Reflect 3-13 French by Ivoclar Vivadent

REFLECT REFLECT 3/13

Simple et fiable Restaurations postérieures en composite réalisées avec Tetric EvoCeram Bulk Fill

Planifiée, pressée, stratifiée La restauration complexe d’une denture érodée à l’aide d’IPS e.max Press

Pour le bénéfice du patient édenté Le quatuor idéal pour la réalisation des prothèses complètes : une méthodologie selon BPS, SR Phonares II, IvoBase et SR Nexco

E D ITOR I AL

Chers lecteurs, J’ai récemment eu le privilège de participer à une conférence sur « l’innovation de rupture » donnée par le Dr Hal Gregerson. L’innovation de rupture décrit l’introduction de nouvelles technologies, produits ou services dans le but de promouvoir le changement et prendre l’avantage sur la concurrence. À titre d’exemple, il cite deux évènements qui ont bouleversé le monde de la photographie. En 1900, le premier appareil photo Brownie révolutionne la photographie et fait de Kodak une entreprise leader. Puis, en 1988, la technologie numérique devient la seconde innovation à changer l’univers de la photographie. Et même si c’est Kodak qui a inventé la photographie numérique en 1975, la compagnie n’a pas su saisir l’opportunité qui lui aurait permis de changer le marché grâce à sa propre invention, et a, par la suite, perdu sa position de leader. Ces exemples montrent combien il est important pour une entreprise de savoir évoluer avec son temps et de suivre le rythme des avancées technologiques. La société Ivoclar Vivadent est consciente de ces défis. Ainsi, nous avons créé l’un des centres de recherche et développement les plus prestigieux de l’industrie dentaire. Nos chercheurs et nos développeurs ne se consacrent pas seulement à l’évolution de notre système tout-céramique IPS e.max. Ils développent également des innovations révolutionnaires, qui vont non seulement changer les matériaux dentaires et leurs protocoles, mais également donner un plus beau sourire à nos patients. Un beau sourire, c’est aussi l’objet des articles suivants, qui couvrent un large éventail de sujets. Découvrez notamment comment des restaurations antérieures et postérieures en composite, réalisées avec les matériaux IPS Empress Direct et Tetric EvoCeram Bulk Fill, impressionnent par leur niveau d’esthétique. Un autre article décrit, par exemple, la restauration délicate d’une denture très particulière grâce à la réalisation de facettes en IPS e.max Press. Enfin, lisez les dernières nouvelles de notre quatuor pour prothèse complète : BPS, SR Phonares II, IvoBase et SR Nexco. J’espère que ces articles vous inspireront et vous donneront le sourire. Cordialement,

Phil Jolly Directeur Général Ivoclar Vivadent Pty Ltd, Australie

SOMMAIRE

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CHIRURGIE DENTAIRE

Simple et fiable Restaurations postérieures en composite réalisées avec Tetric EvoCeram Bulk Fill Dr Nicolas Lehmann .......................................................................................04 Une alternative esthétique Restaurations antérieures directes en composite IPS Empress Direct Prof Dr Daniel Edelhoff ..................................................................................08

TRAVAIL D’EQUIPE

Existe en version pour iPad

Planifiée, pressée, stratifiée La restauration complexe d’une denture érodée à l’aide d’IPS e.max Press Dr Andrea Klink et Benjamin Votteler, maître prothésiste dentaire .................12 Pour le bénéfice du patient édenté Le quatuor idéal pour la réalisation des prothèses complètes : une méthodologie selon BPS, SR Phonares II, IvoBase et SR Nexco Dr Jiro Abe, Ph.D., et RDT Kyoko Kokubo .....................................................16

TECHNIQUE DENTAIRE

Le défi : la luminosité Facettes en céramique pressée IPS e.max Press Impulse Michael Beerli ................................................................................................20

Profitez des multiples possibilités des magazines numériques pour tablettes et téléchargez l’article « Planifiée, pressée, stratifiée », par Dr Andrea Klink et Benjamin Votteler, maître prothésiste dentaire, (p. 12) dans la version pour iPad. Profitez des diaporamas interactifs avec leurs images complémentaires, informez-vous sur les produits utilisés et consultez la biographie des auteurs.

La disponibilité des produits présentés peut varier d’un pays à l’autre.

OURS

Editeur

Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan/Liechtenstein Tel. +423 / 2353535 Fax +423 / 2353360

Coordination

Lorenzo Rigliaco Tel. +423 / 2353698

Rédaction

Dr R. May, N. van Oers, L. Rigliaco, T. Schaffner

Parution

3 numéros par an

Service lecteurs/ lectrices

info@ivoclarvivadent.com

Tirage global

58.100 (versions linguistiques : allemand, anglais, français, italien, espagnol, russe, grec)

Production

teamwork media GmbH, Fuchstal/Allemagne 3

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Simple et fiable Restaurations postérieures en composite réalisées avec Tetric EvoCeram Bulk Fill Dr Nicolas Lehmann, Andrézieux-Bouthéon / France

Une restauration réussie nécessite une approche conservatrice de la préparation, mais également une technique d’obturation bien conçue pérenne. Les composites bulk-fill constituent un sujet de discussion depuis un certain temps maintenant. Quels sont réellement leurs avantages ? Malgré les importants progrès dans le domaine de la dentisterie esthétique et adhésive, l’inconvénient majeur et la principale source d’échecs des restaurations en composite reste la rétraction de prise de ce matériau. Durant la polymérisation, la contraction des composites varie de 1,5 à 5 % en volume. Afin de contrecarrer les effets de cette contraction de polymérisation, il est nécessaire de mettre en place des techniques de stratification parfois sophistiquées où chaque incrément de composite est apporté successivement en quantité peu importante (inférieur à 2 mm d’épaisseur), positionné de manière oblique en jouant sur le facteur configuration. Grâce au Tetric EvoCeram® Bulk Fill, il est possible de simplifier considérablement cette technique de stratification car ce matériau peut être appliqué par couches allant jusqu’à 4 mm d’épaisseur, permettant ainsi une technique d’obturation « en un temps ». Par ailleurs, ce matériau est un composite nano-hybride photopolymérisable, radio-opaque avec toute les qualités du Tetric EvoCeram, pour les restaurations du secteur postérieur. Deux indications différentes, et leur plan de traitement respectif, sont décrits dans les deux cas cliniques suivants. Cas clinique 1 Une patiente âgée de 25 ans présente une lésion carieuse sur 46 et 47 (Fig. 1). Cette patiente est en bonne santé générale et ne présente aucun autre problème bucco-dentaire. Après réalisation de l’anesthésie, le tissu carieux est excavé (Fig. 2). Les cavités sont rincées avec une solution de digluconate de chlorhexidine à 2%. Un gel de mordançage (Total Etch) est appliqué sur l’émail pendant 15 secondes, puis sur les zones dentinaires pendant 15 secondes supplémentaires (Fig. 3). Le temps total de mordançage est donc de 30 secondes au niveau de l’émail et de 15 secondes au niveau de la dentine. Le gel est ensuite abondamment rincé à l’eau puis séché modérément (Fig. 4). Afin de conditionner la cavité en vue d’une technique de restauration adhésive, il est recommandé d’appliquer l’adhésif ExciTE® F sur l’ensemble des tissus mordancés. ExciTE F est un adhésif conditionné en un seul flacon contenant à la fois le primaire, la résine adhésive et plusieurs solvants. Pour être efficace, il doit être appliqué sur une dentine légèrement humide. La difficulté pour le praticien est de trouver le bon degré d’humidité dentinaire favorisant une pénétration optimale de l’adhésif. Tout est question d’équilibre : en excès, l’eau s’oppose à la formation d’un joint adhésif continu ; c’est le phénomène du « sur mouillage » avec l’inclusion de bulles d’eau à l’interface. En défaut, c’est le collapsus du collagène avec à la clé, une infiltration très incomplète de l’adhésif.

