MEDABSGS10 Guía final de aborto con medicamentos by Ipas México

Uso de medicamentos para la interrupci贸n del embarazo en el primer trimestre

ISBN: 1-933095-54-7 © 2010 Ipas. Producido en Estados Unidos de América. Cita sugerida: Ipas. 2010. Guía de estudio sobre el aborto con medicamentos. Chapel Hill, Carolina del Norte: Ipas. Ipas trabaja a nivel mundial para incrementar la capacidad de las mujeres para ejercer sus derechos sexuales y reproductivos, y reducir el número de muertes y lesiones relacionadas con el aborto. Nos esforzamos por ampliar la disponibilidad, calidad y sostenibilidad de los servicios para la atención del aborto y otros servicios relacionados de salud reproductiva, así como por mejorar el ambiente político para defender los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres. En Ipas, creemos que ninguna mujer debería verse obligada a poner en riesgo su vida o su salud por carecer de opciones seguras de salud reproductiva. Ipas es una organización sin fines de lucro registrada 501(c)(3). Toda donación a Ipas es desgravable al máximo grado permitido por la ley. Créditos por la foto de la portada, comenzando desde la parte superior, en el sentido de las agujas del reloj: G.M.B. Akasht/ Panos Pictures, Ipas, R. Lord Ilustraciones: Stephen C. Edgerton Las ilustraciones y fotografías utilizadas en esta publicación son para fines ilustrativos únicamente. Cualquier semejanza con alguna persona real, viva o muerta, no es intencional. Para mayor información o para donar a Ipas: Ipas P.O. Box 5027 Chapel Hill, NC 27514 EE.UU. 1-919-967-7052 ipas@ipas.org www.ipas.org Diseño gráfico: Jamie McLendon Traducción: Lisette Silva Revisión de la traducción: Dr. Alfonso Carrera Impreso en papel reciclado

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Agradecimientos Queremos agradecer a las siguientes personas por aportar su tiempo y conocimientos a la creación del programa de Ipas de capacitación en aborto con medicamentos:* Ali Samba, Ghana Alison Edelman, EE.UU. Anne Burke, EE.UU. Beth Kruse, EE.UU. Beverly Winikoff, EE.UU. Blami Dao, Burkina Faso Caitlin Shannon, EE.UU. Chanda Karki, Nepal Christina Wegs, EE.UU. Danielle Hassoun, Francia Dalia Brahmi, EE.UU. Fabián Rodríguez, Uruguay George Huggins, EE.UU. Hela Chelli, Túnez Helena Von Hertzen, Suiza Joe Taylor, Ghana Kusum Thapa, Nepal Lisa Memmel, EE.UU. Lisa Moreau, EE.UU. Meera Ojha, Nepal Meera Upadhyay, Nepal Melanie Peña, EE.UU. Mitchell Creinin, EE.UU. Nitin Joglekar, India Nguyen Thi Nhu Ngoc, Vietnam Paige Layno-Winn, EE.UU. Paul Blumenthal, EE.UU. Phillip Stubblefield, EE.UU. Pramila Pradha, Nepal Rodica Comendant, Moldavia Selma Hajri, Túnez Shilu Aryal, Nepal Suchitra Dalvie, India Swaraj Rajbhandari, Camboya

_____ * Los protocolos y el contenido de esta publicación no reflejan necesariamente los puntos de vista y las opiniones de cada colaborador. ii ·

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Gracias a todos los miembros del personal de Ipas que aportaron a la elaboración de este material: Alfonso Carrera, México Alyson Hyman, EE.UU. Bill Powell, EE.UU. Cansas Mulligan, EE.UU. Ganesh Shrestha, Nepal Indira Basnett, Nepal Jennie Orcutt, EE.UU. Joachim Osur, Kenia Joan Healy, EE.UU. Joseph Mills, Ghana Josephine Addy, Ghana Karen Trueman, Sudáfrica Kari Koita, Kenia Katherine Turner, EE.UU. Karen Padilla, Nicaragua Laura Castleman, EE.UU. Makgoale Magwentshu, Sudáfrica Mary Fjerstad, EE.UU. Mary-Jane Zondo, Sudáfrica Mariana Abernathy, EE.UU. Nadia Shamsuddin, Tailandia Phan Bich Thuy, Vietnam Robyn Sneeringer, EE.UU. Rodolfo Gómez Ponce de León, Argentina Sangeeta Batra, India Sarah Packer, EE.UU. Sikiratu Kailani, Nigeria Takele Geressu, Etiopía Tiemoko Ouattara, Burkina Faso Traci Baird, EE.UU. Gracias en particular a los numerosos participantes en la prueba de campo de este material: Capacitación en Nepal sobre el aborto con medicamentos para los capacitadores principales y la División de Salud de la Familia, Gobierno de Nepal Capacitación de capacitadores en la región de África sobre el aborto con medicamentos y el Centro de Formación Internacional y de Investigación (CéFIR, por sus siglas en francés), Túnez Grupo de Trabajo Técnico en Camboya sobre el Aborto con Medicamentos y el Programa Nacional de Salud Reproductiva, Gobierno de Camboya Comité de Revisión del Currículo Sudafricano de Aborto con Medicamentos

Agradecemos a la Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional por donar fondos a este material de capacitación mediante una subvención a Ipas.

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Visión general El Programa de Ipas de Capacitación en Aborto con Medicamentos (AM) fue creado para ayudar a capacitar a profesionales médicos en el uso del método de AM en el primer trimestre, particularmente en ámbitos con recursos limitados. Consiste en tres elementos principales: • Estudio autodirigido • Taller en persona • Práctica clínica En este enfoque de aprendizaje combinado se combina el aprendizaje de información esencial mediante un estudio autodirigido con el desarrollo de habilidades en un ámbito de taller para después aplicarlo a situaciones de trabajo mediante la práctica. Las personas que participen en este programa de capacitación deben concluir la Guía de estudio sobre el aborto con medicamentos antes de asistir al taller y la práctica. Habrá un examen preliminar antes del taller o el primer día del taller, el cual abarcará la información incluida en la Guía de estudio sobre el AM. Los participantes deben recibir una puntuación del 75 por ciento en este examen para poder participar en el taller y en la práctica. Este requisito asegurará que todos los participantes tengan una base de conocimiento para poder concentrar el tiempo de clase en discusiones interactivas que profundicen el aprendizaje durante el taller.

Material de capacitación • Guía de estudio sobre el AM: a ser utilizada para el estudio autodirigido antes de asistir al taller en persona y a la práctica clínica, y como documento de recurso para futuras consultas. • Guía de capacitación en AM: a ser utilizada por capacitadores clínicos para conducir a los participantes por el taller en persona seguido de la práctica clínica.

Participantes Este programa de capacitación fue creado para trabajadores de salud, como parteras profesionales, enfermeras u otros prestadores de servicios de nivel intermedio, médicos generales y ginecoobstetras que proporcionarán servicios de aborto con medicamentos en el primer trimestre. El contenido consiste en información básica necesaria para la prestación de servicios, pero incluye recursos para realizar más estudios o para ampliar la capacitación, de acuerdo con las necesidades de los participantes.

Prerrequisitos Los participantes en el programa de capacitación en AM deben, como mínimo, ser capaces de: • Demostrar conocimiento de la anatomía y fisiología del sistema reproductivo de la mujer • Demostrar habilidades para tomar la historia clínica y realizar un examen físico • Determinar con exactitud la edad gestacional de un embarazo en las etapas iniciales • Reconocer y manejar las complicaciones del aborto o remitir a las mujeres para el tratamiento de éstas

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Lo ideal sería que los participantes ya pudieran: • Describir los conceptos fundamentales de la atención del aborto centrada en la mujer, en la cual los prestadores de servicios dan prioridad a las necesidades de cada mujer • Describir las circunstancias en que el aborto es permitido, y aquellas en que es restringido por la ley o por políticas • Efectuar la aspiración por vacío o remitir a las mujeres para que reciban esos servicios • Reconocer los síntomas clínicos del embarazo ectópico

Duración del programa de capacitación A continuación se proporcionan cálculos aproximados, el tiempo real varía: • Estudio autodirigido: 2-4 horas para leer y concluir los ejercicios en la Guía de estudio • Taller: 2-4 días, varía según el uso de los módulos y la ampliación o reducción del contenido. • Práctica clínica: 4-6 horas para concluir la práctica, pero se puede adaptar según sea necesario.

Guía de estudio sobre el aborto con medicamentos La Guía de estudio sobre el AM es el primer elemento del programa de Ipas de capacitación en aborto con medicamentos (AM).

Propósito En la Guía de estudio sobre el AM se describen los medicamentos utilizados para inducir el aborto en el primer trimestre. La guía fue creada para preparar a los trabajadores de la salud para los elementos de desarrollo de habilidades de la capacitación en AM.

Objetivos Al concluir la Guía de estudio sobre el AM, los participantes podrán mencionar: 1. Regímenes de medicamentos recomendados por Ipas para inducir el aborto 2. Elegibilidad, contraindicaciones y precauciones 3. Efectos esperados y posibles efectos secundarios del AM 4. Información que debe saber la mujer sobre el AM, incluidos los signos de alarma para buscar atención médica y podrán identificar: 5. Cuándo necesitan las mujeres seguimiento urgente 6. Los requisitos de personal, establecimiento de salud, registros y suministros necesarios para establecer servicios de AM en su lugar de trabajo

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Cada módulo en la Guía de estudio tiene tres encabezamientos: Leer, Revisar y Aplicar. En la sección de Leer g se proporciona información sobre el AM: regímenes recomendados, elegibilidad, atención clínica, consejería e información y aspectos de la prestación de servicios. En la sección de Revisar S se exponen preguntas centradas en los principales puntos de aprendizaje. En la sección de Aplicar 9 se estimula a pensar sobre cómo establecer los servicios de AM en el lugar de trabajo.

La Guía de estudio sobre el AM servirá también de manual de referencia durante el taller y contiene información completa y fácil de acceder sobre el AM.

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Índice Módulo uno: visión general

Introducción...................................................................................................................................1

Métodos de aborto........................................................................................................................1

Acceso...........................................................................................................................................2

Aceptación....................................................................................................................................3

Módulo dos: aborto inducido con mifepristona y misoprostol

Mecanismos de acción...................................................................................................................5

Elegibilidad....................................................................................................................................6

Factores especiales.........................................................................................................................6

Regímenes y eficacia......................................................................................................................8

Vías para tomar los medicamentos...............................................................................................10

Módulo tres: aborto inducido con misoprostol solo

Mecanismos de acción.................................................................................................................14

Elegibilidad..................................................................................................................................15

Factores especiales.......................................................................................................................15

Regímenes y eficacia....................................................................................................................16

Vías para tomar misoprostol.........................................................................................................17

Módulo cuatro: atención clínica

Evaluación clínica.........................................................................................................................21

Efectos esperados........................................................................................................................24

Manejo del dolor..........................................................................................................................27

Posibles efectos secundarios.........................................................................................................27

Expulsión del embarazo................................................................................................................29

Signos de alarma de las complicaciones........................................................................................30

Anticoncepción postaborto...........................................................................................................31

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Módulo cinco: consentimiento informado, información y consejería

Consentimiento informado...........................................................................................................34

Opciones del procedimiento.........................................................................................................34

Beneficios y riesgos del AM..........................................................................................................37

Cómo explicar el proceso de AM a las mujeres..............................................................................39

Valores y actitudes del personal de salud......................................................................................40

Módulo seis: seguimiento

Cita de control.............................................................................................................................43

Si la mujer no regresa para el seguimiento....................................................................................46

Módulo siete: problemas, complicaciones y urgencias

Problemas....................................................................................................................................49

Complicaciones............................................................................................................................51

Urgencias....................................................................................................................................53

Módulo ocho: prestación de servicios

Prestación de servicios de aborto con medicamentos centrados en la mujer...................................57

Lugar donde se toman las tabletas...............................................................................................59

Respuestas a las preguntas en la sección de revisar........................63 Recursos adicionales recomendados..............................................................65 Glosario...................................................................................................................................67 Anexos

A. Guía de consulta rápida sobre el aborto con medicamentos......................................................74

B. Ilustración de un embrión de 8 ó 9 semanas, a escala...............................................................76

C. Preguntas y respuestas adicionales sobre el aborto con medicamentos......................................77

Referencias bibliográficas.......................................................................................83

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Módulo uno: visión general

g Leer Introducción El aborto con medicamentos (AM), inducido con mifepristona y misoprostol o con misoprostol solo, es una opción segura, eficaz y aceptable para la interrupción del embarazo (RCOG 2004, OMS 2003a, Winikoff 2008, von Hertzen 2003, von Hertzen 2007). Millones de mujeres en todo el mundo han escogido el AM (también conocido como aborto con medicamentos, aborto farmacológico o la píldora abortiva). Muchas mujeres piensan que el AM es más privado y aceptable que otros métodos. Algunas mujeres que no tienen acceso a servicios de aborto seguro recurren a prestadores de servicios no calificados que trabajan en condiciones antihigiénicas, lo cual causa muertes y discapacidad. Mundialmente, se calcula que cada año ocurren aproximadamente 19.7 millones de abortos inseguros, de estos 68,000 mujeres mueren (Grimes 2006, OMS 2007). En lugares con escasos recursos y con acceso limitado a otros métodos de aborto seguro, el AM tiene el potencial de disminuir drásticamente las tasas de morbilidad y mortalidad maternas. En este módulo se ofrece un corto resumen de los métodos de aborto en el primer trimestre, se describe el potencial del AM para mejorar el acceso a los servicios de aborto seguro y se expone una concisa revisión de la aceptación del AM. Los siguientes módulos contienen detalles sobre las tasas de eficacia, regímenes de los medicamentos, efectos secundarios, medicamentos para el dolor, seguimiento y complicaciones.

Métodos de aborto La evacuación endouterina (extracción del contenido del útero) se puede efectuar en el primer trimestre con medicamentos, aspiración por vacío o legrado uterino instrumental (LUI), también conocido como curetaje. Aunque el LUI es común en muchos países, las guías de la OMS establecen que se debe emplear sólo cuando no es posible realizar la aspiración por vacío o el AM (OMS 2003a). Por lo tanto, los administradores de salud deben hacer todos los esfuerzos posibles por sustituir al LUI con la aspiración por vacío o con el AM. En la aspiración por vacío, el contenido del útero es evacuado con una cánula de plástico o de metal utilizando succión proveniente de un aspirador manual portátil (aspiración manual endouterina) o de una bomba eléctrica (aspiración eléctrica endouterina). Muchas autoridades internacionales estiman que la aspiración por vacío es un servicio esencial (FIGO/Comisión Especial de la OMS 1997). La OMS y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) emitieron una declaración conjunta en 1997, que establece lo siguiente: “Los hospitales equipados adecuadamente deberían...adoptar el método de aspiración [de evacuación endouterina], y seleccionar la aspiración manual y/o la aspiración eléctrica según la experiencia y el conocimiento del personal disponible.” La aspiración por vacío es una alternativa importante al AM y, de vez en cuando, un método de respaldo al AM.

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En el procedimiento de AM se utilizan diversas medicinas para realizar la evacuación endouterina. El uso de medicinas para la evacuación endouterina es reconocido mundialmente como algo esencial para la salud de las mujeres. La OMS declaró en 2003: “se ha comprobado que los métodos médicos de aborto son seguros y eficaces” (OMS 2003a) y en 2007, la OMS agregó la mifepristona y el misoprostol para el aborto a su Lista Modelo de Medicamentos Esenciales (OMS 2007). Cada vez más se utilizan los medicamentos mifepristona y misoprostol mundialmente para el AM (Gynuity Health Projects 2008, www.gynuity.org/resources/info/map-of-misoprostol-approval.) A veces se utilizan otros medicamentos, principalmente el metotrexate, y otras prostaglandinas, como gemeprost, pero esta guía de estudio se concentra en el uso de misoprostol solo o en combinación con mifepristona.

Acceso El AM tiene el potencial de mejorar el acceso al aborto seguro y puede ser particularmente benéfico en lugares donde los servicios de evacuación endouterina son limitados o no están disponibles. El AM ofrece las siguientes ventajas en ámbitos con escasos recursos o en comunidades con acceso restringido a los servicios de aborto seguro: • El AM es sencillo, fácil de manejar y no requiere refrigeración. Posiblemente sea más fácil de acceder que la aspiración por vacío y requiera menos equipo, instalaciones y personal de salud. • Todo profesional médico tiene la capacidad para proporcionar información sobre el AM a las mujeres, aunque no puedan suministrar los medicamentos directamente. • Los prestadores de servicios de nivel intermedio pueden ser capacitados para efectuar el procedimiento de AM. • En ámbitos donde el legrado uterino instrumental (LUI) es el método principal de evacuación endouterina, el AM constituye una opción especialmente deseable y elimina la posible necesidad de anestesia general y una estancia hospitalaria. • El AM es la opción más segura y quizás la única opción de aborto disponible en algunas situaciones clínicas (Planned Parenthood Cincinnati Region contra Taft 2006, Planned Parenthood Cincinnati Region contra Taft 2004), por ejemplo: — Cuando la mujer tiene otras anomalías uterinas — Cuando la mujer no puede tolerar el procedimiento sin anestesia • El AM puede ser costo-eficaz comparado con otros métodos. Los costos varían de acuerdo con el precio de los medicamentos, el número de consultas y los protocolos clínicos específicos (Murthy 2003, Creinin 2000). En Uruguay, donde el acceso a los servicios de interrupción legal del embarazo es muy restringido, las políticas del sistema de salud pública permiten que los profesionales médicos proporcionen información sobre el AM a sus pacientes. Después, las mujeres obtienen los medicamentos y se los toman por su cuenta. En un estudio de esta intervención, no se encontró ninguna complicación grave entre las mujeres que participaron y se concluyó que este modelo es una opción eficaz de disminuir los daños causados por el aborto inseguro en este ámbito (Briozzo 2006).

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Aceptación El AM es muy aceptado por las mujeres en una variedad de entornos, incluso donde los recursos son limitados. Los estudios muestran una y otra vez que entre el 85 y el 95 por ciento de las mujeres están satisfechas o muy satisfechas con el método, y estarían dispuestas a usarlo de nuevo o a recomendarlo a una amiga que lo necesite (Winikoff 1997, Karki 2009). Las mujeres que escogen el AM están más satisfechas con éste que aquéllas que son asignadas aleatoriamente a uno de los dos métodos (Winikoff 1995, Henshaw 1993). El aspecto no invasivo del AM, a diferencia del procedimiento de aspiración por vacío, a menudo es mencionado como un beneficio importante. Algunas mujeres perciben al AM como un método más privado y natural. Las mujeres pueden tomarse el medicamento en su casa, por lo cual tienen más control sobre las condiciones en las que tienen el aborto.

S Revisar Haga un círculo alrededor de todas las respuestas correctas. 1. ¿Cuáles son los métodos preferidos para la evacuación endouterina en el primer trimestre según la Organización Mundial de la Salud (OMS)? a. Aborto con medicamentos b. Legrado uterino instrumental (LUI) c. Aspiración por vacío d. Instilación uterotónica 2. ¿Por qué tiene el AM el potencial de mejorar el acceso a los servicios de aborto seguro, particularmente en lugares donde los servicios de evacuación endouterina son limitados o no existen? a. Es sencillo y fácil de usar. b. Los prestadores de nivel intermedio pueden ser capacitados para suministrar la información y las medicinas. c. Los medicamentos no necesitan refrigeración. d. El AM sólo puede realizarse en la clínica. 3. ¿Por qué muchas mujeres piensan que el aborto con medicamentos es muy aceptable? a. Se pueden tomar las medicinas en su casa. b. Se concluye en menos de una hora. c. Se puede sentir privado y natural. d. El sangrado dura muy poco.

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9Aplicar Conteste las siguientes preguntas recopilando información sobre la situación en su entorno. 1. ¿Cuáles son las causales/condiciones actuales para la interrupción legal del embarazo en su país o región?

2. ¿Cuál es la situación actual en cuanto a la prestación de servicios de aborto en su país o región?

3. ¿Cuáles son los métodos de aborto utilizados actualmente por las mujeres en su país o región?

4. ¿Qué fármacos/medicamentos son registrados con el gobierno para la inducción segura del aborto?

5. ¿Existe el uso extraoficial de los medicamentos, como misoprostol, que se utilizan en el AM?

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Módulo dos: aborto inducido con mifepristona y misoprostol

g Leer Mecanismos de acción La combinación de mifepristona y misoprostol es más eficaz para lograr un aborto completo que el uso de cualquiera de los dos medicamentos por sí solo (Kulier 2004).

Mifepristona, creada en Francia y originalmente conocida como RU-486, fue aprobada por primera vez para uso clínico en 1988. Mifepristona bloquea la acción de la progesterona en el útero, lo cual produce el desprendimiento del embarazo. Mifepristona aumenta la sensibilidad uterina a las prostaglandinas (como misoprostol) y madura el cuello uterino

Mifepristona Misoprostol

Misoprostol 200 mcg cada una Mifepristona 200 mg

Tabletas para el aborto con medicamentos

Misoprostol, una prostaglandina sintética, estimula las contracciones del útero y causa la evacuación endouterina. Misoprostol es barato, estable a temperatura ambiente y fácil de adquirir en muchos países para la prevención y el tratamiento de úlceras gástricas. Además, se puede utilizar para la preparación cervical antes de la aspiración por vacío, la inducción del parto, la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto y el tratamiento del aborto incompleto o del aborto diferido. (Ver www.misoprostol.org, o Weeks 2007). La imagen a continuación ilustra los mecanismos de acción combinados de los dos medicamentos.

