La santé et l'éducation
LA S A N T É Cette section a été préparée en collaboration avec le Conseil de la santé et du bien-être du Québec
394 403
L'état de santé des Québécois : un bilan mitigé Le financement privé de la santé : coûts plus élevés, accès inégal
416
Une caisse-santé : pour gérer le présent ou préparer l'avenir?
423 429
La régionalisation : la mort d'une idée ? Ne le dites pas à mon maire... mais il est responsable de ma santé !
434
La participation du public à l'évaluation du système sociosanitaire québécois
L'ÉDUCATION Cette section a été préparée en collaboration avec l e C R J F P E , le C I R S T et le Conseil supérieur de l'éducation
439
La liberté de choix de l'école existe déjà...
453
Les bons d'éducation : panacée ou illusion ?
458 Le système d'éducation face au défi démographique 465
La réussite scolaire des garçons et des filles
473
La réforme au secondaire : difficile mais réalisable
479
Le renouvellement du corps professoral universitaire
484
Les poids des enseignants diminue dans l'école
L'état du Québec
LA SANTÉ
L'état de santé des Québécois : un bilan mitigé Pour améliorer le bilan, il faut réduire les inégalités
Robert C h o i n i è r e Institut national de santé' publique du Québec
Stéphanie Houde Direction de santé publique. Régie régionale de Montréal-Centre
M
a l g r é l ' a b o n d a n c e d ' i n f o r m a t i o n s statistiques relatives à la santé, p o u v o n s n o u s v r a i m e n t q u a l i f i e r l ' é t a t d e s a n t é des Q u é b é c o i s ? D é n o t e - t - o n des
a m é l i o r a t i o n s d a n s le t e m p s ? E t si n o u s n o u s c o m p a r o n s a u C a n a d a et aux autres p a y s , q u e l l e est n o t r e s i t u a t i o n ? E t a u Q u é b e c m ê m e , p e u t - o n n o t e r des différences d ' u n e r é g i o n à l'autre ? U n e telle analyse est i m p o r t a n t e p u i s q u ' e l l e p e r m e t d ' i d e n t i f i e r : 1. les p r o g r è s et les r e c u l s e n m a t i è r e d e santé a u Q u é b e c ; 2 . les o b j e c t i f s à a t t e i n d r e a p a r t i r des o b s e r v a t i o n s faites d a n s d ' a u t r e s provinces o u pays p r é s e n t a n t des résultats p l u s f a v o r a b l e s ; 3 . à l ' i n t é r i e u r d u Q u é b e c , les p o p u l a t i o n s a u p r è s d e s q u e l l e s d e p l u s g r a n d s efforts d o i v e n t être c o n s e n t i s .
La majorité des Québécois se disent en bonne santé L o r s d e l ' e n q u ê t e s u r la s a n t é d a n s l e s c o l l e c t i v i t é s c a n a d i e n n e s t e n u e par S t a t i s t i q u e C a n a d a e n 2 0 0 0 « 2 0 0 1 , 1 1 % des Q u é b é c o i s d e 1 2 a n s et p l u s ( 1 0 % des h o m m e s et 1 3 % des f e m m e s ) o n t d é c l a r é ne pas se p e r c e v o i r e n b o n n e santé. Cette a u t o - e v a l u a t i o n d e l'état d e santé est le reflet d e la p r é s e n c e de p r o b l è m e s de santé p h y s i q u e , m e n t a l e et sociale c h e z les i n d i v i d u s ( L e v a s s e u r , 2 0 0 2 ) . C e t t e d o n n é e est utilisée f r é q u e m m e n t p o u r i l l u s t r e r l'état de santé d ' u n e p o p u l a t i o n . Dans l ' e n s e m b l e d u C a n a d a , c ' e s t 1 2 % de la p o p u l a t i o n d e 1 2 a n s et p l u s q u i a déclaré, l o r s de la m ê m e e n q u ê t e , ne pas être e n b o n n e santé. Par r a p p o r t a u x trois autres p r o v i n c e s é t u d i é e s , s e u l e l ' A l b e r t a p r é s e n t e u n e s i t u a t i o n p l u s f a v o r a b l e que le Q u é b e c , avec u n e p r o p o r t i o n l é g è r e m e n t p l u s faible de p e r s o n n e s ne se percevant pas e n b o n n e santé. À l ' i n t é r i e u r m ê m e d u Q u é b e c , cette p r o p o r t i o n varie de 9% ( r é g i o n s des L a u r e n t i d e s et d e Q u é b e c ) à 1 5 % ( r é g i o n d e l ' O u t a o u a i s ) . C e s c h i f f r e s t e n d r a i e n t à d é m o n t r e r q u e n o t r e santé est l ' u n e des meilleures du C a n a d a . C e t t e b o n n e a u t o - é v a l u a t i o n d e n o t r e santé p o u r r a i t c e p e n d a n t résulter
394
La santé et l'éducation
d'une p e r c e p t i o n p l u s p o s i t i v e d e n o t r e
GRAPHIQUE 1
Perception de l'état de santé et limitations
d'activités, population de 12 ans et plus, comparaisons canadiennes, 2000-2001
état de santé, d'attentes d e santé m o i n s élevées o u d ' u n e c o n s c i e n c e m o i n s p r o n o n c é e d e n o s p r o b l è m e s d e santé individuels. E n fait, o n a o b s e r v é , d ' u n e enquête à l ' a u t r e , q u e l e s Q u é b é c o i s déclarent c o n s t a m m e n t m o i n s d e l i m i tations d'activités o u d e p r o b l è m e s d e santé que le reste des C a n a d i e n s . A i n s i , e n 2 0 0 0 - 2 0 0 1 , 1 9 % des Q u é bécois déclaraient u n e l i m i t a t i o n d ' a c t i vités, c o m p a r a t i v e m e n t
à 2 3 % des
Canadiens. C e r t a i n s s i g n e s n o u s m o n -
Colomrjie-Bntanmque
trent c e p e n d a n t q u e n o t r e s a n t é n ' e s t effectivement pas e n tous p o i n t s la mieux p o r t a n t e d u p a y s .
O
pourcentage
20
O
pourcentage
Source: Statistique Canada, Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, 2000-2001
Une santé globale qui continue de s'améliorer L'espérance de vie est u n autre i n d i c a t e u r c o u r a m m e n t utilisé p o u r c o m p a r e r l'état de santé de différentes p o p u l a t i o n s o u s u i v r e l ' é v o l u t i o n d a n s le t e m p s p o u r u n e même p o p u l a t i o n . O n c a l c u l e l ' e s p é r a n c e d e v i e e n s o u m e t t a n t u n e g é n é r a t i o n fictive aux t a ux d e m o r t a l i t é p a r â g e o b s e r v é d u r a n t u n e p é r i o d e d o n n é e . C e t t e mesure synthétise la m o r t a l i t é q u i affecte c h a c u n des g r o u p e s d ' â g e à u n m o m e n t donné. A u Q u é b e c , l ' e s p é r a n c e d e vie p o u r s u i t e n c o r e sa p r o g r e s s i o n . E n t r e 1 9 8 0 et 2001, elle est passée de 7 8 , 5 a n s à 8 2 , 0 a n s c h e z les f e m m e s et de 7 0 , 8 ans à 7 6 , 5 ans chez les h o m m e s . C e g a i n , p a r t i c u l i è r e m e n t s o u t e n u c h e z les h o m m e s , se t r a d u i t par u n rétrécissement d e l'écart s é p a r a n t les h o m m e s et les f e m m e s . E n c o r e a u j o u r d ' h u i , l ' e s p é r a n c e d e v i e d e m e u r e i n é g a l e s u r le t e r r i t o i r e q u é bécois. Certaines r é g i o n s e n r e g i s t r e n t des e s p é r a n c e s d e vie à la n a i s s a n c e , sexes réunis, i n f é r i e u r e s d e p l u s d ' u n a n à la m o y e n n e q u é b é c o i s e . C e s r é g i o n s s o n t parmi les m o i n s u r b a n i s é e s ( N u n a v i k , T e r r e s - C r i e s - d e - l a - B a i e - J a m e s , N o r d - d u Québec, S a g u e n a y - L a c - S a i n t - I e a n , A b i t i b i - T é m i s c a m i n g u e et C ô t e - N o r d ) ( C h o i n i è r e et T o u s i g n a n t , 2 0 0 3 ) . E n f i n , d a n s u n e m ê m e r é g i o n , c o m m e à M o n t r é a l , l ' e s p é r a n c e d e v i e à la n a i s s a n c e p e u t p r é s e n t e r des écarts d e p l u s d e 13 ans entre territoires d e C L S C ( R o y et a l . , 2 0 0 2 ) . Les d o n n é e s les p l u s récentes p o u r l ' a n n é e 2 0 0 1 m o n t r e n t q u e p a r r a p p o r t a u x trois autres p r o v i n c e s c a n a d i e n n e s , t a n t p o u r les h o m m e s q u e p o u r les f e m m e s , l'espérance de vie des Q u é b é c o i s est la p l u s faible et affiche u n retard d e p l u s d ' u n an sur celle de la p o p u l a t i o n d e la C o l o m b i e - B r i t a n n i q u e . C e t t e s i t u a t i o n n'est pas nouvelle et les d o n n é e s l e s p l u s a n c i e n n e s m o n t r e n t u n r e t a r d p e r s i s t a n t d u Québec s u r les p r o v i n c e s les p l u s r i c h e s . C o m p t e tenu d e la d i s p o n i b i l i t é d e d o n n é e s c o m p a r a b l e s s u r la m o r t a l i t é p o u r de n o m b r e u x p a y s , il est p o s s i b l e d ' e x a m i n e r , p o u r l ' e s p é r a n c e d e vie, la s i t u a t i o n du Q u é b e c s u r le p l a n i n t e r n a t i o n a l .
395
L'état du Québec GRAPHIQUE 2
Espérance de vie à la naissance selon le sexe, comparaisons Internationales, 1996-1998
Japon j 8 4 , 7
Japon
•
France |
Suéde
Suisse*
82,1
Canada moins Québec
Espagne
82.1
Suisse*
Suède
81.9
Italie
Australie
81.9
Grèce
Italie
81,9
Australie
Canada moins Québec .
Norvège i
Québec
France
mmmmÊÊm
Norvège | 8 1 . 2
Québec
Finlande
Pays-Bas
1
|
80,7
Grèce , 8 0 , 7
Nouvelle-Zélande Espagne
Autriche
80,7
Royaume-Uni
Pays-Bas
80.6 80.4
Autriche
Allemagne
Allemagne
Nouvelle-Zélande 79.7
Danemark
Royaume Uni
Etats-Unis
États-Unis
79,4
Finlande
Irlande
78.8
Irlande
Portugal
78.7
Portugal
Danemark
78.7
Années 10' rang
Années 9 ' rang
Source : Choiniere, 2003
D a n s cette c o m p a r a i s o n i n t e r n a t i o n a l e , établie p o u r la p é r i o d e 1 0 9 6 - 1 9 9 8 , le Q u é b e c p r e n d le 1 0 ' r a n g s u r 2 1 p o u r ce q u i est de l ' e s p é r a n c e d é v i e m a s c u l i n e et le 9' r a n g e n ce q u i c o n c e r n e l ' e s p é r a n c e d e v i e d e s f e m m e s . P o u r se r e t r o u v e r parmi les t r o i s pays a f f i c h a n t les m e i l l e u r s r é s u l t a t s , le Q u é b e c d e v r a i t e n r e g i s t r e r des g a i n s e n e s p é r a n c e de v i e de 1 , 1 a n c h e z les h o m m e s et d e 0,8 a n c h e z les femmes. La p o s i d o n d u Q u é b e c a p e u é v o l u é d e p u i s 1 9 8 1 - 1 9 8 3 . C e p e n d a n t , la p r o g r e s s i o n de l ' e s p é r a n c e de v i e d e s f e m m e s a u Q u é b e c (2 a n s ) a été m o i n s i m p o r t a n t e que celle des f e m m e s des p r i n c i p a u x pays i n d u s t r i a l i s é s d a n s l e u r e n s e m b l e ( 2 , 7 ans). Les h o m m e s d u Q u é b e c , q u a n t à e u x , o n t b é n é f i c i é d ' u n a l l o n g e m e n t de la vie c o m p a r a b l e à la m o y e n n e des h o m m e s des autres p a y s . ( C h o i n i e r e , 2 0 0 3 ) . B i e n q u ' i l p o r t e s u r u n g r o u p e d ' â g e b i e n s p é c i f i q u e , o n s ' a c c o r d e généralement p o u r d i r e q u e le taux d e m o r t a l i t é i n f a n t i l e (le n o m b r e de décès d ' e n f a n t s de moins d ' u n a n p a r 1 0 0 0 n a i s s a n c e s v i v a n t e s ) reflète le n i v e a u d e d é v e l o p p e m e n t social et é c o n o m i q u e d ' u n pays a i n s i q u e la q u a l i t é et la d i s p o n i b i l i t é d e ses s o i n s de santé. U n c h a n g e m e n t d a n s l ' u n d e ces f a c t e u r s se r é p e r c u t e r a p l u s r a p i d e m e n t s u r la m o r t a l i t é i n f a n t i l e q u e s u r l ' e s p é r a n c e d e v i e , p l u s lente à r é a g i r ( O r , 2 0 0 1 ; MSSS 2 0 0 2 ) . A u Q u é b e c , la m o r t a l i t é i n f a n t i l e est passée d e 9,7 p o u r 1 0 0 0 e n 1 9 8 0 à 5,4 p o u r 1 000 en 1998.
396
La santé et l'éducation
Sur le p l a n c a n a d i e n , le Q u é b e c fait m i e u x q u e le C a n a d a d a n s s o n e n s e m b l e , mais c e r t a i n e s p r o v i n c e s c o m m e la C o l o m b i e - B r i t a n n i q u e ( 4 , 7 p o u r 1 0 0 0 ) enregistrent des v a l e u r s e n c o r e p l u s f a i b l e s . Parmi les 2 1 pays i n d u s t r i a l i s é s p o u r l e s q u e l s des d o n n é e s s o n t c o m p a r a b l e s , le Québec affiche le 1 1 ' ' t a u x le p l u s faible. P o u r se situer p a r m i les trois pays ayant la mortalité i n f a n t i l e la p l u s basse ( l a p o n , S u é d e , F i n l a n d e ) , le taux d u Q u é b e c d e v r a i t chuter de 1 9 % . E n f i n , si le taux de m o r t a l i t é i n f a n t i l e a u Q u é b e c a d i m i n u é de 3 7 % depuis le d é b u t des années 80, le taux m o y e n des 2 1 pays c o m p a r é s a, de s o n c ô t é , chute de près de 5 0 % . Si la l o n g é v i t é des Q u é b é c o i s a u g m e n t e , est-ce q u e la l o n g é v i t é e n b o n n e santé s'améliore é g a l e m e n t ? La q u e s t i o n v a u t la p e i n e d'être s o u l e v é e . L ' a m é l i o r a t i o n de l'espérance de vie se t r a d u i t - e l l e t o u t s i m p l e m e n t p a r l ' a u g m e n t a t i o n des a n n é e s vécues avec des i n c a p a c i t é s ? P o u r y r é p o n d r e , p l u s i e u r s m e s u r e s o n t été créées pour estimer l ' e s p é r a n c e de vie e n b o n n e santé. Elles c o m b i n e n t le c a l c u l de l'espérance de vie avec ce q u e r a p p o r t e n t les i n d i v i d u s c o m m e i n c a p a c i t é , désavantage o u d é p e n d a n c e . T o u t ce q u i affecte la q u a l i t é d e v i e , m ê m e les m a l a d i e s q u i n ' e n trainent pas de d é c è s , m o d i f i e r a a i n s i le c a l c u l de l ' e s p é r a n c e d e santé. Fait e n c o u r a g e a n t , o n a o b s e r v é d a n s p l u s i e u r s pays q u e l ' é v o l u t i o n de 1'espéfance de vie s a n s i n c a p a c i t é s é v è r e s u i t e n p a r a l l è l e c e l l e d e l ' e s p é r a n c e de v i e (Robine 1 9 9 9 ) . La p r o l o n g a t i o n d e la v i e s ' a c c o m p a g n e de la p r o l o n g a t i o n de la vie en santé. A u Q u é b e c , si l ' e s p é r a n c e d e v i e s a n s incapacité ( s a n s é g a r d au n i v e a u de sévérité) ne s e m b l e pas s ' a c c r o î t r e a u c o u r s des d e r n i è r e s a n n é e s , l o r s q u e l ' o n tient compte s e u l e m e n t des n i v e a u x p l u s sévères d ' i n c a p a c i t é o u de d é p e n d a n c e , o n observe une a m é l i o r a t i o n de la d u r é e d e vie e n b o n n e santé. L'écart d ' e s p é r a n c e de santé (sans incapacité m o d é r é e o u g r a v e ) e n t r e les sexes, q u i est d ' e n v i r o n trois ans, est inférieur à celui s é p a r a n t l ' e s p é r a n c e de vie q u i est d ' e n v i r o n c i n q a n s . À partir des d o n n é e s d u r e c e n s e m e n t , o n a calculé q u e l ' e s p é r a n c e de vie sans incapacité se situait à 6 5 , 5 a n s c h e z les h o m m e s c a n a d i e n s et à 68,7 ans c h e z les femmes. Le Q u é b e c d e v a n c e a i n s i la m o y e n n e c a n a d i e n n e et toutes les p r o v i n c e s avec des valeurs de 6 7 , 1 ans c h e z les h o m m e s et d e 7 1 , 2 ans c h e z les f e m m e s . Cette c o n c l u s i o n n ' e s t pas é t r a n g è r e a u f a i t n o t é p r é c é d e m m e n t , c o m m e q u o i les Québécois d é c l a r e n t m o i n s d ' i n c a p a c i t é q u e la p o p u l a t i o n d u reste d u C a n a d a . Enfin, la d é f i n i t i o n d ' i n c a p a c i t é , de l i m i t a t i o n o u d e d é p e n d a n c e v a r i a n t n o t o i r e ment entre les études, il n'est pas rare d e v o i r d e g r a n d e s f l u c t u a t i o n s d e cet i n d i cateur p o u r u n e m ê m e p o p u l a t i o n .
Les problèmes de santé : un bilan triste et glorieux à la fois Les maladies qui tuent les Québécois C o m m e p o u r l ' e s p é r a n c e d e vie, les d o n n é e s de m o r t a l i t é s o n t g é n é r a l e m e n t p l u s faciles à o b t e n i r q u e les d o n n é e s s u r la p r é s e n c e réelle des d i f f é r e n t s p r o b l è m e s d e santé qui affligent u n e p o p u l a t i o n . C e l u i q u i r e g a r d e les d o n n é e s de m o r t a l i t é d o i t se rappeler q u e toutes les m a l a d i e s n e s o n t pas a s s o c i é e s à la m ê m e
probabilité
d'entrainer des d é c è s . A i n s i , les p r o b l è m e s d e santé m e n t a l e o u les p r o b l è m e s
397
L'état du Québec
m u s c u l o - s q u e l e t t i q u e s q u i t o u c h e n t u n e p r o p o r t i o n i m p o r t a n t e de la p o p u l a t i o n , s o n t p e u m o r t e l s . O n n e les r e t r o u v e d o n c pas d a n s les p r i n c i p a l e s causes de décès. M a l g r é t o u t , p u i s q u e p l u s faciles à o b t e n i r q u e la p r é v a l e n c e des p r o b l è m e s de santé ( o b s e r v é e à p a r t i r d ' e n q u ê t e s ) , les chiffres d e m o r t a l i t é p a r causes demeurent les p l u s d i s p o n i b l e s et les p l u s f i a b l e s p o u r e f f e c t u e r d e s c o m p a r a i s o n s internationaJes. Les m a l a d i e s d e l ' a p p a r e i l c i r c u l a t o i r e ( 3 5 % ) et les c a n c e r s ( 3 0 % ) représentent les d e u x p r i n c i p a l e s causes d e m o r t a l i t é au Q u é b e c . P a r m i les c a n c e r s , c e l u i d u p o u m o n a r r i v e e n tête, t a n t c h e z les h o m m e s que c h e z les f e m m e s . L ' é v o l u t i o n d e s t a u x m o n t r e u n e n e t t e r é g r e s s i o n d e la m o r t a l i t é d u e aux m a l a d i e s d e l ' a p p a r e i l c i r c u l a t o i r e et d e c e l l e r é s u l t a n t d e s t r a u m a t i s m e s n o n i n t e n t i o n n e l s ( a c c i d e n t s d e la c i r c u l a t i o n , c h u t e s a c c i d e n t e l l e s , etc.). P o u r ces deux catégories d e m o r t a l i t é , le Q u é b e c o c c u p e d ' a i l l e u r s u n e p o s i t i o n avantageuse par r a p p o r t a u x autres pays i n d u s t r i a l i s é s ( C h o i n i e r e , 2 0 0 3 ) . Le p o r t r a i t est c e p e n d a n t m o i n s r e l u i s a n t e n ce q u i c o n c e r n e les cancers. N o n s e u l e m e n t la m o r t a l i t é p a r c a n c e r a-t-elle p e u r é g r e s s é , m a i s celle liée a u cancer du p o u m o n c o n t i n u e de p r o g r e s s e r , p a r t i c u l i è r e m e n t c h e z les f e m m e s . D'ailleurs, la p o s i t i o n d u Q u é b e c p a r r a p p o r t a u x p r i n c i p a u x pays i n d u s t r i a l i s é s est l'une des p l u s d é f a v o r a b l e s , t a n t p o u r l ' e n s e m b l e des cancers q u e p o u r les p r i n c i p a u x sièges. Les maladies d e l ' a p p a r e i l r e s p i r a t o i r e g a g n e n t elles a u s s i d u t e r r a i n d e p u i s 2 0 ans. C e c i m o n t r e b i e n l ' i m p a c t é n o r m e q u ' e n t r a î n e n t les h a b i t u d e s t a b a g i q u e s des Q u é b é c o i s s u r l e u r état de santé. U n e a u t r e cause d e d é c è s , le s u i c i d e , e n r e g i s t r e u n e p r o g r e s s i o n i m p o r t a n t e , p a r t i c u l i è r e m e n t c h e z les h o m m e s . Le Q u é b e c o c c u p e d ' a i l l e u r s la 1 9 place pour e
les h o m m e s et la 1 6 p l a c e p o u r les f e m m e s s u r les 2 1 p a y s é t u d i é s e n ce qui e
c o n c e r n e la m o r t a l i t é p a r s u i c i d e . À l ' i n t é r i e u r d u Q u é b e c , o n r e t r o u v e e n t r e les r é g i o n s des d i s p a r i t é s importantes de la m o r t a l i t é . D ' u n e cause à l'autre, q u a t r e r é g i o n s se d é m a r q u e n t le p l u s souvent avec des t a u x élevés : A b i t i b i - T é m i s c a m i n g u e , S a g u e n a y - L a c - S a i n t - J e a n , Laurent i d e s et L a n a u d i è r e . À l ' i n v e r s e , les r é g i o n s d e M o n t r é a l et L a v a l e n r e g i s t r e n t g é n é r a l e m e n t les t a u x les p l u s faibles. Les problèmes de santé déclarés par les Québécois Q u e l s s o n t les p r i n c i p a u x p r o b l è m e s d e santé des Q u é b é c o i s ? N o u s l'avons dit p r é c é d e m m e n t , e n n o u s l i m i t a n t à é t u d i e r le fardeau des d i f f é r e n t e s maladies par l e u r m o r t a l i t é respective, n o u s ne p o u v o n s c o n c l u r e s u r ce q u i affecte la qualité de vie des Q u é b é c o i s . L o r s de l'enquête de 2 0 0 0 - 2 0 0 1 , o n a d e m a n d é aux p e r s o n n e s interrogées d ' i d e n t i f i e r les p r o b l è m e s de santé p o u r l e s q u e l s ils a v a i e n t r e ç u u n d i a g n o s t i c par u n p r o f e s s i o n n e l de la santé. B i e n q u e ces d o n n é e s s o i e n t p l u s s e n s i b l e s q u e celles s u r la m o r t a l i t é p o u r é v a l u e r l ' é t e n d u e d e d i f f é r e n t s p r o b l è m e s d e santé dans la p o p u l a t i o n , elles p e u v e n t être l i m i t é e s p a r la c o n f u s i o n o u la m é c o n n a i s s a n c e e n t o u r a n t c e r t a i n s p r o b l è m e s d e s a n t é . O n sait p a r e x e m p l e q u e d e s p r o b l è m e s
398
La santé et l'éducation
de
maladies
c o m m e le d i a b è t e d e m e u r e n t l a r g e m e n t s o u s d i a g n o s t i q u é s . C e s problèmes s e r o n t d o n c m o i n s b i e n détectés p a r les q u e s t i o n s posées l o r s
l'appareil
des enquêtes. E n v i r o n 1 3 % des Q u é b é c o i s o n t d é c l a r é s o u f f r i r d ' h y p e r t e n s i o n , 11 %
ry\
circulatoire ^ j
CânCBTS
d'arthrite o u de r h u m a t i s m e s et 4 % de d i a b è t e . P o u r ces trois p r o b l è m e s , les p r o p o r t i o n s a u g m e n t e n t avec l'âge.
f j O
Certains p r o b l è m e s s o n t p l u s r é p a n d u s c h e z les j e u n e s . C ' e s t le cas de 7
%)
J
^
l'asthme e t d e s b l e s s u r e s q u i affectent p l u s les p e r s o n n e s d u g r o u p e d ' â g e 12-24ans que celles des autres g r o u p e s d ' â g e . D ' u n autre côté, la d é p r e s s i o n s e m b l e p l u s f r é q u e n t e c h e z les j e u n e s
représentent - pritl ip l
UX pt lllClpa
Causes de
es
mortalité
„
adultes de 2 5 - 4 4 ans ( 1 0 % ) q u e d a n s l ' e n s e m b l e de la p o p u l a t i o n âgée de
^i^"6C.
12 ans et plus (8 % ) . P o u r la p l u p a r t de ces p r o b l è m e s , les p o u r c e n t a g e s de personnes affectées seraient p l u s faibles au Q u é b e c q u e d a n s les autres p r o v i n c e s .
