Hormonal contraception and HIV SP by Ipas México

Informe técnico

WHO/RHR/12.08

La anticoncepción hormonal y el VIH Informe técnico 16 février 2012

Resumen ejecutivo

Informe técnico

A raíz de los nuevos resultados de los estudios epidemiológicos publicados recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) convocó una reunión de consulta técnica sobre la anticoncepción hormonal, y la adquisición, progresión y transmisión de la infección por el VIH. Se reconoció que este tema sería de especial interés en los países en los que las mujeres tienen un alto riesgo de contraer el VIH a lo largo de la vida; allí los anticonceptivos hormonales (en especial los métodos inyectables de progestina sola) representan gran parte de todos los métodos modernos usados y las tasas de mortalidad materna siguen siendo elevadas. La reunión se celebró en Ginebra entre el 31 de enero y el 1 de febrero de 2012, y contó con la participación de 75 personas en representación de una amplia variedad de partes interesadas. El grupo analizó, específicamente, si la cuarta edición de 2009 de la guía Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos (CME) debería modificarse en virtud de la evidencia reunida. Tras una deliberación extensa y minuciosa, basada en la información obtenida de las revisiones sistemáticas de la evidencia y las presentaciones disponibles sobre datos biológicos y de animales, los resúmenes de perfiles GRADE sobre la contundencia de la evidencia epidemiológica y los análisis de los riesgos y beneficios para los programas de los distintos países, el grupo concluyó que la Organización Mundial de la Salud debía seguir recomendando que no hay restricciones (categoría 1 de los CME) sobre el uso de cualquier método anticonceptivo hormonal en las mujeres que conviven con el VIH o con alto riesgo de contraer la infección por el VIH. No obstante, el grupo recomendó que se añadiera una nueva aclaración (en la categoría 1) a los CME para las mujeres que usen un método anticonceptivo inyectable de progestina sola y estén en alto riesgo de contraer la infección por el VIH; a saber:

años d’innovación Programa Especial de Investigación, Desarrollo y Formación de Investigadores en Reproducción Humana

Ciertos estudios sugieren que las mujeres que usen un método anticonceptivo inyectable de progestina sola podrían quedar expuestas a un riesgo más alto de contraer el VIH, aunque esta asociación no se informa en otros estudios. Un grupo de expertos de la OMS revisó toda la evidencia disponible y concluyó que los datos no eran lo suficientemente contundentes como para cambiar la recomendación actual. No obstante, dado que el cúmulo de evidencia no es concluyente respecto de un mayor riesgo de contraer el VIH, se les debe recomendar especialmente a las mujeres que usen anticonceptivos inyectables de progestina sola que además usen siempre condones, ya sea masculino o femenino, y otras medidas para prevenir el VIH. Es esencial ampliar la combinación de los métodos anticonceptivos, y seguir investigando la relación entre la anticoncepción hormonal y la infección por el VIH. Estas recomendaciones estarán sujetas a revisión continua teniendo en cuenta la nueva evidencia disponible. Además, el grupo consideró importante advertir a los responsables de la formulación de políticas y directores de programas de la gravedad potencial del tema y el complejo equilibrio entre los riesgos y los beneficios. El grupo destacó la importancia del uso de los anticonceptivos hormonales y la prevención del VIH para la salud pública, y resaltó la necesidad de que las personas que conviven con el VIH o están en riesgo de contraerlo usen siempre condones, ya sean masculinos o femeninos, puesto que los anticonceptivos hormonales no ofrecen protección contra la transmisión o la adquisición del VIH.

