Diabetes Voice

Perspectivas mundiales de la diabetes

Volumen 59 – Marzo 2014

La doble carga de un desastre y la diabetes

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13 DiabetesVoice

23

51

Índice

P u n t o s d e v i s ta

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RESU M EN DE NOTICIAS

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LA CA M PA Ñ A M UNDIAL

Federación Internacional de Diabetes Promoción de la prevención, la atención y la cura de la diabetes en todo el mundo Diabetes Voice es una publicación trimestral y está disponible en línea en www.diabetesvoice.org

Grandes pasos por la diabetes: volvamos la vista al Día Mundial de la Diabetes 2013

10

Merry Rivas González y Lorenzo Piemonte

Atención diabética en Ruanda: contra todo pronóstico

13

Crispin Gishoma

Es una traducción del original inglés. También se publica en francés.

Redactor Jefe: Rhys Williams Redactor General: Olivier Jacqmain, diabetesvoice@idf.org Redactora: Elizabeth Snouffer

Informe sobre el Congreso Mundial de la FID 2013 de Melbourne 17

Anne-Marie Felton

La Declaración de Melbourne sobre Diabetes

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Adrian Sanders

Asistente editorial: Agnese Abolina Equipo asesor: Pablo Aschner (Colombia), Ruth Colagiuri (Australia), Maha Taysir Barakat (Emiratos Árabes Unidos), Viswanathan Mohan (India), João Valente Nabais (Portugal), Kaushik Ramaiya (Tanzania), Carolyn Robertson (EEUU).

Maquetación e impresión: Ex Nihilo, Bélgica, www.exnihilo.be

ATENCI Ó N SANITARIA

La correspondencia, así como cualquier solicitud de espacios publicita-

Poner los límites a prueba: la doble carga de un desastre y la diabetes

22

rios, debe enviarse al Redactor General: Federación Internacional de Diabetes, Chaussée de La Hulpe 166, 1170 Brussels – Bélgica

Elizabeth Snouffer, Talia Raab, Juvy Holasca, Stéphane Besançon, Assa Traoré Sidibé, Bah Traoré, Djibo Amadou, Paulette Djeugoue, Anne-Laure Coulon, Serge Halimi y Carolyn Robertson

Tel: +32-2-5431626 – Fax: +32-2-5385114 © Federación Internacional de Diabetes, 2014 – Todos los derechos

P R Á CTICA CL Í NICA

reservados. Esta publicación no se podrá reproducir ni transmitir en

Cáncer y tratamiento contra la diabetes: cinco años después de la “noticia de última hora”

modo o medio alguno sin el permiso expreso de la Federación Internacional de Diabetes (FID). Para solicitar un permiso de reproducción o

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Andrew Renehan

traducción de las publicaciones de la FID, debe dirigirse a: IDF Communications Unit, Chaussée de La Hulpe 166, B-1170 Brussels, o por fax al +32-2-5385114, o por correo electrónico a

Debate: seguridad a largo plazo de la insulina en la diabetes tipo 2

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communications@idf.org.

Sarah Holden, Craig Currie y Steve Bain

Fenotipos asiáticos de la diabetes: desafíos y oportunidades

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Resolver el problema de la DMG en el mundo en desarrollo: perspectivas de las zonas rurales de Kenia occidental

51

El Atlas de la Diabetes de la FID pone en relieve una alta carga de hiperglucemia en el embarazo

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Hiperglucemia y resultados adversos del embarazo (HAPO) 2014: datos, frustraciones y necesidades futuras

56

Juliana CN Chan, Roseanne Yeung, y Andrea Luk

Sonak D. Pastakia, Beryl Ajwang’ Onyango, Mercy Nabwire Ouma, Astrid Christoffersen-Deb y Carolyne Cherop

Ute Linnenkamp

David Hadden y David McCance

La información contenida en esta revista tiene como único propósito el de informar. La FID no representa ni garantiza la exactitud ni la fiabilidad de ninguno de los contenidos de la revista. Cualquier opinión que aquí se exprese será la de su autor y no necesariamente representa el punto de vista de la FID. La FID no es responsable de pérdida o lesión alguna en relación con el uso de esta revista. A través de esta revista, podría entrar en contacto con sitios web de terceras partes que no están bajo el control de la FID. La inclusión de dichos vínculos no implica la recomendación ni el refrendo por parte de la FID de ningún material, información, producto o servicio que se anuncie en los sitios web de terceras partes y la FID niega tener responsabilidad alguna en lo tocante al acceso a dichos sitios web ni al uso de ningún producto que aquí se publicite. Aunque parte de la información contenida en Diabetes Voice se refiere a temas médicos, no constituye una consulta médica y no debería interpretarse como tal.

ISSN: 1437-4064 Foto de portada : © Ed Kashi En portada: Reem de 13 años en el campo de refugiados para sirios Al Za'atri, cerca de Mafraq, Jordania (25 de noviembre, 2013).

Diabetes y sociedad Nueva guía de la FID para el control de la diabetes tipo 2 en personas mayores

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Voces de la diabetes: el poder de aprender para vivir

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Trisha Dunning, Alan Sinclair y Stephen Colagiuri

V OICEBO X Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

66

DiabetesVoice

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Puntos de vista

Una llamada de atención mundial La diabetes es el problema de desarrollo sin resolver del siglo XXI

La recientemente publicada 6ª edición del Atlas de la Diabetes de la FID informa de que el número de personas que viven con diabetes ha aumentado de manera imparable, hasta alcanzar los 382 millones en 2013. Nuestras pruebas muestran que la prevalencia de diabetes se disparará para 2035. Para entonces, casi 600 millones de personas vivirán con diabetes y, aproximadamente, 470 millones tendrán alteración de la tolerancia a la glucosa. Dicho de otro modo: 1 de cada 8 personas en el mundo, 1.000 millones de personas, vivirán con o correrán riesgo de desarrollar diabetes.

En el siglo XXI la diabetes es una llamada de atención.

Estas impresionantes estadísticas no hacen nada por representar la cada vez más frecuente muerte de un hombre, una mujer o un niño por cualquier forma de diabetes. Las estadísticas tienen la capacidad de convertirse en revelaciones sin rostro, cuyas dimensiones hacen disminuir de manera injusta la importancia de los millones de vidas perdidas, así como la difícil situación de la pobreza y el sufrimiento atribuibles a la diabetes.

La diabetes, en todas sus formas destructivas, no es sólo una crisis de salud. Es un problema de desarrollo no resuelto para los países de ingresos medios y bajos en todo el mundo. No hay ninguna ventaja económica ni utilidad política en ignorar la pandemia de diabetes, pero está confirmado que eso es precisamente lo que el mundo está haciendo.

La Federación Internacional de Diabetes (FID) y sus Asociaciones Miembro luchan contra el constante aumento de diabetes. Contamos con un formidable arsenal de armas: estrategias de prevención, terapias salvadoras y la dedicada actividad de un consorcio mundial de defensores, expertos, investigadores y profesionales médicos. A pesar de ello, estamos perdiendo la batalla no sólo por proteger a las personas en riesgo y sin atención sanitaria, sino también el crecimiento económico y la estabilidad de los países en desarrollo.

En 2011 se hizo historia con la adopción de la Declaración Política de la ONU sobre Enfermedades no Transmisibles (ENT), que incluye a la diabetes. En noviembre de 2012, los estados miembro de la ONU acordaron el primer marco mundial de monitorización para la prevención y el control de ENT, incluyendo un conjunto de objetivos voluntarios e indicadores mundiales para detener el aumento de asesinos crónicos como la diabetes y la obesidad. En 2013, se adoptaron los cimientos de la arquitectura mundial contra las ENT a fin de acelerar los avances.

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DiabetesVoice

El conjunto aprobado de 9 objetivos mundiales y 25 indicadores son logros históricos. Transmiten el mensaje sólido de que todos los países deben comprometerse a reducir el número de muertes prematuras por ENT en un 25% para 2025.

Hacer que progresen unos objetivos voluntarios en un momento en el que las agendas políticas están llenas de distintos intereses en competencia puede instigar la oposición. Nuestro mayor desafío, que es promover la acción gubernamental, es proporcionar a los líderes políticos y los diseñadores de políticas pruebas sólidas para que adopten y consigan los objetivos de la ONU respecto a las ENT. Esto forma parte integral de los propósitos de la FID en su faceta de promoción y defensa pública mundial.

Es con gran admiración que podemos celebrar una señal de progreso inmediatamente después del Congreso Mundial de Melbourne. La Declaración de Melbourne sobre Diabetes se ha presentado oficialmente el día 2 de diciembre de 2013. Ha sido acordada y firmada por 50 parlamentarios. Se han comprometido a garantizar que la diabetes tenga un lugar principal dentro de las agendas de cada país, promoviendo la prevención, el diagnóstico precoz, el control y el acceso a la atención, el tratamiento y los medicamentos adecuados.

Me gustaría rendir honores a Guy Barnett, que ha trabajado duramente para reunir al Foro de Parlamentarios en Melbourne. Mi gratitud se extiende a la Hon. Judi Moylan, quien aceptó generosamente ser la Coordinadora Mundial de la FID de nuestra Red Mundial de Líderes Parlamentarios por la Diabetes, junto al miembro del parlamento inglés Adrian Sanders, como presidente. Simon Busutti, parlamentario de Malta y la Dra. Rachel Nyamai, parlamentaria de Kenia, ejercerán como vicepresidentes. Con su liderazgo y el compromiso de otros parlamentarios de todo el mundo, la misión de la FID obtendrá grandes logros. Nuestro desafío es mundial y ahora, con una respuesta global al más alto nivel, debemos tener éxito en la consecución de la atención apropiada, el apoyo y los fondos para contener el aumento de la diabetes en todo el mundo.

Michael Hirst Presidente de la FID

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

Puntos de vista

Varios tipos de batalla

Los contenidos de este número de Diabetes Voice ilustran varios tipos de batalla. La primera de ellas es la batalla que afrontan los individuos por mantener cualquier tipo de autocuidado de la diabetes tras producirse un desastre natural de dimensiones catastróficas: huracanes, tifones, inundaciones, terremotos, incendios forestales o cualquier forma que puedan adoptar estos desastres.

Las personas que no sucumben al desastre en sí, se enfrentan a una seria batalla por sobrevivir con una salud razonable tras el suceso. Además de necesitar un techo, agua potable y alimentos, como todo el que les rodea, las personas que viven con diabetes necesitan con urgencia más apoyo especializado para mantenerse vivos y bien, el tipo de ayuda que organizaciones como SEMPER (Stanford Emergency Medicine Program for Emergency Response), Insulin for Life, Sweet Alert y otras organizaciones altruistas similares pueden proporcionar. Éstas están a la vanguardia de la respuesta rápida humanitaria que se necesita para garantizar que quienes tengan diabetes puedan recuperarse y volver a una existencia razonable.

Un ejemplo concreto de ello, que aparece en estas páginas, es el del tifón Haiyan en las Filipinas, que, en noviembre del pasado año, nos sorprendió a todos por su extrema y brutal violencia. Aunque ya han pasado varios meses desde que esto sucedió, la necesidad de ayuda continúa y seguirá siendo así durante un tiempo considerable.

La segunda batalla es la que afrontan los individuos cuando otras batallas de un tipo más obvio tienen lugar en su entorno: en zonas de guerra como Siria y, anteriormente, en Mali. Si, tal y como se ha dicho, “la primera víctima de una guerra es la verdad”, entonces, su segunda víctima, que la sigue de cerca, es el orden. El orden social es un prerrequisito para poder suministrar elementos esenciales para la atención de cualquier afección crónica y, sin este orden social, todo es caos. En el caso de la diabetes, estos elementos esenciales podrían ser la insulina y los medios para administrarla, agentes hipoglucémicos y de otro tipo o el kit y el equipamiento necesario para analizarse la glucemia. Al igual que me ha sucedido a mí, estoy seguro de que se les romperá el corazón cuando lean nuestro artículo sobre las condiciones en el corazón de la batalla, en Siria.

El tercer tipo de batalla es la oculta y silenciosa que tiene lugar a nivel molecular y celular en quienes están desarrollando un cáncer. La relación entre diabetes y cáncer (un “doble contratiempo” sin parangón) se presenta en varias contribuciones de este número. Andrew Renehan nos habla sobre varios aspectos de esta relación, incluyendo la cuestión de si el tratamiento con insulina en personas con diabetes tipo 2 aumenta el riesgo a largo plazo de desarrollar cáncer. Ésta, y la cuestión análoga de la enfermedad cardiovascular, también se tratan en nuestras dos contribuciones de la sección de “debate”. Esta cuestión en concreto, sobre la seguridad a largo plazo de la insulina, es lo suficientemente importante como para que busquemos contribuciones de un experto en cáncer (Renehan), un experto en diabetes (Bain) y farmacoepidemiólogos (Holden y Currie). La cuestión es compleja. Interpretar la evidencia no es fácil y no disponemos de toda la evidencia que necesitamos.

Mi punto de vista actual sobre este importante asunto es que la cuestión de si el tratamiento con insulina en la diabetes tipo 2 aumenta notablemente el riesgo de cáncer o enfermedad cardiovascular, es que en

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

este momento, es algo que no está demostrado. Sin embargo, la respuesta a la pregunta más profunda y relacionada (y más importante) de si los beneficios del tratamiento con insulina de la diabetes tipo 2 (mejor control glucémico, que lleva a una reducción de las complicaciones microvasculares, entre otras cosas) probablemente compensen con creces cualquier aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular o cáncer a largo plazo es “sí, lo compensan”.

No hace tanto que los profesionales sanitarios no se atrevían a pronunciar la palabra “cáncer” ante un paciente. El uso más abierto de este término y el mayor optimismo ante esta enfermedad han sido, sin lugar a dudas, resultado de los avances en su tratamiento. Allá donde las personas que viven con cáncer tengan acceso a ayuda especializada de equipos de oncología mediante cirugía, quimioterapia, radioterapia y otras intervenciones disponibles, las oportunidades de que los resultados finales sean un éxito suelen ser bastante buenas. Al igual que sucede con la diabetes, sin embargo, a muchos millones de personas se les niega el acceso a los servicios que necesitan y el resultado no es exactamente el que debería ser.

El Día Mundial del Cáncer de este año se celebró el 4 de febrero. Los “cuatro mitos sobre el cáncer” que se ha intentado deshacer son: “no necesitamos hablar sobre el cáncer”; “cáncer… no hay ni signos ni síntomas”; “no hay nada que se pueda hacer respecto al cáncer” y “no tengo derecho a que me atiendan si tengo cáncer”, no podían ser más similares a los mitos relacionados con la diabetes.

Entre otros muchos temas en este número se encuentran: un examen en profundidad de la situación de la diabetes en Asia, por Juliana Chan y sus colegas; observaciones sobre el Día Mundial de la Diabetes y el Congreso Mundial de Diabetes de Melbourne; nueva información importante sobre hiperglucemia en el embarazo, y diabetes en personas mayores, mientras que en nuestra sección de “Voces de la diabetes”, esta vez está dedicada a los educadores diabéticos y a la deuda que sus pacientes tienen con ellos. ¡Siga leyendo y siga, por favor, enviándonos sus observaciones sobre Diabetes Voice a diabetesvoice@idf.org!

Rhys Williams catedrático emérito de Epidemiología Clínica de la Universidad de Swansea (RU) y redactor jefe de Diabetes Voice.

DiabetesVoice

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RESUMEN DE NOTICIAS

La FID da la bienvenida a

sus nuevos miembros Durante la 22ª Asamblea General de la FID, su Junta aprobó la incorporación de 18 nuevas Asociaciones Miembro, alcanzando así un total de 231.

La FID da la bienvenida a sus nuevas Asociaciones Miembro a la familia de la Federación.

Europa ■ Asociación Internacional de Diabetes de Ucrania, de Kiev (Ucrania) ■ Federación de Diabéticos Españoles (FEDE) de Madrid (España) ■F ederación Panhelénica de Personas con Diabetes (PFOPWD) de Atenas (Grecia) ■ Diabeticky Dorast – DIADOR, de Bratislava (Eslovaquia) ■ Asociación Pública Caritativa de Taskent para Discapacitados y Personas con DM, UMID, de Taskent (Uzbekistán)

A continuación encontrará la lista comOriente Medio y Norte

regiones:

de África (MENA) ■A sociación Árabe para el Estudio de la

■ Asociación de Diabetes de Botsuana, de Gaborne (Botsuana) ■ Asociación de Diabéticos del Congo (ADIC), de Goma (República Democrática del Congo)

Central (SACA) ■ Asociación para El Cuidado de la Diabetes en Argentina (CUI.D.AR) de Buenos Aires (Argentina) ■ Asociación Día Vida Pro Diabéticos de Curridabat (Costa Rica) ■ Fundación Aprendiendo a Vivir con Diabetes (FUVIDA) de Guayaquil (Ecuador) ■F undación Los Fresnos ‘Casa de la Diabetes’ de Cuenca (Ecuador) ■ Fundación Santandereana de Diabetes y Obesidad (FUSANDE) de Bucaramanga

pleta de nuevos miembros de la FID por

África

América del Sur y

Diabetes y el Metabolismo (AASD) de Cairo (Egipto) ■ Asociación de Diabetes del Alto Egipto (UEDA), de Fayoum (Egipto)

(Colombia) Sudeste Asiático (SEA) ■ Sociedad de Investigaciones para el Estudio de la Diabetes en India (RSSDI), de Delhi (India) ■ Eminence, de Dhaka (Bangla Desh)

■ Centro de Atención Crónica de Baabda (Líbano)

Pacífico Occidental (WP) ■ Comité de Diabetes de la Asociación de Hospitales de Corea (DCoHAK), de Pyongyang (Corea del Norte)

Encontrará la lista completa de Miembros de la FID en www.idf.org/membership/ meet-our-members

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Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

RESUMEN DE NOTICIAS

Conozcamos a la nuevo CEO de la FID - Petra Wilson El pasado mes de noviembre, la Federación Internacional de Diabetes (FID) dio la bienvenida a la Dra. Petra Wilson como su nueva CEO. Le preguntamos a Petra sobre sus esperanzas para la FID y cómo sus experiencias previas pueden ayudar a romper las barreras y servir a las personas con diabetes.

¿Qué le atrajo a la FID?

diabética para ayudar a derribar las barre-

persona, y que se puede utilizar para hacer

“Hace más de 20 años que estoy involucra-

ras geográficas y sociales en la atención y

un seguimiento de las tendencias de estos

da en la salud pública y tengo claro que la

beneficiar a las personas con diabetes y a

episodios, puede beneficiar al control de su

diabetes es uno de los mayores desafíos a

su equipo sanitario. No creo que, todavía,

diabetes en el futuro y ayudar a prevenir la

los que nos enfrentamos en relación con

ninguna organización de diabetes haya em-

aparición de complicaciones”.

el bienestar social y económico de las per-

pleado totalmente el poder de la tecnología

sonas de todo el mundo. A nivel personal,

de las comunicaciones”.

siento que es el momento de hacer algo que

¿Cómo espera ampliar la huella de la FID?

¿Cómo puede esta tecnología mejorar

“Mi intención es extender el alcance de la

directo y tangible sobre las personas con

la vida de las personas con diabetes?

FID en todo el mundo y ampliar nuestra

esta enfermedad”.

“Creo en la posibilidad de aportar un enfoque

base científica entrando en contacto con

me apasione y que pueda tener un impacto

de ‘manos calientes sobre tecnología fresca’.

nuevos colaboradores, tanto dentro como

¿Cómo considera que su experiencia

Mi idea no es reemplazar la calidez del toque

fuera del mundo de la diabetes. Es impe-

puede ayudar a que avance la causa

humano, sino ampliar y adornar el alcance

rativo aliarse con distintos sectores a fin

de la FID?

de los profesionales sanitarios hacia los países

de entender mejor la enfermedad y ayudar

“En Cisco era parte del equipo de Salud

en desarrollo adoptando los beneficios de las

a educar en donde sea necesario. La FID

Europea y Soluciones Empresariales para la

fantásticas nuevas tecnologías. Si podemos

también está construyendo alianzas para

Atención Sanitaria, trabajando junto con la

emplear esta tecnología como FID, podremos

combatir y comprender las complicaciones

OMS y los gobiernos nacionales y regionales

hacer un seguimiento de cómo las personas

diabéticas, como la enfermedad cardiovas-

en políticas para utilizar las tecnologías de la

gestionan su diabetes y dar a los profesiona-

cular y la retinopatía diabética. Estas alian-

comunicación con el fin de impulsar unos

les sanitarios una información vital sobre

zas, por su parte, fortalecerán la posición

sistemas sanitarios más seguros y eficientes.

cómo tratar cualquier problema existente

de la FID a la hora de negociar objetivos

En la FID, creo que es vital que empecemos

o potencial para su control. Por ejemplo, la

de diabetes y planes de actuación políticos

a pensar cómo podemos llevar el poder

tecnología de sensores, que puede detectar

con gobiernos nacionales y organizaciones

de la e-salud y la m-salud a la comunidad

los episodios de hipo o hiperglucemia de una

unilaterales, como la OMS”.

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

DiabetesVoice

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RESUMEN DE NOTICIAS

Ahora en

Diabetes Research and Clinical Practice (DRCP) DRCP es el periódico oficial de la FID. Los artículos que siguen a continuación han aparecido recientemente o están a punto de aparecer en dicha publicación. Puede acceder a esta información mediante el código QR.

en la

ESTANTERÍA

DIAGNOSTIC CRITERIA AND CLASSIFICATION OF HYPERGLYCAEMIA FIRST DETECTED IN PREGNANCY Artículo en prensa: disponible online Una actualización de los criterios de diagnóstico de la OMS de 1999, que tiene en consideración nuevas pruebas procedentes del estudio HAPO; propone una nueva clasificación de la hiperglucemia detectada por primera vez durante el embarazo; elimina la ambigüedad de 1999 con respecto a los valores de glucosa en plasma en ayunas y clarifica las ambigüedades de los criterios de la IADPSG respecto a los intervalos de valores de glucosa en plasma para distinguir la diabetes durante el embarazo y la DMG.

THE EFFECTIVENESS AND SAFETY OF BEGINNING INSULIN ASPART TOGETHER WITH BASAL INSULIN IN PEOPLE WITH TYPE 2 DIABETES IN NON-WESTERN NATIONS: RESULTS FROM THE A1CHIEVE OBSERVATIONAL STUDY

Home PD, Latif ZA, González-Gálvez G, et al. Diabetes Res Clin Pract 2013; 101: 326-32.

“A1chieve es un estudio de no intervención de 24 semanas de duración que evaluó los análogos de la insulina en 66.726 personas con diabetes tipo 2 en la atención clínica rutinaria en 28 países no occidentales. …

Los datos respaldan el uso de regímenes de insulina basal sumada a la insulina prandial en la práctica clínica rutinaria en personas con diabetes tipo 2 y un control inadecuado”.

INSULIN DETEMIR IN THE MANAGEMENT OF TYPE 2 DIABETES IN NON-WESTERN COUNTRIES: SAFETY AND EFFECTIVENESS DATA FROM THE A1CHIEVE OBSERVATIONAL STUDY

Zilov A, El Naggar N, Sha S, et al. Diabetes Res Clin Pract 2013; 101: 317-25.

“Este análisis de subgrupos del estudio A1chieve analizó los datos procedentes de 15.545 personas que comenzaron un tratamiento con insulina detemir ± medicamentos hipoglucemiantes orales en la atención clínica rutinaria. … Las personas con diabetes tipo 2 con un mal control glucémico que empezaron el tratamiento con insulina detemir mostraron mejoras notables de su control glucémico con una mejor tolerabilidad del tratamiento… tras 24 semanas”.

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DiabetesVoice

MANAGING THE DIABETIC FOOT (Controlar el pie diabético)

De Michael E. Edmonds (autor), Alethea V.M. Foster (autor) 248 páginas, inglés, Wiley-Blackwell; 3ª edición (3 de marzo de 2014) Escrito por el equipo formado por los autores Mike Edmonds y Alethea Foster, ganadores de un premio BMA, Managing the Diabetic Foot es una guía práctica, útil y accesible para el control clínico de la enfermedad grave del pie asociada a la diabetes. Contiene 150 fotos clínicas, numerosas ideas y consejos para ayudar a encontrar bibliografía con rapidez y, ofrece las directrices nacionales e internacionales más recientes.

HYPOGLYCAEMIA IN CLINICAL DIABETES (Hipoglucemia en la diabetes clínica)

De Brian M. Frier (redactor), Simon Heller (redactor) y Rory McCrimmon (redactor) 392 páginas, inglés, Wiley-Blackwell; 3ª Edición (21 de enero de 2014) Una guía completa sobre la hipoglucemia, escrita por un equipo de expertos, que hace referencia constantemente a las directrices de la ADA y la EASD. Entre los temas cubiertos se incluye la fisiología de la hipoglucemia, sus rasgos clínicos, su morbilidad potencial y el control clínico óptimo para lograr un buen control glucémico. Se presta especial atención al modo en el que la hipoglucemia se controla en distintos grupos, como los ancianos, los niños o durante el embarazo.

CONTRÔLER SON DIABÈTE ET MENER UNE VIE ACTIVE: 500 RÉPONSES AUX QUESTIONS FONDAMENTALES (Controlar su diabetes y llevar una vida activa: 500 respuestas a preguntas fundamentales)

De Claude Colas (autor), Charles Fox (autor), Anne Kilvert (autora) 320 páginas, francés, Edicións du Dauphin (31 octubre 2013) Escrito en francés por tres diabetólogos expertos y dirigido a personas con diabetes tipo 2. Esta completa guía ofrece respuestas a los cientos de preguntas que podría tener una persona con diabetes tipo 2 sobre las causas, síntomas, tratamientos y control de la afección.

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

RESUMEN DE NOTICIAS

El cuidado de la vista, protagonista de una alianza contra la diabetes

El exconductor Gilbray Alum fue diagnosticado con diabetes tipo 2 y desarrolló ceguera por catarata lo que le impidió completar muchas tareas y compartir sus experiencias y conocimientos. Imagen: Kabir Dhanji.

La Federación Internacional de Diabetes (FID) ha firmado una colaboración de diez años con la Fundación Fred Hollows, la principal organización benéfica en Australia dedicada a la vista, a fin de atajar la retinopatía diabética, la forma de ceguera prevenible que crece con más rapidez en el mundo. La alianza se anunció en Melbourne, en 2013, justo antes de presentar el Congreso Mundial de Diabetes.

La nueva alianza trabajará para dar prioridad a la atención oftalmológica como parte de la atención sanitaria general para las personas que viven con diabetes y desarrollar nuevas guías mundiales de tratamiento. Al invertir en tratamientos de bajo coste y en mano de obra cualificada, esta alianza espera mejorar la atención en todos los aspectos del rastreo y el control de esta afección. La alianza también colaborará en el despliegue de programas contra la diabetes, como rastreos masivos, en varios países en desarrollo.