Les facteurs qui influencent la santé Plusieurs facteurs v i e n n e n t m o d u l e r l ' a p p a r i t i o n d e m a l a d i e s c h e z u n i n d i v i d u et dans la p o p u l a t i o n e n g é n é r a l . À n o t r e b i o l o g i e p r o p r e ( p a r e x e m p l e n o t r e c o d e génétique) s'ajoutent les effets de n o t r e m i l i e u d e vie ( e n v i r o n n e m e n t p h y s i q u e et social), de n o s h a b i t u d e s d e vie et des s o i n s de santé d i s p o n i b l e s . Le rôle de différents d é t e r m i n a n t s d a n s l ' a p p a r i t i o n ( o u l ' a b s e n c e ) de p l u s i e u r s maladies d e m a n d e e n c o r e à être m i e u x d é f i n i . M a l g r é la c o m p l e x i t é des p h é n o mènes entraînant l e u r a p p a r i t i o n , n o u s a v o n s à ce j o u r r é u s s i à m e t t r e e n l u m i è r e certains facteurs a y a n t u n r ô l e m a j e u r d a n s la g e n è s e d e m a l a d i e s . V o i c i d o n c quelques d o n n é e s s u r la p r é s e n c e d e g r a n d s facteurs de r i s q u e s i n d i v i d u e l s d a n s les populations q u é b é c o i s e s et c a n a d i e n n e s , o b s e r v é e s a p a r t i r d e l ' e n q u ê t e de santé de 2 0 0 0 - 2 0 0 1 . Le tabagisme reste le facteur r e s p o n s a b l e de la m a j o r i t é des décès évitables d a n s la p o p u l a t i o n q u é b é c o i s e . O n sait q u ' i l e n t r a i n e n o n s e u l e m e n t l e c a n c e r d u p o u m o n , m a i s q u ' i l j o u e a u s s i u n r ô l e m a j e u r r e l a t i v e m e n t à d ' a u t r e s types d e cancer ( n o t a m m e n t g o r g e e t v e s s i e ) , a u x m a l a d i e s c a r d i o v a s c u l a i r e s et a u x maladies p u l m o n a i r e s . L ' a u g m e n t a t i o n , notée d e p u i s les 2 0 d e r n i è r e s a n n é e s , d e la mortalité p a r c a n c e r d u p o u m o n d a n s la p o p u l a t i o n f é m i n i n e t r a d u i t e n f a i t l ' a u g m e n t a t i o n d e la p r o p o r t i o n d e f u m e u s e s d e p u i s les a n n é e s i 9 6 0 . E n v i r o n , 3 0 % de la p o p u l a t i o n q u é b é c o i s e âgée d e 12 ans et p l u s f u m e ( 3 1 % des h o m m e s et 2 8 % des f e m m e s ) . P h é n o m è n e i n q u i é t a n t , les t a u x les p l u s élevés se r e t r o u v e n t dans une p o p u l a t i o n r e l a t i v e m e n t j e u n e , s o i t les 1 5 - 4 4 a n s , o ù 3 5 % des i n d i v i d u s a
fument. Déjà, c h e z les 12-14 a n s , ' p r o p o r t i o n de f u m e u r s atteint 1 3 % . Le Q u é b e c a c o m m e triste b i l a n d e p r é s e n t e r d e s p r o p o r t i o n s d e f u m e u r s s u p é r i e u r e s à la moyenne c a n a d i e n n e et a u x trois p r o v i n c e s c o m p a r é e s . O n sait a u s s i q u e la s é d e n t a r i t é est r e l i é e à u n e a u g m e n t a t i o n des m a l a d i e s cardiovasculaires, d e l ' o b é s i t é , d u d i a b è t e et d e l ' o s t é o p o r o s e . E n fait, l'activité physique j o u e u n r ô l e i m p o r t a n t d a n s l e m a i n t i e n d e l ' a m é l i o r a t i o n d e l'état d e santé et de bien-être des p o p u l a t i o n s . E n se p e n c h a n t s u r les activités de loisir, o n peut obtenir u n e e s t i m a t i o n d u n i v e a u d'activité p h y s i q u e p r a t i q u é e .
399
L'état du Q u é b e c
GRAPHIQUE 3
Tabagisme, sédentarité et consommation de fruits et légumes, population de 12 ans et plus, comparaisons canadiennes, 2000-2001 Fumeurs actuels
Personnes Inacttves dans les activités physiques de loisir
Personnes consommant moins de 5 traits et légumes par |our
A u Q u é b e c , c'est 5 9 % des personnes (53 % des h o m m e s et 63 % des femmes) q u i se déclarent p h y s i q u e m e n t inactives d u r a n t les l o i s i r s . C ' e s t u n g r a n d retard par
rapport
aux
autres
provinces
étudiées. A i n s i , en Colombie-Britann i q u e , 43 % de la p o p u l a t i o n est inactive d u r a n t les l o i s i r s , tandis q u e la moyenne c a n a d i e n n e se situe 3 5 3 % . L'obésité, de s o n c ô t é , est reliée aux maladies c a r d i o v a s c u l a i r e s , au diabète, aux problèmes
musculo-squelettiques
et a p l u s i e u r s c a n c e r s . E n 2 0 0 0 - 2 0 0 1 , 29%
Colombie-Britannique
des
Québécois
présentaient
u n e x c è s d e p o i d s . B i e n q u e s o u s la m o y e n n e c a n a d i e n n e d e 3 3 %>, le Q u é Source : Statistique Canada, Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, 2000 2001
bec se situe l o i n d e r r i è r e la C o l o m b i e B r i t a n n i q u e q u i p r é s e n t e u n meilleur
p r o f i l avec 2 8 % de sa p o p u l a t i o n ayant u n excès de p o i d s . O n associe a u s s i la c o n s o m m a t i o n de f r u i t s et de l é g u m e s a u n e nette réduction d a n s le r i s q u e de c a n c e r s , p a r t i c u l i è r e m e n t le r i s q u e de c a n c e r c o l o r e c t a l , et des maladies c a r d i o v a s c u l a i r e s . S e l o n les h a b i t u d e s r a p p o r t é e s , 58 % des Q u é b é c o i s ne c o n s o m m e n t pas ce m i n i m u m r e c o m m a n d é . S u r ce p o i n t , il est é t o n n a n t de c o n s t a t e r q u e les Q u é b é c o i s s o n t p r o p o r t i o n n e l l e m e n t m o i n s n o m b r e u x que les r é s i d a n t s d e la C o l o m b i e - B r i t a n n i q u e d e l ' O n t a r i o et de l ' A l b e r t a à c o n s o m m e r m o i n s d e c i n q fruits o u l é g u m e s p a r j o u r . A u t r e h a b i t u d e d e vie reliée à c e r t a i n s p r o b l è m e s d e s a n t é , la c o n s o m m a t i o n élevée d ' a l c o o l ( c i n q c o n s o m m a t i o n s e n u n e o c c a s i o n ) et répétée (au m o i n s une f o i s p a r m o i s a u c o u r s d e s 1 2 m o i s p r é c é d e n t s ) a u g m e n t e la p r o b a b i l i t é de d é v e l o p p e r d i f f é r e n t e s m a l a d i e s c i r c u l a t o i r e s , r e s p i r a t o i r e s , d i g e s t i v e s o u neurol o g i q u e s . L a c o n s o m m a t i o n a b u s i v e d ' a l c o o l est a u s s i a s s o c i é e à u n p l u s g r a n d r i s q u e de b l e s s u r e s , de v i o l e n c e et d e n é g l i g e n c e . C ' e s t u n e p r o p o r t i o n plus faible d e la p o p u l a t i o n q u é b é c o i s e ( 1 8 % ) q u i d é c l a r e c o n s o m m e r de l ' a l c o o l de manière élevée et répétée e n c o m p a r a i s o n avec 2 0 % de la p o p u l a t i o n c a n a d i e n n e . F i n a l e m e n t , o n a c h e r c h é à s a v o i r c o m b i e n de p e r s o n n e s o n t d é c l a r é s i m u l t a n é m e n t la p r é s e n c e d e t r o i s h a b i t u d e s n é f a s t e s à la s a n t é c a r d i o v a s c u l a i r e ( t a b a g i s m e , c o n s o m m a t i o n d e m o i n s de c i n q fruits o u l é g u m e s p a r j o u r , sédentarité). C ' e s t a i n s i q u e 1 4 % d e la p o p u l a t i o n q u é b é c o i s e c o m b i n e à la fois ces trois f a c t e u r s d e r i s q u e , u n e p r o p o r t i o n p l u s élevée q u e d a n s l ' e n s e m b l e d u C a n a d a ( 1 2 % ) et d a n s les trois autres p r o v i n c e s c o m p a r é e s . A u Q u é b e c , d ' u n e r é g i o n à l'autre, la p r o p o r t i o n de la p o p u l a t i o n c u m u l a n t ces trois facteurs de r i s q u e varie e n t r e 1 3 % et 1 9 % . Les r é g i o n s a f f i c h a n t les valeurs les p l u s élevées s o n t l ' O u t a o u a i s ( 1 9 % ) , la C ô t e - N o t d ( 1 8 % ) , L a n a u d i è r e ( 1 7 % ) et le Saguenay-Lac-Saint-Jean (17 % ) . 400
La santé et l'éducation
Tableau 2
1
Régions présentant des taux de mortalité selon la cause significativement plus élevés ou plus faibles que ceux de l'ensemble du Québec, 1994-1998
Cause de décès Tumeurs
Taux plus élevés
Taux plus faibles
Saguenay Lac-Saint-Jean, Côte-Nord, Lanaudière, Laurentides
Poumon
Saguenay-Lac Saint-Jean, Abitibi-
Montréal-Centre
Témiscamingue, Côte-Nord, Lanaudière, Laurentides Appareil circulatoire
Outaouais, Abitibi-Témiscamingue, Lanaudière, Montérégie
Cardiopathies ischémiques
Lanaudière, Montérégie
Québec, ChaudièreAppalaches, Laval Bas-Saint-Laurent, Québec Chaudière-Appalaches
Maladies vasculaires cérébrales Saguenay Lac Saint Iean Appareil respiratoire
Saguenay-Lac Saint Jean, Abitibi
Montréal-Centre, Laval
Témiscamingue, Lanaudière, Laurentides Pneumonie et grippe
Lanaudière
Chaudière-Appalaches, Laval
Maladies pulmonaires
Saguenay-Lac-Saint-Jean, Outaouais,
Montréal-Centre, Laval
obstructives
Abitibi-Témiscamingue, Laurentides Bas-Saint-Laurent, Saguenay
Québec, Montréal-Centre, Laval
Blessures accidentelles
Lac-Saint Jean, Mauricie-Bois Francs, Abitibi-Témiscamingue, Côte-Nord, Ctiaudière-Appalaches Suicide
Québec, Mauricie-Bois-Francs, AbitibiTémiscamingue, Chaudière-Appalaches
Montréal-Centre, Montérégie
l.Taux ajusté selon la structure par âge, sexes réunis, du Québec en 1996. Source: Choiniere et Tousignanl, 2003.
Le statut socioeconomique : un déterminant important de la santé Les déterminants de la santé ne se l i m i t e n t pas a u x c o m p o r t e m e n t s i n d i v i d u e l s . D e plus, même ces c o m p o r t e m e n t s i n d i v i d u e l s s o n t i n f l u e n c é s p a r des facteurs c o n textuels. P a r m i ces f a c t e u r s , o n r e t r o u v e e n h a u t d e la l i s t e , le s t a t u t s o c i o é c o n o m i q u e q u i p e u t être m e s u r é p a r p l u s i e u r s d i m e n s i o n s ( r e v e n u , e m p l o i , scolarité). O n peut par e x e m p l e e x a m i n e r c e r t a i n s i n d i c a t e u r s de santé s e l o n la c a t é g o r i e de r e v e n u d e s i n d i v i d u s . O n o b s e r v e q u e les p e r s o n n e s se t r o u v a n t d a n s les catégories de revenus les p l u s faibles s o n t p r o p o r t i o n n e l l e m e n t p l u s n o m b r e u s e s à d é c l a r e r des p r o b l è m e s d e s a n t é et d e s i n c a p a c i t é s . U n e m e s u r e
comme
l'espérance de vie e n b o n n e s a n t é , q u i t i e n t c o m p t e à la fois de la m o r t a l i t é et d e l ' i n c a p a c i t é , m o n t r e b i e n les i n é g a l i t é s e n t r e les i n d i v i d u s d e s
différentes
catégories s o c i o - é c o n o m i q u e s . L'écart p e u t atteindre 1 4 ans entre la p o p u l a t i o n la plus défavorisée et celle la p l u s favorisée ( P a m p a l o n , 2 0 0 2 ) . O n dénote é g a l e m e n t des d i s p a r i t é s i m p o r t a n t e s d a n s les d é t e r m i n a n t s d e la santé s e l o n le s t a t u t s o c i o e c o n o m i q u e . A i n s i , s e l o n le r e v e n u d e s i n d i v i d u s , la
401
L'état du Québec p r é s e n c e d ' h a b i t u d e s n é f a s t e s à la s a n t é est b e a u c o u p p l u s r é p a n d u e dans le g r o u p e des r e v e n u s faibles q u e d a n s c e l u i des r e v e n u s élevés. A i n s i , si s e u l e m e n t 1 0 %> des i n d i v i d u s a y a n t u n r e v e n u élevé p r é s e n t e n t simult a n é m e n t trois h a b i t u d e s néfastes à la s a n t é , cette p r o p o r t i o n atteint 2 3 % chez les p e r s o n n e s à faible r e v e n u . S i , à l'échelle i n d i v i d u e l l e , le statut s o c i o é c o n o m i q u e p e u t a v o i r u n e influence s u r la s a n t é d e s p e r s o n n e s , à l ' é c h e l l e d u Q u é b e c , les c a r a c t é r i s t i q u e s s o c i o é c o n o m i q u e s p e u v e n t é g a l e m e n t i n f l u e n c e r l'état de santé des p o p u l a t i o n s . P l u s i e u r s d o n n é e s t e n d e n t à m o n t r e r u n e a m é l i o r a t i o n des c o n d i t i o n s socioé c o n o m i q u e s des Q u é b é c o i s a u c o u r s des d e r n i è r e s a n n é e s . La p r o p o r t i o n de pers o n n e s d e 1 5 ans et p l u s a y a n t u n d i p l ô m e u n i v e r s i t a i r e n e cesse d ' a u g m e n t e r , p a s s a n t d e 7 % e n 1 9 8 1 à 1 4 % e n 2 0 0 1 . D e p u i s 1 9 9 9 , le t a u x d e c h ô m a g e se m a i n t i e n t e n bas de 1 0 % , a l o r s q u e d u r a n t les années 1 9 9 0 , il d é p a s s a i t souvent les 1 2 % . E n f i n , la p r o p o r t i o n de p e r s o n n e s prestataires d e l ' a s s i s t a n c e - e m p l o i (aide sociale) se situe s o u s la barre des 1 0 % d e p u i s 2 0 0 0 . L e s c o m p a r a i s o n s c a n a d i e n n e s m o n t r e n t c e p e n d a n t q u e le Q u é b e c peut faire b e a u c o u p m i e u x s u r le p l a n d e la s c o l a r i s a t i o n et d e l ' e m p l o i . E n effet, le Q u é b e c se r e t r o u v e , p a r m i les p r o v i n c e s c o m p a r é e s , au d e r n i e r r a n g s u r les deux plans.
Conclusion Q u e l c o n s t a t p e u t - o n tirer de ce b r e f p o r t r a i t b r o s s é à g r a n d s traits ? O n remarque t o u t d ' a b o r d q u ' e n g é n é r a l l'état de santé des Q u é b é c o i s s ' a m é l i o r e dans le temps. L ' e s p é r a n c e d e v i e et l ' e s p é r a n c e d e b o n n e santé c o n t i n u e n t d ' a u g m e n t e r et la m o r t a l i t é i n f a n t i l e p o u r s u i t sa d i m i n u t i o n . Les causes d e m o r t a l i t é enregistrant les baisses les p l u s i m p o r t a n t e s s o n t celles liées a u x m a l a d i e s de l ' a p p a r e i l circulatoire et a u x t r a u m a t i s m e s n o n i n t e n t i o n n e l s . P o u r d ' a u t r e s c a u s e s c e p e n d a n t , les t a u x d e m o r t a l i t é o n t a u g m e n t é . C ' e s t n o t a m m e n t le cas des c a n c e r s , et p r i n c i p a l e m e n t d u c a n c e r d u p o u m o n , des maladies de l ' a p p a r e i l r e s p i r a t o i r e et des s u i c i d e s . P o u r les d e u x p r e m i è r e s causes, cette h a u s s e résulte des h a b i t u d e s t a b a g i q u e s des d e r n i è r e s d é c e n n i e s . Les c o m p a r a i s o n s avec les autres p r o v i n c e s c a n a d i e n n e s et les p r i n c i p a u x pays i n d u s t r i a l i s é s m o n t r e n t q u e m a l g r é u n e a m é l i o r a t i o n d e l ' é t a t d e s a n t é des Q u é b é c o i s , des p r o g r è s i m p o r t a n t s d e m e u r e n t e n c o r e p o s s i b l e s . E t cela tant en ce q u i c o n c e r n e l'état d e santé q u e les p r i n c i p a u x facteurs de r i s q u e . S u r ce p o i n t , les Q u é b é c o i s s e m b l e n t être p l u s n o m b r e u x à p r é s e n t e r des h a b i t u d e s de vie néfastes à la s a n t é , n o t a m m e n t e n m a t i è r e d e c o n s o m m a t i o n d e t a b a c et d ' i n a c t i v i t é s p h y s i q u e s d a n s les l o i s i r s . À l ' i n t é r i e u r d u Q u é b e c , o n d é n o t e d e s d i s p a r i t é s g é o g r a p h i q u e s et sociales i m p o r t a n t e s . Les r é g i o n s m o i n s u r b a n i s é e s se d é m a r q u e n t d é f a v o r a b l e m e n t et, p o u r la p l u p a r t des i n d i c a t e u r s , o n o b s e r v e des écarts i m p o r t a n t s s e l o n la catégorie de r e v e n u . Les objectifs d ' a m é l i o r a t i o n q u e p o u r r a i t se fixer le Q u é b e c p o u r atteindre les résultats p l u s f a v o r a b l e s o b s e r v é s a i l l e u r s , p a s s e n t n é c e s s a i r e m e n t p a r la réduction
402
La santé et l'éducation
de ces inégalités g é o g r a p h i q u e s et s o c i a l e s . Les t e r r i t o i r e s les m i e u x n a n t i s au Québec o n t déjà a t t e i n t et m ê m e d é p a s s é les m e i l l e u r s r é s u l t a t s o b s e r v é s d a n s d'autres p r o v i n c e s et d ' a u t r e s p a y s .
•
Références CHOINIÈRE, R. (2003). Lu mortalité au Québec : une comparaison internationale. Québec, Institut national de santé publique, 88 p. CHOINIÈRE, R. etP. TOUSIGNANTUOOJI. « L'état de santé de la population québécoise, les principaux facteurs de risque et les services de santé » dans V. LEMIEUX, P. BERGERON, C. BÉGIN et G . BÉLANGER (dir.). Le système de santéau Québec. Organisation, acteurs et enjeux. Québec, Les Presses de L'Université Laval, p. 35-64. LEVASSEUR, M. (2000), « Perception de l'état de santé», dans Enquête sociale et de santé 1998, Québec, institut de la statistique du Québec, p. 259-271. MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DU QUÉBEC (2002), Rapport comparatif sur la santé de la population québécoise et sur la performance de système de santé québécois. Indicateurs et tendances, Direction de c o m m u n i c a t i o n s du ministère de la Santé et des Services sociaux. OR, Z. (2000), Explonng the ejjects o/health care on mortaiity ocross OECD counrries, Directorate for employment, labour and social affairs, Occasional papers N o . 46. PAMPALON, R. (2002). Espérance de santé et dejauonsation au Québec, 1996-1998. Québec, Institut national de santé publique, 11 p. ROBINE, J-M ; I. R O M I E U e t , E . C A M B O I S d 9 9 9 ) , « Health expectaneyindicators», Bulletin qf the World Health Orgonization, 77 (2) : 181-185. ROY, D, R. C H O I N I È R E , R. J.-F. LÉVESQUE et S . PERRON ( 2 0 0 2 ) . La santé urbaine. Une condition nécessaire à l'essor de Montréal. Montréal, Direction de santé publique, RRSSS de Montréal-Cenue, 92 p.
Le financement privé de la santé : coûts plus élevés, accès inégal François Béland Sociologue, Uniuersité de Montréal
La p a r t i c i p a t i o n d u s e c t e u r p r i v é a u
n o m b r e u x d é b a t s et f a i t c o u l e r b e a u -
f i n a n c e m e n t des s e r v i c e s m é d i c a u x et
coup d'encre depuis trente ans. C e
hospitaliers
thème s'impose
du Q u é b e c a suscité de
à chaque
nouvelle
403
La santé et l'éducation
de ces inégalités g é o g r a p h i q u e s et s o c i a l e s . Les t e r r i t o i r e s les m i e u x n a n t i s au Québec o n t déjà a t t e i n t et m ê m e d é p a s s é les m e i l l e u r s r é s u l t a t s o b s e r v é s d a n s d'autres p r o v i n c e s et d ' a u t r e s p a y s .
•
Références CHOINIÈRE, R. (2003). Lu mortalité au Québec : une comparaison internationale. Québec, Institut national de santé publique, 88 p. CHOINIÈRE, R. etP. TOUSIGNANTUOOJI. « L'état de santé de la population québécoise, les principaux facteurs de risque et les services de santé » dans V. LEMIEUX, P. BERGERON, C. BÉGIN et G . BÉLANGER (dir.). Le système de santéau Québec. Organisation, acteurs et enjeux. Québec, Les Presses de L'Université Laval, p. 35-64. LEVASSEUR, M. (2000), « Perception de l'état de santé», dans Enquête sociale et de santé 1998, Québec, institut de la statistique du Québec, p. 259-271. MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DU QUÉBEC (2002), Rapport comparatif sur la santé de la population québécoise et sur la performance de système de santé québécois. Indicateurs et tendances, Direction de c o m m u n i c a t i o n s du ministère de la Santé et des Services sociaux. OR, Z. (2000), Explonng the ejjects o/health care on mortaiity ocross OECD counrries, Directorate for employment, labour and social affairs, Occasional papers N o . 46. PAMPALON, R. (2002). Espérance de santé et dejauonsation au Québec, 1996-1998. Québec, Institut national de santé publique, 11 p. ROBINE, J-M ; I. R O M I E U e t , E . C A M B O I S d 9 9 9 ) , « Health expectaneyindicators», Bulletin qf the World Health Orgonization, 77 (2) : 181-185. ROY, D, R. C H O I N I È R E , R. J.-F. LÉVESQUE et S . PERRON ( 2 0 0 2 ) . La santé urbaine. Une condition nécessaire à l'essor de Montréal. Montréal, Direction de santé publique, RRSSS de Montréal-Cenue, 92 p.
Le financement privé de la santé : coûts plus élevés, accès inégal François Béland Sociologue, Uniuersité de Montréal
La p a r t i c i p a t i o n d u s e c t e u r p r i v é a u
n o m b r e u x d é b a t s et f a i t c o u l e r b e a u -
f i n a n c e m e n t des s e r v i c e s m é d i c a u x et
coup d'encre depuis trente ans. C e
hospitaliers
thème s'impose
du Q u é b e c a suscité de
à chaque
nouvelle
403
L'état du Québec d é c a d e . F i n des a n n é e s 1 9 7 0 d é b u t des
c i è r e p a r l ' u t i l i s a t e u r d ' u n s e r v i c e de
a n n é e s 1 9 8 0 , le d é b a t e s t c a n a d i e n .
santé. C e t t e c o n t r i b u t i o n p e u t prendre
C e r t a i n s m é d e c i n s e x i g e n t des frais
p l u s i e u r s f o r m e s . E l l e s'effectue direc-
s u p p l é m e n t a i r e s de leurs patients à
t e m e n t p a r le biais de frais d'utilisation
chacune de leurs visites. Le g o u v e r n e -
o u de c o n t r i b u t i o n s à u n r é g i m e d'assu-
ment
r a n c e p r i v é e o u , i n d i r e c t e m e n t , par le
fédéral
adopte
en
une
1982
n o u v e l l e l o i s u r la santé q u i l u i p e r m e t
biais de la fiscalité. Les r é g i m e s publics
de p é n a l i s e r f i n a n c i è r e m e n t les p r o v i n -
d ' a s s u r a n c e p e u v e n t a u s s i a v o i r recours
ces q u i ne r e s p e c t e n t pas les p r i n c i p e s
au f i n a n c e m e n t p r i v é e n i m p o s a n t des
d u r é g i m e c a n a d i e n d ' a s s u r a n c e santé.
frais m o d é r a t e u r s , des franchises et des
La p r a t i q u e d e la s u r f a c t u r a t i o n c e s s e
c o - p a i e m e n t s a u x utilisateurs de servi-
des l o r s . A u d é b u t des a n n é e s 1 9 9 0 , le
ces, l i a n t de f a ç o n directe, immédiate et
m i n i s t r e de la Santé d u Q u é b e c m e n a c e ,
v i s i b l e l ' u t i l i s a t i o n de services de santé à
en v a i n , d ' i n t r o d u i r e des « tickets m o d é -
leur paiement.
rateurs » p o u r réduire l'utilisation s o i -
Les s y s t è m e s p u b l i c s p e u v e n t aussi
d i s a n t a b u s i v e des services de santé, d e
o p t e r p o u r des m o d a l i t é s m o i n s direc-
l'urgence hospitalière en particulier. A u
tes d e f i n a n c e m e n t
tournant du nouveau millénaire,
a p p e l à la
le
fiscalité
p r i v é e n faisant ( A b a et a l . 2 0 0 2 ;
f i n a n c e m e n t p r i v é est r e d e v e n u u n sujet
R e u b e r et P o s c h m a n n 2 0 0 2 ) . À titre
d ' i n t é r ê t q u e l q u e s m o i s a v a n t les élec-
d'exemple,
tions québécoises de 2 0 0 3 . Ces débats
p u b l i c s de santé utilisés au c o u r s d'une
n ' o n t jamais c o n d u i t à l ' i n t r o d u c t i o n d u
a n n é e p e u v e n t ê t r e a j o u t é s au revenu
f i n a n c e m e n t p r i v é des services d e santé.
b r u t d e la p e r s o n n e p o u r fin d ' i m p ô t
Q u e l s s o n t les a r g u m e n t s e n f a v e u r
les
coûts
d e s services
( G o r d o n et a l . 1 9 9 8 ) . L a f o r m u l e des
permettrait
c o m p t e s d ' é p a r g n e m é d i c a l e , très dis-
d ' o f f r i r p l u s de services, de r é d u i r e des
c u t é e a u C a n a d a et a u x É t a t s - U n i s ,
listes d'attente p o u r des services p u b l i c s
r e p r é s e n t e u n e autre f a ç o n de
et d o n c d ' o f f r i r u n e m e i l l e u r e a c c e s s i -
les d é p e n s e s d e s e r v i c e s d e santé des
b i l i t é , d e r e s p o n s a b i l i s e r le « c i t o y e n
utilisateurs
p a y e u r » , d e faire u n e u t i l i s a t i o n
( R a m s a y 1 9 9 8 ; M i g u é 2 0 0 2 ; F o r g e t et
du
financement
p r i v é ? Il
plus
a p p r o p r i é e des s e r v i c e s t o u t e n r é d u i -
dans un régime
fiscaliser public
al. 2 0 0 2 ) .
s a n t leurs c o û t s . C e s objectifs se réalise-
L'introduction du
raient tout e n p r é s e r v a n t l'équité et l ' i n tégrité d u s y s t è m e p u b l i c d e s e r v i c e s .
Le financement privé n'est pas des services la privatisation des services L'introduction du
hospitaliers représenterait une
404
financement
p r i v é p e u t j o u e r u n rôle
financement
substitution
p a r r a p p o r t au
finan-
c e m e n t p u b l i c . I l j o u e r a u n r ô l e de privé
substitution
l o r s q u e des personnes
des s e r v i c e s m é d i c a u x et h o s p i t a l i e r s
p e u v e n t a d h é r e r à u n r é g i m e p r i v é au
r e p r é s e n t e r a i t u n e r u p t u r e p r o f o n d e de
l i e u d ' ê t r e c o u v e r t e s p a r le r é g i m e pu-
nos m a n i è r e s de faire. C e c h a n g e m e n t
blic. L'assurance privée « complémen-
aurait d e l o u r d e s c o n s é q u e n c e s .
taire » c o u v r e s e u l e m e n t les services de
Le f i n a n c e m e n t
rupture profonde.
Le
s u p p l é m e n t a i r e , c o m p l é m e n t a i r e o u de
financement privé
médicaux et
Trois rôles
p r i v é d é s i g n e le
versement d'une contribution
finan-
santé e x c l u s des r é g i m e s p u b l i c s . Q u a n t à l'assurance privée « supplémentaire »,
La santé et l'éducation
elle augmente la c o u v e r t u r e des services
r e r m o d e s t e s . L e s cas d e la G r a n d e -
offerte par u n r é g i m e p u b l i c .
