ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI UNIVERSITÀ DI BOLOGNA DIRETTORE: PROF. SANDRO GIANNINI
PROTESI DI GINOCCHIO: NUOVE PROSPETTIVE INTRA E POSTOPERATORIE ANDREA ENSINI – ROSSANA GENCO 2° Congresso per Infermieri di Camera Operatoria
San Marino, 28-29 Settembre 2012
ARTROSI DI GINOCCHIO
PAZIENTE ANZIANO
PAZIENTE GIOVANE ED ATTIVO
EPIDEMIOLOGIA DELL’ARTROSI
Popolazione > 60 anni
60% Artrosi Poliarticolare
27,5% Artrosi del ginocchio
75% Femmine 20% - 40% Associate patologie vascolari venose periferiche
40% - 60% Associata obesitĂ
EZIOLOGIA
primitiva
1. IDIOPATICA
2. GENETICA Displasie epifisarie, Condrodistrofie, Condromalacia 3. DA OVER USE Attività sportiva Attività lavorativa 4. AUTOIMMUNE - METABOLICA Emofilia, Artrite reumatoide, Artriti giovanili autoimmuni, Gotta, Condrocalciosi, Diabete 5. IATROGENA Osteosintesi non adeguate Meniscectomie chirurgiche Episifiodesi iper o ipocorrettive
EZIOLOGIA 6. TRAUMATICA
Fratture articolari ed extra-articolari di femore, rotula e tibia Lesioni legamentose: LCA, LCP, LCM, LCL Lesioni meniscali Lesioni osteocondrali
EPIDEMIOLOGIA
PROTESI DI GINOCCHIO
• In Emilia Romagna
Anno 2000-09 35 000 Protesi Totali 5 000 Protesi Monoc. 2 500 RevisioniRegistro
RIPO, Emilia Romagna
EPIDEMIOLOGIA
PROTESI DI GINOCCHIO
• Istituto Ortopedico Rizzoli - Bologna
Anno 2001-09 4 055 Protesi Totali 605 Protesi Monoc. 592
Revisioni
EPIDEMIOLOGIA
Protesi di ginocchio: Clinica Ortopedica e traumatologica II (ex VI Divisione)
Protesi tri/bicompartimentali = 1,8:1
PROTESI MONOCOMPARTIMENTALE INDICAZIONI • Artrosi monocompartimentale o osteonecrosi del condilo femorale
con assente/lieve sintomatologia nel compartimento controlaterale e nella femoro-rotulea • Età superiore a 55-60 anni • Bassa richiesta funzionale • ROM >90°, contrattura in flessione <5° • Deformità assiale <10°, correggibile • Angolo di Cartier <5° • 1°-2° grado di artrosi secondo Ahlback • Presenza dell’LCA. Se LCA insufficiente, dare un P.S. <7° • Assenza di obesità Kozinn SC , Scott R. J Bone Joint Surg Am 1989 Scott RD et al. C.O.R.R. 1991 Beard DJ, Pandit H, Gill HS, et al. J Bone Joint Surg Br 2007 Borus T, Thornhill T. J Am Acad Orthop Surg. 2008 Hernigou P, Deschamps G. J Bone Joint Surg Am 2004
PROTESI MONOCOMPARTIMENTALE
Gonartrosi monocompartimentale Osteonecrosi
PROTESI MONOCOMPARTIMENTALE
TECNICA CHIRURGICA
Successo chirurgico • Integrità dei tessuti molli - Buona funzionalità dei legamenti crociati (LCA&LCP) - Geometria della superficie articolare (congruenza) - Fisiologica funzionalità muscolare (funzione propriocettiva dell’LCA) • Fissazione protesi-osso: - Cemento - Componente tibiale all-poly Vs metal-back •Allineamento delle componenti protesiche
Taglio tibiale LA Whiteside, J Arthroplasty, 2005
