RVO.2014;26(2):

Dep贸sito legal: ppi 201402DC4448 ISSN:2343-6239 Vol. 26, No. 2 Abril - junio 2014 Indizada en LILACS, LIVECS, REVENCYT, LATINDEX, IMBIOMED

Revista Venezolana de

Oncologรญa VOl. 26

ABRIL - JUNIO 2014

ISSN: 2343-6239

Nยบ 2 Depรณsito legal: ppi 201402DC4488

SUMARIO EDITORIAL La Revista sin papel. Ingrid Nass de Ledo.

61

ARTร CULOS ORIGINALES 0pWRGR GH DPSOLยฟFDFLyQ GH iFLGR QXFOHLFR HQ XQ SDVR HQ HO JDQJOLR FHQWLQHOD GHO FiQFHU GH PDPD 'DYLG 3DUDGD ' 3LODU +HUQiQGH]

(VWUDWHJLD HQ HO WUDWDPLHQWR QHRDG\XYDQWH GH WXPRUHV /XPLQDOHV % FRQ LQKLELGRUHV GH DURPDWDVD PHGLDQWH HYDOXDFLyQ GHO NL -RUJH 8ULEH &DUROLQD 0DUWtQH] 0DUtD /RXUGHV $Q]ROD 5RJHU )HEUHV -RHO 5RGUtJXH] 0DUtD ( 0iUTXH] +HQU\ 3pUH] )UDQFLVFR 0HQRODVFLQR -XOLR 5LYDV 'XOFH 6iH] -RUJH /XLV 8ULEH

&iQFHU GH PDPD PRGHOR H[SHULPHQWDO HQ UDWDV LQGXFLGR PHGLDQWH DGPLQLVWUDFLyQ GH 0HWK\O 1LWURVRXUHD <DVPtQ 9HOiVTXH] -XDQ ) /LX]]L $XJXVWR 7HMDGD $OL *RGR\ &DUORV 4XLQWHUR

ARTร CULOS DE REVISIร N 0DQHMR LPDJLQROyJLFR GH SDFLHQWHV GH DOWR ULHVJR SDUD FiQFHU GH PDPD &DUHQ *RQ]iOH] 5RMDV /XtV 3LQD ,QVDXVWL )UDQNOLQ 0RUHQR 9tFWRU $FRVWD 0DUtQ &HVDU 6D~O 9LOODPL]DU

CASOS CLร NICOS $QJLRPL[RPD SpOYLFR DJUHVLYR D SURSyVLWR GH XQ FDVR 5HQDWD 6iQFKH] $OH[LV 6iQFKH] 2PDLUD 5RGUtJXH] 6HUJLR 0HOHDQ 0LOHQD 8]FiWHJXL *XVWDYR %HQtWH] 0DULVD 'L 1DWDOH

$GHQRFDUFLQRPD OREXOLOODU GH PDPD HVWDGLR ,9 IRUPD DJUHVLYD GH LQVXยฟFLHQFLD KHPDWROyJLFD \ QHXPRWyUD[ HVSRQWiQHR 3HGUR - 6DUPLHQWR )UDQNOLQ 3DFKHFR $GDOLG 9LOODVPLO 2VPDUD *HOGHU 6LOYLD 5DPRV 1pVWRU *XWLpUUH] )HOLSH 6DOGLYLD -RVp /ySH] (GXDUGR &DOHLUD &DUORV *DGHD -RVp 3ULQFH

COMUNICACIONES BREVES &DUFLQRPD DGHQRLGHR TXtVWLFR GH PDPD D SURSyVLWR GH XQ FDVR &DUORV *DYLGLD 9LOPD 0XxR] 9DOP\ *RLWLD 5HLQDOGR 0HMtDV )HOLSH 6DOGLYLD -RVp 3ULQFH

3DXWDV 6HUYLFLRV +RVSLWDODULRV 2QFROyJLFRV GHO ,966 SDUD HO FDUFLQRPD LQWUDGXFWDO in situ. ร lvaro *yPH] 5 -XDQ & 5RGUtJXH] $ <D]PLQ 9HOiVTXH] -RVp 0XxR] ( /HLGHU &DPSRV -RVHSPLOO\ 3HxD 'LOPHU\V &DVWUR $QWRQLHWD 5HQQROD &DUPHQ /ySH] &DUPHQ 6DODV &DUPHQ 6LOYD )iWLPD 3UDGD 5DIDHO 2FKRD * 6DUD 2WW 5LFDUGR 5DYHOR 3

DE INTERร S EN ONCOLOGร A &RQVHQVR 9HQH]RODQR VREUH FiQFHU GH SXOPyQ QR FpOXODV SHTXHxDV (OL]DEHWK &XUFLR 3DWULFLD 1~xH] =XOD\ 3DVWUiQ (GXDUGR *DUFtD )UHGG\ 0RULOOR $OGR 6WDPLOH 0DULR %RULQ 1RHO 5HEROOHGR 0DULVRO /XJOL &DUORV 6HJQLQL =RUDLGD /HDO /LVHORW *DUULGR (UQHVWLQD 3LFKHOEDYHU (OV\ 3LFRW $OLFLD 0DFKDGR ,YiQ 0DWD &HOLFH )HUQiQGH] -DFRER 0DWWRXW 1pVWRU 6iQFKH] /HDQGUR 6XLVLQDV 9HUyQLFD 5RPHUR 3DWULFLD $UEHORD &DUORV 0RQWHVLQR %HOLVDULR %HUUXHWD 1XULD 0DUUHUR -XDQ -RVp 5RGUtJXH] 0DUtD ,JQDFLD $UULDJD *HRUJH 2EOLWDV

NOTICIAS 3ULQFLSDOHV (YHQWRV 1DFLRQDOHV H ,QWHUQDFLRQDOHV

,QVWUXFFLRQHV JHQHUDOHV SDUD ORV DXWRUHV

Rev Venez Oncol

I

9

Venezuelan Journal of

Oncology 92O

$35,/ -81(

1R Legal deposit: ppi 201402DC4488

ISSN: 2343-6239

SUMMARY EDITORIAL 7KH PDJD]LQH LV ZLWKRXW SDSHU ,QJULG 1DVV GH /HGR

ORIGINAL ARTICLES 0HWKRG RQH VWHS QXFOHLF DFLG DPSOL¿FDWLRQ LQ WKH VHQWLQHO QRGH LQ EUHDVW FDQFHU 'DYLG 3DUDGD ' 3LODU +HUQDQGH]

1HRDGMXYDQW WKHUDS\ VWUDWHJ\ IRU /XPLQDO % WXPRUV ZLWK DURPDWDVH LQKLELWRUHV EHKDYLRU RI HYDOXDWLQJ ., -RUJH 8ULEH &DUROLQD 0DUWLQH] 0DULD /RXUGHV $Q]ROD 5RJHU )HEUHV -RHO 5RGULJXH] 0DULD ( 0DUTXH] +HQU\ 3HUH] )UDQFLVFR 0HQRODVFLQR -XOLR 5LYDV 'XOFH 6DH] -RUJH /XLV 8ULEH

%UHDVW FDQFHU H[SHULPHQWDO PRGHO LQ UDWV LQGXFHG ZLWK WKH DGPLQLVWUDWLRQ RI 0HWK\O 1LWURVRXUHD <DVPLQ 9HODVTXH] -XDQ ) /LX]]L $XJXVWR 7HMDGD $OL *RGR\ &DUORV 4XLQWHUR

REVIEW ARTICLES ,PDJLQRORJLF PDQDJHPHQW LQ KLJK ULVN EUHDVW FDQFHU SDWLHQWV &DUHQ *RQ]DOH] 5RMDV /XLV 3LQD ,QVDXVWL )UDQNOLQ 0RUHQR 9LFWRU $FRVWD 0DULQ &HVDU 6DXO 9LOODPL]DU

CLINICAL CASES $JJUHVVLYH SHOYLF DQJLRPL[RPD $ SXUSRVH FDVH 5HQDWD 6DQFKH] $OH[LV 6DQFKH] 2PDLUD 5RGULJXH] 6HUJLR 0HOHDQ 0LOHQD 8]FDWHJXL *XVWDYR %HQLWH] 0DULVD 'L 1DWDOH

%UHDVW OREXOLOODU DGHQRFDUFLQRPD VWDJH ,9 DJJUHVVLYH IRUP RI KHPDWRORJLF LQVXI¿FLHQF\ DQG VSRQWDQHRXV SQHXPRWKRUD[ 3HGUR - 6DUPLHQWR )UDQNOLQ 3DFKHFR $GDOLG 9LOODVPLO 2VPDUD *HOGHU 6LOYLD 5DPRV 1HVWRU *XWLHUUH] )HOLSH 6DOGLYLD -RVH /RSH] (GXDUGR &DOHLUD &DUORV *DGHD -RVH 3ULQFH

BRIEF COMUNICATIONS &\VWLF DGHQRLG FDUFLRQRPD RI WKH EUHDVW $ FOLQLFDO FDVH &DUORV *DYLGLD 9LOPD 0XxR] 9DOP\ *RLWLD 5HLQDOGR 0HMLDV )HOLSH 6DOGLYLD -RVH 3ULQFH

+RVSLWDOLW\ 2QFRORJLFDO 6HUYLFHV RI ,966 JXLGH IRU LQWUD GXFWDO FDUFLQRPD LQ VLWX $OYDUR *RPH] 5 -XDQ & 5RGULJXH] $ <D]PLQ 9HODVTXH] -RVH 0XxR] ( /HLGHU &DPSRV -RVHSPLOO\ 3HxD 'LOPHU\V &DVWUR $QWRQLHWD 5HQQROD &DUPHQ /RSH] &DUPHQ 6DODV &DUPHQ 6LOYD )DWLPD 3UDGD 5DIDHO 2FKRD * 6DUD 2WW 5LFDUGR 5DYHOR 3

INTEREST IN ONCOLOGY 9HQH]XHODQ &RQVHQVXV RI OXQJ FDQFHU QRW VPDOO FHOOV (OL]DEHWK &XUFLR 3DWULFLD 1XxH] =XOD\ 3DVWUDQ (GXDUGR *DUFLD )UHGG\ 0RULOOR $OGR 6WDPLOH 0DULR %RULQ 1RHO 5HEROOHGR 0DULVRO /XJOL &DUORV 6HJQLQL =RUDLGD /HDO /LVHORW *DUULGR (UQHVWLQD 3LFKHOEDYHU (OV\ 3LFRW $OLFLD 0DFKDGR ,YDQ 0DWD &HOLFH )HUQDQGH] -DFRER 0DWWRXW 1HVWRU 6DQFKH] /HDQGUR 6XLVLQDV 9HURQLFD 5RPHUR 3DWULFLD $UEHORD &DUORV 0RQWHVLQR %HOLVDULR %HUUXHWD 1XULD 0DUUHUR -XDQ -RVH 5RGULJXH] 0DULD ,JQDFLD $UULDJD *HRUJH 2EOLWDV

NEWS 1H[W 1DWLRQDO DQG ,QWHUQDWLRQDO HYHQWV

*HQHUDO LQVWUXFWLRQ IRU DXWKRUV

9

II

Vol. 26, Nº 2, junio 2014

Revista Venezolana de

Oncologรญa VOl. 26

ABRIL - JUNIO 2014

Nยบ 2

9HQH]RODQDV GH &LHQFLD \ 7HFQRORJtD KWWS UHYHQF\W XOD YH /$7,1'(; 6LVWHPD 5HJLRQDO GH ,QIRUPDFLyQ HQ /tQHD SDUD 5HYLVWDV &LHQWtยฟFDV GH $PpULFD /DWLQD HO &DULEH (VSDxD \ 3RUWXJDO KWWS ZZZ ODWLQGH[ RUJ ,0%,20(' ร QGLFH 0H[LFDQR GH 5HYLVWDV %LRPpGLFDV /DWLQRDPHULFDQDV KWWS ZZZ ,PELRPHG FRP 0LHPEUR GH OD $VRFLDFLyQ GH (GLWRUHV GH 5HYLVWDV %LRPpGLFDV 9HQH]RODQDV $6(5(0(

EDITORA 'UD ,QJULG 1DVV GH /HGR

COMITร EDITORIAL: 'U 'U 'U 'UD 'U 'U

2VFDU 5RGUtJXH] *ULPiQ 9tFWRU $FRVWD )UHLWHV ,YR 5RGUtJXH] *RQ]iOH] $QD &DVWDxHGD GH $UFLD <LKDG .KDOHN 0pQGH] &DUORV ) 3DFKHFR 6ROHU

SOCIEDAD VENEZOLANA DE ONCOLOGร A JUNTA DIRECTIVA 2012 - 2014 PRESIDENTA:

EDICIร N Y PUBLICIDAD:

'UD /RUHWWD 'L *LDPSLHWUR )DULDV

$7(352&$ & $ 7HO

)D[

H PDLO DWHSURFD#JPDLO FRP KWWS ZZZ DWHSURFD FRP

VICEPRESIDENTE: 'U ร OYDUR *yPH] 5RGUtJXH]

SECRETARIA: 'UD $LVD 0DQ]R 3RUUDV

/LF $OHMDQGUD -LPpQH] H PDLO DOHMY #\DKRR FRP 0416-6251969

DIRECTORA DE PUBLICACIONES: 'UD &DUPHQ 8PEUtD 5RQGyQ

DISTRIBUCIร N:

DIRECTORA DE FINANZAS:

6RFLHGDG 9HQH]RODQD GH 2QFRORJtD

'UD 'RULV %DUER]D 'iYLOD

DEPร SITO LEGAL:

DIRECTOR DE EDUCACIร N:

SSL GF

'U *XVWDYR *RWHUD *RQ]iOH]

ISSN:

DIRECTORA DE RELACIONES INSTITUCIONALES

'UD 0DUtD 7HUHVD &RXWLQKR 'H 6RXVD

DIRECCIร N: 7RUUH GHO &ROHJLR SLVR 2I & $Y -RVp 0DUtD 9DUJDV 6DQWD )H 1RUWH &DUDFDV 9HQH]XHOD 7HO )D[ H PDLO VYRQFRORJLD#FDQWY QHW VYRQFRORJLD#JPDLO FRP

ร NDICES: 5HYLVWD LQGH[DGD HQ /,/$&6 /LWHUDWXUD /DWLQR DPHULFDQD \ GHO &DULEH HQ &LHQFLDV GH OD 6DOXG KWWS ZZZ ELUHPH RUJ

/,9(&6 /LWHUDWXUD 9HQH]RODQD HQ &LHQFLDV GH OD 6DOXG 5(9(1&<7 ร QGLFH \ %LEOLRWHFD (OHFWUyQLFD GH 5HYLVWDV

Rev Venez Oncol

SITIO WEB: KWWS ZZZ RQFRORJLD RUJ YH

III

(6758&785$ '( /$ 5(9,67$ 9(1(=2/$1$ '( 21&2/2*,$

/D 5HYLVWD 9HQH]RODQD GH 2QFRORJtD HV HO yUJDQR R¿FLDO GH GLYXOJDFLyQ FLHQWt¿FD \ GH LQIRUPDFLyQ GH OD 6RFLHGDG 9HQH]RODQD GH 2QFRORJtD \ OD FXDO FRQVWD de: DIRECTORIO: 'RQGH VH LQFOX\H OD LQIRUPDFLyQ VREUH OD 'LUHFWLYD GH OD 6RFLHGDG 9HQH]RODQD GH 2QFRORJtD \ GHO &RPLWp (GLWRULDO GH OD 5HYLVWD 9HQH]RODQD GH 2QFRORJtD EDITORIAL: (Q HO FXDO HO HGLWRU GH OD 5HYLVWD R SRU UHTXHULPLHQWR GH HVWH DOJ~Q PLHPEUR GH OD -XQWD 'L UHFWLYD R GHPiV PLHPEURV GH OD 6RFLHGDG 9HQH]RODQD GH 2QFRORJtD HPLWLUi VX RSLQLyQ VREUH DOJ~Q DUWtFXOR GH SDUWLFXODU LPSRUWDQFLD SXEOLFDGR HQ OD 5HYLVWD R FXDOTXLHU RWUR WySLFR GH LPSRUWDQFLD UHODFLRQDGR FRQ OD RQFRORJtD R OD PHGLFLQD HQ QXHVWUR SDtV ARTÍCULOS ORIGINALES: &RPSUHQGHQ UHSRUWHV FRPSOHWRV GH XQ WUDEDMR LQYHVWLJDWLYR \D VHD HQ FLHQFLDV EiVLFDV R D QLYHO FOtQLFR 'HEH FRQWHQHU HVWXGLRV HVWDGtVWLFRV ARTÍCULOS DE REVISIÓN: &RPSUHQGH UHSRUWHV GH WUDEDMRV GH UHYLVLyQ FOtQLFD R GH RQFRORJtD EiVLFD VLQ GDWRV HVWDGtVWLFRV SHUR DFRPSDxDGRV GH DQiOLVLV UHYLVLyQ GH OD OLWHUDWXUD \ FRQFOXVLRQHV CASOS CLÍNICOS: &RPSUHQGH UHSRUWHV GH FDVRV FOtQLFRV DFRPSDxDGRV GH DQiOLVLV \ UHYLVLyQ GH OD OLWHUDWXUD

COMUNICACIONES BREVES: &RPSUHQGHQ UHSRUWHV FRUWRV VREUH FDVRV FOtQLFRV R VREUH XQ WySLFR PX\ HVSHFt¿FR HQ RQFRORJtD DFRPSDxDGRV GH XQ DQiOLVLV EUHYH DE INTERÉS EN ONCOLOGÍA: 6HUiQ UHDOL]DGRV SRU UH TXHULPLHQWR GHO HGLWRU H LQFOX\H UHYLVLyQ GH WHPDV GH DFWXDOLGDG \ GH LPSRUWDQFLD FOtQLFD DFRPSDxDGRV GH DQiOLVLV \ FRQFOXVLRQHV 'HEHUiQ VHU SUHSDUDGRV EDMR ODV PLVPDV QRUPDV TXH ORV DUWtFXORV RULJLQDOHV CARTAS AL EDITOR &RPXQLFDFLRQHV EUHYHV SUHJXQ WDV \ FRQWURYHUVLDV EDVDGRV HQ HO PDWHULDO SXEOLFDGR UHFLHQWHPHQWH HQ OD UHYLVWD 0i[LPR KRMDV \ UH IHUHQFLDV ELEOLRJUi¿FDV NOTICIAS: ,QFOX\H LQIRUPDFLyQ VREUH HYHQWRV FLHQWt¿FRV UHXQLRQHV FRQJUHVRV MRUQDGDV HWF ,QIRUPDFLyQ VREUH QXHYRV PLHPEURV GH OD 6RFLHGDG \ QRWLFLDV UHODFLR QDGDV FRQ OD RQFRORJtD 'HEHQ VHU HQYLDGRV FRQ PHVHV GH DQWLFLSDFLyQ D OD SXEOLFDFLyQ GHO Q~PHUR FRUUHVSRQGLHQWH INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES 6H SXEOLFDUi HQ WRGRV ORV Q~PHURV GH OD 5HYLVWD ODV LQGLFDFLRQHV JHQHUDOHV SDUD OD UHDOL]DFLyQ \ HQWUHJD GH PDQXVFULWRV ÍNDICE: $QXDOPHQWH VH SXEOLFDUi XQ tQGLFH GH DXWRUHV \ DUWtFXORV SXEOLFDGRV GHO YROXPHQ TXH ¿QDOL]D

/D 5HYLVWD 9HQH]RODQD GH 2QFRORJtD VH GLVWULEX\H HQ IRUPD JUDWXLWD D ORV PLHPEURV GH OD 6RFLHGDG 9HQH]RODQD GH 2QFRORJtD 3DUD VXVFULSFLRQHV FRPXQtTXHVH FRQ OD 6RFLHGDG 9HQH]RODQD GH 2QFRORJtD /DV VHSDUDWDV WHQGUiQ XQ FRVWR DGLFLRQDO \ GHEHQ VHU UHTXHULGDV DO VHU QRWL¿FDGRV TXH HO PDQXVFULWR IXH DFHSWDGR SDUD VX SXEOLFDFLyQ 3DUD PD\RU LQIRUPDFLyQ FRPXQLFDUVH FRQ OD VHGH GH OD 6RFLHGDG (V LQGLVSHQVDEOH TXH DFWXDOLFH VX GLUHFFLyQ \ VH PDQWHQJD DO GtD FRQ OD 6RFLHGDG 5HDOLFH VXV SDJRV D WUDYpV GH OD FXHQWD 1 GH %DQHVFR D QRPEUH GH OD 6RFLHGDG 9HQH]RODQD GH 2QFRORJtD \ HQYtH VX FRPSUREDQWH SRU ID[ $FWXDOLFH VXV GDWRV D WUDYpV GH OD SiJLQD :HE GH OD 6RFLHGDG 9HQH]RODQD GH 2QFRORJtD KWWS ZZZ RQFRORJLD RUJ YH R HQYtHORV D OD 6HGH GH OD 6RFLHGDG D WUDYpV GHO FRUUHR HOHFWUyQLFR ( PDLO VYRQFRORJLD#FDQWY QHW

IV

Vol. 26, Nº 2, junio 2014

INSTRUCCIONES GENERALES PARA LOS AUTORES

HO WtWXOR GHO WUDEDMR QRPEUH FRPSOHWR \ GLUHFFLyQ GHO DXWRU HV DVt FRPR HO FDUJR \ OD ,QVWLWXFLyQ GRQGH VH GHVHPSHxDQ 7RGDV ODV SiJLQDV GHEHQ HVWDU QXPHUDGDV /DV ¿JXUDV GHEHUiQ VHU GLEXMDGDV SURIHVLRQDOPHQWH \ IRWRJUD¿DGDV R UHDOL]DGDV HQ FRPSXWDGRUD QXPH UiQGRVH GH DFXHUGR D FRPR KDQ VLGR FLWDGDV HQ HO WH[WR /DV IRWRJUDItDV \ PLFURIRWRJUDItDV GHEHUiQ VHU UHSURGXFFLRQHV QtWLGDV HO WDPDxR QR VHUi PD\RU GH FP [ FP [ SXOJ 1R GHEHUiQ PRQWDUVH OOHYDUiQ XQD HWLTXHWD HQ OD SDUWH SRVWHULRU HQ OD TXH VH LQGLTXH HO Q~PHUR GH OD ¿JXUD HO DXWRU \ OD SDUWH VXSHULRU GH OD PLVPD 6H LQGLFDUi OD PDJQL¿FDFLyQ GH ODV PLFURIRWRJUDItDV /DV IRWRJUDItDV D FRORU VHUiQ FRVWHDGDV SRU ORV DXWRUHV /DV IRWRJUDItDV R ORV JUi¿FRV QR OOHYDUiQ OH\HQGD LQFRUSRUDGD HVWD GHEHUi FRORFDUVH DSDUWH D GREOH HVSDFLR /RV FXDGURV VH QXPHUDUiQ VHJ~Q VHDQ FLWDGRV HQ HO WH[WR OOHYDUiQ XQ HQFDEH]DPLHQWR GHVFULSWLYR 1R VH XVDUiQ OtQHDV LQWHUQDV KRUL]RQWDOHV R YHUWLFDOHV &R ORFDU PDWHULD H[SOLFDWLYD \ DEUHYLDWXUDV QR HVWiQGDUHV en notas al pie.

(O RUGHQDPLHQWR JHQHUDO GH ORV PDQXVFULWRV GHEH VHU HO VLJXLHQWH Título: EUHYH DWUDFWLYR SUHFLVR KRQHVWR FRQFRUGDQWH FRQ OD 1RPHQFODWXUD ,QWHUQDFLRQDO GH ODV (QIHUPH GDGHV 2 0 6 FRQ XQ Pi[LPR GH SDODEUDV Autores: QRPEUHV \ DSHOOLGRV HO SULPHU OXJDU FRUUHV SRQGHUi DO UHGDFWRU GHO WUDEDMR HO RUGHQ GH ORV GHPiV DXWRUHV FRUUHVSRQGHUi FRQ VX FRQWULEXFLyQ DO SLH GH OD SiJLQD DSDUHFHUi FRQ XQD OODPDGD HO FDUJR SULQ FLSDO GH FDGD DXWRU 'HEHUi LQFOXLU OD GLUHFFLyQ FRPSOHWD GHO DXWRU SULQFLSDO \ VX GLUHFFLyQ HOHFWUyQLFD Resumen: /D VHJXQGD SiJLQD GHEH FRQWHQHU XQ UH VXPHQ HVWUXFWXUDGR QR PD\RU GH SDODEUDV \ HO FXDO GHEH FRQWHQHU HO SURSyVLWR GH OD LQYHVWLJDFLyQ SURFHGLPLHQWRV EiVLFRV KDOOD]JRV SULQFLSDOHV \ FRQ FOXVLRQHV SULQFLSDOHV (O UHVXPHQ GHEH VHU UHDOL]DGR HQ HVSDxRO H LQJOpV Palabras clave: 'HEDMR GHO UHVXPHQ VH GHEH LQFOXLU GH D SDODEUDV FODYH SDUD D\XGDU D VX LQGH[DFLyQ (Q HVSDxRO H LQJOpV 8VDU ORV WpUPLQRV GH OD OLVWD GH ORV 'HVFULSWRUHV HQ &LHQFLDV GH OD 6DOXG 'H&6

GH %,5(0( KWWS GHFV EYV EU ( KRPHSDJHH KWP

VL QR KD\ XQ WpUPLQR DGHFXDGR HQ HVD OLVWD XVDU XQ WpUPLQR FRP~Q Introducción: (VWDEOHFHU HO SURSyVLWR GHO DUWtFXOR \ UHVXPLU OD MXVWL¿FDFLyQ GHO HVWXGLR X REVHUYDFLyQ Métodos: 'HVFULELU FODUDPHQWH FRPR VH VHOHFFLRQDURQ ORV VXMHWRV GH LQYHVWLJDFLyQ VXV FDUDFWHUtVWLFDV HO

/D 5(9,67$ 9(1(=2/$1$ '( 21&2/2*Ë$ HV HO yUJDQR R¿FLDO GH GLYXOJDFLyQ FLHQWt¿FD GH OD 6RFLHGDG 9HQH]RODQD GH 2QFRORJtD 6 9 2 FX\R REMHWLYR IXQ GDPHQWDO HV OD SXEOLFDFLyQ GH ORV WUDEDMRV SUHVHQWDGRV HQ ORV FRQJUHVRV QDFLRQDOHV GH RQFRORJtD SDWURFLQDGRV SRU OD 6RFLHGDG R SRU VRFLHGDGHV FLHQWt¿FDV D¿QHV \D VHDQ WUDEDMRV RULJLQDOHV WUDEDMRV GH UHYLVLyQ SUH VHQWDFLyQ GH FDVRV FOtQLFRV GHVFULSFLyQ GH WpFQLFDV R FDUWDV DO HGLWRU $VLPLVPR WDPELpQ SXEOLFD WHPDV \ UHYLVLRQHV GH RQFRORJtD EiVLFD R FOtQLFD TXH FRQ WULEX\DQ HQ IRUPD VLJQL¿FDWLYD HQ HO GHVDUUROOR GH OD RQFRORJtD 1250$6 *(1(5$/(6 '( 38%/,&$&,Ï1 6H DFHSWDUiQ DUWtFXORV LQpGLWRV UHODFLRQDGRV FRQ FXDO TXLHU DVSHFWR GH OD RQFRORJtD \ FLHQFLDV D¿QHV /RV PDQXVFULWRV GHEHQ VHU HQYLDGRV D OD VHGH GH OD 6RFLHGDG 9HQH]RODQD GH 2QFRORJtD HQYLDQGR HO RULJLQDO \ XQD FRSLD $VLPLVPR GHEH HQYLDU FRSLD GHO WUDEDMR HQ &' R GLVTXHWH GH ¶¶ LGHQWL¿FDQGR HQ IRUPD FODUD HO QRPEUH GHO DUFKLYR XWLOL]DU VRODPHQWH IRUPDWR :RUG R VXSHULRU /RV DUWtFXORV SDVDUiQ D VHU SURSLHGDG LQWHOHFWXDO GH OD 5HYLVWD XQD YH] VHDQ SXEOLFDGRV 'HEH GLULJLU XQD FDUWD VROLFLWDQGR OD SXEOLFDFLyQ GH GLFKR PDQXVFULWR OD FXDO GHEH LQFOXLU DFHSWDFLyQ GH WRGDV ODV QRUPDV GH SXEOLFDFLyQ GH OD UHYLVWD LQIRUPDFLyQ DFHUFD GH SXEOLFDFLRQHV SUHYLDV GHO PDQXVFULWR \D VHD WRWDO R SDUFLDO DVt FRPR VX HQYtR D FXDOTXLHU RWUD UHYLVWD PpGLFD 8QD GHFODUDFLyQ GH UHODFLRQHV ¿QDQFLHUDV X RWUDV TXH SXGLHUDQ SURGXFLU XQ FRQÀLFWR GH LQWHUHVHV 8QD GHFODUDFLyQ TXH UHÀHMH TXH HO PDQXVFULWR KD VLGR OHtGR \ DSUREDGR SRU WRGRV ORV DXWRUHV (O QRPEUH OD GLUHFFLyQ HO WHOpIRQR ID[ \ OD GLUHFFLyQ HOHFWUyQLFD ( PDLO GHO DXWRU UHVSRQVDEOH GH FRPXQLFDUVH FRQ ORV GHPiV DXWRUHV SDUD ODV UHYLVLRQHV GHO WUDEDMR DQWHV GH VX SXEOLFDFLyQ /D 5HYLVWD 9HQH]RODQD GH 2QFRORJtD VH JXtD SRU ORV 5HTXLVLWRV 8QLIRUPHV SDUD 0DQXVFULWRV HQYLDGRV D 5H YLVWDV %LRPpGLFDV GHO &RPLWp ,QWHUQDFLRQDO GH (GLWRUHV GH 5HYLVWDV 0pGLFDV >5HY 9HQH] 2QFRO @ >ZZZ LFPMH RUJ ZZZ RQFRORJ\ FRP YH@ /RV PDQXVFULWRV VHUiQ UHDOL]DGRV HQ FRPSXWDGRUD SUHIHULEOHPHQWH HQ IRUPDWR :RUG HQ GREOH HVSDFLR HQ XQD VROD FDUD VREUH SDSHO EODQFR ERQG EDVH WDPDxR FDUWD FRQ PiUJHQHV GH FP D ORV ODGRV QXPHUDGDV 6H UHFRPLHQGD VX GLYLVLyQ HQ 5HVXPHQ 6XPPDU\ ,QWURGXFFLyQ 0pWRGRV 5HVXOWDGRV 'LV FXVLyQ $JUDGHFLPLHQWRV \ 5HIHUHQFLDV %LEOLRJUi¿FDV /D SULPHUD SiJLQD GHEHUi FRQWHQHU H[FOXVLYDPHQWH

Rev Venez Oncol

V

1DVV GH /HGR , 0DUFDQR ' 4XLQWHUR $5 7XPRUHV GHO DQWUR PD[LODU 5HVXOWDGRV FRQ UDGLRWHUDSLD 5HY 9HQH] 2QFRO

Libros y monografías: 9HURQHVL 8 &LUXJtD RQFROyJLFD ª HGLFLyQ %XHQRV $LUHV $UJHQWLQD (GLWRULDO 0pGLFD 3DQDPHULFDQD 6 $ Capítulo de un libro: %HUQDUGHOOR (7 0DUJRVVLDQ - 2WHUR ' 0 OOHU * %XVWRV - (O PRGHOR GH *DLO +LSyWHVLV GH ULHVJR \ SUHYHQFLyQ (Q +HUQiQGH] * %HUQDUGHOOR (7 3LQRWWL -$ %DUURV $& HGLWRUHV 7UDWDPLHQWR &RQVHUYDGRU HQ FiQFHU GH PDPD HGLFLyQ &DUDFDV 0F*UDZ +LOO ,QWHUDPHUL FDQD GH 9HQH]XHOD 6 $ S Unidades: 6H XVD HO 6LVWHPD ,QWHUQDFLRQDO 6, GH XQLGDGHV GH PHGLGD SDUD ODV XQLGDGHV \ DEUHYLDWXUDV GH XQLGDGHV (MHPSORV V SDUD VHJXQGR PLQ SDUD PLQXWR K SDUD KRUD / SDUD OLWUR P SDUD PHWUR >ZZZ RQFRORJ\ RUJ YH@ Abreviaturas: 'HEHQ HYLWDUVH ODV DEUHYLDWXUDV R XVDUVH OR PHQRV SRVLEOH 6L VH YDQ D XVDU GHEHQ VHU GH¿QLGDV FXDQGR VH PHQFLRQHQ SRU SULPHUD YH] 1R GHEHQ DSDUHFHU DEUHYLDWXUDV HQ HO WtWXOR \ VL IXHUD SRVLEOH WDPSRFR HQ HO UHVXPHQ

FyPR \ SRU TXp VH UHDOL]y HO HVWXGLR HQ XQD PDQHUD SDUWLFXODU &RPR VH FROHFWDURQ ORV GDWRV ,GHQWL¿FDU ORV PpWRGRV DSDUDWRV \ SURFHGLPLHQWRV ,GHQWL¿FDU \ GHVFULELU EUHYHPHQWH ORV PpWRGRV HVWDGtVWLFRV Resultados: 3UHVHQWDUORV HQ XQD VHFXHQFLD OyJLFD HQ HO WH[WR FXDGURV H LOXVWUDFLRQHV Discusión: (QIDWL]DU ORV DVSHFWRV QXHYRV H LPSRU WDQWHV GHO HVWXGLR \ ODV FRQFOXVLRQHV VXEVLJXLHQWHV LPSOLFDFLRQHV GH VXV KDOOD]JRV \ OLPLWDFLRQHV 5HOD FLRQDU VXV FRQFOXVLRQHV FRQ RWURV WUDEDMRV \ FRQ ORV REMHWLYRV GHO HVWXGLR Agradecimientos: (QXPHUDU WRGRV ORV FRODERUDGRUHV TXH QR OOHQHQ ORV FULWHULRV GH DXWRUtD Referencias: 'H DFXHUGR FRQ ODV QRUPDV GHO ,&0-( IHEUHUR

/DV UHIHUHQFLDV ELEOLRJUi¿FDV GHEHQ FLWDUVH HQ HO WH[WR HQWUH SDUpQWHVLV \ HQ Q~PHURV DUiELFRV VXFHVLYRV 1XPHUH ORV SULPHURV VHLV DXWRUHV VHJXLGRV GH HW DO 1R GHEHQ XWLOL]DUVH PiV GH UHIHUHQFLDV SDUD ORV DUWtFXORV RULJLQDOHV PiV GH UHIHUHQFLDV SDUD ORV DUWtFXORV GH UHYLVLyQ PiV GH UHIHUHQFLDV SDUD ORV FDVRV FOtQLFRV \ FRPXQLFDFLRQHV EUHYHV PiV GH UHIHUHQFLDV SDUD ODV FDUWDV DO HGLWRU Artículos en revistas:

/D 5HYLVWD 9HQH]RODQD GH 2QFRORJtD VH SXEOLFD VREUH SDSHO OLEUH GH iFLGR HQ IRUPD WULPHVWUDO HQ OD (GLWRULDO $WHSURFD & $ HQ &DUDFDV 9HQH]XHOD /D 5HYLVWD HV DUELWUDGD SRU OR TXH ORV PDQXVFULWRV HQYLDGRV VHUiQ UH YLVDGRV SRU HVSHFLDOLVWDV LQGHSHQGLHQWHV GHO &RPLWp (GLWRULDO DQWHV GH VHU SXEOLFDGRV /RV PDQXVFULWRV HQYLDGRV QR VHUiQ GHYXHOWRV 6H OHV QRWL¿FDUi HQ IRUPD RSRUWXQD VL KDQ VLGR DFHSWDGRV SDUD VX SXEOLFDFLyQ (Q FDVR GH TXH HO PDQXVFULWR IXHVH SXEOLFDGR SRU RWUD UHYLVWD QDFLRQDO R LQWHUQDFLRQDO HO &RPLWp (GLWRULDO QRWL ¿FDUi D OD $VRFLDFLyQ GH (GLWRUHV GH 5HYLVWDV %LRPpGLFDV 9HQH]RODQDV $6(5(0( TXLHQ WLHQH SUHYLVWR FRPR VDQFLyQ OD QR SXEOLFDFLyQ GH IXWXURV DUWtFXORV GHO DXWRU LQYROXFUDGR

(QYtH VXV PDQXVFULWRV D OD VLJXLHQWH GLUHFFLyQ 5HYLVWD 9HQH]RODQD GH 2QFRORJtD 7RUUH GHO &ROHJLR SLVR OF. C-2, $Y -RVp 0DUtD 9DUJDV 6DQWD )H 1RUWH &DUDFDV 9HQH]XHOD 7HO )D[ H PDLO VYRQFRORJLD#FDQWY QHW

VI

Vol. 26, Nº 2, junio 2014

Nombre Apellido y col.

61 Rev Venez Oncol 2014;26(2):61

EDITORIAL

LA REVISTA SIN PAPEL INGRID NASS DE LEDO EDITORA

1XHVWUD UHYLVWD HVWi HQ OD SiJLQD :HE GH OD 6RFLHGDG OLEUH SDUD WRGRV DXWRUHV \ OHFWRUHV ORV DUWtFXORV HVWiQ HQ XQ IRUPDWR HQ 3') TXH SXHGHQ EDMDU IiFLOPHQWH VLQ UHVWULFFLRQHV (ODERUDPRV XQ OLQN SDUD ORV SDFLHQWHV FRQ LQIRUPDFLyQ VHQFLOOD VREUH FDGD WLSR GH FiQFHU \ VXV WUDWDPLHQWRV FRPR XQD IRUPD GH LQWHJUDUQRV D OD FRPXQLGDG \ FXPSOLU FRQ OD ODERU VRFLDO TXH QRV FRUUHVSRQGH WDPELpQ OR FRORFDPRV HQ IRUPDWR 3') SDUD IDFLOLGDG GH DFFHVR 3HULyGLFDPHQWH OHV HVWDUHPRV LQIRUPDQGR D WUDYpV GH ORV EROHWLQHV FXDQGR HVWi GLVSRQLEOH FDGD Q~PHUR GH OD UHYLVWD HQ OD :HE 6REUHYLYLPRV HO DxR SDVDGR JUDFLDV D OD FRODERUDFLyQ GH ODV SHUVRQDV TXH WUDEDMDQ SDUD \ SRU OD UHYLVWD ORV DQXQFLRV GH SRFRV SHUR FRQVHFXHQWHV ODERUDWRULRV QXHVWUR DPLJR %$'$1 OD (GLWRULDO $WHSURFD &$ \ OD 6UD $OHMDQGUD -LPpQH] HVWD ~OWLPD SRU QR IDFWXUDUQRV VX WUDEDMR HQ HO QXHVWUR VLQFHUR DJUDGHFLPLHQWR D WRGRV Mientras tanto la Red de Redes nos SHUPLWLUi VHJXLU DO GtD VXV DUWtFXORV HVWLPDGRV FRODERUDGRUHV VHJXLUiQ VLHQGR SXEOLFDGRV H LQGL]DGRV \ WRGRV SHUPDQHFHURV FRQ OD YLVWD SXHVWD HQ HO IXWXUR FRQ OD HVSHUDQ]D TXH YHQGUiQ WLHPSRV PHMRUHV

La implantaciรณn de Internet en toda la sociedad KD PRGLร FDGR GH IRUPD URWXQGD HO FRQFHSWR GH FyPR DFFHGHU D OD LQIRUPDFLyQ 'H KHFKR \ HQ OR UHODFLRQDGR FRQ ODV UHYLVWDV FLHQWtร FDV DGHPiV GH VXUJLU HO FRQFHSWR GH UHYLVWD HOHFWUyQLFD SXUD OD PD\RU SDUWH GH ODV HGLWRULDOHV KDQ UHFRQYHUWLGR HQ HOHFWUyQLFDV VXV UHYLVWDV HGLWDGDV HQ SDSHO HQ DOJXQRV FDVRV FRQVHUYDQGR DPERV IRUPDWRV (Q QXHVWUD UHYLVWD OD FULVLV HFRQyPLFD \ GH YDORUHV HQ TXH HVWi VXPHUJLGR HO SDtV QRV KD OOHYDGR D OD UHDOLGDG TXH KHPRV HVFULWR \ FRPHQWDGR HQ YDULRV HGLWRULDOHV DFHUFD GHO SDSHO \ HO SDVH D GLJLWDO VLPSOHPHQWH QRV TXHGDPRV VLQ SDSHO Comenzamos con imprimir solo las de REOLJDWRULR FXPSOLPLHQWR \ HQYLDU D QXHVWURV 0LHPEURV HO PDWHULDO HQ &' LQFUHPHQWDQGR QXHVWUD SUHVHQFLD HQ ,QWHUQHW FXPSOLPRV FRQ WRGRV ORV UHTXLVLWRV \ QRV LQFOX\HURQ HQ FLWHIDFWRU RUJ MRXUQDOV LQGH[LQJ DGHPiV GH ORV tQGLFHV ELEOLRJUiร FRV D ORV FXDOHV SHUWHQHFHPRV \ TXH WLHQHQ OD SROtWLFD GHO DFFHVR DELHUWR FRPR GHEH VHU HQ UHODFLyQ DO FRQRFLPLHQWR TXH HV LQร QLWR \ GH WRGRV (Q OD %LEOLRWHFD 1DFLRQDO GHVSXpV GH XQ DxR GH JHVWLRQHV DGPLQLVWUDWLYDV ORJUDPRV QRV DVLJQDUDQ HO ,661 GLJLWDO FRQ HO UHVSHFWLYR GHSyVLWR OHJDO DVt ORV DUWtFXORV TXH HQYtHQ DO &RPLWp (GLWRULDO \ VHDQ SXEOLFDGRV HQ QXHVWUD UHYLVWD VHJXLUiQ LQGL]DGRV FRUUHFWDPHQWH (Q HO OLQN SXEOLFDFLRQHV \ D SDUWLU GHO Q~PHUR GHO YROXPHQ GH SXHGHQ FRQVHJXLUORV \ XWLOL]DUORV DO FLWDU ORV DUWtFXORV

Rev Venez Oncol

61

62

ARTÍCULO

0pWRGR GH DPSOL¿FDFLyQ GH iFLGR QXFOHLFR

ORIGINAL

5HY 9HQH] 2QFRO

MÉTODO DE AMPLIFICACIÓN DE ÁCIDO NUCLEICO EN UN PASO EN EL GANGLIO CENTINELA DEL CÁNCER DE MAMA DAVID PARADA D, PILAR HERNÁNDEZ

SERVEI DE PATOLOGIA HOSPITAL UNIVERSITARI SANT JOAN DE REUS, INSTITUT D’INVESTIGACIÓ SANITARIA PERE VIRGILI (IISPV), UNIVERSITAT ROVIRA I VIRGILL, EPIDEMIOLOGÍA, ESTADÍSTICA Y BIOINFORMÁTICA, INSTITUT D’INVESTIGACIONS SANITÀRIES PERE VIRGILI, (IISPV). REUS-TARRAGONA, ESPAÑA

RESUMEN

SUMMARY

OBJETIVO: En este trabajo estudiamos las características clínico-patológicas en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama a las que se les practicó el estudio del ganglio FHQWLQHOD SRU PHGLR GHO PpWRGR GH DPSOLÀFDFLyQ GH iFLGR nucleico en un paso. MÉTODO: Pacientes con carcinoma de mama estadio Tis-T2N0M0 fueron escogidas para el estudio. El estudio completo del ganglio centinela fue llevado a cabo intra-operatoriamente con el método de OSNA. Para las pacientes quienes fueron a disección ganglionar, los ganglios no centinelas fueron examinados con estudio patológico de rutina. RESULTADOS: 139 biopsias de ganglio centinela de 72 pacientes se analizaron.

Las metástasis fueron detectadas con mayor sensibilidad por el método de OSNA que por el estudio citológico. Las pacientes quienes tuvieron metástasis en el centinela por el método de OSNA, presentaron un riesgo de metástasis a los ganglios linfáticos de la disección axilar de un 35 %. El riesgo de metástasis a ganglios linfáticos no FHQWLQHODV IXH VLJQLÀFDWLYDPHQWH EDMR HQ ORV FHQWLQHODV con micrometástasis en comparación en los que el ganglio centinela tenía macrometástasis. CONCLUSIÓN: El método de OSNA puede ser utilizado en la rutina clínica para el ganglio centinela, y su capacidad para determinar el volumen tumoral de la metástasis pudiera ser un poderoso factor predictivo para la metástasis a ganglios no centinelas.

Estudios posteriores con mayor número de pacientes son QHFHVDULRV SDUD FRQÀUPDU OD XWLOLGDG GH HVWD SUXHED SDUD la selección clínica de pacientes que no necesitarían de disección axilar.

OBJECTIVE: 7KH REMHFWLYH RI WKLV VWXG\ ZDV WR FRQÀUP the reliability and the usefulness of the one step nucleic acid DPSOLÀFDWLRQ DVVD\ LQ URXWLQH FOLQLFDO XVH IRU VHQWLQHO O\PSK node biopsy of breast cancer patients. METHODS: The patients with diagnostic of Tis-T2N0M0 breast cancer who underwent comprised the study cohort. A whole sentinel lymph node was examined intra-operatively with the assay.

For the patients who underwent axillary dissection, nonsentinel nodes were examined with the routine pathologic examination. RESULTS: In total, 139 biopsy of sentinel node from 72 patients were analyzed. Sentinel lymphatic nodes metastases were detected with greater sensitivity by the OSNA assay than by pathologic examination, as expected from the difference in the size of the specimens examined.

Patients who had sentinel node metastases assessed with the OSNA assay proved to harbour non-sentinel node metastases with an overall risk ratio of 35 %. The risk of QRQ VHQWLQHO QRGH PHWDVWDVHV ZDV VLJQLÀFDQWO\ ORZHU IRU the patients who had positive sentinel nodes assessed as micrometastases than for those who had sentinel nodes assessed as macrometastases. CONCLUSIONS: In this work we conclude that the OSNA assay can be used for the routine clinical sentinel node, and its assessment for the volume of metastasis may be a powerful predictive factor for non-sentinel node biopsy metastasis. Further studies ZLWK PRUH SDWLHQWV DUH QHHGHG WR FRQÀUP WKH XVHIXOQHVV of this assay for selection in the clinical setting of patients who do not need axillary dissection.

KEY WORDS: Sentinel lymph node, OSNA, cancer, breast, metastasis.

PALABRAS CLAVE: Ganglio centinela, OSNA, cáncer, mama, metástasis

Reus. 43206 Tarragona. España Teléfono: +34 977308517. Fax: +349773 77 56.

E-mail: dparada@grupsagessa.com.

Recibido: 25 de julio 2013 Revisado: 28/11/2013 Aceptado para publicación: 03/02/2014 Correspondencia: Dr. David Parada D .Servei de Patologia, Hospital Universitari Sant Joan de Reus.

62

Vol. 26, Nº 2, junio 2014

'DYLG 3DUDGD \ FRO

INTRODUCCIĂ&#x201C;N a biopsia del ganglio centinela (GC) durante el acto operatorio se ha convertido en un procedimiento estĂĄndar en el tratamiento del cĂĄncer de mama (1-10). La utilidad de este mĂŠtodo se basa en su capacidad para predecir la presencia de metĂĄstasis en el resto de los ganglios linfĂĄticos axilares con elevada precisiĂłn. AsĂ­ este recurso evitarĂ­a las disecciones ganglionares innecesarias, asĂ­ como la morbilidad relacionada con el vaciamiento axilar.

Para el anĂĄlisis durante el acto operatorio del GC, se realizan procedimientos convencionales de anatomĂ­a patolĂłgica que incluyen la valoraciĂłn de secciones histopatolĂłgicas congeladas y teĂąidas con Hematoxilina-Eosina (HE), o el estudio de preparaciones citolĂłgicas efectuadas por aposiciĂłn/raspado del material remitido; ambos procedimientos, complementados con HO HVWXGLR KLVWRSDWROyJLFR GHĂ&#x20AC;QLWLYR (2,7-9,12). Sin embargo, es importante resaltar que la tasa de resultados falsos negativos utilizando mĂŠtodos de estudio intraoperatorio con HE varĂ­a entre un 5.% y un 52 % (13). Adicionalmente, los resultados de estos estudios aportan datos subjetivos y no objetivos, los cuales pueden diferir entre patĂłlogos (14). Inclusive en determinadas ocasiones, puede ser complicado asignar el estadio ganglionar (pN) adecuado al paciente, como por ejemplo cuando en un ganglio linfĂĄtico existen varios grupos de cĂŠlulas metastĂĄsicas o patrones dispersos de metĂĄstasis.

Debido a lo anterior, se han intentado desarrollar mĂŠtodos intra-operatorios que proporcionen diagnĂłsticos precisos, permitiendo llevar a cabo disecciones ganglionares en las pacientes que lo ameriten, evitando las cirugĂ­as en un segundo tiempo, el estrĂŠs para la paciente y el costo hospitalario (2,15,16). Un procedimiento LPSOHPHQWDGR FRQ HVWD Ă&#x20AC;QDOLGDG HV HO PpWRGR de OSNA (del inglĂŠs, one-step nucleic acid

L

5HY 9HQH] 2QFRO

63

DPSOLĂ&#x20AC;FDWLRQ el cual permite la detecciĂłn de cĂŠlulas tumorales en el GC, basĂĄndose en una RT-LAMP UHYHUVH WUDQVFULSWLRQ ORRS PHGLDWHG LVRWKHUPDO DPSOLILFDWLRQ , que consiste en transcripciĂłn reversa del ĂĄcido ribonucleico mensajero (ARNm) de la citoqueratina 19 (CK19). De esta forma, el mĂŠtodo OSNA mide de forma cuantitativa el ARNm de la CK-19 existente en el ganglio centinela. Dicho ARNm de CK-19 se utiliza como marcador en el cĂĄncer de mama debido a su alta expresiĂłn en cĂŠlulas tumorales y baja presencia en las cĂŠlulas normales del ganglio linfĂĄtico (17).

(O SUHVHQWH HVWXGLR WLHQH FRPR Ă&#x20AC;QDOLGDG analizar las caracterĂ­sticas clĂ­nico-patolĂłgicas de un grupo de pacientes con carcinoma de la glĂĄndula mamaria a las que se les realizĂł estudio GHO *& PHGLDQWH HO PpWRGR GH DPSOLĂ&#x20AC;FDFLyQ GH ĂĄcido nucleico en un paso. Asimismo, se analizan las ventajas y desventajas en la implementaciĂłn de este mĂŠtodo.

