Diabetes Voice

Perspectives globales sur le diabète

Volume 58 – Juin 2013

Rester en bonne santé dans le monde d’aujourd’hui

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50 DiabetesVoice

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Sommaire

Point de vue

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Nouvelles en bref

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L a c a m pa g n e m o n d i a l e Le point de vue de la Fédération internationale du diabète (FID) : réformer le système alimentaire mondial pour lutter contre le diabète et l'obésité 9

La Fédération internationale du diabète

Comprendre la complexité du diabète

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Jonathan Shaw

Diversité, débat et nouvelles orientations

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Mark Cooper et Sophia Zoungas

Surmonter les obstacles et vivre ses rêves… avec le diabète

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Pourquoi la santé joue-t-elle un rôle capital dans le développement humain ?

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Rapport Villes- santé

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João Valente Nabais

Helen Clark

Soins de santé Les bonnes choses n'arrivent jamais seules : projet de jumelage entre le Cambodge et la Corée

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Bong Yun Cha et Touch Khun

Diabète gestationnel – le point sur la situation en Inde

Arivudainambi Kayal, Ranjit Mohan Anjana et Viswanathan Mohan

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P r at i q u e c l i n i q u e Des directives pour le diabète de type 2 – pour aider les enfants et les adolescents récemment diagnostiqués 35 Warren Lee et Stuart Brink

W.A.S.H., une action pour éliminer le sel alimentaire dans le monde

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Débat : Jusqu'où peut-on aller ? Les dessous du débat sur une alimentation pauvre en glucides dans le cadre de la gestion du diabète de type 1

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Elizabeth Snouffer

Des indicateurs anthropométriques de l'obésité pour identifier les risques cardiométaboliques au sein d'une population rurale du Bangladesh – étude du diabète à Chandra 46

Akhtar Hussain, A K Azad Khan et Bishwajit Bhowmik

Fédération internationale du diabète Promouvoir la qualité des soins, la prévention et la guérison du diabète à travers le monde Diabetes Voice est publié trimestriellement et est également disponible en ligne à www.diabetesvoice.org Cette publication est également disponible en Anglais, et en Espagnol.

Rédacteur en chef : Rhys Williams, RU Responsable de la rédaction : Isabella Platon, isabella.platon@idf.org Rédacteur : Elizabeth Snouffer Comité de consultation : Pablo Aschner (Colombie) Ruth Colagiuri (Australie), Patricia Fokumlah (Cameroun), Attila József (Hongrie), Viswanathan Mohan (Inde) Mise en page et impression : Ex Nihilo, Belgique, www.exnihilo.be Toute correspondance doit être adressée au responsable de la rédaction : Fédération internationale du diabète, Chaussée de La Hulpe 166, 1170 Bruxelles – Belgique Tel : +32-2-5431626 – Fax : +32-2-5385114 – isabella.platon@idf.org © Fédération internationale du diabète, 2013 – Tous droits réservés. Aucun extrait de cette publication ne peut être reproduit ou transmis sous quelque forme que ce soit ou par n’importe quel moyen sans l’autorisation écrite préalable de la Fédération internationale du diabète (FID). Les demandes de reproduction ou de traduction des publications de la FID doivent être adressées à : FID, Département Communications, Chaussée de La Hulpe 166, B-1170 Bruxelles, par fax au numéro +32-2-5385114, ou par courriel à communications@idf.org Les informations contenues dans ce magazine sont uniquement fournies à titre informatif. La FID décline toute responsabilité quant à la précision et à la fiabilité du contenu de ce magazine. Les avis exprimés sont ceux de leurs auteurs et ne reflètent pas nécessairement le point de vue de la FID. La FID décline toute responsabilité en cas de pertes ou de dommages liés à l'utilisation de ce magazine. Ce magazine peut vous renvoyer vers des sites web tiers qui ne sont en aucun cas sous le contrôle de la FID. L'inclusion de ces liens ne signifie en aucun cas que la FID recommande ou approuve le matériel, les informations, les produits et les services proposés sur ces sites tiers et la FID décline toute responsabilité concernant la consultation de ces sites web et l'utilisation des produits ou services proposés dessus.

Si certaines informations de Diabetes Voice concernent des problèmes médicaux, elles ne constituent nullement des conseils médicaux et ne doivent en aucun cas être considérées comme telles.

ISSN: 1437-4064 Photo de couverture : © YinYang | istockphoto.com

Diabète et société Des voix pour le diabète de type 1 : faire de mon mieux jour après jour

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

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Point de vue

Des paroles aux actes

questions relatives à la sensibilisation, à la société, à la technologie et au développement clinique. Le magazine se concentrera plus particulièrement sur la prestation de services essentiels pour les personnes atteintes de diabète quel que soit l'endroit où elles vivent dans le monde. J'espère que les succès et les efforts innovateurs seront nombreux pendant cette période triennale 2013-2015.

En tant qu’authentique porte-parole mondial du diabète, la Fédération internationale du diabète (FID) a accompli une grande avancée en intégrant la maladie dans l'agenda politique international. Le diabète et d'autres maladies non transmissibles (MNT) sont désormais reconnus comme des menaces majeures pour le développement au 21e siècle et l'objectif des Nations Unies de vaincre la pauvreté.

Notre travail est toutefois loin d'être terminé. Nous avons montré notre détermination à protéger la Résolution de l'ONU sur le diabète, mais aussi à nous battre pour l’organisation d’une réunion de haut niveau de l'ONU sur les maladies non transmissibles. Aujourd'hui, nous devons rester déterminés à assurer la concrétisation des promesses politiques sur le terrain afin d'aider les personnes atteintes de diabète ou menacées par cette maladie.

Lors de l'Assemblée mondiale de la Santé qui s'est tenue à Genève le mois dernier, les gouvernements du monde ont convenu d'un cadre de cibles assorties de délais pour les MNT, y compris une percée pour la FID : l'engagement à enrayer l'augmentation des cas de diabète. Je ne suis pas le seul à considérer que cette cible est irréaliste. Avec des centaines de millions de personnes intolérantes au glucose ou présentant des signes précoces du syndrome métabolique, les cas de diabète continueront de se multiplier inexorablement. De meilleurs soins et un meilleur traitement allongeraient l’espérance de vie de personnes atteintes de diabète et augmenteraient par conséquent le nombre total d'individus touchés par cette maladie. Enrayer la propagation du diabète constituera un défi colossal et exigera un engagement énorme de la part des gouvernements pour appliquer des mesures de prévention primaire efficaces.

La FID développe actuellement un outil puissant qui aidera nos associations membres dans chaque région à contrôler les avancées de leurs gouvernements par rapport aux promesses faites à Genève. Le Diabetes Scorecard sera lancé plus tard cette année.

Le travail de notre Fédération dépend essentiellement de nos bénévoles qui consacrent sans réserve leur temps et leurs connaissances de spécialistes à la cause du diabète, de manière désintéressée, que ce soit au sein d'associations membres ou du Conseil de la FID, de groupes d'études, de sections consultatives et de groupes de travail d'experts.

Leur contribution est hautement appréciée et ne sera jamais considérée comme acquise.

Le Professeur Harry Keen, qui est décédé en avril, comptait parmi ces précieux bénévoles. Une nécrologie publiée dans la rubrique Nouvelles en bref résume son illustre carrière. Membre comme moi de l’organisation Diabetes UK, Harry m'a beaucoup appris. Il m'a montré en particulier tout ce qu'un bénévole engagé pouvait réaliser pour les personnes atteintes de diabète. Il incarnait toutes les valeurs du bénévole pour le diabète. Son influence et son enthousiasme ainsi que son intelligence et sa grande sagesse nous manqueront.

Diabetes Voice est le fruit de la collaboration de tous les bénévoles experts et champions locaux. Au nom du Conseil de la FID, je tiens à remercier notre réseau d'infatigables collaborateurs qui sont au cœur du succès de ce magazine. Tout en souhaitant la bienvenue à Elizabeth Snouffer, notre nouvelle rédactrice, je remercie également Tim Nolan pour sa remarquable contribution ces onze dernières années.

Pour terminer, j'aimerais rappeler à nos lecteurs le Congrès mondial du diabète qui se tiendra à Melbourne du 2 au 6 décembre 2013. Le Professeur Paul Zimmet a réuni une brillante équipe internationale avec de nouveaux thèmes. Des annonces importantes auront par ailleurs lieu. Le Centre de convention est exceptionnel et outre les milliers de cliniciens, professionnels de la santé et représentants d'associations membres, une nouvelle cohorte de Young Leaders in Diabetes et de Parliamentary Champions for Diabetes sera également présente. Le voyage risque d'être long, mais ce congrès en vaudra certainement la peine ! Je me réjouis de vous y rencontrer.

Le Conseil de la FID et moi-même sommes enthousiastes à l'idée de renforcer nos régions et de fournir à nos associations membres les outils destinés à soutenir davantage les personnes atteintes de diabète.

Je suis donc ravi que l'objectif régional de la FID soit présenté dans le Diabetes Voice qui se révèle un canal très efficace pour établir un lien entre les défis à relever et les succès réalisés au niveau national dans toutes les régions de la FID et permet d'en apprendre davantage sur ces défis et réussites.

La première publication de la FID constitue aussi un excellent moyen de mieux faire connaître la vie des personnes atteintes de diabète. Diabetes Voice fera part de nouvelles et d'informations issues du monde entier et présentera les avancées et les défis de la FID liés à cette maladie.

Diabetes Voice continuera d'informer les membres sur les principales

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DiabetesVoice

Michael Hirst Président de la Fédération internationale du diabète.

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

Point de vue

Dans ce numéro…

Bienvenue dans ce deuxième numéro de Diabetes Voice pour 2013.

Celui-ci introduit plusieurs nouveautés, que je voudrais vous présenter.

Tout d'abord, Nouvelles en bref propose désormais une section intitulée Publications. À compter de ce numéro, celle-ci présentera une série de publications récentes ou à venir que vous pourriez avoir envie d'ajouter à votre bibliothèque personnelle du diabète, qu'elle soit réelle ou virtuelle.

De nouvelles publications traitant du diabète paraissent continuellement et il va de soi que nous ne pourrons vous tenir au courant que d'une partie d'entre elles. Nous en sélectionnerons donc quelques-unes qui ont retenu notre attention. Il s'agira toujours de nouvelles publications, qui, pour certaines, seront spécifiquement en rapport avec le contenu présenté dans Diabetes Voice.

Nouvelles en bref proposera également des liens vers des articles publiés dans la revue officielle de la Fédération internationale du diabète (FID), Diabetes Research and Clinical Practice (DRCP). Désormais, nous vous présenterons une sélection d'articles récents de DRCP. Les articles choisis seront presque toujours tirés de la section Free Featured Articles du site web de DRCP (www.diabetesresearchclinicalpractice.com) et seront donc accessibles à tous dans leur format intégral. L'article consacré au diabète gestationnel proposé dans ce numéro constitue toutefois une exception, et vous est présenté en raison de son lien particulier avec l'article à ce sujet en provenance d'Inde.

Ce numéro propose également un débat. Nous avons convié deux personnes issues de la communauté du diabète à nous présenter de manière succincte et sans détour les "pour" et les "contre" d'un sujet donné – dans ce cas-ci, la solution d'une alimentation pauvre en glucides pour la gestion du diabète de type 1. Le but ici est de vous présenter et de clarifier les deux facettes de ce problème fondamental. À terme, nous nous intéresserons au succès rencontré par ces débats "par affrontement direct". Vous pouvez dès lors envoyer vos commentaires sur ce débat et sur ceux à venir à l'adresse diabetesvoice@idf.org.

L'équipe éditoriale de Diabetes Voice compte un nouveau membre : Elizabeth Snouffer, journaliste et consultante indépendante basée à Singapour. Entre autres activités, elle a créé et est la principale contributrice de www.diabetes24-7.com – un site web qui "vise à informer les personnes atteintes de diabète de type 1 et de type 2 de l'actualité mondiale".

Découvrez-le par vous-même ! Son analyse des problèmes quotidiens associés à la vie avec le diabète repose sur son expérience personnelle, puisqu'elle vit elle-même avec le diabète de type 1 depuis 36 ans. Bienvenue dans l'équipe, Elizabeth !

Ce numéro continue de proposer des informations sur le prochain Congrès mondial du diabète de Melbourne. Ce congrès verra le lancement de la sixième édition de l'Atlas du diabète de la FID. Outre une actualisation des statistiques sur la prévalence et la mortalité du diabète, et bien d'autres, cette édition inclura pour la première fois des estimations de l'ampleur du diabète gestationnel (DG) au niveau mondial. Nos collègues de Chennai

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reviennent sur le fardeau actuel associé à cette forme de diabète en Inde, en particulier dans l'État du Tamil Nadu, dans un article de ce numéro.

Malgré le travail considérable entrepris récemment dans le domaine du DG, notamment la révision des directives officielles, il n'existe toujours pas de consensus mondial sur les meilleures pratiques pour la définition et le dépistage précoce de la condition. Ainsi qu'expliqué par nos collègues de Chennai, la situation sur le terrain est loin d'être satisfaisante en termes de prévention, de dépistage, de gestion et de surveillance continue du DG – au détriment de la santé des mères et de leurs bébés.

L'article d'Akhtar Hussain et de ses collègues nous arrive lui aussi de la région Asie du Sud-Est de la FID. À l'instar de l'article sur le DG, son message s'applique toutefois à l'ensemble de la planète. Le message d'Hussain et al pourrait être résumé par ce vieil adage : "Pour chaque problème, il existe une réponse simple, mais généralement fausse". En adoptant les mêmes valeurs limites anthropométriques pour l'obésité et d'autres conditions étroitement liées au diabète, nous commettrions une erreur. Il est clair que, comme on le pensait auparavant, nous avons besoin de valeurs limites différentes pour les différents groupes ethniques, mais également que les différentes mesures anthropométriques ont des liens différents avec les différentes mesures du risque cardiométabolique – diabète de type 2, hypertension, dyslipidémie et syndrome métabolique.

Un sujet qui mériterait une plus grande attention de la part de la communauté du diabète est celui du sel alimentaire. Notre consommation de NaCl (chlorure de sodium) dépasse largement nos besoins. Dans quelle mesure les données probantes indiquant que le sel est nocif pour la tension artérielle sont-elles fiables ? Quelle est le degré de fiabilité des données probantes indiquant qu'une réduction de notre consommation serait bénéfique pour la prévention de l'hypertension et le traitement de l'hypertension établie ? La réduction de la consommation de sel ne se limite pas à le retirer de la table. Une grande partie du sel que nous consommons se cache déjà dans les aliments que nous mangeons, en particulier les aliments transformés. L'action World Action on Salt and Health (W.A.S.H.), présidée par le Professeur Graham MacGrego, vise à attirer notre attention sur ces problèmes et à réduire notre consommation de sel.

Ces sujets fondamentaux et d'autres vous sont proposés dans ce numéro de Diabetes Voice. Nous vous invitons à le parcourir et, si vous souhaitez nous faire part de vos commentaires concernant le contenu de ce numéro de Diabetes Voice et ceux à venir, n'hésitez pas à nous envoyer un e-mail à l'adresse diabetesvoice@idf.org.

Rhys Williams est professeur émérite d'épidémiologie clinique à l'Université de Swansea, au Royaume-Uni, et rédacteur en chef de Diabetes Voice.

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Nouvelles en bref

Journée mondiale du diabète 2013

Diabète : protégeons notre futur La Journée mondiale du diabète 2013 marque la cinquième et dernière année de la campagne 2009-2013 dédiée à l'éducation et à la prévention du diabète. Sous le slogan « Diabète : protégeons notre futur », la campagne vise à inspirer les communautés et à les convaincre de promouvoir et de diffuser des messages d'éducation et de prévention simples.

Des activités seront organisées afin de sensibiliser l'opinion publique au diabète, qui est une sérieuse menace pour la santé. La campagne insistera en outre sur le fait que même des actions simples et à petite échelle peuvent faire une différence et contribuer à atteindre des résultats significatifs pour les personnes atteintes de diabète et à risque.

La Fédération internationale du diabète (FID) encouragera chacun à faire un pas pour le diabète, en invitant les membres de la communauté du diabète à faire un don symbolique de pas au travers de diverses activités. Le terme « pas » est entendu au sens d'une activité qui contribue à promouvoir la sensibilisation au diabète, à améliorer la vie des personnes atteintes de la condition, à encourager des styles de vie sains ou à réduire le risque individuel de développer le diabète.

Tous ces pas sont soumis sur une plate-forme en ligne personnalisée, qui totalisera le nombre total de pas effectués en vue de soutenir les 371 millions de personnes actuellement atteintes de diabète. L'initiative est ouverte à tous et prendra officiellement fin à l'occasion du Congrès mondial du diabète de Melbourne, en décembre 2013.

Les messages de la campagne sont: ■ Pays les plus peuplés aux monde: 1. Chine 2. Inde 3. DIABÈTE 4. États-Unis 5. Brésil ■ 1 personne sur 2 atteinte de diabète ne le sait pas. Êtesvous à risque ?

■ Diabète: attention aux complications - Amputation, Cécité, Crise cardiaque, Insuffisance Rénale ■ Les personnes atteintes de diabète sont comme vous et moi : non à la discrimination

Découvrez-en plus sur la campagne sur le site www.worlddiabetesday.org.

Le Professeur Harry Keen, l'un des Présidents d'honneur de la FID, est décédé en avril dernier

Harry était professeur émérite au Guy’s Hospital Campus de la King’s College London School of Medicine. Au cours de sa prestigieuse carrière, il a dirigé ou participé à de nombreuses recherches ou avancées cliniques importantes dans le domaine du diabète. Il a inspiré les plus grands diabétologues actuels qui ont travaillé avec lui.

Il fut l'un des principaux architectes de la Déclaration de Saint Vincent qui est le catalyseur de nombreux Plans de lutte nationaux contre le diabète dans les pays européens. Il a par ailleurs supervisé le travail vital du Centre de collaboration pour l'étude et le contrôle de complications à long terme du diabète de l'OMS. Ses excellentes compétences dans le domaine du diabète ont été récompensées par plusieurs prix et distinctions parmi lesquels le titre de président d'honneur de la FID, membre d'honneur de l'AEED et vice-président de Diabetes UK.

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Nouvelles en bref

66e Assemblée mondiale de la santé La 66e Assemblée mondiale de la santé (AMS) organisée à Genève le mois dernier a accueilli des ministres de la santé du monde entier. Ce forum décisionnel officiel de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) est chargé d'arrêter chaque année la politique sanitaire mondiale.

En 2013, l'AMS a inclus une résolution qui pourrait changer la façon dont la politique sanitaire publique contrôle l'épidémie de diabète à l'heure actuelle.

Cette résolution illustre le succès de la campagne de la Fédération internationale du diabète (FID) depuis la réunion phare des Nations Unies sur les maladies non transmissibles (MNT) de septembre 2011. Les ministères de la santé y confirmeront la manière dont la Déclaration politique de l'ONU adoptée à l'occasion de la réunion sera appliquée sur le terrain. Cette année, l'ensemble des parties prenantes ont convenu d'un Plan d'action mondial pour les MNT 2013-2020, qui guidera la mise en œuvre

de la Déclaration politique. L'Assemblée a par ailleurs adopté un cadre mondial de suivi, qui comprend notamment des objectifs, afin de mesurer les progrès et de garantir le respect des engagements relatifs à l'amélioration de la prévention, du traitement et des soins. L'AMS s'est engagée à réduire les décès évitables dus aux MNT de 25 % d'ici 2025 et à atteindre les objectifs historiques en matière de fourniture de médicaments essentiels et de traitement pour le diabète.

Pour la première fois, des gouvernements, des agences de l'ONU, la société civile et le secteur privé collaboreront de manière officielle pour apporter une réponse multisectorielle mondiale à l'épidémie des MNT, au travers de la création d'un mécanisme de coordination mondial pour les MNT. Cet effort représente une avancée majeure pour la prévention du diabète – dont les causes et les conséquences s'étendent bien audelà du secteur de la santé et requièrent

une action concertée dans divers domaines, dont l'urbanisme, les systèmes alimentaires, les lieux de travail, le sport, le commerce et les finances.

Cette résolution ambitieuse réaffirme non seulement le statut du diabète en tant que menace sanitaire mondiale exigeant une attention immédiate, mais précise également la nature de l'action gouvernementale et la forme qu'elle prendra en vue de garantir des progrès. L'AMS est vouée à devenir un jalon de plus dans la réponse politique au diabète.

WORLD HEALTH ASSEMBLY

INTERPRET-DD En mars 2013, le programme Dialogue on Diabetes and Depression (http://diabetesanddepression.org/) a réuni des dirigeants de centres de diabète et de psychiatrie de 15 pays (Argentine, Brésil, Chine, Thaïlande, Inde, Pakistan, Bangladesh, Kenya, Éthiopie, Pologne, Russie, Serbie, Ukraine, Italie et Allemagne) à l'occasion du lancement de l'étude International Prevalence and Treatment of Depression and Diabetes (INTERPRET-DD).

Cette étude, qui débutera en septembre 2013, examinera les voies de traitement des personnes souffrant à la fois de diabète et de dépression. Cette étude, qui est la plus grande en son genre, nous offre une opportunité unique d'étudier le lien entre le diabète de type 2 et la dépression chez des individus soignés au sein d'un éventail de systèmes de soins de santé à travers le monde.

