Rapport démographie médicale 2013 by ISNI

PROPOSITIONS DE L'ISNI POUR LA DEMOGRAPHIE MEDICALE ET ENQUETE INTERNATIONALE DES MESURES EXISTANTES

17 Rue du Fer-à-Moulin Paris 5 t. 06 14 80 14 32 m : secretariat@isni.fr

Solidarité, Santé et Territoires Des paroles aux actes. La problématique de la démographie médicale est complexe et n’appelle pas de solutions uniques. Si les solutions étaient simples, elles seraient en place depuis bien longtemps. La situation actuelle ne peut tolérer l’immobilisme cependant. Des solutions existent. Elles ont été proposées depuis plusieurs années par diverses organisations représentatives, tutelles, think thank, partis politiques…. Il est l’heure de faire des choix politiques et de prendre les mesures qui s’imposent avant qu’il ne soit réellement trop tard. Notre système de santé doit évoluer sous peine de péricliter. Le politique doit s’y impliquer, notre système de santé solidaire, meilleur système de santé au monde, doit pouvoir être conservé tout en y apportant les aménagements nécessaires. Les jeunes médecins, dernier des Mohicans ? Les déserts médicaux n’ont trop souvent rien de médicaux, mais s’apparentent bel et bien à des déserts tout court. Ils résultent de l’insuffisance ou de l’absence de politique de territoire depuis plusieurs décennies. Comment obliger un jeune médecin à s’installer là où les services publics ont déserté ? L’aménagement global du territoire sur un bassin de vie est à repenser pour revitaliser et redynamiser certaines zones délaissées par les pouvoirs publics depuis trop longtemps. Les hommes et les femmes politiques d’aujourd’hui doivent donc assumer l’héritage de leurs prédécesseurs. Deux poids, deux mesures ? Les jeunes médecins sont préoccupés bien plus qu’il n’y paraît par l’accès aux soins de leurs patients-concitoyens et sont prêts à y remédier pour peu qu’on les écoute. Nous savons que nous devrons à court, moyen et long terme y répondre d’une manière ou d’une autre. Nous souhaitons que ces moyens soient réfléchis et équitables pour être pleinement efficients. Nous attachons une attention toute particulière à l’intergénérationnalité des mesures qui seront mise en place pour résoudre les difficultés d’accès aux soins relatifs à la démographie médicale. Les efforts ne pourront reposer sur la jeune génération seule alors qu’elle est probablement la moins responsable de la situation actuelle sur le plan démographique. Bienvenu en Absurdistan. Il paraît important de tordre le cou à quelques idées reçues face à la désinformation ambiante sur le sujet et qui s’avèrent contreproductives. Comme nous le verrons, les pouvoirs publics français n’ont pas mis en œuvre les outils nécessaires ni pour quantifier ni pour localiser les régions sous dotées. Ceci explique l’inquiétude de la population, des professionnels, des medias et des acteurs politiques... et des jeunes médecins. Toutefois, la situation doit être nuancée. Les difficultés de démographie médicale concernent l’ensemble du territoire européen et les pays anglo-saxons ; la France sort son épingle du jeu en restant l’un des pays les moins touchés. Le médecin reste le deuxième service le plus accessible après les coiffeurs et avant les boulangers. Qui l’eût cru au milieu de cette désinformation ambiante savamment orchestrée ? Le nombre de médecins dont dispose aujourd’hui la France et que l’on associe à la notion de « pénurie » est bien supérieur au nombre de médecins présents dans les années 80, époque à laquelle on associait volontiers ce nombre à la notion de «pléthore». Il existe cependant des déséquilibres régionaux et même infrarégionaux criant. Les disparités régionales sont même paradoxalement moins criantes aujourd’hui que par le passé. Il faut raison garder en intégrant que la réduction des inégalités régionales en matière de densité médicale n’est pas un objectif en soi, puisque les besoins de soins

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peuvent différer selon les régions en fonction de la structure par âge et de l’état de santé de leur population. Les outils adaptés doivent être mis en place pour piloter et évaluer l’efficacité des mesures démographiques. A l’Est, rien de nouveau ? Les enseignements internationaux relatifs aux mesures prises en faveur de la démographie médicale que nous publions aujourd’hui montrent l’inutilité des mesures coercitives qui s’avèrent pire que le remède en détournant les jeunes médecins de l’exercice médical notamment ambulatoire. Notre contribution présente de manière inédite une comparaison internationale de l’effet des mesures incitatives, désincitatives et coercitives mises en place à travers le monde pour tenter de résoudre les problèmes de démographie médicale. Il dispose d’un champ d’investigation large avec 11 pays sur plusieurs continents et avance des arguments chiffrés et sourcés permettant de conclure à l’efficacité des mesures incitatives, crédibilisant en cela une approche « scientifique » qui n’a jusque-là jamais été menée sur le sujet en France. Il dispose d’éléments à jour sur les outils de régulation utilisés dans les pays étudiés. Il propose des solutions concrètes pour mieux réguler la répartition des médecins sur le territoire. Les contrats de type CESP-like ont montré leur efficacité dans divers pays. Nous devons nous tourner vers des mesures incitatives qualitatives : l’information, l’accompagnement et le compagnonnage des jeunes médecins sont une des clefs de voûte qui a montré son efficacité à l’international. Inspironsnous en ! Notre comparaison internationale montre clairement l’inefficacité de mesures incitatives purement financières. Elles constituent un effet d’aubaine pour les contractants et coûtent chères à l’Etat sans réel impact sur l’accès aux soins et à la santé de nos patients-concitoyens. Les incitations financières peuvent être nécessaires mais doivent s’accompagner d’un volet qualitatif, décrit plus haut, pour trouver leur intérêt. Les conclusions de notre benchmark international sont sans équivoque sur ce point. En cela, c’est un véritable outil d’aide à la prise de décision pour les pouvoirs publics. Les jeunes médecins, force de proposition. Nos propositions en faveur de la démographie médicale « Solidarité, Santé et Territoires » font l’objet d’une deuxième partie. Certaines peuvent porter leurs fruits à court terme, d’autres ne pourront prendre pleinement leur essor qu’à moyen ou long terme. Une vision globale et moins corporatiste du système de santé. Deux axes devront être pris en compte pour résoudre la problématique de la démographie médicale et son corollaire : l’accès aux soins. La médecine ambulatoire d’une part et la médecine hospitalière d’autre part notamment dans les hôpitaux locaux. L’accès devra porter sur la médecine ambulatoire avec une acuité toute particulière sur la médecine générale mais pas seulement comme on l’entend trop souvent. Nous devons sortir d’un système hospitalo-centré, élément indispensable à notre système de santé, mais qui ne peut se suffire à luimême. Une revalorisation de la médecine ambulatoire est de mise. D’autres spécialités connaissent aujourd’hui et connaitront demain des difficultés qu’il faudra surmonter avec les départs massifs en retraite qui se profilent dans les mois et années à venir. Nous devrons garder en mémoire qu’il faut du temps, beaucoup de temps pour former un médecin. L’efficacité des mesures incitatives, existant depuis 2005, ne pourra se mesurer pour un certain nombre d’entre elles qu’avec une latence de plusieurs années. Nous rappelons qu’il faut au

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minimum 9 à 11 ans pour former un médecin. Cependant, des mesures pourraient avoir des effets bénéfiques à court terme si celles-ci sont mises en place aujourd’hui. Une communication efficiente auprès des jeunes médecins. Les mesures incitatives doivent être largement communiquées auprès des jeunes médecins. Les mesures existantes aujourd’hui sont peu lisibles et visibles par ceux-ci. La problématique de la démographie médicale mérite audace, ambition, responsabilité politique et esprit de construction. Emanuel LOEB Président de l’ISNI

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Analyse comparative de l’enquête de 2012 de l’UFC Que Choisir sur les expériences étrangères de réduction de la liberté d’installation1 et de l’étude de législation comparée réalisée en 2008 par le service des études juridiques du Sénat sur la démographie médicale2

Extraits de l’enquête de 2012 de l’UFC Que Choisir sur les expériences étrangères de réduction de la liberté d’installation (Sans références au rapport sénatorial de 2008)

Extraits de l’étude de législation comparée de 2008 du service des études juridiques du Sénat sur la démographie médicale

Le cas de l’Allemagne et du Québec Certains pays ont préféré contrôler l’installation  dans des zones déjà sur-médicalisées, comme l’Allemagne où l’installation est soumise à un quota : le médecin peut s’installer si pour la spécialité demandée, le nombre de médecins ne  dépasse pas 110% du quota. Dans la même logique, au Québec, les médecins doivent obtenir un avis de conformité au Plan régional d’effectifs médicaux (PREM) de l’agence régionale de santé avant leur installation. Les généralistes qui exercent sans avis de conformité ont une  rémunération plus faible, minorée de 30%.

« Dans une circonscription donnée, l'installation est possible aussi longtemps que le nombre de médecins de la spécialité considérée ne dépasse pas 110 % du quota ». « Avant de s'installer, les médecins généralistes conventionnés doivent obtenir un avis de conformité au Plan régional d'effectifs médicaux (PREM) de l'une des dixhuit régions socio-sanitaires dans laquelle ils veulent exercer » « Les médecins généralistes conventionnés qui exercent sans avis de conformité dans une région donnée voient leur rémunération réduite de 30 % pour chaque trimestre d'activité dans ces conditions. »

Le cas de l’Autriche D’autres pays ont opté pour une action  directement sur le nombre maximal de médecins conventionnés. Les médecins autrichiens, pour être conventionnés, doivent ainsi répondre à des annonces émises par l’Assurance maladie (pour la plupart des reprises de cabinet). Ce qui permet à l’Assurance maladie autrichienne d’émettre des offres dans des zones où les médecins manquent et donc de contrôler leur répartition sur le territoire.

« Pour être conventionnés, les médecins doivent répondre au préalable à une annonce de poste faite par la caisse d'assurance maladie du Land, puis être retenus, à la suite d'une procédure de recrutement menée conjointement par la caisse d'assurance maladie et l'ordre des médecins du Land. »

Pages 25 et 26 dans « Accès aux soins, l’UFC Que Choisir présente la carte de l’intolérable fracture sanitaire », UFC Que Choisir, octobre 2012. 2 « Étude de législation comparée n° 185 - La démographie médicale », service des études juridiques du Sénat, mai 2008 Inter Syndicat National des Internes 17 Rue du Fer ô Moulin - 75005 PARIS Tàl. : 06 14 80 14 32 secretriat@isni.fr

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Le cas de l’Angleterre Une initiative similaire a été prise en Angleterre,  où les médecins concluent un contrat avec le National Health Service (NHS) (85% des médecins), défini en fonction des besoins et de la démographie médicale.

La quasi-totalité des médecins travaille pour le NHS, et la majorité des médecins généralistes (environ 85 %) sont conventionnés et ont conclu un contrat de prestations de service avec un Primary Care Trust (PCT), organisme du NHS […]

Le cas des Pays-Bas Les décisions d’installation peuvent enfin être  confiées aux collectivités locales. Par exemple, les médecins néerlandais doivent obtenir l’autorisation de la commune pour s’installer.

Jusqu'en 1992, les médecins néerlandais devaient obtenir l'autorisation de la commune dans laquelle ils souhaitaient s'installer. Depuis lors, la liberté d'installation est totale.

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BENCHMARK ANALYSE INTERNATIONALE DES OUTILS DE REGULATION DE LA DEMOGRAPHIE MEDICALE

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LA SITUATION FRANCAISE

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1. DESERTIFICATION MEDICALE ET ACCES AUX SOINS EN FRANCE : DEFINITION ET REALITES Rappel : Qu’est-ce qu’un désert médical ? 

A l’international : il n’existe pas de définition internationale du phénomène de « désert médical », à la différence du concept de « désert démographique ». Dans une publication en date de 20091, « l’OMS juge improbable que les pays disposant de moins de 23 professionnels de santé (seuls médecins, personnel infirmier et sages-femmes) pour 10 000 habitants obtiennent des taux de couverture convenables pour les interventions essentielles en matière de soins de santé primaires considérées comme prioritaires par les Objectifs du Millénaire pour le développement. ».



En France : il n’existe pas non plus de seuil chiffré en dessous duquel il est légal de parler de « désert médical ». A la suite de la réforme de l'Assurance Maladie d'août 2004, ce sont désormais les Missions Régionales de Santé (MRS) qui définissent les territoires déficitaires en matière d'offre de soins. Les missions déterminent des zones de recours aux soins « en fonction de critères démographiques, géographiques, d'activité économique et d'existence d'infrastructures de transports »2. La décision délimitant ces zones est soumise à l'approbation du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Ces zones sont ensuite classées en fonction d’une typologie établie à l’échelle nationale et révisée tous les cinq ans. 5 niveaux de dotation sont utilisés, allant des zones très sous-dotées (densité de médecins généralistes faible avec une forte activité) aux zones très sur-dotées (densité de médecins généralistes forte avec une faible activité). Ce zonage utilise le « bassin de vie » comme unité géographique de base3. Selon l’INSEE, le bassin de vie est « le plus petit territoire sur lequel les habitants ont accès à la fois aux équipements et à l’emploi ».

Quelle est la réalité de la démographie médicale en France aujourd’hui ?

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

Un nombre élevé de médecins sur le territoire : Au 1er janvier 2011, le tableau de l’Ordre national des médecins recensait 264 466 médecins inscrits dont 216 145 actifs et 48 321 retraités. Ce chiffre très élevé est lié à un nombre important de diplômés dans les années 60-70.



Une population médicale vieillissante : En 2006, 60 % des médecins avaient entre 45 et 60 ans ou plus. Le CNOM remarque un écart croissant entre l’évolution du nombre de médecins nouvellement inscrits (+2,5% en un an, soit 5 392 médecins) et celle des médecins sortants (+11,2% en un an, soit 4 310 médecins), sur un total de 264 466 médecins inscrits au tableau de l’ordre fin 2010.

OMS, Statistiques sanitaires mondiales, « Personnel de santé, infrastructures sanitaires et médicaments essentiels », Tableau 6 Code de la Sécurité sociale (article L162-47) Circulaire de DHOS/DSS/DREES/UNCAM no 2008-130 du 14 avril 2008 relative aux nouvelles modalités opérationnelles de définition des zones géographiques de répartition des médecins généralistes

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Selon les projections de la DREES, établies dans le Rapport de 2009 intitulé « La démographie médicale à l’horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales », le nombre de médecins devrait diminuer de près de 10% dans les années à venir, pour s’établir à 188 000 en 2019. 

Des déséquilibres régionaux : Au 1er janvier 011 4, la densité médicale métropolitaine en activité régulière était de 306,7 médecins pour 100 000 habitants contre 308,8 au 1er janvier 2010. Quatorze régions sur vingt-deux comptaient une densité inférieure à la moyenne métropolitaine. La densité variait de 101,2 médecins généralistes pour 100 000 habitants dans le département de l’Eure à 226,9 médecins généralistes pour 100 000 habitants à Paris. Le nouvel Atlas du CNOM, publié le 15 novembre 2011, révèle que les disparités ne relèvent pas uniquement de la région mais plutôt de « bassins de vie » bien dotés ou délaissés par les professionnels. Une région comme l’Ile-de-France connaît ainsi des disparités importantes, notamment entre le département de la ville de Paris qui concentre 47,2% des nouveaux inscrits tandis que le département de la Seine-et-Marne n’en compte que 4%.

Est-il légitime de parler de « désert médical » ? Les éléments évoqués précédemment expliquent l’inquiétude de la population, des professionnels, des media et des acteurs politiques. Toutefois, la situation doit être nuancée à la lumière des éléments suivants : 

Le nombre de médecins dont dispose aujourd’hui la France et que l’on associe à la notion de « pénurie », est bien supérieur au nombre de médecins présents dans les années 80, époque à laquelle on associait volontiers ce nombre à la notion de « pléthore ».5



Les disparités régionales sont moins criantes aujourd’hui que par le passé. Selon les travaux de la DREES6, les différences « se sont réduites de façon continue au cours des vingt dernières années. Les écarts entre les densités régionales et la densité métropolitaine représentaient en moyenne 21% de la densité de la France métropolitaine en 1983. Ils n’en représentent plus que 14% en 2006. »



Enfin, comme le fait remarquer la DREES, « réduire les inégalités régionales en matière de densité médicale n’est pas un objectif en soi, puisque les besoins de soins peuvent différer selon les régions en fonction de la structure par âge et de l’état de santé de leur population ».

Source : Atlas 2011 de la démographie médicale, CNOM DREES, « La démographie médicale à l’horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales », 2009, p 15 6 Idem, p37-38 5

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2. LES MESURES DE REGULATION DE LA DEMOGRAPHIE MEDICALE MISES EN PLACE EN FRANCE ET PREMIERS RESULTATS DISPONIBLES Une augmentation progressive du numerus clausus  

Dispositif : Doublement du nombre d’étudiants autorisés à poursuivre leurs études depuis 10 ans ; ils passent ainsi de 3 700 en 1999 à 6200 en 2005 et 7 400 en 2011.7 Efficacité : Utile dans l’optique d’une pénurie globale de médecins, l’outil du numerus clausus ne permet toutefois pas de garantir une répartition équilibrée des praticiens et ne saurait donc être considéré que comme un levier de régulation complémentaire. De plus, selon le rapport de la DREES, « une modification de la répartition régionale du numerus clausus ne peut avoir qu’un effet très limité ».

La mise en place du Contrat d'engagement de service public (CESP) 



Dispositif : Dans le cadre de la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST) du 21 juillet 2009 a été instauré un Contrat d’Engagement de Service Public (CESP) à destination des étudiants en médecine, de la 2ème année des études médicales à la dernière année d’internat. Les signataires d’un CESP bénéficient d’une allocation brute mensuelle de 1 200€ jusqu’à la fin de leurs études. En contrepartie, ils s’engagent à exercer leurs fonctions, à compter de la fin de leur formation, dans des lieux d’exercice spécifiques proposés dans des zones où la continuité des soins fait défaut et à un tarif conventionnel. La durée de leur engagement est égale à celle de versement de l’allocation, avec un minimum de deux ans. Efficacité : Après avoir connu quelques errements, et notamment une levée de la mesure, le CESP connaît selon un rapport de la DGOS en date de juillet 20118 « une montée en charge encourageante sans pour autant atteindre les objectifs fixés (200 contrats pour les étudiants et 200 pour les internes ont été proposés) et, à ce jour, 148 contrats ont été signés (103 étudiants et 45 internes). » Pour assurer dès 2012 une meilleure adéquation entre le nombre de contrats offerts et le nombre de contrats signés, le cadre réglementaire va évoluer et proposer, dès parution des textes au Journal officiel :  Une introduction de la possibilité pour les internes de bénéficier d’une priorité dans leur région de formation pour le choix d’un lieu d’exercice, au sein des propositions faites par l’ARS dont ils relèvent ;  Une mise en place d’un accompagnement individualisé par les ARS des signataires en formation dans leur région, afin de les informer et de les orienter dans leur cursus au regard des perspectives démographiques locales ;

Allocution de Xavier Bertrand Ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé lors de la Rencontre de l’AMF consacrée à la désertification médicale et à la médecine de 12 / 128 proximité « Désertification médicale : une fatalité ? », le 29 mars 2011 8 http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Synthese_du_Bilan_v3.pdf

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 La publication du texte portant sur les conditions de rupture du contrat et de remboursement ;  La possibilité que les ARS puissent proposer aux étudiants les contrats non signés par les internes, et réciproquement au sein d’une même UFR, puis, si nécessaire, entre UFR par le biais d’une nouvelle répartition des contrats en cours d’année. Nota : Le Journal officiel a publié le 17/11/2011 un décret assouplissant les conditions de mise en œuvre des contrats d'engagement de service public (CESP) pour les étudiants et internes en médecine. Il est prévu un transfert des contrats entre étudiants et internes au sein d'une même unité de formation et de recherche médicale mais également entre unités de formation et de recherche médicales. Le décret prévoit la possibilité que les signataires d'un CESP bénéficient, à l'issue de leur formation médicale, d'une priorité de choix sur les lieux d'exercice proposés par l'agence régionale de santé (ARS) dans laquelle ils réalisent leur troisième cycle des études médicales, "à projet professionnel présentant un intérêt égal".9 La possibilité pour les collectivités locales d’attribuer des indemnités en échange d’un engagement d’exercice de 5 années 



Dispositif : la loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux prévoit le dispositif suivant pour les collectivités locales : « « II. Une indemnité d'étude et de projet professionnel peut être attribuée par les collectivités territoriales et leurs groupements à tout étudiant en médecine, à partir de la première année du troisième cycle, s'il s'engage à exercer comme médecin généraliste au moins cinq années dans l'une des zones déficitaires mentionnées au premier alinéa du I. Pour bénéficier de cette aide, l'étudiant signe un contrat avec la collectivité qui attribue l'aide. » Efficacité : Pas de bilan chiffré global disponible mais quelques données à l’échelle régionale. Exemple : Sept étudiants en médecine générale se sont engagés à s'installer dans les prochaines années dans le département de l'Allier, selon les chiffres fournis par le Conseil général sur son site.

Une majoration des honoraires pour les médecins installés dans des zones sous dotées  

Dispositif : Depuis 2007, les médecins exerçant dans des zones « déficitaires » et exerçant en cabinet de groupe peuvent voir leurs honoraires majorés de 20%. Efficacité : A priori pas de bilan chiffré permettant de juger quantitativement le succès de cette initiative.

APM, « Etudiants et internes en médecine: un décret assouplit la mise en œuvre des contrats d'engagement de service public », 17/11/2011

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Des incitations fiscales 



Dispositif : Article 109 de la loi sur le développement des territoires ruraux du 23/02/2005 : « La rémunération perçue au titre de la permanence des soins exercée en application de l'article L. 6315-1 du code de la santé publique par les médecins ou leurs remplaçants installés dans une zone définie en application de l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale est exonérée de l'impôt sur le revenu à hauteur de soixante jours de permanence par an. » Efficacité : A priori pas de bilan chiffré permettant de juger quantitativement le succès de cette initiative.

Un recours aux médecins étrangers dans les petites communes 

Parallèlement à ces différentes mesures, des communes rurales font parfois appel à des agences spécialisées dans le recrutement de médecins étrangers, souvent issus de Roumanie. Comme le rapporte un article du Monde diplomatique de mai 201110, « le service est facturé 10 000 euros aux collectivités locales ; chez d’autres prestataires du même type, la note peut monter jusqu’à 40 000 euros. Des sommes importantes, mais que les maires de petites communes au bord de l’asphyxie sont prêts à débourser. « Il faut attendre cinq mois pour consulter les spécialistes de Vendôme, la ville la plus proche, et certains d’entre eux ne prennent même plus de nouveaux patients, soupire M. Serge Lepage, maire de SaintAmand-Longpré, à côté de Selommes. Nous savons ce qui se passe en Roumanie, nous ne sommes pas fiers de déshabiller Pierre pour habiller Paul, mais si nous ne voulons pas que nos villages meurent, la santé doit être notre priorité absolue. »

Une interdiction de la médecine itinérante 

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Un dispositif de « bus santé », lancé par la Mutualité de Picardie, en partenariat avec la Sécurité sociale, l'agence régionale de santé et le conseil régional de Picardie, devait se voir lancé en 2010 dans le secteur des petites communes du Grand Beauvaisis et du Clermontois. Or, comme le rapporte un article de presse11, « le conseil départemental de l'ordre des médecins a refusé de valider le contrat du praticien composant avec deux infirmiers et une assistante sociale l'équipe du bus santé itinérant ». Le conseil de l'ordre a dénoncé purement et simplement « un exercice de médecine foraine », interdit par l'article 74 du Code de déontologie qui la définit comme « l'exercice de la médecine sans lieu d'exercice permanent, sans moyen technique adapté. Les consultations sont données dans des lieux divers ».

http://www.monde-diplomatique.fr/2011/05/CHEBANA/20448 http://www.leparisien.fr/oise-60/le-conseil-de-l-ordre-stoppe-le-bus-sante-11-05-2010-916989.php

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LA SITUATION A L’INTERNATIONAL : BENCHMARK

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Situation de l’accès aux soins

Les principaux outils de régulation

Les enseignements

Référence pays Economique

Démographique

 Un nombre global de praticiens très satisfaisant.  Des zones rurales sous dotées, notamment à  Couverture l’Ouest, en Basse maladie Saxe, en Bavière et obligatoire et dans l’ex RDA. Allemagne universelle.  Certaines  Système de santé spécialités amenées de très bonne à manquer : qualité, bien que dermatologues, coûteux pour les gynécologues, patients et l’Etat. ophtalmologues et neurologues.  Problématique au cœur des débats politiques, avec la loi d’août 2011.

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Numerus

Incitatif

Désincitatif

Contraignant 15

Autre

Ce qui marche moins  Description mesure (Mesure désincitative) Depuis 20 ans, l’Allemagne encadre strictement l’installation de médecins et la limite dans les zones urbaines.

OUI

NON

Ce qui marche bien  Description mesure (Mesure incitative) Une initiative mise en place par certains Länder met en place un programme de bourse en échange de 4 années d’exercice dans la région après le diplôme.

OUI  Les conditions d’exercice pour les praticiens non issus de l’UE ont été récemment assouplies.

 Efficacité Les mesures désincitatives mises en place n’ont pas incité les médecins à exercer davantage dans les zones rurales.

 Efficacité Des initiatives de ce type ont été jugées efficaces. Les étudiants et les media du Länder de la Saxes s’y sont montrés particulièrement favorables. De manière plus générale, la loi de 2011 sur la démographie médicale prend essentiellement appui sur des mesures incitatives similaires pour résoudre les inégalités.

Mode de régulation fondé sur la variation, selon les besoins identifiés, du nombre d’étudiants autorisé à étudier la médecine. Mode de régulation fondé sur des incitations financières ou matérielles à exercer en zones sous dotées. Mode de régulation fondé sur l’imposition de pénalités, ou l’interdiction d’installation, en zones surdotées. Mode de régulation qui impose aux médecins, à la sortie des études, l’exercice en zones sous dotées. Mesures fondées sur des leviers autres que le lieu d’exercice et le nombre de médecins sur le territoire.

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22/11/2011  Description mesure

Australie

 Densité médicale satisfaisante.  Couverture  Un territoire maladie particulièrement universelle. concerné par les  Système de santé déserts médicaux. de très bonne  Le gouvernement qualité, même si est le reste à charge particulièrement pour les patients conscient du est plus important problème. Une que la moyenne agence dédiée à la des pays de santé rurale et l’OCDE. (20%) régionale a été créée en 2011.

OUI

NON

OUI

(Mesures incitatives) Des incitations financières à l’installation dans des zones reculées ont été mises en place, indépendamment de toute mesure de valorisation du territoire.

 Valorisation de la télémédecine  Efficacité  Création d’une agence Ces mesures deviennent d’information inefficaces en l’absence de dédiée structures d’éducation et de transport offertes aux médecins et leur famille.  Description mesure

Belgique

 Densité médicale  Couverture globale maladie satisfaisante. obligatoire et  Des régions universelle. particulièrement  Système de santé sous dotées, en de qualité. particulier dans le  75.1% des Nord du pays. dépenses  De forts besoins en courantes de termes de santé sont médecine générale financées par des et de premier fonds publics. recours.



Description mesure

(Télémédecine) En juillet 2011, un service de consultations vidéo a été mis à la disposition des patients vivant en dehors des zones urbaines. Les patients peuvent ainsi « voir » leurs spécialistes sans avoir à engager de frais de transports et rapidement par rapport à une prise de rendez-vous classique. Les professionnels de santé acceptant de s’impliquer dans ce dispositif reçoivent une aide financière de même qu’un soutien technique.  Efficacité Bien que nous ne disposions pas de chiffres sur l’adoption du dispositif par les professionnels et les patients, il s’agit d’un pas en avant dans l’utilisation de la télémédecine en faveur de la réduction des inégalités.

 Description mesure

(Numerus) Numerus (Mesure incitative) Création d’un fonds d’initiative clausus très restrictif fédérale permettant la remise de primes d’installation depuis plus de 10 ans. (20k€) en zones rurales et quartiers urbains défavorisés.

OUI

NON

OUI

 Efficacité

Les restrictions sont  Recrutement jugées drastiques et en de médecins décalage avec la pénurie étrangers actuelle. Elles suscitent la désapprobation de l’Académie royale de médecine et l’ire des étudiants.

 Efficacité Une mesure relayée par les syndicats de médecins et qui a été améliorée au fil du temps pour renforcer l’attractivité des zones rurales. Environ 300 professionnels avaient sollicité ce type d’aide deux ans après la création du dispositif. En 2011, le dispositif a été amélioré, notamment sur les aspects fiscaux. La mesure devrait être encore plus attractive.