Bloqueo de progesterona

Necrosis decidual

Maduración cervical

Contracciones uterinas rítmicas

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National Abortion Federation, 2005

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Para obtener más información sobre los mecanismos de acción del AM, remítase a los siguientes artículos: • Mahajan, D.K. y S.N. London. 1997. Mifepristone (RU486): a review. Fertility and Sterility, 68 (6): 967-976. • Tang, O.S., K. Gemzell-Danielsson, y P.C. Ho. 2007. Misoprostol: Pharmacokinetic profiles, effects on the uterus, side effects. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 99: S160-167.

Elegibilidad Indicación • Interrupción del embarazo intrauterino en el primer trimestre

Contraindicaciones • Alergia a mifepristona, misoprostol u otras prostaglandinas • Embarazo ectópico confirmado o sospechado • Trastorno hemorrágico o terapia anticoagulante simultánea • Porfiria hereditaria

Precauciones

Para obtener información sobre el uso de mifepristona y misoprostol para la interrupción de embarazos en el segundo trimestre, remítase a la guía de Ipas: Guía clínica para la atención integral del aborto en el segundo trimestre, segunda edición (ver Recursos adicionales recomendados).

• DIU colocado (extraerlo antes de iniciar el régimen) • No existe ninguna evidencia respecto al uso de mifepristona en mujeres dependientes de esteroides. Los prestadores de servicios deben usar su criterio clínico si no existen otras opciones para realizar un aborto seguro. Aumentar la dosis de esteroides durante 3 ó 4 días y vigilar muy de cerca a la mujer. Aún así, podrían empeorar las afecciones como insuficiencia adrenal crónica y asma mal controlada. • No existe ninguna evidencia del uso de AM en mujeres con anemia grave o problemas de salud graves o inestables. La decisión de realizar un aborto con medicamentos en mujeres con estos problemas depende de las opciones disponibles para la atención segura del aborto, referencias y criterio clínico.

Factores especiales El AM con mifepristona y misoprostol se puede realizar en mujeres clasificadas en las siguientes categorías:

Asma Las mujeres que usan sólo inhaladores para el asma pueden tener un AM, ya que los medicamentos en los inhaladores para el asma no se absorben sistemáticamente. Aunque algunas prostaglandinas son vasoconstrictoras, el misoprostol es un tipo de prostaglandina que promueve la broncodilatación, disminuye la inflamación y aumenta el flujo de oxígeno (Bernstein 2004).

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VIH/SIDA Las mujeres VIH-positivas pueden usar el método de AM. En teoría, las mujeres VIH-positivas corren mayor riesgo de presentar infecciones del tracto reproductivo después del aborto, ya sea con medicamentos o por aspiración, pero aún no se han realizado estudios al respecto. Las mujeres con VIH/SIDA corren riesgo de anemia, especialmente si tienen malaria o si están tomando ciertas terapias antirretrovirales (Delvaux 2007). Como con cualquier mujer, si presenta sangrado abundante, se debe brindar tratamiento de inmediato con aspiración por vacío (de Bruyn 2003).

Lactancia Las mujeres que están lactando pueden tomar mifepristona y misoprostol para el AM. No existe ninguna evidencia que indique que uno de estos dos medicamentos sea perjudicial para bebés menores de un año de edad. El misoprostol entra en la leche materna poco después de ser ingerido y es probable que la mifepristona haga lo mismo. Las mujeres que estén preocupadas por los efectos del misoprostol en los bebés menores de un año pueden tomarse el medicamento inmediatamente después de amamantar (Vogel 2004, Abdel-Aleem 2003).

Infecciones de transmisión sexual (ITS) Si se determina que la mujer tiene una ITS en el momento que solicita el AM, el tratamiento de la ITS se puede iniciar el mismo día que reciba la mifepristona (Davis 2009). Si tiene una infección del tracto reproductivo superior (enfermedad pélvica inflamatoria), se debe tratar la infección primero; la mujer debe estar asintomática antes de que se le pueda administrar la mifepristona.

Obesidad No hay ninguna diferencia en la eficacia de mifepristona y misoprostol en mujeres obesas comparadas con mujeres que no son obesas (Stafford 2009). Por lo tanto, no es necesario ajustar la dosis de mifepristona o misoprostol.

Gestación múltiple Una mujer que está embarazada con gemelos (u otras gestaciones múltiples) puede tomar mifepristona y misoprostol usando las dosis estándares de los medicamentos. La tasa de eficacia en mujeres con gestaciones múltiples es comparable a aquella en mujeres con embarazos únicos (Hayes 2008).

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Regímenes y eficacia Régimen recomendado para embarazos de hasta 9 semanas • Mifepristona 200 mg por vía oral (tragada), seguida de: — misoprostol 800 µg por vía bucal (entre el cachete y la encía) o sublingual (debajo de la lengua) uno o dos días después de administrada la mifepristona. Misoprostol se puede tomar en la casa o en la clínica.

Edad gestacional Hasta 9 semanas

Otras opciones

Opciones Opción recomendada

Tabla 1: Mifepristona y misoprostol hasta las primeras 9 semanas

Dosis

200 mg por vía oral (una tableta de 200 mg)

800 µg (cuatro tabletas de 200 µg)

200 mg por vía oral (una tableta de 200 mg) 200 mg por vía oral (una tableta de 200 mg) Hasta 9 semanas

Hasta 7 semanas

Misoprostol

Mifepristona Día 11

200 mg por vía oral (una tableta de 200 mg)

Vía Bucal o sublingual

Momento oportuno

Eficacia2

Día 2 ó 3

95%-98%

800 µg Vaginal (cuatro tabletas de 200 µg)

Día 2 ó 3

93%-97%

800 µg (cua- Vaginal tro tabletas de 200 µg) repetidas después de ± 7 días si no se aborta.

6-24 horas4

95-98%

400 µg (dos tabletas de 200 µg)5

Sublingual

400 µg (dos tabletas de 200 µg)

Oral

(Middleton 20053, Winikoff 2008, Tang 2003)

(von Hertzen 2003, Ashok 2002a)

(Creinin 2004)

98.7% Día 2 (24 (Raghavan horas después 2009) de mifepristona) Día 2 ó 3

89%-93%

(OMS 2000, Shannon 20066)

El Día 1 es el día en que se toma la mifepristona.

La eficacia se define aquí como la evacuación endouterina completa sin más intervención con aspiración por vacío o legrado.

Este estudio de misoprostol por vía bucal duró 56 días (Middleton 2005).

La evidencia indica que se puede administrar el misoprostol 6-8 horas después de la mifepristona con una eficacia del 95% (Creinin 2004). 4

5 Misoprostol 400 µg por vía sublingual un día después de administrada la mifepristona es una modalidad prometedora. En un reciente ensayo controlado aleatorizado se encontró que la tasa de eficacia de este régimen fue del 98.7% (Raghavan 2009). Aún es necesario realizar más estudios para poder evaluar mejor este régimen de misoprostol. Los estudios clínicos del misoprostol por vía sublingual y las dosis óptimas están en evolución.

En este estudio se administró una segunda dosis de misoprostol si el sangrado era menos abundante que el de una menstruación normal, 24 horas después de la primera dosis (Shannon 2006). 6

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Opciones para embarazos de 9 a 13 semanas No se han realizado suficientes investigaciones para recomendar un sólo régimen entre las 9 y 13 semanas. Las opciones que aparecen en múltiples estudios son: • mifepristona 200 mg por vía oral seguida 36-48 horas después por: — misoprostol 600 µg por vía sublingual en el establecimiento de salud ° Administrar hasta 2 dosis adicionales de misoprostol 400 µg por vía sublingual a intervalos de 3 horas O • mifepristona 200 mg por vía oral seguida 24-48 horas después por: — misoprostol 800 µg por vía vaginal en el establecimiento de salud ° Administrar hasta 2 dosis adicionales de misoprostol 400 µg por vía oral o vaginal a intervalos de 3 horas Se ha comprobado que el AM es seguro y eficaz entre 9 y 13 semanas, aunque esto se basa en menos estudios comparado con la evidencia del uso de AM más temprano en el embarazo. Los resultados para 11-13 semanas se basan en un pequeño número de mujeres. Posiblemente haya un riesgo más alto de sangrado abundante con AM después de las primeras 9 semanas comparado con su uso más temprano en el embarazo, aunque esto aún no se ha estudiado a fondo (Hamoda 2005b). En ensayos de AM con mifepristona y misoprostol entre las 9 y 13 semanas, el misoprostol se ha utilizado sólo en ámbitos de pacientes internadas donde se puede monitorear a la mujer hasta que haya concluido el aborto. Tabla 2: Mifepristona y misoprostol entre 9 y 13 semanas Misoprostol Edad gestacional

9 a 13 semanas

Mifepristona Día 1

Dosis

Vía

Momento oportuno después de mifepristona

Eficacia1

200 mg por vía Dosis inicial: 600 µg (tres Sublingual oral (una tableta tabletas de 200 µg) de 200 mg) seguir con hasta 2 dosis adicionales de: 400 µg de misoprostol por vía sublingual a intervalos de 3 horas

36-48 horas

97% (Hamoda 2005b)

200 mg por vía Dosis inicial: 800 µg (cua- Vaginal oral (una tableta tro tabletas de 200 µg) de 200 mg) seguir con hasta 2 dosis adicionales de: 400 µg de misoprostol por vía oral o vaginal a intervalos de 3 horas

Día 2 ó 3

95%-97% (Ashok 2002b; Hamoda 2005b)

La eficacia se define aquí como la evacuación endouterina completa sin más intervención con aspiración por vacío o legrado..

Ver Anexo A para una Guía de Consulta Rápida sobre los regímenes.

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Vías para tomar los medicamentos Mifepristona Mifepristona se toma por vía oral (se traga la tableta) el primer día del aborto.

Misoprostol Existen varias opciones en cuanto a la vía, la dosis y el momento oportuno para la administración del misoprostol. Ipas recomienda las vías bucal o sublingual para administrar el misoprostol durante el primer trimestre. Después de siete semanas, las vías vaginal, bucal y sublingual son más eficaces que la vía oral (ElRefaey 1995, Gemzell-Danielsson 2006, Winikoff 2008, Tang 2003). Misoprostol por vía oral es otra opción hasta las siete semanas (ver Tabla 1 para detalles sobre las dosis).

Uso bucal de misoprostol • Colocar dos tabletas entre cada cachete y las encías (cuatro en total). • Después de 30 minutos, tragarse cualquier porción restante de las tabletas.

Uso sublingual de misoprostol • Colocar cuatro tabletas debajo de la lengua. • Después de 30 minutos, tragarse cualquier porción restante de las tabletas.

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Uso vaginal de misoprostol (alternativa a la vía recomendada) • Vacíe su vejiga y acuéstese. • Si el profesional de la salud introduce las tabletas, debe lavarse las manos y ponerse guantes de examen limpios. • Introducir todas las tabletas de misoprostol. • Empujar las tabletas lo más profundo posible dentro de la vagina; no necesitan estar en un sitio específico en la vagina. • A menudo las tabletas no se disuelven, pero el medicamento es absorbido de todas formas. • Posiblemente haya fragmentos de las tabletas visibles durante muchas horas. • Después que la mujer permanezca acostada por 30 minutos, si las tabletas se caen cuando la mujer se levante o vaya al baño, no es necesario reinsertarlas, pues ya la medicina activa ha sido absorbida.

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S Revisar Haga un círculo alrededor de todas las respuestas correctas. 1. ¿Cómo funciona el misoprostol para inducir el aborto? a) Impide la fecundación del óvulo por el espermatozoide. b) Impide la ovulación. c) Causa el desprendimiento del embarazo de la pared uterina y la maduración cervical. d) Causa un aumento en las hormonas del embarazo. 2. ¿Cuáles de las siguientes son contraindicaciones al uso de mifepristona combinada con misoprostol para el AM? a) Trastorno hemorrágico o terapia anticoagulante simultánea b) VIH/SIDA c) Alergia a las medicinas d) Lactancia 3. ¿Cuáles son las vías recomendadas por Ipas para tomar misoprostol? a) Oral b) Vaginal c) Sublingual d) Bucal

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9Aplicar Conteste las siguientes preguntas recopilando información sobre la situación en su entorno. 1. ¿Existe un protocolo clínico aprobado por el gobierno para el AM en su país y, en caso afirmativo, cuál es el protocolo?

2. ¿Qué régimen de AM utilizará usted en su establecimiento de salud?

3. ¿Qué factores influyeron en su decisión de utilizar este régimen?

4. ¿Qué tan común es ver mujeres dependientes de esteroides en su entorno y qué factores clínicos especiales se deben tomar en consideración al atender a estas mujeres?

5. ¿Con qué frecuencia atiende usted a mujeres que tienen VIH/SIDA?

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Módulo tres: aborto inducido con misoprostol solo

g Leer Mecanismos de acción El aborto con medicamentos (AM) inducido con misoprostol solo es de particular utilidad en ámbitos donde no se dispone de mifepristona. Por lo general, los abortos realizados con misoprostol solo toman más tiempo y tienen una tasa de eficacia un poco más baja que la de aquellos realizados con el régimen combinado de mifepristona y misoprostol (Jain 2002).

Misoprostol

Para mayor información sobre los mecanismos de acción del AM, consulte el siguiente artículo: • Tang, O.S., K. GemzellDanielsson y P.C. Ho. 2007. Misoprostol: Pharmacokinetic profiles, effects on the uterus, side effects. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 99: S160-167.

El misoprostol, una prostaglandina sintética, estimula la maduración cervical y las contracciones del útero. Misoprostol es barato, estable a temperatura ambiente y se puede adquirir en muchos países para la prevención y el tratamiento de úlceras gástricas. Además, se puede utilizar para la preparación cervical antes de la aspiración por vacío, la inducción del parto, la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto y el tratamiento del aborto incompleto o del aborto diferido. (Ver www.misoprostol.org, o Weeks 2007).

Contracciones uterinas rítmicas

Maduración cervical

Desprendimiento

Expulsión

Aborto

Adaptado de National Abortion Federation

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Elegibilidad Indicación • Interrupción del embarazo intrauterino en el primer trimestre

Contraindicaciones • Alergia a misoprostol u otras prostaglandinas • Embarazo ectópico confirmado o sospechado • Trastorno hemorrágico o terapia anticoagulante simultánea

Para obtener información sobre el uso de misoprostol para la interrupción de embarazos en el segundo trimestre, remítase a la guía de Ipas: Guía clínica para la atención integral del aborto en el segundo trimestre, segunda edición (ver Recursos adicionales recomendados).

Precauciones • DIU colocado (extraerlo antes de iniciar el régimen) • No existe ninguna evidencia del uso de AM en mujeres con anemia grave o problemas de salud graves o inestables. La decisión de realizar un AM en mujeres con estos problemas depende de las opciones disponibles para la atención segura del aborto, referencias y criterio clínico.

Factores especiales El AM con misoprostol solo se puede realizar en mujeres clasificadas en las siguientes categorías:

Asma Las mujeres con asma pueden tener un aborto inducido con misoprostol solo. Aunque algunas prostaglandinas son vasoconstrictoras, el misoprostol es un tipo de prostaglandina que promueve la broncodilatación, disminuye la inflamación y aumenta el flujo de oxígeno (Bernstein 2004).

VIH/SIDA Las mujeres VIH-positivas pueden usar el AM. En teoría, las mujeres VIH-positivas corren mayor riesgo de presentar infecciones del tracto reproductivo después del aborto, ya sea con medicamentos o por aspiración, pero aún no se han realizado estudios al respecto. Las mujeres con VIH/SIDA corren riesgo de anemia, especialmente si tienen malaria o si están tomando ciertas terapias antirretrovirales (Delvaux 2007). Como con cualquier mujer, si presenta sangrado abundante, se debe brindar tratamiento de inmediato con aspiración por vacío (de Bruyn 2003).

Lactancia Las mujeres que están lactando pueden tomar misoprostol para el AM. No existe ninguna evidencia que indique que el misoprostol sea perjudicial para bebés menores de un año de edad, aunque el misoprostol entra en la leche materna poco después de ser ingerido. Las mujeres que estén preocupadas por los efectos del misoprostol en los bebés menores de un año pueden tomarse el medicamento inmediatamente después de amamantar (Vogel 2004, Abdel-Aleem 2003).

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Infecciones de transmisión sexual (ITS) Si se determina que la mujer tiene una ITS en el momento que solicita el AM, el tratamiento de la ITS se puede iniciar el mismo día que inicie el AM. Si tiene una infección del tracto reproductivo superior (enfermedad pélvica inflamatoria), se debe tratar la infección primero y la mujer debe estar asintomática antes de que se inicie el AM.

Regímenes y eficacia Opciones para embarazos de hasta 9 semanas Se han realizado muchos estudios de los regímenes eficaces y del momento oportuno para la administración del misoprostol (Carbonell 2003, Borgatta 2004, von Hertzen 2007), especialmente los regímenes descritos en detalle en las tablas 3 y 4. Tabla 3: Misoprostol solo hasta las 9 semanass Dosis de misoprostol

Vía

Momento oportuno

Eficacia1

800 µg (cuatro tabletas de 200 µg)

Sublingual

Seguir la dosis inicial con dos dosis más de 800 µg de misoprostol por vía sublingual cada 3 a 4 horas

84% (von Hertzen 2007)

800 µg (cuatro tabletas de 200 µg)

Vaginal

Seguir la dosis inicial con dos dosis más de 800 µg de misoprostol por vía vaginal, repetidas cada 6 a 24 horas

83%-90% (von Hertzen 2007, Jain 2002, Carbonell-Esteve 1999, Carbonell 2003)

La eficacia se define aquí como la evacuación endouterina completa sin más intervención con aspiración por vacío o legrado.

Regímenes recomendados para embarazos de 9 a 13 semanas Se ha comprobado que el AM es seguro y eficaz entre las 9 y 13 semanas, aunque esto se basa en menos estudios comparado con la evidencia del uso de AM más temprano en el embarazo. Posiblemente haya un riesgo más alto de sangrado abundante con AM después de las primeras 9 semanas comparado con su uso más temprano en el embarazo, aunque esto aún no se ha estudiado a fondo. En un estudio de aborto inducido con misoprostol solo entre las 10 y 13 semanas, se encontró que el nivel promedio de hemoglobina disminuyó de 12.1 mg/dl antes del AM a 11.7 mg/dl después del AM (Carbonell 1999). Este descenso en la hemoglobina no es clínicamente significativo; no afecta el estado de salud de la mujer. Debido al posible riesgo de sangrado más abundante con AM entre las 9 y 13 semanas, en los estudios, las mujeres fueron internadas en la clínica hasta que se concluyó el aborto.

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Se han realizado relativamente pocos estudios sobre el aborto inducido con misoprostol solo entre las 9 y 12 semanas. Además, sólo un número muy pequeño de mujeres con 12 a 13 semanas de embarazo han participado en estudios del uso de misoprostol solo para el aborto con medicamentos. Tabla 4: Misoprostol solo entre las 9 y 13 semanas Dosis de misoprostol

Vía

Momento oportuno

Eficacia1

800 µg (cuatro tabletas de 200 µg)

Vaginal

Seguir la dosis inicial con hasta dos dosis más de 800 µg de misoprostol por vía vaginal cada 6 a 24 horas

83%-87% (Carbonell 1998, 1999, 2001)

La eficacia se define aquí como la evacuación endouterina completa sin más intervención con aspiración por vacío o legrado.

Ver Anexo A para una Guía de Consulta Rápida sobre los regímenes.

Vías para tomar misoprostol Siga el régimen específico para la edad gestacional, vía, dosis y el momento oportuno para la administración indicados en las tablas anteriores.

Misoprostol sola hasta las 9 semanas

Uso sublingual de misoprostol • Coloque cuatro tabletas debajo de la lengua. • Después de 30 minutos, tráguese toda porción restante de las tabletas.

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Misoprostol solo entre las 9 y 13 semanas Uso vaginal de misoprostol (alternativa a la vía recomendada) • Vacíe su vejiga y acuéstese. • Si el profesional de la salud introduce las tabletas, debe lavarse las manos y ponerse guantes de examen limpios. • Introducir todas las tabletas de misoprostol. • Empujar las tabletas lo más profundo posible dentro de la vagina; no necesitan estar en un sitio específico en la vagina. • A menudo las tabletas no se disuelven, pero el medicamento es absorbido de todas formas. • Posiblemente haya fragmentos de las tabletas visibles durante muchas horas. • Después que la mujer permanezca acostada por 30 minutos, si las tabletas se caen cuando la mujer se levante o vaya al baño, no es necesario reinsertarlas, pues ya la medicina activa ha sido absorbida.