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Nouvelles en bref

Actuellement

dans Diabetes Research and Clinical Practice (DRCP) DRCP est la revue officielle de la Fédération internationale du diabète (FID). Les articles suivants ont récemment été publiés ou sont sur le point de l'être dans cette revue. Les

PUBLICATIONS

informations d'accès sont disponibles dans le code QR. Results that matter: Structured vs. unstructured self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes Parkin CG, Buskirk A, Hinnen DA, et al. Diabetes Res Clin Pract 2012; 97: 6-15. « Cet article examine une série d'études récentes qui ont utilisé avec succès l'ASG structurée en tant que partie intégrante d'un programme de gestion complète du diabète et la manière dont leurs conclusions soutiennent les recommandations de la FID. »

MI MUNDO ADORADO Par Sonia Sotomayor Illustré. 315 pages. Alfred A. Knopf (15 janvier 2013) Sonia Maria Sotomayor est juge à la Cour suprême des États-Unis depuis août 2009. Elle nous raconte sa lutte pour survivre au sein d'une cité du Bronx après le diagnostic de son diabète de type 1 à l'âge de 7 ans, et comment elle a gravi les échelons pour devenir la première Hispanique nommée à la Cour suprême des États-Unis.

Self-monitoring of blood glucose in type 2

MEDICAL MANAGEMENT of PREGNANCY COMPLICATED by DIABETES

diabetes: Is the debate (finally) ending?

Par Donald R. Coustan (auteur), Abbot R. Laptook (collaborateur), Carol

Ceriello A. Diabetes Res Clin Pract 2012; 97: 1-2.

J. Homko (collaboratrice), Susan Biastre (collaboratrice) et Julie M. Daley

« … l'ASG structurée constitue un outil pertinent pour une meilleure gestion du diabète de type 2 sans insulinothérapie, mais à condition de former tant les patients que les professionnels de la santé à la réponse à apporter aux données pour que l'ASG soit efficace. » Universal screening to identify gestational diabetes: A multi-centre

(collaboratrice) 184 pages, Association américaine du diabète ; cinquième édition (10 septembre 2013) Une grossesse compliquée par un diabète préexistant peut être gérée au moyen de protocoles spécialisés et de partenariats avec les patientes. Basée sur les nouvelles recommandations de l'Association américaine du diabète, cette édition revue et corrigée vient considérablement étoffer la quatrième édition.

study in the North of England

Les sujets suivants sont notamment abordés : conseils avant la grossesse, contracep-

Hayes L, Bilous R, Brandon H et al. Diabetes Res Clin

tion, impact psychologique, nausées matinales, gestion de l'alimentation, insuline,

Pract 2013 (In Press). « … un contrôle du traitement et des conséquences chez 116 femmes ayant développé un diabète gestationnel. Ces femmes ont fait l'objet d'un suivi intensif et d'interventions médicales et obstétriques de haut niveau. 24 % d'entre elles

test de dépistage et surveillance, diabète gestationnel, soins néonataux aux nouveau-nés et suivi postpartum.

SALT SUGAR FAT: HOW THE FOOD GIANTS HOOKED US

n'auraient pas été identifiées par

Par Michael Moss

un dépistage basé sur les facteurs

480 pages. Random House (26 février 2013)

de risque. Des stratégies économiques permettant d'identifier toutes les femmes atteintes de diabète gestationnel sont requises. »

Lauréat du prix Pulitzer, le journaliste Michael Moss nous révèle les dessous de l'essor de l'industrie des aliments transformés et son lien avec l'épidémie d'obésité émergente. www.idf.org/diabetesvoice

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La campagne mondiale

Le point de vue de la Fédération internationale du diabète (FID) : réformer le système alimentaire mondial pour lutter contre le diabète et l'obésité La Fédération internationale du diabète

Le rôle et les responsabilités du secteur privé en matière de santé et de développement mondiaux ont évolué au cours des dernières décennies. Le point de vue selon lequel la seule responsabilité des entreprises consiste à garantir des bénéfices aux actionnaires a perdu de sa force face à l'avènement de valeurs partagées et à la multiplication des partenariats public-privé, qui se sont traduits par l'exploitation des ressources et du savoir-faire du secteur privé en vue de faire face à de nombreux problèmes sanitaires mondiaux contemporains.

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Dans le même temps, certains pans de la

et, d'ici moins de 20 ans, ce nombre devrait

communauté de la santé demeurent profon-

atteindre les 552 millions. Autrefois perçue

dément méfiants et sceptiques à l'égard de

comme une maladie de riches, le diabète

cette participation accrue du secteur privé.

affecte désormais de manière dispropor-

Des sentiments qui transparaissent tout parti-

tionnée les pauvres et les plus vulnérables.

culièrement dans le domaine du diabète et des

Aujourd'hui, près de deux-tiers des per-

autres maladies non transmissibles (MNT).

sonnes atteintes de diabète vivent dans des

Plus de 371 millions de personnes vivent aujourd'hui avec le diabète et, d'ici moins de 20 ans, ce nombre devrait atteindre les 552 millions.

pays à faible et moyen revenu.

Le diabète et les MNT sont des problèmes multisectoriels. Ces conditions, qui en sont venues à monopoliser le système de santé, sont alimentées par l'urbanisation rapide, la mondialisation, le développement économique et un système alimentaire mondial

La Fédération internationale du diabète

présentant de graves dysfonctionnements.

(FID) n'est que trop consciente d'être

Les systèmes alimentaires actuels sont à

confrontée à une crise du diabète et des

la fois responsables d'une sous- et d'une

MNT. Les chiffres, déjà déprimants, ne font

suralimentation, qui font qu'un milliard de

qu'empirer : plus de 371 millions de per-

personnes ont faim et que deux milliards

sonnes vivent aujourd'hui avec le diabète

sont en surpoids. Les deux extrémités de ce

DiabetesVoice

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La campagne mondiale

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spectre de malnutrition alimentent l'épidé-

triple P » – public, privé et personnes. Les

que ce serait renier nos responsabilités que

mie de diabète de type 2. Si le lien entre le

gouvernements ont souscrit à cette approche

de cesser de parler à l'industrie alimentaire.

surpoids/l'obésité et le diabète de type 2 est

en 2011, lorsqu'ils ont adopté la Déclaration

bien connu, beaucoup ignore par contre que

politique de l'ONU sur la prévention et le

les mères sous-alimentées donnent naissance

contrôle des MNT, qui se fonde sur une

à des bébés ayant plus de risque de dévelop-

action multisectorielle et contient un en-

per le diabète de type 2 et de devenir obèses

semble d'engagements entièrement dédiés

plus tard dans la vie.

au secteur privé.

L'ampleur et la complexité du diabète font

Mais même avec cela, la mise en œuvre

La suralimentation et la sous-alimentation

qu'aucun acteur ou secteur n'est en mesure

concrète d'une action multisectorielle de-

partagent un aspect commun : le but des

de mettre un terme à l'épidémie à lui seul.

meure un sujet extrêmement contesté et

systèmes alimentaires mondiaux n'est pas de

Une approche à l'échelle de la société est

débattu de la santé publique. Les partenariats

fournir une alimentation optimale et durable

requise – avec notamment la participation

avec l'industrie alimentaire, en particulier,

mais de maximiser les profits. Il s'agit là

des agences de l'ONU, des gouvernements,

sont devenus une injure. Depuis que la FID a

d'un problème systémique qui fait souvent

des ONG et du secteur privé. La FID est

conclu un partenariat avec Nestlé l'année der-

obstacle à des choix plus sains, au lieu de

depuis longtemps à l'avant-garde de ce que

nière, nous sommes au cœur d'un débat sur

les faciliter. Pour remédier à ce problème

nous appelons les « partenariats de type

les conflits d'intérêt. Nous estimons toutefois

mondial, il convient d'adapter les systèmes

DiabetesVoice

L'industrie alimentaire commence à proposer des options "plus saines", mais les progrès à ce jour demeurent insuffisants.

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La campagne mondiale

l'échelle requise de toute urgence – des chan-

prenne ses responsabilités ? Qui s'assure que

gements que nous n'avons pas pu mettre en

ces engagements sont mesurables et repré-

œuvre dans nos propres régions. Plutôt que

sentent des améliorations significatives sur

d'agir de façon isolée, la FID est convaincue

le plan biologique ? Pour la FID et Nestlé,

qu'une collaboration avec le secteur privé

un partenariat implique d'examiner plus

permettra d'engranger davantage de succès

sérieusement les mesures supplémentaires

en poussant l'industrie à faire preuve de plus

à prendre. Les ONG doivent encourager les

de responsabilité, à agir avec intégrité et à

entreprises du secteur privé à faire mieux,

adopter le principe "ne pas nuire".

mais il va de soi que nous ne pouvons pas les laisser s'en tirer si elles n'ont pas obtenu

Les voix qui nous critiquent estiment qu'il n'y a pas de demi-mesure : soit vous collaborez avec l'industrie alimentaire, soit vous êtes en faveur d'une réglementation de ce secteur. Ce n'est pas vrai. Nous pensons que, pour contrecarrer l'épidémie mondiale du diabète et des MNT, tout un éventail de politiques, y compris des mesures fiscales et

d'assez bons résultats.

Le diabète et les MNT sont l'affaire de tous et il est de la responsabilité commune de l'ensemble des secteurs d'agir.

de réglementation du secteur, ainsi que des

Qu'il s'agisse d'un engagement financé ou

efforts volontaires de la part de l'industrie

non, les mandats politiques et le bon sens

sont nécessaires. Nous soutenons une régle-

font qu'une collaboration avec l'industrie ali-

mentation de l'industrie et poussons en ce

mentaire est indispensable pour lutter contre

sens chaque fois que nécessaire, notamment

l'épidémie de diabète et de MNT qui para-

dans le domaine de la vente de produits

lyse la planète. Le diabète et les MNT sont

aux enfants et de l'étiquetage des aliments,

l'affaire de tous et il est de la responsabilité

dans la mesure où l'autoréglementation est

commune de l'ensemble des secteurs d'agir.

jusqu'à présent restée floue au niveau de sa

À l'heure où les gouvernements commencent

conception et de portée limitée.

enfin à prendre le diabète et les MNT plus au sérieux, nous les exhortons à ne pas perdre

Les multinationales agroalimentaires ne vont

cela de vue et à mettre en place une réponse

alimentaires mondiaux pour qu'ils garan-

pas disparaître. Elles ont fait d'importants

multisectorielle réelle à l'échelle de la société

tissent un accès universel à des "régimes

progrès pour accroître la disponibilité et

qui permette de faire des progrès.

alimentaires durables". Mais pour qu'un

l'accessibilité de nourriture en ce 21 siècle

tel changement intervienne, il est crucial

– et le défi consiste aujourd'hui à aligner ces

d'obtenir la participation et la coopération

progrès avec les objectifs de santé publique.

des principales entreprises agroalimentaires.

Des observateurs issus de tous les secteurs

e

sont nécessaires pour aller de l'avant, avec Les entreprises agroalimentaires fournissent

les gouvernements pour ouvrir la voie à

chaque jour des milliards de produits et ont

l'aide de politiques et de recommandations.

accès aux régions les plus éloignées – des zones que nous ne parvenons toujours pas à

L'industrie alimentaire commence à proposer

approvisionner en médicaments et technolo-

des options "plus saines", mais le chemin est

gies essentiels. Si nous réussissons à obtenir

encore long et les progrès à ce jour demeurent

de ces entreprises mondiales qu'elles colla-

insuffisants. Ainsi, l'International Food and

borent, à exploiter leur savoir-faire unique et

Beverage Association (IFBA) a pris cinq

à les convaincre d'apporter des améliorations

engagements pour améliorer la nutrition,

considérables à leur portefeuille de pro-

notamment au travers d'une reformulation

duits, nous catalyserons des changements à

des produits. Mais qui veille à ce que chacun

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

Fédération internationale du diabète La mission de la FID est de promouvoir la qualité des soins, la prévention et la guérison du diabète à travers le monde. www.idf.org

DiabetesVoice 11

La campagne mondiale

Un avant-goût de Melbourne

Comprendre la complexité du diabète Jonathan Shaw

Incidence. Prévalence. Facteurs

Le thème « Santé publique et épidémiolo-

les scientifiques puissent bénéficier d'une

de risque. Conséquences. Nous

gie » vise à fournir des informations actua-

vue d'ensemble plus réaliste « avec tous ses

entendons souvent ces termes

lisées sur la relation entre le diabète et la

défauts » des tendances, telles que les amé-

en rapport avec le diabète et leur

santé publique. En gros, ce type de recherche

liorations, ou des problèmes.

impact sur notre planète, mais que savons-nous des schémas et des tendances associés à l'épidémie mondiale du diabète ? Avons-nous conscience de la situation dans son ensemble, avec plus de 371 millions de personnes désormais atteintes de diabète à travers le monde ?

Ce n'est pas une sinécure dans la mesure où tous les pays de la planète, quelle que soit leur géographie ou leur race, sont confrontées à cette hausse. Le Professeur Jonathan Shaw, directeur adjoint du Baker IDI

dances du diabète et de ses complications

Comprendre la complexité du diabète, qui

au fil du temps ; l'analyse des conséquences

s'étend à de très nombreux environnements

des traitements et des interventions sur les

sociaux, ethniques et géographiques, consti-

populations ; et l'identification des nouveaux

tue un défi et nous espérons que le thème

facteurs de risques de diabète et des compli-

« Santé publique et épidémiologie » pourra

cations de cette condition. Le programme

faire avancer les choses. Si les populations

couvrira le diabète de type 1, le diabète de

des pays développés plus riches ont les

type 2 et le diabète gestationnel.

moyens de fournir des traitements com-

De nombreuses régions du monde se démènent pour prodiguer des soins de base.

plexes et onéreux, de nombreuses autres régions du monde se démènent pour prodiguer des soins de base. Cette séparation entre pays riches et pauvres est cependant trop simpliste. La richesse et la pauvreté cohabitent dans quasiment tous les pays

Mais surtout, ce thème fournira un aperçu

et nous enseignent que chaque pan de la

et des données sur l'impact du diabète sur

société est menacé par le caractère aléatoire

de vastes populations. Un élément cru-

du diabète. La richesse offre des possibilités,

cial pour le succès des études en matière

mais conduit également à des excès et à de

d'épidémiologie et de santé publique est

nombreux choix de style de vie malsains.

l'ambition scientifique d'inclure tous les

De son côté, la pauvreté limite l'éducation,

membres d'une population donnée. Cela

l'accès aux soins de santé et concourt sou-

la complexité du diabète sur le plan

permet de réduire l'influence des volontaires

vent à la combinaison de maladies non

social, ethnique et géographique.

enthousiastes d'une étude, de façon à ce que

transmissibles (MNT) émergentes et de

Heart and Diabetes Institute, nous parle du thème « Santé publique et épidémiologie » du Congrès de Melbourne de 2013, et de la manière dont le programme entend permettre aux participants de mieux comprendre

12

implique le suivi et la cartographie des ten-

DiabetesVoice

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

La campagne mondiale

de grands pans de la population mondiale, de sorte que des techniques de modélisation sont indispensables pour combler les lacunes. L'efficacité de ce processus et les méthodes alternatives à prendre en considération seront examinées.

Le programme d'orateurs invités sera complété par des présentations, couvrant notamment les recherches récentes à travers le monde au travers d'allocutions et de posters. Celles-ci incluront notamment des mises à jour sur la prévalence et l'incidence du diabète au sein de diverses populations, des analyses d'études de cohorte renommées afin de recueillir de nouveaux indices sur les causes du diabète, des rapports sur l'impact du diabète sur les systèmes de santé, les économies et les communautés, ainsi que des informations sur le paysage en rapide évolution des diabètes de type 1 et de type 2 chez les enfants.

carences nutritionnelles ou de maladies

estimations concernant le nombre de per-

transmissibles. Le thème Santé publique et

sonnes atteintes de diabète dans chaque pays,

épidémiologie tentera de démêler l'écheveau

une discussion aura lieu sur la façon dont

de facteurs sociaux, ethniques et biologiques

ces données sont compilées.

responsables de la hausse actuelle de la prévalence et de l'incidence du diabète.

Les conférences invitées mettront un accent tout particulier sur les populations défavorisées, et notamment sur les défis que sont l'offre de soins aux personnes atteintes de diabète, le développement de programmes de prévention du diabète, la fourniture de médicaments et de dispositifs coûteux et les

L'Atlas du diabète de la FID est devenu une pierre angulaire de la planification, du suivi et des campagnes menées dans le domaine du diabète.

facteurs sociaux et environnementaux qui

Les mises à jour régulières des chiffres du

augmentent le risque de diabète.

diabète fournis dans l'Atlas du diabète de la FID sont devenues une pierre angulaire de la

La manière dont sont effectuées certaines

planification, du suivi et des campagnes me-

mesures parmi les plus importantes dans

nées dans le domaine du diabète. Il convient

Jonathan Shaw

le cadre des études épidémiologiques du

toutefois de s'interroger sur la fiabilité de

diabète fera également l'objet d'un examen

cette source. Malheureusement, aucune don-

approfondi. Outre l'annonce des dernières

née fiable et précise n'est disponible pour

Jonathan Shaw dirige le thème « Santé publique et épidémiologie » du Congrès mondial du diabète de la FID à Melbourne, en 2013.

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

DiabetesVoice 13

La campagne mondiale

Un avant-goût de Melbourne

Diversité, débat et no Mark Cooper et Sophia Zoungas

Le thème « Science clinique et fondamentale », qui se penche sur des problèmes contemporains, pourrait bien faire le buzz lors du Congrès de cette année, en particulier dans les domaines de l'obésité, des complications du diabète et des nouvelles stratégies de traitement.

Plusieurs sujets qui ne laissent pas indifférent, dont des débats sur l'orientation à donner à la prévention du diabète de type 2 et la chirurgie de l'obésité, seront présentés. Des orateurs de renom examineront les nouvelles options de traitement pour les deux types de diabète et présenteront les derniers résultats des essais cliniques. Mark Cooper et Sophia Zoungas nous parlent du programme passionnant de cette année.

14

DiabetesVoice

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

La campagne mondiale

uvelles orientations Le thème « Science clinique et fondamentale » constitue une com-

Lors de la dernière journée de réunion, nous aurons également le

posante centrale du Congrès mondial du diabète qui se tiendra à

plaisir d'assister à une session dédiée aux essais cliniques les plus

Melbourne en décembre 2013. Il couvre les principales avancées et

récents concernant la relation entre les nouveaux hypoglycémiants

mises à jour par rapport aux aspects fondamentaux, précliniques et

et la mortalité et les maladies cardiovasculaires associées au diabète.

cliniques des diabètes de type 1 et de type 2 et de leurs complications.

Les résultats de l'essai Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes

Au travers d'un programme complet de symposiums, de sessions de

Recorded in Patients with Diabetes Mellitus (SAVOR) – qui est le

rencontre avec des professeurs, de débats et de conférences plénières,

premier d'une longue série – devraient être annoncés à cette occasion.

la réunion – et ce thème en particulier – entend passer en revue

Les dernières conclusions et une discussion sur les implications de

les progrès majeurs réalisés dans le domaine du diabète et définir

cet essai constitueront un pôle d'attraction majeur du programme

le programme pour de nouvelles orientations et opportunités de

du Congrès.

recherche en matière de soins du diabète.

D'autres sessions devraient intéresser tout particulièrement les S'appuyant sur une initiative lancée il y a deux ans lors du Congrès

participants : symposiums sur la chirurgie de l'obésité ; progrès

de Dubaï, la Fédération internationale du diabète (FID) organisera

techniques dans le domaine du diabète de type 1 et notamment du

deux conférences de remise de prix à Melbourne : l'une dans le

pancréas artificiel ; nouvelles orientations de la biologie des cellules

domaine de la science clinique, par le Professeur Stephen O’Rahilly,

souches en raison de son lien avec les cellules bêta et examen des

de Cambridge (Royaume-Uni), et l'autre dans le domaine de la

nouveaux médicaments pour le traitement du diabète de type 2 en

science fondamentale, par le Professeur Michael Brownlee, de New

cours de développement. En outre, compte tenu du développement

York (États-Unis). Les deux conférences, qui aborderont des pro-

continu de nouvelles stratégies pharmacologiques dans le domaine

blèmes d'actualité liés à l'obésité et aux complications du diabète,

des hypoglycémiants, des mises à jour importantes devraient être

promettent d'être des temps forts de ce thème.

présentées concernant le rôle des agonistes du GLP-1 et des inhibiteurs de DPP-IV et de SGLT-2 dans la gestion du diabète.

Une nouvelle initiative est également à l'ordre du jour : un symposium co-sponsorisé par la prestigieuse revue The Lancet. Baptisé

Nous invitons les participants à prendre connaissance du programme

« Gestion du diabète au 21e siècle », ce symposium pourra compter

final détaillé qui sera bientôt disponible sur le site web du Congrès.

sur la participation de quatre orateurs internationaux éminents : les

Nous sommes convaincus que la grande diversité des sujets abordés

professeurs Paul Zimmet (Australie), Steven Kahn (États-Unis), Leif

comblera plus que largement les attentes de l'ensemble des parti-

Groop (Suède) et Tadeshi Kadowaki (Japon). Durant ce symposium,

cipants à cette réunion.

les intervenants se pencheront notamment sur l'épidémiologie du diabète, le lien entre les diabètes de type 1 et de type 2, les avancées à caractère pathophysiologique dans le domaine du diabète de type 2 et les nouvelles orientations de traitement en matière de soins du diabète.

