana foi de 3,6% e a rural de 0,3% (OMS, 2005) (figura 23).2526 FIGURA 23 3

Taxa de crescimento natural25 e taxa de crescimento efectivo26 2000-2006.

2.5

2

1.5

1

0.5

0 2000

2001

2002

2003

2004

Taxa de crescimento efectivo

2005

2006

Taxa de crescimento natural

Fonte: INE-STP, 2006 (1995).

A estrutura de idades da população de São Tomé e Príncipe é semelhante à dos países africanos, dominada pela população jovem.

25

Taxa de Crescimento Natural = Taxa de Natalidade – Taxa de Mortalidade.

26

Taxa de Crescimento Efectivo =

(Natalidade - mortalidade) + ( Imigração - Emigração) × 1000 População Absoluta

53

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As famílias de 4 a 7 pessoas perfazem 57% da população total, enquanto que as maiores (com 8 pessoas ou mais) totalizam 26,7% do total (UNICEF, 2006). Prevê-se que até 2010 a população residente nas faixas etárias dos 0 aos 14 anos continue a crescer a um ritmo mais elevado do que os outros grupos de idade (figura 24).

Observa-se também o predomínio de jovens em todos os Distritos. Esta situação, segundo o INE-STP, irá manter-se até 2010.

O ratio entre os sexos apresenta um certo equilíbrio, sendo a população feminina 50,5% do total, constituindo as mulheres em idade reprodutiva (15 aos 49 anos) 24,2% da população total (OMS, 2005: 7). A faixa etária dos 15 aos 19 anos é a que representa maior percentagem das mulheres em idade fértil, sendo o peso deste grupo mais elevado em Água Grande. Nas restantes faixas etárias, Água Grande continua a apresentar maiores percentagens, seguido de Mé-Zoxi, Cantagalo e Lobata (figura 25 e quadro 3).

FIGURA 24

Pirâmides etárias de São Tomé e Príncipe, 1991, 2001 e projecção para 2010.

Fonte: INE-STP, 2006.

54

ESTUDO DE CASO

FIGURA 25

Distribuição etária por distrito, 1991, 2001 e 2010

Fonte: INE-STP, 2001

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QUADRO 3

1991-2001

Variação por distrito das classes etárias 0-4 anos e 65-69 anos (1991 e 2001)

2001-2010

H

M

H

M

0-4

33,4

35,8

16,8

18,1

65-69

26,3

26,0

19,3

21,6

0-4

29,5

33,1

18,2

19,2

65-69

18,9

24,4

22,2

22,3

0-4

34,7

36,0

16,2

18,0

65-69

21,6

20,0

21,1

23,7

0-4

40,7

41,8

15,0

16,8

65-69

22,9

19,1

21,4

25,1

0-4

24,4

28,0

18,9

19,6

65-69

29,5

22,9

17,0

21,4

0-4

34,5

43,6

16,7

15,9

65-69

56,3

114,5

10,0

2,3

0-4

27,0

19,3

17,8

22,2

65-69

29,2

18,3

17,7

22,7

0-4

24,4

28,0

18,9

19,7

65-69

-41,2

-61,4

-83,1

-150,1

Nacional

Me-Zoxi

Cantagalo

Água Grande

Lobata

Lembá

Caué

Príncipe

Fonte: INE-STP; Censos 1991, 2001 e Projecções 2001-2010.1.

O índice de maternidade em São Tomé e Príncipe mantém-se alto, mas relativamente estável desde 2003 (1991: 37,1; 2001: 30,7%; 2007: 32,6%), plausível com o índice da juventude que é também elevado. Até 2025, este valor irá aumentar, porque as mulheres entre os 15 e os 49 anos representarão, nessa altura, 53,9%, sendo mais elevado na área urbana (55,2%).

Em média, cada mulher em idade fértil tem 2,7 filhos nascidos vivos. No entanto, este valor é muito superior em Lémbá e Caué (3,3 filhos nascidos vivos), ao contrário de Água Grande (2,2 filhos) (figura 26 e 27).

O índice de juventude da população é elevado. Os distritos mais jovens são Lembá e Caué.

Por outro lado, o índice de envelhecimento é baixo. Príncipe apresenta o valor mais elevado de índice de envelhecimento; bastante superior ao dos restantes distritos (figuras 28 e 29).

O INE-STP prevê, para 2025, uma diminuição na ordem dos 0,3% do peso da população com 65 ou mais anos relativamente à população total. A excepção dada a esta tendência de diminuição é relativa à população rural idosa do sexo feminino (+0,1%). Em oposição, a população rural idosa do sexo masculino revela a maior diminuição de peso nesta classe etária.

56

ESTUDO DE CASO

FIGURA 26

Percentagem de mulheres em idade fértil por distritos 2006.

45 40 35

45-49

30

40-44

25

35-39

20 30-34 15 25-29 10 20-24 5 15-19 0 Água Grande

Mé-Zoxi

Cantagalo

Caué

Lembá

Lobata

Príncipe Fonte: INE-STP, 2006

FIGURA 27

Número de Filhos Nascidos Vivos por Mulher em idade fértil, 2001

3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Mé-Zoxi

Cantagalo

Água Grande

Lobata

Lembá

Caué

Príncipe Fonte: INE-STP; Censos 2001.

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FIGURA 28

Índice de Juventude27 por Distrito, 2001.

Fonte: INE-STP, Censos 2001.

27

Índice de Juventude =

58

População 0 aos 14 anos × 100 População com 65 ou mais anos

ESTUDO DE CASO

FIGURA 29

Índice de Envelhecimento28 por Distrito, 2001.

Fonte: INE-STP, Censos 2001.

População Urbana e População Rural A cidade de São Tomé tem sido âncora do crescimento urbano do país. Segundo o PNUD (2008), em 2006 a população urbana (59,7%), era superior à população rural, concentrando-se maioritariamente na cidade e áreas periféricas. A população de Água Grande (distrito no qual se situa a cidade de São Tomé) passou de 15% da população total, em 1960, para 36,5%, em 1991, e 37,7%, em 2001. A população urbana apresenta valores muito superiores aos de África subsariana e Países Menos Desenvolvidos (figura 30). Segundo o último recenseamento, em cada 100 residentes de São Tomé e Príncipe, 63 viviam em Água Grande e Mé-Zoxi (BAD, 2001), maioritariamente em áreas urbanas.

28

Índice de Envelhecimento =

População com 65 ou mais anos × 100 População com menos de 18 anos

59

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FIGURA 30

Percentagem de População Urbana, 1990-2005

70 60 50 40 30 20 10 0 1960

1993

1994

1995

1997

1998

2000

2001

2002

2003

São Tomé e Príncipe

África Sub Sahariana

Países menos desenvolvidos

Mundo

2004

2005

Fonte: PNUD, 1960-2007.

Cada vez é maior a migração (interna) da população para os núcleos urbanos e este fenómeno irá continuar a ocorrer, segundo projecções do INE-STP, prevendo-se que, em 2010, a população urbana corresponda a 71% da população total (figura 31 e 32).

FIGURA 31

Evolução da população rural e urbana, 2001-2025.

160000 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000

20

01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 20 17 20 18 20 19 20 20 20 21 20 22 20 23 20 24 20 25

0

População Urbana

Fonte: INE-STP, Projecções 2001-2025.

População Rural

A migração interna iniciou-se na década de 80, acelerando o processo de urbanização desorganizado que se verificou e verifica, ainda, nos distrito de Água Grande e de Mé-Zoxi. São várias as origens deste fenómeno: 1) Descapitalização das empresas agrícolas estatais (EAA); 2) Péssimas condições de vida dos trabalhadores agrícolas; 3) Baixos salários agrícolas.

Para além do distrito de Água Grande – que é predominantemente urbano – os restantes distritos evidenciam uma concentração da população em áreas urbanas, quase sempre correspondendo ao centro do distrito.

60

ESTUDO DE CASO

FIGURA 32 População Urbana 60000

60000

50000

50000

40000

40000

30000

30000

20000

20000

10000

10000

0

Projecção de População de 15-49 anos segundo o sexo e área de residência (2001 a 2010).

População Rural

0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Homens

Mulheres

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Homens

Mulheres

Fonte: INE-STP, Projecções 2001-2025.

A nível económico também é evidente esta distinção. As despesas de consumo médio/habitante revelam fortes desigualdades; no meio rural são 32 % mais baixas quando comparadas com as do meio urbano (BAD, 2001).

No entanto, a maioria das aglomerações nos distritos são resultantes de antigas roças29, nas quais vivem 17% da população e é nos designados Luchan30 que mora mais população (36,1%), valor este muito superior ao total das aglomerações consideradas cidade31 ou bairro32 (26,4%) (INE-STP, Censos, 2001) (figura 33).

29

Roça: Plantação, latifúndio, que inclui a organização urbanística da sede central e das dependências, normalmente de carácter rural (Tenreiro, 1961).

30

Luchan: Lugar, aldeia pequena, lugar específico, por exemplo concentração de palhotas ou barracas ao redor de um cruzeiro, mas inicialmente não considerado como uma aglomeração urbana (Tenreiro, 1961).

31

Cidade: aglomeração ou contínuo urbano, densamente habitado, composto de uma estrutura de ruas, largos e praças, etc., mais ou menos ordenada; com uma série de serviços e funções aos quais se dedica a maior parte da população (Tenreiro, 1961).

32

Bairro: Distrito de uma cidade ou vila (Tenreiro, 1961).

61

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FIGURA 33

Tipologia das aglomerações

Fonte: INE-STP, Censos, 2001.

Pobreza e os gastos das famílias A OMS (2005) reconhece que os três principais factores de pobreza em São Tomé e Príncipe são a falta de oportunidades de emprego e, portanto, de rendimento, um ambiente socioeconómico desfavorável e inadequadas políticas de governação. Ao longo da década de noventa a situação de pobreza agravou-se33 (figura 34), tendo aumentado quase 15% (1990: 41%; 2001: 53,8%) (BAD, 2001). Para 2015 está prevista uma diminuição drástica dos três principais indicadores de pobreza, apoiada na Estratégia Nacional de Redução da Pobreza (cerca de 30% na incidência da pobreza, 25% na população no limiar da pobreza34 e 11% na população em pobreza extrema35).

33

O limiar de pobreza em São Tomé e Príncipe era de Dbs. 2.638.618/ano (cerca de USD 294/ano) em 2001; valor que apenas cobre as despesas mínimas de uma refeição diária e algumas despesas não alimentares essenciais (vestuário, alojamento, combustível para confecção das refeições); pelo que os rendimentos disponíveis para fazer face às demais despesas básicas, sobretudo a educação e a saúde da família são irrisórios. Esta situação tem-se agravado, verificando-se cada vez mais manifestações exteriores de pobreza (“meninos de rua”, abandono de menores, diminuição da taxa bruta de escolaridade no ensino básico, entre outras) (BAD, 2001). Um em cada sete são-tomenses vive com menos de meio dólar por dia (Santos, 2000).

34

Define-se como limiar de pobreza, ou linha de pobreza, o nível mínimo de rendimento anual necessário para se poder ter um nível de vida adequado num determinado país, sendo que este é mais elevado nos países desenvolvidos do que nos países em desenvolvimento (www.wikipédia.org).

35

A pobreza extrema é o mais grave estado de pobreza, impossibilitando as pessoas de satisfazerem as suas necessidades básicas de sobrevivência, como: alimentação, saneamento, educação e Cuidados de Saúde. De acordo com o Banco Mundial, a extrema pobreza foi definida a partir do ajustamento do poder de compra. Ou seja, as pessoas que vivem com menos de um dólar por dia estão dentro da extrema pobreza (www.wikipédia.org).

62

ESTUDO DE CASO

O fenómeno da pobreza concentra-se, sobretudo, nas regiões Norte e Sul e na Região Autónoma do Príncipe, onde se observa mais de metade da população afectada por este fenómeno (figura 35).

FIGURA 34

Indicadores de pobreza de São Tomé e Príncipe 1987-2015

60 50 40 30 20 10

Fonte: Relatório “Estratégia de cooperação da OMS com a República Democrática da São Tomé e Príncipe 2006-2009”; Relatório final do Projecto “Saúde para Todos” 2005-2006 e Cardoso, M. (2007: 339).

0 1987

1990 Incidência da Pobreza

1992

1994 Limiar da Pobreza

2000

2001

2015

Pobreza Extrema

As famílias gastam pouco do seu salário na educação, não chegando a despesa neste sector a atingir os 5% e não indo além dos 7% no caso da saúde (figura 36). De facto, a alimentação é a principal fonte de despesa para as famílias, principalmente as muito pobres (82% para as famílias muito pobres vs 66% para as famílias não pobres36).

36

Para esta classificação das famílias, utilizada no Profil de la pauvrete en Republique Democratique de São Tomé et Príncipe, foi utilizada a dimensão das famílias. Deste modo, a dimensão média das famílias consideradas muito pobres é de 6 pessoas ou mais, a das famílias pobres é de 5 pessoas e as não pobres de 3 pessoas (OIT, PNUD e São Tomé e Príncipe, 2001: 32).

63

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FIGURA 35

Proporção de população no limiar da pobreza por distrito, 2000/2001

Fonte: Elaborado a partir de dados de BAD, 2001.

FIGURA 36

Principais despesas das famílias de São Tomé e Príncipe 2000

100% 90% 80% 70%

Educação

60% Outras despesas

50% 40%

Saúde

30% Alimentação

20% 10% 0% Famílias muito pobres

Famílias pobres

Famílias não pobres

A pobreza é uma realidade que afecta uma boa parte da população de São Tomé e Príncipe: 15,8% vivia, em 2001, em extrema pobreza (PNUD, 2007: 239) com consequências previsíveis não só a nível monetário, mas também humano (International Monetary Fund, 2000).

64

ESTUDO DE CASO

Baixos rendimentos implicam baixos níveis de satisfação de necessidades básicas como a alimentação, vestuário e habitação. A privação de direitos sociais, como o acesso à educação, saúde e água, repercute-se posteriormente na igualdade de oportunidade, de género e de liberdade (figura 38). Cardoso (2007: 339) revela que a análise qualitativa decorrente da investigação no terreno em 2003/2004 permite dizer que a quase totalidade da população rural vivia em situação de pobreza; que uma parte significativa da população urbana vivia em bairros periféricos em situação de pobreza, com carências graves nos domínios de acesso a um mínimo calórico, a habitação condigna, a água e saneamento. A autora indica alguns factores económicos (aumento do desemprego, inflação, desvalorização cambial, diminuição do salário real, estagnação do PIB per capita) associados à aplicação do Programa de Ajustamento Estrutural, mas também os factores políticos |e a| incapacidade institucional de aplicar em sectores sociais as elevadas somas que chegaram da ajuda externa.

A alimentação de base da população é composta essencialmente por banana, arroz, matabala, feijão, legumes e pão que é servido com carne (carne de porco, galinha ou de cabrito) (Profil de la Pauvrete en Republique Democratique de São Tomé et Príncipe, 2001). O grupo dos “Outros produtos alimentares” engloba produtos como o pão, as bebidas, café, chá e açúcar, sendo os mais consumidos pelas famílias, correspondendo a 32% em cada uma das mesmas.

Seguem-se os cereais e o arroz (entre 18% e 20%) e os frutos (8% a 12%). Os produtos que se consomem menos são os ovos e o pescado (figura 37).

FIGURA 37 100%

Principais alimentos consumidos pelas famílias não pobres, pobres e muito pobres

80%

60% 40%

20%

du tos ro

go

tro Ou

Ól

Famílias pobres

sp

se eo

tos du Pr o

Famílias muito pobres

a.. .

s rd ur a

Pe sc ad o

Ov

os

e rn Ca

tos Fr u

las co ho

sa Le

gu m

ino

ais re Ce

rtí

ss

ea

rro

z

ec as

0%

Fonte: Profil de pauvrete en Republique Democratique de São Tomé et Príncipe 2000, 2001.

Famílias não pobres

Segundo a Organização Internacional do Trabalho – OIT – (2001), em geral, as famílias pobres e muito pobres gastam mais de 50% na compra de produtos agrícolas enfrentando mais dificuldades na compra de carne ou peixe, sendo que nas comunidades agrícolas, a grande maioria das famílias (86%) consome carne menos de 1 vez por semana. Daqui resulta a falta de proteínas evidenciada pela população pobre, como consequência previsível da sua má nutrição.

65

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Apesar disso, a população subnutrida tem diminuído: passou de 18%, entre 1990/92, para 10%, entre 2002/04 (PNUD, 2007: 253).

Em virtude dos agregados familiares pobres gastarem mais na alimentação, pouco lhes resta para acederem a outros bens essenciais, como a educação das crianças e a saúde dos membros da família. Em consequência, o analfabetismo afecta principalmente os mais pobres: 9,6 % da população não pobre; 12,9 % dos pobres e 15,9 % dos extremamente pobres (BAD, 2001).

FIGURA 38

Estrutura das despesas da população no limiar da pobreza (%)

100%

80%

60%

40%

20% Fontes: “O Limiar da Pobreza em São Tomé e Príncipe (período 1991-1994)” PNUD, Março de 1995; “Perfil da Pobreza em São Tomé e Príncipe” (Novembro 2000 a Fevereiro 2001) BAD, Maio de 2001.

0% 1991 Alimentação

1992 Educação

1993 Saúde

1994 Habitação (renda de casa)

2000/2001 Outras despesas

* Devido a diferente metodologia utilizada no relatório realizado pelo BAD, o qual separou as despesas por tipo de família, foi calculado o valor médio da despesa das famílias pobres e extremamente pobres.

Em relação aos cuidados da saúde, os gastos aumentam também com o nível dos rendimentos (23,2% de doentes não pobres já consultaram um médico numa clínica privada versus 8,7 % de doentes pobres, incluindo 2 % dos extremamente pobres).

Segundo o Profil de la Pauvreté en Republique Democratique de São Tomé et Príncipe (2001), o salário constitui a principal fonte de rendimento, seja qual for o número de assalariados na família. As receitas resultantes da venda de produtos agrícolas, pesca e pecuária são responsáveis por uma parte também importante da renda das famílias mais pobres (figura 39).

66

ESTUDO DE CASO

FIGURA 39 100%

Fontes de rendimento das famílias de São Tomé e Príncipe 2001.

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Água Grande

Mé-Zóxi

Cantagalo

Caué

Lembá

Lobato

Ajudas em espécie/Dinheiro

Trabalho familiar não remunerado

Reforma/Pensão

Rendimento de trabalho em espécie

Lucro, dividendo, juros, renda

Salário/Vencimento

Príncipe

Dependente da família e outros

Fonte: Elaborado a partir de dados do INE-STP, 2001.

67

Saúde e sistema de saúde em São Tomé e Príncipe

O sistema de saúde em São Tomé e Príncipe A saúde em São Tomé e Príncipe enfrenta sérios problemas de natureza estrutural, agravados por um contexto de pobreza generalizada, má nutrição, carência de estruturas básicas de saneamento e água potável e falta de literacia e sensibilidade das populações para hábitos de vida saudáveis, como foi descrito no capítulo anterior.

O sistema de saúde replica, ao seu nível e nas suas diversas instâncias, as deficiências de governabilidade que atingem o país. A carência de recursos humanos com competências de gestão determina debilidades estruturais ao nível da gestão e prestação dos cuidados de saúde, a incapacidade de planeamento e sua execução e dificuldades na gestão dos financiamentos internacionais e de articulação da ajuda de organizações não-governamentais. A instabilidade política, que determina a mudança frequente de governos e ministros, acaba por agravar a situação, impossibilitando a constituição de um património de memória do sistema que impeça a repetição de erros.

Após a independência de São Tomé e Príncipe, em 1975, manteve-se a estrutura colonial de saúde então dominante, baseada nos hospitais existentes nas principais roças, a que se somava uma intervenção de natureza preventiva e de saúde pública assegurada pelo Estado ao nível dos distritos. Este modelo vingou até ao início dos anos 90, momento em que, já com a II República37, com a privatização das unidades agrícolas (e consequente desaparecimento dos respectivos hospitais) e com a compressão das despesas sociais decorrentes da aplicação do Programa de Ajustamento Estrutural imposto pelo FMI e Banco Mundial, a situação se degradou com maior intensidade, com os indicadores a demonstrarem um agravamento da situação sanitária da população são-tomense.

37

A I República abrange o período do monopartidarismo, entre 1975 e 1991. A II República inicia-se em 1991 e mantêm-se até à actualidade.

69

SAÚDE PARA TODOS

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Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

Em 1998, iniciou-se um processo participativo de Reforma do sector da saúde, durante o qual foram elaborados alguns documentos fundamentais – em 1999 a “Política Nacional de Saúde”; e, em 2000, a “Carta Sanitária” e o “Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitário”.

Desde 2000 que a política sanitária adoptada pelo Governo de São Tomé e Príncipe visa promover a integração total da saúde no desenvolvimento do país, com base no desenvolvimento dos distritos sanitários, através dos Cuidados de Saúde Primários e do desenvolvimento de parcerias, designadamente com ONGs. Alguns factores têm, no entanto, condicionado o processo da reforma, no seu todo. Salientam-se a descontinuidade na condução política na condução política (mudança frequente do titular do Ministério da Saúde), a instabilidade institucional, a fraca coordenação intra e inter-sectorial e a falta de revisão e de adequação da legislação, das estratégias e dos calendários propostos. Por outro lado e como já referido, uma das principais debilidades do sistema de saúde é a falta de pessoal qualificado e a ausência de um sistema de informação de gestão.

Despesa com a saúde em São Tomé e Príncipe A despesa total com a saúde em São Tomé e Príncipe (englobando a despesa pública, a despesa privada e os fundos externos que directamente financiam saúde) representa uma fatia inusitadamente elevada do PIB nacional (20,3% em 2005) (quadro 4). Mas, se nos referirmos, apenas, à despesa pública (integrando quer as despesas de exploração do Orçamento Geral do Estado – OGE – quer as de investimento integradas no Plano de Investimento Público – PIP) em saúde, a sua expressão no PIB passa para valores mais semelhantes aos verificados no mundo ocidental (9,3% em 2005). Naturalmente que a dimensão do PIB de São Tomé e Príncipe é incomparavelmente mais pequena que a da totalidade dos países ocidentais, mesmo dos de pequena dimensão. Outra das características da despesa com a saúde em São Tomé e Príncipe é a sua instabilidade. Tal característica resulta, por um lado, da real inexistência de direcção estratégica que garanta a continuidade das políticas e a alocação dos recursos necessários e, por outro, da incapacidade prática do Governo são-tomense captar recursos nacionais ou internacionais suficientes para alimentar as diversas dimensões da actividade governativa. Assim, a despesa é, a maior parte das vezes, resultado não do que seria adequado ou necessário gastar, mas sim do financiamento que foi possível obter.

70

ESTUDO DE CASO

2001

2002

2003

2004

2005

(Milhões de USD) PIB

61,55

52,8

58,56

67,34

70,85

OGE* Total São Tomé e Príncipe

9,72

9,95

16,63

22,23

30,07

OGE Min. Saúde

1,01

0,9

1,9

2,53

2,62

OGE Min. Saúde/PIB

1,6%

1,7%

3,2%

3,8%

3,7%

OGE Min. Saúde/OGE Total São Tomé e Príncipe

10,4%

9,0%

11,4%

11,4%

8,7%

PIP** Total São Tomé e Príncipe

20,42

18,46

26,84

27,94

18,73

PIP Min. Saúde

1,73

2,22

4,01

3,03

3,98

PIP Min. Saúde/PIB

2,8%

4,2%

6,8%

4,5%

5,6%

PIP Min. Saúde/ PIP Total São Tomé e Príncipe

8,5%

12,0%

14,9%

10,8%

21,2%

Despesa Pública*** Total São Tomé e Príncipe

30,14

28,41

43,47

50,17

48,8

Despesa Pública c/ saúde

2,74

3,12

5,91

5,56

6,6

Despesa Pública c/ saúde/PIB

4,5%

5,9%

10,1%

8,3%

9,3%

Despesa Pública c/ saúde/Despesa Pública Total São Tomé e Príncipe

9,1%

11,0%

13,6%

11,1%

13,5%

Total Despesa saúde**** São Tomé e Príncipe

9,97

12,04

14,88

15,63

14,39

Total Despesa saúde São Tomé e Príncipe/PIB

16,2%

22,8%

25,4%

23,2%

20,3%

9%

9%

10%

15%

14%

Taxa Inflação Média

* Orçamento Geral do Estado – suporta as despesas correntes dos serviços públicos. ** Plano de Investimento Público – Fundos de origens diversas (externas e internas) é um programa destinado à renovação do ciclo de investimentos enquanto intervenção estratégica do Estado. *** Integra OGE e PIP. **** Integra Despesa Pública, Despesa Privada e Fundos Externos.

Como pode ver-se na figura 40, o PIB de São Tomé e Príncipe conheceu um decréscimo entre 2001 e 2002, momento a partir do qual adoptou um comportamento de crescimento contínuo, tendo atingido 70,85 milhões de USD em 2005. A despesa pública total acompanhou de forma quase reflexa o comportamento do PIB nos anos em análise, mas a despesa pública em saúde cresceu a um ritmo mais lento do que o do PIB ou da despesa pública total, o que reflecte um menor empenhamento do Governo no investimento em saúde ou a maior facilidade de encontrar fontes externas de finaciamento para a saúde do que para outros sectores de actividade.

71

QUADRO 4

PIB, Despesa Pública e Despesa Total em saúde, São Tomé e Príncipe, 2001-2005

Fonte: IPAD, 2007: 8.

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Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

FIGURA 40

Evolução do PIB, da despesa pública total e da despesa pública em saúde (milhões de USD) em São Tomé e Príncipe, 2001-2005

80 70 60 50 40 30 20 10 0 2001

2002

2003 PIB

Fonte: IPAD, 2007, p. 8

OGE STP

2004

2005

OGE MS

FIGURA 41 14

Evolução das despesas públicas de exploração (OGE), investimento (PIP) e total em São Tomé e Príncipe, 2001-2005

12

Milhões de USD

10 8 6 4 2 0 2001

2002

2003

2004

2005

Anos OGE MS

Fonte: IPAD, 2007, p. 8

PIP MS

Total

O quadro 5 sintetiza o comportamento da despesa pública e da despesa total em saúde em São Tomé e Príncipe relativamente ao PIB, entre 2001 e 2005. A despesa total cresceu entre 2001 e 2004, para inverter essa tendência em 2005. A despesa pública em saúde teve um comportamento similar ainda que menos expressivo e, em 2005, cresce em contra–ciclo da despesa total. É evidente que a despesa pública em saúde corresponde a menos de 50% da despesa total, o que implica que existe uma comparticipação muito significativa quer da despesa privada quer, principalmente, de fundos externos provenientes da ajuda internacional a São Tomé e Príncipe. O quadro 5 e as figuras 42 e 43 espelham essa realidade.

72

ESTUDO DE CASO

2001

2002

2003

2004

2005

(Milhões de USD) 1 – OGE – Despesas Correntes

1,007

0,899

1,902

2,532

2,625

2 – PIP – Despesas de Capital

1,733

2,218

4,007

3,027

3,98

3 – (1+2) –Total Despesa Pública São Tomé e Príncipe

2,74

3,117

5,909

5,559

6,605

4 – Portugal

2,108

3,759

3,2

3,929

2,029

5 – OMS

1,226

1,176

1,176

1,176

1,176

6 – China/Taiwan

0,959

0,854

1,127

1,041

0,71

0

0

0

0,069

0,069

8 – (4+5+6+7) – Total Fundos Externos

4,293

5,789

5,503

6,215

3,984

9 – Despesa Privada

2,937

3,134

3,47

3,858

3,799

10 – (3+8+9) Despesas Totais em saúde

9,97

12,04

14,882

15,632

14,388

7 – Brasil

QUADRO 5

Despesas totais do SNS de São Tomé e Príncipe, 2001-2005

Fonte: IPAD, 2007, p. 7.

