Reflect 3-13 Italian by Ivoclar Vivadent

NE/BZ0103/2008

REFLECT REFLECT 3/13

Semplice ed affidabile Restauri in composito nei settori latero-posteriori con Tetric EvoCeram Bulk Fill

Pianificazione, pressatura, stratificazione Il risanamento complesso con IPS e.max Press di una bocca danneggiata da erosione

Nellâ&#x20AC;&#x2122;ottica del paziente edentulo Il quartetto ideale per la protesi totale: procedimento metodico secondo BPS, SR Phonares II, IvoBase ed SR Nexco

E D ITOR I ALE

Gentile lettrice, gentile lettore Recentemente ho partecipato ad una relazione del Dr. Hal Gregerson sul tema “innovazioni dirompenti”. Un’innovazione dirompente descrive l’introduzione di nuove tecnologie, prodotti o servizi, al fine di apportare cambiamenti e, quindi, di ottenere un vantaggio competitivo. Sono stati portati due esempi sconvolgenti di innovazioni dal settore della fotografia. Nel 1900 la prima fotocamera “Brownie” ha rivoluzionato la fotografia, promuovendo Kodak a leader di mercato. Poi, nel 1988, la fotografia è cambiata di nuovo in modo sostanziale, in seguito all’introduzione della fotografia digitale. Ed anche se Kodak aveva sviluppato la fotografia digitale nel 1975, l’azienda non ha colto l’opportunità di scuotere il mercato con questo sviluppo e quindi ha perso la leadership di mercato. Questi esempi dimostrano quanto sia importante per un’azienda tenere il passo con i tempi e con il ritmo dello sviluppo tecnologico. Ivoclar Vivadent ne è consapevole. Pertanto gestiamo uno dei più importanti centri di ricerca e sviluppo nel campo dentale. I nostri scienziati non continuano a sviluppare soltanto il nostro sistema di ceramica integrale IPS e.max, bensì sono costantemente alla ricerca di nuove innovazioni che “scuotono il mercato”, che cambiano i materiali ed i processi dentali, per aiutare i pazienti ad ottenere un sorriso più bello. Un bel sorriso è in ultima analisi anche il tema dei seguenti articoli, che coprono un ampio campo: legga come nei settori anteriori e posteriori si realizzano in modo efficiente restauri in composito con IPS Empress Direct e Tetric EvoCeram Bulk Fill e si convinca del risultato estetico finale. Inoltre la presente edizione Le illustra una riabilitazione complessa e la realizzazione di un trattamento di faccette – casi risolti con IPS e.max Press. Infine, questa edizione presenta l’impiego del nostro quartetto per protesi totale: BPS, SR Phonares II, IvoBase e SR Nexco. Spero che questi articoli La ispireranno, strappandole un sorriso. Cordiali saluti

Phil Jolly Amministratore delegato Ivoclar Vivadent Pty Ltd, Australia

IN DICE

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ODONTOIATRIA

Semplice ed affidabile Restauri in composito nei settori latero-posteriori con Tetric EvoCeram Bulk Fill Dr. Nicolas Lehmann ......................................................................................04 Un’alternativa estetica Restauri diretti in composito nei settori anteriori con IPS Empress Direct Prof. Dr. Daniel Edelhoff ................................................................................08

TEAMWORK

Disponibile in versione iPad

Pianificazione, pressatura, stratificazione Il risanamento complesso con IPS e.max Press di una bocca danneggiata da erosione Dr. Andrea Klink e Mastro odt. Benjamin Votteler .........................................12 Nell’ottica del paziente edentulo Il quartetto ideale per la protesi totale: procedimento metodico secondo BPS, SR Phonares II, IvoBase ed SR Nexco Dr. Jiro Abe, Ph.D., e RDT Kyoko Kokubo ......................................................16

ODONTOTECNICA

La sfida: la luminosità La realizzazione di un trattamento con faccette in ceramica per pressatura IPS e.max Press Impulse Michael Beerli ................................................................................................20

Approfitti delle svariate possibilità della Newsletter digitale per tablet, sfogliando l’articolo “Pianificazione, pressatura, stratificazione“ di Dr. Andrea Klink e Mastro odt. Benjamin Votteler (pag. 12) in versione iPad. Ammiri le gallerie fotografiche interattive con le ulteriori immagini, si informi sui prodotti utilizzati ed apprenda ulteriori informazioni sugli autori.

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IMPRESSUM

Editore

Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan/Liechtenstein Tel. +423 / 2353535 Fax +423 / 2353360

Coordinamento

Lorenzo Rigliaco Tel. +423 / 2353698

Redazione

Dr. R. May, N. van Oers, L. Rigliaco, T. Schaffner

Pubblicazione

3 per anno

Servizio lettori

info@ivoclarvivadent.com

Tiratura complessiva

58.100 (versioni in lingua tedesca, inglese, francese, italiana, spagnola, russa e greca)

Produzione

teamwork media GmbH, Fuchstal/Germania 3

O D ONTOI ATRI A

Semplice ed affidabile Restauri in composito nei settori latero-posteriori con Tetric EvoCeram Bulk Fill Dr. Nicolas Lehmann, Andrézieux-Bouthéon/Francia

Un restauro di successo, oltre di una preparazione conservativa, necessita di un concetto restaurativo ponderato e duraturo. Da qualche tempo spesso si parla dei cosiddetti compositi bulk-fill. Dove si trova il reale potenziale per l’utente? Nonostante i progressi nel campo dell’odontoiatria adesiva, la contrazione dei compositi rimane come prima un problema ed un potenziale motivo per il fallimento di un restauro. Durante la polimerizzazione la contrazione volumetrica dei compositi varia fra 1,5 e 5 % in volume. Per contrastare efficacemente questa contrazione da polimerizzazione, in considerazione del fattore C (fattore di configurazione) vengono in parte applicate tecniche di stratificazione sofisticate: in una procedura che richiede tempo, i singoli incrementi di composito devono essere applicati in piccole quantità (spessore inferiore a 2 mm) e polimerizzati separatamente. Con la tecnica bulk-fill (Tetric EvoCeram® Bulk Fill) si semplifica notevolmente la procedura. Tetric EvoCeram Bulk Fill può essere applicato in uno strato fino a quattro millimetri, consentendo in tal modo la “tecnica monostrato”. Il composito nano-ibrido fotoindurente, radiopaco unisce inoltre tutte le ottime proprietà di Tetric EvoCeram. Sulla base di due casi vengono illustrate due differenti indicazioni nonché i loro percorsi terapeutici. Caso 1 I denti 46 e 47 di una paziente di 25 anni presentavano lesioni cariose (fig. 1). La salute generale della giovane paziente era buona. Dopo anestesia si sono potute rimuovere le zone cariose (fig. 2) e le cavità sono state sciacquate con una soluzione di clorexidina al 2%. Il gel mordenzante (Total Etch) è stato prima applicato sullo smalto e dopo 15 secondi sulle zone dentinali (fig. 3). La durata globale della mordenzatura era di 30 secondi. Infine il gel è stato sciacquato con acqua e le cavità sono state moderatamente asciugate (fig. 4). Per preparare la cavità per il restauro adesivo, è necessario utilizzare l’adesivo monocomponente ExciTE® F. Il materiale contiene il primer, l’adesivo nonché più solventi. Affinché l’adesivo possa essere completamente efficace, deve essere applicato sulla dentina “leggermente” umida. La difficoltà per l’odontoiatra consiste nel trovare il livello di umidità della dentina, che favorisce una ottimale penetrazione dell’adesivo. Questo è un atto d’equilibrio: se la dentina è umida, si previene la formazione di un legame adesivo continuo e vi è il cosiddetto “fenomeno di overwet” (inclusione di bolle d’acqua a livello d’interfaccia). Se il livello di umidità della dentina è troppo basso si ha un “collasso del collagene”.

