UTRAMIG Disciplina: Clínica médica Professora; Carla Reis ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM NAS AFECÇÕES RESPIRATÓRIAS Conceitos gerais A respiração é uma característica básica dos seres vivos que consiste basicamente na absorção de oxigênio e eliminação de CO2. O sistema respiratório consiste no conjunto de órgãos responsáveis pela ventilação, difusão e perfusão dos gases do nosso organismo. O órgão respiratório por excelência é o pulmão. O sistema respiratório divide-se em duas porções. A primeira porção denominada superior consiste em: nariz, nasofaringe, laringe e traquéia. A segunda porção denomina-se inferior e constitui-se de: pulmões, brônquios, bronquíolos e alvéolos. As fossas nasais exercem papel fundamental na fisiologia, visto que promovem olfação, filtração, aquecimento e umedecimento do ar inspirado. O ar inspirado, passando pela nasofaringe, chega à faringe ou à garganta, que servem como passagem do ar para a traquéia e dos alimentos para o esôfago. Tal fenômeno é controlado pela cartilagem epiglote, que se situa acima da faringe. Na laringe, encontram-se as pregas vocais que são responsáveis pela fonação. Já a traquéia caracteriza-se por ser um tubo formado por anéis cartilaginosos com a presença de cílios e muco, os quais são responsáveis pela proteção e limpeza. Ao longo do trajeto, o ar passa também pelos brônquios, bronquíolos até alcançar os alvéolos. Assim, inspira-se oxigênio e elimina-se gás carbônico. Esses movimentos acontecem a todo o momento, devido a presença do músculo diafragma. Resfriado comum e gripes Caracteriza-se por ser uma inflamação que acomete a membrana mucosa que reveste internamente as fossas nasais e a faringe. O agente etiológico é de origem viral. Estima-se que o resfriado seja causado por aproximadamente 100 tipos diferentes. A ocorrência de resfriado está relacionada às condições climáticas como mudanças bruscas de temperaturas. Embora não apresente gravidade aparente, deve ser tratada adequadamente para prevenir possíveis complicações. Os sintomas incluem coriza (secreção aquosa que escorre pelo nariz), congestão das vias nasais, mal estar geral, dor de garganta, cefaléia, espirros, temperatura elevada (febre) ou normal. Caso o diagnóstico seja de gripe acrescidos a esses sintomas, têm-se calafrios, tosse e dores musculares. A gripe pode ser causada por grupo de diferentes vírus, os quais têm período de incubação de quarenta e oito horas. Possui grande incidência e atinge com maior frequência crianças, idosos e debilitados. A forma de transmissão de ambos consiste em tosse, espirro, lenços, louças, copos, talhares e através do beijo. O tratamento basicamente é sintomático, faz-se com o uso de medicamentos descongestionantes e principalmente repouso. Cuidados de enfermagem: •
boa higiene corporal e oral;
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ambiente arejado e limpo; estimular a ingestão de líquidos; diminuir o contato do paciente com outras pessoas; manusear com cuidados objetos contaminados. Faringite e amigdalite
É uma inflamação que acomete o tecido linfático das tonsilas palatinas e faríngeas (amígdalas) pode ser causada por vírus ou bactérias. Os sintomas da faringite e amigdalite são semelhantes: dor de garganta, faringe inflamada, com edema e placas amareladas e amígdalas inflamadas, avermelhadas e edemaciadas. As infecções virais regridem prontamente com um tratamento em torno de cinco a dez dias. Já as infecções bacterianas são doenças graves que podem levar a sérias complicações como sinusite, otite, adenite cervical, febre reumática e nefrite. Os sintomas das infecções bacterianas são dor de garganta prejudicando a fonação e deglutição, língua saburrosa, hálito com odor fétido, febre, cefaléia, calafrio, anorexia e mal estar geral. O tratamento é sintomático com o uso de antibióticos. Se necessário, faz-se a intervenção cirúrgica da retirada da amígdala (amigdalectomia). Cuidados de enfermagem: • • • • •
verificar temperatura pela manhã e noite; estimular a ingestão de líquidos; oferecer dieta líquida ou pastosa; fazer uso de antiséptico bucal; fazer gargarejo com água morna e sal. Pneumonia e pleurite
