Reflect 1-12 Italian by Ivoclar Vivadent

NE/BZ0103/2008

REFLECT REFLECT 1/12

Concetti attuali di restauri estetici nei settori anteriori Restauri diretti in composito con IPS Empress Direct

Non sempre Ă¨ necessario stratificare Realizzazione di rivestimenti estetici in IPS e.max Press Impulse

Sorridere consapevolmente, anche con un provvisorio Provvisorio a lungo termine altamente estetico in Telio Lab

EDITORIALE

Gentile lettrice, gentile lettore Un’innovazione è un’innovazione soltanto se consolidati procedimenti e procedure possono essere messi in discussione e/o possono essere migliorati. In tal senso, anche nel 2012 Ivoclar Vivadent pone chiari accenti e tendenze in odontoiatria e protesica. Abbiamo ulteriormente sottolineato questo requisito attraverso un nuovo design della newsletter Reflect, che ora offre una panoramica ancora più chiara degli argomenti e degli articoli. Inoltre il design più moderno ed attuale si adatta in modo ottimale alle esigenze clinico-pratiche. La presente edizione del Reflect contiene un articolo, che sottolinea l’idoneità del materiale altamente estetico IPS Empress Direct per la terapia restaurativa diretta. Questo composito consente di realizzare trattamenti terapeutici risolutivi molto efficienti e convincenti. Nel frattempo prosegue indisturbata la storia di successo del disilicato di litio IPS e.max: le prove cliniche pluriennali con eccellenti risultati sono soltanto un motivo, per cui gli utilizzatori richiedono ulteriori varianti del prodotto. Grazie alle nostre innovazioni, per esempio, la naturalezza di soluzioni protesiche – con l’impiego dei grezzi IPS e.max Press Impulse Opal oppure IPS e.max Press L – è stata rivalutata. La passione, con la quale cerchiamo costantemente innovazioni, che portano avanti il lavoro quotidiano di odontoiatri ed odontotecnici, unisce ed entusiasma molti degli utilizzatori dei nostri prodotti e dei procedimenti. Si lasci entusiasmare dalle immagini e dagli articoli di questa edizione. Contatti il nostro team, se desidera condividere le Sue esperienze con noi e con altre colleghe/colleghi internazionali. Cordiali saluti

Josef Richter Chief Sales Officer Ivoclar Vivadent AG

IN DICE

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ODONTOIATRIA

Una buona combinazione Restauro di un premolare superiore sinistro Dr. Toshihisa Terada e Dr. Hidetaka Sasaki .................................................... 04 Concetti attuali di restauri estetici nei settori anteriori Restauri diretti in composito con IPS Empress Direct Dr. Gauthier Weisrock .................................................................................. 08

TEAMWORK

Articolo con clip per utente

Non sempre è necessario stratificare Realizzazione di rivestimenti estetici in IPS e.max Press Impulse G. Franklin Shull, DMD, e Matt Roberts, AAACD ......................................... 12 Il pro ed il contro Un nuovo sorriso senza preparazione Dr. Eduardo Mahn e Mastro Odt. Volker Brosch ........................................... 16

ODONTOTECNICA

IMPRESSUM

Editore

Sorridere consapevolmente, anche con un provvisorio Provvisorio a lungo termine altamente estetico in Telio Lab Velimir Žujic´ .................................................................................................. 20

Ivoclar Vivadent AG Benderstr. 2 9494 Schaan/Liechtenstein Tel. +423 / 2353535 Fax +423 / 2353360

Coordinamento

Lorenzo Rigliaco Tel. +423 / 2353698

Redazione

Dr. R. May, N. van Oers, L. Rigliaco, T. Schaffner

Pubblicazione

3 per anno

Servizio lettori

info@ivoclarvivadent.com

Tiratura complessiva

72.000 (versioni in lingua tedesca, inglese, francese, italiana, spagnola e russa)

Produzione

teamwork media GmbH, Fuchstal/Germania 3

ODONTOIATRIA

Una buona combinazione Restauro di un premolare superiore sinistro Dr. Toshihisa Terada e Dr. Hidetaka Sasaki, Tokyo/Giappone

I risultati estetici con una brillantezza superficiale naturale realizzabili con una vetroceramica al disilicato di litio assicurano un’elevata soddisfazione del paziente.

La vetroceramica al disilicato di litio (LS2) supporta l’elevata estetica nonché la longevità di un restauro protesico. La ceramica rappresenta la base del sistema IPS e.max®, che dalla sua introduzione è stato costantemente adattato alle circostanze ed alle crescenti richieste del mercato. Per esempio, oggigiorno, in combinazione con il sistema CEREC® AC (Sirona) si possono realizzare restauri estetici con una eccezionale precisione in un’unica seduta. Utilizziamo il sistema IPS e.max già dalla sua introduzione sul mercato giapponese e nel frattempo abbiamo realizzato circa 500 restauri. Tutti questi trattamenti sono stati di successo – attualmente la durata di permanenza in bocca è inferiore ai quattro anni. Nel nostro concetto terapeutico IPS e.max è divenuto un’opzione clinica importante. I risultati estetici e la brillantezza superficiale naturale sulla base dell’elevata traslucenza garantiscono effetti cromatici naturali e pertanto un’elevata soddisfazione dei pazienti. Grazie alla possibilità di impiegare la tecnica cut-back oppure di caratterizzare direttamente il restauro, si possono soddisfare in modo semplice le differenti esigenze dei pazienti. I primi blocchetti IPS e.max CAD erano disponibili in versione MO e LT (Medium Opacity e Low Translucency). Quindi in seguito sono stati presentati ulteriori blocchetti, come quello HT (High Translucency), la serie Impulse e la serie B 40 per CAD-on. Poco tempo fa, grazie alla cooperazione con la ditta Straumann, la gamma prodotti è stata ampliata con l’abutment RC Straumann® Anatomic IPS e.max® (Straumann). Questo abutment in ossido di zirconio prefabbricato è compatibile con Straumann® Bone Level-Implant e consente agli odontoiatri di realizzare la sovrastruttura implantare in studio. Con questo abutment ogni utilizzatore Straumann, CEREC e Ivoclar Vivadent, nell’ambito delle procedure implantologiche computerizzate, ha a disposizione un’ampia scelta di prodotti calibrati – dall’abutment fino ai materiali provvisori e per sovrastruttura. Per quanto riguarda la longevità e la riproducibilità, il sistema offre vantaggi significanti. Un ulteriore aspetto molto promettente è il materiale, da cui è realizzato l’abutment: l’ossido di zirconio è biocompatibile ed estetico.

Il caso Un uomo di 33 anni ha consultato il nostro studio con il desiderio di chiudere il diastema in regio 24. Dopo un’intensa consultazione e spiegazione abbiamo deciso per la variante altamente estetica: una corona in ceramica integrale supportata da impianto. In regio 24 è stato inserito un impianto Straumann Bone Level (RC, Ø 4.1 mm, 10 mm SLActive®) ed è stato eseguito un adeguato trattamento GBR (Guided Bone Regeneration). Dopo una perfetta guarigione di quattro mesi, l’impianto si era perfettamente integrato nell’osso mascellare ed i tessuti molli si erano perfettamente formati.

Figg.1a e b L’impianto in regio 24 dopo quattro mesi dal suo inserimento. I tessuti si erano perfettamente formati.