FIGURA 42

Evolução da despesa pública (%) em saúde e da despesa total em saúde relativamente ao PIB, em São Tomé e Príncipe, 2001-2005

30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00 2001

2002

2003

Total Despesa Saúde STP

2004

2005

Total Despesa Saúde STP/PIB Fonte: IPAD, 2007: 8

FIGURA 43 18

Evolução da despesa em saúde (milhões de USD) de acordo com as fontes de financiamento em São Tomé e Príncipe, 2001-2005

16 14 12 10 8 6 4 2 0 2001

2002

2003

2004

Total Despesa Pública

Total Fundos Externos

Despesa Privada

Despesas Totais em Saúde

2005

Fonte: IPAD, 2007: 7.

73

SAÚDE PARA TODOS

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Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

Quando se analisa a evolução da despesa em saúde per capita em São Tomé e Príncipe ao longo do lustre 2001-2005, verifica-se que o valor gasto, em média, por cada habitante de São Tomé e Príncipe com saúde variou de 72,4 USD em 2001 para 96,5 USD em 2005, com os valores mais altos a registarem-se em 2003, com 103,9 USD e em 2004, com 107 USD por habitante.

Só para dar uma escala de comparação, em Portugal, em 2004, a despesa total com a saúde per capita foi de 1.897 USD, cerca de 18 vezes maior do que a de São Tomé e Príncipe.

A despesa assegurada pelo orçamento do Ministério da Saúde (MS), apenas se verifica na medida em que existem recursos financeiros para a suportar. A título de exemplo, em 2005 do total de 9,4326 milhões USD previstos no orçamento do MS, apenas se concretizaram 6,2612 milhões USD, ou seja, 66,4% do inicialmente programado. A figura 44 ilustra a proposta de orçamento do MS para 2008, podendo ver-se a forma como a despesa pública se distribui entre os Serviços Centrais do MS, os Cuidados de Saúde Primários (Distritos de Saúde) e o Centro Hospitalar Ayres de Menezes (Centro Hospitalar).

Os cuidados hospitalares consomem cerca de 52% da despesa do MS, enquanto o funcionamento do próprio Ministério e dos seus serviços gasta 23% e os Cuidados primários 25%.

Num país com os problemas de São Tomé e Príncipe, dir-se-ia que a forma como os recursos públicos são alocados se encontra desajustada das necessidades das populações, com uma evidente sobrevalorização dos cuidados hospitalares.

FIGURA 44

Distribuição da despesa prevista no orçamento do MS de São Tomé e Príncipe por grandes grupos de serviços – 2008

0.23

0.52

0.25 Fonte: Ministério do Plano e Finanças/ Direcção do Orçamento.

Resumo de Despesas por UG – Função – SF-PG-P/A-FR-AC-Natureza Económica, 2008

Centro Hospitalar

74

Distritos de Saúde

Serviços Centrais

ESTUDO DE CASO

As figuras 45 e 46 evidenciam a distribuição dos 25% relativos aos Cuidados Primários entre os seis Distritos da ilha de São Tomé38 e a distribuição do orçamento por natureza da despesa.

FIGURA 45 0.14

0.21

Distribuição da despesa prevista no orçamento do MS de São Tomé e Príncipe entre os Distritos de Saúde de São Tomé (Príncipe não incluído) – 2008

0.15

0.15

0.2 0.15 Área Saúde Água Grande

Área Saúde Cantagalo

Área Saúde de Lobata

Área Saúde Mé-Zoxi

Área Saúde Lembá

Área Saúde de Caué

Fonte: Ministério do Plano e Finanças/ Direcção do Orçamento.

Resumo de Despesas por UG – Função – SF-PG-P/A-FR-AC-Natureza Económica, 2008

FIGURA 46 0.01

Distribuição da despesa prevista no orçamento do MS de São Tomé e Príncipe por natureza da despesa – 2008

0.05

0.37

0.57

Pessoal

38

Funcionamento e manutenção

Formação

Fonte: Ministério do Plano e Finanças/Direcção do Orçamento. Resumo de Despesas por UG – Função – SF-PG-P/A-FR-AC-Natureza Económica, 2008

Outras

Príncipe é uma Região Autónoma e, por isso, não considerada neste orçamento.

75

SAÚDE PARA TODOS

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Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

Se compararmos a distribuição percentual dos fundos públicos (pelo menos na sua previsão inicial, já que, como vimos, normalmente o total de recursos realmente utilizados é bem menor do que o previsto) entre os Distritos com os seus efectivos populacionais, veremos que não corresponde, de forma alguma, a uma distribuição equitativa. De facto, Água-Grande representa 37,2% da população total de São Tomé e Príncipe mas apenas “recebe” 21% do financiamento destinado aos Cuidados de Saúde Primários, talvez porque essa eventual iniquidade seja corrigida com o financiamento atribuído ao Centro Hospitalar Ayres de Menezes, localizado em Água-Grande e mais acessível à sua população. Já Mé-Zoxi “recebe” 20% dos recursos previstos, sendo que a sua população representa 25,5% do total nacional.

Os quatro Distritos restantes recebem em torno dos 15%, enquanto as respectivas populações representam entre um mínimo de 4,2% (Caué) e um máximo de 11,4% (Lobata) da população total.

Quanto à distribuição da despesa pública por tipo de despesa, a figura 46 revela que as Despesas com Pessoal consomem 57% da despesa prevista, que o Funcionamento e Manutenção representa 37% e a Formação apenas 1% da despesa total.

Financiamento externo no sector da saúde em São Tomé e Príncipe O financiamento assegurado por fundos externos tem sido essencial para o desenvolvimento das políticas de saúde em São Tomé e Príncipe, perante a incapacidade do país gerar riqueza suficiente para suportar tais políticas. A figura 47 identifica os principais países financiadores e descreve a forma como evoluiu a ajuda internacional entre 2001 e 2005.

FIGURA 47 0.7

Evolução percentual das fontes de financiamento externo da saúde, em São Tomé e Príncipe, 2001-2005

0.6 0.5 Portugal OMS China/Taiwan Brasil

0.4 0.3 0.2 0.1 0 2001

Fonte: IPAD, 2007.

76

2002

2003

2004

2005

ESTUDO DE CASO

Portugal assume-se como o principal país doador relativamente às despesas com a saúde, seguido pela OMS, pela China/Taiwan e pelo Brasil que iniciou em 2004 um programa de ajuda a São Tomé e Príncipe ainda pouco expressivo no período analisado. Uma parte substancial da ajuda portuguesa tem a ver com a evacuação de doentes de São Tomé e Príncipe para Portugal, para serem tratados nos serviços públicos de saúde portugueses (figura 48 e quadro 6). A restante participação financeira portuguesa integra-se no Projecto “Saúde para Todos”39 em análise, garantindo a organização e gestão dos serviços e a prestação de Cuidados de Saúde Primários a toda a população de São Tomé e Príncipe (desde 2008).

FIGURA 48

Custos unitários dos doentes evacuados de São Tomé e Príncipe para Portugal, 2001-2005

8000 7000 6000 5000 Custo Unitário Portugal 4000

Custo Unitário STP

3000

Custo Unitário Total

2000 1000 0 2001

2002

2003

2004

2005 Fonte: IPAD, 2007.

Número de Evacuações Encargos do Estado Português (USD) Encargos do Estado São Tomé e Príncipe (USD) Custos Totais (USD) Custo Unitário Portugal (USD) Custo Unitário São Tomé e Príncipe (USD) Custo Unitário Total (USD)

2001

2002

2003

2004

2005

400

367

363

277

256

1.265.320

1.347.055

1.833.876

1.697.858

1.359.014

156.227

213.476

235.987

310.377

248.066

1.421.547

1.560.531

2.069.863

2.008.235

1.607.080

3.163

3.670

5.052

6.129

5.309

391

582

650

1120

969

3.554

4.252

5.702

7.250

6.278

Repare-se que cada doente evacuado tem um custo cerca de 60 vezes superior à sua capitação em despesa total de saúde, ou seja, cada evacuação custa, em média, o que 65 cidadãos de São Tomé e Príncipe consomem com a saúde durante um ano.

39

“Saúde para Todos” é um projecto da Cooperação Portuguesa, da Fundação Calouste Gulbenkian e do Instituto Marquês de Valle Flôr (entidade executora) desenvolvido em parceria com o Ministério da Saúde de São Tomé e Príncipe.

77

QUADRO 6

Evacuações de doentes de São Tomé e Príncipe para Portugal, 2001-2005

Fonte: IPAD, 2007.

SAÚDE PARA TODOS

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Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

Oferta de cuidados de saúde Estrutura física e organizacional O sistema de saúde em São Tomé e Príncipe é quase exclusivamente assegurado por estruturas públicas, organizadas em dois níveis: O nível distrital, coincidente com a divisão territorial administrativa e centrado nos Cuidados de Saúde Primários e o nível central, de âmbito nacional, centrado nos cuidados secundários assegurados pelo Hospital Ayres de Menezes.

O sector privado praticamente não existe, salvo um muito reduzido número de “clínicas” na cidade capital. Muitos doentes carecidos de cuidados hospitalares mais diferenciados são evacuados para Portugal, como já foi referido, ao abrigo dos acordos de assistência existentes.

Nalguns casos esses doentes acabam por ficar a viver em Portugal, perante a incapacidade de São Tomé e Príncipe lhes assegurar as condições adequadas para regressarem, como é o caso, por exemplo, dos Insuficientes Renais Crónicos.

O nível central é composto pelo Ministério da Saúde que assume a implementação da política sanitária e pelo Hospital Ayres de Menezes (localizado no distrito de Água Grande, na cidade capital de São Tomé), o qual é um hospital de referência no que diz respeito aos cuidados curativos gerais e especializados, ao mesmo tempo que garante as hospitalizações correntes40. Existe também o Hospital Dr. Manuel Quaresma Dias da Graça (na ilha do Príncipe), o qual é a única referência de saúde naquela ilha, prestando serviços de medicina interna, pediatria e maternidade, havendo também possibilidade de prestar alguns cuidados de cirurgia (Governo da República de São Tomé e Príncipe, 1995: 9 e Cardoso, 2007: 341). Este hospital, actualmente encontra-se em reabilitação pelo Saúde para Todos, dado não apresentar as capacidades atrás referidas.

Ao nível distrital existem três escalões operacionais: os Centros de Saúde, os Postos de Saúde e os Postos de Saúde Comunitários.

Os Centros de Saúde localizam-se nas sedes de distrito (ou localidades que o justifiquem) e têm serviço de atendimento permanente, prestam cuidados curativos em regime ambulatório, dispondo alguns de serviço de internamento (como é o caso de Cantagalo, Lembá, Lobata e Caué). Dispõem de uma equipa de saúde constituída por um médico clínico geral, enfermeiros, um técnico de farmácia, um técnico de epidemiologia, um técnico social e pessoal auxiliar. As suas actividades principiais referem-se a consultas de clínica geral e pediatria, a assistência ao parto (mulheres e crianças), a alguns serviços especializados (pequenas cirurgias) e a programas de educação para a saúde e higiene do meio (Ministério da Saúde e Desporto, 2001: 15).

Os Postos de Saúde são as unidades de base na estrutura do sistema de saúde, cada um deles dirigido por um enfermeiro auxiliar ou generalista, assegurando os cuidados curativos de base

40

O Hospital Agostinho Neto (localizado numa roça no distrito de Lobata) era também um hospital de referência, inicialmente concebido como hospital escolar, o qual deveria prestar serviços de medicina interna e de pediatria, dispondo de um serviço de apoio ao diagnóstico. Contudo, nunca chegou a desempenhar o papel de escola e actualmente encontra-se encerrado.

78

ESTUDO DE CASO

ou de enfermagem. Nalguns Postos de Saúde existem igualmente enfermeiros generalistas e de cuidados materno-infantis, garantindo o atendimento integral à mulher (saúde reprodutiva e planeamento familiar) e à criança (vacinação, acompanhamento do crescimento, nutrição e promoção do aleitamento materno, etc.) e agentes de luta contra o paludismo (Ministério da Saúde e Desporto, 2001: 15).

Os Postos de Saúde Comunitários, estrutura algo informal e autónoma relativamente à estrutura oficial dos cuidados primários, têm como principal função o atendimento e a triagem de situações agudas, realização de curativos, aconselhamento e prevenção, principalmente a doentes crónicos, vacinação, educação nutricional e sanitária e saúde reprodutiva. Os Postos de Saúde Comunitários são assegurados por técnicos de saúde comunitários, que, na maior parte das situações, têm formação inadequada, ou por parteiras tradicionais que asseguram o seguimento dos estados de gravidez e os partos normais. Estes agentes e parteiras não pertencem ao quadro de pessoal do Ministério da Saúde, tratando-se muitas vezes de voluntários que, na sua maioria, são trabalhadores agrícolas nas roças com formação em saúde comunitária, promovida no âmbito da Iniciativa Bamako (OMS). Periodicamente, o posto recebe a visita de um médico, acompanhado de um técnico de farmácia. Mesmo assim, devido à falta de enquadramento, de apoio, de motivação e supervisão, os Postos de Saúde Comunitários não funcionam de maneira eficaz (Cardoso, 2007: 341 e 342; Governo da República de São Tomé e Príncipe, 1995: 7-8) e têm vindo a ficar inoperacionais ou desertos.

Em São Tomé e Príncipe existem, assim, dois Hospitais, seis Centros de Saúde Distritais, 28 Postos de Saúde e 17 Postos de Saúde comunitária, distribuídos pelos seis distritos do país e pela Região Autónoma do Príncipe (cfr. figura 5). O sector privado, muito incipiente, consta de duas clínicas pouco diferenciadas localizadas na cidade de São Tomé.

Recursos Humanos Um dos aspectos críticos do funcionamento do sistema de saúde de São Tomé e Príncipe é a carência de recursos humanos com as competências essenciais ao desempenho das suas funções. O país não tem dimensão nem capacidades para assegurar a formação de médicos, a qual é maioritariamente realizada em Portugal, Cuba, Moçambique e Brasil. Todavia, os médicos formados nestes países raramente regressam a São Tomé, instalando-se nos países de formação. Em Portugal, por exemplo, estima-se que se encontrem cerca de 70 médicos são-tomenses, mais do que os que trabalham no seu país de origem. Assim, o efectivo médico nacional tem vindo a envelhecer, sendo de esperar que tal situação desencadeie, dentro de cerca de 10 anos, uma crise grave de carência de médicos nacionais. Muitos dos médicos actualmente ao serviço, designadamente os médicos especialistas, são estrangeiros, principalmente cubanos e egípcios.

Relativamente aos restantes profissionais, o principal problema é a sua formação e actualização. A Escola de Formação de Quadros de Saúde (EFQS) do Ministério da Saúde de São Tomé e Príncipe garante a formação de diversos tipos de profissionais de saúde – Enfermeiros

79

SAÚDE PARA TODOS

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Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

(por exemplo, obstetrícia), técnico de estatística, técnico de laboratório e técnico de farmácia. Todavia, a falta de escala do país e dos efectivos a formar em cada ramo, determinam algumas dificuldades de gestão das actividades. A actividade da EFQS desde 1997 a 2006 consta do quadro 7.

QUADRO 7

2006

Total

Out

In

In

Out

Out

In

142

87

29

27 34

34

12

12

12

Promoção Parteiras

16

16

17

Estatística

27

27

41

Técnico Laboratório

47

Técnico Farmácia

258

87

0

27

47

28

0

29

187

0

61

0

39

26

0

41

34

34

Total

2005

27

39

Promoção Enfermagem

Fonte: Ministério da Saúde, Escola de Formação de Quadros de Saúde, 2005

2004

Out

117

26

34

Obstetrícia

2003 In

In

Out

2002 Out

Out

In

2001

41

0

2000 In

0

Out

In

Out

0

34

Geral Enfermagem

1999 In

1998

In

1997 Out

Cursos Actividade da Escola de Formação de Quadros da Saúde

Entretanto, o efectivo de recursos humanos da saúde em São Tomé e Príncipe, entre 1997 e 2007 evoluiu conforme figura 49.

Todavia, nos últimos dez anos o número de médicos diminuiu cerca de 12%. Em contrapartida, o de enfermeiros cresceu quase 73% e o de técnicos de saúde 34% (figura 49). Uma parte substancial dos médicos são clínicos gerais (quadro 8) e muitos deles são, com frequência, chamados a desempenharem funções de gestão política ou operacional, desviando-se da prestação de cuidados.

QUADRO 8

Pessoal Médico – São Tomé e Príncipe, 1997-2007

1997

1999

2001

2003

2005

2007

65

49

53

70

70

57

Clínica Geral

58

44

49

65

65

51

Anestesia

1

1

1

1

1

1

Infecciologia

0

1

1

1

1

1

Pediatria

4

1

1

1

1

1

Ortopedia

1

1

0

0

0

0

Saúde Pública

1

1

1

1

1

1

Ginecologia

0

0

0

1

0

1

Cirurgia Maxilo-Facial

0

0

0

0

1

1

Pessoal Médico

Fonte: Direcção do Plano, Administração e Finanças do Ministério da Saúde de São Tomé e Príncipe, Janeiro 2008.

80

ESTUDO DE CASO

FIGURA 49 1200

Evolução dos Recursos Humanos da saúde, por grupos profissionais, São Tomé e Príncipe, 1997-2007

1000

800

600

400

200

0 1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Médicos

Técnicos Superiores

Assistentes Médicos

Enfermeiros

Técnicos Saúde

Outros Técnicos

Dirigentes

Administrativos

Operários e Auxiliares

2007 Fonte: Direcção do Plano, Administração e Finanças do Ministério da Saúde de São Tomé e Príncipe, Janeiro 2008

O número de habitantes por médico tem aumentado significativamente de forma praticamente constante (figura 50), sendo um dos principais factores explicativos o forte crescimento populacional verificado (cfr. figura 20). O melhor valor verificado nos últimos 15 anos ocorreu em 1992, com 1.815 habitantes/médico e o pior verificou-se em 1995, com 3.125 habitantes/médico. Esse valor foi variando ao longo da primeira década de 2000, fixando-se em 2.715 habitantes/médico em 2007. Um dos problemas, como ressalta do quadro 8, é que não existe escala para a existência da totalidade da plêiade médica em São Tomé e Príncipe, pelo que existem muitas especialidades essenciais, mesmo para uma população tão pequena, sem presença no país.

Já relativamente aos Enfermeiros, a situação é substancialmente melhor, verificando-se em 2007 um valor de 469 habitantes por cada enfermeiro, resultado da incorporação de um número significativo de novos profissionais formados pela Escola de Formação de Quadros da Saúde.

Como já foi referido, a formação e actualização dos profissionais de saúde é um dos maiores problemas, afectando a capacitação do país e dos seus técnicos para assumirem de forma autónoma a gestão de inúmeras iniciativas com potencial assinalável de melhoria das condições de saúde e de vida das populações locais.

81

SAÚDE PARA TODOS

|

Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

FIGURA 50

Evolução do número de habitantes por médico e por enfermeiro (2001-2007)

3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2001

2002

2003

Fonte: Ministério da Saúde e INE-STP.

2004

2005

Habitantes/Médico

2006

2007

Habitantes/Enfermeiro

Um outro problema relativamente aos Recursos Humanos é a sua distribuição geográfica no território de São Tomé e Príncipe. Apesar de ser um país pequeno, as dificuldades de acesso – quer por falta de vias de comunicação ou de vias em boas condições de conservação, quer pela fragilidade dos dispositivos de transporte colectivo – das populações aos locais onde os cuidados de saúde são prestados podem influenciar a forma como os cuidados disponíveis são utilizados. Do quadro 9 consta a distribuição dos recursos humanos disponíveis entre os Serviços Centrais do Ministério da Saúde, o Hospital Ayres de Menezes e as delegações distritais de São Tomé e da Região Autónoma do Príncipe. 56% dos médicos e 55,5% dos enfermeiros do país prestam serviço no Hospital Ayres de Menezes, na cidade de São Tomé, o qual, no total, possui 46,2% dos efectivos totais do pessoal de saúde.

QUADRO 9

Recursos Humanos na saúde em São Tomé e Príncipe por Serviço – 2007

Fonte: Departamento de Recursos Humanos da Direcção do Plano, Administração e Finanças do Ministério da Saúde de São Tomé e Príncipe, Janeiro 2008.

SC*

HAM**

Água--Grande

Cantagalo

Mé-Zochi

Lembá

Lobata

Caué

Príncipe

Total

Médicos

7

36

3

4

1

4

2

1

6

64

Técnicos Superiores

10

2

0

0

0

0

0

0

0

12

Assistentes Médicos

0

2

0

0

0

0

1

0

0

3

Enfermeiros

11

208

26

21

26

22

22

16

23

375

Técnicos de saúde

13

56

26

17

24

15

17

5

8

181

Outros Técnicos

8

5

0

1

0

1

1

2

2

20

Dirigentes***

7

3

2

1

1

1

1

1

1

18

Administrativos

30

5

0

1

2

0

1

1

1

41

Operários e Auxiliares

29

139

11

10

14

19

14

10

27

273

TOTAL

115

456

68

55

68

62

59

36

68

987

* Serviços centrais do Ministério da Saúde. ** Hospital Ayres de Menezes. *** Os Dirigentes dos Distritos de Saúde (Delegados) são Médicos.

Nota: A diferença total de 18 efectivos entre este quadro e o Quadro 8 deve-se, exclusivamente, à fonte que forneceu os dados e que é exactamente a mesma para ambos os Quadros.

82

ESTUDO DE CASO

Produção de cuidados de saúde41 Em São Tomé e Príncipe existe internamento nos dois hospitais do arquipélago (Hospital Ayres de Menezes na Cidade de São Tomé e Hospital Dr. Manuel Quaresma Dias da Graça, na ilha do Príncipe) e nas Unidades de Saúde de Guadalupe (Distrito de Lobata), Angolares (Distrito de Caué), Neves (Distrito de Lembá) e Água Izé (Distrito de Cantagalo) (figura 51).

A restante actividade de prestação de Cuidados de Saúde Primários encontra-se detalhada no capítulo referente à actividade do Projecto “Saúde para Todos”.

FIGURA 51 100000

Evolução do número de internamentos nas Unidades de Saúde, 1998-2006

10000 1000 100 10 1 2003

2004 Agua Grande

Lobata

2005 Lemba

2006 Caue

Principe Fonte: IMVF, 2008

Cuidados de Saúde Hospitalares Na presente secção limitamo-nos a referir alguma informação sobre a actividade do Hospital Ayres de Menezes (HAM), o Hospital Central de São Tomé e Príncipe. É um hospital geral, com unidades de internamento de Psiquiatria, Obstetrícia/Maternidade, Pediatria, Medicina, Cirurgia e Tisiologia, com uma lotação total de 419 camas. As especialidades disponíveis (não de uma maneira constante) em 2007 integravam a Anestesiologia, Cirurgia Geral, Cirurgia Maxilo-Facial, Ginecologia, Infecciologia, Obstetrícia, Oftalmologia, Otorrinolaringologia, Ortopedia, Pediatria e Urologia. Trata-se de uma estrutura pavilhonar herdada dos portugueses. Os recursos humanos que nele trabalham constam da secção anterior.

Nos últimos cinco anos, a actividade de internamento do HAM é a que consta do quadro 10 e figura 52. Verificou-se uma diminuição assinalável (32,4% menos) entre 2003 e 2007.

Este comportamento pode estar relacionado com a prevalência da malária/paludismo, a qual tem vindo a diminuir de forma drástica nos últimos anos, mercê das políticas de ataque ao vector e de protecção das pessoas com mosquiteiros impregnados, tal como se verificou no internamento dos Centros de Saúde.

41

No capítulo seguinte será feita a análise da produção de Cuidados de Saúde Primários por estes estarem no âmbito das actividades do Saúde para Todos.

83

SAÚDE PARA TODOS

|

Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

Ao nível do desempenho do Internamento do HAM, verificam-se valores dos indicadores coligidos bastante aceitáveis, sendo certo que parte substancial dos doentes graves são evacuados para Portugal, como já vimos.

FIGURA 52 20.000

Doentes saídos do Hospital Ayres Menezes, 2003 – 2007

15.000 10.000 5.000 0 2003

Fonte: Hospital Ayres de Menezes, Secção de Estatística

2004

2005

2007

2006

Doentes Saídos

QUADRO 10

Evolução do número de internamentos no Hospital Ayres Menezes, 2003-2007

2003

2004

2005

2006

2007

Fonte: Hospital Ayres de Menezes, Secção de Estatística

18.310

14.700

15.673

12.984

12.371

No geral, o HAM tem vindo a diminuir o número de doentes saídos, o que evidencia a melhoria de resposta ao nível dos cuidados de proximidade – que se responsabilizam por um número crescente de doentes –, diminuindo, assim, o número de doentes que buscam o Hospital Central. Essa mesma conclusão parece reforçada pelo aumento da taxa de mortalidade nos últimos 3 anos, que indicia que os doentes internados no Hospital Central correspondem a situações de maior severidade, exigindo cuidados hospitalares. Por outro lado, a diminuição dos doentes internados no Hospital Ayres de Menezes e a manutenção do valor da demora média, resultam em taxas de ocupação mais baixas e uma maior capacidade disponível do Hospital para fazer face a situações de emergência.

As Consultas Externas têm tido também um bom desempenho.

O Serviço de Urgência viu também a sua procura decrescer entre 2005 e 2007, de forma demonstrada na figura 53, demonstrando a existência de respostas satisfatórias de proximidade das populações.

A principal porta de entrada do Hospital é a Urgência, com um número superior em cerca de 40% ao número de Consultas Externas realizadas. Verifica-se, todavia, uma diminuição do número total de atendimentos na Urgência desde 2005, tendo a procura decrescido 35% entre 2005 e 2006 e 8% entre 2006 e 2007, sinal de que muitas das situações que recorreriam à Urgência do HAM estarão, agora, a ser tratadas noutras instâncias do sistema.

84

ESTUDO DE CASO

A actividade cirúrgica, de radiologia e outros serviços do HAM, constam nos quadros seguintes (quadros 11 a 13).

2005

2006

2007

15.673

12.984

12.371

Taxa de Ocupação (%)

76,1

66,2

69,4

Taxa de Mortalidade

1,6

1,8

1,9

Demora Média (dias)

7,1

7,6

8

Falecidos

248

234

236

Taxa de Ocupação (%)

75,6

83,3

88,6

0

0

0

82,1

78,7

84,6

35

3

5

83,1

63,2

68,4

Obitos

62

29

46

Taxa de Ocupação (%)

65

37,2

39,2

Obitos

11

3

8

75,4

72,3

78,5

Obitos

40

64

73

Taxa de Ocupação (%)

67

61,5

61,6

Obitos

33

55

62

Taxa de Ocupação (%)

-

72

67,4

Obitos

-

13

21

Taxa de Ocupação (%)

-

87,2

80,2

Obitos

-

12

15

Taxa de Ocupação (%)

-

74,2

69,1

Obitos

-

15

6

Doentes Saídos

QUADRO 11

Indicadores da Prestação de Cuidados de Saúde Hospitalar no Hospital Central, 2005-2007

Psiquiatria Obitos Taxa de Ocupação (%) Maternidade Obitos Taxa de Ocupação (%) Pediatria I

Pediatria II

Taxa de Ocupação (%) Medicina Mulheres

Medicina Homens

Cirurgia Mulheres

Cirurgia Homens

Tisiologia

Fonte: Hospital Ayres de Menezes, Secção de Estatística

85

SAÚDE PARA TODOS

QUADRO 12

Consultas Externas no Hospital Ayres Menezes, 2007

Especialidade Anestesiologia Cirurgia Geral Cirurgia Maxilo-Facial

|

Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

Consultas 253 1.570 287

Clinica Geral

2.418

Ginecologia

1.503

Cirurgia Geral

268,0

Ginecologia

387,0

Otorrino

36,0

Oftalmologia

82,0

Ortopedia

66,0

Maxilo-Facial

25,0

Urologia

33,0

Actividade no Bloco Operatório do Hospital Ayres Menezes, 2007

88

Infecciologia

Total

Fonte: Hospital Ayres de Menezes, Secção de Estatística

QUADRO 13

Medicina Interna

2.040

ORL

2.746

Ortopedia

1.983

Pediatria

2.356

Urologia

564

Psiquiatria

651

Consultas Diabetes

377

Total

Traumatologia (sala de Gesso)

897,0

2.256,0

Endoscopia

129,0

Protocospia

56,0

Colonoscopia Total

5,0 3.343,0

Fonte: Hospital Ayres de Menezes, Secção de Estatística

16.836

A actividade cirúrgica está muito dependente da disponibilidade dos médicos cirurgiões e anestesistas e, como decorre dos quadros relativos aos recursos humanos, existem carências evidentes, para além das resultantes das instalações e consumíveis disponíveis, das equipas cirúrgicas, com apenas 1 Anestesista para todo o HAM e 1 cirurgião de cada especialidade.