TECNICA CHIRURGICA TAGLIO TIBIALE Eccessiva resezione dell’osso tibiale → Frattura di tibia Resezione insufficiente o eccessivo spessore protesico → Ipercorrezione Eccessivo varismo nel taglio tibiale → maggior sollecitazione nell’interfaccia protesi-osso
T, Sawatari,et al. J Orthop Res, 2005 K. Iesaka, et al. J Biomech, 2002 LA Whiteside, J Arthroplasty, 2005
COMPLICANZE
Fallimento Monocompartimentali La probabilità di sopravvivenza dell’impianto a 10 anni per le protesi di ginocchio monocompartimentali cementate è dell’80.1% (n. 2288), mentre per le protesi tricompartimentali cementate è di 92.0% (n. 3032), con un rischio relativo di revisione di 2.0 per le mono rispetto alle totali. Rischio relativo di revisione rispetto alle protesi totali di ginocchio Dolore
rischio relativo
11.3
Mobilizzazione asettica della componente femorale
rischio relativo
4.8
Frattura periprotesica
rischio relativo
3.2
Fallimento asettico della componente tibiale
rischio relativo
1.9
Infezione
rischio relativo
0.3
Furnes O. et al, JBJS Am 2007
RSA
Studio Radio-Stereofotogrammetrico (RSA) - Determinazione micromovimenti Marcatore protesi
Marcatore osso Marcatore di riferimento
- Predizione di stabilitĂ
RSA
Studio Radio-Stereofotogrammetrico (RSA) Follow-up 3, 6, 12, 24 mesi: • Rotazioni
• Traslazioni
• Maximum total point motion ( MTPM)
RSA
ΔMTPM (24-12) > 0,2 mm → Instabilità Nelle protesi totali di ginocchio una migrazione della componente tibiale (MTPM) superiore a 0.2 mm tra 1 e 2 anni indica un aumentato rischio di futuro fallimento dell’impiato con un potere predittivo di circa l’85%. Ryd et al. J Bone Joint Surg BR 1995
RSA
Varismo della componente tibiale > 5° → Instabilità
-5
RSA Varismo pre-operatorio 10° --- Revisione a 5 anni con una protesi totale per mobilizzazione asettica
SESSO
ETA’
MTPM12
MTPM24
Δ MTPM
M
62
0,8
1,3
0,5
Varismo Tibiale 10°
PROTESI TOTALE INDICAZIONI
• Artrosi della femoro - rotulea grave • Artrosi femoro - tibiale di II, III, IV e V grado di Ahlback del compartimento mediale e laterale associato o meno all’artrosi della femoro rotulea • Artrosi femoro - tibiale di I e II grado molto sintomatiche che: - hanno eseguito in precedenza artroscopia chirurgica di meniscectomia e/o pulizia articolare - età > 60 - 65 anni - motilità < 120° - contrattura in flessione, anche lieve - lassità capsulo-legamentosa severa - attività fisica moderata • Artrosi femoro - tibiale post - traumatica con difetti ossei focali • Artrosi femoro - tibiale evolutiva dopo osteotomia correttiva femorale e/o tibiale
PROTESI TOTALE
TIPI DI PROTESI TOTALE
• CR • PS • Menisco mobile • CCK • Vincolata
TIPI DI PROTESI TOTALE
• CR • PS • Menisco mobile • CCK • Vincolata
TIPI DI PROTESI TOTALE
• CR • PS • Menisco mobile • CCK • Vincolata
TIPI DI PROTESI TOTALE
• CR • PS • Menisco mobile • CCK • Vincolata
TIPI DI PROTESI TOTALE
• CR • PS • Menisco mobile • CCK • Vincolata
TECNICA CHIRURGICA
