Guía aborto 2do. trimestre by Ipas México

Gu铆a cl铆nica para la atenci贸n integral del aborto en el segundo trimestre Segunda edici贸n

Traci L. Baird, MPH Laura D. Castleman, MD, MPH Alyson G. Hyman, MPH Robert E. Gringle, MEd Paul D. Blumenthal, MD, MPH

Ipas trabaja a nivel mundial para incrementar la capacidad de las mujeres para ejercer sus derechos sexuales y reproductivos, y reducir el número de muertes y lesiones relacionadas con el aborto. Nos esforzamos por ampliar la disponibilidad, calidad y sostenibilidad de los servicios para la atención del aborto y otros servicios relacionados de salud reproductiva, así como por mejorar el ambiente político para defender los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres. En Ipas, creemos que ninguna mujer debería verse obligada a poner en riesgo su vida o su salud por carecer de opciones seguras de salud reproductiva. ISBN: 1-933095-16-4 © 2007 Ipas.

Producida en Estados Unidos de América. Cita sugerida: Baird, Traci L., Laura D. Castleman, Alyson G. Hyman, Robert E. Gringle y Paul D. Blumenthal. 2007. Guía clínica para la atención integral del aborto en el segundo trimestre, Segunda edición. Chapel Hill, Carolina del Norte, Ipas. Diseño gráfico: Jamie McLendon Ilustraciones: Hopkins Design Group, Stephen C. Edgerton y Jamie McLendon Las fotografías utilizadas en esta publicación son para fines ilustrativos únicamente. No implican actitudes, comportamientos o acciones específicas por parte de los sujetos. Impreso en papel reciclado.

Gu铆a cl铆nica para la atenci贸n integral del aborto en el segundo trimestre Segunda edici贸n

Traci L. Baird, MPH Laura D. Castleman, MD, MPH Alyson G. Hyman, MPH Robert E. Gringle, MEd Paul D. Blumenthal, MD, MPH

Acerca de Ipas Ipas está convencida de que toda mujer tiene el derecho fundamental a la atención de su salud sexual y reproductiva y a tomar sus propias decisiones al respecto. Trabajamos a nivel mundial para aumentar el acceso a servicios de alta calidad de salud reproductiva e incrementar la capacidad de las mujeres para ejercer sus derechos reproductivos, especialmente su derecho a elegir un aborto seguro y legal. Nos concentramos en prevenir el aborto inseguro, mejorando el tratamiento de sus complicaciones y en reducir sus secuelas en la salud y vida de las mujeres. Nos esforzamos por empoderar a las mujeres al ampliar su acceso a servicios que mejoren su salud sexual y reproductiva. De acuerdo con los reglamentos de la Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos de América (FDA, por sus siglas en inglés), el instrumental para la aspiración manual endouterina (AMEU) no está rotulado para utilizarse para la atención médica del aborto en el segundo trimestre. Esta publicación fue ideada y redactada para utilizarse en espacios de salud donde los reglamentos permiten la reutilización de las cánulas después de su esterilización o desinfección de alto nivel, para su distribución internacional fuera de Estados Unidos. De conformidad con los requisitos de la FDA, las indicaciones para el uso del instrumental Ipas para la AMEU en Estados Unidos son las siguientes: Todos los aspiradores y cánulas Ipas están diseñados para emplearse en el procedimiento de aspiración/evacuación endouterina, en pacientes de ginecología y obstetricia. Las indicaciones clínicas para la aspiración endouterina con este producto son: el tratamiento del aborto incompleto de hasta 12 semanas de gestación, desde la fecha de la última menstruación (FUM); el aborto en el primer trimestre (regulación menstrual) y la biopsia de endometrio. Las indicaciones para realizar biopsia de endometrio pueden incluir casos de infertilidad, sangrado uterino anormal, amenorrea y detección de cáncer de endometrio e infección endometrial.

Guía clínica para la atención integral del aborto en el segundo trimestre

Agradecimientos Los autores agradecen el apoyo de las siguientes personas: Marijke Alblas, Indira Basnett, Anne Burke, Marc Bygdeman, Julia Cleaver, Philip Darney, Alison Edelman, Sarbaga Falk, Elizabeth Garfunkel, Kristina Gemzell-Danielsson, Savita Ginde, Danielle Hassoun, Joan Healy, Pak Chung Ho, Martha Jarrell, Ann Leonard, Steve Lichtenberg, Rameet Singh, Phillip Stubblefield y Elese Veeh. La versión preliminar de la presente guía fue utilizada por primera vez en Vietnam. Agradecemos a nuestros colegas vietnamitas Tran Thi Phuong Mai, Khuat Thi Hai Oanh, Bui Suong, Phan Bich Thuy y Le Thanh Thuy, quienes fueron los primeros en instituir los servicios de atención integral del aborto en el segundo trimestre.

Guía clínica para la atención integral del aborto en el segundo trimestre

iii

Índice Prólogo.................................................................................................................................................. 2 Introducción.......................................................................................................................................... 4 Conocimientos y habilidades básicos para la atención integral........................................................ 7 Prestación de servicios.......................................................................................................................... 8 Perspectivas de las mujeres............................................................................................................. 8 Administración de los servicios de salud......................................................................................... 8 Unidades, equipos y personal de salud..........................................................................................10 Consentimiento informado.......................................................................................................... 14 Evaluación clínica......................................................................................................................... 15

Dilatación y evacuación (D&E)........................................................................................................... 18 Manejo del dolor......................................................................................................................... 18 Procedimiento.............................................................................................................................. 20

Aborto con medicamentos (aborto por inducción).......................................................................... 24 Manejo del dolor......................................................................................................................... 24 Procedimiento.............................................................................................................................. 25

Cuidados de recuperación y seguimiento......................................................................................... 30 Observación................................................................................................................................. 30 Complicaciones durante la recuperación...................................................................................... 30 Información post-procedimiento.................................................................................................. 31 Consejería y servicios de anticoncepción...................................................................................... 32 Cita de control............................................................................................................................. 33

Manejo de las complicaciones............................................................................................................ 34 Hemorragia (Sangrado abundante).............................................................................................. 34 Hemorragia tardía (Sangrado vaginal tardío)................................................................................. 35 Retención de restos ovulares........................................................................................................ 37 Laceraciones y perforaciones........................................................................................................ 38 Shock.......................................................................................................................................... 39 Infección y sepsis......................................................................................................................... 40 Dolor intenso............................................................................................................................... 42

Recursos adicionales........................................................................................................................... 43 Referencias citadas............................................................................................................................. 44 Referencias adicionales...................................................................................................................... 49 iv

Índice

Anexo A: Propuestas para el manejo del dolor en el aborto de segundo trimestre..................... 52 Anexo B: Tablas de medidas fetales.................................................................................................. 54 Anexo C: Manejo de complicaciones................................................................................................. 56 Tablas Tabla 1. Medicamentos, suministros y equipos necesarios para la atención integral del aborto en el segundo trimestre ....................................................................................................................... 12 Tabla 2. Enfermedades preexistentes que podrían afectar la prestación de servicios para la atención integral del aborto en el segundo trimestre.................................................................................. 15 Tabla 3. Tratamiento del aumento de sangrado vaginal dentro de las 24 horas posteriores a la atención del aborto del segundo trimestre, de acuerdo con la causa del sangrado........................ 36

Índice

Prólogo La primera versión de esta Guía clínica para la atención integral del aborto en el segundo trimestre fue elaborada para dar respuesta a una necesidad en Vietnam. En 1997, la Organización Mundial de la Salud (OMS), conjuntamente con el Ministerio de Salud de Vietnam y otras organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, dirigieron una evaluación nacional de las estrategias de las medidas relacionadas con la atención del aborto (OMS, 1999). En la evaluación se encontró que en Vietnam los servicios para la atención del aborto están ampliamente disponibles para las mujeres que tienen hasta 12 semanas de embarazo, calculadas desde el primer día de la fecha de su última menstruación (FUM). Sin embargo, después de 12 semanas de embarazo, a pesar de su legalidad, los servicios para atención del aborto eran de difícil acceso. En los pocos hospitales provinciales o de referencia donde se efectuaban procedimientos en el segundo trimestre, por lo general, se utilizaba lo que ha sido descrito como un método de Kovacs modificado, el cual consiste en aplicar una infusión salina extra-amniótica a través de un catéter cubierto con un condón. Se considera que este método es inseguro y está asociado con tasas inaceptablemente altas de morbilidad y mortalidad, comparado con métodos más modernos. Las complicaciones más comúnmente reportadas del método Kovacs son: infección, retención de placenta y hemorragia. Más aún, dado que los abortos atendidos con el método Kovacs generalmente no eran ofrecidos en Vietnam hasta por lo menos 16 semanas desde la FUM o, más comúnmente, para gestaciones de 18 semanas desde la FUM, existía una brecha para la atención al aborto de la semana 12 hasta la 18 semana de embarazo desde la FUM. A las mujeres que buscaban servicios de aborto durante este periodo se les pedía que esperaran varias semanas y regresaran al hospital cuando hubiera pasado “tiempo suficiente” sin que les bajara la regla para tener el aborto; no obstante, las investigaciones han demostrado claramente que las demoras en inducir el aborto aumentan los riesgos de daño a la salud y muerte relacionadas con el aborto (Bartlett, 2004). En el informe de la evaluación nacional de aborto en Vietnam se resalta la necesidad de brindar servicios de atención al aborto lo más pronto posible para evitar morbilidad y mortalidad, y disminuir el estrés psicológico que se produce al aplazarse el aborto. El Departamento de Salud Reproductiva del Ministerio (antiguamente el Departamento de Salud Materno-Infantil y Planificación Familiar) solicitó la asistencia técnica de Ipas para elaborar una estrategia con el fin de mejorar los servicios. Ipas consiguió el apoyo de un equipo de expertos del Johns Hopkins Bayview Medical Center para la elaboración de protocolos y materiales para instituir los servicios de atención integral del aborto en el segundo trimestre en Vietnam. Así comenzó la historia de esta guía. En la evaluación de las unidades de salud, realizada en julio y agosto de 1997, se exploraron las formas de introducir otro método como una alternativa viable al método de Kovacs. Su resultado más importante fue el reconocimiento de la necesidad de realizar una intervención acorde los recursos y adaptada a las limitaciones y las unidades de salud en Vietnam. De acuerdo con los resultados de la evaluación, el equipo del

Prólogo

proyecto elaboró protocolos para la dilatación y evacuación (D&E) y para la inducción del aborto en el segundo trimestre, con misoprostol. Los líderes del Ministerio de Salud decidieron introducir primero la D&E. Ipas y el Departamento de Salud Materno-Infantil y Planificación Familiar acordaron realizar un estudio piloto para presentar la técnica de D&E a un grupo pequeño de ginecólogos y obstetras vietnamitas muy calificados. El procedimiento fue introducido en el Hospital de Ginecología y Obstetricia de Hanoi, un centro de referencia nacional, de tercer nivel de atención, ubicado en el norte de Vietnam. Es un hospital donde el personal cuenta con las habilidades necesarias para manejar complicaciones urgentes, prevención de infecciones, consejería y el uso de la aspiración manual endouterina (AMEU) para la atención integral del aborto en el primer trimestre. El proyecto piloto se inició con una capacitación de tres semanas de duración, incluida una semana de ponencias didácticas y práctica con modelos pélvicos, utilizando una versión preliminar de la presente guía. Siguieron dos semanas de práctica y orientación clínica basada en logro de aptitudes (habilidades y destreza), supervisada por los capacitadores. El equipo del proyecto también elaboró y probó en campo una historia clínica y un folleto informativo para las mujeres solicitantes de atención al aborto. Además se proporcionó capacitación al personal responsable de brindar consejería a las mujeres que acudieron a la unidad para solicitar un aborto en el segundo trimestre. Los resultados del proyecto piloto se encuentran en el siguiente artículo: Castleman, Laura D., Khuat Thi Hai Oanh, Alyson G. Hyman, Le Thanh Thuy and Paul D. Blumenthal. 2006. Introduction of the dilation and evacuation procedure for second-trimester abortion in Vietnam using manual vacuum aspiration and buccal misoprostol. Contraception, 74(3):272-6. En los siguientes artículos se encuentran los resultados de dos estudios realizados antes del proyecto de Vietnam: Todd, Catherine S., Maria Soler, Laura Castleman, M. Katherine Rogers and Paul D. Blumenthal. 2002. Buccal misoprostol as cervical preparation for second trimester pregnancy termination. Contraception, 65(6):415-8. Todd, Catherine S., Maria E. Soler, Laura Castleman, M. Katherine Rogers and Paul D. Blumenthal. 2003. Manual vacuum aspiration for second-trimester pregnancy termination. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 83(1):5-9. El procedimiento modificado de D&E, descrito en la presente guía es una tecnología adecuada y segura; probada exitosamente por los servicios de atención al aborto en Vietnam. La introducción de la técnica mejoró la seguridad, disminuyó el tiempo del procedimiento y ahorró a las unidades de salud y a las mujeres recursos muy necesarios. La experiencia en Vietnam indica que el procedimiento de D&E es apropiado para regiones o localidades que carecen de servicios seguros y eficaces para la atención integral del aborto en el segundo trimestre. En esta segunda edición de la Guía clínica para la atención integral del aborto en el segundo trimestre se incluyen protocolos actualizados de inducción, incluidos los regímenes de mifepristona combinada con misoprostol y misoprostol solo. Prólogo

Introducción Se pueden utilizar varios procedimientos para realizar un aborto en el segundo trimestre. Por lo general, estos procedimientos pueden describirse como quirúrgicos o médicos; este último, que implica el uso de fármacos, con frecuencia se conoce como aborto con medicamentos. (En los textos en inglés es sinónimo de aborto por inducción. En esta guía se utiliza el concepto aborto con medicamentos.). Ambos tipos de métodos son recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2003) y son empleados en diversos países. En Estados Unidos, aproximadamente un 95 por ciento de todos los procedimientos de aborto en el segundo trimestre son efectuados con dilatación y evacuación (D&E) (Darney et al., 1996), también es el método utilizado con más frecuencia por prestadores de servicios de atención al aborto del Reino Unido que no forman parte del Servicio Nacional de Salud (Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos [RCOG], 2005). En ciertos países de Europa Occidental, como Francia y Suecia, el aborto con medicamentos es más común que el procedimiento de D&E. En la presente guía se expone información sobre ambos métodos de aborto, quirúrgico y por inducción, para embarazos de 13 a 24 semanas de gestación, de acuerdo con la evidencia científica más reciente disponible. La OMS afirma que en los lugares donde se dispone de prestadores de servicios calificados y con experiencia, la técnica más segura y eficaz para el aborto quirúrgico en el segundo trimestre es la D&E (OMS, 2003). Este método implica la preparación del cuello uterino seguida de la evacuación del útero con una combinación de succión y fórceps. La preparación cervical puede realizarse con laminaria, misoprostol, mifepristona y dilatación mecánica; los mecanismos de succión son eléctrico o aspiración manual endouterina. Los métodos recomendados para aborto con medicamentos implican el uso de una combinación de medicamentos: mifepristona y una prostaglandina, como el misoprostol (OMS, 2003; RCOG, 2004). Las principales funciones de mifepristona en abortos realizados en esta etapa del embarazo son preparar el cuello uterino y sensibilizar el útero a las prostaglandinas para lograr que el misoprostol actúe con mayor eficacia (Lalitkumar et al., 2007); el misoprostol dilata el cuello uterino e induce contracciones del útero. Dado que en muchos países no se dispone de mifepristona y laminarias, la información sobre la preparación cervical expuesta en la presente guía se centra en el uso de misoprostol. Ipas respeta los derechos de la mujer de controlar el número y espaciamiento de sus hijos y de tener acceso a servicios de atención a la salud reproductiva seguros, eficaces y proporcionados de manera sensible. Algunas mujeres que deciden interrumpir el embarazo no lo hacen en el primer trimestre por diversas razones médicas, sociales, logísticas o psicológicas, por ejemplo: es posible que la mujer no pueda tener un aborto electivo en el primer trimestre (Finer et al., 2006) o que decida interrumpir su embarazo debido a riesgos específicos a su salud o a la del feto que no son evidentes hasta más adelante en el embarazo. Por tanto, los servicios de atención integral del aborto en el segundo trimestre

Introducción

Para una revisión de los procedimientos de aborto en el segundo trimestre, ver Paul et al., 1999.

deberían estar disponibles y ser accesibles como un elemento básico de la atención integral a la salud reproductiva. Los sistemas de salud deben garantizar el acceso de las mujeres a estos servicios. La prestación de servicios seguros de aborto en el segundo trimestre garantiza los derechos de las mujeres a tomar decisiones sobre sus necesidades de salud reproductiva. Más aún, la falta de acceso a servicios seguros en el segundo trimestre puede ser mortal. En algunos países, el aborto inseguro realizado en el segundo trimestre causa la mayoría de las muertes relacionadas con aborto (Gebreselassie et al., 2005; Zhirova et al., 2004; Jewkes et al., 2004; Rees et al., 1997). Un objetivo propuesto para garantizar el acceso a los servicios de aborto en el segundo trimestre y disminuir la tasa de mortalidad atribuible a éste, es que exista por lo menos una unidad de salud por cada 500,000 habitantes donde se pueda proporcionar este servicio de manera segura (Healy et al., 2006). Idealmente, una mujer que necesita que se le practique un aborto en el segundo trimestre debería tener la opción de escoger entre una D&E y el procedimiento por inducción con medicamentos, de acuerdo con sus propias necesidades personales y lo más adecuado para su estado clínico. Las mujeres posiblemente prefieren un procedimiento al otro por diversas razones, por ejemplo: algunas mujeres prefieren la D&E porque es un procedimiento relativamente rápido, mientras que otras optan por la inducción porque es menos invasivo en su cuerpo. Los prestadores de servicios deben limitar sus propias preferencias personales a favor de permitir que la mujer tome la decisión respecto al método que ella considere ser el más adecuado para sí misma, suponiendo que ella reúna las condiciones necesarias para que se le practique cualquiera de los dos procedimientos y que ambos estén disponibles de manera segura. Además, es posible que un método se pueda practicar con más facilidad que el otro debido a las diversas limitaciones de los sistemas de salud. Con la inducción existe la posibilidad de aumentar el acceso de las mujeres a los servicios en lugares donde no se dispone de personal de salud con las habilidades necesarias en casos de urgencia, equipos o unidades de salud para apoyar el procedimiento de D&E. En este sentido, el aborto con medicamentos constituye una opción segura para profesionales clínicos que carecen de capacitación y habilidades específicas en D&E o que no podrían mantener sus habilidades quirúrgicas debido a una casuística pequeña. No obstante, es posible que los servicios de D&E sean más accesibles en lugares donde los medicamentos utilizados en los procedimientos de inducción son muy caros o no están disponibles, o en unidades de salud donde se carece de camas para las mujeres que se someten a procedimientos de inducción, especialmente cuando la casuística es alta. La dilatación y evacuación puede efectuarse como un procedimiento ambulatorio que lleva parte del día, mientras que el tiempo necesario para concluir un aborto con medicamentos puede durar más de 24 horas, ya que éste puede requerir una estancia de un día para otro. Lo ideal sería ofrecer ambos métodos, ya sea en la misma unidad de salud o mediante la referencia de la paciente a una unidad de mayor capacidad. En la presente guía se exponen elementos y protocolos relacionados con la prestación y gestión de servicios tanto para los procedimientos de D&E como para los de aborto con medicamentos, así como orientación sobre la evaluación clínica, el manejo del dolor, el tratamiento de las complicaciones y el monitoreo de la recuperación. Introducción

Los protocolos específicos incluidos aquí son adecuados para hasta 24 semanas de embarazo, en lugares con muchos o pocos recursos, y son recomendados con base a una revisión del material publicado al respecto. Si la legislación local lo permite, los profesionales clínicos pueden practicar el procedimiento después de las 24 semanas, pero antes deben analizar la evidencia para determinar el protocolo que sea más adecuado para esa etapa del embarazo. Se pueden emplear otros métodos de manejo, por ejemplo: diferentes dosis o la administración de misoprostol en diferentes momentos para el procedimiento de inducción. Varios métodos ya documentados son seguros y eficaces. Esta guía aporta elementos importantes relacionados con la atención del aborto y será de utilidad independientemente del protocolo aplicado. La mayor parte de esta guía está destinada a profesionales clínicos que participarán en cierta medida en la atención brindada a las mujeres que se someten a un procedimiento de aborto en el segundo trimestre. Los administradores de salud y otros miembros del equipo médico pueden hallar una guía muy útil en la sección de Prestación de Servicios. Las actitudes del equipo de salud y otros miembros del personal en las unidades de salud pueden afectar considerablemente los servicios de atención integral del aborto en el segundo trimestre. Las experiencias anteriores, valores, perspectivas y razones para trabajar en el sector salud figuran entre los numerosos factores que influyen en el comportamiento de los prestadores de servicios médicos. Resulta muy benéfico llevar a cabo sesiones con el personal para ayudar a aclarar sus valores y transformar sus actitudes antes de iniciar la capacitación clínica y establecer los servicios. (Para ver una herramienta al respecto, remitirse a la sección de Recursos adicionales.) Para obtener información adicional, más completa, sobre la atención integral del aborto en el primer trimestre y sus complicaciones, ver las publicaciones de Ipas La atención del aborto centrada en la mujer: Manual de referencia y La atención postaborto centrada en la mujer: Manual de referencia. (Para pedir estas publicaciones, favor de dirigirse a ipas_publications@ipas.org.)