L’applicazione sbagliata dell’adesivo può causare un’infiltrazione insufficiente dell’adesivo nella superficie dentinale demineralizzata (permeabilità). 4

Fig. 1 Situazione iniziale: lesione cariosa in zona occlusale dei denti 46 e 47.

Fig. 3 Mordenzatura dello smalto e della dentina per 30 e 15 secondi rispettivamente.

Fig. 2 La carie è stata completamente rimossa dopo applicazione della diga.

Fig. 4 Dopo il risciacquo del gel mordenzante, come desiderato, lo smalto risultava di colore bianco gesso.

Le cause possono essere sensibilità post-operatorie, discromie marginali, o prima o poi, carie secondaria. Quindi è importante che per l’applicazione vengano rispettati i consigli del produttore.

Fig. 5 Le cavità sono state riempite con un solo incremento (Tetric EvoCeram Bulk Fill) per dente.

poteva aprire la bocca soltanto in misura limitata. Un’apertura della bocca troppo prolungata avrebbe potuto causare forti dolori articolari. La possibilità di una tecnica restaurativa rapida e tuttavia sicura (Bulk-Fill) ha dimostrato di essere la soluzione corretta.

L’adesivo (ExciTE F) è stato applicato sulla sostanza dentale dura mordenzata ed il solvente integrato è stato distribuito leggermente mediante getto d’aria. Quindi lo strato di adesivo è stato indurito per ca. 10 secondi nella modalità low power della lampada per fotopolimerizzazione Bluephase® G2. La cavità del dente 47 era profonda quattro millimetri; il dente 46 aveva una profondità cavitaria di tre millimetri. Con la tecnica Bulk-Fill entrambi i denti sono stati riempiti con un solo incremento per dente (fig. 5). Questa procedura è stata scelta volutamente. Infatti la paziente, in seguito ad un incidente, presentava una lussazione dell’articolazione temporo-mandibolare destra e

Il composito (colore IVA) è stato modellato con lo strumento OptraSculpt®. Per ottenere una chiusura marginale ottimale fra dente e restauro, è stata scelta una polimerizzazione con intensità bassa. In tal modo è stato possibile contrastare la contrazione del composito. Ciascun restauro è stato indurito per 20 secondi nella modalità low power (Bluphase G2) ed in seguito le eccedenze di composito sono state rimosse con frese diamantate a granulometria fine. Dopo aver rimosso la diga, sono state adattate le zone occlusali ed i restauri sono stati lucidati con dischi e punte al silicone Astropol® nonché spazzolini Astrobrush® (figg. 6 e 7).

Fig. 6 Situazione clinica dopo la rimozione della diga.

Fig. 7 Situazione clinica dopo sei mesi dal trattamento.

10 Figg. da 8 a 10 Situazione iniziale con le lesioni cariose.

Caso 2 Il paziente di 17 anni ha numerose carie cervicali in zona latero-posteriore. Sono state colpite le superfici vestibolari di tutti i denti. Sui denti 37, 36, 35, 34 e 33 vi era presenza di carie anche sulle superfici linguali (figg. da 8 a 10). Le condizioni generali di salute del paziente nonché l’igiene orale domiciliare erano buone. Dopo un esauriente colloquio con il giovane, abbiamo appreso che consuma giornalmente una grande quantità di limonata. La carie e la demineralizzazione erano quindi da attribuire all’alimentazione ricca di acidi. Dopo una fase motivazionale e terapeutica con risciacqui di collutorio e dentifricio fluorurato, ha modificato gradualmente le sue abitudini alimentari. Le lesioni cariose devono essere ripristinate con compositi. A tale scopo è stata rimossa la sostanza dura del dente

cariato e le cavità sono state sciacquate con soluzione di clorexidina al 2% (fig. 11). Analogamente al primo caso presentato si sono potuti applicare il gel mordenzante Total Etch ed a seguire l’adesivo ExciTE F. Anche in questo caso ogni cavità doveva essere riempita con un solo incremento. È stata scelta pertanto la tecnica restaurativa – affidabile, ma rapida e pertanto di comfort per il paziente – con il composito Bulk-Fill Tetric EvoCeram Bulk Fill (colore IVA). Il composito è stato modellato con gli strumenti OptraSculpt ed ogni restauro è stato fotopolimerizzato per 20 secondi nella modalità low power (Bluephase G2). Dopo la rimozione delle eccedenze si è eseguita la lucidatura a specchio con dischi e punte al silicone Astropol, nonché spazzolini Astrobrush (figg. 12 e 13). Durante il recall dopo sei mesi si presentava una situazione orale stabile e sana (figg. 14 e 15).

Fig. 11 Dopo l’applicazione della diga è stata rimossa la sostanza cariosa del dente.

13 Figg. 12 e 13 Le cavità sono state riempite con un solo incremento (Tetric EvoCeram Bulk Fill) per dente. Situazione clinica dopo la rimozione della diga.

Figg. 14 e 15 Situazione clinica dopo sei mesi dal trattamento.

Conclusione La “ricostruzione mono-strato“ con questa “nuova“ generazione di compositi (Tetric EvoCeram Bulk Fill) consente di realizzare in modo rapido restauri, le cui proprietà meccaniche ed estetiche assomigliano a quelle dei compositi tradizionali. La semplificazione della procedura rappresenta sia per l’odontoiatra che per il paziente un maggiore comfort terapeutico.

Corrispondenza: Dr. Nicolas Lehmann 17 Rue Joseph le Brix 42160 Andrézieux-Bouthéon Francia nico.lehmann@wanadoo.fr 7

O D ONTOI ATRI A

Un’alternativa estetica Restauri diretti in composito nei settori anteriori con IPS Empress Direct Prof. Dr. Daniel Edelhoff, Monaco/Germania

I moderni sistemi compositi offrono molteplici possibilità di individualizzazione, che sono comparabili alla realizzazione di restauri indiretti in laboratorio e con i quali sono perfettamente combinabili. I vantaggi dei compositi diretti sono molteplici: minima invasività, miglioramento estetico e funzionale immediato della situazione clinica, controllo clinico diretto degli effetti cromatici, modificabilità in considerazione dei desideri del paziente, nonché assenza di provvisori. In base ad alcuni casi clinici, descriviamo qui di seguito le possibilità di impiego del composito IPS Empress® Direct nell’estetica dei denti anteriori. Caso 1 Una paziente di 44 anni si è presentata con il desiderio di effettuare una terapia per gli estesi difetti nella sostanza dentale dura dei denti del mascellare superiore (fig. 1). Precedentemente, da parte del Prof. DDr. Siegfried Kulmer e dell’odontotecnico Christoph Zobler, entrambi di Innsbruck, erano state ricostruite le superfici occlusali per mezzo di lavori in ceramica pressofusa, aumentando in tal modo la dimensione verticale. I parametri determinanti per una ricostruzione estetico-funzionale di denti anteriori, oltre alla considerazione dell’occlusione statica e dinamica, sono la determinazione dei rapporti di larghezza ed altezza dei denti, nonché la linea bipupillare ed il decorso del contorno del labbro inferiore in fase di sorriso (fig. 2). Poiché la paziente desiderava un colore leggermente più chiaro, sulla sostanza dentale danneggiata, alcune masse dentina scelte del composito IPS Empress Direct

Fig. 1 Situazione iniziale: difetti generalizzati dei tessuti dentali duri hanno condotto a notevoli compromissioni estetiche e funzionali con perdita della guida canina anteriore.

Fig. 2 Situazione iniziale: i denti anteriori presentano prevalentemente difetti abrasivi con una minima componente erosiva. Nel restauro devono essere considerate due importanti linee: la linea bipupillare (1) e la linea del labbro inferiore nel sorriso (2). In questo caso, l’esistente lunghezza dentale, è considerevolmente deviata rispetto alla linea del labbro inferiore, causando una linea del sorriso negativa (3).

