SARCOIDOSIS.
Ivania Ester Tejada Martínez.
Carné. TM150119.
Sarcoidosis. La sarcoidosis, (del griego sarx, que significa "carne") o enfermedad de Besnier-Boeck es una enfermedad glanutomalosa sistémica, de carácter autoinmune, que afecta a todas las poblaciones y etnias humanas, y fundamentalmente a adultos entre 20 y 40 años. Es una enfermedad en la cual se produce una inflamación en los ganglios linfáticos, los pulmones, el hígado, los ojos, la piel y otros tejidos. En condiciones normales, el sistema inmunitario defiende al organismo de sustancias extrañas o sustancias nocivas (sustancias que pueden causar daño). Por ejemplo, envía células especiales para proteger órganos que se encuentran en peligro. Estas células liberan sustancias químicas que atraen a otras células, las cuales tratan de aislar y destruir la sustancia nociva. Durante este proceso se presenta inflamación. Cuando la sustancia nociva desaparece, las células y la inflamación desaparecen. En las personas que tienen sarcoidosis la inflamación no desaparece, sino que algunas de las células del sistema inmunitario se agrupan para formar masas llamadas granulomas en distintos órganos del cuerpo.
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Es una enfermedad sistémica de etiología desconocida caracterizada por la presencia de granulomas no caseifican tés. Las manifestaciones clínicas de la Sarcoidosis suelen presentarse entre los diez y cuarenta años. Hasta en un 50% de los casos pueden diagnosticarse de forma casual por alteraciones radiográficas que suceden de forma asintomática. El pulmón es el órgano que se afecta de forma más frecuente presentándose como disnea, tos o dolor torácico. Las imágenes radiográficas más características son adenopatías hilares y opacidades en el parénquima (alveolar o intersticial). La clasificación de las alteraciones radiográficas expone en la siguiente tabla:
Estadio I Adenopatías hilares Estadio II Adenopatías hilares e infiltrado parenquimatoso Estadio III
Infiltrados parenquimatosos sin adenopatías ni fibrosis
Estadio IV Fibrosis pulmonar Casi el 90% de los pacientes con Sarcoidosis se encuadran en los estadíos I y II. Los pacientes con Sarcoidosis pueden presentar manifestaciones respiratorias que no se evidencian por pruebas de imagen. Así, hasta en un 40% de los pacientes del estadío I pueden presentar alteraciones endotraqueales vistas por broncoscopio. Manifestaciones cutáneas Se producen hasta en un 20% de los pacientes siendo frecuente como manifestación inicial. La forma clínica más habitual es el eritema modoso, seguida de las placas y los nódulos. PÁGINA 2
Manifestaciones oculares La frecuencia es de un 20%. Aunque se puede afectar todos los segmentos, el polo anterior es el más frecuente. La uveítis posterior con nódulos coroideos y peri flebitis es relativamente característica. La uveítis anterior, la parálisis periférica facial y la hipertrofia parotídea conforma el Síndrome de Hertford.
Manifestaciones del aparato locomotor
Articulares: Habitualmente se describen dos formas, la aguda que cursa en ataques poli articulares asociados a eritema modoso y en ocasiones a adenopatías miliares y uveítis anterior aguda (Síndrome de Logren) y la crónica con afectación de hombros, muñecas, rodilla y tobillos. Esta forma en ocasiones, conduce a una artropatía destructiva. Musculares: se ha encontrado la presencia de granulomas en el músculo hasta en un 50% de los casos. Frecuentemente cursa de forma asintomática, Aunque, a veces, puede producir dolor o incluso una miopatía crónica, proximal y progresiva
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Causas. Se desconoce la causa de esta enfermedad. En la sarcoidosis, se forman pequeñas masas de tejido anormal (granulomas) en ciertos órganos del cuerpo. Los granulomas son racimos de células inmunitarias.
La enfermedad puede afectar a casi cualquier órgano del cuerpo, aunque lo más común es que afecte los pulmones. Las posibles causas de la sarcoidosis abarcan:
Respuesta inmunitaria extrema a infección Sensibilidad alta a factores ambientales Factores genéticos
La enfermedad es más frecuente en personas de raza negra que en los de raza blanca, especialmente en caucásicos de origen escandinavo. Las mujeres generalmente resultan afectadas con mayor frecuencia que los hombres. El inicio de la enfermedad normalmente se da entre los 20 y 40 años de edad y es muy poco común entre los niños pequeños. PÁGINA 4
Una persona con un pariente consanguíneo cercano que tenga sarcoidosis tiene una probabilidad 5 veces mayor de padecer esta afección. Todavía está investigándose cómo esta enfermedad se extiende de una parte del cuerpo a otra.
