Perspectivas mundiales de la diabetes
Volumen 58 – Junio 2013
Mantenerse sano en el mundo actual
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50 DiabetesVoice
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Índice
P u n t o s d e v i s ta
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RESUMEN DE NOTICIAS
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LA CAM PA Ñ A MUNDIAL
Diabetes Voice es una publicación trimestral y está disponible en línea en www.diabetesvoice.org
La perspectiva de la FID: reformar el sistema mundial de alimentación para combatir la diabetes y la obesidad
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Federación Internacional de Diabetes
Comprender la compleja naturaleza de la diabetes
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Diversidad, debate y nuevas direcciones
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Jonathan Shaw
Mark Cooper y Sophia Zoungas
Derrumbar obstáculos y vivir sueños… con diabetes
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João Valente Nabais
Por qué la salud es importante para el desarrollo humano
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Informe sobre ciudades saludables
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Helen Clark
ATENCI Ó N SANITARIA Las cosas buenas vienen a pares: el proyecto de hermanamiento entre Camboya y Corea
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Diabetes gestacional: noticias desde India
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Bong Yun Cha y Touch Khun
Arivudainambi Kayal, Ranjit Mohan Anjana y Viswanathan Mohan
P R Á CTICA CL Í NICA Guía para la diabetes tipo 2: diseñada para ayudar a niños y adolescentes recién diagnosticados
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W.A.S.H.: desalar la dieta mundial
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Warren Lee y Stuart Brink
Es una traducción del original inglés. También se publica en francés. Redactor Jefe: Rhys Williams, RU Redactora General: Isabella Platon, isabella.platon@idf.org Redactor: Elizabeth Snouffer Equipo asesor: Pablo Aschner (Colombia), Ruth Colagiuri (Australia), Patricia Fokumlah (Camerún), Attila József (Hungría), Viswanathan Mohan (India) Maquetación e impresión: Ex Nihilo, Bélgica, www.exnihilo.be La correspondencia, así como cualquier solicitud de espacios publicitarios, debe enviarse a la Redactora General: Federación Internacional de Diabetes, Chaussée de La Hulpe 166, 1170 Brussels – Bélgica Tel: +32-2-5431626 – Fax: +32-2-5385114 – isabella.platon@idf.org © Federación Internacional de Diabetes, 2013 – Todos los derechos reservados. Esta publicación no se podrá reproducir ni transmitir en modo o medio alguno sin el permiso expreso de la Federación Internacional de Diabetes (FID). Para solicitar un permiso de reproducción o traducción de las publicaciones de la FID, debe dirigirse a: IDF Communications Unit, Chaussée de La Hulpe 166, B-1170 Brussels, o por fax al +32-2-5385114, o por correo electrónico a communications@idf.org. La información contenida en esta revista tiene como único propósito el de informar. La FID no representa ni garantiza la exactitud ni la fiabilidad
Elizabeth Snouffer
de ninguno de los contenidos de la revista. Cualquier opinión que aquí se exprese será la de su autor y no necesariamente representa el punto de
Debate: ¿Cuánto puedes bajar? Debate sobre el límite mínimo de carbohidratos en la alimentación con diabetes tipo 1
Indicadores antropométricos de la obesidad que identifican los riesgos cardiometabólicos de la población rural bengalí: el Estudio sobre diabetes de Chandra
Akhtar Hussain, A K Azad Khan y Bishwajit Bhowmik
vista de la FID. La FID no es responsable de pérdida o lesión alguna en
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Las voces de la diabetes tipo 1: haciéndolo lo mejor que puedo cada día
relación con el uso de esta revista. A través de esta revista, podría entrar en contacto con sitios web de terceras partes que no están bajo el control de la FID. La inclusión de dichos vínculos no implica la recomendación ni el refrendo por parte de la FID de ningún material, información, producto o servicio que se anuncie en los sitios web de terceras partes y la FID niega
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tener responsabilidad alguna en lo tocante al acceso a dichos sitios web ni al uso de ningún producto que aquí se publicite. Aunque parte de la información contenida en Diabetes Voice se refiere a temas médicos, no constituye una consulta médica y no debería interpretarse como tal.
Diabetes y sociedad
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
Federación Internacional de Diabetes Promoción de la prevención, la atención y la cura de la diabetes en todo el mundo
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ISSN: 1437-4064 Foto de portada : © YinYang | istockphoto.com
DiabetesVoice
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Puntos de vista
De las palabras a la acción Como auténtica voz mundial de la diabetes, la Federación Internacional de Diabetes (FID) ha conseguido grandes logros a la hora de situar firmemente esta afección en la agenda política internacional. Ésta y otras enfermedades no transmisibles (ENT) están hoy reconocidas como principales amenazas para el desarrollo en el siglo XXI y para el éxito de la ambición de Naciones Unidas de erradicar la pobreza.
Pero nuestra labor está lejos de estar terminada. Hemos mostrado determinación a la hora de conseguir la Resolución sobre diabetes de la ONU y estuvimos resueltos durante nuestra campaña a favor de la cumbre de alto nivel de la ONU sobre enfermedades no contagiosas. Hoy tenemos que mantener nuestra determinación a fin de garantizar que las promesas políticas se conviertan en actuaciones prácticas sobre el terreno a fin de ayudar a las personas que viven con o bajo la amenaza de la diabetes. Durante la Asamblea Mundial de la Salud celebrada en Ginebra el pasado mes, los gobiernos de todo el mundo acordaron un marco de trabajo con objetivos definidos en el tiempo para combatir las ENT, incluyendo un avance para la FID: el compromiso de detener el aumento de la diabetes. No estoy solo a la hora de considerar este objetivo más que ambicioso. Con literalmente cientos de millones de personas con TAG o evidencia temprana de síndrome metabólico, la cinta transportadora de nuevos casos de diabetes seguirá girando sin parar. La mejora de la atención y el tratamiento tendrán como resultado una vida más larga para las personas con diabetes, aumentando de este modo el número total de personas con la enfermedad. Detener el aumento de la diabetes será un desafío colosal y exigirá de un enorme compromiso por parte de los gobiernos de adoptar medidas eficaces de prevención primaria. La FID está trabajando en la actualidad en una herramienta poderosa para ayudar a nuestras Asociaciones Miembro de cada región a monitorizar el progreso de sus gobiernos en base a las promesas realizadas en Ginebra. La Tarjeta de puntos de la diabetes se presentará este mismo año. La Junta de la FID y yo estamos entusiasmados con la idea de fortalecer nuestras regiones y ofrecer a nuestras asociaciones miembro las herramientas para hacer cada vez más por las personas con diabetes. Así que estoy encantado al ver que el enfoque regional de la FID se verá reflejado en Diabetes Voice, que es un poderoso canal para vincular y aprender sobre los desafíos a los que nos enfrentamos y los éxitos que logramos a nivel nacional por todas las regiones de la FID. La publicación número uno de la FID también garantiza que no se pueda ignorar la experiencia de vivir con diabetes. Diabetes Voice publicará noticias e información procedentes de todas las partes del mundo y hablará sobre los progresos y desafíos de la FID en relación con la promoción y la defensa púbica, la sociedad, la tecnología y el desarrollo clínico. Y, lo más
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DiabetesVoice
importante: se centrará en la prestación de servicios fundamentales para las personas afectadas por la diabetes independientemente de en qué parte del mundo vivan. Mi esperanza es que tengamos una enorme cantidad de éxitos en nuestros esfuerzos y de innovaciones por publicar en el próximo trienio, 2013-2015.
La labor de nuestra Federación depende fundamentalmente de nuestros voluntarios, que ofrecen generosamente su tiempo y su experiencia trabajando de manera altruista por la causa de la diabetes, ya sean asociaciones miembro, la junta de la FID, los grupos de trabajo, las secciones consultivas y los grupos de trabajo expertos. Su contribución es enormemente apreciada y siempre será valorada. Uno de estos magníficos voluntarios era el profesor Harry Keen, quien ha fallecido en el mes de abril. Su ilustre carrera está brevemente resumida en un obituario dentro del Resumen de noticias. Compañero en la administración de Diabetes UK, aprendí muchas cosas de Harry, especialmente cuánto podía conseguir un voluntario comprometido por las personas con diabetes. Personificaba todas las virtudes del voluntario en la lucha contra la diabetes y echaremos de menos su influencia y pasión, así como su ingenio y sabiduría sin parangón. Diabetes Voice es el resultado del trabajo colaborativo de todos los voluntarios expertos y campeones locales. En nombre de la junta de la FID, agradezco a nuestra red de contribuidores incansables que se encuentran en el núcleo del éxito de esta revista. A la vez que doy la bienvenida a Elizabeth Snouffer como redactora; también quiero expresar mi agradecimiento a Tim Nolan por su sobresaliente contribución durante más de once años. Finalmente, me gustaría recordar a nuestros lectores que el Congreso Mundial de Diabetes se celebrará en Melbourne del 2 al 6 de diciembre de 2013. El profesor Paul Zimmet ha reunido a un brillante profesorado internacional, con nuevos bloques temáticos, y en Melbourne se realizarán importantes anuncios. El Centro de Convenciones es sobresaliente y, además de los miles de clínicos, profesionales de la salud y representantes de las Asociaciones Miembro, se unirá a nosotros una nueva cohorte de Jóvenes Líderes de la Diabetes y Campeones Parlamentarios por la Diabetes. Podría parecernos que Melbourne queda muy lejos, pero, sin duda alguna, merecerá la pena acudir a este Congreso. Estoy deseando verles a todos allí.
Michael Hirst Presidente de la Federación Internacional de Diabetes.
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Puntos de vista
En este número… Les damos la bienvenida a éste, el segundo número de Diabetes Voice de 2013 que tiene algunas nuevas características. Permítanme que les hable de ellas. En primer lugar, en Resumen de noticias, hemos incluido una sección titulada “En la estantería”. Aquí encontrará un listado, en todos los números a partir de ahora, con algunas publicaciones recientes o inminentes a las que podría interesarle echar un vistazo como posibles artículos a incluir en su biblioteca de diabetes, ya sea real o virtual. Una plétora de publicaciones sobre diabetes aparece constantemente y sólo podremos ofrecer actualizaciones sobre algunas de ellas, pero seleccionaremos unas cuantas entre las que capten nuestra atención. Todas ellas serán nuevas y algunas estarán directamente relacionadas con los contenidos de la revista. También se mencionarán en Resumen de noticias algunas indicaciones sobre algunos artículos procedentes del periódico oficial de la FID, Diabetes Research and Clinical Practice (DRCP). A partir de ahora presentaremos una selección de algunos contenidos recientes de DRCP. Los artículos seleccionados casi siempre procederán de la sección de “Artículos de tema libre” del sitio web del DRCP (www.diabetesresearchclinicalpractice.com) y están, por lo tanto, a disposición de todo el mundo, en su totalidad, tal y como se hayan publicado. Una excepción, en este número es el artículo sobre diabetes gestacional que aparecerá debido a su especial relevancia respecto a nuestro artículo sobre este tema procedente de la India. También encontrará en este número un debate. Hemos invitado a dos individuos del mundo de la diabetes a que cada uno de ellos defina de manera sucinta y en un lenguaje llano ya sean los pros o los contras en referencia a un tema concreto, que en este caso se trata de la opción de utilizar una dieta baja en carbohidratos para el control de la diabetes tipo 1. El objetivo aquí es presentar y aclarar ambas posiciones en relación a este tema tan importante. Más adelante, nos interesará conocer si esta iniciativa, el enfoque “cara a cara”, ha tenido éxito o no. Pueden enviar sus comentarios sobre éste u otros debates futuros a diabetesvoice@idf.org. Ahora contamos con un nuevo miembro dentro del equipo de redacción de Diabetes Voice: Elizabeth Snouffer. Elizabeth es una periodista freelancer especializada que reside en Singapur. Entre otras muchas actividades, ha creado y es la principal contribuidora de www.diabetes24-7.com, un sitio web “dedicado a las noticias e información de todo el mundo para las personas que viven con diabetes T1 y T2”. ¡Compruébenlo ustedes mismos! Su perspectiva sobe los problemas diarios de vivir con diabetes se basa en su experiencia personal. Ella misma lleva 26 años con diabetes tipo 1. ¡Bienvenida al equipo, Elizabeth! Además, en este número les ofreceremos información sobre el próximo Congreso Mundial de Diabetes de Melbourne. En Melbourne se presentará la sexta edición del Diabetes Atlas de la FID. Además de incluir actualizaciones sobre prevalencia de diabetes y estadísticas sobre mortalidad, entre otras muchas cosas, esta edición incluirá, por primera vez, cálculos sobre la incidencia mundial de diabetes mellitus gestacional
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
(DMG). La carga actual de esta forma de diabetes en India y, en particular, en Tamil Nadu, se revisa en este número en un artículo escrito por nuestros colegas de Chennai. A pesar del considerable trabajo reciente sobre la DMG, que incluye la revisión de las guías de máxima autoridad, sigue sin existir un consenso mundial sobre el mejor método para definir y detectar la afección a tiempo. Tal y como manifiestan nuestros colegas de Chennai, la situación sobre el terreno no es, en modo alguno, totalmente satisfactoria en términos de prevención, detección, control y supervisión continuada de la DMG, para detrimento de la salud tanto de las madres como de los bebés. El artículo de Akhtar Hussain y sus colegas también procede de la región del Sudeste Asiático de la FID. Su mensaje, sin embargo, al igual que el del artículo sobre la DMG, es aplicable a escala global. El mensaje de Hussain et al podría resumirse mediante el antiguo refrán que afirma que “para todas las preguntas hay una respuesta sencilla y dicha respuesta sencilla suele estar equivocada”. Adoptar los mismos umbrales antropométricos para la obesidad y demás afecciones vitalmente conectadas con la diabetes sería un error. Está claro que, tal y como se pensaba anteriormente, necesitamos umbrales distintos para distintos grupos étnicos pero, no sólo eso, sino que las distintas medidas antropométricas tienen distintas relaciones con distintas mediciones del riesgo cardiometabólico: diabetes tipo 2, hipertensión, dislipidemia y síndrome metabólico. Un tema que sería bueno que obtuviese un perfil más alto dentro del mundo de la diabetes es el de la sal en la dieta. Consumimos mucho más NaCl (cloruro de sodio) del que necesitamos. ¿Cuán sólidas son las pruebas de que es dañino para nuestra tensión arterial? ¿Cuán sólidas son las pruebas de que, si reducimos su consumo, podríamos beneficiarnos en cuanto a la prevención de la hipertensión y al tratamiento de la hipertensión ya establecida? Reducir la ingesta de sal no se trata sencillamente de ponerla o no en la mesa. Gran parte de nuestro consumo viene ya empaquetado en nuestros alimentos, en especial en los alimentos procesados. La iniciativa World Action on Salt and Health W.A.S.H. o “Acción mundial sobre la sal y la salud”, presidida por el catedrático Graham MacGregor, tiene como objetivo llamar nuestra atención hacia estos problemas y reducir nuestra ingesta de sal. Éste y otros temas importantes se presentan en este número de Diabetes Voice. Por favor, siga leyendo y, si desea aportar algún comentario sobre el contenido presente o futuro de Diabetes Voice puede hacérnoslo llegar vía correo electrónico a través de diabetesvoice@idf.org.
Rhys Williams catedrático emérito de Epidemiología Clínica de la Universidad de Swansea (RU) y redactor jefe de Diabetes Voice.
DiabetesVoice
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RESUMEN DE NOTICIAS
Día Mundial de la Diabetes 2013
Diabetes: protejamos nuestro futuro El Día Mundial de la Diabetes 2013 marca el quinto y último año de la campaña 2009-2013 dedicada a la educación y la prevención de la diabetes. Bajo el lema “Diabetes: protejamos nuestro futuro”, la campaña tiene como objetivo inspirar e involucrar a las comunidades locales para que promuevan y difundan sencillos mensajes educativos y de prevención. Las comunidades locales también organizarán actividades para reforzar la concienciación pública sobre la diabetes y su estatus como amenaza para la salud mundial, con consecuencias graves y generalizadas. La campaña también hará hincapié en la idea de que, incluso las actuaciones más pequeñas y sencillas, pueden cambiar las cosas y ayudar a conseguir unos resultados importantes para las personas con diabetes y quienes corren el riesgo de desarrollarla. Los mensajes clave de la campaña son: ■ Los países más poblados: 1. China 2. India 3. DIABETES 4. EEUU 5. Brasil. ■ 1 de cada 2 personas con diabetes no saben que la tienen ¿corres riesgo? ■ Diabetes: conozca las complicaciones - amputación, ataque cardiaco, ceguera, insuficiencia renal. ■ Las personas con diabetes son como tú y yo: no discrimines.
La FID animará a todo el mundo a "dar un paso por la diabetes", pidiendo a las personas de la comunidad de la diabetes que realicen donaciones simbólicas de pasos que se irán sumando a través de varias actividades. Un paso puede ser cualquier actividad que ayude a promover la concienciación sobre la diabetes, mejorar la vida de las personas con la afección, promover un estilo de vida sano o reducir el riesgo individual de desarrollo de la afección. Todos los pasos se enviarán a través de una plataforma online adaptada en la cual se contabilizará el número total de pasos que se utilizarán para apoyar a los 371 millones de personas que viven en la actualidad con diabetes. La iniciativa está abierta a todo el mundo y terminará oficialmente coincidiendo con el Congreso Mundial de Diabetes de Melbourne, en diciembre de 2013.
Encontrará más información sobre la campaña en www.worlddiabetesday.org
El profesor Harry Keen, uno de los presidentes honoríficos
de la FID, falleció el pasado abril
Harry fue catedrático emérito en el campus del Hospital de Guy de la Facultad de Medicina del King’s College de Londres. Durante su distinguidísima carrera, dirigió o estuvo asociado a muchos de los avances clínicos o de investigación en el campo de la diabetes. Sirvió de inspiración a la generación de los principales diabetólogos actuales que trabajaron con él. Fue uno de los principales arquitectos de la Declaración de San Vicente, que sirvió para catalizar muchos de los Planes Nacionales de Diabetes en los países europeos y supervisó la labor fundamental del Centro Colaborador de la OMS para el Estudio y el Control de Complicaciones Crónicas de la Diabetes. Su eminencia en el campo de la diabetes fue reconocida mediante los múltiples galardones y distinciones recibidos, como el de presidente honorífico de la FID, el de miembro honorífico de la EASD o el de vicepresidente de Diabetes UK.
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DiabetesVoice
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RESUMEN DE NOTICIAS
La LXVI Asamblea Mundial de la Salud La LXVI Asamblea Mundial de la Salud (AMS), celebrada en Ginebra el pasado mes, ha acogido a ministros de Sanidad de gobiernos de todo el mundo. Este foro de la Organización Mundial de la Salud, en el que participan autoridades responsables de la toma de decisiones, es el responsable cada año de definir la política sanitaria mundial. En 2013, la AMS ha incluido una resolución que tiene el potencial de cambiar la realidad actual en cuanto al modo en el que la política de salud pública mundial gestiona la epidemia de diabetes. Esta resolución marca un logro de las campañas de la FID, a partir de la reunión hito de las Naciones Unidas sobre enfermedades no transmisibles (ENT), celebrada en septiembre de 2011. Los ministros de Sanidad confirmarán si la declaración política adoptada por la ONU durante dicha cumbre se traduce en actuaciones. Este año, los participantes han acordado un “Plan mundial
de actuaciones contra las ENT” para 2013-2020, que servirá como guía de implementación de la declaración política. Además, la Asamblea ha adoptado un marco mundial de monitorización, que incluye objetivos para medir los avances y garantizar la responsabilidad en el cumplimiento de los compromisos de mejorar la prevención, el tratamiento y la atención a las ENT. La AMS se ha comprometido a reducir la mortalidad evitable por ENT en un 25% para 2025 y a completar los objetivos fundamentales relativos a los medicamentos esenciales y el tratamiento de la diabetes. Por primera vez, los gobiernos, las agencias de la ONU, la sociedad civil y el sector privado iniciarán formalmente una colaboración como respuesta mundial multisectorial ante la epidemia de ENT, que cobrará forma mediante la creación de un “Mecanismo de coordinación mundial para las ENT”. Este esfuerzo significará un avance notable
para la prevención de la diabetes, cuyas causas y consecuencias van más allá del sector sanitario y exigen actuaciones concertadas en diversas áreas, como el diseño urbano, los sistemas de alimentación, el lugar de trabajo, el deporte, el comercio y las finanzas. Esta ambiciosa resolución no sólo confirma a la diabetes como una amenaza para la salud mundial que exige atención inmediata, sino que también define el “qué” y el “cómo” de las actuaciones gubernamentales si queremos garantizar los progresos. La AMS está lista para convertirse en otro hito dentro de la respuesta política ante la diabetes.
WORLD HEALTH ASSEMBLY
INTERPRET-DD En marzo de 2013, el “Diálogo sobre diabetes y depresión” (Dialogue on Diabetes and Depression, http://diabetesanddepression.org/) reunió a líderes de centros de atención diabética y psiquiatría procedentes de 15 países (Argentina, Brasil, China, Tailandia, India, Pakistán, Bangladés, Kenia, Etiopía, Polonia, Rusia, Serbia, Ucrania, Italia y Alemania) en ocasión de la presentación del “Estudio internacional sobre prevalencia y tratamiento de depresión y diabetes” (International Prevalence and Treatment of Depression and Diabetes Study, INTERPRET-DD). Con septiembre de 2013 como fecha de inicio, este estudio analizará las vías de atención sanitaria para las personas que sufran simultáneamente de diabetes y depresión. Este estudio, el mayor de este tipo hasta la fecha, nos ofrece una oportunidad singular de analizar la relación entre diabetes tipo 2 y depresión en individuos que se estén tratando dentro de una amplia gama de sistemas sanitarios de todo el mundo.