Un mode d’application incorrect de l’adhésif conduit à une infiltration incomplète de l’adhésif dans la dentine superficielle déminéralisée.

Fig. 1 Situation initiale : lésions carieuses sur les faces occlusales de 46 et 47.

Fig. 3 L’émail et la dentine sont mordancés respectivement pendant 30 et 15 secondes.

Fig. 2 Après mise en place du champ opératoire, le tissu carieux est excavé.

Fig. 4 Après rinçage, l’émail apparait blanc crayeux, signe d’une action efficace du gel de mordançage.

Ces défauts d’étanchéité sont la source de sensibilités postopératoires, de colorations marginales et, à terme, de caries secondaires. Il est donc primordial de bien respecter les recommandations d’application du fabriquant.

Fig. 5 Mise en place d’un seul incrément de Tetric EvoCeram Bulk Fill de teinte IVA sur 46 et 47.

œuvre une technique rapide mais fiable (obturation en un temps) était donc une bonne indication chez cette patiente.

L’adhésif (ExciTE F) est appliqué sur la surface dentaire mordancée et le solvant contenu dans l’adhésif est évaporé par un jet d’air modéré, jusqu’à l’obtention d’une fine couche figée et brillante. L’adhésif est ensuite photopolymérisé pendant 10 secondes en mode « Low » avec la lampe Bluephase® G2. Les profondeurs de cavité sont de 4 mm sur 47 et de 3 mm sur 46. Les cavités sont obturées avec un seul incrément pour chaque dent (Fig. 5). Nous avons privilégié cette technique car, suite à un accident, la patiente présente une luxation de l’ATM droite limitant son ouverture buccale et lui causant des douleurs articulaires en cas d’ouverture prolongée. La possibilité de mettre en

Le composite Tetric EvoCeram Bulk Fill de teinte IVA est utilisé. Il est modelé avec les instruments OptraScuplt®. Afin d’obtenir la meilleure qualité de joint dent/obturation, une photopolymérisation progressive à faible intensité est préférée à une polymérisation rapide pour permettre la dissipation des contraintes générées par la rétraction de prise. Ainsi, chaque restauration est polymérisée pendant 20 secondes en mode « Low » avec la lampe Bluephase G2. Après polymérisation finale du composite, les excédents sont éliminés à l’aide de fraises diamantées de faible granulométrie. Le champ opératoire est déposé et les ajustements de l’occlusion sont réalisés avant le polissage final avec des disques et des pointes en silicone Astropol® et des brossettes Astrobrush® (Figs. 6 et 7).

Fig. 6 Vue clinique post-opératoire après dépose du champ opératoire.

Fig. 7 Vue clinique 6 mois après le traitement.

10 Figs. 8 à 10 Situation initiale : lésions carieuses.

Cas clinique 2 Un adolescent de 17 ans présente des lésions carieuses cervicales vestibulaires sur l’ensemble de sa denture ainsi que des lésions carieuses cervicales linguales sur 37, 36, 35, 34, 33 (Figs. 8 à 10). Le patient est en bonne santé générale. Son hygiène bucco-dentaire est satisfaisante. Après un entretien complet avec le jeune patient, nous apprenons qu’il consomme quotidiennement de grandes quantités de soda qui, en raison de leur forte acidité, sont à l’origine des zones de carie et de déminéralisation. Après une phase de motivation et de traitement à base de bains de bouche et de dentifrice fluoré, les habitudes alimentaires du patient se sont progressivement améliorées. Nous envisageons alors le traitement des lésions carieuses par des restaurations composite. Le tissu carieux est excavé. Les cavités sont rincées avec une solution de diglu-

conate de chlorhexidine à 2% (Fig. 11). Le gel de mordançage Total Etch puis l’adhésif ExciTE F sont appliqués selon le même protocole que pour le cas clinique précédent. Pour ce cas également, l’objectif est de combler chaque cavité avec un seul incrément pour chaque dent. Pour cela, je choisis de nouveau le composite d’obturation en un temps Tetric EvoCeram Bulk Fill en teinte IVA, qui permet d’opter pour une technique fiable et rapide, pour le plus grand confort du patient. Le composite est modelé avec les instruments OptraScuplt et chaque restauration est photopolymérisée pendant 20 secondes en mode « Low » avec la lampe Bluephase G2. Après retrait des excès, le polissage final est réalisé avec des disques et des pointes en silicone Astropol et des brossettes Astrobrush (Figs. 12 et 13). Lors de la visite de contrôle six mois plus tard, la situation buccodentaire du patient est saine et stable (Figs. 14 et 15).

Fig. 11 Après mise en place du champ opératoire le tissu carieux est excavé.

13 Figs. 12 et 13 Chaque cavité est obturée avec une seule couche de matériau Tetric EvoCeram Bulk Fill. Vue clinique post-opératoire après dépose du champ opératoire.

Figs. 14 et 15 Vue clinique après 6 mois.

Conclusion L’obturation « en un temps » avec cette « nouvelle » génération de composites (Tetric EvoCeram Bulk Fill) permet de réaliser des restaurations en un temps dont les propriétés mécaniques et esthétiques sont similaires à celles des composites conventionnels. La simplification de cet acte apporte un confort aussi bien pour le praticien que pour le patient.

Contact : Dr Nicolas Lehmann 17 Rue Joseph le Brix 42160 Andrézieux-Bouthéon France nico.lehmann@wanadoo.fr 7

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Une alternative esthétique Restaurations antérieures directes en composite IPS Empress Direct Prof Dr Daniel Edelhoff, Munich / Allemagne

Les composites modernes offrent de nombreuses possibilités de personnalisation comparables aux solutions pour restaurations indirectes réalisées au laboratoire de prothèse, et qui se combinent aisément. Les restaurations directes en composite présentent une multitude d’avantages : économie tissulaire par des préparations minimalement invasives, amélioration immédiate de la situation clinique sur les plans fonctionnel et esthétique, contrôle clinique direct des effets de teinte, possibilité d’apporter des corrections afin de répondre aux exigences de chaque patient et absence de restaurations provisoires. Quelques cas cliniques décrits ci-dessous illustrent les possibilités du matériau IPS Empress® Direct dans la zone antérieure où l’esthétique joue un rôle majeur. Premier cas clinique Une femme âgée de 44 ans se présente avec le souhait de corriger la longueur de ses dents antérieures supérieures qu’elle trouve trop courte (Fig. 1). Lors d’un précédent traitement effectué par le Prof Dr Siegfried Kulmer, basé à Innsbruck, et le prothésiste dentaire Christoph Zobler, les conditions occlusales ont été reconstituées avec des restaurations en céramique pressée, procédé au cours duquel la dimension verticale a déjà été augmentée. Outre l’occlusion statique et dynamique, le ratio longueur-largeur des dents, la ligne bipupillaire et la ligne du sourire de la lèvre inférieure présentent les paramètres clés à prendre en compte dans la reconstruction esthétique et fonctionnelle des dents antérieures (Fig. 2). Étant donné que la patiente cherche à éclaircir quelque peu sa teinte, quelques nuances de teintes Dentine de la gamme IPS Empress Direct sont appliquées et photopolymérisées sur la structure

Fig. 1 Situation initiale : Défaut global de la structure dentaire causant une considérable détérioration esthétique et fonctionnelle dans la zone antérieure, incluant une perte de la fonction canine.

