Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Lucrecia Hernández Mack LUCRECIA HERNÁNDEZ MACK es Médica y Cirujana graduada de la Universidad de San Carlos de Guatemala. Posee estudios de la Maestría de Salud Pública con énfasis en Epidemiología y Gerencia de la Universidad Rafael Landívar, de la Ciudad de Guatemala, y de la Maestría en Medicina Social de la Universidad Autónoma Metropolitana, unidad Xochimilco, de la Ciudad de México. Ha trabajado principalmente en el análisis de políticas y sistemas de salud, y en el desarrollo de servicios de salud participando en el equipo de investigación de Medicus Mundi Navarra y la Instancia Nacional de Salud, y como investigadora asociada del proyecto “La Construcción Social del Futuro de la Salud en Guatemala” del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. También ha trabajado como Oficial de Salud del proyecto USAID/Diálogo para la Inversión Social y ha sido consultora para el Informe Nacional de Desarrollo Humano 2009/2010 y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en el Área de Sistemas y Servicios de Salud. Ha sido docente en la carrera de Medicina y la Maestría de Salud Pública de la Universidad Rafael Landívar y es socia fundadora del Instituto de Salud Incluyente (ISIS).

Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010 Lucrecia Hernández Mack

Cuaderno

de Desarrollo Humano 2009/2010 - 6

w w w. d es ar r o l l o h u m an o. o r g. g t

Presentaci贸n

Ajustes, reforma y resultados: las pol铆ticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Linda Asturias de Barrios Coordinadora del Programa de Informes Nacionales de Desarrollo Humano y Objetivos de Desarrollo del Milenio

Introducci贸n

Ajustes, reforma y resultados: las pol铆ticas de salud de Guatemala, 1985-2010

1. Acciones del Estado en salud

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El Sistema de Consejos de Desarrollo Urbano y Rural tuvo una fuerte oposición, proveniente de diversos frentes. Para los sectores opuestos al gobierno, los consejos se percibían como la herramienta del partido gobernante para perpetuarse en el poder en las elecciones municipales de 1988 y las presidenciales de 1990. La izquierda rechazó este sistema pues consideraban que era expresión de la política contrainsurgente. La constitución de los consejos locales generó una disputa por el control de la población rural entre el poder civil y el militar, además aumentó el temor de los sectores políticos de derecha por considerar que los consejos de desarrollo podían transformarse en foco de movilización social o en base de apoyo a la guerrilla. En mayo de 1988, la Corte de Constitucionalidad deroga los artículos de la Ley de Consejos que hacían referencia a los consejos locales de desarrollo. Esta fase de consulta y decisión se da a partir de un recurso de inconstitucionalidad interpuesto por Jorge Serrano Elías argumentando que los consejos locales violaban la autonomía municipal (Ramos Muñoz y Sosa Vásquez, 2009: 6).

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Do 45-79 del Congreso. Tuvo algunas modificaciones, como la que se dio en el artículo 104 con el Decreto del Congreso 132-85, en el que se estableció que el Código de Salud tuviera algunas modificaciones como la del artículo 104 , que indica que “Todos los habitantes de la República, especialmente las mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio, hasta ocho semanas después del parto y los niños desde su nacimiento, tienen derecho a atención preventiva y asistencia médica en las Instituciones del Estado”. Esta modificación expresa el interés del Estado en la atención de salud de la población materno-infantil, la cual se ha fortalecido a lo largo de los últimos 25 años. El Consejo Nacional de Salud se había creado legalmente desde 1969, a través del Do 31-69 del Congreso, pero no fue sino hasta 1989 que se reglamentó su funcionamiento con el Acuerdo Gubernativo 607-89, según el cual, el Consejo Nacional de Salud estaría conformado por el MSPAS, la Universidad de San Carlos de Guatemala (Usac), el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), el Ministerio de la Defensa Nacional, el Consejo de Bienestar Social y cualquier otra dependencia o institución que fuera definida por el MSPAS.

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1.1.3 Planes y prioridades de la atención en salud El gobierno demócrata-cristiano dio especial relevancia a la función de prestación de servicios públicos del MSPAS y para este período aún se mantenía la influencia de la atención primaria de la salud (APS), basada en la metodología de los Sistemas Locales de Salud (Silos) orientados al empoderamiento colectivo para influir sobre las determinantes sociales de la salud, así como a la búsqueda de la eficiencia, eficacia y equidad del sistema de salud a través de la participación social y la mejora de la gestión de los servicios. En concordancia con esto último, en Guatemala se destacó la estrategia de canalización, en donde personal local voluntario de salud realizaba visitas familiares para la identificación de riesgos (IC 23062307). La Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) tuvo una gran influencia en diversas prioridades sanitarias y en las acciones realizadas. Vale mencionar el Plan de necesidades prioritarias de salud para Centroamérica y Panamá (PSS/CAP), impulsado en 1983 bajo el lema Salud, puente para la paz (IC 23062307; PNUD, 2002:277), que involucró a los diferentes países centroamericanos y que propuso centrar el trabajo en el fortalecimiento de los servicios, los recursos humanos, los medicamentos esenciales, la nutrición y la alimentación, la supervivencia infantil, el agua y el saneamiento ambiental, y otras actividades (OPS, 1987a:1-5). El plan también incluyó la creación y participación de Guatemala en el Fondo Rotatorio de Medicamentos Esenciales para Centroamérica y Panamá (Formed) impulsado por la OPS/OMS, y cuya primera compra conjunta con otros países de la región se realizó en 1987 (OPS, 1987b:2), coherente con los propósitos planteados por el gobierno para mejorar el acceso a los medicamentos (PDR, 1987b:57; PDR, 1989b: 15-16). Otra acción relevante es la respuesta al llamado de OPS/OMS de 1985, cuando propuso a sus países miembros la erradicación de la transmisión autóctona del virus salvaje de poliomielitis en las Américas, impulsando en un primer momento jornadas nacionales de vacunación, con el apoyo del Club Rotario de Guatemala quien proveyó las vacunas necesarias (IC 23062307). La campaña de erradicación tuvo buenos resultados y los últimos casos de poliomielitis registrados en Guatemala son de 1990 (MSPAS, 2006a:1). El agua y saneamiento ambiental fueron otros elementos presentes en los diferentes documentos oficiales; hubo un aumento en la cobertura del agua potable en 10% y de la letrinización en el interior del país para una mejor disposición de excretas (PDR, 1989b:15-16). 4

Las políticas de ajuste estructural tuvieron una mayor influencia al final del gobierno de la DC, pero no se reflejaron de forma importante en las políticas de salud, manteniéndose casi igual a como lo hicieran los gobiernos militares pasados, con un fuerte perfil estatista, particularmente en la función de prestación de servicios públicos a la población. Aunque el gobierno planteó aumentar la cobertura para dar atención a “todos los guatemaltecos” (CNPE, 1987:88), su énfasis se mantuvo sobre los grupos vulnerables (materno-infantil) (PDR, 1987b:53), influenciado por las políticas y estrategias internacionales y regionales provenientes de la OPS/OMS, y por los enfoques de asistencia social y de control del binomio DCG/Ejército para responder a la deuda social.

1.1.4 Primeras orientaciones para la reforma neoliberal de salud Hacia 1990, el gobierno de Guatemala, en respuesta a las presiones de las políticas de ajuste estructural, preparó y estableció acuerdos con el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) para impulsar las reformas financiera, productiva y de salud. De éstas, la primera sobre la que se empezó a trabajar fue la de salud, definiendo el modelo que debía impulsarse en el país (IC 14120908). Las reformas de salud de Guatemala y América Latina se orientaron en gran medida en la publicación de 1987 del BM: “El financiamiento de los servicios de salud en los países en desarrollo. Una agenda para la reforma”4, que se convertiría en la nueva política mundial de salud (Slowing, 1996:19). En este documento se establecen cuatro políticas de financiamiento, relacionadas entre sí, y que –a consideración del BM– debían tomarse como conjunto. Estas políticas se resumen a continuación (Banco Mundial, 1987:699-705). Cobro de aranceles a los usuarios de los servicios de salud. Propone establecer aranceles en las instalaciones del gobierno, especialmente para medicinas y atención curativa. Considera que el suministro de servicios gratuitos y universales es un planteamiento que no funciona y que sobrecarga los sistemas tributarios cuando hay muchos pacientes que pueden y están dispuestos a pagar por servicios de salud. Se asume que los aranceles proporcionan un medio para obtener ingresos y un mejor empleo de los recursos gubernamentales que debieran orientarse a programas preventivos básicos y atención curativa primaria para los pobres. Se proponen tarifas diferenciales para proteger a los pobres, sea estableciendo aranceles más bajos (o

El documento propone clasificar los bienes y servicios que proveen los sistemas de salud de acuerdo a quiénes reciben sus beneficios; así, establece que existen bienes puramente públicos, bienes netamente privados y otros de tipo mixto. Considera entonces que los “consumidores” tienen mayor disposición para pagar servicios que traen beneficios mayormente privados, y que éstos a menudo se consideran idénticos a la atención curativa. Sobre esta lógica, se asevera que los recursos públicos deben orientarse a los servicios de salud que constituyen “bienes públicos” y que se equiparan con la atención preventiva, y el tratamiento de algunas enfermedades contagiosas que contraen beneficios privados, pero también públicos o sociales. Los recursos públicos también pueden ser utilizados para proveer servicios curativos básicos y de referencia para la población pobre (Banco Mundial, 1987:696-698).

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en cero) en los lugares más modestos y rurales, o emitiendo “comprobantes de pobreza” a las familias con menos recursos. Provisión de seguro u otra protección frente a riesgos. Se considera necesaria la instalación de un seguro para aliviar el presupuesto gubernamental de los elevados costos de la atención curativa. Un punto de partida es disponer que la cobertura (gubernamental o no gubernamental) sea obligatoria para los empleados en el sector formal, para que los relativamente prósperos paguen el costo de su propia atención. Para evitar una demanda innecesaria de consultas y procedimientos que aumenten los costos del sistema, se propone que los seguros en los países de bajos ingresos cubran únicamente aquellos costos que puedan considerarse catastróficos y no aquellos que son pequeños y previsibles (de bajo costo). Así también, puede introducirse un arancel de ingreso (o un deducible) y efectuar pagos compartidos por cada afección. Empleo eficiente de los recursos no gubernamentales. Desde el gobierno debe estimularse al sector no gubernamental (grupos sin fines de lucro, médicos privados, farmacéuticos y otros practicantes) para que provea servicios que los consumidores están dispuestos a pagar. Entre las acciones que pueden impulsar los gobiernos se encuentra la reducción de reglamentos y papeleo relacionados con proveedores sin fines

de lucro, subsidios para hacer más accesibles financieramente las instalaciones no gubernamentales a los pobres, asentar estándares y reglamentos para proteger a la población contra practicantes no adiestrados y marcos legales para sistemas de prepago. Es importante que el sector no gubernamental proporcione gran parte o toda la atención curativa, mientras que el gobierno continúe la atención preventiva y curativa básica en zonas rurales, complementándose con servicios brindados por los curanderos tradicionales y las misiones religiosas. Descentralización de los servicios de salud gubernamentales. Considerando que el gobierno mantendrá un papel permanente en la provisión de los servicios de salud, la descentralización de la planificación, elaboración de presupuestos y adquisiciones para los servicios gubernamentales de salud resulta útil para mejorar la eficiencia y la cobranza de los aranceles. Esto se logra en la medida que las unidades que proveen los servicios tengan un mayor control sobre los cobros de aranceles y en la manera en que habrán de gastarse estos ingresos. Este documento contiene la esencia y la lógica argumentativa que orientan las reformas de salud de América Latina, incluyendo la de Guatemala, sin dejar de anotar que en cada país las reformas se desarrollaron con características particulares en vista de las diferencias históricas, sociales, políticas y económicas.5

Recuadro 1 El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, la otra institución pública de salud El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (Igss) es una institución autónoma, de régimen nacional, unitario y obligatorio, de conformidad con el sistema de protección mínima, con personería jurídica propia y plena capacidad para adquirir derechos y contraer obligaciones, financiada a través de las contribuciones obligatorias del Estado (ausentes), trabajadores y patronos. Es regido por una autoridad superior, la Junta Directiva, que cuenta con representación de los distintos sectores, quienes nombran al Gerente General. Opera a través de dos programas: a) Enfermedad, Maternidad y Accidentes (EMA) e b) Invalidez, Vejez y Sobrevivencia (IVS). El EMA puede considerarse el componente de salud del Igss, mientras que el IVS está relacionado con la previsión social.6 El EMA cubre al sector de la economía formal, que para el año 2007 eran 2,384,643 trabajadores que representan el 25.9% de la PEA y un 17.8% de la población del país (Igss, 5 6 7 8

2007: 14-15, 49). El 82% de los afiliados se concentra en seis de los 22 departamentos7 y, de ellos, el 60% lo hace en la ciudad capital (Igss, 2007: 14-15, 47). El número de patronos activos alcanza el 90.5% (56,450) y se ubican en seis departamentos8 del país; el 60% de las empresas están en la capital (Igss, 2007: 52). Durante el quinquenio 20032007 los principales sectores de actividad económica donde se ubican los cotizantes se comportaron así: servicios con un leve crecimiento (40.5% a 42.9%), comercio con incremento ligero (16.8% a 19.7%), industria manufacturera con descenso leve (20.4% a 16%), agricultura y transporte-comunicaciones con estabilidad (15.2% a 14% y 3.24% a 3.2%), respectivamente (Igss, 2007: 48). En los últimos doce años la relación PEA/afiliados ha sido de 2 a 1 (Igss, 2007: 49). Para el año 2007, el presupuesto ejecutado por el Igss representó el 12.52% del presupuesto nacional de salud (Igss, 2007: 1-16). La presencia de los programas de la seguridad social ha sido diferente en el territorio nacio-

En el año 1993 el BM publica su informe sobre el desarrollo mundial: Invertir en salud, en el que se retoman los planteamientos de 1987, pero con una ligera moderación, principalmente en lo que se refiere a la contribución del sector público al gasto en salud. El reporte plantea básicamente cuál debiera ser el papel del Estado y el del mercado en el sector salud (Slowing, 1996:20). El IGSS fue creado el 30 de octubre de 1946 mediante el Decreto Legislativo 295, Ley Orgánica del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, que sigue vigente. Guatemala, Escuintla, Quetzaltenango, Suchitepéquez, Izabal, San Marcos, veáse Igss, 2007: 47. Guatemala (61.7%), Escuintla (4.9%), Quetzaltenango (4.1%), Suchitepéquez (3.4%), Sacatepéquez (2.5%), San Marcos (2.5%), resto (20.9%), veáse Igss, 2007:52.

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nal; la atención para Accidentes cubre todo el país, mientras que Enfermedad y Maternidad estuvieron cubriendo hasta el 2007 únicamente 19 departamentos; fue en el 2010 que se lograron cubrir todos los departamentos. El IVS tiene cobertura nacional (Igss, 2007:49). El Igss es uno de los principales compensadores sociales del país. Utiliza un modelo mixto para proveer servicios de salud y prestaciones de dinero, y combina financiamiento público con gestión y provisión público-privada para la atención médica. Cuenta con capacidad propia (infraestructura y personal) para la producción de servicios, y la adquisición de bienes y servicios a oferentes públicos y privados (Igss, 2007:4). Para el desarrollo de su función de protección a la salud entre los años 2001-2007, el seguro social cuenta con una infraestructura que ha crecido poco. El incremento de la infraestructura se ha basado en los Consultorios (de 33 a 38) y en las Unidades Integrales (de 23 a 41); el resto ha crecido poco o nada (Igss, 2000; 2001; 2002; 2003; y 2006). En el último bienio la mortalidad de la población cubierta por Accidentes se debe principalmente, a problemas no trasmisibles (traumatismos, lesiones por arma de fuego, intoxicaciones, quemaduras). Las registradas por Enfermedad fueron fundamentalmente por padecimientos no transmisibles (cáncer, cerebro-vasculares), y las atendidas por Maternidad estuvieron vinculadas a problemas alrededor del parto (Igss, 2007: 80-81; Igss, 2006: 61-62). Las principales causas de morbilidad por Accidentes están asociadas a lesiones corto-contundentes, lesiones osteomusculares, minusvalía, exposición y traumas; las relacionadas a Enfermedad tienen que ver con padecimientos no trasmisibles (cardiopatías, diabetes, pépticas), y en menor medida con enfermedades transmisibles (respiratorias y diarreicas); las principales causas de morbilidad en Maternidad siguen estando vinculadas a problemas suscitados alrededor de la atención del parto y neonatal (Igss, 2007: 77-78; Igss, 2006: 60-61). Las principales causas en Invalidez tienen que ver con accidentes y enfermedades catastróficas (sida, esclerosis múltiple, cáncer, enfermedad renal crónica, cardiopatías), lo cual ha supuesto, igualmente, una sobrecarga al gasto en medicamentos (Igss, s/f: 21-22). El Programa de Accidentes se financia con la cotización del 1% del salario de los empleados, y el 3% por parte de los patronos. Los Programas de Enfermedad y Maternidad se financian con el 2% del salario por parte de empleados y *

el 4% de los patronos. Al Estado le corresponde pagar una prima del 3% de los salarios que cotizan a estos programas, pero ha incumplido constantemente con esta responsabilidad.* A excepción del período 1999-2004 en el cual hubo déficit entre ingresos y egresos del seguro social, tanto el cuatrienio anterior como el trienio posterior, el EMA ha cerrado el año fiscal con superávit financiero. Los problemas financieros se han dado por cambios legales, incumplimiento de obligaciones, y caída de las tasas de interés por inversiones. Los mayores egresos financieros se deben al aumento de la demanda por adultos mayores, cambios en el perfil epidemiológico, el incremento del gasto en medicamentos e insumos, y los fraudes (Igss, s/f:12,15,19). El IVS se basa en una aportación intergeneracional y escalonada, con una tasa de cotización actual del 5.5% (3.67% del empleador y 1.8% del trabajador). El destino de las aportaciones van dirigidas hacia las prestaciones económicas, los gastos de administración y la constitución de la reserva técnica que en los últimos ocho años se ha incrementado en un 67.4% (de Q554,233,820 a Q822,106,589). Las medidas de ajuste del IVS están relacionadas con el restablecimiento escalonado de la edad de pensión, el aumento escalonado del número de cotizaciones, el aumento escalonado a la tasa de cotización, que el Estado pague sus obligaciones, y revalorizar las pensiones a largo plazo (BID, 2003: 11; Igss, s/f:29-38). La gestión financiera y de contrataciones ha tenido cambios y se observa una mayor contratación de entidades privadas mediante convenios, en: a) la contratación de servicios profesionales de médicos privados por cuotas mensuales de pacientes, b) la contratación a entidades públicas y privadas por procedimiento o tratamiento, c) la compra directa de servicios médicos por procedimiento diagnóstico o terapéutico, y d) la adscripción al Sicoin para la transparencia financiera-contable (Igss, 2007: 14; Miranda, 2006: 54-57). No ha habido avances substanciales en el aseguramiento, y las principales dificultades que afronta para ampliar la cobertura tienen que ver con la dinámica de tres aspectos: a) el incremento de la población en el mercado informal de la economía, b) la vigencia de disposiciones legales y constitucionales (exenciones y deducciones de impuestos a las Universidades en calidad de patronos, los bonos incentivos de ley, y la gratuidad para los trabajadores del Estado) que restringen el acceso a una buena cantidad de fondos monetarios, y c) el incremento de los costos de los servicios médicos contratados y de medicamentos (BID, 2003: 9; Igss, s/f:15-16).

El Estado debe hacer aportaciones al Igss tanto como patrono como por Estado. Dutante los años 2006, 2007 y 2008, el Estado cumplió con el 100% de su cuota patronal, pero para el año 2009, pagó solamente el 75.3% de este aporte. Respecto al financiamiento del Estado como tal, desde la creación del Igss y hasta el año 2009, ningún gobierno ha cumplido con la aportación que le corresponde, a excepción de los gobiernos de los años 1974 - 1978 y 1978 - 1982, los cuales realizaron pagos parciales. Para el año 2009, el Estado tenía una deuda acumulada con el Igss de Q. 16,078.38 millones (Igss, 2009b: 107-111).

