Reflect 2-2015 French by Ivoclar Vivadent

REFLECT 2/ 15

Bulk-fill : de nouvelles avancées Traitement d’une seconde prémolaire maxillaire sur une patiente de 32 ans

Des technologies en parfaite synergie Des matériaux pour CFAO associés à un nouveau composite de collage

Une reproduction naturelle de l’esthétique rose Réalisation d’une base prothétique à l’aide du système IvoBase

EDITORIAL

Chers lecteurs, La dentisterie ne se résume plus uniquement à de l’obturation ou de l’extraction dentaire. Les patients d’aujourd’hui attendent de la dentisterie esthétique qu’elle améliore leur apparence. Les matériaux de restauration dentaire jouent un rôle important dans la manière dont la dentisterie est pratiquée actuellement. Le niveau d’exigence esthétique au cabinet dentaire progresse ces dernières années et il devient nécessaire pour les praticiens d’explorer ce domaine afin de satisfaire une demande toujours plus importante. L’intérêt suscité par de nombreux nouveaux produits à l’occasion de l’IDS 2015 confirme à nouveau que notre stratégie d’innovation et de spécialisation est pertinente. Notre activité ne se limite pas au développement de nouveaux produits, nous accompagnons les dentistes et les prothésistes dans le cadre de la formation continue de manière à ce qu’ils soient toujours en mesure de répondre aux attentes grandissantes de leurs patients. Le temps passe vite, dans quelques mois cela fera trois ans que je fais partie de la société Ivoclar Vivadent. Je dois admettre que j’ai la chance d’être entouré d’une famille toujours aussi chaleureuse, serviable et pleine de soutien. Ce numéro de Reflect illustre une fois encore la manière dont les praticiens et les prothésistes dentaires du monde entier s’investissent dans le but d’obtenir des résultats qui, grâce à la technologie Ivoclar Vivadent, rendent leurs patients heureux. Bonne lecture !

Cordialement

Anil Sangra Directeur Général Ivoclar Vivadent Marketing Pvt. Ltd, Inde

SOMMAIRE

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CHIRURGIE DENTAIRE

Bulk-ﬁll : de nouvelles avancées Traitement d’une seconde prémolaire maxillaire sur une patiente de 32 ans Dr Eduardo Mahn

Des technologies en parfaite synergie Des matériaux pour CFAO associés à un nouveau composite de collage Carlo Monaco, DDS, MSc, PhD, Prof. Dr Giovanni Zucchelli, PhD, DDS, et Luigi De Stefano, DT

TRAVAIL D’EQUIPE

Version pour tablettes disponible

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Une restauration « mosaïque » Restauration minimalement invasive d’une denture abrasée, selon des critères fonctionnels et esthétiques Dr Jan Kersting et Alexander Miranskij, MDT

Facettes pelliculaires : une approche peu invasive, une esthétique parfaite Fermeture esthétique de diastèmes à l’aide de facettes pelliculaires IPS e.max Press Dr Torsten Seidenstricker, MSc, et Dominique Vinci, 16

TECHNOLOGIE DENTAIRE

Une reproduction naturelle de l’esthétique rose Réalisation d’une base prothétique à l’aide du système IvoBase Carsten Fischer

Proﬁtez des multiples possibilités des magazines numériques pour tablettes et téléchargez l’article « Des technologies en parfaite synergie » par le Carlo Monaco, DDS, MSc, PhD, Prof. Dr Giovanni Zucchelli, PhD, DDS, et Luigi De Stefano, DT (p. 8) dans la version pour tablettes. Proﬁtez des diaporamas interactifs avec leurs images complémentaires, informez-vous sur les produits utilisés et consultez la biographie des auteurs.

La disponibilité des produits présentés peut varier d’un pays à l’autre.

OURS

Editeur

Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan/Liechtenstein Tel. +423 / 2353535 Fax +423 / 2353360

Coordination

André Büssers Tel. +423 / 2353698

Rédaction

A. Büssers, Dr R. May, N. van Oers, T. Schaffner

Parution

3 numéros par an

Service lecteurs/ lectrices

info@ivoclarvivadent.com

Tirage global

63.000 (versions linguistiques : allemand, anglais, français, italien, espagnol, russe, grec)

Production

teamwork media GmbH, Fuchstal / Allemagne 3

C H I R U R G I E D E N TA I R E

Bulk-ﬁll : de nouvelles avancées Traitement d’une seconde prémolaire maxillaire sur une patiente de 32 ans Dr Eduardo Mahn, Santiago / Chili

Tetric EvoFlow Bulk Fill : L’association de la technologie Aessencio, du photo-initiateur Ivocerin et d’un réducteur de stress de polymérisation en une couche allant jusqu’à 4 mm d’épaisseur

Le succès de la gamme de produits Tetric Evo d’Ivoclar Vivadent est largement connu. Depuis plus de dix ans, le composite universel Tetric EvoCeram® est utilisé avec succès dans les procédures de restauration directe. En 2011, la version bulk-fill Tetric EvoCeram Bulk Fill était lancée, dans laquelle le photo-initiateur Ivocerin® fut une réelle innovation. L’incessant développement des produits Tetric Evo a conduit à une autre innovation : la version fluide Tetric EvoFlow® Bulk Fill. Dans le cas présenté ici, la parfaite complémentarité des deux produits est mise en avant. Ils ont toutes leurs chance de devenir le duo gagnant. Etapes de développement Beaucoup de choses ont été dites sur le changement de paradigme en dentisterie restauratrice directe. Lorsque la plupart d’entre nous ont commencé ou même terminé leurs études dentaires, la maîtrise de la stratification par couches de composite était non seulement obligatoire pour décrocher le diplôme de chirurgien-dentiste, mais surtout essentielle pour obtenir de meilleurs résultats à long terme. Le concept est basé sur le facteur C (la relation entre la zone de composite adhérant à la dent et la zone qui n’adhère pas), qui se réduit considérablement lorsque le composite est appliqué en plusieurs étapes par technique de stratification horizontale ou, encore mieux, oblique. Au fur et à mesure que le temps passe, nous réalisons que le facteur C n’est pas aussi déterminant que nous le pensions. Les restaurations de classe I, qui présentent le pire facteur C, présentent de bonnes

Fig. 1: Situation pré-opératoire.

Fig. 2: Situation après mise en place de la digue (OptraDam Plus).

Fig. 3: Mise en place du système de matrice et de coin V4 (Triodent).

Fig. 4: Après mordançage de l’émail à l’acide phosphorique, Adhese Universal est appliqué directement à l’aide du VivaPen.

Fig. 5: Après disperssion et séchage, l’adhésif est photopolymérisé.

performances, tandis que les restaurations de classe V avec un facteur C bien meilleur, ont obtenu de moins bons résultats que les restaurations de classe II ou même de classe I. Ces résultats, mis en parallèle avec les nouvelles améliorations apportées à la technologie composite, telles que l’ajout de réducteurs de stress de polymérisation et de nouveaux initiateurs, nous donnent une bonne raison de commencer à pratiquer les obturations bulk-fill. Cependant, la logique veut que plus la couche est fine, moins le retrait est important, puisque plus il y a de volume de composite, plus le retrait volumétrique opère. C’est la raison pour laquelle les fabricants commencent à associer les avantages de deux groupes de composites bulf-fill, les fluides et les modelables, dont les performances sont prometteuses. Il ne reste qu’un seul inconvénient : la translucidité élevée de ces matériaux, nécessaire pour obtenir une plus grande profondeur de polymérisation. Depuis cette année, ce point négatif a disparu grâce à l’arrivée de la nouvelle technologie Aessencio d’Ivoclar Vivadent, utilisée dans Tetric EvoFlow Bulk Fill. Pendant le processus de polymérisation, la translucidité de ce composite décroît pour devenir très proche de celle de la dentine. Cette technologie, associée au photo-initiateur hautement réactif Ivocerin et à au réducteur de stress de polymérisation brevetés, permet d’appliquer le composite en profondeur par couches allant jusqu’à 4 mm d’épaisseur.

partir du composite Tetric EvoCeram qui bénéﬁcie de 10 ans de recul clinique. Tetric EvoCeram Bulk Fill et Tetric EvoFlow Bulk Fill contiennent le photo-initiateur hautement réactif Ivocerin, en complément des systèmes photoinitiateurs conventionnels. Tetric EvoFlow Bulk Fill est utilisé comme matériau de substitution dentaire pour la restauration des cavités de classe I et II. Il doit être recouvert d’une couche de composite chargé tel que le composite modelable Tetric EvoCeram Bulk Fill. Pour les dents lactéales, la couche de recouvrement n’est pas nécessaire.

