Asdfas

MEMBANDINGI(AFI I(AI}AR LIFOPROTEIN(a) PAIIA PASIEN STROK ISKEMIK DENGAH DAI\[ TANPA I}IABETES MSLITUS

TESTS

olch: AIDAAMELDA .BP

vqr?ffi4

PRocRAM PENDTTxKAN pRdhsr DOKTTR SPESIAIIS f BAGIANPATOLOGI KLINJIK

rr( uNAND 4su-

t*f.

pryry. pr,nnvc

.

'.I}[SE{BANDH,I6 rBrwpmCKAN KADAR LrpOP.RorEsff,*1'pADA PASIEN STRO IOKISKtrMIK DENIGANDAi\I''TANP ' ] .. DIABDTES,MELIT(IS' .:.=,.

'

...MLIVISAFBINâ‚ŹIC4N.KADAE

,

'-

Te_!-iq.ini

PAIIA

..

uniek memenuhi salah satq syaratguna meuperoleh Gelar Spesialis {Iini* +rryam Pendidiktn Profesi Dokter spesialk r 1.:1:, ' ':

:-'--='-'-'1'-'-.-t,tPaiolggi

'I'elah disetujui oleh tim pembimbing pada tenggat *"p.ti tertera di bawahlni , ,

::

.

,.

D*'l-;;

,}( Fol:-u--:

.

.,

' M.

f94912011

tnlt

:::

:

K9@ Progiam Studi Dekter Spesialis I Patotogi Klinik

..

MaMBANDTNGKAIY KADAR LIpopRorErN(a) PAI)A pAsrEN srRoK ISKE1VIIK DENGADT DA}[ TAIYPA DIABETES MELITUS

ABSTRAK Lipoprotein(a) merupakan komplek protein-lipid yang

mirip LDL

dan

plasminogen, sehingga menyebabkannya bersifat aterogenik dan trombogenik.

Kadarnya yang tingg merupakan faktor risiko independen terhanap perkembangan aterosklerosis dan berla4iut sebagai penyebab berbagai macam penyakit vaskular, antara lain stok. Tujuan penelitian ini adatah membandingkan kadff lp(a) pasien shok iskemik dengan diabetes melitus terhadap pasien snok iskenrik tffipa diabetes melitus.

Metode: Penelitian dilakukan dengan metode rancangan potong lintang secara deslaiptif analitik pada masing-masing 30 orang penderita strok iskemik dengan dan tanpa diabetes melitus di RS. Dr. M. Djamil padang. Hasil penelitian dianalisis secara uji parametik uji t-tidak berpasangan menggunakan spss 17.

Hasil: dari 30 pasien strok iskemik dengan DMo umur 32-6s tahun didapatkan rcrata kadar glukos4 kolesterol, [IDL, LDL, trigliserida serta lp(a) berturut-twut adalah 178,7a+68,57 mg/dL; 2ll,l0+5g,g5 mg/dl; 44,ga+1s,73 mg/dl; 137,7v+48,89 mg/dl; I4s,37*74,27 mgldL, 100,19*43,36 mgldLsedangkan n a" pasien sfrok iskemik tanpa DM bert'rut-turut adalah 100,23+15,2i 197,97 *49,7 I mgl dL; 42,12*1 4,1 I mgl dL; I 3 g,4g*45,55 mg/dl; l0l,t7 ^gar; *46t,s9 mddl; 27,7 4+26,77 mgl dL Kesimpulan: Terdapat perbedaan Ueinatna antara konsentrasi lipoprotein(a) pada penderita strok iskemik dengan diabetes melitus terhadap penderita strok iskemik tanpa diabetes melitus (p<0,005).

Kata kunci: lipoprotein(a), LDL, plasminogen, aterosklerosis, strok iskemik dengan dan tanpa diabetes melitus.

COMPARING LEWL OF LIPOPROTEIN(a) IN PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE WITHAND WITHOW DUBETES MELLITUS

ABSTRACT Lipoprotein(a) is a complex- proteinJipid lil(e LDL and plasminogen, thus causing it to be atherogenic and thrombogenic. High level of Lp(aO is independent risk factor for atherosclerosis and continuing development as a cause of various vascular diseases, including stroke. The aim of this study was to compare the level of Lp(a) in ischemic stroke patient with diabetes mellitus on isihemic stroke patients without diabetes mellitus.

Method: The study conducted using cross sectional design with descriptive

analytic in each of 30 ischemic strokc patients with and without diabetes *tjlitus in the hospital Dr. M Diamil Padang. The result were analzed by parametric test.unpaired t-test using SPSS 17.

Result: of the 30 ischemic stroke patients with DM aged 32-65 years found oversge concentrations of glucose, cholesterol, HDL, LDL, triglycerides, and Lp(a) respectively 178,70+68,57 mg/dl; 211,10+S8,tS mg/dl; 44,90+15,73 mg/dl; 137,77+48,89 mS/dL; 145,37+74,27 mg/d,L, 100,19+43,36 mg/dl while ischemic stroke in patients without DM respectively 100,23*I5,iZ mdal;

197,97+49,71 mg/dl; 42,1 2+14,1 mg/dl ; 2 7, 74+2 6, 77 mg/dL.

I mg/dl; I 38,48*45,55 mg/dl; 10I,I{46,59

Conclusion: There were signiJicant Lp(a is)chemic strokz patients with dlabetes mellins on ischemic stroke patients without diabetes mellitus fu<0,00s).

Keyword: lipoprotein(a), LDL, plasminogen, atherosclerosis, ischemic stroke wlth and without diabetes mellitus

KATA PENGAI\ITAR

Bismillahinohm anirrohim,

Puji syukur penulis panjatkan kepada Atlah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karuniallYA, sehingga penelitian dan ponnlsunan tesis

ini

dapat

diselesaikan. Tosls ini dtbuat rrnhtk mcmetuhl poruyaffitau dnl*nr mcnyElqaalkrn pendidikan kealrlian bidang Patologi Klinik di Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang.

Terima kasih dan rasa hormat setulusnya penulis sampaikan kepada Prof,dr. Rismawati Yaswir, spPK(K) sebagai Ketua Bagran patologi Klinik sekaligus sebagai pembimbing yang telah banyak meluangkan waktu memberikan

bimbingan dan dorongan semangat serta moril baik selama persiapan, pelaksanaan

hingga penw$man tugas akhir

ini,

serta memberi petuqiuk dan ilmu selama

menjalani pendidikan.

Kepada yang terhomrat dr. Litlah, sppK(K) selaku pembimbing dalaur penelitian ini, penulis menyampaikan terima kasih sebesar-besamya atas segala bimbingan" nasehat, serta dorongan moril yang diterima oleh penulis.

Ucapan terima lssih dan rasahormat setulusnya penulis sampaikan kepada

Prof.DRdr. Ellyza Nasrul, spPK(K) sebagai Ketua program studi ppDs-I Patologi Klinilq yang telatr menrbimbing penulis dalam mempelajari ihnu patologi

klinik Kepada staf pengajar di Bagian Patologi Klinik yang telah menjalani nrasa

pensiun yaitu

dr. Awnt NurdfuL SpPK(K), dr. Yoesri, SpPK(K), dan prof.dr.

Hanifah Maani, SpPK@), penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan

yang setinggi-tinginya atas segala keikhlasan dalam memberi petunjuk,

itnu

dan

bimbingan dalam mempelajari ilmu patologr klinik.

Penulis menyampaikan terima kasih kepada Drs. Almurdi, DMM' lvlkes,;

Dra. Dian Pertiwi, Msi; dr, Eugenie Alia, sppK; dr, Tuty prihandani, SppK; dr. Rikand, spPK; dr. Desywar, sppK; dr. Efrida, sppK, Mkes sertra dr.

znllyDn

Rovinda SpPK yang telah memberi ilmu dan masukan kepada penulis selama meu$alani pendidikan (PPDS)

ini.

Terima kasih penulis sampaikan kepada Ketua Bagian Ilmu penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Andalas beserta seluruh staf pe,ngajar Bagian Ilmu Penyakit Dalam, dan juga dr. widyarman beserta staf urDC-pMI atas bimbingan serta petuqiuknya selama penulis menjalani stase pendidikan di Bagian Ilmu Penyakit Dalam dan PMI.

Kepada DR.dr. Hafni Bachtiar, MpH dan Abduh penulis sampaikan ucapan terima kasih atas bantuannya dalarn analisis statistik.

Penulis ucapkan terima kasihkepada Pemerintatr RI cq Mentri Kesehatan

melalui Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumafia Barat serta Kepala Dinas Kesehatan Kota Solok yang telah membuka kesempatan dan memfasilitasi beasiswa HWS sehingga penulis dapat mengikuti pendidikan spesialisasi ini.

Terima kasih kepada Dekan fakultas kedokteran Universitas Andalas atas kesempatan yang diberikan dalam morgikuti pendidikan PPDS-I patologi Klinik

dan kepada dirâ&#x201A;Źkhr Rs Dr. M. Djamil padang atas kesempatan menggrmakan fasilitas rumah sakit sebagai peserta PPDS-I patologi Klinik.

rv

Seluruh teman sejawat baik yang telah menyelesaikan maupul yang masih

menjalani pendidikan PPDS-I Patologi Klinik penulis mengucapkan terima kasih atas bantuan dan kerja sama yang telatr

kita bina selama ini.

Terima kasih juga penulis sampaikan kepada seluruh analis dan karyawan Bagran Patologi Klinik atas bantuan dan kerjasamanya selama penulis mengikuti

pendidikan.

Ucapan terima kasih yang tidak terhingga serta rasa hormat yang teramat dalam penulis sampaikan kepada ayahanda dr. Asril Umar dan ibunda Alida atas pengorbanan, bimbingan, dan doa restu, serta memberi semangat penulis agar

dapat menyelesaikan pendidikan. Demikian pula adik-adik terkasih

di

Jakarta

terima kasih atas doa' bantuan moril dan semangatnya

suami tercinta Drs. Aditiawannan dan ananda tersayang

Afif

Jusano

penulis ucapkan terima kasih atas kesabaran, pengertian, kesetiaan, kasih sayan& semangaf serta doa yang diberikan kepada penulis dalam me4ialani pendidikan.

Demikian juga ibu mertua ibu Nufanah beserta saudara ipar yang selalu membanfu, memberikan semangat, dan doa kepadapenulis.

Penulispun mengucapkan terima kasih kepada para keluarga dan terutama pasien rawat jalan maupun rawat inap yang telah bersedia ikut berpartisipasi pada

penelitian ini, semoga pengorbanan tersebut mendapat ridho dari Allah SWT dan menfadi sumbangan berharga untuk ilmu pengetahr.ran.

Penulis menyadari bahwa semua yang telah dicapai dan tertrmng dalam

tulisan ini masih jauh dari sempurna' oleh kare,oanya penulis dengan hati tâ&#x201A;Źrbuka segala laitikan dan saran guna peNrye,mpurnaan tulisan

ini. Semoga

penelitian ini bermanfaat bagi kita semua Amien-

Padang; Mei

i

i{

vl

20ll

laiit

DATTAR ISI

BAB

1

PENDAIIULUAN 1.1 Latar Belakang..

1.2 Rumusan Masalah 1.3 TujuanPenelitian.

1.3.1 TujuanUmum.....

1.3.2

BAB 2

..............1

,........ .....1 .............6

... .....6 .............6

Tujuan Khusus...

.........6

l. ManfaatPenelitian.

TINJAUAN PUSTAKA 2'1 strok" 2.2 Diabetes Melitus Tipe 2......

2.3 Lipoprotein 2.4 Lipoprotein(a).....................: 2.4.1 Struktu Lipoprotein(a)......

........7 .............8 .........8

...............11 .........13

..............15 ...........15

Peranaalipoprotein(a) dalam proses Aterogenesis dan Trombogenesis. . . . . . . .

2.4 -2

.

BAB 3

KER^{NGKA KONSEPTUAL DAI\ HIPOTESIS PEIVELITIAN.,

..:...........

3.2 Hipotesis Penelitian...........

METODE PENELITIAN......

4.1 Disain Penelitian.

3.1

BAB 4

................ l g

.

KerangkaKonseptual

4.2 T empat dan Waktu Penelitian. .. . .. ., 4.3 Populasi dan

Sampel....

....

.........23

,................23 .......2s ..............27

...........--.....27

.........., ...............27 .....27

4.4 Besar

Sampel....

4.5 Pengolahan dan Analisis

.....29

Data.....

AlurPenelitian. .................29 4.7 YariabelPenelitian. .............30 4.7.1 Klasifikasi Variabel... .................30 A.7.ZDefinrsi Operasional .....30 4.8 Bahan Penelitian. .....31 4.9 CraKerja....... ......31 4.9.1 PemerilsaanPendahuluan .............31 4.9.2 Pemeriksaan Glukosa Darah...... .....31 4.9.3 Pemeriksaan Trigliserida ............32 4.9.4 Pemeriksaan Kolesterol .....33 4.9.5 PemeriksaanHDl....... ...............34 4.9.6 Pemeriksaan Lipoprotein(a) ...........34 HASIL PEI\TELITHN ............36 5.1 Karakteristik Subyek Penelitian. .............36 5.2 Hasil PemeriksaanKonsentrasi Lipoprotein(a) ........41 PEMBAHASAI\I......... ............4s 6.1 Karakteristik Subyek Penelitian. ............45 6.2 HasilPemeriksaanLaboratorium SubyekPenelitian. .................46 6.2.1 PemerikasaangulaDarah ............4G 6.2.2PeneriksaanProfil Lipid....... .....47 6.2.3 Pemeriksaan Lipoprotein(a) ...........48 KESIMPIILAT\ DAN SARAN... ....s1 7.1 Kesimpilan......... ,.....51 7.2Saran.. ............51 4.6

BAB

5

BAB

6

BAB 7

..........2t

LAMPIRAN I}AFTAR PUSTAKA.

vlil

DAFTARGAMBAR

Gambar2.l Gambar 2.2 Gambar2.3

Strukturlipoprotein secara Umum.....

