Reflect 1-13 Italian by Ivoclar Vivadent

NE/BZ0103/2008

REFLECT REFLECT 1/13

Una via verso l’estetica Aspetti di un trattamento in ceramica integrale nei settori anteriori

La tecnica “Bulk Fill“ Trattamento economico con composito nei settori latero-posteriori

Elevata tecnologia in protesi totale Trattamento di un paziente edentulo con SR Phonares II ed IvoBase

E D ITOR I ALE

Gentile lettrice, gentile lettore La presente edizione della newsletter Reflect esce contemporaneamente con l’apertura della Fiera dentale internazionale (IDS) 2013 di Colonia, Germania. Ogni due anni l’IDS è l’evento top per l’intero mercato dentale. In questa sede le innovazioni provenienti dai reparti di ricerca e dai laboratori di sviluppo internazionali si pongono in concorrenza diretta. Gli espositori presentano le loro novità prodotto in moderni stand fieristici, rendendo così la visita in fiera un particolare ed emozionante evento. Con un numero sempre crescente di visitatori, l’IDS è divenuto un polo d’attrazione di pubblico internazionale. Ciò dimostra che anche nell’epoca del digitale l’incontro personale non ha perso la sua importanza. L’IDS è un luogo di comunicazione ed una piazza di mercato, in cui i visitatori si informano sulle novità prodotto e sui sviluppi procedurali nella moderna odontoiatria ed odontotecnica. Anche Ivoclar Vivadent approfitta dell’IDS, quale piattaforma, per presentare le sue innovazioni nelle categorie merceologiche “terapia restaurativa diretta”, “protesi fissa” e “protesi rimovibile”. In tal senso per l’azienda è particolarmente importante lo scambio con i visitatori. In occasione dell’IDS i visitatori possono convincersi personalmente, che sviluppiamo prodotti innovativi, che offrono loro nuove possibilità persistenti. Ci crediamo: l’innovazione fa la differenza e porta direttamente a prestazioni, estetica e redditività maggiori. Le auguro buona lettera degli articoli contenuti nel Reflect. Gli autori sono professionisti dentali rinomati internazionalmente, che hanno risolto casi con le nostre innovazioni. Ne fanno parte Tetric EvoCeram Bulk Fill, IvoBase e SR Phonares II. Naturalmente in questa edizione anche il sistema di ceramica integrale IPS e.max ha la sua parte e l’articolo “Una via verso l’estetica” di Oliver Brix e Dr. Sergey Chikunov sicuramente rappresentano il clou di questa edizione. Questo articolo è disponibile anche in versione lunga per iPad. Si lasci ispirare ed entusiasmare dagli articoli di questa edizione. Cordialmente

Norbert Wild General manager Ivoclar Vivadent GmbH, Germania 2

IN DICE

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ODONTOIATRIA

La tecnica “Bulk Fill“ Trattamento economico con composito nei settori latero-posteriori Prof. Dr. Jürgen Manhart .............................................................................. 04

TEAMWORK

Ogni caso è unico nel suo genere Restauro estetico con un abutment ibrido individuale in vetroceramica al disilicato di litio Dr. Marco Bartolini e Gianfranco Bartolini .................................................... 08 Disponibile in versione iPad

ODONTOTECNICA

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Una via verso l’estetica Aspetti di un trattamento in ceramica integrale nei settori anteriori Oliver Brix e Dr. Sergey Chikunov ................................................................. 12

Effetto sinergico Riabilitazione di un paziente edentulo con ponti in ossido di zirconio parzialmente rimovibili supportati da impianti Sergej Starchiy .............................................................................................. 16 Elevata tecnologia in protesi totale Trattamento di un paziente edentulo con SR Phonares II ed IvoBase Jürg Hengartner ............................................................................................ 20

Approfitti delle svariate possibilità della Newsletter digitale per tablet, sfogliando l’articolo „Una via verso l’estetica“ di Oliver Brix e Dr. Sergey Chikunov (pag. 12) in versione iPad. Ammiri le gallerie fotografiche interattive con le ulteriori immagini, si informi sui prodotti utilizzati ed apprenda ulteriori informazioni sugli autori.

La disponibilità di determinati prodotti può variare da paese a paese.

IMPRESSUM

Editore

Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan/Liechtenstein Tel. +423 / 2353535 Fax +423 / 2353360

Coordinamento

Lorenzo Rigliaco Tel. +423 / 2353698

Redazione

Dr. R. May, N. van Oers, L. Rigliaco, T. Schaffner

Pubblicazione

3 per anno

Servizio lettori

info@ivoclarvivadent.com

Tiratura complessiva

72.000 (versioni in lingua tedesca, inglese, francese, italiana, spagnola, russa e greca)

Produzione

teamwork media GmbH, Fuchstal/Germania 3

O D ONTOI ATRI A

La tecnica “Bulk Fill“ Trattamento economico con composito nei settori latero-posteriori Prof. Dr. Jürgen Manhart, Monaco/Germania

La lavorazione di compositi nei settori latero-posteriori di regola avviene con una dispendiosa tecnica di stratificazione. I compositi “Bulk Fill“ rappresentano un’alternativa di lavorazione più semplice, rapida e pertanto più economica. I restauri diretti in composito nei settori latero-posteriori sono divenuti una componente indispensabile dell’odontoiatria moderna. Vengono impiegati fra l’altro per il loro ampio spettro d’impiego, la conservazione e stabilizzazione adesiva della sostanza dentale dura, nonché per il procedimento più economico e con risparmio di tempi rispetto alle alternative indirette. I compositi vengono lavorati nella tecnica di stratificazione incrementale, normalmente in singoli incrementi di max. 2 mm di spessore. I singoli incrementi si polimerizzano a loro volta separatamente, con un notevole dispendio di tempo soprattutto in caso di cavità latero-posteriori di notevole volume. Pertanto molti operatori desiderano un’alternativa alla dispendiosa e complessa tecnica di pluristratificazione. Recentemente, per rispondere a queste esigenze, sono disponibili sul mercato interessanti nuovi sviluppi di materiale offerti all’operatore e noti come gruppo dei compositi Bulk Fill [1-3]. I compositi Bulk Fill Alcuni produttori di compositi si impegnano per semplificare la tecnica con composito nei settori latero-posteriori. Per questa tecnica restaurativa “Fast Track” spesso s’impiegano adesivi semplificati in combinazione con compositi diretti a bassa contrazione e con sufficiente stabilità meccanica. In generale fra l’altro i seguenti fattori possono contribuire a posizionare in modo più rapido e pertanto più economico un restauro in composito fotoindurente: - colore universale del materiale da restauro ⇒ assenza della talvolta complicata scelta cromatica - colore molto traslucente del composito ⇒ maggiore profondità d’indurimento per strato, di conseguenza meno incrementi necessari - ottimizzazione del sistema iniziatore della polimerizzazione (p.es. con Ivocerin®) del composito fotoindurente ⇒ tempi di irradiazione più brevi e maggiore profondità d’indurimento garantita - materiali compositi a bassa contrazione con minima formazione di tensione ⇒ maggiori spessori possibili e dunque meno incrementi - lampade polimerizzanti ad alte prestazioni ⇒ tempi di irradiazione più brevi con maggiore intensità - modellazione occlusale funzionale, ma razionale ⇒ rifinitura e lucidatura più rapida

Per la tecnica “Fast Track“ sono stati sviluppati i cosiddetti compositi Bulk Fill che, grazie a tempi di indurimento abbreviati con specifica elevata intensità luminosa della lampada da polimerizzazione e contemporanea profondità d’indurimento ottimizzata (fino a 4 mm di spessore), possono essere posizionati in cavità più rapidamente e con alti standard di efficacia.

Fig. 1 Situazione iniziale: vecchia otturazione in composito fratturata sul dente 16.

Fig. 2 Dopo la rimozione della vecchia otturazione, si presenta una carie in zona mesiale.

Fig. 3 Situazione dopo l’escavazione, la rifinitura dei bordi cavitari e l’applicazione di una diga.

