Reflect 2-2014 Italian by Ivoclar Vivadent

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Un appello per “l’airbag occlusale“ Restauro di un dente latero-posteriore con un’otturazione in due sequenze

Simbiosi ideale Abutment in disilicato di litio ibrido, realizzato con CAD/CAM

E dopo la pressatura? L’individualizzazione di un restauro monolitico in IPS e.max

EDITORIALE

Gentile lettore Sono molto orgoglioso di poter scrivere questo editoriale per l’edizione celebrativa dei 10 anni della rivista Reflect. Ricordo molto bene, quando e perché è stata creata Reflect. Quando è nata è chiaro, ed in certi termini anche il perché. Reflect è stata creata per Lei ed il Suo successo si basa su di Lei! In questo editoriale molto speciale vorrei parlare degli obiettivi di Reflect e dimostrare che questa rivista è lo specchio dei nostri lettori. Con Reflect si è voluto creare un mezzo per rendere accessibile le Sue idee e le Sue conoscenze odontoiatriche ad un interessato pubblico del settore. Fra gli autori contiamo opinion leader, ma anche odontoiatri ed odontotecnici che desiderano rendere partecipi i lettori delle proprie esperienze. Tematiche attuali e problemi possono essere discussi apertamente. Il punto centrale consiste nelle moderne tecnologie e nei procedimenti, nonché nelle informazioni scientifiche. L’elemento di unione è l’attualità degli argomenti. Reflect si assume il compito di mostrare l’impiego delle più moderne tecnologie nell’ambito di casi su pazienti, come quelli che si trovano in ogni studio dentistico ed in ogni laboratorio. I nostri autori sono sia odontoiatri che relatori, per i quali lo scambio e la trasmissione delle loro conoscenze è una necessità. Gli articoli pubblicati nel corso degli anni si occupano di estetica, odontoiatria adesiva, aspetti merceologici dei materiali, polimerizzazione e ausili semplici, ma innovativi e che consentono un risparmio di tempo. Nell’ultimo decennio il mondo dentale è cambiato in modo determinante. Gli sconvolgimenti più importanti sono stati descritti in numerosi articoli di Reflect. I cambiamenti più importanti e vasti riguardano il campo tecnologico. Nuove formule per una profilassi più efficace, rendono la promessa di una riduzione della carie più facile da mantenere. Nuovi materiali da otturazione consentono la realizzazione di restauri in tempi più brevi, ma ugualmente nella qualità desiderata dall’odontoiatra. Tecnologie digitali modificano la realizzazione di impronte e radiografie, di corone e ponti, così come la comunicazione nello studio e nel laboratorio. Esse modificano l’odontoiatria così come cambiano la nostra vita personale: tutto diventa più semplice, migliore, più rapido. Nella presente edizione di Reflect Le presentiamo una nuova tecnica per ponti e corone basata su materiali e metodiche innovative. Anche se le tecnologie utilizzate alla base sono complesse e moderne, il risultato è semplice. Noi lo chiamiamo “monolitico”. Con la tecnologia CAD/CAM oppure con la tecnologia di pressatura, da un solo materiale si possono realizzare corone e ponti dall’estetica naturale e di elevata resistenza, senza tecnica di stratificazione o struttura metallica – un ulteriore importante progresso per l’odontoiatria! Negli ultimi dieci anni questa rivista ha rispecchiato gli sviluppi nel settore dentale. Reflect è potuta esistere, perché si è presa carico degli argomenti più importanti, discussi dagli autori più qualificati. Siamo orgogliosi di pubblicare questi articoli e di poter essere di supporto ai nostri clienti e lettori. Sono lieto dell’anniversario di questa edizione ed auguro buon divertimento nella lettura. Cordiali saluti

Robert Ganley CEO Ivoclar Vivadent AG

INDICE

Pagina 10

Pagina 17

Pagina 22

INTERVISTA

Reflect festeggia il 10º compleanno Intervista con Josef Richter, Chief Sales Officer, Ivoclar Vivadent .................... 04

FOTOGRAFIA DENTALE

La base per una collaborazione di successo Comunicazione fotografica fra odontoiatra ed odontotecnico Prof. Dr. Daniel Edelhoff ............................................................................... 06

ODONTOIATRIA

Un appello per “l’airbag occlusale“ Restauro di un dente latero-posteriore con un’otturazione in due sequenze Dr. Knut Hufschmidt ..................................................................................... 08 Procedimento metodico nella riabilitazione di funzione ed estetica Trattamento complesso con corone in ceramica integrale IPS e.max Press Dr. Sergey Chikunov ..................................................................................... 12

TEAMWORK

Disponibile in versione iPad

ODONTOTECNICA

Simbiosi ideale: Implantoprotesi e ceramica integrale Abutment in disilicato di litio ibrido nei settori anteriori, realizzato con CAD/CAM Dr. Stavros Pelekanos, Nondas Vlachopoulos e Dimitris Varvatakos ................ 16 E dopo la pressatura? L’individualizzazione di un restauro monolitico in IPS e.max Oliver Brix ..................................................................................................... 20

Approfitti delle svariate possibilità della Newsletter digitale per tablet, sfogliando l’articolo “Simbiosi ideale: Implantoprotesi e ceramica integrale“ di Dr. Stavros Pelekanos, Nondas Vlachopoulos e Dimitris Varvatakos (pag. 16) in versione iPad. Ammiri le gallerie fotografiche interattive con le ulteriori immagini, si informi sui prodotti utilizzati ed apprenda ulteriori informazioni sugli autori.

La disponibilità di determinati prodotti può variare da paese a paese.

IMPRESSUM

Editore

Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan/Liechtenstein Tel. +423 / 2353535 Fax +423 / 2353360

Coordinamento

Lorenzo Rigliaco Tel. +423 / 2353698

Redazione

Dr. R. May, N. van Oers, L. Rigliaco, T. Schaffner

Pubblicazione

3 per anno

Servizio lettori

info@ivoclarvivadent.com

Tiratura complessiva

66.000 (versioni in lingua tedesca, inglese, francese, italiana, spagnola, russa e greca)

Produzione

teamwork media GmbH, Fuchstal/Germania 3

I N T E R V I S TA

Reflect festeggia il 10º compleanno Intervista con Josef Richter, Chief Sales Officer, Ivoclar Vivadent

La rivista Reflect è arrivata ormai ai dieci anni di vita ed è attualmente una delle pubblicazioni dentali di più alta tiratura. Il programma della rivista è semplice: offrire ai professionisti del settore dentale una piattaforma che consenta loro di presentare in modo dettagliato le loro soluzioni realizzate con prodotti Ivoclar. In occasione del decimo anniversario, il team della redazione ha chiesto a Josef Richter, Chief Sales Officer di Ivoclar Vivadent e padre spirituale di Reflect, di raccontare gli inizi e l’evoluzione della rivista, nonché le prospettive che l’attendono. Signor Richter, Reflect è una sua creatura. Come è nata? Tutto partì dalla richiesta di alcuni clienti di avere un mezzo di comunicazione che consentisse loro uno scambio di conoscenze professionali e interdisciplinari. Secondo loro sarebbe stata una buona idea se Ivoclar Vivadent avesse promosso lo scambio tra professionisti delle esperienze vissute nella quotidianità clinica e odontotecnica. Allora, ma ritengo anche tuttora, i clienti erano interessati in particolare alla soluzione di casi individuali, specialmente di quelli con complicanze. Naturalmente rimane ininterrotto anche l’interesse per il materiale adatto, che può consentire di vincere le diverse sfide restaurative e protesiche, a tutto vantaggio dei pazienti. Come venne accolta dai lettori la prima edizione? A suo tempo era piuttosto inusuale che un fabbricante dentale pubblicasse autonomamente una rivista specializzata principalmente scientifica e documentativa che non poteva essere classificata come mezzo di comunicazione indipendente, quindi la prima edizione venne accolta in modo molto critico e con una certa riserva. Da allora però sono stati pubblicati circa 200 report di autori di tutte le parti del mondo. Come si posiziona oggi la rivista? Ritengo che oggi Reflect sia molto più di una rivista dentale di prestigio: si è affermata come mezzo di comunicazione di riferimento per odontoiatri e odon-

totecnici che vogliono mettere in evidenza il proprio lavoro e iniziare un dialogo con i loro colleghi esponendosi anche al loro giudizio. Spesso nelle più diverse parti del mondo mi viene chiesto di valutare lavori che secondo il dentista o l’odontotecnico sarebbero degni di essere pubblicati nella rivista Reflect come esempio di “Best Practice” per una

