SMART PITCH 2017 – 2^ Edizione Concorso d’idee per le associazioni del territorio nazionale SCHEMA DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (Da riprodurre, completare e sottoscrivere da parte del legale rappresentante del soggetto proponente) OGGETTO: Domanda di partecipazione al concorso d’idee SMART PITCH 2017 – 2^ Edizione Il sottoscritto………………………………., nato a …………………………, il …………………… residente in …………………………, via………………………….., nella sua qualità di legale rappresentante
di
(denominazione
e
tipologia
dell’Associazione
proponente)
…………………………..…………………………………………………………………………….. con sede in……………………………………………via……………………………………………. CHIEDE Di partecipare alla procedura di selezione indetta da UIL UNSA – FUIS per il finanziamento di idee in ambito culturale da realizzare all’interno del territorio umbro. A tal fine, dichiara:
che l’Associazione…………………………………….. è stata costituita il ………. con
sede legale in ……….……………. e sede operativa in ……………………….…………………;
che il Codice fiscale è ………………….…… e che la P.IVA è …….….…….……….……;
che l’attività prevalente è la seguente ………………………………….………………………….
che per partecipa al presente concorso □ SINGOLARMENTE □ INSIEME A ALTRE ASSOCIAZIONI (se si, specificare nomi e sedi) ………………………………………………………………………………………………..
NOTA: in caso di partecipazione di più soggetti proponenti, tutte le associazioni partecipanti sono tenute a compilare la parte relativa alle “Caratteristiche del soggetto proponente”.
Allega: 1. la proposta progettuale, redatta sulla base del Formulario. 2. copia fotostatica del documento di identità del legale rappresentante in corso di validità, o di un documento di riconoscimento equipollente, ai sensi dell’art. 35, comma 2, DPR 445/2000; 3. copia
dello
statuto/atto
costitutivo
da
cui
si evinca
la
regolare
costituzione
dell’Associazione, la sede legale ed operativa, lo scopo sociale, gli organi interni, le modalità di funzionamento.
Luogo e data
Firma e timbro dell’Associazione
Informativa sul trattamento dei dati personali forniti con la dichiarazione Art. 13, d.lgs. n. 196 del 2003 - “Codice in materia di protezione dei dati personali” 1. Finalità del trattamento I dati personali verranno trattati dalla UIL UNSA – FUIS per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali in relazione al procedimento avviato. 2. Natura del conferimento Il conferimento dei dati personali è obbligatorio, in quanto in mancanza di esso non sarà possibile dare inizio al procedimento menzionato in precedenza e provvedere all’emanazione del provvedimento conclusivo dello stesso. 3. Modalità del trattamento In relazione alle finalità di cui sopra, il trattamento dei dati personali avverrà con modalità informatiche e manuali, in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi. I dati non saranno diffusi, potranno essere eventualmente utilizzati in maniera anonima per la creazione di profili degli utenti del servizio. 4. Categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati Potranno venire a conoscenza dei dati personali i dipendenti e i collaboratori, anche esterni, del Titolare e i soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra (come, ad esempio, servizi tecnici). Tali soggetti agiranno in qualità di Responsabili o Incaricati del trattamento. I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati unicamente in forza di una disposizione di legge o di regolamento che lo preveda. 5. Diritti dell’interessato All’interessato sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del d.lgs. 196/2003 e, in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento o la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, l’opposizione al loro trattamento o la trasformazione in forma anonima. Per l’esercizio di tali diritti, l’interessato può rivolgersi al Responsabile del trattamento dei dati. 6. Titolare e Responsabili del trattamento Il Titolare del trattamento dei dati personali è la UIL UNSA dell’Umbria con sede in via Antonio Pacinotti, 34 a Terni.
Note Art. 75 del d.p.r. 445/2000: “Fermo restando quanto previsto dall’articolo 76, qualora dal controllo di cui all’articolo 71 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera”. Art. 76 del d.p.r. 445/2000: “Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’articolo 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l’autorizzazione all’esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte”.
FORMULARIO CARATTERISTICHE DEL SOGGETTO PROPONENTE 1.
SOGGETTO PROPONENTE
Denominazione:
2. DATI DEL SOGGETTO PROPONENTE Denominazione: Indirizzo: Città e CAP: Telefono:
Fax:
E-mail:
Partita IVA: Codice Fiscale: Legale Rappresentante: 3.
RESPONSABILE DEL PROGETTO
Nominativo: Recapito: Tel:
Fax:
e-mail:
4.
ESPERIENZE PREGRESSE DEL SOGGETTO PROPONENTE (riportare sinteticamente le attività svolte negli ultimi tre anni)
5.
LUOGO O LUOGHI DI SVOLGIMENTO DELLA PROPOSTA (indicare l’indirizzo)
6.
DATI DI SINTESI DEL PROGETTO
Titolo del progetto: Settore o settori culturali di riferimento: Durata (in ore): Destinatari (numero e tipologia):
CARATTERISTICHE DEL PROGETTO 7.
DESCRIZIONE DEL PROGETTO E DELLE AREE DI INTERESSE (massimo 15 righe)
8.
OBIETTIVI GENERALI E SPECIFICI; MODALITA’ DI SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITÀ’. FORME DI COMUNICAZIONE E DI DISSEMINAZIONE DEI RISULTATI. (massimo 10 righe)
9.
RISULTATI ATTESI (massimo 10 righe)
10. TIPOLOGIA E NUMERO DI BENEFICIARI PREVISTI (massimo 10 righe)
11.
TEMPI DI REALIZZAZIONE DEL PROGETTO (indicare la data prevista per l’inizio del progetto e la data prevista per la fine, il progetto dovrà comunque essere realizzato entro il 31 luglio 2018.)
12. RISORSE UMANE PER LA REALIZZAZIONE DEL PROGETTO (specificare numero e competenze professionali delle risorse umane coinvolte nel progetto)
NUMERO, TIPOLOGIA E RUOLO NEL PROGETTO
COMPETENZE PROFESSIONALI
13. STRUMENTI, ATTREZZATURE E MATERIALI DA UTILIZZARE
14. BUDGET NECESSARIO ALLA REALIZZAZIONE DELL’INIZIATIVA (specificare le principali voci di costo, qualora il costo totale dell’iniziativa eccedesse la somma di 750 euro, va indicata la fonte di provenienza dei fondi se propri o da altre fonti di finanziamento)
TIPOLOGIA
IMPORTO DELLA SPESA PREVISTA
Personale (specificare numero, tipologia e ruolo nel progetto)
Materiali di consumo (specificare) Attrezzature (specificare) TOTALE
Luogo e data Il Responsabile del Progetto ----------------------------------------