Questi compositi attualmente vengono offerti dall’industria in due sottogruppi: 1. Flowables a bassa viscosità, devono essere protetti in superficie da uno strato coprente di idoneo composito ibrido convenzionale per settori posteriori, essendo infatti meno riempiti, contengono riempitivi comparativamente grandi e sono meno stabili all’abrasione [3]. 2. Varianti da viscosità normale fino ad alta, stabili e modellabili, che possono arrivare fino alla superficie occlusale e che non necessitano di ulteriore strato coprente.

vivo contribuisce in modo determinante ad evitare ipersensibilità post-operatorie [7,8]. I dati iniziali disponibili dagli studi clinici presentano una performance intraorale da soddisfacente a buona [9-11]. Essa dovrebbe essere supportata da ulteriori test clinici con una base di dati più ampia. L’analisi dell’ampio numero di dati in-vitro ci consente di presumere che i nuovi compositi Bulk Fill, con corretta considerazione delle indicazioni e delle istruzioni del produttore, rispetto ai sistemi compositi convenzionali globalmente possono essere impiegati con successo clinico [3,7,8].

Entrambe le varianti, in seguito alle limitate profondità d’indurimento, consentono spessori di max. 4 mm. Questo significa che soltanto le varianti ad alta viscosità, in cavità che corrispondono alla massima profondità d’indurimento del materiale, possono essere considerate veri materiali “Bulk Fill”. In presenza di difetti più profondi oppure impiegando le varianti più fluide, è sempre necessario un ulteriore strato.

Il caso Un paziente di 45 anni desiderava la sostituzione di un’otturazione difettosa in composito del dente 16 (fig. 1). Il dente reagiva sensibilmente al test di freddo e nel test di percussione non presentava alcuna particolarità. Dopo la spiegazione delle possibili alternative di trattamento e dei relativi costi, il paziente ha deciso per un’otturazione in composito plastico nella tecnica Bulk Fill con Tetric EvoCeram® Bulk Fill.

Per raggiungere con sufficiente intensità luminosa anche le aree più profonde del composito in fase di polimerizzazione, generalmente i compositi Bulk Fill sono più traslucenti, anche se fra i singoli prodotti si possono riscontrare notevoli differenze. In materiali molto traslucenti in singoli casi nelle superfici mesiali di premolari superiori si può arrivare ad una integrazione estetica ridotta. Le proprietà di questi compositi ottimizzati in termini di redditività sono comparabili a quelle dei convenzionali compositi fotoindurenti [2,4-6].

Con un impiego corretto la qualità marginale dei compositi Bulk Fill è comparabile a quella di restauri in compositi regolarmente stratificati.

Con i compositi Bulk Fill ed i relativi sistemi adesivi si può ottenere una buona sigillatura del fondo cavitario, che in-

Tetric EvoCeram Bulk Fill è un composito nano-ibrido con una classica matrice monomerica di dimetacrilato e riempitivi inorganici (79-81% in peso) in consistenza plastica. Il composito può essere applicato in strati di max. 4 mm ed indurito in 10 sec. per incremento (intensità della lampada polimerizzante > 1.000 mW/cm²). Sia la consistenza modellabile che i dati merceologici consentono all’operatore di restaurare la cavità nella tecnica Bulk Fill con un unico materiale. Non è necessario uno strato occlusale coprente con un ulteriore composito, come invece richiesto nell’impiego di materiali Bulk Fill fluidi. Poichè Tetric EvoCeram Bulk Fill è disponibile in tre colori universali (IVA, IVB, IVW), è possibile rinunciare ad una dettagliata determinazione del colore dentale. Dopo la detersione del dente e l’anestesia locale, dal dente è stato rimosso il restante composito. In zona mesiale si è presentata un’ulteriore carie prossimale (fig. 2). Dopo l’escavazione la cavità è stata rifinita con strumenti diamantati fini, l’otturazione sovrastante sul dente 15 è stata ricontornata in zona distale ed il dente è stato isolato mediante l’applicazione di diga (fig. 3). A seguire la cavità è stata limitata con una matrice parziale in metallo e condizionata con acido fosforico. L’acido è stato prima applicato lungo i bordi dello

Fig. 4 Il gel di acido fosforico viene prima applicato selettivamente sullo smalto.

Fig. 5 Dopo 15 sec. si mordenza anche la dentina. Il condizionamento prosegue per ulteriori 15 secondi.

Fig. 6 Applicazione di una quantità sufficiente di ExciTE F su smalto e dentina.

Fig. 7 Cauta distribuzione con getto d’aria del solvente del sistema adesivo.

Fig. 8 Fotoindurimento dell’adesivo per 10 sec.

Fig. 9 Superfici cavitarie lucide come risultato di un corretto pretrattamento adesivo.

smalto (fig. 4), lasciandolo agire per 15 sec., prima di coprire anche l’intera dentina della cavità con gel mordenzante (fig. 5). Dopo ulteriori 15 sec. di tempo d’azione, si è eseguito l’accurato risciacquo dell’acido. L’acqua in eccesso è stata cautamente asciugata con getto d’aria, prestando

attenzione a non asciugare eccessivamente la superficie dentinale demineralizzata. La fig. 6 illustra l’applicazione di una sufficiente quantità di adesivo universale ExciTE® F sullo smalto e sulla dentina, frizionato accuratamente per 10 sec. nella sostanza dentale dura con la cannula a pennello del

Fig. 10 Applicazione di Tetric EvoCeram Bulk Fill.

Fig. 11 Il primo incremento è dimensionato in modo tale che nel passaggio successivo possa essere applicato un ulteriore strato di composito di max. 4 mm.

Fig. 12 Fotoindurimento del primo incremento per 10 sec.

Fig. 13 Con il secondo incremento di Tetric EvoCeram Bulk Fill si riempie il rimanente volume cavitario.

Fig. 14 Modellazione di una anatomia occlusale funzionale, ma razionale.

Fig. 15 Fotoindurimento del secondo incremento per 10 sec.

Fig. 16 Situazione finale: è stato possibile ripristinare con successo la forma dentale e l’estetica.

confezionamento VivaPen®. Successivamente il solvente è stato cautamente distribuito con getto d’aria (fig. 7) e l’adesivo indurito per 10 secondi con la lampada per polimerizzazione Bluephase® Style (fig. 8). Ne è risultata una superficie cavitaria lucida ed umettata uniformemente di adesivo (fig. 9). Nella fase successiva, la cavità precedentemente misurata con sonda parodontale (6 mm di profondità dal fondo dell’incassettatura fino alla cresta marginale occlusale) è stata riempita nella zona dell’incassettatura mesiale con Tetric EvoCeram Bulk Fill del colore IVA fino a lasciare una profondità residua dell’intera cavità di 4 mm (figg. 10 e 11). Infine il composito è stato polimerizzato per 10 secondi con la Bluephase Style (intensità ca. 1.100 mW/cm²) (fig. 12). Con il secondo incremento di Tetric EvoCeram Bulk Fill è stato riempito il rimanente volume della cavità (fig. 13). Dopo la modellazione di un’anatomia occlusale funzionale, ma razionale (fig. 14) il materiale da restauro è stato nuovamente indurito per 10 secondi (fig. 15). Dopo la rimozione della matrice metallica, il restauro è stato controllato in riguardo ad imperfezioni ed ulteriormente irradiato per 10 secondi dal lato palatale rispettivamente vestibolare. Dopo aver rimosso la diga, l’otturazione è stata accuratamente rifinita aggiustando l’occlusione. Quindi con strumenti per lucidatura ad impregnatura diamantata (OptraPol® NG) è stata ottenuta una superficie liscia e lucida del restauro. La figura 16 illustra il restauro diretto ultimato, che ripristina la forma dentale originaria con superficie occlusale anatomica funzionale, contatto prossimale fisiologico ed un aspetto estetico accettabile. In conclusione con uno strumento di applicazione in gommapiuma, sui denti è stata applicata lacca al fluoro.

Conclusioni L’importanza dei materiali da otturazione a base di composito in futuro aumenterà ulteriormente. Si tratta di trattamenti di elevata qualità, assicurati scientificamente e documentati nella loro affidabilità dalla letteratura, per i settori latero-posteriori a carico masticatorio [12]. La pressione economica in aumento nel sistema sanitario, richiede per i settori latero-posteriori oltre ai restauri High-End a dispendio di tempo, anche trattamenti di base più semplici e rapidi nella lavorazione e pertanto più economici. In tal senso sono indicati i compositi Bulk Fill, con i quali si possono realizzare otturazioni latero-posteriori clinicamente ed esteticamente accettabili con una procedura più economica rispetto ai tradizionali compositi ibridi. Presso la redazione, è disponibile su richiesta un elenco bibliografico.

