TEMA MONOGRÁFICO TUBERCULOSIS: UNA PERSPECTIVA ACTUAL
Tratamiento J. Ruiz Manzano y F. Andreo Servicio de Neumología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
E
l objetivo del tratamiento de la tuberculosis debe ser proporcionar la terapia más segura y eficaz en un período corto de tiempo, que permita curar al paciente y detener la transmisión de la enfermedad en la comunidad. Con los regímenes quimioterápicos de corta duración disponibles actualmente y aplicados o supervisados por expertos en países con cifras de resistencia primaria menores del 5% se debe conseguir un bajo número de recidivas (menor del 3%) en un seguimiento de 5 años, con un bajo coste y una buena tolerancia. La existencia de unidades monográficas para el control de la tuberculosis permite acumular una experiencia importante en el tratamiento de pacientes, además de aportar datos epidemiológicos y estudiar a los contactos, realizar un seguimiento estricto del resultado del tratamiento y de los efectos secundarios de la medicación, pudiendo asegurar la curación de un porcentaje mayor de enfermos tuberculosos. FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS Los fármacos utilizados actualmente se clasifican en dos grupos en función de su eficacia, tolerabilidad, potencia y efectos tóxicos. El primero incluye los de primera línea: isoniacida (H), rifampicina (R), piracinamida (Z), etambutol (E) y estreptomicina (S). El grupo de los de segunda línea se usa para las formas de tuberculosis resistentes a los fármacos anteriores o como alternativa en situaciones clínicas aisladas, y lo forman cicloserina (Cs), protionamida (Pt), quinolonas, algunos macrólidos, rifamicinas, el ácido paraaminosalicílico (PAS), etionamida (ET), capreomicina (Cm), kanamicina (Km), tiacetazona (TB1), y clofacimina (Cf). Son menos eficaces y se asocian a una incidencia mayor de reacciones adversas graves. A continuación se estudian los fármacos antituberculosos de primera línea: Isoniacida Es el agente antituberculoso de uso más generalizado. Sus propiedades antibacilares se descubrieron en el año 1952. Es el más potente, más barato y menos tóxico de los fármacos antituberculosos disponibles. Su mecanismo de acción consiste, entre otros, en interferir con la síntesis del ADN de las micobacterias. La isoniacida puede ser bactericida o bacteriostática dependiendo de la concentración del fármaco y de la sensibilidad bacteriana (las concentraciones de 0,05 a 0,20 µg/ml inhiben la mayoría de las cepas in vitro). Como la isoniacida ha sido ampliamente usada y mal usada, el porcentaje de resistencias a este fármaco en pacientes que nunca lo han utilizado varía mucho (un 0,8% en Finlandia, menor del 5% en España, un 22,9% en Tailandia y un 32,6% en Bolivia). Se absorbe de forma casi completa en el tracto gastrointestinal y difunde a todos los tejidos, alcanzándose una concentración sérica pico de aproximadamente 5 µg/ml tras una dosis de 3 a 5 mg/kg de
peso corporal. La detección de concentraciones séricas de H y R puede ser útil en pacientes que presentan negativación bacteriológica posterior a los 4 meses de tratamiento correcto, debido a que algunas parasitosis intestinales, como giardiasis, pueden ser causa de disminución en la absorción de estos fármacos ocasionando un retraso en la curación. La isoniacida se metaboliza por acetilación en el hígado y se elimina principalmente por el riñón. La dosis terapéutica de isoniacida por vía oral es de 5 mg/kg de peso para adultos y 10 mg/kg/día en niños (hasta 300 mg/día) administrando una dosis diaria o 15 mg/kg hasta un máximo de 900 mg por dosis en adultos y de 20 mg/kg hasta un máximo de 900 mg en niños si se administra intermitentemente en dosis únicas dos veces por semana (tabla I). Rifampicina En 1957 se aislaron en Italia a partir de Streptomyces mediterranei las primeras rifaminas, siendo la más activa de todas ellas la rifampicina. Se introdujo por vía oral en el año 1967. Los efectos antibacterianos de la rifampicina se derivan de su capacidad para inhibir la síntesis del ADN por inactivación de la ARN polimerasa dependiente del ADN micobacteriano. Tiene un papel predominantemente esterilizante, basado en la rapidez de su acción, haciéndose cargo de subpoblaciones bacilares que viven en bacteriostasis y sólo se multiplican esporádicamente (bacilos en lesiones caseosas cerradas o en el interior de los macrófagos). Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal y alcanza unas concentraciones pico en suero de 6 a 7 µg/ml tras una dosis habitual. Penetra bien en los tejidos y las células con excepción de las meninges, alcanzando concentraciones terapéuticas en el líquido cefalorraquídeo sólo cuando existe inflamación meníngea. El 60% de una dosis oral se excreta en las heces y un 30% en la orina, por lo que adquiere un color rojo anaranjado al igual que las lágrimas, el sudor y otros líquidos corporales. La dosis habitual de rifampicina por vía oral es de 10 mg/kg/día con una dosis máxima de 600 mg/día. Si se administra de forma intermitente se debe usar la misma dosis diaria (tabla I). El fármaco también está disponible para administración intravenosa. Piracinamida Se sintetizó en 1952, pero dejó de utilizarse porque se le atribuyó una elevada toxicidad hepática. En 1972 se reintrodujo al comprobar que la hepatotoxicidad estaba relacionada con las altas dosis que se emplearon inicialmente, demostrándose su utilidad a dosis más bajas. Su acción la ejerce interfiriendo con el metabolismo de la nicotinamida. Es particularmente activa frente a bacilos tuberculosos en medio ácido, tanto intracelulares (en los lisosomas de los macrófagos) como extracelulares en el ambiente ácido de las lesiones inflamatorias agudas.