Gambaran Skematik

Lipoprotein(a).........

Ganbar3.l Gambar4.l Gambar 5.1 5.2

Trombogenesis..........

KemngkaKonseptual AlwPenelitian.

5.3 5.4 5.5 5.6

Melitus....

.....38

........38

Grafik Batang Sebaran Umur pada Pasien Strok Iskemik tanpa

Melitus....

.......39

Retata Konsentasi Gula Darah Kelompok Sfiok Iskemik dengan dan

Melitus....

...............40

Rerata Konsentrasi Profil Idpld Kelompok Strok Iskemik dengan dan tanpa Diabetes

Ganrbar

.....29

Melitus....

tanpaDiabetes Gambar

.......26

Grafik Batang Sebaran Umur pada Pasien Strok Iskemik dengan

Diabetes Gambar

.........22

Rerata Umur Subyek Penelitian pada Kelompok Shok Iskemik

Diabetes Gambar

...............22

Mekanisme Peranan Lipoprotein(a) dalam Menginduksi Proses

dengan dan tpnpa Diabetes Garnbar

.......19

Mekanisme Peranan Lipoprotein(a)dalam Menginduksi Proses

Aterogenesis......

Gan:,bar2.A

............14

Melitus....

...............41

RerataKonsentrasi Lipoprotein(a) Kelompok Strok Iskemik dengan dantanpa Diabetes

Melitus....

lx

........44

DAFTARTABEL

Tabel2.l Tabel 5.1

Klasifikasi

Lipoprotein

Karakteristik Subyek Penelitian Pasien Strok Iskemik dengau dan tanpa Diabetes

Tabel

52

.....15

Melitus....

......37

Hasil Pemeriksaan Konsentrasi Lipoprotein(a) pada Subyek

Penelitian.

Tabel

5.3

....42

Rerata Konsentrasi Lipoprotein(a) Pasien Strok Iskemik dengan

Diabetes Melitus menurut Jenis Tabel

5.4

tabet

S.S

Kelarnin.

5.6

..........42

Rerata Konsentrasi Lipoprotein(a) pada Pasien Strok Iskemik dengan dan tanpa Diabetes Melitus mernrnrt Jenis

Tabel

............42

Rerata Konsentrasi Lipoprotein(a) Pasien Strok Iskemik tanpa

Diabetes lrdelitus menunrtJenis i

Kelamin

Kelamin

..

Perbandingan Konsentrasi Lipoprotein(a) Pasien Stok Iskemik dengan dan tanpa Diabetes

Melitus....

............43

BAB

1

PEI\DAHTJLUAN

1.1

Latar Belaknng

world Health orgonizatioa (wHo, lg73) menyatakan strok gangguan

fokal

adalah

global dari fungsi serebr:al' akibat,adanya gangguan

pembuluh darah otak yang menyebabkan gangguan fingsi dan kematian sel otak dan terjadinya kurang dafi 24 jam (Tanaka et aL,2002: Bethesda shoke centne,

2010). Strok tedadi akibat adanya.gangguan pasokan,dara[ oksigeq dan nutrisi pembuluh darah di otak Strok di Eropamerupakanpenyebab kematian nomor dua setâ&#x201A;Źtah penyakit janhrng sedangkan

di Amerika dan dunia urnurnya merupakan

penyebab kematian'.nomor tiga-setetrahi,penyakit jantung dan kanker. Strok di Indonesia merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit infeksi dan

janhrng koroner (Antonios and Silliman, 2005; Banerjee andDas,Z}}7;Bethesda Stroke

Celtre,20l0).

.

Di Amerika serikat kejadian shok tiap tahun kurang lebih

700.000-

750.000 orang, dengan angka estimasi sattr orang pasien sfrok setiap menit

(Adams, 2aa:7; Nasution, 2a07; Eslami et

al, 200s). Data epiderriologi di

Indonesia mengenai sfiok belum lengkap dan akurat, tetapi dengan

umur harapan hidup bangsa Indonesia disamping beberapa penyakit yang merupakan faktor risiko shok, dijumpai tendensi pasien strok akan meningkar dimasa akan datang (Fachir dan Setiawaq 2005; Nasution, 2007).I{asil Sqrvey Kesehatan Rrrmah Tangga

sfok di nrmah sakit

(SIGT) di Indonesia melaporkan peningkatan kejadian

antara tahun 1984 sampai tahun 1986. Dilaporkan

peningkatan strok adalah 0,72

pr

100 penderita pada tatnm l9g4 dan naik

menjadi 0,89 per 100 penderita pada tatrun 1985 serta 0,96 per 100 penderita pada tahun 1986' Tahun 2001 Misbach dkk melalrukan studi populasi di daerah Bogor dan mendapatkan estimasi insiden shok 2341100.000 orang dengan angka insiden yang lebih tinggr di daerah metopolitan dibandingkan daerah nga1. Nasution dklc

dari hasil studi pada 12 rumah sakit di Medan sekitar tahrm 2001 mendapatkan dati 1263 penderita shok didapati 821 dengan stok iskemik dan 442 strok hemoragik, dimana meninggal 201 orang dengan kasus strok iskemik 9g orang serta sfrok hemoragik 103 orang (Nasution, 2007).

secara umum strok diklasifikasikan sebagai strok iskegik dan shok hemoragik. Faktor rieiko rmftrk terjadinya shok dikenar ada yang dapat

dimodifikasi seperti usia dan lain-lain serta ada yang tidak dapat dimodifilcasi seperti diabetes mellitus dan lain-lain (zafar et al,2o07; Bettresda strok centre, 2010: Chri$togiannis et al,2010).

Diabetes melitus (DM) menurut American Diabetes association(ADA)

merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hipergtikemia yang disebabkan kelainan sekresi insulin, kelainan kerja insulin atau keduanya (Maiha and Abbas,2005;ADA, 2*'*;soegondo, 2007). Diabetes melitus tipe 2 @M tipe 2) merupekan penyakit endokrin yang paling sering menyerrmg jutaan penduduk di drmia (Tjandrawinata 2001).

Angka kejadian DM pada penduduk usia diatas 15 tatrun di Indonesia sekitar a'g'6,10/o dan cenderung meningkat seiring dmgan tingkat pertumb'han ekonomi @erk'mpulan Endokinologi Indonesia, 2006). Angka kejadian DM frpe

2

daram sepuluh tahun terakhir menrufurftan adanya peningkatan karena perubahan gaya hidup dan rnbanisasi (James, 2004; perktrmpulan Endokrinologi

Indonesia, 2006). Diperkirakan pada tahrm 202s tndapfr.lebih dari 300 juta pasien DM tipe 2 di selunrh dunia (Jenkins

azd campbell, 2004; Adiels, 2005).

Diabetes melitus merupakan salah sahr falrtor risiko terjadinya aterosklerosis dan memicu terjadinya keadaan sistem vaskularisasi yangpatologis

sobagai dasar teqiadinya shok iskemilc Penderita diabetes melitus mengalarni kenaikan risiko untuk mengalami strok iskemik 1,5 sampai tiga kali dibandingkan populasi unounnya (Antonios azd silliman,2005; sander et al,200g).

Menurut data American strok Association ga%-g3% kasus strok yang terjadi adalah sbok iskemik (Adams, 2007). Grau dkk menemukan pada 50lZ pasien stnok iskemi didapati.prevalensi diabetes adalah 3S,Syo dan secara signifikan tertinggi diantara penyebab lainnya. Zafar dkk menyatakan bahwa pasien DM tipe 2 mengalami peningkatan risiko shok dua sarnpai lima kali lebih

tingg dibandingtan

pasien nondiabetes (zo,far

et al, 2007). Beberapa hasil

penelitian case control dan beberapa penelitian epidemiologi secara prospektif menuqiilt&an DM meningkatlcan faktor'risiko shok iskemik meqiadi l,g sampai 6

kali (Antonios and silliman, 2005). Himmelmanrr dkk mendapafkau

bahwa

frekuensi diabetes pada pasien strok lebih besar tiga kati dibandingkan dengan

kontrol @eckman et al,2D2).

Diabetes melitus

ttw 2

mempunyai hubungan erat dengan sindrorn

metabolik. Beberapa penelitian mengemukakan bahwa *g}yo pasien DM tipe 2

mengalami sindrom metabolik dan didapati adaq,a keadaan dislipidemia @ellomo et a1,2007)

Dislipidemia merupakan suatu keadaan dengan gambaran konsentasi kolesterol total, biglisqida, low-density lipoprotein (LDL) meningkat, serta

kolesterol high-density lipoprotein ([IDL) yang rendah- Dislipidemia merupakan

faktor risiko utama terhadap perkembangan beberapa penyakit vaskular diantaranya seiebrovaskular. Dislipidemia sering menyertai penderita diabstes

melitus. Kurang lebih 30% pasien

DM

didapati memberikan gambaran

dislipidemia. @echnan et a1,2002; Misra et al,zOfl3: Tanaka et al,z002;

AD,\

2004).

Banyak penelitian menunjukkan bahwa resistensi insulin dan DM tipe 2 di

hubungkan dengan

profil lipoprotein yang bersifat

aterogenik. proses

aterosklerosis yang terjadi pada DM tipe 2 menunjultcan garrrbaran peningkatan

profil lipid dan lipoprotein @ener et al,Z007; Sam et al,200g).

Salah satu bentuk lipoprotein adalah lipoprotein(a). Lipoprotein(a) adalah

suatu lipoprotein mirip molekul

LDL dimana apo-Bt00nya berikatan

secara

kovalen melalui ikatan bisulfida dengan apo(a) (satehi, 2001;cain et a1,2005;

Rifai and wamich 2006). struktur lipoprotein(a) yang mirip LDL

dan

plasminogen menyebabkan lipoproteii(a) numpu bersifat sebagai zat yang aterogenik serta trombogenik (Scanu and Fless, 1990; Salehi, 2001; Hancock ef aL,2003).

Beberapa penelitian menyatakan bahwa lipoprotein(a) merupakan faktor

risiko independen terhadap perkembangan aterosklerosis dan berlarjut

sebagai

penyebab berbagai macam penyakit vaskular (Scanu aad Rtelstein, tg97; AlBahrani et al,2o07; Jones et al,2w7: Habib et a1,2009). Banyak pe,nelitian melaporkan bahwa konsentrasi lipoprotein(a) pasie,n DM tipe 2 meningkat. Lebih

jauh lagi dilaporkan bahwa konsentrasi lipoprotein(a) pada pasien DM tipe 2

4

oksidasi dan penangkapan oleh scovenger intracellular, hal

ini

menyebabkan

alumulasi kolestenol di intraselular meningkat begitupun pembentgkan sel busa.

Froses tersebut menyebabkan pembentukan aterosklenosis sebagai dasar timbulnya beberapa penyakit vaskular (Lundstam et aI, l9g9; Milionis et a1,2000; Rahman et a1,2007j.

Ilasil dari penelitian potong lintang dan reshopektif pada populasi kulit putih hamFir semuanya menuqiukkan peningkatan risiko aterosklerotik koroner, perifer, dan se,tebrovaskulr berhubrngBn dengan konsentrasi lipoprotein(a) lebih

b"-T dari 80 persentil (250-300 mell-) (Milionis et a1,2000).

penelitian care

control yang dilakukan Jurgen dlft (19S7) mendapatlcan konsenbasi lipoprotein(a) secana

signifiIâ&#x201A;Źn tertinggi (p < 0,001) pada pasien shok iskemik dibandingkan

dengan kontrol sehat (median

95 us 50 mg/L). Beberapa penelitian case contral

dan potong lintang mendapatkan median konsentrasi lipoprotein(a) yang sangat tinggt pada penderita strok dibandingkan kontrol (Milionis et at2100; Ohka et al, 2006).

Berdasarkan gambaran epidemiologi serta uraian diatas yang menyatakan bahwa garnbaran profil lipid dan lipoprotein terutama lipoprotein(a) yang be6ifat

aterogenik dan tombogenik menggambarkan proses aferosklerosis pada penderita diabetes dan menrpakan dasar terjadinya strok iskemik, serta belum adanya data

penelitian tentang konsenaasi tipoprotein(a) pada penderita strok iskemik dengan dan tanpa diabeGs rnelitus di RS. Dr. M. Djemil Padang maka peneliti tertarik

untuk melalnrkan penelitian.

12 Rumusan Masalah Berdasmkan uraian pada latar belakang, maka dinrmuskan masatah penelitian sebagai berilut:

1.

Bagaimana konsentrasi lipoprotein(a) pada pasien strok iskemik di RS. Dr.

M. Djarnil Padang?

2.

Bagaimana konsentrasi lipoprotein(a) pada pasien shok iskemik dengan diabetes melitus di RS. Dr. M. Djamil Padang?

3.

Bagaimana konsentrasi lipoprotein(a) pada pasien stnok iskemik tanpa diabetesmelitus di Rs. Dr. M.

4.

Djg"il

Padang?

Apalâ&#x201A;Źh terdapat perbedaan konsentrasi lipoprotein(a) pada pasien sbok iskemik dengan dan tanpa diabetes melitus di Rs. Dr. M. Djamil padang?

13 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum Membandingkan konsenaasi. lipoprotein(a) pada pasien sfok iskemik dengan dan tanpa diabetes melihrs.

1.3.2 TqiuanKhusus:

l.

Mengetahui konsentrasi lipoprotein(a) pada pasien shok iskemik di RS. Dr. M. Djarnil Padang.