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1.2 1991-1999: El Estado y la salud de acuerdo al modelo neoliberal 1.2.1 La modernización del Estado y el fin del conflicto armado interno Se iniciaba una nueva época marcada todavía por procesos de la década anterior como la crisis económica y la disolución sostenida del bloque socialista europeo. Después de la estabilización económica vino la liberalización económica y financiera de los mercados mundiales, observándose experiencias exitosas en algunos de los países asiáticos, España, México y Chile. Como parte de la globalización económica se creó la Unión Europea en 1993, y cinco años después casi una docena de países habían adoptado el euro como moneda común. El comercio exterior mantiene su fuerza y para 1995 entra en operación la Organización Mundial de Comercio (OMC) (PNUD, 2008:415). En América, Chile había iniciado su proceso democrático –no sin antes realizar reformas del Estado y sectoriales–, y El Salvador concluyó una guerra civil de 12 años de duración, al firmarse los Acuerdos de paz entre el Gobierno y el Frente Farabundo Martí para la Liberación Nacional (FMLN). La década de los 90 fue crucial para las reivindicaciones de los pueblos indígenas. En 1992, año en que habrían de celebrarse los 500 años del “descubrimiento” de América, se dieron a conocer con más fuerza los movimientos indígenas del continente con la campaña alternativa de 500 años de Resistencia Indígena y Popular (Albó, 2005:10). Ese mismo año, Rigoberta Menchú recibió el Premio Nobel de la Paz, y en 1994 el Ejército Zapatista para la Liberación Nacional (EZLN) se mostró al mundo desde Chiapas, México, y desde entonces ha desarrollado nuevas formas de organización comunitaria. La globalización económica pareció traer consigo la creación de redes entre organizaciones indígenas, de mujeres y derechos humanos, provenientes de diferentes lugares del mundo pero logrando accionar de forma global, con demandas en las agendas públicas locales (Serbin, 1997:48-51). Durante los años de 1991 a 1999, el país fue el escenario de grandes cambios políticos. Guatemala tuvo como gobernantes a Jorge Serrano Elías con el partido Movimiento de Acción Solidaria (MAS), Ramiro De León Carpio, y Álvaro Arzú Irigoyen del Partido de Avanzada Nacional (PAN). En 1993, en un intento de ruptura institucional, Serrano Elías impulsa un autogolpe de Estado que no cuajó y generó la entrada a De León Carpio, como presidente sin partido político. El nuevo mandatario 9

reconoció los señalamientos de corrupción en el Congreso y en 1994 lanzó una consulta popular para la “depuración” del poder legislativo y para efectuar reformas constitucionales. Aún cuando existía todavía algún grado de represión política, se inició una mayor participación de organizaciones sociales y populares. Se conformó la Asamblea de la Sociedad Civil como mecanismo de acompañamiento al Diálogo Nacional y los Acuerdos de paz. Las negociaciones con la URNG generaron una serie de Acuerdos de paz que fueron considerados como compromisos de Estado, a partir de los cuales se accionaría para el fin del conflicto y para abordar los problemas políticos, sociales y económicos estructurales. Las negociaciones de paz estuvieron acompañadas por la Misión de Verificación de las Naciones Unidas en Guatemala (MINUGUA), así como por el Grupo de Países Amigos: Colombia, España, Estados Unidos, México, Noruega y Venezuela. El Acuerdo de paz firme y duradera se firmó en diciembre de 1996, con lo que se oficializó el fin del conflicto armado interno (CEH, 1999:221-228; MINUGUA, 2003:1-5). Vale mencionar que en este período emergieron dos actores nuevos en la historia del movimiento social. El primero se refiere a una intelectualidad indígena que se posiciona en el debate social reivindicando su identidad y reclamando su inclusión en distintas esferas de decisión e influencia, en un mundo hasta entonces dominado por lo ladino. El otro actor son las mujeres, quienes constituyen sus propias formas de organización para plantear sus demandas, y porque están cada vez más presentes en el ámbito productivo y público (Gutiérrez, 2006:29). El cumplimiento de los Acuerdos de paz ha tenido diferentes grados, y es que aún cuando se finalizó el conflicto y se dio una mayor apertura para la participación política, queda aún pendiente la resolución de los problemas estructurales. El proceso de negociación, los Acuerdos de paz y la verificación del cumplimiento de éstos, hicieron de Guatemala centro de la atención de la comunidad internacional, lo que se tradujo en apoyo técnico y financiero por parte de diversos organismos. Otro hecho que generó atención en el país fue el paso del huracán Mitch en noviembre de 1998, con lo que se crearon acuerdos y convenios de cooperación, entre los que se destaca el convenio del gobierno de Guatemala con el gobierno de Cuba, en donde se incluyó la entrada de médicos cubanos, tanto para la prestación de servicios de salud en diferentes niveles de atención, como para el apoyo técnico al MSPAS. En este período, se marcaron los inicios y el desarrollo del Estado bajo el modelo neoliberal. El Consenso de Washington9

La primera formulación del llamado “Consenso de Washington” se debe a John Williamson (Lo que Washington quiere decir cuando se refiere a reformas de las políticas económicas, 1990). El escrito identifica diez temas de política económica, en los cuales, según el autor, “Washington” está de acuerdo. “Washington” significaba, para el caso, una red política-económica-intelectual integrada por el FMI y el Banco Mundial, el Congreso y el Senado de Estados Unidos, la Reserva Federal, los altos cargos del gobierno y sus grupos de expertos. Los temas tratados en el documento fueron estos: 1) disciplina presupuestaria; 2) cambios en las prioridades del gasto público (de áreas menos productivas a sanidad, educación e infraestructuras); 3) reforma fiscal encaminada a buscar bases imponibles amplias y tasas marginales moderadas; 4) liberalización financiera, especialmente de las tasas de interés; 5) búsqueda y mantenimiento de tipos de cambio competitivos; 6) liberalización comercial; 7) apertura a la entrada de inversiones extranjeras directas; 8) privatizaciones; 9) desregulaciones, y 10) garantía de los derechos de propiedad (Gutiérrez, 2006:15). Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010

planteó los propósitos que debían alcanzarse con las reformas: 1) un marco macroeconómico equilibrado; 2) gobiernos de menores dimensiones y más eficientes; 3) sectores privados eficientes y en expansión; y 4) programas destinados a la reducción de la pobreza (Gutiérrez, 2006:15). Guatemala se abrió a una mayor inversión extranjera, buscando el crecimiento económico a través de la exportación de productos no tradicionales o el estímulo a la exportación de manufacturas, maquila –principalmente textil y de vestuario- mediante la creación de zonas francas y recintos fiscales. Los problemas de liquidez del gobierno se agravaron en 1993 con las reformas constitucionales que prohíben al Banco de Guatemala otorgar financiamiento al sector público, y en el que también se consolidan cambios del Estado en donde el poder económico tiene primacía sobre la clase política. Para 1995, la deuda del Estado estaba en manos de la iniciativa privada y el ahorro nacional cayó en desmedro del financiamiento para las inversiones mayores. También ingresó ahorro externo privado, aumentando la inversión especulativa (PNUD, 2008:415; Verdugo, 1995:59). La modernización del Estado10 se desarrolló con mayor ímpetu al arribar al gobierno el PAN, con la confluencia de diversos procesos favorables. Además de encontrar políticas y planes trazados previamente (préstamos y compromisos con instituciones financieras internacionales), el país adquirió mayor estabilidad política y económica, tuvo el respaldo del poder económico, existió una afinidad ideológica del partido oficial con los procesos de reforma, y el gobierno contó con liderazgo, operadores políticos y equipos técnicos de alto nivel (IC 05220917, IC 14120908, IC 11091826). Mediante el Acuerdo Gubernativo 217-95 se creó el Proyecto de Reforma de la Administración Financiera, denominado Sistema Integrado de Administración Financiera y Control (Siaf ), con esto se inició el diseño del sistema funcional informático; además, entró en vigencia la nueva Ley Orgánica del Presupuesto.11 Las reformas se expandieron a todo el sector público para fortalecer la prestación de los servicios, a través de la desconcentración de la administración financiera de los ministerios y la mejora en la ejecución de la inversión pública. La burocracia se redujo a través de los programas de retiro voluntario (desde 1994) y, con el apoyo del BM, BID y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) se inició la reestructuración de la administración pública que tiene prioridad de colocarla al servicio de la comunidad, me-

diante la centralización normativa y la desconcentración operativa.12 Así también, se observó una intensa etapa de concesiones y privatizaciones de los bienes y activos del Estado (PNUD, 2008:414-420). Las entidades públicas recurrieron también a la contratación de empresas privadas para la provisión de servicios internos (mantenimiento y limpieza, seguridad, cocina). Se celebraron convenios entre entidades públicas con ONG para la provisión de servicios, como en el Programa Nacional de Autogestión para el Desarrollo Educativo (Pronade) y, en salud, el Programa de Extensión de Cobertura (PEC).13 En lo social, se observó la creación y activación de fondos sociales como el Fondo de Inversión Social (FIS), el Fondo Nacional para la Paz (Fonapaz) y el Fondo de Desarrollo Indígena de Guatemala (Fodigua), como mecanismos más “ágiles” para el trabajo gubernamental, para evitar el paso por los “engorrosos” procesos de la administración pública tradicional. Se hace evidente cómo el Estado toma un rumbo hacia el combate o la reducción de la pobreza, la focalización de servicios públicos (educación y salud) hacia los grupos más pobres, y la adecuación y racionalización del gasto público (PDR, 1992:21-25; PDR, 1993a:21).

1.2.2 Planes y prioridades de salud: el diseño de la reforma sectorial en los tiempos del cólera En enero de 1991 apareció nuevamente el cólera en América del Sur y apenas seis meses después, se registró el primer caso en Guatemala. El cólera llegó a su punto máximo en 1993, cuando registró su mayor incidencia, y descendió a partir de 1994 para convertirse en un problema endémico en el país. La rápida expansión de esta enfermedad y su alta tasa de letalidad obligaron al MSPAS a movilizar sus recursos para el tratamiento de las personas afectadas, así como a la revisión de los sistemas de captación y distribución del agua. Aún con la nueva epidemia, se mantuvo el interés por la salud materno-infantil (PDR, 1993a:27). Estos “tiempos del cólera” coincidieron con los inicios de la modernización del Estado, y con los primeros pasos para la Reforma Sectorial de Salud (RSS). En adelante, las políticas de salud siguieron estos preceptos: 1) recorte al gasto en salud y su reorientación a la atención preventiva; 2) la focalización del gasto en salud en los sectores más pobres y en grupos vulne-

10 Con la modernización se busca refuncionalizar al Estado y darle una mayor participación al mercado en los asuntos económicos y sociales. Se trata de reducir las acciones estatales y ampliar el campo del libre mercado a todas las actividades rentables, y asegurar a través de un Estado fuerte el control de la población para garantizar el orden en la sociedad. Ese orden se entiende como el respeto a la libertad individual, la propiedad privada y la competencia en el libre mercado (Laurell y Avancso, citados en Verdugo Urrejola, 1995:63). 11 Do 101-97 del Congreso. 12 Do 46-98 del Congreso. 13 La privatización se relaciona frecuentemente con la venta y traspaso de bienes y activos del Estado hacia entidades privadas. En el caso del sector salud, la privatización puede darse bajo otras modalidades en las que se observa la participación de entidades privadas en funciones que originalmente las lleva a cabo una entidad pública. Las funciones pueden ser sobre el financiamiento, la organización/gestión y la provisión, y pueden llevarse a cabo por cuatro tipos de instituciones privadas: a) comerciales; b) cooperativas; c) asociaciones sin ánimo de lucro de tipo beneficencia, y d) sin ánimo de lucro de tipo comercial (Homedes y Ugalde, 2000).

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rables; 3) la descentralización de los servicios estatales; y 4) la privatización de los servicios de salud, abriéndose espacios a los servicios privados lucrativos o no lucrativos ( Verdugo, 1995:3). Las reformas de salud en diferentes países del mundo han tenido como componente central la separación de las funciones de financiamiento y provisión de servicios. En la práctica esto ha significado la incorporación de proveedores privados en la prestación de servicios públicamente financiados, y la introducción de diversos mecanismos e incentivos de la administración privada para mejorar la asignación. En los procesos de reforma de salud en Centroamérica (Sandiford y Martínez, 1994, citado en Slowing, 1996:34-35), se reconocen las etapas siguientes : Etapa 0. No hay reformas, cuando no existen planes de reforma plasmados en algún documento formal o informal del gobierno. Etapa 1. Diagnóstico del sector, en el que se caracteriza el sector salud para diseñar una agenda de reforma en colaboración con un organismo internacional de financiamiento. Etapa 2. Plan de reforma sectorial, en el que se ha desarrollado un plan claro y articulado de los aspectos clave que deben abordarse en la reforma y en donde se definen áreas específicas de intervención; hay un documento oficial pero no necesariamente debe estar aprobado por el legislativo; las fuentes y montos de la asistencia financiera ya han sido estimados, aunque éste no sea efectivo aún. Etapa 3. Búsqueda de consensos, en la cual se ha procurado que el documento oficial de reforma reciba apoyo político y social de diversos actores, para garantizar hasta cierto punto su viabilidad futura. Etapa 4. Financiamiento, cuando se encuentran disponibles los recursos para financiar los componentes clave de la agenda de reforma, aunque no se esté ejecutando todavía; los fondos provienen fundamentalmente de las agencias internacionales. Etapa 5. Estrategia de implementación, cuando se ha acordado ya la estrategia para implementar la reforma, y están en proceso actividades específicas como intervenciones piloto o preparación de propuestas de la ley. En Guatemala, la etapa de diagnóstico del sector salud ocurrió entre 1991 y 1992. Con la instalación de la Unidad de Coordinación del Programa Sectorial de Salud se realizó una serie de estudios sobre las distintas instituciones del sector público y privado de salud. De éstos, resalta el Estudio básico del Sector Salud, financiado por el BID y con el apoyo de diferentes agencias del Sis-

tema de Naciones Unidas: OPS/OMS, Unicef y PNUD (Verdugo, 1995:132-133; Sánchez Viesca, 2005:27). Después se llevó a cabo la segunda etapa: plan de reforma sectorial, durante el gobierno de Ramiro de León Carpio. El MSPAS trabajó con consultores del BID y del BM (IC 25180326, 23062307) para desarrollar una propuesta que se concretó en el Programa Sectorial de Salud, y con el que se buscó adecuar la agenda de reforma propuesta por el BM en su Informe de desarrollo mundial 1993, Invertir en Salud, al contexto de Guatemala. Esta agenda se reflejó también en otros documentos como los Lineamientos de Política de Salud 1994-1995, la Guía para Operativizar los Lineamientos de Política de Salud 1994-1995 y el Programa Sectorial de Salud del MSPAS 1994 (Verdugo, 1995:132). El Programa Sectorial de Salud tenía como objetivo global mejorar la salud de la población a través de las reformas de política, institucionales y financieras para: “a) extender la cobertura de los servicios básicos de salud, focalizándolos en los grupos más pobres, b) aumentar el nivel del gasto público y ampliar las fuentes de financiamiento del sector, asegurando su sustentabilidad; c) reorientar la asignación de recursos para atender las necesidades de salud de la población; y d) aumentar la eficiencia del sistema público de salud en el desempeño de sus funciones y la producción de servicios”. Inicialmente el Programa se dividió en tres componentes: a) desarrollo institucional, en el que se trabaja la coordinación del sector y la reestructuración, desconcentración y fortalecimiento del MSPAS y el Igss para aumentar la eficiencia y equidad del sistema; b) financiamiento y uso de recursos, dirigido a aumentar la asignación de recursos presupuestarios al sector, reorientar el gasto público limitando el gasto en hospitales y orientando los recursos a extender la cobertura y mejorar los servicios básicos, mejorar la eficiencia y establecer sistemas de recuperación de costos en hospitales, y desarrollar iniciativas para aumentar la participación del sector privado en proveer y financiar servicios de salud; c) extensión de cobertura, para incrementar y mejorar el acceso de la población más pobre a los servicios básicos de salud (MSPAS, 1994:1). Posteriormente, este componente cambió a reorientación de los sistemas de atención de salud y se agregó un cuarto componente d) participación del sector privado (La Forgia, 1994:3). La etapa de búsqueda de consensos no se dio en Guatemala. La discusión sobre la RSS se limitó a algunos cuadros técnicos del MSPAS, el Ministerio de Finanzas, el Igss, consultores nacionales y expertos de entidades como la OPS/OMS, el BM, el BID, la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (Cepal), y otros pocos. La discusión no se abrió pues se percibía y se preveía la resistencia por parte de algunos grupos como los sindicatos de salud y los técnicos en salud rural (TSR) (IC 25180326; MSPAS, 1994:1). Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010

El BID dio el apoyo técnico-financiero necesario para la formulación de la RSS14 y posteriormente, para la etapa de financiamiento, aprobó el préstamo conocido como “Programa de Mejoramiento de Servicios de Salud” en octubre de 1995. Se denomina PMSS I, pues posteriormente se negoció un nuevo préstamo para una segunda fase (BID, 1995:1). El contrato entre el MSPAS y el gobierno se firmó el 13 de enero de 1996, un día antes de asumir el nuevo gobierno. En el PMSS I se incluyó sólo el trabajo con el MSPAS pues el Igss se había autoexcluido, argumentando la falta de pago de la deuda por parte del Estado a esta institución, y la imposibilidad de asumir nuevos compromisos financieros (Sánchez Viesca, 2005:29). Es posible que la salida del Igss se diera en realidad por temor a la privatización de la seguridad social, tanto en la atención médica como en el tema de pensiones, como se había visto en países como Colombia o Chile (IC 05220917). El PMSS I mantuvo los mismos objetivos del Programa Sectorial de Salud, aunque modificó en alguna medida los componentes, quedando los siguientes: “a) Estructura institucional: incluye entidades de reestructuración, desconcentración y fortalecimiento de la capacidad institucional del MSPAS, así como el establecimiento de mecanismos de coordinación del sector. b) Financiamiento, asignación y uso de recursos: incluye actividades dirigidas a aumentar y mejorar la asignación de recursos presupuestarios al sector; reorientar el gasto público limitando el gasto en hospitales y orientando los recursos a extender la cobertura y mejorar los servicios básicos de salud; y adecuar el marco regulatorio y agilizar la gestión presupuestaria en atención a los objetivos del sector. c) Sistema de atención: incluye actividades dirigidas a (i) reorientación del modelo de atención; (ii) la extensión de cobertura, participación de la población local y mejoramiento del acceso de la población más pobre a los servicios básicos de salud; (iii) adecuación del marco regulatorio y aumento de la participación del sector privado en proveer, administrar servicios de salud. d) Servicios hospitalarios públicos: incluye la organización de entidades autónomas para administrar hospitales, establecimiento de sistemas gerenciales, la implantación de sistemas de transferencias de recursos presupuestarios que incorporen incentivos económico en el uso y asignación de recursos, y el mejoramiento de sistemas de recuperación de costos”. (BID, 1995:1-4). En consonancia con los procesos de modernización del Estado y la agenda de reforma de salud propuesta por el BM, la

propuesta de RSS para Guatemala señaló las debilidades del Estado, y más específicamente las del MSPAS, para conducir el sistema de salud. Realzó la necesidad de fortalecer su función rectora a partir de un marco regulatorio y la desconcentración administrativa de las áreas de salud. En la función de prestación, sin embargo, planteó una reducción en las responsabilidades del MSPAS. Éste debía implementar políticas de focalización de la atención a grupos vulnerables (materno-infantil), proveyéndoles únicamente “servicios básicos”, e incorporando la participación de entidades privadas para la administración y la prestación, así como la participación de la población local. Los hospitales, por su parte, también debían incorporar la participación privada para la administración de recursos. Respecto a la función de financiamiento, si bien se promovió el aumento de recursos y una mejor ejecución, se implementaron los cobros por servicios para la recuperación de costos, y el gasto debió orientarse a la atención preventiva. A finales de 1995, la etapa de estrategia de implementación se había iniciado. Había sido creada la Oficina Nacional del Programa Sectorial de Salud que definió las áreas de salud que serían piloto del nuevo modelo de atención: Escuintla, Chiquimula y Alta Verapaz, planteándose la contratación de ONG (aunque sin tener definida la manera en que se haría la selección), y la entrega de una canasta básica de salud (que posteriormente se denominaría paquete básico de servicios). Con ello, el MSPAS llenó los requisitos y exigencias del BID para que el país fuera declarado “sujeto de crédito en lo que respecta al sector salud” (PDR, 1995:57; IC 25180326). Para cuando asumió el nuevo gobierno en enero de 1996, la RSS se encontraba trazada y contaba con el financiamiento para su ejecución.15 La afinidad ideológica del partido de gobierno con los procesos de reforma del Estado y sectoriales explica las grandes coincidencias entre los procesos formulados en el PMSS I y la Política de salud 1996-2000 (IC 14120908, 05220917; MSPAS, 1996:1-15). A diferencia de otros préstamos, el PMSS I requirió la instalación de una Unidad de Coordinación del Proyecto a lo interno del MSPAS; esto permitió la contratación de consultores(as) y cuadros técnicos expertos en financiamiento, administración pública y modelos de atención (BID, 1995:3 –anexo III–; IC 26132015). Este equipo, contando con un Ministro de Salud altamente motivado y un fuerte respaldo desde la Vicepresidencia (IC 11091826, 26132015), facilitó la implementación de los mayores cambios que ha tenido el MSPAS en las últimas tres décadas.

