L’OSTETRICA IN SALA OPERATORIA : QUALE RUOLO,QUALI COMPITI
I principali riferimenti normativi che regolano la professione ostetrica ,stabiliscono quanto segue : DECRETO MINISTERIALE n°740/94 (estratti) Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’Ostetrica/o Articolo n°1 E’ individuata la figura dell’ostetrica/o con il seguente profilo : l’ostetrica/o è l’operatore sanitario che , in possesso del diploma universitario abilitante e dell’iscrizione all’albo professionale , assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza ,durante il parto e nel puerperio, conduce e porta a termine parti eutocici con propria responsabilità e presta assistenza al neonato . L’ostetrica , per quanto di sua competenza , partecipa : a)
Ad interventi di educazione sanitaria e sessuale sia nell’ambito della famiglia che nella comunità
b)
Alla preparazione psicoprofilattica al parto
c)
Alla preparazione a all’assistenza ad interventi ginecologici
d)
Alla prevenzione e all’accertamento dei tumori della sfera genitale femminile
e)
Ai programmi di assistenza materna e neonatale
L’ostetrica , nel rispetto dell’etica professionale , gestisce , come membro dell’équipe sanitaria , l’intervento assistenziale di propria competenza . (…) L’ostetrica è in grado di individuare situazioni potenzialmente patologiche che richiedono intervento medico e di praticare , ove occorra , le relative misure di particolare emergenza .
Sono qui di seguito riportati alcuni estratti del codice deontologico dell’ostetrica , aggiornato al 2010 , il quale stabilisce che
L’ostetrica è il professionista sanitario abilitato e responsabile dell’assistenza ostetrica , ginecologica e neonatale
Attua interventi adeguati ai bisogni di salute , nell’esercizio delle funzioni di sua competenza per la prevenzione , cura salvaguardia e recupero della salute individuale e collettiva
Nei casi di inderogabile urgenza, si attiva tempestivamente e si adopera per assicurare una adeguata assistenza
l’ostetrica sulla base delle competenze acquisite in ambito in ambito ginecologico, orienta il proprio operato a favore della continuità e della qualità dell’assistenza ,partecipa alle procedure diagnostico-terapeutiche e sostiene in modo attivo il percorso di salute della donna
Il percorso formativo previsto dal corso di studi in ostetricia , fornisce all’ostetrica una preparazione specifica riguardo all’anatomia dell’apparato genitale femminile , alla fisiopatologia ostetrico – ginecologica, alle patologie ostetrico.ginecologiche che possono richiedere terapia chirurgica ,alle diverse tipologie di intervento normalmente praticate in sala operatoria di ostetricia e ginecologia ; il tirocinio clinico svolto durante il triennio di studi prevede inoltre per le studentesse/i la frequentazione di centrale di sterilizzazione e sala operatoria ostgin ,presso cui la tirocinante viene coinvolta attivamente nell’assistenza a taglio cesareo , rd ed rcu anche in qualità di strumentista . Tutto ciò al termine del percorso formativo, fornisce alla professionista chiare conoscenze riguardo alle modalità di assistenza chirurgica. Più volte ricorrono ,nei riferimenti normativi che delineano le competenze professionali dell’ostetrica, i termini urgenza , emergenza ,tempestività , adeguata assistenza : in ostetricia infatti spesso l’intervento chirurgico riveste carattere di urgenza/emergenza e l’ostetrica deve essere pronta a far fronte a tale necessità assistenziale per garantire la salute materna e neonatale .
Da quanto sopra esposto ,si evince che l’ostetrica è una professionista sanitaria che possiede non solo preparazione teorico-pratica e competenze,ma anche oneri assistenziali in ambito chirurgico e può quindi essere considerata una figura professionale adeguata allo svolgimento delle attività di sala operatoria ost-gin,dopo un’appropriata formazione post-base per l’inserimento in un ambito lavorativo ad alta complessità come quello di sala operatoria . Sarebbe un discorso troppo prolisso affrontare nel dettaglio tutti gli interventi chirurgici di ostetricia e ginecologia , pertanto discuteremo brevemente degli interventi normalmente eseguiti in ambito ostetrico-ginecologico e dei doveri generici dell’ostetrica di sala operatoria ,per poi soffermarci più accuratamente sul taglio cesareo e sul trattamento dell’emorragia post-partum , che rappresentano le urgenze chirurgiche più frequenti .
