Saúde ao Sul by ISAGS

Rio de Janeiro, Maio 2017 . No 6

DE ONDE VEM O DINHEIRO? QUANTO VALE UMA DOENÇA? ENTREVISTA: PATRICK PENGEL MINISTRO DA SAÚDE DO SURINAME

O QUE FAZER QUANDO OS PROFISSIONAIS DA SAÚDE NÃO QUEREM ATENDER AOS POBRES?

INSTITUCIONAL ISAGS-UNASUL Diretora-Executiva: Carina Vance Chefa de Administração e Recursos Humanos: Gabriela Jaramillo Coordenadora de Relações Internacionais: Luana Bermudez GESTÃO DA INFORMAÇÃO E DA COMUNICAÇÃO Coordenadora: Flávia Bueno Editor-Chefe: Manoel Giffoni Reportagem: Carina Vance, Félix Rígoli, Flávia Bueno, Manoel Giffoni Colaboradores: Beatriz Nascimento, Luana Bermudez, Mariana Faria, Mario Camelo Equipe: Bruno Macabú e Felippe Amarante Contato: comunicacao@isags-unasur.org Telefone: +55 21 2505 4400 Esse é o informe do Instituto Sul-Americano de Governo em Saúde (ISAGS), o centro de pensamento estratégico na área de saúde da União das Nações Sul-Americanas (UNASUL) que visa contribuir para a melhoria da qualidade do governo em saúde na América do Sul por meio da formação de lideranças, gestão do conhecimento e apoio técnico aos sistemas de saúde.

DE ONDE VEM O DINHEIRO? O FINANCIAMENTO PRIVADO PARA AÇÕES DE SAÚDE GLOBAL É UM TEMA QUE CLARAMENTE PÕE EM DESTAQUE POSSÍVEIS CONFLITOS DE INTERESSE ENTRE A GARANTIA DO DIREITO À SAÚDE E O LUCRO DE ATORES PRIVADOS “Salvar os recém-nascidos é um ato de amor, que também tem um significado empresarial pragmático”. Estas são palavras de Melinda Gates, da Fundação Bill & Melinda Gates, em um discurso na 67ª Sessão da Assembleia Mundial da Saúde (AMS), em 2014, e revela que muito do que se pode perceber inicialmente como simples atos de solidariedade podem ter por trás nítidos interesses comerciais. Dos muitos agentes que hoje em dia atuam no sistema internacional, os Estados ainda podem se considerar os principais, mas já não são os únicos com influências nas políticas. Governos, organizações intergovernamentais, organizações não governamentais (ONG), fundos privados, fundações, a indústria, as populações... Todos esses atores participam na arena internacional da formulação de políticas públicas de uma maneira ou de outra. O que muitas vezes deixamos de nos perguntar é: quem financiou? E quais são os motivos que levaram um ou outro ator a fazer um investimento tão grande? Essa é uma problemática que afeta muitos setores da sociedade e que, nos últimos anos, vem adentrando intensamente o campo da saúde global por situações cada vez mais claras de conflitos de interesses entre corporações e a saúde dos povos, seja no

tema de medicamentos, seja na compra de equipamentos médicos, passando também pela indústria da alimentação, entre outros. O caso da OMS O debate sobre a relação desses agentes não estatais com organizações governamentais se transformou em pauta de discussões na Organização Mundial da Saúde (OMS), principalmente depois de acusações de que a OMS estaria perdendo sua independência sob a influência de agentes privados. Isso impulsionou um processo de reforma da organização que começou em 2010 e que já apresenta alguns avanços importantes como a aprovação – depois de quatro anos de negociações – do Marco para a Colaboração com Agentes Não Estatais (FENSA, em inglês) na 69º edição da AMS (2016). Aumentar a transparência e solucionar um problema crítico de financiamento que afeta de maneira importante a condução das atividades da organização são alguns dos objetivos principais da reforma. Quando foi criada, o orçamento da OMS era composto por 80% de contribuições dos seus Estados Membros e 20% de aportes voluntários. Atualmente, essa proporção se inverteu. Em torno de 75% de todo o orçamento da OMS vem de contribuições voluntárias, seja de seus próprios Estados Membros, seja de

Grande parte desses recursos está destinada a ações, programas ou projetos específicos que são de especial interesse para seus financiadores, ou seja, de alguma maneira, a orientação das políticas da OMS sofre influência expressiva daqueles que custeiam suas ações. Isso gera fortes questionamentos sobre a independência da organização e uma preocupação sobre seu lugar na governança da saúde global. O caso da emergência do vírus AH1N1, decretada em 2009 pela organização, é emblemático. A recomendação do amplo uso do Tamiflu (Roche) pelo Comitê de Emergências ressaltou a falta de transparência e os claros conflitos de interesse já que por fim foi revelado que alguns dos seus membros foram “recompensados financeiramente por sua apologia aos antivirais” pela indústria farmacêutica, como destacam Ventura e Perez (2014). Finalmente demonstrou-se que eram desnecessários e ineficazes. Isso ressalta a discrepância entre o que necessitam as populações e o que desejam esses financiadores. Essa problemática está compreendida no documento do FENSA; no entanto, organizações da sociedade civil como o People´s Health Movement (Movimento para a Saúde dos Povos) e a IBFAN (Internacional Baby Food Action Network), ao lado de muitas outras, demonstraram sua inquietude de que esse marco estaria legitimando a capacidade de intervenção desses agentes nas ações da OMS e que coloca sem distinção, no mesmo nível, aqueles que têm por objetivo o lucro e instituições da sociedade civil que trabalham prioritariamente pela defesa da saúde como um direito. A Academia também mostrou preocupação com a questão. Em um artigo publicado na revista acadêmica britânica The Lancet em 2016, Kent Buse (UNAIDS) e Sarah Hawkes (University College London) entendem que o FENSA pode ser um mecanismo insuficiente, mesmo que bem implementado, para garantir melhorias nas práticas de corporações frente à saúde das pessoas. Em uma entrevista para o Informe Especial do ISAGS sobre a AMS 2016, Deisy Ventura (Universidade de São Paulo), além de reconhecer e reforçar estas questões, disse que o FENSA pode ser um mecanismo de visibilidade e transparência, o que “poderia permitir um maior controle das relações que ocorrem hoje em total opacidade”. Para o ministro Julio Mercado, diplomata argentino responsável pela coordenação das discussões do FENSA, “não há dúvida de que a organização (OMS) pertence aos Estados Membros e isso foi demonstrado pelo papel desempenhado no processo de criação do FENSA. Em todos os debates [...] tornou-se claro a primazia dos Estados Membros e nunca se duvidou disso, muito pelo contrário”.

