Guia its validada con usuarios v ercion final 10 agosto 2013 by Luis Leonardo

Dr. Lorenzo Wilfredo Hidalgo Núñez Ministro de Salud Pública (MSP) Dr. Rafael Schiffino Viceministro de Salud Colectiva Dr. Nelson Rodríguez Monegro Viceministro de Salud Pública Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de los Servicios Regionales de Salud Dr. Luis Ernesto Feliz Báez Director de la Dirección General de Control de las Infecciones de Transmisión Sexual y Sida (DIGECITSS)

EQUIPO RESPONSABLE Elaboración Dra. Maira García Equipo técnico Dra. Angela Moreno Licda. Arlenys De los Santos Lic. Luis Henríquez Vallejo Dr. Ricardo Mercedes Sr. Jofeisy Susaña Colaboradores Dr. Luis E. Feliz Báez Dr. Bernardo Regalado Dra. Lovelys Nina Dr. Rafael Alcántara Dr. Osvaldo Lorenzo Dra. Micaela Alarcón Dra. Lina José Dra. Celia Gómez Dr. Luis Bonilla Dr. William Duke Dr. Jose Ledesma Dra. Arelis Batista Dra. Martha Rodríguez Dra Adela Ramírez Dra. Ana Delia Figueroa

Dra. Edelmira Espaillat Dr. José Román Dr. Erick Rousselin Lic. Teresa Rodríguez Lic. Leda Herasme Lic/ Isidora Zabala Lic. Gisela Ventura Lic. Xiomara Aquino Lic. Rachel Adames Lic. Noemi Lara Lic. Carlos Peláez Ing. Humberto López Lic. Cruvianka Pol. Dra. Marisol Jiménez

Asistencia Técnica Centros para el Control y Prevención de Enfermedades / División de Salud Global y SIDA, CDC/ DGHA/RD Instituto Dominicano de Seguros Sociales, IDSS Organización Panamericana de la Salud, OPS Family Health International, FHI Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de los Servicios Regionales de Salud, DDF-SRS Dirección Nacional de Normas Validación: Dra. Yeycy Donastorg Con el apoyo de Lic. Martha Pérez Ing. Alexander Ortega Participantes en reuniones de validación: Regiones: O,I y II.

INDICE 1. GLOSARIO Y ABREVIATURAS............................................................................................... 9 2. PRESENTACION................................................................................................................... 11 3. INTRODUCCION................................................................................................................... 12 4. OBJETIVOS........................................................................................................................... 13 4.1. Objetivo General............................................................................................................. 13 4.2. Objetivos Específicos...................................................................................................... 13 5. METODOLOGIA

................................................................................................. 14

6. MARCO CONCEPTUAL ....................................................................................................... 15 7. PROMOCION Y PREVENCIÓN DE LA SALUD..................................................................... 16 8. INFECCIONES DEL TRACTO REPRODUCTOR EN EL HOMBRE Y LA MUJER Y SUS FACTORES PREDISPONENTES .............................................................................................. 17 9. CLASIFICACIÓN Y PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LAS ITS .................................. 19 10. DINÁMICA DE LA TRANSMISIÓN DE LAS ITS................................................................. 22 11. MANEJO INTEGRAL DE LAS ITS....................................................................................... 23 11.1. Consejería en la atención de las ITS............................................................................. 23 12. MANEJO SINDROMICO DE LAS ITS/ ITR.......................................................................... 32 12.1 Terapia Pre-empacada para el Manejo Sindrómico de las ITR/ITS................................33 Fuente:OMS/OPS.................................................................................................................. 35 12.2. Síndrome de Ulcera Genital -UG-.................................................................................. 36 12.2.1. Sífilis....................................................................................................................... 36 12.2.2. Chancro Blando o Chancroide................................................................................ 36 12.2.3. Casos Especiales................................................................................................... 38 12.3. Síndrome de Secreción Uretral -SU-............................................................................. 39 12.3.1. Uretritis Gonocócica en el Hombre......................................................................... 39 12.3.2. Uretritis por clamidia en el hombre.......................................................................... 40 12.3.3. Casos especiales.................................................................................................... 44

12.4. Síndrome de Flujo Vaginal -FV-V/ FV-C-....................................................................... 46 12.4.1. Flujo Vaginal - Vaginitis - FV-V ............................................................................... 46 12.4.2. Flujo Vaginal - Cervicitis - FV-C .............................................................................. 48 12.5. Síndrome de Dolor Abdominal Bajo - DAB -................................................................. 57 13. MANEJO ETIOLOGICO DE LAS ITS - NO SINDROMICO – ............................................. 62 13.1. Sífilis.............................................................................................................................. 62 13.1.1. Diagnóstico de laboratorio...................................................................................... 63 13.1.2. Tratamiento............................................................................................................. 64 13.1.3. Seguimiento clínico ................................................................................................ 66 13.1.4. Manejo de los contactos......................................................................................... 66 13.1.5. Reacción Jarish- Herxheimer.................................................................................. 66 13.2. Herpes Genital.............................................................................................................. 70 13.2.1. Pacientes VIH y Herpes Genital.............................................................................. 72 13.3. Virus del Papiloma Humano.......................................................................................... 73 13.4. Hepatitis B..................................................................................................................... 80 13.5. Hepatitis C..................................................................................................................... 86 13.6. Linfogranuloma Venereo............................................................................................... 87 13.7. Granuloma Inguinal....................................................................................................... 88 13.8 Molusco Contagioso....................................................................................................... 89 13.9. Citomegalovirus (CMV)................................................................................................. 90 13.10. Infecciones por Ectoparasitos ..................................................................................... 92 13.10.1. Pediculosis púbica (ladilla) .................................................................................... 92 13.10.2. Escabiasis............................................................................................................. 93 13.11. Inflamacion Escrotal.................................................................................................... 94 14. VIH....................................................................................................................................... 97 14.1. Evaluacion del Paciente ............................................................................................... 97 6

14.1.1 . Primera visita ....................................................................................................... 97 14.1.2. Seguimiento del Paciente: ..................................................................................... 97 14.2. Tratamiento de Primera Línea....................................................................................... 99 14.3. . Fallo a la Terapia Antirretroviral (TARV)..................................................................... 100 14.3.1 Consideraciones clínicas:...................................................................................... 100 14.3.2. Conducta para determinar la ocurrencia de fallo: ................................................. 100 14.3.3 Criterios que definen fallo:..................................................................................... 101 14.4. Regímenes de segunda línea ..................................................................................... 101 14.5. Regímenes de tercera línea o rescate ........................................................................ 102 14.6. Combinaciones de Inti Que No Deben Usarse Por Las Interacciones Presentadas ...103 15. TRANSMISIÓN MATERNO INFANTIL............................................................................... 104 15.1. Sífilis Materna.............................................................................................................. 104 15.1.1. Definición de caso................................................................................................. 105 15.1.2. Tratamiento de sífilis materna............................................................................... 105 15.1.3. Regímenes alternativos para gestantes alérgicas a la penicilina..........................106 15.1.4. Desensibilización a la penicilina ............................................................................ 107 15.2. Sífilis Congénita.......................................................................................................... 109 15.2.1. Definición de caso................................................................................................. 109 15.2.2. Cuadro clínico...................................................................................................... 109 15.2.3. Tratamiento........................................................................................................... 110 15.2.4. Mortinato relacionado a Sífilis............................................................................... 110 15.3. Infección VIH en embarazada...................................................................................... 112 15.3.1. Diagnóstico de Infección VIH en Embarazada...................................................... 112 15.3.2. Evaluación Clínica e Inmunológica de la Embarazada con VIH............................112 15.3.3. Tratamiento de la Embarazada con Antirretrovirales para Prevenir la Transmisión Materno Infantil (TMI) del VIH........................................................................................... 113 15.3.4. Escenarios clínicos ............................................................................................... 113

15.3.5. Tipo de parto e indicación de cesárea................................................................... 115 15.4. Seguimiento del Niño (a) Expuesto al VIH................................................................... 116 15.5. Coinfección.................................................................................................................. 117 15.5.1. Embarazada VIH y tuberculosis activa.................................................................. 117 15.5.2. Embarazada VIH y VHC....................................................................................... 117 15.5.3. Embarazada VIH y VHB....................................................................................... 118 15.5.4. Embarazada VIH y Sífilis....................................................................................... 118 15.6. Herpes en embarazo................................................................................................... 119 15.6.1. Embarazadas ....................................................................................................... 119 15.6.2. Tratamiento........................................................................................................... 119 15.7. Herpes Neonatal.......................................................................................................... 120 15.7.1. Cuadro clínico....................................................................................................... 120 15.7.2. Tratamiento........................................................................................................... 120 15.8. Prevención y Manejo de otras ITS en el Recién Nacido.............................................. 120 15.8.1. Conjuntivitis neonatal por Clamidia t..................................................................... 120 15.8.2. Conjuntivitis neonatal por Gonococo..................................................................... 121 16. SITUACIONES ESPECIALES............................................................................................ 127 16.1. Vulvovaginitis en Niñas................................................................................................ 127 16.2. Prevención de las ITS en Victimas de Violencia Sexual.............................................. 129 QUITAR ESPECTINICINA.................................................................................................... 134 16.3. Manejo de las ITS en las poblaciones expuestas a mayor riesgo................................ 134 16.4. Profilaxis Post-Exposición al VIH en Caso de Accidente Laboral................................136 17. ANEXOS............................................................................................................................ 140 19. .......................................................................................................................................... 152 20. .......................................................................................................................................... 153 21. 18. BIBLIOGRAFIA............................................................................................................ 154

GLOSARIO Y ABREVIATURAS ABC Abacavir ADN

Acido Desoxirribonucleico.

ART

Antirretroviral

AZT

Zidovudina

CD4

Antígenos de diferenciación de leucocitos, células responsables de las respuestas inmunitarias

DAB

Dolor Abdominal Bajo

DIGECITSS

Dirección General de Control de las Infecciones de Transmisión Sexual y SIDA

DIU

Dispositivo Intra Uterino.

ELISA

Por sus siglas en inglés “Ensayo de Inmuno absorción ligado a enzimas.

EPI

Enfermedad Pélvica Infamatoria.

EFV

Efaviren

FTA-ABS

“Fluorescente Treponema Antibody Absortion Test “por sus siglas en ingles que signiﬁcan Prueba de absorción de anticuerpos treponémicos ﬂuorescentes.

HBV-S-Ag

Determinación de antígeno de superﬁcie o Antígeno Australiano.

HVS 2

Herpes virus simple tipo 2.

HVS 1

Herpes virus simple tipo 1.

IEC

Información, Educación y Comunicación.

Inmuno Globulina.

IGMHBc

Determinación de anticuerpos para Hepatitis B contraer Antígeno Core.

Intra Muscular.

ITS

Infecciones de Transmisión Sexual.

I.V.P.H.

Infección por el Virus del Papiloma Humano.

LGV

Linfo Granuloma Venéreo.

LOP

Lopinavir

Manejo No Sindromico

Son infecciones de transmisión sexual (ITS) que por su características particulares no tienen un enfoque Sindromico y que deben abordarse etiológica o clínicamente.

Miligramos.

MHA-TP

micro hemaglutinación assay for antibodies to Treponema 9

pallidum por sus siglas en ingles que signiﬁcan Micro hemaglutinación de Treponema pallidum. MSP

Ministerio de Salud Pública.

N. gonorrhoeae

Neisseria gonorrhoeae.

NVP

Nevirapina

OMS

Organización Mundial de la Salud.

ONG

Organización No Gubernamental.

PAP

Prueba de Papanicolaou.

Punción Lumbar.

PTMI .

Prevención de la Transmisión Materno Infantil

RPR

Prueba de Reagina Plasmática Rápida.

RIT

Ritonavil

Síﬁlis Congénita.

SIDA

Síndrome de Inmunodeﬁciencia Adquirida.

SSR

Salud Sexual y Reproductiva.

SFVV

Síndrome de flujo vaginal vaginitis

SUG

Síndrome de Úlcera Genital.

TARV

Tratamiento antirretroviral

TDF

Tenofir

3TC

Lamidovulina

TPE

Terapia Pre- empacada

T. pallidum

Treponema pallidum.

TP-HA.

Hemaglutinación Test para detección de treponema pallidun

T. vaginalis

Trichomonas vaginales.

UI:

Unidades Internacionales.

USR Prueba no treponémica que no requiere inactivación del suero por calor. Unheated Serum Reagin son sus siglas en ingles. VB

Vaginosis Bacteriana.

VDRL

Venereal Disease Research Laboratory.

VHB

Virus de la hepatitis B

VHC

Virus de la hepatitis C

VIH

Virus de Inmuno deﬁciencia Humana.

Vía Oral

VPH

Virus del papiloma humano. 10

PRESENTACION

La Dirección General de Control de las Infecciones de Transmisión Sexual y SIDA presenta la Guía Práctica Clínica de las Infecciones de Transmisión Sexual, la cual busca unificar los criterios de la atención a las ITS en nuestro país y de esta manera frenar el crecimiento de las ITS y mejorar la calidad de vida de los cientos de dominicanos que cada año son infectados de alguna ITS incluyendo el VIH. Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) siguen siendo un problema importante de salud, que afecta a los países desarrollados y en vía de desarrollo. En conjunto las ITS y VIH han continuado en aumento, constituyendo una de las primeras cinco causas de pérdida de años de vida productiva sana. El Estado debe garantizar que todas las personas puedan acceder a servicios de salud que ofrezcan prevención y tratamiento de las ITS mediante intervenciones eficaces. Esta guía está diseñada como una herramienta de consulta y práctica diaria para tratar personas con signos y síntomas de infección del tracto reproductor (ITR) y de transmisión sexual (ITS), ayudando en la toma de decisiones oportunas y precisas para el diagnóstico y tratamiento o el referimiento a un nivel superior de atención, enfocándose en promover servicios de salud en un ambiente libre de discriminación y estigma hacia cualquier persona La presente Guía Práctica Clínica (GPC), para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITS está dirigida a los profesionales del Sistema Nacional de Salud (SNS) que brindan atención sanitaria a la población de la República Dominicana. Ha sido fruto de una amplia consulta con técnicos de organismos internacionales, profesionales con un gran experticio en el manejo de las ITS y personal de salud del sistema nacional quienes serán los usuarios de esta guía, llegando a un producto de gran actualidad técnica y de consenso entre la comunidad médica de República Dominicana. Confiamos en que será una herramienta usada por estos profesionales para mejorar la calidad de la atención que brindan a nuestra población.

Dr. Luis Ernesto Feliz Báez

INTRODUCCION

Las Infecciones de transmisión Sexual se transmiten generalmente por el contacto sexual sin protección con penetración, ya sea vaginal, anal y/o oral, es posible adquirirla por otras vías como la sanguínea o la perinatal.

El control de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) es fundamental para mejorar a nivel mundial la salud reproductiva y sexual de la población. Por el impacto que tienen las ITS, sus complicaciones y como importante puerta de entrada al VIH, representan una preocupación importante para el Sistema de salud. Los cambios en el comportamiento humano y en la ecología así como en los factores socioeconómicos y políticas relacionadas con el desarrollo económico, la explosión poblacional y transición demográfica (con rápidos aumentos en el número de adolescentes y adultos jóvenes), la migración, las guerras han contribuido con los aumentos epidémicos de las ITS. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que se registran 340 millones de casos nuevos de ITS cada año en el mundo, y la proporción de casos es mayor entre personas de 15 a 49 años, siendo similar en ambos sexos. En las mujeres, las infecciones no tratadas a tiempo, pueden llegar a generar enfermedad pélvica inflamatoria hasta en 40% de los casos y uno de cada cuatro casos provoca infertilidad. En el embarazo, la sífilis temprana no tratada puede provocar una tasa de mortalidad de hasta 25% y 14% de muertes neonatales, lo que corresponde al 40% de la mortalidad perinatal global. De acuerdo a estudios, el desarrollo de nuevas vacunas contra la infección por el virus del papiloma humano podría evitar cada año la muerte prematura de aproximadamente 240,000 mujeres por cáncer cérvico uterino, en las poblaciones de escasos recursos. En todo el mundo, cerca de 4,000 recién nacidos al año quedan ciegos como consecuencia de infecciones oculares atribuibles a infecciones gonocócicas y por clamidia materna no tratada. La prevención y el control efectivo de las ITS son una prioridad para prevenir la morbimortalidad neonatal, preservar la salud reproductiva, cáncer, trastornos neurológicos y el VIH, Esta guía debe ser una herramienta eficaz para lograrlo, debiéndose aplicar de forma cotidiana y practica por el personal de salud a pacientes que presentan signos y síntomas de infecciones de transmisión sexual en los diferentes niveles de atención del Sistema Nacional de Salud.

Fuente: cifras y datos de la OMS. Estrategia mundial de prevención y control de las infecciones de transmisión sexual 2006-2015. Ginebra, OMS, 2007.

OBJETIVOS

4.1. Objetivo General Proveer al personal de salud de los instrumentos estandarizados para brindar servicio de integral a las personas que demandan atención por una Infección de Transmisión Sexual, incluyendo a sus contactos. 4.2. Objetivos Específicos 1) Mejorar el conocimiento del personal de salud sobre el Manejo Sindrómico y Etiológico (No Sindrómico) de las ITS. 2) Fortalecer los conocimientos del personal de salud de los servicios sobre las medidas de prevención de las ITS. 3) Estandarizar los lineamientos de la atención integral de las ITS.

METODOLOGIA

Siguiendo los lineamientos planteados en el Manual de Normas y Documentos Técnicos del Ministerio de Salud se realizaron una serie de procesos y reuniones técnicas a lo interno y externo de la DIGECITSS con un equipo de consultores nacionales e internacionales de agencias cooperantes para su elaboración y validación. Se revisaron literaturas científicas que sirvieron de soporte en su contenido (Leyes, normas, manuales, guías, y otras publicaciones.) relacionadas con las ITS y la Transmisión materno infantil, concluyendo este proceso con el diseño, validación, publicación, distribución e implementación de la presente guía.

MARCO CONCEPTUAL

Esta Guía Práctica Clínica de las ITS se fundamenta en un conjunto de enfoques conceptuales de gran valor técnico, político y ético relacionados con el enfoque de derecho, Salud Sexual y Reproductiva, Equidad de género y Manejo integral de las ITS. Enfoque de Derecho De acuerdo a la constitución de la OMS “el goce del grado máximo de salud que se puede lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de género, raza, religión, ocupación, orientación sexual ideología política, condición económica o social ni ninguna otra característica personal del usuario/a”, entendiendo la salud como el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de infecciones o enfermedades. Una definición más dinámica de salud utilizada por muchas instituciones es “el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental, social y de la capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que viven inmersos el individuo y la colectividad”. Enfoque de Género El enfoque de género en salud permite visualizar las diferencias entre mujeres y hombres, y por tanto realizar intervenciones en correspondencia con las necesidades de cada sexo. Salud Reproductiva Es la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria, sin riesgos, procrear y la libertad para decidir. Sexualidad humana Se define como una forma de expresión integral de los seres humanos, vinculada a los procesos biológicos, psicológicos y sociales. Es parte integral de la vida humana y eje del desarrollo Salud sexual Es la experiencia del proceso permanente de consecución de bienestar físico, psicológico y sociocultural relacionado con la sexualidad. Para que esta se logre es necesario que se reconozcan y se garanticen los derechos sexuales y reproductivos de las personas.

PROMOCION Y PREVENCIÓN DE LA SALUD

Un abordaje de salud pública para la prevención y el control de las ITS incluye reducir las barreras para acceder a los servicios, aumentar la conciencia en la comunidad, promover los servicios, y establecer contacto con las personas que habitualmente no usan los servicios de salud reproductiva Todos los pacientes necesitan información sobre las ITS, forma de transmisión y como prevenirlas. En el primer nivel de prevención, la probabilidad de exposición a las ITS, puede ser reducida mediante: • Retraso de la primera relación sexual (para adolescentes) • La reducción del número de parejas sexuales • La utilización correcta y consistente de condones. La prevención de las ITR/ITS incluye el pronto reconocimiento y el tratamiento efectivo cuando se presentan, disminuyendo la probabilidad de complicaciones para el paciente y previniendo nuevas infecciones en la población. Mientras más rápido se diagnostique y se trate correctamente una ITS, menor será la posibilidad de que se transmita a otras personas.

INFECCIONES DEL TRACTO REPRODUCTOR EN EL HOMBRE Y LA MUJER Y SUS FACTORES PREDISPONENTES

Las infecciones del tracto reproductor (ITR) son causadas por microorganismos que normalmente están presentes o que son introducidos desde el exterior durante el contacto sexual, por prácticas inadecuadas de higiene o durante procedimientos médicos. Las categorías de ITR, diferentes aunque superpuestas, se denominan: - Infecciones endógena - Infecciones de transmisión sexual (ITS) - Infecciones iatrogénicas.

Factores Biológicos

Factores que incrementan el riesgo de contagio de las ITS:

Edad. Jóvenes y adolescentes tienen mayor riesgo de adquirir una infección ya que en las mujeres jóvenes la mucosa vaginal y el tejido cervical es inmaduro, lo que las hace más vulnerables a las ITR/ITS • Estado inmunológico. Las ITS aumentan el riesgo de transmisión del VIH, pero también el VIH facilita la transmisión de las ITS y agrava las complicaciones de las mismas. • Tipo de relación sexual. Las ITS pueden penetrar al organismo con mayor facilidad a través de la mucosa del ano, vagina o boca. • Coito. la pareja receptora (hombre o mujer) por lo general se encuentra más expuesta a las secreciones genitales en cuanto a cantidad y duración de la exposición. • Circuncisión. Estudios recientes sobre prevención del VIH y otras ITS han demostrado una eficacia de 60 a 68% en hombres heterosexuales circuncidados. Esto beneficia de manera indirecta a las mujeres que se ven menos expuestas al VPH y otras ITS incluyendo el VIH. .