La anticoncepción hormonal y el VIH

Antecedentes Los anticonceptivos hormonales, es decir, las píldoras anticonceptivas orales, los inyectables, los parches, los anillos o los implantes, son métodos altamente eficaces para prevenir el embarazo. Además de prevenir embarazos no planificados, estos métodos de planificación familiar ofrecen otros beneficios importantes para la salud. La planificación familiar desempeña un papel crucial a favor de los principales objetivos globales de la salud pública, como disminuir la mortalidad materna y la morbilidad relacionada con el embarazo, prevenir la transmisión vertical del VIH, disminuir la pobreza y el hambre, promover el empoderamiento de las mujeres, lograr la escolarización primaria universal y la sostenibilidad ambiental a largo plazo. En cuanto a las mujeres expuestas a un alto riesgo de adquirir el VIH, o aquellas que conviven con él, se deben analizar la interacción entre los riesgos relacionados con el VIH y el uso de métodos anticonceptivos. El Departamento de Salud Reproductiva e Investigación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) elabora recomendaciones basadas en la evidencia sobre el uso de los anticonceptivos. En una de estas guías, la cuarta edición de 2009 de los Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos (CME), se proponen recomendaciones sobre el uso de los diversos métodos anticonceptivos para hombres y mujeres, en especial sobre quiénes pueden usarlos en forma segura. Con ese fin, los CME ofrecen pautas sobre la seguridad del uso de los anticonceptivos hormonales para las mujeres en alto riesgo de contraer el VIH y aquellas que conviven con él. Este departamento supervisa atentamente la publicación de los nuevos datos de investigación para mantener las guías actualizadas sobre el estado del conocimiento en este campo. Recientemente se publicaron nuevos datos sobre el uso de algunos métodos anticonceptivos hormonales y el riesgo del VIH. Surgió la necesidad de evaluar la evidencia publicada sobre el uso de los anticonceptivos hormonales y la infección por el VIH entre las mujeres con un alto riesgo de contraer el virus, la progresión de la enfermedad en las mujeres que viven con el VIH y la transmisión del virus de las mujeres que viven con el VIH a sus parejas masculinas no infectadas. Se elaboró una guía sobre la anticoncepción para informar a los Estados Miembros, a los responsables de la formulación de políticas, a los directores de programas y a las partes interesadas clave en la prestación del servicio.

Método de trabajo La OMS y un grupo de expertos y asociados analizaron todos los datos publicados sobre el tema y decidieron convocar una consulta técnica que reunió a 75 participantes de 18 países, en la que 18 organizaciones estuvieron representadas. El grupo multidisciplinario estaba formado por expertos internacionales en planificación familiar internacional y VIH, entre los que se contaban clínicos, epidemiólogos, investigadores, directores de programas, responsables de la formulación de políticas, expertos

en metodologías y recomendaciones, biólogos y farmacólogos especializados en reproducción, y defensores de la salud de la mujer y el VIH. Se les solicitó a todos los participantes que declararan cualquier conflicto de interés; 13 declararon tener conflicto de interés académicos con relación al tema de la reunión (para conocer los detalles, consulte: http://www.who.int/ reproductivehealth/topics/family_planning/hc_hiv/en/index.html). No se le pidió a nadie que se retire de las deliberaciones ni de la elaboración de las recomendaciones. Se revisaron las recomendaciones existentes de la OMS sobre el uso de métodos anticonceptivos hormonales específicos para las mujeres con alto riesgo de contraer el VIH o que conviven con él. Dicha revisión se realizó de acuerdo con los procedimientos descritos por el Comité de Revisión de las Guías de la OMS y el sistema GRADE (clasificación de las recomendaciones, evaluación, formulación y valoración) para la revisión de la evidencia. Se realizaron tres revisiones sistemáticas de la evidencia epidemiológica: la anticoncepción hormonal y la adquisición del virus en mujeres VIH negativas; la anticoncepción hormonal y la transmisión del virus de mujeres VIH positivas a hombres VIH negativos; y la anticoncepción hormonal y la progresión de la enfermedad en mujeres VIH positivas. Se consultaron las bases de datos PubMed y EMBASE para buscar estudios publicados en cualquier idioma en revistas científicas revisadas por expertos hasta el 15 de diciembre de 2011. También se usaron las listas de referencias y de contacto con los expertos en el campo para identificar otros estudios, incluidos aquellos en impresión. No se tomaron en cuenta las publicaciones informales ni los resúmenes de conferencias. Se prepararon perfiles de evidencia según el sistema GRADE para evaluar la calidad de la evidencia resumida. El Comité Consultivo se encargó de que las tres revisiones sistemáticas fueran revisadas por expertos antes de la reunión y que se entregaran los proyectos finales a todos los participantes de la reunión varias semanas antes de la celebración. Se prestó especial atención a los estudios publicados desde la última reunión celebrada en 2008 para la actualización de los CME. Las revisiones sistemáticas, junto con las presentaciones sobre los posibles mecanismos biológicos para cualquier asociación epidemiológica y sobre el equilibrio entre los riesgos y los beneficios para las mujeres que usan métodos anticonceptivos hormonales en las distintas partes del mundo, sirvió de base para las deliberaciones del grupo durante la reunión. Durante ese encuentro, toda la evidencia se revisó con atención y se analizó exhaustivamente. El grupo estudió la calidad general de la evidencia, con especial atención a la fuerza y consistencia de los datos, de acuerdo con el sistema GRADE para la revisión de la evidencia. Se valoró equitativamente el aporte de cada una de las partes interesadas. El grupo estableció las recomendaciones mediante el consenso. Posteriormente, el 15 de febrero de 2012, el Comité de Revisión de Recomendaciones de la OMS evaluó el proceso y las recomendaciones del grupo de expertos, y aprobó dichas recomendaciones. El Comité de Revisión de Recomendaciones es el organismo responsable de asegurar que todas las recomendaciones de la

Informe técnico

OMS estén basadas en los mejores datos científicos disponibles, que se elaboren de manera transparente e imparcial, y que se comuniquen claramente.

