2004 7 sante

La santé et l'éducation

LA S A N T É Cette section a été préparée en collaboration avec le Conseil de la santé et du bien-être du Québec

394 403

L'état de santé des Québécois : un bilan mitigé Le financement privé de la santé : coûts plus élevés, accès inégal

416

Une caisse-santé : pour gérer le présent ou préparer l'avenir?

423 429

La régionalisation : la mort d'une idée ?

Ne le dites pas à mon maire... mais il est responsable de ma santé !

434

La participation du public à l'évaluation du système sociosanitaire québécois

L'ÉDUCATION Cette section a été préparée en collaboration avec l e C R J F P E , le C I R S T et le Conseil supérieur de l'éducation

439

La liberté de choix de l'école existe déjà...

453

Les bons d'éducation : panacée ou illusion ?

458 Le système d'éducation face au défi démographique 465

La réussite scolaire des garçons et des filles

473

La réforme au secondaire : difficile mais réalisable

479

Le renouvellement du corps professoral universitaire

484

Les poids des enseignants diminue dans l'école

L'état du Québec

LA SANTÉ

L'état de santé des Québécois : un bilan mitigé Pour améliorer le bilan, il faut réduire les inégalités

Robert C h o i n i è r e Institut national de santé' publique du Québec

Stéphanie Houde Direction de santé publique. Régie régionale de Montréal-Centre

M

a l g r é l ' a b o n d a n c e d ' i n f o r m a t i o n s statistiques relatives à la santé, p o u v o n s n o u s v r a i m e n t q u a l i f i e r l ' é t a t d e s a n t é des Q u é b é c o i s ? D é n o t e - t - o n des

a m é l i o r a t i o n s d a n s le t e m p s ? E t si n o u s n o u s c o m p a r o n s a u C a n a d a et aux autres p a y s , q u e l l e est n o t r e s i t u a t i o n ? E t a u Q u é b e c m ê m e , p e u t - o n n o t e r des différences d ' u n e r é g i o n à l'autre ?

U n e telle analyse est i m p o r t a n t e p u i s q u ' e l l e p e r m e t d ' i d e n t i f i e r : 1. les p r o g r è s et les r e c u l s e n m a t i è r e d e santé a u Q u é b e c ; 2 . les o b j e c t i f s à a t t e i n d r e a p a r t i r des o b s e r v a t i o n s faites d a n s d ' a u t r e s provinces o u pays p r é s e n t a n t des résultats p l u s f a v o r a b l e s ; 3 . à l ' i n t é r i e u r d u Q u é b e c , les p o p u l a t i o n s a u p r è s d e s q u e l l e s d e p l u s g r a n d s efforts d o i v e n t être c o n s e n t i s .

La majorité des Québécois se disent en bonne santé L o r s d e l ' e n q u ê t e s u r la s a n t é d a n s l e s c o l l e c t i v i t é s c a n a d i e n n e s t e n u e par S t a t i s t i q u e C a n a d a e n 2 0 0 0 « 2 0 0 1 , 1 1 % des Q u é b é c o i s d e 1 2 a n s et p l u s ( 1 0 % des h o m m e s et 1 3 % des f e m m e s ) o n t d é c l a r é ne pas se p e r c e v o i r e n b o n n e santé. Cette a u t o - e v a l u a t i o n d e l'état d e santé est le reflet d e la p r é s e n c e de p r o b l è m e s de santé p h y s i q u e , m e n t a l e et sociale c h e z les i n d i v i d u s ( L e v a s s e u r , 2 0 0 2 ) . C e t t e d o n n é e est utilisée f r é q u e m m e n t p o u r i l l u s t r e r l'état de santé d ' u n e p o p u l a t i o n . Dans l ' e n s e m b l e d u C a n a d a , c ' e s t 1 2 % de la p o p u l a t i o n d e 1 2 a n s et p l u s q u i a déclaré, l o r s de la m ê m e e n q u ê t e , ne pas être e n b o n n e santé. Par r a p p o r t a u x trois autres p r o v i n c e s é t u d i é e s , s e u l e l ' A l b e r t a p r é s e n t e u n e s i t u a t i o n p l u s f a v o r a b l e que le Q u é b e c , avec u n e p r o p o r t i o n l é g è r e m e n t p l u s faible de p e r s o n n e s ne se percevant pas e n b o n n e santé. À l ' i n t é r i e u r m ê m e d u Q u é b e c , cette p r o p o r t i o n varie de 9% ( r é g i o n s des L a u r e n t i d e s et d e Q u é b e c ) à 1 5 % ( r é g i o n d e l ' O u t a o u a i s ) .

C e s c h i f f r e s t e n d r a i e n t à d é m o n t r e r q u e n o t r e santé est l ' u n e des meilleures du C a n a d a . C e t t e b o n n e a u t o - é v a l u a t i o n d e n o t r e santé p o u r r a i t c e p e n d a n t résulter

394

La santé et l'éducation

d'une p e r c e p t i o n p l u s p o s i t i v e d e n o t r e

GRAPHIQUE 1

Perception de l'état de santé et limitations

d'activités, population de 12 ans et plus, comparaisons canadiennes, 2000-2001

état de santé, d'attentes d e santé m o i n s élevées o u d ' u n e c o n s c i e n c e m o i n s p r o n o n c é e d e n o s p r o b l è m e s d e santé individuels. E n fait, o n a o b s e r v é , d ' u n e enquête à l ' a u t r e , q u e l e s Q u é b é c o i s déclarent c o n s t a m m e n t m o i n s d e l i m i tations d'activités o u d e p r o b l è m e s d e santé que le reste des C a n a d i e n s .

A i n s i , e n 2 0 0 0 - 2 0 0 1 , 1 9 % des Q u é bécois déclaraient u n e l i m i t a t i o n d ' a c t i vités, c o m p a r a t i v e m e n t

à 2 3 % des

Canadiens. C e r t a i n s s i g n e s n o u s m o n -

Colomrjie-Bntanmque

trent c e p e n d a n t q u e n o t r e s a n t é n ' e s t effectivement pas e n tous p o i n t s la mieux p o r t a n t e d u p a y s .

O

pourcentage

20

O

pourcentage

Source: Statistique Canada, Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, 2000-2001

Une santé globale qui continue de s'améliorer L'espérance de vie est u n autre i n d i c a t e u r c o u r a m m e n t utilisé p o u r c o m p a r e r l'état de santé de différentes p o p u l a t i o n s o u s u i v r e l ' é v o l u t i o n d a n s le t e m p s p o u r u n e même p o p u l a t i o n . O n c a l c u l e l ' e s p é r a n c e d e v i e e n s o u m e t t a n t u n e g é n é r a t i o n fictive aux t a ux d e m o r t a l i t é p a r â g e o b s e r v é d u r a n t u n e p é r i o d e d o n n é e . C e t t e mesure synthétise la m o r t a l i t é q u i affecte c h a c u n des g r o u p e s d ' â g e à u n m o m e n t donné. A u Q u é b e c , l ' e s p é r a n c e d e vie p o u r s u i t e n c o r e sa p r o g r e s s i o n . E n t r e 1 9 8 0 et 2001, elle est passée de 7 8 , 5 a n s à 8 2 , 0 a n s c h e z les f e m m e s et de 7 0 , 8 ans à 7 6 , 5 ans chez les h o m m e s . C e g a i n , p a r t i c u l i è r e m e n t s o u t e n u c h e z les h o m m e s , se t r a d u i t par u n rétrécissement d e l'écart s é p a r a n t les h o m m e s et les f e m m e s .

E n c o r e a u j o u r d ' h u i , l ' e s p é r a n c e d e v i e d e m e u r e i n é g a l e s u r le t e r r i t o i r e q u é bécois. Certaines r é g i o n s e n r e g i s t r e n t des e s p é r a n c e s d e vie à la n a i s s a n c e , sexes réunis, i n f é r i e u r e s d e p l u s d ' u n a n à la m o y e n n e q u é b é c o i s e . C e s r é g i o n s s o n t parmi les m o i n s u r b a n i s é e s ( N u n a v i k , T e r r e s - C r i e s - d e - l a - B a i e - J a m e s , N o r d - d u Québec, S a g u e n a y - L a c - S a i n t - I e a n , A b i t i b i - T é m i s c a m i n g u e et C ô t e - N o r d ) ( C h o i n i è r e et T o u s i g n a n t , 2 0 0 3 ) . E n f i n , d a n s u n e m ê m e r é g i o n , c o m m e à M o n t r é a l , l ' e s p é r a n c e d e v i e à la n a i s s a n c e p e u t p r é s e n t e r des écarts d e p l u s d e 13 ans entre territoires d e C L S C ( R o y et a l . , 2 0 0 2 ) .

Les d o n n é e s les p l u s récentes p o u r l ' a n n é e 2 0 0 1 m o n t r e n t q u e p a r r a p p o r t a u x trois autres p r o v i n c e s c a n a d i e n n e s , t a n t p o u r les h o m m e s q u e p o u r les f e m m e s , l'espérance de vie des Q u é b é c o i s est la p l u s faible et affiche u n retard d e p l u s d ' u n an sur celle de la p o p u l a t i o n d e la C o l o m b i e - B r i t a n n i q u e . C e t t e s i t u a t i o n n'est pas nouvelle et les d o n n é e s l e s p l u s a n c i e n n e s m o n t r e n t u n r e t a r d p e r s i s t a n t d u Québec s u r les p r o v i n c e s les p l u s r i c h e s .

C o m p t e tenu d e la d i s p o n i b i l i t é d e d o n n é e s c o m p a r a b l e s s u r la m o r t a l i t é p o u r de n o m b r e u x p a y s , il est p o s s i b l e d ' e x a m i n e r , p o u r l ' e s p é r a n c e d e vie, la s i t u a t i o n du Q u é b e c s u r le p l a n i n t e r n a t i o n a l .

395

L'état du Québec GRAPHIQUE 2

Espérance de vie à la naissance selon le sexe, comparaisons Internationales, 1996-1998

Japon j 8 4 , 7

Japon

•

France |

Suéde

Suisse*

82,1

Canada moins Québec

Espagne

82.1

Suisse*

Suède

81.9

Italie

Australie

81.9

Grèce

Italie

81,9

Australie

Canada moins Québec .

Norvège i

Québec

France

mmmmÊÊm

Norvège | 8 1 . 2

Québec

Finlande

Pays-Bas

1

|

80,7

Grèce , 8 0 , 7

Nouvelle-Zélande Espagne

Autriche

80,7

Royaume-Uni

Pays-Bas

80.6 80.4

Autriche

Allemagne

Allemagne

Nouvelle-Zélande 79.7

Danemark

Royaume Uni

Etats-Unis

États-Unis

79,4

Finlande

Irlande

78.8

Irlande

Portugal

78.7

Portugal

Danemark

78.7

Années 10' rang

Années 9 ' rang

Source : Choiniere, 2003

D a n s cette c o m p a r a i s o n i n t e r n a t i o n a l e , établie p o u r la p é r i o d e 1 0 9 6 - 1 9 9 8 , le Q u é b e c p r e n d le 1 0 ' r a n g s u r 2 1 p o u r ce q u i est de l ' e s p é r a n c e d é v i e m a s c u l i n e et le 9' r a n g e n ce q u i c o n c e r n e l ' e s p é r a n c e d e v i e d e s f e m m e s . P o u r se r e t r o u v e r parmi les t r o i s pays a f f i c h a n t les m e i l l e u r s r é s u l t a t s , le Q u é b e c d e v r a i t e n r e g i s t r e r des g a i n s e n e s p é r a n c e de v i e de 1 , 1 a n c h e z les h o m m e s et d e 0,8 a n c h e z les femmes.

La p o s i d o n d u Q u é b e c a p e u é v o l u é d e p u i s 1 9 8 1 - 1 9 8 3 . C e p e n d a n t , la p r o g r e s s i o n de l ' e s p é r a n c e de v i e d e s f e m m e s a u Q u é b e c (2 a n s ) a été m o i n s i m p o r t a n t e que celle des f e m m e s des p r i n c i p a u x pays i n d u s t r i a l i s é s d a n s l e u r e n s e m b l e ( 2 , 7 ans).

Les h o m m e s d u Q u é b e c , q u a n t à e u x , o n t b é n é f i c i é d ' u n a l l o n g e m e n t de la vie c o m p a r a b l e à la m o y e n n e des h o m m e s des autres p a y s . ( C h o i n i e r e , 2 0 0 3 ) .

B i e n q u ' i l p o r t e s u r u n g r o u p e d ' â g e b i e n s p é c i f i q u e , o n s ' a c c o r d e généralement p o u r d i r e q u e le taux d e m o r t a l i t é i n f a n t i l e (le n o m b r e de décès d ' e n f a n t s de moins d ' u n a n p a r 1 0 0 0 n a i s s a n c e s v i v a n t e s ) reflète le n i v e a u d e d é v e l o p p e m e n t social et é c o n o m i q u e d ' u n pays a i n s i q u e la q u a l i t é et la d i s p o n i b i l i t é d e ses s o i n s de santé.

U n c h a n g e m e n t d a n s l ' u n d e ces f a c t e u r s se r é p e r c u t e r a p l u s r a p i d e m e n t s u r la m o r t a l i t é i n f a n t i l e q u e s u r l ' e s p é r a n c e d e v i e , p l u s lente à r é a g i r ( O r , 2 0 0 1 ; MSSS 2 0 0 2 ) . A u Q u é b e c , la m o r t a l i t é i n f a n t i l e est passée d e 9,7 p o u r 1 0 0 0 e n 1 9 8 0 à 5,4 p o u r 1 000 en 1998.

396

La santé et l'éducation

Sur le p l a n c a n a d i e n , le Q u é b e c fait m i e u x q u e le C a n a d a d a n s s o n e n s e m b l e , mais c e r t a i n e s p r o v i n c e s c o m m e la C o l o m b i e - B r i t a n n i q u e ( 4 , 7 p o u r 1 0 0 0 ) enregistrent des v a l e u r s e n c o r e p l u s f a i b l e s .

Parmi les 2 1 pays i n d u s t r i a l i s é s p o u r l e s q u e l s des d o n n é e s s o n t c o m p a r a b l e s , le Québec affiche le 1 1 ' ' t a u x le p l u s faible. P o u r se situer p a r m i les trois pays ayant la mortalité i n f a n t i l e la p l u s basse ( l a p o n , S u é d e , F i n l a n d e ) , le taux d u Q u é b e c d e v r a i t chuter de 1 9 % . E n f i n , si le taux de m o r t a l i t é i n f a n t i l e a u Q u é b e c a d i m i n u é de 3 7 % depuis le d é b u t des années 80, le taux m o y e n des 2 1 pays c o m p a r é s a, de s o n c ô t é , chute de près de 5 0 % .

Si la l o n g é v i t é des Q u é b é c o i s a u g m e n t e , est-ce q u e la l o n g é v i t é e n b o n n e santé s'améliore é g a l e m e n t ? La q u e s t i o n v a u t la p e i n e d'être s o u l e v é e . L ' a m é l i o r a t i o n de l'espérance de vie se t r a d u i t - e l l e t o u t s i m p l e m e n t p a r l ' a u g m e n t a t i o n des a n n é e s vécues avec des i n c a p a c i t é s ? P o u r y r é p o n d r e , p l u s i e u r s m e s u r e s o n t été créées pour estimer l ' e s p é r a n c e de vie e n b o n n e santé. Elles c o m b i n e n t le c a l c u l de l'espérance de vie avec ce q u e r a p p o r t e n t les i n d i v i d u s c o m m e i n c a p a c i t é , désavantage o u d é p e n d a n c e . T o u t ce q u i affecte la q u a l i t é d e v i e , m ê m e les m a l a d i e s q u i n ' e n trainent pas de d é c è s , m o d i f i e r a a i n s i le c a l c u l de l ' e s p é r a n c e d e santé.

Fait e n c o u r a g e a n t , o n a o b s e r v é d a n s p l u s i e u r s pays q u e l ' é v o l u t i o n de 1'espéfance de vie s a n s i n c a p a c i t é s é v è r e s u i t e n p a r a l l è l e c e l l e d e l ' e s p é r a n c e de v i e (Robine 1 9 9 9 ) . La p r o l o n g a t i o n d e la v i e s ' a c c o m p a g n e de la p r o l o n g a t i o n de la vie en santé. A u Q u é b e c , si l ' e s p é r a n c e d e v i e s a n s incapacité ( s a n s é g a r d au n i v e a u de sévérité) ne s e m b l e pas s ' a c c r o î t r e a u c o u r s des d e r n i è r e s a n n é e s , l o r s q u e l ' o n tient compte s e u l e m e n t des n i v e a u x p l u s sévères d ' i n c a p a c i t é o u de d é p e n d a n c e , o n observe une a m é l i o r a t i o n de la d u r é e d e vie e n b o n n e santé. L'écart d ' e s p é r a n c e de santé (sans incapacité m o d é r é e o u g r a v e ) e n t r e les sexes, q u i est d ' e n v i r o n trois ans, est inférieur à celui s é p a r a n t l ' e s p é r a n c e de vie q u i est d ' e n v i r o n c i n q a n s . À partir des d o n n é e s d u r e c e n s e m e n t , o n a calculé q u e l ' e s p é r a n c e de vie sans incapacité se situait à 6 5 , 5 a n s c h e z les h o m m e s c a n a d i e n s et à 68,7 ans c h e z les femmes. Le Q u é b e c d e v a n c e a i n s i la m o y e n n e c a n a d i e n n e et toutes les p r o v i n c e s avec des valeurs de 6 7 , 1 ans c h e z les h o m m e s et d e 7 1 , 2 ans c h e z les f e m m e s . Cette c o n c l u s i o n n ' e s t pas é t r a n g è r e a u f a i t n o t é p r é c é d e m m e n t , c o m m e q u o i les Québécois d é c l a r e n t m o i n s d ' i n c a p a c i t é q u e la p o p u l a t i o n d u reste d u C a n a d a .

Enfin, la d é f i n i t i o n d ' i n c a p a c i t é , de l i m i t a t i o n o u d e d é p e n d a n c e v a r i a n t n o t o i r e ment entre les études, il n'est pas rare d e v o i r d e g r a n d e s f l u c t u a t i o n s d e cet i n d i cateur p o u r u n e m ê m e p o p u l a t i o n .

Les problèmes de santé : un bilan triste et glorieux à la fois Les maladies qui tuent les Québécois C o m m e p o u r l ' e s p é r a n c e d e vie, les d o n n é e s de m o r t a l i t é s o n t g é n é r a l e m e n t p l u s faciles à o b t e n i r q u e les d o n n é e s s u r la p r é s e n c e réelle des d i f f é r e n t s p r o b l è m e s d e santé qui affligent u n e p o p u l a t i o n . C e l u i q u i r e g a r d e les d o n n é e s de m o r t a l i t é d o i t se rappeler q u e toutes les m a l a d i e s n e s o n t pas a s s o c i é e s à la m ê m e

probabilité

d'entrainer des d é c è s . A i n s i , les p r o b l è m e s d e santé m e n t a l e o u les p r o b l è m e s

397

L'état du Québec

m u s c u l o - s q u e l e t t i q u e s q u i t o u c h e n t u n e p r o p o r t i o n i m p o r t a n t e de la p o p u l a t i o n , s o n t p e u m o r t e l s . O n n e les r e t r o u v e d o n c pas d a n s les p r i n c i p a l e s causes de décès.

M a l g r é t o u t , p u i s q u e p l u s faciles à o b t e n i r q u e la p r é v a l e n c e des p r o b l è m e s de santé ( o b s e r v é e à p a r t i r d ' e n q u ê t e s ) , les chiffres d e m o r t a l i t é p a r causes demeurent les p l u s d i s p o n i b l e s et les p l u s f i a b l e s p o u r e f f e c t u e r d e s c o m p a r a i s o n s internationaJes. Les m a l a d i e s d e l ' a p p a r e i l c i r c u l a t o i r e ( 3 5 % ) et les c a n c e r s ( 3 0 % ) représentent les d e u x p r i n c i p a l e s causes d e m o r t a l i t é au Q u é b e c .

P a r m i les c a n c e r s , c e l u i d u p o u m o n a r r i v e e n tête, t a n t c h e z les h o m m e s que c h e z les f e m m e s .

L ' é v o l u t i o n d e s t a u x m o n t r e u n e n e t t e r é g r e s s i o n d e la m o r t a l i t é d u e aux m a l a d i e s d e l ' a p p a r e i l c i r c u l a t o i r e et d e c e l l e r é s u l t a n t d e s t r a u m a t i s m e s n o n i n t e n t i o n n e l s ( a c c i d e n t s d e la c i r c u l a t i o n , c h u t e s a c c i d e n t e l l e s , etc.). P o u r ces deux catégories d e m o r t a l i t é , le Q u é b e c o c c u p e d ' a i l l e u r s u n e p o s i t i o n avantageuse par r a p p o r t a u x autres pays i n d u s t r i a l i s é s ( C h o i n i e r e , 2 0 0 3 ) .

Le p o r t r a i t est c e p e n d a n t m o i n s r e l u i s a n t e n ce q u i c o n c e r n e les cancers. N o n s e u l e m e n t la m o r t a l i t é p a r c a n c e r a-t-elle p e u r é g r e s s é , m a i s celle liée a u cancer du p o u m o n c o n t i n u e de p r o g r e s s e r , p a r t i c u l i è r e m e n t c h e z les f e m m e s . D'ailleurs, la p o s i t i o n d u Q u é b e c p a r r a p p o r t a u x p r i n c i p a u x pays i n d u s t r i a l i s é s est l'une des p l u s d é f a v o r a b l e s , t a n t p o u r l ' e n s e m b l e des cancers q u e p o u r les p r i n c i p a u x sièges.

Les maladies d e l ' a p p a r e i l r e s p i r a t o i r e g a g n e n t elles a u s s i d u t e r r a i n d e p u i s 2 0 ans.

C e c i m o n t r e b i e n l ' i m p a c t é n o r m e q u ' e n t r a î n e n t les h a b i t u d e s t a b a g i q u e s des Q u é b é c o i s s u r l e u r état de santé.

U n e a u t r e cause d e d é c è s , le s u i c i d e , e n r e g i s t r e u n e p r o g r e s s i o n i m p o r t a n t e , p a r t i c u l i è r e m e n t c h e z les h o m m e s . Le Q u é b e c o c c u p e d ' a i l l e u r s la 1 9 place pour e

les h o m m e s et la 1 6 p l a c e p o u r les f e m m e s s u r les 2 1 p a y s é t u d i é s e n ce qui e

c o n c e r n e la m o r t a l i t é p a r s u i c i d e . À l ' i n t é r i e u r d u Q u é b e c , o n r e t r o u v e e n t r e les r é g i o n s des d i s p a r i t é s importantes de la m o r t a l i t é . D ' u n e cause à l'autre, q u a t r e r é g i o n s se d é m a r q u e n t le p l u s souvent avec des t a u x élevés : A b i t i b i - T é m i s c a m i n g u e , S a g u e n a y - L a c - S a i n t - J e a n , Laurent i d e s et L a n a u d i è r e . À l ' i n v e r s e , les r é g i o n s d e M o n t r é a l et L a v a l e n r e g i s t r e n t g é n é r a l e m e n t les t a u x les p l u s faibles.

Les problèmes de santé déclarés par les Québécois Q u e l s s o n t les p r i n c i p a u x p r o b l è m e s d e santé des Q u é b é c o i s ? N o u s l'avons dit p r é c é d e m m e n t , e n n o u s l i m i t a n t à é t u d i e r le fardeau des d i f f é r e n t e s maladies par l e u r m o r t a l i t é respective, n o u s ne p o u v o n s c o n c l u r e s u r ce q u i affecte la qualité de vie des Q u é b é c o i s .

L o r s de l'enquête de 2 0 0 0 - 2 0 0 1 , o n a d e m a n d é aux p e r s o n n e s interrogées d ' i d e n t i f i e r les p r o b l è m e s de santé p o u r l e s q u e l s ils a v a i e n t r e ç u u n d i a g n o s t i c par u n p r o f e s s i o n n e l de la santé. B i e n q u e ces d o n n é e s s o i e n t p l u s s e n s i b l e s q u e celles s u r la m o r t a l i t é p o u r é v a l u e r l ' é t e n d u e d e d i f f é r e n t s p r o b l è m e s d e santé dans la p o p u l a t i o n , elles p e u v e n t être l i m i t é e s p a r la c o n f u s i o n o u la m é c o n n a i s s a n c e e n t o u r a n t c e r t a i n s p r o b l è m e s d e s a n t é . O n sait p a r e x e m p l e q u e d e s p r o b l è m e s

398

La santé et l'éducation

de

maladies

c o m m e le d i a b è t e d e m e u r e n t l a r g e m e n t s o u s d i a g n o s t i q u é s . C e s problèmes s e r o n t d o n c m o i n s b i e n détectés p a r les q u e s t i o n s posées l o r s

l'appareil

des enquêtes.

E n v i r o n 1 3 % des Q u é b é c o i s o n t d é c l a r é s o u f f r i r d ' h y p e r t e n s i o n , 11 %

ry\

circulatoire ^ j

CânCBTS

d'arthrite o u de r h u m a t i s m e s et 4 % de d i a b è t e . P o u r ces trois p r o b l è m e s , les p r o p o r t i o n s a u g m e n t e n t avec l'âge.

f j O

Certains p r o b l è m e s s o n t p l u s r é p a n d u s c h e z les j e u n e s . C ' e s t le cas de 7

%)

J

^

l'asthme e t d e s b l e s s u r e s q u i affectent p l u s les p e r s o n n e s d u g r o u p e d ' â g e 12-24ans que celles des autres g r o u p e s d ' â g e .

D ' u n autre côté, la d é p r e s s i o n s e m b l e p l u s f r é q u e n t e c h e z les j e u n e s

représentent - pritl ip l

UX pt lllClpa

Causes de

es

mortalité

„

adultes de 2 5 - 4 4 ans ( 1 0 % ) q u e d a n s l ' e n s e m b l e de la p o p u l a t i o n âgée de

^i^"6C.

12 ans et plus (8 % ) . P o u r la p l u p a r t de ces p r o b l è m e s , les p o u r c e n t a g e s de personnes affectées seraient p l u s faibles au Q u é b e c q u e d a n s les autres p r o v i n c e s .

Les facteurs qui influencent la santé Plusieurs facteurs v i e n n e n t m o d u l e r l ' a p p a r i t i o n d e m a l a d i e s c h e z u n i n d i v i d u et dans la p o p u l a t i o n e n g é n é r a l . À n o t r e b i o l o g i e p r o p r e ( p a r e x e m p l e n o t r e c o d e génétique) s'ajoutent les effets de n o t r e m i l i e u d e vie ( e n v i r o n n e m e n t p h y s i q u e et social), de n o s h a b i t u d e s d e vie et des s o i n s de santé d i s p o n i b l e s .

Le rôle de différents d é t e r m i n a n t s d a n s l ' a p p a r i t i o n ( o u l ' a b s e n c e ) de p l u s i e u r s maladies d e m a n d e e n c o r e à être m i e u x d é f i n i . M a l g r é la c o m p l e x i t é des p h é n o mènes entraînant l e u r a p p a r i t i o n , n o u s a v o n s à ce j o u r r é u s s i à m e t t r e e n l u m i è r e certains facteurs a y a n t u n r ô l e m a j e u r d a n s la g e n è s e d e m a l a d i e s . V o i c i d o n c quelques d o n n é e s s u r la p r é s e n c e d e g r a n d s facteurs de r i s q u e s i n d i v i d u e l s d a n s les populations q u é b é c o i s e s et c a n a d i e n n e s , o b s e r v é e s a p a r t i r d e l ' e n q u ê t e de santé de 2 0 0 0 - 2 0 0 1 .