Mark Cooper et Sophia Zoungas

Des orateurs issus de divers domaines extérieurs au diabète ont par

Mark Cooper dirige le thème consacré à la science clinique et fondamentale du Congrès mondial du diabète de la FID à Melbourne, en 2013.

ailleurs été invités à présenter leurs travaux dans le but de permettre aux participants au Congrès de Melbourne d'adapter ou d'appliquer les recherches originales menées dans ces autres domaines à certains problèmes parmi les plus complexes associés au diabète.

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

Sophia Zoungas est professeur assistante à l'Université Monash, à Melbourne (Australie), et membre du thème consacré à la science clinique et fondamentale du Congrès mondial du diabète de la FID à Melbourne.

DiabetesVoice 15

La campagne mondiale

Un avant-goût de Melbourne

Surmonter les obstacles et vivre ses rêves… avec le diabète João Valente Nabais

João Valente Nabais, président de la région Europe de la Fédération

Le thème « Vivre avec le diabète » du Congrès

internationale du diabète (FID) et responsable du développement

mondial du diabète de 2013 vise à inspirer

du thème « Vivre avec le diabète », est passionné par le programme du Congrès de Melbourne de 2013. Atteint de diabète de type 1 depuis 1981, João est un ardent défenseur du diabète depuis sa jeunesse. Cette année, le thème « Vivre avec le diabète » se veut une source d'inspiration unique pour les gens et leur offrir la possibilité de réaliser leurs rêves. Entre autres temps forts, le thème mettra à l'honneur Cathy Freeman, médaillée d'or des Jeux olympiques, qui s'exprimera dans le cadre des programmes « Vivre ses rêves » et « Le diabète et les sports professionnels », et partira à la rencontre d'une personne exceptionnelle qui vit avec le diabète depuis plus de 75 ans.

toutes les personnes atteintes de diabète et à les aider à s'appuyer sur leurs succès, à s'informer et à croire en la perspective d'un avenir en bonne santé. Notre programme a quelque chose à offrir à toute personne impliquée dans la gestion du diabète, y compris aux professionnels de la santé, aux personnes atteintes de diabète de type 1 et de type 2 et, enfin, aux familles, en particulier aux parents qui s'occupent d'enfants atteints de la condition.

Divers sujets seront abordés, tels que la motivation des patients et la gestion autonome, les stratégies de communication entre patients et prestataires de soins et l'évolution de la fourniture de soins pour le diabète grâce aux progrès technologiques. De nombreuses présentations du thème « Vivre avec le diabète » mettront l'accent sur l'importance de faire preuve d'ambition, de persévérance et de discernement en vue de réaliser ses rêves, et de surmonter les obstacles associés au diabète.

16

DiabetesVoice

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

La campagne mondiale

sociaux et les divers canaux de communication numériques aujourd'hui disponibles sont devenus des outils essentiels pour de nombreuses personnes, et nous examinerons l'impact du partage d'informations au sein de communautés virtuelles. Ce segment du thème sera pour nous l'occasion d'entendre les expériences partagées lors d'un camp d'été et l'importance du soutien par les pairs.

Deux sessions permettront d'aborder la discrimination et la protection mondiale des Deux événements du thème « Vivre avec le

L'un des principaux objectifs de notre pro-

droits des personnes atteintes de diabète :

diabète » – « Vivre ses rêves » et « Le diabète

gramme en 2013 est de mettre l'accent sur

« Le diabète et la sensibilisation du public »

et les sports professionnels » – pourront

l'importance d'un partenariat pour le dia-

et « Lutter contre la discrimination liée au

compter sur la participation d'un panel

bète. Des conférences telles que "Instaurer

diabète ». Même en ce 21e siècle, il est urgent

incroyable de célébrités, parmi lesquelles

des relations de qualité avec les prestataires

de mettre fin à cette injustice continue que

: Cathy Freeman, médaillée d'or des Jeux

de soins" et des sujets dédiés à la science

constitue la discrimination liée au diabète.

olympiques ; Missy Foy, prestigieuse mara-

et à la recherche devraient être l'occasion

thonienne ; et Bas van de Goor, champion

d'avoir de riches discussions dans un format

Nous attendons avec impatience de vous

de volley-ball. En guise de soutien supplé-

ouvert et compréhensible par l'ensemble

retrouver à Melbourne !

mentaire au programme « Surmonter les

des participants. Nous espérons répondre

obstacles », le thème « Vivre avec le diabète »

aux attentes et aux besoins de nombre de

reviendra sur le parcours extraordinaire

patients avec des sujets aussi divers que «

d'une expédition dans l'Everest et célébrera,

Où en sommes-nous dans le traitement du

à l'occasion d'un événement distinct, une

diabète de type 1 ? » et « La technologie et

personne exceptionnelle aujourd'hui âgée

le diabète ».

de 84 ans, qui vit avec le diabète de type 1 depuis l'âge de sept ans. Dans le cadre de

Le thème « Vivre avec le diabète » se pen-

l'événement « Vivre ses rêves », nous défen-

chera également sur des problèmes concrets

drons le point de vue que « le diabète n'est

tels que les complications associées à la prise

pas une barrière ». Et s'il y a des obstacles,

en charge d'une grossesse planifiée et les

João Valente Nabais

ceux-ci sont là pour être surmontés. Rien

pièges de la drogue et de l'alcool. Le stress

ne devrait limiter les personnes atteintes

lié au diabète et les exigences de la vie mo-

de diabète.

derne seront également abordés. Les médias

João Valente Nabais dirige le thème « Vivre avec le diabète » du Congrès mondial du diabète de la FID à Melbourne, en 2013.

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

DiabetesVoice 17

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La campagne mondiale

Pourquoi la santé joue-telle un rôle capital dans le développement humain ?

Helen Clark

Helen Clark, Administratrice du

Le préambule de la Constitution de l'Organi-

l'inégalité sous toutes leurs formes. Ceci place

Programme des Nations Unies

sation mondiale de la santé, adoptée en 1946,

également la santé au centre du Programme

pour le développement, livre ses

définit la santé comme « un état de complet

des Nations Unies pour le développement.

réflexions sur le Programme de

bien-être physique, mental et social, et qui

développement pour l’après 2015.

Elle nous explique également en quoi une meilleure prévention et un meilleur traitement des maladies non transmissibles s'inscrivent dans le cadre de sa vision d'un objectif de développement plus large en vue de réduire la menace que font peser les MNT sur les progrès réalisés.

ne consiste pas seulement en une absence

La Déclaration d'Alma-Ata de la Conférence

de maladie ou d'infirmité ». Cette définition

internationale sur les soins de santé primaires

reste d’actualité et nous rappelle qu'une bonne

de 1978 de l'OMS indique que : « l'accession

santé repose sur de vastes fondements et va

au niveau de santé le plus élevé possible est

bien au-delà d'une simple absence de maladie.

un objectif social extrêmement important qui intéresse le monde entier et suppose la

Le Programme des Nations Unies pour le

participation de nombreux secteurs socioé-

développement (PNUD), l'organisation que

conomiques autres que celui de la santé ».

je dirige, n'est pas une agence sanitaire spécialisée. Pourtant, notre principale mission,

La Déclaration d'Alma-Ata m'aide, en tant

qui consiste à aider les pays à lutter contre la

qu'administratrice du PNUD, à inscrire la

pauvreté, à promouvoir l'égalité des genres et

santé dans un contexte de développement

à parvenir à un développement humain du-

plus vaste. La stratégie appliquée par le PNUD

rable, joue un rôle déterminant dans le cadre

pour lutter contre le VIH, « VIH, santé et

de l'amélioration de la santé. À cet égard,

développement », repose sur notre convic-

elle peut compléter le travail de l'Organisa-

tion que « tout comme la santé influe sur le

tion mondiale de la santé (OMS) et d'autres

développement, le développement influe sur

agences sanitaires mondiales spécialisées.

la santé ». Il est dès lors essentiel de relever les défis en matière de santé sur une base

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

Il ne fait aucun doute que la pauvreté nuit à la

intersectorielle. À elle seule, l'action menée

santé, au même titre que l'inégalité en général

dans le secteur de la santé ne produira pas les

et l'inégalité entre les genres. Pour améliorer

avantages que nous attendons tous au niveau

la santé et faire du droit à la santé une réalité,

de la santé et du développement. Le rapport

il est essentiel de lutter contre la pauvreté et

final de la Commission des déterminants

DiabetesVoice 19

La campagne mondiale

sociaux de la santé, établi par l'OMS en 2005,

et la faim, donner davantage de pouvoir aux

pays à faible revenu, la gestion des MNT peut

renforce l'importance des stratégies et de

femmes et aux filles, réduire l’incidence de cer-

s'avérer très coûteuse et pèse très lourdement

l'action intersectorielles.

taines maladies et de la mortalité maternelle et

sur des systèmes de santé déjà surchargés.

infantile, améliorer l'accès à l'éducation, à l'eau

Au niveau des ménages, les MNT peuvent

En septembre 2011, l'Assemblée générale

potable et aux installations sanitaires, protéger

entraîner des familles dans la pauvreté faute

des Nations Unies a tenu sa toute première

l'environnement et créer de solide partenariats

de mesures de protection sociale adéquates

réunion de haut niveau sur les MNT et réuni

mondiaux pour le développement.

telles que la couverture sanitaire et invalidité

des dirigeants, ministres et autres parties

et d'accès aux services.

prenantes du monde entier actifs au sein et

Les MNT ne figurent pas parmi les OMD,

en dehors du secteur de la santé. Pendant

mais sont de plus en plus reconnues comme

Les faits indiquent que les politiques qui

cette réunion a été présentée une Déclaration

un problème de santé très important dans les

visent directement la consommation de ta-

politique reconnaissant les MNT non seule-

pays en voie de développement. On estime

bac, d'alcool et d'aliments et boissons obéso-

ment comme un problème de santé mondial,

en effet que près de 80 % des décès liés à une

gènes par le biais de taxes et d'une limitation

mais également comme une menace pour le

MNT dans le monde surviennent dans des

de la production et de la publicité, peuvent

développement social et économique.

pays en voie de développement.

avoir un effet positif sur la prévention et le contrôle des MNT. Les Nations Unies ont

La Conférence des Nations Unies sur le déve-

Les MNT ont d’importantes conséquences

aidé les ministères du commerce et de la

loppement durable qui a eu lieu à Rio de

socioéconomiques : au niveau macro-écono-

santé dans le Pacifique Sud à réviser les droits

Janeiro en juin 2012 allait également dans ce

mique, la morbidité et la mortalité liées aux

à l'importation sur les produits alimentaires

sens, déclarant dans son document final que

MNT nuisent à la productivité des populations

mauvais pour la santé car nous pensons que

« la santé est à la fois une condition préalable,

en âge de travailler. On estime la perte an-

réformer de telles lois et politiques pourrait

le résultat et un indicateur des trois volets du

nuelle causée entre 2005 et 2015 en Chine, en

contribuer à réduire l’incidence des MNT.

développement durable », à savoir les volets

Inde et en Russie par des maladies cardiaques,

Une politique publique menée dans d'autres

économique, social et environnemental.

attaques et le diabète à un montant compris

domaines aussi variés que le sport et les loi-

entre 23 et 25 milliards de dollars. Pour les

sirs, les transports, l'aménagement urbain,

La santé et les OMD La santé a été placée au cœur même du Programme des Nations Unies pour le développement dans les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) promulgués par le Secrétaire général des Nations Unies Kofi Annan en 2000. Les OMD se concentrent sur des repères de progrès fondamentaux en matière de développement humain. Ces objectifs sont les suivants : réduire la pauvreté

On estime en effet que près de 80 % des décès liés à une MNT dans le monde surviennent dans des pays en voie de développement.

20

DiabetesVoice

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

La campagne mondiale

l'environnement, l'accès à l'énergie propre et

2015 dans le contexte des défis sanitaires

disponibles. Une telle discrimination peut éga-

bien plus encore pourrait également aider à

mondiaux », et affirmant que « l’inclusion de

lement entraver l'avancée des OMD en général.

alléger le fardeau que représentent les MNT.

la couverture sanitaire universelle et la mise en œuvre de la Déclaration politique pour la

De plus, les déterminants sociaux définissent

La question qui se pose est la suivante :

prévention et le contrôle des maladies non

non seulement l'accès aux services et leur uti-

l'approche assortie de délais, mesurable et

transmissibles se renforcent mutuellement ».

lisation, mais également le profil des risques

facile à communiquer des OMD peut-elle

sous-jacents. Les facteurs de risque pour les

agir, dans le cadre Programme de dévelop-

Le concept de la couverture sanitaire univer-

MNT – tels que le tabagisme et l’usage nocif

pement des Nations Unies pour l’après 2015,

selle doit être considéré comme englobant les

de l’alcool, ainsi que la consommation d'ali-

sur la menace que représentent les MNT à

services de soins préventifs et à long terme,

ments riches en sel, en graisses saturées et en

l'égard de la santé mondiale ?

mais également les services de traitement de

sucres transformés – sont influencés par des

maladies graves. Le concept s'écarte de l'élé-

choix de politiques sous-jacents qui couvrent

Le PNUD n'est pas une agence sanitaire spé-

ment de verticalité inhérent aux OMD actuels

des domaines tels que l'agriculture, le com-

cialisée. Nous sommes une agence de déve-

liés à la santé et aborde dans une certaine me-

merce, la propriété intellectuelle ainsi que le

loppement générale qui évolue au cœur du

sure les problèmes d'équité et d'inclusion, en

droit commercial, les politiques fiscales, ou

paradigme du développement humain. En

particulier pour ceux qui ne peuvent bénéficier

encore par les attitudes envers la réglementa-

tant que tels, notre principale mission qui

financièrement des soins de santé. Compte

tion. De même, la politique publique dans des

consiste à aider les pays à lutter contre la

tenu des injustices permanentes et probable-

domaines aussi variés que le sport et les loisirs,

pauvreté et les inégalités, à promouvoir l'éga-

ment croissantes au niveau de la charge que

les transports et l'aménagement urbain peut

lité des genres, à soutenir une gouvernance

représentent les MNT dans les pays, la couver-

avoir une influence sur des comportements

inclusive et à arriver à un développement

ture sanitaire universelle pourrait se révéler un

préventifs tels que l'activité physique.

humain durable, joue un rôle primordial dans

moyen de garantir l'accès de chaque individu

l'amélioration de la santé. Notre travail com-

touché par la maladie aux services dont il a

Un domaine plus large pour un objectif sani-

plète naturellement celui de l'OMS et d’autres

besoin, et en particulier aux médicaments

taire pourrait dès lors être envisagé – peut-être

agences sanitaires mondiales spécialisées.

essentiels au traitement des MNT et ce, sans

autour de la « santé universelle » – comme

pour autant se retrouver dans la pauvreté.

dans la Déclaration d’Alma-Ata « Santé

Le développement durable requiert une

pour tous » – ou de la promotion d'une « vie

élaboration intégrée des politiques dans

Toutefois, la couverture sanitaire universelle,

saine », domaine dans le cadre duquel des

les domaines économique, social et envi-

aussi souhaitable soit-elle, ne contribuera pas

objectifs spécifiques pourraient être fixés afin,

ronnemental – une approche parfaitement

à une amélioration de la santé. Il faut entre-

par exemple, de progresser vers une couver-

cohérente avec l'approche multisectorielle

prendre une action sur un front bien plus

ture sanitaire universelle et de s'attaquer aux

nécessaire pour faire face aux MNT. L'un

large, en s'attaquant entre autres aux déter-

responsables de la mauvaise santé. Un tel but

des défis à relever dans le cadre de cette

minants socioéconomiques de la santé. Ceci

pourrait favoriser une action multisectorielle

approche et de la définition des objectifs de

s'explique par le fait que diverses formes de

au niveau des déterminants sociaux de la santé,

développement durable consiste à garantir la

stigmatisation, discrimination et margina-

inclure l'objectif convenu de l'OMS de réduire

collaboration des acteurs du développement

lisation, enracinées dans des lois, politiques

de 25 % la mortalité prématurée due aux MNT

socioéconomique et environnementaux.

et facteurs économiques, sociaux, culturels

à l’horizon 2025, et fixer des objectifs destinés

et autres, influencent profondément la santé

à lutter contre les principaux responsables des

Quels pourraient être les concepts unifica-

ainsi que l'accès ou non des individus aux

MNT tel que convenu par le Conseil exécutif

teurs pour un objectif de santé mondial ? La

services de santé, même lorsque ceux-ci sont

de l'OMS le mois dernier. La nécessité de se

couverture sanitaire universelle remporte de

facilement disponibles.

concentrer sur un ensemble limité d'objectifs

nombreux suffrages, mais suscite également

clairement définis est une leçon essentielle

une certaine opposition. En décembre der-

Au PNUD, nous le savons de par notre travail

nier, l’Assemblée générale des Nations Unies

avec la Commission mondiale sur le VIH et le

a adopté une résolution recommandant : «

droit. Son rapport montre dans quelle mesure

d'envisager l'intégration de la couverture

les lois et la stigmatisation peuvent empêcher

sanitaire universelle dans les discussions

les individus de bénéficier de services de trai-

sur l'Agenda pour le développement après

tement du VIH – même là où les services sont

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

tirée de l'expérience de travail avec les OMD. Helen Clark Helen Clark est l'Administratrice du Programme des Nations Unies pour le développement et l'ancienne Première Ministre de Nouvelle-Zélande.

DiabetesVoice 21

La campagne mondiale

Rapport VillesDans notre premier rapport Villes-santé, Diabetes Voice met l'accent sur les politiques directrices municipales et nationales qui proposent des axes innovants dans le domaine de la santé humaine.

Le maire Michael Bloomberg a exercé ses mandats par le biais d'une administration municipale solide à la source d'initiatives originales pour lutter contre les problèmes de santé publique qui se posaient dans la ville de New York. Ses politiques controversées ont été reconnues et acceptées dans le monde entier et

ont obtenu le soutien d'une liste prestigieuse de dirigeants internationaux et d’éminents spécialistes. Nous passerons brièvement en revue son dernier mandat extraordinaire et ferons part des propos d'une autre new-yorkaise qui le soutient : Marion Nestle, professeur de nutrition, d'études alimentaires et de santé publique à l'université de New York. Un vent de changement souffle également sur d'autres régions d'Amérique du Nord. Dans une interview réalisée avec les membres du Secrétariat de la Santé du Mexique, nous en apprenons davantage sur la politique anti-tabac de la ville de

La nouvelle révolution sanitaire de la ville de New York Elizabeth Snouffer

Une ville saine est une ville qui crée et améliore en permanence ses environnements physiques et sociaux et développe les ressources communautaires qui permettent aux individus de se soutenir mutuellement pour accomplir toutes les tâches courantes de la vie et réaliser pleinement leur potentiel.

22

DiabetesVoice

OMS, Glossaire de la promotion de la santé

ainsi que sur des partenariats intersectoriels

(1998)

qui créent un environnement favorable à la

Le programme Villes-santé de l'OMS est un

santé, nous saluons les efforts du maire de la

programme international de développement à

ville de New York, Michael Bloomberg, qui a

long terme qui vise à mettre la santé publique

imposé un changement sur des questions liées

« en bonne place parmi les préoccupations des

à la santé publique, y compris l'interdiction

décideurs politiques en vue d’encourager l’éla-

de fumer, et mené une campagne en faveur

boration de stratégies locales globales en faveur

d'une alimentation saine. Le monde entier

de la protection de la santé et du développe-

suit la nouvelle révolution sanitaire du maire

ment durable». En nous concentrant, dans

Bloomberg. Ses initiatives permettront-elles

notre premier fascicule « Villes-santé », sur des

d’endiguer l'épidémie d'obésité et de diabète

villes qui se distinguent par leur participation

qui frappe la ville de New York ? Seul le temps

et leur responsabilisation communautaires

nous le dira.

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

La campagne mondiale

santé Mexico, ainsi que sur les nouvelles campagnes d'information pour la prévention de l'obésité et du diabète.

La ville de Mexico, qui était autrefois le centre urbain le plus pollué de la planète, semble aujourd'hui s'être résolue à transformer son environnement sanitaire public afin d'atteindre la norme la plus élevée possible. Dans notre dernière partie, Pilar Garcia Crespo explique pourquoi l'Espagne a pu être intégrée dans le classement des pays les plus sains au monde. Que vous le croyiez ou non, des interventions gouvernementales axées sur la nutrition, l'activité physique et

l'obésité sont aussi nécessaires auprès des personnes qui vivent en Méditerranée, région réputée pour son régime alimentaire bon pour la santé cardiaque.

Ces leaders d'opinion, ministres de la santé et gouvernements ont tous donné priorité à l'alourdissement du fardeau de la santé publique lié aux maladies non transmissibles (MNT). Bien qu'uniques, toutes ces voix individuelles ou régionales croient en la force de la politique qui vise à favoriser les opportunités et à en offrir davantage pour l'avenir de la santé humaine.