14 Entre los años 1993 y 1994 el BID otorgó una serie de financiamientos para cooperación técnica dirigidos a la preparación de la RSS entre los cuales pueden mencionarse: Ppf Gu0023: Programa Sectorial de Salud (TC9304130), Estudio Financiero del Sector Salud (TC9304255), Racionalización Inversiones Sec. Salud (TC9304263), Plan Acción Descentralización Sec. Salud (TC9402380), Preparación Presupuesto 1995-Salud (TC9402398). En octubre de 1995 se aprobó el préstamo GU0023: Programa Sectorial de Salud, que incluyó las operaciones (890/OC-GU y 891/OC-GU) que desarrollan el Programa de Mejoramiento de Servicios de Salud (BID, página web: http://www.iadb.org/ projects/search.cfm?adv=true&lang=es). 15 De acuerdo con el documento PMSS el monto del préstamo era de USD 25.0 millones, pero en la realidad el PMSS se operó con un monto aproximado de USD 12.0 millones por parte del BID y una contrapartida del MSPAS de USD 3.0 millones (IC 26132015, 11091826).

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Recuadro 2 Lógica de la reforma de salud en Guatemala La reforma de salud en Guatemala respondió a las iniciativas de modernización del Estado bajo una lógica neoliberal, marcada por las agendas de organismos financieros como el BM y el BID. En este proceso se intentó implementar al menos seis estrategias.

5. Incorporar la lógica de mercado en todo el sector. En esto cobran importancia las asignaciones presupuestarias por desempeño en la gestión de servicios y hospitales, la proliferación de mezclas público-privadas y la flexibilización laboral.

1. Estimular la demanda de servicios privados, reduciendo el gasto social para la provisión de servicios públicos. Una menor oferta de servicios públicos, en especial hospitalarios, traslada las demandas de atención de la población hacia los servicios privados con fines lucrativos.

6. Reducir o limitar el papel redistributivo del Estado. Esto se logra a través de la provisión de servicios básicos focalizados en la población más pobre. Los servicios e intervenciones que no se incluyen en los paquetes básicos de servicios deben buscarse en los prestadores privados. Además, se busca la diversificación de fuentes de financiamiento, para reemplazar? apoyar? la reducción del financiamiento público, entre ellas: la cooperación internacional, el cobro por servicios, los fondos sociales y el 10% constitucional de las municipalidades.

2. Desarrollar formas estables de financiamiento. Reconociendo los altos costos de los servicios de salud y la imposibilidad de mantener su financiamiento por medio del pago directo de bolsillo, se proponen dos mecanismos. El primero, a través de servicios privados contratados por el Estado. El segundo, por medio de la reforma de la seguridad social. La desmonopolización del Igss y la proliferación de los seguros privados de salud aseguran la capacidad de pago de la población. Se sustituye un esquema solidario y redistributivo por otro que brinda atención en salud según la capacidad de pago de las personas. 3. Diferenciar lo rentable de lo no rentable. Los servicios privados, en particular los seguros, tienen la posibilidad de seleccionar a la población que tiene mayores ingresos y menores riesgos de enfermedad, con el fin de establecer aseguramientos rentables.

Aunque no todas las estrategias se impulsaron por completo, éstas permiten comprender la propuesta original de reforma que quiso impulsarse en el sector, en las instituciones y sus funciones: rectoría, financiamiento, administración, prestación de servicios, y que está estrechamente relacionado a los roles que se le asignan al Estado y a los ámbitos privados. Antes de la reforma se observa que cada institución que participa dentro del sector salud asume de manera independiente las diferentes funciones y se dirige a atender un grupo de población particular, como se muestra en las tablas 1 y 2.

4. Promover la capacidad de los entes privados de ofertar servicios para que, ante un aumento de la demanda efectiva, exista la suficiente oferta de servicios privados. El Estado subsidia inicialmente la oferta a través de la compra de servicios privados con fondos públicos y mecanismos de exención fiscal.

Se esperaba que a partir de la reforma, de acuerdo a una racionalidad económica neoliberal, se llevara el sector salud a una estructura similar a la de EE.UU., Chile o Colombia. Así, la propuesta era asignar al Estado la función de rectoría, mientras que aquellas actividades susceptibles de lucro o acumulación como la administración o la prestación de

Tabla 1

Instituciones y funciones del sector salud previo a la reforma Instituciones

Funciones MSPAS

IGSS

Sector privado no lucrativo

Sector privado lucrativo

Pobres

Trabajadores formales

Pobres

Clases medias y altas

Rectoría Prestación de servicios Financiamiento Administración Población objetivo

Fuente: Verdugo, 2000a.

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servicios rentables quedan a cargo de organizaciones privadas, dirigidas a la población con capacidad para el pago de servicios y el aseguramiento privado. Una aproximación a la reestructuración que se deseaba se presenta en la tabla 2. La reforma de salud no se logró tal y como se planteó originalmente por el contexto de inestabilidad política en los primeros años de la década de los 90, las carencias estructurales del MSPAS y la salida del Igss del proceso de reforma. Este último hecho marcó un cambio en la lógica del proceso. El Igss era una institución clave que debía re-estructurarse e integrarse con el MSPAS, para brindar un aseguramiento público para la población pobre o de escasos recursos, a partir de paquetes básicos de servicios en el primer, segundo y tercer niveles de atención. Asimismo, los cambios planificados para el Igss debían permitir una mayor participación de empresas privadas de aseguramiento para atender a las clases media y alta ( Verdugo, 2001:6-8).

Tabla 2

Con el Igss fuera de la escena, la reforma de salud se limitó a cambios dentro del MSPAS en aspectos de gestión y el impulso del Programa de Extensión de Cobertura como modelo de atención. Las capacidades del MSPAS para ejercer la función rectora siguen sin cambios mayores, sin poder coordinarse con otras instituciones y actores del sistema. Un ejemplo de esto es que, hasta la actualidad, el MSPAS no logra obtener datos de producción, morbilidad o mortalidad de los servicios privados o del Igss para integrarlo en su sistema de información. Lo que sí se observa a partir de la reforma es una mayor contratación de entidades privadas por parte del MSPAS y del Igss para las funciones de administración y prestación de servicios. Además, existe una mayor participación de los hogares en el financiamiento de la salud y un gasto privado mucho mayor que el gasto público. Fuente: Tomado de: Verdugo, 2001:3-12.

Instituciones y funciones del sector salud después de la reforma (resultado deseado) Funciones

Instituciones

Rectoría

MSPAS

Prestación de servicios

• MSPAS, IGSS y entidades privadas contratadas. - Paquetes básicos para el primer, segundo y tercer nivel.

• Entidades privadas lucrativas - Paquetes de cobertura, según riesgo de enfermar y capacidad de pago

Administración del financiamiento

• • • •

• Bipartito (patronal y laboral) • Co-pagos • Pago directo

Prestación de servicios

• Seguridad pública ampliada - MSPAS - IGSS

Población objetivo

Impuestos generales y específicos Bipartito (patronal y laboral) Pago directo Cooperación externa

• Seguros privados - Empresas privadas de aseguramiento servicios prepago

Aseguramiento para población de alto riesgo y bajo ingreso

Aseguramiento de población de bajo riesgo y alto ingreso

Población pobre

Clases media y alta

Fuente: Tomado de: Verdugo, 2001:3-12.

Tabla 3

Instituciones y funciones del sector salud después de la reforma (situación resultante)

Funciones

MSPAS

IGSS

Sector privado no lucrativo

Sector privado lucrativo

Pobres

Clases medias y altas

Rectoría

Prestación de Servicios

Principales cambios - Contratación de entidades privadas - Paquete básico de servicios

Financiamiento

Principales cambios - Pago directo y recuperación de costos

Administración

Principales cambios - Convenios y contratación de entidades privadas

Población objetivo

Pobres

Principales cambios - Contratación de entidades y profesionales privados

Trabajadores formales

Fuente: Elaboración propia, tomado de Verdugo, 2001:3-12.

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1.2.3 Marco legal, estructura y funcionamiento del MSPAS Dentro de las negociaciones de paz, el Acuerdo sobre aspectos socioeconómicos y situación agraria, firmado en mayo de 1996, aborda el tema de salud dentro del apartado de desarrollo social. En esencia, el Acuerdo refrenda el contenido del PMSS I, planteando necesarias la reforma del sector nacional de la salud; el fortalecimiento del papel del MSPAS como coordinador de otras instituciones como el Igss, las instituciones privadas y no gubernamentales; y el aumento de recursos destinados a la salud orientado a la población de bajos recursos. Se establecen también, como prioridades de atención, la lucha contra la desnutrición, el saneamiento ambiental y las soluciones de atención primaria para la población materno-infantil, comprometiéndose a la reducción de la mortalidad infantil y materna, así como a mantener la certificación de erradicación de la poliomielitis y a alcanzar la del sarampión para el año 2000. También se proyecta la descentralización y desconcentración administrativa, al igual que la participación de municipalidades, comunidades y organizaciones sociales en la planificación, fiscalización, ejecución y administración de los servicios y programas de salud (Minugua, 2003:78-79). Mientras en el sector educación el Acuerdo sobre el cronograma para la implementación, cumplimiento y verificación de los Acuerdos de paz establece la integración de una Comisión Consultiva para la Reforma Educativa para una discusión amplia del contenido de esta reforma sectorial, este tipo de comisión no se define para la reforma de salud (Minugua, 2003:196-201). En el marco legal, los principales cambios para el MSPAS se produjeron a partir de la nueva Ley del Organismo Ejecutivo16 y del nuevo Código de Salud17. Inicialmente, el PMSS I contemplaba la formulación de una ley de coordinación del sector salud que modificara el Código de Salud existente, así como un nuevo reglamento para el MSPAS (BID, 1995:13). Lo que sucedió finalmente es que se presentó al Congreso de la República una propuesta de nuevo Código de Salud que, con algunos reparos mínimos, fue aprobada en 1997 gracias a la mayoría del partido oficial en el poder legislativo (IC 26132015). En los primeros artículos del Código de Salud, la salud se define como un producto social relacionado con el nivel de desarrollo del país, las condiciones de vida y la participación social, en los niveles individual y colectivo; se reconoce el derecho a la salud y la obligación del Estado de velar por la salud de los habitantes, mencionando específicamente el papel que el MSPAS debe jugar en la coordinación de otras instituciones y 16 17 18 19

comunidades. No obstante, planteó que “el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social garantizará la prestación de servicios gratuitos a aquellas personas y sus familias, ‘cuyo ingreso personal no les permita costear’ parte o la totalidad de los servicios prestados”.18 Así también, estableció el “deber” de la comunidad de participar en la administración parcial o total de los programas y servicios de salud (planificación, organización, dirección, ejecución, control y fiscalización social).19 En síntesis, el marco legal abrió la posibilidad de realizar el cobro en los servicios públicos de salud, y la prestación de servicios por parte de las comunidades “organizadas privadas”. El Acuerdo Gubernativo 115-99 es el Reglamento orgánico interno del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social que define su nueva estructura y funcionamiento. Aunque éste se sancionó hasta el año 1999, los cambios se iniciaron desde 1996 (IC 11091826, 26132015) e incluyó la desaparición de la DGSS, y la creación de cuatro Direcciones Generales entre las que se encuentra la del Sistema Integral de Atención en Salud (Siás), responsable principal de la prestación de servicios a través de una red organizada por niveles de atención. Varias funciones que antes se encontraban en la DGSS, como los programas de salud, la unidad de personal o el trabajo sobre el medio ambiente, se distribuyen entre las otras tres Direcciones que son: la General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud (DGRVCS), la Dirección General de Recursos Humanos en Salud (DGRHS), y la Gerencia Administrativo-Financiera, desde la cual se busca regular no sólo al MSPAS mismo, sino también a otros actores y entidades del sector salud. Pareciera que esta estructura busca fortalecer las funciones de regulación, administración y financiamiento del MSPAS, más allá de la prestación. Un proceso a destacar es la adopción del Sistema Integrado de Administración Financiera (Siaf ), el MSPAS fue una de los primeras entidades del Ejecutivo en incorporarse a él. Esto supuso cambios en la manera de planificar, elaborar y ejecutar el presupuesto, la desconcentración en la decisión de pagos y la transparencia en cómo entran y salen las órdenes de compra. Se modificó la estructura presupuestaria y se adoptó la elaboración por programas, en sustitución del presupuesto institucional (IC 11091826; Ángel y Privado, 1999:93). Los cambios en la estructura del MSPAS fueron de la mano con los procesos de desconcentración y descentralización administrativo-financieras, dirigidos principalmente a las Direcciones de Áreas de Salud (DAS) y a las Coordinaciones de Distritos Municipales de Salud (DMS), pero por las débiles capacidades administrativas en estos últimos se decidió realizar este

DO 114-97 del Congreso. DO 90-97 del Congreso. DO 90-97, Art. 4. DO 90-97, Art. 5. Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010

proceso sólo con las DAS. Se separaron las funciones técnicomédicas de las administrativo-financieras, creándose dentro de cada DAS la Unidad Administrativo-Financiera, con un gerente a cargo. A diferencia del pasado, donde la DGSS ejecutaba el presupuesto, las DAS son ahora unidades ejecutoras por lo que se desarrollan procesos de capacitación permanente sobre el manejo de los recursos públicos (IC 12151805, 11091826). La nueva estructura del MSPAS incorporó también unidades de apoyo como el Consejo Nacional de Salud, el Consejo Técnico y el Sistema de Información Gerencial en Salud (Sigsa). También es importante mencionar que con el apoyo de asesores internacionales, el equipo técnico del PMSS decidió utilizar la figura del “contrato abierto” de la Ley de Contrataciones del Estado20 para hacer más eficiente la adquisición de medicamentos de las instituciones públicas, reconociendo la falta de transparencia y la corrupción que existían en este proceso. Inicialmente el contrato abierto incluyó únicamente productos medicinales, material médico-quirúrgico menor, alimentos infantiles y productos lácteos, pero posteriormente se extendió a la adquisición de equipo, insumos médicos y otros bienes adquiridos por el MSPAS. Es así como, en 1997, se iniciaron las compras conjuntas del MSPAS, el Igss y el Ministerio de la Defensa. La reducción de los gastos en esta primera compra fue de 65% para el MSPAS y del 23% para el Igss, en relación al año anterior. En el MSPAS este “ahorro” permitió realizar ajustes salariales a los empleados y financiar parte del proceso de extensión de cobertura. La reducción de precios se mantuvo durante el período del PAN (Barillas, 2005:11-17; IC 11091826, 12151805). La RSS impulsó la ampliación de las fuentes de financiamiento que en la práctica se concretaron en cobros realizados en el segundo nivel de atención (Centros de Salud), pero más específicamente en los servicios hospitalarios. Cuando se inició el período de gobierno del PAN, muchos de los hospitales ya contaban con patronatos (entidades privadas) dedicados a la obtención de fondos, por medio de actividades como rifas o búsqueda de donaciones ante empresas, que posteriormente eran entregados al hospital. Sin embargo, con el nuevo gobierno y la implementación de la RSS, se crearon nuevos patronatos con funciones de diferentes características. El MSPAS celebró convenios con los patronatos para que éstos administraran recursos hospitalarios21, cobrándose entonces ciertas consultas, procedimientos, insumos y exámenes de diagnóstico, o venta de medicamentos. Los cobros se realizaron bajo la figura de “donaciones” por parte de los usuarios y los recursos brindaron a los patronatos la capacidad de mejorar infraestructura,

comprar equipo, crear nuevas unidades de servicio. Sin embargo, no fueron definidos los mecanismos para fiscalizar a los patronatos y el manejo de los fondos (IC 11091826, 23062307). Aunque los cambios en el marco legal y en la estructura son considerables, no finalizan todavía, quedan pendientes varios reglamentos establecidos en el Código de Salud y la consolidación de la nueva estructura del MSPAS más allá de la prestación de los servicios, como la regulación de las entidades privadas, la coordinación con el Igss y la integración de un sistema nacional de información en salud. Con el préstamo del PMSS I, se logró financiar muchos de los cambios legales, estructurales, administrativos y financieros en el MSPAS, así como llevar a cabo la formulación y puesta en marcha del Programa de Extensión de Cobertura (PEC). En este mismo período, el MSPAS gestionó un segundo préstamo (PMSS II) que fue aprobado por el BID en noviembre de 1999. Esta segunda etapa permitiría: a) mejorar y ampliar la reforma sectorial de salud, fortaleciendo las funciones de regulación y rectoría del MSPAS; b) aumentar la cobertura y calidad de los servicios básicos de salud focalizados; c) fortalecer el proceso de contratación competitiva en la adquisición de servicios de salud; d) modernizar la gestión financiera en el manejo de los riesgos de salud en el Igss; y e) aumentar la productividad y la calidad de los servicios en al menos siete hospitales piloto del MSPAS.

1.2.4 El modelo de atención de la reforma de salud En la lógica de separación de funciones que orienta la reforma, el MSPAS debería dedicarse a la conducción y regulación, mientras que la función de servicios se delegó a proveedores que demostrasen la mayor eficiencia y satisfacción del usuario: en un juego de libre competencia. Es así como se agregó a las entidades privadas, con o sin fines de lucro. Para esto, se requirió la definición de conjuntos básicos de atención cuyos servicios probaran ser efectivos y tuvieran establecido su costo de provisión a precios de mercado (MSPAS, 1997:36). La contratación de entidades privadas es uno de los elementos básicos para impulsar el PEC. De acuerdo con el MSPAS, el objetivo principal del PEC era resolver la baja cobertura de los servicios de salud en el primer nivel. Para 1995, se estimaba que alrededor del 46% de la población carecía de atención en este nivel. Esta población se caracterizaba por encontrarse en áreas geográficas dispersas, de difícil acceso, con altos índices de pobreza, y mayoritariamente indígena (MSPAS, 1999:1-2).

20 DO 57-92 del y su respectivo Reglamento por Acuerdo Gubernativo 1056-92. 21 Un ejemplo de estos convenios es el Acuerdo Gubernativo 0864-97 en donde se aprueba el “Convenio para la Administración de Fondos, celebrado entre el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y el Patronato de Asistencia Social del Hospital Roosevelt”, emitido y publicado en diciembre de 1997.

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En 1997, a través de convenios, se realizaron las primeras contrataciones de entidades no gubernamentales para la prestación y administración de servicios, denominadas Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) y Administradoras de Servicios de Salud (ASS), respectivamente. Este es el inicio de la mezcla público-privada, llamada así porque el financiamiento es público, mientras que la prestación o la administración la realiza una entidad privada. Las ASS se encargan de manejar fondos del MSPAS para la compra de medicinas y suministros, así como de la contratación, el pago de salarios y estipendios del personal de salud. El MSPAS proporciona dirección técnica a estas entidades, así como el pago de un 5% de overhead (gastos de administración). Las PSS cumplen funciones de administración y prestación, haciéndose responsables del trabajo técnico y el manejo de fondos, por lo que reciben el 10% de overhead (Fort, 2002:25). El PEC se inició con algunas ONG existentes, pero se sobreestimó la existencia de éstas y no habían todas las que se necesitaban. Por esto, se aprobó la creación de organizaciones ad-hoc para la implementación del PEC, como sucedió con la Asociación Nacional de Técnicos en Salud Rural (Anatesar) (IC 26132015).

del programa. Por otro lado, se calcula que 40% de los médicos ambulatorios pertenecían a la brigada de cooperación cubana, presente en Guatemala. El modelo de atención ha sido objeto de críticas y preocupaciones por construirse sobre una base tan amplia de trabajo voluntario ( Verdugo, 2000b; Morales, 2002). En el PEC se encuentra la figura de Centro Comunitario o Centro de Convergencia, en donde debe realizarse la atención médica, la capacitación y el análisis de situación con la asamblea comunitaria. Estos centros constituyen un aporte de contrapartida de la comunidad y su mantenimiento está a cargo de las organizaciones comunitarias. Los centros de convergencia que cuentan con infraestructura formal con frecuencia han sido gestionados por la misma comunidad y financiados por el FIS, Fonapaz y la Unión Europea (UE) (MSPAS, 1999:7).

Según el planteamiento original del PEC, el convenio que firma el MSPAS con una PSS implica la conformación de un Equipo Básico de Salud (EBS), responsable de atender una jurisdicción de 10,000 personas. El EBS está conformado por personal institucional: un médico ambulatorio y un facilitador institucional, y personal comunitario: 84 vigilantes o guardianes de salud, las comadronas tradicionales existentes, ocho facilitadores comunitarios y los colaboradores de vectores. Se incluyen también los siguientes componentes: participación comunitaria, capacitación sistemática del personal institucional y comunitario, vigilancia epidemiológica vinculada al sistema gerencial de información, accesibilidad a medicamentos básicos, supervisión, monitoreo y evaluación (MSPAS, 1999:6-8).