Fig. 2 Situation initiale : les dents antérieures présentent principalement des défauts d’abrasion avec une légère érosion. Deux lignes de référence importantes doivent être prises en considération dans la restauration : la ligne bipupillaire (1) et la ligne inférieure du sourire (2). Dans ce cas, la longueur des dents existantes s’éloigne considérablement de la ligne de la lèvre inférieure, créant une ligne de sourire négative (3).

3 Figs. 3 et 4 Structures en mamelons taillées dans la structure dentaire à l’aide d’une pointe à finir diamantée en forme de flamme.

Fig. 5 Les masses IPS Empress Direct Dentine et de caractérisation, telles que Trans ou Opal, sont appliquées entre les mamelons (en très petites quantités).

dentaire endommagée, préalablement isolée à l’aide de vaseline liquide pour que cette action reste réversible. En accord avec les préférences de la patiente, la teinte A2 est choisie, puis les masses Dentine et Email correspondantes sont appliquées. Pour obtenir une transition harmonieuse entre la restauration et la structure dentaire existante, une technique de stratification de composite plus « invasive » est employée. À l’aide de pointes à finir diamantées en forme de flamme (60 microns, rouge), des lobes sont préparés sur la structure dentaire (Figs. 3 et 4). En plus de la masse Dentine, de très petites masses de caractérisation telles que « Trans » et/ou « Opal » sont appliquées dans les replis (Fig. 5).

La stratification des masses Dentine et Email peut être poursuivie en utilisant une clé en silicone ou une matrice transparente.

Dans le cas décrit ici, les restaurations sont modelées selon une technique « à main levée » qui prend en compte la ligne bipupillaire et la ligne de la lèvre inférieure (Fig. 6). Le résultat fait l’unanimité (Fig. 7).

Fig. 6 Vue globale des modifications effectuées. La forme des dents a été redessinée avec des masses Dentine et Email grâce à la technique « à main levée » et en tenant compte des lignes de référence. La courbure concave de la ligne du sourire est devenue convexe (ligne de sourire positive).

Fig. 7 La photo finale montre les améliorations esthétiques et fonctionnelles obtenues par cette restauration. Les proportions des dents sont correctes et la longueur des dents (ligne du sourire) s’harmonise avec la ligne inférieure du sourire.

Fig. 8 Situation initiale (apparence de la lèvre en occlusion dynamique) : Les incisives centrales supérieures ont une longueur réduite en raison d’une abrasion traumatique.

Fig. 9 Proportions modifiées. Le rapport largeur-longueur est de 89,9%, avec une largeur de dents de 8,9 mm. Pour retrouver le ratio largeur-longueur de 80% généralement admis, les dents ont besoin d’être rallongées de 2,2 mm.

Deuxième cas clinique Une patiente âgée de 39 ans se présente avec des incisives centrales supérieures très mal proportionnées en raison de défauts importants de la structure dentaire. Cette situation nuit considérablement à l’apparence esthétique globale (Fig. 8). Un examen analytique des proportions dentaires est effectué en mesurant et en déterminant le rapport largeurlongueur. Le ratio obtenu est de 89,9%. La largeur des dents existantes est de 8,9 mm. Afin d’obtenir la « proportion idéale » de 80%, le bord incisal doit être rallongé de 2,2 mm (Fig. 9). La teinte choisie est A2. Sans anesthésie locale, des mamelons sont taillés dans le bord incisal érodé.

Fig. 10 Situation après application du composite. On a recours à la même procédure que pour le premier cas (teinte A2, IPS Empress Direct). La masse de caractérisation « Trans » uniquement est utilisée (voir stratification du bord incisal).

Des couches de masse Dentine sont appliquées dans les espaces ainsi obtenus. Des petites quantités de masse de caractérisation « Trans » sont également appliquées entre les lobes dentinaires. La procédure de stratification est ensuite complétée par l’application des masses Email correspondantes (Fig. 10). La stratification « à main levée » a contribué à obtenir une restauration qui s’intègre parfaitement. La forme anatomique des dents antérieures s’accorde remarquablement bien à l’occlusion dynamique de la patiente (Fig. 11).

Fig. 11 Photo finale de la zone antérieure incluant les dents inférieures : la restauration présente une esthétique et une intégration fonctionnelle en occlusion dynamique idéales.

Fig. 12 Situation initiale : Jeune patient avec des restaurations composites inadaptées sur 11 et 21. Des tâches blanchâtres sont visibles sur l’émail. Fig. 13 Photo finale : Une fois la forme des dents redessinée avec les masses Dentine et Email, on réalise des indentations sur la surface du composite puis on remplit de matériau IPS Empress Direct Color en teinte « miel ». Enfin, les caractérisations sont recouvertes d’une masse Email et la restauration est finie et polie.

Troisième cas clinique Un jeune homme âgé de 17 ans, accompagné de sa mère, se présente au cabinet avec une restauration au composite inadaptée sur 11 et 21, qu’il souhaite remplacer (Fig. 12). Une fois la teinte choisie, le défi consiste à reproduire les traces blanchâtres visibles sur la structure dentaire. Tout d’abord, on redessine la forme de la dent à l’aide de masses Dentine et Email en teinte A3. Puis on réalise de légères indentations sur la surface du composite avec une pointe diamantée à grain fin. À l’aide d’une sonde, on dépose une couche très fine d’IPS Empress Direct Color de teinte « miel ».

un taux de survie de 80% après 5 ans. Les complications les plus fréquentes ne consistaient qu’en quelques légers éclats. Étant donné leurs avantages, les restaurations directes en composite dans le secteur antérieur représentent une réelle alternative aux restaurations indirectes souvent plus invasives. La bibliographie est disponible sur demande auprès des auteurs.

Après photopolymérisation, la restauration est recouverte d’une masse Email puis finie à l’aide de cupules en oxyde d’aluminium et de disques à finir et à polir avec une seule face travaillante. Le polissage final est effectué avec une boulette de coton et une pâte à polir (Fig. 13). Obtenir une telle structure avec une teinte personnalisée n’est possible que grâce aux options de maquillage et de masquage de la gamme IPS Empress Direct Color. Discussion et conclusion Les systèmes composites modernes tels qu’IPS Empress Direct offrent aux praticiens la possibilité de réaliser des restaurations directes hautement esthétiques. Pour certaines indications, ces restaurations sont comparables aux travaux réalisés au laboratoire de prothèse. Une étude clinique sur les restaurations antérieures en composite destinées à corriger le contour des dents ou à fermer des diastèmes a révélé

Contact : Prof Dr Daniel Edelhoff Leitender Oberarzt, stellv. Klinikdirektor Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Klinikum der Universität München – Campus Innenstadt Goethestrasse 70, 80336 München Allemagne daniel.edelhoff@med.uni-muenchen.de

T R AVAI L D’ ÉOUI PE

Egalement disponible pour iPad

Planifiée, pressée, stratifiée La restauration complexe d’une denture érodée à l’aide d’IPS e.max Press Dr Andrea Klink, Tübingen, et Benjamin Votteler, maître prothésiste dentaire, Pfullingen / Allemagne