Introducción

Conocimientos y habilidades básicos para la atención integral En la prestación de servicios de atención integral del aborto de alta calidad, las principales prioridades son la seguridad y eficacia del procedimiento, que dependen en gran parte de la competencia del personal médico. La presente guía está destinada a profesionales de la salud con experiencia en la prestación de servicios de alta calidad de aborto en el primer trimestre y destreza en las áreas relacionadas de prevención de infecciones, manejo del dolor y consejería. El profesional médico que utilice esta guía debe satisfacer esos requisitos esenciales en cuanto a conocimientos, habilidades y experiencia. Antes de iniciar el aprendizaje en la prestación de servicios de atención integral del aborto en el segundo trimestre, el profesional de la salud debe contar con conocimientos en las siguientes áreas: • principios y práctica de las técnicas de aborto en el primer trimestre • riesgos asociados con el uso de analgesia, sedación y anestesia en la atención del aborto y los tratamientos relacionados con él, • eficacia, ventajas, desventajas, contraindicaciones, riesgos y beneficios de todos los métodos anticonceptivos disponibles en la localidad Además, el profesional médico debe contar con las habilidades para hacer lo siguiente: • realizar la historia clínica y efectuar un examen físico, incluido un examen pélvico completo • determinar la edad gestacional (semanas de embarazo) de acuerdo con la historia clínica, el examen clínico y la ecografía • proporcionar consejería sobre el aborto y la anticoncepción • para llevar a cabo los procedimientos de D&E, -- administrar un anestésico local mediante un bloqueo paracervical -- efectuar el procedimiento de aborto hasta las 12 semanas desde la fecha de la última menstruación (FUM), con la aspiración endouterina Además, el profesional médico que proporcione servicios de atención integral del aborto en el segundo trimestre debe contar con las habilidades para manejar urgencias gineco-obstétricas o trasladar a la paciente rápidamente al área quirúrgica para el manejo de complicaciones que exijan cirugía gineco-obstétrica. Las unidades de salud deben contar con personal y recursos adecuados antes de ofrecer servicios de atención integral del aborto en el segundo trimestre. (En la sección de prestación de servicios de esta guía se detallan los requisitos respecto a las unidades, equipos y personal.)

Conocimientos y habilidades básicos para la atención integral

Prestación de servicios Idealmente, en un hospital o en una clínica se debe proporcionar rutinariamente la gama completa de atención del aborto y servicios relacionados de manera coordinada. Por ejemplo, si una mujer busca servicios de atención del aborto pensando que tiene 11 semanas de embarazo pero en realidad presenta una gestación de 15 semanas, ella debe recibir servicios de atención integral del aborto en el segundo trimestre o ser remitida a otra unidad donde se los puedan proporcionar. Tanto la referencia como los servicios deben utilizar el espacio, tiempo y personal con eficiencia para atender las necesidades de la mujer.

Interrupción de un embarazo deseado Durante la prestación de servicios a una mujer cuyo embarazo deseado será interrumpido por razones médicas, como daño severo a la salud de la mujer o anomalía fetal, el personal de salud debe ser sensible al brindar apoyo a la mujer. Por ejemplo, posiblemente deban modificar el lenguaje que utilizan. Muchas mujeres con un embarazo deseado se refieren a su “bebé” o “niño”. Utilice el lenguaje preferido por la mujer. Una mujer que debe interrumpir un embarazo deseado posiblemente pase por un proceso, bastante común, de profunda pena o pérdida; mientras que las mujeres que tienen abortos inducidos en embarazos no deseados sienten un gran alivio después del procedimiento. Una forma de apoyar a la mujer que interrumpe un embarazo deseado por medio de la inducción es ofrecerle algunos momentos con el feto y su pareja u otra persona que le brinde apoyo. Si ella desea hacer eso, después de la expulsión, lave el feto con agua y envuélvalo en un paño limpio. Después, preséntele el feto por unos momentos. Otra opción es ofrecerle una tarjeta con una huella fechada, fotografía o “acta de nacimiento” especial que ella pueda llevarse. Cuando la mujer esté lista, llévese el feto. Siga los procedimientos locales para el manejo final de los restos fetales. De acuerdo con la causa o razón del aborto, puede ser necesario enviar el feto al laboratorio para un examen de patología. (Para obtener más información sobre solicitudes de entierro, ver la sección sobre el manejo final del feto y la placenta. En el sitio web http://www. griefwatch.com se proponen ideas adicionales para enfrentar las reacciones ante la profunda pena perinatal. El sitio web está destinado a lectores de los Estados Unidos.)

Prestación de servicios

La prestación de servicios de atención integral del aborto en el segundo trimestre puede y debe adherirse al principio de que las mujeres que desean interrumpir un embarazo deben tener la posibilidad de hacerlo lo antes posible. Por tanto, al enlazar los servicios de primer trimestre con los de segundo trimestre, es importante hacer hincapié en proporcionar los servicios a las mujeres lo antes posible. Ipas cree que la mejor forma de lograrlo es mediante un enfoque en la atención del aborto centrado en la mujer y sus necesidades personales, que abarca plenamente factores críticos como la consejería previa y posterior al procedimiento. A continuación se tratan los factores de la prestación de servicios de atención integral del aborto en el segundo trimestre.

Perspectivas de las mujeres Los profesionales de la salud deben atender a toda mujer que busque servicios de atención integral del aborto en el segundo trimestre con el entendimiento de que ella podría estar afrontando problemas personales con consecuencias físicas, psicológicas, sociales y culturales. Algunas de estas mujeres posiblemente presenten conflictos emocionales, o incluso conflictos personales, respecto a su situación. Estas emociones a menudo son afectadas por factores externos y personales, por ejemplo: • sus sentimientos en cuanto a su embarazo • si éste era un embarazo deseado pero con graves problemas médicos • su familiaridad o falta de familiaridad con el ambiente hospitalario • el tiempo que esperó para obtener atención médica • si ella se encuentra en una situación de violencia hacia su persona • si ella ha intentado interrumpir el embarazo por otros medios. De forma especial, los profesionales de los servicios de atención integral del aborto en el segundo trimestre deben reconocer que algunas mujeres abortarán por razones médicas un embarazo deseado, lo cual exige suma sensibilidad de todo el personal de salud que las atiende.

Administración de los servicios de salud Además de la prestación de servicios médicos de atención integral del aborto en el segundo trimestre, la administración adecuada de los servicios es muy importante. Varios de los aspectos administrativos aquí identificados son básicos para cualquier tipo de servicio de atención al aborto; otros son más específicos para la atención del aborto en el segundo trimestre. La manera en que se atienden estos aspectos en cada unidad varía según las características de la misma, el personal

de salud y la casuística del aborto, entre otros, y depende de que los servicios de segundo trimestre sean integrados a una unidad donde ya se proporcionan servicios de aborto en el primer trimestre o sean implementados en una unidad donde se está iniciando un nuevo servicio de aborto (para procedimientos en el primer y segundo trimestre, o de ambos). Es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos administrativos. Ubicación de los servicios. Piense en condiciones de privacidad, atender a las mujeres que tienen abortos en un cuarto aparte de otras pacientes de ginecología y obstetricia (y, en particular, garantizar que las mujeres que estén siendo atendidas por un aborto con medicamentos no se encuentren en el mismo espacio que aquéllas que estén dando a luz), con espacio para la espera y recuperación, y baño con inodoro, exclusivo para el servicio.

Proporcione un ambiente privado

Consultorios. Según la casuística, (el personal disponible y otros servicios proporcionados), programe las citas de manera que los servicios puedan proporcionarse en el mismo día siempre que sea posible (por ejemplo, para la D&E, administre misoprostol por la mañana y efectúe el procedimiento por la tarde. Para el aborto con medicamentos, inicie temprano por la mañana, de manera que las mujeres puedan regresar a su casa por la tarde del mismo día, siempre que esto sea posible). Según el espacio disponible, puede que tenga que integrar los servicios de atención integral del aborto del primer y segundo trimestre al mismo espacio físico y programa; se debe establecer un flujo de atención eficiente para las mujeres y los prestadores de servicios. Además, se debe programar el calendario de citas de control de tal forma que no interfiera con el calendario de los procedimientos de aborto. Personal de salud. Además de las necesidades del personal (tratadas más adelante en esta sección), revise los aspectos generales y asegúrese de que las mujeres que busquen servicios de atención integral del aborto reciban atención de personal experimentado, capacitado y respetuoso, que no las juzguen ni las traten con desprecio. No se debe dar por sentado que el personal que atiende a las mujeres en la sala de partos puede atender de manera integral a las mujeres durante un aborto inducido sin antes recibir capacitación específica. Capacitación para la determinación de la edad gestacional, garantía de calidad y evaluación. La determinación correcta de la edad gestacional es un paso crucial en la prestación de servicios de aborto seguro, especialmente en el segundo trimestre cuando los prestadores de servicios no deben practicar un procedimiento que esté fuera del alcance de sus habilidades. Los supervisores deben asegurarse de que exista un sistema para la garantía de la calidad, que les permita a los prestadores de servicios obtener retroalimentación sobre su capacidad para establecer correctamente la edad del embarazo. Por ejemplo, después del aborto el feto puede ser evaluado (al medir el diámetro biparietal, el tamaño del pie y el largo del fémur) y comparado con la evaluación realizada antes del aborto para determinar la exactitud de la fecha (Ver Anexo B Tablas de medición fetal y la sección de Evaluación clínica respecto a la verificación de la edad gestacional). Simulacros de urgencias. Realizar con regularidad simulacros de urgencias prepara al personal para saber qué hacer cuando se presente una complicación grave. Lleve a cabo un simulacro presentando al personal un caso hipotético de una complicación (por ejemplo, hemorragia, Prestación de servicios

sobredosis de narcóticos) y pida que expliquen la complicación y tomen las medidas necesarias para manejarla. Asegúrese de que el personal esté familiarizado con el uso de medicamentos y equipos de urgencias y que sea competente en el manejo de ellos. Evaluación de suministros. Implante una revisión sistemática de los suministros básicos y los que se utilizan en situaciones de urgencia, que asegure que el instrumental se encuentre siempre estéril, que los medicamentos no se caduquen y que se disponga de todos los materiales necesarios (incluidos los agentes de reversión de narcóticos e instrumental de respaldo). Destino final del feto y la placenta. En las unidades de salud debe existir una política concreta respecto a la forma en que el personal de salud debe responder a las solicitudes de las mujeres de llevarse el feto y la placenta consigo para darles un entierro en privado. Al formular las políticas, tome en cuenta las costumbres locales, los reglamentos referentes al manejo sanitario de restos ovulares y las prácticas de prevención de infecciones. Si a la mujer se le entrega el feto (y la placenta, si ella así lo desea), éste debe colocarse en un recipiente sellado y envuelto. Se debe informar a la mujer y a su familia que, a fin de evitar posibles riesgos de infección, el recipiente debe permanecer cerrado y debe enterrarse de acuerdo a las leyes locales o estatales. Garantía de la calidad. Es importante revisar los sistemas de registro (libros de registro, tablas) para garantizar la continuidad de la atención que reciben las mujeres que regresan a sus citas de control, tratamiento de complicaciones y servicios de anticoncepción o de otra índole. Asegúrese de proteger la confidencialidad de las pacientes en todos los sistemas de documentación. Los datos relacionados con la casuística, el tipo de procedimiento, el prestador de servicios, las complicaciones y otros aspectos también deben utilizarse para el monitoreo de programas y la garantía de la calidad.

Unidades, equipos y personal de salud En toda unidad donde se proporcionen servicios de atención integral del aborto en el segundo trimestre deben existir por lo menos las mismas instalaciones fundamentales que se exigen para servicios de aborto en el primer trimestre. Tanto los servicios de dilatación y evacuación como los de aborto con medicamentos pueden proporcionarse de manera segura en hospitales o clínicas que dispongan de los equipos necesarios. La preparación adecuada de la unidad para ofrecer servicios de aborto en el segundo trimestre implica designar un lugar adecuado para efectuar los procedimientos, conseguir todos los instrumentos y equipos necesarios y capacitar al personal para cumplir con su función de proporcionar servicios seguros. Asimismo, los equipos de salud de las unidades deben estar preparados para manejar a las mujeres que presenten complicaciones –incluso a aquéllas que necesiten cirugía de urgencia, como laparoscopía o laparotomía— o remitirlas a una unidad donde puedan brindarles el tratamiento que necesitan. Si estos servicios no son proporcionados en la misma unidad, debe existir un sistema eficaz de referencia para trasladar a las pacientes a instituciones de salud correspondientes con instalaciones adecuadas.

Prestación de servicios

Unidades de salud Garantice lo siguiente: • acceso a un equipo de ecografía, aunque no se encuentre en la sala de procedimientos; • espacio para que las mujeres esperen cómodamente mientras que el medicamento de preparación cervical surte efecto; • un cuarto privado y limpio para los procedimientos de D&E; • para aborto con medicamentos, un espacio cómodo para que las mujeres esperen mientras expulsan el embarazo (alejado del lugar donde esperan las mujeres para dar a luz), que incluya sillones reclinables, camas o catres; • una sala de recuperación para que las mujeres descansen después del procedimiento

Equipamiento Los equipos necesarios para la evaluación clínica y la recuperación son los mismos que se utilizan para los procedimientos de D&E y de aborto con medicamentos. Sin embargo, se debe disponer de instrumentos y suministros médicos específicos para los procedimientos de D&E, mientras que el aborto con medicamentos requiere muy pocos equipos y suministros especializados (a menos que se presenten complicaciones). Independientemente de la técnica empleada, se debe disponer de instrumental y medicamentos en caso de una urgencia o complicación. En la Tabla 1 se indican los medicamentos, suministros y equipos necesarios.

Personal Se recomienda un equipo para la atención integral del aborto en el segundo trimestre, a fin de brindar la atención más segura y más atenta a las mujeres. El equipo de salud debe incluir • un profesional médico que efectúe el procedimiento de D&E o recete los fármacos para el aborto con medicamentos • un consejero capacitado (por ejemplo, una enfermera o partera profesional capacitada en consejería) • un técnico de ecografía en la misma unidad de salud (pero no necesariamente en la sala de procedimientos) • un profesional médico que pueda administrar medicamentos para el dolor y posteriormente monitorear a la paciente • un profesional de la salud que apoye a la mujer durante el procedimiento de D&E o el proceso de inducción • un profesional de salud (p. ej., una enfermera) que haga el monitoreo de la paciente en la sala de recuperación.

Prestación de servicios

Tabla 1. Medicamentos, suministros y equipos necesarios para la atención integral del aborto en el segundo trimestre

Etapa

Medicamentos y suministros

Equipos

Evaluación clínica

• guantes limpios de examen

• espéculo vaginal

• agente de preparación cervical (p. ej., tabletas de misoprostol)

• esfigmomanómetro • estetoscopio • equipo de ecografía o acceso a los estudios de ecografía

Procedimiento de D&E

• medicamentos para el dolor, como analgésicos y ansiolíticos*

• Espéculo corto y ancho † (p. ej., Klopfer o Sims)

• guantes esterilizados o sometidos a una desinfección de alto nivel

• Dilatadores de metal graduados: Pratt de hasta 51 mm (o de circunferencia equivalente)

• bata, protección facial

• Pinza para cérvix (Forester)

• aguja, jeringa y lidocaína para el bloqueo paracervical

• Aspirador con cánulas de 12, 14 ó 16 mm y adaptadores

• esponjas de gasa o torundas de algodón

• Fórceps Bierer largos para evacuación endouterina ‡

• Yodopovidona (Betadina) u otra solución similar para limpiar la vagina y el cuello uterino

• Fórceps Sopher y Bierer cortos para evacuación endouterina ‡

• solución para mantener estéril el instrumental

• Cureta grande flexible posparto • Charola de acero inoxidable para preparar la solución • Bandeja de instrumental • Recipiente o contenedor para los restos aspirados

Procedimiento con medicamentos

• Guantes limpios de examen (varios pares)

• Espéculo

• Tabletas de mifepristona o misoprostol, o ambos

• Pinzas de anillo

• Medicamentos para el dolor, p. ej., analgésicos, ansiolíticos*

• Cureta grande flexible posparto

• Uterotónico, p. ej., oxitocina, metilergonovina

• Fuente de vacío

• Dos agentes de inducción de respaldo, p. ej., oxitocina y prostaglandina E2 (PgE2) • Gasas estériles Recuperación

• Toallas sanitarias o apósitos de algodón

—

• Analgésicos* • Antibióticos • Instructivo para el Autocuidado Postprocedimiento y Seguimiento • Métodos anticonceptivos modernos Tratamiento de complicaciones

• Oxígeno y Ambú

• Acceso a un equipo de ecografía

• Antagonistas específicos para los analgésicos*

• Porta aguja larga y suturas

• Líquidos intravenosos y equipo de venoclísis

• Tijeras

• Nitrato de plata • Sonda de Foley de 60cc o taponamiento uterino * Para mayor información, ver Anexo A. † Uno que pueda utilizarse para ayudar a bajar el cuello uterino. ‡ Los prestadores de servicios calificados pueden utilizar otros tipos de fórceps.

Prestación de servicios

El número de personas que se necesitan para realizar todas estas funciones (a continuación se definen) debe ser determinado por el equipo de atención integral de acuerdo con la capacitación del personal y la programación de sus actividades. Por ejemplo, una sola persona puede brindar consejería y realizar los estudios de ecografía y el procedimiento; o una partera profesional puede brindar la consejería y también apoyar a la mujer durante el aborto; y una enfermera que administra y monitorea los medicamentos para el dolor también puede monitorear la recuperación. El personal médico debe satisfacer todos los prerrequisitos para efectuar la atención integral del aborto en el segundo trimestre (como se señaló anteriormente) y estar calificado en la técnica que se utilizará. El personal médico, ya sea una enfermera, partera o médico, lleva a cabo el procedimiento. La función del personal médico es confirmar la edad gestacional del embarazo y practicar el procedimiento de D&E o supervisar el proceso de aborto con medicamentos. En general, el prestador de servicios encargado de monitorear a las mujeres durante el parto es la persona indicada para monitorearlas durante el aborto con medicamentos. Por otro lado, los procedimientos de dilatación y evacuación, requieren capacitación especializada. El consejero dialoga con la mujer para explicarle el procedimiento, contesta sus preguntas, obtiene su consentimiento informado y discuten sus opciones anticonceptivas. El consejero puede ser la misma persona que tome la historia clínica y efectúe el examen físico. El técnico de ecografía es alguien con capacitación especial en operar el equipo de ecografía y determinar la edad gestacional. Si ésta no se sabe con certeza o si se presentan complicaciones durante el procedimiento de D&E que requieren orientación de ecografía, debe haber alguien con capacitación en esta área. Un profesional médico que pueda administrar medicamentos para el dolor y después monitorear a la mujer debe estar disponible antes, durante y después de la atención integral del aborto para garantizar que se atiendan las necesidades de la mujer respecto al manejo del dolor. Esta persona administra medicamentos; monitorea los signos vitales y el estado mental de la mujer; identifica reacciones a los medicamentos; y, si es necesario, administra fármacos antagonistas y brinda apoyo médico adicional.