B r e t a g n e et d e l ' A u s t r a l i e i l l u s t r e n t ces
T u o h y H u g u e s et al. (à paraître) d i s -
d'encouragement
deux possibilités.
tingue d e u x f o r m e s d e r ô l e s s u p p l é -
de l'État, le marché
mentaires au f i n a n c e m e n t p r i v é , s o i t les
Pas de diminution des coûts
frais m o d é r a t e u r s et l'accès a c c é l é r é à
Sans politique d ' e n c o u r a g e m e n t de
des services parallèles m o y e n n a n t p a i e -
l'État à l'achat d'assurance privée par
ment. Les frais m o d é r a t e u r s i n t r o d u i -
les c i t o y e n s , le m a r c h é des a s s u r a n c e s
sent une barrière é c o n o m i q u e à l'accès
s a n t é p r i v é e s se d é v e l o p p e avec d i f f i -
aux services de santé ( E v a n s et al. 1 9 9 5 ) .
culté. L'Australie o f f r e u n p o i n t de réfé-
Q u a n d ils d e v i e n n e n t i m p o r t a n t s , les
r e n c e i n t é r e s s a n t . La p o l i t i q u e a u s t r a -
firmes p r i v é e s d ' a s s u r a n c e p e u v e n t
lienne promeut
offrir une p r o t e c t i o n c o n t r e ces f r a i s ,
l ' É t a t , des a s s u r e u r s p r i v é s et des i n d i -
comme en F r a n c e ( O M S 2 0 0 2 ) . L e u r s
v i d u s au f i n a n c e m e n t des services de
effets sur l'utilisation s o n t a l o r s r é d u i t s .
santé. E n 1 9 9 8 , u n e p o l i t i q u e fiscale
L'accès a u n r é g i m e p r i v é d é p e n d r a des
favorable
c o n d i t i o n s de v i e de la p e r s o n n e et la
i n t r o d u i t e avec p o u r objectifs de r é d u i r e
qualité des p r o t e c t i o n s offertes v a r i e r a
les c o û t s de l ' h o s p i t a l i s a t i o n et de d i m i -
considérablement. P o u r celles q u i t r a -
n u e r les listes d'attente. C e t t e p o l i t i q u e
vaillent, l ' a s s u r a n c e p r i v é e d e l ' e n t r e -
s'accompagne d'une
prise p o u r r a c o u v r i r les frais m o d é r a -
détaillée de l ' i n d u s t r i e privée de l'as-
la c o n t r i b u t i o n
à l'assurance
privée
de
s u r a n c e h o s p i t a l i s a t i o n . La p r o p o r t i o n
des
d'Australiens qui adhèrent à un régime
employés de l ' É t a t et d e s e n t r e p r i s e s
p r i v é atteint 4 5 % e n 2 0 0 1 ( H u r l e y et al.
privées de b o n n e d i m e n s i o n i n c l u e n t
2 0 0 1 ) . L e c o û t t o t a l d e la s u b v e n t i o n
cette p r o t e c t i o n ; c e u x des e n t r e p r i s e s
f i s c a l e p o u r les p r i m e s d ' a s s u r a n c e
de petite taille et les t r a v a i l l e u r s a u t o -
p r i v é e est d e 2 , 2 m i l l i a r d s d e d o l l a r s
nomes d e v r o n t se la p r o c u r e r a u t r e m e n t
p e n d a n t l'année financière 1 9 9 8 - 1 9 9 9 .
ou s'en passer. Les p e r s o n n e s s a n s p r o -
C e t t e a n n é e - l à , il y e u t d i m i n u t i o n des
tection privée o u avec u n e p r o t e c t i o n d e
dépenses publiques d'hospitalisation
faible q u a l i t é s u b i r o n t d e p l e i n f o u e t
de 8 0 0
l'impact d u d é b o u r s é à l ' u t i l i s a t i o n .
seulement.
développe avec difficulté.
millions de dollars australiens La d i f f é r e n c e
entre
la
L'offre de r é g i m e s p r i v é s d ' a s s u -
s u b v e n t i o n fiscale et la d i m i n u t i o n des
rance m a l a d i e f a c i l i t e l ' a c c è s a u x s e r -
dépenses p u b l i q u e s de santé dépasse
vices de santé f i n a n c é s p a r des s o u r c e s
les 1 , 3 m i l l i a r d d e d o l l a r s ( V a i t h i a n a -
privées. C e p e n d a n t , ces services d o i v e n t
t h a n 2 0 0 0 a ; 2 0 0 0 b ) . I l n ' y a d o n c pas eu
générer s u f f i s a m m e n t d ' a c t i v i t é s p o u r
diminution
mériter l'attention des a s s u r e u r s p r i v é s .
hospitalisations !
U n p r o g r a m m e t r o p m o d e s t e r i s q u e de
santé privées se
réglementation
régimes
sociaux
des assurances
est
teurs. O n p e u t s ' a t t e n d r e à ce q u e les d'avantages
Sans politique
des coûts
publics
des
Le f i n a n c e m e n t p r i v é de services d e
les laisser indifférents ( L é v e s q u e 2 0 0 2 )
santé supplémentaires
et la q u a n t i t é d e s e r v i c e s q u ' i l g é n è r e
g e n c e s , c o m m e le m o n t r e le cas austra-
a deux
exi-
restera i n s i g n i f i a n t e . M ê m e e n p r é -
lien. Premièrement, des
sence d ' o f f r e d ' a s s u r a n c e p r i v é e , les
f i n a n c i è r e s s o u s f o r m e de s u b v e n t i o n s
incitations
services p a r a l l è l e s p e u v e n t d e m e u -
f i s c a l e s , d e r é d u c t i o n s d e p r i m e s et
405
L'état du Québec d ' a v a n t a g e s d i v e r s très c o û t e u x p o u r
Q u é b e c . Les P a y s - B a s o n t d é v e l o p p é un
l'État et, d e u x i è m e m e n t , u n e r é g l e m e n -
a p p a r e i l p o l i t i q u e , l é g i s l a t i f et institu-
tation minutieuse
de l ' i n d u s t r i e de
l ' a s s u r a n c e p r i v é e . C e s a s p e c t s d e la g e s t i o n des services de santé
tionnel extrêmement complexe poui g é r e r les a s s u r e u r s p r i v é s .
sont
C o m p a r é a u x systèmes de santé des
a b s e n t s d a n s u n s y s t è m e p u b l i c et u n i -
autres pays e u r o p é e n s , le r é g i m e néer-
versel d ' a s s u r a n c e santé.
l a n d a i s e s t c a r a c t é r i s é p a r u n e redis-
L e Q u é b e c et les a u t r e s p r o v i n c e s
t r i b u t i o n d e s r e v e n u s e n f a v e u r des
c a n a d i e n n e s o f f r e n t des e x e m p l e s de
é c o n o m i q u e m e n t f a v o r i s é s et par une
financement
inégalité d ' a c c è s a u x services médicaux
complémentaire.
Les
e n t r e p r i s e s i n c l u e n t d a n s les avantages
spécialisés ( E v a n s 2 0 0 0 ; v a n Doorslaer
s o c i a u x de l e u r s e m p l o y é s des r é g i m e s
et al. 2 0 0 0 ) . L'inégalité d'accès à ces ser-
d ' a s s u r a n c e p r i v é e p o u r les services de
vices paraît être liée à trois éléments des
santé e x c l u s t o t a l e m e n t o u e n partie d u
r é g i m e s p r i v é s d ' a s s u r a n c e : 1 ) l'accès
r é g i m e p u b l i c , c o m m e les p r e s c r i p t i o n s
d i r e c t a u x s e r v i c e s s p é c i a l i s é s q u i leur
pharmaceutiques,
est réservé ; 2) les h o n o r a i r e s supérieurs
taires,
la
les s e r v i c e s d e n -
physiothérapie,
citoyens sont appelés à
etc.
Les
contribuer
f i n a n c i è r e m e n t a u x s e r v i c e s s o c i a u x et
des s p é c i a l i s t e s ; et 3 ) le c h o i x de plus i e u r s des a s s u r é s p r i v é s de ne pas couv r i r les visites a u x m é d e c i n s de famille.
d e s a n t é d e s o u t i e n tels les s e r v i c e s
Le r é g i m e d ' a s s u r a n c e médicaments
d'aide à domicile, l ' h é b e r g e m e n t de
d u Q u é b e c se r a p p r o c h e q u e l q u e peu de
l o n g u e d u r é e , etc.
l'idée de r é g i m e d ' a s s u r a n c e de substit u t i o n . M a i s i c i , le r é g i m e p u b l i c joue le
L'inégalité d'accès
r ô l e de s u b s t i t u t a u r é g i m e p r i v é . E n
Les P a y s - B a s o f f r e n t u n e x e m p l e de
c o n s é q u e n c e de ce c h o i x p o l i t i q u e du
r é g i m e s d ' a s s u r a n c e p r i v é e de s u b s t i -
g o u v e r n e m e n t d u Q u é b e c , le r é g i m e
t u t i o n . D a n s ce p a y s , les p e r s o n n e s
p u b l i c j o u e le r ô l e d ' u n a s s u r e u r plutôt
avec u n r e v e n u a n n u e l s u p é r i e u r s o n t
q u e d e r e s p o n s a b l e d ' u n e p o l i t i q u e de
exclues du régime public d'assurance
santé p u b l i q u e d u médicament.
p o u r les services m é d i c a u x et h o s p i t a -
g e s t i o n des m é d i c a m e n t s au Québec
liers ( M i n i s t è r e de la Santé, d u B i e n - ê t r e
t e n d à ê t r e s é p a r é e d e la g e s t i o n de
et d e s S p o r t s 1 9 9 8 ) . Le r é g i m e p u b l i c
l ' e n s e m b l e des services de santé.
La
n é g o c i e a v e c les a s s u r e u r s p r i v é s la
Le régime néerlandais est caractérisé par une inégalité d'accès aux services médicaux spécialisés. 406
t e n e u r d e la p r o t e c t i o n , les c o û t s d e s
L'augmentation des dépenses en santé
c o n t r a t s et les p r i m e s et
Les
L e s d é p e n s e s g o u v e r n e m e n t a l e s de
citoyens admissibles au régime public
santé au Q u é b e c se s o n t accrues de plus
c h o i s i s s e n t u n d e ces a s s u r e u r s p r i v é s .
de six fois de 1 9 7 5 à 2001 (Figure 1).
Les s e r v i c e s d e l o n g u e d u r é e , les s e r -
C e p e n d a n t , l ' a u g m e n t a t i o n des dépen-
vices à d o m i c i l e , les services e n c e n t r e s
ses p u b l i q u e s s ' e s t c o n s i d é r a b l e m e n t
franchises.
d e j o u r et d ' a u t r e s s e r v i c e s p a r a m é d i -
ralentie d e 1 9 9 1 à 1 9 9 6 , p o u r reprendre
caux
des
u n e p e n t e a s c e n d a n t e e n 1 9 9 7 . De 1 9 7 5
d é p e n s e s m é d i c a l e s dites « e x c e p t i o n -
à 2 0 0 1 , les d é p e n s e s p r i v é e s d e santé
nelles » . La g a m m e totale de services
c o n n a i s s a i e n t u n e h a u s s e d e p l u s de
c o u v e r t s est p l u s i m p o r t a n t e
s e p t fois.
sont
couverts
par
la l o i
qu'au
La santé et l'éducation
De 1 9 8 1 à 2 0 0 1 , l a p r o p o r t i o n d e s
FIGURE 1
Dépenses gouvernementales et privées de santé en millions de dollars courants, Québec, 1975-2001
dépenses t o t a l e s d e s a n t é ( p r i v é e s e t publiques) dans l ' é c o n o m i e a é v o l u é e n 1
dents de scie, a t t e i g n a n t d e s s o m m e t s (10%
Dépenses gouvernementales
m
^
Dépenses privées
*
et plus) au c o u r s d e la p é r i o d e d e
difficultés é c o n o m i q u e s d u d é b u t d e s années 1 9 9 0 ( F i g u r e 2 ) . L e s d é p e n s e s gouvernementales en santé é v o l u e n t d e la même m a n i è r e avec d e s a m p l i t u d e s moins importantes et a l ' i n t é r i e u r d ' u n e fourchette restreinte de 6,3 % à 7 , 3 % d u produit intérieur b r u t ( P I B ) . Les d é p e n ses
gouvernementales
en services 1975
médicaux et h o s p i t a l i e r s , s o i t les s e r v i ces couverts par la L o i c a n a d i e n n e s u r la santé, ne r e p r é s e n t e n t p l u s q u e 4 , 3 %
1979
1983
1987
1991
1995
1999 2001
Source : ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé, i 975 2001, Tableaux D.2.5.1 et D.4.5.1, Ottawa, 2000.
du PIB en 2 0 0 1 après a v o i r c o m p t é p o u r environ 5 , 3 % d u P I B au d é b u t des
sance modeste o u même de décrois-
années 1980 et 1 9 9 0 ( F i g u r e 2 ) .
sance de 1 9 9 5 a 2 0 0 1 . L'écart entre le taux de c r o i s s a n c e des dépenses privées et des
Évolution du financement privé des services de santé au Québec
dépenses publiques apparaît d'autant p l u s m a r q u é d e 1 9 9 2 à 1 9 9 7 q u e la c r o i s -
Les d é p e n s e s t o t a l e s d e s a n t é , e x p r i -
sance des dépenses p u b l i q u e s a m o r c e
mées en dollars c o n s t a n t s d e 1 9 9 7 , o n t
alors u n ralentissement i m p o r t a n t .
augmenté
de 1 8 3 % e n 2 5 ans au
Québec. Le f i n a n c e m e n t p r i v é a p r o gresse u n p e u p l u s r a p i d e m e n t , p a s s a n t de 2 milliards 3 5 1 m i l l i o n s e n 1 9 7 5 à 4
FIGURE 2
milliards 8 3 6 m i l l i o n s d e d o l l a r s en 2000 ( I C I S 2 0 0 0 ) . E n c o m p a r a i s o n , les dépenses
publiques
de santé
ont
% du PIB en dépenses totales et en dépenses gouvernementales de santé et de services médicaux et hospitaliers, Québec, 1981- 2001
12%
augmenté d e 8 m i l l i a r d s 3 8 7 m i l l i o n s à 14 milliards 2 1 7 m i l l i o n s de d o l l a r s p e n dant la m ê m e p é r i o d e , s o i t u n e c r o i s sance de 1 7 7 % . L ' a u g m e n t a t i o n l é g è r e ment plus rapide des d é p e n s e s p r i v é e s explique q u e la p r o p o r t i o n d e s d é p e n ses privées s u r les d é p e n s e s totales d e santé au Q u é b e c est passée d e 2 1 , 2 % e n 1975 à 2 4 , 6 % e n 2 0 0 1 ( I C I S 2 0 0 0 ) . Le
financement
Dépenses g o u v e r n e m e n t ;îles
•
~ "
Dépenses totales
• Dépenses médicales et hospitalières
privé a crû en pro-
portion des dépenses totales d e santé d e
1981
1983 1985
1987 1989 1991
1993 1995 1997
façon i m p o r t a n t e d e 1 9 8 0 a 1 9 9 5 , p o u r
Source : ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 2001.
ensuite c o n n a î t r e des a n n é e s d e c r o i s -
Tableaux 0,1.5.1, D.4.5.1 et Annexe A.l, Ottawa, 2000.
1999 2001
407
L'état du Québec Le médecin et l'hôpital, toujours couverts par le financement public
cés (taxes et i m p ô t s ) , les dépenses pour
Les d é p e n s e s p u b l i q u e s d e santé s o n t
directs, primes,
franchises,
etc.). W o o l -
t r a d i t i o n n e l l e m e n t c o n c e n t r é e s d a n s ce
h a n d l e r et H i m m e l s t e i n
(2002) ont
q u ' o n p e u t a p p e l e r u n « n o y a u d u r » de
e s t i m é à 6 0 % des d é p e n s e s totales de
services f o r m é , p a r o r d r e d ' i m p o r t a n c e ,
s a n t é a u x É t a t s - U n i s la p a r t d u
des services h o s p i t a l i e r s et des services
c e m e n t p u b l i c e n 1 9 9 9 , soit u n e somme
médicaux.
les s e r v i c e s à f i n a n c e m e n t p r i v é (frais
publiques
d e 2 6 0 4 d o l l a r s a m é r i c a i n s p a r habi-
d a n s ces d e u x c a t é g o r i e s r e p r é s e n t e n t
t a n t . E l l e d é p a s s e la m o y e n n e des
a c t u e l l e m e n t p l u s de 9 8 % des s o m m e s
d é p e n s e s p r i v é e s et p u b l i q u e s p o u r la
Les d é p e n s e s
q u i l e u r s o n t c o n s a c r é e s (IC1S 2 0 0 0 ) . La
santé d a n s t o u s les p a y s o c c i d e n t a u x ,
part des dépenses p u b l i q u e s s u r l ' e n -
s a u f l a Suisse o ù les a s s u r e u r s privés ont
s e m b l e des d é p e n s e s p o u r les m é d i c a -
u n e part i m p o r t a n t e d u m a r c h é . Autre-
m e n t s prescrits a c r û d e 1 6 % à 4 6 % de
m e n t dit, les A m é r i c a i n s p a y e n t p o u r ce
1 9 7 5 à 2 0 0 0 (IC1S 2 0 0 0 ) . À l ' é v i d e n c e , le
q u ' i l s n ' o b t i e n n e n t pas, soit u n régime
f i n a n c e m e n t privé en santé s'est spé-
p u b l i c et u n i v e r s e l de services de santé.
c i a l i s é d a n s les s e r v i c e s o ù le
M a l g r é le 1 m i l l i a r d 2 1 0 , 7 m i l l i o n s de
finan-
d o l l a r s q u e les A m é r i c a i n s d é p e n s e n t
c e m e n t p u b l i c était m o i n s p r é s e n t E n s o m m e , l ' e x a m e n de l ' a l l o c a t i o n
e n services d e santé, 4 0 m i l l i o n s d'entre
d e s d é p e n s e s p r i v é e s et p u b l i q u e s e n
e u x n ' o n t pas d ' a s s u r a n c e . Les analystes
services de santé reflète des p r i o r i t é s d e
p r é v o i e n t q u e cette p r o p o r t i o n ira en
f i n a n c e m e n t d i f f é r e n t e s . L'État q u é b é -
a u g m e n t a n t ( H o l a h a n et K i m 2000) et
c o i s d e m e u r e p l u s q u e jamais l ' a s s u r e u r
q u e la capacité des États américains de
p r i n c i p a l des services h o s p i t a l i e r s et des
s o u t e n i r les r é g i m e s p u b l i c s d ' a s s u -
services m é d i c a u x , les d e u x c a t é g o r i e s
r a n c e santé p o u r les enfants ( S C H I P ) et
de s e r v i c e s e n c a d r é e s p a r la L o i c a n a -
les d é f a v o r i s é s ( M e d i c a r e ) ira e n d i m i -
d i e n n e s u r la s a n t é . P a r a i l l e u r s , sa
n u a n t ( H o l a h a n et ni. 2 0 0 2 ) .
p r é s e n c e se fait de p l u s e n p l u s s e n t i r d a n s le s e c t e u r des m é d i c a m e n t s , t a n t
L'État québécois demeure plus que
jamais l'assureur principal des services hospitaliers et des services médicaux. 408
finan-
Le
financement
privé ajoute aux coûts
de la g e s t i o n des services. Par exemple, il
e n r a i s o n de la c r o i s s a n c e de s o n i m p l i -
faudrait a c c r o î t r e les d é p e n s e s de santé
cation
t o t a l e s a u C a n a d a d e 1 0 % si le régime
financière
q u e de celle d u r ô l e d e
r é g u l a t e u r d o n t il s ' e s t d o t é p a r la L o i
c a n a d i e n a v a i t les m ê m e s
sur l'assurance médicaments.
g e s t i o n q u ' a u x É t a t s - U n i s ; cette somme
c o û t s de
r e p r é s e n t e la m o i t i é d e l ' é c a r t des
Augmentation des coûts avec le privé
dépenses d e santé entre le C a n a d a et les
Les e x e m p l e s s u i s s e et a m é r i c a i n lais-
É t a t s - U n i s ( E v a n s 2 0 0 2 b ) . Le personnel
sent e n t r e v o i r u n e a u g m e n t a t i o n des
d ' a d m i n i s t r a t i o n d e s s e r v i c e s de santé
c o û t s t o t a u x d e s s e r v i c e s d e s a n t é à la
a m é r i c a i n est p l é t h o r i q u e . O n y emploie
suite de l ' i n t r o d u c t i o n d u
financement
85 % plus de cadres administratifs qu'au
p r i v é . La p r o p o r t i o n t o t a l e d u b u d g e t
C a n a d a , 2 2 % p l u s d e p e r s o n n e l de
p e r s o n n e l de c h a q u e Q u é b é c o i s c o n s a -
s o u t i e n d a n s les secteurs administratifs
crée a u x services d e santé a u g m e n t e r a i t .
n o n financiers et 6 5 °/o p l u s de personnel
11 f a u d r a i t a d d i t i o n n e r a u x d é p e n s e s
d a n s le s e c t e u r d e
p o u r les s e r v i c e s p u b l i q u e m e n t
financière
finan-
l'administration
( H i m m e l s t e i n et n i . 1 9 9 6 ) .
La santé et léducation
H i m m e l s t e i n et al. ( 1 9 9 6 ) o n t e x c l u le
financement
p e r s o n n e l des c o m p a g n i e s
p o u r le t r a n s f e r t d e r e s s o u r c e s des ser-
privées
privé exerce une p r e s s i o n
d'assurance, celui des sièges s o c i a u x des
vices à
firmes h o s p i t a l i è r e s et c e l u i d e s d i r e c -
ces à
tions du personnel des entreprises a m é -
blic ne réussit pas à m a i n t e n i r sa capacité
ricaines r e s p o n s a b l e s d e l ' a d m i n i s t r a -
de p r o d u c t i o n dans ces c i r c o n s t a n c e s .
tion de leurs r é g i m e s d ' a s s u r a n c e . L e s
financement financement
p u b l i c vers les servip r i v é . Le r é g i m e p u -
aux services p u b l i c s après
t i o n d ' u n secteur à financement privé,
l'introduc-
totaux, cette p r o p o r t i o n est p l u s élevée
les p e r s o n n e s q u i s'achètent des services
dans les h ô p i t a u x privés ( 3 4 % ) ( W o o l -
offerts par le secteur privé ne d o i v e n t pas
handler et H i m m e l s t e i n 1 9 9 7 ) . P a r a i -
a u g m e n t e r l e u r u t i l i s a t i o n de services à
lleurs, la d i s p o n i b i l i t é des p r o f e s s i o n -
financement
nels de la santé est m o i n s é l e v é e a u x
m o i n s c e r t a i n . Les p r o c é d u r e s m é d i -
É t a t s - U n i s q u ' a u C a n a d a , m ê m e si la
cales et h o s p i t a l i è r e s n e s o n t pas isolées
rémunération des m é d e c i n s y est p l u s
les u n e s d e s a u t r e s . U n e p r o c é d u r e
élevée. Les revenus des m é d e c i n s a m é r i -
c h i r u r g i c a l e effectuée d a n s le secteur à
cains étaient de 7 5 % s u p é r i e u r s à c e u x
financement
des médecins c a n a d i e n s e n 1 9 9 1 , q u o i -
tests et visites p r é p a r a t o i r e s et de s u i v i
que les m é d e c i n s c a n a d i e n s a i e n t des
q u i p o u r r o n t t o u t aussi b i e n être
revenus supérieurs à c e u x d e la p l u p a r t
n a n c é s p a r le r é g i m e p u b l i c . O n a p u
des pays européens ( É o u m i e r 1 9 9 8 ) .
d é m o n t r e r q u e le f i n a n c e m e n t
fi-
privé
a u g m e n t a i t l ' u t i l i s a t i o n des s e r v i c e s à financement
public
(Stabile
2001).
son qui
A i n s i , u n e c e r t a i n e p r o p o r t i o n des p e r -
financement
s o n n e s âgées a m é r i c a i n e s , protégées
privé. Seuls a d h è r e n t au r é g i m e p u b l i c
par le r é g i m e p u b l i c M e d i c a r e , s o u s c r i -
les citoyens sans p r o t e c t i o n p r i v é e . O n a
v e n t à des régimes d'assurance privée
estimé q u ' e n 1 9 9 6 les c o û t s a d m i n i s -
dénommés Medigap. Leur utilisation
tratifs des r é g i m e s p r i v é s d ' a s s u r a n c e
des services assurés p a r M e d i c a r e est de
médicaments avaient ajouté 7 0 m i l l i o n s
2 4 % s u p é r i e u r e à celle des p e r s o n n e s
de d o l l a r s à la f a c t u r e q u é b é c o i s e d e
âgées s a n s M e d i g a p ( C h r i s t e n s e n et al.
m é d i c a m e n t s . C e m o n t a n t a u r a i t été
1 9 8 7 ) . D a n s ces c a s , le r é g i m e p u b l i c
é p a r g n é si l ' a s s u r a n c e
d ' a s s u r a n c e santé s u b v e n t i o n n e i n d i r e c -
administrée
par
la R é g i e d e l ' a s s u r a n c e - m a l a d i e
du
t e m e n t les services à
financement
privé.