3 Figg. 3 e 4 Con strumento diamantato per rifinitura a forma di fiamma si prepara una morfologia simile ai mammelloni nella sostanza dentale dura.

Fig. 5 Nei piccoli avvallamenti si applicano le masse dentina (IPS Empress Direct) ed Effect come “Trans“ oppure “Opal“ (in minimo dosaggio).

sono state prima applicate e polimerizzate in modo reversibile, per mezzo di isolamento con vaselina liquida, per valutarne l’effetto. Insieme alla paziente è stato scelto il colore desiderato, A2, utilizzando quindi le corrispondenti masse dentina e smalto. Per creare un passaggio armonico fra restauro e sostanza dentale esistente, è stata utilizzata una tecnica di stratificazione del composito più “invasiva”. Con strumento diamantato per rifinitura a forma di fiamma (60 µm, anello rosso) è stata apportata alla sostanza dentale dura una morfologia simile ai mammelloni (figg. 3 e 4). In questi avvallamenti, oltre alla massa dentina, sono state applicate in dosaggio minimo le masse Effect come “Trans“ e/o “Opal“(fig. 5).

La rimanente stratificazione con le relative masse dentina o smalto può avvenire con l’aiuto di una mascherina in silicone oppure con un foglio trasparente. Nel presente caso, la modellazione è avvenuta “a mano libera“ tenendo in considerazione la linea bipupillare ed il decorso del labbro inferiore (fig. 6). Al termine del trattamento è stato possibile ottenere per tutti un risultato soddisfacente (fig. 7).

Fig. 6 Raffigurazione dell’entità della variazione. Le forme dentali vengono costruite con l’applicazione di masse dentina e smalto “a mano libera” tenendo in considerazione le linee ausiliari. È stato possibile trasformare il decorso concavo della linea del sorriso in un decorso convesso (linea positiva del sorriso).

Fig. 7 Il ritratto finale mostra il notevole miglioramento estetico e funzionale. Le proporzioni dentali appaiono ora adeguate e sorridendo, le lunghezze dentali decorrono armonicamente verso il contorno del labbro inferiore.

Fig. 8 Situazione iniziale (immagine delle labbra in occlusione dinamica): gli incisivi centrali del mascellare superiore hanno perso in lunghezza in seguito ad influssi traumatico-abrasivi.

Fig. 9 Proporzioni dentali modificate. Il rapporto larghezza-lunghezza è stato calcolato con l’89,9%, la larghezza dentale ammontava a 8,9 mm. Per ricostruire un rapporto, generalmente consigliato, dell’80 % circa, si è resa necessaria una ricostruzione della lunghezza dentale di 2,2 mm.

Caso 2 In una paziente di 39 anni, gli incisivi centrali del mascellare superiore erano fortemente modificati nelle loro proporzioni, a causa di estesi difetti della sostanza dentale dura. Questo ha portato ad una considerevole compromissione dell’aspetto estetico (fig. 8). L’analisi delle proporzioni attraverso la misurazione ed il calcolo del rapporto larghezzalunghezza ha dato un valore pari all’89,9%. Come larghezza esistente sono stati rilevati 8,9 mm. Per ottenere la “proporzione ideale” dell’80%, è stato necessario un allungamento del bordo incisale di 2,2 mm (fig. 9). Come colore dentale è stato scelto il colore A2 e senza anestesia, nel bordo incisale abraso è stata effettuata una preparazione di

Fig. 10 Situazione dopo l’applicazione dei restauri diretti in composito. Nella stratificazione, si è seguita la procedura analoga al caso 1 (colore dentale A2, IPS Empress Direct). In questo caso, come massa Effect è stata utilizzata esclusivamente la massa “Trans“ (vedi stratificazione del bordo incisale).

una struttura simile ai mammelloni. Negli avvallamenti è stato possibile stratificare massa dentina e quindi generare strutture simili ai mammelloni. Fra le punte dentinali sono state applicate minime quantità di massa Effect “Trans“. La rimanente stratificazione è avvenuta con le corrispondenti masse smalto (fig. 10). Grazie alla stratificazione individuale “a mano libera” è stato possibile ottenere un adattamento naturale all’esistente sostanza dentale dura. L’anatomia dei denti anteriori armonizza in modo eccellente con l’occlusione dinamica (fig. 11).

Fig. 11 Immagine finale in visione anteriore con i denti del mascellare inferiore: i restauri presentano un’integrazione estetica e funzionale ideale in occlusione dinamica.

Fig. 12 Situazione iniziale: giovane paziente con restauri in composito insufficienti nei denti 11 e 21. La sostanza dentale dura presenta depositi biancastri estremamente accentuati nello strato incisale. Fig. 13 Immagine finale: dopo la ricostruzione della forma dentale con masse dentina e smalto, si realizzano avvallamenti nella superficie del composito e si applica il supercolore (IPS Empress Direct “honey“). Infine si ricopre con massa smalto e si rifinisce e lucida il restauro.

Caso 3 Un paziente di 17 anni è arrivato accompagnato dalla madre. Il giovane desiderava la sostituzione dei restauri in composito insufficienti dei denti 11 e 21 (fig. 12). Oltre alla scelta del colore dentale idoneo, è stata una sfida anche l’imitazione dei depositi biancastri nella sostanza dentale dura. Dopo la ricostruzione della forma dentale con masse dentinale e smalto del colore A3, con strumenti diamantati fini, sono stati apportati leggeri avvallamenti nelle superfici del composito e con una sonda odontoiatrica è stato applicato in strato estremamente sottile il supercolore “honey“ del kit IPS Empress Direct Color. Alla polimerizzazione è seguita la sovra-stratificazione con massa smalto, nonché la rifinitura dei restauri con pietre in ossido di alluminio e dischi per rifinitura e lucidatura a copertura monolaterale. Per la lucidatura definitiva sono stati impiegati strumenti in cotone e pasta per lucidatura (fig. 13). Soltanto attraverso le possibilità di pittura e mascheramento del kit IPS Empress Direct Color è possibile imitare cromaticamente una struttura individuale come nel presente caso. Discussione e conclusioni Con moderni sistemi di composito come IPS Empress Direct, l’odontoiatra ha a disposizione possibilità altamente estetiche di restauro diretto. In selezionati campi d’impiego que-

sti sono comparabili ai restauri indiretti realizzati in laboratorio. In uno studio clinico riguardante restauri in composito nei settori anteriori impiegati per il ricontorno di denti e per la chiusura di diastemi, dopo cinque anni è stato possibile comprovare una quota di sopravvivenza quasi dell’80 %. Le complicazioni più frequenti riguardavano piccoli distacchi. In considerazione dei numerosi vantaggi, i restauri diretti in composito nei settori anteriori sono una reale alternativa alle forme di restauro indiretto generalmente più invasive. Su richiesta, presso la redazione è disponibile la bibliografia.