A posição da UNASUL Durante as negociações do FENSA, a UNASUL fez uma intervenção conjunta na AMS 2015, reforçando a necessidade de que os Estados-Membros da OMS tenham um papel de supervisão no processo de avaliação das relações com os atores não estatais, salientando a necessidade de tomar extremo cuidado com as indústrias cujas atividades estão ligadas à saúde e reitera o “não envolvimento do setor privado em qualquer atividade que vise o desenvolvimento de normas e políticas da organização”, conclui o documento. Em contrapartida ao mecanismo estabelecido pela OMS, que toma esse tipo de decisão com base no voto da maioria de dois terços dos seus membros, a UNASUL tem como princípio fundador a necessidade de consenso. Isso significa que tudo o que acontece no bloco é dado por acordo mútuo entre todos os seus membros, incluindo a escolha de como e com quem interage no plano internacional. No documento que rege a relação da UNASUL com terceiros, são enumerados vários princípios que devem ser seguidos como a não condicionalidade, o respeito à soberania e o desenvolvimento sustentável. Além disso, o documento prioriza seu relacionamento com outras organizações internacionais da América Latina e do Caribe. De acordo com Ricardo Malca, diretor de Cooperação Internacional e Agenda Técnica da Secretaria Geral do bloco, até agora, a UNASUL só se relaciona com outras organizações estatais. Porém, ele explica que, embora ainda não haja relações com agentes não estatais “de nenhuma maneira é algo descartado, ou seja, a nossa normativa permite, desde que exista um consenso entre os 12 países membros”, acrescentou. A participação social é um princípio fundador e parte fundamental da integração regional proposta pela UNASUL e já possui um documento aprovado para a sua regulamentação, no sentido de legitimar o desenvolvimento de suas ações e manter sempre no horizonte para quem e por quem trabalhamos. Nesse sentido, Julio Mercado acrescenta: “os Estados têm um indelegável papel de liderança na busca de soluções, mas o seu trabalho não é suficiente. A perspectiva, o apoio e a colaboração ativa da sociedade civil nos garantem não apenas soluções em longo prazo, mas também um trabalho mais completo na prevenção dos problemas”.

Flávia Bueno flaviabueno@isags-unasur.org

organizações como a Fundação Bill & Melinda Gates, que é a segunda maior doadora, ficando atrás apenas dos Estados Unidos.

PALAVRAS DO ESPECIALISTA O Conselho de Saúde da UNASUL e a construção de soberania sanitária a partir do exercício da diplomacia da saúde. por Mariana Faria Construir soberania sanitária por meio de processos de integração regional pode ser uma via de fortalecimento da autonomia, controle e legitimidade nacionais, ao mesmo tempo em que pode ampliar o espaço de atuação do bloco regional como ator no sistema global, uma vez que a saúde figura como uma arena privilegiada para a cooperação entre países e o exercício da diplomacia. A atuação do Conselho de Saúde SulAmericano da UNASUL (CSS) como um ator da diplomacia da saúde global projeta os objetivos regionais no âmbito da diplomacia regional em saúde e defende a região como um espaço geoestratégico na formulação de política internacional. Contudo, a atuação do CSS na Assembleia Mundial de Saúde (AMS) por meio da apresentação de posicionamentos comuns, iniciada em 2010, estabelece um marco histórico para a representação da América do Sul no cenário da diplomacia da saúde global. A UNASUL avançou em relação aos outros processos de integração da América do Sul. CAN, Mercosul e OTCA, mais antigos que a UNASUL, não se organizaram para uma atuação conjunta na AMS, o que resultou no não reconhecimento da região sul-americana como um ator importante nessa arena. Contudo, a partir de 2010, com a atuação constante e crescente da UNASUL na AMS, esse cenário começa a mudar. Em sua atuação, o Conselho de Saúde contribui para o fortalecimento do processo

O CSS tem atuado na formulação e na negociação política em diversos fóruns globais, como o Conselho Diretivo da OPS e as conferências globais realizadas por agências especializadas, como a VI Conferência Internacional das Autoridades Reguladoras de Medicamentos (ICDRA), 2014; o III Fórum Global sobre Recursos Humanos em Saúde, 2013; a VIII Conferência Global em Promoção da Saúde: Saúde em Todas as Políticas; e a Conferência Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde, 2011.