Michael Bloomberg, le maire de la ville de

de 22 % de la population new-yorkaise adulte

noire, origine hispanique, indice de masse

New York depuis 2002, s'est mesuré aux forces

est obèse. Les disparités en matière de santé

corporelle élevé et faible niveau d'éducation :

des grandes sociétés du tabac et de l'industrie

sont entre autres dues à des problèmes sociaux

tels sont les principaux facteurs de risque du

alimentaire et des boissons, et est parvenu à

et environnementaux fondamentaux. Selon

diabète à New York.4 Difficile en outre d’igno-

mettre en œuvre des changements et réformes

Scott Stringer, Président de l’arrondissement

rer les conséquences économiques. D'après

que personne n'aurait jamais imaginés. Dans

de Manhattan, « la pénurie d'aliments et de

le département de la santé de la ville de New

sa quête visant à refaire de New York une ville

produits frais courante dans les quartiers à

York, les problèmes de santé liés à l'obésité, y

vivante et à éliminer la pauvreté, la non-pro-

faible revenus et communautés de couleur

compris le diabète, coûtent à la municipalité

ductivité et la maladie, les éléments les plus

contribue au taux de morbidité dispropor-

4 milliards de dollars par an. Le coût sup-

évidents de sa campagne incessante en faveur

tionné que l’on enregistre parmi les popula-

porté par la New York Health and Hospitals

d'une réforme publique sont les restrictions

tions minoritaires de la ville. » Dans une étude

Corporation s'élève, pour chaque personne

applicables au sucre, aux graisses saturées

réalisée entre 2002 et 2004, les taux d'obésité

atteinte de diabète de type 2, à 400 000 dollars.

et au tabagisme, le tout au nom de la santé.

et de diabètes diagnostiqués à New York ont

Dans une ville où l'on parle 800 langues différentes, plus de 22 % de la population newyorkaise adulte est obèse.

affiché une hausse de 17 %. Les chercheurs Aux États-Unis, l'obésité et le diabète repré-

en ont conclu qu'au cours de cette période, le

sentent deux des menaces les plus graves

poids de la population adulte avait augmenté

qui pèse sur l'ensemble de la population et

d’environ cinq millions de kilos1,2 et que la

le système de soins de santé privatisé. L'état

surconsommation de boissons sucrées en était

de New York possède le plus grand nombre

le responsable. Malheureusement, 45 % de

de personnes atteintes de diabète après la

l'ensemble des cas de diabète de type 2 récem-

Nouvelle révolution sanitaire

Californie, la Floride et le Texas, et dans une

ment diagnostiqués dans l'état de New York

Dans un effort visant à améliorer la santé des

ville où l'on parle 800 langues différentes, plus

concernent des enfants.3 Âge, couleur de peau

citoyens de sa ville, le maire Bloomberg a

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

DiabetesVoice 23

La campagne mondiale

Libérons-nous de « Big Soda » Marion Nestle

Alors que certains estiment que le maire Michael Bloomberg est allé trop loin avec ses réglementations sur le soda, Marion Nestle, professeur de nutrition à l'université de New York, pense que celles-ci sont insuffisantes. décidé de prendre les choses en main en affir-

santé publique, des scientifiques, des nutri-

mant que les citoyens new-yorkais moyens ne

tionnistes et des professionnels du secteur

Le maire Bloomberg souhaitait interdire

savaient pas ce qui était le mieux pour eux.

médical, estiment qu'une diminution de la

la vente de sodas de plus de 47 cl. Si cette

Il a comparé ses restrictions municipales à

consommation de boissons sucrées constitue

interdiction était entrée en vigueur le

l'interdiction de conduite en état d'ivresse ou

une avancée significative dans l'effort visant

12 mars 2013, les restaurants, cinémas,

à la protection des citoyens contre d'éventuels

à réduire le taux d’obésité et à promouvoir la

centres sportifs et vendeurs ambulants

terroristes. Les initiatives les plus controver-

santé et le bien-être généraux des citoyens

de produits alimentaires n'auraient plus

sées du maire incluent l'interdiction d'utiliser

(voir l'article de Marion Nestle, Liberty from

été autorisés à vendre d’énormes sodas

des huiles de cuisson contenant des acides

Soda). Le troisième et dernier mandat du

remplis de sucre.

gras trans dans les 24 000 établissements de

maire se terminera cette année, et tandis

restauration de la ville ; une ordonnance exi-

que son interdiction des sodas a été annu-

Pas de panique. Cela ne sonne pas le glas

geant que les chaînes de restaurants affichent

lée le jour même où

de la démocratie en Amérique.

des informations relatives aux calories sur

elle devait entrer en

les menus et les tableaux de menu ; ainsi que

vigueur, une chose

Si nous voulons que les Américains

l'interdiction de fumer dans les parcs muni-

est sûre : dans le cadre

soient en bonne santé, nous allons de-

cipaux, sur les plages, dans les ports, sur les

de ses efforts en vue de réduire au

voir entreprendre des actions comme

promenades et les places piétonnes. D'après le

minimum les risques liés

celle-là – et bien d'autres encore – et le

Dr Susan Kansagra, une commissaire adjointe

à la santé exposée et

au département de santé et d'hygiène mentale

instable de la po-

de New York, le taux de tabagisme à New

pulation de New

de contrôler plus sévèrement ce

York est passé de 22 % à à peine plus de 14 %

York, le maire a

qui est vendu dans nos écoles,

depuis l'arrivée de Bloomberg.

suscité une prise de conscience sans pré-

24

faire rapidement. Il est plus que temps de taxer les sodas sucrés,

de lutter contre des pratiques abusives, d'exiger de nouvelles éti-

À ce jour, l'initiative la plus audacieuse reste

cédent à l'égard d'une

quettes – et de limiter la taille des

l'interdiction des sodas de Bloomberg, qui

épidémie sanitaire de

sodas, quelle que soit la controverse

devait être appliquée le 12 mars 2013. La

maladies non trans-

que ces mesures pourraient susciter.

plupart des parties prenantes qui tentent

missibles propre au 21e

Ce doit être là le début et non la fin des

de résoudre le problème de l'obésité à New

siècle, et principalement

efforts déployés en vue d'une Amérique

York, y compris des responsables de la

d'obésité et de diabète.

plus saine.

DiabetesVoice

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

La campagne mondiale

Bref, une série de changements s'impose pour

consommateurs à sous-estimer le nombre de

aux opérations de marketing et les plus

encourager les gens à opter pour le choix le

calories consommées.

vulnérables face à la prise de poids.

■ Supprimer les distributeurs dans les écoles.

plus sain. La limitation de la taille des sodas donne un petit coup de pouce dans cette

La plupart des gens mangent la quantité qu'ils

Certes, la Beverage Association propose

direction. Vous pourrez toujours boire la

ont devant eux, quelle qu'elle soit – la quantité

uniquement des boissons « meilleures pour

quantité de soda que vous souhaitez et tout

« par défaut » comme on dit dans le jargon de

vous » dans les distributeurs des écoles, mais

le sucre qu'il contient. Cette limitation de

la santé publique – et en sont satisfaits. Ainsi,

les boissons pour sportifs riches en sucre

taille vous rendra juste la tâche un tout petit

un objectif raisonnable de l'intervention de la

restent du bonbon liquide. L'eau devrait par

peu plus difficile.

santé publique consiste à remplacer la taille

ailleurs être gratuite pour les enfants à l'école.

par défaut par une taille plus petite. D'où

■ L imiter la commercialisation des sodas chez

Et l'objectif est justement cette « petite diffi-

la proposition de Bloomberg d’interdire les

les enfants. Les sociétés de sodas visent lar-

culté ». Si vous devez commander deux sodas

sodas de plus de 47 cl.

gement les enfants et les adolescents, en

au lieu d'un, peut-être y renoncerez-vous. Si

particulier ceux des quartiers à faibles reve-

vous devez ajouter vous-même du sucre dans

En tant que nutritionniste, j'estime que 47

nus. Des restrictions ont déjà été imposées

votre café, peut-être en prendrez-vous une ou

cl reste une quantité généreuse. Un soda

sur le marketing des cigarettes et de l'alcool

deux cuillères au lieu des dix ou plus qu'une

contient l'équivalent de 12 sachets de sucre.

auprès des enfants. Il n'y a rien d'innovant

autre personne aura ajoutées pour vous.

Un soda fournit 10 % de l'apport quotidien

à ajouter les sodas à cette liste.

en calories pour une personne qui consomme

■ I ndiquer les calories sur le devant du conte-

Pour une nutritionniste en santé publique

généralement 2000 calories par jour. Un soda

nant. La manière dont les calories sont ac-

comme moi, la limitation de la taille des

contient l'apport quotidien maximal de sucre

tuellement indiquées, sous la forme d'une

sodas est une idée géniale. Contrairement

recommandé par les responsables de la santé.

mesure appelée « calories par portion », n'est

aux autres produits alimentaires, les sodas

Une fois que vous avez terminé votre soda de

pas claire car la taille réduite de ces portions

constituent une cible d'intervention unique.

47 cl, mieux vaut vous arrêter là.

est irréaliste et personne ne fait le calcul.

Ils contiennent des sucres – et des calories provenant du sucre – mais n'ont aucune va-

Les responsables municipaux soucieux de la

Des actions de ce type susciteront une vive

leur nutritionnelle. Ils ne sont que du sucre

santé de leurs concitoyens, comme le sont

opposition de la part de l'industrie des sodas

sous forme liquide. Les bonbons ont leur

assurément ceux de New York, veulent faire

qui fera son maximum pour que de telles

place dans les régimes sains, mais cette place

tout ce qui est en leur pouvoir pour prévenir

mesures ne soient jamais adoptées. Des son-

est toute petite. Il devrait en être de même

l'obésité et les maladies qui y sont liées. Leurs

dages révèlent que de nombreux New-Yorkais

pour les sodas.

motivations sont humanitaires, mais égale-

refusent la limitation à 47 cl et qu'ils s'oppose-

ment fiscales. Une mauvaise santé coûte cher

raient également à des actions comme celles-ci.

Il n'est guère étonnant de voir que les per-

tant pour les individus que pour la société.

sonnes qui consomment d'importantes

Il m'est toutefois impossible de dire si cette

quantités de sucre liquide ont de moins bons

Nous pouvons remercier « Big Soda » – Coca-

opposition est liée à une réelle crainte de ne

régimes alimentaires, sont plus corpulentes

Cola, Pepsi et leur association commerciale,

plus pouvoir effectuer de choix personnel ou

et ont plus de problèmes de santé que celles

l'American Beverage Association – qui, grâce

au fait que les sociétés de sodas ont consacré

qui évitent les sodas. Il semble par ailleurs

à ses énormes sodas, fait prendre du poids

des millions de dollars pour protéger leurs

que le corps ne calcule pas les calories pro-

aux gens. Si l'industrie des sodas prétend

intérêts et générer une opposition mal infor-

venant des sucres liquides de manière aussi

aujourd'hui se préoccuper davantage de votre

mée et spectaculaire.

précise que pour les sucres présents dans

bien-être, au final, elle évitera de promouvoir

les aliments. En outre, les grandes portions

la santé si cela nuit à ses ventes.

empirent le problème puisque, on s’en doute, elles contiennent davantage de calories.

Le soda de 47 cl est la nouvelle taille par défaut à New York. En attendant la décision de jus-

Voici plusieurs actions que la ville de New

tice et la fin de l'intervention de la politique,

York devrait entreprendre si seulement elle

pourquoi ne pas lui donner une chance ?

Les grandes portions ont également d'autres

y était autorisée.

Peut-être serions-nous en meilleure santé et

effets. Elles incitent les gens à manger et à

■ Taxer les sodas. Augmenter le prix des

vivrions-nous plus longtemps.

boire plus que si on leur présentait des rations

sodas découragerait les ventes, surtout

plus petites. Les grandes portions amènent les

chez les jeunes qui sont les plus réceptifs

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

Extrait de NEW YORK DAILY NEWS, 8 mars 2013

DiabetesVoice 25

La campagne mondiale

Le point sur la santé : Mexico Espagne : des en bonne santé Interview avec Armando Ahued Ortega, Rafael Alvarez Cordero et Mónica Hurtado Gonzalez

Pilar García Crespo

Pensez-vous que les initiatives mises en place

un renforcement de la collaboration avec le

par le maire Bloomberg pourraient donner

Secrétariat à la santé au sein de l'Assemblée

des résultats à Mexico ?

législative responsable de la formulation des

Le District fédéral de Mexico a adopté en

politiques et des réformes.

D'après l'Institut national de statistiques, l'espérance de vie à la naissance des Espagnols était de 82,1 ans tous sexes confondus (84,9 ans pour les femmes et 79,1 pour les hommes) en 2011. À Madrid, cette espérance est de 83,6 ans (86,1 pour les femmes et 80,7 pour les hommes).

2004 une politique de protection de la santé des non-fumeurs qui interdit de fumer dans

Pouvez-vous citer quelques activités de pro-

les espaces publics intérieurs. Des politiques

motion de styles de vie plus sains ?

obligeant les producteurs à fournir des infor-

En 2008, le Secrétariat à la santé de Mexico a

mations sur le contenu des produits alimen-

mis sur pied la campagne Muévete y Métete

taires ont également été mises en place. Nous

en Cintura (Bougez et changez vos habitu-

devons toutefois apprendre aux gens à lire

des), qui est toujours en cours et soutient le

les étiquettes et à utiliser ces informations.

concept selon lequel une alimentation saine

Le Secrétariat à la santé s'efforce d'informer

combinée à l'activité physique et à des choix

la population au travers de formations et

sains contribue à une société en meilleure

de conférences destinées à offrir des outils

santé. Nous encourageons également une

permettant aux gens de poser des choix plus

culture de la gestion autonome, qui consiste

sains. Les efforts du Secrétariat à la santé ont

à apprendre aux gens à poser des choix sains.

été salués par le prix Bloomberg.

Combien y a-t-il de cas de diabète diagQuelles politiques de santé publique la ville

nostiqués ?

de Mexico a-t-elle adoptées ?

En 2012, 582 nouveaux cas de diabète de type

Depuis 2009, Mexico a ouvert des centres

1 ont été diagnostiqués et le nombre de cas de

pour la gestion de l'obésité. Nous avons par

diabète de type 2 s'élevait à 28.297. 290.754

ailleurs ouvert récemment un Centre spécia-

personnes ont été testées dans le cadre d'un

lisé pour la gestion du diabète, qui propose

programme de dépistage et un peu moins de

une éducation au diabète et un traitement

20 % se sont révélées positives et ont dû subir

des complications, notamment au travers

des examens complémentaires.

de sections axées sur la nutrition et le sport.

Avec la création du Conseil pour la prévention et la prise en charge complète de l'obésité et des troubles alimentaires, nous entendons améliorer les relations entre les secteurs public et privé. Cette action se traduira par

* En 2009, le bureau mexicain de l’Union a développé la première étude de cas d’environnements exempts de tabac, à l’échelle de la ville de Mexico. La mise en pratique fructueuse d’une loi 100% anti-tabac a incité Michael Bloomberg à décerner le prix Bloomberg 2009 pour un contrôle mondial du tabac au Ministère de la Santé de la ville de Mexico.

26

DiabetesVoice

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

La campagne mondiale

mesures pour une ville

Elizabeth Snouffer, Marion Nestle, Armando Ahued Ortega, Rafael Alvarez Cordero, Mónica Hurtado Gonzalez et Pilar García Crespo Elizabeth Snouffer est la rédactrice en chef de Diabetes Voice.

L'évolution significative du statut socioé-

l'obésité) dans le but de sensibiliser la popu-

conomique général au cours des dernières

lation au problème que représente l'obésité

décennies, le développement des systèmes

pour la santé. Ce programme a notamment

de santé et d'éducation – à la fois libres

encouragé des initiatives qui ont permis à

et universels – et la mise en place de pro-

la population, et plus particulièrement aux

grammes de pensions ont contribué à faire

enfants et aux adolescents, d'adopter des

de l'Espagne un pays en meilleure santé. Les

styles de vie sains grâce à une alimentation

principaux facteurs de succès du système es-

saine et à une activité physique régulière.

pagnol de soins de santé peuvent être attri-

La stratégie NAOS veut continuer à offrir

bués au développement de la loi de 1986 en

une plate-forme pour toute action tendant

matière de santé et à ses diverses mesures :

vers cet objectif. À cette fin, elle catalyse

soins universels, nouveau modèle de soins

les efforts de toutes les parties prenantes

primaires, développement de politiques de

: secteur public, gouvernement, experts

santé publique, mise en place d'un système

et secteur privé. Cette approche permet à

unique avec un test au niveau national pour

la stratégie NAOS de peser sur différents

l'accès des internes à la formation, mise

domaines d'action : famille, environnement

sur pied de systèmes administratifs pour la

scolaire, entreprises et systèmes de santé.

fourniture de technologies aux centres de

La stratégie s'est vu remettre un prix par

santé et application d'un système salarial pas

le Bureau régional européen de l'Organi-

trop élevé à l'ensemble des professionnels

sation Mondiale da la Santé (OMS) lors

de la santé du secteur public.

de la conférence ministérielle organisée à

Marion Nestle est Professeur Paulette Goddard au Département nutrition, études alimentaires et santé publique de l'université de New York.

Elle est l'auteur de trois ouvrages récompensés parmi lesquels le récent : Why Calories Count: From Science to Politics (2012). (www. foodpolitics.com, twitter @marionnestle.)

Armando Ahued Ortega est Secrétaire à la santé et Vice-président du Conseil pour la prévention et la prise en charge complète de l'obésité et des troubles alimentaires du District fédéral de Mexico, au sein du Secrétariat à la santé du District fédéral de Mexico.

Rafael Alvarez Cordero est responsable du programme dédié à l'obésité du Conseil pour la prévention et la prise en charge complète de l'obésité et des troubles alimentaires du District fédéral de Mexico, au sein du Secrétariat à la santé du District fédéral de Mexico.

Mónica Hurtado Gonzalez est Secrétaire technique du Conseil pour la prévention et la prise en charge complète de l'obésité et des troubles alimentaires du District fédéral de Mexico, au sein du Secrétariat à la santé du District fédéral de Mexico.

Pilar García Crespo est responsable du programme ALAS à Madrid, en Espagne.

Istanbul en novembre 2006.

En 2005, le ministère de la santé, au travers de l'Agence espagnole pour la sécurité ali-

Madrid a adapté la stratégie NAOS dans

mentaire et la nutrition, a mis sur pied la

le cadre de son programme ALAS (alimen-

stratégie NAOS (Stratégie pour l'alimenta-

tation, activité physique et santé) "Gente

tion, l'activité physique et la prévention de

Saludable" (Des gens en bonne santé).

Références 1. Obesity and Diabetes in New York City, 2002 and 2004: http://www.cdc.gov/pcd/issues/2008/ apr/07_0053.htm?s_cid=pcd52a48_e 2. R ehm CD, Matte TD, Van Wye G, et al.

Demographic and behavioral factors associated with daily sugar-sweetened soda consumption in New York City adults. Journal of Urban Health 2008; 85(3): 375-85.

3. New York Diabetes Coalition. New York Focus on Diabetes: New York State Facts and Figures. www.nydc.or/ny_focus.php 4. Tabaei BP, Chamany S, Driver et al. Incidence of self-reported diabetes in new york city, 2002, 2004, and 2008. Prev Chronic Dis 2012: 110320.

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

DiabetesVoice 27

Soins de santé

Les bonnes chos jamais seules : pr entre le Cambod Bong Yun Cha et Touch Khun

Le Professeur Bong Yun Cha, président de l'Association coréenne du diabète, et le Dr. Touch Khun, chef de l'unité de diabétologie de l'hôpital Preah Kossamak de Phnom Penh, au Cambodge, nous présentent le formidable partenariat mis en place dans le cadre de l'initiative de jumelage d'associations de la Fédération internationale du diabète (FID).

Découvrez de quelle manière les Cambodgiens atteints de diabète peuvent désormais bénéficier d'une aide supplémentaire et de soins de meilleure qualité grâce au premier et, surtout, au deuxième projet de jumelage Cambodge-Corée.

L'un des principaux objectifs de l'Association

Le deuxième projet de jumelage Cambodge-

coréenne du diabète (KDA) est d'accroître

Corée incluait, entre autres aspects, des soins

l'accessibilité à des fournitures du diabète dans

bénévoles par des professionnels, la forma-

nombre de pays à travers le monde manquant

tion de professionnels et la distribution de

de ressources et d'offrir une formation de meil-

fournitures essentielles du diabète. Pour com-

leure qualité aux médecins généralistes qui

mencer, la KDA et la Fondation coréenne

connaissent mal le diabète. En vue de contri-

de recherche sur le diabète ont mis en place

buer à la réalisation de ces objectifs, un groupe

un service de bénévolat médical et un pro-

d'étude de la FID a développé « l'Initiative de

gramme éducatif médical à la mi-décembre

jumelage d'associations » (IJA), à laquelle la

2012 pour l'hôpital Preah Kossamack. Un

KDA a été invitée à participer. L'initiative de

groupe composé de 60 membres du person-

jumelage vise à encourager les associations

nel médical, dont des médecins, des infir-

membres de la FID des pays développés à

miers et des experts pharmaceutiques, a ainsi

mettre sur pied des projets à même d'améliorer

pris en charge 1.300 patients et fait des dons

l'accès à l'insuline et aux fournitures du diabète

d'équipements médicaux et de médicaments

au travers d'un « jumelage » ou d'un partenariat

pour un montant de 200 millions de wons

avec un nombre déterminé d'associations de

coréens (environ 200.000 USD) au profit

pays en développement.

de l'hôpital et du voisinage très pauvre. Le programme de cette année incluait également

Le premier projet de jumelage Cambodge-

12 sessions éducatives ciblées sur le personnel

Corée a vu le jour en mars 2011 avec le soutien

médical local et les étudiants en médecine

de la KDA et de Jeremiah's Hope Korea au profit

chargés de superviser le traitement du diabète

de l'hôpital Preah Kossamak de Phnom Penh,

au Cambodge.

au Cambodge. Au total, 1.901 patients ont

28

DiabetesVoice

participé au projet avec l'aide d'étudiants en

Le second projet de jumelage Cambodge-

médecine et de médecins bénévoles.