Figg. 2a e b Perfetta precisione dell’abutment in ossido di zirconio

Fig. 3 L‘abutment Straumann Anatomic IPS e.max è disponibile in due altezze gengivali, due colori e due configurazioni ed è indicato per un ampio campo d’indicazioni.

Fig. 4 L’impronta digitale con la Bluecam (CEREC AC)

L’impianto è stato aperto con una punzonatura ed è stata sostituita la vite di chiusura con un Bottle-Shape-Gingivaformer (alt. 4 mm) (figg. 1a e b). Dopo la guarigione della gengiva è stato inserito un abutment RC Straumann Anatomic IPS e.max nel canale di avvitamento (figg. 2a e b). L’ottima precisione ci colpisce sempre più. Si notano i vasti controlli di qualità durante e dopo la produzione industriale dell’abutment.

Fino ad alcuni anni fa, la realizzazione di un adeguato abutment da parte dell’odontotecnico durava più giorni, a volte addirittura settimane. La disponibilità di abutment standardizzati in ossido di zirconio ha ridotto drasticamente l’intero tempo terapeutico. L’abutment qui descritto è disponibile in due altezze gengivali (2 mm e 3,5 mm), due colori (MO0 e MO1) e due configurazioni (diritto 0° e ad angolo 15°) ed è indicato per un’ampia gamma di indicazioni (fig. 3).

L’ossido di zirconio è un ottimale materiale per abutment in zona dei premolari, in cui si richiede una elevata estetica e longevità.

Dopo l’inserimento dell’abutment è seguita la presa dell’impronta digitale con Bluecam (CEREC AC). In tal caso OptraGate® e IPS® Contrast Spray Chairside (colore blue-lemon) sono stati un ausilio importante (fig. 4). Con Bluecam (mass. distanza focale 2,5 mm) fra l’altro sono scansionabili in modo preciso i bordi (della “preparazione”) dell’abutment che sono inferiori rispetto ai limiti della preparazione dei monconi naturali.

Fig. 5 Creazione virtuale della corona. L’immagine presenta la “modellazione” del provvisorio ultimato con il software Biogenerik (CEREC).

Fig. 6 La corona provvisoria è stata ultimata in blocchetti in resina Telio CAD con il sistema Chairside-CAD/CAM.

Infine con una scansione vestibolare sono stati rilevati gli antagonisti e la relazione occlusale e con il software Biogenerik (CEREC) è stata creata automaticamente l’occlusione del provvisorio ultimato (fig. 5).

Dopo la creazione digitale del restauro definitivo si possono realizzare restauri in diversi materiali impiegando un unico e stesso record. I dati vengono memorizzati; si possono eseguire ancora piccole correzioni. Dopo il fresaggio, il restauro definitivo è stato caratterizzato con supercolori IPS e.max CAD Crystall./Shade rispettivamente Stain e cristalizzato nel forno Programat® CS (figg. 9a e b). Il forno Programat CS in 20 minuti assicura una completa cristallizzazione dei restauri IPS e.max CAD. Durante il processo i cristalli di disilicato di litio si formano completamente e conferiscono al materiale il colore definitivo e la resistenza finale di 360 MPa. Grazie alle caratterizzazioni, possibii già nella fase blu, si possono realizzare con risparmio di tempo restauri altamente estetici e naturali.

La corona provvisoria è stata ultimata in Telio® CAD (fig. 6). Questi blocchetti in resina, fra l’altro, possono essere utilizzati con un sistema Chairside-CAD/CAM. Sulla base dei dati di scansione nel caso descritto si è potuta fresare una corona provvisoria senza ulteriori lavori di ritocco ed inserire in cavo orale del paziente. La durata di permanenza in bocca del provvisorio Telio CAD è di dodici mesi. Sono disponibili i blocchetti in sei diversi colori (BL3, A1, A2, A3, A3.5 e B1) e due grandezze (B40L e B55). Poiché il materiale può essere facilmente lucidato e consente risultati estetici di elevato valore, è particolarmente indicato per trattamenti implantari provvisori (fig. 7). Un ulteriore vantaggio è la rapida lavorazione diretta dei blocchetti in studio, sia con CEREC AC che con CEREC MC-XL. Si è potuto cementare il provvisorio realizzato ancora lo stesso giorno. Il restauro definitivo è stato adattato alla corona provvisoria per quanto riguarda la sua forma ed i contatti occlusali. Per quanto riguarda il materiale abbiamo optato per IPS e.max CAD (LT A3.5) (fig. 8).

Fig. 7 Nel caso descritto la corona provvisoria è stata inserita in cavo orale del paziente senza ulteriore lavoro di ritocco. 6

Dopo aver controllato l’adattamento, il bordo marginale, i contatti prossimali e l’occlusione, la corona IPS e.max CAD è stata silanizzata per un minuto con Monobond® Plus. Anche la superficie dell’abutment è stata trattata con lo stesso silano. Monobond Plus è un primer, che contiene tre diversi metacrilati: metacrilato di silano, metacrilato di acido fosforico e metacrilato di sulfuri. Con ciò il materiale è un ottimo adesivo monocomponente, indicato per diversi tipi di materiali da restauro, come p.es. vetroceramica, ceramica

Fig. 8 Il restauro definitivo è stato adattato alla corona provvisoria per quanto riguarda la sua forma ed i contatti occlusali e quindi ultimato con IPS e.max CAD (LT A3.5) CAD/CAM.

Figg. 9a e b Il restauro ultimato è stato caratterizzato con i supercolori IPS e.max CAD Crystall./Shade rispettivamente Stains e cristallizzato nel forno Programat CS.

Fig. 10 La corona é stata cementata definitivamente con tecnica adesiva con il composito Multilink Implant.

Fig. 11 Il lavoro ultimato dopo la cementazione definitiva. Il diastema in regio 24 è stato chiuso con un trattamento implantare estetico e molto naturale in ceramica integrale.

all’ossido di zirconio, ceramica all’ossido di alluminio, leghe nobili, leghe non-nobili e compositi. Un forte legame fra il restauro ed il materiale da fissaggio dà la necessaria sicurezza all’operatore. La corona è stata cementata definitivamente con il composito Multilink® Implant (fig. 10). Rispetto ai compositi da fissaggio convenzionali, questo materiale offre una rimozione delle eccedenze molto semplificata ed è pertanto particolarmente indicato per restauri implantari, poiché proprio in questo caso per il successo terapeutico è indispensabile una rimozione totale delle eccedenze. Corrispondenza:

Conclusioni La fig. 11 presenta il lavoro ultimato dopo la cementazione definitiva. Con l’abutment RC Straumann Anatomic IPS e.max si è modificato il finora complicato decorso di un trattamento protesico implantare: i restauri implantari vengono realizzati in una successione sistematica di passaggi operativi e si ottengono risultati convincenti. L’impiego di IPS e.max in combinazione con CEREC AC offre inoltre una serie di vantaggi, come p.es. un’estetica ottimizzata, stabilità duratura ed abbreviati tempi di trattamento.

Dr. Toshihisa Terada Toshi Dental Clinic 2-9 Kanda Jimbocho, Chiyoda-ku Tokyo, Giappone www.toshi-dc.com Dr. Hidetaka Sasaki Toshi Dental Clinic 2-9 Kanda Jimbocho, Chiyoda-ku Tokyo, Giappone www.toshi-dc.com

ODONTOIATRIA

Concetti attuali di restauri estetici nei settori anteriori Restauri diretti in composito con IPS Empress® Direct Dr. Gauthier Weisrock, Marsiglia/Francia

La combinazione di un materiale efficiente con una procedura chiaramente definita nei restauri diretti sposta notevolmente i limiti del fattibile.

