Iq oftalmologia by Diana zapata

2015

Dirigido a estudiantes de Instrumentaci贸n quir煤rgica de la Universidad Santiago de Cali.

ZAPATA.D.C, RICO C.A, VIZCAINO C.

UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI FACULTAD DE SALUD INSTRUMENTACIÒN QUIRURGICA GRUPO DE INVESTIGACION BEO (Grupo de Investigación en Biomateriales y Estética Dental)

CALI-COLOMBIA 2015

CARLOS ALBERTO RICO; Lic. Biología y Química, Docente Univ. Santiago de Cali, Docente Sec Educación Municipales. Educación Ambiental, Esp. Gerencia Salud Ocupacional, Doctorando Investigación Educativa, Coordinador Grupo BEO.

CAROLINA VIZCAINO CEBALLOS; Instrumentadora quirúrgica, universidad Santiago de Cali, instituto de niños ciegos y sordos, Magíster en Administración en salud.

ROSMERY CARDENAS; Instrumentadora quirúrgica, universidad Santiago de Cali, instituto de niños ciegos y sordos, Docente en la especialidad de oftalmología 2012.

DIANA CAROLINA ZAPATA GUALTERO; Instrumentadora quirúrgica, universidad Santiago de Cali. Integrante grupo de investigación BEO.

PROLOGO

El presente manual virtual, copila información general y específica sobre la especialidad de cirugía oftalmológica desde el enfoque del Instrumentador quirúrgico, y es dirigido especialmente a estudiantes de Instrumentación Quirúrgica y a personal de la salud interesados en complementar sus conocimientos en esta área de la ciencia. Para alcanzar dicho objetivo se crea este manual virtual con el fin de apórtale a sus lectores un aprendizaje básico logrando una formación idónea y veraz en dicho campo quirúrgico. Esta conformado por 6 capitulos los cuales estan conformados en el siguiente orden: En el Capitulo I: Se describe la anatomia del ojo todos sus compenetes principales el cual aborda planos anatomicos como : anatomia funcional del ojo, globo ocular, capa externa,media e interna, parpados, musculos, organos refrigerentes y organos anexos. En el Capitulo II: Se encuentra las generalidad en oftalmologia donde se describe la suturas, medicamentos,insumos e instrumental quirurgico y equipos utilizados en la presente especialidad En el Capitulo III: Descripcion de los equipos quirurgicos oftalmologicos indispensables para los procedimiento manejados en la actualidad; MIcroscocopio oftalmologico, Equipo Laser, Equipo de Electrobisturi, Equipo acurus, costellation sistema Alcon , Infiniti. En el capitulo IV: se describe la vestida del paciente en cirugia intra ocular y cirugia oculoplastica En el Capitulo V: Se describe las tecnicas quirurgicas mas realizadas atuales en oftalmologia desde el campo del instrumentador quirurgico describiendo los procesos quirurgicos, definicion, indicaciones, tecnica quirurgica de instrumentacion, insumos especificos, arreglos de mesas y protocolos. En el Capitulo VI: Se describe con imágenes el instrumental quirurgico especifico de esta especialidad.

CONTENIDO

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1.2. PAREDES ORBITARIAS ..................................................................................................... 13 1.3. RIEGO SANGUÍNEO........................................................................................................ 14 1.4. GLOBO OCULAR ............................................................................................................ 16 1.4.1. Vascularización del globo ocular: ........................................................................... 16 1.5. CONJUNTIVA .................................................................................................................. 18 1.6. CAPAS OCULARES ......................................................................................................... 19 1.7. RETINA ............................................................................................................................. 20 1.8. APARATO LAGRIMAL ..................................................................................................... 25 1.9. NERVIO OPTICO ............................................................................................................. 26 1.10. CRISTALINO ................................................................................................................... 27 1.10. CORNEA ........................................................................................................................ 30 1.11. PARPADOS................................................................................................................. 31 2.1.1. Poliglactina 910........................................................................................................... 34 2.1.2. Poliamida ..................................................................................................................... 34 2.1.3. Polipropileno ............................................................................................................... 35 2.1.4. Poliéster ........................................................................................................................ 35 2.1.5. Seda trenzada ............................................................................................................ 35 2.2. CARACTERISTICAS DE LAS AGUJAS EN OFTALMOLOGIA.......................................... 36 2.2.1. Tipo de aguja .............................................................................................................. 36 2.3. MEDICAMENTOS ............................................................................................................ 36 2.3.1. Vías de administración: sistémica o venosa ........................................................... 37 2.3.2. Tipos de anestésicos: según la vía de administración .......................................... 38 2.3.2.1. Midriático de uso tópico extraocular ................................................................... 38 2.3.2.2. Midriático de uso intraocular ................................................................................. 39 2.4. MEDICAMENTOS ANTIBIOTICOS ................................................................................... 40 2.4.1. Antimetabolitos: 5fu, mitomicina. ............................................................................ 40 2.4.2. Soluciones visco elásticas.......................................................................................... 41

2.4.3. Aceite de silicona....................................................................................................... 42 2.4.4. Gases intraoculares .................................................................................................... 43 2.4.5. Dinámica de los Gases .............................................................................................. 44 2.5. LENTES INTRAOCULARES ................................................................................................ 45 2.6. TIPOS DE IMPLANTES PARA RECONSTRUCCION ORBITARIA ...................................... 46 2.6.1. Implantes porosos biocompatibles .......................................................................... 46 2.6.2. Implantes no porosos aloplásticos ........................................................................... 47 2.6.3. Implante de hidroxiapatita ....................................................................................... 47 2.6.4. Implantes biocompatibles ........................................................................................ 47 3.2. EL LASER .......................................................................................................................... 51 3.2.1. Elementos básicos: ..................................................................................................... 51 3.2.2. Mecanismo conductor del rayo .............................................................................. 52 3.2.3. Aplicaciones ............................................................................................................... 52 3.3. ELECTROCAUTERIO ........................................................................................................ 53 3.4. EQUIPO ACCURUS ......................................................................................................... 53 3.4.1. Funciones ..................................................................................................................... 54 3.4.1. Componentes ............................................................................................................. 55 3.4.2. Equipo Infiniti. .............................................................................................................. 55 3.4.2. Equipo stellaris ............................................................................................................. 56 3.4.3. Sistema Constellation Vision Sistem Alcon .............................................................. 56 5.1. PROCESOS QUIRURGICOS EN CRISTIALINO ................................................................ 63 5.1.1. Patología quirúrgica en cristalino ............................................................................ 63 5.1.2. Técnica quirúrgica faquectomia por extracción extracapsular ......................... 66 5.2. TÉCNICAS DE FACOEMULSIFICACION ......................................................................... 70 5.2.1. Tipos de incisiones en faco ....................................................................................... 71 5.2.2. Técnica Quirúrgica de Facoemulsificación............................................................ 72 5.2.3. Complicaciones en cirugía de cristalino ................................................................ 76 5.2.4. Protocolo de facoemulsificación: ............................................................................ 76 5.3. PROCESOS QUIRURGICOS EN CONJUNTIVA .............................................................. 77 5.4. TECNICA QUIRURGICA RESECCION DE SIMBLÉFARON ............................................ 83 Cuadro 5. Reseccion de simbléfaron ................................................................................ 84 5.5. PROCESOS QUIRURGICOS EN PARPADO.................................................................... 85

5.6. TECNICA QUIRURGICA BLEFAROPLASTIA SUPERIOR .................................................. 89 5.8. TECNICA QUIRURGICA DE ECTROPION ...................................................................... 95 5.9. TECNICA QUIRURGICA DE PTOSIS PALPEBRAL............................................................ 99 5.10 ALTERACIONES DEL MOVIMIENTO ............................................................................ 102 5.10.1. Cirugía de estrabismo ............................................................................................ 102 5.11. TECNICAS QUIRURGICAS EN VIA LAGRIMAL .......................................................... 108 5.11.1. Técnica quirúrgica cirugía de vía lagrimal DCR endoscópica ...................... 109 5.13. PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EN ORBITA ......................................................... 114 5.13.1. Técnica quirúrgica eviseración ............................................................................ 115 5.13.2. Técnica quirúrgica de enucleación .................................................................... 120 .............................................................................................................................................. 122 5.14.2. Técnica quirúrgica queratoplastia penetrante ................................................. 123 5.14.3. Técnica quirúrgica trasplante de cornea ........................................................... 126 5.14.3. ................................................................................................................................... 139 5.15. GLAUCOMA ................................................................... ¡Error! Marcador no definido. 5.15.1. Tratamientos quirúrgicos............................................ ¡Error! Marcador no definido. 5.15.2. Técnica quirúrgica trabeculectomia ...................... ¡Error! Marcador no definido. 5.16. CIRUGÍA DE RETINA .................................................................................................... 145 5.16.1. Patologías en retina: .............................................................................................. 145 5.16.2. Tratamiento para el desprendimiento de retina ............................................... 146 5.16.3. Equipos y elementos básicos en cirugía de retina ............................................ 147 5.17. TECNICA QUIRURGICA CONVENCIONAL CIRUGIA DESPRENDIMIENTO ............. 150 DE RETINA ............................................................................................................................. 150 5.17.1 Vitrectomia posterior............................................................................................... 151 6.2 instrumental quirrgico Basico oftalmologico Glosario. BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................................... 170

LISTA DE FIGURAS

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Figura 1. Órbita ......................................................................................................................... 12 Figura 2. Paredes orbitarias ..................................................................................................... 13 Figura 3. Drenaje venoso del ojo ........................................................................................... 15 Figura 4. Estructura del globo ocular ..................................................................................... 17 Figura 5. Conjuntiva ................................................................................................................. 18 Figura 6. Capas oculares ........................................................................................................ 19 Figura 7. Capas de la retina ................................................................................................... 21 Figura 8. Musculatura Intrínseca del ojo ............................................................................... 22 Figura 9. Músculos extra oculares .......................................................................................... 24 Figura 10. Aparato lagrimal .................................................................................................... 26 Figura 11. Nervio óptico y vía óptica..................................................................................... 27 Figura 12. Capas del cristalino No ......................................................................................... 28 Figura 13. Humor acuoso y humor vítre................................................................................. 29 Figura 14. Capas de la cornea .............................................................................................. 31 Figura 15. Estructura de los parpados ................................................................................... 32 Figura 16. Medicamentos oftalmológicos ............................................................................ 36 Figura 17. Soluciones Visco elásticas ..................................................................................... 41 Figura 18. Gases para Cirugia Vitreoretinaria ...................................................................... 44 Figura 19. Gases Intraoculares ............................................................................................... 45 Figura 20. Implantes biocompatibles .................................................................................... 48 Figura 21. Microscópico oftalmológico ................................................................................ 50 Figura 22. Equipo Especializado laser .................................................................................... 51 Figura 23. Electrocauterio ....................................................................................................... 53 Figura 24. Equipo Accurus ....................................................................................................... 54 Figura 25. Equipo de Infiniti ..................................................................................................... 55 Figura 26. Equipo stellaris ......................................................................................................... 56 Figura 27. Sistema Constellation Vision Sistem Alcon. ......................................................... 57

Figura 28. Vestida del paciente quirúrgico oftalmológico Paso 1 ...... ¡Error! Marcador no definido. Figura 29. Vestida del paciente quirúrgico oftalmológico pasos 2 - 3 ¡Error! Marcador no definido. Figura 30. Catarata .................................................................................................................. 64 Figura 31. Arreglo de mesa cirugía catarata extra capsular ............................................ 68 Figura 32. Facoemulsificacion ................................................................................................ 69 Figura 33. Arreglo de mesa quirúrgica facoemulsificación ............................................... 71 Figura 34. Pieza de mano para facoemulsificador ............................................................ 72 Figura 35. Se pasa el inyector para montar el cartucho e introducir el lente a la cápsula del cristalino, .............................................................................................................. 74 Figura 36. Pasos más importantes de la Técnica Facoemulsificacion:............................. 75 Figura 37. Pterigion .................................................................................................................. 77 Figura 38. Arreglo de mesa reseccion de pterigio .............................................................. 80 Figura 39. Procedimiento de pterigion pasó a paso. ......................................................... 81 Figura 40. Simbléfaron ............................................................................................................ 82 Figura 41. Chalazión................................................................................................................. 85 Figura 42. Arreglo de mesa quirúrgica .................................................................................. 87 Figura 43. Antes y después de la blefaroplastia superior ................................................... 88 Figura 44. Arreglo de mesa blefaroplastia............................................................................ 91 Figura 45. Ectropión ................................................................................................................. 93 Figura 46. Antes y después de la corrección de ectropión ............................................. 96 Figura 47. Ptosis palpebral ....................................................................................................... 98 Figura 48. Ptosis palpebral antes y después ....................................................................... 101 Figura 49. Mesa quirúrgica de ptosis palpebral ................................................................. 101 Figura 50. No estrabismo ....................................................................................................... 102 Figura 51. Técnica de Retro inserción.................................................................................. 105 Figura 52. Estrabismo en adulto antes y al día después de la intervención quirúrgica 107 Figura 53. Técnica quirúrgica cirugía de vía lagrimal DCR endoscópica .................... 110 Figura 54. Arreglo de mesa cx vía lagrimal ........................................................................ 111 Figura 55. Aspiración de contenido dejando el saco escleral vacío ............................. 115 Figura 56. Se coloca un implante biointegrable dentro de la bolsa ............................. 116

Figura 57. Una vez cicatrizado y vascularizado se coloca una protesis ........................ 116 Figura 58. Antes y después de la Evisceración .................................................................. 117 Figura 59. Técnica de cuatro partes ................................................................................... 118 Figura 60. Trasplante de cornea .......................................................................................... 122 Figura 61. Colocación de anillo de flieringa ...................................................................... 124 Figura 62. Método de conservación de la cornea ........................................................... 125 Figura 63. Antes y después de un trasplante de cornea .................................................. 128 Figura 64. Receptor y donante ............................................................................................ 129 Figura 65. Lasik :(laser assisted in situ keratomileusis) con queratomileusis .................... 140 Figura 66. Pasos relevantes de la técnica Lasik ................................................................. 143 Figura 67. Glaucoma ................................................................. ¡Error! Marcador no definido. Figura 68. Procedimiento quirúrgico pasos relevantes: ........ ¡Error! Marcador no definido. Figura 69. Desgarro en la retina ........................................................................................... 146 Figura 70. Instrumental básico en Retina ............................................................................ 149 Figura 71. Pieza de mano de vitrectomia ............................................................................ 153 Figura 72. Sistema de infusión ................................................................................................ 154

LISTA DE CUADROS

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Cuadro 1. Faquectomia por extracapsular EECC + LIO..................................................... 65 Cuadro 2. Facoemulsificación ............................................................................................... 70 Cuadro 3. Protocolo de facoemulsificación ........................................................................ 76 Cuadro 4. Pterigion .................................................................................................................. 78 Cuadro 5. Reseccion de simbléfaron .................................................................................... 84 Cuadro 6. Protocolo blefaroplastia superior e inferior ........................................................ 89 Cuadro 7. Protocolo en cirugía de ectropión ..................................................................... 95 Cuadro 8. Técnica quirúrgica de ptosis palpebral............................................................ 100 Cuadro 9. Cirugía de estrabismo ......................................................................................... 103 Cuadro 10. Técnicas quirúrgicas en vía lagrimal ............................................................... 108 Cuadro 11. Técnica quirúrgica dacriocistorrinostomía..................................................... 113 Cuadro 12. Procedimientos quirúrgicos en orbita ............................................................. 114 Cuadro 13. Técnica de cuatro partes................................................................................. 120 Cuadro 14. Técnica quirúrgica queratoplastia penetrante ........................................... 126 Cuadro 15. Lasik con queratomileusis ................................................................................. 141 Cuadro 16. Glaucoma .............................................................. ¡Error! Marcador no definido. Cuadro 17. Protocolo desprendimiento de retina ............................................................ 150 Cuadro 18. Vitrectomia posterior......................................................................................... 152 Cuadro 19. Protocolo vitrectomia posterior......................................................................... 153

ANATOMIA Y FSIOLOGIA OCULAR 11

1.1. ÓRBITA La cavidad orbitaria puede representarse de manera esquemática como una pirámide de cuatro paredes que convergen hacia atrás. Las paredes mediales de las orbita derecha e izquierda son paralelas y están separadas por la nariz. En cada orbita, las paredes lateral y medial forman un Angulo de 450, que resulta en un ángulo recto entre las dos paredes laterales. La forma de la órbita se compara a la de una pera, en la cual en nervio óptico representa su pedúnculo. La circunferencia anterior tiene un diámetro un tanto menor que la región justo antes del borde, lo cual constituye un fuerte margen protector. El volumen de la órbita del adulto es de alrededor de 30ml, y el globo ocular ocupa solo cerca de la quinta parte del espacio. Ver Figura No 1. Figura 1. Órbita

Fuente: es.slideshare.net/Samurp7/tema-4-cavidad-orbitari

1.2. PAREDES ORBITARIAS El techo de la órbita está constituido sobre todo por la lámina orbitaria del hueso frontal. La glándula lagrimal se sitúa en la fosa lagrimal en la parte antero lateral del techo. Por detrás, las alas menores del esfenoides, que contienen el conducto óptico, completan el techo Ver Figura No 2 . 

La pared lateral; está separada del techo por la fisura orbitaria superior (hendidura esfenoidal), que separa a las alas menores y mayores del esfenoides. La porción anterior de la pared lateral está formada por la superficie orbitaria del hueso cigomático (malar). Esta parte es la más fuerte de la órbita ósea.



Los ligamentos suspensores, el tendón palpebral lateral, y los ligamentos de contención, tienen fijaciones de tejido conjuntivo en el tubérculo orbitario lateral.

Figura 2. Paredes orbitarias

Superior

Externa

Interna

Inferior

http://es.slideshare.net/Samurp7/tema-4-cavidad-orbitaria



El piso de la órbita; está separado de la pared lateral por la fisura orbitaria inferior (hendidura esfeno maxilar)



La lamina orbitaria del maxilar superior: forma parte central grande del piso y es la región en la cual se presentan con más frecuencia las fracturas por estallamiento. La apófisis frontal del maxilar a nivel medial, y el hueso cigomático, a nivel lateral, completan el borde orbitario inferior.

1.3. RIEGO SANGUÍNEO El riego arterial principal de la órbita y sus estructuras se deriva de la arteria oftálmica, que es la primera rama importante de la porción intracraneal de la arteria carótida interna. Esta rama pasa por debajo del nervio óptico y lo acompaña a través del conducto óptico al interior de la órbita. Drenaje Venoso: se realiza sobre todo a través de las venas oftálmicas superior e inferior, a la cual drenan las venas del vórtice, las venas ciliares anteriores y la vena central de la retina.