É uma inflamação que acomete o tecido pulmonar (parênquima) causada por vários tipos de microorganismos e agentes químicos. Os agentes etiológicos podem ser de origem viral (adenovírus), bacteriana (pneumococos, estafilococos) ou também por micoplasma. Existem dois tipos de pneumonia, a lobar ou alveolar e a lobular ou broncopneumonia. A primeira atinge somente um lobo do pulmão, a segunda atinge mais de um lobo do pulmão. As vias de transmissão consistem na inalação direta de partículas, aspiração de material infectado, via hematogênica, via exógena (após cirurgia ou broncoscopia). O diagnóstico faz-se através de exame clínico e físico, precedido de raio x de tórax e exame de escarro. Os sintomas são febre (40ºC), dor torácica, dispnéia, calafrios, cianose, tosse e escarro ferruginoso. O tratamento é clínico, terapêutico e medicamentoso (antibióticos, analgésicos e sedativos da tosse). Podem surgir também algumas complicações como derrame pleural, empiema e hipotensão. Cuidados de enfermagem • • • • • •
Manter o paciente em repouso, em quarto arejado, evitando correntes de ar. Manter o ambiente tranqüilo, calmo que proporcione conforto ao paciente. Fazer higiene oral e corporal. Estimular a ingestão de líquidos Orientar o paciente, quando tossir, a usar lenços de papel e incinerá-los. Oferecer dieta hipercalória e hiperproteíca.
DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) Consiste em um grupo de afecções associadas à obstrução crônica do influxo de ar nos pulmões, como a bronquite, o enfisema e a asma. Bronquite É toda inflamação que acomete os brônquios, podendo ser aguda ou crônica. As manifestações dessa doença consistem em tosse com produção de catarro, expectoração espessa e gelatinosa, sibilos e dispneia. O diagnóstico se faz por meio do exame clínico, raio X do tórax, espirometria e gasometria. O tratamento é basicamente clínico e farmacológico. O tratamento clínico consiste no alívio de sintomas e orientações que podem evitar complicações tais como evitar fumar e exposição ao frio intenso. Já o tratamento farmacológico faz-se com o uso de broncodilatadores, tranqüilizantes e corticosteróides. Bronquiectasias As bronquiectasias se caracterizam por uma dilatação anormal e irreversível dos brônquios com diâmetro superior a 2 milímetros devido à destruição dos componentes muscular e elástico da sua parede. Clinicamente, se caracteriza por tosse de longa duração e de caráter produtivo de forma crônica intermitente ou persistente. Durante os episódios de exacerbação infecciosa a secreção se torna mais espessa e mais purulenta. As bronquiectasias podem acometer os pulmões difusamente ou de forma localizada. As bronquiectasias localizadas ocorrem como consequência de pneumonias pós sarampo ou pós influenza em crianças ou como complicações locais pós coqueluche ou tuberculose. A dilatação das vias aéreas nas bronquiectasias decorre de alterações destrutivas e inflamatórias das paredes da vias aéreas, principalmente ao nível dos brônquios de médio calibre. Isto possibilita maior acúmulo de secreção, que gera maior possibilidade de desenvolver infecções pulmonares, devido à inativação do clearance mucociliar (limpeza das vias aéreas) que, consequentemente, reativa a cascata inflamatória gerando um ciclo vicioso. Existem três teorias que poderiam estar associadas a este processo: o aumento da pressão pulmonar (obstrução por secreção), o aumento da tração pleural (pressão pleural mais negativa) e a fraqueza da parede brônquica. O quadro clínico pode variar do assintomático ao quadro clínico de supuração broncopulmonar com tosse crônica e expectoração espessa de aspecto muco-purulento e odor fétido. Nas exacerbações infecciosas, o paciente apresenta piora da tosse e aumento na produção de secreção, acompanhado ou não de anorexia, queda do estado geral, febre e dispneia. A hemoptise é comum e pode ocorrer em qualquer momento da evolução de um quadro de bronquiectasia, inclusive como primeiro indício de doença. As complicações da bronquiectasia são infecções de repetição, pneumotórax, hemoptise, abscesso pulmonar, abscesso cerebral. O diagnóstico anteriormente era confirmado por broncografia. Nos últimos anos, a broncografia vem sendo