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S Revisar Haga un círculo alrededor de todas las respuestas correctas. 1. ¿Cómo funciona el misoprostol para inducir el aborto? a) Impide la fecundación del óvulo por el espermatozoide b) Impide la ovulación. c) Causa maduración cervical y contracciones del útero d) Causa un aumento en las hormonas del embarazo 2. ¿Cuáles de las siguientes son contraindicaciones al uso de misoprostol solo para el AM? a) VIH/SIDA b) Alergia a las medicinas c) Lactancia d) Trastorno hemorrágico o terapia anticoagulante simultánea

3. ¿Cuáles son las opciones de vías para tomar misoprostol antes de las 9 semanas en abortos inducidos con misoprostol solo? a) Oral b) Vaginal c) Sublingual d) Bucal

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9Aplicar Conteste las siguientes preguntas recopilando información sobre la situación en su entorno. 1. ¿Utilizan las mujeres de su comunidad tabletas o hierbas para interrumpir embarazos no deseados (en caso afirmativo, qué utilizan)?

2. ¿Están informadas sobre el misoprostol las mujeres de su comunidad?

3. ¿Qué tan difícil o fácil es obtener misoprostol?

4. ¿Cuáles son otros usos ginecológicos u obstétricos del misoprostol?

5. ¿Qué tipo de servicios de aborto de respaldo pueden obtener las mujeres si falla el aborto con misoprostol solo?

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Módulo cuatro: atención clínica

g Leer Evaluación clínica La evaluación clínica antes del aborto con medicamentos (AM) es similar a la valoración antes de la aspiración por vacío. Como parte de la evaluación, se determina la edad gestacional y se toma en consideración el estado de salud de la mujer en general y cualquier contraindicación o precaución al método de aborto elegido. Al igual que con cualquier otro procedimiento, es necesario que la mujer sepa lo que puede esperar; esto es particularmente cierto con el AM ya que, en muchos casos, la mujer se toma el misoprostol por su cuenta fuera de la clínica y el aborto ocurre en su casa.

Determinación de la edad gestacional Los profesionales de la salud que recetan medicamentos para el AM deben tener sólidas habilidades para realizar el examen pélvico y ser competentes en el diagnóstico y la determinación de la edad gestacional en las etapas iniciales del embarazo. Tres modalidades utilizadas comúnmente para determinar la edad gestacional son: • determinar la fecha de la última menstruación (FUM) • realizar un examen pélvico para determinar el tamaño uterino • utilizar la ecografía A menudo la edad gestacional se puede calcular con precisión a raíz de la FUM y el examen físico (Fielding 2002, Blanchard 2007, Clark 2007a, Clark 2007b). La ecografía se puede reservar para mujeres cuya FUM no se puede determinar a raíz de su historia clínica y el examen bimanual (Clark 2007a, Clark 2007b, Fielding 2002, OMS 2003a). En un estudio realizado en Sudáfrica en el que se compararon los cálculos de la edad gestacional realizados por las mujeres, los profesionales médicos y la ecografía, se encontró que los cálculos por examen clínico eran suficientemente precisos para determinar la elegibilidad para el AM en la mayoría de los casos (Blanchard 2007). Tres cuartas partes de los cálculos de los profesionales médicos diferían por dos semanas de la edad gestacional determinada por la ecografía. Es improbable que una diferencia de dos semanas sea de importancia clínica, ya que la eficacia y seguridad del AM cambian gradualmente a medida que aumenta la edad gestacional (Blanchard 2007). El AM es eficaz a lo largo de una variedad de edades gestacionales; por lo tanto, no es necesario determinar la edad exacta (Castleman 2009).

Fecha de la última menstruación La FUM se refiere al primer día de la última menstruación. Posiblemente le ayude a la mujer a recordar esta fecha si se le hacen preguntas sobre lo que ella estaba haciendo o dónde se encontraba cuando comenzó su última menstruación.

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A veces puede ser difícil calcular la FUM. Por ejemplo: • Algunas mujeres presentan sangrado durante las etapas iniciales del embarazo, que se confunde con la regla menstrual. • Las mujeres lactantes pueden quedar embarazadas sin tener períodos menstruales normales. Por lo tanto, la FUM no debe ser el único factor para determinar la edad gestacional. No obstante, el uso de la FUM para calcular la edad gestacional puede ser particularmente preciso en países donde las mujeres dependen mucho de los métodos basados en el conocimiento de la fertilidad.

Examen bimanual Antes de realizar el examen pélvico, el profesional médico debe pedirle a la mujer que vacíe su vejiga y debe informarle lo que ella puede esperar. Esto es de particular importancia si se trata de su primer examen pélvico.

Examen bimanual

Para evaluar el útero y los anexos, el profesional médico coloca dos dedos en la vagina y palpa el abdomen con la otra mano. El tamaño del útero se compara con la historia de amenorrea. Después de 6 semanas de gestación, el útero aumenta en tamaño aproximadamente 1 centímetro por semana y asume una forma redondeada. Evaluar el útero al inicio del embarazo puede ser difícil y requiere mucha práctica. Margulies y Miller, en la Universidad de Washington, usaron frutas para describir los tamaños del útero en el primer trimestre a fin de ayudar a los participantes a aprender a determinar la edad gestacional (Margulies 2001). Compararon los tamaños de frutas con medidas por ecografía de diversos tamaños uterinos. Este método de determinar el tamaño del útero empleado junto con la FUM puede ser una guía útil para profesionales médicos menos experimentados. Si el útero es más pequeño que lo esperado, considere una de las siguientes posibilidades: • La mujer no está embarazada • Cálculo inexacto de la FUM • Embarazo ectópico • Falla de embarazo temprano, por ejemplo: aborto diferido • Variación normal entre las mujeres a determinada edad gestacional Si el útero es más grande que lo esperado, considere una de las siguientes posibilidades: • Cálculo inexacto de la FUM • Embarazo múltiple • Anomalías uterinas como fibromas o útero bicorne

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• Neoplasia trofoblástica gestacional / embarazo molar (aunque el útero a veces puede ser pequeño) • Variación normal entre las mujeres en determinada edad gestacional

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Ver Módulo 6: seguimiento, para obtener más información sobre el uso de la historia clínica y el examen bimanual para confirmar la conclusión del aborto con medicamentos.

Entre las situaciones que dificultan determinar con precisión el tamaño uterino se encuentran: fibromas, posición retrovertida del útero, obesidad, vejiga llena o si la mujer contrae los músculos abdominales (no relaja el abdomen). Si no se está seguro del tamaño del útero, o si hay discrepancia entre el tamaño y la edad gestacional determinada por la FUM, puede que sea útil usar la ecografía, si es posible, o pedir a otro profesional médico que verifique el tamaño uterino por examen bimanual.

Ecografía La ecografía se utiliza para determinar la edad gestacional y la conclusión del aborto, así como para diagnosticar otras afecciones que requieran tratamiento.

Para obtener más información sobre la ecografía ver: Ultrasound in abortion care: CME education and ultrasound training program por Mark Deutchman, Matthew F. Reeves, Mary Fjerstad y Mary Andrews; Nueva York, NY: Affiliates Risk Management Services; Planned Parenthood Consortium of Abortion Providers, 2007..

La ecografía no es necesaria para la prestación de servicios de aborto en las etapas iniciales del embarazo, pero puede ser útil en casos especiales (OMS 2003a). En un estudio prospectivo, realizado en múltiples sitios en EE.UU., sobre mujeres que buscaban servicios de AM hasta las 9 semanas de embarazo, se compararon los resultados de la ecografía y la evaluación clínica para determinar la edad gestacional (Fielding 2002). Más de la mitad de los profesionales médicos eran prestadores de servicios de nivel intermedio. Los cálculos del examen clínico combinado con la FUM eran muy similares a los de la ecografía. Cuando los resultados diferían, los cálculos de los profesionales médicos tendían a ser más conservadores, es decir, calculaban en exceso la edad gestacional. No hubo ninguna diferencia estadística en los resultados del AM empleando la ecografía comparada con la determinación del profesional médico de la edad gestacional. En un estudio de AM en dos clínicas de planificación familiar y en un hospital rural de la India, se utilizó la ecografía sólo en el 10 por ciento de los casos (Coyaji 2001). En este estudio en que se administraron 600 mg de mifepristona y 400 µg de misoprostol por vía oral, la tasa de eficacia fue del 92 al 96 por ciento. Aun cuando se calcula la edad gestacional por debajo de la edad real y la mujer recibe medicamentos para el AM, cualquier reducción en la eficacia a medida que avanza la edad gestacional es gradual, no repentina, según recientes estudios del AM con mifepristona y misoprostol o misoprostol solo más allá de las 9 semanas de gestación (Gouk 1999, Carbonell 1998). El uso rutinario de ecografía podría aumentar el costo del procedimiento y la probabilidad de intervención innecesaria o prematura; también podría impedir que algunos prestadores de servicios ofrezcan AM debido a la falta de equipo (Gynuity 2007).

Antibióticos Las tasas de infección después del AM son muy bajas (Shannon 2004). Las normas de la OMS no recomiendan el uso rutinario de antibióticos con AM. Las normas del Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) sí recomiendan el uso de antibióticos después del aborto por cualquier

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método, pero esto se basa en recomendaciones provenientes de las directrices referentes al aborto quirúrgico, y no en evidencia. La falta de antibióticos no debería ser un obstáculo para la prestación de servicios de AM y, si no se dispone de antibióticos, aún se puede realizar el aborto de manera segura. Las posibles ventajas del uso de antibióticos (prevención de algunas infecciones graves) se deben comparar con las desventajas como costo, número de mujeres que necesitan tratamiento para evitar una infección grave, sobreexposición a antibióticos y efectos secundarios o posibles eventos adversos raros de los antibióticos. No obstante, algunos profesionales médicos recetan antibióticos cerca del momento de realizar el aborto. Por ejemplo, un régimen comúnmente empleado es 100 mg de doxiciclina por vía oral, dos veces al día durante 7 días (Fjerstad 2009a).

Inmunoglobulina Rh El riesgo de sensibilización materna al Rh es bajo en las etapas iniciales del embarazo. La evidencia relacionada es muy limitada. El único estudio que analizó el material publicado sobre la inmunoglobulina Rh en el AM antes de las 9 semanas, concluyó que no había suficientes datos para hacer una recomendación (Fiala 2003). La falta de inmunoglobulina Rh no debería ser una barrera para brindar atención del aborto. En lugares donde la prevalencia del estado Rh negativo es alta y donde la inmunoglobulina Rh está disponible y a precios asequibles, ésta se puede administrar a las mujeres Rh negativas en el momento de tomar la mifepristona o antes de tomar el misoprostol. No existen datos sobre el riesgo de sensibilización de las mujeres Rh negativas que tienen un AM después de las primeras 9 semanas del embarazo. Cuando se realiza el AM después de las primeras 9 a 13 semanas, se debe seguir la norma del país utilizada para otros tipos de evacuación endouterina (por ejemplo, aborto por aspiración, aborto espontáneo) para realizar la prueba de Rh y administrar inmunoglobulina a las mujeres Rh negativas.

Efectos esperados Si la mujer recibe información completa sobre lo que puede esperar, esto la ayuda a estar preparada. También puede ser útil ofrecer palabras reconfortantes y apoyo durante el proceso de aborto, ya sea por el personal en la clínica o por una persona de apoyo en la casa. Al tomar mifepristona (para el aborto inducido con mifepristona y misoprostol), la mayoría de las mujeres no sienten ningún cambio después de tomarse las tabletas. Aproximadamente entre el 8 y el 25 por ciento de las mujeres presentan manchado o sangrado después de ingerir la mifepristona y antes de tomarse el misoprostol (Schaff 2001, Schaff 2002). Cuando se toma misoprostol, los efectos esperados (cólicos y sangrado) y los posibles efectos secundarios descritos en detalle a continuación ocurren después que la mujer se toma el misoprostol.

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El proceso de AM puede sentirse como una regla intensa con cólicos o similar a un aborto espontáneo. Los efectos esperados —sangrado vaginal y cólicos— son normales y deben distinguirse de los efectos secundarios de los medicamentos o de los signos de alarma de verdaderas complicaciones.

Sangrado vaginal El sangrado vaginal, a menudo acompañado del pasaje de coágulos, generalmente es más abundante que el de la menstruación pero a veces puede ser menos abundante. El sangrado casi siempre empieza en un plazo de tres horas después de tomar el misoprostol (Creinin 2003) y tiende a disminuir después de la expulsión de los restos ovulares (Paul 2007, 653). Ya sea una aspiración por vacío o un AM, el número de días de sangrado o manchado después del aborto varía considerablemente. En cualquiera de los dos procedimientos, la mujer puede sangrar entre una y dos semanas. Las mujeres tienden a sangrar o manchar por más tiempo después del AM que después de un aborto con aspiración por vacío, aunque no hay una diferencia de relevancia clínica (Harper 1998). Tabla 5. Comparación de los patrones de sangrado en abortos de hasta 8 semanas inducidos con mifepristona y misoprostol o con aspiración por vacío (Harper 1998)* Aborto con medicamentos

Aspiración por vacío

(media de días)

Sangrado más abundante que el de la menstruación

2.5

0.1

Sangrado igual al de la menstruación

5.0

2.0

Manchado

4.8

4.0

Duración del sangrado

*En este estudio se utilizó un régimen de 600 mg de mifepristona y 400 µg de misoprostol por vía oral, pero es uno de los pocos estudios en los que se comparan directamente los días de sangrado con AM y aspiración por vacío.

Aproximadamente el 20 por ciento de las mujeres que tuvieron un AM continuaron sangrando o manchando durante 35 a 42 días, entre los cuales puede incluirse el inicio de la primera menstruación postaborto (Davis 2000). En un estudio de AM con mifepristona y misoprostol en 729 mujeres con embarazos de hasta 8 semanas en China, Cuba y la India, se compararon los niveles de hemoglobina antes del aborto con los niveles en la cita de control dos semanas después. La media de hemoglobina en la cita de control había disminuido sólo 0.28 gr/dl comparada con la hemoglobina antes del aborto, lo cual no es un cambio de relevancia clínica (Winikoff 1997). Existen menos datos sobre el sangrado después del aborto inducido con misoprostol solo, aunque parece ser similar al AM con mifepristona y misoprostol. Dos estudios informan que la duración promedio de sangrado vaginal/manchado después del AM con misoprostol solo es de aproximadamente 11 a 13 días, con un posible manchado durante una semana más (von Hertzen 2007, Carbonell 1999). Una hemorragia grave y un sangrado abundante prolongado requieren atención inmediata (ver Módulo siete: problemas, complicaciones y urgencias).

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Inquietudes respecto al sangrado Los profesionales médicos que están empezando a efectuar el AM, al igual que las mujeres, a menudo tienen preguntas sobre cómo distinguir un sangrado esperado de uno anormal. Tanto el AM como la aspiración por vacío son asociados con una variedad de patrones de sangrado, aunque el AM en general implica una duración más larga de sangrado (Davis 2000). Algunas mujeres que tienen un AM dejan de sangrar en una semana, mientras que otras sangran por varias semanas. Podría ser útil explicar a las mujeres la curva de campana ilustrada a continuación. La mayoría de las mujeres se pueden clasificar en el medio de la experiencia de sangrado y dolor, pero es imposible prever dónde en la curva se puede clasificar determinada mujer.

Número de mujeres

Ningún dolor notable sangrado ligero

Dolor intenso sangrado abundante

Es probable que una mujer se sienta más tranquila con la experiencia si el profesional médico habla con ella abiertamente y le aclara los patrones de sangrado. A las mujeres que sangran más que lo que pueden tolerar, se les puede ofrecer aspiración por vacío. Sin embargo, generalmente esto no es necesario cuando las mujeres están bien informadas y saben qué pueden esperar en cuanto al sangrado.

Cólicos Existe una gran variación en el nivel de dolor y cólico que las mujeres presentan cuando tienen un AM, aunque la mayoría de las mujeres informan algunos cólicos (Honkanen 2004). Algunas mujeres no sienten cólicos; otras dicen que el dolor es intenso. La mayoría de las mujeres se pueden clasificar en el medio, como en la curva de campana ilustrada anteriormente. Por lo general, los cólicos comienzan entre una y tres horas después de tomar el misoprostol. A medida que el útero se contrae y su contenido es expulsado por el cuello uterino, las mujeres generalmente sienten algún grado de cólicos, que disminuyen poco después de expulsar el embarazo (Paul 2007, 653).

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Manejo del dolor La mayoría de las mujeres encuentran que el dolor relacionado con el AM es manejable, especialmente si están preparadas para los distintos niveles de dolor que podrían sentir y si se toman los medicamentos para el dolor según se les aconseje. Las mujeres deberían recibir medicamentos para el dolor o una receta en la primera consulta clínica. Entre los medicamentos para el manejo del dolor en procedimientos de AM se encuentran el ibuprofén y paracetamol (acetaminofén); el ibuprofén es considerablemente más eficaz (Livshits 2009). También se utilizan comúnmente paracetamol con codeína o codeína sola; estas medicinas pueden administrarse 30 minutos antes del misoprostol, o cuando la mujer crea que sean necesarias para los cólicos. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que se toman 30 minutos después del misoprostol o una vez que empiezan los cólicos, no interfieren con la eficacia del AM (Creinin 1997, Fiala 2005). Algunos prestadores de servicios aconsejan a las mujeres que tomen ibuprofén 30 minutos antes de tomar misoprostol; ellos informan que las mujeres sienten menos dolor durante el proceso y que se mantiene una alta tasa de eficacia (A. Jacobs, comunicación personal, 8 de junio de 2009). Sin embargo, no se han realizado estudios al respecto. Se puede alternar el ibuprofén con un narcótico leve como la codeína. Otra modalidad que podría ayudar a aliviar las molestias es la aplicación de calor leve al abdomen o a la cintura usando una botella o bolsa de agua caliente, paños calientes o tomar un baño o una ducha caliente.

Posibles efectos secundarios Las medicinas utilizadas para el AM pueden producir una variedad de efectos secundarios relativamente leves, que generalmente no requieren tratamiento. Los siguientes efectos secundarios se asocian con misoprostol y se aplican a las mujeres que tienen un aborto inducido ya sea con mifepristona y misoprostol o con misoprostol solo: • Náuseas • Vómito • Diarrea • Fiebre, calor o escalofríos • Dolores de cabeza • Mareos Algunos de estos síntomas pueden ser causados por el embarazo en sí en vez del AM. Estos síntomas de embarazo pueden disminuir después que se inicia el AM (Honkanen 2004). Entre los síntomas que aumentan después de tomar misoprostol se encuentran fiebre y diarrea temporales (Honkanen 2004), así como náuseas y vómito (Faundes 2007).

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Tabla 6. AM hasta concluidas las primeras 9 semanas del embarazo, inducido con mifepristona y misoprostol, % de mujeres que presentan efectos secundarios con diferentes vías de misoprostol Misoprostol

Misoprostol

800 µg por vía bucal1

600 µg por vía sublingual2,3

800 µg por vía vaginal2,3

400 µg por vía sublingual4

800 µg por vía sublingual5

Ninguno

No reportado

Náuseas

Vómito

Diarrea

No reportado

Fiebre/ escalofríos

Dolores de cabeza

Mareos

Debilidad/ fatiga

Efecto secundario

Winikoff 2008

Hamoda 2003

Hamoda 2005a (En este estudio se incluyeron casos de hasta 13 semanas de gestación.)

Raghavan 2009

Tang 2003

Los informes de efectos secundarios en mujeres que tomaron misoprostol por vía oral fueron muy similares a los de la vía bucal (Winikoff 2008).

Gastrointestinal Los síntomas reportados con regularidad después de tomar misoprostol son náuseas, vómito y diarrea (Tang 2007). Rara vez surgen estos síntomas después de tomar mifepristona. Las mujeres que presentan molestos efectos secundarios gastrointestinales pueden tomar un antiemético o medicamentos antidiarréicos. Estos efectos secundarios generalmente son leves y duran menos de 24 horas (Faundes 2007). Si los efectos secundarios gastrointestinales graves, como vómito persistente, continúan en cualquier momento después del día en que la mujer se tome el misoprostol, se le debe realizar una evaluación clínica.

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Dolores de cabeza y mareos Algunas mujeres que tienen AM informan sentir dolores de cabeza o mareos. En un estudio se encontró que aproximadamente el 20 por ciento de las mujeres informan tener dolor de cabeza después de tomar los medicamentos para inducir el AM (Honkanen 2004). El dolor de cabeza se puede tratar con analgésicos. Un mareo leve de corta duración se puede manejar con hidratación, descanso y teniendo precaución al moverse de un lado a otro. Las mujeres que tienen mareos persistentes en combinación con sangrado abundante o prolongado deben evaluarse de inmediato para determinar si presentan hipovolemia.

Fiebre, calor y escalofríos Muchas mujeres presentan fiebre de corta duración, una sensación de calor, escalofríos o temblores durante el AM, como efecto secundario de los medicamentos (Honkanen 2004). Por lo general, no es necesario brindar tratamiento, pero se debe informar a las mujeres que podrían tener estos síntomas.