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DiabetesVoice
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RESUMEN DE NOTICIAS
AHORA en
Diabetes Research and Clinical Practice (DRCP)
EN LA estantería
DRCP es el periódico oficial de la FID. Los siguientes artículos han aparecido recientemente o están a punto de aparecer en dicho periódico. Puede acceder a esta información a través del código QR. Los resultados que importan: autoanálisis estructurado de la glucemia frente al no estructurado en la diabetes tipo 2 Parkin CG, Buskirk A, Hinnen DA, et al. Diabetes Res Clin Pract 2012; 97: 6-15. “Este artículo revisa estudios recientes que han utilizado adecuadamente el autoanálisis de la glucemia como componente integral de un control diabético completo y describe cómo sus hallazgos respaldan las recomendaciones de la FID.”
MI MUNDO ADORADO De Sonia Sotomayor Illustrado. 315 páginas. Alfred A. Knopf (15 de enero de 2013) Sonia María Sotomayor es Magistrada Auxiliar de la Corte Suprema de los Estados Unidos, cargo que ejerce desde agosto de 2009. Diagnosticada a los 7 años con diabetes tipo 1, relata su supervivencia en una vivienda social del Bronx y cómo creció para convertirse en la primera hispana que recibe un nombramiento para un cargo en la Corte Suprema de los Estados Unidos.
Autoanálisis de la glucemia en la diabe-
MEDICAL MANAGEMENT of PREGNANCY COMPLICATED by DIABETES
tes tipo 2: ¿Se acabó (por fin) el debate?
De Donald R. Coustan (redactor), Abbot R. Laptook (contribuidor), Carol
Ceriello A. Diabetes Res Clin Pract 2012; 97: 1-2.
J. Homko (contribuidora), Susan Biastre (contribuidora), Julie M. Daley
‘ … el SMBG estructurado es una herramienta válida para un mejor control de la diabetes tipo 2 no tratada con insulina, sino sólo cuando tanto el paciente como los
(contribuidora) 184 páginas, American Diabetes Association; quinta edición (10 de septiembre de 2013)
profesionales sanitarios están preparados para responder
Un embarazo complicado por una diabetes preexistente se puede controlar me-
a los datos del SMBG de manera eficaz”.
diante protocolos expertos y la colaboración del paciente. Basada en las nuevas
Rastreo universal para detectar casos de diabetes gestacional: estudio en varios centros del norte de Inglaterra Hayes L, Bilous R, Brandon H et al. Diabetes Res Clin Pract 2013 (In Press). ‘ … una auditoría del tratamiento y los resultados en 116 mujeres con diabetes gestacional. Estas mujeres recibieron una monitorización intensa y un alto nivel de intervención médica y obstétrica. El 24% de los casos no habrían sido detectados mediante un rastreo basado en los factores de riesgo. Se necesitan estrategias de eficacia económica para identificar a todas las mujeres con diabetes gestacional”.
recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes, esta edición revisada es una importante ampliación de la cuarta edición. Entre los temas se incluye: asesoramiento previo al embarazo, contracepción, impacto psicológico, náuseas matinales, control nutricional, insulina, análisis diagnóstico y supervisión, diabetes gestacional, atención al neonato y seguimiento postparto.
SALT SUGAR FAT: HOW THE FOOD GIANTS HOOKED US De Michael Moss 480 páginas. Random House (26 de febrero de 2013) Escrito por un reportero ganador de un premio Pulitzer, Moss revela la historia que se esconde tras el aumento de la industria de los alimentos procesados y su vínculo con la emergente epidemia de obesidad. www.idf.org/diabetesvoice
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DiabetesVoice
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LA CAMPAÑA MUNDIAL
La perspectiva de la FID: reformar el sistema mundial de alimentación para combatir la diabetes y la obesidad Federación Internacional de Diabetes
Al mismo tiempo, sigue existiendo una pro-
mal en peor: más de 371 millones de perso-
El papel y las responsabilidades
funda desconfianza y escepticismo dentro de
nas viven hoy día con diabetes, un número
del sector privado en la salud y
algunos campos de la comunidad sanitaria
que se calcula aumentará hasta alcanzar los
hacia el aumento de la implicación del sector
552 millones en menos de 20 años. Aunque
privado. Y en ningún lugar se hace esto más
previamente solía considerarse una enferme-
obvio que en el campo de la diabetes y otras
dad de ricos, la diabetes tiene un impacto
enfermedades no transmisibles (ENT).
desproporcionado sobre las personas más
el desarrollo mundial han evolucionado en décadas recientes. La idea de que la única responsabilidad de las empresas es obtener beneficios para sus inversores se ve debilitada por el surgimiento de unos valores empresariales compartidos y la rápida aparición de alianzas público-privadas, que han tenido como resultado el uso de los recursos y la experiencia del sector privado para resolver muchos de los problemas de salud mundial actuales.
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
Más de 371 millones de personas viven hoy día con diabetes, una cifra que se calcula aumentará hasta alcanzar los 552 millones en menos de 20 años.
pobres y vulnerables. Hoy día, dos tercios de la población diabética viven en países de ingresos medios y bajos. La diabetes y las ENT son problemas multisectoriales. Aunque estas enfermedades están monopolizando los sistemas sanitarios, vienen impulsadas por la rápida urbanización, la mundialización, el desarrollo económico y un sistema de alimentación mundial pro-
En la Federación Internacional de Diabetes
fundamente disfuncional. Los sistemas de
(FID) somos perfectamente conscientes de
alimentación actuales están ofreciendo a un
que estamos ante una crisis de diabetes y
mismo tiempo desnutrición y sobrealimen-
ENT. Las cifras son desalentadoras y van de
tación y, como resultado, mil millones de
DiabetesVoice
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LA CAMPAÑA MUNDIAL
personas pasan hambre y dos mil millones de
es pionera de lo que denominamos “Alianzas
la FID pasó a formar parte de una alianza
personas tienen sobrepeso. Ambos extremos
triple ‘P’”, que combinan al sector público,
empresarial con Nestlé el pasado año, fuimos
de este espectro de la malnutrición son los
al privado y a las personas. En 2011, los
protagonistas de un discurso sobre conflicto
impulsores de la epidemia de diabetes tipo
gobiernos firmaron un acuerdo que apoya
de intereses. Sin embargo, sentimos que
2. Los vínculos entre sobrepeso y obesidad
este enfoque mediante la adopción de la
estaríamos eludiendo nuestras responsa-
y diabetes tipo 2 están bien documentados,
declaración política de la ONU sobre pre-
bilidades si dejásemos de dialogar con la
pero es menos conocido que las madres des-
vención y control de ENT, en cuyo núcleo
industria alimentaria.
nutridas dan a luz a bebés que son mucho
se encuentra la actuación multisectorial, así
más propensos a desarrollar diabetes tipo 2
como un conjunto de compromisos dirigidos
En la base, tanto de la desnutrición como de
y obesidad con el paso del tiempo.
enteramente al sector privado.
la sobrealimentación, se encuentra un factor
Las claras dimensiones y complejidad de la
A pesar de ello, en realidad, “caminar por el
ción no se gestionan bajo la idea de ofrecer
diabetes significan que no hay un solo actor
sendero” de las actuaciones multisectoriales
una nutrición óptima y sostenible, sino para
o sector que pueda resolver esta epidemia
sigue siendo algo que encuentra resistencia
maximizar los beneficios. Es un problema
por sí solo. Se necesita un auténtico enfoque
y que genera debate dentro de la sanidad
sistémico que suele funcionar en contra de,
que abarque a toda la sociedad, incluidas las
pública. La colaboración con la industria
en lugar de facilitar, las opciones más saluda-
agencias de la ONU, los gobiernos, las ONG
alimentaria, en concreto, se ha convertido
bles. A fin de remediar este problema global,
y el sector privado. Hace tiempo que la FID
en un término malsonante. Incluso cuando
los sistemas mundiales de alimentación se
común: los sistemas mundiales de alimenta-
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DiabetesVoice
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LA CAMPAÑA MUNDIAL
medicamentos y tecnologías fundamentales
progresos hasta la fecha han sido insuficientes.
para la supervivencia. Si logramos que estas
Por ejemplo, la Asociación Internacional de
corporaciones mundiales se unan a nues-
Alimentos y Bebidas (IFBA, en sus siglas
tra lucha, utilicen su experiencia singular y
inglesas), ha contraído cuatro compromisos
conseguimos que realicen mejoras notables
para mejorar la nutrición, incluidos algunos
en su catálogo de productos, catalizaremos
relativos a la reformulación de los productos.
un cambio en la escala que se requiere con
Pero, ¿quién nos asegura que actuarán con
urgencia; un cambio que no hemos logrado
responsabilidad? ¿Quién está garantizando
conseguir mediante nuestros propios me-
que sus compromisos se pueden medir y
dios. En vez de actuar independientemente,
que representan una mejora notable a nivel
la FID cree que trabajar junto al sector pri-
biológico? En el caso de la FID y Nestlé, esta
vado nos llevará a lograr un mayor éxito a
alianza significa un análisis más estricto de
la hora de instar a la industria a que sea más
lo que queda por hacer. Las ONG necesitan
responsable, actúe con integridad y adopte
estimular al sector privado para que lo haga
el mantra “no hagas daño”.
mejor, aunque tampoco podemos permitir que se salgan con la suya si no lo hacen lo
Nuestros críticos perciben que es una cuestión de elección: o bien se colabora con la industria alimentaria o se está a favor de regular dicha industria. Éste no es el caso. Creemos que se necesita una combinación de políticas, que incluyen la regulación de la industria y medidas fiscales, además de los esfuerzos voluntarios que lleve a cabo la industria, con el fin de dar marcha atrás a la epidemia mundial de diabetes y ENT.
suficientemente bien.
La diabetes y las ENT son asunto de todos y todos los sectores comparten las razones para actuar y la responsabilidad de hacerlo.
Respaldamos e impulsamos la regulación
Tanto si hay compromiso, con o sin finan-
de la industria cuando es necesaria, espe-
ciación, los mandatos políticos y el sentido
cialmente en lo que respecta a los niños y al
común están de acuerdo en que trabajar con
etiquetado de los alimentos, ya que la auto-
la industria alimentaria es una parte necesaria
deben orientar hacia la garantía del acceso
rregulación hasta la fecha ha sido imprecisa
de la lucha contra las epidemias de diabetes y
universal a una “dieta sostenible” y, para que
en su diseño y limitada en su alcance.
ENT que están paralizando nuestro mundo.
se produzca este cambio, la participación y
La diabetes y las ENT son asunto de todos y
la cooperación de las principales empresas
Las empresas de alimentación multinaciona-
todos los sectores comparten las razones para
alimentarias es fundamental.
les no se van a ir. Las compañías alimentarias
actuar y la responsabilidad de hacerlo. Según
han logrado grandes avances en cuanto al
los gobiernos de todo el mundo van empe-
aumento de la disponibilidad y la accesibi-
zando a tomarse más en serio la diabetes y las
lidad de los alimentos a lo largo del siglo
ENT, les instamos a que no olvidar y a crear
XXI y ahora el desafío es alinear estos pro-
una respuesta auténticamente multisectorial,
gresos con los objetivos de la salud mundial.
que abarque a toda la sociedad y que impulse
Necesitamos vigilantes en todos los sectores
el avance en esta lucha.
La industria alimentaria está empezando a ofrecer unas opciones “más saludables”, pero, hasta la fecha, los progresos han sido insuficientes.
para poder avanzar, con los gobiernos al frente, mediante la creación de políticas y recomendaciones.
Las empresas de alimentación reparten miles de millones de productos cada día y alcan-
La industria alimentaria está empezando a
zan las regiones más remotas, a las que aún
ofrecer opciones “más saludables”, pero éstos
no hemos conseguido llegar con nuestros
son los primeros pasos de un largo viaje, y los
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La Federación Internacional de Diabetes La Federación Internacional de Diabetes promueve la prevención, el tratamiento y la cura de la diabetes en todo el mundo. www.idf.org
DiabetesVoice 11
LA CAMPAÑA MUNDIAL
Una mirada a las vertientes de Melbourne
Comprender la compleja naturaleza de la diabetes Jonathan Shaw
Incidencia. Prevalencia. Factores de
El bloque sobre “Salud pública y epidemiolo-
determinada. Si esto se lograse, la parciali-
riesgo. Resultados. Escuchamos estas
gía” tiene como objetivo ofrecer información
dad del estudio realizado por un voluntario
palabras con frecuencia en relación a
actualizada sobre la relación entre diabetes
entusiasta se verá minimizada y los cientí-
la diabetes y su impacto sobre nuestro
y salud de la población. En líneas generales,
ficos podrían ver una imagen más realista,
este tipo de investigación consiste en realizar
con “pelos y señales”, de algunos patrones,
un seguimiento y un mapa de las tenden-
como, por ejemplo, los correspondientes a
cias de la diabetes y sus complicaciones a
las mejoras o a los problemas.
mundo, pero… ¿estamos aprendiendo cómo ciertos patrones y tendencias van asociados a la epidemia mundial de diabetes? ¿Somos capaces de ver el panorama general, que en la actualidad suma más de 371 millones de personas con diabetes en todo el mundo? No es una tarea fácil, teniendo en cuenta que todos los países del mundo, independientemente de su geografía o raza, se encuentran perplejos ante esta creciente marea. El profesor Jonathan Shaw, director adjunto del Instituto Baker IDI del corazón y la diabetes, nos habla sobre el bloque temático sobre “Salud
los tratamientos e intervenciones sobre las
Comprender la compleja naturaleza de la
poblaciones e intentar identificar nuevos
diabetes, según va evolucionando dentro
factores de riesgo de la diabetes, así como
de una amplia gama de entornos sociales,
de sus complicaciones. El programa cubri-
étnicos y geográficos, es un desafío que es-
rá la diabetes tipo 1, la diabetes tipo 2 y la
peramos el bloque temático sobre “Salud
diabetes gestacional.
pública y epidemiología” pueda ir venciendo.
En muchas partes del mundo se realizan enormes esfuerzos para poder permitirse una atención básica.
Mientras que las poblaciones de los países desarrollados, más ricos, cuentan con recursos para ofrecer tratamientos complejos y costosos, en muchas otras partes del mundo se realizan enormes esfuerzos para poder permitirse una atención básica. Sin embargo, esta división de países ricos frente a países
Debemos destacar que este bloque ofrecerá
pobres peca de exceso de simplificación. La
perspectivas y datos sobre el tamaño de las
riqueza y la pobreza conviven en práctica-
poblaciones afectadas por la diabetes. Lo que
mente todos los países, lo cual nos muestra
resulta crucial para el éxito de los estudios
que todos los sectores de la sociedad se ven
que contribuyan a la epidemiología y la salud
desafiados por la naturaleza indiscriminada
mejor la complejidad social, étnica
pública es el objetivo científico de incluir
de la diabetes. Mientras que la riqueza ofrece
y geográfica de la diabetes.
a todos los miembros de una población
oportunidades, también genera excesos y
pública y epidemiología”, que se incluirá en el Congreso de Melbourne en 2013, y sobre cómo este programa ayudará a los asistentes a comprender
12
lo largo del tiempo, analizar el impacto de
DiabetesVoice
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
LA CAMPAÑA MUNDIAL
seguimiento y las campañas de lucha contra la diabetes, pero también debemos preguntarnos: ¿cuán exactas son las fuentes? Desgraciadamente, no disponemos de datos exactos ni fiables correspondientes a amplios sectores de la población mundial, lo cual hace que varias técnicas de modelling se vuelvan indispensables a la hora de cubrir estos vacíos. Se debatirá la eficacia de este proceso y los posibles métodos alternativos que deberían tenerse en cuenta. Como complemento del programa de conferenciantes invitados, habrá presentaciones, entre las cuales se incluirán los últimos avances en investigación, que se presentarán en forma oral o en carteles procedentes de todo el mundo. Estos incluirán actualizaciones sobre la prevalencia e incidencia de diabetes en distintas poblaciones, exámenes de estudios de cohorte bien establecidos para conocer nuevos datos sobre las causas de la diabetes, informes sobre el impacto de esta afección sobre los sistemas sanitarios, las economías y las comunidades, así como información sobre el panorama rápidamente cambiante ofrece muchas opciones insanas de estilo de
También se realizará un estrecho análisis
vida; la pobreza limita la educación, el acce-
de cómo se realizan algunas de las medi-
so a la atención sanitaria y, con frecuencia,
ciones más importantes para los estudios
combina las emergentes enfermedades no
epidemiológicos sobre diabetes. Además de
transmisibles (ENT) con deficiencias nu-
anunciar las últimas estimaciones relativas
tricionales o enfermedades contagiosas. El
a la cantidad de personas con diabetes en
bloque sobre “Salud pública y epidemiología”
cada país, habrá un debate sobre cómo se
intentará desenmarañar la interacción entre
recopilan estos datos.
los factores sociales, étnicos y biológicos que son responsables del aumento actual de la prevalencia y la incidencia de diabetes. Entre las conferencias que se celebrarán, un elemento a destacar será el apartado relativo a las poblaciones desfavorecidas. Aquí se incluirán los desafíos que presenta la prestación de atención a las personas con diabetes, el desarrollo de programas para la
El Atlas de la Diabetes de la FID se ha convertido en la piedra angular de la planificación, el seguimiento y las campañas de la lucha contra la diabetes.
prevención de dicha afección, el suministro
Las actualizaciones regulares de las cifras
de costosos fármacos y dispositivos y los
sobre diabetes que contiene el Atlas de la
factores sociales y medioambientales que
Diabetes de la FID se han convertido en
aumentan el riesgo de desarrollar diabetes.
la piedra angular de la planificación, el
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
de la diabetes tipo 1 y 2 en niños.
Jonathan Shaw Jonathan Shaw es el coordinador del bloque temático sobre “Salud pública y epidemiología” que se incluirá en el Congreso Mundial de Diabetes de Melbourne en 2013.
DiabetesVoice 13
LA CAMPAÑA MUNDIAL
Una mirada a las vertientes de Melbourne
Diversidad, debate y Mark Cooper y Sophia Zoungas
Protagonizado por los problemas de máxima actualidad, el bloque temático sobre “Ciencias básicas y clínicas” podría ser el más sonado del Congreso de este año, especialmente en las áreas de obesidad, complicaciones diabéticas y nuevas estrategias de tratamiento. Se presentará una serie de temas estimulantes, que incluirán debates sobre el impulso de la prevención de la diabetes tipo 2 y la cirugía bariátrica. Varios ponentes de prestigio hablarán sobre las nuevas opciones de tratamiento para ambos tipos de diabetes y presentarán los últimos resultados de los ensayos clínicos. Mark Cooper y Sophia Zoungas nos hablan sobre el atractivo programa.
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DiabetesVoice
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
LA CAMPAÑA MUNDIAL
nuevas direcciones El bloque temático sobre “Ciencias básicas y clínicas” es un im-
Durante el último día de la reunión, también tendremos la suerte de
portante componente del Congreso Mundial de Diabetes que se
contar con una sesión dedicada a los últimos ensayos innovadores
celebrará en Melbourne en diciembre de 2013. Este bloque agrupa
sobre la relación entre nuevos agentes hipoglucemiantes, mortalidad
los principales avances y actualizaciones en los aspectos básico,
y enfermedad cardiovascular en la diabetes. Anticipamos que se
preclínico y clínico, tanto de la diabetes tipo 1 como de la tipo 2,
anunciarán los resultados del primero de una serie de este tipo de
así como de sus complicaciones. Con un programa completo de
ensayos, que trata sobre la “Evaluación de los resultados vasculares
simposios, sesiones de “Conozca al profesor”, debates y conferencias
de la saxagliptina registrados en pacientes con diabetes mellitus”
plenarias, la reunión y este bloque, en particular, tienen como obje-
(Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients
tivo revisar importantes avances en el campo de la diabetes y definir
with Diabetes Mellitus, SAVOR). Los últimos hallazgos, así como
la agenda para determinar nuevas direcciones y oportunidades de
un debate sobre las implicaciones de este ensayo, serán una de las
investigación en el campo de la atención diabética.
principales atracciones del programa de este Congreso.
Desarrollado a partir de una nueva iniciativa que se creó hace dos
Otras sesiones, que serán de especial interés para quienes se ins-
años, durante el congreso celebrado en Dubái, en Melbourne se
criban, son los simposios sobre cirugía bariátrica, los avances téc-
pronunciarán dos conferencias destacadas de la FID: una sobre
nicos en la diabetes tipo 1 (que incluyen una actualización sobre el
ciencias clínicas, que pronunciará el profesor Stephen O’Rahilly,
páncreas artificial), las nuevas direcciones en biología en el campo
de Cambridge (RU) y otra sobre ciencias básicas, que presentará
de las células madre en relación a las células beta, así como una
el profesor Michael Brownlee, de Nueva York (EEUU). Cada con-
revisión de los nuevos fármacos que se están desarrollando en la
ferencia tratará sobre temas de actualidad relativos a la obesidad y
actualidad para el control de la diabetes tipo 2. Además, con el
las complicaciones diabéticas, respectivamente, y prometen ser los
continuo desarrollo de las estrategias farmacológicas en el campo
momentos más destacados dentro de este bloque.
de los agentes hipoglucemiantes, habrá importantes actualizaciones sobre el papel de los agonistas de la GLP-1, los inhibidores DPP-IV
Una nueva iniciativa en ciernes es un simposio copatrocinado por
y los inhibidores de la SGLT-2 en el control de la diabetes.
la prestigiosa revista The Lancet. Titulado “Controlar la diabetes en el siglo XXI”, este simposio contará con cuatro eminentes ponentes
Animamos a quienes se inscriban a que echen un vistazo al deta-
internacionales: los profesores Paul Zimmet (Australia), Steven
llado programa final, que pronto estará disponible en el sitio web
Kahn (EEUU), Leif Groop (Suecia) y Tadeshi Kadowaki (Japón). En
del Congreso. Estamos seguros de que la impresionante variedad de
este simposio, los ponentes hablarán sobre la epidemiología de la
temas a tratar cubrirá con creces las expectativas de todos aquellos
diabetes, la interconexión entre diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2, los
que acudan a esta reunión.
avances en fisiopatología en el área de la diabetes tipo 2 y las nuevas directivas de tratamiento en la atención diabética. Mark Cooper y Sophia Zoungas Además, se ha invitado a ponentes procedentes de diversos campos distintos a la diabetes para que presenten sus trabajos, con la idea de que quienes se inscriban en el Congreso de Melbourne tengan la oportunidad de adaptar o traducir investigaciones originales de estos otros campos a algunos de los problemas más intratables dentro del campo de la diabetes.