substituída pela tomografia computadorizada. O tratamento consiste em controle dos sintomas com redução da morbidade e prevenção da progressão da doença. Além do uso de antiobiótico, faz-se necessário drenagem e eliminação da secreção. Enfisema É uma doença pulmonar que ocorre em virtude da perda da elasticidade pulmonar devido à obstrução e destruição do tecido e estreitamento dos septos pulmonares. Tal patologia ocorre em virtude do uso do fumo (cigarro) em excesso durante muitos anos. Os sintomas incluem dispneia lenta e progressiva, tosse, anorexia e perda de peso. O diagnóstico é feito através de raio X de tórax, espirometria e gasometria. Asma
A asma caracteriza-se por ser uma doença inflamatória crônica das vias áreas inferiores. Clinicamente, caracteriza-se por aumento da responsividade das vias aéreas a variados estímulos, com consequente obstrução ao fluxo aéreo, de caráter recorrente e tipicamente reversível. No Brasil, estima-se a prevalência da asma em torno de 10%. Apesar de serem apenas 5%-10% dos casos, pacientes com asma grave apresentam maior morbimortalidade relativa e são responsáveis por um consumo desproporcionalmente alto dos recursos de saúde em relação aos grupos de menor gravidade. Portadores de asma grave não controlada procuram 15 vezes mais as unidades de emergência médica e são hospitalizados 20 vezes mais do que os asmáticos moderados. Segundo a Classificação Estatística Internacional de Doença e Problemas relacionados à Saúde (CID 10) a asma pode ser classificada como asma predominantemente alérgica, não alérgica , mista e asma ocupacional. O diagnóstico de asma se dá mediante a identificação de critérios clínicos e funcionais, obtidos por anamnese e exame físico, acrescidos de avaliação funcional pulmonar sempre que possível. Outros diagnósticos devem ser adequadamente excluídos. A doença se caracteriza pelos seguintes achados clínicos: obstrução das vias aéreas, como sibilos, tosse, dificuldade para respirar e aperto no peito. Estes sintomas podem ocorrer/piorar à noite ou pela manhã ao despertar; ocorrer ou piorar com exercício, infecção respiratória, exposição a alérgenos/irritantes inalatórios (verificar o perfil ocupacional), mudanças climáticas, riso ou choro intensos, estresse ou ciclo menstrual. Os exames laboratoriais incluem avaliação da função pulmonar como espirometria e teste de hiper- responsividade brônquica. O tratamento consiste na parte medicamentosa e não medicamentosa. A parte não medicamentosa engloba a educação em saúde, na qual devem-se considerar aspectos culturais, informações sobre a doença e medidas para redução da exposição aos fatores desencadeantes. Assim, recomenda-se a redução da exposição a fatores desencadeantes, incluindo alérgenos/irritantes respiratórios (tabagismo) e medicamentos. A cada consulta, o paciente deve receber orientações sobre autocuidado, plano escrito para crises e agendamento para reconsulta conforme a gravidade apresentada. O tratamento medicamentoso envolve o uso de corticosteróides inalatórios, sistêmicos, beta -2 agonista adrenérgicos. Deve-se ressaltar que o alvo desse tratamento consiste na melhoria da qualidade de vida do paciente, a qual pode ser obtida pelo controle dos sintomas precedido da melhora ou estabilização da função pulmonar, o que pode ser atingido na maior parte dos casos. Cuidados de enfermagem • • • • • • •
Repouso; Estímulo a ingestão hídrica; Aferição de sinais vitais; Administrar oxigenoterapia; Umidificar o ambiente de repouso; Orientar o paciente a evitar fumar bem como realizar atividades físicas; Aferir dados vitais. Insuficiência respiratória aguda
A insuficiência respiratória aguda é definida por uma síndrome caracterizada pelo aparecimento de disfunção súbita de qualquer setor do sistema fisiológico responsável pela troca gasosa entre o ambiente e a intimidade tissular. Este movimento de gases entre os meios interno e externo compreende uma série de processos situados a nível pulmonar (vias aéreas e alvéolos), cárdio-circulatório (circulação pulmonar e sangue capilar) e de estrutura neural e ósteo-muscular. A etiopatogenia da insuficiência respiratória inclui patologias, que envolvem diretamente o parênquima pulmonar, ou alterações extrapulmonares, que levam a um comprometimento do