MĂ&#x2030;TODO Para el presente estudio se incluyeron todas las pacientes intervenidas por carcinoma de glĂĄndula mamaria y que en el acto operatorio se realizĂł el estudio del GC mediante el mĂŠtodo de OSNA (11), durante el perĂ­odo de febrero de 2011 a febrero de 2012. Previo a la secciĂłn del (los) ganglio(s) por el mĂŠtodo OSNA, se realizaron dos citologĂ­as por aposiciĂłn las cuales fueron teĂąidas por la tinciĂłn convencional de Papanicolaou o H-E, para su evoluciĂłn simultĂĄnea. Para el procedimiento de OSNA se establecieron los siguientes valores como puntos de referencia de acuerdo a estudios previos de validaciĂłn (11,17,18) 0DFURPHWiVWDVLV VL OD FXDQWLĂ&#x20AC;FDFLyQ GH ARNm era mayor de 5 x 103 FRSLDV $51 ĆŤ/ 2. MicrometĂĄstasis, si la cantidad de ARNm era entre 2,5 x 102 y 5 x 103 FRSLDV $51 ĆŤ/ 3. Negativo para metĂĄstasis cuando la cantidad de ARNm era menor de 2,5 x 102 copias de

64

0pWRGR GH DPSOLÂżFDFLyQ GH iFLGR QXFOHLFR

$51 ĆŤ/ /RV FULWHULRV GH LQFOXVLyQ SDUD OD realizaciĂłn del estudio intra-operatorio del ganglio centinela fueron aprobados por el comitĂŠ de patologĂ­a mamaria de nuestro centro e incluyeron: pacientes con estadios clĂ­nicos Tis extensos, T1/2N0M0 con axila, clĂ­nica y HFRVRQRJUiĂ&#x20AC;FDPHQWH QHJDWLYD Durante el perĂ­odo de estudio se obtuvo un total de 72 pacientes. A partir de las historias clĂ­nicas y de los informes de anatomĂ­a patolĂłgica se consideraron variables de interĂŠs adicionales para el anĂĄlisis como: la edad, el tamaĂąo tumoral, el tipo y grado histolĂłgico, los receptores hormonales, la expresiĂłn de oncoproteĂ­na HER2/ Neu utilizando el mĂŠtodo de Herceptest, el Ă­ndice de proliferaciĂłn celular mediante la expresiĂłn nuclear de Ki-67 por inmunohistoquĂ­mica, el tratamiento previo y la disecciĂłn ganglionar axilar, entre otras. En los casos en los cuales el estudio para Herceptest fue informado como 2+, se realizĂł la prueba de CISH para investigar la DPSOLĂ&#x20AC;FDFLyQ JHQpWLFD El anĂĄlisis estadĂ­stico de los datos obtenidos se realizĂł mediante frecuencias relativas y absolutas, asĂ­ como con la prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar si la muestra podĂ­a seguir una distribuciĂłn normal (P < 0,05 no muestra distribuciĂłn normal).

Para el anĂĄlisis de las relaciones univariables y diferencias entre ellas se utilizaron las pruebas de Chi-cuadrado, Kruskal-Wallis y de MannWhitney. Un valor de P menor de 0,05 en cada una de las pruebas fue considerado como FRQ GLIHUHQFLD HVWDGtVWLFDPHQWH VLJQLĂ&#x20AC;FDWLYD Finalmente, para establecer el riesgo asociado D PHWiVWDVLV VHJ~Q OD FXDQWLĂ&#x20AC;FDFLyQ GH &. R diagnĂłstico de macrometĂĄstasis/micrometĂĄstasis se realizĂł una prueba de regresiĂłn logĂ­stica para cada modelo.

RESULTADOS HALLAZGOS CLĂ?NICOS

Las 72 pacientes estudiadas presentaron edades comprendidas entre los 38 y 85 aĂąos (Media: 58,12). Los estadios patolĂłgicos tumorales mĂĄs frecuentes fueron el pT1c con 26 casos (36,62 %), seguido por el pT2 con 22 (30,99 %). Cinco (7,04 %) pacientes fueron categorizadas como Tis. Cinco pacientes recibieron tratamiento previo a la cirugĂ­a, con dos respuestas completas, dos parciales y un caso en el que no se evidenciĂł respuesta al tratamiento.

En el caso de la respuesta completa no se pudo GHĂ&#x20AC;QLU HO HVWDGLR SDWROyJLFR HALLAZGOS HISTOPATOLĂ&#x201C;GICOS El tipo histolĂłgico mĂĄs frecuente fue el FDUFLQRPD GXFWDO LQĂ&#x20AC;OWUDQWH HQ SDFLHQWHV (87,32 %), seguido por el carcinoma lobulillar en 5 casos (7,04 %). El grado histolĂłgico II se evidenciĂł en 33 casos (46,48 %). El 87,52 % expresaron receptores de estrĂłgeno y 83,33 % fueron receptores de progesterona positivos.

Desde el punto de vista inmunohistoquĂ­mico 4 pacientes (5,55 %) fueron triple negativas (RE, RP y HER2/neu, negativos). La expresiĂłn de oncoproteĂ­na HER2/Neu fue negativa (0 o 1+) en 48 casos (76,19 %) y positiva (3+) en 4 pacientes (6,35 %). En once pacientes (11,46 %) el HER2/ neu fue interpretado como 2+, no demostrĂĄndose DPSOLĂ&#x20AC;FDFLyQ PHGLDQWH HO &,6+ 'H HVWRV RQFH pacientes, cuatro fueron monosomĂ­as (Cuadro 1).

HALLAZGOS DEL GANGLIO CENTINELA POR EL MĂ&#x2030;TODO DE OSNA De las 72 pacientes, se estudiaron un total de 139 ganglios linfĂĄticos axilares, referidos como centinela, con una media de 1,93 ganglio/ paciente. En 34 pacientes se analizĂł un ganglio, 19 con dos ganglios, 10 con tres, 6 con cuatro y 2 con cinco ganglios. En 42 (58,33 %) pacientes el resultado del ganglio centinela fue negativo. Se detectaron 16 (22,22 %) pacientes con micrometĂĄstasis y 14 (19,44 %) con macrometĂĄstasis (Figura 1). A las pacientes con diagnĂłstico de micro y macrometĂĄstasis se

Vol. 26, NÂş 2, junio 2014

'DYLG 3DUDGD \ FRO

65

.

NA= No aplica.

Cuadro 1. Características clínico-patológicas en pacientes con carcinoma de mama y ganglio centinela procesado por el método de OSNA (N=72). Febrero 2010-febrero 2011.

5HY 9HQH] 2QFRO

66

0pWRGR GH DPSOLยฟFDFLyQ GH iFLGR QXFOHLFR

Figura 1. Resultados de dos pacientes mediante el mรฉtodo de OSNA para determinaciรณn de citoqueratina &. $ &DVR FRQ PLFURPHWiVWDVLV FX\D FXDQWLร FDFLyQ IXH ( FRSLDV X/ % &DVR FRQ macrometรกstasis (++) con valor de 1,0E+04 copias/uL. En cada uno de los casos se muestra la curva de progresiรณn de la reacciรณn en tiempo real.

les practicรณ disecciรณn ganglionar axilar, el cual generalmente incluรญa los niveles I y II. En las treinta pacientes a las que se les practicรณ la disecciรณn ganglionar axilar, se obtuvieron entre 4 y 37 ganglios (Media: 18,35). En 20 pacientes no se observaron ganglios linfรกticos metastรกticos adicionales, mientras que en 10 pacientes la disecciรณn ganglionar axilar mostrรณ al menos un ganglio positivo (la presencia de metรกstasis variรณ entre 1 y 7 ganglios). De las 16 pacientes con diagnรณstico de micrometรกstasis, una (6,25 %) presentรณ un ganglio positivo en la disecciรณn ganglionar, en las restantes 15 (93,75.%) no se evidenciaron metรกstasis en

los ganglios estudiados. En las pacientes con diagnรณstico de macrometรกstasis (14 pacientes), GLH] GH HOODV VH FRQร UPy OD SUHVHQFLD de metรกstasis en la disecciรณn ganglionar axilar.

Cuando se estudiรณ la correlaciรณn entre el estudio citolรณgico se pudo evidenciar que el mismo fallรณ en la detecciรณn de micrometรกstasis en el 100 % de los casos (0/16); mientras que en 78,57 % de las pacientes con diagnรณstico de macrometรกstasis se detectรณ por medio del estudio citolรณgico (11/14). No se evidenciรณ correlaciรณn estadรญstica con la presencia de micro/macrometรกstasis y las variables clรญnico/patolรณgicas evaluadas.

Vol. 26, Nยบ 2, junio 2014

'DYLG 3DUDGD \ FRO

DISCUSIĂ&#x201C;N El estudio del GC en pacientes con carcinoma de glĂĄndula mamaria es una herramienta imprescindible. Sin embargo, su valoraciĂłn intra-operatoria es limitada, con una precisiĂłn diagnĂłstica variable. Esto impone el anĂĄlisis de los ganglios con protocolos histopatolĂłgicos en SDUDĂ&#x20AC;QD HVSHFtĂ&#x20AC;FRV OR FXDO HQ HO FDVR GH TXH VH logre demostrar patologĂ­a metastĂĄsica, llevarĂ­a a procedimientos quirĂşrgico adicionales (19). &RQ OD Ă&#x20AC;QDOLGDG GH PHMRUDU OD GHWHFFLyQ GH enfermedad metastĂĄsica en el GC, diferentes procedimientos se han llevado a cabo, dentro de los cuales se pueden mencionar: secciones mĂşltiples del material congelado (20) e inmunohistoquĂ­mica rĂĄpida tanto en citologĂ­as intra-operatorias (21,22) como en cortes congelados (23-25). Un mĂŠtodo alternativo para el estudio del GC son las pruebas moleculares (11,26). En el presente estudio se utilizĂł el mĂŠtodo de OSNA para el anĂĄlisis de 72 pacientes con cĂĄncer de mama, de las cuales el 56,88 % no se demostrĂł metĂĄstasis y el 43,12 % tuvo expresiĂłn cuantitativa para la citoqueratina 19, considerĂĄndose por ello el diagnĂłstico de metĂĄstasis. Estos resultados GLĂ&#x20AC;HUHQ GH ORV HYLGHQFLDGRV SRU RWUR JUXSR HQ el cual en 35 pacientes analizadas por el mismo mĂŠtodo, el 82,86 % fue negativo para metĂĄstasis, mientras que el restante 17,14 % fue positivo para enfermedad metastĂĄsica (27). Aunque en la mayorĂ­a de los estudios de OSNA no se analiza este dato, esta discrepancia pudiera deberse a diferencias en los criterios de inclusiĂłn de las pacientes.

En un reciente estudio multicĂŠntrico desarrollado por el grupo japonĂŠs de OSNA (28), se demostrĂł que la sensibilidad para detectar metĂĄstasis en los GC fue mayor para el mĂŠtodo del OSNA que para el examen patolĂłgico. Nuestros resultados demostraron hallazgos similares en cuanto a la capacidad diagnĂłstica del ganglio centinela, sobre todo si tomamos en consideraciĂłn el diagnĂłstico de micro o macrometĂĄstasis. Es

5HY 9HQH] 2QFRO

67

indudable, que la detecciĂłn de volĂşmenes tumorales menores requiere un muestreo exhaustivo y total para su detecciĂłn, situaciĂłn que durante el acto operatorio es prĂĄcticamente imposible, por medios convencionales. Otro aspecto interesante del trabajo japonĂŠs, fue el riesgo relativo de metĂĄstasis al resto de los ganglios de la disecciĂłn axilar el cual se ubicĂł en un 33,7 % (28). Por Ăşltimo, tal y como fue evidenciado en el presente estudio, el riesgo de metĂĄstasis a la disecciĂłn ganglionar fue VLJQLĂ&#x20AC;FDWLYDPHQWH EDMR HQ ODV SDFLHQWHV FRQ diagnĂłstico de micrometĂĄstasis comparado con aquellas pacientes con positividad para macrometĂĄstasis por OSNA. Hallazgos similares han sido descritos recientemente con diferencia VLJQLĂ&#x20AC;FDWLYD HQWUH HO GLDJQyVWLFR GH PLFUR macrometĂĄstasis (28).

El mĂŠtodo OSNA tiene una serie de ventajas, FRPR VRQ HOHYDGD VHQVLELOLGDG \ HVSHFLĂ&#x20AC;FLGDG diagnĂłsticas; rapidez (tiempo promedio de evaluaciĂłn de un ganglio centinela completo HQWUH D PLQ DXWRPDWL]DFLyQ HĂ&#x20AC;FDFLD FRVWR efectividad (todo en un procedimiento); evita reintervenciones; no necesita condiciones estĂŠriles ni altas temperaturas para la desnaturalizaciĂłn e hibridaciĂłn de las cadenas de ĂĄcidos nucleicos.

A pesar de todas esta ventajas, la implementaciĂłn por parte de un servicio de anatomĂ­a patolĂłgica de este mĂŠtodo puede ser complicada porque requiere un espacio reservado para las mĂĄquinas de procesamiento, costo elevado de reactivos y materiales (165 â&#x201A;Ź/ganglio), congelador a -80 ÂşC para almacenar las muestras evaluadas, personal FXDOLĂ&#x20AC;FDGR \ TXH QR SXGLHUD VHU UHDOL]DGR HQ ORV tumores sin expresiĂłn de citoqueratina 19.

En conclusiĂłn, el mĂŠtodo OSNA es una WpFQLFD FRQ XQD DOWD VHQVLELOLGDG \ HVSHFLĂ&#x20AC;FLGDG diagnĂłsticas, de poco tiempo de duraciĂłn, y que permite un anĂĄlisis cuantitativo y no-observador dependiente de las metĂĄstasis ganglionares.

68

0pWRGR GH DPSOLÂżFDFLyQ GH iFLGR QXFOHLFR

REFERENCIAS 1. Donegan WL. Tumor-related prognostic factors for breast cancer. CA Cancer J Clin.1997;47(1):28-51.

YDQ 'LHVW 3- 3HWHUVH +/ %RUJVWHLQ 3- +RHNVWUD 2 Meijer CJ. Pathological investigation of sentinel lymph nodes. Eur J Nucl Med. 1999;26(4 Suppl):43-49.

3. Weaver DL, Krag DN, Ashikaga T, Harlow SP, Oâ&#x20AC;&#x2122;Connell M. Pathologic analysis of sentinel and non-sentinel lymph nodes in breast carcinoma: A multicentre study. Cancer. 2000;88(5):1099-1107.

6DEHO 06 =KDQJ 3 %DUQZHOO -0 :LQVWRQ -6 +XUG 7& (GJH 6% $FFXUDF\ RI VHQWLQHO QRGH ELRSV\ in predicting nodal status in patients with breast carcinoma. J Surg Oncol. 2001;77(4):243-246.

6WLW]HQEHUJ .% &DOYR %) ,DFRFFD 09 1HHORQ %+ 6DQVEXU\ /% 'UHVVOHU /* HW DO &\WRNHUDWLQ immunohistochemistry validation of the sentinel node hypothesis in patients with breast cancer. Am J Clin Pathol. 2002;117(5):729-737. /XLQL $ *DWWL * %DOODUGLQL % =XUULGD 6 *DOLPEHUWL 9 9HURQHVL 3 HW DO 'HYHORSPHQW RI D[LOODU\ VXUJHU\ in breast cancer. Ann Oncol. 2005;168(2):259-262.

+HUQiQGH] * &RQWUHUDV $ %HWDQFRXUW / $FRVWD 9 PĂŠrez R, GĂłmez A, et al. ReuniĂłn de Consenso ganglio FHQWLQHOD HQ FDUFLQRPD GH PDPD 5HY 9HQH] 2QFRO 2010;22(2):133-141.

7DQLV 3- %RRP 53 .RRSV +6 )DQH\WH ,) 3HWHUVH JL, Nieweg OE, et al. Frozen section investigation of the sentinel node in malignant melanoma and breast cancer. Ann Surg Oncol. 2001;8(3):222-226.

14. Hughes SJ, Xi L, Raja S, Gooding W, Cole DJ, Gillanders WE, et al. A rapid, fully automated, molecular-based assay accurately analyzes sentinel lymph nodes for the presence of metastatic breast cancer. Ann Surg. 2006;243(3):389-398. /HLGHQLXV 0+ .URJHUXV /$ 7RLYRQHQ 76 9RQ Smitten KJ. The feasibility of intraoperative diagnosis of sentinel lymph node metastases in breast cancer. J Surg Oncol. 2003;84(2):68-73.

16. Fortunato L, Amini M, Farina M, Rapacchietta S, Costarelli L, Piro FR, et al. Intraoperative examination of sentinel nodes in breast cancer: Is the lass half full or half empty? Ann Surg Oncol. 2004;1(11):10051010.

&RWH 5- 3HWHUVRQ +) &KDLZXQ % *HOEHU 5' Goldhirsch A, Castiglione-Gertsch M, et al. Role of immunohistochemical detection of lymphnode metastases in management of breast cancer. ,QWHUQDWLRQDO %UHDVW &DQFHU 6WXG\ *URXS /DQFHW 1999;354(9182):896-900.

9LVVHU 0 -LZD 0 +RUVWPDQ $ %ULQN $ 3RO 53 YDQ Diest P, et al. Intra-operative rapid diagnosis method based on CK19 mRNA expression for the detection of lymph node metastases in breast cancer. Int J Cancer.

2008;122(11):2562-2567.

9DQ 'LHVW 3- 7RUUHQJD + %RUJVWHLQ 3- 3LMSHUV 5 %OHLFKURGW 53 5DKXVHQ )' HW DO 5HOLDELOLW\ RI intraoperative frozen section and imprint cytological investigation of sentinel lymph nodes in breast cancer.

Histopathology. 1999;35(1):14-18.

18. Tamaki Y, Akiyama F, Iwase T, Kaneko T, Tsuda H, Sato K, et al. Molecular detection of lymph node metastases in breast cancer patients: Results of a multicentre trial XVLQJ WKH RQH VWHS QXFOHLF DFLG DPSOLĂ&#x20AC;FDWLRQ DVVD\ Clin Cancer Res. 2009;15(8):2879-2884.

7RUUHQJD + 5DKXVHQ )' 0HLMHU 6 %RUJVWHLQ 3- van Diest PJ. Sentinel node investigation in breast cancer: Detailed analysis of the yield from step sectioning and immunohistochemistry. J Clin Pathol.

2001;54(7):550-552. /\PDQ *+ *LXOLDQR $( 6RPHUĂ&#x20AC;HOG 05 %HQVRQ $% UG %RGXUND '& %XUVWHLQ +- HW DO $PHULFDQ 6RFLHW\ of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol. 2005;23(5):7703-7720.

11. Tsujimoto M, Nakabayashi K, Yoshidome K, Kaneko T, Iwase T, Akiyama F, et al. One-step nucleic acid DPSOLĂ&#x20AC;FDWLRQ IRU LQWUDRSHUDWLYH GHWHFWLRQ RI O\PSK node metastasis in breast cancer patients. Clin Cancer Res. 2007;13(16):4807-4816.

&VHUQL * %LDQFKL 6 %RHFNHU : 'HFNHU 7 /DFHUGD M, Rank F, et al. Improving the reproducibility of diagnosing micrometastases and isolated tumour cells.

Cancer. 2005;103(2):358-367.

9LDOH * %RVDUL 6 0D]]DURO * *DOLPEHUWL 9 /XLQL $ 9HURQHVL 3 HW DO ,QWUDRSHUDWLYH H[DPLQDWLRQ RI axillary sentinel lymph nodes in breast carcinoma patients. Cancer. 1999;85(11):2433-2438.

21. Ku NN. Pathologic examination of sentinel lymph nodes in breast cancer. Surg Oncol Clin North Am. 1999;8(3):469-479.

22. Salem AA, Douglas-Jones AG, Sweetland HM, Mansel RE. Intraoperative evaluation of axillary sentinel lymph nodes using touch imprint cytology and immunohistochemistry. Part II, results. Eur J

Vol. 26, NÂş 2, junio 2014

'DYLG 3DUDGD \ FRO

Surg Oncol. 2006;32(5):484-487.

1lKULJ -0 5LFKWHU 7 .XKQ : $YULO 1 )ODWDX % Kowolik J, et al. Intraoperative examination of sentinel lymph nodes by ultra-rapid immunohistochemistry. %UHDVW -

24. Leikola JP, Toivonen TS, Krogerus LA, von Smitten KA, Leidenius MH. Rapid immunohistochemistry enhances the intraoperative diagnosis of sentinel lymph node metastases in invasive lobular breast carcinoma.

Cancer. 2005;104(1):14-19.

25. Choi YJ, Yun HR, Yoo KE, Kim JH, Nam SJ, Choi YL, et al. Intraoperative examination of sentinel lymph nodes by ultra-rapid immunohistochemistry in breast cancer. Jpn J Clin Oncol. 2006;36(8):489-493. %OXPHQFUDQ] 3 :KLWZRUWK 3: 'HFN . 5RVHQEHUJ $ 5HLQWJHQ ' %HLWVFK 3 HW DO 6FLHQWLĂ&#x20AC;F LPSDFW

5HY 9HQH] 2QFRO

recognition award. Sentinel node staging for breast cancer: Intraoperative molecular pathology overcomes conventional histologic sampling errors. Am J Surg.

2007;194(4):426-432.

27. Guillen MP, Carrasco L, Chaves A, Campillo A, Carrillo $ $JXD\R -/ 2QH 6WHS QXFOHLF DFLG DPSOLĂ&#x20AC;FDWLRQ (OSNA) assay for sentinel lymph node metastases as an alternative to conventional postoperative histology LQ EUHDVW FDQFHU $ FRVW EHQHĂ&#x20AC;W DQDO\VLV &LU (VS 2011;89(7):456-462.

28. Tamaki Y, Sato N, Homma K, Takabatake D, Nishimura R, Tsujimoto M, et al. Routine clinical use of the RQH VWHS QXFOHLF DFLG DPSOLĂ&#x20AC;FDWLRQ DVVD\ IRU GHWHFWLRQ of sentinel lymph node metastases in breast cancer patients: Results of a multicentre study in Japan.

Cancer. 2012;118(14):3477-3483.

70

Estrategia en el tratamiento neoadyuvante de tumores luminales B

ARTĂ?CULO

Rev Venez Oncol 2014;26(2):70-84

ORIGINAL

ESTRATEGIA EN EL TRATAMIENTO NEOADYUVANTE DE TUMORES LUMINALES B CON INHIBIDORES DE AROMATASA MEDIANTE EVALUACIĂ&#x201C;N DEL KI67 JORGE URIBE, CAROLINA MARTĂ?NEZ, MARĂ?A LOURDES ANZOLA, ROGER FEBRES, JOEL RODRĂ?GUEZ, MARĂ?A E MĂ RQUEZ, HENRY PĂ&#x2030;REZ, FRANCISCO MENOLASCINO, JULIO RIVAS, DULCE SĂ EZ, JORGE LUIS URIBE CLĂ?NICAS DE MAMAS DE BARQUISIMETO

TRABAJO GANADOR PREMIO â&#x20AC;&#x153;DR: VĂ?CTOR BRITO Aâ&#x20AC;? 2013

RESUMEN

SUMMARY

OBJETIVO: Presentar resultados del tratamiento neoadyuvante en 30 pacientes posmenopĂĄusicas con cĂĄncer Luminales B, con inhibidores de aromatasa por cuatro VHPDQDV /D YDULDFLyQ YROXPpWULFD GHO WDPDxR HFRJUiĂ&#x20AC;FR del tumor, disminuciĂłn del valor del Ki67 al mes de tratamiento, y en pieza operatoria, se usan como marcador del efecto del tratamiento. MĂ&#x2030;TODO: De biopsia core inicial se obtiene informaciĂłn del valor del Ki67, receptores estrĂłgeno, progesterona, Her2neu; se determina tamaĂąo clĂ­nico volumĂŠtrico por ecografĂ­a. Al mes de tratamiento se repite biopsia para evaluaciĂłn Ki67 y mensualmente se GHWHUPLQDQ ORV FDPELRV GHO WDPDxR YROXPpWULFR HFRJUiĂ&#x20AC;FR DO Ă&#x20AC;QDO GHO FXDUWR PHV HV RSHUDGD OD SDFLHQWH UHSLWLHQGR inmunohistoquĂ­mica al tumor remanente. RESULTADOS: 92 % presentĂł mĂĄs de 50 % de disminuciĂłn volumĂŠtrica del tumor, al mes de tratamiento disminuciĂłn del Ki67 IXH HVWDGtVWLFDPHQWH VLJQLĂ&#x20AC;FDWLYD 3 2SHUDGDV 12 pacientes 16,66 % con respuesta patolĂłgica completa, HYDOXDFLyQ GH OD LQPXQRKLVWRTXtPLFD GHO WXPRU Ă&#x20AC;QDO muestra negativizaciĂłn en 50 % del Ki67, 25 % de receptores de progesterona con muy discretos cambios en receptores de estrĂłgeno. CONCLUSIĂ&#x201C;N: El tratamiento hormonal con inhibidores de aromatasa es efectivo en tumores Luminales B al producir un 16,66 % de respuesta patolĂłgica completa, GLVPLQXFLyQ HVWDGtVWLFDPHQWH VLJQLĂ&#x20AC;FDWLYD 3 GHO valor Ki67 al mes de tratamiento, negativizaciĂłn del mismo HQ HQ ELRSVLD GHĂ&#x20AC;QLWLYD \ GH QHJDWLYL]DFLyQ en los receptores de progesterona y mĂ­nimos cambios de estrĂłgeno. Este tratamiento es efectivo y evitarĂ­a las complicaciones de la quimioterapia.

OBJECTIVE: Present results of neoadjuvant treatment in 30 postmenopausal patients with breast cancer Luminal B, its analyzed using aromatase inhibitors during four weeks, using as marker of treatment effect, variation on volumetric size tumor in ultrasound image and decrease of percentage value of oncogene Ki67 per month of treatment. METHOD: From the initial biopsy core we have information on the percentage value Ki67, estrogen, progesterone receptors, Her2Neu; determining clinical and volumetric size by ultrasound. After a month of treatment a biopsy is repeated for evaluation of Ki67 and monthly changes of ultrasound volumetric size is determined, at end of the fourth month the patient received surgical procedure, repeating immunohistochemistry to the remaining tumor.

RESULTS: 92 % of patients presented more than 50 % volumetric reduction of tumor. After month of treatment WKH UHGXFWLRQ .L ZDV VWDWLVWLFDOO\ VLJQLĂ&#x20AC;FDQW 3

12 patients received surgical procedures, 16.66 % have KDG FRPSOHWH SDWKRORJLF UHVSRQVH WKH DVVHVVPHQW RI Ă&#x20AC;QDO tumor immunohistochemistry shows 50 % negative values in Ki67 and 25 % of progesterone receptors, discrete changes in estrogen. CONCLUSION: Hormone therapy with aromatase inhibitors itâ&#x20AC;&#x2122;s effective in Luminal B tumors having a 16.66 % of complete pathologic response, VWDWLVWLFDOO\ VLJQLĂ&#x20AC;FDQW GHFUHDVH 3 RI .L YDOXH DIWHU D PRQWK RI WUHDWPHQW QHJDWLYH YDOXHV LQ Ă&#x20AC;QDO ELRSV\ 25 % of progesterone receptors also have a negative values and small changes in estrogen receptors. The treatment itâ&#x20AC;&#x2122;s effective and will avoid chemotherapy complications.

KEY WORDS: Cancer, breast, aromatase inhibitors, Ki67, hormone therapy. neoadjuvant.

PALABRAS CLAVE: CĂĄncer, mama, inhibidores de aromatasa, Ki67, hormonoterapia, neoadyuvancia.

Correspondencia: Dr. Jorge Uribe. ClĂ­nica de Mamas de %DUTXLVLPHWR &DUUHUD FRQ FDOOH (GLĂ&#x20AC;FLR &OtQLFD De Mamas de Barquisimeto PB. Tel:+584166567751.

E-mail: jorgeruribe@hotmail.com

Recibido: 30/11/2013 Revisado: 03/01/2014 Aceptado para publicaciĂłn: 15/03/2014

70

Vol. 26, NÂş 2, junio 2014

Jorge Uribe y col.

INTRODUCCIĂ&#x201C;N

L

a utilizaciĂłn de la inmunoKLVWRTXtPLFD ,+4 SHUPLWH realizar una clasificaciĂłn molecular del cĂĄncer de mama, con una aplicaciĂłn clĂ­nica y validez bastante cercana a la que obtenemos mediante el uso de las plataformas genĂŠticas.

'H HVWD FODVLĂ&#x20AC;FDFLyQ PROHFXODU ORV /XPLQDOHV % /% FRQVWLWX\HQ XQD FRPSOHMD YDULHGDG GH tumores malignos de la glĂĄndula mamaria, que no tienen una clara recomendaciĂłn terapĂŠutica entre quimioterapia y hormonoterapia, a GLIHUHQFLD GH ORV /XPLQDOHV $ /$ GRQGH OD opciĂłn hormonal es la recomendaciĂłn primaria y los tumores triple negativos y Her2 positivo, donde lo es la quimioterapia y los anticuerpos monoclonales .

Una referencia fundamental para la MXVWLĂ&#x20AC;FDFLyQ GHO SUHVHQWH WUDEDMR OR FRQVWLWX\H las recomendaciones de un panel de expertos reunidos el aĂąo 2011 en Kyoto, JapĂłn, que se denominĂł Kyoto Breast Cancer Consensus y que tuvo como tema principal el â&#x20AC;&#x153;tratamiento pre-quirĂşrgico de los tumores Luminalesâ&#x20AC;?. La votaciĂłn de ese panel de expertos en Kyoto, sobre diferentes aspectos relacionados al tema en discusiĂłn, mostrĂł que un 95 % de los asistentes consideran adecuado el tratamiento hormonal para tumores Luminales . Un 84 % que el propĂłsito serĂ­a determinar la sensibilidad al tratamiento. Una mayorĂ­a se abstuvo cuando se preguntĂł si los Ă­ndices de proliferaciĂłn serĂ­an un factor determinante para decidir este tratamiento, pero la mayorĂ­a opinĂł que una disminuciĂłn del valor porcentual del Ki67 serĂ­a una clara evidencia de sensibilidad al tratamiento. Un aspecto importante del consenso seĂąala que es fundamental para evaluar la respuesta tumoral, la determinaciĂłn de una disminuciĂłn volumĂŠtrica del tamaĂąo del tumor. En el presente trabajo, la evaluaciĂłn de la respuesta tumoral al tratamiento, VH UHDOL]D PHGLDQWH OD GHWHUPLQDFLyQ HFRJUiĂ&#x20AC;FD

Rev Venez Oncol

71

del volumen tumoral, la determinaciĂłn del Ki67 al mes de tratamiento y en la pieza operatoria.

Antes de la votaciĂłn, los expertos en Kyoto seĂąalaron cuales serĂ­an los propĂłsitos de un tratamiento neoadyuvante con hormonas en pacientes con tumores Luminales: aumentar la cirugĂ­a preservadora; conocer de la sensibilidad D ODV KRUPRQDV SUHGHFLU HO SURQyVWLFR GHĂ&#x20AC;QLU la utilidad de los tratamientos hormonales, una mejor selecciĂłn de las pacientes que se EHQHĂ&#x20AC;FLDUtDQ GH OD TXLPLRWHUDSLD FRQRFHU ORV cambios en biomarcadores como receptores GH HVWUyJHQR 5( \ .L REWHQHU UHVSXHVWDV SDWROyJLFDV FRPSOHWDV 53& GHFLGLU GXUDFLyQ del tratamiento hormonal. /D FODVLĂ&#x20AC;FDFLyQ PROHFXODU DFWXDOL]DGD GHO cĂĄncer de mama segĂşn las recomendaciones de Saint Gallen 2011 , ha tenido varias consecuencias fundamentales en el diagnĂłstico y tratamiento del cĂĄncer de mama, al establecer que los tumores con expresiĂłn de RE positivo, presencia o no del oncogen Her2 y un Ki67 por encima de 14 %, pertenecen ahora al grupo de los LB, eso eleva de manera importante la frecuencia de estos tumores. A diferencia de los tumores LA, donde el tratamiento recomendado es el hormonal y en el basal like o los Her2 positivo, donde lo es la quimioterapia y anticuerpos monoclonales en los Her2neu, los tumores LB permanecen en una especie de limbo terapĂŠutico, al no haber XQD FODUD GHĂ&#x20AC;QLFLyQ HQWUH HO WUDWDPLHQWR FRQ hormonas o quimioterapia, tanto en la modalidad adyuvante como neoadyuvante.

Tanto en el escenario de tratamiento adyuvante como neoadyuvante, la mayorĂ­a de esas pacientes son tratadas actualmente con quimioterapia, lo cual expone a las pacientes a la morbimortalidad del tratamiento de quimioterapia exonerĂĄndolas de la menor morbilidad y beneficios del tratamiento hormonal. Sin embargo, al pertenecer al grupo de tumores Luminales, donde una de sus principales caracterĂ­sticas es precisamente la expresiĂłn de receptores para estrĂłgeno y progesterona, tiene sentido explorar en

72

Estrategia en el tratamiento neoadyuvante de tumores luminales B

Cuadro 1. &ODVLĂ&#x20AC;FDFLyQ PROHFXODU GHO FiQFHU GH PDPD VHJ~Q HO FRQVHQVR 6DLQW *DOOHQ

RE

RP

CERB-2

+

+/-

Negativo

> 14

+

+/-

Positivo

Her2Neu

Negativo

Negativo

Positivo

Triple negativo

Negativo

Negativo

Negativo

Independiente del valor del Ki-67 Independiente del valor del Ki-67 Independiente del valor del Ki-67

Luminal A

Luminal B cerb-2 negativo Luminal B cerb-2 positivo

Figura. 1 Disyuntiva tratamiento ideal.

neoadyuvancia cual es la calidad de la respuesta al tratamiento con hormonas. /D HYDOXDFLyQ SRU ,+4 GHO FiQFHU GH PDPD es mencionada por el consenso de Saint Gallen 2011 , como un mĂŠtodo suficientemente adecuado y econĂłmico en la prĂĄctica clĂ­nica, si lo comparamos con las plataformas genĂŠticas.

1RV SHUPLWH OD LGHQWLĂ&#x20AC;FDFLyQ GH ODV FDUDFWHUtVWLFDV

KI67 %

genĂŠticas del tumor y del nivel de expresiĂłn de esos genes a nivel de la membrana celular, pero SHUPLWH DGHPiV XQD FODVLĂ&#x20AC;FDFLyQ PROHFXODU GHO cĂĄncer de mama, que aunque no proporciona una adecuada aproximaciĂłn diagnĂłstica en la LGHQWLĂ&#x20AC;FDFLyQ GH ORV JHQHV FRPR VL OR WLHQHQ las plataformas genĂŠticas como Oncotype DX, Mammaprint o PAM 50, es de gran utilidad clĂ­nica en el manejo del cĂĄncer de mama.

'HQWUR GH ORV JHQHV LGHQWLĂ&#x20AC;FDGRV HQ OD ,+4 el oncogĂŠn Ki67 se relaciona a la proliferaciĂłn celular. Mientras mĂĄs elevada sea la proliferaciĂłn de cĂŠlulas, mayor serĂĄ el porcentaje de su expresiĂłn. Con valores inferiores a 14 % estĂĄn FODVLĂ&#x20AC;FDGRV FRPR WXPRUHV /$ FDWDORJDGRV tradicionalmente como menos agresivos. Un Ki67 mayor a 14 % estĂĄ relacionado a tumores LB con un comportamiento de mayor agresividad .

Otros genes expresados e identificados PHGLDQWH OD ,+4 \ TXH WLHQHQ DSOLFDFLyQ FOtQLFD importante desde el punto de vista pronĂłstico y WHUDSpXWLFR VRQ ORV 5( \ SURJHVWHURQD 53 /D interpretaciĂłn tradicional de los resultados de los RE ha considerado que un tumor con RE menor a 10 % se considera un tumor RE negativo, por

Vol. 26, NÂş 2, junio 2014

Jorge Uribe y col.

el contrario un tumor con RE mayor a 10 % se considera positivo y la mayor concentraciĂłn del receptor se relaciona con un tumor menos agresivo y mayor posibilidad de respuesta al tratamiento hormonal.

Cuando analizamos en particular la situaciĂłn de los tumores Luminal B, el anĂĄlisis clĂ­nico de las opciones terapĂŠuticas para estos tumores es confuso, particularmente porque no se sabe con precisiĂłn, cuĂĄl es el nivel de Ki67, para considerar VL HO WXPRU VH EHQHĂ&#x20AC;FLD GH TXLPLRWHUDSLD \ QR GH hormonoterapia, e igualmente cuĂĄl es el nivel de RE y RP, que determinarĂ­a una mayor respuesta al tratamiento hormonal y no a la quimioterapia

La literatura reporta que una disminuciĂłn del porcentaje de Ki67 en la biopsia tomada 2 o 3 semanas despuĂŠs de iniciado el tratamiento, es un indicador de respuesta al tratamiento y por el contrario una elevaciĂłn o no disminuciĂłn se considera que el tumor no es sensible a tratamiento y deberĂ­a intentarse otro tipo de terapia. El manejo de las pacientes usando estas estrategias terapĂŠuticas permite un uso PiV UD]RQDEOH GH OD LQIRUPDFLyQ TXH GD OD ,+4 8QR GH ORV EHQHĂ&#x20AC;FLRV PiV LPSRUWDQWHV GHO tratamiento neoadyuvante es la posibilidad de evaluar que la enfermedad sistĂŠmica estĂĄ siendo tratada como tumor primario. La relevancia del tratamiento neoadyuvante con quimioterapia u hormonoterapia en pacientes con cĂĄncer de seno, cada dĂ­a adquiere mayor importancia, este tema como vimos anteriormente fue ampliamente revisado el aĂąo 2011 durante la realizaciĂłn del &RQVHQVR GH .\RWR /D MXVWLĂ&#x20AC;FDFLyQ LQLFLDO SDUD su uso, fue la posibilidad de aumentar el nĂşmero de pacientes en los cuales se hace preservaciĂłn de la mama al momento de la cirugĂ­a, ha sido superada en la actualidad por muchos argumentos

.

OBJETIVOS 1. Definir que la opciĂłn de tratamiento

Rev Venez Oncol

73

neoadyuvante con inhibidores de aromatasa ,$ HQ SDFLHQWHV FRQ FiQFHU GH PDPD /% HV adecuada.

2. Determinar la utilidad del comportamiento del Ki67 en la evaluaciĂłn de la respuesta al tratamiento neoadyuvante con IA. &RPSDUDU UHVXOWDGRV GH OD ,+4 GH HVWRV tumores antes y despuĂŠs del tratamiento con IA.

MĂ&#x2030;TODO DiseĂąo del estudio El estudio LB o protocolo Francisca, es un ensayo clĂ­nico controlado, diseĂąado para evaluar la mejor opciĂłn terapĂŠutica neoadyuvante, entre hormonoterapia y quimioterapia, en 100 pacientes posmenopĂĄusicas con tumores LB, Herb2 negativos, donde se inicia tratamiento neoadyuvante con hormonas y se evalĂşa a las FXDWUR VHPDQDV \ DO Ă&#x20AC;QDO GHO o mes en la pieza operatoria la variaciĂłn en el porcentaje del Ki67.

Para los efectos de este estudio se considera que con una disminuciĂłn mayor al 10 %, en el valor porcentual del Ki67, hay respuesta al tratamiento hormonal y que este puede continuar, siempre y cuando el tamaĂąo del tumor al examen fĂ­sico y el volumen obtenido mediante el ecosonograma, muestren una franca respuesta. Considerando la relevancia de los resultados y la prĂĄcticamente ausencia de reportes en la literatura de esta modalidad de tratamiento para los tumores LB, se presenta los resultados de los primeros 30 pacientes.

En los casos donde la disminuciĂłn del Ki67 no sea mayor al 10 % en la segunda biopsia luego de un mes de tratamiento y no haya evidencia de respuesta al examen fĂ­sico y ecografĂ­a, se cambiarĂĄ al tratamiento hormonal por quimioterapia. Las pacientes con tumores LB son divididas en dos grupos dependiendo de la expresiĂłn del Her2, no siendo candidatas del estudio las pacientes Her2 positivo.

74

Estrategia en el tratamiento neoadyuvante de tumores luminales B

Pacientes En todas las pacientes en las cuales se realiza el diagnรณstico histolรณgico de un cรกncer de mama, se evalรบa el carรกcter molecular del WXPRU PHGLDQWH ,+4 PpWRGR /6%$ SDUD OD determinaciรณn de RE, RP, Her2 y Ki67. La LGHQWLร FDFLyQ GH HVWDV FDUDFWHUtVWLFDV GHO WXPRU QRV SHUPLWH FODVLร FDUORV HQ /$ \ /% WULSOH negativos y Her2 positivos. De un total de 178 pacientes diagnosticados con cรกncer de mama entre julio de 2012 hasta julio 2013, el grupo de 30 pacientes posmenopรกusicas portadores de tumores LB, son los que se consideraron para el presente estudio. Las pacientes reciben 2,5 PJ 92 GH ,$ /HWUR]ROH GLDULDPHQWH GXUDQWH PHVHV FRQ XQD HYDOXDFLyQ PHQVXDO $O ร QDO del cuarto mes son operadas.

Criterios de inclusiรณn 1. Toda mujer posmenopรกusica con diagnรณstico de cรกncer de mama.

2. Tumores tipos LB Her2 negativo.

(VWDGLRV GH HQIHUPHGDG GHO 7 DO 7 VROR se aceptarรก estadios de T4 con metรกstasis a KXHVR \ QyGXORV VXEFXWiQHRV

4. Pacientes con cรกncer de mama diagnรณstico LB en todas sus variedades histolรณgicas.

5. Paciente con buen pronรณstico de vida.

6. Axila positiva o negativa.

Criterios de exclusiรณn 1. Pacientes que no acudan al centro a su revaloraciรณn mensual con terapia hormonal.

2. Pacientes que fueron diagnosticados con biopsia por estereotaxia.

3. La presencia o antecedentes patolรณgicos de otro cรกncer, excepto tumores de piel de buen pronรณstico.

4. Presentaciรณn de enfermedad visceral en exรกmenes de extensiรณn.

5. Presentaciรณn clรญnica de pacientes con cรกncer

GH PDPD WLSR LQร DPDWRULR 6. Tumores tipo Her2 positivos.

Recolecciรณn de datos La inmunohistoquรญmica es realizada mediante el mรฉtodo LSAB+. El procedimiento diagnรณstico y evaluaciรณn de la respuesta del tumor al tratamiento hormonal se realiza de acuerdo a los lineamientos establecidos en el protocolo para el manejo de las pacientes con cรกncer de mama de la instituciรณn, sometidas a tratamiento neoadyuvante con hormonas o quimioterapia. La biopsia inicial diagnรณstica GHO WXPRU VH XWLOL]D SDUD OD LGHQWLร FDFLyQ GH ODV FDUDFWHUtVWLFDV ,+4 GHO WXPRU \ DVt GHWHUPLQDU si se trata de un cรกncer de mama Luminal B. Durante la visita inicial se cumple la fase nรบmero 1 del protocolo y en la fase nรบmero 2 se realiza el anรกlisis del comportamiento del tumor mediante la evaluaciรณn de los parรกmetros establecidos, un dรญa antes de cada mes cumplido de tratamiento.

Fase 1 La fase nรบmero uno estรก orientada a la historia clรญnica de la paciente, determinaciรณn precisa del tamaรฑo volumรฉtrico del tumor, su exacta localizaciรณn al examen fรญsico y las imรกgenes, el diagnรณstico de las caracterรญsticas histolรณgicas e LQPXQRKLVWRTXtPLFDV DVt FRPR OD HVWDGLร FDFLyQ del paciente.

Pasos 1. Historia clรญnica.

2. Valoraciรณn con mamografรญa digital directa con proyecciones estรกndar y complementarias.

3. Ultrasonido mamario, que en particular determina el tamaรฑo del tumor, volumen, localizaciรณn, extensiรณn de la enfermedad y situaciรณn de los ganglios axilares.

4. Biopsia trucut DJXMD )U JXLDGDV SRU ultrasonido o biopsias por estereotaxia, dependiendo de la forma mรกs prevalente de presentaciรณn del tumor.

Vol. 26, Nยบ 2, junio 2014

Jorge Uribe y col.

([SORUDFLyQ HFRJUiĂ&#x20AC;FD GH OD UHJLyQ D[LODU \ PAAF de ganglios sospechosos.

(VWXGLRV GH H[WHQVLyQ 5; GH WyUD[ XOWUDVRQLGR DEGRPLQDO JDPPDJUDPD yVHR

7. Resonancia magnĂŠtica mamaria: evalĂşa extensiĂłn, multicentricidad o multifocalidad.

8. InmunohistoquĂ­mica: receptores hormonales, Her2, Ki67.

9. ConclusiĂłn diagnĂłstica integral de la lesiĂłn: clĂ­nico, imaginolĂłgico y patolĂłgico.

10.Casos dudosos sobre su manejo inicial, son revisados en clĂ­nica de tumores 0RGDOLGDG GRFHQWH FRQ SDUWLFLSDFLyQ GH cirujanos, radiĂłlogos, patĂłlogos, oncĂłlogos, UDGLRWHUDSHXWDV \ FLUXMDQRV SOiVWLFRV

Fase 2 La fase nĂşmero dos, estĂĄ orientada fundamentalmente a la evaluaciĂłn del comportamiento y respuesta del tumor durante OD IDVH GHO WUDWDPLHQWR DO Ă&#x20AC;QDO GHO PLVPR \ D OD SODQLĂ&#x20AC;FDFLyQ GHO WUDWDPLHQWR TXLU~UJLFR Pasos 1. E v a l u a c i Ăł n c l Ă­ n i c o - e c o g r ĂĄ f i c a mensualmente posterior a concluir cada mes de hormonoterapia, donde se analiza comportamiento tumoral de acuerdo a los cambios en su volumen ecogrĂĄfico, caracterĂ­sticas clĂ­nicas y situaciĂłn de la axila.

2. En las pacientes sometidas a neoadyuvancia con hormonas de acuerdo al protocolo )UDQFLVFD /%,$ DO FXPSOLUVH XQ PHV GH tratamiento, se realiza una segunda biopsia del tumor para la determinaciĂłn porcentual del Ki67 y se evalĂşa la respuesta al examen fĂ­sico y la disminuciĂłn volumĂŠtrica del tumor medida por ecografĂ­a. Si hay menos del 10.% de disminuciĂłn del Ki67 y ausencia de respuesta al examen fĂ­sico o ecografĂ­a, se decide cambiar el tratamiento a quimioterapia, caso contrario la paciente continĂşa el IA. 3. Cuando hay buena respuesta y eventual

Rev Venez Oncol

75

desapariciĂłn de la lesiĂłn antes de concluir el tratamiento, se colocarĂĄ un clip metĂĄlico guiado por ultrasonido o por mamografĂ­a, dependiendo de cuĂĄl mĂŠtodo, tiene una mĂĄs clara imagen del tumor. $O Ă&#x20AC;QDOL]DU HO FXDUWR PHV GH WUDWDPLHQWR VH UHDOL]D XQD UHHYDOXDFLyQ PDPRJUiĂ&#x20AC;FD del tumor. El radiĂłlogo en conjunto con el cirujano, determinan el tipo de cirugĂ­a, mediante la evaluaciĂłn de las caracterĂ­sticas de extensiĂłn radiolĂłgica del tumor y tamaĂąo de la mama. Se decide entonces una intervenciĂłn radical o preservadora y el radiĂłlogo indica en un diagrama hacia donde se proyectan las extensiones del tumor en cada caso, de manera de garantizar mĂĄrgenes libres.

5. ColocaciĂłn de arpones guiados por ultrasonido o mediante procedimientos radio-quirĂşrgicos para las lesiones subclĂ­nicas.

6. ReevaluaciĂłn preoperatoria de las imĂĄgenes SRU HO HTXLSR TXLU~UJLFR SDUD UHDĂ&#x20AC;UPDU HO abordaje mĂĄs adecuado que garantice la extirpaciĂłn de la lesiĂłn con mĂĄrgenes libres.

7. Durante la intervenciĂłn quirĂşrgica se debe extirpar el tumor y las extensiones seĂąaladas por el radiĂłlogo.

8. Colocar referencias en el radial 12 de la pieza operatoria y enviar a radiologĂ­a en un implemento para radiografĂ­as de las piezas quirĂşrgicas de lesiones subclĂ­nicas 7UDQVSHFÂŽ SDUD FRQĂ&#x20AC;UPDFLyQ SRU UD\RV ; si la lesiĂłn ha sido extirpada con mĂĄrgenes radiolĂłgicos adecuados.

9. Ante la situaciĂłn de un margen radiolĂłgico estrecho o comprometido, el radiĂłlogo informa al cirujano el sitio donde debe ampliarse el margen.

10.Se envĂ­a al patĂłlogo la pieza quirĂşrgica con un resumen del caso, la informaciĂłn de la lesiĂłn, la ubicaciĂłn exacta y los estudios radiolĂłgicos del tumor dentro del TranspecÂŽ.

6H UHDOL]D YDORUDFLyQ SRU ,+4 GHO WXPRU GH la pieza operatoria.

76

Estrategia en el tratamiento neoadyuvante de tumores luminales B

Figura 2. DiseĂąo del protocolo Francisca.

TĂŠcnica de procesamiento de datos Los datos fueron obtenidos del manejador GH EDVH GH GDWRV 0\64/ SURFHVDGRV \ tabulados en Microsoft Excel 2007ÂŽ, presentados HQ Ă&#x20AC;JXUDV \ FXDGURV HVWDGtVWLFRV 3DUD GHWHUPLQDU VLJQLĂ&#x20AC;FDQFLD HVWDGtVWLFD VH DSOLFy OD 3UXHED W SDUD datos relacionados y se estableciĂł que existe VLJQLĂ&#x20AC;FDQFLD HVWDGtVWLFD VL 3

RESULTADOS La distribuciĂłn por edades muestra que, el 90.% de las pacientes se ubican en el grupo etario entre 51 y 75 aĂąos; con solo una paciente por debajo de los 50 aĂąos. Todas las pacientes son posmenopĂĄusicas.