Los servicios de salud que se prestan a la población se encuentran contenidos en el Paquete Básico de Servicios (PBS), en función del costo-beneficio estimado. El costo per cápita de este paquete es de alrededor de USD 7 por año. Los cuatro programas y sus acciones se diseñaron para su focalización en el área rural, incluyendo: a) atención en salud reproductiva, embarazo, parto, puerperio, lactancia materna, consejería a las parejas, enfermedades de transmisión sexual, detección de cáncer cérvico uterino y de la mama; b) atención a niños: prevención y tratamiento oportuno de las enfermedades comunes: prevenibles por vacuna, diarrea, infecciones respiratorias, deficiencias nutricionales y promoción del crecimiento; c) atención a las enfermedades prevalentes y urgencias, control del dengue, malaria, tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual y VIH/sida, y atención a urgencias para la población en general; d) atención al medio, control de vectores, zoonosis, disposición de excretas y basuras, de calidad del agua y mejoramiento de las condiciones sanitarias de la vivienda (MSPAS, 1999:8; Barillas, 2003:16).

La atención “permanente” en las comunidades se presta a través del facilitador comunitario y los vigilantes de salud, quienes realizan acciones de promoción y prevención, así como tratamiento de enfermedades comunes. El médico del EBS tiene la responsabilidad de visitar cada comunidad y atender en consulta clínica, al menos una vez al mes. El facilitador institucional es responsable de consolidar la información producida por los facilitadores comunitarios y guardianes de salud, así como coordinar los niveles de atención. En términos de contratación, únicamente el médico ambulatorio y el facilitador institucional están contratados a tiempo completo y sin prestaciones laborales, representando el 3.2% del personal de campo. Los facilitadores comunitarios estan contratados a medio tiempo (4 horas diarias), también sin prestaciones y son el 4.7% del personal del campo. Los guardianes y las comadronas no son asalariados, pero conforman aproximadamente el 90% del personal

El PBS incluye una lista de medicamentos para atender las prioridades de salud, que son comprados por las PSS y ASS con fondos transferidos del MSPAS. El grupo materno-infantil recibe medicamentos gratuitos a través de la consulta médica, los suplementos de hierro y ácido fólico son distribuidos por la comadrona a las mujeres embarazadas y en lactancia. El vigilante de salud suministra acetaminofén, sales de rehidratación oral, y realiza el seguimiento de los tratamientos prescritos por el médico ambulatorio, el facilitador institucional y comunitario. El facilitador comunitario puede administrar 22 medicamentos básicos. El control de inventarios de los botiquines de medicamentos básicos es asumido por las organizaciones comunitarias; según el balance de las existencias y la demanda se hacen requerimientos trimestrales a la PSS o ASS, a través del facilitador institucional (MSPAS, 1999:8-9). Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Para finales de 1999, estaban suscritos 115 convenios con alrededor de 78 organizaciones, de los cuales 12 eran institucionales (distritos de salud, propios del MSPAS, transformados en prestadoras de servicios); el sistema funcionaba con aproximadamente 300 médicos nacionales y 234 médicos de la cooperación cubana (Morales, 2002:). El número de convenios y agencias fue creciendo, y entre éstas se incluían ONG nacionales e internacionales, organizaciones religiosas, compañías privadas, cooperativas y municipalidades. Casi simultáneamente con el PEC se creó el Programa de Accesibilidad a los Medicamentos (PROAM). De acuerdo con los convenios del PEC, las ONG estaban obligadas a suministrar gratuitamente medicamentos de programas especiales (tuberculosis, malaria) y para las atenciones incluidas en el PBS. Para el resto de intervenciones, no se garantizaba el suministro gratuito de medicamentos, y los pacientes debían adquirirlos en farmacias privadas que regularmente están lejos de sus comunidades. El PROAM se planteó como una alternativa para tener un mejor acceso geográfico y financiero a medicamentos que no son proporcionados gratuitamente por el MSPAS. Suponía la suscripción de convenios entre el MSPAS y ONG (muchas de ellas vinculadas al PEC) para operar como Ventas Sociales de Medicamentos ( VSM), las cuales se definen como “establecimientos farmacéuticos de servicio, auto-financiables, no lucrativos que se encuentran ubicados en lugares que faciliten a la población el acceso a medicamentos, materiales de curación e insumos a bajo costo. Son administradas por ONG u organizaciones prestadoras de servicio”. Las VSM compraban y dispensaban únicamente los medicamentos proporcionados por el PROAM, y los precios no debían incrementarse más allá de los límites fijados: 33-35% sobre el precio de adquisición. En comparación con la venta de medicamentos en el ámbito privado, los medicamentos del PROAM tenían un precio bastante accesible debido a que el gobierno realizaba la compra de medicamentos a través del contrato abierto (Barillas, 2005:20-22). La implementación del PEC no resultaba del todo fácil, a lo largo del proceso se detectaba un menor número de ONG que podían participar como PSS o ASS, del que esperaban. Además, las ONG no siempre contaban con un aparato administrativo sólido para manejar los recursos trasladados del MSPAS, o que contara con fondos propios que les permitieran soportar los retrasos de los desembolsos (Abramson, 1999:16-17; IC 26132015). En la selección, contratación pago y control a las PSS y ASS apenas participaban algunas unidades gubernamentales que van desde el Ministerio de Finanzas (préstamo del BID), la Gerencia General del MSPAS y la Unidad de Provisión de Servicios del primer nivel (UPS1), por lo que la estructura institucional del MSPAS es pasada por alto (Miranda y Arriola, 2006:213-217). Las relaciones conflictivas o de divorcio entre

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los Distritos y Áreas de Salud con las PSS y ASS eran frecuentes, por percibir a estas últimas como estructuras paralelas que compiten con los servicios institucionales. Aún cuando el PBS incluía la atención a la demanda por enfermedades prevalentes y la atención al medio, en la práctica las intervenciones que se priorizaban y se realizan son aquellas relacionadas con la atención a la salud reproductiva y la de niños y niñas (IC 26132015). Los recursos que el MSPAS transfería a las PSS y ASS no incluían rubros de construcción o alquiler de infraestructura, mobiliario o mantenimiento de servicios de salud, por lo que estos costos eran transferidos a las comunidades, particularmente al personal voluntario quien debía identificar medios para cubrirlos. Aún cuando el PEC ha recibido críticas por parte de organizaciones de la sociedad civil, cumple con los lineamientos esenciales de la RSS y del PMSS I: a) se dirige a las poblaciones pobres y vulnerables (focalización); b) provee un paquete básico de servicios costo-efectivos con énfasis materno-infantil (atención preventiva); c) incorpora la participación de entidades privadas en la administración y prestación de servicios (privatización); y d) evita la contratación directa de personal técnico del MSPAS y la acumulación de pasivos-laborales, para no generar una mayor burocratización.

Recuadro 3 Atención primaria en salud y pensamiento sanitario en Guatemala A lo largo de la historia sanitaria reciente de Guatemala (19852010) es posible identificar en el pensamiento sanitario, dos lógicas distintas que sustentan los modelos de atención. La primera (impulsada en la década de los 80), influida por la meta de “Salud para todos en el año 2000”, surge al final de los años 70 con la estrategia de Atención primaria de la salud (APS) y la Declaración de Alma Ata en 1978. En esta última, la salud se relaciona con el desarrollo social y económico de una población, propone la atención integral en salud (promoción, prevención, curación y rehabilitación), se promueve la participación local y el trabajo multisectorial. Además, establece que los gobiernos deben formular políticas, estrategias y planes para que la APS sea parte del sistema nacional de salud. Ahora bien, la APS tuvo algunas dificultades para ser implementada debido a las resistencias por parte de algunos Estados y organismos internacionales que argumentaron que la estrategia integral de APS tenía un costo muy elevado o que era poco realista. Otros Estados de corte autoritario eran renuentes a la APS, aunque no explícitamente, por la relevancia que ésta daba a la participación comunitaria. Ante esta oposición, la APS se reorientó para apuntar a grupos de alto riesgo mediante intervenciones eficientes, cuidadosamente seleccionadas. Esta nueva versión de APS reducida se conoce como Atención primaria de salud selectiva (APS-S) y se desarrolló a través del paquete de intervenciones GOBI-FFF22 para la supervivencia infantil. A partir de la versión selectiva de la APS, la mayoría de los Estados, especialmente los países en vías de desarrollo, orientaron su trabajo principalmente hacia las intervenciones que ésta incluye, concentrando sus esfuerzos en unas pocas intervenciones de gran repercusión dirigidas a las causas más prevalentes de mortalidad infantil y algunas enfermedades infecciosas (Werner, et ál., 2000; OPS/ OMS, 2007:3-4). En Europa y otros países industrializados el término de la APS se utilizó principalmente para referirse a los servicios de primer nivel de atención, comúnmente conocida como “Atención Primaria” (OPS/OMS, 2007:3-4). La APS-S tiene una fuerte influencia en Guatemala y en el MSPAS, en donde prima el interés de dar atención a los grupos de población considerados de alto riesgo: niños y madres, embarazos y lactantes, así como el fortalecimiento de las actividades preventivas como las inmunizaciones, la educación sanitaria y el saneamiento ambiental. Este enfoque también se observa en la continuación de programas verticales para

determinadas subpoblaciones o para enfermedades específicas sin tomar en cuenta el contexto social. Al desconocer la co-morbilidad, se corre el riesgo de generar brechas (inequidades en el cuidado de la salud de otros grupos poblacionales u otros problemas de salud (OPS/OMS, 2007:3-4; Roses Periago, 2008:8). La APS-S es la segunda lógica del pensamiento sanitario del país y parece consolidarse en el actual modelo de atención sanitaria impulsado por la reforma sectorial de salud: el Programa de Extensión de Cobertura (PEC). Éste se centra en un puñado de intervenciones costo-efectivas dentro de un paquete básico de servicios, focalizados principalmente en la población pobre, materno-infantil (Miranda y Arriola, 2006:211-212; Estrada, 2008:84-86). Recientemente, la OPS ha sentado una posición crítica de las tergiversaciones que ha sufrido la APS, y los fracasos observados por las reformas de salud en América Latina. La APS-S se considera una amenaza vigente, presente en el discurso de iniciativas globales (Roses Periago, 2008:8), y existe preocupación sobre “el hecho de que la orientación casi exclusiva de la APS selectiva hacia las mujeres y los niños ignore la creciente importancia de otros problemas como las afecciones crónicas, las enfermedades mentales, las lesiones externas, las infecciones de transmisión sexual y la infección por el VIH/sida, así como a otras poblaciones vulnerables, como los adolescentes y los ancianos”. Señala a los Estados y gobiernos como responsables de garantizar la salud como derecho, y les hace un llamado a retomar la APS y renovarla como base para la construcción de los sistemas de salud (OPS/OMS, 2007:4, 20-22). En la región de las Américas, se observan organizaciones y gobiernos que han empezado a inclinarse por enfoques más integrales para la atención en salud (OPS/OMS, 2007:3). En Guatemala, la Instancia Nacional de Salud y el Instituto de Salud Incluyente han impulsado el Modelo Incluyente en Salud, que puede considerarse un modelo para el primer nivel de atención con un enfoque más integral e integrado (IC 26132015). Así también profesionales de la salud dentro de instituciones como el MSPAS y Usac u organizaciones del Movimiento Ciudadano por la Salud (MCS) abogan ahora por retomar el enfoque de derecho de la salud y garantizar la universalidad de la atención. Está por verse si los procesos e iniciativas de renovación de la APS logran influir en el pensamiento sanitario nacional y sus actores de salud.

22 GOBI es un acrónimo en inglés en donde se hace referencia a las siguientes intervenciones para la supervivencia infantil: monitoreo de crecimiento de niños(as) (Growth Monitoring), terapia de rehidratación oral (Oral Rehydration Therapy), lactancia materna (Breastfeeding), inmunizaciones (Immunization). FFF es también un acrónimo en inglés, y se refiere a intervenciones dirigidas a mujeres que también buscan mejorar la supervivencia infantil: planificación familiar (Family Planning), educación femenina (Female Education), suplementación de alimentos (Food Supplementation). Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010

1.2.5 Reacciones a la Reforma del Sector Salud La implementación del PEC llevó servicios mínimos a lugares en donde nunca se había realizado acciones; esto fue suficiente para generar la complacencia en muchos lugares y de algunas organizaciones privadas que pasan a ser prestadoras o administradoras de servicios de salud. Pero también hay actores que cuestionan el proceso de la RSS y sus características. Entre los propósitos de la RSS se planteó la necesidad de mejorar la coordinación del sector salud, generar una mayor participación pública y privada, así como ampliar la participación de las comunidades, cooperativas y ONG en la provisión de servicios de salud (BID, 1995:11-17). Pero estos nuevos actores no estuvieron presentes en los momentos en que se formuló el contenido de la RSS. De hecho, la etapa de búsqueda de consensos no existió en Guatemala (Sandiford y Martínez, citado por Slowing, 1996:34-35) y el diseño de la RSS se caracterizó por la falta de información y la escasa participación de la población y sus organizaciones (Icú, 2000:295). En este contexto, la reacción de la sociedad civil ante la reforma no fue inmediata, tanto por la falta de información y la incertidumbre, como por los mecanismos de presión y autoritarismo que se percibieron en el MSPAS (Icú, 2000:295-297). Las reacciones han sido diversas, la mayoría de ellas se centran en la provisión de atención (el PEC, el cobro de servicios, la participación comunitaria, las mezclas público-privadas), y otras sobre los cambios de la estructura del MSPAS, o su reforma administrativo-financiera. Otras reacciones se dan sobre el trasfondo y el contenido de la reforma, en donde se cuestiona el nuevo papel que se le otorga al Estado en el cuidado de la salud (Icú, 2000:295-297; Verdugo, 2000b:312-320). Varias reacciones provinieron de organizaciones ya existentes como la Asociación de Servicios Comunitarios de Salud (Asecsa) y el Movimiento Nacional de Promotores de Salud. También se crearon nuevas coaliciones para el análisis de la RSS y el PEC, para la generación de propuestas de cambio y adecuación a la realidad social, étnica-cultural, económica y política del país. Ejemplo de estas coaliciones fueron la Instancia Nacional de Salud (INS) (1997) y la Coordinadora de Chimaltenango (1997), que aglutinaron ONG, iglesias, trabajadores para la salud y grupos comunitarios (Icú, 2000:295-298; INS, 1999:7). Algunas inquietudes sobre el PEC son: a) el tamaño tan reducido del paquete básico de servicios y la baja calidad de la atención; b) la atención no continua ni permanente, por parte del personal ambulatorio; c) el sentido utilitarista de la participación, en donde la comunidad se observa como una fuente de recursos y a la que se le trasladan costos indirectos de la atención; d) la eficiencia de los servicios basada en el uso masivo del personal 26

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comunitario voluntario y la alta carga laboral; e) las condiciones laborales del personal institucional, sin prestaciones ni seguro social; f )el enfoque casi exclusivo materno-infantil de la atención que deja fuera la atención de otros grupos de población; g) el enfoque biomédico-occidental de la atención, sin considerar las características socioculturales, ni establecer mecanismos de articulación con el modelo médico maya; y otros. Específicamente sobre el contenido de la RSS, se plantea que sus implicaciones rebasan los aspectos técnicos y que se constituye en un espacio para la rearticulación entre Estado/sociedad civil y Estado/mercado, por lo que es también un proceso ideológicopolítico, económico, cultural y social que repercute en el funcionamiento y relaciones entre la sociedad. Se observa como otro de los espacios en donde el orden es marcado por el mercado y el individualismo, en donde la salud se transforma en un bien privado que debe quedar a la familia a través del autocuidado; la comunidad a través de la autogestión y sostenibilidad; o bien al nivel individual mediante el pago por el servicio. De esta manera, el Estado abandona sus responsabilidades ante la ciudadanía de garantizar y cumplir su derecho a la salud (Verdugo, 2000b:317319). A partir de la crítica a la RSS, tanto al modelo de atención, como al fondo de la reforma, la INS decide a finales de 1999 realizar la investigación y formulación de un modelo alternativo para el primer nivel de atención (actualmente conocido como Modelo Incluyente en Salud (MIS)), el cual concluye y se publica dos años después. Desde este mismo espacio y en otros ámbitos (empresas consultoras, universidades, ONG), se impulsan estudios sobre la imagen objetivo del sistema de salud, la revisión de las mezclas público-privadas y el acceso a los medicamentos. En la reacción de la población y grupos organizado a la RSS, se generan nuevos intereses e iniciativas de investigación, propuestas e incidencia sobre los temas de políticas, sistemas y servicios de salud.

1.3 2000-2010: Políticas de inercia, el reposo o el movimiento 1.3.1 El Estado guatemalteco en el nuevo siglo El contexto internacional para el inicio del siglo XXI estuvo marcado por los ataques terroristas perpetrados en EE.UU., en septiembre de 2001. La atención de este país se enfocó en la lucha contra el terrorismo en el medio oriente, dirigiendo la guerra a Afganistán e invadiendo Irak; el continente americano bajó de prioridad en las relaciones internacionales estadounidenses. América Latina tuvo durante esta primera década del siglo diversos cambios políticos, con la aparición de gobiernos liderados por partidos de izquierda como los de Venezuela, Brasil, Chile, Argentina, Ecuador y Bolivia, y posteriormente Nicaragua y El Salvador.

En la esfera social, en el año 2000 la Asamblea de las Naciones Unidas adoptó la Declaración del Milenio, para la cual se establecieron ocho Objetivos de desarrollo del Milenio (ODM), que deben cumplirse para el año 2015, y que son: a) la erradicación de la pobreza extrema y el hambre; b) lograr la educación primaria universal; c) promover la igualdad de género y el empoderamiento de las mujeres; d) reducir la mortalidad infantil; e) mejorar la salud materna; f ) combatir el VIH/sida, la malaria y otras enfermedades; g) asegurar la sostenibilidad del medio ambiente; h) fomentar una alianza mundial para el desarrollo.23 Este proceso, en conjunto con otros movimientos sociales globales, dan continuidad a temas como la saludmaterno infantil y género, y profundizan en temas más actuales como los problemas ambientales globales (calentamiento global, capa de ozono, biodiversidad). Se percibe además un énfasis en los derechos económicos, sociales y culturales. A partir del año 2008, debido a la crisis económica en EE.UU. que tuvo un impacto global, se observa el alza del precio de los alimentos y el combustible, mayor inflación y desempleo y un menor acceso a créditos, dentro de una profunda recesión económica (SELA, 2008:3-5). Las principales respuestas a la crisis han venido de los gobiernos, y para inicios del 2010 aún está en discusión si la crisis ha tocado fondo o si continúa. El proceso, no obstante, ha iniciado los debates sobre la necesidad de contar con Estados con mayor presencia y poder de intervención en el ámbito económico (Rojas Aravena, 2009:135). En Guatemala, las reformas económicas aplicadas en los períodos anteriores configuran un nuevo modelo económico. La agricultura se contrae, aumentan los servicios y, aunque se mantiene una estabilidad financiera (por lo menos hasta 20072008), el ritmo del crecimiento económico es lento. La capacidad para absorber la fuerza de trabajo es limitada, lo que se ha traducido en: crecientes flujos migratorios permanentes hacia EE.UU., la economía informal y la economía del delito. Las remesas han llegado a constituir uno de los principales motores de la sobrevivencia familiar, pero se han visto disminuidas con la reciente crisis económica. En términos sociales y políticos, se observa deterioro de la calidad de vida por la creciente inseguridad y violencia cotidiana, así como la corrupción y debilidad de las instituciones del Estado. A pesar de ser considerados compromisos de Estado, la vigencia local e internacional de los Acuerdos de paz concluyó menos de una década después de haber entrado en escena y no hubo impacto real sobre los problemas estructurales (Gutiérrez, 2006:15-20, 30-32). En los últimos tres períodos de gobierno, los partidos políticos oficiales, Frente Republicano Guatemalteco (FRG), Gran Alianza Nacional (GANA) y Unidad Nacional de la Esperanza (UNE),

muestran tendencias que van desde la inmovilidad y la ambigüedad, hasta la intención de retomar y profundizar procesos gerenciales y de modernización impulsados en el inicio de la modernización del Estado. En el gobierno de Alfonso Portillo, se presentó una propuesta de orientación estatista, aunque en realidad pareció operar “reaccionando” a las pautas del gobierno anterior y por confrontación con las élites económicas, más que por contar con un plan propio y coherente. El gobierno, de Óscar Berger, significó “el retorno de la cúpula del sector empresarial al manejo y administración del gobierno” (FMM, 2004: 10), aunque con ciertas diferencias fundamentales que lo distanciaron de la posibilidad de ampliar y consolidar los procesos de mercado dentro de la administración pública. Marcado por la reorientación de la década anterior, el Estado impulsa principalmente políticas hacia el combate a la pobreza, y el cumplimiento de los Acuerdos de paz. Las diferencias observadas radican en la forma de plantear y desarrollar dichas políticas en cada período de gobierno: mientras el primero se centró en la figura del presidente, el segundo fue más bien restrictivo y de poco alcance. En el tercer gobierno, la UNE centra su política social a través de la figura de la Primera Dama, la Secretaría de Obras Sociales de la Esposa del Presidente (SOSEP) y el Consejo de Cohesión Social. El objetivo de la política social de los últimos gobiernos se marca por la vulnerabilidad social: “los grupos poblacionales más pobres y excluidos, dando prioridad a las mujeres, los niños y a los pueblos mayas” (MSPAS, 2008:13; MSPAS, 2004b:9; MSPAS, 2000:4-6).