FIGURA 53 45000

Evolução dos Atendimentos no Serviço de Urgência do Hospital Ayres Menezes, 2005-2007

40000 35000 30000 Triagem 25000 Pediatria

20000 15000

Medicina Geral

10000

Total

5000 0 2005

Fonte: Hospital Ayres de Menezes, Secção de Estatística

2006

2007

A evolução da actividade do Serviço de Radiologia do HAM denota um crescimento total do número de exames de cerca de 9% entre 2000 e 2007, crescendo relativamente a todos os serviços utilizadores, mas mais expressivamente em relação aos doentes internados e aos doentes da Urgência, o que permite supor que a procura da Urgência é hoje menor do que nos anos anteriores e que a sua situação clínica será mais complexa (quadro 14).

86

ESTUDO DE CASO

Serviços Utilizadores

QUADRO 14

Exames Radiologia 2000

2007

2007-2000

Serviço de Urgência

5158

5724

+11,0%

Serviço de Internamento

1513

1883

+24,5%

Serviço no Ambulatório/Externo

4205

4226

+0,5%

10876

11833

+8,8%

Total

Consultas/Tratamentos

1.694

Dadores

1.169

Transfusões

1.109

Análises

7676

Fisioterapia

Tratamentos

7.911

Ecografia

Exames

1.548

Patologia Clínica

Análises

72.816

Actividade no Serviço de Radiologia do Hospital Ayres Menezes, 2000-2007

Fonte: Hospital Ayres de Menezes, Secção de Estatística

QUADRO 15

Estomatologia

Outras Actividade do Hospital Ayres Menezes, 2000-2007

Serviço Sangue

Fonte: Hospital Ayres de Menezes, Secção de Estatística

FIGURA 54

Hospital Ayres Menezes (2008)

Indicadores de saúde da População Neste capítulo descreveremos os indicadores de saúde de São Tomé e Príncipe. A sua análise sustenta que, apesar dos seus determinantes o enquadrarem como país de fortes constrangimentos económicos, políticos e sociais, o país regista valores, no sector da saúde, mais positivos que os de países a si equiparáveis como os Heavily Indebted Poor Countries (HIPC); Países Menos Desenvolvidos (PMD)42, Small Islands Developing States(SIDS) e os países da África subsariana.

42

No texto, será utilizada a designação de Países Menos Desenvolvidos

87

SAÚDE PARA TODOS

|

Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

Efectivamente, a superioridade dos indicadores de saúde são-tomenses contribui para que, em 2005, São Tomé e Príncipe ocupasse o 123º lugar no ranking do Índice de Desenvolvimento Humano (registando um IDH de 0,654), integrando assim o grupo dos países mediamente desenvolvidos (PNUD, 2008:236)43.

Apesar das más condições económicas e sanitárias, São Tomé e Príncipe apresenta uma esperança de vida à nascença elevada, comparativamente à África subsariana (figura 55). Segundo o PNUD (2008: 231) a esperança de vida à nascença era, em 2005, de de 64,9 anos – 66,7 anos para as mulheres e 63 anos para os homens (figura 55). Valores igualmente positivos quando comparados com o valor médio registado nos Paises Menos Desenvolvidos, em 2005, de 52 anos (UN-OHRLLS). No período 2000-2005, a probabilidade à nascença de não sobreviver até aos 40 anos era de 15,1 %44 e de sobreviver até aos 65 anos era de 69%45, sendo superior nas mulheres (72,7%) quando comparada com a dos homens (65,2%) (PNUD, 2008: 239 e 263).

São Tomé não dispõe de um sistema de informação e vigilância sanitária, apesar da reforma do sector da saúde e dos documentos que a suportam, referidos anteriormente. A informação de saúde aparece dispersa, é de má qualidade e não é universal; diz respeito apenas aos programas que têm os seus próprios mecanismos de recolha de informação. Por tudo isso, as análises deverão ser feitas com as devidas cautelas.

FIGURA 55 80

Evolução da esperança de vida à nascença, 1991-2005

60

40

20

0 1997

1998

Fonte: Cardoso, M. (2007: p. 348), PNUD 1998-2007.

1999

2000

2001

2002

2003

São Tomé e Princípe

África subsariana

Países menos desenvolvidos

Mundo

2004

2005

O número de óbitos diminuiu entre 2004 e 2006 cerca de 20%. A taxa de mortalidade apresenta uma descida acentuada desde 1992, excepto no período entre 2002 e 2003, diminuindo novamente até 2006 (figura 56).

A taxa de mortalidade adulta (entre 15 e os 60 anos) é de 241 por 100.000 habitantes (210 nas mulheres e 251 nos homens). Em África o valor é quase o dobro (425: 400 para mulheres e 452 para os homens (WHOSIS, 2008).

43

Ao nível do IDH associados ao género, São Tomé e Príncipe encontra-se em melhor posição (110º lugar) com um valor de 0,637 (PNUD, Human Development Report 2007/2008:328)

44

% do corte; periodo de 2000-05.

45

% do corte; periodo de 2000-05.

88

ESTUDO DE CASO

Entre 1993 e 2000 a taxa de natalidade sofreu também um decréscimo de 15%. Em 2006, é cerca de 35%. Comparando as duas taxas, a de natalidade é bem superior à da mortalidade, o que é uma das características dos países em desenvolvimento.

Segundo a OMS (2005: 10), as doenças transmissíveis, muitas vezes relacionadas com o meio ambiente insalubre e com comportamentos pouco saudáveis, constituem as principais causas de morbilidade e mortalidade. Esta situação tinha já sido identificada em 1999, no Relatório sobre o Limiar da Pobreza, chamando a atenção para o agravamento da situação dos serviços sanitários devido a ausência de meios necessários à importação de medicamentos e materiais, bem como deterioração das infra-estruturas existentes, durante a década de noventa.

O documento alertava para o aumento do paludismo e para o ressurgimento de doenças como a cólera.46 47 FIGURA 56

Taxa de natalidade46 e taxa de mortalidade47

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Taxa de natalidade Taxa de mortalidade

Projecção da evolução da taxa de natalidade Projecção da evolução da taxa de mortalidade

Fonte: Elaborado a partir de dados do INE-STP, 2001 e 2006

Nota: Não foi possível obter a taxa de mortalidade para 1993 e a taxa de natalidade para o período 1994-1999.

Em 2005, a Organização Mundial de Saúde (WHO, 2005: 11) refere que o paludismo constitui actualmente o maior problema de Saúde Pública. Cada habitante tem em média 2 a 3 episódios da doença por ano; em 2002 foram contabilizadas 50000 consultas externas motivadas por esta doença (Centro Nacional de Endemias, 2003). Os menores de cinco anos e as grávidas são os grupos mais afectados. Apesar disso, não se constitui como a principal causa de morte.

Refere ainda o mesmo texto que, no que concerne às doenças não transmissíveis, os registos não as evidenciam como um problemas de saúde pública, mas é provável que existam mais casos do que os registados. Observando o quadro 16 pode concluir-se que, em 2002, as doenças

46

Taxa de Natalidade =

N.º de nados vivos × 1000 População Absoluta

47

Taxa de Mortalidade =

N.º de óbitos × 1000 População Absoluta

89

SAÚDE PARA TODOS

|

Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

não transmissíveis representam as principais causas de morte, sendo as cardiovasculares responsáveis por cerca de 396 dos 764 óbitos/100.000 habitantes.

QUADRO 16

Taxa de Mortalidade por causas – idade padronizada (100.000 habitantes)

Óbitos

1990

2000

2001

2003

Total por Ano Paludismo

254

Tuberculose

38

248

319

193

2004

2005

2006

2007

886

776

755

793

168

86

26

3

30

Doenças não transmissíveis

Fonte: Departamento de Epidemiologia, 2008; WHOSIS, 2008.

2002

26 764

Cardivasculares

396

Cancro

133

Traumatismos e lesões

87

Em São Tomé e Príncipe, o total de nados vivos é muito superior ao total de óbitos no período em análise (figura 57). O número de nados vivos aumentou consideravelmente entre 2002 e 2003 (passou dos 4000 para 5000), tendo estabilizado, mas sempre em crescimento até 2005, apesar do número de filhos por mulher ter diminuido – 1970-75: 6,5 filhos; 2000-05: 4,3.

A explicação para este facto está no aumento do número de mulheres em idade fértil (PNUD, 2008: 245).

FIGURA 57 6000

Número de óbitos e de nados vivos 2000-2005.

5000 4000 3000 2000 1000 0 2000

2001

2002 Nº de óbitos

Fonte: INE-STP, 2006

2003

2004

2005

2006

Nº nados vivos

A taxa de mortalidade infantil tem vindo a diminuir, principalmente a partir de 1996. Em 2006 era de 45‰ (INE-STP/UNICEF, 2006) (figura 58). No conjunto dos países de África subsariana, nesse mesmo ano, o valor era o dobro 94,2‰ (BM).

Um dos principais determinantes da mortalidade infantil e da mortalidade em crianças menores de 5 anos é a má nutrição, responsável por cerca de 15% das causas de morte em crianças menores de 5 anos, (OMS, 2005: 16) (figura 58). Em 2005, 20% das crianças nasceram com baixo peso para tempo de gestação completo e 13% das crianças com menos de 5 anos tinham baixo peso para a sua idade (PNUD, 2007: 239) (figura 59). Contudo, este valor

90

ESTUDO DE CASO

quando comparado com a percentagem média das crianças nos Países Menos Desenvolvidos, que foi de 40% (UN-OHRLLS), é positivo. Além disso, segundo o MICS48 2006, 7,8% dos nados vivos (dos quais se conhecia o peso à nascença) tinham menos de 2500 gramas, sendo o baixo peso dos nados vivos mais evidente no espaço urbano que no rural (8,5 vs 6,9) e em famílias muito pobres (9,1 vs 6,2). Cerca de 39% das crianças com 20-23 meses ainda é alimentada por aleitamento materno, sendo este valor mais alto nos distritos de Caué (66,1%) e Príncipe (48%). Em sentido contrário, Água Grande apresenta o menor valor (7,3%) (MICS, 2006).

Estes maus indicadores estão directamente associados com as más condições socioeconómicas.

A má nutrição está, ainda, na origem de doenças como a anemia e malária, principalmente em crianças de idades pré-escolares e em mulheres grávidas e mães lactantes. Para além destes problemas de saúde, a pneumonia, a diarreia, o sarampo e os traumatismos são as principais causas de morte das crianças, para além das neo-natais (quadro 17).

FIGURA 58 10

Percentagem de nados vivos, nascidos entre 2004 e 2005, com baixo peso à nascença (< 2500 gramas)

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Água Grande

Mé-Zochi

Cantagalo

Caué

Lembá

Lobata

Principe Fonte: MICS, 2006.

% dos nados vivos com peso inferior a 2500 gramas*

*Indicador MICS número 9.

FIGURA 59 100

Taxa de Mortalidade Infantil abaixo dos 5 anos por distrito, 2006

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Água Grande

Mé-Zochi

Cantagalo

Taxa de Mortalidade Infantil*

48

Caué

Lembá

Lobata

Principe Fonte: MICS, 2006

Taxa de Mortalidade Infanto-juvenil**

Multiple Indicators Cluster Survey. Conjunto de indicadores desenvolvido pela UNICEF.

91

SAÚDE PARA TODOS

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Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

Em 2006, a Taxa de Mortalidade Infantil era 45‰ e a Mortalidade abaixo dos 5 anos de 66‰; valores mais elevados são registados no Príncipe (62‰ e 95‰, respectivamente) e mais baixos em Mé-Zoxi (35‰ e 49‰, respectivamente) (MICS, 2006).

Durante a década de noventa a taxa de mortalidade abaixo dos 5 anos foi elevada, embora com tendência de decréscimo: diminuiu 8% até 2001, atingindo 74‰. No entanto, em 2002 disparou para os 118‰ (PNUD, 2005). Em 2006 é de 66‰ (INE-STP/UNICEF, 2006).

Comparando com a taxa da África subsariana, São Tomé e Príncipe apresenta valores muito mais baixos (figura 61).

A imunização, concretamente contra o sarampo em crianças entre os 12 e os 23 meses, tem vindo a aumentar consideravelmente (71% em 1990; 74% em 1995, para 85% em 2006) com consequências previsíveis na diminuição da mortalidade antes dos 5 anos (figura 60).

Valores mais baixos de imunização são observados nos países da África subsariana (71% em 2006).

QUADRO 17

Valores percentuais de causas de morte em crianças (< 5anos), 2000 Fonte: WHO Statistical Information System (WHOSIS) – Data and Statistics, 2008

Neonatal VIH/SIDA Diarreia Sarampo

Malária

Pneumonia

Lesões

Outras

São Tomé e Príncipe

32,1

3,7

16

4,8

0,6

21,2

3,5

18,1

África subsariana

26,2

6,8

16,6

4,3

17,5

21,1

1,9

5,6

Países Menos Desenvolvidos

35,2

3,2

17,9

3,9

9,6

20,2

2,1

7,9

Mundo

37,2

3,1

16,5

3,3

7,8

18,6

3

10,6

Ao longo dos últimos 10 anos a taxa de imunização da BCG em crianças com idade inferior a 1 ano aumentou em todos os distritos; A cobertura vacinal foi de 99,6% (valores mais baixos no Príncipe e Mé-Zoxi) (Figura 61).

A cobertura vacinal por DPT3 e POLIO é de 96,8%, registando valores mais baixos em Água Grande (figura 62 e 63).

A cobertura da Hepatite B é de 70,7% a nível nacional. Valores mais baixos foram detectados em Agua Grande (63,7%) e Mézochi (64,2%) (figura 64). Por fim, a cobertura nacional da vacinação contra a febre amarela foi de 83,7% em 2006; atingindo os 96,9% em Príncipe (figura 65).

92

ESTUDO DE CASO

FIGURA 60 100

Cobertura Vacinal Sarampo em crianças entre os 12 e os 23 meses, segundo os distritos, em 1995, 2001 e 200649

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1995 Média

2001 Mé-Zoxi

Cantagalo

2006 Água Grande

Lobata

Fonte: Ministério da Saúde de São Tomé e Príncipe, 1999-2004

Lembá

FIGURA 61 120

Cobertura Vacinal BCG em < de 1 ano segundo os distritos, em 1995, 2001 e 200649

100 80 60 40 20 0 1995 Média

2001 Mé-Zoxi

Cantagalo

2006 Água Grande

Lobata

Fonte: Ministério da Saúde de São Tomé e Príncipe, 1999-2004.

Lembá

FIGURA 62 140

Cobertura Vacinal DPT3 em < de 1 ano segundo os distritos, em 1995, 2001 e 200649

120 100 80 60 40 20 0 1995 Média

2001 Mé-Zoxi

Cantagalo

2006 Água Grande

Lobata

Fonte: Ministério da Saúde de São Tomé e Príncipe, 1999-2004.

Lembá

93

SAÚDE PARA TODOS

FIGURA 63

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Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

140

Cobertura Vacinal Polio em < de 1 ano segundo os distritos, em 1995, 2001 e 200649

120 100 80 60 40 20 0 1995

Fonte: Ministério da Saúde de São Tomé e Príncipe, 1999-2004.

Média

FIGURA 64

2001 Mé-Zoxi

Cantagalo

2006 Água Grande

Lobata

Lembá

140

Cobertura Vacinal de Hepatite B49, segundo os distrito, de 2004-200650

120 100 80 60 40 20 0 2004

Fonte: Ministério da Saúde de São Tomé e Príncipe, 1999-2004.

Média

2005 Mé-Zoxi

Cantagalo

2006 Água Grande

Lobata

Lembá

FIGURA 65 100

Cobertura Vacinal de Febre Amarela50 segundo os distritos, de 2004-200649

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 4950

Fonte: Ministério da Saúde de São Tomé e Príncipe, 1999-2004.

2004 Média

2005 Mé-Zoxi

Cantagalo

2006 Água Grande

Lobata

Lembá

49

Nota: As coberturas superiores a 100% referem-se a situações em que crianças de outros distritos são vacinadas nesses distritos.

50

Esta vacina só começou a ser administrada em 2003. Em 2006 existiu uma quebra no fornecimento da vacina por parte de entidades terceiras, o que justifica a diminuição verificada. Esta quebra foi posteriormente colmatada pelo Projecto “Saúde para Todos”.

94

ESTUDO DE CASO

A mortalidade materna, além de ter um percurso inconstante, ainda é bastante alta: 85/100.000, em 2007, segundo o PNUD (2008). Os anos 1995 e 2004 correspondem aos períodos em que foram registados mais casos (figura 66). De acordo com o Estudo sobre a Mortalidade Materna (MS-STP/OMS, 2007: 3), o risco de as mulheres de África subsariana morrerem no parto é 175 vezes maior do que para as mulheres das regiões desenvolvidas.

FIGURA 66

Evolução da taxa de mortalidade materna no Hospital Ayres Menezes51 1991-2007

350 300 250 200 150 100 50 0 1991

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Taxa de mortalidade materna Fonte: MS-STP/OMS, 2007: 9.

51

Outros aspectos são ainda analisados como tendo contribuído para o agravamento da taxa de mortalidade materna, como a deficiente qualidade dos cuidados obstétricos, a insuficiência em maternidades na rede sanitária (principalmente em lugares densamente povoados), os aspectos socioeconómicos e culturais como a violência doméstica, a poligamia e as taxas elevadas de analfabetismo feminino (sobretudo em zonas rurais) (WHO, 2005: 15).

Apesar da assistência ao parto por pessoal de saúde registar valores que são considerados bons no contexto africano, não permitem ainda salvar vidas como seria desejável. Em 2006, cerca de 81% dos partos foram realizados em instituições de saúde (Africa subsariana: 45%; Mundo: 65% (PNUD, 2008) embora ainda poucos sejam assistidos por médico (9%) (figura 67). Apesar dos partos assistidos ou institucionais52 revelarem uma tendência de aumento, podendo chegar aos 90% em 2015 (figura 68), em 2004 20,2% dos partos não teve qualquer assistência.

51

Taxa de Mortalidade Materna = n.º de óbitos maternos × 100000 n.º de nados-vivos

52

Partos institucionais são partos assistidos por profissionais de saúde.

95

SAÚDE PARA TODOS

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Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

FIGURA 67

Assistência no parto 1999-2003 21%

Enfermeira 45% Parteira auxiliar 9% Médico

Nenhum ou outro

25%

Fonte: Cardoso, M. (2007: p.347)

FIGURA 68

Taxa de partos institucionais nas Unidades de Saúde 2000-2015.

100 80 60 40 20 0

Fonte: Relatório “Estratégia de cooperação da OMS com a Republica Democrática da São Tomé e Príncipe 2006-2009” e Relatório final do Projecto “Saúde para Todos” 2005-2006.

2000

2001

2002

2003

2004

2015

Parto Institucional

Ainda segundo a mesma fonte, o valor percentual de mulheres que receberam assistência pré-natal é muito elevado (97% em 2006), superiores aos da África subsariana (72%), tendo crescido nos últimos anos (2000: 91%). Ainda como nota da melhoria da saúde materna, observa-se a diminuição de partos em mulheres com idade inferior e 19 anos; passaram de 95%, em 1995 para 69% em 2006. No entanto, é de salientar que, das mulheres dos 15-49 anos que deram à luz entre 2004 e 2005, 13,9% não receberam qualquer cuidado pré-natal (valores superiores a 14% em Cantagalo e Caué). Tal situação evidenciou-se mais na classe etária dos 40-49 anos (11,9%) (UNICEF, 2006).

A prevalência do uso de contraceptivos (em mulheres dos 15 aos 49 anos) é ainda muito baixa, não se verificando aumento considerável nos últimos anos (de 29% para 30%, em 2000 e 2006 respectivamente, (World Bank, 2008) (quadro 18). Apesar de ser baixo, é ligeiramente

96

ESTUDO DE CASO

mais alto quando comparado com o de África subsariana (22%), mas muito baixo quando comparado com o valor do Mundo (60%).

QUADRO 18

1990 São Tomé e Príncipe

2000

2006

29

30

África subsariana

15

20

Mundo

57

60

Prevalência contraceptiva (idades 15-49% das mulheres) Fonte: World Development Indicators database 2008 – The World Bank Group

Morbilidade Não dispondo de um sistema operacional de informação e vigilância epidemiológica, nem de um Plano Director de Abastecimento de Água e Saneamento, São Tomé e Príncipe tem sido palco de doenças que têm a sua origem em situações preveníveis, como as que provocam surtos de cólera, de doenças diarreicas e respiratórias agudas, constituindo um problema grave não só nas crianças como na população em geral.

No Censos de 2001 foram referenciados 1145 óbitos por causa de morte, dos quais 25,2% foram causados pelo paludismo e 3,3 por cólera. Também de referir os 1,7% de óbitos causados por complicações na gravidez: dos 20 casos, 9 ocorreram no distrito de Água Grande (figura 69).

Considerando apenas as mães e crianças, outros problemas de saúde devem ser referidos, com destaque para a má nutrição, por provocar anemias nutricionais, e baixo peso à nascença que, em 1996-2005 registou valores de 20%53. Em crianças com idade inferior a 5 anos o valor é mais baixo (13%). Todavia, o valor percentual da sub-nutrição decresceu na década de noventa: passou de 18% para 10% entre 1990-92 e 2002-04. 15% das crianças com idade inferior a 5 anos e 60% da população reportam deficiência de ferro (PNUD, 2008).

Entre 1998 e 2005, 44% das crianças de idade inferior a 5 anos com doença diarreica receberam rehidratação e alimentação continua (PNUD, 2008).

53

O Índice de prematuridade situa-se nos 15,2 (MICS/2000)

97

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FIGURA 69

Número de Óbitos por Causa de Morte, 2001

1000

100

10

1 Mé-Zóchi

Cantagalo

Água Grande

Lobata

Lembá

Caué

Outras

Paludismo

Hipertensão

Diarreicas

Aparelho Respiratório

Respiração Aguda

Complicação Gravidez

Anemia

Cardiovascular

Região do Príncipe

Fonte: INE-STP; Censos 2001

Doenças transmissíveis A transmissão de doenças tropicais, sobretudo o paludismo, tem sido nos últimos anos o principal problema de saúde em São Tomé e Príncipe. No entanto, durante o período analisado, verifica-se a diminuição do número de casos identificados e o aumento dos casos de doença respiratória aguda, febre tifóide, VIH/SIDA, Tuberculose e Shistossomíase (quadro 19 e figura 70).

QUADRO 19

Prevalência de doenças transmissíveis, 1997 a 2007

Doenças

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Paludismo*

39137

36636

40341

43488

56634

67030

63199

67156

27945

9166

3306

DRA**

6380

8405

8640

8245

7656

8671

6789

6907

5440

8249

9020

EDA***

3514

4363

3108

3349

4789

2335

3456

2871

3106

3714

3084

Cólera

0

0

0

0

0

0

0

0

1010

891

0

Febre tifoide

-

-

-

-

-

-

-

422

165

557

744

11

25

10

19

16

17

7

58

58

29

52

Tuberculose

-

-

-

-

-

-

-

15

29

60

57

Shistossomíase

-

-

-

-

-

-

-

45

64

50

78

VIH/SIDA Fonte: Departamento de Epidemiologia

* Os dados de Paludismo a partir de 2000 provêm do CNE, 2008. ** DRA – Doença Respiratória Aguda. *** EDA = Encefalomielite Disseminada Aguda.

98

ESTUDO DE CASO

FIGURA 70 100000

Prevalência de doenças transmissíveis, 2007 10000

1000

100

10

1 2004

2005

2006

2007

Paludismo

DRA

EDA

Cólera

Febre tifoide

VIH/Sida

Tuberculose

Shistossomíase

Fonte: Departamento de Epidemiologia

* Os dados de Paludismo a partir de 2000 provêm do CNE, 2008.

Paludismo O paludismo continua a ser um dos maiores problemas de saúde pública no país, apesar do decréscimo observado a partir de 2004 (figura 71). Em 2006, no período de Janeiro a Maio, foram registados 9.166 casos, em 2007, 3.306 e em 2008, apenas 805, sempre no mesmo período (IMVF, 2008). Conhecido desde a Antiguidade, o paludismo, malária ou sezonismo, é actualmente a doença que maior número de pessoas afecta54. Cada habitante tinha, em 2005, em média 2 a 3 episódios da doença por ano, sendo as mulheres grávidas e os menores de 5 anos os grupos mais afectados (OMS, 2005). Por exemplo, em 2005, 61% das crianças com menos de 5 anos receberam tratamento de drogas anti-malária para tratamento anti-palúdico (PNUD, 2007: 259).

Desde a independência que o país trava uma luta contra o paludismo. Fruto da falta de medidas, na década de 80 (1985/1986), São Tomé e Príncipe enfrentou uma das mais graves epidemias de paludismo da sua história. O combate à doença faz-se não só pelo tratamento das pessoas infectadas mas também pela eliminação dos mosquitos, tendo-se realizado campanhas de pulverização de DDT que inicialmente tiveram êxito. A utilização do DDT ou de outros insecticidas de acção prolongada permitiu obter resultados satisfatórios mas, no entanto, crê-se que determinadas espécies de anapheles (mosquito que transmite a doença) se tenham tornado resistentes ao tratamento (Cambournac, 1969).

54

O paludismo constitui um real problema de saúde pública no mundo e 300 a 500 milhões de casos são notificados por ano. Mais de 80% de casos são provenientes de África. 750.000 Crianças menores de 5 anos morrem anualmente por paludismo. As crianças e as mulheres grávidas são os grupos alvos mais fortemente atingidas. Fonte: http://www.jornaltropical.st/exercitopovo.htm – Jornal Tropical.

99

SAÚDE PARA TODOS

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FIGURA 71

Casos de paludismo entre 1995-2007.

80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Casos de paludismo Fonte: Relatórios PNUD.

A diminuição registada a partir de 2004 é o resultado de medidas de combate, como a pulverização intra-domiciliar residual com insecticida, o uso de mosquiteiros impregnados de insecticida (passou de 20% para 80%, segundo Barros, 2008), aliados à permanente sensibilização da população. As medidas foram desenvolvidas com o apoio de diversos parceiros tais como ONGs (IMVF), OMS, UNICEF, Fundo Global, BAD, Banco Mundial e a República da China/Taiwan. A cooperação de Taiwan foi decisiva na diminuição do paludismo através das cinco campanhas de pulverização feitas entre 2004 e 2007. No entanto, a eliminação da doença é uma tarefa complexa que depende de um forte suporte político, financeiro, uma execução técnica rigorosa e principalmente continuada, do envolvimento do sector privado e do reforço do papel da comunicação social.

O paludismo tem atraído as atenções, descurando-se outras doenças transmissíveis, talvez por os sintomas serem comuns a outros quadros patológicos, tais como as doenças diarreicas, as parasitoses intestinais, a febre tifóide, a cólera, etc. (OMS, 2005: 10). Para além disso é notória a falta de coordenação entre programas de luta onde se inclui o Paludismo, o VIH/SIDA e a Tuberculose.

Cólera A cólera propaga-se através da água e alimentos contaminados e as pessoas afectadas pela doença sofrem de diarreia que muitas vezes dá origem à desidratação grave e morte: em 2005, 44% das crianças com menos de 5 anos teve diarreia e recebeu soro (UNICEF, 2005; OMS, 2005; Gibbs, 2005; PNUD, 2007: 249). Perante esta situação, há necessidade de expandir as rede de esgotos, promover a construção e o uso de latrinas e o acesso a abastecimento de água de qualidade, pois sem essas medidadas o país continuará a ser vítima da cólera e de outras doenças diarreicas.

