Technique de stratification simplifiée pour des restaurations postérieures de haute qualité

Présentation d’un procédé histologico-anatomique en double couche Une contribution du Dr Gianfranco Politano, Rome/Italie, et du Prof. Marleen Peumans, Louvain/Belgique

Grâce à des matériaux d’obturation bulk fill et à un matériau moyennement translucide, il est possible de réaliser rapidement des obturations postérieures composites de haute qualité. Cet article présente une technique de stratification simplifiée, à l’aide de deux exemples.

De nos jours, une certaine tendance à la simplification s‘observe aussi bien dans le domaine des matériaux dentaires que dans celui de l‘ingénierie des procédés. Cette simplification n‘est pas pour autant systématiquement synonyme de compromis sur la qualité. Nous pouvons tout à fait réaliser des restaurations esthétiques tout en gagnant en efficacité grâce à une technique de stratification simplifiée et des matériaux composites adaptés.

Rationalisation et efficacité

Cet article présente une technique de stratification simplifiée pour la fabrication de restaurations composites directes dans la région postérieure. Dans les deux cas présentés, nous avons utilisé Tetric EvoFlow Bulk Fill en remplacement de la dentine, et un composite nanohybride de translucidité moyenne dans les teintes A2/A3 (IPS Empress ® Direct ou Tetric ® EvoCeram) en remplacement de l‘émail. L‘expérience clinique montre que ces matériaux, associés à une technique histologico-anatomique en deux couches, permettent de parvenir à des obturations directes qui s‘intègrent parfaitement dans l‘environnement oral. Dans les deux cas, des restaurations postérieures de haute qualité ont pu être réalisées en 30 minutes à l‘aide de la technique de stratification simplifiée.

Un autre avantage de la simplification des matériaux et des procédures est que l‘application clinique est plus facile à normaliser. La probabilité d‘erreur est ainsi réduite. Si l‘on examine les différentes étapes du traitement d‘obturation, il est évident qu‘il n‘est pas possible de gagner du temps sur la préparation des cavités. D‘un point de vue biomécanique, les préparations doivent impérativement être conçues de manière optimale afin de garantir la durabilité des restaurations.

Les adhésifs universels modernes (p. ex. Adhese ® Universal) sont idéaux pour simplifier la technique adhésive. Ils peuvent être utilisés en combinaison avec différentes techniques de mordançage : Etch-and-Rinse, Self-Etch ou Self-Etch en combinaison avec un mordançage sélectif de l‘émail à l’acide phosphorique.

Simplifier la technique de stratification peut augmenter l‘efficacité du processus d‘obturation. Trois éléments sont essentiels :

1. Procédure histologico-anatomique en deux couches Le but est d‘imiter la dent naturelle et de reproduire sa structure histologico-anatomique : la dentine naturelle a une forme concave dans la zone occlusale, alors que la couche d‘émail est, elle, convexe. Ce fait biologique (Bazos et al., 2011) doit être pris en compte pour la stratification composite. De ce fait, la couche de dentine composite devra être de forme concave et la couche d‘émail convexe (Fig. 1). La stratification selon la méthode en deux couches n‘a rien de compliqué. Dans la cavité occlusale préparée, les couches d‘émail et de dentine peuvent être facilement distinguées et positionnées avec précision. Un autre avantage de la procédure histologico-anatomique en deux couches est le faible risque de perte d’esthétique lors des retouches d’occlusion.

2. Choix du matériau pour le remplacement de la dentine et de l‘émail Un composite fluide hautement chargé est utilisé pour remplacer la dentine. Ce type de matériau s’adapte facilement au niveau des limites et en fond de cavité, et présente une parfaite compatibilité avec le composite conventionnel qui viendra le recouvrir (Fig. 2). De plus, les composites fluides ne présentent qu’une faible rétraction en raison de l‘adhésion élastique. Ils sont faciles à appliquer en remplacement de la dentine car le matériau fluide prend automatiquement la forme concave de cette dernière. Des cavités particulièrement profondes peuvent être obturées rapidement avec un matériau tel

01 — La couche de dentine naturelle a une forme concave dans la zone occlusale, tandis que la couche d‘émail est convexe.