Figura 3. Drenaje venoso del ojo

Fuente: (Reproducido y dibujado con autorizaci贸n de Wolff E: Anatomy of the eye and orbit, 4th ed. Blakiston Mc-graw, 1954.)

1.4. GLOBO OCULAR El globo ocular adulto normal es casi esférico con un diámetro antero posterior promedio de 24.5 mm. 1.4.1. Vascularización del globo ocular: Las arterias del globo ocular derivan de la arteria oftálmica, que es la primera rama de la carótida interna 

Arteria central de la retina: entra en el ojo a través de la lámina cribosa y aparece por el centro de la papila. Se divide en dos ramas, superior e inferior, cada una de las cuales se separa en nasal y en temporal. No hay anastomosis entre las ramas. En la retina discurren por la capa de fibras nerviosas.



Arterias ciliares posteriores: (penetran en el ojo alrededor del nervio óptico): existen dos tipos: múltiples ramas cortas, que forman plexos al entrar, dando lugar al cori capilar; y dos ramas largas, que llegan hasta el cuerpo ciliar sin dar ramas.



Arterias ciliares anteriores: son ramas terminales de las arterias que irrigan los músculos rectos. Penetran en el ojo delante de la inserción de los cuatro rectos y, junto con las arterias ciliares posteriores largas, forman los círculos arteriales, que dan ramas para las coroides periféricas, el cuerpo ciliar y el iris

Figura 4. Estructura del globo ocular

Fuente: Burgh J. El cuerpo Humano. Edit. Todolibro. Madrid; 2008.

1.5. CONJUNTIVA La conjuntiva es la membrana mucosa transparente; delgada, que cubre la superficie posterior de los parpados (Conjuntiva palpebral) y la superficie anterior de la esclerรณtica (conjuntiva bulbar). Ver figura No 5 Conjuntiva palpebral: recubre la superficie posterior de los parpados y estรก firmemente adherida al tarso. En los bordes superior e inferior del tarso, la conjuntiva se refleja hacia atrรกs (a los fondos de saco superior e inferior) y cubre el tejido epiesclerotico para convertirse en conjuntiva bulbar. Conjuntiva bulbar: se fija de modo laxo al tabique orbitario en los fondos del saco donde se pliegue varias veces. Esto permite al ojo moverse y aumenta la superficie conjuntival secretora. (Los conductos de la glรกndula lagrimal se abren en el interior del fondo de saco temporal superior). Figura 5. Conjuntiva

Fuente: Burgh J. El cuerpo Humano. Edit. Todolibro. Madrid; 2008.

1.6. CAPAS OCULARES 

Esclerótica: Es la cobertura fibrosa protectora exterior del ojo es densa y blanca y se continua con la córnea por delante y con la vaina dural del nervio óptico por detrás. Unas cuantas tiras de tejido esclerótico se cruzan a nivel de la porción anterior del nervio óptico como lamina cribosa. Ver figura No 6



Epiesclera: Es una capa gruesa de tejido conjuntivo laxo vascularizado ubicado entre la vaina del globo ocular o capsula de tenon y el estroma escleral.



La Coroides: Es una capa muy delgada muy vascular izada y pigmentada que cubre la superficie interna de la esclerótica desde el nervio óptico hasta el cuerpo ciliar casi 5/6 partes posterior del globo ocular).

Figura 6. Capas oculares

Fuente: https://talvezquizasnose.wordpress.com/2011/03/28/fisiologia-ocular-y-teorias-del-color/

1.7. RETINA Es una hoja de múltiples capas, semitransparentes, delgada, de tejido nervioso, que recubre la parte interior de los dos tercios posteriores de la pared del globo ocular. Se extiende hacia adelante hasta casi el nivel del cuerpo ciliar, donde terminan por medio de un borde dentado (la ora serreta) Las capas de la retina comenzando por la más interna son: 

Membrana limitante interna



Capas de fibras nerviosas, que contienen los axones de las células ganglionares que pasan por el nervio óptico



Capa de células ganglionares



Capa plexiforme que contienen las conexiones de las células ganglionares con las celular amacrinas y bipolares.



Capa nuclear interior de los cuerpos de los celulares bipolares, amacrinas, horizontales



Capa plexiforme exterior: que contiene las conexiones de las células bipolares y horizontales con las fotos receptoras.



Capa nuclear exterior



Membrana limitante externa



Capa foto receptora de segmentos interiores y exteriores de conos y bastones.



Epitelio pigmentado retinarlo.

Figura 7. Capas de la retina

Fuente: Ayuda hispano blogspot anatomía humana/retina histología MUSCULATURA INTRÍNSECA 

Musculo Ciliar, dilatador del iris, musculo esfínter del iris

Musculo ciliar: tiene como función cambiar la forma del cristalino, modificando por tanto, el poder refractivo de este, para así conseguir un buen enfoque de la imagen en la retina.

Musculo dilatador de Iris: El músculo dilatador del iris, también llamado dilatador de la pupila, es un músculo que se encuentra en el interior del ojo tiene la función de dilatar la pupila para aumentar la cantidad de luz que penetra en el globo ocular. La acción de este músculo se contrarresta por la del músculo esfínter del iris que tiene la función contraria, es decir disminuye el tamaño de la pupila. Musculo Esfínter del Iris: Es el que provoca la contracción del agujero pupilar. Es un musculo con forma de anillo, que rodea la pupila. Es inervado por el sistema autónomo parasimpático.es el único musculo del cuerpo con origen neuroepitelial, y por ello es de gran utilidad en iridologia. Figura 8. Musculatura Intrínseca del ojo

Fuente: oftalmologia-online.es/anatomía-del-globo-ocular/córnea

MÚSCULOS EXTRAOCULARES 

Son seis los músculos extra oculares que controlan el movimiento de cada ojo; cuatro rectos y dos oblicuos.

Músculos rectos Los cuatro músculos rectos se originan en un anillo tendinoso común (anillo de Zinn) que rodea el nervio óptico en el vértice posterior de la órbita. Reciben su nombre de acuerdo a su inserción en la esclerótica en la superficie medial, lateral, inferior y superior del ojo. La acción principal de los músculos respectivos es, por tanto, producir aducción, depresión y elevación del globo ocular. Tienen una longitud aproximada de 40mm y se vuelve tendinoso 4 a 9 mm a partir del punto de inserción donde tienen cerca de 10 mm de anchura. La distancia aproximada de los puntos de inserción a partir del limbo corneal: 

Recto medial 5mm



Recto inferior 6 mm



Recto lateral 7 mm



Recto superior 8 mm

Músculos oblicuos: Los dos músculos oblicuos controlan en particular movimientos de torsión y en menor grado movimientos hacia arriba y hacia abajo del globo ocular. 

Oblicuo superior: Es el musculo ocular más largo y más delgado. Se origina por encima y en un punto medial al agujero óptico y se superpone de modo parcial al origen del musculo elevador del parpado superior.



Oblicuo Inferior: origina en el lado nasal de la pared orbitaria, justo por detrás del borde orbitario inferior y lateral al conducto lacrimonasal pasa por debajo del recto inferior y luego del musculo recto lateral para insertarse en la esclerótica por medio de un tendón corto.

Figura 9. Músculos extra oculares

Fuente: mind42.com/public/f23128bb-a666-4929-a5f3-087fdb068ead

1.8. APARATO LAGRIMAL Está constituido por la glándula lagrimal, las glándulas lagrimales accesorias, los canalículos, el saco lagrimal, y el conducto lacrimonasal. 

Porción Orbitaria: En forma de almendra se sitúa en la fosa lagrimal, en el segmento temporal antero superior de la órbita y se separa de la porción palpebral por el cuerno lateral del musculo elevador del parpado.



Porción palpebral: más pequeña se sitúa justo por encima del segmento temporal del fondo del saco conjuntival superior. Conductos secretores lagrimales, que se abren por medio de cerca de diez orificios finos, conectan las porciones orbitarias y palpebrales de la glándula lagrimal con el fondo del saco conjuntival superior.

Las glándulas lagrimales accesorias (glándulas de Krause y wolfring) se sitúan en la sustancia propia de la conjuntiva palpebral. Riego sanguíneo y linfático: El riego sanguíneo de la glándula lagrimal se deriva de la arteria lagrimal. La vena que drena la glándula se une con la vena oftálmica. El drenaje linfático se une con el de los linfáticos conjuntivales para drenar al interior de ganglios linfáticos pre auricular. Inervación: La inervación de la glándula lagrimal depende de: 

El nervio lagrimal



Rama de la primera división de trigémino



Nervio petroso mayor (petroso superficial mayor)



Nervios simpáticos que acompañan a la arteria y nervio lagrimales.

Figura 10. Aparato lagrimal Fuente: es.slideshare.net/karinaso/sistema-lagrimal

1.9. NERVIO OPTICO El tronco del nervio óptico está constituido por cerca de 1 millón de axones que se originan en las células ganglionares de la retina (capa de fibras nerviosas). El nervio óptico emerge de la superfie posterior del globo a través de una abertura circular corta en la esclerótica, más o menos a 1mm por debajo y a 3mm del lado nasal del polo posterior del globo ocular. 80% del nervio óptico está constituido por fibras visuales que hacen sinapsis en el cuerpo geniculado lateral con neuronas cuyos axones terminan en la corteza visual primaria de los lóbulos occipitales.

Figura 11. Nervio óptico y vía óptica

Fuente:

http://blogdeanatomiahumana.blogspot.com/2014/11/nervio-optico-y-

via-optica.html

1.10. CRISTALINO El cristalino es una lente biconvexa transparente, a vascular y carente de nervios. Consta de cápsula o cristaloides, corteza y núcleo, formados por fibras que son células del epitelio que han perdido su núcleo; y epitelio cristaliniano, detrás de la cápsula anterior. Es una capa de células que permite el crecimiento del cristalino durante toda la vida. La contracción del músculo ciliar relaja la zónula y aumenta el diámetro anteroposterior del cristalino, permitiendo la acomodación. Es la segunda lente en potencia del dioptrio ocular.

Cumple las siguientes funciones: 

Mantener su propia transparencia



Refractar la luz



Proporcionar acomodación

El cristalino no dispone de irrigación sanguínea ni inervación después del desarrollo detal y es totalmente dependiente del humor acuoso para cubrir sus requerimientos metabólicos y eliminar los desechos. y anclan al cuerpo ciliar. El cristalino está formado por la capsula, el epitelio, la corteza y el Figura 12. Capas del cristalino No Zónula Capsula Epitelio Núcleo Zónula Zonula

Corteza

Zónula

manualmoderno.com/apoyos_electronicos/9786074483772/galeria/galeria.php? cap=1

HUMOR ACUOSO. El humor acuoso se produce en el cuerpo ciliar. Penetra en la cámara posterior, pasa a través de la pupila a cámara anterior y luego en dirección periférica, hacia el Angulo anterior de la cámara. HUMOR VITREO. Es un cuerpo gelatinoso, claro, a vascular, que constituye dos terceras partes del volumen y del peso del ojo, llena el espacio limitado por cristalino, retina y papila óptica. La superficie exterior del humor vítreo, la membrana hialoidea, esta normalmente en contacto con las siguientes estructuras: Parte posterior de la capsula del cristalino, fibras zonulares, epitelio de la parte plana, retina cabeza del nervio óptico. La base del humor vítreo mantiene una fijación firme durante toda la vida al epitelio de la parte plana y a la retina que se sitúa justo por detrás de la hora serreta. Figura 13. Humor acuoso y humor vítre

http://saludvisual.info/anatomia-y-fisiologia/medios-refringentes/

1.10. CORNEA La córnea es la parte frontal transparente del ojo humano que cubre el iris, la pupila y la cámara anterior. La córnea, junto con la cámara anterior y el cristalino, refracta la luz. La córnea es responsable de dos terceras partes de la potencia total del ojo. Aunque la córnea contribuye a la mayor parte del poder de enfoque del ojo, su enfoque es fijo. Por otro lado, la curvatura del cristalino se puede ajustar al enfoque dependiendo de la distancia al objeto

1.10.1. Capas de la córnea: Membrana de Bowman: (también llamada membrana basal anterior, aunque en realidad no es una membrana como tal, sino una capa condensada de colágeno): Es una capa resistente que protege el estroma corneano. Estroma: Constituye el 90% del espesor corneal. Está formado fundamentalmente por fibras colágenas, células del estroma y sustancia fundamental. Las fibras colágenas forman mallas dispuestas de manera paralela a la superficie corneal. Membrana de Descemet: Tiene un grosor de 10 micras y es una membrana cuticular que cubre la porción posterior del estroma y anterior al endotelio. Contrariamente a la membrana de Bowman puede ser fácilmente separada del estroma, regenerándose rápidamente luego de un trauma. Endotelio: Es una capa única de células cuboidales que tapiza la membrana de Descemet. Tienen una gran actividad metabólica, y son las responsables de mantener la transparencia evitando el edema corneal.

Figura 14. Capas de la cornea

Fuente:

http://www.oftalmologia-online.es/anatom%C3%ADa-del-globo-

ocular/c%C3%B3rneal

1.11. PARPADOS Es un pliegue de piel par (superior e inferior) y músculo-mucoso móvil que cubre a los ojos. Está compuesto por lamembrana conjuntiva palpebral, en contacto con el globo ocular; el tarso (el “esqueleto” del ojo), una capa de notable espesor pero flexible; el músculo orbicular, que le da su movilidad; y la piel exterior. Su función es la protección del ojo y la humectación del mismo mediante las secreciones lagrimales.

En el interior del tarso se encuentran las glándulas de Meibomio, de forma alargada, que ocupan toda la altura del párpado. Hay entre 30 y 40 de estas glándulas en el párpado superior. Secretan una sustancia grasa que sirve para lubricar el deslizamiento del párpado. En el párpado también se encuentran glándulas de Zeiss (sebáceas) y glándulas de Moll(sudoríparas) aunque son diferentes de las que aparecen en el resto del cuerpo.

Figura 15. Estructura de los parpados

Fuente:http://clinicasaintpaul.com/blefaroplastia/anatomia-del-parpado/

GENERALIDADES EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA

2.1. SUTURAS UTILIZADAS EN OFTALMOLOGIA

2.1.1. Poliglactina 910 Presentación:

multifilamento

monofilamento.

Para

oftalmología:

5/0,6/0,7/0,8/0 Aplicaciones:  Segmento anterior, fijación de anillo de Flieringa.  Cirugía de estrabismo, calibre 6/0, para músculo; 7/0 y 8/0 para cierre de conjuntiva. Cirugía oculoplástica: se utiliza por su seguridad en diferentes procesos correctivos.  Cierre escleral en cirugía de retina y vítreo.

2.1.2. Poliamida Presentación: sintético no absorbible, monofilamento de 9/0 a 11/0. Tiene una rigidez moderada, anudado seguro. Aplicaciones:  Cierre de incisión de catarata  Cierre de conjuntiva  Cierre de ventana de malla en trabeculectomia  Cirugía de trasplante de córnea. Ofrece mejor manejo del astigmatismo.

2.1.3. Polipropileno Presentación: sintético, monofilamento, no absorbible, buena fuerza tensil, muy buena memoria. Mínima reacción, alta resistencia.6/0 cirugía oculoplástica.9/0 10/0: Aplicaciones  Reparación del iris  Fijación de lentes a esclera.

2.1.4. Poliéster Presentación: sintético, trenzado no absorbible 5/0, 6/0 aguja espatulada Aplicaciones:  Fijación banda retinal  Fijación punto tarso periostio  Cirugía evisceración cierre primer plano.

2.1.5. Seda trenzada Presentación: sutura natural, torcida, no absorbible, flexible, fácil manejo, biodegradable. 4/0, 6/0 Aplicaciones:  tracción en oculoplastica  reparo muscular cirugía de retina.

2.2. CARACTERISTICAS DE LAS AGUJAS EN OFTALMOLOGIA Penetración, resistencia, flexibilidad, ductilidad, fijación en el porta agujas, relación aguja hilo. 2.2.1. Tipo de aguja: espatulada, plana. Curvatura de la aguja: ½ círculo, 3/8 de círculo, ¼ de círculo. La curvatura de la aguja determina la profundidad que se da al punto. En procedimientos de oculoplastia como fijación a periostio en corrección de

Ectropión involucional se requiere una aguja de ½ o 5/8 de círculo.

La sutura de esclera requiere este tipo de aguja (1/4 o 3/8) porque toma y separa tejido para evitar penetrar el ojo.

2.3. MEDICAMENTOS Se incluyen: anestésicos, antibióticos. Esteroides, antimetabolitos, tinciones, lubricantes, repositores de vítreo. Figura 16. Medicamentos oftalmológicos

Fuente: Instituto niños ciegos y sordos

Se debe tener en cuenta en la aplicación de estos medicamentos los siguientes parámetros:  Vía de administración  Presentación  Técnicas de aplicación  Medicamentos utilizados para diagnóstico que solo los ordena el especialista  Medicamentos para tratamientos de patologías que los receta el especialista.

2.3.1. Vías de administración: sistémica o venosa 

TÓPICA: atraviesan la córnea y el epitelio conjuntival se distribuye por difusión pasiva, van al canal de Schlemm y a la circulación sistémica.



SUBCONJUNTIVAL se aplica en el saco conjuntival inferior separando el párpado inferior sin tocar el tejido ni el gotero.



PERI OCULAR: RETRO BULBAR; PERI BULBAR esta vía solo se utiliza para la aplicación de anestesia y la realiza el oftalmólogo o el anestesiólogo.



INTRACAMERAL: La coloca el cirujano dentro del procedimiento quirúrgico para realizar aquinesia y anestesia.



INTRAVÍTREA la coloca el cirujano especialista en para problemas de angiogénesis



MEDICAMENTOS DE DIAGNÓSTICO: Anestésicos producen aquinesia y anestesia para realizar exámenes u otras intervenciones.

2.3.2. Tipos de anestésicos: según la vía de administración TÓPICA: ocuseina, cocaína 1%, roxicaína LOCAL: lidocaína 2% con o sin epinefrina REGIONAL: peri bulbar, retro bulbar con lidocaína al 2% simple+ hialuronidasa GENERAL: procedimientos en niños o pacientes discapacitados. MIDRIÁTICOS: su función es dilatar la pupila, se utiliza para que el especialista realice una inspección del interior del ojo para dar un diagnóstico. MIDRIÁTICOS los hay de uso intraocular y extra ocular.

2.3.2.1. Midriático de uso tópico extraocular Tropicamida, Fenilefrinas 2.5, 10%, función dilatar la pupila. Reacciones adversas (RAM) pueden ocasionar opacificaciones de la córnea. Las fenilefrinas, se deben administrar con cuidado en pacientes hipertensos pues pueden alterar la presión sistémica.