5

2.

I\dengetahui konsenhasi lipopro-tein(a) pada pasien stnok iskemik dengan diabetes melihrs di RS. Dr. M. Djamil Padang.

3.

Mengetahui konsentrasi lipoprotein(a) pada pasien shok iskemik tanpa diabetes melitus di RS. Dr. Ivt. Djaudl padaag.

4.

Mengetahui perbedaan konsentrasi lipoprotein(a) pada pasien strok

iskemik dengan dan tanpa diabetes meritus di Rs. Dr. M. Djarnil Padang.

1.4

ll{anfaat Penclitian

l.

Hasil penelitian dapat digunalsn sebagai data dasar

lipoprotein(a) pasien DM tipe 2

di

R.s. Dr.

konsentrasi

M. Djamil.Fadang dan dapat

digrnakan sebagai data awal penelitian selanjutnya

2. Hasil penelitian dapat digunalen

sebagai upaya preventif bagi pasien

diabetes unhilc msnperlarnbat proses ate,rosklerotik dan akibatnya (stroh penyakit londiovaskular)

BAB 2

TINJAUAI\I PUSTAKA 2.1 Strok

Strok atau disebut juga dengan cerebrouascalar accident (CVA) adalah kematian mendadak dari sebagian otak yang diakibatkan.karena kerusakan'otak oleh karena tidak lancarnya peredaran darah ke otah literatur lain ada

jtâ&#x201A;Źa

yang

menyatakan sebagai kejadian defisit neurologi yang terjadi secara tiba-tiba karena ada gangguan serebrovasklrlar. Kernatian otak yang terjadi disebabkan kegagalan

pembuluh darah arteri dalam memperdarahi area tersebut baik berupa harnbatan atau ruptur (Sacco, 2000; Tanaka et a1,2002; Smith et al,20o5).

Strok merupakan masalah kesehatan masyarakat dibanyak negara

penyakit ini memberikan darnpak besar pada permasalahan sosial dan ekonomi (Qacco, 2000; Tanaka et a1,2002; Smith et aL,2005). Stnok merupakan penyebab

kecacatan yang utama" Stlok anemberikan beban

fisik, psikologis

maupun

ekonomi bagipenyandang serta keluarga (Antonios azd Sillimaq 2005; Bethesda Stroke Centne, 2010; Ctuistogianni s et

al,20l0).

World Heahh Organization (WHO, 1973) menyatakan strok adalah gangguan fokal maupun global dari firngsi serebral akibat adanya gangguan pembuluh darah otak yang menyebabkan gangguan fungsi dan kematian sel otak

yang terjadinya kruang darr 24 jam dan dapat menyebabkan kernatian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Tanaka et aL,2002; Nasution, 2007 ; Bethesda

Stoke Centre, 2010).

Faltor risiko untuk terjadinya strok dikenal ada yang dapat dimodifikasi dan ada yang tidak dapat dimodifikasi. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi

diantaranya.usia" jenis.kelamin, rag riwayat keluarga dengan shok Faktor risiko yang dapat dimodifikasi adalah prilalnr/gaya hidup dan gangguan fisiologis antara

lain hipertensi, diabetes, dislipidemi4 obesitas dan lain-lain (Nasutiorl 2007; 7.afar et a1,2007; Bethesda Stroke Cenbe, 2010).

stok

secaf,a

garis besar berdasarkan penyebab yang mendasarinya

diklasifikasikan atas dua kategori yaitu strok iskemik dan stok hemoragik. strok hemoragik terjadi karena adanyapembuluh darah,yang bocor dan ruptur sehingga darah keluar dan menekan jaringan otak, spinal cord dankombinasi keduanyaPerdarahan yang keluar ke jaringan parenkim otak akan menekan struktur otak

di

sekitarnya serta menyebabkan iskemi pada jaringan sekitamya. peuekanan yang

terjadi akhimya akan menyebabkan tekanan intrakranial meningkat dan pada gilirannya akan menyebabkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak (Adams, 2A0D.

strot iskemik te{adi saat adanya sumbatan pada servikolaanial yang disebabkan

uo*yu

pembuluh darah

aterotombosis,

emboli

atau

ketidakstabilan hemodinamik dan biasanya dikaremakan prcses atenrsklerosis.

AterosHerosis yang terjadi menyebabkan terjadinya penuruum srrylai darah ke

jaringan otak distal dari lokasi penyunabatan dan berakibat terjadinya iskernia.

Menurut data American Stroke Associstion

80o/v83o/o kasus

shok yang terjadi

adalah stuok iskemik (Adams, 2007;Maas and safdreh,200g).

Diabetes melitus mer,upakan salah satu faktor risiko terjadinya aterosklerosis dan memicu terjadinya stnok iskemik (Antonios aad Siltiman" 2005). Mekanisme tefadinya sfiok iskemik secam umum terbagi atas lima proses

yaitu; trombosis, embolisme, hipoperfisi sistemis, obliterasi artâ&#x201A;Źri, dan .kongesti

vena. Literafir lain menggolongkan penyebab shok iskemik kedalarn tiga golongan yaitu shok trombotik, $trok embohk, dan global ischemia (hlpotensive)

srro* (Maas and Saftlielu 2009).

Strok hombotik diakibatkan adanya plal/tombus yang terbenhrk di dalam pembuluh darah otak dan murghambat proses suplai darah distal dari daerah sumbatan. Strok embolik terjadi saat plak dari pembuluh darah dari tâ&#x201A;Źmpat

lain lepas baik

secara mekanik maupun norunekanik kemudian menyangkut

di

dalam pembuluh darah otak dan menyebabkan area jaringan sekitamya terblokade dan mengalami kekurangan oksigen yang bisa menyebabkan kematian (Maas azd

Saftlietu 2009).

Trombosis adatah suatu proses yang diawali adanya pross patologis di endotelium yang menyebabkan terjadinya aktivitas inflamasi. Aktivitas inflamasi dibantu dengan adanya ekspresi berlebihan dari plasminogen activator inhibitor-|

(PAI-I)

dan tissue plasminogen activatar (t-PA) menyebabkan terbentuknya plak

atenosklerotik yang menrpakan suatu prohombotik (Deb atd Caplice, 2004; Maas and Saftlieh, 2009).

Dasar terjadinya strok iskemik karena embolisme adalah setiap keadaan

yang menyebabkan adanya massa (baik berupa tnombus atauprm komponen vegetasi akibatproses infeksi) yang dapatdibawamelalui sistem sirlnrlasi sereb,ral ke otak baik secara mekanis rnaupun nonmekanis (lvlaas

ard Safilieh, 2009).

Adanya stenosis arteri karctis interna ataupun keadaan yang menyebabkan

melrurunnya tekanan arteri menyebabkan terjadinya hipoperfini sistecrik.

Oblitâ&#x201A;Źrasi arteri dapat terjadi karcna adanya vaskulopati noninflamasi, vaskulitis infeksiosa dan inflamasi, ataupun adanya penekanan oleh massa eksha vaskular

dan keserruanya

ini

secara

umun menyebabkan obseuksi aliran darah ke daerah

distal (Maas and Safdieho 2009).

2.2 Diabetes Melitus Tipe 2 Diabetes melitus trpe 2(DM tipe 2) merupakan penyakit metabolik berupa

kegagnlan metabolisme karbohidrat terutama gtukosa yang menyebabkan hiperglikemia (sacks et a1,2002; Khan andweinstock, z}o7).pasien

DM

tipe 2

mengalami defek pada pmses sekresi insulin dan resistensi insulin dalanr mercspon petdngkatan glukosa- American Diabetes Associatton menyatakan bahwa pasien DM tipe 2 mengalami keadaan resistensi insulin dan juga defisiensi

insulin (Mahler and Adler,1999; Maita and Abbas. 2005; ADA, 2007;Habib er a|,2009).

Patogenesis DM tipe

(l)

2

secara umum dapat dibagr dalam

3 tabap, yaitg:

Konsentasi glukosa plasma masih dalam batas normal walupln zudah tedadi

resistensi insulin

(RI). Konsentasi glukosa plasma dalam batas normal

disebabkan adanya peningkatan produksi insulin oleh sel p panheas; (2) Keadaan

RI makin

memburuk

peningkatan insulin masih terjadi dan intoleransi

glukosa )'ang terjadi termanifestasi sebagai keadaan hiperglikemi postprandtal; (3) Terjadi pâ&#x201A;Źnuruun se}resi insulin, karenakegagalan sel p panheas mensekresi

insulin akibat kelel"han dalam mempertahankan konsentrasi glukosa darah dalam batas nonnal

(Maita azdAbbas, 2005; Habib et al,2il09).

Penderita diabetes dengan resistensi insulin menyebabkan terjadinya lipolisis jaringan lemak yang berlebihan dengan akibat terbenhrknya asam lemak bebas yang berlebihan (Goldberg,2001; Jelinger,

zo}7).Asam lemak bebas yang

ada dalam sirkulasi akan mengalami pnoses esterifitrasi atauprm hidrolisis di 11

berbagai jaringan. Dalam jaringan hati, asam lemak yang telah mengalami proses

esterifikasi akan diselaesikan dalam bentuk veryJow density lipoprotein (VLDL) dan selanjutnya akan dipecah menjadi

LDL. Yery-Iow derciry lipoproteindengan

bantuan cholesterol ester transfer protein

kepada

HDL sehingga

(CEl")

akan memberikan trigtiserida

kandungan trigliserida-HDl meningkat.

High

density

lipoprotein yang kaya trigliserida selaqiutnya mengalami lipolisis oleh enzim hepatik lipase menjadi bentuk molelnrl yang lebih kecil dan lebih mudah dikeluarkan oleh giqial, akibafirya akan terjadi peilrrunan HDL (Mayes and Bender, 2003; Immanuel, 2W7).

As@ lemak bebas yang ada menyebabkan juga terjadinya shes oksidatif, Stres oksidatif yang terjadi mengakibatkan terjadinya disftngsi endotel serta memicu proses inflamasi dengan mengeluarkan mediator proinflamasi seperti

intracellular adhesion malecule (ICAM), vascutar cell adhesion molecule

(VCAM, monoqtte chemotactic protein (MCP) di pembulnh

darah dan

alfiir dad

proses tersebut adalah terjadinya aterosflerosis (Goldberg, 2001; Jelinger, ZO07).

Hiperglikemi yang terjadi pada penderita diabetes melitus menyebabkan terbentuknya suatu makromolekul yang dikenal dengan advance glycation endproduct (AGE), Terjadinya komplek AGE dengan rreseptornya (receptor-

AGF/RIGE)

di

permukaan endotel memperbesar produksi beberapa sitokin

proinflamasi di sel endothelial pembuluh darah tersebut danproses inflarnasi yang

terjadi memicu terbentuknya aterosklerosis @aymes and ftotpe, 1999; Libby er al,2AAZ).

Diabetâ&#x201A;Źs melitus tipe

2

mempunyai hubungan erat dengan sindrom

metabolik. Beberapa penelitian mengemukakan bahwa

t2

*90Yo

DM tipe 2

mengalami sindrom uretabolik dan didapatkan adanya keadaan dislipidemia @ellomo et al,20A7). Dislipidemiapada DM menrpakan fhktor risiko penyakit vaskular dan pada pasien DM tipe adanya resistcnsi

2

keadaandislipidemia dihubungkan dengan

insulin (Sacks et a\,2002; Kariadi, 2005). Dislipidemia yaag

berhubungan dengan

DM tipe 2 dikarakteristikan

dengan adanya perubahan

konse,ntrasi maupun besar molekul lipoprotein dalarn sistem sirlarlasi (La Ros4 1990; Freedman" 1999;Bener et aL2A07; Sam et a1,2008).

23 Lipoprotein Lipoprotein secara umum adalah bentuk kompleks mahomolekul lipid dan pengikatrya benrpa protein agar dapat dihansportasikan ke berbagai jaringan

dari ternpat sintesisnya di hati. Lipoprotein merupakan partikel berbeNftk sferis

terdiri dari; (1) Core yangmenrpakan lipid nonpolar trietisâ&#x201A;Źrida dan kolesterol ester. (2) Outer shell atau swfoce berisi hprd

png lebih polar terdiri dari

posfolryld dnn kolesterol bebas, serta;nengandung satu atau lebih glikoprotein

yang disebut apolipoprotein. Setiap lipoprotein memiliki beberapa variasi apolipoprrotein, kecuali

LDL yang hanya memiliki apoB-100 (Rader and Hobbs,

2005; Rifai and Warnick, 2006). Garrbar 2.1 terlihat secara skematis shuktur partikel lipoprotein secaf,a umllm (wwvu. Toosogie-lipid. com, 2009).

13

FiBrifasrs tra$rfd*in

{â&#x201A;Ź.4e"$}

Frec ch{rl|Bsttrol

|llr0gral

s$wfoacjrr t* {*g"ap*rSt \

Gambar2.lstrukturlipoproteinsoc*roiffiff*ornr**6*"o* 200e)

Klasifikasi lipoprotein didasarkan pada densitas, ukura& dan kandungan

lipid protein serta pergerakan elelchoporesisnya. Secara garis besar dikenal empat klas lipoprotein yaitu; kilomiknon, VLDL, LDL, dan

ada

IIDL. Kepustakaan

lain memasukkan intermediate-density lipoprotein (IDL), lipoprotein(a)&p(a) sebagai salah sattr bagian klasifikasi jenis lipoprotein. Tabel 2.1 melggaurbarkan

klasifikasi lipoprotein (Rader md Hobbs, 2ffis;August et al, 2ffi7; Hilbert).

L4

Tabel 2.1 Klasifikasi Lipoprotein.