Factores conductuales y sociales

•

Grupos en mayor riesgo de ITS

• • •

Relaciones sexuales bajo el efecto del alcohol u otras drogas Varias parejas sexuales simultáneas. Múltiples parejas sexuales. Compartir objetos sexuales sin limpieza adecuada previa. Tener relaciones sexuales con penetración sin protección. No modificar conductas sexuales de riesgo. Relaciones sexuales bajo coerción o violencia. Prácticas sexuales agresivas o violentas • Deficiencia de información. • Diferencias de poder. En una relación sexual cuando existen jerarquías, poder económico,diferencias de edad o aspectos culturales que establecen discriminación hacia un grupo de la población se producen diferencias de poder que ponen en desventaja a una(o) de la pareja. . • • • • • • •

Hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Mujeres transgénero. Trabajadoras y trabajadores sexuales y sus clientes. • Hombres o mujeres que tienen múltiples parejas sexuales simultáneas. • Hombres o mujeres alejados de sus parejas sexuales habituales. Ej.: conductores de largas distancias, soldados o población migrante. • Personas privadas de la libertad. • Mujeres y hombres que viven violencia sexual. • Jóvenes sin información y servicios adecuados. • Usuarios de drogas

Fuente Guía de prevención, diagnostico y tratamiento de las ITS, México

CLASIFICACIÓN Y PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LAS ITS

Virus

Bacterias

Por patologias Por agente etiológico Por síndromes Clasificación de las ITR/ITS Agente etiológico ITR/ITS Treponema pallidum Sífilis Neisseria gonorrhoeae Gonorrea Chlamydia trachomatis Uretritis, cervicitis Chlamydia trachomatis L1, L2, L3 Linfogranuloma venereo Haemophilus ducreyi Chancroide Donovania granulomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Shigella sp Campylobacter sp Microorganismos asociados con la vaginosis bacteriana (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp*, peptoestreptococo sp, mycoplasma hominis) Virus del Herpes simple tipo 2 y 1 (VHS) Virus del Herpes humano tipo 5 (Citomegalovirus) Virus del Herpes humano tipo 8 Virus del Papiloma humano (VPH) Virus de la Hepatitis B (VHB( y C (VHC) Virus del Molluscum contagiosum (VMC) Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Periodo de incubación 21 días (10-90 días) 3-5 días 8 – 15 días 8-21 días 3 – 5 días

Granuloma Inguinal Uretritis, cervicitis

2 semanas – 3 meses 1 – 3 semanas

Enteritis

Variable, depende de la infección Depende de la infección

Vaginosis bacteriana Uretritis

Herpes simple

2 – 10 días

Ulceras genitales

4 – 8 semanas o más

Sarcoma de Kaposi Condilomas acuminados Hepatitis B y C

Variable (en SIDA) 1 – 3 meses

Moluscos contagiosos Infección VIH SIDA

4 – 26 semanas (media 6 – 8) 1 – 2 meses Variable (3 meses)

Patógenos Protozoarios

Hongos

Agente etiológico Trichomoebas vaginalis

ITS/ITR Tricomoniasis vaginal

Periodo de incubación 1 – 3 semanas

Entamoeba histolytica

Uretritis, úlceras genitales, enteritis

2 – 4 semanas

Giardia lamblia Candida albicans y sp

Candidiasis vaginal 2 – 4 semanas Balanopostitis Uretritis Ectoparásitos Sarcoptes scabiei Sarna 2 – 4 semanas Phtirus pubis Pediculosis del pubis 8 – 10 días La cándida y la gardnerella no se consideran ITS Fuente Drs. Carlos Cruz/Ubaldo Ramos

Manejo de las ITS/ITR por síndromes Síndromes Flujo Vaginal- Vaginitis

Flujo Vaginal- Cervicitis Secreción Uretral

Úlcera Genital

Dolor Abdominal bajo

Etiologia • Vaginosis bacteriana Gram• Gardnerella • Tricomona • Cándida • Gonorrea • Clamidia • Herpes • Gonorrea • Clamidia • Tricomona • Micoplasma • Ureaplasma • Sífilis • Chancro blando • Herpes genital •Linfogranuloma venereo •Granuloma inguinal • Gonorrea • Clamidia • Infección por anaerobio

Principales complicaciones que producen las ITS/ITR Hombres Mujeres Niños/as • Oriquiepididimitis • Cáncer cervical • Bajo peso al nacer • Estenosis uretral • Ruptura prematura de • Mortalidad perinatal • Esterilidad membranas • Malformaciones • Parto prematuro • Cáncer de ano o congénitas • Enfermedad pélvica • Daño ocular, pene • Demencia inflamatoria (EPI) pulmonar, óseo, auditivo y • Abortos neurológico • Trastornos • Dolor pélvico crónico cardiovasculares • Infertilidad • Embarazo ectópico • Infecciones post-parto • Demencia • Trastornos cardiovasculares Fuente Drs. Carlos Cruz/Ubaldo Ramos

10.

DINÁMICA DE LA TRANSMISIÓN DE LAS ITS

La dinámica de transmisión afecta el diseño de las medidas de prevención y control. La distribución de las ITS no se mantiene estática en una población determinada. Las primeras fases de una epidemia, los agentes patógenos se transmiten con más frecuencia entre grupos de personas que tienen comportamientos sexuales de alto riesgo (llamados “grupos nucleares”), o entre personas con prácticas de riesgo y múltiples parejas sexuales simultáneas y que con frecuencia desconocen los diagnósticos. Conforme la epidemia avanza, los agentes patógenos van afectando a poblaciones de menor riesgo, a quienes se les llama “poblaciones puente”, las cuales pueden actuar como cadena de transmisión entre los grupos nucleares y la población general. Las condiciones sociales, culturales y económicas de algunos grupos pueden incrementar su vulnerabilidad para adquirir o transmitir una ITS, lo que puede incluirlos dentro de la categoría de poblaciones puente. Uno de los principales determinantes de la propagación de las ITS es el comportamiento de las personas sexualmente activas.

Diná m ica de la transmisió n delas ITSa nivel p o b l a c io n a l

Grupo s n u cle a r e s

P o b la ci ó n p u e n te P o b la c ió n ge n e r a l

v O M S. E st r a t e g i a m u n d i a l dep r e v e n c ión y c o n t r o l delas i n f e cc io n e s de t r a n s m is ión s e xu a l 2006-2 0 1 5 . Gi n e b r a , O M S , 2007

11.

MANEJO INTEGRAL DE LAS ITS

El personal de salud juega un papel importante en la prevención y atención de los pacientes con ITS y son responsables de: •

Evaluar el riesgo de las personas y realizar pruebas diagnósticas.

•

Proporcionar consejería preventiva o de reducción de riesgos

•

Orientar a la persona con ITS para que refiera a sus parejas sexuales

•

Diagnosticar y tratar a las personas que presentan signos y síntomas de ITR/ITS.

•

Referir, si es necesario, a un nivel de mayor complejidad.

•

Dar seguimiento y recibir datos de contra-referencia de paciente previamente referido.

•

Reportar los casos de ITS de acuerdo con los criterios establecidos por el Ministerio de salud. Cumplir con criterios de confidencialidad.

11.1. Consejería en la atención de las ITS Tiene la responsabilidad de proveer información, educación, comunicación a la persona afectada y sus parejas sexuales y ayudarle a reducir sus comportamientos de riesgo. La consejería siempre implica una comunicación de dos direcciones entre el/la usuario (a) y el (la) consejero(a), durante la cual conversan, escuchan y hacen preguntas, muchas de ellas de carácter íntimo y personal, por lo que es necesario que se realice en un área cerrada garantizando la privacidad necesaria. Esto se logra a través de los siguientes pasos: • •

•

Saludar y presentarse al paciente Desarrollar breve explicación de que se va a hacer en consejería y dar confidencialidad

garantías de

Informar sobre factores de riesgos: - Número de parejas sexuales - No uso o uso incorrecto del condón - Consumo de alcohol o drogas - Concepto o percepción personal de riesgo - Violencia sexual

•

Ofrecer información sobre l las ITS/VIH, incluyendo: o o

Formas de transmisión Formas de prevención 23

o Importancia de la realización oportuna de las pruebas diagnósticas o Formas de tratamiento, riesgos de automedicación •

Evaluar y recomendar otras prácticas de sexo seguro- Explicar qué es la cadena de transmisión y la importancia de que la o las parejas se realicen pruebas diagnósticas y hagan el tratamiento adecuado

•

Evaluar necesidad de referimiento

•

Destacar importancia de completar el proceso

Mientras mas sentidos se involucran el aprendizaje es mayor, por lo que el proceso de consejería debe apoyarse, cuando sea posible, de medios audiovisuales o visuales como rotafolio, videos y presentaciones.

Historia clínica para pacientes con ITS/ITR Inicio de la consulta • Saludar a la persona y preguntarle el motivo de la consulta Proveer de información • Explicar que son las ITS y como se adquieren básica de ITS/ITR • Subrayar la importancia de recibir tratamiento para las ITS/ITR Detección • Elaborar la historia clínica de la persona • Hacer la revisión física, con énfasis en los órganos sexuales, para detectar las ITS más comunes o síndromes. • Hacer diagnóstico • Realizar pruebas rápidas o solicitar otros estudios de laboratorio si se consideran necesarios. • Citar para chequeos. Tratamiento • Informar riesgos de la automedicación • Ofrecer a la persona el tratamiento adecuado • Explicar la importancia de la adherencia al tratamiento para el éxito del mismo. Prevención • En todos los casos, ofrecer tratamiento para la pareja y los contactos, señalar los riesgos de una reinfección. • En todos los casos positivos de ITS, ofrecer la prueba de sífilis y VIH • Promover la detección de otras ITS, como el Virus del Papiloma Humano (VPH) y hepatitis B. • Promover el uso de condones masculinos o femeninos. • Ofrecer vacuna para el VPH y hepatitis si es necesario Poblaciones especiales • En poblaciones más expuestas a riesgo de ITS: ofrecer la vacunación para hepatitis B, la detección del VIH y otras ITS. • Mujeres embarazadas: ofrecer la prueba de VIH y de sífilis. Canalizar a los servicios de atención prenatal y planificación familiar. Fuente: Drs. Carlos Cruz/Ubaldo Ramos

Datos generales • • • •

Fecha Nombre Edad Sexo (mujer, hombre) • Orientación sexual (heterosexual, bisexual, homosexual) • Identidad de genero (femenino, masculino, trans) • Estado civil • Ocupación • Escolaridad • Lugar de origen y residencia actual • Actividad laboral actual y anterior

Manejo inicial de la persona con sospecha de ITS1 Motivo de consulta Persona con úlcera o Mujeres secreción uretral • ¿Qué molestia Úlcera: • ¿Tiene flujo ¿Es única o tiene? (dolor, úlceras, • vaginal? secreción tiene varias? • ¿Hace cuánto uretral/vaginal, • ¿Son dolorosas? tiene flujo? disuria, erupción, • ¿Tiene dolor y/o • Características vesículas, edema en la ingle? del flujo linfadenopatía, • ¿Han aparecido • Tiene prurito, tumoraciones más de una vez en el edema? genitales/oral/anal) mismo lugar? • El flujo tiene • ¿Cuándo • Si ha tenido olor desagradable o iniciaron las ulceras, han sido anormal? molestias? tratadas? • ¿Tiene dolor en • ¿Son la parte baja del permanentes o Secreción uretral: abdomen? intermitentes? • ¿Cuándo inició • ¿Siente dolor al • ¿Dónde tiene la la secreción? tener relaciones molestia? • ¿Se acompaña sexuales? • ¿Cuándo fue su de dolor o ardor al • ¿Ha visto última relación sexual orinar? alguna secreción en su sin protección? • ¿Tiene dolor en pareja? • ¿Ha tenido sexo la ingle o más abajo? • ¿Notó algo oral? anormal en su última • ¿Ha tenido sexo menstruación? anal? • ¿Se le ha • Ha tenido sexo retrasado la ¿vaginal? menstruación? • ¿Ha sido tratado por alguna ITS? • ¿Qué medicamentos ha utilizado? • ¿Tiene su pareja algún síntoma?

Fuente: realizado y modificado por los Drs. Carlos Cruz/Ubaldo Ramos/Patricia Uribe, México

Ver modelo de historia clínica en anexo ___

Antecedentes relevantes de la persona Antecedentes médicos Tratamientos y alergias Historia sexual • Antecedentes de ITS • ¿Es alérgico a • ¿A que edad inició su vida pasadas o presentes algún medicamento? sexual? (secreción uretral/vaginal, Si la respuesta es si ¿A • ¿Tiene pareja sexual úlceras genitales o cuál? actualmente? tumoraciones) • ¿Alguna vez le • ¿Cuándo fue su última • ¿Ha tenido alguna de dijeron que no debería relación sexual? ellas? tomar un • ¿Sus relaciones sexuales • ¿Cuál? medicamento? son con hombres, mujeres o • ¿Consume • ¿Fue tratada en esa ambos? drogas y/o alcohol? oportunidad? • ¿Utiliza condón en sus • ¿Completó el prácticas sexuales vaginales/ tratamiento indicado en anales/ orales? esa ocasión? • ¿Comparte juguetes • ¿Se curó? sexuales? • ¿Su pareja(s) fue • ¿Su pareja sexual tiene tratada? síntomas de una ITS: flujo vaginal/ uretral, granos, llagas, bolitas o verrugas, etc? • ¿Ha tenido más de una pareja sexual? • ¿Con cuántas personas ha tenido prácticas sexuales en los últimos 6 meses? Fuente Drs. Carlos Cruz/Ubaldo Ramos

Para obtener una mejor información sobre el historial clínico del paciente •

Generar un ambiente de confianza

•

Ser empático

•

Formular siempre las preguntas con cortesía y respeto

•

Solicitar el permiso de la persona antes de preguntar sobre su conducta sexual

•

Respetar la forma y estilo de vida de la persona. Se recomienda utilizar las preguntas sin prejuicios morales. No emitir juicio alguno de manera verbal o con expresiones corporales o gestuales que denoten rechazo al comportamiento de la persona.

•

Fortalecer la confianza para comprender y demostrar que se entiende la situación por la que está pasando.

•

Explicar que la información proporcionada se maneja con confidencialidad.

•

Utilizar palabras que la persona comprenda. Evite el uso de términos médicos que la persona no pueda comprender. Familiarizarse con los términos que utilizan las poblaciones con que usted trabaja, particularmente las denominaciones y jerga sexual.

•

Evitar preguntas “guiadas” que esperen una confirmación. Haga preguntas abiertas y permita que la personal responda con sus propias palabras.

•

Dar recomendaciones de acuerdo a la realidad y al contexto de cada persona.

•

Proporcionar información clara, precisa y sencilla sobre la ITS/ITR en cuestión, motivando a la persona a regresar a consultas subsecuentes.

•

Informar que la(s) pareja(s) sexual(es) deben recibir tratamiento.

•

Notificar las ITS en los formatos vigentes establecidos por el MSP.

• •

Indagar sobre otros problemas relacionados como son la presencia de violencia sexual, uso de alcohol, drogas o detección de VIH. Referir a la persona a otros servicios si es necesario.

Fuente: Guía de prevención, diagnostico y tratamiento de las ITS, México

Examen físico para hombres y mujeres Hombres Mujeres • Explicar el procedimiento a realizar • Explicar el procedimiento a realizar • Posición cómoda del paciente • Posición ginecológica cómoda • Exploración de escroto y sus partes • Cubrir con una sábana y/o bata hasta anatómicas (epidídimo, cordón el nivel de las rodillas para obtener un espermático y testículos), pene, ano y mejor campo visual. cavidad oral. • En el exámen clínico, se deben • Búsqueda de adenopatía inguinal. observar las estructuras anatómicas (monte • Búsqueda de úlceras, secreción de Venus, labios mayores y menores, clítoris, himen, perineo) con la finalidad de uretral, anal u oral, tumoraciones o identificar lesiones como úlceras, flujos, verrugas. verrugas, tumoraciones que hagan • Para inspeccionar mejor la región sospechar de ITS/ITR. inguinal y órganos genitales externos, el • Para la exploración con espéculo paciente deberá estar de pie, con las vaginal, si va a realizar toma de muestras, piernas separadas y el clínico sentado. no lubricar el espéculo vaginal ya que el • Revisar la región anal buscando la lubricante puede dañar la muestra. Revisar presencia de secreción, úlceras y/o el canal vaginal, cérvix y fondo de saco. tumoraciones. • Revisar la región anal buscando la • Siempre que sea posible, efectuar el presencia de secreción, úlceras y/o tacto rectal, buscando tumoraciones y tumoraciones. protuberancias, además de crecimiento • Revisión de la piel, con énfasis en prostático. tronco, palmas de manos y plantas de pies, • Revisión de la piel, con énfasis en observación de exantemas, pápulas y tronco, palmas de manos y plantas de pies, manchas eritematoescamosas, uniformes y observación de exantemas, pápulas y con tendencia a la simetría, debajo de las manchas eritematoescamosas, uniformes y mamas y la cavidad oral. con tendencia a la simetría. • Revisión de cavidad oral. Fuente: Drs. Carlos Cruz/Ubaldo Ramos

Fuente: Infecciones de transmisi贸n sexual y otras infecciones del tracto reproductivo, OMS

12.

MANEJO SINDROMICO DE LAS ITS/ ITR

El Manejo Sindrómico se utiliza en las patologías infecciosas que por su presentación clínica pueden agruparse para su manejo. Un síndrome es un conjunto de síntomas reportados por la persona y de signos identificados durante la exploración física, lo que permite hacer un diagnóstico oportuno y proporcionar un tratamiento en la primera visita, en caso de que la persona no regrese se asegura la curación clínica rompiendo la cadena de transmisión. El objetivo del Manejo Sindrómico es identificar estos síntomas y signos, y tratarlos acertadamente con ayuda del uso de un flujograma que permite ofrecer un solo tratamiento para todas las ITS/ITR que pueden causar un síndrome. Síndromes validados por el país son: • Síndrome de Úlcera Genital • Síndrome de Secreción Uretral • Síndrome de Flujo Vaginal (Vaginitis y Cervicitis) • Síndrome de Dolor Abdominal Bajo Algunas de las ventajas que ofrece el manejo Sindrómico son: • Se centra en las ITS/ITR más comunes. •Es adecuado para los entornos de atención primaria. • Incluye el tratamiento de infecciones múltiples. En el manejo sindrómico, el diálogo que se establece entre el personal de salud y el paciente, ayuda a que completen el tratamiento y decidan utilizar condones, cambiar el comportamiento sexual de riesgo y motivar a sus parejas para que reciban tratamiento. Para estos fines se aplica la estrategia de la Terapia Pre-empacada (TPE). Pasos para el uso de Flujogramas • Iniciar preguntando sobre los signos y síntomas que presenta la persona. • Identificar el flujograma que debe usar de acuerdo con los síntomas y signos referidos. • La figura del problema clínico generalmente lleva a otra figura de acción lo cual exige examinar y realizar la historia clínica y posteriormente llegar a la figura de decisión . Después de recoger la historia y examinar al paciente debe tener la información necesaria para elegir SÍ o NO dentro de los flujogramas. • Dependiendo de la opción hay otras figuras de decisión y acción.

• Considerar revaluación o referimiento en caso de resistencia, reinfección y/o tratamiento inadecuado. 12.1 Terapia Pre-empacada para el Manejo Sindrómico de las ITR/ITS Es una estrategia de fácil uso que asegura el tratamiento oportuno y estandarizado, en la primera consulta, para las personas que asisten a un centro de salud y refieren una ITS: • Propicia el acceso de las parejas sexuales. • Informa sobre las ITS. • Proporciona medidas de prevención (condones) e información sobre el uso correcto. • Terapia Pre- empacada por síndrome diagnosticado. • Promueve la integración de la prevención de las ITS en el Sistema de Prestación de Servicios de Salud existente.

Componentesde laestrategia: Volantespor Síndromes El médico ent rega al pacient e el volante informat ivo del síndrome que le es diagnost icado

Afiche de Promoción

Colocado en áreas visibles en los centros de salud con Información sobres las ITS/ ITR.

‘A tiempo esmejor’

Banner

Colocado en los consult orios para la mejor visualización de los f lujogramas de los síndromes ITS

Kit de TPE o paquete contiene: • Tratamiento apropiado para cada Síndrome de ITS/ITR • Condones e instructivos sobre la forma correcta de uso • Información sobre las ITS/ITR y la importancia de la prevención y la no automedicación • Tarjetas de contacto para que las parejas sexuales acudan al centro con fines de evaluarse y recibir el tratamiento correspondiente de acuerdo al Síndrome. Kit color rojo con las siglas UG = Ulcera Genital. Tratamiento para: • •

Sífilis Chancro Blando

Kit color amarillo y con lassiglas SU = Secreción Uretral Tratamiento para: Clamidia Gonorrea

Kit color azul con lassiglas FVV = Flujo Vaginal-Vaginitis. Tratamiento para:

TricomonaV. Gardnerella V. Cándida

Kit color verde con lassiglas FVC= Flujo Vaginal - Cervicitis. Tratamiento para:

Clamidia Gonorrea

Kit color morado, con lassiglas DAB = Dolor Abdominal Bajo. Tratamiento para: Clamidia Gonorrea Tricomona

Manejo de las ITS/ITR por síndromes Síndromes Flujo VaginalVaginitis

• • • • •

Flujo VaginalCervicitis

• • •

Secreción Uretral

• • • •

Úlcera Genital

• • •

Síntomas Dispareunia Prurito Ardor Disuria Olor fétido Dispareunia Disuria Asintomática Prurito Dolor Polaquiuria Disuria Prurito Dolor Asintomático

• • • • • • •

• •

•

Dolor Abdominal bajo

• •

Dolor pélvico Dispareunia

• • •

•

Signos Edema de vulva Hiperemia de vulva Flujo vaginal Flujo cervical Edema Eritema Secreción uretral purulenta o mucoide Úlcera genital Aumento de ganglios inguinales Vesículas

Flujo cervical Dolor a la palpación Dolor a la movilización del cuello Temperatura > 37.5 oC

Etiologia Vaginosis bacteriana Gram• Gardnerella • Tricomona • Cándida • Gonorrea • Clamidia • Herpes • Gonorrea • Clamidia • Tricomona • Micoplasma • Ureaplasma • Sífilis • Chancro blando • Herpes genital •Linfogranuloma venereo •Granuloma inguinal (Puede ocurrir también por lesion traumática, quemadura o reacción alérgica) • Gonorrea • Clamidia • Infección por anaerobio •

Fuente:OMS/OPS

12.2. Síndrome de Ulcera Genital -UGEste síndrome aborda el primer estadío de la sífilis y chancro blando. Una úlcera genital se define como pérdida de la continuidad de la piel de los órganos sexuales. Puede ser dolorosa o indolora, de base sucia o limpia, de bordes lisos o cortados. Se manifiestan en órganos sexuales, anos y la boca principalmente y con frecuencia va acompañada de linfadenopatía regional. Considerar las úlceras por traumatismo que pueden infectarse secundariamente. 12.2.1. Sífilis La sífilis es una infección sistémica desde el inicio, puede clasificarse como congénita (transmitida de madre a hijo) o adquirida (transmitida por vía sexual o transfusiones). 12.2.1.1. Sífilis Primaria: Lesión ulcerada generalmente única e indolora en región genital(aunque pueden presentar en otras partes del cuerpo), es conocida como chancro sifilítico o chancro primario. Este estadío es el que se trata en el manejo Sindrómico de úlcera genital. Puede desaparecer en forma espontánea de 1 a 2 semanas. 12.2.1.2. Diagnóstico de laboratorio Campo obscuro: es la visualización del treponema al microscopio de campo oscuro a partir de una muestra de la secreción. Las pruebas no treponémicas generalmente se hacen positivas de 2 a 3 semanas después de la infección, cuando por lo general ha desaparecido la lesión primaria. 12.2.2. Chancro Blando o Chancroide Ulcera única o múltiple, no indurada, dolorosa, irregular, cubierta de exudado. Linfadenopatía asociada. En casi un 50% de los casos es unilateral, sensible, fluctuante, tiene tendencia a supurar con fístula única. Frecuentemente las úlceras no presentan la forma característica debido a sobre infección o a infecciones mixtas.

