Reflect 2-12 French by Ivoclar Vivadent

REFLECT REFLECT 2/12

Comment réaliser la parfaite stratification … Morphologie du secteur antérieur, cut-back, couleur et fonction

Symétrie et esthétique Correction harmonieuse des dents riziformes

L’accent au centre Couronnes céramo-céramiques sur les incisives centrales après traitement endodontique

EDITORIAL

Chers lecteurs, Plus d’un an a déjà passé depuis le terrible séisme de Tohoku et le tsunami qui a dévasté le nord-est du Japon, le 11 mars 2011. La reconstruction des infrastructures est aujourd’hui presque terminée, de même que l’édification de logements temporaires destinés aux plus de 340 000 sans-abri victimes de la catastrophe. Tout cela a été rendu possible aussi par le généreux soutien que le Japon a reçu du monde entier, mais notre gratitude et notre respect vont surtout à tous ceux qui s’investissent inlassablement pour reconstruire et réparer la région détruite. Les médias internationaux ne parlent plus beaucoup de la région de Tohoku. Dans les grandes villes du Japon, comme à Tokyo, la vie est redevenue presque normale. Le souvenir de la catastrophe restera pourtant vivace à jamais : il nous a rappelé la valeur des relations humaines et nous a fait réfléchir sur notre vie, notre culture, la vie en communauté, la technologie, et d’autres questions encore. Chez Ivoclar Vivadent aussi, les valeurs sont très importantes : « Passion – Vision – Innovation » n’est pas seulement un slogan mais un système de valeurs qui nous dicte nos actions quotidiennes. Dans ce numéro de Reflect, nous vous présentons nos dernières innovations, basées sur des produits qui ont fait leurs preuves en clinique et qui se distinguent par leurs performances, leur fiabilité, leur esthétique et leurs résultats aussi prédictibles qu’excellents. Au Japon, Ivoclar Vivadent KK a ouvert ses portes il y a six ans. Nous avons toujours considéré comme notre premier devoir de fournir rapidement à nos clients les informations qui contribuent à leur réussite clinique. C’est aussi le but de Reflect. Je vous souhaite bien du plaisir à la lecture de ce numéro, en espérant que vous y trouverez beaucoup de réponses aux questions que vous vous posez chaque jour dans votre cabinet ou votre laboratoire. Meilleures salutations,

Hideaki Kumazawa Directeur général Ivoclar Vivadent KK/Japon 2

SOMMAIRE

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CHIRURGIE DENTAIRE

Efficace et esthétique Bulk Fill sur 4 mm dans la zone postérieure Michael R. Sesemann, DDS, FAACD ............................................................. 04 Comment réaliser la parfaite stratification … Morphologie du secteur antérieur, cut-back, couleur et fonction Ulf Krueger-Janson ....................................................................................... 08

TRAVAIL D’EQUIPE

Symétrie et esthétique Correction harmonieuse des dents riziformes Dr Olivier Etienne et Dominique Watzki ........................................................ 12 L’accent au centre Couronnes céramo-céramiques sur les incisives centrales après traitement endodontique Dr Jan Hajtó et Stefan Frei (prothésiste)......................................................... 16 Les facettes esthétiques : une méthode peu invasive Soins esthétiques avec la céramique IPS Empress Esthetic Seung-Kyu Lee, DDS, MSD, et Ha-Sung Yoo, DT ........................................... 20

OURS

Editeur

Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan/Liechtenstein Tel. +423 / 2353535 Fax +423 / 2353360

Parution

3 numéros par an

Tirage global

72.000 (versions linguistiques : allemand, anglais, français, italien, espagnol, russe)

Coordination

Lorenzo Rigliaco Tel. +423 / 2353698

Rédaction

Dr R. May, N. van Oers, L. Rigliaco, T. Schaffner

Service lecteurs/ lectrices

info@ivoclarvivadent.com

Production

teamwork media GmbH, Fuchstal/Allemagne 3

CHIRURGIE DENTAIRE

Efficace et esthétique Bulk Fill sur 4 mm dans la zone postérieure Michael R. Sesemann, DDS, FAACD, Omaha, Nebraska/États-Unis

Les restaurations directes dans le secteur postérieur peuvent être longues et techniquement délicates à réaliser. Les praticiens sont à la recherche de composites qui leur faciliteront cette tâche.

Jusqu’alors, on s’accordait à penser que seule la méthode de stratification permettait d’obtenir des restaurations directes prédictibles et fonctionnelles sur les dents postérieures. Cette technique peut toutefois être complexe et difficile car toute couche mal appliquée peut provoquer l’échec de la restauration [1,2]. La

Figure 1 Situation initiale : infiltrations et fractures de la substance dentaire résiduelle.

mise au point de Tetric EvoCeram® Bulk Fill a considérablement simplifié l’opération. La technique du Bulk Fill sur 4 mm est plus rapide et plus simple que la stratification conventionnelle sur 2 mm. Elle réduit le temps au fauteuil et donne des résultats prédictibles [3,4]. Les propriétés du Tetric EvoCeram Bulk Fill sont supérieures à celles des matériaux conventionnels, sans avoir les inconvénients de ceux-ci. Le faible retrait de polymérisation réduit les micro-infiltrations. Le risque de sensibilités postopératoires et de caries secondaires est moins important [4-6]. La polymérisation en profondeur permet d’éviter les superpositions de couches complexes.