Etptgrwir

fton'gr. gr/mdr $firy

C$Iomicmws

s.$st

esn

?s-rffs

trffi*

trSdr

$f8dr

SriSiE

*,r-EF{S

*FI; .*"fV; C-L

.)

{&3rtemieuron

d@irwmr*kr

fi.sftLfs&s s$-*$

$Imr

{tsfi}*t,{Ifi6 $&*ff

@s

p-p

{itr {llff

Aft*S-dS 8,.*-L A-III"C-["

sâ&#x201A;Źffin4ffis

vt[L

*,6rn&1ffi tr

ML

L{n6-[,*1S t5-3.5

$tcrw prc-g

.qrn$t0{l

tsL

t.fi[$-r.fis] 1e-tr 1.063*lJtS

$,tr'$-1{S

HDT.

F An&s

,sgn&-I

tp{s}

l.Sfr!-8.r.!S 15

rhB*S

Sps-tffi

5-ffi

snsm *4

.*"It,.{,V,

c-t" fpfi, c_ilt E' C-[-C-II,

$ilr

e-U".&-fiI,E, f,-IIT

.*p{r,l

Aader and Hobbsr 2005) 2.4 Lipoprotein (a) 2.4.1 Struktur Lipoprotein(a)

Lipoprotein(a) pertama kali diketahui oleh Berg tahun 1963 sebagai malro

molekul berupa kompleks protein-lipid dan berstnrktrn mirip LDL baik molekul rnaupun komposisi lipid yang dimilikinya serta disintesis di hati. Struktur lipoprotein(a) merupakan lipoprotein yang kaya kolesterol.

Glikoprotein

apo

B-100 lipoprotein(a) berikatan secara kovalen melalui ikatan bisulfida dengan glikoprorein lain yang disebut aporipoprotein(a/apo(a) (shintani et ar, rggS; Khare et aI, z0a0; salehi, 2}}r;Hancock et ar,2a03; de Armai daftoranda et ar, 2004; Cain et a1,2005;Rifai and Warniclq 2006;JAMA, 2009).

{'lkuran dan densitas lipoprotein(a) dalam sirkulasi benrariasi. Besar molekul lipoprotein(a) bergantung pada ukuran apo(a) yang merupakan suatu glikoprotein kaya sistein dan dimanifestasikan dalam bentuk bingles (scana and Edelstein, r997;Niemier et ar, 1999).

Kurang rebih g5_g9olo fuingrespada apo(a)

mirip lringles plasminogen. Kepustakaan lain menyatakan *9so/osekuens primer 15

apo(a) yaitu domain serin protease mirip plasndnogen dengan fungsi yang berlawanan, satu kopi dari regio bingte-s

rv)

(Loscalzo et

al,

(K-v) dm 37 kopi dari bingte-4

1990; Jialal, 1998; carmena et al,20a4: Deb

2004; Kullo and&allwfyne,2}l1;S}r-et a1,2005; Christogianni s et

(K_

and caplice, al,20l0).

Kringle IV-2 ap(a) dikenal sebagai major repeat fuingre, dikarenakan

bingle ini bisa diternrkan dalam variasi jumlah antara tiga sampai lebih 30 kali pengulangan. Kringle

rv-g

merupakan tempat pengikatan bisulfida yang

menghubrmgkan apo(a) dengan LDL, sedangkan pada

Iysine binding slre (tBS) yang kuat Lysine

bingte l|4amengandung

bindw vde menrpakan mediator

pengikat dengan beberapa komponen dioding vaskular dan beberapa matriks subendotelial seperti fibronektin, glikosaminoglikan, proteoglikan, fibrin dan lainnya (scanu azd Edelstein,

lg7;

Lippi and Guidr,2000; Hancock et at, 20a3).

Kurang lebih 30-34 isofonn apo(a) telah terdeteksi pada manusia sesuai banyaknya pengulangan pada bingle K II/-2 dengan berat molelnrl berkisar 300

kDa sampai 800 kDa (Deb and captice,iO04; cain et al,za}s: Jiang et al,2@9).

Apo(a) disintesis

di hepatosit dan berikatan dengan

apoB-LDL pada bagian

Cys4326 melalui jembatan disulfida pada Cys4057 KIV-9 apo(a) segena serelah

diselaesikan

di

sinusoi4 sedangkan bagaimana proses dan

katabolisme lipoprotein(a) sampai saat

mekanisme

ini belum diketahui dengan pasti (Lippi

and Gurdi, 2000; Kumari et alo zao2; sharp et al, 2oa4; catn et

al,

2005;

Siekmeier et al,2AA8).

Konsentrasi lipoprotein(a) serta besar molekul apo(a) dikontrol secara genetik, dan gen apo(a) bersama-soma gen plasminogen terdapat pada kromosom

6

$q26aT (salehi et al,ZCI0l: castellino

and ploplis, 2005; Jiang et a1,2009).

Konsentrasi lipoprotein(a) dalam sirkulasi berbeda pada setiap ofimg.

Beberapa literatur menetapkan batasan nilai nrjukan konsenhasi lipoprotein(a) adalah: untuk

konsentrasi yang diharapkan

<14

mgldL,, konse,ntrasi untuk

nilai batas

(borderline) 14-30 &EldL, konsentasi untuk risiko tinggr 3l-50 mg/dl, serta konsentrasi untuk risiko sangat tinggi >50 mg/dl. Perbedaan konsentrasi tersebut

dikarenakan adanya variasi genetik pada bingle menentukan ukuran

rv

tipe 2 (LpA KIV-2) yang

dari apo(a) dan menyebabkan polimorfisme ulammyu

(soulat et al, 2000; Jialal, 1998; Jiang et aI, 2009; paddock et al, 2009).

Beberapa penelitian menunjukkan terdapatnya hubungan

teftalik antara

ukuran apo(a) dengan konsentrasi lipoprotein(a) dalam sirkulasi (Jiatat, l99g;

Milionis et aL,2000). Hubungan yang terbalik tersebut ditenggarai karena pada isoformis apo(a) bermolel$l besar memprmyai kemampuan berikatan yang lebih

kuat terhadap retikulum endoplasmik kasar dan aparatus golgr sehingga lebih mudah mengalami degradasi dibandingkan isofomris apo(a) yang bemolekul kecil

(Milionis et al,200a; siekmeier et

i,200g;

Jiang et

al,2oar.

menunfukkan lipoprotein(a) secara skeuratik (scanu azd Edelstein,

L7

Gambar 2.2

lggl).

F,

rutease&main

"roXni Gambar 2.2 Gambaran skematik Lipoprotein(a) {scanu and Edelstein,1997) Garnbar skmatik Lp(a) ncmpcrlihatlcn lokasi pengilotan apoB-100 LDL dengnn apo(a). persambungan denena donain ,i,is-im.-i*p"k beberapapengulangan KIV-2 apo(a) yang akan memberikan bcsrnolelul Lp(a).

jemb@ disulfids t"dud! ryd" posisi KIV-9 ryo(a)

rcnninal

2.42 Perunan Lipoprotein(a) dalam Proses Aterogenesis dan Trombogenesis

Konsenhasi lipoprotein(a) dalam sirkulasi relatif konstan tanpa dipengaruhi oleh usia jenis kelauri& dan diet dengan variasi konsenhasi berkisar antara 0,2 sampai >100

mg/dl, tetapi walaupun dikontrol

secara genetik adanya

penganrh mekanisme nongenetik terhadap proses metaboli$ne lipoprotein

ini di

sirlulasi yang diakibatkan adanya n"Uinan metabolik seperti diabetes, kegagalan hati dan defek pada reseptor LDL yang memengaruhi konsentrasi lipoprotein ini dalam sirkulasi, sampai saat ini masih belum dimengerti dengan jelas (Lippi and

Guidi, 2000; Tseng 2004; Kullo and Bailantynq 2005). obseryasi yang dilatatkan lvlarth

dlk (1982) menurfulckan batrwa pada beberapa

penderita sirosis

alkoholik didapati konsentrasi lipoprotein(a) yang rendah (Armshong eral, l9g9).

Geiss 7

dlft

m{dL

mendapatkan admya peningkatan konsentrasi lipoprotein(a) dari

sanrpai 3?mgldlLpadapenderitahepatitis (Jiang et ar,z009).

Feningkatan lipoprotein(a) dihubungkan sebagai faktor risiko bebas terhadap perkembangan aterosklerosis (Scanu and Edelstein, 1997; AlBahrani er

a,1,

2007). Beberapa penelitian menemukan adanya korelasi yang jelas antara

konsentrasi serum lipoprotein(a) dengan akumulasi lipid pada penebalan dinding

pembuluh darah, baik pembuluh darah jantrmg mauprm serebral (Shintani et al, 1993; Khare et al, 2A00).

Lipoprotein(a) mudah mengalami proses oksidasi dan penangkapan oleh scovenger intracellular, hal ini menyebabkan aktrmulasi kolesterol di intraselular

meningkat begitupun pembentukan sel busa. Proses tersebut menyebabkan terjadinya proses aterosHerosis sebagai dasar timbulnya beberapa penyakit vaskular (Lundstam et al,1999; Milionis

binding site pada fuingle

rv

a

at,zo1}1'Ratrman et a1,2007). Lysine

apo(a) memainkan peraxran penting bagi

lipoprotein(a) untuk berikatan dengan

beberapa

yang terdapat pada

dinding pembuluh darah serta matiks subendotelial, seperti proteoglikan"

fibronektin, glikosaminoglikan

dan

menyebabkan

terjadi

akumulasi

Lipoprotein(a) (tippi and Gurdi,2}}};Deb and Caplice, 2004).

Peran lipoprotein(a) dalam

ptl*,

aterosklerosis belum secara jelas

diketahui, tetapi ditengarai dengan snuktur lipoprotein(a) yang mirip

LDL dan

plasminogen menyebabkan lipoprotein(a) marnpu bersifat sebagai zat yang aterogenik dan trombogenik (scanu and Fless, 1990; salehi, 200I). Beberapa

penelitian yang dilalcukan antara lain oleh Floren dltc serta Hofinan dft* menu4iulftan bahwa lipoprotein(a) yang

Mukhn

mirip LDL sellain sfiilktur

molelulnya yang relative kecil sangat mudah untuk mengalami proses oksidasi, sehingga lebih mudah difagosit oleh mahofag. Hal

ini menyebabkan terjadinya

akumulasi kolesterol yang tinggi dalam makrofag (sebagai scaT,enger receptor

LDL) dan menyebabkan terbentuknya sel busa sebagai awal proses sgerotik

(scanu and Fless, 1990; Lippi and cnidi, 2000; Mlionis et a1,2000; salehi, 2001).

Lipoprotein(a) juga

mampu

i

pnrses pnrliferasi sel otot polos

dinding pembuluh darah (vascular smooth muscle cel/A/SMC) dengan cara menghambat aktivitas transforming growthfactorP (TGF

TGF

/

f).

penurunan aktivitas

dimediasi dengan adanya gangguan atftivitas prasminogen menjadi

plasmin' dan plasmin menrpakan activator TGF p (Milionis et al,200a; Deb and caplice, 2004; Kullo andBarantyne,2005; siekmeier et ar,200g).

Lipoprotein(a) menginduksi sel endotelial vaskular tmtuk memproduksi MCp yaihr zuatr sitokin

yang poten dalam merekrut monosit masuk ke dalam lapisan intima vaskular sebagai tempat diferensiasi meqiadi ma*rofag,

al,

2O03 ; Deb

vcAM,

serta ISAM (Hancock er

and Caplice, 2004).

Lipoprotein(a) terutama regio C-terminal dari apo(a) di dalam plak aterom

akan mengindulcsi makrofag memproduksi interleuking (ILg). sitokin ILg merupakan sitokin proinflamasi di dalad plak aterom, selain itu juga sitokin ini akan meningfutkan aktivitas kemota}tik terhadap netrofil, limfosit sel T, smooth

muscle cell, serta monosit. Makrofag menghasilkan suatu enzim proteolitik (metaloproteinase) yang menyebabkan matriks ekshaselular mengalami degradasi sehingga mempermudah terjadinya

rupfir palk aterom (Deb and caplice, 2004).

Lipoprotein(a) menginduksi penurunan ekspresi dan inducoble nitric oxide syntlnse (iNOS) yang berperan dalam sintesis nitric oxide (NO).

Nitric oxide mempunyai sifat sebagai anti aterogenik dengan menginhibisi proliferasi

limfosit T dan smooth muscle ceII, adesi netrofil, aktivitas tombosit, serta menunmkan permeabilitas endotel pembuluh darah (Deb and caplicg 2004).

Lipoprotein(a) diketahui dapat menstimulasi sintesis plasminogen activator inhibitor-I (PAI-l) sel endotel rnauprm PAI-II monosit yang akan melryebabkan aktivitas plasmin menurul sehingga proses fibrinolitik sistem terhambat. Peningkat9n plasminogen dengan adanya lipoprotein(a) menyebabkan ekspresi urokinase plasminogen activator receptor (uPAR) di monosit meningkat dan keadaan in menyebabkan plak aterom menjadi labit sehingga mudah ruptur

(Milionis et a1,2000; soulat et a1,2000; siekmeier et al,200g).

Penelitian menemukan bahwa lipoprotein(a) dan plasminogen saling berkompetisi dalam proses pengikatan endotelial) dan

fibrirt

di reseptor

perrnrkaan sel target (sel

serta menghaurbat aktivitas fibrinolisis dari plasminogen

(scanu and Edelstein" 1997; Khare et al, 20a0: [Iancock et a1,2003; de Almaida

Holanda

et aI,

2004)- Berkurangnya pembentukan plasrrin l<arena proses

kompetitif yang ditalarkan oleh lipoprotein(a) terhadap reseptor di permukaan

fibrin dan sel target oleh beberapa kopi K-Iv menyebabkan terjadinya deposit

fibrin dan lipid di dioding vaskulaf yang

menyebabkan terjadinya proses

trombogenesis (Milionis et a1,2000; Soulat et a1,2000).