Nouveau composite disponible en deux versions Les deux versions, modelable pour Tetric EvoCeram Bulk Fill et ﬂuide pour Tetric EvoFlow Bulk Fill, ont été développées à

Cas clinique Une patiente, âgée de 32 ans, se présente au cabinet dentaire avec une obturation provisoire. La Figure 1 montre la situation préopératoire avec absence de point de contact. La Figure 2 illustre la situation après mise en place d’une digue (OptraDam® Plus). Après avoir déposé l’obturation provisoire et excavé les résidus de carie, nous plaçons une matrice sectionnelle (Fig. 3) que nous ﬁxons avec un coin interdentaire translucide et une bague (V4 system, Triodent). Cette matrice permet de créer un joint étanche au niveau de l’épaulement, le coin interdentaire servant seulement à isoler la limite cervicale et non à séparer les dents. La séparation indispensable destinée à compenser l’épaisseur de la matrice est obtenue par la pression exercée par la bague translucide. Nous appliquons l’adhésif (Adhese® Universal) après avoir mordancé l’émail à l’acide phosphorique pendant 30 secondes (Fig. 4). L’adhésif est brossé sur la surface pendant 20 secondes. Cette procédure combine tous les avantages, car le mordançage de

Figs 6a and 6b: Application de Tetric EvoFlow Bulk Fill. Le ﬂagrant changement de translucidité après polymérisation dù à la technologie Aessencio est clairement visible.

Fig. 7: Application de Tetric EvoCeram Bulk Fill.

Fig. 8: Situation après modelage et avant photopolymérisation.

Figs 9a and 9b: Finition avec des inserts soniques (Komet).

l’émail permet de créer un proﬁl de mordançage satisfaisant favorisant une meilleure interaction avec l’adhésif. Puisqu’un automordançage est effectué sur cette zone, la boue dentinaire est laissée telle quelle, Nous évaporons le solvant et polymérisons l’adhésif avec une lampe à photopolymériser LED (Bluephase® Style) (Fig. 5). Ensuite, nous appliquons Tetric EvoFlow Bulk Fill (Figs 6a et 6b).

Remarquez la différence de translucidité avant et après photopolymérisation ! 6

Ceci est le résultat de la technologie Aessencio. La Figure 7 présente l’application de Tetric EvoCeram Bulk Fill comme couche initiale. Avant la polymérisation, l’anatomie est modelée aussi précisément que possible aﬁn d’éviter tout gaspillage inutile de matériau (Fig. 8). Puis nous commençons la ﬁnition à l’aide d’instruments soniques (Komet) (Figs 9a et 9b). La vibration de ces instruments permet de retirer avec précision les excès sans endommager la structure dentaire. Puis nous polissons avec OptraPol ® et nous appliquons un vernis fluoré (Fluor Protector S) (Fig. 10). Les Figures 11a et 11b montrent les vues occlusales de la restauration après une semaine. L’esthétique et l’intégration fonctionnelle sont remarquables. Les Figures 12a

Fig. 10: Après polissage avec OptraPol, application de Fluor Protector S.

Figs 11a and 11b: Controle après semaine : parfaite intégration esthétique et fonctionnelle.

Figs 12a and 12b: Controle radiographique : Notez la haute radio-opacité des deux matériaux.

et 12b représentent la radiographie avant et après la mise en place de l’obturation, et l’on peut remarquer la radio-opacité des deux matériaux Tetric EvoFlow Bulk Fill et Tetric EvoCeram Bulk Fill, proche de celle de la dentine. Conclusion Le composite ﬂuide Tetric EvoFlow Bulk Fill, avec sa translucidité proche de celle de la dentine, est le complément parfait de Tetric EvoCeram Bulk Fill, dont la translucidité est similaire à celle de l’émail. Ces deux composites, disponibles en teintes universelles IVA, IVB et IV W, associent esthétique et performance sans faire de compromis sur le retrait de polymérisation.

Contact : Dr Eduardo Mahn Directeur de la Recherche Clinique et du Programme de Dentisterie Esthétique Université des Andes Monseñor Álvaro del Portillo 12455 Santiago, Chili emahn@miuandes.cl

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Des technologies en parfaite synergie Des matériaux pour CFAO associés à un nouveau composite de collage Carlo Monaco, DDS, MSc, PhD, Prof. Dr Giovanni Zucchelli, PhD, DDS, Bologna, et Luigi De Stefano, DT, Scafati / Italie

Il est possible d’obtenir des résultats esthétiques avec une étonnante facilité en associant technologie CFAO, céramique haute résistance et composite de collage moderne.

L’évolution des technologies et des matériaux nous permet aujourd’hui d’obtenir d’excellents résultats en très peu de temps. Grâce à une planification minutieuse au cabinet dentaire, la partie clinique du traitement peut souvent être terminée en un seul rendez-vous. La prise d’empreinte numérique en bouche évite les risques d’erreurs liés à la déformation des matériaux d’empreinte et permet de visualiser les préparations en trois dimensions. La visualisation en trois dimensions aide les patient à se faire une idée précise du résultat du traitement et augmente les chances d’obtenir leur approbation. Ces avantages sont consolidées par les bonnes propriétés mécaniques des céramiques modernes telles que les vitrocéramiques au disilicate de lithium (LS2). En un mot, les temps de traitement plus courts, la plus grande précision des empreintes et la visualisation claire des résultats du traitement font partie des avantages de la fabrication par procédé CFAO. Le cas suivant décrit les étapes cliniques nécessaires à la réalisation de couronnes unitaires antérieures offrant une fonctionnalité et une esthétiques hors-pair. Examen préopératoire La patiente, qui porte des restaurations antérieures en céramo-métal, se présente au cabinet avec le souhait d’améliorer son apparence esthétique (Fig. 1). Nous effectuons un examen radiographique ainsi qu’une série de photos en bouche. Puis nous évaluons les paramètres esthétiques. A l’aide de l’outil de planification de traitement Digital Smile Design (DSD, Dr C. Coachman), les modifications souhaitées sont visualisées sur l’ordinateur et discutées avec la patiente. Dans un traitement orienté sur l’esthétique nécessitant une préparation de la structure dentaire, la visualisation est essentielle car elle permet aux patients de se familiariser avec les changements les plus importants. Une fois que la patiente a validé le traitement, nous prenons une empreinte classique en bouche (polyvinyl siloxane) et réalisons une cire de dia-

Fig. 1 : La patiente, qui porte des restaurations antérieures en céramométal, se présente au cabinet avec le souhait d’améliorer son apparence esthétique.

Fig. 2 : Mock-up réalisé à partir d’un wax-up et iso-moulé sur les dents de la patiente.

Fig. 3 : Moignons non-satisfaisants après dépose des restaurations existantes.

Fig. 4 : Les faux-moignons reconstitués en composite. Situation à la ﬁn de la première phase de temporisation.