de integração regional no continente, para a construção de uma agenda regional de saúde e para a consolidação da própria UNASUL como um ator global na definição de pautas na agenda mundial da saúde que contribuem para a redução de inequidades em saúde. Em seu primeiro posicionamento comum na 63ª AMS, a UNASUL tratou do impacto dos direitos de propriedade intelectual sobre o acesso a medicamentos e também do poder monopólico das empresas farmacêuticas na demarcação de preços e decisões sobre genéricos. Ao longo dos anos, além do aumento no número de resoluções, se diversificaram os assuntos que foram objeto de posicionamento comum do Conselho de Saúde. A soberania sanitária regional, entendida como prática compartilhada e negociada entre os países se desenvolve a partir da percepção que a integração pode aumentar a capacidade de decidir de forma autônoma e romper com condições assimétricas historicamente estabelecidas da região sul-americana com o exterior. Quanto menor a autonomia de uma região em relação ao sistema internacional, maior é a importância dos fatores externos na definição de suas políticas. A partir dessa concepção de soberania sanitária regional e da atuação do Conselho de Saúde como um ator da diplomacia da saúde global, é possível afirmar que os Estados Membros da UNASUL optaram por reivindicar a soberania sanitária frente a agentes relevantes do sistema internacional, o que inclui não apenas países e organizações que notadamente ditaram políticas de saúde na região, mas incorpora o mercado, as empresas transnacionais, e em especial a indústria farmacêutica. A UNASUL compreendeu que agregar os países em torno de interesses comuns pode fortalecer as posições da região em foros internacionais multilaterais e ampliar as possibilidades de defender os interesses dos países da América do Sul frente aos desafios transnacionais de saúde.

QUANTO VALE UMA DOENÇA? No mundo econômico existe uma ferramenta muito popular por sua versatilidade, utilizada para orientar a decisão dos seus agentes. O cálculo do chamado Retorno sobre o Investimento (ROI, por suas siglas em inglês) é simples: se refere à diferença do lucro obtido sobre o investimento inicial; ou seja, se uma empresa gerou ganhos de 500 mil dólares diante de um aporte inicial de 100 mil, o ROI terá sido de 4, o que significa um retorno de 400% sobre o valor. Trata-se apenas de um indicador entre uma superabundância de indicadores disponíveis no mercado financeiro, ainda que devido à complexidade de alguns modelos de negócio se aconselhe até a contratar uma empresa especializada em lidar com esse tipo de cálculo. A partir de uma matriz que inclui milhares de variáveis, as chamadas classificações de risco, como Standard & Poor’s, Moody’s & Fitch, monitoram o ambiente de negócios ao redor das empresas e também de países, dando literalmente una nota para cada um, o rating, com o objetivo de orientar os investidores sobre a conveniência e a oportunidade de apostar neles. Em um mundo de recursos escassos, “maximizar o lucro e minimizar a perda” é um mantra repetido pelos economistas ad nauseam.

dilema que se repete todos os dias e é alçado a uma escala muito maior no que diz respeito a, por exemplo, programas de alcance global, como os elaborados pela Organização Mundial da Saúde ou o Banco Mundial. No princípio dos anos 1990, certa racionalidade intrinsecamente associada ao momento neoliberal e à atuação do Banco Mundial, rica em condicionalidades e análises de custo-efetividade, favoreceu à elaboração de métricas que pudessem ajudar (ou antes, enquadrar) a tomada de decisões. Nesse contexto, em 1994, Christopher Murray apresenta o indicador sintético DALY (Anos de Vida Ajustados por Incapacidade) no artigo intitulado Quantificando a carga da doença, com o objetivo de avaliar o impacto de políticas, iniciativas ou programas por cada dólar gasto em melhorar a saúde total da população. O cálculo é feito em diferentes etapas: são combinados os anos potenciais de vida perdidos mais os anos vividos com incapacidade no processo saúdedoença. Assim, por exemplo, as mortes por velhice ou de indivíduos com incapacidade contribuem menos para a carga global da doença estimada.

Nos últimos anos também nos acostumamos a repetir mantras na Saúde Pública, como por exemplo, o que diz que alocar fundos para esta área não é uma despesa, mas sim um investimento; e também o que exige uma base de evidências para fundamentar a tomada de decisões. No entanto, na hora da aplicação, os mantras são mais complexos do que parecem.

De acordo com Murray, as estatísticas de saúde pública antes tinham uma inclinação a serem parciais e fragmentadas, não permitindo que as autoridades comparassem o custo-efetividade de distintas intervenções em diferentes doenças. Em outras palavras, o novo indicador poderia ajudar as autoridades sanitárias e agências globais a atribuir seus recursos limitados para programas e tratamento de doenças que possuem um maior impacto.

Quando uma autoridade sanitária se vê entre prestar serviços a uma criança com uma doença rara de tratamento caríssimo ou realizar uma campanha de vacinação antigripal com a mesma quantidade de recursos para milhares de pessoas, que tipo de racionalidade pode orientar essa decisão? É um tipo de

O Estudo da Carga Global da Doença, conduzido por Murray com a colaboração de mais de 1.800 investigadores de 127 países, foi institucionalizado pela Organização Mundial da Saúde e atualizado algumas vezes desde então pela organização responsável por ele, o Instituto de Métricas e