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
Mark Cooper coordina el bloque temático sobre “Ciencias básicas y clínicas” del Congreso Mundial de Diabetes de la FID que se celebrará en Melbourne en 2013. Sophia Zoungas es catedrática adjunta de la Universidad de Monash, en Melbourne (Australia) y miembro del bloque temático sobre “Ciencias básicas y clínicas” del Congreso Mundial de Diabetes de la FID que se celebrará en Melbourne.
DiabetesVoice 15
LA CAMPAÑA MUNDIAL
Una mirada a las vertientes de Melbourne
Derrumbar obstáculos y vivir sueños… con diabetes João Valente Nabais
João Valente Nabais, presidente de la Región Europea de la FID y
El bloque “Vivir con diabetes” (LWD, en sus
coordinador de desarrollo del bloque temático “Vivir con diabetes”,
siglas inglesas) del Congreso Mundial de
está entusiasmado con el programa de Melbourne 2013. João, que lleva viviendo con diabetes desde 1981, ha sido un defensor activo de la lucha contra esta afección desde su juventud. Este año, el bloque ofrecerá una oportunidad única para que las personas se inspiren y se esfuercen para cumplir sus sueños. Entre los elementos estelares se encuentra la presencia de Cathy Freeman, ganadora de un oro olímpico, que hablará dentro de un programa titulado “Vivir tus sueños” (‘Living your Dreams’) y “Diabetes y deporte profesional” (‘Diabetes and Professional Sports’), y la posibilidad de conocer a una persona excepcional que lleva viviendo con diabetes más de 75 años.
Diabetes que se celebrará en Melbourne en 2013 tiene como objetivo inspirar y ayudar a todas las personas que viven con diabetes para que logren el éxito, se informen y crean en la promesa de un futuro saludable. Nuestro programa tiene algo que ofrecer para todo el que se dedique al control de la diabetes, incluidos los profesionales sanitarios, las personas con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 y, finalmente, los familiares, especialmente los padres que cuidan de niños con diabetes. Entre los temas se encuentran la motivación y el autocontrol del paciente, las estrategias de comunicación entre paciente y proveedor y la evolución de la prestación de atención sanitaria en diabetes mediante los avances de la tecnología. Muchas presentaciones del bloque LWD reflejarán cómo la ambición, la persistencia y las ideas claras pueden llevar a la consecución de los sueños, derrumbando los obstáculos que impone la diabetes.
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DiabetesVoice
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
LA CAMPAÑA MUNDIAL
asociado a la diabetes y las demandas de la vida moderna. Los medios de comunicación sociales y la llegada de varios canales de comunicación digitales se han convertido en herramientas importantes para muchas personas, así que trataremos sobre el impacto de compartir información en las comunidades virtuales. Durante este segmento del bloque tendremos la oportunidad de oír sobre las experiencias compartidas en los campamentos de verano y la importancia del apoyo entre iguales. Dos eventos del bloque LWD, “Vivir tus
relaciones eficaces con los profesionales de
sueños” y “Diabetes y deportes profesiona-
la salud”, y temas sobre ciencia e investiga-
La discriminación y la protección mundial
les” ofrecen una alineación espectacular de
ción, con toda probabilidad estimularán
de los derechos de las personas que viven
ponentes célebres, entre los que se encuen-
un debate significativo en un formato que
con diabetes se cubrirán en dos capítu-
tran la ganadora de un oro olímpico Cathy
está abierto y es comprensible para todos
los, “Diabetes y concienciación pública” y
Freeman, el corredor de maratones de élite,
los participantes. Esperamos satisfacer las
“Combatir la discriminación contra la dia-
Missy Foy y el campeón de balón volea Bas
expectativas y necesidades de muchos pa-
betes”. Incluso en el siglo XXI existe una
van de Goor. Para continuar reforzando
cientes gracias a la variedad de los temas,
llamada urgente para acabar con la continua
nuestro leitmotiv, “derrumbar obstáculos”,
como “¿Por dónde va la cura de la diabetes
injusticia que supone la discriminación con-
el bloque presentará el viaje extraordinario
tipo 1?” y “Tecnología y diabetes”.
tra la diabetes.
de una expedición al monte Everest y, por separado, la celebración de un ser humano excepcional, quien, a sus 84 años, lleva viviendo con diabetes desde los siete. En “Vivir tus sueños” nuestro lema será “la diabetes no es un obstáculo”. Si hay obstáculos, están ahí para ser superados. Todo debería ser posible
Si hay obstáculos, están ahí para ser superados. Todo debería ser posible para las personas con diabetes.
¡Estamos deseando verles a todos allí!
para las personas con diabetes. El bloque LWD también analizará algunos Un objetivo importante para nuestro pro-
aspectos prácticos, como las complicaciones
grama de 2013 es enfatizar la importancia de
relacionadas con el control del embarazo pla-
la colaboración en la diabetes. Las conferen-
nificado y los inconvenientes de las drogas
cias de algunos bloques, como “Construir
y el alcohol. También se analizarán el estrés
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
João Valente Nabais João Valente Nabais coordina el bloque temático “Vivir con diabetes” del Congreso Mundial de Diabetes de la FID, que se celebrará en Melbourne, 2013.
DiabetesVoice 17
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LA CAMPAÑA MUNDIAL
Por qué la salud es importante para el desarrollo humano Helen Clark
Helen Clark, administradora del Programa de Desarrollo de la ONU, reflexiona sobre la agenda de desarrollo post 2015 y nos explica cómo la mejora de la prevención y la atención de las enfermedades no transmisibles forma parte de su visión de ampliar los objetivos de desarrollo, con el fin de reducir la amenaza que las ENT suponen para el progreso.
En el preámbulo de la Constitución de la
de salud y convertir en realidad el derecho
Organización Mundial de la Salud, acordado
a estar sanos, es fundamental combatir la
en 1946, se define la salud como un “estado
pobreza y la desigualdad en todas sus dimen-
de completo bienestar físico, mental y social
siones. Esto también coloca a la salud en el
y no meramente la ausencia de males o en-
centro de la agenda de desarrollo.
fermedades”. Esta definición sigue vigente hoy día. Nos recuerda que la buena salud se
La Declaración de Alma Ata de la
fundamenta sobre unos amplios cimientos y
Conferencia Internacional de la OMS sobre
que se trata de algo más que de la ausencia
Atención Primaria, celebrada en 1978, pro-
de enfermedades.
clamaba que: “la consecución del nivel más alto posible de salud es un objetivo social de
El Programa de las Naciones Unidas para
máxima importancia a nivel mundial, para
el Desarrollo (PNUD), la organización que
la cual se necesita la actuación de muchos
encabezo, no es una agencia especializada
otros sectores sociales y económicos además
en salud. Sin embargo, nuestra principal
del sector sanitario”.
misión, la de ayudar a los países a atajar la pobreza, promover la igualdad de género y
Como cabeza del PNUD, la Declaración de
lograr un desarrollo humano sostenible, está
Alma Ata me ayuda a situar el estatus de
estrechamente relacionada con la mejora del
salud dentro de este contexto más amplio de
estatus de salud. En dicho sentido, puede
desarrollo. La propia estrategia del PNUD
complementar la labor de la Organización
para atajar el VIH, “VIH, salud y desarro-
Mundial de la Salud (OMS) y de otras agen-
llo”, se basa en nuestro concepto de que “al
cias mundiales especializadas en salud.
igual que la salud le da forma al desarrollo, el desarrollo le da forma a la salud”. Es, por
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
No puede haber dudas respecto a que la
lo tanto, fundamental combatir los proble-
pobreza tiene un impacto negativo sobre la
mas sanitarios sobre una base transversal.
salud, al igual que la desigualdad de género o
Actuar tan sólo dentro del sector sanitario
de cualquier otro tipo. Para elevar el estatus
no generará los beneficios sobre el estatus
DiabetesVoice 19
LA CAMPAÑA MUNDIAL
de salud y desarrollo que todos queremos
Están ahí para reducir la pobreza y el hambre,
En países de ingresos bajos, el control de
ver. El informe final de la Comisión sobre
capacitar a las mujeres y a las niñas, reducir
las ENT puede resultar muy caro y emplaza
Determinantes Sociales de la Salud, esta-
la incidencia de ciertas enfermedades y la
una presión muy grave sobre unos sistemas
blecido por la OMS en 2005, refuerza la
mortalidad maternoinfantil, mejorar el acceso
sanitarios ya sobrecargados. A nivel domés-
importancia de las estrategias y actuaciones
a la educación, al agua potable y la higiene,
tico, las ENT pueden empujar a las familias
transversales.
proteger el medio ambiente y forjar alianzas
a la pobreza cuando no existen las medidas
mundiales y sólidas para el desarrollo.
adecuadas de protección social, como la
En septiembre de 2001, la Asamblea General
cobertura sanitaria y para discapacitados y
de la ONU celebró su primera Reunión de
Las ENT no se cubrieron en los ODM, pero
Alto Nivel sobre ENT, reuniendo con ello
cada vez están más reconocidas como pro-
a líderes mundiales, ministros y otras par-
blema de salud mundial muy importante en
Las pruebas sugieren que las políticas di-
tes interesadas procedentes de dentro y de
los países en desarrollo. De hecho, se calcula
rigidas directamente al uso del tabaco, del
más allá del sector sanitario. La reunión dio
que casi el 80% de las muertes por ENT de
alcohol y de las bebidas y comidas obesóge-
como fruto una declaración política en la que
todo el mundo tienen lugar en países en
nas mediante el gravamen de impuestos, la
se reconoce que las ENT no son sólo una
desarrollo.
fabricación y las restricciones publicitarias,
preocupación sanitaria mundial, sino también a nivel de desarrollo social y económico.
el acceso a los servicios.
pueden tener un efecto positivo sobre la Las ENT tienen un impacto socioeconómico
prevención y el control de las ENT. La ONU
devastador: a nivel macro, la morbilidad y
ha estado dando su apoyo o a los Ministerios
La Conferencia de la ONU sobre Desarrollo
mortalidad por ENT minan la productividad
de Comercio y Salud del Pacífico Sur a fin
Sostenible celebrada en Rio de Janeiro en
de las poblaciones en edad laboral. Se calcula
de revisar las tarifas de importación con las
junio de 2012 se movió en una línea similar,
que China, India y Rusia han perdido entre
que se gravan los alimentos insanos, debido
afirmando en su documento final que “la
23.000 y 53.000 millones de USD al año entre
a que creemos que reformar dichas leyes y
salud es condición previa y resultado de las
2005 y 2015 por culpa de las enfermedades
políticas puede ayudar a reducir la incidencia
tres dimensiones del desarrollo sostenible”,
cardiacas, el derrame cerebral y la diabetes.
de ENT. Las políticas públicas en otras áreas,
económica, social y medioambiental. La salud y los ODM La salud se situó en el mismo núcleo de la agenda de desarrollo de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) promulgados por el Secretario General de la ONU Kofi Annan en 2000. Los ODM se centran en unos puntos de referencia básicos para medir el progreso del desarrollo humano.
Se calcula que casi el 80% de las muertes por ENT de todo el mundo tienen lugar en países en desarrollo. 20
DiabetesVoice
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
LA CAMPAÑA MUNDIAL
de tan amplio alcance como los deportes y el
que “la oferta de cobertura sanitaria universal
suponer una limitación para el progreso de
ocio, el transporte, la planificación urbana,
y la implementación de la declaración política
los ODM en general.
el medioambiente o el acceso a la energía,
sobre Prevención y Control de ENT se refuer-
entre otras, también podrían ser de ayuda a
zan mutuamente”.
la hora de reducir la carga por ENT.
Además, los determinantes sociales no sólo dan forma al acceso y al uso de los servicios,
El concepto de cobertura sanitaria universal
sino también al patrón de los propios riesgos
Ahora la cuestión es: ¿puede aplicarse el
debería entenderse como la prestación de
subyacentes. Los factores de riesgo de ENT,
enfoque de los ODM, sujetos a la necesi-
servicios preventivos y crónicos, al igual
como el tabaco y el abuso del alcohol, así
dad de medir y comunicar con facilidad el
que de servicios para enfermedades agudas.
como el consumo de alimentos con un alto
desarrollo en el tiempo, a la agenda de de-
El concepto parte desde el elemento de la
contenido en sal, grasas saturadas y azúcares
sarrollo post-2015 en relación a la amenaza
verticalidad inherente dentro de los ODM
procesados, se ven influidos por opciones
que suponen las ENT para la salud mundial?
actuales relacionados con la salud y, hasta
políticas subyacentes que se extienden sobre
cierto punto, trata sobre las preocupaciones
las áreas, por ejemplo, de la agricultura, el
El PNUD no es una agencia especializada
de equidad e inclusión, especialmente la
comercio, las leyes de propiedad intelectual y
en salud. Somos una agencia de desarrollo
de quienes están excluidos del acceso a la
mercado, las políticas fiscales y las actitudes
general que trabaja dentro del modelo de
atención sanitaria por razones económicas.
hacia la regulación. De manera similar, las
desarrollo humano. Como tal, nuestra misión
Dadas las persistentes y, probablemente,
conductas preventivas, como la actividad
principal, que consiste en ayudar a los países
crecientes desigualdades en la carga de ENT
física, se pueden ver influidas por las polí-
a combatir la pobreza y las desigualdades,
entre países, la cobertura sanitaria universal
ticas públicas en áreas tan amplias como los
promover la igualdad de género, apoyar la
podría suponer un método para garantizar
deportes y el ocio o la planificación urbana.
gobernanza inclusiva y lograr un desarrollo
que todo el mundo afectado por ellas tenga
humano sostenible, es fundamental si quere-
acceso a los servicios que necesita, espe-
Por lo tanto, podríamos imaginar un espacio
mos mejorar el estatus de salud. Nuestra labor
cialmente a medicamentos esenciales para
más amplio para el objetivo que se refiere a
complementa naturalmente la de la OMS
combatir las ENT, sin verse abocado a la
la salud, posiblemente en torno a la “salud
y otras agencias mundiales especializadas.
pobreza como resultado.
universal”, como en la Declaración de Alma Ata sobre “Salud para todos”, o maximizar
El desarrollo sostenible pide que se integre
La cobertura sanitaria universal, sin embargo,
la que trata sobre “Vida sana”, bajo la cual se
el diseño de políticas a lo largo de las esfe-
con todo lo deseable que es, no mejorará por
podrían establecer unas metas específicas,
ras económica, social y medioambiental,
sí misma el estatus de salud. Es necesario
por ejemplo, con el fin de progresar hacia la
un enfoque altamente coincidente con el
actuar en un frente mucho más amplio, que
cobertura sanitaria universal y combatir los
enfoque multisectorial que se necesita para
incluya la lucha contra los determinantes
factores que impulsan la mala salud. Este obje-
combatir las ENT. Uno de los desafíos de
socioeconómicos de la salud. Esto se debe a
tivo podría estimular la actuación en diversos
dicho enfoque a la hora de diseñar objetivos
que varias formas de estigma, discriminación
sectores sobre los determinantes sociales de la
de desarrollo sostenibles es garantizar que
y marginalización, arraigadas en la legislación,
salud, asumir el objetivo aceptado por la OMS
los actores del desarrollo económico y social
las políticas y los factores económicos, sociales
de una reducción del 25% de la mortalidad
trabajen unidos.
y culturales, entre otros, tienen un impacto
prematura por ENT para 2025 y adoptar ob-
profundo sobre el estatus de salud y sobre si
jetivos para combatir los mayores impulsores
Así que, ¿cuáles podrían ser los conceptos uni-
las personas pueden acceder a los servicios
de las ENT, tal y como acordó el pasado mes
ficadores para la salud mundial? Hay quien de-
sanitarios, incluso cuando están disponibles.
el Comité Ejecutivo de la OMS. Una lección
fiende enérgicamente que nos centremos en la
clave procedente de la experiencia de trabajar
cobertura sanitaria universal, y también quien
En el PNUD conocemos bien este tema, debi-
con los ODM es la necesidad de centrarse
se opone. La Asamblea General de la ONU
do a nuestra labor con la Comisión Mundial
en un conjunto pequeño de objetivos claros.
aprobó una resolución el pasado diciembre en
sobre VIH y Legislación. Su informe demues-
la que recomienda que “debe tenerse en cuenta
tra hasta qué punto las leyes discriminatorias
la posibilidad de incluir la cobertura sanitaria
y la estigmatización pueden impedir a las
universal en los debates sobre la agenda de
personas buscar servicios para el VIH, in-
desarrollo post-2015 dentro del contexto de
cluso cuando están disponibles. De hecho,
los problemas de salud mundiales” y afirma
este tipo de discriminación puede también
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
Helen Clark Helen Clark es la administradora del programa de las aciones Unidas para el Desarrollo y ex primera ministra de Nueva Zelanda.
DiabetesVoice 21
LA CAMPAÑA MUNDIAL
Informe sobre ciu En nuestro primer informe sobre ciudades saludables, Diabetes Voice quiere destacar algunas de las políticas de gobiernos municipales y nacionales más innovadoras y que apuntan en una nueva dirección a favor de la salud humana. El alcalde Michael Bloomberg ha desarrollado su mandato como alcalde, marcado por un fuerte liderazgo de gobierno, proponiendo iniciativas poco convencionales para combatir los problemas de salud pública de la ciudad de Nueva York. Sus controvertidas políticas
han obtenido el reconocimiento y el apoyo en todo el mundo de una distinguida lista de líderes internacionales e investigadores influyentes. Revisamos brevemente su extraordinario y último mandato, así como las recientes palabras de apoyo de otra residente de dicha ciudad, Marion Nestle, catedrática de Nutrición, Estudios sobre Alimentación y Salud Pública de la Universidad de Nueva York. También se están desencadenando vientos de cambio y aire fresco por otras regiones de América del Norte. En una entrevista realizada a miembros de la Secretaría de Salud de
La nueva revolución sanitaria: la ciudad de Nueva York Elizabeth Snouffer
Una ciudad sana es la que continuamente crea y mejora el medio ambiente físico y social y amplía los recursos comunitarios que permiten a las personas ayudarse entre sí a la hora de llevar a cabo todas las funciones de la vida y desarrollar su máximo potencial.
22
DiabetesVoice
OMS, Glosario de promoción de la salud
que crean un entorno que promueve la buena
(1998)
salud, en nuestro primer capítulo sobre “ciu-
El programa de la OMS “Ciudades saludables”
dades saludables”, alabamos los esfuerzos del
es una iniciativa de desarrollo internacional
alcalde Michael Bloomberg de la ciudad de
a largo plazo que sitúa la salud pública en
Nueva York, que ha forzado un cambio en
un lugar “destacado dentro de las agendas
algunos aspectos relacionados con la salud
de quienes ostentan el poder de toma de de-
pública, incluido el dejar de fumar, y ha hecho
cisiones, a fin de promover estrategias locales
campaña a favor de una alimentación sana. El
integrales para la protección de la salud y
mundo está observando la nueva revolución
el desarrollo sostenible”. Centrándonos en
sanitaria del alcalde Bloomberg. ¿Conseguirán
las ciudades que representan lo mejor de la
sus iniciativas combatir la obesidad y la epi-
participación de la comunidad y la capaci-
demia de diabetes en Nueva York? Tan sólo
tación, así como en alianzas intersectoriales
el tiempo lo dirá.
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
LA CAMPAÑA MUNDIAL
udades saludables México DF, hemos sabido sobre las políticas antitabaco de dicha ciudad y sobre nuevas campañas educativas para la prevención de la obesidad y la diabetes. Otrora el centro urbano más contaminado del mundo, la Ciudad de México parece que hoy intenta transformar su entorno sanitario público para elevarlo al estándar más alto posible. En nuestro segmento final, Pilar García Crespo arroja luz sobre por qué España ha sido catalogada como uno de los países más sanos del mundo. De modo más o menos sorprendente, las personas que residen en el lugar que ha sido cuna
de la cardiosaludable dieta mediterránea también necesitan intervenciones gubernamentales dirigidas a la alimentación, la actividad física y la obesidad. Estos considerados líderes, ministerios de salud y gobiernos han dado prioridad a la creciente carga de salud pública de enfermedades no transmisibles (ENT). Aunque singulares, todas estas voces individuales o regionales creen en el poder de la política para promover y ofrecer mayores oportunidades para el futuro de la salud humana.