Spécialement étudié pour la restauration de cavités de taille importante, le composite modelable Tetric EvoCeram Bulk Fill contient deux charges vitreuses ayant des tailles de particules différentes. Ces charges sont conçues pour résister aux contraintes exercées dans le secteur postérieur et apportent d’excellentes aptitudes au polissage [7]. Le booster de polymérisation permet un durcissement du composite sur une épaisseur allant jusqu’à 4 mm. Grâce à un mélange de charges (charges vitreuses, fluorure d’ytterbium, oxyde mixte et prépolymères) adapté à l’indice de réfraction du mélange de monomères à faible retrait, le matériau Tetric EvoCeram Bulk Fill possède une translucidité proche de celle de l’émail tout en restant bien visible sur une radio. Les restaurations sont ainsi presque invisibles et indiscernables de la substance dentaire naturelle.

Les excellentes propriétés mécaniques et esthétiques du composite Bulk donnent des restaurations postérieures naturelles et durables, faciles à réaliser.

l’aide d’une fraise pour métaux durs SabreCut (Figure 2) et les limites de préparation sont finies avec des fraises diamantées. La cavité est ensuite nettoyée avec un système d’abrasion par air et désinfectée avec une solution de digluconate de chlorhexidine à 2% (Figure 3). La préparation est ensuite mesurée avec une sonde parodontale. La cavité a une profondeur de 5 mm (Figure 4). Afin d’obtenir des contacts proximaux serrés, la matrice partielle posée sur 26 a été fixée avec un anneau G-Ring. La préparation est ensuite

Figure 2 Après mise en place d’une digue, les amalgames sont déposés.

Figure 3 La préparation après nettoyage, mordançage et désinfection.

Figure 4 Détermination de la profondeur de préparation à l’aide d’une sonde parodontale.

Figure 5 Pose d’une matrice partielle et fixation avec un anneau G-Ring avant le mordançage.

Description de cas Une femme âgée de 50 ans nous consulte pour des défauts d’étanchéité qui concernent ses restaurations à l’amalgame, ainsi qu’une fracture dentaire (Figure 1). Les crêtes marginales mésiale de 26 et distale de 27 sont particulièrement concernées. Comme la profondeur des cavités dépasse quatre millimètres, nous choisissons dans la palette Tetric EvoCeram Bulk Fill la teinte IVB pour reproduire la dentine et la teinte IVW pour la couche d’émail. L’adhésif monocomposant ExciTE® F est utilisé après un mordançage à l’acide phosphorique. Le modelage et les contours sont réalisés avec les instruments OptraSculpt. Approche clinique La patiente est anesthésiée avec 2,5 ml de prilocaïne HCl et de l’éphédrine à 1:200000, et une digue sans latex est mise en place. Les amalgames défaillants sont ensuite retirés à

Figure 6 Application de l’adhésif ExciTE et évaporation du solvant à l’air chaud.

conditionnée avec de l’acide phosphorique à 37 %. Elle est ensuite mouillée à nouveau avec du diacétate de chlorhexidine hydraté à 98 % pour réhydrater la substance, désinfecter et inhiber les métalloprotéinases de la matrice (MMP) (Figure 5). Un adhésif de cinquième génération (ExciTE F) est appliqué et le solvant est évaporé par souffle d’air chaud pendant cinq secondes (Figure 6). Une deuxième couche est ensuite appliquée, séchée pendant cinq à dix secondes puis polymérisée avec la lampe Bluephase® Style. Avant l’application du composite, les sillons nettoyés et mordancés sont comblés avec du composite fluide, Tetric EvoFlow® (Figure 7). En raison de la profondeur de la préparation et de l’épaisseur maximale recommandée de quatre millimètres, deux

Figure 7 Les sillons sont comblés après la polymérisation de la couche adhésive.

Figure 8 Un apport de composite est placé en proximal à l’aide d’un fouloir.

Figure 9 La partie proximale du boîtier est modelée avec le composite.

Figure 10 Du Tetric EvoCeram Bulk Fill de la teinte IVB est appliqué sur la couche cervicale non polymérisée et la cavité est remplie sur quatre millimètres.

Figure 11 Pour terminer, une couche de 1 à 2 mm de Tetric EvoCeram Bulk Fill de teinte IVW est appliquée.

Figure 12 Vue de la masse émail après modelage.

couches de composite sont appliquées. Un apport de composite (Figure 8) est placé en proximal à l’aide d’un fouloir. Cet apport permet de mettre en forme la partie cervicale, mais n’est pas polymérisé (Figure 9). Une autre couche de Tetric EvoCeram Bulk Fill de la teinte IVB est ensuite apportée sur le composite préalablement mis en place, et adaptée à l’aide de l’instrument de modelage OptraSculpt qui convient (Figure 10), en veillant à ne pas dépasser la hauteur de quatre millimètres. Le tout est polymérisé pendant dix secondes avec la lampe Bluephase Style.

Afin de compléter la restauration, du composite Tetric EvoCeram Bulk Fill de la teinte IVW imitant l’émail est ensuite appliqué en couche d’un à deux millimètres, puis modelé avec l’OptraSculpt et photopolymérisé pendant dix secondes (Figures 11 et 12). La finition est réalisée avec des fraises tungstène et des fraises diamantées fines, ainsi que des pointes « Brownie ». Les pointes Astropol® grises, vertes et roses et l’Astrobrush donnent ensuite un excellent résultat de polissage (Figures 13 et 14).

Figures 13 et 14 Après polymérisation avec la lampe Bluephase Style, les restaurations sont travaillées avec des fraises tungstène et polies avec les instruments adaptés.

Figure 15 Vue de la restauration finie avant le retrait de la digue.

Figure 16 Gros plan de la restauration directe après 24 heures de réhydratation.