2.3.2.2. Midriático de uso intraocular 

Adrenalina: se utiliza además para la preparación de soluciones intraoculares para mantener la midriasis durante el procedimiento quirúrgico. Este medicamento es además un neurotransmisor.



Acetilcolina es un neurotransmisor

Dentro de los medicamentos midriáticos existen otros denominados

ci-

cloplégicos: función paralizar músculo ciliar mantiene más tiempo la dilatación:  

Ciclopentolato atropina 1%

MIOTICOS: Su función contraer la pupila. También los hay de uso tópico como: 

Pilocarpina



Pilogel Hs

FLUORESCEÍNA: Tiñe las zonas desepitelizadas de córnea y conjuntiva y es muy útil para descubrir erosiones y cuerpos extraños. Traumatismo Molécula soluble en agua, color amarillo anaranjado con luz azul cobalto se ilumina de color verde brillante mientras que con luz normal adquiere un color amarillo verdoso. El envase se debe desechar a los pocos días ya que se contamina por Pseudónimas con facilidad.

2.4. MEDICAMENTOS ANTIBIOTICOS Tobramicina,

Garamicina,

Gentamicina,

Clindamicina,

Vancomicina,

Cefalocina. En cirugía intraocular se utiliza cualquiera de los mencionados con un esteroide en concentraciones especiales indicadas por el Oftalmólogo. ESTEROIDES: Minimizan la respuesta inflamatoria y proliferación de fibroblastos. Entre estos encotramos: Dexametasona, Ocufén, Oradexon. EL AZUL DE TRIPANO: Se utiliza para diferenciar células vivas de células muertas. Las células vivas o tejidos con la membrana celular intacta no son coloreados debido a que las células son muy selectivas a los compuestos que dejan pasar a través de la membrana. Esta tinción se usa intraocular en procedimientos donde se necesita identificar células no viables de la cápsula que envuelve el cristalino en cirugías de faco. Es importante conocer la utilización de medicamentos que producen efectos sobre el diafragma del ojo o pupila, para permitir la visualización de las estructuras internas. 2.4.1. Antimetabolitos: 5fu, mitomicina. Utilizados como agentes anti cicatrizantes, y acción antibiótica. Mecanismo de acción: interferir en la síntesis del DNA Y RNA, para detener el rápido crecimiento de los fibroblastos.

Utilización: cirugía filtrante de glaucoma. Cirugía de pterigión, cirugía refractiva. Se deben administrar con cuidado y manejar con precaución

2.4.2. Soluciones visco elásticas Tiene como función: mantener la cámara del ojo formada mientras el cirujano trabaja, Sirviendo Como auxiliar de la cirugía del segmento anterior, mantiene la profundidad de la cámara anterior y protege los tejidos adyacentes. 

Es utilizado como sustituto del humor acuoso durante la extracción del cristalino y la inserción de la lente intraocular.



Reduce el riesgo de traumatización del endotelio corneal, iris y cuerpo ciliar por contacto con el instrumental quirúrgico.

Figura 17. Soluciones Visco elásticas

Fuente: instituto niños ciegos y sordos

Un producto visco elástico ideal en oftalmología debe ser lo suficientemente viscoso para prevenir un colapso de la cámara anterior y fácil de inyectar a través de una cánula con un orificio pequeño. Esta sustancia debe recubrir los tejidos, ser elástico, estéril, absorbente (más o menos a los 8 días), biocompatible, biodegradable, y suficientemente cohesivo para aspirarse sin dificultad de la cámara anterior del ojo, protegiendo las células endoteliales durante las manipulaciones quirúrgicas. El visco elástico debe ser eliminado del ojo en el período post-operatorio sin ningún efecto en la presión intraocular. Estas sustancias son termolábiles, ya que estas deben ser almacenadas a una temperatura de 2 a 8 °C.  Hidropropil metilcelulosa:  Hialuronato de sodio. Combinaciones de visco elástico  Técnica escudo: viscoelástico dispersivo y luego cohesivo  Técnica escudo opuesto: viscoelástico cohesivo y luego dispersivo

2.4.3. Aceite de silicona La silicona líquida (polidimetilsiloxano) es usada intravítrea cuando se requiere un taponamiento prolongado intraocular para mantener la retina reaplicada.

La inyección de silicona líquida es frecuentemente usada con otras técnicas quirúrgicas como la extracción de membranas epirretinianas, la colocación de procedimientos esclerales, la retinotomía y la endofotocoagulación. Se ha aplicado su uso en casos de severa vitreorretinopatía proliferativa, desprendimiento de la retina hematógeno en la retinopatía diabética, traumatismos oculares y desgarros gigantes entre otros.

2.4.4. Gases intraoculares Una burbuja de gas intraocular actúa en la reaplicación de la retina en dos sentidos. En primer lugar, la superficie de la interface del gas actúa como un tapón en la rotura retiniana y en consecuencia evita el paso de fluido al espacio su retiniano aspirándose el líquido replicándose la retina. En segundo lugar, el menor peso del gas tiende a flotar en el espacio vítreo y emplazar la retina hacia el epitelio pigmentado es la fuerza de flotación propia del gas.

gases no expandibles

Figura 18. Gases para Cirug铆a Vitreoretinaria

aire Nitrogeno cripton Dioxido de carbono

Fuente: http://www.guiaoftalmologica.com/articulos/11/la-vitrectomia.html

2.4.5. Din谩mica de los Gases C2F6: Roturas posteriores-desgarros regmat贸genos asociados con desprendimiento por tracci贸n y por RDP. C3F8: (perfluoropropano) Formas graves de PVR.

Figura 19. Gases Intraoculares

Fuente: .aldai.mx/productos.html

2.5. LENTES INTRAOCULARES Según clase de materiales: Los más utilizados en cirugía de catarata extracapsular son los de PMMA: polimetilmetacrilato, y los de silicona son lentes rígidos, vienen biconvexos, de óptica redonda de 6mm. También vienen en forma ovoide. Los más utilizados en cirugía de faco son los de silicona y acrílico que son plegables. Según el propósito de la visión que se desea recuperar existen: 

Monofocales: Tienen la misma potencia en todos sus puntos. Permiten ver adecuadamente a una distancia determinada: lejos, cerca o distancia media, según se haya calculado. El paciente debe saber que será necesario utilizar gafas para ver bien en las otras distancias.



Multifocales: Pretenden compensar la visión en todas las distancias (lejos, media y cerca) y con ello eliminar el uso de gafas post operatorias. En su superficie, poseen una zona especial para visión lejana y otra zona para visión cercana en la misma pieza. Generalmente son plegables, para introducirlos en el ojo a través de una incisión pequeña con la técnica de facoemulsificación.



Lentes Acomodativos: Son lentes monofocales diseñadas para imitar el desplazamiento natural que realiza el cristalino al enfocar todas las distancias.



Los músculos que mueven el cristalino natural provocan el movimiento del lente hacia adelante o hacia atrás en forma natural según el deseo cerebral para enfocar en las diferentes distancias y por lo tanto poder ver los objetos lejanos, intermedios o cercanos.

2.6. TIPOS DE IMPLANTES PARA RECONSTRUCCION ORBITARIA Son esferas que pretenden sustituir el volumen intraocular. La diferencia se encuentra en su capacidad de integrarse con los tejidos y así ofrecer más movimiento y menores infecciones

2.6.1. Implantes porosos biocompatibles •

Vienen esterilizados

•

Tienen un manejo muy especial

•

No se deben reesterilizar.

•

Tienen un manejo muy especial

•

No se deben reesterilizar.

2.6.2. Implantes no porosos aloplásticos •

Acrílico (PMMA)

•

Silicona

•

Coralino biocompatible

•

Sintético

•

Oxido de aluminio biocerámica

•

Polietileno poroso de alta densidad (Medpor)

•

Dermograso

2.6.3. Implante de hidroxiapatita La hidroxiapatita porosa: derivado naturalmente (del coral marino) que se parece mucho en su composición a la parte mineral del hueso humano. Características: matriz interconectada de poros. Un proceso de fabricación patentado convierte el exosqueleto del coral compuesto de carbonato de calcio en hidroxiapatita (fosfato de calcio) Se usa un ajustador para guardar espacio suficiente para el ojo artificial y se sitúa bajo los parpados después de la colocación del implante orbital. 2.6.4. Implantes biocompatibles Implantes quirúrgicos de polietileno de alta densidad. Permite el crecimiento de los tejidos dentro de él.

Condiciones de Uso: •

Leer muy bien las instrucciones

•

Guantes limpios nuevos sin talco

•

No resterilizables.

•

Colocarlo en SSN con antibiótico

•

Se pueden tallar con bisturí o cincel sobre una base firme no sobre tela que deje partículas.

Figura 20. Implantes biocompatibles

TAC en el que se observa la prótesis como una esfera de color oscuro. Derecha prótesis orbitaria

EQUIPOS QUIRURGICOS OFTALMOLOGICOS

3.1. MICROSCOPIO

Equipo indispensable en el manejo de procedimientos quirúrgicos

of-

talmología Accesorios: Objetivos o lentes de 200 250 mm; Cámara de video con adaptador; Estativo; Fuente de energía ajustable; Pedal accionado eléctrico; Cabezal binocular; Filtros para protección de retina Movimiento interpupilar de ajuste de 55 a 75 mm; Aumentos escalonados; motorizados; Sistema de brazos articulados; iluminador de alta luminosidad con sistema de cambio rápido por giro de perilla conducción de luz coaxial por fibra óptica. Ver (imagen No 15) Figura 21. Microscópico oftalmológico

Fuente: autor Lugar: Instituto Niños Ciegos y sordos.

3.2. EL LASER Un dispositivo que produce una luz especial que actúa como si fuera de materia sólida. Es una luz amplificada por emisión estimulada de radiación. La palabra láser se deriva de las siglas en inglés de Amplificación de Luz por Emisión de Radiación Estimulada (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation). En otras palabras, el láser no es más que luz altamente organizada, también denominada coherente. Figura 22. Equipo Especializado laser

Fuente: instituto niños ciegos y sordos 3.2.1. Elementos básicos: Cámara, tubo o cavidad óptica que puede ser: sólido: rubí o cobre; líquido: colorante orgánico anilina o rodamina líquida; gaseoso: núcleo cristal con tubo de gas, o líquido al que se suministra energía; Gas: CO2, criptón, argón, helio, etc.

Fuente de energía externa: estimula los átomos del medio productor puede ser óptica, mecánica, química o eléctrica 3.2.2. Mecanismo conductor del rayo: fibra óptica, lentes espejos Los elementos dependen del uso en cirugía. Requiere de elementos de protección como gafas y filtros.

3.2.3. Aplicaciones 

Excimer invisible: Darle forma a la córnea, corregir defectos de refracción.



Holmio invisible (Ho Yag) aplicaciones: esclerotomia para ayudar a filtración del glaucoma.



Láser criptón rojo amarillo: aplicaciones en aberraciones de los vasos sanguíneos de la coroides, enfermedad macular senil, enfermedades vasculares de la retina.



Neodimio pulsátil invisible (Nd: yag): aplicaciones, en capsulotomía anterior, realizar capsulotomía crear orificio para permitir paso de la luz.



El láser Argón: se utiliza para tratar lesiones en la retina (membranas neo vasculares en la degeneración macular) o para eliminar porciones enfermas de la retina que pueden estar afectando la retina sana (retinopatía diabética u oclusión venosa).



El láser Holmium: actúa sobre la cornea produciendo pequeñas quemaduras que al ser adecuadamente colocadas la incurvan para corregir la hipermetropía

3.3. ELECTROCAUTERIO Esta técnica produce calor al paso de la corriente para cauterizar vasos sangrantes con un sistema bipolar en campo húmedo. Figura 23. Electrocauterio

Fuente: instituto niños ciegos y sordos

3.4. EQUIPO ACCURUS Este sistema de Facoemulsificación contiene una unidad de memoria computarizada, que permite programar la unidad para diferentes cirujanos

y en diferentes parámetros quirúrgicos, los cuales pueden ser modificados desde la pantalla y otros desde el pedal. En la vitrectomia el equipo cuenta con el modo 3D, le permite controlar tanto en vacío como también la cantidad de cortes por minuto de la cabeza de vitrectomia a, ayuda a controlar el flujo de vítreo en las diferentes etapas. Otra de sus funciones fragmentación, Microtijeras pneumaticas, Inyección y extracción automática de fluidos viscosos, extrusión y procedimientos combinados. 3.4.1. Funciones: Netamente para uso quirúrgico. Figura 24. Equipo Accurus

Fuente: autor- instituto niños ciegos y sordos.

3.4.1. Componentes  Vitrectomo

 Pedal

 Pantalla digital con funcio-

 endoiluminación (2 lámpa-

nes

ras)

 Atril para control de infusión

 sitios de conexión de los

 Casette para sistema de va-

ferentes instrumentos

di-

cío 3.4.2. Equipo Infiniti. El "sistema de visión de Infiniti es para procedimientos quirúrgicos en intervenciones del segmento anterior, extracción del cristalino (cataratas) por incisiones pequeñas, y la aspiración, así como los procedimientos asociados, tales como la vitrectomía y la coagulación que se ha desarrollado con un doble propósito: Para que sea fácil de manejar y para permitir que el cirujano tenga versatilidad y control; utilizando este sistema el cirujano regula la cantidad de energía aplicada a la punta de la pieza de mano, la tasa de inspiración, aspiración, y el flujo. Figura 25. Equipo de Infiniti

Fuente: clinicavalle.com/tecnología

3.4.2. Equipo stellaris Características 

Excelente Estabilidad de la Cámara; Seguridad



Rápida facomulsificacion de la Catarata: Eficacia



Control y Comodidad personalizados: Facilidad de uso



Plataforma que le permite una transición a incisiones de 1.8mm sin modificación de su técnica y parámetros.

Figura 26. Equipo stellaris

Fuente: instituto niños ciegos y sordos 3.4.3. Sistema Constellation Vision Sistem Alcon. Este equipo establece el estándar de control quirúrgico. Combinando ULTRAVIT® alta velocidad vitrectomía Sondas con Deberes de control de ci-

clos, integrada a presión de infusión y la PIO de Compensación, Avance xenón iluminación, y componentes de eficiencia V-LOCITY® para entregar un excepcional nivel de rendimiento. Los avances y ventajas del nuevo sistema son: la posibilidad de trabajar con total precisión más cerca de la retina; un mayor control durante todo el proceso quirúrgico; un mayor equilibrio de la presión intraocular normal durante la cirugía y una óptima iluminación para el cirujano. Figura 27. Sistema Constellation Vision Sistem Alcon.

Fuente: clinicavalle.com/tecnología

VESTIDA VESTIDA DE DE PACIENTE PACIENTE QUIRURURGICO QUIRURURGICO OFTALMOLOGICO 58

PASO 1: Se toman dos campos y se colocan debajo de la cabeza del paciente con el superior se realiza un turbante alrededor de la cabeza dejando expuesto el ojo a operar.

PASO 2: se coloca un campo a nivel media de la nariz cubriendo hacia abajo.

PASO 3: Se coloca un campo operatorio el cual contiene un campo pl谩stico con bolsillos, para la apertura del campo se posiciona sobre el ojo a operar, de despliega el campo hacia abajo siguiendo la flecha indicada en el mismo.

NOTA: se debe vestir los apoya brazos de la silla oftalmol贸gica

Vestida de paciente cirugía Intraocular

3 2

Primer Paso: Se toma el campo plástico ocular y es posicionado en el ojo a operar Segundo Paso: se coloca una sábana impermeable con tirilla plegable y se posiciona en el cuerpo de paciente desde la terminación del campo plástico hacia abajo Tercer Paso: se posiciona campo operatorio siguiendo la orientación de la fecha hacia abajo (opcional) según el protocolo establecido

Fuente: Instituto Niños ciegos y Sordos, Clínica Oftalmológica de Cali

TÉCNICAS PROTOCOLOS Y PROCESOS DE INSTRUMENTACIÓN 62

5.1. PROCESOS QUIRURGICOS EN CRISTIALINO

5.1.1. Patología quirúrgica en cristalino 

Incluyen Los trastornos incluyen opacificación, distorsión, luxación, y anomalías geométricas.



La detecta el oftalmólogo bajo lámpara de hendidura y con pupila midriática.

Catarata: Es la opacidad del cristalino, varían de acuerdo al grado de densidad, por diferentes causas. Generalmente es bilateral y la velocidad de progresión es variada ver figura. Se caracteriza por edema alteración de proteínas, aumento en la proliferación y rotura de la cantidad normal de fibras del cristalino. Clasificación de las cataratas: 

Catarata tóxica: producida por administración de cortico-esteroides por un periodo prolongado.



Catarata traumática: dada por una lesión por cuerpo extraño del cristalino, o por traumatismo contuso. La catarata producida en caso de cuerpo extraño se puede realizar en el momento de la extracción del cuerpo extraño, o cuando desaparezca la inflamación.

Se dividen dependiendo de su estado en: 

Inmadura: es ligeramente opaca



Intumescente: el cristalino absorbe agua y se edematosa es blanco-azulada y hay peligro de glaucoma



Madura: está opaco por completo, altera seriamente la visión, color gris mate o ámbar.

Figura 28. Catarata

http://www.elpuntocritico.com/noticias-salud/62307-afecta-cataratas-oculares-a-personas-

Cuadro 1. Faquectomia por extracapsular EECC + LIO

FAQUECTOMIA POR EXTRACAPSULAR EECC + LIO En la faquectomia por extracción extracapsular del cristalino, se extrae el cristalino mediante un abordaje invasivo por limbo esclero-corneal con incisión de 8 a 12mm. INSUMOS Y ELEMENTOS

INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO



Jeringa de 3cc,5cc,10 cc (1)



Blefaróstato de barraquer



Cable del bipolar + pinza bipolar



Tijera de wescot



Equipo de Venoclisis



Mango de Bisturi No 3



Aplicadores



Cititomo



Tegaderm



apósito



Tijera de wescott



Gasas



Asa de snellen



Compresas aux (Opcional)



Pinza punto 12



Cuchillete de 15º



Porta agujas de castoviejo



Canula 23,27,30



Espátula de iris



Hb No 11 o 15



manipulador



Esponjas de celulosa (Wecsell)



pinza Macperson



Guantes



solución de lactato Hartman.



Visco elástico



Adrenalina

elaborado

con

una

aguja hipodérmica No 27

SOLUCIÓN BALANCEADA: Una ampolla de adrenalina, 1 ampolla de bicarbonato, 9cc de dextrosa todo se envasa en 1 jeringa de 20cc y se agrega a 1 bolsa de solución de lactato hartman. Se puede preparar también agregando a la bolsa de 500cc de lactato Hartman, ½ ampolla de adrenalina.