Corée a débouché sur divers résultats :

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

Soins de santé

es n'arrivent ojet de jumelage ge et la Corée amélioration de l'accès au traitement et aux soins du diabète ; amélioration de la sensibilisation des patients atteints de la condition ; meilleur contrôle glycémique ; renforcement de la collaboration avec les nouveaux patients atteints de diabète ; et amélioration des soins aux personnes atteintes de la condition vivant sous le seuil de pauvreté.

En outre, un travail d'équipe efficace a été observé entre les équipes cambodgiennes et coréennes et le programme éducatif a permis au personnel hospitalier de mieux comprendre le diabète. Nous estimons que ce projet constitue un excellent modèle pour de futurs « projets de jumelage ».

Une grande cérémonie a par ailleurs été organisée dans le cadre du projet de jumelage en vue de la création du premier centre national cambodgien du diabète,

médical, d'équipements tels que des disposi-

sponsorisé par LG Life Sciences (Séoul,

tifs et de fournitures essentielles du diabète,

Corée). Ce centre, qui devrait ouvrir ses

le centre devrait également mettre sur pied

portes d'ici décembre 2013, deviendra la

un programme éducatif et de développe-

pierre angulaire des soins prodigués aux

ment Corée-Cambodge à l'intention des

Cambodgiens atteints de diabète. Outre le

professionnels de la santé et des étudiants

soutien offert au travers d'un traitement

en médecine.

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

Bong Yun Cha et Touch Khun Bong Yun Cha est président du conseil d'administration de l'Association coréenne du diabète.

Touch Khun est chef de l'unité de diabétologie de l'hôpital Preah Kossamak de Phnom Penh, au Cambodge.

DiabetesVoice 29

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DiabetesVoice

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

Soins de santé

Diabète gestationnel – le point sur la situation en Inde Arivudainambi Kayal, Ranjit Mohan Anjana et Viswanathan Mohan

Ces dernières décennies, de plus en plus de femmes en âge de reproduction souffrent de diabète et davantage de grossesses sont compliquées par un diabète préexistant, en particulier dans les pays à faible et moyen revenu (PFMR).

Le diabète gestationnel (DG) – un type de diabète qui se manifeste pour la première fois durant la grossesse et qui affecte jusqu'à 15 % des femmes dans le monde – préoccupe également.

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

DiabetesVoice 31

Soins de santé

On entend par diabète gestationnel (DG) tout degré d'intolérance

du patient de façon à assurer le contrôle de la glycémie.4 Les femmes

au glucose qui apparaît ou est décelé pour la première fois pendant

enceintes qui développent un DG doivent impérativement poursuivre

la grossesse. Un DG non contrôlé accroît le risque de complications

une normoglycémie pour réduire les complications. Quel que soit

pour la mère et le bébé. En outre, les femmes atteintes de DG ont

le traitement, la glycémie revient généralement à la normale après

sept fois plus de risque que les autres de développer le diabète de

l'accouchement, mais le risque de développer le diabète par la suite

type 2 par la suite.

devrait inciter à une surveillance continue.

Le DG en Inde – un pays face à un lourd fardeau en termes de

Environ 15 % des femmes enceintes dans le monde développent un DG.

diabète L'Inde occupe la deuxième place mondiale en termes de population atteinte de diabète – actuellement estimée à 63 millions. Ce n'est donc

En raison de la tendance mondiale à l'augmentation de l'obésité

pas une surprise si la prévalence du DG en Inde atteint également des

maternelle, on estime qu'environ 15 % des femmes enceintes dans

niveaux alarmants. Les Indiennes ont plus de risque de développer

le monde développent un DG.1 S'il n'est pas dépisté ou contrôlé,

un DG que les Caucasiennes.5 Les estimations de la prévalence du

le DG, qui représente environ 90 % des cas de diabète pendant la

DG en Inde varient considérablement, avec des chiffres bas dans

grossesse, peut gravement menacer la santé de la mère et du fœtus.

la région de Jammu au nord6 et des chiffres plus élevés signalés dans l'État du sud de Tamil Nadu.7 Ces statistiques très divergentes

Dans les pays à faible et moyen revenu (PFMR), qui enregistrent

pourraient refléter une réelle variation de la prévalence du DG à

les taux de mortalité maternelle et infantile les plus élevés, le DG

l'échelle du sous-continent, mais pourraient également s'expliquer

a de fortes chances de ne pas être dépisté ou diagnostiqué faute de

en partie par des différences dans les protocoles de dépistage et

normes de dépistage de qualité et de moyens. Les enfants nés de

de diagnostic et dans l'accès aux soins ou par des modifications

mères atteintes de DG sont souvent gros pour leur âge gestation-

des facteurs de risque dans les différentes régions géographiques.

nel (GAG), une situation qui augmente le risque de problèmes à l'accouchement, ainsi que d'obésité future et de diabète de type 2

Bien que l'Inde offre de nombreux programmes de santé nationaux

pour l'enfant, ce qui a pour effet de perpétuer le cycle du diabète pour

verticaux sponsorisés par les pouvoirs publics et mis en œuvre

une génération supplémentaire. Plus tragique encore, les complica-

par le gouvernement au travers du système de soins primaires, le

tions du DG multiplient par quatre le taux de mortalité périnatale.

gouvernement ne consacre qu'1,2 % du PIB aux soins de santé. De ce fait, les dépenses de santé payées par les patients en Inde sont

Il s'est avéré difficile de dégager un consensus international sur les

près de quatre fois supérieures à la contribution du gouvernement.8

critères cliniques et la méthode de détection du DG. En 2009, les résultats de l'étude HAPO (Hyperglycaemia and Adverse Outcomes

Les services de santé au sein du secteur public sont proposés au

in Pregnancy), une étude multinationale visant à clarifier les risques

travers d'une structure à trois niveaux. Les centres de soins de santé

de conséquences négatives associés à une intolérance au glucose

primaire (CSP) et les centres de soins de santé communautaires

moins grave pendant la grossesse, ont clairement montré qu'un

(CSC) constituent les principaux points d'accès aux soins. Les

2

changement de politique était nécessaire pour sauver des vies.

hôpitaux de district constituent le niveau suivant, et les hôpitaux

Aujourd'hui, certaines directives pour le diagnostic du DG recom-

universitaires le troisième niveau. Dans la plupart des cas, les hôpi-

mandent d'effectuer un dépistage du diabète de type 2 – en l'absence

taux de district prennent en charge l'ensemble des problèmes de

de diagnostic antérieur – lors de la première visite prénatale chez les

santé. Cependant, une grande majorité de la population recourt

femmes présentant des facteurs de risque observables et d'utiliser

à des services du secteur privé, au sein duquel les modalités de

un TOTG de 75 g à 24-28 semaines de la grossesse chez toutes les

diagnostic et de traitement varient considérablement.

femmes ne présentant pas de diabète connu.

3

Tamil Nadu – un État doté d'un plan pour le DG

32

Il est possible de gérer le DG à l'aide de médicaments oraux et

Situé dans le sud de l'Inde, le Tamil Nadu est un des États les plus

d'insuline, le cas échéant, mais un traitement nutritionnel médical

performants en termes d'indicateurs de santé. Il dispose d'un système

constitue une composante essentielle du plan de traitement du DG.

de soins de santé public bien structuré et d'un cadre professionnel

Idéalement prescrits par un nutritionniste ou un diététicien qualifié,

dédié pour la fourniture des services avec des partenariats public-

les plans alimentaires doivent être adaptés au contexte culturel et

privé de qualité. Le diabète est l'un des fardeaux de santé qui a

proposer des interventions sur le style de vie adaptées aux besoins

bénéficié d'une reconnaissance croissante ces dernières années. Le

DiabetesVoice

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

Soins de santé

Photo prise dans un des centres de santé primaire de Tamil Nadu.

travail considérable du Dr. V. Seshiah et de ses collègues a révélé

par un manque de coordination interdisciplinaire. De manière plus

que la prévalence du DG était de 16,2 % dans les zones urbaines et

générale, la sensibilisation et la connaissance du diabète sont très

de 9,9 % dans les zones rurales.9

limitées, y compris au niveau des professionnels de la santé. Bien que formés à l'alimentation pendant la grossesse, ils ne possèdent

Face à ces résultats, le Tamil Nadu a instauré le dépistage universel

aucune formation à la prise en charge du DG sur le plan nutritionnel.

du diabète gestationnel chez toutes les femmes enceintes depuis 2008.10 Bien que cette politique constitue une avancée majeure

Les obstacles aux soins pour les femmes elles-mêmes sont prin-

pour la prévention des complications liées au DG, des problèmes

cipalement liés au coût et au style de vie. Le coût du traitement,

subsistent au niveau de sa mise en œuvre par les centres de soins.

en particulier de l'insuline, et des soins généraux est élevé et

Une étape importante a été franchie en 2011 lorsque le ministère

inabordable pour la majorité des personnes qui en ont besoin, ce

indien de la santé a introduit le dépistage gratuit du DG au nombre

qui limite l'accès des mères atteintes de DG à ces soins. En outre,

des cinq services proposés aux femmes enceintes vivant sous le seuil

les changements alimentaires recommandés pour les femmes

de pauvreté dans le cadre du programme National Rural Health

enceintes ne sont pas toujours acceptés sur le plan culturel. Le

Mission (NRHM).

plus souvent, la femme cuisine pour l'ensemble de la famille et

La sensibilisation et la connaissance du diabète sont très limitées, y compris au niveau des professionnels de la santé.

il lui est souvent impossible de suivre les conseils alimentaires spécialement adaptés à ses besoins.

Concernant les soins postnataux, le fait que les femmes accouchent souvent dans des centres proches de leur domicile avant de retourner

De nombreux défis subsistent toutefois

dans leur famille après l'accouchement rend tout contact continu

Malheureusement, des problèmes de santé se posent dès le début

après la naissance difficile, voire impossible. Les soins sont en outre

pour la santé maternelle. L'accent n'est pas assez mis sur la pré-

compliqués par le nombre très limité de centres de soins primaires

vention et il n'y a pas de planification avant la naissance pour les

à même d'offrir une insulinothérapie. Par conséquent, nombre de

mères à risque de DG. Malgré l'adoption de la politique de dépistage

ces cas sont renvoyés vers des centres plus importants. La femme

du gouvernement par les centres de santé publique, les critères de

poursuit sa grossesse dans ces centres plus importants et n'est pas

dépistage, le diagnostic et la prise en charge du DG dans les hôpi-

suivie après l'accouchement. Dans les villes, le soutien offert aux

taux et cliniques privés souffrent d'un manque d'uniformité, ce qui

femmes enceintes par leur famille est souvent limité. Ces facteurs

conduit à des différences dans les soins prodigués par les différents

se traduisent souvent par une absence de suivi à long terme de la

prestataires. En outre, le système de soins de santé se caractérise

mère et de l'enfant.

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

DiabetesVoice 33

Soins de santé

Des solutions pour améliorer les soins du DG en Inde

l'État de Tamil Nadu, des événements tels que les pique-niques pour

Une approche à plusieurs facettes est nécessaire pour améliorer les

femmes enceintes et les cérémonies du bracelet organisés au sein de

soins du DG en Inde. Le DG étant une condition « silencieuse »,

centres de santé primaire pourraient servir pour dispenser des conseils

il conviendrait de procéder à un dépistage universel des femmes

de groupe et proposer d'autres activités éducatives en matière de DG

enceintes. Bien que les critères du groupe IADPSG (International

aux futures mères.

Association of Diabetes in Pregnancy Study Group) pour le diagnostic du DG aient été validés au sein de nombreuses populations, le prélèvement de trois échantillons de sang, ainsi que requis par ces critères, pourrait constituer un problème majeur dans les zones rurales d'Inde. Dès lors, même si les critères IADPSG peuvent être utiles dans les zones urbaines et dans les hôpitaux plus importants, dans les zones rurales et dans les CSP ou les CSC, les anciens critères de l'OMS (qui ne requièrent qu'une seule valeur 2 heures après la charge en glucose de 140 mg/dl (7,8 mmol/l) ou plus pour le diagnostic du DG) pourraient s'avérer plus appropriés. L'utilisation de

Arivudainambi Kayal, Ranjit Mohan Anjana et Viswanathan Mohan Arivudai Nambi Kayal est coordinateur de projet au sein de la Madras Diabetes Research Foundation, à Chennai, en Inde.

Ranjit Mohan Anjana est co-directeur général et diabétologue consultant du Dr. Mohan's Diabetes Specialities Centre, et vice-président de la Madras Diabetes Research Foundation, à Chennai, en Inde.

Viswanathan Mohan est président et diabétologue en chef du Dr.Mohan's Diabetes Specialities Centre et président et directeur de la Chief of Diabetes Research of Madras Diabetes Research Foundation, à Chennai, en Inde.

ceux-ci plutôt que des critères IADPSG a en outre été récemment validée11. L'amélioration des soins du DG exigera une formation à grande échelle des prestataires de soins, des médecins, des infirmiers

Références

et des travailleurs sociaux basés dans les villages. En outre, chaque

1. International Diabetes Federation. Policy Briefing. Diabetes in Pregnancy: Protecting Maternal Health. IDF. Brussels, 2011. http://www.idf.org/diabetes-pregnancy-protecting-maternal-health

fois qu'indiqué, l'insuline doit être fournie gratuitement ou à des taux subventionnés de façon à garantir un contrôle adéquat du DG. Quelles sont les stratégies les plus opportunes pour l'avenir ?

Bien que le DG constitue une grave menace tant pour la santé de la mère que de l'enfant et, partant, un obstacle à la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement 3 et 4, il peut être évité. La liste suivante reprend quelques objectifs clés de la lutte contre le DG : ■ le développement de modèles de soins accessibles, économiques, simples et fondés sur des données probantes pour les femmes atteintes de DG afin de prévenir les complications à court et long terme tant pour la mère que pour le nouveau-né ; ■ l'intégration de ces modèles de soins dans les services de santé maternelle et infantile existants, que ce soit dans les centres de soins publics ou privés ; ■ le renforcement des capacités des professionnels de la santé en termes de dépistage, de diagnostic et de prise en charge du DG et de ses complications ; ■ l'amélioration de la sensibilisation et des connaissances des professionnels des soins de santé et des femmes enceintes par rapport à la prévention et à l'identification du DG et de ses complications.

Pour atteindre ces objectifs, l'identification d'un point d'entrée dans le

2. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al. HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358: 1991-2002.

3. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, et al. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups consensus panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33: 676-82.

4. Reader DM. Medical nutrition therapy and lifestyle interventions.

Diabetes Care 2007; 30: S188-93.

5. Dornhost A, Paterson CM, Nicholls, JS, et al. High prevalence of GDM in women from ethnic minority groups. Diabetic Med 1992; 9:820-2.

6. Wahi P, Dogra V, Jandial K, et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus (GDM) and its outcomes in Jammu Region. J Assoc Physicians India 2011; 59: 227-30.

7. Seshiah V, Balaji V, Balaji MS, et al. Pregnancy and diabetes scenario around the world: India. Int J Gynaecol Obste 2009; 104: S35-8.

8. M ohanty SK, Srivastava A. Out-of-pocket expenditure on institutional delivery in India. Health Policy Plan. 2012. doi: 10.1093/heapol/czs057 9. S eshiah V, Balaji V, Balaji MS, et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus in South India (Tamil Nadu) - a community based study. J Assoc Physicians India 2008; 56: 329-33.

système est cruciale pour intégrer un modèle de soins du DG harmonisé, réalisable et efficace dans les services existants. Logiquement, ce point d'entrée devrait être le centre de santé primaire. Par ailleurs, les infirmiers de santé locaux, les travailleurs sociaux accrédités et d'autres groupes de bénévoles en zone rurale doivent recevoir une formation à des activités d'éducation nutritionnelle et de sensibilisation. Dans

34

DiabetesVoice

10. Madhab A, Prasad VM, Kapur A. Gestational diabetes mellitus: advocating for policy change in India. Int J Gynaecol Obstet 2011; 115: S41-4.

11. Nallaperumal S, Bhavadharini B, Mahalakshmi MM, et al. Comparison of the WHO and the IADPSG criteria in diagnosing gestational diabetes mellitus in South Indians. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 2013; (In press).

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

Pratique clinique

Des directives pour le diabète de type 2 – pour aider les enfants et les adolescents récemment diagnostiqués Warren Lee et Stuart Brink

La prévalence de l'obésité chez les enfants a considérablement augmenté dans le monde et pourrait avoir des conséquences désastreuses sur la santé des enfants et leur avenir. Les Dr Warren Lee de Singapour et Stuart Brink des États-Unis présentent les nouvelles directives de l'American Academy of Pediatrics pour les nouveaux cas de diabète de type 2 diagnostiqués chez les enfants et les adolescents, et expliquent en quoi des recommandations fondées sur des données probantes sont essentielles pour l'ensemble des médecins impliqués dans la prise en charge de ces enfants.

le traitement du diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents (28 janvier 2013) en collaboration avec la Pediatric Endocrine Society et l'Association américaine du diabète.2 Les directives de l'AAP reconnaissent que le diabète de type 2 diagnostiqué chez les enfants et les adolescents est devenu une menace au sein de nombreuses communautés et réclament un traitement et des soins pédiatriques généraux, dans la mesure où le problème est trop vaste pour pouvoir être pris en charge par les seuls pédiatres-endo-

D'après l'étude TODAY,1 le diabète de

ans. Cette tendance est également observée

crinologues. Ces directives, qui ont un poids

type 2, qui n'apparaissait généralement que

ailleurs dans le monde.

considérable, préconisent ce qui suit :

représente aujourd'hui entre 8 et 45 % des

L'American Academy of Pediatrics (AAP),

« Chaque fois qu'un médecin estime ne pas pos-

nouveaux cas de diabète chez les enfants aux

une organisation représentant les intérêts des

séder les compétences nécessaires ou a des doutes

États-Unis, touche de manière dispropor-

pédiatres généralistes et des sous-spécialistes

quant au traitement à donner, il doit faire appel

tionnée les minorités ethniques et se déve-

en pédiatrie des États-Unis, a récemment

à un sous-spécialiste pédiatrique. Lorsqu'un

loppe le plus souvent entre l'âge de 10 et 19

publié un ensemble de directives concernant

sous-spécialiste pédiatrique pose un diagnostic

beaucoup plus tard dans la vie par le passé,

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

DiabetesVoice 35

Pratique clinique

de diabète de type 2, le médecin en charge des soins primaires doit développer une stratégie de prise en charge conjointe avec le sous-spécialiste afin de s'assurer que l'enfant continue à recevoir des soins appropriés conformes à un modèle médical à domicile, dans le cadre duquel le pédiatre travaillera en partenariat avec les parents de façon à apporter une réponse à tous les besoins en matière de santé. »

Les directives de l'AAP reconnaissent que le diabète de type 2 diagnostiqué chez les enfants et les adolescents est devenu une menace au sein de nombreuses communautés.

Les directives de l'AAP ont fait l'objet d'un Caractéristiques du diabète de type 2 chez les enfants Il convient d'envisager un diagnostic de diabète de type 2 chez un enfant présentant les caractéristiques suivantes : ■ surpoids ou obésité (IMC ≥ 85e-94e et > 95e percentile pour l'âge et le sexe) ; ■ lourds antécédents familiaux de diabète de type 2 (par exemple, parent ou grandparent atteint de diabète de type 2 ou cas de diabète gestationnel (DG)) ; ■ capacité résiduelle substantielle de sécrétion d'insuline au moment du diagnostic de l'hyperglycémie (concentrations d'insuline et de peptides C normales ou élevées, par exemple), également accompagnée d'une acidocétose au moment de la détection ; ■ apparition insidieuse de la condition ; ■ signes d'insulinorésistance (y compris signes cliniques d'un syndrome des ovaires polykystiques ou d'un acanthosis nigricans) ; ■ absence de signes d'une auto-immunité diabétique (négatif pour les auto-anticorps généralement associés au diabète de type 1) ; ■ risque accru d'hypertension et de dyslipidémie par rapport aux enfants atteints de diabète de type 1

examen approfondi de la part de l'Association américaine du diabète (ADA), de la Pediatric Endocrine Society (PES), de l'American Academy of Family Physicians (AAFP) et de l'Academy of Nutrition and Dietetics.

L'approche fondée sur des données probantes utilisée pour développer des directives exige que les données probantes utilisées pour soutenir chaque déclaration d'action clé soient identifiées, évaluées et résumées et qu'un lien explicite soit établi entre ces données et les recommandations. Les nouvelles directives insistent sur le fait qu'un traitement à l'insuline doit être initié lorsque la distinction entre le diabète de type 1 et de type 2 n'est pas claire et que la glycémie initiale est >250 mg/dl (>13,9 mmol/l) ou que l'HbA1c au moment du diagnostic est

Les nouvelles directives incluent une série de 6 déclarations d'action et une note décrivant les critères et le processus décisionnels, à la fois utiles et opportuns.