Le procedure chirurgiche svolte in campo ostetrico –ginecologico possono essere riassunte in :
INTERVENTI PER VIA ADDOMINALE LAPAROTOMICA/LAPAROSCOPICA : o
ISTERECTOMIA /ANNESSIECTOMIA
o
MIOMECTOMIA
o
ASPORTAZIONE DI CISTI OVARICA
o
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ENDOMETRIOSI
o
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA GRAVIDANZ AEXTRAUTERINA
o
TAGLIO CESAREO
o
LAPASCOPIA ESPLORATIVA PER STERILITA’ PRIMARIA
o
LAPAROSCOPIA OPERATIVA PER PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (GIFT)
INTERVENTI PER VIA VAGINALE : o
COLPOISTERECTOMIA
o
INTERVENTI DI RIPARAZIONE DEL CORREZIONE DI INCONTINENZA CISTOCELE,RETTOCELE
PAVIMENTO PELVICO PER URINARIA DA SFORZO,
o
CONIZZAZIONE DEL CANALE CERVICALE PER RIMOZIONE DI TESSUTO DISPLASICO
o
CAUTERIZZAZIONE DI VAGINALI,VULVARI,PERINEALI
o
ASPORTAZIONE DI CARCINOMA VULVARE
o
BARTOLINECTOMIA
o
CERCHIAGGIO CERVICALE
o
PICK-UP OVOCITARIO PER PMA
o
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
o
RESETTOSCOPIA PER ASPORTAZIONE DI POLIPI ENDOMETRIALI,MIOMI SOTTOMUCOSI,MATERIALE ENDOMETRIALE
o
RASCHIAMENTO DIAGNOSTICO MATERIALE ENDOMETRIALE)
o
REVISIONE DI CAVITA’ UTERINA POST-PARTUM
o
REVISIONE DI CAVITA’ UTERINA PER ABORTO SPONTANEO , RIMOZIONE DELLA DECIDUA GRAVIDICA IN GEU,MOLA VESCICOLARE,INTERRUZIONE VOLONTARIA DELLA GRAVIDANZA
LESIONI
CONDILOMATOSE
(POLIPECTOMIA,PRELIEVO
DI
PER QUANTO CONCERNE LA IVG ,I PROFESSIONISTI SANITARI IN BASE A QUANTO SANCITO DALLA LEGGE N.194/78 ,POSSONO ADERIRE ALL’OBIEZIONE DI COSCIENZA: SONO IN QUESTO CASO TENUTI A PRESTARE ASSISTENZA E CURE , ASTENENDOSI UNICAMENTE DA TUTTE LE PROCEDURE DIRETTAMENTE VOLTE ALLA INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA .
PROCEDURA DI APERTURA DELLA SALA OPERATORIA
Nella procedura di apertura della sala operatoria ,i compiti e le responsabilità dell’ostetrica sono di verifica e controllo di :
Accensione e controllo del corretto funzionamento di sistema di illuminazione ed areazione , verifica della temperatura e del grado di umidità in sala
Presenza dei dispositivi di protezione individuale
Presenza e pronta disponibilità di di presidi e farmaci salvavita
Presenza e pronta disponibilità di farmaci uterotonici
Corretto collegamento e funzionalità del sistema di erogazione dei gas medicali
Corretto collegamento ed accensione del respiratore automatico e del monitor di rilevazione dei parametri vitali o
Controllo luminosità del laringoscopio
o
integrità del pallone per ventilazione assistita
o
disponibilità di maschere di assistenza ,cannule di guedel , tubi endotracheali , ventimask,Ambu
Corretto collegamento e funzionalità del sistema di aspirazione delle vie aeree
Controllo corretto collegamento e funzionalità del defibrillatore
Corretto collegamento e funzionalità dei monitor per rilevazione dei parametri vitali per monitoraggio pre-post operatorio
Controllo della disponibilità di farmaci e presidi per l’esecuzione dei vari tipi di anestesia
Prelievo dalla cassaforte dei farmaci stupefacenti e verifica della disponibilità del registro di scarico degli stessi
Accensione e verifica del corretto funzionamento delle lampade scialitiche
Accensione e verifica del corretto funzionamento di letto operatorio ed accessori
Corretto collegamento e funzionalità del sistema di aspirazione per l’intervento
Corretto collegamento, accensione e verifica funzionalità dell’elettrobisturi e di altri eventuali dispositivi elettromedicali necessari all’intervento
Preparazione di kit teleria , strumentario chirurgico e presidi sterili necessari all’intervento
Apertura dell’isola neonatale : o
Accensione e controllo funzionalità del pannello radiante del lettino termico,dell’erogatore di ossigeno,del sistema di aspirazione
o
Verifica della disponibilità di presidi per le prime cure al neonato (sondini di aspirazione,cordclamp,..)