Expulsión del embarazo Momento en que ocurre la expulsión En casos de aborto con mifepristona y misoprostol, en un estudio el 99 por ciento de las mujeres expulsaron el embarazo en un plazo de cuatro horas después de haberse administrado el misoprostol por vía vaginal después de la mifepristona (El-Refaey 1994). Otros autores informan que hasta el 92 por ciento de las mujeres expulsan el embarazo en un plazo de seis horas después de la administración vaginal del misoprostol después de la mifepristona (Ashok 2002a, OMS 2003a). Los estudios de la absorción del medicamento después de la administración del misoprostol por las vías bucal o sublingual respaldan la idea de que el momento de la expulsión será similar al de la vía vaginal. En casos de aborto con misoprostol solo, el 80 por ciento de las expulsiones ocurren en un plazo de 24 horas y el 95 por ciento en 48 horas (Faundes 2007). El tiempo promedio de la expulsión es de 8.5 horas ± 4 horas después de la primera dosis de misoprostol (Salakos 2005). Por lo general, las mujeres mejoran al día siguiente de haber tomado el misoprostol. Las mujeres pueden reanudar sus rutinas normales dentro de pocos días de haber tomado el misoprostol. Las náuseas y vómito, que se asocian tanto con el uso de misoprostol como con los síntomas del embarazo, generalmente se resuelven en uno o dos días después de administrado el misoprostol, al igual que los cólicos, que son parte del proceso de AM y no un síntoma del embarazo (Bracken 2006).

Lo que podría ver la mujer La mujer casi nunca ve el embrión expulsado sino sangre y coágulos, algunos de los cuales pueden ser grandes. De vez en cuando, las mujeres con embarazos entre 8 y 9 semanas podrían ver un embrión reconocible, aunque generalmente no es visible.

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Si a la mujer le preocupa lo que podría ver, especialmente después de 8 semanas, un dibujo tamaño natural de un embrión de 8 a 9 semanas podría ayudarla a estar preparada. Un embrión a las 9 semanas tiene un largo de aproximadamente 2.3 cm, menos de una pulgada (Callen 2000). Las mujeres que tienen un AM entre las 10 y 13 semanas del embarazo tienen mayor probabilidad de ver un feto reconocible, aunque éste podría estar envuelto en un coágulo de sangre o en restos ovulares y posiblemente no lo vean a menos que se esfuercen por mirar. El feto a las 12 semanas tiene un largo de aproximadamente 7.5 cm, casi tres pulgadas (Clínica Mayo 2009). Los profesionales médicos pueden ayudar a las mujeres que desean recibir más información si les proporcionan dibujos con tamaños exactos de cómo se vería el embrión o el feto. Ver Anexo B para una ilustración tamaño natural (a escala) de un embrión de 8 a 9 semanas.

Desecho Las mujeres pueden simplemente desechar todo lo expulsado por el inodoro (excusado) o envolver las toallas higiénicas en una bolsa y tirarlas como harían después de la regla menstrual.

Signos de alarma de complicaciones Las mujeres deben contactar al prestador de servicios de salud de inmediato si presentan: • Sangrado excesivo: empapar más de dos toallas higiénicas por hora durante dos horas consecutivas, especialmente si es acompañado de mareos prolongados, debilidad y fatiga en aumento • Fiebre de 38º C (100.4º F) o más o fiebre al día siguiente de haberse tomado el misoprostol • Olor vaginal fétido y/o secreción vaginal • Dolor abdominal intenso el día después de tomar el misoprostol • Malestar intenso con o sin fiebre, y persistentes náuseas o vómito después del día en que se toma el misoprostol Las mujeres deben regresar a la clínica antes de la cita de control programada si presentan poco o ningún sangrado durante uno o dos días después de tomar el misoprostol. No es una urgencia, sino motivo para buscar seguimiento temprano. La experiencia anecdótica de un sangrado muy leve indica que podría tratarse de un embarazo continuado, o que el tratamiento está funcionando pero el embarazo tenía muy pocas semanas de gestación.

Cuando ocurren problemas Las mujeres que presentan complicaciones del AM necesitan claras explicaciones de la situación, basadas en evidencia, y deben ser incluidas en la toma de decisiones sobre sus opciones de tratamiento. Los temores de complicaciones, quizás empeorados por el dolor, pueden aumentar el estrés psicológico que podría acompañar el proceso del aborto. La mayoría de las mujeres manejan mejor la situación cuando reciben información exacta y completa y se les da la oportunidad de hacer preguntas y expresar sus sentimientos. (Para mayor información, ver el módulo de Complicaciones en La atención del aborto centrada en la mujer: Manual de referencia.)

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Anticoncepción postaborto Después del AM, la mujer puede tener coito sexual si no le resulta incómodo. Si está tratando de evitar volver a quedar embarazada, debe esperar hasta que el método anticonceptivo que escogió entre en efecto. Si la mujer desea usar un método anticonceptivo, debe recibir el método que ella escoja para iniciar su uso lo antes posible. La mujer puede ovular en un plazo de 10 días después del aborto (Boyd 1972), y esto podría llevar rápidamente a otro embarazo si ella reanuda las relaciones sexuales sin usar un método anticonceptivo moderno (Wolf 1994). La mayoría de los establecimientos de salud pueden, como mínimo, garantizar que las mujeres que desean aplazar el embarazo reciban un método anticonceptivo provisional y una referencia para un anticonceptivo de larga duración antes que egresen del establecimiento.

Elegibilidad médica para el uso de anticonceptivos después del AM En general, todos los métodos anticonceptivos modernos se pueden utilizar inmediatamente después del AM en el primer trimestre, siempre y cuando: • La mujer reciba información y consejería adecuadas. • El prestador de servicios determine las precauciones necesarias para el uso de determinado método anticonceptivo. Los métodos hormonales modernos (píldoras anticonceptivas, implantes, inyectables y parches) se pueden iniciar el mismo día en que se tome el misoprostol. Aunque se ha estudiado la administración de anticonceptivos orales cuando se suministran el mismo día en que se toma el misoprostol, no existen estudios específicos sobre los implantes o los inyectables administrados el mismo día que el misoprostol. El anillo vaginal anticonceptivo se puede iniciar el día después de tomar el misoprostol o, si la mujer aún presenta sangrado abundante ese día, 2 ó 3 días después. El DIU se puede colocar en la cita de control cuando se determine que la mujer ya no está embarazada (Betstadt 2008), mientras tanto se debe ofrecer un método anticonceptivo provisional. La planificación familiar natural, o el método basado en el conocimiento de la fertilidad, se deben usar sólo si la mujer ha tenido por lo menos tres períodos menstruales postaborto, y sólo si antes de este embarazo ella tenía ciclos menstruales normales (OMS 2004). Las mujeres también deben entender que, con la excepción de la esterilización femenina, pueden cambiar a otro método temporal en el futuro. (Para mayor información, ver el módulo de Servicios de anticoncepción en La atención del aborto centrada en la mujer: Manual de referencia y en Mejores prácticas con relación al aborto con medicamentos: El inicio de la anticoncepción después de un aborto con medicamentos inducido en el primer trimestre.)

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S Revisar Haga un círculo alrededor de todas las respuestas correctas. 1. ¿Cuál de las declaraciones siguientes es correcta? a) Las náuseas y vómito son muy raros después de tomar misoprostol. b) Todas las mujeres presentan efectos secundarios gastrointestinales después de tomar misoprostol. c) El sangrado no es un efecto secundario, es un efecto esperado después de tomar misoprostol. d) La experiencia de cólicos o dolor después de tomar misoprostol es muy similar para todas las mujeres.

2. ¿Cuáles son los signos de alarma de complicaciones? a) Sangrado excesivo que empapa más de dos toallas higiénicas por hora durante dos horas consecutivas b) Fiebre de 38ºC (100.4ºF) o más alta, o fiebre después del día en que se toma el misoprostol c) Olor vaginal fétido y/o secreción vaginal d) Náuseas y vómito leves 3. ¿Cuáles métodos anticonceptivos se pueden iniciar el día que se tome el misoprostol? a) Anticonceptivos orales b) Inyectables c) DIU d) Implantes

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9Aplicar Conteste las siguientes preguntas recopilando información sobre la situación en su entorno. 1. ¿Cuáles son las opciones utilizadas más comúnmente en su entorno para determinar la edad gestacional?

2. ¿Cree usted que la curva de campana sería útil para explicar a las mujeres los dos posibles extremos del continuum de efectos esperados y efectos secundarios? En caso afirmativo, practique usándola en un juego de roles.

3. Mencione una o dos situaciones difíciles con relación al suministro de información a las mujeres sobre el régimen de AM y explique cómo manejaría esas situaciones de manera favorable.

4. ¿Cuáles son las costumbres y prácticas locales seguidas para el desecho del feto, por ejemplo en un aborto espontáneo temprano, aborto, o muerte fetal, y cómo podrían afectar los aspectos relacionados con el destino final de los restos ovulares del AM?

5. ¿Cuáles son las opciones anticonceptivas disponibles a las mujeres y qué asuntos del personal clínico se deben tratar para ayudar a las mujeres a obtener esas opciones cuando tienen un AM?

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Módulo cinco: consentimiento informado, información y consejería

g Leer Consentimiento informado Como parte del consentimiento informado, asegúrese de que cada mujer entienda: • Los beneficios, los riesgos y otras opciones de tratamiento • Las consecuencias de no recibir tratamiento • Los detalles del procedimiento planeado Explique esta información con palabras que la mujer pueda entender. El consentimiento debe ser voluntario, no forzado. La privacidad y confidencialidad son esenciales para el proceso de consentimiento informado. Una mujer que busca servicios de aborto, por lo general, ha considerado cuidadosamente su decisión antes de buscar atención. Sin embargo, quizás tenga preguntas sobre sus opciones, las cuales generalmente son: • Interrumpir el embarazo, o • Llevar el embarazo a término y criar el hijo o darlo en adopción. Como parte del proceso de consentimiento informado, los profesionales médicos pueden hablar sobre los beneficios, los riesgos y las alternativas a estas opciones y, si es necesario, hacer las referencias correspondientes. A veces, aun cuando la mujer ha tomado la decisión final de tener un aborto, sería útil darle la oportunidad de expresarse. Así también el consejero tiene una excelente oportunidad de apoyar a la mujer, independientemente de su decisión final. Al asegurarse de que ha pensado detenidamente en sus opciones, la mujer puede sentirse más segura de que está tomando la mejor decisión para sí misma y para su familia o su futura familia. Si la mujer ha tomado la decisión final de interrumpir su embarazo, hable con ella sobre las opciones del procedimiento de aborto, los posibles beneficios y riesgos, y qué puede esperar. Después de contestar todas las preguntas de la mujer, obtenga su consentimiento para efectuar el procedimiento.

Opciones del procedimiento Por lo general, las mujeres desean conocer las opciones de aborto disponibles. El profesional médico puede ayudar a la mujer a explorar la mejor opción para ella al revisar la información en la Tabla 7, usando palabras sencillas y centrándose en los métodos disponibles en el establecimiento de salud.

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Tabla 7: Comparación entre la aspiración por vacío y el aborto con medicamentos Aspiración por vacío

Mifepristona y misoprostol

Misoprostol solo

¿Qué es?

Un procedimiento que utiliza instrumentos de succión eléctrica o manual, que son introducidos en el útero para extraer el embarazo.

Medicamentos que al tomarse juntos causan que el útero expulse el embarazo, y generalmente se evita un procedimiento invasivo.

Un procedimiento que utiliza instrumentos de succión eléctrica o manual, que son introducidos en el útero para extraer el embarazo.

¿Cómo funciona?

El embarazo es extraído del útero a través de un tubo conectado a un aspirador manual o a una bomba eléctrica.

La mifepristona impide que la progesterona apoye el embarazo. El misoprostol causa contracciones que expulsan el embarazo.

El misoprostol causa contracciones que expulsan el embarazo.

¿Cuándo se puede realizar?

Desde la detección del embarazo hasta las 13 semanas (a lo largo del primer trimestre).

Desde la detección del embarazo hasta las 13 semanas (a lo largo del primer trimestre).1.

Desde la detección del embarazo hasta las 13 semanas (a lo largo del primer trimestre).1

¿Dónde se puede realizar?

En un establecimiento de salud

Mifepristona (la primera tableta) generalmente es administrada en la clínica.

Misoprostol se puede tomar en la clínica o en la casa si la mujer tiene menos de 9 semanas de embarazo. Las mujeres entre 9 y 13 semanas de embarazo deben tomar misoprostol en el establecimiento de salud.

Misoprostol (la segunda serie de tabletas) se puede tomar en la clínica o en la casa si la mujer tiene menos de 9 semanas de embarazo. Las mujeres entre 9 y 13 semanas de embarazo deben tomar misoprostol en el establecimiento de salud. ¿Cuán eficaz es?

Su eficacia es del 97% al 99.5%2

Su eficacia es del 95% al 98%3

Su eficacia es del 83% al 87%4

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Tabla 7 continuación

¿Cuáles son los efectos secundarios?

Aspiración por vacío Sangrado y cólicos.

Mifepristona y misoprostol Sangrado y cólicos son efectos secundarios esperados. Los posibles efectos secundarios son: náuseas, vómito, diarrea, fiebre, escalofríos o mareos.

Misoprostol solo Sangrado y cólicos son efectos secundarios esperados. Los posibles efectos secundarios son: náuseas, vómito, diarrea, fiebre, escalofríos o mareos.

¿Cuáles son las posibles complicaciones?

Algunas complicaciones Algunas complicaciones raras son: sangrado raras son: lesión al útero o al cuello excesivo e infección. uterino, sangrado excesivo, infección, acumulación de sangre en el útero o aborto incompleto

Algunas complicaciones raras son: sangrado excesivo e infección.

¿Cómo se efectúa generalmente?

El embarazo es extraído del útero a través de un tubo conectado a un aspirador manual o a una bomba eléctrica. El procedimiento dura entre 2 y 10 minutos.

El misoprostol se coloca debajo de la lengua o en la vagina y, después, el aborto generalmente ocurre en un plazo de 24 horas, pero se puede tardar varios días.6

Los restos ovulares son examinados y la conclusión del procedimiento es confirmada inmediatamente, en una sola consulta. \

¿Qué se debe hacer en caso de aborto fallido?

Se repite el procedimiento.

La mifepristona se toma por la boca (se traga). Uno o dos días después, se coloca el misoprostol debajo de la lengua, dentro del cachete o en la vagina y, después, el aborto generalmente ocurre en un plazo de 4 a 6 horas, pero se puede tardar varios días.5 Se recomienda una cita de control para confirmar la conclusión del aborto.

Se recomienda una cita de control para confirmar la conclusión del aborto.

El tratamiento estándar El embarazo es es la extracción extraído con del embarazo con aspiración por vacío. 7 aspiración por vacío.

En el primer trimestre, los regímenes y las modalidades de AM difieren según la edad gestacional. Remítase a las tablas en los Módulos dos y tres para ver recomendaciones específicas. El AM también se puede realizar con diferentes regímenes y bajo atención clínica en el segundo trimestre. 1

Paul 2002, Greenslade 1993

Middleton 2005, Winikoff 2008, Tang 2003

Faundes 2007, von Hertzen 2007, Carbonell 1999, 2001, 1998, Tang 2002

Ashok 2002a, OMS 2003a

Faundes 2007

Para la descripción de otras opciones, ver la sección “Continuación del embarazo” del Módulo 7.

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Beneficios y riesgos del AM Beneficios Los beneficios del AM son la interrupción segura y eficaz del embarazo sin la necesidad de efectuar un procedimiento médico invasivo. Si la mujer decide tomarse el misoprostol en su casa, podría estar acompañada de su familia o amistades que la apoyen. Para algunas mujeres, tener un aborto con tabletas se siente como un método privado de hacerlo. Algunas mujeres informan a su familia que están pasando por una menstruación abundante o un aborto espontáneo durante el proceso de AM.

Riesgos (Ver también el Módulo siete: complicaciones) Todo procedimiento médico tiene sus riesgos, que deben sopesarse contra el riesgo de no tener el procedimiento. Llevar el embarazo a término implica un riesgo más alto de morbilidad y mortalidad que la interrupción temprana del embarazo (Grimes 2005). Tanto la aspiración por vacío como el AM son muy seguros; sin embargo, los riesgos de estos dos tipos de aborto se pueden clasificar en categorías un poco diferentes. En el caso de la aspiración por vacío, los riesgos son: laceración cervical, perforación uterina, reacciones a la anestesia y, rara vez, histerectomía (Baker 2009). En el caso del AM, los riesgos son: efectos secundarios de los medicamentos, posibles defectos congénitos si el embarazo no se interrumpe y la posible necesidad de aspiración por vacío si no se logra el AM. Ambos tipos de procedimientos tienen bajos riesgos de aborto fallido, aborto incompleto, hemorragia, infección y, muy rara vez, muerte. El riesgo de muerte por AM es más o menos igual al riesgo de muerte por aborto espontáneo (Grimes 2005).

Aborto con medicamentos fallido Existe un pequeño riesgo de que el AM no funcione, lo cual significa que el embarazo puede continuar después de tomar los medicamentos. Para las mujeres con embarazos de hasta 9 semanas, ese riesgo es: • menos de una mujer de cada 100 con mifepristona y misoprostol (Allen 2001, Reeves 2008) • entre cuatro y 10 mujeres de cada 100 con misoprostol solo (von Hertzen 2007) Aun si el embarazo en sí se abortó, entre el 1 y el 3 por ciento de las mujeres posiblemente necesiten que se les practique el procedimiento de aspiración por vacío si presentan un sangrado abundante o problemático. En mujeres que tienen AM entre las 9 y 13 semanas, las tasas de eficacia son un poco más bajas. Empleando el régimen combinado de mifepristona y misoprostol, en aproximadamente tres a cinco de cada 100 mujeres será necesario practicar el procedimiento de aspiración para concluir el aborto (Hamoda 2005b, Ashok 2002b). Si se utiliza el régimen de misoprostol solo entre las 9 y 13 semanas, 13 a 17 mujeres de cada 100 probablemente necesitarán aspiración por vacío (Carbonell 1998, 1999, 2001, Faundes 2007). Las mujeres que tienen un AM deben comprometerse a dar seguimiento con la aspiración por vacío para concluir el aborto si las medicinas no logran interrumpir el embarazo.

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Otros riesgos Otros riesgos raros son: sangrado excesivo que requiere tratamiento urgente, transfusión, infección pélvica, reacciones alérgicas y muerte. • Se ha informado que el riesgo de sangrado muy abundante que requiere tratamiento urgente, varía entre dos mujeres de cada 10,000 a una de cada 100 (Ashok 1998, Hausknecht 2003, Schaff 1997). Esta gran variación en tasas se atribuye a las diferencias en edad gestacional y a la definición de sangrado abundante. • Se ha informado que el riesgo de infección grave es menos de 1 por ciento (Shannon 2004). • No se han recolectado datos sobre la tasa de reacciones alérgicas, pero casi todas se han resuelto sin tratamiento o han sido tratadas con antihistamínicos, como Benadryl®. • El riesgo de muerte es sumamente raro. Por ejemplo, se calcula que la tasa de mortalidad del AM con mifepristona y misoprostol en el primer trimestre es de aproximadamente siete mujeres por cada millón (Grimes 2005).

Futuros embarazos Al parecer, el AM no tiene ningún impacto en la futura salud reproductiva (Hogue 2009, 254). Tras analizar los registros de 2,710 mujeres en Dinamarca que tuvieron un AM anterior, no se encontró ninguna evidencia de que el AM anterior aumentara el riesgo de aborto espontáneo, embarazo ectópico, nacimiento a término o bajo peso al nacer (Virk 2007)..

Posibles defectos congénitos A menudo surgen preguntas sobre los posibles defectos congénitos si no se concluye la interrupción del embarazo, sino que éste se lleva a término. No se sabe mucho acerca de los posibles defectos congénitos asociados con la mifepristona sola. Si la mujer se toma la mifepristona pero después decide tener una aspiración por vacío, ayúdela con esa decisión si es posible. Si ella cambia de parecer en cuanto a la interrupción del embarazo, infórmela sobre la asociación desconocida entre la mifepristona y los defectos congénitos y sobre el riesgo de abortar el embarazo aunque no se use misoprostol. Aunque algunos estudios indican una asociación entre la exposición al misoprostol durante el embarazo y los defectos congénitos (Population Council 2002), el riesgo absoluto de estos defectos es sumamente bajo (Pastuszak 1998, Goldberg 2001). No existe ninguna relación causal concreta. Para un análisis completo de la asociación del misoprostol con los defectos congénitos, ver http:// gynuity.org/resources/info/misoprostol-and-teratogenicity-reviewing-the-evidence. El mecanismo por el cual el misoprostol es asociado con los defectos congénitos podría implicar las fuertes contracciones uterinas inducidas por el misoprostol; las contracciones podrían disminuir el flujo de sangre entre el feto y la placenta, lo cual produciría una variedad de defectos (Population Council 2002). Si el embarazo continúa después de tomado el misoprostol, se debe realizar una evacuación endouterina. La mujer debe comprometerse a concluir el aborto una vez que se tome la mifepristona y/o el misoprostol.