Le tabagisme reste le facteur r e s p o n s a b l e de la m a j o r i t é des décès évitables d a n s la p o p u l a t i o n q u é b é c o i s e . O n sait q u ' i l e n t r a i n e n o n s e u l e m e n t l e c a n c e r d u p o u m o n , m a i s q u ' i l j o u e a u s s i u n r ô l e m a j e u r r e l a t i v e m e n t à d ' a u t r e s types d e cancer ( n o t a m m e n t g o r g e e t v e s s i e ) , a u x m a l a d i e s c a r d i o v a s c u l a i r e s et a u x maladies p u l m o n a i r e s . L ' a u g m e n t a t i o n , notée d e p u i s les 2 0 d e r n i è r e s a n n é e s , d e la mortalité p a r c a n c e r d u p o u m o n d a n s la p o p u l a t i o n f é m i n i n e t r a d u i t e n f a i t l ' a u g m e n t a t i o n d e la p r o p o r t i o n d e f u m e u s e s d e p u i s les a n n é e s i 9 6 0 . E n v i r o n , 3 0 % de la p o p u l a t i o n q u é b é c o i s e âgée d e 12 ans et p l u s f u m e ( 3 1 % des h o m m e s et 2 8 % des f e m m e s ) . P h é n o m è n e i n q u i é t a n t , les t a u x les p l u s élevés se r e t r o u v e n t dans une p o p u l a t i o n r e l a t i v e m e n t j e u n e , s o i t les 1 5 - 4 4 a n s , o ù 3 5 % des i n d i v i d u s a

fument. Déjà, c h e z les 12-14 a n s , ' p r o p o r t i o n de f u m e u r s atteint 1 3 % . Le Q u é b e c a c o m m e triste b i l a n d e p r é s e n t e r d e s p r o p o r t i o n s d e f u m e u r s s u p é r i e u r e s à la moyenne c a n a d i e n n e et a u x trois p r o v i n c e s c o m p a r é e s .

O n sait a u s s i q u e la s é d e n t a r i t é est r e l i é e à u n e a u g m e n t a t i o n des m a l a d i e s cardiovasculaires, d e l ' o b é s i t é , d u d i a b è t e et d e l ' o s t é o p o r o s e . E n fait, l'activité physique j o u e u n r ô l e i m p o r t a n t d a n s l e m a i n t i e n d e l ' a m é l i o r a t i o n d e l'état d e santé et de bien-être des p o p u l a t i o n s . E n se p e n c h a n t s u r les activités de loisir, o n peut obtenir u n e e s t i m a t i o n d u n i v e a u d'activité p h y s i q u e p r a t i q u é e .

399

L'état du Q u é b e c

GRAPHIQUE 3

Tabagisme, sédentarité et consommation de fruits et légumes, population de 12 ans et plus, comparaisons canadiennes, 2000-2001 Fumeurs actuels

Personnes Inacttves dans les activités physiques de loisir

Personnes consommant moins de 5 traits et légumes par |our

A u Q u é b e c , c'est 5 9 % des personnes (53 % des h o m m e s et 63 % des femmes) q u i se déclarent p h y s i q u e m e n t inactives d u r a n t les l o i s i r s . C ' e s t u n g r a n d retard par

rapport

aux

autres

provinces

étudiées. A i n s i , en Colombie-Britann i q u e , 43 % de la p o p u l a t i o n est inactive d u r a n t les l o i s i r s , tandis q u e la moyenne c a n a d i e n n e se situe 3 5 3 % .

L'obésité, de s o n c ô t é , est reliée aux maladies c a r d i o v a s c u l a i r e s , au diabète, aux problèmes

musculo-squelettiques

et a p l u s i e u r s c a n c e r s . E n 2 0 0 0 - 2 0 0 1 , 29%

Colombie-Britannique

des

Québécois

présentaient

u n e x c è s d e p o i d s . B i e n q u e s o u s la m o y e n n e c a n a d i e n n e d e 3 3 %>, le Q u é Source : Statistique Canada, Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, 2000 2001

bec se situe l o i n d e r r i è r e la C o l o m b i e B r i t a n n i q u e q u i p r é s e n t e u n meilleur

p r o f i l avec 2 8 % de sa p o p u l a t i o n ayant u n excès de p o i d s .

O n associe a u s s i la c o n s o m m a t i o n de f r u i t s et de l é g u m e s a u n e nette réduction d a n s le r i s q u e de c a n c e r s , p a r t i c u l i è r e m e n t le r i s q u e de c a n c e r c o l o r e c t a l , et des maladies c a r d i o v a s c u l a i r e s . S e l o n les h a b i t u d e s r a p p o r t é e s , 58 % des Q u é b é c o i s ne c o n s o m m e n t pas ce m i n i m u m r e c o m m a n d é . S u r ce p o i n t , il est é t o n n a n t de c o n s t a t e r q u e les Q u é b é c o i s s o n t p r o p o r t i o n n e l l e m e n t m o i n s n o m b r e u x que les r é s i d a n t s d e la C o l o m b i e - B r i t a n n i q u e d e l ' O n t a r i o et de l ' A l b e r t a à c o n s o m m e r m o i n s d e c i n q fruits o u l é g u m e s p a r j o u r .

A u t r e h a b i t u d e d e vie reliée à c e r t a i n s p r o b l è m e s d e s a n t é , la c o n s o m m a t i o n élevée d ' a l c o o l ( c i n q c o n s o m m a t i o n s e n u n e o c c a s i o n ) et répétée (au m o i n s une f o i s p a r m o i s a u c o u r s d e s 1 2 m o i s p r é c é d e n t s ) a u g m e n t e la p r o b a b i l i t é de d é v e l o p p e r d i f f é r e n t e s m a l a d i e s c i r c u l a t o i r e s , r e s p i r a t o i r e s , d i g e s t i v e s o u neurol o g i q u e s . L a c o n s o m m a t i o n a b u s i v e d ' a l c o o l est a u s s i a s s o c i é e à u n p l u s g r a n d r i s q u e de b l e s s u r e s , de v i o l e n c e et d e n é g l i g e n c e . C ' e s t u n e p r o p o r t i o n plus faible d e la p o p u l a t i o n q u é b é c o i s e ( 1 8 % ) q u i d é c l a r e c o n s o m m e r de l ' a l c o o l de manière élevée et répétée e n c o m p a r a i s o n avec 2 0 % de la p o p u l a t i o n c a n a d i e n n e .

F i n a l e m e n t , o n a c h e r c h é à s a v o i r c o m b i e n de p e r s o n n e s o n t d é c l a r é s i m u l t a n é m e n t la p r é s e n c e d e t r o i s h a b i t u d e s n é f a s t e s à la s a n t é c a r d i o v a s c u l a i r e ( t a b a g i s m e , c o n s o m m a t i o n d e m o i n s de c i n q fruits o u l é g u m e s p a r j o u r , sédentarité). C ' e s t a i n s i q u e 1 4 % d e la p o p u l a t i o n q u é b é c o i s e c o m b i n e à la fois ces trois f a c t e u r s d e r i s q u e , u n e p r o p o r t i o n p l u s élevée q u e d a n s l ' e n s e m b l e d u C a n a d a ( 1 2 % ) et d a n s les trois autres p r o v i n c e s c o m p a r é e s .

A u Q u é b e c , d ' u n e r é g i o n à l'autre, la p r o p o r t i o n de la p o p u l a t i o n c u m u l a n t ces trois facteurs de r i s q u e varie e n t r e 1 3 % et 1 9 % . Les r é g i o n s a f f i c h a n t les valeurs les p l u s élevées s o n t l ' O u t a o u a i s ( 1 9 % ) , la C ô t e - N o t d ( 1 8 % ) , L a n a u d i è r e ( 1 7 % ) et le Saguenay-Lac-Saint-Jean (17 % ) .

400

La santé et l'éducation

Tableau 2

1

Régions présentant des taux de mortalité selon la cause significativement plus élevés ou plus faibles que ceux de l'ensemble du Québec, 1994-1998

Cause de décès Tumeurs

Taux plus élevés

Taux plus faibles

Saguenay Lac-Saint-Jean, Côte-Nord, Lanaudière, Laurentides

Poumon

Saguenay-Lac Saint-Jean, Abitibi-

Montréal-Centre

Témiscamingue, Côte-Nord, Lanaudière, Laurentides Appareil circulatoire

Outaouais, Abitibi-Témiscamingue, Lanaudière, Montérégie

Cardiopathies ischémiques

Lanaudière, Montérégie

Québec, ChaudièreAppalaches, Laval Bas-Saint-Laurent, Québec Chaudière-Appalaches

Maladies vasculaires cérébrales Saguenay Lac Saint Iean Appareil respiratoire

Saguenay-Lac Saint Jean, Abitibi

Montréal-Centre, Laval

Témiscamingue, Lanaudière, Laurentides Pneumonie et grippe

Lanaudière

Chaudière-Appalaches, Laval

Maladies pulmonaires

Saguenay-Lac-Saint-Jean, Outaouais,

Montréal-Centre, Laval

obstructives

Abitibi-Témiscamingue, Laurentides Bas-Saint-Laurent, Saguenay

Québec, Montréal-Centre, Laval

Blessures accidentelles

Lac-Saint Jean, Mauricie-Bois Francs, Abitibi-Témiscamingue, Côte-Nord, Ctiaudière-Appalaches Suicide

Québec, Mauricie-Bois-Francs, AbitibiTémiscamingue, Chaudière-Appalaches

Montréal-Centre, Montérégie

l.Taux ajusté selon la structure par âge, sexes réunis, du Québec en 1996.

Source: Choiniere et Tousignanl, 2003.

Le statut socioeconomique : un déterminant important de la santé Les déterminants de la santé ne se l i m i t e n t pas a u x c o m p o r t e m e n t s i n d i v i d u e l s . D e plus, même ces c o m p o r t e m e n t s i n d i v i d u e l s s o n t i n f l u e n c é s p a r des facteurs c o n textuels. P a r m i ces f a c t e u r s , o n r e t r o u v e e n h a u t d e la l i s t e , le s t a t u t s o c i o é c o n o m i q u e q u i p e u t être m e s u r é p a r p l u s i e u r s d i m e n s i o n s ( r e v e n u , e m p l o i , scolarité).

O n peut par e x e m p l e e x a m i n e r c e r t a i n s i n d i c a t e u r s de santé s e l o n la c a t é g o r i e de r e v e n u d e s i n d i v i d u s . O n o b s e r v e q u e les p e r s o n n e s se t r o u v a n t d a n s les catégories de revenus les p l u s faibles s o n t p r o p o r t i o n n e l l e m e n t p l u s n o m b r e u s e s à d é c l a r e r des p r o b l è m e s d e s a n t é et d e s i n c a p a c i t é s . U n e m e s u r e

comme

l'espérance de vie e n b o n n e s a n t é , q u i t i e n t c o m p t e à la fois de la m o r t a l i t é et d e l ' i n c a p a c i t é , m o n t r e b i e n les i n é g a l i t é s e n t r e les i n d i v i d u s d e s

différentes

catégories s o c i o - é c o n o m i q u e s . L'écart p e u t atteindre 1 4 ans entre la p o p u l a t i o n la plus défavorisée et celle la p l u s favorisée ( P a m p a l o n , 2 0 0 2 ) .

O n dénote é g a l e m e n t des d i s p a r i t é s i m p o r t a n t e s d a n s les d é t e r m i n a n t s d e la santé s e l o n le s t a t u t s o c i o e c o n o m i q u e . A i n s i , s e l o n le r e v e n u d e s i n d i v i d u s , la

401

L'état du Québec p r é s e n c e d ' h a b i t u d e s n é f a s t e s à la s a n t é est b e a u c o u p p l u s r é p a n d u e dans le g r o u p e des r e v e n u s faibles q u e d a n s c e l u i des r e v e n u s élevés.

A i n s i , si s e u l e m e n t 1 0 %> des i n d i v i d u s a y a n t u n r e v e n u élevé p r é s e n t e n t simult a n é m e n t trois h a b i t u d e s néfastes à la s a n t é , cette p r o p o r t i o n atteint 2 3 % chez les p e r s o n n e s à faible r e v e n u .

S i , à l'échelle i n d i v i d u e l l e , le statut s o c i o é c o n o m i q u e p e u t a v o i r u n e influence s u r la s a n t é d e s p e r s o n n e s , à l ' é c h e l l e d u Q u é b e c , les c a r a c t é r i s t i q u e s s o c i o é c o n o m i q u e s p e u v e n t é g a l e m e n t i n f l u e n c e r l'état de santé des p o p u l a t i o n s .

P l u s i e u r s d o n n é e s t e n d e n t à m o n t r e r u n e a m é l i o r a t i o n des c o n d i t i o n s socioé c o n o m i q u e s des Q u é b é c o i s a u c o u r s des d e r n i è r e s a n n é e s . La p r o p o r t i o n de pers o n n e s d e 1 5 ans et p l u s a y a n t u n d i p l ô m e u n i v e r s i t a i r e n e cesse d ' a u g m e n t e r , p a s s a n t d e 7 % e n 1 9 8 1 à 1 4 % e n 2 0 0 1 . D e p u i s 1 9 9 9 , le t a u x d e c h ô m a g e se m a i n t i e n t e n bas de 1 0 % , a l o r s q u e d u r a n t les années 1 9 9 0 , il d é p a s s a i t souvent les 1 2 % . E n f i n , la p r o p o r t i o n de p e r s o n n e s prestataires d e l ' a s s i s t a n c e - e m p l o i (aide sociale) se situe s o u s la barre des 1 0 % d e p u i s 2 0 0 0 .

L e s c o m p a r a i s o n s c a n a d i e n n e s m o n t r e n t c e p e n d a n t q u e le Q u é b e c peut faire b e a u c o u p m i e u x s u r le p l a n d e la s c o l a r i s a t i o n et d e l ' e m p l o i . E n effet, le Q u é b e c se r e t r o u v e , p a r m i les p r o v i n c e s c o m p a r é e s , au d e r n i e r r a n g s u r les deux plans.

Conclusion Q u e l c o n s t a t p e u t - o n tirer de ce b r e f p o r t r a i t b r o s s é à g r a n d s traits ? O n remarque t o u t d ' a b o r d q u ' e n g é n é r a l l'état de santé des Q u é b é c o i s s ' a m é l i o r e dans le temps.

L ' e s p é r a n c e d e v i e et l ' e s p é r a n c e d e b o n n e santé c o n t i n u e n t d ' a u g m e n t e r et la m o r t a l i t é i n f a n t i l e p o u r s u i t sa d i m i n u t i o n . Les causes d e m o r t a l i t é enregistrant les baisses les p l u s i m p o r t a n t e s s o n t celles liées a u x m a l a d i e s de l ' a p p a r e i l circulatoire et a u x t r a u m a t i s m e s n o n i n t e n t i o n n e l s .

P o u r d ' a u t r e s c a u s e s c e p e n d a n t , les t a u x d e m o r t a l i t é o n t a u g m e n t é . C ' e s t n o t a m m e n t le cas des c a n c e r s , et p r i n c i p a l e m e n t d u c a n c e r d u p o u m o n , des maladies de l ' a p p a r e i l r e s p i r a t o i r e et des s u i c i d e s . P o u r les d e u x p r e m i è r e s causes, cette h a u s s e résulte des h a b i t u d e s t a b a g i q u e s des d e r n i è r e s d é c e n n i e s .

Les c o m p a r a i s o n s avec les autres p r o v i n c e s c a n a d i e n n e s et les p r i n c i p a u x pays i n d u s t r i a l i s é s m o n t r e n t q u e m a l g r é u n e a m é l i o r a t i o n d e l ' é t a t d e s a n t é des Q u é b é c o i s , des p r o g r è s i m p o r t a n t s d e m e u r e n t e n c o r e p o s s i b l e s . E t cela tant en ce q u i c o n c e r n e l'état d e santé q u e les p r i n c i p a u x facteurs de r i s q u e . S u r ce p o i n t , les Q u é b é c o i s s e m b l e n t être p l u s n o m b r e u x à p r é s e n t e r des h a b i t u d e s de vie néfastes à la s a n t é , n o t a m m e n t e n m a t i è r e d e c o n s o m m a t i o n d e t a b a c et d ' i n a c t i v i t é s p h y s i q u e s d a n s les l o i s i r s . À l ' i n t é r i e u r d u Q u é b e c , o n d é n o t e d e s d i s p a r i t é s g é o g r a p h i q u e s et sociales i m p o r t a n t e s . Les r é g i o n s m o i n s u r b a n i s é e s se d é m a r q u e n t d é f a v o r a b l e m e n t et, p o u r la p l u p a r t des i n d i c a t e u r s , o n o b s e r v e des écarts i m p o r t a n t s s e l o n la catégorie de r e v e n u .

Les objectifs d ' a m é l i o r a t i o n q u e p o u r r a i t se fixer le Q u é b e c p o u r atteindre les résultats p l u s f a v o r a b l e s o b s e r v é s a i l l e u r s , p a s s e n t n é c e s s a i r e m e n t p a r la réduction

402

La santé et l'éducation

de ces inégalités g é o g r a p h i q u e s et s o c i a l e s . Les t e r r i t o i r e s les m i e u x n a n t i s au Québec o n t déjà a t t e i n t et m ê m e d é p a s s é les m e i l l e u r s r é s u l t a t s o b s e r v é s d a n s d'autres p r o v i n c e s et d ' a u t r e s p a y s .

•

Références CHOINIÈRE, R. (2003). Lu mortalité au Québec : une comparaison internationale. Québec, Institut national de santé publique, 88 p.

CHOINIÈRE, R. etP. TOUSIGNANTUOOJI. « L'état de santé de la population québécoise, les principaux facteurs de risque et les services de santé » dans V. LEMIEUX, P. BERGERON, C. BÉGIN et G . BÉLANGER (dir.). Le système de santéau Québec. Organisation, acteurs et enjeux.

Québec, Les Presses de L'Université Laval, p. 35-64.

LEVASSEUR, M. (2000), « Perception de l'état de santé», dans Enquête sociale et de santé 1998, Québec, institut de la statistique du Québec, p. 259-271.

MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DU QUÉBEC (2002), Rapport comparatif sur la santé de la population québécoise et sur la performance de système de santé québécois.

Indicateurs et tendances, Direction de c o m m u n i c a t i o n s du ministère de la Santé et des Services sociaux.

OR, Z. (2000), Explonng the ejjects o/health care on mortaiity ocross OECD counrries, Directorate for employment, labour and social affairs, Occasional papers N o . 46.

PAMPALON, R. (2002). Espérance de santé et dejauonsation au Québec, 1996-1998. Québec, Institut national de santé publique, 11 p.

ROBINE, J-M ; I. R O M I E U e t , E . C A M B O I S d 9 9 9 ) , « Health expectaneyindicators», Bulletin qf the World Health Orgonization, 77 (2) : 181-185.

ROY, D, R. C H O I N I È R E , R. J.-F. LÉVESQUE et S . PERRON ( 2 0 0 2 ) . La santé urbaine. Une condition nécessaire à l'essor de Montréal. Montréal, Direction de santé publique, RRSSS de Montréal-Cenue, 92 p.

Le financement privé de la santé : coûts plus élevés, accès inégal François Béland Sociologue, Uniuersité de Montréal

La p a r t i c i p a t i o n d u s e c t e u r p r i v é a u

n o m b r e u x d é b a t s et f a i t c o u l e r b e a u -

f i n a n c e m e n t des s e r v i c e s m é d i c a u x et

coup d'encre depuis trente ans. C e

hospitaliers

thème s'impose

du Q u é b e c a suscité de

à chaque

nouvelle

403

La santé et l'éducation

de ces inégalités g é o g r a p h i q u e s et s o c i a l e s . Les t e r r i t o i r e s les m i e u x n a n t i s au Québec o n t déjà a t t e i n t et m ê m e d é p a s s é les m e i l l e u r s r é s u l t a t s o b s e r v é s d a n s d'autres p r o v i n c e s et d ' a u t r e s p a y s .

•

Références CHOINIÈRE, R. (2003). Lu mortalité au Québec : une comparaison internationale. Québec, Institut national de santé publique, 88 p.

CHOINIÈRE, R. etP. TOUSIGNANTUOOJI. « L'état de santé de la population québécoise, les principaux facteurs de risque et les services de santé » dans V. LEMIEUX, P. BERGERON, C. BÉGIN et G . BÉLANGER (dir.). Le système de santéau Québec. Organisation, acteurs et enjeux.

Québec, Les Presses de L'Université Laval, p. 35-64.

LEVASSEUR, M. (2000), « Perception de l'état de santé», dans Enquête sociale et de santé 1998, Québec, institut de la statistique du Québec, p. 259-271.

MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DU QUÉBEC (2002), Rapport comparatif sur la santé de la population québécoise et sur la performance de système de santé québécois.

Indicateurs et tendances, Direction de c o m m u n i c a t i o n s du ministère de la Santé et des Services sociaux.

OR, Z. (2000), Explonng the ejjects o/health care on mortaiity ocross OECD counrries, Directorate for employment, labour and social affairs, Occasional papers N o . 46.

PAMPALON, R. (2002). Espérance de santé et dejauonsation au Québec, 1996-1998. Québec, Institut national de santé publique, 11 p.

ROBINE, J-M ; I. R O M I E U e t , E . C A M B O I S d 9 9 9 ) , « Health expectaneyindicators», Bulletin qf the World Health Orgonization, 77 (2) : 181-185.

ROY, D, R. C H O I N I È R E , R. J.-F. LÉVESQUE et S . PERRON ( 2 0 0 2 ) . La santé urbaine. Une condition nécessaire à l'essor de Montréal. Montréal, Direction de santé publique, RRSSS de Montréal-Cenue, 92 p.

Le financement privé de la santé : coûts plus élevés, accès inégal François Béland Sociologue, Uniuersité de Montréal

La p a r t i c i p a t i o n d u s e c t e u r p r i v é a u

n o m b r e u x d é b a t s et f a i t c o u l e r b e a u -

f i n a n c e m e n t des s e r v i c e s m é d i c a u x et

coup d'encre depuis trente ans. C e

hospitaliers

thème s'impose

du Q u é b e c a suscité de

à chaque

nouvelle

403

L'état du Québec d é c a d e . F i n des a n n é e s 1 9 7 0 d é b u t des

c i è r e p a r l ' u t i l i s a t e u r d ' u n s e r v i c e de

a n n é e s 1 9 8 0 , le d é b a t e s t c a n a d i e n .

santé. C e t t e c o n t r i b u t i o n p e u t prendre

C e r t a i n s m é d e c i n s e x i g e n t des frais

p l u s i e u r s f o r m e s . E l l e s'effectue direc-

s u p p l é m e n t a i r e s de leurs patients à

t e m e n t p a r le biais de frais d'utilisation

chacune de leurs visites. Le g o u v e r n e -

o u de c o n t r i b u t i o n s à u n r é g i m e d'assu-

ment

r a n c e p r i v é e o u , i n d i r e c t e m e n t , par le

fédéral

adopte

en

une

1982

n o u v e l l e l o i s u r la santé q u i l u i p e r m e t

biais de la fiscalité. Les r é g i m e s publics

de p é n a l i s e r f i n a n c i è r e m e n t les p r o v i n -

d ' a s s u r a n c e p e u v e n t a u s s i a v o i r recours

ces q u i ne r e s p e c t e n t pas les p r i n c i p e s

au f i n a n c e m e n t p r i v é e n i m p o s a n t des

d u r é g i m e c a n a d i e n d ' a s s u r a n c e santé.

frais m o d é r a t e u r s , des franchises et des

La p r a t i q u e d e la s u r f a c t u r a t i o n c e s s e

c o - p a i e m e n t s a u x utilisateurs de servi-

des l o r s . A u d é b u t des a n n é e s 1 9 9 0 , le

ces, l i a n t de f a ç o n directe, immédiate et

m i n i s t r e de la Santé d u Q u é b e c m e n a c e ,

v i s i b l e l ' u t i l i s a t i o n de services de santé à

en v a i n , d ' i n t r o d u i r e des « tickets m o d é -

leur paiement.

rateurs » p o u r réduire l'utilisation s o i -

Les s y s t è m e s p u b l i c s p e u v e n t aussi

d i s a n t a b u s i v e des services de santé, d e

o p t e r p o u r des m o d a l i t é s m o i n s direc-

l'urgence hospitalière en particulier. A u

tes d e f i n a n c e m e n t

tournant du nouveau millénaire,

a p p e l à la

le

fiscalité

p r i v é e n faisant ( A b a et a l . 2 0 0 2 ;

f i n a n c e m e n t p r i v é est r e d e v e n u u n sujet

R e u b e r et P o s c h m a n n 2 0 0 2 ) . À titre

d ' i n t é r ê t q u e l q u e s m o i s a v a n t les élec-

d'exemple,

tions québécoises de 2 0 0 3 . Ces débats

p u b l i c s de santé utilisés au c o u r s d'une

n ' o n t jamais c o n d u i t à l ' i n t r o d u c t i o n d u

a n n é e p e u v e n t ê t r e a j o u t é s au revenu

f i n a n c e m e n t p r i v é des services d e santé.

b r u t d e la p e r s o n n e p o u r fin d ' i m p ô t

Q u e l s s o n t les a r g u m e n t s e n f a v e u r

les

coûts

d e s services

( G o r d o n et a l . 1 9 9 8 ) . L a f o r m u l e des

permettrait

c o m p t e s d ' é p a r g n e m é d i c a l e , très dis-

d ' o f f r i r p l u s de services, de r é d u i r e des

c u t é e a u C a n a d a et a u x É t a t s - U n i s ,

listes d'attente p o u r des services p u b l i c s

r e p r é s e n t e u n e autre f a ç o n de

et d o n c d ' o f f r i r u n e m e i l l e u r e a c c e s s i -

les d é p e n s e s d e s e r v i c e s d e santé des

b i l i t é , d e r e s p o n s a b i l i s e r le « c i t o y e n

utilisateurs

p a y e u r » , d e faire u n e u t i l i s a t i o n

( R a m s a y 1 9 9 8 ; M i g u é 2 0 0 2 ; F o r g e t et

du

financement

p r i v é ? Il

plus

a p p r o p r i é e des s e r v i c e s t o u t e n r é d u i -

dans un régime

fiscaliser public

al. 2 0 0 2 ) .

s a n t leurs c o û t s . C e s objectifs se réalise-

L'introduction du

raient tout e n p r é s e r v a n t l'équité et l ' i n tégrité d u s y s t è m e p u b l i c d e s e r v i c e s .

Le financement privé n'est pas des services la privatisation des services L'introduction du

hospitaliers représenterait une

404

financement

p r i v é p e u t j o u e r u n rôle

financement

substitution

p a r r a p p o r t au

finan-

c e m e n t p u b l i c . I l j o u e r a u n r ô l e de privé

substitution

l o r s q u e des personnes

des s e r v i c e s m é d i c a u x et h o s p i t a l i e r s

p e u v e n t a d h é r e r à u n r é g i m e p r i v é au

r e p r é s e n t e r a i t u n e r u p t u r e p r o f o n d e de

l i e u d ' ê t r e c o u v e r t e s p a r le r é g i m e pu-

nos m a n i è r e s de faire. C e c h a n g e m e n t

blic. L'assurance privée « complémen-

aurait d e l o u r d e s c o n s é q u e n c e s .

taire » c o u v r e s e u l e m e n t les services de

Le f i n a n c e m e n t

rupture profonde.

Le

s u p p l é m e n t a i r e , c o m p l é m e n t a i r e o u de

financement privé

médicaux et

Trois rôles

p r i v é d é s i g n e le

versement d'une contribution

finan-

santé e x c l u s des r é g i m e s p u b l i c s . Q u a n t à l'assurance privée « supplémentaire »,

La santé et l'éducation

elle augmente la c o u v e r t u r e des services

r e r m o d e s t e s . L e s cas d e la G r a n d e -

offerte par u n r é g i m e p u b l i c .