El alcalde Michael Bloomberg, dirigente
Florida y Texas, respectivamente, y en una
de bebidas azucaradas. Desgraciadamente, el
de la ciudad de Nueva York desde 2002, se
ciudad en la que se hablan 800 lenguas, más
45% del total de casos recién diagnosticados
ha enfrentado a las fuerzas de la todopode-
del 22% de los adultos residentes en Nueva
de diabetes tipo 2 en el Estado de Nueva
rosa industria del tabaco y de la industria
York es obeso. Las desigualdades sanitarias
York se da en niños.3 La edad, la raza negra,
de bebidas y alimentación, consiguiendo
se pueden achacar en parte a los proble-
el origen latinoamericano, el elevado índice
cambios y reformas de un modo que nadie
mas de base sociales y medioambientales.
de masa corporal y el bajo nivel educativo
podría haber imaginado. En su cruzada por
Según Scott Stringer, presidente del distrito
se han mencionado como los rasgos más
reclamar la vitalidad de la Gran Manzana y
de Manhattan, “la escasez de alimentos fres-
predominantes del riesgo de diabetes en
eliminar la pobreza, la falta de productivi-
cos y los productos presentes en los barrios
esta ciudad.4 La carga económica es difícil de
dad y las enfermedades, lo que se ha hecho
de ingresos bajos y las comunidades de color
ignorar. Según el departamento de Sanidad
más visible de su incansable campaña por
contribuyen a que la carga de enfermedad
de la ciudad de Nueva York, los problemas
las reformas públicas son las restricciones
que recae sobre las poblaciones minoritarias
sanitarios de origen obeso, como la diabetes,
que pueden aplicarse al azúcar, las grasas
de la ciudad sea desproporcionada”. En un
representan un gasto de 4.000 millones de
saturadas y el tabaco, todo ello en nombre
estudio llevado a cabo entre 2002 y 2004, los
USD al año. Por cada persona diagnosticada
de la salud.
índices de obesidad y diabetes diagnosticada
con diabetes tipo 2, el coste estimado para
de la ciudad de Nueva York aumentaron en
la Corporación de Sanidad y Hospitales de
A lo largo de los Estados Unidos, la obesidad
un 17% y los investigadores concluyeron que,
Nueva York es de 400.000 USD.
y la diabetes están presentes como dos de las
durante este período, la población adulta
más graves amenazas para la población total
había aumentado diez millones de libras
Nueva revolución sanitaria
y el privatizado sistema de salud pública. El
(unos 4 millones de Kg) de peso.1,2 Los in-
En un esfuerzo por transformar el altera-
Estado de Nueva York tiene la cuarta ma-
vestigadores también llegaron a la conclusión
do estado de salud de esta ciudad, el alcalde
yor población con diabetes, tras California,
de que se puede culpar al consumo excesivo
Bloomberg decidió tomar las riendas, tras de-
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
DiabetesVoice 23
LA CAMPAÑA MUNDIAL
Liberarnos del gran refresco Marion Nestle
Aunque algunas personas creen que la normativa relativa a los refrescos del alcalde Bloomberg ha ido demasiado lejos, Marion Nestle, catedrática de Nutrición de la Universidad de Nueva York piensa que podría haberse quedado corta. cidir que el ciudadano medio de Nueva York
Nueva York, incluidos oficiales de la sanidad
no sabe qué es lo mejor para él. Ha equiparado
pública, científicos, nutricionistas y profe-
El límite establecido por el alcalde
sus restricciones municipales a la ilegalización
sionales médicos, consideran que limitar
Bloomberg, de 16 onzas (algo menos de
de la conducción durante la embriaguez o a
el consumo de bebidas azucaradas es un
½ l) para los refrescos azucarados, que
la protección de los ciudadanos de posibles
paso importante del esfuerzo por reducir
debería haber entrado en efecto el día 12
terroristas. Entre las iniciativas más contro-
la obesidad y promover la salud y el bienes-
de marzo de 2013, pretende prohibir a res-
vertidas de este alcalde se encuentra la pro-
tar general de los ciudadanos. (Encontrará
taurantes, teatros, instalaciones deportivas
hibición del uso de grasas trans en los aceites
más información en el artículo de Marion
y puestos de comida vender dosis extra
de cocina en los 24.000 establecimientos de
Nestle, Liberémonos del gran refresco). El
grandes de bebidas cargadas de azúcar.
comida de la ciudad, una ordenanza que exige
tercer y último mandato de este alcalde fi-
a las cadenas de restaurantes de esta urbe que
nalizará este año y, aunque su “prohibición
Tranquilos: esto no marca el fin de la
exhiban la información sobre el contenido
de los refrescos” ha
democracia en los Estados Unidos de
en calorías en cartas y pizarras, así como
sido invalidada el
América.
la prohibición de fumar en los parques, las
mismo día en que
playas, las marinas, los paseos marítimos y las
iba a entrar en vigor,
Si queremos que los estadounidenses
plazas peatonales de la ciudad. Según la Dra.
una cosa está clara: en su esfuerzo
se mantengan sanos, vamos a tener que
Susan Kansagra, comisionada adjunta del
por minimizar los riesgos
emprender actuaciones de este tipo (y
departamento de Salud e Higiene Mental de la
asociados al expues-
ciudad de Nueva York, desde que Bloomberg
to e inestable es-
aceptó su cargo, el índice de tabaquismo de la
tatus de salud de
estar gravando los refrescos, po-
ciudad de Nueva York ha descendido desde
los neoyorkinos,
ner más límites a lo que se vende
el 22% hasta algo más del 14%.
el alcalde ha mostrado una conciencia-
24
muchas otras) y, cuanto antes, mejor. Hace ya mucho que deberíamos
en nuestras escuelas, combatir las prácticas comerciales abusivas, exi-
Hasta la fecha, la iniciativa más provocadora
ción sin precedentes
gir un nuevo diseño de las etiquetas
ha sido la “prohibición de los refrescos” de
sobre la epidemia de
y ampliar el límite del tamaño de los
Bloomberg, que tendría que haber entrado
salud del siglo XXI de
refrescos, por muy controvertido que
en vigor a partir del 12 de marzo de 2013.
enfermedades no trans-
parezca. Esto sólo podría ser el principio,
La mayoría de las partes implicadas en in-
misibles, principalmente
y no el final, de nuestros esfuerzos por
tentar combatir el problema de obesidad de
la obesidad y la diabetes.
crear unos Estados Unidos más sanos.
DiabetesVoice
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
LA CAMPAÑA MUNDIAL
En breve, necesitaremos una serie de cambios
La mayoría de las personas consume alimen-
■ Retirar las máquinas expendedoras de
para hacer que la opción más saludable sea
tos del tamaño que tiene delante, el “tamaño
las escuelas. Sí: la Asociación de Bebidas
la opción más fácil. El límite del tamaño de
base”, en términos de salud pública, y se sien-
sólo coloca bebidas que son “mejores para
los refrescos es un empujón en esa dirección.
ten satisfechas con esa cantidad. Así que un
nosotros” en las máquinas expendedoras
Aún podremos bebernos todos los refrescos y
objetivo razonable para las intervenciones de
de las escuelas, pero las bebidas deportivas,
tragar todo el azúcar que queramos. El límite
la sanidad pública sería cambiar el “tamaño
cargadas de azúcar, siguen siendo golosinas
del tamaño de los refrescos tan sólo hace que
base” de las bebidas y hacerlo más pequeño.
líquidas. Y los niños no deberían tener
sea un poquito más difícil.
De ahí las 16 onzas del límite de Bloomberg.
que pagar por beber agua en las escuelas.
■ Restringir la publicidad de refrescos dirigiPero justo ese “poquito más difícil” es el meo-
Desde mi perspectiva como nutricionista, un
da a niños. Las empresas de refrescos hacen
llo de la cuestión. Si tenemos que pedir dos
refresco de 16 onzas sigue siendo generoso.
una amplia propaganda dirigida a niños
refrescos en vez de uno, quizá no lo hagamos.
Un solo refresco contiene el equivalente a 12
y adolescentes, especialmente a quienes
Si tenemos que añadirle azúcar al café noso-
sobres de azúcar. Un solo refresco proporciona
viven en vecindarios de ingresos bajos.
tros mismos, quizá tan sólo echemos una o
el 10% de las necesidades calóricas diarias de
Ya tenemos restricciones en la publicidad
dos cucharaditas en lugar de las diez o más
una persona que suela comer 2.000 calorías al
de cigarrillos y alcohol dirigida a niños.
que otra persona nos pondría.
día. Un solo refresco contiene el límite supe-
No supondría un gran cambio añadir los
rior de ingesta de azúcar recomendado por los
refrescos a la lista.
Para una nutricionista de la salud pública
funcionarios de la salud para todo un día. Una
■ Mostrar el contenido total en calorías en
como yo, el límite del tamaño de los refres-
vez que uno se toma un refresco de 16 onzas,
la parte frontal de los envases. El modo en
cos es una idea fantástica. A diferencia de
lo mejor que puede hacer es no beberse otro.
el que se indica el contenido calórico en la
otros alimentos, los refrescos son un objetivo
actualidad, mediante una medida denomi-
singular para una intervención. Contienen
Los funcionarios municipales que se preocu-
nada “calorías por ración”, resulta confuso
azúcares (y calorías procedentes del azúcar),
pan por la salud de sus ciudadanos, como es
porque las raciones descritas son demasiado
pero nada más que tenga algún valor nutri-
el caso, sin duda alguna, de los neoyorkinos,
pequeñas, sin que ello se ajuste en absoluto a
cional. Son golosinas líquidas. Las golosinas
quieren hacer todo lo que esté en su mano por
la realidad, y las personas no saben calcular
tienen su lugar dentro de una dieta sana, pero
prevenir la obesidad y las enfermedades que
adecuadamente la cantidad real.
pequeñito. Al igual que debería suceder con
la acompañan. Sus razones son humanitarias,
los refrescos.
aunque también fiscales. La mala salud es cara,
Actuaciones como éstas suscitarán una
tanto para el individuo como para la sociedad.
oposición feroz por parte de la industria de
No nos sorprende que las personas que be-
refrescos, y no escatimarán gastos para ga-
ben grandes cantidades de líquido lleven una
Podemos agradecerle al Gran Refresco
rantizar que esto nunca llegue a suceder. Las
alimentación peor, pesen más y tengan más
(Coca-Cola, Pepsi y su alianza comercial, la
encuestas dicen que muchos neoyorkinos se
problemas de salud que quienes no lo hacen.
Asociación Americana de Bebidas) su con-
oponen al límite de 16 onzas y que también
Y parece ser que el organismo no computa
tribución, mediante el gran tamaño de los
se opondrían a medidas de este tipo.
las calorías procedentes de azúcares líquidos
refrescos, al aumento de peso. Hoy día, la
con la misma exactitud que lo hace en el caso
industria de los refrescos puede afirmar que se
Pero lo que no sé es si esta oposición viene
de los azúcares contenidos en los alimentos
preocupa más por nuestro bienestar, pero, en
desde la preocupación genuina por limitar la
sólidos. Además de todo ello, los tamaños
el fondo, no hará nada por promover la salud
capacidad de elección del individuo o porque
grandes empeoran el problema. Por afirmar
si con ello ven dañadas sus ventas.
las empresas de refrescos han gastado millones
algo que es obvio, diremos que las porciones de mayor tamaño contienen más calorías.
de dólares en proteger sus intereses y generar He aquí algunas actuaciones que la ciudad
una oposición histriónica y desinformada.
de Nueva York debería emprender, si se lo Pero los tamaños grandes tienen otros efectos.
permitiesen:
16 onzas es, en la actualidad, el tamaño base
Inducen a las personas a comer y beber más
■ Gravar los refrescos. Aumentar el precio de
de los refrescos en la ciudad de Nueva York.
de lo que comerían y beberían si se les diesen
los refrescos desanimaría a los consumidores,
Mientras esperamos la decisión de los jueces
porciones más pequeñas. Los tamaños grandes
especialmente a los más jóvenes, que son más
y la intervención de los políticos, ¿por qué
confunden a las personas y les llevan a subes-
susceptibles ante los esfuerzos publicitarios y
no darle una oportunidad? Quizá nos ayude
timar el número de calorías que consumen.
más vulnerables al aumento de peso.
a llevar una vida más sana y más longeva.
Extraído de “NEW YORK DAILY NEWS”, 8 de marzo de 2013 Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
DiabetesVoice 25
LA CAMPAÑA MUNDIAL
Una instantánea sanitaria: Ciudad de México
Pasos españoles Pilar García Crespo
Entrevista a Armando Ahued Ortega, Rafael Álvarez Cordero y Mónica Hurtado González ¿Cree usted que las iniciativas del alcalde
entre los sectores público y privado. Esta
Bloomberg funcionarían en la Ciudad de
actuación tendrá como resultado la mejora
México?
de la colaboración con la Secretaría de Salud
La ciudad de México, Distrito Federal, adoptó
en la Asamblea Legislativa responsable de
en 2004 una política para la protección de la
formular políticas y reformas.
salud de los no fumadores, que prohíbe fuse han puesto en marcha políticas que exigen
Nombre algunas actividades que promuevan una vida más saludable
a los productores que incluyan información
En 2008 la Secretaría de Salud de México
sobre los productos alimenticios. Sin embar-
implementó una campaña que sigue en
go, necesitamos EDUCAR a las personas
marcha, “Muévete y métete en cintura”, que
sobre cómo leer las etiquetas y utilizar esta
promueve la idea de que la combinación de
información. En la Secretaría de Salud nos
dieta saludable, actividad física y opciones
hemos esforzado por capacitar a las personas
más saludables crea una sociedad más sana.
a través de cursos y conferencias para ofre-
También estamos promoviendo la cultura del
cerles herramientas que les permitan elegir
autocontrol, en la cual se educa al individuo
opciones y combinaciones más sanas. Los
para que elija opciones más saludables.
mar en espacios públicos cubiertos. También
En 2011, según el Instituto Nacional de Estadística, en España la esperanza de vida media en el momento de nacer era de 82,1 años para ambos sexos (84,9 años para las mujeres y 79,1 para los varones).
esfuerzos de la Secretaría de Salud han sido reconocidos mediante el Premio Bloomberg.
¿Cuántas personas son diagnosticadas con diabetes?
¿Qué políticas de salud pública ha establecido la Ciudad de México?
En 2012, se diagnosticaron 582 nuevos casos
Desde 2009, la Ciudad de México ha abier-
tipo 2. Durante un programa de rastreo, se
to centros para el control de la obesidad.
examinó a 290.754 personas; dieron positivo
Recientemente hemos abierto un Centro
algo menos del 20% y fue necesario seguir
Especializado para el Control Diabético,
realizando pruebas.
de diabetes tipo 1 y 28.297 casos de diabetes
que ofrece educación diabética y tratamiento de las complicaciones, y que incluye secciones que se centran en la nutrición y el deporte. Con la creación del Consejo para la Prevención y Atención Integral de la Obesidad y Trastornos de la Conducta Alimentaria intentamos mejorar la relación
* En 2009 la Oficina de la Unión de México desarrolló el primer Estudio para ambientes libres de tabaco, centrándose en la Ciudad de México. La exitosa implementación de la ley del 100% de la ciudad libre de tabaco de Michael Bloomberg hizo que el premio Bloomberg 2009 al control mundial del tabaco se otorgara a la Secretaría de Salud de la Ciudad de México.
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DiabetesVoice
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
LA CAMPAÑA MUNDIAL
hacia una ciudad sana
Elizabeth Snouffer, Marion Nestle, Armando Ahued Ortega, Rafael Alvarez Cordero, Mónica Hurtado Gonzalez y Pilar García Crespo Elizabeth Snouffer es redactora de Diabetes Voice.
El importante desarrollo durante las últimas
con el objetivo de aumentar la concien-
décadas del estatus socioeconómico en ge-
ciación entre la población sobre el proble-
neral, así como de los sistemas de salud y
ma que supone la obesidad para la salud.
educación (ambos gratuitos y universales) y
Este programa promovía iniciativas que
de los programas de pensiones y jubilación
permitían al público, especialmente a ni-
han contribuido a crear una España más
ños y adolescentes, adoptar un estilo de
sana. Los principales factores de éxito del
vida sano mediante una dieta saludable
sistema sanitario español se pueden atribuir
y la actividad física regular. NAOS tiene
al desarrollo de la Ley de Sanidad de 1986:
como objetivo continuar ofreciendo una
la sanidad universal, el nuevo modelo de
plataforma para cualquier actuación que
atención primaria, el desarrollo de políticas
ayude a cumplir este objetivo. Integra los
sanitarias públicas, la implementación de un
esfuerzos de todas las partes implicadas:
sistema único con una prueba a nivel nacio-
el público, el gobierno, los expertos y el
nal para acceder a la formación de médicos
sector privado. De este modo, los sectores
internos y residentes, la implementación de
de acción influidos por la estrategia NAOS
sistemas administrativos para el suministro
son múltiples: la familia, el entorno escolar,
de tecnología a los centros de salud y el
las empresas y los sistemas de salud. La
sistema salarial, que no es excesivamente
Estrategia ha recibido un galardón de la
elevado, de todos los profesionales de la
Oficina Regional Europea de la OMS y la
salud pública.
Conferencia Ministerial de Estambul, en
Marion Nestle es catedrática Paulette Goddard en el Departamento de Nutrición, Estudios Alimentarios y Salud Pública de la Universidad de Nueva York. Es la autora de tres libros galardonados, entre los cuales está su publicación más reciente: Why Calories Count: From Science to Politics (2012). (www. foodpolitics.com, twitter @marionnestle) Armando Ahued Ortega es secretario de Salud y vicepresidente del Consejo para la Prevención y Atención Integral de la Obesidad y los Trastornos de la Conducta Alimentaria en México DF, Secretaría de Salud de México, Distrito Federal. Rafael Álvarez Cordero es responsable del Programa contra la Obesidad del Consejo para la Prevención y Atención Integral de la Obesidad y los Trastornos de la Conducta Alimentaria en México DF, Secretaría de Salud de México, Distrito Federal. Mónica Hurtado González es secretaria técnica del Consejo para la Prevención y Atención Integral de la Obesidad y los Trastornos de la Conducta Alimentaria en México DF, Secretaría de Salud de México, Distrito Federal. Pilar García Crespo es responsable del programa ALAS en Madrid (España).
noviembre de 2006. En 2005, el Ministro de Salud, a través de la Agencia Española de Seguridad
Madrid ha adaptado la estrategia NAOS a
Alimentaria y Nutrición, presentó la
su estrategia “Gente saludable” mediante el
Estrategia para la nutrición, actividad fí-
programa ALAS (Alimentación, actividad
sica y prevención de la obesidad (NAOS)
física y salud).
Bibliografía 1. Obesity and Diabetes in New York City, 2002 and 2004: http://www.cdc.gov/pcd/issues/2008/ apr/07_0053.htm?s_cid=pcd52a48_e 2. R ehm CD, Matte TD, Van Wye G, et al. Demographic and behavioral factors associated with daily sugar-sweetened soda consumption in New York City adults. Journal of Urban Health 2008; 85(3): 375-85. 3. New York Diabetes Coalition. New York Focus on Diabetes: New York State Facts and Figures. www.nydc.or/ny_focus.php 4. Tabaei BP, Chamany S, Driver et al. Incidence of self-reported diabetes in new york city, 2002, 2004, and 2008. Prev Chronic Dis 2012: 110320.
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ATENCIÓN SANITARIA
Las cosas buenas el proyecto de he entre Camboya y Bong Yun Cha y Touch Khun
El profesor Bong Yun Cha, presidente de la Asociación Coreana de Diabetes, y el Dr. Touch Khun, jefe de Diabetología del hospital Preah Kossamak de Nom Pen (Camboya) nos hablan sobre la fascinante alianza que es reflejo de la Iniciativa de Hermanamiento de Asociaciones de la FID. Vamos a saber cómo las personas que viven con diabetes en Camboya están recibiendo una ayuda añadida para poder recibir una mejor atención gracias al primer y, más importante, al segundo de los proyectos de hermanamiento entre Camboya y Corea.
28
DiabetesVoice
Uno de los principales objetivos de la
junto con la asistencia de voluntarios médicos
Asociación de Diabetes de Corea (KDA) es
y estudiantes de Medicina.
aumentar la accesibilidad a los suministros diabéticos en muchos países del mundo en
Entre algunos de los aspectos del segundo
donde faltan recursos y a educar mejor a los
proyecto de hermanamiento entre Camboya
médicos de familia que no estén familiari-
y Corea se incluía la atención de profesionales
zados con la diabetes. Para contribuir a la
voluntarios, la educación de profesionales y la
consecución de estos objetivos, el Grupo de
distribución de suministros esenciales de dia-
Trabajo de la FID ha desarrollado la Iniciativa
betes. Para empezar, la KDA y la Fundación
de Hermanamiento de Asociaciones (ATI, en
para la Investigación sobre Diabetes de Corea
sus siglas en inglés) y la KDA fue invitada a
organizaron un servicio médico voluntario y
participar. Esta iniciativa de hermanamiento
un programa educativo médico a mediados de
tiene como objetivo animar a las asociaciones
diciembre de 2012 para el hospital de Preah
miembro de la FID de los países desarrolla-
Kossamack. En este caso, un grupo de 60
dos a implementar proyectos que mejoren el
profesionales sanitarios, entre los cuales había
acceso a la insulina y los suministros diabéti-
médicos, enfermeros y farmacéuticos, aten-
cos mediante el “hermanamiento” o la alianza
dieron a un total de 1.300 pacientes y donaron
con un número selecto de asociaciones en
200 millones de Won coreanos (unos 200.000
países en desarrollo.
USD) en equipamiento médico y fármacos para beneficio del hospital y el empobrecido
En marzo de 2011, se estableció el primer
vecindario que lo rodea. El programa de este
proyecto de hermanamiento entre Camboya
año también ha incluido 12 sesiones educa-
y Corea con el apoyo de la KDA y Jeremiah’s
tivas dirigidas al personal médico local y a
Hope de Corea para el hospital Preah
estudiantes de Medicina que, más adelante,
Kossamak, en Nom Pen (Camboya). En total,
supervisarán el tratamiento contra la diabetes
1901 pacientes participaron en el proyecto
en Camboya.