PROTESI TOTALE Tipologia di strumentario • Strumentario tradizionale • Navigazione chirurgica • Mascherine “su misura”
TECNICA CHIRURGICA
STRUMENTARIO TRADIZIONALE • Guide intramidollari • Guide extramidollari
ACCURATEZZA PERDITE EMATICHE TEMPI CHIRURGICI COSTI CURVA DI APPRENDIMENTO
TECNICA CHIRURGICA
NAVIGAZIONE CHIRURGICA • Computer e Trackers (localizzatori), puntatori: attivi o passivi
• Software per la navigazione
TECNICA CHIRURGICA
TECNICA NAVIGATA • Strumentario dedicato • Tecnica a mano libera ACCURATEZZA PERDITE EMATICHE TEMPI CHIRURGICI COSTI CURVA DI APPRENDIMENTO
TECNICA CHIRURGICA
TECNICA NAVIGATA: ACCURATEZZA PIANIFICAZIONE CONTROLLO
TECNICA CHIRURGICA
TECNICA NAVIGATA: PERDITE EMATICHE NO GUIDE INTRAM. NO RIMOZ. MDS
TECNICA CHIRURGICA
TECNICA NAVIGATA: TEMPI CHIRURGICI CALIBRAZIONE TECNICA MANO LIBERA
TECNICA CHIRURGICA
TECNICA NAVIGATA: COSTI HARDWARE SOFTWARE
TECNICA CHIRURGICA
TECNICA NAVIGATA: CURVA DI APPRENDIMENTO CALIBRAZIONE SISTEMI DI RIFERIMENTO x
y z
y z x
TECNICA CHIRURGICA
TECNICA NAVIGATA: LA NAVIGAZIONE DI ROTULA TRACKER TRACKER ROTULEO ROTULEO
DIGITALIZZAZIONE DIGITALIZZAZIONELANDMARK LANDMARK ANATOMICI E CINEMATICA ANATOMICI E CINEMATICAROTULEA ROTULEA
GUIDA DI TAGLIO ROTULEA NAVIGATA ADEGUATO POSIZIONAMENTO RISPETTO A TUTTI I PIANI PRIMA DELLA RESEZIONE OSSEA
GUIDA NAVIGATA DI VERIFICA USATA DOPO IL TAGLIO PER: - VERIFICARE ORIENTAMENTO DELLA RESEZIONE ROTULEA
TECNICA CHIRURGICA
Orientamento resezione rotula (rispetto al sistema di riferimento rotuleo)
Resurfaced patella
L±Δ
L
al axis
α
Intact patella
Patellar prox imo-dist
cut axis Patellar
TECNICA NAVIGATA: LA NAVIGAZIONE DI ROTULA
SAGITTAL VIEW
SUP
YP Patellar cut axis
Op
β Patellar med io-latera
TRANSVERSE VIEW
XP
LAT
l axis
Localizzazione della componente rotulea (rispetto al sistema di riferimento rotuleo e alla cresta tibiale)
ZP INF
MED
TECNICA CHIRURGICA
MASCHERINE “SU MISURA” RMN o TC pre-op. e produzione delle mascherine di taglio “su misura” con incastro sugli osteofiti. Produzione dei modelli osso-mascherina. Planning pre-operatorio delle osteotomie.
TECNICA CHIRURGICA
TECNICA CON MASCHERINE “SU MISURA”
ACCURATEZZA PERDITE EMATICHE TEMPI CHIRURGICI COSTI CURVA DI APPRENDIMENTO
TECNICA CHIRURGICA
MASCHERINE “SU MISURA”: ACCURATEZZA PIANIFICAZIONE CONTROLLO
TECNICA CHIRURGICA
MASCHERINE “SU MISURA”: PERDITE EMATICHE NO GUIDE INTRAM. TEMPI PIU’ VELOCI
TECNICA CHIRURGICA
MASCHERINE “SU MISURA”: TEMPI CHIRURGICI CALIBRAZIONE TECNICA MANO LIBERA
TECNICA CHIRURGICA
MASCHERINE “SU MISURA”: COSTI MASCHERINE TC O RMN SALA OPERATORIA
Tempi chirurgici Sterilizzazione Ingombro strumentari
TECNICA CHIRURGICA
MASCHERINE “SU MISURA”: CURVA DI APPRENDIMENTO POSIZIONAMENTO MASCHERINE Accurata pulizia dei tessuti molli e posizionamento delle mascherine di taglio a incastro, con tecnica a mano libera. Verifica del corretto posizionamento rispetto al planning pre-operatorio.