Grazie ai moderni ed efficienti materiali compositi e ad una procedura che va verso la standardizzata, sempre più spesso nei settori anteriori si realizzano restauri diretti in composito. Attualmente si possono realizzare anche casi estremi: i risultati sono prevedibili e la perdita di sostanza rimane minima. Situazione iniziale Una paziente 24enne ci ha consultato con una richiesta di carattere estetico. La disturbava il dente 11 fortemente decolorato dopo un trattamento endodontico. Nell’anamnesi clinica si è riscontrato che la radice del dente era stata estirpata dopo un trauma ed il frammento del dente fratturato era stato cementato con materiale composito (figg. 1 e 2). L’esame radiologico denotava un trattamento radicolare eseguito correttamente, senza utilizzo di perno radicolare. In considerazione della perdita di sostanza di quasi metà del dente ci sembrava opportuno eseguire un restauro in composito, premesso che potesse essere realizzato con successo uno sbiancamento del dente. Questo approccio è collocabile fra i “classici” trattamenti diretti in composito ed i rivestimenti estetici in ceramica ed è clinicamente sensato. La paziente, che desiderava principalmente un colore del dente naturale con minima perdita di sostanza, era d’accordo con questa pianificazione del trattamento. Per la realizzazione del restauro in composito era indicato l’uso di IPS Empress Direct, un materiale che oltre alle masse dentina e smalto comprende anche un materiale opalescente.

Fig.1 Il dente 11 fortemente discromico

Fig. 2 La forma del dente 11, a confronto con il dente 21, sembrava corretta. La perdita di sostanza risultava quasi la metà.

Preparazione ed utilizzo dell’adesivo Il vecchio restauro è stato rimosso accuratamente mediante strumenti ruotanti ed apparecchio ad ultrasuoni, per evitare qualsiasi danneggiamento dei denti contigui. Nella preparazione del dente si devono considerare le proprietà meccaniche del materiale da utilizzare e l’integrazione estetica. In questo caso, utilizzando il composito nano-ibrido IPS Empress Direct la preparazione ideale comprende un chamfer vestibolare ed una chiusura prossimale rispettivamente palatale diritta, ad angolo retto (fig. 4). Fig. 3 Dopo lo sbiancamento il colore del dente 11 risultava ottimale.

Pretrattamenti In primo luogo è stato sbiancato internamente il dente. Dal risultato di questo intervento dipendeva il successivo trattamento. Attraverso il restauro esistente si è creato un accesso endodontico ed è stato rimosso lo strato di guttaperca fino a 3 mm sotto il limite cemento-dentina. Sul fondo della cavità è stato applicato un tappo in cemento vetroionomerico, per evitare che la sostanza sbiancante raggiungesse le zone sensibili. Lo sbiancamento è stato effettuato con una miscela di perborato di sodio ed acqua distillata. L’accesso alla cavità è stato infine chiuso con un materiale provvisorio. Dopo una settimana il procedimento è stato ripetuto, poiché il colore del dente non corrispondeva ancora al risultato desiderato. Un’ulteriore settimana dopo il risultato era ottimale (fig. 3). Per neutralizzare la sostanza sbiancante, è assolutamente necessario, applicare idrossido di calcio in cavità, lasciandolo agire per almeno una settimana. L’adesivo deve essere applicato al più presto dopo 15 gg. dall’ultimazione dello sbiancamento, al fine di ottenere un’adesione ottimale ed una colorazione stabile. Diagnosi estetica e determinazione del colore Analizzando la forma del dente, si riscontra che il rapporto di grandezza con il dente 21 era ottimale. Si è eseguita la determinazione del colore dentale sotto luce naturale e prima di iniziare il trattamento, per evitare un’errata interpretazione del colore, attraverso i denti contigui asciutti. Per la determinazione delle masse smalto e dentina è stata impiegata la scala colori IPS Empress Direct. Il materiale dentina è stato determinato sulla base del colore del terzo cervicale ed il materiale smalto sulla base del terzo incisale del dente contiguo. Particolare attenzione è stata dedicata alla struttura anatomica del dente contiguo nonché ai diversi riflessi opalescenti, visibili sul suo bordo incisale. L’obiettivo era quello di imitarli. Uno schema di stratificazione preparato per la situazione ha illustrato la disposizione dei diversi materiali compositi. In questo caso sono stati utilizzati soltanto quattro colori: A3/A2 dentina, A2 smalto e Trans Opal.

È indispensabile, proteggere la zona della cavità da restaurare da saliva o sangue prima della cementazione adesiva. Per il campo operatorio sono stati isolati i denti anteriori e canini con l’ausilio di una diga. Grazie a questo spazio operativo ampliato ci era possibile avere un’impressione della linea incisale, nonché della grandezza e della forma dei denti contigui. È stato controllato, se la mascherina palatale in silicone è posizionabile in modo preciso. Se necessario, eventuali zone di disturbo possono essere adattate con uno scalpello, fino a raggiungere una corretta precisione. Le zone dello smalto sono state mordenzate con acido per 30 sec., la dentina per 15 sec.; quindi risciacquate accuratamente ed asciugate. Infine è stato applicato l’adesivo; i denti contigui sono stati protetti con una matrice metallica. Per questa fase operativa è stato scelto l’adesivo total-etch ExciTE® F. Si è preferito questo tipo di adesivo rispetto ai sistemi auto-mordenzanti, poiché la preparazione non è stata ritentiva e prevalentemente si trovava sullo smalto dentale. L’adesivo è stato frizionato sulle pareti cavitarie, favorendo la penetrazione dello stesso nei tubuli dentinali. Dopo l’asciugatura dell’adesivo, la preparazione deve risultare “lucida”, altrimenti il passaggio va ripetuto. Si è eseguita la fotopolimerizzazione dell’adesivo con la lampada bluephase® style per 10 sec. Creazione delle pareti palatali e prossimali Come primo passaggio si è eseguita la creazione dello smalto palatale. È stato applicato uno strato sottile di materiale smalto (colore A2) nella mascherina palatale e quindi lisciato mediante pennello. Lo spessore dello strato era di 0,5 mm. La mascherina riempita di composito è stata inserita in cavo orale e si è ricontrollata la precisione. Eventualmente il materiale può essere modificato prima che venga fotopolimerizzato per 10 secondi.

Sul dente 11 infine è stata creata una mascherina palatale in silicone con corretta forma ed occlusione. Una volta inserita in cavo orale, è stata di ausilio per la creazione, in una fase operativa, della parete palatale del restauro. La mascherina comprendeva i denti contigui del dente da restaurare ed arrivava fino al bordo incisale. Fig. 4 Preparazione del dente 11 con chamfer vestibolare e chiusura palatale diritta e ad angolo retto

Fig. 5 Creazione della parate palatale con materiale smalto (A2 Enamel)

Fig. 6 Ricostruzione della zona prossimale e della linea di passaggio

Fig. 7 Superficie palatale e zone prossimali ricostruite ovvero: la trasformazione di una preparazione complessa in una preparazione semplice

Fig. 8 Applicazione della massa dentina A3

La parete palatale così creata presentava esattamente le dimensioni desiderate e non toccava i denti contigui (fig. 5).

stato pertanto utilizzato materiale dentina nel colore A3. Lo strato è stato applicato sulla parete palatale con una spatola piatta, indicata per compositi (fig. 8). Quindi a seguire uno strato di dentina con saturazione più bassa (A2). Questo strato è stato modellato con uno strumento al silicone appuntito, per creare, fino ad 1 mm sotto il bordo incisale, un bordo leggermente ondulato, che copre la metà della cavità (fig. 9). Grazie a questa tecnica si valorizza la traslucenza della massa smalto nel bordo incisale e si maschera il passaggio fra il dente ed il materiale composito. Ogni singolo strato è stato fotopolimerizzato con la lampada bluephase style per 10 sec.

