Volumen 58 – Septiembre 2013
Número especial
Perspectivas mundiales de la diabetes
Niños con diabetes: Protegiendo nuestro futuro
48 13
24
19
28 DiabetesVoice
38
Índice
P u n t o s d e v i s ta
4
RE S UME N DE N OTICIA S
6
Promoción de la prevención, la atención y la cura de la diabetes en todo el mundo Diabetes Voice es una publicación trimestral y está disponible en línea en
LA CAMPA Ñ A MU N DIAL
www.diabetesvoice.org
Mi dulce familia
10
Aishath Shiruhana y Aminath Abdul Rahman
Proteger los derechos de los niños: La FID y sus colaboradores presentan el proyecto “Kids and Diabetes in Schools” (KIDS) en Brasil e India 13
Anne Belton y Bénédicte Pansier
Es una traducción del original inglés. También se publica en francés. La producción de este número especial ha sido posible gracias al apoyo de Sanofi Diabetes. Redactor Jefe: Rhys Williams Redactora General: Isabella Platon, isabella.platon@idf.org
Bajo el espíritu del protagonismo del paciente
16
Angus Forbes
Redactor: Elizabeth Snouffer Equipo asesor: Pablo Aschner (Colombia), Ruth Colagiuri (Australia), Maha Taysir Barakat (Emiratos Árabes Unidos), Viswanathan Mohan
Dar prioridad a la diabetes en la agenda mundial
19
Linong Ji
Programa nacional en Turquía: Diabetes en la Escuela
21
Şükrü Hatun y Şeyda Özcan
(India), João Valente Nabais (Portugal), Kaushik Ramaiya (Tanzania), Carolyn Robertson (EEUU). Maquetación e impresión: Ex Nihilo, Bélgica, www.exnihilo.be La correspondencia, así como cualquier solicitud de espacios publicitarios, debe enviarse a la Redactora General:
ATE N CI Ó N S A N ITARIA
Federación Internacional de Diabetes, Chaussée de La Hulpe 166, 1170 Brussels – Bélgica Tel: +32-2-5431626 – Fax: +32-2-5385114 –
El papel de la tecnología en niños y jóvenes con diabetes: conectarse para mejorar el control diabético
24
Francine R. Kaufman
Domando al monstruo de la diabetes
Federación Internacional de Diabetes
isabella.platon@idf.org © Federación Internacional de Diabetes, 2013 – Todos los derechos
28
Elizabeth Snouffer
Niños y diabetes: logros y desafíos en el mundo en desarrollo
31
reservados. Esta publicación no se podrá reproducir ni transmitir en modo o medio alguno sin el permiso expreso de la Federación Internacional de Diabetes (FID). Para solicitar un permiso de reproducción o traducción de las publicaciones de la FID, debe dirigirse a:
Graham Ogle, Angie Middlehurst y Robyn Short-Hobbs
IDF Communications Unit, Chaussée de La Hulpe 166,
PR Á CTICA CL Í N ICA
communications@idf.org.
B-1170 Brussels, o por fax al +32-2-5385114, o por correo electrónico a
Debate – Terapia con insulina: ¿cuestión de elección?
34
Problemas psicológicos en los niños con diabetes
38
Diana Naranjo y Korey Hood
Informes, según los cuidadores, de la frecuencia recomendada por los proveedores sanitarios en relación al análisis de glucemia y frecuencia real de análisis en jóvenes con diabetes tipo 1 41
Joyce P. Yi-Frazier y colegas, en nombre del Grupo de Estudio sobre Diabetes en Jóvenes SEARCH
Diabetes y sociedad Promover un futuro saludable para los niños de Brasil ADJ - Associação de Diabetes Juvenil
48
La información contenida en esta revista tiene como único propósito el de informar. La FID no representa ni garantiza la exactitud ni la fiabilidad de ninguno de los contenidos de la revista. Cualquier opinión que aquí se exprese será la de su autor y no necesariamente representa el punto de vista de la FID. La FID no es responsable de pérdida o lesión alguna en relación con el uso de esta revista. A través de esta revista, podría entrar en contacto con sitios web de terceras partes que no están bajo el control de la FID. La inclusión de dichos vínculos no implica la recomendación ni el refrendo por parte de la FID de ningún material, información, producto o servicio que se anuncie en los sitios web de terceras partes y la FID niega tener responsabilidad alguna en lo tocante al acceso a dichos sitios web ni al uso de ningún producto que aquí se publicite. Aunque parte de la información contenida en Diabetes Voice se refiere a temas médicos, no constituye una consulta médica y no debería interpretarse como tal. ISSN: 1437-4064 Foto de portada : © GlobalStock | istockphoto.com
Voces de la diabetes tipo 1: llevar la diabetes tipo 1 a la escuela 53
V OICE BO X
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
58
DiabetesVoice
3
Puntos de vista
No más excusas
Siempre parece imposible, hasta que se hace. - Nelson Mandela
Estas palabras, pronunciadas por primera vez por Nelson Mandela, parecen especialmente apropiadas y actuales para el aspecto más crítico de la situación de la atención diabética en el mundo hoy día, especialmente en lo concerniente a derechos humanos y supervivencia. Las palabras de Mandela reflejan la presión que la mayoría de las naciones, gobiernos y alcaldías deben aceptar con el fin de mejorar la situación actual de la atención sanitaria para todas las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 en el mundo, especialmente los niños. Con un optimismo prudente y con la mayor coalición de defensores de la diabetes tras nosotros, debemos estar preparados para luchar a fin de proteger los derechos fundamentales de todos y cada uno de los niños que viven con diabetes. Podría parecer imposible hoy día, pero es algo que se debe hacer. Hubo un tiempo en el que parecía imposible salvar la vida de los niños que sufren de diabetes, que acabó el día en que los doctores Frederick Banting y Charles Best, bajo la mentoría del profesor Macleod y con la ayuda de James Collip, descubrieron la insulina en 1921. En 1922, en el hospital General de Toronto, se consiguió por primera vez tratar a un niño con insulina. El Dr. Banting inyectó a Leonard Thompson, de 14 años de edad, un “paciente de caridad”, la hormona insulina y Leonard sobrevivió, al igual que ha sucedido con muchos niños a partir de entonces. Sin embargo, también debemos destacar que, incluso hoy día, muchos niños crecen con salud y que otros muchos mueren a las pocas semanas del diagnóstico, si es que se les llega a diagnosticar. Debemos preguntarnos una y otra vez cómo puede ser que vivamos en un mundo en el cual la diabetes tipo 1 se siga considerando una sentencia de muerte, a pesar de que el tratamiento que ayuda a salvar la vida fue descubierto hace casi un siglo. En 2006, la histórica Resolución de la ONU 61/225 fue el primer paso hacia el desarrollo de los derechos de las personas afectadas por la diabetes tipo 1 y tipo 2. La Resolución 61 validó la naturaleza debilitadora y costosa de la diabetes. Trágicamente, al año de aprobarse la Resolución 61, aún murieron casi 5.000 niños de diabetes mellitus en todo el mundo (“Carga mundial de mortalidad”, OMS, 2008). Incluso esta vergonzosa estadística probablemente sea inexacta debido a la falta de información, la falta de diagnóstico y la culpabilidad. Lo que no se menciona en la Resolución 61 es la multitud de niños de países de ingresos medios y bajos que desarrollan diabetes y se encuentran prácticamente solos. Muchos de estos niños que sufren por una diabetes mal tratada tienen demasiado miedo de revelar su afección a sus profesores o compañeros de clase y a muchos no se les concederán las mismas oportunidades de hacer una carrera o de construir su vida. Al niño no diagnosticado o desatendido que desarrolla diabetes no se le cuidará satisfactoriamente y hoy sabemos que los cuidados desde el inicio son la clave para disminuir el riesgo de complicaciones con el paso del tiempo. Y, lo más trágico de todo, el niño que desarrolla diabetes tipo 1 y que, además, vive en la pobreza, morirá a las dos semanas sin una forma inyectable de insulina. Es el momento de garantizar que se cumplan los estándares médicos para todos los niños que sufren diabetes tipo 1. Es el momento de que el suministro
4
DiabetesVoice
de insulina llegue a todos los que puedan necesitarla, pero especialmente a los niños. No más excusas. Hoy, bajo el liderazgo de Graham Ogle, el programa de la FID Life for a Child (LFAC) ayuda a 11.200 niños y jóvenes en 43 países y les ofrece un tratamiento esencial, que incluye insulina, tiras reactivas y educación diabética experta. Sin embargo, se calcula que entre 80.000 y 100.000 niños y jóvenes en todo el mundo siguen necesitando ayuda urgente. En 2011, la FID desarrolló la primera Carta internacional de derechos y responsabilidades de las personas con diabetes, una guía esencial sobre los derechos de las más de 371 millones de personas que viven con diabetes. Este documento histórico sitúa los derechos de las personas con diabetes, de sus padres y cuidadores en tres áreas de enfoque: el derecho a un tratamiento, a información y educación y a la justicia social, a la vez que reconoce las responsabilidades de las personas con diabetes. Este documento tiene como objetivo cubrir el vacío existente en la calidad de la atención, así como en las costumbres y las prácticas que influyen sobre la salud de las personas con diabetes en distintos modos. Pero hay mucho más por hacer si queremos prometer un futuro saludable a los niños que viven con diabetes. Los niños deben tener voz. Con el fin de poder comprender sus requisitos sanitarios, nuestra juventud debe ser capaz de comunicar sus necesidades y explicar qué aspecto de la diabetes les preocupa más, de modo que puedan comenzar a llevar una vida sana con esperanzas de futuro. Por esta razón, el asesoramiento y la atención psicosocial son las claves para el niño que no esté cubriendo sus objetivos. Este aspecto podría hacerse especialmente patente durante la adolescencia y las primeras etapas de la juventud, hasta bien avanzados los 20 años. La comunicación entre médico y paciente, asesor, paciente y padre o cuidador nos recuerda el triángulo de atención. Cuando el niño crece convirtiéndose en un joven adulto es importante elegir un tratamiento de transición adecuado. Sabemos que los jóvenes adultos y los adolescentes son más susceptibles de sufrir complicaciones. No podemos desestimar la importancia de enseñar a los niños que viven con diabetes a combatir su afección y a superar los obstáculos percibidos. Debemos enseñarles a ser los amos de su enfermedad en vez de sus esclavos, pero tan sólo podremos empezar a mostrarles el camino con la atención adecuada y acceso a la medicación que les puede salvar la vida. Ningún niño debería morir de diabetes y debemos garantizar que esto sea así.
Michael Hirst Presidente de la Federación Internacional de Diabetes.
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
Puntos de vista
Niños y adolescentes
Las afirmaciones frecuentemente repetidas acerca de los niños, aunque se hayan convertido en clichés, no dejan de ser absolutamente ciertas. Nuestros niños son nuestro futuro. Son nuestro bien más preciado. Su bienestar es una de las pocas cosas por las que todo el mundo en este planeta estaría de acuerdo que merece la pena luchar. La política, la religión y las costumbres, desgraciada y a veces trágicamente, aún nos dividen, pero el bienestar de nuestros hijos es una de las preocupaciones que nos une, sin ninguna duda en absoluto. El tema de este número de Diabetes Voice es “diabetes en niños y adolescentes”. A menos que nos centremos en este tema (y actuemos), el bienestar de nuestros niños y adolescentes con diabetes (ya sea de tipo 1 o de tipo 2) sufrirán. Si dejamos que eso suceda, ¿cómo vamos a explicarles que les hemos fallado ahora y cuando sean adultos?
Nuestro bien más preciado
Tuve el placer de ver, en un número reciente de Diabetologia, el trabajo de Persson y sus colegas que trata sobre el impacto de la diabetes tipo 1 de aparición durante la infancia en la escolarización, los logros académicos, al final del período educativo obligatorio y al final de la educación superior secundaria, así como en el estatus laboral más adelante. Como alguien que ha contribuido, de vez en cuando, a la literatura sobre los costes de la diabetes para el individuo y la sociedad, a menudo he pensado que el “coste” (en su sentido más amplio) de la diabetes para la educación de los niños apenas se había documentado. Como contraste, los costes monetarios de la diabetes para el individuo y la familia, así como para la sociedad en términos de pérdida de producción de los adultos con diabetes, han sido estudiados en profundidad. Este estudio, procedente de Suecia, reveló que la presencia de diabetes tenía un efecto adverso sobre las notas finales de los niños y que quienes tuvieron diabetes desde niños tenían menos posibilidades de estar “felizmente empleados” a la edad de 29. Tal y como se destaca en un comentario de este trabajo, publicado en el mismo número de la revista, los efectos descubiertos eran pequeños en magnitud, pero dicha magnitud probablemente dependa del tipo de apoyo que se da a los niños en cualquier sistema educativo concreto. Por lo tanto, aunque sean pequeños en Suecia, los efectos podrían ser mucho mayores en cualquier otro lugar. Mi intuición me dice que lo son.
Otro artículo reciente de Diabetologia (Lind et al, disponible en línea) es la demostración de que, al menos en Canadá y el Reino Unido, las perspectivas parecen estar mejorando en términos de resultados de mortalidad para las personas con diabetes en comparación con las personas sin diabetes de la misma edad. Por lo general, la mortalidad excesiva de personas con diabetes ha decrecido prácticamente el doble que la de las personas sin diabetes en 1996, llegando a ser esta diferencia del 150% en 2009. Esto aún no es satisfactorio, pero es una tendencia que va en la dirección adecuada. Los autores especulan que este descenso “se debe en parte a la detección precoz y al aumento de prevalencia de diabetes temprana, así como a las mejoras en la atención diabética”. Todavía es demasiado pronto para desplegar las banderas y tocar las trompetas, ya que necesitamos datos similares procedentes de otros países, pero es estimulante sentir que las perspectivas para nuestros niños podrían ser mejores en el futuro de lo que han sido en el pasado. En la última página de este número hay una nueva sección, Voice Box, el buzón de voz de Diabetes Voice. Le invitamos a que envíe sus comentarios sobre nuestra publicación a través de diabetesvoice@idf.org. Nuestro objetivo es que esta revista sea tan interactiva como activa.
El primero de la selección de artículos de la sección de Investigación en diabetes y práctica clínica del Resumen de noticias de este número trata concretamente sobre los niños. Es un estudio que formula la siguiente pregunta: “La actitud de los niños con diabetes tipo 1 hacia la monitorización de la glucosa, ¿influye sobre la armonía familiar?” La respuesta corta es: sí, influye. Profundizando sobre este tema hay un artículo, publicado originalmente en la misma revista, sobre un aspecto diferente del mismo tema: ¿Hasta qué punto las recomendaciones de los proveedores sanitarios de los niños (diabetólogos y enfermeros especializados en diabetes principalmente) relativas a la frecuencia de autoanálisis de glucemia se llevan en realidad a la práctica? Las recomendaciones autoritarias sobre monitorización de la glucemia en personas con diabetes tipo 1 son exigentes: cuatro o más análisis al día, en la mayoría de los casos. Esto tiene un coste, económico (ya sea para el sistema sanitario o para la familia, dependiendo de las circunstancias), práctico (en lo referente al momento y las instalaciones necesarias para llevarlo a cabo) y emocionales (en términos, por ejemplo, del constante recuerdo de ser “distinto” a cualquier otra persona que no necesite hacerlo). Ambos estudios han enfocado, desde distintas perspectivas, la polifacética cuestión de la viabilidad de la observancia de estas recomendaciones. Ambos estudios proceden de los EEUU. La cuestión de la viabilidad debe estar mucho más marcada en entornos de recursos bajos.
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
Rhys Williams catedrático emérito de Epidemiología Clínica de la Universidad de Swansea (RU) y redactor jefe de Diabetes Voice.
DiabetesVoice
5
RESUMEN DE NOTICIAS
Campaña del Día Mundial de la Diabetes 2013:
Proteger nuestro futuro paso a paso
“Dar un paso por la diabetes” (Take a Step for Diabetes), la campaña
El anuncio de 60 segundos, producido por la FID, promueve la
del Día Mundial de la Diabetes 2013, anima a las personas de todo el
importancia de mantenerse sano para ayudar a reducir las compli-
mundo a que participen directamente en esta iniciativa para mejorar
caciones asociadas a la diabetes, como la amputación, la ceguera y
la concienciación sobre esta afección, dando un paso al frente o
las enfermedades cardíacas.
realizando cualquier actividad física o relacionada con la diabetes. Puede ver el PSA en http://bit.ly/1bKJauI La plataforma en línea “Take a Step for Diabetes” está acumulando rápidamente millones de pasos con la ayuda de individuos y grupos.
¿Cuánto sabe sobre la diabetes? ¿Le interesa ayudar a que aumente
Un paso equivale a cualquier actividad que aumente la conciencia-
la concienciación o convertirse en un defensor de la diabetes en su
ción, mejore la vida de las personas con diabetes, promueva una vida
zona? Toda esta información y mucha más está disponible en el pa-
sana o reduzca el riesgo de desarrollar diabetes. En reconocimiento
quete de herramientas en línea del Día Mundial de la Diabetes, que
del número actual de personas que viven con diabetes, “Dar un
encontrará en un formato fácil de utilizar y adaptado a la medida de
paso por la diabetes” espera alcanzar 371 millones de pasos antes
los distintos grupos objetivos, como el público general, las personas
del inicio del Congreso Mundial de Diabetes en Melbourne, que
con diabetes, los niños y jóvenes y los profesionales sanitarios.
se celebrará en diciembre del presente año. Hasta el momento, se han enviado más de 200 millones pasos.
El paquete de herramientas está a su disposición en www.idf.org/diamundialdediabetes
Puede averiguar cómo participar en http://steps.worlddiabetesday. org/es/. Cada paso adelante es un avance en la prevención, el tratamiento y la cura de la diabetes en todo el mundo. ¡Ayúdenos a cambiar la diabetes paso a paso! La campaña del Día Mundial de la Diabetes también incluirá un anuncio de servicio público (PSA) que se ha creado para informar y educar a las personas sobre la naturaleza mortífera de la diabetes.
6
DiabetesVoice
14 noviembre
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
RESUMEN DE NOTICIAS
DAFI : Diabetes Africa Foot Initiative DAFI, la innovadora iniciativa para el control
médicos y enfermeros han recibido ayudas del
del pie diabético en África, en la que parti-
proyecto para acudir a mediados de julio a un
cipan múltiples colaboradores, ha dado un
curso de formación en examen y tratamiento
gran paso adelante en las últimas semanas.
del pie en la Universidad de Johannesburgo. Ahí han participado en conferencias y talleres
Este proyecto, dirigido por la FID y su Región
desarrollados por la Universidad Sudafricana
Africana, en colaboración con la Universidad
y la Universidad Senghor de Egipto, diseñados
de Johannesburgo, la Universidad Senghor,
para lograr un título de auxiliares en atención
la UNFM, Sanofi Diabetes y diez centros
al pie diabético.
sanitarios de África, ya está en pleno de-
DIABETES AFRICA FOOT INITIATIVE
sarrollo. La formación especializada para
Cuando regresen a sus centros de Camerún,
profesionales sanitarios ya está en curso,
Gana, Guinea, Kenia, Madagascar, República
para ayudar a las personas con diabetes en
del Congo, Ruanda, Senegal, Tanzania y
Al mismo tiempo se ha desarrollado un con-
diez países africanos a que eviten las lesiones
Uganda, estos profesionales sanitarios pre-
junto de materiales para aumentar la concien-
del pie diabético y el riesgo de amputación
parados utilizarán una herramienta espe-
ciación entre las personas con diabetes que
de las extremidades inferiores.
cialmente desarrollada para la estratificación
viven en los diez países seleccionados sobre la
A project led by the International Diabetes Federation
del riesgo y la intervención a fin de atajar
necesidad de cuidarse los pies a fin de evitar
Tras una formación inicial interna en diabetes
el alto índice de complicaciones del pie en
complicaciones o empeorar los problemas
por medios electrónicos con la UNFM, treinta
dichos países.
del pie ya existentes.
Campaña de Diabetes UK para mejorar la atención a los niños y jóvenes con diabetes tipo 1 A principios de junio, más de 100 niños y jóvenes con diabetes tipo 1 y sus familiares se reunieron en el Palacio de Westminster de Londres (Reino Unido) para la presentación parlamentaria de la campaña de Diabetes UK Type 1 essentials for children and young people (“Elementos fundamentales para tratar la diabetes tipo 1 en niños y jóvenes”). Diabetes UK calcula que tan sólo el 6% de los niños y jóvenes del Reino Unido está recibiendo el tratamiento
La Baronesa Young (CEO de Diabetes UK) con Anna Soubry (MP) y algunos jóvenes en la presentación parlamentaria de la campaña “Type 1 essentials”.
completo, los servicios y el apoyo (“diez de diez”) recomendados para la diabetes, a los que tienen derecho. Éstos son:
La campaña sirve para concienciar a los equipos de diabetes in-
■ Atención por un equipo especializado
fantil sobre el apoyo que los niños y los jóvenes con diabetes tipo
■ Revisiones rutinarias (HbA1c, peso, altura, etc.)
1 deberían estar recibiendo y promueve la presión de los jóvenes y
■ Un tratamiento adecuado
sus padres a sus miembros del Parlamento correspondientes (MP)
■ Apoyo para el autocontrol o el cuidado parental
y coordinadores sanitarios locales para garantizar que estas carac-
■ Ayuda con los sentimientos y las preocupaciones
terísticas se cumplan en sus localidades. Los niños y sus padres se
■ Una atención adecuada en el hospital
reunieron con sus MPs durante este día a la vez que algunas familias
■ Una transición fluida hacia los servicios para adultos
también se reunieron con la Ministra responsable de la lucha contra
■ Poder opinar sobre el tratamiento que reciben
la diabetes, Anna Soubry.
■ Apoyo en la escuela ■ Igualdad de oportunidades
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
Más información en: www.diabetes.org.uk
DiabetesVoice
7
RESUMEN DE NOTICIAS
AHORA en
Diabetes Research and Clinical Practice (DRCP) DRCP es el periódico oficial de la FID. Los siguientes artículos han aparecido recientemente o están a punto de aparecer en dicha publicación. Encontrará acceso a la información en el código QR.
Impacto del análisis de la glucemia sobre los conflictos familiares y el control glucémico de los adolescentes con diabetes tipo 1 Gray WN, Dolan LM, Hood KK. Diabetes Res Clin Pract 2013; 99: 130-5. “Este estudio longitudinal analiza si los conflictos familiares propios de la diabetes y el control glucémico se podrían ver influidos y/o explicar mediante las respuestas afectivas negativas ante los análisis de glucemia”.
Encuesta mundial sobre diabetes: un informe anual sobre la calidad de la atención diabética
EN LA estantería DIABETES ABC De la Dra. Sherry L Meinberg Ilustrado. 56 páginas. Outskirts Press (7 de noviembre de 2012) “Diabetes ABC” es un sencillo resumen sobre la diabetes y las afecciones relacionadas, escrito tanto para niños como para adultos, que ofrece consejos para padres, cuidadores, amigos, niños y maestros sobre cómo vivir con esta enfermedad.
2013; 100: 11-8.
DIABETES AND ME: AN ESSENTIAL GUIDE FOR KIDS AND PARENTS
“La ‘Encuesta mundial sobre diabetes’… es un cuestionario estandarizado,
De Kim Chaloner (autor), Nick Bertozzi (ilustrador)
anual y mundial que se utilizará para evaluar las respuestas de los repre-
Ilustrado. 176 páginas, Hill and Wang (5 de noviembre de 2013)
Schwarz PEH, Gallein G, Ebermann D, et al. Diabetes Res Clin Pract
sentantes de 19 grupos que participan en la lucha contra la diabetes… Los hallazgos estarán disponibles de manera gratuita para su uso público y se utilizarán para informar a los políticos y otras partes implicadas a fin de que promuevan una mejora de la calidad de la atención diabética en sus dimensiones médica, económica, estructural y política”.
¿SE cumplen los estándares recomendados de atención diabética en América Central y del Sur? Una revisión sistemática Mudaliar U, Kim W-C, Kirk K, et al. Diabetes Res Clin Pract 2013; 100: 306-29.