O conceito suscitou diversas críticas em aspectos que vão desde o ético ao metodológico. Por um lado, transforma a vida das pessoas em um algoritmo subjetivo a partir de uma seleção arbitrária de variáveis, ponderação e algumas extrapolações pouco consistentes. “Mesmo reconhecendo que se trata de um indicador importante para a organização e para o financiamento dos serviços de saúde, este indicador é insuficiente e, posso dizer que distorce a realidade reduzindo a um processo de estudo epidemiológico e priorização estratégica, particularmente quando o objetivo é reduzir as inequidades em saúde a partir da sua determinação social”, afirma o secretário executivo da Rede de Institutos Nacionais de Saúde (RINSUNASUR), o investigador argentino Félix Rosenberg. Um dos pontos mencionados por Rosenberg é o tema do território, que, considerado indicador, coloca no mesmo plano todas as camadas da população. “Não permite identificar, por exemplo, as doenças e patologias que afetam, mais especificamente num território, as populações socialmente frágeis ou excluídas e que, porém, na média territorial é menos frequente”, afirma. Além disso, visa às limitações do sistema de notificação e registro de doenças e patologias específicas nos diferentes Sistemas de Saúde, às vezes com tendências a interesses econômicos ou a prioridades estabelecidas a nível global, seja pelo Código Sanitário Internacional ou pela Segurança Sanitária. Por outro lado, ao tentar remediar essa insuficiência abordando as inequidades em Saúde, foi proposta a utilização de dados referentes à pobreza e à concentração de entrada, como o coeficiente de Gini. Mesmo assim, conforme alerta um artigo de 2001 de Ugá et al, publicado na revista Ciência & Saúde Coletiva com

considerações sobre o Informe da OMS de 2000 que comparou e classificou o desempenho dos Sistemas de Saúde, estes dados se referem à desigualdade da saúde na população, mas não necessariamente à inequidade na atuação do sistema de saúde. Por esses motivos, Rosenberg considera que “o indicador de carga de doenças reproduz as prioridades globais (média) não permitindo planejar a prevenção ou a correção daquelas patologias que afetam as populações que, por sua condição social, estão mais expostas e contam com menor acesso aos serviços de saúde”. As críticas mencionadas anteriormente reverberam muitas recomendações dos recém-elaborados Objetivos de Desenvolvimento Sustentável com relação às lições aprendidas com a Agenda do Milênio. Diante das limitações amplamente debatidas na abordagem estritamente vertical e no enfoque em doenças específicas, os países pensaram em uma nova Agenda de Desenvolvimento que, ao desagregar dados e impulsionar iniciativas integrais, não deixe ninguém para trás. Para isso, será necessária uma atualização das maneiras de como avaliar e embasar a tomada de decisões em assuntos como o desenvolvimento e a Saúde Pública.

Manoel Giffoni manoelgiffoni@isags-unasur.org

Avaliação de Saúde da Universidade de Washington (IHME por suas siglas em inglês) com financiamento da Fundação Bill & Melinda Gates.

PLENÁRIA Logo na abertura da AMS ocorre uma sessão plenária, reunindo todos os delegados dos países e outras instituições em que discursam o/a diretor/a-geral da OMS e são eleitos o presidente, os cinco vice-presidentes e os membros da mesa daquela edição da Assembleia. Elas voltam a acontecer durante toda a semana para a apresentação informes das Comissões e declarações dos países membros e, ao final, para se votar a adoção de resoluções negociadas pelas comissões.

COMISSÕES A E B

AMS,

PASSO A PASSO A Assembleia Mundial da Saúde (AMS) ocorre todos os anos no Palais des Nations em Genebra, na Suíça. Com uma agenda mais complexa a cada ano que passa, a AMS foi se transformando em um mundo de reuniões, eventos e negociações onde circulam milhares de delegados dos países membros, organizações internacionais, ONGs, mais a imprensa e o setor privado. Além de outras funções, é na Assembleia que são aprovados acordos, convenções e regulamentos sanitários, como a Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco e o Regulamento Sanitário Internacional. Confira aqui onde são tomadas as mais importantes decisões em saúde global ano a ano.

É nas comissões que ocorre o debate sobre os pontos da agenda e textos das resoluções e onde representantes do Conselho de Saúde da UNASUL apresentam suas intervenções comuns. Na Comissão A, em geral são tratados assuntos técnicos e sanitários, enquanto a Comissão B se dedica a temas financeiros e relacionados à gestão, embora muitas vezes essa regra seja atropelada por questões de agenda. Uma vez que o texto é aprovado na Comissão, ele é enviado para votação na Plenária.

SESSÕES DE INFORMAÇÃO TÉCNICA Essas sessões são realizadas para facilitar a troca de informações sobre os mais novos temas de saúde pública e subsidiar o debate nas comissões e na plenária. Em geral, são uma mesa de discussões sobre temas específicos com a apresentação de experiências e boas práticas tanto por Estados Membros, como membros da sociedade civil.

GRUPOS DE REDAÇÃO Os Grupos de Redação ocorrem quando algum ponto da agenda ainda não teve sua resolução fechada, em geral por ser foco de controvérsias. Todos os dias, o diário das AMS divulga onde e quando são realizadas as sessões, de modo que os países interessados se reúnem para debater item a item o texto em sessões fechadas a não membros da OMS. É nesses grupos que as negociações e a diplomacia em saúde ficam mais evidentes.

EVENTOS E REUNIÕES PARALELAS Quando algum dos atores da Assembleia, sejam países ou organizações, querem debater assuntos específicos ou realizar reuniões para negociar posições comuns, eles podem convocar um evento que, em geral, integra a agenda oficial de eventos e reuniões paralelas da AMS. As reuniões do Conselho de Saúde SulAmericano (CSS), que ocorrem antes e durante a Assembleia, são um exemplo.

UNASUL NA AMS Desde 2010, o Conselho de Saúde Sul-Americano (CSS) se reúne na Reunião Extraordinária prévia à abertura da Assembleia.

A UNASUL JÁ APRESENTOU 35 POSIÇÕES COMUNS NA AMS. 14 SOBRE MEDICAMENTOS NÚMERO DE POSIÇÕES COMUNS POR ANO 12 10 8 6 4 2 0

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

O ISAGS apoia a Presidência Pro Tempore do Conselho de Saúde Sul-Americano na organização das posições comuns. Em 2017, será a primeira vez em que o novo Diretor/a Geral da OMS será eleito (a) durante a Assembleia. Antes, o processo acontecia durante as reuniões do Comitê Executivo.