L'intégralité des directives et la note technique associée sont disponibles pour téléchargement à l'adresse http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/01/23/peds.2012-3494 Les directives de l'ISPAD sur le diabète à l'enfance, qui couvrent également le diabète de type 2 à l'enfance et à l'adolescence, et les directives mondiales de l'ISPAD et de la FID sont disponibles sur le site www.ispad.org

>9 %. Cela permet de restaurer plus rapidement le contrôle glycémique. En théorie, cela devrait en outre permettre aux cellules β des îlots de Langerhans de « se reposer et de récupérer ». L'utilisation d'un HbA1c >6,5 %, ainsi que de critères de glycémie classiques (glycémie à jeun >7,0 mmol/l (>126 mg/dl), postprandiale >11,0 mmol/l (>198 mg/dl) ou

36

DiabetesVoice

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

Pratique clinique

glycémie à 2 h >11 mmol/l (>198 mg/dl)),

sensiblement élevés au départ doivent se

s'attaquent également à des problèmes tels que

est utile dans certains cas lorsque l'HbA1c

voir prescrire de l'insuline. Entre 5 et 25 %

l'amélioration du dépistage, de l'efficacité des

est plus pratique et/ou revient moins cher

des adolescents chez qui le diabète de type 2

interventions et du traitement afin de peut-

qu'un TOTG à 2 h complet.

est diagnostiqué par la suite présentent une

être retarder ou prévenir le diabète de type

acidocétose. Beaucoup ont en outre des

2 à l'enfance et à l'adolescence. Quoi qu'il en

L'utilisation de médicaments (metformine et/

taux de peptides C et d'insuline sérique très

soit, les liens vers plusieurs articles en ligne

ou insuline) est recommandée comme traite-

faibles au moment de la détection. On notera

traitant de problèmes concrets tels que la

ment de départ et concurrent, parallèlement

avec intérêt que ces directives proposent

gestion de l'hyperlipidémie sont très utiles.

à des changements de style de vie, à savoir un

des exemples concrets d'initiation du traite-

régime et des exercices physiques. Le régime

ment et de titrage des doses d'insuline chez

Dans un commentaire sur les nouvelles di-

et l'exercice physique seuls n'offrent toutefois

les jeunes atteints de diabète de type 2, un

rectives, le Dr Francine Kaufman, ancienne

un contrôle métabolique efficace que chez

domaine que les médecins généralistes et

présidente de l'ADA, a noté que « un nombre

moins de 10 % des jeunes atteints de diabète

les pédiatres ne connaissent pas toujours.

croissant de pédiatres et de prestataires de

de type 2, soit beaucoup moins qu'au sein

soins primaires font davantage d'efforts pour

d'une cohorte comparable d'adultes atteints de

Bien que l'insuline soit recommandée, les

identifier l'obésité chez les enfants et com-

la condition, d'où le besoin de médicaments

directives ne précisent pas de plage de dosage.

prendre le risque de diabète de type 2. Les nou-

oraux ou d'insuline. La metformine est un mé-

Les besoins moyens en insuline des jeunes

velles directives sur le traitement du diabète de

dicament oral dont l'utilisation chez certains

atteints de diabète de type 2 peuvent être

type 2 préconisent essentiellement l'utilisation

enfants est approuvée dans de nombreuses

supérieurs à ceux des patients atteints de

de metformine et d'insuline et un changement

régions du monde et qui présente un profil

diabète de type 1 du même âge et au stade

de style de vie. Il n'y a toujours pas grand chose

d'innocuité étendu par rapport à de nombreux

de la puberté. Des besoins en insuline de

sur les autres médicaments utilisés pour le

médicaments oraux pour le diabète de type 2

1-2,5 u/kg/jour sont en effet fréquents, alors

diabète de type 2 chez les adultes. D'autres

plus récents, mais aussi plus onéreux. Les

qu'ils ne sont que de 0,5-1,0 u/kg/jour pour

études en monde réel doivent être réalisées. »

directives recommandent de commencer par

le diabète de type 1.

une dose initiale de metformine peu élevée de 500 mg par jour, et de l'augmenter de 500 mg

Pour les pédiatres opérant dans des environ-

toutes les 1 à 2 semaines, jusqu'à atteindre la

nements plus pauvres, il aurait été utile que

dose idéale et maximale de 2 000 mg par jour

les directives de l'AAP fournissent des ins-

en plusieurs prises. Un faible dosage initial

tructions sur l'importance de la surveillance

contribue à réduire les effets secondaires fré-

de la glycémie à domicile et des résultats de

quents (nausées) de la metformine. Le passage

l'HbA1c, même si ces outils doivent être adap-

à une metformine à action longue permet

tés en fonction des besoins locaux, notamment

également de prévenir les nausées. Dans ce

des problèmes de disponibilité ou de coût, et

cas, une augmentation progressive des doses

sur la fréquence à laquelle cette surveillance

de metformine à action longue de 500 mg une

doit intervenir. Par exemple, une surveillance

fois par jour à 500 mg deux fois par jour, puis

plus rapprochée est requise au moment du

à 750 mg + 500 mg par jour, 750 mg deux fois

diagnostic et dans les semaines qui suivent,

par jour, et enfin 1 000 mg deux fois par jour

lorsque les doses sont décidées, et pourra être

sur plusieurs semaines permet à la plupart

plus espacée lors du suivi à long terme.

des patients de mieux tolérer la metformine.

La metformine est également disponible sous

Si les directives de l'AAP abordent les besoins

forme liquide pour ceux qui ne peuvent pas

des jeunes atteints de diabète de type 2 en

avaler de comprimés.

matière de traitement, elles ne fournissent

Warren Lee et Stuart Brink Warren Lee est médecin consultant en chef au sein du service d'endocrinologie du département de médecine pédiatrique du KKH de Singapour et ancien vice-président de la FID. Stuart Brink, MD, est endocrinologue en chef au sein du New England Diabetes & Endocrinology Center (NEDEC) et professeur clinique honoraire de la faculté de médecine de l'université Tufts, aux États-Unis..

Références 1. Peterson K, Silverstein J, Kaufman F, et al.

Management of type 2 diabetes in youth: an update; Am Fam Physician 2007; 76: 658-64.

2. C opeland K, Silverstein J, Moore K, et al.

Clinical practice guideline: management of newly diagnosed type 2 diabetes mellitus (T2DM) in children and adolescents.

Pediatrics peds; published ahead of print January 28, 2013, 2012-3494.

par contre aucun conseil pour identifier les Parce que l'effet maximal de la metformine

états qui caractérisent le pré-diabète, tels

peut être retardé de jusqu'à quatre semaines,

que l'intolérance au glucose ou l'anomalie

les patients présentant une cétose importante,

de la glycémie à jeun. Il est important que les

une acidocétose ou des taux de glycémie

experts et les organisations professionnelles

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

http://bit.ly/114QJtS

DiabetesVoice 37

Pratique clinique

W.A.S.H., une action pour éliminer le sel alimentaire dans le monde Elizabeth Snouffer

La consommation actuelle de sel alimentaire dans le monde, deux fois supérieure à la quantité journalière recommandée, ne contribue pas à améliorer la détérioration de la santé publique. Il apparaît de plus en plus évident qu'une consommation élevée de sel peut directement augmenter le risque de maladie cardiaque, d'accident vasculaire cérébral, d'obésité liée à la consommation de sodas, ainsi que de nombreuses autres maladies qui pourraient être évitées telles que le cancer. La restriction du sel alimentaire concerne encore plus les populations à haut risque comme les personnes atteintes de diabète. Dans ce rapport, nous examinerons les conséquences graves pour la santé que peut entraîner une consommation importante de sel alimentaire et nous entretiendrons avec le Professeur Graham MacGregor, président de l'action mondiale sur le sel et la santé, qui a poursuivi avec succès l'industrie alimentaire et fait campagne en faveur d'une meilleure sensibilisation des consommateurs. Le temps est venu d'exposer les faits et de refuser cette pincée de sel.

38

DiabetesVoice

De nos jours, le lien entre le sucre, l'obésité

maladies rénales. Un lien a été établi entre

et la maladie est largement reconnu, mais

un apport élevé en sel et l'ostéoporose et le

un autre additif alimentaire courant agit en

cancer de l'estomac chez des adultes. Un tel

toute impunité. Présent en quantité dans le

apport pourrait également être une cause

popcorn et les pizzas, il est utilisé dans sa

indirecte d'obésité, en particulier chez les

version culinaire partout dans le monde pour

enfants, dans la mesure où les aliments salés

assaisonner des jus de viande ou des sauces,

créent un sentiment de soif souvent étanché

sans que les consommateurs aient conscience

au moyen de sodas riches en calories. Aux

des conséquences potentielles. Or la surcon-

États-Unis, où la consommation de sel est

sommation de l'agent incriminé, à savoir le

élevée, 97 % des enfants et des adolescents

sel, ou chlorure de sodium ou sel de table,

mangent trop de sel, augmentant ainsi le

serait à l'origine de près de 2,3 millions de

risque de développer des maladies cardio-

décès liés à des problèmes cardiaques par an

vasculaires plus tard dans la vie.2 Fin mars

dans le monde.

de cette année, l'American Heart Association

1

En 2010, 75 % de la population mondiale ont consommé près de deux fois la dose journalière recommandée de sel.

(AHA) a indiqué que, en 2010, 75 % de la population mondiale avaient consommé près de deux fois (4 000 mg par jour) la quantité recommandée de sel et que 2,3 millions de personnes avaient perdu la vie pour cette raison cette année-là. Sans surprise, la plupart de ces décès sont survenus dans

Une forte consommation de sel est associée à

des pays à faible et moyen revenu (PFMR).

une pression artérielle élevée (hypertension),

L'AHA a également indiqué que 99 % de la

ce qui augmente considérablement le risque

population mondiale dépassaient la limite

de maladies cardiovasculaires, principale

recommandée par l'Organisation mondiale

cause des décès prématurés dans le monde.

de la santé (OMS) de 2 000 mg par jour pour

L'hypertension est également associée à des

des adultes en bonne santé.3

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

Pratique clinique WASH 2013 poster FINAL_Lay

out 1 04/02/2013 12:53 Page 2

D'un point de vue génétique, les êtres humains sont conçus pour consommer moins de 250 mg de sel par jour.4 Pourtant, l'apport

LESS SALT

en sel alimentaire journalier moyen au niveau

entier sont devenus accros au goût des plats préparés et des snacks salés, des sodas et du pain, qu'ils tolèrent sans problème – ce qui n'est pas bon pour nous.

D'ici 2025, on estime qu'1,56 milliard d'adultes présenteront une tension artérielle élevée.

LOWER

= BLOOD

PRESSURE

mondial est de 16 fois cette quantité, et souvent plus. Les consommateurs du monde

“Waiter !- there’s soup in my salt !”

LESS

OF = RISK STROKE stroke, Salt raises blood pressure, increasing the risk of . one of the biggest causes of death and disability

WASH

World Action on Salt & Health

World Salt Awareness Week 26th March - 1st April 2012 To learn more visit www.worldactiononsalt.com

Charity registration number: 1098818

Le danger du sel

15:04 Page 1 WASH Stroke poster final AW_Layout 1 22/12/2011

Eating too much salt dama

Salt is also called sodium

chloride; it is the sodium in

ges our health.

D'après la World Heart Federation, au moins

a été créée pour encou-

970 millions de personnes à travers le monde

rager les populations de

présentent une tension artérielle élevée, et 640

la planète à réduire leur

millions d'entre elles vivent dans des pays en

consommation de sel.

développement. L'envie de sel du monde a

L'objectif premier de

aujourd'hui de lourdes répercussions sur la

WASH à ce jour a été de

santé publique de tous les pays et des preuves

faire pression sur les mul-

irréfutables pointent du doigt la consom-

tinationales agroalimentaires

mation élevée de sel en tant que l'une des

pour une réduction du sel dans les produits

quant à eux aux populations à haut risque

causes de l'hypertension. L'hypertension est

alimentaires, en particulier au Royaume-Uni.

de limiter leur consommation quotidienne

responsable de millions de décès prématu-

Le Professeur Graham MacGregor, président

à 1 500 mg.5 La population à haut risque

rés à travers le monde et le problème ne fait

de WASH et professeur de médecine cardio-

inclut notamment les personnes de plus de

que s'aggraver. D'ici 2025, on estime qu'1,56

vasculaire à l'institut Wolfson de Londres, au

40 ans, les personnes chez qui une pression

milliard d'adultes présenteront une tension

Royaume-Uni, explique : "Il est beaucoup

artérielle élevée a récemment été diagnos-

artérielle élevée. Ainsi que mentionné pré-

plus facile de presser l'industrie alimentaire

tiquée, les descendants de noirs africains et

cédemment, une alimentation riche en sel

que de s'appuyer sur des campagnes de santé

les personnes atteintes de diabète.

fait peser un risque de problèmes de santé

publique ciblées sur des individus pour ame-

graves à long terme sur les enfants, y compris

ner un changement dans la consommation

Un contrôle strict de la pression artérielle

un risque d'hypertension plus tard dans la

individuelle de sel." WASH compte 85 pays

chez les patients atteints de diabète réduit

vie. La consommation élevée de sel pourrait

membres et de récentes initiatives de santé

le risque déjà élevé d'accident cérébrovas-

également être à l'origine de l'augmentation

publique axées sur des stratégies de réduction

culaire et de crise cardiaque et ralentit la

du taux d'obésité chez les enfants et du déve-

du sel voient le jour en Australie, en Brésil et

progression des maladies rénales liées au

loppement du diabète de type 2 chez des

en Afrique du Sud.

diabète. Malgré l'absence de consensus

salt that can be bad for our

Ask for less salt please!

World Action on Salt & Health

individus toujours plus jeunes.

1098818

World Salt Awareness Week

Charity registration number:

WASH

health.

11th - 17th March 2013

To learn more visit www.worldactiononsal t.com

concernant la limitation de l'apport de sel Les personnes atteintes de diabète : une

chez les patients diabétiques, le Professeur

En 2005, un groupe d'experts mondiaux en

population à haut risque

MacGregor est convaincu (comme beau-

hypertension, de nutritionnistes et de défen-

À l'heure actuelle, l'OMS recommande

coup) que les médecins doivent faire tout au-

seurs de la santé cardiovasculaire a formé une

aux adultes en bonne santé de limiter leur

tant attention à l'hypertension qu'au contrôle

alliance en vue de s'attaquer au problème du

consommation de sel à 2 000 mg/jour. Les

de la glycémie et, à cet égard, la réduction du

sel alimentaire au niveau mondial. L'action

Centres pour le contrôle et la prévention

sel dans l'alimentation constitue une straté-

World Action on Salt and Health (WASH)

des maladies des États-Unis recommandent

gie essentielle en vue de réduire la pression

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

DiabetesVoice 39

Pratique clinique

Six aliments salés pouvant rapidement contribuer à une surcharge

en sel :

Pains et petits pains :

Viandes froides et charcuterie :

Pizza:

Même si nombre d'entre eux ne goûtent pas le sel, un pain peut contenir pas moins

Une part de pizza peut contenir jusqu'à 760 milligrammes de sel ; deux parts

de 230 milligrammes de sodium.

Les produits d'épicerie fine et les viandes préemballées peuvent contenir jusqu'à 1 050 milligrammes de sodium. Du sel est

Volaille :

Soupe :

Sandwichs :

Les niveaux de sodium dans le poulet varient en fonction de son mode de préparation. 90 grammes de nuggets de

Un bol de soupe de poulet aux vermicelles en boîte peut contenir jusqu'à 940 milligrammes de sel.

Cet aliment combine deux des six ingrédients salés, de la viande froide et du pain, ainsi que des condiments riches en sel, tels

en outre ajouté à la plupart des viandes cuisinées pour éviter qu'elles ne gâtent.

poulet panés congelés peuvent contenir 600 milligrammes de sel, tandis que les

préparations grillées et sans peau en renferment beaucoup moins.

suffisent à atteindre la limite journalière recommandée en sel.

que du ketchup et de la moutarde. Au total, un seul sandwich peut facilement dépasser

la limite journalière recommandée en sel.

y and Mortality Weekly Crédit pour Salty Six: Centers for Disease Control and Prevention, Morbidit to Sodium Report (MMWR), Vital Signs: Food Categories Contributing the Most -98.

Consumption—United States, 2007–2008, February 10, 2012 / 61(05);92

Pratique clinique

artérielle : « Dans la mesure où les maladies

aux techniques employées par l'industrie

par l'industrie alimentaire d'aliments peu

cardiovasculaires constituent la principale

du tabac, et le problème ne disparaîtra pas

coûteux riches en lipides, en sel et en glucides

cause de décès des personnes atteintes de

de lui-même.

aux PFMR.

diabète, l'approche la plus responsable pour les médecins qui soignent ces personnes est de faire comme si elles avaient déjà eu une crise cardiaque et de partir de là. » Parce que le diabète et l'hypertension augmentent le risque de crise cardiaque, d'accident cérébrovasculaire et de maladies rénales, il est important pour les personnes atteintes de diabète de maintenir un style de vie sain,

Une réduction de 15 % de la consommation de sel de la population britannique a permis d'éviter au moins 9 000 accidents cardiovasculaires et crises cardiaques par an. »

La réduction du sel alimentaire se doit d'être prise au sérieux pour la santé future de la planète, parallèlement à d'autres changements de style de vie, tels qu'une augmentation de l'activité physique, une alimentation riche en grains entiers et en légumes, la réduction de la consommation de lipides et de glucides et l'arrêt de la cigarette. Les mesures sanitaires nationales et les campagnes publiques mon-

notamment en optant pour une alimenta-

Le Royaume-Uni a réussi à faire pression sur

diales permettront de sauver des millions

tion riche en légumes et en grains entiers,

les producteurs alimentaires pour qu'ils ré-

de vie.

en limitant les aliments transformés et en

duisent le sel, et sert de modèle pour le reste

réduisant le sel.

du monde. En 2004, le groupe Consensus Action on Salt and Health (CASH) a lancé

Modifier l'assaisonnement

une campagne de santé publique visant à en-

Environ 80 % de tout le sel consommé sont

courager l'industrie alimentaire britannique

ajoutés au stade de la fabrication, ce qui rend

à réduire le sel ajouté aux aliments. Cet effort

tout contrôle par les consommateurs très

s'est traduit par une initiative d'étiquetage de

difficile. Si l'on veut parvenir à une réduc-

la teneur en sel de tous les aliments emballés

tion de la consommation dans le monde,

au moyen d'un système de codes couleur

l'industrie alimentaire doit diminuer la

simple permettant aux consommateurs de

quantité de sel ajoutée aux aliments. Mais

comprendre facilement la quantité de sel

il y a un problème de taille : l'opposition

d'un produit en magasin. Pour le Professeur

du secteur, qui voit dans le sel un élément

MacGregor, ces stratégies de réduction de

essentiel de son succès commercial. Le sel

sel économiques ont été très utiles : « Une

permet en effet de vendre des aliments bon

réduction de 15 % de la consommation de

marché qui n'ont pas bon goût. Il augmente

sel de la population britannique a permis

en outre la teneur en eau dans des aliments

d'éviter au moins 9 000 accidents cardio-

tels que la viande transformée, avec, à la clé,

vasculaires et crises cardiaques par an, ce

une augmentation du poids de ces produits

qui représente des économies annuelles de

pouvant aller jusqu'à 20 %. Certaines des

2 milliards de dollars. »

4

multinationales agroalimentaires parmi les plus importantes au monde commercialisent

Malheureusement, ce sont les PFMR qui sup-

des en-cas et des sodas – deux des princi-

portent l'essentiel du fardeau des maladies

paux pourvoyeurs de sel à l'heure actuelle.

liées à l'hypertension. Or les gouvernements

L'accoutumance aux aliments salés ou le

de ces pays ne sont pas vraiment encouragés

penchant pour ceux-ci accroît la tolérance

à développer des directives alimentaires ou

et le désir d'en consommer plus. Ce scénario

à éduquer la population au risque d'une

transparaît plus particulièrement dans le

consommation élevée de sel. La respon-

succès rencontré par l'industrie des sodas,

sabilité de cette consommation excessive

où le sel joue un rôle important dans la soif.

de sel a traditionnellement été rejetée sur

Une boisson sucrée ou salée conduit l'enfant

l'utilisation de sel de table pour la cuisine

à en boire une de plus. Les stratégies utilisées

et la préservation des aliments, mais cette

par l'industrie alimentaire ont été comparées

situation évolue aujourd'hui avec la vente

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

Elizabeth Snouffer Elizabeth Snouffer est rédactrice de Diabetes Voice.

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DiabetesVoice 41

Pratique clinique

Débat : Jusqu'où peut-on aller ?

Les dessous du débat sur une alimentation pauvre en glucides dans le cadre de la gestion du diabète de type 1

Soucieux d'aborder des problèmes pertinents

la nécessité de surveiller la consommation

complique le contrôle glycémique, en parti-

pour la communauté du diabète, Diabetes

de glucides et d'adapter la dose d'insuline

culier au vu des valeurs cibles des excursions

Voice proposera désormais un forum dans le

en fonction de celle-ci pour parvenir à un

postprandiales (1 h après le repas : ≤140 mg/dl

cadre duquel des experts pourront se pencher

contrôle glycémique inférieur ou plus ou

(7,8 mmol/l) ou 2 h après le repas : ≤120 mg/

sur des problèmes controversés et fournir des

moins égal à un HbA1c de 7 %. Des objectifs

dl (6,7 mmol/l)). Bon nombre des personnes

arguments pour étayer leur point de vue. Le

plus stricts (<6,5 %) sont recommandés pour

atteintes de diabète de type 1, en particulier

débat sur les régimes pauvres en glucides

les jeunes en bonne santé chez qui le diabète

celles qui utilisent une pompe à insuline,

marque le début d'une longue série de dis-

a récemment été diagnostiqué.

ont opté pour une alimentation basée sur un

cussions.