Corrispondenza: Prof. Dr. Jürgen Manhart Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie Goethestrasse 70 80336 München Germania manhart@manhart.com

T E A MW OR K

Ogni caso è unico nel suo genere Restauro estetico con un abutment ibrido individuale in vetroceramica al disilicato di litio Dr. Marco Bartolini e Gianfranco Bartolini, Riccione/Italia

La biocompatibilità contribuisce al duraturo successo clinico di un trattamento implantare. L’efficiente procedura nella realizzazione del medesimo supporta il successo economico del team di trattamento. Dall’introduzione dell’implantologia in odontoiatria, in questo campo molto è cambiato. Nel frattempo l’osseointegrazione è considerata una pratica diffusa e l’opzione terapeutica del “restauro su impianti” si è affermata a livello mondiale. Grazie alla continua ricerca e sviluppo in questo campo, si è riusciti a diffondere con successo questa terapia. Parallelamente si è registrato un significativo aumento dei produttori di impianti dentali nonché delle relative componenti protesiche. Il crescente aumento di sistemi purtroppo non ha soltanto contribuito al miglioramento dei risultati estetici e funzionali, ma ha generato anche un aumento di alcune difficoltà e confusione agli utilizzatori nella scelta delle componenti adeguate.

La giusta scelta dell’abutment nei trattamenti implantari può essere decisiva per la riuscita del restauro. Una corona implantare non è uguale ad un’altra corona implantare – ognuno dei nostri pazienti ha presupposti particolari, da considerare individualmente. A tale scopo sono a disposizione del team di trattamento diverse possibilità terapeutiche. Fondamentalmente si distingue fra abutment prefabbricati ed abutment individualizzati disponibili in vari materiali (titanio, ossido di zirconio, ecc.). Come dice il nome, gli abutment prefabbricati sono componenti lavorati a macchina con forme e dimensioni standard, mentre quelli individualizzati vengono creati su misura per ogni paziente.

Figg. 1 e 2 Situazione iniziale: frattura radicolare su dente 11 nonché forte discromia del dente.

Fig. 3 Situazione di guarigione dopo estrazione del dente 11. Può quindi essere posizionato l’impianto.

Abutment individualizzato Oggigiorno gli abutment individualizzati rappresentano una soluzione efficiente per posizionare un trattamento protesico su un impianto, consentendo inoltre un esatto controllo degli aspetti estetici e funzionali, che non è possibile determinare con gli abutment prefabbricati. Vantaggi di un abutment individualizzato: - risultati estetici: imitazione del contorno naturale e del profilo d’emergenza di un dente - ottimale controllo della precisione: posizionamento del bordo subgengivale - buona e precisa rimozione delle eccedenze di cemento nelle fasi di cementazione della/e corona/e Il nuovo abutment ibrido IPS e.max ® Press in disilicato di litio (LS2), unitamente alla base in titanio (Ti-base) costituisce una soluzione ottimale per i trattamenti implantari funzionali (resistenza 400 MPa) con una efficienza estetica elevata. Grazie alla combinazione “base in titanio e vetroceramica al disilicato di litio” si possono realizzare restauri individualizzati supportati da impianti. Il duraturo accoppiamento dei due componenti Ti-base e LS2 si ottiene con il cemento composito autoindurente Multilink® Implant con fotopolimerizzazione opzionale. Il seguente caso illustra l’efficiente procedura nel trattamento di un impianto in zona anteriore con un abutment individualizzato (tecnica di pressatura) ed una corona estetica anch’essa realizzata con tecnica di pressatura. Il caso Un paziente di 42 anni ha consultato il nostro studio con una frattura radicolare e forte discromia del dente 11

Fig. 4 L’inserimento del provvisorio durante la fase di guarigione dell’impianto.

(figg. 1 e 2). Dopo un’accurata diagnosi, si è appurato che non era possibile salvare il dente. A seguire si sono realizzati la pianificazione del restauro protesico (fig. 3) nonché l’inserimento di un impianto NanoTite™ Certain ® conico (diametro 4,1, Biomet 3i). Trascorsi i tempi necessari per l’integrazione della fixture (90 gg. circa), si è proceduto al l’inserimento del provvisorio individualizzato preparato in laboratorio (fig. 4). In tal modo si sono potuti stabilizzare i tessuti molli, preparandoli in modo ottimale al trattamento definitivo. Dopo la guarigione l’impianto è stato esposto ed è stato inserito il provvisorio realizzato in laboratorio. Per stabilizzare i tessuti molli peri-implantari, il provvisorio è stato adattato alla situazione gengivale. Quindi si è eseguita la rilevazione dell’impronta di precisione nonché si sono potute trasferire tutte le ulteriori informazioni all’odontotecnico. In laboratorio si è potuto realizzare il modello, come di consueto (figg. da 5a a c). A questo proposito è da fare attenzione di eseguire una procedura precisa. I modelli sono stati inseriti in articolatore nella relazione mandibolare precedentemente determinata. Per la costruzione dell’abutment individualizzato, è stata scelta una base in titanio (Ti-base) tra quelli presenti sul mercato, corrispondente alle istruzioni d’uso per IPS e.max Press Abutment Solution. Quindi devono essere impiegate soltanto basi in titanio o leghe in Ti con larghezza della spalla marginale di almeno 0,6 mm ed un’altezza di almeno 4,0 mm. In questo caso abbiamo optato per un Ti-base rivestito in nitruro di titanio. Questo materiale ha un colore simile all’oro ed è estremamente duro. Avendo determinato correttamente la forma della corona mediante wax-up, con le mascherine in silicone realizzate

a Figg. da 5a a c L’impronta di precisione ed i modelli maestro realizzati in laboratorio.

c 9

Fig. 6 L’abutment IPS e.max Press su base in titanio (rivestito in nitruro di titanio) dopo la smuffolatura.

Fig. 7 Entrambi i componenti preparati per la cementazione con il cemento composito autoindurente Multilink Implant.

Fig. 8 L’abutment individualizzato dopo l’incollaggio.

Fig. 9 La messa in prova in bocca dell’abutment individualizzato.

Figg. da 10a a d Fasi di realizzazione della corona (cappetta) in disilicato di litio nonché successiva stratificazione della corona definitiva con IPS e.max Ceram.

si è potuto procedere rapidamente. L’abutment è stato modellato in cera e mediante la mascherina in silicone si è potuta controllare la forma e la grandezza. Quindi si procede alla trasformazione dell’abutment modellato in IPS e.max Press (vetroceramica al disilicato di litio) nel colore prescelto (LT A1). Dopo la pressatura il restauro è stato smuffolato (fig. 6) ed adattato sulla base in titanio. È stato utilizzato uno spray per localizzare i punti di pre-contatto. Dopo pochi semplici passaggi, l’adattamento sulla base in titanio risultava precisa e si è potuta eseguire la lucidatura. Entrambe le componenti – abutment e Ti-base – sono state quindi preparate per il fissaggio con il cemento composito autoindurente Multilink Implant (fig. 7).

Questa operazione è stata eseguita rispettando esattamente le indicazioni del produttore. È importante eseguire una detersione minuziosa delle superfici di contatto, così come la mordenzatura con acido fluoridrico al 5% dell’oggetto pressato (disilicato di litio), il risciacquo di questa superficie con acqua e l’applicazione del primer (Monobond Plus) su entrambe le parti asciugate. Si è eseguito quindi l’incollaggio con il cemento composito (fig. 8). Dopo la rimozione delle eccedenze del cemento, è stato controllato l’adattamento dell’abutment nonché il profilo d’emergenza dalla gengiva in bocca al paziente (fig. 9). Poiché tutti i parametri risultano esatti, si è potuto procedere con il lavoro in laboratorio.

Fig. 11 L’abutment individualizzato e la corona in ceramica ultimata sono pronti per l’inserimento definitivo … Fig. 12 … e l’integrazione avviene in modo perfetto.

Fig. 13 Infine si esegue la radiografia di controllo.

Figg. 14 e 15 La forma e la struttura superficiale del dente hanno un aspetto molto naturale e quindi la corona si integra perfettamente nell’ambiente naturale circostante.