A la autora, Kim Chaloner, le diagnosticaron diabetes tipo 1 a los dieciséis años de edad. Basándose en sus propias experiencias, Kim lleva al lector a través de los elementos básicos de la diabetes tipo 1 y 2, cubriendo las últimas tecnologías para el análisis de glucosa en sangre, estrategias de alimentación y ejercicio, cómo explicar la diabetes a los amigos y familiares y mucho más.
PUTTING YOUR PATIENTS ON THE PUMP De Karen M. Bolderman (autora), Nicholas B. Argento (colaborador), Susan L. Barlow (colaboradora), Gary Scheiner (colaborador)
“Hemos evaluado la calidad de la atención diabética en países de ingresos
128 páginas (edición de bolsillo), American Diabetes Association, segunda
medios y bajos (PIMB) de América Central y del Sur… también hemos
edición (10 de septiembre de 2013)
identificado los obstáculos que dificultan la consecución de los objetivos de tratamiento y las características de los programas de éxito… Pocos estudios informan sobre la calidad de la atención diabética en los PIMB de las Américas y la heterogeneidad a lo largo de los estudios limita nuestra comprensión. Es necesario prestar una mayor atención a las auditorías, al uso de métodos de información estandarizados y poner más empeño en superar los obstá-
Putting Your Patients On The Pump ofrece instrucciones prácticas para integrar todos los elementos esenciales de un programa seguro y de éxito para la utilización de una bomba de insulina, a saber: selección y educación del paciente, dosis de inicio y ajustes y mantenimiento a largo plazo. Aspectos singulares, que afectan a poblaciones esenciales, como los niños y las embarazadas, se cubren en detalle. Un recurso fundamental para el profesional sanitario que necesite un libro de referencia o una guía de instrucciones.
culos que dificultan la atención sanitaria”. www.idf.org/diabetesvoice
8
DiabetesVoice
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
Mi dulce fa
LA CAMPAÑA MUNDIAL
Aishath Shiruhana y Aminath Abdul Rahman
Aminath Abdul Rahman (Aana) nació en 1985 en Malé, capital de la República de las Islas Maldivas, situadas justo al sudoeste de Sri Lanka, en el Océano Índico. La campaña de turismo nacional de su país (“El lado soleado de la vida”) refleja la reputación internacional del mismo como lugar de máximo lujo tropical para recién casados en busca del paraíso. Formadas por 1.190 islas, de las cuales tan sólo 200 están habitadas, las Maldivas han estado catalogadas como “país menos desarrollado” (PMD) por las Naciones Unidas hasta 2011, cuando ascendieron al estatus de país de ingresos medios-altos. La prevalencia de diabetes en las Maldivas (316.000 habitantes) es del 9,8% y el número total de personas que viven con diabetes no diagnosticada está ligeramente por encima del 8%. Hoy día, el mayor desafío al que se enfrentan las personas con diabetes en las Maldivas es la falta de acceso a los medicamentos y suministros necesarios para el tratamiento de su afección. Las inyecciones múltiples basadas en la terapia basal-bolus son imposibles de administrar porque, incluso hoy en día, la única insulina disponible es la de acción prolongada. Para empeorar las cosas, la insulina tan sólo está disponible en la capital, debido a que el reparto a las islas de la periferia de las Maldivas es demasiado difícil. Vamos a conocer la aventura de una joven con diabetes tipo 1 en las Maldivas, tal y como nos lo cuenta Aana Rahman, con la ayuda de Aishath Shiruhana, CEO de la Sociedad de Diabetes de las Maldivas.
10
DiabetesVoice
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
milia
LA CAMPAÑA MUNDIAL
Me diagnosticaron diabetes a los nueve años
la única insulina disponible en el mercado
de edad, en 1994. Entonces, la mayoría de
en Malé, la insulina humana Mixtard 30/70,
La Sociedad de Diabetes de Maldivas
personas que vivíamos en Malé, incluidos los
dispensada en la farmacia del gobierno. Ésta
(DSM) se creó en abril de 2000 y se
profesionales sanitarios, no sabíamos nada
era la única insulina disponible si vivías con
convirtió en miembro de la FID en 2002,
de la diabetes tipo 2 y mucho menos de la
diabetes en las Maldivas por aquel entonces.
con el fin de aumentar la concienciación en las Maldivas sobre la diabetes, ayudar
de tipo 1. Desgraciadamente, nadie le contó a mi familia gran cosa acerca de mi afección
Me llevó más de diez años, pero las cosas iban
a los pacientes a llevar una vida plena
cuando me la diagnosticaron por primera vez.
a mejorar para mí. Mi primera experiencia
y sana con diabetes y a destacar la im-
Mi madre y mi padre no recibieron informa-
de aprendizaje sobre la diabetes fue en 2005,
portancia de la prevención diabética.
ción alguna sobre las nociones básicas de la
cuando me uní a la Sociedad de Diabetes de
diabetes por parte de los médicos y el único
las Maldivas (DSM). Fue muy emocionante y
La DSM, que en la actualidad cuenta
hospital de atención terciaria de Maldivas
me mereció la pena, porque me dieron sumi-
aproximadamente con unos 1.200
no tenía suficientes análisis para determinar
nistros médicos gratuitos, como el equipo para
miembros, es el centro de información
si yo había desarrollado diabetes tipo 1 o
el análisis de la glucosa en sangre, nada más
sobre diabetes en las Maldivas y educa a
tipo 2. Por el contrario, me dieron medicación
inscribirme. Me involucré inmediatamente
la comunidad a través de consultas gra-
Desde que me uní a la DSM, nunca he dejado de aprender. Sé que hay muchos niños como yo, que se sienten agradecidos por la ayuda con la diabetes.
tuitas, programas de rastreo y presentaciones, todas ellas relacionadas con la educación sobre la salud. Este año se han unido más de 100 nuevos miembros a la sociedad y, en general, hemos tenido unas 1.250 citas de seguimiento en la clínica. Además, la DSM trabaja
oral para la tipo 2 basándose en mis síntomas
en las actividades de la DSM como volunta-
continuamente para crear conciencia
hiperglucémicos o alto nivel de glucosa y, por
ria y la Sociedad se convirtió en mi segunda
y mejorar la atención diabética por
culpa de este error de medicación, acabé por
familia y en mi equipo virtual de animadoras
toda la región. El resultado de este es-
desarrollar una cetoacidosis diabética (CAD).
en el campo de batalla de la diabetes. Desde
fuerzo se ve muy bien reflejado en los
Debido a mis constantemente fluctuantes
que me uní a la DSM, nunca he dejado de
programas de rastreo y concienciación
niveles de glucosa en sangre y tras demasiadas
aprender. Sé que hay muchos niños como yo,
de 2012, que revelaron que el 50% de
hospitalizaciones, finalmente me asignaron
que se sienten agradecidos por la ayuda con
los casi 4.000 participantes analizados
un régimen de insulina y me dijeron que tenía
la diabetes que les ha prestado la Sociedad.
corrían un alto riesgo de desarrollar
diabetes tipo 1. Desgraciadamente, los médi-
En 2008, la DSM estableció un programa
diabetes tipo 2.
cos no tenían ninguna opción más que darme
para los niños que viven con diabetes tipo 1
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
DiabetesVoice 11
LA CAMPAÑA MUNDIAL
denominado “Salvemos a un niño diabético” (Save a Diabetic Child). Financiado por el programa Life for a Child (LFAC) de la Federación Internacional de Diabetes, garantiza que todos los niños inscritos que vivan con diabetes tipo 1 en las Maldivas reciban insulina y equipos para el análisis.
Los participantes en el primer campamento de jóvenes de la Región regresaron a casa sintiéndose con más confianza en sí mismos y más autosuficientes, tras haber comprendido la importante relación entre autocontrol diabético y la promesa de un futuro de éxito. Mi relación con la DSM siguió desarrollándose durante algunos años, pero mi conexión con la Federación Internacional de Diabetes
diabetes y la promesa de un futuro de éxito.
donante me seleccionó como receptora de mi
(FID) comenzó cuando me dieron la opor-
Espero poder ayudar a que se celebren más
propia bomba. Estoy feliz de informar que
tunidad de acudir al primer programa de
campamentos de diabetes en el futuro con el
finalmente he logrado alcanzar mis objetivos
Jóvenes Líderes de la Diabetes (YLD), que
apoyo de la DSM y de YLD. Como programa
glucémicos, gracias a mi nueva bomba.
se celebró en paralelo al Congreso Mundial
anual y con la ayuda de la DSM, también he
de Diabetes de Dubái de 2011. Fui el único
creado un grupo de jóvenes con diabetes
Voy a trabajar con mucho empeño con la
miembro en representación de la región del
denominado “Mi dulce familia” (My sweet
DSM para hacer todo lo posible para propor-
Sudeste Asiático (SEA) y, debido a ello, me
family), que funciona como programa de
cionar bombas de insulina a todos los niños
seleccionaron para que representase al SEA
alcance por todo Maldivas.
de Maldivas. No hay nada más importante
en el Consejo de YLD. Uno de los primeros proyectos que me asignaron fue celebrar un campamento de diabetes de cinco días para 18 niños que vivían con la afección en Maldivas. Como primer campamento de jóvenes con diabetes en el SEA, el principal objetivo del
12
Durante mucho tiempo pensé que tener una bomba de insulina era un sueño imposible.
programa era promover la aceptación de la
Este año he sido seleccionada como miem-
diabetes y ayudar a que los participantes se
bro del comité organizador del curso de
sintiesen cómodos dentro de una comunidad
Formación de Liderazgo para YLD durante el
en la que la norma, y no la excepción, es tener
Congreso Mundial de Diabetes de Melbourne,
diabetes. Los campistas regresaron a casa
en 2013. También es un año increíble por otra
sintiéndose más seguros de sí mismos y más
razón. Durante mucho tiempo pensé que
autosuficientes, tras haber comprendido la
tener una bomba de insulina era un sueño
importante relación entre autocontrol de la
imposible, hasta el pasado mayo, cuando un
DiabetesVoice
que convertir en realidad los sueños de los niños con diabetes.
Aishath Shiruhana y Aminath Abdul Rahman Aishath Shiruhana es CEO de la Sociedad de Diabetes de Maldivas. Aminath Abdul Rahman es representante para el Sudeste Asiático – Maldivas del programa de la FID Jóvenes Líderes de la Diabetes (YLD).
Bibliografía 1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 5th edn. IDF. Brussels, 2011.
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
LA CAMPAÑA MUNDIAL
Proteger los derechos de los niños:
La FID y sus colaboradores presentan el proyecto “Kids and Diabetes in Schools” (KIDS) en Brasil e India Anne Belton y Bénédicte Pansier
La diabetes se está convirtiendo cada vez más en
En junio de 2013, la FID, en colaboración con la International Society
una amenaza sanitaria común entre los jóvenes de
for Paediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) y Sanofi Diabetes,
todo el mundo, exigiendo a las comunidades locales
presentó el proyecto “Kids and Diabetes in Schools” (KIDS, “Niños
(especialmente a las de los países de ingresos medios
y diabetes en las escuelas”). KIDS, como iniciativa de participación
y bajos) que ejecuten medidas que garanticen que los jóvenes con diabetes puedan llevar una vida tan rica y plena como sus semejantes. En colaboración con algunos socios selectos, la Federación Internacional de Diabetes (FID) ha desarrollado un proyecto diseñado para respaldar los derechos de los niños, garantizando que los días en la escuela sean días felices para los que han sido diagnosticados y promoviendo conductas saludables entre todos los niños en edad escolar de todo el mundo.
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
múltiple, tiene como objetivo promover un entorno seguro y de apoyo en la escuela para que los niños con diabetes puedan controlar su afección y combatir la discriminación. Entre los derechos fundamentales de los niños que viven con diabetes se incluye la libertad de acceso a la atención y el apoyo para controlar su diabetes apropiadamente, así como ser plenamente incluidos y participar en todas las actividades escolares a fin de que puedan alcanzar todo su potencial. KIDS también tiene como objetivo aumentar la concienciación sobre la diabetes y promover una alimentación saludable y hábitos de ejercicio en la comunidad escolar.
DiabetesVoice 13
LA CAMPAÑA MUNDIAL
Al final de la primera fase del proyecto (18 meses), se desarrollará un Paquete de herramientas global para la diabetes en la escuela y se pondrá a disposición de las Asociaciones Miembro de la FID a fin de dar a conocer el proyecto tras la presentación piloto en otras partes sucesivas del mundo. En la segunda fase, KIDS tiene como objetivo lograr el apoyo gubernamental a fin de lograr un cambio sistémico para los niños con diabetes en las escuelas, que incluya la difusión de una guía nacional. Amenaza global de la diabetes infantil La diabetes tipo 1 es una de las enfermedades infantiles crónicas más comunes y se calcula que afecta a unos 490.000 niños menores de 15 años. La incidencia de diabetes tipo 1 entre los niños está en aumento en muchos países y se calcula que alrededor de 78.000 niños menores de 15 años desarrollan diabetes tipo 1 cada año en todo el mundo.1-3
La diabetes tipo 2 en niños tiene el potencial de convertirse en un problema de salud pública mundial. Los jóvenes hoy día también se enfrentan a otro peligro que amenaza su capacidad de conseguir un futuro saludable y de éxito. Las pruebas muestran que la diabetes tipo 2 también está en aumento en niños y adolescentes de todo el mundo a un ritmo alarmante. Con el creciente nivel de obesidad infantil e inactividad física en muchos países, la diabetes tipo 2 en niños tiene el potencial de convertirse en un problema de salud pública mundial.4-6 Sobre este telón de fondo, el sistema escolar es un entorno de importancia vital para los niños con diabetes, especialmente al estar relacionado con el autocontrol día a día y el bienestar total. Para poder implementar e integrar con éxito KIDS en las comu-
Las escuelas juegan un papel vital a la hora de apoyar y educar a
nidades escolares se necesita: un serio compromiso por parte de
los niños con diabetes, de modo que tengan las mismas oportu-
quienes diseñan las políticas y de las autoridades educativas, com-
nidades que se les conceden a los demás niños, como participar
pletar unos análisis de situación que resuman las oportunidades y las dificultades, la ejecución de una campaña de concienciación escolar plenamente capacitada y el desarrollo
14
KIDS tiene como objetivo lograr el apoyo gubernamental a fin de lograr
en la clase o en la zona de juegos. Liderazgo de la FID
un cambio sistémico para los niños
en la diabetes infantil
con diabetes en las escuelas.
FID publicó una de-
En marzo de 2005, la claración de posición
e introducción de un paquete informativo sobre diabetes en la
sobre los Derechos del niño en la escuela, en donde declara que los
escuela y formación del profesorado en algunos países concretos.
niños tienen el derecho de controlar su diabetes sin ser excluidos
El programa de la FID “Jóvenes Líderes de la Diabetes” prestará su
o sufrir discriminación7 dentro de las premisas escolares. Esta de-
apoyo y ayudará a difundir los paquetes de KIDS cuando arranque
claración de posición pide que todos los niños con diabetes tengan
el proyecto en Brasil e India, nuestros dos países piloto.
un plan personalizado de diabetes con un enfoque de colaboración
DiabetesVoice
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
LA CAMPAÑA MUNDIAL
por parte de sus proveedores sanitarios, del personal escolar y de su familia. Se han publicado en varios países numerosas guías y materiales educativos sobre diabetes en la escuela dirigidos a profesores, padres y niños.8-11 Entre las campañas eficaces para el control diabético en la
Anne Belton y Bénédicte Pansier Anne Belton es enfermera educadora en diabetes y especialista en educación. Es miembro de la Sección Consultiva sobre Educación de la Federación desde 2000 y vicepresidenta de la Federación Internacional de Diabetes durante el período 2013-15. Bénédicte Pansier es responsable de cuentas de la Federación Internacional de Diabetes.
escuela se incluye “Diabetes kidsandteens Careline” (2006), del Consejo Australiano de Diabetes, la campaña “Safe at School” (2011), de la Asociación Americana de Diabetes, la campaña infantil “Let's Talk Type 1 Diabetes in Schools” (2011), de Diabetes UK, la campaña escolar “Good Diabetes Control” (2012/201) de la FID y sus Asociaciones Miembro italianas y el programa “Diabetes en la escuela” de Turquía (2012).12 A pesar de esta labor, las pruebas sugieren que muchos niños y adolescentes con diabetes siguen enfrentándose a obstáculos que dificultan su educación y mantienen la discriminación y la estigmatización, en particular en países de ingresos medios y bajos. La escuela y las políticas nacionales a menudo no reconocen las necesidades especiales de un niño que vive con diabetes. La falta de ayuda necesaria para analizarse la glucemia, administrarse insulina y tratar situaciones de emergencia (por ejemplo, la hipoglucemia) puede tener como resultado que el niño sea excluido de las actividades escolares. Algunas escuelas consideran que pueden reservarse el derecho de denegar el acceso a un niño con diabetes e, incluso cuando se les permite matricularse, a algunos niños se les impide participar en actividades extracurriculares.13-16 La ignorancia y los conceptos erróneos sobre la diabetes que mantienen y promueven el personal escolar, los compañeros de estudios y los padres de otros estudiantes a menudo son la raíz de dicha estigmatización y discriminación. Además, un aula escolar podría no ser el espacio limpio y adecuado que ayude en las tareas de autocontrol, como el análisis de la glucemia, el almacenamiento de tentempiés, la inyección de insulina o el almacenado del equipo para las inyecciones o lancetas para el análisis de glucemia. Punto final de KIDS - Fase 1 El proyecto de la FID KIDS comenzará con un estudio de viabilidad que contará con el apoyo de dos colaboradores locales para su implementación, la Asociación Miembro de la FID Associação de Diabetes Juvenil (ADJ) de Brasil y la Fundación para la Salud Pública de la India (Public Health Foundation of India, PHFI). Este estudio sobre viabilidad identificará e interactuará con las partes interesadas relevantes a nivel nacional, regional y local, revisará las guías e iniciativas existentes sobre diabetes en el entorno escolar y desarrollará una valoración de las necesidades en ambos países. Se espera tener los resultados para septiembre de 2013.
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
Bibliografía 1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 5th edn. IDF. Brussels, 2011. 2. Diamond Project Group. Incidence and trends of childhood type 1 diabetes worldwide 1990-1999. Diabet Med 2006; 23: 857-66. 3. Patterson CC, Gyürüs E, Rosenbauer J, et al. Trends in childhood type 1 diabetes incidence in Europe during 1989–2008: evidence of non-uniformity over time in rates of increase. Diabetologia 2012; 55: 2142-47. 4. Alberti G, Zimmet P, Shaw J, et al. Type 2 diabetes in the young: the evolving epidemic: the International Diabetes Federation consensus workshop. Diabetes Care 2004; 27: 1798-811. 5. Chiarelli F, Marcovecchio ML. Insulin resistance and obesity in childhood. Eur J Endocrinol 2008; 159: 67-74. 6. Rosenbloom AL, Silverstein JH, Amemiya S, et al. Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 2009; 10: 17-32. 7. International Diabetes Federation. IDF Position Statement: The Rights of the Child with Diabetes in the School. IDF. Brussels, 2005. 8. American Diabetes Association. Diabetes care in the school and day care setting. Diabetes Care 2012; 35: S76-80. 9. Evert AB, Hanson JH, Hood KK, et al. AADE Position Statement Management of children with diabetes in the school setting. Diabetes Educ 2008; 34: 439-43. 10. National Diabetes Education Program. Helping the Student with Diabetes Succeed: A Guide for School Personnel. NDEP. Washington DC, 2010. 11. Diabetes UK. Children with Type 1 Diabetes at School. What All Staff Need to Know. Diabetes UK. London, 2005. 12. Şükrü Hatun. Diabetes program at schools in Turkey. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2012; 4:114-5. 13. Amillategui B, Calle JR, Alvarez MA, et al. Identifying the special needs of children with type 1 diabetes in the school setting. An overview of parents' perceptions. Diabet Med. 2007; 24: 1073-9. 14. Olympia RP, Wan E, Avner JR. The preparedness of schools to respond to emergencies in children: a national survey of school nurses. Pediatrics 2005; 116: 38-45. 15. Hellems MA, Clarke WL. Safe at school: a Virginia experience. Diabetes Care 2007; 30: 1396-8. 16. Pinelli L, Zaffani S, Cappa M, et al. The ALBA Project: an evaluation of needs, management, fears of Italian young patients with type 1 diabetes in a school `setting and an evaluation of parents' and teachers' perceptions. Pediatr Diabetes. 2011; 12: 485-93.
DiabetesVoice 15
LA CAMPAÑA MUNDIAL
Una mirada a las vertientes de Melbourne
Bajo el espíritu del protagonismo del paciente Angus Forbes
¿Son las últimas innovaciones en los
El bloque temático sobre “Educación y aten-
tratamientos suficientes para las per-
ción integrada”, programado para el Congreso
sonas que viven con diabetes en el siglo
Mundial de Diabetes de la FID de Melbourne,
XXI? ¿Cómo puede utilizar la profe-
nos ofrecerá distintas perspectivas mundiales
sión médica las tecnologías actuales y los avances en los tratamientos sin perder el contacto con los valores del paciente y el poder de la compasión y la percepción? Líder del bloque temático sobre “Educación y atención integrada”, Angus Forbes, nos da la oportunidad de observar y
ciones en el autocontrol diabético durante el siglo XXI. Los avances de hoy día en las terapias médicas contra la diabetes continúan ampliando las oportunidades de mejorar los tratamientos y las estrategias de control. Sin embargo, los tratamientos avanzados tan sólo son eficaces si las personas con diabetes pueden utilizarlos apropiadamente y acomodarlos como parte de su vida diaria.1 También
conocer el atractivo programa planeado
aumenta cada día el reconocimiento, dentro
para Melbourne en 2013. La integración
de la comunidad diabética, de que un enfo-
de la atención y el protagonismo del
que personalizado de la atención diabética2
paciente se entretejerán a través de las
podría conllevar una mejor observancia del
conferencias, los debates y los simpo-
tratamiento. Los programas personalizados
sios con energía y percepción renovadas. Para reflejar la importancia de la capacitación, personas que viven con diabetes participarán activamente en los foros y debates junto a los proveedores sanitarios. Cambiando hacia una perspectiva más amplia, se revisarán las diferencias en el mundo en innovación, educación y autocontrol, lo que ayudará a cubrir la necesidad de una revisión mundial de la realidad de la atención diabética.
16
sobre dilemas clave asociados a las innova-
DiabetesVoice
deberían determinar algo más que tan sólo la valoración individual del riesgo, e involucrar activamente a las personas con diabetes a la hora de identificar sus propios objetivos y decisiones de tratamiento.3 Como consecuencia, el valor de las innovaciones en diabetes, especialmente las designadas para motivar a las personas y reforzar los comportamientos positivos para el autocontrol, va directamente vinculado a una mejora de los resultados, convirtiéndolos en esenciales para que avance la atención diabética.
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
LA CAMPAÑA MUNDIAL
La “atención integrada” viene siendo una
salud mental y la diabetes, las transiciones a
realmente de orientación para la toma de
palabra de moda clave en el panorama sani-
lo largo de los períodos de edad dentro del
decisiones clínicas. Bajo el espíritu del prota-
tario durante la última década. Actualmente
contexto de género, la integración de modelos
gonismo del paciente, facilitaremos debates y
identificada como una de las cualidades más
sanitarios alternativos, la interactuación entre
preguntaremos a las personas que viven con
importantes para el desarrollo de sistemas efi-
la persona con diabetes y los miembros de
diabetes sobre las tendencias actuales en la
caces de atención en la diabetes, la integración
su familia y los enfoques innovadores para
educación del paciente. También examina-
es una preocupación sanitaria profesional,
integrar los sistemas sanitarios.
remos técnicas alternativas para involucrar a los pacientes en su propia atención, que
porque el enfoque colectivo a la hora de ofrecer una atención centrada en el paciente, de
¿Es el protagonismo de la persona, definida
incluyen el uso de medicina narrativa y a
calidad, con seguridad y eficacia a un mismo
como inquilino fundamental de la atención
través de los medios, como el arte y los cuen-
tiempo es exigente. La atención integrada es
diabética moderna, una realidad para las per-
tacuentos. Tenemos el privilegio de que uno
un tema de alcance total que está incluido en
sonas que viven con diabetes? Para responder
de los principales defensores del enfoque de
este bloque temático y examinaremos impor-
a esta pregunta, compartiremos algunos datos
educación diabética centrada en el paciente,
tantes áreas en las que la integración resulta
multinacionales claves que podrían revelar
el profesor Jean-Philippe Assal, presente una
dificultosa, especialmente en el caso de la
si los valores del paciente están sirviendo
conferencia titulada “Poder y fragilidad en la
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
DiabetesVoice 17
LA CAMPAÑA MUNDIAL
todo el mundo. También habrá unas sesiones especiales sobre temas controvertidos, como las tendencias alimentarias actuales (erradicando las fads) y analizaremos el ejercicio físico extremo. Se ofrecerán oportunidades para que los participantes interactúen en estos importantes tópicos a través de debates interactivos y talleres.