Conclusion Le développement de matériaux innovants fait sans cesse évoluer la chirurgie dentaire. Le Tetric EvoCeram Bulk Fill facilite une opération que tout praticien effectue quotidiennement. Il permet ainsi au praticien comme au patient d’économiser du temps. Les propriétés du matériau, par exemple sa bonne aptitude au modelage, permettent l’application de couches jusqu’à quatre millimètres d’épaisseur. La résistance élevée du matériau assure en outre une grande durabilité. Les trois teintes universelles permettent de réaliser des restaurations esthétiques qui s’intègrent parfaitement dans l’environnement buccal (Figures 15 et 16). Une liste de références bibliographiques est disponible sur demande à la rédaction.

Contact : Michael R. Sesemann, DDS, FAACD 10020 Nicholas Street, Suite 200 Omaha, NE 68114, États-Unis info@smilesonline.net msesemann@smilesonline.net www.smilesonline.net

CHIRURGIE DENTAIRE

Comment réaliser la parfaite stratification … Morphologie du secteur antérieur, cut-back, couleur et fonction Ulf Krueger-Janson, Francfort-sur-le-Main/Allemagne

Un composite aux propriétés idéales permet de réaliser des restaurations anatomiques et naturelles grâce à une technique de stratification adéquate. La mise en œuvre d’un système composite selon un concept de couleur et de stratification optimal permet de reproduire l’aspect naturel des dents et d’obtenir ainsi une intégration parfaite des restaurations dans leur environnement dentaire. L’important est de choisir le matériau qui convient. La palette de teintes du composite IPS Empress® Direct comprend cinq tons de dentine dans le groupe A (forte opacité) et cinq teintes d’émail analogues (forte translucidité). Des masses plus intensives ou plus translucides, certaines opalescentes, sont également disponibles pour réaliser les zones d’émail proximales et incisales. Cette offre équilibrée de teintes et de masses facilite la reproduction d’effets d’aspect naturel. Nous décrivons ici chronologiquement le renouvellement d’une obturation sur une incisive avec ce composite, du choix des teintes à la mise en forme définitive.

Figure 1 Situation initiale : Le composite inesthétique de 11 est à remplacer. L’image a été convertie en niveaux de gris afin de mieux représenter les nuances de couleurs et la surface.

Figure 2 Vue incisale. Contours vestibulaires irréguliers. On voit sur la dent 21 voisine qu’une restauration naturelle nécessiterait une position « en ailes de mouette » typique.

Appréciation de la situation initiale La situation initiale des dents antérieures maxillaires est peu satisfaisante, notamment celle de 11. La forme et la teinte de cette dent ne répondent pas aux exigences de qualité d’une bonne reconstruction dentaire. L’image (Figure 1) a été convertie en niveaux de gris afin de mieux visualiser la situation et mettre en évidence la luminosité insuffisante, le manque de zones translucides, les états de

surface et les lignes de transition. Les irrégularités du contour vestibulaire sont évidentes en vue incisale. La malposition de l’incisive droite est importante, la vue incisale (Figure 2) est éloquente. Le système de teintes d’IPS Empress Direct comprend différents tons de dentine, allant de teintes claires convenant après éclaircissement (Bleach L/XL) jusqu’aux couleurs sombres (IVA5/A6). De même, le système comprend des masses d’émail Bleach et Incisal plus translucides, ainsi qu’une masse opalescente, TransOpal. Un concept simple permet de se faire une idée du shéma de couleur des dents naturelles voisines : des échantillons de différentes teintes d’IPS Empress Direct sont appliqués sur l’émail non traité de la dent adjacente (en l’occurrence 21, Figure 3) et polymérisés afin d’obtenir la couleur définitive exacte. En dirigeant ensuite la lampe d’examen sur la dent ainsi préparée, sous différents angles, on a une bonne idée de l’effet produit en bouche par les différentes masses. Le praticien dispose ainsi de précieuses informations sur le comportement chromatique du système composite utilisé et, de ce fait, sur les teintes à choisir. Dans le cas décrit, le matériau opalescent Trans Opal a été appliqué sur les zones proximales afin d’imiter l’effet blanc/bleuté de la dent naturelle voisine. Structure et stratification de la forme de base L’ancienne restauration de 11 est tout d’abord déposée (Figure 4) puis les premières couches sont appliquées. Afin d’imiter la saturation (opacité) de la dent voisine, une masse de dentine A3 est appliquée à la base de la restauration. La partie incisale est modelée avec de la dentine et un émail de teinte A2, un effet lumineux dans la zone cervicale justifiant l’utilisation de la dentine A2.

Figure 3 Quelques échantillons de teintes du système composite utilisé sont appliqués sur 21 pour servir de référence.

La masse Email A2 est appliquée en mésial et distal afin d’apporter de la luminosité à la dent. La Figure 5 retrace la stratification. La désignation des teintes a été projetée sur la photo. La teinte de 21 a déjà changé par rapport aux échantillons de la Figure 3 à cause de la déshydratation. Cela montre que le choix des couleurs doit être fait rapidement car la dent voisine, une fois déshydratée, ne constitue plus une référence de teinte fiable. Les différentes couches sont ensuite recouvertes de Tetric Evo Flow A2 et la surface vestibulaire est mise en forme. La dent est restaurée selon cette technique, de façon à reproduire en un même temps la teinte de la dent voisine et la forme de base de la restauration (Figure 6). La partie incisale de cette dent arrondie est difficile à construire. Le bord

Figure 4 La stratification peut commencer après le retrait de l’ancienne restauration.

Opalescence

Figure 5 L’illustration retrace la stratification. La désignation des teintes a été projetée sur la photo.

Figure 6 La teinte et la forme de base de 11 coïncident pour l’essentiel avec celles de la dent voisine.

Figures 7 et 8 Découpe du bord incisal selon la technique de « cut back ». Les différences de profondeur et de largeur donnent une structure plus vivante à la restauration.

mésial est relativement anguleux, alors que le côté distal est lui, très arrondi. Il vaut mieux augmenter légèrement le contour de cette zone lors du modelage du composite : on dispose ainsi d’une marge pour finir la restauration. Les zones convexes et concaves doivent être travaillées avec précaution car elles sont délicates à obtenir.