La mascherina in silicone del wax-up è servita nuovamente per la realizzazione della corona definitiva. La corona rispettivamente la cappetta sono state quindi modellate e trasformate in disilicato di litio IPS e.max Press. Dopo la smuffolatura e l’adattamento della cappetta, si è eseguito il rivestimento estetico individuale con la tecnica di stratificazione IPS e.max Ceram. Mediante una stratificazione in ceramica oculata ed estetica si è potuto ottenere un risultato di effetto naturale. In fase di rifinitura delle corone, viene posta particolare attenzione alla forma e alla tessitura superficiale del restauro (figg. da 10a a d). La corona, unitamente all’abutment ibrido viene quindi inviata allo studio dentistico (fig.11). L’odontoiatra ricontrolla l’adattamento dell’abutment e procede all’incollaggio con la corona, anche in questo caso con il cemento composito autoindurente Multilink Implant. Infine sono state rimosse accuratamente le eccedenze di cemento ed effettuata la radiografia di controllo (figg. 12 e 13). Conclusioni L’abutment individualizzato in IPS e.max Press rappresenta una soluzione ottimale per soddisfare elevati requisiti estetici ed assicura una eccellente integrazione, precisione e soprattutto una lavorazione individuale del profilo di emergenza. In seguito al minimo investimento di tempo e di costi, questa procedura rappresenta per noi il trattamento di scelta. Alla fine il paziente vede “soltanto” la corona che cresce come un dente naturale dalla gengiva. Il team di trattamento

tuttavia conosce l’importanza delle componenti “sottostanti” e della scelta ottimale dei medesimi. Perché soltanto in tal modo si possono ottenere risultati che si integrano perfettamente in cavo orale (figg. 14 e 15).

Corrispondenza: Dr. Marco Bartolini Via Rimini,13 47838 Riccione (RN) Italia drmarcobartolini@tin.it

Gianfranco Bartolini Via Rimini,13 47838 Riccione (RN) Italia gmg-dental@libero.it

T E A MW OR K

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Una via verso l’estetica Aspetti di un trattamento in ceramica integrale nei settori anteriori Oliver Brix, Bad Homburg/Germania, e Dr. Sergey Chikunov, Mosca/Russia

Con l’esatta analisi della situazione iniziale, una procedura interdisciplinare oculata ed il corretto concetto di materiale, possiamo ripristinare l’armonia della natura. La realizzazione individuale di un manufatto protesico consente risultati che si integrano in modo non evidente, armonico e pertanto altamente estetico. Le apparecchiature ed i software ci possono supportare, ma alla fine è necessaria la componente “umana” ed il modello di pensiero, per far sì che ogni caso sia unico nel suo genere. Per soddisfare le aspettative di un paziente oppure delle esigenze che in esso nascono sono da tenere in considerazione molti parametri. Non è sufficiente, ultimare un manufatto protesico stereotipo oppure copiare un dente naturale. “Simmetria” è una falsa conclusione; piuttosto dovremmo ambire “all‘armonia“. Per ottenerla si necessita di un approccio globale e della conoscenza del complesso sistema stomatognatico. Considerazioni sull’armonia con l’estetica “rosa” In un restauro estetico le strutture gengivali assumono un ruolo importante. Nessuna corona, per quanto bella sia la sua stratificazione, soddisferà le aspettative “estetiche”, se le zone gengivali sono carenti. Otteniamo l’armonia soltanto quando i tessuti morbidi sani prestabiliscono il contorno “rosa” per il restauro. In tal senso già nella fase di pianificazione pre-protesica necessitiamo di una collaborazione del team e di strumenti di comunicazione metodici. Considerazioni sull’estetica “bianca“ Considerando attentamente, la via in direzione dell’estetica inizia già molto prima. Nel momento in cui impariamo come sono costruiti e strutturati i denti naturali, facciamo già un notevole passo in avanti.

Fig. 1 Situazione iniziale: la giovane paziente soffriva in seguito all’aspetto ottico globale dei suoi denti in zona anteriore.

Fig. 2 I denti risultavano chiaramente sovracontornati. Si presentavano spessi e deformi. Abbiamo optato per una nuova riabilitazione protesica.

Fig. 3 Il decorso gengivale doveva essere ottimizzato. L’immagine illustra la situazione alcuni giorni dopo l’allungamento coronale chirurgico.

La sezione di un dente ci aiuta ad interpretare la natura; la visione interna ci fornisce numerose informazioni sull’estetica “bianca”. Tuttavia, per quanto eloquente sia la costruzione del dente, tanto frustrante può essere la cognizione del fatto che non possiamo copiare la natura. Tuttavia questa citazione non deve scoraggiare, anzi deve innescare la reazione opposta. Lasciamoci motivare dalla natura. Con i moderni sistemi dei materiali in ceramica integrale possiamo avvicinarci al “dente naturale”. Considerazioni sul materiale Da anni nel nostro laboratorio puntiamo sul sistema di ceramica integrale IPS e.max®. Il concetto è “un mondo dentale a se stante” – da faccette occlusali, inlay, onlay fino a complesse costruzioni implantari, si può risolvere ogni indicazione. Perché ceramica integrale? Ricordiamoci nuovamente della sezione di un dente naturale. In tal modo possiamo vedere, come p.es. la luce gioca nella dentina. I denti naturali impressionano attraverso l’interazione con la luce. Il modo in cui i raggi di luce si diffondono nella sostanza dentale determina il colore. In processi complessi (riflessione, diffusione, fluorescenza, opalescenza, ecc.) le strutture si uniscono e ne risulta un aspetto globale. Il nostro obiettivo è quello di riportare questo gioco nella ricostruzione di un “dente”. A nostro avviso, ciò è realizzabile soltanto con un materiale in ceramica integrale. Il concetto L’interpretazione delle proprietà foto-ottiche è il presupposto per la scelta di questo materiale. Già la struttura fornisce la base per il risultato e può essere modificata cromaticamente in base alla situazione iniziale. Con l’appropriata ceramica da stratificazione (IPS e.max Ceram) e la nostra abilità otteniamo un’illusione naturale. Possiamo creare un “dente”, che emana vitalità e che, grazie ad una superficie omogenea, promette un’estetica di lunga durata. Come la maggior parte dei nostri casi, anche il seguente caso è stato trattato con restauri in ceramica da pressatura (IPS e.max Press). È da citare, che i molti differenti grezzi non servono a confondere l’utilizzatore. La gamma cromatica è oculata e spiegabile con le sopraccitate conoscenze sulle caratteristiche cromatiche. Così p.es. la trasparenza e l’opalescenza sono l’opposto – il grezzo con la minore opacità ha una maggiore trasparenza ed un grezzo molto opaco presenta una traslucenza molto minore. Un grezzo traslucente invece non offre un elevato potere coprente, che in caso di monconi discromici può avere conseguenze fatali.

La scelta del grezzo è la base per l’adattamento cromatico delle corone.

La stratificazione influenza i valori del colore e della luminosità soltanto di ca. il 40%. Pertanto l’analisi del colore del moncone è un aspetto importante. Altrettanto il fatto che l’odontotecnico conosce i “suoi” grezzi e le loro proprietà cromatiche. In tal caso una scala colori espressamente ideata può fornire un aiuto prezioso. Il caso Il caso illustrato è una “favola dentale”. La storia viene raccontata da una giovane signora, che si è sviluppata “dall’anatroccolo” nel bel “cigno”. Analisi e pianificazione La paziente ha consultato l’operatore per motivi estetici. Soffriva in seguito all’aspetto globale dei suoi denti in zona anteriore. Adeguatamente alla nostra procedura, l’analisi della situazione iniziale rappresentava la base per il trattamento successivo. Il ritratto forniva in generale un’impressione globale ideale, evidenziando le disarmonie. Si doveva inoltre fare riferimento alle linee di riferimento note. Sulle immagini iniziali della nostra paziente si notavano rapidamente i difetti (figg. 1 e 2). Le corone chiaramente sovracontornate avevano un aspetto deforme. Per la pianificazione del trattamento preferiamo la procedura manuale. Nessun caso viene ricostruito senza la realizzazione di un wax-up. Tutti i desideri della paziente, nonché i parametri estetici sono stati riportati nel wax-up e trasmessi all’operatore come proposta. È da considerare una cosa: la nostra visione odontotecnica non corrisponde sempre all’immaginazione del paziente; esso principalmente non vuole sopportare troppo “dolore”. La situazione iniziale è stata discussa insieme ed è stato proposto un allungamento coronale chirurgico. Il decorso gengivale è importante per l’effetto armonico rispettivamente per l’ideale rapporto altezza-larghezza. La fig. 3 illustra la situazione dopo la correzione dei tessuti molli. Il wax-up è stato duplicato e trasferito in un modello in gesso. Con il modello si è potuta discutere la situazione in tre prospettive tridimensionali. Dopo che tutti i partecipanti erano soddisfatti della situazione, è stato ultimato un “template”.