o
Verifica di disponibilità di farmaci e presidi per la rianimazione neonatale
o
Controllo del corretto funzionamento ,temperatura dell’incubatrice per eventuale trasporto del neonato
,umidità
L’ostetrica assistente di sala avrà dunque il compito di accogliere la paziente e compilare la checklist e le schede di tracciabilità per sterilità e conteggio strumentario e presidi tessili . L’ostetrica assistente di sala :
Chiede i dati anagrafici alla pz , si accerta della diagnosi di ingresso in sala operatoria e della procedura chirurgica da eseguire , confrontando la conformità di quanto indicato nella cartella clinica e nella lista operatoria
Verifica in cartella clinica la presenza di consenso informato all’atto medicochirurgico, consenso all’eventuale emotrasfusione, referto di emogruppo+Rh e type&screen, esami ematici ,ECG
SI accerta di eventuali allergie a farmaci ,disinfettanti,lattice e di eventuali patologie
Compila la scheda di accesso alla sala operatoria riportando :
o
Dati anagrafici
o
Diagnosi di ingresso
o
Procedura chirurgica da eseguire
o
Sala operatoria utilizzata per l’intervento
o
Tipo di anestesia
o
Orario di ingresso in sala
o
Orario di inizio anestesia
o
Orario di inizio e di fine intervento
o
Orario di dimissione dalla sala
o
Specifica posizionamento di eventuale catetere di Foley,drenaggi ,..
Verifica la corretta preparazione della paziente : o
Digiuno
o
Tricotomia
o
Rimozione di protesi mobili,monili,piercing,smalto,make-up
o
Stato igienico e vestizione
o
Bendaggio degli arti inferiori con calze ted per la prevenzione della trombosi venosa profonda ,quando richiesto dal caso
Procede al posizionamento di catetere venoso periferico di calibro adeguato alla procedura chirurgica da eseguire ed inizia l’infusione di liquidi
Somministra la terapia antibiotica se prescritta
Posiziona il catetere vescicale a permanenza ,qualora sia necessario per l’esecuzione dell’intervento
Monitorizza i parametri vitali
Assiste l’anestesista nell’esecuzione dell’anestesia
Applica e collega l’elettrodo neutro dell’elettrobisturi in relazione alla sede dell’intervento
Compila la scheda di tracciabilità per la verifica di sterilità applicando le etichette adesive con data di scadenza di kit teleria e strumentario chirurgico
Compila la scheda di tracciabilità del conteggio dei dispositivi tessili e strumentario chirurgico utilizzati per l’intervento e la aggiorna durante l’intervento in caso di aggiunta di materiale
Nel posizionare la paziente per l’intervento ,mette in atto le misure preventive nei confronti di lesioni da stiramento/compressione di strutture nervose,articolazioni,tessuti o
In caso di intervento in sedazione/narcosi , posiziona la pz prima dell’esecuzione dell’anestesia per poterne verificare il comfort
o
In caso di intervento in anestesia loco regionale ,attenderà l’ordine dell’anestesista prima di procedere al posizionamento della pz
o
Particolare cura ed attenzione va posta nel posizionamento litotomico richiesto per le procedure chirurgiche vaginali , nel posizionamento di wertheim-meiggs per le laparoscopie ,nel posizionamento litotomico per l’esecuzione della colpoisterectomia
Effettua il conteggio incrociato insieme all’ostetrica strumentista di ferri ,dispositivi tessili,aghi e taglienti prima ,durante ed al termine dell’intervento
Allestisce i pezzi anatomici da inviare ad esame istologico/citogenetico e liquidi biologici da inviare ad esame citologico,avendo cura di compilare correttamente le etichette da apporre sul barattolo dei campioni da analizzare e di numerarle in caso di invio di prelievi multipli per la stessa pz; al termine dell’intervento verificherà l’avvenuta compilazione delle relative richieste da parte del medico e la corrispondenza di quanto indicato su richiesta ed etichette; in caso di richiesta di esame istologico urgente,l’ostetrica di sala avrà cura di verificare la compilazione preventiva della richiesta da parte del chirurgo ed attiverà il trasporto urgente in anatomia patologica per l’esame istologico a fresco