Lipoprotein(a) mempunyai afinitas yang tinggi terhadap fibrintgen dan

fib'rin sehingga menghambat plasminogen untuk berikatan. proses kompetitif Iipoprotein(a) dan plasminogen terhadap fibrin merupakan dasar terbentuknya

plak aterosklerotik. Efek fibrinolitik lipoprotein(a) ditentukan juga polimorfisme apo(a) yang juga menggambarkan aktivitas

oleh

Jibrin bindw

lipoprotein ini terhadap fibdn. Afinitas lipoprotein(a) terhadap fibrin bergantung

pada ukuran dan konsentrasi lipoprotein

2l

inf

dimana makin kecil ukuran

lipoprotein(a) makin tinggr afinitasnya terhadap fibrin (Deb and Caplice, 2004: Siekmeier et al, 2008).

Pada gambar 2.3 dan 2.4 dryat dilihat ringkasan gambar dari peranan

lipoprotein(a) dalam proses aterogenesis serta trombogenesis seperti yang diterangkan sebelumnya di sub bab bagian ini (Deb andCaplice,2004).

ItFta!

Gambar 2.3 Mekanirme Peranan Lipoprotein(a) dalam Menginduksi Pr.,oses Atenogenesis @eb and Caplrtce,2004) ICAM - intercellular cell adhesion molecut€, VCAM = vosculr c€il adhesiod molecule, UPAR = urokinase plasminogrn

acfi\rahtoccFtor,ECM=cxamHumti:r,FCi=plmin4pncratbn,TGFS:tefqmhgsrgurftfacffibcfa"

Gambar 2.4 Mekanisme Pcnnen Lipoprotein(a) dalem Menginduksi Prros€s Tronbogencsis (Deb and Carplier,, 2004) PAI= pltsmhog€naotiv.torfuhibisor,t-PA:tissuaplasminogeoactivator, TFPI:tissueftctu@rvayiahibitm.

22

BAB 3

KERANGKA KONSEPTUAL DAN IIIPOTESIS PENELITHN 3.1 Kerangka Konseptual PeneHtian

Strok iskemik adalah salah satu manifestasi klinis dari komplikasi sistem

vaskular dari aterosklerosis. Aterosklerosis dapat ditemukan pada pasien gangguan metabolik dengan dan tanpa diabetes melitus.

Keadaan hiperglikemia kronis pada

DM tipe 2 menyebabkan terbentqknya

suatu hasil glikasi dari proses glikolisis yang berlebihan disebut AGE. Advance

glycated endpro&tct akan berikatan dengan rcseptomya di endotel membentuk

komplek RAGE. Komplek RAGE memicu terbentuknya beberapa sitokin proinflarnasi antara lain ICAM, VCAM, MCP di endotel. Sitokin proinflamsi ini akan mereknrtuen lekosit, sel limfosit T ke dalam lapisan dalam dinding vaskular

melalui pennukaan endotel yang sudah tidak intalq dau mengalarni diferensiasi diantaranya monosit menf adi makrofag.,

Bentuk molekul Lp(a) yang mirip molekul LDL menyebabkan

ini mudah mengalarni proses olaidasi baik di dalanr sistem sirliulasi magprm di dalam endotelium vaskular membenhrk modified Lp(a) (oxlp(a)). Benhrk modiJied lipoprotein adalah bentuk molekul yang sangat aterogenik dan sangat

mudah di fagosit oleh scavenger intraselular. Lysine

bindry site

yzg1g terdapat

pada apo(a) mempunyai afinitas yang kuat terhadap matriks ekshaselular darah dan memungkinkan lipoprotein

ini terakumulasi di dalam lapisan

dinding vaskular dan selanjutnyamengalami proses fagositosis oleh malrofag.

Makrofag sebagai scmtenger intraselular alcan memfagosit oxlp(a) sehingga terbentuk sel busa yang menpakan inisiator proses aterosklerosis.

Makrofag juga mengelspresikan IL8 serta menghasilkan metaloproteinase (suatu enzim proteolitik ) yang berperan dalacr proses instabilisasi plak aterom yang ada sehingga mempermudah terjadinya ruptur plak aterom.

Selain hiperglikemia pasien

DM tipe 2 mengalami resistensi

insulin.

Resistensi insulin menyebabkan gangguan pada proses metabolisme karbohidrat

dan juga lipid. Gangguan proses metabolisure memicu terjadinya lipolisis berlebihan dengan akibat terbentuk asam lemak bebas yang berlebihan dan selanjutnya mengalami proses esterifikasi dan hidrolisis dengan hasil

alfiir oxLDL

yang akan difagositosis oleh sccvenger intraselular.

Hiperglikemia yang terjadi pada pasien diabetes rnaupun tanpa diabetes menyebabkan terjadinya keadaan disftes oksidatif. Disfres oksidatif menyebabkan menrngkatnya produksi inducible nitric ortde

meningkatrya produksi

Mwse (iNOS) yang berakibatkan

nitric axide (No). Nitric oxide rnerupakan

suatu

vasodilator bersifat antiaterogenik.

Lipoprotein(a) dengan berkompetitif

dengan

str*rio

apo(a)

mirip

plasminogen akan

terhadap reseptor plasminogen, sehingga

proses fibrinolitik tidak terjadi. Lipoprotein(a) mempunyai menginduksi endotel mengekspresikanplasminogen activator inhibitor-I dan tissue-plasminogen activator (t-PA). Plasminogen activator

(pAI-l)

inhibitor-I qka

menghanrbat aktivitas t-PA dan mengakibatkan plasminogen gagal membe,ntuk

plasmin sehingga proses fibrinolisis tidak tedadi. Lipoprotein(a) menyebabkan menunrnnya aktivitas protein tissuefactor

Nrwqy

inhibitor CITPD. protein TFpI

diperlukan dalam kaskade koagulasi tissue factor-rrediated, protein

24

ini

akan

meningkatkan aktivitas kompleks TF de,ngan FVtra sehingga proses pembent*kan

fiombin dari protrombin terjadi.

3.2 Hlpotesis Penelitian

Ha

: terdapat perbedaan konsentrasi lipoprotein(a) antara pasien strok

dengan

DM denganpasien strok iskemiktanpa DM.

25

iskemik

DIABETES +

faktor

non-DIABETES +

risiko lain

faktor

risiko lain

tDV t

Eil!DOTET

Gambar 3.1 Kerangka Konseptual

.:i

:.:r i

BAB 4 METODE PEI\TELITIAN 4.1 Disain Penelitian

Disain penelitian adalah deskriptif analifik dengan rancangan potong lintang.

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilal$kan di Laboratorium Patologi

Klidlq ruang rawat jalan

neurologi, rehabilitasi rnedilg penyakit metabolik endolerin" serta ruang rawat inap neurologi RS. Dr. M. Djamil Padang terhitung mulai proposal disetujui Juni 2010 sampai Januari 2011.

43 Populasi dan Sampel Populasi adalah seluruh pasien strok iskemik dengan 66n tenFa diabetes melitus yang didiagnosis secara klinis dan laboratorium serta dirawat di instalasi rawat jalan neurologi, penyakit metabofk endokrin, rehabilitasi

medih dan rawat

irap neurologi Rs. Dr. M. Djamil padeng. Sampel penelitian adalah pasien yang menjalani pemeriksaan laboratorium di Laboratorium Patologi Klinik RS.

Ih. M.

Djardl Padang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi serta diambil

secara

consecative sampling.

43.1 Kriteria inklusi: Pasien shok iskemik dengan dan tanpa diabetes melitus.

Bersedia ikut serta dalam penelitian dan memberikan informed consent.

43.2 Kriteria eksklusi: Pasien sedanghamil.

Riwayat kelainan hati..

4.4 Besar Sampel

Besar sampel minimal ditentukan dengan menggunakan nrmus memperkirakan besar smpel dari dua kelompok independen dengan uji hipotesis

(IIa: terdapat perbedaan konsentrasi lipoprotein(a) antara pasien stok iskemik dengan diabetes melitus dan pasien shok iskemik tanpa diabetes melituss) (Madiyono dkk,2002).

nr:

n2= 2J(n+zils: (xr-xz)|2

ol'

besar sampel

tr2

Za

tingkat kemaknaan = I 096

zp

porver: 0,80

s

:

xr-xz

: perbedaan

baku

-

23 (Khare,2000)

klinis yang diinginkan = 20

Dengan nrmus di atas didapat besar sampel :

nr = n2 = 2[(1196+0rS0)23 : (20)f2 = 20115 digenapkan mer{adi 30 sampel untuk masing-masiug kelompok

(stok iskemik

dengan diabetes melitus dan sfiok iskemiktanpa diabetes melitus).

4.5 Pengolahan dan'Analisis Data

Data yang diperoleh diolatr secara manual dan

komputerisasi

menggunakan progam excel dan SPSS 17. Pengujian data dilalekan dengan

28

me-tode statistik

uji

Parametik

uji t tidak berpasmean, hsil uji diangep

bermaknabilaP < 0,05.

4.6 ^dlurPenelltirn Stok iskemik denganDM tanpa DM

dan

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

-

@

I

I Guladarah

Profil lipid Lipoprotein(a)

Gambar 4.1 Alur Penelitian

29

4.7 Variabel Penelititn: 4.7.1 Klasifikasi variabel

Variabel independen : konsentasi gula darah, kolesterol total,

I{DL, LDL, tigliserida Variabel dependen

"

: lipoprotein(a).

4.7.2 Definisi Operasional

l.

Pasien shok iskemik dengan diabetes melitus adalah pasien yang zudah

terdiagnosis dengan strok iskemik diabetika oleh dokter bangsal neurologi RS. Dr. M. Djardl Padang.

2.Pasien stnok iskemik tanpa diabetika adalah pasien yang sudah terdiagnosis dengan sfiok iskemik nondiabetika oleh dokter bangsal neurologi RS. Dr. M. Djamil Padang.

3. Lipoprotein(a) adalah salah satu lipoprotein Nilai n:fukan lipoprotein(a) adalah

9 mgldL0aki-laki), ll'WdL(perempuan), >30 mg/dl risiko

tingg untuk terj adinya aterosklerosis.

4. Trigliserida adalah salah satu unsur lipid yang dikandung oleh

Iipoprotein. Nilai normal < 150mg/dl. Hipertrigliserida> lsftng/dl.

(ATP

III

Guidelines at-A Glance

5. Konsennasi

fuick

Desk Reference,2010).

LDL ditentukan berdasarkan nrmus konversi Friedewald

(nilai normal <100mg/dl) @rP III Guidelines at-A Glqn:ee euickDesk Reference,20l0).

6. Riwayat kehamilan dan kelainan hati didapat dari arrarnnesis dan

rekammedik.

4.8 Bahan Penelitian Bahan penelitian adalah serum yang didapat dari hasil selrtifirs darah vena sampel penelitian sebanyak +5

mlr

dan zubyek penelitian sebelumnya menjalani

prnsa 8-10 jam. Samppl penelitian diperoleh dari pasien strok iskemik dengan dan tanpa diabetes melitus yang

ilut serta dalam

penelitian ini baik dalam perawatan

jalan di poli neurologi, metabolik endokrin, rehabilitasi medik mauplm rawat inap di bangsal neurologi RS.Ih. M. Djamil Padang.

4.9 Cera Kerja 4.9.1 Pemeriksaan Pendahuluan

Kontrol kualitas dilakukan terhadap pemeriksaan glukosq profil lipid ftolesterol, IIDL, rigliserida) dan lipoprotein(a) sebelum melakulcan pemeriksaan sampel. Kontrol gltrkosa darall kolesterol, dan niglisedda menggunakan bahan

kontrol Precinorm U,' kontrol kualitas IIDL menggunakwr Precinorm lipid dan lipoprotein(a) menggrmakan bahan konpol lipoprotein(a).

Pemeriksaan terhadap pararneter glukosa serta

profil lipid

sampel

dilakukan pada hari pengarnbilan sampel. Sampel untuk pemerikman parameter

lipoprotein(a) dilakukan penyimpanan pada suhu -400C, sampai jumlah sampel mencukupi.

4.9.2 Pemeriksaan Glukosa Darah (Roche", 2003)

Prinsip: Metode enzimatik hexokinase. Hexokinase akan mengkatalisis fosforilasi glukosa oleh ATP membentuk glucose-6-phosphate dan ADP. Proses dilanjutkan

dengan proses katalisis oksidasi glucose-6-phosplwte dengan NADP+ oleh glucose-6-plnsphate dehydrogeruse (G6PDFD me,rnbe,ntuk NADPH. Konsentrasi

NADPH yang terbentuk dinilai absorbansi pada panjang gelombang 340 nm dan dianggap setara dengan konsetrasi glukosa. Pemeriksaan menggunakan alat otomalis Cobas Integra 400.

D-glukosa + D-glukosa

ATP

heksokinase,

D-glukosa 6 pospat + ADp

6pospat+NADP+ G6PDH > D-6pospoglukonat + NADPH

+

FT

4.93 Pemeriksaan Trigliserida (Rocheb, 2003)

Prinsip: Enzimatik, metode kolorimehik dengan glycerot phosphate oxidase dan 4-ominophenazone.