Attraverso l’applicazione di uno strato sottile di materiale smalto (A2) sulle pareti prossimali, da una cavità complessa si è creata una cavità semplice. Per la creazione dello strato sottile è stata fissata una matrice trasparente con cuneo in legno, che ha reso necessaria la creazione delle linee di passaggio (la superficie convessa, la superficie prossimale e quella vestibolare delimitate fra loro). La realizzazione corretta di queste zone di passaggio influisce sul risultato restaurativo, poiché esse non possono essere create con strumenti ruotanti. Quindi nella zona distale del dente 11 è stato applicato composito, è stata tesa la matrice dalla parte opposta ed è stato fotopolimerizzato il materiale in questa posizione (fig. 6). In questo modo si può introdurre la quantità necessaria di composito da raggiungere la linea di passaggio desiderata. La parte mesiale è stata ricostruita allo stesso modo (fig. 7).

La ricostruzione del nucleo dentinale L’impiego di masse dentina permette che il restauro dalla zona cervicale a quella incisale e dalla zona palatale a quella vestibolare del dente presenti una saturazione decrescente. Ciò si ottiene mediante tecnica di stratificazione tridimensionale, in cui vengono utilizzati materiali con differente grado di saturazione. In primis è stato utilizzato un materiale con un grado di saturazione più elevato rispetto al colore dentale finale desiderato. Nella zona marginale cervicale è

Creazione della superficie dello smalto Con l’applicazione di uno strato sottile di materiale opalescente Trans Opal nella zona del bordo incisale, si è potuto rafforzare l’effetto di opalescenza. Poiché l’effetto visibile di questo materiale è accentuato, se ne deve utilizzare soltanto una piccola quantità. In più passaggi si è quindi potuto applicare uno strato di smalto (colore A2) sulla superficie vestibolare, modellarlo con pennello e fotopolimerizzarlo per 10 sec. Questo materiale smalto copre l’intero restauro (fig. 10). Rifinitura e lucidatura I denti della paziente presentano un’accentuata macro(recessione verticale) e microtessitura (striature orizzontali). Imitare queste caratteristiche, per ottenere un riflesso di luce naturale sulle superfici del restauro, è un compito stimolante. Importante quanto la determinazione del colore.

Fig. 9 Applicazione della massa dentina A2, con cui è stato coperto completamente il precedente strato

Fig. 10 Applicazione coprente di materiale smalto in colore A2

Figg. 11 e 12 Il dente 11 ricostruito presenta un aspetto armonico con minima perdita di sostanza.

L’occhio umano percepisce piuttosto errori di forma che leggere differenze di colore.

Conclusioni Grazie a materiali sempre migliori, come IPS Empress Direct, e ad una procedura chiaramente definita, si possono impiegare restauri diretti in campi d’indicazione sempre più ampi. I limiti del fattibile si spostano notevolmente. Il vantaggio del trattamento diretto consiste nel fatto che il procedimento consente di risparmiare tempo ed è mininvasivo. Tuttavia nonostante i perfetti risultati estetici, può accadere che tale dente si decolori, rendendo indispensabile un nuovo trattamento.

Con strumenti diamantati, a forma di fiamma oppure ovali, con granulometria fine si è potuta imitare la morfologia superficiale (prima con il codice cromatico rosso, quindi con quello giallo). Le frese sono state inserite sul mandrino rosso senza raffreddamento con acqua. La rifinitura delle linee di passaggio nonché delle superfici interprossimali è stata una fase altresì importante. A tale scopo si dovrebbero utilizzare preferibilmente strisce abrasive in metallo o carta, poiché gli strumenti ruotanti causano appiattimenti, che portano a riflessi luminosi inadeguati. Per la lucidatura erano d’ausilio gli strumenti per lucidatura OptraPol® Next Generation con raffreddamento acqua. Facciamo sempre particolare attenzione a lucidare perfettamente il restauro, senza danneggiare la tessitura superficiale creata. La lucidatura viene fortemente semplificata, grazie alla buona lucidabilità di questo composito (figg. 11 e 12).

Corrispondenza: Dr. Gauthier Weisrock 48 Boulevard Périer 13008 Marseille, Francia gauthier.weisrock@gmail.com

TEAMWORK

Articolo con clip per utente

Non sempre è necessario stratificare Realizzazione di rivestimenti estetici in IPS e.max® Press Impulse G. Franklin Shull, DMD, Lexington, South Carolina, e Matt Roberts, AAACD, Idaho Falls, Idaho/USA

Con i restauri pressati in disilicato di litio sono possibili risultati naturali con un dispendio relativamente minimo.

Per rivestimenti estetici è necessario un materiale in grado di soddisfare i requisiti di una idonea riduzione, che consenta l’adattamento del colore e la copertura di sostanza dentale decolorata, nonché che presenti un’adeguata resistenza. La vetroceramica al disilicato di litio (LS2) IPS e.max, ed in particolare il grezzo IPS e.max Press Impulse Opal, per restauri totalmente anatomici, rappresentano un materiale resistente ed allo stesso tempo estetico per i settori anteriori, senza dispendioso cut-back e stratificazione. Grazie alla sua elevata resistenza, il disilicato di litio è particolarmente indicato per casi di pazienti con un elevato rischio di distacchi incisali. Il materiale offre inoltre la facilità e versatilità che consentono all’odontoiatra di realizzare preparazioni mininvasive ed allo stesso tempo tenere in considerazione aspetti estetici. Con questa estetica, odontoiatra ed odontotecnico possono offrire al paziente restauri, che presentano il decorso morbido di effetti incisali non dinamici, spesso osservabili nei denti naturali. IPS e.max è un sistema di ceramica integrale universale, che comprende fra l’altro la ceramica per pressatura e che soddisfa una serie di requisiti. IPS e.max Press, il materiale per la tecnica di pressatura è ideale per il trattamento con inlay, onlay, corone parziali, corone telescopiche, corone nei settori anteriori e posteriori, nonché faccette sottili ed offre massima precisione e funzione [1-4]. In seguito alle sue caratteristiche strutturali, IPS e.max Press presenta una maggiore resistenza e stabilità rispetto a convenzionali ceramiche per pressatura [1-6]. La struttura cristallina aghiforme nella matrice di vetro e la resistenza alla flessione di 400 MPa della ceramica consentono la realizzazione di restauri prevedibili e duraturi [7-9].

Fig. 1 Situazione iniziale, visione frontale. Questa prospettiva è determinante per la valutazione dell’armonia fra denti e viso.

Fig. 2 Immagine ravvicinata della situazione iniziale

opacità (HO). Diversi effetti di luminosità si possono riprodurre con le tre gradazioni di valore e due colori opalescenti (Value, Opal) disponibili nei grezzi Impulse. IPS e.max Press necessita soltanto di uno spessore di 0,3 mm, per cui questa soluzione protegge la sostanza dentale sana, richiedendo una preparazione mininvasiva [12]. Inoltre la tecnica di pressatura assicura un’elevata precisione.