A falta de infra-estruturas sanitárias não é apenas o único motivo para a rápida proliferação dos surtos de cólera. A falta de educação sanitária e os costumes da população também

100

ESTUDO DE CASO

contribuem para isso. A maioria da população defeca a céu aberto e não tem hábitos de higiene, assim como lava as roupas nos rios e linhas de água, onde ficam os resíduos de sabão e outros poluentes, contribuindo ainda mais para a contaminação da água e dos solos (Gibbs, 2005).

FIGURA 72

Mulheres a lavar roupa nos rios e ribeiros em São Tomé e Príncipe (2008)

De Outubro de 2005 a Março de 2006 verificou-se uma grande epidemia de cólera, com identificação de 2763 casos e 38 óbitos. A epidemia atingiu com particular intensidade os Distritos de Água Grande e Mé-Zoxi. Contudo, graças à concentração de esforços e a cooperações bilaterais e multilaterais entre vários organismos55, houve uma contenção da epidemia (figuras 73 e 74). Neste episódio, a disponibilização de técnicos e outro pessoal especializado 55

Cooperação Portuguesa; Instituto Marquês Vale Flor/ Projecto Saúde P/ Todos; União Europeia; Estados Unidos de América; OMS; UNICEF; ADRA-STP; Firma Martins e Azevedo; Firma INTERMAR; Firma Pereira e Helena Lda; Equator Exploration; Anadarko; Grupo HB; Voice of América / São Tome; Médicos Sem Fronteiras; Dr. Jan Meyer; CHEVRON CORPORATION; Grupo Parlamentar do MLSTP/PSD; Patrice Emery Trovoada; Associação dos Enfermeiros e Parteiras (ANEP).

101

SAÚDE PARA TODOS

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(ou não), bem como de infra-estruturas ficou a cargo do Governo de São Tomé e Príncipe.

A obtenção e distribuição dos materiais, equipamentos médicos ou ainda outro tipo de assistência e apoio humano, remeteu-se para as ONG e Organizações ligadas à saúde.

FIGURA 73

Localização dos casos de colera 2005

Fonte: Ministério da Saúde – Direcção dos Cuidados de Saúde – Secção de Epidemiologia

FIGURA 74

Casos de cólera por 1000 habitantes em 2005 (população residente, 2001).

Fonte: Ministério da Saúde – Direcção dos Cuidados de Saúde – Secção de Epidemiologia (2006)

102

ESTUDO DE CASO

VIH/SIDA e Tuberculose Quase metade dos jovens e adolescentes começam a sua vida sexual entre os 11 e os 15 anos, segundo um estudo sobre atitudes e práticas (CAP), citado no Plano Estratégico de Luta contra o VIH/SIDA (2004-2008). O mesmo estudo revela o fraco poder das mulheres em exigir o uso do preservativo aos seus parceiros, aumentando assim o risco de infecção.

Segundo a OMS (WHO, 2005: 12), o primeiro caso de VIH/SIDA foi notificado em 1990, havendo um total de 124 casos em 2003, dos quais 59 faleceram (47,6%), mas a sua evolução tem sido exponencial. Este facto deixa de ser verificável após 2005 (figura 75). Os distritos que apresentaram um maior número de casos de VIH/SIDA ao longo deste período foram Água Grande, Mé-Zoxi e Cantagalo (figuras 76 e 77). Em 2005 o maior número de novos casos registou-se no grupo etário dos 30-49 anos.

FIGURA 75 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Número de casos de VIH/ SIDA e número de óbitos de VIH/SIDA 1990-2008.

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Casos de Sida

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Óbitos de Sida Fonte: Relatórios PNUD.

FIGURA 76

Distribuição dos casos de VIH/SIDA por distritos (1990-2005)

70 60 50 40 30 20 10 0 1990

1991

1992

1993

Agua Grande

1994

1995

Cantagalo

1996

1997

Caue

1998

1999

Lemba

2000

2001

Lobata

2002

2003

Mezochi

2004

2005

2006

2007

Principe Fonte: IMVF (2006: 3).

103

SAÚDE PARA TODOS

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Em 2007 registaram-se 52 casos de VIH/SIDA. Apesar de não haver números exactos, estima-se que existam pelo menos cinco mil seropositivos, o que corresponderá a sensivelmente 3,17% da população. Porém, os valores médios da África subsariana de prevalência do VIH/SIDA (de indivíduos entre os 15 e os 49 anos), em 2004, era de 5,8%.

FIGURA 77

Casos de VIH/SIDA detectados em 2007 por 100.000 habitantes (população residente, 2001)

Fonte: IMVF (2006: p.3)

FIGURA 78

Casos de Tuberculose detectados em 2006 por 100.000 habitantes (população residente, 2001)

Fonte: IMVF (2006)

104

ESTUDO DE CASO

FIGURA 79

Número de casos de VIH/ SIDA por grupo etário (1990-2005)

80 70 60 50 40 30 20 10 0 < 5 anos

10-14 anos

15-19 anos

20-39 anos

Feminino 1990-2005

30-39 anos

40-49 anos

50-59 anos

igual > 60 anos

Masculino 1990-2005 Fonte: IMVF, 2006: 3.

Foram identificados (OMS, 2005) como principais factores desta epidemia a pobreza, o desemprego, o aumento do fluxo migratório interno da população, o analfabetismo, a existência de tabus que dificultam o diálogo sobre as questões ligadas à vida sexual e reprodutiva, a multiplicidade de parceiros sexuais, a fraca utilização do preservativo e a existência de altos índices de infecções sexualmente transmissíveis.

Para tentar inverter esta situação, várias instituições (Fundo das Nações Unidas para a População, Fundo Global, Federação das ONG de São Tomé e Príncipe, PNLS) distribuíram preservativos gratuitos por vários locais nocturnos de diversão, com repercussões no aumento do seu uso56 (PlusNews, 2008). Num estudo da PlusNews (2008) verificou-se que 95% da população tem conhecimento sobre o uso do preservativo, mas apenas 45% tem prática de sexo protegido. Segundo a Organização Mundial de Saúde (WHOSIS, 2008) esse valor, em 2006, era de apenas 30%. As mulheres referiram que o uso do preservativo serve para evitar gravidez, enquanto que os homens respondem que serve para evitar infecções sexualmente transmissíveis. As principais razões para o não uso do preservativo são a falta de hábito e a alegada diminuição do prazer. As mulheres que revelaram menor uso de preservativo são as de menor escolaridade (PlusNews, 2006). O que reforça a importância da “Literacia em Saúde”, apontada por Green e Kreuter (mencionada no primeiro capítulo do presente estudo). Os autores afirmam a relevância da capacidade de compreender e conhecer questões relacionadas com a saúde, no sentido de facilitar a aquisição individual de comportamentos mais saudáveis. Água Grande é o distrito que regista um maior uso de preservativos, ao contrário de Caué, Lembá e Cantagalo. De facto, é naquele distrito que se localiza a capital do país, sendo aí que

56

A intenção é chamar a atenção das pessoas para o uso do mesmo e torná-los mais acessíveis, apesar de tradicionalmente serem distribuídos nos Postos de Saúde.

105

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a população tem maior acesso geográfico aos serviços de saúde e onde potencialmente tem possibilidades de receber mais informação de sensibilização sobre a Sida. Nos outros distritos, grande parte das comunidades é constituída por pescadores e agricultores com baixo nível de escolaridade e difícil acesso à informação (ao rádio ou à televisão).

O VIH/SIDA aparece, em alguns casos, associado à Tuberculose. São ambas doenças transmissíveis, sendo que a imunossupressão no vírus do VIH/SIDA potencia o aparecimento da Tuberculose. Segundo a imprensa local (Jornal Tropical, 2008) as autoridades sanitárias identificam a pobreza extrema como uma das grandes impulsionadoras para que homens e mulheres se prostituam, sendo esta uma das principais causas de contágio e disseminação da Sida, além da poligamia. O risco de propagação é grande em virtude da degradação crescente das condições socioeconómicas da população, conjugadas com a falta de uma estratégia integrada de luta contra a doença.

De facto, o número de casos de tuberculose em São Tomé e Príncipe também cresceu, passando de 80 casos, em 2001, para 140 em 2003. Em 2005 a taxa de prevalência de tuberculose foi de 258/100 000 habitantes (PNUD, 2008: 259). Apesar do valor elevado, é inferior ao de África Subsariana (figura 80).

No entanto, segundo a OMS (WHOSIS, 2008: 12) e o PNUD (2008: 249), a taxa de cobertura do BCG em crianças com menos de 1 ano é de 98%57 e as taxas de sucesso terapêutico são da ordem dos 63%, com 28% de cura e 35% de tratamento completo.

FIGURA 80

Número de casos de tuberculose por 100.000 habitantes, 1997 – 2005.

600 500 400 300 200 100 0 1997

Fonte: Relatórios PNUD 1998-2006.

57

Dados de 2005.

106

1999

2001

2002

2003

São Tomé e Príncipe

África subsariana

Países menos desenvolvidos

Mundo

2004

2005

ESTUDO DE CASO

Doenças não transmissíveis A incidência de doenças não transmissíveis tem aumentado ao longo dos anos, principalmente ao nível da diabetes (68% entre 2003 e 2007) e principalmente da hipertensão arterial (crescimento de 96% em 4 anos) (figura 81).

FIGURA 81

Incidência de doenças não transmissíveis, entre 2003 e 2007

100000

10000

1000

100

10

1 2003

Diabetes

2004

HTA

Shistossomiase

2005

Hepatite

2006

Pneumonia

2007

Doença Respiratória Aguda

107

Fonte: Departamento de Epidemiologia 2007

O Instituto Marquês de Valle Flôr em São Tomé e Príncipe

A concretização dos Objectivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM), definidos pelas Nações Unidas, apenas será possível em São Tomé e Príncipe com uma melhoria significativa da prestação de cuidados preventivos e primários de saúde. Por exemplo, mais de 60% da mortalidade infantil pode ser evitada através da implementação de relativamente poucas intervenções efectivas e de baixo custo (World Bank, 1994). Assim, o desenvolvimento de novas formas ou modelos de prestação de cuidados de saúde tem vindo a ser considerado essencial. À semelhança do que se passa noutros países em desenvolvimento, também em São Tomé e Príncipe não será só necessário aumentar os recursos dedicados à saúde, porque a mera disponibilização de mais recursos financeiros não parece ser a forma mais efectiva de resolver os problemas. De facto, também em São Tomé e Príncipe as circunstâncias dominantes, à semelhança de uma quantidade significativa dos governos dos países em desenvolvimento, designadamente a instabilidade politica e consequente falta de capacidade de gestão e de programação, têm demonstrado ser um obstáculo grave e por vezes inultrapassável a uma utilização efectiva e eficiente dos recursos financeiros na prestação de cuidados de saúde, sejam as suas fontes recursos próprios ou resultantes de doações internacionais. É nesse quadro que têm vindo a ser desenvolvidas novas formas de organizar e assegurar a prestação de cuidados de saúde às populações dos países em desenvolvimento, nomeadamente a sua contratualização com entidades não estatais – ONG.

Evolução da intervenção A génese do Projecto “Saúde para Todos” remonta a 1988, ano em que o Instituto Marquês de Valle FLôr iniciou, na República Democrática de São Tomé e Príncipe o “Projecto de Saúde Mé-Zoxi”. O referido Projecto visava a prestação de cuidados de saúde à população do distrito, tendo como base um modelo assistencial assente num Hospital Distrital e em sete Postos de Saúde. Apesar do êxito assinalável e do grande impacto que obteve junto da população, a sustentabilidade do mesmo não ficou garantida. A conjuntura económica e política, em 1992 e 1993, em São Tomé e Príncipe, agravada pelos efeitos do Programa de Ajustamento Estrutural imposto pelo Banco Mundial, impossibilitou a implementação da

109

SAÚDE PARA TODOS

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recuperação dos custos previstos nos protocolos assinados com o Ministério da Saúde. Este facto obrigou o Instituto a não promover a sua renovação, visto não haver condições para a assimilação dos investimentos realizados, devido à fragilidade das finanças públicas são-tomenses e à incapacidade da população em comparticipar com os custos deste modelo de assistência sanitária.

Na sequência das Consultas Sectoriais da Saúde e da Educação, que decorreram em São Tomé em 1995 e com base na experiência adquirida no Projecto anterior, o IMVF alterou a sua estratégia, apostando numa intervenção centrada nos cuidados preventivos e primários de saúde e alargando o âmbito geográfico da sua actuação. Efectivamente, uma avaliação atenta da fase anterior realçou a necessidade de reformulação de estratégia baseando-se em fundamentos financeiros e epidemiológicos. Por um lado, esta análise revelou que os serviços hospitalares absorviam cerca de 80% do orçamento mas atendiam apenas cerca de 20% dos casos quando, por outro lado, os Postos e Centros de Saúde, desencadeavam a relação inversa.

Isto é, com 20% do orçamento, atendiam 80% dos casos. Tal cenário poderá ser transposto para a imagem de uma pirâmide invertida, na qual os níveis de custos mais altos têm uma acessibilidade mais pequena, o que contribui para a insustentabilidade do sistema nacional de saúde e o condena a falhanços, a prazo. Este ratio orçamento/utentes acarreta consequências drásticas para qualquer sistema de saúde, especialmente em países pobres como São Tomé e Príncipe. A solução passa, assim, pela criação de linhas ágeis e eficazes, de custos mais reduzidos e com maior acessibilidade, controlando desta forma a necessidade de acesso aos níveis mais caros de cuidados de saúde. Nesse sentido, a intervenção do IMVF apostou e aposta no reforço dos Centros e Postos de Saúde enquanto primeira linha de actuação, bastante eficaz, interagindo com a comunidade e apoiada pela mesma, assegurando-lhe os serviços que a mesma precisa.

Por outro lado, o perfil epidemiológico de São Tomé e Príncipe é altamente dominado por doenças transmissíveis, o que faz com que o papel da prevenção ou o tratamento precoce sejam instrumentos bastante eficazes no seu combate e controlo. Neste contexto, a quebra das cadeias de transmissão das doenças, por várias vias, incluindo da disponibilização de água potável e saneamento do meio, as campanhas de vacinação e de informação e educação para saúde, a protecção materno-infantil e a saúde escolar, adquirem uma enorme relevância no alcance dos objectivos da intervenção. Por último, uma maior capacitação dos Centros e Postos de Saúde mediante a integração no seu seio de um leque de serviços mais amplo, nomeadamente internamento, meios complementares de diagnóstico, farmácia comunitária permitindo o acesso à terapêutica e melhores condições de funcionamento, transformaram estes Postos e Centros de Saúde numa primeira linha de acção e interacção com a comunidade, proporcionando um pacote integrado de serviços constituído pelos cuidados preventivos, primários e assistenciais das quais as comunidades mais precisam, assegurando, desta forma, uma boa acessibilidade aos cuidados e garantindo a equidade na prestação dos serviços.

110

ESTUDO DE CASO

FIGURA 82

Internamento nos Centros de Saúde (2008)

Acresce ainda, como ponto nevrálgico nesta nova dinâmica de intervenção, a aposta nos quadros locais, promovendo a sua fixação no seu país.

Nestes moldes, foi implementado o “Projecto de Apoio aos Cuidados de Saúde Primários em Mé-Zoxi e Cantagalo”, abrangendo cerca de 40% da população nacional (figura 83).

Considerando o êxito que o Projecto foi logrando e no âmbito desta nova parceria (IMVF, FCG, IPAD), deu-se então início ao Projecto “Saúde para Todos” em São Tomé, com o objectivo de aprofundar e alargar o âmbito de actuação do Projecto por um período de 36 meses (de 2005 a 2007), abrangendo a população de cinco distritos: Mé-Zoxi, Cantagalo, Lobata, Lembá e Água Grande, o que equivale a mais de 80% da população de São Tomé.

Entre Junho e Julho de 2007 foi efectuada uma avaliação externa ao Projecto, motivando a sua renovação para mais quatro anos (2008-2011) bem como o seu alargamento a todo o país, de forma a incluir também o Distrito de Caué e a Região Autónoma do Príncipe.

FIGURA 83

Participação do IMVF nos Distritos. Evolução entre 1988 e 2008

Fonte: IMVF

111

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Objectivos e Estratégias da intervenção Como foi referido anteriormente, o IMVF, ao longo dos últimos vinte anos, tem vindo a aperfeiçoar, reforçar e consolidar as bases do processo de desenvolvimento sanitário no país, contribuindo para responder ao objectivo geral que é de contribuir para a melhoria da saúde e da equidade da prestação dos cuidados58 em São Tomé e Príncipe. Mais recentemente pretende ainda contribuir para assegurar a sustentabilidade técnica e financeira do sistema nacional de saúde são-tomense, através da gestão de um conjunto integrado de cuidados de saúde (preventivos, primários e assistenciais).

O Projecto Saúde para Todos pretende responder aos objectivos da Estratégia Nacional de Redução da Pobreza (ENRP) (2002), consubstanciados na Política Nacional de Saúde: 1) Criar as condições para que a população adquira autonomia para adoptar atitudes, comportamentos e práticas que contribuam para melhorar e preservar a sua saúde; 2) Reestruturar e organizar os serviços de saúde de base para melhor responderem às necessidades da população, garantindo o acesso e a equidade aos cuidados de saúde; 3) Implementar de forma integrada acções que conduzam ao combate às doenças que mais contribuem para a morbi-mortalidade no país; 4) Desenvolver e implementar acções promocionais, preventivas e protectoras dirigidas aos grupos alvos da população, nomeadamente às crianças, adolescentes, jovens, mulheres em idade fértil, trabalhadores e idosos; 5) Contribuir para a melhoria do estado nutricional das populações nomeadamente nos grupos alvos; 6) Contribuir para que os cuidados especializados não sejam alvo de grande pressão – procura indevida –, ajustando a utilização às necessidades específicas de prestação de serviços do Hospital Ayres de Menezes; 7) Colaborar no esforço nacional para a eliminação das condicionantes ambientais que concorrem para uma má qualidade de vida da população e condicionam o seu desenvolvimento (STP, 2002, Estratégia Nacional de Redução da Pobreza).

Tendo em conta os objectivos e o trabalho desenvolvido nos últimos anos, o IMVF promove a sustentabilidade da gestão convidando os Delegados de Saúde – os responsáveis técnicos por cada Distrito Sanitário – a participar na formulação das políticas e das decisões.

Com maior participação e descentralização de serviços e funções tem sido possível reduzir iniquidades que resultam de diferenças evitáveis nos determinantes da saúde e/ou no estado de saúde dentro ou entre diferentes grupos da população (por ex.: idade, género, grupo étnico, rendimento, localizações geográficas). Tem sido dada especial atenção aos grupos vulneráveis, actuando de forma a melhorar a saúde e o bem-estar dos mais pobres, residentes em áreas rurais, principalmente crianças e mulheres.

58

Áreas de intervenção convergentes com os ODM 4, 5 e 6 e indicadores de alguns resultados previstos: Redução da Mortalidade Infantil: Mortalidade infantil até 5 anos (por 1.000); taxa de mortalidade infantil (por 1.000 nados vivos); vacinação (% crianças com menos de 12 meses); Melhoria da Saúde Materna: ratio da mortalidade materna (estimativa modelada por 100,000 nados vivos); partos assistidos por técnicos de Saúde (% do total); Combate ao VIH/SIDA, malária e outras doenças endémicas: Prevalência do VIH (% idade 15-24 por sexo); taxa de prevalência de contraceptivos (% idade por sexo); número de crianças órfãs em resultado do VIH/SIDA; incidência de tuberculose (por 100,000 pessoas); casos detectados de tuberculose (%).

112

ESTUDO DE CASO

Praticamente todo o pessoal que trabalha no Projecto pertence aos quadros do Ministério da Saúde, recebendo do Projecto um adicional aos respectivos salários (garantidos pelo Ministério da Saúde), de forma a criar um ambiente de maior motivação para a adesão à gestão e políticas do Projecto.

FIGURA 84

Os Delegados de Saúde Distrital (2008)

Em termos orgânicos, o Projecto “Saúde para Todos” apresenta uma parceria inovadora entre o Primeiro (entidades públicas) e Terceiro sectores (organizações da sociedade civil) no âmbito dos programas de cooperação. Este Projecto ambiciona garantir a qualidade e a equidade na prestação universal e na gestão de um conjunto integrado de cuidados de saúde (preventivos, primários e assistenciais), com vista ao alcance de Objectivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM) específicos, em São Tomé e Príncipe.

Conforme referido anteriormente vários estudos encomendados pelo Banco Mundial vieram comprovar a eficácia deste modelo de intervenção, afirmando que a contratação de Organizações Não Governamentais promove melhorias significativas – num curto espaço de tempo – na prestação de eficientes Cuidados de Saúde Primários e de serviços de nutrição. Por exemplo, no estudo de Loevinsohn e Harding, o Banco Mundial chega mesmo a recomendar – baseado no sucesso comprovado até então – que deveria haver um aumento significativo de contratos deste modelo, nos países em vias de desenvolvimento, com vista não só a uma mais rápida melhoria dos serviços prestados, como, também, à prossecução dos ODM. É de salientar que o Projecto abrange a quase totalidade do sistema nacional de saúde de um país lusófono em vias de desenvolvimento, o que faz com que represente um exemplo único nestes termos. O Projecto conta somente com técnicos são-tomenses na sua implementação no terreno e envolve e responsabiliza as comunidades beneficiárias em vários aspectos, incluindo a comparticipação com as despesas de saúde. Nestes moldes, pretende promover um modelo de desenvolvimento com raízes sólidas, procurando alcançar a sustentabilidade técnica e financeira.

113

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FIGURA 85

Pessoal Técnico a trabalhar nas Unidades de Saúde do Projecto (2008)

Neste âmbito, são vários os elementos-chave da estratégia de intervenção, nomeadamente o reforço das qualificações profissionais dos técnicos de saúde e do pessoal administrativo em todas as categorias e níveis, com especial ênfase para as competências no âmbito da gestão sanitária, da descentralização coordenada da prestação dos serviços, do envolvimento e da melhoria dos conhecimentos preventivos da população, através de campanhas de educação para a saúde regulares, em todos os meios de comunicação social.

Em termos operacionais, o Projecto aposta na prestação de um pacote integrado de cuidados preventivos, primários, assistenciais e especializados de saúde, assegurados pelas Unidades Sanitárias do projecto abrangendo a população circunvizinha.

Para o efeito, foi desencadeada a reestruturação e a promoção da operacionalidade de uma rede sanitária através da reabilitação e melhoria das infra-estruturas que se encontravam degradadas; a sua dotação com equipamentos e materiais; a disponibilização de meios complementares de diagnóstico e de terapêutica, de material médico-cirúrgico, de meios logísticos e de funcionamento em todas as Unidades Sanitárias permitindo, assim, um alto grau de eficácia e de eficiência na prestação dos serviços aos seus utentes. Salienta-se que a dotação dos Postos e Centros de Saúde com meios complementares de diagnóstico e a realização de consultas de especialidade nos Centros de Saúde são inovações do projecto que tiveram um impacto assinalável na melhoria da prestação dos cuidados.

114

ESTUDO DE CASO

FIGURA 86

Campanhas de informação para a saúde em Unidades de Saúde do Projecto (2008).

O projecto Saúde para Todos apoia também a definição, a implementação, o acompanhamento e a coordenação dos programas nacionais de combate às chamadas “doenças da pobreza”, nomeadamente no controlo da malária, do VIH/SIDA e da tuberculose.

Uma atenção especial é dada ao abastecimento de água e saneamento do meio em São Tomé e Príncipe, considerando a precariedade dominante e o seu peso específico na morbilidade e mortalidade. Na mesma óptica, os cuidados materno-infantis, as campanhas de vacinação, o apoio à saúde escolar e às actividades de vigilância epidemiológica, constituem uma parte importante dos cuidados preventivos assegurados pela intervenção.

De acordo com as características demográficas, económicas e políticas de São Tomé e Príncipe, o IMVF tem desenvolvido os seus projectos de acordo com os princípios de sustentabilidade – responder às necessidades das gerações presentes sem comprometer a capacidade das gerações futuras de encontrarem resposta para as suas próprias necessidades. Neste sentido, o trabalho desenvolvido tem sido avaliado não só pelos impactes a curto prazo (Exemplos: distribuição de recursos – profissionais qualificados; produção – taxa de cobertura em consultas de saúde infantil; ou resultados em saúde – mortalidade infantil) mas também, e fundamentalmente, pelos de longo prazo. Ou seja, como poderá continuar a ser assegurada

115

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a saúde e a equidade em saúde quando o IMVF e os seus parceiros deixarem de participar directamente na gestão dos recursos?

Este capítulo terá como objectivo avaliar não só o desempenho mas também os impactes na saúde, na equidade em saúde e na sustentabilidade da intervenção do IMVF. A principal razão desta avaliação é, de forma clara, objectiva, rigorosa e imparcial, sintetizar e interpretar as evidências científicas e propor recomendações que venham a ser desenvolvidas num futuro próximo.

FIGURA 87

Farmácias nos Centros de Saúde do Projecto (2008)

Modelo Financeiro Ao longo dos 20 anos de intervenção em São Tomé e Príncipe, o IMVF actuou em parceria com diversas instituições, financiando as suas acções em diversas fontes. O Projecto, inicialmente financiado pelo IMVF, passou, de 1997 a 2002, a ter o co-financiamento da Comissão Europeia (CE) que, a partir de 2002, foi substituído pelo apoio do Instituto Português de Apoio ao Desenvolvimento (IPAD) e da Fundação Calouste Gulbenkian (FCG).

Ao longo dos anos, a intervenção do IMVF foi assumindo designações diversas, de acordo com o âmbito e objectivos essenciais da acção. Actualmente, a intervenção do IMVF e dos seus parceiros concretiza-se sob a designação “Saúde para Todos”.

O Projecto “Saúde para Todos” é financiado por quatro fontes principais – O Instituto Português de Apoio ao Desenvolvimento (IPAD), o Governo de São Tomé e Príncipe, a Fundação Calouste Gulbenkian e o IMVF, variando os montantes de financiamento ao longo do tempo (quadro 20).

As duas principais fontes de financiamento do Projecto são, actualmente, a Cooperação Portuguesa (IPAD) e o Governo de São Tomé e Príncipe, o qual assegura os custos de cooperação da estrutura sanitária cuja gestão se encontra atribuída ao IMVF. A actuação do IMVF caracteriza-se, essencialmente, por ser uma instância de gestão e apoio às Unidades de Saúde (31 Centros Distritais de Saúde e Postos de Saúde), assegurando, designadamente: 1) Procurement nos mercados internacionais e fornecimento interno de medicamentos e consumíveis e equipamentos (clínicos e outros) necessários ao funcionamento das Unidades

116

ESTUDO DE CASO

de Saúde; 2) O apoio técnico na gestão dos Delegados Distritais de Saúde; 3) A povisão de formação aos profissionais de saúde, de maneira a, de forma estruturada, as Unidades prosseguirem continuamente os objectivos estabelecidos pelas políticas nacionais. A intervenção do IMVF, gerindo parte da ajuda externa portuguesa a São Tomé e Príncipe, permite, assim, estruturar e normalizar o funcionamento das Unidades de Saúde espalhadas por todo o território nacional, garantindo equidade às populações independentemente do seu local de residência e um nível qualitativo assinalável da sua intervenção.

Da visita efectuada ao terreno em Janeiro e Fevereiro de 200859 resultou não só a convicção de que as políticas adoptadas pelo IMVF relativamente à conservação e manutenção das Unidades de Saúde (Centros e Postos de Saúde) têm um forte impacte sobre os comportamentos das populações – todas as Unidades, por mais modesta que seja a construção em que se instalam ou o equipamento de que dispõem, encontram-se pintadas com uma cor idêntica em todos os Distritos e limpas, tal como os terrenos que as circundam. Em todas está a ser feito um esforço de investimento para as dotar com energia eléctrica sem falhas (a rede pública tem muitas interrupções e têm vindo a ser instalados geradores nos principais Centros e Postos de Saúde) e abastecimento de água com um mínimo de qualidade. Pensamos que estas políticas terão, a médio e longo prazo um impacte importante na forma como os utilizadores das Unidades de Saúde olharão e tratarão o seu próprio espaço.