Angus Forbes Angus Forbes es catedrático FEND de Enfermería Clínica en Diabetes en el King’s College de Londres (RU). Dirige el bloque temático sobre “Educación y atención integrada” durante el Congreso Mundial de Diabetes de la FID que se celebrará en Melbourne en 2013.
salud, la enfermedad y las dolencias: el papel de
del sistema sanitario general y cómo mejorar
los proveedores sanitarios y los pacientes” como
las posibilidades de aumentar el apoyo para
parte del programa de Melbourne.
el autocontrol.
¿Es el protagonismo del paciente, definido como inquilino principal de la atención diabética moderna, una realidad para las personas que viven con diabetes?
Habrá un simposio sobre la controvertida área de la prevención de la diabetes tipo 2 en los jóvenes. Está claro que, con el aumento de los niveles de obesidad infantil, es necesario urgentemente desarrollar estrategias eficaces para ayudar a que los jóvenes se vuelvan dratos altamente refinados.5 Exploraremos
Además, tendremos en cuenta la importante
la labor de innovación en el uso del juego
área de la adherencia, la cual sabemos pre-
para aumentar la actividad y a través de
dice de manera notable las complicaciones
programas integrados dirigidos a escuelas,
diabéticas.4 Muchos factores contribuyen a la
familias y el entorno.
adherencia y el programa destacará algunas innovaciones actuales dentro de este área,
Finalmente, reflexionando sobre la natu-
como sesiones sobre el potencial de preguntar
raleza mundial del Congreso, tendremos
más al paciente antes de definir una terapia,
presentaciones procedentes de distintas
el uso de calidad de la medicación y cómo
regiones, que darán a conocer estrategias
las innovaciones mejoran la adherencia en la
innovadoras de todo el mundo. Las presen-
realidad. La tecnología electrónica aplicada
taciones, procedentes de países de ingresos
a la salud está evolucionando rápidamen-
medios y bajos (PIMB) analizarán cómo, con
te, a la vez que cambia el modo en el que
frecuencia, se llevan a cabo iniciativas con
las personas se comunican e interactúan en
recursos limitados. También exploraremos
general. Además del uso de los medios de
las variaciones mundiales en el acceso a
comunicación sociales y de la telefonía móvil
atención psicológica y al autocontrol dentro
(m-health) en las intervenciones para mejorar
de un simposio especial a partir del Estudio
la salud, hablaremos sobre cómo las nuevas
DAWN 2.6 El programa presentará las ten-
tecnologías se pueden integrar como parte
dencias actuales en la educación diabética en
DiabetesVoice
1. Odegard PS, Capoccia K. Medication taking and diabetes: a systematic review of the literature. Diabetes Educ 2007; 33: 1014-29.
más activos y consuman menos carbohieste área desde distintas perspectivas, como
18
Bibliografía
2. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012; 35: 1364-79. 3. N ational Institute for Clinical Excellence (NICE). Type 2 Diabetes: the Management of Type 2 Diabetes. Clinical guideline; no. 87. NICE. London, 2009. 4. Donnelly LA, Morris AD, Evans JMM, et al. Adherence to insulin and its association with glycaemic control in patients with type 2 diabetes. QJM 2007; 100: 345-50. 5. World Health Organization (WHO). Childhood overweight and obesity. http://www. who.int/dietphysicalactivity/childhood/en 6. Peyrot M, Burns KK, Davies M, et al. Diabetes Attitudes Wishes and Needs 2 (DAWN 2): A multinational, multistakeholder study of psychosocial issues in diabetes and person-centred diabetes care. Diabetes Res Clin Pract 2013; 99: 174-84.
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
LA CAMPAÑA MUNDIAL
Una mirada a las vertientes de Melbourne
Dar prioridad a la diabetes en la agenda mundial Linong Ji
El impacto mundial de la diabetes en el siglo XXI se ha comparado
organizaciones internacionales a la hora de crear dichos planes? ¿Cuál es el impacto de
con los efectos que causa el paso de un tsunami: amenaza el futuro
la mundialización y la urbanización sobre la
de muchos millones y destruye la estabilidad de los sistemas nacio-
diabetes y cómo podemos mitigar sus efectos
nales de salud y economía. El cambio climático, la mundialización, la urbanización, los cambios demográficos y económicos, todos son parte del panorama general en el cual la diabetes juega un papel cada vez más dominante.
negativos? Ponentes de todo el mundo determinarán qué es lo que funciona, tanto a nivel local como mundial, a la hora de combatir la epidemia y qué es necesario hacer todavía. Nuestro objetivo debería ser promover un
El profesor Linong Ji, director del bloque temático sobre “Desafíos globales en la salud”, nos presenta el próximo programa para Mel-
cambio real para las personas con diabetes y para quienes corran el riesgo de desarrollarla.
bourne, explicando la obligación de todos los sectores de dar prioridad
Defender el cambio
a la diabetes. Los expertos invitados analizarán qué debemos hacer
La FID, en cooperación con la Alianza de
para enmarcar a la diabetes dentro de un contexto de salud pública de mayores dimensiones y conseguir un futuro más saludable para todos, independientemente de su ubicación geográfica.
ENT, se ha situado al frente de la defensa de la salud mundial, esforzándose por que se incluya la diabetes y el resto de enfermedades no transmisibles (ENT) en la agenda mundial de la salud y la agenda de desarrollo posterior
Este bloque nos ofrecerá una perspectiva
¿Cómo podemos crear planes nacionales de
a 2015. En 2012, la Asamblea Mundial de
integral sobre los cambios a nivel mundial
diabetes que sirvan de ayuda no sólo a las
la Salud dio un paso esencial al reconocer
en la atención y el tratamiento de la diabetes
personas con diabetes, sino también a quie-
el problema, estableciendo como objetivo
hoy día y formulará las grandes preguntas
nes corran el riesgo de desarrollarla? ¿Cuál
reducir el número de muertes evitables por
relativas a la diabetes y la salud mundial.
debería ser el papel de la OMS y del resto de
ENT en un 25% para 2025. Los expertos del
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
DiabetesVoice 19
LA CAMPAÑA MUNDIAL
bloque temático sobre “Desafíos globales en
Otro “tema candente” será abordar el papel
Esperamos se una a nosotros durante estas
la salud” se plantearán dicho objetivo junto
de la industria alimentaria y de refrescos en la
sesiones, porque en realidad tratan sobre
a la meta histórica de “detener el aumento de
consecución de los objetivos acordados y los
usted. Estoy deseando verle en Melbourne
la diabetes”, con un ojo crítico y constructivo.
resultados sanitarios. Al menos dos sesiones
y que nos unamos para dar forma al futuro
¿Son los objetivos de la OMS exagerados o
se centrarán en el papel de la industria ali-
de la diabetes.
ingenuos? ¿Cómo vamos a cumplirlos en los
mentaria a la hora de detener la epidemia de
países de ingresos medios y bajos?
diabetes y qué papel tiene que jugar el gobierno. Podemos esperar unos debates bastante
El envejecimiento de la sociedad y los desafíos
animados para estas sesiones.
que ello conlleva para la salud pública será
20
otro de los puntos centrales del bloque. En
De lo mundial a lo local
2030, el número de personas de más de 60
A menos que podamos tener impacto sobre
años sobrepasará por primera vez el de per-
la vida de las personas con diabetes en el
sonas de menos de quince años. Al aumentar
“mundo real”, las discusiones y los debates
la edad de la población también lo hace el
sobre los resultados de las investigaciones
Linong Ji
riesgo general de desarrollar diabetes tipo 2.
no conseguirán generar cambio alguno. El
El creciente número de comorbilidades en
bloque temático sobre “Desafíos globales en
una población que envejece también com-
la salud”, centrará, por lo tanto, gran parte
plica el tratamiento de la diabetes en dicha
de su atención en cómo podemos traducir
población. Las sesiones del bloque dedicadas
las investigaciones a entornos de la vida real.
al envejecimiento se centrarán en nuestros
Unidos podremos luchar contra la epidemia
sistemas sanitarios y en si están preparados
en el campo de batalla de la diabetes, donde la
o no para contrarrestar el impacto de los fac-
enfermedad sigue llevándose tantas vidas de
tores demográficos rápidamente cambiantes.
muchas comunidades y sociedades.
Linong Ji dirige el bloque temático sobre “Desafíos globales en la salud”, en el Congreso Mundial de Diabetes de la FID que se celebrará en Melbourne en 2013. Es catedrático de Medicina, director del departamento de Endocrinología y Metabolismo en el hospital Popular Universitario de Pekín y codirector del Centro de Diabetes de la Universidad de Pekín. Es el último presidente de la Sociedad China de Diabetes y vicepresidente de la Federación Internacional de Diabetes.
DiabetesVoice
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
LA CAMPAÑA MUNDIAL
Programa nacional en Turquía: Diabetes en la Escuela Şükrü Hatun y Şeyda Özcan
En 2010, se desarrolló en
Todos los niños con diabetes en edad es-
tipo 1 aumentaba y tuvieron problemas con
Turquía el programa “Diabetes
colar merecen las mismas oportunidades
su atención diabética. A algunos niños con
en la Escuela”, como protocolo
educativas que sus semejantes sanos. Los
diabetes tipo 1 se les prohíbe participar en las
profesores y el personal escolar tienen la
clases de educación física y algunas activida-
responsabilidad de crear un entorno de
des, como las excursiones escolares, quedan
aprendizaje igualitario para todos los niños,
fuera de toda cuestión. Se ha documentado
incluidos quienes tienen diabetes. Educar a
que algunas guarderías se niegan a inscribir
los profesores sobre la diabetes y organizar
a niños con diabetes para evitar la responsa-
el entorno escolar para mejorar la atención
bilidad de su cuidado. Los niños con diabetes
diabética reducirá los problemas a los que
tipo 1 a veces son etiquetados como enfermos
se enfrentan los niños con diabetes en la es-
y se les considera anormales debido a la falta
cuela y mejorará su calidad de vida. Ofrecer
de concienciación o de conocimientos sobre
concienciación sobre la diabetes dentro del
la diabetes. Por el contrario, a los niños con
entorno escolar también podría ayudar con
diabetes no sólo se les debería permitir el
la detección precoz y el diagnóstico.
acceso, sino motivárseles para participar en
conjunto de la Sociedad Turca de Endocrinología Pediátrica y Diabetes en colaboración con el Ministerio de Educación y el Ministerio de Salud. Los objetivos del programa iban dirigidos a las comunidades escolares de toda Turquía con el fin de aumentar la concienciación sobre la diabetes tipo 1, ofrecer una mejor atención pediátrica, mejorar los estándares nutricionales para los niños en edad escolar y prevenir la obesidad. En tan sólo dos años, varios profesores detectaron síntomas de diabetes en 40 niños no diagnosticados. Sükrü Hatun y Seyda Özcan nos explican por qué y cómo lograron tanto en tan poco tiempo.
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
todas las actividades con sus compañeros de Niños con diabetes en las escuelas turcas:
escuela. Para acomodar a los estudiantes con
evitar que dejen de cuidarse.
diabetes, un enfermero escolar o un consejero
En Turquía hay aproximadamente 20.000
debería formarse en atención diabética básica.
niños, la mayoría de los mismos de edad es-
Otros requisitos para la atención diabética
colar, que viven con diabetes (principalmente
podrían ser un espacio privado para medirse
tipo 1). Desgraciadamente, muchos niños
la glucemia e inyectarse insulina, así como la
que viven con diabetes tipo 1 y sus familias
provisión de comidas saludables en la escuela,
encuentran problemas para acceder al entorno
tentempiés y descansos para ir al cuarto de
escolar y participar en los programas escolares.
baño durante las clases. Además, los profesores
Según un estudio reciente, al regresar a la
deberían aprender a reconocer los síntomas
escuela, la HbA1c de los niños con diabetes
de la diabetes y poder detectar a los niños con
DiabetesVoice 21
LA CAMPAÑA MUNDIAL
síntomas a tiempo con el fin de evitar graves
y el Ministerio de Salud. Los grupos objeti-
eventos como la cetoacidosis diabética.
vos del programa “Diabetes en la Escuela”
Un tercio de los niños también ha desarrollado un mayor riesgo de obesidad durante la edad adulta y/o diabetes tipo 2.
incluyen a todos los maestros profesionales de toda Turquía, profesores que en la actualidad supervisen la educación de niños con diabetes, miembros del equipo médico pediátrico de diabetes, representantes locales del Ministerio de Educación y el Ministerio de Salud y administradores escolares
La preocupación por la atención y la detec-
A Soner Aydın, de 13 años, le diagnosticaron diabetes tipo 1 gracias a que su profesora conocía los síntomas.
Soner Aydın, de 13 años, es un estudiante de 8º grado de la escuela primaria Mehmet Soykan, en el pueblo de Sakarya Akyazı Kuzuluk. En diciembre de 2012, a Soner le diagnosticaron diabetes tipo 1 en el servicio de Pediatría de la facultad de Medicina de Kocaeli. Soner fue al hospital contando que bebía cantidades excesivas de agua, que se levantaba por la noche para orinar, que tenía que “apoyar la cabeza sobre el pupitre” con frecuencia debido a la fatiga en clase y que pedía constantemente a su profesor que le dejase salir para ir al baño. La profesora de Ciencias de Soner, Deniz Göktepe, le envió al hospital porque sospechaba de su situación en la escuela. Deniz sopesó la información disponible y avisó a su estudiante de que podría tener diabetes, sugiriendo que se realizase un análisis de glucosa en sangre, que reveló que el nivel de azúcar de Soner era de 384 mg/dl. Deniz confesó a quienes le dieron las gracias que se había informado porque había acudido al seminario educativo organizado por el programa “Diabetes en la Escuela”. Añadió que la diabetes era una afección típica en su familia y cómo el último seminario la había ayudado a darse cuenta de que Soner podría haber desarrollado diabetes, lo cual también la inspiró para preparar una reunión sobre diabetes en su escuela y a involucrarse personalmente en el caso de Soner.
22
DiabetesVoice
ción de la diabetes en las escuelas se vuelve
Los objetivos del programa son:
aún más compleja con el creciente problema
■ Aumentar la concienciación de la comu-
del aumento de peso y la obesidad en la
nidad escolar y del profesorado sobre la
infancia. La frecuencia de obesidad dentro
diabetes tipo 1
del grupo de edad de entre seis y dieciséis
▶ l ograr el diagnóstico precoz de la dia-
años ha aumentado en los últimos ocho
betes tipo 1 y reducir la frecuencia de
años en Turquía, pasando del 5% al 10,5%
cetoacidosis diabética entre los niños
(16,3% dentro del grupo de nivel alto de
en edad escolar.
ingresos). Un tercio de los niños también ha desarrollado un mayor riesgo de obe-
■ Ofrecer una mejor atención a los niños con diabetes
sidad durante la edad adulta y/o diabetes
■ Crear una actitud saludable respecto a
tipo 2. La obesidad infantil está causada
la alimentación entre los niños en edad
principalmente por los malos hábitos de estilo de vida, como el consumo de comida basura con un alto contenido en calorías o
escolar ■ Aumentar la concienciación sobre la obesidad
procesada, como las bebidas azucaradas y la falta de actividad física. Prevenir la
Materiales y actividades del programa
obesidad durante la edad adulta depende
“Diabetes en la Escuela”
principalmente de los esfuerzos realizados
El programa “Diabetes en la Escuela”, ini-
durante la infancia y en torno a la pubertad.
ciado oficialmente el 12 de noviembre de
En años recientes, el gobierno ha presta-
2010 en Estambul, ha conseguido reunir
do una mayor atención a la alimentación
a un gran grupo de profesores y garanti-
infantil y el Consejo Supremo de Radio y
zar una amplia cobertura por parte de la
Televisión (RTÜK) ha limitado los anun-
prensa nacional. Cada uno de los profesores
cios que promocionan los alimentos altos
que ha participado en la reunión nacional
en calorías. El Ministerio de Educación de
organizó a continuación reuniones sobre
Turquía también ha restringido la venta
diabetes en escuelas con la ayuda de las au-
de comida basura y refrescos azucarados
toridades locales. En 2011, se organizó una
en las escuelas.
reunión de formación de un día de duración en toda Turquía, que incluyó a profesores,
Objetivos del programa contra la diabetes
funcionarios gubernamentales y expertos en
en las escuelas
diabetes pediátrica y obesidad. Para el Día
El programa contra la diabetes en las escue-
Mundial de la Diabetes 2011, se presentó la
las se desarrolló como protocolo conjunto
campaña y millones de niños en edad escolar
iniciado por el Grupo de Trabajo sobre
y profesores se unieron a las sesiones de
Diabetes, que es parte de la Sociedad Turca
formación en la escuela que se organizaron
de Endocrinología Pediátrica y Diabetes, en
dentro del ámbito del programa, impartidas
cooperación con el Ministerio de Educación
por expertos en salud diabética.
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
LA CAMPAÑA MUNDIAL
elas en el primer año. Cifras sobre la formación en diabetes en escu
otro grupo entrevistado, el 99% de los profesores encontró el sitio web útil para obtener información rele-
sores Nº de escuelas Nº de estudiantes Nº de profe
24.904
7.547.573
585.710
Nº de padres
vante. Los resultados de la encuesta demostraron que la plataforma de educación en línea y el sitio web
581.807
habían ayudado a los profesores a comprender los síntomas de la diabetes y había generado un aumento de la concienciación para lograr un diagnóstico precoz. Los profesores
Se fortaleció aún más la concienciación me-
postal dirigida a los profesores y adminis-
también manifestaron comprender mejor
diante una campaña de carteles titulada “¿Mi
tradores escolares sobre cómo cuidar de
las necesidades sanitarias, como el evitar la
hijo tiene diabetes?”, que se distribuyeron en
un niño que vive con diabetes dentro del
comida basura en la escuela. Como muestra
60.000 escuelas de toda Turquía, llegando
entorno escolar. Se utilizaron filmaciones
de la eficacia del programa, 30 profesores
aproximadamente a unos 650.000 profe-
como componente principal para las clases
que habían acudido a los cursos de forma-
sores y a 16 millones de niños de escuelas
del programa “Diabetes en la Escuela” y cua-
ción en diabetes ayudaron a detectar y diag-
primarias y secundarias (figura 1). También
tro cortos cubrieron tópicos como el control
nosticar a tiempo la diabetes en 40 niños.
se publicaron dos folletos sobre diabetes
de la atención diabética, la prevención de
y obesidad en la infancia, una guía sobre
la obesidad infantil y la voz de niños que
atención diabética del niño en la escuela y
viven con diabetes. Se abrió un sitio web del
una presentación para la formación del pro-
programa que ofrece materiales educativos
Şükrü Hatun y Şeyda Özcan
fesorado. El Ministerio de Educación envió
y otros medios (www.okuldadiyabet.org) a
una carta oficial a las direcciones escolares
fin de difundir la información y la concien-
provinciales sobre diabetes en la escuela y
ciación por toda Turquía.
Şükrü Hatun es coordinador del programa “Diabetes en la Escuela” y catedrático de Endocrinología Pediátrica y Diabetes en la Facultad de Medicina de la Universidad de Kocaela (Turquía).
las clínicas de endocrinología pediátrica de todo el país llevaron a cabo una campaña
Impacto del programa “Diabetes en la Escuela” Para finales de 2011, más de 7,5 millones de estudiantes y casi 600.000 profesores habían recibido formación en 25.000 escuelas por parte de distintos expertos en salud diabética. Desde el primer cursillo, en 2010, un gran número de estudiantes y profesores se sumaron para unirse a las actividades de formación en la escuela. En 2012 se crearon los “Premios a los logros del profesorado” y se concedieron a siete profesores, cada uno procedente de una región distinta de Turquía. Se entregaron evaluaciones para valorar la eficacia del programa antes y después de la formación a los profesores participantes. Tras una encuesta inicial, el 85% de los profesores entrevistados observó que se sentía
Figura 1. Cartel de concienciación sobre los síntomas de la diabetes tipo 1.
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
satisfecho con la educación diabética, el 89% indicó que el programa les había informado sobre los síntomas de la diabetes y, en
Şeyda Özcan es profesora adjunto de la Facultad de Enfermería Florence Nightingale de la Universidad de Estambul.
Agradecimientos La Junta del programa quiere agradecer a todos los profesores, gestores escolares y demás personal escolar por su gran apoyo. El programa “Diabetes en la Escuela” contó con el generoso apoyo de una subvención de Sanofi Turkey. Sitio web : www.okuldadiyabet.org
Para saber más… ■ A kesen E, Turan S, Güran T, et al. Prevalence of type 1 diabetes mellitus in 6-18-yr-old school children living in Istanbul, Turkey. Pediatr Diabetes 2011; 12: 567-71. ■ B ereket A, Atay Z. Current status of childhood obesity and its associated morbidities in Turkey. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2012; 4: 1-7. ■ D ogan Z. Diabetes management in the school setting of 7-12 year-old children with type 1 diabetes throughout the follow-up at university hospitals. Istanbul University, Health Science Institute, Master of Science Thesis. Istanbul, 2009.