Resumen de la evidencia Estudios biológicos Se revisaron los datos biológicos relacionados con la verosimilitud del efecto de métodos específicos de anticoncepción hormonal en la adquisición del VIH, la progresión de la enfermedad en las mujeres que viven con el VIH y la transmisión a sus parejas masculinas no infectadas. Se postularon varios mecanismos biológicos por los que ciertos métodos específicos de anticoncepción hormonal podrían, teóricamente, aumentar el riesgo de adquisición del VIH, la progresión de la enfermedad o la transmisión del virus, pero no está claro cuáles (si acaso alguno lo fuera) son clínicamente significativos. Los posibles mecanismos incluyen la alteración de la respuesta sistémica e inmunitaria local o los cambios en el entorno del tracto genital. Se observó que distintas formas de anticoncepción hormonal podía cambiar esos factores de distintas maneras. La combinación de métodos anticonceptivos, como los anticonceptivos orales combinados (AOC) que contienen estrógeno y progestina, puede tener un efecto diferente del que ofrecen los métodos de progestina sola. Asimismo, distintos métodos de progestina sola, como el acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) y el enantato de noretisterona (EN-NET), pueden cambiar la función inmunitaria de manera variable. Algunos resultados sugieren un efecto perjudicial de la progestina, mientras que otros no sugieren ningún efecto: lo que conduce a la falta de consistencia entre los resultados. Aún no se sabe con certeza en qué medida los datos de los estudios en animales o de laboratorio (ni las dosis usadas en ellos) pueden aplicarse a los resultados clínicos en humanos.

Estudios epidemiológicos En general, en la mayor parte de la evidencia epidemiológica disponible se estudian los AOC o los anticonceptivos inyectables de progestina sola (como AMPD y EN-NET); es escasa la evidencia disponible sobre la posible relación entre los riesgos de la infección por el VIH y otros métodos anticonceptivos hormonales, como implantes, anillos vaginales, parches o dispositivos intrauterinos. 1. La adquisición del virus en las mujeres VIH negativas Veinte estudios prospectivos evaluaron el riesgo de la adquisición del VIH entre mujeres VIH negativas que usaban distintos métodos anticonceptivos hormonales; el grupo se centró principalmente en un subconjunto de estudios que, a su criterio, revestían una mejor calidad metodológica. La mayoría de los estudios de mejor calidad no hallaron una asociación estadísticamente significativa entre el uso de píldoras anticonceptivas orales y la adquisición del VIH; no obstante, las estimaciones puntuales eran diversas y varias tenían una potencia estadística limitada (indicada por intervalos de confianza

superiores al 95%). Ninguno de los estudios disponibles actualmente da cuenta de una asociación estadísticamente significativa entre el uso de EN-NET y el riesgo de adquisición del VIH. La evidencia sobre los métodos inyectables es variada: algunos estudios observacionales de mejor calidad comunicaron un aumento importante en el riesgo (del 48% al 100%) de adquisición del VIH; otros estudios observacionales de mejor calidad no comunicaron tal asociación. Todos los estudios tenían limitaciones que afectaron la interpretación de los datos. Las diferencias en la incidencia general del VIH en la población del estudio, el objetivo principal del estudio, el tamaño del estudio, las cifras de seroconversión y los métodos estadísticos utilizados no justifican las inconsistencias entre las estimaciones puntuales relacionadas con los anticonceptivos inyectables. Otros factores metodológicos, incluso la forma de limitar las posibles diferencias en cuanto al uso de condones, los intervalos entre las visitas del estudio y los análisis de las parejas serodiscordantes podrían justificar algunas, si no todas, las diferencias en los resultados de los distintos estudios. Estos factores ameritan un estudio más profundo en los análisis a futuro. Debido a las serias limitaciones y la inconsistencia de los datos, se usó la calificación “baja” en el marco del sistema GRADE para clasificar la calidad del conjunto de evidencias sobre la anticoncepción hormonal y la adquisición del VIH en las mujeres. 2. La transmisión de mujeres VIH positivas a hombres VIH negativos Un estudio observacional reciente aportó evidencia directa sobre la relación entre las píldoras anticonceptivas orales o los anticonceptivos inyectables y la transmisión del VIH de mujer a hombre. El estudio sugería un riesgo dos o tres veces mayor (según el método estadístico) con el uso de los anticonceptivos inyectables, no así para las píldoras anticonceptivas orales. Este estudio tenía varios puntos fuertes, como el ajuste estadístico en función de varios factores de confusión posibles, un bajo índice de pérdida del seguimiento y visitas de seguimiento frecuentes, el gran tamaño de la población estudiada, el ligamiento genético de las transmisiones del VIH, y la determinación de la invasión y replicación del virus en la región genital. Sin embargo, también tenía limitaciones, como la posibilidad de confusión residual en los datos observacionales, la incertidumbre si los datos de invasión y replicación del virus en la región genital reafirman los resultados principales y la limitación de la potencia estadística debida al bajo índice de nuevas infecciones por el VIH en los hombres. También se evaluó la evidencia indirecta sobre dos mecanismos posibles por los que la anticoncepción hormonal puede afectar la transmisión del VIH de mujer a hombre, concretamente la mayor invasión y replicación del VIH en la región genital o la alteración de la carga viral en plasma. Los resultados de los estudios que evaluaban el uso de anticonceptivos hormonales, y la invasión y replicación del VIH en la región genital fueron inconsistentes, pero los estudios que evaluaban el uso de los anticonceptivos hormonales y la carga viral en plasma o el nivel de viremia no indicaron, mayormente, efectos adversos. Debido a las serias limitaciones de los datos y la notable imprecisión de los resultados de los