12.2.3. Casos Especiales 12.2.3.1. Tratamiento en embarazada Eritromicina base 500 mg. VO., c/ 8 hrs. por 7 días o Azitromizina 1 g. VO., dosis única o Ceftriaxona 250 mg. VO., c/ 12 hrs. por 3 días 12.2.3.2. Infecciones VIH y Chancro blando Ciprofloxacina 500 mg. VO., C/12 hrs., por 3dias o Eritromicina base 500 mg. VO., c/ 8 hrs. por 7 días o Azitromizina 1 g. VO., dosis única o Ceftriaxona 250 mg. VO., c/ 12 hrs., por 3 días

12.3. Síndrome de Secreción Uretral -SUEste síndrome aborda las infecciones por Chlamydia T. y N. Gonorrhoeae. La persona presenta molestias por secreción en la parte anterior de la uretra, la cual puede ir acompañada de disuria, tenesmo vesical, irritación en el glande/ prepucio y prurito. La secreción uretral puede ser escasa o abundante. Puede ser de aspecto mucoide o purulenta. Existen tres formas clínicas de uretritis • Uretritis aguda: menor a un mes de evolución. • Uretritis persistente: que no mejora después de una semana de tratamiento. • Uretritis recidivante o crónica: aparece en las seis semanas siguientes a la administración del tratamiento específico y sin factores de riesgo asociado (sexo oral, anal, etc.). 12.3.1. Uretritis Gonocócica en el Hombre La mayor parte de los varones son sintomáticos. Es altamente contagiosa; la posibilidad de contagio al tener una relación sexual con una persona infectada es de 70%. Puede asociarse hasta en un 40% con infección por clamidia. Sus principales complicaciones son: orquitis, epididimitis y esterilidad. El periodo de transmisibilidad es de hasta de 24 horas después del tratamiento. El primer episodio de herpes tipo 1 o 2 puede también producir secreción uretral. Síntomas Ardor o disuria, dolor testicular o cursa de forma asintomático. Signos Secreción purulenta a través de la uretra. Puede presentarse infección faríngea y ocular (más rara). Diagnóstico de Laboratorio Examen microscópico de frotis de secreción uretral teñido con el método de Gram para detectar células polimorfonucleares con diplococos intracelulares característicos. Si se realiza en forma correcta, la sensibilidad y especificidad del frotis es superior a 95% en caso de uretritis gonocócica. Cultivo de secreción en medio apropiado (Tayer- Martin, Agar chocolate). Se indica en casos de duda diagnóstica o sospecha de resistencia bacteriana, como cervicitis y faringitis gonocócica.

12.3.2. Uretritis por clamidia en el hombre Síntomas Curso insidioso en muchos casos de forma asintomática, disuria, prurito. Signos Uretritis con secreción mucosa especialmente en la mañana, puede ser abundante o escasa, clara y transparente. En más del 40% de casos la C. Trachomatis y N. Gonocócica coexisten. Complicaciones • •

Epididimitis, prostatitis y esterilidad. Es la principal causa de epididimitis en hombres sexualmente activos. • En mayores de 35 años los agentes causales generalmente son las bacterias cuneiformes y pseudomona aeruginosa. • La clamidia anorectal, presenta dolor rectal ligero, secreción mucoide, tenesmo y en ocasiones hemorragia. Diagnóstico de Laboratorio Examen de frotis de secreción 10 o más polimorfonucleares sin gérmenes patógenos visibles, vista al microscopio con lente 100x. • Elisa. Se reporta positiva o negativa. • PCR (reacción en cadena de la polimerasa). • Inmunofluorecencia directa. • Exclusión de infección por N. gonorreae (células polimorfonucleares sin diplococos intracelulares).

Tratamientos Primera elección para la secreción uretral por gonorrea Ciprofloxacina 500 mg. VO, dosis única Azitromicina 1 gr. VO., en una dosis única Ceftriaxona 250 mg. I.M., en dosis única Doxiciclina 100 mg. VO., c/12 horas, durante 7 días Tratamiento alternativo Eritromicina base 500 mg. VO., c/ 6 horas, durante 7 días Eritromicina etilsuccinato, 800 mg. VO., c/ 6 horas, durante 7 días Levofloxacina 500 mg. VO., c/24 horas, durante 7 días Primera eleccion para secrecion uretral por Clamidia Azitromicina 1 gr. VO., dosis única Doxiciclina 100 mg. VO., c/ 12 horas, durante 7 días. Recomendaciones como primera elección para Uretritis recurrente y persistente Metronidazol 2 gr. VO., dosis única o Tinidazol 2 g. VO., dosis única + Azitromicina 1 gr. VO., dosis única (si no se utiliza para el episodio inicial).

12.3.3. Casos especiales 12.3.3.1. Gonorrea extra genital 12.3.3.1. 1. Conjuntivitis gonocócica Se presenta especialmente en recién nacido y adulto. Se sospecha por antecedentes de contacto con madres o parejas infectadas y que presentan secreción purulenta de ambos ojos. Puede complicarse a blefaroconjuntivitis, uveitis y hasta pérdida del órgano afectado. El diagnóstico se hace por cultivo de la secreción. Tratamiento • Ciprofloxacina 500 mg., dosis única o Ceftriazona 1 gr. IM., dosis única • Lavar los ojos con solución salina • Evaluar parejas sexuales 12.3.3.1. 2. Gonorrea Faríngea Es una de las formas extra genitales más frecuentes ligadas al contacto orogenital. Se manifiesta por dolor a la deglución, placa purulenta en faringe y amígdalas, en ocasiones se acompaña de proceso febril. Frecuentemente son asintomáticos, no se recomienda el Gram, dado que existen neisserias saprófitas que pueden confundir el diagnóstico, la opción es cultivo de secreción faríngea). Tratamiento Ciprofloxacina 500 mg., dosis única o Ceftriaxona 250 mg. IM., dosis única + Azitromicina 1g. VO., dosis única. O Doxiciclina 100 mg. VO., cada 12 horas durante 7 días.

12.3.3.1. 3. Infección gonocócica diseminada Se manifiesta con lesiones cutáneas acral, petequial o pustulosa, artralgia asimétrica, tenosinovitis, artritis séptica, perihepatitis y raramente endocarditis o meningitis. Se recomienda hospitalización y tratamiento presuntivamente para C. Trachomatis. Descartar endocarditis y meningitis gonocócica. Tratamiento Ceftriaxona 1 gr. IM., o IV., c/24 horas, después que inicie la mejoría continuar con cefixima 400 VO., dos veces al día hasta completar 1 semana. 44

12.3.3.1. 4. Endocarditis y meningitis gonoc贸cica Ceftriaxona 1-2 g. IV., c/12 horas administrar de acuerdo a instrucciones durante 10 a 14 d铆as, para endocarditis continuar durante al menos 4 semanas. 12.3.3.1.5. Infecciones VIH y gonorrea Pacientes VIH+ deben recibir el mismo tratamiento que los pacientes VIH negativos. 12.3.3.2. Infecciones VIH y Clamidia Pacientes VIH + deben recibir el mismo tratamiento que los pacientes VIH negativos.

12.4. Síndrome de Flujo Vaginal -FV-V/ FV-CEste síndrome aborda las infecciones Tricomonas v., Gardnerella v., Cándida, N. gonorrheae y Clamidia t. El flujo vaginal normal es de cantidad variable, generalmente claro o blanquecino. Este flujo fisiológico presenta células epiteliales y flora normal donde predominan los lactobacillus. Ocurre durante y después de un acto sexual, antes y durante la ovulación, durante el embarazo y la lactancia Un cambio en la cantidad, consistencia, color u olor puede significar una infección. Los anticonceptivos y el dispositivo intrauterino pueden ocasionar un aumento del flujo en algunas mujeres. La mayoría de las mujeres con este síndrome se quejan de manchas en su ropa interior, secreciones excesivas, cambios de color, consistencia, olor, ardor al orinar, dispareunia, enrojecimiento vulvar, inflamación genital y prurito Se debe determinar si la mujer está embarazada. El primer episodio de herpes simple 1 ó 2 puede también producir exudado vaginal, cervical y vulvar visible.

12.4.1. Flujo Vaginal - Vaginitis - FV-V Infección vaginal causada por diferentes microorganismos siendo los más comunes: 12.4.1.1. Tricomonas vaginalis Se adquiere por las relaciones sexuales. Se caracteriza por flujo vaginal profuso, espumoso, de olor desagradable, amarillo-verdoso, irritación, paredes vaginales eritematosas, punteado hemorrágico en cérvix. Muchas mujeres tienen pocos síntomas o son asintomáticas. La tricomona en el embarazo puede causar ruptura de membranas y/o parto prematuro. La(s) pareja(s) sexual(es) deben ser tratadas. La recurrencia de la infección se debe habitualmente a reinfección con compañeros asintomáticos o a fallas en el tratamiento. Diagnóstico de laboratorio • Presencia del protozoo al examen en fresco en solución salina o • Prueba rápida para tricomona.

12.4.1.2. Vaginosis bacteriana Síndrome clínico polimicrobiano resultante de la sustitución del lactobacillus sp. productor del peróxido de hidrógeno normal en la vagina, por altas concentraciones de bacterias anaeróbicas. La más frecuente es la Gardnerella vaginalis. Factores prediponentes: uso de dispositivo intrauterino, antibióticos, contaminación con la flora rectal, disminución de la flora normal. Las duchas vaginales pueden aumentar el riesgo de recidivas. No aporta beneficios el tratamiento de las parejas sexuales. Diagnóstico de Laboratorio Presencia de células guías (clue cells) mobiluncus (bacilos móviles anaeróbicos) en el examen en fresco. Prueba de aminas positiva (olor a pescado) del flujo vaginal cuando se mezcla con una solución de hidróxido de potasio (KOH 10 %) Coloración de Gram . Presencia de células guías (clue cells) mobiluncus (bacilos Gram positivos) Complicaciones Endometritis posparto y post-cesárea, ruptura prematura de membranas, parto prematuro. 12.4.1.3. Vaginosis por cándida Micosis frecuente que en muchos casos se torna recurrente. Causada por un sobrecrecimiento de levaduras de la flora normal del genero Cándida. Esta produce una secreción blanquecina tipo leche cortada e inolora y prurito vaginal. La candidiasis vaginal puede coexistir con otras ITS Tratar las parejas sexuales si son sintomáticas o recidivan. Factores prediponentes Alteración del pH, tratamientos prolongados con antibióticos de amplio espectro, personas susceptibles que tienen actividad sexual con personas infectadas, uso de espermaticida, embarazo, diabetes, anticonceptivos orales, uso de inmunosupresores y VIH/Sida. Diagnóstico de laboratorio Observación directa de levaduras con pseudohifas en solución salina al 0.9%.

12.4.2. Flujo Vaginal - Cervicitis - FV-C 12.4.2.1. Gonorrea en mujeres Se sospecha ante la presencia de secreción (flujo) purulenta a través de la uretra o del cérvix. Síndromes clínicos: Uretritis, Bartholinitis, Cervicitis. La mayoría de las infecciones en la mujer pueden cursar de forma asintomática. Es altamente contagiosa. Se estima en 70% la posibilidad de contagio al tener una relación sexual con una persona infectada. Se asocia hasta un 40% con infección por clamidia. Principales complicaciones Salpingitis aguda, enfermedad pélvica inflamatoria aguda (EPIA), daño tubárico, esterilidad, embarazo ectópico, gonococcemia que se manifiesta usualmente por el síndrome dermatitisartritis aguda. Diagnóstico de Laboratorio La prueba recomendada es el cultivo de secreción de cérvix en medio apropiado (Tayer- Martin, Agar chocolate). 12.4.2.2. Clamidia en mujeres Suele producir flujo, disuria, cérvix eritematoso y friable. Es causa de bartholinitis, salpingitis, enfermedad pélvica inflamatoria aguda, absceso tubo-ovárico, esterilidad y perihepatitis (síndrome Kitz- Hugh Curtis). En la mujer embarazada es causa de pérdida fetal repetida, parto prematuro, retraso de crecimiento intrauterino, endometritis post-parto y perihepatitis. Diagnóstico de Laboratorio Examen de frotis de secreción 10 o más polimorfonucleares sin gérmenes patógenos visibles, vista al microscopio con lente 100x. • Elisa se reporta positiva o negativa. • PCR (reacción en cadena de la polimerasa). • Inmunofluorecencia directa. • Exclusión de infección por N. gonorreae (células polimorfonucleares sin diplococos intracelulares). 48

Diagnostico diferencial del Flujo Vaginal

Laboratorio

Signos

Síntomas

Características clínicas y de laboratorio

Vaginosis Bacteriana

Candidiasis

Tricomoniasis

Irritación Vulvar

Leve

Intenso

Moderado

Disuria

Leve

Moderado

Intenso

Mal Olor

Intenso

Leve

Moderado

Eritema de Labios(vulva)

Leve

Moderado

Eritema Mucosa Vaginal Flujo Consistencia

Ausente

Intenso

Homogéneo (Lechoso)

Profuso Espumoso

Color

Blanco-grisáceo

Grumoso usualmente tipo requesón Blanco – amarillo

Mayor de 4.5 usualmente entre 5.0-6.0

Menor de 4.5

Mayor de 4.5 Usualmente entre 6.5 – 7.0

Examen en Fresco

Bacilos Móviles (Mobiluncus)

Hifas(50%)

Trichomonas Vaginalis (70%)

Coloración de Gram

Células guías (Clue Cell) y Mobiluncus

Células Epiteliales normales

Células Epiteliales Normales

Prueba de aminas (KOH 10%) Citología Vaginal

Intenso

Leve

Moderado

Células guías (Clue Cells) y Mobilicuncus

Hifas Septadas

Trichomonas Vaginalis

Amarillo Verdoso

Fuente: Manual de Normas y Procedimientos ( ITS), Honduras, 2006

Régimen alternativo para el flujo vaginal *Metronidazol 500 mg.VO., c/12 horas, durante 7 días, o Metronidazol Gel al 0.75%, aplicador lleno(5 g) por vía intravaginal, c/ 24 horas, durante 5 días. **Clindamicina Crema al 2% aplicador lleno(5 g) por vía intravaginal, a la hora de acostarse, durante 7 días. **Clindamina crema es a base de aceite y puede dañar los condones de latex y diafragmas durante los 5 días después de su uso. **Tinidazol 2 g.VO., dosis única, o **Tinidazol 2 g. VO., c/24 horas, durante 3 días, o **Tinidazol 1 g. VO., c/ 24 horas, durante 5 días, o **Clindamicina 300 mg. VO., c/ 12 horas, durante 7 días, o **Clindamicina 100 mg. óvulos intravaginal. uno antes de acostarse, durante 3 días. Régimen alternativo para cervicitis *Doxicilina 100 mg.,VO., c/ 12 horas, durante7 días *Ciprofloxacina 500 mg.VO., dosis única o Ceftriaxiona 250 mg. VO., dosis única *Tetraciclina 500 mg. VO., c/6 horas, durante 7 dias (tomar con el estómago vacio, no acompañar con leche ni antiácidos) * Contraindicado en el embarazo y en la lactancia materna ** Contraindicado en el primer trimestre del embarazo, si se ingiere una sola dosis y está lactando suspender la lactancia materna por 24 horas. * El consumo de alcohol debe evitarse durante el tratamiento y 24 horas después del Tx En caso de embarazo y cervicitis se tratará con Ceftriaxone 250mg. IM. dosis única. Si no responde al tratamiento indicado referir al nivel superior correspondiente.

Tratamientos alternativos para el flujo vaginal (Candidiasis) Clotrimazol 1% crema 5 g., intravaginal, durante 7 a 14 días. o Clotrimazol 2% crema 5 g., intravaginal, durante 3 días. o Miconazol 2% crema 5 g., intravaginal , durante 7 días. o Miconazol 4% crema 5 g., intravaginal, durante 3 días. o Miconazol 100 mg., óvulo vaginal, c/ 24 horas, durante 7 días. o Miconazol 200 mg., óvulo vaginal, c/ 24 horas, durante 3 días. o Miconazol 1,200 mg., óvulo vaginal 1 por un día. Tratamientos alternativos para Tricomoniasis Metronidazol 500 m g. VO., c/12 horas, durante 7 días. *Tinidazol 2 g. VO., dosis única. *Tinidazol 500 mg. VO., c/12 horas, durante 7 días. 12.4.3. Casos especiales Infección VIH y Tricomona La infección por tricomona en pacientes VIH puede incrementar su transmisibilidad. Metronidazol 500 mg., c/12 hrs., por 7 días Clamidia en embarazada Azitromizina 1 g. VO., dosis única o Eritromicina base 500 mg. VO., c/ 6 hrs. por 7 días Vaginosis en embarazadas (por tricomonas y/o gardnerella) Metronidazol 2g. VO dosis únicas a partir del segundo trimestre de embarazo 2. Otra opción es Clotrimazol en óvulos o tabletas vaginales por 7 días. Infecciones VIH y vaginosis bacteriana Walker G. Intervenciones para la tricomoniasis durante el embarazo: Comentario de la BSR (última revisión: 27 de agosto de 2004). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud. 2

Los episodios son más frecuentes Metronidazol 500 mg. VO., c/12 hrs. por 7 días

Cándida recurrente Generalmente se define como 4 o más episodios sintomáticos en un año. Generalmente no hay aparente predisposición, deben realizarse cultivos para confirmar el diagnóstico e identificar inusuales especies de Cándida. Fluconazol 150 mg., cada tercer día por un total de tres dosis. o Azoles tópicos por 7 – 14 día Cándida en embarazadas Solo terapia tópica: Azoles aplicados durante 7 días (clotrimazol u otro similar en crema vaginal) Infecciones VIH y Cándida Las tasas de colonización son más elevadas y se correlacionan con el aumento de la inmunosupresión Fluconazol 150 mg. VO., semanal por 3 semanas es eficaz en la reducción de la colonización.

12.5. Síndrome de Dolor Abdominal Bajo - DAB Dolor en la parte baja del abdomen. La enfermedad inflamatoria pélvica es un síndrome clínico atribuido al ascenso de microorganismos por el tracto genital inferior, de forma espontánea o debido a la manipulación (Ej: DIU), comprometiendo endometrio, trompas, anexos y/o estructuras continúas Causada principalmente por: N. gonorreae, C. trachomatis, bacterias anaeróbicas, (bacteroides spp. y cocos Grampositivos), bacilos Gramnegativos facultativos y Mycroplasma hominis. Puede ser de inicio súbito e intenso, necesitando atención inmediata; o crónico cuando tiene al menos 6 meses de evolución. El diagnóstico es difícil debido a las variadas manifestaciones clínicas. Existe una proporción de 10-12% de las mujeres con EPI asintomáticas cuya primera manifestación puede ser infertilidad tubárica o embarazo ectópico. Se considera que 2/3 partes de las pacientes con EPI son el producto de secuelas de infecciones de transmisión sexual, principalmente Gonorrea y Clamidia en forma repetitiva, no detectada o mal tratada. Causas ginecológicas: aborto, embarazo ectópico, rotura de quiste ovárico, sangrado uterino, dolor menstrual, miomas Causas no ginecológicas: apendicitis, diverticulitis, linfadenitis mesentérica, obstrucción intestinal litiasis urinaria e infecciones de etiología diversa, entre otras. Diagnóstico El diagnóstico clínico del EPI puede resultar difícil porque existe una gran variedad de signos y síntomas que retrasan muchas veces el tratamiento y favorecen las secuelas como esterilidad y adherencias pélvicas. Para facilitar el diagnostico, se han señalado algunos criterios clínicos y de laboratorio. Criterios clínicos • Dolor y resistencia abdominal a nivel del área pélvica o bajo vientre. • Dolor a la movilización del cuello uterino. • Sensibilidad y resistencia a nivel anexial. • Temperatura (oral) >37.5 o C. • Descarga cérvico vaginal. Pruebas y procedimientos diagnósticos • Hemograma (Leucocitosis con neutrofilia) • Eritrosedimentación y/o proteína C reactiva (Aumento en sus valores o positiva respectivamente) .• Pruebas sífilis, VIH, embarazo. 57

• Presencia de patógenos en la secreción ya sea por Gram o cultivo de gonococo o gérmenes anaeróbicos (Vaginosis bacteriana). • Evidencia histopatológica, biopsia endometrial. •Sonografía (hallazgos patológicos) • Diagnóstico laparoscópico. Hospitalizar en los siguientes casos: • El diagnóstico es incierto. • No pueden excluirse emergencias quirúrgicas como la apendicitis, embarazo ectópico, torsión de trompas, absceso pélvico, masas tumorales, infarto intestinal, aborto, entre otras. • La gravedad de la enfermedad excluye el tratamiento ambulatorio. • La paciente está gestando. • La paciente no puede cumplir o tolerar un régimen terapéutico ambulatorio • La paciente no respondió al tratamiento ambulatorio Diagnóstico diferencial. Si no se obtiene mejoría en 48-72 horas deberán considerarse otros diagnósticos: Apendicitis, endometriosis, ruptura o torsión de quiste ovárico, embarazo ectópico, infección de vías urinarias, colitis. Tratamiento. -

El tratamiento debe estar basado en el principio de que el diagnóstico microbiológico preciso es difícil, así como la diferenciación clínica de estos agentes etiológicos.

Antes de iniciar considerar las pacientes que deben ser manejadas ambulatoriamente y cuáles hospitalizadas.

Tratamiento ambulatorio El tratamiento para gonorrea es dosis única por la gran sensibilidad del gonococo. Otros regímenes con dosis única no han sido evaluados formalmente como tratamientos para la EPI *Ciprofloxacina 500 mg., vía oral dosis única o Ceftriaxona 250 mg. IM., dosis única + *Doxiciclina, 100 mg., vía oral, 2 veces al día, durante 14 días o *Tetraciclina, 500 mg., vía oral, 4 veces al día durante 14 días. + *Metronidazol, 500 mg., via oral, 2 veces al día durante 14 días. *Contraindicado durante el embarazo y la lactancia

• No consumir alcohol mientras se toma metronidazol. (48 horas antes de iniciarlo y 48 horas después de terminado el tratamiento). • Las tetraciclinas están contraindicadas durante el embarazo. • Si la EPI se presenta en pacientes que tienen DIU, debe tratarse con los antibióticos adecuados. Se recomienda la extracción del DIU después de comenzar el tratamiento antimicrobiano. Cuando se extrae el DIU, es necesario brindar consejería sobre anticoncepción y ofrecerle a la usuaria un método anticonceptivo. Es importante promover el uso del condón ya que no sólo le proporciona acción anticonceptiva sino que la protege de infecciones de transmisión sexual. En caso de referimiento indicar pruebas: UCG en suero, cultivo de secreción vaginal, hemograma, PCR, eritro, examen de orina, sonografía pélvica- transvaginal y cultivo; para que referimiento vaya lo mas completo posible.

Opciones de Tratamiento para Gonorrea • Ciprofloxacina: 500 mg., VO., dosis única. No usar en niños ni embarazadas.

Tratamiento hospitalario Opciones de Tratamiento para Clamidia

Opciones de Tratamiento para Trichomona, Bacterias anaerobias • Metronidazol 500mg. VO., c/ 12 horas, durante 14 días.

Doxiciclina,100 mg. VO., c/ 12 horas durante 14 días o • Ceftriazona: I.V. c/12 horas 250 mg.IM., dosis única. (puede (Contraindicada utilizarse en embarazadas y en el embarazo). niño/as). Régimen Alternativo Amoxicilina 500 mg., VO., c/ 8 horas, durante 7 a 10 • Cefotaxima sodica 1g. IM., días. (Alternativa en el embarazo). dosis única • Eritromicina 500 mg., VO., c/ 8 horas, durante 7 día , (Este esquema es el sugerido en mujeres embarazadas). • Tetraciclina 500 mg., VO., c/ 6 horas, durante 7 días; (contraindicada en el embarazo). Régimen parental A recomendado para la EPI Cefotaten 2g. IV c/ 12 horas, o Ceftriaxona 1g. IV c/ 6 horas + Doxiciclina 100mg. VO., o IV., c/ 12 horas Régimen parental B recomendado para la EPI Clindamicina 900mg. IV., c/ 8 horas + Gentamicina 2mg. x/kg., IV. o IM., seguida de 1.5 mg/kg. c/ 8 horas de carga. Una dosis diaria de 3-5 mg/kg es otra opción

13.

MANEJO ETIOLOGICO DE LAS ITS - NO SINDROMICO –

Abordaje que se hace a un grupo de infecciones de transmisión sexual, que por sus características particulares no tienen un enfoque grupal sino etiológico o clínico. 13.1. Sífilis Sífilis reciente adquirida sintomática -Sífilis primaria Presencia de chancro o úlcera generalmente indolora, de bordes no despegados y fondo limpio, linfadenopatía regional. Este primer estadío se aborda en el Síndrome de úlcera genital -Sífilis secundaria Lesiones cutáneo- mucosas (máculas, pápulas, pústulas, alopecia, condilomas planos) sobre todo en tronco, cara, palmas de las manos y plantas de los pies. Síntomas generales, linfadenopatías generalizadas, compromiso de SNC (sobre todo meningitis).