Trigliseridadihi6'sltir olehlipoproteinlipase (LPL) menjadi

gliserol dan asam lemak. Gliserol mengalami proses fosforilasi oleh ATp melalui reaksi yang dikatalisis oleh gliserol Hnase (GK) menj adi glycerot-3phosplwte

yang dilanjutkan dengan realai oksidasi melalui proses yang dikatalisis oleh glycerol phosphate oxidase (GPo) me,nbentuk dihydroryacetotn plnsptate

dn

lrydrogen peroxide (Hzoz). Hydrogen trteroxide yang ada dengan penambahan

peroxidase (POD) mengakibatkan reaksi oksidatif 4-chlorophenol dan 4-aminophenazone meqrbentuk quinoneimine bewwna merah jingga yang bisa

dinilai absorbansinya pada paqiang gelombang 512 nm, dan hasil yaug didapat

setara dengan konsentrasi trigliserida

di

dalam sanrpel.

Pemeriksaan

menggunakan alat otomatis Cobas Integro 400.

Nilai rujukan: <

150 mgldd-(arP

III

Guidelines at-a Glance euickDesk

Reference,20l0)

Tryglicerides Glycerol + ATP

#

LPL

Glycerol + fatty acid

GK

GlycerolS-phosphate +

ADP

G$cerol-3-phosphate + 02

Dihydroxiacetone phosphate +HzOz

POp

2 H2O2 + 4-minophenazone

>

Quinoneimine dye + 4I{2O

+4+hlorophenol

4.9.4 Pemeriksaan Kolesterol @ochec, 2003)

Prinsip: Metoda anzimatik, kolorometrik

de,ngan menggunalcan kolesterol

esterase, kolesteol o*sidase, dan 4-aminoantiffine. Kolesterol esterase (CE)

menghidrolisis kolesterol ester membentuk kolesterol bebas dan asam lemak.

Kolesterol oksidase (CHOD) mengkatalisis proses oksidasi dari kolesterol meufadi cholest-4-ene-3-one dan H2o2. Hydrogen penoksidase yang ada dengan adanya perolrsidase (PoD) memberikan efek mldative coupling phenot dan

4*mino'antipyrizine

( -AAP) menrbentuk quinoneimine

berwarna meratr yang

bisa diriilai absorbansinya pada panjang gelombang 520 nrn" serta hasil yang terbaca setma dengan kontasi kolesterol yang ada. Pemeriksaan menggunakan alat otomatis Cobas Integra

Nilat rujukan: nilai yang

400.

.

diharapkan

tinggr risiko tinggr 2xlipat

<200

batas atas, risiko

200 -239 mgldL

>240 mg/dl

cEt

Kolesterol ester+IDO Kolesterol + Oz

CHOD

mg/dl

Kolesterol

*

asam lemak

Cholest-4-ene-3-one +

H202

z}J.fu+ 4-AAP+

phenol

--

POD

33

Quinoneimine dye+4H2O

4.9.5 Pemeriksaan

IIDI-C

@oched, 2003)

Prinsio: Enzimatik metode kolorimetik. Magnesium sulfal dorhan sulfrt

air yaog ada Kolesfrol

me,mbe,ntuk

dari IIDLC

serta

kompleks dengan LDL, \[LDL, dan kilomilcron

.

dipisahkan secara enzimatik oleh kolesterol esterase dan

kolesterol olaidase yang berikatan denganpolyetlrylene glycol (pEG). Kolesterol ester yang terbentuk dipecah secana kuantitatif oleh kolesteml esterase menjadi

kolesterol bebas dnn sam lemak. Prpses dilanjutkan dengan mengolsidasi kolesterol oleh kolesterol olsidase me4iadi L4-cholestenone dan hidrogen perotsidase yang memberikan warna rmgu pada absorbansi dengan panjang gelombang 583 nm. Pemeriksaanmenggunakan alat otomatis Cobas Integra 400.

Nilai rujukan:

pria :>40mgldL perempuan : >50 mg/dl @fP III Guidelines at-A Glance fuick Desk Referenee, 2010)

HDl-kolesterol ester+ tI2O HDLkolesterol + 02

PEG-kol.esrerase, Kolesterol+RCOOH

PEG-kol.olaidase,

A4-cholestenone+

IT202 2 WO2 + 4-aminoantipyrine +

HSDA+

peroksidase,

If+ ttZO

pigmenwamaungu+ 4t4zO

4.9.6 Pemeriksaan Lipoprotein(a) @ochec, 200a)

Prinsip : Imunoturbidimeti.

Lipoprotein(a) yaug terdapat dalam serum beragtutinasi dengan partikel latek yang telah diselubungi oleh antibodi anti lipoprotein(a). Presipitat yang tedadi ditetapkan berdasarkan turbidimetriknya secara optikal pada paqiang gelombang 34

552 nm dan hasil yang didapat setara dengan konsenfiasi lipoprotein(a) sâ&#x201A;Źnm.

Pemeriksaan menggunakan alat otomatis cobas

Nilai

mjukan: laki-laki Perempuan

9

Integra 400.

mg/dl

ll

mg/dl

Nilai diatas 30 mg/dl dihubungkan dengan risiko rirgg unttrk terjadinya aterosklerosis

35

BAB 5

IIASIL PEFTELITIAN Penelitian dilakukan dengan rancangan potong lintang secara deskriptif

anditik terhitung mutai bulan Agustus 2010 sampai bulan November 2010.

Penelitian dilakukan pada pasien strok iskemik dengan dan tanpa diabetes melitus

yang sedang menjalani perawatan di instalasi rawat inap neurologi serta instatasi rawat jalan bagian metabolik endokriru neurologi dan rehabilitasi medik serta

dipilih

secara acak. Sampel penelitian adalatr serum pasien strok iskemik dengan

dan tanpa diabetes melitusyang telah masuk kriteria inklusi. pengolatran data dilakukan secara statistik dengan komputerisasi program excel dan spsslz.

Sebelum penelitian dilakukan

uji

ketelitian dan ketepatan terhadap

pemetilcsaan glukosa darah, kolesterol total,

[IDL, dan trigliserida dengan

menggunakan bahan kontolprecittorm U danprecircrm lipid.

Pemeriksaan konsentrasi lipoprotein(a) menggunakan Tinaaump

Lipoprotein(a) (Latex)

kit, sebagai batun untuk uji

ketelitian di$makan

Lipoprotein(a) kontrol set serta C.f.a.s. Lipoprotein(a) sebagai kalibrator.

Pemeriksaan semua parameter subyek penelitian menggunakan alat otomcis Cobas Integra 400 (Roche).

5.1 Karakteristik Subyek Penelitian

Subyek penelitian berjumlah 60 orang pasien sfrok iskemik dengan dan tanpa diabetes melitus. Subyek penelitian adalah 35 orang laki-laki (58,337o) yang

terdiri atas 14 orang kelompok strok iskemik dengan DM dan 21 orang kelompok strok iskemik tanpa DM, serta 25 orangperempuan (41,67vA yang terdiri atas 16

ofang kelompok sfiok iske, ik dengan DM dan 9 orang kelompok shok iske'mft tanpa DM. Tabel 5.1 merrperlihatkan karaktetistik subyek penelitian berdasartan

umnr,jenis kelanin" konsentrasi glukosa darah' sertapofil lipid' Tabel. 5.1 Karakteristik Subyek Penelitian Pasien Strck Iskemik dengan den Diabetes MeHtur Dtebotcr

Krreltcrtctik

Jenis I I

n(?6)

Melltru

nondlrbcto Mclltur

rorata*S$ a(%)

rcr4flS}

ln

p*

2t(6E/o)

l4(4f/o)

kclamin

\36Yo\

r6(64Vo)

-

25

5732*7,17

30(50Plo) 57,10*6,80

60

0,901

178,70*68,57

30(50%) 100,23*15,27

60

0,001

2ll,lE5&85

30(50%0) 197,97*49,71 60

0,389

'l4,E0ll5'73

30(504/0) 39,43*11,94 60

0,130

Gg/dL) 30(506) l3?,77t4E E9 30(5t)96) 139'20+Jf.n 60 Itriglireridal 30(50'olo) 145,37*74,27 30(50olo) l0l,l7*fi,59 60

0'573-

Umurtahun 30(5ryo) [glukomdarahl 30(50%) (nddl,)

[kolcstcrol

30(5trlo)

totery (me/dl,)

FIDLI

(ne/dl,) 30(50elo)

F,DLI

0,030

(ne/dl,)

pr

faitt Rerata umur zubyek penelitian adatah 57,32*7,17 tahun- Rerata umur

kelompok sfiok iskemik tanpa DM adalah 57,10*6,80 tahun dengan rentmg umur antara.43-65 tahun, sedapgkan rcqata tlmur kelonrpok strok

isksik

dengan DM

adalah 57,53*7,62 tahrm dengan rentang umur antara 32-65 tahun Crambar 5.1 mempsrlihatkan rcrata umur pasien stnok iskemik dengan DM relatif lebih

t'.gg

dibaodinglan dengan pasieir stnok iskemik tanpa DlvI, tet4pl perbedaao ini secan s'tatistik tidak bermalan CF0,90 I ).

37

5V.6

57.5 57J* 57"3 5T-.7

57-t 5F

56.9 56.8

Gambar 5.1 Rerrta Umur SubyekPenelitian pada Kelompok Strok Iskemik dengan dan tanpa Diabetes Melitus Gambar 5.2 memperlihatkan distribusi subyek penelitian pasien strok iskemik dengan diabetes metlitus. Umur termuda penderita strok iskemik dengan diabetes mellitus adalah 32 tahun dan golongan umur terbanyak subyek penelitian

ini padaumur 65 tahun denganpersentase 23,3yo.

E

o o o E

32

,18 50

sit

545558m

61

63

64

66

Umrr (tahunl Gamber 5.2 GrrfikBatrng Sebaran Umur pada Pasien Stroklskemik dengan Diabetes Melitus

38

Distribusi pasien strok iskemik tanpa diabetes mellitus terlihat pada ganrbar 5.3. Golongan

umlr terbanyak pada kelompok ini adalah umur 65 tahrm

sebanyak ZWo danumrr ternruda adalauh umur 43 tahun.

g,

o

I I

I

4tt 45 17 48 50 52 55 56 d) 4:l rt5

82 dt

84

65

Umrr(tahun)

Gambar 53 Grafik Batang Sebaran Umur pada Pesien Strok Iskemik tanpa Diabetes Melitus Gambar 5.4 memperlihatkan reritahasil pemeriksaan konsentrasi glukosa darah pada kedua subyek penelitian. Konsentrasi glukosa darah kelompok srok

iskemik dengan DM adalah 178,70*68,57 mg/dl sedangkan kelompok tanpa DM

100,23*15,27 mgldL dan secara statistik didapatkan adanya perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok tersebut (IF0,001).

39

J'S$

. l :

15(}

,

l

tff! ;

j

5S. ;

,.,

a-..

*

Fe{

ttostf}&i

Gambar 5.4 Rerata Konsentrasi Gula Dereh (ngdl,) Kelompok Strok Iskemik dengan dan tanpa Iliabetes Melitus Rerata hasil pemeriksaan kolesterol total antara kelompok strok iskemik dengan DM dan kelompok sfiok iskemik tanpa DM adalah

2ll,l0*59,85 mg/dl

dan 197,97*49,71 mg/dL.Analisa secara statistik didapatkan perbedaan yang tidak bermakna.

Pemedlcsaan

HDL kolesterol

pada

smk iskemik

dengan DM

adatah 44,80*15,73 mg1dl, sedanglâ&#x201A;Źn pada kelompok shok iskemik tanpa DM

adatah 42,12*14,11 mg/dl. Hasil pebedaan bsmakna

diantara

uji statistik mendaparkan tidak ttrdapat hasil pemeriksaan tersebut.

Hasil rcrata pemeriksan LDL kelompok sfrok iskemik dengan DM adalah 137,77*48,89

mgldl,

138f8*45,55 mg/dl-.

sedarigkan kelompok strok iskemik tanpa

Idi

statistik pada kedua kelompok

ini

DM

adalah

adalah tidak ada

perbedaan yang berrrakna diantara keduanya.

Rerata hasil pemeriksaan

DM

seata kelompok tanpa

tiglirerida

pada kelompok sfiok iskemik dengan

DM berhrut-turut adalah 14s,37*74,27 miy'dL drr-

101,17*46,59 mg/dl. Hasil

uji statistik menunjukan perbedaan

40

yang bermakna

ant:ra nilai rerata trigliserida pasicn strok iskemik dengan DM terhadap shok iskemik tanpa DM.

r54

!ff} x56 x€ler

50

6

K$l€ft€rsl

tflL

f"{Ot"

Trigfii€rid*

rEFi9 lmsn$fif

Gambar 5.5 Rerata Konsentmsi Profil Lipid (mgldt) Kelompok Strok fskemik dengen den tanpa Diabctes Melitus Gambar 5.5 memperlihatkan tidak terdapat perbedaan yang bermakna dengan

uji t dari rcrata kolesterol total (p=0,389), IIDL (p=0,130), dan LDL

ftF0,573) antara pasien'strrok iskemik

DM.

U"o*

DM dibandingkan dengan tanpa

Sedangkan rerata uigliserida antara pasien shok iskemik dengan DM

dibandingkan strok iskemik tanpa

DM

terdapat perbedaan yang bermakna

ftr=0,030).

5.2 Hasil Pemerikssin Konsentrrsi Lipoprotein(a)

Hasil rerata pemeriksaan konsenfiasi lipoprotein(a) pada kedua subyek penelitian adalah 63,96+51,14 mg/dl. Tabel 5.2 memperlihatkan nilai maksimum, nilai minimum, s€rta nilai reratdsD hasil pemeriksaan konsentasi

lipoprotein(a) pada kelompok stnok iskemik dengan DM dan kelompok smok iskemik tanpa DM.