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Danemark

 Couverture maladie universelle  Soins parfois considérés comme moins performants que d’autres à l’échelle internationale mais toutefois appréciés par la population.  Environ 85% des dépenses de santé sont pris en charge par le secteur public.

 Description mesure

 En moyenne 3,4 médecins pour 1000 habitants, un chiffre satisfaisant à l’échelle globale.  Des zones isolées et ne disposant pas d’un accès aux soins équivalent à celui de la zone de Copenhague (rassemble 20% de la population danoise).

(Numerus) Le numerus a (Autre) Mise en place de projets pilotes pour optimiser l’utilisation de la télémédecine. été fortement restreint dans les années 80.

OUI

A PRIORI NON

 Efficacité Ce choix a mené le pays à un risque de pénurie. OUI Toutefois, une tendance inverse a été empruntée.  Valorisation Le Danemark était en de la télémédecine 2007 le pays formant le plus de médecins.

 Description mesure

Etats-Unis

 Densité médicale  Couverture moyenne, qui a maladie tendance à reculer. universelle en  Déserts médicaux, cours (réforme notamment dans Obama). les Etats du centre.  Système de santé Grosse pénurie de performant mais médecins très onéreux. généralistes.  Rôle central du  Prise de conscience secteur privé dans précoce du le financement et problème mais pas la fourniture de un sujet politique soins. majeur.

 Description mesure

(Recours aux médecins étrangers) Restriction à l’installation pour les professionnels de santé migrants, contraints à s’installer en zones sousdotées.

NON

OUI

NON

OUI  Recrutement  Efficacité de médecins étrangers Uniquement à court dirigés en terme car pas priorité vers d’obligation de rester les zones sous longtemps dans les dotées. zones sous dotées.

 Efficacité Des démarches test ciblées appréciées par les patients et les professionnels, qui permettent de sélectionner les projets les plus aptes à bénéficier des nouvelles technologies à l’avenir. Une avance danoise sur le sujet enviée par d’autres pays.

 Description mesure (Mesures incitatives) Un ensemble de mesures incitatives et coordonnées entre le niveau fédéral et l’échelon local ont été mises en place depuis plusieurs années. L’indentification et le classement des zones sous dotées, menés à l’échelon national, ont permis un déploiement plus efficace de nouvelles ressources incitatives pour l’exercice de la médecine en zones rurales (bonus financier). Dans ces zones, des formations spécifiques à l’exercice en milieu rural ont été mis en place. Des avantages financiers sont accordés aux étudiants qui s’engagent à pratiquer en zones identifiées.  Efficacité A défaut de résoudre complètement les problèmes de démographie médicale, ces mesures incitatives ont permis de maintenir les effectifs de médecins dans les régions sous dotées, comme par exemple dans l’Utah. 18 / 128

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Italie

 Système de sécurité sociale se voulant universel, égalitaire, gratuit  Environ 4,2 et décentralisé. médecins pour  L’espérance de 1000 habitants, ce vie italienne, une qui représente une des plus élevées moyenne globale au monde juste très satisfaisante. derrière le Japon  L’Italie était en et la Suisse, 2008 avec les Etatss’allonge. Unis et la  Coût des frais à République charge du patient Tchèque l’un des supérieur à la pays où les France ou disparités de l’Allemagne. densité sont les plus importantes

OUI

A PRIORI NON

OUI

NON

 Description mesure (Contraignante) Les généralistes ne sont pas libres de choisir leur lieu d’installation, mais doivent tenir compte d’une répartition géographique définie par le « contrat national ».  Efficacité Ce système très contraignant n’a pourtant pas permis d’aboutir à une répartition suffisamment équilibrée des généralistes sur le territoire.  Description mesure

Japon

 Couverture  Densité médicale maladie parmi les plus universelle. faibles des pays  Standards de développés. qualité très élevés  Déserts médicaux pour les soins de et déséquilibres santé. entre la ville et la  Dépenses de campagne, la santé à la charge médecine générale du patient et les spécialités. relativement  Prise de conscience élevées. aigüe mais tardive du problème.

(Mesure désincitative) Un stage de 2 ans à l’hôpital est imposé aux étudiants pour encourager l’exercice de la médecine à l’hôpital.

OUI

NON

 Description mesure (Numerus) Le gouvernement a demandé à ce que le nombre d’étudiants en école de médecine soit augmenté afin de disposer d’une nouvelle génération de médecins d’ici 2020.

 Efficacité A défaut de résoudre en soi les problèmes de déséquilibres, l’augmentation du nombre d’étudiants devrait permettre à l’Italie de contourner le risque de pénurie massive dans les années à venir et de perfectionner la réflexion engagée dans le plan sanitaire 2011-2013 sur la mobilité interrégionale.

 Description mesure (Mesure incitative) Des contrats d’exercice ont été mis en place en zones sous denses avec les étudiants de médecine. Dans le cadre de quotas régionaux établis au niveau national, les étudiants peuvent bénéficier d’un financement pour leurs études contre un engagement d’exercice allant jusqu’à 9 ans dans la région de formation.  Efficacité

 Efficacité Augmentation prédictive de 6,5% du nombre de Le choix du lieu de stage médecins en zones sous dotées au terme d’une période étant libre, les étudiants de 9 ans. Impact substantiel sur les problèmes de se concentrent dans les démographie médicale au Japon. hôpitaux des zones urbaines, aggravant les déséquilibres.

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Norvège

 Couverture  Densité médicale maladie très forte, une des universelle. plus élevées en  Système très Europe. Toutefois, généreux avec un manque de taux élevé de spécialistes. remboursement.  De graves déserts  Toutefois, face médicaux dans les aux délais régions froides du d’attente Nord du pays. importants, les  Crise de la norvégiens démographie n’hésitent pas à médicale ressentie payer pour se tardivement. Peu soigner à d’écho au niveau l’étranger. national.

(Recours aux médecins étrangers) Certaines régions ont embauché à prix élevé des médecins étrangers.

OUI

NON

OUI  Construction  Efficacité d’une faculté de médecine Mesures onéreuses et en zone sous non viables sur le long dotée. terme. Les médecins  Recrutement recrutés ne sont pas de médecins formés aux spécificités étrangers du pays.  Description mesure

  Deux régimes publics universels.  Des soins de qualité auxquels la population est  attachée. Québec

Une pénurie globale de médecins, concernant particulièrement les omnipraticiens. Des régions rurales très isolées et sousdotées.  Prise de conscience politique et sociale à partir des années 80.



OUI

NON



(Télémedecine) Une politique volontariste de télésanté a été mise en place en 2005, jugée comme un outil approprié pour OUI dispenser des soins dans les territoires isolés et Restructuratio retirés. n de l’offre de soin Nouveau rôle  Efficacité donné aux infirmières Outil mal utilisé et Nouvelles détourné de sa fonction prérogatives première au service des pour les patients. pharmaciens Valorisation de la télémédecine

 Description mesure (Mesure incitative) Après étude des relais motivationnels des professionnels de santé, un cursus spécifique adapté à la pratique en milieu rural et périphérique a été mis en place pour les étudiants. Le cursus universitaire, les stages et l’arrivée dans la vie active sont encadrés pour accompagner et socialiser les jeunes médecins dans leur nouvel environnement.  Efficacité Avec cet outil, dans la région du Finnmark, sur les 267 étudiants diplômés de médecine de 1999 à 2006, un nombre deux fois plus important que prévu a accepté de s’établir dans la région. Sur les 53 étudiants diplômés en médecine générale entre 1995 et 2003, 65% d’entre eux travaillaient encore dans la région 5 ans après.  Description mesure (Mesure désincitative et incitative) Le Québec a mis en place une politique volontariste de gestion des ressources humaines, combinant leviers incitatifs et désincitatifs. Sur la base des besoins identifiés pour chaque territoire, des mesures incitant à l’installation en zones sous dotées (primes, frais de déménagent) ont été mises en place. Les médecins qui persistent à s’installer dans des zones bien dotées sont sanctionnés financièrement.

 Efficacité Cette politique volontariste et rigoureuse permet d’augmenter les recrutements dans les zones retirées et d’atteindre ainsi les objectifs fixés chaque année. Les professionnels critiquent toutefois le manque de souplesse du système.

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RoyaumeUni

 Densité médicale  Couverture moyenne. maladie territoires universelle depuis  Les sont 1948 (National ruraux concernés par la Health Service).  Système de santé désertification globalement de médicale ainsi que les zones urbaines bonne qualité.  Les manquements défavorisées. du NHS sont  Le gouvernement, conscient du actuellement montrés du doigt problème, a eu (nouvelle loi de massivement aux santé en cours recours travailleurs d’examen). étrangers et doublé le numerus clausus en moins de 10 ans.



OUI

NON

OUI

Description mesure

(Mesure incitative) Des bonus financiers à l’installation dans des zones sous dotées ont été mis en place entre 2001 et 2005 (Golden hello).

 Efficacité des autorités de Ces mesures deviennent valoriser la inefficaces en l’absence télémédecine de suivi après l’installation des médecins.

 Volonté

 Description mesure

Suisse

 Couverture obligatoire et universelle  Des soins de haute qualité.  Des dépenses restant à charge des assurés relativement élevées par rapport aux autres pays de l’OCDE.

 Un nombre de médecins très satisfaisant.  De grandes inégalités entre agglomérations et zones rurales.  Des manques importants en médecine générale, pédiatrie et psychiatrie.  Conscience politique et socio professionnelle de la pénurie.

 Description mesure (Mesures incitatives) : Permettre aux médecins s’installant dans des zones sous dotées de bénéficier d’avantages « matériels » : facilité d’acquisition d’équipement, plan de carrière, offre de formation professionnelle adaptée, etc.

 Efficacité Les mesures incitatives « non-financières » ont eu des effets bénéfiques au Royaume-Uni. Toutefois, ces mesures, combinées à l’afflux de médecins étrangers et l’augmentation du numerus clausus, n’ont pas permis de résoudre le problème.  Description mesure

(Numerus) Restrictions à (Incitatif) Un texte a été déposé à l’Assemblée fédérale l’entrée des écoles de du Gouvernement suisse afin de mettre en place des médecine. tarifications spécifiques pour les médecins de famille exerçant en zone rurale.

OUI

NON  En cours

OUI

NON

OUI  Recours à la  Efficacité télémédecine Nombre de professionnels formé insuffisant, qui suscite de vives réactions dans les media, parmi les étudiants et les professionnels.

 Efficacité Pas encore examiné, ce texte témoigne d’une prise de conscience de la nécessité d’offrir un accès aux soins dans les zones rurales et représente ainsi un pas vers la possible adoption de nouvelles mesures. Comme l’explique le développement relatif au texte, « Il faut donc créer des incitations pour arriver à une répartition régionale plus équilibrée des cabinets de médecins de famille. »

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SYNTHESE

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1. LES MESURES DE REGULATION RECENSEES DANS LE CADRE DU BENCHMARK

Dénomination

Typologie Définition

Outil de régulation étudié

Description

Numerus clausus

Incitatives

Désincitatives

Contraignantes

Autres

Mode de régulation fondé sur la variation, selon les besoins identifiés, du nombre d’étudiants autorisés à étudier la médecine.

Mode de régulation fondé sur des incitations financières ou matérielles à l’exercice en zones sous dotées.

Mode de régulation fondé sur l’imposition de pénalités, ou l’interdiction d’installation, en zones surdotées.

Mode de régulation qui impose aux médecins, à la sortie des études, l’exercice en zones sous dotées.

Mesures de régulation fondées sur des leviers autres que le lieu d’exercice et le nombre de médecins sur le territoire.

 Variation du nombre d’étudiants à l’entrée des études de médecine. (Belgique, Suisse)  Variation du nombre d’étudiants, avec imposition de critères territoriaux. (Japon)

 Bourse universitaires en  Interdiction de nouvelles  L’Italie échange de 4 (Allemagne) ou 9 années (Japon) d’exercice en région sous dotée.

 Prime

d’installation en zones sous dotées. (Belgique).

 Corpus

mesures incitatives. (avantages financiers à l’installation et adaptation du cursus universitaire aux spécificités locales. (Etats-Unis)

 Adaptation

du cursus universitaire aux spécificités locales et aide à la socialisation des nouveaux médecins.

installations en zones sur dotées (Allemagne, Suisse).

 Corpus

mesures incitatives et contraignantes. Des sanctions financières sont prévues pour les médecins exerçant en zones sur dotées. (Québec)

 Stage

de deux ans obligatoire en milieu hospitalier imposé à tous les étudiants. Le choix du lieu de stage est libre. (Japon)

impose aux médecins généralistes de s’installer dans une zone prédéfinie. Le médecin a toutefois le choix du district.

 Politique incitative en faveur de la télémédecine dans certaine zones. (Australie, Québec).  Appel aux médecins étrangers par les collectivités. (Norvège) Dans certains cas, les professionnels de santé migrants sont contraints à l’installation en zones sous dotées. (Etats-Unis).  Réflexion sur le partage des compétences entre les professionnels, notamment avec un 23 / 128

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nouveau rôle pour les infirmières et les pharmaciens (Québec).

2. ENSEIGNEMENTS POUR LA FRANCE 1. Les problèmes de déséquilibre de la démographie médicale sont rencontrés par l’ensemble des pays de l’OCDE.  La France ne constitue pas un cas à part et ne doit donc pas être stigmatisée comme un pays particulièrement peu performant. Des pays aux standards de soins aussi élevés que l’Allemagne ou même les pays nordiques souffrent également d’un manque de médecins et de spécialistes sur certaines zones du territoire. L’intérêt social et politique pour les problèmes de « désertification médicale » est très fort dans l’ensemble des pays développés.  La situation de l’accès aux soins semble même supérieure aux autres pays développés : en termes démographiques, le nombre de médecins sur le territoire est actuellement plus élevé en France que dans d’autres pays développés. Par ailleurs, si les écarts entre les densités régionales et métropolitaine dans les pays étudiés ne cessent de croitre (Japon), on observe la situation inverse en France. Cet écart était en moyenne de 21% en 1983 ; il ne représentait plus que 14% en 2006. En termes économiques, l’accès aux soins en France est très privilégié, avec un reste à charge pour les patients parmi les plus faibles de l’OCDE. 2. Garantir le même accès aux soins sur l’ensemble du territoire n’est médicalement pas justifié.  Maintenir artificiellement des spécialités médicales sur le territoire conduit inéluctablement à une offre de soins de moindre qualité : Dans de nombreuses spécialités, la qualité des soins délivrée par les professionnels est dépendante du nombre d’interventions pratiquées. 24 / 128

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Le plan gouvernemental périnatalité de 2005-200717, reconnait ainsi que la sécurité de la naissance, pour la mère et l’enfant, suppose que l’obstétrique soit exercée dans une structure dont l’activité est suffisante pour disposer d’équipes compétentes, disponibles 24 heures sur 24 et réactives à l’urgence dans les disciplines de gynécologie obstétrique, chirurgie, anesthésie réanimation et pédiatrie. Par conséquent, pour des raisons évidentes de sécurité sanitaire, il n’est pas envisageable de maintenir sur l’ensemble du territoire le même accès aux soins.  Comme le souligne l’étude de la DREES citée auparavant dans le document, les régions peuvent avoir des besoins de santé différents, en fonction de la moyenne d’âge de la population par exemple.

3. Il n’existe pas de solution unique permettant de résoudre le manque de médecins dans certaines régions reculées :  Aucun pays n’a jusqu’à aujourd’hui mis en place et trouvé de dispositif unique permettant de résoudre sur le long terme le problème de désertification médicale. En effet, si l’ensemble des pays développés ont mis en place, et depuis plusieurs années, des mécanismes visant à freiner le manque de médecins, le différentiel de qualité du maillage de soins entre les régions périphériques et les grands centres urbains est globalement resté le même ou a empiré.  Le numerus clausus ne peut pas être utilisé comme levier unique : alors qu’il est souvent vu comme l’instrument privilégié de régulation de la démographie médicale, l’étude internationale démontre que l’augmentation per se du numerus clausus n’a pas permis d’enrayer le phénomène de désertification médicale. En revanche, l’augmentation pilotée du numerus clausus liée à un exercice exclusivement en milieu rural, utilisée au Japon, s’avère efficace. 4. Les mesures coercitives n’apportent aucune solution au problème de désertification médicale :  Les mesures désincitatives (pénalités, ou interdiction d’installation en zones surdotées) sont inefficaces : Dans aucun des pays étudiés, ce type de mesure n’a engendré d’installation automatique dans les zones sous dotées. Le choix des professionnels de santé se reporte vers les zones non classifiées comme sous denses par les autorités.  Les pays développés n’ont en général pas recours aux mesures contraignantes (imposition d’exercice en zones sous dotées): Dans l’ensemble des pays étudiés, quasiment aucune mesure coercitive n’a été mises en place. En Italie, le système impose toutefois à ses médecins généralistes une zone d’installation en fonction des besoins rendus publics par les régions et du classement des médecins sur des listes régionales après concours. Dans un contexte de diminution du nombre de praticiens, restreindre trop drastiquement la liberté 25 / 128 17

Plan « périnatalité », 2005-– 2007, humanité, proximité, sécurité, qualité, 10 novembre 2004.

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d’installation diminuera l’attractivité des filières médicales. On peut se demander si les trop grandes contraintes imposées aux médecins généralistes italiens ne sont pas en lien avec le fait que ces derniers ne représentent que 29% du corps médical, soit presque 2 fois moins qu’en France. 5. Les mesures incitatives couplées à une socialisation des médecins dans les territoires ruraux semblent efficaces sur le long terme :  Une mesure financière employée seule a peu de chances de porter ses fruits. La décision pour un professionnel de s’installer dans une zone rurale dépendra fortement des infrastructures d’éducation et de transport disponibles dans la région concernée, des perspectives de carrière et des facilités d’intégration sociales qui lui sont offertes. Dans les pays étudiés, les mesures incitatives utilisées seules n’ont pas obtenu de résultats probants. Les primes ne peuvent donc être considérées que comme des outils complémentaires, qu’elles soient délivrées avant ou après le contrat conclu entre le médecin et la collectivité.  L’adaptation des cursus universitaires est la mesure la plus efficace étudiée. La mise en place de bourses d’études avec obligation d’exercice sur plusieurs années, couplées à l’adaptation du cursus universitaire aux spécificités régionale et à un accompagnement à l’intégration des jeunes médecins en population rurale, a permis de retenir de manière très efficace les professionnels de santé dans les territoires sous dotés. 6. D’autres mécanismes sans liens directs avec le lieu d’exercice doivent être considérés :  La télémédecine constitue un outil complémentaire de mise en relation entre les patients et les professionnels de santé dans les zones très éloignées. Toutefois, seule une utilisation du dispositif orientée vers le service concret au patient a donné des résultats probants dans les pays étudiés. De plus, des projets pilotes, tels que ceux menés au Danemark, doivent être menés afin d’identifier les types de patients les plus adaptés pour ce type de pratique.  Le recours aux médecins étrangers peut représenter une solution transitoire en réponse à une crise ponctuelle. Toutefois, c’est un mécanisme de moins en moins prisé et de plus en plus discuté pour des raisons éthiques, financières et d’efficacité. Les médecins recrutés ne sont pas formés aux spécificités locales et n’ambitionnent bien souvent qu’une durée très courte d’exercice dans la région concernée. L’accueil de la population peut également laisser à désirer.  Les mécanismes fondés sur une redéfinition du rôle des professionnels de santé, dans un esprit de complémentarité, doivent être considérés. En effet, les initiatives mises en place par le Québec montrent que les compétences des uns et des autres peuvent parfois se voir partagées, dans un cadre très strict et contrôlé, afin d’offrir aux populations isolées des soins de premier recours efficaces. Le pays a ainsi annoncé en juillet 2010 la création de 500 postes d’infirmières praticiennes spécialisées (IPS) en soins de première ligne. De la même 26 / 128

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façon, le gouvernement provincial s’apprête à publier un nouveau décret permettant aux pharmaciens d'adapter ou de renouveler une ordonnance, d'administrer certains médicaments, de demander et d'interpréter des analyses de laboratoire. Ils pourront également prendre en charge certains problèmes de santé mineurs, mais selon certaines conditions très strictes. Cette réflexion est à mettre en parallèle avec la volonté exprimée dans la loi HPST de confier de nouvelles missions aux pharmaciens français ainsi que les déclarations récentes de certains syndicats professionnels. La possibilité pour un médecin de délivrer certains types de médicaments correspondant à des traitements de base pourrait également se voir étudiée.  La restructuration de l’offre de soins dans les régions s’avère un complément nécessaire aux différentes mesures. Comme évoqué précédemment en ce qui concerne la médecine obstétrique, les médecins ont besoin de voir leurs compétences actualisées au fil du temps, ce qui passe par un nombre de patients suffisant, mais également par le contact quotidien avec d’autres praticiens. Le Québec a ainsi créé des Groupes de Médecine de famille.  La lutte contre le phénomène de désertification médicale impose de faire preuve de créativité. Des dispositifs de médecine mobile pourraient ainsi se voir discutés.

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Méthodes incitatives pour améliorer la répartition des médecins sur le territoire Propositions de l’ISNIH I.

DEFINIR LES DESERTS MEDICAUX, LE ZONAGE EN QUESTION :

A. Il n’y a pas de définition du « désert médical » : la seule définition relative à la démographie des personnels de santé est celle de l’OMS qui juge « improbable que les pays disposant de moins de 23 professionnels de santé (seuls médecins, personnel infirmier et sages-femmes) pour 10 000 habitants obtiennent des taux de couverture convenables pour les interventions essentielles en matière de soins de santé primaires considérées comme prioritaires par les Objectifs du Millénaire pour le développement. ». A ce titre il n’y a pas de désert médical en France ; B. Différents zonages se superposent sans définition d’une zone sous-médicalisée : o

Le premier zonage a été entrepris en France mi-2005. Le Ministère avait nommé les MRS (Missions Régionales de Santé) constituées de membres de l’ARH (Agence Régionale de l’Hospitalisation) et de l’URCAM (Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie), qui étaient chargées d’identifier les « zones déficitaires » de leur région, sans aucune méthodologie nationale définie, chaque MRS avait découpé son territoire et définit des critères qui leur semblaient pertinents. Celui-ci devait être révisé tous les 18 mois. En 2008, le Ministère a donné des consignes nationales pour redéfinir ces zones selon des critères homogènes, afin de pouvoir les comparer entre elles. Cependant, en les appliquant, plusieurs régions n’avaient plus une seule zone déficitaire, et finalement ce zonage raté n’a jamais été publié. Ceci concordait avec l’officialisation de la création des ARS. Aussi jusqu’en 2012, le zonage MRS 2005 est resté en vigueur, en l’état. Un nouveau zonage des médecins généralistes a été réalisé en 2012, dénommé « pluriprofessionnel », il définit de nouvelles zones dites « fragiles » qui remplacent les zones MRS de 2005 depuis l’arrêté du 21/12/2011. Pourtant, ce zonage MRS reste cité par une dizaine d’articles de loi, par une trentaine d’articles du Code des impôts, du Code de la sécurité sociale, de santé publique, de l’action sociale et des familles, ou encore le Code des collectivités territoriales, et par de nombreux décrets, ordonnances ou circulaires, ce qui ne facilite pas la lecture, même pour des juristes. Le calcul fait par le Ministère pour effectuer le zonage « pluri professionnel » de 2012 mesure « la part de la population de chaque région vivant dans un bassin de vie où la densité d’omnipraticiens (hors MEP [ndlr : Médecins à Exercice Particulier, comme les ostéopathes, acupuncteurs, homéopathes…]) est inférieure de 30% ou plus à la densité de France

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métropolitaine. » 1. Il est donc basé sur la densité médicale brute, au niveau des bassins de vie ou des bassins de services intermédiaires, tels qu’ils sont définis par l’INSEE et la DATAR (nb médecins / nb d’habitants du bassin de vie). La proportion des habitants vivants dans un bassin de vie où la densité médicale est inférieure à 30% à la moyenne nationale, correspond donc à la proportion d’habitants de la région vivant en « zone fragile », mais ne permet pas de les situer précisément. Le Ministère a donc demandé aux Agences Régionales de Santé (ARS), de localiser ces habitants dont le nombre était ainsi déterminé, en respectant un découpage INSEE. Aussi certaines ARS ont conservé l’unité de bassin de vie, d’autres ont choisi les bassins de services intermédiaires, ou d’autres encore les cantons ou les communes. Comme il apparaissait de manière évidente que ces résultats ne correspondaient pas au zonage de 2005, notamment pour les bassins de vie des grandes villes françaises, le Ministère a procédé à une « correction statistique », non décrite, qui a permis d’augmenter le nombre d’habitants vivant en zones sous-dotées en Ile de France, Rhône-Alpes et PACA. La nécessité de cet arbitrage était pourtant la preuve que cette méthode de zonage n’était pas fiable.

C. Ces zones ne correspondent ni à la réalité locale, ni nationale, pourquoi ? o

Tout d’abord, on peut s’interroger sur la pertinence d’un critère de seuil proportionnel : densité 30% inférieure à la moyenne nationale, qui témoigne au mieux d’une inégalité de répartition, mais qui ne traduit en rien la sous-dotation d’une région par rapport à la demande de soins, et encore moins sa « désertification » médicale. Ensuite, les bassins de vie sont un découpage INSEE centré sur une ville et qui comprend sa périphérie proche et lointaine (jusqu’à toucher le bassin de vie juxtaposé). Aussi ce découpage ne permet pas d’appréhender les différences entre les zones rurales, les zones périurbaines et les centres-villes : une ville richement dotée en médecins en centre-ville, et insuffisamment dotée en périphérie et dans les villages alentours, peut avoir une densité médicale brute normale ou élevée. C’est le Modifiable areal unit problem23, c’est-à-dire que les résultats et interprétations sont fortement sensibles à la taille, au nombre et à la configuration des unités spatiales choisies. Plus les zones sont de petite taille, plus on a de chance de mettre en évidence des zones sur ou sous-dotées en la ressource étudiée. Par exemple, avec près d’un million d’habitant dans le bassin de vie de Toulouse, on comprend aisément qu’une densité médicale ne peut pas révéler les inégalités entre son centre-ville et sa banlieue. Par ailleurs, ce calcul basé sur la densité médicale ne prend ni en compte l’activité des médecins, ni leur âge (et donc la proximité de leur retraite) ; ni les besoins de la population. En effet, les femmes et les jeunes médecins ont tendance à moins travailler que les autres ; et

Instruction N°GGOS/R2/DSS/2012/07 du 04 janvier 2012 relatives à la détermination des zones prévues à l’article L.1434-7 du code de la santé publique 2 Openshaw S. (1984). “The modifi able areal unit problem”, Concepts and Techniques in Modern Geography, 38: 41. 3 Mathian H. et Sanders L. (2006).“Scientifi c approach of the MAUP?”, in : Grasland C., Madelin M.(ed.), The modifi able areal unit problem,Final Report of ESPON 3.4.3,ESPON 2000-2006 program, 1-33. Inter Syndicat National des Internes 17 Rue du Fer ô Moulin - 75005 PARIS Tàl. : 06 14 80 14 32 secretriat@isni.fr

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les populations âgées, les enfants et les populations précaires ont de plus grands besoins de santé. De plus, la densité médicale fait implicitement l’hypothèse que le service ou le professionnel situé juste de l’autre côté de la limite de la zone ne sera pas accessible. Elle ignore les déplacements de la population à travers les frontières administratives, alors qu’ils sont fréquents, notamment lorsque la densité est mesurée pour des zones de petite taille. Elle fait également l’hypothèse implicite que tous les professionnels à l’intérieur de la zone présentent une accessibilité équivalente, hypothèse questionnable étant données les barrières spatiales et perceptions des distances que peuvent avoir les habitants des différents quartiers de la zone4. La densité médicale brute est donc un très mauvais indice de médicalisation. A titre d’exemple, le Languedoc Roussillon, qui sur le papier est bien dotée en médecins (densité médicale brute supérieure à la moyenne nationale), est en fait une région où la moyenne d’âge des médecins est parmi les plus âgées de France, où la population médicale est très inégalement répartie entre la côte méditerranéenne et l’arrière-pays (Cévennes, Haut Languedoc, Pyrénées), où la population est plus âgée que la moyenne nationale5, et où il y a des populations précaires (plus haut taux de chômage régional6). L’ARS y avait identifié environ 250 000 habitants en zones qu’ils ont nommé « vulnérables », sur des critères précis de nature démographiques, économiques et d’offre de soins7. Cependant après l’arrêté du 21/12/20118, seuls 56 597 habitants ont pu être inscrits en « zone fragile », soit 5 fois moins que prévu :

Salze P.et al. (2011). « Estimating spatial accessibility to facilities on the regional scale: an extended commuting-based interaction potential model », International Journal of Health Geographics, 10:2. 5 ARS Languedoc-Roussillon (2010), Atlas du diagnostic régional, Plan Stratégique Régional de Santé 6 INSEE : « Taux de chômage localisés trimestriels (en moyenne trimestrielle - données CVS) : comparaisons régionales » http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?reg_id=99&ref_id=t_0707R 7

ARS Languedoc Roussillon (2011), Schéma Régional d’Organisation des Soins Ambulatoires Arrêté du 21/12/2011 relatif aux dispositions applicables à la détermination des zones prévues à l’article L.1434-7 du code de la santé publique 8

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Zonage ARS gradué (de blanc à rouge)

Zonage ARS (orange) vs zones « fragiles » (rouges)

Et avec un taux de population en zones fragiles de 2.19%, le Languedoc-Roussillon serait donc la deuxième meilleure région de France en termes de répartition des médecins, derrière PACA, ce qui est une aberration, comme nous allons le voir (cf. carte 1, page suivante). o

Aussi, ces erreurs de mesures locales et régionales entrainent de facto une erreur d’attribution de population en zone fragiles dans les régions, et déforme donc la carte des zones fragiles à l’échelle nationale. En France, les zones sous-dotées ne sont donc peut-être pas celles qu’on croit. Enfin, lors de la détermination des zones « fragiles » par les ARS, plus les unités de découpage INSEE qu’elles ont choisi sont grandes, et plus elles englobent des zones qui ne sont pas sous-dotées, au détriment d’autres zones qui le méritent.