Une denture sévèrement érodée nécessite des mesures de restauration complexes. Il s’agit notamment de planifier un traitement prothétique extrêmement méthodique et d’utiliser des matériaux cliniquement éprouvés. Un nombre grandissant de personnes consulte le chirurgien-dentiste pour des lésions dentaires n’impliquant pas le processus carieux. Les problèmes de ces patients sont le résultat de l’érosion, de l’abrasion et de l’attrition. L’érosion est souvent provoquée par un processus chimique. L’augmentation de la consommation de produits alimentaires à faible pH a une influence négative sur la santé dentaire globale. Dans de nombreux cas, cela concerne les adolescents. La jeunesse de ces patients constitue un défi supplémentaire dans la mise en place des mesures thérapeutiques. Les traitements ont pour but d’obtenir un résultat durable, conformément aux attentes des patients. Les matériaux toutcéramique modernes apportent des résultats esthétiques, fonctionnels et durables permettant de réhabiliter la santé bucco-dentaire et, dans de nombreux cas, d’améliorer également le bien-être psychique des patients. Associés aux systèmes adhésifs cliniquement éprouvés, des matériaux comme le système tout-céramique IPS e.max® offrent de nouvelles possibilités en dentisterie. Le cas suivant décrit le plan de traitement complexe d’une restauration de la denture complète. De plus, il met en lumière les possibilités de restauration offertes par la technologie numérique associée aux techniques traditionnelles de laboratoire (stratification céramique personnalisée). Cas clinique La patiente se présente au cabinet parce qu’elle désire améliorer l’apparence et la fonctionnalité de ses dents (Fig. 1). Cette jeune femme se plaint de difficultés à mordre et à mâcher. Elle a le sentiment que ses dents antérieures sont trop courtes et la teinte ne lui convient pas : elles sont foncées et jaunâtres suite à une perte d’émail. De plus, elle nous dit que ses dents sont devenues

Fig. 1 Portrait de la patiente avant traitement.

Fig. 2 Situation préopératoire : denture exempte de caries avec perte de dimension verticale de deux ou trois millimètres due à l’érosion.

Fig. 3 Procédure séquentielle pour la préparation de toutes les dents antérieures et postérieures.

« plus plates » et que manger lui provoque de fortes douleurs. Elle souhaite retrouver des dents « régulières » et d’aspect naturel, et pouvoir à nouveau mâcher sans douleurs. Son chirurgien-dentiste lui a proposé de traiter toutes ses dents avec des couronnes céramo-métalliques. Les dents ont fait l’objet de nombreuses restaurations en composite, mais ces mesures de traitement n’ont pas tenu dans le temps. Historique dentaire Lors de la première consultation, nous constatons que la patiente consomme des boissons à base de cola depuis plusieurs années. Elle nous confirme qu’elle ne souffre ni de boulimie ni de reflux gastro-œsophagien. Elle mange sainement et est en bonne santé générale. Les examens cliniques et radiologiques révèlent une denture exempte de caries, avec des restaurations en composite sur les surfaces vestibulaires des dents antérieures supérieures et sur de nombreuses faces occlusales des dents postérieures. Le diagnostic est établi sur la base des clichés radiographiques, de l’évaluation des modèles anatomiques et d’une analyse fonctionnelle. L’examen montre une occlusion de Classe 1 avec des contacts statiques sur toutes les dents. Le test du mordu, réalisé selon la méthode KroghPoulsen, ne révèle aucune anomalie. Les muscles masticateurs du cou et de l’épaule ont une tension modérée à la palpation. Aucun bruit articulaire ni difficulté à l’ouverture buccale ne sont notés. Un espace libre d’inocclusion de 5 à 6 mm existe en position de repos. La distance de phonation est de 4 à 5 millimètres. Les dents sont abrasées de 2 à 3 millimètres (Fig. 2). Afin de rétablir la dimension verticale physiologique, nous suggérons de réhabiliter toutes les dents avec des restaurations tout-céramique collées non-invasives. Prétraitement Le traitement initial implique un dispositif occlusal.

Un dispositif occlusal (gouttière de surélévation occlusale) est indispensable dans le cadre d’une restauration de la dimension verticale. Ce n’est que lorsque le but de la reconstruction a été clairement défini que la restauration de la dimension verticale occlusale peut commencer. Dans ce cas, un dispositif

occlusal avec occlusion équilibrée est réalisé sur la base d’un enregistrement de la nouvelle dimension verticale et des modèles positionnés sur l’articulateur (Rotofix, Amman Girrbach). Nous demandons à la patiente de porter la gouttière 24 h/24 pendant six mois et de revenir régulièrement en consultation. Au cours de ces six mois, le dispositif est réajusté à plusieurs reprises, notamment par rapport à l’occlusion dynamique. Après cette période, nous prenons une empreinte avec la gouttière en place. Le modèle correspondant est mis en articulateur avec le modèle de l’arcade antagoniste. Une table incisale est réalisée, qui servira pour la réalisation ultérieure du wax-up et de la restauration définitive. En fonction des paramètres fonctionnels et esthétiques, le wax-up est réalisé sur les 28 dents. La hauteur des dents naturelles est augmentée. Les exigences d’espace et de préparation sont spécifiées afin d’établir une situation idéale sur le plan physiologique. Préparation des restaurations définitives Les modèles avec wax-up sont dupliqués et utilisés pour réaliser un mock-up (Telio® CS) en bouche. Ce mock-up permet d’évaluer les paramètres esthétiques et phonétiques. Les mesures des préparations doivent garantir le maintien exact de la dimension verticale définie par l’appareillage. Par conséquent, il est indispensable de réaliser les préparations selon une procédure très méthodique. Pour cela, nous préférons une approche séquentielle. Nous préparons les dents maxillaires et enregistrons l’occlusion. Les dents mandibulaires sont préparées à l’occasion d’un second rendez-vous. Nous prenons les empreintes et réalisons les restaurations provisoires en résine acrylique (Telio CS) à l’aide des clés tirées du wax-up. Les provisoires sont mises en place à l’aide d’une colle provisoire sans eugénol afin de ne pas compromettre le collage ultérieur des restaurations définitives. Une légère gingivectomie nous permet de rallonger les couronnes des 31 et 42 afin d’harmoniser le feston gingival. Ensuite, les dents inférieures sont préparées. De nouveau, nous optons pour une approche séquentielle à l’aide des enregistrements d’occlusion (Fig. 3). Les informations alors recueillies pendant ce rendez-vous sont utilisées pour le transfert du modèle sur l’articulateur. L’enregistrement d’un arc facial est effectué. Les dents mandibulaires sont restaurées de manière provisoire selon la même procédure que celle décrite pour le maxillaire. Première phase au laboratoire Les maîtres-modèles (Giroform, Amann Girrbach) sont fabriqués de manière conventionnelle. Nous les transférons

Fig. 4 Les maîtres-modèles pour la fabrication des couronnes unitaires en tout-céramique. Fig. 5 Le modèle maxillaire est positionné dans articulateur grâce à l’arc facial. La situation occlusale physiologique est transférée de manière exacte.