En un 93 % de las pacientes la lesiĂłn inicial fue palpable al examen fĂ­sico y en un 3 % diagnosticada de manera subclĂ­nica dentro de las exploraciones de pesquisa.

De un total de 28 pacientes con tumor palpable al examen fĂ­sico un 54 % presenta un tamaĂąo PHQRU GH FP 7 8Q HQWUH D FP 7 \ HO UHVWDQWH PD\RU GH FP 7

)LJXUD %,5$'6 PDPRJUiĂ&#x20AC;FR HQ SDFLHQWHV /% HQ protocolo Francisca.

La Figura 3 nos presenta la forma como GH DFXHUGR D OD FODVLĂ&#x20AC;FDFLyQ %, 5$'6 VH presentaron los tumores. Solo una paciente el 3.% no tuvo lesiones de sospecha a la mamografĂ­a y la mayorĂ­a de las pacientes dentro de las FODVLĂ&#x20AC;FDFLRQHV SDWROyJLFDV FRQ %, 5$'6 V y 17 % BI-RADS IV. Se demuestra la importancia de la resonancia PDJQpWLFD 50 PDPDULD HQ OD HYDOXDFLyQ diagnĂłstica de estas lesiones, en nuestro trabajo solo un 57 % de las lesiones fueron Ăşnicas a la RM, 23 % multifocal y 20 % multicĂŠntricas.

Vol. 26, NÂş 2, junio 2014

Jorge Uribe y col.

Figura 4. Variedad histolĂłgica tumoral de pacientes LB en protocolo Francisca.

El carĂĄcter histolĂłgico de las lesiones en un 76 % fueron variedad ductal, 10 % lobulillar y PXFLQRVR )LJXUD

Un 97 % de los tumores presentan un valor mayor al 50 % en la concentraciĂłn de este receptor.

Un 80 % de los tumores presentan un valor mayor del 20 % en la concentraciĂłn de receptor de progesterona y solo un 20 % de la muestra reportaron un valor menor del 20 %.

En relaciĂłn al Ki67 inicial de las pacientes LB en nuestro protocolo, un 73 % de las pacientes presenta un rango de KI 67 inicial entre 15 % y 30 %. Solo una paciente, el 3 % presenta un YDORU PD\RU \ HO UHVWDQWH GH OD PXHVWUD 24 % un rango entre 31 % - 60 %.

La Figura 5 nos permite observar que el 96 % de las pacientes estudiadas presentaron disminuciĂłn del Ki67 en su primer mes. Solo VH REVHUYy XQD SDFLHQWH TXH QR GLVPLQX\y el Ki67 control.

La respuesta clĂ­nica a la terapia hormonal en las pacientes LB al cuarto mes de tratamiento, nos demuestra la calidad de esa respuesta con el IA. Un 92 % de las pacientes presentaron una respuesta mayor del 50 % y una respuesta parcial menor del 50 % en solo 8 %. Es importante seĂąalar que no se observĂł ningĂşn caso de estabilidad o progresiĂłn de la enfermedad segĂşn criterios RECIST-B.

Figura 5. DisminuciĂłn del Ki67 posterior a un mes de tratamiento en pacientes LB. 3UXHED W 3

Rev Venez Oncol

77

78

Estrategia en el tratamiento neoadyuvante de tumores luminales B

En relación al procedimiento quirúrgico en las 12 pacientes intervenidas hasta esta fecha, la mayoría de las pacientes un 92 %, ha sido tratada quirúrgicamente mediante una mastectomía oncológica preservadora y un 8 % cirugía radical.

Un 40 % de las pacientes presentó metástasis a los ganglios centinelas del nivel I, 5 de 11 pacientes mediante PAAF guiada por ultrasonido al momento del diagnóstico inicial.

Figura 7. Cirugía axilar realizada luego de tratamiento en tumores LB del protocolo Francisca.

Figura 6. Evaluación inicial de la axila mediante PAAF guiada por ultrasonido en pacientes con tumores LB protocolo Francisca.

De la Figura 7 se señalan dos conclusiones: 1. A 7 de 12 pacientes de la muestra se les realizó disección axilar de II niveles, en 2 pacientes se observó la negativización de los ganglios, esto representa un 40 % de respuesta a la enfermedad axilar.

2. Los 5 pacientes restantes se les realizó ganglio FHQWLQHOD SDFLHQWH JDQJOLR FHQWLQHOD reportó 4/9 ganglios positivos por lo cual se ÀQDOL]y FRQ GLVHFFLyQ D[LODU

Figura 8. &RPSDUDFLyQ WDPDxR WXPRUDO LQLFLDO \ WDPDxR SDWROyJLFR ÀQDO t=3,98 P=0,002

Vol. 26, Nº 2, junio 2014

Jorge Uribe y col.

La Figura 8 muestra claramente cĂłmo se produce una importante disminuciĂłn general del tamaĂąo del tumor al comprar sus valores al FRPLHQ]R \ DO Ă&#x20AC;QDO GHO WUDWDPLHQWR GH DFXHUGR DO tamaĂąo patolĂłgico, excepto en 1 paciente donde el tumor aumentĂł de tamaĂąo.

Es importante seĂąalar que de los 12 pacientes RSHUDGRV HQ KD\ UHVSXHVWD SDWROyJLFD

79

completa. En estos 8 pacientes seĂąalados en este FXDGUR OD ,+4 Ă&#x20AC;QDO PRVWUy QHJDWLYL]DFLyQ HQ un 50 % del Ki67 en la pieza operatoria y 25.% de los RP. Los RE mostraron muy discretos cambios. Cabe destacar que dentro de estas 8 pacientes estĂĄn incluidas las 2 pacientes con respuesta patolĂłgica completa.

Cuadro 2. &RPSDUDFLyQ GH ORV UHVXOWDGRV GH OD ,+4 DO PRPHQWR GHO GLDJQyVWLFR LQLFLDO \ HQ OD SLH]D RSHUDWRULD RE 1 2 3 4 5 6 7 8

RP CirugĂ­a

Inicial

CirugĂ­a

Inicial

CirugĂ­a

60 80 80 60 40 60 80 90

60 60 80 60 80 60 80 60

60 0 20 60 40 60 0 0

60 10 Negativo 60 Negativo 20 10 Negativo

40 40 20 40 40 20 30 60

Negativo 2 Negativo Negativo 1 5 Negativo 30

DISCUSIĂ&#x201C;N Las pacientes en un 93 % pertenecen al grupo etario por encima de los 51 aĂąos, expresado y en un 75 % de las pacientes el diagnĂłstico de la lesiĂłn se realiza mediante la palpaciĂłn del tumor, el 25 % restante, tenĂ­an una enfermedad subclĂ­nica con un examen fĂ­sico normal.

El anĂĄlisis de las caracterĂ­sticas de presentaciĂłn DO H[DPHQ FOtQLFR GH DFXHUGR D OD FODVLĂ&#x20AC;FDFLyQ TNM, nos muestra como la mayorĂ­a de las lesiones, un 54 % se colocan dentro del grupo 7 PHQRUHV GH FP OHVLRQHV 7 HQWUH FP \ FP \ VROR XQD SDFLHQWH WLHQH XQ WXPRU T3, mayor de 5 cm. /D IRUPD GH H[SUHVLyQ PDPRJUiĂ&#x20AC;FD GH ODV SDFLHQWHV SUHVHQWDGD GH DFXHUGR D OD FODVLĂ&#x20AC;FDFLyQ BI-RADS, es revisada y vemos como un 53 %

Rev Venez Oncol

KI67

Inicial

se presenta con una franca lesiĂłn maligna a la mamografĂ­a tipo BI-RADS V, un 27 % BI-RADS IV, 17 % de las pacientes son BI-RADS VI y solo una paciente tiene una mamografĂ­a BI-RADS III donde no se apreciaba malignidad en el estudio PDPRJUiĂ&#x20AC;FR .

Un hallazgo interesante es, las caracterĂ­sticas de estos tumores LB, a la RM. Llama poderosamente la atenciĂłn la elevada frecuencia de multifocalidad en un 23 % de las pacientes, multicentricidad en un 20 % y solo una 57 % de las pacientes, tienen una lesiĂłn Ăşnica por este estudio.

El ultrasonido direccionado estĂĄ indicado para complementar la evaluaciĂłn diagnĂłstica de las pacientes que con cĂĄncer de mama que presentan lesiones multicĂŠntricas o multifocales a la RM. En esta experiencia dos de las pacientes con este tipo de lesiones el ultrasonido direccionado mostrĂł otro cĂĄncer .

80

Estrategia en el tratamiento neoadyuvante de tumores luminales B

Con respecto a la variedad histolĂłgica de estos tumores, no se presentan de manera diferente a lo que generalmente vemos en cĂĄncer de mama, un 76 % de las lesiones son ductales, 10 % de lobulillares y un 10 % mucinoso

Cuando analizamos los porcentajes de receptores hormonales, podemos observar como la media de RE estĂĄ en 76 % con un mĂ­nimo de 40 % y un valor mĂĄximo de 90 %. Un aspecto importante es que ninguno de los tumores presentĂł un valor de RE por debajo de 10 %, cifras entre las cuales se considera una expresiĂłn dĂŠbil del receptor y que estĂĄ relacionado con una menor respuesta al tratamiento hormonal.

Para los RP la media estĂĄ en 44 % con un mĂ­nimo de 0 % y un valor mĂĄximo de 90 %. En un 20 % estos receptores fueron negativos. Estos tumores Luminales con RP menor de 20 %, son ahora sacados fuera del grupo de Luminales A, aunque su expresiĂłn de Ki67 estĂŠ por debajo de 14 % de acuerdo al reporte, factor que introducirĂ­a XQ QXHYR JUXSR GH WXPRUHV D OD FODVLĂ&#x20AC;FDFLyQ molecular del cĂĄncer de mama. En esta serie de cinco pacientes estudiados, cinco presentaron RP negativos, en tres de ellos se ha completado la evaluaciĂłn de la respuesta al tratamiento con IA observando respuestas del 76,80 % y 89 %.

4XLHUH GHFLU TXH SRU OR PHQRV HQ HVWH SHTXHxR grupo de pacientes, la ausencia de RP no limita la capacidad de respuesta al tratamiento hormonal.

En relaciĂłn con la concentraciĂłn de estrĂłgenos en los tumores Luminales en general, la Sociedad Americana de OncolĂłgica ClĂ­nica (ASCO) y el Colegio Americano de PatĂłlogos, estableciĂł unas recomendaciones sobre las pautas para la GHWHUPLQDFLyQ GH 5( \ 53 SRU ,+4 . Estas recomendaciones seĂąalan que cualquier tumor con un resultado de RE por encima de 1 % debe ser considerado positivo para este marcador y tributario de tratamiento hormonal, porcentajes inferiores de este valor son considerados como negativo y sin indicaciĂłn de este tratamiento.

Ciertamente el porcentaje de cĂŠlulas positivas para RE proporciona una aproximaciĂłn

SURQyVWLFD GH YDORU \ D\XGD HQ OD GHĂ&#x20AC;QLFLyQ de estrategias terapĂŠuticas. Muchos estudios informan de la relaciĂłn entre el nivel de los RE y el pronĂłstico o la supervivencia general o supervivencia libre de enfermedad, respuesta al tratamiento endocrino, supervivencia a los cinco aĂąos . Un punto importante del informe es que se considera un valor de RE entre 1 y 10 como una concentraciĂłn dĂŠbil del receptor y que OD GHFLVLyQ Ă&#x20AC;QDO VREUH WUDWDPLHQWR HQ HVWH JUXSR de pacientes, dependerĂĄ de un balance con otras consideraciones clĂ­nico-patolĂłgicas de cada caso en particular. La popular concepciĂłn de que solo los tumores con concentraciones de estrĂłgeno superiores al 10 % se consideraban positivos, no se relaciona con los valores porcentuales REWHQLGRV SRU ,+4 VLQR FRQ ORV DQWLJXRV resultados para la determinaciĂłn de RE cuando se utilizaba Cytosol y donde solo un valor de RE por encima de 10 fmoL/mg era positivo .

En relaciĂłn a la caracterĂ­stica del Ki67, para el aĂąo 2011, fue revisada en esta instituciĂłn la distribuciĂłn porcentual del Ki67 de acuerdo a OD FODVLĂ&#x20AC;FDFLyQ PROHFXODU GHO FiQFHU GH PDPD de 656 pacientes y se reportĂł que los tumores Luminales B Her2 negativo tenĂ­an una media porcentual de 43,8 %, solo los basal like con un 46,3 % tenĂ­an un valor mayor. El valor menor lo tuvieron los Luminales A con 6,44 % y un 31,67 % para los Luminales B Her2 positivo y 32,8 % para los que Ăşnicamente expresaron el Her2 positivo.

Tanto las cifras generales de la revisiĂłn que se hizo en esta instituciĂłn, de 656 pacientes del aĂąo 2011 como las actuales de estos 30 pacientes incluidos en el protocolo Francisca, muestran que los tumores LB, tienen un Ă­ndice de proliferaciĂłn celular elevado como lo muestra los valores de .L GH HVWH WUDEDMR /D OLWHUDWXUD FRQĂ&#x20AC;UPD una directa relaciĂłn entre mayores valores porcentuales del Ki67 y la agresividad del tumor.

En ĂŠl se aprecia el impacto que el tratamiento con IA en el tumor, tiene sobre el Ki67 mediante la determinaciĂłn de este oncogĂŠn al primer mes

Vol. 26, NÂş 2, junio 2014

Jorge Uribe y col.

muestra una dramĂĄtica disminuciĂłn del marcador.

(VWD GLVPLQXFLyQ HV HVWDGtVWLFDPHQWH VLJQLĂ&#x20AC;FDQWH 3 6L FRQVLGHUDPRV HO YDORU SRUFHQWXDO elevado del Ki67 en los tumores LB, se entiende porque hay una mayor tendencia a tratar estos tumores con quimioterapia como primera lĂ­nea de tratamiento. En Venezuela Hamana L y col. , en su trabajo, reportan la relaciĂłn entre los tumores grado III y mayor presencia de la proteĂ­na Ki67.

Sin embargo, precisamente las caracterĂ­sticas moleculares del tumor determinadas en este caso SRU ,+4 PXHVWUDQ TXH LQGHSHQGLHQWHPHQWH GHO grado celular, hay muchos otros factores que considerar, cuando se debe decidir un tratamiento en este grupo de pacientes .

Es posible considerar que pudiera representar HO YDORU GHO .L HQ HO WXPRU Ă&#x20AC;QDO XQ SRGHURVR factor pronĂłstico de la enfermedad, si sus valores estĂĄn en cero o mĂ­nima expresiĂłn, esto ha sido reportado mĂĄs frecuentemente, despuĂŠs de tratamientos con quimioterapia que KRUPRQDOHV (V PX\ VLJQLĂ&#x20AC;FDWLYR TXH HQ HO .% de las pacientes el Ki67 se hicieron negativas.

El Ki67 es un gen expresado en todas las fases de la divisiĂłn celular, relacionados con la agresividad del tumor y su disminuciĂłn despuĂŠs de tratamientos oncolĂłgicos, estĂĄ expresando de manera clara un importante efecto de esos tratamientos. En nuestros casos observamos cĂłmo sus valores iniciales eran elevados, en dos FDVRV KDVWD 1R KXER PD\RU PRGLĂ&#x20AC;FDFLyQ en los RE y negativizaciĂłn en un 25 % de los RP. Uno de los pocos trabajos reportados en la literatura, que se relacionan con tratamiento hormonal neoadyuvante y su efecto sobre la disminuciĂłn del Ki67, es el reportado por Jones y col. , durante la reuniĂłn de ASCO 2007, donde muestra los resultados del protocolo P024. En ese estudio Jones y col. , evalĂşan el nivel del ciclo celular en especĂ­menes quirĂşrgicos despuĂŠs de haber recibido tratamiento neoadyuvante con IA y tamoxifeno, no se hace ninguna distinciĂłn entre tumores Luminales. Las pacientes que reciben IA tienen mejor sobrevida libre de enfermedad y una mayor disminuciĂłn del Ki67.

Rev Venez Oncol

81

Otros autores han reportado poca respuesta al tratamiento hormonal con IA, pero en forma de tratamiento adyuvante. En este tipo de tumores, sin embargo, en la selecciĂłn del tratamiento toma en consideraciĂłn para los LB, aquellos con el menor valor de RE .

Tal vez una de las diferencias mĂĄs marcadas desde el punto de vista genĂŠtico entre los tumores LA y LB, lo reporta Creighton CJ , el autor plantea una profunda diferencia molecular entre ellos, habla de dos enfermedades distintas, con diferente biologĂ­a, mostrando los LB un fenotipo mĂĄs agresivo, y sustancial peor pronĂłstico de la HQIHUPHGDG /RV GHĂ&#x20AC;QH FRPR XQ VXEJUXSR GH los tumores receptores hormonales positivos, con bajos valores de los RP, mayor Ă­ndice de proliferaciĂłn celular, expresado por el elevado Ki67, alto grado y probable poca respuesta al WUDWDPLHQWR KRUPRQDO $Ă&#x20AC;UPD TXH DXQTXH KD\ expresiĂłn de RE, tienen menos genes regulados por estrĂłgenos ademĂĄs de vĂ­as alternas de crecimiento en muestra experimental. Los resultados del presente trabajo, muestran que al menos desde el punto de vista clĂ­nico y en pacientes posmenopĂĄusicas, los tumores LB, tienen una muy adecuada respuesta al tratamiento hormonal con IA, en aquellas pacientes tratadas dentro de la modalidad de neoadyuvancia. En un 92 % de las pacientes se obtuvo una respuesta PD\RU GHO DO Ă&#x20AC;QDOL]DU HO FXDUWR PHV GH tratamiento. Todas las pacientes presentaron respuesta al tratamiento. A diferencia de lo planteado por Creighton CJ en relaciĂłn a los RP, en las pacientes de este estudio solo un 20 % tiene una expresiĂłn de RP menor al 20.%, cifra que como vimos en lo reportado por otros autores, parece condicionar un grupo de tumores mĂĄs agresivos, sin embargo, este grupo de pacientes presentĂł respuestas importantes en este estudio .

La respuesta al tratamiento desde el punto GH YLVWD GHO UHVXOWDGR Ă&#x20AC;QDO KLVWROyJLFR WLSR GH cirugĂ­a y estatus de los ganglios axilares, dada la importancia de sus caracterĂ­sticas para evaluar

82

Estrategia en el tratamiento neoadyuvante de tumores luminales B

de manera acertada el impacto de los IA en los tumores LB, impone comentarios aparte.

Con respecto a las caracterĂ­sticas histolĂłgicas del tumor la respuesta patolĂłgica completa, es la PD\RU HYLGHQFLD GH OD HĂ&#x20AC;FDFLD GHO WUDWDPLHQWR hay un ganado interĂŠs en la evaluaciĂłn de la enfermedad residual, de manera que se obtenga mayor conocimiento sobre los mecanismos de resistencia del tumor y su tratamiento. De los trabajos de quimioterapia neoadyuvante, como el 3URWRFROR 16$%3 VH GHVSUHQGH HO EHQHĂ&#x20AC;FLR en supervivencia general de las pacientes que obtienen una respuesta patolĂłgica completa.

Perou y col. , reportan una substancial diferencia en la respuesta patolĂłgica completa, entre los diferentes tumores de acuerdo a su FODVLĂ&#x20AC;FDFLyQ PROHFXODU WUDWDGRV FRQ DQWUDFLFOLQD y taxanos. AsĂ­ los LA, tienen un 3 %, LB, 16.%, Her2 positivos 33 % y para los basal like un 37.%. En este trabajo se presenta una cifra igual a la reportada por otros estudios de RPC para los LB cuando se obtuvo en 2 de 12 pacientes operadas, un 16,66 %. Pero adicional a este importante resultado un 92 % de las pacientes presentĂł mĂĄs de un 50 % de respuesta clĂ­nica al cuarto mes de tratamiento y ninguna de las pacientes presentĂł estabilizaciĂłn o progresiĂłn de la enfermedad .

CuĂĄl serĂĄ el impacto de estos resultados en la supervivencia general y libre de enfermedad en estas pacientes no lo sabemos, pero la literatura UHSRUWD XQ GHĂ&#x20AC;QLWLYR HIHFWR EHQHĂ&#x20AC;FLRVR HQ HVH VHQWLGR FXDQGR DO Ă&#x20AC;QDO GHO WUDWDPLHQWR GH quimioterapia u hormonoterapia neoadyuvante, se obtiene una disminuciĂłn o desapariciĂłn del Ki67 y una RPC. Puede explicarse este grado tan importante de respuesta Ăşnicamente al fenotipo genĂŠtico de este tumor y la sensibilidad a los IA, en este grupo de pacientes posmenopĂĄusicas. Pudiera estar la explicaciĂłn para la diferencia entre el buen carĂĄcter de la respuesta clĂ­nica de estos WXPRUHV D ORV ,$ \ VX SHUĂ&#x20AC;O PROHFXODU DJUHVLYR en lo que ahora se reporta en el Cancer Genome

Atlas 7&*$ TXH PXHVWUD GH PDQHUD JHQHUDO TXH ORV VXEWLSRV GH UHFHSWRUHV \ ODV FODVLĂ&#x20AC;FDFLRQHV moleculares, son realmente consistentes entre ellas, pero con algunas discrepancia como por ejemplo, casos de tumores HER 2 negativo que muestran caracterĂ­sticas moleculares de Her2 positivo, como seĂąalizaciĂłn del gen, lo que harĂ­a posible tratar estos tumores con antiHer2 .

El comportamiento de la enfermedad axilar fue igualmente adecuado, a 5 pacientes con PAAF positiva inicial se les realizĂł una disecciĂłn axilar, de ellas, un 40 % presentaron ausencia de enfermedad ganglionar luego del tratamiento.

Los resultados del tratamiento de una serie de pacientes de la instituciĂłn utilizando quimioterapia neoadyuvante mostraron negativizaciĂłn de la axila en un 36 %, cifras similares han sido presentadas en la literatura.

(O WLSR GH FLUXJtD TXH Ă&#x20AC;QDOPHQWH OHV IXH realizada a las pacientes, cumple de igual manera los objetivos de la estrategia del tratamiento neoadyuvante en este caso con hormonas, cuando en un 92 % se pudo realizar una cirugĂ­a preservadora de la mama.

Hasta el momento la literatura mĂŠdica parece estar exenta de protocolos de investigaciĂłn clĂ­nica, que den alguna respuesta sobre el tratamiento mĂĄs adecuado para los tumores LB

. Estos tumores tanto en escenario adyuvante o neoadyuvante, son tratados mayoritariamente con quimioterapia.

Las recomendaciones del consenso de Saint Gallen del aĂąo 2011 , tampoco fue claro en las opciones terapĂŠuticas para este grupo de tumores y han permanecido en una especie de limbo terapĂŠutico.

En el presente trabajo se manejĂł la hipĂłtesis que perteneciendo los tumores LB, al grupo de tumores luminales, donde una de sus caracterĂ­sticas genĂŠticas mĂĄs importantes es la expresiĂłn de RE y RP, podrĂ­a intentarse alguna modalidad de tratamiento hormonal.

Los resultados del estudio muestran que mĂĄs de un 92 % de las pacientes tuvieron una

Vol. 26, NÂş 2, junio 2014

Jorge Uribe y col.

respuesta mayor al 50 %, que en un 16,617.%, 2 de 12 pacientes operados mostraron una RPC del tumor, fue ademĂĄs estadĂ­sticamente significativa la diferencia de los valores del Ki67 despuĂŠs de un mes de tratamiento 3 OR TXH GHPXHVWUD TXH OD HYDOXDFLyQ de la respuesta mediante la utilizaciĂłn del Ki67 fue de utilidad. En todas las pacientes donde VH REWXYR XQD UHVSXHVWD FOtQLFD \ HFRJUiĂ&#x20AC;FD se evidenciĂł de manera igualmente clara una GLVPLQXFLyQ HVWDGtVWLFDPHQWH VLJQLĂ&#x20AC;FDWLYD GHO valor porcentual del Ki67. Pero mĂĄs importante que eso, es que en un 50 % de las pacientes hubo ausencia del Ki67 en las piezas operatorias, seĂąal de un importante efecto de los IA en los cĂĄncer de mama LB. Adicionalmente, el tratamiento de los WXPRUHV /% FRQ ,$ PRGLĂ&#x20AC;FD ODV FDUDFWHUtVWLFDV moleculares de los receptores hormonales del tumor de una manera donde hubo un muy discreto cambio en los receptores de estrĂłgeno y un 25 % de negativizaciĂłn de los RP. Si consideramos la DGHFXDGD YDOLGDFLyQ GH ORV UHVXOWDGRV GH OD ,+4 mediante la comparaciĂłn de sus resultados con el Oncotype DX podemos asumir que el carĂĄcter molecular del tumor LB despuĂŠs de tratamiento con IA, si es diferente a las caracterĂ­sticas del tumor antes del tratamiento, se relacionarĂ­an con heterogeneidad del tumor, efecto del tratamiento,

83

selecciĂłn clonal, entre otras.

El tratamiento con IA, en mujeres posmenopĂĄusicas portadoras de tumores LB, es de utilidad, evitando la morbimortalidad de la quimioterapia, igualmente la disminuciĂłn porcentual del valor Ki67 a las 4 semanas de iniciado el tratamiento es un buen indicador de la respuesta.

La evaluaciĂłn constante de supervivencia general y libre de enfermedad, serĂĄ la Ăşnica PDQHUD GH HYDOXDU DGHFXDGDPHQWH HO EHQHĂ&#x20AC;FLR final del tratamiento hormonal con IA a manera neoadyuvante en este grupo de mujeres posmenopĂĄusicas portadoras de tumores LB. La hormonoterapia neoadyuvante ofrece una extraordinaria oportunidad de relacionar la biologĂ­a del tumor, la respuesta al tratamiento y la sobrevida. CuĂĄl serĂĄ el comportamiento con respecto a supervivencia general libre de enfermedad, en este grupo de pacientes, serĂĄ una conclusiĂłn del seguimiento minucioso en el cual se coloca a las pacientes. Sin embargo, las cifras de respuesta clĂ­nica y patolĂłgicas adecuadas, y la importante disminuciĂłn del Ki67 hacen presagiar a la luz de lo reportado en la literatura y aquĂ­ revisado que este tratamiento serĂĄ en la mayorĂ­a de las pacientes el adecuado.

REFERENCIAS 1. Gnant M, Harbeck N, Thomssenc Ch. Saint Gallen %UHDVW &DUH %DVHO

Disponible en: URL: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/doi: 10.1159/000328054.

2. [No authors list]. Pre-surgical treatment of luminal type breast cancer. Breast Cancer Consensus Kyoto, Japan, 2011. Disponible en: URL: http://www.

ootr-institute.org/download/doc/68.pdf

Rev Venez Oncol

3. Auriemma A, Mercanti E, Fiorio M, Mandara M, Giovannini M, Pavarana A, et al. Invasive breast cancer: Ki67 evaluation in 3 909 early breast cancer patients. J Clin Oncol. 2005;23:16S. 4. Hammond ME, Hayes DF, Dowsett M, Allred DC, Hagerty KL, Badve S, et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologist Guideline Recommendations for inmunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast

84

Estrategia en el tratamiento neoadyuvante de tumores luminales B

FDQFHU - &OLQ 2QFRO

5. Bharagva R, Striebel J, Onisko A, McManus K, Dabbs DJ. Ki67 labeling index in breast carcinoma: An immunohistochemical study with correlation to PROHFXODU VXEW\SHV - &OLQ 2QFRO 6XSSO DEVWU

6. Law Y, Cheung Ps, Lau S, Lo GG. Impact of magnetic resonance imaging on preoperative planning for breast FDQFHU VXUJHU\ +RQJ .RQJ 0HG -

309.

7. Oâ&#x20AC;&#x2122;Flynn EA, DeSouza NM. Functional magnetic resonance: Biomarkers of response in breast cancer. %UHDVW &DQFHU 5HV

8. Barnes DM, Harris WH, Smith P, Millis RR, Rubens RD. Inmunohistochemical determination of estrogen receptor: Comparison of different methods of assessment of staining and correlation with clinical outcome of breast cancer patients. Br J Cancer.

1996;74:1445-1451.

9. Elledge RM, Green S, Pugh R, Allred DC, Clark GM, +LOO - HW DO (VWURJHQ UHFHSWRU (5 DQG SURJHVWHURQH UHFHSWRU 3J5 E\ OLJDQG ELQGLQJ DVVD\ FRPSDUHG with ER, PgR and pS2, by immunohistochemistry in predicting response to tamoxifen in metastatic breast cancer: A Southwest Oncology Group Study. Int J &DQFHU

'RZVHWW 0 $OIUHG & .QR[ - 4XLQQ ( 6DOWHU - :DOH C, et al. Relationship between quantitative estrogen and progesterone receptor expression and human HSLGHUPDO JURZWK IDFWRU UHFHSWRU +(5 VWDWXV with recurrence in the arimidex, tamoxifen alone or in FRPELQDWLRQ WULDO - &OLQ 2QFRO

1065.

11. Cowen PN, Teasdale J Jackson P, Reid BJ. Estrogen receptor in breast cancer: Prognostic studies using a new immunohistochemical assay. Histopathology.

12. Lockwood CA, Ricciardelli C, Raymond WA, Seshadri R, McCaul K, Horsfall DJ. A simple index using video image analysis to predict disease outcome in primary EUHDVW FDQFHU ,QW - &DQFHU

(VWHEDQ -0 $KQ & %DWWLIRUD + )HOGHU % 4XDQWLWDWLYH immunohistochemical assay for hormonal receptors: 7HFKQLFDO DVSHFWV DQG ELRORJLFDO VLJQLĂ&#x20AC;FDQFH - &HOO Biochem Suppl 1994;19:138-145.

14. Yamashita H, Yando Y, Nishio M, Zhang Z, Hamaguchi M, Mita K, et al. Immunohistochemical evaluation of hormone receptor status for predicting response to endocrine therapy in metastatic breast cancer. Breast &DQFHU

15. Heam B, Im Sa, Lee Kh, Han SW, Oh DY, Kim JH, HW DO .L FDQ EH XVHG IRU IXUWKHU FODVVLĂ&#x20AC;FDWLRQ RI triple negative breast cancer into two subtypes with different response and prognosis. Breast Cancer Res.

5 16. Hamana Z, Bianchi Gi. ExpresiĂłn de pcNA y Ki 67 HQ HO $'& LQĂ&#x20AC;OWUDQWH GH FiQFHU GH PDPD 5HY 9HQH] 2QFRO

&UHLJKWRQ &- 7KH PROHFXODU SURĂ&#x20AC;OH RI OXPLQDO % breast cancer. Biologics. 2012;6:289-297.

18. Kaufmann M, von Minckwitz G, Mamounas EP, Cameron D, Carey LA, Cristofanilli M, et al.

Recommendations from an international consensus conference on the current status and future of neoadjuvant systemic therapy in primary breast cancer. $QQ 6XUJ 2QFRO

19. Jones RL, Salter J, Aâ&#x20AC;&#x2122;Hern R, Nerurkar A, Parton M, 5HLV )LOKR -6 HW DO 7KH SURJQRVWLF VLJQLĂ&#x20AC;FDQFH RI .L before and after neoadjuvant chemotherapy in breast FDQFHU %UHDVW &DQFHU 5HV 7UHDW

20. Perou CM, Sørlie T, Eisen MB, van de Rijn M, Jeffrey SS, Rees CA, et al. Molecular portraits of human EUHDVW WXPRUV 1DWXUH

'RZVHWW 0 (EEV 65 'L[RQ -0 6NHQH $ *ULIĂ&#x20AC;WK C, Boeddinghaus I, et al. Biomarker changes during neoadjuvant anastrozole, tamoxifen, or the FRPELQDWLRQ ,QĂ XHQFH RI KRUPRQDO VWDWXV DQG +(5 in breast cancer: A study from the IMPACT trialists.

J Clin Oncol. 2005;23:2477-2492.

22. Bose R, Kavuri SM, Searleman AC, Shen W, Shen D, Koboldt DC, et al. Activating Her2 mutations in Her2 JHQH DPSOLĂ&#x20AC;FDWLRQ QHJDWLYH EUHDVW FDQFHU &DQFHU 'LVFRY

Vol. 26, NÂş 2, junio 2014

Yasmín Velásquez y col.

ARTÍCULO

85

Rev Venez Oncol 2014;26(2):85-97

ORIGINAL

CÁNCER DE MAMA MODELO EXPERIMENTAL EN RATAS INDUCIDO MEDIANTE ADMINISTRACIÓN DE 1-METHYL-1 NITROSOUREA YASMÍN VELÁSQUEZ, JUAN F LIUZZI, AUGUSTO TEJADA, ALI GODOY, CARLOS QUINTERO SERVICIOS HOSPITALARIOS ONCOLÓGICOS DEL IVSS. CARACAS, VENEZUELA

RESUMEN

SUMMARY

OBJETIVO: La importancia del cáncer de mama aumentó en los últimos años, debido a que es la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres. MÉTODO: Surge el interés, de reproducir modelos de inducción de cáncer, mediante carcinógenos químicos en nuestros animales experimentales para una vez evaluados estos modelos en nuestro país, aplicarlos en prevención y lucha contra el cáncer de mama. RESULTADOS: A los 120 días de edad de las ratas, posterior a la administración de 50 mg/kg de peso de 1-METHYL-1 NITROSOUREA, se examinó la piel a través de luz translúcida, observando en 51,2 % de las mamas del grupo experimental aumentó del tamaño. En 12,2 % de las mamas, del grupo experimental se observó microscópicamente, un foco de adenosis glandular con cambios oncocíticos y en 7,3 % dos focos. En los pulmones del grupo experimental (46,3 %), se evidenció un extenso LQÀOWUDGR LQÁDPDWRULR OLQIRSODVPRFLWDULR GLIXVR /D PHGLD del tamaño, de las lesiones en la mama es de 0,10 cm con desviación estándar de 0,20 y una P de 0,492, el porcentaje GH DIHFWDFLyQ SRU OHVLRQHV LQÁDPDWRULDV GH ORV SXOPRQHV tuvo una media de 13,17 % con una desviación estándar de 27,70 y una P de 0,492. CONCLUSIONES: Estos modelos permiten estudiar el proceso de carcinogénesis de la glándula mamaria. Es posible que el de1-METHYL-1 NITROSOUREA sea capaz de dar origen, adenosis microglandular, que posteriormente progresa a carcinoma de mama.

OBJECTIVE: The importance of the breast cancer increased in our country in the recent years, because it is considered the second leading cause of cancer death in the women. METHOD: Because of this interest arises to reproduce the models of cancer induction by the chemical carcinogens in our experimental animals after evaluating these models in our country, we tried to DSSO\ WKHP LQ SUHYHQWLQJ DQG ÀJKWLQJ WKH EUHDVW FDQFHU RESULTS: At the last 120 days of the age, the rats after the administration of 50 mg / kg body weight of 1-METHYL-1 NITROSOUREA, the skin was examined by using light translucent, in 51.2 % observed in the experimental animal group breast enlargement. In 12.2 % of the breast, the experimental animal group was observed microscopically, a focus of adenosis glandular with oncocytic changes and in 7.3 % two foci. In the lungs of the experimental animal group (46.3.%) was evidenced extensive diffuse O\PSKRSODVPDF\WLF LQÁDPPDWRU\ DQG LQÀOWUDWHG 7KH PHDQ size of the lesions in the breast is 0.10 cm with a standard deviation of 0.20, and a P of 0.492. CONCLUSIONS: We conclude in our work that the percentage of involvement by LQÁDPPDWRU\ OXQJ OHVLRQV KDG D PHDQ RI ZLWK D standard deviation of 27.70 and a P of 0.492. It is possible that 1-METHYL-1 NITROSOUREA is able to give rise micro glandular adenosis, which subsequently progresses to breast carcinoma.

PALABRAS CLAVE: 1-Methyl-1 nitrosourea, carcinogénesis, adenosis, micro-glandular, modelos, experimentales.

KEY WORDS: 1-Methyl-1 nitrosourea, carcinogenesis, adenosis, micro glandular stenosis, experimental models.

Recibido: 12/12/2013 Revisado: 23/01/2014 Aceptado para publicación: 04/02/2014

Correspondencia: Dra. Yasmín Velásquez. Servicios Hospitalarios Oncológicos del IVSS. Calle Alejandro Calvo Laiter, El Cementerio, Caracas.

Tel:+58426518855514. E-mail: yvj_ve@hotmail.com.

Rev Venez Oncol

85

CĂĄncer de mama modelo experimental

86

INTRODUCCIĂ&#x201C;N

E

O FiQFHU DFWXDOPHQWH HV GHĂ&#x20AC;QLGR como una enfermedad genĂŠtica, que condiciona la pĂŠrdida de la homeostasis celular; originando debido a causas externas entre ellas (tabaco, deficiencia de alimentos, sustancias quĂ­micas, radiaciones) o causas internas (mutaciones o problemas hormonales o inmunolĂłgicos) (1). El cĂĄncer ocupa el segundo lugar entre las diversas causas de muerte en Venezuela, posiciĂłn, que ha mantenido en los Ăşltimos 25 aĂąos, siendo solo superado por enfermedades del corazĂłn y representando el 15 % de la mortalidad diagnosticada en el paĂ­s (2).

En muchos paĂ­ses, el cĂĄncer de mama es un grave problema sanitario, cuya importancia se ha acrecentado en los Ăşltimos aĂąos, debido a que es el cĂĄncer mĂĄs frecuente en las mujeres en todo el mundo, y es la segunda causa de muerte por cĂĄncer en ellas.

Debido al aumento de la morbi-mortalidad por el cĂĄncer, surge el interĂŠs de reproducir modelos de inducciĂłn de cĂĄncer, mediante carcinĂłgenos quĂ­micos en nuestros animales experimentales, para una vez evaluados estos modelos en nuestro paĂ­s, puedan ser utilizados para aplicarlos en la prevenciĂłn y lucha contra el cĂĄncer de mama. El propĂłsito general en esta investigaciĂłn, es reproducir el modelo de inducciĂłn de cĂĄncer de mama mediante el 1-METHYL-1 NITROSOUREA (MNU), para contribuir a la comprensiĂłn de la biologĂ­a del cĂĄncer. Desde las experiencias de William Harvey, que comparĂł el latido cardĂ­aco en distintas especies, los datos obtenidos mediante experimentos en animales han sido objeto de permanente de interĂŠs (3-6). Los modelos animales en cĂĄncer han sido utilizados desde hace muchos aĂąos en distintas ĂĄreas de la investigaciĂłn, constituyendo uno de los pasos fundamentales en la biomedicina.

Se requieren tanto para proyectos de investigaciĂłn como en pruebas diagnĂłsticas y terapĂŠuticas y en los controles de productos en la industria farmacolĂłgica (6).

La OrganizaciĂłn Panamericana de la Salud (OPS) expresaba en su XI ReuniĂłn Interamericana de 1980:

â&#x20AC;&#x153;los paĂ­ses que han logrado un gran avance en el control de las enfermedades humanas y animales, son aquellos que han establecido entidades que se dedican al mejor desarrollo de la ciencia de los animales de laboratorioâ&#x20AC;? (6).

Este avance, sin embargo, debe ir asociado al cumplimiento de normas ĂŠticas. En esa lĂ­nea, la ciencia de los animales de laboratorio, fue creada para D\XGDU D OD FRPXQLGDG FLHQWtĂ&#x20AC;FD D PHMRUDU WRGRV ORV aspectos concernientes a la experimentaciĂłn animal (6).

Los experimentos con animales tienen su fundamento en el hecho de considerar a otras especies animales, como modelos en miniatura de los problemas humanos. Se realizan experimentos con animales bĂĄsicamente en tres campos: la docencia, la industria y la investigaciĂłn (6).

La mayorĂ­a de los conocimientos biolĂłgicos y el desarrollo de nuevos mĂŠtodos de prevenciĂłn y bienestar de los humanos y animales obligan a recurrir a la experimentaciĂłn en animales vivos de una gran variedad de especies, lo cual solo deberĂĄ realizarse despuĂŠs de considerar debidamente la necesidad de su utilizaciĂłn. Gracias a los mĂŠtodos de LQYHVWLJDFLyQ HQ DQLPDOHV ORV FLHQWtĂ&#x20AC;FRV KDQ FUHDGR diversos tratamientos para curar enfermedades y prolongar la vida humana. Ejemplo de esto es el origen de vacunas (poliomielitis), los trasplantes de Ăłrganos, las transfusiones de sangre, la diĂĄlisis en pacientes con insuficiencia renal, tĂŠcnicas quirĂşrgicas y el valor terapĂŠutico de los medicamentos nuevos, se prueban primero en animales (6). Los resultados de la investigaciĂłn con modelos animales proporcionan informaciĂłn necesaria para diseĂąar pruebas humanas que tambiĂŠn deben completarse para la aprobaciĂłn legal de nuevos dispositivos, fĂĄrmacos y procedimientos con carĂĄcter terapĂŠutico y de diagnĂłstico. Es necesario conocer cĂłmo un nuevo fĂĄrmaco o procedimiento afectarĂĄ a un sistema biolĂłgico completo antes de usarlo en humanos.

(VWR HV FUtWLFR WDQWR SRU UD]RQHV FLHQWtĂ&#x20AC;FDV FRPR ĂŠticas, para no sobrecargar en exceso al ser humano.

Un ejemplo es que muchos de los experimentos que se realizan pueden responderse mĂĄs rĂĄpidamente en animales, porque se usan modelos con un ciclo

Vol. 26, NÂş 2, junio 2014

YasmĂ­n VelĂĄsquez y col.

reproductivo corto.

En efecto, en los cĂłdigos de ĂŠtica para la investigaciĂłn biomĂŠdica los ensayos con animales es una obligaciĂłn. SegĂşn el CĂłdigo de Nuremberg, cualquier experimento hecho en seres humanos â&#x20AC;&#x153;debe ser diseĂąado y basado en los resultados de investigaciĂłn animalâ&#x20AC;?. La DeclaraciĂłn de Helsinki, adoptada en 1964 por la XIII Asamblea MĂŠdica Mundial y revisada en cinco ocasiones, cita tambiĂŠn que la investigaciĂłn mĂŠdica en sujetos humanos â&#x20AC;&#x153;debe estar basada en pruebas de laboratorio adecuadamente realizadas y en experimentaciĂłn con animalesâ&#x20AC;? (7).

Actualmente existen diversos modelos animales experimentales de inducciĂłn de cĂĄncer de mama, los cuales reĂşnen diversas caracterĂ­sticas que son de utilidad en el estudio de diferentes aspectos del cĂĄncer como son: 1. Los tumores se desarrollan en corto tiempo.

6RQ yUJDQRV HVSHFtĂ&#x20AC;FRV HV GHFLU VH GHVDUUROODQ principalmente en la glĂĄndula mamaria.

3. El carcinĂłgeno causa un efecto pobre o nulo a nivel sistĂŠmico.

4. Los tumores mamarios tienen un origen histolĂłgico y caracterĂ­sticas patolĂłgicas similares al cĂĄncer de mama en humanos (5-8).

Debido a que el cĂĄncer de mama es la principal neoplasia que afecta a mujeres en todo el mundo, con exclusiĂłn del cĂĄncer de piel no melanoma, y la segunda causa de muerte por cĂĄncer en mujeres, despuĂŠs de cĂĄncer de pulmĂłn (9), surge nuestro interĂŠs en reproducir uno de estos modelos experimentales en nuestro paĂ­s, y que este sea usado para evaluar la ELRORJtD GHO FiQFHU GH PDPD H LGHQWLĂ&#x20AC;FDU DJHQWHV efectivos en el control y tratamiento de cĂĄncer en humanos.

De igual manera, estos modelos permiten la FRPSUHQVLyQ GH ORV IDFWRUHV TXH LQĂ X\HQ HQ OD PD\RU susceptibilidad al carcinoma de mama en Venezuela, actualmente no existe bibliografĂ­a nacional en relaciĂłn con estos modelos experimentales.

Se requiere del uso de modelos experimentales adecuados, tales como la inducciĂłn de carcinomas en la glĂĄndula mamaria en ratas, mediante la

Rev Venez Oncol

87

administraciĂłn de los hidrocarburos aromĂĄticos policĂ­clicos, para evaluar la acciĂłn de diferentes mĂŠtodos en la prevenciĂłn y tratamiento en cĂĄncer de mama.

Estos modelos experimentales, han permitido a ORV LQYHVWLJDGRUHV GHWHUPLQDU IDFWRUHV TXH LQĂ X\HQ en el desarrollo del cĂĄncer de mama, inducido por carcinĂłgenos, como son la edad y los factores hormonales, porque de estos depende el grado de diferenciaciĂłn del la glĂĄndula mamaria (3,4).

Las especies que han sido utilizadas en los modelos de cĂĄncer de mama son el ratĂłn y la rata y entre los agentes quĂ­micos mĂĄs utilizados, esta el 7,12 dimetilBenzo (a) antraceno (DMBA) el cual se administra vĂ­a intra-gĂĄstrica y el MNU, el cual puede ser administrado por vĂ­a intravenosa, subcutĂĄnea e intraperitoneal, originando en las ratas tumores principalmente ductales, compartiendo algunas caracterĂ­sticas con los carcinomas de mama en los humanos (3-5).

El MNU, es un agente alquilante, y exhibe su toxicidad mediante la transferencia de sus grupo metilo a las nĂşcleo-bases. Su efecto oncogĂŠnico parece deberse a la acciĂłn metilante de estos compuestos sobre la guanina, lo que darĂ­a lugar a la apariciĂłn de cambios irreversibles en el DNA (2,5).

Este modelo nos permite examinar el proceso de carcinogĂŠnesis en el momento de iniciaciĂłn del mismo y durante el proceso de promociĂłn del carcinoma (2,4,5).

Las caracterĂ­sticas biolĂłgicas de cada modelo han sido bien estudiadas, y se ha observado que ambos sistemas inducen de una manera fĂĄcil tumores HQ PDPD DIHFWDQ yUJDQRV HVSHFtĂ&#x20AC;FRV \ RULJLQDQ principalmente carcinomas ductales (4). /DV FDUDFWHUtVWLFDV HQ ODV FXDOHV GLĂ&#x20AC;HUHQ DPERV modelos, es que los carcinomas de mama inducidos por el MNU son histolĂłgicamente mĂĄs agresivos y la respuesta hormonal es diferente en ambos modelos (5-12) .

La dependencia hormonal en el modelo inducido por MNU, fue demostrada en los resultados obtenidos por Lou J y col. (5), que evidenciaron que la progresiĂłn de una lesiĂłn pre-maligna a maligna en la glĂĄndula mamaria, es inhibida al realizar ooforectomĂ­a, y que

88

CĂĄncer de mama modelo experimental

el fenotipo de independencia hormonal puede ser conferido en el momento de inicio a la exposiciĂłn al carcinĂłgeno. En este sentido Russo y col. (13), publicaron que el estatus hormonal en dichos carcinomas parece ser semejante al del cĂĄncer de mama en las mujeres.

El modelo con DMBA, proporciona un modelo para el estudio de tumores mamarios, que requiere de una activaciĂłn metabĂłlica para inducir los tumores, ademĂĄs los tumores son mĂĄs dependientes de prolactina y son menos agresivos (14-21).

(O FiQFHU HV GHĂ&#x20AC;QLGR FRPR XQD HQIHUPHGDG genĂŠtica que condiciona la pĂŠrdida de la homeostasis celular, debido a una mutaciĂłn o falla en la regulaciĂłn de los genes celulares normales (1).

Las caracterĂ­sticas patogĂŠnicas en el modelo experimental del MNU, han sido descritas mediante tĂŠcnicas moleculares. Uno de los cambios genĂŠticos VRPiWLFRV LGHQWLĂ&#x20AC;FDGRV HV OD WUDQVLFLyQ GHO **$ D GAA en el codĂłn 12 del proto-oncogen Ha-ras (ras 12) en un elevado porcentaje de los carcinomas (5).

(VWXGLRV UHDOL]DGRV SRQHQ GH PDQLĂ&#x20AC;HVWR TXH HO carcinĂłgeno MNU, es el agente directo responsable de la activaciĂłn del oncogĂŠn H-ras-1 (5,14,15). ActĂşa como un metilante directo de la posiciĂłn O6 de la segunda desoxiguanosina en el codĂłn 12 (5).

El MNU es un agente altamente lĂĄbil en FRQGLFLRQHV Ă&#x20AC;VLROyJLFDV HVWR SHUPLWH FRQFOXLU TXH el proceso carcinogĂŠnico se inicia a pocas horas de una Ăşnica exposiciĂłn al carcinĂłgeno en los animales sexualmente maduros (5). De esta manera, la activaciĂłn del oncogĂŠn Ha-ras-1 en el carcinoma mamario inducido por el MNU, es el resultado de mutaciones ORFDOL]DGDV HVSHFtĂ&#x20AC;FDPHQWH HQ XQD UHJLyQ QR PD\RU de cuatro nucleĂłtidos (5,15,16).

La activaciĂłn de la carcinogĂŠnesis por el MNU requiere la activaciĂłn de dos o mĂĄs oncogenes cooperantes (16).

Numerosos estudios indican que esta mutaciĂłn es un fenĂłmeno iniciador temprano (17) como resultado de la metilaciĂłn del nucleĂłsido guanina (5,15), aunque, recientemente se ha descrito que dicha mutaciĂłn es diferente entre las glĂĄndulas mamarias abdomino-

inguinales y cervico- torĂĄcicas, siendo tres veces superiores en las glĂĄndulas anteriores que en las posteriores (1).

La ruta, dosis e intervalo de administraciĂłn de MNU fue inicialmente descrito por Gullino P y col.,(11) estos autores utilizaron tres inyecciones intravenosos separadas por intervalos de un mes, con una primera dosis a los 50-55 dĂ­as de edad.

3RVWHULRUPHQWH PRGLĂ&#x20AC;FDURQ HVWH SURFHVR \ OD administraciĂłn del carcinĂłgeno, se realizĂł en dos dosis intravenosas a los 50 dĂ­as de edad, con una semana de diferencia. En el mismo laboratorio se demostrĂł que una sola dosis intravenosa de MNU, a los 50 dĂ­as de edad era capaz de inducir carcinomas de mamas.