Corrispondenza: Prof. Dr. Daniel Edelhoff Leitender Oberarzt, stellv. Klinikdirektor Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Klinikum der Universität München – Campus Innenstadt Goethestrasse 70, 80336 München Germania daniel.edelhoff@med.uni-muenchen.de

T E A MW OR K

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Pianificazione, pressatura, stratificazione Il risanamento complesso con IPS e.max Press di una bocca danneggiata da erosione Dr. Andrea Klink, Tübingen, e Mastro odt. Benjamin Votteler, Pfullingen/Germania

Per la riabilitazione di una bocca fortemente erosa in molti casi è necessario un complesso risanamento completo. A tale scopo una procedura protesica sistematica con materiali clinicamente testati è un importante parametro. Sempre più spesso i pazienti consultano il team operativo odontoiatrico con difetti della sostanza dura del dente, non dovuti ad azione cariosa. La causa delle lesioni può essere dovuta ad erosioni, abrasioni o attriti. I difetti dovuti ad erosione sono da ricondurre frequentemente a processi chimici; alimenti a basso valore pH hanno sempre più influsso sulla salute dei denti. Spesso i pazienti colpiti sono di giovane età, il che per la terapia, rappresenta un’ulteriore sfida. L’obiettivo di un trattamento dovrebbe essere un risultato stabile nel tempo, in accordo con i desideri del paziente. Le possibilità offerte dai moderni materiali in ceramica integrale consentono un risultato estetico-funzionale nonché “stabile” e quindi il benessere orale e, spesso con esso associato, quello psichico. In combinazione con i concetti pratici della tecnica adesiva (p.es. la ceramica integrale IPS e.max®) si apre un “nuovo mondo” dell’odontoiatria orientata al paziente. Nella presente documentazione del caso, si rappresenta quanto possa essere complesso il piano terapeutico di un riuscito risanamento globale e come, nella messa in atto del trattamento protesico, possano essere combinate le possibilità digitali con l’odontotecnica classica (stratificazione individuale della ceramica). Il caso La paziente ha consultato il team operativo con il desiderio di ripristinare la sua situazione orale (fig.1). La giovane donna ha comunicato di non poter più masticare e mordere bene. In particolare i denti anteriori erano troppo corti ed in seguito alla perdita di smalto risultavano troppo scuri rispettivamente troppo gialli. Inoltre ha descritto che i suoi denti erano diventati “più piatti” e che percepiva dolore mangiando. Desiderava avere denti anteriori “regolari“ e di aspetto possibilmente naturale. In secondo luogo voleva masticare senza disagi. Il suo odontoiatra di fiducia aveva proposto un risanamento completo di tutti

Fig. 1 Ritratto prima dell’inizio del trattamento.

Fig. 2 Situazione iniziale: bocca priva di carie con riduzione occlusale secondaria, dovuta ad erosione, di due-tre millimetri.

Fig. 3 Procedura sequenziale nella preparazione di tutti i denti anteriori e latero-posteriori.

i denti con corone di metallo non-nobile rivestite in ceramica. Più volte i denti sono stati ricostruiti in resina, tuttavia questi restauri sono sempre stati di breve durata. Anamnesi odontoiatrica In un primo colloquio è stato “diagnosticato“ un consumo pluriennale di coca-cola. La giovane donna ha negato l’esistenza di bulimia o riflusso nella sua storia clinica. La sua salute nutrizionale e generale era buona. Dal referto clinico e radiologico risultò una dentizione priva di carie con ricostruzioni in resina sulle superfici vestibolari dei denti lateroposteriori superiori, nonché la maggior pare nella zona occlusale dei denti latero-posteriori. La diagnosi comprendeva tra l’altro una foto della situazione, la valutazione dei modelli di situazione, nonché un’analisi funzionale. Era presente una dentizione di classe 1 con contatti statici su tutti i denti. Dallo stato funzionale secondo Krogh-Poulsen non risultavano anomalie. I muscoli masticatori e del collo e della spalla erano solo moderatamente dolenti al tatto. Le articolazioni temporo-mandibolari alla palpazione non presentavano pressione dolorosa. Non si sono potuti rilevare né rumori articolari né un’apertura limitata della bocca. A posizione di riposo, c’era una distanza interocclusale di cinque-sei millimetri. La distanza fonatoria era di quattrocinque millimetri. Dalla diagnosi risultava una dentizione adulta priva di carie con riduzione occlusale secondaria, dovuta ad erosione, di due-tre millimetri (fig. 2). Come terapia abbiamo consigliato una riabilitazione totale, con restauri in ceramica integrale cementati adesivamente, quale ripristino conservativo della sostanza della dimensione verticale fisiologica. Pretrattamento La fase terapeutica primaria era il trattamento con un bite.

In caso di perdita della dimensione verticale il bite risulta la “conditio sine qua non” della terapia ricostruttiva. Poiché soltanto dopo l’avvenuta stabilizzazione reversibile nella situazione finale si può iniziare un ripristino definitivo della dimensione verticale con conformazione occlusale. A tale scopo con una registrazione occlusale nella nuova dimensione verticale ambita e con i modelli articolati secondo le

coordinate craniche (Rotofix, Amann Girrbach) è stato realizzato un bite con occlusione equilibrata. Alla paziente è stato chiesto di portare giornalmente per 24 ore il bite per i successivi sei mesi e di passare regolarmente per i recall di controllo. Dopo molteplici correzioni del bite, specialmente dell’occlusione dinamica, dopo sei mesi è stata eseguita una sovraimpronta con bite e questo modello, è stato posizionato in articolatore con il modello superiore già articolato secondo le coordinate craniche. In tal modo si è potuta realizzare una guida incisale che fungeva da riferimento per il successivo wax-up e per la realizzazione dei successivi restauri. Conformemente ai parametri funzionali nonché estetici, su tutti i 28 denti è stato modellato un wax-up, a questo proposito sono state ricostruite additivamente le strutture presenti ed è stata documentata la necessità di spazio rispettivamente preparazione, onde realizzare una situazione fisiologica ideale. Preparazione del trattamento definitivo Le componenti dei modelli wax-up duplicati servivano alla realizzazione del mock-up (Telio® CS) in bocca alla paziente, con cui si sono potuti valutare sia i parametri estetici che fonetici. Per la successiva preparazione si doveva considerare che la dimensione verticale definita sopra al bite dovesse rimanere esattamente inalterata. Ciò era richiesto da una procedura strutturata nella rimozione e nel fissaggio delle zone di supporto. A tale scopo è indicata una preparazione sequenziale dei denti superiori con registrazione occlusale guidata, che consente la preparazione del mascellare inferiore in una seconda seduta. Dopo l’impronta, con le componenti è stato possibile realizzare un provvisorio in resina (Telio CS). In vista di una successiva cementazione adesiva dei restauri definitivi, esse sono state inserite con un cemento provvisorio privo di eugenolo. Dopo un allungamento coronale clinico, per l’armonizzazione delle ghirlande gengivali dei denti 31 e 42, i denti inferiori sono stati preparati per il trattamento definitivo. A sua volta la procedura sequenziale con le registrazioni occlusali superiori era il mezzo di scelta (fig. 3). Con le registrazioni occlusali realizzate in questa seduta, si sono potuti trasferire i modelli in articolatore, in cui a questo punto è avvenuto un ulteriore trasferimento all’arco facciale. I denti inferiori sono stati trattati provvisoriamente in modo analogo al superiore. La prima fase definitiva in laboratorio I modelli maestri (Giroform, Amann Girrbach) sono stati realizzati nell’usuale procedura e trasferiti in articolatore sulla base del piano di riferimento orizzontale, delle registrazioni occlusali nonché con l’ausilio del piatto della guida incisale

Fig. 4 I modelli maestri per la realizzazione delle corone singole in ceramica integrale. Fig. 5 Il modello superiore è stato trasferito in articolatore, secondo il piano di riferimento occlusale (HeadLine). Si è potuta trasferire esattamente la situazione occlusale fisiologica.

Fig. 6 Le corone lateroposteriori sono state realizzate in ceramica per pressatura.