Apoyo al equipo de salud Participar en el equipo de atención integral del aborto en el segundo trimestre puede ser estresante para el personal de salud. Incluso los empleados que apoyan a las mujeres y están capacitados para proporcionar servicios de aborto en el segundo trimestre y dispuestos a hacerlo, pueden sentir cierto grado de estrés. “El no reconocer los síntomas y las señas de este estrés puede traer consigo importantes consecuencias para la continuación del servicio” (Hern y Corrigan, 1980). Los administradores de los servicios pueden apoyar al personal y al buen funcionamiento de los servicios al seguir las siguientes estrategias. • Crear oportunidades en un ambiente seguro para que el personal pueda hablar sobre sus sentimientos e inquietudes. • Ser flexibles y permitir que el personal alterne turnos en la responsabilidad del servicio o que la mujer sea trasladada a otra unidad. • Apoyar la participación del personal en congresos profesionales y fomentar la capacitación para mejorar las habilidades y el sentido de valor en su trabajo. • Promover un “espíritu de equipo” que ayude tanto al personal de salud como a las mujeres atendidas. Al apoyar al personal de salud con estas medidas se demuestra respeto por el mismo y, al mismo tiempo se aumenta la probabilidad de brindar atención de alta calidad y la continuidad de los servicios.

Es importante que haya alguien disponible para apoyar a la mujer durante el procedimiento de D&E o el proceso de parto con medicamentos; por lo general, una enfermera o un consejero asumen esta responsabilidad. Esta persona contesta cualquier pregunta o trata cualquier inquietud que pueda tener la mujer y proporciona apoyo verbal para ayudar a disminuir la ansiedad o el dolor que pueda estar sintiendo. El prestador de servicios en la sala de recuperación puede ser una enfermera, una partera profesional o un médico, que supervisa a la mujer en la sala de recuperación y le da indicaciones sobre los cuidados posteriores y el uso de antibióticos, analgésicos y métodos anticonceptivos (si es apropiado).

Permitir que el personal discuta sus pensamientos.

Prestación de servicios

Consentimiento informado

Obtenga el consentimiento informado y voluntario

El consentimiento informado implica una conversación importante entre el personal del equipo de salud y la usuaria. Durante la sesión, la mujer debe recibir información clara para entender su estado de salud, entender los riesgos y beneficios de las diferentes opciones clínicas y decidir libremente qué opción escoger. Se debe explicar el procedimiento de aborto a la mujer de manera que ella sepa qué sucederá y qué sentirá. Los integrantes del equipo de salud deben hablar en términos tan sencillos y tan claros para que la mujer pueda comprender la información, aun cuando ésta se refiera a términos médicos y técnicos. Las mujeres que optan por tener un aborto con medicamentos también deben recibir información para comprender que existe un respaldo quirúrgico y dar su consentimiento para éste en caso de que se presente alguna complicación que lleve a un manejo de urgencia. Si la mujer se siente forzada o presionada a tomar una decisión, entonces no está dando su consentimiento libre. Qué decirle a la mujer… Acerca del procedimiento: • cuáles son los riesgos y la existencia de otras opciones • cuáles son las posibilidades a su disposición para el manejo del dolor • cuándo se iniciará el procedimiento • si ella regresará a su hogar para la preparación cervical • las molestias que probablemente sienta (p. ej., cólicos u otras molestias durante la D&E) • quién la acompañará en la habitación • si permanecerá despierta • qué medicamentos se le administrarán y por qué vías • cuánto tiempo puede durar el procedimiento o proceso (por ejemplo, la inducción generalmente toma de 6 a 10 horas, pero puede llevar hasta 3 días)

Comuníquese de manera eficaz.

• que, después de la inducción, posiblemente sea necesario extraer la placenta retenida con aspiración endouterina (ya sea manual o con equipo eléctrico) Respecto a lo que puede esperar después del procedimiento: • cuánto tiempo permanecerá en el hospital o en la clínica • si presentará sangrado y/o cólicos en los días siguientes al aborto • cuáles son los síntomas que podría sentir y cómo tratarlos (p. ej., congestión de senos y lactancia fuera de lo común, que puede tratarse con bolsas de hielo, usar un sostén ajustado o envolver los senos con un paño y no exprimir la leche) • información clara para saber cómo identificar las posibles complicaciones y cuándo y cómo contactar a la clínica o al hospital • cuándo regresar a la clínica o al hospital, o a su prestador de servicios de salud, para una cita de seguimiento y control • cuándo puede retornar la ovulación y la posibilidad de ser fértil e información sobre el inicio inmediato de uso de métodos modernos de planificación familiar, explicando los mecanismos para evitar otro embarazo

Prestación de servicios

Evaluación clínica Historia La historia clínica de las mujeres a quienes se atenderá integralmente de aborto en el segundo trimestre debe incluir la misma información que se recopila para las usuarias de servicios en el primer trimestre: por ejemplo, duración de la amenorrea, alergias, uso de anticonceptivos y todo antecedente médico y quirúrgico pertinente. Es importante señalar que en mujeres con determinados problemas de salud, el aborto puede incrementar el riesgo obstétrico o empeorar algunas patologías preexistentes (ver Tabla 2).

Examen físico general Es importante que los prestadores de servicios de salud tengan información clínica básica de la salud general de cada mujer. Antes de efectuar el examen, el personal de salud debe explicarle a la mujer qué acontecerá y qué sentirá. El examen debe incluir la verificación y documentación de los signos vitales y el registro de la información en su historia clínica. También es el momento para realizar la detección sistemática de infecciones de transmisión sexual. Asimismo, dependiendo de las políticas y los protocolos locales, puede verificarse la situación del factor Rh sanguíneo, éste es buen momento para ello. Tabla 2. Enfermedades preexistentes que podrían afectar la prestación de servicios para la atención integral del aborto en el segundo trimestre

Enfermedad

Pertinencia clínica

Asma

Para atonía postaborto, use –con precaución-algunas prostaglandinas (p. ej., PGF2 [Hemabate])*

Fibromas y otras anomalías uterinas

Sólo los prestadores de servicios con experiencia deben practicar, con precaución, el procedimiento de D&E. Dependiendo de cada anomalía uterina, se debe valorar una precaución extra para el aborto con medicamentos.

Hipertensión

Para la atonía postaborto, utilizar –con precaución- metilergometrina (Metergina), un derivado de ergotrate; y evitar su uso en mujeres con tensión arterial > 160/100 mm Hg.

Epilepsia

El procedimiento puede requerir el apoyo de una unidad de terapia intensiva.

Antecedentes de cirugía uterina

En caso de aborto con medicamentos, considere reducir la dosis inicial.†

*Nota: Se puede utilizar misoprostol. Ver sección sobre el aborto con medicamentos.

†

Verificación de la edad gestacional El procedimiento de aborto debe iniciarse sólo después de haber verificado la edad gestacional de manera precisa, dado que si se cometen errores al determinar esta edad (especialmente cuando se subestima) puede haber graves problemas con el aborto en el segundo trimestre, particularmente los procedimientos de D&E. Los profesionales clínicos deben saber qué esperar durante el procedimiento en cuanto al tamaño del embarazo, para no iniciar “a ciegas” un procedimiento de segundo trimestre que esté fuera del alcance de sus habilidades, sus límites de comodidad, o los límites de las leyes o políticas. Una buena regla a seguir es que si existen dudas en cuanto a la determinación de la edad gestacional, es mejor estar preparado suponiendo que el embarazo está más avanzado (y más grande) en vez de menos avanzado (y más pequeño). Prestación de servicios

Examen del canal pélvico.

El personal médico debe efectuar un examen pélvico para verificar el tamaño, la consistencia y la posición del útero. Lo ideal es realizar un estudio de ultrasonido para confirmar la edad gestacional. La medición del diámetro biparietal del cráneo fetal para determinar la edad gestacional es un método sencillo y exacto; esta medida puede utilizarse junto con el largo del fémur, si es posible (Paul, 1999). En el segundo trimestre, la determinación de la edad gestacional por medición tiene, por lo general, un margen de error de una a dos semanas. El uso de la medición del diámetro biparietal implica la comparación de la medida con una tabla de referencia estándar (ver Anexo B, Tabla 1) o el uso de una función de software automatizada del equipo de ultrasonido. El largo del fémur es otra opción para determinar la edad gestacional antes del procedimiento. Se mide el fémur a lo largo del eje largo del hueso (ver Anexo B, Tabla 3). En muchos hospitales, el estudio de ultrasonido es realizado por un técnico capacitado, justo antes o después del examen pélvico. En la prestación de servicios de aborto en el segundo trimestre basta con tener acceso al equipo de ultrasonido (y a un técnico capacitado) en la misma unidad; no es necesario que el equipo se encuentre en la sala de procedimientos. En lugares donde no es posible realizar un estudio de ultrasonido antes del procedimiento, es muy importante que el personal esté adecuadamente capacitado para determinar la edad gestacional y confirmar la evacuación completa (conclusión del aborto). Después del aborto, el personal médico puede confirmar la edad gestacional comparando las medidas fetales con lo que se esperaba del examen bimanual y determinar la edad de acuerdo con la fecha de última menstruación. La longitud del pie del feto puede compararse con tablas establecidas que muestran la edad gestacional de acuerdo con la longitud del pie fetal (ver Anexo B, Tabla 2). Esta comparación le permite al personal médico evaluar la exactitud de sus cálculos antes del procedimiento. Este paso es importante, ya que puede validar que la gestación ha sido calculada con exactitud antes del procedimiento.

Inducción del fallecimiento del feto Existen diversas prácticas para la inducción del fallecimiento fetal antes del procedimiento. En algunos lugares se efectúa principalmente para lograr que el procedimiento sea más aceptado por las mujeres, los prestadores de servicios o los administradores, así como para prevenir inquietudes en cuanto al dolor que pueda sentir el feto. Algunos prestadores de servicios creen que facilita el procedimiento. Por lo general, se efectúa en gestaciones de 24 semanas o más, pero puede realizarse a partir de las 22 ó 23 semanas. La inducción del fallecimiento fetal evita un posible nacimiento vivo y la probabilidad de que la mujer sienta movimiento fetal en el procedimiento de inducción durante la expulsión del embarazo o que el personal de la clínica observe una supervivencia fetal pasajera. La evidencia limitada demuestra que también facilita el ablandar el hueso cortical fetal, lo cual podría facilitar el procedimiento de D&E al afectar el grado de dilatación necesario (Paul et al, 1999) y posiblemente mejore la eficacia del aborto con medicamentos. (Elimian et al., 1999; RCOG, 2004; Lalitkumar et al., 2007).

Prestación de servicios

Una modalidad utilizada con frecuencia para inducir el fallecimiento fetal es la inyección intraamniótica de digoxina; ésta puede aplicarse 24 horas antes de la D&E o del procedimiento de inducción (NAF, 2006; Hern et al., 1993).

Digoxina intraamniótica La mayoría de las recomendaciones clínicas para la inducción del fallecimiento fetal se centran en el uso de digoxina, debido a la tasa relativamente baja de complicaciones, la facilidad de colocación intraamniótica y el hecho de que no es necesario realizar ultrasonografía (Wright y Watson, 1992). Se ha comprobado que la inyección intraamniótica de digoxina, de 1.0 a 1.5 mg, tiene limitada absorción sistémica materna y no tiene efectos clínicos significativos en la coagulación o en el corazón materno. (Drey et al., 2000; Wright, 1989). Entre las contraindicaciones a la inyección de digoxina se encuentran las siguientes afecciones: • arritmia cardiaca materna

Figura 1. Inyección intraamniótica de digoxina.

• insuficiencia renal materna • alergia a digoxina Si la mujer no presenta contraindicaciones, aspire 1.0 mg (4cc) de digoxina hacia el interior de la jeringa. Utilizando un ultrasonido abdominal (si dispone de éste), ubique un espacio en el líquido amniótico, de preferencia alejado de la placenta. Sujete la sonda del ultrasonido en su lugar mientras que su ayudante limpia el sitio de la inyección con alcohol o yodopovidona (Betadina). Inyecte la digoxina en el líquido amniótico utilizando una aguja espinal de calibre 22 (Figura 1). Si no se dispone de un equipo de ultrasonido extraiga una pequeña cantidad de líquido amniótico antes de aplicar la inyección para asegurarse de alcanzar el saco. Es posible que la mujer sienta una contracción aguda con la inyección, la cual pasará rápidamente. Por lo general, la mujer es dada de alta después de la inyección de digoxina con instrucciones explícitas de regresar uno o dos días después para iniciar el proceso de aborto. La mujer se sentirá normal el resto del día. Muy pocas mujeres presentan contracciones uniformes, y no es de esperarse un sangrado (Hern, 2001; Jackson et al., 2001). La inyección intracardiaca es otro método de inducir el fallecimiento fetal, pero esta técnica exige habilidades muy especializadas en ultrasonografía.

Prestación de servicios

Dilatación y evacuación Con un buen manejo del dolor, técnicas operativas especializadas y cuidados de recuperación concienzudos, el procedimiento de D&E puede ser practicado de manera segura por profesionales clínicos bien capacitados. En esta sección se describen los elementos fundamentales de la práctica segura del procedimiento de D&E.

Manejo del dolor Durante el procedimiento del aborto del primer trimestre, el manejo adecuado del dolor es importante para la prestación de servicios de aborto centrados en la mujer. Sin embargo, durante la atención integral del aborto en el segundo trimestre resulta imperativo administrar medicamentos adecuados para controlar el dolor. Por lo general, el grado de dolor aumenta conforme aumenta la edad gestacional. Por tanto, durante la atención en el segundo trimestre generalmente se necesita más control del dolor que en los procedimientos de aborto del primer trimestre (Smith et al., 1979; Belanger et al., 1989). Seguridad La seguridad durante la administración de medicamentos para el manejo del dolor, es muy importante ya que éste es uno de los pocos aspectos de la atención del aborto que podrían poner en peligro la vida de la mujer. Los profesionales clínicos deben anotar con mucho cuidado, en la historia clínica de la mujer, alergias y consumo simultáneo de medicamentos que podrían interactuar con los que se utilizarán durante el procedimiento. Al administrar los medicamentos por vía IV, asegúrese de hacerlo lentamente, durante un período de 30 a 60 segundos, y de disponer de los fármacos necesarios para la atención urgente de reacciones adversas (Paul et al., 2003).

Dilatación y evacuación

Dado que la mujer permanece despierta durante el procedimiento de aborto, es importante que, además del uso adecuado de medicamentos, en el manejo de su dolor se realice una interacción entre la paciente y el personal de salud, con la finalidad de apoyar a la mujer. Se puede designar a un integrante del equipo de salud con la capacitación médica necesaria para que sea el responsable de monitorear el estado clínico de la paciente y atender sus necesidades en cuanto a los medicamentos para el dolor. Es posible que necesite capacitación especial para administrar medicamentos por vía IV, tal sería el caso de sedación ligera. El propósito del manejo del dolor es minimizar cualquier sensación de ansiedad y molestia, y hacerlo de una manera que presente la menor cantidad de riesgos para la salud de la mujer. Gracias a la selección adecuada de medicamentos para el dolor, la mujer puede permanecer despierta y receptiva a la vez que se minimizan sus temores y molestias. Es conveniente conversar con la mujer antes del procedimiento para conocer sus experiencias personales ante el dolor y sus preferencias con relación al plan para el control del dolor. En algunos lugares y circunstancias, es posible que se disponga de anestesia general, la cual puede ser una opción adecuada para algunas mujeres. Si se administra anestesia general, la mujer no permanece despierta. Dado que el riesgo de reacciones adversas es elevado con el uso de anestesia general, esta guía se centra en otros métodos adecuados para el control del dolor.

Preguntas que se deben tomar en cuenta para seleccionar los analgésicos para el manejo del dolor de las mujeres a quienes se les practicará D&E ¿Qué tan intenso será el dolor? Utilice un analgésico (narcótico y no narcótico). En muchos casos, también se puede administrar un ansiolítico así como un bloqueo paracervical. ¿Cuánto tiempo tendrá que esperar la mujer desde el momento en que toma el medicamento hasta el momento en que se inicia el procedimiento? Asegúrese de que el efecto pico del medicamento ocurra durante el procedimiento. Por ejemplo, se debe administrar petidina oral o diazepam 60 minutos antes del procedimiento. ¿Cuál es el mecanismo establecido para garantizar el uso seguro de los medicamentos? En casos fuera de lo común, el uso de narcóticos y ansiolíticos puede causar reacciones adversas. Asegúrese de disponer de un antagonista adecuado para todo fármaco empleado.

A continuación se describen los medicamentos adecuados para el manejo del dolor en los procedimientos de aborto por D&E y sus usos. (Ver Anexo A, Propuestas para el manejo del dolor en el aborto del segundo trimestre, para obtener más información sobre los fármacos, dosis, momento oportuno de administración, duración del efecto y efectos secundarios.) Para ayudar a controlar el dolor durante el procedimiento y después de éste, se pueden utilizar analgésicos no narcóticos (fármacos antiinflamatorios no esteroideos, o AINES) como ibuprofeno. Estos deben administrarse por vía oral, por lo menos 30 minutos antes del procedimiento. Los fármacos como el ibuprofeno son un adyuvante útil a los analgésicos narcóticos. Los analgésicos narcóticos, como petidina y fentanil, son analgésicos más fuertes que funcionan bien de manera conjunta con los AINES para controlar el dolor asociado con el aborto por D&E. Por ejemplo, la petidina puede administrarse por vía intramuscular 30 minutos antes del procedimiento, o por vía oral 30 a 60 minutos antes del procedimiento.

Complicaciones asociadas con los medicamentos para controlar el dolor Los ansiolíticos y narcóticos pueden causar depresión respiratoria, especialmente cuando se utilizan de manera conjunta. Con dosis altas del medicamento, la mujer puede perder su capacidad de mantener su buena función respiratoria. Todo personal médico, tanto aquéllos que emplean analgesia como los que usan sedación más ligera, deben ser capaces de manejar un paro respiratorio, en el caso poco probable de que se administre una sobredosis por error. Los prestadores de servicios deben recibir capacitación en reanimación cardiopulmonar, y deben disponer del equipo de reanimación y de fármacos antagonistas adecuados (naloxona y flumazenil).

Los ansiolíticos, como el diazepam, deprimen las funciones del sistema nervioso central, por ende, disminuyen la ansiedad y relajan los músculos. Pero en realidad no disminuyen el dolor. Son útiles cuando la mujer se encuentra ansiosa pero con estado físico estable. Es importante tener en cuenta que la depresión respiratoria es más probable cuando los narcóticos y ansiolíticos son empleados de manera conjunta que cuando se administra el uno o el otro. El estado respiratorio de la mujer debe monitorearse cuidadosamente cuando se administren estos agentes. Los anestésicos locales, como la lidocaína (en un bloqueo paracervical), entumecen (”adormecen”) las sensaciones en el sitio donde se administran y, por tanto, disminuyen las molestias asociadas con la dilatación y el uso de instrumental durante el aborto por D&E. Sin embargo, tales fármacos no afectan el dolor por cólicos uterinos y, por lo tanto, deben utilizarse en combinación con analgésicos adecuados.

Brinde apoyo verbal.

Dilatación y evacuación

Además, el apoyo verbal brindado a la mujer durante el procedimiento de D&E puede ayudarla a permanecer relajada y, por ende, a disminuir su dolor y ansiedad. Por lo tanto, éste es otro elemento importante del manejo del dolor. Hablar con la mujer de manera tranquilizadora y atenta, a veces es conocido como “verbocaína” o “anestesia verbal”. Durante el aborto en el primer trimestre, puede ser un método importante utilizado para ayudar a la mujer a manejar sus molestias. Sin embargo, el apoyo verbal no substituye a los medicamentos para el dolor y a la anestesia local en la atención integral del aborto en el segundo trimestre. En esta situación, debe suministrarse además de la combinación adecuada de analgésicos, ansiolíticos y anestésico local. Todos los integrantes del equipo de salud deben trabajar juntos para brindar apoyo a la mujer durante todo el procedimiento.

Procedimiento Asegúrese de que antes de iniciar el procedimiento, se hayan realizado el examen físico general y el examen pélvico, el personal médico tenga la seguridad de la edad gestacional y la mujer tenga la información y entienda el procedimiento y haya dado su consentimiento informado para éste. Aunque la historia clínica y el examen físico general pueden ser efectuados por una partera profesional u otro personal médico, es importante que el mismo personal médico que realice el procedimiento de D&E también efectúe un examen pélvico y vea los resultados de las pruebas de ultrasonografía que fueron realizadas antes del aborto. Si es necesario administrar antibióticos profilácticos, una buena opción es la doxiciclina VO, 100 mg dos veces al día durante 3 días.

Preparación del cuello uterino La preparación del cuello uterino se logra administrando misoprostol vía vaginal o bucal, 400 mcg, aproximadamente 4 horas antes del procedimiento. Si el misoprostol es administrado por vía vaginal, las tabletas deben colocarse profundamente en el fondo de saco (fórnix) vaginal posterior (ver Figura 2). Se debe explicar a la mujer que es posible que ella presente un poco de sangrado y cólicos a causa del misoprostol.