Fig. 6 Les couronnes postérieures sont réalisées en céramique pressée.

sur l’articulateur grâce à l’arc facial et aux enregistrements d’occlusion (Figs. 4 et 5). Les restaurations postérieures (IPS e.max Press) sont réalisées dans un premier temps, suivies des restaurations antérieures provisoires (Telio CAD). Les modèles sont scannés et les données STL téléchargées sur le logiciel de conception. Les formes de dents choisies dans la bibliothèque sont ajustées au wax-up et la cire est usinée en conséquence. Les couronnes en cire usinées par technologie CAD/CAM sont adaptées au modèle. Puis nous effectuons leur mise en revêtement (IPS® PressVest Speed). Les restaurations sont ensuite pressées en céramique au disilicate de lithium (IPS e.max Press Impulse, Value 1). Les couronnes anatomiques sont démoulées, travaillées à l’aide d’instruments rotatifs adaptés et essayées en bouche. Pour l’essayage, chaque quadrant est caractérisé, mais pas encore glacé. Ainsi, la patiente peut encore demander certains ajustements de teinte. Nous réalisons les provisoires à long terme des dents antérieures. Ces restaurations sont également fabriquées en associant technologie numérique et savoir-faire manuel. Le moignon dentinaire (Telio CAD, teinte LT B1) est usiné. Ensuite, la zone incisale est stratifiée de manière personnalisée à l’aide d’un composite de laboratoire (SR Nexco®). Une fois terminées, les couronnes postérieures (Fig. 6) et les éléments provisoires à long terme des dents antérieures sont essayés puis solidarisés (restaurations postérieures avec Multilink® transparent et provisoires avec Telio CS Link).

Fig. 7 Afin d’obtenir un résultat optimal, on stratifie les couronnes antérieures. Vue des armatures en céramique pressée sur le modèle. 14

Pendant quelques mois, la patiente va pouvoir évaluer la fonctionnalité et l’esthétique de ses couronnes antérieures avant la finalisation du travail. Seconde phase au laboratoire Trois mois plus tard, la patiente satisfaite demande la réalisation des restaurations définitives. Dans un souci de préservation tissulaire, nous procédons à une nouvelle préparation des dents antérieures à travers les provisoires à long terme. Ainsi, nous créons une épaisseur minimale, dans la zone vestibulaire notamment. Nous utilisons pour cela une fraise diamantée bague rouge à grain fin (diamètre 1,2 mm). Après la prise d’empreinte, des provisoires sont réalisées au fauteuil. Vient alors la fabrication des couronnes définitives au laboratoire de prothèse. La céramique au disilicate de lithium (IPS e.max Press, teinte LT A1) est choisie pour presser les armatures (Fig. 7). La stratification avec IPS e.max Ceram permet la personnalisation des restaurations. Grâce à un choix judicieux des matériaux et au travail de stratification, on obtient un résultat plus vrai que nature (Fig. 8). Les états de surfaces sont fidèlement recréés et polis manuellement (Fig. 9). Les restaurations sont intégrées en bouche selon le protocole habituel, en respectant le mode d’emploi du matériau de collage : application de la digue, mordançage de l’émail et de la dentine à l’acide phosphorique, application de l’adhésif et du composite de collage (Total Etch, Syntac®, Variolink® II transparent) (Figs. 10 et 11).

Fig. 8 Stratification personnalisée des dents antérieures.

Fig. 9 Forme, teinte, morphologie de surface et niveau de brillant : de nombreux détails subtils doivent être respectés lors de la réalisation de restaurations antérieures esthétiques.

Figs. 10 et 11 Les restaurations sont naturelles et en harmonie les unes par rapport aux autres.

Figs. 12 et 13 Une intégration parfaitement réussie.

Fig. 14 L’adaptation des tissus mous est optimale.

Conclusion Les restaurations s’intègrent harmonieusement dans l’environnement buccal. Bien que les couronnes postérieures aient été réalisées par technique de maquillage, le résultat est hautement esthétique. L’apparence d’une restauration n’est cependant pas le seul critère de réussite : les aspects fonctionnels doivent également être pris en compte. Lors de la consultation à deux mois, la situation est jugée parfaitement stable. Les tissus mous se sont adaptés aux restaurations. La jeune femme n’a émis aucune réclamation sur le plan fonctionnel. Elle peut à nouveau mâcher sans problème et elle est très satisfaite du résultat (Figs. 12 à 14). Une procédure de traitement bien structurée est le fondement de cette réussite. Notre principal objectif, celui de satisfaire la patiente et faire en sorte qu’elle retrouve une certaine qualité de vie, a été atteint. Directement sur votre iPad : Scannez le QR code avec votre iPad ou entrez le lien suivant : http://www.ivoclarvivadent.com/reflect

Contacts : Dr Andrea Klink Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Osianderstrasse 2-8 72076 Tübingen Allemagne andrea.klink@med.uni-tuebingen.de

Benjamin Votteler, maître prothésiste dentaire Dentaltechnik Votteler GmbH & Co. KG Arbach ob der Strasse 10 72793 Pfullingen Allemagne dentaltechnik@votteler.eu 15

T R AVAI L D’ ÉOUI PE

Pour le bénéfice du patient édenté Le quatuor idéal pour la réalisation des prothèses complètes : une méthodologie selon BPS, SR Phonares II, IvoBase et SR Nexco Dr Jiro Abe, Ph.D., et RDT Kyoko Kokubo, Tokyo / Japon

La réhabilitation des patients édentés fait partie des plus grands défis de la dentisterie prothétique. Dans cet article, les auteurs décrivent le traitement d’un patient édenté par le système prothétique biofonctionnel BPS. Parole, fonction, stabilité, esthétique, confort – afin de répondre aux exigences biomécaniques, physiologiques et gériatriques du patient édenté, la procédure de traitement clinique et les étapes de mise en œuvre effectuées au laboratoire doivent être coordonnées de manière précise. Le but est de rendre leur personnalité aux patients par des prothèses d’apparence naturelle. Grâce à d’intenses recherches dans le domaine de la prothèse complète, une solide expérience et des matériaux de pointe (tels que SR Phonares®, IvoBase®, SR Nexco®), les professionnels de l’art dentaire peuvent créer des prothèses d’une apparence totalement naturelle. Nous travaillons avec le système BPS® (Biofunctional Prosthetic System) depuis de nombreuses années et nous avons toujours obtenu d’excellents résultats esthétiques basés sur une méthodologie rationnelle et précise. De plus, des synergies optimales peuvent être tirées de l’utilisation combinée de BPS avec le système d’injection IvoBase et le composite de laboratoire SR Nexco. Présentation du cas et historique Un patient édenté âgé de 68 ans se présente au cabinet car il n’est pas satisfait de ses prothèses complètes actuelles et souhaiterait les remplacer. Outre les défauts esthétiques, les prothèses amovibles inférieure et supérieure montrent une certaine mobilité. L’ajustage déficient a eu un effet considérablement néfaste sur la qualité de vie de cette personne âgée : cela lui a causé de graves problèmes de mastication et d’élocution. Au cours du premier examen, nous déterminons les besoins et les souhaits du patient et nous discutons de la manière de les traiter. Le patient désire une prothèse fonctionnelle et esthétique pouvant être réalisée grâce à une mise en œuvre simple. Nous décidons donc d’opter pour des prothèses amovibles maxillaire et mandibulaire.

Fig. 1 Situation de départ : mâchoire édentée. La zone postérieure mandibulaire montre une importante résorption osseuse.