Figg. 4 e 5 Rimozione del precedente restauro. Secondo le indicazioni del wax-up la preparazione è stata leggermente ricontornata. Si sono presentate ideali condizioni gengivali.

Fig. 7 Il provvisorio diretto è stato realizzato con una mascherina termostampata. La modifica estetica è visibile.

Fig. 8 Con un provvisorio si possono controllare tutti i parametri e correggerli direttamente.

Fig. 6 La trasmissione del colore dentale è avvenuta tramite fotografie. In base alla raffigurazione in bianco e nero, in laboratorio si possono rilevare il valore ed il colore dentinale.

Fig. 9 L’effetto nell’ambiente facciale. L’armonia con le labbra e la linea del sorriso è ben visibile.

Fig. 10 Ulteriore controllo delle linee di riferimento del viso.

Mock-up In questo caso il template era una mascherina flessibile termostampata (1,5 mm) che serviva al trasferimento nel Mock-up. L’operatore ha potuto provare la situazione in cavo orale della paziente ed adattare la preparazione tenendo in considerazione i parametri clinici. In tal modo è stato creato il necessario spazio nel punto “giusto” (figg. 4 e 5). Al momento della preparazione si è presentata una situazione gengivale sana, l’ideale condizione per l’estetica “bianca”. Il colore dentale è stato comunicato tramite fotografie. Attraverso immagini in bianco e nero è stato possibile rilevare il valore e la relativa tonalità dentinale (fig. 6). Per il trattamento provvisorio, il template è stato nuovamente un prezioso aiuto. Con una resina (Telio® CS C&B) è stato elaborato efficientemente ed inserito. Il miglioramento è stato immediatamente visibile ed ha entusiasmato tutti i coinvolti. L’immagine 7 mostra le variazioni in toto e presenta una panoramica del risultato che ci si aspetta. Ora tutti i parametri (forma, funzione, fonetica, ecc.) sono stati nuovamente controllati (fig. 8). Una correzione intraorale era possibile senza problemi e non necessitava obbligatoriamente della mano dell’odontotecnico. L’impressione più

Fig. 11 Il modello di lavoro mostra l‘entità del risanamento.

importante anche in questo caso era quella nell’ambito dell’intero viso (fig. 9). L’armonica correlazione verso labbra e linea del sorriso era ben riuscita. Un’ulteriore controllo con un nuovo ritratto con le linee di riferimento, ha presentato alcune correzioni che sono state trasferite nel trattamento definitivo (fig. 10). Ultimazione La situazione del modello mostra l’entità del risanamento (fig. 11). Con l’aiuto della mascherina in silicone sono state valutate le possibilità del materiale (fig. 12). Una scelta sensata può avvenire soltanto, se la disponibilità di spazio è ben visibile. Con la mascherina in silicone è possibile una valutazione precisa e la decisione, se si deve lavorare con traslucenza mantenendo il colore oppure con maggiore opacità. In questo caso abbiamo optato per un grezzo IPS e.max Press MO 0, che in seguito è stato rivestito esteticamente con le relative masse della ceramica per stratificazione IPS e.max Ceram. Da qui si trattava soltanto di un ulteriore piccolo passo fino ad arrivare al restauro definitivo. Tutti i parametri erano già presenti. Il risultato è la conseguenza logica di un buon lavoro preliminare (fig. 13).

Fig. 12 Valutazione delle possibilità di scelta del materiale attraverso la mascherina in silicone.

Fig. 13 Il risanamento ultimato sul modello.

Per evitare un’ulteriore prova in cavo orale della paziente, dopo l’ultimazione, tramite mascherina in silicone, è stata controllata la correlazione di wax-up e provvisorio. In questo caso tutto si svolto come previsto. Con una buona percezione le corone singole in ceramica integrale sono state inviate allo studio dentistico. La cementazione, come prescritto, è avvenuta sotto diga. I compositi sono soggetti all’inibizione da ossigeno. Questo significa che lo strato che durante la polimerizzazione è a contatto con l’aria, non indurisce. Pertanto i bordi della preparazione sono stati coperti con un gel di glicerina (Liquid Strip). Passo per passo tutte le parti ceramiche sono state inserite in cavo orale con Variolink® II. L’immagine 14 mostra il risultato. I dettagli concordano ed il restauro si integra perfettamente. Questo è indice di un trattamento in ceramica integrale realizzato con tanto amore per i dettagli (fig. 15). Il miracolo è avvenuto – la paziente si è trasformata in “cigno” e nel 2010 “Miss Russia” (fig.16). Prove tangibili di arte dentale appartengono ai momenti più belli della nostra professione. Talvolta i miracoli proseguono: la nostra paziente nel 2011 ha raggiunto il titolo di “Miss Globe“! Cosa si può desiderare di più? Conclusioni La base di restauri in ceramica integrale sono moderne possibilità di realizzazione. Con le possibilità a disposizione, in modo efficiente, possiamo realizzare risultati altamente estetici. In combinazione con abilità odontoiatrica nonché odontotecnica, è possibile la realizzazione di un restauro protesico su misura. La via verso l’estetica inizia già con il primo consulto del paziente ed attraverso un’estesa analisi e pianificazione, porta al risultato di successo. Questo è un concetto fisso, che però non significa, che non sia richiesta

Figg. da 14 a 16 Il risultato dei nostri sforzi. I dettagli sono concordanti ed il restauro si integra molto armonicamente.

alcuna creatività. Le nostre conoscenze in riguardo al sistema stomatognatico ed il materiale vengono completati con creatività e abilità.

Direttamente alla versione iPad: Scansione del QR-Code con iPad oppure inserire il seguente Link: http://www.ivoclarvivadent.com/reflect

Il presente caso è stato pubblicato anche nel libro “Faszination Vollkeramik“di Oliver Brix: 292 pagine, 1250 immagini, 150 Euro. Disponibile nelle lingue tedesco, inglese, italiano, spagnolo. Ordine a: asselmann@teamwork-media.com

Corrispondenza: Oliver Brix innovative dentaldesign Oliver Brix Kisseleffstrasse 1a 61348 Bad Homburg Germania Oliver-Brix@t-online.de

Dr. Sergey Chikunov 2, Gukovskogo, pl-2 103062 Moskau Russia sergey.chikunov@gmail.com

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Effetto sinergico Riabilitazione di un paziente edentulo con ponti in ossido di zirconio parzialmente rimovibili supportati da impianti Sergej Starchiy, Jekaterinburg/Russia

Per sinergia si intende l’effetto combinato di conoscenze, tecnologie e materiali. Anche in odontotecnica un’intelligente combinazione di diversi materiali e metodi può agire positivamente sul risultato finale. La problematica relativa a pazienti edentuli, normalmente si limita al fatto che questi non hanno più denti. Molti di questi pazienti hanno problemi più profondi, per i quali vi sono molteplici motivi, come ad esempio l’influsso sulla fonetica o il fatto che il nutrirsi con una protesi spesso comporta difficoltà di masticazione. Disagi di questo tipo, di regola possono essere aggirati con l’impiego di impianti. Dalla posizione e dal numero di impianti inseriti, dipende allo stesso tempo il tipo di ricostruzione protesica. Il numero di varianti di trattamento è altrettanto grande quanto quello delle limitazioni: protesi a barra, protesi telescopiche, protesi ad avvitamento diretto occlusale, solo per citarne alcune. Non meno importante per la scelta del trattamento, è anche lo stato di igiene e l’età del paziente. Pertanto si dovrebbe sempre verificare, se il paziente è in grado di prendersi cura correttamente della costruzione e pertanto anche degli impianti e dei tessuti circostanti. Pazienti edentuli relativamente giovani nella maggior parte dei casi sono disposti a presentarsi a recall regolari ed a provvedere ad una buona igiene orale per mantenere il trattamento nello stato acquisito. A questo gruppo di pazienti possiamo mettere a disposizione protesi altamente moderne, estetiche e funzionali. Il miglioramento del software CAD/CAM e il relativo ampliamento del campo di indicazioni offrono la possibilità di realizzare questo tipo di restauro protesico. In fondo, conta soprattutto la possibilità di poter realizzare sovracostruzioni implantari estese, altamente precise in ossido di zirconio ipoallergico. Ne fanno parte trattamenti con ponti estesi, che vengono poi cementati attraverso abutment individuali, fissati adesivamente oppure fissati con una vite. Entrambe le varianti hanno vantaggi e svantaggi.