Escute as propostas dos 3 candidatos a Diretor Geral da OMS em uma entrevista exclusiva organizada pelo ISAGS durante a última Reunião do Conselho de Saúde Sul-Americano: http://bit.ly/MesaRedondaCandidatos 9

ENTREVISTA:

PATRICK PENGEL

MINISTRO DA SAÚDE DO SURINAME

“Devido a que podemos aprender muito uns com os outros, devemos fazer um melhor uso de nossas experiências. (…) Alguns países estão fazendo melhor que outros com certas iniciativas, e a UNASUL é um excelente espaço para fazer isso acontecer”. Em março, o ISAGS foi convidado a convocar e dirigir um grupo de altas autoridades da UNASUL em um curso sobre Desenvolvimento Infantil na Universidade de Harvard. Durante o workshop, nossa diretora executiva, Carina Vance, entrevistou o Ministro da Saúde do Suriname, Dr. Patrick Pengel. Com experiência em Engenharia, ele assumiu o cargo em agosto de 2015.

Carina Vance: Quais são as prioridades do Suriname em Saúde agora? PATRICK PENGEL: Como na maioria dos países, as doenças não transmissíveis estão se convertendo numa carga muito grande para nosso sistema de saúde, mas também têm um impacto muito maior a cada ano na produtividade do país. Portanto, eu diria que as doenças não transmissíveis e, em particular, as doenças cardiovasculares, assim como todos os fatores de risco que vão junto a ela, como a nutrição, o tabaco, o álcool. As doenças infecciosas seriam nosso número dois ou na realidade número três, porque também temos a saúde da mãe e da criança, cujos resultados nos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio não eram satisfatórios. É definitivamente nossa segunda prioridade, então.

CV: Que papel pode desempenhar a UNASUL para abordar essas questões? PP: Creio que podemos fazer muito em termos de comunicação. Por exemplo, temos a nossa Inspetora Farmacêutica [Miriam Naarendorp, coordenadora alterna do GAUMUUNASUR] trabalhando em uma política para aumentar o acesso aos medicamentos. Ela é muito ativa na UNASUL e no ISAGS por nossos interesses. Temos o desafio de que o Suriname é um país em que se fala holandês, mas algumas pessoas falam espanhol no Ministério, assim, eles podem participar mais. Devido a que podemos aprender muito uns com os outros, como estamos aprendendo agora neste curso, devemos fazer um melhor uso dessa experiência no continente e não reinventar a roda. Alguns países estão fazendo melhor do que outros com certas iniciativas, e a UNASUL é um excelente espaço para fazer isso acontecer. Essa foi a razão da criação da UNASUL, mas ainda existem algumas brechas que necessitamos ocupar.

CV: Em sua opinião, quais são as maiores forças do seu Ministério para enfrentar os problemas que mencionou? PP: Eu diria que temos um pessoal bem informado, temos muitos Mestres em Saúde Pública, temos a Oficina de Saúde Pública sob o comando do Diretor de Saúde Pública que é uma função muito centralizada. Muitas iniciativas passam pela Oficina. Outro ponto forte do sistema é que a Atenção Primária de Saúde está administrada em 50% por um instituto do governo e em outros 50%, no interior, por uma ONG com que temos um acordo de mais de 30 anos. Também temos uma boa colaboração com a Organização PanAmericana da Saúde (OPS/OMS) e com outras redes regionais, como a Agência de Saúde Pública do Caribe (CARPHA), o ISAGS e a UNASUL. Creio que nosso pessoal está familiarizado com as redes, o que é uma vantagem.

PP: Estamos nesta iniciativa há dois anos. Na verdade, nosso secretário visitou recentemente a Austrália para apresentar os resultados que alcançamos no Suriname, e já identificamos oito áreas de políticas interdepartamentais que implementaremos este ano. Estamos à espera da nossa ronda anual de orçamento para apresentar ao Parlamento. É uma regra simples: sem orçamento, não podemos fazer nada. As principais áreas estão relacionadas à colaboração com o Ministério de Obras Públicas para a construção de parques e para melhorias das calçadas; com o Ministério do Comércio e Indústria e o Ministério da Agricultura para a importação e uso de produtos químicos como praguicidas para a produção de bons alimentos para o consumo; além de algumas outras colaborações.

CV: Despois do workshop que acabamos de participar, o que você diria que são as prioridades do Suriname para a Saúde na Primeira Infância? PP: Existem algumas coisas que podemos melhorar desde o nascimento até os primeiros mil dias. Neste curso, as discussões foram muito produtivas, pude aprender muito com meus companheiros. Muitos países já provaram algumas iniciativas, por isso não temos que reinventar a roda. Você pode tomar essa experiência e olhar a sua situação local para ver como escalonar em seu país. Também aprendi a diferença entre a liderança e a autoridade, que é um fator de êxito muito importante. A autoridade tem mais a ver com a lei e a aplicação, enquanto os processos de implementação possuem mais êxito com um líder.

CV: Como funciona seu Ministério em termos de Determinantes Sociais e também em relação à iniciativa da OMS “Saúde em todas as políticas”?