 Nous voyons donc que la méthodologie choisie par le Ministère pour calculer et définir les zones fragiles ne permet pas de refléter les zones sous-médicalisées ni à l’échelle locale, ni à l’échelle régionale, ni à l’échelle nationale.

D. Différents zonages se superposent sans cohérence : o o o

Après les zonages MRS incomparables entre les régions de 2005, Après le zonage standardisé de 2008 tellement biaisé qu’il n’a pas été publié, Après le zonage de 2012 standardisé, avec les réserves qu’on a émises ci-dessus,

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On veut désormais ouvrir le CESP (Contrat d’Engagement de Service Public) au-delà de ces territoires, « toute référence au zonage est donc supprimée et un texte réglementaire définira les conditions que devront respecter les directeurs généraux des ARS » 9. Tel est l’article de loi voté en 2ème lecture par les députés à l’Assemblée Nationale le 27/12/2012. De même, pour le contrat de Praticien Territorial de Médecine général (PTMG) également voté le 27/12/2012: les ARS définiront les zones potentiellement concernées caractérisées par « une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins ».10

 Allons-nous donc refaire encore d’autres zonages médicaux? Sur quels nouveaux critères ? Comment l’Etat veut-il allouer des fonds en rapport avec les besoins de la population de ces régions?? E. Vers un zonage unique, pertinent et adaptable à l’offre et aux besoins de santé : L’IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé) et la DRESS (Direction de la Recherche, des Etudes, et de l’Evaluation des Statistiques) ont conjointement publié en mars 2012 un nouvel indicateur nommé APL : « Accessibilité potentielle localisée »11, à l’attention des ARS. Cet indicateur original et enrichi de mesure de l’accessibilité spatiale aux soins, est inspiré de la littérature académique (notamment Radke et Mu, 2000, Luo et Wang, 2003, Luo et Qi, 2009) et proche de l’indicateur de densité répartie développé pour caractériser l’accès aux établissements de santé (Mizrahi et Mizrahi, 2011). Il répond aux principales critiques faites aux indicateurs usuels d’accessibilité aux soins tout en restant relativement aisé à calculer dans la mesure où il mobilise des données facilement disponibles. En effet, il tient compte du niveau d’activité des médecins pour mesurer l’offre (comptée en équivalent temps plein : 1 ETP = 1x la moyenne de l’activité des médecins généralistes) et du taux de recours différencié par tranches d’âge des habitants pour mesurer la demande. Il s’agit d’un indicateur local, calculé au niveau de chaque commune mais qui considère également l’offre de médecins et la demande des communes environnantes, à condition que le temps de trajet soit inférieur à 15 minutes. Le calcul de l’APL repose sur la construction de «secteurs flottants », au lieu de zonages administratifs préétablis, et se compte en ETP / 100 000 habitants. Il fait apparaître localement des disparités que les indicateurs usuels (densité, temps d’accès au plus proche) masquent. Il indique d’ailleurs, que par rapport au zonage actuel, la périphérie des grands centres urbains est une grande oubliée des incitations conventionnelles. En utilisant la densité par bassin de vie, les communes isolées apparaissent parmi les mieux dotées en médecins généralistes, alors que l’APL situe ces communes en dessous de la moyenne nationale (avec 66 ETP pour 100 000 habitants). Cette différence s’explique par la prise en compte de la

APM international du 27/11/2012 : «PLFSS 2013 Accès plus large au contrat d’engagement de service public » APM international du 27/11/2012 : « PLFSS 2013 : adoption du nouveau statut de praticien territorial de médecine générale à l’Assemblée nationale » 11 B. SEYS et al. (mars 2012) « L’accessibilité potentielle localisée (APL) :une nouvelle mesure de l’accessibilité aux médecins généralistes libéraux » ÉTUDES et RÉSULTATS l n° 795

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distance et de la structure d’âge de la population de ces communes (population légèrement plus âgée dans les communes isolées).12 Cet indicateur permet non seulement d’avoir une vision fiable et précise de l’offre et de la demande de soins de manière standardisé à l’échelle nationale (carte 1), mais en plus il permet de cartographier précisément l’accessibilité potentielle localisée des médecins selon leur tranche d’âge (jeunes installés ou bientôt retraités), ce qui permet de suivre précisément l’impact des mesures incitatives qui seront prises.

De plus, cet indicateur permet de suivre l’activité des médecins, et de pouvoir évaluer lors de l’installation d’un médecin auprès d’un autre isolé si les patients se repartissent simplement entre les 2 médecins, ou si l’arrivée du nouveau a permis d’accroître véritablement la réponse aux besoins de santé. L’APL permettrait également d’installer un système de veille de suractivité médicale, qui est une cause majeure d’arrêt précoce de l’activité des médecins. Aussi, même si l’APL est satisfaisante, une installation dans une zone de suractivité médicale pourrait être proposée.

Mais surtout, l’APL permet de réaliser une gradation dans le zonage qui correspond à un niveau d’accès, comme sur la carte 1. Ainsi, l’Etat pourrait moduler ses incitations selon les besoins de santé de la zone de manière non dichotomique comme ça l’est actuellement (« zone fragile » / « zone non fragile »). 12

Barlet M. et al. (décembre 2012) : « L’accessibilité potentielle localisée (APL) :une nouvelle mesure de l’accessibilité aux médecins généralistes libéraux » IRDES - DT N°51 Inter Syndicat National des Internes 17 Rue du Fer ô Moulin - 75005 PARIS Tàl. : 06 14 80 14 32 secretriat@isni.fr

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Par exemple, on pourrait définir : -

Zone 1 « prioritaire » pour un ETP < 30 / 100 000 habitants : ouvrant droit à des aides conventionnelles et fiscales majorées, ouverte au CESP et PTMG, où les MSP (Maisons de Santé Pluri-professionnelles) bénéficieraient de la subvention des ARS. Zone 2 « secondaire » pour un ETP < 55 / 100 000 habitants : ouvrant droit aux aides conventionnelles standards, aux avantages fiscaux seulement en ZRR (zone de revitalisation rurale) et ZFU (zone franche urbaine), ouverte au CESP et PTMG, où les MSP bénéficieraient simplement d’un appui technique. Zone 3, où l’offre est satisfaisante, n’ouvrant pas droit aux aides.

On peut toutefois regretter que cet indicateur ne prenne pas en compte la précarité des populations, qui est un facteur d’augmentation de la demande de soins.

 Nous voyons donc que de grands instituts statistiques nationaux spécialisés dans les problématiques de santé ont élaboré, à l’attention des ARS, un indicateur fiable et pertinent pour évaluer l’offre et la demande de soins, à une échelle correspondant à moins de 15 minutes de trajet. L’APL permet d’avoir une vision standardisée à l’échelle nationale des zones sous-médicalisées, et de mieux axer les incitations, de mieux répartir les fonds régionaux, voire de permettre des partenariats interrégionaux pour les régions « frontalières ».  Faute de mieux à l’heure actuelle, cet indicateur simple est nettement supérieur à ceux précédemment utilisés et permet de mieux évaluer l’impact des mesures incitatives, ainsi que de mettre en place des systèmes de veille afin d’anticiper les départs à la retraite à terme, ou prématurés dus à la suractivité.  L’APL pourrait être utilisé pour établir un nouveau zonage gradué.  Il est donc URGENT d’adopter cette méthode de calcul à l’échelle NATIONALE avant d’entamer des incitations qui seront rendues caduques par un prochain zonage, au risque de briser les espoirs de médecins qui choisissent de s’installer dans des régions dites sous-dotées, et qui n’en toucheront pas les bénéfices.  Il est également indispensable de réaliser des projections à cinq ou dix ans afin d’anticiper au lieu de se contenter de constater.  Néanmoins, ceci n’est qu’un indicateur statistique et une marge de manœuvre doit être laissée aux ARS afin de l’adapter aux cas particuliers et aux erreurs inhérentes à ce genre d’outils (qui dépend de la fiabilité des données qu’il traite, et dont la marge d’erreur grandit plus les zones sont déficitaires).

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II.

AMELIORER LE RECRUTEMENT : MESURES INCITATIVES POUR FAVORISER L’INSTALLATION EN REGION SOUS-DOTEE

« Toute stratégie de mise en valeur des ressources humaines doit être axée sur les trois défis que sont l’amélioration du recrutement, l’amélioration de la performance de la force de travail existante et l’infléchissement du taux d’abandon de la profession. » (OMS 2006)13 La littérature internationale sur les systèmes d’incitations admet, de manière quasi-unanime, que les mesures d’ordre financier ne suffisent pas, à elles seules à motiver et retenir le personnel. Leur mise en œuvre exige non seulement la manifestation d’une certaine volonté politique et un travail assidu, mais encore la reconnaissance, par toutes les parties concernées de l’engagement et des aptitudes des professionnels de santé, et des avantages qu’ils constituent pour le système de santé. 14 Il est temps de cesser de voir les ressources humaines en santé comme un coût. La mise en œuvre de systèmes d’incitations efficace représente un investissement grâce auquel ce capital pourra être préservé et développé.

A. Externat : Les incitations doivent commencer au plus tôt : o

o o

Faire appliquer l’obligation de faire un stage chez le médecin généraliste (MG) dans la maquette de l’externat, si possible en MSP (Maisons de Santé Pluriprofessionnelle), pour découvrir l’exercice coordonné, l’éducation thérapeutique. Ouvrir des terrains de stages ambulatoires dans d’autres disciplines Compenser par des aides financières les frais de déplacements / logement pour les stages excentrés, qui sont une source majeure de refus de ces stages par les étudiants, alors même qu’ils sont intéressés. Favoriser la disponibilité d’un logement, comme le font certains médecins à leur domicile, à leurs frais, ou certaines communes à titre gratuit ou symbolique. Les externes ont un salaire de 100 à 220 euros/mois pour un travail à mi-temps, 12 mois/an. Revaloriser les honoraires pédagogiques des médecins libéraux maîtres de stage qui reçoivent des externes (qui nécessitent du temps et ne produisent pas de recettes). Faire entrer les soins primaires, l’apprentissage de l’exercice coordonné, l’éducation thérapeutique et la recherche bibliographique dans l’enseignement obligatoire dès les premières années d’externat. Continuer à adapter le numerus clausus des universités ainsi que le nombre de postes disponibles dans les subdivisions à l’Examen National Classant, spécialité par spécialité, aux

World Health Organization (2006a) : « The world health report 2006 – working together for health”, WHO, Genevia 14 Weller B. (2008) : « Directives : mesures incitatives pour les professionnels de la santé », Alliance mondiale pour les personnels de santé Inter Syndicat National des Internes 17 Rue du Fer ô Moulin - 75005 PARIS Tàl. : 06 14 80 14 32 secretriat@isni.fr

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besoins futurs des régions, tout en respectant les capacités de formation des UFR, et en adéquation entre le nombre d’externes et de postes d’internes dans chaque université. B. Internat : o o o

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Développer les stages en MSP, et faire découvrir l’exercice coordonné, l’éducation thérapeutique et la coopération interprofessionnelle. Ouvrir d’autres terrains de stages ambulatoires, et des terrains de stages hospitaliers en milieu libéral, en cessant les rivalités public / privé. Compenser par des incitations financières les frais déplacements / logement, pour les stages chez les praticiens excentrés, qui sont une source de perte d’attractivité des stages très ruraux par les internes, alors même qu’ils sont intéressés, comme le font certains Conseils généraux. Favoriser la disponibilité d’un logement, comme le font certains médecins à leur domicile, à leurs frais, ou certaines communes à titre gratuit ou symbolique (la présence de l’interne augmente significativement l’offre de soins du cabinet). Faire entrer les soins primaires, l’apprentissage de l’exercice coordonné, l’éducation thérapeutique et la recherche bibliographique dans l’enseignement obligatoire de l’internat en attendant que la génération d’externes déjà formés arrivent Faire découvrir les différents modes d’exercice médicale, et comment les combiner, au moins de manière théorique Approfondir les enseignements pratiques sur l’Assurance maladie que les jeunes médecins connaissent mal, et dont le monde hospitalier se dédouane souvent, ce qui est un obstacle à une prise en charge ambulatoire efficace. Enseigner une base de connaissances de comptabilité et de fiscalité, indissociables de l’exercice ambulatoire, afin de savoir agir de manière adaptée (même s’il ne s’agit pas de pousser les médecins à la faire eux-mêmes). Organiser au moins annuellement dans chaque subdivision une « journée du médecin libéral », validée comme un enseignement par l’université pour que les internes puissent tous y être présents, où interviendraient des médecins exerçant en zones sous-dotées, si possible travaillant en MSP, des représentants de l’ARS, de l’URPS, des Conseils Régionaux de l’Ordre des Médecins, de l’URSSAF, et des professeurs de l’université (notamment du Département de médecine générale), afin de faire connaître leurs structures, leur rôle, les aides disponibles, la PAPS (Plateforme d’Appui aux Professionnels de Santé) et afin que les internes puissent directement s’informer et entamer leurs démarches. En effet, 95,2% des internes de médecine générale ne connaissent pas bien les aides à l’installation et/ou à l’exercice dans leur région.15 Créer un pont entre l’ARS et les internes, soit par l’intermédiaire d’une mission spécifique au sein du département de médecine, soit en ouvrant un poste d’interne à la Direction de l’Offre de Soins Ambulatoires des ARS, afin de matérialiser cette collaboration entre la PAPS et les futurs praticiens. Inciter les travaux de thèse en soins primaires en utilisant les MSP comme lieu d’expérimentation, ce qui permettra d’améliorer les pratiques et de prouver leur efficacité.

ISNAR-IMG (2011) « Enquête nationale sur les souhaits d’exercice des internes de médecines générale » Inter Syndicat National des Internes 17 Rue du Fer ô Moulin - 75005 PARIS Tàl. : 06 14 80 14 32 secretriat@isni.fr

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C. Université : o o o

Promouvoir la maîtrise de stage chez les médecins libéraux, en recrutant au maximum chez les médecins travaillant en groupe ou mieux en exercice coordonné. Veiller à ce que les MG des MSP deviennent effectivement maîtres de stage, comme cela est prévu dans leur cahier des charges. Continuer à développer la filière de médecine générale, et ses enseignants.

D. Agences Régionales de Santé : o

Création d’un guichet unique physique de la PAPS, au sein de la Direction de l’Offre de Soins Ambulatoires, qui sera le prolongement du site internet, où un agent dédié sera en mesure de guider les praticiens dans leurs démarches, avec une information complète et transparente, vers son lieu d’installation ou vers une évolution de sa structure de soins notamment en MSP, en lui expliquant les différentes opportunités et les différentes aides dont il pourrait bénéficier. Cet agent incarnerait ainsi l’organisation des soins ambulatoires de manière incitative mais éclairée. Cette personne serait également un relai des élus ou des professionnels en quête de nouveaux praticiens. Refaire le site internet de la PAPS qui est très complet mais pas assez pratique, et très peu lisible, et y mettre en valeur les aides à l’installation et à l’exercice en zones fragiles méconnues des médecins de manière ordonnée (aides conventionnelles, fiscales, départementales, communales). Veiller à ce que les MSP proposent effectivement des chambres pour les étudiants, comme cela est inscrit dans leur cahier des charges.

E. Inciter au regroupement professionnel, et surtout pluri-professionnel : o o

o o

Continuer à inciter au regroupement professionnel par les aides conventionnelles, et continuer à promouvoir les MSP et leur création via le FIR (Fond d’intervention Régional). Continuer à rendre l’exercice en MSP novateur et attractif en lui réservant certains nouveaux modes de rémunération, et en en faisant un lieu d’enseignement, de recherche et d’expérimentation de nouveaux modes d’exercice. Inciter les chefs de clinique de médecine générale à travailler en MSP. Faciliter les démarches pour la création des MSP, épauler les professionnels qui portent ces projets, par exemple en soutenant les associations offrant un appui technique à leur création. Proposer un mode de fonctionnement type, à titre informatif, à refaire ou à adapter en fonction des désirs et des besoins des professionnels, qui donnerait une ligne de conduite, proposerait des solutions choisies dans d’autres MSP, et éviterait les Projets de santé creux ou hasardeux.

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F. Revoir les 2 aides conventionnelles existantes depuis septembre 2011 : Ces incitations sont dites « conventionnelles » car relatives à la convention entre les médecins et l’Assurance Maladie. Elles remplacent la première et unique incitation conventionnelle qui date de 2005, qui était allouée dans les « zones déficitaires » alors définies par les MRS (cf. I.B), et qui proposait une somme de 1500 euros à l’installation et une majoration de 20% des actes. Avant cela, aucune autre incitation n’avait été faite. Pire, alors que la chute de la démographie médicale était annoncée depuis plus de 20 ans consécutivement à la réduction drastique du numérus clausus dans les années 70-80, le gouvernement a, jusqu’en 2004, incité les médecins à partir en retraite anticipée, selon des vues toutes subjectives qu’il y avait « pléthore » de médecins en France, en faisant financer à hauteur de 40% ces généreuses pré-retraites par les médecins actifs. Depuis, il encourage les vieux médecins à continuer leur activité au-delà de l’âge de la retraite, pour compenser un défaut d’offre. On peut donc souligner le manque total de cohérence et de réalisme des politiques de santé menées jusqu’alors. Après un relatif échec de cette première incitation uniquement financière, voilà donc « les mesures incitatives » de l’Assurance Maladie, en vigueur depuis 2011 : o

L’option démographie :

Propose aux MG qui s’installent en zone fragile de manière groupée de bénéficier d’un forfait de 2500 euros /an pendant 3 ans dans le cadre d’un pôle de santé, ou de 5000 euros par an pendant 3 ans dans le cadre d’une MSP, et d’une majoration des actes (de 5%/acte, plafonné à 10 000 euros/an pour un pôle de santé, ou de 10%/acte, plafonné à 20 000 euros/an pour une MSP). Elle est donc moins avantageuse à long terme. Pour cela les praticiens doivent être en secteur I, s’engagent pour 3 ans minimum, participent à la permanence des soins (astreintes de nuit et de week-end), et doivent réaliser 2/3 de leur activité auprès de patients vivants dans la zone.

A ce jour, en France, selon l’Assurance Maladie, parmi les 4 331 qui ont choisi de s’installer dans ces zones fragiles, seuls 49% peuvent bénéficier de cette Option démographie.16 En Corse, aucun des 29 médecins installés en zone fragile ne peut les toucher, en Languedoc-Roussillon : 3/86, en Limousin : 12/125, en Midi-Pyrénées : 12/191, en Champagne-Ardenne : 20/235… Pourquoi ? Parce qu’ils reçoivent plus d’un tiers de patients vivants en dehors de la zone « fragile », alors même que la grande majorité de ces médecins sont installés au beau milieu des campagnes ou des montagnes. 16

Assurance Maladie : « Zonage ARS des professionnels de santé libéraux : point d’étape, CNP 23 novembre 2012 ». Inter Syndicat National des Internes 17 Rue du Fer ô Moulin - 75005 PARIS Tàl. : 06 14 80 14 32 secretriat@isni.fr

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On constate que plus le découpage INSEE choisi par les ARS est petit, et plus ce phénomène est fréquent, alors qu’on a démontré plus haut que plus les unités de découpage INSEE choisies sont grandes, et plus elles englobent des zones qui ne sont pas sous-dotées, au détriment d’autres zones qui le méritent. Comment imaginer que parmi deux communes rurales voisines, on puisse considérer que l’une soit sur-dotée et l’autre soit sous-dotée, alors que les habitants de commune surdotée vont consulter le médecin en zone sous-dotée ? Aussi, pour corriger ce défaut d’éligibilité, les ARS veulent revoir leurs zones fragiles au profit d’un découpage INSEE plus grand, ce qui consiste à délaisser des zones qui en ont vraiment besoin et d’en favoriser d’autres inutilement. Pour répondre à ce critère des 2/3, les ARS doivent donc orchestrer la création administrative d’une inégalité d’accès aux soins.

 Ce critère des 2/3, créé pour limiter les effets d’aubaine en zone urbaine où les délimitations sont très proche, n’a pas de sens en milieu rural. Il faut donc l’abroger en milieu rural et le seul critère du lieu d‘installation doit suffire. Et si la population qui bénéficie de ce médecin n’est toujours pas celle qui en a besoin, c’est que le problème vient du zonage.  On peut s’interroger sur l’efficacité qu’aura cette mesure alors qu’elle est moins avantageuse que la précédente. La majoration doit revenir à 20% et le plafond annuel doit être relevé à 30 000 euros afin d’encourager les MG qui travaillent beaucoup. Cela correspondrait à une majoration moyenne de 922 euros nets/mois, plafonnée à 1382 euros nets/mois maximum pour un médecin qui travaille 12 mois/12 en région déficitaire (4350 actes/an en moyenne pour un MG17, taux d’imposition + charges moyen des MG = 44,7%18). Il faudrait pour atteindre ce plafond que le MG reçoive 543 patients/mois, 12 mois/12, ce que moins de 20% des MG arrivent à faire.

L’option Santé solidarité territoriale :

Cette mesure propose à des MG installés en « zones non fragiles » de travailler ponctuellement (au moins 28 jours/an) en zone fragile, pour une majoration de 10% des actes plafonnée à 20 000 euros/an + la prise en charge par l’assurance maladie des frais de déplacement). Celle-ci est complètement méconnue des praticiens installés, avec 17 18

Sniiram 2010 UNASA (2009). Statistiques sur les revenus des professions libérales. Inter Syndicat National des Internes 17 Rue du Fer ô Moulin - 75005 PARIS Tàl. : 06 14 80 14 32 secretriat@isni.fr

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une adhésion probablement proche du néant (en dehors de ceux qui avaient déjà un cabinet secondaire). Pourquoi ? Il parait complètement illusoire de vouloir faire financer de leur poche ce cabinet à des médecins volontaires, car cela revient à un investissement à perte si c’est un exercice ponctuel, pour un investissement personnel important. L’immense majorité des médecins installés ont déjà un cabinet qui fonctionne (et les charges qui vont avec), ils n’ont pas besoin de ce cabinet secondaire. Pour autant, une récente enquête montre que 22% des médecins généralistes sont prêts à faire des consultations avancées 2j/ mois dans une zone sous-dotée à plus de 50km.19 Une coordination entre l’ARS, l’URPS ou l’Ordre, les collectivités locales et les médecins est donc nécessaire : les ARS doivent proposer des lieux d’emplacements, l’ARS, l’URPS ou l’Ordre doivent recruter un nombre minimal de médecins volontaires, et les collectivités locales doivent financer un cabinet équipé et fonctionnel. Un règlement intérieur « type » doit être rédigé, pour qu’il n’ait plus qu’à être éventuellement amendé et signé par chacun des acteurs afin de garantir le bon fonctionnement de cette structure, notamment concernant la continuité des soins. Pourtant, cette mesure palliative, pourrait avoir comme bénéfice de créer un cabinet, une patientèle, avec des dossiers patients existants, et donc de favoriser l’installation définitive d’un médecin par la suite.

 Nous pouvons donc conclure que les méthodes incitatives actuelles ne marchent pas, pas en raison d’une mauvaise volonté des médecins, mais à cause de considérations technocratiques et d’un défaut de communication et de coordination des pouvoirs publics, qui fait qu’elles ne sont pas appliquées.  Nous constatons que ces mesures restent exclusivement financières, alors que la littérature scientifique internationale montre clairement que les mesures uniquement financières ne marchent pas durablement.

G. Le Contrat d’Engagement de Service Public (CESP) : o

Encore une mesure strictement financière. Celle-ci est une aide de l’Etat, pas de l’Assurance Maladie. Elle propose une allocation mensuelle de 1200 euros/mois jusqu’à la fin des études

Raynaud J. (novembre 2012) « Quels sont les principaux obstacles de l’accès aux soins selon les médecins ? » URPS Médecins libéraux Languedoc-Roussillon Inter Syndicat National des Internes 17 Rue du Fer ô Moulin - 75005 PARIS Tàl. : 06 14 80 14 32 secretriat@isni.fr

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(la thèse) contre une installation dès la fin du cursus en zone sous-dotée (on ne sait pas encore comment elles seront définies) pour une durée équivalente à celle de la durée de l’allocation perçue. Le bénéficiaire peut renoncer mais doit rembourser les sommes perçues intégralement +3%. Outre la question éthique que pose cette mesure qui incite d’abord les étudiants défavorisés, il faut se demander comment on peut leur garantir un lieu d’installation. Lors de leur inscription, possible dès la deuxième année de médecine, on leur montre une liste de lieu d’implantation disponible, cela peut les convaincre. Mais qui sait si ces zones seront encore sous-médicalisée 7 années plus tard ? Va-t-on financer leurs études pour qu’ils s’installent dans une zone suffisamment dotée ? Ou va-t-on leur dire qu’ils ne peuvent plus s’y installer alors que c’est peut-être uniquement une de ces localisations qui les ont fait accepter ce contrat (comme leur village d’enfance) ?

 Après un démarrage mou, dû aux réticences qu’il engendre chez les plus jeunes étudiants, il conviendrait de définir immédiatement quels sont les nouveaux lieux d’installation possible du CESP et quelles garanties sont données à ceux qui choisissent ce contrat pour un emplacement spécifique.  Il faut également permettre la suspension transitoire de l’activité libérale dûe par ce contrat, afin de ne pas forcément devoir faire 7 ans consécutifs dès la fin du cursus. H. Praticien Territorial de Médecine Générale : o

Il convient de préciser que le revenu annoncé de 4600 euros/ mois garanti sera versé en honoraires, ce qui correspond à un revenu net de 2553 euros /mois. Et si le médecin gagne plus de 4600 euros seul, l’Assurance Maladie ne paye rien. En dehors de la situation où un jeune médecin s’installe dans un tout petit bassin de vie auprès d’un ancien qui doit partir très prochainement à la retraite, cette mesure n’a aucun interêt : si un médecin généraliste ne fait produit pas plus de 4600 euros d’honoraires /mois, c’est qu’il n’est pas dans un désert médical, il est dans un désert tout court. Il faut exclure la rémunération de la permanence des soins du calcul du revenu mensuel du Praticien Territorial de Médecine Générale : en effet, si celle-ci entre dans le solde de ses honoraires, une partie des PTMG refusera d’y participer, parce qu’ils travailleront plus, le week-end et de nuit, pour gagner autant.

Développer le salariat : La nouvelle génération de médecins se tourne de plus en plus vers ce mode de rémunération, comme le montre bien le dernier Atlas de la démographie médicale.20 De manière plus criante encore, 56% des internes de médecine générale souhaiteraient un mode de rémunération mixte salarié + libéral15. Alors qu’il s’agit de la population qu’il s’agit de convaincre prioritairement, il serait judicieux de s’interroger sur les raisons de cet engouement.

