PLANILLA DE INSCRIPCIÓN AL SERVICIO COMUNITARIO

REPÚBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIÓN CIUDADANA DIRECCIÓN NACIONAL DE EXTENSIÓN DIVISIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO

NÚCLEO: _________________________________

N° de Control: ___________

Fecha:____/____/________

EXTENSIÓN: ____________________________

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN AL SERVICIO COMUNITARIO 1. Datos de los Estudiantes: APELLIDOS

NOMBRES

C.I.

TELEFONO

E-MAIL

CARRERA

TURNO

SEM.

FIRMA

2. DATOS DEL PROYECTO: 2.1. Denominación del Proyecto: _______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ 2.2. Planteamiento del Problema: ______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ 2.3. Objetivo General: ________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ 2.4. Objetivos Específicos: 1. _________________________________________________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________________________________________________ 4. _________________________________________________________________________________________________________ 3. Datos de la Comunidad/Institución: NOMBRE

DIRECCIÓN

RESPONSABLE

Nº TELÉFONO

Anexos:

FIRMA Y SELLO: Carta Aceptación Tutor de Servicio Comunitario. Formato SC.1-A: __ Carta Aceptación Responsable Comunidad. Formato SC.1-B: ____

Dirección Nacional de Extensión División de Servicio Comunitario

* Entregar copia al estudiante

____________________________________ Coordinador de Extensión Formato: SC.1

REPÚBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIÓN CIUDADANA DIRECCIÓN NACIONAL DE EXTENSIÓN DIVISIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO

Dirección Nacional de Extensión División de Servicio Comunitario

N° de Control: ___________

Fecha:____/____/________

Formato: SC.1