A f i n d e p r é s e r v e r la capacité des s e r -
Québec ( M o r g a n 1 9 9 8 ) .
v i c e s à f i n a n c e m e n t p u b l i c , les i n c i t a -
La dynamique du double financement
s a n t é n e d o i v e n t p a s les e n c o u r a g e r
Tuohy H u g u e s , F l o d d et Stabile (à paraî-
à p r a t i q u e r d a n s le s e c t e u r à
tre) o n t m o n t r é q u ' à u n a c c r o i s s e m e n t
m e n t privé au d é t r i m e n t d u secteur à
du financement p r i v é d a n s des pays d e
financement
l ' O C D E de 1 9 8 0 à 1 9 9 7 c o r r e s p o n d u n e
tions
diminution du
de santé d o i v e n t assurer que l'offre de
tions
financement
public. Le
financement public.
p r i v é e x i g e des e x a m e n s ,
régime d ' a s s u r a n c e m é d i c a m e n t s
était e n t i è r e m e n t
services à
p u b l i c . P o u r t a n t , rien n'est
petite é c h e l l e a u Q u é b e c d a n s
médicaments
privé augmentait l'utilisation des
cains représentent 2 6 % de l e u r s c o û t s
réserve u n e large p a r t a u
que le financement
P o u r m a i n t e n i r u n accès é q u i v a l e n t
coûts de g e s t i o n d e s h ô p i t a u x a m é r i -
Le cas a m é r i c a i n se r e p r o d u i t à p l u s
On a pu démontrer
offertes a u x p r o f e s s i o n n e l s de la finance-
p u b l i c . O r , les p r o p o s i -
d e f i n a n c e m e n t p r i v é des services
409
L'état du Québec services a f i n a n c e m e n t p r i v é s o i t s u f f i -
t e r m e , il faut s ' a t t e n d r e à ce q u e l'argent
s a n t e . P o u r ce f a i r e , o n p r é v o i t p e r -
des utilisateurs a p p o r t e des revenus
m e t t r e a u x p r o f e s s i o n n e l s de la santé d e
s u p é r i e u r s a u x p r o d u c t e u r s de services
p r a t i q u e r d a n s les d e u x s e c t e u r s , avec
d e s a n t é . E n G r a n d e - B r e t a g n e , les
u n e o b l i g a t i o n d ' o f f r e de services d a n s
m é d e c i n s p e u v e n t e x e r c e r d a n s les
le secteur a f i n a n c e m e n t p u b l i c . L'expé-
secteurs à
r i e n c e d e s pays o ù la p r a t i q u e p r o f e s -
L e u r s r e v e n u s s o n t d e trois à quatre fois
s i o n n e l l e est p e r m i s e d a n s les d e u x
s u p é r i e u r s d a n s le s e c t e u r à
secteurs m o n t r e q u e les p r o f e s s i o n n e l s
c e m e n t p r i v é q u e d a n s le s e c t e u r à
obtiennent
f i n a n c e m e n t p u b l i c ( P r o p p e r et G r e e n
des revenus
largement
financement
p u b l i c et privé. finan-
s u p é r i e u r s d a n s le s e c t e u r à f i n a n c e -
1 9 9 9 ) . Les i n c i t a t i o n s à travailler dans le
m e n t p r i v e ( H u r l e y et al. 2 0 0 1 ; P r o p p e r
secteur à
e t G r e e n 1 9 9 9 ) . O n crée a i n s i u n e i n c i t a -
a u x p r o f e s s i o n n e l s d ' a u g m e n t e r leur
tion à p r o v o q u e r des files d'attente d a n s
r e v e n u sans n é c e s s a i r e m e n t augmenter
financement
p r i v é permettent
le s e c t e u r à f i n a n c e m e n t p u b l i c a f i n
l e u r offre totale de s e r v i c e s . A u x États-
d'attirer une clientèle plus n o m b r e u s e
Unis, l'augmentation
d a n s le secteur à f i n a n c e m e n t p r i v é .
h o s p i t a l i s a t i o n s assurées par Medicare,
d e s c o û t s des
le r é g i m e p u b l i c p o u r les p e r s o n n e s
Comment augmenter
â g é e s , a été p l u s élevée d a n s les terri-
l'offre de services?
toires avec d e s h ô p i t a u x p r i v é s (Silver-
Les c o û t s de la m a i n - d ' œ u v r e r e p r é s e n -
m a n etal. 1 9 9 9 ) .
tent e n v i r o n 8 0 % des c o û t s t o t a u x des
À m o i n s d ' u n e d i m i n u t i o n d u finan-
services de santé ( M S S S 2 0 0 0 ) . À m o i n s
c e m e n t p u b l i c , l ' i n t r o d u c t i o n d u finan-
q u e le f i n a n c e m e n t p r i v é ne p e r m e t t e
c e m e n t p r i v é e n t r a i n e u n accroissement
u n e a u g m e n t a t i o n de la p r o d u c t i v i t é de
d e s d é p e n s e s d e s a n t é . U n e p a r t plus
la m a i n - d ' œ u v r e a c t u e l l e m e n t d i s p o -
importante
n i b l e o u u n e o f f r e s u p é r i e u r e de m a i n -
c o l l e c t i v e m e n t i r a à ces s e r v i c e s . Les
d'œuvre,
c i t o y e n s et les u t i l i s a t e u r s des services
les s e r v i c e s m é d i c a u x
et
des richesses produites
h o s p i t a l i e r s n e s e r o n t pas p l u s d i s p o -
s o n t d o n c a p p e l é s à a u g m e n t e r la part
nibles sous financement
de leurs b u d g e t s c o n s a c r é e aux services
privé. E n
l a n g a g e t e c h n i q u e , les é c o n o m i s t e s
d e santé.
disent que l'offre de m a i n - d ' œ u v r e m é d i c a l e est i n é l a s t i q u e à c o u r t t e r m e
Le financement privé ne réduit
( H u r l e y et al. 2 0 0 1 ) . À m o y e n et à l o n g
pas les listes d'attente
terme, l'accroissement d u n o m b r e de
L'incapacité d u régime public d'assu-
p r o f e s s i o n n e l s d e la santé est s o u m i s à
r a n c e santé d ' o f f r i r d e s s e r v i c e s satis-
L'introduction d e s c o n s i d é r a t i o n s q u i o n t p e u à v o i r
faisants est s o u v e n t illustrée par la ques-
a v e c les a u g m e n t a t i o n s
t i o n des listes d ' a t t e n t e . O n i n v o q u e à
de r é m u n é -
du financement r a t i o n à u n m o m e n t d o n n é ( l o n g u e u r privé entraîne un accroissement des
cet effet l ' e x e m p l e
d e l ' o f f r e et d u
d e la f o r m a t i o n , c o n t r ô l e d e s a d m i s -
financement
s i o n s e n f a c u l t é p a r les o r d r e s p r o f e s -
cataractes au Q u é b e c . M a i s
s i o n n e l s et les g o u v e r n e m e n t s , e t c . ) .
a c t u e l l e d e c h i r u r g i e p r i v é e p o u r les
p r i v é s d e la c h i r u r g i e des l'offre
Si le f i n a n c e m e n t p r i v é n ' a u g m e n t e
c a t a r a c t e s a u Q u é b e c e s t le f a i t de
dépenses de santé. p a s l ' o f f r e d e m a i n - d ' œ u v r e à c o u r t
m é d e c i n s q u i n ' o p è r e n t q u e d a n s le
410
La santé et l'éducation
secteur privé. Le M a n i t o b a se p r é s e n t e
la s o l i d a r i t é s o c i a l e , d é c r o î t l'accès des
comme
g r o u p e s s o c i a u x d é f a v o r i s é s , affecte
un contre-exemple
remar-
quable ( D e C o s t e r et al. 1 9 9 8 ) . D e 1 9 9 2
n é g a t i v e m e n t la santé de la p o p u l a t i o n
jusqu'à 1999, le M a n i t o b a a a u t o r i s é les
et d e s i n d i v i d u s ( O M S 2 0 0 2 ) et i m p o -
chirurgiens à o p é r e r des cataractes à la
serait des m o d i f i c a t i o n s majeures aux
fois d a n s les s e c t e u r s à f i n a n c e m e n t
programmes québécois d'assurance
public et privé. L'attente m o y e n n e d a n s
d a n s le s e c t e u r d e la santé.
le secteur privé, p o u r les c h i r u r g i e n s ne
D a n s t o u t e d i s c u s s i o n s u r la p r i v a -
travaillant q u e dans ce secteur, était d e 4
t i s a t i o n d e s s e r v i c e s d e s a n t é , il f a u t
semaines de 1 9 9 2 à 1 9 9 6 , c o n t r e d e 7 à
d i s t i n g u e r la p r i v a t i s a t i o n d u f i n a n c e -
14 s e m a i n e s p o u r les c h i r u r g i e n s n e
m e n t de la p r i v a t i s a t i o n de l e u r p r o d u c -
travaillant q u e d a n s le s e c t e u r p u b l i c .
tion ( O M S
Les t e m p s d ' a t t e n t e d e s p a t i e n t s
du
d u c t i o n s o n t c e p e n d a n t liés d e p l u -
secteur p u b l i c p o u r les c h i r u r g i e n s
s i e u r s f a ç o n s . P l u s la p r i v a t i s a t i o n d u
travaillant dans les d e u x secteurs étaient
financement
de 18 semaines en 1 9 9 2 et s o n t passés d e
nécessite des modifications à l'orga-
14 semaines e n 1 9 9 3 p o u r r e m o n t e r à 2 3
n i s a t i o n et à la g e s t i o n des services de
semaines en 1 9 9 6 . C e t e x e m p l e illustre
santé.
que la p r a t i q u e m é d i c a l e
est é t e n d u e , p l u s
À l ' i n v e r s e , o n p e u t faire l ' h y p o t h è s e q u e la p r i v a t i s a t i o n d e la p r o d u c t i o n des
pire des d e u x m o n d e s aux patients q u i
services d e santé p o u r r a i t a u g m e n t e r la
utilisent le secteur p u b l i c .
place du financement
privé
2 0 0 2 b ) . F i n a n c e m e n t et p r o d u c t i o n des
études e m p i r i q u e s ne d é m o n t r e n t q u e
services de santé s o n t e n fait liés de
le f i n a n c e m e n t p r i v é d i m i n u e la l o n -
f a ç o n s u b t i l e d e telle sorte q u e le f i n a n -
gueur des
c e m e n t p r i v é p o u r r a i t c h a n g e r de f a ç o n
Hugues et al. à paraître). L ' i n t r o d u c t i o n
fondamentale
d'avantages f i s c a u x p o u r les a c h e t e u r s
s y s t è m e d e santé. L'appareil de g e s t i o n
la b o n n e m a r c h e
diminue la longueur des listes d'attente.
du
d'assurance privée e n A u s t r a l i e n'a pas
des s e r v i c e s d e s a n t é s ' e n t r o u v e r a i t
montré de r é d u c t i o n des listes d ' a t t e n t e
a l o u r d i , des s u b v e n t i o n s p u b l i q u e s à la
(Hurley et al. 2 0 0 1 ) . La p o s s i b i l i t é p o u r
promotion
les citoyens d u R o y a u m e - U n i d e r e c o u -
d e v i e n d r a i e n t nécessaires, les inégalités
rir à des services de santé à f i n a n c e m e n t
é c o n o m i q u e s s e r a i e n t f a v o r i s é e s et
privé n'affecte pas n o n p l u s la l o n g u e u r
de
l'assurance
privée
l'accès à des services de qualité se r é d u i -
des listes d'attente d e la m a n i è r e e s p é -
rait p o u r la m a j o r i t é de la p o p u l a t i o n . Le
rée. E n effet, les p l u s l o n g u e s l i s t e s
s o r t des p e r s o n n e s à h a u t r e v e n u et e n
d'attente se r e t r o u v e n t d a n s les r é g i o n s
excellente santé s'en trouverait a m é -
anglaises q u i c o m p t e n t le p l u s g r a n d
l i o r é et l e u r l i b e r t é d e c h o i s i r des s e r -
n o m b r e de s o u s c r i p t e u r s à u n e a s s u -
vices d e santé a c c r u e . D a n s ces c i r c o n s -
rance privée (Besley et al. 1 9 9 8 ) .
le financement privé
(Evans
De façon g é n é r a l e , ni la t h é o r i e n i les
(Tuohy
ne démontrent que
elle
dans les secteurs privé et p u b l i c o f f r e le
d'attente
études empiriques
2 0 0 2 ) . F i n a n c e m e n t et p r o -
simultanée
listes
La théorie ni les
t a n c e s , les i n t é r ê t s et la l i b e r t é d e s autres citoyens, ceux qui sont m o i n s
Financement privé vs services privés
n a n t i s et en m o i n s b o n n e santé, se-
Le f i n a n c e m e n t p r i v é d e s s e r v i c e s d e
r a i e n t a s s u j e t t i s a u x i n t é r ê t s et à la
santé est u n i q u e e n ses effets. Il d i m i n u e
liberté des p r e m i e r s .
411
L'état du Québec La viabilité du système public
santé si le r é g i m e p u b l i c o f f r e , et qu'elle
La v i a b i l i t é de p r o g r a m m e s p u b l i c s et
p e r ç o i t q u ' i l o f f r e , s a n s frais d'utilisa-
universels d ' a s s u r a n c e d a n s le secteur de
t i o n , des services de q u a l i t é e n quantité
la santé r e p o s e s u r le d é s i r des c i t o y e n s
s u f f i s a n t e ( B e s l e y et G o u v e i a 1 9 9 4 ) . Si,
q u é b é c o i s de d e m e u r e r solidaires et s u r
p a r n é g l i g e n c e p o l i t i q u e o u à cause de
la v o l o n t é p o l i t i q u e d e m a i n t e n i r le
c i r c o n s t a n c e s h i s t o r i q u e s particulières,
f i n a n c e m e n t et l ' o f f r e d e s s e r v i c e s d e
la q u a n t i t é et la q u a l i t é des services se
s a n t é de q u a l i t é e n q u a n t i t é s u f f i s a n t e
d é g r a d a i e n t , les p e r s o n n e s à r e v e n u m o y e n , c e l l e s d o n t les d é p e n s e s de
( H u r l e y et al. 2 0 0 1 ) . La v i a b i l i t é d ' u n r é g i m e p u b l i c et
santé r e j o i g n e n t , e n m o y e n n e , leur c o n -
universel d'assurance santé dans une
t r i b u t i o n f i s c a l e a u x s e r v i c e s de santé,
société d y n a m i q u e , avec u n e p o p u -
p o u r r a i e n t p r o m o u v o i r le financement
l a t i o n q u i vieillit, q u i s ' i n s t r u i t , à l ' a f f û t
p r i v é des services de santé.
des i n n o v a t i o n s , d u p r o g r è s t e c h n i q u e ,
Le v é r i t a b l e d é f i q u ' a f f r o n t e le sys-
e x i g e a n t e s u r la q u a l i t é d e s s e r v i c e s
tème sociosanitaire québécois pour
q u ' e l l e u t i l i s e d é p e n d d e sa c a p a c i t é à
faire face au v i e i l l i s s e m e n t , au progrès
s ' a d a p t e r , a i n v e s t i r , a se t r a n s f o r m e r ,
t e c h n o l o g i q u e et a la t r a n s i t i o n épidé-
dans
le
respect
de
ses v a l e u r s
et
m i o l o g i q u e n ' e s t pas c e l u i des sources
c a r a c t é r i s t i q u e s f o n d a m e n t a l e s et sans
de
céder
est c e l u i de l ' i n t é g r a t i o n , d a n s sa façon
aux
marchands
d'illusions.
financement,
p r i v é o u p u b l i c ; le défi
A u c u n e p e r s o n n e raisonnable ne v o u -
de f o n c t i o n n e r ,
dra d é b o u r s e r p o u r des services de
l'expérimentation e t d u changement.
de l'innovation,
de •
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415
L'état du Québec
Une caisse santé : pour gérer le présent ou préparer l'avenir 1 Julie Levasseur Conseil de \a santé
et du bien-être
S o u v e n t é v o q u é e p o u r p a l l i e r les p r o -
le f o n d s c o n s o l i d é . C ' e s t d a n s ce der-
blèmes financiers du réseau socio-
n i e r q u e l ' o n v e r s e les r e v e n u s g o u v e r -
sanitaire
n e m e n t a u x . A i n s i , le m i n i s t è r e de la
québécois,
l'instauration des
S a n t é et d e s S e r v i c e s s o c i a u x , t o u t
options envisagées depuis plusieurs
c o m m e les a u t r e s m i n i s t è r e s , se v o i t
années déjà. Pourtant, peu de gens
a t t r i b u e r s o n e n v e l o p p e b u d g é t a i r e pat
a r r i v e n t a b i e n c e r n e r le c o n c e p t , et p o u r
le C o n s e i l d u t r é s o r . O r , l ' é v e n t u a l i t é
cause ! 11 fut t a n t ô t q u e s t i o n d ' u n f o n d s
d ' u n f o n d s s é p a r e v i e n d r a i t q u e l q u e peu
des
m o d i f i e r ce f o n c t i o n n e m e n t .
d'une
caisse santé
services
fait
partie
sociosanitaires,
régime enregistré d'épargne
d'un santé,
La n o t i o n m ê m e d ' u n f o n d s séparé ne
d ' u n e caisse s p é c i f i q u e et q u o i e n c o r e .
date pas d ' h i e r . E n effet, le ministère de la
II e x i s t e a u t a n t d ' e x p r e s s i o n s q u e d e
S a n t é et des S e r v i c e s S o c i a u x abordait
m a n i è r e s de d é f i n i r le t e r m e .
d i r e c t e m e n t le sujet d a n s u n d o c u m e n t
Les s c é n a r i o s p r o p o s é s e n t r e n t d a n s
p u b l i é a u d é b u t des années 1 9 9 0 (MSSS,
d e u x g r a n d e s c a t é g o r i e s . La p r e m i è r e
1 9 9 1 ) . Le t h è m e fut é g a l e m e n t traité par
c o m p o r t e des s o l u t i o n s v i s a n t a g é r e r le
la C o m m i s s i o n s u r la f i s c a l i t é et le
présent en distinguant l'ensemble du
financement
financement
des services de santé et des
Le c o n c e p t f u t p a r la suite r e p r i s , quel-
services s o c i a u x d u reste d u b u d g e t d e
ques a n n é e s p l u s t a r d , p a r D e n i s Bédard,
des services p u b l i c s (1996).
l'État. La s e c o n d e , t o u r n é e vers l ' a v e n i r ,
p r o f e s s e u r a s s o c i é à l ' É c o l e nationale
r e g r o u p e des s o l u t i o n s q u i p r o p o s e n t la
d'administration
c r é a t i o n d ' u n e caisse c a p i t a l i s é e o u , e n
r a p p o r t p r é p a r é p o u r le m i n i s t è r e de la
d'autres mots, d ' u n fonds a c c u m u l a n t
Santé et des Services s o c i a u x (2000). A u
des s o m m e s p o u r
de m a n i è r e
c o u r s de la m ê m e a n n é e , q u e l q u e s autres
d u r a b l e , s t a b l e et r é c u r r e n t e c e r t a i n s
a c t e u r s o n t f a i t r é f é r e n c e à ce type de
financer
p u b l i q u e , d a n s un
types d e s e r v i c e s , c e r t a i n e s c o u c h e s d e
f o n d s d a n s les divers m é m o i r e s déposés
la p o p u l a t i o n o u e n c o r e l ' e n s e m b l e des
à la C o m m i s s i o n d ' é t u d e s u r les services
s e r v i c e s , et ce, a u s s i b i e n d a n s l ' a v e n i r ,
de santé et les services s o c i a u x , la C o m -
peu i m p o r t e n t les c h a n g e m e n t s d é m o -
mission Clair.
g r a p h i q u e s et l e s s o u b r e s a u t s d e la conjoncture. Ces deux options peuvent
Fonctionnement
coexister.
D i v e r s t e r m e s o n t été u t i l i s é s
pour
n o m m e r ce c o n c e p t : f o n d s g é n é r a l de
416
Fonds séparé : pour gérer le présent
s e r v i c e s s o c i a u x et d e s a n t é , f o n d s des
Le s e c t e u r s o c i o s a n i t a i r e e s t f i n a n c é à
services s o c i o s a n i t a i r e s , f o n d s de santé
m ê m e le b u d g e t g l o b a l de l'État, s o i t p a r
s é p a r é , f o n d s d i s t i n c t , etc.
La santé et l'éducation
Fonds des services de santé Il ne faudrait pas c o n f o n d r e les d e u x o p t i o n s e x p o s é e s avec le F o n d s des services de s a n t é d é j à e x i s t a n t . C e f o n d s est c o n s t i t u é d e c o t i s a t i o n s perçues par le m i n i s t è r e d u R e v e n u a u p r è s d ' e n t r e p r i s e s . Les c o t i s a t i o n s sont versées e n f o n c t i o n des salaires payés, ce q u i c o m p r e n d e n t r e autres les i n d e m n i s a t i o n s de c o n g é s payes o u e n c o r e les p o u r b o i r e s . Le m o n t a n t est par la suite r e m i s à la R é g i e d e l ' a s s u r a n c e m a l a d i e , q u i le g è r e . L o r s d e sa c r é a t i o n e n 1 9 8 1 , ce f o n d s p e r m e t t a i t d e b a l a n c e r les r e s s o u r c e s et d é p e n s e s d e l ' a s s u r a n c e m a l a d i e . D e p u i s 1 9 0 6 , il s e r t é g a l e m e n t a u programme d'assistance maladie ainsi qu'au régime général d'assurance m é d i c a m e n t s , et ce, p o u r certaines c a t é g o r i e s d e g e n s d o n t les p e r s o n n e s âgées de p l u s de 6 5 a n s et les p r e s t a t a i r e s d u p r o g r a m m e d ' a s s u r a n c e e m p l o i . P o u r l ' a n n é e 2 0 0 1 - 2 0 0 2 , le m o n t a n t r é c o l t é r e p r é s e n t a i t u n e source de
financement
équivalant à 4 295 0 3 0 000 $ (Régie de l'assurance
maladie d u Q u é b e c , 2 0 0 2 ) .
•
Le p r i n c i p e de base reste t o u t e f o i s le
d e la c o n t r i b u t i o n d e s c i t o y e n s à c e r -
même : o n sépare l ' e n s e m b l e des reve-
tains régimes c o m m e celui de l'assu-
nus
rance m é d i c a m e n t s , etc.
destinés
aux
services
socio-
sanitaires d u b u d g e t d e l ' É t a t q u é b é -
E n ce q u i a trait a u x d é p e n s e s , l ' e n -
cois, et c e , p o u r les d i r i g e r d a n s u n
s e m b l e des d é p e n s e s d u s e c t e u r s o c i o -
fonds séparé. O n y c o m p t a b i l i s e r a i t et
sanitaire
identifierait de m u l t i p l e s s o u r c e s de
f o n d s : des différents régimes d ' a s s u -
revenu é q u i v a l a n t a l ' e n s e m b l e des
rance j u s q u ' a u x coûts de f o n c t i o n -
s o m m e s v e r s é e s p o u r les s e r v i c e s d e
n e m e n t et d ' a d m i n i s t r a t i o n d u r é s e a u .
seraient assumées par
le
santé et les services s o c i a u x . D e m a n i è r e
La g e s t i o n d e ce f o n d s serait a s s u m é e
plus p r é c i s e , les m o n t a n t s p r o v i e n -
d a n s sa t o t a l i t é p a r le g o u v e r n e m e n t
draient de d i v e r s e s o r i g i n e s , à s a v o i r :
q u é b é c o i s et serait d o n c p u b l i q u e .
des transferts f é d é r a u x p o u r la s a n t é ;
U n tel f o n d s s e r a i t c a r a c t é r i s é p a r
des s o m m e s p r é l e v é e s p a r le g o u v e r -
d e u x g r a n d e s f o n c t i o n s . La p r e m i è r e
nement p r o v i n c i a l s u r u n e partie de
serait de permettre d'établir u n é q u i -
l'impôt des particuliers et des taxes à la
l i b r e e n t r e les r e v e n u s d i s p o n i b l e s et les
consommation ; des c o t i s a t i o n s des
d é p e n s e s . E n e f f e t , la p r é s e n c e d ' u n
entreprises p o u r le r é g i m e d ' a s s u r a n c e
fonds distinct aurait certainement un
de leurs employés ; d ' a u t r e s r e v e n u s tels
i m p a c t s u r la m a n i è r e de p l a n i f i e r et de
ceux de la C o m m i s s i o n d e la santé et de
p r e n d r e les d é c i s i o n s . L a s e c o n d e
la s é c u r i t é d u t r a v a i l , d e la S o c i é t é
f o n c t i o n serait d ' i n f o r m e r la p o p u l a t i o n
d'assurance a u t o m o b d e d u Q u é b e c , o u
et d ' a s s u r e r u n e p l u s g r a n d e t r a n s p a -
des frais payés par les b é n é f i c i a i r e s d a n s
r e n c e s u r l'état d e la s i t u a t i o n f i n a n c i è r e
certains é t a b l i s s e m e n t s , p a r e x e m p l e ,
de ce s e c t e u r d'activité.
417
L'état du Québec
Arguments favorables
salité, l ' é q u i t é et l ' a p p r o c h e g l o b a l e qui
L ' a r g u m e n t de la t r a n s p a r e n c e e s t d e
c a r a c t é r i s e n t le s y s t è m e . O n pense que
l o i n le p l u s f r é q u e m m e n t u d l i s é p o u r
l ' o n é v i t e r a i t a i n s i u n e p r i v a t i s a t i o n de
justifier
ce secteur d'activité.
l'instauration
d'un
fonds
s é p a r é . E n f a i t , la m a j e u r e p a r t i e d e s autres a r g u m e n t s d é c o u l e d e c e l u i - c i . La p l u s g r a n d e t r a n s p a r e n c e p e r m e t -
m e n t u n tel c o n c e p t : le C o l l è g e des
t r a i t d e f a i r e d e s c h o i x é c l a i r é s , d e se
m é d e c i n s d u Q u é b e c , la F é d é r a t i o n des
f i x e r des o b j e c t i f s , d e s'ajuster et d ' ê t r e
m é d e c i n s o m n i p r a t i c i e n s d u Q u é b e c , la
p l u s efficace et p l u s efficient. A u s s i , cela
F é d é r a t i o n d e s m é d e c i n s spécialistes
f a v o r i s e r a i t la c r é a d o n d ' u n m é c a n i s m e
d u Q u é b e c , la T a b l e d e s p r é s i d e n t s et
d'évaluation
le
v i c e - p r é s i d e n t s des c o m m i s s i o n s médi-
f a c e à la
cales r é g i o n a l e s , l ' A s s o c i a t i o n des opto-
en
plus
de r e n d r e
gouvernement imputable
metristes
population. U n e meilleure
i n f o r m a t i o n d e la
p o p u l a t i o n e n c o u r a g e r a i t cette d e r n i è r e
fonds séparé aurait
du Québec,
québécoise
des
l'Association
pharmaciens
pro-
p r i é t a i r e s , le R e g r o u p e m e n t des e m -
à p a r t i c i p e r a la prise de d é c i s i o n d a n s la
p l o y e u r s s u r la santé a u Q u é b e c , l'Asso-
m e s u r e o ù elle serait à m ê m e de v o i r les
c i a t i o n d e s C L S C et d e s C H S L D d u
services q u ' e l l e reçoit e n f o n c t i o n de ce
Q u é b e c et l ' I n s t i t u t n a t i o n a l de santé
qu'elle paie. L'État serait a u s s i d a n s u n e
p u b l i q u e d u Q u é b e c . Les Travailleurs
p o s i t i o n p l u s favorable p o u r c o n t r ô l e r la
canadiens
capacité et la v o l o n t é de payer au s e i n de
Q u e b e c ( F T Q ) et le S y n d i c a t n a t i o n a l de
la p o p u l a t i o n . C e t t e i n f o r m a t i o n p o u r -
l'automobile,
rait é g a l e m e n t a v o i r p o u r c o n s é q u e n c e
t r a n s p o r t et d e s a u t r e s t r a v a i l l e u r s et
d ' e n c o u r a g e r u n e certaine r e s p o n s a b i l i -
t r a v a i l l e u s e s d u C a n a d a se s o n t égale-
s a t i o n , et ce, tant c h e z les d i s p e n s a t e u r s
m e n t p r o n o n c é s e n f a v e u r d ' u n e telle
de services q u e c h e z les bénéficiaires.
proposition.
Des m é c a n i s m e s de
L'aménagement d'un
P l u s i e u r s o r g a n i s a t i o n s de la société c i v i l e o n t a p p u y é p l u s o u m o i n s forte-
de
l'automobile
(TCA)-
de l'aérospatiale,
du
financement
plus ouverts auraient p o u r conséquence
Arguments défavorables
de m e t t r e l ' a l l o c a t i o n des r e s s o u r c e s a
Les a r g u m e n t s d é f a v o r a b l e s à l'instau-
l'abri de p r e s s i o n s conjoncturelles de
r a t i o n d ' u n tel m é c a n i s m e s o n t de
d i v e r s g r o u p e s d ' i n t é r ê t et d e les p r o -
différents ordres.
téger, en q u e l q u e sorte, des t e n s i o n s politiques.
C e r t a i n s c r o i e n t q u e la m u l t i p l i c a t i o n d e s f o n d s p o u r r a i t a c c r o i t r e la
L'aménagement d ' u n fonds séparé
complexité
d e la g e s t i o n .