La anticoncepción hormonal y el VIH

estudios, se usó la calificación “baja” en el marco del sistema GRADE para clasificar la calidad del conjunto de evidencias sobre la anticoncepción inyectable y la transmisión del VIH de mujer a hombre, y se usó la calificación “muy baja” para clasificar la relación entre los anticonceptivos orales y la transmisión del VIH de mujer a hombre. 3. La progresión de la enfermedad en mujeres VIH positivas En ninguno de los diez estudios observacionales que evaluaban el uso de varios anticonceptivos hormonales y la progresión de la enfermedad por el VIH (tal como lo miden la mortalidad, tiempo hasta alcanzar un recuento de CD4+ inferior a 200 células/mm3, el inicio del tratamiento antirretroviral, una mayor carga viral mediante la cuantificación del ARN del VIH o un recuento de células CD4+ inferior) se halló una asociación estadísticamente significativa. En un estudio controlado aleatorizado, que comparaba a las usuarias de anticonceptivos hormonales con las usuarias de dispositivos intrauterinos de cobre, se observó un mayor riesgo del resultado combinado de la progresión de la enfermedad hacia el sida, el inicio del tratamiento ARV o la muerte. No obstante, la interpretación de esta asociación es compleja debido a las altas tasas de cambio de métodos y pérdida del seguimiento. Debido a las serias limitaciones de los datos y la imprecisión de los resultados del estudio, se usó la calificación “baja” en el marco del sistema GRADE para clasificar la calidad del conjunto de evidencias sobre la anticoncepción hormonal y la progresión de la enfermedad por el VIH.

Recomendaciones Toda la evidencia se revisó con atención, y se debatió exhaustivamente sobre la interpretación y las repercusiones de los resultados. El grupo analizó la contundencia de los datos epidemiológicos y biológicos, las posibles repercusiones en los programas de los países, teniendo en cuenta la necesidad de prevenir el VIH, y el riesgo de embarazos no planificados en la mortalidad materna y la morbilidad relacionada con el embarazo. Principalmente, el interés residía en la relación entre los anticonceptivos inyectables de progestina sola y el riesgo de contraer el VIH en las mujeres. Tras considerar toda la evidencia disponible, el grupo determinó que los datos disponibles actualmente no establecen una asociación clara y causal entre los inyectables y la adquisición del VIH ni descartan definitivamente la posibilidad de algún efecto. Por consenso, el grupo decidió que el uso de anticonceptivos hormonales debe seguir libre de restricciones si en los CME se aclaran específicamente las dificultades que el grupo encontró con respecto a los datos, la necesidad de un mensaje de mayor alcance sobre el uso de condones, ya sean masculinos o femeninos, y otras medidas de prevención del VIH, y la necesidad de que las parejas tengan acceso a una variedad de métodos anticonceptivos lo más diversa posible. Además, se recomendó claramente la necesidad de continuar investigando sobre este tema y la iniciativa de revisar estrictamente la evidencia emergente.