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

22

18

17

21

19

26

46

26

21

4

5

Cooperação Portuguesa*

18

49

41

50

49

Fund. Calouste Gulbenkian

12

9

8

10

10

24

16

30

36

36

IMVF

Governo de São Tomé e Príncipe

35

37

37

25

26

24

União Europeia

43

45

46

54

55

50

Responsabilidade (%) pelo Financiamento do Projecto 1997-2007

Fonte: IMVF, 2008

* Através do IPAD – Instituto Português de Apoio ao Desenvolvimento.

Relativamente à distribuição das despesas do Projecto por natureza, apresentam a evolução descrita no quadro 21 e figura 88.

A classificação das despesas veio sendo alterada ao longo dos anos, pelo que, por exemplo, a rúbrica “Formação Profissional” apenas foi autonomizada das despesas com “Recursos Humanos” até 1993 e a rúbrica “Educação Sanitária” apenas se encontra identificada em 1995 e 1996.

O crescimento verificado em 2005 está directamente relacionado com o crescimento do âmbito do Projecto, o qual passou a abranger mais três Distritos (Água-Grande, Lobata e Lembá). A figura 89 revela a evolução, entre 2005 e 2007, da distribuição relativa das despesas

59

QUADRO 20

Cfr. pag. 15.

117

SAÚDE PARA TODOS

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Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

do Projecto. Enquanto as despesas com o Pessoal têm subido de forma consistente (de 29% em 2005 passaram para 46% em 2007), o mesmo acontecendo às despesas de funcionamento do Projecto que, cresceram de 22% em 2005 para 29% em 2007, as despesas com obras, com medicamentos e equipamento médico têm vindo a diminuir a sua importância relativa: de 15% para 6% e de 34% para 19%, respectivamente em 2005 e 2007. Naturalmente que esta evolução resulta, simultaneamente, de dois factos: Por um lado, o Projecto cresceu significativamente em dimensão, desde que se iniciou em 1988 com o Distrito de Mé-Zoxi, passando a abranger o Distrito de Cantagalo em 1991, estendendo-se aos Distritos de Lobata, Lembá e Água-Grande (parcial) em 2005, pelo que se modificaram substancialmente as condições de operação/exploração das Unidades integradas em cada um dos momentos; por outro, porque, ao longo do tempo, houve uma maior capacitação do próprio Projecto, designadamente no procurement nos mercados internacionais de medicamentos, consumíveis e equipamentos, reduzindo, assim, o esforço financeiro necessário para a sua aquisição.

QUADRO 21

Despesas do Projecto por rúbrica 1988 – 2007, em Euros

Despesas em Euros/ Anos

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1995

1996

1997

1998

Medicamentos e Equipamento Médico

24.963

44.759

137.425

146.230

158.513

169.210

92.361

91.391

97.870

94.002

Obras

176.256

116.548

58.708

0

0

0

29.936

31.369

99.304

99.304

Recursos Humanos

12.758

23.979

43.768

53.208

57.634

58.759

54.124

88.685

94.759

94.759

Funcionamento

8.964

16.138

35.130

38.197

40.418

42.163

33.373

32.417

54.860

42.710

0

3.398

7.124

7.398

8.983

9.387

7.450

7.892 330.774

Formação Profissional Ed. Sanitária e Saneamento do Meio Total

222.941

204.822

282.155

245.033

265.548

279.519

217.244

251.754

346.792

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Medicamentos e Equipamento Médico

90.133

66.930

62.011

57.091

48.896

84.022

414.061

203.766

197.567

Obras

101.447

30.391

30.391

30.391

33.077

27.087

179.759

84.123

58.663

Recursos Humanos

94.759

132.303

132.303

132.303

91.474

94.627

357.242

435.431

468.524

Funcionamento

42.710

59.350

54.513

84.531

78.091

119.464

275.718

279.231

291.923

329.049

288.974

279.218

304.316

251.538

325.200

1.226.780

1.002.551

1.016.678

Formação Profissional Ed. Sanitária e Saneamento do Meio Fonte: IMVF, 2008.

Total

118

ESTUDO DE CASO

FIGURA 88

Evolução das despesas, por natureza 1988-2007

1400000

1200000

1000000

800000

600000

400000

200000

0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Medicamentos e Equipamento Médico Obras Recursos Humanos Funcionamento Formação Profissional Educação Sanitária e Saneamento do Meio Total

Fonte: IMVF, 2008

FIGURA 89

2006

2005 22%

Despesas do Projecto por rúbrica (%) 2005 – 2007

20%

28% 34%

8%

29%

15% 44%

2007 19%

29%

Medicamentos e 6%

Equipamento Médico

Obras Recursos Humanos Funcionamento Fonte: IMVF, 2008

46%

119

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Perfil das actividades A filosofia de actuação do IMVF e dos seus parceiros em São Tomé e Príncipe é a aproximação global à saúde – o bem-estar físico, mental e social é determinado por uma ampla gama de factores, conhecidos como os determinantes amplos da saúde, e que estão para além do sector da saúde (figura 90). Através dos dados entregues no Atelier Malária Database Software Training – OMS (2008) foi possível obter a população que cada Unidade de Saúde abrange, nomeadamente das unidades em que o Projecto está presente. É possível a partir desta área de influência identificar que cada Centro Distrital ou Posto de Saúde tem uma população alvo média de 4.415 habitantes (figura 92). Verificou-se que as Unidades de Saúde com mais população a seu cargo são Trindade e Bombom (10.834 e 10.626 utentes, respectivamente). Apenas o Centro Policlínico, localizado na cidade de São Tomé, único Posto de Saúde que não faz parte do Projecto e que é gerido pela cooperação de Taiwan, possui mais utentes: 19.515 utentes (Malaria Database Trainning – OMS, 2008) (figura 93).

FIGURA 90

Localização das Unidades de Saúde (oferta total do Sistema de Saúde)

Fonte: do IMVF.

120

ESTUDO DE CASO

FIGURA 91

Algumas Unidades de Saúde do Projecto na Ilha de São Tomé (2008)

Praia Gamboa

Madalena

Trindade

Vila Fernanda

Monte Café

BomBom

Pantufo

Caixão Grande

Santo Amaro

Desejada

Micoló

Emolve / Ribeira Peixe

Conde

Santana

Santa Catarina

Diogo Vaz

Água Izé

Ribeira Afonso

Porto Alegre

Santa Cecília

Emolve / Ribeira Peixe

Angolares

Neves

Guadalupe

121

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FIGURA 92

População residente por localidade e localização das Unidades de Saúde do Projecto

Fonte: INE, 2001; IMVF, 2008.

FIGURA 93

Área de influência dos Cuidados de Saúde Primários do Projecto e população abrangida

Fonte: IMVF, 2008 e Malária Database Trainning, 2008.

A intervenção do IMVF e dos seus parceiros tem contemplado a requalificação das infraestruturas físicas (Centros de Saúde/Postos de Saúde, nos aspectos relativos às instalações e equipamentos e redistribuição geográfica) a formação/capacitação de recursos humanos e a melhoria das condições ambientais (abastecimento de água potável e saneamento do meio e a desparazitação das crianças em todas as escolas), etc.

122

ESTUDO DE CASO

Recursos Físicos e Humanos Na figura 94 é possível analisar a rede sanitária sob a gestão do Projecto Saúde para Todos e que foi beneficiada ao nível das infraestruturas (reconstrução e reposição de mobiliário, rede eléctrica telecomunicações, esgotos, recolha e tratamento de lixo, etc.), dos equipamentos de meios de diagnóstico (microscópios, estufas, centrifugas, espectrofotometros, lavadores de placas de VIH/SIDA, pipetas automáticas, agitadores mecânicos, contadores hematológicos, etc), e no fornecimento regular de medicamentos e materiais médico-cirúrgicos que asseguram a gestão de medicamentos sem ruptura de stocks.

Todas as unidades são equipadas com televisão e telefone, que em alguns casos são os únicos na localidade. O Projecto oferece serviços de saúde a quase 85% da população são-tomense, isto é, a população de todo o país com a excepção de cerca de 2/3 da população do distrito de Água Grande.

Distrito

Unidade de Saúde

1989

1990

1991

1995

1997

1998

1999

2000

2005

FIGURA 94

Realização de obras nas Unidades de Saúde do Projecto, 1988 – 2008

C.S. Trindade P.S. Milagrosa P.S.+ Bombom Mé-Zoxi P.S. Santa Margarida P.S. Madalena P.S. Caixão-Grande

Cantagalo

P.S.+ Santana

Δ

P.S. Ribeira Afonso

Δ

P.S. Uba-Budo

Δ

Água Grande

P.S. Pantufo

Δ

Lobata

P.S. Desejada

Δ

Lembá

C.S. das Neves

Δ

Δ

Ano de entrada nos programas do IMVF

Substituição da cobertura

Construção

Protecção do laboratório/farmácia

Obras de reabilitação/beneficiação

Canalização da água

Ampliação/Adaptação da estrutura

Reparação da instalação eléctrica

Pintura

Adaptação da estrutura

Vedação

123

Fonte: IMVF

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Em 2008, as Unidades de Saúde do Projecto cobrem, numa relação de proximidade, uma população de 116.331 habitantes, correspondendo a 85% da população do país60. Aliás, o Projecto, desde 2008 que presta serviços a 100% da população em todos os distritos com excepção de Água Grande, onde se localiza o Hospital Ayres Menezes e o Centro Policlinico, gerido pela cooperação taiwanesa. Nas áreas rurais e periféricas de São Tomé e Principe, as Unidades de Saúde do Projecto são o único contacto que as populações têm com os serviços de saúde, colmatando a falta de acesso geográfico (pela fraca rede de estradas e inexistência de transportes públicos) aos cuidados de saúde, principalmente ao nível da prevenção primária (imunização, exames de diagnóstico, aconselhamento), prestação de cuidados pré-natais e pós-natais ou de acesso aos medicamentos.

FIGURA 95

Salas de espera nas Unidades de Saúde.

Pormenores (2008)

De facto, a maioria da população reside a menos de uma hora a pé de uma Unidade de Saúde gerida pelo Projecto (84,9%). Os territórios com pior acessibilidade localizam-se no centro do país, onde se localiza a cadeia montanhosa de relevo bastante inacessível, e no litoral sudeste, precisamente onde a via, que se pretendia de circunvalação da ilha, não existe. Por outro lado, os tempos de acesso a pé ao Hospital são mais altos: apenas 18,1% da população vive a menos de uma hora a pé.

No entanto, considerando a hipótese de utilização de um veículo a motor (carro ou motorizada) na deslocação em via, a acessibilidade às Unidades de Saúde do Saúde para Todos melhora muito: quase toda a população (95,1%) da ilha de São Tomé tem tempos de acesso inferiores a uma hora.

60

Segundo dados do do Atelier Malária Database Software Training - OMS (2008).

124

ESTUDO DE CASO

FIGURA 96

Acessibilidade a pé às Unidades de Saúde do Projecto (tempos de acesso)

Fonte: Elaborado a partir de dados da Carta Topográfica da ilha de Príncipe (1947), São Tomé (1961) e Carta Administrativa de São Tomé e Principe (1997); IMVF.

FIGURA 97

Acessibilidade a pé e em veículo motorizado às Unidades de Saúde do Projecto (tempos de acesso)

Fonte: Elaborado a partir de dados da Carta Topográfica da ilha de Príncipe (1947), São Tomé (1961) e Carta Administrativa de São Tomé e Principe (1997); IMVF.

125

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FIGURA 98

A grande maioria da população desloca-se a pé ou em “veículos” públicos (2008)

FIGURA 99

Acessibilidade a pé ao Hospital Central (tempos de acesso)

Fonte: Elaborado a partir de dados da Carta Topográfica da ilha de Príncipe (1947), São Tomé (1961) e Carta Administrativa de São Tomé e Principe (1997); IMVF.

O número de profissionais a trabalhar para o Projecto Saúde para Todos tem aumentado ao longo dos anos: passaram de 41, em 1995, para 80, em 2000, nos distritos de Mé-Zoxi e Cantagalo (figura 100). Em 2007, contam-se 414 profissionais (7 delegados de Saúde, 15 médicos ou médicos assistentes, 108 enfermeiros, 97 técnicos e 50 profissionais). Por cada 100.000 habitantes abrangidos por Unidade de Saúde do Projecto, contam-se 18,9 médicos ou médicos assistentes, 92,9 enfermeiros ou enfermeiros auxiliares e 83,5 técnicos (figura 101).

126

ESTUDO DE CASO

FIGURA 100

Número de profissionais a trabalhar para o Projecto por distrito, 1995/96, 2000 e 2007

300 Caué Lembá

200

Lobata Água Grande 100 Cantagalo Mé-Zoxi 0 1995-1996

2000

2007 Fonte: IMVF.

FIGURA 101

Pessoal ao serviço do Projecto por grupo profissional

Fonte: IMVF – São Tomé e Príncipe.

Nenhuma Unidade de Saúde (US) possui médico a tempo inteiro. No entanto, quer os delegados distritais, quer os médicos que actuam no âmbito do Projecto efectuam consultas em todas as US.

127

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Considerando a totalidade das Unidades de Saúde do Saúde para Todos existe um médico para cada 1645 utentes61 e um enfermeiro para cada 1412 utentes62 (figuras 102 e 103). O Posto de Saúde em pior situação é o de Vila Fernanda, no distrito de Água Grande que possui 12411 utentes por médico e por enfermeiro. Por outro lado, o Posto de Saúde Reproductiva, em Água Grande, possui 270 utentes por médico e o Hospital Dr. Manuel Quaresma Dias da Graça, no Príncipe, possui 128 utentes por enfermeiro.

FIGURA 102

Número de Utentes por Médico

Fonte: OMS, 2007.

61

Existem 7 Unidades de Saúde não consideradas – Conde, Desejada, Santana, Diogo Vaz, Emolve/Ribeira Peixe, Nova Apostólica e PMI – por ausência de informação atempada relativa ao número de médicos.

62

Existem 7 Unidades de Saúde não consideradas – Conde, Santana, Diogo Vaz, Emolve/Ribeira Peixe, Monte Café e PMI – por ausência de informação atempada relativa ao número de médicos.

128

ESTUDO DE CASO

FIGURA 103

Número de Utentes por Enfermeiro

Fonte: OMS, 2007.

Prestação de cuidados O IMVF considera que a intervenção em curso norteia-se pelo princípio de que apenas através de uma abordagem integrada da prestação de cuidados (preventivos, primários e especializados), se poderá melhorar de forma sustentável os indicadores nacionais de saúde, combatendo as doenças da pobreza (IMVF, 2008).

Quanto à saúde preventiva, destaque para o papel desempenhado ao longo dos anos pelo IMVF na vacinação, contribuindo para o aumento das taxas de cobertura do País (figura 105).

As campanhas de vacinação ocorrem nos diversos Postos de Saúde afectos ao Projecto ou, directamente, nas localidades, através de equipas móveis. Estas campanhas estão enquadradas em acções de informação e educação para a saúde, de forma a mobilizar os diferentes grupos-alvo para a vacinação. As vacinas que integram o Plano de Vacinação são as do BCG, DPT, Pólio, Sarampo, Hepatite B, Febre amarela e Anti-tetânica.

129

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FIGURA 104

Campanhas de Vacinação nas Unidades de Saúde do Projecto (2008)

63

FIGURA 105 120

Evolução da cobertura de vacinação no país por tipologia da vacina, 1997-200763

100 80 60 40 20 0 1997

1998

1999

2000 BCG

2001 DTP

2002

2003 Polio

2004

2005

2006

2007

Sarampo

Fonte: IMVF.

Foram realizadas consultas de planeamento familiar, a grávidas (pré-natal, normal e de risco), de controlo e seguimento dos recém-nascidos (figura 107). Ainda foram desenvolvidas actividades no âmbito da prevenção da doença, como por exemplo consultas de vigilância nutricional, o que implica a condução de um trabalho de sensibilização dos familiares e da comunidade.

FIGURA 106

Utentes nas Unidades de Saúde à espera de consulta (2008)

63

Algumas vacinas têm uma cobertura superior a 100%. Tal deve-se a uma sub-avaliação da projecção do número de crianças.

130

ESTUDO DE CASO

FIGURA 107

Total de Consultas de seguimento realizadas a crianças entre os 0 e os 4 anos, 1995-2007.

100000 90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Total de Consultas de seguimento de Crianças dos 0 aos 4 anos Fonte: IMVF.

O número de consultas médicas por habitantes mais que duplicou em 4 anos: passou de 153/1.000 habitantes, em 2003, para 434/1.000 habitantes, em 200864. O mesmo ocorreu com as consultas de enfermagem: de 124/1.000 habitantes, em 2003, para 298/1.000 habitantes, em 200865 (figura 108).

Considerando o total de consultas por distrito verifica-se que, aumentou cerca de 7%; valores mais elevados correspondem a distritos que entraram para o Projecto em 2005: Lembá (282%) e Lobata (119%) (figura 109).

FIGURA 108 500

Consultas médicas e de enfermagem por 1000 habitantes

400

300

200

100

0 2003

2004

2005

Consultas médicos por 1000 habitantes

2006

2007

2008*

Consultas enfermeiros por 1000 habitantes Fonte: IMVF

* O valor de 2008 foi calculado com base nos valores reais de 1º semestre

64

O valor de 2008 foi calculado com base nos valores reais de 1º semestre

65

O valor de 2008 foi calculado com base nos valores reais de 1º semestre

131

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FIGURA 109 25000

Total de consultas efectuadas por distrito, antes e após entrada do Projecto. 1991, 1993, 2006 e 2007

20000

15000

10000

5000

0 1991

1993 Me-Zoxi

Fonte: MS-STP, 1995; IMVF.

2006 Cantagalo

Lobata

2007 Lembá

Nota: A não inclusão de Caué e Príncipe deve-se ao facto de só terem entrado para o IMVF em 2008.

Nota: A não inclusão de Água Grande deve-se ao facto do IMVF não servir a totalidade da população do distrito.

As figuras 110 e 111, referentes ao número de doentes atendidos por Médico ou Enfermeiro no primeiro semestre de 2008, revelam variação entre as Unidades de Saúde: o Centro de Saúde de Guadalupe apresenta melhor ratio de doentes atendidos por médico (25,6/1000 habitantes) e o Centro de Saúde de Lembá o melhor ratio de doentes atendidos por enfermeiro (13,52/1000 habitantes). No sentido oposto, o Posto de Saúde de Santa Margarida apresenta o menor ratio de doentes atendidos por médico (0,06/1000 habitantes) e o de Praia Gamboa o menor ratio de doentes atendidos por enfermeiro (0,19/1000 habitantes).

FIGURA 110

Doentes atendidos por médico por 1000 habitantes (população residente, 2001) por área de influência da Unidade de Saúde, 1º semestre de 2008

Fonte: IMVF, 2008

132

ESTUDO DE CASO

FIGURA 111

Doentes atendidos por enfermeiro por 1000 habitantes (população residente, 2001) por área de influência da Unidade de Saúde, 1º semestre de 2008

Fonte: IMVF, 2008

Como é visível nas figuras que se seguem (figuras 116 a 121), as consultas realizadas têm aumentado, revelando o incremento dos Cuidados de Saúde Primários. Para além das consultas de prevenção e promoção são também oferecidas consultas de especialidade66, principalmente nas áreas de ginecologia/obstetrícia, cirurgia, estomatologia, mas apenas em alguns distritos, nomeadamente no de Mé-Zoxi (estomatologia, medicina interna, cirurgia geral e pediatria).

De facto, existe alguma espacialização ao nível das especialidades: maternidade/obstetrícia nos Centros de Saúde de Guadalupe e de Lembá, e Ginecologia nos Centros de Saúde da Trindade e de Lembá, nos Postos de Saúde Bombom e de Santana. As consultas de Estomatologia só se realizam em Trindade e a Pediatria no Centro de Saúde de Lembá, o mesmo onde existe uma unidade de internamento. As análises realizam-se em todas as Unidades de Saúde, sendo as mais complexas centralizadas no Centro de Saúde do Distrito.

66

O pacote de Cuidados de Saúde do Projecto Projecto“Saúde “Saúde para Todos” Todos”não não inclui as consultas de especialidade. Apesar disso foram realizadas 615 consultas em 2005, 5466 em 2006 e 5723 em 2007 (Relatórios de Actividades do IMVF, 1997-2007).

133

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FIGURA 112

Serviços de análises nas Unidades de Saúde do Projecto (2008)

Por exemplo, em 2006 foram consultadas pelo serviço de Ginecologia do Posto de Saúde da Trindade, 279 mulheres, na sua maioria com menos de 35 anos, as quais revelaram principalmente problemas de cervicite (22,2%) e de Moniliase (10%). Com menor expressão percentual verificaram-se outras doenças como a Gonorreia (8,2%) e doença oncológica (5,8%).

Na sequência de algumas destas consultas são desenvolvidas acções de prevenção e controlo das doenças da pobreza, principalmente através do reforço dos testes e medidas de rastreio (paludismo, VIH/SIDA, Tuberculose, diarreia, etc). Também o número de utilizações de análises de diagnóstico e terapêutica tem vindo a aumentar (figura 121).

134

ESTUDO DE CASO

FIGURA 113

Consultas de Especialidade realizadas pelo Projecto, por distrito, 1997 a 2007

Ginecologia/Obstetrícia

Estomatologia 10000

1200 1000 800 600

5000

400 200 0

0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

2006

2007 Mé-Zoxi

Cantagalo

Pequenas Cirurgias 800 700 600 500 400 300 200 100 0 2005

2006

Me-Zoxi

Cantagalo

2007

Água Grande

Lobata

Lembá

Fonte: IMVF, Relatórios de Actividades, 1997-2007.

FIGURA 114 80

Classe etária das mulheres atendidas na Consulta de Ginecologia, 2006.

70 60 50 40 30 20 10 0 15_18 anos

19_24 anos

25_30 anos

31_35 anos

36_40 anos

mais de 40 anos

135

Fonte: IMVF, 2006

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FIGURA 115

Equipamento para consultas de especialidade e maternidade em Centros de Saúde do Projecto (2008)

FIGURA 116

Consultas médicas por habitante

1.5

1

0.5

0 2005 Me-Zoxi

2006 Cantagalo

Água Grande

2007 Lobata

Lembá

Fonte: IMVF

FIGURA 117

Consultas de enfermagem por habitante

0.8

0.6

0.4

0.2

0 2005 Me-Zoxi

Fonte: IMVF

136

2006 Cantagalo

Água Grande

2007 Lobata

Lembá

ESTUDO DE CASO

FIGURA 118 3

Planeamento Familiar (15-49 anos)

2

1

0 2005 Mé-Zoxi

2006 Cantagalo

Água Grande

2007 Lobata

Lembá Fonte: IMVF

FIGURA 119 15

Consultas a grávidas / nados-vivos

10

5

0 2005 Me-Zoxi

2006 Cantagalo

Água Grande

2007 Lobata

Lembá

Fonte: IMVF

FIGURA 120 20

Consultas de saúde infantil por crianças até aos 4 anos, por distrito (2005-2007)

15

10

5

0 2005 Me-Zoxi

2006 Cantagalo

Água Grande

2007 Lobata

Lembá Fonte: IMVF

137

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FIGURA 121

Análises clínicas por habitante

0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 2007

2005

Me-Zoxi

Cantagalo

Lobata

Lembá

Água Grande

Fonte: IMVF

FIGURA 122

Vacinação ao Domicílio (2008)

Ainda tendo como objectivo a luta contra as doenças endémicas, têm sido asseguradas por equipas treinadas do Projecto campanhas de desparasitação das crianças em escolas, creches e jardins de infância, atendendo às parasitoses intestinais com maior prevalência em São Tomé e Príncipe (ascaris, anquilostoma, trichuris, tricocefalus). Em 2007, foram realizadas 35.527 desparatisações nos cinco distritos em que o Projecto actuava, representando 84,6% das crianças até aos 9 anos. Mé-Zoxi é o distrito em que a cobertura do Projecto foi menor (56,6%). No entanto, muitas das crianças que moram neste distrito, devido à proximidade ou à localização do emprego dos pais, estudam no distrito de Água Grande. Daí que este tenha mais desparatizações realizadas que crianças até aos 9 anos (116%). Nos distritos de Água Grande, Cantagalo e Lembá a cobertura foi superior a 80% (figura 123).

138

ESTUDO DE CASO

FIGURA 123 20000

Crianças desparasitadas por distrito, 2007

Nº de desparatisações 15000 crianças dos 0 aos 9 anos 10000

5000

á Lem b

Lob ata

Can tag

alo

i MéZox

Águ

aG ran

de

0

Fonte: IMVF – Relatórios de Actividade, 2007.

Em simultâneo, têm sido levadas a cabo sessões de educação e informação para a saúde para os professores e encarregados das creches e jardins-de-infância, bem como para as crianças, explicando a importância das medidas de higiene na prevenção das parasitoses intestinais.

FIGURA 124

Desparasitação em escolas (2008)

Formação de Recursos Humanos A actuação do IMVF e dos seus parceiros tem tido ainda sucesso na Formação e Capacitação dos Recursos Humanos, como é demonstrado pelo número de formações realizadas por áreas temáticas e o quantitativo de pessoal que contemplou (quadros, técnicos de saúde, administrativos e agentes de saúde comunitária).

Conscientes das necessidades técnicas do pessoal médico e de enfermagem, bem como dos próprios administrativos e agentes de saúde comunitária, o IMVF considerou ser necessário introduzir um eixo de formação e capacitação para médicos e enfermeiros, no âmbito de especialidades médicas. Os técnicos dos novos distritos (Caué e Príncipe) abrangidos pelo Projecto também tiveram formação a nivel de gestão, administração e coordenação.

Abastecimento de Água Potável e Saneamento do Meio Desde 1995 o Projecto tem vindo a prevenir a doença através da melhoria da qualidade da água e do aumento da cobertura da população com acesso a água potável. Relativamente

139

SAÚDE PARA TODOS

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à melhoria da qualidade da água, assinalam-se as acções levadas a cabo nas nascentes de captação (33), na construção/reconstrução de depósitos (74) e chafarizes de água protegida (143), abastecimento de água (119) e, ainda, na construção e manutenção de lavandarias (58). O saneamento também tem sido melhorado através de obras de ligação a fossas (24) e da construção de latrinas, num total de 787 (figura 125), que permitiram colmatar 13,4% das situações de habitações sem instalação sanitária identificadas no Censos 2001, principalmente nos distritos de Água Grande (19,4%) e Lobata (14,6%).

Ao todo o IMVF já interviu, desde 1995, em cerca de 1214 obras de saneamento ou abastecimento de água (figuras 128 e 129).

FIGURA 125

Obras de saneamento e obras de abastecimento de água realizados pelo Projecto, 1995-2007

1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1995

1996

1997-1999

2000

2001

Número cumulativo de obras de saneamento Fonte: IMVF.

FIGURA 126

Lavandarias construídas pelo Projecto (2008)

140

2002

2003

2004

2005

2006

Número cumulativo de obras de abastecimento de água

2007

ESTUDO DE CASO

De facto, o IMVF tem colmatado situações de insalubridade. Ao nível das instalações sanitárias, o Instituto toma como princípio a construção de uma latrina por família/habitação.

Deste modo, comparando a informação proveniente do Censos de 2001, relativa à habitações sem instalação sanitária, e o número de latrinas construídas pelo IMVF desde 2001, é possível concluir que a intervenção diminuiu, em 13,5%, as situações de falta de saneamento das habitações. Os valores percentuais mais elevados são verificados nos distritos de Água Grande (19,3%) e Lobata (14,6%) 8figura 128).

FIGURA 127

Latrinas construídas pelo Projecto (2008)

141

SAÚDE PARA TODOS

FIGURA 128

Obras de abastecimento de água realizadas pelo Projecto

Fonte: IMVF – Relatórios de Actividade, 1995-2007.

142

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ESTUDO DE CASO

FIGURA 129

Obras de Saneamento realizadas pelo Projecto

Fonte: IMVF – Relatórios deActividade, 1995-2007.

Em muitas localidades onde o Projecto tem actuado, a população consumia água barrenta o que, associado à prática de defecação ao ar livre, levava a que as doenças diarreicas e as parasitoses intestinais constituíssem patologias predominantes nas comunidades rurais (IMVF, 2008). No entanto, a construção destas obras tem melhorado o acesso da população à água e ao saneamento. Tomando por base o surto de cólera que ocorreu no país entre 2005 e 2006, foi possível identificar três aglomerações próximas de rios que, simultaneamente, tiveram obras de saneamento e não tiveram casos de cólera (Praia das Conchas, Ototo e Trindade).