Premières observations L’examen de la bouche révèle une sérieuse résorption des crêtes alvéolaires. La zone postérieure mandibulaire notamment, présente une résorption osseuse importante (Fig. 1). Des facteurs tels que la tonicité des muqueuses, la position des freins et les caractéristiques du palais dur sont également évalués quant à leur influence sur la qualité des surfaces d’appui de la prothèse. L’inspection du visage du patient bouche fermée révèle une dimension verticale réduite. De plus, une ligne médiane faciale légèrement décalée ainsi que l’obliquité de la ligne bipupillaire sont enregistrées (Fig. 2). Le patient ne souffre d’aucun problème fonctionnel, et ne se plaint pas non plus de problèmes d’ATM ni de douleurs des muscles masticateurs.

Fig. 2 L’examen extraoral de la situation de départ révèle une perte de la dimension verticale d’occlusion.

Fig. 3 Enregistrement provisoire de la relation intermaxillaire au moyen d’une empreinte bouche fermée avec le Centric Tray.

Fig. 4 Empreintes anatomiques et enregistrement du mordu provisoire.

Fig. 5 Empreinte fonctionnelle du maxillaire.

Fig. 6 Empreinte fonctionnelle de la mandibule.

Empreinte anatomique et enregistrement provisoire de la relation intermaxillaire Suite à l’évaluation phonétique et fonctionnelle, la relation intermaxillaire est enregistrée de manière provisoire. Le menton et le nez sont marqués d’un point, la dimension verticale est provisoirement établie et la distance entre les points est mesurée. L’étape suivante consiste à prendre une empreinte des deux arcades à l’aide du Centric Tray (empreinte bouche fermée). Pour cela, le Centric Tray est chargé de pâte à empreinte silicone à laquelle on donne une forme légèrement convexe. Lorsque le porte-empreinte est inséré en bouche, nous demandons au patient de fermer jusqu’à la dimension verticale prédéterminée et, après déglutition, de maintenir cette position jusqu’à la prise totale du matériau d’empreinte (Fig. 3).

Si les zones importantes ne sont pas couvertes par le porteempreinte fonctionnel, elles ne seront pas enregistrées lors de la prise d’empreinte. Afin de choisir un porte-empreinte préfabriqué adéquat, la largeur de la mâchoire est mesurée à l’aide d’un compas, positionné entre les faces externes des tubérosités au maxillaire, et les faces internes des trigones rétromolaires à la mandibule. Une empreinte anatomique légèrement débordante est réalisée à l’aide d’un matériau non compressif (Fig. 4).

Outre l’information qu’elle donne sur la relation intermaxillaire, l’empreinte de la situation préopératoire joue un rôle majeur dans les étapes de fabrication des prothèses. Comme cela est le cas habituellement, l’empreinte anatomique sert de base pour l’élaboration des porte-empreintes individuels. Dans de nombreux cas, la situation préopératoire n’est pas suffisamment prise en considération et il est généralement admis que tout écart sera compensé a posteriori sur l’empreinte fonctionnelle. Cela est une fausse idée.

Empreinte fonctionnelle, enregistrement du mordu final et détermination de la relation centrée Sur la base des repères tracés sur l’empreinte primaire, les porte-empreintes individuels sont fabriqués et remis au praticien. Pour l’empreinte fonctionnelle, nous utilisons un silicone haute viscosité (Virtual® Heavy Body) dans le porteempreinte, et basse viscosité (Virtual Light Body) en fond de vestibule. L’objectif de l’empreinte fonctionnelle est d’enregistrer les mouvements des muscles masticateurs et faciaux. Cela garantit que les bords de la prothèse suivent précisément le contour de la muqueuse. Il est important de garder à l’esprit que l’effet de succion de la prothèse n’est obtenu que si les bords de la prothèse s’adaptent précisément à la muqueuse (vestibule). Dans le cas présent, l’effet de succion est déjà perceptible lorsque l’empreinte est désinsérée après la prise du matériau (Figs. 5 et 6). Détermination de la relation intermaxillaire Dans la méthode BPS, la position de la mandibule en relation centrée est déterminée par l’enregistrement de la relation intermaxillaire horizontale. La méthode d’enregistrement par pointeau central de Gerber appliquée aux patients

Fig. 7 Tracé de l’arc gothique avec le Gnathometer M pour déterminer la relation centrée.

Fig. 8 Pour la parfaite orientation des modèles sur l’articulateur, nous utilisons un arc facial (UTS 3D Universal Transferbow).

Fig. 10 Le modelage précis des tissus mous est réalisé en cire.

Fig. 11 Les prothèses sont transformées grâce à IvoBase, un système d’injection de résine performant.

édentés n’est pas parfaite : comment fixer la position des gabarits d’enregistrement dans la bouche de manière stable ? Le système BPS solutionne ce problème : il propose le dispositif d’enregistrement intraoral Gnathometer M. Gnathometer M permet la détermination d’un « point d’appui central » à l’aide d’un pointeau, bouche fermée. C’est la technique que nous avons utilisée pour ce cas. Une fois le dispositif correctement positionné en bouche, on procède à l’enregistrement du tracé (Figs. 7 et 8).

cette demande tout en évitant un effet artificiel. La caractérisation de la fausse gencive vient accroître l’intégration naturelle des prothèses. Dans le cas présent, nous utilisons cinq teintes différentes de cire pour reproduire fidèlement les tissus mous (Fig. 10).

Des dents prothétiques adaptées sont choisies au cours de ce même rendez-vous. Nous pensons qu’il est très important d’impliquer le patient dans ce choix. Il est également utile d’avoir des informations sur le niveau de satisfaction du patient par rapport à ses anciennes prothèses (forme, teinte, position des dents). En outre, un guide pour le choix des dents a été utilisé (Phonares II FormSelector) pour déterminer la forme la mieux adaptée en fonction de la distance inter-alaire. La gamme de dents prothétiques Phonares permet de choisir des dents en accord avec les caractéristiques individuelles du patient. Même s’il s’agit de dents « préfabriquées », elles permettent de réaliser des prothèses esthétiquement supérieures au standard habituel. Nous laissons carte blanche au patient dans le choix de la teinte et n’apportons que nos conseils (Fig. 9).

Fig. 9 Choix de la teinte à l’aide du teintier SR Phonares II.

Montage et finition des prothèses Pour le montage des dents, nous tenons compte des exigences statiques et fonctionnelles, ainsi que des souhaits du patient. Cet homme d’un certain âge aimerait une ligne antérieure régulière sans animation excessive. Grâce à des formes adaptées à l’âge du patient, nous pouvons satisfaire

Le montage est ensuite essayé en bouche et évalué selon les critères suivants : esthétique, phonétique, dimension verticale d’occlusion et relation centrée. Le patient est totalement satisfait du résultat et aucune modification n’est nécessaire. Après une finition soignée des cires, nous procédons à la transformation en résine. Le système IvoBase permet une mise en œuvre facile et rapide. Ce système d’injection garantit des résultats précis et fiables. Les modèles avec les maquettes en cire sont immergés dans l’eau, isolés puis mis en moufle. Parmi les avantages du système IvoBase figure le conditionnement de la résine en capsules prédosées. Cela permet de garantir la précision du ratio de mélange, évite tout contact cutané et tout danger d’inhalation des vapeurs de monomère lors de la manipulation. Pour le cas qui nous intéresse, nous choisissons la version High Impact (IvoBase, teinte basique 34-V) qui présente une grande résistance à la fracture et est donc idéalement indiquée pour les prothèses amovibles. Après avoir préparé les moufles (Fig. 11), nous les plaçons dans l’unité d’injection et démarrons le programme. Le processus d’injection et de polymérisation entièrement automatisé est adapté de manière optimale aux propriétés du matériau IvoBase ; un apport continu de matériau garantit la compensation totale du retrait de polymérisation.