Fig. 3 Per la determinazione del colore dentale è stata realizzata un’immagine con la relativa scala colori Chromascop.

Il caso I denti da 12 a 22 di una paziente di 32 anni erano stati trattati circa 15 anni prima con un restauro di faccette in ceramica integrale feldspatica. La paziente era soddisfatta della lunghezza e della forma, tuttavia era preoccupata delle crescenti decolorazioni in zona marginale, che influivano negativamente sull’effetto cromatico del restauro (figg. 1 e 2). Insieme alla paziente abbiamo deciso di realizzare nuovamente i restauri. I denti contigui naturali dovevano essere sbiancati per portarli ad un uniforme colore Chromascop 030 (fig. 3). Sono stati realizzati modelli di studio del mascellare superiore ed inferiore, registrazioni occlusali ed una completa serie di fotografie e radiografie. Scelta del materiale Come materiale per noi l’unica scelta possibile era la vetroceramica al disilicato di litio IPS e.max Press. Questa ceramica è ideale per casi che richiedono elevate sfide estetiche. La sua traslucenza pressoché vitale si basa sul suo indice di rifrazione relativamente basso. A confronto con le convenzionali ceramiche integrali, anche le eccellenti caratteristiche ottiche ci hanno convinto [7-10]. Il sistema offre una ricca scelta di grezzi in diverse gradazioni di traslucenza ed opacità, ed anche elevata traslucenza (HT), bassa traslucenza (LT), media opacità (MO) ed elevata

Fig. 4 Il colore del moncone è stato determinato con l’aiuto del campionario masse per monconi IPS Natural Die.

Preparazione clinica La paziente è stata anestetizzata e sono state rimosse le vecchie faccette. Le preparazioni esistenti erano moderatamente “aggressive”, in alcune zone la dentina era esposta. Per poter soddisfare il nostro requisito di trattamento estetico, si è reso necessario adattare il decorso della preparazione. I contatti prossimali sono stati aperti ed il limite della preparazione è stato leggermente abbassato. Con un posizionamento sub-gengivale si mira ad ottenere un profilo di emergenza netto. Affinché il colore dentale non diventi un gioco della lotteria, è molto importante anche la determinazione del colore del moncone con il campionario masse IPS® Natural Die.

Il colore del moncone ha un influsso determinante sul colore definitivo.

Quindi è stata realizzata un’impronta e sono state effettuate immagini della situazione preparata insieme alle corrispondenti piastrine cromatiche (fig. 4). Sulla base del modello di situazione iniziale, sono quindi stati realizzati provvisori in BIS-Acryl. Quattro giorni dopo la cementazione delle faccette provvisorie, la paziente ha espresso la sua totale soddisfazione (fig. 5). Poiché il contatto occlusale degli inferiori si trovava sulle superfici vestibolari dei denti naturali, in riguardo ad estetica, fonetica e funzione, era necessaria soltanto un’ottimizzazione della posizione dei bordi incisali. Quindi è stata realizzata un’altra serie di immagini ed un modello in gesso dei provvisori, che serviva all’odontotecnico come punto di partenza per le faccette definitive.

Fig. 5 La situazione con il trattamento provvisorio 13

morfologiche con la rifinitura in un secondo momento. Pertanto un wax-up anatomico dettagliato rappresenta un notevole risparmio di tempo.

Fig. 6 Come modello di lavoro è stato impiegato il modello a monconi sfilabili. La situazione dei provvisori riportata 1:1.

Fig. 7 La forma dentale è stata ottimizzata.

La modellazione in cera è stata imperniata convenzionalmente, messa in rivestimento, con successiva combustione della cera nel forno di preriscaldo. Anche il processo di pressatura è avvenuto secondo i noti criteri nel Programat® EP 5000. Dopo la pressatura del grezzo (IPS e.max Press Impulse Opal 1), i restauri sono stati smuffolati, i canali di pressatura sono stati separati e rifiniti con una fresa (fig. 8). Infine sono stati conformati gli spazi interdentali, per separare i denti in modo individuale e naturale. Un’ulteriore fresa a granulometria media, idonea per il disilicato di litio, è servita a rifinire i bordi vestibolari. Ora i restauri erano pronti per la caratterizzazione. Un vantaggio del grezzo Opal utilizzato, è che i restauri, per ottenere una colorazione naturale, richiedono soltanto la pittura. A tale scopo la superficie è stata inumidita con un po’ di liquido supercolori. È importante che il liquido venga applicato anche sulla superficie interna del restauro. Questo evidenzia fino a che grado traspare il colore del moncone ed offre all’odontotecnico la possibilità di armonizzare il colore del restauro con il colore sottostante.

Realizzazione tecnica in laboratorio E‘ stato realizzato un modello maestro ed è stata posizionata una matrice SilTech® del modello dei provvisori sul modello maestro (fig. 6). I “dati” del provvisorio sono stati trasferiti con cera sul modello maestro (fig. 7). I contorni sono stati rifiniti, determinando la forma definitiva. Inoltre abbiamo modellato la morfologia superficiale per imitare l’anatomia naturale dei denti anteriori. In questo caso i denti restaurati sembravano leggermente larghi, pertanto le creste marginali mesiali e distali sono state leggermente aperte, ottimizzando così il rapporto lunghezza-larghezza. Per ottenere un decorso positivo della linea del sorriso, i denti incisivi centrali sono stati leggermente allungati. Una regola importante nella lavorazione monolitica della ceramica per pressatura al disilicato di litio è di realizzare in modo ottimale la tessitura superficiale nella cera. A causa della resistenza della ceramica, risulta difficoltoso, realizzare le strutture

La combinazione di colore del moncone, colore del restauro e spessore assume un ruolo importante nel raggiungimento del colore dentale naturale. Per esempio, 1,2 mm del grezzo Opal 1 hanno un effetto completamente diverso di uno spessore di 0,4 mm dello stesso grezzo. Osservati uno vicino all’altro, i restauri di maggiore spessore appaiono più chiari di quelli più sottili. La corretta calibratura della profondità di preparazione con il colore del moncone e la scelta del grezzo sono un passo molto importante. La scelta del grezzo sbagliato può mettere in pericolo il successo del restauro in ceramica integrale, in particolare in caso di materiali ceramici più traslucenti. In questo caso i supercolori sono stati leggermente miscelati ed applicati sui restauri. Anche se il grezzo Opal presenta già una certa traslucenza, è stato ulteriormente aggiunto un po’ di materiale Impulse (Incisal blue). Dopo la prima cottura dei supercolori è stata applicata anche la massa glasura, alla quale è stata aggiunta un po’ di Essence white, per ottenere un effetto alone. Grazie alla scelta del grezzo idoneo, è stato possibile imitare le caratteristiche ottiche dello smalto naturale, senza rendere necessario un cut-back o una stratificazione (fig. 9).