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que Tetric EvoFlow Bulk Fill. Ce composite fluide est hautement chargé (52 %). Par l’action du photo-initiateur Ivocerin breveté associé à la technologie Aessencio, ce composite peut être polymérisé en toute fiabilité par couches pouvant aller jusqu’à 4mm d’épaisseur. Au cours de la polymérisation, la translucidité du matériau passe de 28% à moins de 10%. Par conséquent, une structure dentinaire dyschromiée peut être facilement masquée. De plus, ce nouveau matériau est doté de propriétés auto-nivelantes et s’adapte de manière optimale aux parois de la cavité. Ce type de composite présente une faible rétraction à la polymérisation car, en plus des charges classiques, il contient une charge résineuse élastique, également connue sous le nom de « réducteur de stress de polymérisation ». L’émail naturel doit être reproduit grâce à un matériau de stratification moyennement translucide (A2 /A3) aux propriétés optiques similaires. Les composites esthétiques IPS Empress Direct et Tetric EvoCeram conviennent parfaitement à cet effet. Comme décrit précédemment, la couche d‘émail est conçue convexe, cuspide après cuspide. Pour une esthétique idéale, les sillons occlusaux peuvent être caractérisés à l‘aide d‘un maquillant brun (IPS Empress Direct Color Brown). On obtient ainsi une démarcation claire des cuspides. Le maquillant scelle également le sillon, évitant ainsi le risque d‘accumulation de plaque et simplifie le polissage de la surface occlusale.

3. Schéma de stratification des restaurations de classe II Lors de l‘obturation de la boîte proximale d‘une cavité de classe II, une couche d‘un composite fluide hautement chargé d‘une épaisseur d‘au moins 2 mm est appliquée au niveau cervical (Fig. 3), dans le but d’améliorer l‘adaptation marginale dans la zone cervicale de la préparation. La paroi proximale est travaillée avec un composite (émail) nanohybride conventionnel pour obtenir les meilleures propriétés physico-mécaniques au niveau de la crête marginale. Une fois la cavité de classe II transformée en cavité de classe I, la cavité occlusale restante peut être obturée comme décrit ci-dessus. L’emploi de Tetric EvoFlow Bulk Fill en remplacement de la dentine permet de simplifier et de raccourcir la procédure de stratification, si le matériau est appliqué en une seule étape (application occlusale et dans la boîte proximale). Toutefois, l‘épaisseur maximale de la couche ne doit pas excéder 4mm. Les aspects fonctionnels sont ensuite vérifiés, avant finition et polissage des restaurations. Ces étapes peuvent être simplifiées si l’on suit ces quelques points :

procéder à une analyse précise de l‘occlusion et de l‘articulation au début du traitement afin d‘éviter toute surocclusion ; pour les obturations de classe II, choisir la bonne matrice et la placer correctement, afin d‘éviter d’avoir d‘importants excédents. De plus, veiller à positionner la crête marginale à la bonne hauteur ; lors du modelage de chaque cuspide, leur donner la bonne inclinaison et prévoir un espace suffisant pour la cuspide antagoniste. Ceci réduit considérablement l‘effort et le temps requis pour corriger les aspects fonctionnels ainsi que pour la finition et le polissage.

Les restaurations peuvent être finies et polies jusqu‘à obtention d‘un brillant élevé avec les trois polissoirs Astropol. Les polissoirs doivent être utilisés dans le bon ordre (granulométrie décroissante). Les surfaces occlusales et les bords sont travaillés avec les polissoirs gris à une vitesse de 10 000 tr/mn sous irrigation. Cela permet d’éliminer les rayures causées par les fraises diamantées lors des retouches d‘occlusion. Les polissoirs vert et rose sont ensuite utilisés pour obtenir le brillant final.