Fig. 5 : Seconde phase de temporisation après chirurgie d’élongation coronaire.

gnostic. La ligne de la gencive n’est pas modiﬁée à ce stade. La cire de diagnostic est une aide précieuse d’une part pour la patiente, qui peut ainsi apprécier les futurs changements volumétriques tridimensionnels dans la zone antérieure, et d’autre part pour la réalisation de la restauration provisoire. L’une des préoccupations de la patiente est de corriger les longueurs de ses dents antérieures pour retrouver un sourire harmonieux.

de pouvoir mettre en place les restaurations provisoires (polyméthacrylate de méthyle). Le principal objectif est d’éviter de réduire davantage la structure dentaire. A la ﬁn du traitement conservateur, les dents reconstituées sont à nouveau légèrement réduites aﬁn de créer de l’espace dans la zone interproximale, dans le but de favoriser la croissance des papilles dans les espace interdentaires des restaurations provisoires (Fig. 4).

Planification et temporisation Les informations recueillies lors de la procédure DSD et l’essayage du mock-up constituent la base du plan de traitement. Le mock-up fournit une empreinte précise des modifications morphologiques à appliquer aux dents. Après l’essayage, les canines sont jugées trop longues par rapport à la nouvelle apparence des incisives centrales et latérales (Fig. 2). Pour remédier à cette situation, nous proposons à la patiente l’option de réduire ses canines d’environ 1 mm suite à l’insertion de la prothèse provisoire. Nous l’informons également de la nécessité d’une intervention chirurgicale destinée à adapter la courbe de la ligne gingivale. Les traitements nécessitant une réduction de la structure dentaire saine et/ou une modification du profil gingival requierent l’utilisation d’un logiciel de visualisation tel que Digital Smile Design, car de tels changements ne sont pas perceptibles avec les maquettes ou les mock-ups.

Intervention chirurgicale La chirurgie d’élongation coronaire est réalisée de manière à obtenir une ligne gingivale harmonieuse. Suite à la procédure chirurgicale parodontale des tissus mous, nous réduisons l’os vestibulo-lingual à l’aide d’une fraise diamantée et de ciseaux à os dans le but de dénuder 5 mm de structure dentaire au-dessous de la crête alvéolaire. Après l’intervention chirurgicale, les surfaces radiculaires exposées sont surfacées jusqu’à la crête osseuse à l’aide de curettes, puis nous préparons le moignon. Ici, le but est de modifier le profil d’émergence naturel des dents qui émergent de la crête alvéolaire et ainsi de limiter la croissance coronaire des tissus mous dans les zones vestibulaire et palatine. Enfin, les lambeaux des tissus mous sont repositionnés sur les faces vestibulaire et palatine de l’os alvéolaire par simple suture au point de matelassier vertical (PGA 6/0) et ancrés sur la face vestibulaire du périoste. Suite à la chirurgie, les restaurations provisoires sont assemblées à l’aide d’un ciment à l’hydroxyde de calcium. Cette intervention implique que la patiente ne peut pas se brosser les dents au niveau des zones concernées. Nous lui expliquons donc comment faire un bain de bouche trois fois par jour pendant une minute avec une solution à 0,12% de chlorhexidine.

Après avoir déposé les restaurations existantes à l’aide d’une fraise en carbure de tungstène (Fig. 3), nous constatons que les moignons ne sont pas satisfaisants et que la 22 présente une lésion carieuse. Il est donc nécessaire de reconstituer les moignons à l’aide d’un matériau composite et d’un adhésif avant

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Temporisation Lors du rendez-vous suivant, nous retirons les points de suture et prenons une empreinte de précision, sans fil de rétraction. Cette empreinte est utilisée pour créer une secondes «série» de restaurations provisoires prêtes au rebasage. Trois semaines après l’intervention chirurgicale, nous procédons à la préparation finale des moignons. La ligne gingivale sert de référence pour déterminer l’orientation de la zone cervicale. La temporisation préalable est bénéfique pour le conditionnement des tissus mous. Grâce à cela, la reprise potentielle des tissus mous est plus facile à contrôler et le résultat esthétique attendu peut être obtenu de manière ciblée. Au cours des cinq à six mois qui suivent, les restaurations provisoires sont à nouveau modifiées pour permettre aux papilles interdentaires de se développer selon la forme adaptée. Acquisition des données intraorales Six mois après la chirurgie, les tissus mous se sont développés selon une forme optimale (Fig. 5). Il est maintenant temps de passer à l’étape prothétique finale. Nous prévoyons pour cela un seul rendez-vous. La patiente étant satisfaite de la morphologie et de la fonction des restaurations provisoires, nous utilisons les restaurations PMMA comme prototypes pour les couronnes définitives. Deux empreintes numériques sont nécessaires. Tout d’abord, nous créons un enregistrement numérique de la restauration provisoire que nous utilisons ensuite comme maquette «biogénérique». Ensuite, les faux-moignons sont enregistrés numériquement après mise en place d’un fil de rétraction gingivale. Les restaurations provisoires, tout comme les faux-moignons, sont recouverts d’une fine couche de poudre de scannage afin de faciliter la capture des données optiques (Figs 6 à 8). Après numérisation intraorale (CEREC® Bluecam, Sirona Dental Systems GmbH, Allemagne), les données sont importées dans le logiciel CAO (CEREC V.4.2) et intégrés à la conception des restaurations. Les paramètres relatifs à l’espace

réservé au composite de collage et à l’adhésif sont réglés respectivement à 30 et 20 μm et à 1,5 mm pour la céramique incisale minimale. Nous procédons en outre à l’enregistrement numérique de la mâchoire antagoniste et à l’enregistrement d’occlusion. Matériau Les restaurations tout-céramiques doivent offrir des propriétés optiques et un état de surface naturels.

De nombreux fabricants ont développé des matériaux qui se différencient à peine de leur modèle, c’est-à-dire de la dent naturelle. En même temps que l’avancée de la technologie CFAO, la fabrication des blocs usinables s’est sans cesse améliorée. Des résultats esthétiques étonnamment proches de la denture naturelle, s’obtiennent aujourd’hui très facilement grâce à l’association des blocs IPS e.max® CAD HT (haute translucidité), dont les propriétés optiques sont similaires à celles de l’émail, et de la technique de maquillage pour laquelle il n’est pas nécessaire d’avoir recours à une stratiﬁcation individuelle. Pour le cas décrit ici, nous choisissons les blocs de vitrocéramique à base de disilicate de lithium (IPS e.max CAD HT C14/A2). Les blocs sont usinés dans l’unité d’usinage CEREC (Sirona) à l’aide des outils Step Bur 12 et Cylinder Pointed Bur 12S (Fig. 9). Assemblage de la couronne Après la cuisson de cristallisation, les restaurations sont ajustées sur les moignons et nous contrôlons la précision d’ajustage. Nous effectuons quelques corrections de forme mineures et adaptons les contacts occlusaux et proximaux (Fig. 10). En-

Fig. 6 : Prise d’empreinte numérique intraorale des restaurations provisoires.

Fig. 7 : La restauration provisoire est utilisée comme maquette «biogénérique».

Fig. 8 : Préparation de la numérisation des faux-moignons.

Fig. 9 : Les couronnes sont conçues puis usinées dans des blocs de disilicate de lithium (IPS e.max CAD HT C14/A2).

Fig. 10 : Essayage des couronnes usinées et ajustement des contacts proximaux.

Fig. 11 : Personnalisation par technique de maquillage.

Fig. 12 : Choix de la teinte de composite de collage (Variolink Esthetic DC) à l’aide des pâtes d’essayage glycérinées hydroslubles.

Fig. 13 : Assemblage déﬁnitif des couronnes. Application d’un bloqueur d’oxygène (Liquid Strip) aﬁn d’éviter la formation d’une couche inhibée lors de la photopolymérisation.