Lorsque la forme des dents est difficile, il est recommandé dans un premier temps de réaliser la forme de base avec les masses choisies, puis ensuite de se concentrer sur les caractéristiques de forme et de morphologie.

Figure 9 La surface préparée est enduite d’adhésif.

de caractérisation sont déposées au niveau de ces mamelons. Ces effets peuvent être copiés en miroir sur la dent voisine. Les différences de profondeur et de largeur donnent une structure plus vivante. La zone de composite meulée est recouverte d’adhésif (Figure 9). La surface vestibulaire ainsi préparée est ensuite caractérisée avec des teintes Flow sélectionnées. Le Tetric EvoFlow® présente différents degrés de luminosité et différentes tonalités, variant du jaunâtre (Bleach I) au bleuté (Bleach L). Le Bleach XL contient la plus forte concentration de charges blanches (dioxyde de titane) (Figure 10). Ce large choix de teintes permet de réaliser les nuances fines de caractérisation. Les zones séparant les mamelons sont remplies en partant de leur point de plus bas, en appliquant le flow puis en le tirant vers les zones à remplir à l’aide d’une sonde. Cette méthode évite la formation de bulles. On peut créer des zones de luminosités très différentes (T, Bleach L, I, M, XL). L’utilisation d’une teinte très translucide comme Bleach I, par exemple, permet de relever le niveau de gris pour mettre en évidence une zone plus grisée entre les mamelons.

Figure 10 Les différents tons du Tetric EvoFlow vont du jaunâtre (Bleach I) au bleuté (Bleach L). Le Bleach XL contient la plus forte concentration de charges blanches (dioxyde de titane).

Les paramètres fonctionnels sont eux aussi pris en compte. Ce procédé a très bien fait ses preuves dans la pratique quotidienne.

Individualisation de la teinte La stratification est complétée avec différentes masses du système composite. Les découpes de mamelons sont réalisées à l’aide d’une fraise à finir (bague rouge, grains fins) selon la méthode du cut-back (Figures 7 et 8). Des masses

Les zones de couleur sont projetées sur la Figure 11 afin de mieux visualiser leur organisation. Pour finir, la restauration est recouverte d’une couche de composite flow, en l’occurrence la masse T (Transpa). Si plusieurs zones colorées différentes doivent se fondre les unes dans les autres, les masses de flow peuvent être mélangées à la surface de la dent. Dans ce cas, il faut veiller lors du mélange à éviter l’inclusion de bulles. L’importance des contrôles Une semaine après son élaboration, la restauration est évaluée et son adaptation chromatique avec les dents voisine est vérifiée (Figure 12). En regardant de près, certains pourraient déplorer l’absence d’une nuance bleutée au bord incisal. Pour optimiser, la zone de ce bord vestibulaire pourrait à nouveau être un peu réduite par meulage (cut back) et l’effet corrigé avec une masse Trans Opal. L’intégration morphologique de la restauration est très réussie. La vue incisale montre que la position « en ailes de mouette » et le

Figure 11 Afin de mieux visualiser la répartition des teintes, les zones de couleur sont projetées sur la photographie.

Figure 12 Une semaine après réalisation. Examen critique : nous aurions pu améliorer le résultat par une légère nuance bleutée au bord incisal. Le patient et le praticien sont toutefois totalement satisfaits.

Figure 13 L’intégration morphologique est très réussie. La vue incisale montre la position « en ailes de mouette » d’aspect naturel et le contour vestibulaire identique à celui de la dent voisine.

Figure 14 Parfaite intégration de la structure composite.

contour vestibulaire sont bien évidents à présent (Figure 13), donnant ainsi un effet très naturel. La courbure vestibulaire a été travaillée avec une lime du système Eva (KaVo).

de composantes colorées proches des dents naturelles. La méthode du cut back facilite la stratification et permet de multiples variantes.

La structure composite est enfin évaluée sous différents angles (Figure 14). La réflexion lumineuse des lignes de transition montre que la forme réalisée est anatomique. Ce sont ces lignes qui produisent la forme tridimensionnelle de la dent. Elles sont la transition entre la surface vestibulaire et les surfaces proximales. Comme le montre la Figure 12, il est particulièrement important de donner une forme arrondie à la zone distale quand les dents sont disposées ainsi.

Ulf Krueger-Janson est l’auteur d’un ouvrage sur les restaurations composites intitulé « Komposit 3D – Natürliche Farb- und Formgestaltung », disponible sur les sites www.teamwork-media.de ou www.teamwork-bookshop.de.

Conclusions La réussite d’une restauration composite dépend avant tout de la bonne reproduction de la morphologie. Si la teinte est elle aussi bien choisie, la restauration s’adaptera parfaitement en bouche du point de vue biomimétique. Lorsque la forme est difficile à reproduire, il faut s’inspirer du contour de la dent voisine. La conformation tridimensionnelle est indispensable à l’intégrité de la restauration. La forme du bord incisal et la zone de contact mésiale et distale sont décisives pour obtenir une dent de forme adéquate. Les matériaux modernes permettent aux praticiens ambitieux de réaliser les structures de teintes les plus difficiles avec des composites. Il faut disposer pour cela d’un composite doté

Contact : Ulf Krueger-Janson Stettenstrasse 48 60322 Frankfurt am Main Allemagne ulf.krueger-janson@t-online.de

TRAVAIL D’ÉOUIPE

Symétrie et esthétique Correction harmonieuse des dents riziformes Dr Olivier Etienne, Strasbourg, et Dominique Watzki, Illkirch-Graffenstaden/France

En médecine dentaire, la tendance est à la réalisation de soins esthétiques par des méthodes non invasives ou peu invasives, cette préservation tissulaire permettant de prolonger la durée de vie de la dent. Cette technique est possible même pour des cas jusqu’alors difficiles à traiter. Les anomalies dentaires de forme et/ou de taille peuvent être responsables de malpositions et de dysmorphoses. Symétriques ou asymétriques, elles touchent fréquemment les incisives latérales, que l’on qualifie alors de « dents riziformes » par analogie au grain de riz. Diverses options thérapeutiques ont été envisagées par le passé, incluant l’extraction et la fermeture orthodontique des espaces ou l’extraction en vue d’implantation. Les progrès récents des techniques de collage associés aux qualités esthétiques des vitrocéramiques constituent aujourd’hui une réelle alternative, économique et fonctionnelle.