5.1.2. Técnica quirúrgica faquectomia por extracción extracapsular Técnica cerrada

•

Asepsia antisepsia que incluye el área de la cara del ojo que se va a operar

•

Vestida del paciente ya descrita

•

Colocación de equipo de bipolar y equipo de venoclisis

•

El arreglo de la mesa debe ser de acuerdo ojo a intervenir manteniéndola limpia y seca.

•

Se aíslan las pestañas con campo autoadhesivo, y se abre

•

Se coloca Blefaro de Barraquer

•

Se lava el ojo con SSB

•

Se realiza peritomía segmentaria con tijera Wescott y pinza punto 12

•

Se realiza hemostasia con bipolar

•

Se seca área de limbo esclero-corneal con esponja de celulosa

•

Se realiza incisión en limbo de 7 u 8mm

•

Entra a Camara. Anterior, con hoja 11, o cuchillete por contra punción

•

Repone con visco-elástico

•

Procede a realizar capsulotomía

•

Abre cámara anterior con tijera de cornea universal

•

Retira núcleo con asa de Snellen

•

Extrayendo núcleo con Asa de Snellen ,

•

Realiza lavado de la cámara con cánula de Simcoe

•

Repone cámara con viscoelástico

•

Coloca lente ayudado por la pinza de McPherson

•

Rota con gancho de Sinsky

•

Cierra cámara con poliamida monofilamento 10/0 aguja espatulada 3/8 de círculo

•

Lava cámara anterior con solución balanceada y cánula de Simcoe Incluye puntos de sutura ayudado por la pinza McPherson y punto 12

•

Puede colocar punto para afrontar conjuntiva o con pinza bipolar. ()

Figura 29. Arreglo de mesa cirugía catarata extra capsular

Fuente: autor- Instituto niños ciegos y sordos. Nylon 10-0: Esta sutura es colocada como puntos simples radiales entre las 2 y 10 horas.

FACOEMULSIFICACION

El principio de la facoemulsificación es movilizar y luego debilitar y dividir el núcleo, de unos diez milímetros de diámetro, dentro del mismo saco capsular para hacer pasar los fragmentos de esta división a través de una abertura en la cápsula anterior (capsulorrexis), se utiliza sólo dos instrumentos: la sonda de ultrasonidos y un manipulador. Esto hace que sea innecesario desplazar el núcleo a la cámara anterior para emulsificarlo, reduciendo el riesgo de trauma al endotelio. Por otro lado, esto facilita la implantación del lente intraocular en el saco. Figura 30. Facoemulsificacion

Fuente: Fairview.org/espanol/BibliotecadeSalud/art%C3%ADculo/85464

Cuadro 2. Facoemulsificación La facoemulsificacion logra: • • •

La extracción del cristalino patológico Micro incisión Emanación de ondas ultrasónicas que permiten la destrucción del cristalino (efecto Doppler)

Indicaciones: núcleos blandos, buena dilatación pupilar, fácil abordaje

Ventajas: abordaje poco invasivo, menos astigmatismo, rápida recuperación visual, menos inflamación.

5.2. TÉCNICAS DE FACOEMULSIFICACION Faco chop: consiste en la fijación central del núcleo cristalino por empalado, aplicando energía ultrasónica para penetrar la punta de titanio del facoemulsificador a cierta profundidad del espesor nuclear, colocando luego el chopper en el nivel del ecuador del núcleo e ir dirigiéndolo horizontalmente hacia el centro de éste, en dirección a la punta de titanio, de esta manera se logra fracturar el núcleo aprovechando la disposición natural paralela de las fibras cristalineanas, provocando un plano de separación de las mismas, lo cual requiere sorprendentemente muy escasa energía mecánica, lo que es proporcionada manualmente por el chopper. Divide y conquiste: la cual se usaba para fragmentar el núcleo utilizando la energía ultrasónica en mayor cantidad y tiempo Stop and chop: que es un híbrido de las anteriores; Consiste en crear un único surco central para separar el núcleo en dos mitades inicialmente y luego dividir cada una de éstas en fragmentos sucesivos de manera similar al Faco Chop, empalando en el centro ambas mitades para colocar el chopper en

el ecuador del núcleo y dirigirlo horizontalmente hacia la punta de titanio cortando en sucesivas cuñas más pequeñas cada mitad para facilitar su posterior facoemulsificación.

5.2.1. Tipos de incisiones en faco Primera incisión limbal: tamaño 5.5mm de largo entrada en el limbo requería sutura. Segunda incisión en túnel: Realizada por Dr. Dodick realizada en 3 pasos forma válvula autosellante. Se requieren 3 cuchilletes: triangular 5.5mm; redondo 5.5mm; 15º de punta Tercera incisión: se realiza en la cornea es autosellante, se realiza creando una válvula autosellable. Figura 31. Arreglo de mesa quirúrgica facoemulsificación

Fuente: Autor, Lugar: (Instituto Niños Ciegos Y sordos)

Figura 32. Pieza de mano para facoemulsificador

Fuente: instituto de Niños ciegos y sordos del Valle del cauca

5.2.2. Técnica Quirúrgica de Facoemulsificación •

Técnica Cerrada

•

se viste el sillín con las fundas plásticas estériles

•

se protege el microscopio con las manijas

•

Asepsia y antisepsia del ojo a operar

•

Vestida del paciente como ya se ha descrito dejando descubierto el ojo a operar el otro se debe cerrar y proteger

•

Montaje de la cirugía: pieza de mano montada

•

Se toma la pieza de mano de facoemulsificación, se le coloca la punta que puede ser de 15º o 30º

•

Se fija con la llave respectiva depende del sistema

•

Se coloca la camisa que va a regular la irrigación dentro de la cámara del ojo, esta tiene 2 orificios que deben quedar a lado y lado de la punta de Fhaco

•

Se coloca la camisa probadora o cámara de prueba

•

Colocación de campo plástico para separar pestañas

•

Colocación de blefaro de Barraquer

•

Lavado con SSB

•

Contrapunción con Cuchillete 15º ayudado por pinza punto 12

•

Aplicación de visco elástico

•

Incisión autosellante con Cuchillete de 2.75 o 3.2

•

Capsulorexis con cistitomo o pinza Utrata

•

Hidrodisección que es separación de la catarata de la capsula anterior

•

con SSB, cánula 27 o 30

•

Tiempo de Facoemulsificacion manejo del nucleo:

•

se realiza la facoemulsificación (fucasaco)

•

tallado del surco (pedal posición 3 y devolver en 1)

•

fractura del núcleo

•

divide y conquiste: duros

•

crack and flip : 1 solo surco divide el cristalino en 2

•

faco chop: fractura 1 pedazo y emulsificación

•

stop and chop: surco central más chop, mayor espacio

•

después d tener el saco capsular limpio, pero la cápsula posterior deber permanecer bien hacia atrás y extendida, que la presión del vítreo no haga que se venga hacia adelante y no tengamos espacio

para poner la, entonces para esto se debe usar viscoelástico cohesivo •

se pasa el cartucho con visco elástico dispersivo y pinza kelman mc pherson para manipular el lente

•

se pasa el inyector para montar el cartucho e introducir el lente a la cápsula del cristalino, las patas deben de quedar en el ecuador da la capsula para que quede el lente fijo y no se mueva y se ayuda a posicionar con el fukasaco ver (imagen No 35)

Figura 33. Se pasa el inyector para montar el cartucho e introducir el lente a la cápsula del cristalino,Figura 40.

•

luego se retira el viscoelástico aspirándolo con las piezas bimanuales

•

Se hidratan las cámaras con hartman para realizar el auto sellamiento de las incisiones con la misma jeringa de la hidrodisección

•

se verifica filtraciones con una esponja de we cell

•

Curación con Apósito ocular

Figura 34. Pasos más importantes de la Técnica Facoemulsificacion:

1. Capsulorexis con cistitomo o pinza Utrata

2. Tiempo de facoemulsificacion

3. Se fija la lente a la cámara posterior

Fuente: instituto de la visión procedimiento disponible en línea en: youtube.com/watch?v=i1tpMb_ypRw

5.2.3. Complicaciones en cirugía de cristalino Ruptura de la cápsula posterior con presencia de vítreo en segmento



anterior 

Luxación del cristalino a segmento posterior



Endoftalmitis por malas prácticas de asepsia y esterilización



Lesiones del iris



Rupturas de la zónula



Mucho cuidado con el lavado de manos, manipulación de elementos



Revisión de métodos de esterilización



Revisión de estado de los cuchilletes



Manipulación adecuada del LIO

5.2.4. Protocolo de facoemulsificación: Cuadro 3. Protocolo de facoemulsificación

INSUMOS Y ELEMENTOS INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO • • • • • • • • • • •

Paquete de ropa general Equipo de Faco Jeringa d 5cc,3cc,10 cc Cuchilletes desechables 15º, 3.2, 2.75, o 2.5 Viscoelástico preferible Hialuronato de sodio, si no hay hidropropilmetilcelulosa Azul de tripano cuando no hay buena visualización de la capsula Cistotomo: preparado con una aguja #26, 27 o 30 arreglada o doblada Cuchillete de 2.75 y 15º Lente plegable Funda Plastica Sutura si realizan una incisión limbal Gasas, tegaderm, guantes

• • • • • • • •

Blefaróstato de Castro viejo Pinza punto 12, punto 3 Tijera Wescott, puntiaguda Fresa de diamante (pulidora) (opcional) Porta agujas Barraquer; Pieza de mano de Facoemulsificacion Canula de irrigación Canula de aspiración.

5.3. PROCESOS QUIRURGICOS EN CONJUNTIVA Pterigion: Es una proliferación fibrovascular del tejido conjuntival que crece desde la conjuntiva bulbar hacia la córnea. Ver figura No 37 Es normalmente triangular, con su base localizada en la periferia y el ápex invade la córnea. Generalmente se hallan en el área interpalpebral, a las 3 h y a las 9 h. Figura 35. Pterigion

Fuente: clinicavalle.com/enfermedades-procedimientos/pterigion.html Dependiendo de la situación en que se dé puede ser: -

Unipolar: se da en un solo lado

Bipolar: se da en lado nasal y temporal del mismo ojo

-Bilateral: en ambos ojos.

Cuadro 4. Protocolo Pterigion

INSUMOS Y ELEMENTOS •

• • • • • •

Anestésico tópico, puede ser roxicaina, o lidocaína con epinefrina excepto contraindicaciones que generalmente es hipertensión Jeringa de 3 y de 5cc Aguja de ½ pulgada #27 o 30 monofilamento de poliamida (nylon) 9/0, o 10/0 bisturí hoja 15 gasas y aplicadores SSN para irrigación apósito ocular

INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO • • • • • • • •

Blefaróstato de Castro viejo Pinza punto 12, punto 3 Tijera Wescott, puntiaguda Fresa de diamante (pulidora) (opcional) Bisturí #3 Porta agujas Barraquer; Pinza bipolar y cable para hemostasia Pinza relojero.

En este procedimiento se realiza una resección completa del pterigion, eliminando el tejido sobre la córnea y el cuerpo del pterigion, así como el tejido inflamatorio y la cápsula de Tenon que se encuentra bajo la conjuntiva adyacente.

RESECCION DE PTERIGION •

Técnica abierta, excepto que la resección sea muy grande, y deba realizar otro tipo de injerto y abordaje de otras estructuras.

•

Se aplica anestésico local tópico

•

Se realiza asepsia antisepsia, con yodopovidona con técnica descrita; se aísla zona con campo estéril; montaje de equipo para hemostasia, y de fresado si lo hay.

•

Se pasa blefaróstato de Castro viejo; anestésico local; Anestesia tópica: alcaine cocaína al 1%; Infiltración: lidocaína 5%, jeringa de 3cc y aguja 27 o 30 de ½ pulgada.

•

Inicia a partir del cuello del pterigión generalmente con tijera de Wescott de punta afilada y pinza .3 .5 o .12 (si el tejido es muy grueso no se debe utilizar esta pinza.) Cuando está muy avanzado pueden iniciar la resección a partir de la cabeza con bisturí #15. Puede realizar queratectomia superficial cuidadosa con la misma hoja 15 o una vez resecado el tejido inflamado realiza la queratectomia con una fresa de diamante en motor eléctrico

•

Diseca el tejido por debajo del pterigión y elimina con tijera Wescott y pinza .3, .5, o También puede iniciar la resección del pterigión a partir

del cuello y avanzar hacia la cabeza, procediendo luego a resecar tejido patológico

•

Sosteniendo el borde de la cabeza del pterigión con pinza c/g, .12, o .3 diseca el cuerpo. Realiza hemostasia con bipolar en campo húmedo. La superficie corneal se puede pulir con fresa de diamante, suavemente. Aplicación de mitomicina sobre esclera desnuda.

Figura 36. Arreglo de mesa Quirúrgica Resección de pterigio

Blefaróstato de Barraquer, Mango de bisturí #3, pinza punto 12,

pinza

punto 3, pinza relojero, porta agujas de castroviejo, tijera de wescott, pinza Kelly recta. Fuente: instituto niños ciegos y sordos

Figura 37. Procedimiento de pterigion pasó a paso.

A colocación del blefaróstato y exposición del pterigion B. infiltración con lidocaína al 2% para facilitar el despegamiento. C Queratotomía superficial D separación del cuerpo del pterigion de la conjuntiva que lo cubre. E extirpación del pterigion F esclera desnuda al finalizar el procedimiento.

RESECCION DE SIMBLEFARON El simblefaron es la resección de la adherencia que se crea en la totalidad o parte de la conjuntiva palpebral a la córnea.

Causas. Quemaduras químicas o termales, traumatismos prefijoide ocular, síndrome de Stevens Johnson, etc.

Tratamiento: resección radical del tejido cicatricial junto con la conjuntiva afectada y auto injerto conjuntival. Prevención mediante el barrido con una vara de vidrio y anillo de simblefaron.

Figura 38. Simbléfaron

Fuente: angelarteaga.es/es/simblefaron-c-21.phpcitado

5.4. TECNICA QUIRURGICA RESECCION DE SIMBLÉFARON •

Técnica abierta o cerrada según compromiso histológico

•

asepsia antisepsia del área del ojo a operar con una solución antiséptica, de adentro hacia fuera sin devolverse. Aísla el área con un campo quirúrgico estéril

•

Montaje de equipo para hemostasia

•

Se puede realizar con anestesia local o bloqueo si es muy grande la resección del tejido cicatricial. Con tijera de Wescott y pinza .

•

Se realiza resección del tejido cicatricial; revisión de hemostasia en campo húmedo

•

revisión histológica para descartar compromiso del músculo si ha sido resecado en varias ocasiones tejido en esa área, o si por efecto de la causa que provocó el Simblefaron, por ejemplo quemadura, el cirujano puede entrar a descartar avance del musculo que está cerca (se utiliza Gancho para estrabismo). Allí puede colocar Mitomicina sobre el área de resección del tejido enfermo, para evitar recidiva. Se lava muy bien son SSN, para retirar restos del medicamento.

•

Una vez resecado el tejido o cicatriz que provoca el Simblefaron, procede a trasplantar tejido sano que puede ser conjuntiva sana o membrana amniótica, o tejido de mucosa oral todo depende de lo avanzado del caso. Sutura con poliamida 9/0 o 10/0 o poliglactina 8/0, porta agujas de Barraquer y pinza punto 12. Si coloca mucosa oral puede utilizar una pinza más gruesa, Punto 3.

Cuadro 5. Reseccion de simbléfaron

INSUMOS Y ELEMENTOS INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO • • • • •

Paquete de ropa Anestesia local lidocaína, o bloqueo regional Membrana amniótica (OPCIONAL) Mitomicina Poliamida 9/0 o 10/0; o sutura absorbible poliglilactico 8/0; Jeringas de 5cc y 3cc

• • • • • •

• • •

Blefaróstato de Castro viejo Pinza punto 12 solo para manejar la sutura y el injerto. Pinza punto 3 o punto 5 para manejar tejido patológico. Tijera Wescott punta roma. Bisturí Van Parker #3, hoja 15 (opcional) equipo de airotor para queratectomia dependiendo del compromiso de la cornea. Porta agujas Barraquer Gancho Jameson (opcional, evaluar avance del músculo) Pinza bipolar y cable para hemostasia; Pinza relojero

5.5. PROCESOS QUIRURGICOS EN PARPADO CHALAZIÓN (Técnica Abierta Proceso inflamatorio crónico, en el cual hay una reacción granulomatosa nodular a nivel de una o varias glándulas de Meibomio. Al obstruirse el conducto glandular, su contenido es sustituido por granulaciones y va degenerando hasta formarse una masa gelatinosa estéril Figura 39. Chalazión

Fuente:

web

site

http://www.clinicavalle.com/enfermedades-procedimientos/chala-

zion.html

Etiología. Predisposición de portadores de acné rosácea y dermatitis seborreica.

Cuadro clínico. Aumento de volumen de una glándula de Meibomio en forma nodular; su evolución Es lenta e indolora, y no se aprecian signos inflamatorios; al evertir el párpado se observa que la conjuntiva que lo cubre está rojiza y en fase tardía, grisácea.

RESECCION DE CHALAZIÓN •

Técnica abierta, anestesia local excepto en niños

•

Se realiza asepsia antisepsia del área a operar

•

Localización de la glándula inflamada

•

Infiltra xilocaina con epinefrina en el párpado afectado, previa aplicación de anestésico tópico en el ojo.

•

Coloca pinza de Desmarres para chalazión, la cual permite evertir el párpado, exponiendo la conjuntiva y la glándula afectadas por la lesión.

•

Incide conjuntiva palpebral, sobre el sitio de la glándula inflamada

•

Procede a extraer contenido de la glándula con cucharilla de Meyerhoeffer, realizando una marsupialización de la misma. Lava con SSN

•

Con tijera de Wescott micro punta y pinza punto tres, corta y extrae la cápsula para evitar que se vuelva a formar.

•

Revisa hemostasia, y retira poco a poco la pinza de Desmarres.

•

Aplica ungüento antibiótico y parche el ojo.

Figura 40. Arreglo de mesa quirúrgica

Fuente: Autor (instituto Niños ciegos y sordos) Pinza punto 3, porta agujas de barraquer, cureta de chalazión, mango bisturí # 3 + hoja de bisturí # 11, pinza de Desmarres para chalazión.