(figg. 4 e 5). In primo luogo dovevano essere ultimati i restauri latero-posteriori (IPS e.max Press) e trattati provvisoriamente i denti anteriori (Telio CAD). Dopo la scansione dei modelli ed il caricamento dei dati STL nel software di modellazione, le forme dentali scelte dalla biblioteca dentale sono state equiparate al wax-up e fresate in cera. Le corone in cera ultimate al CAD/CAM sono state adattate alla situazione del modello, sono stati messi in rivestimento gli oggetti (IPS® PressVest Speed) e trasferiti con tecnica di pressatura in disilicato di litio (IPS e.max Press Impulse, colore Value 1). Smuffolaggio, rimozione, adattamento… in breve tempo erano state realizzate le corone interamente anatomiche. Per la messa in prova sono stati pitturati i quadranti superiore ed inferiore di ciascun restauro (1. e 3. quadrante), ma non ancora glasati. Così la paziente ha avuto la possibilità di esprimere eventuali desideri in riguardo a modifiche cromatiche. Per i denti anteriori sono stati realizzati provvisori a lungo termine, in cui anche in questo caso si sono potute collegare le possibilità digitali con le fasi manuali. Il corpo dentinale è stato realizzato nel fresatore (Telio CAD, colore LT B1) ed infine la zona incisale è stata stratificata individualmente con un composito da laboratorio (SR Nexco®). Dopo il successo della messa in prova delle corone lateroposteriori (fig. 6) nonché dei provvisori a lungo termine si è potuto ultimare e cementare il lavoro per la zona anteriore (zona latero-posteriore: Multilink® transparent, prov-

Fig. 7 Per imitare un gioco di colori vivo, era necessario stratificare le corone anteriori. Questa immagine illustra le strutture di corone sul modello, realizzate con ceramica da pressatura. 14

visori a lungo termine: Telio CS Link). Durante i mesi successivi la paziente ha avuto la possibilità di “provare” le corone anteriori e di presentarsi nel suo ambiente sociale. Seconda fase odontotecnica Soddisfatta della situazione, tre mesi più tardi la paziente desiderava la realizzazione del trattamento anteriore definitivo. Per soddisfare la massima “conservazione della sostanza dentale” è stata eseguita la preparazione successiva delle corone anteriori attraverso il provvisorio a lungo termine. In tal modo si è potuto generare lo spessore necessario alle corone, particolarmente minimo in zona vestibolare. A tale scopo è particolarmente indicato uno strumento diamantato fine (Ø: 1,2 mm) ad anello rosso. Dopo la presa dell’impronta della situazione, la paziente è stata dimessa dallo studio con un provvisorio chairside e abbiamo potuto dedicarci al lavoro odontotecnico minuzioso. Anche in questo caso quale materiale da struttura è stato scelto il disilicato di litio (IPS e.max Press, colore LT A1) (fig. 7). Attraverso una stratificazione individuale (IPS e.max Ceram) in combinazione con una scelta mirata del grezzo da pressatura, siamo riusciti a realizzare corone molto naturali, che consentono un bel gioco di colori e pertanto una luminosità viva dei “denti” dall’interno verso l’esterno (fig. 8). Dopo la rifinitura delle strutture superficiali naturali, nonché una lucidatura manuale, si sono potute presentare le corone estetiche alla paziente (fig. 9). La cementazione è avvenuta in base alle indicazioni del produttore, con tecnica interamente adesiva con l’impie-

Fig. 8 Stratificazione individuale dei denti anteriori.

Fig. 9 Colore, forma, morfologia superficiale, grado di brillantezza: per la realizzazione di un restauro in zona anteriore sono da tenere in considerazione molti particolari.

Figg. 10 e 11 I restauri cementati hanno un effetto vivo, naturale e armonizzano fra loro. Ma …

Figg. 12 e 13 ... non è importante soltanto l’armonia dei denti in ambiente orale. Anche nell’aspetto globale hanno un effetto meravigliosamente naturale.

Fig. 14 Il tessuto molle si è adattato al restauro in modo ottimale.

go di una diga e della tecnica di mordenzatura (Total Etch, Syntac®, Variolink® II transparent) (figg. 10 e 11). Conclusioni I restauri si sono integrati armonicamente nel viso della paziente. Sebbene le corone latero-posteriori siano state realizzate con tecnica di pittura, il risultato può essere valutato in modo altamente estetico. Tuttavia, non solo l’aspetto esteriore è da considerarsi un fattore determinante per il successo, bensì anche le condizioni funzionali. Ad un controllo dopo due mesi, si sono potute riscontrare condizioni assolutamente stabili. Il tessuto molle si è adattato ai restauri. La giovane donna non aveva disturbi funzionali, poteva masticare senza disturbi e nel complesso era soddisfatta (figg. da 12 a 14). Ciò è riuscito grazie ad una via terapeutica strutturata. Il Direttamente alla versione iPad: Eseguire la scansione del codice QR con l‘iPad oppure inserire il seguente link: http://www.ivoclarvivadent.com/reflect

risultato è una paziente soddisfatta, che ha quasi riscoperto una “nuova vita”.

Corrispondenza: Dr. Andrea Klink Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Osianderstrasse 2-8 72076 Tübingen Germania andrea.klink@med.uni-tuebingen.de

Mastro odt. Benjamin Votteler Dentaltechnik Votteler GmbH & Co. KG Arbach ob der Strasse 10 72793 Pfullingen Germania dentaltechnik@votteler.eu

T E A MW OR K

Nell’ottica del paziente edentulo Il quartetto ideale per la protesi totale: procedimento metodico secondo BPS, SR Phonares II, IvoBase ed SR Nexco Dr. Jiro Abe, Ph.D., e RDT Kyoko Kokubo, Tokio/Giappone

La terapia di un paziente edentulo rientra nella classe “regale“ dell’odontoiatria protesica. In questo articolo gli autori descrivono il trattamento di un paziente edentulo secondo il metodo BPS (Biofunctional Prosthetic System). Parola, funzione, stabilità, estetica, confort: per soddisfare i requisiti biomeccanici, fisiologici e geriatrici di un paziente edentulo, i decorsi di trattamento clinici e tecnici di laboratorio devono essere in sincronia. L’obiettivo è quello di restituire al paziente, insieme ad un restauro di effetto naturale, anche una parte della sua personalità. Grazie a numerosi lavori scientifici sull’argomento del trattamento protesico di pazienti edentuli, un fondato tesoro di esperienza, nonché moderni materiali (per esempio SR Phonares®, IvoBase®, SR Nexco®) possono nascere trattamenti che si integrano in modo ottimale in cavo orale. Lavoriamo da molti anni con il metodo BPS® (Biofunctionals Prosthetic System) e con un procedimento ponderato raggiungiamo in modo efficiente il risultato estetico. Un’ottimale sinergia si crea da un po’ di tempo con il sistema ad iniezione IvoBase, nonché il composito da laboratorio SR Nexco. Il caso e l’anamnesi Il paziente edentulo 68enne ha consultato il nostro studio con il desiderio di avere un nuovo trattamento protesico. L’anziano paziente portava sia nel mascellare superiore che in quello inferiore una protesi a supporto mucoso, la cui mobilità ed il deficit estetico erano motivo della sua insoddisfazione. L’insufficiente tenuta del restauro protesico comporta notevoli conseguenze nella sua quotidianità: mangiare e parlare erano diventati un serio problema. Nel corso dell’anamnesi sono state raccolte informazioni sulle esigenze del paziente, discutendone le possibilità di realizzazione. Il paziente desiderava un trattamento funzionale-estetico, realizzabile in modo semplice. Per il mascellare superiore ed inferiore si è quindi optato per un restauro rimovibile. Il referto Il referto intraorale presentava creste alveolari fortemente atrofizzate; in particolare le zone posteriori del mascellare inferiore erano colpite da assorbimento osseo (fig. 1). Poiché per la qualità della posizione della protesi sono importanti anche la resilienza delle mucose, i frenuli labiali e delle guance, nonché la disposizione del palato duro, sono stati valutati anche questi fattori. Dall’osservazione extraorale a bocca chiusa risultava una posizione occlusale verticale bassa.

Fig. 1 Situazione iniziale: mascellari edentuli. In particolare nell’inferiore si è presentato in zona posteriore un avanzato riassorbimento osseo.

Inoltre erano riscontrabili una linea mediana del viso leggermente spostata nonché una linea bipupillare non decorrente in modo parallelo (fig. 2). Il paziente non aveva problemi funzionali e non lamentava problemi articolari o dolori nella muscolatura di masticazione.

Fig. 2 Nell’esame extraorale della situazione iniziale, si è rilevata anche una posizione verticale abbassata.