Fig. 14 : Solidarisation définitive de la restauration. En un seul rendez-vous, la restauration prothétique définitive est achevée et fixée.

fin, nous caractérisons les couronnes par technique de maquillage (IPS e.max Ceram Shades) (Fig. 11). Nous choisissons le composite de collage dual Variolink® Esthetic DC pour la solidarisation des couronnes. Ce matériau est disponible en plusieurs teintes pour permettre une intégration esthétique idéale. Les pâtes d’essayage glycérinées soluble à l’eau nous apportent une aide précieuse pour le choix de la bonne teinte de composite (Fig. 12). Grâce à ces pâtes, nous pouvons simuler l’effet de teinte de la restauration tout-céramique avant le collage définitif. Ces pâtes d’essayage présentent les mêmes caractéristiques de teinte et de translucidité que le composite de collage une fois polymérisé. Leur consistance est également similaire à celle du composite de collage. Dans le cas présent, chaque fois que la restauration est essayée avec l’une des pâtes teintées, nous évaluons l’effet de teinte à l’aide d’un appareil de mesure de la teinte (SpectroShade, MHT). Grâce aux cinq degrés de teinte Light+, Light, Neutral, Warm et Warm+, nous pouvons modifier la translucidité selon différents pourcentages, allant du plus lumineux/blanc au plus foncé/jaune, et nous utilisons les teintes plus foncées pour changer les degrés d’opacité et de translucidité. Avec une translucidité d’environ 10% et un effet de teinte plutôt lumineux, nous choisissons la version «Light» pour le collage définitif. Les couronnes sont solidarisées le jour même (Figs. 13 et 14).

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Conclusion L’association de la technologie CFAO, de la vitrocéramique au disilicate de lithium et d’un composite de collage aux teintes équilibrées nous a permis, par une méthode simple et efﬁcace, de restaurer le sourire de notre patiente et de lui redonner tout son attrait.

Contacts : Carlo Monaco, DDS, MSc, PhD Researcher, Assistant Professor University of Bologna Via S. Vitale 59 40125 Bologna, Italie carlo.monaco2@unibo.it www.dibinem.it Prof. Dr Giovanni Zucchelli, DDS, PhD Associate Professor Department of Oral Sciences University of Bologna, Via San Vitale 59 40125 Bologna, Italie giovanni.zucchelli@unibo.it

Luigi De Stefano, DT Via Martiri D’Ungheria 132 84018 Scafati (SA), Italie info@luigidestefano.com

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T R AVA I L D ’ É O U I P E

Une restauration « mosaïque » Restauration minimalement invasive d’une denture abrasée, selon des critères fonctionnels et esthétiques Dr Jan Kersting et Alexander Miranskij, MDT, Nuremberg / Allemagne

Un plan de traitement bien structuré est la clé pour restaurer une denture fortement abrasée. Concevoir ce type de plan est comme créer une mosaïque à partir de plusieurs pièces.

De nombreux composants thérapeutiques différents se combinent pour former une solution de traitement axée sur les paramètres esthétiques et fonctionnels. Cependant, les différentes «pièces» doivent correspondre précisément aﬁn d’offrir un résultat satisfaisant et durable. Un plan de traitement bien structuré est indispensable, particulièrement dans les procédures de restauration de grande étendue. Une interaction et une communication continues entre le praticien et le prothésiste tout au long du traitement, ainsi que la conﬁance du patient en ces spécialistes, sont des éléments importants dans le processus de restauration de l’esthétique et de la fonction. Les matériaux utilisés jouent également un rôle central. La vitrocéramique haute résistance au disilicate de lithium IPS e.max® Press offre d’excellentes propriétés physiques et esthétiques, qui en font le matériau de choix pour de nombreuses applications. Ce matériau permet d’obtenir des résultats d’une esthétique exceptionnelle, même en cas d’espace disponible limité. Point de départ Lorsque le patient consulte au cabinet pour la première fois, nous constatons une usure sévère de l’ensemble de ses dents. Cet homme solidement bâti participe à des compétitions sportives depuis de nombreuses années. Les muscles de son visage sont particulièrement prononcés (Fig. 1). De plus en plus aujourd’hui, les professionnels du dentaire sont confrontés à des cas présentant ce type de perte pathologique de la structure dentaire. Les causes en sont l’érosion dentaire (déminéralisation des dents sans implication de micro-organismes), l’attrition (contacts occlusaux physiologiques ou pathologiques) ou l’abrasion (processus mécaniques).

Fig. 1 : Point de départ : perte de dimension verticale d’occlusion. L’image montre le muscle masséter bien développé de chaque côté du visage.

Fig. 2 : Traitement par gouttière : dispositif occlusal personnalisé augmentant la dimension verticale d’environ 2,5 mm.

Examen préopératoire Le patient se présente au cabinet pour la restauration d’une lésion carieuse sur 46. Comme nous remarquons un important dysfonctionnement occlusal, nous lui expliquons l’importance, sur le plan médical, de suivre un traitement adapté. Aﬁn de garantir le succès à long terme du traitement, nous devons d’abord rétablir la dimension verticale d’occlusion. Pour cela, nous avons besoin de déterminer les causes de la destruction de ses tissus dentaires, car cela inﬂuencera considérablement le plan de traitement, mais également le choix des matériaux. L’usure est souvent due à plusieurs facteurs. Dans ce cas, l’activité sportive intense de cette personne semble être le facteur principal de la perte de substance dentaire. Nous pouvons donc prévoir un traitement peu invasif. Nous en discutons avec lui et recueillons toutes les informations nécessaires. En raison de la perte importante de dimension verticale, la physionomie du patient s’est radicalement transformée. Les traits de son visage souffrent de son sourire asymétrique. Les commissures labiales ne sont pas correctement alignées. Contrairement aux standards esthétiques, la ligne des bords libres de ses incisives maxillaires très abrasées ne suit plus la courbure de sa lèvre inférieure.

Fig. 3 : Wax-up incluant la dimension verticale évaluée via la gouttière.

Fig. 4 : Wax-up transformé en composite à l’aide d’une clé en silicone.

De plus, cette dernière s’affaisse sur le côté droit. Le patient nous explique qu’il serre souvent les dents, notamment pendant l’effort physique. Il se plaint également de tensions dans les muscles masticateurs.

à l’aise avec cette «nouvelle» dimension verticale d’occlusion. Il porte ce dispositif pendant six mois, durant lesquels il ne rencontre aucun problème fonctionnel. Les muscles se relâchent visiblement.

Objectifs : L’équipe dentaire décide de relever le déﬁ d’augmenter la dimension verticale, de stabiliser l’occlusion et de créer un résultat esthétique.

Stabilisation de la situation La situation occlusale établie grâce à la gouttière est stabilisée à l’aide de restaurations provisoires à long terme, à savoir des facettes occlusales non invasives réalisées en composite et collées sur les dents mandibulaires. Pour cela, les modèles d’étude sont montés en articulateur selon des valeurs moyennes. La situation ﬁnale anticipée est modelée en cire conformément au wax-up de diagnostic (Fig. 3). Les facettes occlusales en cire sont reproduites en composite à l’aide d’une clé en silicone transparent (Fig. 4). Au cours du processus, nous portons une attention particulière aux principes fonctionnels et morphologiques. Ensuite, ces éléments sont collés en bouche et nous contrôlons les paramètres fonctionnels. Cette restauration provisoire est une étape décisive dans la procédure de traitement et un élément essentiel en vue de l’obtention d’un résultat durable. Nous ne pouvons pas attendre du patient qu’il porte la gouttière occlusale 24 heures d’afﬁlée. Les provisoires à long terme, par contre, permettent d’établir les schémas occlusaux propres au patient de manière optimale (Fig. 5).