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

Para 2035, se espera que alrededor de 592 millones de personas tengan diabetes. De esta cifra, se calcula que unos 177 millones correrán el riesgo de desarrollar retinopatía diabética en algún momento, la mayoría de las cuales estará en países de ingresos medios y bajos, sin acceso a un examen ocular anual. “Si detectamos la retinopatía diabética lo suficientemente temprano, podemos intervenir y detener el avance, evitando que la persona quede ciega”, dice el CEO de la Fundación, Brian Doolan. “La Fundación no puede hacer esto por sí sola”.

La retinopatía diabética no presenta síntomas precoces y suele producirse entre los 10 y los 20 años después de aparecer la enfermedad. Desgraciadamente, la retinopatía se desarrolla más rápido cuando la diabetes no es diagnosticada y no se trata.

La Fundación Fred Hollows es una agencia independiente y sin ánimo de lucro de desarrollo internacional con base en Australia, que trabaja en 19 países con el fin de eliminar la ceguera evitable y mejorar la salud de los indígenas australianos. Se inspira en la vida y la labor del profesor Fred Hollows (1929-1993), un cirujano oftálmico de reconocimiento internacional y activista por la justicia social.

Hospital Allied, Faisalabad, Pakistán Imagen: Sam Phelps.

DiabetesVoice

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LA CAMPAÑA MUNDIAL

Grandes pasos por la la vista al Día Mundial de Merry Rivas González y Lorenzo Piemonte

El Día Mundial de la Diabetes (DMD) de

Éstas incluían actuaciones para promo-

los 371 millones, en apoyo del número

2013 ha marcado el quinto y último año de

ver la concienciación sobre la diabetes y

de personas que vivían con diabetes

la campaña 2009-2013 sobre “Educación

un estilo de vida sano, mejorando la vida

en 2012. La campaña se llevó a cabo

y prevención de la diabetes”. La prioridad

de las personas con diabetes y ayudando

entre mayo y diciembre de 2013 y tuvo

de la campaña era ayudar a las comunida-

así a reducir el riesgo individual de cada

un enorme éxito, lográndose los 371

des locales a comprender que la diabetes

persona de desarrollar diabetes tipo 2. Se

millones de pasos mucho antes de la

es una amenaza para la salud mundial con

ofreció a los participantes una selección

fecha límite. Más de 650 individuos y

consecuencias graves y de gran alcance y

de actividades distintas entre las cuales

grupos se registraron y enviaron pasos

también implicarles en la campaña a través

escoger, que iban desde 30 minutos de

a la plataforma, y en muchos casos

de mensajes relacionados con la educación

actividad física al día hasta eventos de con-

dedicaron mucho tiempo y esfuerzo

y la prevención. La campaña del DMD tam-

cienciación a gran escala, en los que parti-

para mostrar al mundo sus actividades

bién organizó una serie de actividades para

ciparían cientos de personas. Se creó una

en apoyo de la causa de la diabetes.

aumentar la sensibilización y “dar un paso

plataforma en línea para reunir todos los

por la diabetes” (Take a Step for Diabetes). El

pasos y se definió como objetivo alcanzar

mensaje, simple, estaba claro: acciones pe-

FID envió una carta abierta al Secretario

queñas y sencillas pueden lograr resultados

General de las Naciones Unidas, Ban

significativos para las personas con diabetes

Ki-Moon, en nombre de todos los par-

y para quienes corren el riesgo de desarrollarla. Se animó a la comunidad diabética mundial a hacer campaña en torno al eslogan “Diabetes: protejamos nuestro futuro”, con los siguientes mensajes clave (ver cuadro).

Se desarrolló una nueva iniciativa, denominada “Take a Step for Diabetes” (Dar un paso por la diabetes), a fin de implicar a las Asociaciones Miembro de la FID y al resto de la comunidad diabética, animándoles a que hiciesen donativos simbólicos que se acumularían mediante una serie de actividades individuales o de equipo.

10

En reconocimiento de estos esfuerzos, la

DiabetesVoice

1. Países más poblados del mundo: 1. China 2. India 3. DIABETES 4. EEUU 5. Brasil

ticipantes de la campaña Take a Step for

2. 1 de cada 2 personas con diabetes no sabe que la tiene: ¿corres riesgo?

celebrada en 2011, sobre enfermedades no

3. Diabetes, conozca las complicaciones: amputación, ceguera, ataque cardiaco e insuficiencia renal 4. Las personas con diabetes son como tú y yo: no discrimines

Diabetes, reafirmando la importancia de mantener, dentro de la agenda de salud mundial los compromisos mundiales contra la diabetes realizados durante la reunión de alto nivel de las Naciones Unidas, transmisibles (ENT).

El 14 de noviembre de 2013 también fue testigo de la publicación de la sexta edición del Atlas de la Diabetes de la FID, que contiene los cálculos más recientes sobre prevalencia mundial y regional de

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

LA CAMPAÑA MUNDIAL

diabetes: volvamos la Diabetes 2013

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

DiabetesVoice 11

LA CAMPAÑA MUNDIAL

la pandemia de diabetes. La nueva edición

La comunidad hispana

calcula que hay 382 millones de personas

Por todo el mundo, organizaciones de diabe-

la FID, Asociación de Padres de Niños y

con diabetes y observa un aumento radical

tes, profesionales sanitarios e individuos preo-

Jóvenes Diabéticos (APNJDN) se dirigió

en todo el mundo. El DMD es parte de la

cupados se unieron en torno al círculo azul y

a los miembros del Parlamento y les pidió

respuesta mundial y representa una opor-

organizaron múltiples actividades de concien-

una nueva legislación para las personas

tunidad para que millones de personas se

ciación durante todo el mes de noviembre.

con diabetes, en concreto, un programa

reúnan y generen una voz poderosa y unida

La comunidad hispana fue especialmente

nacional de diabetes que promueva la edu-

que le pida al mundo que actúe contra la

activa y apoyó la campaña con entusiasmo,

cación y la prevención de esta afección, que

diabetes y proteja nuestro futuro.

organizando eventos a gran escala, como

incorpore la Declaración internacional

rastreos, ferias, paseos y carreras. Entre lo

de derechos y responsabilidades de las

más destacable, queremos mencionar:

personas con diabetes de la FID.

La campaña de 2013 también vio ganar fuer-

■ En Nicaragua, la Asociación Miembro de

za a la iniciativa Pin a Personality (“Pon un Pin a una Personalidad”) y arraigó con

■ En Argentina, la comunidad diabética dio

■E n Paraguay, la Asociación Miembro de

firmeza como modo popular de aumentar la

su apoyo a una campaña online iniciada

la FID Fundación Paraguaya de Diabetes

concienciación sobre la diabetes. Presentada

por varias organizaciones locales en la

(FUPADI) mantuvo una audiencia especial

en 2012 con el fin de aumentar el reconoci-

que se pedía la enmienda de la ley nacio-

con el presidente Horacio Cartes y miem-

miento general del círculo azul como sím-

nal para la protección de las personas con

bros del Gobierno Nacional, incluido el

bolo mundial de la diabetes, la campaña ha

diabetes y exigía medicamentos esenciales

Ministro de Sanidad, a quienes se les hizo

recibido el apoyo de 1.000 personalidades

para quienes viven con la enfermedad. Esta

entrega del pin del círculo azul.

públicas de todo el mundo, que estaban

campaña ha sido un gran éxito y se han

deseosas de saber más sobre la diabetes,

cosechado importantes avances.

luciendo el pin del círculo azul. En 2013,

FID Asociación de Diabéticos del Uruguay

más de 10.000 pines se distribuyeron para

■E n Brasil, las tres Asociaciones Miembro

(ADU) llevó a cabo más de 15.000 pruebas

esta iniciativa y se utilizaron para difundir

de la FID organizaron actividades en más

de diabetes y distribuyó más de 300.000

la concienciación sobre la diabetes entre

de 1.000 pueblos y ciudades de todo el

octavillas y carteles del DMD, promovien-

los líderes nacionales e internacionales y

país. En Rio de Janeiro, el icónico Pan de

do la importancia de la actividad física y

personalidades asociadas con, entre otros, las

Azúcar fue proclamado “Pan sin Azúcar”

la mejora del control glucémico. También

artes, las ciencias, el espectáculo, los medios,

el día 14 de noviembre, y el famoso estadio

se organizaron varias actividades para la

la religión, la política y el deporte. Todas

de fútbol de Maracaná fue iluminado en

recaudación de fondos con el fin de reunir

las personalidades que recibieron un pin

azul por primera vez, junto con muchos

dinero para los campamentos para niños

aparecen en el sitio web de la FID.

monumentos y edificios brasileños, para

con diabetes.

Desde Abu Dhabi hasta Zanzíbar, el mundo se vistió de azul por la diabetes en el mes de noviembre.

12

■E n Uruguay, la Asociación Miembro de la

el DMD. El compromiso y entusiasmo desplegados

■E n México, los gobiernos locales y nacio-

en los eventos y actividades que tuvieron

nal adoptaron nuevas regulaciones para

lugar en todo el mundo en noviembre de

atajar la diabetes. En el Distrito Federal

2013 pusieron en relieve la unidad en nuestra

de la Ciudad de México se ha adoptado

comunidad, trayendo esperanzas renovadas

en septiembre una nueva ley para la pre-

para quienes viven hoy día con diabetes y

Desde Abu Dhabi hasta Zanzíbar, el mundo

vención, el tratamiento y el control de la

para la prevención y la cura de la diabetes

se vistió de azul por la diabetes en el mes de

diabetes y, unos días antes del DMD, el

el día de mañana.

noviembre. La actividad más destacada en

presidente de México, Enrique Peña Nieto,

muchos países siguió siendo el desafío de

presentó la nueva estrategia nacional para

los monumentos en azul. Más de 60 paí-

la prevención y el control de la obesidad y

ses colocaron la diabetes bajo los focos en

la diabetes. Monumentos prominentes de

2013 con algunos clásicos como la Ópera

la capital se iluminaron en azul y cientos de

de Sídney, la Sirenita de Copenhague y va-

personas se reunieron en torno al famoso

rias iluminaciones nuevas en países como

Ángel de la Independencia para formar un

España, Indonesia y Arabia Saudita.

círculo humano en azul.

DiabetesVoice

Merry Rivas González y Lorenzo Piemonte Merry Rivas González es Coordinadora de Proyectos de la FID para el Día Mundial de la Diabetes.

Lorenzo Piemonte es Coordinador de Comunicaciones de la FID.

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

LA CAMPAÑA MUNDIAL

Atención diabética en Ruanda: contra todo pronóstico Crispin Gishoma

Ruanda es un pequeño país en vías de desarro-

de personas inocentes fueron asesinadas, miles

Aunque las instituciones ruandesas se vieron

llo de 26.338 kilómetros cuadrados, ubicado

se exiliaron o fueron encarceladas y estos ase-

sobrepasadas por múltiples emergencias, el

en el centro de África, con una población

sinatos dejaron miles de viudas y huérfanos.

sector sanitario gastó la mayor parte de los

aproximada de 12 millones de habitantes.

Los servicios públicos para la población se

recursos que le quedaban en enfermedades

La mayoría de las personas son granjeros de

destruyeron y el sistema sanitario se parali-

infecciosas, como el VIH. La atención diabé-

subsistencia. En Ruanda se produjo uno de

zó, ya que muy pocos médicos profesionales

tica en Ruanda sufrió durante el conflicto y las

los más abominables crímenes del siglo XX, y

debidamente formados permanecieron en el

personas con diabetes lucharon por sobrevivir.

harán falta varias generaciones de ruandeses

país. Las instalaciones y los centros sanitarios

La diabetes fue ignorada, poniendo a mu-

para curarse de la devastación y la pérdida. En

fueron destruidos y el acceso a los medica-

chas personas en peligro. No existían políticas

el “genocidio tutsi de 1994”, más de un millón

mentos era prácticamente inexistente.

sanitarias contra la diabetes y los médicos minimizaron la gravedad de esta afección, mientras que el público en general la ignoraba.

La diabetes fue ignorada, poniendo a muchas personas en peligro.

Para combatir estos desafíos, se creó en 1997 la Asociación de Diabetes de Ruanda (RDA), con el fin de mejorar el bienestar de todas las personas con diabetes en este país y de unirse al esfuerzo mundial por defender mejor la atención y la prevención de la diabetes.

Las oficinas centrales de la Asociación de Diabetes de Ruanda (RDA)

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

Durante 16 años, la RDA ha recibido el apoyo del Ministerio de Sanidad de Ruanda, la

DiabetesVoice 13

LA CAMPAÑA MUNDIAL

Federación Internacional de Diabetes (FID), Insuline for Life, el programa Life for a Child, la Fundación Mundial de Diabetes, Insulin Zum Leben, Team Type 1, Marjorie’s Fund y la Universidad de Pittsburgh (EEUU). Tan sólo mediante el apoyo de estas organizaciones y programas, las personas con diabetes de Ruanda pueden tener acceso dentro de las clínicas y hospitales gubernamentales a información por parte de profesionales sanitarios sobre autocontrol diabético. La defensa de la diabetes en Ruanda también ha avanzado para ofrecer un mejor tratamiento de esta afección, mejorar la comunicación con las partes implicadas en la atención diabética y poder acceder a los pueblos indígenas.

Los laureados tras finalizar su formación en diabetes

Atención y formación en diabetes En un país en donde la concienciación sobre la diabetes es baja o se percibe como una “en-

personas que han sido diagnosticadas desde

antes del diagnóstico o como resultado de un

fermedad de ricos”, la RDA dio prioridad a las

ese momento. Además de la atención y la

mal control diabético.

comunicaciones en los medios nacionales a fin

formación diabética permanentes en Kigali

de aumentar la concienciación, el diagnóstico

y Gisenyi, la RDA trabaja en estrecha colabo-

Desde 2003, el “Programa de atención a jóve-

precoz y la prevención. Uno de los objetivos

ración con 32 hospitales por todo el país, en

nes con diabetes” de la Asociación de Diabetes

era formar e incluso corregir a los periodistas

donde un equipo de enfermeros y educadores

de Ruanda, en colaboración con el programa

y las autoridades sanitarias en referencia a

diabéticos lleva a cabo visitas trimestrales.

de la FID Life for a Child, la Universidad de

la información sobre diabetes. Hoy día, tras

Estas visitas incluyen sesiones de formación y

Pittsburgh y Team Type 1, ofrece atención,

tres años, los periodistas han sido premiados

concienciación sobre la diabetes con personas

educación, insulina y otros suministros a

por su labor a la hora de ayudar a informar

que tengan ya sea diabetes tipo 1 o 2.

a la población sobre la diabetes. Además, la RDA tiene una revista que también se utiliza como plataforma para difundir mensajes de concienciación sobre diabetes.

Sin embargo, la concienciación sobre diabetes no tiene ningún sentido si no se dispone de atención y tratamiento. La RDA ha abier-

14

Los jóvenes con diabetes solían morir antes del diagnóstico o como resultado de un mal control diabético.

to clínicas en Kigali y Gisenyi (noroeste de

Programa de atención diabética a jóvenes

Ruanda), con un promedio de 20.000 visitas

Uno de los grandes logros de la RDA es la

de pacientes al año. Las principales actividades

atención a jóvenes con diabetes tipo 1. En

en estas clínicas son la consulta, el tratamiento,

un pequeño país como Ruanda, en donde

la educación, la formación, el asesoramiento

apenas se conocía la diabetes, era impensable

y la oferta de suministros médicos para la

para el público general que la diabetes fuese

diabetes. Desde 2005, los esfuerzos de la RDA

un peligro para los jóvenes. La supervivencia

han facilitado formación sobre control dia-

de los niños diagnosticados con diabetes tipo

bético a más de 800 profesionales sanitarios.

1 depende de su acceso a la insulina. En base

Un indicador de los resultados de esta forma-

a los nueve años de experiencia, sabemos que

ción es la marcada diferencia en el número de

los jóvenes con diabetes solían morir o bien

DiabetesVoice

La revista oficial de RDA

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

LA CAMPAÑA MUNDIAL

Rastreos para detectar casos de diabetes en el Día Mundial de la Diabetes 2013, Kigali, Ruanda

Caminata del Día Mundial de la Diabetes 2013, Kigali, Ruanda niños y jóvenes adultos de hasta 25 años que vivan con diabetes tipo 1.

Educación con los Mapas de Conversación en Diabetes (Diabetes Conversation MapTM) La educación con la herramienta Diabetes Conversation MapTM ha sido todo un éxito en la educación diabética en Ruanda. Basándose en las recomendaciones de la FID, el Diabetes

accidentes, pero desde

la obesidad”, que anima a las personas con

que me educaron con

sobrepeso a hacer ejercicio a fin de prevenir la

las herramientas del

diabetes. Esto también ofrece una plataforma

mapa, controlo mejor

para luchar contra la discriminación de las

mi diabetes me sien-

personas que viven con diabetes o son obesas.

to seguro, más sano y

La RDA destaca la importancia de hacer

puedo trabajar”.

ejercicio y llevar una dieta saludable a fin de

La RDA destaca la importancia de hacer ejercicio y llevar una dieta saludable a fin de prevenir la diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares.

prevenir la diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares.

Desde su creación, la RDA ha tenido por término medio dos eventos públicos trimestrales (deportes, rastreos, educación diabética, eventos en los medios, entre otros), pero el Día Mundial de la Diabetes (DMD), que se celebra cada 14 de noviembre, es el evento más popular. En Ruanda, la campaña para el

Conversation Map resulta eficaz para la edu-

Iniciativa para combatir la obesidad y el

DMD es el evento más importante a la hora

cación diabética y la RDA ha utilizado estas

Día Mundial de la Diabetes

de promover la lucha contra la diabetes y en

herramientas para mejorar las habilidades de

La promoción y la defensa pública de la dia-

ella participan muchas personas distintas

autocontrol y proteger a las personas de las

betes son importantes prioridades para la

preocupadas por la afección. Asociaciones

complicaciones de origen diabético. Uno de

RDA. Aprovechando las oportunidades que

locales, ONGs de salud, el gobierno, la OMS

los pacientes de nuestras clínicas nos dijo: “Yo

ofrece un evento, y con la ayuda de personas

y muchas otras organizaciones se unen a la

estaría muerto sin la ayuda de la RDA y mis

con sobrepeso que viven en Kigali y que

Asociación de Diabetes de Ruanda a fin de

conocimientos sobre diabetes me han salva-

no suelen atreverse a aparecer en público,

alzar las voces de las personas que viven

do. Antes, estaba desesperado y solía tener

la RDA lanzó la iniciativa “Lucha contra

con diabetes.

TM

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

DiabetesVoice 15

LA CAMPAÑA MUNDIAL

Campamentos de diabetes El primer campamento de diabetes para jóvenes de Ruanda se celebró en el Centro de Educación Diabética Mwulire. El objetivo de este campamento era resolver los problemas que afrontan muchos jóvenes que viven con diabetes tras su diagnóstico. La mayoría de los problemas se caracterizan por la falta de conocimientos sobre el autocontrol diabético, la soledad y la falta de confianza en el futuro, debido a que muchos dejan la escuela pronto debido a la estigmatización por su afección.

El eslogan de nuestro primer campamento en Ruanda era “Vivir mejor con diabetes”.

Centro de educación diabética El Centro de Educación Diabética de

Campistas aprendiendo cómo cultivar verduras

Mwulire, inaugurado en 2010, es el único centro educativo de Ruanda. Se creó con el fin de atender a jóvenes con diabetes y ayudarles a superar los desafíos. La RDA se dio cuenta de que la mayoría de los jóvenes con diabetes tipo 1 no tenía ningún futuro tras cumplir los 25 años y dejar de poder acceder al programa que cubre el 100% de los tratamientos, los medicamentos y la educación regular que necesitaban. Sus conocimientos sobre autocontrol diabético eran bajos y les faltaba formación vocacional o habían dejado sus estudios por culpa de las complicaciones diabéticas y la falta de medios de sus familias.

Muchos de los niños con diabetes tipo 1 son muy pobres y ni siquiera pueden permitirse llevar la dieta recomendada.

Muchos de los niños con diabetes tipo 1 son muy pobres y ni siquiera pueden permitirse llevar la dieta recomendada.

Centro de Educación Diabética de Mwulire, Ruanda

atención diabética, talleres de salón de belleza,

de las personas con diabetes en Ruanda son

corte y confección, panadería y repostería y

la pobreza, la discriminación, la inseguridad

agricultura. Se forma a entre 15 y 20 jóvenes

alimentaria, la falta de educación diabética y

cada vez, durante un período de seis meses.

la falta de atención organizada y consistente.

El programa es gratuito para todos los niños.

Todas las personas tienen el derecho a una

Hasta la fecha, se han formado 97 jóvenes.

atención médica eficiente, independientemente de su procedencia social y económica.

El centro educativo de la RDA ofrece educa-

16

ción diabética, que incluye educación sobre el

A pesar de los esfuerzos de la RDA, queda

comportamiento y el estilo de vida, así como

mucho más por hacer frente al aumento

formación vocacional, con el fin de permitir

del número de personas diagnosticadas y

que los jóvenes con diabetes (15-25 años)

el aumento de las personas que corren el

Crispin Gishoma

consigan ser independientes tras el programa.

riesgo de desarrollar diabetes. Los factores

Entre las sesiones de formación se incluye la

que influyen de manera adversa sobre la vida

Crispin Gishoma es director de la Asociación de Diabetes de Ruanda.

DiabetesVoice

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

LA CAMPAÑA MUNDIAL

Informe sobre el Congreso Mundial de la FID 2013 de Melbourne Anne-Marie Felton

La ciudad de Melbourne ha proporcionado la plataforma para la celebración del Congreso Mundial de Diabetes de 2013, permitiendo que la Federación Internacional de Diabetes (FID) le hable a esta ciudad y al mundo, “urbi et orbi”, sobre los desafíos a los que se enfrenta la Humanidad ante la epidemia mundial de esta afección.

El Congreso se ha convertido en un caleidoscopio de excelencia a través de su programa científico y sus numerosos simposios satélite, reuniendo a participantes clave: personas con diabetes, profesionales, asociaciones de profesionales, políticos y diseñadores de políticas.

Las dimensiones de este evento fueron enormes y ha sido reconocido como la mayor conferencia médica jamás celebrada en Australia. Un total de 10.300 participantes asistieron al Congreso, que ofreció más de 275 horas de sesiones científicas, impartidas por 400 expertos de primera categoría. El dilema para muchos asistentes era decidir entre intereses en competencia. Sin embargo, ahora es posible visualizar la mayoría de las presentaciones en el sitio web de la FID, en forma de retransmisiones vía internet. También están disponibles todos los abstractos y presentaciones orales.

La importancia política del Congreso ha adquirido fuerza con la formación del Foro sobre Diabetes de Líderes Parlamentarios Mundiales (Global Parliamentary Champions for Diabetes Forum), dirigido por el Sr. Adrian Sanders, parlamentario, como presidente. Este importante foro será a partir de ahora el eje central para la promoción y la defensa pública a nivel político de la diabetes a nivel mundial. Ha tenido un largo período de gestación y el compromiso de Sir Michael Hirst, presidente de la FID, y de Guy Barnett, exsenador australiano, lo ha alimentado y ha garantizado su desarrollo. Es preciso indicar que muchos políticos, incluyendo a representantes de la UE, como el

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

DiabetesVoice 17

LA CAMPAÑA MUNDIAL

Comisionado Tonio Borg y sus colegas de gabinete, así como la primera

El programa científico ofreció tres días y medio de contenidos en

dama sudafricana, Bongi Ngema, han contribuido activamente en los

múltiples vertientes. Hubo siete bloques temáticos en total, incluyen-

debates del foro y se han comprometido formalmente a mantener su

do dos nuevos: “Investigación sobre diabetes en el siglo XX: perspectiva

éxito. No me cabe duda alguna de que el Foro sobre Diabetes de Líderes

histórica” y “Diabetes en los pueblos indígenas”. Las conferencias

Parlamentarios Mundiales se convertirá en parte integral de la misión

galardonadas por la FID en estos dos bloques fueron las ofrecidas,

mundial de la FID de promoción y defensa pública a nivel político.

respectivamente, por Jesse Roth (EEUU) y Alex Brown (Australia).

Los otros cinco conferenciantes galardonados por la FID fueron:

La elocuencia de Sir Michael Hirst fue evidente en su discurso de

Michael Brownlee (EEUU) (Ciencias básicas); Stephen O’Rahilly

apertura y su conferencia de clausura durante el Congreso. Tuve

(RU) (Ciencias clínicas); Jean-Philippe Assal (Suiza) (Educación

el gran honor y placer de presidir la Ceremonia de inauguración

y atención integrada); Jean-Claude Mbanya (Camerún) (Desafíos

y, sin exageración, podía oírse caer un alfiler entre el momento

mundiales en la salud); Wasim Akram (Pakistán) (Vivir con diabetes)

en el que finalizó su discurso y comenzó la ovación en pie, reflejo

y Nick Wareham (RU) (Salud pública y epidemiología).

de la apreciación por parte de todos de su carismático liderazgo y profundo compromiso con la diabetes.

También se ha presentado en diciembre la sexta y última edición del Atlas de la Diabetes de la FID, y se ha convertido en un recurso

La juventud se hizo visible a todo lo largo del Congreso, no sólo

que es la regla de oro a la hora de buscar referencias sobre la crisis

durante la Ceremonia de apertura, sino también durante el programa

mundial de diabetes, utilizado por múltiples partes interesadas que

de los Jóvenes Líderes de la Diabetes de la FID (IDF Young Leaders

trabajan con la FID para detener esta pandemia.

in Diabetes Programme). Estos jóvenes líderes son el futuro de las organizaciones nacionales de diabetes y de la FID. El programa de liderazgo desarrollado por la FID a través de la iniciativa de su presidenta, Debbie Jones, seguirá siendo un faro de esperanza e importancia para garantizar el futuro de la FID.

El presidente de la FID Sir Michael Hirst (derecha) entrega al jugador de cricket, ya retirado, Wasim Akram (izquierda) el premio por tu trabajo a favor de la diabetes en todo el mundo

18

DiabetesVoice

Programa Jóvenes Líderes en Diabetes

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

the LA CAMPAÑA MUNDIAL

Resumiendo, el Congreso Mundial de Diabetes 2013 se ha desarrollado a partir de la experiencia y el éxito de congresos previos.

Hubo un ambiente de marcada inclusividad y todos los presentes se sintieron auténticamente inspirados. El Congreso, sin duda alguna, ofreció una oportunidad única, tanto para quienes participaban por primera vez, como para los expertos consumados en diabetes, de hacer contactos. La experiencia supuso una renovación del compromiso en la lucha contra la diabetes y la oportunidad de recibir inspiración, tanto por parte de los jóvenes como por la de consumados expertos.