Al termine dell’intervento ,l’ostetrica gestisce la pz in osservazione temporanea post-operatoria
Prima dell’allontanamento della pz dal blocco operatorio, controlla che siano allegati alla cartella clinica l’atto operatorio , il cartellino di anestesia , le schede di tracciabilità di conteggio presidi e sterilità e l’eventuale richiesta di esame istologico
Previo consenso dell’anestesista ,predispone il ritorno della pz presso l’unità operativa di provenienza e comunica al personale di reparto eventuali consegne o criticità riguardanti l’intervento (ad es. perdite ematiche superiori alla norma, posizionamento di drenaggi intraperitoneali/sottofasciali,…)
L’ostetrica strumentista ,indossati i presidi di protezione individuale ed effettuato il lavaggio chirurgico e vestizione , ha il compito di :
Verificare la sterilità dei kit di strumentario e teleria attraverso il controllo del viraggio degli indicatori termici contenuti nei kit ,prima dell’allestimento dei campi sterili
Controllare e contare strumentario chirurgico,dispositivi tessili,aghi e taglienti e dettarne il numero all’ostetrica di sala
Effettuare il conteggio incrociato con l’ostetrica di sala, alla chiusura del peritoneo parietale e della parete addominale,di strumentario ,dispositivi tessili ,aghi e taglienti e comunicare al primo operatore l’esito di tale conteggio ;
Effettuare il conteggio incrociato in qualunque momento dell’intervento chirurgico , in caso subentri un altro strumentista (ad es. intervento in corso al cambio turno)
Riporre i ferri chirurgici nel contenitore di decontaminazione e predisporne l’invio in centrale di sterilizzazione
PROCEDURA DI CHIUSURA DELLA SALA OPERATORIA Al termine dell’attività operatoria ,l’ostetrica ha la responsabilità di
Controllare la corretta sanificazione delle sale operatorie ,dell’isola neonatale ,degli spazi attigui ,delle attrezzature
Riordinare le sale e ripristinare il materiale utilizzato
Verificare la presenza e pronta disponibilità di farmaci e presidi
PREDISPORRE LA SALA OPERATORIA PER TAGLIO CESAREO URGENTE (DEVE ESSERE SEMPRE IMMEDIATAMENTE DISPONIBILE UN KIT DI STRUMENTARIO CHIRURGICO,UN KIT DI TELERIA E TUTTO IL MATERIALE MONOUSO PER L’ESECUZIONE DI TC)
Controllare corretto collegamento ed arresto erogazione dei gas medicali
Spegnere ventilatore automatico ,controllare la disponibilità di tutto il materiale da intubazione
Controllare lo spegnimento di sistemi di monitoraggio dei parametri vitali,dispositivi elettromedicali, lampade scialitiche e aspiratori
Verificare la disponibilità di materiale sul carrello per le intubazioni difficili
Riporre gli stupefacenti in cassaforte
Riporre i farmaci uterotonici in frigorifero
Riordinare i kit di strumentario chirurgico di ritorno dalla centrale di sterilizzazione
Verificare che siano pervenute le liste operatorie e che sia disponibile tutto il materiale necessario per le sedute operatorie del giorno seguente
Verificare la messa in carica del letto operatorio
Controllare e ripristinare il materiale necessario presso l’isola neonatale e spegnere il pannello radiante del lettino termico
Preparare per l’invio nei rispettivi laboratori il materiale istologico ,citologico,citogenetico
Inviare la richiesta di ordini di farmaci e presidi sanitari
Spegnimento del sistema di illuminazione e chiusura porte
Al termine del turno ,prima di allontanarsi dalla sala operatoria , è buona norma contattare il personale di sala parto per informarsi di eventuali urgenze .