Figg. 1 e 2 Situazione iniziale: Il paziente di 54 anni aveva un trattamento con protesi totale superiore ed inferiore a supporto mucoso.

Fig. 3 Set-up diagnostico del trattamento a supporto implantare del mascellare superiore.

Fig. 4 Il set-up superiore ed inferiore sono stati duplicati in resina per palati ed i prototipi così ottenuti sono stati ridotti miratamente.

Fig. 5 Per la realizzazione CAD/CAM è stata eseguita la scansione dei prototipi in resina ridotti.

Fig. 6 Il modello superiore con struttura in ossido di zirconio. Le basi in titanio sono state incollate provvisoriamente.

In caso di necessarie correzioni o riparazioni, nelle protesi cementate o fissate adesivamente si riscontrano problemi nella rimozione. Inoltre, in caso di successive cotture di correzione nel forno per cottura ceramica, si possono verificare deformazioni di queste varianti rivestite esteticamente in ceramica. In aggiunta, si pone la domanda di come procedere con il trattamento provvisorio in caso di riparazione – in quanto si rimuove l’intera sovrastruttura, così che in bocca rimangono soltanto telescopiche o barre. Sovracostruzioni di impianti avvitate garantiscono di regola un adattamento più preciso e pertanto più passivo alle piattaforme implantari ed in caso di correzioni o riparazioni sono facilmente rimovibili. Tuttavia rimane anche in questo caso la domanda, cosa rimane in bocca e di come risolvere il problema del trattamento provvisorio. Le mie prime osservazioni ed esperienze dei miei colleghi hanno dimostrato che il prelievo ed il re-inserimento di protesi a supporto implantare può influire negativamente sugli impianti e sulle mucose. Attraverso la rimozione della struttura implantare si possono distruggere eventuali tessuti connettivi aderenti fra questa e la mucosa circostante. Pertanto una soluzione sensata sarebbe un compromesso fra i procedimenti descritti: una parte della costruzione, che

rimane in bocca e può semplicemente essere trattata provvisoriamente, nonché parti sostituibili, soggette ad usura. Il caso Un paziente edentulo di 54 anni ha visitato la nostra clinica. In quel momento era trattato con una protesi totale in resina, che però non portava sempre perché non soddisfaceva le sue esigenze ne’ dal punto di vista estetico che funzionale (figg. 1 e 2). Poiché è dirigente di una grande azienda ed a contatto con molte altre persone, non voleva perdere il suo elevato stato sociale. Questi aspetti sono stati considerati nella scelta della ricostruzione. Per il fissaggio della costruzione sono stati inseriti dodici NobelReplace Implantate (Nobel Biocare®), sei nel mascellare superiore e sei nell’inferiore. Particolare in questo caso è il fatto che come mesostruttura sono servite le sovrastrutture in ossido di zirconio parzialmente rimovibili, avvitate occlusalmente con basi in titanio incollate. Queste dovrebbero essere dotate di componente gengivale rosa e “monconi preparati”. Per primo è stato quindi realizzato un set-up diagnostico del mascellare superiore ed inferiore sulla base dei modelli implantari (fig. 3). Dopo l’approvazione da parte dell’operatore e del paziente, il set-up in resina protesica è stato duplicato (fig. 4). Quindi i denti dei prototipi così ottenuti sono stati “preparati“ e la zona gengivale è stata ridotta di una quota definita (fig. 5). Si è eseguita quindi la scansione di questi prototipi. Sulla base dei dati di scansione così ottenuti sono stati realizzati duplicati in ossido di zirconio secondo la tecnica CAD/CAM ed in questi sono poi state incollate le idonee basi in titanio (fig. 6).

Fig. 7 Le strutture in ossido di zirconio sono state duplicate con il modello. Quindi è stata possibile la realizzazione di modelli a monconi sfilabili.

Fig. 8 Sono state modellate strutture singole, messe in rivestimento e realizzate in grezzi IPS e.max Press MO.

Fig. 9 Tutte le strutture delle corone singole sono state rivestite esteticamente con IPS e.max Ceram.

Fig. 10 La parte gengivale è stata modellata direttamente sulla struttura in ossido di zirconio e pressata con i grezzi di colore rosa IPS e.max ZirPress.

Ora i modelli sono stati nuovamente duplicati insieme alle mesostrutture in ossido di zirconio e sono stati realizzati modelli a monconi sfilabili (fig. 7).

infine state rivestite esteticamente con IPS e.max Ceram (fig. 9). L’unica eccezione sono state le corone singole in regio 13, 35 e 45, poiché in tale zona i canali di avvitamento si trovavano al centro del moncone. Pertanto le strutture per questi monconi sono state realizzate in ossido di zirconio e rivestite anch’esse con la ceramica da rivestimento estetica del sistema IPS e.max Ceram. La decisione di utilizzare ossido di zirconio per queste strutture si basava sul fatto che le corone dovevano essere cementate con cemento provvisorio.

Come sovrastrutture sono state pianificate strutture di corone singole, da rivestire esteticamente in ceramica. Queste sono state modellate classicamente come strutture singole (fig. 8), messe in rivestimento e realizzate con grezzi IPS e.max® Press MO. Le strutture in ceramica pressata sono

Fig. 11 Costruzione del mascellare superiore e …

Fig. 12 … costruzione del mascellare inferiore con componente gengivale pressata in IPS e.max ZirPress.

Fig. 13 Le corone in disilicato di litio sono state accuratamente incollate.

Figg. 14 e 15 Le corone con base in ossido di zirconio sono state fissate sulla mesostruttura con Holding Gel.

Fig. 16 Al termine del trattamento il paziente è chiaramente soddisfatto.

Le altre corone singole dovevano essere fissate in un secondo momento alle mesostrutture con RelyX U100 (3M Espe). Poiché per le corone in ceramica integrale da incollare sono state utilizzate strutture in disilicato di litio, per la cementazione il materiale di scelta era il composito citato. Qualora invece avessero trovato impiego strutture in ossido di zirconio, l’effetto di incollaggio sarebbe stato imprevedibile. Prima dell’ulteriore lavorazione le corone singole sono state applicate sulla mesostruttura in ossido di zirconio, fissate con Holding Gel e quindi è stata controllata la funzione del restauro in articolatore. La componente gengivale è stata modellata direttamente sulla struttura in ossido di zirconio e pressata con grezzi di colore rosa IPS e.max ZirPress (figg. da 10 a 12). Per la mordenzatura delle strutture rivestite esteticamente in ceramica IPS e.max Press è stato utilizzato IPS® Ceramic Etching Gel. In laboratorio tutte le corone in ceramica integrale che non coprivano un canale di avvitamento, sono state accuratamente incollate (fig.13). Per le foto finali in laboratorio, le corone a base di ossido di zirconio sono state fissate sulla mesostruttura con Holding Gel (figg. 14 e 15). Le corone a base di ossido di zirconio in regio 13, 35 e 45 sono state cementate provvisoriamente dall’operatore il giorno dell’inserimento del restauro. Conclusioni Secondo la mia opinione, la costruzione presentata nel presente articolo, offre una buona possibilità di trattamento per unire fra di loro funzionalità e possibilità di riparazioni, in quanto qualora sulle singole corone, cioè nelle zone maggiormente sotto carico della costruzione, si dovessero

verificare fratture o distacchi, il problema sarebbe facilmente risolvibile. A tale scopo si stacca la relativa corona dalla mesostruttura, la si ripara o sostituisce in brevissimo tempo. Se necessario, è possibile anche la realizzazione di un provvisorio direttamente in bocca del paziente senza dover rimuovere l’intera costruzione – sicuramente un grande vantaggio. L’impiego di moderni sistemi di ceramica integrale come il sistema IPS e.max offre, nonostante si tratti di diversi materiali, un effetto cromatico uniforme e perfette caratteristiche estetiche. Gli elevati valori di carico di frattura della ceramica IPS e.max Press utilizzata sia in zona coronale che gengivale provvedono ad una lunga durata del restauro. Poiché i singoli denti sono stati modellati individualmente, è stato inoltre possibile ottenere una perfetta estetica e fonetica – con soddisfazione del paziente (fig. 16). Fasi cliniche: Rjavkin S., Odontoiatra della Clinica privata

