Trattamento dell’osteonecrosi mandibolare da bifosfonati

Dott. Marco Mozzati

Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1986 e specializzato in Odontostomatologia presso l’Università di Torino nel 1990, è specializzato in implantologia e chirurgia orale, implantologia a carico immediato e nel posizionamento di impianti zigomatici a carico immediato

Ancora oggi non esiste un protocollo univoco di trattamento di questo tipo di complicanza e le motivazioni di questa assenza risiedono nella enorme variabilità della casistica tra paziente e paziente.

Ci sono però dei punti fermi su cui è ormai scontato che si debba fondare il proprio operato: pulizia, garantita dalla detersione profonda con l’utilizzo del PiezoClean®, e stimolazione alla guarigione indotta dal PRGF®3

I bifosfonati orali sono largamente utilizzati per la gestione clinica di un cospicuo numero di patologie come, per citarne alcune, il morbo di Paget, l’osteoporosi post menopausa e, ancora, le metastasi ossee.

Questi farmaci esplicano la loro efficacia nella limitazione importante del turn over osseo e rappresentano ancora una prima scelta dei trattamenti orientati alla ridensificazione ossea e alla limitazione della proliferazione di cellule alterate.

Il rischio di osteonecrosi della mandibola da farmaci nei pazienti con osteoporosi che assumono bifosfonati orali è estremamente basso ed è paragonabile alla prevalenza nella popolazione generale (circa 1 caso per 100 000 pazienti anno)1

La BRONJ è identificabile come una zona priva di vascolarizzazione, in cui il tessuto osseo appare necrotico, localizzabile nell'area maxillo-facciale; essa può determinare o meno una esposizione ossea.

La correlazione tra l’assunzione di bifosfonati orali e la comparsa di necrosi mandibolare è certa, così come certa è l’urgenza con cui è necessario intervenire su questo tipo di complicanza. Intercettare precocemente la problematica è possibile attraverso il follow-up. Appurata la presenza di una necrosi ossea, è indispensabile fornire all’organismo del paziente le corrette molecole antibiotiche per il trattamento e la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico. Le complicanze di un mancato trattamento sono infatti gravi (es. compromissione del nervo alveolare, frattura di mandola, comunicazioni bucco-sinusali)2 nio venoso della paziente, per il prelievo ematico necessario alla produzione del PRGF, l’apertura della bocca del soggetto stesso che, in questo caso, risultava piuttosto limitato. La progettazione chirurgica è utile anche per scegliere preventivamente il tipo di strumentazione che verrà utilizzata durante l’intervento.

Nel corso di questo articolo si vuole presentare l’approccio diagnostico terapeutico basato proprio sul rispetto di questi concetti fondamentali.

La paziente è una donna di 73 anni, in terapia con denosumab e corticosteoidi per il trattamento dell’artrite reumatoide.

È giunta per un ascesso con presenza di fistola drenante nel 4° quadrante ed è stata sottoposta a CBCT che ha rivelato la presenza di una necrosi mandibolare nella zona interessata dalla problematica ascessuale.

La necrosi, in estensione da 4.5 a 4.7, era stata precedentemente trattata con riabilitazione su impianti; sulla base di ciò è stata impostata la terapia antibiotica combinata con Amoxicillina+ac. Clavulanico e metronidazolo.

La paziente è stata sottoposta a prelievo venoso per la produzione del PRGF. In seguito è stato usato anestetico locale in autoclave, possiede una conformazione tale da adattarsi alla cresta e possiede capacità adesive che permettono di creare un effetto cavitazione al suo interno. È eccellente per la detersione degli alveoli post estrattivi, ma anche per zone più ampie, grazie alle diverse misure a disposizione.

La progettazione dell’intervento deve obbligatoriamente tenere in considerazione alcuni aspetti: l’estensione della lesione, misurabile tramite software, il patrimo- tubofiala odontoiatrica a base di articaina 1:100000 con adrenalina, somministrata previa rilevazione dei parametri vitali.

Mediante l’esecuzione di un lembo trapezoidale è stato possibile avere accesso all’intera zona necrotica, con buona visibilità del campo, nonostante la scarsa apertura buccale.

Dopo aver scollato ed esposto la zona, mediante l’uso dello strumento ultrasonico si è rimossa la porzione necrotica.

Per questa azione di toelettatura sono stati adoperati gli inserti Esacrom ES052XGT e ES010T.

Verificata la completa rimozione del tessuto malato e appurato il ripristino della vascolarizzazione del sito, è stato ulteriormente deterso mediante una applicazione della durata di 60 secondi dell’inserto PIEZOCLEAN, il cui utilizzo produce detersione profonda della zona su cui viene applicato. Infatti il dispositivo, in silicone sterilizzabile in

Al termine della toelettatura, sono state posizionate le due frazioni di PRGF e si è effettuata sutura interna con Vycril 4/0 ed esterna con seta 4/0.

L’immagine finale mostra lo stato della mucosa a distanza di 1 anno.

Note:

1 Masoodi NA: Oral bisphosphonates and the risk for osteonecrosis of the jawBJMP 2(2):11-15, 2022.

2 Marco Mozzati, Giorgia Gallesio, Valentina Arata, Renato Pol, Matteo Scoletta. Oral Oncology, Volume 48, Issue 5, May 2012, Pages 469-474. Platelet-rich therapies in the treatment of intravenous bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: A report of 32 cases 3 Massimo Del Fabbro, Giorgia Gallesio, Marco Mozzati. VOLUME 51, ISSUE 1, P62-74, JANUARY 2015. Autologous platelet concentrates for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw treatment and prevention. A systematic review of the literature.