URGENZA ED EMRGENZA
Gli interventi chirurgici in ostetricia e ginecologia presentano spesso carattere di urgenza/emergenza e prevedono una attivazione tempestiva della sala operatoria . Le procedure per le quali viene più spesso attivata l’équipe di sala operatoria sono :
Raschiamento diagnostico per perdite ematiche atipiche in pz ginecologica
Revisione di cavità uterina per aborto spontaneo ,ritenzione di materiale abortivo , rcu post-itg
Gravidanza extrauterina
Secondamento manuale
Trattamento chirurgico dell’emorragia post-partum
Taglio cesareo
Particolare attenzione va posta nei confronti del taglio cesareo e dell’emorragia postpartum , ,in considerazione della frequenza con cui gli operatori si trovano ad affrontarle e delle gravi conseguenze alle quali potrebbero essere esposti madre e/o bambino .
TAGLIO CESAREO Il taglio cesareo è sicuramente l’intervento più praticato in ostetricia ; in Italia , secondo i dati rilevati dalla compilazione dei certificati di assistenza al parto , tale pratica si aggira intorno al 38% sul totale dei parti . Le indicazioni all’esecuzione del taglio cesareo sono :
Pregresso taglio cesareo
Pregressa isterotomia (miomectomia) Indicazione relativa : secondo il RCOG ,se la pz lo richiede, la gravidanza è fisiologica ed è intercorso sufficiente tempo dall’intervento pregresso ,si tentare il travaglio di prova (ToL,VBACS) ; è controindicata la stimolazione del travaglio con PGE ; non sussiste controindicazione all’augmentation ossitocica in TdP ,né alla parto analgesia; il monitoraggio del benessere fetale intrapartum deve essere continuo. In caso di pz in travaglio di prova , il personale di sala operatoria dovrebbe essere presente per tutta la durata del travaglio per eventuale TC urgente (aumento del rischio di deiscenza della cicatrice laparotomica) .
Presentazione podalica del feto (TC elezione)
Situazione trasversa del feto (TCe)
Gravidanza gemellare con primo feto in presentazione podalica (TCe)
Patologia materna (preclampsia,HELLP syndrome)
Patologia fetale
Parto pretermine
IUGR
Trasmissione verticale di infezioni o
Lesioni attive da herpes simplex genitalis
o
Lesioni attive da hpv
o
Infezione materna da hiv (blooless c-sectiion) (TCe)
Placenta previa (TCe)
Distocia dinamica
Distocia meccanica
Distocia del corpo mobile
Sofferenza fetale acuta
Distacco intempestivo di placenta normalmente inserta
Prolasso di funicolo
Richiesta materna
In caso di taglio cesareo ,l’ostetrica provvederà :
All’allestimento dell’isola neonatale : o
accensione lettino pannello radiante del lettino termico
o
apertura erogazione ossigeno
o
attivazione sistema di aspirazione e connessione di sondino di aspirazione adeguato all’epoca gestazionale del nascituro
o
accensione pulsiossimetro
o
verifica disponibilità di materiale per prime cure al neonato
o
verifica disponibilità materiale per eventuale rianimazione neonatale :
Pallone di ambu + pallone va-e-vieni
Mascherine di assistenza
Laringoscopio e lame di Forreger
Pinza di Magill
Mandrino
Tubi endotracheali
Sondini di aspirazione e nasogastrici
Farmaci
Siringhe da EGA
Etere
Materiale per incannulazione della vena ombelicale
Materiale vario (cerotto,provette ,….)