Figure 1 Le sourire initial de la jeune patiente met en évidence ses incisives latérales asymétriques et riziformes.

Figure 2 Vue intra-buccale de la situation initiale. Après traitement orthodontique, la patiente présente un sourire disharmonieux avec une asymétrie et des diastèmes importants. Les rapports inter-arcades sont parfaitement respectés (orthodontie : Dr Jean Koch, Strasbourg).

Toutefois, la surface de collage restreinte dans le cas des dents riziformes impose le recours aux systèmes adhésifs les plus performants : le collage de type « total-etch » est donc préféré au collage « self-etch », et la technique de préparation doit permettre de rester exclusivement dans la surface amélaire.

Cas clinique La patiente, âgée de 16 ans, est reçue à la consultation avec une demande esthétique légitime concernant l’amélioration de son sourire (Figure 1). La conservation de ses deux incisives latérales riziformes avait déjà été discutée et

décidée au début du traitement orthodontique, deux ans auparavant (Figure 2). Le moment est venu à présent de traiter 12 et 22 par des facettes en vitrocéramique renforcée au disilicate de lithium IPS e.max® Press collées. Préparation Un travail préparatoire est tout d’abord effectué par correction informatique de la photographie intra-buccale de face. L’image modifiée permet de guider au mieux le travail du prothésiste, notamment pour la réalisation du waxup et la prévisualisation des gingivoplasties à venir. Lors de la séance suivante, ce wax-up est enregistré à l’aide de silicones puis reporté en bouche selon la technique des masques (mock-up) bien décrite par G. Gürel (Figure 3). L’empreinte est garnie de Telio C&B (composite autopoly-

mérisant pour la réalisation de couronnes et bridges provisoires) au niveau des deux incisives latérales, puis placée en bouche (Figure 4). Après deux minutes de polymérisation, l’empreinte est désinsérée et nous pouvons présenter cette simulation à notre patiente. La préfiguration du résultat étant satisfaisante pour le praticien comme pour la patiente, nous réalisons les rainures de profondeur contrôlée à travers les masques en résine (Figures 5 et 6), afin de maximiser la conservation de l’émail comme support de collage. Ces rainures servent de guide jusqu’à la fin de la préparation. Des gingivoplasties très légères sont réalisées lors de la même séance, afin de donner un profil d’émergence plus harmonieux et plus esthétique à ces dents au diamètre diminué (Figure 7).

Figure 3 Le wax up réalisé par le prothésiste, qui servira aussi à planifier les corrections de la gencive.

Figures 4 à 6 La pénétration contrôlée à travers le masque esthétique est indispensable à la préservation d’un support dentaire exclusivement amélaire qui optimise grandement le collage et lui donne des perspectives de vieillissement bien meilleures que sur la dentine.

Figure 7 Les gingivoplasties ont été limitées au minimum. Elles étaient cependant indispensables pour obtenir le résultat esthétique souhaité.

Figure 8 Les facettes réalisées par le prothésiste.

Figure 9 La situation immédiatement après la pose des facettes.

Figure 10 Une semaine plus tard, le résultat fonctionnel et esthétique s’avère excellent.

Une semaine de temporisation est suffisante pour de telles corrections gingivales. L’empreinte est alors réalisée dans des conditions optimales et transmise au prothésiste. Deux facettes sont réalisées en e.max Press, avec un lingotin LT A1 (Figure 8).

Le collage des facettes est réalisé avec la colle duale Variolink II et l’adhésif ExciTE® F DSC. Les excès de colle sont éliminés en deux temps : après trois secondes de polymérisation en mode « Soft », puis les dernières traces après polymérisation finale en mode « High » (Figure 9).

Fixation des facettes Les deux facettes sont essayées à l’aide des gels de glycérine (Variolink® II Try-in) transparent et jaune. Notre choix se porte finalement sur un mélange des deux teintes, assurant la transition harmonieuse entre les canines très saturées et les incisives centrales très lumineuses.

Après une semaine, le résultat esthétique donne entière satisfaction à notre patiente (Figures 10 à 13).

La pose d’une digue est nécessaire pour pouvoir fixer les restaurations pelliculaires dans les meilleures conditions. 14

Figures 11 à 13 Le sourire « retrouvé » de notre patiente doit maintenant traverser l’épreuve du temps. Ce challenge est d’autant plus favorable que les matériaux mis en œuvre ont fait leurs preuves cliniques.

Conclusions Grâce au disilicate de lithium qui la compose, la vitrocéramique IPS e.max Press associe toutes les propriétés requises pour réaliser des restaurations esthétiques : résistance mécanique, aptitude au collage, excellente liaison avec la céramique de stratification, excellentes propriétés optiques. Associée à un système de collage « total-etch » comme le Variolink II, elle permet d’envisager sereinement l’avenir et le devenir de nos réalisations en céramique collées.