B r e t a g n e et d e l ' A u s t r a l i e i l l u s t r e n t ces

T u o h y H u g u e s et al. (à paraître) d i s -

d'encouragement

deux possibilités.

tingue d e u x f o r m e s d e r ô l e s s u p p l é -

de l'État, le marché

mentaires au f i n a n c e m e n t p r i v é , s o i t les

Pas de diminution des coûts

frais m o d é r a t e u r s et l'accès a c c é l é r é à

Sans politique d ' e n c o u r a g e m e n t de

des services parallèles m o y e n n a n t p a i e -

l'État à l'achat d'assurance privée par

ment. Les frais m o d é r a t e u r s i n t r o d u i -

les c i t o y e n s , le m a r c h é des a s s u r a n c e s

sent une barrière é c o n o m i q u e à l'accès

s a n t é p r i v é e s se d é v e l o p p e avec d i f f i -

aux services de santé ( E v a n s et al. 1 9 9 5 ) .

culté. L'Australie o f f r e u n p o i n t de réfé-

Q u a n d ils d e v i e n n e n t i m p o r t a n t s , les

r e n c e i n t é r e s s a n t . La p o l i t i q u e a u s t r a -

firmes p r i v é e s d ' a s s u r a n c e p e u v e n t

lienne promeut

offrir une p r o t e c t i o n c o n t r e ces f r a i s ,

l ' É t a t , des a s s u r e u r s p r i v é s et des i n d i -

comme en F r a n c e ( O M S 2 0 0 2 ) . L e u r s

v i d u s au f i n a n c e m e n t des services de

effets sur l'utilisation s o n t a l o r s r é d u i t s .

santé. E n 1 9 9 8 , u n e p o l i t i q u e fiscale

L'accès a u n r é g i m e p r i v é d é p e n d r a des

favorable

c o n d i t i o n s de v i e de la p e r s o n n e et la

i n t r o d u i t e avec p o u r objectifs de r é d u i r e

qualité des p r o t e c t i o n s offertes v a r i e r a

les c o û t s de l ' h o s p i t a l i s a t i o n et de d i m i -

considérablement. P o u r celles q u i t r a -

n u e r les listes d'attente. C e t t e p o l i t i q u e

vaillent, l ' a s s u r a n c e p r i v é e d e l ' e n t r e -

s'accompagne d'une

prise p o u r r a c o u v r i r les frais m o d é r a -

détaillée de l ' i n d u s t r i e privée de l'as-

la c o n t r i b u t i o n

à l'assurance

privée

de

s u r a n c e h o s p i t a l i s a t i o n . La p r o p o r t i o n

des

d'Australiens qui adhèrent à un régime

employés de l ' É t a t et d e s e n t r e p r i s e s

p r i v é atteint 4 5 % e n 2 0 0 1 ( H u r l e y et al.

privées de b o n n e d i m e n s i o n i n c l u e n t

2 0 0 1 ) . L e c o û t t o t a l d e la s u b v e n t i o n

cette p r o t e c t i o n ; c e u x des e n t r e p r i s e s

f i s c a l e p o u r les p r i m e s d ' a s s u r a n c e

de petite taille et les t r a v a i l l e u r s a u t o -

p r i v é e est d e 2 , 2 m i l l i a r d s d e d o l l a r s

nomes d e v r o n t se la p r o c u r e r a u t r e m e n t

p e n d a n t l'année financière 1 9 9 8 - 1 9 9 9 .

ou s'en passer. Les p e r s o n n e s s a n s p r o -

C e t t e a n n é e - l à , il y e u t d i m i n u t i o n des

tection privée o u avec u n e p r o t e c t i o n d e

dépenses publiques d'hospitalisation

faible q u a l i t é s u b i r o n t d e p l e i n f o u e t

de 8 0 0

l'impact d u d é b o u r s é à l ' u t i l i s a t i o n .

seulement.

développe avec difficulté.

millions de dollars australiens La d i f f é r e n c e

entre

la

L'offre de r é g i m e s p r i v é s d ' a s s u -

s u b v e n t i o n fiscale et la d i m i n u t i o n des

rance m a l a d i e f a c i l i t e l ' a c c è s a u x s e r -

dépenses p u b l i q u e s de santé dépasse

vices de santé f i n a n c é s p a r des s o u r c e s

les 1 , 3 m i l l i a r d d e d o l l a r s ( V a i t h i a n a -

privées. C e p e n d a n t , ces services d o i v e n t

t h a n 2 0 0 0 a ; 2 0 0 0 b ) . I l n ' y a d o n c pas eu

générer s u f f i s a m m e n t d ' a c t i v i t é s p o u r

diminution

mériter l'attention des a s s u r e u r s p r i v é s .

hospitalisations !

U n p r o g r a m m e t r o p m o d e s t e r i s q u e de

santé privées se

réglementation

régimes

sociaux

des assurances

est

teurs. O n p e u t s ' a t t e n d r e à ce q u e les d'avantages

Sans politique

des coûts

publics

des

Le f i n a n c e m e n t p r i v é de services d e

les laisser indifférents ( L é v e s q u e 2 0 0 2 )

santé supplémentaires

et la q u a n t i t é d e s e r v i c e s q u ' i l g é n è r e

g e n c e s , c o m m e le m o n t r e le cas austra-

a deux

exi-

restera i n s i g n i f i a n t e . M ê m e e n p r é -

lien. Premièrement, des

sence d ' o f f r e d ' a s s u r a n c e p r i v é e , les

f i n a n c i è r e s s o u s f o r m e de s u b v e n t i o n s

incitations

services p a r a l l è l e s p e u v e n t d e m e u -

f i s c a l e s , d e r é d u c t i o n s d e p r i m e s et

405

L'état du Québec d ' a v a n t a g e s d i v e r s très c o û t e u x p o u r

Q u é b e c . Les P a y s - B a s o n t d é v e l o p p é un

l'État et, d e u x i è m e m e n t , u n e r é g l e m e n -

a p p a r e i l p o l i t i q u e , l é g i s l a t i f et institu-

tation minutieuse

de l ' i n d u s t r i e de

l ' a s s u r a n c e p r i v é e . C e s a s p e c t s d e la g e s t i o n des services de santé

tionnel extrêmement complexe poui g é r e r les a s s u r e u r s p r i v é s .

sont

C o m p a r é a u x systèmes de santé des

a b s e n t s d a n s u n s y s t è m e p u b l i c et u n i -

autres pays e u r o p é e n s , le r é g i m e néer-

versel d ' a s s u r a n c e santé.

l a n d a i s e s t c a r a c t é r i s é p a r u n e redis-

L e Q u é b e c et les a u t r e s p r o v i n c e s

t r i b u t i o n d e s r e v e n u s e n f a v e u r des

c a n a d i e n n e s o f f r e n t des e x e m p l e s de

é c o n o m i q u e m e n t f a v o r i s é s et par une

financement

inégalité d ' a c c è s a u x services médicaux

complémentaire.

Les

e n t r e p r i s e s i n c l u e n t d a n s les avantages

spécialisés ( E v a n s 2 0 0 0 ; v a n Doorslaer

s o c i a u x de l e u r s e m p l o y é s des r é g i m e s

et al. 2 0 0 0 ) . L'inégalité d'accès à ces ser-

d ' a s s u r a n c e p r i v é e p o u r les services de

vices paraît être liée à trois éléments des

santé e x c l u s t o t a l e m e n t o u e n partie d u

r é g i m e s p r i v é s d ' a s s u r a n c e : 1 ) l'accès

r é g i m e p u b l i c , c o m m e les p r e s c r i p t i o n s

d i r e c t a u x s e r v i c e s s p é c i a l i s é s q u i leur

pharmaceutiques,

est réservé ; 2) les h o n o r a i r e s supérieurs

taires,

la

les s e r v i c e s d e n -

physiothérapie,

citoyens sont appelés à

etc.

Les

contribuer

f i n a n c i è r e m e n t a u x s e r v i c e s s o c i a u x et

des s p é c i a l i s t e s ; et 3 ) le c h o i x de plus i e u r s des a s s u r é s p r i v é s de ne pas couv r i r les visites a u x m é d e c i n s de famille.

d e s a n t é d e s o u t i e n tels les s e r v i c e s

Le r é g i m e d ' a s s u r a n c e médicaments

d'aide à domicile, l ' h é b e r g e m e n t de

d u Q u é b e c se r a p p r o c h e q u e l q u e peu de

l o n g u e d u r é e , etc.

l'idée de r é g i m e d ' a s s u r a n c e de substit u t i o n . M a i s i c i , le r é g i m e p u b l i c joue le

L'inégalité d'accès

r ô l e de s u b s t i t u t a u r é g i m e p r i v é . E n

Les P a y s - B a s o f f r e n t u n e x e m p l e de

c o n s é q u e n c e de ce c h o i x p o l i t i q u e du

r é g i m e s d ' a s s u r a n c e p r i v é e de s u b s t i -

g o u v e r n e m e n t d u Q u é b e c , le r é g i m e

t u t i o n . D a n s ce p a y s , les p e r s o n n e s

p u b l i c j o u e le r ô l e d ' u n a s s u r e u r plutôt

avec u n r e v e n u a n n u e l s u p é r i e u r s o n t

q u e d e r e s p o n s a b l e d ' u n e p o l i t i q u e de

exclues du régime public d'assurance

santé p u b l i q u e d u médicament.

p o u r les services m é d i c a u x et h o s p i t a -

g e s t i o n des m é d i c a m e n t s au Québec

liers ( M i n i s t è r e de la Santé, d u B i e n - ê t r e

t e n d à ê t r e s é p a r é e d e la g e s t i o n de

et d e s S p o r t s 1 9 9 8 ) . Le r é g i m e p u b l i c

l ' e n s e m b l e des services de santé.

La

n é g o c i e a v e c les a s s u r e u r s p r i v é s la

Le régime néerlandais est caractérisé par une inégalité d'accès aux services médicaux spécialisés.

406

t e n e u r d e la p r o t e c t i o n , les c o û t s d e s

L'augmentation des dépenses en santé

c o n t r a t s et les p r i m e s et

Les

L e s d é p e n s e s g o u v e r n e m e n t a l e s de

citoyens admissibles au régime public

santé au Q u é b e c se s o n t accrues de plus

c h o i s i s s e n t u n d e ces a s s u r e u r s p r i v é s .

de six fois de 1 9 7 5 à 2001 (Figure 1).

Les s e r v i c e s d e l o n g u e d u r é e , les s e r -

C e p e n d a n t , l ' a u g m e n t a t i o n des dépen-

vices à d o m i c i l e , les services e n c e n t r e s

ses p u b l i q u e s s ' e s t c o n s i d é r a b l e m e n t

franchises.

d e j o u r et d ' a u t r e s s e r v i c e s p a r a m é d i -

ralentie d e 1 9 9 1 à 1 9 9 6 , p o u r reprendre

caux

des

u n e p e n t e a s c e n d a n t e e n 1 9 9 7 . De 1 9 7 5

d é p e n s e s m é d i c a l e s dites « e x c e p t i o n -

à 2 0 0 1 , les d é p e n s e s p r i v é e s d e santé

nelles » . La g a m m e totale de services

c o n n a i s s a i e n t u n e h a u s s e d e p l u s de

c o u v e r t s est p l u s i m p o r t a n t e

s e p t fois.

sont

couverts

par

la l o i

qu'au

La santé et l'éducation

De 1 9 8 1 à 2 0 0 1 , l a p r o p o r t i o n d e s

FIGURE 1

Dépenses gouvernementales et privées de santé en millions de dollars courants, Québec, 1975-2001

dépenses t o t a l e s d e s a n t é ( p r i v é e s e t publiques) dans l ' é c o n o m i e a é v o l u é e n 1

dents de scie, a t t e i g n a n t d e s s o m m e t s (10%

Dépenses gouvernementales

m

^

Dépenses privées

*

et plus) au c o u r s d e la p é r i o d e d e

difficultés é c o n o m i q u e s d u d é b u t d e s années 1 9 9 0 ( F i g u r e 2 ) . L e s d é p e n s e s gouvernementales en santé é v o l u e n t d e la même m a n i è r e avec d e s a m p l i t u d e s moins importantes et a l ' i n t é r i e u r d ' u n e fourchette restreinte de 6,3 % à 7 , 3 % d u produit intérieur b r u t ( P I B ) . Les d é p e n ses

gouvernementales

en services 1975

médicaux et h o s p i t a l i e r s , s o i t les s e r v i ces couverts par la L o i c a n a d i e n n e s u r la santé, ne r e p r é s e n t e n t p l u s q u e 4 , 3 %

1979

1983

1987

1991

1995

1999 2001

Source : ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé, i 975 2001, Tableaux D.2.5.1 et D.4.5.1, Ottawa, 2000.

du PIB en 2 0 0 1 après a v o i r c o m p t é p o u r environ 5 , 3 % d u P I B au d é b u t des

sance modeste o u même de décrois-

années 1980 et 1 9 9 0 ( F i g u r e 2 ) .

sance de 1 9 9 5 a 2 0 0 1 . L'écart entre le taux de c r o i s s a n c e des dépenses privées et des

Évolution du financement privé des services de santé au Québec

dépenses publiques apparaît d'autant p l u s m a r q u é d e 1 9 9 2 à 1 9 9 7 q u e la c r o i s -

Les d é p e n s e s t o t a l e s d e s a n t é , e x p r i -

sance des dépenses p u b l i q u e s a m o r c e

mées en dollars c o n s t a n t s d e 1 9 9 7 , o n t

alors u n ralentissement i m p o r t a n t .

augmenté

de 1 8 3 % e n 2 5 ans au

Québec. Le f i n a n c e m e n t p r i v é a p r o gresse u n p e u p l u s r a p i d e m e n t , p a s s a n t de 2 milliards 3 5 1 m i l l i o n s e n 1 9 7 5 à 4

FIGURE 2

milliards 8 3 6 m i l l i o n s d e d o l l a r s en 2000 ( I C I S 2 0 0 0 ) . E n c o m p a r a i s o n , les dépenses

publiques

de santé

ont

% du PIB en dépenses totales et en dépenses gouvernementales de santé et de services médicaux et hospitaliers, Québec, 1981- 2001

12%

augmenté d e 8 m i l l i a r d s 3 8 7 m i l l i o n s à 14 milliards 2 1 7 m i l l i o n s de d o l l a r s p e n dant la m ê m e p é r i o d e , s o i t u n e c r o i s sance de 1 7 7 % . L ' a u g m e n t a t i o n l é g è r e ment plus rapide des d é p e n s e s p r i v é e s explique q u e la p r o p o r t i o n d e s d é p e n ses privées s u r les d é p e n s e s totales d e santé au Q u é b e c est passée d e 2 1 , 2 % e n 1975 à 2 4 , 6 % e n 2 0 0 1 ( I C I S 2 0 0 0 ) .

Le

financement

Dépenses g o u v e r n e m e n t ;îles

•

~ "

Dépenses totales

• Dépenses médicales et hospitalières

privé a crû en pro-

portion des dépenses totales d e santé d e

1981

1983 1985

1987 1989 1991

1993 1995 1997

façon i m p o r t a n t e d e 1 9 8 0 a 1 9 9 5 , p o u r

Source : ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 2001.

ensuite c o n n a î t r e des a n n é e s d e c r o i s -

Tableaux 0,1.5.1, D.4.5.1 et Annexe A.l, Ottawa, 2000.

1999 2001

407

L'état du Québec Le médecin et l'hôpital, toujours couverts par le financement public

cés (taxes et i m p ô t s ) , les dépenses pour

Les d é p e n s e s p u b l i q u e s d e santé s o n t

directs, primes,

franchises,

etc.). W o o l -

t r a d i t i o n n e l l e m e n t c o n c e n t r é e s d a n s ce

h a n d l e r et H i m m e l s t e i n

(2002) ont

q u ' o n p e u t a p p e l e r u n « n o y a u d u r » de

e s t i m é à 6 0 % des d é p e n s e s totales de

services f o r m é , p a r o r d r e d ' i m p o r t a n c e ,

s a n t é a u x É t a t s - U n i s la p a r t d u

des services h o s p i t a l i e r s et des services

c e m e n t p u b l i c e n 1 9 9 9 , soit u n e somme

médicaux.

les s e r v i c e s à f i n a n c e m e n t p r i v é (frais

publiques

d e 2 6 0 4 d o l l a r s a m é r i c a i n s p a r habi-

d a n s ces d e u x c a t é g o r i e s r e p r é s e n t e n t

t a n t . E l l e d é p a s s e la m o y e n n e des

a c t u e l l e m e n t p l u s de 9 8 % des s o m m e s

d é p e n s e s p r i v é e s et p u b l i q u e s p o u r la

Les d é p e n s e s

q u i l e u r s o n t c o n s a c r é e s (IC1S 2 0 0 0 ) . La

santé d a n s t o u s les p a y s o c c i d e n t a u x ,

part des dépenses p u b l i q u e s s u r l ' e n -

s a u f l a Suisse o ù les a s s u r e u r s privés ont

s e m b l e des d é p e n s e s p o u r les m é d i c a -

u n e part i m p o r t a n t e d u m a r c h é . Autre-

m e n t s prescrits a c r û d e 1 6 % à 4 6 % de

m e n t dit, les A m é r i c a i n s p a y e n t p o u r ce

1 9 7 5 à 2 0 0 0 (IC1S 2 0 0 0 ) . À l ' é v i d e n c e , le

q u ' i l s n ' o b t i e n n e n t pas, soit u n régime

f i n a n c e m e n t privé en santé s'est spé-

p u b l i c et u n i v e r s e l de services de santé.

c i a l i s é d a n s les s e r v i c e s o ù le

M a l g r é le 1 m i l l i a r d 2 1 0 , 7 m i l l i o n s de

finan-

d o l l a r s q u e les A m é r i c a i n s d é p e n s e n t

c e m e n t p u b l i c était m o i n s p r é s e n t E n s o m m e , l ' e x a m e n de l ' a l l o c a t i o n

e n services d e santé, 4 0 m i l l i o n s d'entre

d e s d é p e n s e s p r i v é e s et p u b l i q u e s e n

e u x n ' o n t pas d ' a s s u r a n c e . Les analystes

services de santé reflète des p r i o r i t é s d e

p r é v o i e n t q u e cette p r o p o r t i o n ira en

f i n a n c e m e n t d i f f é r e n t e s . L'État q u é b é -

a u g m e n t a n t ( H o l a h a n et K i m 2000) et

c o i s d e m e u r e p l u s q u e jamais l ' a s s u r e u r

q u e la capacité des États américains de

p r i n c i p a l des services h o s p i t a l i e r s et des

s o u t e n i r les r é g i m e s p u b l i c s d ' a s s u -

services m é d i c a u x , les d e u x c a t é g o r i e s

r a n c e santé p o u r les enfants ( S C H I P ) et

de s e r v i c e s e n c a d r é e s p a r la L o i c a n a -

les d é f a v o r i s é s ( M e d i c a r e ) ira e n d i m i -

d i e n n e s u r la s a n t é . P a r a i l l e u r s , sa

n u a n t ( H o l a h a n et ni. 2 0 0 2 ) .

p r é s e n c e se fait de p l u s e n p l u s s e n t i r d a n s le s e c t e u r des m é d i c a m e n t s , t a n t

L'État québécois demeure plus que

jamais l'assureur principal des services hospitaliers et des services médicaux.

408

finan-

Le

financement

privé ajoute aux coûts

de la g e s t i o n des services. Par exemple, il

e n r a i s o n de la c r o i s s a n c e de s o n i m p l i -

faudrait a c c r o î t r e les d é p e n s e s de santé

cation

t o t a l e s a u C a n a d a d e 1 0 % si le régime

financière

q u e de celle d u r ô l e d e

r é g u l a t e u r d o n t il s ' e s t d o t é p a r la L o i

c a n a d i e n a v a i t les m ê m e s

sur l'assurance médicaments.

g e s t i o n q u ' a u x É t a t s - U n i s ; cette somme

c o û t s de

r e p r é s e n t e la m o i t i é d e l ' é c a r t des

Augmentation des coûts avec le privé

dépenses d e santé entre le C a n a d a et les

Les e x e m p l e s s u i s s e et a m é r i c a i n lais-

É t a t s - U n i s ( E v a n s 2 0 0 2 b ) . Le personnel

sent e n t r e v o i r u n e a u g m e n t a t i o n des

d ' a d m i n i s t r a t i o n d e s s e r v i c e s de santé

c o û t s t o t a u x d e s s e r v i c e s d e s a n t é à la

a m é r i c a i n est p l é t h o r i q u e . O n y emploie

suite de l ' i n t r o d u c t i o n d u

financement

85 % plus de cadres administratifs qu'au

p r i v é . La p r o p o r t i o n t o t a l e d u b u d g e t

C a n a d a , 2 2 % p l u s d e p e r s o n n e l de

p e r s o n n e l de c h a q u e Q u é b é c o i s c o n s a -

s o u t i e n d a n s les secteurs administratifs

crée a u x services d e santé a u g m e n t e r a i t .

n o n financiers et 6 5 °/o p l u s de personnel

11 f a u d r a i t a d d i t i o n n e r a u x d é p e n s e s

d a n s le s e c t e u r d e

p o u r les s e r v i c e s p u b l i q u e m e n t

financière

finan-

l'administration

( H i m m e l s t e i n et n i . 1 9 9 6 ) .

La santé et léducation

H i m m e l s t e i n et al. ( 1 9 9 6 ) o n t e x c l u le

financement

p e r s o n n e l des c o m p a g n i e s

p o u r le t r a n s f e r t d e r e s s o u r c e s des ser-

privées

privé exerce une p r e s s i o n

d'assurance, celui des sièges s o c i a u x des

vices à

firmes h o s p i t a l i è r e s et c e l u i d e s d i r e c -

ces à

tions du personnel des entreprises a m é -

blic ne réussit pas à m a i n t e n i r sa capacité

ricaines r e s p o n s a b l e s d e l ' a d m i n i s t r a -

de p r o d u c t i o n dans ces c i r c o n s t a n c e s .

tion de leurs r é g i m e s d ' a s s u r a n c e . L e s

financement financement

p u b l i c vers les servip r i v é . Le r é g i m e p u -

aux services p u b l i c s après

t i o n d ' u n secteur à financement privé,

l'introduc-

totaux, cette p r o p o r t i o n est p l u s élevée

les p e r s o n n e s q u i s'achètent des services

dans les h ô p i t a u x privés ( 3 4 % ) ( W o o l -

offerts par le secteur privé ne d o i v e n t pas

handler et H i m m e l s t e i n 1 9 9 7 ) . P a r a i -

a u g m e n t e r l e u r u t i l i s a t i o n de services à

lleurs, la d i s p o n i b i l i t é des p r o f e s s i o n -

financement

nels de la santé est m o i n s é l e v é e a u x

m o i n s c e r t a i n . Les p r o c é d u r e s m é d i -

É t a t s - U n i s q u ' a u C a n a d a , m ê m e si la

cales et h o s p i t a l i è r e s n e s o n t pas isolées

rémunération des m é d e c i n s y est p l u s

les u n e s d e s a u t r e s . U n e p r o c é d u r e

élevée. Les revenus des m é d e c i n s a m é r i -

c h i r u r g i c a l e effectuée d a n s le secteur à

cains étaient de 7 5 % s u p é r i e u r s à c e u x

financement

des médecins c a n a d i e n s e n 1 9 9 1 , q u o i -

tests et visites p r é p a r a t o i r e s et de s u i v i

que les m é d e c i n s c a n a d i e n s a i e n t des

q u i p o u r r o n t t o u t aussi b i e n être

revenus supérieurs à c e u x d e la p l u p a r t

n a n c é s p a r le r é g i m e p u b l i c . O n a p u

des pays européens ( É o u m i e r 1 9 9 8 ) .

d é m o n t r e r q u e le f i n a n c e m e n t

fi-

privé

a u g m e n t a i t l ' u t i l i s a t i o n des s e r v i c e s à financement

public

(Stabile

2001).

son qui

A i n s i , u n e c e r t a i n e p r o p o r t i o n des p e r -

financement

s o n n e s âgées a m é r i c a i n e s , protégées

privé. Seuls a d h è r e n t au r é g i m e p u b l i c

par le r é g i m e p u b l i c M e d i c a r e , s o u s c r i -

les citoyens sans p r o t e c t i o n p r i v é e . O n a

v e n t à des régimes d'assurance privée

estimé q u ' e n 1 9 9 6 les c o û t s a d m i n i s -

dénommés Medigap. Leur utilisation

tratifs des r é g i m e s p r i v é s d ' a s s u r a n c e

des services assurés p a r M e d i c a r e est de

médicaments avaient ajouté 7 0 m i l l i o n s

2 4 % s u p é r i e u r e à celle des p e r s o n n e s

de d o l l a r s à la f a c t u r e q u é b é c o i s e d e

âgées s a n s M e d i g a p ( C h r i s t e n s e n et al.

m é d i c a m e n t s . C e m o n t a n t a u r a i t été

1 9 8 7 ) . D a n s ces c a s , le r é g i m e p u b l i c

é p a r g n é si l ' a s s u r a n c e

d ' a s s u r a n c e santé s u b v e n t i o n n e i n d i r e c -

administrée

par

la R é g i e d e l ' a s s u r a n c e - m a l a d i e

du

t e m e n t les services à

financement

privé.