“Reflect si è affermato come mezzo di riferimento per odontoiatri ed odontotecnici.“

soluzione restaurativa o protesica riuscita. È una richiesta vana, perché in realtà non ho praticamente voce in capitolo sulle pubblicazioni della rivista Reflect, in quanto non sono né dentista né odontotecnico e pertanto non potrei dare un giudizio realmente qualificato. Inoltre non faccio nemmeno parte della redazione, proprio perché mi occupo di distribuzione e non sono nel settore scientifico. Questo dimostra ancora una volta come Reflect fondamentalmente non sia un mezzo di comunicazione commerciale, il che spiega il motivo della sua popolarità presso i professionisti del settore.

di attrazione più forte nel mercato. Molto probabilmente vedremo sempre più spesso articoli in cui si trattano processi e materiali impiegati nel flusso di lavoro digitale. Un’altra tematica che prevedo sarà sempre più protagonista degli articoli pubblicati, è la tendenza, via via più marcata, di prediligere lavori “monolitici”, cioè di realizzare lavori sia protesici che restaurativi in un pezzo unico. Una particolare attenzione meriteranno soprattutto gli articoli che trattano della produzione e dell’utilizzo clinico degli abutment realizzati individualmente.

Il nome “Reflect” implica il doppio significato di riflettere: ripensare e rispecchiare. Il nome è stato scelto intenzionalmente per questo doppio significato? Esatto. A posteriori anche il miglior lavoro può offrire lo spunto per migliorare ulteriormente qualcosa nelle occasioni successive. Rispecchiare e imitare la natura è sempre un’operazione tanto affascinante proprio per la varietà quasi inesauribile della natura stessa. Ogni autore che si ponga davanti ad un proprio lavoro compiuto, osservandolo e riflettendo, si chiede sempre la stessa cosa: come posso imitare ancora meglio la natura la prossima volta? È una questione che può anche discutere con i propri colleghi, infatti la pubblicazione del caso clinico nella rivista Reflect costituisce un buon punto di partenza per un dialogo intensivo.

Lei lavora nel settore dentale da oltre 20 anni. Personalmente cosa l’attira in modo particolare in questo settore? In realtà sono nel dentale da qualche anno di più, ma attualmente cerco di ridurre un po’ la mia anzianità di servizio, perché non vorrei essere messo nella categoria dei dinosauri! L’attrattiva di questo settore è per me la possibilità di svolgere un lavoro che contribuisce al bene della salute. Da una parte perché l’odontoiatria riabilita persone con situazioni problematiche, dall’altra perché può restituire alle persone una gran fetta di gioia di vivere e di piacevolezza. Poter vendere i materiali e le attrezzature di alto valore qualitativo necessari per ottenere questi risultati, mi fa sentire bene.

Un anniversario può essere motivo non soltanto per una retrospettiva, ma anche per guardare al futuro. Secondo Lei, quali tendenze prenderanno il sopravvento nel mercato dentale e quale tipo di contributi degli utenti caratterizzeranno la rivista Reflect? Il perdurante boom delle tecnologie digitali, la cui parola d’ordine è “workflow digitale”, ha attualmente la capacità

Signor Richter, la ringraziamo per l’intervista.

FOTOGRAFIA DENTALE

La base per una collaborazione di successo Comunicazione fotografica fra odontoiatra ed odontotecnico Prof. Dr. Daniel Edelhoff, Monaco/Germania

La documentazione fotografica, unitamente alla messa a disposizione di impronte, all’arco facciale ed alla determinazione della relazione mandibolare, rappresenta la base più importante per la comunicazione nel team restaurativo. Questo vale particolarmente nel caso in cui l’odontotecnico e l’odontoiatra collaborano ad una distanza maggiore e si richiedono massimi requisiti estetici e funzionali. L’impiego della fotografia non si limita soltanto al primo fondamentale trasferimento delle informazioni per l’analisi estetica e funzionale mediante waxup, bensì assume sempre un ruolo determinante anche nel successivo decorso del trattamento, come p.es. nella valutazione clinica della proposta restaurativa (mock-up), nonché nella determinazione del colore dentale e del moncone.

Un’adeguata attrezzatura fotografica rappresenta uno strumento indispensabile per il lavoro di team.

Fig. 1 Un ritratto con arco facciale trasmette all’odontotecnico informazioni importanti per la posizione della linea bi-pupillare in relazione al piano occlusale. Fig. 2 Un ritratto con un ampio sorriso serve all’analisi dei parametri estetici basilari: 1. linea mediana, 2. linea bi-pupillare, 3. piano occlusale. Nel caso dell’esempio illustrato si distinguono asimmetrie nell’asse facciale (4.) nel decorso gengivale nonché nel piano occlusale/del corridoio buccale.

Fig. 3 Visione frontale dei denti anteriori superiori. Per una migliore rappresentazione delle strutture morfologiche è stato utilizzato uno sfondo nero sterilizzabile (Flexipalette, www.smileline.ch). 6

Fig. 4 Visione frontale dei denti anteriori superiori. Per una migliore possibilità di analisi delle strutture interne può inoltre essere utile una fotografia speciale con filtri di polarizzazione che elimina tutti i riflessi (polar_eyes, www.finest-dental.de).

Fig. 5 Determinazione del colore con mascherina gengivale, inclusa scheda grigia e bilanciamento del bianco (modificato secondo maestro odt. Otto Prandtner). Le scale colori della Shade Guide A-D possono essere introdotte nella mascherina gengivale e fotografate all’inizio del trattamento insieme alle zone dentali rilevanti (Gumy, Shofu Art. PN 7040).

Situazione fotografica Per poter fornire all’odontotecnico informazioni dettagliate sulla situazione clinica, è bene trasmettergli un’ampia situazione fotografica con le seguenti impostazioni: 1. Ritratto con arco facciale (fig. 1) 2. Ritratti con le labbra rilassate, sorriso lieve e sorriso ampio (fig. 2) 3. Foto intraorali dalla zona anteriore, quella frontale, laterale di sinistra e laterale di destra in occlusione statica e dinamica con particolare attenzione alla zona da restaurare (figg. 3 e 4) 4. Foto intraorali dal lato occlusale con riprese dell’intera arcata superiore ed inferiore Determinazione del colore All’inizio di ogni sessione di preparazione si deve procedere con la determinazione del colore (p.es. con Shade Guide A-D) (figg. 5 e 6). In tal caso è importante prendere una decisione chiara insieme al paziente sul colore dentale definitivo. Eventuali trattamenti sbiancanti dovrebbero essere completati. La regola generale è che il valore di luminosità è più rilevante del colore effettivo. Se fra due valori di luminosità non può essere presa una decisione chiara, ha senso optare per la variante più chiara. In caso di dubbio l’odontotecnico può scurirla. È tuttavia quasi impossibile aumentare un valore di luminosità troppo basso mediante supercolori. È importante che il campione di colore più vicino (scala colori di riferimento) venga fotografato insieme alla dentatura residua.