processo respiratório, podendo, ambos os mecanismos serem observados no mesmo paciente. Extra-pulmonares: Patologias do sistema nervoso central, como encefalite, meningite, poliomielite, tumores, acidente vascular encefálico, trauma, hipertensão intra-craniana, distúrbios metabólicos (hiponatremia, hipocalemia, hipercarbia grave, alcalose, hiperglicemia, coma mixedematoso) e o efeito de drogas (narcóticos, barbitúricos, benzodiazepínicos, bloqueadores neuro-musculares, anestésicos e intoxicações exógenas graves), que alteram a origem do estímulo nervoso envolvido no processo ventilatório. Comprometimento do sistema nervoso periférico, junção mio-neural ou células musculares podem resultar do uso de bloqueadores neuro-musculares, arsênico ou aminoglicosideos, hipocalemia, hipomagnesemia, pólio, tétano, miastenia gravis, lesões do neurônio motor: esclerose múitipla, síndrome de Guillain-Barré ou distrofia muscular alteram a condução nervosa do centro respiratório aos nervos e músculos. Patologias do arcabouço torácico levam à alteração da mecânica pulmonar, com modificação da função respiratória (politrauma com ou sem pneumotórax, cifoescoliose ou lordose), comprometendo a ventilação e a oxigenação. Uma outra classificação da insuficiência respiratória é norteada pelo mecanismo físiopatológico, com a identificação de quatro padrões característicos: Tipo 1: Aqui situam-se patologias em que observam-se unidades alveolares não ventiladas e normalmente perfundidas, caracterizadas por hipoxemia arterial refratária à aplicação de oxigênio suplementar, e hipocapnia secundária a volume-minuto elevado. Tipo II: O mecanismo primário envolvido é a alteração da ventilação alveolar, causando hipoxemia e hipercapnia, responsivas à oxigenioterapia suplementar.Tipo III: Patologias que causam redução no número de alvéolos ventilados envolvidos na troca gasosa, com conseqüente redução da capacidade residual funcional.Tipo IV: Relacionadas a estados hipoperfusionais, presentes no choque, e hipovolemia. O diagnóstico da IRA geralmente não impõe dificuldades devido a sua apresentação clínica alarmante. Em casos mais insidiosos, entretanto, se faz necessário um alto grau de suspeição e um amplo conhecimento dos sinais e sintomas secundários às anormalidades da troca gasosa, pois estes podem não ser evidentes ou tardios mesmo diante de um quadro de disfunção respiratória já instalado. A insuficiência respiratória não se caracteriza por nenhum achado clínico exclusivo. Geralmente, o principal sintoma apresentado é a dispneia, definida como sensação de desconforto relacionado ao ato de respirar ou de “falta de ar”, cuja intensidade, rapidez de aparecimento e evolução fornecem dados importantes para o diagnóstico e terapêutica. Apesar de ser geralmente originada, de problemas respiratórios e cardiovasculares, pode estar associada a outros órgãos e funções. É importante uma história cuidadosa, se há relação com o exercício, posição, com fase do dia, ou se o que o paciente refere como “falta de ar” é na realidade um sinal de angina pectoris ou a um componente neuro muscular. Outros sinais e sintomas devem ser analisados com cautela. A cianose, considerada um dos grandes sinais de hipoxemia, tem o seu surgimento apenas na presença de, no mínimo, 5 q/dL de hemoglobina reduzida no sangue. Portanto, em caso de anemia, mesmo discreta, o grau de hipoxemia deverá ser acentuado para que este sinal seja aparente (Sa02 e Pa02 capilar, respectivamente de 50% e 25 mmHg). Sendo assim, a cianose, quando presente, constitui importante sinal de IRA, porém a sua ausência não exclui tratar-se de grave situação clínica. Como auxílio no diagnóstico, a interpretação dos exames complementares se faz necessária, em especial a gasometria do sangue arterial e radiografia de tórax. Na radiografia imagens de hipotransparência pulmonar difusas sugerem preenchimento alveolar, como observado na SARA ou no edema pulmonar cardiogênico. Pneumotórax