A f i n d e p r é s e r v e r la capacité des s e r -

Québec ( M o r g a n 1 9 9 8 ) .

v i c e s à f i n a n c e m e n t p u b l i c , les i n c i t a -

La dynamique du double financement

s a n t é n e d o i v e n t p a s les e n c o u r a g e r

Tuohy H u g u e s , F l o d d et Stabile (à paraî-

à p r a t i q u e r d a n s le s e c t e u r à

tre) o n t m o n t r é q u ' à u n a c c r o i s s e m e n t

m e n t privé au d é t r i m e n t d u secteur à

du financement p r i v é d a n s des pays d e

financement

l ' O C D E de 1 9 8 0 à 1 9 9 7 c o r r e s p o n d u n e

tions

diminution du

de santé d o i v e n t assurer que l'offre de

tions

financement

public. Le

financement public.

p r i v é e x i g e des e x a m e n s ,

régime d ' a s s u r a n c e m é d i c a m e n t s

était e n t i è r e m e n t

services à

p u b l i c . P o u r t a n t , rien n'est

petite é c h e l l e a u Q u é b e c d a n s

médicaments

privé augmentait l'utilisation des

cains représentent 2 6 % de l e u r s c o û t s

réserve u n e large p a r t a u

que le financement

P o u r m a i n t e n i r u n accès é q u i v a l e n t

coûts de g e s t i o n d e s h ô p i t a u x a m é r i -

Le cas a m é r i c a i n se r e p r o d u i t à p l u s

On a pu démontrer

offertes a u x p r o f e s s i o n n e l s de la finance-

p u b l i c . O r , les p r o p o s i -

d e f i n a n c e m e n t p r i v é des services

409

L'état du Québec services a f i n a n c e m e n t p r i v é s o i t s u f f i -

t e r m e , il faut s ' a t t e n d r e à ce q u e l'argent

s a n t e . P o u r ce f a i r e , o n p r é v o i t p e r -

des utilisateurs a p p o r t e des revenus

m e t t r e a u x p r o f e s s i o n n e l s de la santé d e

s u p é r i e u r s a u x p r o d u c t e u r s de services

p r a t i q u e r d a n s les d e u x s e c t e u r s , avec

d e s a n t é . E n G r a n d e - B r e t a g n e , les

u n e o b l i g a t i o n d ' o f f r e de services d a n s

m é d e c i n s p e u v e n t e x e r c e r d a n s les

le secteur a f i n a n c e m e n t p u b l i c . L'expé-

secteurs à

r i e n c e d e s pays o ù la p r a t i q u e p r o f e s -

L e u r s r e v e n u s s o n t d e trois à quatre fois

s i o n n e l l e est p e r m i s e d a n s les d e u x

s u p é r i e u r s d a n s le s e c t e u r à

secteurs m o n t r e q u e les p r o f e s s i o n n e l s

c e m e n t p r i v é q u e d a n s le s e c t e u r à

obtiennent

f i n a n c e m e n t p u b l i c ( P r o p p e r et G r e e n

des revenus

largement

financement

p u b l i c et privé. finan-

s u p é r i e u r s d a n s le s e c t e u r à f i n a n c e -

1 9 9 9 ) . Les i n c i t a t i o n s à travailler dans le

m e n t p r i v e ( H u r l e y et al. 2 0 0 1 ; P r o p p e r

secteur à

e t G r e e n 1 9 9 9 ) . O n crée a i n s i u n e i n c i t a -

a u x p r o f e s s i o n n e l s d ' a u g m e n t e r leur

tion à p r o v o q u e r des files d'attente d a n s

r e v e n u sans n é c e s s a i r e m e n t augmenter

financement

p r i v é permettent

le s e c t e u r à f i n a n c e m e n t p u b l i c a f i n

l e u r offre totale de s e r v i c e s . A u x États-

d'attirer une clientèle plus n o m b r e u s e

Unis, l'augmentation

d a n s le secteur à f i n a n c e m e n t p r i v é .

h o s p i t a l i s a t i o n s assurées par Medicare,

d e s c o û t s des

le r é g i m e p u b l i c p o u r les p e r s o n n e s

Comment augmenter

â g é e s , a été p l u s élevée d a n s les terri-

l'offre de services?

toires avec d e s h ô p i t a u x p r i v é s (Silver-

Les c o û t s de la m a i n - d ' œ u v r e r e p r é s e n -

m a n etal. 1 9 9 9 ) .

tent e n v i r o n 8 0 % des c o û t s t o t a u x des

À m o i n s d ' u n e d i m i n u t i o n d u finan-

services de santé ( M S S S 2 0 0 0 ) . À m o i n s

c e m e n t p u b l i c , l ' i n t r o d u c t i o n d u finan-

q u e le f i n a n c e m e n t p r i v é ne p e r m e t t e

c e m e n t p r i v é e n t r a i n e u n accroissement

u n e a u g m e n t a t i o n de la p r o d u c t i v i t é de

d e s d é p e n s e s d e s a n t é . U n e p a r t plus

la m a i n - d ' œ u v r e a c t u e l l e m e n t d i s p o -

importante

n i b l e o u u n e o f f r e s u p é r i e u r e de m a i n -

c o l l e c t i v e m e n t i r a à ces s e r v i c e s . Les

d'œuvre,

c i t o y e n s et les u t i l i s a t e u r s des services

les s e r v i c e s m é d i c a u x

et

des richesses produites

h o s p i t a l i e r s n e s e r o n t pas p l u s d i s p o -

s o n t d o n c a p p e l é s à a u g m e n t e r la part

nibles sous financement

de leurs b u d g e t s c o n s a c r é e aux services

privé. E n

l a n g a g e t e c h n i q u e , les é c o n o m i s t e s

d e santé.

disent que l'offre de m a i n - d ' œ u v r e m é d i c a l e est i n é l a s t i q u e à c o u r t t e r m e

Le financement privé ne réduit

( H u r l e y et al. 2 0 0 1 ) . À m o y e n et à l o n g

pas les listes d'attente

terme, l'accroissement d u n o m b r e de

L'incapacité d u régime public d'assu-

p r o f e s s i o n n e l s d e la santé est s o u m i s à

r a n c e santé d ' o f f r i r d e s s e r v i c e s satis-

L'introduction d e s c o n s i d é r a t i o n s q u i o n t p e u à v o i r

faisants est s o u v e n t illustrée par la ques-

a v e c les a u g m e n t a t i o n s

t i o n des listes d ' a t t e n t e . O n i n v o q u e à

de r é m u n é -

du financement r a t i o n à u n m o m e n t d o n n é ( l o n g u e u r privé entraîne un accroissement des

cet effet l ' e x e m p l e

d e l ' o f f r e et d u

d e la f o r m a t i o n , c o n t r ô l e d e s a d m i s -

financement

s i o n s e n f a c u l t é p a r les o r d r e s p r o f e s -

cataractes au Q u é b e c . M a i s

s i o n n e l s et les g o u v e r n e m e n t s , e t c . ) .

a c t u e l l e d e c h i r u r g i e p r i v é e p o u r les

p r i v é s d e la c h i r u r g i e des l'offre

Si le f i n a n c e m e n t p r i v é n ' a u g m e n t e

c a t a r a c t e s a u Q u é b e c e s t le f a i t de

dépenses de santé. p a s l ' o f f r e d e m a i n - d ' œ u v r e à c o u r t

m é d e c i n s q u i n ' o p è r e n t q u e d a n s le

410

La santé et l'éducation

secteur privé. Le M a n i t o b a se p r é s e n t e

la s o l i d a r i t é s o c i a l e , d é c r o î t l'accès des

comme

g r o u p e s s o c i a u x d é f a v o r i s é s , affecte

un contre-exemple

remar-

quable ( D e C o s t e r et al. 1 9 9 8 ) . D e 1 9 9 2

n é g a t i v e m e n t la santé de la p o p u l a t i o n

jusqu'à 1999, le M a n i t o b a a a u t o r i s é les

et d e s i n d i v i d u s ( O M S 2 0 0 2 ) et i m p o -

chirurgiens à o p é r e r des cataractes à la

serait des m o d i f i c a t i o n s majeures aux

fois d a n s les s e c t e u r s à f i n a n c e m e n t

programmes québécois d'assurance

public et privé. L'attente m o y e n n e d a n s

d a n s le s e c t e u r d e la santé.

le secteur privé, p o u r les c h i r u r g i e n s ne

D a n s t o u t e d i s c u s s i o n s u r la p r i v a -

travaillant q u e dans ce secteur, était d e 4

t i s a t i o n d e s s e r v i c e s d e s a n t é , il f a u t

semaines de 1 9 9 2 à 1 9 9 6 , c o n t r e d e 7 à

d i s t i n g u e r la p r i v a t i s a t i o n d u f i n a n c e -

14 s e m a i n e s p o u r les c h i r u r g i e n s n e

m e n t de la p r i v a t i s a t i o n de l e u r p r o d u c -

travaillant q u e d a n s le s e c t e u r p u b l i c .

tion ( O M S

Les t e m p s d ' a t t e n t e d e s p a t i e n t s

du

d u c t i o n s o n t c e p e n d a n t liés d e p l u -

secteur p u b l i c p o u r les c h i r u r g i e n s

s i e u r s f a ç o n s . P l u s la p r i v a t i s a t i o n d u

travaillant dans les d e u x secteurs étaient

financement

de 18 semaines en 1 9 9 2 et s o n t passés d e

nécessite des modifications à l'orga-

14 semaines e n 1 9 9 3 p o u r r e m o n t e r à 2 3

n i s a t i o n et à la g e s t i o n des services de

semaines en 1 9 9 6 . C e t e x e m p l e illustre

santé.

que la p r a t i q u e m é d i c a l e

est é t e n d u e , p l u s

À l ' i n v e r s e , o n p e u t faire l ' h y p o t h è s e q u e la p r i v a t i s a t i o n d e la p r o d u c t i o n des

pire des d e u x m o n d e s aux patients q u i

services d e santé p o u r r a i t a u g m e n t e r la

utilisent le secteur p u b l i c .

place du financement

privé

2 0 0 2 b ) . F i n a n c e m e n t et p r o d u c t i o n des

études e m p i r i q u e s ne d é m o n t r e n t q u e

services de santé s o n t e n fait liés de

le f i n a n c e m e n t p r i v é d i m i n u e la l o n -

f a ç o n s u b t i l e d e telle sorte q u e le f i n a n -

gueur des

c e m e n t p r i v é p o u r r a i t c h a n g e r de f a ç o n

Hugues et al. à paraître). L ' i n t r o d u c t i o n

fondamentale

d'avantages f i s c a u x p o u r les a c h e t e u r s

s y s t è m e d e santé. L'appareil de g e s t i o n

la b o n n e m a r c h e

diminue la longueur des listes d'attente.

du

d'assurance privée e n A u s t r a l i e n'a pas

des s e r v i c e s d e s a n t é s ' e n t r o u v e r a i t

montré de r é d u c t i o n des listes d ' a t t e n t e

a l o u r d i , des s u b v e n t i o n s p u b l i q u e s à la

(Hurley et al. 2 0 0 1 ) . La p o s s i b i l i t é p o u r

promotion

les citoyens d u R o y a u m e - U n i d e r e c o u -

d e v i e n d r a i e n t nécessaires, les inégalités

rir à des services de santé à f i n a n c e m e n t

é c o n o m i q u e s s e r a i e n t f a v o r i s é e s et

privé n'affecte pas n o n p l u s la l o n g u e u r

de

l'assurance

privée

l'accès à des services de qualité se r é d u i -

des listes d'attente d e la m a n i è r e e s p é -

rait p o u r la m a j o r i t é de la p o p u l a t i o n . Le

rée. E n effet, les p l u s l o n g u e s l i s t e s

s o r t des p e r s o n n e s à h a u t r e v e n u et e n

d'attente se r e t r o u v e n t d a n s les r é g i o n s

excellente santé s'en trouverait a m é -

anglaises q u i c o m p t e n t le p l u s g r a n d

l i o r é et l e u r l i b e r t é d e c h o i s i r des s e r -

n o m b r e de s o u s c r i p t e u r s à u n e a s s u -

vices d e santé a c c r u e . D a n s ces c i r c o n s -

rance privée (Besley et al. 1 9 9 8 ) .

le financement privé

(Evans

De façon g é n é r a l e , ni la t h é o r i e n i les

(Tuohy

ne démontrent que

elle

dans les secteurs privé et p u b l i c o f f r e le

d'attente

études empiriques

2 0 0 2 ) . F i n a n c e m e n t et p r o -

simultanée

listes

La théorie ni les

t a n c e s , les i n t é r ê t s et la l i b e r t é d e s autres citoyens, ceux qui sont m o i n s

Financement privé vs services privés

n a n t i s et en m o i n s b o n n e santé, se-

Le f i n a n c e m e n t p r i v é d e s s e r v i c e s d e

r a i e n t a s s u j e t t i s a u x i n t é r ê t s et à la

santé est u n i q u e e n ses effets. Il d i m i n u e

liberté des p r e m i e r s .

411

L'état du Québec La viabilité du système public

santé si le r é g i m e p u b l i c o f f r e , et qu'elle

La v i a b i l i t é de p r o g r a m m e s p u b l i c s et

p e r ç o i t q u ' i l o f f r e , s a n s frais d'utilisa-

universels d ' a s s u r a n c e d a n s le secteur de

t i o n , des services de q u a l i t é e n quantité

la santé r e p o s e s u r le d é s i r des c i t o y e n s

s u f f i s a n t e ( B e s l e y et G o u v e i a 1 9 9 4 ) . Si,

q u é b é c o i s de d e m e u r e r solidaires et s u r

p a r n é g l i g e n c e p o l i t i q u e o u à cause de

la v o l o n t é p o l i t i q u e d e m a i n t e n i r le

c i r c o n s t a n c e s h i s t o r i q u e s particulières,

f i n a n c e m e n t et l ' o f f r e d e s s e r v i c e s d e

la q u a n t i t é et la q u a l i t é des services se

s a n t é de q u a l i t é e n q u a n t i t é s u f f i s a n t e

d é g r a d a i e n t , les p e r s o n n e s à r e v e n u m o y e n , c e l l e s d o n t les d é p e n s e s de

( H u r l e y et al. 2 0 0 1 ) .

La v i a b i l i t é d ' u n r é g i m e p u b l i c et

santé r e j o i g n e n t , e n m o y e n n e , leur c o n -

universel d'assurance santé dans une

t r i b u t i o n f i s c a l e a u x s e r v i c e s de santé,

société d y n a m i q u e , avec u n e p o p u -

p o u r r a i e n t p r o m o u v o i r le financement

l a t i o n q u i vieillit, q u i s ' i n s t r u i t , à l ' a f f û t

p r i v é des services de santé.

des i n n o v a t i o n s , d u p r o g r è s t e c h n i q u e ,

Le v é r i t a b l e d é f i q u ' a f f r o n t e le sys-

e x i g e a n t e s u r la q u a l i t é d e s s e r v i c e s

tème sociosanitaire québécois pour

q u ' e l l e u t i l i s e d é p e n d d e sa c a p a c i t é à

faire face au v i e i l l i s s e m e n t , au progrès

s ' a d a p t e r , a i n v e s t i r , a se t r a n s f o r m e r ,

t e c h n o l o g i q u e et a la t r a n s i t i o n épidé-

dans

le

respect

de

ses v a l e u r s

et

m i o l o g i q u e n ' e s t pas c e l u i des sources

c a r a c t é r i s t i q u e s f o n d a m e n t a l e s et sans

de

céder

est c e l u i de l ' i n t é g r a t i o n , d a n s sa façon

aux

marchands

d'illusions.

financement,

p r i v é o u p u b l i c ; le défi

A u c u n e p e r s o n n e raisonnable ne v o u -

de f o n c t i o n n e r ,

dra d é b o u r s e r p o u r des services de

l'expérimentation e t d u changement.

de l'innovation,

de •

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88-98.

415

L'état du Québec

Une caisse santé : pour gérer le présent ou préparer l'avenir 1 Julie Levasseur Conseil de \a santé

et du bien-être

S o u v e n t é v o q u é e p o u r p a l l i e r les p r o -

le f o n d s c o n s o l i d é . C ' e s t d a n s ce der-

blèmes financiers du réseau socio-

n i e r q u e l ' o n v e r s e les r e v e n u s g o u v e r -

sanitaire

n e m e n t a u x . A i n s i , le m i n i s t è r e de la

québécois,

l'instauration des

S a n t é et d e s S e r v i c e s s o c i a u x , t o u t

options envisagées depuis plusieurs

c o m m e les a u t r e s m i n i s t è r e s , se v o i t

années déjà. Pourtant, peu de gens

a t t r i b u e r s o n e n v e l o p p e b u d g é t a i r e pat

a r r i v e n t a b i e n c e r n e r le c o n c e p t , et p o u r

le C o n s e i l d u t r é s o r . O r , l ' é v e n t u a l i t é

cause ! 11 fut t a n t ô t q u e s t i o n d ' u n f o n d s

d ' u n f o n d s s é p a r e v i e n d r a i t q u e l q u e peu

des

m o d i f i e r ce f o n c t i o n n e m e n t .

d'une

caisse santé

services

fait

partie

sociosanitaires,

régime enregistré d'épargne

d'un santé,

La n o t i o n m ê m e d ' u n f o n d s séparé ne

d ' u n e caisse s p é c i f i q u e et q u o i e n c o r e .

date pas d ' h i e r . E n effet, le ministère de la

II e x i s t e a u t a n t d ' e x p r e s s i o n s q u e d e

S a n t é et des S e r v i c e s S o c i a u x abordait

m a n i è r e s de d é f i n i r le t e r m e .

d i r e c t e m e n t le sujet d a n s u n d o c u m e n t

Les s c é n a r i o s p r o p o s é s e n t r e n t d a n s

p u b l i é a u d é b u t des années 1 9 9 0 (MSSS,

d e u x g r a n d e s c a t é g o r i e s . La p r e m i è r e

1 9 9 1 ) . Le t h è m e fut é g a l e m e n t traité par

c o m p o r t e des s o l u t i o n s v i s a n t a g é r e r le

la C o m m i s s i o n s u r la f i s c a l i t é et le

présent en distinguant l'ensemble du

financement

financement

des services de santé et des

Le c o n c e p t f u t p a r la suite r e p r i s , quel-

services s o c i a u x d u reste d u b u d g e t d e

ques a n n é e s p l u s t a r d , p a r D e n i s Bédard,

des services p u b l i c s (1996).

l'État. La s e c o n d e , t o u r n é e vers l ' a v e n i r ,

p r o f e s s e u r a s s o c i é à l ' É c o l e nationale

r e g r o u p e des s o l u t i o n s q u i p r o p o s e n t la

d'administration

c r é a t i o n d ' u n e caisse c a p i t a l i s é e o u , e n

r a p p o r t p r é p a r é p o u r le m i n i s t è r e de la

d'autres mots, d ' u n fonds a c c u m u l a n t

Santé et des Services s o c i a u x (2000). A u

des s o m m e s p o u r

de m a n i è r e

c o u r s de la m ê m e a n n é e , q u e l q u e s autres

d u r a b l e , s t a b l e et r é c u r r e n t e c e r t a i n s

a c t e u r s o n t f a i t r é f é r e n c e à ce type de

financer

p u b l i q u e , d a n s un

types d e s e r v i c e s , c e r t a i n e s c o u c h e s d e

f o n d s d a n s les divers m é m o i r e s déposés

la p o p u l a t i o n o u e n c o r e l ' e n s e m b l e des

à la C o m m i s s i o n d ' é t u d e s u r les services

s e r v i c e s , et ce, a u s s i b i e n d a n s l ' a v e n i r ,

de santé et les services s o c i a u x , la C o m -

peu i m p o r t e n t les c h a n g e m e n t s d é m o -

mission Clair.

g r a p h i q u e s et l e s s o u b r e s a u t s d e la conjoncture. Ces deux options peuvent

Fonctionnement

coexister.

D i v e r s t e r m e s o n t été u t i l i s é s

pour

n o m m e r ce c o n c e p t : f o n d s g é n é r a l de

416

Fonds séparé : pour gérer le présent

s e r v i c e s s o c i a u x et d e s a n t é , f o n d s des

Le s e c t e u r s o c i o s a n i t a i r e e s t f i n a n c é à

services s o c i o s a n i t a i r e s , f o n d s de santé

m ê m e le b u d g e t g l o b a l de l'État, s o i t p a r

s é p a r é , f o n d s d i s t i n c t , etc.

La santé et l'éducation

Fonds des services de santé Il ne faudrait pas c o n f o n d r e les d e u x o p t i o n s e x p o s é e s avec le F o n d s des services de s a n t é d é j à e x i s t a n t . C e f o n d s est c o n s t i t u é d e c o t i s a t i o n s perçues par le m i n i s t è r e d u R e v e n u a u p r è s d ' e n t r e p r i s e s . Les c o t i s a t i o n s sont versées e n f o n c t i o n des salaires payés, ce q u i c o m p r e n d e n t r e autres les i n d e m n i s a t i o n s de c o n g é s payes o u e n c o r e les p o u r b o i r e s . Le m o n t a n t est par la suite r e m i s à la R é g i e d e l ' a s s u r a n c e m a l a d i e , q u i le g è r e . L o r s d e sa c r é a t i o n e n 1 9 8 1 , ce f o n d s p e r m e t t a i t d e b a l a n c e r les r e s s o u r c e s et d é p e n s e s d e l ' a s s u r a n c e m a l a d i e . D e p u i s 1 9 0 6 , il s e r t é g a l e m e n t a u programme d'assistance maladie ainsi qu'au régime général d'assurance m é d i c a m e n t s , et ce, p o u r certaines c a t é g o r i e s d e g e n s d o n t les p e r s o n n e s âgées de p l u s de 6 5 a n s et les p r e s t a t a i r e s d u p r o g r a m m e d ' a s s u r a n c e e m p l o i . P o u r l ' a n n é e 2 0 0 1 - 2 0 0 2 , le m o n t a n t r é c o l t é r e p r é s e n t a i t u n e source de

financement

équivalant à 4 295 0 3 0 000 $ (Régie de l'assurance

maladie d u Q u é b e c , 2 0 0 2 ) .

•

Le p r i n c i p e de base reste t o u t e f o i s le

d e la c o n t r i b u t i o n d e s c i t o y e n s à c e r -

même : o n sépare l ' e n s e m b l e des reve-

tains régimes c o m m e celui de l'assu-

nus

rance m é d i c a m e n t s , etc.

destinés

aux

services

socio-

sanitaires d u b u d g e t d e l ' É t a t q u é b é -

E n ce q u i a trait a u x d é p e n s e s , l ' e n -

cois, et c e , p o u r les d i r i g e r d a n s u n

s e m b l e des d é p e n s e s d u s e c t e u r s o c i o -

fonds séparé. O n y c o m p t a b i l i s e r a i t et

sanitaire

identifierait de m u l t i p l e s s o u r c e s de

f o n d s : des différents régimes d ' a s s u -

revenu é q u i v a l a n t a l ' e n s e m b l e des

rance j u s q u ' a u x coûts de f o n c t i o n -

s o m m e s v e r s é e s p o u r les s e r v i c e s d e

n e m e n t et d ' a d m i n i s t r a t i o n d u r é s e a u .

seraient assumées par

le

santé et les services s o c i a u x . D e m a n i è r e

La g e s t i o n d e ce f o n d s serait a s s u m é e

plus p r é c i s e , les m o n t a n t s p r o v i e n -

d a n s sa t o t a l i t é p a r le g o u v e r n e m e n t

draient de d i v e r s e s o r i g i n e s , à s a v o i r :

q u é b é c o i s et serait d o n c p u b l i q u e .

des transferts f é d é r a u x p o u r la s a n t é ;

U n tel f o n d s s e r a i t c a r a c t é r i s é p a r

des s o m m e s p r é l e v é e s p a r le g o u v e r -

d e u x g r a n d e s f o n c t i o n s . La p r e m i è r e

nement p r o v i n c i a l s u r u n e partie de

serait de permettre d'établir u n é q u i -

l'impôt des particuliers et des taxes à la

l i b r e e n t r e les r e v e n u s d i s p o n i b l e s et les

consommation ; des c o t i s a t i o n s des

d é p e n s e s . E n e f f e t , la p r é s e n c e d ' u n

entreprises p o u r le r é g i m e d ' a s s u r a n c e

fonds distinct aurait certainement un

de leurs employés ; d ' a u t r e s r e v e n u s tels

i m p a c t s u r la m a n i è r e de p l a n i f i e r et de

ceux de la C o m m i s s i o n d e la santé et de

p r e n d r e les d é c i s i o n s . L a s e c o n d e

la s é c u r i t é d u t r a v a i l , d e la S o c i é t é

f o n c t i o n serait d ' i n f o r m e r la p o p u l a t i o n

d'assurance a u t o m o b d e d u Q u é b e c , o u

et d ' a s s u r e r u n e p l u s g r a n d e t r a n s p a -

des frais payés par les b é n é f i c i a i r e s d a n s

r e n c e s u r l'état d e la s i t u a t i o n f i n a n c i è r e

certains é t a b l i s s e m e n t s , p a r e x e m p l e ,

de ce s e c t e u r d'activité.

417

L'état du Québec

Arguments favorables

salité, l ' é q u i t é et l ' a p p r o c h e g l o b a l e qui

L ' a r g u m e n t de la t r a n s p a r e n c e e s t d e

c a r a c t é r i s e n t le s y s t è m e . O n pense que

l o i n le p l u s f r é q u e m m e n t u d l i s é p o u r

l ' o n é v i t e r a i t a i n s i u n e p r i v a t i s a t i o n de

justifier

ce secteur d'activité.

l'instauration

d'un

fonds

s é p a r é . E n f a i t , la m a j e u r e p a r t i e d e s autres a r g u m e n t s d é c o u l e d e c e l u i - c i .

La p l u s g r a n d e t r a n s p a r e n c e p e r m e t -

m e n t u n tel c o n c e p t : le C o l l è g e des

t r a i t d e f a i r e d e s c h o i x é c l a i r é s , d e se

m é d e c i n s d u Q u é b e c , la F é d é r a t i o n des

f i x e r des o b j e c t i f s , d e s'ajuster et d ' ê t r e

m é d e c i n s o m n i p r a t i c i e n s d u Q u é b e c , la

p l u s efficace et p l u s efficient. A u s s i , cela

F é d é r a t i o n d e s m é d e c i n s spécialistes

f a v o r i s e r a i t la c r é a d o n d ' u n m é c a n i s m e

d u Q u é b e c , la T a b l e d e s p r é s i d e n t s et

d'évaluation

le

v i c e - p r é s i d e n t s des c o m m i s s i o n s médi-

f a c e à la

cales r é g i o n a l e s , l ' A s s o c i a t i o n des opto-

en

plus

de r e n d r e

gouvernement imputable

metristes

population.

U n e meilleure

i n f o r m a t i o n d e la

p o p u l a t i o n e n c o u r a g e r a i t cette d e r n i è r e

fonds séparé aurait

du Québec,

québécoise

des

l'Association

pharmaciens

pro-

p r i é t a i r e s , le R e g r o u p e m e n t des e m -

à p a r t i c i p e r a la prise de d é c i s i o n d a n s la

p l o y e u r s s u r la santé a u Q u é b e c , l'Asso-

m e s u r e o ù elle serait à m ê m e de v o i r les

c i a t i o n d e s C L S C et d e s C H S L D d u

services q u ' e l l e reçoit e n f o n c t i o n de ce

Q u é b e c et l ' I n s t i t u t n a t i o n a l de santé

qu'elle paie. L'État serait a u s s i d a n s u n e

p u b l i q u e d u Q u é b e c . Les Travailleurs

p o s i t i o n p l u s favorable p o u r c o n t r ô l e r la

canadiens

capacité et la v o l o n t é de payer au s e i n de

Q u e b e c ( F T Q ) et le S y n d i c a t n a t i o n a l de

la p o p u l a t i o n . C e t t e i n f o r m a t i o n p o u r -

l'automobile,

rait é g a l e m e n t a v o i r p o u r c o n s é q u e n c e

t r a n s p o r t et d e s a u t r e s t r a v a i l l e u r s et

d ' e n c o u r a g e r u n e certaine r e s p o n s a b i l i -

t r a v a i l l e u s e s d u C a n a d a se s o n t égale-

s a t i o n , et ce, tant c h e z les d i s p e n s a t e u r s

m e n t p r o n o n c é s e n f a v e u r d ' u n e telle

de services q u e c h e z les bénéficiaires.

proposition.

Des m é c a n i s m e s de

L'aménagement d'un

P l u s i e u r s o r g a n i s a t i o n s de la société c i v i l e o n t a p p u y é p l u s o u m o i n s forte-

de

l'automobile

(TCA)-

de l'aérospatiale,

du

financement

plus ouverts auraient p o u r conséquence

Arguments défavorables

de m e t t r e l ' a l l o c a t i o n des r e s s o u r c e s a

Les a r g u m e n t s d é f a v o r a b l e s à l'instau-

l'abri de p r e s s i o n s conjoncturelles de

r a t i o n d ' u n tel m é c a n i s m e s o n t de

d i v e r s g r o u p e s d ' i n t é r ê t et d e les p r o -

différents ordres.

téger, en q u e l q u e sorte, des t e n s i o n s politiques.

C e r t a i n s c r o i e n t q u e la m u l t i p l i c a t i o n d e s f o n d s p o u r r a i t a c c r o i t r e la

L'aménagement d ' u n fonds séparé

complexité

d e la g e s t i o n .

D'autres

p o u r les services de santé et les services

croient plutôt qu'un fonds

pour effet de sortir

s o c i a u x a u r a i t p o u r e f f e t d e s o r t i r ce

r e t r a n c h e r a i t l ' a d m i n i s t r a t i o n de ce

secteur d e la c o m p é t i t i o n avec les autres

secteur d'activité d u processus démo-

ce secteur de

v o c a t i o n s d e l ' É t a t . P a r le f a i t m ê m e ,

c r a t i q u e et des d i v e r s a r b i t r a g e s politi-

c e l a p r o t é g e r a i t les a u t r e s m i n i s t è r e s

ques jugés nécessaires.

la compétition avec les autres vocations de l'État.