Fig. 6 Per ottimizzare l’intensità delle componenti di fluorescenza possono essere utili ulteriori riprese con una fonte di luce UV a cui si può fare riferimento con le scale colori (fluor_eyes, www.finest-dental.de).

Fig. 7 Scelta di campioni della scala colori per monconi IPS Natural Die Material.

Fig. 8 Determinazione del colore del moncone nella preparazione full-wrap-veneer su incisivi centrali fortemente discromici.

Inoltre è importante che venga impiegata una scala colori per monconi (IPS Natural Die Material) per la realizzazione di monconi da laboratorio di colore identico nell’impiego di restauri traslucenti (figg. 7 ed 8). Conclusioni Una documentazione fotografica di elevato standard qualitativo (fig. 9) rappresenta la base indispensabile per una collaborazione di successo nel team restaurativo e garantisce un’elevata predicibilità del risultato clinico. Ringraziamento Ringrazio Oliver Brix per avermi messo a disposizione le immagini odontotecniche.

Corrispondenza:

Fig. 9 Il professor Edelhoff durante le riprese intraorali.

Prof. Dr. Daniel Edelhoff Aiuto primario, Vicedirettore clinico Policlinico per Protesi Odontoiatrica Clinica dell’Università di Monaco Campus Innenstadt Goethestrasse 70, 80336 Monaco Germania daniel.edelhoff@med.uni-muenchen.de

ODONTOIATRIA

Un appello per “l’airbag occlusale“ Restauro di un dente latero-posteriore con un’otturazione in due sequenze Dr. Knut Hufschmidt, Wels/Austria

La pratica di sigillatura fissurale di molari, premolari e molari decidui viene spesso messa in discussione. Questo articolo mette in evidenza l’importanza di un evidente effetto profilattico.

Frequentemente si discute sull’importanza di una sigillatura fissurale dei molari, premolari permanenti nonché molari decidui. In un concetto terapeutico orientato alla profilassi, tuttavia la sigillatura eseguita lege artis, del complesso delle superfici occlusali, è un pilastro elementare, per avere una dentatura priva di carie. In questo articolo, sulla base di un esempio clinico, si dimostra che con questo mezzo terapeutico non-invasivo ha perfettamente senso sigillare forse più denti del “necessario”, piuttosto che alcuni in meno. Una sigillatura è indolore, economica e molto efficace a lungo termine. Questi argomenti giustificano un eventuale “overtreatment“. Il risultato di una carie iniziale, oltre alla terapia restaurativa, può essere un trattamento radicolare oppure, in caso estremo, può comportare addirittura l’estrazione del dente. Anamnesi La paziente di dodici anni si è presentata per la prima volta nello studio nel dicembre 2013, nell’ambito di un esame di controllo. La radiografia panoramica eseguita in questa seduta presentava una dentizione mista corrispondente all’età, con una carie sul dente 36 chiaramente visibile radiologicamente (fig. 1). Erano presenti tutti i denti residui, inclusi i denti del giudizio. Durante l’ispezione clinica sul dente 36 era visibile una discromia in zona fissurale (fig. 2). Tutti gli altri denti erano privi di carie. Dal precedente operatore non era stata eseguita una sigillatura occlusale. Il dente 36 reagiva sensibilmente al test di vitalità ed inoltre al test di percussione non presentava alcuna particolarità. La giovane paziente e sua madre sono state

Fig. 1 Situazione iniziale: carie chiaramente visibile radiologicamente sul dente 36 ed una dentizione mista altrimenti priva di carie.

Fig. 2 Situazione clinica iniziale: discromia in zona fissurale su dente 36 (carie occlusale).

Fig. 3 Isolamento del campo operatorio con diga.

Fig. 4 Creazione della cavità di accesso.

Fig. 5 Escavazione della carie.

Fig. 6 Evidenziazione delle zone cariose con un rilevatore della carie.

informate sulla carie estesa, vicino ai nervi, nonché sulla possibile necessità di un eventuale trattamento radicolare. L’obiettivo terapeutico era l’escavazione della carie, un terapia restaurativa mininvasiva con un materiale da otturazione estetico ed il tentativo di mantenere vitale il dente. Data l’urgenza, è stato concordato un appuntamento a breve termine.

mento mininvasivo spesso sussiste il problema, che la zona operativa sia visibile soltanto limitatamente. Per assicurare una completa rimozione della carie, è stata ampliata la cavità di accesso e le zone dentinale infette dalla carie sono state evidenziate cromaticamente con un rilevatore della carie (fig. 6).

In un concetto restaurativo orientato alla profilassi, la terapia mininvasiva della carie è al centro dell’attenzione. La tecnica adesiva e gli specifici concetti restaurativi offrono a tale scopo all’odontoiatra ottimali possibilità, p.es. con il composito Tetric EvoCeram® Bulk Fill, che è stato impiegato anche in questo caso. Escavazione della carie Poiché la giovane paziente fino ad ora non era stata sottoposta a nessuna significativa terapia odontoiatrica, per garantire un trattamento indisturbato e privo di stress, è stata eseguita un’anestesia condotta. Per assicura un accesso ottimale ed un isolamento assoluto del campo operativo, è stata impiegata la tecnica con diga (fig. 3). Sulla base dell’estensione della carie occlusale, visibile in radiografia, dall’inizio è stata creata una cavità di accesso relativamente estesa (fig. 4). In questo caso si presentava una carie non visibile. Le zone dentinali estremamente molli, infette dalla carie, in primis sono state rimosse grossolanamente con strumenti manuali (fig. 5). Nel presente caso le zone dello smalto erano già sottominate con carie estesa. In un tratta-

Applicazione dell’otturazione in due sequenze In questo caso era possibile preservare la parete distale dello smalto del dente. Per la realizzazione di questo approccio terapeutico mininvasivo, la rimozione della carie e l’applicazione dell’otturazione dovevano avvenire in due sequenze. Nella prima fase l’attenzione era rivolta alla rimozione completa della carie nella zona della parete distale dello smalto. In questo caso la parete non doveva essere né perforata, né dovevano rimanere zone cariose – in particolar modo sulla delimitazione smalto-dentina. Dopo aver concluso con successo questa fase terapeutica (figg. 7 e 8), si è potuta rafforzare la sottile parete dello smalto mediante tecnica della mordenzatura con acido orto-fosforico e con l’impiego dell’adesivo dentinale (Syntac® Classic) con un composito fluido (Tetric® EvoFlow) (fig. 9). Nella seconda sequenza operativa l’attenzione era rivolta alla escavazione delle zone dentinali cariose in prossimità del nervo. Si è avuta cura di non aprire possibilmente la polpa (fig. 10). Anche in questo caso è stato impiegato il rilevatore della carie, in cui nelle zone in prossimità del nervo non sono state rimosse aggressivamente le zone dentinali

Fig. 7 La parete distale è priva di carie.

Fig. 8 Parete distale del dente estremamente sottile, intatta.

Fig. 9 La parete distale è stata rafforzata con un composito fluido.

Fig. 10 Attenzione rivolta ad una rimozione della carie in prossimità del nervo. L’obiettivo terapeutico principale era il mantenimento della vitalità del dente.

Fig. 11 Mordenzatura dello smalto con acido ortofosforico (30 secondi).