1.3.2 Planes y prioridades de salud El PEC, como programa emblemático de la reforma de salud, ha tenido manejos diferenciados en las distintas administraciones de gobierno. Con el FRG, el PEC no siguió con sus avances, tanto porque el equipo del MSPAS no compartía la misma ideología del gobierno anterior como porque el programa no contó con financiamiento propio. Esto, porque a pesar de estar aprobado el PMSS II desde 1999, no se ejecutó en este período. Es así como el PEC debió operar con fondos propios del Estado (IC 20121322, 11091826), pero logró establecer una normativa para regular a las PSS y ASS, que consta de cuatro procesos: habilitación, adjudicación, certificación y acreditación (HACyA). La entrada de la GANA generó expectativas para la recuperación del PEC, pues se repetían el mismo ministro de salud y varios de los cuadros técnicos de la época del PAN, además el BID liberó los desembolsos del PMSS II. Reimpulsar el PEC no fue tarea fácil para esta administración gubernamental, pues

23 Página web, Objetivos de Desarrollo del Milenio: http://www.un.org/spanish/millenniumgoals/

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el programa se había deteriorado en el gobierno anterior, tanto en el número de jurisdicciones y convenios, como en los mecanismos de contratación. Se encontraron varios casos de corrupción por parte de ONG y mal uso de los fondos públicos, que fueron llevados a juzgados (IC 20121322, 11091826, 12151805). El PEC se retomó principalmente para definir mejor las relaciones contractuales, la cuentadancia financiera y administrativa, y el cumplimiento de indicadores de producción de servicios (Miranda y Arriola, 2006; MSPAS, 2004a; Verdugo, 2000b). De forma paradójica, mientras el PEC se basaba en la contratación de entidades privadas, muchos de los cambios en los últimos seis años (durante dos períodos de gobierno) se han implementado en la red pública de servicios (puestos y centros de salud). En particular pueden mencionarse las nuevas modalidades de servicios como los Puestos de Salud Reforzados (con médico o enfermero graduado, los Centros de Atención Integral Materno-Infantil (CAIMI), o los Centros de Atención Permanente (CAP) (MSPAS, 2004a:46-47). En los últimos años, el MSPAS ha tenido un ritmo de trabajo marcado en gran medida por los programas presidenciales, particularmente «Mi familia progresa» (Mifapro). La introducción de las transferencias monetarias condicionadas en diferentes municipios y las corresponsabilidades en salud con las que debe cumplirse, ha vitalizado la creación de los puestos de salud reforzados, CAP y Caimi, así como la ampliación de horarios y atención en fines de semana. Los indicadores de producción de servicios muestran un alza, principalmente en el número de consultas, pero alrededor de este aumento giran varias inquietudes sobre la improvisación en la apertura de los nuevos servicios. Estas modalidades de servicio, especialmente los de segundo nivel como los CAP y los Caimi no han sido planificados en base a criterios técnicos y gerenciales que justifiquen su apertura, por lo que no cuentan con procedimientos administrativos, y con frecuencia se encuentran escasos de personal, equipamiento e insumos para la atención (IC 20121322, 12151805). El PEC ha encontrado algunos obstáculos, fundamentalmente operativos, por las dificultades del MSPAS para entregar puntualmente los anticipos (pagos) a las PSS y ASS. Más allá de cuestionar la sostenibilidad del programa, en sus trece años de implementación el PEC no ha logrado probar impacto alguno en la salud. En su inicio, el programa no contó con una línea basal sobre las condiciones de salud y, aunque existe información acerca de indicadores de producción (controles prenatales, cobertura de inmunizaciones, entrega de micronutrientes), no está claro si los servicios contribuyen efectivamente a mejorar las condiciones de salud o a reducir, al menos, la mortalidad materna o infantil en las comunidades en las que se encuentra el programa. Actualmente existe un debate entre quienes abo24 http://www.cababstracsplus.org/Abstracts/Abstracts.aspx?AcNo=20043023597, http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/imci-aiepi.htm 25 Do 32-2005 del Congreso.

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gan por su desaceleración y virtual vuelta a la institucionalidad pública, y entre quienes interceden por su continuidad y expansión. Entre estos últimos se encuentra la organización de PSS y ASS, la Coordinadora Nacional de Extensión de Cobertura (CONEC) que defienden la presencia y fortalecimiento del PEC, dada la “red social y política que ha generado” alrededor suyo (IC 20121322). Dentro de las líneas de acción sanitaria se mantienen la modernización institucional, el interés por fortalecer la rectoría y la regulación, y la priorización de la atención materna e infantil (renovada por los Objetivos de Desarrollo del Milenio –ODM-) (MSPAS, 2000:6). Durante este período surgen diversas estrategias para la población materno infantil, rápidamente adoptadas y adecuadas en el país; entre éstas vale mencionar la estrategia de Aiepi/AINM-C en 2002, en donde se complementan la Atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (Aiepi) con la Atención Integral a la niñez y a la mujercomunitaria(AINM-C).24 La atención al VIH/sida, la tuberculosis y enfermedades transmitidas por vectores también ha tenido un mayor impulso gracias al apoyo técnico y recursos de la cooperación externa, como el Fondo Mundial de Lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria. Una de las prioridades que ha estado siempre presente en el discurso, pero que adquiere especial relevancia en este período es la seguridad alimentaria nutricional. En el año 2000, se formula la Política de seguridad alimentaria y nutricional, un año después se aprobó la Ley de Seguridad Alimentaria y Nutricional, y la creación de consejos sobre la materia. Para el año 2005 se aprobó la Ley que crea el Sistema Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional25 (Sinasán), la Secretaría de Seguridad Alimentaria y Nutricional de la Presidencia de la República (Sesán), y el Consejo Nacional de Seguridad Nutricional (Conasán), de la cual el MSPAS forma parte. Los préstamos que han sido gestionados y aprobados en la última década, y que se encuentran en ejecución, tienen su énfasis de trabajo en la población materno-infantil, y sobre el tema de desnutrición crónica, pudiéndose mencionar entre estos los préstamos del BM y BID: “Expandiendo oportunidades para grupos vulnerables” (P107416) y “Salud materno-infantil y nutrición” (P077756), “Mejoramiento del acceso y calidad de los servicios de nutrición y salud” (en preparación, GU-L1022), “Apoyo en la implementación del programa Creciendo Bien” (GUT1029). Algunos de estos préstamos se gestionan como respuesta al programa «Mi familia progresa» e incluyen la configuración de “equipos móviles” para incrementar la extensión de cobertura al nivel rural en el primer nivel de atención (IC 000410); esto forma parte de la actual discusión interna de llevar el modelo de atención del PEC (personal ambulatorio y paquete básico de servicios materno-infantil) a los puestos de salud (IC 20121322).

1.3.3 Marco legal, estructura y funcionamiento del MSPAS Con respecto al marco jurídico y normativo que regula la salud, se crean leyes sectoriales específicas o modificaciones a éstas; así como otras regulaciones más generales, pero relevantes para el trabajo en este sector. En el año 2002, se promulgó la Ley de Consejos de Desarrollo Urbano y Rural,26 el nuevo Código Municipal,27 así como la Ley de Descentralización.28 A pesar de las dificultades que ha tenido el Sistema de Consejos de Desarrollo Urbano y Rural, las leyes crean oportunidades para el trabajo de promoción de la salud, pues definen espacios de participación comunitaria para estos temas a partir de las comisiones de salud y asistencia social dentro de los Consejos Comunitarios de Desarrollo (Cocodes), y a nivel municipal y departamental, y se fijan las responsabilidades de las municipalidades en el tema de salud, principalmente para agua y saneamiento. En el Código de Salud destaca la modificación de los artículos 4 y 5 impulsada por el gobierno saliente a finales del año 2003.29 El artículo 4 original contemplaba el “pago parcial o total” de los servicios, por parte de las familias y personas; el artículo modificado establece que: “el Estado, a través del Ministerio de Salud Pública y demás instituciones públicas, velará porque se garantice la prestación del servicio de salud a toda persona guatemalteca, en forma ‘gratuita’.” Si bien en el primero y segundo nivel, los servicios de salud rara vez se cobran, en los hospitales públicos varios servicios cubiertos por pagos o donaciones provenientes de los usuarios, se mantuvieron aún con los cambios en el Código de Salud. En el 2008, el gobierno entrante prohíbe por completo los pagos de usuarios, manejados por los patronatos. Ello implicó que los hospitales dejaran de brindar algunos servicios que no estaban contemplados en el financiamiento del MSPAS. El artículo 5 original del Código de Salud planteaba como “deber” la participación de la comunidad en la “ejecución” de los servicios; el artículo modificado establece que “El Estado garantizará el ‘derecho’ de participación de las comunidades en los programas y servicios de salud, en lo que respecta a la planificación, organización, control y fiscalización social”. Estas modificaciones, reflejan perspectivas diferentes sobre la responsabilidad que debe asumir el Estado en la atención de la salud de la población.

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Desde los primeros años de la presente década, se emitieron diversas leyes relacionadas con la salud reproductiva y sexual, como la Ley General del VIH/sida,30 la Ley de Desarrollo Social30 y la Política de desarrollo social y de población. Estas leyes contemplan la creación del Programa VIH/sida y el Programa de Salud Reproductiva dentro del MSPAS. Se abordan entonces los temas de demografía, paternidad y maternidad responsable, número y espaciamiento de embarazos, la atención del VIH/sida y de enfermedades de transmisión sexual. El tema de salud reproductiva se ve reforzado también a partir de la Ley de Acceso Universal y Equitativo de Servicios de Planificación Familiar y su integración en el Programa Nacional de Salud Reproductiva32 del MSPAS, y también la Ley de Maternidad Saludable.33 Las últimas leyes mencionadas señalan principalmente al MSPAS e involucran al Igss, así como a otras entidades públicas y privadas. El consumo del tabaco fue objeto de regulaciones a partir de reformas al Código de Salud34 y la Ley de creación de los ambientes libres de humo de tabaco.35 Estas regulaciones pueden ser consideradas ejemplo de políticas públicas saludables, como parte del trabajo de promoción de la salud, y que implican tanto al MSPAS como entidad responsable, pero también a otras entidades de los sectores público y privado, y a la población en su conjunto. A partir de la iniciativa Plan Visión de País, en el año 2007 se presentó en el Congreso una iniciativa de Ley Marco de Salud que, después de varias revisiones y modificaciones, recibió dictamen desfavorable por parte de la Comisión de Salud y Asistencia Social del Congreso.36 Animados por las sesiones de trabajo, la Comisión ya mencionada, la Universidad de San Carlos de Guatemala (Usac) y el MSPAS negocian y elaboran una nueva propuesta de ley37 para el año 2010 de Cobertura universal y financiamiento para la atención integral de la salud a las guatemaltecas y los guatemaltecos de todos el país. Con seguridad el Congreso influye en la dirección que el MSPAS toma, pero no se limita a la promulgación de leyes. Desde el

Do 11-2002 del Congreso. Do 12-2002 del Congreso. Do 14-2002 del Congreso. Do 53-2003 del Congreso. Do 27-2000 del Congreso. Do 42-2001 del Congreso. Do 87-2005 del Congreso. Do 32-2010 del Congreso. Do 50-2000 del Congreso. Do 74-2008 del Congreso. Of. 161-08/CS/ma. Dictamen Desfavorable Iniciativa No. 3609. Comisión de Salud y Asistencia Social del Congreso. Iniciativa de Ley 4216 en el Congreso.

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año 2000, se ha observado mayor presencia de los diputados en el trabajo de fiscalización, pero también en decisiones para definir contratación de ONG, o puestos directivos, gerenciales o administrativos en el nivel central del MSPAS, en sus Direcciones de Áreas de Salud o en los Distritos Municipales de Salud. Estas influencias, con frecuencia están motivadas por intereses políticos o económicos particulares, y reflejan la vulnerabilidad de la institución a acciones de corrupción (IC 11091826, 20121322). En términos de estructura, llaman la atención los cambios realizados y la creación de estructuras no contempladas en el Reglamento Orgánico del MSPAS, particularmente en el período de gobierno de la GANA. Entre estos cambios está la disolución del Departamento de Epidemiología perteneciente al Sias, y la creación del Centro Nacional de Epidemiología como dependencia adscrita al Despacho Ministerial.38 También se creó un tercer viceministerio39 para asuntos propios del MSPAS, que posteriormente se convirtió en el viceministerio de hospitales, y que funcional y organizacionalmente entra en conflicto con el nivel ejecutor del Siás, al que pertenecen los hospitales. La estructura y funcionamiento del MSPAS se encuentra en revisión, y para el 2010 a lo interno de esta institución se discute sobre la necesidad de contar con un nuevo reglamento orgánico. En ese mismo gobierno, se impulsó el Modelo básico de gestión que se dirigió hacia el cambio gerencial en algunas áreas de salud piloto de los departamentos de Guatemala, Quiché, Alta Verapaz y Huehuetenango (MSPAS, 2005b; MSPAS, 2004b:6) y

38 Acuerdo Ministerial SP-M-946-06. 39 Acuerdo Gubernativo 625-2006.

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está por verse si se amplía hacia otras áreas. Este modelo de gestión busca que las decisiones que tradicionalmente se han centralizado en el director de área de salud, sean desconcentradas y recaigan en un Consejo Técnico. Además, existe toda una estructura organizativa que dirige los diferentes procesos administrativos y técnicos de salud bajo personal con tareas específicas de evaluación, monitoreo y sanción (MSPAS, 2005b:40-50). La principal limitación de este modelo es no contar con el personal adecuado para los puestos administrativos que habilitó. Además, ha contribuido a ello la baja capacidad generadora de recursos humanos calificados por parte de las escuelas formadoras nacionales (IC 20121322). En el año 2007, el MSPAS presentó una Agenda Nacional de Salud 2007-2020 con la intención de establecer algunas orientaciones en el sector que trasciendan los períodos de gobierno, y la conviertan en un reto de Estado. Esta iniciativa contiene una agenda transformadora en la cual se menciona el desarrollo de un sistema nacional de salud (incluyendo la promulgación de una ley general) que abarque el financiamiento, la definición de un nuevo modelo de atención, la gestión territorial, el desarrollo del recurso humano, mejoras en la infraestructura de los servicios y el incremento del presupuesto del MSPAS, entre otros puntos. Algunos cuadros técnicos que se mantienen a pesar de los cambios de gobierno han impulsado en la actualidad procesos de discusión inspirados en esta agenda, pero todavía no se han producido cambios concretos (MSPAS, 2007:42-46; IC 20121322, 11091826).

2. Políticas de salud para la pertinencia cultural y la interculturalidad Tomando en cuenta la diversidad étnica y cultural de Guatemala y los problemas estructurales de racismo y discriminación, las luchas y las reivindicaciones de diferentes grupos socioculturales (particularmente de los pueblos indígenas) están presentes a lo largo de la historia. De igual manera, el trabajo de las mujeres por que se reconozcan y cumplan sus derechos se desarrolla constantemente, tanto en el ámbito cotidiano como en el ámbito público. Sin embargo, las demandas que los grupos sociales u organizados plantean tienen diferentes formas y fuerzas de presentarse según los procesos y momentos históricos. Así también, las respuestas del Estado a estas demandas pueden ser diversas o paulatinas, como sucede con el enfoque de interculturalidad en la salud y la pertinencia cultural de estos servicios. Para mediados de la década de los 80, existían ya diferentes iniciativas de trabajo y estudios alrededor de la salud y los pueblos indígenas que venían desarrollándose desde hacía varias décadas en ámbitos de la antropología médica, en la Universidad de San Carlos de Guatemala (Usac), el Instituto Indigenista Nacional, el Instituto de Nutrición para Centroamérica y Panamá (Incap), y organizaciones no gubernamentales (ONG), trabajándose aspectos tales como la etnoterapéutica, plantas medicinales y con terapeutas tradicionales (MSPAS, 2003:2126; Mosquera Saravia, 2007:231-237). Por parte del Estado guatemalteco, las referencias inmediatas que se encuentran sobre el tema de salud y pueblos indígenas se limitan a la aprobación en 1982 de la Convención Internacional sobre la eliminación de todas las formas de Discriminación Racial40 y la nueva Constitución Política. Hasta 1990, el tema de salud y pueblos indígenas no pareció tener mayor presencia en las agendas o planes estatales. Los documentos oficiales reconocen la existencia de diversos sectores sociales con necesidades y rezagos particulares, refiriéndose en mayor medida a los aspectos de campo-ciudad o niveles socioeconómicos. La diversidad étnica o cultural del país se menciona al reconocer la realidad pluricultural e históricamente segmentada, y la necesidad de consolidar una identidad nacional y un proceso democrático (PDR, 1987b:115). El énfasis político y

social del gobierno de turno es el logro de la democracia y la unidad nacional, y una mayor participación popular en general. Las preocupaciones que se expresan en salud son sobre la concentración de los servicios en las áreas urbanas –en detrimento de los servicios rurales– y sobre la salud de los grupos considerados de alto riesgo: niños y madres (PDR, 1987a:57; PDR, 1987b:57-58; PDR, 1989a:18-23; CNPE, 1987:85-92). Los documentos de política de salud de 1991 a 1999 no hacen mención específica sobre la pertinencia cultural de la atención en salud. Pero a diferencia de la década anterior, se menciona el porcentaje que representa la población indígena, la existencia de diferentes filosofías, costumbres y necesidades, y el trabajo de las comadronas en la atención del parto. Se reconoce también que hay una mayor gravedad en los problemas de salud y educación, y más pobreza en la población indígena o en las áreas del país con una mayor concentración indígena (Segeplan, 1991:6-17; PDR, 1993b:10-12; MSPAS, 1997:15-20). La última década del siglo XX es crucial para los pueblos indígenas en Guatemala, pues se dieron movilizaciones a nivel mundial y nacional que pusieron en la agenda pública sus derechos específicos, necesidades y demandas. En 1992 se conmemoraron los 500 Años de resistencia indígena y popular, y Guatemala fue una de las sedes para esta campaña, y Rigoberta Menchú recibió el Premio Nobel de la Paz. Las negociaciones de paz también abordaron el tema y se asumió el carácter multiétnico, pluricultural y multilingüe de Guatemala; en marzo de 1995 se firmó el Acuerdo sobre identidad y derechos de los pueblos indígenas que reconoce la discriminación histórica y las identidades de los pueblos maya, garifuna y xinca. Los Acuerdos de paz también establecen compromisos para la lucha contra la discriminación, la adopción y apoyo a instrumentos internacionales, el reconocimiento y garantía de derechos culturales, civiles, políticos, sociales y económicos. El Acuerdo sobre aspectos socioeconómicos y situación agraria en el apartado de salud, menciona específicamente la importancia de la medicina indígena, la cual debe valorarse, promoverse su estudio y rescatar sus concepciones, métodos y prácticas. El Acuerdo sobre el Cronograma para la implementación,

40 La Convención Internacional para la Eliminación de todas las formas de Discriminación Racial fue aprobada por los Estados miembro de las Naciones Unidas el 21 de diciembre de 1965, y entró en vigor el 4 de enero de 1969. Fue ratificada por el Estado de Guatemala el 20 de noviembre de 1982 a través del Do 105-82 del Congreso publicado en el Diario Oficial el 6 de enero de 1984.

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cumplimiento y verificación de los Acuerdos de paz establece la creación de la Defensoría de la mujer indígena, y diversas comisiones sobre idiomas indígenas, lugares sagrados, reforma educativa, reforma y participación, derechos a la tierra (Minugua, 2003:41-70,177-217). Dentro de los compromisos internacionales que se adquirieron en este período sobre salud y pueblos indígenas, deben mencionarse el Convenio 169 sobre los Pueblos Indígenas y Tribales en Países Independientes y la Iniciativa Salud para los Pueblos Indígenas de América (Sapia). El Convenio 169 de la Organización Internacional del Trabajo (OIT, 1989) fue ratificado en Guatemala en 1996. La parte V de este convenio, se refiere a la seguridad social y la salud, planteando que los regímenes de seguridad social deberán extenderse progresivamente a los pueblos interesados y aplicarse sin discriminación alguna. Establece que los gobiernos deben poner a disposición de los pueblos servicios de salud adecuados, organizados a nivel comunitario y en cooperación con ellos. También se plantea que se deberá dar preferencia a la formación y al empleo de personal sanitario de la comunidad local. La Iniciativa Sapia es una resolución de la OPS/OMS (1993) en donde se insta a los gobiernos a establecer mecanismos de concertación para la formulación de políticas y estrategias, y el desarrollo de actividades de salud y medio ambiente para poblaciones indígenas específicas. También a que se promueva la transformación de los sistemas de salud y se apoye el desarrollo de modelos alternativos de atención de la población indígena, incluyendo la medicina tradicional y la investigación. El Código de Salud de 1997, en su artículo 161, señala que el Estado –a través del sector de salud– “incorporará, regulará y fortalecerá los sistemas alternativos, como la homeopatía, la medicina natural, la medicina tradicional, medidas terapéuticas y otras para la atención de la Salud, estableciendo mecanismos para su autorización, evaluación y control”. Los Acuerdos de paz, acompañados por los compromisos internacionales, pueden considerarse como un primer arranque para la discusión pública de la pertinencia cultural y la interculturalidad, debates por lo general promovidos desde organizaciones sociales y no gubernamentales, universidades y de agencias de cooperación externa (Unión Europea y OPS/OMS). El MSPAS responde a las demandas de los pueblos indígenas en varios temas, incluyendo la salud (IC 19262209; MSPAS, 2003:5-8), con acciones que se inician en el siglo XXI.