De esa manera, el grupo de expertos concluyó que las mujeres con alto riesgo de contraer el VIH o que conviven con él pueden seguir usando todos los métodos anticonceptivos hormonales existentes (categoría 1), es decir, píldoras anticonceptivas orales, anticonceptivos inyectables, parches, anillos e implantes; pero que es necesario hacer la aclaración específica (tal como se describe más arriba) respecto del uso de los inyectables de progestina sola para las mujeres con alto riesgo de contraer el VIH. En general, los proveedores de servicios de salud deben dar a las mujeres información correcta y completa para que estas puedan tomar decisiones basadas en elecciones informadas.

Recomendaciones para las mujeres con un alto riesgo de infección por el VIH • Las mujeres con un alto riesgo de contraer el VIH pueden seguir usando todos los métodos anticonceptivos hormonales existentes sin restricción. • Es vital que las mujeres en riesgo de infección por el VIH tengan acceso a condones, y los usen, ya sean masculinos o femeninos otras medidas para prevenir y disminuir el riesgo de infección por el VIH y las infecciones de transmisión sexual (ITS). • Dado que la evidencia existente no es concluyente respecto a los anticonceptivos inyectables de progestina sola y el riesgo de contraer el VIH, se les debe recomendar especialmente a las mujeres que usen la anticoncepción inyectable de progestina sola que además usen condones siempre, ya sean masculinos o femeninos, y otras medidas de prevención. Los condones deben usarse de manera consistente y correcta para prevenir la infección.

Recomendaciones para las mujeres que conviven con el VIH • Las mujeres que conviven con el VIH pueden seguir usando todos los métodos anticonceptivos hormonales existentes sin restricción. • El uso correcto y consistente de condones, ya sean masculinos o femeninos, es crítico para prevenir la transmisión del VIH a las parejas sexuales no infectadas. • El uso voluntario de algún método anticonceptivo en las mujeres VIH positivas que deseen evitar embarazos sigue siendo una estrategia de peso en la disminución de la transmisión vertical del VIH.

Informe técnico

Más información y documentos relacionados La lista correspondiente a la consulta técnica que detalla los participantes y el orden del día, el resumen de las declaraciones de intereses y los perfiles GRADE para 1) la anticoncepción hormonal y la adquisición en mujeres VIH negativas; 2) la anticoncepción hormonal y la transmisión de mujeres que conviven con el VIH a hombres VIH negativos; y 3) la anticoncepción hormonal y la progresión de la enfermedad en mujeres que conviven con el VIH está disponible en inglés: http://www.who.int/reproductivehealth/topics/family_planning/hc_hiv/en/index.html La cuarta edición de 2009 de los Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos (en inglés, francés y español) se puede descargar de: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9789241563888/es/index.html Más información sobre el trabajo de la OMS acerca de la planificación familiar: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/es/index.html Más información sobre el Comité de Revisión de Recomendaciones de la OMS: http://www.who.int/kms/guidelines_review_committee/en/index.html Apéndice 1. Resumen de las recomendaciones para el uso de anticonceptivos en las mujeres con un alto riesgo de contraer el VIH y que conviven con el VIH, más la aclaración‡ Los AOC, parches, anillos, AOPS, D/EN, LNG/ETG no protegen contra las ITS ni el VIH. Si existe riesgo de ITS o VIH (incluso durante el embarazo o posparto), se recomienda el uso correcto y consistente de condones, ya sea solos o en combinación con otro método anticonceptivo. Se ha comprobado que los condones masculinos de látex protegen contra las ITS y el VIH. CONDICIÓN

CATEGORÍA AOC

PAC

AVC

AIC

AOPS

ACLARACIONES/EVIDENCIA D/EN

LNG/ETG

AOC = anticonceptivos orales combinados PAC = parche anticonceptivo combinado AVC = anillo vaginal anticonceptivo combinado AIC = anticonceptivos inyectables combinados POP = anticonceptivos orales de progestina sola LNG/ETG = implantes de levonorgestrel y etonogestrel D/NE = acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD)/ enantato denoretisterona (EN-NET) ALTO RIESGO DE VIH