Sífilis asintomática - Sífilis latente .Temprana: menos de 1 año de evolución. Tardía: mayor de 1 año de evolución. Sólo se detecta por pruebas de laboratorio - Sífilis tardía Compromiso cardiovascular (aortitis) Gomas (síndrome de masa ocupante) Neurosífilis: sífilis meningovascular, paresia, tabes dorsal y parálisis general periódica (PGP).

13.1.1. Diagnóstico de laboratorio • Microscopía de campo oscuro Tiene alta sensibilidad y especificidad en la detección de treponemas en lesiones de sífilis temprana. Disminuye su sensibilidad en lesiones anales y de la boca, por lo que se emplea la técnica de inmunoflorescencia directa en estas situaciones. • Pruebas no treponémicas (VDRL/RPR/USR) Sugieren el diagnóstico de sífilis. La cuantificación de los títulos de anticuerpos se correlaciona con la actividad de la infección por lo que además se utilizan para el seguimiento. Un cambio de 4 veces en el título (el equivalente a 2 diluciones) es considerado necesario para demostrar una diferencia clínica significativa entre 2 resultados. • Pruebas treponémicas: Prueba rápida, FTA-ABS,MHATP (Microhemoaglutinación) Certifican el diagnóstico ya que las pruebas no treponémicas pueden tener falsos positivos ante algunas situaciones como uso de drogas endovenosas, enfermedades autoinmunes y falla en el

desarrollo de la técnica. Suelen persistir positivas de por vida, por lo que no son pruebas de seguimiento.

• Estudio del LCR: Debe hacerse en el nivel de atención especializado. Puede mostrar moderada pleocitosis con predominio linfocitario, elevación de las proteínas. La positividad del VDRL cualitativo en el LCR hace diagnóstico de neuro sífilis. Su negatividad no la descarta. Los pacientes VIH positivos tienen una mayor incidencia de falsos positivos y negativos. FTA – ABS, No se utiliza habitualmente. Para el estudio del LCR son frecuentes los falsos positivos. Indicaciones de punción lumbar • Signos o síntomas de compromiso del SNC u ocular • Fallas de tratamiento • Pacientes que deben tratarse con terapias alternativas a la penicilina, al menos que la duración de la infección sea < de 1 año • Evidencias de sífilis tardía activa (Goma, aortitis, iritis) • Títulos > o iguales a 1:32 de VDRL al menos que la duración de la infección conocida sea menor de 1año Screening para VIH.

13.1.2. Tratamiento 13.1.2..1. Sífilis primaria, secundaria y latente < 1 año Penicilina G. benzatínica 2.4 millones de unidades IM., dosis única.

Alergia a la penicilina Doxiciclina 100 mg., 2 veces/día, VO., por 14 días o Tetraciclina 500 mg., 4 veces/día, VO., por14 días o Ceftriaxona 1g. x día IM., x 8 a 10 días.

13.1.2. 2. Latente > 1 año, desconocida o terciaria Penicilina G. benzatínica 7.2 millones de unidades totales IM. (2.4 millones de unidades por semana, durante 3 semanas.). Alergia a la penicilina Doxiciclina 100 mg., 2 veces / día, VO., durante 4 semanas o Tetraciclina 500 mg., 4 veces / día, VO., durante 4 semanas. 13.1.2. 3. Persona con VIH Se debe descartar neurosífilis previo a instaurar tratamiento. Si se descartó neurosífilis el tratamiento es igual al de una persona sin VIH. Penicilina G. benzatínica 7 millones de unidades totales IM. (2.4 millones de unidades por semana, durante 3 semanas.).

13.1.2. 4. Embarazadas Desensibilizar si son alérgicas a penicilina. Este proceso debe realizarse en el nivel especializado en una UCI. En caso contrario tratar con: Eritromicina 500 mg., c/ 6 h. x 14 días 13.1.2. 5. Post parto Eritromicina 500 mg., c/ 6 h. x 14 días Doxiciclina 100 mg., c/12 h. x 14 días después del parto 3 13.1.2. 6 Neurosífilis Penicilina G. acuosa cristalina 3 a 4 millones de unidades IV., cada 4 hs., por 10 – 14 días. Alternativa: Ceftriaxona 1 g., cada 24 hs., por 14 días parenteral.

No esta contraindicado en la lactancia ya que no se excreta en la leche materna.

13.1.2.7. Retratamiento Está indicado en los siguientes casos: • Persistencia o recurrencia de los síntomas y signos. Incremento de 4 veces en los títulos de VDRL. No descenso de 4 veces en los títulos de VDRL.

13.1.3. Seguimiento clínico Indicar pruebas no treponémicas (VDRL/RPR/USR) para el control de acuerdo al siguiente esquema: Sífilis primaria y secundaria

6 y 12 meses (a los 3 meses sólo si se sospecha falta de adherencia a tratamiento).

Sífilis latente

6,12 y 24 meses

Paciente VIH

3, 6, 9, 12 y 24 meses

Neurosífilis

6, 12 y 24 meses. LCR: c/ 6 meses hasta los 2 años.

. Hacer prueba VIH. Si es negativo y tiene conducta de riesgo repetir a los 3 meses. Si la prueba es positiva referir al Servicio de Atención Integral.

13.1.4. Manejo de los contactos Indicar prueba y tratar a todos los contactos sexuales que el paciente haya tenido en los últimos 90 días. Contacto con Sífilis de duración desconocida: con títulos 1/32 tratar como sífilis temprana. Contacto con Sífilis tardía: hacer prueba 13.1.5. Reacción Jarish- Herxheimer Reacción febril que pueden presentar algunos pacientes horas después del tratamiento con penicilina en las primeras etapas de la Sífilis, posiblemente causada por la liberación en la circulación del material de las espiroquetas.

Los síntomas incluyen 66

• • • • • • •

Fiebre Escalofríos Malestar general Artralgia generalizada Mialgia generalizada Dolor de cabeza Nauseas

Estos síntomas por lo general desaparecen en 24 horas. Hay exacerbación de las lesiones cutáneas.

13.2.

13.2. Herpes Genital Agente Etiológico Virus del herpes simple (VHS) tipo 1 Y 2. Período de incubación de 2 a 10 días. Entre el 20 y el 60% de los adultos sexualmente activos tiene anticuerpos contra VHS -2. Está relacionado con el cáncer de cérvix Síntomas Ardor, quemazón, dolor, disuria y prurito. Signos A nivel de piel y mucosas, sobre una base eritematosa, se ubican las lesiones pequeñas características: vesículas, pústulas y ulceras dolorosas, supuración vaginal y/o uretral, cervicitis mocupurulenta, adenopatía inguinal. En la mujer el cérvix y la uretra, están comprometidas en más del 80% en la primo infección herpética. En las infecciones recurrentes hay menos compromiso sistémico. Las recurrencias dentro de los 12 primeros meses de la primo infección son del 90% en el caso del HSV-1 y del 55% en el HSV-2 Ambos virus pueden causar infecciones rectales y peri-rectales, sintomáticas y asintomáticas. La proctitis herpética es frecuente entre la población homosexual. La ubicación de las lesiones está en cualquier lugar de la piel, localizadas y generalizadas, en cavidad oral, genitales y perirectales. En el caso de pacientes VIH + la cronicidad y severidad de las lesiones es inversamente proporcional al número de CD4. Procedimientos diagnósticos Elisa y carga viral por PCR. Detecta virus herpes 1 y 2 (raspar la lesión). Sensibilidad 80%. Cultivo Citología (frotis de Tzank, Pap, tinción de Wright) Raspar la lesión. Sensibilidad (60%) Biopsia, para anatomía patológica. 70

Tratamiento Primer episodio Acyclovir, 200 mg., 5 v/ día VO. o Acyclovir 400 mg., 3 v/dia VO. Alternativa: Valacyclovir 1 g. 2 v/d VO. La duración del tx es de 7-10 días. Prolongarlo si a los 10 días no hay cicatrización. Tratamiento para el Herpes genital recurrente Aciclovir 400 mg. VO., c/8 horas, durante 5 días. o Aciclovir 800 mg. VO., c/8 horas, durante 5 días. o Aciclovir 800 mg. VO., c/ 8 horas, durante 2 días. o Famciclovir 125 mg. VO., c/12 horas, durante 5 días. o Famciclovir 1g. VO., c/12 horas durante 1 día. o Famciclovir 500 mg. VO., c/24 horas , seguido de 250 mg. c/12 horas, por 2 días. Valaciclovir 500 mg. VO., c/12 horas, durante 3 días. o Valaciclovir 1 g. VO., c/24 horas, durante 5 días. Los pacientes se benefician con el tx si lo inician con los pródromos o dentro del 1er. día de aparición de las lesiones. Formas severas o refractarias Aciclovir IV., 15 mg/kg. /día o Aciclovir 800 mg. VO., 5 veces por día, mínimo 7 días. Alternativa Foscarnet 40 mg/kg. IV., c/8 hs. o 60 mg/kg. c/12 hs., durante 10 días. Supresivo Acyclovir 400 mg., vía oral 2 a 3 v/día. como tratamiento permanente Alternativa Valacyclovir 500 mg. a 1 g,. vía oral una vez por día.

El tratamiento supresivo se indica en pacientes que sufren 6 o más episodios por año. Después de un año de terapia supresiva continua, si persisten los episodios, evaluar su continuación. El tratamiento se realiza hasta la resolución del episodio. Resistencia a Acyclovir: Foscarnet 40 mg./kg. IV., cada 8 hs. hasta resolver los síntomas . 13.2.1. Pacientes VIH y Herpes Genital Los pacientes inmunocomprometidos suelen presentar episodios más severos y prolongados de infecciones herpéticas genitales, peri-rrectales u oro-faciales. Algunos casos ameritan hospitalización El uso de los agentes antivirales para tratamiento del episodio agudo o como terapia supresiva frecuentemente es beneficioso.

Aciclovir 400 mg., 3 veces por día VO. o Aciclovir 200 mg., 5 veces por día VO. o Famciclovir 500 mg., 3 veces por día VO. o Valaciclovir 1gr., 2 veces por día VO.

Por 5 -10 días

Episodio agudo en pacientes VIH

Tratamiento supresivo en pacientes VIH Aciclovir 400 – 800 mg., 2 a 3 veces por día VO. o Famciclovir 500 mg., 2 veces por día VO. o Valaciclovir 500 mg., 2 veces por día VO. Tomar hasta la resolución de los síntomas

En casos muy severos, se recomienda iniciar la terapia con. Aciclovir 5 –10 mg/kg., peso c/ 8 hs. IV. Resitencia al aciclovir, Valaciclovir y al Famciclovir; se recomienda Foscarnet 40 mg/Kg., c/8 hs. hasta la resolución de los síntomas

Prevención Modificación de la conducta sexual con utilización de preservativos. Utilización de terapia antiviral diaria en personas con serología positiva HVS2. La utilización diaria de Valaciclovir 500 mg. reduce al 75% la posibilidad de una infección sintomática por VHS-2 desde una persona con herpes genital recurrente hacia parejas susceptibles HSV-2 negativas. Asesoramiento Los pacientes deben recibir información con respecto a la historia natural de la infección, con énfasis en los episodios recurrentes, la infección viral asintomática y el riesgo de la transmisión sexual y perinatal. Informar a sus parejas sexuales que pueden transmitir la infección herpética, aún en los períodos asintomáticos (principalmente VHS-2). Este riesgo aumenta cuando las personas presentan lesiones genitales o cuando manifiestan los pródromos (ardor, prurito) El uso de preservativos es útil para prevenir la transmisión sexual. Importante Examinar la pareja. 13.3. Virus del Papiloma Humano Agente Etiológico: Virus del papiloma humano Periodo de Incubación: 3 semanas a 8 meses con un promedio de 3 meses. Existen más de 100 tipos, de los cuales 40 aproximadamente pueden infectar el área genital. La mayoría de las infecciones son asintomáticas, inofensivas, no reconocidas o subclínicas. Aproximadamente 30 tipos se asocian con un mayor riesgo de cáncer. Estos tipos afectan los

genitales, se adquieren a través del contacto con una pareja infectada, y otras por autoinoculación. Clasificación •

De bajo riesgo: Tipos 6-11; Estos pueden causar Verrugas genitales, papilomatosis respiratoria recurrente.

•

De alto riesgo: Tipos 16-18, 31, 33, 35; Pueden producir cáncer de cuello uterino, vagina, orofaríngeo, pene y ano.

La Infección por VPH genital asintomática es común y generalmente autolimitada; se estima que más del 50% de las personas sexualmente activas se infectan por lo menos una vez en su vida. El sistema inmunitario de la mayoría de las personas suprime o elimina el virus. Las infecciones persistentes pueden resultar en cáncer. La mayoría de las infecciones por VPH desaparecen sin tratamiento en el transcurso de unos años. El examen de Papanicolaou puede detectar cambios en el cuello uterino. La infección persistente de VPH oncogénica es el factor de riesgo más fuerte para el desarrollo de cáncer. El uso correcto de los preservativos de látex reduce aunque no elimina el riesgo de contraer y transmitir el VPH. La FDA (Food and Drug Administration) Administración de Alimentos y Drogas (USA) aprobó dos vacunas para prevenir la infección del VPH son efectivas en la prevención de infecciones por tipos 16 y 18 de VPH (alto riesgo) que causa aproximadamente el 90% de cáncer cervical y de ano. Los tipos 6 y 11 de VPH causan el 90% de las verrugas genitales. Las vacunas no protegen contra todas las infecciones por VPH que causan cáncer. Al recibir la vacuna se debe continuar haciendo exámenes de detección de cáncer, y no ayudan a eliminar las infecciones por VPH ya presente. No se aplican en mujeres embarazadas. Recomendables en personas no activas sexualmente. La vacuna se usa en mujeres y hombres de 9 a 26 años aproximadamente. Diagnóstico Clínico La manifestación clínica del VPH es el condiloma acuminado o verrugas genitales. El diagnóstico se obtiene por inspección visual. Puede confirmarse por biopsia.

Estas son neoformaciones o “tumoraciones” a expensas de la primera capa de la piel y la mucosa con una superficie similar a un “coliflor”, de tamaño variable, que aparecen en los órganos sexuales, la región perianal, uretra o cavidad oral. Los condilomas acuminados o verrugas genitales en mujeres y hombres son una afección muy común. Debe hacerse diagnóstico diferencial con: condilomas lata de la sífilis, molusco contagioso, quiste sebáceo.y con las pápulas perladas de la corona del glande. Estas pápulas se producen por el aumento de tamaño de las glándulas de Tayson y es una condición normal que se puede presentar en cualquier momento por lo que no amerita tratamiento, solo orientación al paciente. Hibridización Pruebas que detectan el ácido nucleíco viral (ADN, ARN), Individualiza los serotipos no oncogénicos 6-11 que son los más frecuentes y los oncogénico 16, 18, 33 y 31. Colposcopía y Penescopía Estudio con aplicación de ácido acético a 5% y posterior visualización con colposcopia o lupa de luz fría. Evidencia acetosensibilidad en lesiones maculares (subclínicas) o papulosas. Está indicado en pacientes con lesiones visibles, PAP con lesión cervical intraepitelial de bajo grado (NIC-1), o alto grado (NIC-2) y células atípicas escamosas indeterminadas. Uretroscopía Realizarse en caso de lesión meatal y pos-tratamiento........................ Citología exfoliativa (con tinción de Papanicolaou) El PAP es recomendado anualmente en toda mujer sexualmente activa a fin de descartar o detectar precozmente el carcinoma cérvix (90% asociado a HPV) En mujeres VPH realizar cada 6 meses el primer año. Luego si es normal anualmente. Resultados: - Signos de la presencia de HPV: coilocitos, disqueratosis, acantosis. - Signos que indican HPV asociados a displasias.

Biopsia Indicaciones - Lesiones atípicas o dudas diagnósticas - Progresión durante el tratamiento o falta de respuesta al mismo. - Verrugas ulceradas, pigmentadas, induradas - NIC de bajo y alto grado en PAP - Pacientes inmuno comprometidas. Tratamientos Hay tratamientos locales para las lesiones en los genitales externos que pueden ser auto aplicados por el propio paciente: Podofilox al 0.5% en solución gel o Imiquimod crema al 5%. Aplicar 3 veces por semana, dejar por 6 a 10 horas, recomendable en las noches. Métodos físicos - Crioterapia con nitrógeno líquido cada 2 semanas - Laserterapia - Escisión quirúrgica para lesiones grandes. Métodos químicos - Podofilina al 25%, aplicación semanal. La aplicación no debe exceder los límites de la verruga. Lavar la zona 1-4 horas después de la aplicación. Está contraindicada en embarazo. No debe utilizarse en lesiones mayores de 10 cm. Embarazada - Acido tricloroacético al 90% hasta 95%, aplicación semanal. Aplicar una pequeña cantidad sobre la sesión, dejar secar y luego remover el ácido remanente con jabón o bicarbonato de sodio. - Fluorouracilo crema al 5% bisemanal. Aplicar en lesiones pequeñas Contraindicado en embarazo. 76

Se prefiere su utilización sólo en hombres. Inmunomoduladores Imiquimod al 5%. Aplicar 3 veces por semana, máximo 16 semanas. Contraindicado en embarazo. Alternativa - Laserterapia Tratamiento de lesiones en genitales internos • Podofilina al 25% • Fluoracilo crema al 5% bisemanal. • Crioterapia con nitrógeno líquido. • Acido tricloroacético al 90% -95% VPH en Cérvix En toda mujer con lesiones en cuello producidas por el HPV se deberán descartar lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (NIC-2), antes de iniciar un tratamiento. Si hay lesión visible por infección por HPV solo y/o asociada a (NIC-1) de bajo grado utilizar: - Acido tricloroacético de 90 - 95% - Criocirugía - Laser Si hay NIC-2 de alto grado: referir para biopsia Lesiones anales - Crioterapia con nitrógeno líquido. - Acido tricloroacético 90- 95% - Remoción quirúrgica Lesiones orales - Crioterapia con nitrógeno líquido - Remoción quirúrgica

Tratamiento supresivo

-Fluorouracilo crema al 5% por 6 semanas o Imiquimod al 5% (máximo 16 semanas) Se administran semanalmente o bisemanal. Indicaciones Recurrencia de 3 o más episodios en 1 año. Personas inmunocomprometidos. Lesiones no extensas en uretra o vagina post-tratamiento. Control de la pareja Embarazadas y VPH El Inquinad, la podofilina y el podofilox no deben usarse durante el embarazo. Se tratan de acuerdo al tipo y localización de la lesión.. ............................ EEE - Acido tricloroacético de 90 - 95% - Criocirugía - Cirugía convencional - Laser Si las verrugas son muy grandes y friables deben ser removidas durante el embarazo para viabilizar el canal del parto, los tipos 6 y 11 han sido descritos como causales de las papilomatosis respiratoria en los niños. Se realizará control cito-colposcópico cada 3 meses y a los 3 meses posteriores al parto. Elección de la vía del parto La cesárea es una indicación relativa y se realiza solo en presencia de lesiones visibles con riesgo de obstruir el canal de parto o sangrado importante. VPH y VIH Los pacientes VIH son más propensos a desarrollar verrugas genitales. Se aplican los mismos esquemas terapéuticos, aunque tienden a ser más resistentes.

13.4. Hepatitis B Es una de las patologías más frecuentes a nivel mundial habiéndose comprobado su alta infectabilidad a través de la vía sexual, la cual es superior a la infección con VIH. Signos y Síntomas De inicio insidioso. Es común la presencia de fiebre, malestar general, nauseas, vómitos, anorexia, orina colúrica y acolia. Menos del 1 % fallecen durante el ataque agudo de la infección. Del 10 a 15% de los pacientes pueden quedar como portadores asintomático. El resto tiene curación completa quedando a su vez inmunes a la infección. Un 20% de los pacientes con infección crónica puede desarrollar carcinoma hepático o cirrosis hepática. Diagnóstico de Laboratorio •

Determinación de antígeno de superficie o antígeno australiano (HBV-S-Ag): Indica si una persona ha estado en contacto con el virus, ya sea en el pasado o en el presente. Es positiva en los casos de personas vacunadas contra la Hepatitis B. La prueba se basa en la identificación de anticuerpos (inmunoglobulina G) en contra de un antígeno de la superficie del virus 4. Se puede encontrar positiva unas 3 semanas después de la infección y puede permanecer positiva indefinidamente en los casos de infeccion crónica..

•

Determinación de anticuerpos para Hepatitis B (IGMHBc) contra el Antígeno Core. Esta prueba detecta la presencia de anticuerpos contra una partícula del núcleo del virus conocida como Antígeno Core, demostrando que la persona ha padecido la infección. Esta prueba suele volverse positiva después de los 90 días de evolución de la infección. Después de 6 meses, esta prueba es positiva, determina la condición de portador asintomático.

Ver debajo cuadro Interpretación de los Resultados de la Prueba Serológica de Hepatitis B

•

Anticuerpos contra el Antígeno E La partícula E del virus denota gran infectabilidad y si es positiva indica actividad de la enfermedad.

Localización del virus: Sangre, saliva, semen, broncopulmonares, orina.

leche

materna,

secreciones

vaginales,

secreciones

El ser humano es el único portador del virus

Interpretación de los Resultados de la Prueba Serológica de Hepatitis B Prueba

Resultados

Interpretación

HBsAg anti-HBc anti-HBs

negativo negativo negativo

Susceptible

HBsAg anti-HBc anti-HBs

negativo positivo positivo

Inmune debido a infección natural

HBsAg anti-HBc anti-HBs

negativo negativo positivo

Inmune debido a vacuna contra hepatitis B

HBsAg anti-HBc IgM anti-HBc anti-HBs

positivo positivo positivo negativo

Infección aguda

HBsAg anti-HBc IgM anti-HBc anti-HBs

positivo positivo negativo negativo

Infección crónica

HBsAg anti-HBc anti-HBs

negativo positivo negativo

Interpretación no clara; cuatro posibilidades: 1. Infección resuelta (más común) 2. Falso-positivo anti-HBc, por lo tanto susceptible 3. "Bajo nivel" infección crónica 4. Infección aguda resolviéndose

Antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg): Una proteína en la superficie del VHB, que puede ser detectada en niveles elevados en suero durante la infección por VHB aguda o crónica. La presencia de HBsAg indica que la persona es infecciosa. El cuerpo normalmente produce anticuerpos a HBsAg como parte de la respuesta inmune normal a la infección. HBsAg es el antígeno utilizado para hacer la vacuna de Hepatitis B. Anticuerpo contra el antígeno de superficie de hepatitis B (anti-HBs): La presencia de anti-HBs suele interpretarse como una indicación recuperación y de inmunidad frente a la infección por el VHB. El anti-HBs también se desarrolla en una persona que ha sido exitosamente vacunada contra la hepatitis B. Total Anticuerpo anti núcleo de la hepatitis B (anti-HBc): Aparece en el inicio de los síntomas de la hepatitis B aguda y persiste de por vida. La presencia de anti-HBc indica una infección previa o actual por el VHB en un período de tiempo indefinido. Anticuerpos IgM contra el antígeno core de la hepatitis B (IgM anti-HBc): La positividad indica infección reciente por el VHB (≤ 6 meses). Su presencia indica una infección aguda. Fuente: Centros para el control y prevención de enfermedades ( CDC )

Formas de Transmisión Vía sexual, sangre infectada transmisión perinatal lactancia materna contacto con saliva infectada, posible infección a través de quemaduras, heridas o raspaduras que se infectan con secreciones contaminadas. Prevención La forma más segura de prevención es la vacunación. Debe ser recomendada en forma universal en niños(as) y con énfasis para personas con alto riesgo de adquirir hepatitis B, tales como: personas con múltiples parejas sexuales parejas sexuales de personas con HB, usuarios de drogas endovenosas y trabajadores de salud. Esquema de vacunación. Es muy importante recordar que la vacuna debe aplicarse en la región deltoidea. Si se aplica en otra región, puede disminuir su efectividad. Las vacunas deben mantenerse a una temperatura entre 2-8° C. Debe administrarse primero una dosis inicial, un refuerzo al mes y luego a los 6 meses. Se puede utilizar el esquema de aplicar los refuerzos a los dos y a los doce meses de la dosis inicial. Medidas adicionales de prevención Consejería y educación, promoción de condones y tratamiento de contactos Embarazo Manejo similar a la no embarazada. Paciente VIH Tienen más susceptibilidad a quedar en estado de portador y a presentar fallas de la efectividad de la vacuna. Dosis de vacuna a recién nacidos de madres portadoras: 1era. dosis 0.5ml 2da. dosis 0.5ml al mes 3era. dosis 0.5ml a los 6 meses

Ajustar dosis de acuerdo a edad. Referir para su aplicación al servicio correspondiente. Hepatitis B y VIH La infección por VIH puede afectar la respuesta a la vacuna contra el hepatitis B. El paciente debe evaluarse para Hepatitis B de uno a dos meses después de la tercera dosis de la vacuna. Tratamiento No hay una terapia específica; está basada en medidas de sustento como: reposo y tratamiento sintomático. No se ha demostrado que el uso de antivirales, Interferón y esteroides tenga alguna efectividad. El uso de inmunoglobulinas (HBIG) no tiene utilidad.... Esta última solo se usa para aquellos casos que han estado en contacto con personas que padecen Hepatitis B o portadores asintomáticos y dentro de los 14 días posteriores al contacto. El paciente diagnosticado con hepatitis B en un servicio ITS se referirá al servicio correspondiente especializado en medicina interna o gastroenterología.