DiabetesVoice 23
ATENCIÓN SANITARIA
El papel de la tecnolog con diabetes: conectar el control diabético Francine R. Kaufman
24
DiabetesVoice
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
ATENCIÓN SANITARIA
ía en niños y jóvenes se para mejorar Cada vez está más extendido el uso de la tecnología por parte de personas con
con diabetes tipo 2 de este estudio, procedente
diabetes tipo 1 y tipo 2 a fin de controlar su afección. Algunos ejemplos de tipos de
de los EEUU, mostraron unos índices altos
tecnología son los mecanismos para monitorizar la glucosa y administrar insulina,
de comorbilidad y dificultad para controlar
los mensajes de texto a través de la telefonía móvil, las aplicaciones (apps) de los
su diabetes, demostrando la importancia de
teléfonos inteligentes y los programas de educación y apoyo a través de internet. Aunque algunos programas y mecanismos son de alta tecnología y caros en cuanto a la inversión requerida por parte del paciente, su familia y el sistema sanitario, otros son menos complejos y están diseñados para su uso popular. Quizá el aspecto más fascinante de la utilización de la tecnología para el tratamiento, la educación, la motivación y el apoyo en la diabetes sea que los niños y jóvenes pueden verse especialmente beneficiados de estas intervenciones. A la vez que niños y jóvenes de todo el mundo crecen utilizando una serie de tecnologías para aprender, jugar y comunicarse, también podrán utilizar el constantemente creciente conjunto de mecanismos para la diabetes, programas en línea y herramientas de participación
que los jóvenes con diabetes tipo 2 analicen sus niveles de glucosa en casa. A lo largo de los años, los fabricantes han desarrollado avances en los glucómetros, las tiras reactivas y los mecanismos de punción, para beneficio de la población diabética pediátrica. Entre otros ejemplos se incluyen: menor tamaño de las lancetas y glucómetros, menor tiempo para obtener resultados, requisitos muy bajos de volumen de sangre, enlaces a listados
para mejorar los resultados de su afección. Este artículo describe las distintas ca-
para el control de datos retrospectivos más
tegorías de tecnologías para la diabetes y sugiere cómo podrían tener un impacto
intuitivos a través del ordenador, internet o
positivo sobre la población diabética pediátrica y adolescente.
un teléfono inteligente y conexiones a juegos y sistemas de recompensa. Estos avances han
Autoanálisis de la glucosa en sangre (SMBG)
(Diabetes Complications and Control Trial), al
ayudado a facilitar el uso del SMBG y también
La tecnología que permite medir los niveles
que solemos referirnos como DCCT, se han
podrían contribuir en la motivación de niños
de glucosa en sangre mediante una punción
publicado muchos artículos en la literatura
y adolescentes en lo referente a la pesada ta-
en el dedo, que denominamos SMBG (por sus
mundial sobre esta afección que dan fe del
rea de andar registrando los valores diarios
siglas en inglés), hace más de tres décadas que
valor del análisis de los niveles de glucosa en
de glucosa en sangre con el fin de controlar
está en el mercado y se considera uno de los
sangre a lo largo del día y la noche para me-
adecuadamente su diabetes.
mayores avances en el campo de la diabetes.
jorar el control de la glucosa en personas con
El SMBG está incluido en la “Guía global1 de
diabetes tipo 1 en todos los grupos de edad,
Monitorización continua de la glucosa
la diabetes en la infancia y la adolescencia”,
incluidos niños y jóvenes. Aunque el uso del
(CGM)
aunque quienes viven en las regiones más
SMBG por parte de la población general con
La monitorización continua de la glucosa
pobres en recursos, por lo general, no tienen
diabetes tipo 2 sigue siendo controvertido, en
(CGM, en sus siglas en inglés), implementada
acceso pleno a los suministros médicos nece-
el caso de los jóvenes con este tipo de diabetes
por primera vez a principios de los años 90,
sarios. Comenzando por el “Ensayo sobre el
el valor del SMBG ha sido confirmado por los
ofrece hasta 288 valores de glucosa en un perío-
control de la diabetes y sus complicaciones”
resultados del ensayo TODAY. Los jóvenes
do de 24 horas a través de un sensor colocado
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
2
3
DiabetesVoice 25
ATENCIÓN SANITARIA
bajo la piel. El sistema de CGM muestra los
para la Investigación de la Diabetes Juvenil
un cuidador remoto con acceso compartido,
datos en un monitor o pantalla de la bomba, así
(JDRF) no mostró un beneficio destacable
ayudando de este modo a reducir la carga del
como el valor de glucosa más reciente, el gráfico
con el uso de la CGM a la hora de mejorar el
paciente y mejorando los resultados de glucosa.
de tendencia de la glucosa y flechas que indican
nivel de HbA1c, debido principalmente a que
Se espera que, según vayan evolucionando
la dirección y el ritmo de cambio de los niveles
los niños del estudio no llevaron la CGM el
estos sistemas, el acceso a la tecnología CGM
de glucosa. Se dan alertas cuando los niveles de
tiempo suficiente.4 Sin embargo, en los estu-
se extienda entre todos los niños y jóvenes que
glucosa alcanzan, o se prevé que van a alcan-
dios subsiguientes, cuando se utilizó la CGM
viven con diabetes en el mundo.
zar, unos umbrales preestablecidos máximos
gran parte del tiempo, los niños se beneficiaron
y mínimos, determinados por el paciente en
de la mejora de los resultados de su diabetes
Terapia con bomba de insulina
colaboración con su equipo de atención diabé-
y las preocupaciones de los padres por hipo-
Una bomba de insulina es un pequeño meca-
tica. También hay un dispositivo de CGM que
glucemia disminuyeron.
nismo mecánico que lleva una persona con
5,6
diabetes para administrar insulina basal y de
se puede llevar de 3 a 6 días, mediante el cual tan sólo se pueden revisar los datos relevantes
Al contrario de lo que sucede con el SMBG,
bolus a través de un pequeño tubo o aguja
de glucemia una vez se retira el sensor.
el uso de CGM sigue sin estar extendido en
colocado bajo la piel. La insulina basal puede
todo el mundo por distintas razones, a saber:
preprogramarse para que cambie a lo largo del
Los datos de la CGM se pueden introducir en
costes, preocupación por la aceptación por
día y la noche, y la insulina bolus se administra
un sistema que muestra los datos de distintas
parte del paciente, motivación y utilización
según los alimentos ingeridos o a fin de corregir
maneras (por ejemplo, gráficos circulares,
y número limitado de proveedores sanitarios
un alto nivel de glucosa. Las bombas de insulina
otros gráficos y tablas) y en asociación con los
en el mundo con experiencia en el uso de la
llevan utilizándose desde hace más de treinta
valores de glucosa en sangre simultáneos del
CGM. Aunque la CGM es difícil de encontrar
años; se han estudiado ampliamente en niños
paciente procedentes de la punción de un dedo.
en los países de recursos bajos, algunos países
y se ha demostrado que son beneficiosas para
Si el sistema de CGM se integra con una bomba
y sistemas sanitarios con grandes recursos
mejorar el control de la glucosa y disminuir la
de insulina, los datos de la bomba relativos a
podrían permitirse su uso, casi ilimitado, por
hipoglucemia en pacientes que han utilizado
la administración de insulina y la ingesta de
los pacientes pediátricos que viven con diabetes
una terapia de inyecciones diarias múltiples.
carbohidratos también pueden incluirse en la
tipo 1, mientras que otros han restringido su
En muchos países de altos recursos, las bombas
pantalla de la CGM. Para que la CGM sirva de
utilización a tan sólo personas con indicaciones
se utilizan de manera rutinaria en niños y ado-
algo, toda esta información debería utilizarse
concretas, como eventos previos graves de
lescentes motivados para llevar el mecanismo,
en el momento, o en análisis retrospectivos,
hipoglucemia, CAD recurrente o un alto nivel
dispuestos a realizarse SMBG frecuentes y a
para equilibrar mejor la dosificación de la
de HbA1c. Las nuevas generaciones de sistemas
llevar un CGM y que podrían no estar con-
insulina respecto a la ingestión de alimentos
de CAD utilizan sensores más pequeños y más
siguiendo sus objetivos de glucosa o hayan
o carbohidratos, los niveles de actividad y de
exactos para mayor comodidad y aceptación
tenido problemas con el control diabético.
estrés o enfermedad, cuando sea el caso. Para
del paciente. Los nuevos sistemas de CGM
La terapia con bomba de insulina es parte del
lograr el éxito, no sólo se debe enseñar a los
están hoy impulsando los elementos principales
paquete básico de atención en muchas regiones,
niños y jóvenes con diabetes, así como a sus
del páncreas artificial a través de su vinculación
aunque las principales barreras para emprender
cuidadores, el funcionamiento de la CGM,
a las bombas de insulina. Los sistemas de CGM
dicha terapia sean los costes del mecanismo y
sino también motivarles para que la utilicen. El
de segunda generación podrían ser capaces en
la necesidad de tener un equipo de educación
primer gran estudio que utilizaba la CGM en
breve, de trasladar los datos en tiempo real des-
diabética bien preparado y experto. Además de
niños, realizado con el apoyo de la Fundación
de el niño que lleva el dispositivo CGM hasta
los costes de la bomba y otros elementos no consumibles, la recomendación rutinaria de
Los niños se han visto beneficiados al mejorar los resultados de su diabetes y los padres al ver reducida su preocupación por la hipoglucemia.
que la terapia con bomba de insulina funciona mejor con análogos de la insulina de acción rápida aumenta aún más los costes generales de la terapia con bomba. Muchas innovaciones de la bomba de insulina se han desarrollado expresamente para su uso en niños, como los mecanismos de bloqueo para que los niños pequeños no puedan autoadministrarse insulina, calculadoras de bolus para conocer la
26
DiabetesVoice
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
ATENCIÓN SANITARIA
médico, se demuestre que es casi una “cura”
restringidas a los países de altos recursos.
para la diabetes tipo 1.
Los nuevos sistemas son caros y requieren la educación y el compromiso del paciente
Programas en línea, aplicaciones (apps) y
y el proveedor sanitario. Los programas en
juegos
línea y las aplicaciones para teléfonos móviles
Existe una gran variedad de programas dis-
tienen un mayor potencial de utilización por
ponibles en internet y a través de aplicaciones
parte de una gama más amplia de pacientes,
móviles para tabletas, teléfonos inteligentes y
incluidas las personas de países de bajos re-
cantidad de insulina bolus teniendo en cuenta
teléfonos móviles que pueden servir de ayuda
cursos, porque suelen ser asequibles y relati-
previamente cuánta insulina ya administrada
para el control de la diabetes tipo 1 y tipo 2 y
vamente fáciles de utilizar. Se espera que las
sigue activa en el organismo, la administra-
tratar la obesidad como factor de riesgo de la
nuevas tecnologías sigan motivando y ayuden
ción de dosis muy bajas de insulina - hasta de
diabetes tipo 2. Estos programas van desde
a los niños y los jóvenes con diabetes tipo 1 y
0,025 unidades, bombas con parches y sin
sencillos mensajes de texto que recuerdan al
tipo 2 a mejorar su salud.
tubos, informes de datos en ordenador, etc.
niño o a su cuidador que deben realizar distintas tareas relativas a la diabetes, ver videos
El páncreas artificial
en línea educativos o motivacionales, utilizar
Se utiliza el término “páncreas artificial” para
programas que hacen un seguimiento y anali-
describir una bomba de insulina unida a un
zan múltiples datos obtenidos manualmente o
mecanismo de CGM en tiempo real que pro-
a través de conexiones con otros dispositivos,
porciona una administración automática de in-
como podómetros, balanzas, etc. Los valores de
sulina a través de unos algoritmos matemáticos
glucosa, las dosis de insulina, la ingesta de car-
en un sistema de circuito cerrado. El páncreas
bohidratos y calorías, los niveles de actividad
artificial administra insulina basándose en los
física y el peso se pueden seguir y analizar, aña-
niveles de glucosa de los sensores. Si el nivel de
diendo sugerencias de tratamiento adicional o
glucosa es alto, se administra más insulina y, si
de conducta y estímulo. En algunos casos, estas
es bajo, se puede interrumpir su administración
aplicaciones se han vinculado a juegos y a una
automáticamente. El concepto aceptado para
comunidad en línea más amplia para aumentar
el desarrollo del páncreas artificial es que se
la implicación y la motivación, de modo que los
logrará a través de una serie de pasos, hasta
niños mejoren sus comportamientos y superen
que la administración de insulina se realice
los obstáculos que dificultan sus cuidados. Las
automáticamente, sin que participe la persona
aplicaciones móviles, programas de internet y
o el cuidador. El primer paso tiene la caracte-
juegos están disponibles en potencia a un coste
rística de “umbral de suspensión”, que hace que
muy bajo y son accesibles en todo el mundo.
se detenga automáticamente la administración
Hasta qué punto estos programas cambiarán
de insulina a un nivel de glucosa previamente
el aspecto de la educación, el tratamiento y
establecido que detecta el sensor a fin de mini-
los resultados de la diabetes, es algo que aún
mizar los casos de hipoglucemia. El siguiente
está por ver.
paso es utilizar la función de “suspensión predeterminada” de modo que la administración
Conclusión
de insulina se interrumpa antes de que tenga
Ha habido muchos avances en la tecnología
lugar la hipoglucemia, lo cual podría ayudar a
que han ayudado a cambiar el modo en el que
evitar por completo que se produzca dicha hi-
los individuos controlan la diabetes, benefi-
poglucemia. Se han realizado muchos estudios
ciando especialmente a niños y jóvenes. Desde
de investigación con resultados prometedores
los glucómetros hasta las bombas de insulina y
en torno al uso del páncreas artificial, incluidos
los dispositivos de CGM, hasta los avances del
estudios con niños mayores y jóvenes. Se espera
páncreas artificial que pronto llegarán al mer-
que, cuando se apruebe el páncreas artificial
cado, las avanzadas tecnologías albergan unas
completo y se ponga a disposición para su uso
promesas tremendas, aunque sigan estando
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
Francine R. Kaufman Francine R. Kaufman es miembro del Grupo de Consejo Médico y Científico 2012-2014 del Programa de la FID Life for a Child; funcionaria médica jefe y vicepresidenta de asuntos clínicos, médicos y sanitarios globales de Medtronic Diabetes; catedrática emérita distinguida de Pediatría de la Facultad de Medicina Keck de la USC y del hospital Infantil de Los Ángeles.
Bibliografía 1. Global IDF/ISPAD guideline for diabetes in childhood and adolescence. Brussels, 2011. http://www.idf.org/sites/default/files/Diabetesin-Childhood-and-Adolescence-Guidelines.pdf 2. The Diabetes Control and Complications Trial Study Group. The effect of intensive management of diabetes of the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. Engl J Med 1993; 329: 977-86. 3. T he TODAY Study Group. A clinical trial to maintain glycemic control in youth with type 2 diabetes. N Engl J Med 2012; 366: 2247-56. 4. T amborlane WV, Beck RW, Bode BW, et al. The Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group: Continuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1464-76. 5. M auras N, Beck R, Xing D, et al. The Diabetes Research in Children Network (DirecNet) Study Group: A randomized clinical trial to assess the efficacy and safety of real-time continuous glucose monitoring in the management of type 1 diabetes in young children aged 4 to <10 years. Diabetes Care 2012; 35: 204-10. 6. B ergenstal RM, Tamborlane WV, Ahmann A, et al. The STAR 3 Study Group: Effectiveness of sensoraugmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. N Engl J Med 2010; 363: 311-20.
DiabetesVoice 27
ATENCIÓN SANITARIA
Domando al
monstruo
de la diabetes Elizabeth Snouffer
La tecnología está lista para ayudar a
Un compañero estrafalario
bajadas (“¿Hipo ?”) de azúcar en la diabetes.
las personas a gestionar una afección
Vivir con diabetes y controlar la glucosa en
Presentado por primera vez en Austria en
impulsada por datos, como la diabe-
sangre (GS) puede hacer que uno se sienta
2012 y hoy disponible en 34 países de todo
tes, y hay muchas opciones entre las
como si intentase domesticar a un monstruo
el mundo, mySugr es un diario electrónico de
que elegir para mejorar el control
salvaje para que aprenda a comportarse. Al
diabetes que utiliza una plataforma lúdica a
glucémico. Los glucómetros son cada
menos es lo que pensaron Fredrick Debong,
fin de motivar a los usuarios para que lleven
vez más pequeños y más dinámicos,
Frank Westerman, Gerald Stangl y Michael
un seguimiento de los datos de su diabetes en
ofreciendo resultados de glucosa en
Forisch cuando comenzaron a desarrollar su
un formato divertido y poco convencional.
menos de cinco segundos. Las bombas
aplicación compañera (companion applica-
de insulina han conseguido no sólo la
tion) “mySugr”. Inspirándose en dos de los
libertad asociada a una dosificación más
cofundadores, que viven con diabetes tipo 1, el
exacta, sino también tener memoria de
equipo contaba con la experiencia en primera
datos y recordatorio de actividades. Los
persona de los problemas que van asociados a
sistemas continuos de monitorización de
un buen control diabético, como mantener un
la glucosa ofrecen valores de glucemia
registro de los resultados de glucosa, la ingesta
en tiempo real e información sobre ten-
de comida y realizar las actividades día tras
dencias. Algo que no se había logrado
día sin desfallecer. Como dice el proverbio,
hasta ahora en la esfera tecnológica de
no sabes hacia dónde vas si no sabes de dónde
la diabetes es el desarrollo de una apli-
vienes, algo que podría sonar a cliché desgas-
cación fantástica para el seguimiento y
tado, pero no para las personas que controlan
el registro de los datos de esta afección.
su diabetes, para quienes la vida depende del
Los médicos y otros proveedores sanitarios
En este artículo especial, Diabetes Voice
mantenimiento de un registro.
apreciarán la capacidad del usuario de en-
presenta una nueva aplicación que con-
28
mySugr es un diario electrónico de diabetes que utiliza una plataforma lúdica a fin de motivar a los usuarios para que lleven un seguimiento de los datos de su afección en un formato divertido y poco convencional.
viar por correo electrónico informes indivi-
vierte la tarea de monitorizar la diabetes
Tras dos años de desarrollo, el equipo de
dualizados sobre diabetes en formato PDF.
en algo más parecido a un juego, que
mySugr completó su “app con estilo”, con un
Además, mySugr no juzga la calidad de la
ayuda a niños y adultos a superar los
monstruo que emite gruñidos y una risita
variabilidad de la glucosa, sino que, por el
obstáculos que dificultan la consecución
nerviosa, al que podemos asignar un nombre
contrario, recompensa al usuario por par-
de sus objetivos mediante un formato
y que está deseando complacernos con reac-
ticipar. Los puntos obtenidos se computan
inteligente y lúdico.
ciones que imitan las subidas (“¡Ay!”) y las
mediante unas estrellas de oro que aparecen
DiabetesVoice
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
ATENCIÓN SANITARIA
en una barra de progresos, que permite al
mo: ‘Venga: esta semana me analizaré
usuario saber cuánto se ha esforzado y cuán-
todos los días, una vez al día’ y después,
do ha vencido a su monstruo de la diabetes.
si conseguía ese objetivo, me recompen-
Para aumentar la motivación, mySugr ofrece
saba a mí mismo o mi compañera me
desafíos que pueden incluso tener como re-
recompensaba, por ejemplo, librándome
sultado donativos a organizaciones sin ánimo
de un turno de fregar los platos”. Con
de lucro para la recaudación de fondos y la
el tiempo, los niveles de glucemia de
investigación en la lucha contra la diabetes,
Fredrik mejoraron bastante, pero no fue
como el programa de la FID Life for a Child,
hasta que comenzó a competir con otro
la Juvenile Diabetes Research Foundation, y la
conocido que vivía con diabetes tipo 1
Diabetes Hands Foundation.
que el sistema de desafío/recompensa llegó a él como una prometedora nue-
Fredrik Debong, cofundador de mySugr, vive
va forma de motivarse. “Durante unas
con esta afección desde los cuatro años de
vacaciones competí con un amigo que
edad y admite que pasó por un período de
también tenía diabetes tipo 1 a ver quién
agotamiento profundo por la diabetes antes de
tenía el mejor resultado de glucemia de
comenzar a trabajar en serio en mySugr. “Mi
los dos y, de hecho, empezamos a dis-
regla eran seis unidades, lo cual significaba
frutar de nuestra terapia”, dice Debong.
que tenía que inyectarme seis unidades de
Esto le llevó a considerar la posibilidad
insulina antes de tomarme un refresco azuca-
de diseñar una app similar basada en la
rado o una pizza… en realidad, cualquier cosa.
premisa de que ayudar a las personas a con-
Obviamente, ésta no era una estrategia viable”.
seguir pasos pequeños y sencillos mediante
Poco a poco, con la ayuda de su compañero,
un desafío podría funcionar. Otro objetivo
Fredrik comenzó a mejorar las conductas de
del equipo era desarrollar un sistema que
autocuidado a base de hacer una sola cosa me-
dejase atrás el miedo como motivación prin-
jor cada día. “Al principio, me decía a mí mis-
cipal para cumplir los objetivos de la diabetes.
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
“mySugr hace que tener diabetes sea divertidísimo” DiabetesVoice 29
ATENCIÓN SANITARIA
“A muchas personas que viven con diabetes
Presentación de mySugr Jr
se les dice que necesitan analizarse y obtener
Basándose en su éxito en 2012, el equipo de
Diabetes Voice ha tenido la oportunidad
buenos resultados porque, de no hacerlo, per-
mySugr ha decidido crear una versión más
este verano de hablar con Sandra y Gerhard,
derán una pierna o se quedarán ciegas. Esto
simplificada para niños pequeños que vivan
usuarios de mySugr, a cuyo hijo, Paul, le diag-
no funciona”, explica Debong.
con diabetes, a la que llamarán mySugr Jr. En
nosticaron diabetes tipo 1 hace dos años. Les
la actualidad, JR tan sólo está disponible en
presentaron la aplicación mySugr durante un
El éxito de mySugr, que ha obtenido de las
Austria y Alemania, pero pronto se presentará
evento para padres de niños con diabetes
autoridades europeas un Marcado CE como
en inglés para los EEUU y Europa. Según
tipo 1 y decidieron probarla. Sandra cree que
dispositivo médico de clase 1 y la aprobación
el nivel de preparación del niño, se pueden
mySugr le ofrece una estupenda conexión
equivalente por parte de la Administración
introducir datos sobre glucemia, alimentación
con su hijo cuando no está en casa, “Recibo
de Alimentos y Medicamentos de los EEUU
y dosificación con sólo pulsar unos pocos
un mensaje en mi teléfono móvil y puedo
(FDA), resulta evidente ante el constantemente
botones y existe la posibilidad de fotografiar
ver cómo se siente, qué ha comido y cómo
creciente número de descargas que recibe cada
algunos alimentos con un alto contenido en
van sus resultados de glucemia”, nos explica.
semana. Según Kyle Rose, director gerente del
carbohidratos, como una porción de pizza
También piensa que ha conseguido que su hijo
departamento de operaciones en los EEUU,
especialmente grande, y sincronizarlas con
esté más interesado en cuidar de su diabetes.
mySugr ha atraído a 40.000 usuarios registra-
el teléfono inteligente de los padres, para que
dos hasta julio de 2013, convirtiéndola en una
puedan dar su opinión. Los padres pueden
A sus nueve años, la mayor queja de Paul por
de las principales apps para el control diabético
preocuparse menos durante el horario escolar
tener diabetes es que no puede comer tantos
disponibles en la actualidad. Un joven adulto
o las actividades extracurriculares y pueden
caramelos como quisiera, pero, afortunada-
de Maryland estaba tan emocionado por el lan-
dar su opinión en cualquier momento, a la vez
mente, mySugr le ha ayudado a controlar parte
zamiento en junio en los EEUU de mySugr que
que supervisan las decisiones terapéuticas de
de los aspectos más tediosos de su afección.
envió un tweet en el que afirmaba “@mysugr
su hijo. Los niños se sienten más apoyados, a
Paul ha llamado a su monstruo de mySugr
hace que tener diabetes resulte divertidísimo”
la vez que aprenden a ser más independientes.
“Darth Vader”, por el villano de “La guerra de las galaxias”, y le gusta poder hacer fotos de la comida en lugar de escribir toda la información en un “aburrido diario”. Además, aunque los teléfonos móviles están prohibidos en la escuela, a Paul le permiten tener a su monstruo (a través de su móvil) en clase y sus amigos piensan que eso está muy bien.
Elizabeth Snouffer Elizabeth Snouffer es redactora de Diabetes Voice. www.mySugr.com es una nueva empresa con base en Viena fundada en 2011 especializada en tecnología para la diabetes. A principios de 2013, ha abierto una oficina en San Francisco junto a la empresa colaboradora Delta Project Management.
https://mysugr.com/
30
DiabetesVoice
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
ATENCIÓN SANITARIA
Niños y diabetes: logros y desafíos en el mundo en desarrollo Graham Ogle, Angie Middlehurst y Robyn Short-Hobbs
El programa de la Federación Inter-
Imaginemos el coraje de una madre en la
que un número similar de jóvenes de edades
nacional de Diabetes Life for a Child
República Democrática del Congo quien, para
comprendidas entre los 15 y los 25 años viven
(LFAC, “Vida para un niño”) se creó en
poder diagnosticar la diabetes de su propio
también con diabetes.
2001 gracias a la colaboración del Con-
hijo enfermo, prueba su orina, porque los
sejo Australiano de Diabetes y HOPE worldwide. Con fondos garantizados y sostenibles. LFAC no sólo contribuye mediante donativos económicos o en especie para ayudar a los niños con diabetes en los países en desarrollo, sino que también ofrece formación médica, educación y mentoría para profesionales sanitarios en regiones de bajos recursos. Con el fin de estar a la altura
médicos del niño aún no se han planteado
Desde 2001, LFAC ha trabajado directamente
un diagnóstico de diabetes. Imaginemos el
junto a servicios de diabetes locales con bajos
sufrimiento de un niño de 15 años con dia-
recursos para ayudar a ofrecer la mejor aten-
betes en Uzbekistán sin el acceso adecuado
ción sanitaria posible a los niños y jóvenes
a la insulina, lo cual le genera episodios re-
con diabetes. Según las necesidades locales
currentes de cetoacidosis, potencialmente
y los suministros disponibles para LFAC, las
letal, que le imposibilitan acudir a la escuela.
medidas de apoyo pueden incluir insulina,
Imaginemos la frustración del padre de un
jeringuillas, glucómetros y tiras reactivas,
niño de cinco años en India, que gasta los
análisis diagnósticos de HbA1c, materiales
ahorros de toda una vida en las promesas de
educativos, formación para profesionales
médicos sin licencia, tan sólo para ver cómo
sanitarios, desarrollo de capacidades y for-
de la era digital, LFAC ofrece hoy día
su hijo sigue adelgazando y empeorando ante
mación vocacional. En la actualidad, más de
materiales de apoyo online en nueve
sus propios ojos.