1†

Aclaración: Ciertos estudios sugieren que las mujeres que usen un método anticonceptivo inyectable de progestina sola podrían quedar expuestas a un riesgo más alto de contraer el VIH, aunque no ocurre lo mismo en otros estudios. Un grupo de expertos de la OMS revisó toda la evidencia disponible y concluyó que los datos no eran lo suficientemente contundentes como para cambiar la recomendación actual. No obstante, dado que la evidencia existente no es concluyente respecto de un mayor riesgo de contraer el VIH, se les debe recomendar especialmente a las mujeres que usen anticonceptivos inyectables de progestina sola que además usen condones siempre, ya sean masculinos o femeninos, y otras medidas para prevenir el VIH. Es esencial ampliar la combinación de los métodos anticonceptivos, y seguir investigando la relación entre la anticoncepción hormonal y la infección por el VIH. Estas recomendaciones estarán sujetas a revisión continua teniendo en cuenta la nueva evidencia disponible. Evidencia : Ciertos estudios prospectivos han evaluado el riesgo de contraer el VIH en las mujeres VIH negativas que usan diferentes métodos anticonceptivos hormonales. La mayoría no halló una asociación estadísticamente significativa entre el uso de las píldoras anticonceptivas orales y la adquisición del VIH, salvo un estudio realizado con trabajadoras sexuales de Kenia, que apenas alcanzó significancia estadística. Ninguno de los tres estudios que evaluaban los inyectables de EN-NET halló una asociación estadísticamente significativa con la adquisición del VIH. Los estudios que evaluaban la asociación entre el uso de los anticonceptivos AMPD o los inyectables no específicos y la transmisión del VIH mostraron resultados dispares y están limitados por problemas metodológicos. Debido a la inconsistencia del conjunto de evidencias, los datos disponibles no establecen una clara asociación causal con la adquisición del VIH, pero tampoco puede descartarse definitivamente la posibilidad de que haya asociación. [1–20]

La anticoncepción hormonal y el VIH

Los AOC, parches, anillos, AOPS, D/EN, LNG/ETG no protegen contra las ITS ni el VIH. Si existe riesgo de ITS o VIH (incluso durante el embarazo o posparto), se recomienda el uso correcto y consistente de condones, ya sea solos o en combinación con otro método anticonceptivo. Se ha comprobado que los condones masculinos de látex protegen contra las ITS y el VIH. CONDICIÓN

CATEGORÍA AOC

ACLARACIONES/EVIDENCIA

PAC

AVC

AIC

AOPS

D/EN

LNG/ETG

INFECCIÓN POR EL VIH

Evidencia: La mayoría de los estudios no sugieren una asociación entre el uso de los anticonceptivos hormonales y la progresión del VIH, tal como lo indican los recuentos de CD4+ inferiores a 200 células/mm3, el inicio del tratamiento antirretroviral (ARV) o la mortalidad. En un estudio controlado aleatorizado (ECA) se halló un mayor riesgo del resultado combinado de una disminución del recuento de CD4+ o muerte entre las usuarias de anticonceptivos hormonales en comparación con las usuarias de dispositivos intrauterinos (DIU) de cobre. No obstante, dicho estudio tuvo una pérdida del seguimiento importante y cambios de métodos entre los miembros del grupo, lo que limita la interpretación. En un estudio observacional prospectivo se evaluó directamente el efecto de la anticoncepción hormonal en la transmisión del VIH de mujer a hombre mediante la determinación de las seroconversiones en las parejas masculinas de mujeres que se sabía que usaban anticonceptivos hormonales. Este estudio halló una asociación estadísticamente significativa entre la anticoncepción inyectable y la transmisión del VIH de mujer a hombre. Este estudio tenía varios puntos fuertes, como el ajuste estadístico en función de varios factores de confusión posibles, un bajo índice de pérdida del seguimiento y visitas de seguimiento frecuentes, el gran tamaño de la población estudiada, el ligamiento genético de las transmisiones del VIH, y la determinación de la invasión y replicación del virus en la región genital. Sin embargo, también tenía limitaciones, como la posibilidad de confusión residual en los datos observacionales, la incertidumbre si los datos de invasión y replicación del virus en la región genital reafirman los resultados principales y la limitación de la potencia estadística debida al bajo índice de nuevas infecciones por el VIH en los hombres. Los estudios que evaluaban el efecto de los anticonceptivos hormonales en la invasión y replicación del virus en la región genital respondían a métodos de investigación combinados, y los estudios en general no hallaron una asociación entre el uso de los anticonceptivos hormonales y la carga viral del VIH en plasma. Por ende, la evidencia directa es sumamente limitada. La evidencia indirecta sobre la invasión y replicación en la región genital es inconsistente, y la evidencia indirecta relativa a la carga viral en plasma es muy convincente. Los datos disponibles no establecen una asociación causal clara con la transmisión del VIH de mujer a hombre, pero tampoco puede descartarse definitivamente la posibilidad de que haya asociación. [20–44]

SIDA

Aclaración: Debido a que puede haber interacciones farmacológicas entre los anticonceptivos hormonales y el tratamiento antirretroviral (ARV), consulte la sección sobre interacciones farmacológicas

†

Consulte la aclaración a esta clasificación.

‡

Esta tabla se elaboró siguiendo las recomendaciones de la guía Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos.