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Cómo explicar el proceso de AM a las mujeres Usando palabras sencillas, no técnicas, el personal de salud debe ayudar a la mujer a entender todo el proceso antes de que se tome los medicamentos. El trabajador de salud debe preguntarle a la mujer si ella vino con un acompañante y si le gustaría que el acompañante también oiga la información sobre el AM. En caso afirmativo, invite al acompañante a participar en la conversación. Antes de egresar de la clínica, la mujer debe recibir instrucciones sobre la experiencia normal de AM, qué tabletas tomar, cuándo y cómo, cuándo dar seguimiento, y cuándo y dónde buscar atención médica si surgen problemas. Dado que probablemente ella no esté familiarizada con algunos términos (como sublingual o bucal), proporciónele información usando dibujos (ver Módulos dos y tres para ilustraciones de las vías) para ayudarla a entender cómo se debe tomar los medicamentos, ya sea en su casa o en el establecimiento de salud. Es posible que la mujer tenga que regresar varias veces al centro para tomarse las tabletas, o podría tomarse los medicamentos en su casa y simplemente regresar para la consulta de control. Un panfleto, una tarjeta o una hoja que resuma estos puntos podrían ser de utilidad. Si la mujer no puede leer, quizás le sea útil llevarse instrucciones por escrito para que otra persona se las lea si ella tiene preguntas. Además, puede ser muy útil proporcionar recursos con dibujos para las mujeres que no pueden leer, como guías ilustradas que resuman el régimen, los efectos secundarios y las posibles complicaciones del AM. La información sobre el AM proporcionada a las mujeres debe abarcar: • Elegibilidad y eficacia • Régimen y protocolos (incluso una discusión sobre la toma del misoprostol en la casa en vez de en la clínica si ambas opciones son posibles) • Lo que ella puede esperar • Cuánto tiempo dura el proceso generalmente • Posibles efectos secundarios y complicaciones • Signos de alarma para buscar ayuda • Garantizar acceso a los cuidados de emergencia • Necesidades anticonceptivas • Cita de control recomendada Ver Anexo C, Preguntas y respuestas adicionales sobre el aborto con medicamentos, para otras preguntas que muchas mujeres y prestadores de servicios podrían hacer respecto al AM. En lugares con teléfonos, se debe proporcionar datos de contacto a la mujer, de manera que ella pueda llamar en cualquier momento si tiene preguntas o inquietudes. En muchos lugares, regresar al establecimiento de salud quizás sea la única manera de que la mujer pueda tener acceso a la

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información y el profesional médico pueda evaluar su situación. Si la mujer vive lejos de la clínica, se le pueden dar referencias de antemano de servicios que queden cerca de su hogar. El uso de los sistemas de respuesta urgente ya establecidos se trata más a fondo en el Módulo siete: problemas, complicaciones y urgencias.

Valores y actitudes del personal de salud Los prestadores de servicios de salud posiblemente no sean conscientes de sus creencias sobre quién debería controlar la experiencia de aborto o sobre la capacidad de la mujer para determinar qué está sucediendo en su cuerpo. Estas creencias y actitudes, conscientes o subconscientes, podrían afectar negativamente la prestación de servicios de AM. A diferencia de la aspiración por vacío y de acuerdo con el protocolo, el AM permite que el aborto sea controlado por la mujer y no por el profesional de la salud, ya que la mujer puede iniciar el aborto en su casa, en un momento que le sea conveniente (pero que aún cumpla con el régimen), donde ella puede manejar el proceso de aborto. Esto podría resultar incómodo para prestadores de servicios que, a su vez, se resisten a establecer servicios de AM. Las actitudes de los profesionales de la salud pueden afectar considerablemente a sus usuarias. Los encuentros positivos con trabajadores de salud empáticos y respetuosos elevan la satisfacción de las mujeres con la atención que reciben, aumentan su cumplimiento de las instrucciones de atención médica y las motivan a confiar más en los trabajadores de salud y a buscar atención médica adecuada en el futuro (Hall 1988, Turner 2008). Centrarse en las necesidades de la mujer significa que los profesionales médicos que trabajan en el área de atención del aborto deberían: • determinar sus creencias y valores personales respecto a la sexualidad y la atención a la salud reproductiva; • separar sus valores de los de sus pacientes; • tratar a todas las mujeres con respeto, independientemente de sus comportamientos y decisiones reproductivas; • tratar a las mujeres con empatía: la capacidad para entender los sentimientos y el punto de vista de otra persona y comunicar este entendimiento. Para obtener más información sobre estos conceptos, ver los módulos Consejería, Monitoreo para mejorar los servicios y Derechos reproductivos, de La atención del aborto centrada en la mujer: Manual de referencia, y Transformación de actitudes respecto al aborto: Un juego de herramientas para la aclaración de valores para audiencias mundiales. Los administradores de la clínica pueden ayudar a establecer y mantener un ambiente de sensibilidad y respeto para las necesidades de las mujeres mediante capacitación, supervisión con apoyo, retroalimentación de los colegas y evaluaciones anónimas.

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S Revisar Haga un círculo alrededor de todas las respuestas correctas. 1. ¿Qué causa no sólo sangrado y cólicos sino también posibles efectos secundarios como náuseas, vómito, diarrea, fiebre, escalofríos o mareos? a) Aspiración por vacío b) Mifepristona y misoprostol c) Misoprostol solo d) Legrado uterino instrumental (LUI)

2. Entre los riesgos raros del AM se encuentran: a) Reacciones alérgicas b) Sangrado excesivo que requiere tratamiento urgente c) Perforación uterina d) Infección pélvica 3. La información sobre el AM proporcionada a las mujeres debe abarcar: a) El grado de sangrado normal que se puede esperar b) Los posibles efectos secundarios después de tomar misoprostol c) Los signos de alarma por los cuales la mujer debe contactar al prestador de servicios d) Realizarse la prueba del embarazo antes de la cita de control

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Conteste las siguientes preguntas recopilando información sobre la situación en su entorno. 1. ¿Cuál es su experiencia comunicando información médica a las pacientes y cómo podría su experiencia mejorar los servicios de AM?

2. ¿Cuáles son sus fortalezas y retos para hablar con las mujeres sobre el aborto?

3. ¿Qué acciones podría tomar usted para mejorar sus habilidades?

4. ¿Cuál es la infraestructura en su establecimiento de salud para proporcionar información y consejería; es posible comunicarse con las mujeres en privado y en un ambiente cómodo?

5. ¿Qué podría hacer usted para mejorar la experiencia de información y consejería de las mujeres en su establecimiento de salud?

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Módulo seis: seguimiento

g Leer Cita de control Se recomienda dar seguimiento después del aborto con medicamentos para determinar si concluyó el proceso de aborto y evaluar el patrón de sangrado de la mujer y su estado de salud en general. La cita de control es considerada opcional después del aborto con aspiración, pero se recomienda después del AM, ya que el uso de los medicamentos puede estar asociado con defectos congénitos si no se logra abortar el embarazo. Además, durante la cita de control, el profesional médico podría determinar que el sangrado abundante está afectando la salud de la mujer, o podría diagnosticar una infección. De vez en cuando la mujer no se da cuenta de que el aborto aún no ha ocurrido, que su sangrado es problemático o que presenta infección.

Confirmación de la conclusión del aborto La cita de control aproximadamente dos semanas después del AM le permite al profesional médico confirmar la conclusión del aborto. La confirmación es posible mediante la revisión de la historia de síntomas y un examen pélvico, o por ecografía en casos de incertidumbre. Durante esta consulta, el profesional médico se asegura de suministrar un método anticonceptivo, si la mujer así lo desea, tratar problemas y contestar cualquier otra pregunta que pueda tener la mujer. Las mujeres y los profesionales médicos son muy exactos al determinar la conclusión del AM después del procedimiento de mifepristona con misoprostol. En un estudio realizado en EE.UU., donde se evaluaron 931 mujeres con embarazos de hasta 9 semanas FUM, se encontró que una semana después de administrada la mifepristona, la ecografía confirmó las creencias de las mujeres y los profesionales de la salud de que el embarazo había sido expulsado en el 99.1 por ciento de los casos (Rossi 2004). Se han utilizado diarios de síntomas en lugares con escasos recursos para seguir el proceso de aborto (Coyagi 2001). A trescientas mujeres indias rurales (n=300) con menos de 8 semanas de embarazo se les pidió que documentaran su sangrado y efectos secundarios después de tomar mifepristona y misoprostol. La edad gestacional fue determinada mediante la historia menstrual y el examen clínico en el 90 por ciento de las participantes del estudio. Los diarios fueron evaluados 10 días después de la administración de mifepristona para determinar el cumplimiento del protocolo, la historia de sangrado y los efectos secundarios. La conclusión fue determinada por la historia y el examen físico en vez de una ecografía. Este estudio demostró la seguridad y eficacia del AM en un entorno rural, pero aún es necesario realizar más estudios con diarios de los síntomas de las mujeres para validar este método de seguimiento.

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Pasos para evaluar la conclusión 1. Determinar la cantidad y frecuencia de sangrado vaginal y cólicos. Revisar el diario de síntomas de la mujer si ésta llevó un diario. 2. Preguntarle a la mujer si en algún momento se sintió embarazada y si aún se siente embarazada. Revisar los síntomas de embarazo que presentó antes y después del aborto. Por ejemplo, si la mujer tuvo náuseas matinales y sensibilidad de los senos, ¿fueron resueltos? 3. Determinar el cumplimiento del protocolo. Por ejemplo, preguntar “¿Me podría decir cómo se tomó las tabletas?” 4. Realizar el examen pélvico. Compararlo con las notas del examen realizado antes del AM. • Si la mujer tenía hasta 7 semanas de embarazo en el momento de la evaluación clínica, el útero no debería sentirse con embarazo en la cita de control a las dos semanas de seguimiento. • Si la mujer tenía 8 semanas o más de embarazo, el útero debería ser más pequeño a las dos semanas de seguimiento. 5. Lo más probable es que el aborto haya concluido si la mujer ya no presenta síntomas de embarazo, si su patrón de sangrado es normal y si el tamaño del útero es no embarazado o más pequeño que antes. 6. Si aún hay dudas, se debe realizar una ecografía para determinar la existencia de embarazo

¿Qué se puede esperar encontrar en la cita de control? Durante el seguimiento, los profesionales médicos comúnmente encuentran las siguientes posibilidades:

Normal Éste es el resultado más común si la mujer se tomó los medicamentos según le indicaron. Por lo general, el día después que la mujer se toma el misoprostol, ella empieza a sentirse mejor y al cabo de la cita de control deja de sentirse embarazada. Presenta considerables cólicos y sangrado durante aproximadamente un día después de tomarse el misoprostol, pero estos disminuyen durante la próxima semana y, al cabo de la cita de control, los cólicos generalmente han desaparecido. A las dos semanas de seguimiento, aproximadamente el 60 por ciento de las mujeres que tuvieron un AM aún presentan sangrado ligero o manchado (Davis 2000).

Sangrado problemático Algunas mujeres informan sangrado tedioso o problemático en la cita de control, a pesar de que el embarazo no continúa, los síntomas de embarazo han sido resueltos y el tamaño del útero es más pequeño.

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Los diferentes patrones de sangrado problemático son: Sangrado abundante persistente. La mujer presenta sangrado como el de una regla menstrual abundante de manera continua desde tomar el misoprostol. Si la mujer presenta síntomas clínicos de hipovolemia secundaria debido al sangrado (fatiga, debilidad especialmente al ponerse de pie, pulso acelerado, mareos) y/o si la hemoglobina o el hematocrito (si hay pruebas disponibles) han bajado considerablemente del valor inicial, se debe realizar la aspiración por vacío. Si el sangrado actual no es abundante pero es algo prolongado o errático y el estado clínico de la mujer es estable y ella se siente bien, se puede ofrecer una dosis repetida de misoprostol siempre y cuando la mujer esté dispuesta a regresar en 1 a 3 días para la evaluación. Suministrar una segunda dosis de misoprostol para mejorar la contractibilidad del útero es una práctica común, aunque la evidencia no aclara si repetir la dosis de misoprostol en realidad disminuye el sangrado. Se debe recomendar enfáticamente la ingesta de líquidos (hidratación oral) y alimentos ricos en hierro o suplementos de hierro. Sangrado errático. Algunas mujeres tienen días de muy poco o ningún sangrado seguidos irregularmente de sangrado abundante o demasiado efusivo. Si la mujer es sintomática de anemia, considere efectuar la aspiración por vacío. Se debe recomendar enfáticamente la ingesta de líquidos (hidratación oral) y alimentos ricos en hierro o suplementos de hierro. Hemorragia. (Ver Hemorragia en el Módulo siete: problemas, complicaciones y urgencias.) Sangrado retrasado. Muy rara vez, después de un examen de seguimiento normal y varias semanas de poco o ningún sangrado, la mujer presenta sangrado abundante repentino. Trate la mujer de acuerdo a la gravedad del cuadro clínico. Un sangrado problemático, junto con la continuación del embarazo, es señal de que no se logró el AM. Si la mujer presenta un sangrado problemático, pero no grave, discuta con ella las opciones de tratamiento, por ejemplo: 1) esperar y observar durante varias semanas; 2) repetir la dosis de misoprostol para estimular las contracciones uterinas (como se mencionó anteriormente); y 3) realizar la aspiración por vacío. A veces la mujer está cansada del sangrado persistente y solicita la aspiración por vacío aunque ésta no sea clínicamente necesaria; esta opción debe estar a su disposición, si es posible.

Embarazo en curso Ver Módulo siete: problemas, complicaciones y urgencias.

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Si la mujer no regresa para el seguimiento A pesar de la recomendación de acudir a la clínica para el seguimiento, inevitablemente algunas mujeres no regresan. La mayor parte de la evidencia apoya el seguimiento en persona, pero las investigaciones están estudiando otras opciones. Por ejemplo, actualmente se están realizando investigaciones para identificar preguntas autoadministradas que ayuden a la mujer a determinar si aún está embarazada; estos protocolos aún no se han desarrollado por completo. Si la mujer no regresa, el seguimiento telefónico (donde sea posible) puede ayudar a facilitar la evaluación. En cada establecimiento de salud se debe decidir cómo se manejará el seguimiento telefónico, si éste es necesario, y obtener un número telefónico donde se pueda contactar a la mujer. Si la mujer no regresa según recomendado, el seguimiento puede implicar el uso de trabajadores de extensión a la comunidad. El seguimiento por teléfono o mediante trabajadores de extensión debe realizarse cuidadosamente para conservar la privacidad y confidencialidad de la mujer.

Pasos para determinar la conclusión del aborto por teléfono o mediante trabajadores de extensión a la comunidad 1. Seguir los pasos 1-3 mencionados anteriormente, referentes a la confirmación de la conclusión del aborto durante el seguimiento en la clínica. 2. La mujer debe ser evaluada en persona en los siguientes casos: • si la revisión de los síntomas o el cumplimiento del protocolo indican problemas. • si el profesional médico, el trabajador de extensión a la comunidad o la mujer tienen dudas respecto al embarazo en curso.

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S Revisar Haga un círculo alrededor de todas las respuestas correctas. 1. ¿Cuál es el mejor momento para que la mujer asista a la cita de control después de tomar misoprostol? a) Una semana b) Dos semanas c) Tres semanas d) Un mes

2. ¿Cuáles son algunos de los patrones de sangrado que el profesional médico puede esperar ver durante la cita de control? a) Normal b) Errático c) Retrasado d) Ninguno 3. ¿Qué guía puede ayudar a confirmar la conclusión del aborto durante el seguimiento? a) Síntomas de embarazo b) Diario de síntomas c) Examen pélvico d) Historia clínica

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9Aplicar Conteste las siguientes preguntas recopilando información sobre la situación en su entorno. 1. ¿Qué protocolos de seguimiento piensa utilizar en su establecimiento de salud?

2. ¿Cómo confirmará la conclusión del AM si la mujer regresa para la cita de control?

3. ¿Cómo intentará confirmar la conclusión del AM si la mujer no regresa para la cita de control?

4. ¿Qué inquietudes tiene usted sobre los patrones de sangrado (y su identificación) y cómo podría mitigarlas?

5. ¿Qué inquietudes tiene usted respecto al seguimiento y cuáles son algunas maneras de tratar esas preocupaciones?

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Módulo siete: problemas, complicaciones y urgencias

g Leer El aborto con medicamentos (AM) produce pocas complicaciones graves. Ver la sección Signos de alarma de complicaciones, del Módulo cuatro: atención clínica, para los signos y síntomas que deberían indicarle a la mujer que se dirija al prestador de servicios o busque atención médica.

Problemas La mayoría de las mujeres que tienen un AM no presentan problemas o complicaciones. Si ocurren problemas después del AM, estos varían de menores a verdaderas urgencias. Las complicaciones graves son raras, pero a veces pueden evitarse si se interviene en el momento adecuado con el tratamiento correspondiente. Es posible reducir los problemas si las mujeres saben qué pueden esperar y cuándo deben buscar atención, y si se brinda la atención necesaria de manera oportuna.

AM fallido El AM fallido se define como situaciones que requieren una intervención uterina (aspiración o legrado uterino instrumental) ante la continuación de un embarazo o para síntomas inaceptables como hemorragia (Winikoff 1996). El embarazo en curso no es una verdadera complicación sino un fallo del tratamiento.

Continuación del embarazo La continuación del embarazo se sospecha ante la falta de sangrado vaginal, síntomas de embarazo persistentes y/o tamaño uterino en aumento. AM hasta las primeras 9 semanas desde la fecha de la última menstruación (FUM) • Mifepristona y misoprostol En un estudio realizado en múltiples centros sobre 4,393 mujeres que tomaron 200 mg de mifepristona por vía oral con 800 µg de misoprostol por vía vaginal, se encontró una tasa de embarazo continuado del 0.4 por ciento (Allen 2001). En otro ensayo en que se usó mifepristona con misoprostol por vía bucal, el uno por ciento tuvo un embarazo en curso (Winikoff 2008). Se han informado similares bajas tasas de embarazo continuado de 0.40.6 por ciento en estudios que usan misoprostol por vía sublingual y bucal (Rhagavan 2009, Fjerstad 2009b). El tratamiento estándar de embarazo en curso es aspiración por vacío. En un artículo reciente se informó sobre el uso de dosis repetidas de misoprostol para tratar la continuación del embarazo después de la administración de mifepristona y misoprostol en mujeres con menos de 9 semanas de embarazo (Reeves 2008). Aproximadamente una tercera parte de las mujeres que continuaron con un embarazo y escogieron una segunda dosis de misoprostol en vez de aspiración por vacío abortaron después de la segunda dosis de misoprostol. Sin embargo, muy pocas mujeres presentaron esta complicación. Se han

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realizado otros estudios de un pequeño número de mujeres que continuaron embarazadas y recibieron una segunda dosis de misoprostol por vía vaginal (Li 2006, Li 2008). Estos resultados son demasiado preliminares para recomendar misoprostol en caso de embarazo en curso. No obstante, si no se dispone de ningún otro método de aborto seguro, se puede considerar repetir la dosis de misoprostol. Algunos protocolos recomiendan que las mujeres tomen rutinariamente dos dosis de misoprostol (la segunda dosis repetida cuatro horas después de la primera), especialmente en lugares donde resulta difícil dar seguimiento clínico (Gomperts 2008). • Misoprostol solo En un estudio realizado en múltiples centros sobre 2,066 mujeres que tomaron misoprostol solo, ya sea por vía sublingual o vaginal, se encontraron tasas de continuación del embarazo de entre el 4 y el 9 por ciento (Von Hertzen 2007). Cuando el embarazo continúa después de tomar misoprostol solo para el aborto, se recomienda la aspiración por vacío. AM entre las 9 y 13 semanas Se recomienda la evacuación endouterina para embarazos que continúan después del AM entre las 9 y 13 semanas.

Embarazo ectópico Un embarazo ectópico ocurre cuando el huevo fertilizado se adhiere fuera del útero, la mayoría de las veces en una trompa de Falopio. El embarazo ectópico es una afección preexistente, no una complicación. Puede sospecharse en la mujer durante la evaluación clínica para el AM o durante los cuidados de seguimiento. No es posible interrumpir un embarazo ectópico con los métodos de evacuación endouterina, ya sea con aspiración por vacío o con AM usando misoprostol con o sin mifepristona. Una mujer con un embarazo ectópico temprano no siempre presenta síntomas. Si presenta signos o síntomas, estos podrían ser: • Tamaño uterino menor que lo esperado • Un repentino dolor del bajo abdomen o cólicos intensos y persistentes, inicialmente en un sólo lado y después generalizados, que pueden ser acompañados de: – sangrado vaginal irregular o manchado – masa anexa palpable • Desmayo, dolor de hombro, latidos acelerados o mareos (debido al sangrado interno). El sangrado interno no necesariamente es acompañado de sangrado vaginal.

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Dolor persistente Si la mujer presenta dolor intenso que persiste durante más de 4 a 6 horas después de tomar misoprostol, o si ella informa dolor intenso que no se alivia con ibuprofén y narcóticos leves, considere las posibilidades de: • Restos ovulares atrapados en el orificio cervical. En caso afirmativo, a veces se pueden tomar con un instrumento como pinzas de anillos y extraerse con cuidado. • Embarazo ectópico • Infección del tracto reproductivo superior • Poca tolerancia al dolor Se debe examinar todo dolor que sea difícil de curar, prolongado o imposible de aliviar con medicamentos.