Define-se o pneumotórax como a presença de ar livre na cavidade pleural. Apresenta peculiaridades tanto na sua apresentação clínica como no tratamento. Pode ser classificado como espontâneo ou adquirido. O espontâneo primário ocorre em pacientes sem doença pulmonar evidente. Já o pneumotórax secundário ocorre como complicação de uma doença pulmonar conhecida como enfisema bolhoso, asma ou rolha de secreção. No pneumotórax primário são encontradas bolhas ou lesões subpleurais. Na tomografia computadorizada do tórax, podem ser observadas bolhas ipsilaterais na maioria dos pacientes com pneumotórax espontâneo. Há ainda uma tendência familiar genética por transmissão autossômica dominante. A incidência dessa patologia está associada ao consumo de cigarro. O diagnóstico faz-se por meio do exame físico e métodos de imagem como raio X de tórax e tomografia. O pneumotórax espontâneo ocorre com o paciente em repouso raramente durante o exercício. Dor torácica e dispneia são sintomas frequentes. A dispneia é proporcional ao tamanho e velocidade de acúmulo de pneumotórax. Há presença de dor torácica aguda. Ao exame físico, nota-se redução de murmúrios vesiculares, diminuição da expansibilidade torácica com aumento do volume do hemitórax envolvido e timpanismo à percussão. O tratamento é variado e depende de vários fatores. Podem ser incluídas condutas desde observações domiciliares até toracotomia com ressecção pulmonar. Hemotórax Definido como sendo qualquer volume de sangue na cavidade pleural. Existem aqueles que consideram qualquer volume residual de sangue no tórax diagnosticado após 72 horas da drenagem inicial. As modalidades atuais para o tratamento do hemotórax residual são bastante variadas e as mais empregadas são: tratamento conservador com observação apenas, punção torácica guiada, colocação de um segundo dreno torácico, injeção intrapleural de agentes fibrinolíticos, videotoracoscopia e a toracotomia ou pleurostomia. Edema Agudo do Pulmão (EAP) O EAP é uma forma grave de apresentação das descompensações cardíacas, constituindo uma emergência clínica que se manifesta por um quadro de insuficiência respiratória de rápido início e evolução. Tal patologia está associada um elevado risco de vida para o paciente, tanto pelo quadro pulmonar agudo quanto pela doença cardiovascular subjacente. O diagnóstico na sala de emergência é essencialmente clínico, baseado na anamnese e exame físico. Porém, o exame clínico inicial é limitado para a identificação de um possível fator desencadeante, sendo fundamental para isso a realização de exames complementares. Ao realizar a anamnese, deve-se pesquisar dor precordial (infarto agudo do miocárdio IAM), tempo de evolução, fatores desencadeantes de ICC e um exame físico sumário avaliando sinais de insuficiência cardíaca global ou insuficiência cardíaca esquerda e de insuficiência respiratória aguda como: inquietação, ansiedade, obnubilação, frequência respiratória, tiragem, dispnéia, sibilos, tosse, expectoração de aspecto róseo, cianose e hipoperfusão periférica geralmente são suficientes para iniciar a terapia. Tratamento O paciente deve receber oxigênio suplementar por máscara facial aberta com fluxo inicial de 5 a 10 L/ min. A ventilação não-invasiva também é indicada, pois proporciona a redução da pré e pós-carga promovendo a melhora da contratilidade do ventrículo esquerdo. A ventilação invasiva é indicada na presença de rebaixamento do nível de consciência, no
aparecimento de sinais clínicos de fadiga de musculatura acessória, nos casos de hipoxemia refratária e na presença de acidose respiratória. Essa conduta pode ser tomada inicialmente em pacientes com IAM com indicação de angioplastia primária, naqueles com taquiarritmias com necessidade de cardioversão elétrica e em pacientes com choque cardiogênico. Lembrar que sempre antes do procedimento o paciente deve ser hiperventilado com máscara e ambú para diminuir possíveis complicações como arritmias ou piora da hipoxemia. O tratamento medicamento é feito com os medicamentos de primeira linha como nitratos, diuréticos e morfina. •
Nitratos: o mais utilizado é o dinitrato de isossorbida. Utilizado na dose de 5 mg SL a cada 5 minutos, desde que a PAS esteja acima de 90 mmHg. Seu benefício deve-se à diminuição da pré e pós-carga, melhorando o desempenho sistólico do ventrículo esquerdo.