Fig. 12 Il dente 36 ricostruito con un composito Bulk-Fill (Tetric EvoCeram Bulk Fill). Si è potuta ricostruire la forma originaria del dente.

discromiche. Ciò può portare ad una polpa aperta. Anche una minima polpa aperta comprometterebbe la vitalità del dente, rendendo inevitabile in talune circostanze un trattamento radicolare.

Restauro in Bulk-Fill La qualità di un trattamento restaurativo, oltre ad una corretta preparazione del dente, si basa su una scelta appropriata del materiale e su un protocollo di lavorazione preciso. In questo caso il dente 36, dopo la perfetta escavazione della carie, doveva essere restaurato direttamente con il composito Bulk-Fill Tetric EvoCeram Bulk Fill. Questo composito nano-ibrido è perfettamente modellabile e consente risultati estetici con naturale traslucenza ed un adattamento cromatico. Secondo le indicazioni del produttore, l’acceleratore di polimerizzazione Ivocerin®, integrato nel composito, consente una polimerizzazione di spessori fino a 4 mm in

Creare un restauro ermetico, impenetrabile ed intatto è molto più importante di una rimozione completa del tessuto carioso. 10

Fig. 13 Radiografia finale: la parete distale dello smalto è stata preservata.

Fig. 14 Immagine clinica finale: le fessure dei denti contigui sono state sigillate con Helioseal Clear, a protezione dalla formazione di carie.

soli 10 secondi. Lo stress da contrazione, grazie ad un rilassatore di stress da contrazione, è stato tenuto al minimo. L’efficiente e sicura procedura della tecnica Bulk-Fill rende interessante questo materiale per l’operatore. Tuttavia qualsiasi restauro adesivo è sensibile alla tecnica e dovrebbe di conseguenza essere impiegato con attenzione.

riore carie occlusale, tutti i molari e premolari già erotti sono stati sigillati con Helioseal® Clear (fig. 14).

La misurazione della cavità, dal punto più profondo al bordo occlusale, con l’ausilio della sonda parodontale, risultava di 7 mm. Nella prima fase la cavità è stata condizionata con acido ortofosforico ed a tale scopo l’acido è stato applicato selettivamente lungo i bordi dello smalto (fig. 11). Dopo un tempo di azione di 15 secondi, è stata quindi umettata l’intera superficie dentinale con gel mordenzante; anche in questo caso il tempo d’azione era di 15 secondi. Dopo l’applicazione dell’adesivo dentinale (Syntac Classic) si è potuto inserire il primo incremento di composito (Tetric EvoCeram Bulk Fill) nel colore IVA (colore universale A) in cavità. La rimanente profondità della cavità misurava ora ca. 4 mm. Il composito è stato poi polimerizzato per 10 secondi con la Bluephase® G2. Quindi è stato inserito il secondo incremento del composito, la cavità è stata riempita ed è stato ricostruito il dente rispettivamente la superficie occlusale. In seguito alla buona modellabilità del materiale, si è potuto realizzare il restauro funzionale e naturale in modo razionale. Il restauro è stato quindi sottoposto a polimerizzazione finale di 10 secondi. Rifinitura Ancora prima della rimozione della diga, i bordi dell’otturazione sono stati liberati da eccedenze grossolane mediante bisturi, rifiniti con un disco Soflex ed il restauro è stato lucidato superficialmente con strumenti al silicone (fig. 12). Dopo la rimozione della diga, sono stati controllati ed aggiustati i movimenti occlusali, nonché di laterotrusione. La comparazione diretta della situazione clinica iniziale (confr. fig. 2) con il restauro ultimato, evidenzia che è stata ricostruita la forma dentale originaria con una superficie anatomica funzionale ed un’estetica naturale. La radiografia di controllo illustra l’otturazione radiopaca, in prossimità del nervo, priva di porosità (fig.13). Tutti gli altri spazi prossimali sono privi di lesioni cariose. Per evitare un’ulte-

Conclusioni Il presente caso evidenzia ancora una volta l’importanza dell’efficacia profilattica di una sigillatura del rilievo occlusale. In presenza di lesioni cariose, i restauri diretti in composito risultano indispensabili, quale mezzo terapeutico importante nella moderna odontoiatria mininvasiva. In seguito alle molteplici indicazioni ed alla massima conservazione della sostanza dentale sana con contemporanea stabilizzazione del dente interessato, la tecnica adesiva risulta la terapia di scelta per il trattamento di difetti piccoli ed anche estesi. In caso di perdita accentuata di sostanza dentale dura, si evidenziano i benefici economici, grazie alla tecnica Bulk-Fill con risparmio di tempo. Il pericolo di una insufficiente polimerizzazione è minimizzato dall’acceleratore di polimerizzazione integrato nel composito. Ciò consente un sicuro ed ottimale indurimento anche in difetti profondi. I moderni materiali Bulk-Fill per quanto riguarda l’estetica, in seguito al loro naturale adattamento cromatico, non devono temere il confronto con i tradizionali compositi ibridi.

Corrispondenza: Dr. Knut Hufschmidt Maria-Theresia-Strasse 4 4600 Wels Austria praxis@hufschmidt.at 11

ODONTOIATRIA

Procedimento metodico nella riabilitazione di funzione ed estetica Trattamento complesso con corone in ceramica integrale IPS e.max Press Dr. Sergey Chikunov, Mosca/Russia

L’integrazione funzionale di restauri protesici è la chiave per risultati stabili a lungo termine. In caso di situazioni iniziali difficili, è necessario un concetto conseguente per riunire in un’entità l’estetica e l’occlusione.

La riabilitazione di un paziente con disturbi funzionali è un compito difficile. Il team di trattamento si trova davanti ad una complessa sfida per ripristinare un’occlusione stabile, una corretta dimensione verticale ed un’attraente estetica. In tal senso, devono essere considerati sia gli aspetti biologici, che la scelta del materiale ottimale. Nel presente caso un paziente è stato riabilitato perseguendo una via ponderata e conseguente e, dopo un trattamento terapeutico funzionale di successo, è stato trattato con corone in ceramica integrale (IPS e.max® Press). Il caso I restauri protesici presenti nel nostro paziente di 55 anni erano in uno stato desolato. Era trattato con corone che in parte erano ancorate ad impianti. Il paziente era fortemente limitato sia dal punto di vista funzionale che estetico. Si lamentava di una insufficiente efficacia masticatoria, di limitazioni estetiche e fonetiche, nonché di ricorrenti tensioni muscolari. Le corone in ceramica erano parzialmente fratturate e presentavano distacchi. Il desiderio espresso dal paziente era un chiaro miglioramento della situazione senza intervento chirurgico (espianto).

Figg. 1a e b Situazione iniziale: già le immagini extra-orali dimostrano la ridotta dimensione verticale.

Fig. 2 Diagnosi intraorale: forti recessioni gengivali nei trattamenti ceramici presenti. 12

Fig. 3 Le superfici occlusali delle corone ceramiche non offrivano al paziente un’efficacia masticatoria.

Fig. 4 Gli impianti nei settori posteriori erano esposti.