Complicaciones Hemorragia Rara vez se presenta hemorragia aguda asociada con el AM (OMS 2000). Con regímenes de mifepristona y misoprostol, el riesgo de sangrado que necesita intervención (transfusión y/o aspiración) varía entre el 0.02 y 1.8 por ciento (Ashok 1998, Hausknecht 2003, Schaff 1997). En un estudio de 80,000 mujeres tratadas con mifepristona y misoprostol para el aborto en el primer trimestre, se encontró que sólo 13 recibieron transfusiones de sangre (Hausknecht 2003). Con el régimen de misoprostol solo, el mismo riesgo varía entre el 0 y 3.3 por ciento (Moreno-Ruiz 2007, Singh 2003, Carbonell-Esteve, 1999, Carbonell 1997). La amplia gama de tasas refleja las diferencias en cuanto a la manera en que se definió sangrado abundante en los estudios. Las indicaciones de que el sangrado requiere atención inmediata son: • Sangrado abundante demasiado efusivo • Sangrado como el de una menstruación abundante, que persiste durante semanas y causa considerable anemia e hipovolemia • Apariencia pálida acompañada de debilidad, agitación o desorientación • Hipotensión o la mujer se siente mareada al ponerse de pie • Pulso acelerado, especialmente cuando está asociado con hipotensión Otros signos y síntomas preocupantes son palidez alrededor de los párpados internos, la boca, las palmas de las manos o las puntas de los dedos; mareos y desmayo; y disminución en la producción de orina.

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Una hemorragia súbita y un sangrado abundante prolongado requieren atención inmediata. Cuando la mujer presenta considerable sangrado, se debe tomar en consideración la reposición de líquidos, transfusión sanguínea y administración de oxígeno. La aspiración por vacío es utilizada con frecuencia como el tratamiento de primera opción para una hemorragia; esto permite las contracciones del útero y la disminución del sangrado. Si estas medidas parecen ser necesarias pero no son posibles, remita a la mujer a un establecimiento de más alto nivel inmediatamente. Mientras tanto, otros tratamientos empleados (aunque no basados en evidencia) son: • Metilergometrina, 0.2 mg por vía intramuscular o directamente en el cuello uterino • Misoprostol, 600 µg por vía oral o 400-800 µg por vía sublingual o rectal • Aunque no se han realizado estudios del misoprostol para el tratamiento de sangrado o hemorragia después del AM, sí se ha estudiado para el tratamiento de la hemorragia posparto (OMS 2009, Nasr 2009, Blum 2007).

Infección Rara vez se asocia el AM con infección. En un estudio publicado se encontró que la frecuencia de la infección después del AM fue menos del uno por ciento (Shannon 2004). Además, este estudio analizó infecciones que eran suficientemente leves para ser tratadas con medicinas orales en ambulatorio; el índice de infecciones graves es mucho más bajo. Sólo cuatro de las 46,400 mujeres (el 0.009 por ciento) en este estudio necesitaron hospitalización debido a la infección. En un análisis retrospectivo de 227,823 abortos inducidos con medicamentos, se encontró una disminución considerable en la tasa de infecciones graves cuando se cambió la vía de administración del misoprostol de la vía vaginal por la vía bucal. Sin embargo, este cambio se acompañó por la disminución de una o dos veces en la tasa de infecciones: realizar pruebas rutinarias de clamidia y tratar los resultados positivos, o administrar antibióticos de manera rutinaria (100 mg de doxiciclina por vía oral, durante siete días) (Fjerstad 2009a). Después de la administración de misoprostol, la mujer de vez en cuando presenta una fiebre pasajera. Si fiebre de 38º C (100.4º F) o más alta persiste durante 24 horas después de administrado el misoprostol, o si la mujer presenta fiebre cualquier día después de tomar el misoprostol, debe ser evaluada por un profesional médico. Si la mujer presenta signos y síntomas de infección uterina, se debe iniciar tratamiento de antibióticos de amplio espectro. En el caso sumamente raro de infección grave o sepsis, la mujer debe ser hospitalizada para recibir tratamiento. Si la mujer parece estar enferma con dolor abdominal, náuseas o vómito —independientemente de que presente o no fiebre—, realice diagnósticos completos de infección o remítala a otro servicio donde puedan realizarlos. Es posible que la mujer presente algunas infecciones raras, o incluso sepsis, sin fiebre.

Reacciones alérgicas Aunque las reacciones alérgicas a la mifepristona y el misoprostol son raras, de vez en cuando son reportadas. Estas reacciones han sido acompañadas de inflamación de las manos o los pies, urticaria o sibilancia (Davey 2006). Las reacciones alérgicas se pueden manejar de manera convencional, por ejemplo con un antihistamínico. Una reacción alérgica grave es muy rara, pero puede ocurrir con cualquier medicina, alimento o sustancia. Las mujeres que presentan falta de aliento repentina o inflamación de la vía respiratoria deben recibir tratamiento urgente.

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Urgencias En raras situaciones, podría ser necesario utilizar el sistema de respuesta a urgencias. Si se trata de una urgencia, a veces es necesario trasladar a la mujer a un centro de más alto nivel donde pueda recibir atención. Al establecer planes de antemano para tratar dichas situaciones, se ahorra tiempo, se evita confusión y se facilita la atención adecuada en casos de extrema urgencia. Ejemplos de planes de respuesta a urgencias son:

Profesional médico de guardia Asegurar que una persona con conocimientos clínicos esté disponible para contestar las preguntas de las mujeres 24 horas al día. Este profesional médico puede realizar un triage de las mujeres que necesiten oír palabras tranquilizadoras o instrucciones y las mujeres que necesitan evaluación clínica o atención urgente. Dado que muchas mujeres se toman el misoprostol en la casa, posiblemente necesiten oír palabras tranquilizadoras de que el proceso es normal y que se terminará en unas pocas horas, o puede que tengan un problema que requiere atención médica inmediata. Se recomienda tener a alguien de guardia para atender a las mujeres que tienen AM, lo cual generalmente no es tan importante para las mujeres a quienes se les practica la aspiración por vacío. Ésta última es un procedimiento más controlado, en el que el embarazo es extraído en la clínica, mientras que el aborto con medicamentos es un proceso, parte del cual ocurre fuera del ámbito clínico.

Relación con el centro de referencia Establezca un acuerdo (como un memorando de entendimiento) respecto al traslado de la mujer al centro de referencia, si es necesario; es preferible utilizar el que sea más accesible. Si es posible, establezca una relación con el personal de la sala de urgencias y los ginecólogos en el hospital de referencia. Lleve a cabo una sesión para informar al personal que atenderá las referencias urgentes de mujeres. Edúquelos respecto al AM, el mecanismo de acción de las medicinas, el continuum de los efectos esperados y los efectos secundarios, los tipos de complicaciones que podrían surgir, y cómo realizar el triage de una mujer con una urgencia de AM. Invite al personal del hospital a la clínica donde se están ofreciendo los servicios de AM. Las relaciones interpersonales tienden a facilitar comunicación más clara y más eficiente en situaciones complejas.

Intercambio de información Si la mujer será trasladada al hospital de referencia, notifique al hospital para informar sobre el traslado, los motivos para la referencia, la historia clínica de la mujer, las medidas tomadas en la clínica y el estado clínico actual de la mujer. Genere un mecanismo para recibir registros o informes verbales sobre una mujer que recibió atención urgente en el hospital de manera que el personal de la clínica se pueda mantener al tanto de dichos casos y su resultado, y proporcionar los cuidados de seguimiento necesarios.

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Simulaciones De manera rutinaria, realice simulaciones de urgencias con el personal de la clínica para que todos conozcan su función en casos de urgencia. Practique cómo tratar hemorragia y shock, cómo iniciar líquidos intravenosos y cómo dar oxígeno (si está disponible) y reanimación cardiopulmonar.

Suministros Tenga a mano un carrito o contenedor para urgencias, con todos los medicamentos y suministros que podrían ser de utilidad en una urgencia. Tenga una lista de verificación mensual del contenido del carrito para asegurarse de que esté abastecido y que los suministros y medicamentos no hayan caducado.

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S Revisar Haga un círculo alrededor de todas las respuestas correctas. 1. ¿Cuáles son las posibles complicaciones del AM? a) Infección b) Perforación uterina c) Hemorragia d) Aborto fallido 2. ¿Cuál es un síntoma del embarazo ectópico? a) Escalofrío b) Fiebre persistente c) Dolor del bajo vientre (generalmente en un solo lado) d) Secreción fétida

3. ¿Qué se debe hacer si se sospecha infección pélvica después del AM? a) Tranquilizar a la mujer b) Tratarla de acuerdo con la gravedad de la infección c) Suministrar un medicamento antifúngico vaginal d) Tratar sólo si presenta fiebre también

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9Aplicar Conteste las siguientes preguntas recopilando información sobre la situación en su entorno. 1. ¿Cuál es o será su protocolo para referencias de urgencia cuando sean necesarias?

2. ¿Cómo manejará (o remitirá) complicaciones y se asegurará de que todos los miembros del personal estén capacitados para reconocerlas?

3. ¿De qué manera anotará las complicaciones en sus registros?

4. ¿Qué tan frecuente es el embarazo ectópico en su entorno y qué se hace normalmente para reconocerlo y tratarlo?

5. ¿Qué inquietudes tiene usted respecto a problemas, complicaciones y urgencias relacionados con el AM, y cómo trataría esas preocupaciones?

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Módulo ocho: prestación de servicios

g Leer Prestación de servicios de aborto con medicamentos centrados en la mujer Para la prestación de servicios de aborto con medicamentos (AM) centrados en la mujer, se deben asegurar varios elementos. Los establecimientos de salud, los suministros, el personal, los sistemas de referencia y los mecanismos de garantía de la calidad, todos estos contribuyen a la prestación de servicios de AM de alta calidad, como se menciona en detalle a continuación.

Establecimientos y servicios de salud • horas y días accesibles de los servicios de AM disponibles • áreas privadas para suministrar información y consejería (privacidad visual y auditiva) • prácticas y suministros para la prevención de infecciones (por ejemplo, guantes limpios para realizar el examen pélvico) • suficientes inodoros (excusados) que puedan utilizar las mujeres si permanecen en la clínica después de tomar misoprostol • sistema de referencia eficaz para complicaciones y otras necesidades de salud reproductiva • servicios de planificación familiar integrados

Manejo de medicamentos y suministros • disponibilidad de los regímenes de medicamentos recomendados • sistemas para la adquisición de medicamentos • almacenamiento adecuado • manejo del dolor y otros medicamentos, según sea necesario • toallas higiénicas o algodón hidrófilo • métodos anticonceptivos • agua potable limpia (para tomarse la mifepristona donde esté disponible)

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Conocimientos, actitudes y habilidades del personal • Conocimiento de: régimen de AM, mecanismos de acción, evaluación clínica y determinación de la edad gestacional, elementos de la consejería sobre AM y consentimiento informado, proceso para administrar medicamentos para el AM y seguimiento • Actitudes que son: positivas, útiles, no discriminatorias hacia las mujeres que buscan servicios de aborto y el método de AM • Habilidades para: realizar la evaluación clínica, proporcionar información sobre el AM, que incluya consejería anticonceptiva, y obtener el consentimiento informado, suministrar los medicamentos para el AM, realizar el seguimiento y determinar si concluyó el aborto, brindar atención urgente o remitir a las mujeres a otros servicios donde se la puedan brindar

Información suministrada a las pacientes • información clara y sencilla para ayudar a la mujer a tomar decisiones informadas sobre el AM • formularios de consentimiento • información sencilla sobre qué puede esperar y cuándo y dónde debe buscar seguimiento y atención urgente • información y referencias anticonceptivas

Registros • normas en cuanto a la información que se debe anotar • registros que protejan la privacidad de las mujeres (como listas de mujeres en espera de una consulta de control, que no deberían ser visibles a nadie más que no sea el personal de salud) • registros o libros de registro mensual • expedientes de las pacientes • formularios de referencia y formularios para informar sobre eventos adversos

Monitoreo y evaluación • un plan de monitoreo y evaluación con definiciones claras de los servicios a ser evaluados, las fuentes de información y los indicadores para medición • mecanismos para obtener retroalimentación de las mujeres a fin de mejorar los servicios Existen muchos recursos para establecer servicios de aborto en una unidad de salud. (Para mayor información, ver la sección de Recursos adicionales.)

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Lugar donde se toman las tabletas Por lo general, la mifepristona se toma en la clínica. Aunque no existen estudios publicados sobre la administración domiciliar de mifepristona, en casos individuales por razones convincentes, con buenas instrucciones, sería posible que las mujeres se tomaran la mifepristona en la casa, seguida del misoprostol uno o dos días después. Cuando se utilizaron medicamentos por primera vez para inducir el aborto, las mujeres se tomaron el misoprostol en la clínica, donde muchas de ellas permanecieron hasta que abortaron. Durante varios años desde ese entonces, muchos profesionales médicos les dan a las mujeres con embarazos de hasta 9 semanas desde la fecha de la última menstruación (FUM) la opción de tomar misoprostol en la clínica o en la casa.

Misoprostol en la casa Múltiples estudios realizados en diferentes países han demostrado que tomarse el misoprostol en la casa es seguro, eficaz y muy aceptado por las mujeres que tienen AM en las primeras 9 semanas desde la FUM (Fiala 2004, Elul 2001, Guengant 1999). Muchas mujeres prefieren tomarse el misoprostol en la casa, un ambiente familiar con personas y pertenencias personales familiares. El personal debe suministrar lo siguiente a todas las mujeres que realicen el aborto en su casa: • tabletas de misoprostol o una receta para éstas • información detallada sobre cómo tomarse el misoprostol • medicamentos para el dolor, como ibuprofén (y un narcótico leve si es factible) con instrucciones sobre cómo tomarlos (ver los detalles a continuación sobre los medicamentos eficaces para el dolor) • información escrita y dibujada sobre los protocolos, efectos secundarios y signos de alarma del AM, qué signos indican la conclusión del aborto, y un recordatorio de la cita de control • información sobre quién contactar y el número telefónico, si es posible, en caso de tener preguntas, problemas o complicaciones • otros artículos opcionales: toallas higiénicas, algodón, información e insumos anticonceptivos En muchas clínicas se suministra esta información y estos insumos en un paquete para llevarse a la casa. También es útil hablar con cada mujer sobre su situación específica, por ejemplo, si ella desea que su pareja u otra persona de apoyo la acompañe cuando se tome el misoprostol y en las horas posteriores, cuando es probable que comience a sangrar.

Misoprostol en la clínica Siempre que sea posible, se debe ofrecer a la mujer la opción de tomarse el misoprostol en la casa o en la clínica, ya que diferentes mujeres tienen diferentes necesidades y deseos. Si la mujer decide colocarse el misoprostol por la vagina en la clínica, el prestador de servicios debe ofrecerle la opción de introducir el misoprostol por sí sola o de que sea introducido por el prestador.

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Después de colocarse el misoprostol, la mujer puede esperar en la clínica durante aproximadamente 4 ó 6 horas, dependiendo de cuándo se expulse el embarazo. Si la mujer no ha expulsado el embarazo durante ese tiempo, puede permanecer más tiempo esperando la expulsión, o puede regresar a su casa si tiene transporte y luego buscar cuidados de seguimiento si es necesario. Algunas clínicas tienen cuartos con camas o cubículos con cortinas o, aun más común, un cuarto con varias camillas o sillas reclinables y un inodoro cercano. Debería haber suficientes inodoros para el máximo número de mujeres que reciban misoprostol en determinado momento. No es necesario restringir a las mujeres a las camas, sino que se les debe permitir que caminen por la clínica según deseen. Si hay espacio, también se debe considerar permitir que cada mujer sea acompañada por su pareja u otra persona de apoyo durante ese tiempo. Un profesional médico o consejero debe estar disponible para contestar preguntas y tratar cualquier problema médico. El personal debe suministrar botellas, bolsas o paños de agua caliente (si es posible) para aliviar las molestias producidas por los cólicos, así como medicamentos para el dolor. El paracetamol o paracetamol con codeína (o narcóticos leves) se pueden tomar tan pronto como 30 minutos antes del misoprostol, o según sea necesario una vez que empiecen los cólicos. Por lo general, se aconseja a la mujer que espere por lo menos 30 minutos después de tomarse el misoprostol para iniciar el uso de ibuprofén. Sin embargo, algunos profesionales de la salud recomiendan tomar ibuprofén 30 minutos antes de tomarse el misoprostol. Ellos informan que las mujeres tienen menos dolor con el proceso y que se mantiene la eficacia (A. Jacobs, comunicación personal, 8 de junio de 2009). No se han realizado estudios sobre la toma de ibuprofén antes de la administración del misoprostol. Se ha demostrado que ibuprofén es más eficaz que paracetamol para aliviar el dolor durante el AM (Livshits 2009). Se puede alternar el ibuprofén con un narcótico leve como la codeína. Los restos ovulares expulsados deben ser examinados por un profesional médico para confirmar la conclusión del aborto. En algunos casos, los restos ovulares permanecen en el cuello uterino y pueden extraerse con pinzas de anillos u otro instrumento similar. Si la mujer deja la clínica antes de abortar: • Asegúrese de que ella tenga las instrucciones y los suministros necesarios para abortar en su casa • Suminístrele medicamentos para el dolor para llevarse a la casa Para todas las mujeres que tengan un AM: • Programe una cita de control de aquí a dos semanas • Revise las instrucciones y proporcione información sobre los signos de alarma que indiquen que la mujer debe contactar la clínica • Suministre un método anticonceptivo, si la mujer desea recibir uno

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S Revisar Haga un círculo alrededor de todas las respuestas correctas. 1. ¿Cuáles son los elementos que se deben asegurar para promover los servicios de AM centrados en la mujer? a) Suministro de información sencilla y clara para las pacientes b) Medicamentos y suministros para la prestación de servicios de AM c) Sistema de monitoreo y evaluación d) Ofrecer a las mujeres la opción de escoger entre AM y AMEU cuando sea posible

2. ¿Qué significa permitir que la mujer se tome el misoprostol en su casa? a) El AM no será tan seguro b) Puede estar acompañada por su familia o sus amistades para que le brinden apoyo, si así lo desea c) Puede tener sus pertenencias personales con ella d) El AM posiblemente no sea tan eficaz como en la clínica 3. ¿Qué se debe proporcionar a toda mujer que tenga un AM? a) Información de contacto en caso de que tenga preguntas o urgencias b) Información sobre los signos de alarma c) Procedimiento de esterilización d) Cita de control

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9Aplicar Conteste las siguientes preguntas recopilando información sobre la situación en su entorno. 1. ¿Qué medicamentos debe mantener en existencia para poder proporcionar servicios de AM? (Tome en cuenta el régimen de AM que usará, así como los medicamentos para el manejo del dolor y otros medicamentos.)

2. ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de la administración clínica del misoprostol y de la administración domiciliar del misoprostol en su entorno?

3. ¿Cuáles son los costos de los diferentes medicamentos tanto para el establecimiento de salud como para la mujer?

4. ¿Dónde obtendrá los medicamentos; cómo los manejará y almacenará?

5. ¿Qué medidas debe tomar para lograr que sus servicios de AM estén centrados en la mujer?

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Respuestas a las preguntas en la sección de Revisar Módulo uno: visión general 1. a, c 2. a, b, c 3. a, c Módulo dos: aborto inducido con mifepristona y misoprostol 1. c 2. a, c 3. c, d Módulo tres: aborto inducido con misoprostol solo 1. c 2. b, d 3. b, c Módulo cuatro: atención clínica 1. c 2. a, b, c 3. a, b, d Módulo cinco: consentimiento informado, información y consejería 1. b, c 2. a, b, d 3. a, b, c Módulo seis: seguimiento 1. b 2. a, b, c, d 3. a, b, c, d

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Módulo siete: problemas, complicaciones y urgencias 1. a, c 2. c 3. b Módulo ocho: prestación de servicios 1. a, b, c, d 2. b, c 3. a, b, d

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Recursos adicionales recomendados En esta guía se expone información completa sobre los aspectos fundamentales del aborto con medicamentos (AM), pero no se tratan a fondo todos los aspectos que podrían surgir en su estudio del tema. Para obtener más información sobre una variedad de asuntos relacionados con el aborto y el AM específicamente, por favor consulte los siguientes recursos adicionales.