Figura 2. Coloque las tabletas de misoprostol profundamente en el fondo de saco (fórnix) vaginal posterior.

También se debe explicar a la mujer que debe esperar de 3 a 4 horas para que el misoprostol ablande y dilate (“madure”) el cuello uterino. Ella puede permanecer sentada o acostada en el hospital o en la clínica; su sangrado debe ser monitoreado durante este tiempo. Si durante la preparación del cuello uterino la mujer empieza a presentar sangrado vaginal intenso, eso significa que ha respondido más rápido de lo normal al medicamento de la preparación cervical y está lista para la evacuación endouterina, aun si no ha pasado el tiempo de espera normal. La mujer debe vaciar su vejiga inmediatamente antes de entrar en la sala de procedimientos. Se pueden utilizar dilatadores osmóticos, como laminarias, en vez del misoprostol para preparar el cuello uterino.

Dilatación y evacuación

Evacuación endouterina

Sitios optativos de inyección

Sitios de inyección

Figura 3. Aplique el bloqueo paracervical.

Durante el proceso de la evacuación endouterina, el equipo clínico debe estar en continua comunicación con la mujer, decirle qué debe esperar y tranquilizarla y alentarla periódicamente. El personal médico debe lavarse las manos y ponerse guantes y otras barreras protectoras. También debe asegurarse de que exista un drenaje o una bandeja debajo de la mesa de procedimientos donde puedan caer todos los líquidos. Igualmente debe verificar que estén en su lugar todos los instrumentos y fármacos necesarios, incluidos el espéculo, tenáculo, cánulas, dilatadores, fórceps, cureta flexible posparto grande, esponjas, anestésico local y un método de aspiración endouterina. Después de realizar un examen bimanual, introduzca el espéculo y limpie el cuello uterino con una solución antiséptica, como yodopovidona (Betadina). Aplique el bloqueo paracervical. (Ver Figura 3). Ejerza tracción en el cérvix, con la pinza, para llevarlo hacia abajo y hacia dentro de la vagina. Para verificar si el grado de dilatación es adecuado, intente pasar un dilatador grande o una cánula de 12 ó 14 mm a través del cuello uterino. El misoprostol madura el cuello uterino considerablemente, lo cual facilita la dilatación sin la necesidad de usar mucha fuerza. El cuello uterino debe estar dilatado lo suficiente para que pueda pasar una cánula de 12 a 14 mm. Si esto no es factible o si el cuello uterino no se puede dilatar con facilidad, es posible que el misoprostol no haya surtido efecto. En este caso, se debe volver a realizar la preparación cervical con 600 mcg de misoprostol. El procedimiento de D&E no debe efectuarse si el cuello uterino no ha madurado, porque la probabilidad de complicaciones aumenta si el cérvix no está bien preparado.

Figura 4. Aspire el líquido amniótico.

Una vez que el cérvix se haya dilatado adecuadamente, introduzca una cánula (de 12, 14 ó 16 mm), conectada a un aspirador, a través del cérvix hacia la cavidad uterina, y aspire el líquido amniótico (ver Figura 4). Proceda a aspirar como lo haría en un aborto del primer trimestre, rotando la cánula durante el procedimiento. Retire la cánula del útero y vacíela según sea necesario; tenga cuidado de mantener la técnica de no tocar. Cuando al succionar ya no se obtengan tejidos, generalmente 1 ó 2 minutos después de iniciar la succión, retire la cánula del útero.

Figura 5. Abra el fórceps.

Manteniendo tracción sobre el cérvix, empleando la pinza de Forester, pase el fórceps a través del cuello uterino en dirección vertical, es decir, la boca del fórceps debe abrirse de arriba a abajo, no horizontalmente. La palma de la mano que sujeta el fórceps debe estar orientada hacia las paredes de la sala de procedimientos, no hacia el piso o el techo. Abra el fórceps en orientación anterior-posterior, justo dentro el orificio cervical interno. Sujete el fórceps con el pulgar contra (pero no dentro) el anillo anterior. Tan pronto el fórceps pase por el orificio interno, ábralo lo más posible, siempre de forma delicada. (Ver Figura 5.) Dilatación y evacuación

Las partes fetales a menudo se encuentran en el segmento uterino inferior anterior (el segmento más cercano al cuello uterino). Para llegar a esta zona, desplace el mango del fórceps hacia el piso. Esto llevará las hojas o cucharas del fórceps hacia el segmento anterior del útero. (Ver Figura 6.) Para evacuar los tejidos, tome firmemente el fórceps y gírelo 90 grados antes de sacarlo del útero. Debe hacerlo con mucho cuidado para no tomar miometrio, y de esta manera no causar dolor. Usted puede evitar tracción excesiva contra los tejidos internos si los tritura para reducirlos de tamaño.

Figura 6. Desplace el mango del fórceps hacia abajo de manera que las hojas se encuentren en el segmento uterino inferior anterior.

La mayoría de los procedimientos de evacuación endouterina pueden realizarse desde la sección más baja de la cavidad uterina. (Ver Figura 7.) Es preferible evitar maniobras en la parte superior del útero, donde el riesgo de perforación se incrementa. Si el tejido se ha movido hacia el fondo, vuelva a introducir la cánula justo dentro del orificio y use aspiración para bajar el tejido. Evite hacer contacto en lo más profundo del útero en posición horizontal, a menos que resulte difícil hacer contacto en dirección vertical. Si en 5 ó 7 minutos no puede ubicar el feto y empezar a retirarlo, considere utilizar ultrasonografía para ayudar a localizarlo. En la eventualidad poco probable de que el feto (calvaria [cabeza] u otras partes fetales) no puedan retirarse con facilidad, administre un agente uterotónico, por ejemplo: • misoprostol, 400-600 mcg por vía oral, bucal o sublingual; • metilergonovina (Metergina), 0.2 mg por VO o IM; o • alta dosis de oxitocina, 200 unidades en 500 cc de salina normal o solución Ringer lactada administrada a 50 cc/h por vía IV

Figura 7. Realice la evacuación endouterina desde la sección más baja de la cavidad uterina.

La ultrasonografía y la D&E La ultrasonografía puede ser muy útil durante la capacitación del personal médico que realizará la D&E, a la medida que el personal médico amplía su práctica para atender embarazos más avanzados, y para poder resolver procedimientos difíciles. Sin embargo, la ultrasonografía no debe sustituir las habilidades, destrezas y aptitudes propias de cada uno de los médicos durante la realización del procedimiento de D&E.

Dilatación y evacuación

Después de 2 a 4 horas, vuelva a intentar el procedimiento; por lo general, los medicamentos habrán provocado que las partes fetales se desplacen hacia la porción inferior del útero, y así facilitan la evacuación. De vez en cuando, durante la evacuación endouterina la cabeza puede quedar atrapada. Si no se puede tomar con el fórceps, vuelva a introducir la punta del aspirador, justo pasando el orificio del cérvix y aplique succión. Esto llevará el contenido intrauterino hacia abajo, a una posición más fácil de alcanzar. Después, inserte el fórceps con cuidado y ábralo justo pasando el orificio, que es donde suele encontrarse la cabeza. Por lo general, es necesario colapsar la cabeza con el fórceps para retirarla con facilidad a través del cuello uterino. A veces, especialmente en embarazos con una edad gestacional de aproximadamente 15 semanas, la cabeza puede encontrarse bastante anterior, y para alcanzarla es necesario sujetar el fórceps en un ángulo anterior agudo (es decir, con los mangos sujetados hacia abajo, hacia el piso).

Al final del procedimiento, se puede efectuar la aspiración endouterina para retirar, con mucho cuidado, cualquier residuo de tejido de la cavidad uterina. Nunca ejerza presión, excepto durante el retiro de la cánula. Este paso quizás no sea necesario si la succión indica una cavidad vacía (es decir, si se percibe una sensación de aspereza (“como arenoso”) cuando el útero se contrae y aprieta la cánula). Examine el tejido fetal para asegurarse de haber concluido la evacuación endouterina. Identifique las partes fetales (especialmente el tórax, la columna vertebral, la cabeza y la placenta; en procedimientos con una edad gestacional de más de 15 ó 16 semanas, identifique también las cuatro extremidades). Si hay alguna duda, realice una ultrasonografía para confirmar que se concluyó la evacuación endouterina.

Después del procedimiento Cubra el tejido fetal para que no lo vea la mujer. (Para obtener información sobre el destino final de los tejidos fetales y/o la placenta, ver la sección de administración de los servicios de salud.) Coloque todos los instrumentos en una solución de remojo y deseche las agujas en un recipiente adecuado. Es conveniente que deseche los guantes o bien quitárselos y colocarlos en una solución de remojo; después, lávese las manos. La mujer debe ser ayudada para llegar a la sala de recuperación (para mayor información, ver la sección de recuperación).

Dilatación y evacuación

Aborto con medicamentos (Aborto por Inducción) En la última década han mejorado las técnicas médicas para atender el aborto; los medicamentos empleados para la interrupción de embarazos en el segundo trimestre también han mejorado considerablemente: ahora son más seguros, más eficaces y más accesibles. En esta sección se describen los elementos fundamentales de la práctica segura para la atención del aborto con medicamentos.

Manejo del dolor La finalidad del manejo del dolor es asegurar que la mujer presente el menor grado posible de ansiedad y molestias, así como el menor riesgo posible a su salud. Se debe designar un miembro del personal como la persona responsable de monitorear el estado clínico de la mujer y atender sus necesidades de medicamentos para el dolor. Durante el procedimiento de aborto con medicamentos en el segundo trimestre, la mayoría de las mujeres necesitan algún analgésico para controlar el dolor. A cada mujer se le puede administrar ibuprofeno (o un agente equivalente) con la primera dosis de misoprostol y después cada ocho horas. Muchas mujeres también necesitan narcóticos, como meperidina. Otras mujeres pueden necesitar bolsas de agua caliente o masajes. En los abortos con medicamentos, generalmente se pueden aplicar todas las medidas empleadas para controlar el dolor durante un parto a término (Remitirse al Anexo A: Propuestas para el manejo del dolor en el aborto de segundo trimestre.) Los analgésicos no narcóticos (AINES), como el ibuprofeno, pueden utilizarse para controlar el dolor durante el procedimiento. El acetaminofén también puede ayudar a disminuir la fiebre. Los analgésicos narcóticos, como la meperidina, son más fuertes que los analgésicos no narcóticos, y ayudan a las mujeres con cólicos intensos asociados con el manejo del aborto con medicamentos. La meperidina se administra IM, 50 a 125 mg (de acuerdo con el peso de la mujer), 15 a 30 minutos antes del procedimiento. Los ansiolíticos, como el diazepam, deprimen las funciones del sistema nervioso central, y disminuyen la ansiedad y relajan los músculos, pero en realidad no disminuyen el dolor. Los ansiolíticos son útiles cuando la mujer presenta al mismo tiempo dolor y ansiedad, y su estado físico se encuentra estable. Tenga en cuenta que la depresión respiratoria es más probable cuando se administran medicamentos analgésicos narcóticos y ansiolíticos de manera conjunta, que cuando se administra sólo uno de los dos. Siempre que se administren estos medicamentos se debe vigilar cuidadosamente las condiciones respiratorias de la mujer.

Aborto con medicamentos (Aborto por Inducción)

Por último, el apoyo verbal brindado a la mujer durante la inducción puede ayudarla a mantenerse relajada, y a disminuir su dolor y ansiedad; por lo tanto, éste es otro elemento importante del manejo del dolor. Al acto de hablar con la mujer de manera tranquilizadora y atenta a veces se le llama “verbocaína” o “anestesia verbal”. Durante el aborto en el primer trimestre, puede ser uno de los métodos principales empleados para ayudar a la mujer a manejar sus molestias. No obstante, el apoyo verbal no toma el lugar de los medicamentos para controlar el dolor en los procedimientos de aborto en el segundo trimestre. Por ello debe brindarse, además del apoyo verbal, una combinación adecuada de medicamentos.

Procedimiento Antes de iniciar el proceso de aborto por medicamentos, asegúrese de que se hayan realizado el examen físico general y el examen pélvico, además de que el personal médico haya establecido con seguridad la edad gestacional y la mujer entienda el procedimiento y haya dado su consentimiento informado para éste.

Preparación del cuello uterino Conviene preparar el cuello uterino antes de iniciar el procedimiento, ya que esto reduce la duración total de la intervención. La preparación cervical puede efectuarse con mifepristona, donde se disponga de ésta, o con misoprostol. O bien puede realizarse con dilatadores osmóticos, como las laminarias.

Inducción La mujer debe estar acostada en una cama o en una camilla, en una zona privada, retirada de la sala de partos. Si se acostumbra verificar el factor sanguíneo Rh, hágalo en estos momentos. Anote los signos vitales de la mujer y vuelva a tomarlos cada 4 horas hasta que ella empiece a sentir contracciones uterinas fuertes, en este momento debe empezar a tomar los signos vitales cada 2 horas.

Aborto con medicamentos (Aborto por Inducción)

Mifepristona más misoprostol

Pastillas con medicamentos para abortar

Se han estudiado y utilizado diferentes esquemas de mifepristona y misoprostol para el manejo del aborto en el segundo trimestre. Entre los diferentes esquemas existe un consenso de que se debe utilizar 200 mg de mifepristona para la preparación cervical, seguida de dosis repetidas de misoprostol. El momento oportuno, las dosis y las vías de administración del misoprostol varían. De acuerdo con la evidencia disponible (ElRafaey y Templeton, 1995; Webster et al., 1996; Ashok y Templeton, 1999; Bartley y Baird, 2002; Ashok et al., 2004; Hamoda et al., 2005; Tang et al., 2005), se recomienda el siguiente esquema de manejo para abortos de hasta las 24 semanas de gestación: • mifepristona, 200 mg, por VO, seguido 36 a 48 horas después por: • misoprostol vaginal, 800 mcg, o misoprostol sublingual, 600 mcg, seguido de: • misoprostol vaginal, por vía sublingual u oral, 400 mcg cada 3 a 6 horas, hasta cinco dosis en total. Un intervalo corto (de 3 ó 4 horas) es preferible antes de las 18 semanas de gestación; a las 18 semanas o más, considere alargar el intervalo a 6 horas .

Cicatrices uterinas y ruptura uterina En dos estudios retrospectivos relativamente pequeños, el misoprostol administrado vía vaginal, con dosis de 200 mcg y 400 mcg cada 6 horas, no pareció incrementar el riesgo de ruptura uterina en mujeres con antecedentes de cesárea y un embarazo de no más de 24 ó 28 semanas (Daskalakis et al., 2005; Dickinson, 2005). No obstante, dado que en otros lugares se ha informado de casos de ruptura uterina, se recomienda tener precaución (Nayki et al., 2005; Mazouni et al., 2006). Inicie con una dosis más baja de misoprostol vaginal, seguida de intervalos más largos de misoprostol o reduzca las subsiguientes dosis de misoprostol. Una recomendación es administrar 400 mcg por vía vaginal, cada 6 horas. Es importante señalar que la ruptura uterina también puede ocurrir en mujeres sin cicatrices en el útero.

Misoprostol solo Se han estudiado muchos esquemas de uso de misoprostol solo para inducir el aborto en el segundo trimestre, y se ha demostrado que son eficaces, pero no se ha determinado el mejor esquema de manejo del medicamento. La evidencia disponible y otras guías clínicas (Dickenson y Evans, 2003; Tang et al., 2004; Wong et al., 1998; Wong et al., 2000; Akoury et al., 2004; Ramsey et al., 2004) llevan a la siguiente recomendación: • misoprostol vaginal, 400 mcg, repetido cada 3 a 6 horas, hasta un total de 5 dosis. Es más eficaz cada 3 horas y, por tanto, puede ser preferible antes de las 18 semanas; a las 18 semanas o más, considere alargar el intervalo a 6 horas. Con base en evidencia, incluimos las siguientes propuestas de manejo: • 600 mcg de misoprostol vaginal seguido de 400 mcg de misoprostol vaginal cada 4 horas, hasta 5 dosis en total (Nuthalapaty et al, 2005; Ramsey et al., 2004) En un estudio observacional, la administración de mifepristona 24 horas antes de la inducción (que reduce el tiempo total que necesitan el prestador de servicios y la mujer) también dio buenos resultados. Sin embargo, comparado con la administración 48 horas antes de la inducción, el intervalo de 24 horas se asoció con una proporción más alta de mujeres que necesitaron intervención quirúrgica (el 64% contra el 45%) (Heikinheimo, et al., 2004).

Se dispone de información limitada sobre la seguridad y eficacia de diferentes esquemas y dosis de misoprostol para inducir el aborto después de las 18 semanas de gestación. Pero dado que el útero es más sensible al misoprostol en gestaciones más avanzadas y debido a la preocupación de ruptura uterina, algunos prestadores de servicios recomiendan alargar el intervalo de tiempo entre las dosis de misoprostol después de las 18 semanas de gestación.

Aborto con medicamentos (Aborto por Inducción)

• 400 mcg de misoprostol sublingual cada 3 horas, hasta un total de cinco dosis (Tang et al., 2004). Las pastillas de misoprostol pueden ser colocadas por la propia mujer, o si ella lo prefiere, por el personal médico. En caso de la mujer, antes de insertar el misoprostol en la vagina, primero debe lavarse las manos. En caso de que lo haga el personal médico, éste debe usar guantes limpios. En ambos casos, las pastillas se colocan entre dos dedos y se insertan profundamente en la vagina. Para uso sublingual, el misoprostol debe colocarse debajo de la lengua, y después de 30 minutos, la mujer podría deglutir la pastilla. Durante este tiempo, la mujer podrá empezar a tener cólicos. Ayúdela a manejar su dolor mediante el uso de medicamentos adecuados, iniciando con analgésicos no narcóticos y ofreciendo narcóticos si la mujer desea recibir medicamentos más potentes. En ocasiones, la mujer que usa el misoprostol puede presentar fiebre durante el proceso del aborto. Si ella tiene fiebre de más de 38 ºC (100.4 ºF), adminístrele acetaminofén, 650 mcg por vía oral, cada cuatro horas, si es necesario. Conforme se va dilatando el cérvix, se podrá tocar, vía vaginal, una protuberancia del saco de membranas. La mujer puede sentir o manifestar molestias debido a la presión. Romper las membranas, con una mano enguantada o una pinza puede disminuir estas molestias. Por lo general, la expulsión del feto ocurre 1 ó 2 horas después de la ruptura. Si las partes fetales son palpables en la vagina, la mujer puede tratar de pujar, pero este esfuerzo probablemente será útil sólo en las últimas etapas del segundo trimestre. A diferencia del parto a término, el cérvix de la mujer no dilata por completo. Una enfermera obstétrica, partera profesional o médico deben ayudar a la mujer durante esta etapa del aborto. Coloque un paño sobre las piernas de la mujer y bríndele apoyo verbal. El aborto con el feto en presentación cefálica de vértice generalmente ocurre rápido y con mínimo esfuerzo. Cuando el feto no se encuentra en presentación cefálica de vértice (por ejemplo, de nalgas o transverso), el aborto requiere mayor participación del personal médico. Si la cabeza queda atrapada, facilite la expulsión colocando una mano en la vagina y dilate manualmente el cérvix para separarlo de la parte no expulsada. Sujete el feto de manera que la mujer no sienta el movimiento de las extremidades fetales en la vagina. Después de la expulsión del feto, el lado materno del cordón debe sujetarse con unas pinzas y el feto debe envolverse en un paño o en una hoja de papel. Ocasionalmente, es posible que el feto se mueva cuando pase por la vagina. Sin embargo, el feto no es viable, y no es necesario sujetar con pinzas el lado fetal del cordón. El feto dejará de moverse si el lado fetal del cordón no se sujeta. En un ensayo controlado aleatorizado, en el cual se comparó la administración de misoprostol sublingual con la administración vaginal, una proporción similar de mujeres en ambos grupos tuvieron abortos completos a las 48 horas, pero un porcentaje más pequeño de usuarias de misoprostol sublingual habían tenido abortos completos a las 24 horas, que las usuarias de misoprostol vaginal. El misoprostol sublingual fue más aceptado por las mujeres. Las tasas de efectos secundarios, en general, fueron similares (Tang et al., 2004).