Anamnesi intra ed extra-orale Dopo un comprensivo colloquio con il paziente, raccogliendo informazioni per l’anamnesi, sono stati rilevati i parametri specifici del paziente (mediante radiologia, fotografia e clinica). La parte centrale del viso era leggermente compressa, segnalando una dimensione verticale ridotta (figg. 1a e b). Nell’immagine a labbra chiuse, erano visibili i caratteristici angoli caudali della bocca. L’analisi intraorale presentava recessione gengivale, un insufficiente spazio in occlusione centrica, nonché un’insufficiente precisione dei restauri (fig. 2). Il paziente era trattato con corone unite interamente rivestite in metalceramica su pilastri naturali nonché su impianti. Il bordo incisale della corona 22 si era staccato. La morfologia occlusale delle corone lateroposteriori non corrispondeva in alcun modo ad una conformazione funzionale; le superfici occlusali piatte non garantivano alcuna funzione (fig. 3). L’analisi clinica dimostrava un’insufficiente supporto nei settori posteriori ed una mancante guida canina anteriore. Inoltre è stata rilevata una discrepanza trasversale fra mascellare superiore ed inferiore. In regio degli impianti la riduzione ossea e dei tessuti molli era evidente (fig. 4). Diagnosi: - Classe di Angle I lato destro - Classe di Angle III lato sinistro - Perdita dello stop di centrica nei settori latero-posteriori - nessuna guida canina anteriore

Fig. 5 Le immagini radiografiche della situazione iniziale: in parte otturazioni radicolari insufficienti, riduzione ossea in regio degli impianti, numero discutibile di impianti nonché di posizione.

che in immobilità, così come le cavità articolari (ambo i lati). Il paziente lamentava dolori cronici. E’ seguita un’analisi funzionale strumentale. Con l’aiuto dell‘Axioquick® Recorders (SAM, Germania) è stata effettuata un‘assiografia (fig. 6). Il sistema utilizzato, tramite trasmettitori ad ultrasuoni, consente di registrare ed analizzare in modo rapido e preciso in 3D tutti i movimenti funzionali del mascellare inferiore. L’assiografia ha dimostrato, che i punti di partenza e finali del movimento di apertura e chiusura non corrispondevano. Inoltre è stato riscontrato un crepitio reciproco sul lato sinistro dello snodo articolare nonché un movimento/posizione di sollievo. La mobilità dello snodo articolare era limitata. Nell’analisi cefalometrica è stata confermata la perdita della posizione masticatoria verticale (fig. 7). L’analisi ha presentato una posizione scheletrica, che può essere classificata come brachi-facciale, una classe scheletrica I, un’altezza del viso ridotta, nonché una posizione errata degli incisivi superiori (inclinati palatalmente).

Per poter realizzare un piano di trattamento strutturato, è indispensabile una precisa analisi del modello.

L’analisi radiologica ha presentato fra l’altro otturazioni radicolari insufficienti (fig. 5). Inoltre, il nostro timore è stato confermato: in tutti gli impianti erano avvenuti sprofondamenti ossei peri-implantari. Il numero di impianti era discutibile così come anche il loro posizionamento nell’osso.

Con l’aiuto dell’arco di trasferimento Axioquick (fig. 8), i modelli di diagnosi sono stati trasferiti in articolatore (SAM 3). Le impostazioni individuali dell’articolatore SAM sono state rilevate con l’Axioquick Recorder.

Analisi funzionale Per valutare lo stato funzionale, rispettivamente l’interazione di muscolatura, denti (restauri) ed articolazione temporo-mandibolare e pertanto per riconoscere disfunzioni, è avvenuta un’analisi clinica della funzione. La palpazione dei muscoli ha rilevato sensibilità del muscolo massetere (craniale), muscolo pterygoideo medialis, tuber maxillae e muscolo miloioideo. I muscoli erano molto sensibili da entrambi i lati, lasciando presumere un’elevata attività dei muscoli protrattori e di chiusura. Anche alla palpazione degli snodi articolari il paziente ha reagito con dolore. I poli laterali erano sensibili al dolore sia in stato di movimento

Terapia funzionale Soltanto dopo l’analisi del modello, è stata fissata una strategia di trattamento strutturata. In un primo passo, doveva essere effettuata una terapia con bite. L’obiettivo era di orientare sia i denti anteriori superiori che inferiori un po’ in direzione labiale, ripristinare la guida canina anteriore, costruire un supporto occlusale nei settori lateroposteriori, ingrandire leggermente l’arco dentale superiore ed aumentare la posizione occlusale verticale. Per soddisfare i desideri di estetica del paziente, i monconi e gli impianti dovevano essere trattati nuovamente con corone in ceramica integrale.

Al paziente è stato inserito un bite miopatico di rilassamento, realizzato con un’apertura occlusale di 6 mm (fig. 9). Ad intervalli regolari sono state controllate e corrette le palpazioni muscolari ed il bite. Dopo un rilassamento muscolare olistico abbiamo definito la posizione di riferimento, posizionato i modelli in articolatore ed abbiamo realizzato il wax-up. Per il successo di una terapia così complessa, questo wax-up è indispensabile. Da un lato offre servizi preziosi nella comunicazione con il paziente, dall’altro in tal modo è possibile definire un obiettivo realistico di trattamento, lavorando concretamente in tal senso. Dopo la terapia di successo con bite, sono stati rimossi i restauri presenti. Trattamento protesico In particolare nella perdita di altezza occlusale verticale, l’affiancamento di provvedimenti preventivi sono i pilastri di qualsiasi terapia ricostruttiva. Soltanto dopo la stabilizzazione della situazione è possibile iniziare la terapia restaurativa (ripristino della dimensione verticale e conformazione morfologica). Secondo il nostro concetto, le correzioni occlusali vengono effettuate soltanto quando la terapia con bite è stata conclusa con successo. Provvedimenti irreversibili, senza precedenti passi diagnostici oppure un trattamento con bite rappresentano un rischio non calcolabile.

Dopo la rimozione delle corone si è manifestato lo stato disastroso; i trattamenti non corrispondevano qualitativamente neppure lontanamente allo status quo dell’odontoiatria. Per alcune otturazioni radicolari è stata necessaria una revisione. In parte è stata necessaria una sostituzione delle ricostruzioni dei monconi. Il presupposto di un restauro ceramico di effetto naturale è la perfetta integrazione in cavo orale del paziente. Per ottenere questo, le ricostruzioni metalliche sono state coperte con composito (fig. 10) preparando in tal modo i monconi in modo ottimale dal punto di vista cromatico. Come primo passo i denti anteriori nonché i premolari sono stati trattati con restauri ceramici (IPS e.max Press). Per l’area dei molari sono stati realizzati abutment individuali IPS e.max Press a sua volta poi restaurati con corone totalmente anatomiche in IPS e.max Press (figg. 11 e 12). Con il procedimento monolitico, nell’area a supporto implantare è stata sfruttata la massima resistenza del materiale disilicato di litio. In tal modo si evitano possibili chipping della ceramica di rivestimento estetico e si realizzano restauri affidabili a lungo termine. Con un’abile pittura e glasura non sono necessari compromessi estetici di alcun genere.

Fig. 6 Diagnosi funzionale strumentale tramite assiografia.

Fig. 7 La misurazione cefalometrica ha confermato la perdita verticale dell’occlusione.

Fig. 8 Con l’aiuto dell’arco di trasferimento, la situazione in cavo orale è stata trasferita in articolatore.

Fig. 9 Il bite di rilassamento miopatico con un rialzo occlusale di 6 mm.

Fig. 10 Situazione risanata dei monconi prima della realizzazione dei restauri definitivi.

Fig. 11 Le singole corone ceramiche per i denti anteriori nonché per i premolari sono inserite. Gli impianti nell’area dei molari sono stati trattati con abutment ceramici individuali.

Fig. 12 I restauri cementati (corone in disilicato di litio, IPS e.max Press).

Fig. 13 La visione anteriore mostra un risultato ben riuscito sia in riguardo a funzione che estetica.

Fig. 14 Controllo della laterotrusione e protrusione.