A partir del año 2000, con la intención de concretar los compromisos de Paz, se crea el Programa Nacional de Medicina Tradicional y Alternativa41 (PNMTA) dentro del MSPAS. Los esfuerzos de este programa se han desarrollado durante los últimos tres períodos de gobierno, con el apoyo de la cooperación externa (APRESAL de la Unión Europea, OPS/OMS, ASDI, PNUD, entre otros). Las iniciativas se orientan a conocer, rescatar y valorar las diferentes prácticas, conocimientos y terapeutas del modelo maya (MSPAS, 2003:5-10; MSPAS/PNMTA, 2007). Así también, se recopilan los avances y estudios realizados por la Usac sobre el uso de plantas como recurso terapéutico, publicándose el Vademécum nacional de plantas medicinales (MSPAS/Usac, 2006). A partir de este recurso se propone que la entrega de servicios de salud se haga con un “enfoque intercultural” (MSPAS, 2004b:5), por lo que las normas de atención para el primer y segundo niveles incluye la preparación y utilización de algunas plantas medicinales, y la capacitación del personal que brinda atención directa (MSPAS, 2004c:293-314; MSPAS, 2009a:31). El PNMTA también ha impulsado procesos de sensibilización a lo interno del MSPAS, la creación de redes sociales y alianzas con ONG para el abordaje del tema, así como las adecuaciones interculturales de la atención. Como parte de esto último se está promoviendo la atención del parto vertical en algunos de sus establecimientos (IC 19262209; MSPAS, 2009a:40). Otra iniciativa a destacar es la creación y funcionamiento de la Unidad de atención de la salud de los pueblos indígenas e interculturalidad en Guatemala (UASPIIG),42 en noviembre de 2009, como dependencia del Despacho Ministerial. La UASPIIG tiene como objetivo “contribuir a la creación de condiciones políticas y estratégicas para el desarrollo de la salud de los pueblos indígenas, principalmente para el reconocimiento, valoración, rescate, fortalecimiento, promoción de las prácticas de salud indígena y facilitar estudios e investigación de los sistemas de salud, desde un abordaje en los niveles político, organizativo, administrativo, técnico y operativo”. La creación de la UASPIIG ha contado con el apoyo del PNMTA, la Comisión Presidencial contra la Discriminación y el Racismo contra los Pueblos Indígenas (Codisra), la OPS/OMS, Medicus Mundi Navarra y el Instituto de Salud Incluyente (ISIS), entre otros. Se espera que con esta unidad se construya una agenda de trabajo “desde” los pueblos indígenas, para visibilizar las demandas específicas en salud, construir relaciones horizontales (sin jerarquías o subordinación) entre diferentes modelos de atención, más allá de adecuar los servicios a las características sociales y culturales locales (IC 19262209).

41 Su nombre inicial fue Programa Nacional de Medicina Popular, Tradicional y Alternativa. 42 Acuerdo del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social No. 1632-2009.

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3. Tendencias y resultados de las políticas de salud, período 1985-2009 En los últimos 25 años, las iniciativas impulsadas en el ámbito de salud han sido diversas, pero destaca principalmente el proceso de reforma sectorial en la década de los años 90 que se desarrolló principalmente sobre el MSPAS. A lo largo del período estudiado se observan entonces modificaciones en el marco legal, su estructura y funcionamiento de la institución, así como énfasis puntuales o continuos. Ahora, cabe indagar sobre cuáles son las tendencias y resultados de las políticas sobre los servicios sanitarios y la cobertura, los recursos humanos y el financiamiento del sector; y revisar qué tan efectivas han sido las políticas sectoriales en el cumplimiento del derecho a la salud y la mejoría de las condiciones de salud de la población.

3.1 Red de servicios de salud Durante el período 1985-1990, se observaron esfuerzos de ampliación de los servicios y el equipamiento de centros de salud, así como aumentar la población cubierta por el Igss, particularmente en la costa sur del país (PDR, 1987a:46; PDR, 1097b:16). En 1990, la red de servicios del MSPAS se conformaba por 785 puestos de salud, 220 centros de salud (en su mayoría de tipo B) y 35 hospitales en la red de servicios públicos de salud.43 (PDR, 1991:198) A pesar que había existido un aumento leve, pero sostenido, de la infraestructura para ampliar la red de servicios en el primer y segundo niveles, no fue suficiente para aumentar proporcionalmente la cobertura de atención en la población, calculándose que para 1990 la población sin cobertura sigue siendo un 60% (PDR, 1989a:15-16; Flores, 2008a:39, 79; OPS, 1998:292). En el primer lustro de la década de los noventa se construyeron los hospitales públicos de Escuintla, San Marcos y Quetzaltenango, por lo que al final del período había un total de 38 hospitales. En 1999, la red de servicios había crecido, contando con 959 puestos de salud, 281 centros de salud, 3 clínicas periféricas, 7 maternidades cantonales, 5 centros de urgencias (MSPAS, 2006b:49) y 2,456 centros de convergencia (MSPAS, 2005a:19, 20, 56). Muchos de los puestos y centros de salud

fueron remozados o construidos por el FIS y Fonapaz, varios de éstos gestionados por los Consejos de Desarrollo municipales y departamentales. Debido a los daños causados por el huracán Mitch, en 1998, varios de los planteles debieron reconstruirse y rehabilitarse (IC 12151805). El PEC no incluye la construcción de infraestructura formal para la atención, así que deben utilizarse espacios provistos por la comunidad, conocidos como “centros comunitarios” o “centros de convergencia” que no son infraestructura pública. Estos centros de convergencia son diversos, algunos son infraestructura formal gestionada localmente ante alguna municipalidad o fondo social, o pueden ser cuartos de alguna vivienda, centro comunitario o salón de la escuela. La creación de infraestructura en la década de los noventa no responde en realidad a una política de aumento de la red de servicios, sino a gestiones locales, y necesidades de emergencia y reconstrucción. En los datos revisados sobre la red de servicios y la infraestructura se observan algunas fluctuaciones de aumento y disminución de los establecimientos del primer y segundo nivel, que podrían ser por inconsistencias en la información o por las reclasificaciones funcionales. De cualquier modo, para los últimos 10 años, la tendencia observada en el primer nivel es que los centros de convergencia van en aumento; se observa un estancamiento en la cantidad de puestos de salud, aunque algunos han ampliado su horario de atención o han pasado a ser puestos fortalecidos por contar con un médico o enfermero graduado. El segundo nivel ha tenido un pequeño crecimiento, pero es más llamativa su diversificación cualitativa. Esto, debido a la creación de nuevas modalidades de establecimientos y servicios como los CAP, Caimi o Cenapa que han “sustituido” a los centros de salud, dentro de la misma infraestructura. Con estas modalidades se ha ampliado la cobertura hacia la demanda de atención general y materno-infantil a partir de la ampliación de horarios y días de servicio. Esto requiere un aumento en la cantidad de personal y la necesidad de especializaciones médicas para nuevas atenciones, como la resolución quirúrgica de partos o la atención a víctimas de la violencia común (MSPAS/UPSII, 2005:4).

43 De manera general, la red pública de servicios del MSPAS se ha organizado por niveles de atención. El primer nivel de atención está integrado por los puestos de salud, que cuentan con personal auxiliar de enfermería, y en ocasiones con un estudiante de la carrera de medicina en su Ejercicio Profesional Supervisado; así también incluye a promotores de salud, comadronas, curanderos, las familias y la comunidad en general. En el segundo nivel, se encuentran los centros de salud tipo B y tipo A (con encamamiento), y tiene un mayor grado de complejidad contando con personal de mayor nivel profesional, así como otros servicios (laboratorio, trabajo social, estadística). El tercer nivel está constituido por hospitales distritales, de área y regional, así como los hospitales nacionales.

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Tabla 4

Infraestructura física de la red de servicios del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 1998-2006

Establecimientos

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Hospitales del sistema

Centros de salud

254

281

282

284

288

241

279

Centros de salud tipo A

Centros de salud tipo B

220

264

897

723

903

Puestos de salud

889

959

966

959

974

963

Puestos de salud fortalecidos Clínicas periféricas

Maternidades

Centros de urgencias

1,868

2,548

2,456

2,501

2,700

3,945

3,062

3,989

4,163

Centros de atención permanente (CAP)

Centros de atención integral materno-infantil

Centros de atención a pacientes ambulatorios -CENAPA-

6,119

6,300

Centros de convergencia

Camas en el sistema de hospitales

6,094

6,093

6,052

6,102

6,030

6,040

Camas en CAIMI

Camas en CAP

184

Camas en Centros de Salud tipo A

104

Camas en maternidades

Fuente: MSPAS, 2006b:34, Informe del estado de salud y su financiamiento.

El número actual de hospitales es de 43 y se están ejecutando los préstamos del BID: “Implementación del modelo de gestión hospitalaria” (GU-T1062) y “Programa de Fortalecimiento de la Red Hospitalaria” (GU-L1009). Este último, está destinado a la rehabilitación de hospitales existentes y la construcción de tres hospitales de especialización. A pesar de contar con el financiamiento, han existido problemas para ejecutarlo; esto, porque el préstamo se aprobó pero no se contaba todavía con los terrenos, planos de construcción, ni especificaciones técnicas (IC 14120908).

tendría un rezago de más de 30 años, pues sus establecimientos cubrirían efectivamente la población que el país albergaba en la década de los 70.

Tabla 5

Clasificación funcional de la red de servicios del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Guatemala, 2005-2009

Clasificación oficial Centro de Convergencia ó Centro Comunitario Puesto de Salud

Si se hace una relación de los servicios de salud y la cantidad de habitantes del país, a lo largo de diversos años podremos ver que el número de establecimientos no ha aumentado de manera proporcional al crecimiento de la población, y se observa un rezago importante de la red pública en los tres niveles de atención. Para ello, considérese que un puesto de salud tiene un área de influencia de 2,000 habitantes y que un centro de salud tipo cubre una población de 10,000 a 20,000 habitantes, mientras que un centro de salud tipo B cubre de 5,000 a 10,000 habitantes (Acuerdo gubernativo 115-99). Tomando en cuenta el número de establecimientos de primer y segundo nivel, para el año 2006 el MSPAS contaba con una red que cubriría, según sus propios criterios, a una población de 5.4 millones de habitantes. Es decir que la red pública de servicios de salud de 2006 34

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(Re)Clasificación funcional No cambia Puesto de Salud Puesto de Salud Fortalecido (PSF) Centro de Salud tipo A Centro de Salud tipo B Centro de Atención a Pacientes Ambulatorios (Cenapa)

Centros de Salud tipo A y tipo B

Centro de Atención Médica Permanente (CAP) Centro de Atención Integral Materno Infantil (Caimi) Centro de Atención de Urgencias Médicas (CUM) Maternidades periféricas Clínicas periféricas

Hospitales: Distrital, Departamental, Regional y Nacional de Referencia

No cambia

Fuente: MSPAS/CGAS, 2007:25; Página web MSPAS: http://portal.mspas.gob.gt/ segundo_nivel_de_atencion.html, http://portal.mspas.gob.gt/primer_nivel_de_atencion.html

Los servicios que muestran una mayor dinámica de crecimiento son los pertenecientes al sector privado de salud. Durante el período 1995-2004 se registraron 292 nuevos hospitales, y durante el período 1995-2006 se registraron un total de 2,614 nuevas clínicas privadas; la expansión se concentra principalmente en la Ciudad de Guatemala, en donde se apertura el 58% de estas nuevas clínicas. Para el año 2004, la red privada de servicios contaba con una oferta de 2,802 camas (Estrada Galindo, 2008:84), cantidad que equivale a 46% de las camas (6,040) de la red del MSPAS para ese mismo año (MSPAS, 2006b:34).

Tabla 6

Gráfica 1 10.00

Establecimientos públicos de salud por cada 100,000 habitantes. Guatemala, 1990-2006

8.81

9.00 Establecimientos por cada 100,000 habitantes

En el caso de la infraestructura del Igss, el aumento es poco significativo en hospitales, consultorios o puestos de salud. El principal cambio observado es la creación de las unidades integrales que se refieren a las oficinas de carácter administrativo para la adscripción y acreditación de derechos, y despacho de medicamentos, no así para dar atención directa a las personas (Igss, 2009a).

8.00

8.61

8.30

8.75

8.22

8.26 8.34

7.97

7.00

7.29

7.24

6.00

6.37

5.00 4.00

2.47

3.00

2.51

2.30 2.37

2.44 2.38

1.00 0.39 0.37 0.40 0.00

1.95

2.28

2.59 2.47 0.39 0.38 0.37 0.36 0.36 0.35 0.34 0.33

2.56

2.00

1990 1993 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Puestos de Salud Centros de salud, CAP, CAIMI y CENAPA Hospitales

Fuente: Elaboración propia en base a MSPAS, 2006, Informe del estado de la salud y su financiamiento, y a la población según INDH 2009-2010

Establecimientos del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social Guatemala, 2001-2007

Año

No. de Hospitales

Consultorios

No. de Puestos de Salud

Puesto Primeros Auxilios

Unidades Asistenciales

Unidades Integrales

Salas Anexas

2001

2002

2003

2006

2007

Fuente: Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Informe anual de labores 2003, 2006 y 2007. Guatemala, pp. 19-23. No se encontraron datos para los años 2004 y 2005.

3.2 Cobertura de la atención en salud El cálculo sobre la cobertura de la atención no es fácil de realizar, dada la existencia de datos y fuentes diversas, y porque la cobertura se calcula de distinta manera. Por ejemplo, el MSPAS hace cálculos sobre la población asignada por puesto de salud, y en el caso del PEC se contabiliza la población bajo conve-

Tabla 7

nio. Además, antes del impulso del PEC, los datos de cobertura se presentan en porcentajes de población, pero a partir de su implementación la cobertura se expresa en cantidad estimada de habitantes cubiertos. La tabla 7 muestra datos de diferentes fuentes, pero contrastan con los datos que proporciona el Igss

Cobertura de atención en salud en porcentajes, por subsector. Guatemala, 1989-2007

Institución

1989

1992

1995

2000

2003

2007

MSPAS

Igss

Entidades privadas

Subtotal cobertura

Sin cobertura

Fuentes: Segeplan, 1991:11; MSPAS, 1993:17; FES, 2000:19-27; MSPAS, 2005a:12; MSPAS/CNE, 2007:529

Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Gráfica 2 2

Porcentaje de la población total cubierta por el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Guatemala, 1985-2008

Porcentaje de población cubierta

50.0% 45.0% 40.0% 35.0% 30.0% 25.0% 20.0%

17.0

16.8 17.2

17.1

17.6

13.3

10.0% 12.9

17.5

15.5

13.1

15.0%

16.9

18.4

17.3

16.9 17.3

17.4

18.4 18.5

17.9 18.1

17.4 17.9

5.0% 0.0%

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Fuente: Cálculo propio en base a IGSS, 2008, Boletín de Población Protegida por Municipio 2008 y a la población según INDH 2009-2010

sobre la población que cubre, o con los datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (Encovi, 2006) que se muestran más adelante. Asimismo, es necesario considerar que en el camino del enfermo, la población recurre a la auto-atención y consulta a servicios varios, públicos o privados, farmacias y merolicos, terapeutas comunitarios, entre otros (Garcés de Marcilla y Garcés de Marcilla, 2008:32-36). Para 1990, la cobertura del Igss era de un 14% de la población y, aunque la cobertura del MSPAS no es precisa (los reportes presentan diferentes porcentajes), se calcula que la población cubierta con algún tipo de servicio se encontraba en un rango de 39 a 46%. ( Verdugo, 1995:119; MSPAS, 1997:18). Cualquiera que fuese la cifra se observa un alto déficit por parte del sistema público de salud para lograr una cobertura universal de la población. Es importante examinar la cobertura del Igss que, desde sus propias cifras, no ha podido ampliar sus servicios a más allá del 18% de la población guatemalteca en los últimos 25 años, como se muestra en la gráfica 2. Si bien se observa un aumento de su cobertura entre 1985 a 1989, deja de crecer a partir del año 1990, coincidiendo con la entrada de las políticas Gráfica 3

Población bajo convenios del Programa de Extensión de Cobertura. Guatemala, 1999-2010

5.0

4.5

Millones de habitantes

4.0 3.5 3.0 2.5

4.3

3.6 3.0

2.9 2.9

3.2

3.4

4.5 4.4

3.8

2.0 1.5 1.0 0.5 0.0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Fuente: Elaboración propia con datos del Programa de Extensión de Cobertura, MSPAS

Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010

de ajuste estructural, el aumento de la flexibilización laboral y el trabajo informal. A raíz de la implementación del PEC, la cobertura fue aumentando a tal punto que se llegó a cubrir 460,000 habitantes en 1997; 2,180,000, en 1998; y 2,516,000, en 1999 (La Forgia, Mintz y Cerezo, 2005:15). La cobertura estimada de este programa para el 2010 asciende a 4.5 millones de habitantes de 404 jurisdicciones, en 205 municipios (MSPAS/UPE, 2010). Pareciera que la población no cubierta en el país se ha reducido en los últimos años, pero es importante señalar que la cobertura no equivale a acceso. Dentro de la cobertura del Igss, por ejemplo, se incluyen a las esposas de los afiliados, pero éstas realmente cuentan únicamente con atención materna por parte de la institución, no así para enfermedad común o accidentes (Igss, 2007:49). En el caso de los hijos de los afiliados, la atención se da hasta que cumplen los cinco años de edad. Sobre el PEC, se han vertido algunas dudas respecto a la verdadera cantidad de población cubierta y con acceso, porque: el número de habitantes cubiertos se calcula a partir del número de jurisdicciones bajo convenio, pero en cada jurisdicción se atiende en realidad principalmente a mujeres y niños en intervenciones puntuales, por lo que no toda la población es atendida. Además, la atención no es permanente, pues la consulta clínica se realiza una vez al mes (12151805, 26132015). De hecho, la Encovi 2006 mostró que, de aquellas personas que habían buscado alguna atención en los 30 días previos a la encuesta, el centro comunitario del PEC representa únicamente el 2.6% del lugar de consulta para todo el país, aunque es más utilizado por el estrato socioeconómico muy bajo en donde representó el 12%; en el área rural registró 5.3% y en población indígena,5.5%. En el otro extremo, 40.7% de las personas encuestadas había acudido a consulta a una clínica privada. Los porcentajes varían según se desagrega la población por área

Gráfica 4 100% 90%

Distribución porcentual del lugar consultado para atención de episodio de enfermedad, accidente o quebranto de salud en el último mes. Guatemala, ENCOVI 2006 2.6 2.7 2.8 2.9 7.0

80%

0.0

0.6 2.7 1.8 3.4

5.3 2.8 2.3

7.1

7.7

60%

11.8

0.7 4.2

1.3 0.1 3.6 0.6

14.1

Porcentaje de lugar consultado

11.9

1.9 2.8

10.2 13.7

18.9

11.7

13.0

50% 40%

7.2

8.8

12.2

10.8

15.8

11.7

16.7

9.6 19.5

67.9

63.9

30% 47.8

20%

5.9

10.5

6.7

13.5

13.1

8.4

3.6

1.9 2.7

8.7

2.7

4.8 2.8

4.8 12.9

6.8

11.2

5.2

5.3

9.1

3.9

1.5 2.3 2.0 3.0

5.5 12.0

4.7

7.9 8.3

3.9 2.7

8.8

10.3

4.0

2.1

1.4 1.1 2.2 2.7

1.4

4.2 9.2

7.2

70%

0.3 3.2 0.9 3.8

8.7

44.9

23.5

41.4

40.7 31.0

30.2

26.6

10% 10.0

Total país

Área urbana

Área rural

Estrato SE alto

Estrato SE medio

Estrato SE medio bajo

Estrato SE bajo

Estrato SE bajo extremo

Indígena

No indígena

Grupo de Población Clínica privada

Hospital público

Puesto de salud

Hospital privado

En su casa

Centro de salud

Farmacia

IGSS

Casa de quien lo atendió

Centro comunitario

Fuente: Garcés de Marcilla y Garcés de Marcilla, 2008, en base a ENCOVI 2006.

urbana o rural, grupo étnico o estrato socioeconómico, pero con excepción del estrato bajo extremo, todos los grupos desagregados expresaron que la clínica privada fue el lugar más consultado (Garcés de Marcilla y Garcés de Marcilla, 2008:57).