BLEFAROPLASTIA SUPERIOR Es la cirugía que busca la mejora cosmética del párpado superior Es la cirugía que elimina el exceso de piel de los párpados superiores y que despeja la mirada, dándonos un aspecto rejuvenecido y de más descansado. Figura 41. Antes y después de la blefaroplastia superior

Fuente: http://clinicasaintpaul.com/blefaroplastia/blefaroplastia-superior/

Indicaciones:  

Dermatocalasia: laxitud de la piel dando sensación de bolsas Blefarocalasia: se presenta en la piel de los párpados. Es la laxitud de los párpados por exceso de piel.

Objetivos: Obtener resultados satisfactorios y mantener buena función palpebral Estética palpebral Adecuada tensión dérmica No profusión de bolsas adiposas y de la glándula lagrimal

Consideraciones anatómicas: Piel

Septum orbital

Músculo frontal

Grasa preorbitaria: 2

Músculo orbicular preseptal

Cuadro 6. Protocolo blefaroplastia superior e inferior PROTOCOLO BLEFAROPLASTIA SUPERIOR E INFERIOR INSUMOS Y ELEMENTOS • • • • • • • • • • • • •

Paquete de ropa general Marcador Jeringa de 10cc Jeringa de 5cc SSN congelada y al clima Lidocaína +marcaína al 2% Aguja hipodérmica de ½ pulgada #27 (Infiltracion) Protectores oculares Gasas, aplicadores Ungüento antibiótico y esteroides Polipropileno 7/0 Poliglactina 910 6/0 Micropore

INSTRUMENTAL QUIRURGICO • • • •

• • • •

Compás Dos pinzas punto 3. Un equipo de radiofrecuencia (cable electrodo) Bisturí con hoja #11 O 15( cuando no hay equipo de radiofrecuencia) Equipo de bipolar ( cable y pinza) Pinza mosquito curva Tijera de Wescott Porta agujas de Castroviejo

5.6. TECNICA QUIRURGICA BLEFAROPLASTIA SUPERIOR 

Este proceso se realiza con anestesia local preferiblemente



Se le coloca un turbante que le deje expuesta toda el área de la cara, y que no le estire la piel en forma anormal.



Asepsia antisepsia de toda la cara, desde la frente hasta el mentón



Se viste colocando dos campos debajo de la cabeza, uno que cubra la mesa operatoria, y con el otro se cubre la cabeza dejando al descubierto toda la cara



Se coloca otro campo debajo de la nariz



Se coloca una sábana, que cubra desde los hombros hasta los pies del paciente.



Se montan los equipos de bipolar y radiocirugía.



El cirujano procede a medir y marcar el sitio de abordaje ayudado por pinza punto tres y compás



Mide del borde del tarso hasta sitio del pliegue palpebral y lo marca teniendo en cuenta que este pliegue es más bajo y curveado en la mujer que en el hombre, para la mujer toma una medida de 7mm y para el hombre 8mm.



Toma entre dos pinzas punto tres, la piel sobrante, técnica del pellizco, cuidando que el paciente cierre bien los ojos al dormir y marca, esto lo hace a lo largo del parpado.



Luego infiltra anestesia que ha tomado el instrumentador en la jeringa de 5cc, 2cc de lidocaína con epinefrina y 3 de marcaina con epinefrina



Pasa al otro ojo y realiza el mismo proceso de medir marcar e infiltrar.



Regresa al ojo inicialmente marcado e infiltrado e incide sobre el área demarcada preferiblemente utilizando el Ellman, o en su defecto con bisturí hoja 15.



Una vez realizada la incisión sobre el área demarcada previamente, retira piel sobrante y reseca fibras del músculo orbicular.



Coloca gasas con hielo o muy frías y pasa al otro ojo a realizar el mismo proceso.



Disecciona septum orbitario suavemente con tijera de Wescott para buscar exceso de grasa orbitaria si la hay

Complicaciones Blefaroplastia superior: 

Excesiva resección dérmica



Lesiones de la cornea



Hematomas



ectropión

Figura 42. Arreglo de mesa blefaroplastia Fuente: Autor (Instituto de niños ciegos y sordos

Indicaciones: 

protuberancia inferior



Blefarocalasia



Blefarochalazis

5.7. TECNICA QUIRURGICA BLEFAROPLASTIA INFERIOR     

 

    

Incisión se inicia en una línea temporal Se continua con tijera wescott infraciliar Colgajo musculo cutáneo Incisión en el septo palpebral Resección de la grasa prolapsada Se coloca separador de Desmarres se abre e incide septo orbitario con tijeras de wescott y pinza punto 3 en las porciones del centro, medio y temporal, extrae grasa que protruye espontáneamente. Si la hay El paciente abre la boca se mide, marca y retira piel sobrante. Se pinza grasa con pinza mosquito se realiza hemostasia sobre el paquete graso pinzado, se retira la pinza suavemente esto en campo húmedo. Revisa hemostasia en forma profusa con bipolar en campo húmedo Fijación colgajo musculo cutáneo con suturano asorbible monfilamento 7/0 Se agrega una seda 6/0 como sutura de tracción. Se agrega separador de Desmarres pequeño. El proceso de vestida es el mismo.

Nota: El instrumental básicamente es el mismo que para el superior al igual que los insumos.

CORRECCIÓN DE ECTROPION El ectropión es la eversión de uno de los parpados (inferior) de tal manera que la superficie interna queda expuesta hace que el parpado se voltee hacia fuera. Se distinguen las formas:    

Congénita. Senil. Paralítico. Cicatricial.

Figura 43. Ectropión

Fuente: Ectropión senil blog clinicagma disponible en: http://www.clinicagma.com/blog/ectropion/

Según su clasificación se encuentra: Ectropión involutivo. Es el tipo más común de ectropión el parpado se distiende horizontalmente y se separa del globo ocular la frecuencia de estos casos aumenta con la edad la causa por la que se produce el ectropión involutivo es la laxitud horizontal del parpado. Ectropión mecánico: Es producido por una masa cuyo peso aleja l parpado inferior del globo ocular. Ectropión paralítico: Se encuentra normalmente en pacientes con parálisis del VII par. La falta del tono orbicular puede hacer que el parpado se aleje del globo ocular. El ectropión paralitico debido a parálisis de Bell puede mejorar espontáneamente con el tiempo. Si el ectropión genera un dolor persistente, debe corregirse quirúrgicamente

Cuadro 7. Protocolo en cirugía de ectropión PROTOCOLO EN CIRUGIA DE ECTROPION INSUMOS Y ELEMENTOS



      

Hoja bisturí si lo va a usa o en su defecto realiza la apertura de la conjuntiva con tijera de Wescott sutura de multifilamento absorbible 6/0 o 7/0 Solución salina para mantener lubricado el ojo. Jeringas de 5cc una para el anestésico y otra para la solución salina. Equipo de bipolar Aguja #27 de media pulgada. Gasas. Aplicadores Cable y pinza bipolar opcional bisturí hoja 15 u 11

INSTRUMENTAL QUIRURGICO

 

Pinza .12 solo para conjuntiva.



Tijera Wescott



Pinza .3



portagujas de Catroviejo



Separador de Desmarres o de Wide



Cánula para irrigación #23

  

Protector de cornea Pinzas mosquito Separador Knapp

Consiste en la reposición del Tarso.

5.8. TECNICA QUIRURGICA DE ECTROPION 

Asepsia y antisepsia del paciente



Vestida quirúrgica oftalmológica



Infiltración con lidocaína con epinefrina y marcaína, en el fondo del saco conjuntival y la piel



Evierte el párpado coloca un separador de Desmarres debajo del párpado



Visualiza la conjuntiva y la incide con bisturí, Ellman o tijera de Wescott por debajo del tarso.



Localiza y diseca con Tijera de Wescott los retractores del párpado inferior.



Pasa sutura doble armada de multifilamento absorbible 6/0 de la incisión al borde inferior del tarso o sea de dentro hacia afuera y se devuelve del borde inferior del tarso a la conjuntiva, esto en un extremo de la incisión.



Realiza la misma técnica en el otro lado de la incisión con el otro extremo de la sutura y la aguja.



Luego ala los dos extremos del hilo y el párpado debe invertirse o sea colocar el borde en posición adecuada.



Luego toma cada una de las agujas y la pasa de conjuntiva hacia afuera a la piel allí la anuda. La idea es también crear una cicatrización que ayude a



Invertir el párpado manteniéndolo en una posición normal.

Figura 44. Antes y después de la corrección de ectropión

Fuente: http://www.angelarteaga.es/es/antes-despues.php?pag=1 Técnica Quirúrgica Corrección de Ectropión (Técnica acortamiento horizontal)

•

realiza: marcación

•

Cantotomía lateral de todo el espesor del párpado

•

Reseca piel y conjuntiva con tijera de Wescott y pinza punto 3

•

Realiza tallaje de una lengüeta tarsal

•

Realiza incisión en periostio interno con hoja #15 diseca con elevador de Free (opcional)

•

Pasa sutura no absorbible de poliéster 5/0 doble armada aguja ½ círculo espatulada a través del tarso disecado

•

Algunos cirujanos utilizan monofilamento no absorbible de polipropileno o multifilamento absorbible de poliglicolico o poligliláctico Utiliza porta agujas de Troutman o Castroviejo y pinza Bishop Harmon o punto 3

CORRECCIÓN DE PTOSIS PALPEBRAL Ptosis Palpebral: Es un descenso del borde palpebral que dificulta la visión. Los parpados normalmente tienen una apertura de 11 mm. Si esta es menor, el parpado se verá caído y esta condición. Figura 45. Ptosis palpebral

Revista científica scielo aosicedad española de oftalmología disponile en la ween:http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid= script=sci_arttext

Es lo que se denomina ptosis a continuación se presentan los diferentes tipos: -

Congénita: se presenta en la blefarofimosis bilateral con anormalidades epicantales; en las formas bilateral o unilateral, sin otras anormalidades, el síndrome de horner y cuando hay deformidades del globo ocular.

Mecánica: es causado por un trauma, envejecimiento, invasión tumoral, posenucleacion y por asociación de dermochalasis.

Miogenica: un ejemplo es la que se presenta en la oftalmoloplejia externa progresiva

Neurogenica: se presenta después de inflamación como en difteria, encefalitis, meningitis, sarampión, esclerosis múltiple, miastenia gravis, y el síndrome de Horner adquirido.

5.9. TECNICA QUIRURGICA DE PTOSIS PALPEBRAL 

Vestida de paciente



La asepsia debe incluir toda la cara desde frente hasta la barbilla



La cara debe estar toda destapada



Marca sobre pliegue palpebral



Coloca anestesia con lidocaína y marcaína con epinefrina, aguja ½ pulgada



Incide sobre pliegue palpebral



Termina incisión, encuentra músculo orbicular que es separado de la piel con tijera de Wescott y pinza punto tres. En ocasiones reseca una tira del orbicular, para facilitar visualización del septum orbitario



Continua con tijeras de Stevens y punto tres o Bishop Harmon, y busca la cara anterior del tarso



Va a encontrar paulatinamente la fusión entre el septum orbitario y la aponeurosis del elevador



Debe el Instrumentador ayudar suavemente a separar con un Desmarres mediano o pequeño.



Va a medida que diseca a encontrar el septum orbitario y la bolsa preaponeurótica utilizando un aplicador y tijera de Stevens



A medida que realiza esta disección va realizando hemostasia en campo húmedo.



Identifica el septum orbitario y la aponeurosis del elevador



Manteniendo una buena separación con Desmarres e identificadas las estructuras procede a pasar puntos de monofilamento no absorbible 6/0 a través del tarso a la aponeurosis del elevador, evalúa cierre del ojo y ajusta suavemente.



Revisa hemostasia y cierra piel con monofilamento no absorbible 6/0 o multifilamento absorbible 7/0



herida con gasas y micropore.

Cuadro 8. Técnica quirúrgica de ptosis palpebral EQUIPO  paquete ropa  pinza bipolar y cable  Protector ocular  Equipo de bipolar  Marcador  Taza para solución  SSN muy fría cánula para irrigación  Jeringa de 10cc para anestesia  Aguja #27 de ½ pulgada  Jeringa de 5cc para irrigar  Seda 6/0 con aguja espatulada.  Multifilamento sintética absorbible 5/0 con aguja doble armada espatulada 3/8 o ½ círculo  Monofilamento de polipropileno 5/0 aguja espatulada 3/8 0 ½ circulo  Gasas y aplicadores

ELEMENTOS E INSUMOS ● ● ● ● ● ● ● ● ●

manijas para microscopio y cielitica cocas (2) venoclisis, soluc de hartman guantes, micropore, gasas, aplicadores aguja hipo #27 y #25, hb#15 jeringa 5 y 3 ml marcador y regla prolene 6\0, seda 4\0 anestésico infiltrado:marcaina con epinefrina

100

Figura 46. Ptosis palpebral antes y despuĂŠs

Fuente: http://martindevoto.com/ptosis-congenita

Figura 47. Mesa quirĂşrgica de ptosis palpebral

101

5.10 ALTERACIONES DEL MOVIMIENTO

5.10.1. Cirugía de estrabismo El estrabismo es la desviación del alineamiento de un ojo en relación al otro, impidiendo la fijación bifoveolar. Esto impide fijar la mirada de ambos ojos al mismo punto del espacio, lo que ocasiona una visión binocular incorrecta que puede afectar adversamente a la percepción de la profundidad. Figura 48. No estrabismo

http://visiontotaleu.com/modulos/estrabismo.html

Se distinguen dos tipos:

Estrabismo comitante: Cuando la desviación es igual, independientemente de hacia dónde se dirija la mirada. Esto indica que los músculos extraoculares funcionan individualmente pero que no se enfocan hacia el mismo objeto.

102

Este tipo de estrabismo en niños menores de 6 años raramente indica desórdenes neurológicos graves. Estrabismo incomitante: Ocurre cuando el grado de desviación varía con la dirección de la mirada. Esto indica que uno o más de los músculos extraoculares no funcionan con normalidad. El objetivo de la cirugía es: acortar, alargar o cambiar la posición de uno o más de los músculos del ojo con eficacia. Permitiendo la alineación correcta de ambos ojos. La cirugía para el estrabismo tiende al "fortalecimiento" de algunos músculos del ojo y al "debilitamiento" de otros, para cambiar su fuerza efectiva sobre el globo ocular y lograr el alineamiento.

Cuadro 9. Cirugía de estrabismo INSUMOS Y ELEMENTOS • •

• • • •

Seda negra 6/0, doble armada Multifilamento 6/0 doble armado con aguja espatulada de 8mm, 3/8 de círculo Multifilamento 7/0 u 8/0 con aguja espatulada de 6mm Solución salina normal Plástico Autoadhesivo Parche Ocular

INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO             

Blefaro de Castroviejo Tijera para tenotomía roma Sistema de hemostasia bipolar Dos serafines, cánula para irrigación Porta agujas de Castroviejo Porta agujas de Barraquer Pinzas punto 12 y punto 3 con puente Separador de Desmarres Gancho de Scobe, o Stevens para oblicuo Miostato de Desmarres derecho e izquierdo Tijera de Stevens para disección roma Compás Pinzas baby Mosqquito

103

CORRECCIÓN DE ESTRABISMO 

Asepsia del área a operar: previa aplicación de un anestésico tópico.



Se procede a limpiar con solución yodada u otro antiséptico, se lava la cara del paciente, si son los dos ojos, sin devolverse y realizando este procedimiento de adentro hacia fuera. Si solo es uno, se lava esa área. Con las mismas precauciones.



El paciente debe permanecer con los ojos cerrados para evitar que le caiga dentro del ojo.



Se pueden aislar las pestañas con un plástico autoadhesivo.



Colocación de blefaróstato de Castroviejo o Lancaster



Lavado del ojo con SSN



Fijación del globo ocular con seda 6/0 en puntos hacia las 12 y hacia las 6 horarias



Peritomía base limbo, con incisiones radiales



Reparo de conjuntiva con multifilamento 7/0 u 8/0, de cada lado y colocando en el extremo de cada parte de multifilamento un serafín.



Retiro de la cápsula de tenon con tijera Wescott para tenotomía y ayudado por pinza punto 3.



Busca el músculo a corregir y lo toma con un gancho de Graeffe, luego lo cambia por uno de Jamison, una vez verificado que esté tomado todo el músculo



Pasa sutura de un lado a otro del músculo con multifilamento absorbible 6/0 con aguja espatulada.



Toma el otro lado del músculo con la otra parte de la sutura.



Corta el músculo de su área de fijación natural.



Revisa hemostasia

104



Mide sobre la esclera del sitio de inserción hacia atrás, según lo programado, con el compás de Castroviejo, previa revisión de la medida



Marca con pinza bipolar, o marcador sitio de fijación s/ esclera.



Procede a colocar sobre el sitio marcado en la esclera, punto con el reparo del músculo de un lado y luego del otro lado realizando la corrección programada, revisa colocación de los puntos.



Revisa hemostasia y cierra conjuntiva con multifilamento absorbible 7/0 u 8/0, las incisiones radiales.



Coloca parche ocular, previa aplicación de ungüento de esteroide y antibiótico.



El Instrumentador debe revisar instrumental al inicio de la cirugía y antes de entregarlo.

Figura 49. Técnica de Retro inserción

http://www.oftalmoweb.net/miss-uma-abordagem-alternativa-para-o-estrabismo-cirurgico/ Figura A: sutura de tracción en el limbo. Dos pequeños cortes por encima y por debajo de los márgenes musculares.

105

El tamaño de los cortes depende de la cantidad de músculo será desplazada. Figura B: Con los dos cortes como puntos de acceso, el tejido episcleral se separa del músculo y la esclerótica vaina Westcott con unas tijeras de punta roma. Figura C: Después de la identificación de los bordes musculares, se realiza una pexia, y sus ligamentos y membranas intramuscular se disecó más de 6 a 7 mm incisión. El túnel resultante le permite realizar fácilmente un revés o complicación. Figura D: Para establecer la espalda, dos puntos se hacen en los bordes superior e inferior del tendón del músculo, tan cerca de la incisión. Figura E: El tendón se desacopla con tijeras de Westcott. Figura F: Después de hacer la medida kicker, el tendón se reinserta con dos puntos en la esclerótica. El tendón debe estirarse para evitar que el centro abombada se quedan.

106

Figura 50. Estrabismo en adulto antes y al día después de la intervención quirúrgica

Fuente: http://www.irmamedik.com/tratamientos-medicos/estrabismo/

107

5.11. TECNICAS QUIRURGICAS EN VIA LAGRIMAL

DACRIOCISTORINOSTOMIA TRANSNASAL ENDOSCOPICA (DCR) Se utiliza energía láser para crear una fístula entre el saco lagrimal y la nariz. Realizando una nueva comunicación entre saco y fosa nasal, para favorecer el desagüe del fluido lagrimal. Indicaciones: 

Dacriocistitis crónica del adulto y del niño.