Plan de traitement : Après la restauration de la DVO par gouttière occlusale et la phase provisoire, le patient sera traité avec des facettes occlusales («table tops»). Afin d’améliorer l’apparence esthétique générale, nous recommandons également que le bloc antérieur maxillaire soit restauré par des facettes. Matériaux : Nous choisissons une céramique au disilicate de lithium (IPS e.max Press) pour recréer la forme anatomique des dents postérieures mandibulaires. La grande résistance du matériau est un facteur décisif dans ce choix. Nous choisissons un composite pour la reconstitution en bouche des dents antérieures mandibulaires 32 à 42. Les dents sont restaurées par isomoulage à l’aide d’une clé en silicone réalisée à partir d’une cire de diagnostic. Phase de planification Le diagnostic initial sera établi après l’évaluation de photographies intra et extraorales, des modèles d’étude, et d’une analyse fonctionnelle clinique. La cire de diagnostic, basée sur l’analyse esthétique numérique (Digital Smile Design d’après C. Coachman), nous apporte des informations essentielles sur les aspects esthétiques, la dimension verticale d’occlusion, le design occlusal et la surélévation occlusale. Les structures existantes sont remodelées en cire en utilisant la méthode par addition, et l’état physiologique est restauré. Dans ce cas, le wax-up ne sert pas simplement à évaluer la situation initiale et guider le processus de traitement. Il est aussi utilisé comme moyen de communication, en permettant au patient de visualiser le résultat escompté et en l’incitant à persévérer dans la poursuite des objectifs difficiles et chronophages de son traitement. Traitement par gouttière occlusale Dans la première partie du traitement, nous équipons le patient d’une gouttière occlusale personnalisée, dans le but de retrouver sa hauteur occlusale physiologique. Avant de fabriquer le dispositif, nous déterminons une position de repos physiologique confortable, et convenons d’une augmentation de 2,5 mm de la dimension verticale (Fig. 2). Après plusieurs jours de port de la gouttière, le patient nous indique qu’il se sent

Préparations La situation est stabilisée en trois mois. Le patient nous dit qu’il sent un réel confort. Les restaurations provisoires ne montrent aucun signe d’abrasion et le patient ne ressent aucune douleur. Il est maintenant temps de passer à la dernière phase du traitement. Jusqu’à présent, nous avons assemblé avec minutie toutes les pièces stratégiques. A ce stade, le succès de la restauration déﬁnitive dépend complètement de la technique de préparation. La relation maxillo-mandibulaire et la dimension verticale d’occlusion devront être parfaitement maintenues. La phase de préparation séquentielle commence avec les facettes occlusales provisoires. Lors de cette première étape, nous préparons les dents 36, 46 et 43 (Fig. 6) et établissons un support en trois points. Nous enregistrons alors la relation intermaxillaire (Fig. 7), puis nous meulons les dents 33 à 37 ainsi que les dents 44 à 47. Les dents sont préparées selon les principes de préparation minimalement invasive. Il s’agit actuellement du consensus pour les traitements de restauration esthétique et fonctionnelle, car elle correspond aux exigences d’une dentisterie consciencieuse et respectueuse du patient. Les dents du patient laissent apparaître de nombreuses lésions cervicales (obturations endommagées, lésions cunéiformes

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Fig. 5 : Provisoires à long terme : les facettes occlusales en composite sont collées sur la structure dentaire sans préparation préalable. Fig. 6 : Préparation séquentielle pour la restauration déﬁnitive en maintenant la dimension verticale d’occlusion.

Fig. 7 : Enregistrement d’occlusion après préparation des dents 36, 46 et 43. Fig. 8 : Les dents mandibulaires préparées.

non traitées). Par conséquent, la stratégie de préparation est adaptée aﬁn de prendre en compte ces lésions. Tout d’abord, les obturations endommagées sont remplacées par du composite (Tetric® EvoFlow). Les obturations intactes à ce jour et les lésions cunéiformes sont incluses dans la préparation de l’émail et seront coiffées par les restaurations. Nous nous assurons que les préparations cervicales soient situées sur l’émail et exemptes de composite (Fig. 8). Nous décidons de préparer également les incisives mandibulaires qui seront restaurées à l’aide de composite, en technique directe. Choix du matériau A la suite de la prise d’empreintes, les modèles d’étude sont réalisés et montés en articulateur. Avant de terminer la restauration mandibulaire déﬁnitive, nous discutons avec le patient de la restauration de l’esthétique et de la fonction des dents antérieures maxillaires (facettes pour les dents 13 à 23). Nous

Fig. 9 : Les facettes occlusales sont modelées en cire.

aidons le patient à visualiser le résultat en effectuant un modelage des dents en cire, en soignant les formes et en établissant une longueur adaptée. Ce wax-up est utilisé pour fabriquer un mock-up qui est essayé sur le patient. Il est extrêmement satisfait de ce qu’il voit et de la solution de traitement par facettes. Toutefois, il souhaite que nous lui garantissions que nous ne meulerions pas inutilement la structure dentaire saine.

La préservation de la structure dentaire est un élément essentiel des stratégies de traitement modernes et respectueuses du patient. En utilisant des matériaux de pointe pouvant être solidarisés par collage, nous pouvons répondre favorablement à sa de-

Fig. 10 : Les restaurations en cire sont transformées en céramique (IPS e.max Press).

Figs 11 et 12 : Les facettes occlusales sont solidarisées par technique adhésive et les dents antérieures mandibulaires sont restaurées en composite. L’intégration est parfaite. Grâce à sa résistance élevée, le disilicate de lithium peut supporter d’importantes forces masticatoires.

Figs 13 et 14 : Une très légère stratiﬁcation (cut-back) vient parfaire l’esthétique des facettes pressées.

Figs 15 et 16 : Les restaurations in situ font apparaître un jeu de couleurs interne très naturel. Un plan de traitement bien structuré et des restaurations en céramique hautement résistante ont permis d’augmenter la dimension verticale d’occlusion et d’améliorer considérablement l’apparence et le bien-être du patient.

mande. Dans ce cas, nous réalisons des facettes pelliculaires en disilicate de lithium que nous collons sur la structure dentaire saine, pour un résultat durable. Fabrication des restaurations définitives La résistance est une priorité en zone postérieure. De ce fait, les restaurations anatomiques (monolithiques) sont réalisées en IPS e.max Press (Figs 9 et 10). Les facettes occlusales sont modelées en cire selon les méthodes habituelles, puis transformées en céramique grâce à la technique de pressée et préparées pour le collage. Les dents sont préparées de manière conventionnelle selon les exigences de la technique adhésive. Pour le collage définitif des restaurations, nous utilisons un composite de collage dual (Variolink® II). Les dents mandibulaires sont restaurées avec un composite hautement esthétique (Tetric EvoCeram®) (Figs 11 et 12). Les dents antérieures maxillaires (13 à 23) sont préparées en préservant au maximum la structure dentaire. Les facettes sont pressées avec les lingotins IPS e.max Press HT (Haute Translucidité), puis réduites et personnalisées avec la céramique de stratification IPS e.max Ceram (Figs 13 et 14). Nous apportons une grande attention au processus de stratification, de façon à obtenir un effet réaliste. A l’aide de poudre d’or nous réalisons un état de surface naturel. Nous polissons manuellement les restaurations. Une fois les restaurations collées, toutes les personnes impliquées sont impressionnées par le résultat. L’ajustage et la fonction physiologique des restaurations toutcéramiques sont excellents. L’aspect, le jeu des couleurs, tout semble parfaitement naturel (Figs 15 et 16). Conclusion Un plan de traitement bien élaboré, composé de plusieurs pièces à la manière d’une mosaïque, est essentiel dans les situations où une restauration complexe est envisagée. Au cours du processus, il est important de traiter les patients de manière responsable et de leur inspirer la confiance nécessaire. Une réflexion approfondie est particulièrement indispensable pour déterminer la hauteur occlusale physiologique, lors d’une augmentation de la dimension verticale. Dans le cas décrit, une

stratégie non invasive a été mise en oeuvre pour rétablir une dimension verticale stable. Les dents sont préparées seulement après une phase de temporisation adaptée (facettes occlusales en composite) et une stabilisation de l’élévation occlusale. Les pièces de la mosaïque en un coup d’œil Conﬁance du patient ; analyse exacte de la situation de départ ; restauration de la dimension occlusale verticale physiologique en prenant en compte les paramètres fonctionnels ; stabilisation de la situation ; préparation séquentielle incluant la préservation des supports ; préservation de la structure dentaire ; restauration déﬁnitive des dents, exploitation des possibilités offertes par les différents matériaux.