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Sintomas. Puede no haber ningún síntoma. Cuando los síntomas ocurren, pueden involucrar casi cualquier parte o sistema de órganos en el cuerpo. Casi todos pacientes tienen síntomas en el pulmón o el tórax:
Dolor torácico (casi siempre detrás del esternón) Tos seca
Con frecuencia, se presentan síntomas de malestar o indisposición general:
Fatiga (uno de los síntomas más comunes en los niños) Fiebre Achaques o dolores articulares (artralgia) Sensación general de malestar, enfermedad o de falta de bienestar Pérdida de peso (uno de los síntomas más comunes en los niños)
Síntomas cutáneos:
Pérdida de cabello. Úlceras cutáneas firmes, rojas y levantadas (eritema nudoso), casi siempre al frente en la parte baja de las piernas Erupción cutánea Cicatrices que resultan levantadas o inflamadas PÁGINA 2
Los síntomas neurológicos pueden abarcar: Dolor de cabeza
Convulsiones Debilidad o parálisis en un lado de la cara
Los síntomas oculares abarcan:
Ardor Secreción del ojo Ojos secos Picazón Dolor Pérdida de la visión
Otros síntomas de esta enfermedad:
Boca seca Episodios de desmayos si el corazón está comprometido Hemorragia nasal Hinchazón en la parte superior del abdomen
Cuando esto ocurre, los síntomas dependerán de la localización anatómica. Al ser más frecuente en el pulmón, los síntomas que pueden manifestarse son:
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Tos. Disnea (dificultad respiratoria). Crepitaciones (al escuchar el médico la respiración). Dolor o incomodidad en el pecho. Cansancio. Debilidad. Malestar general. Febrícula. Anorexia (pérdida del apetito). Pérdida de peso. En pocos casos, puede aparecer depresión aunque no se sabe si es una manifestación de la enfermedad, o el resultado de las múltiples recaídas, que acaban afectando al ánimo del paciente.
En función de otras localizaciones, la sarcoidosis puede producir granulomas hepáticos (en el hígado), hipercalcemia y fallo renal (localización renal), uveítis y ceguera (ocular), neuropatía craneal en los pares 7 y 8 (neurológica), anemia de varias características (hematológica)…
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Pruebas y exámenes. Un examen físico puede mostrar lo siguiente:
Ruidos respiratorios anormales (como los estertores) Hepatomegalia Inflamación de ganglios linfáticos Esplenomegalia Erupción cutánea
Con frecuencia, la enfermedad se encuentra en pacientes con signos físicos visibles quienes tienen una radiografía de tórax anormal. Diferentes exámenes imagen lógicos pueden ayudar a diagnosticar la sarcoidosis:
Radiografía de tórax para ver si los pulmones están comprometidos o si los ganglios linfáticos están agrandados. Tomografía computarizada, del tórax.
Para diagnosticar esta afección, se necesita una biopsia. Por lo regular, se hace una biopsia del pulmón usando un broncoscopio También se pueden hacer biopsias de otros tejidos del cuerpo. Esta enfermedad también puede afectar los resultados de los siguientes exámenes de laboratorio:
Niveles de calcio (urinario,, ionizado, sérico) Conteo sanguíneo Pruebas de la función hepática Fosforo sérico.
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Tratamiento. Los síntomas de la sarcoidosis a menudo mejoran lentamente por sí solos sin tratamiento. Los pacientes cuyos ojos, corazón, sistema nervioso o pulmones están comprometidos pueden necesitar tratamiento con corticosteroides (prednisona o metilprednisolona). La terapia puede continuar por uno o dos años. Los pacientes más gravemente afectados pueden requerir terapia de por vida. Algunas veces, también se utilizan fármacos que inhiben el sistema inmunitario (inmunodepresores):
El fármaco que se utiliza con mayor frecuencia es metotrexato, pero algunas veces también se recomiendan la azatioprina y la ciclofosfamida. El hidroxilo cloroquina es útil para la sarcoidosis de la piel.