Fig. 15 Radiografia finale: con le sovracostruzioni e corone realizzate individualmente, è stato possibile ottimizzare un po’ anche le inclinazioni degli impianti.

controlli successivi non sono state riscontrate faccette di abrasione nel restauro protesico. I rapporti occlusali sono rimasti inalterati. L’anamnesi delle articolazioni e della muscolatura masticatoria non ha rilevato irregolarità. Il paziente era molto soddisfatto del risultato del trattamento. Fig. 16 “L’estetica segue la funzione” – il profilo dei tessuti molli della parte centrale del viso è cambiata enormemente attraverso il rialzo occlusale. L’espressione del viso del paziente mostra la sua soddisfazione con il risultato.

Tramite la terapia con bite, il paziente era abituato alla “nuova” posizione verticale e si sentiva funzionalmente bene con i nuovi restauri (fig. 13). Dal punto di vista estetico è stato possibile ottenere un aspetto armonico. Extraoralmente, nonché intraoralmente la situazione corrispondeva esattamente ai requisiti specifici del paziente nonché ai suoi desideri (fig. 14). Una radiografia panoramica finale ha dimostrato, che durante il periodo di trattamento è stato possibile ottimizzare anche le posizioni degli impianto (fig. 15). In alternativa, gli impianti avrebbero dovuto essere espiantati, ma in tal caso vi sarebbe stato notevole rischio di un’elevata riduzione ossea. Questa strada terapeutica non è stata presa in considerazione dal paziente. Nei regolari

Conclusioni Questo caso mostra la complessità ed il dispendio di tempo per la riabilitazione di un paziente non trattato in modo ottimale dal punto di vista funzionale. Nella scelta della via terapeutica, in primo luogo vi era principalmente sia l’ottimizzazione funzionale che estetica. Dopo una terapia relativamente lunga con bite, è stato possibile trattare il paziente con corone in disilicato di litio in IPS e.max Press. Il concetto terapeutico “l’estetica segue la funzione” ha portato al successo anche in questo caso (fig. 16). Ringraziamento Vorrei ringraziare Oliver Brix per gli eccezionali lavori odontotecnici.

Corrispondenza: Dr. Sergey Chikunov 2, Zhukovskogo, pl-2 103062 Mosca Russia sergey.chikunov@gmail.com 15

TEAMWORK

Disponibile anche per iPad

La terapia implantologica di un singolo dente mancante nei settori anteriori può essere definita come disciplina d’elezione. La procedura protesica si è semplifica notevolmente, in seguito all’impiego di un blocchetto in disilicato di litio CAD/CAM con una geometria di connessione prefabbricata su basi in titanio. Oggigiorno il successo di una terapia implanto-protesica non è determinato esclusivamente dalla situazione dell’osseo-integrazione. L’estetica nonché la funzione assumono un ruolo egualmente importante. Proprio in zona esteticamente rilevante si richiede un decorso naturale della gengiva. In questo caso è priorità assoluta il positivo lavoro di team, nonché i processi su base dell’evidenza e l’impiego dei materiali “giusti”. Sulla base di un caso, qui di seguito si illustra come è stato realizzato un abutment individuale ibrido in disilicato di litio (IPS e.max® CAD Abutment Solutions), quale base per un corona in ceramica integrale. Situazione iniziale La paziente ha consultato lo studio con un dente 21 pretrattato endodonticamente, realizzato con inserzione di un perno ed una corona. La gengiva era irritata e gonfia (fig. 1). Dalla radiografia risultava un’otturazione radicolare incompleta, nonché uno schiarimento apicale, che faceva presupporre un’infiammazione con ciste radicolare (fig. 2). I denti contigui erano stati sufficientemente trattati protesicamente con corone e ponti. Le considerazioni diagnostiche, oltre alla revisione dell’otturazione radicolare, comprendevano anche l’estrazione. Proprio in zona estetica si dovrebbero soppesare esattamente queste due scelte terapeutiche. Un trattamento conservativo può causare un’ulteriore perdita ossea e di conseguenza un peggioramento della situazione iniziale per un successivo trattamento implantare. In virtù della migliore prognosi, si è optato per l’estrazione del dente 21 ed il trattamento implantoprotesico.

Figg. 1 e 2 Il tessuto molle intorno alla corona 21 era infiammato e gonfio. La radiografia presentava un’otturazione radicolare insufficiente ed uno schiarimento apicale.

Fig. 3 Impianto immediato dopo l’estrazione del dente 21. Quindi è avvenuta l’augmentazione (GBR).

Fig. 4 La paziente durante il periodo di guarigione è stata trattata con un ponte provvisorio. Situazione stabile dopo sei mesi.

Di primaria importanza risultava il mantenimento di un sufficiente volume della cresta alveolare. Vi sono diversi metodi terapeutici, per minimizzare il difetto osseo previsto dopo l’estrazione. In questo caso si doveva realizzare un impianto immediato.

zona basale ed in tal modo il tessuto molle è stato “modellato“ con leggera pressione.

Estrazione ed impianto immediato Dopo le preparazioni si è proceduto con l’estrazione atraumatica del dente 21. Il cauto raschiamento del tessuto di granulazione peri-radicolare è avvenuto con la massima conservazione della continuità dei tessuti molli facciali. L’accurata curettage transalveolare del granuloma era decisiva per il successo dell’impianto immediato. L’impianto (3i T3® Tapered, Biomet 3i) è stato inserito secondo i noti principi del posizionamento tridimensionale (fig. 3). Ai sensi di una rigenerazione tessutale guidata (GBR) si è proceduto con una augmentazione ossea (Cerabone®, Botiss) ed il posizionamento di una membrana in collagene riassorbibile (Jason®, Botiss). Per la stabilizzazione è stato inserito un abutment di guarigione modificato. La paziente è stata dimessa dallo studio con un ponte provvisorio (appoggio basale privo di pressione). Al momento dell’esposizione dell’impianto, sei mesi dopo, si presentavano condizioni stabili (fig. 4). Dopo la rimozione dell’abutment di guarigione (fig. 5) l’attenzione era rivolta alla conformazione del tessuto molle. Con una corona implantare provvisoria avvitata si doveva dare forma al profilo d’emergenza in regio 21, in modo tale che il trattamento definitivo emergesse dalla cresta alveolare similmente ad un dente naturale (fig. 6). A tale scopo, durante i mesi successivi, la corona provvisoria è stata più volte modificata in

Fig. 5 Profilo d’uscita circolare dopo la rimozione dell’abutment di guarigione.

Trattamento definitivo Quale base per la corona implantare doveva servire un abutment individuale. Per un’interfaccia anatomica ottimale, il profilo d’uscita “circolare“ dell’impianto deve essere munito di una costruzione, che simula l’emergenza ovale delle strutture dento-gengivali. Nella maggior parte dei casi ciò non si può ottenere con una costruzione prefabbricata. Oltre al difetto estetico è da citare il pericolo di una cementazione incontrollata della sovrastruttura, dovuta ad una fessura cementizia profonda. Al contrario con una costruzione individuale si può creare in modo ideale il passaggio dall’impianto alla corona. In questo caso si dovrebbe realizzare un abutment ibrido a due pezzi con corona in ceramica integrale: l’abutment in disilicato di litio (IPS e.max CAD) fresato individualmente in primis viene fissato ad una base in titanio. La forma, il profilo d’emergenza e l’estetica possono essere adattate esattamente alla situazione clinica. Per la realizzazione CAM della struttura in ceramica sono disponibili blocchetti IPS e.max CAD in due grandezze con interfaccia prefabbricata. Sono disponibili nelle gradazioni di traslucenza MO per abutment ibridi ed LT per corone abutment ibride. Realizzazione dell’abutment ibrido Per poter modellare l’abutment nel software, in primis si doveva generare un file virtuale della situazione in bocca. A tale scopo il profilo d’emergenza è stato rilevato con uno scanner intraorale (Bluecam, Sirona) (fig. 7). La base in titanio corrispondente al sistema implantare é stata posizionato

Fig. 6 Situazione dopo modellazione graduale di un profilo d’emergenza ovale – simile al dente naturale – con una corona implantare provvisoria.