La patiente de 35 ans souhaite voir disparaître les obturations en amalgame présentes sur ses première et deuxième molaires mandibulaires. Elle se plaint de douleurs à la dernière molaire lorsqu‘elle serre les dents. Les images cliniques montrent des obturations défectueuses sur les deux dents (Fig. 4). Tetric EvoFlow Bulk Fill est utilisé pour recréer la partie dentinaire après application de l‘adhésif universel Adhese Universal (Fig. 5). Le composite fluide, grâce à ses propriétés auto-nivelantes, prend automatiquement une forme concave. Sur la deuxième molaire, le composite est placé en une fois dans les zones occlusales et proximales, puis photopolymérisé avec la lampe Bluephase (puissance lumineuse 1200 mW/cm 2 ) pendant 20 secondes. Le fabricant recommande une photopolymérisation de 10 secondes. L‘épaisseur de composite était inférieure à 4 mm. Grâce à la technologie Aessencio, le matériau fluide présente une opacité relativement élevée après photopolymérisation (Fig. 5). La couche d‘émail est ensuite appliquée avec Tetric EvoCeram A3, une masse moyennement translucide, à l‘aide de la technique des cuspides successives. Les sillons sont caractérisés avec IPS Empress Direct Color Brown (Fig. 6).

04 —Présentation du cas 1: Obturations défectueuses au niveau des deux molaires mandibulaires

05 —Reconstruction de la couche de dentine avec Tetric EvoFlow Bulk Fill. Grâce à la technologie Aessencio, l‘opacité du composite après polymérisation est clairement visible.

06 — Remplacement de l‘émail par un composite de translucidité moyenne (Tetric EvoCeram A3) avec la technique des cuspides successives. Les sillons sont caractérisées à l‘aide de IPS Empress Direct Color Brown.

07 — Ergebnis nach Ausarbeitung und Politur 07 — Résultat après finition et polissage

Après retrait de la digue, l‘occlusion est vérifiée. Comme les cuspides ont été soigneusement modelées, seules des corrections minimes sont nécessaires. La finition et le polissage sont effectués avec les trois polissoirs en silicone du kit de polissage pour composites Astropol. Les restaurations finales présentent une belle morphologie et s‘intègrent parfaitement dans la structure de la dent naturelle (Fig. 7).

Présentation du cas 2

Le patient de 30 ans s‘est présenté avec des obturations défectueuses sur deux molaires mandibulaires (Fig. 8). Après pose de la digue, les anciennes restaurations ont été retirées, révélant des lésions carieuses étendues (Fig. 9). Le tissu carié est retiré à l‘aide d‘une fraise boule en carbure de tungstène,

08— Cas 2 : Les deux molaires mandibulaires seront restaurées en composite, en technique directe.

09 — Après retrait des anciennes obturations, des lésions carieuses étendues sont apparues.

12 — Ergebnis nach Ausarbeitung und Politur. Die Schmelzschicht wurde Höcker für Höcker mit IPS Empress Direkt Enamel (A2) rekonstruiert. 12 — Résultat après finition et polissage. La couche d’émail a été reconstruite cuspide par cuspide avec IPS Empress Direct Enamel (A2).

à faible vitesse, et les cavités préparées sont nettoyées par sablage à l‘oxyde d‘aluminium (30μm). La troisième cuspide vestibulaire de la première molaire n‘a pas été réduite, car elle n‘est pas exposée à des contraintes importantes lors de l‘occlusion et l‘articulation (Fig. 10).

La stratification composite est réalisée en utilisant la technique en deux couches. La couche de dentine concave est reconstruite avec Tetric EvoFlow Bulk Fill.

Bilan

Des obturations composites postérieures de haute qualité peuvent être réalisées facilement et rapidement. Le protocole de traitement peut être simplifié grâce à la technique histologico-anatomique en deux couches. L‘utilisation d‘un composite fluide hautement chargé, d‘une opacité similaire à la dentine, et d‘un émail moyennement translucide est essentielle pour le succès du traitement.

Après polymérisation, l’opacité du composite est augmentée. Cela permet de masquer correctement les fonds de cavités dyschromiés (Fig. 11). IPS Empress Direct Enamel en teinte A2 a été utilisé en remplacement de l‘émail. Une caractérisation subtile des sillons avec IPS Empress Direct Color Brown a souligné la délimitation des cuspides. Après la finition et le polissage, les restaurations, très esthétiques, s‘intègrent parfaitement dans la substance résiduelle (Fig. 12).

Dr Gianfranco Politano Studio di odontoiatria Dr Daniele Puzzilli Via dell’Umanesimo, 199 00144 Rome/Italie gianfrancopolitano@yahoo.it Prof. Marleen Peumans KUL Faculty of Medicine Universiteit Leuven Department of Oral Health Sciences Kapucijnenvoer 7 B-3000 Louvain/Belgique marleen.peumans@uzleuven.be