13.5. Hepatitis C Proceso inflamatorio del hígado. Es un virus ARN. Se transmite principalmente por vía parenteral y menos frecuentemente por vía sexual. Es la infección hematógena crónica más común. La hepatitis C es adquirida a través de transfusión sanguínea en el 30% de los casos. El paciente puede desarrollar hepatitis crónica activa, pudiendo tener remisión espontánea o puede desarrollar cirrosis hepática o hepatocarcinoma. Diagnóstico Por la demostración de la presencia de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (anti VHC). Prevención Pruebas sistemáticas de anticuerpos de VHC en, en todos los donantes de los bancos de sangre. Control de los pacientes, de los contactos sexuales y del ambiente inmediato. La profilaxis con inmunoglobulina después de la exposición no es eficaz para evitar la infección. El diagnóstico de Hepatitis C en un servicio de ITS se referirá al servicio correspondiente. • Tratar las parejas sexuales • Recomendar el uso de preservativos • Información sobre las infecciones • Necesidad de cumplir el tratamiento • Consejería • Indicación del VDRL/RPR, VIH, hepatitis B Hepatitis C y VIH En estos casos el curso de la enfermedad hepática suele ser más rápido.

13.6. Linfogranuloma Venereo Fase 1 Se caracteriza por una pápula o úlceras genital auto limitada y asintomática que ocurre en el sitio de la inoculación y posteriormente se acompaña de adenopatías inguinales dolorosas y unilaterales. Cura espontáneamente. Fase 2 Ocurre entre 10 a 30 días luego de la infección, se caracteriza por aumento doloroso del tamaño de los ganglios inguinales. La inflamación de otros ganglios depende del sitio de inoculación. Los ganglios se tornan fluctuantes y adheridos a la piel que se vuelve roja lo que puede producir la ruptura de ganglios inguinales en 1/3 de los pacientes. En el 20% de los pacientes ocurren compromisos de ganglios femorales los que se separan de los ganglios inguinales por el ligamento de Pupart. Solo del 20 al 30 % de las mujeres presentan el síndrome inguinal. Sin embargo, algunos pacientes progresan a estadios caracterizados por fibrosis y drenaje linfático anormal. Si un bubón esta fluctuante debe dejarse drenar espontáneamente. No se recomienda drenaje quirúrgico Fase 3 Síndrome ano genital. Si la infección no se trata adecuadamente en las etapas anteriores, aparecerán complicaciones a nivel ano rectal caracterizadas por prostatitis, destrucción del tabique anoperineal, fistulización, uretritis y linfadenitis regional conocida como ¨Elefantiasis¨. En esta fase quedan secuelas permanentes. Diagnósticos de laboratorio: • Frotis de la secreción • Cultivo para clamidia • Pruebas serológicas: principalmente fijación de complemento o anticuerpos monoclonales para Clamidia. Linfogranuloma venéreo y VIH El paciente debe recibir los mismos esquemas de tratamientos que los pacientes VIH negativos. Podría ser necesaria terapia prolongada. Puede ocurrir demora en la resolución de los signos y síntomas. 87

Tratamiento Doxiciclina 100 Mg., VO.,c/ 12 horas, durante 21 días o Eritromicina 500 Mg., VO., c/6 horas, durante 21 días Embarazada Eritromicina 500 Mg., VO.,c/6 horas, durante 21 días

13.7. Granuloma Inguinal Signos y Síntomas Inicia con pápulas que se ulceran, lentamente progresiva, indolora, tejido de granulación limpio, friable, rojo intenso y puede incluir variantes hipertróficas, necróticas o escleróticas. Pueden ocurrir lesiones extendidas a pelvis, boca, huesos u órganos intra-abdominales La infección secundaria con anaeróbicos puede producir dolor y exudado con olor desagradable. Generalmente no afecta ganglios inguinales, compromete únicamente las regiones genital y perineal, tienen una alta vascularización y pueden sangrar fácilmente al tacto. Diagnóstico - Frotis de la secreción infección.

donde se observan los cuerpos de Donovan característicos de la

- Biopsia de la lesión que excluye otros diagnósticos como: carcinoma, amebiasis y condiloma lata. Tratamiento • Doxiciclina 100 mg. VO., c/12 hrs., por 3 semanas o hasta la resolución completa de las lesiones. Alternativas • Azitromicina 1gr. VO., 1 vez por semana por 3 semanas o hasta la resolución completa de las lesiones. o • Ciprofloxacina 750 mg. VO., c/12 hrs., por 3 semanas o hasta la resolución completa de las lesiones. o

• Eritromicina 500 mg. VO., c/6 hrs., por 3 semanas o hasta la resolución completa de las lesiones. o • Trimetroprin – sulfametoxazol 160 mg / 800 mg. VO., c/12 por 3 semanas o hasta la resolución completa de las lesiones Embarazadas • Eritromicina 500 mg. VO., c/6 hrs., por 3 semanas o hasta la resolución completa de las lesiones. Granuloma inguinal y VIH Tratar con los mismos esquemas. Considerar la adición de un aminoglucócido parenteral (por ejemplo, gentamicina. La dosis recomendada de sulfato de gentamicina inyectable es de 3 mg/kg/día 5). Recomendaciones -

Tratar las parejas sexuales.

Recomendar uso de condones.

Informar y aconsejar. -

Enfatizar adherencia al tratamiento.

13.8 Molusco Contagioso Esta afección es cosmopolita y el virus se propaga por contacto directo. En los niños esta condición no es de trasmisión sexual. En la etapa adulta, los sitios de las lesiones son: órganos sexuales, la región inferior del abdomen, parte interna de los muslos, glúteos y con frecuencia en cara. Guardan relación con el estado inmunológico de la persona afectada, al igual que personas con VIH o SIDA. En adultos con molusco contagioso se debe descartar VIH por los procedimientos establecidos por el MSP. La infección tiene un curso benigno

http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Gentamicina%20Iny.htm

Se caracteriza por la aparición de múltiples neo formaciones semiesféricas, perladas y con umbilicación central. Asintomáticas. El diagnóstico es clínico. El diagnóstico diferencial debe realizarse con los condilomas acuminados sobre todo cuando las lesiones son únicas y pequeñas. Molusco contagioso y VIH Tratar con los mismos esquemas del granuloma inguinal

13.9. Citomegalovirus (CMV) El citomegalovirus, o CMV, se encuentra de manera universal en todas las localizaciones geográficas y en todos los grupos socioeconómicos, aproximadamente entre un 50% y un 85% de los adultos están infectados. La infección está más extendida en países en vías de desarrollo y en áreas con pobres condiciones socioeconómicas. Características del virus El CMVT es miembro del grupo de los herpesvirus, familia que incluye los tipos 1 y 2 de herpes simplex, el virus de la varicela zóster (que causa la varicela y herpes zóster), y el virus EpsteinBarr (que junto con el CMV, es la principal causa de la mononucleosis). Estos virus comparten la habilidad de permanecer latentes en el cuerpo durante largos periodos. La infección inicial por CMVT, que puede provocar algunos síntomas, siempre es seguida por una infección prolongada asintomática, en la que el virus queda latente. Una alteración importante del sistema inmune, por medicación o enfermedad, puede reactivar el virus (como sería el caso de aquellos pacientes infectados por el Virus del VIH). Como otros virus en su familia, es posible que el CMV se reactive (actúe como una nueva infección). Este tipo de infección es una infección recurrente y puede ocurrir en cualquier momento, pero especialmente cuando el sistema inmune está alterado o débil. Cuando ocurre una reactivación, los niveles de anticuerpo contra el CMV pueden aumentar y la excreción del virus puede recurrir. Sintomatología Algunas personas pueden sufrir síntomas, con fiebre prolongada y una leve hepatitis, características de una mononucleosis infecciosa. En la mayoría de las ocasiones estos síntomas pasan desapercibidos o son confundidos con otras enfermedades. Cabe destacar que este virus puede transmitirse a cualquier edad, siendo más común su contagio durante la niñez, la adolescencia y la juventud, por factores de exposición.

Cuando el CMV causa infección por primera vez se le llama infección primaria. Al igual que con todas las infecciones, el cuerpo comienza a luchar contra el virus produciendo anticuerpos y células inmunes. Mientras existe una infección activa en el cuerpo el CMV será excretado en los líquidos corporales. Sin embargo, después de la infección el virus permanece en el cuerpo en estado latente o inactivo, generalmente por el resto de la vida. Los anticuerpos contra el CMV estarán presentes por el resto de la vida también. Transmisión y prevención La transmisión del CMV ocurre de persona a persona y afecta a individuos de cualquier edad, aunque su contagio es más común durante la niñez, la adolescencia y la juventud. La transmisión es fácil de prevenir, porque se suele transmitir a través de los fluidos corporales al ponerse en contacto con las manos y después con la nariz y la boca. El simple lavado de las manos con jabón y agua es efectivo para eliminar el virus de las manos. La infección adquirida después del nacimiento o en la fase adelantada de la vida, frecuentemente es asintomática. Vías de Transmisión •

• • • •

Transplacentaria (a través de la placenta): Aunque la infección por CMV no conlleva riesgo para la salud de la mujer embarazada, sí puede ser riesgosa para el bebé ya que se transmite a través de la placenta y puede ser causa de aborto espontáneo, parto prematuro y se asocia con retardo en el crecimiento intrauterino y otras anomalías. En el nacimiento: Por la ingestión de secreciones infectadas. Postnatal (después del nacimiento) : A través de la lactancia o por contacto con otras secreciones contacto cercano y directo con los líquidos corporales de una persona infectada; por ejemplo, la saliva, sangre, orina, semen. Trasplantes de órganos de pacientes infectados.

Diagnóstico La mayoría de las infecciones con CMV no son diagnosticadas porque el virus normalmente produce pocos o ningún síntoma y tiende a reactivarse intermitentemente sin síntomas. No obstante, las personas que han sido infectadas con CMV, desarrollan anticuerpos que persisten en el cuerpo. Existen exámenes de laboratorio (Perfil de Torch para IgG e IgM) para detectar los anticuerpos del CMV y además, el virus puede ser cultivado a partir de la orina, muestras de tejido, etc. para detectar las infecciones activas. Se debe sospechar una infección por CMV si el paciente: • •

Tiene síntomas de mononucleosis pero da negativo para el virus de Epstein Barr. Muestra signos de hepatitis, pero da negativo para los virus de hepatitis A, hepatitis B y hepatitis C.

Tratamiento Por lo general no es necesario ningún tratamiento, ya que la mayoría de las infecciones se curan por sí mismas, salvo casos donde el virus compromete la función de ciertos órganos o en aquellos pacientes inmunocomprometidos. El tratamiento con Ganciclovir 5 mg/kg cada 12 horas, por 14 a 21 días, es usado en pacientes inmunodeprimidos.

13.10. Infecciones por Ectoparasitos

13.10.1. Pediculosis púbica (ladilla) Diagnóstico clínico Se efectuará ante la visualización del parásito en región púbica, inguinal o axilar. Las lesiones consisten en pápulas altamente pruriginosas en las áreas afectadas. Modo de infección: -

Por contacto directo Contacto intimo con personas contagiadas. Por el uso de ropa íntima infestada......................... Tratamiento tópico Permetrina 1al 5% aplicarse en cuerpo y lavarse después de 8 horas. o Piretrina aplicar en zonas afectadas y lavar después de 8 horas. o Lindano (hexacloruro de gamma benceno) 1% aplicar y retirar después de 8 horas.

El lindano está contraindicado en embarazadas y niños menores de 2 años, en estos casos se deben tratas con: Crotamiton o Permetrina 1% aplicar por 10 minutos y retirar O Azufre precipitado Utilizar del cuello hacia abajo. En niños 4 horas y se baña. En adultos 3 noches. Lavar ropa. Si mujer está lactando limpiar el pezón antes de amamantar. En todos los casos la ropa debe lavarse a diario de preferencia con agua caliente. Hacer seguimiento y tratar contactos. Pediculosis púbica y VIH Se pueden aplicar los tratamientos antes descritos. El Líndano y las Piretrinas no deben aplicarse en áreas cercanas a la cara.

13.10.2. Escabiasis

Diagnóstico Clínico El síntoma predominante es el prurito usualmente nocturno. Generalmente se requiere de un periodo de sensibilización previo para que aparezca el prurito. En las reinfestaciones el prurito puede aparecer en las primeras 24 horas, usualmente en áreas de pliegues cutáneos y a nivel de abdomen, observándose pápulas, pústulas y pequeños surcos. La transmisión es por contacto con personas infestadas o ropas de uso personal. Tratamiento Lindano (1 %) loción o crema, aplicado en áreas afectadas del cuello hacia abajo y lavar cuidadosamente después de 8 horas......................

Está contraindicado en: Embarazo, presencia de dermatitis y en menores de 2 años; Piretrinas en crema , aplicado igual que el Lindano. Lavado 4-8 horas después. Alternativas: Permetrina del 1 o 5% o Crotamiton 10% loción o crema. Aplicar en todo el cuerpo del cuello hacia abajo, cada noche por 2 noches consecutivas y baño después de 24 horas de aplicación Benzoato de Bencilo (20%) Aplicar en todo el cuerpo del cuello hacia abajo, cada noche por 3 noches consecutivas. Escabiasis y VIH Se pueden aplicar los tratamientos antes descritos. Prevención Lavar toda la ropa posiblemente contaminada (personal, cama, etc.) con agua hervida. Seguimiento Citar al paciente en unas semanas. Si hay persistencia del prurito administrar nuevo tratamiento. Tratar los contactos: todas las personas y familiares que hayan tenido un contacto cercano en los 30 días anteriores. Embarazadas, lactantes o niños: tratar con crotamiton o piretrinas. 13.11. Inflamacion Escrotal La infamación del epidídimo (epididimitis) se manifiesta habitualmente por dolor e hinchazón testicular unilateral de comienzo agudo, frecuentemente acompañada de dolor con la palpación del epidídimo, y a veces con eritema del conducto deferente y edema de la piel del escroto. El testículo adyacente también suele estar inflamado (orquitis), lo que produce epididimiorquitis. Importancia Cuando no se trata bien, la epididimitis relacionada con las ITS pueden causar esterilidad. Etiologia Los microorganismos transmitidos por vía sexual son la causa más frecuente de este trastorno en los hombres de hasta 35 años de edad, en comparación con los hombres de más de 35 años.

Cuando además se presenta secreción uretral, el origen probablemente esté relacionado con patógenos como la N. gonorrhoeae o C. trachomatis. En hombres de mayor edad, en quienes una infección de transmisión sexual es poco probable, el origen puede estar relacionado con otras infecciones generales, como, por ejemplo, la infección por Escherichia coli, Klebsiella sp. o Pseudomonas aeruginosa. La orquitis tuberculosa, acompañada generalmente por epididimitis, es siempre secundaria a lesiones en otras localizaciones, especialmente pulmonares y óseas. En la brucelosis, generalmente causada por brucella melitensis o brucella abortus, la orquitis suele ser clínicamente más evidente que la epididimitis. Muy rara veces T. pallidum. El virus de la parotiditis es un agente muy común en jóvenes postpúberes. La epididimitis es una infección bastante común, aunque raras veces existen datos precisos sobre su incidencia. Síntomas y Signos El paciente presenta dolor agudo con aumento de volumen doloroso del escroto que casi siempre es unilateral. Cuando se trata de epididimitis relacionada con una ITS, a menudo hay antecedente de secreción uretral observada durante el examen físico. El comienzo es repentino. Generalmente es unilateral, el escroto puede tener una apariencia de enrojecimiento, estar edematoso y anormalmente sensible durante la palpación. Se debe investigar secreción uretral. Realizar tinción de Gram del exudado uretral , examen del sedimento urinario de la primera orina matutina para determinar la presencia de leucocitos y bacterias, el que puede ser útil para estudiar la posibilidad de que exista una causa infecciosa. Tratamiento Ceftriazona 250 mg. IM., dosis única + Doxiciclina 100 mg. VO., c/12 horas, durante 10 días Alternativa Levofloxacina 500 mg. VO., c/ 24 horas, durante 10 días o Ofloxacina 300 mg. VO., c/12 horas, durante 10 días

14.

VIH

14.1. Evaluacion del Paciente

14.1.1 . Primera visita Una vez confirmado el diagnóstico Realizar: 1. Historia clínica incluyendo examen físico completo 2. Indicar pruebas basales: • Hemograma completo • Perfil bioquímico: Glicemia, urea, creatinina, colesterol, triglicéridos, bilirrubina, AST, ALT, amilasa, lipasa, HBsAG, HVC, exámen de orina y coprológico. • Recuento de células CD4 • Carga Viral 3. Evaluación para diagnostico de Coinfección TB-VIH: • Baciloscopia seriada • Rx de tórax • Cultivo de esputo, si es necesario 4. Manejo inicial: • En caso de que el paciente presente manifestaciones de infección Oportunista definitoria de Sida, independientemente del conteo de CD4 se debe iniciar terapia preventiva con TMP-SMX. • Referir a consejería. • Citar al paciente para evaluar resultados de las pruebas indica-das en un tiempo no mayor de quince días. 14.1.2. Seguimiento del Paciente: El seguimiento del paciente se realizará en función de la evaluación clínica, de los resultados 97

de las pruebas iniciales y de cualquier conducta que se haya tomado en la primera visita.

14.1.2.1

Paciente que no califica para inicio de TARV:

• Criterio clínico: sin presencia de infección oportunista definitoria de SIDA.

• • • •

Criterio Inmunológico: CD4 igual o mayor a las 350 células Criterio Virológico: Carga Viral por debajo de 85 mil copias Paciente femenina no embarazada No existe confección con VHB y/o tuberculosis

• No tiene Nefropatía • No tiene Cardiopatía Complicada Si el paciente cumple con estas condiciones entra en seguimiento clínico, el cual consiste: 1. Evaluación clínica, cada tres meses o de acuerdo a la necesidad. 2. En caso de que el paciente presente algún dato clínico que requiera pruebas complementarias estas se deben indicar: 3. Conteo de CD4 cada cuatro meses. 4. Carga Viral cada seis meses. 5. Evaluación de factores psicológicos, emocionales, familiares, la-borales y sociales del paciente, que pueden afectar de manera positiva o negativa la adherencia futura, en cuyo caso se manejara por el servicio de consejería y/o psicología. De ser necesario se referirá a un servicio de mayor complejidad. 6. En caso de que el paciente requiera evaluación clínica especiali-zada se realizara interconsulta con la especialidad correspondien-te. Las recomendaciones y conductas del especialista deben constar en el expediente clínico del servicio de VIH. 14.1.2.2. Cuando iniciar tratamiento antirretroviral • Criterio clínico: presencia de infecciones oportunistas definitorias

de SIDA, como moniliasis oral, neumocistosis pulmonar, toxoplasmosis entre otras (ver guía atención VIH). • Criterio Inmunológico: CD4 menor o igual a las 350 células • Criterio Virológico: Carga Viral igual o mayor de 85 mil copias • Embarazo • Coinfeccion por VHB /VHC

• Coinfección TB/VIH

• Nefropatía • Cardiopatia Complicada • Paciente mayor de 55 años. Los pacientes que llegan con resultado de CD4 menor de 200 células deben iniciar terapia preventiva con TMP-SMX.

14.2. Tratamiento de Primera Línea En todos los pacientes adultos los esquemas de antirretrovirales recomendados son: • AZT + 3TC + NVP • TDF+ 3TC+EFV * (ver recomendación) • AZT + 3TC + EFV • ABC + 3TC/EFV (ver recomendación) • TDF + 3TC + LOP/RIT6 Al iniciar el tratamiento con un esquema de primera línea, el médico debe tener en cuenta que cada paciente es individual y que su tratamiento puede variar en función de ciertas condiciones, las cuales se describen en el siguiente cuadro: Con que comenzar tratamiento antirretroviral

Observaciones

No utilizar AZT en caso de que la Hb este por debajo de 8 gr/dl. No utilizar NVP en caso de conteo de CD4 en: Mujeres igual o mayor de 250 cels y Hombre igual o mayor a 400 cels

AZT + 3TC + NVP

Cuando se utiliza la NVP se debe administrar 200mg (1 tab) por dia en los primeros catorce días de tratamiento y luego aumentar la dosis a 200mg dos veces al dia (2 tab).

TDF + 3TC + EFV

No se utilizará TDF en pacientes con insuficiencia renal. No utilizar AZT en caso que la Hb esté por debajo de 8 gr/dl.

AZT + 3TC + EFV ABC + 3TC + EFV 6

No se utilizará EFV en pacientes con trastornos psiquiátricos. ABC + 3TC debe ser empleado con precaución en paciente con CV

Ver guia de atención VIH

Con que comenzar tratamiento antirretroviral

Observaciones

elevado(>100,000). Se iniciará con Lop/rit en caso de que el paciente no pueda utilizar EFV por afectación SNC. TDF + 3TC (FTC) + Lop/r

La utilización de IP en primera línea será estrictamente restringida a aquellos niños o adultos con contraindicación para el uso de INNTI.

TDF + 3TC + NVP

Solo utilizar en casos que no haya otra opción ya que este esquema tiene baja respuesta virológica.