D'autres
p o u r les services de santé et les services
croient plutôt qu'un fonds
pour effet de sortir
s o c i a u x a u r a i t p o u r e f f e t d e s o r t i r ce
r e t r a n c h e r a i t l ' a d m i n i s t r a t i o n de ce
secteur d e la c o m p é t i t i o n avec les autres
secteur d'activité d u processus démo-
ce secteur de
v o c a t i o n s d e l ' É t a t . P a r le f a i t m ê m e ,
c r a t i q u e et des d i v e r s a r b i t r a g e s politi-
c e l a p r o t é g e r a i t les a u t r e s m i n i s t è r e s
ques jugés nécessaires.
la compétition avec les autres vocations de l'État. 418
d e s p r e s s i o n s e x e r c é e s p a r la
plus
importante enveloppe budgétaire.
distinct
D e p l u s , les f o n d s déjà e x i s t a n t s ne p o s s è d e n t pas n é c e s s a i r e m e n t d ' é q u i -
E n f i n , ce m o d e d e f o n c t i o n n e m e n t
l i b r e b u d g é t a i r e d a n s la m e s u r e o ù l'on
a u r a i t l ' a v a n t a g e de p r é s e r v e r l ' u n i v e r -
c o m b l e les m a n q u e s a l ' a i d e d u f o n d s
La santé et réducation
consolidé. E n fait, la q u e s t i o n de l ' é q u i -
s i o n d ' é t u d e s u r les services de santé et
libre est également p o s é e e n l i e n avec le
les services s o c i a u x , 2 0 0 0 a ) .
développement des services d a n s u n contexte o ù le f i n a n c e m e n t de ces d e r -
Diagnostic généralement posé
niers r i s q u e r a i t d e d e v e n i r u n e c o n -
Le s y s t è m e d e s e r v i c e s d e s a n t é et d e
trainte (limites d u f o n d s ) .
s e r v i c e s s o c i a u x fait face à u n e h a u s s e
E n f i n , il est m e n t i o n n é q u e l ' i n s -
d e ses c o û t s . T o u s s ' e n t e n d e n t p o u r
tauration d ' u n tel f o n d s s e m b l e i n u t i l e
c o n s t a t e r la s i t u a t i o n , d ' a u t a n t
dans la m e s u r e o ù l ' e n s e m b l e d u s e c -
q u ' e l l e n ' e s t pas n o u v e l l e . T r o i s p r i n -
plus
teur p o u r r a i t a r r i v e r à m i e u x f o n c t i o n -
c i p a u x p h é n o m è n e s e x p l i q u e n t cette
ner en m o d i f i a n t s i m p l e m e n t c e r t a i n s
réalité, à s a v o i r : la h a u s s e d u p r i x des m é d i c a m e n t s , les p r o g r è s t e c h n o l o -
aspects des façons de faire actuelles. Moins n o m b r e u x à a v o i r fait m e n -
giques ainsi
q u e les
changements
tion des c o n s é q u e n c e s n é g a t i v e s q u i
d é m o g r a p h i q u e s . Le p o i d s d e ce d e r -
pourraient d é c o u l e r de la m i s e e n place
n i e r a r g u m e n t ne fait c e p e n d a n t pas
d'un fonds séparé, o n r e t r o u v e n é a n -
l ' u n a n i m i t é . C e r t a i n s v o i e n t d a n s le
moins q u e l q u e s a c t e u r s d o n t la C o m -
v i e i l l i s s e m e n t d e la p o p u l a t i o n
mission s u r la fiscalité et le
catastrophe annoncée, alors que d'au-
financement
une
des services p u b l i c s , D e n i s B é d a r d d a n s
tres s o n t p l u s n u a n c é s s u r les effets p l u s
son d o c u m e n t p r é p a r é p o u r le m i n i s -
ou moins importants qu'il
tète de la Santé et des Services s o c i a u x
a v o i r s u r les f i n a n c e s p u b l i q u e s et le
ainsi que la C o n f é d é r a t i o n des s y n d i c a t s
système sociosanitaire en particulier.
nationaux.
E n p l u s des trois aspects a g i s s a n t s u r la
pourrait
hausse des c o û t s , o n r e m a r q u e q u e certains services n e s o n t pas accessibles
Caisse capitalisée: pour préparer l'avenir
a t o u s et q u e le s y s t è m e , tel q u ' i l e s t
L'idée d ' u n e caisse capitalisée fut mise de
a u j o u r d ' h u i c o n ç u , ne peut a b s o r b e r
l'avant par la C o m m i s s i o n d'étude s u r les
u n e d e m a n d e s u p é r i e u r e . A u s s i , la
services de santé et les services s o c i a u x
viabilité m ê m e d u système est r e m i s e e n
en 2 0 0 0 . E n effet, cette d e r n i è r e p r o -
c a u s e e n r a i s o n de s o n m o d e d e
posait la c r é a t i o n d e c a i s s e s s p é c i a l e s
c e m e n t q u i v e u t q u e la c o h o r t e g é n é -
comme s o l u t i o n à p r i v i l é g i e r o u à rejeter
r a t i o n n e l l e à v e n i r d o i v e a s s u m e r le
afin de régler le p r o b l è m e d e la d é s t a -
financement
bilisation
financière
finan-
d e la g é n é r a t i o n actuelle.
d u secteur socio-
sanitaire d u e a u d é s e n g a g e m e n t
du
palier fédéral. L a C o m m i s s i o n présentait
Fonctionnement Les termes les p l u s s o u v e n t utilisés p o u r
le concept de la f a ç o n suivante : « C r é e r
r é f é r e r à ce type d e caisse s o n t : caisse
un r é g i m e c o n t r i b u t i f
spéciale, caisse spécialisée,
( e x . : le p r o -
gramme d ' a s s u r a n c e m é d i c a m e n t s o u
régime
c o n t r i b u t i f , f o n d s spécifique, caisse
les caisses d ' a s s u r a n c e c o l l e c t i v e e n
d ' a s s u r a n c e v i e i l l e s s e , etc. Il est m o i n s
Europe) p o u r u n type d e s e r v i c e s ( e x . :
aisé d e s y n t h é t i s e r ce q u e ces types de
services à d o m i c i l e ) o u u n e c o h o r t e
caisse o n t e n c o m m u n d a n s la m e s u r e
d é m o g r a p h i q u e (ex. : les baby-boomers)
o u p l u s i e u r s m o d è l e s s o n t avancés avec
ou l'ensemble des services » ( C o m m i s -
des d i f f é r e n c e s n o t a b l e s q u a n t a u m o d e
419
L'état du Québec de
financement,
a u x s e r v i c e s o f f e r t s et
Les p r i n c i p a l e s f o n c t i o n s d ' u n e telle c a i s s e , s e l o n la C o m m i s s i o n , seraient
a u x p o p u l a t i o n s q u i s o n t visées. Grosso modo, le p r i n c i p e de base v e u t
d ' a m a s s e r u n e c a g n o t t e p e r m e t t a n t de
q u e la c a i s s e s o i t c a p i t a l i s é e , c ' e s t - à -
s é c u r i s e r la g é n é r a t i o n des babu-boomers
d i r e q u ' e l l e a c c u m u l e des f o n d s a f i n d e
q u a n t à la d i s p o n i b i l i t é d e s services
financer
q u i l e u r seraient offerts a i n s i q u e d'allé-
a l o n g terme certaines caté-
g o r i e s de la p o p u l a t i o n , c e r t a i n s t y p e s
g e r le p o i d s b u d g é t a i r e des c o h o r t e s à
de services o u e n c o r e l ' e n s e m b l e des
venir.
services. D e p l u s , le f i n a n c e m e n t de la caisse lui serait p r o p r e . Par e x e m p l e ,
P o u r c e r t a i n s , l ' i n s t a u r a t i o n d ' u n e telle
p o u r r a i t p r e n d r e la f o r m e d ' u n e c o t i -
c a i s s e p e r m e t t r a i t d ' é l a r g i r la c o u v e r -
financement
s a t i o n d e la p o p u l a t i o n e n f o n c t i o n d u
ture p o u r r é p o n d r e à des b e s o i n s précis,
revenu o u encore un m o n t a n t
et ce, à l'aide d ' u n b u d g e t h o r s des res-
fixe.
L a p r o p o s i t i o n d e la C o m m i s s i o n
sources régulières gouvernementales.
d ' é t u d e s u r les s e r v i c e s d e s a n t é et les
A i n s i , elle c o n s t i t u e r a i t u n e manière de
services s o c i a u x ( 2 0 0 0 b ) , i n s p i r é e de
c o m p l é t e r le p a n i e r d e services assurés.
l ' i n t e r v e n t i o n d u p r é s i d e n t de la R é g i e
U n e c a i s s e c a p i t a l i s é e serait une
des rentes d u Q u é b e c , G u y M o r n e a u , est
m a n i è r e d e se d o n n e r u n e v i s i o n à long
c e r t a i n e m e n t le m o d è l e le p l u s c o n n u
t e r m e . C e l a éviterait, par le fait même, le
puisqu'il a joui d'une large couverture
p e l l e t a g e des c o û t s v e r s d'autres géné-
médiatique et q u ' i l a suscite de multiples
r a t i o n s , s e r a i t é q u i t a b l e et se situerait
réactions. Afin d'assurer une gestion
dans une vision de redistribution.
p r é v e n t i v e d e s e n j e u x liés a u x c h a n g e -
L e s p e r s o n n e s â g é e s o n t générale-
m e n t s d é m o g r a p h i q u e s , la C o m m i s s i o n
m e n t p e u d e p o u v o i r p o l i t i q u e , mais
s u g g è r e de m i e u x p l a n i f i e r l ' o r g a n i s a -
d a n s la m e s u r e o ù elles a u r a i e n t c o n -
tion des services aux p e r s o n n e s âgées et
t r i b u e à la c a i s s e , le g o u v e r n e m e n t
d ' a s s u r e r leur f i n a n c e m e n t de m a n i è r e
serait m o r a l e m e n t t e n u de leur assurer
p a r t i c u l i è r e . E l l e r e c o m m a n d e la c r é a -
les services.
t i o n d ' u n r é g i m e d ' a s s u r a n c e c o n t r e la
D e p l u s , la caisse capitalisée permet-
perte d ' a u t o n o m i e , s u r u n e base de
trait d ' é v a l u e r la c o n t r i b u t i o n financière
capitalisation. Cette r e c o m m a n d a t i o n
e n lien avec l'accessibilité et les services
a c c o m p a g n e celle de l ' é t a b l i s s e m e n t
reçus.
d ' u n réseau de services intégrés p o u r les
E n f i n , u n e telle c a i s s e r é p o n d r a i t à
p e r s o n n e s âgées e n perte d ' a u t o n o m i e .
des critères c h e r s à p l u s i e u r s personnes
Le r é g i m e e n q u e s t i o n serait financé par
d o n t l ' u n i v e r s a l i t é , l ' u n i f o r m i t é des
des c o n t r i b u t i o n s o b l i g a t o i r e s et
m o d a l i t é s d ' a c c è s , etc.
fisca-
lisées s u r tout revenu i n d i v i d u e l . Il serait
L e C o n s e i l d u s t a t u t d e la f e m m e a
capitalise s e l o n u n taux q u i devrait per-
s o u l i g n é q u e le c o n c e p t valait la peine de
mettre d ' a l l é g e r le fardeau p o u r la j e u n e
s'y attarder. Force Jeunesse, regrou-
g é n é r a t i o n . A u s s i , des
420
Arguments favorables
potentielle
une source de
mécanismes
p e m e n t d e j e u n e s t r a v a i l l e u r s visant la
l é g a u x p o u r r a i e n t a s s u r e r la p r o t e c t i o n
d é f e n s e et l ' a m é l i o r a t i o n des c o n d i t i o n s
d u f o n d s a c c u m u l é , et ce, a u bénéfice des
de travail et des p e r s p e c t i v e s d ' e m p l o i de
p e r s o n n e s ayant c o n t r i b u é a u r é g i m e .
la relève et d o n t les m e m b r e s s o n t à la
La santé et l'éducation
Deux visions différentes des caisses capitalisées. La proposition et celle de l'Institut
de Force économique
Jeunesse de Montréal
La vision prônée par F o r c e J e u n e s s e fait e s s e n t i e l l e m e n t appel au public. Se rapprochant de la proposition pour rendre viable le R é g i m e d e s r e n t e s du Q u é b e c , le r e g r o u p e m e n t p r é c o n i s e l ' i n s t a u r a t i o n d ' u n e f o n d a t i o n publique e x c l u s i v e m e n t c o n s a c r é e à la p é r e n n i t é du s y s t è m e de s a n t é québécois. La loi c o n s t i t u t i v e de c e f o n d s c a p i t a l i s é pourrait, avance-t-on, prévoir la c o t i s a t i o n du g o u v e r n e m e n t , t o u t e autre forme de contribution ainsi q u ' u n calendrier d e r é i n v e s t i s s e m e n t d a n s le s y s t è m e s o c i o s a n i t a i r e (Force J e u n e s s e 2 0 0 0 ) . L'alternative p r o p o s é e par l'Institut é c o n o m i q u e de M o n t r é a l s'assimile au R é g i m e e n r e g i s t r é d ' é p a r g n e r e t r a i t e e n r a i s o n d e l ' u t i l i s a t i o n d e comptes ou de r é g i m e s d ' é p a r g n e s a n t é (offrant d e s e x e m p t i o n s f i s c a l e s ) . C e s derniers, souligne-t-on, s e r a i e n t g é r é s par d e s s o c i é t é s d ' a s s u r a n c e , des s o c i é t é s de p l a c e m e n t , d e s s y n d i c a t s , e t c . , et devraient être a c c o m pagnés d'une a s s u r a n c e c o n t r e les m a l a d i e s invalidantes ; c e t t e a s s u r a n c e étant elle-même a c c o m p a g n é e d u n e franchise et v e n d u e c o n t r e une prime (Institut é c o n o m i q u e de M o n t r é a l , 2 0 0 0 ) .
•
fois des associations et des i n d i v i d u s , est
trop élevés. O n pourrait ainsi porter
l ' u n des p l u s a r d e n t s d é f e n s e u r s d e
atteinte a u p r i n c i p e d ' é q u i t é .
l'idée. E n f i n , A n d r é - P i e r r e C o n t a n d r i o -
U n e caisse capitalisée p o u r r a i t c o n s -
poulos, de l ' U n i v e r s i t é de M o n t r é a l , est
t i t u e r u n e o u v e r t u r e à la d é s a s s u r a n c e
également f a v o r a b l e à la m i s e e n p l a c e
o u e n c o r e au d é v e l o p p e m e n t de f o r -
d'une caisse capitalisée.
m u l e s de c o a s s u r a n c e . Par e x e m p l e , les services a domicile constituent
une
Arguments défavorables
partie de l'offre p u b l i q u e de services.
Pour b o n n o m b r e d e p e r s o n n e s , u n e
L'instauration d ' u n régime
caisse capitalisée n'est pas m o i n s q u ' u n e
p o u r ce type de services p o u r r a i t les i s o -
contributif
taxe déguisée p o u r certaines strates de la
ler, v o i r e les c o u p e r des services p u b l i c s
population, c o m m e les p e r s o n n e s âgées
et, p a r c o n s é q u e n t , faciliter l ' o u v e r t u r e
par e x e m p l e . C e l a v i e n d r a i t a l o u r d i r le
à la c o a s s u r a n c e j u g é e i n é q u i t a b l e .
fardeau
financier
de couches de
la
population plus défavorisées. D ' a u t r e s d é n o n c e n t le c ô t é d i s c r i -
U n e caisse spécifique serait c o n traire
réseau
intégré
p u i s q u e l ' o n m o r c e l l e r a i t le
à l'esprit
de
finance-
minatoire q u ' a u r a i t u n e telle m e s u r e
m e n t de c e r t a i n s types de s e r v i c e s . C e l a
qui pourrait o u v r i r la p o r t e à l ' e x c l u s i o n
se s i t u e p l u s d a n s le s i l l o n d e la f r a g -
de p e r s o n n e s c o m p o r t a n t des r i s q u e s
m e n t a t i o n , d e la
compartimentation
421
L'état du Québec p l u t ô t que de l ' o r g a n i s a t i o n intégrée.
g o r i e s de p e r s o n n e s se s o n t prononcés
D e p l u s , u n e telle m e s u r e p o u r r a i t a v o i r
c o n t r e l ' i n s t a u r a t i o n des caisses capita-
p o u r c o n s é q u e n c e d ' a f f a i b l i r le r é s e a u
l i s é e s , e n t r e a u t r e s : la C o n f é d é r a t i o n
qui,
des o r g a n i s m e s de p e r s o n n e s handi-
depuis
les
dernières
f o r m a t i o n s , se t r o u v e déjà
trans-
fragilisé.
Les p r o b l è m e s de la caisse de l ' a s s u -
capées d u Q u é b e c , l ' A l l i a n c e québécoise des r e g r o u p e m e n t s régionaux
r a n c e e m p l o i a u n i v e a u f é d é r a l et c e u x
p o u r l ' i n t é g r a t i o n des p e r s o n n e s han-
de la Société d ' a s s u r a n c e a u t o m o b i l e d u
dicapées,
Q u é b e c au n i v e a u p r o v i n c i a l a u r a i e n t
p o u r la d é f e n s e des d r o i t s des retraités,
déjà m i n é la c o n f i a n c e de la p o p u l a t i o n
la F é d é r a t i o n d e l ' Â g e d ' O r d u Q u é b e c et
e n v e r s ce t y p e d e f i n a n c e m e n t ,
le C o n s e i l p o u r
selon
certains critiques. Plusieurs citent éga-
l'Association
la
québécoise
protection
des
malades. Ensuite, d'autres regroupe-
lement l'exemple de l'assurance m é d i -
m e n t s se s o n t m a n i f e s t é s p a r m i les-
c a m e n t s d a n s la m e s u r e o ù les frais d e
q u e l s se r e t r o u v e n t : le Rassemblement
cotisation ont grandement augmenté
p o u r l'alternative p o l i t i q u e , la Table des
sur une courte période.
r e g r o u p e m e n t s provinciaux d'orga-
La m i s e s u r p i e d d ' u n e caisse capita-
n i s m e s c o m m u n a u t a i r e s et bénévoles
lisée ne garantirait en rien l ' a m é l i o r a t i o n
( s e c t e u r s a n t é et s e r v i c e s s o c i a u x ) , la
des services c o u v e r t s , a f f i r m e n t d ' a u t r e s .
C o a l i t i o n S o l i d a r i t é Santé, la C o n f é d é -
E n f i n , la caisse capitalisée ne s ' a v é -
r a t i o n d e s y n d i c a t s n a t i o n a u x ainsi que
rerait pas nécessaire p u i s q u e l ' o n p o u r -
le
rait d ' a b o r d et a v a n t t o u t r é o r g a n i s e r la
d ' é c o n o m i e sociale e n aide domestique
Regroupement
des
entreprises
f a ç o n actuelle de f o n c t i o n n e r . C e r t a i n s
d u Q u é b e c . P a r m i les a c t e u r s liés au
a j o u t e n t q u e de n o u v e l l e s réalités d o n t il
r é s e a u d e s s e r v i c e s d e s a n t é et des
se d e s s i n e n t ,
services s o c i a u x figurent : la Fédération
c o m m e le fait q u e les p e r s o n n e s âgées
des i n f i r m i è r e s et i n f i r m i e r s d u Québec,
s e r o n t e n m e i l l e u r e s a n t é q u e la p r é -
l ' A s s o c i a t i o n des h ô p i t a u x d u Q u é b e c et
s e n t e g é n é r a t i o n o u e n c o r e le fait q u e
l ' A s s o c i a t i o n d e s C L S C et des C H S L D
les g o u v e r n e m e n t s b é n é f i c i e r o n t d e
d u Q u é b e c . E n f i n , q u e l q u e s personnes
nouvelles sources de financement p r o -
a p p a r t e n a n t au m i l i e u universitaire ou
v e n a n t d u retrait des R E E R ; ces d e r n i e r s
e n c o r e à c e l u i d e s m é d i a s o n t fait des
faut p r e n d r e c o m p t e
c o n s t i t u a n t des r e v e n u s t a x a b l e s . P l u s i e u r s g r o u p e s de d é f e n s e o u d e p r o m o t i o n des d r o i t s de certaines caté-
i n t e r v e n t i o n s , d o n t F r a n ç o i s B é l a n d , de l ' U n i v e r s i t é d e M o n t r é a l , et Lee Soderstrom, de l'Université M c G i l l .
•
Références BÉDARD, Denis, Le financement des soins sociosamtaires : une nouvelle étape possible dans la réforme su sustème, Rapport préparé pour le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, Observatoire de l'administration publique - ÉNAP, 2000. Commission d'études sur les services de santé et les services sociaux, Consultation publique sur lefinancement et l'organisation des services de santé et des services sociaux. Guide d'animation, Québec, 2000a.
422
La santé et l'éducation
Commission d'études sur les services de santé et les services sociaux. Les solutions émergentes : Rapport et recommandations de la Commission d'étude sur les services de santé et les services sociaux. Québec,
2000b.
Commission sur la fiscalité et le financement des services publics, Ensemble pour un Québec responsable, 1996. Force Jeunesse, Mémoire présentéà la Commission d'étude sur les services de santé et les services sociaux,
2000. Institut économique de Montréal, Le Choix pnué universel, Une vision de la santé offrant la qualité, l'accès et le choix à tous les Canadiens,
2000.
IAKUBOWSKY, Elke et Reinhard BUSSE, Les systèmes de santé dans L U E , Séné Santé publique et protection des consommateurs, Direction générale des études. Parlement européen, 1999. Ministère de la Santé er de Services sociaux, Un jïnancement équitable à la mesure de nos moyens, Gouvernement du Québec, 1 9 9 1 . Régie de l'assurance maladie du Québec, Contribuer au mieux-éfre de la population, Rapport annuel deijestion 2001-2002,2002. * Parmi les références utilisées, on note les mémoires déposes à la C o m m i s s i o n d'étude sur les services de santé et les services s o c i a u x q u i ont abordé le sujet des caisses santé. Cependant, l'espace réduit ne permettait pas l'énumération exhaustive de ces derniers.
La régionalisation : la mort d'une idée ? Elisabeth Martin et F r a n ç o i s - P i e r r e Gauvin Centre d'analyse des politiques publiques, Uniuersité Laval
Au Q u é b e c , la r é g i o n a l i s a t i o n d a n s le
géographique
d o m a i n e de la s a n t é r e m o n t e
mainte-
o p t i q u e , la r é g i o n a l i s a t i o n a d o n c c o n s -
délimité.
Dans
cette
nant à plus de trente a n s , la p l u s l o n g u e
titué u n i n s t r u m e n t de g o u v e r n e p o l i -
expérience e n cette m a d è r e au C a n a d a .
t i q u e e s s e n t i e l p o u r f a c i l i t e r la g e s t i o n
La r é g i o n a l i s a t i o n a c o n s i s t é à t r a n s -
d u système de santé tout en r a p p r o -
férer des p o u v o i r s d é t e n u s p a r le g o u -
c h a n t les d é c i d e u r s et les d é c i s i o n s des
vernement provincial à u n
p o p u l a t i o n s locales.
nouveau
palier d é c i s i o n n e l r é g i o n a l . A i n s i , l e gouvernement a créé des
structures
D u r a n t la d e r n i è r e d é c e n n i e , le m o u v e m e n t de régionalisation s'est égale-
régionales d o t é e s d e p o u v o i r s réels e n
ment
madère de p l a n i f i c a t i o n et d ' a d m i n i s -
c a n a d i e n n e s . T o u t e f o i s , les m o d è l e s de
étendu
aux
autres
provinces
tradon des services d e s a n t é , p o u v o i r s
régionalisation varient
qu'elles e x e r c e n t au s e i n d ' u n t e r r i t o i r e
d ' u n e p r o v i n c e à l ' a u t r e , q u e ce s o i t s u r
énormément
423
La santé et l'éducation
Commission d'études sur les services de santé et les services sociaux. Les solutions émergentes : Rapport et recommandations de la Commission d'étude sur les services de santé et les services sociaux. Québec,
2000b.
Commission sur la fiscalité et le financement des services publics, Ensemble pour un Québec responsable, 1996. Force Jeunesse, Mémoire présentéà la Commission d'étude sur les services de santé et les services sociaux,
2000. Institut économique de Montréal, Le Choix pnué universel, Une vision de la santé offrant la qualité, l'accès et le choix à tous les Canadiens,
2000.
IAKUBOWSKY, Elke et Reinhard BUSSE, Les systèmes de santé dans L U E , Séné Santé publique et protection des consommateurs, Direction générale des études. Parlement européen, 1999. Ministère de la Santé er de Services sociaux, Un jïnancement équitable à la mesure de nos moyens, Gouvernement du Québec, 1 9 9 1 . Régie de l'assurance maladie du Québec, Contribuer au mieux-éfre de la population, Rapport annuel deijestion 2001-2002,2002. * Parmi les références utilisées, on note les mémoires déposes à la C o m m i s s i o n d'étude sur les services de santé et les services s o c i a u x q u i ont abordé le sujet des caisses santé. Cependant, l'espace réduit ne permettait pas l'énumération exhaustive de ces derniers.
La régionalisation : la mort d'une idée ? Elisabeth Martin et F r a n ç o i s - P i e r r e Gauvin Centre d'analyse des politiques publiques, Uniuersité Laval
Au Q u é b e c , la r é g i o n a l i s a t i o n d a n s le
géographique
d o m a i n e de la s a n t é r e m o n t e
mainte-
o p t i q u e , la r é g i o n a l i s a t i o n a d o n c c o n s -
délimité.