Me gustaría aprovechar esta oportunidad para agradecer a todos su participación en el Congreso Mundial de Diabetes de 2013, así como a quienes van a participar en el mismo mediante las retrasmiCarrera por la mañana con Sir Michael Hirst (presidente de la FID), el Honorable David Davis MLC (ministro de Salud y ministro para la tercera edad, Victoria) y Bas van de Goor (medalla olímpica oro en voleibol y persona con diabetes tipo 1)

siones por Internet. Además, quisiera expresar mi agradecimiento personal al Comité Organizador y al Equipo de Congresos de la oficina ejecutiva de la FID, al presidente del Comité de Programas, Paul Zimmet, así como a la presidenta del Comité Asesor Nacional, Trisha Dunning.

También, mi especial agradecimiento al equipo de Medios y Comunicación de la FID, que ha garantizado que los mensajes clave se difundiesen a nivel mundial. Y, por último, aunque, sin duda, no por ello menos importante, mi especial agradecimiento a Diabetes Australia Victoria y a Diabetes Australia por su generoso apoyo y compromiso en todos los aspectos de este Congreso.

Tengo el privilegio de presidir el Comité Organizador del próximo Congreso Mundial de Diabetes. Estoy deseando verles a todos allí.

Actuación de un aborígena australiano durante la Ceremonia de apertura del WDC 2013

Anne-Marie Felton Anne-Marie Felton es vicepresidenta de la FID y cofundadora y actual presidenta de la Federación de Enfermeros Europeos en Diabetes (FEND).

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

DiabetesVoice 19

LA CAMPAÑA MUNDIAL

La Declaración de Melbourne sobre Diabetes Adrian Sanders

Durante el Congreso Mundial de Diabetes

parlamentario, (Malta), así como a mí mis-

las Políticas Europeas contra la Diabetes

2013, celebrado en Melbourne (Australia),

mo, como su primer presidente. Entre mis

(ExPAND). Además, llevo viviendo con

parlamentarios invitados en representación

cualificaciones para esta prestigiosa posición

diabetes tipo 1 durante un cuarto de siglo.

de 50 países han acordado y firmado una

se encuentra mi trabajo como presidente del

declaración sobre diabetes. La Declaración

Grupo de Parlamentarios para la Diabetes

La prioridad del grupo será construir una

de Melbourne sobre Diabetes se aprobó

del Reino Unido (APPG Diabetes) y el de

coalición de defensores de la diabetes para

durante el primer Foro sobre Diabetes de

presidente de la Red de Actuaciones para

que se actúe a fin de atajar la pandemia a

Líderes Parlamentarios Mundiales (Global Parliamentary Champions for Diabetes Forum), el día 2 de diciembre de 2013.

La Declaración hace una llamada para que se actúe con urgencia a fin de resolver la pandemia de diabetes y nuestros dedicados signatarios se comprometen a trabajar desde todos los parlamentos a fin de ayudar a prevenir la incidencia de diabetes, garantizar el diagnóstico precoz y mejorar el tratamiento de las personas con la afección.

El Foro sobre Diabetes de Líderes Parlamentarios Mundiales ha elegido a dos vicepresidentes, el Dr. Rachael Nyamai, parlamentario (Kenia) y Simon Busuttil,

20

DiabetesVoice

La primera dama de Sudáfrica firmando la Declaración de Melbourne sobre Diabetes

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

LA CAMPAÑA MUNDIAL

nivel local, regional, nacional y trasnacio-

estoy decidido a que hagamos mucho más.

hay ninguna para los parlamentarios, que

nal, aumentando con urgencia la concien-

Hay una gran cantidad de comunicación

son quienes pueden definir la agenda, in-

ciación sobre la diabetes en parlamentos y

internacional entre profesionales médi-

fluir sobre los presupuestos y votar a fa-

asambleas de todo el mundo. Esta nueva

cos, compañías farmacéuticas, ministros

vor de ciertas políticas. Como primera red

agrupación cubrirá un vacío existente y

de salud y grupos de pacientes, pero no

mundial de parlamentarios dedicada a una afección médica concreta, crearemos una

Objetivos de la red mundial “Parlamentarios por la diabetes” ('Parliamentarians for Diabetes’)

plataforma para aumentar el perfil de la diabetes dentro de los gobiernos de todo el mundo. A través de la comunicación de ideas y prácticas óptimas y la promoción

1. Intercambiar puntos de vista sobre po-

prevención y las iniciativas conjuntas rele-

de actuaciones dentro de los parlamentos

líticas a seguir e iniciativas prácticas de

vantes a las distintas regiones del planeta.

relevancia y saber a través de los expertos

de todo el mundo podemos avanzar hacia

4. Animar a todos los gobiernos a que reco-

ese punto de inflexión en donde la asigna-

de las posibles oportunidades de actuación y progreso en la prevención y el control de la diabetes. Luchar siempre por la “práctica óptima” y defender a las personas con diabetes, a sus familias y cuidadores, así como a quienes corren el riesgo de desarrollarla, y convertirse en una poderosa fuerza a nivel internacional que responda de manera coordinada y centrada a la pandemia de diabetes y promueva la causa de esta afección.

2. Ofrecer a los parlamentarios la oportunidad de acudir a las reuniones organizadas por la FID y sus Asociaciones Miembro, con el objetivo de mejorar los resultados sanitarios para las personas con diabetes, detener la discriminación hacia estas personas y prevenir el desarrollo de diabetes tipo 2. Deberíamos prestar especial atención a las distintas regiones del planeta a fin de garantizar que se ofrezcan soluciones prácticas.

3. Crear una plataforma para el diálogo entre las Asociaciones Miembro de la FID y otras partes implicadas a fin de intercambiar información y debatir sobre áreas especiales de interés común. Éstas incluyen la prevención, la mano de obra, los costes de la diabetes, el acceso a los medicamentos y las estrategias eficaces para combatir y controlar la pandemia. Presentar informes ante ministros, parlamentarios y demás personas con poder de toma de decisiones en nuestros países de origen y buscar compromisos para cumplir los

nozcan que la diabetes es una prioridad sanitara nacional y requiere un plan de acción integral que lleve a tomar medidas.

5. Responder ante y participar en debates y discusiones relevantes y relacionadas con la Asamblea Mundial de la Salud, la Organización Mundial de la Salud, las

diagnosticar y tratar la diabetes no vuelva a cuestionarse nunca más.

La urgencia requerida no puede sobrevalorarse si tenemos en cuenta la creciente

Naciones Unidas y demás organizaciones u

marea de diabetes por todos los continentes

organismos gubernamentales apropiados y

y países, ricos y pobres. Las dimensiones

garantizar, concretamente, la inclusión de la

del problema son ya una amenaza para los

diabetes y las ENT en el marco de desarrollo post-2015, observando que este marco debería estar en la línea de los objetivos y metas sobre la diabetes acordados durante la AMS. La diabetes intersecta todas

presupuestos sanitarios de la mayoría de países y la economía de muchos.

Es un gran honor que me hayan asignado la

las principales dimensiones del desarrollo

tarea de dirigir este grupo y estoy agradecido

mundial, como la reducción de la pobreza,

al apoyo y orientación de la FID a través de su

la desigualdad de género, la educación, la

presidente, Sir Michael Hirst, su copresidente

sostenibilidad medioambiental y las enfermedades infecciosas.

6. Rendir honor y expresar gratitud a los parlamentarios que respalden la causa de la diabetes, allá donde estén, y esforzarnos al máximo por reclutar a nuevos parlamen-

ante esta iniciativa, el exsenador australiano Guy Barnett, y la coordinadora mundial del Foro, la honorable Judi Moylan. Este formidable equipo se convertirá en una fuerza positiva que los gobiernos no podrán ignorar.

tarios para este propósito.

7. Crear oportunidades para hacer contactos y desarrollar relaciones entre parlamentarios, otras personas con poder de decisión, la FID y sus Asociaciones Miembro y demás implicados. Celebrar reuniones en distintas regiones del planeta, según lo acordado, y volver a reunirse como Foro Mundial durante el próximo Congreso Mundial de

Adrian Sanders Adrian Sanders es parlamentario por Torbay, en Devon (RU).

Para leer la Declaración de Melbourne sobre Diabetes, visite https://www.idf.org/sites/ default/files/Melbourne_Declaration.pdf

Diabetes, en 2015.

objetivos establecidos en la OMS 66 de

8. Nombrar un coordinador mundial con el

2013. La red mundial ayudará a que se

apoyo administrativo y de gestión apro-

compartan recursos como la investigación,

piados para que ayude a la red mundial a

las iniciativas legislativas, las campañas de

lograr los objetivos anteriormente descritos.

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

ción de recursos y el esfuerzo por prevenir,

DiabetesVoice 21

ATENCIÓN SANITARIA

Poner los límites a carga de un desastre ¿Cómo medimos una crisis diabética? Vivir con diabetes, especialmente con tipo 1, en el mundo desarrollado a menudo deja al descubierto las limitaciones de las terapias y los medicamentos que salvan la vida: analizarse la glucemia de cinco a diez veces al día, inyectarse insulina en cualquier lugar de seis a diez veces diarias, llevar dispositivos médicos por vía subcutánea y tratar la hiperglucemia y la amenaza de complicaciones frente al estrecho control glucémico y el riesgo consiguiente de hipoglucemia, que puede ser grave o incluso fatal. En las mejores circunstancias, las terapias contra la diabetes son difíciles, pero las personas pueden sobrevivir.

Ahora, imaginemos una doble carga, como el aislamiento y las privaciones de la guerra o un desastre natural: éstas son regiones sin electricidad, alimentos o agua limpios, asistencia médica o suministros diabéticos esenciales. Pensemos en el niño de diez años que vive con diabetes tipo 1 que, mientras sobrevive en un campo de refugiados, finalmente consigue una tira reactiva de un trabajador de ayuda. El resultado del test es alarmante; quizá supere con creces los 40 mmol/l (720 mg/dl), en parte, probablemente, porque acabe de comer su primer bol de alimentos en una semana. ¿Cuánto tiempo va a sobrevivir sin insulina?

El orden de prioridades ignora a la diabetes Elizabeth Snouffer

La Dra. Julieta Gabiola lleva diez años visi-

una farmacia, una pequeña unidad quirúrgi-

Universidad de Stanford se puso en contacto

tando las Filipinas cada año por proyectos de

ca y tres o cuatro mesas para los equipos de

con la Dra. Gabiola para que se uniese al ser-

investigación sobre enfermedades crónicas,

médicos y enfermeras; después, la gente co-

vicio de respuesta médica en emergencia de

pero su visita a mediados de noviembre de

menzaba a hacer cola. Tras una jornada de 15

Stanford, o SEMPER, un equipo entrenado

2013 fue diferente.

horas, volvíamos a repetirlo todo a la siguiente

en respuestas médicas que se despliega para

mañana” dice Gabiola, profesora adjunta de

cubrir zonas de desastre y realizar labores de

Medicina de la Universidad de Stanford.

socorro humanitario en todo el mundo. Dos

“Cada mañana, a las 6:00, salíamos a la carretera, elegíamos una nueva ubicación para

22

semanas después de que las Filipinas se vie-

levantar una consulta móvil y nos poníamos a

Antes, durante el mes de noviembre de 2013,

sen sacudidas por la fuerza del tifón Haiyan/

trabajar, montando un puesto de clasificación,

el CEO de la Facultad de Medicina de la

Yolanda, Gabiola se unió al SEMPER y voló

DiabetesVoice

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

ATENCIÓN SANITARIA

prueba: la doble desastre y la diabetes Poner a prueba los límites de la diabetes en un mundo en donde la muerte temprana por esta afección se puede prevenir es algo intolerable e injusto, pero sigue sucediendo hoy día en muchas regiones del mundo.

Afortunadamente, a veces llega ayuda que salva vidas en un clima en el que las operaciones internacionales de socorro suelen dictar que “la diabetes no está en el marco y no es una emergencia”.

los trabajadores de ayuda que socorren a las personas que, sin suministros diabéticos, sobreviven tras el tifón Haiyan en Filipinas; un equipo de distribución de insulina y un líder de la defensa pública que se arriesgan por llevar insulina a los más necesitados en Siria y un equipo de especialistas que salva las vidas de miles de personas que viven con diabetes en la República de Malí.

Nuestro informe especial se centra en tres regiones y las voces de quienes más cerca están de la diabetes en las crisis medioambientales o políticas: los médicos y

hasta la ciudad de Taclobán, el área que fue

no entender; “incluso antes del tifón, las per-

golpeada con más fuerza por el tifón. “Para

sonas con diabetes de estas comunidades no

cuando llegamos, lo que más necesitaban

tenían acceso a medicamentos y se habrían

los supervivientes era atención primaria

quedado sin insulina mucho antes de la

para las afecciones crónicas”. El equipo del

llegada del tifón. Viven en un estado

SEMPER se fue de la ciudad de Taclobán y

de glucemia descontrolada”. Según

fue a trabajar fuera de la ciudad, en pequeños

la doctora, los casos más problemá-

municipios rurales, llamados “barrios” o

ticos no eran sólo las personas

“barangayes”, que han sido tan devastados

que no tenían insulina, sino

como Taclobán, pero que aún no habían

quienes tenían complica-

recibido el mismo socorro en emergencia.

ciones: personas que

Viven en un estado de glucemia descontrolada.

necesitaban diálisis renal pero no tenían acceso a atención sanita-

“Vi a muchas personas con diabetes tipo 2

ria, personas con

que no tenían insulina”, dice la Dra. Gabiola,

neuropatía periférica

destacando un factor importante que muchas

o muchos que cami-

personas de los países desarrollados podrían

naban heridos con

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

DiabetesVoice 23

ATENCIÓN SANITARIA

laceraciones y úlceras que requerían atención

gubernamentales, está relacionado con la

inmediata. “El hecho es que estas personas

diabetes tipo 2. “Tan sólo alrededor del 15 al

tenían que elegir si podían comprar una

20% de las personas con diabetes tipo 2 son

píldora contra la diabetes por 50 pesos (apro-

insulinodependientes y estamos recibiendo

ximadamente 1,2 USD) o podían comprar

informes de que el suministro de medica-

medio kilo de arroz, verduras y pescado por

mentos orales es muy bajo”, dice Fernando.

ese mismo dinero para dar de comer a su

También hay escasez de medicamentos orales

familia. No es difícil entender su elección.

para la hipertensión y la enfermedad cardíaca.

Es el orden de prioridades”.

Hay escasez de suministros de medicamentos orales para el tratamiento de la diabetes tipo 2.

Aunque no hay muchas noticias buenas, las personas que sufren de insuficiencia renal han sido muy afortunadas y han podido recibir diálisis. A unos pocos kilómetros de la ciudad de Taclobán, los voluntarios de la Sociedad Filipina de Nefrología han establecido una consulta gratuita dos semanas

Cuando le preguntamos qué alberga el futuro

después del tifón Haiyan para los pacientes

para las personas que viven con diabetes y

necesitados. “Las personas de todo el área

no pueden permitirse pagar la medicación,

de Taclobán y de los barrios de las afueras

la Dra. Gabiola es dolorosamente sincera:

pueden viajar dos veces por semana para

“Nunca estarán bien, porque no pueden

recibir este servicio gratuito, que ha salvado

permitirse pagar la medicación que nece-

muchas vidas”, explica Fernando.

sitan para sobrevivir. Le dimos a mucha

diabéticos a los equipos de emergencia, como

gente suministros de medicamentos para

Un mes después del tifón Haiyan, en di-

insulina, tiras reactivas y jeringuillas, donadas

un mes antes de dejar la región de Taclobán,

ciembre de 2013, la Dra. Mariana Denopol,

principalmente por IFL. Cuando los equipos

pero sabemos que los estirarán para que les

internista del Centro Médico Vicente Sotto,

volvieron a casa, la respuesta que recibió fue

duren seis meses, inyectándose insulina o

en la ciudad de Cebú (Filipinas), recibió la

que todos los pacientes de diabetes estaban

tomándose una píldora una vez por semana.

visita de un padre y sus tres hijos, todos ellos

desorientados y mucha gente tenía niveles de

Nuestra única esperanza es que el próximo

diagnosticados con diabetes tipo 1 varios años

glucemia descontrolados.

equipo de socorro llegue justo después de

antes. “Había trabajado con esta familia en

nosotros y haga lo mismo”.

Cebú antes de que se trasladasen a Taclobán.

De vuelta a casa, en Cebú, las cosas no es-

Cuando volvieron a verme, el padre me dijo:

tán mucho mejor. La Dra. Denopol tiene

Según el Dr. Richard Elwyn V. Fernando,

‘Necesitábamos salvarnos, así que, por supues-

una población de pacientes de alrededor

presidente de la Asociación de Diabetes de

to, perdimos todo, incluyendo nuestros sumi-

de 3.000 personas que viven con diabetes

Filipinas, la región de Bisayas (en donde se

nistros diabéticos, como la insulina, nuestros

tipo 2 procedentes de comunidades de bajos

encuentra la ciudad de Taclobán) se enfren-

diarios de diabetes y nuestros glucómetros.’”

ingresos. Su mal estado de salud diabética

ta a dos problemas: “el primer desafío está

Los niveles de glucemia de los niños cuando

refleja los problemas que afrontan las perso-

relacionado con el hecho de que tenemos

fueron a ver a la Dra. Denopol en el hospital

nas con diabetes en los países en desarrollo.

miles de viales de insulina, pero llegar hasta

superaban los 500 mg/dl (28 mmol/l). “Les

“El principal problema de nuestra comuni-

las personas de los barrios es difícil porque

di insulina y un glucómetro, que habían sido

dad es económico, aunque luchamos por

las carreteras son muy malas”. Las personas

donados por Insulin for Life (IFL), e instruc-

ayudar, ofreciendo clases de autocontrol y

con diabetes deben viajar hasta la ciudad

ciones para poder seguir adelante”.

nutrición. La mayoría de nuestros pacientes

de Taclobán para recoger su insulina, pero

24

La insulina es proporcionada a uno de los pacientes en Tacloban, Filipinas

con diabetes no puede permitirse comprar

algunas son reticentes a hacerlo porque dan

Todos los profesionales médicos de Cebú,

suministros, en especial insulina. La mayo-

prioridad a la reconstrucción de sus casas

incluyendo parte del personal del Hospital

ría de las personas que viven con diabetes

para sus familias. El segundo problema al

Vicente Sotto, fueron tanto a las zonas norte-

podría ganar tan sólo un dólar (44 pesos) al

que se enfrenta la atención diabética, según

ñas de Cebú como a las islas, como Taclobán,

día, así que gastar 29 dólares (1.300 pesos)

los profesionales sanitarios de los hospitales

para ayudar. La Dra. Denopol dio suministros

en un vial de insulina es insostenible”.

DiabetesVoice

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

ATENCIÓN SANITARIA

Insulin for Life: repartiendo esperanzas Entrevista con Talia Raab y Juvy Holasca

Insulin for Life (IFL) es una empresa exenta de impuestos, sin ánimo de lucro, registrada en el estado de Victoria (Australia), que tiene una red de entidades independientes sin ánimo de lucro por todo el mundo. Creada en 1999 por Ron Raab, su principal objetivo es obtener medicamentos y suministros contra la diabetes y repartirlos entre las asociaciones de diabetes y otras organizaciones para su distribución entre quienes los necesiten. La Federación Internacional de Diabetes (FID) colabora con IFL ayudando a financiar la distribución de los suministros de emergencia.

Como resultado de la experiencia tras el tifón Haiyan, Fernando y su equipo han desarrollado dos objetivos para que la Asociación de Diabetes de Filipinas los cumplan, a fin de mejorar los resultados para las personas con diabetes que viven un desastre: “Uno, necesitamos crear un procedimiento de operación nacional estándar para ayudar a las

Desde el terremoto de Cebú, en octubre de 2013, y el tifón Haiyan (conocido como tifón Yolanda en las Filipinas) en noviembre de 2013, IFL ha estado dando prioridad al reparto de insulina y otros suministros diabéticos esenciales en las regiones devastadas. En este artículo especial sobre su labor de socorro, sabremos por quienes trabajan desde dentro de IFL adónde van los suministros, cuánto se ha enviado y cuál es el siguiente paso para el equipo de IFL cuando visiten las Filipinas este mismo año.

personas con diabetes en las Filipinas; y dos, necesitamos crear un registro de personas con diabetes tipo 1, de modo que cuando se desa-

¿Podría darnos una idea general

pueda suministrar de manera continua-

rrolle un desastre o una crisis sepamos dónde

de cómo los grupos de las zonas

da a muchos pacientes pobres insulina

encontrar a estos niños y adultos, para que

más golpeadas por el tifón Haiyan

y otros suministros esenciales.

puedan conseguir la insulina que necesitan”.

están trabajando con IFL? IFL: Uno de nuestros colaboradores

Desde el tifón, hemos ayudado a Sweet

clave, llamado Sweet Alert, es un grupo

Alert a repartir insulina y suministros

Para más información:

de base de defensa pública de la dia-

contra la diabetes entre personas con la

Insulin for Life: www.ifl.org

betes con base en la ciudad de Cebú

afección en las áreas de Taclobán, Bohol,

SEMPER: www.semper.stanford.edu

(Filipinas), dirigido por la cónsul Armi

Tabogón y Bantayán, en conjunción con

Asociación de Diabetes de Filipinas: http://www.diabetesphil.org

García. Esta alianza comenzó en enero

el Centro Médico Vicente Sotto, en donde

La Dra. Marian Denopol quiere asegurarse de dar las gracias a todas las personas del mundo, especialmente a Insulin for Life y sus amigos de Japón, China y los EEUU, porque sus donativos y sus suministros médicos han salvado vidas.

de 2012, con el envío por parte de IFL

la Dra. Denopol ejerce como especialista

de donativos de insulina y otros su-

en diabetes. Además de los suministros

ministros a la Dra. Marian Denopol,

diabéticos donados por IFL Australia,

vicepresidenta y funcionaria médica de

nuestros colegas de IFL en Taiwán y la

Sweet Alert. IFL permite que Sweet Alert

filial de IFL de EEUU también enviaron

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

DiabetesVoice 25

ATENCIÓN SANITARIA

suministros. Las tarifas de transporte, que

TADE (Taiwanese Association of Diabetes

estamos ayudando están muy agradecidas

cuentan con ayuda de la FID, cubren el

Educators, o Asociación Taiwanesa de

por la ayuda que reciben. Las personas con

transporte de algunos de los suministros

Educadores Diabéticos) a que también ayu-

diabetes de Filipinas, por lo general, están

que envía IFL Australia e IFL USA.

de con suministros y recursos; parte de los

pasando dificultades. El coste de la insulina

costes de envío y preparación se cubren con

es demasiado alto para muchos. Como

¿Cuántos viales, tiras reactivas

fondos donados por varios individuos y orga-

en cualquier desastre natural, el tifón ha

y jeringuillas ha enviado IFL a las

nizaciones, como la FID y la IDAF de Japón.

hecho que sea más difícil tener acceso a la

Filipinas?

insulina, los suministros y la atención mé-

IFL: Desde septiembre de 2013, IFL

¿Puedes contarnos cómo los sum-

dica. El Hospital Médico de la Ciudad que

Australia ha enviado a:

inistros diabéticos, procedentes de

visitamos antes del tifón, por ejemplo, se vio

Cebú: 3 cargamentos de 6 cartones con

Australia, por ejemplo, se empaquetan

terriblemente afectado por el terremoto de

4.700 mls de insulina, 2.000 tiras reacti-

y luego se distribuyen con seguridad

octubre. Los hospitales y las farmacias se

vas, 1.200 jeringuillas, 2.200 agujas para

entre los médicos y enfermeros que los

cerraron, se cortó el suministro eléctrico

pluma, 12 glucómetros, 3.000 lancetas y

necesitan? ¿Cómo se protege la insulina

y el personal médico no estaba disponible.

24 plumas de insulina.

durante los envíos?

Esto supuso una multitud de problemas

Dumaguete: 6 cargamentos de 12 cartones

IFL: Los suministros se envían por trans-

para las personas con diabetes.

con 12.100 mls de insulina, 5.000 tiras re-

porte aéreo directamente a la organización

activas, 400 jeringuillas, 6.500 agujas para

médica desde Australia. Ésta realiza un

¿Cuándo será la próxima vez que irá

pluma, 46 glucómetros, 1.600 lancetas y 86

seguimiento de los suministros, se asegura

el equipo de IFL a la región afectada

plumas de insulina.

de recibirlos y a continuación redacta un

por el tifón?

inventario. Normalmente tardan entre 4 y

IFL: Nadie del equipo de IFL ha vuelto des-

La Asociación Taiwanesa de Educadores

7 días en llegar, pero, desde el tifón, están

pués del tifón, aunque nuestra colaboración

Diabéticos también envió suministros a

tardando entre 7 y 21 días.

con el equipo local de Sweet Alert es muy

las Filipinas, así como IFL USA. Sus respuestas han sido muy rápidas. ¿Qué ciudades están utilizando los

activa. Hay un plan para que un equipo de ¿Cuál es la respuesta de las comu-

IFL de Australia y otros países como Japón,

nidades a las que estáis ayudando?

Taiwán y Vietnam, visiten las Filipinas en

IFL: Las distintas comunidades a las que

mayo con el fin de ayudar a gestionar el

suministros principalmente?

IFL: Los suministros se han enviado a dos grandes ciudades, Cebú y Dumaguete.

Dos hospitales con dos clínicas, Sweet Alert, de Cebú, en nombre del Centro Médico Vicente Sotto de la ciudad de Cebú, y el Hospital Provincial Negros de Dumaguete, han organizado partidas para desplazarse hacia las ciudades y áreas rurales con el fin de administrar tratamiento a las personas con los recursos que suministra IFL. El programa funciona porque los filipinos ayudan a otros filipinos, así que no hay barreras lingüísticas y es un esfuerzo culturalmente sensible.

IFL Australia ayuda con recursos, y ha animado a IFL USA y a la

26

DiabetesVoice

Juvy Holasca (izquierda) y Talia Raab (derecha) representando a Insulin for Life Australia

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

ATENCIÓN SANITARIA

primer campamento de IFL-Sweet Alert para niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Durante la misma visita, los equipos de

Vivir con diabetes en tiempos de guerra

IFL y Sweet Alert evaluarán la respuesta ante el suministro de insulina en emergencia de IFL-FID tras el tifón. Durante el campamento habrá médicos, enfermeros

Elizabeth Snouffer

y personal de IFL procedente de los países mencionados. Se espera que se celebren más campamentos en otros países de la región con un equipo coordinado similar, de IFL Australia y Global. ¿Cuál es la máxima necesidad hoy día? ¿Durante cuánto tiempo cree que IFL estará dando prioridad a la recaudación de fondos y suministros para las personas que viven con diabetes en las Filipinas?