143

SAÚDE PARA TODOS

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Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

FIGURA 130

Chafarizes construídos pelo Projecto (2008)

As acções do IMVF e dos seus parceiros têm permitido, ainda, melhorar os conhecimentos preventivos da população, sensibilizando-a para a adopção de medidas de protecção individual e colectiva. A par do trabalho desenvolvido nas infraestruturas físicas (protecção das nascentes, construção/manutenção de chafariz, lavandarias, latrinas), é dada informação à população relativa ao desenvolvimento individual e comunitário de estratégias de promoção da qualidade da água e da higiene do meio, contribuindo também desta forma para melhorar as condições nacionais de água e saneamento básico, com vista a quebrar as cadeias de transmissão das doenças de origem hídrica.

Combate às doenças infecciosas Têm decorrido acções de combate ao paludismo em todos os distritos, actuando concretamente em actividades preventivas, de diagnóstico precoce, profilaxia nas grávidas e tratamento segundo as normas do Protocolo Nacional. As intervenções inscrevem-se nos eixos de actuação do Programa de Luta anti-palúdica em todos os distritos alvo, articulando com o Plano Nacional de Combate à Malária.

Relativamente à tuberculose e VIH/SIDA, o Projecto tem contribuído com a compra de medicamentos e reagentes, bem como com o seguimento em consulta dos doentes nos Centros e Postos de Saúde de todos os distritos.

144

ESTUDO DE CASO

FIGURA 131

Entrega de medicamentos retro-virais (2008)

Em termos específicos, o Projecto mantém e reforça a sua colaboração com o Programa Nacional DOTS/OMS nos seguintes aspectos: i. fornecimento de medicamentos tuberculostáticos e de reagentes para diagnóstico; ii. treino e capacitação do pessoal técnico (médicos e enfermeiros); iii. diagnóstico dos casos; iv. despistagem dos contactos; v. tratamento e controlo dos doentes de acordo com o protocolo terapêutico definido; vi. identificação e tratamento de casos resistentes à terapêutica; – abordagem especial do doente com VIH/SIDA com tuberculose (IMVF, 2008).

Segundo IPAD (2007) foram atendidos 153 casos em 2006.

O Projecto tem actuado, em coordenação com o Programa Nacional de Luta contra o HIV/SIDA, nas seguintes áreas: 1) Formação de pessoal técnico (médicos e enfermeiros) na gestão e aconselhamento dos casos de HIV/SIDA; 2) Aumento do acesso a testagem voluntária e aconselhamento nos distritos através da criação dos GATV (Gabinete de Aconselhamento e Testagem Voluntária); 3) Acesso universal e gratuito ao teste de HIV; 4) Despistagem sistemática na gravidez e redução da transmissão vertical, em articulação com as actividades desenvolvidas no âmbito da protecção materno-infantil e planeamento familiar (cuidados preventivos) e na prestação de cuidados especializados (ginecologia/obstetrícia); 5) Reforço da bio-segurança; 6) Distribuição de preservativos em parceria com outros programas; 7) Aquisição e disponibilização de anti-retrovirais, bem como de medicamentos para profilaxia e tratamento das infecções oportunistas; 8) Utilização dos tempos de emissão na rádio e televisão para divulgação de mensagens e spots educativos no âmbito de campanhas de prevenção. Segundo o IPAD (2007), em 2006 foram atendidos 86 doentes e em 2007 foram identificados nas Unidades de Saúde do Projecto 16 casos positivos (IMVF, 2007).

Educação e informação para a Saúde Têm sido desenvolvidas actividades de informação, educação e comunicação para a saúde sobre a importância da vacinação, regras e cuidados nutricionais, saneamento do meio ambiente e prevenção e controle das epidemias e endemias, incluindo as doenças da pobreza.

Alguns exemplos: i. passagem de spots informativos/ educativos diários na televisão e na

145

SAÚDE PARA TODOS

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Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

rádio; ii. emissão de um programa semanal na televisão; iii.impressão de cartazes;iv. acções de contacto directo com as comunidades, bem como com os diversos Centros e Postos de Saúde; v. publicação de artigos periódicos na imprensa escrita e digital.

Resultados da Intervenção – alguns indicadores relevantes O acesso e utilização por parte dos beneficiários-alvo, podem ser apreciados através das taxas de utilização do pacote mínimo de saúde, definido pelo Banco Mundial (World Bank, 1994).

Estes indicadores permitem apreciar a cobertura/acesso/consumo de cuidados de saúde.

Comparando os valores de cobertura mínima em zona rural da África subsariana com os do Projecto verifica-se que os valores totais e os dos distritos abrangidos pelo Projecto têm taxas de cobertura superiores ao mínimo exigido, com destaque para os valores muito elevados dos cuidados preventivos, nomeadamente consultas pré-natal e saúde infantil (em 2007, cada utente utiliza 4,23 mais o serviço de consulta pré-natal e 5,15 mais o serviço de saúde infantil que o mínimo estabelecido) (figura 132). De facto, em todos os tipos de serviços a taxa de utilização é mais elevada quando comparado com os valores mínimos de referência (World Bank, 1994).

FIGURA 132

Evolução da taxa de utilização dos serviços de saúde infantil, planeamento familiar, pós-parto e pré-parto, 2005-2007.

8

7

6 Planeamento Familiar (>15 anos) 5 Consultas pré-natais 4

Vigilância Puerpério

3

Saúde infantil (0-4 anos)

2

Total de Serviços

1

0 2005

2006

2007

Fonte: IMVF, 2005-2007.

Numa análise comparativa, quer ao nível nacional quer dos 5 Distritos Sanitários onde actuou este Projecto, verifica-se que, em 2007, as taxas globais de cobertura de Cuidados de Saúde

146

ESTUDO DE CASO

Primários foram muito boas e sempre com valores superiores às taxas de utilização mínima estabelecidas pelo Banco Mundial (World Bank, 1994). Destaque para os indicadores que mais se afastam – pela positiva – dos valores indicados pelo Banco Mundial: cuidados pré-natais (6,13 vs 1,9), saúde infantil (6,25 vs 1,1), planeamento familiar (1,89 vs 0,2) e serviços integrados dos 5-14 anos (0,96 vs 0,2). E estes resultados são obtidos com uma despesa per capita de 9,85€ (aproximadamente 12,31 USD67) significativamente mais baixa do que o valor padrão estabelecido pelo Banco Mundial já em 1994 (13,22 USD), para um pacote de cuidados bastante mais completo do que o considerado pela referida instituição (quadro 22).

Taxa de utilização do Projecto (2007)

0,2

1.89

Planeamento familiar (>15 anos)

0,2

1,13

Consultas pré-natais

1,9

6,13

Consultas pré-natais

1,9

5,51

Vigilância puerpério

0,5

0,61

Vigilância puerpério

0,5

0,7

Saúde infantil (0-4 anos)

1,1

6,25

Saúde infantil (0-4 anos)

1,1

5,24

Serviço integrado (5-14 anos)

0,2

0,96

Serviço integrado (5-14 anos)

0,2

0,79

Cuidados curativos adultos (>15 anos)

0,7

1,48

Cuidados curativos adultos (>15 anos)

0,7

1,43

Total de serviços

1,14

1,99

Total de serviços

1,14

1,71

Planeamento familiar (>15 anos)

0,2

1,04

Planeamento familiar (>15 anos)

0,2

5,08

Consultas pré-natais

1,9

3,64

Consultas pré-natais

1,9

16,15

Vigilância puerpério

0,5

0,36

Vigilância puerpério

0,5

1,25

Saúde infantil (0-4 anos)

1,1

3,52

Saúde infantil (0-4 anos)

1,1

14,96

Serviço integrado (5-14 anos)

0,2

0,37

Serviço integrado (5-14 anos)

0,2

2,68

Cuidados curativos adultos (>15 anos)

0,7

0,61

Cuidados curativos adultos (>15 anos)

0,7

3,25

Total de serviços

1,14

0,99

Total de serviços

1,14

4,91

Planeamento familiar (>15 anos)

0,2

1,64

Planeamento familiar (>15 anos)

0,2

1,34

Consultas pré-natais

1,9

3,83

Consultas pré-natais

1,9

1,86

Vigilância puerpério

0,5

0,65

Vigilância puerpério

0,5

0,46

Saúde infantil (0-4 anos)

1,1

5,44

Saúde infantil (0-4 anos)

1,1

5,12

Serviço integrado (5-14 anos)

0,2

0,77

Serviço integrado (5-14 anos)

0,2

0,94

Cuidados curativos adultos (>15 anos)

0,7

1,42

Cuidados curativos adultos (>15 anos)

0,7

1,96

Total de serviços

1,14

1,66

Total de serviços

1,14

1,92

Cantagalo

Me-Zochi

Nacional

Tipo de serviço

67

Tipo de serviço

Lembá

Planeamento familiar (>15 anos)

QUADRO 22

Taxa mínima de utilização (Banco Mundial)

Água Grande

Taxa de utilização do Projecto (2007)

Lobata

Taxa mínima de utilização (Banco Mundial)

Câmbio de Outubro de 2008.

147

Evolução da taxa de utilização de serviços definidos como primordiais pela OMS em Unidades de Saúde do Projecto (País e Distritos)

Fonte: IPAD, 2007; IMVF, 2007.

SAÚDE PARA TODOS

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Ao nível dos serviços prestados a toda a população com mais de 15 anos nas Unidades de Saúde, correspondendo aos cuidados curativos, (quadro 23) verificamos que o que teve um maior incremento entre 2005 e 2007 foi o serviço de consultas médicas, ao contrário do que sucedeu no de injecções. Ao nível dos distritos é de referir que o aumento na taxa de utilização de consultas médicas foi significativo em quase todos os distritos, com excepção de Lobata.

Outros serviços fornecidos, e não incluídos nos quadros 22 e 23, dizem respeito às consultas efectuadas nas áreas de Cirurgia Geral, Estomatologia, Medicina Interna e Ginecologia (quadro 24). As consultas de Medicina Geral e de Ginecologia apresentam um decréscimo no seu número em 2007, comparativamente a 2006. Já as consultas de Estomatologia e Medicina Interna têm o comportamento contrário (quadro 24).

QUADRO 23

Taxa de Utilização

Taxa de utilização de serviços prestados a toda a população

Taxa de Utilização

Fonte: IMVF.

148

Tipo de Serviço 2007

2005

2006

2007

Consultas médicas

0,32

0,47

0,56

Consultas médicas

0,03

0,48

0,75

Consultas enfermagem

0,41

0,39

0,43

Consultas enfermagem

0,41

0,15

0,33

Pequena cirurgia

0,02

0,02

0,02

Pequena cirurgia

0,00

0,00

0,01

Injecções

0,09

Injecções

0,00

Pensos e curativos

0,05

0,11

0,11

Pensos e curativos

0,00

0,07

0,07

Consultas médicas

0,24

0,25

0,25

Consultas médicas

0,73

1,00

0,95

Consultas enfermagem

0,28

0,34

0,34

Consultas enfermagem

0,77

1,11

0,94

Pequena cirurgia

0,00

0,01

0,02

Pequena cirurgia

0,07

0,08

0,07

Injecções

0,04

0,06

Injecções

0,31

Pensos e curativos

0,05

0,09

0,10

Pensos e curativos

0,18

0,37

0,37

Consultas médicas

0,40

0,63

0,67

Consultas médicas

1,69

0,78

0,68

Consultas enfermagem

0,70

0,71

0,72

Consultas enfermagem

0,48

0,76

0,67

Pequena cirurgia

0,06

0,03

0,03

Pequena cirurgia

0,02

0,03

0,08

Injecções

0,07

0,04

Injecções

0,54

Pensos e curativos

0,16

0,14

Pensos e curativos

0,05

0,07

0,12

Água Grande

2006

Lobata

2005

Lembá

Cantagalo

Mé-Zochi

Nacional

Tipo de Serviço

0,05

0,18

0,09 0,07

0,08

ESTUDO DE CASO

QUADRO 24

Consultas

2005

2006

2007

Cirurgia Geral

298

1526

1403

Estomatologia (Trindade)

317

313

1398

Medicina Interna

1120

1264

Ginecologia/ Obstetrícia

2507

1658

5466

5723

Total

615

Evolução da utilização de outros serviços em Unidades de Saúde do Projecto

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 20% 0% 2005

Cirurgia Geral

2007

2006

Ginecologia/Obstetrícia

Medicina Interna

Estomatologia

Fonte: IPAD, 2007; IMVF, 2007

Utilizando a informação levantada pela OMS, em 2007, através de um questionário que pretendia recolher informação em todas as Unidades de Saúde do país, é possível concluir que o Projecto detinha, em 2007, a gestão de 31 unidades (quadro 25).

QUADRO 25

PROJECTO

MS/OMS/ONGs

Hospital (N=2)

50

50

Centro de Saúde (N=7)

85,7

14,2

Posto de Saúde (N=31)

77,4

22,6

Posto de Saúde Comunitário* (N= 17)

0

100

Total

43,1

56,9

Proporção (%) de Unidades de Saúde com ou sem apoio do Projecto, por tipologia (2008)

Fonte: OMS, 2007.

* Por não estarem referidos no inquérito da OMS, não aparece nesta análise os PS de Santana e Uba-Budo. ** Por não estar referido no inquérito da OMS, não aparece nesta análise os PS de Emolve/Ribeira Peixe.

O único Hospital em que o Projecto opera, desde 2008, é o Hospital Dr. Manuel Quaresma Dias da Graça, na ilha de Príncipe, o qual, devido à sua dimensão regional, funciona como Centro de Saúde Distrital.

Comparando as Unidades de Saúde geridas pelo Projecto com as restantes, verifica-se que estão mais bem equipadas (correspondem a 51% das camas e 80% das mesas de partos

149

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Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

existentes no país), possuem mais infra-estruturas relativamente às restantes US (mais electricidade: p-value =0.003), mais água canalizada, mais contactos com o exterior – telefone (p-value=0,039), e têm, mais frequentemente, sistema de tratamento de lixo (p-value=0,059) (quadro 26).

O Projecto, no mês em que foi realizado o inquérito, foi responsável por 73% do total de vacinações realizadas no país, tendo sido vacinadas, em média, 103 crianças com menos de 1 ano por Unidade de Saúde (p-value=0,000).

QUADRO 26

Meios físicos por US

Fonte: OMS, 2007.

IMVF

MS/OMS/ONGs

Camas (% do total)

51,0

49,0

Camas/US (nº)

2,0

1,7

Mesas de parto (% do total)

80,0

20,0

Camas de maternidade (% do total)

79,7

20,3

Camas de maternidade/US (nº)

2,0

0,4

Com electricidade (% de US)

77,3

34,5

P = 0,003*

Possui meio de contacto com o exterior (% de US)

63,6

34,5

P = 0,039*

Com sistema de tratamento de lixo hospitalar (% de US)

90,9

72,4

P = 0,059*

* teste chi-quadrado ** teste Mann-Whitney

Quase 80% das vacinas contra o Sarampo foram ministradas dentro de unidades do Projecto Saúde para Todos (qui-quadrado=20,812; gl=1; p-value=0,000). As consultas de pré-natal e pós-natal foram maioritariamente realizadas em unidades do Projecto (qui-quadrado=21,07; gl=1; p-value=0,000 e qui-quadrado=20,812; gl=1; p-value=0,000) (quadro 27).

As unidades do Projecto têm actuado quer no fornecimento de medicamentos à população quer na realização de testes de anticorpos (qui-quadrado=10,705; gl=2; p-value=0,005) (quadro 28).

QUADRO 27

Produção por US

Fonte: OMS, 2007.

IMVF

MS/OMS/ONGs

Oferece serviços de vacinação (% de US)

72,7

20,7

P = 0,000*

Nº de crianças vacinadas/US (nº)

103

8

P = 0,000**

Brigadas móveis de vacinação (% de US)

72,7

13,8

Vacina contra o Sarampo (% de US)

77,3

13,8

Consultas pré-natal (% do total)

88,3

11,7

Consultas pré-natal/US (nº)

81,1

9,5

Consultas pós-natal (% do total)

70,9

29,1

Consultas pós-natal/US (nº)

6,6

2,4

* teste chi-quadrado ** teste Mann-Whitney

150

P = 0,000*

P = 0,000**

P = 0,000**

ESTUDO DE CASO

QUADRO 28

IMVF

MS/OMS/ONGs

Teste de anticorpos HIV (% de US)

72,7

27,6

P = 0,005*

Antibióticos injectáveis ou orais (% de US)

100

51,7

P = 0,000*

Medicamentos hipertensivos (% US)

95,5

37,9

P = 0,000*

Exames e medicamentos disponíveis

Fonte: OMS, 2007.

* teste chi-quadrado

Em média, cada Unidade de Saúde tem quase 12 profissionais. Cerca de 60% das unidades têm médico a tempo inteiro ou parcial. A observação do quadro referente ao pessoal qualificado demonstra também que as unidades com recursos humanos mais qualificados e adequados são as geridas pelo Saúde para Todos (z = -3,1247; p-value = 0,005) (quadros 29 a 31).

QUADRO 29

IMVF

MS/OMS/ONGs

Aconselhamento de HIV a mulheres gravidas

81,8

27,6

P = 0,000*

Serviços de cuidados pré-natal (% de US)

81,8

17,2

P = 0,000*

Serviços de cuidados pos-natal (% de US)

77,3

13,8

P = 0,000*

Teste de HIV a mulheres gravidas (% de US)

77,3

20,7

P = 0,000*

Diagnostico e tratamento de infecções de transmissão sexual (% de US)

68,2

31,0

P = 0,008*

IMVF

MS/OMS/ONGs

Total profissionais (% do total)

58,2

41,8

Total profissionais/US (nº)

11,4

5,2

Médicos (% do total)

59.3

40.7

Médicos/US (nº)

2.8

1.7

Enfermeiros (% do total)

63.0

37.0

Enfermeiros/US (nº)

3.8

2

Conselheiros de HIV/SIDA (% do total)

76.5

23.5

Conselheiros de HIV/SIDA/US (nº)

1,6

0,4

Intervenções disponíveis

Fonte: OMS, 2007.

* teste chi-quadrado.

QUADRO 30

Recursos Humanos por US P = 0,005**

P = 0,019**

P = 0,004**

P = 0,007**

** teste Mann-Whitney

151

Fonte: OMS, 2007.

SAÚDE PARA TODOS

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Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

QUADRO 31

Pessoal qualificado

Fonte: OMS, 2007.

IMVF

MS/OMS/ONGs

Gestão integrada das doenças da criança ou em maternidade sem risco/maternidade segura (% do total)

71,7

28,3

P = 0,002**

Saúde adolescente e saúde reprodutiva (% do total)

80,5

19.5

P = 0,002**

HIV/SIDA* (% do total)

64,3

35,7

P = 0,001**

Planeamento Familiar (% do total)

78,0

22,0

P = 0,000**

Pessoal que recebeu formação nos últimos 2 anos (% do total)

64,9

35,1

P = 0,000**

* tratamento e cuidados de infecção de doenças oportunistas de VIH/SIDA, aconselhamento e/ou testagem, incluindo teste rápido ou prevenção de transmissão de VIH mãe-filho.

22 teste Mann-Whitney

Avaliação da eficiência do Projecto “Saúde para Todos” A avaliação de eficiência de um projecto com as características deste deve fazer-se, de acordo com a literatura sobre a matéria e a prática das organizações internacionais com vasta experiência na ajuda aos países em desenvolvimento, utilizando os valores capitacionais consumidos para fornecer às populações um pacote básico de cuidados de saúde semelhante ao fornecido pelo Projecto “Saúde para Todos”. O Banco Mundial, no seu Relatório Para uma Saúde Melhor em África – As lições da experiência (Banco Mundial, Setembro 1994) define um custo anual per capita (em 1994) de 13,22 USD como sendo o valor médio de consumo de recursos em saúde nos países africanos de baixo rendimento. Este custo integra não só o funcionamento dos serviços de saúde ao nível primário e prestação dos cuidados de saúde mas, também, as intervenções ao nível da água e do saneamento e as actividades de apoio institucional. Este valor de 13,22 USD compara com um valor um pouco superior de 16,37 USD quando nos referimos à despesa média com a saúde per capita nos países africanos de rendimento mais elevado.

Como se pode ver pelo quadro 32 e figura 133, o valor médio de despesa per capita do Projecto ao longo dos anos, oscilou entre um mínimo de 4,91€ em 1995 e um máximo de 12,36€ em 2005, situando-se nos 9,85€ em 2007. Podemos, assim, considerar que o Projecto “Saúde para Todos” tem uma boa eficiência, situando-se abaixo do que poderia ser o valor de referência do Banco Mundial fixado em 1994 de 13,22 USD ( = 9,44€ a uma taxa de câmbio de 1 USD =1,4€), oferecendo um pacote de serviços significativamente mais amplo.

Mas há outros elementos que permitem avaliar de forma substancialmente positiva a intervenção do Projecto. Considerando aquelas que são tidas como as principais vantagens e inconvenientes da contratualização da prestação de cuidados de saúde, já referidas anteriormente neste trabalho, poderemos verificar que a intervenção do Projecto consegue não só confirmar as vantagens da contratualização como obstar a quase todos os inconvenientes identificados para o modelo.”

152

ESTUDO DE CASO

Anos

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1995

1996

1997

1998

Euros per capita

7,49

6,88

9,48

5,95

8,92

9,39

4,91

5,69

7,83

7,47

Anos

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Euros per capita

7,43

6,00

5,77

6,18

5,00

6,34

12,36

9,91

9,85

QUADRO 32

Despesa per capita do Projecto “Saúde para Todos”

Fonte: IMVF; INE-STP

FIGURA 133 14.00

Evolução da despesa com “Saúde para Todos” per capita – 1988-2007

12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Euros per capita

Fonte: IMVF; INE-STP

De facto, o Projecto garante uma grande focalização na obtenção de resultados mensuráveis na saúde das populações que abrange com a sua actividade, permite garantir o funcionamento normal quotidiano das Unidades de Saúde integradas, evitando os efeitos e constrangimentos da incapacidade ou limitações da capacidade de gestão dos serviços nacionais, utiliza a sua maior flexibilidade para, não só melhorar os serviços como, também, para agilizar e tornar mais efectivos os processos de procurement internacional de medicamentos, consumíveis e equipamentos. Por outro lado, fortalece a capacidade local dos Delegados de Saúde de definirem as políticas ajustadas ao nível do Distrito e de alocarem os recursos de acordo com as estratégias específicas, desenvolvendo a autonomia de gestão e descentralizando os processos decisórios para os gestores no terreno.

Considerando os inconvenientes ou limitações da contratualização, conclui-se, igualmente, que o Projecto tem permitido que eles se não verifiquem ou que os seus efeitos negativos sejam controlados. Desde logo, considerada a dimensão de São Tomé e Príncipe, a intervenção do Projecto tem visibilidade e impactes ao nível de toda a população.

Ao longo de um percurso de vinte anos, o IMVF foi ganhando a confiança dos governos e populações de São Tomé e Príncipe e ampliando o âmbito da sua intervenção até ter atingido, já em 2008, a totalidade do território nacional e praticamente toda a estrutura prestadora de Cuidados de Saúde Primários, com evidentes reflexos ao nível dos indicadores de saúde nacionais. Através desta disseminação da sua intervenção, o IMVF e os seus parceiros têm obstado à criação de iniquidades entre as populações abrangidas.

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Finalmente, uma das questões mais críticas tem a ver com a sustentabilidade deste tipo de projectos a médio e longo prazo. Tem-se verificado que o programa de recuperação de custos, lançado há alguns anos, tem permitido um incremento da responsabilização da população utilizadora dos cuidados de saúde pelas despesas, principalmente com medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica, permitindo por um lado, recolher recursos financeiros essenciais ao desempenho das funções assistenciais dos serviços onde tal recuperação de custos se realiza e, por outro, dotar os Distritos Sanitários com recursos extraordinários e não dependentes do financiamento público, cuja gestão é responsabilidade dos Delegados da Saúde. Naturalmente que a recuperação de custos não permite a completa sustentabilidade financeira do sistema de Saúde de São Tomé e Príncipe. Tal, em absoluto, só será possível quando o país tiver actividade económica que lhe permita ser relativamente autónomo da ajuda internacional. Mas é prova evidente de que existe vontade política e capacidade de concretização de políticas que envolvam mais as populações na resolução dos problemas do sistema. Naturalmente que é essencial que tais políticas devem precaver os seus eventuais efeitos negativos na acessibilidade de fatias importantes de utilizadores, como os doentes crónicos, os quais podem ser afastados dos esquemas terapêuticos adequados às suas patologias se tiverem que suportar directamente um custo financeiro excessivo para as suas capacidades.

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Lições para o Futuro

Os mais pobres vivem vidas mais curtas e têm mais episódios de doença do que os mais ricos; esta é uma evidência que tem vindo a ser confirmada, principalmente ao longo das últimos décadas (Towsend & Davidson, 1982; Sen, 1995; Kim et al., 2000; Wilkinson, 2005).

As disparidades entre grupos socioeconómicos têm chamado a atenção de investigadores, responsáveis políticos de alguns países mais desenvolvidos e do Gabinete da OMS-Europa para a relevância dos efeitos dos determinantes contextuais na saúde, principalmente os relativos ao ambiente social (Macintyre et al., 2001; Mackenbach et al., 2003; Wilkinson e Marmot, 2003). A perpetuação de situações de iniquidade em saúde tem custos sociais profundos e representa perdas no potencial humano das respectivas sociedades impedindo, por um lado, a criação sustentada da riqueza e, por outro lado, exigindo gastos sociais que os países nem sempre conseguem suportar.

Em 2008, a Commission on Social Determinants of Health presidida por Michael Marmot apresentou à OMS o primeiro relatório (Closing the Gap in a Generation) que analisa o fenómeno das iniquidades em saúde em todas as Regiões do Mundo, associando-as a determinantes sociais dos respectivos países. Um dos objectivos mais importantes das propostas formuladas neste documento é o aumento dos níveis de saúde dos grupos populacionais mais vulneráveis – transformando o conhecimento da saúde pública em acções políticas concretas com impactes reais.

Pode colocar-se a questão – se os estudos acerca das iniquidades em saúde têm dezenas de anos, se foram identificados os principais determinantes, porque persistem ou aumentam as iniquidades em saúde, entre países ou dentro do mesmo país?

Não é difícil compreender como é que a pobreza, na forma de privação material – água imprópria para consumo, más condições de habitação e saneamento, dieta pobre, iliteracia em saúde –, aliada à falta de serviços de saúde de qualidade, actuam para perpetuar situações de níveis de saúde muito baixos em países ou populações.

Será que a privação material poderá ser mitigada, apenas, com soluções técnicas de aumento de acesso à água potável ou melhores cuidados de saúde? Como se explicam as actuais e chocantes diferenças na esperança média de vida de 40 anos entre diferentes países ou de 20 anos dentro do mesmo país? (PNUD, 2008) Identificar e analisar os determinantes sociais da saúde é um dos primeiros aspectos a ser considerado, principalmente em países com doenças e causas de morte associadas a

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doenças transmissíveis. As condições em que vive e trabalha a população e, ainda, outras condições sociais (acesso à educação, por exemplo) têm uma influência poderosíssima sobre a ineficácia das respostas aos tratamentos médicos (quando estes estão disponíveis para toda a população) para as doenças transmissíveis e não transmissíveis, que matam (Marmot, 2008).

Por outro lado, devem também ser identificadas as barreiras no acesso aos cuidados de saúde que são colocadas aos grupos mais vulneráveis, principalmente os que estão expostos à exclusão social.

Os desafios que se colocam aos países em desenvolvimento são imensos (forte atracção da população às cidades, escassez de recursos económicos e humanos, etc.) e nem sempre os sistemas de saúde têm capacidade para proporcionar mais e melhor saúde à sua população; ou por questões de forte instabilidade política, económica e social ou porque os sistemas de saúde não incorporam actividades que tenham como objectivo modificar os determinantes contextuais, fundamentalmente os determinantes sociais da saúde.