418

d e s p r e s s i o n s e x e r c é e s p a r la

plus

importante enveloppe budgétaire.

distinct

D e p l u s , les f o n d s déjà e x i s t a n t s ne p o s s è d e n t pas n é c e s s a i r e m e n t d ' é q u i -

E n f i n , ce m o d e d e f o n c t i o n n e m e n t

l i b r e b u d g é t a i r e d a n s la m e s u r e o ù l'on

a u r a i t l ' a v a n t a g e de p r é s e r v e r l ' u n i v e r -

c o m b l e les m a n q u e s a l ' a i d e d u f o n d s

La santé et réducation

consolidé. E n fait, la q u e s t i o n de l ' é q u i -

s i o n d ' é t u d e s u r les services de santé et

libre est également p o s é e e n l i e n avec le

les services s o c i a u x , 2 0 0 0 a ) .

développement des services d a n s u n contexte o ù le f i n a n c e m e n t de ces d e r -

Diagnostic généralement posé

niers r i s q u e r a i t d e d e v e n i r u n e c o n -

Le s y s t è m e d e s e r v i c e s d e s a n t é et d e

trainte (limites d u f o n d s ) .

s e r v i c e s s o c i a u x fait face à u n e h a u s s e

E n f i n , il est m e n t i o n n é q u e l ' i n s -

d e ses c o û t s . T o u s s ' e n t e n d e n t p o u r

tauration d ' u n tel f o n d s s e m b l e i n u t i l e

c o n s t a t e r la s i t u a t i o n , d ' a u t a n t

dans la m e s u r e o ù l ' e n s e m b l e d u s e c -

q u ' e l l e n ' e s t pas n o u v e l l e . T r o i s p r i n -

plus

teur p o u r r a i t a r r i v e r à m i e u x f o n c t i o n -

c i p a u x p h é n o m è n e s e x p l i q u e n t cette

ner en m o d i f i a n t s i m p l e m e n t c e r t a i n s

réalité, à s a v o i r : la h a u s s e d u p r i x des m é d i c a m e n t s , les p r o g r è s t e c h n o l o -

aspects des façons de faire actuelles.

Moins n o m b r e u x à a v o i r fait m e n -

giques ainsi

q u e les

changements

tion des c o n s é q u e n c e s n é g a t i v e s q u i

d é m o g r a p h i q u e s . Le p o i d s d e ce d e r -

pourraient d é c o u l e r de la m i s e e n place

n i e r a r g u m e n t ne fait c e p e n d a n t pas

d'un fonds séparé, o n r e t r o u v e n é a n -

l ' u n a n i m i t é . C e r t a i n s v o i e n t d a n s le

moins q u e l q u e s a c t e u r s d o n t la C o m -

v i e i l l i s s e m e n t d e la p o p u l a t i o n

mission s u r la fiscalité et le

catastrophe annoncée, alors que d'au-

financement

une

des services p u b l i c s , D e n i s B é d a r d d a n s

tres s o n t p l u s n u a n c é s s u r les effets p l u s

son d o c u m e n t p r é p a r é p o u r le m i n i s -

ou moins importants qu'il

tète de la Santé et des Services s o c i a u x

a v o i r s u r les f i n a n c e s p u b l i q u e s et le

ainsi que la C o n f é d é r a t i o n des s y n d i c a t s

système sociosanitaire en particulier.

nationaux.

E n p l u s des trois aspects a g i s s a n t s u r la

pourrait

hausse des c o û t s , o n r e m a r q u e q u e certains services n e s o n t pas accessibles

Caisse capitalisée: pour préparer l'avenir

a t o u s et q u e le s y s t è m e , tel q u ' i l e s t

L'idée d ' u n e caisse capitalisée fut mise de

a u j o u r d ' h u i c o n ç u , ne peut a b s o r b e r

l'avant par la C o m m i s s i o n d'étude s u r les

u n e d e m a n d e s u p é r i e u r e . A u s s i , la

services de santé et les services s o c i a u x

viabilité m ê m e d u système est r e m i s e e n

en 2 0 0 0 . E n effet, cette d e r n i è r e p r o -

c a u s e e n r a i s o n de s o n m o d e d e

posait la c r é a t i o n d e c a i s s e s s p é c i a l e s

c e m e n t q u i v e u t q u e la c o h o r t e g é n é -

comme s o l u t i o n à p r i v i l é g i e r o u à rejeter

r a t i o n n e l l e à v e n i r d o i v e a s s u m e r le

afin de régler le p r o b l è m e d e la d é s t a -

financement

bilisation

financière

finan-

d e la g é n é r a t i o n actuelle.

d u secteur socio-

sanitaire d u e a u d é s e n g a g e m e n t

du

palier fédéral. L a C o m m i s s i o n présentait

Fonctionnement Les termes les p l u s s o u v e n t utilisés p o u r

le concept de la f a ç o n suivante : « C r é e r

r é f é r e r à ce type d e caisse s o n t : caisse

un r é g i m e c o n t r i b u t i f

spéciale, caisse spécialisée,

( e x . : le p r o -

gramme d ' a s s u r a n c e m é d i c a m e n t s o u

régime

c o n t r i b u t i f , f o n d s spécifique, caisse

les caisses d ' a s s u r a n c e c o l l e c t i v e e n

d ' a s s u r a n c e v i e i l l e s s e , etc. Il est m o i n s

Europe) p o u r u n type d e s e r v i c e s ( e x . :

aisé d e s y n t h é t i s e r ce q u e ces types de

services à d o m i c i l e ) o u u n e c o h o r t e

caisse o n t e n c o m m u n d a n s la m e s u r e

d é m o g r a p h i q u e (ex. : les baby-boomers)

o u p l u s i e u r s m o d è l e s s o n t avancés avec

ou l'ensemble des services » ( C o m m i s -

des d i f f é r e n c e s n o t a b l e s q u a n t a u m o d e

419

L'état du Québec de

financement,

a u x s e r v i c e s o f f e r t s et

Les p r i n c i p a l e s f o n c t i o n s d ' u n e telle c a i s s e , s e l o n la C o m m i s s i o n , seraient

a u x p o p u l a t i o n s q u i s o n t visées.

Grosso modo, le p r i n c i p e de base v e u t

d ' a m a s s e r u n e c a g n o t t e p e r m e t t a n t de

q u e la c a i s s e s o i t c a p i t a l i s é e , c ' e s t - à -

s é c u r i s e r la g é n é r a t i o n des babu-boomers

d i r e q u ' e l l e a c c u m u l e des f o n d s a f i n d e

q u a n t à la d i s p o n i b i l i t é d e s services

financer

q u i l e u r seraient offerts a i n s i q u e d'allé-

a l o n g terme certaines caté-

g o r i e s de la p o p u l a t i o n , c e r t a i n s t y p e s

g e r le p o i d s b u d g é t a i r e des c o h o r t e s à

de services o u e n c o r e l ' e n s e m b l e des

venir.

services. D e p l u s , le f i n a n c e m e n t de la caisse lui serait p r o p r e . Par e x e m p l e ,

P o u r c e r t a i n s , l ' i n s t a u r a t i o n d ' u n e telle

p o u r r a i t p r e n d r e la f o r m e d ' u n e c o t i -

c a i s s e p e r m e t t r a i t d ' é l a r g i r la c o u v e r -

financement

s a t i o n d e la p o p u l a t i o n e n f o n c t i o n d u

ture p o u r r é p o n d r e à des b e s o i n s précis,

revenu o u encore un m o n t a n t

et ce, à l'aide d ' u n b u d g e t h o r s des res-

fixe.

L a p r o p o s i t i o n d e la C o m m i s s i o n

sources régulières gouvernementales.

d ' é t u d e s u r les s e r v i c e s d e s a n t é et les

A i n s i , elle c o n s t i t u e r a i t u n e manière de

services s o c i a u x ( 2 0 0 0 b ) , i n s p i r é e de

c o m p l é t e r le p a n i e r d e services assurés.

l ' i n t e r v e n t i o n d u p r é s i d e n t de la R é g i e

U n e c a i s s e c a p i t a l i s é e serait une

des rentes d u Q u é b e c , G u y M o r n e a u , est

m a n i è r e d e se d o n n e r u n e v i s i o n à long

c e r t a i n e m e n t le m o d è l e le p l u s c o n n u

t e r m e . C e l a éviterait, par le fait même, le

puisqu'il a joui d'une large couverture

p e l l e t a g e des c o û t s v e r s d'autres géné-

médiatique et q u ' i l a suscite de multiples

r a t i o n s , s e r a i t é q u i t a b l e et se situerait

réactions. Afin d'assurer une gestion

dans une vision de redistribution.

p r é v e n t i v e d e s e n j e u x liés a u x c h a n g e -

L e s p e r s o n n e s â g é e s o n t générale-

m e n t s d é m o g r a p h i q u e s , la C o m m i s s i o n

m e n t p e u d e p o u v o i r p o l i t i q u e , mais

s u g g è r e de m i e u x p l a n i f i e r l ' o r g a n i s a -

d a n s la m e s u r e o ù elles a u r a i e n t c o n -

tion des services aux p e r s o n n e s âgées et

t r i b u e à la c a i s s e , le g o u v e r n e m e n t

d ' a s s u r e r leur f i n a n c e m e n t de m a n i è r e

serait m o r a l e m e n t t e n u de leur assurer

p a r t i c u l i è r e . E l l e r e c o m m a n d e la c r é a -

les services.

t i o n d ' u n r é g i m e d ' a s s u r a n c e c o n t r e la

D e p l u s , la caisse capitalisée permet-

perte d ' a u t o n o m i e , s u r u n e base de

trait d ' é v a l u e r la c o n t r i b u t i o n financière

capitalisation. Cette r e c o m m a n d a t i o n

e n lien avec l'accessibilité et les services

a c c o m p a g n e celle de l ' é t a b l i s s e m e n t

reçus.

d ' u n réseau de services intégrés p o u r les

E n f i n , u n e telle c a i s s e r é p o n d r a i t à

p e r s o n n e s âgées e n perte d ' a u t o n o m i e .

des critères c h e r s à p l u s i e u r s personnes

Le r é g i m e e n q u e s t i o n serait financé par

d o n t l ' u n i v e r s a l i t é , l ' u n i f o r m i t é des

des c o n t r i b u t i o n s o b l i g a t o i r e s et

m o d a l i t é s d ' a c c è s , etc.

fisca-

lisées s u r tout revenu i n d i v i d u e l . Il serait

L e C o n s e i l d u s t a t u t d e la f e m m e a

capitalise s e l o n u n taux q u i devrait per-

s o u l i g n é q u e le c o n c e p t valait la peine de

mettre d ' a l l é g e r le fardeau p o u r la j e u n e

s'y attarder. Force Jeunesse, regrou-

g é n é r a t i o n . A u s s i , des

420

Arguments favorables

potentielle

une source de

mécanismes

p e m e n t d e j e u n e s t r a v a i l l e u r s visant la

l é g a u x p o u r r a i e n t a s s u r e r la p r o t e c t i o n

d é f e n s e et l ' a m é l i o r a t i o n des c o n d i t i o n s

d u f o n d s a c c u m u l é , et ce, a u bénéfice des

de travail et des p e r s p e c t i v e s d ' e m p l o i de

p e r s o n n e s ayant c o n t r i b u é a u r é g i m e .

la relève et d o n t les m e m b r e s s o n t à la

La santé et l'éducation

Deux visions différentes des caisses capitalisées.

La proposition et celle de l'Institut

de Force économique

Jeunesse de Montréal

La vision prônée par F o r c e J e u n e s s e fait e s s e n t i e l l e m e n t appel au public.

Se rapprochant de la proposition pour rendre viable le R é g i m e d e s r e n t e s du Q u é b e c , le r e g r o u p e m e n t p r é c o n i s e l ' i n s t a u r a t i o n d ' u n e f o n d a t i o n publique e x c l u s i v e m e n t c o n s a c r é e à la p é r e n n i t é du s y s t è m e de s a n t é québécois. La loi c o n s t i t u t i v e de c e f o n d s c a p i t a l i s é pourrait, avance-t-on, prévoir la c o t i s a t i o n du g o u v e r n e m e n t , t o u t e autre forme de contribution ainsi q u ' u n calendrier d e r é i n v e s t i s s e m e n t d a n s le s y s t è m e s o c i o s a n i t a i r e (Force J e u n e s s e 2 0 0 0 ) .

L'alternative p r o p o s é e par l'Institut é c o n o m i q u e de M o n t r é a l s'assimile au R é g i m e e n r e g i s t r é d ' é p a r g n e r e t r a i t e e n r a i s o n d e l ' u t i l i s a t i o n d e comptes ou de r é g i m e s d ' é p a r g n e s a n t é (offrant d e s e x e m p t i o n s f i s c a l e s ) .

C e s derniers, souligne-t-on, s e r a i e n t g é r é s par d e s s o c i é t é s d ' a s s u r a n c e , des s o c i é t é s de p l a c e m e n t , d e s s y n d i c a t s , e t c . , et devraient être a c c o m pagnés d'une a s s u r a n c e c o n t r e les m a l a d i e s invalidantes ; c e t t e a s s u r a n c e étant elle-même a c c o m p a g n é e d u n e franchise et v e n d u e c o n t r e une prime (Institut é c o n o m i q u e de M o n t r é a l , 2 0 0 0 ) .

•

fois des associations et des i n d i v i d u s , est

trop élevés. O n pourrait ainsi porter

l ' u n des p l u s a r d e n t s d é f e n s e u r s d e

atteinte a u p r i n c i p e d ' é q u i t é .

l'idée. E n f i n , A n d r é - P i e r r e C o n t a n d r i o -

U n e caisse capitalisée p o u r r a i t c o n s -

poulos, de l ' U n i v e r s i t é de M o n t r é a l , est

t i t u e r u n e o u v e r t u r e à la d é s a s s u r a n c e

également f a v o r a b l e à la m i s e e n p l a c e

o u e n c o r e au d é v e l o p p e m e n t de f o r -

d'une caisse capitalisée.

m u l e s de c o a s s u r a n c e . Par e x e m p l e , les services a domicile constituent

une

Arguments défavorables

partie de l'offre p u b l i q u e de services.

Pour b o n n o m b r e d e p e r s o n n e s , u n e

L'instauration d ' u n régime

caisse capitalisée n'est pas m o i n s q u ' u n e

p o u r ce type de services p o u r r a i t les i s o -

contributif

taxe déguisée p o u r certaines strates de la

ler, v o i r e les c o u p e r des services p u b l i c s

population, c o m m e les p e r s o n n e s âgées

et, p a r c o n s é q u e n t , faciliter l ' o u v e r t u r e

par e x e m p l e . C e l a v i e n d r a i t a l o u r d i r le

à la c o a s s u r a n c e j u g é e i n é q u i t a b l e .

fardeau

financier

de couches de

la

population plus défavorisées.

D ' a u t r e s d é n o n c e n t le c ô t é d i s c r i -

U n e caisse spécifique serait c o n traire

réseau

intégré

p u i s q u e l ' o n m o r c e l l e r a i t le

à l'esprit

de

finance-

minatoire q u ' a u r a i t u n e telle m e s u r e

m e n t de c e r t a i n s types de s e r v i c e s . C e l a

qui pourrait o u v r i r la p o r t e à l ' e x c l u s i o n

se s i t u e p l u s d a n s le s i l l o n d e la f r a g -

de p e r s o n n e s c o m p o r t a n t des r i s q u e s

m e n t a t i o n , d e la

compartimentation

421

L'état du Québec p l u t ô t que de l ' o r g a n i s a t i o n intégrée.

g o r i e s de p e r s o n n e s se s o n t prononcés

D e p l u s , u n e telle m e s u r e p o u r r a i t a v o i r

c o n t r e l ' i n s t a u r a t i o n des caisses capita-

p o u r c o n s é q u e n c e d ' a f f a i b l i r le r é s e a u

l i s é e s , e n t r e a u t r e s : la C o n f é d é r a t i o n

qui,

des o r g a n i s m e s de p e r s o n n e s handi-

depuis

les

dernières

f o r m a t i o n s , se t r o u v e déjà

trans-

fragilisé.

Les p r o b l è m e s de la caisse de l ' a s s u -

capées d u Q u é b e c , l ' A l l i a n c e québécoise des r e g r o u p e m e n t s régionaux

r a n c e e m p l o i a u n i v e a u f é d é r a l et c e u x

p o u r l ' i n t é g r a t i o n des p e r s o n n e s han-

de la Société d ' a s s u r a n c e a u t o m o b i l e d u

dicapées,

Q u é b e c au n i v e a u p r o v i n c i a l a u r a i e n t

p o u r la d é f e n s e des d r o i t s des retraités,

déjà m i n é la c o n f i a n c e de la p o p u l a t i o n

la F é d é r a t i o n d e l ' Â g e d ' O r d u Q u é b e c et

e n v e r s ce t y p e d e f i n a n c e m e n t ,

le C o n s e i l p o u r

selon

certains critiques. Plusieurs citent éga-

l'Association

la

québécoise

protection

des

malades. Ensuite, d'autres regroupe-

lement l'exemple de l'assurance m é d i -

m e n t s se s o n t m a n i f e s t é s p a r m i les-

c a m e n t s d a n s la m e s u r e o ù les frais d e

q u e l s se r e t r o u v e n t : le Rassemblement

cotisation ont grandement augmenté

p o u r l'alternative p o l i t i q u e , la Table des

sur une courte période.

r e g r o u p e m e n t s provinciaux d'orga-

La m i s e s u r p i e d d ' u n e caisse capita-

n i s m e s c o m m u n a u t a i r e s et bénévoles

lisée ne garantirait en rien l ' a m é l i o r a t i o n

( s e c t e u r s a n t é et s e r v i c e s s o c i a u x ) , la

des services c o u v e r t s , a f f i r m e n t d ' a u t r e s .

C o a l i t i o n S o l i d a r i t é Santé, la C o n f é d é -

E n f i n , la caisse capitalisée ne s ' a v é -

r a t i o n d e s y n d i c a t s n a t i o n a u x ainsi que

rerait pas nécessaire p u i s q u e l ' o n p o u r -

le

rait d ' a b o r d et a v a n t t o u t r é o r g a n i s e r la

d ' é c o n o m i e sociale e n aide domestique

Regroupement

des

entreprises

f a ç o n actuelle de f o n c t i o n n e r . C e r t a i n s

d u Q u é b e c . P a r m i les a c t e u r s liés au

a j o u t e n t q u e de n o u v e l l e s réalités d o n t il

r é s e a u d e s s e r v i c e s d e s a n t é et des

se d e s s i n e n t ,

services s o c i a u x figurent : la Fédération

c o m m e le fait q u e les p e r s o n n e s âgées

des i n f i r m i è r e s et i n f i r m i e r s d u Québec,

s e r o n t e n m e i l l e u r e s a n t é q u e la p r é -

l ' A s s o c i a t i o n des h ô p i t a u x d u Q u é b e c et

s e n t e g é n é r a t i o n o u e n c o r e le fait q u e

l ' A s s o c i a t i o n d e s C L S C et des C H S L D

les g o u v e r n e m e n t s b é n é f i c i e r o n t d e

d u Q u é b e c . E n f i n , q u e l q u e s personnes

nouvelles sources de financement p r o -

a p p a r t e n a n t au m i l i e u universitaire ou

v e n a n t d u retrait des R E E R ; ces d e r n i e r s

e n c o r e à c e l u i d e s m é d i a s o n t fait des

faut p r e n d r e c o m p t e

c o n s t i t u a n t des r e v e n u s t a x a b l e s .

P l u s i e u r s g r o u p e s de d é f e n s e o u d e p r o m o t i o n des d r o i t s de certaines caté-

i n t e r v e n t i o n s , d o n t F r a n ç o i s B é l a n d , de l ' U n i v e r s i t é d e M o n t r é a l , et Lee Soderstrom, de l'Université M c G i l l .

•

Références BÉDARD, Denis, Le financement des soins sociosamtaires : une nouvelle étape possible dans la réforme su sustème, Rapport préparé pour le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, Observatoire de l'administration publique - ÉNAP, 2000.

Commission d'études sur les services de santé et les services sociaux, Consultation publique sur lefinancement et l'organisation des services de santé et des services sociaux. Guide d'animation, Québec, 2000a.

422

La santé et l'éducation

Commission d'études sur les services de santé et les services sociaux. Les solutions émergentes : Rapport et recommandations de la Commission d'étude sur les services de santé et les services sociaux.

Québec,

2000b.

Commission sur la fiscalité et le financement des services publics, Ensemble pour un Québec responsable, 1996.

Force Jeunesse, Mémoire présentéà la Commission d'étude sur les services de santé et les services sociaux,

2000.

Institut économique de Montréal, Le Choix pnué universel, Une vision de la santé offrant la qualité, l'accès et le choix à tous les Canadiens,

2000.

IAKUBOWSKY, Elke et Reinhard BUSSE, Les systèmes de santé dans L U E , Séné Santé publique et protection des consommateurs, Direction générale des études. Parlement européen, 1999.

Ministère de la Santé er de Services sociaux, Un jïnancement équitable à la mesure de nos moyens, Gouvernement du Québec, 1 9 9 1 .

Régie de l'assurance maladie du Québec, Contribuer au mieux-éfre de la population, Rapport annuel deijestion 2001-2002,2002. * Parmi les références utilisées, on note les mémoires déposes à la C o m m i s s i o n d'étude sur les services de santé et les services s o c i a u x q u i ont abordé le sujet des caisses santé.

Cependant, l'espace réduit ne permettait pas l'énumération exhaustive de ces derniers.

La régionalisation : la mort d'une idée ?

Elisabeth Martin et F r a n ç o i s - P i e r r e Gauvin Centre d'analyse des politiques publiques, Uniuersité Laval

Au Q u é b e c , la r é g i o n a l i s a t i o n d a n s le

géographique

d o m a i n e de la s a n t é r e m o n t e

mainte-

o p t i q u e , la r é g i o n a l i s a t i o n a d o n c c o n s -

délimité.

Dans

cette

nant à plus de trente a n s , la p l u s l o n g u e

titué u n i n s t r u m e n t de g o u v e r n e p o l i -

expérience e n cette m a d è r e au C a n a d a .

t i q u e e s s e n t i e l p o u r f a c i l i t e r la g e s t i o n

La r é g i o n a l i s a t i o n a c o n s i s t é à t r a n s -

d u système de santé tout en r a p p r o -

férer des p o u v o i r s d é t e n u s p a r le g o u -

c h a n t les d é c i d e u r s et les d é c i s i o n s des

vernement provincial à u n

p o p u l a t i o n s locales.

nouveau

palier d é c i s i o n n e l r é g i o n a l . A i n s i , l e gouvernement a créé des

structures

D u r a n t la d e r n i è r e d é c e n n i e , le m o u v e m e n t de régionalisation s'est égale-

régionales d o t é e s d e p o u v o i r s réels e n

ment

madère de p l a n i f i c a t i o n et d ' a d m i n i s -

c a n a d i e n n e s . T o u t e f o i s , les m o d è l e s de

étendu

aux

autres

provinces

tradon des services d e s a n t é , p o u v o i r s

régionalisation varient

qu'elles e x e r c e n t au s e i n d ' u n t e r r i t o i r e

d ' u n e p r o v i n c e à l ' a u t r e , q u e ce s o i t s u r

énormément

423

La santé et l'éducation

Commission d'études sur les services de santé et les services sociaux. Les solutions émergentes : Rapport et recommandations de la Commission d'étude sur les services de santé et les services sociaux.

Québec,

2000b.

Commission sur la fiscalité et le financement des services publics, Ensemble pour un Québec responsable, 1996.

Force Jeunesse, Mémoire présentéà la Commission d'étude sur les services de santé et les services sociaux,

2000.

Institut économique de Montréal, Le Choix pnué universel, Une vision de la santé offrant la qualité, l'accès et le choix à tous les Canadiens,

2000.

IAKUBOWSKY, Elke et Reinhard BUSSE, Les systèmes de santé dans L U E , Séné Santé publique et protection des consommateurs, Direction générale des études. Parlement européen, 1999.

Ministère de la Santé er de Services sociaux, Un jïnancement équitable à la mesure de nos moyens, Gouvernement du Québec, 1 9 9 1 .

Régie de l'assurance maladie du Québec, Contribuer au mieux-éfre de la population, Rapport annuel deijestion 2001-2002,2002. * Parmi les références utilisées, on note les mémoires déposes à la C o m m i s s i o n d'étude sur les services de santé et les services s o c i a u x q u i ont abordé le sujet des caisses santé.

Cependant, l'espace réduit ne permettait pas l'énumération exhaustive de ces derniers.

La régionalisation : la mort d'une idée ?

Elisabeth Martin et F r a n ç o i s - P i e r r e Gauvin Centre d'analyse des politiques publiques, Uniuersité Laval

Au Q u é b e c , la r é g i o n a l i s a t i o n d a n s le

géographique

d o m a i n e de la s a n t é r e m o n t e

mainte-

o p t i q u e , la r é g i o n a l i s a t i o n a d o n c c o n s -

délimité.

Dans

cette

nant à plus de trente a n s , la p l u s l o n g u e

titué u n i n s t r u m e n t de g o u v e r n e p o l i -

expérience e n cette m a d è r e au C a n a d a .

t i q u e e s s e n t i e l p o u r f a c i l i t e r la g e s t i o n

La r é g i o n a l i s a t i o n a c o n s i s t é à t r a n s -

d u système de santé tout en r a p p r o -

férer des p o u v o i r s d é t e n u s p a r le g o u -

c h a n t les d é c i d e u r s et les d é c i s i o n s des

vernement provincial à u n

p o p u l a t i o n s locales.

nouveau

palier d é c i s i o n n e l r é g i o n a l . A i n s i , l e gouvernement a créé des

structures

D u r a n t la d e r n i è r e d é c e n n i e , le m o u v e m e n t de régionalisation s'est égale-

régionales d o t é e s d e p o u v o i r s réels e n

ment

madère de p l a n i f i c a t i o n et d ' a d m i n i s -

c a n a d i e n n e s . T o u t e f o i s , les m o d è l e s de

étendu

aux

autres

provinces

tradon des services d e s a n t é , p o u v o i r s

régionalisation varient

qu'elles e x e r c e n t au s e i n d ' u n t e r r i t o i r e

d ' u n e p r o v i n c e à l ' a u t r e , q u e ce s o i t s u r

énormément

423

L'état du Québec le p l a n des r e s p o n s a b i l i t é s d é t e n u e s par

p r o f i t p o u r g é r e r des crises ponctuelles

les o r g a n e s r é g i o n a u x , celui de la c o n f i -

(Bergeron, 2003).

g u r a t i o n d u système o u celui de la taille

À

des s u r les c o n d i t i o n s d e s u c c è s d e la

santé et les s e r v i c e s s o c i a u x ( C o m m i s -

r é g i o n a l i s a t i o n e n santé et le p e u d ' é v a -

s i o n C l a i r ) e n 2 0 0 0 , le p r i n c i p e même

l u a t i o n de ses effets o n t o u v e r t la p o r t e à

de la r é g i o n a l i s a t i o n s e m b l a i t d'ailleurs

l'expérimentation

m e n a c é . O r , d i v e r s p r o c e s s u s de c o n -

d'une gamme

de

sultation en

compressions budgétaires que sont nées les régies régionales forcées,

à prendre des décisions controversées.