Informe tĂŠcnico

Referencias 1. Plummer FA, Simonsen JN, Cameron DW et al. Cofactors in male-female sexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Journal of Infectious Diseases, 1991, 163:233-239. 2. Saracco A, Musicco M, Nicolosi A et al. Man-to-woman sexual transmission of HIV: longitudinal study of 343 steady partners of infected men. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 1993, 6:497-502. 3. Laga M, Manoka A, Kivuvu M, et al. Non-ulcerative sexually transmitted diseases as risk factors for HIV-1 transmission in women: results from a cohort study. AIDS, 1993, 7:95-102. 4. Bulterys M, Chao A, Habimana P, et al. Incident HIV-1 infection in a cohort of young women in Butare, Rwanda. AIDS, 1994, 8:1585-1591. 5. Sinei SK, Fortney JA, Kigondu CS, et al. Contraceptive use and HIV infection in Kenyan family planning clinic attenders. International Journal of STD and AIDS, 1996, 7:65-70. 6. Ungchusak K, Rehle T, Thammapornpilap P, et al. Determinants of HIV infection among female commercial sex workers in northeastern Thailand: results from a longitudinal study. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology, 1996, 12:500-507. 7. Kilmarx PH, Limpakarnjanarat K, Mastro TD, et al. HIV-1 seroconversion in a prospective study of female sex workers in northern Thailand: continued high incidence among brothel-based women. AIDS, 1998, 12:1889-1898. 8. Kapiga SH, Lyamuya EF, Lwihula GK, et al. The incidence of HIV infection among women using family planning methods in Dar es Salaam, Tanzania. AIDS, 1998, 12:75-84. 9. Kiddugavu M, Makumbi F, Wawer MJ, et al. Hormonal contraceptive use and HIV-1 infection in a population-based cohort in Rakai, Uganda. AIDS, 2003, 17:233-240. 10. Baeten JM, Benki S, Chohan V, et al. Hormonal contraceptive use, herpes simplex virus infection, and risk of HIV-1 acquisition among Kenyan women. AIDS, 2007, 21:1771-1777. 11. Myer L, Denny L, Wright TC, et al. Prospective study of hormonal contraception and womenâ&#x20AC;&#x2122;s risk of HIV infection in South Africa. International Journal of Epidemiology, 2007, 36:166-174. 12. Kleinschmidt I, Rees H, Delany S, et al. Injectable progestin contraceptive use and risk of HIV infection in a South African family planning cohort. Contraception, 2007, 75:461-467. 13. Kumwenda NI, Kumwenda J, Kafulafula G, et al. HIV-1 incidence among women of reproductive age in Malawi. International Journal of STD and AIDS, 2008, 19:339-341. 14. Watson-Jones D, Baisley K, Weiss HA, et al. Risk factors for HIV incidence in women participating in an HSV suppressive treatment trial in Tanzania. AIDS, 2009, 23:415-422.

15. Morrison CS, Chen P, Kwok C, et al. Hormonal contraception and HIV acquisition: reanalysis using marginal structural modelling. AIDS, 2010, 24:1778-1781. 16. Feldblum PJ, Lie CC, Weaver MA, et al. Baseline factors associated with incident HIV and STI in four microbicide trials. Sexually Transmitted Diseases, 2010, 37:594-601. 17. Reid SE, Dai JY, Wang J, et al. Pregnancy, contraceptive use, and HIV acquisition in HPTN 039: relevance for HIV prevention trials among African women. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2010, 53:606-613. 18. Wand H, Ramjee G. The effects of injectable hormonal contraceptives on HIV seroconversion and on sexually transmitted infections. AIDS, 2012, 26:375-380. 19. Morrison CS, Skoler-Karpoff S, Kwok C, et al. Hormonal contraception and the risk of HIV acquisition among women in South Africa. AIDS, 2012, 26:497-504. 20. Heffron R, Donnell D, Rees H, et al. Use of hormonal contraceptives and risk of HIV-1 transmission: a prospective cohort study. Lancet Infectious Diseases, 2011, 12:19-26. 21. Allen S, Stephenson R, Weiss H, et al. Pregnancy, hormonal contraceptive use, and HIV-related death in Rwanda. Journal of Womens Health (Larchmont), 2007, 16:1017-1027. 22. Cejtin HE, Jacobson L, Springer G, et al. Effect of hormonal contraceptive use on plasma HIV-1-RNA levels among HIVinfected women. AIDS, 2003, 17:1702-1704. 23. Heikinheimo O, Lehtovirta P, Aho I, et al. The levonorgestrelreleasing intrauterine system in human immunodeficiency virusinfected women: a 5-year follow-up study. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2011, 204:126e1-126e4. 24. Kilmarx PH, Limpakarnjanarat K, Kaewkungwal J, et al. Disease progression and survival with human immunodeficiency virus type 1 subtype E infection among female sex workers in Thailand. Journal of Infectious Diseases, 2000, 181:1598-1606. 25. Lavreys L, Baeten JM, Kreiss JK, Richardson BA, Chohan BH, Hassan W, et al. Injectable contraceptive use and genital ulcer disease during the early phase of HIV-1 infection increase plasma virus load in women. Journal of Infectious Diseases, 2004, 189:303-311. 26. Morrison CS, Chen PL, Nankya I, et al. Hormonal contraceptive use and HIV disease progression among women in Uganda and Zimbabwe. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2011, 57:157-164. 27. Polis CB, Wawer MJ, Kiwanuka N, et al. Effect of hormonal contraceptive use on HIV progression in female HIV seroconverters in Rakai, Uganda. AIDS, 2010, 24:1937-1944. 28. Richardson BA, Otieno PA, Mbori-Ngacha D, et al. Hormonal contraception and HIV-1 disease progression among postpartum Kenyan women. AIDS, 2007, 21:749-753.