11.200 niños y jóvenes de 43 países reciben asistencia de LFAC.
idiomas. A continuación, el equipo de control de LFAC presenta los desafíos y logros actuales para la construcción de unos cimientos más sólidos en la atención de los niños más necesitados.
Éstos son tan sólo algunos de los problemas reales a los que se enfrentan niños, jóvenes adultos y familias en el mundo en desarrollo; desafíos que intenta contrarrestar el programa Life for a Child (LFAC) de la Federación Internacional de Diabetes. La diabetes tipo 1 es una de las enfermedades más comunes y
El control diabético es complejo, tanto para
letales de la infancia y en la actualidad afecta
el paciente como para su cuidador, y exige
aproximadamente a 490.000 niños de todo
inyecciones diarias de insulina y la estrecha
el mundo menores de 14 años, con 77.000
monitorización de la glucemia, la alimenta-
nuevos diagnósticos cada año. Se calcula
ción y el ejercicio. Un niño diagnosticado
1
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
La diabetes tipo 1 es una de las enfermedades infantiles más frecuentes y letales.
DiabetesVoice 31
ATENCIÓN SANITARIA
con diabetes en un país en desarrollo se
vez en el país, a veces
enfrenta a obstáculos desconocidos para
son necesarios largos
niños del mundo desarrollado. La insulina,
viajes por carretera para
los glucómetros y las tiras reactivas son, o
distribuir la insulina. En
bien inaccesibles, o inasequibles, o ambas
Zimbabue, el personal
cosas. El personal médico podría no estar
de la asociación de dia-
formado en el diagnóstico y el tratamiento
betes viajó 2.600 kiló-
de la diabetes infantil, así que podrían no
metros, cruzando diez
tardar en desarrollarse complicaciones que
provincias, para distribuir
empeorarían la calidad de vida. Para hacer
suministros.
las cosas aún más trágicas, no hay insuli-
■L a provisión de glucóme-
na disponible para todo el que la necesita,
tros y tiras reactivas dona-
incluso a pesar de que esta medicación se
dos ha tenido como resultado que miles de
descubrió hace más de 90 años y sigue siendo
niños, junto con sus familias, aprendan a
el único tratamiento para poder sobrevivir.
comprender los resultados de glucosa, invo-
El miedo y la inseguridad respecto a los
lucrándose en el tratamiento de la diabetes
suministros vitales y el futuro están perma-
y ajustando apropiadamente la insulina y la
nentemente presentes.
ingesta de alimentos.
La insulina es la principal prioridad, debido a que un niño con diabetes tipo 1 podría morir en una semana sin esta hormona necesaria para salvarle la vida.
■F acilitar la formación de médicos y enfermeros, gracias a la distribución de materiales educativos, el asesoramiento técnico y las mentorías. La International Society for Paediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) ha demostrado ser una aliada tremenda en el impulso del programa a la hora de
LFAC de YouTube http://www.youtube.com/
mejorar la educación diabética de los pro-
user/LifeforaChild) en cinco idiomas, se ha
fesionales sanitarios. Desde enero de 2012,
traducido recientemente al tayiko.
miembros de ISPAD han visitado 16 países
32
Para cubrir las necesidades de estos niños,
que reciben apoyo de LFAC, en donde los
La diabetes es una afección constante e impa-
jóvenes adultos y profesionales sanitarios,
profesionales locales han recibido ayuda
rable y es tan sólo mediante la comprensión y
LFAC colabora con gobiernos, asociaciones
mediante la formación y la mentoría en
el dominio de la enfermedad que estos niños
de diabetes y servicios de salud diabética y
diabetes. Más recientemente, un taller de
pueden crecer, madurar y llevar una vida
comunitaria a distintos niveles para desa-
la ISPAD en Azerbaiyán ha formado a 30
plena y feliz. El diagnóstico de diabetes es
rrollar capacidades y unos cimientos sólidos
profesionales sanitarios sobre las comple-
descorazonador y temible y es fundamental
para la atención sanitaria. Los desafíos, que
jidades asociadas a la diabetes pediátrica.
empezar con buen pie, mediante sesiones
incluyen necesidades prácticas y obstáculos,
■C omo apoyo adicional a los niños con
educativas sencillas, concisas y repetitivas
varían de un país a otro. Entre los logros de
diabetes, sus familias y los profesionales
para el niño y sus padres para que las familias
LFAC se incluyen:
sanitarios de los países con menos recur-
■E l envío de la insulina donada a todos los
ganen confianza y logren controlar la diabetes
sos, LFAC ha desarrollado un sitio web
en casa y en la escuela.
países que participan en el programa y so-
para obtener materiales educativos de ma-
licitan ayuda. La insulina es la principal
nera gratuita en inglés, francés, español,
La falta de comprensión en relación a la dia-
prioridad, debido a que un niño con dia-
árabe, tagalo, azerí, vietnamita y bahasa
betes en el entorno escolar puede afectar a
betes tipo 1 podría morir en una semana
(Indonesia). Materiales como la “Guía del
la educación, provocar inseguridad e inhibir
si no tiene esta hormona para salvarle la
profesor Bumblebee para la diabetes tipo 1”,
a los niños a la hora de desarrollar todo su
vida. En 2012, 25 países han recibido envíos
en DVD, han resultado especialmente útiles
potencial. Una sencilla explicación de qué es
de LFAC.
a la hora de simplificar la complejidad de la
■ S uperar las múltiples trabas logísticas y
la diabetes y cómo se controla, por parte de
diabetes para los niños mediante un medio
los padres o de un profesional sanitario, ayuda
aduaneras en el proceso de reparto. Una
visual divertido. Disponible en el canal de
a disipar mitos y alivia los temores del niño,
DiabetesVoice
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
ATENCIÓN SANITARIA
La diabetes tipo 1 es una afección para toda la vida que afecta a los niños y a sus familias en múltiples maneras. Vivir con diabetes es difícil en cualquier país, aunque los niños y los jóvenes de entornos con menos recursos se enfrentan a mayores obstáculos. LFAC existe para equilibrar el terreno de juego, capacitando a niños y jóvenes adultos con diabetes para que accedan a las herramientas que necesitan a fin de llevar una vida plena y feliz y fortalecer sus esperanzas de tener un futuro brillante. A escala mundial, el programa LFAC unifica la red de diabetes de todo del padre y del profesor. La exclu-
Haití, Nepal y Ruanda la vida de muchos
el mundo bajo la idea de que “ningún niño
sión social y los malos entendidos
jóvenes se ha transformado gracias a su ex-
debería morir por diabetes”.
son aspectos especialmente inquie-
periencia en un campamento de diabetes.
tantes de la diabetes para niños y jóvenes. La adolescencia puede
En el caso de los niños con diabetes, las gue-
ser un momento particularmente
rras o los desastres naturales no sólo son una
complicado de cambios, inseguridad
amenaza para su seguridad personal, sino
y rebelión debido a que las tareas
también para el acceso al tratamiento que ne-
de la diabetes interfieren en la vida
cesitan para sobrevivir. Las familias podrían
diaria, eliminan la espontaneidad
verse obligadas a huir de sus casas, perdiendo
y aumentan el sentimiento de ser
contacto con el personal médico experto y los
diferente y no encajar en un grupo de
servicios sanitarios en funcionamiento, sin
iguales. Unas clínicas de transición, dirigidas
un lugar donde mantener la insulina fría o
concretamente a este grupo de edad (16 a 25
sin ningún acceso a la medicación. Durante
años), podrían ayudar a mantener el contacto
2012, la alianza de organizaciones Santé
con el joven mediante la asistencia a la con-
Diabète, de Bamako (Mali) y la Association
sulta y fomentar la observancia del control
des Diabetiques du Congo (ADIC) de Goma
diabético. Evitar que los jóvenes caigan en un
(República Democrática del Congo), expe-
“agujero negro” del que sólo consigan salir
rimentaron conflictos armados en primera
años después con complicaciones diabéticas
persona. El personal de LFAC hizo una labor
es un desafío para los profesionales sanitarios
increíble realizando un seguimiento y ayu-
de todo el mundo.
dando a los niños y familias para ofrecerles medicamentos esenciales y asistencia clínica
Los campamentos, o las actividades diarias si
cuando la necesitasen.
los recursos son limitados, están ampliamente reconocidos como algo extremadamente
Si la diabetes deja de ser controlable, los jóve-
beneficioso para niños y jóvenes, permitién-
nes podrían no conseguir completar su esco-
doles conocer a otras personas con diabetes,
larización o encontrar un empleo. En algunos
sentirse menos aislados y aumentar la com-
países, la falta de conciencia social en torno a
prensión personal y el control de la diabetes
la diabetes, combinada con la pobreza extre-
en un entorno relajado, no amenazante y
ma, hace que disminuyan las oportunidades
divertido. LFAC promueve el desarrollo de
de matrimonio y puede generar aislamiento
programas de campamentos de diabetes, ayu-
social y económico. En India, se sabe que
dando económicamente cuando es posible.
las jóvenes ocultan el hecho de que tienen
Resulta esperanzador saber que en Ecuador,
diabetes a sus futuros maridos.
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
Graham Ogle, Angie Middlehurst et Robyn Short-Hobbs Graham Ogle es endocrinólogo pediátrico. Es coordinador general del programa de la FID Life for a Child y director de Salud y Servicios Sociales de HOPE worldwide (Australia). Durante las LXXIII Jornadas Científicas de la ADA, se concedió a Graham Ogle el premio Harold Rifkin por sus servicios distinguidos internacionales a la causa de la lucha contra la diabetes y por su papel en la creación y refuerzo de los servicios de diabetes en muchas partes del mundo en desarrollo. Angie Middlehurst es coordinadora del programa de la FID Life for a Child en el Consejo Australiano de Diabetes. Robyn Short-Hobbs es coordinadora del programa de la FID Life for a Child en el Consejo Australiano de Diabetes. Informe Anual Life for a Child 2012 : http://www.idf.org/idf_publications Donativos : http://www.idf.org/lifeforachild/donate
Bibliografía 1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 5th edn., 2012 Update. IDF. Brussels, 2012.
http://www.idf.org/programa-lifeforachild
DiabetesVoice 33
PRÁCTICA CLÍNICA
Debate –
Terapia con insulina: ¿cuestión de elección? La diabetes tipo 1 representa aproximadamente el 10% de la carga total de diabetes en una población, pero, en la mayoría de los países, es la forma más predominante de esta enfermedad en los grupos de edad más jóvenes. El mal control glucémico en un niño que viva con diabetes (HBA1c > 7,0%) irá unido al
desarrollo de graves complicaciones diabéticas con el paso del tiempo y a la muerte precoz. El objetivo de los mejores estándares clínicos para el tratamiento de la diabetes tipo 1 es imitar lo más estrechamente posible el reemplazo de insulina fisiológico y, para conseguirlo, hay dos enfoques terapéuticos principales: la terapia con inyecciones diarias múltiples (IDM) o la terapia con bomba de insulina. Las IDM son el tratamiento estándar aceptado para mantener la glucemia lo más cerca posible a lo normal a fin de reducir el riesgo de complicaciones, pero se van acumulando pruebas de que las IDM no logran un control de glucosa óptimo con la misma eficacia que la terapia con bomba de insulina. Quienes defienden la terapia con bomba mantienen que sus beneficios a largo plazo sobrepasan con creces sus costes (7.000 USD por el mecanismo y un mínimo de 2.500 USD al año en suministros), debido a que la terapia con bomba mejora los valores de HbA1c y reduce el número de
complicaciones graves, haciendo, por lo tanto, que la inversión en programas con bomba sea una propuesta económicamente eficaz a tener en cuenta a la hora de tratar la carga de diabetes. Para arrojar luz sobre la controversia que rodea las prácticas de tratamiento óptimo para los niños que viven con diabetes, Diabetes Voice ha invitado a dos expertos a fin de que contribuyan con sus opiniones a favor o en contra de las guías que requieren la terapia con bomba de insulina como primera opción de tratamiento en la atención pediátrica de la diabetes tipo 1.
34
DiabetesVoice
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
PRÁCTICA CLÍNICA
¿Qué es lo importante? ¿La bomba de insulina, las inyecciones diarias múltiples o mejorar el acceso a un tratamiento? Kaushik Ramaiya
La diabetes tipo 1, que inicialmente se consideraba rara en África y
estandarización de las jeringuillas y la interrupción de suministros,
en otros países en desarrollo, se ha convertido en el último cuarto
los altos costes y la falta de consumibles para las herramientas de
de siglo en uno de los principales problemas de salud. Se calcula
diagnóstico, la escasez de trabajadores sanitarios y el peso de las
que la diabetes tipo 1 afecta a 19.000 personas en los países más
creencias tradicionales.
pobres del mundo1 pero que, debido a la falta de datos fiables sobre estos países, la verdadera carga podría estar enmascarada. La baja
Con el panorama recién descrito, ofrecer terapia con bomba de
prevalencia de diabetes tipo 1 es un reflejo de los fallos de pronóstico,
insulina a niños u otros pacientes con diabetes tipo 1 es un sueño
la baja incidencia y la falta o el error de diagnóstico. Además, es
lejano en los países en desarrollo del África Subsahariana. Podría
probable que la diabetes tipo 1 sea una de las prioridades más bajas
ser asequible y accesible para unos pocos privilegiados, pero, para
de los respectivos ministerios de salud en los países en desarrollo si
la mayoría, el desafío es lograr acceder a la cantidad adecuada de
tenemos en cuenta su baja prevalencia y sus altos costes.
inyecciones diarias múltiples.
En Tanzania, el coste anual medio por la atención a un paciente
Con el fin de lograr un control razonable de la glucemia en niños
con diabetes insulinodependiente se ha calculado que ronda los
menores de 12 años que viven con diabetes tipo 1 en los países en
229 USD, de los cuales dos tercios van a la compra de insulina.3
desarrollo del África Subsahariana, las inyecciones diarias múltiples
En otro estudio de Tanzania, alrededor del 50% de los pacientes
son el camino a seguir, siempre y cuando los problemas a la hora de
consideraba su enfermedad como un importante problema físico
garantizar el acceso a la insulina, las jeringuillas, las herramientas
y fisiológico y el coste mensual medio por paciente tratado con
de análisis y profesionales sanitarios adecuadamente preparados se
insulina equivalía al 26% del salario mínimo.
puedan superar. Afortunadamente, se han logrado avances positi-
2
4
vos en estos países a la hora de mejorar dicho acceso a la atención La mayoría de países del África Subsahariana ya tiene una gran carga
sanitaria para los niños con diabetes tipo 1.
de enfermedades contagiosas como el VIH/SIDA, la tuberculosis y la malaria.5 Con un gran porcentaje de la población viviendo
El programa Life for a Child de la Federación Internacional de
por debajo del umbral de la pobreza, hay grandes desafíos por
Diabetes (FID), ha sido esencial a la hora de iniciar un mejor acceso
delante a la hora de gestionar la “doble carga” de enfermedades
a la atención para los niños con diabetes tipo 1 en varios países del
transmisibles y no transmisibles. Los principales obstáculos que
Tercer Mundo. El programa ha facilitado el suministro de insulina,
dificultan el acceso a la atención para los pacientes con diabetes
jeringuillas y herramientas de análisis, así como la formación de
insulinodependiente en Mozambique y Zambia es la interrupción
profesionales sanitarios y educación para niños y sus cuidadores.
del suministro de insulina y lo inasequible de sus costes, la falta de
Nuestra experiencia en el caso de Tanzania, que es beneficiaria del
6
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
DiabetesVoice 35
PRÁCTICA CLÍNICA
programa Life for a Child, ha sido variable. A pesar de la oferta de insulina, jeringuillas, herramientas de análisis y profesionales sanitarios adecuadamente preparados (endocrinólogos pediátricos, endocrinólogos del adulto, funcionarios clínicos, enfermeros, educadores diabéticos y nutricionistas), lograr el objetivo de una HbA1c <7% implica muchos desafíos. Entre dichos desafíos se encuentra la falta de observancia, las dificultades a la hora de ofrecer una educación al paciente que le haga comprender las consecuencias a largo plazo, la falta de implicación de los padres en el control de su hijo y sus reticencias a la hora de permitir que el niño se realice varios análisis de glucosa en sangre y se administre múltiples inyecciones diarias de insulina, sumadas a ciertos componentes socioeconómicos, como la falta de acceso a comida con regularidad. Por lo tanto, las inyecciones de insulina se administran en base a “como y cuando hagan falta”. Por lo tanto, es importante garantizar que todos los componentes de la atención (etiología, patofisiología, farmacoterapia, nutrición y factores sociales y económicos) se tienen en consideración antes de tomar una decisión sobre qué es lo más adecuado para cada niño en particular. Es decir, el tratamiento de cada niño debería ser personalizado de modo que logre el mejor control posible.
Los beneficios de la bomba de insulina están claros, pero las bombas no son para cualquiera Emily G Moser y Satish K Garg
La bomba de insulina sigue siendo el sistema más parecido al fisiológico de administración de insulina de que disponemos hoy día. Las células beta que funcionan en el páncreas de una persona sin diabetes tipo 1 liberan continuamente una pequeña cantidad de insulina de acción rápida (que denominamos insulina basal) en dirección al hígado, además de los bolus de insulina de acción rápida que se liberan con las comidas a fin de mantener los niveles de glucemia a lo largo del día. Una bomba de insulina administra esta hormona de manera similar, al inyectar pequeñas cantidades de insulina de acción rápida por vía subcutánea sin recurrir a análogos de la insulina de acción prolongada. Un bolus de insulina de acción rápida se puede administrar poco antes de las comidas para imitar el bolus de insulina fisiológico. El objetivo final de la administración de insulina en pacientes con diabetes tipo 1 debería ser imitar la liberación fisiológica de insulina, tal y como lo hace una bomba de insulina. Se ha demostrado mediante metaanálisis y varios estudios independientes que la bomba de insulina reduce el nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c), la dosis total de insulina, la variabilidad glucémica y la incidencia de hipoglucemia grave si la comparamos con las IDM en pacientes con diabetes tipo 1.7,8 Sin embargo, la mejora del nivel de HbA1c y la reducción de casos de hipoglucemia es más notable en individuos de más edad, con una duración más larga de la diabetes y un nivel base de HbA1c más alto.7,9 La bomba de insulina tiene un nivel de satisfacción superior en los pacientes que las IDM, posiblemente debido a su mayor portabilidad y facilidad para la dosificación de la insulina.10,11 Además, la interrupción de la infusión de insulina y los factores de sensibilidad permiten que se mejore el control de la administración de esta hormona y la modificación de las dosis en base al nivel de actividad, la ingesta alimentaria y en caso de enfermedad.10,11 Entre los beneficios específicos para los niños pequeños con diabetes tipo 1 de la bomba de insulina se encuentra la capacidad de administrar más fácilmente bolus múltiples de insulina sin aumentar el número de inyecciones, debido a su alta frecuencia y a lo impredecible de los horarios y las cantidades de comida, permitiendo una dosificación más exacta de dicha hormona. Además, la capacidad de una bomba de insulina de predecir la cantidad de insulina activa en cada momento evita el “almacenamiento de insulina” (por inyectar una dosis de insulina
36
El método ideal de administrar insulina para pacientes con diabetes
demasiado pronto tras una dosis previa, aumentando así el riesgo de
tipo 1 sigue siendo objeto de debate, especialmente cuando se habla
hipoglucemia) como resultado de comidas y dosificación frecuentes
de niños de corta edad, adolescentes y jóvenes adultos con diabetes
de insulina. Por otra parte, la capacidad de aplicar múltiples índices
tipo 1. Aunque existan ventajas y desventajas tanto para las inyec-
de insulina basal y carbohidratos a las proporciones de insulina resulta
ciones diarias múltiples (IDM) de insulina como para las bombas
especialmente beneficiosa en niños que requieren con frecuencia di-
de insulina o la infusión continua subcutánea de insulina (ICSI), la
ferir las dosis de insulina dependiendo del momento de la comida o el
bomba de insulina debería considerarse una opción importante para
aperitivo.12 Debido a la facilidad de la bomba de modificar la dosis de
la administración de insulina en la diabetes tipo 1.
insulina administrada, ésta podría ser preferible cuando la dosificación
DiabetesVoice
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
PRÁCTICA CLÍNICA
total de insulina aumenta de manera natural al aumentar la resistencia a la insulina durante la pubertad. A pesar de los claros beneficios de la terapia con bomba de insulina, podría no ser la mejor opción para todos los pacientes con diabetes tipo 1. Algunos podrían no querer realizar el número adecuado de mediciones diarias de glucemia, posiblemente debido a los costes o a las circunstancias, lo cual es importante para garantizar la seguridad.13 Además, la bomba de insulina tiene, en teoría, un mayor riesgo de cetoacidosis diabética (CAD) debido a la posibilidad de fallo de la bomba.10 Sin embargo, varios estudios han demostrado índices similares de CAD tanto en usuarios de IDM como de bomba. Por último, el coste de la bomba de insulina es más alto que el de las IDM. Entre las desventajas específicas de que los niños utilicen una bomba de insulina se encuentra la cantidad limitada de lugares disponibles para colocar los catéteres de la bomba y la mayor sensibilidad al adhesivo que utilizan los equipos de infusión. El método ideal de administración de insulina y monitorización continua de glucosa sería un sistema de circuito cerrado, en el cual la cantidad de insulina inyectada se modificase mediante los datos procedentes de una monitorización continua de la glucemia que informasen de los valores presentes y las tendencias de los niveles de glucosa. Varios pequeños ensayos clínicos previos, no al azar, realizados en Europa, en los que se han utilizado bombas de insulina equipadas con la función Low Glucose Suspend (LGS, o interrupción automática en caso de hipoglucemia) han demostrado un descenso notable de la hipoglucemia, sin hiperglucemia de rebote ni cambios de la HbA1c.14 Dos ensayos clínicos grandes, al azar, recientemente concluidos (ambos sobre hipoglucemia inducida mediante el ejercicio en la clínica y en casa), los estudios ASPIRE (Automation to Simulate Pancreatic Insulin Response o “Autómatas para simular la respuesta pancreática de insulina”), han demostrado que la característica Low Glucose Suspend en la terapia mediante bombas de insulina con sensores mejorados, un primer paso hacia un sistema de circuito cerrado, mostró un descenso de la hipoglucemia sin que hubiese cambios en la HbA1c.15,16 Las bombas de insulina con sensores mejorados, equipadas con LGS, están disponibles en Europa y otras muchas partes del mundo, pero la función LGS aún no ha obtenido la aprobación de la FDA en los Estados Unidos. En conclusión, mientras que las IDM son una opción viable para la administración de insulina, creemos que el uso de bombas de insulina debería tenerse en cuenta para pacientes con diabetes tipo 1, ya que imita la liberación fisiológica de la insulina, reduce los casos de hipoglucemia y el nivel de HbA1c y es un primer paso hacia un sistema de circuito cerrado, la tecnología ideal emergente para el control diabético. Deberían tenerse especialmente en cuenta las situaciones individuales antes de determinar el método más apropiado de administración de
Kaushik Ramaiya, Emily G Moser y Satish K Garg Kaushik Ramaiya es médico especializado y CEO del hospital Shree Hindu Mandal, en Dar es Salaam (Tanzania). También es profesor honorífico del departamento de Medicina Interna de la Universidad Muhimbili de Salud y Ciencias Asociadas en Dar es Salaam. Emily G Moser es estudiante de cuarto año de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado, en Denver (EEUU). El profesor Garg es catedrático de Medicina y Pediatría por la Universidad de Colorado, en Denver (EEUU).