20 15

Conseil National de l’Ordre des Médecins (septembre 2012) : « Atlas de la démographie médicale 2012 » ISNAR-IMG (2011) « Enquête nationale sur les souhaits d’exercice des internes de médecines générale » Inter Syndicat National des Internes 17 Rue du Fer ô Moulin - 75005 PARIS Tàl. : 06 14 80 14 32 secretriat@isni.fr

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D’abord, la population médicale se féminise de manière importante, et le contrat de travail salarié permet une jeune femme médecin de pouvoir bénéficier du congé maternité, qui n’existe pas dans le monde libéral où arrêt d’activité rime avec arrêt des revenus. Ceci est un point important à l’heure où les jeunes médecins commencent leur activité à presque 30 ans et peuvent enfin choisir la vie qu’ils veulent mener (fin du travail obligatoire qu’est l’internat). Ensuite, un travail salarié ouvre droit à au moins cinq semaines de congés payées, que n’ont pas les libéraux, ce qui n’est pas négligeable. Le travail salarié ouvre également droit aux indemnisations en cas d’arrêt maladie, aux maladies professionnelles, aux accidents du travail… Bien que ces derniers points ne soient pas décisifs, le médecin peut légitimement se sentir défavorisé alors que c’est lui qui remplit ces certificats chaque jour. De plus, le salarié n’est pas tenu de fournir les conditions matérielles nécessaires pour pouvoir travailler, en dehors de disposer d’une voiture, pour certains postes. Il n’est pas non plus tenu de l’entretien du matériel, ni d’en payer le coût. Il ne s’occupe pas non plus de la comptabilité (montant des recettes provenant des différents payeurs, impayés et leur suivi, calcul des charges, différentes déclaration fiscales, relations avec l’URSSAF). Enfin, ses démarches de déclarations d’impôts sont beaucoup simples et leur montant représente une somme quatre à cinq fois moins importantes par rapport aux revenus que le libéral, ce qui évite de devoir reverser des sommes très importantes, que le libéral doit soigneusement anticiper. Ainsi donc, le médecin salarié n’investit pas dans son cabinet, ne porte pas la charge de cet investissement, n’a pas à faire le ménage et la maintenance du matériel, ni sa comptabilité et sa fiscalité est considérablement allégée, mais en plus, il bénéficie d’avantages sociaux supplémentaires. Sans compter que la majorité des médecins salariés bénéficient également des services de secrétariat fournis par l’employeur assurant la prise de rdv, l’intégration des dizaines de courriers quotidiens dans les dossiers médicaux informatisés et autres… L’ensemble de ces services lui permet d’économiser au moins 15% de temps médical21. Pour une consultation à 23 euros où la Sécu contribue à hauteur de 15,33 euros, le médecin libéral reverse 9 à 10 euros à l’URSSAF, qui sert en grande partie à financer la Sécu… pourquoi le mettre au milieu de ces flux d’argent ? Les médecins perdent leur temps à gérer cette comptabilité. Pour un revenu moyen net de 6149 euros mensuels17, un médecin généraliste isolé ne peut pas employer deux secrétaires (pour couvrir son volume horaire : 55heures /semaine en moyenne), une femme de ménage, un informaticien, un comptable, même si une partie de ces coûts peuvent entrer dans ses charges ; ou au mieux, il gagne le smic horaire, mais sans les avantages sociaux.

IRDES (2009) : « Le temps de travail des médecins des généralistes – Synthèse des données disponibles » Questions d’économies sur la santé, N°144 17 UNASA (2009). Statistiques sur les revenus des professions libérales. Inter Syndicat National des Internes 17 Rue du Fer ô Moulin - 75005 PARIS Tàl. : 06 14 80 14 32 secretriat@isni.fr

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La profession médicale n’est pas un commerce, les médecins généralistes consacrent d’ailleurs, en moyenne, environ 2h/semaine à des tâches médicales, gratuitement21. En devenant conventionné avec l’Assurance Maladie qui fixe le tarif des actes médicaux, le médecin n’est pas une profession libérale comme les autres puisqu’il renonce à sa liberté tarifaire. Pour augmenter ses revenus, le médecin ne peut qu’augmenter son volume d’activité, c’est-à-dire son temps de travail. Il est vrai que l’Assurance Maladie apporte une certaine facilitation du paiement du médecin, sous réserve que le patient ait sa carte Vitale et/ou son attestation d’affiliation à jour, mais il ne faut pas croire que les médecins se conventionnent pour assurer leur rémunération : ils le font avant tout pour pouvoir donner accès à leur soins à tous, et respecter ainsi leur engagement déontologique. Aussi, pour une rémunération nette d’impôts équivalente, quelle proportion de médecin préfèrerait exercer en libéral ? Il n’existe pas d’étude qui répondent à cette question, peut-être parce que le nombre de poste de médecin généraliste omnipraticien salarié est assez marginal. Mais les médecins sont des femmes et des hommes comme les autres : que choisiriez-vous ? S’il s’agit de l’intérêt général de médicaliser une zone déficitaire, s’il s’agit d’une mission de service public, alors c’est la responsabilité de l’Etat qui est en jeu, pas celle des médecins libéraux.  Nous voyons donc que les jeunes médecins sont attirés par les postes salariés,

et il ne faut pas nier cette réalité. S’il s’agit d’une mission de service public de médicaliser certaines zones, c’est de la responsabilité de l’Etat de le faire, par l’embauche de médecins salariés de l’Etat ou des collectivités, et pas de celle des médecins « libéraux », qui ne le sont pas vraiment parce qu’ils sont conventionnés. Si l’activité médicale est aussi rentable qu’on le dit, alors cela ne devrait pas poser de problème pour leur trouver des employeurs.

 Nous faisons le pari que pour un salaire et un temps de travail proportionnels aux revenus nets et au temps de travail moyens d’un libéral, de nombreux médecins généralistes accepteront de travailler en zone sous-dotée et de participer à la permanence des soins, à condition qu’il soit effectivement soulagé des tâches non médicales.  Ce type de contrat relève des « centres de santé ». Les recettes provenant des actes des médecins et autre professionnels de santé qui y travaillent sont encaissés par ces structures, et celles-ci rémunèrent les professionnels de santé comme de salariés. Afin de garantir l’indépendance des professionnels, les employeurs ne peuvent être que des collectivités (mairies, communautés de communes, etc), des associations à but non lucratif (comme la Croix-Rouge), ou des entreprises à but non lucratif, comme sont

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censées l’être les mutuelles, bien qu’elles ne l’ont jamais prouvé puisqu’elles ne publient pas leur bilan de gestion.  Aussi nous proposons que l’Etat allège la fiscalité des centres de santé gérés par

des collectivités locales ou des associations à but non lucratives dans les zones fragiles. Les mutuelles, elles, doivent d’abord, avant de pouvoir bénéficier de ces exonérations, publier leurs bilans de gestion annuels, qui doivent être validés par un organisme public tel que l’Autorité de contrôle prudentiel créée en 2010, dont les compétences devraient être élargies, comme le propose les experts de Terra Nova22. Il faut également faire évoluer la législation pour que les centres de santé puissent pouvoir encaisser les forfaits de la permanence des soins (versés en honoraires), pour les inciter à y participer (contrairement à actuellement) tout comme les honoraires pédagogiques, afin qu’ils puissent recevoir et former les externes et les internes, et être rémunérés pour cela. Evidemment, un compromis pourrait être envisagé en zone sous-dotée pour les centres qui bénéficieraient d’exonérations fiscales.  Ainsi donc le salariat par les collectivités de médecins généralistes dans les

conditions sus-citées, nous paraît une réponse pertinente à la problématique des zones déficitaires.

Politique de santé : o

III.

Donner des perspectives d’avenir en formulant des objectifs clairs et des engagements à long terme, conçus avec les jeunes professionnels de santé, s’intégrant dans une politique de santé et un zonage cohérents, et consentis bilatéralement.

AMELIORER LA PERFORMANCE : AUGMENTER LE TEMPS MEDICAL DISPONIBLE :

A. Promouvoir la santé :

Lorsque nous disons que notre système de santé est très performant, nous devrions dire notre système de soins est très performant. En effet, les français sont très bien soignés… quand ils sont malades : la Prévention est la grande oubliée de notre pays.

Terra Nova (2012) : « Réinventons notre système de santé – Au-delà de l’individualisme et des corporatismes ». Contribution publique N°29 Inter Syndicat National des Internes 17 Rue du Fer ô Moulin - 75005 PARIS Tàl. : 06 14 80 14 32 secretriat@isni.fr

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Alors que, depuis 1978, l’OMS demande instamment à toutes les nations du monde de centrer ses efforts sur les Soins de Santé Primaires (SSP) 23, nous, français, nous contentons de guérir plutôt que de prévenir. Ainsi, tous les acteurs du système de soins luttent, à grands frais, pour tenter de rattraper des situations qui auraient pu être évitées par la prévention. Voilà la cause majeure du montant des dépenses de notre système de santé, pour des résultats équivalents à d’autres pays beaucoup plus économiques. « Les SSP comprennent au minimum : une éducation concernant les problèmes de santé qui se posent ainsi que les méthodes de prévention et de lutte qui leur sont applicables, la promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles, un approvisionnement suffisant en eau saine et des mesures d'assainissement de base, la protection maternelle et infantile y compris la planification familiale, la vaccination contre les grandes maladies infectieuses, la prévention et le contrôle des endémies locales, le traitement des maladies et lésions courantes et la fourniture de médicaments essentiels. » Si certains indicateurs comme l’eau potable peuvent faire sourire, certains pays beaucoup moins riches n’ont rien à nous envier en termes de couverture vaccinale, par exemple. La malnutrition est également un fléau dans notre pays, à l’origine des maladies cardio-vasculaires, première cause de mortalité en France. « Les SSP font intervenir, outre le secteur de la santé, tous les secteurs et domaines connexes du développement national et communautaire, en particulier l'agriculture, l'élevage, la production alimentaire, l'industrie, l'éducation, le logement, les travaux publics et les communications, et requièrent l'action coordonnée de tous ces secteurs ». Bien que nous en prenions discrètement le chemin, nous voyons que, 34 ans après, nous en sommes loin. « Les SSP exigent et favorisent au maximum l'auto-responsabilité de la collectivité et des individus et leur participation à la planification, à l'organisation, au fonctionnement et au contrôle des soins de santé primaires, en tirant le plus large parti possible des ressources locales, nationales et autres, et favorisent à cette fin, par une éducation appropriée, l'aptitude des collectivités à participer .» Et c’est bien cela l’objectif principal. L’éducation à la santé est le seul moyen de prévenir nombre de maladie ou d’empêcher qu’elles récidivent ou s’aggravent, en responsabilisant chaque citoyen pour qu’il ait les moyens de devenir acteur de sa propre santé et non pas simple spectateur, comme c’est trop souvent le cas. Et les MSP peuvent incarner cette dynamique communautaire. Répéter des messages de santé publique, informer et éduquer clairement ses patients fait partie du métier de médecin. Mais il est anormal que la population manque à ce point d’information, et nombre de médecins s’épuisent à se répéter. Certains même arrêtent d’éduquer, lassés de constater que même les populations favorisées ne savent plus réagir de manière adaptée devant des problèmes de santé basique : fièvre de l’enfant depuis moins d’un jour, nez qui coule et mal de gorge sans fièvre, recours aux urgences justifié seulement par l’inquiétude des patients… Avec un budget

OMS (1978) « Déclaration d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires » Rapport de la Conférence internationale sur les soins de santé primaires. Inter Syndicat National des Internes 17 Rue du Fer ô Moulin - 75005 PARIS Tàl. : 06 14 80 14 32 secretriat@isni.fr

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de prévention collective <1% des dépenses de santé publiques24, et un budget total de 2,4% (avec la prévention individuelle), on ne peut pas dire que la prévention soit une priorité de nos gouvernements. Pourtant, elles pourraient permettre de faire des économies considérables, et à l’échelle du médecin, lui permettre d’éviter nombre de consultations inutiles, de pouvoir passer plus de temps avec les personnes qui ont vraiment d’une éducation supplémentaire, de ne pas se battre avec des patients qui souhaitent à tout prix des antibiotiques, par exemple, ou d’éviter la lassitude de devoir répéter des informations basiques, sans jamais pouvoir approfondir vraiment, ou presque.

 Non seulement la promotion de la santé représentent un enjeu de santé publique majeure dont les pouvoirs publics doivent se saisir, mais en plus, il est évident qu’elle permettrait d’accroître considérablement le temps médical disponible, pour des tâches qui nécessitent les compétences spécifiques d’un médecin, et donc permettrait d’accroître l’accessibilité aux soins.  Les collectivités locales doivent encourager la pratique d’activités physiques en investissant dans les associations sportives afin d’augmenter l’offre et de réduire leur prix d’adhésion. Les programmes d’éducation à la nutrition doivent également être soutenus par les élus en proposant, par exemple, des cours de cuisine diététique.  Les chaînes et radios publiques doivent être un vecteur d’informations positives pour la promotion de la santé. L’Etat devrait pouvoir y diffuser des spots gratuitement, avec un impact massif. Le seul coût serait celui de la réalisation du spot, et le bénéfice bien supérieur.  L’Etat doit améliorer la coordination des différentes instances existantes : rapprocher médecins traitants, ma médecine scolaire, PMI (Protection Maternoinfantile) et Instituts Médico-Educatifs ; rapprocher médecin traitant, médecins du travail et Inspection du travail, comme le préconisent également d’autres experts22. B. Education thérapeutique et missions coordonnées : Aussi, nous nous félicitons de voir enfin l’éducation thérapeutique ou les missions coordonnées et leurs nouveaux modes de rémunération (NMR) apparaître dans le paysage français de la santé.

INSEE (2011) : « Dépenses de santé courante en 2011 » Terra Nova (2012) : « Réinventons notre système de santé – Au-delà de l’individualisme et des corporatismes ». Contribution publique N°29 22

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Mais il faut être conscient qu’ils seront un échec cuisant s’ils augmentent trop la charge administrative. Parce qu’elles ne couvrent pas la demande de soins et demandent donc une augmentation initiale de la charge de travail auprès des patients, peu de professionnels choisiront de les utiliser bien qu’ils l’auraient souhaité, s’il faut y rajouter un travail administratif fastidieux. Aussi, le suivi des très nombreux indicateurs qui permettront de « mesurer l’impact de l’exercice regroupé pluri-professionnel en terme d’efficacité, de coût et d’efficience »25 doit pouvoir être intégré directement par les systèmes d’information des structures de santé. Alors, que l’Etat a déterminé un cahier des charges des logiciels susceptibles d’être utilisés par les MSP ou les pôles de santé26, non seulement la « Liste exhaustive des indicateurs utilisés actuellement dans le cadre des NMR » ne comprend pas les indicateurs nécessaires à l’évaluation thérapeutique, mais en plus, l’intégration de ces indicateurs relève d’ « un mode évolué s’apparentant à des fonctionnalités d’informatique décisionnelle [qui] doit permettre à des personnes disposant d’une compétence technique adaptée de définir, de mettre au point et de déployer des indicateurs à visée statistique ou épidémiologique dans une optique de suivi de la qualité des pratiques et consolidés à l’ensemble de l’organisation ». des fonctionnalités simples d’usage qui puissent répondre à ce besoin de suivi de cohortes de patients de manière automatisée.  Le cahier des charges est donc incomplet en omettant les indicateurs de l’éducation thérapeutique, et prévoit que les professionnels de santé ne seront pas en mesure de paramétrer seuls leur logiciel. Ce qui les condamne à devoir reporter sur papier l’ensemble des données statistiques, ce qui est une perte de temps phénoménale, mais en plus un véritable recul technologique, alors qu’ils payent cher pour disposer d’un logiciel agréé.  Combien devront-ils payer pour faire intervenir un informaticien ? Combien couteront les mises à jour indispensables pour coller aux indicateurs requis par l’Assurance Maladie ?  Alors que l’informatique est censée représenter un gain de temps et de qualité, elle devient un inconvénient et une source de dépense supplémentaire. Il faut donc ajouter les indicateurs manquants au cahier des charges de ces systèmes d’information, et que leur suivi et analyse soient pré-paramétrés afin de favoriser l’émergence des activités essentielles que sont l’éducation thérapeutiques et les missions coordonnées. De plus, il conviendrait d’accélérer le calendrier de la mise en œuvre effective de ces nouveaux modes de rémunération dont la date a été reportée à septembre 2013, alors que nombre de professionnels souhaiteraient déjà y participer. Beaucoup d’autres pays ont déjà fait la preuve de leur efficacité, ainsi que celles des soins primaires en général.

ARS (2010) : « Le point sur : Nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé – Module 2: Education thérapeutique du patient » 26 ASIP Santé (décembre 2011) : « Cahier des charges du système d’information des maisons et pôles de santé pluriprofessionnels et des centres de santé polyvalents » p.80

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C. Soulager les médecins libéraux des tâches non strictement médicales est aussi une manière d’augmenter leur temps médical disponible. Se dégager des tâches de secrétariat (prises de rdv, intégration du courrier papier dans le dossier médical informatisé), de comptabilité, d’entretien des locaux ou simplifier les formulaires de l’Assurance Maladie permettrait de libérer au moins 15% de temps médical supplémentaire. o

Travailler avec l’Assurance Maladie à simplifier les formulaires. Par exemple, la Haute Autorité de Santé (HAS) formule des recommandations précises pour la prise en charge des Affections longues durée (ALD). Pour illustrer notre propos, prenons le cas du diabète : les recommandations préconisent de réaliser : HbA1c tous les 3 mois ; protéinurie des 24h, bilan lipidique, créatinine, rdv chez le cardiologue et l’ophtalmologue annuels, podologue….. Plutôt que de demander au MG de les réécrire pour tous ses patients diabétiques, pourquoi les formulaires informatiques d’ALD ne seraient-ils pas pré-remplis, avec la consigne : rayer les mentions inutiles ?  Non seulement, ce serait un gain de temps et d’énergie pour les médecins,  Mais cela éviterait de différer la demande de prise en charge à 100% si la consultation est déjà trop chargée (ce qui est souvent le cas dans les ALD), et de devoir avancer les frais en attendant  Cela éviterait aussi donc au patient de devoir se libérer pour pouvoir revenir chercher son papier, et de faire la queue inutilement,  En plus, ce serait une sécurité pour ne rien oublier,  Et comme ce serait écrit lisiblement, le patient pourrait mieux comprendre ce qu’il doit faire pour bien prendre en charge son diabète  Mieux encore, cela serait l’occasion d’approfondir les connaissances du médecin  Et même, cela ferait directement une formation médicale continue au médecin en cas d’évolution des recommandations de l’HAS,  Enfin, cela inciterait davantage les médecins à utiliser ameli.fr, et donc permettrait des économies de papier, de temps pour les agents de l’Assurance Maladie et donc d’argent pour la Sécu… Ainsi donc nous voyons comment une simple manipulation informatique qui prend moins d’une heure aurait pu améliorer la qualité de la prise en charge de millions de patients diabétiques, et faire gagner des millions d’heures de temps médical. Et ce n’est que l’exemple du diabète, et ce n’est que l’exemple des formulaires de demande d’ALD. Mais non, depuis 20 ans, et malgré leur informatisation, les formulaires sont restés inchangés. Cela signifie-t-il que l’Assurance Maladie considère qu’il est préférable de faire des économies en remboursant moins bien les français plutôt qu’en améliorant la qualité de leur prise en charge ? Inter Syndicat National des Internes 17 Rue du Fer ô Moulin - 75005 PARIS Tàl. : 06 14 80 14 32 secretriat@isni.fr

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Les fonctionnalités du « compte pro » ameli.fr doivent d’ailleurs être revues en profondeur : lenteur d’utilisation, défaut d’ergonomie et d’intuitivité, impossibilité de rédiger un protocole d’ALD pour plus d’une affection longue durée… o

Faciliter l’embauche de personnel : Etendre les exonérations patronales des ZRR et ZFU aux zones médicalement déficitaires : Les Zones de Revitalisation Rurale (ZRR) et les Zones Franches Urbaines (ZFU), définies par les Conseils généraux permettent aux entreprises qui s’y installent de bénéficier d’une exonération de charges patronales pour un employé. Non seulement cette mesure permet de dynamiser l’activité de ces zones, mais en plus elle permet de créer de l’emploi.  Cet allègement fiscal devrait être étendu aux structures de soins des zones fragiles. Il permettrait de créer de l’emploi, et d’améliorer l’accueil et le suivi des patients (en intégrant de manière plus complète les informations papier dans le dossier médical informatisé).  Cette mesure devrait même être augmentée à 2 employés pour les MSP (et centres de santé) des régions sous-dotée, car de part leur nouvelles missions (coordination des soins, prise en charge intégrée) qui nécessitent plus de temps, et la location de locaux neufs et plus grands, la transition d’activité vers une MSP s’est accompagnée d’une augmentation des charges des professionnels qui s’y sont associés, alors qu’ils espéraient mutualiser les coûts.

D. Améliorer la coordination entre les acteurs de santé : développer un système de transfert d’information homogène : Alors que l’informatisation des cabinets médicaux a été exigée de puis de nombreuses années, et que la plupart des hôpitaux passent également à des systèmes d’information entièrement informatisés, il nous paraît urgent de développer un système de cryptage unique qui permettrait d’échanger des informations efficacement et instantanément entre les structures de santé : ville-hôpital, ville-ville, hôpital-hôpital. Ce cryptage devrait être unique sur tout le territoire, reconnu par tous les logiciels médicaux, et actualisé régulièrement, sous surveillance de la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés).

IV.

FIDELISER LA PROFESSION : EVITER LE « DEVISSAGE DE PLAQUE » PRECOCE : Inter Syndicat National des Internes 17 Rue du Fer ô Moulin - 75005 PARIS Tàl. : 06 14 80 14 32 secretriat@isni.fr

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A. Maintien aides conventionnelles : La question est la suivante : si pour une commune isolée, un seul médecin ne suffit pas et qu’elle est classée « fragile » par le zonage. Si un deuxième médecin vient s’installer, grâce aux mesures incitatives comme l’option démographie, et que l’offre de soins devient suffisante et la commune n’est plus classée fragile, le médecin bénéficiera-t-il encore des aides conventionnelles ?? Sans lui la région est bien déficitaire…  Il faut donc garantir que jusqu’au dernier médecin permettant de déclasser la zone de fragile à suffisamment dotée, celui-ci puisse encore bénéficier encore des aides conventionnelles, au moins pendant trois ans.  Par ailleurs, les ARS doivent guider les médecins qui veulent s’installer pour les informer sur la dotation précise de la zone en offre et demande de soins, en utilisant notamment CartoS@anté. C’est le rôle que nous préconisons pour « M. ou Mme PAPS » de l’ARS (cf.II.D)

B. Valoriser les médecins ayant une forte activité : Une prime pourrait être allouée aux médecins dont le contexte démographique nécessite qu’il fasse un grand nombre d’actes pour répondre à la demande de soins de sa population, par exemple au-delà de 6 000 actes / an. C. Améliorer la PDSA (permanence des soins ambulatoire) : Le travail de nuit et de week-end est très éprouvant. Mieux répartir les tâches entre un maximum d’acteurs est nécessaire pour améliorer la qualité de vie des médecins, notamment dans les zones sous-dotées. D. Valoriser la formation continue et DU : Une valorisation des compensations financières de la formation médicale continue, pourrait être également envisagée, afin d’améliorer la qualité du travail effectué et de rompre avec la monotonie. E. Encourager la maitrise de stage : Encore une fois, l’encadrement des externes et des internes doit être promue. Cette formation est enrichissante sur le plan scientifique comme sur le plan humain, autant pour le médecin que pour l’étudiant. Cet échange permet au médecin d’actualiser ses

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connaissances, de se dégager un peu de temps (avec les internes) et de rompre avec la monotonie. F. Prévention Burn-out : Selon, l’INSEE et la DREES, les professions de santé sont celles qui présentent le plus haut tôt de suicide parmi les actifs27. 1 médecin sur 10 se dit en "détresse psychologique", notamment ceux qui exercent de maniêre isolée28. 1/5 affirme avoir subi dans le mois des violences physiques ou psychologiques (contre moins de 1% des cadres). Une majorité de médecins sont leur propre médecin traitant. Entre contraintes humaines, administratives, professionnelles et familiales, les professions de santé ressentent des difficultés. Il serait souhaitable de se préoccuper aussi de la santé des médecins français, notamment psychologique, en soutenant les associations ou autres initiatives en ce sens avant d«arriverau stade du "burn-out" et de l'arrêt précoce de leur activité.

INVS (2010) : "Suicide et activité professionnelle en France, premiêres exploitations de données disponibles" 28 DREES (2010) : "Santé physique et psychique des médecins généralistes"- Etudes et résultats N“731 Inter Syndicat National des Internes 17 Rue du Fer ô Moulin - 75005 PARIS Tàl. : 06 14 80 14 32 secretriat@isni.fr

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ANNEXES

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Le PS Dans un entretien accordé au Journal le Généraliste en septembre 2011, François Hollande a mis en avant les points suivants :  « Les Français doivent pouvoir compter partout sur un service public de santé. Le creusement des « déserts médicaux », dans les zones rurales, mais aussi certains quartiers urbains, n'est pas acceptable.»  Je suis convaincu que les mesures coercitives d'installation ne marchent pas. Pour autant, je ne veux pas transiger sur l'objectif : l'égalité d'accès aux soins. Il faut engager le dialogue autour de mesures qualitatives, répondant aux attentes des jeunes professionnels : développement des maisons, centres et réseaux de santé, meilleure coordination des soins, transferts de compétences. Le conventionnement des professionnels dans les zones surdotées doit être limité. Je suis convaincu que les professionnels de santé sont conscients de leurs responsabilités. » Dans le cadre des débats des Primaires, les positions suivantes ont été notées :  Arnaud Montebourg et Martine Aubry ne croient pas à l’incitation et se prononcent en faveur de mesure plus dirigistes. "Les mesures incitatives, ça ne marche pas", a indiqué la maire de Lille. "Quand on sort jeune médecin alors que les citoyens vous ont payé 10 à 12 ans d'études et que la Sécurité sociale va rendre solvable tous les clients, on vous demande de passer 5 ou 10 ans dans des zones rurales ou dans des quartiers de nos villes où il n'y a pas de médecin, ça ne paraît pas aberrant", selon elle.  Jean-Michel Baylet "préfère inciter", tout comme Manuel Valls, et François Hollande propose d'"interdire certaines installations" dans les zones surdotées.  Ségolène Royal suggère "d'expérimenter" dans les zones rurales et les banlieues "un dispensaire où les médecins seraient salariés". Source : Le Figaro, Les Echos - 7 octobre 2011 ; Le Parisien, Le Nouvel Observateur, Le Généraliste, Egora.fr, Le Quotidien du Médecin - 6 octobre 2011 ; Le Monde - 5 octobre 2011

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2. FICHES DETAILEES PAR PAYS

ALLEMAGNE I

Etat des lieux de l’accès aux soins et de la démographie médicale

1. L’accessibilité financière aux soins en Allemagne 1.1 Caractéristique du système de soin  Existence d’une couverture maladie universelle - A la suite à la réforme de l’assurance maladie du 1er janvier 2009, il y a désormais une obligation générale d’affiliation au régime légal d’assurance maladie, ou, dans le cas échéant, à l’assurance maladie privée.29 - Les soins prodigués en Allemagne sont jugés de très bonne qualité, bien que coûteux.  -

Chiffres clés de l’accès aux soins Dépenses de santé pour chaque habitant : 4,629 US$30 7,3 contacts avec un professionnel de santé en moyenne par personne en Allemagne.31 % des coûts de santé à charge : 13,3 %22

http://www.cleiss.fr/docs/regimes/regime_allemagne1.html Source: OMS http://apps.who.int/ghodata/ 31 Source : OCDE, Health data 2006 http://assets.opencrs.com/rpts/RL34175_20070917.pdf 32 Idem 30

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2.1 Caractéristiques démographiques du pays  -

Répartition villes / campagne L'Allemagne compte plus de 80 millions d'habitants. En termes de répartition de la population, les différences régionales sont considérables. Près d'un tiers de la population (25 millions) vit dans 82 grandes villes. Près de 50,5 millions habitent dans des communes ou des petites villes de 2.000 à 100.000 habitants. Près de 6,4 millions de personnes résident dans des villages de moins de 2.000 habitants.33

 -

Age population L’Allemagne fait face à un sérieux problème de vieillissement de sa population, qui devrait se développer de façon inégale en fonction des régions.34

2.2 Caractéristique de la démographie médicale  Nombre de médecins par habitant - Selon les données de la Banque mondiale35, il y aurait en moyenne 4,2 médecins pour 1000 habitants, ce qui représente une moyenne globale très satisfaisante. L’Allemagne est bien placée dans la moyenne des pays de l’OCDE.  Existence de déséquilibres dans la démographie médicale - La German Medical Association (BÄK) et la National Association of Statutory Health Insurance Physicians (KBV) ont mené une étude sur l’accès aux soins qui a révélé que ce dernier devenait de plus en plus difficile dans certaines parties du pays, surtout les zones rurales. Les zones les plus touchées par ce phénomène sont selon le Gouvernement les régions où le maillage est le plus faible, notamment à l'ouest, en Basse-Saxe et en Bavière, ainsi que dans l'ex-RDA, à l'est.