En 1983 describieron que el MNU, puede ser inyectado subcutĂĄneo a los 50 dĂ­as de edad sin perder HVSHFLĂ&#x20AC;FLGDG QL HĂ&#x20AC;FDFLD HQ OD LQGXFFLyQ GHO WXPRU Igualmente proponen que el nĂşmero de tumores incrementa en proporciĂłn a la dosis del carcinĂłgeno, debido a que el perĂ­odo de latencia disminuye al aumentar la dosis de MNU (16-21).

Rivera y col., presentaron un modelo, basados en tres inyecciones intraperitoneales de MNU a los 50, 80 y 100 dĂ­as de edad, y todos los tumores expresaron receptores hormonales positivos (21).

Martin y col., en referencia a este modelo indican que el proceso de inducciones tumorales es fuertemente dependiente de estrĂłgenos, por lo que la pĂŠrdida de estrĂłgeno inhibe la carcinogĂŠnesis inducida por MNU (22). En este modelo experimental los estrĂłgenos y la prolactina juegan un papel importante en la promociĂłn de la carcinogĂŠnesis (8,9). En relaciĂłn a la vĂ­a de administraciĂłn, se ha demostrado que la vĂ­a intraperitoneal, es la ruta mĂĄs rĂĄpida y la que proporciona un mĂŠtodo mĂĄs simple, reproducible, Ă&#x20AC;DEOH \ GH PHQRU YDULDELOLGDG /D ~QLFD GHVYHQWDMD son las lesiones de Ăłrganos intraperitoneales, aunque esto puede ser evitado usando agujas adecuadas y estandarizando el lugar de las inyecciones (4).

Los carcinomas mamarios en ratas inducidos por MNU, son tumores invasivos agresivos y mĂĄs dependientes de estrĂłgenos de allĂ­ la importancia de la gran cantidad de estudios realizados con este modelo para evaluar tratamientos hormonales en cĂĄncer de

Vol. 26, NÂş 2, junio 2014

YasmĂ­n VelĂĄsquez y col.

mama (4,5). En la mayorĂ­a de las ratas los tumores malignos muestran caracterĂ­sticas muy comunes con el carcinoma intraductal y el carcinoma ductal en los humanos (13).

La lucha contra el cĂĄncer de mama, debe considerar el uso de estos modelos experimentales en animales, ya que estos nos van a permitir descubrir nuevos medicamentos para ser usados en la quimioprevenciĂłn y en el tratamiento de esta patologĂ­a.

HIPĂ&#x201C;TESIS El N-metil-nitrosourea administrado intraperitoneal, a ratas de la cepa Spraque Dawley de 50 dĂ­as, permitirĂĄ crear el modelo experimental de cĂĄncer de mama en ratas.

OBJETIVOS Objetivo General Reproducir un modelo experimental, mediante la inducciĂłn quĂ­mica de cĂĄncer de mama en ratas con MNM, en ratas cepa Sprague Dawley, criada bajo condiciones de bioterios convencionales en el SDtV FRQ HO Ă&#x20AC;Q GH LQLFLDU XQD OtQHD GH LQYHVWLJDFLyQ en carcinogĂŠnesis mamaria.

2EMHWLYRV (VSHFtÂżFRV 1. Determinar el tiempo de latencia necesario para que el MNM origine cĂĄncer de mama en nuestras ratas Sprague-Dawley.

2. Calcular la incidencia de tumores de mama palpables, posterior la administraciĂłn del carcinĂłgeno. ,GHQWLĂ&#x20AC;FDU ODV ORFDOL]DFLRQHV PiV IUHFXHQWHV GH los tumores de mama inducidos por el MNU en ratas Sprague-Dawley.

4. Evaluar la respuesta al carcinĂłgeno mediante OD FXDQWLĂ&#x20AC;FDFLyQ GHO Q~PHUR GH WXPRUHV HQ OD rata. &DUDFWHUL]DU HO JUDGR GH LQĂ&#x20AC;OWUDFLyQ WXPRUDO DO evaluar el tamaĂąo de los tumores originados por el carcinĂłgeno.

Rev Venez Oncol

89

6. Determinar la mortalidad en las ratas posterior a la inducciĂłn de cĂĄncer de mama con MNU. MĂ&#x2030;TODO Tipo de estudio: experimental. Las variables dependientes estĂĄn conformadas por la incidencia de tumores inducidos por el carcinĂłgeno, el grado GH LQĂ&#x20AC;OWUDFLyQ \ OD ORFDOL]DFLyQ GH ORV WXPRUHV \ HO tiempo de necesario para la apariciĂłn del cĂĄncer.

La variable interviniente es el MNU, que se aplicarĂĄ vĂ­a intraperitoneal a ratas a los 50,80 y 110 dĂ­as de edad. El cuidado de los animales a utilizar serĂĄ llevado a cabo en el Bioterio de la Escuela de Medicina â&#x20AC;&#x153; Dr. JosĂŠ MarĂ­a Vargasâ&#x20AC;?, de la Universidad Central de Venezuela, segĂşn las normas y principios bĂĄsicos internacionales y Normas Fonacit para el mantenimiento de animales de laboratorio y para investigaciĂłn en animales. Los materiales tĂłxicos utilizados posteriores a su uso serĂĄn congelados en cavas en el Bioterio y luego trasladados a crematorios por parte de personal del Ministerio del Ambiente. Se utilizarĂĄn 40 ratas albinas, hembras vĂ­rgenes, cepas Sprague- Dawley con 50 dĂ­as de edad, provenientes del Bioterio de la Escuela de Medicina â&#x20AC;&#x153;Dr. JosĂŠ MarĂ­a Vargasâ&#x20AC;?, distribuidas aleatoriamente.

El MNU SIGMA DANGEROUS serĂĄ adquirido a BioCrom. CA ÂŽ. Empresa encargada de la distribuciĂłn de productos cancerĂ­genos en Venezuela.

GRUPOS EXPERIMENTALES Grupo A: representa al grupo control (5 ratas), al cual se inyectarĂĄ intraperitoneal soluciĂłn de NACL al 0,9 % ajustada a un pH 4 con ĂĄcido acĂŠtico a los 50, 80 y 110 dĂ­as de edad, seguidamente serĂĄn devueltas a sus jaulas con alimentaciĂłn estĂĄndar para ratas y agua ad libitum, alojadas en cajas regulares y bajo ciclos de 12 h de luz y 12 h de oscuridad.

Grupo Experimental B: constituido por 35 ratas las cuales se le administrarĂĄ 50 mg /kg de peso de MNU a travĂŠs de la pared abdominal, a los 50, 80 y 110 dĂ­as de edad, seguidamente serĂĄn devueltas a sus

90

CĂĄncer de mama modelo experimental

jaulas con alimentaciĂłn estĂĄndar para ratas y agua ad libitum, alojadas en cajas regulares y bajo ciclos de 12 h de luz y 12 h de oscuridad.

Procedimientos Todas las ratas serĂĄn evaluadas, semanalmente mediante el peso y la palpaciĂłn para detectar la presencia de tumores, a nivel de la pared tĂłracoabdominal y la regiĂłn inguinal, lo cual serĂĄ registrado por fecha.

El crecimiento del tumor serĂĄ analizado, en base al tiempo de latencia o nĂşmero de dĂ­as transcurrido despuĂŠs de la primera inyecciĂłn de MNU, tamaĂąo del tumoral o porcentaje de ratas que desarrollan al menos un tumor, nĂşmero medio de tumores por ratas y el tamaĂąo y localizaciĂłn de los tumores. $ ORV GtDV VHUiQ VDFULĂ&#x20AC;FDGDV WRGDV ODV UDWDV 3DUD WDO Ă&#x20AC;Q ODV UDWDV VHUiQ DQHVWHVLDGDV SRU PHGLR de la administraciĂłn intramuscular de 40 mg/kg de ketamina y 5 mg/kg de xilaxina. Luego, a travĂŠs de una incisiĂłn de 4 cm sobre la lĂ­nea media de la pared abdominal, debidamente rasurada y lavada con soluciĂłn yodopovidina, se realizarĂĄ la laparotomĂ­a y toracotomĂ­a, durante el cual la piel serĂĄ examinada a travĂŠs de luz translĂşcida y de esta manera evaluar la localizaciĂłn, nĂşmero y tamaĂąo de los tumores PDPDULRV ORV PLVPRV VHUiQ IRWRJUDĂ&#x20AC;DGRV SDUD proporcionar informaciĂłn de la localizaciĂłn y morfologĂ­a y se realizarĂĄ la resecciĂłn de los mismos, colocados en formalina al 3 % para ser enviados al servicio de anatomĂ­a patolĂłgica, donde se realizarĂĄ el estudio anatomopatolĂłgico de estos tumores.

Drogas a utilizar Se anestesiarĂĄn con ketamina (KetalarÂŽ) a la dosis de 40 mg/kg de peso. AdemĂĄs de xilacina (SetĂłnÂŽ) al 2 % a la dosis de 5 mg/kg de peso como relajante y analgĂŠsico vĂ­a intramuscular.

El MNU, serĂĄ mantenido en hielo durante el proceso, luego serĂĄ disuelto inmediatamente antes de su empleo en el NACL al 9 %, ajustado a pH 4 con ĂĄcido acĂŠtico. La solubilidad en agua del MNU serĂĄ de 1,4 % a temperatura ambiente. Una vez

preparado en soluciĂłn el MNU serĂĄ utilizado en 20 min, las inyectadoras serĂĄn envueltas en papel de aluminio hasta que sean utilizadas, porque el MNU es sensible a la luz y a la humedad. Las inyectadoras serĂĄn llevadas a las sala de inyecciĂłn de animales sobre hielo.

Tratamiento estadĂ­stico adecuado Se realizĂł el anĂĄlisis estadĂ­stico mediante el cĂĄlculo de la media y la desviaciĂłn estĂĄndar de las variables continuas; en el caso de las variables nominales se calculĂł sus frecuencias y porcentajes. Los contrastes para tablas 2 x 2, se basaron en la prueba exacta de Fisher; SDUD WDEODV GH FROXPQDV \ PiV GH Ă&#x20AC;ODV VH empleĂł la prueba Chi-cuadrado de Pearson; para las variables continuas, se aplicĂł la prueba no paramĂŠtrica W de Wilcoxon. Se considerĂł un FRQWUDVWH VLJQLĂ&#x20AC;FDWLYR VL 3 /RV GDWRV VH analizaron con SPSS 17ÂŽ.

RESULTADOS A los 120 dĂ­as de edad de las ratas, posterior a la administraciĂłn de 50 mg/kg de peso de MNU, se examinĂł la piel travĂŠs de luz translĂşcida, con la evidencia macroscĂłpica de mamas aumentadas de tamaĂąo en 21 (51,2 %) ratas de un total de 41 en el grupo experimental, sin evidenciar aumento de tamaĂąo en el grupo no experimental (Cuadro 1).

Las mamas aumentadas de tamaĂąo macroscĂłpicamente, se localizaron en el grupo experimental en el tĂłrax en 37,5 % y en 24,4 % se localizaron en el abdomen (Cuadro 2 y 3).

El mayor porcentaje de ratas del grupo experimental 80,5 %, no presentĂł lesiones al evaluar microscĂłpicamente las glĂĄndulas mamarias, solo un 12,2 %, de este grupo presentaron un ĂĄrea de la mama, con adenosis micro-glandular con cambios oncocĂ­ticos. En un 7,3 % de este grupo se evidenciaron dos ĂĄreas del tejido mamario con adenosis micro-glandular

Vol. 26, NÂş 2, junio 2014

YasmĂ­n VelĂĄsquez y col.

Cuadro 1. ComparaciĂłn de mama segĂşn grupo.

No experimental

91

Cuadro 4. ComparaciĂłn de nĂşmero de tumores segĂşn grupos

Experimental No experimental

Mamas

n

%

n

%

Aumentadas Normales Total

0 5 5

0,0 100,0 100,0

21 20 41

51,2 48,8 100,0

P exacta de Fisher = 0,054

Experimental

Respuesta

N

%

N

%

Ninguna Una Dos Total

5 0 0 5

100,0 0,0 0,0 100,0

33 5 3 41

80,5 12,2 7,3 100,0

P = 0,554 Cuadro 2. ComparaciĂłn de presencia de mama en tĂłrax segĂşn grupos.

No experimental

Experimental

Respuesta

n

%

n

%

Si No Total

0 5 5

0,0 100,0 100,0

15 25 40

37,5 62,5 100,0

P exacta de Fisher = 0,147

Cuadro 3. ComparaciĂłn de presencia de mama en abdomen segĂşn grupos.

No experimental

Experimental

Respuesta

n

%

n

%

Si No Total

0 5 5

0,0 100,0 100,0

10 31 41

24,4 75,6 100,0

Al realizar la incisiĂłn sobre la pared abdominal y el tĂłrax y evaluar macroscĂłpicamente, los pulmones, se pudo visualizar la presencia de nĂłdulos blanquecinos, en diecisiete ratas de las cuarenta y uno, del grupo experimental constituyendo un 41,5 %, el grupo no experimental no presentaron nĂłdulos en los pulmones (Cuadro 5).

Los pulmones fueron evaluados microscĂłpicamente, y en diecinueve ratas (46,3.

VH HYLGHFLy XQ H[WHQVR LQĂ&#x20AC;OWUDGR LQĂ DPDWRULR OLQIRSODVPRFLWDULR GLIXVR \ HQ ciertas ĂĄreas que, formaban agregados linfoides que se disponĂ­an alrededor de los bronquios principales y los bronquiolos (Cuadro 6).

Cuadro 5. ComparaciĂłn de lesiones macroscĂłpicas en pulmĂłn segĂşn grupos.

No experimental

P exacta de Fisher = 0,570

con cambios oncocĂ­ticos. No se presentaron lesiones microscĂłpicas en el tejido mamario del grupo no experimental (Cuadro 4).

Rev Venez Oncol

Experimental

Respuesta

N

%

n

%

NĂłdulos Normal Total

0 5 5

0,0 100,0 100,0

17 24 41

41,5 58,5 100,0

P = 0,142

CĂĄncer de mama modelo experimental

92

Cuadro 6. ComparaciĂłn de lesiones microscĂłpicas en pulmĂłn segĂşn grupos.

No experimental Experimental Respuesta

n

,QĂ&#x20AC;OWUDGR Normal Total

5 5

%

100,0 100,0

n

22 41

presentaron lesiones en el pulmĂłn izquierdo constituyendo esto un 46,3 % respectivamente.

(Cuadro 8).

%

53,7 100,0

Cuadro 8. ComparaciĂłn de presencia de lesiones macroscĂłpicas en pulmĂłn.

No experimental

P = 0,067 Respuesta

Al comparar el nĂşmero de lesiones, con LQĂ&#x20AC;OWUDGR LQĂ DPDWRULR HQ ORV SXOPRQHV VH puede ver que diecinueve ratas (46,3 %) del grupo experimental, no presentaron lesiones LQĂ DPDWRULDV HQ ORV SXOPRQHV XQD UDWD

presentĂł solo una lesiĂłn, ocho ratas presentaron dos lesiones en los pulmones (19,5 %) y en trece (31,7 %) ratas, se evidenciĂł la presencia de mĂĄs GH GRV OHVLRQHV LQĂ DPDWRULDV HQ ORV SXOPRQHV del grupo experimental (Cuadro 7). /DV OHVLRQHV LQĂ DPDWRULDV VH SUHVHQWDURQ FRQ igual frecuencia, al comparar ambos pulmones; en diecinueve ratas se presentaron en el pulmĂłn derecho y de igual manera diecinueve ratas

Cuadro 7. ComparaciĂłn de nĂşmero de tumores en pulmĂłn segĂşn grupos.

No experimental

Experimental

Respuesta

n

%

n

%

Ninguno Uno Dos MĂĄs de dos Total

5 0 0 0 5

100,0 0,0 0,0 0,0 100,0

19 1 8 13 41

46,3 2,4 19,5 31,7 100,0

P = 0,162

Derecho Si No Izquierdo Si No

Experimental

n

%

n

%

0 5

0,0 100,0

19 22

46,3 53,7

0 5

0,0 100,0

19 22

46,3 53,7

Derecho: P = 0,067 Izquierdo: P = 0,067

Al comparar el tamaĂąo de las lesiones en la mama y los pulmones en el grupo experimental, se puede observar que la media del tamaĂąo, de las lesiones en la mama es de 0,10 cm con una desviaciĂłn estĂĄndar de 0,20 y una P de 0,492, el porcentaje de afectaciĂłn por lesiones LQĂ DPDWRULDV GH ORV SXOPRQHV WXYR XQD PHGLD GH 13,17 % con una desviaciĂłn estĂĄndar de 27,70 y una P de 0,492 y el tamaĂąo de estas lesiones tuvo una media de 0,23 cm (Cuadro 9).

DISCUSIĂ&#x201C;N Los modelos experimentales en animales son herramientas esenciales, en el estudio de la inducciĂłn, prevenciĂłn y el desarrollo de la carcinogĂŠnesis. Los protocolos experimentales, brindan una serie de posibilidades para el biĂłlogo experimental. Permiten avanzar en el estudio,

Vol. 26, NÂş 2, junio 2014

YasmĂ­n VelĂĄsquez y col.

93

Cuadro 9. ComparaciĂłn del tamaĂąo del tumor, porcentaje de afectaciĂłn y tamaĂąo del tumor en pulmĂłn.

Variables TamaĂąo del tumor en mama % de afectaciĂłn en mama TamaĂąo en pulmones

No experimental Experimental (n = 5) (n = 41) Media Desv. tĂ­p.

Media Desv. tĂ­p.

0,00 0,00 0,00

0,00 0,00 0,00

de los mecanismos de formaciĂłn de lesiones pre-neoplĂĄsicas, que se cree corresponden a las primeras manifestaciones de procesos carcinogĂŠnicos posteriores. Estos protocolos permiten la posibilidad de examinar el efecto de agentes preventivos, que eviten la formaciĂłn de estas lesiones y avanzar asĂ­, dentro de posibilidades terapĂŠuticas futuras. De igual manera, nos permite estudiar los mecanismos mediante el cual se desarrollan las lesiones inducidas por el MNU y explorar las posibilidades de modulaciĂłn de estos procesos, asĂ­ como de prevenciĂłn en la formaciĂłn de estas lesiones.

Entre los modelos experimentales, que se han desarrollado en cĂĄncer de mama en ratas.

Existen los inducidos por carcinĂłgenos. Entre ellos se pueden mencionar los inducidos por MNU y dimetilbenzeno (a) antraceno (DMBA), que son hormono-respondedores y expresan receptores de estrĂłgenos. Estos modelos desde un punto de vista global, tienen la ventaja que permiten estudiar el proceso de carcinogĂŠnesis de la glĂĄndula mamaria. De allĂ­ surge la importancia de reproducir estos modelos en nuestro paĂ­s, porque el cĂĄncer de mama, es la segunda causa de muerte por cĂĄncer en mujeres en Venezuela.

Estos experimentos, se deben realizar durante mucho tiempo y con gran nĂşmero de animales, y la inducciĂłn del tumor va a depender de muchos factores, entre estos factores se deben mencionar: las cepas de los ratones, dependiendo de estas no se logra inducir tumores en ciertas ratas, o los tumores serĂĄn histolĂłgicamente y biolĂłgicamente

Rev Venez Oncol

0,10 13,17 0,23

0,20 27,70 0,30

P 0,492 0,492 0,098

diferentes. Los cuidados que rodean al animal WDPELpQ LQĂ X\HQ HQ IRUPD GLUHFWD VREUH ORV resultados de los experimentos; el estado de bienestar de los animales estĂĄ Ă­ntimamente ligado a su capacidad de respuesta; las condiciones de alojamiento son importantes, es decir, la cantidad de animales por caja. Existe actualmente, una tendencia a aumentar el espacio por animal e inclusive, a estimular sus actividades por medio de ruedas u otros accesorios. Las condiciones DPELHQWDOHV FRQWURODGDV WDPELpQ LQĂ X\HQ /DV temperaturas extremas, la falta de renovaciĂłn del aire, las altas concentraciones de amonĂ­aco etc., someten a los animales a sufrimientos innecesarios e invalidan los resultados desde el punto de vista experimental. Ellos tienen, QHFHVLGDGHV Ă&#x20AC;VLROyJLFDV \ GH FRPSRUWDPLHQWR TXH GHEHQ VHU LGHQWLĂ&#x20AC;FDGDV \ SURSRUFLRQDGDV para cada especie, de esta manera poder obtener resultados adecuados en los experimentos. La experiencia por el investigador en la prĂĄctica de sujeciĂłn, inyecciĂłn, analgesia, anestesia \ HXWDQDVLD WDPELpQ LQĂ X\H HQ ORV UHVXOWDGRV obtenidos. En nuestro modelo experimental el MNU, no se logrĂł, inducir el cĂĄncer de mama, en los animales experimentales, solo se logrĂł inducir en 12,2 % del grupo experimental, adenosis micro-glandular en un ĂĄrea de la mama y un 7,3 % de las mamas del grupo experimental, presentaban dos ĂĄreas con adenosis micro-glandular con cambios oncocĂ­ticos, no se observaron lesiones microscĂłpicas en el tejido mamario del grupo no experimental. Considerando que el carcinoma

94

CĂĄncer de mama modelo experimental

ductal de mama, es el centro de un espectro continuo de lesiones, que se puede originar en proliferaciones glandulares benignas, entre ellas las adenosis micro-glandulares, y progresar a FDUFLQRPDV LQĂ&#x20AC;OWUDQWHV VH SXHGH SODQWHDU TXH es posible que el MNU sea capaz de dar origen a adenosis micro-glandular que posteriormente SURJUHVD D FDUFLQRPD OR FXDO SXHGH VHU LQĂ XLGR por diversas variables. La adenosis microglandular, es una lesiĂłn benigna, que se diferencia de los otros tipos de adenosis, por tener un patrĂłn GH FUHFLPLHQWR LQĂ&#x20AC;OWUDQWH \ ODV JOiQGXODV HVWiQ revestidas solo por una capa de cĂŠlulas planas a cĂşbicas mioepiteliales. Las cĂŠlulas epiteliales son positivas para S100 (23).

Datos recientes sugieren que esta lesiĂłn, puede ser precursor de un carcinoma, y existen un grado intermedio de la lesiĂłn, la cual es la adenosis micro-glandular atĂ­pica. Los carcinomas que surgen en un contexto de adenosis microglandulares pueden ser carcinomas de bajo grado, son comĂşnmente receptores de estrĂłgeno y progesterona negativos, en contraste con el bajo grado (23).

(O SDWUyQ GH FUHFLPLHQWR LQĂ&#x20AC;OWUDWLYR \ OD ausencia de una capa mioepitelial, en adenosis microglandulares, simula el carcinoma de mama bien diferenciado, incluyendo el carcinoma tubular. Pero este se diferencia de la adenosis micro-glandular por su patrĂłn de crecimiento estrellado con una respuesta desmoplĂĄsica del estroma asociada (23).

La adenosis micro-glandular atĂ­pica se FDUDFWHUL]D SRU XQD PH]FOD PiV SOHRPyUĂ&#x20AC;FD GH JOiQGXODV JUDQGHV FRQ RFDVLRQDOHV Ă&#x20AC;JXUDV mitĂłticas y atipias citolĂłgicas, incluyendo nĂşcleos vesiculares y nuclĂŠolos prominentes (23) . Los carcinomas de mama se han descrito en asociaciĂłn con adenosis micro-glandular, hasta en un 27 %, a pesar que algunos casos de carcinoma lobulillar de mama asociados con adenosis pueden ser causados por la yuxtaposiciĂłn de los dos procesos patolĂłgicos (23). Otro aspecto importante observado microscĂłpicamente fue

al evaluar los pulmones, en diecinueve ratas

VH HYLGHQFLy XQ H[WHQVR LQĂ&#x20AC;OWUDGR LQĂ DPDWRULR OLQIRSODVPRFLWDULR GLIXVR \ HQ ciertas ĂĄreas formaban agregados linfoides que se disponĂ­an alrededor de los bronquios principales y los bronquiolos. Esto puede ser explicado GHELGR D TXH OD LQĂ DPDFLyQ HV XQ SURFHVR Ă&#x20AC;VLROyJLFR TXH ORV RUJDQLVPRV HODERUDQ IUHQWH D los fenĂłmenos de daĂąo tisular (24,25). Esta respuesta tiene un rol clave en la activaciĂłn de la respuesta inmune para mediar el rechazo de los tumores (25,26) . Existen evidencias de que en los sitios de LQĂ DPDFLyQ FUyQLFD H[LVWH PD\RU SUREDELOLGDG de que se genere un tumor; esto se observa desde 1863, cuando Virchow observĂł por primera vez LQĂ&#x20AC;OWUDGRV GH OHXFRFLWRV HQ WHMLGRV WXPRUDOHV (27,28) . En algunos modelos experimentales, poco despuĂŠs de la inoculaciĂłn de cĂŠlulas tumorales, VH KD REVHUYDGR XQ IHQyPHQR GH LQĂ DPDFLyQ sistĂŠmica, que desaparece rĂĄpidamente despuĂŠs de que el tumor se ha implantado. Pero estos estudios no han analizado lo que ocurre despuĂŠs, cuando el tumor ha iniciado su crecimiento progresivo (28,29). El objetivo del presente trabajo no se logrĂł porque no se creĂł, un modelo de inducciĂłn de cĂĄncer de mama. Creemos que este tipo de modelos en animales experimentales resultan indispensables, para la investigaciĂłn de los factores causantes de esta enfermedad, de allĂ­ la importancia de motivar en la realizaciĂłn de estos trabajos y de esta manera lograr reproducir este modelo en nuestros animales experimentales, tomando en cuenta los diversos factores que SXHGH PRGLĂ&#x20AC;FDU HO GHVDUUROOR GHO FiQFHU Esperamos que esta revisiĂłn motive estudios posteriores, que utilice este tipo de protocolos experimentales, que auguran constituirse en uno de los ensayos que brindarĂĄ informaciĂłn importante en torno a los mecanismos que subyacen al desarrollo de cĂĄncer de mama. De igual manera se deben estudiar los de la evoluciĂłn de la adenosis micro-glandular y de esta manera poder establecer si se trata en una enfermedad pre-neoplĂĄsica.

Vol. 26, NÂş 2, junio 2014

YasmĂ­n VelĂĄsquez y col.

Figura 1. Se observa la adenosis micro-glandular en la mitad inferior. La adenosis micro-glandular es una lesiĂłn benigna glandular proliferante. En la mitad superior se observa, la mama normal de la rata (mucha grasa y escasos ductos y acinos mamarios).

Figura 2. Se observa la adenosis micro-glandular a mayor aumento, estĂĄ compuesta por pequeĂąas estructuras glandulares, redondas delimitadas por una sola capa de FpOXODV HSLWHOLDOHV FXERLGDOHV (O FLWRSODVPD HV HRVLQyĂ&#x20AC;OR muy pronunciado, granular, por eso se denominĂł adenosis micro glandular con cambios oncocĂ­ticos.

Rev Venez Oncol

95

Figura 3. La lesiĂłn presentaba degeneraciĂłn quĂ­stica en algunas mamas evaluadas.

Figura 4. Imagen histolĂłgica de tejido mamario normal, con abundante tejido adiposo, escasos ductos y acinos mamarios sin atipias.

96

Cรกncer de mama modelo experimental

)LJXUD 6H HYLGHQFLD HQ HO SXOPyQ H[WHQVR LQร OWUDGR inflamatorio linfoplasmocitario peri bronquial y bronquioalveolar.

Figura 6. Se evidencia en el pulmรณn, รกreas donde se ven agregados linfoides como con centros germinales activos la parte central.

REFERENCIAS 1. Croce CM. Oncogenes and cancer. N Engl J Med. 2008;358(5):502-511.

2. Capote NL. Aspectos epidemiolรณgicos del cรกncer en Venezuela. Rev Venez Oncol. 2006 ;18(4):269-281.

3. Cooper GS. Hormone replacement following early menopause. JAMA. 2002;288(22):2824-2825.

4. Thompson H, Adlakha H. Dose-responsive induction of mammary gland carcinomas by the intraperitoneal injection of 1-Methyl-l-Nitrosourea1. Cancer Res. 1991;51(13):3411-3415.

5. Lu J, Jiang C, Mitrenga T, Cutter G, Thompson HJ. Pathogenic characterization of 1-Methyl-1Nitrosourea-induced mammary carcinomas in the era.

Carcinogenesis. 1998;19(1):223-227.

6. Rodrรญguez E. ร tica de la investigaciรณn en modelos animales de enfermedades humanas. Acta Bioeth.

2007;13(1):25-40.

6FKXVWHU ( )LIW\ \HDUV ODWHU 7KH VLJQLร FDQFH RI WKH Nuremberg code. N Engl J Med. 1987;337(2):14361440.

8. Rajkumar L, Guzman RC, Yang J, Thordarson G, Talamantes F, Nandi S. Prevention of mammary carcinogenesis by short-term estrogen and progestin treatments. Breast Cancer Res. 2003;6(1):R31-37.

9. Chamilova P, Kubatka K, Kalicka E, Adamekova B, Bojkova A. Chemoprevention of N-methyl-nNitrosourea induced mammary carcinogenesis with raloxifene and melatonin: Metabolic changes in female rats. Acta Vet Brno. 2002;71:235-242.

10. Shan L, Yu M, Schut HA, Snyderwine EG. Susceptibility of rats to mammary gland carcinogenesis by the food derived carcinogen 2-Amino-1-Methyl-6Phenylimidazo[4,5-b]Pyridine (PhIP) varies with age and is associated with the induction of differential gene expression. Am J Pathol. 2004;165(1):191-201.

11. Gullino P, Pettigrew H, Grantham F. Nitrosomethylurea as mammary gland carcinogen in rats. J Natl Cancer Inst. 1975;54(2):401-414.

12. Lu S, Archer M. N-methyl-N-nitrosourea-treated rats genetically resistant to mammary adenocarcinogenesis.

Proc Natl Acad Sci. 1992;89(3):1001-1005.

Vol. 26, Nยบ 2, junio 2014

YasmĂ­n VelĂĄsquez y col.

13. Russo J, Gusterson B, Rogers A, Russo I, Wellings S, Van Zwieten M. Biology of disease: Comparative study of human and rat mammary tumor genesis. Lab Invest. 1990;62(3):244-278.

14. Chow L, Cheung M, Loo W, Guan X. A rat cell line derived from DMBA-induced mammary carcinoma.

Life Sciences. 2003;73(1):27-40.

15. Sohemy A, Archer M. Inhibition of N-Methyl- Nnitrosourea and 7,12 dimetil benza anthracene induced rat mammary tumor genesis by dietary cholesterol is independent of Ha-ras mutation. Carcinogenesis.

2002;21(4):827-831.

16. Zarbl H, Sukumar S, Arthur A, Martin-Zanca D, Barcacid M. Direct mutagenesis of Ha-ras-1 oncogenes by N-nitroso-N-methylurea during initiation of mammary carcinogenesis in rats. Nature.

1985;315(6018):382-385.

17. Kumar R, Sukumar S, Barbacid M. Activation of ras oncogenes preceding the onset of neoplasia. Science.

1990;248(4959):1101-1104.

18. Lu J, Jiang C, Fontaine S, Thompson HJ. Ras may mediate mammary cancer promotion by high fat. Nutr Cancer. 1995;23(3):283-290.

19. Moon R, Grubbs C, Sporn M, Goodman D. Retiny acetate inhibits mammary carcinogenesis induced by N-methyl-N- Nitrosourea. Nature.

1977;267(562):620-621.

20. Thompson H, Meeker L. Induction of mammary gland carcinomas by the subcutaneous injection of 1-methyl1-nitrosourea. Cancer Res. 1983;43(4):1628-1629.

Rev Venez Oncol

97

21. Rivera E, Andrade N, Martin G, Melito G, Cricco G, Mohamad N, et al. Induction of mammary tumors in rat by intraperitoneal injection of NMU: +LVWRSDWKRORJ\ DQG HVWUDO F\FOH LQĂ XHQFH &DQFHU Lett. 1994;86(2):223-228.

22. Martin G, Davio C, Rivera E, Melito G, Cricco G, Andrade N, et al. Hormone dependence of mammary tumors induced in rats by intraperitoneal NMU injection. Cancer Invest. 1997;15(1):8-17.

23. Salarieh A, Sneige N. Breast carcinoma arising in

micro glandular adenosis: A review of the literature.

Arch Pathol Lab Med. 2007;131(9):1397-1399. %DONZLOO ) 0DQWRYDQL $ ,QĂ DPPDWLRQ DQG FDQFHU Back to Virchow? Lancet. 2001;357(9255):539-545.

25. Kamate C, Baloul S, Grootenboer S, Pessis E, Chevrot $ 7XOOLH] 0 HW DO ,QĂ DPPDWLRQ DQG FDQFHU WKH mastocytoma P815 tumor model revisited: Triggering of macrophage activation in vivo with pro-tumorigenic consequences. Int J Cancer. 2002;100(5):571-579.

26. Le N, Xue M, Castelnoble L, Jackson C. The dual personalities of matrix metalloproteinases in LQĂ DPPDWLRQ )URQW %LRVFL /X + 2X\DQJ : +XDQJ & ,QĂ DPPDWLRQ D NH\ event in cancer development. Mol Cancer Res. 2006;4(4):221-233.

28. Nelson D, Ganss R. Tumor growth or regression: Powered by inflammation. J Leukoc Biol.

2006;80(4):685-689.

29. Ganss R, Hanahan D. Tumor micro environment can restrict the effectiveness of activated antitumor lymphocytes. Cancer Res. 1998;58 (20):4673-4681.

98

ARTĂ?CULO

Manejo imaginolĂłgico de pacientes de alto riesgo Rev Venez Oncol 2014;26(2):98-108

DE REVISIĂ&#x201C;N

MANEJO IMAGINOLĂ&#x201C;GICO DE PACIENTES DE ALTO RIESGO PARA CĂ NCER DE MAMA CAREN GONZĂ LEZ ROJAS, LUĂ?S PINA INSAUSTI, FRANKLIN MORENO, VĂ?CTOR ACOSTA MARĂ?N, CESAR SAĂ&#x161;L VILLAMIZAR HOSPITAL INTERNACIONAL DE BARQUISIMETO, BARQUISIMETO, ESTADO LARA. SERVICIO RADIOLOGĂ?A CLĂ?NICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA, ESPAĂ&#x2018;A. CENTRO INTEGRAL DE HEMATOLOGĂ?A Y ONCOLOGĂ?A MĂ&#x2030;DICA (CIMHO) CENTRO CLĂ?NICO DR. MARCIAL RĂ?OS MORILLO, MĂ&#x2030;RIDA, ESTADO MĂ&#x2030;RIDA, CECLINES, CLĂ?NICA LEOPOLDO AGUERREVERE, CARACAS, VENEZUELA

RESUMEN

SUMMARY

Alto riesgo en cĂĄncer de mama viene definido por coexistencia de factores responsables de probabilidad mayor de recaĂ­da, la historia familiar representa 25 % y 5 %-10 % FRUUHVSRQGHQ D PXWDFLRQHV HQ XQD OtQHD JHUPLQDO HVSHFtĂ&#x20AC;FD seguimiento en poblaciĂłn de riesgo de inicio temprano, UHSUHVHQWD XQ GHVDItR SRU EDMD VHQVLELOLGDG PDPRJUiĂ&#x20AC;FD en pacientes jĂłvenes mamas densas; se plantea necesidad de complementarla con otros mĂŠtodos imaginolĂłgicos para diagnosticar lesiones en estadios precoces que permitan tratamientos mĂĄs conservadores, aplicaciĂłn de terapia quimiopreventiva; mamografĂ­a sigue siendo el principal mĂŠtodo de pesquisa en alto riesgo, sin embargo, este es LQVXĂ&#x20AC;FLHQWH SRU Vt solo, mĂşltiples estudios han probado combinaciĂłn de resonancia magnĂŠtica y mamografĂ­a, mejora detecciĂłn de lesiones ocultas en ella. Ultrasonido en second look y evaluaciĂłn axilar estĂĄ bien establecido, en pesquisa es controversial. Pesquisa en mujeres de alto riesgo debe iniciarse mĂĄs temprano que en otras, anual, multimodal para diagnosticar lesiones mĂĄs precoces.

+LJK ULVN EUHDVW FDQFHU LV GHĂ&#x20AC;QHG IRU DQ\ UHVSRQVLEOH IDFWRUV probability of recurrence, among factors family history UHSUHVHQWV FRUUHVSRQG PXWDWLRQV LQ VSHFLĂ&#x20AC;F germline. Appropriate follow-up in risk population of early onset represents a challenge owing low sensitivity in young patients with mammographic dense breasts, which has raised the need enhance with other imaging methods in order to diagnose early-stage lesions allowing treatments more conservative and chemo-preventive therapy application.

Mammography remains the primary method of screening in high-risk population; however, this method is not enough by itself, for this reason, multiple studies have been conducted demonstrating that combination of magnetic resonance and mammography improves detection of occult lesions in mammography. Ultrasound in second look and axillary evaluation is well established, its use remains controversial.

Screening in women at high risk should be started earlier than in others, yearly and multimodal to diagnose injuries in earlier stages.

PALABRAS CLAVE: CĂĄncer, mama, alto riesgo, pesquisa, multimodal, protocolo.

KEY WORDS: Breast, cancer, high-risk, screening, multimodal, protocol.

INTRODUCCIĂ&#x201C;N

E

Recibido: 12/11/2013 Revisado:23/12/2013 Aceptado para publicaciĂłn: 31/01/2014 Correspondencia: Dra. Caren GonzĂĄlez. Hospital Internacional de Barquisimeto. Barquisimeto, Estado Lara. Tel: 042473457171 E-mail: gonzalez.caren@gmail.com

98

l cĂĄncer de mama (CM), es el tumor maligno mĂĄs frecuente entre las mujeres de todo el mundo (1). En Venezuela representa la primera causa de muerte oncolĂłgica (15,6.%) en la poblaciĂłn femenina

Vol. 26, NÂş 2, junio 2014

Caren GonzĂĄlez y col.

para el aĂąo 2010 (2). Por cada 100 000 habitantes se presentan 40 casos de cĂĄncer de mama, con un Ă­ndice de mortalidad de 12 casos (1-3).

Para una mujer residente en Europa Occidental, el riesgo de padecer cĂĄncer de mama es de aproximadamente el 9 % a lo largo de la vida (4).

Es la segunda causa de muerte mĂĄs comĂşn por cĂĄncer en las mujeres estadounidenses. Para el 2013 se han estimado 234 580 nuevos casos de para ambos sexos (232 340 en sexo femenino y 2 240 en el sexo masculino). Aproximadamente 64 640 carcinomas in situ (CDIS) serĂĄn diagnosticados en mamas femeninas (5).

El riesgo es un concepto derivado de las teorĂ­as de las probabilidades por el cual un fenĂłmeno tiene tres alternativas de manifestaciĂłn: la imposibilidad, la probabilidad y la inevitabilidad.

(6) (O FRQFHSWR GH ´DOWR ULHVJRÂľ YLHQH GHĂ&#x20AC;QLGR por la coexistencia de cualquier factor o factores reconocidos como responsables de una probabilidad mayor (4).

La estrategia de pesquisa en mujeres de alto riesgo es diferente a la utilizada en pacientes de la poblaciĂłn general (mamografĂ­a anual desde los 35 aĂąos en Venezuela, mamografĂ­a anual a partir de los 40 aĂąos en EE.UU y mamografĂ­a bianual a partir de los 50 aĂąos en Europa) (7,8).

Actualmente se considera que la pesquisa anual con enfoque multimodal es la mejor opciĂłn de evaluaciĂłn en este grupo de riesgo, porque pudiese permitir un diagnĂłstico precoz de cĂĄncer en tĂŠrminos de tamaĂąo tumoral e invasiĂłn ganglionar (7).

FACTORES DE RIESGO La historia familiar representa el 25 % de todos los casos de CM; indica un incremento de incidencia del CM en una misma lĂ­nea (materna o paterna) (9), cuanto mĂĄs cercano sea el familiar y menor sea su edad al momento del diagnĂłstico, el riesgo de desarrollar dicho cĂĄncer se incrementa (10).

Rev Venez Oncol

99

Sin embargo, es un factor heterogĂŠneo, debido a las implicaciones dependientes del nĂşmero de familiares con CM, parentesco, edad del diagnĂłstico, y nĂşmero de familiares no afectados (11). Tienden a desarrollar la HQIHUPHGDG VLJQLĂ&#x20AC;FDWLYDPHQWH PiV MRYHQ HGDG premenopĂĄusicas); cerca del 50 % ya han tenido CM al alcanzar los 50 aĂąos (12).

En el CM familiar, las mutaciones de una HVSHFtĂ&#x20AC;FD OtQHD JHUPLQDO %5&$ %5&$ CHEK2, TP53 y PTEN), representan del 5 % al 10 % del total de casos de CM y ovario (4,9,11,12).

La edad promedio para el primer diagnĂłstico es mĂĄs baja que la observada en pacientes con CM esporĂĄdico, suelen ser tumores de alto grado de malignidad, receptores hormonales negativos y pronĂłstico de supervivencia menor, incluso presentan un alto riesgo de desarrollar un segundo CM primario en aproximadamente un 60 % (4,12).

La incidencia del CM entre portadoras BRCA1 incluso en sus 20 aĂąos, excede aquel de las mujeres sin historia familiar en sus 40 aĂąos (Cuadro 1) (10).

Se han detectado mutaciones en los genes BRCA que establecen un riesgo para desarrollar cĂĄncer de ovario entre un 15 % a 40 %, por tanto el antecedente familiar de cĂĄncer de ovario en una paciente con CM tiene importancia (11).

MUTACIĂ&#x201C;N BRCA1 (4,11,13-15) Â&#x2021; HQ IDPLOLDV FRQ P~OWLSOHV FDVRV GH &0 Â&#x2021; HQ IDPLOLDV FRQ P~OWLSOHV FDVRV GH &0 y/u ovario. Â&#x2021; 5LHVJR GH GHVDUUROODU &0 Â&#x2021; D ORV DxRV Â&#x2021; D ORV DxRV Â&#x2021; D ORV DxRV MUTACIĂ&#x201C;N BRCA2 (4,11,13-15) Â&#x2021; 5LHVJR VLPLODU D OD PXWDFLyQ %5&$ Â&#x2021; HQ IDPLOLDV FRQ &0 IDPLOLDU Â&#x2021; 3XHGH HVWDU PXWDGR HQ YDURQHV FRQ &0 prĂłstata o pĂĄncreas.

ApesteguĂ­a L., distingue tres niveles de riesgo

100

Manejo imaginológico de pacientes de alto riesgo

basados exclusivamente en la carga genética personal (4).

Nivel 1: portadoras de mutaciones en los genes BRCA 1 o BRCA 2, con un riesgo estimado de entre el 50 % y el 85 % a lo largo de su vida.

Nivel 2: riesgo estimado de 30 %-50 %, integrado por dos subgrupos de mujeres: A. Familiares de primer grado de portadoras de mutación BRCA 1 o BRCA 2, con situación genética personal desconocida. Se realiza el test genético a estas mujeres, en función de un resultado positivo o negativo, pasarían al nivel 1 (test positivo), o al nivel de la población general (test negativo).

B. Mujeres con tres o más familiares de primer o segundo grado afectados por CM antes de los 60 años, cáncer de ovario (sin límite de edad) o CM en varón (sin límite de edad).

Nivel 3: mujeres con dos familiares de primero o segundo grado afectados por CM antes de los 60 años, cáncer de ovario (sin límite de edad) o CM en varón (sin límite de edad). En este grupo el riesgo a lo largo de la vida se estima entre el 15 %-30 %.

Otras mutaciones genéticas pueden aumentar el riesgo de CM: el Síndrome Li-Fraumeni (mutación TP53) con 50 % a 89 % a los 50 años, síndrome de Cowden (mutación PTEN) 30 % a 40 %, síndrome Muir Terre con 12 % y síndrome de Peutz-Jeghers (mutación STK11) lo incrementa en una medida no calculada (6,10,16).

En pacientes irradiadas durante el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin, el aumento del riesgo para el CM parece comenzar unos cinco años después de la radiación. Dershaw y col., han estudiado 27 mujeres que desarrollaron 29 neoplasias mamarias después de haber sido tratadas por enfermedad de Hodgkin. Los CM fueron diagnosticados en estas mujeres entre 8 y 34 años después de la radiación. En un estudio similar, Aisenberg y col., siguieron a 111 mujeres irradiadas por la enfermedad de Hodgkin. Concluyeron que la pesquisa debería

comenzar unos 8 años después del tratamiento, incluso si la paciente se encuentra al principio de la treintena (16-18).

El Children’s Oncology Group, evaluó los riesgos de patologías malignas secundarias a tratamiento; sus recomendaciones incluyeron mamografía y resonancia magnética (RM) anual iniciando 8 años después de tratamiento con radioterapia igual o mayor a 20 Gy en tórax o mediastino, o a partir de los 25 años de edad (19).

Las pacientes con riesgo intermedio incluyen: las que presentan cambios histológicos como el CLIS y la HLA, con un aumento del riesgo anual de desarrollar CM en un 0,5 % a 1 % por año (20 % al 30 % de los pacientes con CLIS desarrollará una lesión maligna invasiva en el transcurso de 15 a 20 años). La HDA aumenta el riesgo de 4 o 5 veces en relación con la población general, y asociada a historia familiar puede llegar a aumentarlo hasta 8-10 veces (20).

Pacientes con historia personal de CM, tienen un riesgo de 0,5 % a 1 % anual de desarrollar carcinoma contralateral (14) y si adicionalmente presentan predisposición genética, el riesgo de desarrollar este cáncer contralateral o cáncer de ovario dentro de los 5 años después de un tumor previo se estima entre 30 % y 60 % (20).

La densidad mamaria no está incluida en modelos usados para predecir el riesgo de CM, sin embargo, para Boyd y col., mujeres con extensa densidad mamaria tienen doble desventaja: aumento de la susceptibilidad para desarrollar CM (por factores biológicos) y mayor riesgo de que la lesión maligna no sea detectada en la mamografía por el efecto de enmascaramiento de los signos radiológicos (21).

Cerca del 2 % de las mujeres judías Askenazi se estiman sean portados de mutación BRCA (22).

MODELOS DE ESTIMACIÓN DE RIESGO Existen modelos que pueden estimar el riesgo basados en una compleja historia familiar para CM o la probabilidad de que una mutación

Vol. 26, Nº 2, junio 2014

Caren González y col.

genética esté presente; incluyen: el modelo de Claus (23), el modelo de Tyrer-Cuzick (24), BRCAPRO (25) y BOADICEA (26).

El modelo de Gail (27) no es aceptable para estimar el riesgo basado en la historia familiar, porque este incluye solo familiares maternos afectados en primer grado, sin embargo, no considera la edad de diagnóstico de dichos familiares; por lo cual este modelo no es recomendado para predecir el riesgo de mutación ni para guiar el uso de pesquisa con RM (10,28). /DV PXMHUHV TXH SXHGHQ EHQHÀFLDUVH GH XQ concilio genético y posible prueba para mutación BRCA1 o BRCA2, son: (9,10) Tres o más casos en la familia de cáncer de ovario y/o CM, al menos uno <50 años.

1. Familiares de primer grado no estudiados en la actualidad de un conocido portador de mutación BRCA. 2. Mujeres con historia familiar de CM y ovario en la misma línea (materna o paterna), especialmente si suceden en la misma mujer.

3. CM en un miembro masculino de la familia.

4. Diagnóstico muy temprano de CM (antes de los 35 o 40 años), en la paciente o en un miembro de la familia.

5. Cáncer de ovario epitelial a cualquiera edad.

6. Judío Askenazi con CM de <60 años.

7. Inicio joven de CM bilateral.

PESQUISA MULTIMODALIDAD EN ALTO RIESGO MAMOGRAFÍA La Sociedad Americana del Cáncer en el 2003, DÀUPy TXH ODV PXMHUHV FRQ DOWR ULHVJR GH &0 SRGtDQ EHQHÀFLDUVH GH HVWUDWHJLDV GH GHWHFFLyQ adicionales a las ofrecidas a las mujeres de riesgo promedio: inicio de pesquisa temprana, incremento en la frecuencia de la detección, adición de otras modalidades diagnósticas como el ultrasonido (US), RM y examen clínico (29).

La mamografía continúa siendo el único método

Rev Venez Oncol

101

que ha probado reducir la mortalidad por CM. Sin embargo, hay un incremento conocido de cierta subpoblación femenina en las cuales este método ha disminuido su sensibilidad (30.%48 %), particularmente aquellas con patrón parenquimatoso denso (4,21,30-32).

La mayoría de las guías recomiendan iniciar SHVTXLVD PDPRJUiÀFD HQ SREODFLyQ GH ULHVJR D los 30 años o, como argumentan algunos autores, 10 años antes de la edad del diagnóstico de CM del pariente más joven en el histórico familiar.

El gran problema que enfrenta este grupo de pacientes muy jóvenes es que cerca de 30 % de las veces, las mamas pertenecen al patrón 3 o 4 de densidad del ACR; con mayores tasas de cánceres de intervalo y peor pronóstico por ser clínicamente palpables (30-32). Además, hay un riesgo teórico de carcinogénesis inducida por radiación en estas mujeres genéticamente susceptibles (10,33).

En dos estudios realizados donde se evaluaron 361 pacientes portadoras de mutación BRCA, OD SHVTXLVD PDPRJUiÀFD VROR UHYHOy GH cánceres y cerca del 48 % se presentaron como cánceres de intervalo entre pesquisas anuales (10), sugiriendo que la mamografía sola es inadecuada para pesquisa de portadoras BRCA (10,34).

ULTRASONIDO El uso del US en mujeres con mamas densas, mamografías y examen clínico negativos demuestra un incremento en la tasa de detección del CM del 2,8 a 4,6 por cada 1 000 mujeres (32,35,36).

En un estudio multiinstitucional de pesquisa con US mamario patrocinado por American College of Radiology Imaging Network (ACRIN), incluyeron a mujeres con mamas densas y factores de alto riesgo reportando un incremento de tasa de detección de CM de 4,2 por 1 000 mujeres (32).

En todos los estudios, los cánceres de mama detectados por US han sido reportados como pequeños carcinomas invasivos, con alta

102

Manejo imaginolĂłgico de pacientes de alto riesgo

proporciĂłn de ganglios negativos, con un tamaĂąo promedio de 9-11mm (10,32-35).

ApesteguĂ­a L, sugiere que el US serĂĄ muy frecuentemente utilizado como complemento a la mamografĂ­a y RM, para revisar mamas y axilas, especialmente en mamas de densidad elevada (4).