A redução das iniquidades entre países e dentro de um mesmo país é um dos desafios que se coloca a todos no quadro da cooperação global do século XXI para o desenvolvimento.

Até 2015 deverão ser atingidos os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio (OMD), segundo a Declaração do Milénio, adoptada em 2000 pelos Chefes de Estado e de Governo dos países membros das Nações Unidas. Para atingir esses objectivos tem vindo a ser reafirmado o empenho da comunidade doadora e dos países beneficiários da ajuda na procura de fontes de financiamento inovadoras e alternativas, num espírito de parceria e de cooperação para o desenvolvimento.

Nos países africanos, onde se inclui São Tomé e Príncipe, os principais problemas de saúde têm origem prevenível, como o paludismo, as doenças respiratórias agudas e as doenças diarreicas. Afectam sobretudo os mais pobres, crianças e mulheres, residentes em áreas rurais e periféricas, que vivem em piores condições sociais e mais afastados dos Cuidados de Saúde Primários.

As realidades geopolítica, económica e sociocultural de São Tomé têm afectado, directa ou indirectamente, a saúde das populações. Refira-se, por exemplo, que em São Tomé e Príncipe a pobreza incide sobre 53,8% da população, com 15,1% a viver na pobreza extrema. Todavia, alguns esforços têm sido desenvolvidos na busca de soluções para o alcance dos objectivos preconizados pelos ODM’s, com consequências na melhor qualidade de vida dos cidadãos e mais ganhos em saúde. Destaque para a redução da mortalidade infantil (de 60‰ em 1990 para 43,9‰ em 2006), a melhoria do acesso à saúde reprodutiva, a redução da mortalidade materna (passou de 100‰00 nados vivos em 1990-2005 para 85‰00, em 2007), o controlo da incidência da malária, da tuberculose e de outras doenças infecciosas endémicas e o aumento da imunização, concretamente contra o sarampo em crianças entre os 12 e os 23 meses (71% em 1990, passou para 85% em 2006). O quadro 33 sintetiza os valores de São

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ESTUDO DE CASO

Tomé e Príncipe relativamente a alguns indicadores dos ODM’s, comparados com os da Região onde se insere (África subsariana).

As principais reformas do sector da saúde68 tiveram inicio há dez anos, com o desenvolvimento, em 1999, da Política de Saúde, da Carta Sanitária69 em 2000 e, no ano seguinte, do Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitário70 (2001). Em 2002, na Estratégia Nacional de Redução da Pobreza (ENRP), a saúde é identificada como área prioritária para o crescimento económico71.72

68

Segundo o IPAD (2007:14) A Política Nacional de Saúde (1999), define as estratégias para o sector da saúde bem como os objectivos a atingir. A prestação de cuidados visa assegurar um serviço geral de forma a cobrir a maior parte da população com respostas eficazes e de qualidade ao nível distrital e, ao nível central, garantir serviços o mais complexos e sofisticados possível.

69

A Carta Sanitária (2000), apresenta a descrição da estrutura de oferta dos Cuidados de Saúde, rede de prestação e condições de acessibilidade. Assenta na rede de centros e postos de saúde, com base distrital, e num hospital central.

70

O Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitário (2001), é a base da implementação da reforma do sector da saúde. É um instrumento de programação, execução e acompanhamento para alcançar os principais objectivos: Promoção de maior equidade nas oportunidades e na prestação de Cuidados de Saúde através do reforço do conteúdo funcional das instituições de saúde; Garantia de uma qualidade crescente dos cuidados; Melhoria do acesso aos serviços, da humanização na prestação dos serviços e da satisfação dos utentes; Melhoria da gestão dos recursos da saúde, graças ao reforço da descentralização em benefício dos distritos de saúde, uma maior diferenciação do nível central da prestação e gestão que se traduz na melhoria do funcionamento do sistema.

71

A ENRP (2002) estabelece como objectivos globais de médio e longo prazo: 1) Redução da pobreza para metade até 2010 e a menos de um terço até 2015; 2) Conseguir até 2015 o acesso a toda a população aos serviços sociais básicos e promover a melhoria da sua qualidade de vida; 3) Reduzir consideravelmente as diferenças sociais e de género entre os Distritos e entre estes e a Região Autónoma do Príncipe. A ENRP desenvolve-se a partir de 5 eixos fundamentais, entre os quais se incluem 1) Reforma das instituições públicas, o reforço das capacidades e promoção de uma política de boa governação e 2) Desenvolvimento de recursos humanos e acesso aos serviços sociais de base (IPAD, 2007: 14). Estabelece como objectivos gerais o aumento da esperança de vida das populações, acesso e equidade para todos aos Cuidados de Saúde adequados e de qualidade, contribuindo assim para a redução dos níveis da mortalidade e da morbilidade respectivamente. Estes objectivos estão ancorados na Política Nacional de Saúde.

72

Apenas foram considerados os Objectivos e indicadores que, directa ou indirectamente, estão relacionados com a saúde e para os quais foi possível recolher informação.

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QUADRO 33

Indicadores relativos a 2006

São Tomé e Príncipe

África subsariana

10

30

Imunização, sarampo (% das crianças idades 12-23 meses)

85

71

Taxa de mortalidade, infantil (por 1.000 nados vivos)

45*

94

Taxa de mortalidade em crianças < 5 anos (por 1.000)

66*

157

Taxa de fertilidade em adolescentes (nascimentos por cada 1.000 mulheres idades 15-19)

69

122

Partos assistidos por pessoal qualificado (% do total)

81

45

Prevalência contraceptiva (% das mulheres idades 15-49)

30

22

Mulheres grávidas a receber assistência pré-natal (%)

97

72

103

368

Melhoria das instalações sanitárias (% da população com acesso)

25

37

Fonte de abastecimento de água melhorado (% da população com acesso)

79

56

Taxa de fertilidade, total (nascimentos por mulher)

4.0

5.2

Esperança de vida à nascença, total (anos)

65

50

Objectivo 1: Erradicar a pobreza extrema e a fome Prevalência de desnutrição (% da população) Objectivo 4: Reduzir a mortalidade infantil

Objectivo 5: Melhorar a saúde materna

Objetivo 6: Combater o HIV / SIDA, malária e outras doenças Incidência de tuberculose (por 100.000 pessoas) Objectivo 7: Garantir a sustentabilidade ambiental

Outros indicadores

Taxa de alfabetização de adultos total (% das pessoas idades 15 e acima) Fonte: World Development Indicators database – The World Bank Group, 2008.

59

População, total (milhões)

0.2

781.8

Saúde (% do PIB)

9,8

6,1

Em 2006, o Banco Mundial73 refere que no sector da saúde os desenvolvimentos têm sido positivos (taxas de imunização, incidência da malária, visitas pré-natais, percentagem de serviços atendidos por profissionais e disponibilidade de profilácticos para o VIH, entre outros). Ainda de acordo com este relatório, no período 2003-05 o Governo gastou USD 16.9M., ultrapassando as metas da ENRP. De facto, não obstante as dificuldades que enfrenta – e pelas quais tem passado ao longo dos anos – os avanços de São Tomé e Príncipe no sector da saúde são inegáveis. Avanços estes ainda mais evidentes quando comparados com países equiparáveis. No sentido de assegurar uma resposta mais eficaz às verdadeiras necessidades dos vários Estados, a Comunidade Internacional definiu um elenco de categorias que permitem agrupar países com indicadores

73

Referindo-se aos progressos sobre o Estratégia Nacional de Redução da Pobreza (ENRP), analisando o primeiro relatório, in: Banco Mundial. São Tomé e Príncipe. Joint IND-IMF Staff Avisory Note on the Poverty Reduction Stategy,. First Annual Pregress Report (2006).

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ESTUDO DE CASO

macro-económicos semelhantes, proporcionando uma visão mais equilibrada dos actores internacionais. O reconhecimento destas novas categorias proporcionou assim, a listagem dos Estados em diferentes escalões de desenvolvimento. Contudo, esta categorização é dinâmica, sendo que o mesmo Estado, numa avaliação posterior pode registar progressos que não o coloquem nestas listagens. Acresce ainda que esta divisão não é estanque, isto é, um Estado pode pertencer a mais do que uma das categorias.

O enquadramento de São Tomé e Príncipe no elenco de categorias de países em desenvolvimento torna pertinente a comparação dos valores dos seus indicadores macro-económicos e de saúde com os dos países a si equiparáveis. Saliente-se, nomeadamente, o facto de São Tomé e Príncipe apresentar uma das mais elevadas taxas de esperança de vida à nascença (65 anos), entre os países da África subsariana (50 anos) (World Bank, 2008) e mesmo dos países menos desenvolvidos. Igualmente no que se refere aos países de África subsariana que integram o HIPC74, apenas as ilhas Comores e o Senegal se aproximam do valor médio de esperança média de vida em São Tomé e Príncipe, registando todos os outros países esperanças médias de vida mais baixas. A conjugação deste indicador bastante positivo (considerando o contexto em que se insere) com outros indicadores económicos e sociais, garante a São Tomé e Príncipe a categorização de país de desenvolvimento médio, no âmbito do Relatório do Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), lançado pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), colocando-o na 123ª posição, entre 177 Estados.

Ainda analisando os Indicadores de saúde, como a taxa de mortalidade infantil, taxa de mortalidade antes dos 5 anos, taxa de crianças mal nutridas ou mesmo a taxa de incidência de tuberculose, confirmam-se os avanços do país neste sector, especialmente quando comparado com outros em semelhantes conjunturas. São Tomé e Príncipe registava, em 2006, uma mortalidade infantil de 45‰ (por cada 1.000 nados vivos), enquanto que a média registada nos países da África subsariana é de 94‰. No que diz respeito à taxa de subnutrição entre as crianças (que se refere à percentagem de crianças com menos de 5 anos com uma alimentação deficitária), a média nacional foi de 10%, em 2006, enquanto que a média na África subsariana era de 30% (World Bank, 2008). De realçar ainda a incidência de Tuberculose registada em 2006 no país, 103 por cada 100.000 habitantes. Este valor está entre os três mais baixos registados em todos os países de África subsariana que pertencem igualmente à categoria de Heavily Indebted Poor Countries (HIPC) (World Bank, 2008).

O Instituto Português de Apoio ao Desenvolvimento, em 2007, referia que algumas metas dos ODM’s são atingíveis, como as vacinações, as taxas de assistência ao nascimento e as taxas de prevalência da malária. Outras, como a mortalidade materna e infantil, exigirão mais apoio internacional e compromisso nacional para a reforma. Melhor harmonização também será central para uma prestação de cuidados de saúde mais eficaz (IPAD, 2007: 2).

74

São eles: Benin; Burkina Faso; Burundi; Camarões; Chade; Comores; Costa do Marfim; Eritreia; Etiópia; Gana; Guiné-Conakry; Guiné-Bissau; Madagáscar; Malawi; Mali; Mauritânia; Moçambique; Níger; República Central Africana; República Democrática do Congo; Ruanda; Senegal; Serra Leoa; Sudão; Togo; Uganda; Tanzânia; Zâmbia.

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Os progressos registados no país ao nível da saúde espelham não só a aposta do Governo neste sector mas também o contributo do Instituto Marquês de Valle Flõr e dos seus parceiros no território. A intervenção de 20 anos, descrita no capítulo anterior, tem investido na melhoria da qualidade de vida das populações através da garantia de melhores e maior acesso a cuidados básicos de saúde. De facto, são evidentes os aumentos do número de Postos e Centros de Saúde, bem como o aumento da qualidade e variedade dos cuidados básicos de saúde disponíveis. Como defendem Loevinsohn & Harding, em 2004, os objectivos de saúde dos ODM’s só poderão ser atingidos se a prestação dos serviços de saúde primários for melhorada, principalmente em áreas rurais e periféricas. Nestes espaços geográficos estas unidades são o único contacto que as populações têm com os serviços de saúde, prestação de cuidados pré-natais e pós-natais ou de acesso aos medicamentos.

Apesar dos indicadores de São Tomé e Príncipe revelarem valores que o colocam em posição privilegiada no quadro da Africa subsariana, existiam fortes assimetrias no país. As iniquidades verificadas eram, sobretudo, ao nível da cobertura de serviços de saúde de CSP e, consequentemente, da acessibilidade a serviços de qualidade prestados em serviços de saúde de prevenção e promoção, afectando particularmente as crianças e as mães que residiam no meio rural.

Conforme mencionado inicialmente, o estudo da qualidade da saúde de um determinado território exige uma análise estrutural e inclusiva. No sentido de apurarmos a qualidade do sistema de saúde em São Tomé e Príncipe não bastará apenas o referido paralelismo com países equiparáveis. Reclama-se antes uma análise dos seus determinantes de saúde, tanto estruturais como de composição (Macintyre et al., 2001). Desde a década de 90 que os indicadores económicos revelam a degradação da qualidade de vida das populações, em particular dos grupos mais vulneráveis (população que reside em áreas rurais e periféricas, pescadores, idosos, mulheres chefes de família e crianças) e o aumento do número de pobres, o que reflecte a desigualdade na distribuição da riqueza nacional com consequências previsíveis na saúde/doença.

Apesar do IMVF actuar em São Tomé e Príncipe desde 1988, apenas em 2005 alargou a sua intervenção a, praticamente, todo o território nacional e, em 2008, responde às necessidades de cerca de 80% da população, derrubando barreiras no acesso aos cuidados de saúde. Por outro lado, o aumento do acesso aos cuidados de saúde pode aumentar a inclusão social.

O IMVF e os seus parceiros em São Tomé e Príncipe têm vindo a assegurar, ao longo dos últimos vinte anos, um acesso equitativo a serviços de saúde de qualidade e adequados às necessidades em saúde das populações (IPAD, 2007) (quadro 34). As necessidades são as que decorrem das principais causas de morbilidade e mortalidade e que são preveníveis (paludismo, doenças respiratórias agudas, doenças diarreicas) e afectam sobretudo os mais pobres, crianças e mulheres, que vivem mais afastados dos Cuidados de Saúde Primários e que, caso sejam mantidas, contribuirão directamente para reduzir a capacidade de produzir e gerar riqueza, conspirando para perturbar a equação saúde e desenvolvimento, como refere Sambo (2005: 1).

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ESTUDO DE CASO

Aspectos da análise

Meios Físicos

Produção

Disponibilidade de exames, medicamentos e intervenções

Recursos Humanos e formação dos profissionais

QUADRO 34

Resultados •

Média de camas por Unidade de Saúde superior (+0,3%), principalmente ao nível de mesas de parto (+60%) e de camas de maternidade (+59,4%)

•

77,3% das Unidades de Saúde do IMVF têm electricidade;, apenas 34,5% das restantes tem (diferença estatisticamente significativa).

•

Existência de meios de contacto com o exterior em quase ¾ das Unidades de Saúde do IMVF (diferença estatisticamente significativa)

•

90% das Unidades de Saúde do IMVF têm sistema de tratamento de lixo hospitalar

•

Água canalisada

•

Cerca de ¾ das Unidades de Saúde do IMVF oferece serviços de vacinação ou tem brigadas móveis; menos de ¼ das restantes oferece e só cerca de 14% têm brigadas móveis para tal.

•

Num mês foram vacinadas mais 95 crianças que nas restantes US

•

As Unidades de Saúde do IMVF realizaram mais 76,6% de consultas pré-natal e mais 41,8% de consultas pós-natal que as restantes Unidades de Saúde (diferença estatisticamente significativa)

•

Quase ¾ das Unidades de Saúde do IMVF realizam testes de anticorpos HIV, representando uma diferença de 45,1% relativamente às restantes US

•

Todas as Unidades de Saúde do IMVF têm disponibilidade de antibióticos; apenas metade das restantes unidades tem disponível estes medicamentos (diferença estatisticamente significativa)

•

¾ das Unidades de Saúde do IMVF possui a vacina contra o sarampo; apenas 13,8% das restantes tem disponibilidade desta vacina (diferença estatisticamente significativa)

•

Quase todas as Unidades de Saúde do IMVF possuem medicamentos anti-hipertensivos, representando uma diferença de 57,6% quando comparado com a restantes Unidades de Saúde (diferença estatisticamente significativa)

•

82% das Unidades de Saúde do IMVF fazem aconselhamento de HIV a mulheres grávidas e possuem serviços de cuidados pré-natal; nas unidades fora da gestão INVF apenas 17,2% e os 13,8% oferecm estes serviços, respectivamente (diferença estatisticamente significativa).

•

Existem 32% mais profissionais nas Unidades de Saúde do IMVF

•

Por Unidades de Saúde existem do IMVF, em média, mais 6,2 profissionais (diferença estatisticamente significativa)

•

As Unidades de Saúde do IMVF acolhem mais médicos (+18,6%) e possuem mais médicos por Unidade de Saúde do que as restantes(cerca de 3 vs cerca de 2)

•

Os enfermeiros representam uma grande variação entre os dois tipos de unidades: diferença de 26% e de 2 enfermeiros por US

•

¾ dos conselheiros de HIV/Sida estão nas Unidades de Saúde do IMVF (média 1,6 conselheiros vs 0,4) (diferença estatisticamente significativa)

•

Nas Unidades de Saúde do IMVF há mais 34,2% de pessoal que recebeu formação nos últimos 2 anos (diferença estatisticamente significativa)

•

formação nos últimos 2 anos por áreas específicas da saúde infantil e reprodutiva é superior em 50% nas unidades geridas pelo IMVF.

75

75

Não estão incluídas as unidades dos distritos de Caué e Principe que entraram na gestão do IMVF no inicio de 2008. Os dados deverão ser analisados com cautela porque representam o resultado de um levantamento realizado pela OMS e que não inclui algumas unidades de saúde em Santana e Uba-Budo

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Sumário da comparação entre as unidades geridas pelo Saude para Todos e as restantes unidades de prestação de Cuidados de Saúde Primários, em 200775

Fonte: Elaborado a partir de questionário realizado pela OMS, 2007.

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Assim, a sua actuação tem como alvo, fundamentalmente, alguns dos determinantes sociais que mais afectam a saúde da população e que englobam, para além da prestação dos cuidados básicos de saúde, a melhoria do acesso a água potável, saneamento e condições da habitação, contribuindo, desta forma, para a solução da saúde. Destaque para as actividades do IMVF e dos seus parceiros nos últimos 4 anos, ancoradas na tentativa de resolução dos problemas dos mais desfavorecidos (crianças, mulheres, pobres, rurais) permitindo que tenham não só mais acesso a serviços de saúde de qualidade como, também, a ambientes mais saudáveis e seguros, proporcionando mais informação para escolhas e práticas de vida (literacia em saúde) que terão consequências na diminuição das morbilidades e mortalidades evitáveis. É neste sentido que Green e Kreuter, em 1994, afirmam que a literacia em saúde é uma condição básica para tomar a saúde em suas próprias mãos.

As intervenções do IMVF, bem como a integração das mesmas na rede de cuidados de saúde, são relevantes e integram-se plenamente nas prioridades e necessidades identificadas pelas autoridades são-tomenses e pela OMS, desde 1994.

O relatório de avaliação externa, de meio percurso, efectuado pelo IPAD em Junho e Julho de 200776 destaca que o Projecto “Saúde para Todos” constitui a principal intervenção da Cooperação Portuguesa, na área da saúde em São Tomé e Príncipe, com grande visibilidade e resultados alcançados que vão muito além do inicialmente previsto. Os seus objectivos, as actividades realizadas e áreas de intervenção bem como a integração das mesmas na rede de cuidados de saúde são relevantes e integram-se plenamente nas prioridades e necessidades identificadas pelas autoridades são-tomenses.

Para além da prevenção e controlo da morbi-mortalidade da população alvo, o Projecto permitiu reduzir a afluência ao serviço de urgência do Hospital Ayres de Menezes) deixando-lhe espaço para se poder estruturar e responder de uma forma mais adequada ao seu papel como centro de referência de medicina assistencial em São Tomé.

Refere, ainda, em síntese o Relatório (IPAD, 2007: 26) que é visível: • A melhoria das infra-estruturas, equipamentos e materiais essenciais ao reforço e desenvolvimento da rede sanitária em São Tomé e Príncipe; • A optimização das intervenções, dos serviços e dos produtos de base já existentes no âmbito da luta contra as principais doenças infecto-contagiosas e tropicais; • O reforço da competência e da qualificação dos recursos humanos de saúde nos distritos abrangidos pelo Projecto; • A melhoria da operacionalidade e eficácia do sistema de saúde; • A melhoria dos indicadores de saúde (redução da mortalidade infantil e materna; aumento da taxa de cobertura de vacinação); 76

A versão definitiva do relatório data de Setembro do mesmo ano.

162

ESTUDO DE CASO

• A melhoria da saúde preventiva e curativa nas populações dos distritos abrangidos (alargamento a novas áreas); • A melhoria da capacidade técnica do pessoal dos Centros e Postos de Saúde (maior capacidade técnica, nomeadamente laboratorial); • A melhoria das condições de trabalho nos centros e postos, bem como das condições de acesso para os utentes (ar condicionado, televisão, água canalizada, geradores, transporte dos funcionários); • O reforço da capacidade institucional dos Centros e Postos de Saúde (formação on Job e modelo de gestão descentralizado); • A redução da pressão sobre o Hospital Central Dr. Ayres de Menezes; • A melhoria da capacidade institucional do MS, ao nível distrital ” Nas suas conclusões, o referido relatório, destaca como pontos-chave: • Relevância – O Projecto é relevante para a prestação dos cuidados de saúde básicos e para a luta contra a pobreza em São Tomé e Príncipe” como também que a “A sua implementação permitiu identificar outras necessidades a partir das quais foram delineadas novas intervenções, alargando o seu âmbito de actuação a novas áreas não previstas.

• Eficácia – dá um importante contributo na redução da pobreza, e suas doenças e no alcançar dos ODM, através do reforço dos serviços de saúde dirigidos aos estratos mais pobres da população.

• Eficiência – gestão do Projecto é feita de forma rigorosa, com um forte controlo dos custos, procurando fazer as aquisições ao mais baixo custo no mercado internacional, fazendo economias de escala e controlando com rigor as actividades e resultados alcançados.

• Valor Acrescentado – é uma das intervenções mais importantes da Cooperação Portuguesa [CP] em São Tomé e Príncipe (…) resultados alcançados até ao momento permitem afirmar que se trata de um caso de sucesso na promoção dos cuidados de saúde em São Tomé e Príncipe e que é um importante contributo da CP para o alcançar dos ODM neste país.

• Visibilidade – O Projecto tem, ao nível local e nacional, grande visibilidade para a qual contribui uma eficaz estratégia de informação e comunicação desenvolvida pelo seu promotor.

Também o trabalho de campo realizado em 2008 (as entrevistas com as autoridades de saúde, com a OMS e o PNUD, as visita aos Centros e Postos de Saúde e o diálogo com a população alvo), permitiu confirmar que o País está a mudar e perceber que grande parte da mudança é fruto da melhoria significativa nas condições de acesso à saúde nos distritos abrangidos pelo Projecto.

As actividades desenvolvidas pelo IMVF revelaram ter um elevado grau de eficiência. Para isso contribui uma boa capacidade de gestão, com um rigoroso controlo das despesas. O que

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se pode observar em SPT é semelhante ao que o Banco Mundial tem vindo a apresentar como exemplos a seguir (World Bank, 1994; 2004; 2006), e revela a mudança de paradigma na gestão e financiamento das Unidades de Saúde. Outros autores têm vindo a confirmar essas posições, revelando ganhos de eficiência e a efectividade do sector da saúde (Few, Harpham & Atkinson, 2003; Macq et al., 2008). Aliás, estas mudanças nos sistemas de prestação de cuidados tentam responder à Iniciativa de Bamako para os países da África subsariana (1987) que destaca o reforço dos sistemas de saúde locais, através da introdução de esquemas de recuperação de custos, utilizando taxas de utilização. Para além desta medida, inclui ainda a descentralização na tomada de decisão e no reforço/implementação da participação dos cidadãos. Estes objectivos têm vindo a ser desenvolvidos pelo IMVF em colaboração com o Estado e entidades internacionais que apoiam financeiramente o Instituto. À semelhança do que Loevinsohn e Harding concluíram, em 2005 para 10 países estudados, também em São Tomé e Príncipe a contratação para a prestação de Cuidados de Saúde Primários parece ter, no presente e espera-se que no futuro, grandes virtualidades, quer ao nível da efectividade, quer do baixo-custo de intervenção.

Por outro lado, e à semelhança do preconizado por Hocking (2003) os pacotes de serviços integrados devem incluir, para além do acesso a cuidados de saúde de qualidade, programas de reabilitação comunitária, programas de educação e de apoio às famílias e, ainda, profissionais de saúde e comunidades responsáveis e receptivas a este género de iniciativas. Por isso, é de esperar que a sustentabilidade institucional a longo prazo venha a ser assegurada através na continuação do trabalho de envolvimento dos recursos locais e do trabalho desenvolvido no SNS. Este é, de resto, uma das chaves do êxito do Projecto; ou seja, a fixação e capacitação dos quadros técnicos representa um pilar fundamental para o desenvolvimento e futuro do país.

Por fim, para além da qualidade dos serviços prestados, da criação de capacidade técnica local, da participação da comunidade, é também importante a acção intersectorial que o Projecto tem vindo a desenvolver, proporcionando meio ambiente favorável à alteração das condições de doença e pobreza, principalmente das populações mais vulneráveis. Esse é também um dos desígnios que os autores revelam como o mais ajustado às necessidades de saúde e equidade em saúde da população de países em desenvolvimento de África (Few, Harpham & Atkinson, 2003), Ásia, América do Sul e Central (Loevinsohn & Harding, 2004; 2005; Macq et al., 2008).

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Em Síntese

Em síntese, o Projecto “Saúde para Todos”: 1. Responde à maioria das necessidades de cuidados preventivos, primários e assistenciais da população são-tomense, tendo em conta o perfil epidemiológico do país e as características socio-económicas da sua população; 2. Está em consonância com as políticas e estratégias públicas no domínio da saúde (designadamente: Estratégia Nacional de Redução da Pobreza; Política Nacional da Saúde; Carta Sanitária; Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitário) e integra-se plenamente nas prioridades e necessidades identificadas pelas autoridades são-tomenses; 3. Está em sintonia com as melhores práticas internacionais, avaliadas pelo Banco Mundial, para a prestação dos cuidados de saúde em Países em Vias de Desenvolvimento; 4. Introduziu e implementou o conceito de “Pacote Integrado de Serviços”, permitindo assim a acessibilidade, a equidade e a eficácia na prestação dos cuidados de saúde; 5. Promove cuidados preventivos implementando todos os programas transversais, campanhas de educação de informação para a saúde e obras de abastecimento de água e saneamento básico, permitindo quebrar as cadeias de transmissão das doenças e uma maior consciência e participação da população; 6. Introduziu normas de gestão e controlo rigorosas, coordenadas e descentralizadas; 7. Aposta na formação e capacitação dos quadros técnicos locais e permitiu o reforço da capacidade institucional do Ministério da Saúde; 8. Conseguiu a fixação e valorização dos quadros nacionais e evitou a sua fuga para o exterior; 9. Procura a sustentabilidade financeira através da recuperação dos custos, tendo em conta a vulnerabilidade económica da população; 10. Em termos financeiros, a gestão do Projecto consegue indicadores de eficiência superiores aos traçados pelo Banco Mundial para a África subsariana; 11. Contribuiu para a racionalização e diminuição da procura da urgência do Hospital Ayres Menezes;

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12.Não obstante os determinantes problemáticos para o sector da saúde de São Tomé e Príncipe, o Projecto contribui para a obtenção de indicadores de saúde considerados entre os melhores para a África subsariana; 13.Constitui-se como um importante contributo para a redução da pobreza e suas doenças e para alcançar os ODM através do reforço dos serviços de saúde que abrangem os extractos mais pobres da população, constituindo-se como um modelo de prestação de cuidados adequado para os Países em Desenvolvimento; 14.Finalmente, o Projecto “Saúde para Todos” representa uma prática inovadora de desenvolvimento sanitário num País Africano de Língua Oficial Portuguesa.