14.3. . Fallo a la Terapia Antirretroviral (TARV) Se define como respuesta sub-óptima al tratamiento antirretroviral; se asocia frecuentemente a falla virológica, inmonológica y/o progresión clínica. 14.3.1 Consideraciones clínicas: Antes de determinar que un paciente está en fracaso al tratamiento éste debería haber recibido TARV al menos 6 meses y se debe haber descartado problemas de dosificación, provisión, adherencia, interacciones farmacológicas o efecto de vacunaciones. Se recomienda monitoreo clínico, virológico y de adherencia de los pacientes, para evitar los cambios innecesarios a esquemas de segunda o tercera línea

14.3.2. Conducta para determinar la ocurrencia de fallo: • Se debe realizar la Carga Viral (CV) para confirmar el fracaso del tratamiento

• Se debe realizar la CV cada 6 meses para controlar la replicación viral. • Cuando la CV no esté disponible, utilizar criterios inmunológicos para confirmar el fracaso del tratamiento, recordando que el fracaso inmunológico es más tardío que el virológico.

100

14.3.3 Criterios que definen fallo: Fracaso

Definición

Fracaso clínico

Fracaso inmunológico

Estadio clínico 4 de la OMS nuevo o recurrente (ver anexo).

Comentarios Esta condición debe ser diferenciada del SRI. Ciertas condiciones pertenecientes al Estadio Clínico 3 de la OMS podrían indicar fracaso del tratamiento (por ej. TB pulmonar, infecciones bacterianas graves).

•

Caída del recuento de CD4 con relación al valor inicial.

•

Caída del 50% del valor variación de CD4 y no necesariamente indican fallo. pico del conteo de CD4 con el tratamiento.

Recordar que en algunas situaciones puede haber

Carga viral plasmática >5.000 El umbral de carga viral para definir fracaso virológico según la OMS valores >5.000 copias/ml. copias/ml. Fallo genotípico: presencia de mutaciones adquiridas (transmitidas) o desarrolladas antes o después de iniciar terapia. Siempre que esté presente debe de referirse a un nivel superior. Fracaso virológico

14.4. Regímenes de segunda línea o Como TARV de segunda línea se recomienda un inhibidor de la proteasa reforzado (IP/r) en combinación por lo menos de dos medicamentos activos. o

LPV/r es el IP de elección para TARV de segunda línea. Cuando no sea posible el uso

de LPV/r puede usarse ATV/r. o Se recomiendan opciones simplificadas con un segundo INTI.   

Si en el régimen de primera línea se utilizó D4T o AZT, utilizar TDF + (3TC o FTC), como INTI de base en el régimen de se-gunda línea. Si en el régimen de primera línea se administró TDF, utilizar AZT + 3TC como INTI de base en el régimen de segunda lí-nea. Cuando se haya utilizado 3TC en 1era linea, se debe mantener el 3TC para evitar la desaparición de la M184V, porque redu-ce la capacidad de replicación.

101

Esquemas de elección de segunda línea Población

Comentarios

Si se usó D4T o LPV/r es el IP de elección. TDF + 3TC (o FTC) AZT en + LPV/r primera línea. La secuencia de administración de los INTI se basará en la disponibilidad de CDF Si se usó y el potencial de conservar actividad TDF en AZT + 3TC (o FTC) antiviral, considerando escenarios de primera + LPV/r o ATV/r cambio temprano y tardío. línea.

Adultos y adolescentes VIH+

Si la RFB se encuentra disponible. Pacientes VIH+ coinfectados con TB.

Pacientes coinfectados con VHB Pacientes coinfectados con VHB

Opciones de elección

Mismo régimen recomendado

No hay diferencia en eficacia entre RFB y rifampicina. LaRFB presenta menos interacciones con IP reforzados con bajas dosis de RTV, permitiendo dosis estándar de estos últimos.

La Rifampicina disminuye Usar la misma base significativamente los niveles de los IP, Si la RFB no de INTI limitando las opciones. se encuentra recomendados para Incrementar la dosis de RTV con el IP disponible. adultos, pero ajustar seleccionado como LPV puede superar las dosis del IP este efecto pero puede aumentar la toxicidad. Si se usó D4T o AZT en primera línea.

En estos pacientes es mejor comenzar Mismo régimen que tratamiento con regímenes basados en recomendado TDF

14.5. Regímenes de tercera línea o rescate o En los regímenes de tercera línea deberían incluirse nuevas drogas que muestren actividad contra el VIH, tales como: 1) TDF / 3TC /DRV/r; 2) ABC / 3TC / DRV/r; 3) TDF / 3TC / RAL /r, inhibidores de la integrasa, IP/r e INNTI de segunda generación. o Aquellos pacientes que fracasan a un TARV de segunda línea y no disponen de otras nuevas opciones de ARV deberían continuar con el régimen que hayan tolerado. • Es mandatorio que se realice prueba de genotipo para la elección de un esquema de 3era. 102

línea. • La decisión de los fármacos a utilizar en un régimen de tercera línea dependerá de la disponibilidad local de pruebas de resistencia y disponibilidad local de fármacos específicos, y será única-mente responsabilidad del Programa Nacional del VIH la autorización del mismo. Esquema

Dosis

1) TDF / 3TC /DRV /r

300 + 150 + 600 mgs/100 mgs

2) ABC / 3TC / DRV / r

300 + 150 + 600 mgs/100 mgs

3) TDF / 3TC / RAL /r

300 + 150 + 800 mgs/100 mgs

14.6. Combinaciones de Inti Que No Deben Usarse Por Las Interacciones Presentadas   

D4T + AZT (antagonismo demostrado) D4T + DDI (toxicidad superpuesta) TDF + 3TC + ABC/ TDF + 3TC + DDI, Seleccionan con frecuencia la mutación K65R y se asocian a elevadas tasas de fracaso virológico temprano.

 

TDF + DDI + cualquier otro INNTI se asocian a elevadas tasas de fracaso virológico temprano. TDF aumenta la concentración de DDI, y consecuentemente su toxicidad potencial, incluyendo riesgo aumentado de toxicidad mitocondrial.

103

15.

TRANSMISIÓN MATERNO INFANTIL

La transmisión materno infantil, transmisión perinatal o transmisión vertical, es el paso de cualquier microorganismo de la madre al niño relacionado al embarazo, parto o puerperio. Existen muchas infecciones que se pueden adquirir por transmisión materno infantil. El chequeo pre-natal debe descartar infecciones del tracto reproductivo e infecciones de transmisión sexual, por lo que se le deben realizar todas las pruebas diagnósticas necesarias para detectarlas y evitar complicaciones durante el embarazo.

15.1. Sífilis Materna La sífilis es una de las causas principales de morbi-mortalidad perinatal en muchas partes del mundo, a pesar de la tecnología ampliamente disponible a un precio aceptable para diagnosticar y tratar la infección en mujeres embarazadas. El paso del Treponema Pallidum a través de la placenta suele ocurrir entre las semanas 16 y 25 del embarazo, pero se han descrito casos desde la 9na. semana. Actualmente se cree que puede ocurrir en cualquier momento del embarazo. Cuando una gestante adquiere sífilis durante el embarazo, dos tercios terminan en aborto espontáneo, muerte fetal, parto prematuro, recién nacido con síntomas o signos de sífilis congénita o un recién nacido asintomático, y que más adelante presentará manifestaciones de la infección. La tasa de transmisión de sífilis de madre a hijo está relacionada con la fase de la infección, siendo durante el primer año de infección y sin tratamiento de aproximadamente un 90%, con un 40% de abortos o mortinatos, disminuyendo lentamente en etapas más avanzadas de la infección materna. El pronóstico de los niños infectados por sífilis durante la vida intrauterina no está bien establecido pero se ha estimado una tasa de eventos negativos del 50 al 80%, que incluyen aborto, feto muerto, bajo peso al nacer, prematuridad o infección neonatal. La prueba serológica para sífilis debe hacerse a todas las embarazadas en la primera visita prenatal, lo más temprano posible en el embarazo; se debe repetir durante el tercer trimestre y al momento del parto o en el puerperio previo al alta. El diagnóstico de sífilis en etapas avanzadas del embarazo no previene la sífilis congénita pero 104

permite el diagnóstico y tratamiento temprano del recién nacido. Las mujeres que han tenido un aborto espontáneo u óbito se deben realizar exámenes para sífilis. Si la embarazada presenta riesgo de exposición pueden solicitarse más de tres controles. Para conseguir diagnósticos más oportunos se realizará el tamizaje con pruebas rápidas treponémicas. La identificación y el tratamiento oportuno de la sífilis favorecen los embarazos a término. Si la embarazada presenta serología positiva se debe tratar también a la pareja utilizando el mismo esquema terapéutico. Hombres y mujeres (no embarazadas) con diagnósticos de Síndrome de Ulcera Genital deben tratarse de forma sindrómica para sífilis y chancro blando.

15.1.1. Definición de caso Para fines de la presente guía, se considera como caso de sífilis materna a: Toda mujer embarazada, puérpera o con aborto reciente con evidencia clínica (úlcera genital o lesiones compatibles con sífilis secundaria) y/o prueba treponémica (incluidas pruebas treponémicas rápidas) o no treponémica positiva o reactiva, que no ha recibido tratamiento adecuado para sífilis durante la presente gestación.

15.1.2. Tratamiento de sífilis materna La penicilina continúa siendo la droga de elección independientemente de la edad gestacional y el estadio clínico de la sífilis, ya que cura a la madre, previene la transmisión vertical y trata al recién nacido afectado. El tratamiento de la embarazada debe iniciarse de inmediato al momento de obtenerse una prueba de tamizaje positiva y en el mismo lugar de la atención. A todas las embarazadas se les realizará prueba de sífilis en la primera visita prenatal con entrega de resultado el mismo día, utilizando prueba treponémica rápida. Todas las positivas deberán recibir tratamiento con penicilina y realizarle prueba serológica utilizando prueba no treponémica cuantitativa (VDRL/RPR/USR) para el seguimiento al tratamiento 105

y realizando controles cada 3 meses. Un aumento de los títulos igual o superior a 4 veces, constituye indicación de nuevo tratamiento al considerarse fracaso terapéutico, reinfección o neurosífilis. Ante la dificultad en diferenciar con exactitud entre sífilis primaria, secundaria, latente temprana y latente tardía, nuestro país ha decidido considerar todos los casos de embarazadas con serología positiva como sífilis latente tardía; por lo que se le debe administrar un total de: 7.2 millones de unidades de Penicilina Benzatinica G, (2.4 millones de unidades por semana, durante tres (3) semanas consecutivas, vía intramuscular).

La administración del tratamiento debe ser supervisada y registrarse en la historia clínica. Si no se encuentra evidencia en la historia clínica sobre su administración, el recién nacido debe ser considerado un caso de Sífilis congénita y recibir tratamiento como tal.

15.1.3. Regímenes alternativos para gestantes alérgicas a la penicilina Se recomienda la desensibilización oral (Ver cuadro). En caso de no poder utilizar penicilina, no se dispone de alternativas efectivas de tratamiento para prevenir Sífilis congénita. Sífilis temprana Eritromicina, 500 mgs., c/6 horas durante 14 días, que puede no ser suficiente para la madre. Por lo que después del parto se debe continuar con Doxiciclina, 100 mgs., c/12 h., durante 14 días. El tratamiento de la embarazada con eritromicina es absolutamente ineficaz para tratar al feto, por lo que se le debe administrar penicilina al niño según esquema recomendado (Ver tratamiento de la sífilis congénita). Sífilis latente Eritromicina 500 mg., vía oral, c/6 horas durante 30 dias.

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Sífilis terciaria, latente tardía y evolución desconocida Tratar después del parto con: Doxiciclina 100 mg., vía oral c/12 horas, durante 30 días o Tetraciclina 500 mg., vía oral c/6 horas durante 30 días

15.1.4. Desensibilización a la penicilina Las reacciones anafilácticas a la penicilina son muy poco frecuentes, representando un 0,2% de cada 10,000 tratamientos con una mortalidad de 0,001% en 100.000 casos Los individuos con antecedentes de una reacción anterior a la penicilina tienen un riesgo de cuatro a seis veces mayor de sufrir reacciones posteriores que aquellos pacientes sin historia previa. Sin embargo las reacciones más severas y fatales se producen en quienes no han sufrido nunca una reacción alérgica. Este procedimiento se encuentra indicado en todas aquellas circunstancias en las cuales no sea posible la utilización de otros agentes que sustituyen a la penicilina como en el caso de neurosífilis o sífilis durante el embarazo. La fenoximetilpenicilina, comúnmente llamada penicilina V, es la única penicilina activa por vía oral. Tiene una actividad menor que la bencilpenicilina, por lo que se administra cuando no se requiere alcanzar concentraciones elevadas en los tejidos. Y es la indicada para la desensibilización. Este procedimiento debe realizarse en el nivel especializado en una UCI. El intervalo entre las dosis es de 15 minutos, tiempo transcurrido, 3 horas y 45 minutos, dosis acumulada 1.3 ML. La cantidad específica de penicilina se diluye en aproximadamente 30 ml. de agua y después se administra oralmente. Período de observación, 30 minutos antes de la administración parenteral de penicilina.

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15.2. Sífilis Congénita

15.2.1. Definición de caso Se define como caso de Sífilis Congénita a todo niño con: • Evidencia clínica de Sífilis Congénita. • Asintomáticos pero cuya madre no recibió un tratamiento adecuado para la sífilis materna. • Asintomático y cuya madre fue tratada adecuadamente para sífilis materna pero que presenta títulos de VDRL, USR o RPR 4 veces superiores a los de la madre. • Asintomático y cuya madre fue tratada adecuadamente pero no se dispone de títulos cuantificados para comparar con la madre.

15.2.2. Cuadro clínico • Lesiones mucocutáneas: pénfigo ampollar palmo plantar con descamación y formación de colgajos. • Epidérmicos: lesiones maculo papulosas (sifílides) que pueden ulcerarse en las zonas periorificiales. • Lesiones ulcerosas: mucosa nasal-coriza sifilítica-, onixis, perionixis y alopecia. • Lesiones óseas: osteomielitis, periostitis y osteocondritis; estas lesiones pueden expresarse con impotencia funcional del miembro afectado (pseudoparálisis de Parrot) • Compromiso sistémico: hepatoesplenomegalia, hepatitis neonatal, neumonitis, anemia.

síndrome nefrítico o nefrótico,

• Compromiso de SNC: meningoencenfalitis con aumento de células o proteínas en el LCR. Los anticuerpos IgG atraviesan la placenta, por lo que las pruebas treponemicas y no treponemicas pueden ser positivas en caso de sífilis materna. En estos casos se recomienda realizar una determinación simultanea de VDRL , USR o RPR a la madre y al niño (Sin utilizar sangre del cordón por el riesgo de contaminación con sangre materna). Considerar positivos a los niños con títulos cuatro veces mayores que los títulos de la madre (por ejemplo titulo de 1/8 en la madre y 1/32 en el niño). aunque debemos recordar que títulos menores no descartan en forma absoluta sífilis congénita por lo que deben tratarse todos los hijos de madres + a sífilis en que no haya constancia de que recibieron tratamiento completo, oportuno y que se trataron sus contactos.

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15.2.3. Tratamiento Penicilina Cristalina G. acuosa 50,000 Unidades/Kg. IV., cada 12 horas durante los primeros 7 días de vida y continuando con 50,000 Unidades/Kg., cada 8 horas hasta completar 10-14 días. En los niños que presentan manifestaciones neurológicas el tratamiento debe mantenerse siempre durante 14 días. Si se ha descartado la neurosífilis, puede considerarse el tratamiento alternativo Penicilina procaina IM., a dosis de 50,000 unidades/Kg. IM., en dosis única diaria durante 10-14 días Los niños asintomáticos, que nacen de madres con sífilis tratada en forma adecuada y cuyos títulos de VDRL, USR o RPR son similares o inferiores a los de la madre se recomienda: Penicilina benzatinica de 50,000 unidades/Kg. IM., de peso, dosis única independientemente del tratamiento recibido por la madre y sin necesidad de realizar pruebas adicionales.. 15.2.4. Mortinato relacionado a Sífilis Su descripción clínica corresponde a toda muerte fetal que ocurra después de 20 semanas de gestación o que el feto pese más de 500 gr., y la madre no haya sido tratada o haya sido inadecuadamente tratada por Sífilis. Tratamiento inadecuado es cualquier terapia diferente a la penicilina. 15.2.4.1. Seguimiento A todo hijo de madre con sífilis deberá realizársele un seguimiento estricto que incluya: • Examen físico completo buscando manifestaciones clínicas de sífilis. • Pruebas serológicas no treponémicas cuantitativas para sífilis. • Examen de campo oscuro de secreciones, si aplica. • Punción lumbar para evaluar LCR con VDRL, citológico, fisicoquímico, si aplica. • Si no es posible el examen del LCR y hay afectación neurológica debe tratarse como neurosífilis. • Radiografía de huesos largos. • Estudio anatomopatológico de la placenta. • Rx de tórax • Orina completa, hemograma, recuento de plaquetas, hepatograma. 110

• Valoración visual y auditiva. • Realizar otros estudios o referir al niño a un nivel con mayor resolución.

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Los recién nacidos seropositivos sintomáticos deben ser evaluados a los 1, 2, 3, 6, y 12 meses de vida. Los recién nacidos seropositivos asintomáticos deben ser evaluados con VDRL a los 3 meses y si son positivos se debe repetir a los 6 y 12 meses de vida. Los niños con VDRL positivo en el líquido cefalorraquídeo (LCR) deben ser evaluados cada 6 meses hasta los 2 años de edad y el VDRL debe ser negativo. Si el VDRL en el LCR permanece positivo a los 2 años o el recuento celular es anormal debe repetirse el tratamiento. En recién nacidos sin infección por sífilis los anticuerpos deben disminuir y desaparecer entre los 6 y 12 meses de vida.

15.3. Infección VIH en embarazada

15.3.1. Diagnóstico de Infección VIH en Embarazada La consejería y la prueba rápida para VIH es un componente crítico para los programas de transmisión materna infantil (PTMI) y es esencial para la identificación de mujeres que requieren cuidado médico y tratamiento antirretroviral (TARV) o intervenciones de los programas PTMI. Toda mujer embarazada se le debe solicitar prueba de VIH durante la primera visita prenatal. Si la prueba es negativa, se deben repetir durante el tercer trimestre y al momento del parto. Para la mujer que no cuenta con resultado de la prueba antes del parto, la consejería y la prueba rápida de VIH durante el parto o después del nacimiento facilita la provisión de los componentes intraparto y postparto de las intervenciones de PTMI. La mayoría de las embarazadas con infección por VIH que se presentan a la atención prenatal son asintomáticas y pueden no estar conscientes de que tienen la infección; por lo que la realización de la prueba es fundamental para un diagnóstico temprano. No todos los niños de madres con VIH van a nacer con la condición de VIH. Si no se realiza ninguna intervención el 30-40% de estos niños nacerán con el virus, pero con intervenciones efectivas y oportunas estos porcentajes de transmisión pueden bajar al 2% o menos. 15.3.2. Evaluación Clínica e Inmunológica de la Embarazada con VIH Cuando se identifica una embarazada con VIH debe evaluarse su estadio clínico, el recuento de linfocitos CD4 (cluster differentiation 4, responsable de la respuesta inmune celular ) y la carga viral; los cuales no son indispensable para el inicio de Tratamiento con Medicamentos Antirretrovirales en la embarazada, pero cuando están disponibles aportan información importante para el seguimiento

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Además del recuento de linfocitos CD4 y Carga Viral se deben realizar pruebas paraclínicas complementarias como son: hemograma, transaminasas, hepatitis B y C, creatinina, glicemia, perfil lipídico, entre otros para el inicio de tratamiento antirretroviral. 15.3.3. Tratamiento de la Embarazada con Antirretrovirales para Prevenir la Transmisión Materno Infantil (TMI) del VIH. En las mujeres embarazadas, el TARV protege a la madre y reduce extraordinariamente el riesgo de TMI, en particular en casos de enfermedad avanzada. El objetivo del TARV es suprimir completamente la carga viral para evitar el riesgo de transmisión y minimizar el riesgo de emergencia de resistencia a los ARV. Estudios recientes indican que la adopción de un solo régimen universal para tratar a las embarazadas infectadas por el VIH y prevenir la transmisión materno infantil del virus puede ofrecer ventajas clínicas y programáticas sustanciales. Esta simplificación contribuiría a maximizar la eficacia de los programas de prevención de la transmisión materno infantil del VIH, gracia a una mayor alineación y vinculación con los programas de tratamiento antirretroviral (ARV) en todos los niveles de prestación de servicios. Toda embarazada con VIH debe recibir tratamiento antirretroviral (TARV) durante el embarazo iniciando lo más pronto posible, esto es desde que reciba la consejería necesaria y se le realicen sus pruebas complementarias, independientemente de los niveles de CD4, Carga Viral y la presencia o ausencia de signos clínicos y mantenerlos para toda la vida. 15.3.4. Escenarios clínicos a) Embarazada con VIH sin tratamiento previo, que consulta en etapas tempranas del embarazo La pauta de elección de tratamiento está constituida por: - Componente preparto. Tenofovir (TDF) 300 mg/Lamivudina (3TC) 300 mg/Efavirenz (EFV) 600 mg, administrado una vez al día, vía oral. En caso de efecto adverso al Efaverinz, se recomienda sustituir por Lopinavir/rit o Atazanavir/r. Pauta alternativa recomendada Zidovudina (AZT) 300 mg /Lamivudina (3TC) 150 mg/Nevirapina (NVP) 200 mg, administrados cada 12 horas, vía oral. Si la embarazada presenta niveles de CD4>250 Cel/mm3 se debe sustituir la NVP por Lopinavir/ritonavir (Lop/rit), administrados 2 tabletas cada 12 horas, vía oral. En los casos de

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anemia severa (Hb< 8 gr.) se sustituye el AZT por TDF y la NVP por Lop/rit (Ver guía de atención VIH). - Componente intraparto Mantener el esquema de medicación pre-parto. - Componente post-parto. Para la madre: Mantener el esquema de medicación pre-parto Para el niño: Administrar AZT en suspensión, a dosis de 2 mg. /Kg, de peso cada 6 horas, vía oral, durante 6 semanas, iniciando en las primeras 6-8 horas post-parto. b) Embarazadas con VIH sin tratamiento previo que se presentan las etapas finales del embarazo y en el trabajo de parto

durante

La eficacia de la intervención disminuye cuando la embarazada no tiene una adecuada atención prenatal. En estos casos debe iniciarse inmediatamente una pauta profiláctica combinada y programar la cesárea electiva. Si la embarazada se presenta al final del embarazo o en el momento del parto se deben administrar los componentes intraparto y post-parto. La pauta de elección incluye: Componente intraparto. Administrar Tenofovir (TDF) 300 mg/Lamivudina (3TC) 300 mg/Efavirenz (EFV) 600 mg, administrado una vez al día, vía oral.Componente post-parto. Para la madre: Tenofovir (TDF) 300 mg/Lamivudina (3TC) 300 mg/Efavirenz (EFV) 600 mg, administrado una vez al día, vía oral. En caso de efecto adverso al Efaverinz, se recomienda sustituir por Lop/rit o Atazanavir/r. Para el niño: AZT en suspensión a dosis de 2 mg /Kg., de peso cada 6 horas, vía oral, durante 6 semanas, iniciando en las primeras 6-8 horas post parto. c- Embarazada con VIH, en tratamiento previo con Antirretrovirales. Pautas: - Componente pre-parto: mantener la medicación habitual - Componente intra-parto: mantener el esquema de medicación pre-parto

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- Componente post-parto: en la madre, mantener el esquema de medicación pre-parto En el niño, administrar AZT en suspensión 2mg/Kg. de peso cada 6 horas, vía oral, durante 6 semanas, iniciando en las primeras 6-8 horas post-parto. d) Recién nacido de madre con VIH que no recibió ninguna pauta de profilaxis para PTMI En estos casos, debido a que se ha omitido el componente pre-parto e intra-parto, las posibilidades de disminuir la transmisión de madre a hijo están limitadas al componente post-parto. Se administrará AZT, 2 mg /Kg de peso, cada 6 horas, vía oral, durante 6 semanas; iniciando en las primeras 6-8 horas post-parto.