Contact : Dr Olivier Etienne 1, rue de la Division Leclerc, 67000 Strasbourg, France o.etienne@free.fr Dominique Watzki Laboratoire Renaissance 67400 Illkirch-Graffenstaden, France

TRAVAIL D’ÉOUIPE

L’accent au centre Couronnes céramo-céramiques sur les incisives centrales après traitement endodontique Dr Jan Hajtó et Stefan Frei (prothésiste), Munich/Allemagne

Pour la première fois, la céramique au disilicate de lithium offre aux dentistes et aux prothésistes un matériau combinant une grande solidité et une translucidité naturelle. Les dents dyschromiées sont souvent le résultat d’un traitement endodontique. Bien que les couronnes céramo-métalliques masquent bien les colorations, même prononcées, l’armature métallique réduit la luminosité, notamment dans la zone cervicale, et empêche la lumière de parvenir jusqu’au moignon. À la moindre récession gingivale, la limite sombre de la couronne devient visible. Comme ce type de couronne est de règle depuis des décennies même dans le secteur antérieur, les patients considèrent souvent cette limite sombre comme un désagrément inévitable. Les couronnes céramo-céramiques, et en particulier les vitrocéramiques translucides, offrent de grands avantages esthétiques à cet égard, mais elles sont souvent moins résistantes. Avec le disilicate de lithium, nous disposons pour la première fois d’un matériau alliant solidité et translucidité naturelle. Nous présentons ici, à partir d’une description de cas, les points forts de la céramique de pressée IPS e.max® Press. Situation initiale et planification Un traitement fonctionnel d’ensemble avec élévation de l’occlusion est envisagé pour une patiente de 40 ans. Dans le cadre de ce traitement, nous allons refaire les deux couronnes céramo-métalliques des incisives centrales. La patiente est gênée par les limites nettement visibles de ces couronnes. La gencive est légèrement bleuâtre au niveau cervical, ce qui trahit une dyschromie des moignons (Figure 1). La radiographie révèle une obturation canalaire insuffisante de 21 et l’absence de traitement radiculaire de 11, qui est en outre insensible au test de vitalité. Les incisives centrales jouent un rôle crucial dans l’esthétique du secteur

Figure 1 Situation initiale. Couronnes céramo-métalliques anciennes sur 11 et 21. La patiente est gênée par les contours sombres des couronnes et la coloration bleuâtre de la gencive en 21.

Figure 2 Nous réalisons une forme de couronne caractéristique, de façon à détourner le regard de l’esthétique peu satisfaisante des parties roses.

antérieur, d’où l’importance d’élaborer un projet esthétique, même pour un cas simple comme celui-ci. Un wax-up s’impose dès lors qu’une ou deux incisives sont à restaurer. En l’occurrence, les couronnes existantes n’ont pas une apparence très naturelle. Nous allons essayer de leur donner une forme plus prononcée, afin de détourner le regard des parties roses peu esthétiques : la papille centrale, en particulier, est un peu trop courte. Nous choisissons une forme de couronne triangulaire (Figure 2). Après le retrait des anciennes couronnes, les racines indiquent une vestibulo-position prononcée des dents. Les moignons ont déjà été fortement meulés du côté vestibulaire afin de corriger leur position. À la suite de ce geste, la 11 présente une lésion ancienne de la cavité pulpaire ; la pulpe est nécrosée sans symptômes, ce qui a rendu nécessaire le traitement canalaire. Les deux racines sont colorées à des

Figure 3 Situation après dépose des couronnes, nettoyage des moignons et retrait du tenon de 21.

alors suffisamment éclaircis pour servir de base à la pose d’une vitrocéramique translucide en IPS e.max Press (stratifiée en IPS e.max® Ceram). Un épaulement périphérique (entre 1 et 1,5 mm environ) est réalisé. Le prothésiste disposera ainsi d’une place suffisante pour une stratification individualisée. Provisoire fabriqué au laboratoire Le provisoire réalisé au fauteuil n’est pas complètement satisfaisant du point de vue esthétique. Nous décidons par conséquent de faire réaliser un prototype de restauration en laboratoire. Il ne s’agit pas d’un « provisoire de longue durée » classique car il suffira de quelques jours ou quelques semaines pour tester son intégration esthétique, fonctionnelle et parodontale. Mais sans cette étape intermédiaire, le résultat final resterait aléatoire, d’autant que nous recherchons en l’occurrence une forme de dents un

Figure 4 Contrôle radiographique après comblement de la racine et insertion d’un tenon en fibres de verre sur la 11, reprise d’endo de la 21, couverture de l’entrée des racines avec un ciment au verre ionomère et application du produit de blanchiment (H2O2 à 3 % et poudre de perborate de sodium).

degrés différents (Figure 3). Ces colorations peuvent le plus souvent être corrigées par un éclaircissement interne. Cela suppose toutefois que l’obturation canalaire soit étanche, afin d’éviter le contact de l’agent éclaircissant avec les tissus périapicaux. La racine de 11 est traitée, l’obturation de 21 est reprise et les racines des deux dents sont obturées avec de la gutta-percha (Figures 4 et 5).

Figure 5 Provisoire fabriqué au fauteuil. La forme des dents correspond encore à celle des anciennes couronnes.

peu plus prononcée. L’essentiel est que le provisoire et la prothèse définitive soient fabriqués par le même prothésiste. Ce n’est évidemment pas le cas si le provisoire est réalisé directement en bouche.

Comme les racines sont très courtes et qu’il faut obtenir une rétention suffisante pour les provisoires, un tenon en fibres de verre et un faux-moignon en composite (Tetric EvoCeram®) sont collés sur 11. La Figure 6 représente le résultat après traitement des racines, éclaircissement au perborate de sodium et au péroxyde d’hydrogène à 3 % et reconstitution corono-radiculaire de 21. Une digue est ensuite posée pour protéger lors de l’éclaircissement externe des deux moignons avec du péroxyde d’hydrogène à 16 %, destiné à éclaircir les zones qui seront situées sous les limites des couronnes. Les moignons sont

Figure 6 Le résultat après traitement des racines, éclaircissement des faces vestibulaires des deux dents et reconstitution de moignon sur tenon fibré sur 21.