Source : site officiel tourisme Allemagne Source : Note du Cerfa, n°16, octobre 2004 35 2011 World Development Indicators 34

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Selon le Vice - Président de la German Medical Association BÄK Frank Ulrich Montgomery, vont manquer les spécialistes suivants : gynécologues, ophtalmologues, dermatologues et neurologues. Comme le soulignent les media36, le nombre croissant de femmes présentes dans la profession correspond également à une baisse du nombre des médecins exerçant à temps complet, dans la mesure où ces dernières souhaitent souvent mener en parallèle une vie de famille. Plus de 60% des étudiants en médecine en 2008 étaient des femmes. Selon Andreas Köhler, à la tête de la National Association of Statutory Health Insurance Physicians (KBV), les jeunes médecins auraient par ailleurs des attentes différentes de celles de leurs prédécesseurs, souhaitant disposer de davantage de temps libre. Prise de conscience de l’existence de problèmes de démographie médicale Comme le montre le projet de loi adopté en août 2011 par le Gouvernement allemand, le problème de la démographie médicale est considéré comme une priorité par les acteurs politiques. En ce qui concerne les professionnels eux-mêmes, ils sont également largement conscients des problèmes présents et à venir. Selon un sondage de l'institut TNS Infratest publié en 2010, neuf praticiens sur dix étaient conscients du manque croissant de praticiens dans les régions rurales. 5 % d'entre eux seulement pouvaient pourtant s'imaginer y ouvrir un cabinet médical, contre 42 % dans les grandes villes et 36 % dans les petites.37

Les mesures de régulation de la démographie médicale mises en place

1. Le numerus clausus  -

36 37

Existence du numerus clausus Selon un rapport du Sénat38, le nombre des étudiants en médecine n'est pas déterminé au niveau fédéral, mais est fixé par les Länder, responsables de l'enseignement. L'accès aux spécialités ne fait pas non plus l'objet de mécanismes administratifs de régulation. Les Länder limitent le nombre des étudiants en médecine en fonction non pas d'une évaluation des besoins futurs, mais des places que leurs universités offrent.

Source : http://www.thelocal.de/society/20100903-29587.html http://www.la-croix.com/Actualite/S-informer/Monde/Vu-d-Allemagne-les-campagnes-manquent-de-medecins-_NG_-2011-04-14-586728

Sénat, services juridiques, « Étude de législation comparée n° 185 - mai 2008 - La démographie médicale »

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Evolution du numerus clausus Toujours selon le rapport du Sénat, alors que les Länder s'opposent à toute diminution du nombre des étudiants, le ministère de la santé et l'Ordre fédéral des médecins plaident pour une régulation fédérale. Le premier met en avant le fait que l'abondance de l'offre de soins alimente la demande et constitue un facteur d'augmentation des dépenses de santé. Le second estime que la réduction du nombre des étudiants en médecine contribuerait à l'amélioration de la formation.

2. Les mesures coercitives et désincitatives -

Si aucun dispositif ne limite l'installation des médecins non conventionnés, depuis le début des années 90, l'accès à la médecine de ville conventionnée n'est plus libre39. Les mesures résultent de la loi du 21 décembre 1992 sur la structure du système de santé et sont mises en œuvre par une commission fédérale réunissant des représentants des caisses d'assurance maladie et des délégués des organisations professionnelles de médecins. Les directives de la commission fédérale définissent les spécialités médicales- y compris la médecine générale - soumises à restriction d'installation. Pour chacune de ces spécialités, elles déterminent autant d'indicateurs de médicalisation qu'il y a de catégories de circonscriptions médicales. Les indicateurs de médicalisation sont exprimés en nombre d'habitants par médecin. Les indicateurs de médicalisation permettent de calculer des quotas par groupe de médecins et par circonscription médicale. Dans une circonscription donnée, l'installation est possible aussi longtemps que le nombre de médecins de la spécialité considérée ne dépasse pas 110 % du quota. Les principales exceptions concernent les reprises de cabinet et la prise en compte de besoins particuliers.

3. Les mesures incitatives40 -

39 40

La loi donne aux commissions paritaires des Länder la possibilité de prendre toutes les mesures qui leur semblent justifiées pour garantir une offre de soins adéquate dans les circonscriptions dont elles ont la responsabilité. Elle prévoit en particulier l'attribution d'aides à l'installation au bénéfice des médecins des circonscriptions sous-médicalisées (subventions, avances remboursables sur les futurs honoraires, etc.). D'après les directives de la commission fédérale, la sous-médicalisation est constatée lorsque la circonscription compte un nombre de médecins généralistes inférieur à 75 % du quota ou un nombre de spécialistes inférieur à la moitié du quota.

Sénat, services juridiques, « Étude de législation comparée n° 185 - mai 2008 - La démographie médicale » idem

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C'est la commission paritaire qui détermine les montants des aides, leur durée, ainsi que les contreparties exigées des bénéficiaires. En principe, le financement des mesures incombe pour moitié aux caisses de sécurité sociale du Land, l'autre moitié étant prise en charge par l'association des médecins conventionnés du Land. Le Gouvernement allemand a adopté début août 2011 en conseil des ministres un projet de loi pour lutter contre la pénurie de médecins de campagne, destiné à inciter les jeunes médecins à assurer la relève au sein des cabinets de généralistes et des cliniques spécialisées en zone rurale. Estimé à 320 millions d'euros, le projet, qui doit entrer en vigueur au 1er janvier 2012, prévoit différentes mesures visant à rendre plus attractive l'installation de docteurs et dentistes dans les zones rurales, telles que des exonérations de charges, des Incitations financières à la fermeture de cabinets dans zones surdenses, de nouvelles primes, ou encore la suppression des gardes et astreintes sur place.

4. Autres mesures    -

Restructuration de l’offre de soins : NR Recours à la télémédecine : NR Mesures en direction des médecins étrangers Angela Merckel a fait assouplir les mesures relatives à l’immigration afin que les médecins non-issus de l’Union européenne puissent exercer en Allemagne sans avoir à faire face à des contraintes administratives quasi prohibitives.41

III

L’efficacité du policy mix

Performance des mesures de régulation de la démographie médicale mises en place

Reuters, 12/08/2011, “Germany looks to migrants to fight labor shortage”

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2 Les bonnes pratiques 1.1 Exemple d’instrument efficace  -

Description de l’instrument : (Voir description détaillée de la mesure dans la section II) Mise en place de nouvelles mesures incitatives en août 2011.

 -

Efficacité : Bien qu’il soit impossible de juger de l’efficacité immédiate des mesures mises en place par le Gouvernement allemand, il est à noter que le projet tient compte des difficultés des zones rurales et représente par là un pas en avant. Salué par la profession et la Fédération des agriculteurs, le projet a toutefois été critiqué par les caisses de santé qui estiment que « les fermetures de cabinets attendues dans les zones surcouvertes ne seront pas suivies de l'effet escompté et que ce plan ne permettra pas de contenir une augmentation du coût financier pour les patients ». 42 Opposition et syndicats ont également reproché à ce projet d’être assez léger et de n’être conçu que dans une optique électorale.

Autre mesure  Description de l’instrument : - Certaines mesures incitatives mises en place par des länder permettent d’attirer des étudiants dans la région. Dans la région de Saxe, environ 300 médecins de champagne manquent. Le gouvernement local a mis en place un programme de bourses destiné aux étudiants, qui en retour acceptent d’exercer leurs fonctions dans une zone rurale quatre ans après la fin de leurs études. Les élèves de troisième année touchent 300 euros par mois pendant deux ans. La somme monte ensuite à 400 euros l’année suivante, pour atteindre enfin 600 euros la dernière année. Ce dispositif a été mis en place pour contrebalancer les revenus plus faibles perçus par la suite. Les étudiants boursiers sont également invités à se trouver un médecin rural référent destiné à leur apprendre les ficelles du métier.

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AFP http://www.challenges.fr/monde/20110803.CHA1370/le-gouvernement-allemand-incite-les-medecins-a-s-installer-a-la-campagne.html

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 Efficacité : - Selon l’article de presse présentant cette initiative, l’offre de ce Land a reçu un accueil favorable de plusieurs étudiants et pourrait représenter un modèle pour le reste de l’Allemagne.43 1.2 Exemple d’instrument contre productif

43 44

 -

Description de l’instrument (Voir description détaillée de la mesure dans la section II) Considérer l’augmentation du numerus clausus comme l’unique réponse.

 -

Conséquences : Selon Andreas Pförtner, président de la Fédération des jeunes des régions rurales, « les responsables politiques doivent tenir compte des infrastructures. » En effet, si elles manquent, les jeunes femmes médecins, qui ont besoin de crèches et d'écoles pour leurs enfants, renoncent à s'y installer. Les équipements sociaux et culturels sont aussi de première importance. « La formation pratique sur le terrain, pendant les études, serait également nécessaire pour lever les obstacles à l'ouverture de cabinets médicaux à la campagne. »44

http://www.dw-world.de/dw/article/0,,5496574,00.html http://www.la-croix.com/Actualite/S-informer/Monde/Vu-d-Allemagne-les-campagnes-manquent-de-medecins-_NG_-2011-04-14-586728

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AUSTRALIE I

Etat des lieux de l’accès aux soins et de la démographie médicale

1. L’accessibilité financière aux soins en Australie 1.1 Caractéristique du système de soin  -

Existence d’une couverture maladie universelle Le système de sécurité sociale se nomme « social welfare » et est constitué d’un système d’assistance sociale au plus démunis et d’un système d’assurance de santé appelé Medicare. Ce système prend en charge les consultations d’un généraliste et d’un spécialiste ainsi que les chirurgies diverses nécessaires et prescrites par un médecin spécialiste. Tout salarié souscrit d’office et obligatoirement à Medicare. La qualité des soins en Australie est jugée comme très bonne.45

 -

Chiffres clés de l’accès aux soins Dépenses totales consacrées à la santé par personne et par an en 2009 : 3,867 US. L’Australie se classe au-dessus de la moyenne des pays de l’OCDE, dont la moyenne en 2008-2009 est de 3223 USD.46 6 contacts par personnes avec un professionnel de santé en 200447

45 46

http://www.aprilmobilite.com/assurance/site/fr/lang/fr/systeme-sante-australie http://apps.who.int/ghodata/ ; OECD Health Data 2011, Australia

Source: OCDE, Health data 2006 http://assets.opencrs.com/rpts/RL34175_20070917.pdf

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2. L’accessibilité démographique aux soins en Italie 2.1 Caractéristique démographique du pays  Répartition villes / campagne - Pays urbanisé à 89 % environ48.  Existence de déserts démographiques - Le territoire australien est particulièrement concerné par la notion de zones désertes. Voir annexe 1 : Carte illustrant la répartition de la population sur le territoire australien. - Environ 2/3 (69%) des Australiens résident dans des grandes villes, 1/5 (20%) habitent dans des zones régionales intérieures (inner regional zone), environ 1/10 (9%) dans des zones reculées, tandis qu’environ 2,3% de la population vit dans une zone particulièrement isolée. Cela représentait en 2009 15.1 million de personnes dans des grandes villes, 4.3 million dans des régions intérieures, 2.1 million dans des régions reculées, 324,000 dans des régions très reculées et 174,000 dans des régions isolées.49

 Age population La population australienne connaît un vieillissement important, qui devrait accroître la demande de soins. Selon le Bureau Australien des Statistiques, le taux de croissance de la population âgée de plus de 65 ans et de 85 ans va être amené à s’accélérer à court et moyen terme. En 2007, l’Australie comptait 2,4 millions de personnes entre 65 et 84 ans. Selon les projections du Bureau ce nombre pourrait atteindre 4 millions d’ici 2022 et 4,6 millions d’ici 2056. Les personnes âgées de plus de 85 ans pourraient selon les mêmes calculs représenter un groupe de 1.7 millions d’individus en 2056. 50

2.2 Caractéristiques de la démographie médicale

http://esa.un.org/unup/p2k0data.asp Source : Australian Bureau of Statistics [ABS], 2010 http://www.aifs.gov.au/institute/pubs/factssheets/2011/fs201103.html 50 http://www.abs.gov.au/AUSSTATS/abs@.nsf/Lookup/4102.0Main+Features10March%202009 49

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 Nombre de médecins par habitant - Selon les données répertoriées par la Banque mondiale dans le 2011 World development indicators , il y aurait en moyenne 3 médecins pour 1000 habitants en Australie. - La somme globale de médecins en Australie est relativement satisfaisante, puisque le chiffre est simplement légèrement inférieur à ceux de la plupart des pays de l’OCDE, dont la moyenne est de 3,1 médecins pour 1000 habitants.51  Existence de déséquilibres dans la démographie médicale - Des déséquilibres régionaux : Le Gouvernement australien reconnaît lui-même qu’avec une population de 7 millions de personnes vivant dans « l’Australie régionale », l’accès aux soins peut s’avérer un véritable « challenge ».52 - Une nouvelle typologie des régions a été mise en place à partir du 1er juillet 2009 et répond au nom de Système de classification géographique de l’Australie (Australian Geographical Classification (ASGC)) des zones reculées (Remoteness Areas (RA) System). Ce dispositif remplace le système de classification “Rural, Remote and Metropolitan Areas (RRMA)” qui se trouvait aux fondements des programmes de santé rurale. L’ASGC-RA comporte plusieurs catégories, de la 2 (Inner Regional) à la 5 (Very Remote), qui sont utilisées pour gérer les ressources humaines rurales en matière d’éducation et de formation. Ce système a pour ambition de s’assurer que les programmes incitatifs correspondent à la réalité des besoins. Le principe pour les professionnels est le suivant : « travailler plus loin pour gagner plus » (‘the more remote you go, the greater the reward’).  -

Prise de conscience de l’existence de problèmes de démographie médicale Le Gouvernement australien est particulièrement conscient du problème d’accès aux soins lié à une densité médicale particulièrement irrégulière. Il a ainsi créé récemment une agence spécifique, "Rural and Regional Health Australia”, destinée à fournir des informations et des conseils à la population résidant dans des zones sous-dotées. Cette question fait par ailleurs l’objet d’articles réguliers dans les media. L’ Australia's national agency for health and welfare statistics and information reconnaît que les habitants des zones rurales et éloignées ont tendance à avoir une espérance de vie plus faible et sont davantage touchés par différentes pathologies.

Source: OECD Health Data 2011, Australia

http://health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/Rural+Health-1

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Les mesures de régulation de la démographie médicale mises en place

1. Le numerus clausus

 -

Existence du numerus clausus Le terme de numerus clausus n’est pas employé en Australie. L’augmentation ou la baisse du nombre d’élèves en école de médecine ont toutefois été conçus comme des leviers de politique de démographie médicale dès les années 70.

 -

Evolution du numerus clausus En 1973, constatant un manque de médecins sur le territoire, les autorités ont recommandé une augmentation des admissions en école de médecine. Les admissions se sont ainsi trouvées étendues et le nombre de diplômés a cru durablement au cours des années 70, de 851 en 1970 à 1278 en 1980. Constatant alors un surplus de professionnels, les autorités ont recommandé une basse de réduire les admissions, politique qui a été suivie d’effets. A la fin des années 90, la peur d’une pénurie a refait surface, incitant à augmenter à nouveau les admissions en école de médecine. Plusieurs nouveaux établissements ont ouvert leurs portes dans les années 2000. Ci-après l’évolution du nombre de diplômés de 1970 à 2015 (projection)53 :

Medical Journal of Australia, “Riding the wave: current and emerging trends in graduates from Australian university medical schools”, Catherine M Joyce, Johannes U Stoelwinder, John J 64 / 128 McNeil and Leon Piterman, 2007; 186 (6): 309-312

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2. Les mesures coercitives et désincitatives -

Des restrictions à l’installation ont été mises en place très tôt pour les médecins étrangers (overseas trained doctors (OTDs) and Foreign Graduates of Accredited Medical Schools (FGAMS)), dans le cadre de la Section 19AB de la Health Insurance Act 1973 (the Act). Ces professionnels sont en ainsi censés s’installer dans des « zones sous-dotées » (District Workforce Shortage), à savoir des zones géographiques dans lesquelles l’accès aux soins ne répond pas aux besoins de la population, s’ils souhaitent bénéficier des accords du système Medicare. En règle générale, une zone est considérée comme DWS en fonction des données du Bureau des statistiques australien. La liste des zones est actualisée régulièrement.54

3. Les mesures incitatives NB : les mesures incitatives sont très nombreuses en Australie. Seule une sélection est proposée dans ce paragraphe.

 -

Rural and Remote General Practice Program Le ‘Rural and Remote General Practice Program (RRGPP)’ fournit des subventions aux ‘ Rural Workforce Agencies‘ dans chaque état du Nord du territoire afin de les soutenir dans le recrutement de généralistes et à offrir à ces derniers des incitations financières pour qu’ils restent dans ces zones rurales éloignées.

 -

Workforce Support for Rural General Practitioners program Le Workforce Support for Rural General Practitioners (WSRGP) program a pour ambition d’apporter un soutien aux nouveaux arrivants et aux généralistes déjà présents dans les zones rurales. Ce dispositif inclut une aide à la formation et au développement professionnel.

 -

HECS Reimbursement Scheme Ce dispositif permet aux étudiants de se voir remboursées leurs dettes liées au coût des études en médecine, s’ils choisissent de se former et d’exercer dans des zones rurales et reculées.

Pour voir une carte des DWS : http://www.doctorconnect.gov.au/internet/otd/Publishing.nsf/Content/locator

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4. Autres mesures  -

Une agence axée sur l’information de la population résidant dans une zone rurale Une agence dédiée à l’accès aux soins dans les régions a été lancée récemment par les autorités publiques. Le site de l’agence, www.ruralhealthaustralia.gov.au, a pour ambition d’informer la population australienne sur les différents services à disposition dans leur zone. Une ligne téléphonique a également été mise en place.

 -

Une valorisation de la télémédecine Le 1er juillet 2011, un service de consultations vidéos a été mis à la disposition des patients vivant en dehors des zones urbaines. Les patients utilisant les services de ‘telehealth’ peuvent ainsi « voir » leurs spécialistes sans avoir à engager de frais de transports et relativement rapidement par rapport à une prise de rendez-vous classique. Les professionnels de santé acceptant de s’impliquer dans ce dispositif reçoivent une aide financière de même qu’un soutien technique.

III

Performance des mesures de régulation de la démographie médicale mises en place

L’efficacité du policy mix

Selon le rapport du Sénat, les dispositifs mis en place avant 2006 ne reposaient pas sur l'évaluation des besoins et n’ont donc pas empêché la relative pénurie de médecins généralistes et la persistance de la surmédicalisation des grandes villes. Certaines initiatives méritent toutefois d’être mises en avant, telles que les formations dans les zones rurales ou l’utilisation de la télémédecine. L’Australie fait preuve d’une certaine créativité et semble prête à des investissements généreux, comme le montrent les très fréquents communiqués du Ministère de la Santé.

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Les bonnes pratiques

1.1 Exemple d’instrument efficace  -

Présentation de la mesure Les University Departments of Rural Health, instaurés en 1997, ont été conçus pour développer et maintenir des infrastructures efficaces de formation des élèves dans l’Australie rurale, afin de promouvoir l’exercice dans ces zones.

 -

Efficacité Un bilan d’activités de ces universités rurales55, effectué en 2008, souligne l’efficacité de ces structures. Selon cette étude, les universités ont contribué de façon significative à la formation clinique rurale et à l’innovation et à la recherche dans les services de santé ruraux. Il a été prouvé que l’expérience en milieu rural renforce la volonté des étudiants de pratiquer leur métier dans cette zone par la suite et que les UDRH ont également permis de recruter des praticiens dans ces zones. Il a également été prouvé que les UDRH ont influencé les praticiens ruraux à rester en exercice, en leur fournissant un soutien et un réseau, en leur permettant d’accéder à des ressources universitaires et en les incitant à mener des recherches. Certains articles du Medical Journal of Australia soulignent toutefois que les étudiants ne sont pas toujours bien préparés à leurs nouvelles conditions de vie et que de mauvaises expériences pourraient au contraire les inciter à retrouver un cadre urbain.56

1.2 Exemple d’instrument moins performant Présentation de la mesure - Incitations financières à l’installation dans des zones reculées voire isolées Efficacité - Les incitations ont connu un succès partiel et n’ont pas résolu le problème historique de la démographie médicale dans les zones rurales. Si les incitations sont jugées en principe comme intéressantes par les médecins, certains jugent que les critères choisis et le choix des zones sont

http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/F113F29BD0A03FB8CA2575DE00227803/$File/udrhexe.pdf MJA, The challenges of remote area medical education, Louis G Peachey and Kristin E McBain-Rigg, MJA 2011; 194 (10): 495-496

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inadaptés. Les professionnels seraient sensibles à d’autres critères, tels que la présence de structures pour l’éducation de leurs enfants, des infrastructures de transport, du temps libre ou encore un accès à internet.57

Annexe 1 : Répartition de la population sur le territoire australien

http://blogs.crikey.com.au/croakey/2011/05/24/beyond-money-what-do-rural-doctors-want/

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BELGIQUE I

Etat des lieux de l’accès aux soins et de la démographie médicale

1. L’accessibilité financière aux soins en Belgique 1.1 Caractéristique du système de soin  Existence d’une couverture maladie universelle - Le système des soins de santé belge est accessible à la majeure partie de la population. Pour pouvoir profiter des services médicaux mis à sa disposition, le citoyen doit remplir certaines conditions et effectuer les formalités nécessaires pour souscrire à l'assurance-maladie. Celle-ci est un système obligatoire où salariés et indépendants participent de manière solidaire au financement des soins de santé.58  Chiffres clés sur l’accès au soin de la population - La moyenne des dépenses par personnes en 2009 était de 5,104 US$, ce qui représente une somme importante.59 - On notait en 2000 une moyenne de 7,6 contacts avec un professionnel de santé.60

http://www.belgium.be/fr/sante/soins_de_sante/services_medicaux/organisation_des_soins/ Sources: OMS http://apps.who.int/ghodata/ 60 http://assets.opencrs.com/rpts/RL34175_20070917.pdf 59

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2. L’accessibilité démographique aux soins en Belgique 2.1 Caractéristique démographique du pays  Répartition villes / campagne - Part de la population urbaine plus que majoritaire (97.4%) par rapport à la population rurale (2,6%).  Existence de déserts démographiques - Pas de véritable désert démographique en Belgique.  Age population - Une population vieillissante, suivant la même tendance que le reste des pays européens. 2.2 Caractéristiques de la démographie médicale  Nombre de médecins par habitant  Selon les données de la Banque mondiale61, il y aurait en moyenne 3 médecins pour 1000 habitants, ce qui représente un chiffre moyen mais satisfaisant à l’échelle globale.  Dans les faits, la situation serait plus complexe. Selon le rapport de 2008 du Centre Fédéral d’expertise des soins de santé62, « des différences notables sont relevées entre le nombre de médecins inscrits dans les registres nationaux et le nombre de médecins dont l’activité est enregistrée par les mutuelles sur base des données de facturation. En 2005, selon le registre national (SPF Santé Publique), 42 176 médecins étaient enregistrés en Belgique, soit une densité médicale globale de 41 pour 10 000 habitants. » La densité des médecins praticiens serait en fait entre 23.8 et 28.1 pour 10 000 habitants. Source : « L’offre de médecins en Belgique : situation actuelle et défis », KCE, 20 61

2011 World Development Indicators

« L’offre de médecins en Belgique : situation actuelle et défis », KCE, 2008

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 Existence de déséquilibres dans la démographie médicale : - Il existe des inégalités entre les territoires, notamment dans la répartition des généralistes. - Selon la liste publiée le 1er août 2011 par l’INAMI (Institut national d'assurance maladie-invaldité) 63, il y a pénurie de médecins généralistes dans 232 des 589 communes belges. Parmi les communes concernées, 111 se situent en Wallonie, 111 en Flandre et 10 dans la Région de Bruxellescapitale.  Prise de conscience du problème de désertification médicale - Durant les années 90, les autorités belges ne se sont pas tant inquiétées d’une possible pénurie de médecins que d’une nécessaire régulation des ressources humaines médicales afin de « contenir la croissance des dépenses de santé et garantir la qualité des soins ». - Les autorités ont donc pris des mesures pour limiter le nombre d’étudiants en médecine, dans l’optique de ne pas défavoriser une région au profit d’une autre. - Les autorités ont pris la mesure du risque futur de pénurie à partir des années 2000 et ont alors commencé à envisager des mesures incitatives.

Les mesures de régulation de la démographie médicale mises en place

1. Le numerus clausus  Existence d’un numerus clausus - Depuis 1997, un numerus clausus limite le nombre de médecins qui peuvent pratiquer dans le cadre du système d’assurance maladie-invalidité. Les quotas sont révisés annuellement sur proposition de la Commission de Planification de l’Offre Médicale, sur base de scénarios de projection et de consultations d’experts nationaux.

http://www.inami.fgov.be/care/fr/doctors/specific-information/impulseo/pdf/communes-faible-densité.pdf

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Les quotas sont répartis entre les Communautés (60% pour la Communauté flamande et 40% pour la Communauté française) et entre les titres professionnels (43% pour les généralistes et 57% pour les spécialistes). La limitation du nombre d’étudiants dans le but de respecter les quotas a été mise en oeuvre différemment en Communauté flamande (examen d’entrée) et en Communauté française (sélection après la première année à l’université). Selon les projections, les quotas actuels (700 de 2004 à 2011, 833 en 2012 et 975 en 2013) devraient permettre d’atténuer progressivement la différence de densité médicale entre les deux Communautés et de stabiliser la force de travail au niveau actuel de la Communauté flamande, utilisé comme point de référence. 64 Les mesures coercitives

 Contraintes à l’installation - Selon un rapport du Sénat65, « une fois le conventionnement obtenu, il n’existe aucune restriction à la liberté d’installation. Par ailleurs, les médecins non conventionnés bénéficient d’une totale liberté d’installation » 3.

Les mesures incitatives  Aides accordées aux étudiants en échange d’une installation dans une zone sous dotée : NR  -

Support à l’installation post études dans les zones sous dotées : Des aides sont octroyées à tout jeune généraliste qui s’installe à l’issue de ses études, par exemple un prêt à taux réduit d’un montant de 30 000 € accordé pour une durée de cinq ans, avec franchise de remboursement pendant la première année.

 Aides financières et matérielles pour les professionnels exerçant en secteurs sous dotés : - Le programme de revalorisation de la médecine générale, financé par un fonds (Impulseo) créé par un arrêté royal du 15 septembre 2006, comprend des mesures destinées à favoriser l’installation de médecins dans les zones considérées comme sous-médicalisées ainsi que, dans le cadre de la politique de la ville, dans les quartiers défavorisés des grandes agglomérations.

64 65

Source : « L’offre de médecins en Belgique : situation actuelle et défis », KCE, 2008 Sénat, services juridiques, « Étude de législation comparée n° 185 - mai 2008 - La démographie médicale »

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  4.

L’Institut national d’assurance maladie-invalidité définit les zones sous-médicalisées. Il s’agit, des territoires dont la densité de population est d’au moins 125 habitants au km2 et qui comportent moins de 90 médecins généralistes pour 100 000 habitants et de ceux qui ont une densité de population inférieure et qui comptent moins de 120 médecins généralistes pour 100 000 habitants. Les médecins qui s’installent dans une zone à faible densité médicale reçoivent une prime de 20 000 €. Cette prime est attribuée aussi bien aux nouveaux médecins qu’à ceux qui décident de changer de lieu d’exercice. Adaptation du cursus universitaire aux spécificités locales : NR Aides à l’installation de médecins étrangers et assouplissement de la législation relative à l’immigration : NR Les mesures organisationnelles

 

Restructuration de l’offre de soins : NR Réponses technologiques (e-medecine) : NR

III

Performance des mesures de régulation de la démographie médicale mises en place

L’efficacité du policy mix -

Les résultats globaux de cette politique de lutte contre la pénurie de médecins, très récente, n’est pour le moment pas encore connue. Les derniers chiffres du cadastre de médecins généralistes s’avèrent pour le moment assez négatifs. Quelques pistes de réflexion peuvent toutefois être tirées, notamment de la mise en place de mesures incitatives. Les bonnes pratiques

1.1 Exemple d’instrument efficace 

Description de l’instrument : (Voir description détaillée de la mesure dans la section II)  Prime installation permise par le fonds Impulseo.