42

apport en glucides de 50-60 %, et un "mouBien qu'une alimentation pauvre en glucides

vement clandestin" a conduit certains endo-

Depuis le plaidoyer en faveur d'une insuli-

soit recommandée en tant que mesure à court

crinologues soignant de nombreux patients

nothérapie intensive né de l'étude Diabetes

terme (jusqu'à deux ans) efficace pour perdre

atteints de diabète de type 1 à les soutenir

Control and Complications Trial, les personnes

du poids, la mise en place d'une alimenta-

dans leurs efforts.

atteintes de diabète de type 1 ont reçu des

tion permanente très pauvre (>30 g/jour)

conseils généraux en matière de nutrition

ou pauvre (30-105 g/jour) en glucides est

Nous avons demandé à deux experts ayant

et d'alimentation, avec des avis divers quant

moins claire. D'après les directives de l'ADA,

des avis divergents de répondre à la question

à l'apport journalier total recommandé en

l'apport journalier recommandé (AJD) rela-

suivante :

glucides. Les directives actuelles de l'Associa-

tivement bas en glucides (130 g/jour) consti-

Une alimentation basée sur un faible apport en

tion américaine du diabète (ADA) proposent

tue "une exigence minimale moyenne". De

glucides peut-elle déboucher sur un contrôle gly-

une fourchette flexible pour les glucides, les

nombreuses personnes se plaignent que le

cémique sûr et plus efficace dans le cadre d'une

protéines et les lipides afin de répondre aux

maintien d'une alimentation relativement

gestion saine de la glycémie chez les personnes

préférences de chacun, et mettent l'accent sur

pauvre en glucides est contre-productive, et

atteintes de diabète de type 1 ?

DiabetesVoice

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

Pratique clinique

OUI Franziska Spritzler

Bien que les glucides soient le seul macro-

en glucose du système nerveux central

nutriment ayant un impact perceptible sur

(SNC). Ces assertions méritent toutefois

le taux de glycémie, la plupart des médecins

d'être examinées plus avant.

estiment actuellement que la limitation des glucides n'est pas une option à long terme

Un régime pauvre en glucides correcte-

pour la gestion du diabète. D'après l'Asso-

ment formulé est parfaitement à même

ciation américaine du diabète, il n'existe

de répondre aux besoins en fibres et en

pas de régime adapté à tous. La majorité

oligo-éléments sans aucun complément.

des diététiciens et des autres professionnels

Bien que l'on nous répète sans cesse que

de la santé continuent toutefois à recom-

les graisses saturées augmentent le risque

mander aux personnes atteintes de diabète

de crise cardiaque, cela n'a jamais été

L'apport optimal en glucides pour la gestion

une alimentation pauvre en lipides et à

prouvé. Lors d'une récente méta-analyse

du diabète sur le plan nutritionnel est un

teneur modérée à élevée en glucides. Divers

de 21 études sur les graisses saturées et

sujet très débattu parmi les professionnels

arguments sont avancés pour s'opposer

les maladies cardiaques, les chercheurs

de la santé et les personnes atteintes de dia-

à la limitation des glucides : les régimes

ont au contraire conclu qu'il n'existe pas

bète, y compris de type 1. Cette population

pauvres en glucides présentent des carences

assez de données prouvant l'existence d'un

s'est vu imposer des restrictions strictes en

en fibres et en certains oligo-éléments ; les

lien entre les deux.1 La consommation de

matière de glucides jusqu'en 1922, date de la

régimes riches en lipides, en particulier en

moins de 130 g de glucides par jour ne

découverte de l'insuline exogène, qui a rendu

graisses saturées, augmentent le risque de

présente aucun risque pour la santé dans

possible la consommation d'aliments conte-

maladies cardiaques ; et la consommation

la mesure où une grande partie du SNC et

nant des glucides, quoique souvent avec un

de moins de 130 g de glucides par jour n'est

les autres organes du corps peuvent utiliser

contrôle glycémique loin d'être idéal.

pas saine car elle ne répond pas aux besoins

en toute sécurité les corps cétoniques en

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

DiabetesVoice 43

Pratique clinique

guise de carburant.2 Les quelques struc-

partant, réduire le risque de lésions micro

tures nécessitant du glucose peuvent par-

et macrovasculaires.

faitement satisfaire leurs besoins via la gluconéogenèse, même en cas d'apport

L'une des critiques fréquentes à l'égard

limité en glucides.

de la limitation des glucides est qu'un tel régime n'est pas tenable à long terme. Le

Compte tenu de l'impossibilité d'évaluer

nombre de personnes atteintes de dia-

avec précision la quantité de glucides

bète de type 1 qui suivent actuellement

consommée et des degrés variables d'ab-

un régime pauvre en glucides n'est pas

sorption de l'insuline, il est difficile de faire

connu, mais des données en provenance

correspondre consommation de glucides

de communautés du diabète en ligne et

et dosage de l'insuline. Une réduction

de rapports isolés laissent entendre que

notable de la teneur en glucides des repas

ce nombre est relativement important et

limite le risque d'imprécision et permet de

que la majorité de ses adeptes le trouve

mieux prédire la réponse glycémique. Ainsi,

agréable, facile à suivre et pratique. Un

l'injection d'une dose d'insuline prandiale

partisan bien connu de cette limitation, le

pour une omelette végétale dont la teneur

Dr. Richard K. Bernstein, suit un régime

en glucides a été évaluée à 10 g au lieu des

très pauvre en glucides (30 g) depuis plus

13 g qu'elle contient réellement aura beau-

de 40 ans. Toujours en activité à l'âge de

coup moins de chance de provoquer une

78 ans, il affiche une glycémie, un taux

excursion glycémique postprandiale qu'une

d'HbA1c et des valeurs lipidiques normaux

dose administrée pour un repas composé

et n'a développé quasiment aucune com-

de pâtes complètes, de poulet et de légumes

plication liée au diabète.

évalué à 45 g, alors qu'il en contient 70 g.

La surestimation de la teneur en glucides

Une alimentation pauvre en glucides

du repas à base de pâtes et l'administration

bien équilibrée – contenant 30-100 g de

d'une dose trop élevée d'insuline fait courir

glucides et des protéines, des graisses et

à la personne un risque élevé d'hypoglycé-

des légumes en proportions équilibrées

mie – un problème bien plus grave.

– peut être un moyen sûr et efficace de parvenir au contrôle glycémique souhaité

44

Les recherches sur les régimes pauvres en

et devrait être proposée en tant qu'option

glucides chez les patients atteints de diabète

aux personnes atteintes de diabète de

de type 1 sont limitées, mais néanmoins

type 1. Bien que tout le monde ne soit pas

encourageantes. Dans le cadre d'études

prêt à limiter ses glucides de la sorte, les

récentes menées en Suède, les participants

diététiciens et autres professionnels de la

ont été invités à consommer 70-90 g de

santé se doivent de soutenir les efforts de

glucides par jour, et ce sur une période

ceux qui ont opté pour une telle alimen-

maximale de quatre ans. Une diminution

tation, au lieu d'essayer de les décourager.

considérable de l'HbA1c, une réduction

Il va de soi que le suivi et la surveillance

spectaculaire des épisodes d'hypoglycémie

par un médecin, un éducateur agréé en

et une amélioration des profils lipidiques

diabète ou un autre prestataire de soins

ont été observées chez les personnes ayant

maîtrisant parfaitement la limitation des

suivi ce régime à la lettre.3,4 Chez les pa-

glucides constituent une composante es-

tients motivés, l'adoption d'un programme

sentielle de la gestion du diabète. J'espère

d'alimentation similaire ou contenant en-

que, dans un avenir proche, cette possi-

core moins de glucides peut se traduire au

bilité sera offerte à toutes les personnes

final par des taux de glycémie adéquats et,

atteintes de diabète.

DiabetesVoice

NON Carolyn Robertson

Si l'on fait fi de la possible menace que représentent le gain de poids ou les facteurs de risque cardiovasculaire pour le patient atteint de diabète de type 1, les conséquences négatives du maintien d'une alimentation pauvre en glucides sont évidentes au vu de la physiologie normale d'un individu. Le glucose constitue l'unique source d'énergie d'un certain nombre de tissus — principalement le cerveau, les globules rouges et les nerfs. Ces tissus sont incapables de synthétiser le glucose, d'emmagasiner des réserves pour plus de quelques minutes ou de puiser du glucose dans la circulation. Lorsqu'il a besoin d'une dose de glucose supplémentaire, l'organisme utilise les réserves de glycogène. Cette réserve est toutefois limitée par l'apport journalier en glucides et par sa capacité limitée à stocker le glycogène. Le cerveau a besoin d'environ 100 g de glucose par jour et un jeûne d'une nuit suffit généralement à épuiser les réserves de glycogène du foie.5 La gluconéogenèse sert de système secondaire pour assurer un apport continu en glucose. La contribution du foie à la fourniture de glucose permet au cerveau de fonctionner quelles que soient les actions alimentaires de l'individu. Un régime faible en glucides (moins de 100 g/jour) oblige l'organisme à utiliser des protéines et des graisses pour créer des sources d'énergie alternatives moins efficaces et des sous-produits potentiellement toxiques connus sous le nom d'acides cétones. On aboutit ainsi à une situation où l'organisme libère du glucose dans la circulation sanguine de manière totalement imprévisible. Or sans cette prévisibilité, le

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

Pratique clinique

contrôle glycémique d'une personne insuli-

à 20-30 g/jour, la gluconéogenèse se déroule en

nodépendante devient instable.

continu et le foie libère une quantité constante de glucose. La dose d'insuline requise pour

Les personnes atteintes de diabète de type 1

gérer ce glucose est essentiellement basale et

qui ne produisent pas d'insuline endogène

seules de faibles quantités sont nécessaires au

doivent calculer la quantité d'insuline requi-

moment des repas. Il est cependant difficile

se et les heures d'injection en fonction des

de respecter en permanence un tel niveau de

différentes sources de glucose. L'utilisation de

restriction des glucides. La plupart des per-

certaines informations spécifiques – quantité,

sonnes atteintes de diabète ne parviennent pas

type et qualité des glucides ; glycémie actuelle ;

à s'en tenir à ce régime strict et leur contrôle

niveau d'activité et présence de certaines va-

glycémique s'en ressent.

Franziska Spritzler et Carolyn Robertson Franziska Spritzler est diététicienne clinique au sein du Département des anciens combattants et éducatrice certifiée en diabète à Los Angeles (États-Unis).

Carolyn Robertson est infirmière clinicienne spécialisée, certifiée en tant qu'éducatrice en diabète et en gestion avancée du diabète.

riables (heures de sommeil, stress, infection, hormones, etc.) – permet de déterminer la

Un plan de repas prévoyant un apport en

quantité d'insuline exogène requise.

Même

glucides alimentaires compris entre 30 et

si c'est difficile, il est possible d'estimer la dose

100 g/jour est encore plus difficile à gérer

d'insuline requise pour parvenir à un taux

pour une personne insulinodépendante. La

de glycémie proche de la normale après un

contribution du foie à la glycémie est mixte

repas. Les sources de glucose non alimentaires

et découle à la fois de la glycogénolyse, de

(c.-à-d. endogènes) engendrent un problème

la libération de glycogène par le foie et de

de dosage de l'insuline dans la mesure où il est

la gluconéogenèse. La contribution du foie

quasiment impossible de prédire la quantité

ne pouvant être prédite, il est impossible

de glucose libérée par le foie et le moment

d'anticiper la dose d'insuline requise pour

où cette libération surviendra. La personne

empêcher une hausse ou une chute excessive

sous insulinothérapie est donc contrainte de

du glucose. La personne atteinte de diabète

prendre de l'insuline de manière proactive,

de type 1 ne peut donc réagir qu'a posteriori,

au risque de voir son taux de glycémie chuter

une fois que son taux de glycémie change.

si le foie n'apporte pas sa contribution, ou

Des hypoglycémies et des hyperglycémies se

d'attendre que sa glycémie augmente pour

produisent indépendamment de la nourriture

prendre une dose d'insuline supplémentaire.

ingérée ou du fait que le patient soit à jeun.

6,7,8

Dans les deux cas, le contrôle glycémique risque fort d'être irrégulier.

En résumé, un plan alimentaire composé de moins de 100 g de glucides par jour se

Prenons l'exemple de trois apports journaliers

traduit par un contrôle glycémique irrégu-

en glucides différents pour une personne in-

lier. Il est quasiment impossible de mettre au

sulinodépendante : plus de 100 g/jour ; moins

point un régime insulinique efficace à même

de 30 g/jour ; et entre 30 et 99 g/jour. Dans

d'identifier les pics et les chutes du taux de

le cas d'un apport supérieur à 130 g/jour, le

glycémie. Un régime pauvre en glucides ne

glycogène stocké par le foie suffit à répondre

constitue pas une stratégie appropriée pour

aux besoins énergétiques du cerveau. Une

les personnes atteintes de diabète de type 1

gluconéogenèse, c'est-à-dire la production de

principalement à cause de leur absence de

glucose par le foie dans la circulation systé-

réactions biologiques efficaces ou de leur

mique, a lieu, mais principalement la nuit ou

incapacité à identifier une modification du

en cas de besoin imprévu de glucose (activité

taux de glucose secrété par le foie. Ce type de

ou stress, par exemple).

régime pour la gestion du diabète de type 1 d'un point de vue alimentaire se traduit par

Dans le cas d'un faible apport en glucides, la

un contrôle glycémique irrégulier frustrant

gluconéogenèse doit combler le manque. Si

tant pour la personne atteinte de la condition

l'apport journalier réel en glucides est inférieur

que pour l'équipe soignante.

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

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DiabetesVoice 45

Pratique clinique

Des indicateurs anthropométriques de l'obésité pour identifier les risques cardiométaboliques au sein d'une population rurale du Bangladesh – étude du diabète à Chandra Akhtar Hussain, A K Azad Khan et Bishwajit Bhowmik

Le but du Professeur Akhtar Hussain en étudiant des indicateurs anthropométriques de l'obésité était d'évaluer la capacité de l'indice de masse corporelle, du tour de taille, du rapport taille-hanches, du rapport tour de taille-taille et du pourcentage de graisse corporelle à prédire l'existence de risques cardiométaboliques — à savoir, le diabète de type 2, l'hypertension, la dyslipidémie et le syndrome métabolique. Les recherches du Professeur Hussain confirment que les indices d'obésité centrale permettent de prédire de manière plus efficace les facteurs de risque métabolique que l'obésité générale définie par l'IMC, et ce tant pour les hommes que pour les femmes. Elles soulignent en outre la nécessité de définir des valeurs limites inférieures pour les Sud-Asiatiques. Si ces conclusions sont validées, le changement positif engendré par le dépistage plus précoce des maladies cardiovasculaires et métaboliques pourrait augmenter les chances d'obtenir de meilleurs résultats au sein des populations sud-asiatiques.

46

Autrefois considérée comme un problème

d'hypertension (HTN), de dyslipidémie et de

touchant exclusivement les pays riches, l'obé-

maladies cardiovasculaires (MCV). L'obésité

sité constitue aujourd'hui un problème sani-

centrale, qui indique un dépôt excessif de

taire et clinique majeur à travers le monde,

graisse intra-abdominale, constitue par ail-

y compris dans les pays à faible et moyen

leurs un indicateur important du risque car-

revenu. D'après les chiffres de l'Organisa-

diométabolique. Elle jouerait en outre un rôle

tion mondiale de la santé (OMS) pour 2008,

central dans le développement du « syndrome

1,5 milliard d'adultes âgés de 20 ans ou plus

métabolique » (SM), un terme qui désigne

étaient en surpoids et, parmi ceux-ci, plus

l'ensemble des facteurs de risque de MCV.

de 200 millions d'hommes et près de 300

Bien que plusieurs instruments permettent de

millions de femmes étaient obèses.1 Des

mesurer la graisse corporelle totale et sa dis-

études épidémiologiques ont montré que

tribution, il n'existe toujours pas de méthode

le surpoids et l'obésité sont des facteurs de

idéale pour la mesure de l'adiposité (défini-

risque indépendants de diabète de type 2,

tions diagnostiques) ni de valeurs limites qui

DiabetesVoice

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

Pratique clinique

soient à la fois fiables, précises, accessibles et

Les mesures anthropométriques continuent

2009 à Chandra, une communauté rurale

acceptables partout dans le monde.

de jouer un rôle important dans la pratique

située à 40 km au nord de Dhaka, la capitale

clinique et les études épidémiologiques. L'IMC

du Bangladesh, afin de définir et de comparer

L'OMS a proposé d'utiliser des valeurs limites

est souvent utilisé pour refléter la graisse cor-

les valeurs limites d'IMC, de TT, de RTH, de

différentes pour les différents groupes eth-

porelle totale, tandis que le tour de taille (TT),

RTT et de % GC pour plusieurs facteurs de

niques dans la mesure où il est aujourd'hui

le rapport tour de taille-hanches (RTH) et le

risque cardiométaboliques, dont le diabète

reconnu que l'ethnicité joue un rôle dans le

rapport tour de taille-taille (RTT) sont utilisés

de type 2, l'HTN, la dyslipidémie et le SM,

risque de MCV et de maladies métaboliques

en tant que substituts de l'adiposité intra-ab-

au sein d'une population bangladaise rurale.

à un indice de masse corporelle (IMC) infé-

dominale. L'Association internationale pour

Il convient de noter que la grande majorité

rieur. Cette situation pourrait être due à des

l'étude de l'obésité et le Groupe de travail inter-

(72 %) de la population bangladaise vit dans

différences de forme du corps et de distribu-

national sur l'obésité ont proposé des valeurs

des zones rurales. Au total, 2 293 sujets âgés

tion de la graisse. Des études ont montré que,

limites d'IMC inférieures pour les définitions

de 20 ans ou plus du Bangladesh rural ont été

à âge, sexe et IMC égaux, les Sud-Asiatiques

de surpoids (23,0–24,9 kg/m ) et d'obésité

sélectionnés aléatoirement dans le cadre d'une

présentent un pourcentage de graisse corpo-

(≥25,0 kg/m2) au sein des populations sud-

étude transversale basée sur la population. Le

relle (% GC) supérieur aux Caucasiens. Chez

asiatiques en raison des différences observées

lien entre les indicateurs anthropométriques

les hommes caucasiens, un IMC de 30 kg/m2

entre les populations3. Il n'existe toutefois que

et les facteurs de risque cardiométaboliques a

correspond à 25 % de graisse corporelle,

très peu de rapports et seulement quelques

été évalué au moyen d'une analyse de la courbe

tandis que chez les hommes sud-asiatiques,

études de petite envergure basés sur ces valeurs

caractéristique de la performance d'un test et

un IMC inférieur à 25 kg/m correspond à

limites dans la région sud-asiatique. Une étude

de rapports de cote (RC) ajustés pour le diabète

33 % de graisse corporelle.2

transversale a été réalisée de mars à décembre

de type 2, l'HTN, la dyslipidémie et le SM.

2

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

2

DiabetesVoice 47

Pratique clinique

Les valeurs limites optimales pour l'IMC

Dans la présente étude, les indices les plus sen-

21,4 % pour les hommes et de 32,4 % pour

indiquant un risque de diabète de type 2 se

sibles ont été le RTH pour le diabète de type

les femmes constituaient des valeurs limites

situaient entre 21,2 et 23,6 kg/m pour les

2, le % GC pour l'HTN et le TT pour le SM,

optimales pour la définition de l'adiposité

hommes et entre 21,8 et 22,8 kg/m2 pour les

et ce pour les deux sexes, tandis que le RTT

générale et centrale au sein de la population

femmes. Ces valeurs étaient apparemment

pour les hommes et le TT pour les femmes ont

adulte du Bangladesh. Les conclusions de

inférieures à celles fixées pour la population

affiché une plus grande sensibilité dans le cas

la présente étude indiquent que les indices

occidentale (IMC ≥25 kg/m pour le surpoids

de la dyslipidémie. Les conclusions de l'étude

d'obésité centrale ont permis de prédire les fac-

et IMC ≥30 kg/m2 pour l'obésité) et à celles

soutiennent l'assertion selon laquelle l'obésité

teurs de risque cardiométaboliques de manière

recommandées précédemment pour la popu-

centrale constitue un indicateur fondamental

plus précise que l'obésité générale définie par

lation d'Asie-Pacifique (IMC ≥23 kg/m2 pour

du risque cardiométabolique par rapport à

l'IMC, tant chez les hommes que chez les

3

le surpoids et IMC ≥25 kg/m pour l'obésité).

l'obésité générale mesurée par l'IMC au sein

femmes. Nous recommandons dès lors un

Les valeurs optimales de TT étaient comprises

de la population sud-asiatique, une conclusion

réajustement des valeurs limites utilisées pour

dans une plage très large de 79-90 cm pour les

confirmée par plusieurs autres études ainsi

définir l'obésité en tant qu'indicateur de risque

hommes et de 80-82 cm pour les femmes. Les

que par des mécanismes pathophysiologiques.

en fonction de la population concernée.

2

2

2

valeurs limites optimales de TT, à savoir 90 cm pour les hommes et 80 cm pour les femmes, pour le SM étaient similaires à celles recommandées par la Fédération internationale du diabète (FID) pour la population asiatique.4 Les valeurs de la FID sont toutefois restées inférieures aux valeurs optimales pour le RTH de 0,93 pour les hommes et de 0,87-0,89 pour les femmes dans la présente étude. Les valeurs optimales pour le RTT de 0,51-0,53 pour les hommes et de 0,53-0,54 pour les femmes étaient supérieures à la norme actuelle en la

Les indices d'obésité centrale ont permis de prédire les facteurs de risque cardiométaboliques de manière plus précise que l'obésité générale définie par l'IMC, tant chez les hommes que chez les femmes.

matière, qui est de ≥0,50 pour les deux sexes.