Fig. 8 Dopo la pressatura delle faccette

Fig. 9 I restauri prima della cementazione

Fig. 10 Le faccette cementate

Fig. 11 Immagine ravvicinata dei restauri ultimati

Figg. 12 e 13 Immagini ravvicinate dei restauri ultimati

Cementazione Con una fresa in metallo duro molto sottile, ad elevata velocità e molto poca pressione, è stato possibile rimuovere senza problemi i provvisori. I monconi preparati sono stati detersi con gluconato di clorexidina al 2% ed ogni faccetta è stata messa in prova separatamente. Per controllare l’estetica nonché i punti di contatto prossimali in cavo orale, tutti e quattro i rivestimenti estetici sono stati messi in prova con la pasta Try-in Variolink® Veneer. Le faccette di rivestimento sono quindi state deterse e silanizzate con Monobond® Plus. Infine i denti sono stati detersi e trattati secondo il procedimento Total-Etch con un sistema adesivo monoflacone ExciTE® F DSC. La cementazione è avvenuta con Variolink Veneer, un cemento composito a solo fotoindurimento per rivestimenti estetici in ceramica integrale. L’occlusione è stata adattata ed i bordi sono stati lucidati (figg. da 10 a 13). Conclusioni L’utilizzo di IPS e.max Press consente all’odontoiatra di offrire ai propri pazienti restauri estetici a mantenimento della sostanza dentale [4,11]. Nella realizzazione di effetti incisali traslucenti (p.es. una struttura dentinale dettagliata e traslucenza dinamica) è spesso necessario un cut-back oppure una stratificazione. Con i grezzi IPS e.max Press Impulse Opal è tuttavia possibile evitarlo. I restauri pitturati e glasati in cera-

Direttamente al clip per utente (solo in lingua inglese): Scansione del QR-Code con lo Smartphone oppure inserire in link seguente: http://youtu.be/0lttofDlALA

mica per pressatura si integrano perfettamente nella dentatura naturale residua. Nel caso presentato, con una minima riduzione della sostanza dentale naturale è stato possibile realizzare un trattamento estetico e funzionale di prima classe. La bibliogragia è disponibile su richiesta presso la redazione.

Corrispondenza: G. Franklin Shull, DMD Palmetto Dental Associates 216 Palmetto Park Blvd, Suite 204 Lexington, SC 29072, USA fshull@windstream.net Matt Roberts, AAACD C M R Dental Lab 185 S Capitol Ave Idaho Falls, ID 83402, USA matrob@ida.net

TEAMWORK

Il pro ed il contro Un nuovo sorriso senza preparazione Dr. Eduardo Mahn, Las Condes, Santiago/Cile, e Mastro Odt. Volker Brosch, Essen/Germania

Con quali opzioni terapeutiche si può ottenere una massiccia correzione di colore e forma? Esistono alternative o soltanto una via è quella giusta?

Già da molto tempo tutti parlano delle tecniche mininvasive per il risanamento estetico totale. Se il paziente desidera la rimozione delle discromie, uno sbiancamento dei denti oppure una correzione di forma, rispettivamente un miglioramento dell’aspetto estetico globale, l’operatore può scegliere fra un vasto spettro di metodiche di trattamento, p.es. bleaching, micro-abrasioni dello smalto, restauri diretti in composito, nonché tutti i tipi di faccette – da faccette integrali con preparazione invasiva, dalle diverse faccette sottili o micro-faccette, fino alle faccette non-prep e edge-ups. Nei casi in cui è indicata una massiccia correzione del colore rispettivamente della forma, si è affermato il risanamento con faccette indirette. Le faccette indirette, grazie alla loro eccezionale estetica ed alle buone caratteristiche meccaniche, sono ideali nell’esecuzione di correzioni massicce in zona estetica. Prima di scegliere il materiale giusto, l’operatore dovrebbe essere consapevole dei due elementi determinanti di una riabilitazione estetica: la scelta del colore rispettivamente la giusta opacità del materiale, nonché la quantità di sostanza dentale, che deve essere rimossa, per ottenere il risultato desiderato. Qualora sussista p.es. una malposizione dei denti e non sia possibile un trattamento ortodontico, sarà inevitabile una preparazione più aggressiva. Lo stesso vale in caso di forti discromie, causate p.es. da fluorosi oppure da tetraciclina.

Fig. 1 La situazione iniziale presenta i diversi diastemi. La paziente desiderava la chiusura dei diastemi.

Indicazione: faccette non-prep Denti superiori o inferiori troppo piccoli oppure anche trattamenti ortodontici per il raggiungimento di un’adeguata relazione canina di classe I possono provocare diastemi multipli. Se non sussistono forti discromie ed i denti sono quadrati e piatti, questi casi si possono considerare ideali per un risanamento mininvasivo con faccette non-prep. Del tutto in contrapposizione alla loro fama, le faccette non-prep possono rappresentare per l’operatore una sfida clinica da tutti i punti di vista. Mock-up digitale Con un wax-up diagnostico tuttavia si può verificare prima la fattibilità di questa metodica. Il wax-up dovrebbe essere trasmesso in cavo orale, per visualizzare al paziente il possibile risultato estetico finale. Nella maggior parte dei casi a tale scopo si realizza un’impronta del wax-up, sulla base del quale si realizza un mock-up. Nella metodica convenzionale l’operatore dopo la preparazione (durante il trattamento provvisorio del dente) ha la possibilità di apportare piccole correzioni sul mock-up, per poter accordarsi con il paziente. Le modifiche vengono trasmesse all’odontotecnico che, su questa base, realizza il restauro definitivo.

Tuttavia nelle faccette non-prep la realizzazione di un mockup diretto può essere difficile ed il risultato estetico può essere spesso simulato solo insufficientemente, in seguito allo spessore sottile dello strato ed alle differenze di materiale fra il composito (mock-up) e la ceramica (restauro). Una nuova risoluzione a questo problema offrono i programmi di presentazione ed imaging. Oggigiorno questi programmi sono facilmente accessibili a tutti e sono economici. Con il software adeguato può essere realizzato un mock-up digitale. La metodica è semplice, precisa, affidabile, con risparmio di tempo e costi e può essere eseguita dall’assistente o dall’operatore stesso. Mentre un mock-up classico richiede ca. 15-20 minuti di seduta, un mock-up digitale è realizzabile al computer in meno di un minuto. I presupposti sono la disponibilità di idonee immagini cliniche e tecniche. Si posiziona un’immagine del wax-up sulla situazione iniziale, visualizzando così il risultato finale. Sono necessari soltanto un adeguamento della dimensione nonché la regolazione della specifica inclinazione rispettivamente prospettiva. Scelta del materiale La ricostruzione di diastemi multipli con faccette non-prep è una sfida. Nella maggior parte dei casi lo spazio a disposizione in zona vestibolare è minimo, mentre in zona mesiale e distale si necessita di molto materiale. È necessaria una ceramica traslucente, affinché, per ottenere un aspetto naturale globale, possa “trasparire” il colore del dente naturale. Contemporaneamente il materiale deve avere sufficiente opacità, per mascherare il cavo orale scuro nell’area dei diastemi. Le ceramiche feldspatiche a base di polvere-liquido sono comunque note per le loro eccezionali proprietà estetiche, ma anche per i loro punti deboli. Esse soddisfano i requisiti di casi standard, tuttavia in caso di diastemi estesi (da 1,5 mm) possono essere problematiche in seguito alle forze occlusali che si creano. Negli anni passati sono state fortemente migliorate le caratteristiche estetiche della vetroceramica al disilicato di litio (LS2) IPS e.max®, grazie alle diverse gradazioni di traslucenza. La ceramica LS2 oggigiorno può essere lavorata sia con la tecnica CAD/ CAM che con la tecnica di pressatura ed è a disposizione in cinque diverse traslucenze. La sua resistenza alla flessione è fra 360 e 400 MPa. Nel seguente caso è stata scelta la ceramica al disilicato di litio IPS e.max Press HT, altamente traslucente.