Gráfica 5 100.0

90.4

90.0

Cobertura de vacunación

80.0

Una cobertura notable es la de las inmunizaciones, que son unas de las intervenciones de mayor importancia en el trabajo sanitario del país y a las que se han destinado esfuerzos notables por parte del MSPAS, la cooperación internacional y demás instituciones nacionales de salud. Para el año 2005, se introdujo en el país la vacuna Pentavalente que previene la difteria, el tétanos y la tos ferina (como la DPT), pero incluye también el Haemophilus influenza tipo b y la hepatitis B. Aunque algunas de las coberturas aún pueden mejorar, la priorización constante de los últimos 20 años se refleja en los aumentos sostenidos de las coberturas que se muestran en la gráfica 5.

Coberturas de vacunación en niños de 12 a 23 meses de edad. Guatemala, 1987-2009

70.0 60.0

80.6

78.2 68.7

50.0

52.1 51.0

40.0

47.0

70.4

75.1 59.4

66.7 59.5

55.9

91.9 78.1 76.7 74.7

96.7 85.2

84.3 77.6 71.2

62.5

42.6

30.0

24.7

20.0 10.0 0.0

1987

1995

1998/1999

2002

2008/2009

Año de la ENSMI BCG DPT (tres dosis)

Sarampión

Polio (tres dosis)

Todas las vacunas

Fuente: Informe preliminar ENSMI 2008/2009

Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010

3.3 Recursos humanos en salud

de Adiestramiento de Personal de Salud (INDAPS) en Quiriguá que formaba auxiliares de enfermería, técnicos en salud rural e inspectores de saneamiento; una escuela de radiología diagnóstica, una de fisioterapia y terapia ocupacional, y un curso de laboratorio clínico. Las escuelas de auxiliares del MSPAS fueron seriamente afectadas por la reducción de recursos, tanto así que para 1989 y 1990 estuvieron inactivas (OPS, 1992:48). En la actualidad, las Universidades Rafael Landívar (URL) y Mariano Gálvez (UMG) han impulsado carreras en enfermería profesional y licenciaturas de enfermería (URL/OPS, 2009:38-40). Por otra parte, existe una gran cantidad de cursos y escuelas privadas para la formación de auxiliares de enfermería que no cuentan con la aprobación del MSPAS; para el año 2009 se estimaba que se graduarían 1,500 auxiliares de enfermería de las cuatro escuelas del MSPAS y de los cursos regulares, mientras que se acreditarían o nivelarían 3,000 auxiliares de enfermería egresados de cursos no avalados (MSPAS, 2009b:4).

Los recursos humanos son clave en la atención de la salud, tanto en los aspectos directivos, gerenciales y operativos. El sistema de salud en su conjunto tiene déficits importantes de recursos humanos, la formación no ha sido la más adecuada tanto en términos de cantidad de personal como en su perfil. A esto, se suman las precarias condiciones laborales en las que se encuentran los profesionales y técnicos de salud. La formación y capacitación, profesional y técnico profesional ha estado siempre a cargo de las cinco universidades del país: Universidad de San Carlos de Guatemala (Usac), Universidad Rafael Landívar (URL), Universidad Mariano Gálvez (UMG), Universidad Francisco Marroquín (UFM) y Universidad del Valle de Guatemala (UVG). De éstas, la principal formadora ha sido la Usac, aunque a finales de la década del 80 hubo una disminución de egresados por la deserción y disminución de estudiantes de finales de los años 70 e inicios de los 80, debido a las repercusiones de la situación política del país (OPS, 1992:47).

Los recursos humanos en salud tienen problemas de insuficiencia y distribución inadecuada. Para febrero de 2009, el número de médicos colegiados era de 14,634, de los cuales se estimaba que habían fallecido 724, por lo que el total real era de 13,910. Al relacionar esta cantidad con el número de habitantes de ese año (14,017,057 proyección INE), se calcula una razón de densidad de 9.92 médicos por 10,000 habitantes, pero al desagregarla por departamentos se identifica una

Hasta los años 80, la formación de personal a nivel técnico medio y de auxiliares de enfermería recaía en las distintas escuelas del MSPAS: tres de enfermería en Guatemala, Quetzaltenango y Cobán; cuatro de auxiliares de enfermería en la capital, Jutiapa, Mazatenango y Quetzaltenango; y el Instituto Gráfica 6

Razón de densidad de médicos(as) colegiados(as) y personal de enfermería por 10,000 habitantes, por departamento. Guatemala, 2009

30.1

19.4 15.4

12.9

Médicos (as) colegiados (as)

Personal de enfermería

Fuente: Elaboración propia en base a URL/OPS, 2009, Información sobre recursos humanos de salud en Guatemala

Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010

1.7

1.6

0.8 1.5

1.1 Quiché

1.9

Alta Verapaz

1.9

3.6

Sololá

1.9

Petén

2.1

Baja Verapaz

2.3

5.5

5.0 3.2

Totonicapán

2.3

3.4

Huehuetenango

2.3

San Marcos

2.4

Izabal

2.4

5.4

5.0

El Progreso

3.0

Jalapa

3.1

Santa Rosa

5.4 3.4

8.5

8.1

7.4

6.0

Jutiapa

4.0

9.3

8.1

Chimaltenango

4.1

8.3

Retalhuleu

Sacatepéquez

Quetzaltenango

9.8

8.2

Escuintla

5.6

9.2

Chiquimula

6.9

Suchitepéquez

10.0

Zacapa

Guatemala

Razón de densidad de personal por cada 10,000 habitantes

alta concentración de médicos en los departamentos de Guatemala, Quetzaltenango y Sacatepéquez, mientras que el resto del país tiene una baja razón de densidad (URL/OPS, 2009:8).

casez de recursos del MSPAS para atender las crecientes necesidades de salud de la población (IC 23062307), se le consideraba como “uno de los ministerios con mayor número de empleados: 22 mil servidores públicos” y “con una elevada […] burocratización” (Segeplan, 1991:10; BID, 1995:5). Ya sea para responder a la racionalización del personal señalada en el PMSS I o porque el Estado ya había iniciado procedimientos de este tipo desde años atrás, en 1996, el MSPAS inició su propio programa de retiro voluntario. Aunque esta opción tuvo aceptación entre trabajadores del nivel central y operativo, no generó mayores cambios en la cantidad de personal o en el tamaño de la institución. Lo que sí afectó fue el número de cuadros técnicos, pues muchos se retiraron del MSPAS para insertarse en espacios mejor remunerados (cooperación externa, empresas de consultoría, organizaciones privadas lucrativas y no lucrativas). La estructura del financiamiento de los recursos humanos también cambió pues hubo una disminución en la contratación por el renglón 01; aún cuando varios trabajadores fueron contratados nuevamente, se hizo a partir del renglón 0245 (IC 20121322, 11091826, 12151805, 15222619). A esto se añade que el Reglamento orgánico del MSPAS no ha sido respaldado por la Oficina Nacional de Servicio Civil (Onsec), ni por la Dirección Técnica del Presupuesto (DTP), por lo que se siguen manejando los puestos de la estructura ministerial anterior. La creación de nuevas plazas es complicada, pues tendría que hacerse en base a una estructura que ya no existe (IC 20121322; Maceira, 2007:11).

Un estudio de 2009 reportó que Guatemala contaba con un total de 12,452 trabajadoras de enfermería en el que apenas el 19.7% era personal profesional (técnico-profesional, licenciatura y magíster) y el resto estaba constituido por auxiliares de enfermería autorizados y no autorizados, auxiliares con menos de un año de formación y ayudantes de hospital. En su distribución geográfica, se observa que el 47.4% del personal de enfermería se encuentra en el departamento de Guatemala (MSPAS, 2009b: 30, 39). La razón de densidad de enfermería para todo el país es de 8.8 por cada 10,000 habitantes, la cual es todavía menor a la de los médicos graduados. Al adicionar el número de médicos y de enfermeras profesionales, la razón de densidad de recursos humanos en salud para todo el país equivale a 12.2 profesionales de salud por cada 10,000 habitantes que es menos de la mitad del estándar internacional recomendado44 (URL/OPS, 2009: 8; MSPAS, 2009b: 30). En el ámbito público institucional, los recursos humanos en el MSPAS han sido bastante limitados. Para 1988, el MSPAS tenía un total de 19,382 trabajadores, de los cuales 5,718 eran trabajadores administrativos y 4,098 de servicios varios; 5,231 trabajadores eran personal de enfermería auxiliar, 2,706 con nivel técnico medio y 1,629 con nivel profesional. Al observar la distribución por regiones, el 34% del total de personal se concentraba en la región Metropolitana y 20% en la región Central (Cottom, 2004:6-7; OPS, 1992:43). Para el período 1985-1990, la mayoría de los trabajadores del MSPAS estaban contratados principalmente por el renglón 011 (IC 23062307), que se refiere al personal o funcionarios públicos permanentes (DTP, 2000:130) .

Para el año 2007, el número de empleados del MSPAS era de 23,850, sin incluir al personal contratado en el PEC (MSPAS/DGRH, s/f:11). En casi 20 años, desde 1988, el número de funcionarios había crecido apenas un 23% (4,468 nuevos empleados). Para 2009, el número de funcionarios se incrementó hasta 26,200, es decir, hubo un incremento de casi un 10% (2,350) en un plazo de dos años (MSPAS, 2009b).

El diseño de la reforma de salud planteó como problema el tamaño del Estado. A pesar de los evidentes rezagos y la es-

Tabla 8

Distribución de los empleados del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, por categoría ocupacional f (011, 021, 029, 031 y 182). Guatemala, años seleccionados Profesionald

Año

No. 1998

2007b 2009c

Técnico medioe

Enfermería auxiliar No.

Administración No.

Servicios de apoyo No.

Totales

No.

1,629

8.4

2,706

14.0

5,231

27.0

5,718

29.5

4,098

21.1

19,382

100.0

5,108

21.4

6,903

28.9

5,976

25.0

5,863

24.6

23,850

100.0

6,458

24.6

7,061

26.9

6,539

24.9

6,142

23.4

26,200

100.0

Fuente: a) OPS, 1992:43; b) MSPAS/DGRH, s/f:16-18; c) MSPAS/DGRH, 2009:s.n.p.; d) incluye personal médico, enfermería profesional y especialistas; e) no aparece desglosado en los reportes consultados; f ) no incluye rubro 189. 44 De acuerdo con la Organización Mundial de Salud, se espera que la razón de densidad de recursos humanos en salud sea de 25 profesionales (médicos, enfermería profesional y parteras profesionales) por cada 10,000 habitantes para garantizar un nivel mínimo aconsejable de cobertura de las intervenciones básicas de salud pública. Este dato no se pudo calcular desagregado por departamentos, debido a que los datos consolidan la información de enfermeras profesionales y de auxiliares de enfermería. 45 Según el “Manual de Clasificaciones Presupuestarias para el Sector Público de Guatemala”, bajo la clasificación por objeto del gasto en los servicios personales, el renglón 01 se refiere al personal en cargos fijos, mientras que el renglón 02 trata del personal temporal.

Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Tabla 9

Modalidades de contratación, personal del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Guatemala, 2009

Personal

Renglón 011

Renglón 021

Renglón 029

1,242

Renglón 031

Renglón 0182

Total

Médico

1,563

127

675

3,607

Enfermera graduada

1,227

195

1,458

Enfermera auxiliar

6,136

278

647

7,061

Administrativo

5,048

1,228

263

6,539

Especializado

1,393

Operativo

5,121

Total

20,488 (78%)

1,393 1,021 1,242 (5%)

1,669 (6%)

1,021 (4%)

6,142 1,780 (7%)

26,200 (100%)

Fuente: URL/OPS, 2009:21, con datos de la Dirección de Recursos Humanos del MSPAS, junio 2009.

Tabla 10

Brechas en contratación, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Guatemala, 2009

Departamento o municipio

Médicos

Enfermeros

Auxiliares de enfermería

Programado

Contratado

Brecha

Programado

Contratado

Brecha

Programado

Contratado

Brecha

Totonicapán

47%

57%

24%

Sololá

87%

69%

22%

San Marcos

58%

69%

19%

Quiché

42%

79%

12%

Huehuetenango

29%

38%

Ixcán

50%

59%

Alta Verapaz

56%

50%

Baja Verapaz

71%

73%

22%

Chiquimula

Sayaxché

50%

Fuente: URL/OPS, 2009:25, con datos de la Dirección de Recursos Humanos del MSPAS, 2009b. 46 De acuerdo con la clasificación del presupuesto por objeto de gasto, el subgrupo 18 se refiere a servicios técnicos y profesionales. El concepto del renglón 182 corresponde a: “Servicios medicos/sanitarios” y el renglón 189 a: “Otros estudios y/o servicios” (Minfin, 1997: 161-162). Estos renglones se utilizan para la contratación de servicios técnicos y profesionales y el pago de honorarios a peritos, profesionales universitarios, especialistas y técnicos sin relacion de dependencia con el Estado. Los renglones 182 y 189 han sido utilizados en el MSPAS para la contratación de personal médico y enfermería, así como personal de apoyo como pilotos y conserjes.

Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Personal

Cantidad

Contratado

Voluntario

Médico ambulatorio

281

Enfermera ambulatoria

168

Facilitador institucional

566

Educador en salud y nutrición

324

Proveedora de servicios básicos materno neonatal

134

Coordinador técnico

140

Técnico en salud rural

Auxiliar de enfermería

2.6%

0.4%

14.7%

Vigilantes de salud

21,529

Facilitadores comunitarios

5,147

Comadronas tradicionales activas

10,560

82.3%

Fuente: elaboración propia con datos del PEC, Dirección General del Sistema Integral de Atención en Salud del MSPAS. Planta

Plazo fijo

Por contrato 029

Temporal

Establecimientos

1988

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Médicos

1,385

1,764

1,983

2,202

2,421

2,514

2,524

3,218

3,187

Odontólogos

125

113

143

130

128

134

135

146

Enfermeras graduadas

849

1,188

1,262

1,352

1,402

1,401

1,405

1,274

6,488

6,812

6,828

6,835

6,849

7,282

6,995

7,005

6,611

Auxiliares de enfermería Técnicos en radiología

162

181

185

187

217

Técnicos en laboratorio

516

636

638

633

Técnicos en anestesia

115

170

Técnico en salud rural

421

Personal administrativo

538

483

933

950

508

10,294

10,295

13,964

10,383

10,385

5,006

21,344

21,569

21,682

26,606

23,985

24,021

23,376

Personal operativo Total

5,624 19,382

9,553

10,200

Fuente: MSPAS, 2006b:34, Informe del estado de salud y su financiamiento.

Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Tabla 13

Año

Presupuesto del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Guatemala, 1985-2008 En quetzales corrientes y constantes, personas y porcentajes Presupuesto aprobado Q. corrientes

Presupuesto devengado Q. corrientes

Deflactor (año base: 1980)

Presupuesto devengado Q. constantes

Habitantes

Presupuesto per capita Q. constantes

PIB Q. constantes

% Presupuesto dev real respecto del PIB

1985

96,731,200

93,901,900

1.50

62,586,995

7,934,530

7.89

6,631,821,044

0.94

1986

180,136,700

157,807,700

2.12

74,303,736

8,123,852

9.15

6,638,983,267

1.12

1987

219,907,702

172,997,325

2.29

75,407,252

8,314,116

9.07

6,871,755,530

1.10

1988

291,440,014

263,829,772

2.56

102,969,333

8,507,029

12.10

7,138,349,404

1.44

1989

311,320,527

277,734,633

2.84

97,673,046

8,704,294

11.22

7,416,880,318

1.32

1990

311,320,527

296,756,977

4.00

74,268,641

8,907,618

8.34

7,645,673,568

0.97

1991

494,501,070

405,408,183

5.31

76,326,459

9,116,959

8.37

7,926,193,988

0.96

1992

537,268,646

486,645,540

5.78

84,188,201

9,331,182

9.02

8,308,179,240

1.01

1993

699,994,204

593,089,814

6.62

89,614,720

9,550,346

9.38

8,635,254,112

1.04

1994

545,900,000

539,700,000

7.39

72,994,689

9,774,512

7.47

8,980,632,445

0.81

1995

887,804,566

675,359,289

8.04

83,980,309

10,003,739

8.39

9,416,334,373

0.89

1996

1,175,907,678

630,463,022

8.76

71,974,241

10,235,994

7.03

9,694,865,286

0.74

1997

870,551,359

637,659,020

9.49

67,219,263

10,471,235

6.42

10,117,038,571

0.66

1998

1,223,581,114

950,457,668

10.40

91,414,467

10,712,516

8.53

10,617,996,313

0.86

1999

1,236,408,400

1,205,026,618

10.93

110,223,108

10,962,888

10.05

11,021,866,137

1.00

2000

1,369,849,143

1,248,506,548

11.69

106,813,733

11,225,403

9.52

11,416,886,636

0.94

2001

1,657,571,946

1,522,682,963

12.57

121,175,508

11,503,653

10.53

11,696,531,673

1.04

2002

1,701,940,965

1,543,642,633

13.38

115,400,689

11,791,136

9.79

12,148,794,254

0.95

2003

1,753,222,164

1,689,953,976

13.97

120,949,271

12,087,014

10.01

12,456,260,550

0.97

2004

1,764,013,448

1,664,638,421

14.82

112,312,211

12,390,451

9.06

12,848,885,683

0.87

2005

1,867,669,295

1,858,652,588

15.66

118,713,352

12,700,611

9.35

13,267,780,261

0.89

2006

2,076,981,295

2,236,441,606

16.44

136,048,869

13,018,759

10.45

13,981,559,495

0.97

2007

2,076,981,295

2,547,700,780

17.57

144,961,850

13,344,770

10.86

14,858,024,657

0.98

2008

3,000,031,879

2,684,541,535

19.06

140,817,533

13,677,815

10.30

15,456,563,715

0.91

Fuente: Elaboración propia de Equipo INDH con base en cifras del Banco de Guatemala y Ministerio de Finanzas Públicas 1985-2008. 48 Para el personal de los Equipos básicos de salud del PEC se ha buscado proporcionar un seguro médico colectivo, así como un bono trimestral incentivo (URL/OPS, 2009:23).

Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Gráfica 8

Presupuesto del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, en quetzales corrientes y constantes (año base 1980). Guatemala, 1985-2009

4,000,000,000

160,000,000

3,500,000,000

140,000,000

3,000,000,000

120,000,000

2,500,000,000

100,000,000

2,000,000,000

80,000,000

1,500,000,000

60,000,000

1,000,000,000

40,000,000

500,000,000

20,000,000

Presupuesto devengado (Q. Constantes)

Presupuesto aprobado (Q. Constantes)

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

Presupuesto devengado (Q. Corrientes)

Fuente: Elaboración propia de Equipo INDH con base en información MSPAS 1985 - 2009. 49 El gasto nacional en salud también es conocido como gasto total en salud e incluye todos los gastos de un país en bienes y servicios para la atención de la salud. El gasto público en salud consiste en gastos de capital y recurrentes de los gobiernos central y locales, incluyendo transferencias a otras instituciones gubernamentales, préstamos y donaciones externas, además del gasto en salud de los sistemas de seguridad social. El gasto privado en salud incluye pagos y co-pagos de bolsillo de las familias por servicios formales e informales de salud, medicamentos, prótesis y seguros privados de salud; donaciones caritativas y gastos de las empresas con servicios y seguros de salud para sus empleados. La información sobre el gasto público en salud fue extraída de fuentes oficiales de los países, como reportes de los Ministerios de Salud e Institutos de Seguro Social, estudios sobre Cuentas Nacionales de Salud (CNS), anuarios estadísticos oficiales e informes del FMI sobre finanzas gubernamentales. Fuentes secundarias incluyen series estadísticas publicadas por organizaciones internacionales como también proyecciones financieras y de gastos reportados en estudios sectoriales con datos confiables de fuentes primarias. Los datos sobre el gasto privado en salud fueron tomados de estudios sobre Cuentas Nacionales de Salud y de informes sobre encuestas domiciliares sobre ingreso/gasto familiar o encuestas con propósito múltiple (http://www.paho.org/spanish/sha/prflgut.htm).

Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Gráfica 9 2

Presupuesto devengado del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, como porcentaje del PIB. Guatemala, 1985-2008

2.00 1.80 1.60

1.44

Porcentaje del PIB

1.40

1.32

1.12

1.20

1.10

1.00

0.94

0.80

1.01 1.04 0.97 0.96

0.74

0.86

0.81

0.60

1.04

1.00

0.89

0.94

0.97 0.95

0.89

0.97 0.98

0.87

0.91

0.66

0.40 0.20 0.00

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Fuente: Elaboración propia de Equipo INDH con base en información MSPAS 1985 - 2008.