Dacriocistitis aguda supurada fistulizada.



Fracaso de una DCR.



Pericistitis aguda y crónica.



Estenosis del conducto lácrimo-nasal.



Mucocele.

Nota: Puede existir recurrencia Cuadro 10. Técnicas quirúrgicas en vía lagrimal

INSUMOS Y ELEMENTOS



 

Monitor, fuente de luz, cámara cable de luz, óptica de 30º, dispositivo láser con pedal, fibra óptica láser de 300; set de intubación lagrimal; Instrumental de DCR por láser; aspirador; ropa Láser diodo Gasas, algodones, gotas nasales

INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO

       

Rinoscopio pinza en bayoneta Sistema televisivo por endoscopia y fibras ópticas: 0,5/0,75/1,00. Cánulas para fibras: 0,7/1,0/1,3 Tijera de wescott Cannula de bowman Canula de Bishop harman Separador de kanap

108

5.11.1. Técnica DCR endoscópica

quirúrgica

cirugía

vía

lagrimal

•

Dilatación del punto lagrimal

•

Introducción de la fibra óptica siguiendo vías anatómicas: Canalículo superior, canalículo común, saco lagrimal hasta tocar hueso lagrimal, disparo de láser de diodo varias veces hasta que la fibra pasa a fosa nasal. Allí el anestesiólogo debe cerrar el oxígeno, para evitar quemaduras al paciente o equipo por contacto con el láser.

•

Mediante visualización directa con el endoscopio se amplía la osteotomía. Coloca un micro algodón impregnado en Mitomicina en el punto de la osteotomía, diluída al 0.4 MG/ML, lo deja actuar unos minutos, lava con SSN

•

Se coloca la sonda guía de Ritleng, efectúa la intubación bicanalicular con el tubo de silicona

•

Se anudan los tubos y se cortan.

•

Antes de terminar lava nuevamente la vía lagrimal con SSN

109

Figura 51. Técnica DCR endoscópica

quirúrgica

cirugía

vía

lagrimal

110

DACRIOCISTORRINOSTOMÍA Indicación: obstrucción del ducto Nasolagrimal Esta técnica puede ser (incisión cutánea )o endoscópica ( abordaje transnasal) En ambos abordajes lo que se pretende es que la mucosa del saco lagrimal que se conecta con la mucosa nasal, se perfora hueso que las separa, por encima de la obstrucción del conducto naso lagrimal y se intuba esa vía lagrimal para permitir el drenaje. Figura 52. Arreglo de mesa cx vía lagrimal

Fuente: Instituto niños ciegos y sordos Portagujas de castroviejo,tijera de wescott,pinza punto 12 canulas de bowman, Canula Bishop harman,Dolatadores de punto

111

5.12. TECNICA QUIRURGICA DACRIOCISTORRINOSTOMÍA

● Se realiza asepsia y antisepsia con iodopovidona ● el paciente estará bajo anestesia general, ● se descongestiona la cavidad nasal con oximetazolina más una ampolla de adrenalina llevada al 10 cc de solución hartman impregnado en una mecha nasal, montada en bayoneta. ● se pasa dilatador de vía lagrimal por los puntos lagrimales , se fija la pieza de endoluz con transpore ● con un lente endoscópico de 0 grados se infiltra la pared lateral con bupivacaina con epinefrina ●

se identifica el ostium maxilar , se eleva colgajo mucoso con bisturí de y luego se pasa un elevador de freer

● posteriormente se realiza la remoción ósea la cual puede ser con pinza mordida verdadera y vamos recibiendo los restos en una gasa húmeda ● después de la remoción ósea de la rinostomía, el saco lagrimal es identificado y se incide con bisturí y se realiza un colgajo ● se pasa el set de crawford por los puntos lagrimales y se recupera por el saco lagrimal por vía endoscópica, se anuda los cabos y nos ayudamos con una dilatador para anudar mejor. ● Se extrae las mechas nasales ● y se deja en la cavidad nasal un cotonoide cortado en forma triangular impregnado con mitomicina C 0.5, se ha descrito el uso de ella en el sitio de rinostomía para evitar la estenosis o presencia de fibrosis en este sitio.

112

Cuadro 11. Técnica quirúrgica dacriocistorrinostomía

INSUMOS Y ELEMENTOS

INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO

    

Gasas Aplicadores Afrín gotas, mecha nasal, jeringa de 5cc, y 3cc, aguja ½ pulgada #27

     



SUTURAS: multifilamento 6/0 o 7/0 aguja ½ círculo de 8mm o 10mm; monofilamento de 6/0 de polipropileno Mitomicina u otro antimetabolito diluido

     



Equipo básico para sondaje completo Bisturí hoja 11 o 15 Tijera de Wescott y Stevens Pinzas hemostáticas Mosquito Disector de periostio tipo Free Separador de Knapp, Agrícola o Stevenson Gubia fina Rogeur Pinzas disección punto 3 Pinzas hemostáticas Mosquito Pinza de Kerrinson Nº 1 Espéculo nasal mediano, Set de Crawford: dos sondas metálicas, sonda de silicona, gancho recuperador. Sistema de coagulación bipolar

113

5.13. PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EN ORBITA

ENUCLEACIÓN Extracción del contenido ocular preservando la conjuntiva, la fascia de Tennon, la esclera, el nervio óptico, los músculos E.O. Dejando únicamente la esclera que sirve como bolsa en la cual se coloca un implante orbitario para mantener adecuado volumen, los músculos extra oculares también se conservan por lo que dan una mejor movilidad a la prótesis ocular Indicaciones: 

Traumatismo



Buftalmos



Endoftalmitis



Razones estética



Ojo ciego doloroso

Cuadro 12. Procedimientos quirúrgicos en orbita INSUMOS Y ELEMENTOS

• • • • • • •

marcador Jeringas 5cc y 10cc, cánula irrigación Cera ósea si se va a realizar osteotomía Seda 4/0 para puntos tracción Multifilamento absorbible 6/0 Monofilamento no absorbible 6/0 Frasco para biopsia

INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO

 • • • • • • • • • • • • • •

pinzas punto tres o Bishop Harmon, compás Equipo radiocirugía, bisturí hoja 15 Bipolar, Tijera de Stevens, Iris, Wescott Separador de Desmarres, Knapp Valvas maleables 1ctm y 2ctm Pinzas Baby mosquito Pieza mano elman Electrodos elman Porta agujas de Troutman o Castroviejo Disector de periostio Cincel para osteotomía, o quipo para fresado. Gancho estrabismo Equipo para aspiración: caucho y cánula Frazier #8 Tijera de enucleación Pinza bipolar

114

5.13.1. Técnica quirúrgica eviseración •

Técnica cerrada

•

Asepsia de toda la cara

•

Vestida del paciente como para blefaroplastia dejando descubierto el ojo a operar

•

Montaje de equipo de coagulación

•

Montaje de equipo de aspiración.

•

Colocación de blefaróstato

•

Peritomia 360º con tijera de Wescott

•

Incisión corneal bisturí hoja #11

•

Retiro de botón corneal con tijera curva Wescott o cornea y pinza punto 3

•

Desprendimiento de estructuras: úvea, Iris, con espátula de ciclo diálisis

•

Extracción del contenido ocular con cucharilla para evisceración

•

Aspiración de contenido dejando el saco escleral vacío

Figura 53. Aspiración de contenido dejando el saco escleral vacío

Fuente: protesisorvilag

115

•

Limpieza de las paredes de la esclera con torunda con alcohol de 90º, o agua oxigenada

•

Lavado profuso con SSN

•

Incisiones relajantes con tijera de Iris o Stevens

•

Se coloca un implante biointegrable dentro de la bolsa

Figura 54. Se coloca un implante biointegrable dentro de la bolsa

Fuente: protesisorvilag Figura 55. Una vez cicatrizado y vascularizado se coloca una prótesis.

Se coloca una prótesis hecha a la medida del paciente

116

Figura 56. Antes y despu茅s de la Evisceraci贸n

Fuente:http://www.angelarteaga.es/es/enucleacion-evisceracion-exenteracion-c-25.php

117

EVISCERACIÓN

En la evisceración la técnica más utilizada es la extracción de la córnea y el contenido intraocular a continuación se abre las esclera en 4 y se introduce una prótesis orbitaria. Técnicas de Evisceración: 

Protrusión y extracción de la grasa.



EVISCERACIÓN RECONSTRUCCION



Colocación de prótesis, o injerto Dermograso, dentro del cono escleral.

Figura 57. Técnica de cuatro partes

Fuente:

http://www.angelarteaga.es/es/enucleacion-evisceracion-

exenteracion-c-25.php

118

Cierre por planos: Esclera, tennon y conjuntiva con multifilamento absorbible sintético 5/0 o 6/0 los primeros planos y multifilamento absorbible sintético 7/0 u 8/0 la conjuntiva. 

Colocación de conformador o prótesis si la tiene.



Cuando el implante es tipo vascularizado se debe escoger el adecuado mediante previa prueba de una esfera.



Igual se fijan a la esclera en el cono muscular detrás de las dos capas de la Tennon



Se sutura Tennon por planos con multifilamento sintético absorbible 5/0



La conjuntiva se cierra con multifilamento sintético absorbible 6/0.



Debe quedar con un apósito a tensión para evitar hemorragia.



Antibiótico por decisión del cirujano



El implante se debe lavar muy bien con abundante SSN, y ojalá antes de colocarla se mantiene en solución con antibiótico



Se envuelve en la esclera y se sutura



Se introducen en la cavidad anoftalmica en el cono muscular entre las dos capas de la tenon. Esto le da la movilidad.



Se comienzan a suturar cada uno de los músculos al implante forrado, utilizando los reparos de los músculos colocados previamente.

Es la remoción quirúrgica del ojo dejando intactos: los músculos, el contenido de la órbita: conjuntiva, cápsula de tenon los párpados y sus componentes, pestañas, cejas. La enucleación se realiza mayoritariamente en casos de tumores malignos intraoculares, como el melanoma, en que es necesario extraer por completo

119

el tumor para mantener las máximas opciones de supervivencia del paciente. Indicaciones: 

Traumatismos irrecuperables



Endoftalmitis



Ojo ciego doloroso



Buftalmos



Razones estéticas

Cuadro 13. Técnica de cuatro partes

INSUMOS Y ELEMENTOS       

Sedas 6/0 con aguja curva Jeringa de 5cc+cánula para irrigar Multifilamento absorbible sintético 6/0 o 5/0,4 suturas doble armadas. Multifilamento absorbible sintético 7/0 Esclera preservada del banco de ojos Implante Conformador

INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO                

Equipo básico: Blefarostato de Castroviejo o sedas 4/0 para reparo de los parpados Tijera de Wescott Pinza punto 3 Pinza punto 12 solo para conjuntiva Pinzas de Baby mosquito (4) Serafines (4) Tijera curva redonda para enucleación Gancho para estrabismo Porta agujas de Troutman o Castroviejo Separador de Wells Pinza disección adson s/g Porta agujas de Castroviejo o Troutman Equipo para hemostasia Tazas para SSN Recipiente para recibir biopsia

5.13.2. Técnica quirúrgica de enucleación 

Técnica cerrada



Anestesia general

120



Asepsia de toda la cara



Vestida del paciente como la descrita en cirugía de párpado, cubriendo el ojo no operable



Montaje de equipo de hemostasia y aspiración



Colocación de puntos de sutura de seda 6/0 en márgenes palpebrales superior e inferior se fijan con pinzas hemostáticas



Colocación de blefarostato Castroviejo (opcional)



Peritomía 360º con tijera de Wescott y pinza fina punto 12



Se identifican los 4 músculos rectos iniciando por el superior se toman con el gancho para estrabismo



Se pasa sutura absorbible sintética 6/0 doble armada 2mm por detrás de la inserción del músculo recto superior en el globo y se repara con un hemostato.



Se corta el músculo de su inserción en el globo



Se continúa con los otros 3 músculos rectos y se realiza la misma operación.



Se toma tendón de los oblicuos superior e inferior y se cortan. Se realiza neurectomía de Nervio Óptico, previa ligadura con una hiladillo delgada o con seda 0 o #1



Ayudado por un separador de Wells, se va por detrás del globo y se corta el nervio con tijera para enucleación



Se retira el globo ocular liberado.



Se debe entregar para patología



Revisa hemostasia en forma minuciosa



Se procede a revisar el lecho para la colocación del implante



Si es no vascularizante o vascularizante se envuelve en esclera preservada del banco de ojos, esta se preserva en alcohol de 90º

121

5.14. PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EN CORNEA

Patología de la córnea: 

Dellen corneal



Opacidades corneales



Perforaciones



Leucomas post-queratitis



Tracoma



Queratopatia bullosa: es-



Quemaduras

pacios quísticos en el es-



Traumatismos

troma corneal

TRASPLANTE DE CORNEA Indicaciones: 

Problemas de visión causados por el adelgazamiento de la córnea, generalmente debido a queratocono (cuando los tratamientos menos invasivos no son una opción).



Cicatrización de la córnea a raíz de infecciones o lesiones graves.



Pérdida de la visión causada por opacidad de la córnea, generalmente debido a distrofia de Fuchs.

Figura 58. Trasplante de cornea

122

fuente:oftalmologiaconfiable.com/web/cirugia_refractiva_laser/tratamientos_quirurgicos/trasplante_de_cornea.htm Existen diferentes técnicas para el trasplante de cornea La Queratoplastia penetrante: principal (KPP) siglas en inglés: o trasplante de espesor

total. Es el reemplazo de la porción central de la córnea en todo su espesor. El trasplante lamelar, también llamado laminar, o queratoplastia penetrante parcial, en el cual se reemplazan sólo las capas más externas de la córnea: parte del estroma, Bowman y epitelio

5.14.2. Técnica quirúrgica queratoplastia penetrante 

Técnica cerrada



La pupila debe estar miótica



Asepsia antisepsia del ojo a operar



Vestida del paciente: doble campo debajo de la cabeza uno que cubre la mesa y con el otro realiza turbante dejando descubierto el ojo a operar. El otro debe estar tapado.



Colocación de campo de ojo



Montaje de equipo de venoclisis conectado a una SSN o de hartman sin adrenalina, excepto cuando se realice cirugía combinada con extracción de cristalino



La mesa operatoria debe estar organizada de acuerdo al procedimiento, en orden y seca. El instrumental debe permanecer limpio



Colocación de campo plástico aislando las pestañas



Colocación de Blefarostato de Barraquer



Lavado del ojo con SSN o de hartman

123



Mide diámetro total de la cornea, 11mm y marca centro, con lápiz marcador

Nota: Si el paciente es afáquico coloca anillo de Flieringa, para evitar un colapso de la esclera. Este lo fija con multifilamento absorbible 7/0 con aguja espatulada. 

Marca con marcador de puntos, 360º los espacios donde va a colocar los puntos, el marcador le marca 8 espacios, donde va a colocar los primeros 8 puntos, y luego coloca otros 8 intermedios: total 16 puntos.



Si el paciente es fáquico es posible que no coloque anillo.



Si va a utilizar trépano de succión, el área debe estar muy seca, para que se produzca un buen vacío.



El ayudante o el instrumentador, pasan el trépano montado al cirujano.



Colocación del anillo de Flieringa o de McNeil Goldman

Figura 59. Colocación de anillo de flieringa

Fuente: http://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/tratamientos/trasplante-cornea

124

UTILIZACIÓN DEL TRÉPANO DE VACÍO PARA DONANTE 

Se revisa número de trépano



Se arma sistema para donante



Se toma la córnea cuidando de no tocar el endotelio y se traslada a la base para corte del trépano



Se seca con esponja de wecsell la base y se acomoda allí la cornea cuidando que quede centrada y el endotelio hacia arriba.



Una vez cortada se debe proteger con solución preservante cuidando que el endotelio permanezca hacia arriba sin tocar el recipiente.



Los métodos de conservación corneal más frecuentemente utilizadas son los medios enriquecidos de conservación a 4º C (Optisol, OptisolGS y Likorol)

Figura 60. Método de conservación de la cornea

Fuente: http://bvs.sld.cu/revistas/oft/vol20_2_07/oft19207.html

125



La cuchilla debe estar al borde del anillo de succión, este se saca solo en el momento de entregarlo al cirujano.



Antes de aplicarlo sobre la córnea, el instrumentador produce vacío, hundiendo la jeringa hasta el fondo y sosteniéndola allí hasta que el cirujano esté seguro que es el sitio donde debe realizar el corte

Cuadro 14. Técnica quirúrgica queratoplastia penetrante INSUMOS Y ELEMENTOS ● Equipo de faco ● Paquete de ropa cx mayor ● Equipo de queratoplastia ● aplicadores ● esponjas de wec sell ● nylon 10/0 ● trepano de barron (receptor) ● punch de barron con vacío para donante ● Jeringas de 5,10 cc ● Gasas ● Tegaderm ● Guantes ● viscoelastico

INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO              

blefaróstato tazón con solución hartman se saca Zaldívar pinza colibrí .12 pinza polac cuchillete de Alfonso tijera de iris pinza mc person porta agujas castro viejo marcador de 8 patas para cornea marcador nylon 10/0 jeringa 5cc, 10cc, 3cc visco elástico

5.14.3. Técnica quirúrgica trasplante de cornea •

se viste con campo plástico

•

sabana al cuerpo

•

tegaderm

•

blefaro

126

•

se lava la córnea con hartman

•

Se marca con compas del centro a la periferia midiendo la lesión

•

con segundo instrumento marca el centro de la cornea

•

pasa marcador de 8 patas(araña) pintado con marcador, para marcar la córnea donde posteriormente de fijaran las suturas

•

después que el cx toma la medida para el corte se pide a la circulante según la medida el trepano y el punch de barron (la medida del donante tiene que ser 0.5 mayor que la del receptor)

•

se posiciona el trepano en la cornea del paciente realizando el vacio para fijarla y realizar el corte

•

retira el trepano, Siempre irrigando

•

se pide la cornea se la resive en la tapa del tazón y con una pinza se la levanta para posicionarla en el punch de barron se le absorbe el exceso de líquido con una esponja de wecsell

•

se realiza el corte de la cornea donante

•

se realiza la contra punción con cuchillete de Zaldívar y pinza colibrí

•

Se pasa visco elástico

•

Se pasa cuchillete de Alfonso y pinza colibrí para terminar de cortar el flap corneal

•

Cuando termine de cortar la cornea la recibimos en la tapa del tazón

•

Con tijera de iris realiza corte de restos cornéales

•

Se pasa visco elástico para reformar la cámara anterior

•

Se le pasa al cx la pinza polac y la pinza colibrí para posicionar la cornea

•

Se le presenta la cornea donante bajo el microscopio

•

Se pasa sutura para le primer punto con nylon 10/0

•

El primer punto lo realiza con la pinza polac

127

•

Luego se le cambia por la pinza bipolar, Siempre irrigando

•

Se cortan los puntos con mucho cuidado bajo el microscopio

•

Primero se pasa punto por cada una de las marcas luego se pone punto intermedio(en total como mínimo son 16 puntos)

•

Según necesidad se aplica visco elástico

•

Se le pasa pinza mc person para ocultar los nudos de las suturas

•

Se hidratan las incisiones se verifica filtración con esponja de wecsell

•

Se le pasa subconjuntival(0.5 dexa más 0.5 cefacidal)

•

Se lava el ojo

•

Se retiran blefaro y campo plástico

•

Se limpia la cara del paciente

•

se retira la córnea

•

se posiciona la córnea donante

•

se sutura córnea donante

Figura 61. Antes y después de un trasplante de cornea

Fuente: http://www.saluddelavista.com/Cornea.htm

128

Figura 62. Receptor y donante

Receptor Va de 6 mm hasta 9 mm

Donante De 6 mm a 9,5 mm

129

5.15. GLAUCOMA El glaucoma es una enfermedad que daña el nervio óptico del ojo. El nervio óptico se conecta a la retina (la capa de tejido sensible a la luz que recubre la parte posterior del ojo), y está formado por muchas fibras nerviosas Figura 63. Glaucoma

Fuente: http://neetescuela.com/que-es-el-glaucoma/ Hay varios tipos de glaucoma:



Glaucoma de ángulo abierto: Se produce cuando la red trabecular del ojo gradualmente se vuelve menos eficiente en drenar líquido. A medida que esto sucede, la presión del ojo, llamada presión intraocular (PIO), se eleva.