Contacts : Dr Jan Kersting Zahnarztpraxis Dr Roland Ritter Leipziger Platz 1 90491 Nuremberg Allemagne jankersting@t-online.de www.dres-ritter.de Alexander Miranskij, MDT Dentalmanufaktur Nürnberg Ulmenstrasse 52a 90443 Nuremberg Allemagne mail@dentalmanufaktur-nuernberg.de www.dentalmanufaktur-nuernberg.de 15

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Les facettes pelliculaires collées offrent des résultats sûrs et esthétiques en zone antérieure. Grâce à une technique de préparation non invasive, le traitement peut être effectué sans anesthésie. Toutes les surfaces de collage étant situées sur l’émail, le collage adhésif procure des résultats durables.

Présentation du cas Un patient de 17 ans se présente au cabinet dentaire avec l’envie de corriger des diastèmes dans la zone antérieure (Fig. 1). Il est satisfait de la teinte et de la longueur de ses dents. La demande du patient est exclusivement motivée par des facteurs esthétiques. Un examen selon la méthode de Tonn révèle une différence de largeur entre les dents mandibulaires et maxillaires. Cette incohérence pourrait être corrigée en élargissant l’arcade maxillaire, qui ne s’est pas suffisamment développée (Fig. 2). Après discussion avec toutes les personnes impliquées dans le processus de traitement, et explication de ce qui est techniquement réalisable et médicalement justifié, le patient opte pour une fermeture prothétique des diastèmes par des facettes céramiques. Un temps de traitement court, l’absence de douleurs et la prévision de résultats esthétiques penchent en faveur d’une solution prothétique plutôt qu’orthodontique. Plan de traitement Sur la base de modèles préopératoires, une cire de diagnostic comportant les modifications souhaitées sur les dents 13 à 23 est créée au laboratoire de prothèse dentaire Vinci Dental Concept. Les six antérieures maxillaires sont remodelées avec les proportions et la teinte idéales afin de simuler la fermeture des diastèmes sur le modèle.

Fig. 1 : Le patient opte pour une fermeture de diastèmes à l’aide de facettes.

Fig. 2 : Diastèmes multiples sur l’arcade maxillaire, denture naturelle en bonne santé par ailleurs.

Fig. 3 : La clé en silicone transparent garantit un transfert en bouche précis (mock-up) de la situation établie sur le modèle.

Fig. 4 : Mock-up en composite.

Fig. 5 : Le mock-up provisoire permet au patient d’évaluer pendant quelques jours les modiﬁcations apportées.

Une clé en silicone transparent est préparée à partir du waxup de diagnostic. La clé en silicone permet de reproduire précisément les proportions prévues pour les restaurations (Fig. 3). La qualité du mock-up ultérieur joue un rôle essentiel dans le choix de la bonne stratégie de traitement, car elle nous permet d’évaluer le résultat souhaité sur le patient sans qu’il soit nécessaire de tailler la structure dentaire.

Après avoir porté le mock-up pendant quelques jours, le patient est surpris et heureux du retour positif reçu au sein de son cercle social et nous demande une exécution rapide de sa restauration prothétique déﬁnitive (Fig. 5). Notre plan étant de n’appliquer que peu de matériau de restauration sur la structure dentaire saine, les facettes seront extrêmement ﬁnes. Nous choisissons la céramique au disilicate de lithium IPS e.max® pour le solide recul clinique de ce matériau. Au vu de son indice de réfraction similaire à celui de la dent naturelle, cette céramique est idéalement adaptée aux cas exigeant une esthétique élevée. Le système offre un large choix de lingotins de différents degrés de translucidité et d’opacité et permet de réaliser des facettes d’une épaisseur de 0,3 mm, en appliquant une méthode de préparation extrêmement conservatrice. La technique de céramique pressée garantit également une grande précision d’ajustage.

Contrairement à d’autres procédures décrites dans la littérature, la technique présentée ici nous permet de préparer un mock-up hautement esthétique grâce à une méthode efﬁcace et extrêmement rapide. Le matériau le plus approprié est un composite hybride ﬂuide. Dans ce cas particulier nous utilisons Tetric EvoFlow® en teinte A1. Le composite est appliqué à l’aide de la clé en silicone directement sur la surface dentaire non préparée, puis polymérisé à travers le silicone. La clé est ensuite retirée, et les excès de matériau sont soigneusement éliminés à l’aide d’une sonde. Même réalisée sans conditionnement adhésif préalable, la restauration provisoire est sûre et confortable pour le patient, De plus, elle nous aide à déterminer les besoins en termes de corrections esthétiques ou fonctionnelles (Fig. 4).

Préparation et prise d’empreinte Afin d’éviter toute perte excessive de structure dentaire saine, la préparation est réalisée à travers le mock-up. L’avantage de préparer un wax-up puis un mock-up simulant le résultat final est à nouveau une évidence à ce stade, car toute étape de traitement ultérieure est effectuée en fonction de la morphologie finale prévue. Toutes les limites des préparations étant situées dans l’émail, l’anesthésie locale est inutile. Tout en conservant le plus de structure dentaire possible, nous préparons une épaisseur de 0,3 mm pour les facettes céramiques (Fig. 6). Un petit fil de rétraction est appliqué pour protéger la gencive lors de la finition de la préparation cervicale. Afin d’obtenir un profil d’émergence harmonieux, la limite de pré-

La première étape de la planiﬁcation réalisée en amont est la détermination de l’aspect esthétique de la restauration ﬁnale, via la réalisation d’un wax-up qui sera la base de toutes les étapes du traitement.

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Fig. 6 : Epaisseur minimale des facettes en céramique IPS e.max Press.

Fig. 7 : La technique du cut-back permet de personnaliser la céramique au disilicate de lithium pressée (IPS e.max Press).

paration interdentaire est située vers les zones palatine et apicale. De plus, la préparation est légèrement étendue vers la zone intrasulculaire afin d’optimiser le profil d’émergence. Les dents sont réduites au niveau incisal pour permettre une épaisseur de matériau de 1 mm au bord libre. Les zones palatines fonctionnelles des dents ne sont pas concernées par la restauration. Nous prenons une empreinte finale avec le fil de rétraction en place. Nous utilisons le teintier IPS Natural Die pour déterminer la teinte de la préparation. Afin de communiquer les caractéristiques des dents au laboratoire, nous prenons des photos en bouche.

utilisant la technique du cut-back, avec la céramique de stratification IPS e.max Ceram, chaque zone clé est mise en valeur. Par exemple, la translucidité des zones proximales mésiale et distale et du bord incisal est augmentée en appliquant la masse Essence teinte Ocean. Après avoir procédé à la cuisson de maquillage et de caractérisation, les facettes sont stratifiées avec les matériaux émail IPS e.max Ceram : Opal 1 est utilisé pour le bord libre, Opal 3 et 4 pour les zones d’aspect crayeux en mésial et distal et Transpa 1 pour la surface d’émail restante. Après la cuisson de glaçage, nous travaillons la surface à l’aide de polissoirs en silicone, puis nous polissons avec une pâte diamantée. Un essayage au laboratoire permet au prothésiste et au patient d’affiner l’aspect de la restauration jusque dans les moindres détails (Fig. 8). Cette étape est destinée à minimiser les risques et à gagner du temps au fauteuil.