IFL: Lo que más se necesita es insulina, tiras reactivas y el resto de suministros, así como financiación que ayude a cubrir

Siria, un país con una cultura antigua, celebrada y rica, se encuentra en medio de una guerra civil extremadamente violenta. En el momento de escribir este artículo, las noticias internacionales informan de que la lucha entre las fuerzas gubernamentales y los rebeldes han matado a más de 100.000 civiles y creado dos millones de refugiados, la mitad de ellos niños. Desde 2010, cuando comenzó el conflicto sirio, han surgido muchos problemas sanitarios, incluyendo un aumento de las enfermedades infecciosas, especialmente la polio, pero también hay problemas para controlar las enfermedades crónicas graves, como la diabetes tipo 1 y tipo 2. Las estimaciones sobre el número de

los costes de preparación y envío.

personas con diabetes que siguen viviendo en diferentes partes de Siria varían

Calculamos que pasarán entre tres y cinco

difícil, especialmente para quienes son insulinodependientes.

considerablemente. Controlar la diabetes se ha convertido en una situación muy

años antes de que las áreas en las que trabajamos en las Filipinas se recuperen, si es

El Dr. Nizar Albache, presidente de la Sociedad Endocrina Siria y presidente

que pueden llegar a recuperarse comple-

electo de la Región de Oriente Medio y África del Norte (MENA) de la FID, y Eyad

tamente alguna vez de este desastre. IFL

Al Safadi, director general de Novo Nordisk en Siria durante los últimos 16 años,

dará su apoyo a las Filipinas mientras sea necesario y podamos obtener los costes de manipulación y envío. ¿Cómo puede la gente ayudar a IFL a

aceptaron responder algunas preguntas sobre cómo afrontan la situación hoy día las personas que viven con diabetes y quienes las cuidan. En la entrevista que sigue a continuación, Eyad Al Safadi y el Sr. Albache se han tomado un momento para hablar sobre la trágica situación de Siria.

socorrer a las personas con diabetes en Filipinas?

IFL: La principal necesidad es recibir ayuda económica para cubrir los costes de manipulación y envío. La insulina, las

¿Cuál era la situación de Siria en lo

mitad del total de personas con diabetes en

tiras reactivas y el resto de suministros

referente a las personas que viven con

Siria y la insulina y los agentes hipoglucémicos

los dona de manera gratuita IFL. Los

diabetes y los profesionales que les

orales suelen estar disponibles y ser gratuitos

detalles de este proyecto y las respuestas

atienden, antes y después del inicio

en centros de todo el país. Los hospitales públi-

ante el mismo están en el sitio web de

de la crisis?

cos son gratuitos para todo el mundo y hay tra-

IFL Australia, en www.insulinforlife.org,

Dr. Nizar Albache: Antes de la crisis, las per-

tamientos disponibles para las complicaciones

así como en su página de Facebook, en

sonas con diabetes tenían fácil acceso a la

diabéticas. El sector privado cubre al otro 50%.

www.facebook.com/InsulinForLife

atención sanitaria. El Programa Nacional de

Antes de la crisis, había pocas preocupaciones

Diabetes cubre servicios para alrededor de la

en Siria. La Asociación de Diabetes de Siria

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

DiabetesVoice 27

ATENCIÓN SANITARIA

también proporcionaba educación gratuita y ayudaba a aumentar la concienciación sobre la diabetes en todo el país.

Eyad Al Safadi: Siria es un país con más de 22 millones de habitantes y se calcula que 889.500 adultos sirios tenían diabetes en 2011, lo cual equivale al 8,2% de la población adulta. En 2010, se calcula que la diabetes costó un 14% del total del presupuesto sirio para medicamentos. En 2013, tres años después de iniciarse la crisis siria, la OMS calcula que 430.000 personas con diabetes siguen viviendo en Siria y que 40.000 son niños insulinodependientes que necesitan ayuda. Controlar a los miles de niños que necesitan ayuda para su diabetes se ha convertido en un problema cada vez mayor, con el paso de los meses. ¿Alguno de sus colegas sigue en Siria?

Dr. Nizar Albache: Afortunadamente sí. Me hice una idea más precisa sobre la situación actual durante mi última visita, hace unos tres meses. Hay muchos médicos y diabetólogos que siguen trabajando y ayudando a las personas de muchas ciudades y pueblos sirios fuera de las zonas de crisis, y que están ofreciendo atención sanitaria a pacientes del país. Pero no tenemos ningún cálculo real sobre el número de médicos que siguen trabajando en Siria.

En mi opinión, podría ser un 40%-60%. La

Reem de 13 años en el campamento de Refugiados Al Za'atri para sirios cerca de Mafraq, Jordania. Imagen: Ed Kashi.

mayoría de ellos podría estar trabajando en áreas controladas por el gobierno, pero un grupo más pequeño podría estar trabajando

28

verdadero ejemplo de lo que realmente sig-

vidido en cuatro partes: áreas controladas

en áreas controladas por la oposición armada.

nifica “cambiar la diabetes”. A veces, ayudar

por el gobierno sirio; áreas controladas por

Es en estas áreas, en donde existe una ausencia

puede ser algo tan sencillo como realizar

la oposición; áreas en el interior de Siria

de atención médica, se ha vuelto muy difí-

una llamada telefónica. Por ejemplo, cuando

para refugiados internos y áreas fuera del

cil acceder a los suministros médicos como

nuestro representante médico, Omar, ayudó a

país, que incluyen campos de refugiados,

insulina o agentes hipoglucémicos orales,

una madre a llegar al almacén en donde podía

en donde viven en muy malas condiciones.

así como a otros fármacos necesarios para

conseguir insulina gratuita para su hijo, que

Las necesidades básicas en los campos de

controlar la diabetes.

la necesitaba para su diabetes tipo 1.

refugiados, incluyendo atención sanitaria, están completamente ausentes, aumentando

Eyad Al Safadi: Aún quedan algunos colegas

¿Cuántas personas que viven con esta

de Novo Nordisk que viven en Siria y la segu-

afección o cuidan de alguien que la ten-

ridad de nuestros empleados es la prioridad

ga, como un niño, permanecen en Siria?

número uno. Aunque a algunos de ellos se

Dr. Nizar Albache: La población siria era

con diabetes tipo 1. Es muy difícil aportar

les ofreció ser reubicados, algunos decidieron

aproximadamente de 22 millones al inicio

un cálculo exacto del número de personas

quedarse. Estar allí para los pacientes es un

de la crisis. Hoy día la población se ha di-

con diabetes que siguen viviendo en Siria.

DiabetesVoice

el riesgo de enfermedad. Se han registrado entre 900.000 y un millón de personas con diabetes en Siria, el 10% de las cuales viven

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

ATENCIÓN SANITARIA

muchas complicaciones. También ha cam-

crisis que golpea a todo el país, esto también

biado el coste para cubrir el tratamiento,

quiere decir que las personas que viven con

muchos pacientes se han sentido obligados a

diabetes en Siria sufren por partida doble.

empezar a pagar de su bolsillo cuando, antes

La primera carga procede de la situación

de la crisis, los medicamentos necesarios,

general y la segunda la causa la diabetes. Este

como la insulina, eran reembolsados.

sufrimiento extra podría no deberse solo a la falta de tratamiento, sino en muchos casos

Se sabe que el impacto del conflicto

a que el asesoramiento y la ayuda para la

para las personas de Siria ha generado

diabetes quedan fuera de su alcance.

una falta de fondos para cubrir el coste de los medicamentos y el tratamiento,

¿Qué opciones quedan para las perso-

muchos hospitales y clínicas se han

nas que viven con diabetes en Siria en

destruido, los profesionales sanitarios

este momento?

han dejado el país y las carreteras por

Dr. Nizar Albache: La mayoría de las per-

las que se lleva a cabo la distribución de

sonas que viven en el sector del gobierno

insulina son arriesgadas y extremada-

tienen acceso a atención sanitaria y pue-

mente peligrosas. ¿Cuál es el resultado

den permitirse su tratamiento o recibirlo

de esta trágica situación?

de manera gratuita en los centros, pero las

Dr. Nizar Albache: Esto es cierto, porque

personas de los demás sectores tienen que

más de cien hospitales y clínicas han sido

controlar su diabetes con lo que hay dispo-

destruidos y muchos de ellos eran hospita-

nible. Cambian de un tipo de insulina a otro

les con grandes poblaciones, como el hos-

con mucha frecuencia.

pital al-Kindi, en Alepo. Muchos pueblos y ciudades pequeñas no tienen médicos y

Eyad Al Safadi: Cuando le hago esta pre-

los medicamentos, en particular la insulina,

gunta a Rami Matarji, nuestro especialista

no están disponibles o son demasiado caros

en productos, que vive en Siria, piensa que

porque las personas han perdido su fuente de

tan sólo hay una opción buena. Todas las

ingresos. Los fármacos contra la diabetes son

partes implicadas que creen en la lucha con-

urgentemente necesarios. Las carreteras no

tra la diabetes deberían unirse en el caso de

son seguras y transportar los medicamentos

Siria. La FID, la OMS, la Cruz Roja, la Media

prescritos y otros suministros médicos es muy

Luna Roja, las ONGs y las clínicas sanitarias

peligroso. El envío y el seguimiento son difí-

locales y Novo Nordisk, que pueden ayudar

ciles porque los bienes se pierden y los con-

a suministrar insulina, tienen una respon-

Creo que aproximadamente un 20-25% de la

ductores tienen miedo de ser secuestrados.

sabilidad. Si unimos todas nuestras manos,

población diabética habrá dejado el país y un

Por dar un ejemplo: viajar desde Alepo hasta

podremos llegar a las personas con diabetes

15-20% sigue viviendo en áreas controladas

Lataka (190 km de distancia) puede llevar

que lo necesitan y, quizás, podamos cambiar

por grupos opositores, y más de la mitad de la

entre 12 y 24 horas. Es urgentemente nece-

el futuro de la diabetes en Siria.

población sigue viviendo en áreas controladas

sario suministrar a las personas de las áreas

por el ejército sirio.

rurales insulina y agentes hipoglucémicos

Eyad Al Safadi: Nosotros calculamos que

orales, especialmente para las personas con

¿Ha sido difícil enviar o almacenar insulina en Siria?

diabetes que viven en campos de refugiados.

Dr. Nizar Albache: Sí. Además del problema de asequibilidad y accesibilidad, existe

algo menos de la mitad de los pacientes podrían o bien haber dejado el país o estar

Eyad Al Safadi: El principal resultado, desde

el problema de cómo almacenar la insulina

desplazados. Parte de la otra mitad de las

mi punto de vista, es sencillamente que la

con seguridad, porque en muchas áreas no

personas con diabetes se han visto obliga-

diabetes recibe menos atención y menos

hay electricidad, o tan sólo hay electricidad

das a cambiar sus patrones de tratamiento

prioridad como “problema” bajo tales cir-

durante unas pocas horas al día o a la semana.

debido a los problemas de accesibilidad y

cunstancias. Aunque esto suene muy lógico,

Es importante observar que toda la ayuda

recursos, que definitivamente han causado

basándonos en el hecho de que es una macro

humanitaria llega al sector del gobierno, en

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

DiabetesVoice 29

ATENCIÓN SANITARIA

donde es distribuida; poca o ninguna de esta

¿Puede darnos un ejemplo de una si-

ayuda llega al sector de la oposición.

tuación peligrosa en la que usted o un

Eyad Al Safadi: Enviar insulina humana a

insulina, ayudando a la comunidad dia-

Siria se ha vuelto complicado debido especial-

bética o salvando una vida?

mente a las condiciones especiales de alma-

Dr. Nizar Albache: No he tenido ningu-

cenamiento que requiere este medicamento.

na experiencia personal reciente relativa al

Ya que utilizar el aeropuerto de Damasco ya

reparto de suministros diabéticos en Siria,

no es muy seguro y muchas aerolíneas han

pero tengo muchos problemas para organizar

dejado de volar allí, nuestros medicamentos

cargamentos y repartos de insulina y otros

son enviados al aeropuerto internacional

suministros médicos a los refugiados sirios

de Beirut, desde donde es transportada por

debido a la falta de infraestructuras locales;

camiones a la frontera sirio-libanesa. En la

además, necesitamos el apoyo del gobierno,

frontera, los envíos pasan a ser cargados en

lo cual puede retrasar la ayuda humanitaria.

colega tuviesen la misión de repartir

Stéphane Besançon, Assa Traoré Sidibé, Bah

Durante más de diez años, en Mali, la ONG Santé Diabète, en estrecha

camiones sirios, que viajan durante muchas horas hasta llegar a Damasco. Entre 8 y 10

Eyad Al Safadi: Básicamente, dos explosio-

colaboración con el Ministerio de

personas distintas participan en este proceso

nes tuvieron lugar en Damasco el pasado año

y la exactitud en el tiempo y la coordinación

a unos pocos cientos de metros de donde está

Salud de la República de Mali, viene

entre ellas es esencial para que la insulina

ubicada nuestra oficina. Cerramos la oficina

llegue a los almacenes en el mejor estado

temporalmente durante un par de días tras

posible. Un viaje que en el pasado solía llevar

dichas explosiones. Después, todo nuestro

dos días ahora puede llevar más de 15 días.

personal creyó que necesitábamos volver y

¿Alguna vez ha tenido que tomar una decisión y realizar concesiones en se-

ejercer nuestras obligaciones debido al valor que sienten que tiene lo que le ofrecen a las

emprendiendo iniciativas para reforzar el sistema sanitario y dar una mejor atención a las personas que viven con diabetes. Esta alianza ha impulsado la creación de 22 centros de consulta de diabetes, que ofre-

personas necesitadas. En ese momento, era

cen tanto atención como prevención

más que un simple trabajo. Siempre po-

y educación terapéutica a más de

Dr. Nizar Albache: Necesitamos trabajar

demos mirar a la crisis como algo terrible

con organizaciones locales que sepan cómo

10.000 personas con la afección. El

y triste, lo cual es cierto en esta situación,

tratar con todo este tipo de riesgos y puedan

por supuesto, pero también podemos verla

esfuerzo, de dimensiones naciona-

ayudar en el transporte de medicamentos y

como algo de lo que aprender. Lo que hemos

suministros médicos para las personas que

aprendido es muy sencillo, pero también

lo necesiten.

muy poderoso: “La diabetes no se detiene

guridad, y puede explicar cómo?

durante una crisis”. Las personas podrían Eyad Al Safadi: Tomar decisiones transcen-

olvidarse de la diabetes durante una crisis,

dentales dentro de un entorno tan extremo ha

pero no se detiene, sólo empeora.

les, también ha aumentado la capacidad de las asociaciones miembro de dar apoyo a las personas con diabetes.1 Afortunadamente, los esfuerzos de Santé Diabète han permitido que la República de Mali se una al pro-

sido y seguirá siendo lo más difícil para todos

grama de la FID Life for a Child, con

los que forman el equipo sirio. Necesitamos

el fin de mejorar la detección precoz

tomar decisiones sobre si deberíamos quedar-

y el control de la diabetes tipo 1 en

nos o irnos, si deberíamos donar o vender la insulina y decidir a cuántos pacientes podemos llegar de manera realista considerando nuestros recursos. De momento, pocas personas de la oficina han decidido irse del país, mientras que otras siguen allí. A veces hemos donado insulina, pero muchas otras veces la hemos vendido. Se trata constantemente de tomar decisiones justas y equilibradas, algo que creo que hemos hecho.

30

Inyectar ayuda en

DiabetesVoice

niños y adolescentes. Además de Para saber más sobre cómo ayudar: Unidad de Coordinación de Ayuda (The Assistance Coordination Unit, ACU): http://acu-sy.org/HomeEn/ Cuerpo Médico Internacional (International Medical Corps): https://internationalmedicalcorps.org Sociedad Médica Sirio-americana (Syrian American Medical Society): http://sams-usa.net

los proyectos in situ, Santé Diabète también contribuye en la formación universitaria de médicos en el campo de la endocrinología, incluyendo un curso de especialización que ofrece dos tipos de grado para profesionales sanitarios.2

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

ATENCIÓN SANITARIA

una región olvidada Traoré, Djibo Amadou, Paulette Djeugoue, Anne-Laure Coulon y Serge Halimi

En marzo de 2012, la inestable situación política de la República de Mali llevó a la ocupación de la región norte del país. La situación de combate tuvo consecuencias humanitarias, pero la falta de medicamentos, unida a la migración de la mano de obra sana, generaron una situación médica cada vez más desastrosa. Dentro de este contexto, y en unas pocas semanas, miles de personas con diabetes se vieron sin posibilidad alguna de acceder a un tratamiento ni conseguir medicamentos.3

Miles de personas con diabetes se vieron sin posibilidad alguna de acceder a un tratamiento ni conseguir medicamentos.

A pesar del compromiso de las Naciones Unidas (Oficina de Coordinación de Asuntos Humanitarios), la Unión Europea (ECHO) y otras ONGs dedicadas a la ayuda en emergencias para superar la amenaza de las enfermedades no transmisibles (ENT), incluida la diabetes, la ayuda nunca llegó a las personas que más la necesitaban. Se entregó una solicitud de ayuda para las personas que viven con diabetes en el norte de Mali a la Oficina para la Coordinación de Asuntos Humanitarios (OCHA), pero la respuesta fue terrible: “La diabetes no está

Prueba de glucosa en sangre en la región de Tombuctú, norte de Mali.

dentro del marco y no es una emergencia”.

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

DiabetesVoice 31

ATENCIÓN SANITARIA

Hospital Regional de Tombuctú

Desde abril de 2012 hasta diciembre de

de sus colaboradores, Santé Diabète con-

2013, la respuesta humanitaria y la finan-

siguió recaudar fondos del Ministerio

ciación permitieron a Santé Diabète ofrecer

francés de Asuntos Exteriores, la Agencia

tratamiento médico gratuito, como insulina

Francesa de Desarrollo, la Región de

y medicación antidiabética oral, a perso-

los Alpes Renanos, así como de varias

nas con diabetes de la región norte y a los

compañías farmacéuticas, como Sanofi

desplazados de la región sur. Además, se

y Novo Nordisk. En respuesta ante la

distribuyeron paquetes de emergencia dia-

Entre la ayuda humanitaria y la recons-

trágica situación humanitaria de las per-

bética para problemas relacionados con la

trucción

sonas con diabetes en Mali, se utiliza-

cetoacidosis y los cuidados del pie entre los

Desde el fin de la ocupación del norte de

ron los fondos para crear la Federación

centros médicos. El impacto de esta inicia-

Mali por parte de grupos armados, la aten-

de Diabéticos de Mali (Fédération Des

tiva fue más importante de lo esperado,

ción sanitaria está volviendo lentamente a

Diabétiques du Mali), y ofrecer al hos-

demostrando que la demanda era enorme.

la normalidad y se ha producido un regreso

pital de Mali una respuesta humanitaria

De hecho, la iniciativa ofreció:

progresivo de la población que se vio obli-

dirigida a ayudar a las personas con la

■ t ratamiento a 1.800 pacientes de la zona

gada a migrar. En octubre de 2013, Santé

afección.

32

■ tratamiento a 125 pacientes desplazados

Ante la falta de respuesta de la mayoría

DiabetesVoice

4

norte;

a Bamako;

■ tratamiento en 15 casos de coma diabético;

■ t ratamiento para 30 casos de pie diabético con complicaciones graves.

Diabète y varios equipos de endocrinología

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

ATENCIÓN SANITARIA

y diabetología del hospital de Mali deci-

en endocrinología y diabetología en el norte

■ p ara detectar y tratar problemas de origen

dieron prolongar la ayuda humanitaria

del país. La primera misión envió a cuatro

diabético, como infecciones o deshidra-

durante varios meses. Al mismo tiempo,

médicos a Tombuctú. La segunda misión

tación;

iniciaron una evaluación en profundidad

destinó a médicos a Gao y una tercera mi-

del control diabético actual en Mali a fin

sión envió a dos médicos en Douentza, todo

de mejorar el status quo en 2014.

ello desde mediados a finales de diciembre

Tras cada consulta, los pacientes recibieron

de 2013.

gratuitamente medicamentos antidiabéti-

Centrándonos en Tombuctú, Gao y

■ p ara controlar las complicaciones agudas.

cos ofrecidos por la ONG Santé Diabète.

Douentza, la evaluación se enfocó en tres

Actividades llevadas a cabo durante la

objetivos por cada ciudad, dando prio-

misión humanitaria

Evaluación de las instalaciones sanitarias

ridad a:

Las personas que viven con diabetes en

relacionadas con la diabetes en las tres

■ l a evaluación in situ de las instalaciones

Tombuctú, Gao y Douentza hace meses que

ciudades

no han visto a un médico, y se utilizaron

Durante dos días, se pidió a los médicos

estaciones de radio privadas para informar

que evaluasen las instalaciones sanitarias en

e invitar a las personas con diabetes a los

colaboración con las autoridades sanitarias

centros médicos.

locales. El objetivo de esta evaluación era

sanitarias;

■ los rastreos dirigidos de diabetes y ■ l as consultas gratuitas para las personas con diabetes.

evaluar las instalaciones sanitarias relacioEl proceso de evaluación se creó en un

Rastreo

nadas con la diabetes a nivel humano, de

taller de cuatro días celebrado en Bamako

Durante los primeros dos días de las mi-

material de laboratorio y medicamentos.

en noviembre de 2013. Varios equipos del

siones, se invitó a las personas bajo riesgo

hospital de Mali, así como la ONG Santé

o que viven con diabetes en cada una de

En estas tres ciudades, 797 personas acu-

Diabète, participaron en esta reunión de

las ciudades a que se realizasen un test de

dieron a los análisis de rastreo. 354 de los

preparación, con el apoyo de un equipo

glucemia. Este paso esencial atrajo a una

asistentes eran personas a las que se les

de expertos en endocrinología del Centro

gran cantidad de personas y los equipos de

había diagnosticado diabetes previamente

Hospitalario de Grenoble (Francia). Este

la misión pudieron dar más información

y que buscaban acceso a consultas médi-

centro tiene un largo historial de activida-

a la población invitada y ofrecieron trata-

cas especializadas de seguimiento. Santé

des de desarrollo en la República de Mali,

miento médico especializado.

Diabète ofreció el 50% de los donativos

gracias al apoyo económico del Ministerio

necesarios para tratamientos de emergen-

de Salud francés. La finalidad del taller era

Consulta médica para personas con dia-

cia. La mayoría del total de las personas que

preparar y validar todos los documentos

betes

viven con diabetes recibió el tratamiento

técnicos necesarios para el progreso de la

Teniendo en cuenta la falta de apoyo médi-

que necesitaba, lo cual demuestra hasta

misión humanitaria.

co disponible para las personas que viven

qué punto tuvo éxito la misión humanitaria

con diabetes durante los meses de la crisis,

en emergencia. Incluso a pesar de que el

El taller también dio lugar a la implemen-

se ofrecieron cinco días de consultas médi-

tratamiento gratuito permitió a muchas

tación de tres misiones humanitarias di-

cas especializadas. Estas consultas médicas

personas sobrevivir, la misión no pudo

rigidas a mejorar la atención diabética y

se crearon:

garantizar un autocontrol diabético de ca-

llevadas a cabo por especialistas médicos

■ p ara verificar y ajustar tratamientos;

lidad. Los equipos trataron muchos casos de pie diabético, así como de cetoacidosis, en el hospital de Tombuctú.

Se suministró tratamiento contra la diabetes a más de 1.800 personas en la zona norte.

Medicinas Cuando las instalaciones sanitarias y los almacenes de fármacos reabrieron unas pocas semanas antes en las tres ciudades, no había disponibilidad de medicamentos contra la diabetes, como insulina y fárma-

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

DiabetesVoice 33

ATENCIÓN SANITARIA

cos orales antidiabéticos, de modo que

estaba en una situación mejor, ya que un

humanitaria llevada a cabo Santé Diabète,

mantener los donativos de Santé Diabète

médico especializado en diabetes, que ha-

la Fenadim y los equipos hospitalarios

es, por lo tanto, especialmente importante

bía dejado la zona durante la crisis, había

de Mali. La misión ha salvado a cientos

para el período que siga a los meses de la

vuelto, permitiendo la rápida reapertura

de personas con diabetes. Sin embargo,

misión, con el fin de permitir una mejor

del centro de consultas sobre diabetes.

tanto la valoración del estatus de salud

transición entre la acción humanitaria de

de los pacientes como de las instalaciones Consultas y material de laboratorio

sanitarias demostró que hoy existe una ne-

En las tres ciudades carecen del equipo

cesidad crítica de control eficaz de la dia-

Profesionales sanitarios

médico y los suministros médicos míni-

betes en estas tres localidades (Douentza,

En los hospitales regionales y centros sa-

mos necesarios para que los médicos ga-

Gao y Tombuctú), así como en el total

nitarios específicos de Gao y Tombuctú,

ranticen consultas de diabetes de calidad.

de las regiones del norte. Reconstruir los

se proporcionan recursos técnicos y hu-

Además, también hace falta el material

servicios de control diabético deberá ser

manos y cuentan con la ayuda de varias

básico para el trabajo en laboratorio.

una prioridad entre los colaboradores que

emergencia y el desarrollo a largo plazo.

ONGs internacionales. En el momento

34

participan en la lucha contra la diabetes

de la misión, sin embargo, no pudimos

Conclusión

encontrar a ningún médico que ofreciese

Estas misiones humanitarias durante la

consultas de diabetes en ninguna de es-

crisis de la República de Mali han demos-

tas instalaciones. La ciudad de Douentza

trado el tremendo impacto de la respuesta

DiabetesVoice

en la República de Mali.

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

ATENCIÓN SANITARIA

 Diabetes: Preparación cara a un desastre y recuperación tras el mismo

■ Al menos 25 tiras reactivas y lancetas, además de un glucómetro.

■ Equipo para el análisis de cetonas.

■ Un kit de emergencia de glucagón y alguna forma de glucosa, como caramelos duros.

■ Un par extra de zapatos resistentes.

2. Si utiliza insulina: ■ La insulina, una vez abierta, puede ser almacenada a temperatura ambiente (15°30°C) durante 28 días.

■ La insulina no debería exponerse a luz, calor o frío en exceso.

■ Las insulinas Lantus, Levemir, Regular, Apidra, Novolog y Humalog deberían tener un aspecto claro.

■ La insulina NPH debería tener un aspecto lechoso.

4. Recuerde estos puntos importantes: ■ Manténgase bien hidratado (agua, bebidas no azucaradas).

■ Evite las tabletas de sal, a menos que se las hayan prescrito.

■ Evite los alimentos, las latas o los paquetes que se hayan mojado.

■ Busque tratamiento de emergencia si siente fatiga, debilidad, dolores abdominales, descenso de la micción, fiebre y confusión.

■ Lleve ropas que le protejan y calzado resistente.