AO PONTO

Por Carina Vance

NO MEIO DO CAMINHO O crescimento econômico da região sul-americana nos últimos 15 anos é inegável, e o crescente investimento no setor da Saúde também. Sem dúvida estas são boas notícias para a população. Somando isso à implementação de políticas públicas baseadas na estratégia de Atenção Primária da Saúde, é gerada uma receita bem-sucedida para aprofundar o direito à saúde. Os indicadores do setor, em grandes medidas, refletem isso. No entanto, ter o enfoque unicamente nos indicadores macro, tanto de crescimento econômico quanto de saúde, pode nos cegar diante de situações e condições que requerem nossa atenção à medida que o objetivo seja alcançar sistemas de saúde verdadeiramente universais e à medida que quisermos continuar melhorando a situação da saúde de todas as populações, incluindo aquelas cuja realidade não se reflete nos indicadores nacionais. Para chegar a esse fim é fundamental aprofundar e ampliar a participação social para a construção de políticas públicas inclusivas. Ainda nos falta um longo caminho para percorrer neste assunto e mais quando se trata de incluir grupos populacionais que continuam sendo alvo de discriminação e até de perseguição e criminalização. Durante a minha participação como membro da delegação da América Latina e Caribe na última reunião da Junta Diretiva do Fundo Mundial de Luta Contra a AIDS, a Tuberculose e a Malária (FM), na primeira semana de maio em Kigali, Ruanda, pude conhecer mais profundamente o processo de transição para a saída do Fundo Mundial de muitos países do mundo, vários deles sul-americanos. O FM financia ações para a prevenção e atenção de uma ou mais das três doenças, trabalhando com os Estados, com organizações da sociedade civil e com comunidades afetadas. De acordo com seu plano estratégico, o FM propõe a reorientação de seus recursos (que provêm em sua maior parte de países “desenvolvidos” como Estados Unidos, Reino Unido, França e Alemanha, entre outros, assim como fundações filantrópicas como a Bill & Melinda

Gates), para os países com uma maior carga de doença e com menos recursos, com base em cálculos do Rendimento Nacional Bruto gerado pelo Banco Mundial. A consequência mais grave disso é que, muitas vezes, ações que estavam se desenvolvendo com sucesso, especialmente entre as populações de extrema vulnerabilidade nestes países, são descontinuadas de um momento ao outro, prejudicando a situação de saúde dessas pessoas. Na América do Sul, o FM possui acordos com Bolívia, Colômbia, Equador, Guiana, Paraguai, Peru e Suriname e está previsto que financiem projetos por um valor aproximado de USD $65 milhões na rodada de financiamento 2017-2019. Destes países somente Bolívia e Guiana continuariam recebendo apoio depois de 2019. Na região, em geral foi reduzida a incidência de HIV, tuberculose e malária, mas em alguns países, para uma ou até para as três doenças, a tendência é aumentar. E em todas essas nações existem populações específicas com predominância e incidência maior que a nacional. Embora o orçamento que o FM destina aos Estados da nossa região não seja considerável em relação aos orçamentos nacionais de saúde, um aspecto que precisa ser tomado em conta são os tipos de ações financiadas. No caso do HIV, em vários países, com o consentimento dos respectivos Ministérios da Saúde, existem organizações da sociedade civil que recebem fundos para executar ações de prevenção que envolvam as comunidades afetadas e que contem com a sua participação direta. Algumas das populações ativas nesses processos são homens que praticam sexo com homens (HSH), pessoas trans, usuários de drogas intravenosas e trabalhadores sexuais. Em outras palavras, populações que segundo vários estudos têm uma prevalência de HIV maior que a nacional, que ainda são discriminados e até criminalizados, e que, na maioria das vezes, estão à margem da construção de políticas públicas que impactam diretamente nelas.

No campo da prevenção do HIV/AIDS, a saída do FM de vários países a nível mundial aconteceu após uma melhoria na incidência da doença, e essas experiências devem ser analisadas com profundidade para evitar situações similares em nossa região. Em países como México, Sérvia e Tailândia, essa situação foi seguida de importantes reduções nos orçamentos destinados às ações de prevenção para populações específicas, e isso pode implicar em retrocessos em sua saúde. Na Romênia, por exemplo, um estudo mostra que a prevalência de HIV em usuários de drogas intravenosas subiu de 2% no ano 2000 para mais de 50% em 2013. Outro exemplo é o da Jamaica, que deixará de receber recursos do FM nos próximos anos. Estima-se que a população jamaicana de HSH tenha uma prevalência de HIV de mais de 30%, e neste país a homossexualidade é criminalizada com cadeia. É difícil imaginar ações de prevenção específicas e efetivas diante de um Estado que penaliza esse grupo. Esse assunto muito pontual traz à luz um tema de grande relevância. Quando falamos de participação social desde o campo da saúde, até onde estamos dispostos a ir? Pensar que as comunidades devem se adaptar aos horários da burocracia ou dos serviços de saúde, esperando que uns poucos representantes das diversas populações cheguem a se sentar numa “mesa de diálogo” não é suficiente. Gerar estratégias efetivas de prevenção requer conhecer e respeitar as dinâmicas, particularidades e problemáticas das populações. É imprescindível incluir os grupos mais vulneráveis nos processos de tomada de decisão, tanto no processo de construção de políticas públicas e definição de estratégias nacionais, quanto na implementação de ações localizadas e focalizadas para eles. No setor da saúde temos a grande oportunidade de demonstrar o valor da inclusão, igualdade e justiça que tanto aspiramos. Pela vida de milhões, não podemos deixar passar.

O QUE FAZER QUANDO OS PROFISSIONAIS DA SAÚDE NÃO QUEREM ATENDER AOS POBRES?

Quais são as principais brechas da formação em Saúde na nossa região e o que os países estão fazendo para conter o problema.