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 -

Efficacité : En 2008, soit deux ans après la mise en place de la mesure, sur 312 demandes de prêts sans intérêt, de prêts à taux réduits ou de primes uniques à l'installation, 276 sollicitations (soit 90 %) ont été approuvées, ce qui équivaut à un peu plus de 5 millions d'euros.66 De nouvelles mesures fiscales ont toutefois été adoptées en juillet 2011 permettant de diminuer la pression fiscale sur cette aide financière. La Chambre a en effet adopté une proposition de loi fixant à 16,5% le taux d'imposition applicable à cette prime. Jusqu'à présent, l'administration fiscale considérait cette prime comme un revenu professionnel du médecin que celui-ci devait déclarer l'année où il la percevait. Une partie importante de l'aide à l'installation était ainsi absorbée par l'impôt.

1.2 Exemple d’instrument contre productif

66 67

 -

Description de l’instrument (Voir description détaillée de la mesure dans la section II) Les autorités ont pris la décision il y a plus de dix ans de limiter fortement le nombre d’étudiants en école de médecine.



Conséquences :  Les restrictions drastiques du nombre d’étudiants sont considérées comme un danger potentiel.  Selon l’Académie royale de Médecine de Belgique, cette réduction importante est dangereuse pour le pays. Dans un avis en date du 24 mars 200767, l’Académie déclare : « La réduction à 700 diplômés de 2004 à 2011 est trop drastique et dangereuse pour la santé publique. Elle induit dès à présent une situation critique au niveau de la première ligne de soins principalement. Le manque de jeunes médecins généralistes et le manque de jeunes candidats spécialistes dans les structures hospitalières sont dès à présent dénoncés. »  En 2008, la Fédération des étudiant(e)s francophones (FEF) et la Vlaamse vereniging van studenten (VVS) ont par ailleurs manifesté en front commun pour exiger la suppression du contingentement fédéral de l'offre médicale

http://www.dominiquetilmans.be/index2.php?sssm=dominiquetilmans_fr-65 http://www.armb.be/avis%20numerus%20clausus.htm

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DANEMARK Nota : le Groenland n’est pas pris en compte dans cette étude.

Etat des lieux de l’accès aux soins et de la démographie médicale

L’accessibilité financière aux soins au Danemark 1.1 Caractéristiques du système de soin  Existence d’une couverture maladie universelle ― Selon une fiche établie par Ubifrance sur le pays en 201068, le système de santé danois est représentatif de l’Etat providence et est très majoritairement public et financé par les impôts directs. Il est fondé sur les principes de l'accès gratuit aux soins et de la gestion décentralisée. Selon Ubifrance, l'ensemble de la population a ainsi un accès égal et gratuit à presque tous les services de santé, quel que soit son emploi, ou sa situation financière et sociale. » ― Les soins, qui sont parfois considérés comme moins performants que d’autres à l’échelle internationale, sont toutefois appréciés par la population. ― La stagnation de l'état de santé général de la population serait liée au style de vie des habitants.

 Chiffres clés sur l’accès au soin de la population 75 / 128 68

http://www.ubifrance.fr/sante-dispositifs-medicaux/001B1003113A+le-systeme-de-sante-au-danemark.html?SourceSiteMap=1328

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 

L’espérance de vie : En2009 69, l’espérance de vie à la naissance pour un homme était de 76 ans, tandis qu’elle était de 80,8 ans pour les femmes. Le Danemark reste ainsi dans la moyenne européenne. Dépenses de santé à la charge des patients : environ 85% des dépenses de santé sont pris en charge par le secteur public. Les 15% restants couvrent notamment la part patient du prix des médicaments et les frais de dentiste relativement peu remboursés.70

L’accessibilité géographique aux soins au Japon 1.1 Caractéristiques démographiques du pays  Répartition villes / campagne : En 2010, la répartition de la population urbaine était de 87,2% contre 12.8% de population rurale.  Existence de déserts démographiques : Des déséquilibres dans l’occupation du territoire par la population. 20% d’habitants dans la seule région de Copenhague.71  Age population : En 2008, 15,9% de la population était âgée de 65 ans et plus. Selon les prévisions d’une étude de l’OCDE72, la part de ce groupe démographique dans la population totale devrait monter à 21.3% en 2030 et à 22,2% en 2050. 1.2 Caractéristiques de la démographie médicale  Nombre de médecins par habitant - Selon les données de la Banque mondiale, il y aurait en moyenne 3,4 médecins pour 1000 habitants, ce qui représente un chiffre satisfaisant à l’échelle globale.

 Existence de déséquilibres dans la démographie médicale : 69 70

71 72

Source Eurostat Source Ubifrance.

Source : France Diplomatie OCDE, “Trends in Severe Disability Among Elderly People: Assessing the Evidence in 12 OECD Countries and the Future Implications”, 2007

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Certaines zones sont isolées et ne disposent donc pas d’un accès aux soins équivalent à celui de la zone de Copenhague.

 Prise de conscience du problème de désertification médicale - Le grand nombre de nouveaux diplômés en 2007 contrastant avec les fortes restrictions mises en place dans les années 80 laissent croire à une prise de conscience d’un risque de pénurie à la fin des années 90. - Littérature en français et anglais insuffisante.

Les mesures de régulation de la démographie médicale mises en place

Le numerus clausus  Existence d’un numerus clausus - Il existe au Danemark un numerus clausus.  Evolution chiffrée du numerus clausus - Selon les chiffres de l’OCDE73, le Danemark avait en 2007, avec l’Autriche et l’Irlande, le nombre le plus élevé de médecins diplômés pour 100 000 habitants (21,7). Ces pays ont par ailleurs tendance à avoir une politique d’admission des étudiants en médecine plus souple. La proportion de jeunes diplômés par rapport à 1000 praticiens en activité était également la plus élevée au Danemark.

Les mesures coercitives et désincitatives  Contraintes d’exercice pendant les études (stages) : NR74  Contraintes à l’installation à la suite du cursus universitaire : NR  Sanctions financières à l’installation et à la reprise de cabinets dans les zones surdotées : NR

Health at a Glance 2009: OECD Indicators

NR : Donnée non renseignée dans la littérature disponible, avec une très forte probabilité d’inexistence.

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 Interdiction à l’installation et à la reprise de cabinets dans les zones surdotées : NR 3.

Les mesures incitatives      -

Aides accordées aux étudiants en échange d’une installation dans une zone sous dotée : NR Support à l’installation post études dans les secteurs sous dotées : NR Aides financières et matérielles pour les professionnels exerçant en secteurs sous dotés : NR Adaptation du cursus universitaire aux spécificités locales : NR Aides à l’installation de médecins étrangers et assouplissement de la législation relative à l’immigration : Le Danemark présente un taux de 8,8% de médecins étrangers ou formés à l’étranger parmi ses effectifs.75 La profession de médecin généraliste ou spécialiste fait partie de la « positive list » qui facilité l’obtention de permis de résidence pour 3 ou 4 ans. Les mesures organisationnelles

 

Restructuration de l’offre de soins : NR Réponses technologiques (e-medecine)

La promotion de la télémédecine fait partie intégrante de la stratégie du Gouvernement danois visant à offrir à tous des services publics de grande qualité. A la pointe de l’e-santé en Europe, le Danemark a l’ambition de dépasser l’usage répandu de cette technologie, qui n’est très souvent utilisée que pour organiser des téléconférences entre praticiens. Le pays a ainsi mis en place récemment un projet pilote visant à tester la faisabilité d’une utilisation de la télémédecine dans le cadre des rencontres plus classiques entre les patients et leurs médecins, notamment dans le suivi d’un examen ou d’une opération. Le rapport proposant un bilan de cette démarche76 souligne que la télémédecine représente un outil de promotion à l’accès de tous aux soins, quel que soit le lieu de résidence, en vue de contrebalancer le manque de spécialistes dans certaines zones. Le projet pilote se concentre sur les difficultés rencontrées par l’Hôpital Bornholm, qui se trouve dans une zone isolée et peine à recruter des praticiens. Ont été sélectionnés pour ce projet des patients s’étant rendus dans le Rigshospitalet – 75 76

Health at a Glance 2009: OECD Indicators http://www.sst.dk/publ/Publ2010/EMM/Telemedicin/telemedicin_summary.pdf

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Copenhagen University Hospital pour effectuer des tests d’imagerie, et n’ayant pas besoin de subir un examen physique. Un sondage mené auprès des patients pilotes a montré qu’ils avaient tous vécu cette expérience de façon positive. D’autres projets ont été mis en place, comme le révèle un article de Time magazine77 évoquant l’utilisation de téléconférences pour le contrôle de patients souffrant de diabète. Ce groupe de patients, atteint de plaies ulcéreuses aux pieds, recevait la visite d’une infirmière, qui discutait avec un médecin de l’état d’avancement de la pathologie par lien vidéo et décidait ainsi du traitement approprié.

III

Performance des mesures de régulation de la démographie médicale mises en place

L’efficacité du policy mix -

La littérature étant peu disponible en français et en anglais sur le sujet, il est difficile de se prononcer sur les performances des mesures. Il est toutefois certains que le Danemark n’a pas résolu son problème de démographie médicale. Les bonnes pratiques

1.1 Exemple d’instrument efficace  -

Description de l’instrument : (Voir description détaillée de la mesure dans la section II) Utilisation de la télémédecine.

 -

Efficacité : Les projets pilotes menés jusqu’à aujourd’hui ont remporté l’adhésion des patients et des professionnels et ont permis de mieux identifier les types de cas dans lesquels la télémédecine peut être utilisée avec profit. 79 / 128

http://www.time.com/time/health/article/0,8599,1891209,00.html#ixzz1dsGy0s7r

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ETATS-UNIS I

Etat des lieux de l’accès aux soins et de la démographie médicale

1. L’accessibilité financière aux soins aux Etats-Unis

1.1 Caractéristiques du système de soin  Existence d’une couverture maladie universelle  La couverture maladie universelle, pilier de la réforme de la santé proposée par le président Barack Obama, devrait être obligatoire pour tous les citoyens d’ici 2014.  Il existe cependant des programmes « publics » spécifiques visant certaines catégories de population - Medicare (retraités et handicapés) et Medicaid (familles les plus défavorisées).  Le système de santé des États-Unis est unique dans les pays développés en raison du rôle central que joue le secteur privé dans le financement et la fourniture de soins.  En 2007, les Etats-Unis ont consacré 16 % de leur PIB aux dépenses de santé78. C’est le plus fort pourcentage des pays de l’OCDE (plus de 7 points au-dessus de la moyenne et plus de 5 points au-dessus de la France).

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OCDE - http://www.observateurocde.org/news/fullstory.php/aid/2611/Les_d_E9penses_de_sant_E9_aux__C9tats-Unis.html

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 Chiffres clés sur l’accès au soin de la population  L’espérance de vie aux Etats-Unis à la naissance est de 78,37 ans (50ème position mondiale). Le taux de mortalité infantile est en revanche un des plus hauts des pays développés avec 6,06 décès pour 1,000 naissance. En comparaison, la France affiche un ratio nettement meilleur de 3,29 pour 1,00079.  Dépenses de santé à la charge des patients : En 2009, le reste en charge des patients américains s’élevait en moyenne à 12,3%80, un des plus faibles pourcentages de reste à charge parmi les pays développés. 2. L’accessibilité géographique aux soins aux Etats-Unis 2.1 Caractéristiques démographiques du pays  Répartition villes / campagne  Pays très urbanisé : 82% de la population en 2010 vit en ville81. Compte tenu de la grandeur du pays, la densité moyenne reste assez faible, autour de 32 habitants au Km2.  Existence de déserts démographiques  Il existe des déserts démographiques : Concentration de la population dans les grandes zones urbaines aux extrémités du pays : Nord-Est et Sud-Ouest. Les régions centrales comme les grandes plaines et les montagnes Rocheuses sont beaucoup moins peuplées.  Age population  Une population qui vieillit à l’instar des autres pays développés : 13,1 % de personnes âgées (65 et +)82.

CIA World Fact Book – Données actualisées 2011

OCDE Health Data 2011

CIA World Fact book : https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/us.html 82 Idem.

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2.2 Caractéristiques de la démographie médicale  Nombre de médecins par habitant  Une densité médicale moyenne qui a tendance à reculer : En 2008, il y avait 270 médecins pour 100,000 personnes. Ce chiffre situe le pays à peine au-dessus de la moyenne critique retenue par l’OMS à savoir 250 pour 100,00083.  Existence de déséquilibres dans la démographie médicale :  Nombre de médecins devient insuffisant dans le pays : Les professionnels prévoient une pénurie de médecins de l’ordre de 150,000 praticiens dans 15 ans84.  Des déserts médicaux qui perdurent : Au Etats-Unis, existence de régions présentant un accès très difficile aux soins principalement en raison du manque de médecins et d’infrastructures et du coût de la santé85.  En 2005, 11% des comtés américains (subdivision à l’échelle d’un Etat fédéral - au nombre de 3,143) ont un ratio « médecins par habitant » inférieur à la moyenne nationale. 4 % ne disposent d’aucuns médecins. 7% remplissent les critères pour entrer dans la catégorie des Health Professional Shortage Areas (HPSA)86. Voir partie III.  Prise de conscience du problème de désertification médicale  Prise de conscience précoce du problème mais pour autant, l’augmentation croissante du nombre de médecins depuis 30 ans (+43% entre 1970 et 200487) et les différentes initiatives n’ont pas permis de résoudre le problème.

Bureau federal des statistiques du travail : http://www.bls.gov/oco/ocos074.htm Estimation produite par l’ «Association of American Medical Colleges » Adressing issues of maldistribution of health care workers. B. Salafsky, M. Glasser et J. Ha, 2005 86 Health, United Sates, 2007 – Study produced by the US Department of Health and Human Services 87 Eco santé OCDE, 2006 / US General Accounting Office 84 85

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Les mesures de régulation de la démographie médicale mises en place

1. Le numerus clausus  Existence d’un numerus clausus  Compte tenu de la spécificité de la gouvernance américaine (forte compétence des Etats en matière d’éducation et de santé), il n’existe pas de numerus clausus au niveau fédéral aux Etats-Unis.  Les Etats peuvent exercer un contrôle du nombre de professionnels de santé et du nombre de professionnels migrants souhaitant s’installer pour pratiquer la médecine.  Qui est responsable de son évolution  Les Etats sont principalement responsables de la formation et de la gestion des professionnels de santé sur leur territoire.  Evolution chiffrée du numerus clausus : NR88 2.

Les mesures coercitives et désincitatives  Contraintes d’exercice pendant les études (stages)  Il n’y a pas de contraintes au niveau fédéral visant à équilibrer la distribution des professionnels entre les zones rurales et les zones urbaines. C’est au niveau de chaque Etat fédéral que cette problématique est traitée. Dans certaines zones sous dotées, les autorités ont mis en place des programmes renforçant certains aspects des formations médicales (internat à l’hôpital obligatoire, etc…)89. L’objectif étant notamment d’essayer d’orienter les étudiants vers la médecine générale dite de premiers soins « primary care » dont le manque se fait fortement ressentir dans les zones rurales.

88 89

NR : Donnée non renseignée dans la littérature disponible, avec une très forte probabilité d’inexistence. Exemple : Rural Medical Education (RME) dans l’Illinois.

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 Contraintes à l’installation à la suite du cursus universitaire : NR  Sanctions financières à l’installation et à la reprise de cabinets dans les zones surdotées : NR  Interdiction à l’installation et à la reprise de cabinets dans les zones surdotées : NR 3.

Les mesures incitatives  Aides accordées aux étudiants en échange d’une installation dans une zone sous dotée :  Le gouvernement fédéral a mis en place dans les années 80, le National Health Service Corps (NHSC)90 pour les étudiants en médecine.  Il s’agit de participer au financement du coût des études en contrepartie d’un engagement de l’étudiant à pratiquer dans les zones en besoin.  La majorité des Etats proposent également ce type de mesures. 

Support à l’installation post études dans les zones sous dotées : NR

 Aides financières et matérielles pour les professionnels exerçant en secteurs sous dotés :  Initiative mise en place par le gouvernement fédéral qui permet d’identifier les zones sous dotées en personnel de santé. Ce sont les Health Professional Shortage Areas (HPSA), les Medically Underserved Areas (MUA) et les Medically Underserved Populations (MUP).  Les professionnels qui choisissent d’aller exercer dans ces zones peuvent bénéficier de divers avantages financiers distribués par les Etats et l’Etat Fédéral. 

90 91

Adaptation du cursus universitaire aux spécificités locales :  La plupart des écoles de médecine des Etats situées en zones rurales ont créé des programmes spécifiques91. Il s’agit de former les futurs médecins aux problématiques spécifiques du milieu rural et de valoriser les territoires ruraux pour maintenir la population d’étudiants sur le territoire.

US Department of Health and Human Services - NHSC Exemple : Rural Medical Education Program - Indiana University - School of Medicine

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

Aides à l’installation de médecins étrangers et assouplissement de la législation relative à l’immigration :  Les médecins étrangers sont fortement incités à s’installer dans les zones rurales. La délivrance d’un visa pour exercer constitue un aiguillage « de fait » car le requérant ne peut bénéficier du poste que s’il ne peut pas être occupé par un résident américain. Les migrants trouvent donc plus aisément leur place au sein des zones sous dotées. Les mesures organisationnelles



Restructuration de l’offre de soins :  Les initiatives prises depuis plusieurs années sous l’impulsion du gouvernement fédéral ont permis aux Etats d’agir sur la structuration de l’offre de soins.  Le classement des zones en HPSA ou MUA-P (décidée au niveau fédéral sur des critères très précis : distance à effectuer pour accéder aux soins, ratio de professionnels de santé dans la zone, taux de mortalité, etc…) permettent un redéploiement de l’offre de soins.  Cette « labélisation » permet de renforcer l’offre et la distribution de soins de santé au sein des zones très touchées par la désertification médicale et les difficultés sociales.  Cette désignation, valide pour 3 ans, permet d’attirer de nouveaux professionnels par le biais d’avantages financiers. Par exemple, les médecins peuvent bénéficier d’un plus grand remboursement de la part des programmes Medicaid et Medicare.



Réponses technologiques (e-medecine) :  Il n’existe pas d’initiatives fédérales sur le sujet, qui relève plus de la compétence des Etas fédérés (organisation des soins).

III

Performance des mesures de régulation de la démographie médicale mises en place

1. L’efficacité du policy mix 

Le problème de la démographie médicale est un sujet identifié depuis très longtemps par les autorités. De nombreuses initiatives fédérales et locales quasiment toutes orientées sur des principes « incitatifs » ont ainsi vu le jour avec plus ou moins de succès selon les régions. 85 / 128

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

En revanche, Les études montrent que la question des déséquilibres médicaux n’est pas encore résolue aux Etats-Unis92. La complexité du système américain, l’éclatement des compétences entre le niveau fédéral et local ainsi que la philosophie profondément libérale du pays freinent le développement de solutions à long terme.

Les bonnes pratiques 2.1 Exemple d’instrument efficace 

Description de l’instrument :  L’indentification et le classement des zones sous dotées (HPSA/MUAP) a permis un déploiement plus efficace de nouvelles ressources pour inciter les médecins à venir pratiquer en zones rurales. Cet outil, couplé à une politique de soutien financier aux étudiants pendant leurs études, a permis de maintenir les effectifs comme par exemple dans d’Utah93.

2.2 Exemple d’instrument contre productif

92 93 94



Description de l’instrument  La classification en zones « médicalement défavorisées » a aussi produit des effets négatifs en provoquant une dispersion des fonds et une mauvaise utilisation des ressources dans certaines régions.



Conséquences :  La gestion opportuniste de certains Etats et le manque de contrôle des fonds par l’autorité fédérale a fait perdre de l’efficacité à l’outil.  Afin de bénéficier d’une manne financière supplémentaire, les Etats - chargés de vérifier les conditions d’éligibilité des zones – se sont révélés très laxistes94. De plus, le déploiement en interne des ressources a parfois été fait au détriment des zones les plus défavorisées.

US General Accounting Office “Problem remains with Primary care shortage area system” – Octobre 2006 Health Care in the Rural West : Persistant Problems, Glimmers of Hope, Stanford University, Juillet 2011 Idem

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ITALIE I

Etat des lieux de l’accès aux soins et de la démographie médicale

1. L’accessibilité financière aux soins en Italie 1.1 Caractéristiques du système de soins  Existence d’une couverture maladie universelle - L’Italie a mis en place en 1978 le SSN : Service Sanitaire National – piloté par le ministre de la Santé – système de sécurité sociale se voulant universel, égalitaire, gratuit et décentralisé.95 - La population italienne est jugée en bonne santé. Selon une fiche élaborée par Ubifrance, l’espérance de vie italienne, une des plus élevées au monde juste derrière le Japon et la Suisse, s’allonge : elle est passée de 74 ans pour les hommes et 80 ans pour les femmes au début des années 90, à respectivement 78,4 et 84 ans, avec de fortes disparités régionales.  Chiffres clés sur l’accès au soin de la population - La moyenne des dépenses par personnes en 2009 était de 3,328 US$, ce qui représente une somme moyenne dans les pays de l’OCDE, à peu près comparable à celle du Japon ou du Royaume-Uni.96 - On notait en 2000 une moyenne de 6,1 contacts avec un professionnel de santé.97 95

Fiche Ubifrance , «Le marché de la santé en Italie », 2010 Sources: OMS http://apps.who.int/ghodata/ 97 http://assets.opencrs.com/rpts/RL34175_20070917.pdf 96

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En 2004, le pourcentage des frais de santé à la charge du patient (out of the pocket) atteignait 21%, ce qui représente un coût nettement supérieur à l’Allemagne (13,3 %) et à la France (7,6 %).98

2. L’accessibilité démographique aux soins en Italie 2.1 Caractéristiques démographiques du pays  Répartition villes / campagne - Pays très urbanisé : (68,4% urbain en 2010, 31,6% ruraux)99. Densité urbaine très forte.  Existence de déserts démographiques - Plusieurs zones, notamment au centre et au sud de l’Italie, comptent moins de 70 habitants au km². Voir carte en annexe 1.  Age population - L’Italie serait avec l’Allemagne l’un des pays européens connaissant le vieillissement de la population le plus important. Selon l’institut national de statistique italien (ISTAT), un Italien sur cinq a plus de 65 ans et 5% de la population a plus de 80 ans. Selon des publications spécialisées100« le déséquilibre en faveur des personnes âgées est et deviendra encore plus net si l’on envisage la diminution radicale de la natalité ces dernières décennies ». 2.2 Caractéristique de la démographie médicale  Nombre de médecins par habitant  Selon les données de la Banque mondiale101, il y aurait en moyenne 4,2 médecins pour 1000 habitants, ce qui représente une moyenne globale très satisfaisante.

Source : OECD Health Data 2006 (October 2006). http://assets.opencrs.com/rpts/RL34175_20070917.pdf http://esa.un.org/unup/ 100 Isabelle Dumont, UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA TRE, CHERCHEUR ASSOCIÉ ESO-CAEN « Vieillissement de la population italienne : Entre enjeu territorial et immigration compensatoire », mars 2010 101 2011 World Development Indicators 99

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

Seuls 29% des médecins exerçant en Italie sont des généralistes.102

 Existence de déséquilibres dans la démographie médicale : - Selon l’OCDE, dans son document « OECD Regions at a Glance » en date de juin 2011103, l’Italie était en 2008 avec les Etats-Unis et la République Tchèque l’un des pays où les disparités de densité médicale en fonction des régions sont les plus importantes. Dans ces pays, les variations de densité médicale sont liées à la densité de population de certaines régions par exemple le Latium (Lazio), où l’on peut trouver au moins deux fois plus de médecins que dans le reste du pays.  Prise de conscience du problème de désertification médicale - Le Plan de Santé nationale (Piano Sanitario Nazionale (PSN)) 2011-2013 du Ministère de la Santé italien, consacre un chapitre à la question des ressources humaines et constate qu’un risque à moyen terme d’un manque de médecins est à prévoir. Toutefois, il est précisé dans le plan que dans tous les cas, il n’est pas encore justifié de parler d’urgence médicale à court terme. Selon le Plan, disponible uniquement en italien, il est jugé opportun de prévoir un système de contrôle des carences potentielles dans les différentes régions et de définir une politique de mobilité visant à garantir un équilibre optimal de la présence des professionnels de santé à l’échelle nationale. Dans un esprit de coopération entre les Ministères concernés et les régions, les objectifs suivants seront poursuivis dans les années à venir : évaluer la possibilité d’augmenter le nombre de diplômés en médecine / évaluer la possibilité de trouver des ressources pour le financement des contrats de formation spécialisée des médecins et des vétérinaires, pharmaciens, odontologistes, biologistes, psychologues, chimistes et physicien sanitaires / tenir compte des futurs besoins en personnel pour la planification des embauches pour 2013-2018 / promouvoir la coopération interrégionale afin d’encourager la mobilité interne des professionnels de santé. Lien vers le plan : http://www.governo.it/GovernoInforma/Dossier/piano_sanitario_2011_13/bozza_piano_sanitario.pdf

102

Ministère de la santé, 2001

103

http://www.ncomva.se/rg/downloads/Chapter8.pdf

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Les mesures de régulation de la démographie médicale mises en place

1. Le numerus clausus  Existence d’un numerus clausus - Le nombre d’étudiants en école de médecine est contingenté et planifié au niveau de l’Etat.  Evolution du numerus clausus - Tenant compte des risques de manqué de médecins d’ici 2020 environ, le Ministre de la Santé a demandé à ce que le nombre de places en école de médecine soit augmenté à partir de 2008/2009, dans l’idée que le cursus de 11 ans permettrait de disposer de nouveaux professionnels en 2020. 2.

Les mesures coercitives  Contraintes d’exercice pendant les études (stages) : NR  Contraintes à l’installation - Selon une étude publiée dans la Revue des affaires sociales104, les pouvoirs publics ont fixé la densité médicale minimale à 67 médecins généralistes pour 100 000 habitants. « Les médecins généralistes ne sont pas libres de choisir leur lieu d’installation, mais doivent tenir compte d’une répartition géographique définie par le « contrat national » : les postes vacants sont publiés tous les six mois par les Régions, la nomination des médecins dépend de leur classement sur des listes régionales après concours. Une fois affecté dans une localité, le médecin a la possibilité d’exercer dans plusieurs endroits au sein du district. »

Les mesures incitatives 

104

Aides accordées aux étudiants en échange d’une installation dans une zone sous dotée : NR

Laurence Hartmann et al., L'ACCÈS AUX SOINS DE PREMIER RECOURS EN EUROPE Éléments de présentation La Doc. française | Revue Française des Affaires sociales 90 / 128 2006/2 - n° 2-3 pages 121 à 139

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    4.

Support à l’installation post études dans les zones sous dotées : NR Aides financières et matérielles pour les professionnels exerçant en secteurs sous dotés : en fonction des régions. Adaptation du cursus universitaire aux spécificités locales : NR Aides à l’installation de médecins étrangers et assouplissement de la législation relative à l’immigration : NR Les mesures organisationnelles

  -

Restructuration de l’offre de soins : NR Réponses technologiques (e-medecine) : La e-médecine s’installe en Italie, mais pas dans l’optique de permettre des consultations vidéos pour le moment.