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Diuréticos de alça: Furosemida 20 a 80 mg deve ser utilizada por via EV. Considera-se o dobro dessas doses se o paciente já vinha utilizado essa medicação habitualmente. Caso o paciente apresente uma infecção urinária oligoanúrica, uma dose de 100-200 mg deve ser aplicada EV lentamente. Espera-se ocorrer uma melhora no padrão respiratório devido a seu efeito venodilatador que inicia-se em 5 minutos. Após 20-30 minutos deverá ocorrer a diurese propriamente dita. Se não houver melhora após 20 minutos da primeira aplicação, o dobro da dose deverá ser administrada.
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Morfina: promove venodilatação com redução do retorno venoso em até 40% diminuindo a pré carga. Além disso, reduz a pós carga e melhora a ansiedade. Oxigenoterapia
A oxigenoterapia consiste no tratamento da hipóxia por meio da inalação de oxigênio, a uma pressão maior que a do ar ambiente, o que facilita a troca gasosa e reduz o trabalho da respiração. O oxigênio usado deve ser umidificado e aquecido. A escolha da forma de administração dependerá, principalmente, da eficiência do sistema a ser empregado. Cateteres nasais, de fácil instalação, proporcionam uma fração inspirada de oxigênio (FiO2) entre 24 e 40%, porém, se deslocam facilmente. O uso de máscaras nasais também é simples e fornece FiO2 de até 60%; contudo, apresenta desvantagens como difícil fixação, interferência na alimentação, expectoração e aspiração de vias aéreas. Mesmo sendo essencial à vida, o oxigênio, como qualquer medicamento, quando administrado de forma indevida, pode ser tóxico e ter sérias consequências. A toxicidade, que depende de fatores como pressão absoluta de oxigênio oferecido, duração da exposição e sensibilidade individual, é a maior limitação é à sua administração. Drenagem postural Drenagem postural consiste no posicionamento do paciente favorecido pela aplicação de forças gravitacionais, que aumentam o transporte de muco de lobos e segmentos específicos do pulmão em direção às vias aéreas centrais, onde as secreções devem ser removidas mais rapidamente com a tosse ou aspiração. Para drenar todas as áreas pulmonar são necessárias nove das doze posições. Além disso, devem ser mantidas por três a quinze minutos cada uma, totalizando o tempo mínimo de uma hora e freqüência de três a quatro vezes ao dia. A) Em relação ao resfriado comum e gripes: 1. Descreva a fisiopatologia do resfriado.
2. Cite os cuidados de enfermagem para o resfriado comum e gripe.
B) Sobre a Faringite e a Amigdalite, responda: 1. Cite qual é o tratamento adequado. 2. Diferencie as infecções virais das bacterianas.
C) Sobre a Pneumonia e Pleurite, responda: 1. Quais são as formas de diagnosticar essas patologias? 2. Descreva a fisiopatologia.
D) Em relação a DPOC, responda: 1. Cite as doenças que compõem a DPOC. 2. Conceitue Bronquite e escreva a forma de tratamento. 3. Descreva as manifestações clínicas das Bronquiectasias. 4. Identifique as principais causas da ocorrência do Enfisema. 5. Quais são as classificações da Asma?Identifique os principais sinais e sintomas.
E) Sobre a Insuficiência respiratória aguda: 1. Caracterize essa patologia. 2. Cite os sinais e sintomas.
F) Em relação ao pneumotórax: 1. Diferencie o pneumotórax espontâneo do pneumotórax adquirido. 2. Descreva o diagnóstico dessa patologia. 3. Cite o tratamento.
G) Sobre o hemotórax: 1. Defina hemotórax.
H) Em relação ao Edema Agudo de Pulmão: 1. Cite as formas existentes de tratamento. 2. Descreva a fisiopatologia.