Fig. 3 Registrazione provvisoria della relazione mascellare verticale con impronta a bocca chiusa (Centric Tray).

Fig. 4 Impronte della situazione per il mascellare superiore ed inferiore nonché determinazione provvisoria della relazione mascellare.

Fig. 5 Impronta funzionale del mascellare superiore.

Fig. 6 Impronta funzionale del mascellare inferiore.

Impronta della situazione, registrazione intraorale provvisoria della relazione mascellare Dopo la valutazione fonetica e funzionale, è avvenuta la registrazione provvisoria della relazione mascellare verticale. A tale scopo abbiamo segnato un punto sul mento e sulla punta del naso. Ne abbiamo misurato la distanza ed abbiamo determinato la dimensione verticale “provvisoria”. Con il Centric Tray (impronta a bocca chiusa) è stata registrata una doppia impronta, applicando del silicone sul Centric Tray e modellandolo in forma leggermente convessa. Dopo l’inserimento dell’impronta in bocca del paziente, gli è stato chiesto di unire i mascellari fino alla dimensione verticale provvisoria e dopo una deglutizione, di rimanere in posizione fino alla presa del materiale (fig. 3).

aree, queste mancheranno anche nell’impronta funzionale. Per scegliere l’ideale portaimpronte preconfezionato, con un compasso misuriamo la larghezza mascellare. Nel mascellare superiore, è stato misurato il lato esterno del Tubera maxillae e nell’inferiore la zona fra la Tubercula alveolare mandibulae. L’impronta della situazione è avvenuta in modo leggermente sovra esteso con un materiale da impronta stabile (fig. 4).

Oltre alla determinazione della posizione mascellare, l’impronta della situazione iniziale è indispensabile per la precisione di adattamento della protesi.

Anche in questo caso, l’impronta della situazione rappresenta la base per la realizzazione di portaimpronte individuali. Spesso si attribuisce insufficiente attenzione all’impronta della situazione, con la speranza di poter compensare eventuali differenze con la successiva impronta funzionale. Si tratta invece di un’errata conclusione, in quanto se nel portaimpronte funzionale non vengono incluse importanti

Impronta funzionale, registrazione definitiva della posizione occlusale, rilevamento della centrica In base alle informazioni a disposizione, sono stati realizzati portaimpronte individuali e consegnati allo studio. Come materiale da impronta ha trovato impiego un silicone (Virtual® Heavy Body), rivestendo poi i bordi funzionali con materiale fluido (Virtual Light Body). L’obiettivo dell’impronta funzionale è stato di conformare il materiale da impronta con i movimenti della muscolatura di masticazione e di mimica, in modo tale che successivamente il bordo della protesi si possa appoggiare sulle mucose in modo ineccepibile. Si è trattato di considerare, che per la tenuta della protesi si attivi l’importante effetto di “risucchio” soltanto quando il bordo protesico garantisce un ermeticità attraverso le mucose (bordo a valvola). In questo caso, già prelevando l’impronta indurita dal cavo orale si è presentato l’effetto di “risucchio” (figg. 5 e 6). Determinazione della relazione mascellare Nel metodo BPS, la posizione articolare centrata del mascellare inferiore viene ricercata attraverso una determinazione della relazione mascellare orizzontale.

Fig. 7 La registrazione dell’arco gotico con lo Gnathometer “M“ per la determinazione della centrica e del massimo movimento mascellare.

Fig. 8 Per il trasferimento arbitrario relativo alle coordinate craniche dei modelli in articolatore è stato impiegato un arco facciale (arco di trasferimento, UTS 3D Universal).

Fig. 10 Con una modellazione leggera, ma di effetto, delle parti di gengiva vestibolare, nella prova in cera è stato imitato un tessuto molle naturale.

Fig. 11 L’ultimazione della protesi è avvenuta con il sistema per basi protesiche IvoBase, un sistema ad iniezione molto fedele nella riproduzione volumetrica.

Tuttavia, con l’affermata registrazione intraorale dell’arco gotico secondo Gerber, nel mascellare edentulo si presenta un problema: come si possono fissare in bocca in modo stabile le mascherine durante la registrazione? Il metodo BPS integra il sistema di registrazione intraorale Gnathometer “M“. La base è, ed è stata anche in questo caso, l’impronta a bocca chiusa, in base alla quale è stato preparato lo Gnathometer per la registrazione dell’arco gotico. Con l’aiuto di piastre di montaggio, è stato possibile posizionare in bocca l’apparecchio secondo le coordinate craniche e procedere con la registrazione dell’arco gotico (figg. 7 e 8).

La posizione dei denti non ha un notevole influsso solo sull’aspetto estetico. Con un minimo sforzo in più e con una modellazione leggera, ma di notevole effetto delle parti vestibolari della gengiva è possibile rafforzare l’aspetto individuale. Già nella prova in cera, con cinque diversi colori di cera, abbiamo potuto imitare un tessuto molle naturale (fig. 10).

Nella stessa seduta di trattamento, ci siamo dedicati alla scelta dei denti. In questa fase, riteniamo generalmente importante coinvolgere il paziente. Sono di aiuto informazioni in merito alla soddisfazione con la forma, il colore e la posizione attuale. Inoltre ci siamo serviti del FormSelectors (Phonares II FormSelector), con il quale, in base alla larghezza della base nasale, è stata rilevata la forma idonea. La linea denti Phonares ci ha consentito una scelta consona al paziente. Anche se si tratta di “denti confezionati”, le protesi ultimate e tutto il resto hanno un effetto tutt’altro che “confezionato”. In riguardo al colore dentale, abbiamo lasciato la scelta al paziente assumendo “soltanto” un ruolo di consulenza (fig. 9).

Fig. 9 Scelta del colore dentale con la scala colori Phonares II.

Montaggio ed ultimazione delle protesi Nel montaggio, oltre ai requisiti statici e funzionali, sono stati considerati i desideri individuali del paziente. L’anziano paziente ci ha chiesto un’arcata anteriore simmetrica priva di sovrapposizioni forzate. Grazie alla forma idonea all’età, abbiamo potuto soddisfare questo requisito, senza che i denti avessero un effetto “artificiale”.

E’ seguita la prova in cera, nella quale sono stati seguiti i criteri: estetica, fonetica, dimensione verticale e centrica. Tutto era a soddisfazione del paziente ed anche da parte nostra non erano necessarie variazioni. Dopo la modellazione delle protesi in cera, è iniziata l’ultimazione. Con il sistema per basi protesiche IvoBase, è possibile trasformare in resina senza perdite la situazione elaborata in cera. Il sistema basato sull’iniezione rende il lavoro preciso, sicuro e soprattutto semplice. I modelli con le protesi in cera sono stati bagnati, isolati e messi in muffola. Vediamo un grande vantaggio del sistema IvoBase nel fatto che il monomero ed il polimero sono predosati in capsule e pertanto è garantito un preciso rapporto di miscelazione. Inoltre non avviene alcun contatto cutaneo nella miscelazione, nonché l’inalazione di vapori di monomero. Per questo caso abbiamo scelto il materiale High-Impact (IvoBase, Colore Basic 34-V), che grazie alla sua elevata resistenza alla frattura è particolarmente indicato per protesi totali. Dopo la preparazione delle muffole (fig. 11) l’iniettore è stato completato ed è stato avviato il programma. Il decorso di iniezione e polimerizzazione totalmente automatico è calibrato in modo preciso con il materiale; la contrazione da polimerizzazione della resina viene completamente compensata.

Fig. 12 Riduzione delle parti vestibolari della resina per la conformazione individuale ”dell’estetica rosa” con il composito da laboratorio SR Nexco.

Fig. 13 Modellazione di masse di diverso colore (SR Nexco). Stratificazione: BG 34, Dentin A2, Intensiv Gingiva 2, Intensiv Gingiva 5 e 4, Stains maroon e red, Intensiv Gingiva 3, Incisal 20S.