■ Revísese los pies a diario en busca de posibles zonas irritadas, infectadas, de heridas abiertas o ampollas, porque el calor, el frío, el exceso de humedad y la incapacidad de cambiar el calzado pueden producir infecciones, especialmente si tiene un nivel alto de glucemia.

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

Talia Raab es coordinadora de Medios Sociales y Comunicación de IFL Australia e IFL Global.

Juvy Holasca es oficial de enlace para el proyecto de Filipinas.

Assa Traoré Sidibé es jefe del departamento de Endocrinología y Diabetología del hospital de Mali en Bamako.

1. Si vive con diabetes: ■ Lleve consigo en todo momento suministros para tres días de medicamentos esenciales para la diabetes.

■ Lleve algún tipo de identificación diabética en todo momento.

*Somos conscientes de que, en muchas regiones del mundo en vías de desarrollo, no está disponible el acceso a este tipo de recursos para los individuos que viven con diabetes.

Elizabeth Snouffer es redactora de Diabetes Voice.

Stéphane Besançon es director general de la ONG Santé Diabète www.santediabete.org

Carolyn Robertson

3. Guarde los siguientes elementos* en una bolsa de emergencia siempre a mano: ■ Una lista de TODOS sus medicamentos y documentos.

■ Jeringas para insulina, pluma para insulina, agujas para la pluma (si las utiliza).

■ Suministros para la bomba de insulina: cartuchos, equipos de infusión (si se utilizan).

Elizabeth Snouffer, Talia Raab, Juvy Holasca, Stéphane Besançon, Assa Traoré Sidibé, Bah Traoré, Djibo Amadou, Paulette Djeugoue, Anne-Laure Coulon, Serge Halimi y Carolyn Robertson

Encontrará más información general sobre preparación para un desastre en la página de la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja www.ifrc.org/es/ introduccion/disaster-management/

Bah Traoré, Amadou Djibo y Paulette Djeugoue son estudiantes de Medicina que se están especializando en Endocrinología en el hospital de Malí.

Anne-Laure Coulon y Serge Halimi son médicos especializados en Endocrinología, Diabetología y enfermedades relacionadas con la Nutrición en el Centro Hospitalario Universitario de Grenoble (Francia).

Carolyn Robertson es miembro del Grupo Asesor de Diabetes Voice y es asesora del Centro de Diabetes Gonda de la Universidad de California, en Los Ángeles (EEUU).

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DiabetesVoice 35

PRÁCTICA CLÍNICA

Cáncer y tratamiento contra la diabetes: cinco años después de la “noticia de última hora” Andrew Renehan

En junio de 2009, se produjo una agita-

Una de las primeras consecuencias construc-

en la prescripción de la medicación y, si no

ción considerable dentro de la comu-

tivas de los eventos de 2009 fue la reunión

se trata este tema adecuadamente, puede

nidad diabética cuando las “noticias de

de expertos de diabetes y cáncer. Un ejemplo

resultar en falsas asociaciones del riesgo,

última hora” de cuatro estudios epide-

visible de esto fue la creación del “Consorcio

tanto en dirección positiva como negativa.

miológicos que estudiaban los vínculos

para la Investigación de la Diabetes y el

entre tratamiento de la diabetes y riesgo

Cáncer”, un grupo internacional de inves-

de cáncer fueron publicados, de manera singular, colectivamente en el mismo número de la revista Diabetologia. Estos trabajos se centraron en el uso terapéutico de insulina exógena y, en concreto, del análogo de la insulina conocido como glargina (Lantus®), y el riesgo de desarrollo posterior de cáncer. Los cuatro estudios tenían limitaciones de diseño y, en resumen, no era posible extraer conclusiones firmes. Estos cuatro estudios inicialmente crearon confusión en la comunidad diabética, pero después surgieron resultados positivos. En 2010, hice un resumen de las dos primeras etapas de este viaje en Diabetes Voice.1 Hoy voy a resumir las actualizaciones que han tenido lugar durante los últimos tres años.

36

DiabetesVoice

tigadores que trabajan principalmente en cuestiones farmacoepidemiológicas, pero que también tiene como objetivo fundamental desarrollar y optimizar los enfoques metodológicos necesarios para tratar las complejas relaciones entre diabetes, tratamiento de la diabetes y cáncer. Este grupo publicó dos trabajos marco: uno sobre incidencia de cáncer2 y otro sobre mortalidad por cáncer.3 Se hizo hincapié en dos importantes rasgos analíticos: (1) tener en cuenta el “sesgo por

El “Consorcio para la Investigación de la Diabetes y el Cáncer” desarrolla y optimiza los enfoques metodológicos necesarios para tratar las complejas relaciones entre diabetes, tratamiento de la diabetes y cáncer.

momento de la detección”; y (2) definir datos para tener en cuenta “el cambio de la expo-

Insulina glargina

sición según el tiempo”. El primero tiene

Tras 2009, varios estudios observacionales

como resultado la exageración de la asocia-

evaluaron el vínculo putativo entre insulina

ción del riesgo, debido a la co-ocurrencia en

glargina y riesgo de cáncer, pero, principal-

el tiempo del diagnóstico de diabetes, o al

mente (incluso con una metodología sólida),

inicio del tratamiento y el diagnóstico del

surgieron pruebas no concluyentes. Sin em-

cáncer; el segundo se refiere a la variación

bargo, la publicación del ensayo ORIGIN

en el tiempo que tiene lugar en la vida real

en 2012 aportó un panorama más claro.

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

PRÁCTICA CLÍNICA

Los investigadores de ORIGIN asignaron al azar a 12.537 pacientes con alteración de la tolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2 la

Figura 1. Descenso del seguimiento según asignación de tratamiento en el ensayo ORIGIN.

administración de insulina glargina frente el mayor ensayo de este tipo hasta la fecha.

6000

Aunque los puntos finales del protocolo eran teniendo en cuenta las preocupaciones que surgieron por los trabajos de 2009, los investigadores añadieron el riesgo detallado por tipo de cáncer o por tratamiento asignado.

5000 Nº de pacientes

un evento cardiovascular no fatal o la muerte,

Mediana de seguimiento

7000

al tratamiento estándar,4 convirtiéndose en

4000 3000 2000

No hubo diferencia entre los grupos de tratamiento en cuanto a la incidencia total de

Expuestos a glargina No expuestos a glargina (atención estándar)

1000

cáncer o fallecimiento, y no hubo diferencia entre los grupos de tratamiento en cuanto a

0

los siguientes tipos de cáncer: mama, próstata,

0

1

colon, pulmón y melanoma. Estos datos parecían definitivos, llevando a algunos comentaristas a sugerir que el tema estaba “cerrado”.

Sin embargo, existen signos de advertencia a la hora de interpretar el ensayo ORIGIN y

2

3

4 Años

5

6

7

Las cifras por grupo han tenido en cuenta las cifras obtenidas tras la randomización, menos el número de casos que han interrumpido el uso de glargina en el grupo de intervención y los que han comenzado el tratamiento con insulina en el grupo de atención estándar.

Seguimiento: Adaptado del punto 4 de la bibliografía.

el riesgo de cáncer. En primer lugar, aunque la mediana de seguimiento fue de 6,2 años, hay un decrecimiento rápido a partir de ese momento, de modo que tan sólo se realizó un seguimiento al 14% de las personas reclutadas hasta el séptimo año (Figura 1). Muchos

de interpretar el ensayo ORIGIN deberían

de cáncer. En concreto, a lo largo de los úl-

epidemiólogos del cáncer considerarían este

animar a quienes lo llevaron a cabo a analizar

timos años, ha quedado claro que muchos

período de desfase demasiado corto como

sus datos con un seguimiento más prolonga-

de los estudios epidemiológicos anteriores

para valorar la asociación entre una exposi-

do y a utilizar un “análisis por protocolo" (es,

contenían sesgos importantes por tiempo

ción y la incidencia de cáncer.

decir, comparar los grupos incluyendo tan

que hacían que los resultados fuesen, artifi-

sólo a aquellos participantes que pudieron

cialmente, “protectores”. Lo más importante:

En segundo lugar, se produjo una conta-

mantener el tratamiento que originalmente

se produjo un tipo de sesgo conocido como

minación considerable entre los grupos:

se les asignó), sumado al ya publicado “aná-

“sesgo por tiempo inmortal”. Esta faceta es-

el 16,7% de los pacientes del grupo de la

lisis de intención de tratamiento”.

tadística es conceptualmente difícil y quizá

insulina glargina dejó de utilizarla, mientras que el 11,5% de los pacientes del grupo estándar había comenzado a utilizar algún tipo de insulina al final del período de seguimiento del estudio. En resumen,

El péndulo de la evidencia se inclina hacia la no asociación entre insulina glargina y el riesgo de cáncer.

el péndulo de la evidencia

las comunidades de investigación sobre diabetes y cáncer no la tuvieron muy en cuenta. Este sesgo se produce cuando el análisis no considera el tiempo de tratamiento entre el inicio de un estudio de cohorte y el inicio de la terapia. Los

se inclina hacia la no asociación entre insuli-

Metformina

individuos tienen que sobrevivir hasta el

na glargina y riesgo de cáncer. Sin embargo,

Ahora entendemos mejor el efecto protector

inicio de la exposición (de ahí el término

estos patentes signos de advertencia a la hora

putativo del uso de la metformina y el riesgo

“inmortal”). El resultado es una ventaja para

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

DiabetesVoice 37

PRÁCTICA CLÍNICA

los usuarios del fármaco de interés cuando

trado y validado muchos nuevos meca-

Pioglitazona

durante el análisis se clasifica sencillamente

nismos anticancerígenos. Sin embargo, ha

Cuando los investigadores analizaron sus

como que se utiliza “siempre” o “nunca”. Esto

quedado claro que muchos estudios pre-

bases de datos, se encontraron con la obser-

lo han ilustrado muy bien Suissa y sus cole-

clínicos in vivo usan concentraciones de

vación de que la exposición a la pioglitazona

gas: descubrieron que el sesgo por tiempo

metformina más altas de las que se apli-

podría ir asociada a un aumento del riesgo

inmortal era prevalente a lo largo de muchos

can con seguridad en un entorno clínico.

de cáncer de vejiga. Los estudios iniciales se

estudios epidemiológicos que habían detec-

Además, la mayoría de los estudios in vitro

basaron en análisis relativamente crudos de

tado reducción del riesgo de cáncer asociada

informan sobre el uso de dosis de metformina

las bases de datos de los sistemas de seguros

al uso de metformina. Por el contrario, los

entre 1 y 40 mM, lo cual está muy por encima

sanitarios, con un pequeño número de casos

estudios que utilizaron métodos analíticos

de los niveles terapéuticos de plasma viables

de cáncer de vejiga; sin embargo, esta “señal”

para evitar este tipo de sesgos no observaron

(0,465–2,5 mg/l o 2,8–15 mM) en humanos

fue suficiente para orientar a las autoridades

efecto alguno del uso de metformina sobre

(Figura 2).6 Es posible que la metformina

reguladoras de medicamentos en Francia y

la incidencia de cáncer.

cause un estrés energético en estos estudios

Alemania para que retirasen este agente, en

que exceda en mucho los efectos que po-

junio de 2011. Desde entonces, ha habido

Es probable que los sesgos por tiempo detec-

drían observarse clínicamente. En resumen,

al menos tres grandes análisis: el de la base

tados en los estudios sobre uso de metformina

el péndulo de la evidencia también se inclina

de datos de investigaciones para la práctica

e incidencia de cáncer también sean preva-

hacia la no asociación entre metformina y

general en el RU,7 el del sistema nacional de

lentes en los estudios de supervivencia en

riesgo de cáncer. La dosis de metformina que

información inter-regímenes de los seguros

pacientes con cáncer que utilizan metformina.

en la actualidad se utiliza en los ensayos de

de enfermedad en Francia8 y el del registro

Esta falta de certeza es hoy día protagonista de

oncología es la misma que ha demostrado

de diabetes de Kaiser Permanente Northern

varios ensayos al azar en fase III con pacientes

ser efectiva para el control glucémico; aho-

California (KPNC), en los EEUU;9 todos ellos

con cáncer y sin diabetes. Un ejemplo notable

ra lo que hace falta es establecer una dosis

muestran un gran número de casos de cáncer

es el gran ensayo sobre adyuvantes en las fases

apropiada de metformina para lograr los

de vejiga y todos sugieren un aumento del

iniciales del cáncer de mama, NCIC MA.32,

deseados efectos anticancerígenos.

riesgo. Sin embargo, una vez más, podría

5

con un punto final primario de supervivencia sin cáncer invasivo durante cinco años. El objetivo inicial del ensayo, reclutar a 3.582 mujeres, se completó a principios de 2013; esperamos

Figura 2. Concentraciones de metformina utilizadas en estudios de laboratorio

con impaciencia los resultados de

Concentraciones de metformina

este ensayo.

Lo necesario ahora es establecer la dosis apropiada de metformina para lograr el deseado efecto anticancerígeno.

La tercera apreciación clave de

Uso clínico estándar

Estudios preclínicos in vivo

Estudios en laboratorio in vitro

Dosis

De 250 a 2250 mg/día

750 mg/kg al día

De 2 a 50 mM

Dosis relativa*

De 0,15 a 1,0

De 2 a 45

De 25 a 1.000

la historia de la metformina y el cáncer está relacionada con la biología. Ahora hay muchos laboratorios en todo el mundo que exploran el papel de la metformi-

Los estudios clínicos y epidemiológicos utilizan dosis de metformina de hasta 2.250 mg/día. En cambio, los estudios preclínicos in vivo e in vitro suelen utilizar concentraciones extremadamente altas, no fisiológicas de metformina que exceden los niveles terapéuticos que se utilizan con seguridad en pacientes humanos. Adaptado del punto 6 de la Bibliografía. *Relativa al uso clínico estándar.

na en el cáncer y se han demos-

38

DiabetesVoice

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

PRÁCTICA CLÍNICA

clínica, la prescripción ad hoc de metformina a pacientes no diabéticos con cáncer no se puede justificar; su uso debería restringirse a ensayos prospectivos registrados. Cuando se prescriba pioglitazona, el médico debe saber si el paciente tiene antecedentes de o predisposición al cáncer de vejiga. En el caso de los medicamentos hipoglucemiantes a base de incretina, las pruebas actuales son demasiado inmaduras como para que tengan un impacto significativo sobre la práctica clínica.

Andrew Renehan Andrew Renehan es catedrático de Estudios y Cirugía sobre el Cáncer del Instituto de Ciencias del Cáncer de la Universidad de Manchester (RU).

Bibliogafía haber sesgos que nublasen la interpretación.

lesiones precancerosas asociadas (por ejemplo,

Análisis actualizados y recientes del estudio de

proliferación ductal) y, en potencia, a largo

cohorte de KPNC sobre pioglitazona y cáncer

plazo, cáncer de páncreas.10 Podría existir

de vejiga muestran que, cuando se hacen

un riesgo adicional de aumento del cáncer de

ajustes en base a la albuminuria, el riesgo

tiroides. Estos datos resultan especialmente di-

básicamente desaparece. Estos nuevos análisis

fíciles de interpretar por varias razones: el uso

sugieren que la asociación con el cáncer de

a largo plazo de hipoglucemiantes a base de

vejiga se debe a un sesgo por detección. Está

incretina es limitado, no está claro si los datos

claro que es necesario realizar más estudios

de los modelos animales preclínicos se pueden

para resolver esta cuestión.

traducir directamente al desarrollo de cáncer en humanos y no sabemos si los ajustes y los

Medicamentos hipoglucemiantes a base

modelos eran adecuados, teniendo en cuenta

de incretina

los sesgos y la confusión que se resumen en

Los medicamentos hipoglucemiantes a base

párrafos anteriores de este artículo.

de incretina se introdujeron en el mercado estadounidense en 2005 y han demostrado su

Conclusión

eficacia como agentes hipoglucemiantes, tanto

Así que, ¿qué significan estas observaciones de

como agonistas de los receptores del péptido

amplio alcance para la práctica clínica diaria?

1 similar al glucagón (GLP-1) como en for-

En términos de uso de análogos de la insulina

ma de inhibidores de la dipeptil peptidasa 4

de acción prolongada, existe una amplia con-

(DPP-4). Sin embargo, a lo largo de los últimos

firmación reiterada; existen razones teóricas

años, ha habido preocupación por si el uso

(basadas en estudios de laboratorio) de que

de estas terapias a largo plazo pudiesen tener

estos análogos podrían aumentar el riesgo

como consecuencia un aumento del riesgo de

de cáncer, pero en pacientes este aumento es,

cáncer. Los problemas que han surgido están

o bien insignificantemente pequeño, o está

relacionados con el potencial de ambos tipos

ausente. En el caso del uso de metformina,

de fármaco de promover pancreatitis aguda y

debería fomentarse la continuación de las in-

que ello dé lugar a cambios histológicos que

vestigaciones sobre este fármaco como agente

sugieran pancreatitis crónica subclínica con

anticancerígeno en laboratorio. En la práctica

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

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DiabetesVoice 39

COUNTRY PERSPECTIVES PRÁCTICA CLÍNICA

Debate: seguridad a largo plazo de la insulina en la diabetes tipo 2 Cada vez con más frecuencia se está recomendando el uso de insulina como “añadido” en la terapia con hipoglucémicos orales a fin de conseguir los objetivos de glucosa en personas con diabetes tipo 2 ya establecida. De hecho, hoy día hay ensayos sobre la terapia con insulina para personas con diabetes tipo 2 desde el momento del diagnóstico. Han surgido preocupaciones en la literatura médica reciente por si la terapia

Terapia con insulina para personas con diabetes tipo 2: ¿es segura en términos de enfermedad cardiovascular, cáncer y mortalidad por cualquier causa?

No Sarah Holden y Craig Currie

con insulina en la diabetes tipo 2 aumentaría a largo plazo el riesgo de enfermedad cardiovascular y algunos tipos de cáncer. Hemos pedido a especialistas en los campos de la diabetes clínica y la farmacoepidemiología que

metformina, si fuese lo indicado, junto a otro medicamento hipoglucemiante haya fracasado a la hora de controlar adecuadamente la glucemia. Las guías de la ADA y la EASD recomiendan un enfoque centrado en el paciente, con el fin de lograr un control adecuado de la glucosa a la vez que se minimizan los efectos secundarios.

Dos efectos secundarios frecuentes aso-

La insulina tiene un potencial ilimita-

ciados a la inyección de insulina son el

do de reducir la glucemia y es un trata-

aumento de peso y la hipoglucemia. El

miento bien establecido para la diabetes

aumento de peso va asociado a un aumento

tipo 2. La FID recomienda que debería

del riesgo de enfermedad cardiovascu-

utilizarse como tercera opción de tra-

lar, por lo que debería minimizarse en la

tamiento cuando la combinación de

diabetes tipo 2. Tanto la insulina como la

comenten esta cuestión:

40

DiabetesVoice

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

COUNTRY PRÁCTICA PERSPECTIVES CLÍNICA

hipoglucemia podrían tener efectos vascula-

de resultados relativos a la farmacoterapia y

go asociado a la insulina. Se cree que la

res que se cree son importantes en personas

otros tratamientos, sencillamente debido a

metformina protege contra el cáncer y tiene

con enfermedad cardiovascular preexistente

que las razones por las que se les ha recetado

efectos cardioprotectores que no se pueden

y diabetes. Además, como factor de creci-

a los pacientes una terapia podrían estar

explicar plenamente mediante su capacidad

miento, la insulina podría afectar al avance

relacionadas en sí mismas con el riesgo per-

de reducir la glucemia.10 Cuando se utiliza

del cáncer. Sin embargo, ésta es un área

cibido de que se produzca algún resultado

en combinación con la insulina, la metfor-

compleja, ya que los altos niveles de glucosa

en concreto. En otras palabras, podría pres-

mina va asociada a un control similar de la

también se han vinculado a un aumento

cribírsele insulina a una persona en parte

glucosa, pero con unas dosis de insulina más

del riesgo de cáncer.4 Algunos estudios epi-

porque ella percibe que corre el riesgo de

bajas y menos aumento de peso.11 Además, al

demiológicos han mostrado que el uso de

tener resultados adversos, incluido el riesgo

compararla con el uso de solo insulina, el uso

insulina va asociado a un aumento del riesgo

de enfermedad cardiovascular.

de metformina en combinación con dicha

1,2

3

de eventos cardiovasculares, cáncer y morta-

hormona va asociado a una reducción del

lidad por cualquier causa al compararlos con

En contraste, los grandes ensayos contro-

riesgo de eventos cardiovasculares, cáncer y

otras terapias hipoglucemiantes.

lados al azar, como el denominado “Acción

muerte por cualquier causa.6 Las guías actua-

para controlar el riesgo cardiovascular en la

les de la ADA/EASD y la FID defienden que,

En uno de estos estudios (un estudio de

diabetes” (Action to Control Cardiovascular

al comenzar con la insulina, ésta se debería

cohorte retrospectivo que utilizó datos

Risk in Diabetes, ACCORD), no han detec-

añadir a la terapia de metformina existente

procedentes de la base de datos general de

tado señales de resultados adversos respecto

en vez de reemplazarla.

investigaciones sobre la práctica en el RU)6

a la seguridad asociados al uso de insulina.8

5,6,7

se analizó la mortalidad y otros resultados

Sin embargo, estos estudios fueron diseña-

Al contemplar cualquier riesgo potencial

relacionados con la diabetes en algo menos

dos para evaluar los beneficios del control

asociado a la terapia de insulina, deberemos

de 85.000 individuos, en relación con cinco

intensivo de la glucosa y no la seguridad de

hacerlo dentro del contexto de sus claros

terapias contra la diabetes: monoterapia ya

la insulina y los sujetos podían haber estado

beneficios a la hora de lograr un buen con-

fuese con metformina, sulfonilurea o insu-

recibiendo múltiples terapias hipoglucemian-

trol glucémico. Sin embargo, es necesario

lina; metformina combinada con sulfonilu-

tes, lo que hace difícil la comparación indivi-

solventar la escasez de ensayos controlados

rea o insulina combinada con metformina.

dual. Además, el ensayo sobre “Reducción de

al azar que analicen los riesgos y beneficios

El tratamiento sólo con insulina confirió

los resultados mediante una intervención ini-

del uso de insulina sobre los resultados clí-

un aumento estadísticamente notable del

cial con glargina” (Outcome Reduction with

nicos a largo plazo, como son los eventos

riesgo de evento cardiaco mayor o primer

an Initial Glargine Intervention, ORIGIN)

cardiovasculares, el cáncer y la muerte por

diagnóstico de cáncer que era entre 1,8 y

demostró que la insulina glargina tenía un

cualquier causa, con el fin de proporcionar

2,6 veces el riesgo observado en personas

impacto neutro sobre los resultados cardio-

más pruebas sobre la seguridad del uso de

tratadas solo con metformina (grupo de

vasculares y el cáncer al compararla con el

insulina en personas con diabetes tipo 2.

comparación). Este incremento del riesgo

tratamiento estándar.9 Sin embargo, debe-

fue menor en el grupo tratado con insulina

ríamos tener en cuenta que las personas que

En el RU, la Agencia Reguladora de Productos

combinada con metformina que en el gru-

participaron en el estudio ORIGIN acababan

Médicos y la Atención Sanitaria (Medical and

po de monoterapia con insulina, aunque

de ser diagnosticadas con tipo 2, alteración

Healthcare Products Regulatory Agency) no

seguía siendo notable, de 1,3 veces el riesgo

de la tolerancia a la glucosa o alteración de

tardará en publicar un informe sobre la segu-

del grupo de comparación. Sin embargo,

la glucosa en ayunas y utilizaban sólo una

ridad de la insulina en personas con diabetes

aunque estos resultados son consistentes y

terapia hipoglucemiante. Además, hacia el

tipo 2. Independientemente de esto, sigue

a pesar del uso de ajustes estadísticos, unos

final del estudio, el 65% del grupo de insu-

habiendo preguntas sobre la seguridad de la

datos observacionales como éstos deberían

lina glargina utilizaba también otros agentes

insulina en la diabetes tipo 2. Por lo tanto, es

interpretarse con cautela, debido al riesgo de

hipoglucemiantes, con un 47% que utilizaba

necesario mostrar cautela hasta que podamos

que se produzca una forma de sesgo analítico

metformina.

resolver nuestra falta de comprensión de este

denominado “confusión por indicación”

problema potencial y sea posible recomen-

(confounding by indication). Esta forma de

Cuando se utilizan en combinación, la

dar inyecciones de insulina a personas con

confusión es un rasgo común de los estudios

metformina podría atenuar cualquier ries-

diabetes tipo 2 con toda confianza.