130



Glaucoma de tensión normal: La presión del ojo se mide en milímetros de mercurio (mm Hg), la misma unidad de medida utilizada por los barómetros que miden condiciones climáticas.



Glaucoma de ángulo cerrado (también conocido como glaucoma de ángulo estrecho



Glaucoma congénito: El glaucoma congénito es un tipo raro de glaucoma que se desarrolla en bebés y niños pequeños y puede ser hereditario.



Glaucoma secundario: El glaucoma secundario se deriva de otra condición o enfermedad del ojo. Por ejemplo, una lesión en el ojo, haber tenido una terapia con esteroides a largo plazo, o un tumor pueden causar un glaucoma secundario.

Cuadro 15. Glaucoma INSUMOS Y ELEMENTOS

• • • • • • •

Ropa Blusas campo plástico 5 bolsas plásticas Cuchillas Esponjas Wecsell Jeringa de 2cc Jeringa de 10cc (para lavar instrumental)

CONDICIONES SALA DE CIRUGIA

    

Es obligatorio el uso de ropa quirúrgica completa Se debe manejar técnica quirúrgica estéril Lavado de manos quirúrgico No se utilizan guantes quirúrgicos El instrumental se lava con agua destilada estéril y se seca con airecomprimido

131

5.15.1. Tratamientos quirúrgicos 

TRABECULECTOMIA: una vez concluido el tallado se efectúa la trabeculectomia propiamente dicha con tijera de vannas ver figura o punch de Kelly- descement



IRIDECTOMIA: se practica una iridectomía periférica con tijera de iris a través de la ventana escindid de la córnea y el trabeculado.los límites de la iridectomía deben ir mas allá de los bordes de la apertura de la trabeculectomia.



Cierre: se cierra la escotilla con puntos separados de nylon 10/0 y luego se afrotara la conjuntiva con sutura continua de ácido poliglicolico 10/0 lo mas hermético posible ya que esta formara la ampolla filtrante.



Se retira el punto corneal y se realiza un vendaje no compresivo.

5.15.2. Técnica quirúrgica trabeculectomia Se lleva a cabo en bajo anestesia peri bulbar. 

Posición del paciente y preparación del campo quirúrgico: se ubica en decúbito dorsal, se procede a la antisepsia con yodopovidona y se coloca el campo autoadhesivo con bolsa colectora para fluidos.



Tracción corneal: se coloca el blefaróstato, se realiza un punto corneal en hora 12 con ácido poliglicolico 7/0 para traccionar el ojo hacia la hora , y se fijan los extremos de la sutura con un camp de wecker( ver figura no)



Sección de la conjuntiva: se efectúa la apertura de la conjuntiva (que conformara la ampolla), aproximadamente a 6 o 7 mm del limbo esclerocorneal en una longitud de 12 a 14 mm, con pinza punto 12 y tijera wescott. Se cauteriza con bipolar cualquier punto sangrante ver figura No

132



Tallado de la escotilla escleral: con bisturí de diamante y pinza doble platillo se talla la escotilla esclerar de 300 micras de espesor y de 3x4 de superficie hasta la córnea limbar

Figura 64. Procedimiento quirúrgico pasos relevantes:

Figurab:A: Se esta realiza una ventana enpor la esFigura sobre ventana se incide la clera angulo iridiocorneal

Figura B: Sobre esta Ventana se incide malla traecular o por la Malla trabecular o Angulo iridiocorneal

Figura c: Realizando una comunicación por detrás del iris hasta la parte posterior del iris

Figura E: De esta manera se obtiene que el líquido se drene por la malla trabecular

133

Figura F: la conjuntiva posterior a esto formará una bula filtrante por donde el líquido será drenado con facilidad

Fuente: video trabeculectomia en https://www.youtube.com/watch?v=UwMjBOBbIA0

línea

encontrado

5.15.3 ANILLOS INTRACORNEALES CROSS LINKING Los anillos intracorneales o anillos de ferrara son dos círculos de metacrilato usados como alternativa quirúrgica al fin de evitar la queratoplastia tratamiento de las ectasias cornales. Una vez implantados tienen como función de regularizar dicha superficie intentado detener la evolución de la patología, corrigen de forma parcial o total el astigmatismo propio de la enfermedad de queratócono. Figura No 67 anillos Intracorneales

Fuente: cnoo.es/modulos/gaceta/actual/gaceta409/Cientifico_2.p

134

5.15.4 Técnica Quirúrgica Cross linking   

Anestesia regional o tópica Vestida intraocular Asepsia y antisepsia



Se Marca el centro geométrico del ojo, marcaremos la incisión y la posición de los implantes INTACS en el meridiano más curvo.

Con el cuchillete de diamante calibrado al 70% del grosor de la zona de entrada (mínimo de 420 µ) se realiza la incisión de dentro a fuera y de fuera a dentro sin levantar. 

colocación de la guía de centraje de la succión y con la guía de incisión y posición comprobaremos el centrado correcto (presión vacío inicial).



Retiramos la guía de incisión y posición, utilizando el deslizador simétrico, colocamos el separador corneal dirigido a favor de las agujas del reloj (presión de vacío máxima) se realiza el túnel estromal; dirigido contra las manecillas del reloj



vacío a 630 mmHg no debería de exceder los 3 minutos, debiendo esperar cinco minutos para realizar de nuevo del procedimiento; esto daría tiempo a la recuperación de la perfusión ocular.



Finalmente, con la pinza de Kera Vision se implantan los anillos, primero hacia la izquierda y luego hacia la derecha. La posición final se consigue con el gancho de Sinskey.



Sutura de la herida quirúrgica con sutura de nylon 10-0

135

INSUMOS Y ELEMENTOS

• • • • • • •

INSTRUMENATAL QUIRURGICO

Ropa Blusas campo plástico Tegaderm Esponjas Wecsell Jeringa de 2cc Jeringa de 10cc (para lavar instrumental) Marcador estéril delgado

      

Bisturí de Diamante Calibrado según las indicaciones Gancho de sinkey Pinza Punto 3 Trépanos Espátula de Ferrara Tunelizador Anillo de Sujeción

Figura No Consola Intac

Fuente: http://www.oftalmo.com/studium/studium2006 Arreglo de Mesa Quirúrgica.

136

Fuente: Instituto Niños ciegos y sordos

5.15. CIRUGÍA REFRACTIVA

CIRUGÍA REFRACTIVA La cirugía Refractiva es el conjunto de técnicas diseñadas para reducir o eliminar el uso de anteojos. Defectos refractivos: Los defectos de refracción o ametropías son todas aquellas situaciones en las que, por mal funcionamiento óptico, el ojo no es capaz de proporcionar una buena imagen. Existen muchas otras circunstancias en las que la imagen a nivel de la retina es defectuosa, pero que no dependen directamente de un mal funcionamiento óptico. Miopía La miopía es, la ametropía más conocida, simplemente porque es la que se presenta con más frecuencia. Cuando una persona es miope ve mal de lejos aunque de cerca vea perfectamente. Son varias las causas que en forma aislada o combinada determinan que un ojo sea miope.

137

Hipermetropía La hipermetropía es mucho menos frecuente que la miopía y, por lo tanto, se le conoce menos. Volviendo al símil de la cámara fotográfica podremos entender mejor el mecanismo de esta ametropía. Presbicia Es lo que popularmente se conoce como vista cansada. Hemos visto que para ver objetos cercanos el ojo debe acomodar, es decir, aumentar la curvatura de su cristalino para hacerlo más convexo y poder así enfocar sobre la retina los rayos de luz que inciden en él en forma divergente. Astigmatismo El astigmatismo es una situación óptica tan frecuente como la miopía pero no por ello se le conoce por igual. Ello se debe seguramente a que en la vida cotidiana tenemos más contacto con lentes esféricas que con lentes cilíndricas, que son las que pueden corregir este tipo de defectos Las técnicas más exitosas son las técnicas conocidas como Refractivas Laminares: Queratomileusis con láser Excimer (LASIK, PRK). Estas técnicas modifican la curvatura de la córnea (poder refractivo) y mueven el punto focal hacia la retina. La Queratomileusis puede tratar exitosamente la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo.

•

LASIK: Queratomileusis in situ asistida por láser, este procedimiento mejoró la seguridad del proceso, redujo el riesgo de colgajos perdidos, eliminó el uso de suturas, por consiguiente bajó la alta incidencia de astigmatismo.

138

•

LASEK: Cirugía refractiva por excimer láser Queratomileusis epitelial asistida por láser

•

PRK: Queratotomía foto refractiva. Se realiza la eliminación del colgajo corneal, capa epitelial la cual se regenera posteriormente. Sirve en corneas delgadas

•

Láser excimer: se aplica en el interior de la cornea después de realizar el paso anterior

5.14.3. Lasik :(laser assisted in situ keratomileusis) con queratomileusis Se realiza con dos instrumentos básicos el láser y el microqueratomo a un paciente se le pueden corregir una hipermetropía de hasta 4 dioptrías, un astigmatismo de hasta 5 dioptrías y una miopía de hasta 10 dioptrías. El microquerátomo: instrumento diseñado para realizar resecciones circulares laminares anteriores, de diámetro y espesor predeterminados, en córneas de espesor uniforme. Consta de un anillo de succión sobre el cual se acopla una pieza de mano o cuchilla que se encarga de realizar el corte del flap corneal en forma automática. A eso se le denomina QUERATOMILEUSIS

139

Figura 65. Lasik :(laser assisted in situ keratomileusis) con queratomileusis

Consola del microqueratomo

Anillo de succi贸n

Cabezales del microqueratomo 130,150

Montaje del microqueratomo

140

LASIK Consiste en la modificación de la forma de la córnea (Queratomileúsis: del griego, querato: córnea, y mileúsis: esculpir) mediante la aplicación del láser Excimer en su interior. Previamente se ha levantado una fina capa de tejido corneal que posteriormente es recolocada y se adhiere sin necesidad de puntos. Cuadro 16. Lasik :(laser assisted in situ keratomileusis) con queratomileusis INSUMOS Y ELEMENTOS • • • • • • •

Ropa Blusas campo plástico 5 bolsas plásticas Cuchillas Esponjas Wecsell Jeringa de 2cc Jeringa de 10cc (para lavar instrumental)

CONDICIONES SALA DE CIRUGIA     

Técnica Quirúrgica LASIK 

Preparación previa y anestesia: se administra medicación sedante y anestesia tópica.



Posición del paciente: se ubica en decúbito dorsal con la cabeza paralela al piso y la córnea perpendicular al rayo del laser



Se retraen los parpados, colocación del blefaróstato: se ubica el blefaróstato, seleccionando y se abre lo suficiente como para permitir la correcta inserción del anillo de succión y el libre paso del microqueratomo.

141



Marcación paracentral de la córnea: previamente con violeta de genciana. la marcación debe permanecer durante toda la cirugía, ya que es vital para la reposición del colgajo (flap).



Colocación del anillo de succión: se coloca el anillo de succion sobre el ojo previniendo al paciente que perderá su visión durante unos segundos.



Tonometría Intraoperatoria: se efectua con el tonómetro de barraquer sobre la córnea seca para corroborar, mediante la presión.



Humectación de la cornea: se debe formar una película de liquido sobre la cornea y las guias del anillo de succion para permitir que la placa del microqueratomo deslice mas suavemente sobre la superficie epitelial.



Inserción del Microqueratomo: se lo coloca en las guías del anillo de succión, todos los cables de conexión y guías de succión deben permitir el libre movimiento del microqueratomo.



Avance y retroceso del microqueratomo: se secciona el pedal de avance, se controla que haya llegado a su tope y se acciona el pedal de retroceso. Se retira en forma cuidadosa el microqueratomo.



Procede a aplicar excimer láser sobre la pupila. Se debe mantener la cornea húmeda



Una vez aplicado el excimer láser se vuelve a acomodar el flap

142

Figura 66. Pasos relevantes de la técnica Lasik

Se utilizada un anillo el cual ocasionara succión en la cornea

Con el microqueratomo se corta el 20 % de la córnea y se levanta cuidadosamente el flap corneal

Se colocará el microqueratomo en el anillo de succión

El medico utiliza pulso de un láser excimer sobre la cornea

143

Se da una nueva forma a la córnea al vaporizar de forma diminuta desde su interior

Video

línea

disponible

Se posiciona después el colgajo y se espera uno minutos para garantizar la adherencia.

enhttps://www.youtube.com/re-

sults?search_query=lasik

144

5.16. CIRUGÍA DE RETINA

CIRUGÍA EN RETINA

Conceptos: Desgarro Retinario: Es una solución de continuidad que afecta a todo el espesor de la retina neurosensorial. Desprendimiento de vítreo posterior: Es aquella situación de córtex posterior de vítreo está separado de la retina por un espacio. Desprendimiento de retina: es aquella situación en la que la retina neurosensorial está separada por el epitelio pigmentario por un espacio ocupado de líquido su retiniano.

5.16.1. Patologías en retina: DESPRENDIMIENTO DE RETINA Un desprendimiento de retina ocurre cuando la retina se separa de su posición normal. Cuando la retina se desprende, es separada de la pared posterior del ojo y esta entonces pierde el suministro de sangre y fuente de nutrición. DESPRENDIMIENTO RETINIANO EXUDATIVO: Se debe a filtraciones por debajo de la retina, lo cual crea un líquido "exudativo" que desprende la retina; tumores y procesos inflamatorios podrían crear este tipo de desprendimiento.

145

Figura 67. Desgarro en la retina

http://yosoydealternativa.blogspot.com/2011_06_01_archive.html

5.16.2. Tratamiento para el desprendimiento de retina  Los tratamientos para la retina varían, pero el objetivo es devolver el área afectada a su posición correcta en la parte posterior del ojo. TECNICAS DE (DR)  Colocar una banda flexible alrededor del ojo para compactar la zona del desprendimiento y regresarla a su lugar.  Drenar fluidos debajo del desprendimiento, permitiendo que regrese a su posición original en la parte posterior del ojo.

146

5.16.3. Equipos y elementos básicos en cirugía de retina SONDAS PARA VICTRECTOMIA: para endoiluminacion, corte y aspiracion, mangueras con filtros para intercambio de aire gas SISTEMA DE INFUSION: Este sistema se arma asi: 

— Bolsa de solucion balanceada, hartman



— Un equipo de venoclisis



— Llave de 3 vias



— Canula escleral

Cánula escleral: viene de 2mm, 4mm y 6mm -

La cánula de 2mm se utiliza en pacientes faquicos

La cánula de 4mm se utiliza en pacientes afaquicos

LENTES: Se utilizan para visualizar el interior de la cavidad vítrea, hay positivos y negativos— Hay lentes bicóncavos de fuerza negativa de -100Dps y se utilizan durante el intercambio liquido – aire SONDAS PARA ENDODIATERMIA: se utilizan para aplicar diatermia SONDAS PARA FOTOCUAGULACION: Laser TIJERAS INTRA VITREAS NEUMATICAS: Viene con el equipo y se conectan al mismo, las hay verticales, horizontales CANULAS PARA ASPIRACION INTRAVITRA DE VISITEC: Esta canula va protejida en la punta con silicona blanda para evitar lesiones en la retina ESCLEROTOMOS: Llamados tambien como picasesclerales son de 1.5 mm PINZAS PORTA PLUG: Utilizadas para ocluir las esclerotomias SONDA DE ENDOILUMINACION: Visualizacion de la retina. SISTITUTOS VITREOS:

147



GASES: Resulta bastante útil para tratar algunos desprendimientos de retina para asegurar el aplanamiento de las roturas retiniana

HEXAFLORURO DE AZUFRE (SF6): Para el tratamiento de desprendimiento de retina este es el gas más utilizado.— No es un gas toxico ni inflamable, es incoloro e incoloro y no corrosivo Tiene la capacidad de expandirse en los primeros días. GASES PERFLUOROCARBONADOS: hay diferentes gases de este tipo: 

— Perfluorometano o tetrafluorometanos CF4 16 dias



— PerfluoroetanoC2F6 40 dias



— PerfluoropropanoC3F8 60 dias



— OctafluorobutanoC4F8 80 dias



— perfluorobutanoC4F10 120 dias

ACEITES DE SILICONA:

El aceite de silicona es claro e inmiscible en

agua, así flota hasta el punto más elevado de la cavidad vitrea, las sangre intraocular no se mezcla con el aceite de silicona. INDICACIONES: 

Proporciona un taponamiento duradero o permanente



— Alivia la tracción de las membranas epirretinianas



— Como sustituto vitreo

148

Figura 68. Instrumental básico en Retina

Fuente: Instituto de niños ciegos y sordos del valle del cauca INSTRUMENTAL BÁSICO:  Blefarostato de Castroviejo o

 Pinza punto 12

de Lieberman o Barraquer

 Pinza punto 3

grande

 Pinzas (2) de Adson sin garra

 Cable y pinza de diatermia  Tijera de Wescott

 Porta agujas de Troutman o Castroviejo

 Tijera de Stevens

149

Cuadro 17. Protocolo desprendimiento de retina INSUMOS Y ELEMENTOS            

Campo plástico autoadhesivo Jeringa de 5cc y cánula para irrigar Jeringa de 3cc Aguja #30 de ½ pulgada Aguja #27 Beaver 64 o bisturí #15 Banda o implante de silicona Cuatro reparos de seda 4/0 Multifilamento sintético trenzado no absorbible 5/0 Esponjas de celulosa Solución salina normal Aplicadores y gasas Multifilamento sintético absorbible 7/0

        

      

Blefarostato de Castroviejo o de Lieberman o Barraquer grande Cable y pinza de diatermia Tijera de Wescott Tijera de Stevens Pinza punto 12 Pinza punto 3 Pinzas (2) de Adson sin garra Porta agujas de Troutman o Castroviejo Gancho de Gass (fenestrado), o en su defecto gancho de Graeffe tamaño mediano para músculo Marcador Esclera O´Connor o Gass Pinza mosquito curva Lente de 20 dioptrías Pieza de mano de crioterapia Compás Separador de Skephens

5.17. TECNICA QUIRURGICA CONVENCIONAL CIRUGIA DESPRENDIMIENTO DE RETINA  Técnica cerrada paquete general  Asepsia antisepsia del área del ojo a operar  Vestida de paciente como la descrita  Montaje de la cirugía, equipo de diatermia, y equipo de crioterapia.  Ubicación del oftalmoscopio indirecto  Colocación de campo autoadhesivo, colocación de blefaro y lavado con SSN  Peritomía con tijera Wescott y pinza punto 12  Disección de la tenon entre los músculos rectos, tijera Stevens y pinza punto 3

150

 Realización de incisiones relajantes conjuntivales  Cambia por pinza punto 3 y se pasa gancho de Gass con reparo de seda 4/0 para cada uno de los 4 rectos.  Si no hay gancho fenestrado gancho de Graeffe y seda montada en la punta de la pinza mosco curva, se pasa al cirujano.