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
ATENCIÓN SANITARIA
vienen a pares: rmanamiento Corea Los resultados del proyecto de hermanamiento entre Camboya y Corea incluyen: mejora del acceso al tratamiento y la atención a la diabetes; mejora de la concienciación entre los pacientes con diabetes; mejora del control glucémico; mejora de la colaboración para los nuevos pacientes diabéticos y mejora de la atención a las personas con diabetes que viven por debajo del umbral de la pobreza. Además, se ha observado un eficaz trabajo de equipo entre los equipos de Camboya y Corea respecto a los conocimientos sobre diabetes del personal hospitalario, que se han visto reforzados gracias a este programa educativo. Consideramos que éste es un excelente modelo a seguir para próximos “proyectos de hermanamiento”. Además, el proyecto de hermanamiento celebró una ceremonia novedosa en honor del primer Centro Camboyano Nacional de Diabetes, patrocinada por LG Life Sciences
tratamiento médico y el equipamiento, como
(Seúl, Corea). Se planea inaugurar dicho
dispositivos y suministros esenciales contra
Centro para diciembre de 2013. Se conver-
la diabetes, se espera que el Centro asimis-
tirá en la piedra angular de la atención a las
mo establezca un programa educativo y de
personas camboyanas que viven con diabe-
desarrollo recíproco entre Corea y Camboya
tes. Además del apoyo ofrecido a través del
para profesionales médicos y estudiantes.
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
Bong Yun Cha y Touch Khun Bong Yun Cha es presidente de la Junta de Directores de la Asociación Coreana de Diabetes. Touch Khun es jefe de la Unidad de Diabetología del hospital Preah Kossamak, en Nom Pen (Camboya).
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DiabetesVoice
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ATENCIÓN SANITARIA
Diabetes gestacional: noticias desde India Arivudainambi Kayal, Ranjit Mohan Anjana y Viswanathan Mohan
En décadas recientes, más mujeres en edad reproductiva han desarrollado diabetes y más embarazos se ven complicados por una diabetes preexistente, especialmente en países de ingresos medios y bajos (PIMB). También es motivo de preocupación la diabetes mellitus gestacional (DMG), un tipo de diabetes que se reconoce por primera vez durante el embarazo y que llega a afectar al 15% de las mujeres de todo el mundo.
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
DiabetesVoice 31
ATENCIÓN SANITARIA
Por diabetes mellitus gestacional (DMG) nos referimos a cualquier
por un nutricionista o un dietista cualificado, tendrían que ser
grado de intolerancia a la glucosa que aparezca o se reconozca por
culturalmente relevantes y proponer intervenciones que afecten al
primera vez durante el embarazo. La DMG no controlada aumenta el
estilo de vida y que cubran las necesidades de la paciente con el fin
riesgo de complicaciones, tanto en la madre como en el bebé. Además,
de lograr el control glucémico.4 Para minimizar las complicaciones,
las mujeres con DMG tienen una probabilidad siete veces mayor de
es fundamental que las mujeres embarazadas que desarrollen DMG
desarrollar diabetes tipo 2 con el paso del tiempo en comparación
mantengan un nivel normal de glucemia. Independientemente del
con las mujeres que no han tenido DMG.
tratamiento, la glucemia suele volver a su nivel normal tras el parto, pero el riesgo de desarrollar diabetes en el futuro es razón más que
Aproximadamente el 15% del total de mujeres embarazadas en todo el mundo desarrolla DMG.
suficiente para llevar una supervisión constante. DMG en India: un país con una pesada carga de diabetes India tiene la segunda población diabética mayor del mundo, que hoy
Como resultado de la tendencia al alza en todo el planeta de la
se calcula ronda los 63 millones. Por lo tanto, no es de sorprender que
obesidad materna, se calcula que, aproximadamente, el 15% del
la prevalencia de DMG en India sea también alarmantemente alta. Las
1
total de mujeres embarazadas de todo el mundo desarrolla DMG.
mujeres de la India tienen más probabilidades de desarrollar DMG
Responsable del 90% del total de casos de diabetes en el embarazo,
que las mujeres caucasianas.5 Los cálculos de prevalencia de DMG en
la DMG no detectada o no controlada es una amenaza terrible para
India varían enormemente: desde las bajas cifras de la región norteña
la salud de la madre y del feto.
de Jammu,6 hasta las cifras más elevadas que se han registrado en el estado sureño de Tamil Nadu.7 Estas estadísticas, con esta amplia va-
En los países de ingresos medios y bajos (PIMB), en donde la mor-
riación, podrían ser un reflejo de una variación real de la prevalencia
talidad maternoinfantil es la más alta, es probable que la DMG
de DMG por todo el subcontinente, pero también podrían deberse
pase inadvertida y no se diagnostique debido a los bajos estándares
en parte a la discrepancia en los protocolos de rastreo y diagnóstico,
de rastreo y la falta de recursos. Los bebés nacidos de madres con
así como al acceso a la atención sanitaria o a los cambios de factores
DMG suelen caracterizarse por ser demasiado grandes para su edad
de riesgo en las distintas regiones geográficas.
gestacional (GEG), una afección que supone un mayor riesgo de problemas durante el parto, así como de obesidad y diabetes tipo 2
Aunque India ofrece muchos programas nacionales de salud verticales,
para el niño en el futuro, perpetuando así el ciclo de diabetes durante
patrocinados por el gobierno central, que implementa el gobierno
la siguiente generación. Lo más trágico es que la mortalidad perinatal
estatal a través del sistema de sanidad primaria, el Gobierno gasta
prácticamente se cuadriplica debido a las complicaciones de la DMG.
tan sólo el 1,2% del PIB en sanidad. Por lo tanto, el gasto sanitario “desde el propio bolsillo” en India es unas cuatro veces mayor que
Hasta ahora no se ha conseguido un acuerdo respecto a los criterios
las contribuciones realizadas por el Gobierno.8
clínicos y los métodos de detección de la DMG. En 2009, los resultados de un estudio multinacional diseñado para aclarar los riesgos de resul-
El servicio de salud del sector gubernamental se presta a través de un
tados adversos asociados a una intolerancia a la glucosa menos grave
sistema en tres niveles: los centros de salud primaria (CSP) y los centros
durante el embarazo, denominado “Estudio HAPO” (Hyperglycaemia
de salud comunitaria (CSC) son los primeros puntos de acceso a la
and Adverse Outcomes in Pregnancy, o “Hiperglucemia y resultados
atención. Los hospitales de distrito son el siguiente nivel y los hospitales
adversos del embarazo”), dejó claro que se necesita un cambio de
de las facultades de Medicina son los centros de derivación terciaria.
estrategia a fin de salvar vidas.2 Hoy día, algunas guías para el diag-
En la mayoría de los casos, los hospitales a nivel de distrito gestionan
nóstico de la DMG recomiendan hacer rastreos para detectar diabetes
todas las necesidades sanitarias. Sin embargo, una gran mayoría
tipo 2 no diagnosticada previamente en la primera visita prenatal a
de individuos utiliza los servicios del sector privado, en donde las
las mujeres con factores de riesgo observables, y realizar una POTG
modalidades de diagnóstico y tratamiento varían considerablemente.
de 75 g a las 24-28 semanas de gestación a todas las mujeres a quienes no se haya detectado diabetes previamente.3
Tamil Nadu: un estado con un plan para la DMG Tamil Nadu es uno de los estados del sur de la India y también uno
32
La DMG se puede controlar mediante medicación oral, así como con
de los estados con mejores resultados en términos de indicadores
insulina, si fuese necesario, pero la terapia nutricional médica es un
sanitarios. Tiene un sistema de sanidad pública bien estructurado
componente esencial de cualquier plan de tratamiento de la DMG. Los
y un cuadro profesional dedicado a prestar los servicios, además de
planes de alimentación, que deberían ser prescritos preferiblemente
contar con una buena colaboración público-privada. La diabetes es
DiabetesVoice
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
ATENCIÓN SANITARIA
Imagen tomada en uno de los centros de salud primaria en Tamil Nadu.
una de las cargas sanitarias que ha obtenido mayor reconocimiento
Además, existe una falta de coordinación interdisciplinar a nivel de
en años recientes. La labor trascendental del Dr. V. Seshiah y sus
sistema sanitario. Por lo general, la concienciación y los conocimientos
colegas ha puesto en relieve que la prevalencia de DMG se encuentra
sobre DMG son muy pobres, incluso entre los profesionales sanitarios.
en el 16,2% en las zonas urbanas y en el 9,9% en las zonas rurales.
Aunque han recibido formación sobre nutrición durante el embarazo,
9
no tienen una formación específica en control nutricional de la DMG. Como medida ante estos resultados, Tamil Nadu adoptó el rastreo universal de todas las mujeres embarazadas para detectar diabetes
Los obstáculos que encuentran las propias mujeres a la hora de recibir
gestacional a partir de 2008. Aunque esta medida es un gran paso
atención suelen ir principalmente relacionados con los costes y el estilo
hacia la prevención de complicaciones relacionadas con la DMG, siguen
de vida. El coste del tratamiento, especialmente de la insulina, así como
dándose problemas en cuanto a su implementación en los puntos en
el de la atención general son altos y no están al alcance de la mayoría
donde se presta la atención sanitaria. En 2011 se consiguió un logro,
de quienes lo necesitan, lo cual hace que el acceso se vea limitado para
cuando el Ministerio de Sanidad de India introdujo el rastreo gratuito
las madres a quienes se les ha diagnosticado DMG. Además, defender
para detectar DMG como uno de los cinco servicios que se ofrecían a
la modificación nutricional para las madres embarazadas no siempre
las mujeres embarazadas bajo el umbral de la pobreza en el programa
encuentra aceptación, por razones culturales. Con mucha frecuencia, es
de la Misión Sanitaria Rural Nacional (NRHM, en sus siglas inglesas).
la mujer la que cocina para toda la familia y seguir los consejos dietéticos
10
La concienciación y los conocimientos sobre la DMG son pobres, incluso entre los profesionales sanitarios.
adaptados específicamente para sus necesidades no suele ser viable. Por lo que respecta a la atención postnatal, el hecho de que las mujeres suelan dar a luz en centros cercanos a sus domicilios antes de volver con sus familias tras el parto, hace que el contacto continuo
Sin embargo, sigue habiendo muchos desafíos
tras el nacimiento sea difícil, si no imposible. La atención se ve aún
Desgraciadamente, siguen surgiendo problemas de salud materna
más complicada por el hecho de que el número de centros de salud
desde el principio. No hay un enfoque lo suficientemente preventivo
primaria equipados para poder ofrecer un tratamiento con insulina
y sí una falta de planificación antes de la concepción para las madres
es muy limitado. Por lo tanto, muchos de estos casos son derivados
bajo riesgo de DMG. A pesar de la adopción por parte de los centros
a centros superiores. La mujer continúa su embarazo acudiendo a
de salud de la política gubernamental de rastreos, hay una falta de
estos centros superiores y no se somete a un seguimiento tras el parto.
uniformidad en cuanto a los criterios de análisis, diagnóstico y con-
En las ciudades, el apoyo de la familia a la mujer embarazada suele
trol de la DMG en los hospitales y clínicas privados, lo cual genera
ser limitado. Estos factores suelen tener como resultado una falta
diferencias en la atención que ofrecen los distintos proveedores.11
de monitorización a largo plazo tanto de la madre como del niño.
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DiabetesVoice 33
ATENCIÓN SANITARIA
Cómo mejorar la atención a la DMG en India
podrían aprovechar ocasiones como los picnics de maternidad y las
Se necesita un enfoque múltiple para mejorar la DMG en India. Ya
ceremonias de brazalete, que se llevan a cabo en los centros de salud
que ésta es una enfermedad “silenciosa”, se debería llevar a cabo un
primaria, para llevar a cabo un asesoramiento en grupo u otras ac-
rastreo universal a las mujeres embarazadas. Mientras que el criterio
tividades educativas sobre la DMG dirigidas a las madres gestantes.
de diagnóstico de la DMG del Grupo de Estudio de la Asociación Internacional de Diabetes en el Embarazo (IADPSG, en sus siglas inglesas) se ha validado en muchas poblaciones, la obtención de tres muestras de sangre, tal y como exige este criterio, podría suponer un enorme desafío en las áreas rurales de India. Por lo tanto, aunque los criterios de la IADPSG podrían resultar útiles en las áreas urbanas y en los hospitales más grandes, en las áreas rurales y los CSP y CSC podría resultar más apropiado el antiguo criterio de la OMS (que exige tan sólo una carga de glucosa a las dos horas de 140 mg/dl (7,8 mmol/l) o más para diagnosticar la DMG). Esto también se ha validado recientemente frente al criterio de la IADPSG.11 Para mejorar la
Arivudainambi Kayal, Ranjit Mohan Anjana y Viswanathan Mohan Arivudainambi Kayal es coordinador de proyectos de la Fundación para la Investigación sobre Diabetes de Madrás, en Chennai (India). Ranjit Mohan Anjana es director adjunto y especialista en Diabetología del Centro de Especialidades Diabéticas del Dr. Mohan, así como vicepresidente de la Fundación para la Investigación sobre Diabetes de Madrás, en Chennai (India). Viswanathan Mohan es presidente y diabetólogo jefe del Centro de Especialidades Diabéticas del Dr. Mohan, así como presidente y jefe de la unidad de investigación en diabetes de la Fundación para la Investigación sobre Diabetes de Madrás, en Chennai (India).
atención a la DMG se necesitará una formación a gran escala de los proveedores sanitarios, médicos, enfermeros y trabajadores sanitarios de los pueblos. También, siempre que sea lo indicado, debería haber
Bibliografía
insulina disponible de manera gratuita o a un precio subvencionado
1. International Diabetes Federation. Policy Briefing. Diabetes in Pregnancy: Protecting Maternal Health. IDF. Brussels, 2011. http://www.idf.org/diabetes-pregnancy-protecting-maternal-health
para que se pueda lograr un buen control de la DMG. ¿Cuáles son las mejores estrategias para el futuro? Aunque la DMG es una amenaza terrible tanto para la salud materna como la del niño y supone, por lo tanto, un obstáculo para el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio cuatro y cinco, en potencia se puede prevenir. A continuación, definiremos una serie de objetivos clave para combatir la DMG: ■ el desarrollo de modelos de atención de base científica, sencillos, económicamente eficaces y accesibles para las mujeres a quienes se les haya diagnosticado DMG a fin de prevenir complicaciones a corto y largo plazo tanto en la madre como en el recién nacido; ■ la integración de estos modelos de atención dentro de los servicios de salud existentes para la madre y el niño tanto en centros de salud estatales como privados; ■ aumentar la capacidad de los profesionales sanitarios para el rastreo, el diagnóstico y el control de la DMG y sus complicaciones; ■ mejorar la concienciación y los conocimientos de los profesionales sanitarios y las madres gestantes sobre prevención y reconocimiento de la DMG y sus complicaciones. Para lograr estos objetivos, es fundamental definir un punto de entrada al sistema a fin de integrar un modelo de atención unificado, viable y efectivo para combatir la DMG mediante los servicios existentes. Lógicamente, dicho punto de entrada debería ser el centro de salud primaria. Además, se debería intentar formar a los enfermeros de los pueblos, a los activistas sociales de la salud acreditados y a otros grupos de voluntarios de las áreas rurales en educación nutricional y actividades de concienciación. En el estado de Tamil Nadu, se
34
DiabetesVoice
2. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al. HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358: 1991-2002. 3. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, et al. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups consensus panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33: 676-82. 4. Reader DM. Medical nutrition therapy and lifestyle interventions. Diabetes Care 2007; 30: S188-93. 5. Dornhost A, Paterson CM, Nicholls, JS, et al. High prevalence of GDM in women from ethnic minority groups. Diabetic Med 1992; 9:820-2. 6. Wahi P, Dogra V, Jandial K, et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus (GDM) and its outcomes in Jammu Region. J Assoc Physicians India 2011; 59: 227-30. 7. Seshiah V, Balaji V, Balaji MS, et al. Pregnancy and diabetes scenario around the world: India. Int J Gynaecol Obste 2009; 104: S35-8. 8. M ohanty SK, Srivastava A. Out-of-pocket expenditure on institutional delivery in India. Health Policy Plan. 2012. doi: 10.1093/heapol/czs057 9. S eshiah V, Balaji V, Balaji MS, et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus in South India (Tamil Nadu) - a community based study. J Assoc Physicians India 2008; 56: 329-33. 10. Madhab A, Prasad VM, Kapur A. Gestational diabetes mellitus: advocating for policy change in India. Int J Gynaecol Obstet 2011; 115: S41-4. 11. Nallaperumal S, Bhavadharini B, Mahalakshmi MM, et al. Comparison of the WHO and the IADPSG criteria in diagnosing gestational diabetes mellitus in South Indians. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 2013; (In press).
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
PRÁCTICA CLÍNICA
Guía para la diabetes tipo 2: diseñada para ayudar a niños y adolescentes recién diagnosticados Warren Lee y Stuart Brink
La prevalencia de obesidad infantil ha aumentado radicalmente en todo el mundo, lo cual podría tener unas consecuencias terribles
cialidades en los EEUU, ha publicado recientemente un conjunto de recomendaciones para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en niños
para la salud de los niños y para su futuro. Los doctores Warren Lee,
y adolescentes (28 de enero de 2013), en coo-
de Singapur, y Stuart Brink, de los EEUU, nos presentan la nueva
peración con la Sociedad de Endocrinología
guía de la Academia Americana de Pediatría para la diabetes tipo 2 recién diagnosticada en niños y adolescentes, explicando cómo estas recomendaciones de base científica son fundamentales para todos los médicos que participen en la atención infantil.
Pediátrica y la Asociación Americana de Diabetes.2 La guía de la AAP reconoce que el diagnóstico de diabetes en niños y adolescentes se ha convertido en una amenaza dentro de muchas comunidades y, debido a que el problema es demasiado grande como para que lo intenten resolver los endocrinólogos
La diabetes tipo 2, que antiguamente no so-
frecuencia entre niños de entre 10 y 19 años
pediátricos por sí solos, estas recomendaciones
lía aparecer hasta mucho más tarde, es res-
de edad. Esta tendencia también se está pro-
llaman al tratamiento y la atención pediátrica
ponsable de entre un 8% y un 45% del total
duciendo a nivel internacional.
general. Con una vehemencia considerable,
de nuevos casos de diabetes infantil en los
las recomendaciones advierten:
EEUU, según el estudio TODAY,1 con una
La Academia Americana de Pediatría (AAP),
representación desproporcionada dentro de
una organización que representa los intereses
“En cualquier punto en el que un clínico sienta
las minorías étnicas y dándose con mayor
de los pediatras de familia y de distintas espe-
que no está lo suficientemente formado o se
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
DiabetesVoice 35
PRÁCTICA CLÍNICA
sienta inseguro acerca del tratamiento, debería derivarse al paciente a un subespecialista pediátrico. Si un subespecialista pediátrico realizase un diagnóstico de diabetes tipo 2, el médico de atención primaria debería desarrollar una estrategia cogestionada con el subespecialista para garantizar que el niño siga recibiendo una atención apropiada y consistente con el modelo médico local en el cual el pediatra se asocia para garantizar que se cubran todas las necesidades sanitarias”.
La guía de la AAP reconoce que el diagnóstico de diabetes tipo 2 en niños y adolescentes se ha convertido en una amenaza en muchas comunidades. Características de la diabetes tipo 2 en niños Considere la posibilidad de diagnosticar diabetes tipo 2 en un niño cuando presente alguno de los siguientes síntomas: ■ Sobrepeso u obesidad (IMC ≥85º–94º y >95º percentil según edad y género); ■ Fuertes antecedentes familiares de diabetes tipo 2, es decir, padres o abuelos con diabetes tipo 2, diabetes mellitus gestacional (DMG); ■ Capacidad notable de secreción de insulina residual en el momento del diagnóstico de hiperglucemia (es decir, concentraciones normales o elevadas de insulina y péptidos C) incluso cuando el paciente se presente con cetoacidosis; ■ Aparición repentina de la enfermedad; ■ Si presenta resistencia a la insulina (como pruebas clínicas del síndrome del ovario poliquístico o acantosis nigricans);
Las guías de la AAP se han sometido a una amplia revisión por iguales a través de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la Sociedad Endocrina Pediátrica (PES), la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP) y la Academia de Nutrición y Dietética. Este enfoque de base científica que sirve para orientar el desarrollo del tratamiento requiere la identificación, la valoración y el resumen de las pruebas que apoyen cada afirmación relativa a cómo actuar y que se defina el
■ Si faltan pruebas que demuestren autoinmunidad diabética (análisis negativo de presencia de los autoanticuerpos que suelen ir asociados a la diabetes tipo 1);
vínculo explícito entre pruebas científicas
■ Más posibilidades de tener hipertensión y dislipidemia que quienes tienen diabetes tipo 1.
daciones subrayan que debería iniciarse un
y recomendaciones. Las nuevas recomentratamiento con insulina si hay dudas a la hora de distinguir entre diabetes tipo 1 y tipo 2 y
La nueva guía incluye seis protocolos de actuación y un documento que resume los criterios y el proceso para la toma de decisiones. Son elementos útiles y oportunos. Puede descargarse la guía completa y un documento técnico adjunto a través del siguiente vínculo: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/01/23/peds.2012-3494 La “Guía de la ISPAD sobre diabetes en la infancia”, que también cubre la diabetes tipo 2 en la infancia y la adolescencia, así como la “Guía mundial de la ISPAD-FID” están disponibles en www.ispad.org
si el nivel inicial de glucemia es >250 mg/dl (>13,9 mmol/l) o cuando el nivel de HbA1c en el momento de presentarse la afección sea >9%. Esto permitirá una restauración más rápida del control glucémico y, en teoría, podría ayudar a que las células β de los islotes pancreáticos “descansen y se recuperen”. El uso de HbA1c >6,5%, así como de los criterios de
36
DiabetesVoice
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
PRÁCTICA CLÍNICA
glucemia convencionales (glucosa en ayunas
cetoacidosis o con un nivel de glucemia
organizaciones de profesionales también tra-
>7,0 mmol/l (>126 mg/dl), postprandial >11,0
marcadamente alto, deberían tratarse en un
ten los aspectos de cómo mejorar la detección
mmol/l (>198 mg/dl) o el nivel de glucosa tras
principio con insulina. Entre un 5% y un 25%
de casos, la eficacia de las intervenciones y el
dos horas >11 mmol/l (>198 mg/dl) resulta
de los adolescentes a los que a continuación
tratamiento, con lo cual se podría retrasar o
útil bajo ciertas circunstancias, cuando realizar
se les diagnostica diabetes tipo 2 se presen-
prevenir la diabetes tipo 2 en niños y adoles-
una prueba de HbA1c resulte más práctico
tan con cetoacidosis y muchos podrían tener
centes. Sin embargo, que presenten vínculos
y/o menos costoso que una POTG completa
unos niveles muy bajos de insulina en suero
a varios artículos de la red sobre aspectos
de 2 horas.
y péptidos C en el momento de manifestarse
prácticos, como el control de la hiperlipide-
la afección. Es importante destacar que estas
mia, resulta extremadamente útil.