Fig. 14 Le protesi presentano un effetto cromatico vitale. I riflessi di luce si formano tra l’altro attraverso le parti cromaticamente differenziate nonché attraverso il profilo della superficie.

Alla fine ci siamo dedicati all’imitazione dei “tessuti molli“. Con i giusti materiali, “l’estetica rosa“ realizzata in cera è trasformabile quasi 1:1 in resina. A tale scopo è eccellentemente indicato SR Nexco – il composito da laboratorio fotoindurente offre all’odontotecnico un grande “raggio d’azione” ed in questo caso rappresenta l’ideale completamento al materiale per protesi IvoBase (Colore 34V). Dopo la riduzione delle parti in resina vestibolari (fig. 12) sono state sovramodellate masse SR Nexco di diverso colore. La particolarità del composito è l’ampia scelta di colori, nonché la straordinaria modellabilità (fig. 13). Siamo riusciti ad imitare una gengiva sana e dettagli come delicate punteggiature, leggere colline alveolari ed accenni di recessione. Dopo un’accurata rifinitura, l’eliminazione di bordi acuti, nonché la lucidatura si sono presentate protesi di aspetto autentico, che impressionano per il vitale gioco di colori. I riflessi di luce della base protesica nascono fra l’altro attraverso parti cromaticamente differenziate (SR Nexco) nonché attraverso un profilo della superficie e le risultanti aree elevate e piatte (fig. 14). I denti “crescono” quasi dalla resina, come avviene nei mascellari dentuli sani. Inserimento delle protesi Quando i pazienti ridono rilassati e soddisfatti già al primo inserimento della protesi, per noi del team di trattamento è una prima conferma del successo del nostro operato (fig. 15). Dopo il controllo di tutti i criteri funzionali, estetici e statici, eravamo d’accordo che il lavoro è riuscito e che soddisferà il paziente per lungo tempo. Le protesi presentavano un assetto stabile in bocca, il paziente poteva articolare bene, l’occlusione statica era uniforme e l’occlusione dinamica non necessitava di correzioni. Con le conoscenze delle affermate regole di montaggio, con moderni materiali ed un po’ di amore per i dettagli si è creato un restauro protesico adattato alla personalità del paziente.

Fig. 15 Il paziente con il restauro protesico inserito.

Conclusioni Nonostante tutti i provvedimenti di mantenimento della dentizione, a livello mondiale il numero di portatori di protesi totali è costantemente elevato. In considerazione delle possibilità di trattamento protesico implantare, può nascere l’impressione che la classica protesi rimovibile perda di importanza. Tuttavia fattori obiettivi sono a sfavore di questa teoria. A livello mondiale, la maggior parte di pazienti edentuli viene trattata secondo le vie terapeutiche convenzionali. Il quartetto “metodo BPS, SR Phonares, IvoBase ed SR Nexco“ rappresenta una possibilità di raggiungere l’obiettivo in modo sicuro. Il metodo BPS costruito in modo sistematico consente una lavorazione economica e priva di stress. Il risultato sono pazienti soddisfatti, che con il loro restauro protesico acquistano una nuova autostima e possono partecipare nuovamente in modo attivo alla vita sociale.

Corrispondenza: Dr. Jiro Abe, Ph.D. Clinical Professor of the Department of Advanced Prosthetic Dentistry of Tohoku University Graduate School ABE Dental Office 1-10-1-511 Minami Karasuyama Setagaya-ku, Tokio 157-0062, Giappone jiroabe@ra2.so-net.ne.jp RDT Kyoko Kokubo Ace dental laboratory 3-32-11 Kyuden Setagaya-ku Tokio 157-0064 Giappone ace-kokubo@m7.dion.ne.jp 19

O D ONTOTECNI CA

La sfida: la luminosità La realizzazione di un trattamento con faccette in ceramica per pressatura IPS e.max Press Impulse Michael Beerli, Chesapeake, Virginia/USA

Nell’imitazione di un dente naturale la luminosità di un restauro rappresenta la chiave per ottenere un risultato naturale.

In un restauro estetico di denti anteriori l’odontotecnico dovrebbe idealmente essere coinvolto nel trattamento fin dall’inizio, soprattutto quando è indicato un wax-up rispettivamente un mock-up diagnostico per la visualizzazione del risultato da ottenere. Tuttavia nel lavoro quotidiano vi sono situazioni, nelle quali non è possibile il precoce coinvolgimento dell’odontotecnico, come nel caso descritto qui di seguito. Situazione iniziale La paziente ha consultato lo studio dentistico per un trattamento di emergenza. In seguito ad un incidente si erano fratturati i bordi incisali di entrambi gli incisivi centrali. La fase di trattamento primaria consisteva nel coprire i denti fratturati con un provvisorio. In quel frangente, l’aspetto estetico del trattamento provvisorio era di secondaria importanza (fig. 1). Al trattamento di emergenza è seguita la pianificazione della via terapeutica: la decisione è stata quella di due faccette realizzate in ceramica per pressatura. In laboratorio Per la modellazione di una ricostruzione estetica, è un vantaggio, se il paziente può dialogare con l’odontotecnico. In tal modo l’odontotecnico può approfondire la situazione individuale e apprendere le necessità ed i desideri del paziente. Nel caso qui descritto, la paziente ci ha riferito che aveva incisivi molto pronunciati e che i provvisori non rispecchiano il suo “sorriso vero e proprio”. Purtroppo, della situazione iniziale non erano disponibili ne’ immagini della bocca e neppure modelli. In base al racconto della paziente, entrambi gli incisivi erano leggermente sovrapposti, sicuramente a causa dello spazio limitato negli anteriori superiori nonché per gli incisivi di larghezza diversa.

Fig. 1 Durante un trattamento di emergenza alla paziente sono stati realizzati dei provvisori su entrambi gli incisivi centrali. In questa situazione acuta, la questione estetica era di importanza secondaria.

La situazione iniziale sul modello era simile all’immagine di restauri con faccette a minima preparazione; soltanto la zona incisale doveva essere sostituita. In questo caso, la sfida vera e propria non era quella di adattare entrambi gli incisivi nella forma e struttura, bensì soprattutto di ottenere il colore e la luminosità dei denti. La paziente aveva denti estremamente chiari con un accentuato effetto di profondità. Un’elevata opalescenza faceva splendere i denti dal loro interno. L’immagine 2 mostra che il colore della paziente non poteva essere rilevato con una scala colori standard come la Chromascop oppure la A-D; i denti naturali sembravano assorbire la luce, senza apparire grigi o scuri. La scala colori ”Ultimate“ In questa situazione ci siamo ricordati di una scala colori che giaceva in fondo al nostro cassetto: la scala colori Ultimate.

Fig. 2 Per il trattamento definitivo erano previste due faccette. La paziente presentava un colore dentale molto chiaro. Con la scala colori standard non era possibile rilevare il colore rispettivamente l’esatta luminosità.

Fig. 3 La scala colori Ultimate serve normalmente alla determinazione del colore di denti sbiancati. In questo caso la piastrina di riferimento nr. 4 si adattava perfettamente al colore chiaro dei denti naturali.

Fig. 4 Elaborazione immagine: giocando con la luminosità si ottengono importanti informazioni sulla “vita interna” del dente.