BLOODLESS SURGERY
RIDUZIONE DELLE PERDITE EMATICHE: SIA CON LA TECNICA NAVIGATA CHE CON LE MASCHERINE “SU MISURA” Per perdita ematica prevista in un intervento chirurgico si intende la perdita complessiva: - INTRA OPERATORIA - PERIOPERATORIA (fino al 3° giorno postoperatorio)
BLOODLESS SURGERY
Il controllo della perdita ematica e la sua gestione è di grande importanza per il successo dell’intervento chirurgico potendo influire sull’incidenza di: – COMPLICANZE GENERALI – COMPLICANZE LOCALI – RIABILITAZIONE
BLOODLESS SURGERY
– COMPLICANZE GENERALI •
PER IL PAZIENTE - Eventi cardiovascolari avversi (infarto, ictus, TIA) - Ipossia (danni neurologici centrali e periferici) - Coagulopatie - Rischio biologico (da trasfusione omologa) - Maggior allettamento con aumento del rischio di complicanze respiratorie e urinarie
•
PER IL CHIRURGO - Peggior visualizzazione delle procedure chirurgiche - Rischio biologico
BLOODLESS SURGERY
– COMPLICANZE LOCALI
- Ematomi - Tumefazione - Deiscenza della ferita - Aumento del rischio di infezione
-
Prolungamento dell’ospedalizzazione Ritardo nel recupero funzionale
BLOODLESS SURGERY
EMOSTASI: •
Meccanica
•
Termica
•
Chimica
BLOODLESS SURGERY
â&#x20AC;&#x201C; EMOSTASI MECCANICA
Esterna Tourniquet, lacci emostatici, medicazioni compressive, compressione manuale o digitale
Interna Compressione manuale o digitale diretta, legature, suture
BLOODLESS SURGERY
– EMOSTASI TERMICA
• Elettrocauterio • Bisturi ad Ultrasuoni • Bisturi ad Argon • Bisturi a Radio Frequenza
BLOODLESS SURGERY
– EMOSTASI CHIMICA Emostatici Topici Di diversa natura (Spongostan, Tabotamp), sono in grado di bloccare sanguinamenti a nappo. Attivano il processo coagulativo attraverso un’azione chimica e/o meccanica.
Sigillanti Emoderivati Di natura biologica (Quixil), sono in grado di bloccare sanguinamenti di maggiore entità in quanto svolgono un ruolo fondamentale nell’attivazione dei processi di coagulazione
Sigillanti Chirurgici Prevalentemente di natura sintetica. Svolgono un’azione sigillante. Interagiscono con la cascata coagulativa esclusivamente per un azione meccanica.
BLOODLESS SURGERY
PROTESI TOTALI DI GINOCCHIO
NON TRASFUSI
(nè omologo nè autologo) 28 pz. Età media: 64 aa; ASA 2-3
No Quixil 18%
BLOODLESS SURGERY
PROTESI TOTALI DI GINOCCHIO
TRASFUSIONI OMOLOGHE N째sacche
14 pz./28
8 pz./28
No Quixil
QUIXIL (5 ml)
BLOODLESS SURGERY
Presidi post-operatori: • Fasciatura • Reinfusione del recupero intra-operatorio di sangue • Reinfuzione del recupero post-operatorio di sangue • Inibitori della fibrinolisi -agenti emostatici • Eritropoietina • Farmaci (vasocostrittori)
BLOODLESS SURGERY
• VANTAGGI CLINICI: - Riduzione del sanguinamento intra- e post-operatorio - Riduzione delle co-morbidità - Riduzione dell’emartro e dell’ematoma nel postoperatorio - Riduzione del dolore - Più rapido recupero funzionale
• VANTAGGI ECONOMICI: - Riduzione del numero di trasfusioni eseguite - Riduzione dei giorni di ospedalizzazione
CONCLUSIONI L’intervento di artroprotesi di ginocchio presenta ottimi risultati in relazione ad una corretta indicazione chirurgica e di una adeguata scelta dell’impianto. La protesi di ginocchio monocompartimentale è una buona soluzione chirurgica, se vi sono le corrette indicazioni; una adeguata tecnica chirurgica è fondamentale per avere degli ottimi risultati clinici e di sopravvivenza dell’impianto a lungo termine Le nuove frontiere sono rappresentate dall’utilizzo di una tecnologia sempre più avanzata per migliorare l’accuratezza della tecnica chirurgica - Chirurgia assistita dal computer - Chirurgia assistita dal robot - Patient matched technique Studio di nuovi approcci - Approccio funzionale Studio di nuovi disegni protesici e nuovi materiali Il controllo del sanguinamento intra e post-operatorio determina dei vantaggi per il paziente, per i Medici, per il personale infermieristico e per l’Azienda Ospedaliera
GRAZIE