Fig. 7 Elaborazione digitale dei dati del profilo d’emergenza con scanner intraorale.

Fig. 8 La costruzione in titanio con scanbody applicato è stata preparata per la scansione intraorale.

sull’impianto ed è stato adattato lo scanbody (fig. 8). Una scanalatura sulla base in titanio ha facilitato l’esatto riferimento. Successivamente questa scanalatura sarà nuovamente di utile ausilio in fase di cementazione della base in titanio e della struttura in ceramica. Sullo scanbody nonchè sui ressuti molli circostanti è stata applicata polvere per scansione. Nel prossimo passo, sono stati digitalizzati con lo scanner prima i tessuti molli e poi lo scanbody. E’ assolutamente indispensabile seguire questo ordine, a causa della rapida contrazione dei tessuti molli dopo la rimozione della corona provvisoria. Dopo la scansione della zona antagonista e della relazione della posizione, il file è stato importato nel software di laboratorio (inLab, Sirona).

uniformemente la superficie metallica. Dopo il tempo di azione di un minuti sono state rimosse le eccedenze con leggero getto d’aria. La superficie interna dell’abutment in ceramica è stata mordenzata per 20 secondi con acido fluoridrico (fig. 10) e quindi detersa per 10 minuti in bagno ad ultrasuoni. Si sconsiglia una sabbiatura della struttura in ceramica. Anche la superficie adesiva della ceramica è stata silanizzata per 60 secondi con Monobond Plus. Successivamente il composito da fissaggio è stato applicato direttamente dalla cannula di miscelazione (Multilink® Hybrid Abutment) sulle superfici adesive e l’abutment in ceramica è stato unito alla base in titanio (fig. 11). La scanalatura precedentemente citata ha fornito i riferimenti per un corretto posizionamento. Prima dell’autopolimerizzazione completa, l’applicazione di un gel di glicerina (Liquid Strip) sulla fuga cementizia evita la formazione di uno strato inibito. L’autopolimerizzazione del composito era conclusa dopo 7 minuti e si è potuto sciacquare il gel con acqua. Prima della cementazione definitiva dell’abutment è stata posta massima attenzione alla zona basale. Per poter sfruttare al meglio i vantaggi dell’abutment CAD/CAM, la superficie deve favorire un deposito di tessuto molle – in particolare nella zona submucosale. La lucidatura precisa a tale scopo è decisiva quanto la detersione prima della cementazione (fig. 12).

Virtualmente, si è potuto ricostruire l’abutment in soli pochi passaggi in forma coronale ridotta, considerando i parametri merceologici. Il decorso del bordo coronale è stato creato corrispondentemente al solco naturale (fig. 9). Per un profilo d’emergenza di forma radicolare, il bordo dovrebbe essere posizionato leggermente submucosale.

Il bordo coronale non deve essere posizionato troppo profondamente nel solco, bensì deve essere controllabile dopo l’inserimento della corona implantare. In tal modo si evita il pericolo di residui cementizi.

Ultimazione e cementazione del restauro È stata rimossa la corona implantare provvisoria e l’abutment ibrido è stato avvitato definitivamente con l’impianto. Il tessuto molle si è adattato immediatamente all’abutment in disilicato di litio (fig. 13). Dopo la chiusura del canale della vita, si è proceduto alla cementazione della corona in disilicato di litio (IPS e.max CAD) rivestita individualmente, ade-

Ultimata la modellazione, è stato fresato l’abutment in disilicato di litio, dal blocchetto IPS e.max CAD precedentemente scelto (MO1, A14). È necessario porre particolare attenzione alla rimozione del punto di unione, per non danneggiare la struttura in ceramica al disilicato di litio.

La cementazione della base in titanio e della struttura in ceramica cristallizzata è avvenuta secondo un protocollo standardizzato. Nella prima fase è stata condizionata la base in titanio ed è stata sabbiata la superficie (superficie di adesione) con biossido di alluminio (110 μm) ad una pressione di 3 bar. A protezione, il canale della vite è stato precedentemente chiuso con cera. Per la silanizzazione è stato impiegato Monobond Plus, con il quale è stata umettata

Fig. 9 Creazione del bordo coronale durante la modellazione virtuale dell’abutment.

Figg. 10 e 11 Per la cementazione adesiva dell’abutment in disilicato di litio e della base in titanio con acido fluoridrico si ottiene un campione ritentivo. Uno speciale composito ad indurimento chimico è d’ausilio ad una cementazione sicura.

Fig. 12 L’abutment ibrido in disilicato di litio è pronto per l’inserimento.

Fig. 13 L’abutment ibrido in disilicato di litio avvitato sull’impianto.

Fig. 14 La corona in ceramica emerge dal tessuto molle similmente ad un dente naturale. Si presenta un aspetto armonico.

guatamente all’inserimento di una corona su un moncone naturale. Grazie all’ideale creazione del bordo coronale, si é potuto evitare il rischio di residui cementizi in zona submucosale. Il risultato era un “dente“ che emerge molto naturalmente dalla cresta alveolare (fig. 14).

elevata opacità consente di mascherare la base adesiva grigia (estetica). In tal modo oltre alla realizzazione efficiente, all’elevata precisione ed al legame sicuro (titanio e ceramica), il risultato estetico è un grande vantaggio di questo tipo di trattamenti implanto-protesici.

Conclusioni I vantaggi dell’avvitamento dell’impianto e dell’abutment finora erano limitati da un compromesso: il canale della vita posizionato occlusalmente, rispettivamente posizionato vestibolarmente in seguito ad asse implantare svantaggiosa, può divenire un difetto estetico. Con un abutment ibrido in disilicato di litio (IPS e.max CAD Abutment Solutions) si può evitare questo atto bilanciante. Grazie alla realizzazione supportata da CAD/CAM si garantisce una procedura razionale (efficienza) ed una elevata precisione. Poiché la geometria di connessione alla base in titanio è prefabbricata, nell’apparecchio CAD/CAM si elabora soltanto la geometria esterna (precisione). Il legame adesivo del disilicato di litio e del titanio non è complicato, poiché mediante acido fluoridrico si ottiene un campione ritentivo in breve tempo (sicurezza). Il composito ad indurimento chimico (Multilink Hybrid Abutment), ottimizzato per questa indicazione, con la sua

Direttamente alla versione iPad: Eseguire la scansione del codice QR con l’iPad oppure inserire il seguente link: http://www.ivoclarvivadent.com/reflect

Corrispondenza: Dr. Stavros Pelekanos Asst. Professor, Dpt. of Prosthodontics University of Athens, Greece El. Venizelou 163b 176 72 Kallithea Atene, Grecia pelekan@otenet.gr Nondas Vlachopoulos AestheticLab Dental Laboratory 45th, Pleiadon Str. 145 64 N. Kifisia Atene, Grecia nondasdt@hol.gr

Dimitris Varvatakos VT dentalab Mystra 98 1165 61 Ano Glyfada Grecia vtdentalab@gmail.com 19

O D ONTOTECNI CA

E dopo la pressatura? L’individualizzazione di un restauro monolitico in IPS e.max Oliver Brix, Bad Homburg/Germania

I restauri monolitici in disilicato di litio si distinguono per l’elevata resistenza alla flessione, la precisione di adattamento e l’ottimale funzione. Il comportamento “favorevole agli antagonisti“ viene apprezzato tanto quanto la semplice realizzazione.