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

DiabetesVoice 41

COUNTRY PERSPECTIVES PRÁCTICA CLÍNICA

Sí

clínico prospectivo al azar (ECA) que de-

beneficioso del control glucémico estrecho

mostraba que la terapia con insulina exógena

sobre los resultados cardiovasculares; final-

(glargina), tras un seguimiento de más de 6

mente, esto dio lugar a la controversia que

años, no estaba asociada con el aumento del

rodea al estudio ACCORD.8

riesgo de cáncer. De modo que, la preocu9

Steve Bain

pación que generó la farmacoepidemiología,

Este estudio incluyó a personas de mediana

que tan sólo identificó señales posibles de falta

edad y ancianas con diabetes tipo 2 y un riesgo

de seguridad y elaboró sus hipótesis, se pudo

muy alto de enfermedad cardiovascular. Para

dejar a un lado gracias a un ECA.

sorpresa de los investigadores, un control exhaustivo de la glucosa, hasta llevarla a ni-

El caso de la enfermedad cardiovascular ha

veles casi normales, logrado mediante el uso

sido más largo y complicado. También en este

de múltiples fármacos, iba asociado con un

caso se implicó a la insulina, debido a su po-

aumento de la mortalidad por todas las causas

tencial de actuar como factor de crecimiento

y la mortalidad cardiovascular. A los cinco

y, por lo tanto, de promover y/o aumentar el

años de seguimiento, se redujo el número

La insulina es una terapia hipoglucemiante

desarrollo de ateroma en el sistema circula-

de infartos de miocardio no fatales, pero la

establecida tanto para la diabetes tipo 1 como

torio. Esta hipótesis parecía venir respaldada

mortalidad a los cinco años aumentó en los

tipo 2. Sin embargo, esta hormona es un factor

por las observaciones procedentes de estudios

pacientes que recibieron terapia intensiva hi-

de crecimiento. Se administra de modo no

epidemiológicos que sugieren una asociación

poglucemiante. Debemos observar que más

fisiológico y está presente en la circulación

entre hiperinsulinemia y mortalidad cardio-

del 75% del grupo de terapia intensiva estaba

a unos niveles muy superiores que los de la

vascular. A continuación, un metaanálisis de

utilizando insulina al final del estudio.

población no diabética. Por estas razones, hace

datos procedentes de once estudios diferentes

tiempo que existen preocupaciones respecto a

en varones y mujeres no diabéticos concluyó

A continuación se realizaron metaanálisis

la seguridad de su uso y esto ha llevado a que

que la hiperinsulinemia iba notablemente

para incluir todos los estudios principales que

se hayan investigado extensivamente y, en mi

asociada a la mortalidad cardiovascular. Sin

analizaban el impacto del estrecho control

opinión, se hayan descartado.

embargo, esto no implica causalidad, ya que

glucémico sobre los resultados cardiovascula-

13

14

la insulinemia en ayunas observada en estos

res, y se llegó a la conclusión opuesta a la que

En primer lugar, están las preocupaciones

estudios podría haber sido una consecuencia

registró el estudio ACCORD.16 Estos ensayos

relativas al cáncer: éstas surgieron tras la suge-

de la resistencia a la insulina y, por lo tanto,

no comparaban los regímenes de insulina

rencia de que la insulina glargina, análogo de

un sustituto inocente.

con los que no la utilizaban, sin embargo, todos ellos tenían una alta proporción de

la insulina de acción prolongada, aumentaba el riesgo de cáncer12, apoyada por algunos

Estaba claro que se necesitaba un ECA: el

usuarios de insulina en los grupos de terapia

trabajos que sugerían que la insulina o los

“Estudio prospectivo sobre diabetes en el

intensiva. Teniendo en cuenta el alto número

secretagogos de la insulina iban asociados

Reino Unido” (United Kingdom Prospective

de participantes de los estudios, uno podría

a un aumento del riesgo de cáncer. Sin em-

Diabetes Study, UKPDS). En la introducción

haber esperado que cualquier efecto dañino

bargo, el panorama se fue haciendo poco a

de esta publicación trascendental, realizada

intrínseco de la insulina apareciera como un

poco más incierto. El análisis del informe

en 1998, se afirma claramente que “existe

aumento de manera consistente del cociente

original mostró que, en los pacientes que re-

preocupación por si las sulfonilureas podrían

de riesgo en los grupos intensivos de los en-

cibían glargina y utilizaban pequeñas dosis

aumentar la mortalidad cardiovascular en

sayos, pero no fue así.

de insulina, el riesgo de cáncer desaparecía

pacientes con diabetes tipo 2 y por si las altas

completamente si utilizaban cualquier otro

concentraciones de insulina podrían aumen-

Según los farmacoepidemiólogos: Currie et

medicamento hipoglucemiante (incluidas

tar la formación de ateroma”. El UKPDS de-

al. llevaron a cabo un estudio retrospecti-

otras insulinas) y que el aumento del riesgo

mostró concluyentemente que no se producía

vo de bases de datos de 84.622 pacientes de

tan sólo se observaba tras un “ajuste” por parte

dicho aumento y, estuvo cerca de mostrar los

atención primaria, definieron un punto final

de los autores. Los intentos de replicar los

beneficios del control estrecho mediante el

primario de mortalidad por cualquier cau-

hallazgos originales encontraron problemas, a

uso de insulina y las sulfonilureas.15 En con-

sa, incidencia de cáncer o eventos adversos

pesar de haber analizado enormes conjuntos

secuencia, cambiaron las hipótesis, ya que se

cardíacos mayores, y registraron unos co-

de datos. Finalmente, se publicó un ensayo

produjeron intentos de demostrar el impacto

cientes de riesgo (relativos a la monoterapia

7

12

42

DiabetesVoice

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

COUNTRY PRÁCTICA PERSPECTIVES CLÍNICA

con metformina) de 1,808 en el caso de la

para el alivio sintomático de la hiperglucemia

sugiere que ni los pacientes ni los clínicos

monoterapia con insulina y de 1,309 en el

(asumiendo que sobrevivan a las complica-

sienten que la insulina sea una forma fácil

caso de insulina sumada a metformina. Otros

ciones de esta afección). En el RU, al menos,

o inicial de tratamiento. Teniendo esto en

varios estudios observacionales, que utilizaron

el promedio de HbA1c para iniciar la terapia

cuenta, los debates sobre la seguridad pueden

bases de datos, confirmaron la asociación

con insulina, que está por encima del 9,5%,

considerarse bastante académicos.

6

entre aumento del uso de insulina y eventos graves.17 Afortunadamente, ya estaba en curso un ECA que, para la mayoría de las personas,

Sarah Holden, Craig Currie y Steve Bain

resolvería el debate.

Sarah Holden es estudiante de Medicina en el Departamento de Atención Primaria y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cardiff (RU).

En el ensayo al azar ORIGIN9, participaron

Craig Currie es catedrático de Farmacoepidemiología Aplicada del Centro de Investigaciones Pharma, Cardiff Medicentre, Cardiff (RU).

12.537 personas con factores de riesgo cardiovascular, así como alteración de la glucosa en ayunas, alteración de la tolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2, que recibieron atención estándar o insulina glargina. El objetivo era identificar cualquier beneficio intrínseco para los resultados cardiovasculares a partir del uso precoz de insulina y la población del estudio

Steve Bain es catedrático de Medicina (diabetes) en la Facultad de Medicina de la Universidad de Swansea, en Swansea (RU).

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La cuestión final es si las controversias acerca del cáncer y la enfermedad cardiovascular afectan a la práctica clínica. En el caso de las personas con diabetes tipo 1, la insulina es en la actualidad la única opción terapéutica. En el caso de los pacientes con diabetes tipo 2, la naturaleza progresiva de la afección implica que, teniendo en cuenta las terapias actuales, todo el mundo acabará por necesitar insulina

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

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DiabetesVoice 43

PRÁCTICA CLÍNICA

Fenotipos asiáticos de la diabetes: desafíos y oportunidades Juliana CN Chan, Roseanne Yeung y Andrea Luk

44

DiabetesVoice

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

PRÁCTICA CLÍNICA

En Asia residen dos tercios de la población

Biológicamente, existen pruebas que demues-

mundial y sus dos países más poblados,

tran que los asiáticos tienen más probabili-

India y China, están atravesando una rápi-

dades de desarrollar diabetes cuando tienen

da transición socioeconómica, tecnológica y

el mismo nivel de índice de masa corporal

cultural. Aunque esta transición ha aliviado

o perímetro de cintura que sus semejantes

la pobreza, está teniendo unas consecuencias

caucasianos.4 Se cree que esto se debe en parte

considerables a nivel sanitario. De los 382

a su propensión a almacenar la grasa a nivel

millones de personas afectadas por la diabe-

visceral en lugar de subcutáneo, lo cual no

tes en 2013, más de 200 millones proceden

se capta en las mediciones tradicionales de

de Asia, que incluye a cuatro de los diez

adiposidad, como el índice de masa corporal

países que encabezan el número de casos

y el perímetro de cintura.5 Además, incluso en

de esta afección: China, India, Indonesia y

sujetos relativamente delgados, los asiáticos

1

Japón. El mejor ejemplo de la gravedad de

tienen una mayor resistencia a la insulina que

este problema se puede observar en China,

los no asiáticos cuando tienen un nivel elevado

en donde el estudio nacional más reciente

de concentración de ácidos grasos libres y

puso en relieve que el 12% de la población

marcadores de la inflamación.6 Además, los

tenía diabetes y el 50% prediabetes. Resulta

sujetos asiáticos muestran un mayor nivel

especialmente preocupante el modo en que

de excursiones de glucosa ante una prueba

la diabetes está afectando a los más jóvenes

de provocación oral, lo cual sugiere que, al

en Asia, en donde el mayor número de per-

tener un peor funcionamiento de las células

sonas con diabetes tiene entre 40 y 59 años

beta para superar la resistencia a la insulina

de edad, al compararlo con Europa, en donde

que los no asiáticos, los primeros corren un

la mayoría de personas con diabetes tiene

mayor riesgo de desarrollar diabetes ante la

más de 60 años (Figura 1).3

presencia de estresantes externos, como la

1

2

obesidad.7,8 En la tabla se muestran ejemplos de rasgos clínicos comunes en las poblaciones asiáticas con diabetes, los denominados Figura 1. Distribución de casos de diabetes por regiones y grupos de edad, en donde se observa que las regiones del Sudeste Asiático (SEA) y el Pacífico Occidental (WP) tienen la cifra más alta de personas afectadas, especialmente dentro del grupo de edad de 40 a 59 años (Federación Internacional de Diabetes).

Región de la FID AFR

EUR

MENA

NAC

“fenotipos asiáticos”.

Diabetes y comorbilidades La diabetes es un trastorno del metabolismo de la energía que determina la supervivencia. Independientemente de la cantidad de

SACA

SEA

WP

ingesta y gasto energéticos, los niveles de glucemia deberían mantenerse entre los 5 y los 8 mmol/l en todo momento, mediante

60K

una intricada interacción entre la insulina, la única hormona que reduce el nivel de glucemia, y otras muchas hormonas del estrés, que tienden a elevarla. De no conseguir man-

20K

40-59

Edad Fuente: El Atlas de la Diabetes de la FID, 6ª edición. Federación Internacional de Diabetes. Bruselas, 2013. www.idf.org/diabetesatlas

60-79

20-39

40-59

60-79

60-79

20-39

20-39

40-59

60-79

20-39

40-59

40-59

60-79

60-79

20-39

20-39

40-59

40-59

una hiperglucemia crónica, que con el paso 60-79

0K

tener este buen equilibrio, el resultado será

20-39

Valor

40K

del tiempo provocará lesiones generalizadas vasculares y nerviosas, provocando el fallo de múltiples órganos.9 Por lo tanto, de no diagnosticarse, no tratarse o no controlarse, la diabetes puede reducir la

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

DiabetesVoice 45

PRÁCTICA CLÍNICA

esperanza de vida en seis años como término

cerebral, la septicemia y la amputación de las

En un estudio de seguimiento realizado a lo

medio. En Asia, cada año mueren entre un 1%

piernas son, con frecuencia, causas principa-

largo de nueve años a más de 2.000 personas

y un 3% de las personas con diabetes. Sin em-

les de muerte. En áreas más desarrolladas con

chinas diagnosticadas antes de los 40 años,

bargo, la considerable diversidad de culturas

una mejor atención sanitaria, la enfermedad

el 10% tenía diabetes tipo 1, el 60% eran

y de nivel de desarrollo socioeconómico, así

coronaria cardíaca, la insuficiencia cardíaca,

pacientes con diabetes tipo 2 y sobrepeso y

como las sutiles diferencias de composición

la enfermedad renal crónica y el cáncer se

el 30% pacientes de diabetes tipo 2 con un

genética, generan muchos subfenotipos y dis-

han convertido en las causas principales de

peso normal. Los pacientes con diabetes

tintas consecuencias en las poblaciones asiá-

mortalidad prematura en personas asiáticas

tipo 2 tenían el peor perfil metabólico, con

ticas. Por ejemplo, en el este y el sudeste asiá-

con diabetes tipo 2.

un riesgo 15 veces mayor de enfermedad

10

1,9

ticos, en donde las dietas tradicionales tienen

cardiovascular y un riesgo 5 veces mayor

un alto contenido en carbohidratos, un bajo

Estas consecuencias de la diabetes, que son

de insuficiencia renal en comparación con

nivel de grasas y un alto contenido en sodio,

una amenaza para la supervivencia, resultan

las personas con diabetes tipo 1, que tenían

con baja incidencia de enfermedad coronaria

especialmente importantes para los jóvenes,

los índices de evento más bajos.12

cardíaca y alta prevalencia de hipertensión,

que se enfrentan a una larga duración de esta

podría darse un alto nivel de enfermedad

enfermedad. Estos jóvenes sujetos suponen

Heterogeneidad de la diabetes en jóvenes

renal, mientras que la enfermedad coronaria

un importante desafío terapéutico, ya que a

y jóvenes adultos

cardíaca sigue siendo una importante causa

menudo tienen un mal control de los facto-

Diabetes tipo 1

de muerte entre las poblaciones sudasiáticas.11

res de riesgo, un bajo índice de seguimiento

Entre los caucasianos, la mayoría de las

dentro del sistema sanitario y un bajo nivel

personas diagnosticadas con diabetes an-

En Asia, el vínculo entre diabetes y cáncer

de observancia del tratamiento. Además de

tes de los 40 años tiene tipo 1 autoinmune,

es una importante amenaza para la salud,

la naturaleza silenciosa y no urgente de la

que se presenta con síntomas agudos, como

en donde las infecciones endémicas de bajo

diabetes y sus factores de riesgo, la compe-

sed, pérdida de peso, micción frecuente,

grado y las toxinas medioambientales podrían

tencia entre sus prioridades, la dificultad a la

pre-coma o coma. Por el contrario, menos

contribuir al aumento del índice de cáncer en

hora de aceptar una enfermedad que es para

del 10% de los jóvenes asiáticos con diabetes

la región, que se ve aún más potenciado por

toda la vida y el retraso de las intervenciones

tiene la presentación típica de la tipo 1. En

el entorno metabólico anormal asociado a

por parte de los proveedores sanitarios sobre

comparación con el índice de diagnóstico de

la diabetes y la obesidad. Sobre este fondo,

unos efectos secundarios inciertos y a largo

4-45 por cada 100.000 personas al año de la

especialmente en áreas en donde el acceso a

plazo de la medicación crónica, existen otras

población europea, el índice de diagnóstico

medicamentos, revascularización y reemplazo

razones posibles para que el control por parte

correspondiente de diabetes tipo 1 en la

renal es limitado, como las islas del Pacífico,

de estos sujetos jóvenes esté por debajo del

infancia fue de 2 por cada 100.000 personas

la enfermedad renal terminal, el derrame

nivel óptimo.

al año en Japón.1

12

Tabla. Ejemplos de rasgos clínicos en poblaciones asiáticas con diabetes, denominados “fenotipos asiáticos”, que podrían aplicarse a poblaciones que atraviesan una rápida aculturación y transición socioeconómica.

Bajo índice de masa corporal Aumento de la grasa corporal, especialmente visceral Alto índice de obesidad central y síndrome metabólico Marcadores de inflamación elevados Respuesta insuficiente de las células beta para contrarrestar la resistencia a la insulina Bajo índice de diabetes tipo 1 autoinmune Alto índice de diabetes tipo 2 en jóvenes Alto índice de obesidad infantil Alto índice de diabetes gestacional Desigualdad social y estrés psicosocial Alto índice de enfermedad renal Alto índice de cáncer, especialmente de origen viral, como el cáncer de hígado

46

DiabetesVoice

Diabetes tipo 2 Mientras que la incidencia de diabetes tipo 1 entre los niños y adolescentes asiáticos ha permanecido estática a lo largo del tiempo, la incidencia de diabetes tipo 2 se ha duplicado o incluso triplicado en algunos países, reflejando estrechamente los crecientes índices de obesidad infantil. Con la introducción de programas de rastreo de glucosa en orina en países como Japón o Taiwán, se están detectando más casos de diabetes tipo 2 en niños, con un índice de 3 por cada 100.000 personas al año en Japón.13,14 China ha registrado diabetes tipo 2 en el 4%-6% de las personas del grupo de edad de entre 18 y 40 años. Además, algunos rasgos del síndrome

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

PRÁCTICA CLÍNICA

La profesora Juliana Chan (a la izquierda) con su paciente, la Sra. Lee Hei-Ting (centro) y la enfermera Sra. Kitman Loo (derecha) en la Universidad China de Hong Kong – Hospital Príncipe de Gales.

metabólico están presentes en un porcentaje

en el resultado positivo de una prueba para

diabetes causada por la mutación de un solo

notable de estos jóvenes sujetos en el mo-

detectar anticuerpos de ácido glutámico de-

gen. A diferencia de la mayoría de pacientes

mento del diagnóstico de diabetes.

16

carboxilasa (GADA). Estos sujetos también

con diabetes tipo 2, estos sujetos a menudo

tendían a tener un índice de masa corporal

son delgados y no consiguen controlar su glu-

Desafíos en la clasificación de la diabetes

más bajo y menos probabilidades de tener

cemia mediante medicación oral, necesitando

Con el aumento de la prevalencia de obesi-

el síndrome metabólico, con predominio de

insulina para el control de su enfermedad

dad, cada vez es más común la presentación

insuficiencia de células beta. Aun así, un gran

antes de lo que uno esperaría en alguien con

atípica de la diabetes, con rasgos tanto de la

porcentaje de pacientes chinos con diabetes

diabetes tipo 2.19 El acceso al análisis genético

diabetes tipo 1 como de la tipo 2, también

tipo 2 son delgados y tienen un bajo nivel de

para estos subtipos sigue siendo un obstáculo

denominada “diabetes doble”, lo cual refleja

péptidos C en el momento del diagnóstico,

para la mayoría de los habitantes de Asia,

los desafíos de una enfermedad que está

tienen fuertes antecedentes familiares de dia-

pero esperamos que el coste y la disponibili-

sujeta a los cambios de vida de la moderniza-

betes, pero no muestran autoinmunidad, ya

dad de estos análisis mejore con los avances

ción, entre otros muchos cambios seculares.

que no hay anticuerpos de células de islote

tecnológicos. Los estudios genéticos en curso

La cara cambiante de la diabetes presenta

circulantes. Otros estudios a gran escala, cen-

y futuros ofrecen una oportunidad para iden-

desafíos diagnósticos y terapéuticos, ya que

trados en la familia, han revelado la existencia

tificar mejor los subconjuntos específicos de

nuestros sistemas tradicionales de clasifica-

de variaciones genéticas que influyen sobre la

diabetes y definir las terapias que permitirán

ción deben evolucionar para reflejar los tipos

biología de las células beta y el metabolismo

un tratamiento más personalizado.

de enfermedad emergentes.15

de las proteínas, lo cual confirma su papel

2

Además, los avances en el análisis de anticuer-

causal, especialmente en sujetos jóvenes con

La naturaleza se suma a la crianza

diabetes hereditaria.17,18

Aparte de las causas genéticas, hoy día

pos y la medición de hormonas en laboratorio

reconocemos el campo de la epigenética,

nos están permitiendo definir mejor la dia-

También se han producido algunos avances en

en donde la exposición medioambiental

betes autoinmune, aunque existen grandes

genética que han permitido definir y clasificar

o la “crianza” afectan a la expresión de un

vacíos. En un gran estudio chino en el que

mejor la diabetes. A principios de los años 90,

gen. Por ejemplo, la exposición del feto a la

participaron sujetos con diabetes y sin cetosis

una serie de casos pequeños indicó que entre

malnutrición materna durante el embarazo

mayores de 30 años, se consideró que el 6%

el 10% y el 20% de los sujetos jóvenes adultos

podría tener como resultado un fenotipo

tenía diabetes latente autoinmune en adultos

asiáticos diagnosticados antes de los 40 años

fetal que fomente la supervivencia en un

(LADA, por sus siglas en inglés), basándose

tenía diabetes monogénica, una forma de

entorno de alimentación insuficiente, pero

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

DiabetesVoice 47

COUNTRY PERSPECTIVES PRÁCTICA CLÍNICA

que aumentará notablemente el riesgo de

vez más en una “enfermedad de pobres”, tal

Reducir la desigualdad social y crear sis-

diabetes y enfermedad cardiovascular y/o

y como podemos observar en las sociedades

temas para prevenir lo evitable

renal durante un período de abundancia de

más pudientes, debido a una combinación de

En la actualidad, se han logrado avances

alimentos. Las mujeres asiáticas tienen una

pobreza, falta de educación, baja calidad de los

considerables en nuestro modo de entender

alta prevalencia de diabetes gestacional, lo

alimentos y alto nivel de inactividad física. La

el progreso natural y controlar la diabetes y

cual es otro importante factor de riesgo que

falta de concienciación y de cultura sanitaria

sus complicaciones. Desde la perspectiva de

va vinculado al desarrollo futuro de diabe-

suelen tener como resultado un alto índice de

la salud pública, la reducción de la pobre-

tes por parte del feto. La salud metabólica

tabaquismo, el consumo de alimentos energé-

za, la desigualdad social y la falta de cultura

durante la infancia también se ha asocia-

ticamente densos, falta de higiene del sueño y

sanitaria a través de una estrategia multisec-

do al riesgo futuro de obesidad y diabetes,

tiempo de sedentarismo ante el ordenador o la

torial22, así como el uso de un enfoque que

mientras que la obesidad infantil aumenta el

televisión. Estas opciones de estilo de vida, de

abarque todo el curso vital, como la salud

riesgo de desarrollo de diabetes en el futuro.

efectos adversos, se ven aún más potenciadas

maternoinfantil, los programas de vacuna-

Estos factores tienen como resultado un

por el estrés psicosocial asociado a la rápida

ción, las políticas alimentarias, la educación

aumento de la diabetes trasgeneracional,

aculturación.21 Además, la exposición crónica

universal y la cobertura sanitaria, el control

con una aparición cada vez más temprana,

a infecciones endémicas de bajo grado (como

del tabaco y la planificación urbana, son ne-

creándose, por lo tanto, un círculo vicioso

la infección por hepatitis B) y los contaminan-

cesarios para crear un entorno que favorezca

de “diabetes engendrando diabetes”.

tes medioambientales podrían tener como

la salud. Con el fin de proteger a los más

resultado respuestas anormales neurohor-

vulnerables, programas de detección y apoyo

En Asia, aunque la diabetes ha sido una “en-

monales que se manifestarían en forma de

de gran alcance, que tengan como objetivo

fermedad de ricos”, se está convirtiendo cada

obesidad, síndrome metabólico y diabetes.11

llegar a las poblaciones de más difícil acceso,

20

A la Sra. Lee Hei-Ting le diagnosticaron diabetes tipo 2, con presentación durante la juventud, a los 28 años y comenzó a utilizar insulina ocho años después. Se controla en un centro de diabetes multidisciplinar y ha recibido una educación que incluye evaluación integral y regular de los factores de riesgo y las complicaciones y la consecución de múltiples objetivos de tratamiento. Ha llevado una vida laboral activa y ha criado a tres

48

DiabetesVoice

hijos. Hoy tiene 60 años y trabaja como ayudante entre iguales tras su jubilación. En la fotografía, la Sra. Lee habla sobre sus informes personalizados con la profesora Juliana CN Chan y la Sra. Kitman Loo, enfermera especializada en diabetes de la Universidad China de Hong Kong (Hospital Príncipe de Gales), Centro Educativo de la FID.

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

COUNTRY PRÁCTICA PERSPECTIVES CLÍNICA

como los trabajadores manuales y los desfavorecidos y aislados sociales, podrían propor-

Figura 2. Los múltiples cambios (panel superior) y oportunidades (panel inferior) que implica la epidemia de diabetes en Asia.

cionar muchos casos positivos sobre los que intervenir. Este tipo de programas necesitan integrarse plenamente dentro de un sistema sanitario sin fisuras a fin de garantizar que se

Pobreza y desigualdad social

puedan introducir medidas de intervención de eficacia demostrada; por ejemplo, se podría introducir la modificación estructurada del estilo de vida y el tratamiento farmacológico precoz en el momento adecuado a fin de

Falta de acceso a atención sanitaria y sistema fragmentado

evitar el deterioro silente que provoca una

Fenotipos asiáticos de diabetes

enfermedad de presentación tardía.1,23 A pesar de la naturaleza altamente prevenible y tratable de la diabetes y sus complicaciones, una de las principales tareas que tenemos es traducir las pruebas existentes a la práctica

Factores genéticos y mala salud materna

Estilo de vida poco saludable y estrés psicosocial

Diabetes gestacional y obesidad infantil Transición rápida del entorno de alto riesgo* con bajo nivel de concienciación

clínica.24 Necesitamos desarrollar soluciones innovadoras para garantizar que las personas que tienen o corren el riesgo de desarrollar diabetes tengan la información necesaria para cambiar su comportamiento, minimizar los riesgos y gestionar su salud. Los proveedores

* Éstos incluyen, pero no se limitan a, infecciones de bajo grado, contaminantes y toxinas medioambientales

sanitarios necesitan la información adecuada para estratificar el riesgo, evaluar las necesidades y personalizar la intervención. Dado el creciente tamaño del problema y la necesi-

Liderazgo gubernamental e intervención multisectorial*

dad de sostener nuestros sistemas sanitarios, quienes diseñen políticas y quienes financien necesitarán información para garantizar que estos individuos se detecten a tiempo y se traten en base a múltiples objetivos (HbA1c, tensión arterial, colesterol LDL) a fin de

Estrategia a lo largo de todo el ciclo vital, empezando por la salud maternoinfantil

Apoyo de la comunidad y de iguales

reducir el riesgo de complicaciones caras y Prevención y control de la diabetes

difíciles de tratar. Para lograr estos objetivos intervinculados, se debería aplicar una estrategia de enfoque múltiple, que incluya un cambio del flujo de trabajo, la gestión de casos, un registro, ayuda en la toma de decisiones y la capacitación del paciente, sumadas a la

Detección precoz y estratificación del riesgo

Atención holística y basada en el equipo

evaluación continuada, que son medidas de eficacia demostrada a la hora de mejorar el control de los factores de riesgo (Figura 2).25

Registros y tecnología de la información

El camino a seguir La epidemia de una enfermedad suele venir causada por cambios rápidos en la ecología

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

* Éstas incluyen, pero no se limitan a, el control del tabaco, políticas alimentarias, salud maternoinfantil, desarrollo de capacidades, intervención en la escuela y el lugar de trabajo, atención sanitaria y reforma económica

DiabetesVoice 49

COUNTRY PERSPECTIVES PRÁCTICA CLÍNICA

de la población en donde se produce, que tienen como resultado una mala adaptación biológica.26 En Asia, la rápida modernización, que ha provocado un cambio desde un entorno escaso en energía a otro rico en energía, ha generado un alto índice de síndrome metabólico y diabetes. Dependiendo de las distintas combinaciones y permutaciones de los estresantes externos, como la infección, la contaminación, la alimentación,

Juliana CN Chan es catedrática de Medicina y Terapéutica del Centro Internacional de Educación Diabética, Universidad China de Hong Kong, Hospital Príncipe de Gales, en Hong Kong SAR, China.

Roseanne Yeung es investigadora visitante de Endocrinología del Centro Internacional de Educación Diabética, Universidad China de Hong Kong, Hospital Príncipe de Gales, en Hong Kong SAR, China.

Andrea Luk es especialista auxiliar del Centro Internacional de Educación Diabética, Universidad China de Hong Kong, Hospital Príncipe de Gales, en Hong Kong SAR, China.