Aborto con medicamentos (Aborto por Inducción)

Después de la expulsión fetal, administre un agente uterotónico para facilitar las contracciones del útero. Algunas opciones son las siguientes: • misoprostol, 400-800 mcg por vía oral, bucal, sublingual o rectal • metilergonovina (Metergina), 0.2 mg por vía IM • oxitocina, 30 unidades, en 500-1000 ml de lactato de Ringer con 5% de dextrosa (D5RL), administrados por vía IV a 100 ml/h Si la expulsión fetal no ocurre dentro de las 24 horas posteriores a la dosis inicial, se debe efectuar un examen abdominal y posiblemente un estudio de ultrasonido para descartar la muy escasa posibilidad de una ruptura uterina. Esto debe tomarse en cuenta cuando el cuello uterino permanece cerrado a pesar de las contracciones uterinas prolongadas, si la mujer se queja de dolor abdominal extremo o si ocurren cambios hemodinámicos agudos en cualquier momento durante el proceso de aborto. Si la expulsión no ocurre después de 24 horas y la ruptura uterina ha sido descartada, se pueden tomar las siguientes medidas: • Repita el esquema original de medicación. Si la mujer presenta un útero cicatrizado, se debe reducir la dosis de misoprostol. (En ningún estudio se ha comparado repetir directamente el esquema de medicamentos contra un esquema diferente.) • Rompa las membranas. Si la mujer ya presenta contracciones fuertes, rompa las membranas y continúe administrando la misma dosis de misoprostol, en el mismo intervalo de tiempo. Si hay actividad uterina mínima, aumente la dosis de misoprostol o acorte el intervalo entre dosis. Después de una amniotomía, es poco recomendable administrar misoprostol por vía vaginal; se recomienda emplear las vías sublingual, bucal o rectal. • Se puede intentar dos esquemas de medicación; pero sólo uno a la vez, durante 24 horas. El orden lo establece el equipo de salud conforme a su experiencia. (Se debe tener mucha precaución al administrar prostaglandina y oxitocina con diferentes secuencias, ya que esto podría propiciar una estimulación excesiva y conducir a una ruptura.) -- Dosis altas de oxitocina. Administrar 200 unidades de oxitocina en 500cc de salina normal o solución Ringer lactada, a 50cc/h por vía IV, hasta lograr la expulsión o un máximo de 24 horas. Por lo general, este esquema tiene menos efectos secundarios; sin embargo, en casos raros, las dosis altas y continuas de oxitocina pueden llevar a la retención de agua libre, lo cual puede causar hiponatremia (bajo nivel de sodio) y propiciar convulsiones. Para evitar intoxicación por agua, suspenda la infusión por 1 hora de cada cuatro horas, y monitoree de cerca el equilibrio de líquidos y la eliminación de orina. -- Prostaglandina E2. Inserte PgE2, 20 mg, en la vagina cada cuatro horas hasta lograr la expulsión, o durante 24 horas máximo. Algunos efectos secundarios comunes son: fiebre alta, diarrea, náuseas y vómito, los cuales deben ser manejados sintomáticamente. • D&E. Si los profesionales clínicos tienen experiencia en la práctica de D&E, en casos de edad gestacional de más de 12 semanas, también puede ofrecerse la D&E como una alternativa al procedimiento de inducción prolongado. 28

Aborto con medicamentos (Aborto por Inducción)

La placenta será expulsada en las 2 horas posteriores a la expulsión fetal. En caso contrario, use un esquema de dosis altas de oxitocina durante 2 horas, 200 unidades en 500cc de salina normal administradas a 50cc/h por vía IV para dar 20 unidades/h. Mientras espera la expulsión de la placenta, periódicamente utilice el fórceps para tirar la base del cordón, aplicando una tensión muy suave en el cordón, siempre y cuando no se adelgace. Evite desgarrar el cordón de la placenta, lo cual requeriría emplear curetaje (realizar legrado) para retirar la placenta o los restos placentarios. Si la placenta no es expulsada (permanece en el útero), hay algunas opciones: • Administre misoprostol, 400-800 mcg, vía bucal, oral o rectal. • Intente la expulsión usando un hisopo de gasa. Coloque un espéculo de manera que el cordón salga por el centro del espéculo. Use un fórceps de dos anillos desplazándolo hacia la parte superior del cordón, aplicando un poco de tracción en la placenta para ayudar a bajarla. Tenga cuidado de no desgarrar el cordón. • Si se desgarra el cordón o no se puede expulsar la placenta, se debe efectuar el procedimiento de aspiración endouterina o curetaje para evacuar la placenta, similar al tratamiento para retención de placenta posparto.

Después de la expulsión Después de la expulsión del feto y la placenta, examine el cérvix para ver si presenta laceraciones. Introduzca un espéculo y, con cuidado, use un paño para retirar los coágulos de sangre del cérvix. Confirme visualmente que no haya laceraciones. También es importante examinar el feto y la placenta para confirmar que la expulsión fue completa. Si la placenta no está completa, confirme que toda la placenta haya sido expulsada. Cubra el tejido fetal para que no lo vea la mujer, y siga los protocolos locales para su destino final. (Para obtener información sobre ello, ver la sección sobre la administración de los servicios de salud.) La mujer debe guardar reposo, y debe ser monitoreada y atendida hasta que sus signos vitales sean normales y ella se sienta preparada para su egreso de la unidad. (Para mayor información, ver la próxima sección sobre recuperación.)

Aborto con medicamentos (Aborto por Inducción)

Cuidados de recuperación y seguimiento En esta sección se revisan los procedimientos a realizar en el período de recuperación después de un aborto por D&E o por medicamentos. La recuperación y el seguimiento son oportunidades importantes para garantizar la salud de las mujeres que acaban de someterse a un aborto en el segundo trimestre.

Observación En caso de que no existan complicaciones, después de un aborto en el segundo trimestre, la mujer debe permanecer en la unidad de salud por lo menos una hora, de manera que el equipo de salud pueda garantizar que ella está recuperada lo suficiente para regresar a su casa. La mujer debe recibir la opción de acostarse o reclinarse en una posición que le sea cómoda. Un profesional de la salud capacitado debe monitorear la mujer durante su estancia en la sala de recuperación y ser capaz de proporcionar reanimación cardiopulmonar básica y cuidados de urgencia (incluidas técnicas de manejo de las vías respiratorias, y la administración de narcóticos y sedantes vía IV). El prestador de servicios de salud a cargo de supervisar la sala de recuperación también debe saber cómo administrar antagonistas adecuados para el anestésico u otros fármacos utilizados. La mujer debe estar en observación hasta que presente signos vitales estables, pueda caminar cómodamente por su cuenta y pueda tomar líquidos. Para la mayoría de las mujeres, todo esto ocurre una hora después de haber concluido el procedimiento médico. El prestador de servicios de salud asignado a la sala de recuperación debe tomar el pulso y la tensión arterial de la mujer cuando ella llegue a la sala de recuperación, de nuevo poco después y una vez más antes de darla de alta. Los datos de los signos vitales deben anotarse en la historia clínica. Una vez que la mujer presente signos vitales normales, pueda caminar y pueda tolerar consumo por vía oral, podrá ser dada de alta. Evalúe los signos vitales.

Complicaciones durante la recuperación Sólo en raras ocasiones, la mujer puede tener una reacción a la anestesia u otros fármacos usados antes del procedimiento o durante el mismo, durante su estancia en la sala de recuperación. El personal médico debe ser notificado si la mujer tiene dolor intenso o inusual, presenta un cambio considerable en su pulso, experimenta sangrado abundante o se desmaya. En estas situaciones, el personal de salud debe hacer lo siguiente: • Colocar a la mujer en una cama o en un asiento reclinable. • Prestar atención a la manifestación de dolor o cólicos abdominales intensos. • Tomarle los signos vitales y vigilar su sangrado vaginal con regularidad. -- Verificar si tiene pulso irregular o cambios en pulso de más de 20 latidos/min. -- Monitorear si disminuye la tensión arterial en más de 20 mm Hg.

Cuidados de recuperación y seguimiento

-- Observar si presenta palidez, aumento en transpiración o piel sudorosa. -- Observar si presenta sangrado vaginal abundante que empape una toalla sanitaria en 15 minutos. Si se sospecha una complicación, el personal médico debe evaluar la mujer y determinar el tratamiento correspondiente (para mayor información, ver la sección de complicaciones).

Información post-procedimiento El período de recuperación es una oportunidad importante de proporcionar servicios de planificación familiar a las mujeres; se debe incluir consejería, instrucciones de seguimiento, educación para la salud y otros datos pertinentes. Cuando la mujer se haya recuperado lo suficiente, pero antes de darla de alta, el personal de la sala de recuperación debe proporcionarle instrucciones precisas para el periodo postaborto. Las instrucciones deben incluir información sobre qué hacer en cuanto a sangrado y cólicos y qué medicamentos puede tomar para aliviar el dolor de los cólicos. Además, se le debe indicar a la mujer cuándo y cómo contactar al personal médico y cuándo debe regresar al hospital o a la unidad en caso de que presente sangrado abundante, cólicos intensos u otros problemas. Si a la mujer se le practicó el procedimiento de D&E, proporcione un esquema de antibióticos vía oral en esos momentos, y explique cuántas veces al día debe tomar el antibiótico recetado y durante cuántos días. Un esquema de antibióticos es:

Proporcione instrucciones sobre el uso de medicamentos.

• Doxiciclina oral, 100 mg, dos veces al día durante 3 días Toda mujer debe saber que... • Presentará algún sangrado vaginal durante hasta varias semanas, y esto es normal. Durante la primera semana, el sangrado puede ser tan abundante como el del período menstrual. Si, en la siguiente semana, el sangrado aumenta en lugar de disminuir, ella debe dirigirse rápidamente a la unidad de salud. • Posiblemente presente cólicos, y esto es normal. Si los cólicos aumentan en lugar de disminuir, o si ella tiene fiebre o dolor abdominal intenso, debe dirigirse a la unidad de salud. • A los quince días del procedimiento debe regresar a una cita de control. • No debe tener relaciones sexuales hasta que se resuelva toda complicación y el método anticonceptivo que escogió empiece a surtir efecto. • Puede volver a quedar embarazada casi inmediatamente. Existen opciones de anticoncepción para ayudarla a evitar embarazos no deseados.

A cada mujer se le debe dar información e instrucciones por escrito e ilustradas sobre cómo reconocer las complicaciones y obtener atención médica para ellas. Es de particular importancia que las mujeres que han viajado largas distancias para recibir servicios integrales de atención del aborto del segundo trimestre obtengan esta información. Se ha demostrado que el uso sistematizado de antibióticos en el momento de efectuar la aspiración endouterina disminuye el riesgo de endometritis postaborto (OMS, 2003).

Proporcione información por escrito sobre los signos de complicaciones.

Cuidados de recuperación y seguimiento

Si es posible, estas mujeres deben recibir el nombre y domicilio de prestadores de servicios de salud o unidades en su comunidad o cerca de ésta, que estén calificados para manejar complicaciones postaborto. Si una mujer de otra localidad explica que no puede regresar o no regresará al hospital o a la unidad de salud para que le brinden atención en el futuro, asegúrese de que ella egrese con un programa de seguimiento en otra unidad, es importante ofrecerle el plan más conveniente para ella. Puntos clave que se deben comunicar acerca de la anticoncepción • Ella podría volver a quedar embarazada muy pronto. • Ella puede postergar o evitar otro embarazo si utiliza un método anticonceptivo. • Su prestador de servicios de salud puede ayudarla a obtener y usar anticonceptivos. • La anticoncepción de emergencia puede usarse dentro de las 120 horas (5 días) posteriores a la relación sexual sin protección para evitar el embarazo. Se debe recordar que entre más pronto se use, más eficaz será. • El uso correcto y sistemático del condón masculino o femenino (que puede usarse junto con otro método) protege contra el VIH (y otras infecciones de transmisión sexual).

Consejería y servicios anticonceptivos Es fundamental para la salud de la mujer recordarle que la fertilidad se reanuda poco después del aborto y que ella puede volver a quedar embarazada casi de inmediato. En la misma unidad de salud, o mediante referencia, se debe ofrecer a la mujer consejería en planificación familiar y proporcionarle el método que ella escoja. Después de un aborto en el segundo trimestre, las mujeres pueden usar, con seguridad, casi cualquier método anticonceptivo moderno, incluidos los métodos con estrógeno. Los métodos hormonales (incluidos los anticonceptivos orales combinados, las píldoras sólo de progestágeno, acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD), parches dérmicos, anillos vaginales e implantes) pueden usarse o aplicarse inmediatamente después de la atención integral de un aborto del segundo trimestre, sin complicación alguna. La expulsión del dispositivo intrauterino (DIU) suele ser más común después del aborto en el segundo trimestre que después del aborto en el primer trimestre. Sin embargo, los prestadores de servicios de salud que cuentan con habilidades y experiencia en la inserción del DIU después de un procedimiento de aborto en el segundo trimestre o partos a término completo, pueden insertarlo en este momento. Si la mujer desea usar un DIU y no existe ninguna contraindicación médica, quizás valga la pena exponerla a un riesgo ligeramente más elevado de expulsión para iniciar de inmediato el uso de este método. Después de la atención integral del aborto en el segundo trimestre, se recomienda tomar un tiempo para iniciar el uso o aplicación de métodos específicos de planificación familiar. Si la mujer opta por utilizar uno de estos métodos, se debe ofrecer un método provisional hasta que ella pueda iniciar el método que escogió.

Ofrezca métodos anticonceptivos.

• Si la mujer selecciona la oclusión tubárica bilateral por laparoscopia, debe esperar hasta que el útero regrese a su tamaño normal (aproximadamente 6 semanas) antes de someterse a la intervención y debe usar un método anticonceptivo provisional hasta que se realice la oclusión. (Tenga en cuenta que la oclusión puede realizarse inmediatamente después de un aborto en el segundo trimestre si la técnica quirúrgica toma en cuenta la posición de las trompas de Falopio.) • Si la mujer opta por usar un diafragma, ella debe esperar seis semanas (es decir, hasta que el útero regrese a su tamaño de antes del embarazo). • Si la mujer opta por usar métodos basados en el conocimiento de su fertilidad, también conocidos como “planificación familiar natural” (método de ritmo, abstinencia periódica, método del calendario), ella debe esperar hasta que su ciclo menstrual se regularice.

Cuidados de recuperación y seguimiento

Si la mujer presenta una complicación durante la atención del aborto en el segundo trimestre, o después de éste, los prestadores de servicios de salud deben tomarlo en cuenta en el momento de la consejería de planificación familiar. Por lo general, las complicaciones son problemas pasajeros que podrían postergar el inicio o uso de un método. Los protocolos para iniciar la anticoncepción después de complicaciones son los mismos para los servicios de aborto en el segundo trimestre que para los de aborto en el primer trimestre. (Para mayor información, ver el módulo de servicios de anticoncepción de La atención del aborto centrada en la mujer: Manual de referencia [Ipas, 2005] o la publicación Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos [OMS, 2004].) La prestación de servicios de planificación familiar para las mujeres que reciben atención integral del aborto con frecuencia presenta retos. Puede resultar difícil organizar el espacio, personal, tiempo y administración para una consejería completa y servicios integrales. Es útil que el equipo de salud y la administración del hospital o la unidad de salud hablen sobre algunos de los siguientes puntos: • ¿La consejería y los servicios de planificación familiar actualmente son accesibles a las mujeres que reciben atención integral del aborto en el segundo trimestre? • ¿Los métodos anticonceptivos son suministrados como una parte integrada del servicio de atención integral del aborto? • ¿Quién proporciona consejería y servicios anticonceptivos a las mujeres que se atienden integralmente del aborto? • ¿Este personal ha recibido capacitación en aspectos específicos de la atención integral del aborto en el segundo trimestre? • ¿La consejería y los servicios están disponibles en horas y días que coinciden con la prestación de servicios de atención integral del aborto en el segundo trimestre? La consejería y los servicios anticonceptivos deben considerarse una prioridad e integrarse a la prestación de servicios de atención integral del aborto en el segundo trimestre. Toda mujer que desee evitar el embarazo debe recibir consejería anticonceptiva y tener la posibilidad de egresar de la unidad de salud con el método que escogió o por lo menos con un método provisional.

Cita de control Toda mujer que haya recibido atención integral del aborto en el segundo trimestre debe tener una cita de control concertada para una fecha precisa, antes de transcurridas las dos semanas después del procedimiento. La cita de control después del aborto en el segundo trimestre es esencialmente la misma que después de un aborto en el primer trimestre. Durante esta consulta, revise la historia clínica de la mujer que se elaboró durante el procedimiento, pregúntele cómo se siente, efectúe un examen físico, revise sus decisiones anticonceptivas y proporcione cualquier servicio relacionado indicado o deseado por la mujer; asegúrese de contestar sus preguntas. Anote los resultados de la cita de control en el expediente clínico.

Proporcione consejería en planificación familiar.

Asistencia psicológica Es importante que el personal de la sala de recuperación y el resto del equipo de salud estén preparados para brindar todo el apoyo psicológico que pueda necesitar la mujer. La mayoría de las mujeres sobrellevan bien la situación después del aborto, especialmente si han recibido información exacta y completa sobre qué esperar durante el procedimiento y después de éste. La mayoría de las mujeres sienten alivio, aun cuando es posible que se empañe por remordimiento, argumentando que el aborto fue necesario. Es común la depresión a corto plazo, particularmente si persisten los problemas sociales o los problemas en la relación con su pareja, que condujeron al embarazo no deseado. No obstante, con apoyo, la mayoría de las mujeres pueden sobrellevar su tristeza. Si es posible, cuando la mujer sea dada de alta, ella debe ser acompañada por un amigo o pariente y puede ser remitida a otros servicios sociales, según sea necesario.

Cuidados de recuperación y seguimiento

Manejo de las complicaciones Cuando el procedimiento de aborto en el segundo trimestre es efectuado por un prestador de servicios de salud capacitado, rara vez se presentan complicaciones (Autry et al., 2002; Jacot et al., 1993). En la mayoría de los casos, las complicaciones asociadas con el aborto del segundo trimestre pueden manejarse exitosamente si se inicia oportunamente el tratamiento adecuado. Las complicaciones graves, que son poco comunes, generalmente pueden ser tratadas con eficacia con atención médica y quirúrgica general de urgencia proporcionada por un personal médico capacitado. Si no se dispone de instalaciones quirúrgicas de urgencia en la unidad de salud, las complicaciones pueden ser manejadas mediante un traslado oportuno a una unidad de cuidados intensivos. Con los métodos de D&E y por medicamentos, se pueden presentar complicaciones durante el procedimiento de evacuación endouterina (aborto), mientras que la mujer se encuentra en la sala de recuperación o después que es dada de alta del hospital o la unidad de salud (hasta 4 a 6 semanas después del aborto). Algunas complicaciones ocurren en cualquiera de estos momentos o en varios de ellos. Por ejemplo, el sangrado abundante debido a la retención de partes fetales o de la placenta puede ocurrir inmediatamente después del procedimiento, mientras la mujer se encuentra en la sala de recuperación o después que haya regresado a su hogar. La presentación de complicaciones puede ser diferente de acuerdo con el momento en que ocurre el problema. En esta sección se revisa la información sobre los síntomas que presenta la mujer en el momento de la admisión, los posibles diagnósticos y el tratamiento recomendado para diversas complicaciones asociadas con la atención integral del aborto en el segundo trimestre. Además de las siguientes directrices, los miembros del equipo de salud deben basarse en su criterio clínico profesional y en su capacitación ginecológica en general.

Hemorragia (Sangrado abundante) La complicación más común del aborto por D&E en el segundo trimestre es la hemorragia (Peterson et al., 1983), la cual puede ocurrir durante el procedimiento o al final de éste, durante el período de recuperación o después de que la mujer egrese del hospital o la unidad de salud. A continuación se enumeran los signos de hemorragia: • sangrado vaginal abundante de un color rojo brillante, con o sin coágulos • toallas sanitarias, toallas o ropa empapadas en sangre • palidez Hemorragia (Sangrado abundante)

Manejo de las complicaciones

La prioridad en el tratamiento de la hemorragia es determinar y tratar la causa del sangrado mientras que la mujer está siendo estabilizada o reanimada. Sin embargo, antes de determinar el diagnóstico, asegúrese de que la mujer se encuentre estable y no en shock. La hemorragia puede ser el resultado de una atonía uterina, retención de restos ovulares, perforación uterina o laceración cervical, aunque en la mayoría de los casos estas condiciones causan sólo sangrado leve a moderado y pueden resolverse con facilidad.