424

ont

plutôt

mis

la n é c e s s i t é d e c o n f i e r

davantage

L ' e x p é r i e n c e q u é b é c o i s e s ' i n s c r i t égale-

r é g i o n a l e s p u i s q u ' e l l e s avaient prouvé

m e n t d a n s ce c o u r a n t . A u d é b u t d e s

q u ' e l l e s p o u v a i e n t a s s u r e r la gestion du

années 1 9 9 0 , a la suite des travaux de la

système.

de p o u v o i r s

aux

régies

C o m m i s s i o n R o c h o n , les a n c i e n s C o n -

P o u r d o n n e r suite aux recomman-

seils r é g i o n a u x de la s a n t é et d e s s e r -

d a t i o n s d e la C o m m i s s i o n C l a i r , la loi

vices s o c i a u x ( C R S S S ) , q u i d i s p o s a i e n t

2 8 f u t a d o p t é e e n 2 0 0 1 à l'Assemblée

de pouvoirs strictement consultatifs en

n a t i o n a l e . E l l e v i s a i t à r e n f o r c e r l'im-

m a t i è r e de p l a n i f i c a t i o n , o n t été r e m -

p u t a b i l i t é d e s r é g i e s r é g i o n a l e s par le

placés p a r des R é g i e s r é g i o n a l e s d e la

b i a i s d e d i v e r s e s m e s u r e s telles que

santé et des s e r v i c e s s o c i a u x ( R R S S S )

l ' i n s t a u r a t i o n d ' u n p o s t e de président-

dotées de réels p o u v o i r s d é c i s i o n n e l s .

d i r e c t e u r g é n é r a l ( P D G ) d é s i g n é par le

cette

g o u v e r n e m e n t et l ' é t a b l i s s e m e n t de

r é f o r m e , la d é c e n t r a l i s a t i o n a c c r u e p a r

c o n t r a t s d e p e r f o r m a n c e . D e p l u s , de

le biais de la r é g i o n a l i s a t i o n était a p p a -

nouveaux conseils d'administration

rue c o m m e u n e nécessite p o u r c o n t r e r

n o m m e s o n t f a i t l e u r a p p a r i t i o n en

les

instigateurs

de

les p r o b l è m e s de g o u v e r n a n c e d u s y s -

r e m p l a c e m e n t des c o n s e i l s élus o ù sié-

t è m e de santé. N o u v e l l e m e n t investies

g e a i e n t des c i t o y e n s d e la r é g i o n . C o n -

d ' u n m a n d a t de p l a n i f i c a t i o n , d ' o r g a n i -

s i d é r é e c o m m e u n r e t o u r e n arrière du

s a t i o n , de c o o r d i n a t i o n et d ' a l l o c a t i o n

p o i n t de vue d e la d é m o c r a t i s a t i o n , cette

des r e s s o u r c e s , les r é g i e s r é g i o n a l e s

m e s u r e a fait l'objet de nombreuses

d e v a i e n t n o t a m m e n t d i m i n u e r les c o û t s

critiques.

d ' o p é r a t i o n d u s y s t è m e , a r r i m e r les

P o u r p a l l i e r la faible représentation

décisions aux besoins locaux, susciter

d e la p o p u l a t i o n a u s e i n d e s c o n s e i l s

la p a r t i c i p a t i o n des c i t o y e n s et a c c r o î t r e

d ' a d m i n i s t r a t i o n , la l o i s u r la gouverne

l ' i m p u t a b i l i t é des d é c i d e u r s ( G o u v e r -

p r é v o y a i t la m i s e e n place de « f o r u m s »

n e m e n t d u Q u é b e c , 1 9 9 1 ; article 3 4 0 ) .

de la p o p u l a t i o n c o m p o s é s de citoyens

C'est sur un fond

dès le départ,

publique

lumière

La régionalisation au Québec

Pour

d'imposantes

d e s t r a v a u x de la

C o m m i s s i o n d ' é t u d e s u r les services de

modèles différents.

C'est sur un fond

l'ouverture

des r é g i o n s sanitaires. L'absence d ' é t u -

compressions

d'imposantes

budgétaires

dans

d é s i g n é s p a r les régies r é g i o n a l e s .

le

E n s o m m e , le p a r i i n h é r e n t à la loi 28

s e c t e u r p u b l i c q u e s o n t nées les r é g i e s

était d ' i n s u f f l e r p l u s de c o h é r e n c e dans

r é g i o n a l e s . C e c o n t e x t e p a r t i c u l i e r les a

l ' a c t i o n p u b l i q u e e n santé e n m i s a n t sur

f o r c é e s , d è s le d é p a r t , à p r e n d r e d e s

le d é v e l o p p e m e n t d ' u n p a l i e r r é g i o n a l

d é c i s i o n s c o n t r o v e r s é e s et d i f f i c i l e s ,

fort.

leurs é n e r g i e s ayant été s o u v e n t m i s e s à

La santé et l'éducation

Les critiques

m a i n t i e n et au r e n f o r c e m e n t des régies

Depuis l e u r c r é a t i o n , les r é g i e s r é g i o -

r é g i o n a l e s a f i n d ' a s s u r e r l ' é q u i t é entre

nales o n t été l ' o b j e t d e c r i t i q u e s n o m -

les r é g i o n s e n ce q u i a t r a i t a u

breuses : b u r e a u c r a t i s a t i o n e x c e s s i v e ,

c e m e n t e n s a n t é . Le P Q d i s a i t v o u l o i r

lourdeur, m a n q u e d ï m p u t a b i l i t é et d e

a c c r o î t r e la d é c e n t r a l i s a t i o n et e n g a g e r

transparence, mauvaise g e s t i o n . C e r -

les i n s t a n c e s r é g i o n a l e s à faire p r e u v e

tains o n t q u a l i f i é les r é g i e s d e « b o i t e s

de p l u s d e t r a n s p a r e n c e d a n s la g e s t i o n

aux lettres » d u m i n i s t è r e

de leurs r e s p o n s a b i l i t é s .

acheminant

finan-

les mauvaises n o u v e l l e s à la p o p u l a t i o n ,

Q u a n t a u p a r t i de l ' A c t i o n d é m o c r a -

voire de b r a s a r m é o u d e b o u c l i e r d u

tique d u Q u é b e c , il p r o p o s a i t u n e r é d u c -

ministère. D'autres o n t m ê m e s o u t e n u

t i o n d e la taille et d u r ô l e d é c i s i o n n e l d u

qu'elles n ' a p p o r t a i e n t r i e n a u s y s t è m e

m i n i s t è r e d e la S a n t é et d e s S e r v i c e s

de santé p u i s q u e , p o u r r e p r e n d r e la

s o c i a u x , r ô l e q u i a u r a i t p u être j o u é en

formule du député libéral R o c h C h o -

b o n n e p a r t i e p a r les r é g i o n s . C e p e n -

lette, une régie r é g i o n a l e « n e p o s e pas

dant, l ' A D Q disait également vouloir

un d i a c h y l o n , ne f a i t pas u n p o i n t d e

a b o l i r les r é g i e s r é g i o n a l e s p o u r les

s u t u r e et ne r è g l e p a s u n e o t i t e » (Le

r e m p l a c e r p a r des d i r e c t i o n s r é g i o n a l e s

Droit, 2003 ; 1 2 ) .

plus souples disposant d'un pouvoir

E n d ' a u t r e s t e r m e s , les r é g i e s r é -

d'allocation budgétaire.

gionales s e m b l e n t s o u v e n t p e r ç u e s

E n f i n , le Parti libéral d u Q u é b e c p r o -

comme des structures b u r e a u c r a t i q u e s

posait, tout c o m m e l ' A D Q , l'abolition

lourdes et coûteuses q u i d é t o u r n e n t d e s

des régies r é g i o n a l e s en s o u t e n a n t v o u -

sommes q u i d e v r a i e n t p l u t ô t être m i s e s

l o i r « p o u s s e r la r é g i o n a l i s a t i o n j u s q u ' à

au profit des services directs à la p o p u -

son

l a t i o n . O r , le p r o c e s s u s d e d é c e n t r a -

2 0 0 3 ) . Le P L Q s o u t e n a i t q u e le système

lisation des p o u v o i r s p r o v i n c i a u x v e r s

de santé s'était f o r t e m e n t a l o u r d i au

extrême

logique»

(Bergeron,

les r é g i o n s é t a n t d e m e u r é i n a c h e v é ,

c o u r s des d e r n i è r e s a n n é e s , l ' e m p r i s e

certains objectifs i n i t i a u x d e la r é g i o n a -

du

lisation ne se s o n t pas n é c e s s a i r e m e n t

de santé ayant fait o b s t a c l e à toute

concrétisés et les a v a n t a g e s p r o m i s se

initiative locale.

font toujours attendre.

gouvernement

sur

le

système

S i l e P L Q se d i s a i t f a v o r a b l e à la

Les c r i t i q u e s o n t t r o u v é é c h o c h e z

r é g i o n a l i s a t i o n , il s o u h a i t a i t é g a l e m e n t

ont

d o n n e r p l u s de p o u v o i r au palier l o c a l ,

récupéré le débat p o u r e n faire u n e n j e u

c ' e s t - à - d i r e a u x d i r i g e a n t s des é t a b l i s -

de la c a m p a g n e électorale de 2 0 0 3 . A v e c

s e m e n t s , a u x prestateurs de s o i n s et à la

divers c a n d i d a t s p o l i t i q u e s

qui

deux des trois p r i n c i p a u x partis p o l i t i -

p o p u l a t i o n . C o m m e le s o u l i g n e le p r o -

ques remettant e n q u e s t i o n l ' e x i s t e n c e

g r a m m e libéral en matière de santé,

des régies r é g i o n a l e s , les é v é n e m e n t s

« nous reviendrons à une dimension

de l'année 2 0 0 3 a l l a i e n t - t - i l s s o n n e r le

b e a u c o u p plus locale, beaucoup plus

glas de la r é g i o n a l i s a t i o n ?

humaine.

[...]

À cette é c h e l l e ,

nul

besoin de bureaucratie» ( P L Q , 2003 ;

Les élections provinciales de 2003

1 2 7 ) . D a n s cette o p t i q u e , les régies ne

De tous les partis e n lice a u x é l e c t i o n s ,

s e r a i e n t e n fait q u e des i n t e r f a c e s q u i

seul le Parti q u é b é c o i s était f a v o r a b l e a u

font obstacle aux

communications

425

L'état du Québec directes entre le m i n i s t è r e et les établis-

Créer des Agences régionales

s e m e n t s . L ' a b o l i d o n d e ces s t r u c t u r e s

Le m i n i s t r e d e la S a n t é a r a p p e l é son

p e r m e t t r a i t a i n s i d e c o n s a c r e r p l u s de

attachement

r e s s o u r c e s a u x s e r v i c e s d i r e c t s à la

r é g i o n a l i s a t i o n et la nécessité d'établir

aux

principes

de

la

p o p u l a t i o n et de s t i m u l e r les initiatives

une c o o r d i n a t i o n i n t e r r é g i o n a l e , ce qui

locales.

l a i s s e c r o i r e q u e les t r o i s p a l i e r s déci-

La v i c t o i r e d u Parti l i b é r a l d u Q u é b e c aux élections d u 1 4 avril 2 0 0 3 s o n n a i t

s i o n n e l s ( p r o v i n c i a l , r é g i o n a l et local) seront maintenus ( C h o u i n a r d , 2003).

d o n c le g l a s d e s r é g i e s r é g i o n a l e s . L a

Les r é g i e s r é g i o n a l e s s e r o n t v r a i -

troisième grande réforme d u système

s e m b l a b l e m e n t r e m p l a c é e s p a r des

de s a n t é d e p u i s 1 9 8 g a l l a i t s ' e n t r e -

A g e n c e s r é g i o n a l e s r e s p o n s a b l e s de

p r e n d r e . E l l e est m e n é e p a r P h i l i p p e

c o o r d o n n e r le f i n a n c e m e n t et les acti-

Couillard, un neurochirurgien devenu

v i t é s , d ' é t a b l i r les p r i o r i t é s , de définir

m i n i s t r e d e la S a n t é et d e s S e r v i c e s

les

mandats des différents

réseaux

d ' é t a b l i s s e m e n t s et d ' a s s u r e r la reddition de c o m p t e s . Les agences desservi-

Le plan Couillard

r a i e n t les m ê m e s t e r r i t o i r e s q u e les

Le g o u v e r n e m e n t l i b é r a l a o f f i c i e l l e -

r é g i e s r é g i o n a l e s . A i n s i , d a n s chaque

m e n t a n n o n c é l ' a b o l i t i o n des régies

r é g i o n , s ' i l y a p l u s d ' u n réseau d'éta-

r é g i o n a l e s le 4 j u i n 2 0 0 3 d a n s le d i s -

b l i s s e m e n t s , il d e v r a i t y a v o i r une

cours inaugural du premier

agence régionale de coordination.

ministre

lean Charest. Depuis, contrairement

Par a i l l e u r s , le m i n i s t r e soutient qu'il

a u x v i v e s r é a c t i o n s s u s c i t é e s d a n s le

ne s ' o p p o s e r a pas à l'idée d ' u n système

c a d r e d e la C o m m i s s i o n C l a i r , les

a d e u x paliers si t o u s les établissements

intentions du m i n i s t t e C o u i l l a r d en

l o c a u x d ' u n e r é g i o n f u s i o n n e n t leur

m a t i è r e de r é g i o n a l i s a t i o n o n t s o u l e v é

c o n s e i l d ' a d m i n i s t r a t i o n p o u r former

p e u d e d é b a t s p u b l i c s . C e p e n d a n t , il

u n e a g e n c e r é g i o n a l e . I l o u v r e égale-

faut d i r e q u e les o r i e n t a t i o n s d e m e u r e n t

m e n t la p o r t e à u n m o d è l e particuliet,

encore

q u i reste à d é f i n i r , p o u r les r é g i o n s de

vagues.

La

démarche

de

r é f l e x i o n m e n a n t à la r é f o r m e e n e s t

Montréal,

e n c o r e à ses p r e m i e r s b a l b u t i e m e n t s et,

Québec.

d e la M o n t e r é g i e et de

par c o n s é q u e n t , p l u s i e u r s q u e s t i o n s d'importance

Les régies régionales seront

n ' o n t pas e n c o r e été

d'établissements

l o r s d u d é p ô t d u p r o j e t et a p r è s u n e

La c r é a t i o n d e r é s e a u x d'établissements

c o n s u l t a t i o n p u b l i q u e , q u e le n o u v e a u

a p p a r a î t c o m m e u n é l é m e n t majeur de

m o d è l e d e r é g i o n a l i s a t i o n d e v a i t être

la r é f o r m e à v e n i r . E n effet, le g o u v e r -

présenté.

vraisemblablement remplacées par des Agences régionales.

426

Mettre sur pied des réseaux

r é s o l u e s . C e n'est q u ' à l ' a u t o m n e 2 0 0 3 ,

E n j u i l l e t 2 0 0 3 , il a n é a n m o i n s été

n e m e n t l i b é r a l v o u d r a i t i n t é g r e r les c o n s e i l s d ' a d m i n i s t r a t i o n des centres

p o s s i b l e de c o n n a î t r e c e r t a i n e s m o d a -

h o s p i t a l i e r s , d e s c e n t r e s l o c a u x de ser-

lités de la p r o c h a i n e r é f o r m e p a r le biais

v i c e s c o m m u n a u t a i r e s ( C L S C ) et des

des i n t e r v e n t i o n s d u m i n i s t r e l o r s d e

c e n t r e s d ' h é b e r g e m e n t et d e s o i n s de

l'étude des c r é d i t s b u d g é t a i r e s e n C o m -

longue durée ( C H S L D ) d'un

m i s s i o n des affaires sociales.

s e c t e u r p o u r a i n s i c r é e r des réseaux

même

La santé et l'éducation

d ' é t a b l i s s e m e n t s q u i s e r o n t s o u s la

a n n é e s 1 9 9 0 o n t v o u l u r e c e n t r e r la

responsabilité des a g e n c e s r é g i o n a l e s .

p a r t i c i p a t i o n a u t o u r d u c i t o y e n , la loi 2 8

11 devrait d o n c y a v o i r p l u s i e u r s réseaux

a d o p t é e e n 2 0 0 1 s e m b l e a v o i r m i s fin à

d'établissements d a n s c h a q u e r é g i o n .

l ' e x p é r i e n c e c i t o y e n n e ( F o r e s t et a l . ,

Ce sont v r a i s e m b l a b l e m e n t ces r é s e a u x

2 0 0 3 et 2 0 0 0 ) . Les m o d a l i t é s d e r e p r é -

qui

en

s e n t a t i o n a u s e i n des n o u v e l l e s agences

madère de g e s t i o n d e s s e r v i c e s et d e s

régionales favoriseront peut-être l'im-

obtiendront

des

pouvoirs

Le gouvernement voudrait intégrer les conseils d'administration

ressources, et ce, a u x d é p e n s d u p a l i e r

p l i c a t i o n d e s p r o f e s s i o n n e l s et d e s

r é g i o n a l , q u i v e r r a p r o b a b l e m e n t ses

g e s t i o n n a i r e s d e la santé p l u t ô t q u ' u n e

responsabilités d i m i n u e r .

p a r t i c i p a t i o n a c c r u e des c i t o y e n s .

hospitaliers, des

Revoir le mode d'allocation budgétaire

Assurer une continuité

CLSCetdesCHSLD.

Le mode d ' a l l o c a t i o n b u d g é t a i r e d a n s

et éviter les chambardements

les r é g i o n s s e r a é g a l e m e n t r e v u . L e

La c o n t i n u i t é s e m b l e être le m o t d ' o r d r e

financement devrait être a t t r i b u é au

d u m i n i s t r e C o u i l l a r d q u i préfère p a r l e r

niveau r é g i o n a l s u r u n e b a s e p o p u l a -

d ' é v o l u t i o n p l u t ô t q u e d ' a b o l i t i o n des

donnelle, mais avec c e r t a i n s m o d u l a -

r é g i e s r é g i o n a l e s . Le b u t de l ' e x e r c i c e ,

teurs. Les r é s e a u x

soutient-il,

d'établissements

n'est pas d ' e n t a m e r

des centres

un

devraient d i s p o s e r d ' u n e p l u s g r a n d e

c h a n g e m e n t stérile de structures q u i

marge de manoeuvre d a n s la g e s t i o n des

r i s q u e r a i t d e b o u l e v e r s e r i n u t i l e m e n t le

ressources.

s y s t è m e . A f i n d ' a s s u r e r cette c o n t i n u i t é , les P D G d e s r é g i e s r é g i o n a l e s

Assurer une large représentation

sont actuellement impliqués dans un

Le ministre C o u i l l a r d a e x p r i m é le d é s i r

g r o u p e d e t r a v a i l m i n i s t é r i e l s u r la

d'assurer la r e p r é s e n t a t i o n de la p o p u -

r é g i o n a l i s a t i o n . D e p l u s , a la m i s e e n

lation au sein des A g e n c e s r é g i o n a l e s ,

oeuvre d e la r é f o r m e , ces m ê m e s P D G

mais il ne sait pas e n c o r e q u e l l e f o r m e

d e m e u r e r o n t en place pendant d o u z e

cette dernière p r e n d r a . C h o s e c e r t a i n e ,

m o i s p o u r a s s u r e r la t r a n s i t i o n .

le g o u v e r n e m e n t l i b é r a l n ' e n t e n d pas recréer d e n o u v e a u x f o r u m s

de

À p l u s l o n g t e r m e , c e p e n d a n t , les

la

g e s t i o n n a i r e s q u i a u r o n t à d i r i g e r ces

population jugés virtuels p l u s q u e réels.

n o u v e l l e s a g e n c e s r é g i o n a l e s ne s e r o n t

De plus, tel q u e l'a e x p l i q u é le m i n i s t r e ,

p l u s n o m m é s p a r le m i n i s t r e ,

il est impossible d e « se d é b r o u i l l e r sans

c'est le cas a c t u e l l e m e n t . Ils f e r o n t alors

i m p l i q u e r les g e n s q u i d o n n e n t les

l'objet d ' u n processus de n o m i n a t i o n

comme

services dans la g e s t i o n » . A i n s i , il y a

r é g i o n a l p a r les c o n s e i l s

fortà parier que les p r o f e s s i o n n e l s de la

t r a t i o n représentatifs des a g e n c e s .

d'adminis-

santé, les g e s t i o n n a i r e s , les o r g a n i s m e s c o m m u n a u t a i r e s et les r é s e a u x d ' é t a -

Que nous réserve l'avenir ?

blissements s e r o n t r e p r é s e n t é s a u sein

Si le glas a s o n n é p o u r les régies r é g i o -

des agences r é g i o n a l e s .

nales, cela ne s e m b l e toutefois pas être

Les effets d u p l a n C o u i l l a r d s u r la p a r t i c i p a t i o n p u b l i q u e

demeurent

le cas p o u r la r é g i o n a l i s a t i o n . Les régies s o n t v o u é e s à d i s p a r a î t r e , mais elles

encore i n c o n n u s . S i les r é f o r m e s i n i -

seront vraisemblablement

tiées par M a r c - Y v a n C ô t é a u d é b u t d e s

par des a g e n c e s t o u j o u r s structurées s u r

remplacées

427

L'état du Québec

les

d é s i r de d é c e n t r a l i s e r p o u r décentra-

seront

l i s e r , m a i s p l u t ô t d e f a i r e face aux

une base régionale. Par ailleurs, responsabilités

limitées dont

investis ces n o u v e a u x o r g a n e s p o r t e n t à

p r o b l è m e s d e g o u v e r n a n c e d u système,

c r o i r e q u ' u n e partie d u p o u v o i r sera

et c e , p a r le biais d e la décentralisation.

r é c u p é r é e p a r les r é s e a u x d ' é t a b l i s s e ments locaux.

Les auteurs tiennent à remercier M . Pierre-

Si l ' i d é e d e la r é g i o n a l i s a t i o n

n'est

pas m o r t e , elle est c e r t a i n e m e n t

en

r e d é f i n i t i o n . A u d é p a r t , le p a s s a g e à la régionalisation

Gerlier Forest, de l'Université' L a v a l , et f v T ' J u l i a Abelson, de l'Université' McMaster, pour leurs précieux commentaires.

•

n ' é t a i t p a s le f r u i t d u

Références ASSEMBLÉE NATIONALE DU QUÉBEC, Loi sur les services de santé et les services sociaux et modifiant diverses dispositions législatives (projetde loi 120 devenu le chapitre 4.2 des Lois du Québec de 1991), Québec, Les publications du Québec, i g g i .

ASSEMBLÉE NATIONALE DU QUÉBEC, Loi modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux et modifiant divetses dispositions législatives: Projet de loi no. 2 8 , 3 6 ' législature, e

2 session, 2 1 juin 2 0 0 1 .

A S S E M B L É E N A T I O N A L E DU Q U É B E C . Discours d'ouverture,

t o u r n a i des débats,

37'législature, l ' s e s s i o n , vol. 38, no. 1 , 4 juin 2003.

BERGERON, Ulysse, « Incertitude devant la révolution annoncée : Pousser la régionalisation jusqu'à son extrême logique ! », Le Devoir, 24 mai 2003.

CHOUINARD, Tommy, « Une seule ADMINISTRATION pour le réseau de la santé », Le Devoir, 10 juillet 2003.

C H U R C H , lohn et Paul BARRER, O Régionalisation o f Health Services in Canada : A Criocal Perspective », IntemationaIJoumal ofHealth Services, vol. 2 8 , no. 3, i g 9 8 .

COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES, Étude des crédits du Ministère de la Santé et des Services sociaux, 3 7 ' législature, l ' s e s s i o n , 8 a u 10 juillet2003.

C O M M I S S I O N D'ÉTUDE SUR LES SERVICES DE SANTÉ ET LES SERVICES SOCIAUX, Les solutions émergentes : Rapport et recommandations. Gouvernement du Québec, 2000.

FOREST, Pierre-Gerlier, Iulia A B E L S O N , François-Pierre G A U V I N , Elisabeth MARTIN et l o h n EYLES, « Participation et publics dans le système de santé du Québec », dans Le e

système de santé du Québec : organisations, acteurs et enjeux ( 2 édition à paraître), sous la dir. de Vincent Lemieux et al.. Les Presses de l'Université Laval, Québec, 2003.

FOREST, Pierre-Gerlier, Iulia ABELSON, François-Pierre GAUVIN, Patricia SMITH, Elisabeth MARTIN et lohn EYLES, Participation de la population et décision dans le système de santé et de services sociaux du Québec, C o n s e i l de la santé et du bien-être du Québec, 2000.

Sites Internet Action démocratique du Québec. Santé: Retrouver l'accessibilité: www.adq.qc.ca/fr/vision/ sante.html Assemblée nationale du québec : www.assnat.qc.ca Centre canadien d'analyse de la régionalisation et la santé : www.regionalization.org

428

La santé et l'éducation

Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec : www.msss.gouv.qc.ca Parti libéral du Q u é b e c . Partenaires pour la santé: Sante_PLQ.pdf

www.plq.org/tousDocuments/

Parti québécois. Restons forts : Plate-forme électorale 2003 : w v A v . p a r t i q u e b e c o i s . o r g / t e m p / juin2003/plate-forme-2003.pdf

Ne le dites pas à mon maire... ... mais il est responsable de ma santé !

Pierre J . Hamel INRS Urbanisation Culture et Société

Ne dites pas à m o n m a i r e q u ' i l est u n des

n ' o u v r e la v o i e à l ' a t t r i b u t i o n d e n o u -

grands r e s p o n s a b l e s de m a s a n t é . Il se

velles et coûteuses r e s p o n s a b i l i t é s , sans

croit a m é n a g e u r , v o i r e c o - p r o m o t e u r

p o u r cela q u ' e l l e s s o i e n t a c c o m p a - g n é e s

immobilier (du m o i n s p o u r certains),

d ' u n transfert de ressources corres-

organisateur de services p u b l i c s au m e d -

p o n d a n t ; et u n j o u r o u l ' a u t r e , i l s se

leur p r i x p o s s i b l e ( p o u r d ' a u t r e s ) , o u

v e r r a i e n t r e p r o c h e r les inévitables m a n -

garant de la sécurité p u b l i q u e et p o r t e u r

q u e m e n t s de telle o u telle c o m p o s a n t e

de p l u s i e u r s a u t r e s r ô l e s e n c o r e ; c e r -

d u r é s e a u d e la s a n t é s a n s c o m p t e r

tains maires p a r m i les plus à la m o d e se

que,

présentent v o l o n t i e r s c o m m e r e s p o n s a -

l ' o d i e u x de d é c i s i o n s i m p o p u l a i r e s .

é v e n t u e l l e m e n t , ils a s s u m e r a i e n t

bles d'une meilleure « qualité de vie » , e n

I l n ' e n d e m e u r e p a s m o i n s q u e les

rangeant sous cette étiquette a u g o û t d u

municipalités québécoises jouent, dans

jour le s o u c i d ' u n m e i l l e u r s o u t i e n à la

les faits, u n r ô l e m a j e u r e n m a t i è r e d e

famille et s u r t o u t à p e u p r è s t o u t ce

s a n t é d a n s le c a d r e d e l e u r s a c t i o n s

qu'on enfouissait, il y a q u e l q u e s a n n é e s

habituelles : rien n'y parait q u a n d tout

à p e i n e , s o u s le c o n c e p t d ' « e n v i r o n -

va b i e n m a i s , n e s e r a i t - c e q u ' a v e c la

n e m e n t » . M a i s , e n d é p i t d e la r é a l i t é

responsabilité

(ou de ce q u i m e s e m b l e être la réalité),

l'épuration

c'est à l e u r c o r p s d é f e n d a n t q u e la

g e s t i o n des d é c h e t s , elles r e m p l i s s e n t

de l'eau potable,

de

d e s e a u x u s é e s et d e la

plupart des élus m u n i c i p a u x c o n s e n t i -

u n e f o n c t i o n c r u c i a l e p o u r la s a n t é d e

raient à se reconnaître f o r m e l l e m e n t u n e

leurs résidants en intervenant sur p l u -

quelconque r e s p o n s a b d i t é e n matière d e

s i e u r s d é t e r m i n a n t s de la santé.

santé. À vrai d i r e , o n les c o m p r e n d u n

Il faut r a p p e l e r q u e les p l u s g r a n d e s

peu ( b e a u c o u p ) d e c r a i n d r e q u e c e l a

a v a n c é e s s u r d i v e r s i n d i c a t e u r s de santé

429

La santé et l'éducation

Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec : www.msss.gouv.qc.ca Parti libéral du Q u é b e c . Partenaires pour la santé: Sante_PLQ.pdf

www.plq.org/tousDocuments/

Parti québécois. Restons forts : Plate-forme électorale 2003 : w v A v . p a r t i q u e b e c o i s . o r g / t e m p / juin2003/plate-forme-2003.pdf

Ne le dites pas à mon maire... ... mais il est responsable de ma santé !