Os sistemas de saúde que se baseiam no direito de todos os cidadãos de serem atendidos de forma igualitária enfrentam muitos desafios, mas existe um que é encontrado tanto em países “ricos” como em países “pobres”, como muitos na América do Sul. Este desafio consiste em conseguir que os profissionais da saúde e principalmente os médicos aceitem viver e trabalhar onde os cidadãos mais vulneráveis necessitam. Esse problema acontece tanto em regiões mais afastadas (seja no Brasil, na Colômbia, no Canadá ou na Austrália) como em populações que vivem em regiões com violência ou falta de infraestrutura como as áreas marginais de muitas cidades da América do Sul (mas também em países “ricos” como os Estados Unidos). Por exemplo, o programa de maior escala em Atenção Primária do mundo, a Estratégia de Saúde da Família, desenvolvido por Brasil, não conseguiu chegar a formar 40 mil equipes de saúde por falta de médicos e outros profissionais, e foi parcialmente resolvido por meio da importação de médicos cubanos.

trabalhar, poucos escolhem servir nos lugares que são mais necessários. Em 1925, Raymond Pearl (JAMA 84, 14, 1925), analisando como os médicos nos Estados Unidos se concentravam em cidades ricas, já concluía ironicamente: “os médicos são pessoas inteligentes que querem trabalhar em lugares onde tenha dinheiro e as pessoas possam pagar por seus serviços”. Além dessa tendência ao êxito financeiro, existem outros fatores que mantêm essa situação e que criam graves problemas para a equidade nos sistemas de saúde. Em países como Austrália e Canadá são feitos enormes investimentos em tecnologia de tele saúde e sistemas de transporte aéreo e naval para conseguir oferecer serviços às populações que vivem em áreas remotas. Menos suscetíveis a soluções tecnológicas são os desafios em áreas urbanas com problemas de violência e déficits de sistemas de transporte. Mais uma vez se comprova que lidar com a atenção universal à saúde é parte dos desafios de expandir os direitos de cidadania a todos.

Paradoxalmente, muitos destes profissionais se formaram graças a fundos estatais, às vezes em universidades públicas e gratuitas. Mesmo assim, na hora de decidir onde

Algumas tendências são barreiras específicas que vão contra as boas intenções das políticas de saúde próigualdade, como por exemplo, os sistemas de formação

Outro fator são os sistemas de formação e certificação (de escolas e de exercício profissional) que possuem uma tendência a restringir a oferta abaixo do necessário com o pretexto da alta qualidade. Isso faz com que não existam profissionais suficientes em muitos países. Ao contrário, se existisse um excesso de oferta por uma formação mais abundante (mais universidades, sistemas de bolsas...) ou pelo ingresso de profissionais do exterior, esse conjunto de profissionais estaria disposto a trabalhar em lugares mais “desconfortáveis” ou às vezes perigosos, já que a alternativa seria permanecer desempregado. Esta estratégia de “inundar o mercado” tem sido bastante utilizada, mas possui a contrapartida do descontentamento de um conjunto de profissionais que se encontram desempregados por longos períodos de tempo. Outros países às vezes abrem permissões de trabalho para profissionais estrangeiros imigrantes somente em regiões de necessidade de atenção. Por enquanto, várias políticas estão sendo implementadas na América do Sul para corrigir

essa tendência. A mais conhecida é a criação dos chamados “ciclos de desempenho profissional”, também conhecidos como Serviço Social, que já estão presentes no Chile, Equador e Peru, geralmente com residências obrigatórias em regiões distantes ou áreas periféricas. Esta é uma solução efetiva e temporária, mas se observou que reforça a imagem deste tipo de trabalho como um castigo do qual se deve sair rapidamente (geralmente em um ou dois anos). Outra estratégia é a criação de um mercado ampliado para os que queiram trabalhar em áreas com carências através da expansão de postos de trabalho com salários adequados, que funcionou muito bem no Brasil na criação de mais de 100 mil postos de médicos, enfermeiros e dentistas no Programa da Saúde da Família. Vários países também estão experimentando programas formais ou informais de migração de profissionais dentro da região, seja favorecendo (ou tolerando) a entrada de mão-de-obra estrangeira ou promovendo a volta de profissionais que imigraram, com a condição de prestar serviços em regiões que necessitam com mais urgência. Algumas regiões muito especiais, como áreas de selva ou de difícil acesso precisam de regimes similares a um serviço militar, como o Corpo da Paz, que se beneficiam da infraestrutura de comunicações e do apoio logístico do Estado nessas regiões. Em muitos casos, o uso do tele saúde, tanto para a tele consulta clínica, de formação continuada, ou para aumentar

a eficiência dos sistemas de referência e contra referência de pacientes também é uma opção de acesso. Todas estas estratégias têm demonstrado que o que realmente pode ter algum impacto é um “pacote” de intervenções coerentes entre si e orientadas ao mesmo fim. Infelizmente muitos países implementam medidas contraditórias: por um lado criam residências obrigatórias em áreas desprotegidas e por outro premiam os graduados que conseguem altas qualificações com bolsas e fundos de investigação em áreas de alta tecnologia. Finalmente, é importante ressaltar que este problema deve em primeiro lugar ser encarado como uma condição crucial dos sistemas universais de saúde: se nossos países têm um compromisso com a atenção de todos os cidadãos em todas as regiões, este compromisso tem um passo obrigatório: criar condições para que os trabalhadores de saúde compreendam e aceitem seu papel em garantir este direito de todos.

Félix Rigoli felixrigoli@isags-unasur.org

profissional universitária, que possuem um aspecto tecnológico difícil de corrigir. Às vezes a ação de saúde nas comunidades pobres é apresentada como um caminho para os que têm qualificações medíocres. Essa presunção é muitas vezes acompanhada pela realidade de que as remunerações premiam aos que estão nos grandes hospitais e manipulam as altas tecnologias. Além disso, as escalas de prestígio profissional são criadas por grupos fechados e muitas vezes auto selecionados para que aqueles que trabalham pelas populações mais necessitadas se mantenham nas posições mais baixas dos níveis científico-profissionais.