Fig. 3 Sono state sovrapposte l’immagine digitale del wax-up e l’immagine della situazione iniziale. In tal modo si è creato il mock-up.

Figg. 2a e b Il wax-up con mascherina gengivale presentava le possibilità di modifica.

Il caso Una paziente di 37 anni si è presentata nel nostro studio. Era insoddisfatta del suo aspetto. La disturbavano i diastemi multipli, visibili sorridendo (fig. 1). Desiderava una soluzione duratura e prevedibile senza preparazione dei denti, ad un prezzo accettabile. In passato la paziente si era sottoposta ad un trattamento ortodontico. In un’altra clinica in seguito i denti 11 e 21 in zona distale erano stati trattati con otturazioni in composito. Nel nostro studio sono state rimosse le vecchie otturazioni in composito. Nella realizzazione di faccette non-prep è importante che l’odontotecnico conosca esattamente la profondità del solco. Pertanto abbiamo posizionato due fili di retrazione: Triple 0 (Ultrapak, Ultradent), che è rimasto in situ durante l’impronta e 0, che distanziava la gengiva e che era stato rimosso prima dell’impronta finale. È stato realizzato un wax-up (figg. 2a e b), quindi digitalizzato e sovrapposto al computer sulla situazione iniziale. Il mock-up così realizzato è stato quindi discusso con la paziente (fig. 3). Quale base per il mock-up in laboratorio sono state pressate faccette sottili in IPS e.max Press, caratterizzate e glasate (fig. 4).

Fig. 4 Le faccette altamente estetiche, monolitiche in disilicato di litio IPS e.max Press (spessore da 200 a 300 µm)

Fig. 5 Nel mascellare inferiore i cosiddetti edge-up in disilicato di litio dovrebbero chiudere i diastemi.

Fig. 6 Messa in prova asciutta delle faccette per la determinazione del colore del materiale da fissaggio

Fig. 7 Cementazione adesiva delle faccette con un adesivo per smalto privo di solventi (Heliobond) …

Lo spessore della faccetta corrispondeva allo spessore di un’unghia. Il mascellare inferiore rappresentava un’ulteriore sfida. Si presentava in entrambi i lati un diastema sia fra gli incisivi laterali che anche fra i canini. La paziente non desiderava una grande modifica cromatica. Riteneva importanti i costi non troppo elevati nonché un trattamento privo di preparazione. Pertanto abbiamo optato per faccette parziali (Edge-up). Nelle faccette non-prep convenzionali lo spessore dei denti laterali inferiori incisivi e canini non sarebbe stato equivalente a quello dei denti incisivi centrali. In questo caso sarebbero state necessarie due o tre ulteriori faccette (fig. 5).

Nel presente caso si è optato per un cemento composito. Il concetto cromatico Value di Variolink® Veneer offre all’odontoiatra la possibilità di apportare minime correzioni di colore: i colori “High Value” consentono uno schiarimento graduale, i colori “Low Value” un inscurimento graduale della ceramica integrale soprastante. Per la cementazione adesiva definitiva in questo caso è stato scelto un bonding privo di solvente (Heliobond per l’adesione dello smalto) unitamente ad un materiale da fissaggio fotoindurente (Variolink Veneer nel colore High Value+1) (figg. da 6 a 9).

Una delle decisioni più difficili che l’operatore deve prendere insieme al paziente è la scelta del colore finale del restauro.

Fig. 8 … ed un composito da fissaggio fotoindurente (Variolink Veneer)

Fig. 9 Direttamente dopo la cementazione è avvenuto fra l’altro il controllo della funzione. La gengiva in questo momento era ancora leggermente lesa.

Figg. 10 e 11 La situazione dopo una settimana. I denti inferiori sono stati sottoposti in studio ad un unico trattamento di bleaching.

Fig. 12 Situazione della gengiva completamente sana dopo quattro settimane

Fig. 13 Risultato finale dopo due mesi

Conclusioni Il controllo dopo una settimana ha evidenziato la perfetta riuscita della cementazione (figg. 10 e 11). Due aspetti vengono citati come svantaggi nei confronti delle faccette nonprep: la forma piuttosto imponente ed il passaggio cervicale dalla faccetta alla sostanza dentale; una spalla che even-

tualmente puĂ˛ causare a lungo termine problemi parodontali. Come visualizza la fig. 12, entrambi gli svantaggi sono evitabili, scegliendo uno spessore minimo ed unâ&#x20AC;&#x2122;adeguata tecnica di rifinitura e lucidatura. La fig. 13 illustra il risultato dopo due mesi.

Corrispondenza: Dr. Eduardo Mahn Universidad de los Andes San Carlos de Apoquindo 2200, Las Condes, Santiago, Cile edomahn@gmail.com Mastro Odt. Volker Brosch Brosch Dental GlĂźhstrasse 6, 45355 Essen, Germania info@brosch-dental.de

O D ONTOTECNI CA

Sorridere consapevolmente, anche con un provvisorio Provvisorio a lungo termine altamente estetico in Telio® Lab Velimir Žuji´ c, Rijeka/Croazia

Un provvisorio estetico e funzionale supporta l’integrazione sociale del paziente, la sua partecipazione alla vita di tutti i giorni nonché alla regolare quotidianità con salutare alimentazione. Proprio in caso di terapie complesse, l’importanza di un provvisorio, spesso viene ancora sottovalutata, nonostante assuma funzioni determinanti nel processo di trattamento. In questo rientrano, oltre alla protezione dei denti preparati da infezioni nonché da irritazioni chimiche e termiche, anche il fissaggio dei denti preparati nell’arcata, la tutela della relazione mascellare nonché il ripristino rispettivamente il mantenimento o la correzione di funzione, fonetica, estetica e forma. Un importante requisito del paziente nei confronti del trattamento provvisorio è l’estetica. Poiché anche con un restauro ad interim, il paziente vuole partecipare alla vita sociale e poter sorridere consapevolmente. Grazie a moderni materiali, oggigiorno è possibile soddisfare questo desiderio. Il caso Nella maggior parte delle persone, bei denti ed un sorriso aperto e naturale, contribuiscono ad emanare consapevolezza in se‘ stessi. Nel caso descritto qui di seguito, la paziente non si sentiva più a proprio agio con la sua situazione orale ed ha consultato per questo motivo il proprio odontoiatra. La paziente doveva affrontare una nuova sfida professionale, nella quale era necessaria dimestichezza con le persone e per questo desiderava un restauro estetico dei propri denti. Alcuni dei denti presentavano lesioni cariose e le corone presenti, nonché le otturazioni in amalgama erano insufficienti. Inoltre i colletti dei denti nei settori anteriori erano fortemente decolorati (fig.1). Non è stato possibile mantenere i denti 16 e 12 e sono stati estratti. In regio 12 un impianto doveva sostituire il dente. Le otturazioni in amalgama dei denti 25, 26 e 27 sono state rimosse ed i

Fig.1 Situazione iniziale: i denti erano in parte cariati e decolorati, le corone e le otturazioni in amalgama presenti erano insufficienti.