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sanitaria, los sujetos predispuestos genéti-

3. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. IDF. Brussels, 2013.

camente pueden tener distintos resultados

4. Yoon KH, Lee JH, Kim JW, et al. Epidemic obesity and type 2 diabetes in Asia. Lancet 2006; 368: 1681-8.

clínicos, que van desde la conservación de la

5. M isra A, Khurana L. Obesity and the metabolic syndrome in developing countries. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2008; 93: S9-30.

salud hasta el fallo multiorgánico. Estos rasgos clínicos también se han detectado entre los indios Pima y las poblaciones indígenas que atravesaron una aculturación rápida, lo cual sugiere que podría esperarse que aparezcan estos “fenotipos asiáticos” en otras economías emergentes, cada una de ellas con sus propias características y matices.9 Durante las últimas tres décadas la naturaleza multidimensional de esta epidemia, incluyendo factores sociales, tecnológicos y conductuales, sigue desplegándose en Asia.

Es importante mencionar que Asia se ha mostrado a la altura del desafío y ha ofrecido ejemplos destacables de prevención, como el control del tabaco para reducir el riesgo general, programas nacionales de detección de la diabetes infantil, programas de modifi-

6. K ing GL, McNeely MJ, Thorpe LE, et al. Understanding and addressing unique needs of diabetes in Asian Americans, native Hawaiians, and Pacific Islanders. Diabetes Care 2012; 35: 1181-8.

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a la toma de decisiones, registros de diabetes para garantizar la calidad y la atención, sumados a un aumento de los protocolos para la prevención de las complicaciones diabéticas. Aunque los distintos países y áreas de Asia se encuentran en distintas etapas

20. Ma RC, Chan JC, Tam WH, et al. Gestational diabetes, maternal obesity, and the NCD burden.

Clinical Obstetrics and Gynecology 2013; 56: 633-41.

21. Fisher EB, Chan JCN, Nan H, et al. Co-occurrence of diabetes and depression: conceptual considerations for an emerging global health challenge. Journal of Affective Disorders 2012; 142: S56-66.

22. LaVeist TA, Thorpe RJ Jr, Galarraga JE, et al. Environmental and socio-economic factors as contributors to racial disparities in diabetes prevalence. Journal of General Internal Medicine 2009; 24: 1144-8.

la epidemia de diabetes en Asia ha ofreci-

23. Western Pacific Declaration on Diabetes Steering Committee. Plan of Action (2006–2010) for the Western Pacific Declaration on Diabetes: from Evidence to Action. World Health Organization Western Pacific Regional Office. Manila, 2008. www.wpdd.org

do muchas perspectivas dentro de nuestro

24. Chan JC. Diabetes and noncommunicable disease: prevent the preventables. JAMA 2013; 310: 916-7.

objetivo común de invertir esta tendencia

25. Tricco AC, Ivers NM, Grimshaw JM, et al. Effectiveness of quality improvement strategies on the management of diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012; 379: 2252-61.

dentro de su viaje de evolución sanitaria,

adversa hacia nuevas esperanzas mediante cambios sociales, del sistema y personales.1

50

Juliana CN Chan, Roseanne Yeung y Andrea Luk

DiabetesVoice

26. Diamond JM. Diabetes running wild. Nature 1992; 357: 362-3.

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

COUNTRY PRÁCTICA PERSPECTIVES CLÍNICA

Resolver el problema de la DMG en el mundo en desarrollo: perspectivas de las zonas rurales de Kenia occidental Sonak D. Pastakia, Beryl Ajwang’ Onyango, Mercy Nabwire Ouma, Astrid Christoffersen-Deb y Carolyne Cherop

El Modelo Académico de Oferta de Acceso a Atención Sanitaria (Academic

La creciente carga de diabetes está bien

Model Providing Access to Healthcare, AMPATH) es una alianza entre la

documentada en el mundo en desarrollo;

Facultad de Medicina de la Universidad de Moi, el Hospital Docente

en contraste, una crisis insuficientemente

y de Especialidades de Kenia y un consorcio formado por facultades universitarias estadounidenses dirigidas por la Universidad de Indiana.

La misión del AMPATH es ofrecer y expandir el acceso sostenible a una atención de alta calidad mediante: el desarrollo de líderes apasionados de la salud mundial, la investigación centrada en las necesidades locales y las soluciones globales y la creación de infraestructuras y sistemas críticos para la atención sanitaria. Un grupo de estudio del AMPATH está en proceso de desarrollar una estrategia para el rastreo y el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional en entornos con recursos limitados y nuestros contribuidores han enviado este informe procedente de las áreas rurales de Kenia occidental.

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

estudiada de diabetes sigue creciendo a un ritmo preocupante en el mundo en desarrollo. La Federación Internacional de Diabetes (FID) calcula que la prevalencia de diabetes se duplicará en el África subsahariana para 2035. Esta región tiene el mayor porcentaje de diabetes sin diagnosticar, con un 63%, y el mayor índice de mortalidad por diabetes del mundo. Esta prevalencia emergente, sumada a la alta mortalidad, hace patente la necesidad de un programa organizado de prevención en el mundo en desarrollo.1 La

DiabetesVoice 51

PRÁCTICA CLÍNICA

DMG es una de las afecciones peor enten-

(AMPATH), se desarrolló y se implementó

didas e infradiagnosticadas de la región. La

uno de los mayores programas de atención

DMG suele presentarse durante las últimas

diabética del África subsahariana.4 Éste fue

etapas del embarazo en forma de intolerancia

creado para resolver la creciente necesidad

a la glucosa, lo cual genera unos niveles de

de ofrecer atención sanitaria de calidad a una

glucosa en sangre moderadamente eleva-

población que estaba comenzando rápida-

dos. La DMG, de no tratarse, genera graves

mente a experimentar enfermedades cróni-

problemas de salud para la madre y el niño.2

cas junto a otras enfermedades infecciosas.

El África subsahariana tiene el mayor índice de mortalidad por diabetes del mundo.

El programa de diabetes es una rama del programa para el Control de Enfermedades Crónicas del AMPATH, que ahora ofrece servicios de diabetes de alta calidad, que incluyen, pero no se limitan a, rastreo en el hogar, atención e instalaciones en pueblos

El Hospital Docente y de Especialidades

y un programa singular de análisis de la

Moi (MTRH) sirve como principal centro

glucosa por teléfono desde casa (HGM).3

de derivación para todo Kenia occidental.

Aunque el acceso a atención sanitaria es limi-

¿Hay una estrategia viable para el rastreo

tado en las zonas rurales de Kenia, la clínica

y diagnóstico de la DMG en entornos de

antenatal del MTRH atiende a hasta 12.000

recursos limitados?

nuevas madres cada año. En 2009, a través

Con la limitada disponibilidad de meto-

de la alianza entre MTRH, el Ministerio

dologías de análisis en laboratorio contex-

de Salud de Kenia y el modelo académico

tualizadas y los datos sobre DMG de las

de oferta de acceso a la atención sanitaria

poblaciones rurales, de recursos limitados,

3

Prestación de atención remota telefónica: el personal del programa de control de enfermedades crónicas realiza llamadas telefónicas semanales a mujeres embarazadas con diabetes a fin de ofrecerles educación y asesoramiento para el control basándose en los resultados de los análisis de glucemia hechos en casa.

52

DiabetesVoice

Personal realizando un análisis de DMG en el punto de atención. La clínica de atención prenatal (APN) del MTRH ofrece educación para la DMG y rastreos a las madres gestantes que dan su consentimiento.

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

PRÁCTICA CLÍNICA

Pacientes que se convierten en empleados: estas dos mujeres, que eran parte del grupo inicial de pacientes que participaron en el programa de análisis de la glucosa en casa, fueron contratadas como personal a tiempo completo del programa de diabetes gestacional de la clínica.

existe la urgente necesidad de identificar un

con los métodos estándares de laboratorio

dedo o el análisis en el punto de atención en

método de rastreo práctico y expandible.

para el diagnóstico. En este estudio, llevado

el día 1, y después análisis de laboratorio

Antes del inicio de este proyecto, las ma-

a cabo en la clínica de APN del MTRH, pri-

venosos en ayunas, según las directrices,

dres que recibían atención en la clínica de

mero se proporciona a las madres materiales

junto a un análisis en el punto de atención

atención prenatal (APN) del MTRH tan sólo

educativos sobre DMG, que ayudan a expli-

en el día 2. Esta combinación de análisis rea-

se realizaban análisis de orina para detectar

car los riesgos asociados con esta afección.

lizados en el punto de atención se compara

diabetes, mediante una varilla de medición.

A las madres que cumplen los criterios de

después con los análisis recomendados en las

Este método es altamente inadecuado y no

inclusión se les informa sobre los distintos

directrices, a fin de identificar una estrategia

cumple ninguno de los estándares actuales

procedimientos incluidos en el estudio. Con

más llevadera que pueda replicarse por todo

de diagnóstico para la detección de DMG.

el fin de seguir las directrices recomenda-

el mundo en desarrollo.

En septiembre de 2013, gracias a los fon-

das de rastreo, tan sólo las mujeres que se

dos procedentes del Instituto de Ciencias

encuentran entre la 24ª y la 32ª semana de

A las mujeres diagnosticadas con DMG se les

Traslacionales del Centro Universitario de

embarazo pueden participar.5 Tras el con-

hace un seguimiento dentro de la consulta

Indiana, nos dispusimos a comparar los dis-

sentimiento de la madre, se le da un análisis

de alto riesgo de APN de la MTRH y son

positivos de rastreo en los puntos sanitarios

de glucemia, que emplea un pinchazo en un

derivadas a nuestro programa singular de

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

DiabetesVoice 53

PRÁCTICA CLÍNICA

análisis de la glucemia en casa (HGM), por

bebé. El pasado fue un año de preocupacio-

del programa de atención de la clínica, su

vía telefónica. Como parte de este progra-

nes para Linda. Tan sólo estaba en su 16ª

embarazo avanzará bien y no tendrá que

ma, se entrega a las pacientes un mecanismo de análisis de glucosa y tiras reactivas para que se analicen la glucemia dos veces al día. También reciben una llamada telefónica

Linda nunca había oído hablar de la DMG, y asumía que la diabetes era tan sólo una enfermedad de ricos.

experimentó el año pasado, cuando perdió prematuramente a su bebé. Linda está contenta de haber accedido a realizarse la prueba de DMG y espera que

semanal, en donde se transmite información

semana de embarazo, cuando se levantó

otras muchas mujeres de Kenia tengan la

sobre educación y ajustes de dosificación de

una mañana y comenzó a sangrar. Corrió al

misma oportunidad.

la medicación, en base a los resultados de los

hospital, en donde le dijeron que había per-

análisis de la glucemia en casa. Seis semanas

dido al bebé. Lo único que Linda recuerda

después del embarazo, las nuevas madres

de sus embarazos previos es que el médico

repiten los análisis para saber si la DMG ha

le había informado que sus bebés, eran de

pasado a convertirse en un diagnóstico de

mayor tamaño que la media.

diabetes tipo 2.

Conocimos a Linda un año después, en la La historia de Linda: esperanza tras un

consulta de APN, cuando estaba en su 28ª

diagnóstico de DMG

semana de embarazo. Nunca había oído

Linda tiene 35 años, es madre de tres hijos y,

hablar antes de la DMG y asumía que la

en la actualidad, está esperando a su cuarto

diabetes es una enfermedad sólo de ricos.

Linda aceptó participar en las sesiones de rastreo de la clínica y completar todas las fases del estudio. Tras finalizar el día 2 del estudio, los resultados de Linda eran consistentes con un diagnóstico de DMG y sus muchos miedos y preocupaciones por lo que esto pudiese significar tanto para ella como para su bebé fueron cuidadosamente tratados por personal preparado.

El personal clínico de atención prenatal (APN) del MTRH la tranquilizó, diciéndole que, a pesar de todo lo que pudiese haber oído sobre la diabetes, hay esperanzas de que ella y su bebé pudiesen llevar una vida feliz y sana si realizaba algunos cambios básicos de estilo de vida y seguía las recomendaciones de tratamiento. Tras participar en el programa de HGM y hacer un

Sonak Pastakia en el Centro de Atención Pediátrica Sally Test para Niños Huérfanos y Vulnerables.

54

volver a vivir el problema que

DiabetesVoice

seguimiento en la clínica de alto riesgo, Linda hoy día se siente segura de que, mediante el apoyo

Sonak D. Pastakia, Beryl Ajwang’ Onyango, Mercy Nabwire Ouma, Astrid Christoffersen-Deb y Carolyne Cherop Sonak Pastakia es profesor adjunto en la Facultad de Farmacia de la Universidad Purdue, en Indiana (EEUU), y ejerce funciones clave en el AMPATH dentro del Programa de Control de Enfermedades Crónicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Moi, en Eldoret (Kenia). También es el investigador principal del estudio sobre DMG descrito en este artículo.

Beryl Ajwang’ Onyango es farmacéutico en el Hospital Docente y de Especialidades de Moi, en Eldoret (Kenia).

Mercy Nabwire Ouma es farmacéutica en el Hospital Docente y de Especialidades de Moi, en Eldoret (Kenia).

Astrid Christoffersen-Deb es profesora adjunto en el departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Toronto, así como directora de campo del AMPATH-RH (Canadá).

Carolyne Cherop es oficial clínica en el Hospital Docente y de Especialidades de Moi, en Eldoret (Kenia).

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Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

PRÁCTICA CLÍNICA

El Atlas de la Diabetes de la FID pone en relieve una alta carga de hiperglucemia en el embarazo Ute Linnenkamp

La hiperglucemia es uno de los trastornos

de resistencia a la insulina e hiperglucemia

ser limitada. Las consecuencias de una hi-

metabólicos más prevalentes que tienen

durante la gestación.

perglucemia en el embarazo no controlada pueden ser graves e incluyen el aumento del

lugar durante el embarazo. Puede ser el Por primera vez, la FID ha realizado cálculos

riesgo de cesárea, la obstrucción durante el

en una mujer embarazada o del desarrollo

sobre hiperglucemia en el embarazo en su 6ª

parto y la preeclampsia, que puede resultar

edición del Atlas de la Diabetes de la FID. En

especialmente grave en entornos de bajos

2013, 21,4 millones (16,9%) de entre 127,1

recursos. La educación para las mujeres

millones de nacimientos de bebés vivos, de

y los profesionales sanitarios, así como la

madres con edades comprendidas entre

asignación de recursos dirigidos al control,

los 20 y los 49 años, se vieron afectados

son fundamentales para vencer el desafío

por hiperglucemia durante el emba-

de esta importante carga para la salud ma-

razo. Aproximadamente el 16% de

ternoinfantil en la actualidad.

ATLAS DE LA

resultado ya sea de una diabetes existente

DIABET ES DE LA

estos 21,4 millones de casos podrían

FID

venir causados por diabetes en el em-

Encontrará más información en

barazo (que incluye los casos de esta

www.idf.org/diabetesatlas

afección no diagnosticados previamente

ATLAS de

y detectados durante la gestación y los

la DIAB

ETES d e la FID 6ª edic ión

nacimientos de bebés vivos de mujeres con diabetes conocida). Estas estadísticas reflejan la creciente influencia de la epidemia de diabetes tipo 2 sobre el embarazo.

6ª edició n

Un impactante 91,6% de los casos de hiperglucemia en el embarazo se registraron en países de ingresos medios y bajos, en donde el acceso a la atención materna suele

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

Ute Linnenkamp Ute Linnenkamp es coordinadora del proyecto “Atlas de la Diabetes de la FID”.

DiabetesVoice 55

PRÁCTICA CLÍNICA

Hiperglucemia y resultados adversos del embarazo (HAPO) 2014: datos, frustraciones y necesidades futuras David Hadden y David McCance

El concepto de diabetes mellitus gestacional

de más de 23.000 mujeres embarazadas en 15

sus siglas inglesas)6 (Tabla). Como conse-

(DMG) o hiperglucemia durante el emba-

centros de todo el mundo, ha confirmado que

cuencia, ha tenido lugar un intenso debate

razo hace tiempo que está reconocido, pero

los grados más leves de hiperglucemia en un

internacional con la intención de traducir

sigue siendo objeto de gran controversia.1

estado de gestación avanzada van asociados a

las recomendaciones de la IADPSG a la

Existen muchos protocolos distintos de ras-

un aumento del sobrepeso fetal, el parto por

realidad internacional.7 Se ha recibido el

treo y guías clínicas, pero no un consenso

cesárea y la hipoglucemia clínica neonatal,

respaldo de la Asociación Americana de

internacional, e incluso dentro de los países

todo ello sobre una base biológica subyacente

Diabetes, la Sociedad Endocrina y la OMS,

existe una confusión considerable respecto

de aumento de producción de insulina por

pero sigue habiendo frustración y quedan

a en qué consiste la práctica óptima. Sin

parte del feto. El HAPO también demostró

aún algunas cuestiones importantes por re-

embargo, dos ensayos clínicos al azar (ECA),

que la relación entre hiperglucemia y resul-

solver. Por ejemplo, el Colegio Americano de

confirmaron recientemente que el tratamien-

tados adversos era independiente del IMC de

Obstetras y Ginecólogos recomienda man-

to de la hiperglucemia leve (por lo general

la madre.5 El problema es que la asociación

tener su enfoque tradicional (una prueba

alteración del estilo de vida) es eficaz para

entre la glucosa y estos resultados es continuo,

de glucosa de 50 g que, de dar resultados

la obtención de distintos finales, tanto para

sin un punto umbral definido, por lo que se

anormales, iría seguida de una prueba oral

la madre como para el feto. Esto nos deja

necesita una definición consensuada sobre el

de tolerancia a la glucosa de 100 g, POTG),

la cuestión de cómo definir mejor la hi-

nivel de glucemia materna ante el cual una

basándose en su preocupación por la gran

perglucemia durante el embarazo y cómo

intervención sería tanto clínicamente útil

cantidad de mujeres que probablemente

identificarla durante este período.

como económicamente eficiente.

serían diagnosticadas mediante el nuevo

El estudio definitivo sobre hiperglucemia y

Tras varias consultas, se publicaron en

mujeres embarazadas), la falta de certeza

resultados adversos del embarazo (HAPO,

2010 las recomendaciones de los Grupos

sobre los beneficios del tratamiento y la

Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy

de Estudio de la Asociación Internacional

medicalización del embarazo. (Dadas las

Outcome Study), un estudio observacional

de Diabetes en el Embarazo (IADPSG, en

altas prevalencias en el mundo de obesidad

2,3

criterio (aproximadamente el 18% de las 4

56

DiabetesVoice

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

PRÁCTICA CLÍNICA

materna, diabetes y prediabetes, no debería

explorar paradigmas alternativos.7,8 Del mis-

sangre en la primera cita ante-natal (en ayu-

sorprendernos lo elevado de esta cifra). Dos

mo modo, en algunos entornos de bajo riesgo,

nas, al azar o HbA1c) (Tabla). Finalmente, la

ECA han mostrado beneficios tras aplicar

debería ser posible trazar una estrategia más

validez de estos nuevos criterios como mé-

un tratamiento y un 80%-90% de las mujeres

a medida o un mecanismo para calcular el

todos de predicción de los resultados a largo

pueden ser tratadas tan sólo mediante dieta,

riesgo individual mediante un análisis eco-

plazo necesitará un escrutinio concreto. Un

minimizando la intervención médica.

nómico.8 El rápido aumento de la diabetes

nuevo estudio de seguimiento del HAPO,

2,3

tipo 2 en todo el mundo significa que muchas

financiado por la NIH (2013-2017), está en la

La otra recomendación de la IADPSG para

mujeres ya tendrán diabetes no reconocida.

actualidad siguiendo a 10.000 de las madres

un rastreo universal sería una prueba oral de

Estas mujeres deberían ser diagnosticadas

que participaron en el estudio HAPO original

tolerancia a la glucosa de 75 g, lo cual significa

y tratadas lo más pronto posible durante su

y a sus hijos de 8 a 12 años de edad. Estos

un procedimiento de 2 horas de duración y

embarazo, a ser posible antes del mismo. En la

datos, con sus implicaciones trasgeneracio-

guardar ayuno a lo largo de una noche. En

actualidad nos faltan pruebas sobre cuál es el

nales, podrían ser lo más importante de todo.

algunos países, esto podría resultar difícil

mejor modo de hacerlo pero, como mínimo,

logística y económicamente y es necesario

se necesitaría algún cálculo de la glucosa en

David Hadden es profesor del Centro Regional de Endocrinología y Diabetes en Belfast (RU).

Tabla (a) Recomendaciones para el diagnóstico de hiperglucemia durante el embarazo y diabetes manifiesta en este período (criterios de la IADPSG) Hiperglucemia en el embarazo

Diabetes manifiesta

Debe alcanzarse o superarse al menos un umbral en la prueba oral de tolerancia a la glucosa Glucosa en plasma en ayunas

≥ 92 mg/dL or

≥ 5.1 mmol/L or

Glucosa en plasma tras 1 hora

≥ 180 mg/dL or

≥ 10,0 mmol/L or

Glucosa en plasma tras 2 horas

≥ 153 mg/dL

≥ 8,5 mmol/L

≥ 126 mg/dL

≥ 7.0 mmol/L

≥ 6,5%

≥ 6,5%

Glucosa en plasma al azar*

≥ 200 mg/dL

≥ 11.1 mmol/L

(b) Detección precoz de la hiperglucemia durante el embarazo Primera visita prenatal Glucosa en plasma en ayunas, HbA1c o glucosa en plasma al azar *en todas (o tan sólo en mujeres de alto riesgo)

Si el resultado no es un diagnóstico de diabetes manifiesta y a) La glucosa en plasma en ayunas ≥92 y < 126 (≥5,1 y < 7) el diagnóstico es hiperglucemia durante el embarazo b) La prueba de glucosa en plasma en ayunas < 92 (5,1) a las 24-28 semanas con una prueba oral de tolerancia a la glucosa de 75 g

24-28 semanas de gestación Prueba oral de tolerancia a la glucosa de 75 g tras ayunar durante la noche

David McCance es profesor del Centro Regional de Endocrinología y Diabetes en Belfast (RU).

Bibliografía 1. Carpenter MW. Diagnosis of hyperglycaemia in pregnancy. In : A Practical Manual of Diabetes in Pregnancy. Eds. McCance DR, Maresh M, Sacks DA. Wiley-Blackwell 2010; 57-64.

2. C rowther CA, Hiller JE, Moss JR, et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005; 352: 2477-86.

HbA1c

A todas las mujeres a quienes aún no se les haya diagnosticado hiperglucemia durante el embarazo o diabetes manifiesta durante la primera visita

* Tras un análisis de glucosa en plasma al azar durante el inicio del embarazo, para diagnosticar diabetes debería confirmarse mediante un análisis de glucosa en plasma en ayunas o de HbA1c.

Los umbrales de la prueba oral de tolerancia a la glucosa de 75g representan el valor medio ante el cual las probabilidades de que el peso al nacer y el porcentaje de grasa corporal, así como de péptidos C en la sangre del cordón umbilical (que representa la insulina fetal) excedan en 1,75 veces las probabilidades estimadas de estos resultados en comparación con los valores de glucosa medios del total de la población HAPO. Adaptado del punto 7 de la bibliografía.

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

David Hadden y David McCance

3. Landon MB, Spong CY, Thom E, et al.

A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009; 361: 1339-48.

4. The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2008; 358: 1991-2002.

5. The HAPO Study Cooperative Research Group Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study: associations with maternal BMI. Br J Ob Gynecol. 2010; 117: 575-84.

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Screening for gestational diabetes mellitus: cost-utility of different screening strategies based on a woman’s individual risk of disease. Diabetologia 2010; 54: 256-63.

DiabetesVoice 57

Diabetes y sociedad

Nueva guía de la FID la diabetes tipo 2 en Trisha Dunning, Alan Sinclair y Stephen Colagiuri

Algo más del 8,3% de la población mundial tiene diabetes.1 El aumento de la edad es un importante factor de riesgo en la diabetes tipo 2, pero el diagnóstico a menudo se omite o se retrasa debido a que la presentación clínica es diferente a la de las personas más jóvenes. La diabetes es una importante causa de complicaciones, reducción de la calidad de vida y cambios en el funcionamiento físico y mental de las personas mayores.2,3,4 También es la causa principal de muerte en personas ancianas debido a comorbilidades cardiovasculares y otras afecciones médicas relacionadas. Además, muchas personas mayores tienen factores de riesgo adicionales de desarrollar diabetes y podrían tener complicaciones no diagnosticadas.

La Federación Internacional de Diabetes (FID) ha presentado una Guía mundial para el control de las personas mayores con diabetes tipo 2 (Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes) durante un simposio satélite sobre diabetes en personas ancianas que se celebró en paralelo al Congreso Mundial de Diabetes de Melbourne, en diciembre de 2013. Los mensajes esenciales de la guía de la FID se describen en este artículo.

Es importante reconocer que las personas mayores con diabetes son muy particulares

58

DiabetesVoice

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

Diabetes y sociedad

para el control de personas mayores y que los datos procedentes de los estudios

Planificar la atención de las personas mayo-

y llevar a cabo actividades de autocuidado

publicados, incluso si están bien diseñados, no

res con diabetes puede resultar un desafío,

de la diabetes o de otro tipo.

pueden siempre generalizarse o extrapolarse

debido a los efectos de las complicaciones

a grupos de más edad. Es importante tener

diabéticas, es decir, cambios sensoriales con

Medicación

en cuenta el estatus de salud del individuo,

deterioro visual o auditivo; problemas men-

Existen pruebas sólidas de que muchas me-

su situación social y el apoyo del que dispone

tales como confusión, depresión, delirio y

dicinas que se suelen prescribir a personas

por parte de su familia y/o la comunidad.

demencia y cambios físicos como artritis

mayores no deberían utilizarse o, en cual-

y otros trastornos de las articulaciones y

quier caso, deberían utilizarse con cautela.

los tejidos que a menudo están presentes.

Entre estos medicamentos se encuentran

Estos factores aumentan el riesgo de caída

los antipsicóticos para el control de los

de la persona y de desarrollar úlceras por

problemas de comportamiento asociados

La diabetes es causa principal de muerte en personas mayores.

presión, como úlceras del pie, y dolores, que

a la demencia y algunas sulfonilureas, que

Planificar la atención para las personas

a menudo no se reconocen ni se tratan apro-

se utilizan para reducir la glucemia, es-

mayores con diabetes

piadamente. Cuando estos factores actúan al

pecialmente si son de acción prolongada.

El objetivo, de involucrar a la persona mayor

mismo tiempo, el riesgo de eventos adversos

También existe preocupación por el uso de

en las decisiones de su atención, es llegar a un

por la medicación y de ingreso hospitalario

pautas móviles de insulina5 en el control de

entendimiento compartido de su situación

o en una residencia para mayores aumenta

la hiperglucemia. Por lo tanto, se necesita-

específica y su vida. La edad cronológica no

notablemente. Además, las complicaciones

rán revisiones regulares y exhaustivas de la

es indicativo de cómo una persona mayor

diabéticas, la debilidad y la demencia hacen

medicación, especialmente cuando varios

controla su vida y no predice los resulta-

difícil que la persona pueda hacer ejercicio

médicos prescriban fármacos a la misma

dos del tratamiento. Es mejor planificar la atención en base al estatus funcional de la persona, el grado de comorbilidades médicas presentes, el impacto de cualquier complicación vascular de origen diabético y si hay debilidad o demencia presentes. Cuando hay debilidad, muchas personas mayores son menos capaces de tolerar el estrés de la enfermedad y esto probablemente aumenta-

La debilidad y la demencia dificultan el ejercicio y el desarrollo de actividades de autocuidado de la diabetes o de otro tipo.

rá el riesgo de caídas e ingreso hospitalario.