Les provisoires fabriqués au laboratoire ne sont pas solidarisés, dans la mesure du possible. Le résultat intermédiaire, accepté par la patiente, est visible dans la Figure 7. Il s’avère que ces couronnes sont encore un peu trop longues et que des contacts prématurés se produisent en protrusion extrême. Ce problème sera facilement corrigé sur le provisoire, avant la fabrication des couronnes définitives. Réalisation des couronnes Afin de masquer suffisamment le collet coloré de 11 tout en gardant une luminosité maximale des deux couronnes, nous choisissons une armature en IPS e.max Press réalisée avec un lingotin MO (Medium Opacity). Cette armature d’opacité moyenne évitera que les couronnes en place n’absorbent trop de lumière incidente, ce qui les ferait paraître grisâtres. La place disponible est suffisante pour que l’on obtienne sans difficulté une épaisseur minimale de 0,6 mm. Afin de ne pas dépasser l’épaisseur maximale de la céramique de stratification IPS e.max Ceram, l’armature en vitrocéramique renforcée au disilicate de lithium est réalisée de manière homothétique (Figure 8). Le corps des dents est réalisé avec des dentines de différentes intensités, en s’aidant d’une clé palatine en silicone (Figure 9). Dans le cas présent, des masses incisales opalescentes sont utilisées pour prolonger le modelage. Les caractéristiques sont ensuite réalisées avec des masses mamelons (MM yellow, MM light) et la forme est complétée avec des masses incisale et opalescentes (TI 1, OE 1, OE 2).

Pour les travaux sur les dents antérieures, la détermination individuelle de la teinte par le prothésiste est indispensable. Le prothésiste note ses idées de stratification individualisée lors de l’examen chromatique.

Figure 8 Les armatures, après ajustage sur le modèle, cuisson de connexion et caractérisation avec les masses Essence. 18

Figure 7 Essayage des provisoires fabriqués au laboratoire. Un fil de rétraction sombre transparaît à travers le bord gingival de 21.

La Figure 10 représente l’ensemble du schéma de stratification vestibulaire et sagittal avec les masses céramiques utilisées. Après les cuissons et les retouches de forme et de surface, les couronnes sont préparées pour la cuisson de glaçage. Collage des couronnes Lors de l’essayage des couronnes, la patiente accepte bien le résultat. Nous évitons, dans la mesure du possible, l’assemblage provisoire des prothèses céramo-céramiques car le risque de fracture lors du retrait nous semble trop important. Le plus important est de laisser au patient le temps d’examiner les couronnes sous différentes conditions d’éclairage (et surtout en lumière du jour). Le collage est réalisé avec du Multilink® Automix. Après l’essayage, l’intrados des couronnes est nettoyé à l’Ivoclean afin d’éliminer toute trace de salive, puis silanisé avec du Monobond® Plus. Les moignons sont soigneusement nettoyés et dépolis par sablage à l’oxyde d’alumine 50 µm. La mouillabilité de surface s’en trouve améliorée, ce qui facilite l’étalement de l’adhésif (Multilink Primer A&B). L’adhésif améliore le durcissement du composite de collage.

Figure 9 La stratification de la dentine (Dentine A2 et A3).

Figure 10 Le schéma de stratification dessiné par le prothésiste.

Figure 11 Photopolymérisation sur toutes les faces pendant quelques secondes, afin de durcir légèrement les excès.

Figure 12 Élimination des excès à l’aide d’une sonde.

Figure 13 Le résultat : l’aspect gris en cervical de 21 a complètement disparu.

Le Multilink Automix est mélangé de façon homogène et sans bulles au moyen de la canule de mélange et appliqué directement dans la couronne. Les excédents, polymérisés quelques secondes après la pose de la couronne (Figure 11), peuvent ensuite être éliminés sans difficulté (Figure 12). Le produit est autopolymérisant mais il peut aussi être photopolymérisé si la céramique est translucide. On veillera ensuite à bien éliminer tous les résidus de colle.

Contact : Dr Jan Hajtó Weinstrasse 4 80333 München, Allemagne dr.jan.hajto@t-online.de Stefan Frei Frauenstrasse 11 80469 München, Allemagne

Conclusion La céramique au disilicate de lithium IPS e.max permet d’obtenir des résultats esthétiques proches des dents naturelles. Selon la couleur du moignon, la teinte à obtenir et l’indication, on choisit l’opacité ou la translucidité du matériau d’armature e.max Press qui convient. L’étendue des masses disponibles de la céramique de stratification IPS e.max Ceram permet ensuite de reproduire toutes les caractéristiques des dents naturelles. Notre expérience avec ce nouveau système céramo-céramique, approfondie par plusieurs formations, nous incite à recommander ce matériau à la fois résistant et esthétique qu’est le disilicate de lithium. La translucidité de la céramique permet la circulation de la lumière jusqu’à la racine, et évite les effets gris à travers la gencive (Figure 13). Nos restaurations se rapprochent ainsi davantage de leurs modèles naturels, et c’est ce que nos patients apprécient le plus.