III

L’efficacité du policy mix -

Performance des mesures de régulation de la démographie médicale mises en place

Il est aujourd’hui difficile de déterminer les chances de succès des futures mesures engages par les autorités italiennes. Toutefois, il est possible de tirer quelques enseignements de l’étude de ce pays. Les bonnes pratiques

Exemple d’instrument contre productif  Description mesure(Coercitif) : - Selon une étude publiée dans la Revue des affaires sociales, « les médecins généralistes ne sont pas libres de choisir leur lieu d’installation, mais doivent tenir compte d’une répartition géographique définie par le « contrat national » : les postes vacants sont publiés tous les six mois par les Régions, la nomination des médecins dépend de leur classement sur des listes régionales après concours. Une fois affecté dans une localité, le 91 / 128 médecin a la possibilité d’exercer dans plusieurs endroits au sein du district. »

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 -

105

Efficacité : Ce système très contraignant n’a pourtant pas permis d’aboutir à une répartition suffisamment équilibrée des généralistes sur le territoire. De plus, il explique peut-être la faible représentation des généralistes parmi les médecins en Italie (29%).105

Ministère de la Santé italien, 2001

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JAPON I

Etat des lieux de l’accès aux soins et de la démographie médicale

1. L’accessibilité financière aux soins au Japon 1.1 Caractéristiques du système de soins  Existence d’une couverture maladie universelle  Le Japon propose aux personnes vivant sur son territoire une couverture maladie universelle, assise soit sur la contribution salariale, soit sur un financement public.  Le système de soin est regardé comme un modèle au niveau international. Il a notemment contribué à faire du Japon le pays à l’espérance de vie en bonne santé la plus élevée du monde. Le pays a des standards sanitaires très élevés.  Chiffres clés sur l’accès aux soins de la population  L’espérance de vie du Japon est la plus haute du monde (espérance de vie à la naissance de 86.39 ans pour les femmes et de 79.64 ans pour les hommes). La mortalité infantile est tombée à moins de 2.3 pour 1000 naissances en 2010.  Dépenses de santé à la charge des patients : Le Japon se classe au 14ème rang des pays de l’OCDE en termes d’accessibilité financière aux soins. 17,3 % des dépenses de santé sont ainsi à la charge du patient106. 93 / 128 106

OECD Health Data 2006 (Octobre 2006)

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L’accessibilité géographique aux soins au Japon 1.1 Caractéristiques démographiques du pays  Répartition villes / campagne  Pays très urbanisé : (66,8% urbain en 2010, 33,2% ruraux107) Den sité urbaine très forte (44.9 % population sur un rayon de 50km autour de Tokyo, Osaka et Nagoya).  Existence de déserts démographiques  Pas de désert démographique. La région avec la plus faible densité de population est Hokkaido (72 personnes par km2)108. Les régions rurales sont bien desservies, avec d’importants efforts du gouvernement sur le réseau de transport, les services sociaux.  Age population  Population la plus âgée du monde, constituée à 23% de personnes âgées (65 et +). La population âgée augmente bien plus vite au Japon que dans les autres pays développés109. 1.2 Caractéristiques de la démographie médicale  Nombre de médecins par habitant  Une densité médicale parmi les plus faibles des pays développés : en 2008, 283,915 médecins au Japon, soit 222.3 médecins pour 100,000 personnes. La densité médicale du Japon se hisse au 60ème rang des pays membres de l’OMS110.  Existence de déséquilibres dans la démographie médicale :  Nombre de médecins insuffisant dans le pays, avec une densité médicale très faible.

107

Enquête ONU 2007, définition de la population urbaine selon les critères utilisés par chaque pays.

108

Au niveau mondial, une région est désertique en dessous de 5 habitants au km2. En France, les cantons peuplés de moins de 20 habitants au km2 sont considérés comme déserts.

109

Ministère de l’intérieur du Japon- bureau des statistiques.

110

OMS statistique 2007.

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

Des déserts médicaux qui existent mais qui se réduisent : Au Japon, existence de régions avec accès très difficile aux soins en raison du manque de médecins. Toutefois, ces déserts médicaux se réduisent puisque le nombre de médecins a constamment augmenté dans les régions rurales (500 régions avec accès difficiles aux soins en 2004 contre 3000 en 1966)111. Une distribution de la démographie médicale toujours aussi inégale entre la ville et la campagne : le différentiel de distribution des médecins entre population urbaine et citadine est resté le même entre 1980 et 2000112. Ce déséquilibre est d’autant plus prégnant entre les hôpitaux installés en zones urbaines et en zones périphériques. Entre 1996 et 2004, le nombre de médecins exerçant dans les hôpitaux « urbains » a augmenté. Il a baissé ou est resté stable dans les autres113. Distribution inégale des spécialités sur le territoire, particulièrement pour les obstétriciens et les pédiatres. (Nombre d’hôpitaux offrant des services de pédiatrie baisse de 3750 en 1997 à 3150 en 2005)114.

 Prise de conscience du problème de désertification médicale  Prise de conscience aigüe, mais tardive, du déséquilibre de la démographie médicale : Pourtant, depuis les années 1980, le gouvernement a toujours baissé le numerus clausus pour les études de médecine.  Echo important de la problématique dans la population japonaise qui fut au cœur des élections de 2009. Profusion de la littérature scientifique sur le sujet. Les médias ont massivement relayé la problématique115.

Les mesures de régulation de la démographie médicale mises en place

Le numerus clausus  Existence d’un numerus clausus  Utilisé comme principal outil depuis 1945 au Japon pour juguler le nombre de médecins.

111 112 113 114

Retention of physicians in rural Japan: concerted efforts of the government, prefectures, municipalities and medical schools, M Matsumoto, K Inoue, E Kajii, K Takeuchi, 7 June 2010 Idem Trend in geographic distribution of physicians in Japan, Shin-ichi Toyabe, 3 March 2009

Tackling physicians shortages for certain specialities and regions : the Japanese case, Ryozo Matsuda Faculty of Social Sciences Ritsumeikan University, 9th Annual Symposium of the International Network Health Policy & Reform, 2010. 115 95 / 128 Trend in geographic distribution of physicians in Japan, Shin-ichi Toyabe, mars 2009

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 Qui est responsable de son évolution  Le gouvernement central décide unilatéralement de la nécessité de faire varier le numerus.  Evolution chiffrée du numerus clausus  Un numerus clausus qui n’a augmenté que très récemment. Depuis la ligne adoptée en 1986 par le gouvernement de réduire constamment le numerus, celui-ci a été augmenté pour la première fois en 2007 pour passer de 7625 à 8848 étudiants.  Une augmentation « intelligente » du numerus. Cette augmentation du numerus est combinée à un mécanisme permettant de cibler les augmentations de médecins dans les zones médicalement déficitaires. (voir ci-dessous - mécanismes incitatifs) 2.

Les mesures coercitives et désincitatives  Contraintes d’exercice pendant les études (stages)  Depuis 2004, le gouvernement a décidé d’imposer un stage de deux ans obligatoires à l’hôpital pour l’ensemble des étudiants en médecine. Cette mesure répond, entre autre, au besoin de renforcer l’exercice de la médecine en milieu hospitalier. Les étudiants peuvent choisir librement le lieu où sera effectué le stage.  Contraintes à l’installation à la suite du cursus universitaire : NR116  Sanctions financières à l’installation et à la reprise de cabinets dans les zones surdotées : NR  Interdiction à l’installation et à la reprise de cabinets dans les zones surdotées : NR

Les mesures incitatives  Aides accordées aux étudiants en échange d’une installation dans une zone sous dotée :  Initiative gouvernementale : Dans le cadre de l’augmentation du numerus clausus, mise en place par le gouvernement en 2007 d’un quota d’étudiants (5 par année et par région, excepté à Hokkaido ou le quota s’élève à 15 étudiants) par région, dont les études seront entièrement financées par le gouvernement contre un engagement d’exercice de 9 ans dans la région de formation.

116

NR : Donnée non renseignée dans la littérature disponible, avec une très forte probabilité d’inexistence.

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



Initiative régionale : En parallèle, les écoles de médecine ont mis en place leur propre système de quotas pour encourager et soutenir chaque année des étudiants soucieux de travailler dans la région de formation. Ces quotas n’ont pas nécessairement les mêmes contraintes (lieu et durée d’exercice sur zone) que le système gouvernemental.

Support à l’installation post études dans les secteurs sous dotées : NR

 Aides financières et matérielles pour les professionnels exerçant en secteurs sous dotés :  Initiative mise en place par le gouvernement japonais qui permet, via le budget national, de payer davantage les médecins exerçant en milieu hospitalier.  Le gouvernement finance également des projets hospitaliers visant à améliorer les conditions de vie des praticiens hospitaliers. (introduction d’horaires plus flexibles, de systèmes de garderies pour les médecins, de hotlines pour les femmes médecin)  Pour réduire les besoins dans certaines spécialités médicales, le gouvernement apporte une contribution financière à certains actes pour lesquels la demande est particulièrement forte. Un complément d’honoraires est ainsi versé aux médecins qui acceptent de pratiquer l’accouchement (10 000 yen supplémentaire par accouchement).   4.

Adaptation du cursus universitaire aux spécificités locales : NR Aides à l’installation de médecins étrangers et assouplissement de la législation relative à l’immigration : NR Les mesures organisationnelles

 

Restructuration de l’offre de soins : NR Réponses technologiques (e-medecine)  Le gouvernement japonais n’a pas mis en œuvre de politique particulière visant à restreindre la problématique de désertification médicale par l’apport de nouvelles technologies. Toutefois, des initiatives ad-hoc ont pu voir le jour, comme la mise en place de centres d’appels pour certains types de consultation en pédiatrie, dans l’optique de réduire la demande de consultations physiques.

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III

1.  



Performance des mesures de régulation de la démographie médicale mises en place

L’efficacité du policy mix La littérature scientifique est unanime : malgré les mesures mises en place, les problèmes de déséquilibres médicaux sur le territoire n’ont, dans leurs grands équilibres, pas été résolus. Pire, malgré l’augmentation générale du nombre de médecins, due au relèvement récent du numerus clausus, les déséquilibres entre l’exercice hospitalier en ville et en milieu rural semblent s’accentuer117. En cause notamment, un système de stage imposé aux étudiants en médecine qui cristallise l’installation des nouveaux médecins en zones très urbanisées. Des mécanismes efficaces de régulation de la démographie médicale ont toutefois été identifiés.

Les bonnes pratiques 1.1 Exemple d’instrument efficace

117 118



Description de l’instrument : (Voir description détaillée de la mesure dans la section II)  Sur les budgets des autorités nationales et locales, des contrats d’exercice ont été mis en place en zones sous denses avec les étudiants de médecine. Dans le cadre de quotas régionaux établis au niveau national, les étudiants peuvent bénéficier d’un financement pour leurs études contre un engagement d’exercice allant jusqu’à 9 ans dans la région de formation.



Efficacité :  Les études menées sur cet instrument118 ont conclu à une augmentation prédictive de 6,5% du nombre de médecins en zones sous dotées au terme d’une période de 9 ans. (dans l’éventualité ou l’entièreté du quota d’étudiant autorisé est utilisé)  La pérennisation de cet instrument peut potentiellement avoir un impact substantiel sur les problèmes de démographie médicale au Japon119.

Trend in geographic distribution of physicians in Japan, Shin-ichi Toyabe, mars 2009 Retention of physicians in rural Japan: concerted efforts of the government, prefectures, municipalities and medical schools, M Matsumoto, K Inoue, E Kajii, K Takeuchi, 7 June 2010

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

La mesure est bien acceptée par les professionnels, notamment en ce qu’elle permet le financement complet du cursus universitaire pour certains étudiants.

1.2 Exemple d’instrument contre productif 

Description de l’instrument (Voir description détaillée de la mesure dans la section II)  Pour pérenniser l’exercice hospitalier, un stage de 2 ans est imposé aux étudiants.



Conséquences :  Le choix du lieu de stage étant libre, la majorité des étudiants choisissent de travailler dans les hôpitaux en zones urbaines et de s’y implanter par la suite. Les études sur le sujet ont montré les effets de la mesure sur l’aggravation de la démographie médicale.

99 / 128 119

op. cit.

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NORVEGE I

Etat des lieux accès aux soins et démographie médicale

L’accessibilité économique aux soins 1.1 Caractéristique du système de couverture sociale et coût des soins  Existence d’une couverture maladie universelle  Depuis 1912, tous les norvégiens et résidents du pays sont couverts par un système de sécurité sociale.  Si le système est très généreux et couvre la très grande majorité des frais sanitaires, certains patients n’hésitent pas à payer par leurs propres moyens pour se soigner à l’étranger en raison de délais d’attente aux soins très importants. En effet, en Norvège, dans 23% des cas, le délai d’admission à l’hôpital est de plus de 3 mois. 120  Chiffres clés sur l’accès au soin de la population  Dépenses de santé à la charge des patients : En Norvège, 15,7% des dépenses de santé sont à la charge du patient121. Généreux, le modèle norvégien ne l’est toutefois pas autant qu’en France ou ce chiffre s’élève à 7,6 %.

120 121

The Grass Is Not Always Greener: A Look at National Health Care Systems Around the World, Michael Tanner, March 18, 2008 OECD Health Data 2006 (Octobre 2006)

100 / 128

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L’accessibilité géographique aux soins 1.1 Les facteurs démographiques à prendre en compte 



Si la population de la Norvège est très urbanisée (77,6%), elle se concentre dans les 4 villes de plus de 100 000 habitants et dans la zone méridionale du pays. Par ailleurs, et contrairement aux autres pays européens, le pays est composé de nombreuses petites localités, souffrant mécaniquement de problèmes d’accès aux services publics et aux soins. En particulier, le nord du pays, au climat très rude, est un désert humain. La zone nordique du Finnmark a ainsi une densité moyenne de 1.5 habitants par kilomètre carré.

1.2 Caractéristiques de la démographie médicale  Nombre de médecins par habitant  Avec 40,76 médecins (généralistes et spécialistes) pour 10 000 habitants, la Norvège a une densité médicale très forte,122 qui est d’ailleurs une des plus élevée d’Europe. Au niveau mondial, elle se classe 10ème.  Existence de déséquilibres dans la démographie médicale  Le nombre de médecins est insuffisant, en particulier dans certaines spécialités. Le pays manque en effet cruellement de capacités de formation aux spécialités de la santé.  Des déserts médicaux dans des régions ciblées. Dans les régions du Nord, le nombre de médecins est insuffisant, alors que les grandes villes du Sud sont bien pourvues. Le manque de médecins dans la région du Finmark a été particulièrement important en 1997 : 23% des postes en médecine de premiers recours n’étaient pas couverts et seulement 15 % des médecins installés dans la région l’étaient de façon stable123.  Des difficultés d’exercice aggravées par les conditions météorologiques particulièrement rudes : Dans les régions du Nord, les conditions d’exercice sont très particulières, avec notamment des difficultés de déplacement pour les professionnels. La pratique médicale y requiert un savoir-faire particulier.

122

WHO estimates that fewer than 23 health workers (physicians, nurses, and midwives only) per 10,000 would be insufficient to achieve coverage of primary healthcare needs, Karin Straume a & Daniel MP Shaw, 25 February 2010 123 101 / 128 Effective physician retention strategies in Norway’s northernmost county, Karin Straume a & Daniel MP Shaw, 25 February 2010

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 Prise de conscience du problème de désertification médicale  Le manque de médecin s’étant fait ressentir tardivement (début des années 1990), celui-ci a eu relativement peu d’écho public et politique au niveau national. La problématique est davantage sensible au niveau local, le recrutement et la politique de lutte contre la désertification médicale étant essentiellement organisée par les municipalités.

Les mesures d’amélioration de la démographie médicale mises en place

Le numerus clausus  Existence d’un numerus clausus  Bien que souffrant d’un fort manque de médecins, le gouvernement a instauré un numerus clausus pour les étudiants en médecine.  Qui est responsable de son évolution : NR124  Evolution chiffrée du numerus clausus NR

Les mesures coercitives    

Contraintes d’exercice dans un lieu sous médicalisé pendant les études (stages) : NR Contraintes à l’installation à la suite du cursus universitaire : NR Sanctions financières à l’installation et à la reprise de cabinets dans les zones surdotées : NR Interdiction à l’installation et à la reprise de cabinets dans les zones surdotées : NR Les mesures incitatives

 Aides accordées aux étudiants, dans une optique de réduction des problèmes de démographie médicale :  Pour pallier l’insuffisance de capacités de formation, le gouvernement offre des bourses pour étudier la médecine dans des pays étrangers.

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124

NR : Donnée non renseignée dans la littérature disponible, avec une très forte probabilité d’inexistence.

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 Support à l’installation post études dans les zones sous dotées NR  Adaptation du cursus universitaire aux spécificités locales :  Dans les régions du Nord du pays, un projet spécifique de formation à la pratique médicale en milieu rural a été mis en place, en 2 phases distinctes. En 1998, une étude des leviers de motivation à l’exercice en milieu rural, financée par le gouvernement, a été réalisée. Principal constat : le manque d’opportunités professionnelles est le principal obstacle, loin devant la charge de travail élevée ou les problèmes de salaires. Sur les résultats de l’étude, un cursus universitaire spécifique a été mis en place, permettant de mieux préparer les jeunes professionnels aux réalités du métier dans des régions isolées, lors des stages notamment. Les discussions entre les étudiants et les médecins exerçant en zones sous dotées sont privilégis 125.  Aides financières et matérielles pour les professionnels exerçant en zones sous dotées  Fondé sur les résultats de l’étude comportementale de 1998. Les jeunes diplômés travaillant dans la région du Finnmark bénéficient d’un soutien à la spécialisation dans le domaine médical de leur choix, sans avoir à quitter la localité d’exercice. Cet instrument est proposé et financé par les autorités régionales. Les jeunes praticiens sont invités à se joindre à des groupes de travaux proposés par les associations médicales locales.  Aides à l’installation de médecins étrangers  En Norvège, les municipalités du Nord ont eu largement recours à des médecins d’origine étrangère, notamment à la fin des années 2000. 4.

Les mesures organisationnelles 

Restructuration de l’offre de soins :  La Norvège n’a pas mis en place de mesure de restructuration de l’offre de soin. En revanche, une nouvelle université de médecine a été construite à Tromso, la capitale du Nord du pays.



Réponses technologiques (e-medecine) NR

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Effective physician retention strategies in Norway’s northernmost county, Karin Straume a & Daniel MP Shaw, 25 February 2010

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III

2. 



Performance des mesures de régulation de la démographie médicale mises en place

L’efficacité du policy mix De manière générale, l’offre de médecins en Norvège est restée insuffisante, en particulier pour les spécialités. Toutefois, et même si l’accès aux soins de proximité est toujours plus difficile dans les régions périphériques du Nord du pays, des projets éducatifs « décentralisés » ont permis de retenir définitivement les jeunes médecins sur les territoires isolés. Ces projets, mis en place dans les régions du Finnmark et du Nordland, ont un impact très important sur les déséquilibres locaux de la démographie médicale. Leur impact à l’échelle nationale pourra être examiné lorsque leur implantation sera généralisée à l’ensemble du pays.

Les bonnes pratiques 1.1 Exemple d’instrument efficace 

Description de l’instrument : (Voir description détaillée de la mesure dans la section II)  Après étude des relais motivationnels des professionnels de santé, un cursus spécifique adapté à la pratique en milieu rural et périphérique a été mis en place pour les étudiants. Le cursus universitaire, les stages et l’arrivée dans la vie active sont encadrés pour accompagner et socialiser les jeunes médecins dans leur nouvel environnement.



Efficacité :  Les études menées sur cet instrument sont particulièrement concluantes. Dans la région du Finnmark, sur les 267 étudiants diplômés de médecine de 1999 à 2006, un nombre deux fois plus important que prévu a accepté de s’établir dans la région. Sur les 53 étudiants diplômés en médecine générale entre 1995 et 2003, 65% d’entre eux travaillaient encore dans la région 5 ans après.  Par comparaison, dans la région de Sogn-and-Fjordane, le nombre de médecins manquant a continué d’augmenter. En 2002, un projet similaire y a été mis en place, avec pour effet une meilleure rétention des professionnels de santé au niveau local126. 104 / 128

126

Effective physician retention strategies in Norway’s northernmost county, Karin Straume a & Daniel MP Shaw, 25 February 2010

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1.2 Exemple d’instrument contre productif 

Description de l’instrument (Voir description détaillée de la mesure dans la section II)  Par besoin, certaines régions ont embauché à prix élevé des médecins étrangers.



Conséquences :  Ces mesures coûtent chers et ne sont pas viables sur le long terme. Les médecins recrutés le sont pour de courtes périodes. Ils ne sont en outre absolument pas préparés aux conditions difficiles de l’exercice médical dans les régions du Nord du pays. 127

105 / 128 127

Op. cit.

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QUEBEC I

Etat des lieux de l’accès aux soins et de la démographie médicale

1. L’accessibilité financière aux soins au Québec 1.1 Caractéristique du système de soin  -

Existence d’une couverture maladie universelle Deux régimes publics universels permettent à l’ensemble de la population d’obtenir des services hospitaliers et médicaux gratuits, soit le régime d’assurance hospitalisation depuis 1961 et le régime d’assurance maladie depuis 1971. En 1997, le Régime général d’assurance médicaments (RGAM), un régime mixte universel fondé sur un partenariat entre l’État et les assureurs privés, est venu compléter la couverture publique de l’ensemble de la population dans le secteur de la santé.128

 Chiffres clés de l’accès aux soins - « Au Québec, ce sont quelque 6 millions de personnes qui bénéficient de soins de santé au cours d’une année, soit près de 80 % de la population. ⎯ Plus de 46 millions de visites chez un médecin, 3,8 millions de visites à l’urgence, 5,3 millions de consultations médicales en établissements et 476 972 chirurgies, dont 296 869 chirurgies d’un jour ont été recensées en 2008-2009.»129 2. L’accessibilité démographique aux soins au Québec 128 129

Publication du Ministère de la Santé et des Services sociaux, « Le système de santé et des services sociaux au Québec » Budget 2010-2011 « Vers un système de santé plus performant et mieux financé » Dépôt légal - Bibliothèque et Archives nationales du Québec, Mars 2010

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2.1 Caractéristiques démographiques du pays  -

De grandes inégalités dans l’occupation du territoire Un territoire étendu connaissant de fortes disparités régionales, avec des densités d’occupation par la population très variées. Cf. Carte en annexe 1

 -

Une population vieillissante Les prochaines décennies seront marquées par la hausse du nombre de personnes âgées, qui passera de 1,2 million à 2,2 millions de personnes d’ici 2030. 130

2.2 Caractéristiques de la démographie médicale  Nombre de médecins par habitant - Selon les estimations de l’Institut national de santé publique du Québec131, le nombre total de médecins par 100 000 habitants a connu quelques variations depuis 1985 pour atteindre un sommet en 2008 avec le chiffre de 213. Le nombre de spécialistes et de dentistes et spécialistes en chirurgie buccale par 100 000 habitants connait une légère hausse depuis 2005. Par comparaison, il y avait en 2006 en Allemagne densité de 378 médecins pour 100 000 habitants et en Suisse de 380 pour 100 000 habitants. - On peut donc énoncer, comme le fait le Sénat dans son rapport consacré à une comparaison des dispositifs juridiques mis en place dans différents pays en fonction de la situation de la démographie médicale132, que « le Québec connaît une importante pénurie de médecins ».  Existence de déséquilibres dans la démographie médicale - Le Gouvernement québécois évoque l’existence de «territoires insuffisamment pourvus de professionnels de la santé pour tout genre d'activité professionnelle assurée qui y est exercée », qu’il a répertorié dans un arrêté ministériel en date de 1996133 fixant la liste des régions dans lesquelles doivent être déployées des mesures spécifiques pour rééquilibrer l’offre de soins. Les régions sont classées en plusieurs catégories, en fonction de leur degré d’éloignement.

130

Plan stratégique 2010-2015 du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec http://www.inspq.qc.ca/Santescope/element.asp?NoEle=21 132 Sénat, services juridiques, « Étude de législation comparée n° 185 - mai 2008 - La démographie médicale » 133 http://www.canlii.org/fr/qc/legis/regl/am-96-07-1997-go-2-914/derniere/am-96-07-1997-go-2-914.html 131

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 -

La caractéristique du Québec réside dans une pénurie particulièrement importante en ce qui concerne les omnipraticiens, autrement appelés « médecins de famille ». La Fédération des médecins du Québec s’inquiète notamment du faible succès de ce type de médecine auprès des étudiants en médecine134. Un groupe de travail a été mis en place par le Ministre de la Santé et des services sociaux Yves Bolduc afin de renforcer l’attractivité de cette activité. Le Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec a établi dans le cadre des Plans régionaux d’effectifs médicaux (PREM)135, qui seront évoqués plus loin, que la médecine de famille, l’anatomopathologie, la chirurgie plastique, la dermatologie, la gériatrie, l’hémato-oncologie, la médecine interne, la physiatrie, la psychiatrie et la rhumatologie sont des disciplines pour lesquelles davantage de médecins devraient être formés au cours des prochaines années. Prise de conscience de l’existence de problèmes de démographie médicale C’est au cours des années 80 et 90 que les autorités publiques ont commencé à prendre conscience de la nécessité de gérer les ressources humaines actives dans le secteur de la santé avec particulièrement d’attention. Selon le Plan stratégique 2010-2015 du ministère de la Santé et des Services sociaux, les causes identifiées de ces problèmes sont les suivantes : « le vieillissement des effectifs, les départs massifs à la retraite et les attentes des générations plus jeunes, notamment en matière de conciliation travail‑famille. »

Les mesures de régulation de la démographie médicale mises en place

1. Le numerus clausus  -

134 135

Existence et gestion du numerus clausus Selon le rapport du Sénat, c’est au Gouvernement qu’il incombe de déterminer par décret le nombre d'étudiants en première année de médecine ainsi que leur répartition dans les diverses facultés de médecine. Les chiffres fixés correspondent à un plan établi pour trois ans et révisé chaque année en fonction de la demande présumée d'offre de soins. Les trois instances suivantes sont sollicitées en amont pour donner leur avis sur la

http://www.fmoq.org/fr/press/news/news/2010/Lists/Billets/Post.aspx?ID=9 http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/organisation/medecine/prem/index.php?index

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question des ressources humaines: la Table de concertation permanente sur la planification de l'effectif médical au Québec / le Comité de gestion des effectifs médicaux en omnipratique / le Comité de gestion des effectifs médicaux spécialisés.  -

Evolution du numerus clausus Le levier du numerus clausus a commencé à être utilisé à la fin des années 90. Selon les chiffres du rapport du Sénat cité précédemment, « depuis l'exercice 1999-2000, le nombre d'étudiants a été progressivement augmenté. Il est ainsi passé de 512 en 1999-2000 à 810 en 2006-2007. »

2. Les mesures coercitives et désincitatives  -

Des restrictions à la liberté d'installation Selon le rapport du Sénat, les restrictions à la liberté d'installation touchent essentiellement les médecins généralistes conventionnés. Les médecins non conventionnés sont peu nombreux et le gouvernement tente de limiter leur développement afin de protéger le régime public d'assurance maladie. Pour s’installer au Québec, les médecins généralistes conventionnés doivent obtenir un avis de conformité au Plan régional d'effectifs médicaux (PREM) de l'une des dix-huit régions socio-sanitaires dans laquelle ils veulent exercer. D’après le site Ministère de la Santé et des services sociaux, ces plans sont revus chaque année en fonction des écarts observés entre les effectifs en place et les besoins à combler dans chaque région. Ils tiennent compte de la mobilité des médecins déjà en exercice et du nombre attendu de nouveaux médecins. Les PREM entrent en vigueur le 1er décembre de chaque année. En cas de non-respect de ce plan, les médecins généralistes conventionnés peuvent subir une réduction de 30% de leur rémunération pour chaque trimestre d'activité dans ces conditions. De plus, ils ne sont pas autorisés à déposer une demande d'installation dans la même région avant l'écoulement d'un certain délai. Les PREM concernent également les spécialistes.

3. Les mesures incitatives136 De nombreuses mesures incitatives ont été mises en place par l’Etat pour encourager les praticiens à s’installer dans les régions identifiées comme « éloignées » ou « isolées » par l’arrêté 96 07. Seule une sélection est proposée ci-après :  Pour les omnipraticiens 109 / 128 136

site du Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec

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Des tarifications modulées en fonction de l’éloignement 137 Des jours de ressourcement accordés dans certains territoires Des primes d’éloignement en fonction du caractère lointain du secteur Des primes d'installation et de maintien octroyées par les agences de la santé et des services sociaux Des bourses de perfectionnement

 -

Pour les spécialistes Tarification : Le médecin spécialiste bénéficie d’une majoration de ses tarifs en fonction de l’éloignement des territoires dans lesquels il exerce. Cette majoration peut aller jusqu’à 145%. Ressourcement : le médecin spécialiste établi et qui pratique sa profession de façon régulière en territoire insuffisamment pourvu de professionnels de la santé a droit à un maximum de 20 jours par année, cumulables jusqu’à 80 jours, pour parfaire ses connaissances techniques et professionnelles après chaque période de douze mois d’installation. Prime de rétention Prime de revalorisation Bourses de perfectionnement octroyées par les agences de la santé et des services sociaux Prime d’éloignement ou d’isolement : cette prime fluctue entre 5 680 $ et 19 405 $ selon la situation personnelle. Frais de déménagement

4. Les mesures organisationnelles  -

Restructuration de l’offre de soins Parallèlement à la gestion rigoureuse des PREM et à la mise en place de mesures incitatives, les autorités publiques québécoises ont lancé des projets structurels. Comme l’explique le rapport du groupe de travail sur le financement du système de santé en 2008138, « en 2001 était annoncée la création des premiers groupes de médecine de famille. Le déploiement des groupes de médecine de famille s’est accéléré depuis cette date. Ce concept a été adapté aux réalités urbaines pour prendre la forme de ce que l’on appelle des « cliniques-réseau ». Dans le même esprit, en 2004, le gouvernement regroupait les Centres locaux de services communautaires (CLSC), les Centres d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) et

137

Pour voir la carte : http://msssa4.msss.gouv.qc.ca/fr/sujets/medregion.nsf/2c8fceaa3a329dbc85256d03006d3d34/d86ac4107d9b058385256dd6005d8fd1?OpenDocument

138

Rapport « En avoir plus pour notre argent », groupe de travail sur le financement du système de santé, 2008

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les hôpitaux dans 95 Centres de santé et de services sociaux (CSSS). Les CSSS sont des pourvoyeurs de soins, assurant la coordination entre les différents organismes situés sur leur territoire. »  -

Rôle accordé à d’autres professionnels Annonce ministérielle en juillet 2010 de la création de 500 postes d’infirmières praticiennes spécialisées (IPS) en soins de première ligne. Le gouvernement provincial s’apprête à publier un nouveau décret permettant aux pharmaciens d'adapter ou de renouveler une ordonnance, d'administrer certains médicaments, de demander et d'interpréter des analyses de laboratoire. Ils pourront également prendre en charge certains problèmes de santé mineurs, mais selon certaines conditions très strictes. Ces nouvelles missions avaient été demandées au printemps dernier par la présidente de l'Ordre des pharmaciens du Québec, Diane Lamarre.