Procédure au laboratoire A l’aide de la clé en silicone, la situation testée au cours de la phase de mock-up est transférée directement sur le modèle de travail. Au vu de la teinte A1 souhaitée, nous choisissons le lingotin de translucidité moyenne IPS e.max Press MT en teinte B1 (précédemment dénommé Impulse V1) pour presser les facettes. Ce matériau présente d’excellentes caractéristiques de couleur dans les teintes lumineuses. La morphologie de la zone incisale et les états de surface sont conçus de manière à être en accord avec l’âge du patient (Fig. 7). En

Essayage et insertion Le collage des facettes céramiques est une procédure de routine. Pour coller ces restaurations céramiques ultra-ﬁnes, nous utilisons le composite de collage photopolymérisable Variolink® Veneer. La préparation est nettoyée soigneusement à l’aide d’une brossette et d’une pâte à polir exempte

Fig. 8 : Un essayage au laboratoire permet au prothésiste et au patient de parfaire les moindres détails de la restauration.

Fig. 9 : Restaurations déﬁnitives 13 à 23 une semaine après insertion. Fig. 10 : Le patient est ravi de son nouveau sourire.

de fluor (Proxyt), puis rincée au spray d’eau. Ensuite, toutes les facettes sont placées en même temps afin de contrôler les contacts proximaux. Pour obtenir un résultat le plus esthétique possible, la couleur des restaurations est évaluée à l’aide de pâtes d’essayage. Un contrôle occlusal précis est réalisé. Face au miroir, le patient est en mesure d’évaluer l’impression esthétique générale et juger par lui-même si la restauration définitive reproduit fidèlement le mock-up et répond à ses attentes. Le mordançage de la céramique au disilicate de lithium avec un acide fluorhydrique à 5% (IPS Ceramic Etching Gel) est obligatoire, et d’autant plus important dans ce cas pour retirer tout résidu de pâte d’essayage avant de coller la restauration de manière définitive. Le collage est effectué dans les respect des instructions du fabricant. Pouvoir se référer au protocole de collage détaillé peut être une aide supplémentaire. Ce protocole est disponible en ligne sur www.cementation-navigation.com. Conclusion La parfaite planification en amont, ainsi que l’utilisation de la clé en silicone tirée du mock-up, ont été au centre de chaque étape du traitement. Le secret d’un résultat prévisible et esthétiquement parfait consiste à diviser le traitement complexe en étapes de travail bien définies, pour une mise en œuvre en toute sécurité. Le patient est pleinement satisfait, à tous les égards, du traitement et de son résultat. La totalité du traitement a été réalisée sans douleur grâce à la nature conservatrice de l’intervention. Les surfaces palatines des incisives n’ont pas été concernées par le traitement et n’ont été su-

jettes à aucun ajustage fonctionnel. Les mouvements de latérotrusion guidés par les canines ont un effet protecteur sur les restaurations antérieures. Les visites de contrôle et l’entretien professionnel régulier sont essentiels à la pérennité de ce type de restaurations. Les Figures 9 et 10 montrent le résultat esthétique.

Contacts : Dr Torsten Seidenstricker, MSc Adent clinique dentaire Route de la Gare 11 1165 Allaman Suisse T. Seidenstricker@gmx.net Dominique Vinci Vinci Dental Concept Chemin de la Vendée 9 1213 Petit-Lancy Suisse Dominique@Vinci.ch 19

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Une reproduction naturelle de l’esthétique rose Réalisation d’une base prothétique à l’aide du système IvoBase Carsten Fischer, Francfort-sur-le-Main / Allemagne

Dans les cas de reconstructions prothétiques complètes, les patients exigent non seulement que les fonctions de base (parler, mastiquer, déguster) de leur système stomatognatique soient réhabilitées, mais aussi que leurs prothèses aient un aspect naturel et influent de manière positive sur leur apparence esthétique. Une conception esthétique des tissus mous est essentielle pour satisfaire leurs attentes. Le système IvoBase ® est une méthode efficace pour la reconstitution esthétique et personnalisée des tissus mous. Il est possible de répondre de manière optimale aux attentes du patient en apportant de l’élégance à l’esthétique de ses prothèses, grâce à l’association de trois matériaux : résine de base IvoBase, composite de laboratoire photopolymérisable SR Nexco ® (personnalisation) et dents prothétiques de qualité. Système IvoBase Le système IvoBase est basé sur un processus d’injection et de polymérisation entièrement automatisé. Tous les composants (unité d’injection, moufles, capsules, etc.) sont coordonnés les uns aux autres. Le retrait chimique de la résine est compensé par l’apport continu de matériau au cours du processus de polymérisation, afin de produire une base prothétique démontrant une grande précision d’ajustage et d’excellents états de surface. Chimiquement, les résines de base IvoBase font partie des polymères autopolymérisants mais offrent les avantages des polymères thermopolymérisants. Le processus d’autopolymérisation d’IvoBase démarrant à 40°C, le retrait de polymérisation est réduit par rapport à celui des polymères thermopolymérisants classiques. Le monomère et le polymère sont présentés en capsules prédosées afin de garantir un ratio de mélange optimal et d’éviter tout contact direct du monomère avec la peau. Le système IvoBase produit des bases prothétiques d’une esthétique rose naturelle dont les propriétés optiques sont très proches de

Fig. 1 : Essayage esthétique du wax-up.

Figs 2 et 3 : Wax-up après modelage des tissus mous en cire.

Fig. 4 : Les dents sont conditionnées et les parties en plâtre sont isolées.

Fig. 5 : La couche inhibée est retirée et l’armature est repositionnée sur le modèle.

Fig. 6 : Le mouﬂe et le matériau IvoBase mélangé sont placés dans l’unité d’injection et le programme est démarré.

celles des tissus gingivaux. Les bases sont de plus très faciles à caractériser en fonction des attentes spéciﬁques du patient.

doit parfaitement jointer avec la plaque de positionnement pour éviter, par la suite, tout éclat de plâtre.

Présentation du cas Le maxillaire partiellement édenté doit être restauré par une prothèse sans palais sur couronnes télescopes. Sur les structures primaires (chapes en zircone sur les dents 13, 14, 15 et 23, 24, 25) des coiffes sont réalisées par électrodéposition (parties secondaires). Ces dernières seront solidarisées par collage sur une structure tertiaire en alliage non précieux. Ce collage sera réalisé directement en bouche afin de garantir un ajustage sans tension. Le montage des dents est effectué selon les principes prothétiques habituels, en tenant compte des exigences statiques et fonctionnelles et des attentes du patient. La position des dents, la ligne du sourire, le soutien des lèvres et autres critères sont contrôlés lors de l’essayage esthétique (Fig. 1) avant de réaliser la prothèse définitive. Les zones de gencive artificielle sont modelées avec réalisme, et seront caractérisées de manière subtile mais efficace (Figs 2 et 3).

Lorsque le plâtre a durci, je remplace la demi-plaque de positionnement par la plaque de positionnement et je place les tiges d’injection préfabriquées en cire. Dans ce cas de base prothétique sans palais, les canaux sont appuyés sur les tubérosités maxillaires. Je fixe ensuite les évents dans la zone antérieure. Tous ces éléments préfabriqués sont faciles à mettre en place. Je vérifie néanmoins leur parfaite application sur la base prothétique. Important : les évents ne doivent pas être en contact avec le carter du moufle. Ensuite, je recouvre les dents et les zones gingivales d’un silicone par addition de dureté moyenne (silicone A d’une dureté Shore de 65), en créant en surface de petites aspérités afin que le silicone soit bien maintenu dans le plâtre. Je n’applique pas de silicone sur les surfaces occlusales. Après avoir isolé les surfaces en plâtre, je positionne la partie supérieure du moufle et verrouille les deux parties à l’aide des clavettes ressort. Puis je remplis le moufle de plâtre à l’aide d’un vibreur afin d’éviter toute formation de bulles. Les excès de plâtre sont arasés pour obtenir une surface plate sur le couvercle du moufle. Lorsque le plâtre est dur, le moufle est chauffé dans de l’eau à 90°C puis les deux parties du moufle sont séparées. La cire ramollie se retire facilement par gros morceaux. Après retrait de la plaque de positionnement, les deux parties du moufle et les dents sont ébouillantées afin de retirer tout résidu de cire.