Dans
cette
nant à plus de trente a n s , la p l u s l o n g u e
titué u n i n s t r u m e n t de g o u v e r n e p o l i -
expérience e n cette m a d è r e au C a n a d a .
t i q u e e s s e n t i e l p o u r f a c i l i t e r la g e s t i o n
La r é g i o n a l i s a t i o n a c o n s i s t é à t r a n s -
d u système de santé tout en r a p p r o -
férer des p o u v o i r s d é t e n u s p a r le g o u -
c h a n t les d é c i d e u r s et les d é c i s i o n s des
vernement provincial à u n
p o p u l a t i o n s locales.
nouveau
palier d é c i s i o n n e l r é g i o n a l . A i n s i , l e gouvernement a créé des
structures
D u r a n t la d e r n i è r e d é c e n n i e , le m o u v e m e n t de régionalisation s'est égale-
régionales d o t é e s d e p o u v o i r s réels e n
ment
madère de p l a n i f i c a t i o n et d ' a d m i n i s -
c a n a d i e n n e s . T o u t e f o i s , les m o d è l e s de
étendu
aux
autres
provinces
tradon des services d e s a n t é , p o u v o i r s
régionalisation varient
qu'elles e x e r c e n t au s e i n d ' u n t e r r i t o i r e
d ' u n e p r o v i n c e à l ' a u t r e , q u e ce s o i t s u r
énormément
423
L'état du Québec le p l a n des r e s p o n s a b i l i t é s d é t e n u e s par
p r o f i t p o u r g é r e r des crises ponctuelles
les o r g a n e s r é g i o n a u x , celui de la c o n f i -
(Bergeron, 2003).
g u r a t i o n d u système o u celui de la taille
À
des s u r les c o n d i t i o n s d e s u c c è s d e la
santé et les s e r v i c e s s o c i a u x ( C o m m i s -
r é g i o n a l i s a t i o n e n santé et le p e u d ' é v a -
s i o n C l a i r ) e n 2 0 0 0 , le p r i n c i p e même
l u a t i o n de ses effets o n t o u v e r t la p o r t e à
de la r é g i o n a l i s a t i o n s e m b l a i t d'ailleurs
l'expérimentation
m e n a c é . O r , d i v e r s p r o c e s s u s de c o n -
d'une gamme
de
sultation en
compressions budgétaires que sont nées les régies régionales forcées,
à prendre des décisions controversées. 424
ont
plutôt
mis
la n é c e s s i t é d e c o n f i e r
davantage
L ' e x p é r i e n c e q u é b é c o i s e s ' i n s c r i t égale-
r é g i o n a l e s p u i s q u ' e l l e s avaient prouvé
m e n t d a n s ce c o u r a n t . A u d é b u t d e s
q u ' e l l e s p o u v a i e n t a s s u r e r la gestion du
années 1 9 9 0 , a la suite des travaux de la
système.
de p o u v o i r s
aux
régies
C o m m i s s i o n R o c h o n , les a n c i e n s C o n -
P o u r d o n n e r suite aux recomman-
seils r é g i o n a u x de la s a n t é et d e s s e r -
d a t i o n s d e la C o m m i s s i o n C l a i r , la loi
vices s o c i a u x ( C R S S S ) , q u i d i s p o s a i e n t
2 8 f u t a d o p t é e e n 2 0 0 1 à l'Assemblée
de pouvoirs strictement consultatifs en
n a t i o n a l e . E l l e v i s a i t à r e n f o r c e r l'im-
m a t i è r e de p l a n i f i c a t i o n , o n t été r e m -
p u t a b i l i t é d e s r é g i e s r é g i o n a l e s par le
placés p a r des R é g i e s r é g i o n a l e s d e la
b i a i s d e d i v e r s e s m e s u r e s telles que
santé et des s e r v i c e s s o c i a u x ( R R S S S )
l ' i n s t a u r a t i o n d ' u n p o s t e de président-
dotées de réels p o u v o i r s d é c i s i o n n e l s .
d i r e c t e u r g é n é r a l ( P D G ) d é s i g n é par le
cette
g o u v e r n e m e n t et l ' é t a b l i s s e m e n t de
r é f o r m e , la d é c e n t r a l i s a t i o n a c c r u e p a r
c o n t r a t s d e p e r f o r m a n c e . D e p l u s , de
le biais de la r é g i o n a l i s a t i o n était a p p a -
nouveaux conseils d'administration
rue c o m m e u n e nécessite p o u r c o n t r e r
n o m m e s o n t f a i t l e u r a p p a r i t i o n en
les
instigateurs
de
les p r o b l è m e s de g o u v e r n a n c e d u s y s -
r e m p l a c e m e n t des c o n s e i l s élus o ù sié-
t è m e de santé. N o u v e l l e m e n t investies
g e a i e n t des c i t o y e n s d e la r é g i o n . C o n -
d ' u n m a n d a t de p l a n i f i c a t i o n , d ' o r g a n i -
s i d é r é e c o m m e u n r e t o u r e n arrière du
s a t i o n , de c o o r d i n a t i o n et d ' a l l o c a t i o n
p o i n t de vue d e la d é m o c r a t i s a t i o n , cette
des r e s s o u r c e s , les r é g i e s r é g i o n a l e s
m e s u r e a fait l'objet de nombreuses
d e v a i e n t n o t a m m e n t d i m i n u e r les c o û t s
critiques.
d ' o p é r a t i o n d u s y s t è m e , a r r i m e r les
P o u r p a l l i e r la faible représentation
décisions aux besoins locaux, susciter
d e la p o p u l a t i o n a u s e i n d e s c o n s e i l s
la p a r t i c i p a t i o n des c i t o y e n s et a c c r o î t r e
d ' a d m i n i s t r a t i o n , la l o i s u r la gouverne
l ' i m p u t a b i l i t é des d é c i d e u r s ( G o u v e r -
p r é v o y a i t la m i s e e n place de « f o r u m s »
n e m e n t d u Q u é b e c , 1 9 9 1 ; article 3 4 0 ) .
de la p o p u l a t i o n c o m p o s é s de citoyens
C'est sur un fond
dès le départ,
publique
lumière
La régionalisation au Québec
Pour
d'imposantes
d e s t r a v a u x de la
C o m m i s s i o n d ' é t u d e s u r les services de
modèles différents.
C'est sur un fond
l'ouverture
des r é g i o n s sanitaires. L'absence d ' é t u -
compressions
d'imposantes
budgétaires
dans
d é s i g n é s p a r les régies r é g i o n a l e s .
le
E n s o m m e , le p a r i i n h é r e n t à la loi 28
s e c t e u r p u b l i c q u e s o n t nées les r é g i e s
était d ' i n s u f f l e r p l u s de c o h é r e n c e dans
r é g i o n a l e s . C e c o n t e x t e p a r t i c u l i e r les a
l ' a c t i o n p u b l i q u e e n santé e n m i s a n t sur
f o r c é e s , d è s le d é p a r t , à p r e n d r e d e s
le d é v e l o p p e m e n t d ' u n p a l i e r r é g i o n a l
d é c i s i o n s c o n t r o v e r s é e s et d i f f i c i l e s ,
fort.
leurs é n e r g i e s ayant été s o u v e n t m i s e s à
La santé et l'éducation
Les critiques
m a i n t i e n et au r e n f o r c e m e n t des régies
Depuis l e u r c r é a t i o n , les r é g i e s r é g i o -
r é g i o n a l e s a f i n d ' a s s u r e r l ' é q u i t é entre
nales o n t été l ' o b j e t d e c r i t i q u e s n o m -
les r é g i o n s e n ce q u i a t r a i t a u
breuses : b u r e a u c r a t i s a t i o n e x c e s s i v e ,
c e m e n t e n s a n t é . Le P Q d i s a i t v o u l o i r
lourdeur, m a n q u e d ï m p u t a b i l i t é et d e
a c c r o î t r e la d é c e n t r a l i s a t i o n et e n g a g e r
transparence, mauvaise g e s t i o n . C e r -
les i n s t a n c e s r é g i o n a l e s à faire p r e u v e
tains o n t q u a l i f i é les r é g i e s d e « b o i t e s
de p l u s d e t r a n s p a r e n c e d a n s la g e s t i o n
aux lettres » d u m i n i s t è r e
de leurs r e s p o n s a b i l i t é s .
acheminant
finan-
les mauvaises n o u v e l l e s à la p o p u l a t i o n ,
Q u a n t a u p a r t i de l ' A c t i o n d é m o c r a -
voire de b r a s a r m é o u d e b o u c l i e r d u
tique d u Q u é b e c , il p r o p o s a i t u n e r é d u c -
ministère. D'autres o n t m ê m e s o u t e n u
t i o n d e la taille et d u r ô l e d é c i s i o n n e l d u
qu'elles n ' a p p o r t a i e n t r i e n a u s y s t è m e
m i n i s t è r e d e la S a n t é et d e s S e r v i c e s
de santé p u i s q u e , p o u r r e p r e n d r e la
s o c i a u x , r ô l e q u i a u r a i t p u être j o u é en
formule du député libéral R o c h C h o -
b o n n e p a r t i e p a r les r é g i o n s . C e p e n -
lette, une régie r é g i o n a l e « n e p o s e pas
dant, l ' A D Q disait également vouloir
un d i a c h y l o n , ne f a i t pas u n p o i n t d e
a b o l i r les r é g i e s r é g i o n a l e s p o u r les
s u t u r e et ne r è g l e p a s u n e o t i t e » (Le
r e m p l a c e r p a r des d i r e c t i o n s r é g i o n a l e s
Droit, 2003 ; 1 2 ) .
plus souples disposant d'un pouvoir
E n d ' a u t r e s t e r m e s , les r é g i e s r é -
d'allocation budgétaire.
gionales s e m b l e n t s o u v e n t p e r ç u e s
E n f i n , le Parti libéral d u Q u é b e c p r o -
comme des structures b u r e a u c r a t i q u e s
posait, tout c o m m e l ' A D Q , l'abolition
lourdes et coûteuses q u i d é t o u r n e n t d e s
des régies r é g i o n a l e s en s o u t e n a n t v o u -
sommes q u i d e v r a i e n t p l u t ô t être m i s e s
l o i r « p o u s s e r la r é g i o n a l i s a t i o n j u s q u ' à
au profit des services directs à la p o p u -
son
l a t i o n . O r , le p r o c e s s u s d e d é c e n t r a -
2 0 0 3 ) . Le P L Q s o u t e n a i t q u e le système
lisation des p o u v o i r s p r o v i n c i a u x v e r s
de santé s'était f o r t e m e n t a l o u r d i au
extrême
logique»
(Bergeron,
les r é g i o n s é t a n t d e m e u r é i n a c h e v é ,
c o u r s des d e r n i è r e s a n n é e s , l ' e m p r i s e
certains objectifs i n i t i a u x d e la r é g i o n a -
du
lisation ne se s o n t pas n é c e s s a i r e m e n t
de santé ayant fait o b s t a c l e à toute
concrétisés et les a v a n t a g e s p r o m i s se
initiative locale.
font toujours attendre.
gouvernement
sur
le
système
S i l e P L Q se d i s a i t f a v o r a b l e à la
Les c r i t i q u e s o n t t r o u v é é c h o c h e z
r é g i o n a l i s a t i o n , il s o u h a i t a i t é g a l e m e n t
ont
d o n n e r p l u s de p o u v o i r au palier l o c a l ,
récupéré le débat p o u r e n faire u n e n j e u
c ' e s t - à - d i r e a u x d i r i g e a n t s des é t a b l i s -
de la c a m p a g n e électorale de 2 0 0 3 . A v e c
s e m e n t s , a u x prestateurs de s o i n s et à la
divers c a n d i d a t s p o l i t i q u e s
qui
deux des trois p r i n c i p a u x partis p o l i t i -
p o p u l a t i o n . C o m m e le s o u l i g n e le p r o -
ques remettant e n q u e s t i o n l ' e x i s t e n c e
g r a m m e libéral en matière de santé,
des régies r é g i o n a l e s , les é v é n e m e n t s
« nous reviendrons à une dimension
de l'année 2 0 0 3 a l l a i e n t - t - i l s s o n n e r le
b e a u c o u p plus locale, beaucoup plus
glas de la r é g i o n a l i s a t i o n ?
humaine.
[...]
À cette é c h e l l e ,
nul
besoin de bureaucratie» ( P L Q , 2003 ;
Les élections provinciales de 2003
1 2 7 ) . D a n s cette o p t i q u e , les régies ne
De tous les partis e n lice a u x é l e c t i o n s ,
s e r a i e n t e n fait q u e des i n t e r f a c e s q u i
seul le Parti q u é b é c o i s était f a v o r a b l e a u
font obstacle aux
communications
425
L'état du Québec directes entre le m i n i s t è r e et les établis-
Créer des Agences régionales
s e m e n t s . L ' a b o l i d o n d e ces s t r u c t u r e s
Le m i n i s t r e d e la S a n t é a r a p p e l é son
p e r m e t t r a i t a i n s i d e c o n s a c r e r p l u s de
attachement
r e s s o u r c e s a u x s e r v i c e s d i r e c t s à la
r é g i o n a l i s a t i o n et la nécessité d'établir
aux
principes
de
la
p o p u l a t i o n et de s t i m u l e r les initiatives
une c o o r d i n a t i o n i n t e r r é g i o n a l e , ce qui
locales.
l a i s s e c r o i r e q u e les t r o i s p a l i e r s déci-
La v i c t o i r e d u Parti l i b é r a l d u Q u é b e c aux élections d u 1 4 avril 2 0 0 3 s o n n a i t
s i o n n e l s ( p r o v i n c i a l , r é g i o n a l et local) seront maintenus ( C h o u i n a r d , 2003).
d o n c le g l a s d e s r é g i e s r é g i o n a l e s . L a
Les r é g i e s r é g i o n a l e s s e r o n t v r a i -
troisième grande réforme d u système
s e m b l a b l e m e n t r e m p l a c é e s p a r des
de s a n t é d e p u i s 1 9 8 g a l l a i t s ' e n t r e -
A g e n c e s r é g i o n a l e s r e s p o n s a b l e s de
p r e n d r e . E l l e est m e n é e p a r P h i l i p p e
c o o r d o n n e r le f i n a n c e m e n t et les acti-
Couillard, un neurochirurgien devenu
v i t é s , d ' é t a b l i r les p r i o r i t é s , de définir
m i n i s t r e d e la S a n t é et d e s S e r v i c e s
les
mandats des différents
réseaux
d ' é t a b l i s s e m e n t s et d ' a s s u r e r la reddition de c o m p t e s . Les agences desservi-
Le plan Couillard
r a i e n t les m ê m e s t e r r i t o i r e s q u e les
Le g o u v e r n e m e n t l i b é r a l a o f f i c i e l l e -
r é g i e s r é g i o n a l e s . A i n s i , d a n s chaque
m e n t a n n o n c é l ' a b o l i t i o n des régies
r é g i o n , s ' i l y a p l u s d ' u n réseau d'éta-
r é g i o n a l e s le 4 j u i n 2 0 0 3 d a n s le d i s -
b l i s s e m e n t s , il d e v r a i t y a v o i r une
cours inaugural du premier
agence régionale de coordination.
ministre
lean Charest. Depuis, contrairement
Par a i l l e u r s , le m i n i s t r e soutient qu'il
a u x v i v e s r é a c t i o n s s u s c i t é e s d a n s le
ne s ' o p p o s e r a pas à l'idée d ' u n système
c a d r e d e la C o m m i s s i o n C l a i r , les
a d e u x paliers si t o u s les établissements
intentions du m i n i s t t e C o u i l l a r d en
l o c a u x d ' u n e r é g i o n f u s i o n n e n t leur
m a t i è r e de r é g i o n a l i s a t i o n o n t s o u l e v é
c o n s e i l d ' a d m i n i s t r a t i o n p o u r former
p e u d e d é b a t s p u b l i c s . C e p e n d a n t , il
u n e a g e n c e r é g i o n a l e . I l o u v r e égale-
faut d i r e q u e les o r i e n t a t i o n s d e m e u r e n t
m e n t la p o r t e à u n m o d è l e particuliet,
encore
q u i reste à d é f i n i r , p o u r les r é g i o n s de
vagues.
La
démarche
de
r é f l e x i o n m e n a n t à la r é f o r m e e n e s t
Montréal,
e n c o r e à ses p r e m i e r s b a l b u t i e m e n t s et,
Québec.
d e la M o n t e r é g i e et de
par c o n s é q u e n t , p l u s i e u r s q u e s t i o n s d'importance
Les régies régionales seront
n ' o n t pas e n c o r e été
d'établissements
l o r s d u d é p ô t d u p r o j e t et a p r è s u n e
La c r é a t i o n d e r é s e a u x d'établissements
c o n s u l t a t i o n p u b l i q u e , q u e le n o u v e a u
a p p a r a î t c o m m e u n é l é m e n t majeur de
m o d è l e d e r é g i o n a l i s a t i o n d e v a i t être
la r é f o r m e à v e n i r . E n effet, le g o u v e r -
présenté.
vraisemblablement remplacées par des Agences régionales. 426
Mettre sur pied des réseaux
r é s o l u e s . C e n'est q u ' à l ' a u t o m n e 2 0 0 3 ,
E n j u i l l e t 2 0 0 3 , il a n é a n m o i n s été
n e m e n t l i b é r a l v o u d r a i t i n t é g r e r les c o n s e i l s d ' a d m i n i s t r a t i o n des centres
p o s s i b l e de c o n n a î t r e c e r t a i n e s m o d a -
h o s p i t a l i e r s , d e s c e n t r e s l o c a u x de ser-
lités de la p r o c h a i n e r é f o r m e p a r le biais
v i c e s c o m m u n a u t a i r e s ( C L S C ) et des
des i n t e r v e n t i o n s d u m i n i s t r e l o r s d e
c e n t r e s d ' h é b e r g e m e n t et d e s o i n s de
l'étude des c r é d i t s b u d g é t a i r e s e n C o m -
longue durée ( C H S L D ) d'un
m i s s i o n des affaires sociales.
s e c t e u r p o u r a i n s i c r é e r des réseaux
même
La santé et l'éducation
d ' é t a b l i s s e m e n t s q u i s e r o n t s o u s la
a n n é e s 1 9 9 0 o n t v o u l u r e c e n t r e r la
responsabilité des a g e n c e s r é g i o n a l e s .
p a r t i c i p a t i o n a u t o u r d u c i t o y e n , la loi 2 8
11 devrait d o n c y a v o i r p l u s i e u r s réseaux
a d o p t é e e n 2 0 0 1 s e m b l e a v o i r m i s fin à
d'établissements d a n s c h a q u e r é g i o n .
l ' e x p é r i e n c e c i t o y e n n e ( F o r e s t et a l . ,
Ce sont v r a i s e m b l a b l e m e n t ces r é s e a u x
2 0 0 3 et 2 0 0 0 ) . Les m o d a l i t é s d e r e p r é -
qui
en
s e n t a t i o n a u s e i n des n o u v e l l e s agences
madère de g e s t i o n d e s s e r v i c e s et d e s
régionales favoriseront peut-être l'im-
obtiendront
des
pouvoirs
Le gouvernement voudrait intégrer les conseils d'administration
ressources, et ce, a u x d é p e n s d u p a l i e r
p l i c a t i o n d e s p r o f e s s i o n n e l s et d e s
r é g i o n a l , q u i v e r r a p r o b a b l e m e n t ses
g e s t i o n n a i r e s d e la santé p l u t ô t q u ' u n e
responsabilités d i m i n u e r .
p a r t i c i p a t i o n a c c r u e des c i t o y e n s .
hospitaliers, des
Revoir le mode d'allocation budgétaire
Assurer une continuité
CLSCetdesCHSLD.
Le mode d ' a l l o c a t i o n b u d g é t a i r e d a n s
et éviter les chambardements
les r é g i o n s s e r a é g a l e m e n t r e v u . L e
La c o n t i n u i t é s e m b l e être le m o t d ' o r d r e
financement devrait être a t t r i b u é au
d u m i n i s t r e C o u i l l a r d q u i préfère p a r l e r
niveau r é g i o n a l s u r u n e b a s e p o p u l a -
d ' é v o l u t i o n p l u t ô t q u e d ' a b o l i t i o n des
donnelle, mais avec c e r t a i n s m o d u l a -
r é g i e s r é g i o n a l e s . Le b u t de l ' e x e r c i c e ,
teurs. Les r é s e a u x
soutient-il,
d'établissements
n'est pas d ' e n t a m e r
des centres
un
devraient d i s p o s e r d ' u n e p l u s g r a n d e
c h a n g e m e n t stérile de structures q u i
marge de manoeuvre d a n s la g e s t i o n des
r i s q u e r a i t d e b o u l e v e r s e r i n u t i l e m e n t le
ressources.
s y s t è m e . A f i n d ' a s s u r e r cette c o n t i n u i t é , les P D G d e s r é g i e s r é g i o n a l e s
Assurer une large représentation
sont actuellement impliqués dans un
Le ministre C o u i l l a r d a e x p r i m é le d é s i r
g r o u p e d e t r a v a i l m i n i s t é r i e l s u r la
d'assurer la r e p r é s e n t a t i o n de la p o p u -
r é g i o n a l i s a t i o n . D e p l u s , a la m i s e e n
lation au sein des A g e n c e s r é g i o n a l e s ,
oeuvre d e la r é f o r m e , ces m ê m e s P D G
mais il ne sait pas e n c o r e q u e l l e f o r m e
d e m e u r e r o n t en place pendant d o u z e
cette dernière p r e n d r a . C h o s e c e r t a i n e ,
m o i s p o u r a s s u r e r la t r a n s i t i o n .
le g o u v e r n e m e n t l i b é r a l n ' e n t e n d pas recréer d e n o u v e a u x f o r u m s
de
À p l u s l o n g t e r m e , c e p e n d a n t , les
la
g e s t i o n n a i r e s q u i a u r o n t à d i r i g e r ces
population jugés virtuels p l u s q u e réels.
n o u v e l l e s a g e n c e s r é g i o n a l e s ne s e r o n t
De plus, tel q u e l'a e x p l i q u é le m i n i s t r e ,
p l u s n o m m é s p a r le m i n i s t r e ,
il est impossible d e « se d é b r o u i l l e r sans
c'est le cas a c t u e l l e m e n t . Ils f e r o n t alors
i m p l i q u e r les g e n s q u i d o n n e n t les
l'objet d ' u n processus de n o m i n a t i o n
comme
services dans la g e s t i o n » . A i n s i , il y a
r é g i o n a l p a r les c o n s e i l s
fortà parier que les p r o f e s s i o n n e l s de la
t r a t i o n représentatifs des a g e n c e s .
d'adminis-
santé, les g e s t i o n n a i r e s , les o r g a n i s m e s c o m m u n a u t a i r e s et les r é s e a u x d ' é t a -
Que nous réserve l'avenir ?
blissements s e r o n t r e p r é s e n t é s a u sein
Si le glas a s o n n é p o u r les régies r é g i o -
des agences r é g i o n a l e s .
nales, cela ne s e m b l e toutefois pas être
Les effets d u p l a n C o u i l l a r d s u r la p a r t i c i p a t i o n p u b l i q u e
demeurent
le cas p o u r la r é g i o n a l i s a t i o n . Les régies s o n t v o u é e s à d i s p a r a î t r e , mais elles
encore i n c o n n u s . S i les r é f o r m e s i n i -
seront vraisemblablement
tiées par M a r c - Y v a n C ô t é a u d é b u t d e s
par des a g e n c e s t o u j o u r s structurées s u r
remplacées
427
L'état du Québec
les
d é s i r de d é c e n t r a l i s e r p o u r décentra-
seront
l i s e r , m a i s p l u t ô t d e f a i r e face aux
une base régionale. Par ailleurs, responsabilités
limitées dont
investis ces n o u v e a u x o r g a n e s p o r t e n t à
p r o b l è m e s d e g o u v e r n a n c e d u système,
c r o i r e q u ' u n e partie d u p o u v o i r sera
et c e , p a r le biais d e la décentralisation.
r é c u p é r é e p a r les r é s e a u x d ' é t a b l i s s e ments locaux.
Les auteurs tiennent à remercier M . Pierre-
Si l ' i d é e d e la r é g i o n a l i s a t i o n
n'est
pas m o r t e , elle est c e r t a i n e m e n t
en
r e d é f i n i t i o n . A u d é p a r t , le p a s s a g e à la régionalisation
Gerlier Forest, de l'Université' L a v a l , et f v T ' J u l i a Abelson, de l'Université' McMaster, pour leurs précieux commentaires.
•
n ' é t a i t p a s le f r u i t d u
Références ASSEMBLÉE NATIONALE DU QUÉBEC, Loi sur les services de santé et les services sociaux et modifiant diverses dispositions législatives (projetde loi 120 devenu le chapitre 4.2 des Lois du Québec de 1991), Québec, Les publications du Québec, i g g i . ASSEMBLÉE NATIONALE DU QUÉBEC, Loi modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux et modifiant divetses dispositions législatives: Projet de loi no. 2 8 , 3 6 ' législature, e
2 session, 2 1 juin 2 0 0 1 . A S S E M B L É E N A T I O N A L E DU Q U É B E C . Discours d'ouverture,
t o u r n a i des débats,
37'législature, l ' s e s s i o n , vol. 38, no. 1 , 4 juin 2003. BERGERON, Ulysse, « Incertitude devant la révolution annoncée : Pousser la régionalisation jusqu'à son extrême logique ! », Le Devoir, 24 mai 2003. CHOUINARD, Tommy, « Une seule ADMINISTRATION pour le réseau de la santé », Le Devoir, 10 juillet 2003. C H U R C H , lohn et Paul BARRER, O Régionalisation o f Health Services in Canada : A Criocal Perspective », IntemationaIJoumal ofHealth Services, vol. 2 8 , no. 3, i g 9 8 . COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES, Étude des crédits du Ministère de la Santé et des Services sociaux, 3 7 ' législature, l ' s e s s i o n , 8 a u 10 juillet2003. C O M M I S S I O N D'ÉTUDE SUR LES SERVICES DE SANTÉ ET LES SERVICES SOCIAUX, Les solutions émergentes : Rapport et recommandations. Gouvernement du Québec, 2000. FOREST, Pierre-Gerlier, Iulia A B E L S O N , François-Pierre G A U V I N , Elisabeth MARTIN et l o h n EYLES, « Participation et publics dans le système de santé du Québec », dans Le e
système de santé du Québec : organisations, acteurs et enjeux ( 2 édition à paraître), sous la dir. de Vincent Lemieux et al.. Les Presses de l'Université Laval, Québec, 2003. FOREST, Pierre-Gerlier, Iulia ABELSON, François-Pierre GAUVIN, Patricia SMITH, Elisabeth MARTIN et lohn EYLES, Participation de la population et décision dans le système de santé et de services sociaux du Québec, C o n s e i l de la santé et du bien-être du Québec, 2000.
Sites Internet Action démocratique du Québec. Santé: Retrouver l'accessibilité: www.adq.qc.ca/fr/vision/ sante.html Assemblée nationale du québec : www.assnat.qc.ca Centre canadien d'analyse de la régionalisation et la santé : www.regionalization.org
428
La santé et l'éducation
Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec : www.msss.gouv.qc.ca Parti libéral du Q u é b e c . Partenaires pour la santé: Sante_PLQ.pdf
www.plq.org/tousDocuments/
Parti québécois. Restons forts : Plate-forme électorale 2003 : w v A v . p a r t i q u e b e c o i s . o r g / t e m p / juin2003/plate-forme-2003.pdf
Ne le dites pas à mon maire... ... mais il est responsable de ma santé !
Pierre J . Hamel INRS Urbanisation Culture et Société
Ne dites pas à m o n m a i r e q u ' i l est u n des
n ' o u v r e la v o i e à l ' a t t r i b u t i o n d e n o u -
grands r e s p o n s a b l e s de m a s a n t é . Il se
velles et coûteuses r e s p o n s a b i l i t é s , sans
croit a m é n a g e u r , v o i r e c o - p r o m o t e u r
p o u r cela q u ' e l l e s s o i e n t a c c o m p a - g n é e s
immobilier (du m o i n s p o u r certains),
d ' u n transfert de ressources corres-
organisateur de services p u b l i c s au m e d -
p o n d a n t ; et u n j o u r o u l ' a u t r e , i l s se
leur p r i x p o s s i b l e ( p o u r d ' a u t r e s ) , o u
v e r r a i e n t r e p r o c h e r les inévitables m a n -
garant de la sécurité p u b l i q u e et p o r t e u r
q u e m e n t s de telle o u telle c o m p o s a n t e
de p l u s i e u r s a u t r e s r ô l e s e n c o r e ; c e r -
d u r é s e a u d e la s a n t é s a n s c o m p t e r
tains maires p a r m i les plus à la m o d e se
que,
présentent v o l o n t i e r s c o m m e r e s p o n s a -
l ' o d i e u x de d é c i s i o n s i m p o p u l a i r e s .
é v e n t u e l l e m e n t , ils a s s u m e r a i e n t
bles d'une meilleure « qualité de vie » , e n
I l n ' e n d e m e u r e p a s m o i n s q u e les
rangeant sous cette étiquette a u g o û t d u
municipalités québécoises jouent, dans
jour le s o u c i d ' u n m e i l l e u r s o u t i e n à la
les faits, u n r ô l e m a j e u r e n m a t i è r e d e
famille et s u r t o u t à p e u p r è s t o u t ce
s a n t é d a n s le c a d r e d e l e u r s a c t i o n s
qu'on enfouissait, il y a q u e l q u e s a n n é e s
habituelles : rien n'y parait q u a n d tout
à p e i n e , s o u s le c o n c e p t d ' « e n v i r o n -
va b i e n m a i s , n e s e r a i t - c e q u ' a v e c la
n e m e n t » . M a i s , e n d é p i t d e la r é a l i t é
responsabilité
(ou de ce q u i m e s e m b l e être la réalité),
l'épuration
c'est à l e u r c o r p s d é f e n d a n t q u e la
g e s t i o n des d é c h e t s , elles r e m p l i s s e n t
de l'eau potable,
de
d e s e a u x u s é e s et d e la
plupart des élus m u n i c i p a u x c o n s e n t i -
u n e f o n c t i o n c r u c i a l e p o u r la s a n t é d e
raient à se reconnaître f o r m e l l e m e n t u n e
leurs résidants en intervenant sur p l u -
quelconque r e s p o n s a b d i t é e n matière d e
s i e u r s d é t e r m i n a n t s de la santé.
santé. À vrai d i r e , o n les c o m p r e n d u n
Il faut r a p p e l e r q u e les p l u s g r a n d e s
peu ( b e a u c o u p ) d e c r a i n d r e q u e c e l a
a v a n c é e s s u r d i v e r s i n d i c a t e u r s de santé
429
La santé et l'éducation
Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec : www.msss.gouv.qc.ca Parti libéral du Q u é b e c . Partenaires pour la santé: Sante_PLQ.pdf
www.plq.org/tousDocuments/
Parti québécois. Restons forts : Plate-forme électorale 2003 : w v A v . p a r t i q u e b e c o i s . o r g / t e m p / juin2003/plate-forme-2003.pdf
Ne le dites pas à mon maire... ... mais il est responsable de ma santé !