La anticoncepción hormonal y el VIH 29. Stringer EM, Kaseba C, Levy J, et al. A randomized trial of the intrauterine contraceptive device vs. hormonal contraception in women who are infected with the human immunodeficiency virus. American Journal Obstetrics Gynecology, 2007, 197:144-148.

37. Kovacs A, Wasserman SS, Burns D, et al. Determinants of HIV-1 shedding in the genital tract of women. Lancet, 2001, 358:1593-1601.

30. Stringer EM, Giganti M, Carter RJ, et al. Hormonal contraception and HIV disease progression: a multicountry cohort analysis of the MTCT-Plus Initiative. AIDS, 2009, 23 Suppl 1:S69-S77.

38. Kreiss J, Willerford DM, Hensel M, et al. Association between cervical inflammation and cervical shedding of human immunodeficiency virus DNA. Journal of Infectious Diseases, 1994, 170:1597-1601.

31. Stringer EM, Levy J, Sinkala M, et al. HIV disease progression by hormonal contraceptive method: secondary analysis of a randomized trial. AIDS, 2009, 23:1377-1382.

39. Morrison CS, Demers K, Kwok C, et al. Plasma and cervical viral loads among Ugandan and Zimbabwean women during acute and early HIV-1 infection. AIDS, 2010, 24:573-582.

32. Polis CB, Gray RH, Bwanika JB, et al. Effect of hormonal contraceptive use before HIV seroconversion on viral load setpoint among women in Rakai, Uganda. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2011, 56:125-130.

40. Mostad SB, Overbaugh J, DeVange DM, et al. Hormonal contraception, vitamin A deficiency, and other risk factors for shedding of HIV-1 infected cells from the cervix and vagina. Lancet, 1997, 350:922-927.

33. Sagar M, Lavreys L, Baeten JM, et al. Identification of modifiable factors that affect the genetic diversity of the transmitted HIV-1 population. AIDS, 2004, 18:615-619.

41. Roccio M, Gardella B, Maserati R, et al. Low-dose combined oral contraceptive and cervicovaginal shedding of human immunodeficiency virus. Contraception, 2011, 83:564-570.

34. Clark RA, Theall KP, Amedee AM, et al. Lack of association between genital tract HIV-1 RNA shedding and hormonal contraceptive use in a cohort of Louisiana women. Sexually Transmitted Diseases, 2007, 34:870-872.

42. Seck K, Samb N, Tempesta S, et al. Prevalence and risk factors of cervicovaginal HIV shedding among HIV-1 and HIV-2 infected women in Dakar, Senegal. Sexually Transmitted Infections, 2001, 77:190-193.

35. Clemetson DB, Moss GB, Willerford DM, et al. Detection of HIV DNA in cervical and vaginal secretions. Prevalence and correlates among women in Nairobi, Kenya. JAMA, 1993, 269:28602864.

43. Tanton C, Weiss HA, Le GJ, et al. Correlates of HIV-1 genital shedding in Tanzanian women. PLoS One, 2011, 6:e17480.

36. Graham SM, Masese L, Gitau R, J, et al. Antiretroviral adherence and development of drug resistance are the strongest predictors of genital HIV-1 shedding among women initiating treatment. Journal of Infectious Diseases, 2010, 202:1538-1542.

44. Kumwenda JJ, Makanani B, Taulo F, et al. Natural history and risk factors associated with early established HIV type 1 infection among reproductive-age women in Malawi. Clinical Infectious Diseases, 2008, 46:1913-1920.

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