Sin embargo, EUSOMA y NCCN no consideran necesario el uso del US en mujeres de alto riesgo si la pesquisa anual es realizada FRQ 50 SRU QR KDEHU HYLGHQFLD GH EHQHĂ&#x20AC;FLR adicional pero cuando exista un hallazgo de lesiĂłn sospechosa por RM el â&#x20AC;&#x153;second lookâ&#x20AC;? XOWUDVRQRJUiĂ&#x20AC;FR SHUPLWLUi ORFDOL]DU OD anormalidad y realizar biopsia con aguja de corte (33,37).

RESONANCIA MAGNĂ&#x2030;TICA Se ha demostrado que la RM proporciona mayor sensibilidad que la mamografĂ­a en la detecciĂłn de cĂĄncer invasivo de mama en mujeres con riesgo genĂŠtico o familiar elevado (4,7, 38-42).

Es importante enfatizar que la RM no reemplaza a la mamografĂ­a. Existen casos, particularmente de CDIS, que son detectables por mamografĂ­a pero no por RM (35).

El consorcio internacional de RM de las mamas (IBMRC), realizĂł un estudio multicĂŠntrico en 13 centros localizados en EE.UU y CanadĂĄ, concluyendo que la RM deberĂ­a prescribirse en el seguimiento de mujeres con alto riesgo, no como sustituto de la mamografĂ­a sino como examen complementario para aumentar la HĂ&#x20AC;FDFLD GH OD YLJLODQFLD SRU LPDJHQ SDUD HVWH grupo de mujeres (43).

La RM no estĂĄ recomendada para pesquisa en pacientes con estimaciĂłn de riesgo <15 %, GHĂ&#x20AC;QLGD SRU PRGHORV DPSOLDPHQWH GHSHQGLHQWHV de la historia familiar (27,31, 33, 37, 38,44,45).

La Sociedad Europea de la Imagen de la Mama (EUSOBI), Sociedad Americana del &iQFHU $&6 \ 1&&1 DĂ&#x20AC;UPDQ TXH QR KD\ VXĂ&#x20AC;FLHQWH HYLGHQFLD SDUD UHFRPHQGDU R QR OD RM en: CLIS, HLA, HDA, historia personal de

CM incluyendo CDIS, mamas extremadamente densas o heterogĂŠneas en la mamografĂ­a (10,31, 33,37).

MULTIMODALIDAD A travĂŠs de cuatro series en las cuales se realizĂł SHVTXLVD PDPRJUiĂ&#x20AC;FD 86 \ 50 D PXMHUHV GH alto riesgo, se evidenciĂł que la sensibilidad de la combinaciĂłn mamografĂ­a y US fue de 52 %, comparada con 92,7 % de la combinaciĂłn mamografĂ­a mĂĄs RM (7,10, 28, 39,42).

En el aĂąo 2000 Kuhl y col., compararon la imagen por RM con mĂŠtodos de imĂĄgenes convencionales (mamografĂ­a y US), en la pesquisa de CM en 192 pacientes de alto riesgo, cuyos resultados preliminares demostraron que entre las tres modalidades de imĂĄgenes, solo la RM permitiĂł el correcto diagnĂłstico, FODVLĂ&#x20AC;FDFLyQ \ HVWDGLDMH ORFDO GH WRGRV ORV FDVRV de CM (28).

En 2004 Hille, Vetter y Hackeloer re-evaluaron el papel del US en el diagnĂłstico de lesiones mamarias malignas y concluyeron que tenĂ­a alta sensibilidad en mujeres asintomĂĄticas con mamas densas y de alto riesgo; en consecuencia, era aconsejable emplearla en el seguimiento de CM para este grupo adjunto a la mamografĂ­a y a la RM (44).

En dos estudios multricĂŠntricos (2004-2005), 14 de 86 CM (16 %), de los cuales 6 fueron invasivos, fueron detectados en mamografĂ­a pero no en RM. Se desconoce cuĂĄntos de los casos diagnosticados por mamografĂ­a pudieron ser detectados por US. Sin embargo, concluyeron que la RM era mĂĄs sensible que la mamografĂ­a en el diagnĂłstico de tumores en pacientes de alto riesgo (38,45).

En el 2004 Warner y col., compararon la VHQVLELOLGDG \ HVSHFLĂ&#x20AC;FLGDG GH OD PDPRJUDItD US, RM y examen fĂ­sico, como mĂŠtodos de pesquisa para el CM en pacientes con mutaciĂłn del gen BRCA evidenciando que la RM fue mĂĄs sensible para la detecciĂłn de dicha patologĂ­a que el resto de los mĂŠtodos solos (39).

Vol. 26, NÂş 2, junio 2014

Caren GonzĂĄlez y col.

En el aĂąo 2005 Kuhl y col., compararon OD HĂ&#x20AC;FDFLD GH OD PDPRJUDItD 86 \ 50 HQ OD vigilancia en 529 pacientes con alto riesgo familiar de CM (riesgo de por vida del 20 % o mĂĄs). Encontraron baja sensibilidad para mamografĂ­a (33 %), US (40 %), ambos (49 %) y la RM 91 % lo cual los llevĂł a concluir que la PDPRJUDItD \ HO 86 SDUHFHQ LQVXĂ&#x20AC;FLHQWHV SDUD el diagnĂłstico temprano en estas pacientes y que al incluir la RM el diagnĂłstico del cĂĄncer de mama se lograrĂ­a con mayor sensibilidad y en etapa mĂĄs temprana (30).

Sardanelli y col., en el 2007 realizaron un meta-anĂĄlisis comparando el examen fĂ­sico, mamografĂ­a, US y RM como mĂŠtodos de pesquisa en 278 pacientes de alto riesgo genĂŠtico para CM. Concluyeron que la RM tiene una alta sensibilidad (94 %) para detecciĂłn de este cĂĄncer en seguimiento anual multimodal (lo cual tambiĂŠn incluye examen clĂ­nico de las mamas, US y mamografĂ­a), en pacientes de alto riesgo.

AdemĂĄs, el enfoque multimodal permite un diagnĂłstico precoz de cĂĄncer en tĂŠrminos de tamaĂąo tumoral e invasiĂłn ganglionar (7).

Por otra parte, la adiciĂłn de la RM en el rĂŠgimen de pesquisa puede permitir detectar cĂĄnceres de otro modo insospechados no solo en pacientes con mutaciones en el gen BRCA, sino tambiĂŠn en mujeres con fuerte historia familiar conocida de CM u ovario; en ambos grupos la mujer con historia personal de CM debe ser incluida (7).

En el 2007 la ACS en su guĂ­a para la SHVTXLVD GHO &0 HVSHFLĂ&#x20AC;FD TXH OD 50 WLHQH mayor sensibilidad y capacidad de diagnosticar tumores mĂĄs pequeĂąos, en comparaciĂłn con la mamografĂ­a, y que los tipos de cĂĄncer que se detectan con la RM contribuyen a la reducciĂłn de la mortalidad (31,46).

Berg W y col., publican en el aĂąo 2009 una revisiĂłn acerca de la pesquisa en mujeres de alto riesgo concluyendo que en dicha poblaciĂłn, particularmente si tambiĂŠn presentan mamas densas, es recomendable realizar RM anual

Rev Venez Oncol

103

como complemento a la mamografĂ­a. En mujeres de riesgo intermedio con mamas densas, especialmente aquellas con otros factores de riesgo, y en mujeres de alto riesgo con mamas densas y contraindicaciĂłn para RM, la pesquisa con US complementario es una opciĂłn cuando se dispone de personal capacitado (4).

En 2010 la Sociedad de la Imagen Mamaria (SBI) y el Colegio Americano de RadiologĂ­a (ACR), publican una guĂ­a de recomendaciones en el uso de mamografĂ­a, RM, US y otras tecnologĂ­as para la detecciĂłn del CM clĂ­nicamente oculto; exponiendo las indicaciones del uso de RM y US como complementos a la mamografĂ­a en el grupo de mujeres de alto riesgo (35).

PROTOCOLOS DE PESQUISA 3URWRFROR PDPRJUiÂżFR SDUD PXMHUHV GH DOWR ULHVJR 6%, $&5

Â&#x2021; 0XMHUHV FRQ PXWDFLyQ %5&$ SUREDGR o aquellas no probadas pero que poseen familiares de primer grado (madre, hermanas o hijas) con mutaciĂłn BRCA demostrada.

MamografĂ­a anual a partir de los 30 aĂąos (pero no antes de los 25). Â&#x2021; 0XMHUHV FRQ ULHVJR GH YLGD PD\RU R LJXDO DO 20 % para CM basado en la historia familiar.

MamografĂ­a anual a partir de los 30 aĂąos (pero no antes de los 25), o 10 aĂąos antes de la edad del diagnĂłstico de la familiar afectada mĂĄs joven, lo que ocurra primero. Â&#x2021; 0XMHUHV FRQ PDGUHV R KHUPDQDV FRQ &0 premenopĂĄusico.

MamografĂ­a anual a partir de los 30 aĂąos (pero no antes de los 25), o 10 aĂąos antes de la edad del diagnĂłstico de la familiar afectada mĂĄs joven, lo que ocurra primero. Â&#x2021; 0XMHUHV FRQ KLVWRULD GH UDGLDFLyQ WRUiFLFD (usualmente por enfermedad de Hodgkin) recibida entre la edad de los 10 y 30 aĂąos.

Inicio de mamografĂ­a anual 8 aĂąos despuĂŠs

104

Manejo imaginolĂłgico de pacientes de alto riesgo

GH Ă&#x20AC;QDOL]DGD OD UDGLRWHUDSLD SHUR QR DQWHV GH los 25 aĂąos de edad. Â&#x2021; 0XMHUHV FRQ ELRSVLDV FRQ UHSRUWHV GH QHRSODVLD lobular (CLIS e HLA), HDA, CDIS, carcinoma de mama invasivo o cĂĄncer de ovario.

MamografĂ­a anual desde el momento del diagnĂłstico, sin tener en cuenta la edad.

Dentro del protocolo, recomiendan detener el screening PDPRJUiĂ&#x20AC;FR (35) Â&#x2021; &XDQGR OD H[SHFWDWLYD GH YLGD HV PHQRU D 5-7 aĂąos basado en la edad o condiciones de co-morbilidad. Â&#x2021; &XDQGR QR VH SXHGD DFWXDU DQWHV UHVXOWDGRV anormales en la pesquisa en razĂłn a la edad o condiciones de co-morbilidad.

3URWRFROR SHVTXLVD DQXDO FRQ 50 DGLFLRQDO D PDPRJUDItD ELODWHUDO

Â&#x2021; 0XWDFLyQ %5&$ Â&#x2021; 5LHVJR GH YLGD LJXDO R PD\RU DO GHĂ&#x20AC;QLGR SRU PRGHORV TXH VHDQ DPSOLDPHQWH dependientes de la historia familiar.

Comenzando a los 30 aĂąos de edad (47). Â&#x2021; +LVWRULD IDPLOLDU TXH VXJLHUD SUHGLVSRVLFLyQ genĂŠtica. Â&#x2021; 5DGLDFLyQ WRUiFLFD Â&#x2021; 3HGLJUtHV FRQ SUHGLVSRVLFLyQ JHQpWLFD sugestiva o conocida (47) Mujeres: a partir de los 25 aĂąos o individualizar basado en la edad de la familiar mĂĄs joven.

Hombres: mamografĂ­a base a los 40 aĂąos; mamografĂ­a anual si el estudio base demuestra ginecomastia. Â&#x2021; 6tQGURPH /L )UDXPHQL \ IDPLOLDUHV GH SULPHU grado. Â&#x2021; 6tQGURPHV &RZGHQ \ %DQQD\DQ 5LOH\ Ruvalcaba y familiares de primer grado.

Por otro lado EUSOMA considera que pacientes de cualquier edad sometidas a

mastectomĂ­a reductora de riesgo, deben tener RM de mama dentro de los 3 meses previos a la cirugĂ­a para descartar CM oculto (33).

3URWRFROR 86 HQ SHVTXLVD GH DOWR ULHVJR

Â&#x2021; 0XMHUHV GH PX\ DOWR ULHVJR TXLHQHV presentan intolerancia o contraindicaciĂłn a la RM o material de contraste administrado (Gadolinio). Â&#x2021; 7RGDV ODV PXMHUHV FRQ PDPDV GHQVDV Â&#x2021; 6HFRQG ORRN para lesiones de sospecha en RM.

DISCUSIĂ&#x201C;N El riesgo de padecer CM no es igual en toda la poblaciĂłn, las mujeres con riesgo promedio son aquellas que presentan un riesgo de por vida <15 %, las de riesgo intermedio entre 15.%20.% y las mujeres de alto riesgo presentan una probabilidad igual o > de 20 % (6,37).

El adecuado manejo de mujeres portadoras de un mayor riesgo de por vida para el CM, sigue siendo un tema de debate (30). La elevada prevalencia e inicio temprano de dicha patologĂ­a en esta poblaciĂłn de riesgo amerita un intenso protocolo de imagen para seguimiento (47).

El objetivo de los programas de pesquisa a largo plazo es el de diagnosticar CM en estadios precoces; ademĂĄs la detecciĂłn de lesiones preinvasivas y pre-malignas podrĂ­an tener mayores implicaciones en la valoraciĂłn del riesgo individual, en el manejo de la (el) paciente y en la posibilidad de administrar quimioprevenciĂłn (47).

La mamografĂ­a sigue siendo el principal mĂŠtodo de imĂĄgenes para pesquisa del cĂĄncer de mama para la poblaciĂłn en general y para mujeres de riesgo intermedio y alto. No obstante, este seguimiento deberĂĄ comenzar en edades mĂĄs precoces lo cual conlleva a disminuciĂłn de la sensibilidad del mĂŠtodo por la presencia de mamas densas (10,47).

Vol. 26, NÂş 2, junio 2014

Caren González y col.

Hemos revisado diversos estudios y recomendaciones las cuales sugieren que la RM es superior a la mamografía sola, a la mamografía combinada con el US o mamografía más US y examen físico de las mamas, para la vigilancia de mujeres de alto riesgo para CM. Sin embargo, debe realizarse siempre como complemento a la mamografía.

La RM de mama mejora la detección de lesiones invasivas ocultas en mamografía (mayor sensibilidad), con tumores de dimensiones máximas de 1 cm o menos y ganglios negativos en varios de los estudios, no está aún claro si esto se traducirá en una disminución de la mortalidad. $~Q SUHRFXSD VX EDMD HVSHFLÀFLGDG (47).

El US ha demostrado incrementar la tasa de detección de CM en pesquisa de pacientes de alto riesgo con mamas densas; presenta ventajas sobre la RM: es bien tolerado por las pacientes, ampliamente accesible, no amerita preparación previa ni uso de contraste endovenoso, y es más económico (10). Los CM detectados son generalmente pequeños carcinomas invasivos con alta proporción de ganglios negativos, es un buen método para evaluación axilar y útil en el caso de second look tras lesión de sospecha en RM. Sin embargo, la sensibilidad de la combinación mamografía-US, sigue siendo

105

inferior a la combinación mamografía-RM (10, 32, .

Los diversos protocolos recomendados para pesquisa de CM en mujeres que presentan factores de alto riesgo, recomiendan que: /D SHVTXLVD FRPLHQFH HQ HGDGHV PiV SUHFRFHV que los de la población de riesgo promedio, independientemente de la densidad mamaria. /D SHULRGLFLGDG VHUi DQXDO /D PDPRJUDItD GHEH VHU HO PpWRGR LQLFLDO 50 GHEH VHU XVDGD FRPR FRPSOHPHQWR D OD mamografía.

(O 86 VHUi XVDGR HQ second look, evaluación axilar y en mamas densas a las cuales no se les realizó RM. En conclusión, la pesquisa de CM en mujeres de alto riesgo debe ser multimodal siendo la combinación de mamografía más RM la que arroja mayor sensibilidad con detección de lesiones maligna, pre-malignas y preinvasivas en estadios más precoces permitiendo tratamientos más conservadores y terapéutica de quimioprevención. Sin embargo, el US debe ser considerado como método complementario importante en la evaluación de la región axilar siendo la metástasis ganglionar un indicador pronóstico del CM.

33, 35, 36,47)

Cuadro 1. Probabilidad de ser diagnosticada con cáncer de mama dentro de los próximos 10 años en función de la edad (10) Edad de la mujer en situación de riesgo (años) 20 30 40 50 60 70 NS: no estadiado

Rev Venez Oncol

Probabilidad (%) diagnóstica de CM dentro de los próximos 10 años.

Familiares primer grado con CM Ninguno Un familiar Dos familiares 0,04 0,4 1,4 1,9 2,3 2,5

0,1 1,0 2,5 3,2 2,5 4,2

0,2 2,0 5,2 5,3 5,6 5,7

Portador BRCA1

Portador BRCA2

1,8 10 20 22 19 NE

1.0 6,6 15 18 17 NE

106

Manejo imaginológico de pacientes de alto riesgo

REFERENCIAS 1. González C, Romero L, Moreno F, Rodríguez A, Petrilli A, Cellamare O. Incidencia y hallazgos imaginológicos del cáncer de mama en mujeres menores de 50 años en la unidad de Mastología clínica de mama, San Cristóbal, Estado Táchira: En el período comprendido entre enero de 2008 y abril de 2009. Rev Argent Mastol. 2010;29:102:43-52.

2. Anuario de mortalidad 2010 Ministerio del Poder Popular para la Salud, Caracas septiembre 2012.

Disponible en: URL: http:// www.mpps.gob.ve.

3. Organización Panamericana de la Salud. Regional core health data initiative. Disponible en: URL: http:// www.paho.org/hq/index.php.

4. Apesteguía L. Manejo de pacientes de alto riesgo de cáncer de mama. Radiología 2010;52:18-21.

5. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer Statistics, 2013. CA Cancer J Clin. 2013;63:11-30.

6. Gil E, Gercovich F, Novelli J. Estrategias de reducción de riesgo en cáncer de mama. Quimioprevención. En: Hernández G, Bernardello E, Aristodemo J, Barros A, editores. Cáncer de mama. Venezuela: McGraw Hill; 2007.p.63-75.

7. Sardanelli F, Podo F. Multicenter comparative multimodality surveillance of women at geneticfamilial high risk for breast cancer (HIBCRIT Study): Interim Results. Radiology. 2007;242:698-715.

8. Sociedad Venezolana de Mastología. Reunión de Consenso de Radiólogos Mastólogos: Imágenes Patología Mamaria. Caracas: SVM; 2007.

14. Pichert G, Bolliger B, Buser K, Pagani O, Swiss Institute for Applied Cancer Research Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling.

Evidence-based management options for women at increased breast/ovarian cancer risk. Ann Oncol.

2003;14(1):9-19.

15. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version 1, 2003.

Breast Risk Reduction. Disponible en: URL: http:// www.nccn.org/physician_gls/f_guidelines.html.

16. Aisenberg A, Finklestein D, Doppke K, Koerner FC, Boivin JF, Willett CG. High risk of breast carcinoma after irradiation of young women with Hodgkin’s disease. Cancer. 1997;79(6):1203-1210.

17. Janjan NA, Wilson JF, Gillin M, Anderson T, Greenberg M, Schewe K, et al. Mammary carcinoma developing after radiotherapy and chemotherapy for Hodgkin’s disease. Cancer. 1988;61(2):252-254.

18. Dershaw D, Yahalom J, Petrek J. Breast carcinoma in women previously treated for Hodgkin’s disease: Mammographic evaluation. Radiology.

1992;184(2):421-423.

19. Landier W, Bhatia S, Eshelman D, Forte KJ, Sweeney T, Hester AL, et al. Development of riskbased guidelines for pediatric cancer survivors: The Children’s Oncology Group Long Term Follow-Up Guidelines from the Children’s Oncology Group Late Effects Committee and Nursing Discipline. J Clin Oncol. 2004;15(22):4979-4990.

9. Balmaña J, Diez O, Rubio I, Castiglione M. BRCA in breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines.

Ann Oncol. 2010;(5)21:20-22.

20. Stavros T. Lesiones atípicas, de alto riesgo, premalignas y localmente agresivas. En: Stavros T, editor.

(FRJUDItD GH 0DPD )LODGHOÀD /LSSLQQFRWW :LOOLDPV and Wilkins; 2006.p.689-709.

10. Berg W. Tailored supplemental screening for breast cancer: What now and what next? AJR. 2009;192:390399.

21. Boyd N, Guo H, Martin L, Sun L, Stone J, Fishell E, et al. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med. 2007;356(3):227-236.

11. Hernández D, Borges R, Márquez G, Betancourt L. Factores de riesgo conocidos para cáncer de mama.

Rev Venez Oncol. 2010;22(1):16-31.

22. Kerlikowske K. The mammogram that cried Wolfe.

N Engl J Med. 2007;356(3):297-300.

12. Kuhla C, Kuhnb W, Schilda H. Management of women at high risk for breast cancer: New imaging beyond mammography. Breast. 2005;14:480-486.

13. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Versión 1, 2011 Breast Risk Reduction. Disponible en: URL: http:// www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breastscreening.pdf.

23. Struewing JP, Hartge P, Wacholder S, Baker SM, Berlin M, McAdams M, et al. The risk of cancer associated ZLWK VSHFLÀF PXWDWLRQV RI %5&$ DQG %5&$ DPRQJ Ashkenazi Jews. N Engl J Med. 1997;336(20):14011408.

24. Claus E, Risch N, Thompson W. Autosomal dominant inheritance of early-onset breast cancer. Implications for risk prediction. Cancer. 1994;73(3):643-651.

Vol. 26, Nº 2, junio 2014

Caren GonzĂĄlez y col.

25. Tyrer J, Duffy S, Cuzick J. A breast cancer prediction model incorporation familial and personal risk factor.

Stat Med. 2004;23(7):1111-1130.

26. Berry D, Iversen E, Gudbjartsson D, Hiller EH, Garber JE, Peshkin BN, et al. BRCAPRO validation, sensitivity of genetic testing of BRCA1/BRCA2, and prevalence of other breast cancer susceptibility genes.

J Clin Oncol. 2002;20(11):2701-2712.

27. Antoniou A, Pharoah P, Smith P, Easton D. The BOADICEA model of genetic susceptibility to breast and ovarian cancer. Br J Cancer. 2004;91(8):15801590.

28. Gail M, Brinton L, Byar D, Corle DK, Green SB, Schairer C, et al. Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually. J Natl Cancer Inst. 1989;81(24):1879-1886.

29. Kuhl C, Schmutzler R, Leutner C, Kempe A, Wardelmann E, Hocke A, et al. Breast MR imaging screening in 192 women proved or suspected to be carriers of a breast cancer susceptibility gene: Preliminary results. Radiology. 2000;215(1):267-279.

30. Smith R, Saslow D, Sawyer K, Burker W. â&#x20AC;&#x153;American Cancer Society guidelines for breast cancer screening (2003). Womenâ&#x20AC;&#x2122;s Faculty Committee Publications and Presentations. Paper 162. Disponible en: URL: http://escholarship.umassmed.edu/wfc_pp/162.

31. Kuhl C, Schrading S, Leutner C, Morakkabati-Spitz N, Wardelmann E, Fimmers R, et al. Mammography, breast ultrasound, and magnetic resonance imaging for surveillance of women at high familial risk for breast cancer. J Clin Oncol. 2005;23(33):8469-8476.

32. Saslow D, Boetes C, Burke W, Harms S, Leach MO, Lehman CD, et al. American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin. 2007;57:75-89.

[Erratum in CA Cancer J Clin. 2007;57(3):185].

33. Berg W, Blume J, Cormack J, Mendelson EB, Lehrer D, BĂśhm-VĂŠlez M, et al. Elevated risk of breast cancer mammography vs., mammography alone in women at combined screening with ultrasound and supplementary material. JAMA. 2008;299(18):21512163.

34. Sardanelli F, Boetes C, Borisch B, Decker T, Federico M, Gilbert FJ, et al. Magnetic resonance imaging of the breast: Recommendations from the EUSOMA working group. Eur J Cancer. 2010;46(8):1296-1316.

35. Bigenwald R, Warmer E, Gunasekara A, Hill KA, Causer PA, Messner SJ, et al. Is mammography adequate for screening women with inherited BRCA

Rev Venez Oncol

107

mutations and low breast density? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008;17(3):706-711.

36. Lee C, Dershaw D, Kopans D, Evans P, Monsees B, Monticciolo D, et al. Breast cancer screening with imaging: Recommendations from the Society of Breast Imaging and the ACR on the use of mammography, breast MRI, breast ultrasound, and other technologies for the detection of clinically occult breast cancer. J Am Coll Radiol. 2010;7(1):18-27.

37. Corsetti V, Houssami N, Ferrari A, Ghirardi M, Bellarosa S, Angelini O, et al. Breast screening with ultrasound in women with mammography-negative dense breast: Evidence on incremental cancer detection and false positives, and associated cost. Eur J Cancer.

2008;44(4):539-544.

38. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. VersiĂłn 1, 2013 Breast Cancer Screening and Diagnosis. Disponible en: URL: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/ pdf/breast-screening.pdf 39. Kriege M, Brekelmans C, Boetes C, Besnard PE, =RQGHUODQG +0 2EGHLMQ ,0 HW DO (IĂ&#x20AC;FDF\ RI 05, and mammography for breast-cancer screening in women with a familial or genetic predisposition. N Engl J Med. 2004;351(5):427-437.

40. Warner E, Plewes D, Hill K, Causer PA, Zubovits JT, Jong RA, et al. Surveillance of BRCA1 and BRCA2 mutation carriers with magnetic resonance imaging, ultrasound, mammography, and clinical breast examination. JAMA. 2004;292(11):1317-1325.

41. Stoutjesdijk M, Boetes C, Jager G, Beex L, Bult P, Hendriks JH, et al. Magnetic resonance imaging and mammography in women with a hereditary risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2001;93(14):10951002.

42. Tilanus-Linthorst MM, Bartels C, Obdeijn, Oudkerk M. Earlier detection of breast cancer by surveillance of women at familial risk. Eur J Cancer. 2000;36(4):514519.

43. Warner E, Plewes D, Shumak R, Catzavelos GC, Di Prospero LS, Yaffe MJ, et al. Comparison of breast magnetic resonance imaging, mammography, and ultrasound for surveillance of women at high risk for hereditary breast cancer. J Clin Oncol.

2001;19(15):3524-3531.

'XQĂ&#x20AC;HOG / 6HYHUQ 0 (IIHFWLYHQHVV RI PDJQHWLF resonance imaging (MRI) screening for women at high risk of breast cancer. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) 2007:20.

Disponible en: URL: http://www.cadth.ca/media/pdf/

108

Manejo imaginolรณgico de pacientes de alto riesgo

I3010_MRI-Breast-Cancer_tr_e.pdf 45. Hille H, Vetter M, Hackeloer B. Re-evaluating the role of breast US in current diagnostic of malignant breast legions. Ultraschall Med. 2004;25(6):411-417.

46. Leach M, Boggis C, Dixon A, Easton DF, Eeles RA, Evans DG, et al. Screening with magnetic resonance imaging and mammography of a UK population at high familial risk of breast cancer: A prospective multicenter cohort study (MARIBS). Lancet. 2005;365:17691778.

47. Smith R, Brooks D, Cokkinides V, Saslow D, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2013: A review of current American Cancer Society guidelines, current issues in cancer screening, and new guidance on cervical cancer screening and lung cancer screening.

Ca Cancer J Clin. 2013;63(2):87-105.

48. Riedl C, Ponhold L, Flรถry D, Weber M, Kroiss R, Wagner T, et al. Magnetic resonance imaging of the breast improves detection of invasive cancer, preinvasive cancer, and premalignant lesions during surveillance of women at high risk for breast cancer.

Clin Cancer Res. 2007;13(20):6144-6152.

Vol. 26, Nยบ 2, junio 2014

Renata SĂĄnchez y col.

CASOS

109

Rev Venez Oncol 2014;26(2):109-115

CLĂ?NICOS

ANGIOMIXOMA PĂ&#x2030;LVICO AGRESIVO A PROPĂ&#x201C;SITO DE UN CASO RENATA SĂ NCHEZ, ALEXIS SĂ NCHEZ, OMAIRA RODRĂ?GUEZ, SERGIO MELEAN, MILENA UZCĂ TEGUI, GUSTAVO BENĂ?TEZ, MARISA DI NATALE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS. SERVICIO DE CIRUGĂ?A GENERAL II. CARACAS, VENEZUELA

RESUMEN

SUMMARY

(O DQJLRPL[RPD DJUHVLYR HV XQ WXPRU PLRĂ&#x20AC;EUREOiVWLFR SRFR IUHFXHQWH GH FDUiFWHU EHQLJQR QR HQFDSVXODGR GH QDWXUDOH]D LQYDVLYD \ UHFXUUHQWH 3UHYDOHFH HQ PXMHUHV HQ edad fĂŠrtil. Usualmente se localiza en la pelvis y el perinĂŠ.

Hasta el momento se han reportado en la literatura 310 casos.

Se presenta el caso clĂ­nico de una paciente de 51 aĂąos de HGDG TXLHQ FRQVXOWD SRU DXPHQWR GH YROXPHQ HQ UHJLyQ JO~WHD L]TXLHUGD DFRPSDxDGRV GH VtQWRPDV FRPSUHVLYRV XULQDULRV \ GLĂ&#x20AC;FXOWDG SDUD HYDFXDU 3RU HVWXGLRV SDUDFOtQLFRV VH HYLGHQFLD WXPRU SpOYLFR TXH VH H[WLHQGH KDFLD IRVD LVTXLRUUHFWDO L]TXLHUGD \ DOFDQ]D HO JO~WHR LSVLODWHUDO 6H GHFLGH UHVROXFLyQ TXLU~UJLFD SRU DERUGDMH DEGRPLQDO \ glĂşteo con evoluciĂłn satisfactoria.

7KH DJJUHVVLYH DQJLRPL[RPD LV D EHQLJQ OHVV IUHTXHQW P\RĂ&#x20AC;EUREODVWLF WXPRU QRW HQFDSVXODWHG KLV QDWXUH ZDV very invasive and his recurrences are often present. It is PRUH FRPPRQ LQ WKH ZRPHQ DW WKH IHUWLOH DJH ,W LV XVXDOO\ located in the pelvis and the perinea. At this moment there have been reported only 310 cases of this type of tumor. We presented and study a clinical case of 51 year ROG IHPDOH SDWLHQW ZKR FRQVXOWV ZLWK SDOSDEOH PDVV LQ OHIW JOXWHXV DQG XULQDU\ FRPSUHVVLYH V\PSWRPV ZLWK GLIĂ&#x20AC;FXOW WR evacuate. We decided the surgical resection for abdominal DQG JOXWHXV ZD\ ZDV SHUIRUPHG DQG WKH HYROXWLRQ RI WKH SDWLHQW ZDV VDWLVIDFWRU\ KEY WORDS: 7XPRU PLRĂ&#x20AC;EUREODVWLF DQJLRPL[RPD DJJUHVVLYH VXUJLFDO

PALABRAS CLAVE: 7XPRU PLRILEUREOiVWLFR DQJLRPL[RPD DJUHVLYR FLUXJtD

INTRODUCCIĂ&#x201C;N

E

l angiomixoma agresivo (AA) fue descrito por primera vez en SRU 6WHHSHU \ FRO FRPR XQD QHRSODVLD PHVHQTXLPDO FRQ EDMR SRWHQFLDO GH PDOLJQLGDG XWLOL]DQGR HO WpUPLQR DJUHVLYR SRU VX FDUiFWHU LQĂ&#x20AC;OWUDWLYR \ UHFXUUHQWH . El AA se ha HQFRQWUDGR HQ WHMLGRV EODQGRV GH OD SHOYLV SHULQp YDJLQD HVFURWR YHMLJD \ ~WHUR (1-3) 3UHGRPLQD HQ HO VH[R IHPHQLQR FRQ XQD SURSRUFLyQ con un rango de apariciĂłn entre los 11 aĂąos y DxRV \ XQ SLFR GH LQFLGHQFLD HQ OD WHUFHUD \ cuarta dĂŠcada de la vida /RV SDFLHQWHV HQ VX

Recibido: 25/01/2014 Revisado: 03/02/2014 Aceptado para publicaciĂłn:15/02/2014

Correspondencia: Dra. MarĂ­a Natale C. Urb. &XPEUHV GH &XUXPR (GLĂ&#x20AC;FLR /D 3DUURTXLD $SWR 4-E. Estado Miranda. Tel: +584166301656.

E-mail:dmarisa@hotmail.com

Rev Venez Oncol

109

110

Angiomixoma pรฉlvico agresivo

JUDQ PD\RUtD VRQ DVLQWRPiWLFRV R VH SUHVHQWDQ FRQ WXPRUDFLRQHV D QLYHO YXOYDU R SHULQHDO /D UHVROXFLyQ GH HVWH WLSR GH WXPRUHV HV TXLU~UJLFD Dada la rareza de este tumor nos motivamos a presentar un caso clรญnico visto y diagnosticado en nuestro servicio.

CASO CLร NICO 3DFLHQWH IHPHQLQD GH DxRV GH HGDG TXLHQ FRQVXOWD SRU SUHVHQWDU DXPHQWR GH volumen progresivo no doloroso en regiรณn JO~WHD L]TXLHUGD FRQFRPLWDQWHPHQWH UHร HUH VtQWRPDV REVWUXFWLYRV XULQDULRV \ GLร FXOWDG SDUD evacuar de 5 meses de evoluciรณn. Al examen fรญsico abdominal se evidencia lesiรณn de bordes UHJXODUHV GH VXSHUร FLH OLVD PyYLO QR GRORURVD localizada en hipogastrio de 8 cm x 8 cm. En UHJLyQ JO~WHD L]TXLHUGD VH DSUHFLD DXPHQWR GH YROXPHQ TXH GHVSOD]D OD OtQHD LQWHU JO~WHD KDFLD la derecha (Figura 1). Al tacto vaginal se palpa XQD OHVLyQ TXH FRPSULPH GH IRUPD H[WUtQVHFD OD FDUD SRVWHURODWHUDO L]TXLHUGD GH OD YDJLQD LPSLGH la visualizaciรณn del cuello uterino. En el tacto rectal se evidencia esfรญnter tรณnico y compresiรณn H[WUtQVHFD GH OD SDUHG DQWHULRU \ ODWHUDO L]TXLHUGD

6H VROLFLWD UHVRQDQFLD PDJQpWLFD QXFOHDU TXH HYLGHQFLD XQD OHVLyQ RYDODGD )LJXUD \

GH FRQWRUQRV ELHQ GHร QLGRV VLQ LQYDVLyQ D ODV HVWUXFWXUDV DG\DFHQWHV GH FRPSRUWDPLHQWR TXtVWLFR H KtSHU LQWHQVR HQ VHFXHQFLD GH VXSUHVLyQ GH JUDVD GH FP [ FP GH GLiPHWUR TXH RFXSD regiรณn pre-sacra y se extiende hacia la regiรณn LVTXLRUUHFWDO L]TXLHUGD

Figura 2. Resonancia magnรฉtica.

Figura 1. 3DFLHQWH

Figura 3. Aspecto de la lesiรณn.

Vol. 26, Nยบ 2, junio 2014

Renata Sรกnchez y col.

En vista de estos hallazgos se realiza FLVWRVFRSLD \ UHFWRVLJPRLGRVFRSLD UtJLGD TXH HYLGHQFLD FRPSUHVLyQ H[WUtQVHFD GH OD YHMLJD \ OD DPSROOD UHFWDO VLQ LQร OWUDFLyQ 6H GHFLGH UHVROXFLyQ TXLU~UJLFD PHGLDQWH DERUGDMH DEGRPLQDO \ JO~WHR FRQ KDOOD]JRV GH tumor de recto medio en cara posterior de 2 cm GH GLiPHWUR VLQ LQร OWUDFLyQ GH VHURVD \ OHVLyQ PXOWLOREXODU FP [ FP GH VXSHUร FLH QDFDUDGD OLVD ORFDOL]DGD HQ OD SHOYLV TXH VH H[WLHQGH KDFLD OD IRVD LVTXLRUUHFWDO L]TXLHUGD HQ tQWLPD UHODFLyQ FRQ UHFWR ~WHUR \ YHMLJD 6H SURFHGH D SUDFWLFDU UHVHFFLyQ DQWHULRU EDMD PiV KLVWHUHFWRPtD abdominal total con conservaciรณn de anexos y una vez expuesta la lesiรณn exรฉresis de la misma FRQ DERUGDMH FRPELQDGR SRU YtD JO~WHD )LJXUD 4-8). El diagnรณstico histopatolรณgico de la lesiรณn reporta angiomixoma agresivo sin evidencia de DWLSLDV FHOXODUHV $O HVWXGLR LQPXQRKLVWRTXtPLFR SUHVHQWD SRVLWLYLGDG SDUD GHVPLQD DFWLQD GH P~VFXOR OLVR &' UHFHSWRUHV GH HVWUyJHQR \ progesterona y proteรญna s-100 negativa (Figura

/D SDFLHQWH HYROXFLRQD VDWLVIDFWRULDPHQWH sin evidencia de recidiva local en los primeros 10 meses de seguimiento.

Figura 5. $ERUGDMH JO~WHR

Figura 6. $ERUGDMH JO~WHR WXPRU

Figura 4. $ERUGDMH DEGRPLQDO

Rev Venez Oncol

111

112

Angiomixoma pĂŠlvico agresivo

)LJXUD /HVLyQ

Figura 10. Actina de mĂşsculo liso positivo.

Figura 8. Aspecto de la lesiĂłn.

Figura 11. Vimentina positivo.

DISCUSIĂ&#x201C;N

Figura 9. Desmina positivo.

El (AA) fue descrito por primera vez en SRU 6WHHSHU \ FRO FRPR XQD QHRSODVLD PHVHQTXLPDO FRQ EDMR SRWHQFLDO GH PDOLJQLGDG XWLOL]DQGR HO WpUPLQR DJUHVLYR SRU VX FDUiFWHU LQĂ&#x20AC;OWUDWLYR \ UHFXUUHQWH . El AA se ha

Vol. 26, NÂş 2, junio 2014

Renata Sรกnchez y col.

Figura 12. CD 34 positivo.

Figura 13. Receptor de estrรณgeno positivo.

HQFRQWUDGR HQ WHMLGRV EODQGRV GH OD SHOYLV SHULQp YDJLQD HVFURWR YHMLJD \ ~WHUR (1- 3) 3UHGRPLQD HQ HO VH[R IHPHQLQR FRQ XQD SURSRUFLyQ con un rango de apariciรณn entre los 11 aรฑos y

Rev Venez Oncol

113

Figura 14. Receptor de progesterona positivo.

DxRV \ XQ SLFR GH LQFLGHQFLD HQ OD WHUFHUD \ cuarta dรฉcada de la vida /RV SDFLHQWHV HQ VX JUDQ PD\RUtD VRQ DVLQWRPiWLFRV R VH SUHVHQWDQ con tumoraciones a nivel vulvar o perineal.

El diagnรณstico preoperatorio correcto es inferior al 20 % (6) siendo los estudios de imagen una herramienta indispensable para el estudio de esta lesiรณn.

(VWD QHRSODVLD WLHQH XQD DOWD UHFXUUHQFLD VLHQGR SDUD ORV SULPHURV FDVRV GH 6WHHSHU \ FRO de 46 % (1) \ HQ RWUDV VHULHV YDQ HQWUH XQ (6) y un 100 % . +DQ VLGR UHSRUWDGRV GRV FDVRV GH PHWiVWDVLV SRU $$ FDXVDQGR OD PXHUWH GH ORV SDFLHQWHV

/D HWLRORJtD HV FRQWURYHUVLDO 6WHHSHU \ FRO SODQWHDQ XQ RULJHQ PLRร EUREOiVWLFR (1). Otros DXWRUHV GLร ULHUHQ GH HVWH RULJHQ \ SODQWHDQ TXH VH GHVDUUROOD HQ ORV ร EUREODVWRV . Se ha SXEOLFDGR TXH SUHVHQWD GLIHUHQFLDFLyQ KDFLD FpOXODV GH P~VFXOR OLVR OR TXH VXJLHUH TXH ODV FpOXODV QHRSOiVLFDV VRQ GLIHUHQFLDFLyQ GH cรฉlulas perivasculares multipotenciales (10).

5HFLHQWHPHQWH VH KD GHPRVWUDGR TXH SDFLHQWHV con AA presentan translocaciรณn del cromosoma

114

Angiomixoma pรฉlvico agresivo

OR FXDO FRQOOHYD D XQD H[SUHVLyQ DEHUUDQWH del ADN de las proteรญnas HMGIC (11) 3RU presentar expresiรณn de receptor de estrรณgenos y SURJHVWHURQD \ VHU XQD QHRSODVLD TXH VH SUHVHQWD FRQ PD\RU LQFLGHQFLD HQ PXMHUHV IpUWLOHV \ HQ HO HPEDUD]R VH GHGXFH TXH SUREDEOHPHQWH VHD un tumor hormono dependiente siendo esta expresiรณn la base del tratamiento hormonal.

El tratamiento de elecciรณn del AA es TXLU~UJLFR FRQ UHVHFFLyQ GH OD OHVLyQ FRQ PiUJHQHV QHJDWLYRV VL QR HV DVt HVWH HV XQR GH los factores predisponentes para la recurrencia de la enfermedad (14). 6LQ HPEDUJR VL H[LVWHQ FRQGLFLRQHV PyUELGDV HQ HO SDFLHQWH R HO ULHVJR TXLU~UJLFR HV HOHYDGR VH SXHGH UHDOL]DU OD resecciรณn de la lesiรณn con bordes positivos (15).

(O WUDWDPLHQWR KRUPRQDO FRQ DQiORJRV GH OD *Q5+ HQ HO $$ KD VLGR GHVFULWR SDUD HQIHUPHGDG primaria (16) y recurrente GLVPLQX\HQGR la necesidad de cirugรญas amplias tal y como lo

UHFRPLHQGD 6XOHLPDQ 0 \ FRO (19) VLQ HPEDUJR no hay consenso en cuanto a la duraciรณn del tratamiento y la dosis.

'HELGR D TXH HO $$ SRVHH EDMD DFWLYLGDG PLWyWLFD KD VLGR FRQWURYHUVLDO HO XVR GH OD radioterapia como tratamiento adyuvante de la cirugรญa. 6XOHLPDQ \ FRO (19) aplicaron UDGLRWHUDSLD HQ XQD PXMHU GH DxRV FRQ OD segunda recurrencia de la enfermedad posterior a WUDWDPLHQWR TXLU~UJLFR FRQ XQD GRVLV WRWDO GH Gy con un seguimiento en 3 aรฑos sin recurrencia.

(Q FRQFOXVLyQ VH UHSRUWD XQ FDVR GH $$ HQ XQD PXMHU GH DxRV FRQ XQD OHVLyQ GH JUDQ WDPDxR TXH DPHULWy DERUGDMH DEGRPLQDO \ glรบteo con resecciรณn completa de la misma con PiUJHQHV QHJDWLYRV GHEH VHU WRPDGR HQ FXHQWD como diagnรณstico diferencial en un paciente FRQ WXPRU GH SDUWHV EODQGDV HQ HO iUHD SpOYLFD o perineal.

REFERENCIAS 6WHHSHU 7$ 5RVDL - $JJUHVVLYH DQJLRP\[RPD RI WKH female pelvis and perineum. Report of 9 cases of a distinctive type of gynecologic soft tissue neoplasm. $P - 6XUJ 3DWKRO ,GUHHV 07 +RFK %/ :DQJ %< 8QJHU 3' $JJUHVVLYH angiomyxoma of male genital region. Report of FDVHV ZLWK LPPXQRKLVWRFKHPLFDO HYDOXDWLRQ LQFOXGLQJ KRUPRQH UHFHSWRU VWDWXV $QQ 'LDJQ 3DWKRO

9DQ 5RJJHQ -) YDQ 8QQLN -$ %ULDLUH GH %UXLMQ ,+ +RJHQGRRUQ 3& $JJUHVVLYH DQJLRP\[RPD $ FOLQLF pathological and immunohistochemical study of 11 FDVHV ZLWK ORQJ WHUP IROORZ XS 9LUFKRZV $UFK

+DOGDU . 0DUWLQHN , .HKRH 6 $JJUHVVLYH DQJLRP\[RPD $ FDVH VHULHV DQG OLWHUDWXUH UHYLHZ (XU - 6XUJ 2QFRO

-LQJSLQJ = &KXQIX =. Clinical experiences on aggressive DQJLRP\[RPD LQ &KLQD UHSRUW RI FDVHV ,QW - *LQHFRO &DQFHU

*XQJRU 7 =HQJHURJOX 6 .DOHOL $ .X]H\ *0 Aggressive angiomyxoma of the vulva and vagina. $ FRPPRQ SUREOHP 0LVGLDJQRVLV (XU - 2EVWHW *\QHFRO 5HSURG %LRO

%HJLQ /5 &OHPHQW 3% .LUN 0( -RWK\ 6 0F&DXJKH\ :7 )HUHQF]\ $ $JJUHVVLYH DQJLRP\[RPD RI SHOYLF soft parts: A clinic pathologic study of nine cases. +XP 3DWKRO

6LDVVL 50 3DSDGRSRXORV 7 0DW]HO .( 0HWDVWDVL]LQJ DJJUHVVLYH DQJLRP\[RPD 1 (QJO - 0HG

ODQGDPXUD 6 &UX] - )DXUH 9HUJDUD / 0DFKDGR 3XHUWR , 1LQIR 9 $JJUHVVLYH $QJLRP\[RPD $ VHFRQG FDVH RI PHWDVWDVLV ZLWK SDWLHQWยทV GHDWK +XP 3DWKRO

0DUWLQH] 0$ %DOOHVWLQ & &DUDELDV ( *RQ]iOH] /RLV C. Aggressive angiomyxoma: An ultrastructural study RI IRXU FDVHV 8OWUDVWUXFW 3DWKRO

1XFFL 05 :HUHPRZLF] 6 1HVNH\ '0 6RUQEHUJHU .

Vol. 26, Nยบ 2, junio 2014

Renata Sรกnchez y col.

115

7DOOLQL * 0RUWRQ & HW DO &KURPRVRPDO WUDQVORFDWLRQ W LQGXFHG DEHUUDQW +0*,& H[SUHVVLRQ LQ aggressive angiomyxoma of the vulva. Genes &KURPRVRPHV &DQFHU

16. McCluggag 7 -DPLHVRQ 7 'REEV 63 *UH\ $ Aggressive angiomyxoma of the vulva: Dramatic response to gonadotropin-releasing hormone agonist therapy. Gynecol Oncol.

0F&OXJJDJH : * 3DWWHUVRQ $ 0D[ZHOO 3 $JJUHVVLYH angiomyxoma of pelvic parts exhibits estrogen and SURJHVWHURQH UHFHSWRU SRVLWLYLW\ - &OLQ 3DWKRO

6KLQRKDUD 1 Nonomura K ,VKLNDZD 6 6HNL + Koyanagi T. Medical management of recurrent aggressive DQJLRP\[RPD ZLWK JRQDGRWURSLQ UHOHDVLQJ KRUPRQH agonist. ,QW - 8URO

:ROI &$ .XU]HMD 5 )LHW]H ( %XVFKHU 8 $JJUHVVLYH angiomyxoma of the female perineum in pregnancy. $FWD 2EVWHW *\QHFRO 6FDQG

/HH &: <RRQ -+ 3DUN '& /HH 6-. Aggressive angiomyxoma of the vulva treated by using a gonadotropin-releasing hormone agonist: A case report. (XU - *\QDHFRO 2QFRO

-LQJSLQJ = &KXQIX =. Clinical experiences on aggressive angiomyxoma in China (report of 93 cases). ,QW - Gynecol Cancer.

&KDQ <0 Hon E Ngai SW 1J 7< :RQJ /&.

Aggressive angiomyxoma in females: Is radical resection the only option? Acta Obstet Gynecol Scand.

Rev Venez Oncol

19. Suleiman M Duc C Ritz S %LHUL 6 3HOYLF H[FLVLRQ RI ODUJH DJJUHVVLYH DQJLRP\[RPD LQ D ZRPDQ ,UUDGLDWLRQ IRU UHFXUUHQW GLVHDVH ,QW - *\QHFRO &DQFHU 6XSSO

Adenocarcinoma lobulillar de mama estadio IV

116

CASOS

Rev Venez Oncol 2014;26(2):116-121

CLร NICOS

ADENOCARCINOMA LOBULILLAR DE MAMA ESTADIO IV FORMA AGRESIVA DE INSUFICIENCIA HEMATOLร GICA Y NEUMOTร RAX ESPONTร NEO PEDRO J SARMIENTO, FRANKLIN PACHECO, ADALID VILLASMIL, OSMARA GELDER, SILVIA RAMOS, Nร STOR GUTIร RREZ, FELIPE SALDIVIA, JOSร Lร PEZ, EDUARDO CALEIRA, CARLOS GADEA, JOSร PRINCE INSTITUTO DE ONCOLOGร A โ DR. MIGUEL Pร REZ CARREร Oโ , VALENCIA, ESTADO CARABOBO, VENEZUELA

RESUMEN

SUMMARY

(O FDUFLQRPD OREXOLOODU LQร OWUDQWH GH PDPD WLHQH XQ SURQyVWLFR LQWHUPHGLR HQWUH HO FDUFLQRPD GXFWDO LQร OWUDQWH y el carcinoma tubular que es de muy buen pronรณstico.

(O FDUFLQRPD GXFWDO LQร OWUDQWH WLHQH PD\RU WHQGHQFLD D metรกstasis a pulmรณn, mientras que el adenocarcinoma lobulillar tiene mayor tendencia a metรกstasis รณseas, en mรฉdula รณsea, vรญas digestivas, en ovario y en cerebro.

El objetivo de este trabajo es presentar un caso clรญnico de una paciente de 56 aรฑos de edad cuyo diagnรณstico de adenocarcinoma lobulillar de mama derecha estadio IV se realizรณ luego de la presentaciรณn de sรญntomas de anemia severa y pรฉrdida de peso con marcado deterioro hematolรณgico, en vista al cuadro severo de anemia, se realiza biopsia de mรฉdula รณsea. En este caso es un adenocarcinoma lobulillar estadio IV muy agresivo con deterioro nutricional y neumotรณrax espontรกneo derecho.