Tabla 14

Año

Gasto total en salud (en millones de quetzales) y como porcentaje del PIB Guatemala, 1996-2005

Gasto total en Salud

Gasto total en Salud como % del PIB

1996

2,045.9

2.1

1997

2,431.3

2.2

1998

5,245.5

4.2

1999

6,401.2

4.7

2000

8,291.6

5.5

2001

8,966.2

5.4

2002

9,529.8

5.2

2003

10,645.5

5.3

2004

11,352.0

5.2

2005

12,558.6

5.1

2007

7.3

Tabla 15

Fuentes: elaboración propia con datos del MSPAS, 2006b para los años 1996 a 2005; y OMS, 2010 para los datos de 2007.

Gasto del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (en millones de quetzales), respecto al gasto nacional en salud Guatemala, 1995-2005 Gasto nacional en salud

Gasto MSPAS

Participación del MSPAS (%)

1995

1.901,1

542,3

28.5

1996

2,045.90

543.5

26.6

1997

2,431.30

719.3

29.6

1998

5,245.50

949.4

18.1

1999

6,401.20

1,205.00

18.8

2000

8,291.60

1,345.10

16.2

2001

8,966.20

1,554.30

17.3

2002

9,529.80

1,588.00

16.7

2003

10,645.50

1,831.80

17.2

2004

11,352.00

1,714.10

15.1

2005

12,558.60

1,858.60

14.8

Año

Fuente: elaboración propia en base a MSPAS, 2006b y (a) Flores, 2008a.

Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Año

Gobierno central

Cooperación externa

Hogares

Empresas

1995 a

31.9

5.9

43.0

19.2

1996 a

31.7

5.3

44.2

18.8

1997 a

27.3

7.8

42.9

22.0

1998 b

20.0

3.0

50.0

26.0

2003 c

18.0

3.7

66.0

12.3

2004 c

17.1

1.7

69.9

11.3

2005 c

18.6

1.6

68.4

11.3

Fuente: elaboración propia con datos de: a) LACRSS, 1998: 13; b) Sánchez Viesca, 2005:133-134; c) MSPAS, 2005a:34

Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Gráfica 12

Gasto público y privado en salud. Países seleccionados, 2007

100% 90% 80%

27%

34%

35%

41%

45%

64%

71%

72%

66%

65%

59%

55%

36%

29%

Costa Rica

Honduras

Belice

Panamá

El Salvador

Nicaragua

70%

Porcentajes

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Gasto público

Rep. Dominicana

Guatemala

Gasto privado

Fuente: OMS, 2010, Estadísticas Sanitarias Mundiales

Gráfica 13

Población en número de habitantes. Guatemala, 1985-2009

16,000,000 14,000,000

Número de habitantes

12,000,000 10,000,000 8,000,000 6,000,000 4,000,000 2,000,000 0

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Fuente: Elaboración propia de Equipo INDH.

Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Ajustes, reforma y resultados: las polĂticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Gráfica 16

Tasas crudas de natalidad y mortalidad, por 1,000 habitantes. Guatemala, 1995-2008

40.0

37 38.0

35.0

37.6

36.4

37.3

36.7

35.8 36.1

34.8 35.3

30.0 Tasa por 1,000 habitantes

33.8 34.3

32.7

33.2

25.0 20.0 15.0 10.0

7.1

5.0 0.0

6.4

6.7

7.4

6.9

1995

1996

1997

6.0

1998

1999

5.9

6.2

6.6 2000

6.0

2001

2002

Tasa cruda de natalidad

2003

2004

5.6

5.7 5.8

5.7

2005

2006

2007

2008

Tasa cruda de mortalidad

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Unidad de Análisis de Salud y Estadísticas. Iniciativa Regional de Datos Básico en Salud; Sistema de Información Técnica en Salud. Washington DC, 2007. Preparado por OPS/OMS, Guatemala.

Cuando se observa la mortalidad desagregada por grupos de edad, la tendencia a la reducción es más marcada en la población menor de un año, de 1 a menores de 5 años, y de 5 a menores de Gráfica 17

10 años. Esta tendencia, proporcionada por Moscoso y Flores (2008:44), coincide con la tendencia de la mortalidad infantil que registran las Encuestas nacionales de salud materno-infantil.

Mortalidad por grupos de edad. Guatemala, 1986-2004

Tasa x 1000 Hb.

100.00

10.00

1.00

1986

1987

1988

1989

Menor 1

1990

1991

1992

1a4

Fuente: Moscoso Arriaza y Flores Ramírez, 2008: 44, con base en INE.

Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010

1993

5a9

1994

1995

10 a 19

1996

1997

20 a 24

1998

1999

25 a 39

2000

2001

40 a 59

2002

2003

2004

Mayor 60

Gráfica 18

países de la región. Guatemala es el país con mayor mortalidad infantil y mortalidad materna de todos los países centroamericanos, e incluso mayor que la República Dominicana.

Mortalidad infantil. Guatemala, 1987-2009

Un problema que debió haber sido prioritario para las políticas de salud todo este tiempo es la desnutrición crónica. Es hasta mediados de la década del 2000, que se iniciaron

Tasa por 1,000 nacidos vivos

60 50

Gráfica 19

30 20

100

1987

1995

1998/1999

2002

2008/2009

Año de la ENSMI

Fuente: Informe preliminar ENSMI 2008/2009

Los registros de la mortalidad materna también muestran una tendencia a disminuir, pero no existe ninguna certeza acerca de si esta reducción se debe a las estrategias de salud que se han impulsado a lo largo del período en estudio 1985-2009. A pesar que la atención materno-infantil ha sido priorizada, la reducción en la mortalidad infantil y la mortalidad materna aún no es significativa cuando se realizan comparaciones con otros

Tabla 17

Porcentajes de desnutrición crónica

Desnutrición crónica en niños y niñas de 3 a 59 meses de edad. Guatemala, 1987-2009

80 70

57.9

49.7

46.4

49.3

43.4

30 20 10 0

1987

1995

1998/1999

2002

2008/2009

Año de la ENSMI

Fuente: Informe preliminar ENSMI 2008/2009

Mortalidad materna y mortalidad infantil. Países seleccionados.

Razón de mortalidad materna (100,000 NV)

Año

Tasa de mortalidad infantil (1,000 NV)

Año

n/a

2007

17.2

2007

Costa Rica

n/a

2007

10.1

2007

El Salvador

71.2

2005

21.5

2007

Guatemala

148.8

2005

2008/2009

Honduras

…

2006

Nicaragua

90.4

2006

Panamá

83.6

2006

14.8

2006

República Dominicana

72.8

2007

30.7

2007

País Belice

Fuente: OPS/OMS, 2008; MSPAS, 2009c, V Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2008-2009, Informe Preliminar.

acciones para atender este problema que tiene tantas repercusiones en la niñez. La mayoría de los niños menores de 5 años presentan una baja talla para su edad, pero las repercusiones van más allá de la baja estatura, afectan también el desarrollo cognoscitivo lo cual incide en dificultades de atención y concentración, capacidades necesarias para un buen aprendizaje y éxito escolar y laboral.

Cuando se comparan las cifras de desnutrición de Guatemala con otros países de la región, el país presenta el mayor porcentaje de desnutrición crónica (talla/edad) y de desnutrición global (peso/edad). La desnutrición, aunada con los problemas infecciosos como la diarrea y las infecciones respiratorias agudas, explica la tasa de mortalidad que se observa en la población menor de 5 años.

Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Tabla 18

Prevalencia nacional de talla baja para la edad, peso bajo para la edad y talla baja para la edad. Países seleccionados de la región de las Américas.

País

Año

Talla/edad (%) <-2 DEa *

Peso/edad (%) <-2 DEa *

Peso/talla (%) <-2 DEa *

Costa Rica

1996

6.1

5.1

2.3

El Salvador

2002-2003

18.9

10.3

1.4

Guatemala

2002

49.3

22.7

1.6

Honduras

2001

29.2

16.6

Nicaragua

2001

9.6

República Dominicana

2002

8.9

5.3

1.8

Fuente: OPS/OMS, 2008. Nota: * <–2 desviaciones estándar de la referencia de crecimiento de la OMS y el Centro Nacional de Estadísticas de la Salud de los Estados Unidos de América (NCHS).

Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Ajustes, reforma y resultados: las polĂticas de salud de Guatemala, 1985-2010

4. Análisis y conclusiones Al revisar las iniciativas y acciones en salud realizadas entre 1985 y 2010, deben tomarse en cuenta los cambios y configuración del Estado durante el período. Entre 1985 y 1990, la convergencia entre la transición democrática y las políticas de ajuste económico genera un pulso entre enfoques más estatistas y enfoques subsidiarios del Estado, que explican el impulso de algunas iniciativas de salud, dificultades para operar cambios de estructura y funcionamiento del MSPAS, y el posterior descenso en funciones como financiamiento y formación de personal en salud. Durante la década de los 90, la reforma de salud impulsada responde a los procesos de modernización en los que el Estado adquiere su carácter subsidiario o neoliberal. Con esto, las políticas de salud tienen un sentido de compensación y asistencia social, focalizan las acciones hacia la población materno-infantil, promueven una mayor participación de entidades privadas en la salud, cobros y recuperación de costos, y la disminución paulatina de la participación del Estado en el financiamiento del sistema de salud. Esto último, a pesar de los compromisos adquiridos en los Acuerdos de paz de aumentar el presupuesto público en salud. También se realizan cambios de estructura y funcionamiento para que el MSPAS asuma como entidad rectora, sin embargo, sigue pesando con fuerza la función de prestación de servicios, tanto por la debilidad histórica de la institución en el trabajo de vigilancia y regulación de la salud, como por los grandes esfuerzos y recursos que supone implementar el PEC. Para la primera década del milenio, parecen surgir dudas sobre si la reforma, y la lógica con la que se implementa, funciona realmente para responder a las necesidades de salud de la población y se vuelve a repensar el papel que el Estado debe jugar en la salud de la población. Se replantea entonces la gratuidad de los servicios públicos de salud (en cambios del Código de Salud y prohibición de cobros en los hospitales) y se genera una mayor oferta de servicios en establecimientos del segundo nivel de atención. No obstante, el PEC sigue su curso y también la contratación de entidades privadas. Además, los últimos tres años se han caracterizado por la escasez de recursos del MSPAS, sea por la crisis económica y las dificultades de recaudación del Estado, como por la transferencia de recursos hacia nuevas políticas y programas. Esta mengua en los recursos reduce el margen para cambios y fortalecimiento del MSPAS, tanto como entidad rectora, de regulación y vigilancia, como en sus funciones de prestación y financiamiento. 52

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Entre los principales hallazgos del período estudiado, se observa el fortalecimiento del mercado de la salud y las entidades privadas, mientras que la red pública de servicios se debilita. La población busca ser atendida principalmente por actores privados, y existe una mayor prestación por parte de éstos, tanto por un crecimiento en su infraestructura y oferta de servicios, como por observarse una mayor contratación de ONG y otros servicios de apoyo por parte del MSPAS. Las escuelas formadoras privadas también participan cada vez más en la generación del recurso humano. Sin embargo, la privatización que más preocupa, por las inequidades que genera en el sistema, es la del financiamiento y el gasto en la salud, dado que los hogares son la principal fuente y el gasto privado ha aumentado de tal forma que actualmente representa más del 70% del gasto nacional en salud. Otro aspecto vigente es la focalización de los servicios del MSPAS. A partir de la definición de grupos de población vulnerables, tanto el gasto como la atención se orientan de manera casi exclusiva hacia la población materno-infantil, brindando apenas un paquete básico de servicios preventivos clínicos. La focalización resulta problemática debido a que se excluyen otros grupos de población y otros problemas de salud, perdiéndose así la oportunidad de brindar una atención universal, integral y continua. La atención parece generarse con una lógica de compensación y prevención centrada en el individuo, y no con un enfoque colectivo que promocione la salud. Hasta el momento no se han hecho estudios de impacto de las estrategias impulsadas para la población considerada prioritaria. La participación que se ha impulsado a nivel comunitario tiene características de inequidad, en donde las acciones de salud dependen del trabajo voluntario o el traslado indirecto de costos de los servicios, sin tomar en cuenta las condiciones precarias de la población. Vale señalar el gran desafío de establecer mecanismos efectivos de participación ciudadana, principalmente en el diseño y la evaluación de las políticas de salud. La sociedad y el Estado aún deben trabajar en abrir los espacios locales y nacionales para el debate y la fiscalización social. Las continuidades y procesos más estables que se observan en las políticas de salud de 1985 a 2009, se explican a partir de las iniciativas y de actores externos como la OPS/OMS, las IFI y las agencias de cooperación. Esto podría reflejar la poca claridad del Estado y del MSPAS para conducir el sistema de salud, o las limitaciones de recursos técnicos, financieros y políticos

afrontadas. La ausencia de estos elementos en el MSPAS puede colocarlo en un nivel de subordinación y restringe sus posibilidades de responder ante las solicitudes sobre el quehacer público en salud. En el marco legal e institucional la salud se presenta como un bien público y un derecho, pero en la acción el Estado de Guatemala aún no termina de asumirse como responsable. En el histórico y actual sistema de salud fragmentado y segmentado, la salud se concibe como un acto asistencialista o como un bien privado por el que se debe pagar en el mercado; la idea de la salud como un derecho social de la ciudadanía se desdibuja. Las políticas públicas de salud se orientan a brindar atención asistencial a algunos grupos de población, por una necesidad de legitimación de sí mismo, ante la población y la comunidad internacional, no por cumplir con una obligación de garante de la salud. Incluso, las estrategias para atender las prioridades de salud se diseñan e impulsan desde una lógica que no aborda los orígenes estructurales sociales, económicos, políticos y culturales que determinan la salud-enfermedad de la población. Respecto a los pasos que ha dado el Estado de Guatemala en el tema de salud y pertinencia cultural, se observa un desarrollo positivo, aunque muy pausado. Los avances, sin embargo, no se dan por iniciativa propia del Estado y sus gobiernos; más bien son respuesta a la presencia y demandas cada vez más fuertes por parte de los organizaciones indígenas, organizaciones sociales y no gubernamentales, la cooperación externa y los instrumentos internacionales, y la coincidencia con personas sensibles dentro de las instituciones públicas. El manejo de la pertinencia cultural o la interculturalidad en las políticas de salud, de 1985-2009, se observa así: a) al inicio, el tema estuvo ausente en el discurso y la acción de la política; b) se han comparado las condiciones de salud y los niveles de acceso a la atención, entre la población indígena y no indígena, o entre territorios con más o menos proporción indígena, lo cual evidencia las inequidades en la situación y la atención en salud; c) se ha reconocido la utilidad de ciertas prácticas provenientes de los modelos maya y alternativos, como las plantas medicinales y el parto vertical, y se empieza a adoptar dentro del modelo biomédico; d) se trabaja en los servicios institucionales para hacerlos culturalmente pertinentes, con acompañantes o personal que habla el idioma local, así como la creación de temascales en los servicios; y e) existe una discusión incipiente de cómo construir relaciones horizontales entre modelos que manejan concepciones, enfermedades, prácticas, terapeutas y

recursos distintos. El último aspecto mencionado no es el final del camino. El tema de la interculturalidad y la pertinencia cultural, aún debe debatirse y construirse, y en un país con una herencia racista tan fuerte, serán necesarias muchas más demandas y esfuerzos sostenidos. Las políticas de salud de los últimos 25 años no han tenido los resultados esperados, y las condiciones de vida y de salud de la población han tenido avances insuficientes. Para que el Estado guatemalteco logre contribuir efectivamente al desarrollo humano y a la salud se requiere trabajar todavía en el fortalecimiento institucional (político, técnico, financiero y administrativo) del MSPAS que asegure el cumplimiento de funciones como: a) rector del sistema de salud, con planes claros y participativos; b) regulación, vigilancia de la salud y capacidad de sanción de los diferentes componentes del sistema (prestadores públicos y privados, Igss, gobiernos locales, negocios e industria, entre otros); c) garantía de atención universal y gratuita para toda la población, con un modelo de atención integral que responda a la dinámica demográfica y epidemiológica, con pertinencia intercultural y de género, acorde con las necesidades específicas de los grupos sociales; d) generación de recursos: información, investigación y formación del personal de salud; y e) una participación mayor en el financiamiento y gasto en salud del país. En el ciclo de las políticas de salud será valioso retomar el enfoque de derecho y la propuesta de la OPS de renovación de la Atención Primaria de Salud. Estos enfoques plantean una base conceptual, principios, criterios y lineamientos operativos dirigidos a mejorar las condiciones de salud de la población. Se incluye la acción intersectorial, la universalidad, la participación y la búsqueda de la equidad, a partir de una atención integral que promueva un entorno y condiciones de vida saludables y servicios de salud que cumplan con los criterios de disponibilidad, acceso, aceptabilidad y calidad. Las políticas e iniciativas de salud deben tomar en cuenta que los problemas complejos requieren de análisis y soluciones complejas, para lo cual habrá que definir responsabilidades, estrategias, mecanismos y plazos para alcanzarlos. El diseño de políticas públicas saludables trasciende al sector salud, pero debe ser liderado desde éste. Se requieren esfuerzos que involucren a múltiples actores y entidades estatales, sociales, políticas y económicas, lo cual implica contar con un proyecto nacional y tener claridad del papel del Estado en la sociedad.

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Siglas y acrónimos Aiepi AINM-C Anatesar Apresal Aprosam APS APS-S Asdi ASECSA ASS Banguat BID BM Caimi CAP CDC Cenapa Cepal Codisra Conasán Conec CUM DGSS DTP EBS EMA Encovi Ensmi FIS FMI Fodigua Fonapaz Formed HACyA Igss Incap INDH ISIS IVS Mifapro Minfin Minugua MSPAS ODM OMC OMS ONG 60

Atención integrada a las enfermedades prevalentes en la infancia Atención Integral a la niñez y a la mujer - comunitaria Asociación nacional de técnicos en salud rural Apoyo a la Reforma del Sector Salud en Guatemala Asociación pro salud municipal Atención primaria de salud Atención primaria de salud selectiva Agencia Sueca de Cooperación Internacional para el Desarrollo Asociación de servicios comunitarios de salud Administradoras de servicios de salud Banco de Guatemala Banco Interamericano de Desarrollo Banco Mundial Centro de Atención Integral Materno Infantil Centros de Atención Permanente Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (por sus siglas en inglés) Centro de Atención a Pacientes Ambulatorios Comisión Económica para América Latina y el Caribe Comisión Presidencial contra la Discriminación y el Racismo contra los Pueblos Indígenas en Guatemala Consejo Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional Coordinadora Nacional de Extensión de Cobertura Centro de Urgencias Médicas Dirección General de Servicios de Salud Dirección Técnica del Presupuesto Equipo básico de salud Programa de Enfermedad, Maternidad y Accidentes del Igss Encuesta nacional de condiciones de vida Encuesta nacional de salud materno-infantil Fondo de Inversión Social Fondo Monetario Internacional Fondo de Desarrollo Indígena Guatemalteco Fondo Nacional para la Paz Fondo Rotatorio Regional para Suministros Estratégicos de Salud Pública Habilitación, adjudicación, certificación y acreditación Instituto Guatemalteco de Seguridad Social Instituto de Nutrición para Centroamérica y Panamá Informe nacional de desarrollo humano Instituto de Salud Incluyente Programa de Invalidez, Vejez y Sobrevivencia del Igss Programa «Mi familia progresa» Ministerio de Finanzas Públicas Misión de Verificación de las Naciones Unidas en Guatemala Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Objetivos de Desarrollo del Milenio Organización Mundial de Comercio Organización Mundial de la Salud Organización no gubernamental

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Onsec OPS OSAR PEC PIB PNMTA PNUD PREN PRES PSS PSS/CAP RSS Segeplan Sesán Siaf Siás Sinasán Sosep TB TSR UASPIIG UE UFM UMG Unicef URL Usac USAID UVG VIH/sida

Oficina Nacional de Servicio Civil Organización Panamericana de la Salud Observatorio en salud reproductiva Programa de Extensión de Cobertura Producto interno bruto Programa Nacional de Medicina Tradicional y Alternativa Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Programa de Reorganización Nacional Programa de Reordenamiento Económico y Social de Corto Plazo Prestadora de servicios de salud Plan de necesidades prioritarias de salud para Centroamérica y Panamá Reformas sectoriales de salud Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia Secretaría de Seguridad Alimentaria y Nutricional Sistema Integrado de Administración Financiera Sistema Integral de Atención en Salud Sistema Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional Secretaría de Obras Sociales de la Esposa del Presidente Tuberculosis Técnico en Salud Rural Unidad de Atención de la Salud de los Pueblos Indígenas e Interculturalidad en Guatemala Unión Europea Universidad Francisco Marroquín Universidad Mariano Gálvez Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (por sus siglas en inglés) Universidad Rafael Landívar Universidad de San Carlos de Guatemala Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (por sus siglas en inglés) Universidad del Valle de Guatemala Virus de la inmunodeficiencia humana/Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

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Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010 Lucrecia Hernández Mack

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de Desarrollo Humano 2009/2010 - 6

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