denti 17, 13 e 24 sono stati trattati endodonticamente. Inoltre si rese necessario correggere la dimensione verticale ed adattare i denti 14, 13 e 11 al decorso della gengiva. A causa di questa cattiva situazione iniziale, era necessario un restauro dispendioso, che richiedeva un lungo tempo di preparazione e di trattamento. Per poter sopperire al periodo di tempo fino all’inserimento del restauro definitivo, l’operatore e la paziente hanno optato per un provvisorio a lungo termine realizzato dall’odontotecnico. La paziente desiderava che il trattamento ad interim fosse di valore estetico tale da consentirle di poter affrontare senza indugi e con gioia la nuova sfida professionale. Un ulteriore vantaggio di questa variante terapeutica è che il trattamento provvisorio visualizza quello che sarà il restauro definitivo. L’operatore può pertanto impiegare il provvisorio come strumento per eventuali correzioni della funzione e dell’estetica. Provvisori in PMMA – classici ed affermati Per poter mettere in pratica le elevate aspettative estetiche della paziente, abbiamo optato per il materiale Telio Lab. Questo materiale autopolimerizzante a base di PMMA serve alla realizzazione di corone e ponti provvisori altamente estetici. Generalmente i restauri vengono realizzati nella tecnica di colaggio ed individualizzati esteticamente con composito fotoindurente e supercolori di pittura. Nel presente caso prima sono stati allungati i denti del mascellare superiore del quadrante destro sul modello di situazione con un wax-up funzionale (fig. 2) e quindi è stata adattata la forma dentale del quadrante sinistro. Il wax-up è stato prima fissato palatalmente e poi frontalmente con una mascherina in due parti in silicone duro (fig. 3). Questa mascherina è stata in seguito trasferita al modello con monconi sfilabili messo in articolatore (fig. 4). Il blocco anteriore è stato dotato di demarcazioni, che consentono un esatto riposizionamento. Prima del “colaggio“ le separazioni dei monconi e le zone di sottosquadro sono state colmate con cera ed il modello, è stato inumidito per 5 minuti, come da prescrizioni. Dopo l’isolamento del modello con SR Separating Fluid (fig. 5) la polvere del composito è stata versata in un contenitore di miscelazione e miscelata in modo tale che non si formino bolle.

Dopo la miscelazione la resina deve “maturare” coperta per circa due minuti. In questo tempo ottiene la consistenza ottimale.

Fig. 2 Wax-up: i denti del primo quadrante sono stati allungati sul modello di situazione.

Fig. 3 Per il wax-up è stata realizzata una mascherina in silicone duro.

Fig. 4 La mascherina in silicone è stata trasferita sul modello a monconi sfilabili messo in articolatore.

Fig. 5 Le separazioni e le zone di sottosquadro sono state riempite con cera ed il modello è stato isolato con SR Separating Fluid.

La resina ben colabile è stata applicata cautamente sul modello isolato e quindi colata il più uniformemente possibile nella mascherina in silicone (fig. 6). Per evitare rialzi occlusali è necessario un minimo di eccedenza. Nell’applicare la mascherina in silicone riempita con composito sul modello, l’eccedenza fuoriesce. Il tempo di polimerizzazione ammonta a 15 minuti in bagno di acqua calda a 50°C ad una pressione di circa 3 bar. Nel caso presentato, è stato scelto il colore A2. Dopo la rimozione della mascherina in silicone, oltre alla perfetta tonalità cromatica, era visibile anche la superficie omogenea del materiale (fig. 7). È questa superficie che caratterizza il materiale Telio e che gli conferisce ottime proprietà di lucidatura. Con frese a taglio incrociato (H138E oppure H136EF, Komet) è avvenuto il cut-back (fig.8), per creare sufficiente spazio alla realizzazione dei mamelloni e del bordo incisale. Di tanto in tanto, è importante controllarne nuovamente la forma e la lunghezza con la mascherina in silicone.

Fig. 6 La resina è stata colata uniformemente nella mascherina in silicone.

Dopo il cut-back la superficie è stata sabbiata con ossido di alluminio ad una pressione di 2 bar, detersa con vaporizzatore e dopo l’asciugatura, umettata con un po‘ di monomero (Telio Cold Liquid). Il liquido dovrebbe agire per circa due minuti. Per un sicuro legame con le masse da caratterizzazione fotoindurenti, è stato applicato il materiale SR Composiv condizionando in tal modo la superficie. Lo strato sottile è stato polimerizzato in un apparecchio a luce. Infine è iniziata l’individualizzazione con il materiale Telio LC Incisal. A tale scopo, le zone precedentemente ridotte sono state man mano ricostruite e caratterizzate individualmente, in questo esempio, fra l’altro con Telio Stains blue e white (figg. 9 e 10). Anche in questo caso, è stata controllata di tanto intanto la forma dei denti tramite la mascherina in silicone (fig.11). Prima della polimerizzazione definitiva, è stato applicato SR Gel. In tal modo si evita uno strato inibito sul restauro. La polimerizzazione finale è avvenuta nel Lumamat per undici minuti.

Fig. 7 Già dopo il prelievo della mascherina in silicone si denota la superficie omogenea.

Fig. 8 Con una fresa a taglio incrociato è stato eseguito il cut-back.

Fig. 9 Quindi è seguita la caratterizzazione incisale individuale con Telio Stains blue.

Fig. 10 Fra i mamelloni è stato applicato un po‘ di Telio Stains white.

il dimensionamento corretto del restauro provvisorio. Con piccoli dettagli, (per esempio un accenno di incrinatura dello smalto sul dente 11, Stains blue inseriti, semplici mamelloni bianchi) si è riusciti a conferire al trattamento provvisorio un effetto estetico naturale. Le buone caratteristiche del materiale supportano inoltre la rigenerazione della gengiva ed in tal modo l’estetica “rosa” (fig. 13).

Fig. 11 Con la mascherina in silicone è stata controllata la forma dentale anche durante la stratificazione.

Buona pianificazione, risultato migliore Infine seguirono le consuete correzioni di forma occlusali e prossimali. Con frese fini a taglio incrociato, è stata elaborata una tessitura superficiale naturale. Il lavoro ultimato e lucidato risultava convincente grazie ad una superficie compatta e liscia (fig. 12). Le immagini della bocca evidenziano

La paziente era entusiasta. Ora poteva dedicarsi senza indugi alla nuova professione ed affrontare i nuovi colleghi e clienti con sicurezza. Nonostante il trattamento provvisorio, non ha dovuto accettare perdite in termini di estetica (fig. 14). Un tale provvisorio conferisce al paziente una sensazione di sicurezza, un gradevole senso di confort e protegge inoltre i denti preparati. Allo stesso tempo il team operante ha a portata di mano un buon strumento per elaborare il trattamento definitivo.

Fig. 12 Il lavoro a lucidatura ultimata era convincente grazie alla sua superficie compatta e liscia.

Fig. 13 Subito dopo la cementazione, il provvisorio si è integrato perfettamente nell’ambiente orale.

Fig. 14 Difficile da credere, ma vero – questo è un provvisorio in PMMA. La paziente è entusiasta e può dedicarsi con sicurezza alla sua nuova sfida professionale.

Corrispondenza: Velimir Žuji´ c Zubotehnicki laboratorij Velimir Žuji´ c F. Belulovica 15 51000 Rijeka, Croazia velimir@indentalestetica.hr

Lâ&#x20AC;&#x2122;innovazione fa la differenza Un sorriso splendente grazie a denti sani. Giornalmente ci impegnamo per raggiungere questo obiettivo. Ci ispira a ricercare costantemente soluzioni innovative, economiche ed estetiche. Per la terapia restaurativa diretta nonchĂŠ per i trattamenti indiretti fissi o rimovibili, per far sorridere le persone con prodotti di elevata qualitĂ .

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