7KH FDUFLQRPD LQร OWUDWLQJ OREXOLOODU RI WKH EUHDVW KDV DQ LQWHUPHGLDWH SUHVDJH DPRQJ WKH FDUFLQRPD LQร OWUDWLQJ GXFWDO DQG WKH WXEXODU FDUFLQRPD WKDW LW LV RI YHU\ JRRG SUHGLFW 7KH FDUFLQRPD LQร OWUDWLQJ GXFWDO KDV ELJJHU WHQGHQF\ to metastasis in lung and the carcinoma lobulillar has bigger tendency to bony metastasis, ovary and brain. The REMHFWLYH RI WKLV ZRUN LV SUHVHQWLQJ D FOLQLFDO FDVH RI D \HDU ROG IHPDOH SDWLHQW ZKRVH GLDJQRVLV RI DGHQRFDUFLQRPD OREXOLOODU RI WKH EUHDVW VWDJH ,9 VKH ZDV FDUULHG RXW DIWHU WKH SUHVHQWDWLRQ RI VLJQV RI VHYHUH DQHPLD DQG ORVV RI ZHLJKW DQG LQ YLHZ RI WKH VHYHUH VTXDUH RI DQHPLD VKH LV FDUULHG RXW ERQH PDUURZ ELRSV\ ,Q WKLV FDVH VKH VKRZV XS DQ DGHQRFDUFLQRPD OREXOLOODU VWDJH ,9 LQ IRUP YHU\ DJJUHVVLYH KHPDWRORJLF IDLOXUH QXWULWLRQDO RI WKH JHQHUDO VWDWH DQG right spontaneous pneumothorax.

KEY WORDS: Cancer, breast, adenocarcinoma, lobulillar, metastases, osseous medulla.

PALABRAS CLAVE: Cรกncer, mama, adenocarcinoma, lobulillar, metรกstasis, mรฉdula รณsea

INTRODUCCIร N

E

n estos casos solo un 10 % de las pacientes se presentan con HQIHUPHGDG PHWDVWiVLFD FRQ una sobrevida a los 5 aรฑos de 20 % con una mediana de 2 a 4 aรฑos (1-4). El pronรณstico mรกs importante en cรกncer de mama estรก provisto por OD HVWDGLร FDFLyQ SDWROyJLFD EDVDGR HQ IDFWRUHV dependientes del tumor, invasiรณn de ganglios OLQIiWLFRV D[LODUHV \ OD SUHVHQFLD R DXVHQFLD GH metรกstasis a distancia. Alrededor del 20 % al

Recibido: 15/12/2013 Revisado:12/01/2014 Aceptado para publicaciรณn:13/02/2014 Correspondencia: Dr. Pedro Sarmiento. Residencia Tulipanes. Parcela 4 Torre E. Apartamento 4-2. San Diego. Valencia. Estado Carabobo. Venezuela. Tel: 0416-4546846. E-mail: pedrojsarmiento@hotmail.com.

116

Vol. 26, Nยบ 2, junio 2014

Pedro Sarmiento y col.

GH ODV SDFLHQWHV FRQ SURQyVWLFR IDYRUDEOH recurren antes de los 5 aĂąos, y muchas pacientes FRQ SURQyVWLFR GHVIDYRUDEOH VH PDQWLHQHQ FRQ VXSHUYLYHQFLD OLEUH GH HQIHUPHGDG KDVWD ORV aĂąos de seguimiento. Actualmente, se estudian RWURV IDFWRUHV SDUD H[SOLFDU HVWH IHQyPHQR como la determinaciĂłn de cĂŠlulas tumorales HQ PpGXOD yVHD OD FXDO VH DVRFLD FRPR IDFWRU SURQyVWLFR GHVIDYRUDEOH HQ HWDSDV FOtQLFDV ,$ ,,, La determinaciĂłn de micrometĂĄstasis mediante biopsia de mĂŠdula Ăłsea en pacientes con cĂĄncer de mama no metastĂĄsico permanece en estudio de acuerdo a las investigaciones de la Sociedad Americana de OncologĂ­a ClĂ­nica (2).

La causa de muerte de la mayorĂ­a de pacientes con cĂĄncer es el desarrollo de metĂĄstasis (5,6). La metĂĄstasis se describe como el proceso por el cual VH GLIXQGHQ ODV FpOXODV PDOLJQDV \ VH GHVDUUROOD HO FiQFHU VHFXQGDULR HQ VLWLRV GLIHUHQWHV DO RULJLQDO Mendoza y Khanna (7) describen como las cĂŠlulas cancerĂ­genas atraviesan la membrana basal del tumor y alcanzan la circulaciĂłn sanguĂ­nea que sirve de transporte a otras partes del organismo en donde se lleva a cabo el desarrollo del cĂĄncer secundario. En aquel sitio distante, estas cĂŠlulas deben salir del torrente sanguĂ­neo para sobrevivir DO QXHYR PLFURDPELHQWH SUROLIHUDU LQGXFLU DQJLRJpQHVLV \ FUHFHU VDWLVIDFWRULDPHQWH HQ XQD lesiĂłn metastĂĄsica. Es precisamente a nivel Ăłseo donde ocurre el proceso de metĂĄstasis.

El hueso es el segundo sitio anatĂłmico donde se desarrolla la metĂĄstasis, gracias a la metĂĄstasis en la mĂŠdula Ăłsea. Principalmente el cĂĄncer de prĂłstata y de mama produce el 70 % de metĂĄstasis esquelĂŠticas. Cecchini (8), argumenta, como el crecimiento de cĂŠlulas de cĂĄncer se da de manera activa durante la reabsorciĂłn Ăłsea. Este proceso GHVHQFDGHQD HIHFWRV PROHFXODUHV \ JHQpWLFRV que pueden producir complicaciones Ăłseas VHYHUDV FRPR VRQ ODV IUDFWXUDV FRPSUHVLyQ GH la mĂŠdula espinal y aplasia medular, reemplazo de mĂŠdula Ăłsea roja por amarilla. En modelos experimentales, en animales, se reporta que existe un elevado nĂşmero de cĂŠlulas malignas

Rev Venez Oncol

117

que pueden alcanzar el torrente sanguĂ­neo, pero XQD SHTXHxD IUDFFLyQ GH HVWDV VRQ FDSDFHV GH desarrollar metĂĄstasis. Una que vez las cĂŠlulas se encuentran en su tejido objetivo, estas sobreviven al microambiente Ăłseo gracias a que se establece XQD DĂ&#x20AC;QLGDG ~QLFD TXH OH SHUPLWH FUHFHU 'RV mecanismos de metĂĄstasis se presentan en el hueso, el primero es la osteolĂ­tica, en donde las cĂŠlulas malignas tienen la capacidad de reabsorber el hueso, de tal manera que los osteoclastos son requeridos para la osteolisis y para el crecimiento del tumor. Este mecanismo puede llevar al hueso D OD IUDFWXUD JUDFLDV D VX FRQWLQXD GLVPLQXFLyQ de masa Ăłsea por la reabsorciĂłn. El otro gran mecanismo es la osteoclerosis, que es la exagerada respuesta osteoblĂĄstica, por lo que se presenta un incremento desmedido de la matriz mineralizada generando huesos de gran masa \ SRVLELOLGDGHV GH IUDFWXUD \ IDOWD GH LUULJDFLyQ sanguĂ­nea por compresiĂłn (3).

El estudio de la mĂŠdula Ăłsea es de gran utilidad HQ SDFLHQWHV FRQ GLYHUVDV HQIHUPHGDGHV EHQLJQDV o malignas, primarias o secundarias. En la mayor parte de los casos, principalmente en aquellos con procesos hematolĂłgicos, el diagnĂłstico se establece con la revisiĂłn e integraciĂłn de ORV DVSLUDGRV GH PpGXOD yVHD IURWLV GH VDQJUH SHULIpULFD \ PDQLIHVWDFLRQHV FOtQLFDV /D ELRSVLD GH PpGXOD yVHD HV LPSRUWDQWH SDUD HVWDGLĂ&#x20AC;FDU a los pacientes con carcinomas, sarcomas y RWURV WXPRUHV PDOLJQRV HVSHFtĂ&#x20AC;FDPHQWH HQ DTXHOORV FRQ DQHPLD ILHEUH OHXFRSHQLD R leuco-eritroblastosis de muestras obtenidas de VDQJUH SHULIpULFD \ DVSLUDFLRQHV GH PpGXOD yVHD QHJDWLYDV R LQVXĂ&#x20AC;FLHQWHV dry taps). La metĂĄstasis por carcinoma predomina en pacientes adultos, FX\D IUHFXHQFLD YDUtD SRU JpQHUR JOiQGXOD mamaria, pulmones y sistema gastrointestinal en mujeres; y prĂłstata, pulmones y sistema gastrointestinal en hombres (4).

El objetivo de este trabajo es presentar un caso clĂ­nico de una paciente cuyo diagnĂłstico de adenocarcinoma lobulillar de mama derecha estadio IV se realizĂł luego de la presentaciĂłn de

118

Adenocarcinoma lobulillar de mama estadio IV

VtQWRPDV GH LQVXĂ&#x20AC;FLHQFLD KHPDWROyJLFD CASO CLĂ?NICO 6H WUDWD GH SDFLHQWH IHPHQLQD GH DxRV GH edad quien se palpa un tumor en mama derecha de 5 aĂąos de evoluciĂłn hasta hace 5 meses SUHVHQWD FDQVDQFLR \ IDWLJD DVRFLDGR D SpUGLGD GH SHVR NLORV SRU OR FXDO DFXGLy D HVSHFLDOLVWD en centro privado quien diagnostica estado de anemia severa y tumor de mama derecha por lo cual indica estudio de mĂŠdula Ăłsea y estudios GH PDPRJUDItD \ ELRSVLD GHO WXPRU GH OD PDPD GHUHFKD VLHQGR UHIHULGD D HVWH FHQWUR Antecedentes: niega diabetes mellitus, HTA, asma, alergia a medicamentos. Niega hĂĄbitos alcohĂłlicos y tabĂĄquicos. Antecedentes

IDPLOLDUHV SDGUH IDOOHFLGR SRU LQIDUWR PLRFDUGLR Antecedentes gineco-obstĂŠtricos: menarquĂ­a 15 aĂąos. Menopausia 45 aĂąos. ACO x 3 aĂąos. PRS 17 aĂąos. VI Gestas. VI Paras. ([DPHQ ItVLFR OXFH FDTXpFWLFD FRQ SDOLGH] cutĂĄneo mucosa moderada. Hidratada. Vigil y consciente. Orientada en tiempo, persona y espacio. Presenta mĂşltiples adenopatĂ­as en IRVD VXSUDFODYLFXODU GHUHFKD \ D[LOD GHUHFKD La mama derecha es de menor tamaĂąo que la mama izquierda y presenta tumor retro-areolar TXH PLGH FP [ FP GH GLiPHWUR SpWUHR Ă&#x20AC;MR D SODQRV SURIXQGRV )LJXUD 6H HYLGHQFLD retracciĂłn del pezĂłn. TĂłrax hipoventilaciĂłn y marcada disminuciĂłn de ruidos respiratorios de hemitĂłrax derecho. Abdomen plano, blando, deprimible sin visceromegalias palpables.

)LJXUD 3DFLHQWH

)LJXUD 0DPRJUDItD

Vol. 26, NÂş 2, junio 2014

Pedro Sarmiento y col.

)LJXUD Rayos X de t贸rax (05 de mayo 2011).

)LJXUD %LRSVLD SRU DJXMD JUXHVD GH PDPD GHUHFKD FDUFLQRPD OREXOLOODU GH PDPD GHUHFKD

)LJXUD %LRSVLD GH PpGXOD yVHD FDUFLQRPD OREXOLOODU PHWDVWiVLFR

Rev Venez Oncol

119

120

Adenocarcinoma lobulillar de mama estadio IV

Eco mamario (04-5-11): mama derecha con ecopatrĂłn alterado en parĂŠnquima y ligamento de Cooper. No se evidencia nĂłdulo dominante.

AdenopatĂ­as axilares derecha.

0DPRJUDItD VH HYLGHQFLD PDPD derecha de menor tamaĂąo con lesiĂłn espiculada H[WHQVD \ FRQ PLFURFDOFLĂ&#x20AC;FDFLRQHV HQ VX LQWHULRU a nivel retro-areolar que provoca engrosamiento GLIXVR GH OD SLHO )LJXUD $GHQRSDWtDV D[LODUHV derechas.

5DGLRJUDItD GH WyUD[ QHXPRWyUD[ GHUHFKR )LJXUD

TAC tĂłrax con contraste (25-5-11) se evidencia neumotĂłrax derecho. Ă rea de FRQGHQVDFLyQ LQĂ DPDWRULD YV DWHOHFWDVLD EDVDO derecha asociado a derrame pleural laminar ipsilateral. PequeĂąas adenopatĂ­as de tamaĂąo no VLJQLĂ&#x20AC;FDWLYR D QLYHO GH PHGLDVWLQR )LJXUD

)LJXUD

)LJXUD 7$& DEGRPLQR SpOYLFD FRQ FRQWUDVWH RUDO \ HQGRYHQRVR OODPD OD DWHQFLyQ DXPHQWR GH OD densidad de la grasa intra-pĂŠlvica.

Vol. 26, NÂş 2, junio 2014

Pedro Sarmiento y col.

Gammagrama รณseo 20-06-11: aumento de reacciรณn osteoblรกstica dorsolumbar.

DISCUSIร N Los adenocarcinomas lobulillares se presentan en aproximadamente un 10 % a 14 % de ORV WXPRUHV LQร OWUDQWHV GH OD PDPD 6H KDQ encontrado asociados a carcinoma lobulillar en un 60 % de los casos. Su presentaciรณn clรญnica \ PDPRJUiILFD QR HV SUHFLVD SXGLpQGRVH presentarse como un sutil engrosamiento ORFDOL]DGR /DV PLFURFDOFLร FDFLRQHV SXHGHQ existir incidentalmente tienen alta incidencia de

121

bilateralidad. El pronรณstico es intermedio entre HO FDUFLQRPD GXFWDO LQร OWUDQWH \ HO FDUFLQRPD tubular que es de muy buen pronรณstico. El FDUFLQRPD GXFWDO LQILOWUDQWH WLHQH PD\RU tendencia a metรกstasis a pulmรณn, mientras que el adenocarcinoma lobulillar tiene mayor tendencia a metรกstasis รณseas, en mรฉdula รณsea, en ovario en cerebro (9). En este caso estamos mostrando a una paciente de 56 aรฑos vista en nuestro instituto cuyo adenocarcinoma lobulillar de mama derecha VH SUHVHQWD HQ HVWDGLR ,9 HQ IRUPD PX\ DJUHVLYD con marcado deterioro hematolรณgico y de su estado general y neumotรณrax derecho espontรกneo la paciente cursa con pobre pronรณstico.

REFERENCIAS 1HUYL % &DUYDOOR & 0ย OOHU % /HyQ 0 0HOJR]D G, Sรกnchez C, et al. Revisiรณn de la literatura sobre tratamiento del cรกncer de mama metastรกsica.

6RFLHGDG &KLOHQD GH 0DVWRORJtD 0HGZDYH 2010;10(01):e43592009. % 9DOGHUUDPD - /D &UX] - 6DQDEULD ( $FRVWD 5 8WLOLGDG GH OD ELRSVLD GH PpGXOD yVHD HQ HVWDGLร FDFLyQ de pacientes con cรกncer de mama. Rev Venez Oncol.

2010;22(3):154-162.

3. Garzรณn-Alvarado DA. A mathematical model IRU GHVFULELQJ WKH PHWDVWDVLV RI FDQFHU LQ ERQH WLVVXH &RPSXW 0HWKRGV %LRPHFK %LRPHG (QJLQ 2012;15(4):333-346.

4. Pineda DK, Rosas GG, Rosas GMI, Rosa Uribe A. %LRSVLD GH PpGXOD yVHD 8WLOLGDG \ OLPLWDFLRQHV Patologรญa. 2008;46(3):237-247.

Rev Venez Oncol

5. Steeg PS, Theodorescu D. Metastasis: A therapeutic target to cancer. Nat Clin Pract Oncol. 2008;5(4):206219. )DWWDQHK $ 7DYDVVROL ) 3HWHU 'HYLOHH HGLWRUHV 3DWKRORJ\ DQG JHQHWLFV WXPRUV RI WKH EUHDVW DQG IHPDOH genital organs. Lyon: IAR Press; 2003. +HUQiQGH] * %HUQDUGHOOR ( 3LQRWWL - %DUURV & editores. Cรกncer de mama. 2ยช ediciรณn. Caracas: Mac *UDZ +LOO 8. Cecchini M. Neo-apposition and bone re-absorption LQ VNHOHWDO PHWDVWDVHV RI FDUFLQRPD KLVWRORJLF PLFUR radiographic and polarized light study). Arch Putti Chir Organi Mov. 1964;19:96-125. %ODQG ., &RSHODQG (0 ,,, /D PDPD 0DQHMR PXOWLGLVFLSOLQDULR GH ODV HQIHUPHGDGHV EHQLJQDV \ malignas de la mama. 3a ediciรณn. Argentina: Editorial Mรฉdica Panamericana; 2007.

Carcinoma adenoideo quĂ­stico de mama

122

COMUNICACIONES

Rev Venez Oncol 2014;26(2):122-126

BREVES

CARCINOMA ADENOIDEO QUĂ?STICO DE MAMA. A PROPĂ&#x201C;SITO DE UN CASO CARLOS GAVIDIA, VILMA MUĂ&#x2018;OZ, VALMY GOITIA, REINALDO MEJĂ?AS, FELIPE SALDIVIA, JOSĂ&#x2030; PRINCE INSTITUTO ONCOLĂ&#x201C;GICO â&#x20AC;&#x153;DR. MIGUEL PEREZ CARREĂ&#x2018;Oâ&#x20AC;?, NAGUANAGUA, ESTADO CARABOBO, VENEZUELA

RESUMEN

SUMMARY

El carcinoma adenoideo quĂ­stico de la mama es inusual, se presenta con una frecuencia menor al 1 %. Presentamos FDVR FOtQLFR GH SDFLHQWH DxRV TXLHQ UHĂ&#x20AC;HUH LQLFLR GH su enfermedad actual hace 2 aĂąos aproximadamente, presentando mastalgia a predominio de mama izquierda concomitantemente, en febrero de 2012, se palpa nĂłdulo en cuadrante superior de mama izquierda de 4,5 cm x 4,5 cm.

Ecosonograma mamario: nĂłdulo sĂłlido en uniĂłn cuadrante superiores, de bordes lobulados, contorno irregular, mamografĂ­a mama izquierda con asimetrĂ­a de la densidad, observĂĄndose focalizaciĂłn con tendencia a la nodularidad en cuadrante supero externo que mide aproximadamente 4,8 cm, contornos irregulares con heterogeneidad. Biopsia incisional reportĂł: carcinoma adenoideo quĂ­stico con FRQĂ&#x20AC;UPDFLyQ LQPXQRKLVWRTXtPLFD 6H HVWDGLĂ&#x20AC;FD FRPR XQ T2N3M0 estadio IIIC. RecibiĂł quimioterapia neoadyuvante 8 ciclos con una respuesta de 70 %, posteriormente se OH UHDOL]y PDVWHFWRPtD SDUFLDO RQFROyJLFD L]TXLHUGD 6H solicitĂł interconsulta para tratamiento adyuvante.

Adenoid cystic carcinoma of breast is unusual; his presentation is less than 1 %. We present case of patient 52 years old which refereed the beginning of her actual disease to years ago approximately, present pain breast predominantly in the left, also in February 2012 palmed mass in union of up quadrant lobulated border and irregular FRQWRXU VL]H FP [ FP 0DPPDOLDQ HFRVRQRJUDĂ&#x20AC;F Ă&#x20AC;QG VROLG QRGH LQ XSSHU TXDGUDQW OHIW EUHDVW OREXODWHG borders irregular contour, mammographic of the left breast with asymmetric density observed focalization with tendency to nodularity in upper quadrant approximately size was 4.8 cm irregular borders and heterogeneity.

Incisional biopsy report: Adenoid cystic carcinoma ZLWK LPPXQRKLVWRFKHPLVWU\ FRQĂ&#x20AC;UPDWLRQ 6WDJH KRZ D T2N3M0 stage IIIC. The patients receive neoadjuvant chemotherapy with a response of 70 %. We realized a left partial oncological mastectomy. We solicitude inter consult for adjuvant treatment for patient.

PALABRAS CLAVE: Mama, cĂĄncer, adenoideo, quĂ­stico, quimioterapia, cirugĂ­a.

KEY WORDS: Breast, cancer, adenoid, cystic, chemotherapy, surgery.

INTRODUCCIĂ&#x201C;N a mama es una glĂĄndula sudorĂ­para con componente pseudoglandular.

El epitelio mamario es un derivado del primordio epidĂŠrmico con capacidad para generar una apreciable variedad de neoplasias, presentando algunas de ellas unos patrones

L

Recibido: 23/11/2013 Revisado: 02/02/2014 Aceptado para publicaciĂłn: 13/02/2014 Correspondencia: Dr. Carlos Gadivia. Instituto OncolĂłgioâ&#x20AC;? Dr. Miguel PĂŠrez CarreĂąoâ&#x20AC;? Antigua colonia psiquiĂĄtrica de BĂĄrbula, Naguanagua, Estado Carabobo.

Tel: 0+584143478210.

E-mail: gadiviacarlos@hotmail.com

122

Vol. 26, NÂş 2, junio 2014

Carlos Gavidia y col.

previsibles de comportamiento, siendo importante su conocimiento porque pueden condicionar el enfoque terapĂŠutico (1,2).

El carcinoma adenoideo quĂ­stico (CAQ) de la PDPD HV XQ WLSR GH DGHQRFDUFLQRPD LQĂ&#x20AC;OWUDQWH muy poco frecuente, que representa entre el 0,1.% y 0,4 % de todos los carcinomas mamarios. La primera descripciĂłn de la evoluciĂłn clĂ­nica y el aspecto histolĂłgico del CAQ se debe a Robin en 1853. Billroth en 1856 acuùó el tĂŠrmino de cilindroma. En las publicaciones ha aparecido con diferentes tĂŠrminos: cilindroma, adenocarcioma quĂ­stico, entre otros. La nomenclatura actual considerada mĂĄs apropiada es acuĂąada por Ewing como CAQ, este fue descrito por primera vez SRU )RRWH \ 6WHZDUW HQ (1-4).

Este tumor se localiza fundamentalmente en las glĂĄndulas salivales, pero puede aparecer en otros Ăłrganos como son el ĂĄrbol traqueobronquial, cĂŠrvix uterino, laringe, glĂĄndula de %DUWROLQR \ PDPD 6XHOH DSDUHFHU HQ PXMHUHV posmenopĂĄusicas como una masa palpable, tiene un lento crecimiento y su pronĂłstico es PX\ EXHQR 6X IRUPD XVXDO SUROLIHUDQWH HV un nĂłdulo mamario habitualmente indoloro, a menudo ubicado en la regiĂłn retro-areolar, sin compromiso de piel ni descarga por pezĂłn, de tamaĂąo pequeĂąo y de lĂ­mites circunscritos, pueden provocar cambios cutĂĄneos cuando son VXSHUĂ&#x20AC;FLDOHV /D VXSHUĂ&#x20AC;FLH GH FRUWH HV GH FRORU entre grisĂĄceo y amarillo pĂĄlido, con mĂĄrgenes ELHQ GHĂ&#x20AC;QLGRV 6H KD GHVFULWR TXH ODV OHVLRQHV mĂĄs grandes suelen experimentar degeneraciĂłn quĂ­stica (4,5).

Los CAQ de mama exhiben heterogeneidad histolĂłgica evidente, lo que convierte en difĂ­cil el diagnĂłstico mediante biopsia con aguja. Es necesario examinar muchos campos PLFURVFySLFRV DQWHV GH LGHQWLĂ&#x20AC;FDU HO FOiVLFR patrĂłn de crecimiento cilindromatoso y/o cribiforme. El tratamiento del CAQ no estĂĄ protocolizado, no obstante, se acepta que la cirugĂ­a es la base de la terapia y que la cirugĂ­a conservadora es aplicable en la mayorĂ­a de los

Rev Venez Oncol

123

casos. Este tratamiento parece razonable, puesto que no hay razĂłn para sospechar una diferencia VLJQLĂ&#x20AC;FDWLYD GHO ULHVJR GH UHFLGLYD ORFDO HQ comparaciĂłn con los distintos cĂĄnceres de mama.

No existen datos prospectivos a favor de una determinada modalidad de tratamiento (6).

La baja frecuencia de metĂĄstasis axilares, mĂĄs la falta de informaciĂłn basada en el estadio axilar, permite prescindir de la disecciĂłn axilar en pacientes con CAQ y axila clĂ­nicamente negativa (4).

6LQ HPEDUJR ORV HVWXGLRV LQPXQR histoquĂ­micos pueden ayudar en el diagnĂłstico.

Estos tumores son positivos para la proteĂ­na 6 DFWLQD \ YLPHQWLQD PDUFDGRUHV mioepiteliales) y tambiĂŠn son positivos para queratinas de la pared celular interna de las cĂŠlulas epiteliales como beta-catenina, E-cadherina y citoqueratinas (AE1/AE3). En cuanto a la evaluaciĂłn inmunohistoquĂ­mica, los siguientes marcadores se encuentran presentes: CK7+ (cĂŠlulas secretoras, CK7/CK14+ (cĂŠlulas adenoescamosas), colĂĄgeno tipo IV (2).

CASO CLĂ?NICO 6H WUDWD GH SDFLHQWH IHPHQLQD GH DxRV TXLHQ UHĂ&#x20AC;HUH LQLFLR GH VX HQIHUPHGDG DFWXDO hace 2 aĂąos aproximadamente cuando comienza a presentar mastalgia a predominio de mama izquierda concomitantemente, en febrero de 2012 se palpa nĂłdulo en cuadrante superior externo de mama izquierda motivo por el cual acude a especialista quien indica realizar ecosonograma mamario y mamografĂ­a, que reportan: ecosonograma mamario (22-2-12) nĂłdulo sĂłlido en uniĂłn de los cuadrantes superiores de mama izquierda, de bordes lobulados, contorno irregular a la mamografĂ­a (24-2-12) mama izquierda con asimetrĂ­a de la densidad, observĂĄndose focalizaciĂłn con tendencia a la nodularidad en cuadrante supero externo que mide aproximadamente 4,8 cm, FRQWRUQRV LUUHJXODUHV FRQ KHWHURJHQHLGDG 6H OH UHDOL]D SXQFLyQ FRQ DJXMD Ă&#x20AC;QD 3$$) HO

124

Carcinoma adenoideo quĂ­stico de mama

3-12 (c-12-0547) que reportĂł: hiperplasia ductal simple y compleja. El 24-4-12 se realiza punciĂłn con aguja gruesa (12-01750) que reportĂł: tejido Ă&#x20AC;EURDGLSRVR PDGXUR (V UHIHULGD D QXHVWUR centro.

Es valorada por el servicio de patologĂ­a mamaria de nuestro instituto el 2 de julio de 2012, donde al examen fĂ­sico se palpa lesiĂłn cuadrante superior externo de mama izquierda de 4,5 cm x 4,5 cm y adenopatĂ­a en regiĂłn axilar izquierda de 1 cm diĂĄmetro mĂłvil mĂĄs adenopatĂ­a en fosa supraclavicular izquierda de 1 cm de diĂĄmetro aproximadamente. En GLVFXVLyQ GH FDVR GHO VHUYLFLR VH GHFLGH realizar biopsia incisional. La cual se realiza 26-7-12 que reporta (No 12-03500): CAQ Ă­ndice mitĂłtico 8, necrosis tumoral ausente, no se observaron ĂŠmbolos tumorales en vasos linfĂĄticos ni sanguĂ­neos. Al estudio la inmunohistoquĂ­mica, reportĂł: citoqueratina 20 negativa, citoqueratina SRVLWLYD FLWRTXHUDWLQD ĆĄ( SRVLWLYD receptores de estrĂłgeno y progesterona negativo y Her2 neu negativo y concluye con el diagnĂłstico: CAQ de glĂĄndula mamaria izquierda.

6H VROLFLWD LQWHUFRQVXOWD DO VHUYLFLR PHGLFLQD interna oncolĂłgica con el diagnĂłstico de CAQ de mama izquierda estadio IIIC (T2N3M0) triple negativo, para tratamiento sistĂŠmico a tĂ­tulo neoadyuvante. Es valorada el 1-11-12 donde VH SODQLĂ&#x20AC;FD HVTXHPD $& &DUGLR[DQH VHFXHQFLDO T(d)+CBDP la cual inicia el 14-11-12 y culmina 30-4-2013 con una respuesta de 70 %.

Al examen fĂ­sico posterior a la neoadyuvancia se palpa adenopatĂ­a en fosa supraclavicular izquierda, no se palpa tumor en cuadrante superior externo mama izquierda, ni se palpan adenopatĂ­as axilares. Es llevada a mesa operatoria el 276-13 donde se le realiza mastectomĂ­a parcial oncolĂłgica mĂĄs vaciamiento axilar nivel I-II con biopsia intraoperatoria para los mĂĄrgenes la cual resultĂł positiva motivo por el cual se realizĂł DPSOLDFLyQ GH PiUJHQHV 6H VROLFLWD LQWHUFRQVXOWD con el servicio de medicina interna oncolĂłgica y el servicio de radioterapia para tratamiento a

tĂ­tulo adyuvante.

DISCUSIĂ&#x201C;N La mama es una glĂĄndula sudorĂ­para PRGLĂ&#x20AC;FDGD \ FRPR WDO VX FRPSOHMD HVWUXFWXUD es capaz de presentar una amplia variedad de lesiones malignas y benignas cuyo adecuado diagnĂłstico es trascendente. Entre estas, el CAQ de la mama es una variante poco frecuente.

No obstante la rareza de estos tumores, se ha generado un considerable interĂŠs por ellos debido a su favorable pronĂłstico y a su semejanza morfolĂłgica con tumores originados en las glĂĄndulas salivales.

El CAQ de la mama es una entidad muy rara de la que solamente han sido publicados menos de 200 casos, constituyendo entre el 0,05 % y el 1 % del total de las neoplasias mamarias, siendo este el primer caso publicado en nuestra instituciĂłn.

En cuanto a la edad media de apariciĂłn del tumor es de 50 aĂąos, la cual estĂĄ alrededor de la edad de la paciente en estudio, y este habitualmente ocurre en mujeres adultas con edad similar a la del carcinoma mamario corriente, sin embargo, se han descrito casos D ORV DxRV GH HGDG \ WDPELpQ HQ YDURQHV (1).

AsĂ­ como, tambiĂŠn se observa en la mamografĂ­a con frecuencia semejanza a un tumor benigno, bien o moderadamente circunscrito, con nĂłdulos lobulados similares a los que aparecen en otros tumores tanto malignos como benignos, DXQTXH KD\ DXWRUHV TXH UHĂ&#x20AC;HUHQ XQ SDWUyQ indistinguible de otras lesiones malignas. En nuestro caso se evidencia en la mamografĂ­a de la mama izquierda asimetrĂ­a de la densidad, observĂĄndose focalizaciĂłn con tendencia a la nodularidad en cuadrante supero externo que mide aproximadamente 4,8 cm, contornos irregulares con heterogeneidad. El tamaĂąo de la lesiĂłn se corresponde con lo que reporta la OLWHUDWXUD TXH GHĂ&#x20AC;QH TXH HO WDPDxR GH HVWDV YDUtD desde 1 cm hasta 12 cm (6).

Vol. 26, NÂş 2, junio 2014

Carlos Gavidia y col.

El CAQ de la mama comparte las caracterĂ­sticas anatomopatolĂłgicas de los tumores adenoideo quĂ­sticas de otras localizaciones. Existen tres patrones de crecimiento del CAQ: el glandular o cribiforme, el tubular y el sĂłlido o basaloide

. Desde el punto de vista macroscĂłpico generalmente son pequeĂąos y de bordes mal delimitados. HistolĂłgicamente estĂĄn compuestos por cĂŠlulas pequeĂąas que tienen nĂşcleos compactos, hipercromĂĄticos y con escaso citoplasma. Las cĂŠlulas tienden a disponerse en patrones tubulares, sĂłlidos o cribiformes.

Independientemente del patrĂłn de crecimiento las cĂŠlulas que forman este tumor son mioepiteliales \ GH HSLWHOLR JODQGXODU GXFWDO PRGLĂ&#x20AC;FDGDV /RV espacios entre las cĂŠlulas suelen estar rellenos de un material hialino (7). El pronĂłstico suele ser muy bueno, porque es muy infrecuente la afectaciĂłn axilar o las metĂĄstasis a distancia, y las recidivas ORFDOHV 6X HYROXFLyQ HV PiV IDYRUDEOH TXH RWUDV QHRSODVLDV PDPDULDV 6H KD UHODFLRQDGR HO JUDGR histolĂłgico con el comportamiento biolĂłgico del tumor, y algunos autores lo consideran factor pronĂłstico. La expresiĂłn de receptores hormonales no se considera como determinante de su evoluciĂłn. La anatomĂ­a patolĂłgica nos permite hacer el diagnĂłstico diferencial con otras entidades: carcinoma ductal con crecimiento cribiforme, carcinoma cribiforme invasivo, mucinoso, papilar, colĂĄgeno-esferulosis, DGHQRPD SOHRPyUĂ&#x20AC;FR H KLSHUSODVLD HSLWHOLDO Tal como lo expresaron algunos autores (3), que dividieron los CAQ de mama en 3 grados histolĂłgicos, segĂşn la proporciĂłn entre el crecimiento sĂłlido y el tamaĂąo total del tumor.

Grado I tumores sin componente sĂłlido, grado II los tumores con mĂĄs de 30 % de componente sĂłlido y grado III componente sĂłlido pero mĂĄs grande y estos tienen tendencia a recidivas y a metĂĄstasis.

En relaciĂłn al pronĂłstico generalmente es favorable, aunque los datos que se tienen se basan principalmente en reportes publicados en pacientes tratados quirĂşrgicamente con mastectomĂ­a. La mastectomĂ­a ha sido curativa

Rev Venez Oncol

125

en prĂĄcticamente todos los casos (6). Tal como se le practicĂł a la paciente en estudio.

6LHQGR HO IDFWRU PiV LPSRUWDQWH GH UHFLGLYD local el tratamiento quirĂşrgico inicial realizado (mastectomĂ­a radical frente a conservadora o tumorectomĂ­a), en relaciĂłn con la presencia de tumor microscĂłpico en los mĂĄrgenes de resecciĂłn (2).

Por tal motivo el tratamiento quirĂşrgico radical es la conducta defendida por diferentes autores . Dado el bajo porcentaje de afecciĂłn axilar y su escaso valor pronĂłstico, la disecciĂłn axilar no estĂĄ recomendada salvo que existiesen adenopatĂ­as palpables, tal es el caso en referencia.

Tampoco hay datos que apoyen la utilidad de una quimioterapia adyuvante, solo se deberĂ­a realizar seguimiento y solo habrĂ­a lugar a la hormonoterapia si los receptores hormonales fuesen positivos. En el caso presentado los receptores hormonales resultaron negativos. En el caso de las recidivas locales estĂĄ indicado el tratamiento quirĂşrgico radical.

La diseminaciĂłn a distancia es rara, con un riesgo de metĂĄstasis del 8 % -12 %. El 80 % de los pacientes con enfermedad diseminada no tiene afecciĂłn ganglionar previa, lo que indica una diseminaciĂłn hematĂłgena. Las metĂĄstasis son de apariciĂłn tardĂ­a y se localizan en el pulmĂłn, sobre todo, y tambiĂŠn en el hĂ­gado, los huesos, el riùón, la pleura y el sistema nervioso central. La supervivencia a los 5 aĂąos es cercana al 85 % incluso tras el diagnĂłstico de enfermedad a distancia. El CAQ de mama es una entidad clĂ­nica de rara presentaciĂłn, muy diferente de los carcinomas ductal o lobulillar, con un manejo terapĂŠutico, una evoluciĂłn distintas, habitualmente presenta un buen pronĂłstico. El diagnĂłstico debe ser histolĂłgico, preferiblemente mediante biopsia con aguja JUXHVD VH GHEH FRQĂ&#x20AC;UPDU D WUDYpV GHO HVWXGLR de inmunohistoquĂ­mica.

126

Carcinoma adenoideo quĂ­stico de mama

REFERENCIAS 'HODQRWH 6 9DQ GHQ %URHFNH 5 6FKHOIKRXW 95 6HUUH\Q 5 $GHQRLG F\VWLF FDUFLQRPD RI WKH EUHDVW LQ D \HDU ROG JLUO %UHDVW

(VSLQR]D / /HyQ / %UDYR , 6RFRUUR * &DUFLQRPD adenoideo quĂ­stico de la mama. A propĂłsito de un caso Rev Venez Oncol. 2010;22(2):117-122.

3. de Luis E, ApesteguĂ­a L, Noguera JJ, Pina L, MartĂ­nezRegueira F, Miguel C, et al. Carcinoma adenoide quĂ­stico de mama. RadiologĂ­a. 2006;48(4):235-240.

0XVOLPDQL $$ $KOXZDOLD 06 &ODUN &7 'DZ +$ Primary adenoid cystic carcinoma of the breast: A FDVH UHSRUW DQG UHYLHZ RI WKH OLWHUDWXUH ,QW 6HPLQ 6XUJ 2QFRO .RQWRV 0 )HQWLPDQ ,6 $GHQRLG F\VWLF FDUFLQRPD RI WKH EUHDVW ,QW - &OLQ 3UDFW

6. Rosen P. Carcinoma adenoideo quĂ­stico. En: Rosen P, editor. PatologĂ­a Mamaria. 2ÂŞ ediciĂłn.

Actualidades MĂŠdico OdontolĂłgicas Latinoamericana CA (AMOLCA); 2005.

6KLQ 6- 5RVHQ 33 6ROLG YDULDQW RI PDPPDU\ DGHQRLG cystic carcinoma with basal ode features. A study of QLQH FDVHV $P - 6XUJ 3DWKRO

8. Tsuchiya A, Nozawa Y, Watanabe T, Kimijima I, 7DNHQRVKLWD 6 $GHQRLG F\VWLF FDUFLQRPD RI WKH EUHDVW 5HSRUW RI D FDVH 6XUJ 7RGD\

:LQFKHVWHU ' &iQFHU GH PDPD $WODV GH 2QFRORJtD MĂŠdica. EdiciĂłn en EspaĂąol. Ediciones Harcourt, 6$ +DUFRXUW ,QWHUQDFLRQDO (VSDxD 'LYLVLyQ Iberoamericana; 2001.

Vol. 26, NÂş 2, junio 2014

Alvaro Gรณmez y col.

COMUNICACIONES

127 Rev Venez Oncol 2014;26(2):127-131

BREVES

PAUTAS SERVICIOS HOSPITALARIOS ONCOLร GICOS DEL IVSS PARA EL CARCINOMA INTRADUCTAL IN SITU ALVARO Gร MEZ R, JUAN C RODRร GUEZ A, YAZMIN VELร SQUEZ, JOSร MUร OZ E, LEIDER CAMPOS, JOSEPMILLY PEร A, DILMERYS CASTRO, ANTONIETA RENNOLA, CARMEN Lร PEZ, CARMEN SALAS, CARMEN SILVA, Fร TIMA PRADA, RAFAEL OCHOA G, SARA OTT, RICARDO RAVELO P. SERVICIO PATOLOGร A MAMARIA, ANATOMร A PATOLร GICA, RADIOLOGร A Y ONCOLOGร A Mร DICA DEL IVSS (HOSPITAL ONCOLร GICO PADRE MACHADO) CARACAS, VENEZUELA

RESUMEN

SUMMARY

El carcinoma de la glรกndula mamaria representa la primera causa de muerte oncolรณgica en la mujer venezolana, representando aproximadamente el 12 % de la mortalidad por cรกncer de la poblaciรณn femenina en nuestro paรญs.

Hemos observado que el diagnรณstico del carcinoma in situ, HVSHFtร FDPHQWH HO FDUFLQRPD LQWUDGXFWDO in situ) de la glรกndula mamaria, ha ido en aumento su diagnรณstico, gracias sobre todo a las campaรฑas de pesquisa, donde la mamografรญa es la herramienta fundamental para el diagnรณstico temprano de la enfermedad. Por ello en nuestro servicio patologรญa mamaria del SOHIVSS (antiguo Hospital Oncolรณgico Padre Machado) por tratarse de un centro de referencia nacional hemos establecido unas pautas de diagnรณstico y GH WUDWDPLHQWR GHO FDUFLQRPD LQWUDGXFWDO FRQ OD ร QDOLGDG GH XQLร FDU ORV FULWHULRV

7KH EUHDVW FDUFLQRPD UHSUHVHQWV WKH ร UVW FDXVH RI GHDWK LQ our Venezuelan women. Itยดs represent about the 12 % of mortality by cancer in the female population in our country.

We were observed that the diagnostic of in situ carcinoma W\SH VSHFLร HG WKH LQWUDGXFWDO in situ) carcinoma of the breast gland, is increased his diagnostic in our consult, thanks for the screening campaign, in which the mammographic studies is the fundamental tools for the early diagnostic of these breast disease. For these reason in our pathology breast service of SOHIVSS (before Oncologic Hospital Father Machado) a national reference center we were establish the guide lines of treatment for the diagnostic and WKH WUHDWPHQW RI LQWUDGXFWDO FDUFLQRPD ZLWK WKH ร QDOLW\ RI XQLร HG FULWHULDยทV KEY WORDS: &DQFHU EUHDVW FODVVLร FDWLRQ GLDJQRVWLF intraductal, in situ.

PALABRAS CLAVE: Cรกncer, mama, clasificaciรณn, diagnรณstico, intraductal, in situ.

INTRODUCCIร N

E

l carcinoma de la glรกndula mamaria representa la primera causa de muerte oncolรณgica en la mujer venezolana, representando aproximadamente el 12 % de la mortalidad por cรกncer de la poblaciรณn femenina en nuestro paรญs. Hemos observado que el diagnรณstico del carcinoma in situ HVSHFtร FDPHQWH HO FDUFLQRPD LQWUDGXFWDO (in situ) de la glรกndula mamaria, ha ido en

Recibido: 28/01/2013 Revisado: 02/02/2014 Aceptado para publicaciรณn: 15/02/2014 Correspondencia: Dr. ร lvaro Gรณmez R. Servicios Hospitalarios Oncolรณgicos del IVSS. Urb. El Cementerio, calle Alejandro Calvo Lairet. Tel: +584122729529. E-mail: gomezalvaro57@gmail.com.

Rev Venez Oncol

127

128

Pautas servicios hospitalarios oncológicos del IVSS

aumento su diagnóstico, gracias sobre todo a las campañas de pesquisa, donde la mamografía es la herramienta fundamental para el diagnóstico temprano de la enfermedad.

Por ello en nuestro servicio patología mamaria del SOHIVSS (antiguo Padre Machado) por tratarse de un centro de referencia nacional hemos establecido unas pautas de diagnóstico y de tratamiento del carcinoma intraductal con OD ÀQDOLGDG GH XQLÀFDU ORV FULWHULRV CLASIFICACIÓN Estadio O. Tis No Mo AJCC (1)

2.

3.

4.

5.

presenta la paciente.

Microcalcificaciones, distorsiones y asimetrías: con estereotaxia.

Radiología a los cilindros de la biopsia mamaria percutánea por estereotaxia.

Nódulos con ecografía mamaria.

Ganglios axilares ecografía axilar (2-7).

ANATOMÍA PATOLÓGICA 'HÀQLFLyQ SUROLIHUDFLyQ GH FpOXODV PDOLJQDV dentro del ducto mamario, membrana basal íntegra, y ausencia de células mioepiteliales.

DIAGNÓSTICO 1. Importante tener estudio de imágenes previos 2. Mamografía bilateral pesquisa a partir de los 40 años.

3. Mamografía estudio de base a partir de los 35 años.

4. Ultrasonido mamario es un estudio complementario, no de base, para el diagnóstico.

5. Resonancia magnética de ambas mamas opcional en el diagnóstico.

Lesiones palpables 1. Pacientes con lesiones palpables en el diagnóstico debe tener mamografía bilateral de calidad, proyecciones complementarias y ecografía mamaria y de axilas complementarias. &ODVLÀFDU HQ EDVH D %,5$'6 FRQ LQIRUPH descriptivo de las lesiones (obligatorio) 3. No es necesario la galactografía.

Lesiones no palpables 1. Pacientes con lesiones no palpables el diagnóstico debe realizarse en forma percutánea con aguja gruesa y utilizando el estudio por imágenes acorde a la lesión que

1. No recomendable el diagnóstico con punción GH DJXMD ÀQD 2. Citología por aposición de las secreciones del pezón, método auxiliar pero no concluyente para diagnóstico.

3. El estudio histológico se recomienda en el diagnóstico preoperatorio, para lo cual se sugiere biopsia mamaria percutánea con aguja gruesa número mínimo 8 cilindros.

4. Obtener material con agujas gruesas a partir de 11 Gauge es la recomendación.

5. Se solicitarán estudios de inmunohistoquímica (receptores hormonales) Herb 2 neu (opcional) &ODVL¿FDFLyQ 1. El informe debe contener patrón arquitectural si es del tipo: cribiforme, sólido, papilar, micropapilar y clinging.

2. Tipo comedo y no comedocarcinoma 3. Describir si es de alto grado, grado intermedio y bajo grado.

1. Establecer tamaño de la lesión (importante evaluar las imágenes) 2. Márgenes: se sugiere margen superior de 10

Vol. 26, Nº 2, junio 2014

Alvaro GĂłmez y col.

mm, se consideran negativos entre 2 mm a 10 mm, en margen de 1 mm se sugiere ampliaciĂłn, considerando otros factores histolĂłgicos. %LRSVLDV H[WHPSRUiQHDV FRUWH FRQJHODGR solo para establecer mĂĄrgenes, que estos sean negativos, tanto para el caso de PLFURFDOFLĂ&#x20AC;FDFLRQHV FRPR OHVLRQHV QRGXODUHV %LRSVLDV H[WHPSRUiQHDV FRUWH FRQJHODGR QR se recomienda en lesiones no palpables tipo PLFURFDOFLĂ&#x20AC;FDFLRQHV HQ OHVLRQHV QRGXODUHV serĂĄ decisiĂłn del patĂłlogo.

5. Se solicitara inmunohistoquĂ­mica en la ELRSVLD GHĂ&#x20AC;QLWLYD FXDQGR QR VH GLVSRQJD preoperatoriamente, con finalidad de tratamiento adyuvante / quimio prevenciĂłn \ HVWDEOHFHU HQ FDVRV GH GXGD GH LQĂ&#x20AC;OWUDFLyQ de membrana basal (receptores hormonales, erb 2 neu, Ki67b % y p53) (8-10).

TRATAMIENTO CIRUGĂ?A 1. Lesiones no palpables de la mama (LNP) la localizaciĂłn se sugiere con arpĂłn o aguja de .RSDQV HQ HO FDVR GH ODV PLFURFDOFLĂ&#x20AC;FDFLRQHV con estereotaxia, proyectadas en la gradilla, se deben realizar dos proyecciones para observar colocaciĂłn del arpĂłn o arpones segĂşn sea el caso (sobre todo lesiones de gran tamaĂąo).

2. En el caso de LNP tipo nĂłdulo utilizar la ecografĂ­a mamaria para localizar las lesiones y colocaciĂłn de arpones de Kopans.

3. Previo a la extirpaciĂłn el cirujano debe orientar y referir la pieza quirĂşrgica antes de enviarla al servicio de anatomĂ­a patolĂłgica, es muy importante en el caso de piezas quirĂşrgicas por PLFURFDOFLĂ&#x20AC;FDFLRQHV GHEH KDFHUVH UDGLRORJtD del espĂŠcimen quirĂşrgico para constatar su presencia y la necesidad o no de ampliar mĂĄrgenes por hallazgos radiolĂłgicos.

4. Se procederĂĄ a mastectomĂ­a parcial oncolĂłgica

Rev Venez Oncol

129

con mĂĄrgenes en los casos en los cuales la relaciĂłn del tamaĂąo del tumor y de la mama lo permiten.

5. ContraindicĂĄndose en forma absoluta conservar la glĂĄndula mamaria, en los casos que exista multifocalidad, y multicentricidad.

6. SerĂĄ contraindicaciĂłn relativa en los pacientes que pudiĂŠndose realizar cirugĂ­a conservadora, la paciente tenga antecedente de radioterapia previa al tĂłrax, o antecedente de enfermedades del colĂĄgeno activas.

7. En estos casos en los cuales se conserva la mama no hay indicaciĂłn de evaluar la axila homolateral (no estĂĄ indicada la disecciĂłn axilar ni la tĂŠcnica del ganglio centinela.

8. Opcional tĂŠcnica de ganglio centinela en las pacientes que se conserva la glĂĄndula mamaria y el diagnĂłstico es un carcinoma intraductal de alto grado, tipo comedocarcinoma o lesiĂłn palpable. Se sugiere conversar con la paciente \ HVSHUDU UHVXOWDGR GHĂ&#x20AC;QLWLYR GH OD DQDWRPtD patolĂłgica.

9. Todo procedimiento conservador debemos colocar clip metĂĄlico en el lecho tumoral para futuro tratamiento de radioterapia.

10.Sera indicaciĂłn de mastectomĂ­a total aquellos casos que no cumplan los criterios anteriores de conservaciĂłn de la glĂĄndula mamaria.

11.Opcional mastectomĂ­a total en aquellas pacientes que aun teniendo una buena relaciĂłn tamaĂąo tumor y mama, que permite conservar la glĂĄndula mamaria, si el tamaĂąo del tumor mide mĂĄs de 4 cm.

12.En los casos que se realice la mastectomĂ­a total siempre debe realizarse la linfadenectomĂ­a selectiva del ganglio centinela, de ser posible con las dos tĂŠcnicas con colorante y radiotrazador.

13.Las pacientes a las que se les realiza mastectomĂ­a total y ganglio centinela debe ofrecĂŠrseles reconstrucciĂłn inmediata, en nuestro hospital el procedimiento lo realizarĂĄ el servicio de cirugĂ­a plĂĄstica y reconstructiva

Pautas servicios hospitalarios oncolĂłgicos del IVSS

130

y simetrizarĂ­an con la mama contralateral.

14.Las opciones de cirugĂ­a de reducciĂłn riesgo mama contralateral se discutirĂĄn con la paciente previa evoluciĂłn genĂŠtica, psicolĂłgica entre otras (11-13).