Mette a disposizione sul carrello dell’anestesista atropina ,efedrina ,etilefrina ,ossitocina sintetica ed elastomero e farmaci per analgesia postoperatoria
Accoglie la pz , verifica dati anagrafici , si accerta di allergie a farmaci,disinfettanti , lattice
Compila la modulistica di propria competenza
Preparazione della pz : controllo tricotomia , rimozione monili e smalto ,bendaggio degli arti inferiori con calze elastiche per la prevenzione della trombosi venosa profonda
Posizionamento catetere venoso periferico 16GA ,in caso di aumentato rischio di perdite ematiche superiori alla norma , preleva prove crociate per richiesta di emazie concentrate ,qualora non sia già stata inoltrata dal personale dell’unità operativa di provenienza ; in caso di placenta previa,dipni ,grav gemellare ,fibromatosi uterina predisporre 2 accessi venosi
Inizia infusione di liquidi (ringer lattato o sol.fisiologica)
Posiziona catetere vescicale a permanenza 16CH (per pz ipertese/preclamptiche utilizzare sacca di raccolta con urinometro per corretta valutazione del bilancio idrico post-operatorio)
Posiziona elettrodo neutro dell’elettrobisturi
Monitorizza la pz
Posiziona la pz per anestesia
Assiste l’anestesista durante l’esecuzione dell’anestesia o
Generalmente viene effettuata anestesia spinale con ago 27GA ,bupivacaina iperbarica 0,5% per onset rapido, ridotta esposizione della pz a farmaci , nessun passaggio di farmaci attraverso la barriera placentare,non utilizzo di farmaci controindicati per l’allattamento al seno , partecipazione della madre alla nascita del bambino
o
per taglio cesareo in travaglio di parto,se le condizioni di madre e bambino consentono una breve attesa ,è possibile utilizzare il catetere epidurale posizionato per parto analgesia
o
In caso di distacco massivo di placenta o prolasso di funicolo, il taglio cesareo verrà eseguito in anestesia generale
Posiziona la pz sul letto operatorio ,apponendo sotto il gluteo dx un cuneo in modo tale che la pz sia leggermente ruotata sul fianco sn per impedire l’insorgenza di ipotensione supina
Prima dell’inizio dell’intervento ,ausculta il BCF con Sonicaid
Durante l’intervento controlla diuresi per valutare la quantità delle urine e l’aspetto
Raccoglie la placenta in un catino e preleva campione per emogruppo+Rh dal funicolo ombelicale (importante soprattutto per pz Rh Neg,per eventuale somministrazione di immunoprofilassi anti-D post-partum) e in caso di parto pretermine o TC per sofferenza fetale preleva EGA da cordone ombelicale sia dalla vena che da una delle arterie ombelicali e invia i campioni per analisi ; in gravidanza gemellare ,l’ostetrica strumentista avrà predisposto l’utilizzo di ferri differenti per il clampaggio del cordone in modo che siano distinguibili i cordoni di ciascun nato : specificare sulle provette e sulle richieste relative l’ordine di nascita
Su richiesta del medico , prepara la placenta per invio ad esame istologico
Effettua conteggio incrociato con l’ostetrica strumentista
Al termine dell’intervento ,controlla la perdite ematiche (massaggio uterino e spremitura di Credé)
Predispone il trasferimento della pz in UO di provenienza
Esecuzione dell’intervento Disinfezione e preparazione del campo operatorio utilizzando telo laparotomico adesivo saccato per la raccolta di liquidi . Materiale e strumentario necessario per l’intervento :
20 garze
pezze laparotomiche
Tamponcini
Bisturi
Elettrobisturi
Tubo di aspirazione + cannula di aspirazione
2 Pinze chirurgiche
1 forbice di Mayo curva
2 pinze anatomiche
1 forbice di Metzenbaum
4 Kocher rette medie
2 pinze di Collin
2 pinze di Klemmer
1 portaghi
1 forbice Mayo retta
1 pinza da coagulo
2 portatamponi
1 pinza ad anelli
1 curette di Cuzzi
1 valva anteriore
1 ciotola di Godet
1 filo a riassorbimento lento con ago ampio per sutura della breccia uterina (1 vycril ct-plus o 1 monocryl ctx)
1 filo a riassorbimento lento per sutura della fascia endopelvica (2 polisorb gs21)
Se richiesti , fili a riassorbimento rapido per sutura del peritoneo parietale,accostamento dei muscoli retti addominali e del sottocute (0 o 1 vycril rapide ct-plus)
Sutura cutanea
All’estrazione del feto ,viene spesso praticato massaggio dorsale per stimolare la respirazione ;manovra da non effettuare in caso di presenza di :
meconio nel liquido amniotico
liquido amniotico ematico
infezione materna da HIV
per consentire una corretta aspirazione delle vie aeree del neonato . Nel caso di richiesta materna di raccolta di sangue cordonale , se la condizioni della pz e del bambino lo consentono , si procede alla raccolta sco :
clampaggio del funicolo vicino all’inserzione addominale del bambino (3cm)
cambio guanti
apertura sacca,
disinfezione del cordone,
posizionamento dell’ago
mungitura del funicolo fino al completo svuotamento
basculazione della sacca
al termine, il chirurgo procederà ad effettuare secondamento manuale . Nel caso si prospetti l’eventualità di emorragia post-parto (placenta previa ,dipni, gravidanza gemellare,fibromi uterini) , l’ostetrica strumentista avrà cura di utilizzare un kit di ferri contenente anche lo strumentario per un eventuale cesareo demolitore . (In caso di pz HIV positiva ,si utilizza unicamente teleria monouso,bisturi monouso , fili di sutura con ago a punta smussa ; guanti antitaglio . Sarà stata
somministrata la tp antiretrovirale pre-TC e sarà in corso tp antiretrovirale di mantenimento da sospendere al clampaggio del funicolo) . Al termine dell’intervento , l’ostetrica strumentista si accerta che siano state riposte nel contenitore di decontaminazione le pinze di Kocher utilizzate per il clampaggio del funicolo e così anche le pinze porta tamponi utilizzate per la disinfezione .