Fig. 12 Réduction des parties vestibulaires de la fausse gencive pour la caractérisation avec le composite de laboratoire photopolymérisable SR Nexco.

Fig. 13 Application des différentes teintes de composite SR Nexco.

Fig. 14 Les prothèses offrent un rendu très réaliste. Les variations de teinte et de texture permettent de réfléchir la lumière de façon naturelle. Fig. 15 Le patient satisfait. 14

Lors de la finition des prothèses polymérisées, nous portons notre attention sur la restauration des tissus mous. Grâce à des matériaux adaptés, l’esthétique de la fausse gencive en cire va pouvoir être fidèlement reproduite en résine. Le composite de laboratoire photopolymérisable SR Nexco est parfaitement adapté pour cela. Il est le complément idéal de la résine de base IvoBase (teinte 34-V) et offre aux prothésistes dentaires une large palette de possibilités créatives. Après réduction des zones vestibulaires (Fig. 12), nous appliquons différentes teintes de SR Nexco. Ce qu’il y a de remarquable dans ce composite, c’est le choix étendu de teintes et la facilité de modelage du matériau (Fig. 13). Il est aisé de reproduire tous les détails de la gencive naturelle. Après finition et polissage, nous obtenons des prothèses à l’aspect étonnamment naturel, faisant apparaître une interaction très réaliste des couleurs. Les différentes teintes de gencive (SR Nexco) qui ont été utilisées, et le travail des surfaces permettent une réflexion naturelle de la lumière (Fig. 14). Insertion des prothèses Lors de la première insertion des prothèses, le patient a affiché un sourire détendu et satisfait : ce fut le premier signe de la réussite de notre travail (Fig. 15). Après avoir contrôlé les critères fonctionnels, esthétiques et statiques, nous avons tous été d’accord pour dire que le résultat était très satisfaisant, et qu’il répondrait longtemps aux besoins du patient. La parfaite stabilité des prothèses a permis au patient de parler et d’articuler correctement. L’évaluation de l’occlusion dynamique et statique n’ayant révélé aucune interférence, nous n’avons donc procédé à aucun ajustement. En portant une grande attention aux détails, en utilisant des matériaux de pointe et en suivant un protocole de montage éprouvé, nous avons réussi à créer des prothèses correspondant parfaitement à la personnalité du patient. Conclusion Malgré des efforts croissants pour préserver la dent naturelle, le nombre de porteurs de prothèses est resté constant

à travers le monde. Grâce aux possibilités offertes par la dentisterie implantaire, il est fréquemment admis que la prothèse amovible classique a perdu de son intérêt. Pourtant, plusieurs arguments objectifs contredisent cette hypothèse. Partout dans le monde, la majorité des patients édentés est traitée selon des méthodes conventionnelles. Le protocole BPS, associé aux dents artificielles SR Phonares, à la résine de base IvoBase et au composite de laboratoire SR Nexco, est une option qui donne des résultats d’une grande fiabilité. La procédure, méthodique, économique et sans stress, produit des prothèses qui satisfont les patients et les aident à retrouver l’estime de soi et à reprendre une vie sociale.

Contacts : Dr Jiro Abe, Ph.D. Clinical Professor of the Department of Advanced Prosthetic Dentistry of Tohoku University Graduate School ABE Dental Office 1-10-1-511 Minami Karasuyama Setagaya-ku, Tokyo 157-0062, Japon jiroabe@ra2.so-net.ne.jp RDT Kyoko Kokubo Ace dental laboratory 3-32-11 Kyuden Setagaya-ku Tokyo 157-0064 Japon ace-kokubo@m7.dion.ne.jp 19

T E CHNI OUE DENTA IRE

Le défi : la luminosité Facettes en céramique pressée IPS e.max Press Impulse Michael Beerli, Chesapeake, Virginie / États-Unis

La luminosité est un facteur clé pour reproduire la dent naturelle le plus fidèlement possible.

Dans les cas de restaurations antérieures esthétiques, le prothésiste dentaire est généralement impliqué dès le début du traitement, à plus forte raison si un wax-up ou un mock-up de diagnostic est nécessaire pour visualiser le résultat final. Cependant, certaines situations dans la pratique quotidienne font qu’il est impossible pour le prothésiste de prendre part si tôt au traitement, comme dans le cas décrit ci-dessous. Situation préopératoire La patiente se rend au cabinet pour des soins d’urgence : lors d’un accident, le bord incisal de ses incisives centrales a été cassé. Le premier traitement consiste à réaliser sur les dents fracturées deux éléments provisoires. L’esthétique de la restauration provisoire est d’une importance secondaire à ce stade (Fig. 1). Après ce traitement initial vient l’étape de planification du traitement final. Nous proposons à la patiente deux facettes en céramique pressée pour la restauration définitive. Au laboratoire Pouvoir s’entretenir directement avec le patient est un avantage pour le prothésiste qui doit concevoir une restauration esthétique. Cela lui permet de mieux comprendre ses désirs et ses attentes. Dans le cas présent, la patiente nous dit trouver ses incisives un peu volumineuses, et que les provisoires ne reflètent pas son sourire naturel. Malheureusement, il n’existe aucun cliché de sa situation dentaire d’origine. Nous constatons que les dents antérieures se chevauchent légèrement, probablement en raison d’un encombrement de la zone antérieure maxillaire et de la différence de largeur des incisives. Le modèle révèle des préparations peu invasives pour les facettes : seules les surfaces amélaires nécessitent d’être restaurées. Dans ce cas, la difficulté est plus d’arriver à reproduire la teinte et la luminosité que la forme et la structure. Les dents de cette patiente présentent une surface très brillante, un bel effet de profondeur et une grande opalescence. La figure 2 montre que la teinte ne peut pas être déterminée précisément avec un teintier standard tel que les teintiers Chromascop ou A-D. Le teintier Ultimate Il existe un teintier que nous avons peu l’habitude d’utiliser : le teintier Ultimate. Fig. 1 Deux éléments provisoires sont réalisés sur les incisives supérieures, en mesure d’urgence. Les critères esthétiques sont d’une importance secondaire à ce stade. 20

Comme son nom l’indique, le teintier Ultimate est « l’option ultime » pour déterminer une teinte exceptionnelle.

Fig. 2 Deux facettes sont prévues pour le traitement final. La patiente présente des dents très lumineuses. Le teintier conventionnel ne permet pas de déterminer précisément la teinte ni la luminosité.

Fig. 3 Nous utilisons habituellement le teintier Ultimate pour choisir la teinte de dents ayant subi un traitement d’éclaircissement. Dans ce cas, la pige n° 4 correspond parfaitement à la luminosité de la dent naturelle.

Fig. 4 Retouche photo : jouer avec la luminosité apporte de précieuses informations sur la « vie intérieure » de la dent.