4t

Tabel5.2 Hasil Pemeriksaan Konsentrasi Lipoprotein(a) pada subyek Penelitian Stroklskemik Variabcl

Nilaimalaimum (mg/dl) Nilai mlnimum (mg/dl) Rerata* SD (mg/dl)

197,77

t1\62

35,56

r0o,r9

7,71

*43J6

27,74+2627

Hasil pemerilsaan konsentrasi lipoprotein(a) menurut jenis kelamin pada pasien sfiok iskemik dengan

DM diperlihatkan pada tabel 5.3.

Tabel 53 Rerata Konsentrasi Lipoprotein(a) Pasien Strok Iskemik __ . _ _ dengan Diabetes Melitus menumtJenis Kelrrmin

Variabel . llipoproteih(a)l

.,,,

.Rerata*ffi

90,65*40,54

Flasil pemeriksaan konsentrasi lipoprotein(a) menu4iulen nilai rerata pasien strok iskemik dengan DM pada laki-laki adalah 90,65+40,5 sedangkan pada pasien perâ&#x201A;Ź,mpuan adalah 10g,54+46,03

4 wldL,

mg/dl. Tidak terdapat

perbedaan yang bermakna secara statistik antara konselrtasi lipoprotein(a) pasien

sftok iskemik dengan DM pada laki-laki dan perempuan (IF0,907).

Tabel 5:4 memperlihatkan hasil pe,nreriksaan'konsentrasi lipoprotein(a) meNrurut

jenis kelamin pada pasien strok iskemiktanpa DM.

Tabel5.4 Rerata Konsentrasi lipoprotein(a) Pasien Strok Iskemik Diabetes Mq_litus henurrt Jenis Kelamin Rerata* SD

.

[Lipoprotein(a)l

p*= uji

(mg/dl)

27,93*28,07

2728*23,06

0,829

t Hasil pemeriksaan lipoprotein(a) pada table 5.'4 menuqiuklmn nilai rerata

pasien sfrok iskemik tanpa DM pada laki-laki adalah 27,93*2g,01 mg/dr, aan

pada pasien perempuan adalah 27,28*23,06 mgldL. Hasil menunjuHcan

uji

tidak terdapat perbedaan yang bemrakna antara

seatistik

konsentrasi

lipoprotein(a) pasien s:hok iskemik tanpa DM pada laki-laki dengan perempuan

0F0,829).

Tabel 5.5 memperlihatkan hasil pemeriksaan konsentasi lipoprotein(a) pasien strok iskemik baik dengan DM ataupun tanpa DM pada pasien laki-laki danperempuan.

Tabel 5.5 Rerata konsentrasi Lipoprotein(a) pada Pasien Strrok Iskemik denryrldrl trnna Diabetes Melitus menurut Jenis Ketrmin

Variable

Rerat*tSD

6rt

Hasil pemeriksaan konsentasi lipoprotein(a) menunjukan nilai rerata pada pasien strok iskemik laki-laki adalah 53,02*4 ,43

pasien perempuan adalah 79,29+55,5.5

mg/dl,

sedangkan rerata pada

mg/dl. Tidak terdapat perbedaan

yang

bermakna secam statistik arttatu konsenftasi lipoprotein(a) kedua kelompok subyek penelitian baik pada pasien laki-laki maupun pasien perempuan

(p{,1

1z).

Perbandingan hasil pemeriksaan konsentrasi lipoprotein(a) pada pasien shok iskemik dengan DM dan pasien sdot istemit< tanpa DM dapd ditihet pad"

tabel5.6.

Tabel $6'Perbandinagan Konsentrasi tipoprotein(a) Pasien Strok Iskemik dq4 tanpa Diabetes Melitus rerltr* SD pasien strokiskemik p*

rl$

{rm c

gs B

:.60 E 6* a gil

6

Gembrr 5.6 Rerrta Konsentr:lsi [poprotein(a) (ngdt) Kelonpok strok Iskenik dengrn den tenpo Diabetes Melitu$ Dan gambar 5.6 tedihat konsenffisi Lipoprotein(a) kelompok stok iskernik dengan DM (100,19*43,76 mg/dl) lebih tinggi dibandingkan de'ngan kelompok stnok iskemik tanpa DM Q7,74*26,27 mgldL} Penilaian statistik uji

t

pada memberikan perffiaan yang bermalara atas hasil peureriksaan lipoprotein(a) kedua subyek tersebut (F0'003).

4

BAB 6 PEMBAHASAI\[

6;l Karalcteristik Subyek penelitian subyek peneritian adarah 60 pasien shok iskernik yang dibagi atas dua kelompok yaitu kelompok strok iskemik dengan DM dan kelompok strok iskemik tanpa DM' Perbandingau jumlah kedua kelompok subyek penelitian berdasmkan

jenis kelamin raki-laki pada penelitian ini rebih t'nggr jumlahnya dibandingkan perempuur )xaitu 35 perbandingan jumlah dan 25 laki,raki dan 'rang

'rang.

perempum yang didapat pada penelitian tidak dapat diambil sebagai ga*baran prevalensi dari pasien strok iskemik, hal ini disebabkan lgrena pengambilan sampel

dilatn*an secam consec*ive sampting dwrsukarela. penelitian mendapatkan rentang umur pasien stnok iskemik

diabetes melitus lebih muda dibandingt(an rentang

uml'

de,ngan

pasie,n kelompok shok

iskemik tartpa diabetes melitus Q2;45 tahun dengan 43-65 tahuo).penelitian yang

dilakulâ&#x201A;Źn The Greater cincinnati Notrt?rn Kentucky strokc study (GcNKss)

terhadap 2'719 pasien strok iskemik dengan dan tanpa diabetes melitus pada rima kabupaten di ohio dan Kentucky mendapatkan umur pasien strok iskemik dengan diabetes melitus lebih muda usianya dibandingkan um'r pasien stuok iskemik tanpa diabetes melitus (Kissela et

at,200i).

Jumlah terbanyak kejadian sook iskemik baik pada kerompok dengan diabetes melitus dan kelompok taupa diabetes melitus adalah sama yaitu pada umur 65 ta'un masing-masing secara berunrtan adalah 23,3yo dan zD%.Hasil yang didapat sesuai dengan pernyataan Nasution bahwa um'r merupakan salah safu faktor risiko strok, insiden shok meningkat sesuai pertambahan umur, hampir

dua kali lipat tiap dekade setelah umur 55 tahrm dan kebanyakan strok terjadi diatas umlp 65 tahun (Nasution" 2007). Umur lebih dari 65 tahun tidak diih*kan

dalam penelitian

ini

adalah untuk menghindarkan kemungkinan adanya faktor

yang akan memengaruhi bias hasil penelitian disebabkan usla laqiut karena proses degeneratif.

6.2 Hasil Pemeriksarn Laboratorium Subyek Penelitian 6.2,1 Pemeriksaan Gula Darah Perneriksaan gula darah pada kelompok s;trok iskerrik dengan diabetes

melitus didapatkan 178,30+68,57 mgldL dan kelompok stok iskemik tanpa diabetes melihrs adalah 100,23*15,27 mgldL. Secara statistik perbedam kedua

kelompok tersebut adalah bermakna (IF0,000).

Pada penderita diabetes melitus dasar terjadinya

disfingsi endotel sebagai

awal proses aterosklerosis didominasi oleh keadaan hiperglikemia lronis ymg akan menghasilkan radikal bebas, sedangkan pada penderita nondiabetes awal proses didominasi oleh adanya peningkatan radikal bebas.

Hiperglikemi kronis pada pasien diabetes melitus akan menyebabkan produksi AGE meningkat. Pembennrkan komplek AGE terhadap reseptomya

(RACE) ,akan mengindtrksi respon stres oksidatif inuasaselular dan mengakibatkan terekspresinya tissue

factor sscara invitro selain

terjadinya

disfungsi endotelial vaskular dan keadaan ini merupakan pemicu terjadinya pnoses prokoagulan serta ateroskle,rosis @l-Hagracy et

al'

2010)-

Terjadinya disfimgsi endotel sebagai awal proses

aterogenesis

dihubungkan dengan beberapa faktor risiko seperti hiperkolestenolemia, merokok,

hipertensi, serta umuf setain diabetes melitus. Faktor risiko tersebut merupakan 46

yang bersifat olaidatif- stres pemicu terbentuknya beberapa morekul radikal bebas

ox-LDL yang lebih oksidatif mengakibatkan proses oksidasi LDL me,mbentuk mudah

dit*gkup oleh malrofag daripada yang tidak mengalami proses oksidattf

rmt'k membentuk ser. busa sebagai

dasar terjadinya aterosklenosis

(vogiatzi et al'

2009).

6.2.2 Pemeriksaan Profil

LiPid

dengan diabetes Rerata konsentrasi kotestol total kelompok strok iske,mik pada ketompok strok iskemik melittrs pada penelitian ini 21 I ;1Gr58$5 me/dl dan

konsentrasi kolesterol yang tanpa diabets melitus 197,97*49,71m{dL.Perbedaarr

hasil yang terjadi antara dua kelompok tersebut setelah diuji statistik memberikan tidak bemraha (IF0'389).

shok iskemik Rerata hasil pemeriksaan konsentrasi HDL pada kelompok pada kelompok strok dngan diabetes melitus 44,80+15,73 mgldL sedangfun iskemik tanpa"diabetes melittrs 39;43*11,94 mgldL. perbedaan hasil konsentrasi

IIDL

Uji

statistik menunjukken

antara kedua kelompok tersebut tidak bermakna

tF0,130). pe,lrelitian

ini mendapatkan rerata hasil konsentnasi LDL pada kelompok

mg/dl dan pada strok iskemik dengan diabetes melitrrs yaihr 137,77+48,89 mgldL' kelompok shok iskemik tanpa diabetes melittrs adalah 139,2t*42,77 konsentrasi LDL Secas statistik pefbdaan yang'ada dali hasil pemoiksaan

(IF0'513). diantara kedua kelompok tersebut tidak bermakna

iskemik dengan Rerata konsentrasi tiglisâ&#x201A;Źrida pada kelompok sfiok pada kelompok strok iskeNdk diabetes melitus t45,37*7427 mpldL sedangkan

mg/dl. Hasi uji statistik menu4iukan tanpa diabetes melittn adalah 10l,17*46,59 47

terdapat perbedaan bermakna untuk nilai rerata konsentasi Uigliserida antaa

kedua kelompok strok iskemik dengan diabetes melitus dan kelompok stnok iskemik tmpa diabetes melitus (IF0,030).

Hasil penelitian memberikm kesan hiperlipidemia pada kedua kelompok penelitian. Hiperlpidemia menrpakan salah satu faktor risiko yang umumnya terlihat pada>2SVo penderita dengan strok. Dua peirelitian di daerah Asia Selatan mendapatkan bahwa >50Vo penderita sfiok mengalami peningkatan konselrtrasi

kolesierol, sedangkan beberapa penelitian pada etnik kulit putih @tio, Perancis,

Oxford, Manhattan) mendapatkan fange berkisar antara 28,7o/o sampai 32% (Gunarathne et al, 2009).

Analisis statistik pemeriksaan profil lipid penelitian pada kedua kelompok penelitian adatah tidak bermaknaPenyebab yang mernrmgkinkan hasil penelitian

yang tidak signifikan

ini

antara lain adalah variasi data yang didapat kurang

bervariasi afau jumlah sarnpel yang kurang.

6J3'

Pemer{trsaan"

Lipoprotein(a)

Ilasil penelitian mendapatkan rerata konsentrasi lipoprotein(a) pada pasien sfiok iskemik adalah 63,gfu51,L4 mgldL.Rerata hasil konsentrasi lipoproten(a) kelompok strok iskemik dengan DM pada laki-laki yaitu 90,65t40,54 mg/dl dm pada pe,lempuan adalatr 108,54*46,03

mg/dl. Hasil uji statistik tidak didapatkan

perbedaan Sang bermalcra antara kedua kelompok O=0,907).

Rerata hasil konsentrasi pada laki-l aki 27 93*23,07

myd1,.

Uji

lipoprotein(a)

mg/dl,

stok iskemik tanpa DM

sedangkan pada perempuan

yutt

27,28Ji23,M

$tatistik fdak didapatkan perbedaan yang bermakna antara kedua

kelompok (p=O,829).

48

Penelitian

ini

mendapatkan rerata hasil konsenftasi lipoprotein(a) pasien

stok iskemik dengan dan tanpa DM pada laki-laki yaitu 53,02*45,43 gldL pada perempuan adalah 79,29*55,55

mg/dl uji

dan

statistik tidak didapatlâ&#x201A;Źn

perbedaan yang bermakna antara pasien shok iskemik dengan dan tanpa

DM pada

lak-laki maupun pada perempuan G=0,117). Hasil pemeriksaan konsentrasi tipoprotein(a) pada penelitian memberikan hasil

ini

secara keseluruhan berdasarkan jenis kelamin

uji analisis statistik yang tidak bermakna

terhadap perbedaan

yang ada.

Lipoprotein(a) merupakan faktor

risiko

independen

yang ddak

dipengaruhi oleh umur, jenis kelamin serta diet. Penelitian yang dilakukan Habib

dkk mendapatkan perbedaan yang ada tidak bersrakna secara stafistik terhadap perbedaan konsentrasi lipoprotein(a) pada pasien DM berdasarkan jenis kelamin

(Habib et a1,2005).

Konsentrasi rerata lipoprotein(a) pada kelompok strok iskemik dengan diabetes melitus 100,9

mg/dl sedangk;n pada kelompok stok iskemik tanpa

diabetes melitus adalah 27,74

mgldl. Hasil uji statistik menuqiukan

perbedaan

yang bermakna antara kelompok strok iskemik dengan diabetes rnelitus tâ&#x201A;Źrhadap kelompok stnok iskemik tanpa diabetes melitus (IF0,003).