La causa de la hemorragia, como se ve en los siguientes ejemplos, a menudo puede ser aparente. • Se puede sugerir retención de restos ovulares, una causa común de hemorragia, si la mujer parece estar bien en otros aspectos pero el sangrado no cesa. • Un útero blando sugiere atonía; el útero no puede contraerse lo suficiente para detener el sangrado. • El dolor abdominal extremo durante el procedimiento o la posibilidad de introducir un instrumento intrauterino mucho más allá del tamaño previsto del útero, son indicios de perforación. • La coagulación intravascular diseminada (CID) ocurre, muy rara vez, después del aborto en el segundo trimestre y debe tenerse en cuenta, especialmente cuando la mujer presenta hemorragia después de un procedimiento efectuado por muerte fetal. En los casos de CID, la sangre no coagula. Además de los métodos de tratamiento mencionados a continuación, piense en administrar carboprost IM (prostaglandina). Si no se dispone de éste, también se puede administrar misoprostol, 800 mcg, por vía rectal. La evaluación de una mujer que presenta un sangrado más abundante de lo normal después de un aborto, debe incluir: • un examen bimanual para determinar qué tan blando está el útero y un tacto vaginal para descartar laceración del orificio interno del cérvix • un examen con espéculo después de la expulsión del feto y la placenta para observar el sangrado y asegurarse de que el cérvix está intacto • evaluación de los signos vitales • evaluación del estado mental de la mujer (un cambio puede indicar sangrado; en ocasiones, la pérdida de sangre puede propiciar confusión, somnolencia grave o ansiedad) Si después de un aborto en el segundo trimestre es posible realizar un estudio de ultrasonografía, puede ser de utilidad para realizar una evaluación más a fondo.

Hemorragia tardía (Sangrado vaginal tardío) Dentro de las 24 horas posteriores al aborto en el segundo trimestre, el sangrado vaginal tiende a disminuir a niveles similares al del flujo menstrual normal. A las mujeres que presentan más sangrado el día después del aborto se les debe efectuar un examen físico completo para determinar las causas del sangrado (como se describió anteriormente). Con el procedimiento de D&E, puede ocurrir una laceración cervical durante la dilatación o debido a la tracción con las pinzas. Un útero o abdomen anormalmente sensible a la palpación puede ser indicio de perforación, lesión intraperitoneal o infección, lo cual puede causar sangrado anormal o abundante. Un útero blando o sangrado no atribuible a ninguna otra causa indica atonía, una causa común del sangrado postaborto. Cólicos y sangrado continuo indican retención de restos ovulares, especialmente si son acompañados de fiebre o sensibilidad uterina.

Manejo de las complicaciones

Tabla 3. Tratamiento del aumento de sangrado vaginal dentro de las 24 horas posteriores a la atención del aborto del segundo trimestre, de acuerdo con la causa del sangrado Causa del sangrado* Tratamiento Atonía uterina

Masaje uterino bimanual: se sujeta el fondo del útero con una mano (abdominal) y otra mano en la vagina para crear presión; un masaje vigoroso generalmente propicia las contracciones de los músculos uterinos Nota: el masaje uterino debe darse mientras se preparan y administran los medicamentos. Misoprostol rectal, 800 mcg Agente uterotónico • Oxitocina IM, 10 unidades, o IV, 10 a 30 unidades mezcladas con cristaloide; o • Metilergonovina (Metergina) VO,† 0.2 mg cada 4 a 8 horas durante 1 ó 2 días

Retención de restos ovulares

Evacuación endouterina (aspiración)

Laceración cervical

Por lo general, hacer presión puede detener el sangrado: p. ej., colocar una pinza de anillos sobre el sitio del sangrado durante varios minutos; de otra forma, la laceración puede repararse con suturas o aplicando nitrato de plata en el sitio de sangrado.

Ruptura uterina

Exploración quirúrgica

*El tratamiento de una perforación uterina, otra causa de aumento de sangrado vaginal, se describe en el texto (páginas 50-52). †

Dar sólo a las mujeres sin antecedentes de hipertensión.

Además del tratamiento mencionado en la Tabla 3, el tratamiento de la hemorragia debe incluir lo siguiente (ver también la sección sobre shock): • Controlar el sangrado (tratar la causa del sangrado, generalmente con evacuación por aspiración, si se sospecha retención de los restos ovulares). • Asegurarse de la permeabilidad de la vía respiratoria. • Dar oxígeno a 6-8 litros/min. • Reponer volumen de líquido o sangre con líquidos IV si: -- existe evidencia clínica de hemorragia, como taquicardia o hipotensión cuando la mujer está sentada o parada, o se calcula que la pérdida de sangre es de > 500cc; -- hematocrito ≤ 15% o la mujer necesita una transfusión de sangre; -- hemoglobina ≤ 5 g/100 ml. (Por ejemplo, si la paciente presenta sangrado abundante, un pulso elevado (≥ 120 latidos/min) o tensión arterial decreciente, pronto necesitará una transfusión.) • Monitorear la cantidad de líquido y sangre administrados, y la cantidad de eliminación urinaria.

Manejo de las complicaciones

Retención de restos ovulares Las mujeres que presentan aumento de dolor, sangrado y signos de infección después de un aborto en el segundo trimestre, posiblemente tengan restos ovulares retenidos (Autry et al., 2002). La retención de restos ovulares consiste en tejido del feto y la placenta, que permanece en el útero después del aborto. La evaluación y el tratamiento son similares a las modalidades utilizadas en abortos del primer trimestre. Los restos ovulares retenidos en grandes cantidades pueden propiciar hemorragia e infección si no son tratados. Si sólo una pequeña cantidad de tejido es retenida, puede ser que se expulsen espontáneamente, y no se necesite ninguna intervención. Posiblemente baste con vigilar de cerca a la mujer, hasta que expulse los restos ovulares retenidos. De lo contrario, el tratamiento implica la evacuación del útero, preferiblemente administrando antibióticos primero y después usando la aspiración endouterina. Quizás sea necesario emplear fórceps también, de acuerdo con la parte específica retenida. Si el útero está infectado, el procedimiento de evacuación endouterina debe ser efectuado con cuidado por un personal médico con experiencia, dado que el riesgo de perforación aumenta en tales circunstancias. Tenga en cuenta que algunas mujeres con restos ovulares retenidos podrían no presentar algún síntoma. Incluso sin retener restos ovulares, la mujer puede presentar infección uterina o endometritis después de la aspiración endouterina. Entre los factores de riesgo de endometritis postaborto figura la presencia de una infección de transmisión sexual subyacente, que es exacerbada por el uso de instrumental uterino durante el aborto. Si se sospecha que la mujer presenta endometritis postaborto, el prestador de servicios de salud debe obtener, si es posible, muestras y cultivos del cérvix y después iniciar el tratamiento con un ciclo completo de antibióticos de amplio espectro.

Signos y síntomas Inmediatos • sangrado vaginal abundante • menos tejido de lo esperado • dolor agudo o cólicos en la parte inferior del abdomen

Tardíos • útero dilatado y ablandado • útero doloroso a la palpación • fiebre • leucocitosis • secreción fétida

Manejo de las complicaciones

Laceraciones y perforaciones Laceraciones menores En abortos por D&E, pueden ocurrir laceraciones menores durante la dilatación cervical; la lesión cervical puede ocurrir durante el paso fetal en el aborto con medicamentos. Ocasionalmente, estas laceraciones pueden servir como el portal de entrada de infección. La preparación adecuada del cuello uterino puede disminuir el riesgo de laceración. (Para el tratamiento de laceraciones, ver la Tabla 3.) Figura 8. Perforación uterina

Perforación uterina La perforación uterina es rara pero suele ser grave. Es una causa poco común de sangrado postaborto, aunque su probabilidad aumenta mientras más avanzada sea la edad gestacional (Stubblefield et al., 2004; Darney y Sweet, 1989). Es más probable que ocurra una perforación si el prestador de servicios no tiene mucha experiencia en este tipo de intervenciones. Las perforaciones pequeñas pueden ocurrir al final del procedimiento, sin signos adversos; muchas de éstas sanan sin tratamiento especial. Debe tomarse en cuenta la posibilidad de una perforación uterina si la mujer presenta alguno de los siguientes signos o síntomas durante el procedimiento o la recuperación: • dolor abdominal excesivo • sangrado excesivo • el instrumental va más allá del tamaño calculado del útero (ver Figura 8) • taquicardia • hipotensión • rigidez y distensión abdominal • dolor en el hombro • náuseas y vómito • aire debajo del diafragma en una radiografía abdominal con la mujer de pie, lo cual implica presencia de gas libre en el abdomen • presencia de tejido intestinal o de epiplón en los restos ovulares

Tratamiento de perforación Durante el procedimiento Si ocurre una perforación durante el procedimiento, éste debe detenerse y la mujer debe recibir antibióticos profilácticos y ser trasladada a una unidad donde el procedimiento pueda finalizarse con apoyo de laparoscopio o por laparotomía. El tratamiento de una perforación uterina que ocurre durante el procedimiento implica: • iniciar líquidos y antibióticos por vía IV • verificar el hematocrito • hacer preparativos para una transfusión de sangre, si está indicada • concluir la evacuación endouterina bajo control visual directo (laparoscopía o minilaparotomía) para evaluar los daños a los órganos pélvicos y evitar más daños 38

Manejo de las complicaciones

Posiblemente sea necesario remitir a la mujer a un hospital de especialidades a fin de reparar los daños mediante la coagulación del sangrado o el uso de suturas para cerrar el defecto y confirmar que el intestino esté intacto y ningún otro órgano abdominal haya sido lesionado. Después de la cirugía para reparar la perforación, la mujer debe recibir agentes uterotónicos y ser monitoreada y atendida de acuerdo con el protocolo del hospital o la unidad de salud.

Después del procedimiento Si se sospecha perforación uterina después de concluido el procedimiento, la mujer debe ser monitoreada de cerca. Las pacientes que parecen estar hemodinámicamente estables pueden ser manejadas con observación de cerca. Los agentes uterotónicos, como la metilergonovina o la oxitocina, pueden ayudar a contraer el útero y disminuir el sangrado en una mujer que parece estar estable. Rara vez es necesario efectuar una laparoscopía o laparotomía para descartar la posibilidad de lesión abdominal. La presencia de epiplón o de tejido adiposo o intestinal en los restos expulsados o evacuados confirma la perforación y está asociada con lesión intestinal; esto requiere exploración quirúrgica. Para tratar una perforación uterina diagnosticada después del procedimiento: • Administrar líquidos y antibióticos por vía IV. • Dar metilergonovina (Metergina), 0.2 mg por vía IM, y repetir si es necesario. • Observar durante 2 horas. • Revisar con frecuencia los signos vitales -- Si la mujer se estabiliza y el sangrado disminuye, dar más metilergonovina (Metergina, 0.2 mg por vía IM; repetir según sea necesario) y continuar la observación hasta el día siguiente. -- Si el sangrado y el dolor abdominal parecen empeorar, administrar una dosis adicional de un agente uterotónico. -- En casos raros, tal vez sea necesario efectuar una laparoscopía o minilaparotomía para resolver el sangrado, con referencia según sea necesario. -- Si no es posible efectuar una laparoscopía o minilaparotomía, preparar a la mujer para su traslado. Un profesional médico capacitado debe acompañar a la mujer durante el traslado, y continuar oxígeno y terapia IV, mantenerla caliente y, si ella presenta shock o hemorragia, mantener sus pies elevados.

Shock Si la mujer presenta hemorragia y se reduce su volumen de sangre o sepsis, puede entrar en shock; cualquiera de los dos casos es una situación de urgencia que requiere tratamiento inmediato. Si el shock se debe a sepsis, también necesitará servicios hospitalarios lo antes posible. Cuando una paciente está en shock, disminuye el volumen de sangre en circulación y se interrumpe el suministro de oxígeno a los tejidos. En el procedimiento de aborto en el segundo trimestre, el shock casi siempre es atribuido a hemorragia o sepsis (ambas se describen en esta sección). El tratamiento inmediato es imperativo para salvar la vida de la mujer. Manejo de las complicaciones

Una vez que ella se encuentre estable, es vital tratar la causa de shock (por ejemplo, lo que haya causado la hemorragia que propició el shock). Entre los signos de shock se encuentran: • pulso débil y acelerado (≥ 110 latidos/min.); • hipotensión (diastólica < 60 mm Hg, sistólica < 90 mm Hg); • palidez (especialmente del párpado interior, alrededor de la boca o en las palmas de las manos); • respiración acelerada (≥ 30 respiraciones/min.); • estado mental ansioso, confundido o inconsciente; y • sudoración o transpiración profusa El tratamiento inicial del shock implica: • asegurarse de la permeabilidad de la vía respiratoria • administrar oxígeno (mediante una máscara o cánula nasal) a 6-8 litros/min. • administrar líquidos por vía IV (lactato de Ringer o solución isotónica a 1 litro en 15 ó 20 minutos con aguja de calibre grueso • mantener a la mujer caliente Después del tratamiento inicial, es esencial monitorear a la mujer y evaluar cuidadosamente signos de mejoría. Si es necesario, otras medidas de tratamiento pueden ser el uso de antibióticos por vía IV (si existe sepsis) o una transfusión de sangre. Algunos signos de estabilización y mejoría son: aumento en la tensión arterial, disminución y estabilización de la frecuencia cardiaca y disminución del nivel de confusión o ansiedad.

Infección y sepsis (Ver también el Anexo C.)

Síntomas de fiebre

La mujer puede presentar infección postaborto en cualquier momento, desde varios días hasta varias semanas después del aborto. En las mujeres que han tenido un aborto, la infección puede ser causada por microorganismos introducidos en el cérvix y el útero o, más comúnmente, por bacterias que crecen en restos fetales o placentarios retenidos. La infección puede limitarse al sitio (útero o cuello uterino) o puede pasar a ser una sepsis generalizada. En todos los casos, es imperativo un tratamiento inmediato. Entre los signos y síntomas de infección o sepsis se encuentran: • escalofríos, fiebre y sudores (síntomas semejantes a los de la influenza) • secreción vaginal fétida • dolor abdominal o cólicos • abdomen distendido • signo del rebote • hipotensión leve • sangrado prolongado • malestar general • orificio cervical permanece abierto

Manejo de las complicaciones

También se debe considerar un diagnóstico de perforación uterina. Una mujer con perforación uterina puede presentar escalofríos, fiebre, sudores, abdomen distendido y sangrado.

Tratamiento de infección Si se sospecha retención de restos ovulares con la infección, debe efectuarse una evacuación endouterina de inmediato. Deben administrarse antibióticos de amplio espectro. Una mujer con sepsis requiere líquidos por vía IV. De manera conjunta con el uso de antibióticos, la evacuación del útero con aspiración endouterina, por lo general, es eficaz. Existe mayor probabilidad de perforación uterina en un útero infectado; por tanto, se debe tener precaución. (En dicha situación, efectuar la evacuación bajo orientación de ultrasonografía ayuda a evitar una perforación.) Si se sospecha perforación, la evacuación debe efectuarse durante la laparoscopía o laparotomía. El tratamiento inicial de sepsis es determinado por categoría de riesgo. Si el riesgo de shock es bajo: • asegurarse de la permeabilidad de la vía respiratoria • monitorear los signos vitales • dar líquidos por vía IV • administrar antibióticos por vía IV Si el riesgo de shock es alto, tome las medidas mencionadas anteriormente y administre oxígeno. Independientemente del nivel de riesgo, la causa subyacente de infección debe ser tratada mientras que el personal médico observa a la mujer para determinar si presenta signos de lo siguiente: • shock • coagulación intravascular diseminada • lesión intraabdominal

Manejo de las complicaciones

Dolor intenso La mayoría de las mujeres no sienten mucho más dolor después de un aborto en el segundo trimestre que lo típico después de un aborto en el primer trimestre. Los cólicos que empeoran durante los días posteriores al procedimiento, especialmente si están asociados con fiebre, dolor a la palpación del fondo uterino o dolor a la movilización del cuello uterino, indican retención de restos ovulares, infección o ambos; se debe pensar en volver a realizar la evacuación por aspiración. El aumento de cólicos también puede estar asociado con hematómetra (distensión uterina excesiva con sangre); la evacuación con aspiración es el tratamiento adecuado cuando se sospecha esta afección. Se debe considerar un diagnóstico de lesión intraabdominal si la mujer se queja de dolor intenso, especialmente en conjunto con síntomas como náuseas, vómito, mareos, dolor en el hombro, abdomen tenso, disminución de los ruidos intestinales, taquicardia y disminución de la tensión arterial. Si el prestador de servicios de salud determina que el dolor de la mujer se puede clasificar como normal, se debe continuar la observación de la mujer y la administración de medicamentos para el dolor. En el caso poco probable de que el dolor que sienta la mujer sea más intenso que lo normal y ella presente otros síntomas de lesión, se debe considerar una laparotomía o laparoscopía para el diagnóstico y tratamiento de lesión intraabdominal. Ayudar a la mujer a manejar un nivel normal de dolor y a describir cualquier dolor intenso o repentino, fuera de lo común, facilita proporcionarle el mejor tratamiento posible.

Manejo de las complicaciones

Recursos adicionales Chapman, Kimberly, and Katherine Turner. Forthcoming. Abortion attitude transformation: A values clarification toolkit for global audiences. Chapel Hill, NC, Ipas. Herrick, Jeannine, Katherine Turner, Teresa McInerney y Laura Castleman. 2005. La atención postaborto centrada en la mujer: Manual de referencia. Chapel Hill, NC, Ipas. Hyman, Alyson G., y Laura Castleman. 2005. La atención del aborto centrada en la mujer: Manual de referencia. Chapel Hill, NC, Ipas. International Consortium for Medical Abortion. http://www.medicalabortionconsortium.org/ Ipas. http://www.ipas.org Misoprostol in Obstetrics and Gynecology. http://www.misoprostol.org Organización Mundial de la Salud (OMS). 1995. Complicaciones del aborto: Directrices técnicas y gestoriales de prevención y tratamiento. Ginebra, OMS. OMS. 2005. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. Tercera edición. Ginebra, OMS. Paul, Maureen, E. Steve Lichtenberg, Lynn Borgatta, David A. Grimes and Phillip G. Stubblefield, eds. 1999. A clinician’s guide to medical and surgical abortion. New York, Churchill Livingstone. Selected chapters available online at http://www.prochoice.org/education/resources/textbook.html, last accessed 16 Feb. 2007. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). 2004. The care of women requesting induced abortion. Evidence-based clinical guideline No. 7 London, RCOG Press. Available online at http://www.rcog.org.uk/index. asp?PageID=662. Stubblefield, Phillip, and Lynn Borgatta. 2004. Complications of induced abortion. In Pearlman, Mark D., Judith E. Tintinalli and Pamela L. Dyne, eds. Obstetric and gynecologic emergencies: Diagnosis and management. New York, McGraw-Hill.

Recursos adicionales

Referencias citadas Akoury, Hani A., Mary E. Hannah, David Chitayat, Martin Thomas, Elizabeth Winsor, Lorraine E. Ferris, Thomas R. Einarson, P. G. R. Seaward, Greg Ryan, Andrew R. Willan and Rory Windrim. 2004. Randomized controlled trial of misoprostol for second-trimester pregnancy termination associated with fetal malformation. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 190(3):755-62. Ashok, Premila W., and Allan Templeton. 1999. Nonsurgical mid-trimester termination of pregnancy: A review of 500 consecutive cases. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 106(7):706-10. Ashok, Premila W., Allan Templeton, Prabhath T. Wagaarachchi and Gillian M. Flett. 2004. Midtrimester medical termination of pregnancy: A review of 1002 consecutive cases. Contraception, 69(1):51-8. Ashok, Premila W., Gillian M. Flett and Allan Templeton. 1998. Termination of pregnancy at 9-13 weeksâ&#x20AC;&#x2122; amenorrhoea with mifepristone and misoprostol. Lancet, 352(9127):542-3. Autry, Amy M., Ellen C. Hayes, Gavin F. Jacobson and Russell S. Kirby. 2002. A comparison of medical induction and dilation and evacuation for secondtrimester abortion. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 187(2):393-7. Bartlett, Linda A., Cynthia J. Berg, Holly B. Shulman, Suzanne B. Zane, Clarice A. Green, Sara Whitehead, and Hani K. Atrash. 2004. Risk factors for legal induced abortionâ&#x20AC;&#x201C;related mortality in the United States. Obstetrics and Gynecology, 103(4):729-37. Bartley, Julia, and David T. Baird. 2002. A randomised study of misoprostol and gemeprost in combination with mifepristone for induction of abortion in the second trimester of pregnancy. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 109(11):1290-4. Belanger, Eliane, Ronald Melzack and Pierre Lauzon. 1989. Pain of first-trimester abortion: A study of psychosocial and medical predictors. Pain, 36(3):339-50. Castleman, Laura, and Carol Mann. 2002. Manual vacuum aspiration (MVA) for uterine evacuation: Pain management. Chapel Hill, NC, Ipas. Castleman, Laura D., Khuat T. Oanh, Alyson G. Hyman, Le T. Thuy and Paul D. Blumenthal. 2006. Introduction of the dilatation and evacuation procedure for second trimester abortion in Vietnam using manual vacuum aspiration and buccal misoprostol. Contraception, 74(3):272-6. Daskalakis, George J., Spyros A. Mesogitis, Nojolaus E. Papantoniou, George G. Moulopoulos, Angeliki A. Papapanagiotou and Aris J. Antsaklis. 2005. Misoprostol for second trimester pregnancy termination in women with prior caesarean section. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 112(1):97-9. Darney, Phillip D., Nicolette S. Horbach and Abner Paul Korn. 1996. Secondtrimester elective abortion. In Protocols for office gynecologic surgery. Cambridge, MA, Blackwell Science, Inc. Darney, Phillip D., and Richard L. Sweet. 1989. Routine intraoperative ultrasonography for second trimester abortion reduces incidence of uterine perforation. Journal of Ultrasound Medicine, 8(2):71-5.