15.3.5. Tipo de parto e indicación de cesárea La cesárea programada sigue siendo la vía de elección de desembarazo, la cual se asocia a reducción de la TMI del 50% y hasta del 90% si la mujer recibe ARV durante el embarazo. Se entiende por cesárea programada aquella que se realiza antes de iniciado el trabajo de parto y antes de la ruptura de membranas. En aquellas embarazadas que reciben TARV, que han mantenido buena adherencia y presentan una carga viral indetectable o < 1000/cel/mm obtenida en el último trimestre de embarazo se puede realizar parto vaginal. Durante el procedimiento se recomienda utilizar las precauciones o medidas universales de bioseguridad durante todo el procedimiento, las cuales incluyen el uso de batas, guantes, botas quirúrgicas, gorros y protecciones oculares. Además, a fin de reducir el riesgo de TMI y de transmisión accidental al personal de salud se recomienda: Evitar •

Procedimientos invasivos innecesarios

•

La episiotomía de rutina

•

La rotura artificial de membranas

•

La rotura prolongada de membranas

•

El uso de agujas de sutura rectas

•

Amniocentesis

•

Amnioscopia

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Monitoreo fetal invasivo • Pinzar y cortar inmediatamente el cordón umbilical. • Utilizar guantes para manipular al recién nacido.. • Bañar inmediatamente al niño con agua tibia y jabón.. Ante la ocurrencia de atonía uterina o sangrado post-parto, si la paciente está utilizando inhibidores de proteasa o Efavirenz, debe evitarse el uso de metilergonovina ya que su combinación se asocia a vasoconstricción exagerada.

15.4. Seguimiento del Niño (a) Expuesto al VIH La toma adecuada de la medicación ARV es fundamental para el éxito de la PTMI por lo que se prestará especial atención a la consejería sobre apoyo a la adherencia para los cuidadores. El seguimiento a niños expuestos a VIH se realizará en el contexto de la atención post-natal y pediátrica comunes, incluyendo el control del niño sano, el diagnóstico y tratamiento de las infecciones comunes de la infancia y las inmunizaciones sistemáticas. El conjunto de intervenciones que deben ser incluidas en el seguimiento del niño expuesto al VIH incluyen las siguientes: -

Administración del régimen antirretroviral

Consejería y apoyo sobre alimentación

Cuidados generales y vigilancia del crecimiento

Inmunización sistemática

Diagnóstico temprano de la infección VIH y de las afecciones relacionadas con el VIH

Diagnóstico precoz de la sífilis congénita.

Diagnóstico y tratamiento de las infecciones comunes de la infancia.

Profilaxis con Trimetoprim Sulfametoxazol.

Consejería y apoyo a la adherencia para cuidadores

Monitoreo de los efectos potenciales de los antirretrovirales.

Inmunizaciones sistemáticas en los primeros meses de vida del niño expuesto al VIH. El calendario vacunar en los primeros meses de la vida del niño expuesto a VIH no difiere con el calendario del niño no expuesto. 116

En teoría no se debería administrar polio atenuada en forma de polio oral por la posibilidad teórica de transmisión, pero existen multitud de estudios que han demostrado durante años que este riesgo es excepcional. Se recomienda cumplir con el esquema de vacunación establecido por el PAI, siempre que el niño no presente signos y síntomas de infección VIH, ni signo de compromiso inmunológico. Recomendaciones sobre la alimentación del recién nacido expuesto Para reducir al mínimo el riesgo de transmisión del VIH a los niños, se recomienda reforzar la estrategia de suprimir la lactancia materna en los hijos de mujeres con VIH. La OPS/OMS recomienda evitar la lactancia materna siempre y cuando esta opción sea aceptable, factible, asequible, sostenible y segura (AFASS). No lactancia materna en casos de niños hijos de mujeres con VIH y estimular la lactancia materna en el resto de la población. Diagnóstico temprano de la infección VIH Todo niño de madre VIH, en los primeros meses de vida presentará serología positiva; por lo que el diagnóstico temprano se realizará con PCR – ADN. Se recomienda realizar PCR – ADN en papel de filtro a las 6 semanas de nacido. Si el resultado es positivo se considera repetir PCR-ADN en otra muestra de sangre; si el resultado continúa positivo el niño se considera VIH. Si el resultado es negativo repetir a los 6 meses de vida. 15.5. Coinfección 15.5.1. Embarazada VIH y tuberculosis activa En la embarazada coinfectada con tuberculosis el tratamiento de la tuberculosis es prioritario. El momento óptimo para iniciar el TARV depende del recuento de linfocitos CD4, la tolerancia al tratamiento antituberculoso y otros factores clínicos, pero se ha recomendado entre 2-8 semanas de iniciado el tratamiento para la tuberculosis. Una pauta basada en efavirenz es el tratamiento de primera línea recomendado. Se recomienda evitar el uso de los inhibidores de la proteasa en forma simultánea al tratamiento con rifampicina. 15.5.2. Embarazada VIH y VHC La coexistencia de VIH y hepatitis C en una embarazada hace más complejo su manejo. Los estudios sobre el efecto del VHC en la progresión clínica del VIH han arrojado resultados controvertidos, pero algunas investigaciones sugieren que personas con coinfección VIH-VHC 117

experimentan recuperación inmunológica más lenta con TARV y está asociada a mayor riesgo de hepatotoxicidad inducida por el TARV. Por otro lado, pacientes con coinfección VIH-VHC tienen mayor carga viral de VHC y experimentan una progresión más rápida a fibrosis hepática, que aquellos con mono infección VHC. Actualmente, no hay intervenciones disponibles para prevenir la transmisión materno infantil del VHC. El uso de ribavirina y el interferón pegilado está contraindicado en el embarazo. 15.5.3. Embarazada VIH y VHB. No parece que el VHB influya negativamente en la evolución de la infección por VIH, sin embargo, el daño hepático producidos por el VHB puede llevar a mayor toxicidad de los ARV. En embarazadas con coinfección VIH-VHB debe instaurarse una combinación de TARV que incluya 3TC, el cual es efectivo contra ambos virus. En los casos en que la madre es HBsAg positivo, el recién nacido debe recibir una dosis de vacuna contra VHB y 0.5 mL de IgHB en la primeras 12 horas del nacimiento. Estos niños luego pueden recibir el esquema normal de vacuna contra VHB. 15.5.4. Embarazada VIH y Sífilis Las pruebas serológicas para la sífilis pueden tener un comportamiento atípico en personas infectadas con VIH; presentan resultados muy altos, muy bajos, fluctuantes o falsos positivos. Se recomiendan exámenes directos como el campo oscuro. En general, el tratamiento es el mismo que una persona sin VIH, se sugiere el esquema de sífilis terciaria. Recomendar seguimiento cuidadoso tras el tratamiento.

Importante Realizar en la primera consulta prenatal: examen cérvico-vaginal para gonorrea, clamidia, tricomona, vaginosis bacteriana y herpes genital si hay historia.

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15.6. Herpes en embarazo 15.6.1. Embarazadas El riesgo de transmisión de la madre al RN que adquiere el virus cerca del momento del parto es de 30% - 50% y menos de 1% con antecedentes de herpes recurrente en embarazo a término o que lo adquieren durante la primera mitad del embarazo. Se consideran de alto riesgo y deben ser vigiladas estrechamente cuando son: -

Mujeres con lesiones clínicas sospechosas de herpes genital

Mujeres con historia de infección herpética genital

Mujeres que su pareja tiene historia de herpes genital

Mujeres con herpes genital al final del embarazo

Mujeres con historia de infección herpética por debajo de la cintura, las que presentan un herpes genital asociado.

a menudo

En este grupo deben ser practicados cultivos cérvico – vaginales o un test de Tzanck a las 32, 34 y 36 semanas del embarazo y más si es necesario. Considerar cesárea cuando: Resultado positivo antes o al momento del parto Preferiblemente antes de la ruptura de las membranas (si han estado rotas por más de 4 a 6 horas posiblemente la cesárea no evitara la infección) Membranas intactas o en las primeras 4 horas de la rotura de esta ya que disminuye los riesgos del herpes neonatal. La cesárea no elimina por completo el riesgo de transmisión al RN. Mujeres sin síntomas, signos o pródromos de herpes genital pueden tener parto vía vaginal 15.6.2. Tratamiento No se ha establecido definitivamente la seguridad de la terapia sistémica de aciclovir, valaciclovir y famciclovir en embarazadas El tratamiento de aciclovir durante el embarazo reduce la frecuencia de cesárea Primer episodio o recurrencias: aciclovir 400 mg. VO., c/12 hs durante 7 días

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Herpes recurrente grave administrar aciclovir endovenoso. No se conoce el efecto de la terapia antiviral en el embarazo sobre la incidencia del herpes neonatal

15.7. Herpes Neonatal Casi siempre es adquirido a través de la madre por infección en el momento del parto, por rompimiento de las membranas, transmisión de un niño a otro, por el personal de salud o lesiones no genitales de la madre. 15.7.1. Cuadro clínico En los primeros meses rara vez el VHS puede dañar el producto Cuando la infección ocurre y se acompaña de viremia puede producir aborto, microcefalia, calcificaciones cerebrales y displasia retiniana. La infección herpética es 4 veces más frecuente en prematuros. Aproximadamente un 50% de los casos presentan lesiones cutáneas (vesículas tensas sobre base eritematosa). Aproximadamente un 75% de los RN presentan fiebre, irritabilidad, vómitos, y lesión en casi todos los órganos, incluyendo manifestaciones del sistema nervioso central, hepatoesplenomegalia, ocasionalmente afección de vías respiratorias y coagulación intravascular diseminada. Generalmente no tiene buen pronóstico. 15.7.2. Tratamiento Considerar la administración de aciclovir en RN nacidos de mujeres que adquirieron VHS cerca del término del embarazo, ya que el riesgo es alto. Régimen recomendado: Aciclovir 20 mg./Kg. IV., c/8 hrs., durante 14 días para infección limitada a piel y mucosas y por 21 días en infusión para enfermedad del sistema nervioso central.

15.8. Prevención y Manejo de otras ITS en el Recién Nacido

15.8.1. Conjuntivitis neonatal por Clamidia t Se presenta a partir del 5-21 días de vida y en ocasiones se puede manifestar en las primeras 24 horas por congestión, edema y secreción conjuntival amarillenta mínimas. Es la más frecuente. Tratamiento Eritromicina 50 mg./ kg./día VO., c/6 horas durante 14 días. Este tratamiento elimina la infección en casi el 80% de los casos. En la actualidad se encuentra en 120

prueba clínica el uso de Azitromicina 20 mg./ kg./ día en dosis única o en tres dosis consecutivas.

15.8.2. Conjuntivitis neonatal por Gonococo Se presenta entre el 2do. y el 3er. día de vida, es bilateral, y se acompaña de un exudado purulento, puede haber rinorrea, y lesiones dérmicas. Puede producir perforación del globo ocular y ceguera. La sospecha diagnóstica es con la identificación de diplococos Gram negativos intracelulares en exudado conjuntiva. Se confirma por cultivo para N. gonorrhoeae. Otras causas de conjuntivitis neonatal son: Moraxella catarrhalis y otras especies de Neisseria y Clamidia. Ceftriaxona 25-50 mg./kg. IV., o IM., dosis única, no exceder de 125mg. O Gentamicina 5 mg./ kg./día IM., cada 12 horas por 7 días. + Lavado con solución salina La Ceftriazona debe administrarse con cautela a neonatos hiperbilirrubinémicos, especialmente en prematuros. Seguimiento Deben ser hospitalizados y evaluados. Se debe Investigar gonorrea y clamidia en la madre y sus parejas sexuales. Profilaxis para la oftalmía neonatal Eritromicina 0.5%, pomada oftálmica en tubo de uso único aplicar en cada ojo. El diagnóstico y tratamiento de las infecciones por gonorrea y Clamidia en embarazadas es el mejor método de prevención de las oftalmías.

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15.8.3. Infecciones Respiratorias por Neisseria Gonorrhoeae en Recién Nacidos La Neisseria Gonorrhoeae es capaz de infectar una amplia gama de mucosa que contienen epitelio columnar no escamoso. El recién nacido se infecta al pasar el conducto del parto de una madre con infección gonocócica cervical. En niños mayores es frecuente que se trate por abuso sexual y en adolescentes por contacto bucogenital. Cuadro Clínico Las tasa de infección gonocócica en el neonato reflejan la prevalencia de infecciones entre mujeres embarazadas, y se originan por el contacto con secreciones de mucosas infectadas, lo que puede causar, aparte de oftalmia neonatal, infección respiratoria, artritis, meningitis, infección nasal y óptica externa. La colonización gonocócica de la orofaringe o líquido gástrico es relativamente frecuente en lactantes expuestos en forma perinatal Diagnóstico La tinción de Gram de muestra faríngea no es suficiente para detectar la infección. Cultivo Los cultivos faríngeos para N. gonorrhoeae deben ser considerados. La sensibilidad en el cultivo es de 70 a 90%. Tratamiento Los antimicriobianos recomendados de primera línea en el tratamiento de la infección gonocócica son las cefalosporinas de amplio espectro . Ceftriaxona 50 mg/kg. IM., dosis única.

15.8.3. Neumonía por Clamidia Trachomatis en Recién Nacidos. La clamidia ocasiona infección a través de las secreciones de las vías aéreas ( persona a persona) y en los genitales de la madre. En los neonatos, por contaminación directa al pasar por el conducto vaginal ocasionando conjuntivitis y neumonitis. Un 50 a 70 % de los neonatos contaminados puede aislarse la c. tracomatis de la nasofaringe, recto, ojos y vagina. Cuadro clínico Los neonatos y lactantes menores presentan tos, rinorrea, dificultad para respirar, taquipnea, congestión, no fiebre. Se escuchan estertores finos, y en casos graves se acompañan de fiebre, con imagen radiológica de neumonitis. La citología hemática muestra eosinofilia.

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Diagnóstico Por aislamiento de la clamidia mediante hisopado de la secreción nasofaríngea, traqueobronquial, ocular etc. Un cultivo positivo se confirma por reacción en cadena de polimerasa positiva (PCR). La investigación serológica es fundamental para diagnosticar infección por c. pneumoniae, la microscopía de anticuerpos inmunofluorecentes es la prueba serológica más sensible y especifica de infección aguda. Tratamiento En lactantes y niños menores de 8 años. Eritromicina 50 % mg/kg/24 h. c/6 horas durante 14 días. o Claritromicina 15 mg/kg/24h., c/12 horas durante 21 días. 15.8.4. Citomegalovirus en Recién Nacido El citomegalovirus humano es específico y se cree que el ser humano es su único reservorio natural. La transmisión ocurre de persona a persona de manera directa e indirecta. El virus se puede encontrar en las secreciones bucofaríngea, cervicales, vaginales y en el semen, orina, evacuaciones, leche materna, lagrimas y sangre. En el recién nacido, el citomegalovirus se puede adquirir como resultado de la transmisión vertical de madre a hijo a través de la placenta durante la gestación, contacto con el virus durante el nacimiento, en el canal del parto, posnatal, a través de la leche materna y trasfusiones con sangre contaminada. En la infección congénita y perinatal, la excreción del virus persiste por varios años. Cuadro clínico El citomegalovirus es la causa más frecuente de infección viral congénita en el ser humano y ocurre en casi 1% de los recién nacidos vivos. Un 90% de los recién nacidos con infección congénita son asintomáticos al nacimiento y solo 10% son sintomáticos, 5% de los cuales tiene enfermedad clásica o típica y 5% presenta una infección atípica. Las infecciones clínicamente evidentes se caracterizan por infección multiorgánica en particular de los sistemas reticuloendotelial y nervioso central. Las alteraciones que se encuentran con mayor frecuencia son ictericia, petequias, hepatoesplenomegalia, y microcefalia. Son menos comunes la coreo retinitis, con o sin atrofia óptica y la hernia inguinal. La neumonitis se presenta en menos del 2% de los casos.

125

Resultados de laboratorio Trombocitopenia (< 100,000 plaquetas/mm), linfocitosis atípica, altos niveles transaminasa y hiperbilirrubinemia.

séricos de

La mortalidad en los niños más afectados es del 30% y puede ocurrir en la etapa neonatal o meses después. El 10% de los recién nacidos con infección congénita por citomegalovirus no tienen síntomas clínicos iníciales, y el pronóstico a largo plazo es mejor de los que presentan síntomas clínicos. Infecciones Perinatales Las infecciones perinatales se conocen como natales y posnatales. Las primeras se refieren a todas aquellas adquiridas por exposición a secreciones vaginales infectadas, durante el paso por el canal del parto , en tanto que las segundas se adquieren a través de la leche materna o como resultado de transfusiones de sangre contaminada con citomegalovirus. Diagnóstico Aislamiento del virus en cultivos y secreciones como saliva y orina. Estudios serológicos para determinar los anticuerpos IgG e IgM. (Los IgG son transferidos por vía transplacentaria). Es necesario demostrar la presencia de anticuerpos fetales IgM en sangre del cordón tomada en el periodo neonatal. Tratamiento Ganciclovir a dosis de 6 mg./kg. IV., cada 12 hrs. durante 14 días. El manejo es intrahospitalario

126

16.

SITUACIONES ESPECIALES

16.1. Vulvovaginitis en Niñas La vulvovaginitis es una afección muy frecuente en la consulta pediátrica. La secreción vaginal en las niñas, fuera del período neonatal o púbera es siempre anormal. Al identificar una infección de transmisión sexual, después de un abuso sexual, se debe brindar atención clínica, de laboratorio y orientación psicológica tanto a la niña como a sus padres,. La identificación de una ITS no implica que necesariamente haya sido adquirida durante el abuso sexual. Factores predisponentes • Falta de estrógenos, produce una mucosa delgada fácilmente traumatizable, pH alcalino que favorece la proliferación de microorganismos. • Proximidad de los orificios anal y vaginal. • Hábitos exploratorios y masturbatorios propios de la edad • Abuso Sexual Factores desencadenantes de la vulvovaginítis inespecífica • Higiene inadecuada • Contacto con agentes irritantes (jabones perfumados, papel higiénico, ropas sintéticas o ajustadas y otros) • Oxiuriasis • Cuerpo extraño Factores desencadenantes de la vulvovaginitis específica........................ a) Bacterianos: • Respiratorios (Streptococcus sp; Haemophilus influenzae, otros) • Gastrointestinales (Shiguella sp., Cándida sp) • Dérmicos (Staphylococcus sp.) b) Virales c) Microorganismos responsables de ITS (Neisseria gonorrhoeae, clamidia trachomatis, y trichomona vaginalis

127

Tratamiento 1) Medidas generales -

Uso de ropa interior de algodón

Lavados genitales con jabones neutros -

Técnica de limpieza perineal adecuada, lo que evita el arrastre de gérmenes de la zona anal a la vulvar.

No compartir toallas ni ropa interior

Evitar el baño de inmersión y el empleo de esponjas contaminadas

Orientación y educación para la prevención del abuso infantil

2) Medidas Locales Durante el episodio agudo, baño de asiento descongestivo durante 5 a 10 minutos con agua de manzanilla, alucal, hidróxido de aluminio o solución de buró. -

En la etapa subaguda, si persisten la inflamación y el purito, colocar cremas locales (con antibióticos y antiinflamatorios, no más de diez días.)

3) Medicación antibiótica Tratamiento específico según microorganismos aislados en cultivo sensibilidad bacteriana y calculadas por kg. -

Tratamiento profiláctico de ITS en caso de abuso sexual con penetración (Ver sección violencia)

4) Descartar abuso sexual. Es necesario interconsulta con los servicios correspondientes psicológicos y legales

128

16.2. Prevención de las ITS en Victimas de Violencia Sexual Se define como un acto sexual intimidatorio sin el consentimiento de la víctima. Implica penetración sexual vaginal, anal y/o oral. Es un evento traumático que debe ser evaluado rápidamente para realizar intervención médica, psicológica o social de emergencia. Está ligado a problemas de salud reproductiva, ITS y embarazo no deseado. La Violencia sexual practicada durante el embarazo representa un factor de riesgo para la salud de la mujer y aumenta la posibilidad de complicaciones obstétricas, aborto y recién nacidos con bajo peso. El personal de salud debe estar capacitado y calificado para el manejo de estos casos y trabajar en conjunto y según sea el caso con el departamento de embarazadas adolescentes y el de niños, niñas y adolescentes. El manejo psicosocial incluye servicio de consejería. Si no está disponible debe referirse al servicio correspondiente. El personal de salud responsable debe explicar cuidadosamente los pasos a seguir y obtener el consentimiento por escrito del o la paciente antes de proceder con el examen, tratamiento, notificación o referencia. Los casos deben ser documentados. En el caso de menores de edad, se requiere el consentimiento de los padres o tutores, pero el o la paciente tiene derecho a decidir si desea ser examinada/o. Se puede iniciar el tratamiento omitiendo el examen si esa es su elección. En este caso es importante la consejería y apoyo psicológico para la/el menor y su padre madre o tutor enfatizando la importancia del examen para el diagnostico definitivo. Se debe obtener y registrar la siguiente información: fecha y hora del incidente, fecha y hora del examen, declaración de la o el paciente, observaciones clínicas y exámenes realizados. Las ITS adquiridas durante la violencia sexual deben ser detectadas, tratadas y sujetas a seguimiento médico. 16.2.1. Atención Integral Consiste en el manejo de una posible ITS o gestación. Requiere consejeria y la participación de un equipo multidisciplinario. Independientemente del tiempo transcurrido, se procederá a un examen físico completo; incluyendo el ginecológico (en la mujer) y perianal, ofreciendo todo el soporte emocional necesario. 16.2.2. Anticoncepción de emergencia Las píldoras anticonceptivas pueden utilizarse hasta 72 horas después de una relación sexual sin protección. Existen varios regímenes que utilizan píldoras anticonceptivas combinadas por vía oral. Se indicará una prueba de embarazo para descartar la posibilidad de un embarazo preexistente. Se referirá a ginecología o al servicio de planificación familiar quien evaluará el esquema de anticoncepción de emergencia. 129

16.2.3. Profilaxis post- exposición de las ITS Es importante la intervención médica temprana. Tomar muestras de acuerdo a las facilidades del establecimiento en caso contrario indicarlas. Si se evidencia algún síndrome de ITS se procederá al manejo del mismo. La profilaxis de las ITS puede comenzar el mismo día que la anticoncepción de emergencia, aunque las dosis deben espaciarse (ingerirse con alimentos) para reducir los efectos secundarios. Se indicara tratamiento para gonorrea, clamidia, Trichomonas y Vaginosis bacteriana (ver tabla tratamiento). Generalmente no se conoce la fuente y el agresor puede tener varias ITS. Se deben solicitar pruebas que incluyan HBsAg, VIH, VHC, Herpes genital, prueba para Sífilis (no treponémicas) y tricomona. Los periodos de incubación de las distintas ITS son variables. Se recomienda durante el período de observación evitar las relaciones sexuales o en su defecto, utilizar el condón. 16.2.4. Profilaxis Post-Exposición al VIH Procedimientos iniciales: 1. En caso de violación usualmente se desconoce el estatus serológico del agresor por lo que debe actuarse como si estuviera infectado. 2. Tomar muestra de sangre de inmediato a la víctima para determinar el estatus basal serológico frente a VIH, VHB y VHC. Deberá repetirse la determinación serológica de VIH, VHB y VHC al 1 ½, 3, 6 y 12 meses. Si la prueba a las 6 semanas (1 ½ meses esta negativa, el riesgo de transmisión ha disminuido en un 97%). Deberá contactarse cuanto antes con un médico de los SAI para consejo, control y seguimiento del caso. En cualquier caso no se debe esperar contactar con estos facultativos para iniciar la profilaxis. Iniciar la profilaxis La profilaxis debe iniciarse dentro de las primeras 72 horas de ocurrida la agresión. Mientras más temprano menor es el riesgo de infección. Deberá dársele consejería y apoyo psicológico a la víctima. Deberá dársele instrucciones sobre medidas de prevención para evitar posibles contagio a terceros (uso de preservativo, evitar contactos sanguíneos, no donar sangre, no realizar intervenciones de alto riesgo en su trabajo, etc).