RADIOTERAPIA 1. Las pacientes a las que se les realizĂł tratamiento preservador (mastectomĂ­a parcial oncolĂłgica) tienen todas indicaciones de radioterapia a la glĂĄndula mamaria.

2. Debe aplicarse boost o sobreimpresiĂłn al ĂĄrea donde se localizaba la lesiĂłn tumoral.

3. No estĂĄ indicada en los actuales momentos radioterapia intraoperatoria.

4. En los casos en los cuales se realizĂł mastectomĂ­a total no tienen indicaciĂłn de radioterapia posterior a mastectomĂ­a.

5. Pacientes mayores de 70 aĂąos, con mĂĄrgenes negativos, carcinoma intraductal tipo no comedocarcinoma, de bajo grado pudiera omitirse la radioterapia a la glĂĄndula mamaria (14-16) .

TRATAMIENTO SISTĂ&#x2030;MICO 1. Indispensable tener resultados de la inmunohistoquĂ­mica, receptores de estrĂłgeno y de progesterona considerĂĄndose resultados positivos si el porcentaje es mayor 10 %.

2. Solicitar erb 2 neu (controversial).

3. Tienen indicaciĂłn de SERMS (Selective Estrogen Receptor Modulators) Ăşnicamente los pacientes con RH + (positivos), tamoxifeno 20 mg diarios por 5 aĂąos.

4. Pacientes con receptores hormonales negativos HV LQFLHUWR HO EHQHĂ&#x20AC;FLR GH ORV 6(506 PRWLYR por el cual no estarĂ­a indicado.

Pacientes en los cuales este contraindicado los SERMS indicar letrozol 2,5 mg (inhibidor de aromatasa), y exemestane 25 mg diarios por 5 aĂąos (17-21).

SEGUIMIENTO 1. En el seguimiento paciente con antecedente de tratamiento preservador a los 6 meses de culminada la radioterapia tendrĂ­a indicada mamografĂ­a y ecografĂ­a mamaria.

2. DespuĂŠs mamografĂ­a bilateral y ecografĂ­a mamaria anual 3. Control clĂ­nico cada 4/6 meses 4. Pacientes posmenopĂĄusicas que tienen indicaciĂłn de SERMS (tamoxifeno) previo al tratamiento realizar ultrasonido vaginal.

5. Pacientes posmenopĂĄusicas que tienen indicaciĂłn de inhibidores de aromatasas realizar densitometrĂ­a Ăłsea.

6. RadiologĂ­a tĂłrax pĂłstero anterior y lateral, ODERUDWRULR LQFOX\HQGR SHUĂ&#x20AC;O OLStGLFR HQ IRUPD anual.

Resonancia magnĂŠtica de ambas mamas no estarĂ­a indicada en el seguimiento de pacientes tratadas por carcinoma intraductal (5,7,15).

REFERENCIAS (QJH 6 %\UG ' &RPSWRQ & *UHHQH ) 7URWWL $ $-&& Cancer Staging Manual 7 a ediciĂłn. Nueva York, NY: Springer-Verlag; 2010.p.649. %LMHU 1 'RQNHQ 0 :HVVHOLQJ - GHQ +HHWHQ * 5XWJHQ

E. Is Dcis breast cancer, and how we do treat it? Curr Treat Options Oncol. 2013;14(1):75-87. %OHLFKHU 5 'XFWDO FDUFLQRPD LQ VLWX 6XUJ &OLQ 1RUWK Am. 2013;93(2):393-410.

Vol. 26, NÂş 2, junio 2014

Alvaro GĂłmez y col.

7HVW 9 .RODQLF & =QDRU $ .XQD 6 %UNOMDFLF % Mammographic density and estimation of breast FDQFHU ULVN LQ LQWHUPHGLDWH ULVN SRSXODWLRQ %UHDVW - 2013;19(1):71-78.

5. NCCN Guidelines version 2.2013. Ductal carcinoma in situ. Disponible en: URL: http://infoonco.es/wpcontent/uploads/2011/10/breast_cancer_2.2013.pdf 5DXFK * .XHUHU +0 6FRJJLQQV 0 )R[ 3 %HPHQLVWH A, Park Y, et al. Clinic-pathologic, mammographic and sonographic features in 1 187 patients with pure ductal carcinoma in situ of the breast by estrogen receptor. %UHDVW &DQFHU 5HV 7UHDW

7. Pilewskie M, Kennedy C, Sharper C, Helewonski I, Sholtens D, Hansen W, et al. Effect of the MRI of the management of ductal carcinoma in situ of the breast.

Ann Surg Oncol. 2013;20 (5):1522-1529.

3URYHQ]DQR ( %URZQ -3 3LQGHU 6( 3DWKRORJLFDO FRQWURYHUVLHV LQ EUHDVW FDQFHU &ODVVLĂ&#x20AC;FDWLRQ RI GXFWDO carcinoma in situ, sentinel lymph nodes and low volume metastatic disease and reporting of neoadjuvant chemotherapy specimens. Clin Oncol (R Coll Radiol).

2013;25(2):80-92.

9. Galimberti V, Mastropasqua M, Monti S. Dcis and Lcis are confusing and outdated terms they should be abandoned in favor of ductal intraepitelial neoplasia (DIN) and lobular intraepitelial neoplasia (LIN). %UHDVW

&KLQ /HQQ / &UDLJKHDG 3 %U\DQW + 0DFN / 7HPSOH W, Ghali W, et al. Quality indicators for ductal carcinoma in situ (DCIS) of the breast: Development using a multidisciplinary Delphi process and its use in monitoring population-based treatment. J Surg Oncol.

2013;108 (6):348-351. %R[HU 0 'HODQH\ *3 &KXD %$ $ UHYLHZ RI WKH management of ductal carcinoma in situ following EUHDVW FRQVHUYLQJ VXUJHU\ %UHDVW

1025.

12. Vandervelden A, Peeters P, Hennipman A, Koot V. Clinical presentation and surgical quality in treatment

Rev Venez Oncol

131

of ductal carcinoma in situ of the breast. Acta Oncol.

2006;45(5):544-549.

13. Whenner P, Lagios M, Silverstein M. Dcis treated with excision alone using the national comprehensive cancer network (NCCN guidelines). Ann Surg Oncol.

2013;20(10):3175-3179.

14. Yang T, Ho AY. Radiation therapy in the management of breast cancer. Surg Clin North Am. 2013;93(2):455471.

15. Lambert K, Patani N, Mokbel K. Ductal carcinoma in situ: Resents advances and future prospects. Int J Surg Oncol. 2012;2012:347385.

16. Fischer B, Lander E, Mammounas J, Dignam E, Fischer E, Wolmark N. Prevention of invasive breast cancer in women with ductal carcinoma in situ: An update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project experience. Semin Oncol. 2001;28(4):400418.

17. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, Redmond CK, Kavanah M, Cronin WM, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: Report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study.

J Natl Cancer Inst. 1998;90(18):1371-1388.

18. Cuzick J, Powles T, Veronesi U, Forbes J, Edwards R, Ashley S, et al. Overview of the main outcomes in breast cancer prevention trials. Lancet. 2003;361(9354):296300.

19. Davidson NE, Kensler TW. â&#x20AC;&#x153;MApingâ&#x20AC;? the course of chemoprevention in breast cancer. N Engl J Med. 2011;364 (25):2463-2464.

20. Visvanathan K, Hurley P, Bantug E, Brown P, Col NF, Cuzick J, et al. Use of pharmacologic interventions for breast cancer risk reduction: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2013;31(23):2942-2962.

21. Goss PE, Ingle JN, Ales-Martinez JE, Cheung AM, Chlebowski RT, Wactawski-Wende J, et al. Exemestane for breast-cancer prevention in postmenopausal women. N Engl J Med. 2011;364(25):2381-2391.

Consenso venezolano sobre cรกncer de pulmรณn

132

DE

Rev Venez Oncol 2014;26(2):132-154

INTERร S EN ONCOLOGร A

CONSENSO VENEZOLANO SOBRE Cร NCER DE PULMร N NO Cร LULAS PEQUEร AS 2013 ELIZABETH CURCIO5, PATRICIA Nร ร EZ6, ZULAY PASTRร N5, EDUARDO GARCร A1, FREDDY MORILLO1, ALDO STAMILE1, MARIO BORIN1, NOEL REBOLLEDO1, MARISOL LUGLI1, CARLOS SEGNINI1, ZORAIDA LEAL1, LISELOT GARRIDO1, ERNESTINA PICHELBAVER1, ELSY PICOT2, ALICIA MACHADO2, IVร N MATA3, CELICE FERNร NDEZ3, JACOBO MATTOUT4, Nร STOR Sร NCHEZ4, LEANDRO SUISINAS4, VERร NICA ROMERO4, PATRICIA ARBELOA5, CARLOS MONTESINO5, BELISARIO BERRUETA5, NURIA MARRERO6, JUAN JOSร RODRร GUEZ6, MARร A IGNACIA ARRIAGA6, GEORGE OBLITAS6 1 GRUPO DE TRABAJO DE CIRUJANOS DE Tร RAX 1 Y NEUMONร LOGOS, 2GRUPO DE TRABAJO DE ANATOMร A PATOLร GICA, 3GRUPO DE TRABAJO DE IMAGINร LOGOS, 4GRUPO DE TRABAJO DE RADIOTERAPIA ONCOLร GICA, 5GRUPO DE TRABAJO DE ONCOLOGร A Mร DICA PARA ESTADIO I Y II 5, 6GRUPO DE TRABAJO DE ONCOLOGร A Mร DICA PARA ESTADIO III Y IV

INTRODUCCIร N

del paciente bajo un manejo multidisciplinario, mรกs aรบn, con los nuevos avances en este campo, reportados en las mรบltiples publicaciones internacionales.

Esta reuniรณn se realizรณ con un grupo selecto multidisciplinario de especialistas de WRGD 9HQH]XHOD $JUDGHFHPRV D OD )XQGDFLyQ BADAN por todo el soporte ofrecido.

E

l 22 de junio de 2013 se realizรณ en la Sede de la Fundaciรณn BADAN (BANCO DE DROGAS ANTINEOPLร SICAS), una reuniรณn con las diferentes especialidades involucradas en el manejo del paciente con cรกncer de pulmรณn, para llegar a un FRQVHQVR HQ OR TXH VH UHร HUH DO GLDJQyVWLFR \ WUDWDPLHQWR GHO FiQFHU GH SXOPyQ GH FpOXODV QR SHTXHxDV $ SHVDU GHO XVR GH OD HVWDGLร FDFLyQ DQWLJXD $-&& HQ OD PD\RUtD GH los estudios discutidos en este consenso, consideramos necesario establecer una serie de recomendaciones que nos permitan mantener nuestros objetivos en la terapia individualizada

NEUMONOLOGร A Y CIRUGร A DE Tร RAX /RV SDtVHV HQ GHVDUUROOR KDQ YLVWR XQ DXPHQWR GUDPiWLFR HQ HO Q~PHUR GH IXPDGRUHV \ HQ HO de muertes por este cรกncer. Aunque en EE.UU KD YHQLGR GHFOLQDQGR VX LQFLGHQFLD \ WDVD GH mortalidad desde el aรฑo 2000, seguirรก siendo SRU PXFKDV GpFDGDV PiV OD SULPHUD FDXVD GH muerte por cรกncer. Ha evolucionado desde XQD SDWRORJtD GH SpVLPR SURQyVWLFR \ SRFD inversiรณn en investigaciรณn a un campo con pasos UiSLGRV \ JLJDQWHVFRV GH QXHYD LQIRUPDFLyQ TXH REOLJDQ D WUDEDMDU D ORV PpGLFRV FRPR XQ equipo multidisciplinario para poder mantener DFWXDOL]DGRV ORV EHQHร FLRV D ORV SDFLHQWHV FRQ cรกncer de pulmรณn.

Recibido: 15/11/2013 Revisado: 22/12/2013 Aceptado para publicaciรณn: 12/01/2014 Correspondencia: Dra. Elizabeth Curcio. Torre del &ROHJLR SLVR 2ร FLQD & $Y -RVp 0DUtD 9DUJDV 6DQWD )H 1RUWH &DUDFDV 9HQH]XHOD Tel: +582129798635.

E-mail: elizabethcurcio01@gmail.com.

132

Vol. 26, Nยบ 2, junio 2014

Elizabeth Curcio y col.

ESTADร STICAS DEL Cร NCER DE PULMร N EN VENEZUELA

133

En diferentes cuadros presentamos las cifras PiV DFWXDOL]DGDV GH LQFLGHQFLD \ PRUWDOLGDG GHO cรกncer de pulmรณn en ambos sexos (Cuadro 1-4).

Cuadro 1 ,QFLGHQFLD HVWLPDGD GH ODV SULPHUDV ORFDOL]DFLRQHV GH FiQFHU 9DURQHV 9HQH]XHOD $xR Localizaciones Prรณstata %URQTXLRV \ SXOPRQHV Estรณmago &RORQ UHFWR \ DQR Leucemias Linfomas no Hodgkin Laringe 9HMLJD +tJDGR Riรฑรณn Pรกncreas (QFpIDOR PHQLQJHV \ RWURV 61& Otras localizaciones Total

Total

Tasas crud

Tasas estand

T. Ac74

%

5 152

1 586

873 783 732

463 457

3 289 18 764

35,64

10,97

6,04 5,42 5,06

3,20 3,16

26,25 129,80

45,53

13,06

6,36 5,35 6,16

3,58 3,81

30,14 154,42

6,13

1,55

0,50 0,44 0,79

0,45 0,50

3,38 18,59

27,46

8,45

4,65 4,17 3,90

2,47 2,44

17,53 100,00

Tasas Cr.: Tasas crudas por 100 000 varones.

LGCN 7DVDV (VW 7DVDV HVWDQGDUL]DGDV VHJ~Q SREOF 0XQGLDO GH 6HJO T.Ac74.: Riesgo porcentual de morir por cรกncer, si se alcanzan los 74 aรฑos de edad, calculado segรบn procedimiento GH 'D\ )XHQWH 0336 5HJLVWUR &HQWUDO GH &iQFHU 9HQH]XHOD 1RWD 6H H[FOX\HURQ QHRSODVLDV PDOLJQDV GH SLHO GLIHUHQWHV GH PHODQRPDV SRUTXH ODV HVWLPDFLRQHV QR VRQ FRQร DEOHV

DESPISTAJE DEL Cร NCER DE PULMร N +D\ HYLGHQFLDV FOtQLFDV HQ HVWXGLRV DOHDWRULRV FRQWURODGRV TXH GHPXHVWUDQ TXH OD UDGLRJUDItD GH WyUD[ QR HV XQ PpWRGR ~WLO GH VDOXG S~EOLFD SDUD el despistaje de cรกncer de pulmรณn en pacientes asintomรกticos con factores de riesgo (Cuadro 5) (1).

Esto no debe interpretarse como una

Rev Venez Oncol

disminuciรณn de la importancia de la RX de WyUD[ HQ OD HYDOXDFLyQ GHO SDFLHQWH FRQ VtQWRPDV respiratorios. +D\ HVWXGLRV DOHDWRULRV FRQWURODGRV NLST: National Lung Cancer Screening Trial) que demuestran una reducciรณn de la mortalidad por FiQFHU GH SXOPyQ FXDQGR VH XWLOL]D OD WRPRJUDItD FRPSXWDUL]DGD D EDMD GRVLV FRPR PpWRGR GH despistaje.

Consenso venezolano sobre cรกncer de pulmรณn

134

Cuadro 2 ,QFLGHQFLD HVWLPDGD GH ODV SULPHUDV ORFDOL]DFLRQHV GH FiQFHU 0XMHUHV 9HQH]XHOD $xR Localizaciones Glรกndula mamaria Cuello uterino %URQTXLRV \ SXOPRQHV &RORQ UHFWR \ DQR Estรณmago Leucemias Linfomas no Hodgkin Cuerpo del รบtero Ovario +tJDGR Pรกncreas (QFpIDOR PHQLQJHV \ RWURV 61& Otras localizaciones Total

Total

Tasas crud

Tasas estand

T. Ac74

%

4 073 4 026

1 049 749 689 594 584

480

3 544 19 585

27,87 27,28

7,32 5,65 4,74 4,7 3,59

3,13

26,13 136,22

29,48 27,89

8,04 5,92 5,22 4,83 3,83

3,25

25,33 142,92

3,17 2,82

0,93 0,62 0,62 0,31 0,37

0,3

2,92 15,32

21,00 20,66

5,52 4,25 3,67 3,54 2,71

2,36

16,29 100,00

Tasas Cr.: Tasas crudas por 100 000 mujeres.

LGCN 7DVDV (VW 7DVDV HVWDQGDUL]DGDV VHJ~Q SREOF 0XQGLDO GH 6HDO T.Ac74.: Riesgo porcentual de morir por cรกncer, si se alcanzan los 74 aรฑos de edad, calculado segรบn procedimiento GH 'D\ )XHQWH 0336 5HJLVWUR &HQWUDO GH &iQFHU 9HQH]XHOD 1RWD 6H H[FOX\HURQ QHRSODVLDV PDOLJQDV GH SLHO GLIHUHQWHV GH PHODQRPDV SRUTXH ODV HVWLPDFLRQHV QR VRQ FRQร DEOHV

6H UHFRPLHQGD XWLOL]DU HVWH PpWRGR HQ HVFHQDULRV \ SDFLHQWHV VLPLODUHV D ORV XWLOL]DGRV HQ el estudio NLST hasta tener mรกs informaciรณn (1).

ENFOQUE GENERAL EN LA EVALUACIร N DE Nร DULOS PULMONARES SOLITARIOS (O QyGXOR SXOPRQDU VROLWDULR VH GHร QH FRPR aquella lesiรณn รบnica, menor de 3 cm de diรกmetro YLVLEOH UDGLROyJLFDPHQWH \ TXH VH HQFXHQWUD URGHDGD FRPSOHWDPHQWH SRU SDUpQTXLPD pulmonar, sin otras alteraciones que pudieran VXJHULU DOJXQD RWUD SDWRORJtD WDOHV FRPR GHUUDPH SOHXUDO OLQIDGHQRSDWtDV X RWUDV (Q ORV

pacientes con nรณdulos pulmonares solitarios e indeterminados visibles en la RX o TAC siempre deberรกn buscarse imรกgenes previas de ser posible.

En los pacientes con nรณdulos sรณlidos, indeterminados, estables, por al menos 2 aรฑos, sugerimos no hacer evaluaciones adicionales (Grado 2C) (2).

Nร DULOS Sร LIDOS > 8 mm 6H UHFRPLHQGD TXH HO FOtQLFR HVWLPH la probabilidad de malignidad bien FXDOLWDWLYDPHQWH PHGLDQWH VX MXLFLR FOtQLFR o cuantitativamente mediante un modelo

Vol. 26, Nยบ 2, junio 2014

Elizabeth Curcio y col.

135

Cuadro 3 0RUWDOLGDG SRU ODV SULPHUDV ORFDOL]DFLRQHV GH FiQFHU 9DURQHV 9HQH]XHOD $xR Localizaciones Prรณstata 7UiTXHD EURQTXLRV \ SXOPyQ Estรณmago &RORQ UHFWR \ DQR Leucemias +tJDGR \ YtDV ELO LQWUDKHSiWLFDV Pรกncreas Laringe Linfomas no Hodgkin 5LxyQ SHOYLV UHQDO \ XUpWHU Esรณfago (QFpIDOR PHQLQJH \ RWURV 61& Otras localizaciones Total

Total

Tasas crud

Tasas estand

T. Ac74

%

2 250

1 164

483

397 309 291

239

2 041 10 916

16,56

8,06

3,34

2,75 2,14 2,01

1,65

14,12 75,51

19,10

9,71

3,64

3,36 2,63 2,31

2,01

16,86 90,0

1,58

1,05

0,31

0,40 0,32 0,25

0,23

1,69 9,36

20,61

10,66

4,42

3,64 2,83 2,67

2,19

18,7 100,00

Tasas Cr.: Tasas crudas por 100 000 varones.

7DVDV (VW 7DVDV HVWDQGDUL]DGDV VHJ~Q SREOF 0XQGLDO GH 6HJL T.Ac74.: Riesgo porcentual de morir por cรกncer, si se alcanzan los 74 aรฑos de edad, calculado segรบn procedimiento GH 'D\ )XHQWH 0336 5HJLVWUR &HQWUDO GH &iQFHU 9HQH]XHOD

validado (Grado 2C) (Cuadro 6) (3).

- En caso de una probabilidad de malignidad HQWUH HO \ HO VXJHULPRV VH UHDOLFH un PET-CT para caracterizar el nรณdulo (Grado & \ VL OD SUREDELOLGDG GH PDOLJQLGDG HV superior al 65 % no realizar PET-CT sino SURFHGHU D ELRSVLD SRU FLUXJtD

ย &XDQGR HO SDFLHQWH FRPSOHWDPHQWH LQIRUPDGR decide asumir una conducta no agresiva ย /RV FRQWUROHV WRPRJUiร FRV HQ HVWRV SDFLHQWHV GHEHUiQ VHU HQWUH \ PHVHV \ PHVHV \ D PHVHV ย 6H UHDOL]DUiQ FRUWHV ร QRV WRPRJUDItD VLQ FRQWUDVWH \ GH EDMD GRVLV

Recomendamos TAC seriadas en los siguientes casos (Grado 2C)

Recomendamos biopsia no quirรบrgica en los siguientes casos

ย 3UREDELOLGDG GH PDOLJQLGDG PX\ EDMD ย 3UREDELOLGDG GH PDOLJQLGDG EDMD D 40.%) con PET-CT negativo o que no aumenta >15 UH en la TAC dinรกmica con contraste ย &XDQGR OD 3$) QR HV FRQFOX\HQWH \ OD OHVLyQ QR HV KtSHU PHWDEyOLFD HQ HO 3(7 &7

ย &XDQGR H[LVWD GLVFRUGDQFLD HQWUH KDOOD]JR GH LPiJHQHV \ SUREDELOLGDG FOtQLFD GH malignidad. ย &XDQGR OD SUREDELOLGDG GH PDOLJQLGDG VHD EDMD D PRGHUDGD HQWUH \

Rev Venez Oncol

Consenso venezolano sobre cรกncer de pulmรณn

136

Cuadro 4 0RUWDOLGDG SRU ODV SULPHUDV ORFDOL]DFLRQHV GH FiQFHU 0XMHUHV 9HQH]XHOD $xR Localizaciones Glรกndula mamaria Cuello uterino 7UiTXHD %URQTXLRV \ 3XOPyQ Estรณmago & RORQ UHFWR \ DQR Pรกncreas Leucemias +tJDGR \ YtDV ELO LQWUDKHSiWLFDV Ovario Cuerpo del รบtero (QFpIDOR PHQLQJHV \ RWURV 61& Linfomas no Hodgkin Otras localizaciones Total

Total

Tasas crud

Tasas estand

T. Ac74

%

1 697 1 516

765

417 415

409 276

224 1 836 9 964

11,80 10,54

5,32

2,90 2,89

2,78 1,92

1,58 13,6 71,41

12,51 10,88

5,60

3,16 2,93

2,98 2,69

1,62 13,73 75,45

1,35 1,13

0,58

0,36 0,25

0,34 0,22

0,16 1,47 7,38

16,53 14,75

7,45

4,06 4,05

3,90 2,69

2,18 19,05 100,00

Tasas Cr.: Tasas crudas por 100 000 mujeres LGCN Tasas Est.: Tasas estandarizadas segรบn poblc. mundial de Segi.

T.Ac74: Riesgo porcentual de morir por cรกncer si se alcanzan los 74 aรฑos de edad, calculado segรบn procedimiento GH 'D\ )XHQWH 0336 5HJLVWUR &HQWUDO GH &iQFHU 9HQH]XHOD

ย &XDQGR VH VRVSHFKD GH XQD OHVLyQ EHQLJQD TXH UHTXLHUH WUDWDPLHQWR PpGLFR HVSHFtร FR ย &XDQGR HO SDFLHQWH FRPSOHWDPHQWH informado, solicita prueba de un diagnรณstico GH PDOLJQLGDG SUHYLR D OD FLUXJtD HQ HVSHFLDO FXDQGR KD\ DOWR ULHVJR GH FRPSOLFDFLRQHV Recomendamos diagnรณstico por cirugรญa en los siguientes casos ย $OWD SUREDELOLGDG GH PDOLJQLGDG !

ย 1yGXOR FRQ DOWR FRQVXPR GH OD JOXFRVD marcada en el PET-CT ย &XDQGR OD 3$) HV VRVSHFKRVD GH PDOLJQLGDG ย &XDQGR HO SDFLHQWH FRPSOHWDPHQWH LQIRUPDGR

prefiere un procedimiento diagnรณstico GHร QLWLYR ย /RV SDFLHQWHV TXH UHTXLHUDQ GLDJQyVWLFR SRU FLUXJtD HO SURFHGLPLHQWR UHFRPHQGDGR HV la toracoscopia con biopsia en cuรฑa o en su GHIHFWR OD WRUDFRWRPtD ย 3RGUiQ UHTXHULUVH WpFQLFDV GH ORFDOL]DFLyQ DYDQ]DGD R WRUDFRWRPtD DELHUWD FXDQGR VH WUDWH de nรณdulos pequeรฑos o profundos o cuando QR VH GLVSRQJD GH OD WHFQRORJtD HQ HO FHQWUR asistencial.

1ร '8/26 6ร /,'26 ย PP RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO TOMOGRร FICO (GRADO 2C)

Vol. 26, Nยบ 2, junio 2014

Elizabeth Curcio y col.

137

Cuadro 5. Sistema de recomendaciรณn por grados (1) *UDGR GH UHFRPHQGDFLyQ

%HQHร FLR YV ULHVJR \ FRVWR

)RUWDOH]D PHWRGROyJLFD GH ODV SUXHEDV FRUUHVSRQGLHQWHV

,PSOLFDFLRQHV

)XHUWH UHFRPHQGDFLyQ 3UXHEDV GH DOWD FDOLGDG $

%HQHร FLRV VXSHUDQ FODUDPHQWH ORV ULHVJRV \ FRVWRV R viceversa

(YLGHQFLD FRQVLVWHQWH GH ORV HVWXGLRV FRQWURODGRV DOHDWRUL]DGRV \ VLQ limitaciones importantes o H[FHSFLRQDOPHQWH IXHUWH evidencia de estudios REVHUYDFLRQDOHV

/D UHFRPHQGDFLyQ VH SXHGH DSOLFDU D OD PD\RUtD GH ORV SDFLHQWHV HQ OD PD\RUtD GH circunstancias. Ademรกs la LQYHVWLJDFLyQ HV PX\ SRFR probable que cambien nuestra FRQร DQ]D HQ OD HVWLPDFLyQ del efecto.

)XHUWH UHFRPHQGDFLyQ 3UXHEDV GH PRGHUDGD FDOLGDG %

%HQHร FLRV VXSHUDQ FODUDPHQWH ORV ULHVJRV \ FRVWRV R viceversa

)XHUWH UHFRPHQGDFLyQ 3UXHEDV GH EDMD FDOLGDG &

'pELO UHFRPHQGDFLyQ Pruebas de alta calidad $

'pELO UHFRPHQGDFLyQ Pruebas de moderada FDOLGDG %

'pELO UHFRPHQGDFLyQ 3UXHEDV GH EDMD FDOLGDG &

Rev Venez Oncol

/DV SUXHEDV GH HVWXGLRV FRQWURODGRV DOHDWRUL]DGRV FRQ OLPLWDFLRQHV LPSRUWDQWHV (resultados inconsistentes, defectos metodolรณgicos LQGLUHFWRV R LPSUHFLVD R PX\ IXHUWH HYLGHQFLD D SDUWLU de estudios observacional /D HYLGHQFLD GH DO PHQRV XQ UHVXOWDGR IXQGDPHQWDO GH ORV HVWXGLRV REVHUYDFLRQDOHV series de casos o estudios controlados aleatorizados FRQ GHIHFWRV JUDYHV R HYLGHQFLD LQGLUHFWD

/D UHFRPHQGDFLyQ VH SXHGH DSOLFDU D OD PD\RUtD GH ORV SDFLHQWHV HQ OD PD\RUtD GH FLUFXQVWDQFLDV La investigaciรณn de alta calidad puede tener un importante

LPSDFWR VREUH QXHVWUD FRQร GHQFLD

HQ OD HVWLPDFLyQ GHO HIHFWR \ SXH de cambiar la estimaciรณn. %HQHร FLRV VXSHUDQ /D UHFRPHQGDFLyQ VH SXHGH DSOLFDU FODUDPHQWH ORV D OD PD\RUtD GH ORV SDFLHQWHV HQ ULHVJRV \ FRVWRV R OD PD\RUtD GH FLUFXQVWDQFLDV viceversa La investigaciรณn de alta calidad puede tener un importante impacto

VREUH QXHVWUD FRQร GHQFLD HQ OD

HVWLPDFLyQ GHO HIHFWR \

puede cambiar la estimaciรณn %HQHร FLRV /D HYLGHQFLD FRQVLVWHQWH GH /D PHMRU DFFLyQ SXHGH GLIHULU balanceados con los estudios controlados dependiendo de las circunstancias ULHVJRV \ FRVWRV DOHDWRUL]DGRV VLQ OLPLWDFLRQHV R GH ORV SDFLHQWHV R ORV YDORUHV importantes o evidencia sociales. Ademรกs la investigaciรณn

IXHUWH H[FHSFLRQDO GH ORV HV PX\ SRFR SUREDEOH TXH FDPELHQ

HVWXGLRV REVHUYDFLRQDOHV QXHVWUD FRQร DQ]D HQ OD HVWLPDFLyQ del efecto %HQHร FLRV /D HYLGHQFLD GH ORV HVWXGLRV /D PHMRU DFFLyQ SXHGH balanceados con controlados aleatorizados con diferir dependiendo de las ULHVJRV \ FRVWRV LPSRUWDQWH OLPLWDFLRQHV FLUFXQVWDQFLDV R GH ORV SDFLHQWHV (resultados inconsistente, o los valores sociales. La alta defectos, indirecto o calidad de la investigaciรณn puede impreciso), o estudios tener un impacto importante sobre

REVHUYDFLRQDOHV QXHVWUD FRQร GHQFLD HQ OD HVWLPDFLyQ

GHO HIHFWR \ SXHGH FDPELDU OD estimaciรณn /D LQFHUWLGXPEUH HQ (YLGHQFLD SRU DO PHQRV XQ 2WUDV DOWHUQDWLYDV SXHGHQ VHU ODV HVWLPDFLRQHV GH UHVXOWDGR FUtWLFR GH ORV LJXDOPHQWH UD]RQDEOHV /D DOWD EHQHร FLRV ORV ULHVJRV HVWXGLRV REVHUYDFLRQDOHV FDOLGDG GH OD LQYHVWLJDFLyQ SXHGH \ ORV FRVWRV SXHGHQ VHU VHULH GH FDVRV R GH HVWXGLRV WHQHU XQ LPSDFWR LPSRUWDQWH VREUH PX\ HTXLOLEUDGRV FRQWURODGRV DOHDWRUL]DGRV QXHVWUD FRQร GHQFLD HQ OD HVWLPDFLyQ

FRQ GHIHFWRV VHULRV R HYLGHQFLD GHO HIHFWR \ SXHGH FDPELDU OD indirecta estimaciรณn

138

Consenso venezolano sobre cรกncer de pulmรณn

Cuadro 6. 0RGHOR GH YDOLGDFLyQ (3) Criterio de evaluaciรณn

Probabilidad de malignidad %DMR

,QWHUPHGLR (5 %-65 %) &DUDFWHUtVWLFDV GH XQD PH]FOD GH EDMD \ DOWD SUREDELOLGDG

$OWR

6ROR IDFWRUHV FOtQLFRV GHWHUPLQDGR SRU HO MXLFLR FOtQLFR \ R HO XVR del modelo validado

-RYHQ IXPD PHQRV VLQ FiQFHU SUHYLR HO WDPDxR GH ORV QyGXORV es mรกs pequeรฑos, los PiUJHQHV UHJXODUHV \ R OD ORFDOL]DFLyQ HQ HO lรณbulo no superior

5HVXOWDGRV GHO HVFiQHU )'* 3(7

3UREDELOLGDG FOtQLFD EDMD PRGHUDGD \ EDMD actividad FDG-PET Diagnรณstico benigno HVSHFtร FR

'pELO R PRGHUDGD DFWLYLGDG GHO )'* 3(7 escรกner Sin diagnรณstico

5HVROXFLyQ R resoluciรณn cercana completa, el tamaรฑo decrece progresivo o persistente, o no crece VXSHULRU ! \ QyGXOR VyOLGR R ! \ (nรณdulo sub-sรณlido)

1$

Resultados de la ELRSVLD QR TXLU~UJLFD (Broncoscopia o TTNA) 9LJLODQFLD GHO HVFiQHU CT

0iV YLHMR IXPD EDVWDQWH FiQFHU SUHYLR GH JUDQ tamaรฑo, mรกrgenes LUUHJXODU HVSLFXODGRV \ R localizado en el lรณbulo superior 1yGXOR KLSHU PHWDEyOLFR intensamente Sospechosas por PDOLJQLGDG &ODUD HYLGHQFLD GH crecimiento

SIN FACTORES DE RIESGO PARA Cร NCER

CON FACTORES DE RIESGO PARA Cร NCER

ย 1yGXORV PP 7$& DO DxR \ VL QR VH UHJLVWUD ningรบn cambio no necesita nuevo control. ย 1yGXORV HQWUH \ PP 7$& DO DxR VLQ QXHYR control si no se registra ningรบn cambio ย 1yGXORV ! \ PP 7$& HQWUH \ PHVHV \ OXHJR HQWUH ORV \ PHVHV VL QR se aprecia ningรบn cambio.

ย 1yGXORV ย PP GHEHUiQ VHU UHHYDOXDGRV FRQ TAC a los 12 meses sin necesidad de estudios DGLFLRQDOHV VLQ QR KD\ FDPELRV ย 1yGXORV ! PP KDVWD PP GHEHUiQ VHJXLUVH FRQ 7$& HQWUH \ PHVHV \ OXHJR HQWUH \ PHVHV VL QR H[SHULPHQWDQ FDPELRV ย 1yGXORV ! PP KDVWD PP GHEHUiQ VHJXLUVH LQLFLDOPHQWH HQWUH \ PHVHV \ OXHJR HQWUH \ PHVHV \ QXHYDPHQWH D ORV PHVHV

Vol. 26, Nยบ 2, junio 2014

Elizabeth Curcio y col.

si no experimentan cambios Nร DULOS NO Sร LIDOS (VIDRIO ESMERILADO) ย 1yGXOR ย PP QR UHTXLHUHQ PiV HYDOXDFLyQ ย 1yGXOR ย PP FRQWURO FRQ 7$& D ORV WUHV PHVHV \ VHJ~Q HYROXFLyQ 7$& DQXDO SRU DO PHQRV DxRV \ R ELRSVLD Nร DULOS EN PARTE Sร LIDO (>50 % VIDRIO ESMERILADO)

139

\ FXDQGR VH WHQJD PXHVWUD GH WHMLGR DGHFXDGR Si sospechamos compromiso mediastinal sin enfermedad extra-torรกcica: 6H GHEHUi FRQร UPDU KLVWROyJLFDPHQWH HO FRPSURPLVR PHGLDVWLQDO PHGLDQWH HO PpWRGR menos invasivo disponible: broncoscopia con ELRSVLD WUDQVEURQTXLDO ELRSVLD D WUDYpV GH ultrasonido endobronquial (EBUS), biopsia mediante ultrasonido endoscรณpico (EUS), biopsia transtorรกcica guiada, mediastinoscopia o toracoscopia (Grado 1C).

ย (Q QyGXORV ย PP KDFHU FRQWURO GH 7$& D ORV \ PHVHV VHJXLGR SRU XQD 7$& anual por 1 a 3 aรฑos mรกs. ย (Q QyGXORV ! PP 7$& D ORV PHVHV seguido por PET-CT, biopsia no quirรบrgica \ R UHVHFFLyQ TXLU~UJLFD SDUD DTXHOORV QyGXORV que persistan.

6L KD\ GHUUDPH SOHXUDO 6L OD FLWRORJtD \ EORTXH FHOXODU GHO OtTXLGR obtenido por toracentesis repetida (2ยช) son negativas, se recomienda la biopsia pleural mediante trocar o toracoscopia (Grado 1C).

Si la TAC revela engrosamiento o nรณdulos pleurales la PAF guiada puede ser considerada como primera opciรณn para obtener biopsia pleural.

UNO O Mร S Nร DULOS ADICIONALES DETECTADOS EN LA EVALUACIร N DEL Nร DULO

RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA ESTADIFICACIร N DEL Cร NCER DE PULMร N NO Cร LULAS PEQUEร AS

/D FODVLร FDFLyQ \ DSURSLDGR WUDWDPLHQWR GH HVWRV FDVRV HV GLItFLO \ UHTXLHUH HYDOXDFLyQ multidisciplinaria. En el caso de un nรณdulo GRPLQDQWH \ XQR R PiV QyGXORV DGLFLRQDOHV FDGD QyGXOR GHEHUi VHU HYDOXDGR LQGLYLGXDOPHQWH \ QR GHEHUtD QHJDUVH WUDWDPLHQWR FXUDWLYR D PHQRV TXH H[LVWD FRQร UPDFLyQ KLVWRSDWROyJLFD TXH FRQร UPH la presencia de mรบltiples metรกstasis (Grado 2C).

Todo paciente con diagnรณstico conocido o sospecha de cรกncer de pulmรณn debe realizarse, ademรกs de la RX de tรณrax, una TAC de tรณrax FRQ FRQWUDVWH TXH LQFOX\D KtJDGR JOiQGXODV VXSUDUUHQDOHV \ GHEHUi VHJXLU XQD ULJXURVD HYDOXDFLyQ FOtQLFD SDUD WUDWDU GH HVWDEOHFHU HO HVWDGLR FOtQLFR HQ HO TXH VH HQFXHQWUH *UDGR %

ESTADIFICACIร N EXTRA-TORร CICA

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES PARA ESTABLECER EL DIAGNร STICO DE Cร NCER DE PULMร N En todo paciente con sospecha de cรกncer de SXOPyQ VH UHFRPLHQGD FRQร UPDU HO GLDJQyVWLFR SRU HO PpWRGR PHQRV LQYDVLYR SRVLEOH VLHPSUH

Rev Venez Oncol

Todo paciente con sospecha de cรกncer de SXOPyQ FRQ XQD HYDOXDFLyQ FOtQLFD QRUPDO \ VLQ VRVSHFKD GH DQRUPDOLGDGHV H[WUD torรกcicas considerado candidato a tratamiento curativo, deberรก ser estudiado para descartar metรกstasis mediante PET-CT. De no disponer

140

Consenso venezolano sobre cรกncer de pulmรณn

de este recurso, deberรก ser estudiado mediante JDPPDJUDPD yVHR \ 7$& DEGRPLQDO *UDGR % 6L HO HVWDGLR FOtQLFR HV ,,, R ,9 LQFOXLU XQD 501 FRQ JDGROLQLR R 7$& FHUHEUDO FRQ FRQWUDVWH para descartar metรกstasis cerebral (Grado 2C).

previamente, deberรก estudiarse adicionalmente la ventana aorto-pulmonar mediante una PHGLDVWLQRWRPtD GH &KDPEHUODLQ FLUXJtD video-asistida o mediastinoscopia cervical extendida si las otras estaciones ganglionares no resultaran comprometidas (Grado 2B).

ESTADIFICACIร N MEDIASTINAL TRATAMIENTO DEL ESTADIO I Y II ย 6L H[LVWH HYLGHQFLD GH XQD H[WHQVD LQร OWUDFLyQ mediastinal en la TAC, sin metรกstasis a distancia, por lo general no se recomienda FRQร UPDFLyQ KLVWROyJLFD VLHPSUH \ FXDQGR VH tenga un diagnรณstico histolรณgico de la lesiรณn pulmonar (Grado 2C). ย 6L H[LVWH DXPHQWR GLVFUHWR GH ORV JDQJOLRV mediastinales con o sin captaciรณn por PET \ VLQ PHWiVWDVLV D GLVWDQFLD VH UHFRPLHQGD HVWDGLร FDFLyQ LQYDVLYD GHO PHGLDVWLQR *UDGR 1C). ย (Q SDFLHQWHV FRQ JDQJOLRV PHGLDVWLQDOHV GH aspecto normal por TAC pero con captaciรณn PHGLDVWLQDO HQ HO 3(7 &7 \ VLQ PHWiVWDVLV a distancia, se requiere confirmaciรณn histopatรณlogica de ganglios mediastinales (Grado 1C). ย (Q ORV SDFLHQWHV FRQ DOWD VRVSHFKD GH 1 ELHQ SRU KDOOD]JRV WRPRJUiร FRV R GHO 3(7 &7 sin metรกstasis a distancia, se recomienda de estar disponible iniciar con una biopsia por aguja (EBUS, EUS o ambas) (Grado 1B).

6L HO UHVXOWDGR HV QHJDWLYR \ H[LVWH XQD DOWD sospecha de malignidad, se recomienda un procedimiento quirรบrgico (mediastinoscopia R FLUXJtD YLGHR DVLVWLGD GHSHQGLHQGR GH ORV recursos disponibles en el centro asistencial). ย /RV FDVRV GH OHVLRQHV SHULIpULFDV HVWDGLR FOtQLFR ,$ FRQ DXVHQFLD GH FRPSURPLVR ganglionar por TAC o PET-CT, no requieren evaluaciรณn preoperatoria de los ganglios mediastinales (Grado 2B). ย (Q ORV SDFLHQWHV FRQ WXPRUHV GHO OyEXOR superior izquierdo que tienen indicaciรณn GH HVWDGLDMH PHGLDVWLQDO FRPR VH GHร QLy

ย 6H UHFRPLHQGD UHVHFFLyQ TXLU~UJLFD VL QR H[LVWHQ FRQWUDLQGLFDFLRQHV PpGLFDV HQ HVWRV estadios (Grado 1B). ย (Q HVWDGLR , VH UHFRPLHQGD XQD UHVHFFLyQ DQDWyPLFD SRU OD YtD WRUDFRVFySLFD VL VH FXHQWD FRQ HO UHFXUVR \ OD H[SHULHQFLD QHFHVDULD (Grado 2C). ย 6H UHFRPLHQGD OD GLVHFFLyQ JDQJOLRQDU mediastinal sistemรกtica para una adecuada HVWDGLร FDFLyQ SDWROyJLFD *UDGR %

ย /RV SDFLHQWHV HVWDGLR , TXH VH VRPHWHQ D XQD UHVHFFLyQ DQDWyPLFD \ WLHQHQ XQ HVWDGLR 1 intraoperatorio, demostrado por muestreo JDQJOLRQDU KLOLDU \ PHGLDVWLQDO QR UHTXLHUHQ disecciรณn ganglionar mediastinal adicional.

(VWR QR DJUHJD EHQHร FLR HQ OD VREUHYLGD \ no se recomienda (Grado 2A). ย (Q ORV SDFLHQWHV HVWDGLR ,, VRPHWLGRV D resecciรณn anatรณmica, la disecciรณn ganglionar PHGLDVWLQDO SXHGH SURYHHU EHQHร FLR GH sobrevida adicional comparada con el muestreo ganglionar mediastinal (Grado 2B). ย 3DUD ORV WXPRUHV FHQWUDOHV HVWDGLR , R ,, HQ ORV que se puede lograr una resecciรณn completa, la resecciรณn en manga o broncoplรกstica es UHFRPHQGDEOH HQ YH] GH XQD QHXPRQHFWRPtD (Grado 2C).

RESECCIONES SUBLOBARES EN ESTADIOS I Y II ย 3DUD ORV FDVRV HVWDGLR , R ,, VL HO SDFLHQWH HVWi en buenas condiciones, se recomienda una

Vol. 26, Nยบ 2, junio 2014

Elizabeth Curcio y col.

ย

ย

ย ย

ย

OREHFWRPtD HQ YH] GH XQD UHVHFFLyQ VXEOREDU (Grado 1B).

(Q ORV HVWDGLRV , TXH WROHUDQ XQD LQWHUYHQFLyQ SHUR QR XQD OREHFWRPtD SRU IXQFLyQ SXOPRQDU disminuida o comorbilidad asociada, se recomiendan las resecciones sublobares en vez de no tratamiento quirรบrgico (Grado 1B).

6LHPSUH GHEHUiQ REWHQHUVH PiUJHQHV adecuados de tejido libres de tumor. Esto es en lesiones menores de 2 cm: mรกrgenes > del GLiPHWUR Pi[LPR GH OD OHVLyQ \ HQ OHVLRQHV > de 2 cm por lo menos un margen de 2 cm libre de tumor (Grado 1C). /DV UHVHFFLRQHV VXEOREDUHV GHEHUtDQ FRUUHVSRQGHU D XQD VHJPHQWHFWRPtD VLHPSUH que sea posible.

(Q SDFLHQWHV FRQ ULHVJR DXPHQWDGR GH muerte peri-operatoria debido a la edad o comorbilidades, la resecciรณn sublobar VHJPHQWHFWRPtD HV UHFRPHQGDEOH DQWHV TXH XQD OREHFWRPtD *UDGR &

(Q ORV SDFLHQWHV HVWDGLR FOtQLFR , SRU XQD RSDFLGDG HQ YLGULR HVPHULODGR ย FP VH recomienda realizar una resecciรณn sublobar con mรกrgenes de resecciรณn negativos en vez GH OREHFWRPtD *UDGR &

RESECCIONES NO ANATร MICAS EN ESTADIOS I Y II ย (Q ORV SDFLHQWHV HVWDGLR , TXH QR WROHUHQ OREHFWRPtD R VHJPHQWHFWRPtD VH UHFRPLHQGD realizar resecciรณn en cuรฑa seguida de UDGLRFLUXJtD HVWHURWi[LFD DEODWLYD 5($ HQ vez de ningรบn tratamiento (Grado 2C).

TRATAMIENTO QUIRร RGICO DEL ESTADIO III ย (O WUDWDPLHQWR HQ HVWH HVWDGLR HV XQR GH ORV DVSHFWRV PiV FRQWURYHUVLDOHV FRQIXVR \ GH continua evoluciรณn. Lamentablemente la

Rev Venez Oncol

141

PD\RUtD GH ORV SDFLHQWHV HQ QXHVWUR PHGLR se diagnostican en esta etapa o la siguiente superior. ย /RV SDFLHQWHV FRQ HVWDGLR ,,, SRU 1 HQ EXHQDV FRQGLFLRQHV FOtQLFDV \ FDQGLGDWRV D tratamiento quirรบrgico con intenciรณn curativa deben ir primero a quimioterapia a base de SODWLQR \ UDGLRWHUDSLD FRQ *\ *UDGR 1A).

ESTADIO III CON DISCRETO COMPROMISO GANGLIONAR MEDIASTINAL ย /RV FDVRV 1 LGHQWLร FDGRV SUHRSHUDWRULDPHQWH como IIIA deben ser estudiados por un equipo multidisciplinario (Grado 1C). ย 6H UHFRPLHQGD HQ HVWRV FDVRV ELHQ TXLPLR UDGLRWHUDSLD GHร QLWLYD R WHUDSLD GH LQGXFFLyQ VHJXLGD SRU FLUXJtD PiV TXH FLUXJtD R radioterapia solas (Grado 1A).

N2 DESCUBIERTO AL MOMENTO DE LA CIRUGร A (IIIA) ย 6L WpFQLFDPHQWH VH SXHGH UHDOL]DU XQD UHVHFFLyQ FRPSOHWD GHO WXPRU \ ORV JDQJOLRV se recomienda hacerlo junto con una disecciรณn ganglionar mediastinal (Grado 2C). ย (Q HO SRVRSHUDWRULR VH UHFRPLHQGD TXLPLRWHUDSLD *UDGR $ \ OXHJR UDGLRWHUDSLD secuencial cuando exista temor de recurrencia local (Grado 2C). ย (Q ORV FDVRV GH 1 RFXOWR ,,,$ D SHVDU del estudio minucioso preoperatorio e incompletamente resecados (R1,2), se UHFRPLHQGD GDU TXLPLRWHUDSLD \ UDGLRWHUDSLD posoperatoria (Grado 2C).

142

Consenso venezolano sobre cรกncer de pulmรณn

TUMOR DE PANCOAST

TUMORES CENTRALES T4 N0, M0

ย 6H UHFRPLHQGD GLDJQyVWLFR KLVWROyJLFR SUHYLR al inicio del tratamiento (Grado 1C) ย 6H UHFRPLHQGD UHDOL]DU 501 GH FXHOOR \ tรณrax para evaluar posible invasiรณn vascular tumoral o del espacio extradural (Grado 1C) ย 6H UHFRPLHQGD HYDOXDFLyQ SUHRSHUDWRULD TXH LQFOX\D GLDJQyVWLFR PHGLDVWLQDO LQYDVLYR 501 FHUHEUDO 3(7 &7 GH FXHUSR HQWHUR R 7$& DEGRPLQDO \ JDPPDJUDPD yVHR *UDGR 1C). ย (Q SDFLHQWHV FRQ XQ WXPRU GH 3DQFRDVW SRWHQFLDOPHQWH UHVHFDEOH \ EXHQDV FRQGLFLRQHV FOtQLFDV VH UHFRPLHQGD TXLPLRWHUDSLD \ UDGLRWHUDSLD FRQFXUUHQWH SUHYLD D OD FLUXJtD (Grado 2B). ย /RV SULQFLSLRV TXLU~UJLFRV HQ HO WXPRU GH 3DQFRDVW LQFOX\HQ XQD OREHFWRPtD HQ YH] GH resecciรณn no anatรณmica, junto con la porciรณn de pared torรกcica comprometida (Grado 2C). ย /RV FDVRV QR UHVHFDEOHV VLQ PHWiVWDVLV D GLVWDQFLD \ HQ EXHQDV FRQGLFLRQHV FOtQLFDV VRQ FDQGLGDWRV D TXLPLRWHUDSLD \ UDGLRWHUDSLD FRQFXUUHQWH GHร QLWLYD *UDGR &

ย (Q ORV FDVRV QR VXVFHSWLEOHV D LQWHQWR de tratamiento curativo, se recomienda radioterapia paliativa (Grado 2B).