Pierre J . Hamel INRS Urbanisation Culture et Société
Ne dites pas à m o n m a i r e q u ' i l est u n des
n ' o u v r e la v o i e à l ' a t t r i b u t i o n d e n o u -
grands r e s p o n s a b l e s de m a s a n t é . Il se
velles et coûteuses r e s p o n s a b i l i t é s , sans
croit a m é n a g e u r , v o i r e c o - p r o m o t e u r
p o u r cela q u ' e l l e s s o i e n t a c c o m p a - g n é e s
immobilier (du m o i n s p o u r certains),
d ' u n transfert de ressources corres-
organisateur de services p u b l i c s au m e d -
p o n d a n t ; et u n j o u r o u l ' a u t r e , i l s se
leur p r i x p o s s i b l e ( p o u r d ' a u t r e s ) , o u
v e r r a i e n t r e p r o c h e r les inévitables m a n -
garant de la sécurité p u b l i q u e et p o r t e u r
q u e m e n t s de telle o u telle c o m p o s a n t e
de p l u s i e u r s a u t r e s r ô l e s e n c o r e ; c e r -
d u r é s e a u d e la s a n t é s a n s c o m p t e r
tains maires p a r m i les plus à la m o d e se
que,
présentent v o l o n t i e r s c o m m e r e s p o n s a -
l ' o d i e u x de d é c i s i o n s i m p o p u l a i r e s .
é v e n t u e l l e m e n t , ils a s s u m e r a i e n t
bles d'une meilleure « qualité de vie » , e n
I l n ' e n d e m e u r e p a s m o i n s q u e les
rangeant sous cette étiquette a u g o û t d u
municipalités québécoises jouent, dans
jour le s o u c i d ' u n m e i l l e u r s o u t i e n à la
les faits, u n r ô l e m a j e u r e n m a t i è r e d e
famille et s u r t o u t à p e u p r è s t o u t ce
s a n t é d a n s le c a d r e d e l e u r s a c t i o n s
qu'on enfouissait, il y a q u e l q u e s a n n é e s
habituelles : rien n'y parait q u a n d tout
à p e i n e , s o u s le c o n c e p t d ' « e n v i r o n -
va b i e n m a i s , n e s e r a i t - c e q u ' a v e c la
n e m e n t » . M a i s , e n d é p i t d e la r é a l i t é
responsabilité
(ou de ce q u i m e s e m b l e être la réalité),
l'épuration
c'est à l e u r c o r p s d é f e n d a n t q u e la
g e s t i o n des d é c h e t s , elles r e m p l i s s e n t
de l'eau potable,
de
d e s e a u x u s é e s et d e la
plupart des élus m u n i c i p a u x c o n s e n t i -
u n e f o n c t i o n c r u c i a l e p o u r la s a n t é d e
raient à se reconnaître f o r m e l l e m e n t u n e
leurs résidants en intervenant sur p l u -
quelconque r e s p o n s a b d i t é e n matière d e
s i e u r s d é t e r m i n a n t s de la santé.
santé. À vrai d i r e , o n les c o m p r e n d u n
Il faut r a p p e l e r q u e les p l u s g r a n d e s
peu ( b e a u c o u p ) d e c r a i n d r e q u e c e l a
a v a n c é e s s u r d i v e r s i n d i c a t e u r s de santé
429
L'état du Québec ne s o n t pas a t t r i b u a b l e s a u x p r o g r è s de
1 0 % d e l ' e n s e m b l e des d é p e n s e s publi-
la m é d e c i n e
q u e s et c e l a c o n s t i t u e le p l u s faible
ni m ê m e
à la p a s t e u -
r i s a t i o n : elles s o n t d ' a b o r d et a v a n t t o u t
p o u r c e n t a g e observable dans
imputables aux travaux publics qui o n t
s e m b l e des pays i n d u s t r i a l i s é s .
n o t a m m e n t p e r m i s l'accès universel à
p u b l i q u e m e n t , les a c t e u r s m u n i c i p a u x
s'en convaincre encore a u j o u r d ' h u i en
d ' i c i se r é v è l e n t a s s e z f r i l e u x l o r s q u ' o n
c o n s t a t a n t , d a n s des pays p a u v r e s (et
é v o q u e u n é l a r g i s s e m e n t de l e u r champ
chez de n o m b r e u x pauvres de pays
d ' a c t i o n . R é c e m m e n t e n c o r e , la C o m -
r i c h e s ) , la cascade de p r o b l è m e s i m p u -
m i s s i o n n a t i o n a l e s u r les finances et la
tables au m a n q u e c h r o n i q u e
d'eau
fiscalité locales', également connue
p o t a b l e , sans m ê m e parler des f o u -
s o u s le n o m d e « C o m m i s s i o n Bédard » ,
droyantes catastrophes qui
peuvent
p r o p o s a i t d ' e n t r e p r e n d r e u n e démar-
s u r v e n i r a p r è s la d i s t r i b u t i o n d ' u n e eau
c h e v i s a n t à c o n s o l i d e r le palier local età
(momentanément)
de mauvaise q u a -
d é v e l o p p e r sa c a p a c i t é à a s s u m e r de
lité. C e r t a i n e s des p l u s g r a n d e s villes d u
n o u v e l l e s r e s p o n s a b i l i t é s ; d a n s une
m o n d e , s u r t o u t celles q u i c o n n a i s s e n t
p e r s p e c t i v e o u v e r t e s u r u n e véritable
les p l u s forts t a u x d e c r o i s s a n c e d é m o -
d é c e n t r a l i s a t i o n , le r a p p o r t p r o p o s a i t
graphique, comptent plusieurs quar-
c o n c r è t e m e n t d e f a i r e e n s o r t e que la
tiers
des
c o m m i s s i o n s c o l a i r e locale devienne ni
l'air,
plus ni m o i n s q u ' u n service municipal
où
l'assourdissant motorisés
trafic
empeste
presque littéralement, dans des rues
r e l e v a n t d e s g r a n d e s m u n i c i p a l i t é s ou
d a n g e r e u s e s p o u r l e s p i é t o n s et l e s
d e s M R C ( M u n i c i p a l i t é s r é g i o n a l e s de
cyclistes, a g r é m e n t é e s d ' u n é g o u t a ciel
c o m t é ) d a n s le cas des territoires moins
o u v e r t et b o r d é e s d e l o g e m e n t s
p e u p l é s ; d e m ê m e , la C o m m i s s i o n
comme
on dit —
—
insalubres : c'est
2000, Québec : Gouvernement
recommandait u n transfert
similaire
p r é c i s é m e n t le c o n t r a i r e de ce q u e n o u s
des s e r v i c e s s o c i a u x et de santé de pre-
o f f r e n t d é s o r m a i s les v i l l e s des p a y s
m i è r e l i g n e . C e s p r o p o s i t i o n s o n t fait
r i c h e s , d o n t les c e n t r e s s ' e m b e l l i s s e n t ,
l o n g f e u , p r o b a b l e m e n t e n b o n n e partie
se d é s i n d u s t r i a l i s e n t et se d e p o l l u e n t ,
p a r c e q u e le g o u v e r n e m e n t d u Québec
s'embourgeoisent parfois en
i m a g i n a i t d i f f i c i l e m e n t de s'autode-
même
t e m p s q u ' i l s s ' a p p a u v r i s s e n t , et m ê m e
m a n t e l e r , n e serait-ce q u e d ' u n e partie
souvent au m ê m e r y t h m e , en refoulant
d e s o n a p p a r e i l d ' É t a t , s u r t o u t dans
les p l u s p a u v r e s a u p o u r t o u r .
notre contexte de « tension constitu-
M ê m e si la s a n t é est d u r e s s o r t d e s
nationale sur les g o u v e r n e m e n t s s u p é r i e u r s , les m u n i c i finances et la fiscalité p a l i t é s d ' i c i p a r t a g e n t d e f a c t o d ' i m locales. (1999). Porte
affichent
u n e eau v r a i m e n t p o t a b l e . O n p o u r r a i t
véhicules
* Commission
O r , en d é p i t de ce q u ' i l s
l'en-
portantes
responsabilités
et
tionnelle Mais
» et d e d é s é q u i l i b r e les p r o p o s i t i o n s
tralisation
fiscal. de décen-
s o n t t o m b é e s à l ' e a u , en
cela,
b o n n e p a r t i e é g a l e m e n t p a r c e q u e les
m a l g r é le f a i t q u ' e l l e s se s o n t v u e s
é l u s m u n i c i p a u x y o n t s u r t o u t v u une
c o n f i n é e s à des a t t r i b u t i o n s assez é t r o i -
m a n œ u v r e q u i n ' a u r a i t v i s é q u ' à leur
4 2 5 p. http:// t e m e n t liées a u x b â t i m e n t s , d a v a n t a g e vvww.mam.gouv.qc.ca/ p r e s q u e q u ' a u x r é s i d a n t s d e s v i l l e s et
t r a n s m e t t r e des o b l i g a t i o n s de d é p e n -
pdf_mamm/fma/
m a l g r é le f a i t q u ' e l l e s n e p è s e n t p a s
d ' u n t r a n s f e r t de c o m p é t e n c e fiscale ou
rapport_cnrrl.pdf
l o u r d : elles ne g è r e n t q u e m o i n s de
de p r o g r a m m e s de transferts u n tant soit
du Québec, xivet
430
ses sans c o n t r e p a r t i e valable sous forme
La santé et l'éducation
peu g a r a n t i s s u r la l o n g u e d u r é e . E n
ne d e v r a i t pas faire p a r t i e d e l e u r m i s -
réalité, les o r g a n i s a t i o n s d e la s o c i é t é
s i o n . A u f i l d e s r é f o r m e s , les m u n i -
civile ( c h a m b r e s de c o m m e r c e , c o n f é -
c i p a l i t é s q u é b é c o i s e s se s o n t fait r e l é -
dérations syndicales et autres) n ' o n t pas
g u e r a des taches de plus e n p l u s étroites,
non plus m a n i f e s t é u n g r a n d e n t h o u -
à la m e s u r e d e l e u r
siasme devant ces p r o p o s i t i o n s c o n c r è -
g r a n d r e v i r e m e n t e n d a t e , la « r é f o r m e
tes de d é c e n t r a l i s a t i o n , e n d é p i t d u fait
P a r i z e a u » d e la fin d e s a n n é e s 1 9 7 0 a
financement
; dernier
que toutes avaient passé d i x a n s à p a r a -
r é d u i t à p r a t i q u e m e n t rien les transferts
der devant d i f f é r e n t e s c o m m i s s i o n s et
v e r s les m u n i c i p a l i t é s , e n les l a i s s a n t
forums p o u r p r o c l a m e r q u e la d é c e n -
libres de leurs d é p e n s e s p r e s q u e totale-
tralisation était leur d é s i r le p l u s cher.
m e n t financées par des s o u r c e s de revenu autonomes. Et depuis, pratique-
Diverses actions ont un impact sur la santé
m e n t t o u t le m o n d e agit et p e n s e c o m m e
Contrairement à ce qui se fait dans plusieurs pays, les municipalités d'ici n'ont pas de responsabilité formelle en matière de santé.
si c ' é t a i t la seule f a ç o n de faire, la p l u s
C o n t r a i r e m e n t a c e q u i se f a i t d a n s plusieurs p a y s , les m u n i c i p a l i t é s
d'ici
juste et la p l u s p e r t i n e n t e . Mais comme
monsieur
n ' o n t d o n c pas d e r e s p o n s a b i l i t é f o r -
f a i s a i t d e la p r o s e , les
lourdain
municipalités
melle en matière d e santé et, s a u f e r r e u r ,
québécoises exercent une action impor-
elles n ' o n t jamais eu de r ô l e d i r e c t q u a n t
tante e n matière de santé ( s o u v e n t ) sans
aux soins à p r o d i g u e r aux m a l a d e s . Par
t r o p le s a v o i r . D ' a i l l e u r s , elles a g i s s e n t
c o n t r e , les m u n i c i p a l i t é s o n t e u t r è s
en b i e n , mais trop f r é q u e m m e n t aussi
longtemps u n e f o n c t i o n i m p o r t a n t e e n
e n m a l , e n b o n n e partie j u s t e m e n t p a r c e
matière de santé p u b l i q u e ; m a i s c'était
q u e les c o n s i d é r a t i o n s de s a n t é n ' e n -
avant que la R é v o l u t i o n t r a n q u i l l e n ' a p -
t r e n t p a s n o r m a l e m e n t d a n s le p r o -
porte la création d u réseau p u b l i c q u i est
c e s s u s de p r i s e de d é c i s i o n . C ' e s t a i n s i
venu f é d é r e r , s o u s la h o u l e t t e
q u a n d le s e r v i c e d u t r a n s p o r t p r o c è d e
minis-
térielle, les i n s t i t u t i o n s p r i v é e s et les
par e x e m p l e à des a m é n a g e m e n t s q u i
établissements p u b l i c s ( a i n s i , l ' h ô p i t a l
v i s e n t à r é d u i r e la vitesse d a n s les rues
Saint-Luc de M o n t r é a l a été m i s s u r p i e d
résidentielles : elles d e v i e n n e n t plus
à partir d ' u n e c l i n i q u e
s é c u r i t a i r e s et p l u s a g r é a b l e s , d ' a u t a n t
de
quartier
municipale) : n o u s ne s o m m e s p l u s au
p l u s q u e les a u t o m o b i l i s t e s
temps d u Service de santé de la V i l l e de
a u r o n t tendance a m o d i f i e r leur itiné-
pressés
Montréal, o ù des i n f i r m i è r e s v i s i t e u s e s
r a i r e p o u r e m p r u n t e r les a r t è r e s p l u s
et des m é d e c i n s h y g i é n i s t e s a l l a i e n t v o i r
importantes,
à d o m i c i l e les f e m m e s e n c e i n t e s p u i s
v a c a r m e et l e u r p o l l u t i o n . I l e n e s t d e
les j e u n e s m è r e s et l e u r n o u v e a u - n é ,
même
a s s u r a i e n t le s u i v i d e la s a n t é
des
t r a n s p o r t e n c o m m u n : il r é d u i t la p o l l u -
enfants d a n s les é c o l e s , s ' o c c u p a i e n t
t i o n s o n o r e et a t m o s p h é r i q u e , ce q u i
des c a m p a g n e s d e v a c c i n a t i o n et f a i -
n'est déjà pas m a l , mais il p e r m e t égale-
y déplaçant ainsi leur
des d é c i s i o n s c o n c e r n a n t
le
saient la p r o m o t i o n d ' u n e a l i m e n t a t i o n
ment une meilleure mobilité, tout par-
et d'habitudes de vie s a i n e s .
t i c u l i è r e m e n t p o u r les p l u s p a u v r e s , les
De nos j o u r s , la p l u p a r t des r e s p o n -
c i t o y e n s les p l u s j e u n e s et a u s s i les p l u s
sables m u n i c i p a u x c o n s i d è r e n t s a n s
â g é s , et il o f f r e d u m ê m e c o u p u n m e i l -
doute d'emblée q u e la santé n e fait pas et
l e u r accès à d i v e r s e s r e s s o u r c e s , q u e ce
431
L'état du Québec s o i t p o u r l ' a l i m e n t a t i o n o u les services
leur c o n s o m m a t i o n en-deçà du mini-
de santé. I n v e r s e m e n t , u n e a u g m e n -
m u m v i t a l avec u n e i n c i d e n c e très nette
t a t i o n d e t a r i f , o u u n r e s s e r r e m e n t des
s u r l e u r santé.
c r é d i t s et u n e d i m i n u t i o n d u s e r v i c e ,
E t o n p o u r r a i t m u l t i p l i e r a i n s i les
o n t des effets d é p l o r a b l e s s u r la santé :
e x e m p l e s e n p r e n a n t u n a u n tous les
r i e n de s p e c t a c u l a i r e a c o u r t
terme
s e r v i c e s m u n i c i p a u x , et l e u r m o d e de
c e r t e s , m a i s cela c o n t r i b u e à u n e lente
f i n a n c e m e n t et de g e s t i o n : le logement
d é s a g r é g a t i o n d u tissu u r b a i n .
s o c i a l et, p l u s l a r g e m e n t , le c o n t r ô l e du
O u e n c o r e , l o r s q u e le s e r v i c e d ' u r -
r e s p e c t d e s n o r m e s d u c o d e d u bâti-
b a n i s m e ( s e l o n les v œ u x d e s é l u s )
m e n t ( q u e les p o m p i e r s v i e n n e n t par-
c h o i s i t de ne pas c o m b a t t r e l ' é t a l e m e n t
f o i s s o u t e n i r e n p r o c é d a n t , d a n s le
u r b a i n , m a i s q u ' a u c o n t r a i r e il p e r m e t
c a d r e de l e u r m i s s i o n s p é c i f i q u e , a des
u n l o t i s s e m e n t de faible densité avec
v i s i t e s d e p r é v e n t i o n c o n t r e les incen-
des
rues en boucle o u en cul-de-sac,
avec
une
plus
grande
emprise
de
l ' u r b a n i s a t i o n s u r le t e r r i t o i r e e n v i r o n n a n t , il c o n t r i b u e à r é d u i r e les espaces
r e c o n s t i t u t i o n de réseaux s o c i a u x (dont o n sait m a i n t e n a n t q u ' i l s s o n t la pierre
c o n s t i t u e déjà u n e perte i m p o r t a n t e s u r
a n g u l a i r e d ' u n e b o n n e santé mentale),
le p l a n e n v i r o n n e m e n t a l avec, u l t i m e -
et a i n s i de suite. C ' e s t d'ailleurs le sens
m e n t , des effets s u r la santé h u m a i n e ) .
de l ' a c t i o n d u réseau « V i l l e s et villages
Il f a v o r i s e é g a l e m e n t u n a c c r o i s s e m e n t
e n s a n t é » q u i m e t e n l u m i è r e de m u l -
des d é p l a c e m e n t s a u t o m o b i l e s , a v e c
t i p l e s a c t i o n s m u n i c i p a l e s a y a n t une
t o u t le l o t d e p o l l u a n t s q u i l e u r s o n t
i n c i d e n c e s u r la s a n t é et la s é c u r i t é
a s s o c i é s , d e p u i s les effets s u r l'air q u ' o n
p h y s i q u e s et p s y c h o l o g i q u e s .
p l a n è t e ; n o n s e u l e m e n t il
d'urbanisme choisit
l'étalement urbain, il contribue à réduire les espaces agricoles. 432
Les m u n i c i p a l i t é s refusent formelle-
fragilise
m e n t de s ' i n t é r e s s e r à l ' a d m i n i s t r a t i o n
d ' a u t a n t les p o s s i b i l i t é s d e d e s s e r t e e n
d u r é s e a u d e la s a n t é , m a i s o n v o i t
t r a n s p o r t e n c o m m u n , m a i s e n c o r e il
n é a n m o i n s d e s m u n i c i p a l i t é s et des
d é c o u r a g e les d é p l a c e m e n t s à p i e d : a u x
MRC
É t a t s - U n i s , o n c o m m e n c e à v o i r des
c h a m b r e s d e c o m m e r c e et les o r g a -
s ' i m p l i q u e r , d e c o n c e r t avec les
articles s c i e n t i f i q u e s q u i a s s o c i e n t éta-
n i s m e s d u m i l i e u , d a n s le recrutement
l e m e n t u r b a i n , sédentarite et o b é s i t é .
de m é d e c i n s ( d a n s la « vraie vie » et pas
C e q u i e s t v r a i p o u r la f a ç o n d e
s e u l e m e n t d a n s Lu grande séduction).
rendre u n service vaut également p o u r le c h o i x e n m a t i è r e d e m o d e d e
de ne pas combattre
le s e r v i c e d e l o i s i r s et sa c o n -
t r i b u t i o n à l a p r é s e r v a t i o n o u à la
a g r i c o l e s et les t e r r e s b o i s é e s ( c e l a
r e s p i r e j u s q u ' a u r é c h a u f f e m e n t d e la
Lorsque le service
d i e s ) , les p a r c s , les installations sportives,
finan-
Obsédés par le taux d'imposition
c e m e n t , en ce sens q u ' o n en o u b l i e
T o u t le m o n d e , et y c o m p r i s n o s élus
p a r f o i s les c o n s é q u e n c e s s u r la s a n t é .
l o c a u x , est p o u r la v e r t u , c o n t r e le vice et
C ' e s t a i n s i q u ' o n sait d e f a ç o n c e r t a i n e
p o u r la s a n t é . M a i s , b i e n a v a n t de se
que l ' i m p l a n t a t i o n de c o m p t e u r s , q u i
p r é o c c u p e r d e la s a n t é , les é l u s s o n t
p e r m e t la t a r i f i c a t i o n de l ' e a u , n'a p r a -
g é n é r a l e m e n t o b s é d é s p a r le taux d ' i m -
t i q u e m e n t a u c u n effet s u r la c o n s o m -
p o s i t i o n q u e t o u s v o u d r a i e n t v o i r le plus
m a t i o n d e s m é n a g e s , s a u f d a n s le cas
faible p o s s i b l e , et c'est b i e n là une autre
des p l u s p a u v r e s , q u i r é d u i s e n t p a r f o i s
f o r m e d e v e r t u . O n c o m p r e n d alors que
La santé et l'éducation la tentation s o i t s o u v e n t forte d ' e n faire
m e n t , t o u t ce r a i s o n n e m e n t tient au fait
le m i n i m u m et de r é a l i s e r d e s é c o n o -
q u e la m a j o r i t é a a c c e p t é les p r i n c i p e s
mies de b o u t s d e c h a n d e l l e , d ' a u t a n t
d e la « r é f o r m e P a r i z e a u » : o n est b i e n
plus que, s a u f a c c i d e n t , les c o n s é q u e n -
l o i n de la s i t u a t i o n des m u n i c i p a l i t é s de
ces éventuelles d ' u n s o u s - f i n a n c e m e n t
la p l u p a r t des pays i n d u s t r i a l i s é s o ù u n e
d'une acdvité m u n i c i p a l e f a v o r a b l e à la
p a r t i m p o r t a n t e des r e v e n u s l o c a u x est
santé ne s e r o n t n i m a s s i v e s n i v i s i b l e s à
c o m p o s é e de t r a n s f e r t s d e s t i n é s à c o m -
court terme.
D'autant
plus
encore
q u ' o n c o n ç o i t d ' e m b l é e le r ô l e d e s
p e n s e r les écarts de r i c h e s s e f o n c i è r e et à
financer
bilité n a t i o n a l e , e n m a t i è r e d ' é d u c a t i o n
services « à la p r o p r i é t é » .
et de santé n o t a m m e n t .
b r e u x s o n t c e u x q u i c r o i e n t q u e la santé, c o m m e la s c o l a r i s a t i o n , d e v r a i e n t faire
collective q u i ne d o i t être f i n a n c é e q u e
l'objet d ' u n e concertation étroite, q u i
par des i m p ô t s p r o g r e s s i f s , q u i e u x p e r -
irait à l'encontre de l ' a p p r o c h e secto-
mettent u n e r e d i s t r i b u t i o n
rielle, « e n s i l o » . C e t t e i n t é g r a t i o n s o u -
sources des p l u s r i c h e s a u p r o f i t d e s
haitée p o u r r a i t être pilotée
plus p a u v r e s . À p a r t i r d e l à , p r e s q u e
g o u v e r n e m e n t local plus fort,
par
n'a pratiquement aucun effet sur la
des ménages.
un
multi-
tous en v i e n n e n t à t e n i r u n d i s c o u r s q u i
f o n c t i o n n e l , p o l y v a l e n t . D ' a u t r e s le f o n t
e x c l u t les m u n i c i p a l i t é s d e c e g e n r e
et il serait d o n c t o u t à fait p o s s i b l e
d'opération. E n effet, d e p u i s la « r é f o r -
d ' i m a g i n e r u n r e n f o r c e m e n t de n o s
me Parizeau » , l e u r p r i n c i p a l e et q u a s i
g o u v e r n e m e n t s locaux q u i , par e x e m -
unique source de f i n a n c e m e n t , l ' i m p ô t
ple, compteraient p a r m i leurs employés
foncier, est d a v a n t a g e r é g r e s s i v e q u e les
t o u s les i n t e r v e n a n t s a u p r è s des jeunes :
impôts s u r le r e v e n u ( d a n s la m e s u r e o ù
l ' e n s e i g n a n t e , l ' e m p l o y é de la cafétéria
les coûts de l o g e m e n t p è s e n t r e l a t i v e -
d e l ' é c o l e , la t r a v a i l l e u s e s o c i a l e , le
ment plus l o u r d s u r les m é n a g e s à p l u s
r e s p o n s a b l e des l o i s i r s , l ' i n f i r m i è r e , le
faible r e v e n u ) . E t ce, s o i t d i t e n p a s s a n t ,
c o l b l e u travaillant a l'entretien d u p a r c ,
bien q u e l ' i m p ô t f o n c i e r n e s o i t p a s
la p o l i c i è r e , etc. Il n e f a u d r a i t pas c r o i r e
aussi affreux q u ' o n le p r é t e n d , s u r t o u t
q u e le fait de relever d ' u n e m ê m e a d m i -
si o n le c o m p a r e à ce q u e s o n t d e v e n u s
n i s t r a t i o n r é g l e r a i t t o u s les p r o b l è m e s
les autres types d ' i m p ô t .
de c o n c u r r e n c e entre services c o m m e
Il n'est pas c o m p l è t e m e n t d é n u é de
tarification de l'eau,
consommation
v o u l a n t q u e la s a n t é s o i t u n e
des res-
qui permet la
C e p e n d a n t , de p l u s en p l u s n o m -
c œ u r ce d o g m e d e s a n n é e s e n c o u r s affaire
de compteurs,
des m i s s i o n s de r e s p o n s a -
municipalités c o m m e étant l i m i t é a des
Presque t o u t le m o n d e r e p r e n d e n
L'implantation
p a r e n c h a n t e m e n t — la d i r e c t r i c e des
sens de v o u l o i r é v i t e r u n f i n a n c e m e n t
bibliothèques
local des d é p e n s e s d e s a n t é o u d ' é d u -
d i f f i c u l t é s d u m o n d e à c o n v a i n c r e le
a toujours toutes
les
cation, et o n c o n s t a t e ses effets n é g a t i f s
c o n s e i l m u n i c i p a l et le c h e f d e p o l i c e
dans c e r t a i n e s v i l l e s a m é r i c a i n e s : la
q u ' u n e p a r t i e des s o m m e s d e s t i n é e s à
répartition d u fardeau fiscal à l ' i n t é r i e u r
p r é v e n i r la d é l i n q u a n c e d e v r a i t l u i être
des l i m i t e s d ' u n e m u n i c i p a l i t é
plus
o c t r o y é e . Sans c o m p t e r q u e ce n'est pas
pauvre f a i t e n s o r t e q u e les m a i g r e s
le m o d è l e actuel et q u e ce n'est pas n o n
ressources c o n d u i s e n t à des é c o l e s m a l
p l u s d a n s l ' a i r d u t e m p s ; m a i s il n ' e n
équipées, avec d e s e n s e i g n a n t s s o u s -
d e m e u r e pas m o i n s q u e c'est t o u t à fait
payés. E n r é a l i t é , o n y r e v i e n t f o r c é -
possible.