Publicaciones de Ipas Transformación de actitudes respecto al aborto: Un juego de herramientas para la aclaración de valores para audiencias mundiales http://www.ipas.org/Publications/Transformacion_de_ actitudes_respecto_al_aborto_Un_juego_de_herramientas_ para_la_aclaracion_de_valores_para_audiencias_mundiales. aspx?ht= Mejores prácticas con relación al aborto con medicamentos: El inicio de la anticoncepción después de un aborto con medicamentos inducido en el primer trimestre http://www.ipas.org/Publications/asset_upload_file951_3150.pdf

Para obtener información sobre el uso de medicamentos para la interrupción del embarazo en el segundo trimestre, remítase a la Guía clínica para la atención integral del aborto en el segundo trimestre, segunda edición

La atención del aborto centrada en la mujer: Manual de referencia https://venus.ipas.org/library/fulltext/ACREFS06.pdf La atención del aborto centrada en la mujer: Manual del capacitador https://venus.ipas.org/library/fulltext/ACTRNS06.pdf La atención postaborto centrada en la mujer: Manual de referencia https://venus.ipas.org/library/fulltext/PACREFS04.pdf La atención postaborto centrada en la mujer: Manual del capacitador https://venus.ipas.org/library/fulltext/PACTRNS05.pdf

Otras publicaciones First-trimester abortion guidelines and protocols. Surgical and medical procedures (IPPF) http://www.ippf.org/en/Resources/Guides-toolkits/First+trimester+abortion+guidelines+and+protoc ols.htm Pdf: http://www.ippf.org/NR/rdonlyres/D84AFDB1-B6CC-4899-8E3C-5D3392A85F8F/0/abortion_ protocol.pdf Preguntas clínicas frecuentes acerca del aborto farmacológico (OMS) http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789243594842_spa.pdf International Journal of Gynecology and Obstetrics, Supplement, Misoprostol for Reproductive Health: Dosage Recommendations, Diciembre de 2007 Todos los artículos están disponibles en www.misoprostol.org

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Medication abortion: A guide for health professionals (Ibis Reproductive Health) http://www.ibisreproductivehealth.org/downloads/Medication_abortion_A_guide_for_health_ professionals_English.pdf Métodos médicos de interrupción del embarazo (OMS) http://www.who.int/reproductive-health/publications/Abstracts/medical_methods.html Uso del misoprostol en obstetricia y ginecología (PATH) http://www.path.org/files/EOL_21_4_sp.pdf Prestación de servicios de aborto con medicamentos en los países en desarrollo: Guía introductoria (Gynuity Health Projects) http://gynuity.org/downloads/MA_guidebook_sp.pdf Aborto sin riesgos: Guía técnica y de políticas para Sistemas de Salud (OMS) http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9275324824_spa.pdf Ultrasound in abortion care (Consorcio de Planned Parenthood de Prestadores de Servicios de Aborto) [disponible por medio de Affiliates Risk Management Services, Inc., arms@armsinc.org]

Sitios web Consorcio Internacional para el Aborto con Medicamentos: www.medicalabortionconsortium.org Federación Internacional de Planificación de la Familia: www.ippf.org Gynuity Health Projects: www.gynuity.org Ibis: www.medicationabortion.com Ipas: www.ipas.org Marie Stopes International: www.mariestopes.org/Health_programmes/Abortion_%5e_post_ abortion_care.aspx Misoprostol en obstetricia y ginecología: www.misoprostol.org National Abortion Federation: www.prochoice.org/about_abortion/facts/medical_abortion.html Women on Web: www.womenonweb.org Ipas University (IpasU) es un sitio de aprendizaje por Internet autodirigido para prestadores de servicios de salud, principalmente en países en desarrollo, con un enfoque en la atención segura del aborto y la atención postaborto. IpasU ofrece capacitación sin costo alguno para los alumnos. IpasU es para profesionales médicos (tanto los que ya están proporcionando estos servicios como los que aún están recibiendo capacitación), así como para las personas que trabajan con esos profesionales médicos. Idealmente, los alumnos de IpasU que concluyan toda la serie de cursos tendrán la oportunidad de comunicarse con un capacitador clínico para concluir la capacitación de habilidades prácticas y adquirir competencia clínica. www.IpasU.org

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Glosario Aborto: La interrupción y expulsión de un embarazo antes del nacimiento. Aborto completo: El embarazo es expulsado o extraído por completo. En el aborto con medicamentos, el saco gestacional, o embrión, podría expulsarse poco después que se utiliza el misoprostol; es normal que la decidua y los restos endometriales se desprendan con el tiempo. Aborto con medicamentos: El uso de uno o más medicamentos para la interrupción del embarazo. Estos medicamentos interrumpen el embarazo, que es expulsado por el útero en un proceso similar al de un aborto espontáneo. El aborto con medicamentos a veces es llamado aborto farmacológico, aborto farmacéutico o la píldora abortiva. El aborto con medicamentos no incluye la anticoncepción de emergencia (AE), también conocida como la “píldora del día siguiente”, la cual impide que ocurra el embarazo. Aborto diferido: Un tipo de aborto espontáneo; el embarazo termina, pero permanecen restos ovulares en el útero. El tratamiento se puede manejar de varias maneras, entre ellas esperar y observar para ver si los restos ovulares salen por sí solos, o tratamiento médico con misoprostol o con aspiración por vacío. Aborto espontáneo: Pérdida del embarazo; la interrupción no intencional de un embarazo que no es viable (el feto no puede sobrevivir). El aborto espontáneo ocurre en por lo menos el 15-20 por ciento de todos los embarazos reconocidos y generalmente se produce antes de la decimotercera semana del embarazo. Aborto incompleto: Un aborto, ya sea espontáneo o inducido, en el cual parte de los restos ovulares fueron expulsados y otros permanecen en el útero. Aborto inducido: La interrupción intencional del embarazo. Aborto inseguro: La interrupción del embarazo realizada por una persona sin la capacitación o las habilidades necesarias para efectuar el procedimiento de manera segura y/o en un lugar que no cumple con los mínimos requisitos médicos. Aborto seguro: La interrupción del embarazo efectuada por una persona calificada, en un lugar que cuenta con todo el equipo médico necesario. Administración: La forma en que se toma la medicina. Las vías son: Para mifepristona: Oral: La colocación de tabletas de mifepristona en la boca, donde se tragan directamente. Para misoprostol: Bucal: La colocación de tabletas de misoprostol entre la encía y el cachete, en cualquiera de los dos lados de la boca, donde se disuelven. Los fragmentos restantes de las tabletas generalmente se tragan después de 30 minutos. Sublingual: La colocación de tabletas de misoprostol debajo de la lengua, donde se disuelven o los fragmentos restantes de las tabletas se tragan después de 30 minutos. Vaginal o intravaginal: La inserción de tabletas de misoprostol en la vagina, donde se disuelven.

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Administración domiciliaria: Autoadministración de un medicamento o químico fuera del ámbito clínico. La persona probablemente haya recibido instrucciones de un prestador de servicios de salud y puede asistir a una consulta de control con ese profesional para el seguimiento. Amenorrea: La falta de menstruación. Anticoncepción/Anticonceptivo: Todo comportamiento, dispositivo, medicamento o procedimiento utilizado para evitar el embarazo. Anticoncepción de emergencia (AE): Píldoras hormonales para el control de la natalidad, que se utilizan para evitar el embarazo después de tener coito vaginal sin protección. Se debe iniciar en un plazo de 120 horas (cinco días) después del coito, pero es más eficaz si se utiliza lo antes posible después de tener coito sin protección. El DIU también se puede utilizar como AE, si se introduce en un plazo de cinco días después de tener coito sin protección. Aspiración eléctrica endouterina: El uso de una bomba eléctrica, que crea succión para realizar la evacuación endouterina. El tubo está conectado por un extremo a la bomba eléctrica y por el otro a la cánula, que se introduce por el cuello uterino hacia el interior del útero. Aspiración manual endouterina (AMEU): Un procedimiento de aborto en las etapas iniciales del embarazo, que se efectúa en la unidad de salud y consiste en vaciar el útero con la succión delicada de una jeringa manual. Aspiración por vacío: Procedimiento en el que un tubo de succión conectado a una bomba de aspiración eléctrica o manual se introduce en el cuello uterino hacia el interior del útero para extraer su contenido. Atención del aborto centrada en la mujer: Un enfoque integral para proporcionar servicios de aborto, que toma en cuenta los diversos factores que influyen en las necesidades de salud de una mujer, tanto física como mental, así como en su capacidad para acceder a los servicios y sus circunstancias personales. El modelo de atención del aborto centrado en la mujer comprende tres elementos fundamentales: libre elección, acceso y calidad (ver Atención integral del aborto). Atención integral del aborto (AIA): Servicios completos de aborto, que incluyen el tratamiento del aborto incompleto y una variedad de opciones de aborto que abarcan diferentes edades gestacionales, así como información y consejería antes y después del aborto, cuidados de seguimiento y servicios de referencia, incluso servicios de anticoncepción. (Ver La atención del aborto centrada en la mujer.) Atención postaborto (APA): La atención postaborto se refiere a un conjunto específico de servicios ofrecidos a mujeres que presentan complicaciones del aborto, como retención de restos ovulares, hemorragia e infección. La APA consiste en varios elementos: (1) Evacuación endouterina (el nivel de atención es aspiración por vacío, ya sea eléctrica o manual, con el manejo del dolor y el tratamiento urgente correspondientes; (2) Consejería para identificar y atender las necesidades de salud psicológica y física de las mujeres y otras inquietudes; (3) Suministro de información y métodos anticonceptivos para las mujeres que desean aplazar o limitar futuros embarazos; (4) Servicios de salud reproductiva y otros servicios de salud que, de preferencia, deben proporcionarse en el establecimiento de salud o mediante referencias a otras unidades accesibles en las redes de los prestadores de servicios; ;y (5) Las alianzas entre la comunidad y los prestadores de servicios de salud ayudan a evitar embarazos no deseados y abortos inseguros y movilizan los recursos para ayudar a las mujeres a recibir atención adecuada y oportuna para las complicaciones del aborto.

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Broncodilatación: Aumento del diámetro de los bronquios, que conducen a los pulmones. Concepción: El momento en que el preembrión se implanta en el revestimiento del útero y comienza el embarazo. También se utiliza para describir la fecundación del óvulo. Consentimiento informado: Decisión voluntaria de aceptar o no aceptar un servicio de salud después de recibir información adecuada sobre los riesgos y beneficios del procedimiento, así como información sobre otras opciones disponibles. Contracciones: Las capas de los músculos del útero se tensionan en un patrón sincrónico y rítmico. Las contracciones ocurren durante el aborto con medicamentos y después de la aspiración por vacío, el aborto espontáneo y el nacimiento. Estas contracciones ayudan en la expulsión del contenido del útero, causan que el útero se encoja a su tamaño antes del embarazo y también aprietan firmemente los vasos sanguíneos entrelazados, y por ende impiden una hemorragia. Contractilidad uterina: La capacidad innata del útero de la mujer para contraerse; varía en cada mujer. Durante el embarazo antes del parto, la contractilidad uterina es suprimida por la progesterona. El inhibidor del receptor de progesterona, mifepristona, aumenta la contractilidad uterina y sensibiliza el miometrio a la acción de las prostaglandinas. Contraindicaciones: Una afección o un factor que aumenta los riesgos implicados en utilizar determinado medicamento, realizar un procedimiento médico o llevar a cabo una actividad específica. Algunas contraindicaciones son absolutas, lo cual significa que no existen circunstancias razonables para realizar determinado tratamiento. Otras contraindicaciones son relativas, lo cual significa que la paciente corre algún grado de riesgo de complicaciones, pero que ese riesgo tiene menos peso que otros factores o es mitigado por otras medidas. Cuello uterino: Parte del útero que contiene un pequeño canal, que forma la abertura a la cavidad del útero. Dispositivo intrauterino (DIU): Un pequeño dispositivo de plástico, que puede contener cobre o una hormona, el cual es introducido en el útero por un profesional de la salud para evitar el embarazo. Un método anticonceptivo reversible disponible sólo con receta. Dosis: Administración de un agente terapéutico en cantidades prescritas. Ecografía: Técnica médica que utiliza las ondas sonoras para crear una imagen de los órganos internos. En el caso de una ecografía durante el embarazo, las ondas sonoras rebotan de diferentes maneras de diversos tejidos; por lo tanto, en una imagen de ultrasonido, el tejido óseo o muscular parece ser de un color más claro que el líquido, como el líquido amniótico, que es oscuro. La imagen permite la medida exacta de las estructuras fetales para determinar la edad gestacional (ver Sonografía). Edad gestacional: La duración del embarazo calculada a partir del primer día del último ciclo menstrual. Por lo general se mide en semanas. Efectos secundarios: Una reacción asociada al uso de un medicamento o una terapia. Los efectos secundarios más comunes del aborto con medicamentos son causados por el misoprostol. Además de cólicos y sangrado (que son efectos esperados), algunos efectos secundarios tempranos son: dolores de cabeza, náuseas, vómito, diarrea, fiebre, escalofríos o fatiga.

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Embarazo ectópico: Un embarazo ectópico ocurre cuando el óvulo fecundado se adhiere fuera del útero, casi siempre en una trompa de Falopio. El embarazo ectópico puede poner en peligro la vida de la madre; por ello, la mujer debe recibir tratamiento o ser trasladada lo antes posible a un establecimiento donde se pueda confirmar el diagnóstico e iniciar el tratamiento. No es posible interrumpir un embarazo ectópico con los métodos de evacuación endouterina, ya sea aspiración por vacío o medicamentos como misoprostol y mifepristona. En ciertas circunstancias clínicas, como un embarazo ectópico muy temprano con un diámetro pequeño, se puede utilizar metotrexate para tratar el embarazo ectópico en vez de realizar una intervención quirúrgica. Es posible que un embarazo ectópico muy temprano (beta hCG < 1500 mIU/ml) se resuelva de manera espontánea, pero también es conocido que se puede romper en niveles de hCG inferiores a éste. Embarazos múltiples: Un embarazo múltiple es un embarazo con más de un feto. Mellizos, trillizos y cuatrillizos son ejemplos de embarazos múltiples. Evento adverso (EA): Un evento adverso es un suceso con grave daño a la salud, que ocurre en una paciente que recibe tratamiento (medicamentos, aplicación de un dispositivo médico, etc.) relacionado con el tratamiento o en un plazo predeterminado después de concluido su tratamiento. Los eventos adversos deben reportarse de acuerdo con el protocolo establecido. Examen bimanual: Examen físico (con dos manos) del tamaño, la forma y la posición del útero. Se utiliza para comparar el tamaño del útero con la historia de amenorrea. Feto: Después de 10 semanas de la última regla menstrual de la mujer, al embarazo se le llama feto; antes de 10 semanas, es conocido como embrión. FUM: Fecha de la última menstruación; la edad gestacional se calcula a partir del primer día de la última menstruación. HCG: Una hormona normalmente producida durante el embarazo. Se puede realizar la prueba de HCG en la orina o en la sangre (suero hCG). Hemorragia: Sangrado o el flujo anormal de sangre, generalmente definido como pérdida de > 500cc de sangre. En el contexto de la atención postaborto, puede ocurrir sangrado abundante cuando no se resuelve un aborto incompleto. Además, algunas técnicas para inducir el aborto, como el legrado uterino instrumental (LUI) o la inserción de ramas u otros objetos en el cuello uterino, puede producir una lesión cervical, uterina o intraabdominal, lo cual causa sangrado abundante. Si se tragan hierbas, medicamentos o químicos cáusticos o si estos se colocan en la vagina o en el cuello uterino, esto puede causar reacciones tóxicas y también producir hemorragia. Ibuprofén: Un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) utilizado comúnmente para tratar dolor, inflamación y fiebre. Inmunoglobulina Rh: Sustancia administrada para evitar que una mujer que tiene sangre Rh negativa produzca anticuerpos en la sangre de un feto Rh positivo si hay transferencia entre la sangre materna y la sangre fetal. Si la madre con sangre Rh negativa es expuesta a la sangre de un feto Rh positivo, puede que no se sensibilice. Si se sensibiliza, la vida de sus futuros bebés podría correr peligro porque los anticuerpos RH cruzan la placenta y pueden causar la destrucción de los glóbulos rojos del feto. Interrupción voluntaria del embarazo (IVE): La interrupción intencional de un embarazo antes de que el feto haya crecido lo suficiente para vivir fuera de la matriz. Sinónimo del término “aborto”.

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Manejo del dolor: El uso de medicamentos, apoyo psicológico y otros medios para disminuir la reacción de la paciente al dolor. Los estudios han mostrado que las mujeres que tienen miedo o están nerviosas tienen más probabilidad de sentir más dolor durante un procedimiento de aborto que aquéllas cuyos temores o inquietudes han sido disipados. Menstruación: La sangre que fluye periódicamente como secreción del útero. Ocurre a intervalos de aproximadamente cuatro semanas. Métodos hormonales: Métodos recetados para el control de la natalidad, que utilizan hormonas para la prevención del embarazo. Entre estos se encuentran los implantes, el DIU Mirena®, el parche, la píldora, el anillo y la inyección. Metotrexate: Se ha comprobado que el metotrexate es eficaz para el aborto temprano cuando se utiliza en conjunción con una prostaglandina como misoprostol para iniciar las contracciones del útero. Su eficacia disminuye después de 7 semanas. Sin embargo, la OMS no recomienda el uso de metotrexate para la interrupción del embarazo en las primeras semanas debido a los posibles riesgos a la salud de la mujer y al potencial de que el bebé nazca con graves anormalidades congénitas si falla el tratamiento. Si ciertas condiciones se aplican (es decir, embarazo en las primeras semanas), el metotrexate puede ser utilizado por un médico con la capacitación necesaria para tratar embarazo ectópico. Mifepristona: Originalmente conocida como RU-486, la mifepristona bloquea la acción de la progesterona en el útero, lo cual detiene el crecimiento del feto y produce el desprendimiento del embarazo. Además, sensibiliza al útero a las prostaglandinas, aumenta el impacto de misoprostol y ayuda a madurar el cuello uterino. Misoprostol: Un análogo de prostaglandina administrado a diferentes intervalos para madurar el cuello uterino, estimular las contracciones uterinas y causar la expulsión del embarazo. Misoprostol no es costoso, es estable a temperatura ambiente y está disponible en muchos países para la prevención y el tratamiento de úlceras gástricas. También se puede utilizar para la preparación cervical, la inducción del parto, la prevención de la hemorragia posparto, la muerte fetal intrauterina, el aborto diferido y el aborto incompleto. Morbilidad materna: Grave enfermedad, discapacidad o lesión física a mujeres, causadas por complicaciones relacionadas con el embarazo. Mortalidad materna: Muertes de mujeres durante el embarazo o en un plazo de 42 días después del embarazo (ya sea un aborto o nacimiento) causadas por el embarazo o su manejo o relacionadas con estos. Neoplasia trofoblástica gestacional o embarazo molar: Masa no viable de células proliferantes, que ocurre cuando el feto no puede formarse por completo en el útero. El tratamiento consiste en su extracción y un estudio patológico para determinar el diagnóstico definitivo. Es necesario dar seguimiento para determinar que no se haya desarrollado coriocarcinoma. Ovulación: La liberación del óvulo desde el ovario. El óvulo es liberado cuando la cavidad que lo envuelve (el folículo) se abre en respuesta a una señal hormonal. La ovulación se produce a los catorce o quince días después del primer día del ciclo menstrual de la mujer. Cuando ocurre la ovulación, el óvulo pasa a la trompa de Falopio donde puede ser fecundado.

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Perforación uterina: Cuando la pared del útero es perforada por un instrumento médico durante un procedimiento. Píldora de aborto: Término popular para la mifepristona, un medicamento utilizado para la interrupción del embarazo. A veces se utiliza para describir el proceso de aborto con medicamentos, que a menudo implica el uso de dos medicamentos, generalmente la mifepristona y el misoprostol, para interrumpir y expulsar el embarazo. Políticas: Declaraciones, planes, prácticas y reglamentos adoptados por un gobierno o una organización, que fueron formulados para guiar o controlar el comportamiento institucional y comunitario. Precaución: Aunque no es una contraindicación categórica, sí es una condición que necesita una evaluación más cuidadosa de los riesgos y beneficios, así como de la situación clínica, antes de iniciar el tratamiento. Prestadores de servicios de salud de nivel intermedio: Una variedad de prestadores de servicios de salud que no son médicos –parteras profesionales, enfermeras practicantes, oficiales clínicos, asistentes médicos y otros, cuya capacitación y responsabilidades difieren entre países pero quienes están capacitados en una variedad de procedimientos clínicos relacionados con la salud reproductiva y pueden ser capacitados para proporcionar servicios de aborto en las etapas iniciales del embarazo. Primer trimestre: Los primeros tres meses del embarazo. Progesterona: Hormona producida en los ovarios de la mujer, que es importante en la regulación de la pubertad, la menstruación y el embarazo. Prostaglandina: Una de varias sustancias similares a las hormonas, que participa en una gran variedad de funciones corporales como la contracción y relajación de los músculos lisos, la dilatación y constricción de los vasos sanguíneos, el control de la tensión arterial y la modulación de la inflamación. El misoprostol o Cytotec® es una prostaglandina sintética (fabricada por seres humanos), que se utiliza para inducir las contracciones uterinas para el parto o el aborto. Régimen: Plan o comportamiento regulado o tratamiento diseñado para dar un resultado específico. Regímenes combinados: El régimen combinado para el aborto con medicamentos es la mifepristona y el misoprostol empleados juntos; este régimen combinado es más eficaz que los agentes sencillos (un medicamento utilizado solo). RU-486: Nombre dado a la mifepristona durante la creación del producto y a veces aún empleado para referirse a este medicamento (ver “Mifepristona”). Saco gestacional: Una estructura que se desarrolla en el útero en las etapas iniciales del embarazo, la primera formación de una estructura embrionaria. En una ecografía, el saco gestacional debería ser visible a las cinco semanas de embarazo En las etapas iniciales del embarazo, el saco gestacional es el primer indicio de un embarazo intrauterino visible por ecografía. Un saco de yolk dentro del saco gestacional confirma el embarazo intrauterino (dado que, cuando se trata de un embarazo ectópico, a veces se puede ver un seudosaco parecido al saco gestacional).