Penelitian Holanda dkft @rasil) mendapatkan hasil yang tidak signifikan atas perbedaan konsenfiasi lipoprotein(a) pada26penderita shok iskemik diabefes

melitus dan 34 penderita strok iskemik tanpa diabetes (de Almaida Holanda,

zl}4).Penelitian Habib dkk (Pakistan) mernberikan hasil signifikan pada penelitian terhadap 60 penderita DM-2 terhadap 28 penderita tanpa diabetes melitus (F0,001) ftIabib et al, 2009)

Selain variasi antar individu, perbedaan dan variasi konsenfrasi plama lipoprotein(a) juga terdapat pada antar etrik. Dikutip dari christogianis (2010) bahwa pada populasi Aftika konsentasi lipoprotein (a) lebih

l''g*, aftanairyh

pada populasi Caucasian, Selain itupun praanalitik dan analitik s*â&#x201A;Źrti penyimpanan sarrpel, metoda pemeriksaan yang digunakan juga faktor yang mempenganrhi dalam memberilcan hasil penelitian

50

nâ&#x201A;ŹnFh

BAB 7

KESIMPI]LAI\I DAIT SARAN

7.1

Kcsimpulon Berdasarkan analisis hasil penelitian dan pembahasan dapat dibuat

kesimpulan:

l.

Konsentrasi lipoprotein(a) pasien st'ok iskernik di Rs Dr. M. Jamit Padang rata-rata diatas batas normal nilai rujtrkan.

2.

Terjadi peningkatan konsentrasi lipoprotein(a) pada pasien shok iskemik dengan diabetes melitus

di Rs. Dr. M. Jamil padag

dibandingkan nilai nrjukan.

3. Teqadi peningkatan

konsentrasi ripoprotein(a) pada pasien strok

iskemik tanpa diabetes melitus

di Rs. Dr. M. Jamil padeg

dibandingkan nilai mjukan

4.

Terdapat perbedaar,r yang berpakna antara konsentrasi lipoprrotei{a) pada pasien strok iskemik dengan diabetes melitus dan pasien srok

iskemiktanpadiabetes melitus di Rs. Dr. M. Ja*il padeg:

7.2

Saran 1. Perlu

penelitian lebih larfut dengan jumlah sampel yang leb,ih

sehingga lebih dapat mewakili populasi penderita strok

bqnat

iskemft@ln

dan tanpaDM..

2. Perlu penelitian lebih la4iut disarankan penyeleksian sampel lâ&#x201A;Źbih baik

3. Perlu penelitian lebih lanjut dan disarankan penelitian yang bersifat

restropekti{ untuk dapat menilai peran lipoprotein(a) dalam prosâ&#x201A;Źs terj adinya gangguan kardiserebrovaskular.

52

DAFTAR PUSTAKA

Armstong VW, Kratzin H, Seidel D, 1989. Lipoprotein Lipoprotein(a): Stnrcnre and Metabolism- Dhmduh dari: @ springer-Yerlag Berlin Heidelberg tanggat 17 May 2010.

Ahmed sM, clasen ME, Donnelly JF, 1998. Management of dyslipide,mira in adults. American Family P ltysician.

American Diabetes Association, 2004. Management of Dyslipidemia in adult With Diabetes. Diabetes Care 27(suppl l);65-71.

Adam JMF, 2005. 'Penatalaksanaan dislipidemia pada diabetes melitus dahulu sekarang dan dimasa akan datang'. Dalam: Naskah tengkap qrmposium nasional pengelolaan secara rasional dan terkini di bida'g mtrbolic endokrin. Padang, bagian IPD FK [JNA]ID, l- l l.

Adiels M, Bore'n J, caslake MJ, Stewart P, soro A, Westerbacka J, et al,2ffis. overproduction of vLDLr driven by hlpergrycemia is a domimnr feature of diabetic dyslipidemia Arterioscler Thramb vasc Bid E;

1697-703.

Antonios N, Silliman s, 2005. Diabetes Melitus and Shok. Nontrcast FIsifu Medicine spring.Diunduh daiwww.DCMsonrine.org.tanggal lday, 7,2010.

Adams

AP, 2007. 'classification of stoh

commonly us€d ten,ns iu

cerebrovascular disease, and the pathophysiology of stoke'. In: princises of cerebrovascular Disease. McGraw-Hill companies; pp l-l 5.

August En Parker KHn Barahona M,2007. A dpamicalof lipoirotein netabolimBulletin of Mathematical Biologt, 69; 1233-54.

American Diabetes Association" 2007. Diagnosis and Clacification of Diabas Melitus. Diabetes care 30(Suppl l);{247.

AlBatrrani A!, Alkindi M, Marks E, Alyahya s, shenkin avzwT.Lipqporcin(a1: an independent risk factor for ischemic heart disease that is AryUtn on niglycerides in subjects with type 2 diabetes melitus. Lipids in-Hdth @d Disease 6,26; l-5.

ATP

Iil

Guidelines at-A Glance Quick Desk Reference,20l0.

piq66

httpr'/*.o"".,4ll{1h.gor/g*id*ltq.*rr*hpl*rt*ro#utgl**..pdf

d"r;

r-agEqnr

Desember, 22,2010.

Baynes JW, Thorpe SR, 1999. Perspectives in diabetes. Role of oxiddive sficss in diabetic complications. A new perspective on an old pradign l}dlanr.

48; l-9.

Beckman J.\ creager MAo Libby p, 2002. Diabetes and ArhemsdErcdsEpidemiology, Pathophisiology, and Managemenf, JAMA ?xr ; ?swtr Banerjee TIL Das sK 2007. Epidemiology of strok in India Neuoiqr^d'ie 11; 1-4.

Bellomo A, Mancinella M, Ettore E, Marigliano,20Q7. Diabets od ddic syndrome. Arch Gerontol Geriatr Suppt l;61-7.

Bener A, zfuile M Daghash Ir,II{, Al-Hamaq Aoaa, Daradkd G, RiHi r\xff,.

Lipids, lipoprotein (a) profiIe and HbAlc arnong Anbia; qrrcza*at patients. Biomedical Resemch lg,2; 97-102.

Dislipidemia dan stolq 2010. Bethesda strak cenrre- Dimfrfr dei http//www.strokbethesdacom, diakses IMaRS, 201 0.

particles in

2004' Agortg:*jinonrotein Carmena R, Dtriez P, Fruchart JC, IIf ; III2-II|7' 09(suppl 1 attrerosclero sis- Circulation uas, 1i9tgd J' Y"oe"t9'-Y:l-fcain wJ, Millar JS in a the liver 3t; fr6'm thi t, <a) !' 7tn11 1':"ofi?111-* ilcesl;;A"t"a ui

;'H;;"""h ;4ffi'lT#l;"t"-i.l .i#.n

"poripop-t"io td0t-$""t*"'ana caste[#ildril-ilHaemost 93; &7'54'

plasma*flf* * }t'3

nmction of plasminoge'n/planin

system. Thromb Cheng SWK, 2010. therelationshipoftipoprotein(a)andafherosclenmic

Si.trln.tsl n Aptil. and Stlokc' fte Ctuistoginnnir U fr{ifiiois [IJ, Elisaf M, 2010. Lipoprotein(a) bp"" Clinicat Ctumistry Journal, 3 ; 3843' costa MJ, de Andradc Rvcf-' de Atnaida Holanda MM, Filizo RG de carvalho a comparison ry da silva lec, ioo+. plasma lipoprotein (a) levels: stnok Arq' Neu'v ische'mic diabetic *looodliuUtti" patients with acute P s i qui atr, 62Q- A); 233'3 6' into mechmisms of Deb A, Caplice 1.nr4. ZtiO+. Lipoprotein(a): New_insight atherogenesis and tbrombosis - ctin cardiol27;258-264. lvf' 2008' Iqdrcd Eslami V, Sairaiad MA Gheini M& Motamedi M, Yazdani banist gtucose metabolism in nondiabetic patients with acute strok iownal of Newologt 7, 23; 246'258' Nasr HA& Zlfg' El-Hagpcy nS, kamat Alvt, SaUry IM, Saad AA,. El Ezz NFA, YII Activity in Tissue Faotor, Tssue Factor Pathway Inhibitor and Favtor IfuI Ouw' Cardiovascular Complicated Type 2 Diabetes Melitus'

Jotrual25;173-81999' The reldirn of Freedman DS, Dietz WH, Scinvansan S& Berenson GS, ovenvigfutto cardiovascular risk factors arnong children d adohocmP ediatrics, l 03(6):

1

173-1 1 82'

fu

g, jOOS. Stres oksidafif

dan nitrosatif pada bqbagd Fachir H, Setiawan riiito shok. Berknla llmu Kedafueran37,2;94'99' JCE & M Goldberg U, 2001. Diabetic Dyslipidemia: Causes and Conseqrrcnces 86,3;965-71s, z|)|- Risk crrau AJ, W"irtt"r c, Buggle F, Heinrich A, Goetler M, Neumaier $ouls32; str'ok ischemic factors, outcome,-ina treahent in subtypes of 2559-56.

Guyton AC, 2006. Insulin, glucagon, and diabetes melitus. In:

'

Tedo* of

phitadephia Elsevier Saunders; pVT2-75Medical Physiology, tt-tr ed.

GYII' Gunaratbne A, Paiel fW, Cammon B, Gill PS, Huglres EA' Lip epidemiolog4' the of review Ischemic Stroke in South Asian. featrres. Stroke 4q eff5clinical ethnicity-related and pathophisiolory,

A

23.

ry'

Lavi E, Bdeir K ulrich AM, Jamieson DG Rader DI, a d' Bq7 .Defensinstimulatesthebindingof lipoprotein(a) to huma vashr endothelial and smoth muscle cells. Blood 89, 12; 429A88.

Hancock MA, Boffaz MB, Marcovina SM, Nesheim ME, Koscbinsky MI.' ![m' Inhibitionof plasminogen activation by lipoprotein (0. fre -Iwd of Biological Chemistry 27 8, 26; 2360'69.

Higazi

A&

M, Hameed W, 2005. Gender differences in lipid and lipoprotein(a) profiles in healthy individual and patients with t1.e 2 diabetes melitus. Pak J Physiol, 1;1-5.

I{abib SS, Aslam M, Ahmad shah AF, Naved AK, 2009. Lipoprotein (a) is associated with basal levels in patients with tlpe 2 diabetes melitus.lrq Brass Cardiol 93, 1;25-30.

Immanuel S, 2007. Patogenesis dan Diagnosis Laboratorik Sindrom Metabolik.

Dalam: Pendidikan Berkasinarnbungan Patologi Klinik. h; l-15.

Internet Stnoke Centre at Washington University, 2010. Diunduh dari: http ; //www. strokecentre, org/patkn*htats. htm, taaggat 13 Desember.

Jialal I, 1998. Evolving lipoprotein risk factors: tipoprotein(a) and oxidized lowdensity lipoprotein. Clinical Chemistry 44; 8(B); LSZV-32.

Janres PT, 2004. obesity: the wordwild epidemic. clin Dermatol zz,4;276-29a.

Jenkins AB, campbell LV, 2004. The genetics and pathophysiology of diabetes melitus typ e ll. I Inherit. Metab; Dis. 27 ; 33147 Jelinger PS, 2A07. Metabolic corsequences of hlperglycerria and insulin resistance. Clinical Cornerstone 8 (Suppl Z); S30-S42.

Jones GT, van Rij AM, cole J, williams MiA,-but"-* EH, Malcovina sM, Deng M, McCormick SPA, 20A7. Plasma lipoprotein(a) indicates risk for 4 distinct forms of vascular disease. crinicat chemistry s3,4; â&#x201A;Źlg-gs.

Jama, 2009. Lipoprotein(a) concenffition and the rsk of coronary heart disease, strok, and nonvascular mortality. Diunduh dari htn://jamaqnoas m. or g/ c gi/ c ont ent/full / 3 0 2/ 4/4 I 2 .

Jiang JT, wu cP, Xu N, Zhang xG, 2009. Mechanisms and significance of lipoprotein(a) in hepatocellular carcinoma. Hepatobiliary Pancreat Dts Int 8;25-28.

Khare KC, Raman PG, Bhatnagar AD, Bhavsar R, 2000. serum Lipoprotein(a) levels in parients of diabetes melitus. /fT. J Diab. Dev. comiiis,2};79Habib SS, Aslam

93.

.

Kumari sJ, Jayaram M, vincent L,venkatesh T, 2002. senrm lp(a) in diabetics with and without evidence of clinical nephrophaty-a pr;tilrir"ry shrdy.

IndianJournal of CHnteaI Biochemistry, t7(t); +S+9.

Kariadi sHKs, 2005. 'The new 'the lower the Gter' approach in manqging LDL-C level'. Dalam: Forum Diabetes Nasional lu, pnnxgr.n *fr"g Bandung, 123-25.

Kullo U, Ballantyne CM, 2005. Conditional risk factors for afhenosclerosis. Moyo CIin Pro 80,2;219-30.

Kissela BM, Khoury J, Kleindorfer D, woo D, Schneider A, Alwell Kn et al, 2005. Epidemiology oflschemic stroke in patients with Diabetes.

Diabetes Care 28; 355-59.

Khan MI, weinstock RS, 2007.'carbohydrates'. In: Henry's clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods,2l*gd. Elsevier, usA; ppl tel192.

Loscalzo J, weinfeld h4 Fless GlvI, scanu AM 1990. Lipoprotein(a), fibrin binding, andplasminogen activation. arteriosclerosris lb; 24045'.

La Ros4 Hunnninghake D, Bush D, 1990. The cholesterol facts:' a surnmary of evidence relating dietary facts, serum cholesterol and coronary heart disease. Circulation, 8l: 172143.

"