Destiné à reproduire les teintes « bleach », le teintier Ultimate se compose de neuf nuances. Même si notre patiente n’a jamais suivi de traitement d’éclaircissement, la nuance n° 4 présente exactement la même luminosité et la même profondeur que ses dents (Fig. 3). L’aide de la photographie dentaire pour le choix de la teinte La photographie numérique et la retouche d’image ont changé la manière de choisir les teintes ces dernières années. Aujourd’hui je ne peux imaginer faire sans ces précieux outils. Adobe Photoshop et Google Picasa sont devenus des références pour la retouche d’image dans notre pratique quotidienne. Les photos sont prises selon des paramètres fixes, mais peuvent être facilement transformées quant à la balance des blancs, l’exposition, et plus encore. En « jouant » avec les images, ou avec la luminosité des clichés, je peux visualiser les différentes zones de luminosité ainsi que les effets internes de la dent, presque comme si je « regardais » à l’intérieur. Picasa est un logiciel de retouche d’image rapide et facile à utiliser. Dans le menu, on trouve des effets « d’ombrage » pour augmenter le contraste et diminuer la luminosité. La figure 4 montre l’image après retouches. Par rapport à la figure 3, les effets, les détails, la translucidité ou les zones d’absorption ou de réflexion de la lumière sont clairement visibles. Quelques astuces pour la prise de vue - Toujours déterminer la teinte avant de préparer les dents ou prévoir un rendez-vous ultérieur (pour permettre aux dents de se réhydrater avant la prise de teinte). - La pige du teintier doit être orientée selon le même angle que la dent pendant la prise de teinte. - Prendre la photo avec un angle légèrement « plongeant » afin d’obtenir un cliché montrant clairement les détails de la dent. - Prendre plusieurs photos selon différents angles. - Éviter les reflets. - Toujours essayer plusieurs piges du teintier. - Vérifier que la référence de la teinte sur la pige du teintier est bien visible sur la photo.

Fig. 5 Si l’on place une facette pressée devant une source de lumière, les effets d’opalescence sont clairement visibles.

Choix du lingotin Choisir le bon lingotin est essentiel à la réussite d’une céramique pressée. La nouvelle gamme IPS e.max® Press Impulse permet d’obtenir de manière rationnelle des résultats proches du naturel. Ces lingotins sont plus basés sur la luminosité que sur la teinte, contrairement aux lingotins habituels. La gamme Impulse comprend les lingotins Opal, qui permettent de remplacer l’émail sans stratifier. Cela s’avère très pratique dans le cas de facettes pelliculaires ou sur des dents extrêmement claires, comme dans le cas ici décrit. Comment pouvons-nous reproduire ces dents blanches et leur caractère si particulier ? Les lingotins Opal sont une bonne réponse à cette question. Comme ils sont destinés uniquement au remplacement de l’émail, ils sont parfaitement indiqués dans une situation telle que la nôtre. Les teintes Opal 1 et Opal 2 (IPS e.max Press Impulse) permettent d’utiliser la technique de pressée même lorsque la situation de départ est complexe (Fig. 5). Après avoir déterminé la teinte, une autre question se pose : la barrette du teintier, constituée de matériau incisal sur une couche de dentine claire, a une épaisseur de 3 mm. Or, dans notre cas, l’espace disponible n’autorise qu’une facette de 0,8 mm d’épaisseur maximum. Au vu de la luminosité de la teinte et du peu d’espace disponible, reproduire l’effet de profondeur est un autre défi. Nous choisissons le lingotin Opal 2. Comme nous devons allonger quelque peu le bord incisal et être certains que la ligne de préparation incisale ne transparaîtra pas, nous estimons que c’est le meilleur choix.

Figs. 6 à 8 Modèles de travail et modelage en cire des deux facettes.

Fig. 9 Facettes pressées. Les restaurations translucides sont finies sur les dies réalisés en matériau photopolymérisable couleur dent.

Fig. 10 Facettes caractérisées avec les maquillants IPS e.max Ceram Essence. La luminosité est conforme au résultat final attendu.

Réalisation des facettes Les facettes seront pressées de manière anatomique puis caractérisées selon la technique de maquillage. Les maquettes en cire sont modelées ; certaines zones sont légèrement surdimensionnées (Figs. 6 à 8). La coulée, la mise en revêtement et la pressée s’effectuent conformément au mode d’emploi du fabricant. Fig. 11 Restaurations terminées. Les dents adjacentes sont relativement lisses, les états de surface des facettes sont donc travaillés de la même manière.

Fig. 12 Pour contrôler la luminosité, l’image de la figure 11 a été traitée à l’aide du logiciel de retouche d’image, avec la pige du teintier comme référence.

Modelage, caractérisation et glaçage Le lingotin choisi (IPS e.max Impulse Opal 2) étant très translucide, nous réalisons un die de la teinte du pilier naturel, avec le composite photopolymérisable IPS Natural Die, afin d’obtenir la bonne teinte de restauration finale (Fig. 9). Cela facilite la mise en œuvre des lingotins HT, Value ou Opal. Le die, semblable au pilier naturel, crée un bon point de départ pour reproduire la teinte et les effets des dents naturelles. Avec les lingotins LT ou MO (IPS e.max Press), je n’utilise le matériau Natural Die que si la teinte de la préparation est très éloignée de la teinte finale souhaitée. Des disques à polir en caoutchouc ainsi que des pointes montées diamantées sont utilisés pour la finition des restaurations (forme, morphologie) et pour créer un état de surface. La figure 10 montre les facettes caractérisées avec les maquillants Essence (IPS e.max Ceram). La barrette du teintier indique que nous sommes très près de la teinte finale désirée et que nous sommes sur le point de relever le défi que représentait ce cas : reproduire la lumi-

15 Figs. 13 à 15 Une fois intégrées en bouche, les restaurations répondent aux attentes de la patiente. Le mimétisme est une réussite, l’équilibre entre luminosité et profondeur est parfait.

nosité. Avant l’essayage des facettes, les dents naturelles (piliers) de la patiente sont humidifiées à l’aide de liquide de glaçage. Sans liquide, l’espace entre la restauration et la dent naturelle fausserait le rendu et compromettrait le contrôle de la teinte.

e.max Press Impulse Value ont facilité la conception esthétique des restaurations grâce à leur fluorescence et leur opalescence intrinsèques. La technique de céramique pressée permet d’obtenir des résultats totalement satisfaisants, même dans des cas aussi délicats que celui-ci.

J’ai pour habitude de travailler les états de surface au moment de la finition. J’applique la glasure en fine couche et la sous-cuis légèrement, préférant terminer par un polissage mécanique pour un rendu plus naturel (Fig. 11). Une fois polies, je contrôle l’ajustage des facettes, leur forme et leur fonction sur le modèle. Le contrôle de la teinte / luminosité des facettes est totalement satisfaisant (Fig. 12). Les restaurations sont alors envoyées au cabinet dentaire.

Remerciements J’aimerais remercier David K. Foster, DDS, MAGD, Virginia Beach, États-Unis, ainsi que Buddy Shafer et Rick Shafer, Bay View Dental Laboratory, Chesapeake, États-Unis, pour leur aide.

Conclusion Ce cas était un véritable défi. La luminosité très particulière nécessitait une approche spéciale. Nous avons dû recréer la profondeur apparente, sans perdre en luminosité (Figs. 13 à 15). Les facettes ont été intégrées en bouche avec succès, pour notre plus grande satisfaction. Les lingotins IPS

Contact : Michael Beerli Bay View Dental Laboratory 1207 Volvo Parkway 23320-7654 Chesapeake, VA États-Unis mbeerli@gmail.com

Tous les produits fabriqués par Ivoclar Vivadent et cités dans ce document sont des dispositifs médicaux de Classe IIA/CE 0123, à l’exception des produits « Virtual » et « Centric Tray » qui sont des dispositifs médicaux de Classe I/CE. Lire attentivement les instructions figurant dans la notice et/ou sur l’étiquetage. Non remboursé(s) par les organismes de santé.

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