Referencias citadas

Dickinson, Jan E., and Sharon F. Evans. 2003. A comparison of oral misoprostol with vaginal misoprostol administration in second-trimester pregnancy termination for fetal abnormality. Obstetrics and Gynecology, 101(6):1294-9. Dickinson, Jan E. 2005. Misoprostol for second-trimester pregnancy termination in women with a prior caesarean delivery. Obstetrics and Gynecology, 105(2):3526. Drey, Eleanor A., Lisa J. Thomas, Neal L. Benowitz, Nora Goldschlager and Philip D. Darney. 2000. Safety of intra-amniotic digoxin administration before late second-trimester abortion by dilation and evacuation. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 182(5):1063-6. Drey, Eleanor A., Mi-Suk Kang, Willi McFarland and Philip D. Darney. 2005. Improving the accuracy of fetal foot length to confirm gestational duration. Obstetrics and Gynecology, 105(4):773-8. Elimian, Andrew, Uma Verma and Nergesh Tehani. 1999. Effects of causing fetal cardiac asystole on second trimester abortion. Obstetrics and Gynecology. 94:13941. El-Refaey, Hazem, and Allan Templeton. 1995. Induction of abortion in the second trimester by a combination of misoprostol and mifepristone: A randomized comparison between two misoprostol regimens. Human Reproduction, 10(2):475-8. Finer, Lawrence B., Lori F. Frohwirth, Lindsay A. Dauphinee, Susheela Singh and Ann M. Moore. 2006. Timing of steps and reasons for delays in obtaining abortions in the United States. Contraception, 74(4):334-44. Available online at http://www.guttmacher.org/pubs/2006/10/17/Contraception74-4-334_Finer.pdf, last accessed 7 Mar. 2007. Gebreselassie, Haile, Maria F. Gallo, Anthony Monyo and Brooke R. Johnson. 2005. The magnitude of abortion complications in Kenya. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 112(9):1229-35. Hadlock, Frank P., Russell L. Deter, Ronald B. Harrist and Seung K. Park. 1982. Fetal biparietal diameter: A critical re-evaluation of the relation to menstrual age by means of real-time ultrasound. Journal of Ultrasound in Medicine, 1(3):97-104. Hadlock, Frank P., Russell L. Deter, Ronald B. Harrist and Seung K. Park. 1984. Estimating fetal age: computer-assisted analysis of multiple fetal growth parameters. Radiology, 152(2):497-501. Hamoda, Haitham, Premila W. Ashok, Gillian M. Flett and Allan Templeton. 2005. A randomized trial of mifepristone in combination with misoprostol administered sublingually or vaginally for medical abortion at 13-20 weeks gestation. Human Reproduction, 20(8):2348-54. Healy, Joan, Karen Otsea and Janie Benson. 2006. Counting abortions so that abortion counts: Indicators for monitoring the availability and use of abortion care services. International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 95(2):209-20. Heikinheimo, Oskari, Satu Suhonen and Maija Haukkamaa. 2004. Oneand 2-day mifepristone-misoprostol intervals are both effective in medical termination of second-trimester pregnancy. Reproductive BioMedicine Online, 8(2):236-9. Available online at http://www.rbmonline.com/4DCGI/Article/ Detail?38%091%09=%201172%09, last accessed 16 Nov. 2006. Hern, Warren M., and Billie Corrigan. 1980. What about us? Staff reactions to D & E. Advances in Planned Parenthood, 15(1):3-8. Hern, Warren M. 2001. Laminaria, induced fetal demise and misoprostol in late abortion. International Journal of Gynaecology & Obstetrics, 75(3):279-86. Referencias citadas

Hern, Warren M., Calvin Zen, Karen A. Ferguson, Victoria Hart and Mary V. Haseman. 1993. Outpatient abortion for fetal anomaly and fetal death from 1534 menstrual weeks’ gestation: Techniques and clinical management. Obstetrics and Gynecology, 81(2):301-6. Jackson, Rebecca A., Vanessa L. Teplin, Eleanor A. Drey, Lisa J. Thomas and Philip D. Darney. 2001. Digoxin to facilitate late second-trimester abortion: A randomized, masked, placebo-controlled trial. Obstetrics and Gynecology, 97(3):471-6. Jacot, Francis R., Claude Poulin, Alain P. Bilodeau, Martine Morin, Suzie Moreau, Françoise Gendron and Dominique Mercier. 1993. A five-year experience with second-trimester induced abortions: No increase in complication rate as compared to the first trimester. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 168(2):633-7. Jannet, Denis, Nisard Aflak, Alexandre Abankwa, Bruno Carbonne, Loïc Marpeau and Jacques Milliez. 1996. Termination of 2nd and 3rd trimester pregnancies with mifepristone and misoprostol. European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, 70(2):159-63. Jewkes, Rachel, Heather Brown, Kim Dickson-Tetteh, Johathan Levin and Helen Rees. 2004. Prevalence of morbidity associated with abortion before and after legalisation in South Africa. BMJ, 324(7348):1252-3. Johnsen, Synnøve Lian, Svein Rasmussen, Rita Sollien and Torvid Kiserud. 2005. Fetal age assessment based on femur length at 10-25 weeks of gestation, and reference ranges for femur length to head circumference ratios. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 84(8):725-33. Lalitkumar, S., Marc Bygdeman and Kristina Gemzell-Danielsson. 2007. Midtrimester induced abortion: A review. Human Reproduction Update, 13(1):37-52. Margolis, Alan, Ann H. Leonard and Laura Yordy. 1993. Pain control for the treatment of incomplete abortion with MVA. Advances in Abortion Care, Vol. 3, No. 1. Maslanka, Marc A., J. Robin de Andrade, Thomas Maneatis, Lincoln Bynum and Eileen DiGiorgio. 1994. Comparison of oral ketorolac, intramuscular morphine and placebo for treatment of pain after orthopedic surgery. Southern Medical Journal, 87(4):506-13. Mazouni, Chafika, Magali Provensal, Géraldine Porcu, Béatrice Guidicelli, Hélène Heckenroth, Marc Gamerre and Florence Bretelle. 2006. Termination of pregnancy in patients with previous cesarean section. Contraception, 73(3):244-8. National Abortion Federation. 2006. Clinical policy guidelines. Washington, DC, National Abortion Federation. Nayki, Umit, Cuneyt Eftal Taner, Tolga Mizrak, Cenk Nayki and Gulsen Derin. 2005. Uterine rupture during second trimester abortion with misoprostol. Fetal Diagnosis and Therapy, 20(5):469-71. Nuthalapaty, Francis S., Patrick S. Ramsey, Joseph R. Biggio and John Owen. 2005. High-dose vaginal misoprostol versus concentrated oxytocin plus lowdose vaginal misoprostol for midtrimester labor induction: A randomized trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 193(3 Pt 2):1065-70. Organización Mundial de la Salud (OMS). 2005. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. Tercera edición. Ginebra, OMS. Fuente: http:// www.who.int/reproductive-health/publications/es/mec/mec_es.pdf, fecha de la última consulta: 16 de febrero de 2007.

Referencias citadas

OMS. 1995. Complicaciones del aborto: Directrices técnicas y gestoriales de prevención y tratamiento. Ginebra, OMS. OMS. Medicamentos esenciales: Lista modelo de la OMS. 14ª edición (actualizada en marzo de 2005). Fuente: http://www.who.int/medicines/ publications/EML14_SP.pdf, fecha de la última consulta: 8 de marzo de 2007. OMS. 1999. Abortion in Vietnam: An assessment of policy, programme and research issues. Ginebra, OMS. OMS. 2003. Aborto sin riesgos: Guías técnicas y de políticas para sistemas de salud. Ginebra, OMS. Paul, Maureen, E. Steve Lichtenberg, Lynn Borgatta, David A. Grimes and Phillip G. Stubblefield. 1999. A clinician’s guide to medical and surgical abortion. New York, Churchill Livingstone. Paul, Maureen, Felicia H. Stewart, Tracey A. Weitz, Norma Wilcox and Jocelyn M. Tracey. 2003. Early abortion training workbook. San Francisco, CA, UCSF Center for Reproductive Health Research & Policy. Peterson, William F., F. Norman Berry, Mamdouh R. Grace and Christie L. Gulbranson. 1983. Second-trimester abortion by dilatation and evacuation: An analysis of 11,747 cases. Obstetrics and Gynecology, 62(2):185-90. Ramsey, Patrick S., Karen Savage, Tina Lincoln and John Owen. 2004. Vaginal misoprostol versus concentrated oxytocin and vaginal PGE2 for second-trimester labor induction. Obstetrics and Gynecology, 104(1):138-45. Rees, Helen, Judy Katzenellenbogen, Rosieda Shabodien, Rachel Jewkes, Sue Fawcus, James Mcintyre, Carl Lombard, Hanneke Truter and the National Incomplete Abortion Reference Group. 1997. The epidemiology of incomplete abortion in South Africa. South African Medical Journal, 87(4):432-7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). 2004. The care of women requesting induced abortion. Evidence-based clinical guideline No. 7. London, RCOG Press. Smith, Gene M., Philip G. Stubblefield, Linda Chirchirillo and M. J. McCarthy. 1979. Pain of first-trimester abortion: Its quantification and relations with other variables. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 133(5):489-98. Stubblefield, Phillip G., Sacheen Carr-Ellis and Lynn Borgatta. 2004. Methods for induced abortion. Obstetrics and Gynecology, 104(1):174-85. Tang, Oi Shan, Carina C. W. Chan, Anita S. Y. Kan and Pak Chung Ho. 2005. A prospective randomized comparison of sublingual and oral misoprostol when combined with mifepristone for medical abortion at 12-20 weeks gestation. Human Reproduction, 20(11):3062-6. Tang, Oi Shan, Winnie Nga Ting Lau, Carina Chi Wai Chan and Pak Chung Ho. 2004. A prospective randomised comparison of sublingual and vaginal misoprostol in second trimester termination of pregnancy. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 111(9):1001-5. Webster, Diana, Gillian C. Penney and Allan Templeton. 1996. A comparison of 600 and 200 mg mifepristone prior to second trimester abortion with the prostaglandin misoprostol. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 103(7):706-9. Wong, Kin Sun, C. Suk Wai Ngai, Alice Y. K. Wong, Lawrence C. H. Tang and Pak Chung Ho. 1998. Vaginal misoprostol compared with vaginal gemeprost in termination of second trimester pregnancy: A randomized trial. Contraception, 58(4):207-10. Referencias citadas

Wong, Kin Sun, C. Suk Wai Ngai, E. L. K. Yeo, Lawrence C. H. Tang and Pak Chung Ho. 2000. A comparison of two regimens of intravaginal misoprostol for termination of second trimester pregnancy: A randomized comparative trial. Human Reproduction, 15(3):709-12. Wright, P. C. 1989. Late mid-trimester abortion by dilatation and evacuation using Dilapan and digoxin. Unpublished paper presented at the 13th Annual Meeting of the National Abortion Federation, San Francisco, CA. Wright, P. C. and C. W. Watson. Sept. 1992. Transabdominal injection of digoxin to achieve fetal demise in D&E abortion: 5000 cases. Unpublished paper presented at the National Abortion Federationâ&#x20AC;&#x2122;s Risk Management Seminar, Dallas, TX. Zhirova, Irina Alekseevna, Olga Grigorievna Frolova, Tatiana Mikhailovna and Evert Ketting. 2004. Abortion-related maternal mortality in the Russian federation. Studies in Family Planning, 35(3):178-88.

Referencias citadas

Referencias adicionales Bebbington, Michael W., Nancy Kent, Ken Lim, Alain Gagnon, Marie France Delisle, Francine Tessier and R. Douglas Wilson. 2002. A randomized controlled trial comparing two protocols for the use of misoprostol in midtrimester pregnancy termination. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 187(4):853-7. Castleman, Laura D., and Paul D. Blumenthal. 2001. Abortion: Spontaneous and induced. In Ryden, Janice, and Paul D. Blumenthal, eds. Practical gynecology: A guide for the primary care physician. Philadelphia, American College of Physiciansâ&#x20AC;&#x201C;American Society of Internal Medicine. Cates, Willard, Kenneth F. Schulz, David A. Grimes and Carl W. Tyler. 1977. The effect of delay and method choice on the risk of abortion morbidity. Family Planning Perspectives, 9(6):266-73. Center for Reproductive Law and Policy (CRLP). 1999. Reproductive rights are human rights. New York, CRLP. Cowett, Allison A., Robert M. Golub and William A. Grobman. 2006. Costeffectiveness of dilation and evacuation versus the induction of labor for secondtrimester pregnancy termination. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 194(3):768-73. Edelman, Alison B., John G. Buckmaster, Martha F. Goetsch, Mark D. Nichols and Jeffrey T. Jensen. 2006. Cervical preparation using laminaria with adjunctive buccal misoprostol before second-trimester dilation and evacuation procedures: A randomized clinical trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 194(2):425-30. Giorlandino, Claudio, Luisa Mobili, Elena Bilancioni, Paolo Dâ&#x20AC;&#x2122;Alessio, Ornella Carcioppolo, Paulo Gentili and Antonio Vizzone. 1994. Transplacental amniocentesis: Is it really a higher-risk procedure? Prenatal Diagnosis, 14(9):803-6. Goh, Sin Ee, and Kok Joo Thong. 2006. Induction of second trimester abortion (12-20 weeks) with mifepristone and misoprostol: A review of 386 consecutive cases. Contraception, 73(5):516-9. Grimes, David A. 1984. Second-trimester abortions in the United States. Family Planning Perspectives, 16(6):260-6. Grimes, David A., M. Susan Smith and Angela D. Witham. 2004. Mifepristone and misoprostol versus dilation and evacuation for midtrimester abortion: A pilot randomised controlled trial. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 111(2):148-53. Hamoda, Haitham, Premila W. Ashok, Gillian M. M. Flett and Allan Templeton. 2004. Analgesia requirements and predictors of analgesia use for women undergoing medical abortion up to 22 weeks of gestation. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 111(9):996-1000. Hern, Warren M. 1984. Correlation of fetal age and measurements between 10 and 26 weeks of gestation. Obstetrics and Gynecology, 63(1):26-32. Hern, Warren M. 1984. Serial multiple laminaria and adjunctive urea in late outpatient dilatation and evacuation abortion. Obstetrics and Gynecology, 63(4):543-9.

Referencias adicionales

Ipas. 1997. Health care provider training in termination of pregnancy: A curriculum guide. Carrboro, NC, Ipas. Kurtz, Alfred B., Ronald J. Wapner, Robert J. Kurtz, D. David Dershaw, Carl S. Rubin, Catherine Cole-Beuglet and Barry B. Goldberg. 1980. Analysis of biparietal diameter as an accurate indicator of gestational age. Journal of Clinical Ultrasound, 8(4):319-26. Mercer, Brian M., Susan Sklar, Azi Shariatmadar, Martin S. Gillieson and Mary E. D’Alton. 1987. Fetal foot length as a predictor of gestational age. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 156(2):350-5. OMS. 1990. Uso de medicamentos esenciales. Cuarto informe del comité de expertos de la OMS. Ginebra, OMS. Policar, Michael S., and Amy Pollack, eds. 1995. Clinical training curriculum in abortion practice. Washington, DC, National Abortion Federation. Pons, Jean Claude, S. Rais, P. Diochin and René Frydman. 1992. [RU 486 (mifepristone) and therapeutic abortions in the second and third trimesters.] Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (Paris), 21(2):255-7. Schreiber, Courtney, and Mitchell Creinin. 2005. Mifepristone in abortion care. Seminars in Reproductive Medicine, 23(1):82-91. Stubblefield, Phillip G. 1986. Surgical techniques of uterine evacuation in firstand second-trimester abortion. Clinics in Obstetrics and Gynaecology, 13(1):53-70. Tang, Oi Shan, and Pak Chung Ho. 2002. Medical abortion in the second trimester. Best Practice & Research. Clinical Obstetrics & Gynaecology, 16(2):237-46. Todd, Catherine S., Maria E. Soler, Laura D. Castleman, M. Katherine Rogers and Paul D. Blumenthal. 2000. Efficacy of misoprostol cervical preparation and manual vacuum aspiration for early second trimester terminations. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 70(Suppl 3):88.

Referencias adicionales

Anexo A: Propuestas para el manejo del dolor en el aborto de segundo trimestre Appendix Table. Approaches to Pain Management for Second-Trimester Abortion

Fármacos por tipo

Dosis y momento de administración

Duración del efecto, horas

Analgésicos Meperidina* (Demerol, Petidina)

VO, 100-150 mg 30-60 min. antes del procedimiento†

4-6

IM, 50-125 mg 15-30 min. antes del procedimiento IV, 25-50 mg 5-15 min. antes del procedimiento

Acetaminofén con codeína (Tylenol, Paracetamol con codeína)

VO, 1 ó 2 tabletas de acetaminofén (300 mg), con codeína (30 mg), 1 h antes del procedimiento

3-6

Acetaminofén con hidrocodona (Vicodin)

VO, 1 ó 2 tabletas de acetaminofén (500 mg), con hidrocodona (5 mg), 4-6 1 h antes del procedimiento

Fentanil (Sublimaze)

IV, 50-100 mcg 5-15 min. antes del procedimiento (puede repetirse cada 10-15 min hasta una dosis total de ≤ 250 mcg)†

0.5-1

Ibuprofeno (Naproxen, Advil)

VO, 400-800 mg 1 h antes del procedimiento

4-6

Acetaminofén* (Tylenol, Paracetamol)

VO, 500-1000 mg 30-60 min. antes del procedimiento

4-6

Ketorolac (Toradol)

VO, 20 mg (10 mg para mujeres < 50 kg) 1 h antes del procedimiento

4-6

IM, 60 mg (30 mg para mujeres < 50 kg) 30-60 min. antes del procedimiento IV, 30 mg (15 mg para mujeres < 50 kg) administrados en 15 seg, 30-60 min. antes del procedimiento

Anestésico Lidocaína* (Xilocaína, Lignocaína)

15-20 ml de 0.5-1% solución en bloqueo paracervical; la dosis total no debe sobrepasar 4.5 mg/kg**

1-1.5

VO, 10 mg 1 h antes del procedimiento†

21-37

Ansiolíticos Diazepam* (Valium)

IV, 2-5 mg 20 min. antes del procedimiento Midazolam (Versed)

IM, 0.07-0.08 mg/kg, o aprox. 5 mg (usando dilución de 5 mg/ml)

1-4

IV, 1-2 mg inicialmente, después 0.5-1.0 mg cada 5 min. según sea necesario, para una dosis total de ≤ 5 mg†

Lorazepam (Ativan)

VO, 1-2 mg 30-60 min. antes del procedimiento IM, 0.05 mg/kg (dosis máxima, 4 mg) ≥ 2 h antes del procedimiento

PO, 12†† IV, 6-8††

IV, 2 mg administrados en 1 min. Appendix Table. Approaches to Pain Management for Second-Trimester Aborti

Notas: Tabla adaptada de Castleman y Mann, 2002. Los nombres de fármacos en paréntesis son los nombres de marca; admin. = administración, SNC = sistema nervioso central, IM = intramuscular, IV = intravenosa, AINES = antiinflamatorios no esteroideos, VO = vía oral Appendix Table. Approaches to Pain Management for Second-Trimester Abortion

* El fármaco aparece en la lista de medicamentos esenciales de la OMS (2005). †Todo narcótico y fármaco ansiolítico administrado por vía IV inmediatamente antes del procedimiento o durante éste debe ser administrado lenta e intermitentemente por un prestador de servicios de salud que haya recibido capacitación especial. Sus efectos, aunque rápidos al inicio, no son instantáneos. Es más probable que ocurran efectos secundarios si los fármacos se utilizan en combinación. El uso de narcóticos y ansiolíticos de manera conjunta aumenta el riesgo de depresión respiratoria; por tanto, si ambos tipos de agentes serán empleados, administre una dosis reducida de cada fármaco. Para evitar efectos secundarios adversos, administre pequeñas dosis repetidas (Margolis et al., 1993). Adminístrelas antes del procedimiento de manera que el efecto “pico” ocurra durante el procedimiento, cuando la paciente siente más molestias. Si el efecto “pico” ocurre después del procedimiento, aumentará el riesgo de sedación excesiva. ‡El Flumazenil es utilizado para tratar sobredosis de benzodiacepina. Administre 0.2 mg por vía IV cada minuto, hasta que se reanude adecuadamente la función respiratoria. No sobrepase la dosis de 1 mg. Debido a que la duración del efecto del fármaco es de 1 hora y a que puede cesar antes que la benzodiacepina lo haga, la paciente debe ser monitoreada de cerca durante todo el tiempo que la benzodiacepina permanezca en su cuerpo.