Bibliografía 1. Yudkin JS. Insulin for the World’s poorest countries. Lancet 2000; 355: 919-21. 2. Makani J, Matuja W, Liyambo E, et al. Admission diagnosis of cerebral malaria in adults in an endemic area of Tanzania: Implications and clinical description. Q J Med 2003; 96: 355-62. 3. Chale SSJ, Mclarty DG. The economics of diabetes care: Africa. In the International Textbooks of Diabetes Mellitus by Albert KGMM, Zimmet P, De Fronzo RA, et al. John Wiley & Sons. London, 1997. 4. Neuhann HF, Warter-Neuhann C, Lyaruu I, et al. Diabetes care in Kilimanjaro region: clinical presentation and problems of patients of the diabetes clinic at the regional referral hospital – an inventory before structured intervention. Diab Med 2002; 19: 509-13. 5. World Health Organization. Preventing Chronic Diseases – a vital investment. WHO. Geneva, 2005. 6. Beran D, Yudkin JS, Courten M. Access to care for patients with insulinrequiring diabetes in developing countries. Diabetes Care 2005; 28: 2136-40. 7. Pickup JC, Sutton AJ. Severe hypoglycaemia and glycaemic control in type 1 diabetes: meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion. Diabet Med 2008; 25: 765-74. 8. Garg SK. Impact of insulin delivery devices in diabetes care. Diabetes Technol Ther 2010: 12; S1-4. 9. Skyler JS. Continuous subcutaneous insulin infusion - an historical perspective. Diabetes Technol Ther 2010; 12: S5-9. 10. Moser EG, Morris AA, Garg SK. Emerging diabetes therapies and technologies. Diabetes Res Clin Pract 2012; 97: 16-26. 11. Nicolucci A, Maione A, Franciosi M, et al. Quality of life and treatment satisfaction in adults with type 1 diabetes: a comparison between continuous subcutaneous insulin infusion and multiple daily injections. Diabetes Med 2008; 25: 213–20. 12. Rabbone I, Scaramuzza A, Bobbio A, et al. Insulin pump therapy management in very young children with type 1 diabetes using continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetes Technol Ther 2009: 11; 707-9. 13. Lenhard MJ. Patient selection criteria for continuous subcutaneous insulin infusion (CSII). Infusystems USA 2006; 3: 1-4. 14. Choudhary P, Shin J, Wang Y, et al. Insulin pump therapy with automated insulin suspension in response to hypoglycemia: reduction in nocturnal hypoglycemia in those at greatest risk. Diabetes Care 2011; 34: 2023-5. 15. Garg S, Brazg RL, Bailey TS, et al. Reduction in duration of hypoglycemia by automatic suspension of insulin delivery: the in-clinic ASPIRE study. Diabetes Technol Ther 2012; 14: 205-9. 16. Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK, et al. for the ASPIRE In-Home Study Group. Threshold based insulin pump feedback for reduction of hypoglycemia. N Engl J Med 2013; doi:10.1056/NEJMoa1303576
insulina para pacientes diagnosticados con diabetes tipo 1.
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
DiabetesVoice 37
PRÁCTICA CLÍNICA
Problemas psicológicos en los niños con diabetes Diana Naranjo y Korey Hood
Controlar una enfermedad crónica puede ser
tienen una serie de momentos de estrés que
de clase que les apoya enormemente, mientras
todo un desafío y es fundamental desarrollar
otros niños sin la afección no experimentan.
que otros sufren acoso o burlas.
superar las dificultades a fin de mantener la
Vivir con diabetes puede percibirse como
Además de estos momentos de estrés tan
salud, el equilibrio y la felicidad. La diabetes
algo desbordante para los padres y los hijos
patentes, también existen otras dificultades
tipo 1 es una de las enfermedades crónicas
debido a que un tratamiento adecuado exi-
más sutiles que suelen incluir el estrés familiar.
más frecuentes en la infancia y requiere un
ge una vigilancia constante. Se supone que
A menudo, en el caso de los niños pequeños,
régimen de tratamiento complejo y exigente.
con la diabetes infantil no debe consumirse
son los padres quienes controlan la diabetes
Aunque la gran mayoría de niños con diabetes
comida alguna sin: comprender el nivel de
del menor y, por lo tanto, entre los deberes
tiene tipo 1, cada vez aumenta más el número
carbohidratos, cuánta insulina utilizar, es-
de los padres se suele encontrar el recordar y
de adolescentes con diabetes tipo 2 que, al
perar a que haga efecto y resolver problemas
supervisar todas las tareas relacionadas con la
necesitar un régimen de tratamiento similar,
si los análisis son demasiado altos o bajos.
diabetes.1 Los padres hacen un gran esfuerzo
están sujetos a unos factores de riesgo de estrés
Además, al crecer los niños, podría haber
por fomentar su desarrollo, al igual que con
comparables. La administración frecuente de
funciones sociales en las que, o no pueden
cualquier otro hijo, a la vez que deben man-
insulina, la revisión de los niveles de glucemia
participar, o tan sólo participan de manera
tener la seguridad y la salud en el presente y
y el tratamiento de los niveles altos y bajos de
limitada debido a su afección. Por ejemplo,
en el futuro. A pesar de ello, algunos niños
azúcar son parte de la vida diaria con diabetes.
algunos niños son excluidos cuando varios
pueden manifestar que sus padres “les dan la
Los niños con esta afección y sus familias
amigos van a dormir juntos a la misma casa,
lata” o les regañan más que a sus hermanos.
también deben coordinar estas tareas con
de fiestas de cumpleaños o de campamentos
Esto puede generar un aumento de las discu-
la ingesta alimentaria y la actividad física.
de verano debido al temor de otros padres o
siones y las tensiones entre padres y jóvenes.
Otros aspectos del control diabético incluyen
adultos. Los padres de los niños con diabetes
También se pueden producir tensiones en-
acudir con regularidad a citas concertadas de
podrían verse obligados a educar a la escuela
tre los hermanos y el sentimiento de que las
diabetes en clínicas y hospitales, monitorizar
de sus hijos al comenzar el curso y a seguir
preocupaciones de los padres se centran en el
el riesgo y el tratamiento de las complicacio-
actuando a lo largo del mismo hablando con
niño con diabetes. En los estudios sobre cali-
nes médicas y dar apoyo activo al sistema
profesores, directores y enfermeros escolares.
dad de vida, los miembros de la familia hablan
inmunológico a fin de evitar infecciones.
Muchos niños manifiestan sentirse aislados
sobre limitaciones y ansiedad en relación con
Estas tareas son exigentes y pueden resultar
y diferentes a sus semejantes. Hay toda una
la convivencia con alguien con diabetes.2 Por
perturbadoras y estresantes, demostrando
serie de experiencias documentadas: algunos
todas estas razones, no nos sorprende que los
cómo los niños con diabetes y sus familiares
niños tienen una red de amigos y compañeros
niños con diabetes corran un mayor riesgo de
estrategias de afrontamiento eficaces para
38
DiabetesVoice
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
PRÁCTICA CLÍNICA
desarrollar depresión, ansiedad y problemas
otros síntomas frecuen-
psicológicos que los niños sin la afección.3
tes son la irritabilidad, la ira, las pataletas y los
Los niños con diabetes experimentan un
dolores, como el dolor
mayor índice de depresión y otros proble-
de estómago o de ca-
mas emocionales que la población general.1
beza. Cuando éstos se
Concretamente, entre un 15% y un 25% de los
producen es importante
adolescentes con diabetes tipo 1 experimenta
hablar con un equipo
depresión en comparación con el 14,3%
sanitario sobre el tema.
de los niños que no tienen una enfermedad
En algunos casos, las fa-
crónica, lo cual se traduce en un índice entre
milias podrían necesitar
dos y tres veces mayor que el de la población
acudir a los servicios de
adolescente general. Informes recientes tam-
salud mental para ha-
bién sugieren que los jóvenes con diabetes
blar en más profundi-
tipo 2 corren un riesgo similar, si no mayor,
dad con un profesional
que los jóvenes con diabetes tipo 1 de sufrir
que les ayude a desarro-
estos problemas psicológicos. Los síntomas
llar estrategias positivas
de depresión resultan especialmente preocu-
de afrontamiento.
3,4
5
6
pantes en jóvenes con diabetes tipo 1, teniendo en cuenta que, en el extremo inferior del
En el caso de las per-
riesgo, estos síntomas están relacionados con
sonas con diabetes,
un mal autocuidado y en el extremo superior
también existe el ries-
del riesgo están relacionados con un cuidado
go de desarrollar angustia por diabetes, lo
apoyada por quienes le rodean, habla con
glucémico por debajo de lo ideal e incluso con
cual incluye sentimientos negativos que están
regularidad con su equipo médico acerca de
hospitalizaciones recurrentes por diabetes.
directamente relacionados con la afección.
sus sentimientos y está conectada con otros
Por ejemplo, sentir una frustración extrema
niños y familias con diabetes.
7,8
Un posible vínculo que explicaría por qué
por los niveles de azúcar en sangre, sentirse
los síntomas de depresión están relacionados
sobrecargado por todas las tareas del control
Aunque menos prevalente que los síntomas de
con unos peores resultados de la diabetes es
diario o sentirse aislado dentro de la expe-
depresión y angustia, existen pruebas de que
a través de la autoeficacia. Quienes tienen
riencia diabética. La angustia prolongada por
los niños con diabetes también tienen un alto
más síntomas de depresión tienen una au-
diabetes puede generar “agotamiento por dia-
riesgo de síntomas de ansiedad y los índices
toeficacia más baja, o la creencia de que no
betes”, un término que se utiliza para agrupar
se calcula oscilan entre el 13% y el 17%.12 La
pueden controlar su diabetes. Si sientes falta
los sentimientos de incapacidad de afrontar
ansiedad puede influir negativamente sobre
de control, esto puede provocar que tomes
la diabetes.9 Podrían darse otros síntomas de
los niños y sus familias en distintas maneras.
decisiones poco saludables porque sientes
depresión en general, o el sentimiento podría
Los temores de que se produzcan eventos
que, hagas lo que hagas, no cambiará el resul-
estar tan solo relacionado con la diabetes. Con
concretos por la diabetes, como futuros epi-
tado. Finalmente, la depresión y los síntomas
angustia por diabetes, los pacientes corren un
sodios de hipoglucemia, puede contribuir a
depresivos no sólo están relacionados con
mayor riesgo de tener una técnica pobre de
que aumenten los niveles de estrés y ansiedad
resultados negativos de la enfermedad, sino
afrontamiento, técnicas insuficientes para la
general. Los padres también pierden bas-
que también están relacionados con un mal
resolución de problemas y un mal cuidado
tante el sueño por revisar el nivel de azúcar
funcionamiento en general y la percepción de
personal.
Éstos son los bloques de cons-
a lo largo de la noche y preocuparse por las
una baja calidad de vida. Entre los signos de
trucción fundamentales para navegar con
tendencias a la baja. Para la persona que vive
depresión se encuentran la tristeza, la apatía,
éxito tanto en el control diabético como en
con diabetes, cualquier nivel de aumento de la
la falta de atención, la letargia, las alteraciones
otras tareas estresantes que puedan surgir; por
ansiedad está relacionado negativamente con
del sueño, los cambios de apetito, la falta de
lo tanto, es necesario promover unas técnicas
la calidad de control glucémico, dificultando
motivación, el no participar en actividades que
eficaces de afrontamiento. El agotamiento
el autocontrol diabético.12 Preocuparse cons-
previamente se disfrutaban y los pensamientos
por diabetes tiene menos probabilidades de
tantemente puede suponer un peso para los
suicidas. En el caso de los niños pequeños,
producirse cuando una persona se siente
niños y, en el peor de los casos, puede hacer
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
10,11
DiabetesVoice 39
PRÁCTICA CLÍNICA
que se sientan desamparados e incapaces de
a reducir los posibles obstáculos, como la
y tratamiento, si surgiesen. Trabajar junto a
controlar su diabetes. Cuando los niños o los
incomodidad asociada a la administración
un psicólogo o un trabajador social con una
padres expresan sus preocupaciones por la
de insulina.
formación avanzada en diabetes puede ser
diabetes, tanto si son razonables como si no,
una gran ayuda para los niños y sus familias.
se les debería escuchar. A veces una preocu-
En resumen, la presencia de diabetes en la
Sin embargo, escuchar a las familias y validar
pación se puede resolver con más educación
vida de un niño puede aumentar su riesgo de
y tratar sus preocupaciones siempre seguirá
y otras veces se necesita de la ayuda de un
estrés y angustia, así como el de su familia.
siendo el primer paso a la hora de ayudar a
profesional formado en salud mental. Sin
Estos puntos se deberían evaluar y deberían
las familias a conseguir un equilibrio con la
embargo, escuchar a los padres y a los niños
desarrollarse programas para su prevención
diabetes y a poder prosperar.
y dar valor a sus preocupaciones es un excelente primer paso para tranquilizarles y que entiendan que la diabetes se puede controlar y que las personas con diabetes pueden prosperar en la vida. Aunque estos riesgos existan, es importante observar que, en la mayoría de los casos, los niños con diabetes son resilientes. Los estudios han revelado que, tras un pico inicial de
Diana Naranjo y Korey Hood Diana Naranjo es auxiliar del adjunto de Cátedra de la Universidad de California San Francisco, Clínica Madison de Diabetes Pediátrica, en San Francisco (EEUU). Korey Hood es adjunto de Cátedra de la Universidad de California San Francisco, Clínica Madison de Diabetes Pediátrica, en San Francisco (EEUU).
Lecturas sugeridas Screening for Depression and other Psychological Problems in Diabetes: a Practical Guide por Cathy E Lloyd (Editora), Frans Pouwer (Editor), Norbert Hermanns (Editor). Ilustrado, 220 páginas, Springer Press (Edición 2012).
los problemas psicológicos tras el diagnóstico, a los 12 meses del mismo muchos de los síntomas se han aliviado.13 Otro grupo hizo un seguimiento a niños a los seis años del diagnóstico y descubrió que, por término
Bibliografía
medio, los síntomas negativos aumentaron
1. Hood KK, Naranjo D, Barnard K. Measuring depression in children and young people. In: Lloyd CE, Pouwer F, Hermanns N, editors. Screening for Depression and Other Psychological Problems in Diabetes: A Practical Guide. New York: Springer Press; 2012: 119-38.
directamente tras el diagnóstico, pero que estos síntomas se disiparon en gran medida tras un año. Según este último grupo, algunos síntomas aumentaron de nuevo al aumentar la duración de la enfermedad, con una moderada elevación de los síntomas de depresión, tanto en niños como en niñas y un aumento de la ansiedad en el caso de las niñas. Sin embargo, durante este período de seis años, los niveles medios de síntomas estuvieron por debajo de las medias documentadas, en el caso de las muestras normativas, y de los umbrales de diagnóstico clínico. Existen cosas concretas que pueden mejorar la resiliencia en niños con diabetes: el aumento de la comunicación en la familia puede generar una mejor percepción del apoyo emocional y la empatía por parte de los padres, produciendo una interacción más positiva. El apoyo social es también otro factor importante. Cuando las personas de su círculo social, como profesores, amigos y familia más lejana comprenden y apoyan el control diabético, esto puede ayudar
40
DiabetesVoice
2. Barnard KD, Lloyd CE, Skinner TC. Systematic literature review: quality of life associated with insulin pump use in type 1 diabetes. Diabet Med 2007; 24: 607-17. 3. Hood KK, Huestis S, Maher A, et al. Depressive symptoms in children and adolescents with type 1 diabetes: association with diabetes-specific characteristics. Diabetes Care 2006; 29: 1389-91. 4. Grey M, Whittemore R, Tamborlane W. Depression in type 1 diabetes in children: natural history and correlates. J Psychosom Res 2002; 53: 907-11. 5. Merikangas KR, He JP, Burstein M, et al. Lifetime prevalence of mental disorders in U.S. adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication--Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010; 49: 980-9. 6. Lewinsohn PM, Clarke GN, Seeley JR, et al. Major depression in community adolescents: age at onset, episode duration, and time to recurrence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 809-18. 7. Kokkonen J, Lautala P, Salmela P. The state of young adults with juvenile onset diabetes. Int J Circumpolar Health 1997; 56: 76-85. 8. McGrady ME, Laffel L, Drotar D, et al. Depressive symptoms and glycemic control in adolescents with type 1 diabetes: mediational role of blood glucose monitoring. Diabetes Care 2009; 32: 804-6. 9. Polonsky WH. Diabetes Burnout: what to do when you can't take it anymore. American Diabetes Association, New York 2000. 10. Wysocki T, Iannotti R, Weissberg-Benchell J, et al. Diabetes problem solving by youths with type 1 diabetes and their caregivers: measurement, validation, and longitudinal associations with glycemic control. J Pediatr Psychol 2008; 33: 875-84. 11. Hood KK, Peterson CM, Rohan JM, et al. Association between adherence and glycemic control in pediatric type 1 diabetes: a meta-analysis. Pediatrics 2009; 124: e1171-9. 12. Herzer M, Hood KK. Anxiety symptoms in adolescents with type 1 diabetes: association with blood glucose monitoring and glycemic control. J Pediatr Psychol 2010; 35: 415-25. 13. Northam E, Anderson P, Adler R, et al. Psychosocial and family functioning in children with insulin-dependent diabetes at diagnosis and one year later. J Pediatr Psychol 1996; 21: 699-717.
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
PRÁCTICA CLÍNICA
Informes, según los cuidadores, de la frecuencia recomendada por los proveedores sanitarios en relación al análisis de glucemia y frecuencia real de análisis en jóvenes con diabetes tipo 1 Joyce P. Yi-Frazier y colegas, en nombre del Grupo de Estudio sobre Diabetes en Jóvenes SEARCH
Las recomendaciones mejor acredi-
El análisis frecuente de glucemia: piedra
diabetes”,8 el análisis frecuente de glucosa en
tadas de base científica sugieren que
angular del control diabético
sangre (BGM) se ha convertido en la piedra
los niños y adolescentes con diabetes
Dada la complejidad y la naturaleza exigente
angular de un control óptimo de la diabetes.
de los regímenes de tratamiento modernos
Se ha descubierto que la observancia de la
para la diabetes tipo 1, no es sorprendente que
frecuencia de análisis es un factor integral a la
la observancia registrada ante las recomenda-
hora de lograr un control glucémico óptimo.1,9
ciones de tratamiento entre los jóvenes con
Se ha documentado que una mayor frecuencia
diabetes sea baja, especialmente en el caso de
de BGM va asociada a la edad más temprana y
los adolescentes.1,2 Comprender los factores
al uso de bombas de insuina.9,10 En la mayoría
recursos o cuando las familias tienen
que están relacionados con la observancia es
de los casos, un aumento linear del número de
que afrontar la factura ellas mismas?
crítico. Los estudios han demostrado clara-
análisis diarios ha tenido como resultado una
mente que las personas con niveles más altos
mejora de la hemoglobina glucosilada (A1c),1
de observancia de sus regímenes de tratamien-
pero análisis recientes han sugerido que este
to tienen un mejor control glucémico. Ya
efecto podría tener su pico en 5 veces/día.10
tipo 1 deberían analizar su glucemia con regularidad y frecuencia (cuatro veces al día o más), pero, ¿cuán viable es esto, a nivel social y económico, especialmente en las sociedades de bajos
Este artículo se reproduce tal y como se ha publicado en la revista Diabetes Research and Clinical Practice (DRCP) (2012), con la lista completa de autores,
3,4
que un control glucémico por debajo de lo óptimo va asociado a un aumento del riesgo
Aunque las investigaciones previas han de-
de desarrollo de complicaciones de origen
mostrado que el BGM contribuye de manera
las tablas, los agradecimientos y las
diabético, los jóvenes con diabetes tipo 1
importante al control glucémico, se sabe poco
referencias disponibles a través de los
deberían esforzarse por conseguir y mantener
acerca de si la frecuencia de análisis en niños
enlaces QR o en el sitio web de DRCP. El
un buen control glucémico, incluso a una edad
con diabetes tipo 1 se corresponde con la
temprana. Sin embargo, con frecuencia los
recomendada por sus proveedores sanitarios.
jóvenes no consiguen un control glucémico
Utilizando datos procedentes del estudio so-
óptimo, especialmente los de más edad.6,7
bre diabetes SEARCH, este análisis explora
el resumen, los métodos estadísticos,
entorno es un estudio en varios centros de los EEUU. Los números futuros de Diabetes Voice podrían seguir profundi-
5
las características demográficas, familiares y
zando en estas cuestiones en entornos
Basándonos en los hallazgos del “Ensayo
clínicas asociadas a la frecuencia de análisis re-
de menores recursos.
sobre el control y las complicaciones de la
comendada por los proveedores, la frecuencia
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
DiabetesVoice 41
PRÁCTICA CLÍNICA
real de análisis y la concordancia entre estas
análisis y la frecuencia real de análisis del niño.
categorías en niños con diabetes tipo 1, según
El índice de respuesta en esta visita de segui-
lo declarado por el cuidador del niño. Además,
miento fue del 52%. De los 390 participantes
exploramos las asociaciones entre frecuencia
que completaron las visitas de seguimiento, el
recomendada y registrada de análisis y los
94% (n = 385) completó el estudio, que incluía
resultados de A1c.
un cuestionario sobre análisis de glucemia.
El estudio SEARCH sobre diabetes en jóvenes
Entre las variables demográficas se incluyó
es un estudio en múltiples centros que realiza
la edad en el momento de la visita para el
una verificación entre los jóvenes con diabetes
estudio, el género, la raza, el origen étnico y
no gestacional diagnosticada clínicamente que
su situación en referencia al seguro sanita-
tenían menos de 20 años en el momento del
rio. Respecto a este último punto se hicieron
diagnóstico. SEARCH ha incluido a jóve-
varias categorías: privado, financiado por el
nes con diabetes recién diagnosticada desde
estado (Medicaid/Medicare, etc.), otros (como
2002 hasta el presente. Los casos se verifi-
clínicas de salud estudiantiles, militares, servi-
can a partir de poblaciones geográficamente
cios de salud para indígenas, etc.) o ninguno.
definidas de Ohio, Colorado, Carolina del
Entre las variables familiares se incluyeron los
Sur y Washington, beneficiarios del Servicio
ingresos familiares, cuyas categorías fueron
de Salud Indígena de cuatro poblaciones de
<25.000 USD, 25–49.000 USD, 50–74.000
indígenas americanos y usuarios de varios
USD, 75.000 USD o +, no sabe/no contesta, así
planes de salud de California y Hawái. Los
como la composición familiar, que se clasificó
jóvenes cuya diabetes no sea menos impor-
como familias biparentales, monoparentales
tante que otras afecciones están invitados a
u otros/no contesta.
11
realizar una visita para ver si son adecuados para el estudio SEARCH. Tras obtener consen-
Entre las variables clínicas se tuvieron en
timiento y aprobación por escrito, se obtienen
cuenta la duración de la diabetes desde el
mediciones físicas y muestras de sangre en
diagnóstico, el régimen de insulina, la de-
ayunas de niños metabólicamente estables y
presión y el control glucémico. La duración
se administran cuestionarios. Se invitó a los
de la diabetes fue el período de tiempo en-
jóvenes con diabetes incidente entre 2002 y
tre la fecha del diagnóstico y la visita a los
2005 que habían completado una visita de
24 meses. El régimen de insulina se clasificó
punto de partida del estudio a que volviesen
como (1) basal-bolus mediante bomba de
para hacer visitas de seguimiento.
insulina, (2) basal-bolus mediante glargina
Entre las medidas estudiadas se incluyeron variables demográficas, clínicas y metabólicas.
sumada a insulina de acción rápida, (3) inyecciones diarias múltiples (IDM) con ≥3 inyecciones al día, utilizando glargina sumada a algo más que o en vez de un tipo de insulina que no fuese de acción rápida, (4) IDM con ≥ inyecciones al día, utilizando cualquier tipo de insulina, excepto insulina basal o (5) 1-2
42
Los datos incluidos en este análisis proce-
inyecciones al día, excepto glargina.6 Las in-
den de niños con diabetes tipo 1 que tenían
sulinas detemir y glulisina no estaban en uso
entre 10 y 17 años de edad y del padre/tutor
clínico durante el período de recopilación de
(“cuidadores”) acompañante durante su visita
datos. La depresión se evaluó basándose en
de seguimiento a los 24 meses del estudio
las respuestas del niño y utilizando la escala
SEARCH, en la cual se formularon pregun-
del Centro de Estudios Epidemiológicos so-
tas sobre las recomendaciones del proveedor
bre Depresión (CES-D).12 Esta escala de 20
sanitario del niño respecto a la frecuencia de
puntos es una medida comúnmente utilizada
DiabetesVoice
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
PRÁCTICA CLÍNICA
Los participantes del estudio son jóvenes a quienes se les ha diagnosticado recientemente diabetes tipo 1.
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
DiabetesVoice 43
PRÁCTICA CLÍNICA
de la sintomatología depresiva en niños a
En el enlace encontrará métodos de análisis
gresos familiares, así como el régimen de
partir de los 10 años.13,4 Para estos análisis,
estadístico detallados, al igual que en las tablas
insulina y el control glucémico (Tabla 2).
hemos clasificado las puntuaciones como
de resultados.