Corrispondenza: Sergej Starchiy Prothetika in Lab ul. Kuznechnaya d. 83 620075 Jekaterinburg Russia info@prothetika.ru www.prothetika.com

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Elevata tecnologia in protesi totale Trattamento di un paziente edentulo con SR Phonares II ed IvoBase Jürg Hengartner, Rüti ZH/Svizzera

L’integrazione di protesi totali nel mascellare superiore ed inferiore pone elevati requisiti sia al paziente che all’operatore.

Sebbene i pazienti raggiungano un’età sempre maggiore, richiedono che le loro protesi dentali soddisfino elevati requisiti estetici e funzionali. Con i denti SR Phonares® II ed il sistema ad iniezione IvoBase® facciamo un importante passo in questa direzione.

Figg. 1 e 2 La situazione iniziale mostra classiche caratteristiche di un portatore di protesi: labbro superiore sottile, denti quasi invisibili, mascellare inferiore in posizione di prognatismo.

Situazione iniziale Il paziente 71enne era portatore di protesi totale superiore da 34 anni. Questa protesi non era mai stata ribasata e presentava una mediocre tenuta. In zona dei denti da 13 a 23, in seguito ad un sovraccarico dato gli incisivi inferiori rimasti, si era formata una cresta inconsistente. Gli incisivi superiori erano visibili soltanto ridendo estremamente. Poiché nel mascellare inferiore gli incisivi naturali dal 33 al 43 erano stati estratti otto mesi prima, la protesi parziale inferiore provvisoria è stata rielaborata in protesi totale. Dopo che il riassorbimento del processo alveolare era prevalentemente concluso, su richiesta del paziente, abbiamo iniziato la realizzazione di una nuova protesi totale superiore ed inferiore (figg. 1 e 2).

Il paziente dovrebbe sempre essere coinvolto nei decorsi di lavorazione e nelle decisioni. Così accetterà molto di più la protesi ultimata. 20

L‘impronta La prima impronta è stata effettuata in alginato. Per conformare in modo ottimale l’impronta nella zona del pavimento della bocca e della linea miloioidea, l’alginato è stato miscelato in consistenza un po’ più densa per l’impronta del mascellare inferiore. Nella registrazione dell’impronta del mascellare inferiore, per breve tempo, il paziente ha aperto completamente la bocca. In tal modo si evita un sovra-contorno in zona vestibolare. Il cucchiaio inferiore deve coprire al massimo di 1 – 2 mm la linea miloioidea; se la muscolatura del pavimento della bocca solleva il cucchiaio, è addirittura sensato un ulteriore accorciamento del cucchiaio in zona linguale. Nella zona del vestibolo, tirando la guancia, il cucchiaio si deve sollevare solo di poco. La seconda impronta è stata realizzata con Virtual® Heavy Body e Virtual Light Body, facendo attenzione che il paziente non esegua alcun movimento muscolare. Movimenti pro-attivi durante l’impronta riducono l’estensione della base. Nel mascellare superiore il filtro è stato tirato verso il basso con indice e pollice, per riprodurre il frenulo labiale nel silicone ed allo stesso tempo anche i frenuli laterali sono stati mediamente tesi. Nell’impronta del mascellare inferiore, è stato richiesto al paziente di aprire al massimo la bocca dopo la prima leggera pressione del cucchiaio. In tal modo i bordi vestibolari vengono esposti ad una limitazione naturale. Realizzazione del modello La realizzazione del modello è avvenuta subito dopo l’impronta. Per la realizzazione dei modelli è stato utilizzato gesso duro del tipo 4 che è stato miscelato sottovuoto. Dopo la reazione di presa del gesso, sono stati accuratamente rimossi i cucchiai. La linea della A vibratile è stata incisa a finire anteriormente, su entrambi i lati del rafe mediano in larghezza fino a 8 mm, lungo il bordo dorsale in profondità fino a 0,8 mm. Relazione maxillo-mandibolare Per la determinazione della dimensione verticale è stata misurata la vecchia protesi. In tal senso è importante la distanza della papilla incisiva fino al bordo incisale degli incisivi centrali. Variazioni eccessive dalle dimensioni attuali, sfigurano il paziente ed evidenziano il nuovo restauro protesico. L’informazione relativa ai denti del mascellare superiore è stata riportata sulla nuova mascherina ed utilizzata come riferimento. Per la registrazione dell’impronta il paziente è stato portato a sedere in posizione eretta. Nella fase di prova, la lunghezza incisale del vallo in cera superiore è stata allungata di 2,5 mm e quindi il vallo è stato ritagliato secondo il piano di Camper. Il vallo inferiore, in zona posteriore, è stato accorciato della zona di “protrusione“. A tale scopo con l’indice è stata tastata la zona di protrusione ed il vallo è stato accorciato ripetutamente finché non era più possibile un movimento in avanti. Quindi la parte terminale del vallo in cera inferiore è stato trasferito sul modello. Questo aggiustamento è molto più preciso di una linea di arresto nel superamento dell’inclinazione della cresta di 22,5° rispetto al piano di Camper. Quindi, la cera morbida riscaldata è stata pressata fino alla demarcazione verticale senza guida dell’operatore, attraverso chiusura del morso. Dopo la rimodellazione della mascherina

Fig. 3 Sulla registrazione tramite perni di sostegno la centrica è ben riconoscibile. Oltre alla corretta altezza occlusale, essa rappresenta le fondamenta di un’occlusione funzionale.

inferiore (sono necessari due piani che scorrono uno sull’altro) è stata effettuata una prima prova fonetica. In tal senso è importante prestare attenzione ad una distanza fonetica sufficientemente grande. È stato chiesto al paziente di mordere in “centrica“. Poi la linea mediana della mascherina superiore è stata trasferita alla mascherina inferiore. Anche in zona dei quarti sono state contrassegnate entrambe le mascherine. Attraverso escursioni del mascellare inferiore (molteplice avanti-indietro, destra-indietro, avanti-indietro, sinistra-indietro) è stata rilevata la centrica rispettivamente controllata e corretta attraverso le demarcazioni. Per una precisa registrazione occlusale, sulla base delle mascherine precedentemente descritte, sono state realizzate le mascherine di registrazione. In un’ulteriore seduta il protesista operante ha effettuato la registrazione dei perni di sostegno (fig. 3). Scelta del colore e della forma Il colore dentale è stato rilevato con l’aiuto della scala colori SR Phonares II. Sono disponibili 16 colori A-D nonché 4 colori Bleach. La scelta del colore dovrebbe avvenire con luce diurna solare indiretta. Spesso i pazienti, nella realizzazione di nuove protesi, esprimono il desiderio di ricevere denti più chiari rispetto alla protesi vecchia, tralasciando però il fatto che i denti naturali invecchiano e diventano più scuri. In generale pertanto, nella scelta del colore, la vecchia protesi dovrebbe servire come base ed il nuovo colore non dovrebbe discordare molto dal vecchio. Anche nella scelta delle forme dentali, ci si dovrebbe far inspirare dalla vecchia protesi. Grazie alla scelta di 18 forme superiori e sei inferiori dei denti SR Phonares II, si può soddisfare qualsiasi desiderio. E’ inoltre disponibile una vasta gamma di forme dentali adattate a pazienti di diverse età in versione più o meno accentuata. Per i settori lateroposteriori sono disponibili tre diverse forme normali superiori ed inferiori, nonché tre diverse forme lingualizzate di diversa grandezza. Per il presente caso ho scelto la forma S72 per gli anteriori e la forma Typ NU5/ NL5 per i posteriori. Analisi del modello Nell’analisi del modello, sono determinanti soprattutto le linee della cresta. I denti posteriori inferiori con la loro fossa non dovrebbero superare questa linea ed i denti posteriori superiori non dovrebbero superarla con le grandi cuspidi palatali in direzione vestibolare. Il numero dei denti posteriori viene limitato posteriormente in base alle conoscenze acquisite dalla prima impronta (zona di protrusione).