Se recomienda el uso de medicación (metfor-
recomendaciones ofrecen ejemplos prácticos
mina y/o insulina) como tratamiento inicial
y elaborados de cómo iniciar y modificar la
La Dra. Francine Kaufman, expresidenta de la
y paralelo a los cambios de estilo de vida, es
insulina en jóvenes con diabetes tipo 2, un
ADA, en su comentario acerca de esta nueva
decir, la dieta y el ejercicio. Sin embargo, la
área con la que muchos médicos y pediatras
guía, ha afirmado que “cada vez más pediatras
dieta y el ejercicio por sí solos son eficaces para
podrían no estar muy familiarizados.
y proveedores de atención primaria realizan
el control metabólico en menos del 10% de los
mayores esfuerzos por identificar casos de
jóvenes con diabetes tipo 2, bastantes menos
Aunque se recomiende el uso de insulina,
obesidad infantil y comprender el riesgo de
que en el grupo de adultos con la misma afec-
la guía no menciona un intervalo de dosifi-
diabetes tipo 2. La nueva guía sobre el tra-
ción, lo cual impulsa la necesidad de utilizar
cación. Los requisitos típicos de insulina en
tamiento de la diabetes tipo 2 dice esencial-
medicación oral o insulina. La metformina
jóvenes con diabetes tipo 2 podrían ser más
mente que utilicemos metformina, insulina
es un medicamento oral aprobado para su
altos que los de los pacientes típicos con dia-
y cambios del estilo de vida. Aún no se dice
uso en algunos niños en muchas partes del
betes tipo 1 de la misma edad y etapa puberal;
gran cosa sobre el resto de medicamentos
mundo y tiene un largo perfil de inocuidad
es común ver requisitos de insulina de 1-2,5
que se usan en adultos con diabetes tipo 2.
en comparación con muchos medicamentos
u/kg/día, en comparación con los requisitos
Es necesario realizar más estudios reales”.
orales contra la diabetes tipo 2 más nuevos
de 0,5-1,0 u/kg/día en la diabetes tipo 1.
y costosos que hay en el mercado. La guía recomienda empezar con dosis bajas de met-
Si tenemos en cuenta a los pediatras que ejer-
formina de 500 mg al día, aumentándola en
cen en entornos con menos recursos, resultaría
500 mg cada 1 ó 2 semanas, hasta llegar a una
útil que las recomendaciones de la AAP in-
dosis máxima ideal de 2.000 mg al día repar-
cluyesen instrucciones sobre la importancia
tidos en varias dosis. Comenzar con una dosis
del autoanálisis de la glucemia en casa y los
más baja ayuda a minimizar las náuseas que
resultados de la HbA1c, aunque sea necesario
con frecuencia provoca la metformina como
modificar estas herramientas para adaptarse
efecto secundario. Pasar a una metformina de
a las necesidades locales, como los problemas
acción prolongada también ayuda a evitar las
relativos a la disponibilidad o asequibilidad y
náuseas y luego ir subiendo lentamente desde
la frecuencia con la que debería realizarse el
500 mg una vez al día a 500 mg dos veces al
análisis de la glucemia. Por ejemplo, se necesita
día y, más adelante, 750 mg + 500 mg al día,
una mayor frecuencia de análisis en el momen-
después, 750 mg dos veces al día y, finalmente,
to del diagnóstico y las semanas siguientes, en
1.000 mg de metformina de acción prolongada
las que se está decidiendo la dosis, que durante
dos veces al día a lo largo de varias semanas
la etapa de seguimiento a largo plazo.
permite que se tolere mejor la metformina en la mayoría de los casos. También se encuentra
Aunque la guía de la AAP trata sobre las
en el mercado la metformina líquida, para
necesidades de tratamiento de personas con
quienes no pueden tragar las pastillas.
un diagnóstico de diabetes tipo 2, no ofrecen
Warren Lee y Stuart Brink Warren Lee es especialista veterano en servicios de Endocrinología del departamento de Medicina Pediátrica del KKH de Singapur y exvicepresidente de la FID. Stuart Brink, Doctor en Medicina, es endocrinólogo veterano del Centro de Nueva Inglaterra de Diabetes y Endocrinología (NEDEC, en sus siglas inglesas) y Profesor Clínico Adjunto de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts (EEUU).
Bibliografía 1. Peterson K, Silverstein J, Kaufman F, et al. Management of type 2 diabetes in youth: an update; Am Fam Physician 2007; 76: 658-64. 2. C opeland K, Silverstein J, Moore K, et al. Clinical practice guideline: management of newly diagnosed type 2 diabetes mellitus (T2DM) in children and adolescents. Pediatrics peds; published ahead of print January 28, 2013, 2012-3494.
asesoramiento a la hora de identificar estados Debido a que el efecto máximo de la metfor-
prediabéticos como la tolerancia anormal a
mina se podría retrasar hasta en cuatro sema-
la glucosa y la alteración de la glucosa en
nas, los pacientes con una cetosis importante,
ayunas. Es importante que los expertos y las
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
http://bit.ly/114QJtS
DiabetesVoice 37
PRÁCTICA CLÍNICA
W.A.S.H.: desalar la dieta mundial Elizabeth Snouffer
El consumo de sal como parte de la ali-
Hoy día, el vínculo entre azúcar, obesidad y
renal. El alto consumo de sal se ha vinculado
mentación actual en todo el mundo, que
enfermedad está ampliamente aceptado, pero
a la osteoporosis y al cáncer de estómago en
duplica con creces la cantidad diaria re-
hay otro aditivo frecuente de los alimentos
adultos y se ha sugerido como posible causa
comendada, arroja más sal en la herida
que está logrando matar y escapar libre de
indirecta de la obesidad, especialmente en
de la ya decadente salud pública. Cada
culpa. Es prominente en las palomitas y la
niños, ya que los alimentos salados provocan
vez hay más pruebas que sugieren que
pizza y personas de todo el mundo utilizan la
una sed que suele aliviarse con refrescos con
la alta ingesta de sal podría aumentar
versión de su armario de cocina para sazonar
un alto contenido en calorías. En los EEUU,
directamente el riesgo de enfermedad
salsas y aderezos, sin ser conscientes de las
en donde el consumo de sal es alto, el 97% de
cardíaca, derrame cerebral, obesidad
posibles consecuencias. La sal, el clorato de
los niños y adolescentes toma demasiada sal,
por el consumo de refrescos y muchas
sodio o sal de mesa, es el agente criminal, y
aumentando su riesgo de enfermedad car-
otras enfermedades previsibles, inclui-
su consumo excesivo se calcula causa cerca
diovascular con el paso del tiempo.2 A finales
dos varios tipos de cáncer. Restringir la
de 2,3 millones de muertes de origen cardíaco
de marzo del presente año, la Asociación
sal de la dieta es aún más importante
en todo el mundo en un solo año.
Americana del Corazón (American Heart
para las poblaciones de alto riesgo, como la diabetes. En este artículo revisaremos las graves consecuencias que tiene para la salud la alta ingesta de sal en la dieta y hablaremos con el profesor Graham MacGregor, presidente de Acción Mundial por la Salud y la Sal (World Action on
38
1
En 2010, el 75% de la población mundial consumió casi el doble de la cantidad diaria recomendada de sal.
Association, AHA) ha informado de que, en 2010, el 75% de la población mundial consumió casi el doble (4.000 mg diarios) de la cantidad diaria recomendada de sal y ha sugerido que 2,3 millones de vidas se perdieron como resultado ese mismo año. No nos sorprende que la mayoría de estas muertes
Health and Salt, W.A.S.H.), que ha perse-
La alta ingesta de sal en la dieta va vinculada
tuviese lugar en países de ingresos medios y
guido con éxito a la industria alimentaria
a una elevada tensión arterial (hipertensión),
bajos (PIMB). La AHA también informó de
y ha hecho campaña a favor de una mayor
lo cual aumenta gravemente el riesgo de en-
que el 99% de la población mundial excede
concienciación de los consumidores. Es
fermedad cardiovascular, primera causa de
el límite de 2.000 mg al día recomendado
el momento de exponer los datos y re-
muerte prematura en el mundo. La hiperten-
por la Organización Mundial de la Salud
chazar ese pellizquito de sal.
sión también va conectada a la enfermedad
(OMS) para los adultos sanos.3
DiabetesVoice
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
PRÁCTICA CLÍNICA WASH 2013 poster FINAL_Lay
out 1 04/02/2013 12:53 Page 2
Los seres humanos están diseñados genéticamente para consumir menos de 250 mg de sal al día,4 pero, sin embargo, la media
LESS SALT
mundial de consumo diario de sal llega a
se han vuelto adictos y, al mismo tiempo, cómodamente tolerantes al sabor salado de las comidas preparadas y los aperitivos, los refrescos y el pan, y esto no es bueno
LESS
OF = RISK STROKE stroke, Salt raises blood pressure, increasing the risk of . one of the biggest causes of death and disability
para nosotros.
Para 2025, se calcula que habrá unos 1.560 millones de adultos que sufrirán hipertensión.
LOWER
= BLOOD
PRESSURE
multiplicar por 16 dicha cantidad, e incluso más. Los consumidores de todo el mundo
“Waiter !- there’s soup in my salt !”
WASH
World Action on Salt & Health
World Salt Awareness Week 26th March - 1st April 2012 To learn more visit www.worldactiononsalt.com
mundial sobre la salud y la sal” (World Action on
Charity registration number: 1098818
El peligro de la sal
15:04 Page 1 WASH Stroke poster final AW_Layout 1 22/12/2011
Eating too much salt dama
Salt is also called sodium
chloride; it is the sodium in
ges our health.
salt that can be bad for our
Ask for less salt please!
health.
Según la Federación Mundial del Corazón,
Health and Salt, WASH).
hay al menos 970 millones de personas en
Ésta se creó para animar
todo el mundo con la tensión arterial alta y
a las poblaciones de todo
640 millones de estos individuos viven en el
el mundo a lograr una
mundo en desarrollo. Hoy día, el deseo mun-
reducción del consumo
dial por la sal tiene enormes implicaciones
de sal en la dieta. El prin-
para la salud pública en todos los países y las
cipal logro de WASH hasta
pruebas indiscutibles apuntan al alto consu-
el momento ha sido ejercer presión sobre
la Prevención de Enfermedades de los EEUU
mo de sal en la dieta como una de las causas
las compañías de alimentación interna-
(CDC) recomiendan que las poblaciones de
de la hipertensión. Millones de muertes pre-
cionales para que se reduzca la cantidad
alto riesgo limiten la ingesta diaria a 1.500
maturas en todo el mundo son atribuibles a la
de sal en los productos alimenticios, espe-
mg.5 Incluidas en esta población de alto ries-
hipertensión y el problema se hace cada vez
cialmente en el Reino Unido. El profesor
go están las personas de más de 40 años, las
peor. Para 2025, se calcula que habrá 1.560
Graham MacGregor, presidente de WASH
personas a quienes ya se les ha diagnosticado
millones de adultos que vivirán con la tensión
y catedrático de Medicina Cardiovascular
hipertensión, las personas de origen africano
alta. Tal y como hemos mencionado previa-
del Instituto Wofson, en Londres (RU) cree
negro y las personas con diabetes.
mente, en la actualidad, las dietas con un alto
que “es mucho más fácil ir a por la industria
contenido en sal hacen que los niños corran
alimentaria que depender de las campañas
El estrecho control de la tensión arterial
el riesgo de desarrollar graves problemas de
de salud pública dirigidas a individuos para
en pacientes con diabetes reduce el ya ele-
salud con el paso del tiempo, como el riesgo
que cambien el consumo individual de sal”.
vado riesgo de derrame cerebral e infarto
de hipertensión, pero el alto consumo de sal
WASH cuenta con 85 países como miembros
de miocardio y ralentiza el avance de la
también es probable que esté contribuyendo
y, recientemente, están tomando forma al-
nefropatía diabética. Aunque no hay con-
al aumento del índice de obesidad infantil y
gunas iniciativas de salud pública dirigidas
senso respecto a la restricción de la ingesta
al desarrollo de diabetes tipo 2 en individuos
a crear estrategias para la reducción del con-
de sal en pacientes diabéticos, el profesor
cada vez más jóvenes.
sumo de sal en Australia, Brasil y Sudáfrica.
MacGregor cree (al igual que muchos otros)
En 2005, un grupo de expertos en hiperten-
Una población de alto riesgo: las personas
serio la hipertensión que el control glucé-
sión, nutricionistas y activistas de la salud
con diabetes
mico y que la reducción de la sal en la dieta
cardiovascular de todo el mundo formaron
En la actualidad, la OMS recomienda que los
es una estrategia importante para ayudar a
una alianza para atajar el problema mun-
adultos sanos limiten el consumo diario de sal
reducir la tensión arterial: “Ya que las per-
dial del consumo de sal en la dieta, “Acción
a 2.000 mg/día y los Centros para el Control y
sonas que viven con diabetes mueren por
World Action on Salt & Health
1098818 Charity registration number:
WASH
World Salt Awareness Week 11th - 17th March 2013
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que los médicos deben tomarse igual de en
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
DiabetesVoice 39
PRÁCTICA CLÍNICA
Seis alimentos salados que pueden contribuir rápidamente a la sobrecarga de sodio: Pan:
Fiambres y carnes curadas:
Pizza:
Aunque muchos tipos de pan no sepan salados, un trozo puede contener hasta
Las carnes preempaquetadas pueden contener hasta 1.050 miligramos de sodio y
Una porción de pizza puede contener hasta 760 miligramos de sodio; con sólo dos porciones se alcanza el límite diario
230 miligramos de sodio.
se añade sodio a la mayoría de las carnes cocinadas para evitar que se deterioren.
Aves:
Sopas:
Sándwiches:
Los niveles de sodio en el pollo varían, según cómo esté preparado. Tan sólo 85
Una taza de sopa de pollo con fideos en lata puede contener hasta 940 miligramos
Este alimento combina dos de los seis alimentos más salados, fiambres y pan, con condimentos ricos en sodio, como
gr de nuggets de pollo rebozados y congelados pueden contener 600 miligramos
de sodio, mientras que los preparados de pollo asado y sin piel podrían tener
de sodio.
recomendado de consumo de sal.
el kétchup y la mostaza. Además, un solo sándwich puede sobrepasar fácilmente el límite diario de sodio.
mucha menos.
vitales, de los Centros para el Fuente: Informe semanal sobre morbilidad y mortalidad (MMWR), signos and Prevention, Morbidity Control Disease for Control y la Prevención de Enfermedades (Centers en a la mayoría del contribuy que alimentos de s categoría : MMWR) Report, Weekly and Mortality -98. 61(05);92 / 2012 2012 de febrero de 10 8, consumo de sodio; EEUU, 2007-200
PRÁCTICA CLÍNICA
enfermedades cardiovasculares más que por
industria del tabaco y el problema no se va
cambiando con la fabricación por parte de
ninguna otra razón, lo más responsable que
resolver por sí solo.
la industria alimentaria de alimentos baratos
pueden hacer los médicos cuando tratan a personas con diabetes es hacerlo como si ya hubiesen sufrido un infarto de miocardio y desarrollar a partir de ahí”. Debido a que la diabetes y la hipertensión aumentan el riesgo de infarto de miocardio, derrame cerebral y nefropatía, es importante que todas las personas con diabetes lleven
Una reducción del 15% de la ingesta de sal en la población del RU ha evitado como mínimo 9.000 derrames cerebrales e infartos de miocardio al año.
con un alto contenido en sal y azúcar que van dirigidos a las poblaciones de los PIMB. La reducción del consumo de sal en la dieta se debe tomar en serio en nombre del futuro de la salud mundial, al igual que otros cambios del estilo de vida, como el aumento de la actividad física, el consumo de una dieta rica en cereales integrales y verduras, la reducción de la grasa y el azúcar y el abandono
una vida sana mediante, entre otras cosas, el consumo de una dieta rica en verduras y
El Reino Unido ha alcanzado grandes lo-
del tabaquismo. Las medidas sanitarias na-
cereales integrales, limitando el consumo
gros a la hora de ejercer presión sobre los
cionales y las campañas de concienciación
de alimentos procesados y restringiendo el
fabricantes de alimentos para que reduzcan
pública salvan millones de vidas.
consumo de sal.
el contenido en sal y sirve como modelo para el resto del mundo. En 2004, Consensus
Cambio de aderezo
Action on Salt and Health (CASH, o “Acción
Aproximadamente el 80% de la sal que se
consensuada sobre la sal y la salud”) llevó
consume se añade en el momento de la fa-
a cabo una campaña de salud pública para
bricación, lo cual hace que sea muy difícil
animar a la industria alimentaria del RU a
que los consumidores puedan controlarla.4 Si
reducir la sal que se añade a los alimentos.
se va a producir una reducción del consumo
Este esfuerzo ha tenido como resultado la
de sal en todo el mundo, la industria debe
iniciativa de etiquetar el contenido en sal de
reducir la cantidad de sal que añade a los
todos los alimentos empaquetados mediante
alimentos. El problema: la oposición de la
un sencillo sistema codificado de colores que
industria, un gran obstáculo, porque la sal
hace que resulte fácil para los consumidores
se considera como una parte importante del
comprender cuánta sal hay en un producto
éxito comercial. La sal convierte los alimen-
en el punto de venta. El profesor MacGregor
tos baratos e insulsos en productos listos
cree que la eficacia económica de las estra-
para el mercado y vendibles y la sal aumenta
tegias para reducir el contenido en sal han
la cantidad de agua de algunos alimentos,
merecido la pena: “Una reducción del 15%
como las carnes procesadas, haciendo que
de la ingesta de sal en la población del RU
los productos aumenten de peso en hasta
ha evitado como mínimo 9.000 derrames
un 20%. Algunas de las mayores empresas
cerebrales e infartos de miocardio al año, y
multinacionales de alimentación del mundo
estos esfuerzos están ahorrando al RU 2.000
comercializan aperitivos y refrescos, dos de
millones de USD al año”.
los principales agresores en el campo de la sal hoy día. La adaptación del gusto a los
Desgraciadamente, la carga mundial de
alimentos salados aumenta la tolerancia y
enfermedades por hipertensión se aloja
el apetito. Este escenario se ve reflejado a
principalmente en los PIMB. Trágicamente,
la perfección en el éxito de la industria de
estos gobiernos tienen pocos incentivos para
refrescos, en donde la sal es un importante
desarrollar guías de alimentación o educar
determinante de la sed. Una bebida azuca-
a sus poblaciones sobre el riesgo de la alta
rada y salada fácilmente lleva a un niño a
ingesta de sal en la dieta. Aunque siempre
beberse una segunda. Las estrategias utiliza-
se ha culpado a la sal de mesa, a la hora de
das por la industria de alimentación se han
cocinar y conservar los alimentos, del con-
equiparado a las técnicas utilizadas por la
sumo excesivo de sal, este panorama está
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
Elizabeth Snouffer Elizabeth Snouffer es redactora de Diabetes Voice.
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www.worldactiononsalt.com
DiabetesVoice 41
PRÁCTICA CLÍNICA
Debate: ¿Cuánto puedes bajar? Debate sobre el límite mínimo de carbohidratos en la alimentación con diabetes tipo 1.
Como forma de reflejar algunos problemas
individuales, subrayando la necesidad de mo-
hace que resulte difícil conseguir el control
relevantes para la comunidad diabética,
nitorizar y ajustar la insulina a la ingesta de
glucémico, especialmente si tenemos en cuen-
Diabetes Voice ofrecerá un foro en el cual
carbohidratos como medio para conseguir
ta los objetivos de las excursiones postpran-
los expertos puedan analizar los aspectos más
un control glucémico por debajo o en torno a
diales (1h tras las comidas ≤140 mg/dl (7,8
controvertidos y ofrecer un argumento que
una HbA1c del 7%. Se recomiendan objetivos
mmol/l) o 2h tras las comidas: ≤120 mg/dl
respalde su punto de vista. El debate sobre un
más rigurosos (<6,5%) para las personas más
(6,7 mmol/l)). Muchas personas con diabetes
bajo nivel de carbohidratos marca el primero
sanas y jóvenes recién diagnosticadas.
tipo 1, especialmente quienes utilizan la te-
dentro de una serie de otros muchos que irán viniendo.