Los participantes más jóvenes, blancos de
estado depresivo mínimo (0-15), leve (16-23) y moderado/severo (24-60).
15,16
Uno de los datos clave recopilados fue la frecuencia de análisis de glucemia recomendada por el proveedor sanitario del niño, según declararon los cuidadores/padres.
origen no hispano, procedentes de familias La tabla 1 muestra la composición demográ-
biparentales, los de familias con mayores
fica, familiar y clínica de los 390 niños elegi-
ingresos y quienes usaban una bomba de
dos con diabetes tipo 1. Sus edades estaban
insulina tenían una probabilidad bastante
comprendidas entre los 10 y los 17 (media
mayor de declarar haber sido aconsejados
± DT = 14,0 ± 2,3 años) con una duración
analizarse la glucemia al menos 6 veces al
media de la diabetes ligeramente superior a 3
día (Tabla 2). Además, los cuidadores de
años (37,4 meses). Alrededor de la mitad eran
los niños que cumplían sus objetivos de A1c
niñas (48%) y el 74% eran blancos de origen
tenían una mayor probabilidad de declarar
no hispano. Los jóvenes de entre 13 y 15 años
haber sido aconsejados revisar la glucemia
tenían los valores medios más altos de A1c
con más frecuencia que quienes no cubrían
(9,2 ± 1,9 entre 13 y 15 años, 8,4 ± 1,5 entre
sus objetivos. El género del niño, su situación
10 y 12 años y 8,7 ± 1,8 entre 16 y 17 años; p
respecto al seguro sanitario, la duración de
El control glucémico se evaluó mediante
= .003) y menos probabilidades de llevar un
la diabetes y la puntuación de depresión no
el envío de muestras de sangre a un labo-
control adecuado en base a su valor de A1c
iban asociados a las recomendaciones de
ratorio central (Northwest Lipid Research
(el 15% de los de 13–15 años, el 41% de los
los proveedores sanitarios declaradas por
Laboratories, Seattle, WA) para su análisis.
de 10–12 años y el 27% de 16+ cumplían sus
sus cuidadores.
Una unidad de intercambio de iones (Variante II; Bio-Rad Diagnostics, Hercules, CA) cuantificó los niveles de hemoglobina glucosilada (A1c). Los objetivos óptimos según la edad de A1c en niños son de <8,0% para niños de entre 10 y 12 años y de <7,5% para niños de 13 a 18 años.17 Se pidió a los cuidadores de niños con diabe-
Unos ingresos familiares más altos y un mejor control glucémico iban asociados a una mayor frecuencia de análisis de glucemia.
tes tipo 1 que informasen sobre la frecuencia de BGM recomendada por el proveedor
objetivos; p < 0,001). Otras características de-
De los cuidadores entrevistados, el 26% mani-
sanitario del niño y el número de veces al
mográficas, clínicas y familiares no mostraron
festó que el niño se analizaba al menos 6 veces
día que el niño había realizado el BGM du-
diferencias notables según la edad (los datos
al día, el 52%, de 4 a 5 veces al día, el 16%, de
rante los últimos tres meses. Las opciones
no se muestran).
2 a 3 veces al día y el 6% declaró menos de 2 veces al día (Tabla 2, n = 2, faltan datos). No
de respuesta para ambas preguntas fueron:
44
6 o más veces al día, 4-5 veces al día, 2-3
De los cuidadores entrevistados, el 22%
hubo diferencias notables entre la respuesta
veces al día, al menos una vez al día o “no lo
manifestó que el proveedor sanitario del
del participante según el centro del estudio
sé”. La observancia de las recomendaciones
niño les había recomendado que éste se
(los datos no se muestran). Los cuidadores de
se determinó comparando sus respuestas
analizase al menos 6 veces diarias, el 69%
los niños más pequeños, los procedentes de
a las preguntas sobre frecuencia recomen-
entre 4 y 5 veces al día y el 8% entre 2 y 3
familias biparentales, los que tenían ingresos
dada y real de BGM y se clasificó como
veces al día (Tabla 2, n = 5, faltan datos).
más altos, los que eran blancos de origen no
“por encima” (el niño se analiza más de lo
Hubo una diferencia notable en la frecuencia
hispano y quienes utilizaban una bomba de
que recomienda el proveedor), “cumple” (el
recomendada por los centros de estudio
insulina tenían más probabilidades de declarar
niño se analiza exactamente las veces que
(p = 0.04; los datos no se muestran). Los
que el niño se analizaba al menos 6 veces dia-
recomienda el proveedor) o “por debajo” (el
cuidadores manifestaron que la frecuencia
rias (Tabla 2). Además, los niños que cumplían
niño se analiza menos veces de lo que reco-
recomendada de BGM variaba notablemen-
sus objetivos de A1c tenían más posibilidades
mienda el proveedor) de la recomendación
te según la edad del niño, la raza/origen
de que sus cuidadores manifestasen que se
del proveedor del niño respecto al BGM.
étnico, la composición del hogar y los in-
analizaban con mayor frecuencia que quienes
DiabetesVoice
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
PRÁCTICA CLÍNICA
no cubrían sus objetivos. No hubo asociación
análisis recomendada, según declaraciones de
(92%) manifestó que el proveedor sanitario
entre frecuencia de BGM y género del niño,
los cuidadores, era del 62%, con un 24% que
del niño les había aconsejado realizar análisis
situación respecto al seguro sanitario, dura-
declaró que se analizaba con menos frecuen-
como mínimo 4 veces al día. Sin embargo, tan
ción de la diabetes o síntomas de depresión.
cia de lo recomendado y un 14% con mayor
sólo el 78% declaró que el niño se analizase
frecuencia de lo recomendado. De los niños
con dicha frecuencia. Los niños cuyos cuida-
La A1c era notablemente más baja en el caso de
entre 10 y 12 años, el 92% cumplía o superaba
dores manifestaron que se analizaban con una
los niños cuyos cuidadores manifestaron que
las recomendaciones del proveedor sanitario,
frecuencia mayor tenían unos valores de A1c
los proveedores habían recomendado BGM
frente al 72% de los niños entre 13 y 15 años y
más bajos. Aunque no pueda determinarse
al menos 6 veces diarias en comparación con
el 61% de los > 16 años (p < 0,001). Quienes
causalidad a partir de estos datos transver-
quienes manifestaron que sus proveedores
tenían un seguro privado manifestaron cubrir
sales, informes previos han demostrado el
habían recomendado analizarse de 4 a 5 veces
o superar las recomendaciones de los pro-
efecto negativo de la mala observancia de
por día o menos. Los valores de A1c también
veedores más que quienes no lo tenían (79%
las recomendaciones relativas al análisis de
fueron notablemente más bajos en el caso de
frente al 65%, p = 0,01), y quienes cubrieron
glucemia sobre la A1c.3 Concretamente, una
los niños que declararon que sus proveedores
sus objetivos de A1c manifestaron cubrir o su-
mayor observancia se ha asociado a una A1c
les habían recomendado BGM 4-5 veces al día
perar las recomendaciones del proveedor con
más baja.1,9 Por lo tanto, nuestros resultados
en comparación con quienes manifestaron
más frecuencia que quienes no los cubrieron
refuerzan la idea de que el BGM va estrecha-
que sus proveedores recomendaron BGM
(91% frente al 68%, p = 0,001).
mente asociado al control glucémico en niños
menos de 4 veces al día. Los ajustes según edad y régimen de insulina no cambiaron estos resultados (tabla 3, parte superior). La A1c también variaba notablemente según el número de veces que, según la declaración de los cuidadores, se llevaba a cabo el BGM (Tabla 3, abajo, p < 0,001). Los jóvenes con cuidadores que declararon que el niño realizaba BGM al menos 6 veces al día tenían unos
Una cuarta parte de los participantes se analizaba con menor frecuencia, mientras que el 14% se analizaba con mayor frecuencia de lo recomendado.
con diabetes tipo 1. Un estudio previo documentó que aumentar la frecuencia de BGM a más de 5 veces al día no tenía como resultado una mejora de la A1c.10 Sin embargo, nuestros hallazgos sugieren que quienes manifestaron analizarse al menos 6 veces diarias tenían mejores resultados que quienes se revisaban entre 4 y 5 veces al día o menos. Dado este hallazgo, resulta intere-
valores notablemente más bajos de A1c que
En el análisis ajustado mediante el uso de
sante que tan sólo el 22% de los cuidadores
quienes manifestaron realizar BGM menos
modelos logísticos multivariables, la edad
manifestaran que su proveedor sanitario les
de 6 veces al día; quienes realizaron BGM 4-5
(índice de probabilidad [IP] = 8,6; intervalo de
había recomendado revisarse la glucosa 6 o
veces al día tenían unos valores de A1c nota-
confianza 95% [IC] = 3,8–19,6 para los niños
más veces al día. Aunque la frecuencia reco-
blemente más bajos que quienes realizaban el
de entre 10 y 12 años e IP = 1,4 (IC = 0,8–2,5)
mendada por los proveedores variaba según
BGM menos de 4 veces al día. El ajuste según
para niños de entre 13 y 15 años, relativa para
el lugar del estudio, no se hallaron diferencias
edad y régimen de insulina no cambió estos
> 16 años), los seguros sanitarios (IP = 2,8,
relativas al lugar en cuanto a las conductas
resultados (Tabla 3).
IC: 1,3–6,2), y la A1c (“Por encima” = 8,6 ±
documentadas. De hecho, comparadas con
1,4, “Cumplen” = 8,5 ± 1,6, “Por debajo” =
el porcentaje de cuidadores que manifestaron
Después comparamos la declaración de los
9,7 ± 1,9; p < 0,001) predecían si cubrían o
que su proveedor les había recomendado el
cuidadores relativa a las recomendaciones
estaban por encima de las recomendaciones
BGM >6 veces al día, un porcentaje ligeramen-
de los proveedores sanitarios respecto a la
del proveedor sanitario. El género, los ingresos
te superior de cuidadores (26%) manifestó
frecuencia de BGM con sus declaraciones
familiares, la composición familiar, la dura-
que su hijo, de hecho, se analizaba con dicha
relativas a la frecuencia de BGM del niño.
ción de la diabetes, el régimen de insulina o
frecuencia. Sería valioso prestar más atención
Aunque la mayoría de los cuidadores (92%)
la puntuación por depresión no iban notable-
hacia la exactitud del “factor tope” que cita el
manifestó que el proveedor sanitario del niño
mente asociados a la observancia declarada
estudio de Ziegler et al. y los factores que po-
les había dicho que debían analizarse al menos
de la frecuencia de análisis recomendada.
drían estar involucrados en la mayor frecuen-
4 veces al día (entre 4 y 5 veces o más de 6
cia de revisión de lo recomendado, y también
veces al día), tan sólo el 78% manifestó rea-
Estos hallazgos demuestran que, dentro de
podría tener implicaciones la cobertura de la
lizar análisis con tanta frecuencia. La Tabla 4
una muestra de gran diversidad de niños con
política del seguro sanitario en relación a los
muestra que la observancia de la frecuencia de
diabetes tipo 1, la mayoría de los cuidadores
suministros para el BGM.10
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
DiabetesVoice 45
PRÁCTICA CLÍNICA
La edad, la raza/origen étnico y las variables
cuencia que quienes utilizaban regímenes de
veces al día. Sabemos que el informe del cui-
familiares, como los ingresos y la estructura
inyecciones diarias múltiples. Está claro que es
dador sobre la frecuencia real de BGM podría
familiar, surgieron como factores importantes
necesario comprender mejor las implicaciones
estar sobreestimado. Sin embargo, teniendo en
asociados a las recomendaciones relativas al
clínicas, el sesgo potencial en la selección y las
cuenta la falta de concordancia manifestada
BGM declaradas y la observancia de dichas
desigualdades que podrían existir en torno a
entre las recomendaciones del proveedor y
recomendaciones. Las diferencias en edad
la intensidad de las recomendaciones sobre
la frecuencia real de BGM y las importantes
resultaron especialmente destacables, ya que
BGM que reciben los niños, así como sus
hubo una diferencia importante de la obser-
asociaciones descubiertas con el nivel de A1c,
conductas de observancia.
podemos confiar hasta cierto punto en que
vancia declarada de las recomendaciones del Hay varias limitaciones en este estudio. No
de hecho, ser conservadores. Entre los puntos
de más edad: tan sólo el 60% de los niños de
se puede determinar causalidad a partir de
fuertes del estudio se encuentra el tamaño de
16-17 años cumplía o estaba por encima de
análisis transversales. La participación en las
la muestra y la diversidad étnica y geográfica
las recomendaciones del proveedor de BGM,
visitas de seguimiento estuvo por debajo de
de los niños del estudio SEARCH. Además, la
en comparación con el 93% de los niños de
lo óptimo, lo cual podría comprometer la ca-
10-12 años. Estos resultados son consistentes
medición de la A1c fue consistente a lo largo
pacidad de generalización de estos hallazgos;
de todos los centros y del tiempo gracias al
con otros estudios que han demostrado que
por ejemplo, hallazgos previos procedentes
uso de un único laboratorio.
los niños de más edad con diabetes tienen
del estudio SEARCH revelaron que los niños
una peor observancia del tratamiento contra
de más edad tenían menos probabilidades de
Ha quedado bien clara la necesidad de rea-
la diabetes que los niños más pequeños.
participar en las visitas del estudio SEARCH
lizar más intervenciones específicas para un
que los más pequeños.23 Sin embargo, entre
grupo de edad, que se centren en la mejora
los participantes, el índice de respuesta a la
del autocontrol diabético.24,25 Comprender las
encuesta fue alto (94%). Además, tanto las
características demográficas y clínicas de los
recomendaciones de los proveedores eva-
niños asociadas a la observancia a la BGM
luadas como la frecuencia real de BGM se
podría aclarar cuáles son los grupos bajo
basaron en las declaraciones del cuidador
mayor riesgo de control deficiente y, en con-
de cada niño, es decir, de su padre o tutor
secuencia, de tener unos malos resultados con
que les acompañaba a la visita del estudio.
el paso del tiempo. Dirigir las intervenciones
No tenemos el informe de su proveedor sa-
a los grupos que este estudio ha identificado y
También descubrimos que los participantes
nitario relativo a las recomendaciones reales
que declararon no conocer o no seguir estas
blancos de origen no hispano manifestaron
ni una confirmación sobre la frecuencia real
recomendaciones podría resultar útil para los
que se les había recomendado analizarse con
de BGM, ni por parte del niño con diabetes,
clínicos que tengan como objetivo mejorar
más frecuencia que los pertenecientes a otras
ni procedente de la descarga de datos de su
los resultados glucémicos de los niños con
categorías raciales. Aunque este estudio no
glucómetro, ya que estas mediciones no se
diabetes tipo 1.
puede determinar si esto se basa en la percep-
recopilaron como parte del protocolo del es-
ción real del cuidador o en la conducta real
tudio. Por lo tanto, no podemos estar seguros
del proveedor, este hallazgo podría confirmar
de si estos informes, especialmente los que
las crecientes afirmaciones de la literatura que
se refieren a la frecuencia de BGM, podrían
muestran desigualdades raciales en los resul-
reflejar con exactitud la frecuencia real de
tados de la diabetes y, concretamente, corro-
BGM, especialmente entre los adolescentes
bora los informes que indican una desigualdad
de más edad, que tienen más probabilidades
en la intensidad del régimen para los jóvenes
de ser responsables de sus propios cuidados.
con diabetes tipo 1 que pertenecen a una mi-
Sin embargo, el recuerdo o la comprensión del
noría racial. Además, quienes utilizan una
cuidador de estas recomendaciones, concreta-
bomba de insulina tenían más probabilidades
mente, podrían resultar tan importantes como
de declarar una mayor frecuencia de análisis.
lo que se recomendó en realidad. Es tranquili-
Esto respalda los hallazgos de Cortina et al.22,
zador saber que la mayoría de los cuidadores
quien también descubrió que los usuarios de
manifiestan que los proveedores sanitarios
bomba de insulina se analizaban con más fre-
recomendaron analizarse como mínimo 4
18,19
Aunque los resultados son consistentes con otros estudios, existen limitaciones respecto a las conclusiones que podemos obtener.
20
21
46
estos resultados, si fuesen inexactos, podrían,
proveedor entre los niños más jóvenes y los
DiabetesVoice
http://www.diabetesresearchclinicalpractice.com
Joyce P. Yi-Frazier Joyce P. Yi-Frazier es auxiliar de Cátedra de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, Departamento de Pediatría, en Seattle (EEUU).
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
Promover un futuro saludable para los niños de Brasil ADJ - Associação de Diabetes Juvenil
48
DiabetesVoice
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
ATENCIÓN SANITARIA
La Associação de Diabetes Juvenil (ADJ) nos informa sobre el estatus sanitario de los niños en este país a lo largo de los últimos 20 años y nos habla de los distintos programas que se han desarrollado, tanto por parte de la Asociación como del gobierno federal, para contener la epidemia de obesidad, diabetes y enfermedades no transmisibles (ENT) a la que se enfrentan las familias y los niños de edad escolar. Veamos cómo la ADJ está promoviendo la educación diabética para las familias y logrando que cambie su calidad de vida.
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
DiabetesVoice 49
Diabetes y sociedad
La obesidad infantil ha aumentado en todo el mundo durante las últimas tres décadas hasta convertirse en uno de los principales problemas de salud pública. El Grupo de Trabajo Internacional sobre Obesidad (IOTF, en sus siglas inglesas), en 2005, calculó que 155 millones de niños de todo el mundo
Las ENT representan un problema sanitario de máxima magnitud y se calcula que son responsables de un 72% de los fallecimientos en Brasil.
tenían sobrepeso u obesidad.1 educación sanitaria en las escuelas públi-
ción sanitaria en general, y su principal
La obesidad infantil en Brasil mostró un
cas brasileñas, el Gobierno Federal insti-
objetivo es contrarrestar las desigualdades
notable aumento, según la Encuesta sobre
tuyó en diciembre de 2007 el Programa de
sanitarias o las vulnerabilidades que com-
Presupuesto Familiar (POF) de 2008-2009,
Salud en la Escuela (PSE), establecido por el
prometen el desarrollo pleno de los niños
llevada a cabo por el Instituto Brasileño de
Decreto Presidencial Nº 6.286/2007. Según
y los jóvenes en las escuelas públicas. El
Geografía y Estadística (IBGE), en colabora-
el Ministerio de Educación, la asistencia a
PSE también tiene en cuenta las distintas
ción con el Departamento de Investigaciones
las escuelas públicas en Brasil representa
características geográficas y culturales y
del Ministerio de Sanidad, con un incre-
un 26% de la población, en el caso de la
tiene como objetivo respetar la diversi-
mento del número de niños con sobrepeso,
educación básica, en la que se incluyen las
dad y las costumbres locales a la hora de
principalmente dentro del grupo de edad de
primeras etapas de la educación infantil, la
iniciar propuestas o programas. Entre las
entre cinco y nueve años.
educación elemental, la educación secunda-
actuaciones específicas del PSE se incluyen
ria, la educación vocacional y la educación
actividades clínicas y psicosociales para
para jóvenes y adultos.
promover la salud y prevenir enfermeda-
2
El número de niños con sobrepeso en Brasil se duplicó con creces entre 1989 y 2009, pasando del 15% al 34,8%.
des, la promoción de una alimentación El PSE se creó con el fin de promover la
saludable, la actividad física, la educación
salud y educar a los estudiantes sobre aten-
para la salud reproductiva y sexual, la pre-
Además, el número de niños con sobrepeso en Brasil se ha duplicado con creces entre 1989 y 2009, pasando del 15% al 34,8%, respectivamente. La cifra de niños obesos ha aumentado en más de un 300% dentro del mismo grupo de edad, pasando del 4,1%, en 1989, al 16,6% en 2008-2009.2 El Gobierno Federal de Brasil, ante las presiones para ofrecer una solución, considera que las escuelas públicas son el nexo cultural o el punto central institucional de educación y salud, así como un espacio en donde se establecen la protección, el cuidado y el pleno desarrollo de la comunidad escolar. El Ministerio de Sanidad y el Ministerio de Educación de Brasil son responsables de coordinar los programas educativos y de salud con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los niños, los jóvenes adultos y las familias. Una vez que los funcionarios reconocieron la necesidad de mejorar la
50
DiabetesVoice
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
Diabetes y sociedad
vención del uso de alcohol, tabaco y otras
el cáncer, la diabetes y las enfermedades
Además, la ADJ desarrolla actividades cientí-
drogas y la promoción de un entorno de
respiratorias crónicas. En este país, estas
ficas y programas para niños en edad escolar
paz y no violencia. También se ofrece edu-
afecciones son un problema sanitario de
que viven con diabetes, con iniciativas como
cación continua y formación profesional,
máxima magnitud y son responsables del
“Niños Día a Día”, campamentos de verano
así como la monitorización y la evaluación
72% de los fallecimientos, además de estar
y grupos de asesoramiento para promover
de la salud del estudiante, así como del
golpeando con más fuerza al sector más
el intercambio de conocimientos sobre nu-
progreso y el impacto del programa.
vulnerable de la población: las familias de
trición y salud, estimulando así a los niños
ingresos bajos.
para que cuiden mejor de sí mismos y de
Recientemente, el Ministerio de Sanidad
su diabetes.
Pública ha puesto en marcha el Plan de
En la última década, se ha producido una
Acción Estratégico contra las Enfermedades
reducción de alrededor del 20% de los índi-
La promoción y la defensa pública también
No Transmisibles (ENT) en Brasil, 2011-
ces de mortalidad por estas enfermedades,
juegan un importante papel en la ADJ. Se
2022. El desarrollo del Plan de Acción
que se podría atribuir a la expansión de
anima a los padres que participan en la ADJ
Estratégico se ha visto fortalecido gracias a
la atención primaria y a la reducción del
a que se unan y reconozcan los problemas
las aportaciones procedentes de institucio-
consumo de tabaco desde los años 90, mos-
relacionados con la diabetes y a que pidan
nes educativas y de investigación, de varios
trando importantes avances en la salud de
ayuda al gobierno brasileño para asistir
ministerios gubernamentales brasileños, de
los brasileños.
a las familias que luchan por vivir con y
las ONG de salud, de entidades médicas y de asociaciones de enfermedades crónicas, entre otros. El Plan de Acción Estratégica de Brasil tiene como objetivo preparar al país para los próximos diez años con el fin de combatir y detener las ENT crónicas, como el derrame cerebral, el infarto de miocardio,
Nutrición en Acción tiene como objetivo reducir el riesgo de obesidad y ENT, como la diabetes, y ha llegado a 45.237 estudiantes de edades comprendidas entre los 6 y los 18 años.
controlar la diabetes ahora y en el futuro. Los derechos de los niños que viven con diabetes también son muy importantes; la ADJ ayuda a integrar a los niños que viven con esta afección en las escuelas, enseñando a dichas instituciones cómo tratar la diabetes y minimizando las situaciones incómodas a las que los niños con dicha afección a menudo se enfrentan en la escuela. La ADJ asigna educadores diabéticos para explicar con claridad en qué consiste la atención dia-
Entre noviembre de 2009 y septiembre de
bética básica y la alimentación en la escuela
2012, la Associação de Diabetes Juvenil (ADJ),
y promueve la formación de profesionales
en colaboración con la Fundación Mundial
sanitarios en distintas regiones, con el ob-
de Diabetes (FMD), desarrollaron un pro-
jetivo de preparar a los cuidadores para las
grama educativo para las escuelas públicas
necesidades especiales de las personas que
dirigido a la prevención de la obesidad en ni-
viven con diabetes.
ños y adolescentes, denominado “Nutrición en Acción”. A través de la educación sobre la alimentación y el fomento de la actividad física, “Nutrición en Acción” tiene como objetivo reducir el riesgo de obesidad y ENT,
ADJ - Associação de Diabetes Juvenil
como la diabetes, y ha llegado a 45.237 estu-
www.adj.org.br
diantes, de edades comprendidas entre los 6 y los 18 años en 87 escuelas públicas en el estado de São Paulo. Merece la pena mencionar que dentro de la población estudiantil entrevistada, de 6.589, el 16% (1.031) sufría sobrepeso y el 14% (903) obesidad, haciendo patente el problema de la obesidad infantil en la región.