•
433
L'état du Québec
La participation du public à l'évaluation du système sociosanitaire québécois Antonia Maioni Université McGill
L'évaluation d u système sociosanitaire
r e m p l i s s e n t l e u r f o n c t i o n a u p r è s de
les b é n é f i c i a i r e s , est s u s c e p t i b l e de p r o -
celui-ci.
duire une information rétroactive qui
L ' é v a l u a t i o n est u n e étape cruciale du
devrait c o n t r i b u e r à s o n amélioration.
p r o c e s s u s d ' é l a b o r a t i o n des politiques.
C e t t e i n f o r m a t i o n d e v r a i t g u i d e r le s y s -
Ces
t è m e d a n s ses o r i e n t a t i o n s , s o n o r g a -
m i s e s e n œ u v r e p o u r r é s o u d r e un
n i s a t i o n et s o n f i n a n c e m e n t , a f i n de le
p r o b l è m e particulier. Elles demeurent
r e n d r e p l u s apte a r é p o n d r e a u x b e s o i n s
en c o n s t a n t e é v o l u t i o n . L'évaluation
d e la p o p u l a t i o n q u ' i l d e s s e r t .
p e r m e t d e r e m e t t r e les p o l i t i q u e s en
une étape cruciale du processus d'élaboration des politiques, 434
dernières sont
habituellement
C e p e n d a n t , p o u r qu'il en soit ainsi,
c o n t e x t e , d e s ' a s s u r e r q u e la s o l u t i o n
l'évaluation doit respecter u n ensemble
a d o p t é e est r é e l l e m e n t efficace face au
de c o n d i t i o n s : elle d o i t faire p r e u v e d e
p r o b l è m e à r é s o u d r e o u au besoin a
r i g u e u r et de qualité ; elle d o i t e n t r e t e n i r
c o m b l e r . L ' é v a l u a t i o n p e u t se faire à
u n e p r o x i m i t é avec les c e n t r e s de d é c i -
l'aide de m o y e n s « officiels » , p o u r juger
s i o n ; e l l e d o i t c h o i s i r ses o b j e t s e n
les p e r f o r m a n c e s s e l o n d e s critères
t e n a n t c o m p t e des p r é o c c u p a t i o n s des
p r é c i s , o u b i e n elle p e u t r e c o u r i r a des
intervenants d u système sociosanitaire,
m é t h o d e s plus « officieuses » comme
m a i s s a n s p e r d r e d e v u e la
l ' o b s e r v a t i o n et les c o m m e n t a i r e s sur
finalité
les p o l i t i q u e s .
p r e m i è r e de ce s y s t è m e , etc.
L'évaluation est
services de santé et les services sociaux
q u é b é c o i s p a r les p r e m i e r s i n t é r e s s é s ,
Il a p p a r a î t c l a i r q u e la p a r t i c i p a t i o n
Le système sociosanitaire regroupe
d u p u b l i c r e p r é s e n t e u n e des c o n d i t i o n s
u n très l a r g e é v e n t a i l d e p r o g r a m m e s ,
à s a t i s f a i r e si l ' o n d é s i r e q u e l ' é v a l u a -
d i f f i c i l e s à m e s u r e r et à é v a l u e r dans
t i o n c o n t r i b u e à a m é l i o r e r le s y s t è m e .
l e u r e n s e m b l e . C o m m e n t é l a b o r e r une
P a r m i les r a i s o n s q u i m i l i t e n t e n f a v e u r
m é t h o d e d ' é v a l u a t i o n e f f i c a c e ? V u la
d ' u n e telle p a r t i c i p a t i o n , d e u x m é r i t e n t
c o m p l e x i t é des p r o g r a m m e s et l'ambi-
d'être soulignées.
guïté de n o m b r e u s e s politiques, com-
D ' u n e p a r t , u n e telle p a r t i c i p a t i o n
m e n t é t a b l i r et i n t e r p r é t e r des critères
devrait favoriser une meilleure connais-
d ' é v a l u a t i o n o b j e c t i f s ? Q u e l l e influence
s a n c e des p r é o c c u p a t i o n s d u p u b l i c et
u n e p o l i t i q u e d o n n é e , c o m b i n é e aux
u n e m e i l l e u r e p r i s e e n c o m p t e de celles-
stratégies des a c t e u r s p o l i t i q u e s et des
ci d a n s le c h o i x des objets d ' é v a l u a t i o n .
g r o u p e s d ' i n t é r ê t s , a-t-elle s u r u n pro-
D ' a u t r e p a r t , la p a r t i c i p a t i o n
du
c e s s u s d ' é v a l u a t i o n ? E n f i n , c o m m e n t le
public à l'évaluation devrait permettre
p r o c e s s u s d ' é v a l u a t i o n p e u t - i l devenir
de m i e u x a p p r é c i e r la m a n i è r e d o n t les
u n e p r a t i q u e r é e l l e m e n t interactive, qui
La santé et léducation
s'appuie sur des d o n n é e s c h i f f r é e s ,
Pourquoi une participation du public ?
mais é g a l e m e n t et de f a ç o n p l u s i m p o r
Le p l u s i m p o r t a n t a r g u m e n t e n f a v e u r
La participation du
tante, sur des p o i n t s de v u e q u i m e t t e n t
d e la p a r t i c i p a t i o n d u p u b l i c à l ' é v a -
en l u m i è r e le f o n c t i o n n e m e n t g é n é r a l
l u a t i o n d u s y s t è m e d e s a n t é et d e s e r -
des politiques et des p r o g r a m m e s ?
v i c e s s o c i a u x , c ' e s t q u e les s e r v i c e s
D a n s le b u t de s u r m o n t e r c e r t a i n e s
offerts o n t u n i m p a c t d i r e c t s u r le b i e n -
de ces d i f f i c u l t é s , l ' a c c e n t a été m i s d e
être d e c h a q u e Q u é b é c o i s . L ' a d a p t a t i o n
plus e n p l u s , a u c o u r s d e s d e r n i è r e s
d u système aux besoins changeants de
années, s u r la p a r t i c i p a t i o n d u p u b l i c
la p o p u l a t i o n n é c e s s i t e la p r é s e n c e d e
au p r o c e s s u s d ' é v a l u a t i o n d e s p r o -
c e r t a i n s p r o c e s s u s d ' é v a l u a t i o n d e la
grammes. Cette participation,
c a p a c i t é d e ce s y s t è m e à a t t e i n d r e ses
déjà
utilisée dans le p r o c e s s u s d ' é l a b o r a t i o n des p o l i t i q u e s , a p p a r a î t
D ' a u t r e s s o u t i e n n e n t e n c o r e q u e la
comme une c o m p o s a n t e centrale d u
p a r t i c i p a t i o n d u p u b l i c est e s s e n t i e l l e
processus d ' é v a l u a t i o n des r é s u l t a t s .
p o u r c o n t r e b a l a n c e r les i n t é r ê t s o r g a -
déjà, s u r u n e
participe
base q u o t i d i e n n e ,
à
de
p a r t i c i p a t i o n d u p u b l i c est é g a l e m e n t
s a n t é et d e s e r v i c e s s o c i a u x . L a
q u ' u n p a t i e n t o u d e s m e m b r e s d e sa
un moyen importantservantàassurerla
famille entrent e n c o n t a c t avec u n f o u r -
c o n t i n u i t é face a u x c h a n g e m e n t s p o l i t i -
nisseur o u u n é t a b l i s s e m e n t de s o i n s d e
q u e s , p e r m e t t a n t a i n s i d e p r é s e r v e r et
santé, il y a é v a l u a t i o n de
de
promouvoir
certaines
valeurs à
travers les é p o q u e s et les l i e u x .
travers le s y s t è m e , ils s o n t e n m e s u r e
P l u s i e u r s des a r g u m e n t s é v o q u é s e n
d ' é v a l u e r la c a p a c i t é d e ce s y s t è m e a
f a v e u r d e la p a r t i c i p a t i o n d u p u b l i c à la
répondre à leurs b e s o i n s . Ils p e u v e n t
p l a n i f i c a t i o n et à l ' é l a b o r a t i o n des p r o -
identifier ses failles et l e s m o y e n s d ' y
grammes sont également applicables
remédier.
au processus d'évaluation. E n partici-
À p a r t i r de ce t y p e d ' é v a l u a t i o n s ad
p a n t a u p r o c e s s u s , le p u b l i c a u g m e n t e
hoc, o n p e u t se f a i r e u n e i d é e d e la
s o n n i v e a u d ' é d u c a t i o n et d ' i n f o r m a -
réaction des i n d i v i d u s à l ' e n v i r o n n e -
t i o n a u s u j e t des p r o g r a m m e s e x i s t a n t s .
m e n t s o c i o s a n i t a i r e . C e p e n d a n t , le
Il a c q u i e r t u n e m e i l l e u r e c o n n a i s s a n c e
p u b l i c é v a l u e é g a l e m e n t le s y s t è m e
d u t y p e d e d é f i s a u x q u e l s le s y s t è m e
dans s o n e n s e m b l e . L e s i n d i v i d u s é v a -
sociosanitaire
luent le système à travers la v i s i o n q u ' i l s
deviendra plus responsable dans son
o n t de s o n f o n c t i o n n e m e n t .
u s a g e des services o f f e r t s . C e faisant, le
Cette
nisationnels en jeu.
n i s a t i o n n e l s e n j e u d a n s l ' é l a b o r a t i o n et
santé et de services s o c i a u x . C h a q u e fois
L o r s q u e les p a t i e n t s c h e m i n e n t à
les intérêts orga-
la m i s e e n oeuvre des p o l i t i q u e s de s o i n s
l'évaluation d u système de s o i n s de
facto.
pour contrebalancer
objectifs.
maintenant
O f f i c i e u s e m e n t , le p u b l i c
public est essentielle
doit
faire
f a c e , et
il
v i s i o n est s o u v e n t i n f l u e n c é e p a r les
p u b l i c a p p r o f o n d i t s o n i n t é r ê t p o u r le
médias, les d i r i g e a n t s p o l i t i q u e s et les
s y s t è m e et d é v e l o p p e e n v e r s l u i
un
groupes d'intérêts. Les citoyens o n t
sentiment
de
é g a l e m e n t la c h a n c e d e se p r o n o n c e r
propriété.
accru de c o n t r ô l e
et
sur le s y s t è m e d e s a n t é et d e s e r v i c e s
L'idée d ' a v o i r r e c o u r s a u p u b l i c n ' e s t
sociaux l o r s q u ' i l s e x e r c e n t l e u r d r o i t d e
pas n o u v e l l e . D e p u i s au m o i n s 30 a n s ,
vote.
c e t t e i d é e a été s o u t e n u e a u s e i n d e
435
L'état du Québec différents f o r u m s , de l ' O r g a n i s a t i o n
o f f i c i e l s de p r i s e d e d é c i s i o n s (partici-
m o n d i a l e de la Santé ( O M S ) à la C o m -
p a t i o n c o n s u l t a t i v e versus participation
m i s s i o n C l a i r , au Q u é b e c . C e p e n d a n t ,
décisionnelle).
ce n ' e s t q u e r é c e m m e n t q u e la p a r t i -
A u Q u é b e c , la p a r t i c i p a t i o n d u public
c i p a t i o n p u b l i q u e est d e v e n u u n v é r i -
par l'entremise de la c o n s u l t a t i o n a servi,
table o b j e t d ' é t u d e e n a n a l y s e des p o l i -
le plus s o u v e n t , à i d e n t i f i e r les besoins et
t i q u e s . E n effet, l ' é t u d e d e ce c o n c e p t
les objectifs p o u r a i d e r à d é f i n i r les buts
était a u p a r a v a n t limitée à l ' i m p a c t de
des p o l i t i q u e s p u b l i q u e s . E n ce sens, on
l ' o p i n i o n p u b l i q u e o u au r ô l e des g r o u -
v i s e à a m p l i f i e r la v o i x d u p u b l i c et à
pes d ' i n t é r ê t s et d e s m o u v e m e n t s s o -
accroître l'efficacité de s o n rôle face aux
ciaux. La p a r t i c i p a t i o n d u p u b l i c est
p u i s s a n t e s v o i x d e s p a r t i e s prenantes
a u s s i d e v e n u e p o p u l a i r e d a n s le j a r g o n
d a n s le p r o c e s s u s d ' é t a b l i s s e m e n t d'un
p o l i t i q u e . E l l e a fini p a r i m p r é g n e r le
p l a n d ' a c t i o n . P o u r d o n n e r plus de poids
d i s c o u r s s u r les p o l i t i q u e s . La c o n s u l t a -
au p u b l i c , o n a c o m m e n c é par lui donner
tion est m a i n t e n a n t de r i g u e u r d a n s de
u n r ô l e a c c r u d a n s les c o n s e i l s c o n s u l -
n o m b r e u x secteurs participant à l'éla-
tatifs. Puis o n est passé à la consultation
b o r a t i o n des p o l i t i q u e s . Les m é c a n i s -
d i r e c t e d e s c i t o y e n s l o r s de c o m m i s -
m e s officiels o n t , q u a n t a e u x , tenté d e
s i o n s d ' e n q u ê t e s et d e c o m m i s s i o n s
tirer p r o f i t des d i v e r s e s f o r m e s de p a r t i -
parlementaires.
cipation d u public.
Le système
d a n t , s o n t d a v a n t a g e d e s c o u p s de
s y s t è m e de santé et d e services s o c i a u x
sonde sporadiques de l'opinion, qu'un
n'a pas e n c o r e atteint s o n p l e i n p o t e n -
s u i v i s o u t e n u des p o l i t i q u e s publiques
tiel au Q u é b e c . Les o b s t a c l e s s o n t n o m -
et d e l e u r s effets s u r la p o p u l a t i o n . De
breux. D e u x d'entre eux sont évoqués
p l u s , les o p é r a t i o n s de c o n s u l t a t i o n se
p l u s f r é q u e m m e n t . L e p r e m i e r e s t la
s o n t s u r t o u t c o n c e n t r é e s s u r le p r o -
d é m o b i l i s a t i o n d u p u b l i c , c ' e s t - a - d i r e le
c e s s u s d ' é l a b o r a t i o n des politiques, au
refus de p a r t i c i p e r des i n d i v i d u s . S e l o n
l i e u d ' é v a l u e r les p o l i t i q u e s et les pro-
le d e u x i è m e a r g u m e n t , le p r o b l è m e
g r a m m e s e x i s t a n t s , t a c h e q u i demeure
n ' e n est pas u n de m o t i v a t i o n , m a i s b i e n
s o u s le c o n t r ô l e d e s o r g a n i s a t i o n s ,
de p o u v o i r r e l a t i f . A u t r e m e n t d i t , le
a d m i n i s t r a t e u r s et spécialistes.
s y s t è m e ne p e r m e t pas u n e v é r i t a b l e
D ' a u t r e s f o r m e s de p a r t i c i p a t i o n —
participation du public aux processus
directes cette fois — se s o n t manifes-tées
de p r i s e d e d é c i s i o n s et d ' é v a l u a t i o n .
s o u s la f o r m e
Les modalités une véritable de la participation du public
public aux processus de prise de décision et d'évaluation. 436
d'une
représentation
o f f i c i e l l e d u p u b l i c a u s e i n des o r g a -
ne permet pas
participation du
C e s m o d e s d e p a r t i c i p a t i o n , cepen-
C e l a dit, la p a r t i c i p a t i o n d u p u b l i c a u
n i s m e s de p r i s e de d é c i s i o n s . D'après la L o i s u r la santé et les services sociaux, le
11 est i m p o r t a n t d ' i d e n t i f i e r le t y p e d e
p u b l i c d o i t f a i r e p a r t i e i n t é g r a n t e de
participation
l'administration
nécessaire ou souhai-
du
système socio-
table. La p l u p a r t des analystes f o n t u n e
s a n i t a i r e . P a r e x e m p l e , les c o n s e i l s
distinction entre participation indirecte
d'administration
— par l'entremise d'opérations de c o n -
c o m m e les C L S C et les h ô p i t a u x devaient
s u l t a t i o n , p a r e x e m p l e — et p a r t i c i -
i n c l u r e des m e m b r e s d u p u b l i c . C e type
p a t i o n d i r e c t e , à l'aide des m é c a n i s m e s
de p a r t i c i p a t i o n a été r e n f o r c é p a r la
des établissements
La santé et l'éducation
Commission R o c h o n , particulièrement en ce q u i c o n c e r n e l ' é l e c t i o n de r e p r é -
Le Conseil de la santé et du bien-être
sentants de la p o p u l a t i o n a u x c o n s e i l s d'administration des R é g i e s r é g i o n a l e s . Certes, les i d é a u x d é m o c r a t i q u e s q u i sous-tendent l'idée de
participation
Le C o n s e i l de la s a n t é et du bien-être e s t un o r g a n i s m e
directe s o n t l o u a b l e s , m a i s la m i s e e n
c o n s e i l a u p r è s du ministre de la S a n t é et d e s S e r v i c e s
pratique de ces idéaux d a n s le p r o c e s s u s
s o c i a u x . Institué par une loi q u é b é c o i s e e n mai 1 9 9 2 ,
d'évaluation reste p r o b l é m a t i q u e .
le C o n s e i l de la s a n t é et du bien-être a pris forme par
L'expérience de l'Oregon
Conseil est c o m p o s é de 23 membres. Dix-neuf de
un d é c r e t du g o u v e r n e m e n t le 2 5 o c t o b r e 1993. Le
À ce sujet, il est b o n d e se r a p p e l e r certaines e x p é r i e n c e s tentées a i l l e u r s . La
c e u x - c i ont droit de v o t e aux a s s e m b l é e s . C e s d e r n i e r s sont n o m m é s par le g o u v e r n e m e n t sur recomm a n d a t i o n du m i n i s t r e d e la S a n t é et d e s S e r v i c e s
plus c o n t r o v e r s é e e s t s a n s d o u t e la
s o c i a u x e t , o u t r e la présidente, c h o i s i s avec un souci
tentative de l ' O r e g o n de p e r m e t t r e a u x
d e r e p r é s e n t a t i v i t é d e d i v e r s g r o u p e s et milieux :
électeurs de p a r t i c i p e r d i r e c t e m e n t à
u s a g e r s d e s s e r v i c e s de s a n t é et d e s s e r v i c e s
l'établissement de la liste de services et
sociaux, organismes communautaires,
de t e c h n o l o g i e s de s o i n s d e s a n t é c o u -
c h e r c h e u r s ou administrateurs du domaine de la s a n t é
verts — o u n o n — p a r les services m é d i -
et du d o m a i n e s o c i a l , de même que de s e c t e u r s d'ac-
caux p u b b c s de l ' É t a t . C e t t e e x p é r i e n c e représente u n i n t é r e s s a n t essai d e démocratie directe, mais elle d é m o n t r e également la n é c e s s i t é de faire p r e u v e de p r u d e n c e d a n s l ' u t i l i s a t i o n
d'un
instrument p o t e n t i e l l e m e n t d a n g e r e u x .
praticiens,
t i v i t é dont les s t r a t é g i e s d ' i n t e r v e n t i o n influent sur la s a n t é et le bien-être de la p o p u l a t i o n . Les m e m b r e s sans droit de v o t e , aussi nommés sur r e c o m m a n d a t i o n du ministre, doivent provenir du ministère de la S a n t é et d e s S e r v i c e s s o c i a u x , d'une régie régionale et de deux ministères v i s é s par La politique et du
de la
santé
bien-être.
Le r e c o u r s a u x a s s e m b l é e s d é l i b é -
Le C o n s e i l a pour m i s s i o n de c o n t r i b u e r à l'amé-
rantes p o u r la c o n s u l t a t i o n des c i t o y e n s
lioration d e la s a n t é et du bien-être de la population
est un autre e x e m p l e d ' i n n o v a t i o n . À la différence des g r o u p e s d e d i s c u s s i o n utilisés d a n s les é t u d e s s u r l ' o p i n i o n p u b l i q u e , ce t y p e d e c o n s u l t a t i o n i m plique une interaction entre les c i t o y e n s
q u é b é c o i s e en fournissant d e s avis au ministre de la S a n t é et d e s S e r v i c e s s o c i a u x , e n informant le public, en favorisant
les d é b a t s et en établissant
des
p a r t e n a r i a t s . S e s travaux p o r t e n t avant t o u t sur les déterminants
d e la s a n t é e t d u b i e n - ê t r e d e la
p o p u l a t i o n , leur i n t e r a c t i o n et l e u r s r é p e r c u s s i o n s .
et les spécialistes d a n s u n e n v i r o n n e -
D a n s c e t t e p e r s p e c t i v e , le C o n s e i l s e p r é o c c u p e
ment de g r o u p e . Les d e u x p a r t i e s d i s -
n o t a m m e n t d e l'intervention du s y s t è m e de s e r v i c e s
cutent et n é g o c i e n t e n r é f l é c h i s s a n t a u x
de s a n t é et de s e r v i c e s s o c i a u x , de son amélioration
différentes o r i e n t a t i o n s p o s s i b l e s d e s
et d e s enjeux é t h i q u e s que celle-ci s o u l è v e . La
politiques o u en faisant des c o m p r o m i s sur l'usage des d i f f é r e n t s leviers p o l i t i ques. A p p l i q u é au p r o c e s s u s d ' é v a l u a t i o n , ce t y p e d e p a r t i c i p a t i o n
du
public p o u r r a i t p r e n d r e u n e f o r m e à la fois c o n s u l t a t i v e et d é c i s i o n n e l l e . C e -
r é f l e x i o n du C o n s e i l prend appui s u r d e s v a l e u r s d e j u s t i c e s o c i a l e , d ' é q u i t é , de p a r t i c i p a t i o n d é m o c r a t i q u e et de solidarité. Elle a c c o r d e une primauté au d é v e l o p p e m e n t d e s p e r s o n n e s et d e s c o m m u n a u t é s , r e c h e r c h e d e s s o l u t i o n s r e s p e c t u e u s e s d e s différ e n c e s e n t r e les p e r s o n n e s et e n t r e les milieux ouvertes à l'expérimentation.
et
•
pendant, ce type de p a r t i c i p a t i o n est c o û teux. D e p l u s , le c h o i x des p a r t i c i p a n t s
437
L'état du Québec et d e s s p é c i a l i s t e s e s t u n p r o c e s s u s
l ' é v a l u a t i o n d e s p r o g r a m m e s et des
complexe.
p o l i t i q u e s , o n d o i t m e t t r e e n place des
Q u e faut-il d o n c faire p o u r e n c o u -
m o y e n s e f f i c a c e s p o u r t r a n s m e t t r e et
r a g e r la p a r t i c i p a t i o n efficace d u p u b l i c
assimiler l'information.
a l'évaluation d u système sociosanitaire
cette t r a n s m i s s i o n d e l ' i n f o r m a t i o n doit
Cependant,
a u Q u é b e c ? Le p r e m i e r d é f i est d e r e n -
se faire s u r u n m o d e interactif, afin que
d r e cette p a r t i c i p a t i o n i m p o r t a n t e a u x
la p a r t i c i p a t i o n d u p u b l i c ne se résume
y e u x d u g r a n d p u b l i c et des d é c i d e u r s .
pas à u n t r a n s f e r t de faits et de données,
E n d ' a u t r e s t e r m e s , l ' e f f i c a c i t é d e la
s u r u n m o d e h i é r a r c h i q u e , de spécia-
participation du public à l'évaluation
listes à des n o n - s p é c i a l i s t e s .
des
s o i n s d e s a n t é et d e s s e r v i c e s
U n e p a r t i c i p a t i o n efficace d u public
s o c i a u x d é p e n d de d e u x c h o s e s : il f a u t
nécessite également
q u e cette p a r t i c i p a t i o n s o i t v u e c o m m e
stricte des règles d u j e u . É t o n n a m m e n t
p e r t i n e n t e . E t il f a u t q u ' e l l e a i t
l'efficacité des r è g l e s est s o u v e n t c o m -
un
une
définition
i m p a c t r é e l , p a r le b i a i s d u p r o c e s s u s
p r o m i s e p a r u n e s t r u c t u r e t r o p rigide.
d ' é v a l u a t i o n , s u r les
C ' e s t p o u r q u o i le p r o c e s s u s d'évalua-
modifications
apportées aux politiques.
t i o n d o i t f a i r e p r e u v e d e f l e x i b i l i t é et
O r , une partie du p r o b l è m e , c'est
d'imagination.
L ' e n c a d r e m e n t de la
j u s t e m e n t q u e les m é c a n i s m e s de p a r t i -
p a r t i c i p a t i o n d u p u b l i c est nécessaire,
cipation existants ne d o n n e n t r i e n ,
m a i s il est i m p o r t a n t de s'assurer que les
s o i t à cause d u c o n t e n u des d i s c u s s i o n s ,
p r é o c c u p a t i o n s d u p u b l i c s o i e n t bien en
soit à cause de l'attitude des parties
v u e et v a l o r i s é e s . Il faut é g a l e m e n t que
prenantes.
l ' é v a l u a t i o n d e s p r o g r a m m e s et des
La tenue d ' o p é r a t i o n s d'évaluation p o s e a u s s i d e s d é f i s i m p o r t a n t s à la
p o l i t i q u e s t i e n n e c o m p t e des différences r é g i o n a l e s , l i n g u i s t i q u e s et culturelles.
p a r t i c i p a t i o n efficace d u p u b l i c . Il est
L e n o u v e l a c c e n t m i s s u r la partici-
d i f f i c i l e de se p r o n o n c e r s u r les r é s u l -
pation
tats d ' u n e p o l i t i q u e s a n s u n e c e r t a i n e
s y s t è m e s o c i o s a n i t a i r e n o u s rappelle
du
public
à l'évaluation
du
base d ' i n f o r m a t i o n — de n a t u r e t e c h n i -
non seulement
q u e — s u r les r e s s o u r c e s e m p l o y é e s et
i m p o r t a n t r ô l e a j o u e r d a n s l'évaluation
les résultats o b t e n u s .
de l'efficacité des p o l i t i q u e s ,
A u s s i , l ' i n f o r m a t i o n est u n e c o m p o sante c r u c i a l e d ' u n e p a r t i c i p a t i o n
effi-
q u e le p u b l i c a u n
mais
é g a l e m e n t q u e le p r o c e s s u s d ' é v a l u a tion
l u i - m ê m e n ' e s t pas accessoire. A u
cace d u p u b l i c a u p r o c e s s u s d ' é v a l u a -
c o n t r a i r e , il est e s s e n t i e l à l'élaboration
tion.
d e ces p o l i t i q u e s .
Si o n v e u t q u e le p u b l i c p a r t i c i p e à
•
Références FOREST, P i e r r e - G e r l i e r . S u s a n A . BRYSON e t J a c q u e s L O R I O N , « La p a r t i c i p a t i o n des c i t o y e n s à l ' a d m i n i s t r a t i o n d e s s e r v i c e s d e la s a n t é » , d a n s V. LEMIEUX ( s o u s la dir. de). Le système de santé au Québec : organisations, acteurs et enjeux. P r e s s e s d e l ' U n i v e r s i t é Laval, S a i n t e - F o y , 1997. TOMBLIN, S t e p h e n , Créer un systèmedesantéplus démocratique : Evamen crifiquedes contraintes et une approche nouvelle pour la restructuration du système de santé, C o m m i s s i o n s u r l ' a v e n i r d e s soins d e s a n t é a u C a n a d a , O t t a w a , 2002. 438