 -

Valorisation de la télémédecine En novembre 2005, dans le cadre de modifications à la Loi sur les services de santé et les services sociaux, s’est trouvé mis en place un cadre législatif traitant de la télésanté et à reconnaître que la télémédecine était un moyen approprié de dispenser des services de santé au Québec. Toutefois, selon une note de l’Institut Economique de Montréal en date de 2010 consacrée à la télémédecine139, « aujourd’hui, deux constats s’imposent : (1) après un démarrage encourageant, le Québec a perdu beaucoup de terrain en télésanté15; (2) les initiatives semblent avoir privilégié l’emploi des technologies de l’information à des fins cliniques et les collaborations interprofessionnelles, mais très peu d’entre elles ont porté sur l’offre de services aux patients. »

III

Performance des mesures de régulation de la démographie médicale mises en place

L’efficacité du policy mix

Selon le Sénat, dont l’étude comparative a été citée à plusieurs reprises, « ces mesures, qui ont été progressivement mises en place depuis les années 80, n'ont pas permis à ce jour de résoudre les problèmes de pénurie et de répartition territoriale. » 111 / 128

139

http://www.iedm.org/files/note0910_fr.pdf

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Le Québec fait en effet indubitablement face à des problèmes de démographie médicale importants, qui ne pourront pas se voir réglés en quelques années seulement. Quelques progrès sont toutefois à noter et sont liés à la forte volonté politique des autorités publiques de garantir à tous un accès aux soins de qualité. La gestion rigoureuse des PREM, couplée à de nombreuses mesures incitatives, prouve son efficacité à long terme.

2 Les bonnes pratiques

1.1 Exemple d’instrument efficace mais difficilement accepté par les professionnels 

Description de l’instrument : (Voir description détaillée de la mesure dans la section II)  Mise en place de Schémas régionaux

 Efficacité - Le Ministère de la Santé et des services sociaux fait le point dans son rapport de gestion 2009-2010 sur les résultats obtenus par rapport aux objectifs fixés par les PREM. Concernant l’objectif « d’assurer un niveau d’atteinte de 80 % des plans régionaux d’effectifs médicaux (PREM) en médecine de famille et en médecine spécialisée », le Ministère dresse le bilan suivant :

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Le Ministère conclue toutefois : « Le Ministère ainsi que le réseau de la santé et des services sociaux, en collaboration avec leurs partenaires, devront continuer à offrir des mesures incitatives non seulement pour assurer l’atteinte des cibles régionales, mais aussi pour favoriser une meilleure répartition intrarégionale. »  Acceptabilité des mesures par les professionnels - Les Fédérations de médecins au Québec ne sont visiblement pas totalement convaincus par la mise en place des PREM, qui selon eux découragent les étudiants en médecine, et notamment les omnipraticiens. Selon eux, les plans régionaux d’effectifs médicaux (PREM), les plans d’effectifs médicaux (PEM) des établissements et les activités médicales particulières (AMP) doivent être simplifiés et assouplis de manière à offrir des choix et des incitatifs et non plus à imposer des limites et de laborieuses démarches. »140 Annexe 1 : Répartition de la population sur le territoire du Québec

140

Extrait du Communiqué FMOQ « Médecine familiale : comment assurer la relève ? », 1/8/2008

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ROYAUME-UNI I

Etat des lieux de l’accès aux soins et de la démographie médicale

1. L’accessibilité financière aux soins au Royaume-Uni 1.1 Caractéristiques du système de soin  Existence d’une couverture maladie universelle  Créé en 1948, le NHS (National Health Service), système de santé britannique, repose sur deux principes fondamentaux : l’universalité de l’accès aux soins et le financement par l’impôt.  Les soins de médecine générale, hospitaliers ainsi que l’ensemble des soins de santé proposés par le NHS sont gratuits pour tous les résidents britanniques.  Cependant, face aux difficultés organisationnelles et financières rencontrées par le NHS, le secteur privé joue un rôle de plus en plus important et concurrence le secteur public.  Chiffres clés sur l’accès au soin de la population  Espérance de vie de 80 ans en moyenne et mortalité infantile de 5 pour 1000 naissance (près de deux fois plus que le Japon) 141.  Les dépenses de santé pour l’année 2010 représentent 9,3 % du PIB.  Les dépenses de santé à la charge des patients : Le Royaume-Uni de classe parmi les pays où le reste à charge est le plus faible avec 10,5% des dépenses de santé à la charge du patient142. 114 / 128 141

OMS – Fiche pays Royaume-Uni : http://www.who.int/countries/gbr/fr/

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L’accessibilité géographique aux soins au Royaume-Uni 1.1 Caractéristiques démographiques du pays  Répartition villes / campagne  Pays très urbanisé : Taux d’urbanisation de 90% avec une densité très forte autour de 250 habitants au Km2.  Existence de déserts démographiques  Plus d’un tiers de la population vit dans le sud-est de l’Angleterre. Il n’y a pas de désert démographique mais une grande partie du territoire demeure très rurale, en particulier dans le nord du royaume.  Age population  En 2010, 16,5% de la population avait plus de 65 ans. Les projections pour 2016 estiment à 64,8 millions la population totale et à 18,5% la part des personnes âgées confirmant la tendance démographique des autres pays développés143. 1.2 Caractéristiques de la démographie médicale  Nombre de médecins par habitant  Une densité médicale assez faible comparée aux autres pays développés : en 2009, avec 274 médecins pour 100'000 personnes144., le Royaume-Uni se classe juste devant les Etats-Unis.  Existence de déséquilibres dans la démographie médicale :  Nombre de médecins insuffisant malgré le fait que le nombre d’étudiant en médecine augmente145. Pour pallier ce manque, le Royaume-Uni fait depuis longtemps appel aux travailleurs étrangers en particulier des médecins de nationalité indienne.

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OECD Health Data 2009 - Health Expenditure and Financing MetaData : Dépenses de santé par agents de financement Ubifrance et les missions économiques - Royaume-Uni - Fiche marché 2011 CIA World Fact Book – Données actualisées 2011 Communication de la British Medical Association du 20 mai 2011

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Existence de déserts médicaux : il existence de nombreuses régions avec un accès très difficile aux soins notamment en raison du faible nombre de médecins. Certaines régions comme les Midlands de l’Est présentent un taux de généralistes très inférieur à la moyenne nationale. Les zones urbaines sensibles des grandes villes sont également touchées par la pénurie de médecins.

 Prise de conscience du problème de désertification médicale  Prise de conscience précoce du manque de professionnels de santé (médecins, infirmières, etc…), ce qui explique le recours massif à des médecins étrangers. Les admissions dans les écoles ont toutefois rapidement augmenté dans les années 2000146.  En revanche, les problématiques de désert médicaux et de ruralité sont apparues assez tard, laissant la place à de nombreuses initiatives locales.  Faible écho dans les médias et une littérature analytique relativement restreinte sur ces questions.

Les mesures de régulation de la démographie médicale mises en place

Le numerus clausus  Existence d’un numerus clausus  Il existe un numerus clausus au Royaume-Uni147. Sous l’impulsion du gouvernement, les écoles de médecine ont également mis en place des quotas d’étudiants étrangers afin de favoriser la formation de professionnels susceptibles de rester sur le territoire.  Qui est responsable de son évolution  Le Ministre de la santé décide de la nécessité de faire varier le numerus. Il s‘appuie pour cela sur les recommandations d’un comité d’experts, le Medical Workforce Standing Advisory Committee (MWSAC) et sur le NHS.

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UK Mecial career research group – University of Oxford The OECD Health Project Towards High-Performing Health Systems Policy, 2004

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 Evolution chiffrée du numerus clausus  Un numerus clausus qui a très fortement augmenté depuis les dix dernières années : en 2008, il y avait approximativement 8000 places dans les écoles de médecine contre moins de 5000 10 ans auparavant148. 6.

Les mesures coercitives et désincitatives  Contraintes d’exercice pendant les études (stages) NR149  Contraintes à l’installation à la suite du cursus universitaire :  En tant que travailleurs sous contrats avec le NHS (concerne la quasi-totalité des médecins), ces derniers peuvent être soumis à certaines contraintes. Seuls les praticiens du privé jouissent d’une totale liberté d’installation.  Les médecins concluent généralement un contrat avec les Primary Care Trust (PCT), émanations du NHS qui émaillent le territoire et sont chargées de coordonner la gestion des prestations de santé de « premier rideau » (environ 150 PCT en Angleterre).  Les conditions d’octroi du contrat intègrent plusieurs critères et le choix de conclure l’accord se fait par les PCT après évaluation des besoins en santé, de la démographie, et du nombre de médecins en exercice dans la zone géographique concernée.  Plus globalement, cette politique s’inscrit dans le cadre général de planification des ressources humaines pilotée par le NHS (politique très critiquée au Royaume-Uni).  La réforme actuellement en cours (Health and Social Care Bill 2011) prévoit une refonte des PCT et une réorganisation de la gouvernance locale en matière de santé avec la création de « consortiums de médecins » chargés de la gestion des anciennes zones PCT150.  Sanctions financières à l’installation et à la reprise de cabinets dans les zones surdotées : NR  Interdiction à l’installation et à la reprise de cabinets dans les zones surdotées :

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www.ukmedicalschools.com British Medical School Statistics. Statistiques 2008 NR : Donnée non renseignée dans la littérature disponible, avec une très forte probabilité d’inexistence. Site internet de la British Medical Association

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Le Royaume-Uni a pratiqué cette politique au même titre que l’Allemagne mais sans que les résultats soient très concluants. Cette politique a vraisemblablement été abandonnée depuis.

Les mesures incitatives  Aides accordées aux étudiants en échange d’une installation dans une zone sous dotée :  Initiative gouvernementale : Pas de conditions particulières offertes aux étudiants pour favoriser leur installation en zone sous dotée. 

Support à l’installation post études dans les secteurs sous dotées : NR

 Aides financières et matérielles pour les professionnels exerçant en secteurs sous dotés :  Divers plan d’aide ont été développés depuis le milieu des années 2000. Ils visent notamment à encourager le recrutement de médecins dans les zones les plus sous dotées.  Les budgets sont répartis entre les autorités locales appelés « Strategic Health Autorities » (SHA - au nombre de 10 en Angleterre, elles peuvent prendre d’autres dénomination dans le reste du royaume). La distribution s’effectue en fonction du nombre de PCT de chaque SHA présentant un nombre de médecins inférieur à la moyenne nationale. Plus il y a de PCT concernées et plus les sommes versées sont importantes.  Les fonds servent ensuite à proposer des incitations aux médecins qui souhaiteraient s’installer dans les zones défavorisées en question (facilités d’acquisition d’équipements, organisation d’un plan de carrière, formation continue, etc.)  Les primes financières à l’installation (appelées également « Golden hello ») ont été supprimées en 2005151.  Il existe par ailleurs d’autres mesures plus ponctuelles pour apporter plus de ressources aux PCT défavorisées (création de cabinets médicaux, etc.) 

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Adaptation du cursus universitaire aux spécificités locales :  Le Royaume-Uni est très en retard sur ce plan par rapport aux Etats-Unis notamment. L’augmentation du nombre d’étudiants en médecine a été rendue possible par la création de nouvelles écoles dont certaines ont été volontairement installées dans des zones sous dotées. Pour autant, très peu de programmes spécifiques aux problématiques de soins ruraux sont développés.

118 / 128 “Improving the geographical distribution of health professionals: What the literature tells us?” Institute for Research and information in health Economics (IRDES) - Health economic letter n°116 - Décembre 2006

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En revanche, la relative indépendance de certains pays de l’union (Ecosse, Irlande du Nord et Galles) permet à ces derniers de mettre en place des plans stratégiques plus orientés sur les questions de ruralité. Par exemple, l’Ecosse a mis en place un programme coordonné d’accès aux soins dans les zones rurales en partenariat avec le NHS152. Idem au Pays de Galles où le gouvernement a établi un plan complet focalisé sur la santé en milieu rural153.

Aides à l’installation de médecins étrangers et assouplissement de la législation relative à l’immigration :  Il n’y a pas d’incitation financière à l’installation de médecins étrangers mais il existe un véritable système de recrutement et d’aide à l’installation au Royaume-Uni coordonné par le NHS. Le recrutement peut se faire de manière individuelle mais également en groupes (particulièrement pour les infirmières). Le NHS fournit aux migrants des postes vacants et facilite les procédures d’immigrations.  Afin de trouver le meilleur équilibre entre les pays donneurs et receveurs, le Royaume-Uni a également passé des accords bilatéraux avec un certain nombre de pays pour réaliser son recrutement sans pénaliser l’offre de soins des pays d’où sont originaires les migrant (Espagne, Inde, Chine…)154  Au Royaume-Uni, plus de 30% des effectifs de médecins ont été formés à l’étranger155. Les mesures organisationnelles

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Restructuration de l’offre de soins : NR

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Réponses technologiques (e-medecine)  Des projets pilotes et des initiatives se mettent en place à la fois par le biais du NHS et des gouvernements locaux comme en Ecosse.  Un véritable « essai clinique » est en cours de réalisation dans la région londonienne et le gouvernement s’attend à des résultats très probants156.

Site internet du gouvernement écossais : Delivering for Remote and Rural Healthcare: The Final Report of the Remote and Rural Workstream Rural Health Plan : Improving integrated service delivery across Wales - Welsh Assembly Government - 2009 “Recruitment of Healthcare Professionals”: Policy Perspectives by James Stewart, Darlene Clark and Paul F. Clark - Août 2007 Health at a Glance 2009: OECD Indicators “Government telehealth trial shows promising results”. Article publié sur le site internet “The Guardian” le 16 Février 2011.

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III

Performance des mesures de régulation de la démographie médicale mises en place

L’efficacité du policy mix  

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Le problème de la démographie médicale a été soulevé relativement tôt au Royaume-Uni alors que les actions ciblées pour réduire les inégalités de santé, notamment en termes d’accès aux soins sont apparues assez tardivement. La politique d’augmentation intensive du nombre d’étudiants depuis 10 ans n’a pas eu l’effet escompté, ce qui est confirmé par la littérature sur le sujet157 (fondée essentiellement sur les résultats d’autres pays compte tenu de la mise en place récente de cette politique au RoyaumeUni). Toutefois, l’ensemble des mesures incitatives a pu avoir un impact bénéfique sur le problème de la démographie médicale sans pour autant apporter une solution pérenne aux problèmes.

Les bonnes pratiques 1.1 Exemple d’instrument efficace 

Description de l’instrument : (Voir description détaillée de la mesure dans la section II)  Les mesures incitatives qui ne revêtent pas uniquement un caractère financier ont bien fonctionné au Royaume-Uni158. Permettre aux médecins s’installant dans des zones sous dotées de bénéficier d’avantages « matériels » : facilité d’acquisition d’équipement, organisation d’un plan de carrière ou encore d’offre de formation professionnelle adaptée peut être considéré comme un outil intéressant.

1.2 Exemple d’instrument contre productif 157

“Improving the geographical distribution of health professionals: What the literature tells us?” Institute for Research and information in health Economics (IRDES) - Health economic letter n°116 - Décembre 2006

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Putting general practitioners where they are needed: an overview of strategies to correct maldistribution, Bonny Sibald, University of Manchester, October 2005

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Description de l’instrument (Voir description détaillée de la mesure dans la section II)  Le bonus à l’installation, « Golden hello », en vigueur entre 2001 et 2005.

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Conséquences :  La prime de 5000 livres (réévaluée ensuite à 7000 livres) délivrée à tous médecins prenant un poste dans une zone sous dotées n’a pas suffi à résoudre les problèmes de démographie médicale. Le manque de suivi après l’installation n’a pas permis de maintenir les effectifs attirés par l’incitation financière du début. Le programme a pris fin quatre ans seulement après son lancement.

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SUISSE I

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Etat des lieux de l’accès aux soins et de la démographie médicale

L’accessibilité financière aux soins en Suisse

1.1 Caractéristiques du système de soins 

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Existence d’une couverture maladie universelle - Toute personne domiciliée en Suisse a l'obligation de s’assurer. Chaque membre d’une famille, adulte et enfant, est assuré individuellement. L’assuré a le libre choix de l’assureur-maladie qui doit l'accepter quel que soit son âge, son état de santé et ceci sans réserves ou délai d'attente. L’assurance-maladie sociale est gérée par une pluralité d’assureurs. Seuls ceux qui remplissent les conditions figurant dans la loi, cela sans rechercher de profit, sont reconnus comme autorisés à pratiquer l’assurance-maladie sociale. L'assurance obligatoire des soins garantit des prestations en cas de maladie, d'accident et de maternité.159 - Selon une étude menée par l’OCDE et l’OMS en 2006, « la comparaison du système de santé suisse avec les autres pays de l’OCDE est plutôt bonne. Sa couverture par l'assurance-maladie universelle offre un accès à un large éventail de prestations médicales modernes, et les patients sont très largement satisfaits des soins qui leur sont dispensés. (…)En Suisse, le financement des soins par les primes d’assurance demeure régressif et les dépenses "out-of-pocket" des assurés sont élevées par rapport à la plupart des pays de l’OCDE. Pourtant, le système actuel de subventionnement

Office fédéral de la santé publique

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des primes et les exemptions de participation aux coûts permettent aux groupes vulnérables d’avoir un bon accès aux prestations de santé. Toutefois, des différences importantes subsistent entre les cantons quant aux niveaux des aides et à leurs conditions d’obtention.»160  -

Chiffres clés de l’accès aux soins La moyenne des dépenses par personnes en 2009 était de « 7,141 », ce qui représente une somme très importante.161 On notait en 2002 une moyenne de 3,4 contacts avec un professionnel de santé.162 En 2004, le pourcentage des frais de santé à la charge du patient (out of the pocket) atteignait 31,9% un chiffre très élevé par rapport à l’Allemagne (13,3 %) et la France (13,6 %).

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L’accessibilité démographique aux soins en Suisse

2.1 Caractéristiques démographiques du pays  Répartition villes / campagne - Plus d'un tiers (36,9%) de la population suisse réside actuellement dans les agglomérations des cinq grandes villes que sont Zurich, Bâle, Genève, Berne et Lausanne. 36,8% vit dans les régions urbaines restantes et un peu plus d'un quart dans les régions rurales. La proportion de la population des régions urbaines a légèrement diminué entre 1981 et 2009 de 74,5% à 73,7%, alors que la population dans les régions rurales a augmenté de 25,5% à 26,3% dans la même période.163  Existence de déserts démographiques - De grandes inégalités dans l’occupation du territoire Cf. La carte proposée en annexe 1 illustre la disparité d’occupation du territoire en Suisse.

160

http://www.oecd.org/document/47/0,3746,fr_2649_37407_37562367_1_1_1_37407,00.html Sources: OMS http://apps.who.int/ghodata/ 162 http://assets.opencrs.com/rpts/RL34175_20070917.pdf 163 Source : Office fédéral de la statistique 161

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 Age population - Selon les nouveaux scénarii (mars 2011) de l'évolution de la population des cantons de la Suisse calculés par l'Office fédéral de la statistique (OFS), « le pourcentage de personnes de 65 ans ou plus en Suisse passera de 17% en 2010 à plus de 26% en 2035. Les pourcentages les plus élevés se trouveront en 2035 dans les cantons d'Appenzell Rh. Ext., du Tessin et de Schaffhouse où ils dépasseront 30%. »164 2.2 Caractéristiques de la démographie médicale  Nombre de médecins par habitants - Selon les données répertoriées par la Banque mondiale dans ses 2011 World development indicators , il y aurait en moyenne 4,1 médecins pour 1000 habitants. - La moyenne du nombre de médecins en Suisse est supérieure à la moyenne des pays de l’OCDE, qui est de 3,1 pour 1000. Le chiffre global est donc très satisfaisant.  Existence de déséquilibres dans la démographie médicale : - Selon le rapport du Sénat sur la démographie médicale165, « les agglomérations présentent une densité médicale nettement supérieure à la moyenne, à la différence des zones rurales. Ainsi, en 2007, le nombre de médecins en exercice atteignait 870 pour 100 000 habitants dans le canton de Bâle-ville et 629 dans celui de Genève, mais respectivement 156 et 195 à Uri et Obwald, deux cantons ruraux de Suisse centrale. » Voir le graphique évoquant l’évolution du nombre d’habitants par médecins dans chaque canton de 2003 à 2009 en annexe 2. - Selon la Fédération des médecins suisses (FMH), au moins trois domaines souffrent du manque de relève : la médecine générale, la pédiatrie et la psychiatrie.  Prise de conscience de l’existence de problèmes de démographie médicale - La question d’une possible pénurie de médecins en Suisse a été posée ces dernières années par les autorités publiques. - Les fédérations professionnelles s’inquiètent d’une pénurie possible et s’expriment fréquemment dans les médias. Selon le président de la Fédération des médecins suisses (FMH), Jacques de Haller, la Suisse forme 600 à 700 médecins par an, alors qu’il en faudrait 200 à 300 de plus.

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Source : Communiqué de presse, Département fédéral de l'intérieur DFI, Office fédéral de la statistique OFS, 29/03/2011 Sénat, services juridiques, « Étude de législation comparée n° 185 - mai 2008 - La démographie médicale »

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Les mesures de régulation de la démographie médicale mises en place

1. Le numerus clausus  Existence d’un numerus clausus - Selon le rapport du Sénat évoqué précédemment, l’accès aux études de médecine est contingenté depuis 1998 : les facultés de médecine de Suisse alémanique pratiquent le numerus clausus à l’entrée, tandis que celles de Suisse romande font une sélection en fin de première année. - Comme l’accès aux universités est réglementé par les cantons, c’est la Conférence universitaire suisse, organe commun à la confédération et aux cantons, qui établit le nombre maximum d’étudiants en médecine. Ce nombre, déterminé avant tout en tenant compte de la capacité d’accueil des universités, fluctue entre 900 et 1 000 depuis une dizaine d’années. - Quant à la formation des spécialistes, elle est organisée dans les établissements hospitaliers conformément aux règles fixées par la Fédération des médecins suisses.  Evolution du numerus clausus - En 2006, la Conférence universitaire suisse et le Secrétariat d’Etat à l’éducation et à la recherche ont saisi le CCST (Conseil suisse de la science et de la technologie) sur la question suivante : dans quelle mesure est-il légitime de limiter l’accès aux études de médecine via numerus clausus quand plusieurs indices portent à croire que la Suisse sera confrontée à une future pénurie de médecins? Le CSST a répondu à ces questions dans le cadre d’une publication intitulée «Démographie médicale et réforme de la formation professionnelle des médecins», présentée lors d’une conférence de presse le 29 octobre 2007. Le rapport émet deux recommandations principales: 1/ Accroître le nombre de médecins formés en Suisse de 20%; 2/ Initier une réforme de la formation postgrade en médecine, afin que la Suisse adapte davantage le profil des médecins aux besoins de la population en 2020. - La CUS a demandé aux facultés de médecine si elles pouvaient augmenter les places d’étude de 20%. En parallèle, une Conférence interdépartementale pour la politique extérieure en matière de santé (IK GAP), qui s’occupe de questions concernant les migrations du personnel de la santé, a été constituée.166

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Source : site CCST

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2. Les mesures coercitives et désincitatives 

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Des restrictions à l’installation pour les médecins conventionnées ont été instaurées par l’ordonnance du 3 juillet 2002 sur la limitation des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire et entrée en vigueur le 4 juillet 2002. Cette ordonnance fixe pour chaque canton et chaque spécialité le nombre maximal de prestataires et gèle ainsi le nombre de cabinets de généralistes et spécialistes dans chaque zone, en fonction d’une « clause de besoin ». Valable pour une période de trois ans et renouvelable une seule fois, cette mesure a été plusieurs fois renouvelée. Une possibilité a toutefois été laissée aux cantons d’accorder des autorisations exceptionnelles en raison d’une « couverture en soins insuffisante ». Selon les media, le moratoire devrait prendre fin en 2012.

3. Les mesures incitatives   

A priori pas encore de mesures incitatives à l’installation dans les zones rurales. A noter : dans son rapport en date du 6 septembre 2007, le Conseil suisse de la science et de la technologie suggérait de revaloriser la fonction de « médecin de famille » par des mesures incitatives, notamment financières, pour attirer les jeunes médecins dans les zones sous-médicalisées. Un texte aurait été déposé en septembre 2011 au Parlement suisse visant à offrir aux médecins de famille des conditions tarifaires spécifiques en fonction des zones d’installation.167

4. Autres mesures  -

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Recours à la télémédecine168 En octobre 2009, le Conseil fédéral a approuvé la poursuite de la mise en œuvre de la Stratégie cybersanté Suisse, qu'il avait adoptée en juin 2007. Il a également donné mandat au Département fédéral de l'intérieur (DFI) de lui présenter, d’ici fin 2010, un rapport sur les bases légales à adopter dans le domaine de la cybersanté. Sur la base de ce rapport, le 3 décembre 2010, le Conseil fédéral a chargé le DFI d'élaborer d'ici septembre 2011 un avant-projet contenant les bases juridiques nécessaires pour l'introduction du dossier électronique du patient. Les nouvelles bases juridiques doivent instaurer des conditions

http://www.parlament.ch/f/suche/pages/geschaefte.aspx?gesch_id=20113888 http://www.bakom.admin.ch/themen/infosociety/00695/01729/03633/03658/index.html?lang=fr

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garantissant un échange des données sûr et conforme aux dispositions relatives à la protection des données entre les institutions et les spécialistes de la santé impliqués dans le processus de gestion. L'avant-projet sera mis en consultation.

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Performance des mesures de régulation de la démographie médicale mises en place

L’efficacité du policy mix

Pas de réussite notable de la politique suisse de lutte contre le phénomène de désertification médicale. Pays qui semble encore davantage au stade de la réflexion que de l’action.

2 Les pratiques -

Il existe pour le moment un faible nombre de mesures visant à lutter contre une possible pénurie médical dans certains cantons. Il est difficile et hasardeux de juger de l’impact possible de la fin du gel des cabinets, qui ne garantit en rien une meilleure répartition des professionnels.

Nous ne savons pas également si la Suisse va réellement s’orienter vers une politique incitative en direction des Médecins de famille, qui font cruellement défaut aux zones rurales ou si les restrictions à l’entrée des écoles de médecine vont se voir levées dans une mesure suffisante.

Les différentes restrictions suscitent en tout cas l’ire des étudiants et de bon nombre de professionnels. En 2010, la Fédération des médecins de Suisse déclarait dans un Position paper à propos du nombre d’étudiants formés :

« Actuellement, la Suisse ne forme pas assez de médecins et profite de l’attrait que notre système de santé exerce sur le personnel soignant étranger. En outre, aujourd’hui, 60% des étudiants en médecine sont des femmes, et au vu de l’évolution sociale, de plus en plus de futurs médecins, femmes et hommes, souhaitent pouvoir concilier travail et vie de famille, d’où la nécessité de créer des postes à temps partiel. Ainsi, pour combler les manques, les facultés de médecine suisses devraient à l’avenir former 20% d’étudiants de plus. Il faudrait aussi mettre en place les moyens nécessaires à ce que les médecins formés se spécialisent dans les domaines où ils sont le plus nécessaires, dont la médecine de premier recours; les cantons ont là un rôle prépondérant à assumer, à travers les facultés et le financement de la formation spécifique d’une part (assistanat au cabinet), et par le biais d'incitations fiscales d’autre part.» 127 / 128

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Annexe 1 : Carte de la densité de la population dans les communes en 2000

Annexe 2 : Evolution du nombre d’habitants par médecin dans chaque canton entre 2003 et 2009

Source : FMH-Ärztestatistik; Bundesamt für Statistik BFS

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