EMORRAGIA POST-PARTUM Si intende per emorragia post-partum una perdita ematica ≥ 500ml . Si parla di emorragia massiva quando la perdita ematica equivale al 30-40% della volemia (in gravidanza si assiste ad un notevole aumento della volemia rispetto alle condizioni extragravidiche ed una riduzione dei valori di emoglobina dovuta ad emodiluizione ) . Caratteristiche delle emorragie post-parto sono la gravità e l’evoluzione violenta che richiedono prontezza di intervento, stretta collaborazione e buona qualità di trasmissione delle informazioni tra tutti i membri dell’équipe . L’ostetrica che per prima riconosce l’evento, ha il compito di attivare tempestivamente altri operatori ed eseguire rapide azioni per far fronte alle necessità dell’emergenza e garantire ogni atto terapeutico . L’emorragia è in genere improvvisa,cospicua e rapida ,le conseguenze sono shock ipovolemico e possibile insorgenza di coagulopatia intravascolare disseminata . La risoluzione deve essere più tempestiva possibile ; generalmente viene affrontata direttamente in sala parto , visto il carattere repentino di insorgenza e la grande quantità di sangue perso dalla pz, tale da imporre immediate misure di contenimento dell’emorragia e non consentire il trasferimento della pz. Le cause sono molteplici :
Nell’80% dei casi si tratta di ipotonia/ atonia uterina post –parto , ovvero l’incapacità dell’utero di contrarsi formando il globo di sicurezza
Placenta previa ,dipni (tc)
Placenta accreta/increta/percreta
Ritenzione di cotiledoni/membrane
Lacerazioni vagino-perineali
Rottura d’utero
Inversione uterina
Coagulopatie ereditarie/acquisite
I fattori di rischio sono rappresentati da :
Sovradistensione uterina fetale)
(gravidanza multipla , polidramnios,macrosomia
Multiparità
Mancato secondamento
Ipercinesia in travaglio di parto(travaglio di parto indotto,parto precipitoso)
Travaglio di parto prolungato (1°stadio >12ore , 2° stadio>2 ore ,3ore se in analgesia peridurale )
Anomalie uterine : presenza di fibromi
Precedente emorragia post-parto
Emorragia antepartum
Preclampsia / HELLP syndrome (possibile alterazione dei valori di coagulazione , piastrinopenia, tp antiipertensiva con MgSO4)
Per la prevenzione dell’emorragia post-parto, si raccomanda ,in particolare se la pz presenta fattori di rischio , un’attenta osservazione nelle 2 ore successive al parto in area protetta (sala parto) per il controllo delle lochiazioni e dei parametri vitali e
l’infusione di fleboclisi di sol.fis. + ossitocina sintetica 10ui (20ui se perdite ematiche >500ml) . GESTIONE Per la risoluzione rapida dell’emorragia è fondamentale il riconoscimento della causa determinante e la sua rapida correzione. L’ost. assistente in sala avrà il compito di :
posizionare secondo accesso venoso emocromo,coagulazione ,prove crociate
con
cvp
16GA
,
prelevare
iniziare l’infusione di liquidi cristalloidi/colloidi e di sol.fis 500ml con aggiunta di ossitocina sintetica 20ui ; utilizzare sulprostone se l’infusione ossitocica risulta insufficiente
Preparare a disposizione farmaci uterotonici: o
ossitocina sintetica fiale 5ui/ml
o
metilergometrina maleato fiale 0,2mg/ml i.m.(!! NO a PZ IPERTESE)
o
Sulprostone fiale 0,5mg
o
(misoprostolo cps 200mg)
iniziare il monitoraggio seriato di PA,FC,SpO2
somministrare O2 in Ventimask
abbassare lo schienale del letto da parto e posizionare la pz per eventuale sedazione in ventilazione assistita
predisporre pallone va-e-vieni / ambu
accendere aspiratore ed applicare sondino di aspirazione 14/16ch