Nei settori latero-posteriori si sono affermati nella quotidianità del laboratorio i restauri monolitici in disilicato di litio (IPS e.max®). I vantaggi, fra l’altro, sono: - la precisa trasformazione in ceramica del modellato in cera, - la possibilità di una conformazione occlusale biomeccanica attraverso la tecnica di modellazione in cera, - nessun pericolo di chipping, - l’ottenimento di dettagli anatomici anche in caso di minimo spazio a disposizione nonché - una realizzazione efficiente. Nella realizzazione di un restauro monolitico, l’odontotecnico approfitta della possibilità di poter modellare in modo ottimale la forma dentale individuale e le caratteristiche funzionali tramite la tecnica di modellazione in cera. La trasformazione della cera in ceramica avviene poi o attraverso la tecnica di pressatura oppure in procedimento a supporto CAD/CAM. In entrambe le varianti si produce una copia del restauro in cera, tuttavia a mio parere la tecnica di pressatura è tuttora la via più precisa. Il procedimento viene illustrato qui di seguito in base all’esempio di una corona latero-posteriore nel mascellare superiore. Attraverso la versatile disponibilità di grezzi IPS e.max Press è possibile guidare in modo semplice la luminosità e l’opacità. Nel nostro laboratorio si utilizzano principalmente grezzi con una luminosità relativamente elevata. Di questi fanno parte i grezzi “Impulse V 1-3“ nonché i grezzi HT nei colori BL3, B1 ed A1.

Figg. 1 e 2 Modellazione in cera fedele nei dettagli.

Fig. 3 Realizzazione in disilicato di litio (grezzo HT, colore BL3).

Fig. 4 Realizzazione del colore di base con IPS e.max Ceram Shades.

Figg. 5 e 6 Risultato dopo la seconda cottura.

Dopo la pressatura, attraverso una pittura superficiale del restauro, con i supercolori IPS e.max Ceram Shades ed IPS e.max Ceram Essence si possono adattare al dente naturale il croma ed il colore di base. Una successiva cottura di glasura con pasta glasura fluorescente (IPS e.max Ceram Glaze FLUO) provvede ad ottenere superfici omogenee ed un grado di lucentezza regolabile individualmente. Realizzazione tecnica della pressatura Tutti i dettagli funzionali ed anatomici del restauro vengono modellati in cera con una cera specifica per la realizzazione di ceramica pressabile (ProArt®) secondo i criteri morfologici (figg. 1 e 2). Dopo l’imperniatura e la messa in rivestimento del modellato, si pressa il grezzo precedentemente scelto. La smuffolatura nonché la separazione dei canali di pressatura avvengono di routine, secondo le indicazioni del produttore. Nelle situazioni ottimali sono necessarie solo correzioni minime o non sono necessarie correzioni del restauro pressato (fig. 3).

Una precisa modellazione in cera è il presupposto per una riproduzione dettagliata delle strutture in ceramica.

Colorazione individuale Per l’adattamento cromatico della corona, è indicato un moncone singolo in composito del colore dentale, realizzato in base alle informazioni cromatiche del moncone del dente naturale. A tale scopo la parete interna della corona viene isolata con un po’ di vaselina applicando poi il composito con un pennello. Un supporto in plastica aiuta a sorreggere il restauro. Per evitare un distacco della corona dal moncone è di aiuto il gel di glicerina. Questo gel crea inoltre un adattamento cromatico fra moncone e corona. Come primo passo, si pittura poi il corpo del dente e la superficie occlusale, utilizzando IPS e.max Shade modificati con Essence. In generale si consiglia, di pitturare la corona in modo asciutto, per evitare che le masse defluiscano o si mescolino. Ora sulle cuspidi e sulle creste adiacenti possiamo applicare fini nuance di colore con “IPS e.max Ceram Shade I-2” ed “IPS e.max Ceram Essence creme” (fig. 4). Dopo la cottura e la pittura del restauro sono stati controllati il colore di base ed il croma, intensificandoli, ove necessario. Una seconda cottura di colore è indispensabile per l’esatto posizionamento dei supercolori. Nell’area della fossa si accentua con “Essence copper“, il punto più profondo viene evidenziato con “Essence mahogany“ (figg. 5 e 6). Quando tutti i dettagli cromatici sono posizionati, può essere effettuata la cottura di glasura. A tale scopo si utilizza la massa glasura “FLUO“ in siringa “frizionandola” occlusalmente sulla superficie occlusale asciutta (fig. 7).

Fig. 7 La massa glasura “FLUO“ viene “frizionata“ sulla superficie occlusale asciutta.

9 Figg. 9 e 10 La corona con massa glasura applicata, prima della cottura.

In zona occlusale è sconsigliato l’uso di una glasura troppo fluida, perché possono andare perse fessure ed importanti dettagli. La consistenza della massa glasura per la superficie esterna della corona dovrebbe essere tuttavia relativamente fluida, applicando la massa con un pennellino sottile (fig. 8). La copertura dovrebbe apparire come un film sottile ed omogeneo (figg. 9 e 10). La conclusiva cot-

Fig. 12 Una lucidatura con pasta per lucidatura diamantata produce la lucentezza desiderata e l’omogeneità.

Fig. 8 Le parti esterne della corona vengono ricoperte con una massa glasura liquida.

10 Fig. 11 La corona dopo la cottura di glasura.

tura di glasura avviene con un tempo di tenuta di due minuti ed un raffreddamento lento a 450 °C (fig. 11). Per evitare qualsiasi pericolo di tensione, in generale, è consigliabile il raffreddamento lento. Dopo la cottura di glasura si rimuovono eventuali imprecisioni con un gommino a ruota e si lucida il restauro con pasta per lucidatura diamantata (fig. 12). Se si realizzano corone monolitiche insieme a corone stratificate – per lo più nei settori anteriori – si individualizza rispettivamente adatta il passaggio labiale con una sottile applicazione di dentina e smalto. Come supporto è possibile elaborare una tessitura morfologica nelle superfici. Queste parti tuttavia non dovrebbero essere glasate, bensì soltanto sottoposte a cottura di lucentezza “atmosfericamente”. Le immagini da 13 a 15 presentano un risanamento monolitico del quadrante che è stato realizzato esattamente secondo il procedimento descritto. Conclusioni La realizzazione monolitica di restauri di denti latero-posteriori in disilicato di litio consente la trasformazione del modellato in cera in modo efficiente. Il rischio di chipping è escluso. Inoltre fini dettagli anatomici possono essere riprodotti anche in caso di minimo spazio a disposizione. I diversi grezzi nonché la tecnica di pittura individuale garantiscono risultati estetici ed individuali.

15 Figg. da 13 a 15 Questo risanamento di quadrante realizzato monoliticamente è una simbiosi di forma e funzione con eccellenti caratteristiche meccaniche ed estetiche (Realizzazione clinica: Prof. Dr. Daniel Edelhoff).

Ringraziamento Nel presente articolo sono state descritte le fasi di realizzazione odontotecnica di un restauro di dente latero-posteriore monolitico in tecnica di pressatura. Concludendo vorrei citare l’importanza di una pregnante e perfetta collaborazione con l’odontoiatra, senza il quale non sarebbero possibili lavori di questo tipo. Il mio ringraziamento in questo caso è rivolto al Prof. Dr. Daniel Edelhoff (LMU Monaco).

Corrispondenza: Oliver Brix innovative dentaldesign Oliver Brix Kisseleffstrasse 1a 61348 Bad Homburg Germania Oliver-Brix@t-online.de 23

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