En contadas ocasiones, algunas personas con daño pulmonar o cardíaco terminal pueden necesitar trasplante de órganos. El tratamiento de la Sarcoidosis pulmonar es controvertido por los siguientes motivos: En un tanto por ciento no despreciable los pacientes mejoran de forma espontánea (hasta en un 80% en un estadíoI), por otro lado, no existe factores pronóstico que identifiquen las formas más graves.
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A pesar de ello, parece claro que el tratamiento con corticoides debe instaurarse cuando hay síntomas respiratorios (disnea, tos), progresión del deterioro de la función pulmonar o del seguimiento radiográfico. Dosis: es recomendable comenzar con una dosis de 0,51mg/kg de peso día durante al menos 6 meses. Si el paciente mejora se disminuye la dosis a 0,25mg/día. Si el paciente no mejora se pueden utilizar drogas
inmunosupresoras. Dentro de las alternativas se incluyen el Metotrexate (el más usado), la ciclosporina, la Azatioprina o la ciclofosfamida. No existen estudios controlados que avalen la eficacia de estos fármacos.
Si se han desarrollado estudios randomizados en fármacos biológicos (etanercept e infliximab) no apreciándose mejoría con respecto al placebo.
Respecto a las manifestaciones extratorácicas se recomienda tratamiento en las siguientes situaciones: uveítis posterior, hipercalcemia persistente, miocardiopatía, manifestaciones neurológicas persistentes, hepatopatía grave o lesiones cutáneas deformantes. El tratamiento es con prednisona a dosis de 1mg/kg/día, si para controlar la actividad es necesario utilizar dosis por encima de 20 Mg/día se recomienda el uso de drogas imnunosupresoras (metotrexate, cloroquina, ciclosporina). PÁGINA 8
Pronostico. Muchas personas con sarcoidosis no están gravemente enfermas y la enfermedad puede mejorar sin tratamiento. Aproximadamente un 30 a 50 % de los casos mejoran sin tratamiento en un período de tres años. Alrededor del 20% de las personas que presentan compromiso pulmonar tendrá daño pulmonar. La tasa de mortalidad total por sarcoidosis es de menos del 5%. Las causas de muerte abarcan:
Sangrado del tejido pulmonar. Daño cardíaco que lleva a insuficiencia
cardíaca y ritmos cardíacos anormales. Cicatrización del tejido pulmonar
(fibrosis pulmonar).
Tipos de Sarcoidosis. La Sarcoidosis puede ser asintomática o crónica y puede causar muerte. La Sarcoidosis se puede dividir en los tipos siguientes:
Sarcoidosis Anular Sarcoidosis de Erythrodermic Sarcoidosis de Ichthyosiform Sarcoidosis de Hypopigmented Síndrome de Löfgren Pernio del Lupus Sarcoidosis de Morpheaform PÁGINA 1
Sarcoidosis De La Mucosa Neurosarcoidosis Sarcoide Papular Cicatriz sarcoide Sarcoidosis Subcutánea Sarcoidosis Sistémica Sarcoidosis Ulcerosa
La Sarcoidosis ocurre en el mundo entero en todas las carreras con una incidencia media de 16.5/100,000 en hombres y 19/100,000 en mujeres. La enfermedad es la más frecuente de países Europeos Septentrionales, y la incidencia anual más alta de 60/100,000 se encuentra en Suecia e Islandia. En los Estados Unidos, la sarcoidosis es más común en la gente de la Ascendencia africana que Caucásicos, con la incidencia anual señalada como 35,5 y 10.9/100,000, respectivamente. La Sarcoidosis está señalada menos común en Suramérica, España, la India, Canadá, y Filipinas. La incidencia que difiere a través del mundo puede ser por lo menos parcialmente atribuible a la falta de programas de cribado en ciertas regiones del mundo y la presencia que eclipsa de otras enfermedades granulomatosas, tales como tuberculosis, que puede interferir con la diagnosis de la sarcoidosis donde están frecuentes. Puede también haber diferencias en la severidad de la enfermedad entre la gente de diversa pertenencia étnica. Varios estudios sugieren que la presentación en gente del origen Africano pueda ser más severa y diseminada que para los Caucásicos, que son más probables tener enfermedad asintomática. PÁGINA 1
La Manifestación aparece ser ligeramente diferente según la carrera y el sexo. El nodosum del Eritema es lejos más común en hombres que en mujeres y en Caucásicos que en otras carreras. En pacientes Japoneses, la implicación oftalmológica y cardiaca es más común que en otras carreras. La Sarcoidosis, Linfogranulomatosis Benigna o Enfermedad de Besnier, Boeck y Schaumann está considerada como una alteración granulomatosa multiorgánica, de causa desconocida, en el que se produce un incremento en los procesos inmunes celurares de los órganos afectados, que suele evolucionar hacia una resolución espontánea, o bien en la mayoría de los casos suele responder favorablemente al tratamiento esteroideo. Dicha enfermedad fue descrita hace aproximadamente 120 años por un tal Hutchinson, y pese a todos los adelantos tanto técnicos como farmacológicos, su etiología (causa de la misma), evolución y pronóstico son hasta la fecha desconocidos.