42
rapia de bomba de insulina, han optado por Aunque se recomienda una dieta baja en
no seguir una dieta basada en una ingesta del
carbohidratos para la pérdida de peso como
50%-60% de carbohidratos y un “movimiento
Desde la defensa de la terapia intensiva de
medida eficaz a corto plazo (hasta dos años),
underground” ha animado a algunos endo-
insulina que siguió al Ensayo sobre el Control
está menos clara la utilización de la ingesta
crinólogos con un gran número de pacientes
de la Diabetes y sus Complicaciones, las perso-
muy baja (>30 g/día), o baja de carbohidratos
de tipo 1 para que respalden sus esfuerzos.
nas que viven con diabetes tipo 1 han estado
(30-105 g/día) de manera permanente. Según
sujetas a un amplio asesoramiento nutricional
las recomendaciones de la ADA, la canti-
Hemos pedido a dos expertos con puntos de
y dietético, con opiniones variadas respecto a
dad mínima recomendada moderadamente
vista opuestos que intervengan y nos respon-
la ingesta diaria total recomendada de carbo-
baja (RDA) para la ingesta de carbohidratos
dan a la pregunta:
hidratos. Las guías actuales de la Asociación
(130 g/día) es “un requisito mínimo medio”.
¿Puede un régimen alimenticio basado en el
Americana de Diabetes (ADA) sugieren un
Muchas personas se quejan de que mantener
bajo consumo de carbohidratos ofrecer un con-
intervalo flexible de carbohidratos, proteínas
una dieta, incluso moderadamente, baja de
trol glucémico seguro y más eficaz para gestio-
y grasas adaptado para cubrir las preferencias
carbohidratos es contraproducente, ya que
nar de manera saludable la diabetes tipo 1?
DiabetesVoice
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
PRÁCTICA CLÍNICA
SÍ Franziska Spritzler
severa restricción de los mismos para dicha
y varios micronutrientes; las dietas altas en
población, aunque, frecuentemente, con
grasas, especialmente en grasas saturadas,
un control glucémico inferior a lo normal.
aumentan el riesgo de enfermedad cardiaca; y comer menos de 130 g de carbohidratos al
Aunque los carbohidratos son el único ma-
día no es saludable debido a que no cubre las
cronutriente con algún impacto discernible
necesidades de glucosa del sistema nervioso
sobre los niveles de glucemia, la mayoría de
central (SNC). Sin embargo, es necesario
los clínicos no considera la restricción de
revisar estas afirmaciones.
carbohidratos hoy día como una opción aceptable a largo plazo para el control de
Todas las necesidades de fibra y micronu-
la diabetes. La Asociación Americana de
trientes se pueden cubrir mediante una
Diabetes ha afirmado que no hay una dieta
dieta bien formulada baja en carbohidra-
que sea buena para todo el mundo, pero
tos sin añadir suplementos. A pesar del
La ingesta óptima de carbohidratos para
la mayoría de los dietistas y otros profe-
mensaje, frecuentemente repetido, de que
el control nutricional de la diabetes es un
sionales sanitarios siguen recomendando
las grasas saturadas aumentan el riesgo de
tema que despierta un fuerte debate entre
a las personas con diabetes una dieta con
infarto de miocardio, esto nunca se ha de-
los profesionales sanitarios y las perso-
un contenido entre moderado y alto de
mostrado; por el contrario, un metaanálisis
nas con diabetes, incluidas las que tienen
carbohidratos y bajo en grasas. Entre los
reciente de 21 estudios sobre grasas satu-
diabetes tipo 1. Hasta 1922, año en el que
argumentos en contra de la restricción del
radas y enfermedades cardíacas llevó a los
el descubrimiento de la insulina exógena
consumo de carbohidratos se encuentran
investigadores a la conclusión de que faltan
hizo posible el consumo de alimentos que
los siguientes: las dietas con un bajo con-
pruebas que respalden la asociación entre
contienen carbohidratos, se aconsejaba una
tenido en carbohidratos son bajas en fibra
ambas cosas.1 Consumir menos de 130 g
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DiabetesVoice 43
PRÁCTICA CLÍNICA
de carbohidrato al día no supone riesgo
alimentación similar u otro que contenga
alguno para la salud, debido a que gran
aún menos carbohidratos podría tener
parte del SNC y el resto de los órganos
como resultado la consecución final de
del cuerpo pueden utilizar sin peligro los
unos niveles de glucemia saludables, re-
cuerpos cetósicos como fuente de ener-
duciendo por lo tanto el riesgo de lesiones
gía.2 Las pocas estructuras que necesitan
microvasculares y macrovasculares.
glucosa pueden cubrir las necesidades a través de la gluconeogénesis, incluso con
Una crítica frecuente a la restricción de car-
una ingesta limitada de carbohidratos.
bohidratos es que no es sostenible a largo
NO Carolyn Robertson
plazo. Se desconoce el número de personas La incapacidad de calcular con exactitud
con diabetes tipo 1 que en la actualidad
la cantidad de carbohidratos que se con-
sigue una dieta baja en carbohidratos, pero
sumen, sumada a la variación del índice de
los datos procedentes de comunidades dia-
absorción de insulina, genera dificultades
béticas online y los informes anecdóticos
a la hora de ajustar el consumo de carbo-
sugieren que es bastante alto y que la ma-
hidratos a la dosis de insulina. Al reducir
yoría lo encuentra agradable, fácil de seguir
el contenido en carbohidratos de la dieta
y práctico. Un conocido partidario, el Dr.
de manera notable, se reduce el potencial
Richard K. Bernstein, lleva consumien-
de inexactitud y la respuesta glucémica se
do una dieta muy baja en carbohidratos
hace más previsible. Por ejemplo, dosificar
(30 g/día) durante más de 40 años. Sigue
la insulina a la hora de comer una tortilla
practicando la Medicina a sus 78 años,
de verduras que se calcula contiene 10 g
mantiene un nivel normal de glucemia,
de carbohidrato, en vez de su valor real de
HbA1c, y lípidos y prácticamente no tiene
13 g, conlleva una posibilidad considera-
ninguna complicación de origen diabético.
blemente menor de excursión postprandial que dosificar para una comida compuesta
Una dieta bien equilibrada y baja en car-
de pasta integral, pollo y verduras que se
bohidratos, que contenga entre 30 y 100 g
calcula contiene 45 g y en realidad contiene
de carbohidrato y un equilibrio entre
70 g. Sobreestimar la cantidad de carbohi-
proteína, grasas y vegetales, puede ser
dratos de un plato de pasta y administrar
un método seguro y eficaz para conse-
una dosis más alta de insulina lleva a la
guir el control glucémico deseado, por
persona a correr un alto riesgo de hipoglu-
lo que debería ofrecerse esta opción a las
cemia, una preocupación aún más grave.
personas con diabetes tipo 1. Aunque no todas las personas estarán dispuestas a
44
Las investigaciones sobre dietas bajas en
limitar su consumo de carbohidratos hasta
carbohidratos para pacientes con diabetes
este punto, los dietistas y otros profesio-
tipo 1 son pocas, pero las que existen son
nales sanitarios deberían respaldar los
estimulantes. Estudios recientes proceden-
esfuerzos de quienes lo prefieran, en lugar
tes de Suecia, en los cuales se indicó a los
de desanimarlos. Por supuesto, sería un
individuos que consumiesen entre 70 y
componente importante para el control
90 g de carbohidratos al día durante hasta
diabético que un médico, un educador
cuatro años reveló un importante descen-
diabético titulado u otro profesional de
so de la HbA1c, una reducción radical de
la salud con buenos conocimientos en
los episodios hipoglucémicos y la mejora
restricción de carbohidratos realice un
de los perfiles de lípidos en quienes mos-
seguimiento. Mi esperanza es que, en un
traron una buena observancia.3,4 Para los
futuro reciente, se dé esta oportunidad a
pacientes motivados, seguir un patrón de
todas las personas con diabetes.
DiabetesVoice
Si ignoramos la posible amenaza del aumento de peso o los factores de riesgo cardiovascular para el paciente de diabetes tipo 1, las consecuencias negativas de mantener una dieta baja en carbohidratos son evidentes cuando se revisa la fisiología normal. Una serie de tejidos (principalmente el cerebro, los glóbulos rojos y los nervios) dependen exclusivamente de la glucosa como combustible. Estos tejidos no pueden sintetizar la glucosa, almacenar más que el suministro para unos pocos minutos o concentrar la glucosa procedente de la circulación. Cuando necesitan glucosa adicional, utilizan los almacenes de glucógeno. Sin embargo, este suministro se ve limitado por la ingesta diaria de carbohidratos y por una capacidad limitada de almacenar glucógeno. El cerebro necesita alrededor de 100 g de glucosa al día y normalmente agotará con rapidez el suministro de glucógeno procedente del hígado a lo largo de una noche.5 La gluconeogénesis funciona como sistema secundario para garantizar un suministro continuado de glucosa. La contribución de glucosa del hígado garantiza que el cerebro pueda funcionar independientemente de las acciones alimenticias del individuo. Una dieta baja en carbohidratos (menos de 100 g/día) obliga al sistema a utilizar las proteínas y esto genera unos productos de desecho potencialmente tóxicos denominados cetoácidos. Esto crea una situación en la que el organismo está liberando glucosa hacia la corriente sanguínea de una manera totalmente impredecible. Sin predictibilidad, el control glucémico de una persona que dependa de la insulina se convierte en inestable.
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PRÁCTICA CLÍNICA
Al carecer de insulina endógena, los indivi-
cantidad consistente de glucosa. La dosis de
duos con diabetes tipo 1 deben calcular el
insulina necesaria para controlar esta glucosa
momento y la cantidad de insulina necesaria
es, en la mayoría de los casos, basal y tan sólo
para adaptarse a las diferentes fuentes de glu-
se necesitan pequeñas cantidades a la hora
cosa. Utilizando una información concreta (la
de las comidas. Sin embargo, este grado de
cantidad, el tipo y la calidad del carbohidrato;
restricción de carbohidratos es extremada-
la glucosa en sangre de ese momento; el nivel
mente difícil de seguir un 100% del tiempo.
de actividad y la presencia de variables que
La mayoría de las personas con diabetes no
creen confusión -cantidad de sueño, estrés,
puede controlar este régimen tan estricto y
infección, hormonas, etc.-) es posible deter-
su control glucémico sufre.
Franziska Spritzler y Carolyn Robertson Franziska Spritzler es dietista clínica del departamento de Asuntos de Veteranos y educadora diabética titulada en Los Ángeles (EEUU). Carolyn Robertson es una enfermera especialista clínica que está certificada como Educadora en Diabetes (CED), así como en Gestión Avanzada de la Diabetes.
minar cuánta insulina exógena se necesita.
6,7,8
Aunque resulta difícil, se puede calcular la
Un plan de comidas con una ingesta de car-
dosis de insulina necesaria para lograr un
bohidratos superior a los 30 g e inferior a
nivel normal de glucosa tras una comida. Las
los 100 g/día es aún más difícil de controlar
fuentes no alimenticias (es decir, endógenas)
para una persona que dependa de la insulina.
de glucosa crean un problema de dosificación
La contribución del hígado a la cantidad de
de insulina, ya que es prácticamente imposible
glucosa en sangre se mezcla y tiene lugar
predecir cuándo o cuánta glucosa va a fabricar
tanto a partir de la glucogenólisis (libera-
el hígado. La persona que utiliza insulina se
ción de glucógeno por parte del hígado) y
ve obligada ya sea a inyectarse insulina de
la gluconeogénesis. Ya que no hay un modo
manera proactiva y a arriesgarse a tener un
de predecir la contribución del hígado, no
nivel de glucosa en sangre bajo, si el hígado
hay manera de anticipar la dosis de insulina
no realiza su contribución, o a esperar a que
necesaria para prevenir las elevaciones ni de
la glucemia aumente antes de administrarse
evitar un descenso excesivo de los niveles
más insulina. En ambos casos, el control glu-
de glucosa. La persona con diabetes tipo 1
cémico es probable que sea errático.
se ve obligada a reaccionar después de que los niveles de glucemia han cambiado. Se
Vamos a imaginar tres ingestas de carbohi-
producen casos de hipoglucemia e hiperglu-
dratos diarias diferentes para una persona
cemia no relacionados con la alimentación
dependiente de la insulina: más de 100 g/
ni el ayuno.
día, menos de 30 g/día y una cantidad que varíe entre los 30 y los 99 g/día. Cuando la
Resumiendo, un plan de alimentación que
ingesta supere los 130 g/día, el glucógeno que
incluya menos de 100 g/día de carbohidra-
almacene el hígado será suficiente para cubrir
to tendrá como resultado unos patrones de
las necesidades de combustible del cerebro.
glucemia erráticos. Es casi imposible diseñar
Se producirá gluconeogénesis, o producción
un plan eficaz de insulina que anticipe los
de glucosa en el hígado, que será enviada a
picos y los valles de los niveles resultantes
la circulación sistémica, aunque esto sucede
de glucemia. Un plan bajo en carbohidratos
principalmente durante la noche o si hay una
no es una buena estrategia para las personas
necesidad inesperada de glucosa (actividad,
con diabetes tipo 1, debido básicamente a que
estrés, por ejemplo).
carecen de una respuesta biológica eficaz o de la capacidad de reconocer un cambio en el
Cuando hay una baja ingesta de carbohidra-
ritmo de secreción de glucosa en el hígado. Un
tos, la gluconeogénesis se encarga de cubrir
plan de alimentación bajo en carbohidratos
la escasez de glucosa. Si la ingesta diaria en
para el control dietético de la diabetes tipo 1
ese momento es inferior a los 20 o 30 g/día
generará un control glucémico errático, algo
de carbohidrato, la gluconeogénesis se ac-
frustrante, tanto para la persona que vive con
tiva continuamente y el hígado libera una
diabetes, como para el equipo de diabetes.
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
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DiabetesVoice 45
PRÁCTICA CLÍNICA
Indicadores antropométricos de la obesidad que identifican los riesgos cardiometabólicos de la población rural bengalí: el Estudio sobre diabetes de Chandra Akhtar Hussain, A K Azad Khan y Bishwajit Bhowmik
Las razones del profesor Akhtar Hussain para estudiar los indicadores antropométricos de la obesidad era evaluar la capacidad del índice de masa corporal, el perímetro de cintura, el índice cintura/cadera y los porcentajes de grasa corporal para predecir la presencia de riesgos cardiometabólicos, como son la diabetes tipo 2, la hipertensión, la dislipidemia y el síndrome metabólico. La investigación del profesor Hussain confirma que los índices de obesidad central predicen mejor los factores de riesgo cardiometabólico que la obesidad general, definida en base al IMC, tanto en varones como en mujeres y, además, que es necesario definir unos umbrales más bajos para las personas de origen sudasiático. De aceptarse esto último, el cambio positivo que supondría descubrir con antelación las enfermedades cardiovasculares y metabólicas implicaría un aumento de oportunidades para mejorar los resultados entre la población sudasiática.
46
La obesidad, un problema que antiguamente
enfermedad cardiovascular (ECV). También
se consideraba exclusivo de los países ricos,
se ha descubierto que la obesidad central, que
está aflorando en la actualidad como impor-
sugiere una acumulación excesiva de grasa
tante problema clínico y de salud pública en
abdominal, es un importante indicador de
todo el mundo, incluidos los países de ingresos
predicción de riesgo metabólico. Además, se
medios y bajos. En 2008, la Organización
asume que la obesidad central juega un papel
Mundial de la Salud (OMS), publicó que 1.500
fundamental en el desarrollo del “síndrome
millones de adultos de 20 años o más sufrían
metabólico” (SM), un término mediante el
sobrepeso y que, de éstos, más de 200 millones
cual se define el agrupamiento de factores
de varones y casi 300 millones de mujeres eran
de riesgo de ECV. Aunque hay varios instru-
obesos.1 Los estudios epidemiológicos han
mentos para medir la cantidad total de grasa
demostrado que el sobrepeso y la obesidad son
corporal, así como su distribución, sigue sin
un factor de riesgo independiente de diabetes
haber un método ideal para calcular la adi-
tipo 2, hipertensión (HTN), dislipidemia y
posidad (definiciones para el diagnóstico) ni
DiabetesVoice
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
PRÁCTICA CLÍNICA
umbrales que logren satisfacer universalmente
de menos de 25 kg/m2 se corresponde con un
hay pocos informes y tan sólo unos pocos
los criterios de exactitud, precisión, accesibi-
33% de grasa corporal.2
estudios pequeños sobre la región sudasiática que se basen en estos valores umbral. Con el
lidad y aceptabilidad. Las mediciones antropométricas siguen jugan-
fin de definir y comparar los valores umbral
La OMS es quien ha propuesto el concepto de
do un importante papel en la práctica clínica
de IMC, PC, ICC, ICA y % GC en relación
usar diferentes umbrales para distintos grupos
y los estudios epidemiológicos. El IMC se
a varios factores de riesgo cardiometabólico
étnicos, debido a que se ha reconocido que el
suele utilizar para reflejar las cantidades totales
como la diabetes tipo 2, la HTN, la dislipide-
origen étnico influye sobre el riesgo de ECV
de grasa corporal, mientras que el perímetro
mia y el SM en una población bengalí rural,
y enfermedad metabólica con un índice de
de cintura (PC) y los índices cintura/cadera
se llevó a cabo un estudio trasversal entre
masa corporal (IMC) más bajo. Esto podría
(ICC) y cintura/altura (ICA) se utilizan como
marzo y diciembre de 2009 en Chandra, una
suceder debido a las diferencias de la forma
medidas sustitutivas de la adiposidad intraab-
comunidad rural que se encuentra a 40 km
del cuerpo y la distribución de la grasa. Los
dominal. La Asociación Internacional para el
al norte de la capital de Bangladés, Dhaka. Es
estudios han demostrado que, al comparar
Estudio de la Obesidad y el Grupo de Trabajo
necesario indicar que la gran mayoría (72%)
individuos de la misma edad, sexo e IMC, los
Internacional para la Obesidad han propuesto
de la población bengalí vive en áreas rurales.
sudasiáticos tienen un mayor porcentaje de
reducir los valores umbral de IMC para las
Fueron seleccionados al azar un total de 2.293
grasa corporal (% GC) que los caucasianos.
definiciones de sobrepeso (23,0–24,9 kg/m2)
sujetos, de 20 años o más, procedentes de
2
En varones caucasianos, un IMC de 30 kg/m
y obesidad (≥25,0 kg/m ) en las poblaciones
la Bangladés rural, para realizar un estudio
significa que hay un 25% de grasa corporal,
sudasiáticas debido a las diferencias que se han
trasversal basado en la población. Se evaluó
mientras que en varones sudasiáticos un IMC
observado en estas poblaciones. Sin embargo,
la asociación entre indicadores antropométri-
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
2
3
DiabetesVoice 47
PRÁCTICA CLÍNICA
cos y afecciones de riesgo cardiometabólico
el riesgo cardiometabólico en comparación
y 80 cm para las mujeres; un ICC de 0,93 para
mediante un análisis de la curva característica
con la obesidad general, medida mediante
los varones y 0,87 para las mujeres; un ICA de
operativa del receptor (ROC) y mediante la
el IMC, en la población sudasiática, hallaz-
0,52 para los varones y 0,54 para las mujeres y
proporción de probabilidades ajustadas para la
go que ha sido verificado por una serie de
un % GC de 21,4% para los varones y de 32,4%
diabetes tipo 2, la HTN, la dislipidemia y el SM.
estudios distintos, así como de mecanismos
para las mujeres serían los umbrales óptimos
patofisiológicos.
para definir la adiposidad general y central en
Los valores umbral óptimos de IMC para
la población adulta de Bangladés. El hallazgo
indicar el riesgo de diabetes tipo 2 iban desde
En el estudio actual, los índices más sensibles
del presente estudio predijo mejor los factores
los 21,2 kg/m y los 23,6 kg/m , en el caso
han sido el ICC para la diabetes tipo 2, el %
de riesgo cardiometabólico que la obesidad
de los varones, y desde los 21,8 kg/m2 hasta
GC para la HTN y el PC para el SM en ambos
general definida por el IMC, tanto en varones
22,8 kg/m en el caso de las mujeres. Estos
sexos; mientras que el ICA, en el caso de los
como en mujeres. Por lo tanto, recomendamos
valores eran aparentemente más bajos que los
varones, y el PC, en el caso de las mujeres, son
que se reajusten los umbrales en uso para la
valores que se usan para la población occiden-
los más sensibles para diagnosticar la dislipi-
definición de la obesidad como indicador del
tal (IMC ≥25 kg/m2 para definir el sobrepeso
demia. Los hallazgos del estudio refuerzan la
riesgo para esta población en cuestión.
e IMC ≥30 kg/m en el caso de la obesidad)
idea de que la obesidad central es un indicador
y para la población de Asia-Pacífico (IMC ≥
importante a la hora de predecir el riesgo car-
2
23 kg/m para el sobrepeso e IMC ≥25 kg/m
diometabólico en comparación con la obesi-
para la obesidad), que eran los recomendados
dad general, medida mediante el IMC, en la
previamente. Los valores umbral óptimos de
población sudasiática, hallazgo que ha sido
PC, de 90 cm para los varones y 80 cm para
verificado por una serie de estudios distintos,
las mujeres, que se aplican en la definición
así como de mecanismos patofisiológicos.