5.17.1 Vitrectomia posterior Esta técnica consiste en entrar a la cavidad vítrea con instrumentos muy pequeños (actualmente se utilizan instrumentos de 23 ó 25 gauge transconjuntivales que no requieren sutura) y sacar la mayor parte del vítreo. Indicaciones:  Se

realiza

casos

de:

agujero macular

 Degeneración macular  Endoftalmitis

 Membranas epirretinianas

 Cuerpo extraño IO

 Retinopatía diabética

 LIO desplazado

 Desprendimiento de retina

 Restos

 Uveítis

catarata

cavidad vitrea

Objetivos:  El objetivo de la vitrectomia es reducir la tracción exagerada sobre la base del vítreo.  Se realiza mediante el corte a través de un sistema de guillotina, que tiene un alta velocidad de corte y una mínima succión.  La velocidad de corte oscila entre 750 y 2500 cortes por minuto, dependiendo del tipo de máquina y de pieza y la succión entre 20 y 200 mmhg

151

Cuadro 18. Vitrectomia posterior

INSUMOS Y ELEMENTOS

           



 

Sonda de endoiluminación Lentes positivos y negativos

  



Cánulas de aspiración para intercambio de visitec

       

 

Pinza punto 12, y punto 3, tijera de Wescott, Diatermia Compás de Castroviejo Esclerótomos 20G Cánula escleral de infusión de : 2, 4 y 6mm La estándar es la de 4mm Porta agujas de Barraquer y Castroviejo Blefarostato de Castroviejo o Barraquer grande Sistema para colocación de gas intra ocular Pinza para manejo de plugs esclerales para ocluir parcialmente las incisiones Plugs esclerales Recipiente para soluciones (2) Casete recolector para sistema de vacío Llave de 3 vías para derivar la infusión de solución o aire Manguera de aire

152

Cuadro 19. Protocolo vitrectomia posterior

INSUMOS Y ELEMENTOS        

Paquete general Campo plástico Equipos de venoclisis Tubos de silicona o sondas pericraneales (2) Jeringas de 3,5,10 Sustitutos vítreos: Gas CF6, hexafluoruro de azufre o Perfluoropropano C3 F8 o



     

Aceite de silicona (polidimetilsiloxano) De estos se usa uno, según el tipo de patología Jeringa de 50cc esta si se va a colocar gas Perfluoro carbono para replegar la retina y Pieza para aplicación de láser Multifilamento absorbible sintético 7/0 Antibiótico y esteroide Parche ocular Protector de canastilla

Figura 69. Pieza de mano de vitrectomia

Fuente: instituto de niños ciegos y sordos Valle del cauca

153

Figura 70. Sistema de infusión

C. escleral

Equipo de Venoclisis Llave de 3 vías Manguera de aire

Fuente: instituto de niños ciegos y sordos Valle del cauca

154

INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO BASICO

155

PINZAS

156

157

PORTA AGUJAS

TIJERAS

158

159

CANULAS

160

GANCHOS

161

CUCHARILLAS

162

BLEFAROSTATOS

163

GLOSARIO Acomodación del cristalino: aumento de la potencia refractiva de la lente natural del ojo para permitir la visión de los objetos de cerca con contornos nítidos.

Astigmatismo: etimológicamente, ausencia del punto focal. Poder refrigerante variable en diferentes meridianos corneales. Anatomía: Es una ciencia que estudia la estructura de los seres vivos, es decir, la forma, topografía, la ubicación, la disposición y la relación entre sí de los órganos que las componen.

Adrenalina: se utiliza además para la preparación de soluciones intraoculares para mantener la midriasis durante el procedimiento quirúrgico. Este medicamento es además un neurotransmisor.

Acetilcolina: Es un medicamento intraquirúrgico neurotransmisor

Aceite de silicona: La silicona líquida (polidimetilsiloxano) es usada intravítrea cuando se requiere un taponamiento prolongado intraocular para mantener la retina aplicada.

Ambliopía: menoscabo funcional de un ojo que presenta una retina normal y un sistema refractivo que permite, con corrección o sin ella, un enfoque adecuado de las imágenes sobre la retina.

164

Astigmatismo: defecto de refracción en el que no se produce un enfoque puntual de las imágenes en el plano retiniano.

Azul de Tripano: Se utiliza para diferenciar células vivas de células muertas. Las células vivas o tejidos con la membrana celular intacta no son coloreados debido a que las células son muy selectivas a los compuestos que dejan pasar a través de la membrana.

Bastones: fotorreceptor responsable de la visión en blanco y negro

Chalazión: Proceso inflamatorio crónico, en el cual hay una reacción granulomatosa nodular a nivel de una o varias glándulas de Meibomio

Ceguera: ausencia de percepción visual por la concurrencia de alteraciones en alguno de los niveles estructurales del sistema visual.

Conos: fotorreceptor responsable de la visión en color.

Córnea: porción anterior de la capa córneo-escleral cuya principal característica es la transparencia.

Córtex occipital: corteza cerebral del lóbulo occipital en la que se encuentran los centros superiores dedicados al procesamiento de la información visual

165

Cristalino: lente localizada en la parte anterior del ojo que facilita el enfoque de las imágenes en la retina.

Defectos de refracción: circunstancias que dificultan el adecuado enfoque de los rayos de luz que atraviesan un sistema óptico.

Deficiencia visual: función visual inferior a los límites de normalidad que condiciona dificultades para un normal desarrollo de las funciones vitales y de relación de los pacientes; incluye el marco de «ceguera legal» en el que no se alcanzan unos mínimos determinados y las situaciones en las que la función visual está presente pero no supera unos límites que se consideran exigibles para una capacitación válida en tareas socio-laborales rutinarias.

Ectropión: es la eversión de uno de los párpados (inferior) de tal manera que la superficie interna queda expuesta hace que el párpado se voltee hacia fuera.

Esclera: porción posterior de la capa córneo-escleral con la función de contención y protección de las estructuras nobles alojadas en el interior del globo ocular.

Fóvea: zona del centro de la retina donde se concentran los conos y no existen bastones.

Fluoresceína: Tiñe las zonas desepitelizadas de córnea y conjuntiva y es muy útil para descubrir erosiones y cuerpos extraños. Traumatismo

166

Lasik: queratomileusis in situ asistida por láser.

Lasek: queratomileusis epitelial asistida por láser.

Luz: radiación electromagnética que estimula la retina y posibilita la percepción visual del entorno; para la explicación de sus propiedades se han estructurado diferentes teorías físicas (ondulatoria, corpuscular, cuántica).

Mácula: mancha oval amarilla situada en el centro de la retina, contiene una fosa y la fóvea central.

Maduración del sistema visual: perfeccionamiento del rendimiento sensorial y funcional visual del niño relacionado con la mejora de las conexiones neuro-cerebrales condicionadas por el desarrollo neurofisiológico.

Manual: es una publicación que incluye los aspectos fundamentales de una materia. Se trata de una guía que ayuda a entender el funcionamiento de algo, o bien que educa a sus lectores acerca de un tema de forma ordenada y concisa. Un usuario es, por otra parte, la persona que usa ordinariamente algo o que es destinataria de un producto o de un servicio.

Miopía: defecto de refracción ocular en el que el foco se forma por delante del plano retiniano.

Patología visual: compendio de enfermedades que afecta a alguno de los niveles o estratos anatómicos o funcionales implicados en el sistema visual.

167

Presbicia: vista cansada debido a la edad. Oftalmología: es la especialidad médica que estudia las enfermedades y cirugía del ojo; en concreto del globo ocular, su musculatura, el sistema lagrimal, los párpados y sus tratamiento Refracción: poder refrigerante del ojo; capacidad para desviar la luz Tarsorrafia: procedimiento quirúrgico en la que las pobres temporales son unidos mediante una sutura para compensar el cierre incompleto Queratocono: Es una condición no habitual, en la cual la córnea (la parte transparente en la cara anterior del ojo) está anormalmente adelgazada y protruye hacia adelante Globo ocular: nombre que recibe por su forma el órgano de la visión. Hipermetropía: defecto de refracción ocular en el que el enfoque se produce por detrás del plano iridiado. Índice de refracción: relación existente entre la velocidad de transmisión de la luz en el vacío y en un medio transparente determinado. Laser de Argón: Se utiliza en consulta para problemas de retina. Lentes correctoras: lentes ópticas que permiten corregir defectos de refracción de un sistema óptico; las esféricas positivas sirven para neutralizar la hipermetropía, las esféricas negativas para compensar la miopía y las lentes cilíndricas o teóricas facilitan la corrección de un defecto astigmático.

Quiasma: punto situado cerca del tálamo y del hipotálamo donde se produce el cruce de determinadas porciones de los nervios ópticos.

168

Ptosis palpebral: Es un descenso del borde palpebral que dificulta la visión. Los párpados normalmente tienen una apertura de 11 mm. Si esta es menor, el párpado se verá caído y esta condición.

Reflexión de la luz: cambio de la dirección de la luz al incidir sobre un medio opaco a su transmisión.

Refracción de la luz: cambio de la dirección de la luz al pasar de un medio a otro de distinto índice de refracción.

Retina: capa neuro sensible del ojo dispuesta en la posición más interior de las tres capas oculares con la función de transformar la energía de la luz en impulsos bioeléctricos que recorrerán la vía óptica hasta llegar al córtex cerebral.

Sistema óptico: conjunto de lentes que participan en la refracción de la luz.

Úvea: capa vascular del globo ocular en la que se diferencian tres porciones siendo el iris la más anterior, el cuerpo ciliar la intermedia y las coroides la posterior.

169

BIBLIOGRAFIA

1. Alemañy Martorell J. Oftalmología 4ª ed. Cuba: Ciencias Médicas, 2003. 2. Kanski J. Jack. Oftalmología Clínica. 5ª ed. España: Elzevir; 2004. 3. Cárdenas R. Notas de clase, curso oftalmología, programa de Instrumentación Quirúrgica, Universidad Santiago de Cali 2013. 4. Basak S. Mini Atlas, Serie Dorada de Jaypee: Oftalmología Clínica, Edición Ilustrada, Panamá; 2012. 5. García Feijoo J, Julves Pablo LE. Manual de Oftalmología. 1ª ed. España: Elzevir; 2012. 6. Gabarel B, Busquet L. Osteopatía y Oftalmología, 1ª ed. España: Paidotribo; 2008.

7. Caviedes, JA, Collado Hornillos, Gómez Dacasa A. Oftalmología II, Ed. España: Universidad de Cantabria; 1991 8. Arias LM. Módulo II de Instrumentación Quirúrgica, p. 33.

9. Albert DM, Jakobiec FA, al. Vol. 3, P, 2nd Ed., Philadelphia, WB Saunders, 2000. Tasman W, Jaeger EA. Deanes Clínica Ophthalmology, 2001 Ed, Baltimore, Williams & Wilkins, 2001.

10. Cortes Fernández A. República de Colombia, Ministerio de Salud, Resolucion N°. 008430 de 1993. (4 de Octubre de 1993) De la investigación en Comunidades.

[Internet]

[Consultado

Octubre

2014].

Disponible

en:

http://es.scribd.com/mobile/doc/49217912?width=640

170

11. es.scribd.com/doc/51048091/descripcion-y-uso-del-microscopio-quirurgico 12. Universidad Santiago de Cali. Reseña histórica de la USC y el cogobierno universitario. [Internet]. [Consultado en septiembre de 2014]. Disponible en: http://www.usc.edu.co/index.php/institucional/consejo-superi 13. García Alcolea EE, Sánchez Miranda M, Paredes Fernández JR, Yepes Montero Y, Flores Vargas JC, Tuno Salvatierra AM. Prevalencia del pterigion primario en la consulta externa del centro oftalmológico cobija. Rev Misión Milagro Vol. 2 No.1 2009. 14. Arffa R (1997). Enfermedades de Grayson de la córnea. Cap. 17. Mosby. ISBN 0-8151-3654-4. 15. Marrón D. Investigación. Descripción general de la Fundación Nacional de Queratocono. [Consultado en Julio de 2006]. 16. Boyd S. Atlas y Texto de Patología y Cirugía Cornea. Panamá: jaypeebrothers medical Publisher: 2011.

17. Albert DM, Jakobiec FA, al. Vol. 3, P, 2nd Ed., Philadelphia, WB Saunders, 2000. Tasman W, Jaeger EA. Deanes Clínica Ophthalmology, 2001 Ed, Baltimore, Williams & Wilkins, 2001.

18. Llovet osuna,Cirugia Refractiva, Editorial SEO ( Sociedad Española de oftalmolia) España 2014 Primera EDICION

19. Chiradia Pablo, Cirugia de la Cornea, Principios y técnicas, Editorial Panamericana, 2012 Colombia

20. Cassin, B .; Solomon, S. (1990). Diccionario de Terminología de ojos (en español). Gainsville,

171

21. Najjar, Dany. [http: / /www.eyeweb.org/optics.htm «óptica clínicas y refracción»] (en español)

22. Potau, J. M Anatomofisiología de la córnea. Oftalmología. 28 de mayo de 2013. Consultado el 28 de mayo de 2013.

23. Merindano Encina, María Dolores; Ruano, D .; Costa, J .; Canals, M. (2002). «Un estudio comparativo de la capa de Bowman en algunos mamíferos Relaciones con otras estructuras corneales constituyentes». Publicación Europea de Anatomía (en español) 6 (3): 133-40.

24. Hayashi, Shuichiro; Osawa, Tokuji; Tohyama, Koujiro (2002). «Observaciones comparativas sobre córneas,)

25. Wade, Nicholas J. (2007). «Imagen, ojo y la retina (revisión invitado)». Revista de la Sociedad Americana de Óptica A 24 (5). ISSN 1520 a 8.532.

26. Kaufman, Paul L .; Alm, Albert (2004). Adler. Fisiología del Ojo. Aplicación Clínica. Madrid: Elsevier España. ISBN 84-8174-705

27. A. Cordova: Fisiología Dinámica. Masson S.A., 2003, ISBN 84-458-1270-X. Consultado el 11 de septiembre de 2011

28. Rohen, Johannes W .; Yokochi, Chihiro; Lütjen-Drecoll, Ellie (2002). Atlas de anatomía humana (5a. Edición). Mediterráneo. p. 140. ISBN 84-8174-646-0

29. Tortora - Derrickson. Principios de Anatomía y Fisiología, 11ª edición (2006). ISBN 968-7988-77-0

172

30. Abbondanza (1997). «Queratotomía radial asimétrico para la corrección del queratocono». Diario de la cirugía refractiva (en español)

31. Antonia López Portillo. Párpados y conjuntiva/ Sociedad Española de cirugía reparadora y Estética.

32. Brodsky, Michael, Pediatric Neuro-Ophthalmology, Springer, 2010

33. Burde, Ronald, Savino, Peter & Trobe, Jonathan, Clinical Decisions in NeuroOphthlmology, Mosby, 2002.

34. Kanski JJ. Oftalmología Clínica. 3ra ed. Madrid: Mosby, 1996.

35. Kanski JJ, Nischal KK. Atlas de oftalmología. Madrid: Harcourt Bráce - Mosby, 1999.

36. Lee, Andrew & Brazis, Paul, Clinical Pathways in Neuro-Ophthalmology: An evidence-Based Approach, Thieme, 2003

37. Miller, Neil R, Newman, Nancy J. et al, Clinical Neuro-Ophthalmology: The Essentials, Lippincott Willimas & Wilkins, Second Edition, 2008.

38. Müller-Forell, Wibke S, Imaging of Orbital and Visual Pathway Pathology, Springer, 2006.

39. Palay, David A, Krachmer, Jay H., Primary Care ophthalmology, 2nd edition, Elsevier Mosby, 2005.

40. Pane, Anthony, Burdon, Michael & Miller, Neil, The Neuro-Ophthalmology Survival Guide, Mosby Elsevier, 2007.

173

41. Purvin, Valerie and Kawasaki, Aki, Common Neuro-Ophthalmic Pitfalls: Case Based Teaching , Cambridge University Press, 2009

42. Shields, Jerry A., Shields, Carol L., Eyelid, Conjunctival, and Orbital Tumors: an Atlas and Textbook, Lippincott Willimas & Wilkins, Secons Edition, 2008.

43. Snell, Richard S., Neuroanatomía Clínica, Editorial Médica Panamericana, Quinta Edición, 2004.

44. Wright, Kenneth W., Spiegel, Peter H, Pediatric Ophthalmology and Strabismus, Springer, Second Edition, 2003.

45. Larry Benjamin, FRCS FRCOphth DO, Cirugía de las Cataratas. Técnicas Quirúrgicas en Oftalmología, Elseiver 2008

46. http://web.archive.org/web/20120626105146/http://www.cnoo.es/modulos/gaceta/actual/gaceta409/Cientifico_2.pdf

174