ย 'HEHQ VHU HVWXGLDGRV HQ IRUPD H[WHQVD SDUD descartar compromiso ganglionar mediastinal \ PHWiVWDVLV D GLVWDQFLD HVWDV UHSUHVHQWD XQD contraindicaciรณn para la resecciรณn primaria (Grado 2C). ย 6H UHFRPLHQGD TXH VROR FHQWURV PX\ especializados se encarguen de este tipo de FLUXJtD FRPSOHMD *UDGR &

TUMORES QUE INVADEN PARED TORร CICA ย 'HEHQ VHU HVWXGLDGRV HQ IRUPD H[WHQVD SDUD descartar compromiso ganglionar mediastinal R PHWiVWDVLV D GLVWDQFLD SRUTXH pVWDV UHSUHVHQWDQ XQD FRQWUDLQGLFDFLyQ D OD FLUXJtD HQ FX\R FDVR VH UHFRPLHQGD OD TXLPLRWHUDSLD \ UDGLRWHUDSLD GHร QLWLYD *UDGR &

SEGUNDO PRIMARIO ย (O GLDJQyVWLFR GH HVWRV FDVRV LQIUHFXHQWHV debe basarse en el criterio de un equipo multidisciplinario, tomando en cuenta ODV FDUDFWHUtVWLFDV FOtQLFDV UDGLROyJLFDV H histolรณgicas de los tumores (Grado 2C). ย 6H UHFRPLHQGD UHDOL]DU HVWDGLILFDFLyQ PHGLDVWLQDO LQYDVLYD \ HVWXGLR GH HQIHUPHGDG extra-torรกcica, en los casos de dos primarios (sincrรณnico o metacrรณnico) con opciรณn a tratamiento quirรบrgico potencialmente curativo (Grado 1B). ย 6L HV XQ KDOOD]JR LQWUDRSHUDWRULR HQ XQ OyEXOR diferente, en pacientes sin sospecha de un segundo primario, se recomienda resecciรณn GH DPEDV OHVLRQHV VLHPSUH \ FXDQGR KD\D DGHFXDGD UHVHUYD SXOPRQDU \ QR FRPSURPLVR N2 (Grado 2C).

Nร DULOS ADICIONALES EN EL MISMO Lร BULO (T3 SATร LITES) ย (Q ORV FDVRV GH FiQFHU VRVSHFKDGR R demostrado con un nรณdulo adicional en el mismo lรณbulo, no se requiere realizar procedimientos diagnรณsticos adicionales (Grado 1B). ย 6H UHFRPLHQGD UHDOL]DU OREHFWRPtD HQ FDVRV de nรณdulos adicionales en el mismo lรณbulo,

Vol. 26, Nยบ 2, junio 2014

Elizabeth Curcio y col.

VLHPSUH \ FXDQGR QR KD\D FRPSURPLVR mediastinal N2 o metรกstasis a distancia (Grado 1B).

N ร D U L O S I P S I L AT E R A L E S DIFERENTES Lร BULOS (T4 IPSI NOD)

EN

ย (Q HVWRV FDVRV VH UHFRPLHQGD TXH XQ HTXLSR PXOWLGLVFLSOLQDULR H[FOX\D OD SRVLELOLGDG GH una lesiรณn benigna o un tumor sincrรณnico SULPDULR FRQ EDVH HQ ODV HYLGHQFLDV FOtQLFDV radiolรณgicas e histolรณgicas (Grado 1C). ย 6H UHFRPLHQGD XQD HYDOXDFLyQ LQYDVLYD del mediastino para descartar compromiso ganglionar mediastinal (Grado 2C). ย 6H UHFRPLHQGD OD UHVHFFLyQ GH DPEDV OHVLRQHV VLHPSUH \ FXDQGR QR KD\D FRPSURPLVR 1 R PHWiVWDVLV D GLVWDQFLD \ H[LVWD XQD EXHQD reserva pulmonar (Grado 1B).

Nร DULOS PULMONARES CONTRALATERALES (M1A) ย 6H UHFRPLHQGD HYDOXDU OD SUHVHQFLD GH PHWiVWDVLV H[WUD WRUiFLFDV \ HVWXGLR LQYDVLYR GH ORV JDQJOLRV PHGLDVWtQLFRV *UDGR &

ย 6H UHFRPLHQGD OD UHVHFFLyQ GH FDGD OHVLyQ VLHPSUH \ FXDQGR QR KD\D FRPSURPLVR PHGLDVWLQDO PHWiVWDVLV D GLVWDQFLD \ HO paciente tenga una adecuada reserva pulmonar (Grado 2C).

Cร NCER MULTIFOCAL ย /RV SDFLHQWHV FRQ P~OWLSOHV OHVLRQHV pulmonares que sean al menos parcialmente HQ YLGULR HVPHULODGR \ VRVSHFKRVDV GH VHU PDOLJQDV VH VXJLHUH VHDQ WLSLร FDGDV FRPR cรกncer de pulmรณn multifocal (Grado 2C). ย 6L HO SDFLHQWH WLHQH XQ H[DPHQ FOtQLFR QRUPDO

Rev Venez Oncol

143

una TAC con un mediastino normal, NO se recomienda realizar en forma rutinaria la HVWDGLร FDFLyQ PHGLDVWLQDO R GH PHWiVWDVLV D distancia (Grado 2C). ย (Q HVWRV SDFLHQWHV VH UHFRPLHQGD GH VHU posible realizar un intento de tratamiento curativo mediante la resecciรณn sublobar de todas las lesiones sospechosas de ser malignas (Grado 2C).

METร STASIS CEREBRAL AISLADA ย (Q HO FDVR GH SDFLHQWHV FRQ XQD PHWiVWDVLV FHUHEUDO DLVODGD \ XQ WXPRU VLQFUyQLFR pulmonar resecable N0, 1, se recomienda resecciรณn o radio-ablaciรณn de la metรกstasis, DVt FRPR UHVHFFLyQ GH OD OHVLyQ SXOPRQDU primaria (Grado 1C). ย (Q HO SDFLHQWH FRQ XQD UHVHFFLyQ SXOPRQDU completa por cรกncer de pulmรณn, que presenta posteriormente una metรกstasis cerebral รบnica, (tumor metacrรณnico) se recomienda resecciรณn o radio ablaciรณn de la lesiรณn cerebral (Grado 1C). ย (Q ORV SDFLHQWHV VRPHWLGRV D UHVHFFLyQ curativa de una metรกstasis cerebral รบnica, se recomienda radioterapia cerebral completa mรกs quimioterapia (Grado 2B).

METร STASIS ADRENAL AISLADA ย (Q ORV SDFLHQWHV FRQ XQ WXPRU SXOPRQDU VLQFUyQLFR UHVHFDEOH 1 \ XQD PHWiVWDVLV suprarrenal aislada, se recomienda resecciรณn GHO WXPRU SULPDULR \ OD PHWiVWDVLV DGUHQDO (Grado 1C). ย /R PLVPR DSOLFD VL HO WXPRU HV PHWDFUyQLFR es decir, si se realizรณ previamente la resecciรณn SXOPRQDU \ OXHJR DSDUHFH OD PHWiVWDVLV VXSUDUUHQDO \ QR KD\ HYLGHQFLD GH RWUD OHVLyQ metastรกsica (Grado 1C). ย (Q FXDOTXLHUD GH ORV FDVRV DQWHULRUHV VH

144

Consenso venezolano sobre cรกncer de pulmรณn

UHFRPLHQGD TXLPLRWHUDSLD DG\XYDQWH OXHJR GH OD FLUXJtD *UDGR %

EVALUACIร N FUNCIONAL PULMONAR PREOPERATORIA (YDOXDFLyQ ร VLROyJLFD DQWHV GH OD FLUXJtD GH resecciรณn.

1.1.En pacientes con cรกncer de pulmรณn candidato D FLUXJtD VH UHFRPLHQGD OD PHGLFLyQ GH 9() \ '/&2 DPERV \ HO FiOFXOR GHO YDORU posoperatorio predictivo (POP) (grado 1B) 1.2.En pacientes con cรกncer de pulmรณn candidatos D FLUXJtD VL HO 9() \ '/&2 VRQ ! GHO predictivo, ninguna otra prueba es necesaria.

1.3.En pacientes con cรกncer de pulmรณn candidatos D FLUXJtD VL HO 9() 332 FRPR HO '/&2 332 VRQ SHUR ! GHO SUHGLFWLYR VH recomienda una prueba de ejercicio de baja WHFQRORJtD VXELGD GH HVFDOHUD R FDPLQDWD GH 6 min) (Grado 1C).

1.4.En pacientes con cรกncer de pulmรณn candidatos D FLUXJtD VL HO 9() 332 \ HO '/&2 332 VRQ GHO SUHGLFWLYR VH UHFRPLHQGD la realizaciรณn de una prueba de esfuerzo cardiopulmonar con mediciรณn de consumo GH R[tJHQR 92 *UDGR %

1.5.En pacientes con cรกncer de pulmรณn candidatos D FLUXJtD TXLHQHV FDPLQHQ GH HVFDORQHV R P VH UHFRPLHQGD OD UHDOL]DFLyQ GH una prueba de esfuerzo cardiopulmonar con PHGLFLyQ GH FRQVXPR GH R[tJHQR 1.6.En pacientes con cรกncer de pulmรณn FDQGLGDWRV D FLUXJtD \ 92 Pi[ P/ N PLQ R GHO SUHGLFWLYR VH UHFRPLHQGD FLUXJtD PtQLPDPHQWH LQYDVLYD UHVHFFLRQHV sublobares o tratamiento no quirรบrgicos (Grado 1C).

1.7.En pacientes con cรกncer de pulmรณn candidatos D FLUXJtD HQ FRQMXQWR FRQ WHUDSLD FRDG\XYDQWH se recomienda repetir las pruebas de funciรณn SXOPRQDU \ '/&2 GHVSXpV GH FRPSOHWDU OD WHUDSLD FRDG\XYDQWH

1.8.En pacientes con cรกncer de pulmรณn en un รกrea GHO OyEXOR VXSHULRU FRQ HQร VHPD \ FDQGLGDWR SDUD FLUXJtD GH UHGXFFLyQ GH YRO~PHQHV XQD FLUXJtD FRPELQDGD GH UHVHFFLyQ GHO FiQFHU con reducciรณn de volรบmenes pulmonares es recomendada.

ANATOMร A PATOLร GICA Actualmente la profundizaciรณn en el FRPSRUWDPLHQWR GH OD FpOXOD D QLYHO PROHFXODU QRV ha permitido una mejor comprensiรณn del origen GH HVWDV QHRSODVLDV \ GH VX HYROXFLyQ /DV QXHYDV WHUDSLDV ELROyJLFDV SDUD FLHUWRV WLSRV \ VXEWLSRV histolรณgicos de carcinoma pulmonar, plantean la necesidad del enfoque multidisciplinario de OD HQIHUPHGDG \ OD UHYLVLyQ GH OD FODVLร FDFLyQ actual para los tumores pulmonares. /D PD\RU SDUWH GH ORV FDPELRV HVWiQ HQ relaciรณn con el adenocarcinoma (ADC) dado que los estudios moleculares han demostrado diferencias significativas en cuanto a la terapia molecular entre diferentes subtipos de adenocarcinomas (4,5).

El primer punto es el anรกlisis del adenocarcinoma a la luz del estudio realizado por el equipo integrado por representantes de la IASLC/ ATS /ERS (5).

(VWD QXHYD FODVLร FDFLyQ GH OD FXDO IDOWD OD GLVFXVLyQ SRU OD 206 FDWHJRUL]D D KLSHUSODVLD DGHQRPDWRVD DWtSLFD +$$ \ DGHQRFDUFLQRPD in situ como lesiones pre invasivas reemplazando este รบltimo por el de adenocarcinoma (ADC) con lo que se refuerza el concepto de ausencia de invasiรณn.

6HJ~Q FODVLยฟFDFLyQ 206 ADENOCARCINOMA IN SITU - Nรณdulos menores de 3 cm considerados HQ VX WRWDOLGDG VLQ LQYDVLyQ DO SDUpQTXLPD

Vol. 26, Nยบ 2, junio 2014

Elizabeth Curcio y col.

DG\DFHQWH ADENOCARCINOMA Mร NIMAMENTE INVASIVO 7XPRU ย FP OHStGLFR SUHGRPLQDQWH FRQ PP GH LQYDVLyQ QR PXFLQRVR PXFLQRVR \ mixto.

145

/RV WpUPLQRV GH FDUFLQRPD GH FpOXODV JUDQGHV \ FDUFLQRPD VDUFRPDWRLGH 12 VH XWLOL]DQ HQ OD actualidad.

MANEJO ADECUADO DE MUESTRA DE PULMร N Tรฉcnicas de obtenciรณn de muestras

ADENOCARCINOMA INVASOR ย ย ย ย ย

3UHGRPLQDQWHPHQWH GH FUHFLPLHQWR OHStGLFR 3UHGRPLQDQWHPHQWH DFLQDU 3UHGRPLQDQWHPHQWH SDSLODU 3UHGRPLQDQWHPHQWH PLFURSDSLODU 3UHGRPLQDQWHPHQWH VyOLGR

9DULDQWHV - Adenocarcinoma mucinoso con patrรณn de FUHFLPLHQWR ยดOHStGLFRยต - Cistadenocarcinoma mucinoso - Coloide )HWDO EDMR \ DOWR JUDGR

(QWpULFR CARCINOMA ESCAMOSO ย 7XPRU HSLWHOLDO PDOLJQR ย &DUDFWHUL]DGR SRU TXHUDWLQL]DFLyQ LQGLYLGXDO \ SXHQWHV LQWHUFHOXODUHV ย 6H RULJLQD GH XQD PHWDSODVLD HVFDPRVD GHO epitelio respiratorio Otros patrones ย 3DSLODU ย &pOXODV FODUDV ย &pOXODV SHTXHxDV ย %DVDORLGH

Rev Venez Oncol

ย ย ย ย ย ย ย ย ย ย

&LWRORJtD HVSXWR &HSLOODGRV EURQTXLDOHV )OXLGRV 3$$) %LRSVLD EURQTXLDO %LRSVLD WUDQVEURQTXLDO %LRSVLD SRU DJXMD 0HGLDVWLQRVFRSLD WRUDFRVFRSLD (VFLVLyQ JDQJOLRQDU 7RUDFRWRPtD HVFLVLyQ WXPRU ,QFUHPHQWD FHOXODULGDG \ DUTXLWHFWXUD aumentando la exactitud diagnรณstica).

En una biopsia pequeรฑa no podemos asegurar la ausencia de invasiรณn, por lo FXDO OD SODQLร FDFLyQ GH XQD SHTXHxD FLUXJtD FRQVHUYDGRUD VHJPHQWHFWRPtD GHEH VHU WRPDGD en consideraciรณn.

Los hallazgos de un probable ADC in situ en una biopsia pequeรฑa se deben correlacionar estrechamente con la TAC de alta resoluciรณn (nรณdulo en vidrio esmerilado menor de 3 cm) SDUD SRGHU SODQLร FDU XQD UHVHFFLyQ PHQRU TXH OD OREHFWRPtD (O GHVDItR PD\RU SDUD HO SDWyORJR HV determinar los mรกrgenes de resecciรณn durante el acto quirรบrgico de la resecciรณn de un ADC in situ, para asegurarse que el margen quirรบrgico VHD VXร FLHQWH \ TXH QR TXHGH QLQJ~Q IRFR GH PLFURLQYDVLyQ (/ &,58-$12 7,(1( 48(

Consenso venezolano sobre cรกncer de pulmรณn

146

&212&(5 48( 1,1*812 '( (6726 +(&+26 6( 38('( '(7(50,1$5 &21 CERTEZA. Tiene que ser estudiado el verdadero alcance de la biopsia por congelaciรณn en estos casos.

0DFURVFySLFDPHQWH QR VLHPSUH VH SXHGH determinar la extensiรณn de la lesiรณn, se recomienda efectuar impronta o raspado del margen de la sutura mecรกnica o efectuar su lavado en estudio citolรณgico posterior.

PAS azul alciano.

Inmunohistoquรญmica: es importante para la GLIHUHQFLDFLyQ VXE FODVLร FDFLyQ \ SURQyVWLFR El patรณlogo debe seleccionar el bloque con su correspondiente lรกmina, la cual debe estar PDUFDGD HO iUHD HVSHFtร FD SDUD HO HVWXGLR Selecciรณn de la muestra para estudios especiales

Preparaciรณn de la muestra

ย 1HRSODVLDV FRQ GLDJQyVWLFR GH $'& FiQFHUHV PL[WRV \ FiQFHU LQGLIHUHQFLDGR ย ร UHD PtQLPD GH WXPRU GHEH VHU GH PP ย $XVHQFLD GH QHFURVLV LQร OWUDGR LQร DPDWRULR KHPRUUDJLD \ SDUpQTXLPD QR WXPRUDO ย 'HWHUPLQDFLyQ GH IDFWRU GH FUHFLPLHQWR HSLGpUPLFR (*)5

ย 0pWRGR GH 3&5 ย 3DFLHQWHV IHPHQLQDV QR IXPDGRUDV QR H[FOX\HQWHV

ย ([RQHV \ ย 0XHVWUD QR PHQRU GH FpOXODV ELHQ preservadas ย $/. .5$6 HQ HVWXGLR

- Fijaciรณn en formalina al 10 % tamponada 7LHPSR QR PD\RU GH K - Ausencia de metales (Hg o Zn), รกcidos o VROXFLRQHV GHVFDOFLร FDQWHV R DOFRKROHV 3URFHVDU DQWHV GH ODV K \ HQ HVSHFLDO SDUD OD FLWRORJtD GH HVSXWR \ ร XLGRV 3XHGHQ ร MDUVH FRQ XQD FRQFHQWUDFLyQ GH formalina del 1 % en relaciรณn al volumen de la muestra.

Selecciรณn de la muestra para estudios especiales Histoquรญmica: 3$6 FRQ \ VLQ GLJHVWLyQ \

Estudios moleculares

TAMAร O DE LA MUESTRA (6)

6HJ~Q WLSR WXPRU

0HGLD GH IUDJPHQWRV por muestra

0HGLD GH IUDJPHQWRV FRQ tumor en muestra

GH IUDJPHQWRV con tumor en muestra

&310 ยฒ 16&/&

(1-14) 4,6 (3-8) 4,1 (1-14) 4,0

(1-8) 3,3 (1-6) 2,8 (1-8) 2,3

(1-5)

(1-5)

ADC Escamoso

No (VSHFLร FDGR NOS &30 6&/&

69 68 57

Vol. 26, Nยบ 2, junio 2014

Elizabeth Curcio y col.

RADIOTERAPIA Consideraciones generales El panel recomienda como tratamiento FXUDWLYR VH GHEH FRQVLGHUDU FRPR WpFQLFD de tratamiento bรกsica, el uso de radioterapia tridimensional conformada (RT3DC), respetando las restricciones publicadas para los รณrganos de riesgo vecinos. De igual forma, se recomienda la revisiรณn de nuevos esquemas de dosis, a pesar que las dosis convencionales aceptadas YDQ GH D *\ HVWDV GHEHQ VHU FRQVLGHUDGDV por cada servicio de radioterapia de acuerdo D VXV SRVLELOLGDGHV WpFQLFDV \ UHFXUVRV (O WUDWDPLHQWR FRQ WpFQLFDV DQWHULRUHV D OD 57 '& no es recomendado por el panel, sin embargo, entendiendo las limitaciones para el acceso a esta, se enfatiza la necesidad de utilizar los FRQWUROHV DGHFXDGRV SDUD OD YHULร FDFLyQ GHO KD] de tratamiento (7-10). ย 5HYLVLyQ GH QXHYRV HVTXHPDV GH GRVLV D *\ GH DFXHUGR D VXV SRVLELOLGDGHV WpFQLFDV \ UHFXUVRV ย 7pFQLFDV DQWHULRUHV DO 57 '& QR HV recomendado por el panel, sin embargo, entendiendo las limitaciones para el acceso D pVWD VH HQIDWL]D OD QHFHVLGDG GH XWLOL]DU ORV FRQWUROHV DGHFXDGRV SDUD OD YHULร FDFLyQ GHO haz de tratamiento (11). ย (V HVHQFLDO OD SUHFLVLyQ GHO WUDWDPLHQWR ย (V IXQGDPHQWDO HVWDEOHFHU SUiFWLFDV DGHFXDGDV en el servicio, que garanticen la precisiรณn del tratamiento. ย /D UDGLRFLUXJtD HVWHUHRWi[LFD DEODWLYD 5($

R WDPELpQ OODPDGD H[WUD FUDQHDO R FRUSRUDO HV XQD WpFQLFD UHODWLYDPHQWH UHFLHQWH GH radioterapia en la cual se administran dosis altas por cada fracciรณn de tratamiento, ORJUDQGR GRVLV ร QDOHV TXH ELROyJLFDPHQWH VRQ PD\RUHV TXH ODV DGPLQLVWUDGDV FRQ RWUDV WpFQLFDV XWLOL]DQGR VLVWHPDV GH SUHFLVLyQ PHMRUHV DVt FRPR JUDGLHQWHV GH GRVLV PX\ DOWRV /RV GLIHUHQWHV HVWXGLRV FOtQLFRV UHVSHFWR

Rev Venez Oncol

147

a la misma dan resultados superiores a otras WpFQLFDV GH UDGLRWHUDSLD R VLPLODUHV HQ HO menor de los casos. Su uso estรก limitado a algunos casos, esencialmente por aspectos de YROXPHQ WXPRUDO \ ORFDOL]DFLyQ (11).

ESTADIO I ย (Q UHVHFFLRQHV 5 12 WLHQHQ LQGLFDFLyQ radioterapia. ย (Q UHVHFFLRQHV 5 \ 5 TXH QR SXHGDQ VHU re-intervenidos. ย 5DGLRWHUDSLD H[WHUQD FRQ GRVLV GH WUDWDPLHQWR GHร QLWLYR VHPDQDV GHVSXpV GH OD FLUXJtD D SHVDU GH OD HYLGHQFLD FOtQLFD OLPLWDGD ย 6H UHFRPLHQGD OD 5($ HVHQFLDOPHQWH HQ DTXHOORV SDFLHQWHV GRQGH KD\ FRQWUDLQGLFDFLyQ quirรบrgica, o el paciente prefiere esta alternativa. ย (Q DTXHOORV FDVRV LQRSHUDEOHV R GH UHFKD]R D OD FLUXJtD VH SXHGH GDU UDGLRWHUDSLD H[WHUQD FRQ GRVLV GH WUDWDPLHQWR GHร QLWLYR ESTADIO II ย (Q UHVHFFLRQHV 5 12 WLHQHQ LQGLFDFLyQ radioterapia. ย (Q UHVHFFLRQHV 5 \ 5 TXH QR SXHGDQ VHU re-intervenidos, ย 5DGLRWHUDSLD H[WHUQD FRQ GRVLV GH WUDWDPLHQWR GHร QLWLYR VHPDQDV GHVSXpV GH OD FLUXJtD D SHVDU GH OD HYLGHQFLD FOtQLFD OLPLWDGD ย (Q DTXHOORV FDVRV LQRSHUDEOHV R GH UHFKD]R D OD FLUXJtD VH SXHGH GDU UDGLRWHUDSLD H[WHUQD FRQ GRVLV GH WUDWDPLHQWR GHร QLWLYR ESTADIO III A (Operables) ย 7XPRUHV GHO VXUFR VXSHULRU 7 1 \ 7 1 TXLPLRWHUDSLD \ UDGLRWHUDSLD FRQFXUUHQWH *\ \ UHYDOXDU SDUD GHร QLU RSHUDELOLGDG

148

Consenso venezolano sobre cรกncer de pulmรณn

,, VLQ WHQHU QLQJ~Q EHQHร FLR SDUD HVWDGLR , (aunque existen ciertas consideraciones).

para luego continuar con quimioterapia o, de no ser operable completar quimioterapiaradioterapia ย 'HEH LQFOXLUVH WXPRU VLWLRV GH GUHQDMH TXH LQFOX\DQ OD IRVD VXSUDFODYLFXODU LSVLODWHUDO \ el borde vertebral ipsilateral, en el tratamiento preoperatorio

E I A (T1a N0M0, T1bN0M0)

ESTADIO IIIA irresecable y IIIB

E IB

ย 4XLPLRWHUDSLD 4XLPLR UDGLDFLyQ YV quimio-radiaciรณn

6H LQGLFDUi TXLPLRWHUDSLD DG\XYDQWH HQ ORV siguientes casos:

ESTADIO IV irresecable y IIIB

ย 0iUJHQHV QHJDWLYRV 5 FRQ IDFWRUHV GH ULHVJR ย 0iUJHQHV SRVLWLYRV 5 5

4XLPLRWHUDSLD 0HWiVWDVLV FHUHEUDOHV ย R PiV OHVLRQHV R OHVLRQHV QR UHVHFDEOHV UDGLRWHUDSLD KRORFUDQHDO *\ HQ GtDV R 37,5 en 15 sesiones. ย D OHVLRQHV UHVHFDEOHV FLUXJtD PiV UDGLRWHUDSLD KRORFUDQHDO R UDGLRFLUXJtD estereotรกxica mรกs radioterapia holocraneal, R UDGLRFLUXJtD HVWHUHRWi[LFD VROD 0HWiVWDVLV yVHDV GHVGH VHVLyQ GH *\ KDVWD VHVLRQHV GH *\ 6H SXHGH XVDU VROR R combinar con isรณtopos.

4. Otros lugares de metรกstasis deben ser LQGLYLGXDOL]DGRV \ GLVFXWLGRV VXV RSFLRQHV WHUDSpXWLFDV QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE EN ESTADIOS I Y II ย /D UHVHFFLyQ TXLU~UJLFD HQ PDQRV GH FLUXMDQRV de tรณrax bien especializados sigue siendo el WUDWDPLHQWR SULQFLSDO SDUD ORV HVWDGLRV , \ ,, de NSCLC. ย (O SDSHO GH OD TXLPLRWHUDSLD DG\XYDQWH HVWi ร UPHPHQWH HVWDEOHFLGR SDUD SDFLHQWHV HVWDGLR

1R KD\ LQGLFDFLyQ GH TXLPLRWHUDSLD (T2a N0M0)

E. IB (T2a N0M0) 0iUJHQHV QHJDWLYRV 5 FRQ IDFWRUHV GH riesgo: ย 7XPRUHV SREUHPHQWH GLIHUHQFLDGRV * VH LQFOX\H WXPRUHV QHXURHQGRFULQRV ย 7XPRU PD\RU GH FP ย ,QYDVLyQ YDVFXODU ย ,Qร OWUDFLyQ SOHXUDO ย 5HVHFFLyQ HQ FXxD ย ,QDGHFXDGR HVWDGLDMH PHGLDVWLQDO E. IB (T2aN0M0) 0iUJHQHV SRVLWLYRV 5 5

ย 5H UHVHFFLyQ SUDFWLFDGD 4XLPLRWHUDSLD D SDFLHQWHV FRQ IDFWRUHV GH riesgo ย 5H UHVHFFLyQ QR SUDFWLFDGD 4XLPLRWHUDSLD \ UDGLRWHUDSLD

Vol. 26, Nยบ 2, junio 2014

Elizabeth Curcio y col.

149

Cuadro 7. (VTXHPDV GH TXLPLRWHUDSLD DG\XYDQWH (12,13) 3DXWDV WHUDSpXWLFDV SXEOLFDGDV SDUD OD quimioterapia

Cronograma

Cisplatino 50 mg/m2 HQ ORV GtDV \ 9LQRUHOELQD PJ P2 HQ ORV GtDV \ Cisplatino 100 mg/m2 HQ HO GtD 9LQRUHOELQD PJ P2 HQ ORV GtDV \ Cisplatino 75-80 mg/m2 HQ HO GtD 9LQRUHOELQD PJ P2 HQ ORV GtDV Cisplatino 100 mg/m2 HQ HO GtD Etopรณsido 100 mg/m2 HQ ORV GtDV

&DGD GtDV GXUDQWH FLFORV &DGD GtDV GXUDQWH FLFORV &DGD GtDV GXUDQWH FLFORV &DGD GtDV GXUDQWH FLFORV

3DXWDV WHUDSpXWLFDV GH OD TXLPLRWHUDSLD HQ SDFLHQWHV FRQ FR PRUWDOLGDGHV R HQ SDFLHQWHV que no toleran la administraciรณn de cisplatino Paclitaxel 200 mg/m2 HQ HO GtD &DUERSODWLQR FRQ XQ iUHD EDMR OD FXUYD GH FRQFHQWUDFLyQ YV WLHPSR $8& HQ HO GtD

&URQRJUDPD

&URQRJUDPD &DGD GtDV

&DGD GtDV &DGD GtDV GXUDQWH FLFORV

&LVSODWLQR PJ P2 HQ HO GtD SDUD ORV adenocarcinomas, los FDUFLQRPDV GH FpOXODV JUDQGHV \ ORV FDVRV GHO 16&/& 126

&DGD GtDV

E IIA (T2bN0M0, T1aN1M0, T1bN1M0, T2aN1M0)

2WUDV SDXWDV WHUDSpXWLFDV DFHSWDEOHV EDVDGDV HQ &LVSODWLQR &LVSODWLQR PJ P2 HQ HO GtD *HPFLWDELQD PJ P2 HQ ORV GtDV \ Cisplatino 75 mg/m2 Docetaxel 75 mg/m2 3HPHWUH[HG PJ P HQ HO GtD

ย 5H UHVHFFLyQ QR SUDFWLFDGD 4XLPLRWHUDSLD UDGLRWHUDSLD FRQFXUUHQWH seguido de quimioterapia

Todos los pacientes deben recibir quimioterapia ย 5 4XLPLRWHUDSLD DG\XYDQWH ย 5 5 FRQ JDQJOLRV QHJDWLYRV Re- resecciรณn practicada 4XLPLRWHUDSLD Re- resecciรณn no practicada 4XLPLRWHUDSLD UDGLRWHUDSLD QR FRQFXUUHQWH

ย 5 5 FRQ JDQJOLRV SRVLWLYRV ย 5H UHVHFFLyQ SUDFWLFDGD 4XLPLRWHUDSLD

Rev Venez Oncol

E IIB

(T3N0M0, T2bN1M0)

Todos los pacientes deben recibir quimioterapia ย 5 4XLPLRWHUDSLD ย 5 5 Re- resecciรณn practicada 4XLPLRWHUDSLD Re- resecciรณn no practicada 4XLPLRWHUDSLD FRQFXUUHQWH FRQ UDGLRWHUDSLD seguido de quimioterapia

150

Consenso venezolano sobre cรกncer de pulmรณn

Cuadro 8. Esquemas de quimioterapia -radioterapia concurrente Cisplatino 50 mg/m2 HQ ORV GtDV \ Etopรณsido 50 mg/m2 HQ ORV GtDV \ ยฒ RT torรกcica concomitantes (de preferencia) Cisplatino 100 mg/m2 HQ ORV GtDV \ 9LQEODVWLQD PJ P2 una vez por semana x 5 RT torรกcica concomitantes (de preferencia) Paclitaxel 45- 50 mg/m2 una vez por semana, durante 1 hora Carboplatino AUC 2 mg/ml/min durante 30 m, una vez por semana 57 WRUiFLFD FRQFRPLWDQWH R FDWHJRUtD %

TERAPIA SISTร MICA ESTADIO III Y IV TRATAMIENTO DEL ESTADIO III (N2 y N3) Es una de las รกreas mรกs controversiales, porque HVWH JUXSR GH SDFLHQWHV LQFOX\HQ XQ JUDQ HVSHFWUR GH VLWXDFLRQHV FOtQLFDV TXH YDQ GHVGH LQร OWUDFLyQ a mediastino, pared torรกcica, pacientes con nรณdulos pequeรฑos pero con ganglios positivos en la resecciรณn quirรบrgica aunque en los estudios de estadiaje eran negativos.

Para pacientes con N2-N3, buen estado IXQFLRQDO \ PtQLPD SpUGLGD GH SHVR OD LQGLFDFLyQ HV WUDWDPLHQWR FRQ LQWHQFLyQ FXUDWLYD \ OD WHUDSLD GHEH VHU DJUHVLYD TXH LQFOX\D UDGLRWHUDSLD \ quimioterapia concurrente (evidencia IA). En pacientes con intenciรณn curativa, se recomienda la terapia concurrente por encima del tratamiento secuencial. El rol del tratamiento de inducciรณn, OD FRQVROLGDFLyQ \ GH ODV WHUDSLDV EODQFR QR HVWi claro, por lo que en este momento solo debe XVDUVH HQ HO FRQWH[WR GH XQ HVWXGLR FOtQLFR ย /D UDGLRWHUDSLD GHEH LQFOXLU IUDFFLRQDPLHQWR GLDULR KDVWD XQD GRVLV GH *\ HQ WRWDO ย /D UDGLRWHUDSLD SURร OiFWLFD DO 61& QR WLHQH VRSRUWH FLHQWtร FR HQ HVWH HVWDGLR ย 3DUD SDFLHQWHV FRQ SREUH HVWDGR IXQFLRQDO SpUGLGD GH SHVR R FRPRUELOLGDG OD

ย

ย

ย

ย

ย

recomendaciรณn es discutir con el paciente VXV SUHIHUHQFLDV \ H[SHFWDWLYDV 3DUD SDFLHQWHV 1 HO XVR GH TXLPLRWHUDSLD \ UDGLRWHUDSLD FRQFXUUHQWH R QHRDG\XYDQFLD VHJXLGR GH FLUXJtD RIUHFH ORV PLVPRV resultados. El uso del tratamiento trimodal TXLPLRWHUDSLD UDGLRWHUDSLD \ FLUXJtD QR WLHQH DUJXPHQWRV VXร FLHQWHV 3DUD SDFLHQWHV 1 GHVFXELHUWD GXUDQWH OD FLUXJtD R GHVSXpV GH OD UHVHFFLyQ GH ORV HVWDGLRV FOtQLFRV , \ ,, DOFDQ]DU XQD UHVHFFLyQ RO es de gran valor pronรณstico. En esta VLWXDFLyQ H[LVWH VXร FLHQWH HYLGHQFLD FOtQLFD que soporta el uso de quimioterapia.

(Q SDFLHQWHV 1 1 TXH DOFDQ]DQ UHVSXHVWD FRPSOHWD GHVSXpV GH OD TXLPLRWHUDSLD radioterapia concurrente, la radioterapia SURร OiFWLFD GHO 616 QR SXHGH VHU UHFRPHQGDGD IXHUD GH XQ HVWXGLR FOtQLFR (Q SDFLHQWHV FRQ EXHQ HVWDGR IXQFLRQDO PtQLPD SpUGLGD GH SHVR \ FRQVLGHUDGR FRQ intento curativo, se sugiere una dupleta con SODWLQR GRQGH HO DJHQWH D FRPELQDU KD\D GHPRVWUDGR DFWLYLGDG \ XQ SHUร O GH WR[LFLGDG aceptable en el tratamiento concurrente.

(Q SDFLHQWHV ELHQ VHD FRQ HVWDGR IXQFLRQDO 3 o 4, comorbilidad o enfermedad demasiado extensa para intento curativo, la recomendaciรณn es radioterapia sola.

Vol. 26, Nยบ 2, junio 2014

Elizabeth Curcio y col.

ENFERMEDAD N2 DISCRETA (ESTADIO III-A) ย (O SDFLHQWH GHEH VHU HYDOXDGR SRU XQ HTXLSR PXOWLGLVFLSOLQDULR TXH LQFOX\D XQ FLUXMDQR WRUiFLFR XQ UDGLRWHUDSHXWD \ XQ RQFyORJR PpGLFR ย /RV GLDJQRVWLFDGRV SUHRSHUDWRULDPHQWH FRPR estadios III, deben recibir quimioterapiaUDGLRWHUDSLD GHร QLWLYD R TXLPLRWHUDSLD GH LQGXFFLyQ VHJXLGR GH FLUXJtD ย (Q SDFLHQWHV GLDJQRVWLFDGRV SUHRSHUD toriamente como estadios III (N2 discreto), QR VH UHFRPLHQGD OD FLUXJtD VHJXLGD GH TXLPLRWHUDSLD DG\XYDQWH TRATAMIENTO ADYUVANTE ย (Q SDFLHQWHV 1 SRVTXLU~UJLFRV D SHVDU GH ORV estudios preoperatorios, donde se logrรณ R0, se recomienda quimioterapia posoperatoria. ย (Q SDFLHQWHV 52 FRQ 1 LQFLGHQWDO OD UDGLRWHUDSLD DG\XYDQWH GLVPLQX\H OD WDVD GH UHFDtGD ORFDO SHUR QR HVWi FODUR VL PHMRUD OD supervivencia global. ย ( Q S D F L H Q W H V F R Q 1 L Q F L G H Q W D O incompletamente resecados (resecciรณn R15 OD UHFRPHQGDFLyQ HV TXLPLRWHUDSLD \ radioterapia concurrente (evidencia II-C).

SITUACIONES ESPECIALES TUMOR DE PANCOAST Estos pacientes parecen tener mejor resultados con quimioterapia-radioterapia concurrente VHJXLGRV GH FLUXJtD Recomendaciones ย 3DFLHQWHV FRQVLGHUDGRV SDUD UHVHFFLyQ quirรบrgica con intenciรณn curativa en buen HVWDGR IXQFLRQDO VH VXJLHUH TXLPLRWHUDSLD \ UDGLRWHUDSLD FRQFXUUHQWH VHJXLGR GH FLUXJtD (2C).

Rev Venez Oncol

151

ย (Q SDFLHQWHV FRQ HQIHUPHGDG LUUHVHFDEOH QR PHWDVWiVLFD \ EXHQ HVWDGR VH VXJLHUH WUDWDPLHQWR GHร QLWLYR FRQ TXLPLRWHUDSLD radioterapia concurrente (evidencia 2C) ย (Q SDFLHQWHV TXH QR VRQ FDQGLGDWRV D tratamiento curativo la sugerencia es radioterapia paliativa.

TUMORES CENTRALES N0 o N1 ย /D TXLPLRWHUDSLD SUHRSHUDWRULD VHJXLGD GH resecciรณn ha tenido buenos resultados en centros especializados.

TRATAMIENTO ESTADIO IV ย 16&/& $'(12&$5&,120$ (*)5 1R mutado) (Documentar la mutaciรณn del EGFR, determinaciรณn obligatoria) 1a OtQHD ESTATUS DE DESEMPEร O/STATUS PERFORMANCE (SP) 0-1 Y/O ANCIANOS CON BUEN SP, METร STASIS CEREBRAL AUSENTE O TRATADA ย 'XSOHWDV EDVDGDV HQ SODWLQRV PiV EHYDFL]XPDE (4 a 6 ciclos). Niveles de evidencia (NE): 2A NCCN, 1A (2-4). ย 'XSOHWDV EDVDGDV HQ SODWLQRV PiV FHWX[LPDE D FLFORV PiV GH FpOXODV SRU ,+4 (*)5 o mรกs de 2+ (NE 2B NCCN, 2A) (2-4). ย $JHQWH SODWLQR PiV SHPHWUH[HG SHUร O GH WR[LFLGDG PHQRU \ PDQWLHQH Hร FDFLD GH D 6 ciclos. (NE 2B NCCN, 2A) (2-4) ย &RPELQDFLRQHV GH ODV GXSOHWDV EDVDGDV HQ platinos

ย ย

3DFOLWD[HO 'RFHWD[HO

Consenso venezolano sobre cรกncer de pulmรณn

152

ย ย ย

*HPFLWDELQD 3HPHWUH[HG 9LQRUHOELQH

Cuadro 9. Otras terapias target TERAPIAS TARGET

ESTATUS DE DESEMPEร O/STATUS PERFORMANCE (SP) mayor a 2, ancianos ย 0RQRWHUDSLD R GXSOHWDV FRQ DJHQWH ODWLQR Niveles de evidencia (NE): (2B NCCN, 2A) (2-4).

NSCLC ADENOCARCINOMA ONCOGENES MUTADOS.

C. Her2 neu Trastuzumab Lapatinib Pertuzumab

(Documentar la mutaciรณn EGFR determinaciรณn obligatoria) Primera lรญnea $ (*)5 0XWDGR $/. (0/ 1(*$7,92 (NE 2A NCCN, 1A) (2-4) ย (UORWLQLE ย *Hร WLQLE ย $IDWLQLE O SHQGLHQWH DSUREDFLyQ HQ SULPHUD OtQHD DSUREDGR SRU OD )'$ HQ SULPHUD OtQHD en las mutaciones mรกs frecuentes % $/. (0/ PXWDGR ย &UL]RWLQLE Documentar la mutaciรณn determinaciรณn obligatoria)

$ 0(7 Crizotinib Ornartuzumab (pendiente aprobaciรณn) B. ROS 1 Crizotinib

D. RET gen de fusiรณn 9DQGHWDQLE Sunitinib Sorafenib E. BRAF 9HPXUDIHQLE NSCLC Histologรญa escamosa.

Agente Platinos: dupletas Gemcitabina (Nivel de evidencia (NE) 2A NCCN 2013) 9LQRUHOELQH PiV &HWX[LPDE (NE 2A NCCN 2013)

Mantenimiento: (en pacientes con RC, RP, EE) EGFR

Primera lรญnea & .5$6 ย 7UDWDPLHQWR VLPLODU D 16&/& QR PXWDGR (Cuadro 9) Mantenimiento/cambiar (segunda lรญnea temprana)

ย &RQWLQXDU FRQ XQ DJHQWH LQLFLDO GURJD R WDUJHW usado en la terapia primaria (agente no platino) ย &DPELDU VHJXQGD OtQHD WHPSUDQD

ย &RQWLQXDU FRQ XQ DJHQWH GLIHUHQWH D ORV utilizados en la terapia inicial ย 'URJD R WDUJHW DJHQWH QR SODWLQR

ย 0DQWHQLPLHQWR ย *HPFLWDELQD ,)&7 *)3&

ย 3HPHWUH[HG 3$5$02817

ย %HYDFL]XPDE $7/$6 (&2*

Vol. 26, Nยบ 2, junio 2014

Elizabeth Curcio y col.

Â&#x2021;

Â&#x2021;

%HYDFL]XPDE PiV SHPHWUH[HG 32,17 %5($. $9$3(5/

&HWX[LPDE )/(; VH HVWi VXJLULHQGR usar cetuximab de mantenimiento

Cambiar: Erlotinib (SATURN)

*HĂ&#x20AC;WLQLE :-72*

3HPHWUH[HG -0(1

Sunitinib (CALGB 30607 en curso)

)LJXUD +LVWRORJtD QR HVFDPRVR 1R PXWDGR

)LJXUD +LVWRORJtD HVFDPRVD

Rev Venez Oncol

153

SEGUNDA LĂ?NEA 0DQGDWRULR 5( %,236,$

NSCLC HISTOLOGĂ?A ADENOCARCINOMA con EGFR MUTADO. 0XWDFLyQ SULPDULD 7 0

,7.6 D \ D JHQHUDFLyQ $IDWLQLE

0DQWHQHU ,7.V UHYHUVLEOH PiV

bevacizumab

154

Consenso venezolano sobre cรกncer de pulmรณn

NSCLC HISTOLOGOGร A ESCAMOSO Docetaxel (UORWLQLE JHร WLQLE

NSCLC HISTOLOGร A ADENOCARCINOMA EGFR (dependiendo del tratamiento inicial que recibiรณ el paciente en 1a lรญnea) Pemetrexed (UORWLQLE JHร WLQLE Docetaxel

REFERENCIAS 1. National Lung Screening Trial Research Team, &KXUFK 75 %ODFN :& $EHUOH '5 %HUJ &' &OLQJDQ ./ HW DO 5HVXOWV RI LQLWLDO ORZ GRVH FRPSXWHG WRPRJUDSKLF VFUHHQLQJ IRU OXQJ FDQFHU 1 (QJO - 0HG 'HWWHUEHFN )& 0D]]RQH 3- 1DLGLFK '3 %DFK 3% Screening for lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer. 3a ediciรณn. American College of Chest 3K\VLFLDQV HYLGHQFH EDVHG FOLQLFDO SUDFWLFH JXLGHOLQHV &KHVW 6XSSO H *RXOG 0. 'RQLQJWRQ - /\QFK :5 0D]]RQH 3- 0LGWKXQ '( 1DLGLFK '3 HW DO (YDOXDWLRQ RI LQGLYLGXDOV ZLWK SXOPRQDU\ QRGXOHV :KHQ LV LW OXQJ FDQFHU" 'LDJQRVLV DQG PDQDJHPHQW RI OXQJ FDQFHU D HGLFLyQ $PHULFDQ &ROOHJH RI &KHVW 3K\VLFLDQV evidence-based clinical practice guidelines. Chest.

6XSSO H 5DPQDWK 1 'LOOLQJ 7- +DUULV /- .LP $: 0LFKDXG GC, Balekian AA, et al. Treatment of stage III nonsmall cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer. 3a ediciรณn. American College of Chest 3K\VLFLDQV HYLGHQFH EDVHG FOLQLFDO SUDFWLFH JXLGHOLQHV &KHVW 6XSSO H 7UDYLV :' %UDPELOOD ( 1RJXFKL 0 1LFKROVRQ $* *HLVLQJHU .5 <DWDEH < HW DO ,QWHUQDWLRQDO DVVRFLDWLRQ IRU WKH VWXG\ RI OXQJ FDQFHU DPHULFDQ WKRUDFLF VRFLHW\ HXURSHDQ UHVSLUDWRU\ VRFLHW\ LQWHUQDWLRQDO PXOWLGLVFLSOLQDU\ FODVVLร FDWLRQ RI OXQJ DGHQRFDUFLQRPD - 7KRUDFLF 2QFRO

285. .HUU . 'HSDUWPHQW RI 3DWKRORJ\ $EHUGHHQ 8QLYHUVLW\ 0HGLFDO 6FKRRO 6FRWODQG

&DJOH 3 7 $OOHQ 7 & 'DFLF 6 %HDVOH\ 0% %RUF]XN A, Chirieac L, et al. Revolution in lung cancer: New challenges for the surgical pathologist. Arch Pathol /DE 0HG

'DOXU]R 0/ $FWXDOL]DFLyQ HQ FDUFLQRPD GH SXOPyQ 5HY +RVSLWDO % $LUHV

9. Chirieac L, Dacic S. Targeted therapies in lung cancer.

6XUJ 3DWKRO &OLQ

&DUU // )LQLJDQ -+ .HUQ -$ (YDOXDWLRQ DQG treatment of patients with non-small cell lung cancer.

0HG &OLQ 1RUWK $P

2QLVKL + 6KLUDWR + 1DJDWD < +LUDRND 0 )XMLQR 0 *RPL . HW DO 6WHUHRWDFWLF ERG\ UDGLRWKHUDS\ 6%57

for operable stage I non-small-cell lung cancer: Can 6%57 EH FRPSDUDEOH WR VXUJHU\" ,QW - 5DGLDW 2QFRO %LRO 3K\V

&DOLIDQR 5 .DUDPRX]LV 0 %DQHUMHH 6 GH $]DPEXMD ( *XDUQHUL 9 +XWND 0 HW DO 8VH RI DGMXYDQW FKHPRWKHUDS\ &7 DQG UDGLRWKHUDS\ 57 LQ LQFRPSOHWHO\ UHVHFWHG 5 HDUO\ VWDJH QRQ VPDOO FHOO OXQJ FDQFHU 16&/& $ (XURSHDQ VXUYH\ FRQGXFWHG E\ WKH (XURSHDQ 6RFLHW\ IRU 0HGLFDO 2QFRORJ\ (602

Young Oncologists Committee. Abstract Book of the WK (602 &RQJUHVV 9LHQQD $XVWULD 6HSWHPEHU - 2 October 2012. Disponible en: URL: http:// ZZZ HVPR RUJ FRQWHQW GRZQORDG ร OH FDOLIDQR SRVWHU \RF OXQJ FDQFHU VXUYH\ HVPR SGI (WWLQJHU '6 $NHUOH\ : %RUJKDHL + &KDQJ $& &KHQH\ 57 &KLULHDF /5 HW DO 1RQ VPDOO FHOO OXQJ cancer national comprehensive cancer network JXLGHOLQHV YHUVLRQ - 1DWO &RPSU &DQF 1HWZ

Vol. 26, Nยบ 2, junio 2014

Nombre Apellido y col.

155 Rev Venez Oncol 2014;26(2):1553

NOTICIAS

PRINCIPALES EVENTOS NACIONALES E INTERNACIONALES

1. ESTRO 33. Del 04 al 08 de abril 2014.

Austria, Viena. Mayor informaciĂłn: www. estro.org/congress-meeting/items/estro-33.

al 14 de junio 2014. Mayor informaciĂłn: jornadasiompc2014@gmail.com.

6. 16Âş â&#x20AC;&#x153;World Gastrointestinal Cancer Congressâ&#x20AC;?.

Del 25 de junio al 28 de junio 2014. Centro de Convenciones Internacional de Barcelona (CCIB), EspaĂąa. Mayor informaciĂłn: http:// www.worldgicancer.com

2. Estado del arte en radioterapia, tratamiento, biologĂ­a, imĂĄgenes. Del 16 al 18 de mayo, 2014. Grand Hyatt, San Antonio, Texas, EE.UU. Mayor informaciĂłn: https://www.astro. org/Meetings-and-Events/Index.aspx

7. BGCS - British Gynaecological Cancer 6RFLHW\ $QQXDO 6FLHQWLĂ&#x20AC;F 0HHWLQJ 'HO 10 de julio al 11 de julio de 2014. Londres (Reino Unido). Mayor informaciĂłn: http:// www.congresos-medicos.com.

3. VIII Conferencia de MastologĂ­a Ceclines.

Del 09 al 10 de mayo 2014. Caracas, Hotel Eurobuilding & Suites. Mayor informaciĂłn: www.ceclines.com.

4. 50ÂŞ ReuniĂłn anual de la â&#x20AC;&#x153;American Society of Clinical Oncologyâ&#x20AC;? (50th ASCO Annual Meeting). Del 30 de mayo al 03 de junio 2014. Chicago, EE.UU. Mayor informaciĂłn: www.asco.org.

8. XVI Congreso Venezolano de OncologĂ­a. Del 07 de octubre al 10 de octubre de 2014. Hotel Eurobuilding & Suites. Caracas, Venezuela.

Mayor informaciĂłn: svoncologia@gmail. com. Tel: +58212-9798635. www.oncologia. org.ve.

5. XI Jornadas de Oncología Dr. Wilfredo Perfetti Cavalieri. Instituto Oncológico ¨Dr. Miguel PÊrez Carreùo¨ Del 13 de junio

Rev Venez Oncol

155