Anexo A: Propuestas para el manejo del dolor en el aborto de segundo trimestre

Appendix Table. Approaches to Pain Management for Second-Trimester Abortion

Posibles efectos secundarios

Comentarios

Somnolencia; mareos, debilidad, náuseas, vómito, depresión del SNC, depresión respiratoria, hipotensión, ataques

Si se compromete la respiración, ayude a respirar (oxígeno y Ambú) y use flumazenil.‡ Tiene un efecto amnésico ligero. Puede aumentar el nivel de ansiedad de la paciente. Inicio de acción, 2-10 min. admin IV

Somnolencia, mareos, debilidad

—

Somnolencia, mareos, debilidad, náuseas, vómito, depresión del SNC, depresión respiratoria

Si se compromete la respiración, ayude a respirar (oxígeno y Ambú) y use naloxona.§

Somnolencia, mareos, debilidad, bradicardia, depresión del SNC, depresión respiratoria

Si se compromete la respiración, ayude a respirar (oxígeno y Ambú) y use naloxona.§ 100 mcg de fentanil = 10 mg de morfina Inicio de acción, 2-7 min. admin IV

Malestar gastrointestinal

No se debe utilizar en mujeres con úlcera péptica activa o insuficiencia renal. Las pacientes con pólipos nasales, asma o sensibilidad a los AINES pueden tener una reacción alérgica.

—

Toxicidad del hígado por sobredosis. No utilizar en la presencia de compromiso renal.

—

Probablemente igual de potente que la morfina para aliviar el dolor¶ No utilizar en mujeres con úlcera péptica activa o insuficiencia renal, o en mujeres que están lactando. Las pacientes con pólipos nasales, asma o sensibilidad a los AINES pueden presentar broncoespasmos u otra reacción alérgica. Manejar el dolor con narcóticos (en vez de aumentar la dosis de Toradol más allá de la cantidad recomendada).

Tinnitus; mareos; adormecimiento de los labios, la boca o la lengua; sabor metálico; ataques

Aspirar antes de inyectar para evitar admin. IV. Tratar reacción leve (picazón, salpullido, urticaria) con difenhidramina (Benadril) IM o IV, 25-50 mg. En los casos de reacción intensa o trauma respiratorio, tener acceso inmediato IV. Tratar con epinefrina, 0.3 mg por vía subcutánea, y diazepam IV, 5 mg (administrado lentamente), y apoyar la respiración con oxígeno y Ambú. Si presenta sibilancia, es útil emplear un inhalador. La reacción alérgica es muy rara. Las reacciones se deben principalmente al preservativo de metilparaben en presentaciones multidosis (varias ampolletas). La alergia a lidocaína libre de preservativos es sumamente rara.

Visión borrosa, mareos, desorientación, dolor, sitio de inyección enrojecido

Si se compromete la respiración, ayude a respirar (oxígeno y Ambú) y use flumazenil. ‡ Tiene un efecto amnésico ligero. Puede aumentar el nivel de ansiedad de la paciente. Inicio de acción, 2-10 min. con admin. IV.

Visión borrosa, mareos, depresión del SNC, depresión respiratoria, desorientación

Si se compromete la respiración, ayude a respirar (oxígeno y Ambú) y use flumazenil. ‡ 2.5 mg de midazolam = 10mg de diazepam Tiene un efecto amnésico (más fuerte que el de diazepam) Inicio de acción, 15-30 min. Con admin. IM, 1-5 min. con admin. IV Considerablemente menos dolor con la inyección que con diazepam (debido a la solubilidad en H2O).

Visión borrosa, mareos, desorientación, depresión del SNC, depresión respiratoria

Si se compromete la respiración, ayude a respirar (oxígeno y Ambú) y use flumazenil. ‡ Tiene un efecto amnésico ligero. Puede aumentar el nivel de ansiedad de la paciente.

§La naloxona se utiliza para tratar una sobredosis de narcóticos. Por lo general, una ampolla de naloxona contiene 0.4 mg. Antes de usarla, mezcle una ampolleta con 10 ml de solución salina para obtener 40 mcg/ml. Después, administre 1 ml por vía IV y espere aproximadamente 2 minutos para que surta efecto. La duración de la acción es 1 hora; puede que se acabe antes que el narcótico; por tanto, las pacientes tratadas con naloxona deben ser monitoreadas de cerca durante por lo menos varias horas. ¶Fuente: Maslanka et al., 1994. **1% lidocaína significa que hay 10 mg/ml, y 20 ml contienen 200 mg. El uso de 0.5% de lidocaína (5 mg/ml) proporciona la mitad de la dosis total de una solución del 1%. La dosis total no debe sobrepasar 4.5 mg/kg de lidocaína.

††En algunos casos, el efecto puede durar más de 24 horas.

Anexo A: Propuestas para el manejo del dolor en el aborto de segundo trimestre Appendix Table. Approaches to Pain Management for Second-Trimester Abortion

Anexo B: Tablas de medidas fetales Tabla 1. Edad gestacional estimada según medida del diámetro biparietal*(DBP) Diámetro biparietal (cm)

Edad gestacional (semanas)

Semanas de Gestación*

Rango del pie (mm)†

Rango del pie (mm)‡

Rango del pie ± 1 DE (mm)

2.6

13.9

10 to < 11

2–5

0–6

2.7

14.2

11 to < 12

5–8

4–10

2.8

14.5

12 to < 13

8–11

7–13

2.9

14.7

13 to < 14

12–14

10–16

3.0

15.0

14 to < 15

15–17

13–19

3.1

15.3

15 to < 16

18–21

16–23

3.2

15.6

16 to < 17

21–24

19–26

3.3

15.9

17 to < 18

24–27

0–29

3.4

16.2

18 to < 19

27–30

25–32

3.5

16.5

19 to < 20

31–33

29–36

3.6

16.8

20 to < 21

34–37

32–39

3.7

17.1

21 to < 22

37–40

35–42

3.8

17.4

22 to < 23

40–43

38–45

3.9

17.7

23 to < 24

43–46

41–49

4.0

18.0

24 to < 25

47–49

44–52

4.1

18.3

4.2

18.6

4.3

18.9

4.4

19.2

4.5

19.5

4.6

19.9

4.7

20.2

4.8

20.5

4.9

20.8

5.0

21.2

5.1

21.5

5.2

21.8

5.3

22.2

5.4

22.5

5.5

22.8

5.6

23.2

5.7

23.5

5.8

23.9

5.9

24.2

Cálculos de variabilidad (±2 DE): ± 1.2 semanas a 12-18 semanas, ± 1.7 semanas a 18-24 semanas. *

Fuentes: Hadlock et al., 1982; y Hadlock et al., 1984.

Tabla 2. Longitud del pie fetal basado en un modelo de regresión que usa los registros de “mejores estimaciones”

Anexo B: Tablas de medidas fetales

DE = desviación estándar Semanas de gestación de acuerdo con la “mejor estimación” (es decir, semanas de gestación por fecha de la última menstruación confirmada por ultrasonografía, con un margen de 1 desviación estándar, con relación al último período menstrual). *

La longitud del pie se calcula con el modelo del punto medio de la semana (p. ej., punto medio de 10 a < 11 = 10 semanas, 3.5 días). †

El rango de valores presentado es los valores de la longitud del pie desde el comienzo hasta el final de la semana (p. ej., rango de 10 a < 11 = valores de 70 días a 76 días). ‡

Fuente: Drey et al., 2005.

Tabla 3. Edad gestacional de acuerdo con la longitud del fémur (LF) LF (mm)

semanas

días

Fuente: Johnsen, Synnøve Lian, Svein Rasmussen, Rita Sollien y Torvid Kiserud. 2005. Fetal-age assessment based on femur length at 10-25 weeks of gestation, and reference ranges for femur-length to head-circumference ratios. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 84(8):725-33.

Nota: Esta tabla presenta las medidas para el percentil 50.

Anexo B: Tablas de medidas fetales

Anexo C: Manejo de las complicaciones Manejo de una hemorragia vaginal Presentación

Tratamiento inicial

• Sangrado vaginal abundante color rojo vivo • Con coágulos o sin coágulos • Toallas sanitarias, toallas o ropa empapadas en sangre • Palidez

Universal: • Asegurar vías aéreas permeables • Verificar los signos vitales • Elevar los pies • Establecer el estado general de salud • Examen minucioso del abdomen Oxígeno: • 6 a 8 litros/minuto Líquidos: • Administrar, vía IV, solución isotónica o lactato de Ringer • 1 litro/15-20 minutos • No administrar nada por vía oral Medicamentos: • Antibióticos por vía IV o IM • Toxoide tetánico y antitoxina en caso de exposición Exámenes de lab.: • Análisis de sangre (biometría hemática/Hematocrito, grupo sanguíneo y Rh, pruebas cruzadas para determinar compatibilidad sanguínea) Otras medidas: • Transfusión de sangre si HB <5g/100ml o hematocrito <15% • Evaluar datos para determinar presencia del síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID)

Sospecha de lesión intraabdominal:

Laceración cervical o vaginal visible

Aborto incompleto Además de sangrado:

• Abdomen rígido, dolor abdominal agudo, etc.

• Se necesita una evaluación inmediata • Se puede indicar laparotomía de urgencia

• Cuello uterino abierto • Tamaño uterino < o = FUM

• Administrar analgésicos • Suturar

• Continuar líquidos IV y oxigenoterapia • Determinar el tamaño uterino y su presentación • Extraer los restos ovulares, visibles en el orificio cervical

Evacuar el útero • ≤ 14 semanas: evacuación endouterina • > 14 semanas: estimulantes uterinos o evacuación quirúrgica

*La aspiración endouterina es el método preferido para la evacuación endouterina.

Anexo C: Manejo de las complicaciones

Si no hay cómo colocar venoclísis para administración IV: • • • •

Control del dolor Evacuación endouterina Masaje uterino Preparación para referencia

Evidencia de perforación uterina: • El instrumental penetra más allá del fondo del útero • Tejido adiposo o intestinal en la muestra

• El manejo varía dependiendo de si la evacuación endouterina es completa y si existe tejido adiposo o intestinal

Manejo de lesión intraabdominal Presentación

Tratamiento inicial

Sospechar lesión intraabdominal si se presenta uno de los siguientes signos o síntomas:

Universal: • Asegurar vías aéreas permeables • Verificar los signos vitales Oxígeno: • 6 a 8 litros/minuto Líquidos: • Líquidos IV, solución isotónica o lactato de Ringer 1 litro/15-20 minutos • No administrar nada por vía oral • Transfusión de sangre si HB <5g/100 ml o hematocrito < 15% Medicamentos: • Iniciar administración inmediata de antibióticos (por vía IM o, de preferencia, IV) • Toxoide tetánico y antitoxina tetánica, en caso de exposición Exámenes de lab.: • Análisis de sangre (Biometría Hemática/Hematocrito, grupo sanguíneo y Rh y pruebas cruzadas de compatibilidad) • Medición de eliminación urinaria • Radiografía abdominal (con la paciente de pie)

Signos Distensión abdominal Disminución de los ruidos intestinales Abdomen tenso y duro Dolor a la palpación abdominal, signo de rebote positivo Interrupción del embarazo

Síntomas Náuseas, vómito Dolor en el hombro Fiebre Dolor abdominal, cólicos

Signos de cirugía de urgencia: • Abdomen rígido • Dolor abdominal agudo e hipotensión persistente • El shock sin estabilizarse después de administrar de 1 a 3 litros de líquidos IV • Radiografía abdominal muestra aire en la cavidad peritoneal

Si no es posible realizar una laparotomía: Laparotomía de urgencia para realizar drenaje del abdomen, reparación quirúrgica de los tejidos o histerectomía si es necesaria

• • • • •

Administrar analgésicos Continuar la administración de líquidos IV Continuar la antibioticoterapia Continuar la oxigenoterapia, si es posible Remitir a un hospital de tercer nivel de atención

Remitir a un hospital de tercer nivel de atención • Monitorear signos vitales, cantidad de eliminación urinaria, líquidos y signos de shock • Continuar administración de líquidos IV, oxigenoterapia y antibióticos IV • Administrar analgésicos

El estado de la paciente es estable si:

Si el estado de la paciente NO es estable:

• • • •

• Tratamiento del shock (ver página 39)

La radiografía con datos negativos El abdomen no está rígido No hay signos de embarazo ectópico Evacuar el útero

Anexo C: Manejo de las complicaciones

Manejo de shock Presentación

Tratamiento inicial

Shock en etapa temprana • Pulso >110 • Presión sistólica: < 90 • Palidez y sudoración • Respiración > 30 • Paciente despierta, lúcida, conciente • Pulmones limpios • Hematocrito > 26% • Eliminación urinaria >30 ml/hora

Universal: • Asegurar vías aéreas permeables • Verificar los signos vitales • Elevar los pies • Mantener la temperatura de la paciente • Colocar la cabeza y el cuerpo de la paciente de lado • No administrar nada por vía oral Oxígeno: • 6 a 8 litros/minuto Líquidos: • Administrar IV solución isotónica o lactato de Ringer 1 litro/15-20 minutos • No administrar nada por vía oral • Medición eliminación urinaria Medicamentos: • Iniciar administración de antibióticos si hay signos de sepsis (por vía IM o, de preferencia, IV) Exámenes de lab.: • Análisis de sangre (grupo y pruebas cruzadas de compatibilidad, biometría hemática completa, recuento de plaquetas, electrolitos, urea, creatinina) • Radiografía de tórax, si hay sospecha de edema pulmonar Otras medidas: • Auscultar corazón y pulmones • Realizar un examen vaginal y extraer todos los restos ovulares visibles en el orificio cervical • Realizar transfusión de sangre si HB<5g/100 ml o hematocrito < 15%

Shock en su etapa tardía • Pulso muy acelerado • Hipotensión grave • Palidez e hipotermia • Respiración extremadamente acelerada • Confusión • Inconsciencia • Edema pulmonar • Hematocrito < 26% • Eliminación urinaria < 30 ml/hora

Evaluar la respuesta a la administración de líquidos después de 20 a 30 minutos Signos de estabilización: • Aumento de la presión sistólica ≥ 100 • Estabilización de la frecuencia cardiaca • Estabilización del hematocrito • Mejoría del estado de conciencia • Aumento de la eliminación urinaria = ≥ 100 ml/4 horas

Si el estado de la paciente es estable:

Si el estado no es estable:

• • • •

Ajustar los líquidos IV administrados y el oxígeno Evaluación clínica completa Iniciar el tratamiento de la causa que origina el shock Observar

Realizar la evacuación endouterina, si está indicada

Continuar la administración de líquidos IV y la oxigenoterapia Reevaluar los signos de sepsis y la necesidad de antibioticoterapia Evaluación clínica completa Iniciar el tratamiento de la causa que origina el shock

Evaluar después de dos horas Signos de estabilización: • Aumento de la presión sistólica ≥ 100 • Estabilización de la frecuencia cardiaca • Estabilización del hematocrito • Mejoría en el estado de conciencia • Aumento de la eliminación urinaria = ≥ 100 ml/4 horas

Si el estado de la paciente es estable:

Si no es estable:

• • • • •

• Trasladar a un hospital de segundo o tercer nivel de atención

Ajustar los líquidos IV administrados y el oxígeno Concluir la evaluación clínica Continuar tratamiento de la causa subyacente del shock Observar Efectuar la evacuación endouterina

Anexo C: Manejo de las complicaciones

Manejo de la sepsis Presentación

Evaluación inicial del riesgo de shock séptico

• • • • • • • •

• Edad gestacional • Revisar los signos vitales • Revisar los signos de infección pélvica – Cuerpos extraños en la vagina – Pus en el cuello uterino o en la vagina – Evidencia de infección pélvica localizada • Dolor a la palpación de los anexos • Dolor a la palpación uterina • Dolor a la movilización del cuello uterino • Dolor a la palpación de la parte inferior del abdomen – Olor fétido de la sangre o las secreciones, heces u orina

Escalofríos, fiebre, sudoración Secreción vaginal fétida Historial de interrupción del embarazo Dolor abdominal Ubicación del DIU Sangrado prolongado Síntomas semejantes a los de la influenza Aborto inseguro

Bajo riesgo de shock séptico • • • •

Alto riesgo de shock séptico

Fiebre leve a moderada (38.5º C/101.3º F o menos) Signos vitales estables Aborto en el primer trimestre Sin evidencia de lesión intraabdominal

• • • •

Tratamiento inicial:

Tratamiento inicial: Universal: Líquidos: Medicamentos:

• Asegurar vías aéreas permeables • Monitorear signos vitales • Administración de líquidos IV (si hay disponibilidad) • Antibióticos (IV de preferencia) • Toxoide tetánico y antitoxina tetánica • Manejo del dolor

Si la paciente se encuentra estable: • Continuar antibioticoterapia y administración de líquidos IV – Efectuar la evacuación endouterina – Observar durante 48 horas

Fiebre alta (más de 38.5º C/101.3º F) Aborto en el segundo trimestre Evidencia de lesión intraabdominal Evidencia de shock

Si hay signos de una coagulación intravascular diseminada (CID): • La sangre no coagula • Se presenta sangrado en los sitios de venopunción, etc. • Realizar evacuación endouterina • Si es necesario, efectuar transfusión de sangre total fresca y administración de heparina, de acuerdo con los protocolos locales. • Trasladar a un hospital de tercer nivel de atención

Universal: • Asegurar vías aéreas permeables • Monitorear signos vitales Oxígeno: • 6 a 8 litros/minuto Líquidos: • Por vía IV (con aguja de calibre grueso), solución isotónica o solución compuesta de lactato de sodio • 1 litro/15-20 minutos (No emplear vía oral) • Medición de la cantidad de eliminación urinaria Medicamentos: • Administración inmediata de antibióticos por vía IV (preferible) o IM • Toxoide tetánico • Manejo del dolor Otras medidas: • Si existen trastornos hemostáticos, evaluar coagulación intravascular diseminada (CID) Exámenes de lab.: • Biometría hemática completa • Radiografías abdominales (si hay disponibilidad)

Si hay signos de gangrena gaseosa o tétanos: • Gangrena gaseosa: la radiografía muestra gas en el tejido pélvico • Tétanos: contracciones musculares dolorosas, espasmos generalizados, convulsiones • En caso de tétanos, enviar a un hospital de tercer nivel de atención, después de estabilizar a la paciente con antibióticos y sedación.

Si manifiesta los siguientes signos de lesión intraabdominal:

Si manifiesta los siguientes signos de shock:

• La radiografía muestra aire en el abdomen • Abdomen duro, signo de rebote positivo a la palpación (signo de Blumberg positivo), etc. • Continuar oxigenoterapia, antibioticoterapia y administración de líquidos IV • Realizar laparotomía de urgencia

• • • • •

Baja de la presión arterial Pulso acelerado y débil Respiración acelerada Palidez, etc. Requiere atención inmediata (Ver Anexo C: Manejo de shock)

Anexo C: Manejo de las complicaciones

P.O. Box 5027 • Chapel Hill, NC 27514 EE.UU. • www.ipas.org

E-07-MVA-001S Rev. 0 4/08

2TRIGUIDE-S08