Pierre J . Hamel INRS Urbanisation Culture et Société

Ne dites pas à m o n m a i r e q u ' i l est u n des

n ' o u v r e la v o i e à l ' a t t r i b u t i o n d e n o u -

grands r e s p o n s a b l e s de m a s a n t é . Il se

velles et coûteuses r e s p o n s a b i l i t é s , sans

croit a m é n a g e u r , v o i r e c o - p r o m o t e u r

p o u r cela q u ' e l l e s s o i e n t a c c o m p a - g n é e s

immobilier (du m o i n s p o u r certains),

d ' u n transfert de ressources corres-

organisateur de services p u b l i c s au m e d -

p o n d a n t ; et u n j o u r o u l ' a u t r e , i l s se

leur p r i x p o s s i b l e ( p o u r d ' a u t r e s ) , o u

v e r r a i e n t r e p r o c h e r les inévitables m a n -

garant de la sécurité p u b l i q u e et p o r t e u r

q u e m e n t s de telle o u telle c o m p o s a n t e

de p l u s i e u r s a u t r e s r ô l e s e n c o r e ; c e r -

d u r é s e a u d e la s a n t é s a n s c o m p t e r

tains maires p a r m i les plus à la m o d e se

que,

présentent v o l o n t i e r s c o m m e r e s p o n s a -

l ' o d i e u x de d é c i s i o n s i m p o p u l a i r e s .

é v e n t u e l l e m e n t , ils a s s u m e r a i e n t

bles d'une meilleure « qualité de vie » , e n

I l n ' e n d e m e u r e p a s m o i n s q u e les

rangeant sous cette étiquette a u g o û t d u

municipalités québécoises jouent, dans

jour le s o u c i d ' u n m e i l l e u r s o u t i e n à la

les faits, u n r ô l e m a j e u r e n m a t i è r e d e

famille et s u r t o u t à p e u p r è s t o u t ce

s a n t é d a n s le c a d r e d e l e u r s a c t i o n s

qu'on enfouissait, il y a q u e l q u e s a n n é e s

habituelles : rien n'y parait q u a n d tout

à p e i n e , s o u s le c o n c e p t d ' « e n v i r o n -

va b i e n m a i s , n e s e r a i t - c e q u ' a v e c la

n e m e n t » . M a i s , e n d é p i t d e la r é a l i t é

responsabilité

(ou de ce q u i m e s e m b l e être la réalité),

l'épuration

c'est à l e u r c o r p s d é f e n d a n t q u e la

g e s t i o n des d é c h e t s , elles r e m p l i s s e n t

de l'eau potable,

de

d e s e a u x u s é e s et d e la

plupart des élus m u n i c i p a u x c o n s e n t i -

u n e f o n c t i o n c r u c i a l e p o u r la s a n t é d e

raient à se reconnaître f o r m e l l e m e n t u n e

leurs résidants en intervenant sur p l u -

quelconque r e s p o n s a b d i t é e n matière d e

s i e u r s d é t e r m i n a n t s de la santé.

santé. À vrai d i r e , o n les c o m p r e n d u n

Il faut r a p p e l e r q u e les p l u s g r a n d e s

peu ( b e a u c o u p ) d e c r a i n d r e q u e c e l a

a v a n c é e s s u r d i v e r s i n d i c a t e u r s de santé

429

L'état du Québec ne s o n t pas a t t r i b u a b l e s a u x p r o g r è s de

1 0 % d e l ' e n s e m b l e des d é p e n s e s publi-

la m é d e c i n e

q u e s et c e l a c o n s t i t u e le p l u s faible

ni m ê m e

à la p a s t e u -

r i s a t i o n : elles s o n t d ' a b o r d et a v a n t t o u t

p o u r c e n t a g e observable dans

imputables aux travaux publics qui o n t

s e m b l e des pays i n d u s t r i a l i s é s .

n o t a m m e n t p e r m i s l'accès universel à

p u b l i q u e m e n t , les a c t e u r s m u n i c i p a u x

s'en convaincre encore a u j o u r d ' h u i en

d ' i c i se r é v è l e n t a s s e z f r i l e u x l o r s q u ' o n

c o n s t a t a n t , d a n s des pays p a u v r e s (et

é v o q u e u n é l a r g i s s e m e n t de l e u r champ

chez de n o m b r e u x pauvres de pays

d ' a c t i o n . R é c e m m e n t e n c o r e , la C o m -

r i c h e s ) , la cascade de p r o b l è m e s i m p u -

m i s s i o n n a t i o n a l e s u r les finances et la

tables au m a n q u e c h r o n i q u e

d'eau

fiscalité locales', également connue

p o t a b l e , sans m ê m e parler des f o u -

s o u s le n o m d e « C o m m i s s i o n Bédard » ,

droyantes catastrophes qui

peuvent

p r o p o s a i t d ' e n t r e p r e n d r e u n e démar-

s u r v e n i r a p r è s la d i s t r i b u t i o n d ' u n e eau

c h e v i s a n t à c o n s o l i d e r le palier local età

(momentanément)

de mauvaise q u a -

d é v e l o p p e r sa c a p a c i t é à a s s u m e r de

lité. C e r t a i n e s des p l u s g r a n d e s villes d u

n o u v e l l e s r e s p o n s a b i l i t é s ; d a n s une

m o n d e , s u r t o u t celles q u i c o n n a i s s e n t

p e r s p e c t i v e o u v e r t e s u r u n e véritable

les p l u s forts t a u x d e c r o i s s a n c e d é m o -

d é c e n t r a l i s a t i o n , le r a p p o r t p r o p o s a i t

graphique, comptent plusieurs quar-

c o n c r è t e m e n t d e f a i r e e n s o r t e que la

tiers

des

c o m m i s s i o n s c o l a i r e locale devienne ni

l'air,

plus ni m o i n s q u ' u n service municipal

où

l'assourdissant motorisés

trafic

empeste

presque littéralement, dans des rues

r e l e v a n t d e s g r a n d e s m u n i c i p a l i t é s ou

d a n g e r e u s e s p o u r l e s p i é t o n s et l e s

d e s M R C ( M u n i c i p a l i t é s r é g i o n a l e s de

cyclistes, a g r é m e n t é e s d ' u n é g o u t a ciel

c o m t é ) d a n s le cas des territoires moins

o u v e r t et b o r d é e s d e l o g e m e n t s

p e u p l é s ; d e m ê m e , la C o m m i s s i o n

comme

on dit —

—

insalubres : c'est

2000, Québec : Gouvernement

recommandait u n transfert

similaire

p r é c i s é m e n t le c o n t r a i r e de ce q u e n o u s

des s e r v i c e s s o c i a u x et de santé de pre-

o f f r e n t d é s o r m a i s les v i l l e s des p a y s

m i è r e l i g n e . C e s p r o p o s i t i o n s o n t fait

r i c h e s , d o n t les c e n t r e s s ' e m b e l l i s s e n t ,

l o n g f e u , p r o b a b l e m e n t e n b o n n e partie

se d é s i n d u s t r i a l i s e n t et se d e p o l l u e n t ,

p a r c e q u e le g o u v e r n e m e n t d u Québec

s'embourgeoisent parfois en

i m a g i n a i t d i f f i c i l e m e n t de s'autode-

même

t e m p s q u ' i l s s ' a p p a u v r i s s e n t , et m ê m e

m a n t e l e r , n e serait-ce q u e d ' u n e partie

souvent au m ê m e r y t h m e , en refoulant

d e s o n a p p a r e i l d ' É t a t , s u r t o u t dans

les p l u s p a u v r e s a u p o u r t o u r .

notre contexte de « tension constitu-

M ê m e si la s a n t é est d u r e s s o r t d e s

nationale sur les g o u v e r n e m e n t s s u p é r i e u r s , les m u n i c i finances et la fiscalité p a l i t é s d ' i c i p a r t a g e n t d e f a c t o d ' i m locales. (1999). Porte

affichent

u n e eau v r a i m e n t p o t a b l e . O n p o u r r a i t

véhicules

* Commission

O r , en d é p i t de ce q u ' i l s

l'en-

portantes

responsabilités

et

tionnelle Mais

» et d e d é s é q u i l i b r e les p r o p o s i t i o n s

tralisation

fiscal. de décen-

s o n t t o m b é e s à l ' e a u , en

cela,

b o n n e p a r t i e é g a l e m e n t p a r c e q u e les

m a l g r é le f a i t q u ' e l l e s se s o n t v u e s

é l u s m u n i c i p a u x y o n t s u r t o u t v u une

c o n f i n é e s à des a t t r i b u t i o n s assez é t r o i -

m a n œ u v r e q u i n ' a u r a i t v i s é q u ' à leur

4 2 5 p. http:// t e m e n t liées a u x b â t i m e n t s , d a v a n t a g e vvww.mam.gouv.qc.ca/ p r e s q u e q u ' a u x r é s i d a n t s d e s v i l l e s et

t r a n s m e t t r e des o b l i g a t i o n s de d é p e n -

pdf_mamm/fma/

m a l g r é le f a i t q u ' e l l e s n e p è s e n t p a s

d ' u n t r a n s f e r t de c o m p é t e n c e fiscale ou

rapport_cnrrl.pdf

l o u r d : elles ne g è r e n t q u e m o i n s de

de p r o g r a m m e s de transferts u n tant soit

du Québec, xivet

430

ses sans c o n t r e p a r t i e valable sous forme

La santé et l'éducation

peu g a r a n t i s s u r la l o n g u e d u r é e . E n

ne d e v r a i t pas faire p a r t i e d e l e u r m i s -

réalité, les o r g a n i s a t i o n s d e la s o c i é t é

s i o n . A u f i l d e s r é f o r m e s , les m u n i -

civile ( c h a m b r e s de c o m m e r c e , c o n f é -

c i p a l i t é s q u é b é c o i s e s se s o n t fait r e l é -

dérations syndicales et autres) n ' o n t pas

g u e r a des taches de plus e n p l u s étroites,

non plus m a n i f e s t é u n g r a n d e n t h o u -

à la m e s u r e d e l e u r

siasme devant ces p r o p o s i t i o n s c o n c r è -

g r a n d r e v i r e m e n t e n d a t e , la « r é f o r m e

tes de d é c e n t r a l i s a t i o n , e n d é p i t d u fait

P a r i z e a u » d e la fin d e s a n n é e s 1 9 7 0 a

financement

; dernier

que toutes avaient passé d i x a n s à p a r a -

r é d u i t à p r a t i q u e m e n t rien les transferts

der devant d i f f é r e n t e s c o m m i s s i o n s et

v e r s les m u n i c i p a l i t é s , e n les l a i s s a n t

forums p o u r p r o c l a m e r q u e la d é c e n -

libres de leurs d é p e n s e s p r e s q u e totale-

tralisation était leur d é s i r le p l u s cher.

m e n t financées par des s o u r c e s de revenu autonomes. Et depuis, pratique-

Diverses actions ont un impact sur la santé

m e n t t o u t le m o n d e agit et p e n s e c o m m e

Contrairement à ce qui se fait dans plusieurs pays, les municipalités d'ici n'ont pas de responsabilité formelle en matière de santé.

si c ' é t a i t la seule f a ç o n de faire, la p l u s

C o n t r a i r e m e n t a c e q u i se f a i t d a n s plusieurs p a y s , les m u n i c i p a l i t é s

d'ici

juste et la p l u s p e r t i n e n t e .

Mais comme

monsieur

n ' o n t d o n c pas d e r e s p o n s a b i l i t é f o r -

f a i s a i t d e la p r o s e , les

lourdain

municipalités

melle en matière d e santé et, s a u f e r r e u r ,

québécoises exercent une action impor-

elles n ' o n t jamais eu de r ô l e d i r e c t q u a n t

tante e n matière de santé ( s o u v e n t ) sans

aux soins à p r o d i g u e r aux m a l a d e s . Par

t r o p le s a v o i r . D ' a i l l e u r s , elles a g i s s e n t

c o n t r e , les m u n i c i p a l i t é s o n t e u t r è s

en b i e n , mais trop f r é q u e m m e n t aussi

longtemps u n e f o n c t i o n i m p o r t a n t e e n

e n m a l , e n b o n n e partie j u s t e m e n t p a r c e

matière de santé p u b l i q u e ; m a i s c'était

q u e les c o n s i d é r a t i o n s de s a n t é n ' e n -

avant que la R é v o l u t i o n t r a n q u i l l e n ' a p -

t r e n t p a s n o r m a l e m e n t d a n s le p r o -

porte la création d u réseau p u b l i c q u i est

c e s s u s de p r i s e de d é c i s i o n . C ' e s t a i n s i

venu f é d é r e r , s o u s la h o u l e t t e

q u a n d le s e r v i c e d u t r a n s p o r t p r o c è d e

minis-

térielle, les i n s t i t u t i o n s p r i v é e s et les

par e x e m p l e à des a m é n a g e m e n t s q u i

établissements p u b l i c s ( a i n s i , l ' h ô p i t a l

v i s e n t à r é d u i r e la vitesse d a n s les rues

Saint-Luc de M o n t r é a l a été m i s s u r p i e d

résidentielles : elles d e v i e n n e n t plus

à partir d ' u n e c l i n i q u e

s é c u r i t a i r e s et p l u s a g r é a b l e s , d ' a u t a n t

de

quartier

municipale) : n o u s ne s o m m e s p l u s au

p l u s q u e les a u t o m o b i l i s t e s

temps d u Service de santé de la V i l l e de

a u r o n t tendance a m o d i f i e r leur itiné-

pressés

Montréal, o ù des i n f i r m i è r e s v i s i t e u s e s

r a i r e p o u r e m p r u n t e r les a r t è r e s p l u s

et des m é d e c i n s h y g i é n i s t e s a l l a i e n t v o i r

importantes,

à d o m i c i l e les f e m m e s e n c e i n t e s p u i s

v a c a r m e et l e u r p o l l u t i o n . I l e n e s t d e

les j e u n e s m è r e s et l e u r n o u v e a u - n é ,

même

a s s u r a i e n t le s u i v i d e la s a n t é

des

t r a n s p o r t e n c o m m u n : il r é d u i t la p o l l u -

enfants d a n s les é c o l e s , s ' o c c u p a i e n t

t i o n s o n o r e et a t m o s p h é r i q u e , ce q u i

des c a m p a g n e s d e v a c c i n a t i o n et f a i -

n'est déjà pas m a l , mais il p e r m e t égale-

y déplaçant ainsi leur

des d é c i s i o n s c o n c e r n a n t

le

saient la p r o m o t i o n d ' u n e a l i m e n t a t i o n

ment une meilleure mobilité, tout par-

et d'habitudes de vie s a i n e s .

t i c u l i è r e m e n t p o u r les p l u s p a u v r e s , les

De nos j o u r s , la p l u p a r t des r e s p o n -

c i t o y e n s les p l u s j e u n e s et a u s s i les p l u s

sables m u n i c i p a u x c o n s i d è r e n t s a n s

â g é s , et il o f f r e d u m ê m e c o u p u n m e i l -

doute d'emblée q u e la santé n e fait pas et

l e u r accès à d i v e r s e s r e s s o u r c e s , q u e ce

431

L'état du Québec s o i t p o u r l ' a l i m e n t a t i o n o u les services

leur c o n s o m m a t i o n en-deçà du mini-

de santé. I n v e r s e m e n t , u n e a u g m e n -

m u m v i t a l avec u n e i n c i d e n c e très nette

t a t i o n d e t a r i f , o u u n r e s s e r r e m e n t des

s u r l e u r santé.

c r é d i t s et u n e d i m i n u t i o n d u s e r v i c e ,

E t o n p o u r r a i t m u l t i p l i e r a i n s i les

o n t des effets d é p l o r a b l e s s u r la santé :

e x e m p l e s e n p r e n a n t u n a u n tous les

r i e n de s p e c t a c u l a i r e a c o u r t

terme

s e r v i c e s m u n i c i p a u x , et l e u r m o d e de

c e r t e s , m a i s cela c o n t r i b u e à u n e lente

f i n a n c e m e n t et de g e s t i o n : le logement

d é s a g r é g a t i o n d u tissu u r b a i n .

s o c i a l et, p l u s l a r g e m e n t , le c o n t r ô l e du

O u e n c o r e , l o r s q u e le s e r v i c e d ' u r -

r e s p e c t d e s n o r m e s d u c o d e d u bâti-

b a n i s m e ( s e l o n les v œ u x d e s é l u s )

m e n t ( q u e les p o m p i e r s v i e n n e n t par-

c h o i s i t de ne pas c o m b a t t r e l ' é t a l e m e n t

f o i s s o u t e n i r e n p r o c é d a n t , d a n s le

u r b a i n , m a i s q u ' a u c o n t r a i r e il p e r m e t

c a d r e de l e u r m i s s i o n s p é c i f i q u e , a des

u n l o t i s s e m e n t de faible densité avec

v i s i t e s d e p r é v e n t i o n c o n t r e les incen-

des

rues en boucle o u en cul-de-sac,

avec

une

plus

grande

emprise

de

l ' u r b a n i s a t i o n s u r le t e r r i t o i r e e n v i r o n n a n t , il c o n t r i b u e à r é d u i r e les espaces

r e c o n s t i t u t i o n de réseaux s o c i a u x (dont o n sait m a i n t e n a n t q u ' i l s s o n t la pierre

c o n s t i t u e déjà u n e perte i m p o r t a n t e s u r

a n g u l a i r e d ' u n e b o n n e santé mentale),

le p l a n e n v i r o n n e m e n t a l avec, u l t i m e -

et a i n s i de suite. C ' e s t d'ailleurs le sens

m e n t , des effets s u r la santé h u m a i n e ) .

de l ' a c t i o n d u réseau « V i l l e s et villages

Il f a v o r i s e é g a l e m e n t u n a c c r o i s s e m e n t

e n s a n t é » q u i m e t e n l u m i è r e de m u l -

des d é p l a c e m e n t s a u t o m o b i l e s , a v e c

t i p l e s a c t i o n s m u n i c i p a l e s a y a n t une

t o u t le l o t d e p o l l u a n t s q u i l e u r s o n t

i n c i d e n c e s u r la s a n t é et la s é c u r i t é

a s s o c i é s , d e p u i s les effets s u r l'air q u ' o n

p h y s i q u e s et p s y c h o l o g i q u e s .

p l a n è t e ; n o n s e u l e m e n t il

d'urbanisme choisit

l'étalement urbain, il contribue à réduire les espaces agricoles.

432

Les m u n i c i p a l i t é s refusent formelle-

fragilise

m e n t de s ' i n t é r e s s e r à l ' a d m i n i s t r a t i o n

d ' a u t a n t les p o s s i b i l i t é s d e d e s s e r t e e n

d u r é s e a u d e la s a n t é , m a i s o n v o i t

t r a n s p o r t e n c o m m u n , m a i s e n c o r e il

n é a n m o i n s d e s m u n i c i p a l i t é s et des

d é c o u r a g e les d é p l a c e m e n t s à p i e d : a u x

MRC

É t a t s - U n i s , o n c o m m e n c e à v o i r des

c h a m b r e s d e c o m m e r c e et les o r g a -

s ' i m p l i q u e r , d e c o n c e r t avec les

articles s c i e n t i f i q u e s q u i a s s o c i e n t éta-

n i s m e s d u m i l i e u , d a n s le recrutement

l e m e n t u r b a i n , sédentarite et o b é s i t é .

de m é d e c i n s ( d a n s la « vraie vie » et pas

C e q u i e s t v r a i p o u r la f a ç o n d e

s e u l e m e n t d a n s Lu grande séduction).

rendre u n service vaut également p o u r le c h o i x e n m a t i è r e d e m o d e d e

de ne pas combattre

le s e r v i c e d e l o i s i r s et sa c o n -

t r i b u t i o n à l a p r é s e r v a t i o n o u à la

a g r i c o l e s et les t e r r e s b o i s é e s ( c e l a

r e s p i r e j u s q u ' a u r é c h a u f f e m e n t d e la

Lorsque le service

d i e s ) , les p a r c s , les installations sportives,

finan-

Obsédés par le taux d'imposition

c e m e n t , en ce sens q u ' o n en o u b l i e

T o u t le m o n d e , et y c o m p r i s n o s élus

p a r f o i s les c o n s é q u e n c e s s u r la s a n t é .

l o c a u x , est p o u r la v e r t u , c o n t r e le vice et

C ' e s t a i n s i q u ' o n sait d e f a ç o n c e r t a i n e

p o u r la s a n t é . M a i s , b i e n a v a n t de se

que l ' i m p l a n t a t i o n de c o m p t e u r s , q u i

p r é o c c u p e r d e la s a n t é , les é l u s s o n t

p e r m e t la t a r i f i c a t i o n de l ' e a u , n'a p r a -

g é n é r a l e m e n t o b s é d é s p a r le taux d ' i m -

t i q u e m e n t a u c u n effet s u r la c o n s o m -

p o s i t i o n q u e t o u s v o u d r a i e n t v o i r le plus

m a t i o n d e s m é n a g e s , s a u f d a n s le cas

faible p o s s i b l e , et c'est b i e n là une autre

des p l u s p a u v r e s , q u i r é d u i s e n t p a r f o i s

f o r m e d e v e r t u . O n c o m p r e n d alors que

La santé et l'éducation la tentation s o i t s o u v e n t forte d ' e n faire

m e n t , t o u t ce r a i s o n n e m e n t tient au fait

le m i n i m u m et de r é a l i s e r d e s é c o n o -

q u e la m a j o r i t é a a c c e p t é les p r i n c i p e s

mies de b o u t s d e c h a n d e l l e , d ' a u t a n t

d e la « r é f o r m e P a r i z e a u » : o n est b i e n

plus que, s a u f a c c i d e n t , les c o n s é q u e n -

l o i n de la s i t u a t i o n des m u n i c i p a l i t é s de

ces éventuelles d ' u n s o u s - f i n a n c e m e n t

la p l u p a r t des pays i n d u s t r i a l i s é s o ù u n e

d'une acdvité m u n i c i p a l e f a v o r a b l e à la

p a r t i m p o r t a n t e des r e v e n u s l o c a u x est

santé ne s e r o n t n i m a s s i v e s n i v i s i b l e s à

c o m p o s é e de t r a n s f e r t s d e s t i n é s à c o m -

court terme.

D'autant

plus

encore

q u ' o n c o n ç o i t d ' e m b l é e le r ô l e d e s

p e n s e r les écarts de r i c h e s s e f o n c i è r e et à

financer

bilité n a t i o n a l e , e n m a t i è r e d ' é d u c a t i o n

services « à la p r o p r i é t é » .

et de santé n o t a m m e n t .

b r e u x s o n t c e u x q u i c r o i e n t q u e la santé, c o m m e la s c o l a r i s a t i o n , d e v r a i e n t faire

collective q u i ne d o i t être f i n a n c é e q u e

l'objet d ' u n e concertation étroite, q u i

par des i m p ô t s p r o g r e s s i f s , q u i e u x p e r -

irait à l'encontre de l ' a p p r o c h e secto-

mettent u n e r e d i s t r i b u t i o n

rielle, « e n s i l o » . C e t t e i n t é g r a t i o n s o u -

sources des p l u s r i c h e s a u p r o f i t d e s

haitée p o u r r a i t être pilotée

plus p a u v r e s . À p a r t i r d e l à , p r e s q u e

g o u v e r n e m e n t local plus fort,

par

n'a pratiquement aucun effet sur la

des ménages.

un

multi-

tous en v i e n n e n t à t e n i r u n d i s c o u r s q u i

f o n c t i o n n e l , p o l y v a l e n t . D ' a u t r e s le f o n t

e x c l u t les m u n i c i p a l i t é s d e c e g e n r e

et il serait d o n c t o u t à fait p o s s i b l e

d'opération. E n effet, d e p u i s la « r é f o r -

d ' i m a g i n e r u n r e n f o r c e m e n t de n o s

me Parizeau » , l e u r p r i n c i p a l e et q u a s i

g o u v e r n e m e n t s locaux q u i , par e x e m -

unique source de f i n a n c e m e n t , l ' i m p ô t

ple, compteraient p a r m i leurs employés

foncier, est d a v a n t a g e r é g r e s s i v e q u e les

t o u s les i n t e r v e n a n t s a u p r è s des jeunes :

impôts s u r le r e v e n u ( d a n s la m e s u r e o ù

l ' e n s e i g n a n t e , l ' e m p l o y é de la cafétéria

les coûts de l o g e m e n t p è s e n t r e l a t i v e -

d e l ' é c o l e , la t r a v a i l l e u s e s o c i a l e , le

ment plus l o u r d s u r les m é n a g e s à p l u s

r e s p o n s a b l e des l o i s i r s , l ' i n f i r m i è r e , le

faible r e v e n u ) . E t ce, s o i t d i t e n p a s s a n t ,

c o l b l e u travaillant a l'entretien d u p a r c ,

bien q u e l ' i m p ô t f o n c i e r n e s o i t p a s

la p o l i c i è r e , etc. Il n e f a u d r a i t pas c r o i r e

aussi affreux q u ' o n le p r é t e n d , s u r t o u t

q u e le fait de relever d ' u n e m ê m e a d m i -

si o n le c o m p a r e à ce q u e s o n t d e v e n u s

n i s t r a t i o n r é g l e r a i t t o u s les p r o b l è m e s

les autres types d ' i m p ô t .

de c o n c u r r e n c e entre services c o m m e

Il n'est pas c o m p l è t e m e n t d é n u é de

tarification de l'eau,

consommation

v o u l a n t q u e la s a n t é s o i t u n e

des res-

qui permet la

C e p e n d a n t , de p l u s en p l u s n o m -

c œ u r ce d o g m e d e s a n n é e s e n c o u r s affaire

de compteurs,

des m i s s i o n s de r e s p o n s a -

municipalités c o m m e étant l i m i t é a des

Presque t o u t le m o n d e r e p r e n d e n

L'implantation

p a r e n c h a n t e m e n t — la d i r e c t r i c e des

sens de v o u l o i r é v i t e r u n f i n a n c e m e n t

bibliothèques

local des d é p e n s e s d e s a n t é o u d ' é d u -

d i f f i c u l t é s d u m o n d e à c o n v a i n c r e le

a toujours toutes

les

cation, et o n c o n s t a t e ses effets n é g a t i f s

c o n s e i l m u n i c i p a l et le c h e f d e p o l i c e

dans c e r t a i n e s v i l l e s a m é r i c a i n e s : la

q u ' u n e p a r t i e des s o m m e s d e s t i n é e s à

répartition d u fardeau fiscal à l ' i n t é r i e u r

p r é v e n i r la d é l i n q u a n c e d e v r a i t l u i être

des l i m i t e s d ' u n e m u n i c i p a l i t é

plus

o c t r o y é e . Sans c o m p t e r q u e ce n'est pas

pauvre f a i t e n s o r t e q u e les m a i g r e s

le m o d è l e actuel et q u e ce n'est pas n o n

ressources c o n d u i s e n t à des é c o l e s m a l

p l u s d a n s l ' a i r d u t e m p s ; m a i s il n ' e n

équipées, avec d e s e n s e i g n a n t s s o u s -

d e m e u r e pas m o i n s q u e c'est t o u t à fait

payés. E n r é a l i t é , o n y r e v i e n t f o r c é -

possible.