130

ESQ U EM A P R O F I LA X I S P O ST -E X P O S I C IO N C o n d ic ió n

T ra t a m i e n t o L a m i v u d i n a / Te n o f o v i r 30 0m g/30 0 m g., 1 vez al d ía , d o s i s c o m b i n a d a + Ef a vir e n z 6 0 0 m g ., 1 v e z a l d ía

In h i b i d o r d e P r o t e a s a E n ca so d e M u je re s e n e d a d r e p r o d u c t iv a :

Lo p ir a v i r / R it o n a v ir 2 0 0 m g / 5 0 m g ., 2 c / 1 2 h o r a s p o r 4 se m a n a s.

E n n i ñ o s l a s d o s i s s e e s t a b l e c e n d e a c u e r d o a l a g u ía d e a t e n c i ó n V IH p e d i á t r i c o .

16.2.5. Inmunización profiláctica contra la hepatitis B Ofrecer la vacuna contra VHB a las víctimas de violación dentro de los 14 días si el caso lo amerita. Aplicar de acuerdo a esquema establecido. La vacuna contra el VHB puede aplicarse a mujeres embarazadas y a personas con infección por VIH previa o crónica. Donde existen programas de inmunización infantil, no es necesario aplicar dosis adicionales a niños que tienen registros de vacunación previa. Si se aplica la vacuna no se necesita inmunoglobulina contra la hepatitis

16.2.6. Toxoide Antitetánico La prevención del tétano incluye la limpieza cuidadosa de todas las heridas. Las víctimas deben vacunarse contra el tétano si presentan rasguños, cortes o abrasiones. Si se vacunaron anteriormente, solamente se necesita una inyección de refuerzo. Si la persona nunca se vacunó, se deben realizar los arreglos necesarios para una segunda dosis al mes y una tercera dosis entre seis meses y un año. 131

Si las heridas están sucias o se produjeron seis horas antes y la víctima nunca se vacunó, también debe aplicarse la inmunoglobulina contra el tétano. 16.2.7. Referencia a servicios especiales Luego de la prestación de la asistencia inicial, puede requerirse la referencia a servicios adicionales como apoyo psicológico y servicios de apoyo legal. Es indispensable establecer citas de seguimiento y servicios durante la primera visita. Se le debe comunicar claramente a la víctima con quién debe contactarse si tiene otras preguntas o problemas físicos y emocionales posteriores, relacionados con el incidente. Los adolescentes en particular pueden necesitar apoyo para la crisis, pueden no estar dispuestos a revelar la violación a sus padres o cuidadores. Es importante enlazar con los servicios legales correspondientes en caso de que sea necesario brindar protección a la víctima y su familia.

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Tratamiento presuntivo de ITS para adultos Cobertura

Opción 1

Opción 2

Si la paciente está embarazada, lactando o menor de 16 años de edad Elejir una de cada recuadro (= 3 o 4 fármacos)

Todos en dosis única, muy efectiva. Elejir una de cada recuadro (= 3 o 4 fármacos)

Sustitutos eficaces posible resistencia en algunas áreas, o necesidad de dosis múltiples

Sífilis

Penicilina benzatínica 2,4 millones de unidades en IM., en dosis única

Doxiciclina 100 mg., por VO., dc/ 12 horas, durante 14 días (solamente en caso de alergia a la penicilina)

Penicilina benzatínica 2,4 millones de unidades IM, en dosis única

Gonorrea/

Cefixima 400 mg., VO., dosis única, o Ceftriaxona 125 mg., en IM., en dosis única

Ciprofloxacina 500 mg., VO., en dosis única, para Chancroide 6 comprimidos c/12hrs.x3 días o Espectinomicina, 2 g., en IM.

Cefixima 400 mg., por VO., en dosis única, o Ceftriaxona 125mg., en IM, en dosis única

Azitromicina 1g. por VO., en dosis única

Doxiciclina 100 mg.,VO.,c/12 horas, durante 7 días, o Tetraciclina 500 mg., VO., c/ 6 horas, durante 7 días

Azitromicina 1 g., por VO., en dosis única, o Eritromicina, 500 mg., por VO., c/ 6 horas, durante 7 días

Metronidazol 2 g., por VO., en dosis única

Tinidazol 2 g., por VO., en dosis única

Metronidazol en gel vaginal 0.75 mg

chancroide

Clamidia/ linfogranulo ma venéreo

Tricomonia sis

Se puede omitir la penicilina benzatínica si el tratamiento incluye 1g., de azitromicina o 14 días de doxiciclina, tetraciclina o eritromicina, siendo todos efectivos contra la incubación de la sífilis.

133

• El uso del metronidazol debe evitarse en el primer trimestre del embarazo. Debe evitarse el consumo de alcohol. • El uso de quinolonas debe considerar los patrones de resistencia de Neisseria gonorrhoeae.

Tratamiento presuntivo de ITSpara niños Cobertura

Sífilis

Todos los antibióticos en dosis Niños mayores y únicas son sumamente efectivos. adolescentes Elija uno de cada recuadro (= 3 ó 4 fármacos) penicilina benzatínica 50.000 unidades/kg., de peso corporal, en inyección intramuscular, o eritromicina 12,5 mg/kg., de peso corporal, por vía oral, 4 veces al día durante 14 días

>45 kg., utilizar el protocolo para adultos

Gonorrhoea/ cefixima 8 mg/ kg., de peso >45 kg, uti lizar el chancroide corporal, en dosi s única, o protocolo para adultos ceftriaxona 125 mg. en inyección intramuscular, o espectinomicina 40 mg/ kg., de peso corporal (máximo 2 g.) en inyección intramuscular Clamidia/ eritromicina12,5 mg/kg., de peso linfogranuloma corporal, por vía oral, 4 veces al día durante 7 días venéreo

12 años o más, utilizar el protocolo para adultos

Tricomoniasis metronidazol 5 mg/kg., de peso corporal por vía oral, 3 veces al día durante 7 días

12 años o más, utilizar el protocolo para adultos

QUITAR ESPECTINICINA 16.3. Manejo de las ITS en las poblaciones expuestas a mayor riesgo Los hombres y las mujeres que por su tipo de actividad sexual, constituyen una población con mayor riesgo, ameritan un abordaje particular en el manejo de las ITS que les permita preservar su salud. En este grupo usualmente se encuentran los y las trabajadoras/es sexuales y otros grupos que no se consideran trabajadores sexuales pero que tienen actividad sexual intensa con múltiples parejas.

134

16.3.1. Primera visita al servicio de salud Mujeres • Historia Clínica - Anamnesis - Examen Físico completo con énfasis en orofaringe (si es necesario

realizar cultivo), mamas y

examen pélvico y perianal. • Pruebas de laboratorio - Prueba diagnostica para sífilis, en caso de ser positivo confirmar. - Prueba de Hepatitis B (Ag HBs) - Prueba de Hepatitis C. - Pruebas de VIH previa consejería, cada seis meses - Cultivo endocervical - Examen en fresco y coloración de Gram de fondo de saco y paredes

vaginales, disponer de los

resultados en la misma consulta, de ser posible. - Citología cervical. Hombre • Historia clínica - Anamnesis - Examen Físico completo con énfasis en orofaringe , uretra y examen perianal • Pruebas de laboratorio - Prueba diagnóstica para sífilis, en caso positivo, confirmar - Prueba para Hepatitis B (Ag HBs) - Prueba para Hepatitis C - Prueba de VIH previa consejería, cada 6 meses. 135

- Coloración de Gram y Cultivo de uretra. - Cultivo de orofaringe y región perianal. En caso de detectar ITS, dar Manejo Sindrómico específico o Etiológico, de acuerdo al caso. - Consejería en ITS - Proporciona condones - Aplicar vacuna contra Hepatitis B, si es necesario. - Cita cada mes - Verificar el cumplimiento de las indicaciones 16.3.2. Controles Subsiguientes • Evaluar resultados de exámenes de laboratorio indicados en la visita anterior. • Controles serológicos cada seis meses. En sífilis se harán estos controles según manejo de esta patología, Hepatitis B (AgsHB) y VIH. Mujeres • Gram y cultivo endocervical cada tres meses (si es asintomática tomar muestras al momento de la consulta) • Examen en fresco y coloración de Gram de fondos de saco y paredes vaginales cada tres meses. El Frotis debe tomarse en la misma consulta. Hombres • Cultivo secreción ano rectal cada tres meses si es asintomático; tomar la muestra en el momento de la consulta. • Si hay secreción uretral tomar muestras para coloración de Gram y cultivo.

16.4. Profilaxis Post-Exposición al VIH en Caso de Accidente Laboral En caso de que un trabajador/a de salud tenga un accidente laboral que le represente riesgo de infección VIH por un pinchazo o cortadura accidental y contacto con sangre o fluidos humanos, se seguirá el protocolo de profilaxis. El riesgo medio de infección por el VIH tras exposición percutánea a sangre contaminada es del 136

0,3%, y tras una exposición de membranas mucosas del 0,09%. El riesgo puede ser mayor cuando en la exposición existe gran cantidad de sangre y/o elevada cantidad de virus en la sangre, importante notificar. 16.4.1. Procedimientos iniciales: 1. Se debe conocer el estatus del paciente origen frente al VIH. Generalmente se podrá obtener de la historia clínica. Caso de que no fuera así, se obtendrá suero del paciente para determinar la serología (aunque hay que valorar el consentimiento del paciente por las implicaciones legales que pudiera tener). Si no se conoce si está infectado, y pertenece a algún grupo de riesgo, se actuará como si lo estuviese y por lo tanto se realizará la profilaxis si esta procede, al menos hasta que se pueda conocer. Si el paciente es negativo para VIH, no se realizará profilaxis, salvo en el caso de que se conociese que está en fase de primoifección y estuviese en periodo de ventana. 2. Tomar muestra de sangre de inmediato al personal expuesto para conocer su estado serológico para determinar el estatus basal serológico frente a VIH, VHB y VHC. Deberá repetirse la determinación serológica de VIH, VHB y VHC al 1 ½, 3, 6 y 12 meses. Si la prueba a las 6 semanas (1 ½ meses esta negativa, el riesgo de transmisión ha disminuido en un 97%). Ante cualquier exposición laboral se deberá contactar cuanto antes con un médico de los SAI para consejo, control y seguimiento del caso. En cualquier caso no se debe esperar contactar con estos facultativos para iniciar la profilaxis si esta está indicada. Al objeto de facilitar consejo inmediato en las horas de trabajo en que no se pueda contactar con estos médicos, se debe ir al Servicio de Urgencias cuyos médicos le facilitaran la información adecuada y donde se dispondrá de la medicación precisa para el inicio del tratamiento profiláctico. 16.4.2. Valorar el grado de exposición - Alto riesgo: abundante sangre, herida ó pinchazo muy profundos, fase avanzada de enfermedad en el paciente ó alta carga viral. - Riesgo mediano: punción no muy profunda, ligera cantidad de sangre, contacto hemático con 137

piel o mucosas no intactas. Los fluidos que si pueden ser contaminantes son sangre, semen, secreciones vaginales, líquido cefalorraquídeo, pleural, peritoneal, sinovial, pericárdico y amniótico, concentrados de laboratorio. - Nulo ó bajo riesgo: contacto a través de mucosas o piel intacta, o con otras secreciones del paciente no hemáticas (orina, heces, saliva, esputos, lágrimas, secreciones nasales, sudor ó vómitos). Si se inicia profilaxis, lo cual quiere decir que el riesgo ha sido moderado ó importante, deberá tomar medidas de prevención para evitar posible contagio a terceros (uso de preservativo, evitar contactos sanguíneos, no donar sangre, no realizar intervenciones de alto riesgo en su trabajo, etc). ESQ U EM A P R O F I LA X I S P O ST -E X P O S I C IO N C o n d ic ió n

T ra t a m i e n t o L a m i v u d i n a / Te n o f o v i r 30 0m g/30 0 m g., 1 vez al d ía , d o s i s c o m b i n a d a + Ef a vir e n z 6 0 0 m g ., 1 v e z a l d ía

In h i b i d o r d e P r o t e a s a E n ca so d e M u je re s e n e d a d r e p r o d u c t iv a :

Lo p ir a v i r / R it o n a v ir 2 0 0 m g / 5 0 m g ., 2 c / 1 2 h o r a s p o r 4 se m a n a s.

E n n i ñ o s l a s d o s i s s e e s t a b l e c e n d e a c u e r d o a l a g u ía d e a t e n c i ó n V IH p e d i á t r i c o .

138

139

17.

ANEXOS

140

18.

ANEXO P R O C E S O P A R A L A CA P TA C IO N , ID E N T IF I CA CI O N Y M A N E JO T E R A P E U T I CO D E LA S E M B A R A Z A D A S P O S IT IV A S A S IF IL IS Y V IH R E G IS T R O

Tickets Expediente •Analítica Básica • VIH • Sífilis • Hemograma • Tipificación y Rh

C o n se je r ía

R e fe ri r a Co n se j e r ía P r e -P r u eb a

• Entrega de información • Firma del consentimiento informado • Registro de las pacientes

R e fe r ir a C on se j er í a To m a d e M ue s tr a

L a b o r a to r io C o n se je r ía P o st P r u e b a

R e fe r ir a C on se j e r í a P o st

• E n tr eg a d e Inf o rm ació n • E n tr eg a d e R esu lta do s T OD A S LA S EM B A R A ZA D A S D E B EN P ER M A N EC E R E N EL A R E A D E CO N SE JE R IA H A S TA LA EN TR E GA D E LO S R E SU TA D O S D E SIFILIS Y V IH

Se r eq u ie re q u e lo s re p o rt es se en t re gu e n e l m ism o d ía. R e fer ir a con se jer ía d e ad h e re n cia

• R e gistr o • Fle b o to m ía • M o n ta je d e p r ue b as rá p id a s • R ep o rte d e re sulta do s PR U E B A S N EG A TIV A S SIF ILIS Y V IH R E FER IR A C O N SU LTA P R E NA TA L

R es u lt a do s

P O SITIV A S SIFILIS T rat ar in m e dia to con p e n icilin a seg ú n gu ía . Id e n tificar co n ta cto s y t ra ta r.

Se requiere que los reportes, se envíen de manera inmediata a consejería post-prueba

P OS ITIV A V IH C d4 y car ga vir al P R UE B A S P O SIT IV A S SIF ILIS Y V IH R E FER IR A C O N SU LTA P R E NA TA L

S eg uim ien to se ro ló gico ( V D R L) R e fer ir a Ep ide m iolo gia

A n alítica s co m p le m e n ta ria s. In icio te ra pia se gú n gu ía clín ica. R efe r ir a Co n se je r ía de ad h e re n cia ( SA I) R efe r ir E p ide m iolo gia

N O T IFIC A CIO N D E T O D O S LO S C A S O S A E P ID E M IO LO G IA

141

ANEXO Investigación de:

VIH

Hepatitis B

Pruebasde laboratorio Pruebas utilizadas

Pruebasmás utilizadasen el país

Interpretación e losresultados

Es la más Se reporta Pruebasrápidas utilizada en el o Diferentes país es la prueba Negativo : técnicas de ELISA rápida de Positivo membrana con la Por lo general que se pueden un resultado obtener positivo, ha sido resultados en confirmado con poco tiempo. una segunda prueba. Prueba rápida, diferentes técnicas de ELISA y Carga Viral por PCR.

La técnica de mayor uso es la Prueba Rápida de Membrana. Ante un resultado positivo se recomienda hacer los marcadores para hepatitis B (Anti HBs, Anti HBc, HbeAg, Anti HBe), estos son ofertados por un número limitado de laboratorios y son muy costosos., pero son necesarios para conocer la evolución de la infección.

Se reporta Negativo o Positivo Las pruebas. La carga Viral se reporta No detectable, para los casos negativos o que la cantidad de virus contenido en la muestra es tan bajo que el equipo no lo lee. Si hay lectura se reporta el no. de copias del virus / ml. de sangre.

142

Prueba rápida, Hepatitis C diferentes

Se reporta Negativo o mayor uso es la técnicas de ELISA Prueba Rápida de Positivo. Las pruebas. La y Carga Viral por Membrana. Ante carga Viral se PCR. reporta No un resultado detectable, positivo se para los casos recomienda negativos o que la realizar Carga cantidad de Viral. virus contenido en la muestra es tan bajo que el equipo no lo lee. Si hay lectura se reporta el No. de copias del virus /ml de sangre.

Diferentes técnicas de Clamidia trachomatis ELISA, prueba rápida de membrana, Reacción en cadena de la Polimerasa (PCR).

La técnica de

Las más recomendadas son los ELISA, que utilizan muestra de sangre (suero), debido s la facilidad para la obtención de las muestras.

Se rep ort a Negativo o Positivo

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Gonorrea

Herpes

Cultivo, Tinción de Gram y exámenes de ADN

El más utilizado es la tinción de Gram, por ser el menos complejo.

TincióndeGram: de fácil proceso, se reporta presencia de diplococos Gram (-) intra y extra celular y el No. de glóbulos blancos

Cultivo, ELISA, Carga por PCR

Si el laboratorio no tiene la capacidad deben ser referidas a otro laboratorio.

La prueba de ELISA se reporta Negativo o Positivo, La carga Viral se reporta No detectable, para los casos negativos o que la cantidad de virus contenido en la muestra es tan bajo que el equipo no lo lee. Si hay lectura se reporta el No. de copias del virus / ml., de sangre.

Chancro blando

Tinción de Gram, Cultivo Inmunofluores cencia, ELISA, ADN

Tinción de Gram, las otras están menos disponibles por ser técnicas muy costosas.

Tinción de Gram. Positivo o Negativo para H. Ducreyi

144

Lin fo g r an u lo m a E x a m e n F í si c o v e n ér e o V ir u s d e Pa p ilo m a H u m a n o (V P H ) G r an u lo m a in g u in a l

Cit om e galo v iru s

E L IS A L1, L2 L3

PC R , C o lp o s c o p ia , B io p s ia

A c o n si d e r a c i ó n d e l m é d i c o , la q u e te n g a d i s p o n ib l e

C u l t iv o y B i o p si a . F r o t i s p o r a p o s ic i ó n ( im p r e si ó n d e t e ji d o y s e c o l o ra c o n G i e m sa )

E l F ro t i s p o r E l q u e e st é d i sp o n i b le p a ra a p o si c ió n , se r e p o r t a p o si t i v o el e st a b l e c im ie n t o o n e gat ivo p a ra g ra n u lo m a in g u in a l Se r e p o r t a EL I SA N e ga t iv o o P o sit iv o .

EL I SA

145

Interpretación de laspruebasserológicasde sífilis, según susreacciones

Resultado

No treponémica (-) Treponémica (-)

Interpretación Se excluye la infección. Aunque poco frecuente, podría ser una infección reciente, por lo que existe sospecha de la infección, debe repetirse la prueba entre 15 y 21 días

Infección activa, especialmente con títulos No treponémica (+) altos ( 1/4). Treponémica (+) A títulos bajos, puede deberse a una sífilis antigua tratada. Generalmente se debe a una sífilis antigua No treponémica (-) tratada no activa. En ocasiones puede ser un falso positivo Treponémica (+) de la prueba treponémica. Se recomienda repetir utilizando otro No treponémica (+) método de prueba treponémica, si continúa negativo se trata de un resultado Treponémica (-) falso positivo de la prueba no treponémica y por tanto ausencia de infeción.

146

Criterios Clínicos para la Vaginosis Bacteriana (VB)....................... La VB se puede diagnosticar mediante criterios críticos simples con o sin la ayuda del microscopio.

Recolección de muestras

Observe el color y la consistencia del flujo. Obtenga una muestra de flujo de las paredes laterales o de la parte profunda de la vagina donde se acumula el flujo (o utilice el flujo que queda en el especulo). Coloque la muestra en un portaobjetos de vidrio.

Preparación del Agregue una gota de hidróxido de potasio al 10% portaobjetos y perciba el olor. El diagnóstico de la VB se basa en la presencia de por lo menos 3 de las siguientes 4 características: Flujo de color blanco grisáceo homogéneo que se adhiere a las paredes vaginales. Qué buscar

Flujo vaginal con un pH >4,5 Liberación de olor a pescado del flujo vaginal al mezclarlo con hidróxido de potasio al 10%(prueba de aminas positiva) ¨Células clave¨ visibles en la microscopía Busque evidencia de otras infecciones vaginales

Importante

y cervicales; las infecciones múltiples son comunes.

147

Microscopía de Preparaciones Frescas El examen de microscopía directa del flujo vaginal puede facilitar el diagnóstico de la infección por levaduras (Cándidas albicans), la vaginosis bacteriana y la tricomoniasis.

Recolección de muestras

Con un hisopo, obtenga una muestra del flujo de las paredes laterales o de la parte profunda de la vagina donde se acumula el flujo

Coloque en un portaobjetos de vidrio y agregue

Preparación del 1 o 2 gotas de solución salina. portaobjetos

• Examine con una ampliación de 100x y busque

el típico movimiento de los Trichomonas móviles. • Examine con una ampliación de 400x y busque

levaduras Trichomonas Qué buscar

• Aplique otra gota de solución salina y agregue

una gota de hidróxido de potasio al 10%al hisopo para disolver otras células e identificar levaduras más fácilmente. Busque evidencia de otras infecciones vaginales y Importante

cervicales las infecciones múltiples son comunes.

148

Microscopía de Tinción de Gram y Extendidos Vaginales....................

Recolección de muestras

Se puede preparar un portaobjetos para tinción de Gram al mismo tiempo que una preparación húmeda haciendo girar torunda en otro portaobjeto Fije el calor Tiña con cristal violeta (60 segundos) y enjuague. Tiña con iodo (60 segundos) y enjuague.

Preparación del Decolore con acetona-etanol durante unos segundos (hasta que el líquido fluya claro). portaobjetos Tiña con safranina (60 segundos) y enjuague. Delicadamente secar con un papel secante y examinar bajo aceite de inmersión (1000x) Lactobacilos solamente: Normal. Québuscar

Flora mixta, principalmente lactobacilos con algunos bacilos cortos (cocobacilos): considerada normal. Presencia de células guía; flora mixta, mayoritariamente como Gardnerella y bacterias anaeróbicas con algunos lactobacilos: tratamiento para VB.

Importante

Presenciade células claves: Flora mixta con bacilos gram+, gram- y gram variables; ausencia de lactobacilos: tratamiento VB. Busque evidencia de otras infecciones vaginales o cervicales, las infecciones múltiples son comunes.

Microscopía de Tinción de Gram e extendidos Cervicales La tinción de Gram no es recomendada para el diagnostico de infecciones cervicales. Es limitada aun donde se cuente con personal de laboratorio bien entrenado.

149

ANEXO ___. MODELO DE HISTORIA CLINICA

150

151

19.

152

20. 153

21.

18. BIBLIOGRAFIA

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156

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