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
Bibliografía 1. Wang Y, Lobstein T. Worldwide trends in childhood overweight and obesity. Int J Pediatr Obes 2006; 1: 11-25. 2. I nstituto Brasileiro de Geografia e Estatística. POF 2008-2009: desnutrição cai e peso das crianças brasileiras ultrapassa padrão internacional. http://www.ibge.gov.br
DiabetesVoice 51
DAR UN PASO POR LA DIABETES Federaci贸n Internacional de Diabetes
watch our motivational video # 24 in groups
DIABETES ADVOCATES
India 350,000 STEPS
taken so far
Took 1,500 steps on March 15, 2013 Their total number of steps as of today is 3,500.
sign in to submit your STEPS
MARIA from Portugal took 3,500 steps in total
Help us reach 371,000,000 STEPS
http://steps.worlddiabetesday.org
Diabetes y sociedad
Voces de la diabetes tipo 1: llevar la diabetes tipo 1 a la escuela
“Llevar la diabetes tipo 1 a la escuela” es el tema de la segunda entrega de nuestra serie “Voces de la diabetes tipo 1”, que nos ofrece relatos en primera persona de quienes viven con diabetes, ya sea tipo 1 o tipo 2, y sus puntos de vista sobre el control de su afección en el mundo de hoy. El niño a quien se ha diagnosticado diabetes tipo 1 depende de las políticas escolares y de un entorno de apoyo que le ayuden a gestionar los rigores de un régimen personalizado de autocontrol. Con el fin de que todo niño con diabetes crezca saludablemente, es fundamental la colaboración entre el estudiante, los profesores, los padres, los administradores escolares y los proveedores sanitarios a fin de garantizar que esta afección se controle de modo apropiado y seguro. Un niño que viva con diabetes tipo 1 necesitará libertad para poder controlar su diabetes dentro
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
del entorno escolar, analizando su glucemia, consumiendo los alimentos necesarios o apropiados y administrándose insulina. Como mínimo, poder acceder en la escuela a los dispositivos y fármacos médicamente necesarios, como agujas, bombas de insulina, viales o plumas de insulina, glucosa y distintos tipos de monitores es fundamental para su salud. El derecho de comunicar la gravedad de la diabetes a los demás, controlar la afección adecuadamente, resolver los malos entendidos o la discriminación con firmeza y progresar académicamente es la clave del éxito. Ningún niño debería llevar sobre sus hombros la carga de la diabetes por sí solo. En los siguientes relatos, estudiantes procedentes de cuatro regiones muy diferentes (Tanzania,India, EEUU y Brasil) elevan su voz para hablarnos de los altibajos que supone llevar la diabetes tipo 1 a la escuela.
DiabetesVoice 53
Diabetes y sociedad
La autoaceptación es la clave Anita Bulindi es una chica de 18 años
cuando empecé a abrirme en relación a mi afec-
médico dice que debería mejorarlo. ¡Estoy en
que vive en Dar es Salaam (Tanza-
ción. Cuando comencé a aceptar la diabetes,
ello! Tengo mi propio glucómetro, así que me
nia), a quien aún le queda un año de
pude aprender a controlarla mejor. Abrirme
puedo analizar antes y después de nadar o jugar al fútbol. Me analizo siempre que lo necesito.
instituto antes de graduarse. Anita
a las personas hizo que cambiaran mucho las
es beneficiaria del programa Life for
cosas y, en torno a la misma época, también
a Child (LFAC) desde 2002 y está de-
hubo avances en mi educación, mi conciencia-
Mis padres siempre se han preocupado por
seando compartir su viaje por la vida
ción y el acceso a médicos mejor preparados.
mí y me preguntan qué tal ha sido mi día en
con diabetes tipo 1. Aquí, nos habla
la escuela. Cuando estaba en noveno curso
sobre su vida con diabetes en la
Todos mis compañeros de clase comenzaron a
finalmente me permitieron pasar una noche
escuela y cómo las cosas no empe-
entender mi enfermedad cuando finalmente les
con mis amigas o salir a divertirme. Ahora ya
zaron a cambiar en la dirección ade-
hablé de mi diabetes y, tras ello, se volvieron
confían en mi capacidad de tomar decisiones
cuada hasta que aceptó su afección.
más comprensivos. Hoy día, mis amigos y com-
por mí misma, pero nunca van a dejar de preo-
pañeros de clase saben reconocer los síntomas
cuparse por mí. En el futuro, estoy deseando
de una hipoglucemia y me ayudan. Mis pro-
independizarme, continuar con mi educación
fesores de la escuela son de gran ayuda y todos
y estudiar Derecho en la universidad. La abo-
“En 1999, me diagnosticaron diabetes tipo 1 en
comprenden que tengo una afección grave,
gacía es parte de mi familia desde hace muchos
el Hospital Hindu Mandal de Dar es Salaam, a
aunque controlable. Mis amigos siempre me
años, empezando por mi abuelo, que fue un
los cuatro años de edad. Empecé a ir a la escuela
acompañan a la enfermera si necesito ayuda
juez tanzano”.
a los tres años, así que ya estaba escolarizada
y llevan haciéndolo desde que estaba en la
cuando me diagnosticaron.
escuela primaria.
En 2002, pasé de la consulta del Hindu Mandal a la clínica de diabetes del hospital Nacional Muhimbili, en donde recibí insulina, un glucómetro y todos los elementos necesarios para el análisis de glucosa de manera gratuita, a través del programa Life for a Child (LFAC). Me siento enormemente agradecida a este programa.
“ Mis padres confían en mi capacidad de tomar decisiones por mí misma, pero nunca van a dejar de preocuparse por mí”. Hoy día estoy en el sexto grado de la Escuela Secundaria Shaban Roberts, y el año próximo
Me resultaba muy difícil controlar la diabetes
me graduaré. En la actualidad, uso cuatro
en la escuela cuando era más pequeña. No
inyecciones al día y a veces más, especialmente
quería preocuparme por mi afección. Quería
cuando necesito corregir un alto nivel de glu-
comer galletas como los demás niños. Así que
cosa. Me dejan tomar tantos tentempiés como
mantuve la enfermedad en secreto. Tan sólo
necesite en la escuela y como en casa, así que la
uno o dos amigos sabían de mi afección y me
mayoría de las veces es ahí donde me inyecto y
regañaban cuando comía dulces. Una vez tuve
no en la escuela. Me analizo la glucemia con
un episodio hipoglucémico en clase y no sabía
un glucómetro en mi pupitre. Normalmente soy
lo que hacía. Fue bastante vergonzoso. A los
capaz de reconocer una hipoglucemia o un alto
nueve años tuve malaria y fue tan grave que
nivel de azúcar gracias a los síntomas, como
entré en cetoacidosis diabética (CAD).
cuando me siento rara, débil, sudorosa, con frío, temblorosa, mareada, tengo un fuerte dolor de
54
Lo pasé muy mal con la diabetes hasta que
cabeza o siento náuseas. Mi último resultado
llegué a séptimo curso, porque fue entonces
de HbA1c estaba por encima de 8,1%, pero mi
DiabetesVoice
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
Diabetes y sociedad
Puede resultar difícil resistirse a la comida basura que te ofrecen los amigos Vivaan Thawani es un chico vivaz que lleva casi ocho años viviendo con diabetes tipo 1. Le diagnosticaron esta afección cuando tenía cuatro años y cuatro meses. El primer síntoma obvio fue que orinaba con mucha frecuencia y los análisis preliminares que siguieron revelaron una diabetes muy grave. Tras una breve hospitalización, los padres de Vivaan se recuperaron de la sorpresa inicial y aprendieron sobre los requisitos de control para la diabetes de su hijo, tanto en casa como en la escuela. Vivaan vive hoy día en Mumbai (India) y celebrará su duodécimo cumpleaños en octubre de 2013. En un día lluvioso, Vivaan aceptó apartar por un tiempo su ocupadísima vacación escolar para hablar sobre un típico día en la escuela con diabetes tipo 1.
“Mi día comienza con el análisis rutinario de glucemia, llevado a
Mi madre solía venir a la escuela todos los días para revisarme el
cabo por mi madre cuando aún estoy medio dormido. Este análisis
nivel de glucemia y administrarme inyecciones de insulina, pero,
de glucemia lo hago cuatro veces al día, antes de cada comida. Al
desde hace ya algún tiempo, vengo haciéndolo yo solo. Apunto los
principio tenía terror a las inyecciones de insulina, pero ahora me
resultados de glucemia y se lo cuento a mi madre todos los días. En
siento cómodo haciéndolo yo solo, tras un saludable desayuno en
la escuela, tenemos una enfermera que se ocupa de las emergencias
casa, estoy deseando disfrutar del paseo en el autobús escolar con
médicas y sabe de mi afección y que tengo que cuidarme especialmente.
mis amigos, aunque va bastante lleno.
Mis padres se aseguran de que coma con sensatez en casa, pero los
“ Me encanta comer caramelos y patatas fritas, pero intento evitarlos”. En la escuela, los profesores y mis amigos son muy conscientes de mi diabetes y no tengo problema en hablar de cualquier tema, sobre mi
aperitivos y los distintos tipos de comida que mis amigos me ofrecen a la hora de comer se convierten en un gran desafío debido a la presión social en la escuela.
“Mi sueño es ser ingeniero aeronáutico”.
medicación o mis patrones alimenticios. Los tentempiés y la comida
Mi deporte favorito es el criquet. También juego al fútbol, al tenis y
resultan difíciles, ya que mis amigos comen muchos dulces, que a mí
se me da muy bien el monopatín. Me reúno con mis amigos en un
no me suelen dar porque tengo diabetes tipo 1. Una o dos veces por
club recreativo cerca de mi casa y lo pasamos muy bien montando
semana, mis amigos y yo tenemos una fiesta en el autobús volviendo
en bicicleta, con el monopatín, jugando al criquet o a otros juegos.
de la escuela, lo que hace que mi madre se preocupe, porque todos
Voy a las excursiones con picnic de la escuela, y en estas ocasiones
llevan comida basura. Soy consciente de que no es buena, pero tengo
no dejo de analizar mi diabetes y siempre me pongo las inyecciones
que reconocer que a veces caigo en la tentación. Los resultados de ello
de insulina a tiempo. Durante mis vacaciones actuales, he ido a
es que mi siguiente análisis mostrará un alto nivel de glucosa. Me
clases de maquetas de aviación y he volado en un avión. Mi sueño es
encanta comer caramelos y patatas fritas, pero intento evitarlos, ya
convertirme en ingeniero aeronáutico”.
que vivir con diabetes no me permite comer mis aperitivos favoritos. Mi tía se ha dado cuenta de ello y prepara unas galletas excelentes, de almendras u otros alimentos saludables, que son altamente nutritivas y sabrosas.
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
DiabetesVoice 55
Diabetes y sociedad
No se le debería negar la ayuda a nadie jamás Mi profesor le dijo a la clase que, como nos
el personal escolar, de modo que lo que me
habíamos portado tan bien, nos habíamos
pasó a mí durante preescolar no vuelva a
ganado tiempo extra para jugar. Recuerdo
sucederle jamás a otra persona que vaya a
estar corriendo con mis amigos y jugando y
mi escuela y viva con diabetes.
que, cuando volví al aula, no me sentía bien, pero que no era capaz de explicar los síntomas adecuadamente. Le dije a la profesora
“ La diabetes es sólo una parte de mí y no toda yo”.
que me sentía como si tuviese alfileres, pero
La segunda experiencia más memorable rela-
no entendía qué significaba esto en relación
tiva a la diabetes en la escuela fue en cuarto
a la diabetes. Me regañó, acusándome de
grado, cuando recuerdo haberme sentido tan
contar mentiras y me mandó a sentarme en
emocionada por ser el primer día de clase que
un rincón.
los nervios hicieron que me bajase el azúcar. ¡Me dio una bajada muy rápida! Mi profesor,
Esto es todo lo que recuerdo, porque perdí
el Sr. Clark, me cogió y me llevó directamente
Rachel Brown desarrolló diabetes
el conocimiento y mi madre me contó el
a la enfermera, en donde bebí zumo hasta que
tipo 1 justo unos meses antes de su se-
resto. Mi nivel de azúcar en sangre había
me sentí bien. Cuando regresé al aula media
gundo cumpleaños. Tuvo que aprender
bajado tanto que me desmayé sobre el suelo,
hora después, el Sr. Clark decidió presentar un
a abrirse camino durante las clases
como si estuviese echándome una siesta.
nuevo tema y le pidió a la clase que pensase en
y a socializar desde el principio y no
Afortunadamente, la enfermera escolar pa-
qué características convertían a cada uno de
siempre ha sido fácil. Hoy día, Rachel
saba por allí y le faltó tiempo para decirle a
nosotros en único. Nos contó que él era “bueno
está deseando acabar su último año
mi profesora que llamase a una ambulancia.
en los deportes”, pero que también vivía con
de instituto en Beverly, Massachusetts
La profesora de preescolar no quiso ayudar,
una enfermedad crónica llamada “enferme-
(EEUU), en donde toca la flauta en la
pero la enfermera me cogió en brazos y me
dad de Crohn”. Nos explicó que, si comía
banda de música. Rachel cree que sus
llevó corriendo a su consulta, en donde guar-
algo que no estuviese incluido en su dieta,
amigos y profesores comprenden qué
daba mis suministros para casos así. Me
podía ponerse muy enfermo. Después invitó a
es la diabetes, gracias a las oportu-
administró glucagón mientras que esperaba
cada uno de nosotros a que hablásemos sobre
nidades educativas que ofrece su
a mi madre y a los paramédicos. Me recuperé
nosotros mismos. Cuando fue mi turno, hablé
instituto para conocerla. Espera que
completamente de este episodio hipoglucé-
sobre mi pasión por la danza y la música y
ninguna persona que viva con diabetes
mico y no ocurrió nada grave gracias a la
también les conté a mis compañeros de clase
tenga que enfrentarse a algunos de los
rápida reacción de la enfermera.
que vivía con una afección llamada diabetes.
problemas que ella experimentó en la
56
Les expliqué cómo me había bajado el azúcar
escuela. En sus propias palabras nos
Recuerdo que, al volver al día siguiente a
tanto por la mañana que había necesitado
cuenta su historia.
la escuela, los niños temían acercarse a mí.
beber zumo a fin de ayudar a que subiese
No nos permitieron ni a mí ni a mi madre
hasta un nivel seguro para no desmayarme.
“Mi nombre es Rachel y llevo 15 años vivien-
explicar ante la clase que había sido la dia-
También expliqué que nadie corría el riesgo
do con diabetes tipo 1. Me diagnosticaron
betes la que había causado el problema. Tras
de que yo les contagiase la diabetes. A partir
esta afección cuando tan sólo tenía 21 meses,
ese año, mi madre insistió en que todo el
de ese momento, mis amigos y compañeros de
lo cual significa que mi familia y yo hemos
personal escolar recibiese formación de la
clase comprendieron que la diabetes es sólo
tenido que aprender a lidiar con muchos
Asociación Americana de Diabetes (ADA)
una parte de mí y no toda yo.
problemas en la escuela desde el principio.
o de un enfermero educador del Centro de
Mi primer recuerdo relativo a la diabetes en la
Diabetes Joslin. Durante los últimos siete
Espero que mis experiencias y el modo en que
escuela se remonta a cuando tenía cinco años
años y hasta la fecha, un profesional visita
mi familia ha desarrollado una estrategia
y estaba en preescolar. Estábamos a finales
mi escuela todos los meses de septiembre
para educar a la escuela ayuden a otros a
del curso y habían subido las temperaturas.
para dar una charla sobre diabetes a todo
caminar en su viaje por la diabetes”.
DiabetesVoice
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
Diabetes y sociedad
La diabetes no me impide hacer nada Eduardo da Silva es relativamente nuevo en esto de la diabetes tipo 1, pero ya es todo un profesional a la hora de controlar su afección, totalmente preparado para su clase de séptimo grado. Revisar su nivel de azúcar cinco veces al día, especialmente antes de jugar al fútbol, es importante para Eduardo, porque sueña en convertirse en jugador profesional en su ciudad natal de São Paulo (Brasil). En este relato, Eduardo se toma un descanso de su entrenamiento y nos habla sobre la disciplina que se hace patente en su vida diaria, un sacrificio necesario si quiere conseguir sus objetivos.
de hipoglucemia (o bajo nivel de glucosa) e hiperglucemia (o nivel alto de glucosa). Siempre me recuerda que no debo ocultarle nada. En casa, en mi tiempo libre, me gusta ver la televisión y los videojuegos. También me gusta ir al cine y me encantan las comedias. Otra cosa que me gusta es leer, especialmente libros sobre deporte.
“Mi nombre es Eduardo y tengo 12 años.
Guilherme. Paso todo el día en la escuela,
Hace dos años y medio descubrí que tenía
desde las 7:00 de la mañana hasta las 16:10,
Mi sueño es ser futbolista. Soy seguidor del
diabetes tipo 1. Al principio fue difícil acep-
es decir, algo más de nueve horas.
equipo de São Paulo Futebol Clube y mi
tar los cambios. Me uní a la Associação de
ídolo es el guardameta Rogério Ceni. Dentro
Diabetes Juvenil (ADJ) y, con el paso del
Siempre llevo conmigo todo lo que necesito
de poco, empezaré a entrenar en el Club de
tiempo, me di cuenta de que muchas otras
para controlar mi diabetes, como mi insulina,
Fútbol Portugués.
personas también tenían diabetes y vivían
mi glucómetro y las tiras reactivas y siempre
bien. Tengo dos hermanos, pero nadie más
me aseguro de llevar algún tentempié. En
en mi familia tiene diabetes.
la escuela tomamos una merienda por la
“ Siempre llevo conmigo todo lo que necesito para cuidar de mi diabetes”.
mañana y otra por la tarde. A veces tengo hambre y me tomo una barrita de muesli, lo cual no es ningún problema porque hago recuento de carbohidratos. En el comedor de la escuela la comida es buena. Normalmente
Llevo una vida normal. Al igual que le sucede
comemos arroz, frijoles, ensalada y carne.
a cualquiera que tenga diabetes, mis niveles
Mi comida favorita es el arroz, los frijoles y
de azúcar a veces varían, pero cuando los
la pechuga de pollo… ¡Ñamm! Si hay una
resultados suben demasiado los corrijo.
fiesta, mi médico dice que puedo comerme un
También me inyecto insulina y me analizo
pedacito pequeño de pastel, siempre y cuando
la glucemia al menos cinco veces al día con
calcule la cantidad extra de carbohidratos y
el fin de saber cómo van las cifras.
me inyecte insulina para compensar.
Estoy en séptimo curso y mis profesores y amigos saben que tengo diabetes. Cuando tengo una hipo (un episodio hipoglucémico o bajo nivel de glucosa en sangre), me ayudan.
La diabetes no me impide hacer nada”.
“ La diabetes no me impide hacer nada. Mi sueño es ser futbolista”.
Hubo una época en la que había otro chico
Siempre me hago análisis de glucemia antes
en mi escuela con diabetes, pero ya no viene.
de comer o picar algo, pero también tengo que hacerlos antes de hacer una actividad
Todos los días de clase me levanto a las 5:30
física. Cuando estoy en la escuela jugando
de la mañana, arreglo mi cuarto y me hago
voleibol y baloncesto en clase de educación
un análisis de glucosa antes de desayunar.
física tengo que revisarme para asegurarme
Salgo de casa y espero al autobús que me
de que el nivel de glucemia esté bien. Mi
lleva hasta la escuela, que está en Vila
madre siempre me apoya y nota los síntomas
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
DiabetesVoice 57
VOIce BOX
El buzón de voz de Diabetes Voice Esta nueva sección de Diabetes Voice ofrecerá un lugar a los comentarios de nuestros lectores, que podrán referirse a artículos concretos de números anteriores de Diabetes Voice , o a comentarios más generales sobre cómo se desarrolla el contenido de la revista. El equipo de redacción se reserva el derecho de abreviar los mensajes si lo considera necesario. Se pueden publicar más comentarios a través del sitio web de Diabetes Voice (www.idf. org/diabetesvoice/espanol). Los lectores que deseen contribuir deberán enviar sus comentarios a diabetesvoice@idf.org.
¿Cuánto puedes bajar? El debate sobre el
La gluconeogénesis se ha explorado muy poco en la diabetes tipo 1 y el mejor trabajo es el de Kacerovsky (2011).1 En este estudio, se ha demostrado que la producción endógena de glucosa (glucosa procedente del hígado y no de la dieta) era un 42% más alta en personas con diabetes tipo 1 mal controlada (HbA1c 8.5 ± 0.4%) que en los sujetos del grupo de control y un 25% más alta que en quienes controlaban bien su diabetes (HbA1c 7 ± 0.3%) y que el intervalo entre el individuo más bajo y el más alto con diabetes iba de 12 a 20 μmol/kg/ min. Este intervalo probablemente sea mucho más pequeño que el de glucosa de un día a otro o de una comida a otra en un mismo individuo. Las respuestas ante la comida son mucho más variables, con diferencias de entre 10 y 20 veces de un individuo a otro dentro del área localizada bajo las curvas de glucosa, independientemente de su grado de control diabético. Sabemos que muchos individuos se esfuerzan por predecir la respuesta ante una comida estándar, la cual puede variar radicalmente de un día a otro. En estos individuos merece realmente la pena intentar reducir el contenido de carbohidratos de su dieta y ver si mejora el control. Si no funciona tras 3 meses, entonces se puede retomar una dieta normal. En el caso de una persona de 70 kg con diabetes tipo 1, el hígado aporta un máximo de 15 g/h de glucosa, así que apenas hay diferencia con los efectos de una pequeña comida con 60 g de carbohidratos a lo largo de 4 h.
límite mínimo de carbohidratos En nuestro número de junio de 2013, Diabetes Voice presentó el primer debate
Peter Clifton es catedrático de Nutrición en la Facultad de Farmacia y Ciencias Médicas del Instituto Sansom, Universidad de Australia del Sur.
diabético, centrado en la validez de una dieta baja en carbohidratos para la diabetes tipo 1. Le pedimos a dos educadores diabéticos titulados que nos ofreciesen su punto de vista (SÍ o NO) sobre si un régimen alimenticio basado en una baja ingesta de carbohidratos ofrece un control glucémico seguro y más eficaz para controlar de manera saludable la diabetes tipo 1. Hemos recibido la siguiente respuesta, dirigida a Carolyn Robertson, que en este debate representa la oposición a un consumo muy bajo de carbohidratos:
Bibliografía 1. K acerovsky M, Jones J, Schmid AI, et al. Postprandial and fasting hepatic glucose fluxes in long standing type 1 diabetes. BMJ Open Diabetes Research and Care 2011; 60: 1752-8.
58
DiabetesVoice
La respuesta de Carolyn es la siguiente: Ya que existen pocos datos que analicen el impacto de la gluconeogénesis en individuos con diabetes tipo 1, debemos basarnos en lo que conocemos. Restringir los carbohidratos por debajo de las necesidades de consumo del cerebro provoca que el sistema dependa de la gluconeogénesis para obtener el combustible necesario. Ya que este proceso no es ni continuo ni predecible, es probable que la producción resultante de glucosa suponga un problema para el individuo que necesita saber cuánta insulina administrarse basándose en la glucosa ambiente, independientemente de si la glucosa procede de fuentes alimenticias o si es endógena (procedente de la producción de glucosa en el hígado). Si la producción de glucosa no se ajusta al cálculo, entonces los niveles resultantes de glucosa serán variables; una producción menor de glucosa probablemente provoque hipoglucemia y una mayor producción probablemente provoque hiperglucemia. En algún momento, la producción de glucosa se vuelve constante, pero el umbral mínimo de carbohidratos en realidad no se conoce, aunque sospecho que varía de una persona a otra. Estoy de acuerdo en que dosificar para una dieta con un alto contenido en carbohidratos, especialmente si son refinados o contienen de manera predominante azúcares simples, es un desafío y el riesgo de cometer errores de cálculo es alto. Prefiero recomendar una dieta baja en carbohidratos que contenga un 40% de carbohidratos procedentes de fuentes con un bajo índice glucémico y un alto contenido en fibra que una dieta con un 50%-60% o más de carbohidratos.
Carolyn Robertson es enfermera clínica especializada y titulada en Educación Diabética y Control Avanzado de la Diabetes.
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1