Come suggerisce il nome, la scala colori Ultimate, rappresenta una ”drastica possibilità” per la determinazione di un colore dentale inconsueto. Ideata propriamente per la determinazione cromatica di denti sbiancati, la scala colori è composta da nove piastrine cromatiche. Sebbene i denti della nostra paziente non fossero sbiancati, la piastrina di riferimento nr. 4 era perfetta in riguardo a profondità e luminosità (fig. 3). Determinazione cromatica con l’aiuto della fotografia dentale Negli ultimi anni, la fotografia digitale e l’elaborazione dell’immagine hanno cambiato la determinazione del colore dentale. Oggigiorno per noi è inimmaginabile lavorare senza questo utile strumento. Nella nostra quotidianità, come software per l’elaborazione di immagini si è affermato Adobe Photoshop oppure Google Picasa. Le immagini effettuate secondo parametri fissi, oltre che in merito all’esposizione ed allineamento del bianco, vengono elaborate di routine. ”Giocando“ con le immagini rispettivamente con la luminosità, si possono rilevare diverse zone di luminosità; si riesce quasi “a scorgere l’interno del dente”. Picasa è un software per elaborazione di immagini rapido e semplice; nel menù si trova la voce “ombra” con la quale si rafforza il contrasto e si diminuisce la luminosità. L’immagine 4 mostra un’immagine così elaborata. Rispetto all’immagine 3, sono ben visibili gli effetti, i dettagli, la traslucenza, nonché le zone che assorbono e che riflettono la luce. Consigli per la fotografia dentale - Il colore dovrebbe essere determinato prima della preparazione, rispettivamente in un appuntamento successivo (denti reidratati). - Le piastrine cromatiche (scala colori) ed il dente dovrebbero trovarsi allo stesso livello. - Effettuare la ripresa fotografica con una leggera angolazione verso il basso, in modo tale da riprendere chiaramente i dettagli del dente. - Effettuare riprese fotografiche da diverse angolazioni. - Evitare riflessi. - Utilizzare più piastrine cromatiche.

Fig. 5 Una fonte di luce viene avvicinata alla faccetta pressata ed evidenzia in tal modo l’effetto opalescente.

- Includere nell’immagine informazioni cromatiche presenti sulla piastrina. La scelta del grezzo Nell’utilizzo della ceramica per pressatura, la scelta del grezzo ideale è determinante per un risultato di successo. Con il nuovo IPS e.max® Press Impulse Kit sono disponibili grezzi, con i quali si possono realizzare in modo razionale risultati naturali. Si basano sulla luminosità; in contrapposizione a questi vi sono i convenzionali grezzi su base cromatica. Con i grezzi Opal dell’assortimento Impulse è possibile sostituire anche lo smalto dentale senza che sia necessaria una stratificazione individuale. Questo fatto è particolarmente vantaggioso in caso di faccette di rivestimento estetico estremamente sottili, oppure come nel caso qui descritto in caso di denti “estremamente” chiari. Come possiamo imitare questi denti chiari con un notevole gioco cromatico interno? Una possibilità ci è sembrata data dai grezzi Opal. Pensati originariamente soltanto come sostituto dello smalto, sono indicati in modo ottimale per situazioni come questa. Con il grezzo di colore Opal 1 ed Opal 2 (IPS e.max Press Impulse) è possibile lavorare con ceramica per pressatura anche in situazioni di partenza molto difficili (fig. 5). Dopo aver determinato la piastrina cromatica idonea, abbiamo affrontato un ulteriore problema: la piastrina di riferimento è composta di uno strato di materiale incisale di 3 mm su una dentina chiara. Nella situazione qui descritta, avevamo spazio per massimo 0,8 mm. La sfida consisteva inoltre nel riprodurre un effetto di profondità, nonostante il colore chiaro ed il ridotto spazio a disposizione. E’ stato scelto il grezzo Opal 2. Questa ci è sembrata la scelta sicura,

Figg. da 6 a 8 I modelli per la modellazione di entrambe le faccette da rivestimento estetico.

Fig. 9 Le faccette da rivestimento estetico pressate. Per la rifinitura dei restauri traslucenti sono stati realizzati monconi su modello con un materiale per monconi fotoindurente e di colore dentale.

Fig. 10 Le faccette con massa IPS e.max Ceram Essence applicata. La luminosità corrispondeva quasi completamente al nostro obiettivo.

poiché è stato necessario allungare leggermente il bordo incisale e non si voleva far trasparire la linea di preparazione incisale.

Fig. 11 I restauri ultimati. Le superfici dei denti naturali contigui erano molto lisce, di conseguenza anche le faccette sono state realizzate allo stesso modo.

Fig. 12 A controllo del valore di luminosità l’immagine 11 è stata elaborata con il software e confrontata con la piastrina cromatica di riferimento.

Realizzazione delle faccette Le faccette dovrebbero essere pressate totalmente anatomiche ed individualizzate con la tecnica di pittura. Il waxup è stato modellato secondo il restauro desiderato e leggermente sovracontornato in alcuni punti (figg. da 6 a 8). L’imperniatura, la messa in rivestimento e la glasura sono avvenute secondo le indicazioni del produttore. Modellazione, colorazione e glasura Poiché il grezzo utilizzato (IPS e.max Impulse Opal 2) è molto traslucente, per la rifinitura dei restauri è stato imitato il dente naturale (moncone) nel suo colore (fig. 9). A tale scopo è particolarmente indicato il materiale fotoindurente per monconi IPS Natural Die. Con il composito di colore dentale si realizza un moncone-modello, che facilita la lavorazione, soprattutto in caso di utilizzo di grezzo HT, Value oppure Opal. Il colore simulato del moncone rappresenta la base ideale per riprodurre cromaticamente la situazione naturale del cavo orale. Nella lavorazione di grezzi LT o MO (IPS e.max Press) utilizziamo il materiale per monconi soltanto se il dente preparato è molto chiaro o molto scuro rispetto al colore dentale da ottenere. La rifinitura del restauro (forma, morfologia) nonché delle sottili strutture superficiali è avvenuta con dischi in gomma, nonché strumenti di rifinitura verdi e diamantati. L’immagine 10

15 Figg. da 13 a 15 I restauri cementati corrispondevano ai desideri della paziente. È stato possibile imitare i denti naturali – l’equilibrio fra effetto di profondità e luminosità è riuscito.

presenta le faccette con massa Essence applicata (IPS e.max Ceram); la relativa piastrina cromatica indica che ci siamo avvicinati notevolmente al colore desiderato e che la sfida: la luminosità era stata in gran parte vinta. Prima della messa in prova delle faccette in cavo orale della paziente i denti naturali sono stati umettati con un liquido (vaselina o pasta Try-in) – senza il liquido l’aria bloccherebbe la luce fra il restauro ed il dente, rendendo la valutazione del colore più difficile. Nell’ultimazione abbiamo rifinito la struttura superficiale, prestando attenzione a conferire alle faccette una superficie liscia come i denti naturali. La massa glasura è stata applicata in strato sottile e leggermente “sottocotta”. Generalmente preferiamo una lucidatura finale manuale (fig. 11). Le faccette lucidate sono state controllate sul modello in riguardo ad adattamento, forma e funzione. Il controllo del colore dentale, rispettivamente della luminosità ha confermato le nostre aspettative (fig. 12). Quindi abbiamo inoltrato i restauri allo studio dentistico. Conclusioni Questo caso rappresentava una sfida. In particolare la luminosità necessitava di un particolare procedimento. Dovevamo imitare l’effetto di profondità, rispettivamente il gioco di colori interno del dente naturale, senza ridurre l’effetto di luminosità (figg. da 13 a 15). Con un po’ di ansia abbiamo atteso il feedback dallo studio e siamo stati

positivamente sorpresi, quando abbiamo appreso che le faccette di rivestimento estetico sono state cementate con successo. I grezzi IPS e.max Press Impulse Value hanno supportato la conformazione estetica dei restauri attraverso la fluorescenza ed opalescenza in essi contenuta. In tal modo possiamo arrivare ad un risultato di successo con la tecnica di pressatura della ceramica anche in sfide di questo genere. Ringraziamento Vorrei ringraziare David K. Foster, DDS, MAGD, Virginia Beach, USA, Buddy Shafer e Rick Shafer, Bay View Dental Laboratory, Chesapeake, USA.

Corrispondenza: Michael Beerli Bay View Dental Laboratory 1207 Volvo Parkway 23320-7654 Chesapeake, VA USA mbeerli@gmail.com 23

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