Figg. 4 e 5 Le conoscenze acquisite dall’analisi del modello sono contrassegnate sui modelli di lavoro. La mascherina viene ora asportata pezzo per pezzo e sostituita funzionalmente da denti SR Phonares II.

Fig. 7 Passo per passo si completa il restauro protesico. Dopo gli incisivi superiori, compresi i primi premolari, seguono i denti posteriori nel mascellare inferiore, i denti posteriori superiori ed infine gli incisivi anteriori inferiori.

Fig. 8 Le fosse centrali dei denti inferiori si trovano entro la linea della cresta. La demarcazione rossa della protrusione non deve in alcun caso essere superata durante il montaggio.

Montaggio nello Stratos 200 Il montaggio è avvenuto sulla base di mascherine, asportando il vallo in cera pezzo per pezzo ed inserendo i relativi denti (figg. da 4 a 6). Gli assi dei denti e le lunghezze dei denti anteriori sono stati in parte ripresi dalle vecchie protesi. Sono stati utilizzati SR Phonares II ed SR Phonares II Typ. Questo dente per protesi in materiale nano-ibrido (combinazione di una superficie in nano-composito e nucleo in PMMA) convince soprattutto grazie alla sua elevata resistenza all’abrasione e tenacità. In riguardo all’estetica emergono soprattutto la tessitura superficiale unica nel suo genere e l’equilibrata miscela di traslucenza, opalescenza e fluorescenza. Il montaggio è avvenuto come di consueto: incisivo superiore sinistro o destro. Per l’orientamento è stato montato il relativo incisivo centrale inferiore e poi nuovamente rimosso. L’asse del dente di regola mira al vestibolo di fronte. In ogni caso i denti dovrebbero trovarsi nella zona neutra

fra lingua e labbra. Infine è stato montato il resto degli anteriori superiori inclusi i primi premolari, secondo i punti di vista estetici, seguiti dai premolari inferiori ed i molari, posizionati con l’aiuto della calotta. In tal senso si presta attenzione che la fossa centrale non decorra in alcun caso vestibolarmente della linea della cresta. Anche la già citata “linea di protrusione“ non deve essere superata. Questo porterebbe irrimediabilmente ad un movimento in avanti della protesi inferiore e ad atrofia del processo alveolare anteriore. Quindi sono stati posizionati i premolari ed i molari superiori. Soltanto alla fine seguirono gli incisivi inferiori (figg. 7 ed 8). Il vantaggio di questo decorso consiste nel fatto, che gli anteriori inferiori servono quasi a “riempimento del gap”. Pertanto può accadere anche che in caso di situazioni di spazio limitate venga montato un incisivo inferiore in meno.

Fig. 9 Il montaggio viene preparato per l’ultimazione con IvoBase con la tecnica di iniezione. Le parti in cera blu sono già dimensionate e servono come canali di alimentazione e sfogo per la successiva iniezione.

Fig. 6 Grazie alla conformazione interprossimale dei denti Phonares è più facilmente ottenibile una chiusura interdentale di naturale estetica.

Fig. 10 Le due parti della muffola preparate.

Figg. 11 e 12 La trasformazione naturale del restauro consente un’ottima integrazione del restauro in cavo orale del paziente senza lasciare immaginare che si tratti di un restauro protesico.

Per la formazione dei sibili è importante la zona fra i canini superiori ed i premolari. Per la formazione di questi suoni la lingua tocca queste zone e forma un “canale d’aria”. Fino al momento in cui si è trovato il suono ottimale del sibilo, come aiuto alla lingua, in questa zona può essere applicata o tolta della cera. Prova estetico funzionale Nella messa in prova del montaggio in cera, sono stati controllati tutti i fattori rilevanti come linea del sorriso, linea mediana, corrispondenza delle posizioni del canino con le narici, nonché una prova fonetica con sufficiente distanza di articolazione e naturalmente la statica delle superfici occlusali e canine. Lasciate contare i pazienti a ritroso dal numero 66. Questo è più efficace di frasi o parole, poiché il contare è un processo pressoché subconscio ed il paziente non si deve concentrare sul senso di quello che viene detto. In tal modo è possibile una migliore valutazione dei sibili e la fonetica in se’. Nella determinazione della linea mediana è sempre richiesta cautela, poiché nessun viso è simmetrico. Spesso la direzione del naso, il filtro, la papilla incisiva nonché il centro del mento sono scostanti fra di loro. Allo stesso modo si dovrebbe considerare anche l’orientamento degli incisivi centrali della vecchia protesi e correggere nella nuova messa in prova soltanto posizionamenti errati del precedente montaggio. Ultimazione Le prove sono state poi trasformate in resina con il nuovo materiale per protesi IvoBase Hybrid ed il nuovo apparecchio guidato da software IvoBase Injector. Questo sistema orientato al futuro unisce nota tecnica di produzione a confortevole tecnica di iniezione. La muffola con la capsula in resina viene inserita nell’iniettore, quindi, in questo caso abbiamo premuto il tasto per la riduzione del monomero residuo, nonché il tasto di avvio. Con il tasto RMR il contenuto di monomero residuo viene ridotto a 0,7%. Il processo di iniezione non necessita poi di alcuna sorveglianza. Dopo il decorso del programma di lavorazione, la muffola, a scelta, viene lasciata nell’apparecchio durante la notte oppure raffreddata subito in acqua fredda per almeno 15 minuti. Quindi la protesi “grezza” può subito essere ulteriormente elaborata. Poiché la resina di nuova concezione viene pressata nella muffola con 15 bar di pressione, si forma una superficie di un’omogeneità finora mai raggiunta. Attraverso le ganasce della muffola guidate da sensori, sono assolutamente esclusi rialzi occlusali. E’ necessario abituarsi ai canali di alimentazione e di areazione con il filtro di chiusura (figg. 9 e 10).

Anche il fatto, che per ogni pressatura venga utilizzata una nuova capsula è una novità. Dopo alcuni cicli di iniezione, ci si è abituati a questi cambiamenti e l’apparecchio diventa talmente indispensabile da non poterne fare a meno. Il sistema IvoBase Hybrid è eccezionale nella lavorazione e nella lucidatura. Si devono però evitare estreme modellazioni gengivali. Anche qui vale la pena seguire l’esempio della natura. Alla base della protesi, si rimuovono tutti i bordi, le ruvidità ed i bordi acuti. Altresì, è necessario prestare attenzione che la lingua venga tenuta lontana dalle superfici occlusali dei laterali inferiori. A tale scopo si arrotonda corrispondentemente il passaggio della superficie dentale linguale verso la superficie occlusale. Inserimento e controllo successivo Nell’inserimento della protesi furono necessarie soltanto piccole correzioni. Presunte zone di decubito, di regola dopo cinque minuti, non vengono più percepite. Se vengono eliminate subito, si modifica inutilmente la base. I passaggi per i frenuli labiali e laterali dovrebbero essere conformati abbondantemente ed essere arrotondati. Secondo l’esperienza, le vere zone di decubito si riscontrano dopo uno – due giorni di permanenza in cavo orale. E’ pertanto consigliabile offrire al paziente una seduta di controllo in questo arco di tempo. Conclusioni Globalmente, l’interazione di SR Phonares II, IvoBase nonché le conoscenze in protesi totale, portano a risultati eccellenti (figg. 11 e 12). Anche protesi supportate da impianti possono essere realizzate in modo ottimale con IvoBase High Impact. Grazie all’innovazione, l’utilizzo dell’IvoBase Injector, il montaggio con i denti SR Phonares II nonché la rifinitura, sono diventate più gradevoli e pratiche.

Corrispondenza: Jürg Hengartner Dipl. Zahnprothetiker Klosterhof 1 8630 Rüti ZH Svizzera hengident@bluewin.ch 23

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