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

DiabetesVoice 59

Diabetes y sociedad

persona. La revisión de la medicación se puede llevar a cabo en casa. Muchos medicamentos prescritos para el control de la diabetes y sus complicaciones se clasifican como de alto riesgo debido a sus efectos secundarios y el modo en el que se utilizan y metabolizan en el organismo.

Elementos clave a tener en cuenta a la hora de planificar el tratamiento

■ d olores; ■ r iesgo de caída; ■ d elirios; ■ d ebilidad creciente; ■ f alta de seguridad para conducir; ■ r iesgo de hipoglucemia e hiperglucemia; ■ s índromes geriátricos (ver Cuadro 1).

■D efinir los objetivos de glucemia, HbA1c, tensión arterial (TA) y demás objetivos

Los planes de atención necesitan desarrollarse

terapéuticos de modo que se adapten a

junto al individuo y los miembros de la familia

los requisitos del individuo; por ejemplo,

que le cuidan a fin de adaptarse al estatus de

si hubiese alto índice de funcionalidad

■C ontrolar la hiperglucemia para promover

salud de la persona y su esperanza de vida y

independiente, se debería definir unos

el confort, reducir los riesgos cardiovascula-

mantener al individuo con una vida segura e

objetivos de HbA1c de 7,0–7,5% (53–59

res y la enfermedad microvascular, mejorar

mmol/ml) y de TA <140/90 mmHg; si

el autocuidado, reducir el riesgo de caídas,

fuese funcionalmente dependiente: HbA1c

controlar los síntomas relacionados con la

7,0–8,0 (53–64 mmol/ml), TA <140/90

hiperglucemia, como el cansancio, la sed y

mmHg; y si hubiese debilidad y demen-

la micción frecuente, así como la deshidra-

cia: HbA1c hasta 8,5% (70 mmol/ml) TA

tación y el riesgo asociado de cetoacidosis,

<150/90 mmHg.

estados hiperosmolares, delirios, trastor-

independiente tanto tiempo como sea posible.

Los planes de tratamiento podrían incluir:

■ El rastreo de personas mayores a fin de detectar diabetes no diagnosticada

■ Emprender de manera proactiva valoraciones exhaustivas del riesgo a fin de

■ Prevención o control de la enfermedad car-

nos cognitivos y depresión. Sin embargo, el control glucémico “estrecho” no suele estar

identificar y controlar:

diovascular. Si hubiese enfermedad cardio-

■C omplicaciones diabéticas, incluidas la

garantizado y podría llevar a la persona a co-

vascular presente, es necesario tratarla de

rrer un riesgo importante de hiperglucemia.

enfermedad renal y hepática, que afec-

manera precoz y efectiva utilizando un en-

tarían a la elección de medicamentos;

foque de dieta sana y actividad física, junto

■ Nutrición inadecuada, que también afecta

■R ealizar con regularidad revisiones ex-

con medicamentos que reduzcan el nivel

haustivas de la medicación, preguntando

a la elección de medicamentos; es frecuen-

de lípidos, aspirina y medicación antihi-

si consume medicamentos naturales y

te un nivel bajo de vitamina D y B 12;

pertensiva cuando sea lo indicado y seguro.

suplementos de vitaminas y minerales, así como sobre el uso de otras terapias

Síndromes geriátricos comunes El término “síndrome geriátrico” se refiere a un grupo de condiciones que con frecuencia se producen al mismo tiempo y afectan a la salud y la capacidad de autocuidado de la persona e incluyen:

■ c aídas; ■ d olor; ■ i nfección del tracto urinario; ■ t rastorno cognitivo, que se puede evaluar utilizando el “Miniexamen de estado mental”, Mini-Cog o el test de dibujo Clock;

■ d epresión, que se puede evaluar utilizando la “Escala de depresión geriátrica” o el “Cuestionario de salud del paciente” (PHQ2);

■ h ipoglucemia; ■ d elirio; ■ polifarmacia, lo cual quiere decir normalmente que se utilizan más de cinco medicamentos.

60

DiabetesVoice

complementarias, además de otros medicamentos convencionales que se hayan podido autoprescribir. El uso seguro de medicamentos (farmacovigilancia) se puede conseguir aplicando el enfoque de “calidad en el uso de los medicamentos” (QUM).6 Éste es un marco para la toma de decisiones que se aplica a toda la vía farmacológica, pero que clínicamente significa:

■ seleccionar los medicamentos con sabiduría basándose en una valoración exhaustiva del estatus de salud;

■ utilizar opciones no farmacológicas cuando sea posible, pero elegir un medicamento adecuado si fuese lo indicado;

■ u tilizar medicamentos con seguridad y eficacia para el individuo, teniendo en cuenta

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

Diabetes y sociedad

que es una persona mayor,

Trisha Dunning, Alan Sinclair y Stephen Colagiuri

y supervisar los resultados, lo cual incluye la evaluación

Trisha Dunning es directora de Enfermería en la Facultad de Enfermería y Comadronas de la Universidad de Deakin, y directora del Centro de Enfermería e Investigación Sanitaria Adjunta de Geelong (Australia).

clínica regular y la revisión de la medicación. Muchos medicamentos deberían utilizarse con precaución

Alan Sinclair es decano de la Facultad de Postgrado en Medicina de Bedfordshire y Hertfordshire, y director del Instituto de Diabetes para Personas Mayores (IDOP) de Luton, en Bedfordshire (RU).

o están contraindicados en personas mayores.5

■ E valuar el estatus físico (estatus funcional), la función renal y hepática, la salud mental, la función cognitiva y la

INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION ION INTERNAT FEDERAT IONAL DIABETES DIABETES IONAL FEDERAT INTERNAT ION

MANAGING OLDER PEOPLE MANA LE GINGOLDE RRPEOP OLDE GING PEOP LE MANA WITH TYPE 2 DIABETES WITHGLOBAL GUIDELINE ETES TYPE 22DIAB DIAB TYPE ETES WITH

regularidad del autocuidado

Stephen Colagiuri es catedrático de Salud Metabólica de la Universidad de Sídney en el Instituto Boden, Universidad de Sídney Camperdown, en Nueva Gales del Sur (Australia).

EE GLOBAL GUIDELIN GUIDELIN GLOBAL

como mínimo una vez al año y siempre que haya cambios en la salud o el régimen de control.

■D ebería realizarse con re-

Bibliografía

gularidad revisiones de salud generales, como mamografías, exámenes de próstata,

Resumen

exámenes intestinales, función tiroidea,

El control se centra en la seguridad, en

estatus inmune y salud y bienestar sexual

mantener la independencia y el estatus fun-

además de los exámenes regulares relacio-

cional y la calidad de vida, controlar los

nados con la diabetes. Podría ser necesario

síntomas, reducir el impacto de las compli-

realizar este tipo de evaluaciones con una

caciones diabéticas y otras enfermedades.

frecuencia superior a la anual.

Personalizar los objetivos de tratamiento7,8 e involucrar a la persona mayor y a sus fami-

■D esarrollar un plan que indique cuándo se debe dejar de conducir.

liares u otros cuidadores en las decisiones de control es fundamental.

■D esarrollar un plan de atención para el fin de la vida.

2. Sinclair AJ, Barnett AH. Special needs of elderly geriatric patients. BMJ 1993; 306:1142-43.

3. G u K, Cowie C, Harris M. Mortality differences between adults with and without diabetes in a national sample 1973–1993. Diabetes 1997; 46: 26A. 4. Zhang Y, Hu G, Yuan Z. Glycosylated haemoglobin in relationship to cardiovascular outcomes and death in patients with type 2 diabetes; a systematic review and metaanalysis. PLoS One 2012; 7: e42551.

5. American Geriatrics Society, American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 616-31.

6. Department of Health and Aging. National Strategy for Quality Use of Medicines. Australia, 2002. www.health.gov.au/internet/main/publishing. nsf/Content/nmp-pdf-natstrateng-cnt.htm

■ I mplementar sistemas de alerta médica y llamada para aumentar la seguridad, especialmente en personas mayores que

7. Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Manas L, et al. Diabetes mellitus in older people: Position statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP) and the International Task Force of Experts in Diabetes.

J Am Med Dir Assoc. 2012; 13: 497-502.

viven solas, cuando sea lo indicado.

■D ar apoyo a los cuidadores.

La seguridad del paciente en una enfermedad compleja como la diabetes debe ser una prioridad. El uso de medicamentos con seguridad es componente clave de la planificación

www.idf.org/sites/default/files/IDF-

de la atención.

Guideline-for-older-people-T2D.pdf

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. IDF. Brussels, 2013.

8. Dunning T, Savage S, Duggan N. McKellar Guidelines for Managing Diabetes in Residential Aged Care Facilities. Centre for Nursing and Allied Health Research. Geelong, 2014.

DiabetesVoice 61

Diabetes y sociedad

Voces de la diabetes: el poder de aprender para vivir

La educación diabética es una de las herramientas más formidables para ayudar a vencer la epidemia de diabetes del siglo XXI. Es

Vicky Motta Montoya, de Lima (Perú): mi experiencia como educadora diabética

fundamental a la hora de ejercer influencia sobre las políticas públicas de prevención y control de la diabetes

“La diabetes es una enfermedad compleja y

den proporcionar mediante las herramientas

como medio de salvaguardar

multifactorial que requiere un tratamiento

educativas existentes y el apoyo profesional.

la sanidad pública. Para los

profesional multidisciplinar. Como mejor se

profesionales sanitarios, la educación

imparte la educación diabética es en forma

Sin educación diabética, las personas con

diabética ayuda a garantizar

de colaboración entre el profesional sanitario

diabetes están menos preparadas para tomar

que se pongan en práctica las

y el paciente, porque tanto el éxito del trata-

decisiones y realizar cambios dentro de su

recomendaciones de base científica

miento como los resultados dependen de la

comportamiento en cualquier aspecto rela-

y, para el público general, es una

participación activa de la persona que vive

cionado con la diabetes. En mi papel como

con diabetes.

educadora, no sólo quiero mejorar el control

llamada a aumentar la concienciación sobre la diabetes y sus signos de advertencia, así como para promover el diagnóstico precoz. Finalmente, las personas que viven con diabetes necesitan educación para estar capacitadas y tener la oportunidad

62

" Sin educación diabética, las personas con diabetes están menos preparadas para tomar decisiones."

diabético, sino también considerar en su totalidad a la persona que vive con la enfermedad. Quiero esforzarme por comprender sus sentimientos y, quizá, lo que ella cree y cómo gestiona su vida. Intento ayudar a responder sus preguntas y orientarla hacia mejores mo-

de llevar una vida mejor. En nuestro

La educación es uno de los recursos más im-

dos de controlar y vivir con su diabetes. Hago

primer capítulo de 2014 de Voces de

portantes para detener la creciente incidencia

lo que puedo por motivar al paciente para

la diabetes, giramos nuestra atención

de diabetes tipo 2 y es la clave para dominar

que se responsabilice y se comprometa con las

hacia los educadores diabéticos y

las terapias contra la diabetes tipo 1. Como

estrategias para llevar una vida más sana y sin

las personas que viven con diabetes

educadora diabética, puedo decir que un

complicaciones. A menudo, incluso, ayudo a

de Perú y Pakistán, con el fin de

tratamiento eficaz contra la diabetes va más

prevenir la diabetes dentro de la comunidad.

entender mejor el poder de este

allá de la medicación y requiere educación

Disfruto de mi trabajo y de mejorar la salud

recurso, a menudo infrautilizado.

y motivación personalizadas, que se pue-

de mis pacientes.

DiabetesVoice

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

Diabetes y sociedad

educando Vicky Motta Montoya con una paciente etes diab la de rol cont el sobre

Lo que aprendí sobre mi diabetes gestacional de mi educadora: cuatro mujeres con DMG hablan sobre su experiencia en Lima (Perú)

Se detecta hiperglucemia durante el embarazo en alrededor del 11% de las En mi práctica, tengo un programa educativo

mujeres gestantes de la Región de América del Sur y el Caribe de la FID.1

para la diabetes mellitus gestacional (DMG),

De este 11%, la DMG representa una parte importante. La DMG requiere un

en el que mujeres gestantes reciben educación

equipo sanitario completo: el endocrinólogo y el educador diabético certificado

sobre cómo cuidar de su embarazo y del bebé

(CDE) ofrecen directrices, recomendaciones y un plan de tratamiento para un

que va a nacer. Este programa educativo es

embarazo y un parto saludables. La educación para la diabetes gestacional

interactivo; las mujeres embarazadas partici-

juega un papel importante a la hora de ayudar a las mujeres embarazadas

pan en grupos dentro de un entorno amigable

a tomar decisiones saludables sobre cómo cuidar de su diabetes y su bebé,

y divertido en sesiones que tratan sobre los

e incluyen pasos para llevar una dieta saludable, realizar actividad física y

distintos aspectos de la DMG, compartiendo

entender la importancia de la automonitorización de la glucemia. En esta

sus conocimientos, sentimientos y experiencias

sección de Voces de la diabetes, vamos a escuchar a cuatro mujeres diagnos-

acerca de esta enfermedad y responsabilizán-

ticadas con DMG y sabremos cómo lograron controlar su afección gracias a

dose de sus propios cuidados, con el fin de

la educación diabética.

tener un bebé más sano.

En colaboración con la Asociación de Diabetes de Perú, mediante unos talleres, estamos formando a educadores diabéticos y otros profesionales sanitarios para que atiendan mejor a las personas que viven con diabetes. Nuestro objetivo es ayudar a estos profesionales sanitarios a asumir el papel del ‘educador’, con el fin de poder llegar de un modo más integral a todas las personas con diabetes.

Mi misión y compromiso es continuar trabajando como educadora, ayudando a las personas a entender mejor la prevención diabética, a la vez que comparto mis conocimientos y experiencia con educadores diabéticos de todo el mundo”.

A Julia le diagnosticaron DMG a las 32

No habría sido capaz de aprenderlo todo

semanas de gestación:

sin la ayuda de mi educadora en diabetes,

“Cuando me diagnosticaron DMG, me

Vicky Motta. La paciencia y los conocimien-

di cuenta de que mi ingesta de alimentos

tos de Vicky me ayudaron a darme cuenta

era un desastre, pero tras aprender un

de que tenía todas las herramientas para

poco más sobre esta enfermedad y los ries-

combatir y tratar esta enfermedad. Siempre

gos que supone para mí y mi bebé, tomé

le estaré agradecida por la educación que

la decisión más importante de mi vida:

recibí, porque en la 32ª semana de emba-

cambiar de hábitos alimenticios. Aunque

razo mi dieta a base de comida basura

me llevó una gran determinación, todo

era un desastre, pero hoy día puedo decir

sacrificio tiene su recompensa y éste tuvo

que mi dieta es mucho más sana para mí,

como resultado la buena salud. Mi ma-

para mi madre y también para mis hijos,

dre vive con diabetes y ahora puedo decir

que son mi razón para vivir”.

que todo depende de nosotros. Hoy día, compartimos muchas cosas relacionadas

Vicky Motta Montoya es nutricionista clínica y educadora diabética certificada (EDC) en la Asociación de Diabetes de Perú (ADIPER) y el programa educativo para diabetes mellitus gestacional del Instituto Nacional Maternal Perinatal de Lima (Perú).

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

con la diabetes y le estoy enseñando lo

A Magdalena, de 33 años, le diagnosti-

caro que sale tener malos hábitos y cómo

caron DMG durante su tercer embarazo:

cambiar a mejor o dejar atrás los hábitos

“Estoy muy contenta con los resultados

no deseables. Las dos nos apoyamos la una

de mi embarazo. Cuando empecé con el

a la otra respecto a la dieta.

programa de educación diabética, apren-

DiabetesVoice 63

Diabetes y sociedad

dí a comer de manera saludable, así como a cuidar de mi bebé. Cuando me diagnosticaron DMG me asusté mucho,

Erum Ghafoor en Pakistán: mi experiencia como educador diabético

pero aprendí que el único tratamiento que funciona es aprender a comer bien, evitando, por ejemplo, los alimentos azucarados. Di a luz a mi bebé, Camilita, y todo fue bien. El apoyo educacional es maravilloso y muy importante para todas las mujeres embarazadas. Muchas gracias a mi educadora de diabetes”.

A Teresa, de 40 años, le diagnosticaron DMG en junio de 2013: “Tengo 40 años y estoy llegando al final de mi tercer embarazo. Estoy agradecida al programa de educación diabética que me orientó amablemente sobre mi nueva dieta, porque antes de aprender cómo comer bien, ésta era inadecuada.

He aprendido a llevar una alimentación equilibrada, lo cual me ha ayudado a mejorar mi calidad de vida y, al hacerlo, han desaparecido síntomas como el dolor de cabeza, la depresión y otras complicaciones que solía tratar con pastillas”.

Ana María, a quien le diagnosticaron DMG el pasado agosto, ha dado a luz en octubre de 2013: “Antes de empezar mi tratamiento contra la DMG no sabía que existía esta enfermedad, pero según fui recibiendo educación comencé a aprender. Me di cuenta de que cuidarme me ayudaba a controlar mi peso y aprendí que llevar una dieta sana y hacer ejercicio ayudaba a prevenir que mi hijo naciese con sobrepeso, con diabetes o con malformaciones. Gracias a Dios y a la educación que recibí tengo un niño precioso y sano. En especial, aprendí que es mejor prevenir la diabetes que temerla”.

“Soy Erum Ghafoor, de Karachi (Pakistán),

recursos para la atención diabética son escasos:

en donde trabajo a tiempo completo como

hay alrededor de 1.225 personas asignadas a

educador diabético, formador experto de la

cada médico y 2.501 por enfermero. Éstos son

FID en las herramientas educativas del Mapa

los obstáculos básicos a la hora de implementar

de Conversación para la Diabetes (Diabetes

la educación diabética en nuestro país, pero,

Conversation Map™) y miembro del profesora-

con el paso del tiempo, la gente ha empezado

do del programa de la FID Jóvenes Líderes de

a darse cuenta de que es una parte esencial del

la Diabetes (IDF Young Leaders in Diabetes).

control del autocuidado de la diabetes. BIDE

Además, soy una persona que vive con diabetes

ha iniciado una diplomatura universitaria

tipo 2. En la actualidad trabajo en el Centro

en educación diabética en Pakistán para la

Educativo del Instituto Baqai de Diabetología

formación de educadores diabéticos con el fin

y Endocrinología (BIDE), que cuenta con el

de que puedan facilitar el acceso a una atención

apoyo de la FID, pionero en la educación dia-

de calidad. Hasta el momento, hemos formado

bética en Pakistán. Comencé a trabajar en el

a 108 educadores diabéticos. Sigue habiendo

campo de la educación diabética cuando este

mucho más por hacer, pero cuando vuelvo la

concepto ni siquiera existía en nuestro país.

mirada hacia la última era, el panorama de la

Como formador en las herramientas educa-

atención diabética ha cambiado radicalmente

tivas del Mapa de Conversación desde 2009,

a mejor, de modo que sólo podemos albergar

he proporcionado asistencia a más de 30.000

esperanzas de un futuro más prometedor”.

personas y he formado a otros 830 profesores de educación diabética por todo Pakistán.

" Trabajo como educador diabético a tiempo completo y, además, soy una persona que vive con diabetes tipo 2."

Como profesional de la salud, he observado que las personas están deseando conocer las soluciones para el cuidado de la diabetes; la gente quiere llevar una vida sana con diabetes, pero también quiere evitar tener que pagar un tratamiento que es caro para su familia. En muchas situaciones, la educación diabética puede resolver la mayoría de los problemas relacionados con el autocuidado de la diabetes. En Pakistán, el 30% (42 millones) de la población vive por debajo del umbral de la pobreza, y el 60,3% de la población gana menos de 2 USD al día. Aproximadamente el 40% (54 millones) de la población ni siquiera tiene acceso a los servicios sanitarios básicos. Los

64

DiabetesVoice

ienta Erum Ghafoor enseña con la herrramTM Map ation vers Con etes educativa Diab

Erum Ghafoor es educador diabético a tiempo completo, formador experto de la FID en las herramientas educativas del Mapa de Conversación (Conversation Map™) y miembro del profesorado del programa de la FID Jóvenes Líderes de la Diabetes en Karachi (Pakistán).

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

Diabetes y sociedad

A Shaikh Waqar Ahmed, de 22 años, le diagnosticaron diabetes tipo 1 a los 18 años de edad: “Mi nombre es Shaikh Waqar Ahmed y

la diabetes me venza. Mi educadora en

tengo 22 años. Pasé mi infancia siendo un

diabetes me presentó a otras personas con

niño energético e hiperactivo, pero, al cum-

problemas similares para que no me sin-

plir 18, sentí cómo descendían mis niveles de

tiese solo, pero también confirmó que soy

energía. Me sentía débil y de repente empecé

súper excepcional. He aprendido que no

a perder peso. Me cansaba con facilidad y

hay problema que uno no pueda afrontar.

después me diagnosticaron diabetes tipo 1

Las personas dicen que la diabetes seguirá

en el Instituto Baqai de Diabetología y

conmigo durante el resto de mi vida, pero

Endocrinología. Al mismo tiempo, tam-

me río en sus caras porque he dejado la

bién le diagnosticaron diabetes tipo 1 a mi

diabetes atrás y he sacado esa palabra

hermana pequeña.

de mi diccionario. Nunca he permitido

" Mi educadora en diabetes me presentó a otras personas con problemas similares, así que no me sentí solo."

ni permitiré que la diabetes interfiera La diabetes fue una enorme sorpresa para

con mi vida. Quiero avanzar. Estoy

mí y mi familia. Perdí la esperanza de vivir

seguro de que puedo llevar una vida

y dejé atrás a mis amigos porque sentía

sana y feliz con diabetes y con traba-

miedo y vergüenza. Fue en este momento

jo duro y dedicación conseguiré mis

cuando mi educadora en diabetes me dio

objetivos un día".

un gran apoyo y me contó que cualquiera, en cualquier momento, puede desarrollar diabetes tipo 1. Me hizo darme cuenta de que la diabetes tipo 1 es una enfermedad para toda la vida y que tenía que controlarla mediante los autocuidados adecuados.

Aprendí que necesitaba administrarme mi insulina y revisar mis niveles de glucemia con regularidad, hacer algo de actividad física y mirar lo que comía. Fueron su apoyo y sus ánimos lo que me ayudó a aceptar este desafío. Aunque a veces he sufrido hipos graves (episodios de hipoglucemia o bajo nivel de azúcar en sangre), no permito que

Bibliografía 1. I nternational Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. IDF. Brussels, 2013.

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

DiabetesVoice 65

VOIceBOX

El Buzón de voz de Diabetes Voice El Buzón de voz sigue ofreciendo una selección de los comentarios de los lectores. ¡Que sigan llegando! Encontrará algunos más en línea, en www.idf.org/voice-box/ es?language=es

Que la FID y Diabetes Voice compartan los resultados del estudio DAWN2 de Novo Nordisk es casi singular y heroico. Pocos de los que están en el espacio de la diabetes, incluyendo endocrinólogos, educadores y enfermeros de diabetes, prestan gran atención al aspecto emocional de vivir con diabetes y controlar esta afección. Acabo de volver de trabajar con una increíble clínica de diabetes que trata a los pobres en Bangalore (India). Allí tuve la rara oportunidad de compartir con el personal médico mis ideas y herramientas para “florecer con diabetes”. En India, en donde la pobreza, el analfabetismo, la falta de acceso a medicamentos y tiras reactivas y una dieta tradicional, alta en carbohidratos, imponen obstáculos cruciales al control de la glucemia, los médicos y educadores aceptaron mi trabajo, ayudando a los pacientes a que les fuese mejor a la hora de generar conexión, confianza, apoyo, explorar los puntos fuertes del paciente e inspirar confianza y esperanzas.

Riva Greenberg, lleva 42 años viviendo con diabetes tipo 1; educadora en salud certificada por Wellcoaches; columnista del Huffington Post; DiabetesStories.com & DiabetesbyDesign.com

Estoy muy emocionado al ver los resultados de un estudio grande y completo sobre los aspectos psicosociales de la diabetes; esta afección está presente 24 horas al día, 7 días por semana, y la montaña rusa emocional y física de cada día cobra un alto precio a los pacientes y cuidadores. DAWN2 es un gran paso en la dirección adecuada, ya que arroja luz sobre las necesidades no cubiertas en la atención diabética.

CM

El estudio DAWN2 ha generado una enorme cantidad de información útil para adaptar las actuaciones a nivel local y mundial a fin de mejorar la vida de las personas con diabetes. Aunque ha sido necesario hacer una selección, concentrándonos en los resultados más importantes, el número especial de Diabetes Voice ha ofrecido un mensaje general enormemente equilibrado y objetivo, facilitando que el lector interesado busque hallazgos más detallados y específicos que ya están disponibles dentro de la vasta literatura científica.

Por fin, un estudio (DAWN2) que habla sobre la experiencia diaria de tener diabetes. Es, de hecho, una carga diaria, y necesitamos comprender plenamente cómo las distintas tecnologías, terapias y problemas psicosociales dan forma a las experiencias de todos los afectados.

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DiabetesVoice

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Adam Brown, asociado veterano de Close Concerns y co-coordinador de redacción de diaTribe

Kelly Close, redactor jefe de diaTribe

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Massimo Massi Benedetti, presidente y director científico del HIRS (Hub for International health ReSearch, Italia)

Me gustaría que Diabetes Voice pusiese bajo los focos a los innovadores en el campo de la diabetes; personas que estén haciendo cosas nuevas por ayudar a las personas con diabetes a vivir mejor. Los innovadores en el campo de la diabetes podrían ser profesionales que trabajen en el campo de la diabetes, personas que vivan con diabetes o personas que cuiden a alguien con diabetes.

Melissa Ford Holloway, tipo 1 (Reino Unido)

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

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AL DIABE INTERNATION

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DIABETES RESEARCH AND CLINICAL PRACTICE Official Journal of the International Diabetes Federation “Diabetes Research and Clinical Practice has for over 25 years served as a trusted international diabetes research journal. It publishes high-quality original research articles and expert reviews, the aim being to advance diabetes understanding and care. With a high-quality review process and a growing international readership, I invite you to submit your next article to DRCP.” S. Colagiuri MD, Editor-in-Chief, University of Sydney, Australia

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