•

433

L'état du Québec

La participation du public à l'évaluation du système sociosanitaire québécois Antonia Maioni Université McGill

L'évaluation d u système sociosanitaire

r e m p l i s s e n t l e u r f o n c t i o n a u p r è s de

les b é n é f i c i a i r e s , est s u s c e p t i b l e de p r o -

celui-ci.

duire une information rétroactive qui

L ' é v a l u a t i o n est u n e étape cruciale du

devrait c o n t r i b u e r à s o n amélioration.

p r o c e s s u s d ' é l a b o r a t i o n des politiques.

C e t t e i n f o r m a t i o n d e v r a i t g u i d e r le s y s -

Ces

t è m e d a n s ses o r i e n t a t i o n s , s o n o r g a -

m i s e s e n œ u v r e p o u r r é s o u d r e un

n i s a t i o n et s o n f i n a n c e m e n t , a f i n de le

p r o b l è m e particulier. Elles demeurent

r e n d r e p l u s apte a r é p o n d r e a u x b e s o i n s

en c o n s t a n t e é v o l u t i o n . L'évaluation

d e la p o p u l a t i o n q u ' i l d e s s e r t .

p e r m e t d e r e m e t t r e les p o l i t i q u e s en

une étape cruciale du processus d'élaboration des politiques, 434

dernières sont

habituellement

C e p e n d a n t , p o u r qu'il en soit ainsi,

c o n t e x t e , d e s ' a s s u r e r q u e la s o l u t i o n

l'évaluation doit respecter u n ensemble

a d o p t é e est r é e l l e m e n t efficace face au

de c o n d i t i o n s : elle d o i t faire p r e u v e d e

p r o b l è m e à r é s o u d r e o u au besoin a

r i g u e u r et de qualité ; elle d o i t e n t r e t e n i r

c o m b l e r . L ' é v a l u a t i o n p e u t se faire à

u n e p r o x i m i t é avec les c e n t r e s de d é c i -

l'aide de m o y e n s « officiels » , p o u r juger

s i o n ; e l l e d o i t c h o i s i r ses o b j e t s e n

les p e r f o r m a n c e s s e l o n d e s critères

t e n a n t c o m p t e des p r é o c c u p a t i o n s des

p r é c i s , o u b i e n elle p e u t r e c o u r i r a des

intervenants d u système sociosanitaire,

m é t h o d e s plus « officieuses » comme

m a i s s a n s p e r d r e d e v u e la

l ' o b s e r v a t i o n et les c o m m e n t a i r e s sur

finalité

les p o l i t i q u e s .

p r e m i è r e de ce s y s t è m e , etc.

L'évaluation est

services de santé et les services sociaux

q u é b é c o i s p a r les p r e m i e r s i n t é r e s s é s ,

Il a p p a r a î t c l a i r q u e la p a r t i c i p a t i o n

Le système sociosanitaire regroupe

d u p u b l i c r e p r é s e n t e u n e des c o n d i t i o n s

u n très l a r g e é v e n t a i l d e p r o g r a m m e s ,

à s a t i s f a i r e si l ' o n d é s i r e q u e l ' é v a l u a -

d i f f i c i l e s à m e s u r e r et à é v a l u e r dans

t i o n c o n t r i b u e à a m é l i o r e r le s y s t è m e .

l e u r e n s e m b l e . C o m m e n t é l a b o r e r une

P a r m i les r a i s o n s q u i m i l i t e n t e n f a v e u r

m é t h o d e d ' é v a l u a t i o n e f f i c a c e ? V u la

d ' u n e telle p a r t i c i p a t i o n , d e u x m é r i t e n t

c o m p l e x i t é des p r o g r a m m e s et l'ambi-

d'être soulignées.

guïté de n o m b r e u s e s politiques, com-

D ' u n e p a r t , u n e telle p a r t i c i p a t i o n

m e n t é t a b l i r et i n t e r p r é t e r des critères

devrait favoriser une meilleure connais-

d ' é v a l u a t i o n o b j e c t i f s ? Q u e l l e influence

s a n c e des p r é o c c u p a t i o n s d u p u b l i c et

u n e p o l i t i q u e d o n n é e , c o m b i n é e aux

u n e m e i l l e u r e p r i s e e n c o m p t e de celles-

stratégies des a c t e u r s p o l i t i q u e s et des

ci d a n s le c h o i x des objets d ' é v a l u a t i o n .

g r o u p e s d ' i n t é r ê t s , a-t-elle s u r u n pro-

D ' a u t r e p a r t , la p a r t i c i p a t i o n

du

c e s s u s d ' é v a l u a t i o n ? E n f i n , c o m m e n t le

public à l'évaluation devrait permettre

p r o c e s s u s d ' é v a l u a t i o n p e u t - i l devenir

de m i e u x a p p r é c i e r la m a n i è r e d o n t les

u n e p r a t i q u e r é e l l e m e n t interactive, qui

La santé et léducation

s'appuie sur des d o n n é e s c h i f f r é e s ,

Pourquoi une participation du public ?

mais é g a l e m e n t et de f a ç o n p l u s i m p o r

Le p l u s i m p o r t a n t a r g u m e n t e n f a v e u r

La participation du

tante, sur des p o i n t s de v u e q u i m e t t e n t

d e la p a r t i c i p a t i o n d u p u b l i c à l ' é v a -

en l u m i è r e le f o n c t i o n n e m e n t g é n é r a l

l u a t i o n d u s y s t è m e d e s a n t é et d e s e r -

des politiques et des p r o g r a m m e s ?

v i c e s s o c i a u x , c ' e s t q u e les s e r v i c e s

D a n s le b u t de s u r m o n t e r c e r t a i n e s

offerts o n t u n i m p a c t d i r e c t s u r le b i e n -

de ces d i f f i c u l t é s , l ' a c c e n t a été m i s d e

être d e c h a q u e Q u é b é c o i s . L ' a d a p t a t i o n

plus e n p l u s , a u c o u r s d e s d e r n i è r e s

d u système aux besoins changeants de

années, s u r la p a r t i c i p a t i o n d u p u b l i c

la p o p u l a t i o n n é c e s s i t e la p r é s e n c e d e

au p r o c e s s u s d ' é v a l u a t i o n d e s p r o -

c e r t a i n s p r o c e s s u s d ' é v a l u a t i o n d e la

grammes. Cette participation,

c a p a c i t é d e ce s y s t è m e à a t t e i n d r e ses

déjà

utilisée dans le p r o c e s s u s d ' é l a b o r a t i o n des p o l i t i q u e s , a p p a r a î t

D ' a u t r e s s o u t i e n n e n t e n c o r e q u e la

comme une c o m p o s a n t e centrale d u

p a r t i c i p a t i o n d u p u b l i c est e s s e n t i e l l e

processus d ' é v a l u a t i o n des r é s u l t a t s .

p o u r c o n t r e b a l a n c e r les i n t é r ê t s o r g a -

déjà, s u r u n e

participe

base q u o t i d i e n n e ,

à

de

p a r t i c i p a t i o n d u p u b l i c est é g a l e m e n t

s a n t é et d e s e r v i c e s s o c i a u x . L a

q u ' u n p a t i e n t o u d e s m e m b r e s d e sa

un moyen importantservantàassurerla

famille entrent e n c o n t a c t avec u n f o u r -

c o n t i n u i t é face a u x c h a n g e m e n t s p o l i t i -

nisseur o u u n é t a b l i s s e m e n t de s o i n s d e

q u e s , p e r m e t t a n t a i n s i d e p r é s e r v e r et

santé, il y a é v a l u a t i o n de

de

promouvoir

certaines

valeurs à

travers les é p o q u e s et les l i e u x .

travers le s y s t è m e , ils s o n t e n m e s u r e

P l u s i e u r s des a r g u m e n t s é v o q u é s e n

d ' é v a l u e r la c a p a c i t é d e ce s y s t è m e a

f a v e u r d e la p a r t i c i p a t i o n d u p u b l i c à la

répondre à leurs b e s o i n s . Ils p e u v e n t

p l a n i f i c a t i o n et à l ' é l a b o r a t i o n des p r o -

identifier ses failles et l e s m o y e n s d ' y

grammes sont également applicables

remédier.

au processus d'évaluation. E n partici-

À p a r t i r de ce t y p e d ' é v a l u a t i o n s ad

p a n t a u p r o c e s s u s , le p u b l i c a u g m e n t e

hoc, o n p e u t se f a i r e u n e i d é e d e la

s o n n i v e a u d ' é d u c a t i o n et d ' i n f o r m a -

réaction des i n d i v i d u s à l ' e n v i r o n n e -

t i o n a u s u j e t des p r o g r a m m e s e x i s t a n t s .

m e n t s o c i o s a n i t a i r e . C e p e n d a n t , le

Il a c q u i e r t u n e m e i l l e u r e c o n n a i s s a n c e

p u b l i c é v a l u e é g a l e m e n t le s y s t è m e

d u t y p e d e d é f i s a u x q u e l s le s y s t è m e

dans s o n e n s e m b l e . L e s i n d i v i d u s é v a -

sociosanitaire

luent le système à travers la v i s i o n q u ' i l s

deviendra plus responsable dans son

o n t de s o n f o n c t i o n n e m e n t .

u s a g e des services o f f e r t s . C e faisant, le

Cette

nisationnels en jeu.

n i s a t i o n n e l s e n j e u d a n s l ' é l a b o r a t i o n et

santé et de services s o c i a u x . C h a q u e fois

L o r s q u e les p a t i e n t s c h e m i n e n t à

les intérêts orga-

la m i s e e n oeuvre des p o l i t i q u e s de s o i n s

l'évaluation d u système de s o i n s de

facto.

pour contrebalancer

objectifs.

maintenant

O f f i c i e u s e m e n t , le p u b l i c

public est essentielle

doit

faire

f a c e , et

il

v i s i o n est s o u v e n t i n f l u e n c é e p a r les

p u b l i c a p p r o f o n d i t s o n i n t é r ê t p o u r le

médias, les d i r i g e a n t s p o l i t i q u e s et les

s y s t è m e et d é v e l o p p e e n v e r s l u i

un

groupes d'intérêts. Les citoyens o n t

sentiment

de

é g a l e m e n t la c h a n c e d e se p r o n o n c e r

propriété.

accru de c o n t r ô l e

et

sur le s y s t è m e d e s a n t é et d e s e r v i c e s

L'idée d ' a v o i r r e c o u r s a u p u b l i c n ' e s t

sociaux l o r s q u ' i l s e x e r c e n t l e u r d r o i t d e

pas n o u v e l l e . D e p u i s au m o i n s 30 a n s ,

vote.

c e t t e i d é e a été s o u t e n u e a u s e i n d e

435

L'état du Québec différents f o r u m s , de l ' O r g a n i s a t i o n

o f f i c i e l s de p r i s e d e d é c i s i o n s (partici-

m o n d i a l e de la Santé ( O M S ) à la C o m -

p a t i o n c o n s u l t a t i v e versus participation

m i s s i o n C l a i r , au Q u é b e c . C e p e n d a n t ,

décisionnelle).

ce n ' e s t q u e r é c e m m e n t q u e la p a r t i -

A u Q u é b e c , la p a r t i c i p a t i o n d u public

c i p a t i o n p u b l i q u e est d e v e n u u n v é r i -

par l'entremise de la c o n s u l t a t i o n a servi,

table o b j e t d ' é t u d e e n a n a l y s e des p o l i -

le plus s o u v e n t , à i d e n t i f i e r les besoins et

t i q u e s . E n effet, l ' é t u d e d e ce c o n c e p t

les objectifs p o u r a i d e r à d é f i n i r les buts

était a u p a r a v a n t limitée à l ' i m p a c t de

des p o l i t i q u e s p u b l i q u e s . E n ce sens, on

l ' o p i n i o n p u b l i q u e o u au r ô l e des g r o u -

v i s e à a m p l i f i e r la v o i x d u p u b l i c et à

pes d ' i n t é r ê t s et d e s m o u v e m e n t s s o -

accroître l'efficacité de s o n rôle face aux

ciaux. La p a r t i c i p a t i o n d u p u b l i c est

p u i s s a n t e s v o i x d e s p a r t i e s prenantes

a u s s i d e v e n u e p o p u l a i r e d a n s le j a r g o n

d a n s le p r o c e s s u s d ' é t a b l i s s e m e n t d'un

p o l i t i q u e . E l l e a fini p a r i m p r é g n e r le

p l a n d ' a c t i o n . P o u r d o n n e r plus de poids

d i s c o u r s s u r les p o l i t i q u e s . La c o n s u l t a -

au p u b l i c , o n a c o m m e n c é par lui donner

tion est m a i n t e n a n t de r i g u e u r d a n s de

u n r ô l e a c c r u d a n s les c o n s e i l s c o n s u l -

n o m b r e u x secteurs participant à l'éla-

tatifs. Puis o n est passé à la consultation

b o r a t i o n des p o l i t i q u e s . Les m é c a n i s -

d i r e c t e d e s c i t o y e n s l o r s de c o m m i s -

m e s officiels o n t , q u a n t a e u x , tenté d e

s i o n s d ' e n q u ê t e s et d e c o m m i s s i o n s

tirer p r o f i t des d i v e r s e s f o r m e s de p a r t i -

parlementaires.

cipation d u public.

Le système

d a n t , s o n t d a v a n t a g e d e s c o u p s de

s y s t è m e de santé et d e services s o c i a u x

sonde sporadiques de l'opinion, qu'un

n'a pas e n c o r e atteint s o n p l e i n p o t e n -

s u i v i s o u t e n u des p o l i t i q u e s publiques

tiel au Q u é b e c . Les o b s t a c l e s s o n t n o m -

et d e l e u r s effets s u r la p o p u l a t i o n . De

breux. D e u x d'entre eux sont évoqués

p l u s , les o p é r a t i o n s de c o n s u l t a t i o n se

p l u s f r é q u e m m e n t . L e p r e m i e r e s t la

s o n t s u r t o u t c o n c e n t r é e s s u r le p r o -

d é m o b i l i s a t i o n d u p u b l i c , c ' e s t - a - d i r e le

c e s s u s d ' é l a b o r a t i o n des politiques, au

refus de p a r t i c i p e r des i n d i v i d u s . S e l o n

l i e u d ' é v a l u e r les p o l i t i q u e s et les pro-

le d e u x i è m e a r g u m e n t , le p r o b l è m e

g r a m m e s e x i s t a n t s , t a c h e q u i demeure

n ' e n est pas u n de m o t i v a t i o n , m a i s b i e n

s o u s le c o n t r ô l e d e s o r g a n i s a t i o n s ,

de p o u v o i r r e l a t i f . A u t r e m e n t d i t , le

a d m i n i s t r a t e u r s et spécialistes.

s y s t è m e ne p e r m e t pas u n e v é r i t a b l e

D ' a u t r e s f o r m e s de p a r t i c i p a t i o n —

participation du public aux processus

directes cette fois — se s o n t manifes-tées

de p r i s e d e d é c i s i o n s et d ' é v a l u a t i o n .

s o u s la f o r m e

Les modalités une véritable de la participation du public

public aux processus de prise de décision et d'évaluation.

436

d'une

représentation

o f f i c i e l l e d u p u b l i c a u s e i n des o r g a -

ne permet pas

participation du

C e s m o d e s d e p a r t i c i p a t i o n , cepen-

C e l a dit, la p a r t i c i p a t i o n d u p u b l i c a u

n i s m e s de p r i s e de d é c i s i o n s . D'après la L o i s u r la santé et les services sociaux, le

11 est i m p o r t a n t d ' i d e n t i f i e r le t y p e d e

p u b l i c d o i t f a i r e p a r t i e i n t é g r a n t e de

participation

l'administration

nécessaire ou souhai-

du

système socio-

table. La p l u p a r t des analystes f o n t u n e

s a n i t a i r e . P a r e x e m p l e , les c o n s e i l s

distinction entre participation indirecte

d'administration

— par l'entremise d'opérations de c o n -

c o m m e les C L S C et les h ô p i t a u x devaient

s u l t a t i o n , p a r e x e m p l e — et p a r t i c i -

i n c l u r e des m e m b r e s d u p u b l i c . C e type

p a t i o n d i r e c t e , à l'aide des m é c a n i s m e s

de p a r t i c i p a t i o n a été r e n f o r c é p a r la

des établissements

La santé et l'éducation

Commission R o c h o n , particulièrement en ce q u i c o n c e r n e l ' é l e c t i o n de r e p r é -

Le Conseil de la santé et du bien-être

sentants de la p o p u l a t i o n a u x c o n s e i l s d'administration des R é g i e s r é g i o n a l e s .

Certes, les i d é a u x d é m o c r a t i q u e s q u i sous-tendent l'idée de

participation

Le C o n s e i l de la s a n t é et du bien-être e s t un o r g a n i s m e

directe s o n t l o u a b l e s , m a i s la m i s e e n

c o n s e i l a u p r è s du ministre de la S a n t é et d e s S e r v i c e s

pratique de ces idéaux d a n s le p r o c e s s u s

s o c i a u x . Institué par une loi q u é b é c o i s e e n mai 1 9 9 2 ,

d'évaluation reste p r o b l é m a t i q u e .

le C o n s e i l de la s a n t é et du bien-être a pris forme par

L'expérience de l'Oregon

Conseil est c o m p o s é de 23 membres. Dix-neuf de

un d é c r e t du g o u v e r n e m e n t le 2 5 o c t o b r e 1993. Le

À ce sujet, il est b o n d e se r a p p e l e r certaines e x p é r i e n c e s tentées a i l l e u r s . La

c e u x - c i ont droit de v o t e aux a s s e m b l é e s . C e s d e r n i e r s sont n o m m é s par le g o u v e r n e m e n t sur recomm a n d a t i o n du m i n i s t r e d e la S a n t é et d e s S e r v i c e s

plus c o n t r o v e r s é e e s t s a n s d o u t e la

s o c i a u x e t , o u t r e la présidente, c h o i s i s avec un souci

tentative de l ' O r e g o n de p e r m e t t r e a u x

d e r e p r é s e n t a t i v i t é d e d i v e r s g r o u p e s et milieux :

électeurs de p a r t i c i p e r d i r e c t e m e n t à

u s a g e r s d e s s e r v i c e s de s a n t é et d e s s e r v i c e s

l'établissement de la liste de services et

sociaux, organismes communautaires,

de t e c h n o l o g i e s de s o i n s d e s a n t é c o u -

c h e r c h e u r s ou administrateurs du domaine de la s a n t é

verts — o u n o n — p a r les services m é d i -

et du d o m a i n e s o c i a l , de même que de s e c t e u r s d'ac-

caux p u b b c s de l ' É t a t . C e t t e e x p é r i e n c e représente u n i n t é r e s s a n t essai d e démocratie directe, mais elle d é m o n t r e également la n é c e s s i t é de faire p r e u v e de p r u d e n c e d a n s l ' u t i l i s a t i o n

d'un

instrument p o t e n t i e l l e m e n t d a n g e r e u x .

praticiens,

t i v i t é dont les s t r a t é g i e s d ' i n t e r v e n t i o n influent sur la s a n t é et le bien-être de la p o p u l a t i o n . Les m e m b r e s sans droit de v o t e , aussi nommés sur r e c o m m a n d a t i o n du ministre, doivent provenir du ministère de la S a n t é et d e s S e r v i c e s s o c i a u x , d'une régie régionale et de deux ministères v i s é s par La politique et du

de la

santé

bien-être.

Le r e c o u r s a u x a s s e m b l é e s d é l i b é -

Le C o n s e i l a pour m i s s i o n de c o n t r i b u e r à l'amé-

rantes p o u r la c o n s u l t a t i o n des c i t o y e n s

lioration d e la s a n t é et du bien-être de la population

est un autre e x e m p l e d ' i n n o v a t i o n . À la différence des g r o u p e s d e d i s c u s s i o n utilisés d a n s les é t u d e s s u r l ' o p i n i o n p u b l i q u e , ce t y p e d e c o n s u l t a t i o n i m plique une interaction entre les c i t o y e n s

q u é b é c o i s e en fournissant d e s avis au ministre de la S a n t é et d e s S e r v i c e s s o c i a u x , e n informant le public, en favorisant

les d é b a t s et en établissant

des

p a r t e n a r i a t s . S e s travaux p o r t e n t avant t o u t sur les déterminants

d e la s a n t é e t d u b i e n - ê t r e d e la

p o p u l a t i o n , leur i n t e r a c t i o n et l e u r s r é p e r c u s s i o n s .

et les spécialistes d a n s u n e n v i r o n n e -

D a n s c e t t e p e r s p e c t i v e , le C o n s e i l s e p r é o c c u p e

ment de g r o u p e . Les d e u x p a r t i e s d i s -

n o t a m m e n t d e l'intervention du s y s t è m e de s e r v i c e s

cutent et n é g o c i e n t e n r é f l é c h i s s a n t a u x

de s a n t é et de s e r v i c e s s o c i a u x , de son amélioration

différentes o r i e n t a t i o n s p o s s i b l e s d e s

et d e s enjeux é t h i q u e s que celle-ci s o u l è v e . La

politiques o u en faisant des c o m p r o m i s sur l'usage des d i f f é r e n t s leviers p o l i t i ques. A p p l i q u é au p r o c e s s u s d ' é v a l u a t i o n , ce t y p e d e p a r t i c i p a t i o n

du

public p o u r r a i t p r e n d r e u n e f o r m e à la fois c o n s u l t a t i v e et d é c i s i o n n e l l e . C e -

r é f l e x i o n du C o n s e i l prend appui s u r d e s v a l e u r s d e j u s t i c e s o c i a l e , d ' é q u i t é , de p a r t i c i p a t i o n d é m o c r a t i q u e et de solidarité. Elle a c c o r d e une primauté au d é v e l o p p e m e n t d e s p e r s o n n e s et d e s c o m m u n a u t é s , r e c h e r c h e d e s s o l u t i o n s r e s p e c t u e u s e s d e s différ e n c e s e n t r e les p e r s o n n e s et e n t r e les milieux ouvertes à l'expérimentation.

et

•

pendant, ce type de p a r t i c i p a t i o n est c o û teux. D e p l u s , le c h o i x des p a r t i c i p a n t s

437

L'état du Québec et d e s s p é c i a l i s t e s e s t u n p r o c e s s u s

l ' é v a l u a t i o n d e s p r o g r a m m e s et des

complexe.

p o l i t i q u e s , o n d o i t m e t t r e e n place des

Q u e faut-il d o n c faire p o u r e n c o u -

m o y e n s e f f i c a c e s p o u r t r a n s m e t t r e et

r a g e r la p a r t i c i p a t i o n efficace d u p u b l i c

assimiler l'information.

a l'évaluation d u système sociosanitaire

cette t r a n s m i s s i o n d e l ' i n f o r m a t i o n doit

Cependant,

a u Q u é b e c ? Le p r e m i e r d é f i est d e r e n -

se faire s u r u n m o d e interactif, afin que

d r e cette p a r t i c i p a t i o n i m p o r t a n t e a u x

la p a r t i c i p a t i o n d u p u b l i c ne se résume

y e u x d u g r a n d p u b l i c et des d é c i d e u r s .

pas à u n t r a n s f e r t de faits et de données,

E n d ' a u t r e s t e r m e s , l ' e f f i c a c i t é d e la

s u r u n m o d e h i é r a r c h i q u e , de spécia-

participation du public à l'évaluation

listes à des n o n - s p é c i a l i s t e s .

des

s o i n s d e s a n t é et d e s s e r v i c e s

U n e p a r t i c i p a t i o n efficace d u public

s o c i a u x d é p e n d de d e u x c h o s e s : il f a u t

nécessite également

q u e cette p a r t i c i p a t i o n s o i t v u e c o m m e

stricte des règles d u j e u . É t o n n a m m e n t

p e r t i n e n t e . E t il f a u t q u ' e l l e a i t

l'efficacité des r è g l e s est s o u v e n t c o m -

un

une

définition

i m p a c t r é e l , p a r le b i a i s d u p r o c e s s u s

p r o m i s e p a r u n e s t r u c t u r e t r o p rigide.

d ' é v a l u a t i o n , s u r les

C ' e s t p o u r q u o i le p r o c e s s u s d'évalua-

modifications

apportées aux politiques.

t i o n d o i t f a i r e p r e u v e d e f l e x i b i l i t é et

O r , une partie du p r o b l è m e , c'est

d'imagination.

L ' e n c a d r e m e n t de la

j u s t e m e n t q u e les m é c a n i s m e s de p a r t i -

p a r t i c i p a t i o n d u p u b l i c est nécessaire,

cipation existants ne d o n n e n t r i e n ,

m a i s il est i m p o r t a n t de s'assurer que les

s o i t à cause d u c o n t e n u des d i s c u s s i o n s ,

p r é o c c u p a t i o n s d u p u b l i c s o i e n t bien en

soit à cause de l'attitude des parties

v u e et v a l o r i s é e s . Il faut é g a l e m e n t que

prenantes.

l ' é v a l u a t i o n d e s p r o g r a m m e s et des

La tenue d ' o p é r a t i o n s d'évaluation p o s e a u s s i d e s d é f i s i m p o r t a n t s à la

p o l i t i q u e s t i e n n e c o m p t e des différences r é g i o n a l e s , l i n g u i s t i q u e s et culturelles.

p a r t i c i p a t i o n efficace d u p u b l i c . Il est

L e n o u v e l a c c e n t m i s s u r la partici-

d i f f i c i l e de se p r o n o n c e r s u r les r é s u l -

pation

tats d ' u n e p o l i t i q u e s a n s u n e c e r t a i n e

s y s t è m e s o c i o s a n i t a i r e n o u s rappelle

du

public

à l'évaluation

du

base d ' i n f o r m a t i o n — de n a t u r e t e c h n i -

non seulement

q u e — s u r les r e s s o u r c e s e m p l o y é e s et

i m p o r t a n t r ô l e a j o u e r d a n s l'évaluation

les résultats o b t e n u s .

de l'efficacité des p o l i t i q u e s ,

A u s s i , l ' i n f o r m a t i o n est u n e c o m p o sante c r u c i a l e d ' u n e p a r t i c i p a t i o n

effi-

q u e le p u b l i c a u n

mais

é g a l e m e n t q u e le p r o c e s s u s d ' é v a l u a tion

l u i - m ê m e n ' e s t pas accessoire. A u

cace d u p u b l i c a u p r o c e s s u s d ' é v a l u a -

c o n t r a i r e , il est e s s e n t i e l à l'élaboration

tion.

d e ces p o l i t i q u e s .

Si o n v e u t q u e le p u b l i c p a r t i c i p e à

•

Références FOREST, P i e r r e - G e r l i e r . S u s a n A . BRYSON e t J a c q u e s L O R I O N , « La p a r t i c i p a t i o n des c i t o y e n s à l ' a d m i n i s t r a t i o n d e s s e r v i c e s d e la s a n t é » , d a n s V. LEMIEUX ( s o u s la dir. de).

Le système de santé au Québec : organisations, acteurs et enjeux. P r e s s e s d e l ' U n i v e r s i t é Laval, S a i n t e - F o y , 1997.

TOMBLIN, S t e p h e n , Créer un systèmedesantéplus démocratique : Evamen crifiquedes contraintes et une approche nouvelle pour la restructuration du système de santé, C o m m i s s i o n s u r l ' a v e n i r d e s soins d e s a n t é a u C a n a d a , O t t a w a , 2002.

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