PÍLULAS #ISAGSENLAAMS

INSTITUCIONAL

ISAGS PROMOVE A 6ª REUNIÃO DO CONSELHO CONSULTIVO PARA DELIBERAR SOBRE OBJETIVOS E PROPOSTAS A REUNIÃO ANUAL TEM O PAPEL DE AVALIAR E PROPOR OS TEMAS DE TRABALHO DO INSTITUTO Representantes dos Grupos Técnicos e das Redes Estruturantes do Conselho de Saúde da UNASUL estiveram presentes nos dias 19 e 20 de abril na sede do ISAGS para a 6ª Reunião do Conselho Consultivo. Os membros do Conselho e a equipe do ISAGS se reuniram para formular recomendações referentes à planificação, gestão, execução e avaliação das ações desenvolvidas pelo Instituto no último ano, além de debater projetos futuros. “Revisamos as futuras atividades para o ano de 2017, com a certeza de que estamos trabalhando vinculados aos Grupos Técnicos, aos Ministérios da Saúde da região e às Redes Estruturantes”, comentou a diretora executiva do ISAGS, Carina Vance, que presidiu a reunião. Na ocasião, foi apresentado ao Conselho um relatório sobre os principais resultados e desafios do Instituto, principalmente a incorporação dos funcionários internacionais e a implementação de políticas de economia e maior eficiência nos gastos. “Estamos planejando bem as tarefas deste ano e já nos projetando para 2018, pois queremos estar confiantes de que nosso trabalho possa se transformar em resultados e benefícios tangíveis para a população sul-americana”, completou Vance. Entre os assuntos considerados relevantes pelos membros do Conselho para o desenvolvimento de ações no âmbito da UNASUL e na elaboração do POA 2018 do ISAGS, estão, por exemplo, a necessidade de estabelecer linhas de trabalho permanentes, além da importância de incluir o tema ambiental e a perspectiva intercultural nos estudos da área de Determinantes Sociais da Saúde. Outros pontos destacados pelos membros do Conselho Consultivo para o trabalho do ISAGS foram: a perspectiva sobre a formação de Recursos Humanos como um eixo transversal às atividades do Instituto, o apoio no desenvolvimento de políticas para a abordagem de doenças crônicas não transmissíveis, o acompanhamento dos processos de negociação conjunta de preços de medicamentos e possíveis estratégias de aquisição, além do Regulamento Sanitário Internacional. O Conselho Consultivo do ISAGS é um órgão permanente que se reúne ordinariamente uma vez ao ano. Entre suas funções estão propor linhas de ação estratégicas, formular recomendações, sugerir programas e projetos e apoiar na identificação de oportunidades e mobilização de recursos.

Desde o começo de maio, o ISAGS vem analisando e comentando temas nas redes sociais que estarão na agenda da 70ª Sessão da Assembleia Mundial da Saúde com a hashtag “ISAGSenlaAMS” (em espanhol). O evento acontecerá de 22 a 31 de maio em Genebra, Suíça, e a próxima revista Saúde ao Sul será uma edição especial com um olhar sul-americano para os assuntos dos debates. Durante a Assembleia, acompanhe a cobertura do evento com a hashtag #ISAGSenlaAMS nas redes sociais do ISAGS.

ISAGS PUBLICA RESULTADO DA MESAREDONDA COM OS CANDIDATOS A DG DA OMS No último 31 de março, ministros da Saúde e representantes dos países da UNASUL estiveram em um fórum organizado pelo ISAGS na Secretaria Geral do bloco com a participação dos candidatos a diretor geral da Organização Mundial da Saúde: David Nabarro (Reino Unido), Sania Nishtar (Paquistão) e Tedros Ghebreyesus (Etiópia). Durante as semanas prévias, a equipe do ISAGS consolidou cinco perguntas entre os membros do Conselho de Saúde Sul-Americano a serem respondidas pelos candidatos. A transcrição das respostas está disponível em uma publicação em nosso website. Acesse o vídeo em: http://bit. ly/MesaRedondaCandidatos e leia a transcrição em: http:// bit.ly/MesaRedondaCandidatosTranscript.

NOVO ACORDO DE COLABORAÇÃO

O ISAGS e o Instituto Nacional de Saúde da Colômbia (INS) celebraram a assinatura de um convênio de colaboração para promover e fortalecer relações entre os dois organismos. A especialista do ISAGS em Medicamentos e Tecnologias da Saúde, Ángela Acosta representou a instituição em reunião com Martha Ospina, diretora do INS, e manifestou sua satisfação com o documento: “Estamos formalizando a colaboração e o apoio técnico para o fortalecimento das relações entre as instituições e também para contribuir com o impulsionamento das atividades da Rede de Institutos Nacionais de Saúde da UNASUL (RINS-UNASUL) da qual o Instituto é parte”. A diretora do INS Colômbia comentou sobre a importância para o Instituto em ser um aliado do ISAGS e destacou muitos dos assuntos que são essenciais na região, e nos quais o INS possui experiência e é referência para oferecer apoio técnico e conhecimento.

SEGUNDO CURSO INTERNACIONAL DE POLÍTICAS PÚBLICAS EM DIREITOS HUMANOS

Está aberta a convocatória para o Segundo Curso Internacional de Políticas Públicas em Direitos Humanos, organizado pela Escola Internacional do Instituto de Políticas Públicas em Direitos Humanos (IPPDH) do MERCOSUL, que acontece de junho a novembro deste ano. Os candidatos podem se inscrever até o dia 21 de maio em http://bit.ly/ ConvocatoriaIPPDH. A proposta de formação está dirigida a funcionários de Estados responsáveis pelo desenvolvimento, direção, execução e avaliação de políticas públicas, assim como a atores da sociedade civil envolvidos na temática.