En conclusion, nous avons projeté divers in-

Le % GC optimal de 21,1-21,4 % pour les

dices anthropométriques d'obésité associés

hommes était inférieur au niveau standard de

au risque de maladies cardiométaboliques. Il

≥25 %, tandis que les valeurs limites optimales

convient de noter que les facteurs de risque

de 32,1-34,9 pour les femmes étaient supé-

eux-mêmes reposent sur des valeurs limites

rieures au pourcentage standard de ≥30 % pour

arbitraires, et n'indiquent pas nécessairement

les femmes.5 Dans la présente analyse, l'obésité

une condition clinique, telle qu'un diabète de

centrale, telle que définie par l'OMS pour la

type 2, une hypertension, une dyslipidémie

population asiatique, touchait davantage les

ou un SM, en particulier. Les valeurs limites

femmes que les hommes. Cela pourrait être

recommandées correspondent à des indices

une conséquence de la répartition du travail

anthropométriques supérieurs au seuil de

selon le genre au sein de cette culture.

dépistage du risque cardiométabolique au sein de la population. Les données actuelles

48

Les conclusions de l'étude soutiennent

ont laissé entendre qu'un IMC de 22 kg/m²

l'assertion selon laquelle l'obésité centrale

pour les hommes et de 22,8 kg/m² pour les

constitue un indicateur fondamental du

femmes ; un TT de 82 cm pour les hommes

risque cardiométabolique par rapport à

et de 81 cm pour les femmes, à l'exception

l'obésité générale mesurée par l'IMC au sein

du SM qui était de 90 cm pour les hommes

de la population sud-asiatique. En outre, les

et de 80 cm pour les femmes ; un RTH de

indices présentent des sensibilités différentes

0,93 pour les hommes et de 0,87 pour les

pour la prédiction de différentes mesures du

femmes ; un RTT de 0,52 pour les hommes

risque cardiométabolique.

et de 0,54 pour les femmes ; et un % GC de

DiabetesVoice

Akhtar Hussain, A K Azad Khan et Bishwajit Bhowmik Akhtar Hussain est professeur de maladies chroniques – diabète au sein de la faculté de médecine de l'Institute of Health and Society de l'Université d'Oslo, et vice-président de la Fédération internationale du diabète.

A K Azad Khan est président de l'Association bangladaise du diabète et professeur au sein du département de santé publique de l'Université des sciences de la santé du Bangladesh, à Dhaka, au Bangladesh.

Bishwajit Bhowmik est doctorant au sein de la faculté de médecine de l'Institute of Health and Society de l'Université d'Oslo.

Références 1. World Health Organization. Factsheet No. 311 – ‘Obesity and Overweight’. WHO. Geneva, September 2013.

2. B anerji MA, Faridi N, Atluri R, et al. Body composition, visceral fat, leptin, and insulin resistance in Asian Indian men. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 137-44.

3. W orld Health Organization Western Pacific Region, The International Association for the Study of Obesity and the International Obesity Task Force.

The Asia–Pacific Perspective: Redefining Obesity and its Treatment. Health Communications Australia Pty Limited, Sydney, Australia, 2000.

4. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J, IDF Epidemiology Task Force Consensus Group.

The Metabolic Syndrome: a New Worldwide Definition. The Lancet 2005; 366: 1059-62.

5. H ortobagyi T, Israel RG, O’Brien KF. Sensitivity and specificity of the Quetelet index to assess obesity in men and women.

Eur J Clin Nutr 1994; 48: 769-75.

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

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Siemens DCA HbA1c Results: A Convenient Aid to Diagnose Diabetes and Pre-Diabetes New clinical guidelines to aid healthcare professionals in diagnosis and treatment Summary: In 2009, an International Expert Committee comprised of representatives from American Diabetes Association (ADA), the International Diabetes Federation (IDF), and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) recommended the use of Hemoglobin A1c tests to diagnose diabetes.1

Why measure HbA1c?

Choose a system for accuracy and more

HbA1c measurements represent the degree of glucose exposure over a three-month period and are more useful than relying upon a single or episodic measurement of glucose levels to guide patient management and therapy adjustment.2 Unlike the traditional protocols, HbA1c testing does not require a patient to fast, drink glucose beverages, or be subjected to serial venous blood draws over a three-hour period. It is standardized and aligned to the Diabetes Control and Complications trial and UK Prospective Diabetes study, exhibits less biologic variability and preanalytic instabilty, and is relatively unaffected by acute (e.g., stress or illness related) fluctuations in glucose levels.3

Independently recognized as one of only two methods that meet the accuracy and precision required for in-office testing4, DCA™ analyzers are used by three out of four physicians who perform HbA1c testing in the office.5 They offer: • Simplicity: requires 1 µl sample of capillary or venous blood, no reagent preparation, and 6 minutes to results.

• Decision-support tools including A1c trend graphs, estimated average glucose*, albumin-to-creatinine ratio test for early kidney disease detection, and on-board GFR calculator.

• Proven DCA technology has been in use for more than two decades with performance documented in more than 140 independent clinical studies.

• Precision necessary for tracking HbA1c levels over time: <2.5% co-efficient of variation at clinically significant levels.6 • Good correlation with lab methods: in-house study with 127 patients showed correlation co-effcient of 0.9912 vs. Tosoh.6 • A continuous track record of annual IFCC and NGSP certifications.

2012 CAP proficiency survey results published at www.ngsp.org demonstrate the instrument's precision and accuracy based on results reported by more than 300 DCA system users.

What are the accepted clinical guidelines?3 • An HbA1c level above 6.5% (48 mmol/mol) is an indicator of diabetes.

• Diabetic patients should keep HbA1c levels below 7% to minimize the risk of diabetes complications.

• Levels between 5.7% and 6.4% (39 mmol/mol to 46 mmol/mol) may indicate pre-diabetes.

• Pre-diabetic or at-risk patients should make lifestyle changes or explore pharmacologic treatment.

• Measuring HbA1c levels every 3 months is a useful tool for monitoring glycemic control.

Siemens DCA® HbA1c test kit 7 can now be used as an aid to diagnose diabetes and identify patients at risk for developing the disease.

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References 1. Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012.

2. Standards of Medical Care in Diabetes - Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012.

3. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2012;35(Suppl 1):S64–S71.

4. Six of Eight Hemoglobin A1c Point-of-Care Instruments Do Not Meet the General Accepted Analytical Performance Criteria, Erna Lenters-Westral, et al., Clinical Chemistry January 2010 vol. 56 no. 1 44-52.

5. GHX Market Intelligence, market data report. Q4 2012 Report.

6. DCA Systems Hemoglobin A1c Addendum to Instructions for Use. 10698776 Rev A, 2012-08.

7. Not all product offerings are available in all countries. Not available for sale in the U.S. Kit#10698915. *Not available in the U.S.

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Diabète et société

Des voix pour le diabète de type 1 : faire de mon mieux jour après jour

Des voix pour le diabète de type 1

Le diabète de type 1 est une forme incurable

Le diabète est souvent méconnu, voire invi-

est une nouvelle section de Diabetes

et auto-immune de la condition. Sa gestion

sible aux yeux de certains. Cette méconnais-

Voice. Elle couvrira les problèmes

requiert une surveillance de la glycémie et

sance peut engendrer de la discrimination.

et challenges rencontrés par les

de la discipline en matière de régime ali-

Les personne atteintes de diabète de type 1

personnes qui vivent avec le dia-

mentaire, d’exercice physique et d’hygiène

doivent souvent faire face à ces préjudices

bète. Cette section vous présentera

de vie, et cela 24 heures sur 24, 7 jours sur

et apprendre à vivre en dépit des difficultés.

régulièrement un éventail d’histoires

7. Pour les enfants et adultes atteints de dia-

C’est un travail à plein temps. Nous avons

personnelles venant des quatre coins

bète de type 1, le plus dur à supporter est le

interrogé quatre personnes atteintes de dia-

du globe qui couvriront différents

caractère perpétuel de la condition ; il n’y a

bète de type 1 à différents stades de la vie et

aspects de la vie avec le diabète. Pour

pas de répit, la gestion doit être constante.

vivant dans différentes parties du monde –

cette première édition, des voix de

Le diabète de type 1 requiert une bonne

Autriche, Tanzanie, Émirats arabes unis et

la communauté du diabète de type 1

connaissance des principes de nutrition et

Inde – sur ce que signifie pour elles la vie au

partagent leurs impressions de la vie

des quantités de glucides pour se préserver

quotidien avec le diabète de type 1. Voici ce

des complications.

qu'elles avaient à dire :

avec le diabète après le diagnostic.

50

DiabetesVoice

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

Diabète et société

Mohammed Hamoud, bénéficiaire du programme Life for a Child faire et ce qui n'allait pas chez moi. Il m'a finalement emmené à l'hôpital Mnazi Mmoja et a expliqué au docteur que j'avais besoin d'aide. Le personnel médical s'est aperçu que

Maria Hillinger, 25 ans, souffre d'un diabète de type 1 diagnostiqué en 2004. Elle vit en Autriche, où elle fait une licence en économie sociale à Linz. Maria fait partie du programme des Young Leaders in Diabetes (YLD) de la FID depuis 2011.

ma glycémie était élevée et a annoncé à mon père que j'avais le diabète. Mon père a remercié Dieu, car des gens lui avaient conseillé d'aller trouver un sorcier car j'étais peut-être possédé.

Mon père m'a ensuite emmené à Dar es Salaam où nous avons rencontré mon médecin. Nous

« J'ouvre les yeux et je regarde le réveil.

avons eu beaucoup de chance de tomber sur

5 heures. Ce n'est pas mon heure de réveil

lui car il m'a donné de l'insuline et m'a sauvé

habituelle. Mais je me réveille générale-

la vie. Ayant été diagnostiqué à un très jeune

ment lorsque je ne me sens pas bien. Je

âge, j'ai grandi avec le diabète et cela ne me

teste donc ma glycémie car elle est peut-

pose pas de problème.

être trop élevée ou trop basse. Je regarde le glucomètre, qui indique 180 mg/dl.

Aujourd'hui, je fais des études supérieures

Comme rien ne justifie ce chiffre de 180,

et je me sens comme une personne normale.

j'essaie de deviner la cause de cette gly-

Personne ne se comporte mal à mon égard

cémie élevée. Ai-je commis une erreur en

et mes amis m'aident quand j'en ai besoin.

calculant mes glucides ? Ai-je oublié de

J'adore le sport ; je joue au football, je nage

tester ma glycémie avant de m'endormir ?

et j'essaie de faire 100-150 pompes par jour

« J'ai 19 ans et je vis en Tanzanie. Mon diabète a été diagnostiqué alors que je n'avais que deux ans. J'étais le premier enfant du Zanzibar chez

car l'exercice m'aide à mieux contrôler mon

Ma vie ressemble souvent à cela. Lorsque

diabète. J'emporte des fruits à l'école au cas

mon glucomètre affiche un taux de glycé-

où ma glycémie chuterait et je prends tous les

mie élevé ou faible, je m'interroge sur ce

jours des repas sains. Généralement, je vérifie

que j'ai pu mal faire. Peut-être n'est-ce pas

ma glycémie deux fois par jour, mais pour le

la meilleure façon de gérer mon diabète,

moment, les stocks de l’hôpital sont assez bas

mais je pense que beaucoup de personnes

et je ne peux le faire que trois fois par semaine.

font comme moi.

La plupart du temps, celle-ci est comprise entre 5 et 8 mmol/l (90-144 mg/dl). C'est ainsi que

J'utilise une pompe à insuline dans le

je gère mon diabète. »

cadre de mon insulinothérapie et un «taux élevé » modéré tel que 180 mg/dl

qui le diabète de type 1 était diagnostiqué.

est facile à corriger. Je m'administre un L'histoire autour de mon diagnostic est impor-

bolus de correction d'une simple pression

tante pour moi et j'y pense encore aujourd'hui.

sur un bouton. Je suis toujours au lit et

À l'âge de deux ans, je pleurais trop et j'urinais

je me rendors très rapidement. Les taux

beaucoup. Mon père me donnait du soda pour

de glycémie élevés ont l'art de m'épuiser.

que j'arrête de pleurer, car il ne savait pas quoi

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

http://www.idf.org/lifeforachild

DiabetesVoice 51

Diabète et société

Ahmed Hussein et Rasha Noureldin sont un couple marié des Émirats arabes unis. Ahmed a 34 ans et vit avec le diabète de type 1 depuis plus de 16 ans. Égyptien d'origine, il est ingénieur en construction civile, tandis que son épouse est pharmacienne.

Ahmed se repose sur Rasha pour ses soins du diabète et l'appelle « maestro ».

Ahmed nous explique cidessous l'importance de sa rencontre avec quelqu'un qui a accepté son diabète, tandis que Rasha nous explique de quelle manière elle aide Ahmed à gérer son diabète de type 1.

« Les hausses et les baisses font partie de ma vie. Je reste positive. »

À 9 heures, le réveil sonne et je me

Pour déjeuner, je décide de manger

réveille à nouveau, mais cette fois ma

des nouilles en sauce – le repas type

glycémie est de 95 mg/dl, ce qui est très

d'un étudiant – mais je dois d'abord

bien. Malheureusement, je n'ai pas faim

les peser, car il est impossible d'esti-

car, lorsque ma glycémie reste élevée la

mer à vue d'œil le nombre de glucides

nuit durant, cela peut me couper l'appé-

dans une poignée. Au terme de mes

tit. Je dois pourtant manger quelque

calculs, je parviens à la conclusion que

chose avant d'aller au centre de fitness.

j'ai besoin d'une unité d'insuline pour

Je mange donc une banane ou une barre

12 grammes de glucide. Après le déjeu-

de céréales et réduis le taux basal de

ner, je travaille sur ma thèse, qui traite

ma pompe à insuline à 80 % de façon

d'un sujet en rapport avec le diabète.

à ne pas présenter d'hypoglycémie ou

Deux heures après le repas, je vérifie

de faible taux de glycémie pendant ma

à nouveau ma glycémie. J'ai un peu

séance de sport. À titre de précaution,

mal à la tête et je me sens à nouveau

j'emporte des comprimés de glucose et

fatiguée. Mon test de glycémie indique

mon glucomètre à la salle de sport. Après

220 mg/dl. Que puis-je ajouter ?

la séance, je vérifie ma glycémie et je

52

m'injecte un nouveau bolus à l'aide de

Les hausses et les baisses font partie de

la pompe à insuline afin d'éviter une

ma vie. Je reste positive et j'essaie de

hausse de ma glycémie plus tard dans

stabiliser ma glycémie pour le reste de

la journée.

la journée. »

DiabetesVoice

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

Diabète et société

Ahmed : « Avant de rencontrer Rasha, je me suis partagé pendant plusieurs années entre l'Égypte et les Emirats arabes unies (EAU) à la recherche de l'âme sœur. Je suis souvent tombé sur des femmes que l'idée de partager ma vie rebutait à cause de mon diabète. L'année dernière, je suis tombé amoureux de Rasha, qui a accepté mon diabète et considère que les personnes atteintes de cette condition ont tout autant le droit que celles en bonne santé

« Lorsque le diabète s'inscrit dans le cadre d'une vie de famille, il est essentiel que chacun des membres comprenne bien toutes les exigences liées à la condition et aide la personne aimée à mener une vie stable. »

de vivre, d'aimer et de fonder une famille.

Depuis que nous sommes mariés, ma vie est devenue plus chaleureuse et plus rose et,

l'idée que manger les glucides contenus dans

mesurer sa glycémie, en particulier comme

aujourd'hui, nous profitons de chaque instant

des grains entiers améliorerait aussi ma santé

j'insiste pour qu'il le fasse souvent !

dans l'anticipation de la naissance de notre

et mon style de vie. Chaque jour, je m'assure

premier enfant dans quatre mois ! »

qu'Ahmed prend ses repas à l'heure et de

Pour parer aux problèmes, je glisse toujours

façon organisée. Tous les matins au réveil, je

des bonbons dans la poche d'Ahmed, de sorte

Rasha : « Malgré mon diplôme de pharma-

prépare ses repas de manière à éviter qu'il ne

que s'il ressent brusquement les symptômes

cienne, je ne possédais pas les connaissances

mange des aliments malsains, qui nuisent à

d'une hypoglycémie ou d'une faible glycémie,

requises pour une bonne gestion du diabète

sa santé à long terme.

il peut immédiatement prendre du sucre ou

de type 1. Lorsque j'ai rencontré Ahmed, j'ai

du glucose. Il conserve des bonbons sur son

pris conscience de mes lacunes en matière de

La technologie de test de la glycémie s'est

bureau, dans la voiture, à la maison et dans

diabète, et j'ai lu tout ce que je pouvais pour

considérablement améliorée au fil des ans,

sa poche.

en savoir plus sur les besoins alimentaires

et les nouveaux glucomètres plus compact

d'Ahmed, notamment sur la préparation de

permettent à Ahmed de vérifier très facilement

Lorsque le diabète s'inscrit dans le cadre d'une

repas pauvres en lipides et en glucides, tout en

et régulièrement sa glycémie. Je veille à ce

vie de famille, il est essentiel que chacun des

veillant à inclure des protéines et des grains

qu'Ahmed emporte son glucomètre partout

membres comprenne bien toutes les exigences

entiers. J'ai également commencé à accepter

avec lui et je trouve cet outil très pratique pour

liées à la condition et aide la personne aimée à mener une vie stable. L'une des raisons pour lesquelles Ahmed et moi réussissons aussi bien est que nous sommes très solidaires l'un envers l'autre. Nous faisons de notre mieux pour comprendre toutes les exigences. Les études d'ingénierie d'Ahmed ont fait de lui un excellent planificateur et organisateur. Nous sommes par ailleurs épaulés par une équipe de médecins qui nous soutient et nous aide avec beaucoup de gentillesse chaque fois que le besoin s'en fait ressentir. »

Post-scriptum : Après avoir surmonté le choc du diagnostic de son diabète de type 1, Ahmed a fondé la Diabetic Youth Care Association (DYCA) (voir le site www.diabetes-egypt.com), une organisation sans but lucratif qui a pour vocation d'aider les gens à mener une vie plus saine et à éviter les complications du diabète.

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

DiabetesVoice 53

Diabète et société

Saranya est une jeune femme de 24 ans atteinte de diabète de

le diététicien ne m'ont été d'un grand secours.

type 1 qui vit à Chennai, en Inde. Dans moins d'un mois, elle don-

À cause de ce manque d'informations, j'ai pré-

nera naissance à son premier enfant. Elle attend avec impatience cette maternité et a gentiment accepté de parler de sa vie avec le diabète de type 1 et de sa grossesse.

senté quelques hypoglycémies graves en début de grossesse car mes doses d'insuline étaient trop élevées et mon alimentation inadaptée.

J'en suis maintenant à mon 9e mois et les choses se sont améliorées.

« Mon diabète de type 1 a été diagnostiqué

des risques associés aux complications du

alors que j'avais 12 ans. J'étais en 7e année et,

diabète et de notre vie future, notamment de

Un autre problème était mon manque de

jusque là, j'avais mené une vie insouciante.

l'éventualité d'avoir un enfant et des difficultés

connaissances concernant le gain de poids sain

J'étais active et réussissais bien à l'école et en

liées à la grossesse en cas de diabète. Dans un

pendant la grossesse. Aucun des professionnels

sport. Une fois le diagnostic tombé, j'ai pris

premier temps, nos familles se sont inquiétées

de la santé qui s'occupaient de moi n'a pu

mon régime très au sérieux mais, en vérité,

de notre décision d'avoir un enfant, mais ont

apporter de réponse à mes préoccupations

je détestais les injections douloureuses que je

fini par nous soutenir.

en matière de gestion de mon poids. Je me

devais me faire chaque jour. J'ai fait beaucoup d'efforts pour surmonter les craintes sociales, me présenter aux consultations, vérifier régulièrement ma glycémie et manger correctement.

Heureusement, une fois que j'ai décroché mon

54

« Cette grossesse a été un énorme défi pour moi, mais je suis excitée à l'idée d'être mère. »

suis donc tournée vers Internet et cette source d'informations m'a été très utile. Mon médecin m'a également exhorté à faire appel à mon propre jugement pour modifier mon alimentation en fonction de mes doses d'insuline, mais j'ai éprouvé de grandes difficultés à le faire.

diplôme universitaire et que j'ai commencé à

Lorsque je suis tombée enceinte, j'ai arrêté de

travailler, j'ai compris l'importance d'informer

travailler afin de pouvoir mieux prendre soin

mes amis et mes collègues de bureau de ma

de moi. L'une des principales difficultés de ma

Cette grossesse a été un énorme défi pour moi,

condition, en particulier du risque d'hypo-

grossesse a été mon changement d'appétit et

mais je suis excitée à l'idée d'être mère. Mon

glycémie, et de ce qu'il m'arrive durant ces

l'apparition d'envies alimentaires. S'il existe

mari et notre famille toute entière attendent

épisodes. Je déteste être prise en pitié, mes

des guides de planification des repas pour le

avec impatience l'arrivée du bébé. Je m'in-

collègues l'ont compris et m'ont soutenue.

diabète en Inde, je n'ai par contre pas réussi

quiète parce que je veux agir au mieux pour

Peut-être est-ce pour cela que j'ai rencontré

à mettre la main sur un guide traitant du

mon bébé. Je ne voudrais pas que notre enfant

mon futur mari au travail. Nous avons discuté

diabète et de la grossesse, et ni le médecin, ni

souffre du diabète comme moi. »

DiabetesVoice

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2

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