posizionare la pz in litotomia per permettere agevole ispezione dei genitali
posizionare correttamente lampada scialitica
aprire il materiale sterile occorrente per la gestione del caso
richiedere esami urgenti e compilare i moduli per la richiesta di EC,PFC,PLT
disporre il trasporto delle provette presso laboratorio analisi e centro trasfusionale (attivare CT in orario di reperibilità)
Se l’emorragia si verifica in sala parto,su ordine del medico ginecologo, chiamare l’anestesista
richiedere all’oss il trasporto dell’ ecografo portatile in sala parto/operatoria
Su prescrizione medica , iniziare emotrasfusione
L’ost responsabile del parto o strumentista provvede a :
posizionamento della sacca sottosacrale graduata per valutazione accurata delle perdite ematiche
posizionamento del catetere vescicale a permanenza (la vescica piena ostacola la formazione del globo di sicurezza)
massaggio dell’utero +rimozione di eventuali coaguli dal canale del parto attraverso visita bimanuale
preparazione sul servitore del necessario per RCU post-parto e sutura : o
valve anteriore e posteriore
o
garze
o
pinze ad anelli per afferrare il collo dell’utero
o
pinza ad anelli o pinza di kelly per RCU post-parto
o
curette di Cuzzi
o
pinze ad anelli per ispezione della cervice uterina per rilevare eventuali lacerazioni
o
pallone endouterino SOS Bakri o zaffo per tamponamento uterovaginale stipato
o
materiale di sutura ( portaghi ,pinza anatomica,forbice mayo retta ,vycril rapide1 ct-plus per episiorrafia/lacerazioni vagino-perineali / trachelorrafia , vycril rapide 2-0 fs-1 per sutura di cute perineale/ninforrafia/lacerazioni paraclitoridee)
In caso di atonia uterina ,la perdita ematica potrebbe essere non controllabile farmacologicamente , né attraverso la revisione di cavità ed il tamponamento , e potrebbe richiedere come misura di emergenza l’esecuzione di una laparotomia per isterectomia subtotale . L’emorragia post-partum richiede, come è stato già detto, una risposta urgente da parte di ogni operatore presente che deve provvedere in base a quanto di propria competenza a fornire adeguata assistenza secondo tempi e ruoli già collaudati. A tal scopo ,prevedere in ogni sala Parto la presenza di Protocolli e Procedure locali, a cui ogni operatore possa rapidamente riferirsi ,identificando con chiarezza le azioni che gli competono.
CONCLUSIONI In base a quanto stabilito dal profilo professionale e dal codice deontologico dell’ostetrica ,risulta come già detto che questa figura professionale ha preparazione,competenze,capacità tali da prevederne l’inserimento anche in un contesto di sala operatoria . Da quanto esposto finora,inoltre ,risulta chiaro come in ostetricia ci si possa trovare ad affrontare situazioni di estrema urgenza improvvisamente ed in maniera imprevedibile. L’ostetrica ha in questo caso l’obbligo morale e professionale di prestare assistenza . Considerato che l’attività di triage ostetrico e sala parto non possono essere soggette a programmazione e si svolgono anche durante gli orari festivi e notturni ,quando il personale di sala operatoria lavora in regime di reperibilità , dovrebbe essere nell’interesse aziendale formare tutte le ostetriche dell’équipe per l’attività chirurgica , per renderle autonome nelle gestione delle situazioni di urgenza/emergenza ,nella preparazione della sala operatoria , qualora le condizioni di madre/bambino non consentano l’attesa del personale reperibile , al fine di garantire una corretta e tempestiva assistenza e prevenire così gli eventi avversi .