15.Deste Projecto podem ser extraídas lições importantes, inclusivamente para os países mais desenvolvidas, na área da gestão e oferta diferenciada de serviços ao nível das unidades básicas de saúde. Poderá ser a chave da mudança dos sistemas de saúde, particularmente nos países onde a população é afectada, de forma mais severa, por barreiras no acesso aos cuidados de saúde, barreiras que incluem a exclusão social, a pobreza e o isolamento geográfico.

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ESTUDO DE CASO

A equipa do Instituto Marquês de Valle Flôr em São Tomé e Principe

Agradecimentos • Banco Mundial • Cruz Vermelha de São Tomé e Príncipe • Embaixada de Portugal em São Tomé e Príncipe • Fundação Calouste Gulbenkian • Instituto de Estudos Geográficos da Universidade de Coimbra – Ambiente, Saúde e Desenvolvimento | Gabinete de Investigação em Geografia da Saúde • Instituto Nacional de Estatística de São Tomé e Príncipe • IPAD – Instituto Português de Apoio ao Desenvolvimento • Ministério da Saúde da Republica Democrática de São Tomé e Príncipe • OMS – Organização Mundial de Saúde • PAM – Programa Alimentar Mundial das Nações Unidas • PNUD – Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento • União Europeia • UNICEF

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ESTUDO DE CASO

“Organização tenta combater AIDS em São Tomé e Príncipe.” Agência Lusa; http://www. ordemdosmedicos.cv/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=24 “São Tomé e Príncipe: Nigéria oferece ao país cerca de um milhão de dólares para projectos sociais e segurança”; Janeiro 2008, Hilton; Agência Lusa”; http://www.rtp.pt/index. php?article=319578&visual=5 “Governo vai ajudar São Tomé e Príncipe na estruturação do sistema de saúde.”; Agência Lusa; http://ww1.rtp.pt/noticias/index.php?article=293111&visual=26 “São Tomé e e Príncipe: Mortalidade por paludismo diminuiu 3% desde 2000”; Agência Lusa; Manuel Barros; http://ww1.rtp.pt/noticias/index.php?article=342173&visual=26&rss=0 “FMI defende indexação de moeda são-tomense ao euro.”; Correio da Manhã http://www. correiodasemana.info/spip.php?article366 “Rotas do Paludismo”; Diário da República São Tomé e Príncipe, n.º 2 – 30 de Janeiro de 2007; Isabel Serra; http://www.triplov.com/cictsul/isabel_serra.html “6ª Reunião de Revisão e de Planificação da Sub-Região da África Central para a Luta contra o Paludismo.”; Jornal Tropical; http://www.jornaltropical.st/exercitopovo.htm “Banco Mundial aprova empréstimo de $ 6 milhões a São Tomé e Príncipe e Investigador aponta causas de crises em São Tomé e Príncipe”; Panapress; http://www.panapres s.com/ freenewspor.asp?code=por014886&dte=13/06/2008 “Poligamia, promiscuidade e machismo.”; PlusNews; http://www.aidsportugal.com/article. php?sid=6854 e http://www.aidsportugal.com/article.php?sid=6879 “UNICEF Commissions Study on Vitamin A and Iron Deficiency in São Tomé e Príncipe” – Ambrósio Quaresma; http://www.unicef.org/saotome/study.htm “Iniciativa laços Sul-Sul garante tratamento universal anti-retroviral em São Tomé e Príncipe.” e “HIV/Aids em São Tomé e Príncipe.”; http://www.unicef.org/brazil/expresso/expresso227_n21.htm “A AMI em São Tomé.”; AMI; http://mecenato.sapo.pt/Default.aspx?tabid=253&ProductID=316 “Histórico da AMI em São Tomé e Príncipe.”; AMI; http://www.ami.org.pt/default.asp?id= p1p7p28p132p217&l=1 “São Tomé and Príncipe marks completion of anti-malaria campaign. (2007).” http://www. adra.org/site/News2?news_iv_ctrl=1141&page=NewsArticle&id=7583 “Campanha nacional de vacinação contra sarampo inicia esta segunda-feira.”; http://www. vitrina.st/Vacinacao.htm “Profile – Democratic Republic of São Tomé and Príncipe.”; http://www.state.gov/r/pa/ei/ bgn/5434.htm

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Cooperação Bilateral; http://www.mnecc.gov.st/bilateral.htm “São Tomé and Príncipe – EU Cooperation.”http://www.euforic.org/courier/168e_cor.htm “Angola e São Tomé e Príncipe reforçam cooperação.”; http://www.mundolusiada.com. br/CPLP/cplp304_dez07.htm “Brasil oferece tratamento universal para a Aids em São Tomé e Príncipe – 2/7/2004.”; http:// sistemas.aids.gov.br/imprensa/Noticias.asp?NOTCod=58137 “Protocolo do intenções entre o Governo da República Federativa do Brasil e o Governo da República Democrática de São Tomé e Príncipe sobre cooperação técnica na área de Saúde.”; http://www2.mre.gov.br/dai/b_tom%C3%A9_21_5215.htm “Cuba e São Tomé e Príncipe: Três décadas de boas relações. – Rafael Contreras; http://www. prela.nexus.ao/Pag/cuba_sao_tome.htm “São Tomé e Príncipe – As ilhas de plantações lusófonas no Golfo da Guiné”; Dietrich Köster (1990); http://www.colonialvoyage.com/saotomeeprincipe.html Emergência – São Tomé e Príncipe; http://www.centrodeemergencia.com/saotomeeprincipe/emergncia_mdica/index.html “Eixos orientadores da participação do sector da Sáude nos Fóruns Internacionais”; Direcção Geral da Saúde; http://www.dgsaude.min-saude.pt/pns/vol2_324.html “Ponto de situação em São Tomé e Príncipe – Programa Indicativo de Cooperação (PIC)”; IPAD; http://www.ipad.mne.gov.pt/index.php?Itemid=110&id=79&option=com_ content&task=view “África do Sul e São Tomé e Príncipe reforçam cooperação”; Panapress; http://www.panapress. com/freenewspor.asp?code=por013740&dte=07/05/2008 “São Tomé e Príncipe: Camisinhas a qualquer hora, em qualquer lugar”; PlusNews: http:// www.plusnews.org/pt/Report.aspx?ReportId=76442 “São Tomé e Príncipe: A apenas um telefonema de distância”; http://www.plusnews.org/pt/ Report.aspx?ReportId=76927 “São Tomé e Príncipe: Baixo uso de preservativo entre mulheres. – 5 de Outubro de 2006”; http://www.sida.org.mz/index.php?option=com_content&task=view&id=314& Itemid=77 “São Tomé e Príncipe – Interim Poverty Reduction Strategy Paper for 2000-02”; http://www. imf.org/external/np/prsp/2000/stp/01/

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ESTUDO DE CASO

Sites institucionais:

UNICEF: http://www.unicef.org/infobycountry/stp.html http://www.unicef.org/saotome/nf/index.htm http://www.unicef.org/saotome/nf/projecto.htm#sanitario http://www.unicef.org/saotome/projects.htm http://www.unicef.org/saotome/zatona/unicef.htm (ZANOTA)

WHOSIS: http://www.who.int/nutgrowthdb/database/countries/stp/en/ http://www.who.int/infobase/report.aspx?rid=111&iso=STP http://www.who.int/whosis/database/core/core_select_process.cfm?countries=stp&indicators=PopAccessImprovedWaterUrban&indicators=PopAccessImprovedWaterRural&indicators=PopAccessImprovedSanitationUrban&indicators=PopAccessImprovedSanitationRural http://www.who.int/whosis/en/ http://www.afro.who.int/home/countries/fact_sheets/saotomeprincipe.pdf http://www.who.int/whosis/mort/profiles/mort_afro_stp_saotomeprincipe.pdf http://www.who.int/vaccines/globalsummary/immunization/countryprofileresult.cfm?C=’stp http://www.who.int/whosis/database/core/core_select_process.cfm?countries=stp&indicators=TBIncidenceRate&indicators=TBPrevRate

World Bank: http://ddp-ext.worldbank.org/ext/ddpreports/ViewSharedReport?&CF=&REPORT_ID=1336& REQUEST_TYPE=VIEWADVANCED – (World Development Indicators database – The World Bank Group).

UN-OHRLLS: http://www.un-gaid.org/en/node/955

FMI – Regional Economic Outlook: http://www.imf.org/external/index.htm

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Índice de Figuras

Figura 1.

Esquema Metodológico da Implementação do Sistema de Informação Geográfica ............................................................................................................ 16

Figura 2.

Esquema Metodológico do Modelo de Acessibilidade .................................. 18

Figura 3.

Países nos quais o IMVF desenvolve projectos de Cooperação e de Educação para o Desenvolvimento .......................................................... 29

Figura 4.

Enquadramento das Ilhas de São Tomé e Príncipe ........................................ 33

Figura 5.

Localização das Unidades de Saúde (oferta total do sistema de saúde) ...... 34

Figura 6.

Altimetria e rede viária de São Tomé e Príncipe ............................................. 38

Figura 7.

O crescimento da cidade de São Tomé ............................................................. 39

Figura 8.

Evolução do PIB per capita 1970-2005 ............................................................. 40

Figura 9.

Evolução da taxa de emprego e de desemprego 2001-2006 .......................... 41

Figura 10. Principais sectores de actividade em que trabalha a população de São Tomé e Príncipe 2001 ............................................................................. 41 Figura 11. Evolução da Dívida Externa de São Tomé e Príncipe .................................... 42 Figura 12. Lucros obtidos com a exportação, 2000-2005 (valores em milhões de dólares) ........................................................................ 43 Figura 13. Balança Comercial, 1997-2007 .......................................................................... 44 Figura 14. Investimento directo estrangeiro em São Tomé e Príncipe, 2000-2005 ....... 44 Figura 15. Taxa de cobertura em água 1981-2001 ............................................................. 46 Figura 16. Indicadores relativos às infra-estruturas de saneamento (%) ....................... 47 Figura 17. Evolução da taxa de alfabetização de 1993 a 2005, São Tomé, África subsariana, Países menos desenvolvidos e Mundo ............................. 49 Figura 18. População segundo o nível de instrução, 2001 ............................................... 50 Figura 19. Nº de alunos em cada nível de ensino entre os anos lectivos de 2001 a 2007 ................................................................................................... 50

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Figura 20. Evolução da população de São Tomé e Príncipe, 1981-2025 ........................ 51 Figura 21. Distribuição da população segundo locais (2001). Área urbana dos locais com mais de 1700 habitantes ........................................................... 52 Figura 22. Evolução da população de São Tomé e Príncipe e proporção por distritos, 1985-2006 ..................................................................................... 53 Figura 23. Taxa de crescimento natural e taxa de crescimento efectivo 2000-2006. .... 53 Figura 24. Pirâmides etárias de São Tomé e Príncipe, 1991, 2001 e projecção para 2010. ........................................................................................ 54 Figura 25. Distribuição etária por distrito, 1991, 2001 e 2010. ....................................... 55 Figura 26. Percentagem de mulheres em idade fértil por distritos 2006. ....................... 57 Figura 27. Número de Filhos Nascidos Vivos por Mulher em idade fértil, 2001 .......... 57 Figura 28. Índice de Juventude por Distrito, 2001. ........................................................... 58 Figura 29. Índice de Envelhecimento por Distrito, 2001. ................................................ 59 Figura 30. Percentagem de População Urbana, 1990-2005 .............................................. 60 Figura 31. Evolução da população rural e urbana, 2001-2025. ....................................... 60 Figura 32. Projecção de População de 15-49 anos segundo o sexo e área de residência (2001 a 2010). .............................................................................. 61 Figura 33. Tipologia das aglomerações ............................................................................... 62 Figura 34. Indicadores de pobreza de São Tomé e Príncipe 1987-2015 ......................... 63 Figura 35. Proporção de população no limiar da pobreza por distrito, 2000/2001 ...... 64 Figura 36. Principais despesas das famílias de São Tomé e Príncipe 2000. ................... 64 Figura 37. Principais alimentos consumidos pelas famílias não pobres, pobres e muito pobres ........................................................................................ 65 Figura 38. Estrutura das despesas da população no limiar da pobreza (%) .................. 66 Figura 39. Fontes de rendimento das famílias de São Tomé e Príncipe 2001. ............... 67 Figura 40. Evolução do PIB, da despesa pública total e da despesa pública em saúde (milhões de USD) em São Tomé e Príncipe, 2001-2005 .............. 72 Figura 41. Evolução das despesas públicas de exploração (OGE), investimento (PIP) e total em São Tomé e Príncipe, 2001-2005 .................. 72 Figura 42. Evolução da despesa pública (%) em saúde e da despesa total em saúde relativamente ao PIB, em São Tomé e Príncipe, 2001-2005 ......... 73 Figura 43. Evolução da despesa em saúde (milhões de USD) de acordo com as fontes de financiamento em São Tomé e Príncipe, 2001-2005 ........ 73

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ESTUDO DE CASO

Figura 44. Distribuição da despesa prevista no orçamento do MS de São Tomé e Príncipe por grandes grupos de serviços – 2008 ......................................... 74 Figura 45. Distribuição da despesa prevista no orçamento do MS de São Tomé e Príncipe entre os Distritos de Saúde de São Tomé (Príncipe não incluído) – 2008 ......................................................................... 75 Figura 46. Distribuição da despesa prevista no orçamento do MS de São Tomé e Príncipe por natureza da despesa – 2008 ...................................................... 75 Figura 47. Evolução percentual das fontes de financiamento externo da saúde, em São Tomé e Príncipe, 2001-2005 ................................................................ 76 Figura 48. Custos unitários dos doentes evacuados de São Tomé e Príncipe para Portugal, 2001-2005 ................................................................................... 77 Figura 49. Evolução dos Recursos Humanos da saúde, por grupos profissionais, São Tomé e Príncipe, 1997-2007 ....................................................................... 81 Figura 50. Evolução do número de habitantes por médico e por enfermeiro (2001-2007) ........................................................................... 82 Figura 51. Evolução do número de internamentos nas Unidades de Saúde, 1998-2006 . 83 Figura 52. Doentes saídos do Hospital Ayres Menezes, 2003 – 2007 ............................. 84 Figura 53. Evolução dos Atendimentos no Serviço de Urgência do Hospital Ayres Menezes, 2005-2007 ........................................................... 86 Figura 54. Hospital Ayres Menezes (2008) ......................................................................... 87 Figura 55. Evolução da esperança de vida à nascença, 1991-2005 .................................. 88 Figura 56. Taxa de natalidade e taxa de mortalidade ........................................................ 89 Figura 57. Número de óbitos e de nados vivos 2000-2005 . ............................................. 90 Figura 58. Percentagem de nados vivos, nascidos entre 2004 e 2005, com baixo peso à nascença (< 2500 gramas) .................................................. 91 Figura 59. Taxa de Mortalidade Infantil e abaixo dos 5 anos por distrito, 2006 ........... 91 Figura 60. Cobertura Vacinal Sarampo em crianças entre os 12 e os 23 meses, segundo os distritos, em 1995, 2001 e 2006 .................................................... 93 Figura 61. Cobertura Vacinal BCG em < de 1 ano segundo os distritos, em 1995, 2001 e 2006 .......................................................................................... 93

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Figura 62. Cobertura Vacinal DPT3 em < de 1 ano segundo os distritos, em 1995, 2001 e 2006 .......................................................................................... 93 Figura 63. Cobertura Vacinal Polio em < de 1 ano segundo os distritos, em 1995, 2001 e 2006 .......................................................................................... 94 Figura 64. Cobertura Vacinal de Hepatite B, segundo os distrito, de 2004-2006 ......... 94 Figura 65. Cobertura Vacinal de Febre Amarela segundo os distritos, de 2004-2006 ..... 94 Figura 66. Evolução da taxa de mortalidade materna no Hospital Ayres Menezes 1991-2007 ............................................................ 95 Figura 67. Assistência no parto 1999-2003 ........................................................................ 96 Figura 68. Taxa de partos institucionais nas Unidades de Saúde 2000-2015. ................ 96 Figura 69. Número de Óbitos por Causa de Morte, 2001 ................................................ 98 Figura 70. Prevalência de doenças transmissíveis, 2007 .................................................. 99 Figura 71. Casos de paludismo entre 1995-2007. .............................................................. 100 Figura 72. Mulheres a lavar roupa nos rios e ribeiros em São Tomé e Príncipe (2008) ........................................................................ 101 Figura 73. Localização dos casos de colera 2005 ............................................................... 102 Figura 74. Casos de cólera por 1000 habitantes em 2005 (população residente, 2001) .... 102 Figura 75. Número de casos de VIH/SIDA e número de óbitos de VIH/SIDA 1990-2008. .................................................................................. 103 Figura 76. Distribuição dos casos de VIH/SIDA por distritos (1990-2005) .................. 103 Figura 77. Casos de VIH/SIDA detectados em 2007 por 100.000 habitantes (população residente, 2001) ............................................................................... 104 Figura 78. Casos de Tuberculose detectados em 2006 por 100.000 habitantes (população residente, 2001) ............................................................................... 104 Figura 79. Número de casos de VIH/SIDA por grupo etário (1990-2005) ................... 105 Figura 80. Número de casos de tuberculose por 100.000 habitantes, 1997-2005. ........ 106 Figura 81. Incidência de doenças não transmissíveis, entre 2003 e 2007 ....................... 107 Figura 82. Internamento nos Centros de Saúde (2008) .................................................... 111 Figura 83. Participação do IMVF nos Distritos. Evolução entre 1988 e 2008 ............... 111 Figura 84. Os Delegados de Saúde Distrital (2008) .......................................................... 113 Figura 85. Pessoal Técnico a trabalhar nas Unidades de Saúde do Projecto (2008) ..... 114 Figura 86. Campanhas de informação para a saúde em Unidades de Saúde do Projecto (2008). ............................................................................................. 115

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ESTUDO DE CASO

Figura 87. Farmácias nos Centros de Saúde do Projecto (2008) ..................................... 116 Figura 88. Evolução das despesas, por natureza 1988-2007 ............................................ 119 Figura 89. Despesas do Projecto por rúbrica (%) 2005 – 2007 ....................................... 119 Figura 90. Localização das Unidades de Saúde (oferta total do Sistema de Saúde) ...... 120 Figura 91. Algumas Unidades de Saúde do Projecto na Ilha de São Tomé (2008) ....... 121 Figura 92. População residente por localidade e localização das Unidades de Saúde do Projecto .......................................................................................... 122 Figura 93. Área de influência dos Cuidados de Saúde Primários do Projecto e população abrangida ........................................................................................ 122 Figura 94. Realização de obras nas Unidades de Saúde do Projecto, 1988-2008 .......... 123 Figura 95. Salas de espera nas Unidades de Saúde. Pormenores (2008) ........................ 124 Figura 96. Acessibilidade a pé às Unidades de Saúde do Projecto (tempos de acesso) 125 Figura 97. Acessibilidade a pé e em veículo motorizado às Unidades de Saúde do Projecto (tempos de acesso) ......................................................................... 125 Figura 98. A grande maioria da população desloca-se a pé ou em “veículos” públicos (2008) .................................................................................................... 126 Figura 99. Acessibilidade a pé ao Hospital Central (tempos de acesso) ........................ 126 Figura 100. Número de profissionais a trabalhar para o Projecto por distrito, 1995/96, 2000 e 2007 .......................................................................................... 127 Figura 101. Pessoal ao serviço do Projecto por grupo profissional .................................. 127 Figura 102. Número de Utentes por Médico ....................................................................... 128 Figura 103. Número de Utentes por Enfermeiro ................................................................. 129 Figura 104. Campanhas de Vacinação nas Unidades de Saúde do Projecto (2008) ....... 130 Figura 105. Evolução da cobertura de vacinação no país por tipologia da vacina, 1997-2007 ............................................................................................................. 130 Figura 106. Utentes nas Unidades de Saúde à espera de consulta (2008) ........................ 130 Figura 107. Total de Consultas de seguimento realizadas a crianças entre os 0 e os 4 anos, 1995-2007. ..................................................................... 131 Figura 108. Consultas médicas e de enfermagem por 1000 habitantes ............................ 131 Figura 109. Total de consultas efectuadas por distrito, antes e após a entrada do Projecto 1991, 1993, 2006 e 2007 ................................................................ 132 Figura 110. Doentes atendidos por médico por 1000 habitantes (população residente, 2001) por área de influência da Unidade de Saúde, 1º semestre de 2008 ............................................................................................. 132

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Figura 111. Doentes atendidos por enfermeiro por 1000 habitantes (população residente, 2001) por área de influência da Unidade de Saúde, 1º semestre de 2008 ............................................................................................. 133 Figura 112. Serviços de análises nas Unidades de Saúde do Projecto (2008) .................. 134 Figura 113. Consultas de Especialidade realizadas pelo Projecto, por distrito, 1997 a 2007 ....................................................................................... 135 Figura 114. Classe etária das mulheres atendidas na Consulta de Ginecologia, 2006 ....... 135 Figura 115. Equipamento para consultas de especialidade e maternidade em Centros de Saúde do Projecto (2008) ........................................................ 136 Figura 116. Consultas médicas por habitante ...................................................................... 136 Figura 117. Consultas de enfermagem por habitante ......................................................... 136 Figura 118. Planeamento Familiar (15-49 anos) ................................................................. 137 Figura 119. Consultas a grávidas / nados-vivos ................................................................... 137 Figura 120. Consultas de saúde infantil por crianças até aos 4 anos, por distrito (2005-2007) ..................................................................................... 137 Figura 121. Análises clínicas por habitante .......................................................................... 138 Figura 122. Vacinação ao Domicílio (2008) ......................................................................... 138 Figura 123. Crianças desparasitadas por distrito, 2007 ...................................................... 139 Figura 124. Desparasitação em escolas (2008) .................................................................... 139 Figura 125. Obras de saneamento e obras de abastecimento de água realizados pelo Projecto, 1995-2007 .................................................................................... 140 Figura 126. Lavandarias construídas pelo Projecto (2008) ................................................ 140 Figura 127. Latrinas construídas pelo Projecto (2008) ....................................................... 141 Figura 128. Obras de abastecimento de água realizadas pelo Projecto ............................ 142 Figura 129. Obras de Saneamento realizadas pelo Projecto .............................................. 143 Figura 130. Chafarizes construídos pelo Projecto (2008) .................................................. 144 Figura 131. Entrega de medicamentos retro-virais (2008) ................................................. 145 Figura 132. Evolução da taxa de utilização dos serviços de saúde infantil, palneamento familiar, pós-parto e pré-parto, 2005-2007 .............................. 146 Figura 133. Evolução da despesa com “Saúde para Todos” per capita – 1988-2007 ....... 153

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Índice de Quadros

Quadro 1. Formas de contratualização da prestação de serviços de saúde nos países em desenvolvimento ........................................................................ 27 Quadro 2. Tipo de material utilizado nas paredes, cobertura e piso das habitações, 2001 .............................................................................. 48 Quadro 3. Variação por distrito das classes etárias 0-4 anos e 65-69 anos (1991 e 2001) ..................................................................................... 56 Quadro 4. PIB, Despesa Pública e Despesa Total em saúde, São Tomé e Príncipe, 2001-2005 ............................................................................................................. 71 Quadro 5. Despesas totais do SNS de São Tomé e Príncipe, 2001-2005 ........................ 73 Quadro 6. Evacuações de doentes de São Tomé e Príncipe para Portugal, 2001-2005

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Quadro 7. Actividade da Escola de Formação de Quadros da Saúde ............................. 80 Quadro 8. Pessoal Médico – São Tomé e Príncipe, 1997-2007 ........................................ 80 Quadro 9. Recursos Humanos na saúde em São Tomé e Príncipe por Serviço – 2007 .............................................................................................. 82 Quadro 10. Evolução do número de internamentos no Hospital Ayres Menezes, 2003-2007 ............................................................................................................. 84 Quadro 11. Indicadores da Prestação de Cuidados de Saúde Hospitalar no Hospital Central, 2005-2007 ........................................................................ 85 Quadro 12. Consultas Externas no Hospital Ayres Menezes, 2007 .................................. 86 Quadro 13. Actividade no Bloco Operatório do Hospital Ayres Menezes, 2007 ............ 86 Quadro 14. Actividade no Serviço de Radiologia do Hospital Ayres Menezes, 2000-2007 ............................................................................................................. 87 Quadro 15. Outras Actividade do Hospital Ayres Menezes, 2000-2007 .......................... 87 Quadro 16. Taxa de Mortalidade por causas – idade padronizada (100.000 habitantes) ............................................................................................ 90

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Quadro 17. Valores percentuais de causas de morte em crianças (< 5anos), 2000 ......... 92 Quadro 18. Prevalência contraceptiva (idades 15-49% das mulheres) ............................. 97 Quadro 19. Prevalência de doenças transmissíveis, 1997 a 2007 ...................................... 98 Quadro 20. Responsabilidade (%) pelo Financiamento do Projecto 1997-2007 ............. 117 Quadro 21. Despesas do Projecto por rúbrica 1988 – 2007, em Euros ............................ 118 Quadro 22. Evolução da taxa de utilização de serviços definidos como primordiais pela OMS em Unidades de Saúde do IMVF (País e Distritos) ..................... 147 Quadro 23. Taxa de utilização de serviços prestados a toda a população ........................ 148 Quadro 24. Evolução da utilização de outros serviços em Unidades de Saúde do IMVF ........................................................................... 149 Quadro 25. Proporção (%) de Unidades de Saúde com ou sem apoio do IMVF por tipologia (2008) ............................................................................................ 149 Quadro 26. Meios físicos por US ........................................................................................... 150 Quadro 27. Produção por US ................................................................................................. 150 Quadro 28. Exames e medicamentos disponíveis ............................................................... 151 Quadro 29. Intervenções disponíveis .................................................................................... 151 Quadro 30. Recursos Humanos por US ............................................................................... 151 Quadro 31. Pessoal qualificado .............................................................................................. 152 Quadro 32. Despesa per capita do Projecto “Saúde para Todos” ...................................... 153 Quadro 33. Indicadores relativos a 2006 .............................................................................. 158 Quadro 34. Sumário da comparação entre as unidades geridas pelo IMVF e as restantes unidades de prestação de Cuidados de Saúde Primários, em 2007 ................................................................................................................ 161

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Nomenclatura utilizada

BAD – Banco Africano de Desenvolvimento BM – Banco Mundial CE – Comissão Europeia CP – Cooperação Portuguesa EFQS – Escola de Formação de Quadros de Saúde ENRP – Estratégia Nacional de Redução da Pobreza FCG – Fundação Calouste Gulbenkian FMI – Fundo Monetário Internacional EAA – Empresas Agrícolas Estatais HAM – Hospital Ayres de Menezes IPAD – Instituto Português de Apoio ao Desenvolvimento HIPC – Heavily Indebted Poor Countries IDH – Índice de Desenvolvimento Humano IMF – International Monetary Fund IMVF – Instituto Marquês de Valle Flor INE-STP – Instituto Nacional de Estatística de São Tomé e Príncipe LDC – Least Developed Country MDG – Millennium Development Goals MICS – Multiple Indicators Cluster Survey MS – Ministério da Saúde MS-STP – Ministérios da Saúde de São Tomé e Príncipe ODM – Objectivos de Desenvolvimento do Milénio

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Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe

OGE – Orçamento Geral do Estado OIT – Organização Internacional do Trabalho OMS – Organização Mundial da Saúde OMT – Organização Mundial do Turismo ONG – Organização Não Governamental ONGD – Organização Não Governamental para o Desenvolvimento PMD – Países Menos Desenvolvidos PNUD – Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento PNLS – Programa Nacional de Luta Contra a VIH/SIDA PPAE – Países Pobres Altamente Endividados RDM – Redução da Dívida Multilateral SIDS – Small Island Developing States STP – São Tomé e Príncipe UN-OHRLLS – UN Office of the High Representative for the Least Developed Countries, Landlocked Developing Countries and Small Island Developing States WHO – World Health Organization WHOSIS – World Health Organization Statistical Information System

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saúde para Todos MUDANDO O PARADIGMA DE PRESTAÇÃO DOS CUIDADOS DE SAÚDE EM SÃO TOMÉ E PRÍNCIPE . ESTUDO DE CASO

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Todos

mudando o paradigma de prestação dos cuidados de saúde em são tomé e príncipe ESTUDO DE CASO

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