TRAVAIL D’ÉOUIPE

Les facettes esthétiques : une méthode peu invasive Soins esthétiques avec la céramique IPS Empress® Esthetic Seung-Kyu Lee, DDS, MSD, et Ha-Sung Yoo, DT, Séoul/Corée du Sud

Les traitements d’orthodontie avant réhabilitation prothétique sont souvent une épreuve de patience. L’utilisation de brackets en lingual et d’une méthode de prise d’empreinte vestibulaire permet de raccourcir la durée du traitement. Une patiente âgée de 29 ans souhaite masquer les dyschromies de ses dents antérieures maxillaires et mandibulaires. Après avoir essayé en vain plusieurs traitements d’éclaircissement, elle demande aujourd’hui une réhabilitation par facettes. En outre, les nombreuses malpositions des dents et la malocclusion nécessitent un traitement orthodontique avant la pose des facettes (Figures 1 à 3). La patiente est donc tout d’abord adressée à un orthodontiste pour ce traitement préalable. Six mois plus tard, avant même la fin du traitement d’orthodontie, la patiente nous presse de lui poser des facettes afin d’améliorer sa situation esthétique.

Figures 1 à 3 Les malpositions et la malocclusion doivent être corrigées par un orthodontiste avant le traitement prothétique.

Figures 4 et 5 Après six mois d’orthodontie seulement, la patiente demande un traitement définitif. Les photos représentent la situation initiale.

En règle générale, les facettes cosmétiques ne sont pas posées avant la fin du traitement orthodontique.

Après avoir discuté avec toutes les parties intéressées et avoir examiné les options techniquement possibles et médicalement acceptables, nous trouvons un moyen de répondre à cette demande et de poser des facettes pendant le traitement orthodontique (Figures 4 et 5).

Figure 6 Les brackets en lingual permettent une préparation et une prise d’empreinte des faces vestibulaires.

Préparation et provisoires Le traitement au moyen de brackets posés du côté lingual (Figure 6) permet la prise d’empreinte du côté vestibulaire, avec un porte-empreinte individuel. Cette prise d’empreinte vestibulaire évite les interférences avec les attaches orthodontiques (Figure 7). Une cire est réalisée pour étudier les possibilités fonctionnelles et esthétiques. La clé en silicone qui en est tirée permet d’évaluer la réduction lors de la préparation des facettes (Figure 8). Les Figures 9 et 10 donnent une vue détaillée des préparations.

Figure 7 L’empreinte en silicone, réalisée par le côté vestibulaire avec un porte-empreinte individuel.

Figure 8 Utilisation de la clé en silicone comme guide de réduction.

Figures 9 et 10 Vue détaillée des préparations.

Figure 11 Les facettes provisoires en résine.

Figure 12 Les facettes définitives en IPS Empress Esthetic sur le modèle.

Un provisoire en résine est fabriqué dans le même temps (Figure 11). La précision d’adaptation est optimisée par un rebasage. De la résine est appliquée dans les zones linguales et interdentaires pour fixer les facettes provisoires.

à l’aide des Wash Pastes IPS Empress Esthetic Veneer (Modifier Sky Blue, Mamelon yellow-orange, Mamelon reddish-orange, High Value, etc.) et cuites à 840°C. Les facettes sont ensuite recouvertes de masses de stratification IPS Empress Esthetic Incisal Opal LT, MT, HT, Incisal White, Orange, etc., puis cuites. Le bord incisal et la texture de surface sont reproduits sans abrasions notables, compte tenu de la jeunesse de la patiente. Après la cuisson de glaçage, les surfaces sont travaillées à l’aide de polissoirs en silicone, puis polies au brillant avec une pâte diamantée (Figure 12).

Réalisation des restaurations définitives La teinte relevée est A1. Nous choisissons de presser la céramique renforcée à la leucite IPS Empress Esthetic de la teinte ETC1, qui convient particulièrement pour les dents naturellement claires ou éclaircies. Le matériau Empress Esthetic se caractérise par une circulation naturelle de la lumière et permet un effet caméléon remarquable. Il existe sept niveaux de translucidité répartis sur douze lingotins. Ce matériau est utilisé pour les restaurations unitaires (facettes, inlays, onlays, couronnes partielles, couronnes antérieures et postérieures).

Une découpe du tiers incisal a été réalisée sur les facettes. Les caractéristiques internes du tiers incisal sont reproduites

Enfin, les facettes sont collées avec du Variolink II Base Transparent polymérisé avec une lampe à LED de haute intensité, type Bluephase 20I. Le résultat est visible sur les Figures 13 et 14. La patiente est très satisfaite. Son traitement d’orthodontie va cependant durer encore douze mois.

Figure 13 Les facettes (teinte A1) in situ.

Figure 14 Vue latérale des restaurations.

Figure 15 Contrôle à trois ans.

Suivi Le résultat à long terme est évidemment une préoccupation importante de l’équipe thérapeutique. Après la fin du traitement orthodontique, une contention linguale est mise en place pour éviter la récidive. La Figure 15 montre le résultat esthétique lors d’un contrôle à trois ans. Contact : Seung-Kyu Lee, DDS, MSD Mizi-Plus Dental Clinic 3F Dae-young Bldg., 837-10 Yeuksam-dong Kangnam-gu, Seoul 135-080, Corée du Sud denturerhee@naver.com Ha-Sung Yoo, DT INTECH Dental Laboratory Network 401 Samhwa Bldg., 131-23. Nonyun-dong Kangnam-gu, Seoul 135-010, Corée du Sud intech2847@naver.com

L’innovation fait la différence Un sourire éclatant grâce à des dents saines. Jour après jour, nous consacrons nos efforts pour atteindre cet objectif. Nos efforts s’orientent vers la recherche de solutions innovantes, économiques et esthétiques afin que vos patients aient un sourire éclatant grâce à des dents saines. Des produits de haute qualité pour des restaurations directes et indirectes, adjointes ou conjointes. Et tout cela pour qu’avec des produits de haute qualité vous soyez en mesure de faire retrouver le sourire à vos prochains.

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