Procédure au laboratoire Après validation de l’essayage par le praticien et le patient, la prothèse est prête à être transformée en résine. Pour cela, j’utilise le système IvoBase qui me permet de terminer la prothèse en conservant tous les détails.

Grâce à ce système d’injection, la méthode de travail est propre, précise, sûre et simple. Mise en moufle et ébouillantage Les deux parties du moufle sont identiques. Sur l’une, je place le couvercle et la réplique en cire du filtre, puis j’applique une fine couche de vaseline sur les surfaces internes des deux parties. Le modèle équipé du complet en cire est trempé dans l’eau puis isolé avec un isolant plâtre-plâtre. Le modèle est maintenant prêt pour être mis en moufle. Pour cela, il est recommandé d’utiliser un plâtre dentaire de classe III. Je prends soin de placer le modèle au centre du moufle et de laisser un espace entre la partie antérieure du modèle et le moufle d’environ 10 mm. Pour créer une surface nette entre le bord du modèle et le carter du moufle, je retire l’excédent de plâtre avant qu’il ne soit complètement durci. La surface de plâtre

Transformation en résine acrylique Les talons des dents nettoyées sont dépolis par un sablage léger, et des rétentions mécaniques sont créées à l’aide d’une petite fraise boule. Les dents sont ensuite repositionnées dans la clé en silicone. J’applique une fine couche d’isolant Separating Fluid sur les surfaces en plâtre des deux parties du moufle refroidies (Fig. 4). Avant la fermeture du moufle, l’armature en alliage non-précieux est masquée avec un opaquer. Pour cela, j’utilise un opaquer rose pour les zones gingivales et une teinte couleur dent pour les zones situées sous les dents, en appliquant tout d’abord une couche fine, puis une deuxième couche plus couvrante. L’armature ainsi préparée est repositionnée sur le modèle (Fig. 5). Le filtre en mousse, le cylindre de centrage et l’entonnoir sont insérés et les parties du moufle sont assemblées. Les résines de base sont disponibles en sept teintes. Pour le cas présent, je choisis IvoBase High Impact en teinte 34-V. Je retire le réservoir de monomère de la capsule prédosée,

Fig. 7 : Démoulage après le processus de polymérisation entièrement automatisé.

Fig. 9 : Le composite photopolymérisable SR Nexco peut être idéalement associé au système IvoBase aﬁn de caractériser la base prothétique.

Fig. 8 : La ﬁnition se fait en quelques étapes seulement, car le wax-up est reproduit en acrylique sans perte de précision.

Fig. 10 : Une ﬁne couche de conditionneur est appliquée sur les zones à caractériser.

Fig. 11 : Après un temps de réaction, le conditionneur est photopolymérisé.

Fig. 12 : Caractérisation : le relief subtil et les ﬁns vaisseaux sanguins rehaussent l’apparence naturelle des zones de gencive artiﬁcielle.

Fig. 13 : Les matériaux SR Nexco peuvent être appliqués à l’aide d’un embout en mousse jetable.

verse le liquide dans la poudre et je mélange les deux composants jusqu’à obtenir une consistance homogène. La capsule est ensuite insérée dans le cylindre de centrage à l’arrière du moufle, puis le tout est placé dans l’unité d’injection. Ensuite, je choisis le programme d’injection adapté et je lance l’injection (Fig. 6). Le processus est entièrement automatisé et, avec la fonction RMR activée, il dure 65 minutes au total. La fonction RMR permet de réduire le taux de monomère résiduel, déjà très faible, à moins de 1%. Les processus d’injection et de polymérisation étant parfaitement adaptés au matériau, le retrait de polymérisation est totalement compensé. A la fin du programme, le moufle est retiré de l’appareil et mis à refroidir directement dans l’eau. Le démoulage est effectué à l’aide d’une presse dentaire. Le système IvoBase comprend un disque de démoulage facilitant cette étape. Après avoir séparé les parties du moufle, je retire délicatement le modèle du plâtre et je détache la capsule à l’aide d’un disque à séparer (Fig. 7). Toutes les parties en cire ont été fidèlement reproduites en résine.

Finition de la prothèse Viennent alors les étapes de finition de la prothèse. L’avantage du système IvoBase se révèle lors de cette étape, car pratiquement aucune retouche n’est nécessaire. Les états de surface finement modelés de la prothèse en cire sont reproduits en résine dans les moindres détails. En quelques étapes rapides, la base prothétique est prête à être personnalisée (Fig. 8). Avec SR Nexco, la gencive artificielle peut être individualisée et caractérisée de manière très naturelle afin de correspondre aux attentes du patient. SR Nexco est le complément idéal de la résine de base IvoBase (Fig. 9). J’applique un conditionneur photopolymérisable (SR Connect) sur la surface acrylique afin de créer une interface adhésive permettant une liaison résine/composite optimale (Figs 10 et 11). Ensuite, je me concentre sur la création de détails subtils visant à reproduire l’effet de profondeur de la gencive. Je personnalise les zones vestibulaires en appliquant différentes masses. Les caractéristiques anatomiques clés doivent être

Fig. 14 : Interaction réussie entre lumière, ombre et teinte. Grâce au système IvoBase, la texture de surface en cire a été reproduite en acrylique sans perdre aucun détail. Les propriétés optiques des matériaux donnent une apparence naturelle à la gencive artiﬁcielle.

présentes à l’esprit lors de la caractérisation des tissus mous, afin d’obtenir l’aspect naturel recherché. Par exemple, la gencive kératinisée présente une couleur rose clair car elle est peu vascularisée. Au contraire, la zone de la fine muqueuse alvéolaire est rouge car les fins vaisseaux qui la parcourent y sont beaucoup plus visibles. Ces détails sont facilement reproduits grâce à la gamme de matériaux SR Nexco. Grâce au système IvoBase, les aspects tridimensionnels du modelage sont transformés en acrylique sans perte de détails. Les matériaux gingivaux SR Nexco viennent finaliser la caractérisation de la gencive prothétique, pour un résultat final naturel (Figs 12 et 13).

Fig. 15 : La restauration s’intègre harmonieusement au visage du patient et répond parfaitement à ses attentes esthétiques.

Conclusion Le processus d’injection IvoBase est une méthode simple et directe pour transformer les bases prothétiques en cire en structure PMMA de haute qualité. Les montages en cire sont reproduits sans variations volumétriques. Le retrait de polymérisation est totalement compensé, minimisant ainsi les efforts du prothésiste dentaire. Les zones gingivales peuvent être personnalisées aﬁn de répondre aux exigences de chaque patient et leur procurer des prothèses d’une esthétique rose naturelle. Je souhaiterais remercier le Dr Rafaela Jenatschke et OA Dr Tobias Locher / Francfort-sur-le-Main pour leur travail.

Avant la photopolymérisation finale, je recouvre la totalité de la surface avec un gel glycériné (SR Gel) afin d’éviter la formation d’une couche inhibée. A la fin du processus de polymérisation, je procède au polissage de la prothèse. L’utilisation de brosses en poils de chèvre, d’un tampon de brillantage et d’une pâte à polir universelle procure un brillant parfait, sans perte de la texture ni des caractéristiques de teinte. Résultat Une esthétique rose d’un aspect très proche des tissus mous est le résultat de cette approche. Les fins détails de texture, tels que les subtils états de surface, le dessin du feston gingival, donnent une apparence naturelle à la fausse gencive. La résine de base IvoBase s’harmonise en beauté au composite SR Nexco et, ensemble, ces deux matériaux offrent des effets naturels et une interaction dynamique des couleurs. La surface parfaitement polie est non seulement esthétique mais permet également des conditions optimales d’hygiène (Figs 14 et 15).

Contact : Carsten Fischer sirius ceramics Lyoner Strasse 44-48 60528 Francfort-sur-le-Main Allemagne info@sirius-ceramics.com

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