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Salud reproductiva: Un estado de completo bienestar físico, mental y social en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y sus procesos. Seguimiento: La consulta, llamada telefónica u otro mecanismo mediante el cual el profesional de la salud confirma la conclusión del aborto de la mujer y en que se verifican sus avances y se atienden sus necesidades. Segundo trimestre: Los segundos tres meses del embarazo. Sonografía: Imagen del embrión o feto en el útero, que es producida por la tecnología de visualización llamada ultrasonografía (ver Ecografía). Tampón: Un rollo firme de algodón absorbente u otra fibra que se usa dentro de la vagina para absorber el flujo menstrual. Telemedicina: Aplicación de la medicina clínica de rápido desarrollo, que consiste en la transferencia de información médica por teléfono, Internet u otras redes, para fines de una consulta. A veces es empleada para procedimientos o exámenes médicos remotos. Teratogenicidad: Tener la capacidad para causar defectos en un feto en desarrollo. Un teratógeno es un agente (por ejemplo, un químico o un medicamento) que puede interrumpir el desarrollo del embrión o el feto al detener el embarazo o producir una malformación congénita (o defecto congénito). Toalla higiénica: Una “toalla” absorbente fabricada de algodón o fibras similares, que se usa contra la vulva para absorber el flujo menstrual. Trimestre: Los nueve meses de embarazo tradicionalmente se dividen en tres trimestres: distintos períodos de aproximadamente tres meses cada uno, en que se producen las diferentes fases del desarrollo fetal. Útero: El órgano reproductivo muscular, con forma de pera, por el cual las mujeres menstrúan y donde se desarrolla un embarazo normal. También se llama la “matriz”. Viable: Se dice que el feto es viable cuando puede sobrevivir fuera del útero.

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Anexo A: Guía de consulta rápida sobre el aborto con medicamentos Indicación Interrupción del embarazo intrauterino en el primer trimestre

Precauciones • DIU colocado (extraerlo antes de iniciar el proceso de aborto con medicamentos) • Mujeres que dependen de esteroides (sólo en el régimen combinado de mifepristonamisoprostol) • Anemia grave o problemas de salud graves o inestables Nota: El aborto con medicamentos (AM) se puede realizar en una mujer: con Asma que utiliza inhaladores (no esteroides sistémicos), con VIH/SIDA, que está amamantando, o con ITS (tratar simultáneamente cuando se inicie el AM). No es necesario cambiar la dosis para mujeres obesas y mujeres con gestaciones múltiples en el régimen combinado de mifepristona y misoprostol. No existen datos sobre abortos inducidos con misoprostol solo en estas mujeres, pero suponga que la dosis continúa siendo la misma para ellas también.

Regímenes Mifepristona y misoprostol para inducir el aborto hasta las primeras 9 semanas: La mujer se puede tomar el misoprostol en la clínica o en la casa. Recomendación: † Mifepristona 200 mg por vía oral seguida de: • Misoprostol 800 µg por vía bucal o sublingual el Día 2 ó 3

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Mifepristona y misoprostol para inducir el aborto entre las 9 y 13 semanas: Se ha estudiado el AM después de las primeras 9 semanas cuando los medicamentos se administran en el establecimiento de salud donde la mujer es monitoreada hasta que concluye el aborto. Opciones: Mifepristona 200 mg por vía oral seguida de: • misoprostol 600 µg por vía sublingual (36-48 horas después de la mifepristona) • administrar hasta 2 dosis adicionales de misoprostol 400 µg por vía sublingual a intervalos de 3 horas o Mifepristona 200 mg por vía oral seguida de: • misoprostol 800 µg por vía vaginal (el Día 2 ó 3) • administrar hasta 2 dosis adicionales de misoprostol 400 µg por vía oral o 400 µg por vía vaginal a intervalos de 3 horas

Misoprostol solo para inducir el aborto hasta las 9 semanas: La mujer se puede tomar el misoprostol en la clínica o en la casa. Opciones: Misoprostol 800 µg por vía sublingual seguido de: • 2 dosis adicionales de misoprostol 800 µg por vía sublingual cada 3 a 4 horas o Misoprostol 800 µg por vía vaginal seguido de: • 2 dosis adicionales de misoprostol 800 µg por vía vaginal cada 6 a 24 horas

Misoprostol solo para inducir el aborto entre las 9 y 13 semanas: Se ha estudiado el AM después de las primeras 9 semanas cuando los medicamentos se administran en el establecimiento de salud donde la mujer es monitoreada hasta que concluye el aborto. Recomendación: Misoprostol 800 µg por vía vaginal seguido de: • hasta 2 dosis adicionales de misoprostol 800 µg por vía vaginal cada 6 a 24 horas

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Se pueden utilizar otras opciones; para mayor información, ver la Guía de estudio sobre el AM.

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Anexo B:

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Anexo C: Preguntas y respuestas adicionales sobre el aborto con medicamentos Información general • ¿Cuál es la diferencia entre el aborto con medicamentos (AM) y la anticoncepción de emergencia (AE)? El AM detiene el crecimiento de un embrión implantado y causa la expulsión del embarazo; la AE impide que ocurra el embarazo en primer lugar. La AE se debe tomar en un plazo de 120 horas (5 días) después de tener relaciones sexuales sin protección (pero cuanto antes se tome, mejor), mientras que el AM se puede realizar para abortar un embarazo en el primer y segundo trimestre (empleando diferentes regímenes según la edad gestacional). En resumen, la AE no es abortiva y se debe tomar a los pocos días después de tener relaciones sexuales sin protección para evitar el embarazo, mientras que el AM es la interrupción de un embarazo ya en curso. • ¿Quién puede suministrar los medicamentos para el AM? Cualquier profesional médico capacitado puede suministrar los medicamentos para el AM siempre y cuando pueda calcular la edad gestacional aproximada y dar seguimiento. Los prestadores de servicios de AM no tienen que proporcionar servicios de aspiración por vacío, pero deben ser capaces de manejar o remitir a la mujer en el caso poco común de un AM fallido, en la rara eventualidad de que ocurra una complicación.

Elegibilidad • ¿Es el AM seguro y eficaz en adolescentes? Sí, el AM es seguro y eficaz en adolescentes (Phelps 2001) y se ha encontrado que es aun más eficaz en mujeres que nunca han dado a luz (ver a continuación). • ¿Es el AM menos eficaz en mujeres que nunca han tenido hijos (mujeres nulíparas)? El AM es eficaz en mujeres de cualquier paridad, especialmente en mujeres nulíparas. En un estudio retrospectivo del AM hasta los 49 días, se encontró que la tasa de eficacia fue más alta en mujeres nulíparas que en aquéllas que habían dado a luz anteriormente (mujeres paras) (Le Febvre 2008, Chien 2009). • ¿Se puede utilizar el régimen de AM con misoprostol solo en mujeres obesas; en caso afirmativo, se debe aumentar la dosis? En un estudio retrospectivo se mostró que el AM con mifepristona y misoprostol en mujeres obesas tiene las mismas tasas de eficacia que en mujeres que no son obesas y que no es necesario aumentar la dosis (Strafford 2009). Es justo suponer que no es necesario cambiar la dosis en abortos con misoprostol solo, pero no se han realizado estudios para confirmarlo.

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• ¿Deben las mujeres que han tenido cesáreas tomar precauciones cuando realizan el AM antes de las 13 semanas? No. Las mujeres que han tenido cesáreas son elegibles para el AM. En un estudio de AM hasta los 56 días desde la FUM, se encontraron tasas más altas de aborto fallido entre las mujeres que habían tenido cesáreas (Chien 2009). Este estudio fue realizado con la vía oral menos eficaz de 400 µg de misoprostol. Existen pocos datos sobre la seguridad del AM en mujeres con antecedentes de cesárea, entre las 9 y 13 semanas, pero en un reciente estudio del aborto inducido en el segundo trimestre (hasta las 26 semanas) con misoprostol, se encontró que el riesgo de ruptura uterina era menos del 0.3 por ciento (similar al parto vaginal después de una cesárea) (Goyal 2009); por lo tanto, se puede suponer que el riesgo de ruptura uterina es mucho menor en abortos entre 9 y 13 semanas. A esta edad gestacional, se puede recomendar el AM para mujeres con antecedentes de cesárea. • Si una mujer ya ha tenido un AM, ¿será menos eficaz el próximo AM? No hay ninguna razón para pensar que los medicamentos para el AM cambian su manera de funcionar durante repetidos usos. Algunas medicinas, pero no aquellas utilizadas en el AM, desarrollan resistencia o tolerancia pero generalmente esto no es pertinente cuando se trata de uso ocasional, como con repetidos abortos con medicamentos. No existe ninguna evidencia publicada que pruebe que la eficacia del AM no cambia con el uso repetido, pero no hay razón para pensar que podría cambiar. En otras palabras, no hay ninguna razón biológica para pensar que la eficacia cambiaría con el paso del tiempo. Además, es conocido que en las clínicas con alto volumen de pacientes se han proporcionado servicios de cinco o seis abortos con medicamentos a una sola mujer, en un plazo de varios años, y cada AM ha sido exitoso. • ¿Debe la mujer tener acceso a un teléfono para poder realizar el AM? No. Se han proporcionado servicios de AM en comunidades donde no hay ni un solo teléfono; en estos casos, la mujer debe ser trasladada en un vehículo a un establecimiento médico si surge algún problema grave.

Consejos prácticos • ¿Se debe repetir la dosis de mifepristona si la mujer vomita? Si la mujer no ha vomitado la mifepristona durante los primeros 30 minutos, no necesita otra dosis de mifepristona. Si la vomita en 30 minutos, se le debe administrar otra tableta de 200 mg de mifepristona. Si se sabe que la mujer tiene problemas de vómito frecuente durante el embarazo, para evitar que vomite la mifepristona, puede que sea útil darle un antiemético o un refrigerio liviano (tostadas o galletas) para asentarle el estómago antes de administrarle la mifepristona. • ¿Qué consejos prácticos pueden ayudar a las mujeres que se están preparando para tener un AM? Los prestadores de servicios de salud informan que las mujeres que están bien hidratadas se sienten mejor y toleran mejor los efectos secundarios del misoprostol. Aconseje a las mujeres en proceso de tener un AM que tomen muchas bebidas no alcohólicas durante todo el proceso.

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• ¿Es necesario que la mujer esté acompañada de un adulto el día que se tome el misoprostol? Lo ideal sería que la mujer tenga a una amiga, a su esposo o a un miembro de la familia en la casa o cerca, el día que se tome el misoprostol. Sin embargo, algunas mujeres prefieren estar solas y no quieren estar acompañadas después que se toman el misoprostol o pasan por el proceso de expulsar el embarazo. Si la mujer está sola, se recomienda enfáticamente que tenga acceso a un teléfono en caso que necesite ayuda, o por lo menos que tenga alguien que pueda ver cómo se encuentra a lo largo del día. • ¿Pueden usar tampones las mujeres que están en proceso de AM? Una vez que haya parado el sangrado abundante, uno o dos días después de tomar el misoprostol, la mujer puede usar tampones. Básicamente, puede usar tampones cuando se sienta bien para hacerlo, pero durante el día que se tome el misoprostol, es más fácil determinar la cantidad de sangrado si no usa tampones. • ¿Pueden tomar un baño las mujeres que están en proceso de AM? Las mujeres pueden bañarse durante el AM, pero no deben introducirse el misoprostol en la vagina mientras se encuentren en la tina. • ¿Se deben evitar ciertos alimentos durante el AM? Durante el AM, la mujer puede comer cualquier alimento que desee, siempre y cuando no cause náuseas o vómito. Esto no interferirá con los medicamentos. • ¿Existe un lugar correcto o incorrecto para introducir el misoprostol en la vagina? El medicamento en misoprostol será absorbido si se coloca en cualquier lugar en la vagina. Se recomienda que la mujer se acueste durante 30 minutos después de colocarse las tabletas en la vagina para que éstas no se caigan. Ver “Uso vaginal del misoprostol” en el Módulo dos o tres. • ¿Qué tal si la mujer se toma el misoprostol por vía vaginal, bucal o sublingual y las tabletas no se disuelven? Se le debe asegurar a la mujer que la medicina activa en el misoprostol será absorbida en un plazo de 30 minutos. El ingrediente activo de misoprostol será absorbido de la tableta a través de la membrana mucosa de la vagina, el cachete o debajo de la lengua al torrente sanguíneo de la mujer. Es posible que la capa exterior de la tableta no se disuelva; eso no es un problema. Si la mujer se introdujo el misoprostol en la vagina, siempre y cuando éste haya permanecido en la vagina durante 30 minutos, la medicina activa se habrá absorbido. Si la mujer se levanta y orina, por ejemplo, y las capas de las tabletas se salen, no es necesario que las vuelva a colocar en la vagina. Asimismo, si se coloca el misoprostol en el cachete (bucal) o debajo de la lengua (sublingual), aunque no se hayan disuelto las tabletas, la medicina activa ha sido absorbida, y la mujer se debe tragar los fragmentos restantes de las tabletas 30 minutos después. • ¿Por cuánto tiempo debe descansar la mujer después de tomarse el misoprostol? Esto depende de la mujer y sus otras responsabilidades y problemas médicos subyacentes (como anemia). Por lo general, la mujer puede reanudar sus actividades normales tan pronto como el día

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después de tomarse el misoprostol, aunque es probable que continúe sangrando durante varios días o varias semanas. No debe participar en actividad física pesada (como levantar cosas pesadas o hacer ejercicio vigoroso) durante una semana después del AM. • Algunas mujeres informan a los miembros de su familia que están pasando por una pérdida de embarazo, no un aborto. ¿Podrán los miembros de su familia notar la diferencia? El AM es básicamente una pérdida de embarazo inducida con medicinas; por lo tanto, a menos que la mujer revele que se ha tomado medicinas, los miembros de su familia y otras personas no podrán notar la diferencia entre una pérdida de embarazo y un aborto con medicamentos. • ¿Es posible que una adolescente o una mujer simplemente diga que está pasando por una regla menstrual abundante (de manera que los miembros de su familia no se enteren de que estaba embarazada)? Algunas mujeres jóvenes que viven con su familia y tienen un AM le dicen a la familia que están pasando por una regla menstrual abundante (si dicen algo). Sin embargo, se les debe aconsejar que su plan de mantener en secreto el aborto y el embarazo quizás no funcione si presentan un sangrado muy abundante que requiere tratamiento urgente, lo cual no es común pero puede ocurrir.

Seguimiento • Si a la mujer se le realiza una ecografía durante la cita de control, ¿qué tal si se observa un saco vacío (no un embarazo en curso) durante la consulta? Si se observa un saco gestacional vacío en la ecografía de seguimiento, se puede realizar el manejo expectante (esperar y observar) u ofrecer una dosis adicional de misoprostol. En un pequeño estudio de 800 µg de misoprostol por vía vaginal administrado para el AM hasta los 63 días después de la FUM, se encontró que más de la mitad de las mujeres expulsaron el saco gestacional 1 semana después de la dosis repetida de misoprostol (Reeves 2008). Se deben tomar en cuenta los deseos de la mujer de evitar una intervención quirúrgica e instrumentación. Posiblemente sea necesario efectuar la aspiración endouterina si la mujer tiene síntomas de coagulopatía. • Si la mujer aún está embarazada en la cita de control, ¿se puede repetir la dosis de mifepristona y misoprostol? Si la mujer aún está embarazada en la cita de control, esto es considerado como un AM fallido y la práctica estándar es remitirla para una aspiración endouterina. En estudios de la administración de una dosis repetida de misoprostol una semana después del AM en los casos de embarazo en curso, se encontró que la eficacia de ésta es limitada (un 30 por ciento) pero que es otra opción que se puede tomar en cuenta para evitar la aspiración endouterina (Reeves 2008). Repetir todo el régimen de mifepristona y misoprostol es algo que no se ha estudiado y no se recomienda. • ¿Cuándo regresa la menstruación después del AM? En un estudio se encontró que la menstruación generalmente regresa unos 33 días después del AM (Davis 2000).

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• ¿Recibirán los profesionales médicos muchas llamadas telefónicas fuera del horario laboral cuando proporcionen servicios de AM? Los profesionales médicos reciben menos llamadas después de horas a medida que van adquiriendo más experiencia. Esto se debe simplemente a que aprenden a comunicarse con más claridad y eficiencia con las mujeres sobre lo que pueden esperar durante el proceso de AM. La cantidad de llamadas recibidas fuera del horario laboral depende de la calidad de la consejería y la orientación proporcionada a la mujer en la consulta inicial de AM. Las preguntas de las mujeres permiten que los prestadores de servicios mejoren la consejería al recordar que deben tratar estas inquietudes en consultas posteriores. • ¿Qué tal si en la cita de control la mujer presenta un embarazo en curso pero se niega a interrumpirlo? El profesional médico no puede obligar a la mujer a interrumpir un embarazo, pero debe informarla acerca del posible riesgo de defectos congénitos si continúa con ese embarazo. En la consulta inicial, parte de la consejería es determinar si la mujer está decidida a tomar los pasos necesarios para interrumpir su embarazo, incluso la aspiración por vacío si es necesario. Ver “Posibles defectos congénitos” en el Módulo cinco. • ¿Qué tal si el profesional médico observa repetidos procedimientos fallidos de AM? El primer paso para evaluar lo que se percibe ser una alta tasa de AM fallido es determinar la tasa real con el paso del tiempo y determinar si el fracaso es embarazo en curso o intervención por otras razones. Un tipo de fracaso ocurre cuando la mujer ya no está embarazada pero, según el criterio del profesional médico, aún se aconseja una evacuación endouterina. Si esto ocurre con frecuencia, se debe realizar una revisión de garantía de la calidad para determinar si estas intervenciones eran médicamente necesarias. Se pueden comparar las tasas de intervención de diferentes prestadores de servicios (con el embarazo en curso estudiado aparte) para ver si existe una gran variación en las tasas de intervención, y después para determinar por qué la tasa de intervención de un profesional médico es más alta que las otras. En un grupo de profesionales médicos experimentados que utilizaron un régimen muy eficaz, la tasa de intervención, sin incluir la intervención por embarazo en curso, fue del 1 al 2 por ciento (Fjerstad 2009, Raghavan 2009). Los profesionales médicos inexperimentados con el AM tienden a intervenir más al principio porque no se sienten seguros de sí mismos al efectuar el método, no se sienten seguros del tiempo en que podría sangrar la mujer después del AM, o simplemente porque creen que una evacuación endouterina resolvería todo posible problema. A medida que los profesionales médicos adquieren experiencia y confianza con el AM, las tasas de eficacia aumentan y las intervenciones innecesarias disminuyen (Borgatta 2000, Suhonen 2003). Básicamente, la intervención no es necesaria siempre y cuando la mujer se sienta bien y no tenga un embarazo viable (creciendo). Si se determina que la tasa de embarazo en curso (que es un resultado biológico y no depende del criterio del profesional médico o la posibilidad de intervenir en exceso) es más alta que la esperada, entonces se necesita otro análisis y otra respuesta. Puede que los embarazos en curso sean una mera casualidad, o es posible que los lotes de medicinas utilizadas hayan sido defectuosos o hayan caducado, o que las medicinas no se hayan tomado debidamente. Revise las fechas de caducidad, confirme que las medicinas fueron tomadas según las indicaciones y contacte al fabricante si tiene preguntas o inquietudes.

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Mifepristona es una medicina muy estable con una larga vida útil. Existen muchos informes anecdóticos sobre lotes de misoprostol que tuvieron altas tasas de fracaso. Dado que misoprostol es higroscópico (es decir, que atrae humedad), los informes anecdóticos indican que puede ser ineficaz si permanece en frascos abiertos durante mucho tiempo, especialmente en ambientes húmedos o calientes. Los prestadores de servicios han informado grupos inesperados de fracaso, pero cuando usaron un nuevo lote o un nuevo frasco de misoprostol, las tasas de fracaso volvieron a bajar a la línea de base normal. • ¿Cuáles son los efectos psicológicos después del AM? Varios estudios han examinado el estado psicológico de las mujeres después de un aborto. Un estudio analizó la salud psicológica dos años después que las mujeres tuvieron una aspiración endouterina o un AM (Howie 1997). No encontraron diferencias considerables en la salud reproductiva o psicológica entre los dos grupos. Los estudios han encontrado que es muy importante para las mujeres poder escoger el método de aborto que ellas prefieren. Al medirse antes y un mes después del aborto. El nivel de ansiedad y depresión disminuye considerablemente en mujeres que escogen cualquiera de los dos métodos (Hemmerling 2005).

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