2
2
2
2
2
3
del SM, eran similares a los niveles umbral
jos que el nivel estándar, de ≥25%, pero los
Los índices de obesidad central predijeron mejor los factores de riesgo metabólico que la obesidad central definida mediante el IMC, tanto en varones como en mujeres.
valores umbral óptimos para las mujeres, de
En conclusión, proyectamos varios índices
32,1-34,9, eran más altos que el nivel están-
antropométricos de obesidad asociados al
dar, de ≥30% para las mujeres. En el análisis
riesgo en relación a las amenazas cardiometa-
actual, más mujeres que varones tendrían
bólicas. Es necesario observar que los propios
obesidad central, según la definición de la
factores de riesgo están basados en umbrales
OMS para la población asiática. Esto podría
arbitrarios y que no indican necesariamente
ser consecuencia del reparto del trabajo según
una afección clínica como, especialmente, la
género, tradicional de esta cultura.
diabetes tipo 2, la hipertensión, la dislipidemia
recomendados por la FID para la población asiática.4 Sin embargo, los valores de la FID siguen siendo más bajos que los valores óptimos que aparecen en este estudio, siendo el ICC de 0,93 para los varones y de 0,87-0,89 para las mujeres. Los niveles óptimos de ICA para los varones, de 0,51-0,53, eran más ba-
5
y el SM. Por lo tanto, los valores umbral reco-
48
En el estudio actual, los índices más sensibles
mendados indican unos niveles de los índices
han sido el ICC para la diabetes tipo 2, el %
antropométricos por encima de los cuales se
GC para la HTN y el PC para el SM en ambos
debe rastrear a la población para detectar un
sexos; mientras que el ICA, en el caso de los
posible riesgo metabólico. Los datos presentes
varones, y el PC, en el caso de las mujeres,
sugieren que un IMC de 22 kg/m2 en el caso
son los más sensibles para diagnosticar la
de los varones y de 22,8 kg/m2 en el caso de
dislipidemia. Los hallazgos del estudio re-
las mujeres; un PC de 82 cm para los varones
fuerzan la idea de que la obesidad central es
y de 81 cm para las mujeres, excepto en el caso
un indicador importante a la hora de predecir
del SM, en donde son 90 cm para los varones
DiabetesVoice
Akhtar Hussain, A K Azad Khan y Bishwajit Bhowmik Akhtar Hussain es catedrático de Enfermedades Crónicas y Diabetes del Departamento de Medicina Comunitaria del Instituto de Salud y Sociedad de la Universidad de Oslo y vicepresidente de la Federación Internacional de Diabetes. A K Azad Khan es presidente de la Asociación de Diabéticos de Bangladés y catedrático del Departamento de Salud Pública de la Universidad de Bangladés de Ciencias de la Salud, en Dhaka (Bangladés). Bishwajit Bhowmik estudiante de doctorado en el Departamento de Medicina Comunitaria del Instituto de Salud y Sociedad de la Universidad de Oslo.
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Advertisement
Siemens DCA HbA1c Results: A Convenient Aid to Diagnose Diabetes and Pre-Diabetes New clinical guidelines to aid healthcare professionals in diagnosis and treatment Summary: In 2009, an International Expert Committee comprised of representatives from American Diabetes Association (ADA), the International Diabetes Federation (IDF), and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) recommended the use of Hemoglobin A1c tests to diagnose diabetes.1
Why measure HbA1c?
Choose a system for accuracy and more
HbA1c measurements represent the degree of glucose exposure over a three-month period and are more useful than relying upon a single or episodic measurement of glucose levels to guide patient management and therapy adjustment.2 Unlike the traditional protocols, HbA1c testing does not require a patient to fast, drink glucose beverages, or be subjected to serial venous blood draws over a three-hour period. It is standardized and aligned to the Diabetes Control and Complications trial and UK Prospective Diabetes study, exhibits less biologic variability and preanalytic instabilty, and is relatively unaffected by acute (e.g., stress or illness related) fluctuations in glucose levels.3
Independently recognized as one of only two methods that meet the accuracy and precision required for in-office testing4, DCA™ analyzers are used by three out of four physicians who perform HbA1c testing in the office.5 They offer: • Simplicity: requires 1 µl sample of capillary or venous blood, no reagent preparation, and 6 minutes to results. • Decision-support tools including A1c trend graphs, estimated average glucose*, albumin-to-creatinine ratio test for early kidney disease detection, and on-board GFR calculator. • Proven DCA technology has been in use for more than two decades with performance documented in more than 140 independent clinical studies. • Precision necessary for tracking HbA1c levels over time: <2.5% co-efficient of variation at clinically significant levels.6 • Good correlation with lab methods: in-house study with 127 patients showed correlation co-effcient of 0.9912 vs. Tosoh.6 • A continuous track record of annual IFCC and NGSP certifications. 2012 CAP proficiency survey results published at www.ngsp.org demonstrate the instrument's precision and accuracy based on results reported by more than 300 DCA system users.
What are the accepted clinical guidelines?3 • An HbA1c level above 6.5% (48 mmol/mol) is an indicator of diabetes. • Diabetic patients should keep HbA1c levels below 7% to minimize the risk of diabetes complications. • Levels between 5.7% and 6.4% (39 mmol/mol to 46 mmol/mol) may indicate pre-diabetes. • Pre-diabetic or at-risk patients should make lifestyle changes or explore pharmacologic treatment. • Measuring HbA1c levels every 3 months is a useful tool for monitoring glycemic control.
Siemens DCA® HbA1c test kit 7 can now be used as an aid to diagnose diabetes and identify patients at risk for developing the disease. Learn more at www.siemens.com/dcadx
References 1. Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012. 2. Standards of Medical Care in Diabetes - Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012. 3. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2012;35(Suppl 1):S64–S71. 4. Six of Eight Hemoglobin A1c Point-of-Care Instruments Do Not Meet the General Accepted Analytical Performance Criteria, Erna Lenters-Westral, et al., Clinical Chemistry January 2010 vol. 56 no. 1 44-52. 5. GHX Market Intelligence, market data report. Q4 2012 Report. 6. DCA Systems Hemoglobin A1c Addendum to Instructions for Use. 10698776 Rev A, 2012-08. 7. Not all product offerings are available in all countries. Not available for sale in the U.S. Kit#10698915. *Not available in the U.S.
For additional information visit www.siemens.com/dcadx Not all product offerings are available in all countries. Not available for sale in the U.S./Kit#10698915.
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Diabetes y sociedad
Las voces de la diabetes tipo 1: haciéndolo lo mejor que puedo cada día
Las voces de la diabetes tipo 1
Las personas que viven con diabetes tipo
Frecuentemente malentendida en algunas
es una nueva sección de Diabetes
1, una forma inmune e incurable de la en-
comunidades, la diabetes puede ser invi-
fermedad, tienen que vigilar sus niveles
sible para muchos. Si no es reconocida y
de glucosa en la sangre y ser disciplinados
es juzgada injustamente, puede resultar en
con su dieta, ejercicio y mantenerse sanos
discriminación. Las personas con diabetes
24 horas al día, 7 días a la semana. Los
tipo 1 tienen que hacer frente a los prejuicios
niños y adultos con diabetes tipo 1 con
y a aprender a vivir una vida sin problemas
frecuencia dicen que lo peor de la diabetes
independientemente de la dificultad. Es un
es su implacable naturaleza; no existe un
trabajo a tiempo completo. Hemos pregunta-
momento de descanso de los interminables
do a cuatro personas que viven con diabetes
controles e inyecciones diarias. La terapia
tipo 1 y que se encuentran en diferentes
de la diabetes tipo 1 necesita una mente
etapas de la vida y en distintas partes del
aguda para solucionar problemas, y un ex-
mundo (Austria, Tanzania, Emiratos Árabes
traordinario conocimiento sobre nutrición
Unidos e India) qué significa vivir cada día
y cantidades de carbohidratos si se quieren
con diabetes tipo 1 y los desafíos a los que se
evitar complicaciones.
enfrentan. Y esto es lo que nos han contado:
Voice que refleja la carga personal de la diabetes en la sociedad. Esta nueva serie presentará historias personales de todo el mundo ofreciendo la oportunidad de apreciar las diferentes perspectivas sobre la vida con diabetes tipo 1 y 2. En esta primera edición, las voces de la comunidad de la diabetes tipo 1 comparten sus pensamientos sobre lo que es la vida con diabetes tras el diagnosis.
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DiabetesVoice
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
Diabetes y sociedad
Mohammed Hamoud, beneficiario del programa Life for a Child a beber un refresco para que dejase de llorar, porque no sabía qué hacer ni qué era lo que me pasaba. Finalmente, me llevó al hospital Mnazi Mmoja y le dijo al médico que nece-
María Hillinger es una mujer de 25 años a quien le diagnosticaron diabetes tipo 1 en 2004. Vive en Austria y está cursando en Linz un programa para graduarse en economía social. María es una Joven Líder de la FID desde 2011.
sitaba ayuda. El personal médico vio que mi nivel de glucemia era alto y le dijeron a mi padre que era diabetes. Mi padre dio gracias a Dios, porque algunas personas le habían dicho que tenía que ir al médico-brujo porque podría ser que estuviese poseído.
“Abro los ojos y miro el reloj. Son las 5 de la mañana. No, no es la hora a la que
Mi padre me llevó entonces a Dar es Salaam,
suelo despertarme. Normalmente me des-
donde conocimos a mi doctor. Tuvimos mucha
pierto cuando no me siento bien, así que
suerte de conocer a este médico, porque me dio
me analizo la glucemia porque podría
insulina y me salvó la vida. Como me diagnos-
estar demasiado alta o demasiado baja.
ticaron siendo tan pequeño, he crecido viviendo
Miro los resultados del glucómetro, que
con diabetes. Y me siento bien al respecto.
indica 180 mg/dl. No hay ninguna razón para tener 180 e intento calcular qué ha
Ahora voy a la facultad y me siento una perso-
causado este nivel tan alto de azúcar.
na normal. Nadie me trata mal y mis amigos
¿Calculé mal mis carbohidratos? ¿Se me
me ayudan cuando lo necesito. Me encanta el
olvidó revisarme el nivel de azúcar antes
deporte y juego al fútbol, nado e intento hacer
de ir a dormir?
de 100 a 150 flexiones al día porque el ejercicio me ayuda a controlar mejor mi diabetes. Llevo
Esto es bastante común en mi vida.
fruta a clase por si me baja el nivel de azúcar
Cuando veo un nivel alto o bajo en mi
y como saludablemente todos los días. Me
glucómetro, me pregunto qué he podido
reviso la glucemia normalmente dos veces al
hacer mal. Quizá no sea el mejor modo
día pero los suministros en nuestro hospital
de afrontar mi diabetes, pero creo que
están bajos en este momento y solo lo puedo
muchas personas como yo hacen exac-
hacer tres veces por semana. La mayor parte
tamente lo mismo.
del tiempo estoy entre 5 y 8 mmol/l (90 -144 “Tengo 19 años y soy de Tanzania. Me diag-
mg/dl). Así es como controlo mi diabetes”.
Utilizo una bomba de insulina para controlar la terapia con esta hormona
nosticaron diabetes cuanto tan sólo tenía 2
y es fácil corregir una subida leve, como
años. Fui el primer niño de Zanzíbar a quien le diagnosticaron diabetes tipo 1.
180 mg/dl. Me administro un bolus de
La historia de mi diagnóstico es importante
cama y me vuelvo a dormir rápidamente.
corrección apretando un botón. Sigo en Las subidas de azúcar suelen dejarme
para mí y es algo en lo que sigo pensando hoy
exhausta.
día. Cuando tenía 2 años, lloraba demasiado y orinaba mucho. Mi padre siempre me daba
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
http://www.idf.org/lifeforachild
DiabetesVoice 51
Diabetes y sociedad
Ahmed Hussein y Rasha Noureldin son un matrimonio que vive en los Emiratos Árabes Unidos. Ahmed tiene 34 años y lleva con diabetes tipo 1 más de 16 años. Él es un ingeniero civil egipcio y ella es farmacéutica. Ahmed depende de Rasha para que le ayude a cuidar de su diabetes y la llama “su maestra”. A continuación, Ahmed nos habla de cuán importante fue para él encontrar por fin a alguien que aceptase su diabetes y Rasha sobre cómo ayuda a Ahmed a cuidar de su diabetes tipo 1.
“ Las subidas y bajadas son parte de mi vida. Me mantengo positiva”.
A las 9 de la mañana suena la alarma y
A la hora de la comida decido tomarme
vuelvo a despertarme, pero esta vez mi
unos fideos con salsa (algo muy típico
nivel de azúcar es de 95 mg/dl, lo cual
de un estudiante), pero primero tengo
está muy bien. Desgraciadamente, no
que pesar los fideos, porque es imposible
tengo hambre, porque, cuando mi nivel
calcular a ojo cuántos gramos de carbo-
de azúcar ha sido elevado a lo largo de
hidrato hay en un puñado. Comienzo
toda la noche, puedo perder el apetito.
a calcular y decido que necesito una
Sin embargo, tengo que comer algo antes
unidad de insulina por cada 12 gramos
de ir al gimnasio. Me como una banana
de carbohidrato. Tras la comida, trabajo
o una barrita de cereales y reduzco el
en mi tesis, que es un tema relacionado
ritmo basal de mi bomba de insulina al
con la diabetes. Dos horas después de
80%, a fin de no sufrir una hipogluce-
comer, me vuelvo a revisar el nivel de
mia o que me baje el azúcar mientras
azúcar. Me duele un poco la cabeza y
hago ejercicio. Como precaución, llevo
vuelvo a sentirme cansada. El resultado
tabletas de glucosa y mi glucómetro al
de mi análisis de glucosa es 220 mg/dl.
gimnasio. Tras hacer ejercicio, me reviso
¿Qué puedo decir?
el nivel de azúcar en sangre y vuelvo
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a utilizar mi bomba de insulina para
Las subidas y bajadas son parte de
administrarme otro bolus de insulina,
mi vida. Me mantengo positiva y me
de otro modo podría volver a sufrir otra
propongo lograr un nivel de glucemia
subida más adelante.
estable para el resto del día”.
DiabetesVoice
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
Diabetes y sociedad
Ahmed: “Antes de conocer a Rasha, viajé por Egipto y los EAU durante un par de años, buscando a mi media naranja. Llegué a conocer a varias personas que no aceptaban la idea de unirse a mí debido a mi diabetes. El pasado año, mi corazón cayó en las manos de Rasha, que aceptó mi diabetes y que cree que las personas que viven con esta afección tienen los mismos derechos que los individuos sanos a vivir, amar y construir una familia. Desde que
“Cuando la diabetes es parte de la vida familiar, es muy importante que todos los miembros de la familia comprendan todos los requisitos de esta afección y ayuden a sus seres queridos a intentar llevar una vida estable”.
nos casamos, mi vida se ha vuelto más cálida y halagüeña y, en la actualidad, vivimos cada
de cereales integrales también iba a mejorar
En cuanto a la resolución de problemas, siem-
momento anticipando la llegada de nuestro
mi salud y mi estilo de vida. Cada día, me
pre guardo algunos dulces en el bolsillo de
primer hijo, dentro de cuatro meses”.
aseguro de que Ahmed coma a sus horas y
Ahmed, de modo que, si de repente percibe
de manera organizada. Cada mañana, me
que tiene hipoglucemia y que le baja el nivel
Rasha: “Aunque soy titulada en Farmacia,
despierto temprano y le preparo la comida
de azúcar, pueda tomar inmediatamente algo
entre las cosas que aprendí no estaban inclui-
para evitar que consuma comida basura, algo
de azúcar o glucosa. Guarda caramelos en
dos los conocimientos sobre cómo controlar
que le puede hacer daño a la larga.
su mesa de trabajo, en el coche, en casa y
adecuadamente la diabetes tipo 1. Cuando
en el bolsillo.
conocí a Ahmed me di cuenta de que estaba
Ya que la tecnología para el análisis de
demasiado desinformada respecto a la diabe-
glucemia ha mejorado enormemente a lo
Cuando la diabetes forma parte de la vida
tes y leí todo lo que pude para aprender sobre
largo de los años, los nuevos glucómetros,
familiar, es muy importante que todos los
los requisitos dietéticos de Ahmed, incluyen-
más pequeños, hacen que resulte muy fácil
miembros de la familia comprendan todos los
do cómo cocinar alimentos bajos en grasas
monitorizar con frecuencia los niveles de glu-
requisitos de la diabetes y ayuden a sus seres
y azúcares, así como a prestar atención al
cemia de Ahmed. Me aseguro de que se lleve
queridos a intentar llevar una vida estable.
contenido en proteínas y cereales integrales
el glucómetro allá adonde vaya y creo que
Una de las razones por las que Ahmed y yo
de su dieta. También comencé a aceptar la
le resulta muy fácil hacerlo, especialmente
nos llevamos tan bien es porque cooperamos
idea de que consumir carbohidratos en forma
cuando insisto en que se mida con frecuencia.
mucho el uno con el otro. Hacemos lo que está en nuestra mano para comprender todos los requisitos. Los estudios de ingeniería de Ahmed le han convertido en alguien extremadamente bueno a la hora de planificar y organizar, y tenemos un buen equipo de médicos que nos ayuda amigablemente siempre que surge la necesidad”.
Postdata: tras superar el shock de su diagnóstico de diabetes tipo 1, Ahmed fundó una organización sin ánimo de lucro denominada “Asociación para la Atención a los Jóvenes Diabéticos” (DYCA, en sus siglas inglesas), en www.diabetes-egypt.com. La misión de esta organización es ayudar a las personas a llevar una vida más sana y a evitar las complicaciones diabéticas.
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Diabetes y sociedad
Saranya es una mujer de 24 años que vive con diabetes en Chennai (India). En menos de un mes, Saranya dará a luz a su primer hijo. Está deseando ser madre y ha accedido generosamente a hablar de su vida con diabetes tipo 1 y su embarazo.
pero no encontraba una guía para la diabetes en el embarazo y ni el médico ni el dietista fueron de gran ayuda. Debido a la falta de información, tuve algunas bajadas de azúcar bastante severas al inicio de mi embarazo, debido a que mis dosis de insulina eran demasiado altas y mi dieta no era la adecuada. Ahora me encuentro en mi 9º
“Me diagnosticaron diabetes tipo 1 cuando
naturaleza, así que me apoyaron. Quizá ésta
tenía 12 años. Estaba en 7º curso y, antes de
sea la razón por la que conocí a mi futuro
la diabetes, era una niña que iba feliz por la
marido en el trabajo. Hablamos sobre los
Otro desafío era mi falta de conocimientos
vida. Era activa y me iba bien en la escuela
riesgos asociados a las complicaciones diabé-
respecto al aumento de peso sano y el emba-
y en los deportes. Tras mi diagnóstico, me
ticas en nuestra vida futura, como tener un
razo. Ninguno de los profesionales sanitarios
tomé mi dieta muy en serio pero, en reali-
hijo, y las dificultades asociadas a la diabetes
que me atendía podía ayudarme con mis
dad, odiaba las dolorosas inyecciones que
y el embarazo. Nuestras familias al principio
preocupaciones relacionadas al aumento de
me veía obligada a administrarme todos los
estaban preocupadas por nuestra decisión,
peso. Por el contrario, recurrí a Internet como
días. Trabajaba duramente para superar los
pero desde entonces han respaldado nuestra
única fuente de información, que sí me sirvió
miedos sociales, manteniendo las citas con
iniciativa de tener un hijo.
de ayuda. Mi médico también me dijo que
mi médico, revisando mis niveles de azúcar con regularidad y comiendo bien. Afortunadamente, cuando me gradué de la universidad y comencé a trabajar, comprendí la importancia de informar a mis amigos y compañeros de oficina sobre mi afección, es-
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“ Mi embarazo ha sido un gran desafío para mí, pero estoy muy ilusionada con la maternidad”.
mes y las cosas han mejorado.
tenía que usar mi propio criterio para modificar mi dieta respecto a mis dosis de insulina, pero me di cuenta de que esto me resultaba bastante difícil de lograr. Mi embarazo ha sido un gran desafío para mí, pero estoy muy ilusionada con la maternidad.
pecialmente acerca del riesgo de hipoglucemia
Cuando me quedé embarazada, dejé de trabajar,
Mi esposo y toda la familia están esperando
y de lo que me sucede durante los episodios en
con el fin de poder cuidarme mejor. Una de las
nuestra nueva llegada con mucho entusiasmo.
los que me baja el nivel de azúcar. No me gusta
cosas más difíciles de mi embarazo fue el cambio
Me preocupo porque quiero hacerlo lo mejor
ser motivo de compasión y mis compañeros
de mi apetito y el desarrollo de antojos. En India
posible para el bebé. No quiero que nuestro
de trabajo comprendieron este aspecto de mi
hay guías para la planificación de las comidas,
hijo sufra por la diabetes como lo he hecho yo”.
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Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
TAKE A STEP FOR DIABETES watch our motivational video # 24 in groups
DIABETES ADVOCATES
India 350,000 STEPS
taken so far
Took 1,500 steps on March 15, 2013 Their total number of steps as of today is 3,500.
sign in to submit your STEPS
MARIA from Portugal took 3,500 steps in total
Help us reach 371,000,000 STEPS
http://steps.worlddiabetesday.org
Did you know?
Elsevier also publishes Diabetes Research & Clinical Practice together with its A1chieve Resource Center. Visit www.A1chieve.com for more information.
Presenting The Lancet Diabetes & Endocrinology, the latest title in The Lancet portfolio dedicated to covering diabetes, endocrinology, and metabolism. Following in the The Lancet tradition, each monthly issue will include original research, expert reviews, informative commentary, and breaking news — all of which will provide a clear, independent perspective and keep you well-informed about the clinical advancements and practice-changing research shaping your specialty. Why not acquaint yourself with the journal today? ■
■
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Browse a selection of freely available papers published online in advance of our first issue, which will be published August 2013. Read more about the scope and aim of the journal and consider us for publication of your original research, review, or personal view. Stay informed about the journal’s developments in the lead up to launch by registering for email alerts of newly published articles and other relevant freely available online content.
Learn more at www.thelancet.com/diabetes-endocrinology, or submit a manuscript at http://ees.elsevier.com/thelancetde.
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