Epidemiología: La Sarcoidosis es en general una enfermedad de carácter universal, si bien los casos y su frecuencia varían de un lugar a otro, tal vez debido a desigualdades climáticas, étnicas, económicas, sanitarias, etc, no suelen existir dos casos iguales. En España, unos primeros estudios arrojaron las cifras de 0,40 casos cada 100.000 habitantes, pero parece que posteriormente se han alcanzado cifras de 1,2, tasa más cercana a la media en países europeos. Pese que que la enfermedad puede presentarse a cualquier edad, se suele dar con más frecuencia entre los 20 y 40 años y con mayor preferencia en sexo femenino PÁGINA 2
Etiología: Hasta el momento sigue siendo desconocida, aunque gran variedad de agentes infecciosos, e incluso no infecciosos (pólenes, maderas, virutas, etc.) pueden ser la causa, aunque según estudios más recientes, parece que la primera sea la más lógica y probable. Sea cual sea la causa de la Sarcoidosis, parece ser una respuesta inmune anormal, ya sea heredada o adquirida, a ciertos estímulos antigénicos.
Patogenia: Actualmente, se cree que la Sarcoidosis es una respuesta inmune anormal a estímulos de diverso tipo. El resultado final es la formación del denominado granuloma epitelioide, pudiéndose generar un proceso de fibrosis con destrucción, ya sea permanente o bien irreversible de la arquitectura celular tisular implicada. Estos granulomas tienen la característica de metabolizar y segregar sustancias como la denominada ECA (Enzima Conversora de Angiotensina), siendo esta uno de los índices a tener en cuenta a la hora de observar la evolución de la enfermedad. En general la evolución de esta respuesta, puede conducir a la fibrosis o daño estructural irreversible.
Anatomía Patológica: La lesión fundamental es el granuloma sarcoideo, siendo un agregado de células, más o menos compacto y localizado. PÁGINA 3
En el curso de su evolución, estos granulomas pueden permanecer inalterados y estáticos durante años, o bien desaparecer prácticamente sin dejar secuelas o cicatriz residual. En otros casos pueden proliferar, extenderse y hasta incluso fusionarse. En una fase final, se puede desencadenar una fibrosis progresiva, dando lugar a trastornos funcionales.
Dado que la Sarcoidosis es una enfermedad multisistemática, se pueden producir lesiones en casi cualquier órgano. En general se distinguen dos formas de presentación de la enfermedad:
Aguda y Crónica. Aguda: Suele darse en individuos jóvenes, y suele caracterizarse por su naturaleza benigna y que tiene a resolverse de modo espontáneo y sin necesidad de tratamiento. Crónica: Se observa en individuos de edad más avanzada, y por norma general suele afectar a varios órganos simultáneamente.
Diagnóstico: Se establece con seguridad cunado unos datos clínicos, radiólogicos y de exploración funcional respiratoria, se apoyan en la demostración histológica de granulomas epitelioides, no caseificantes, dispersos en más de un órgano.
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-En la Sarcoidosis se emplean actualmente 3 marcadores: - ECA (Enzima Conversara de Angiotensina). - Gammagrafía pulmonar con galio-67. - Lavado bronco alveolar.
Pese a que su evolución es muy variable, en general puede considerarse como bueno. La forma AGUDA suele por norma general, retornar espontáneamente antes de un año. La forma CRONICA tiene peor pronóstico, y normalmente sólo evolucionan de una forma espontánea entre un 25% y un 50% de los casos La letalidad directa de esta enfermedad se sitúa entre un 110% de los casos, siendo la causa de mortalidad más dada, la insuficiencia respiratoria y las hemoptisis masivas o recurrentes.
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