Reflect 3-2014 Italian by Ivoclar Vivadent

NE/BZ0103/2008

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Restauro monolitico: â&#x20AC;&#x153;dentro e fuoriâ&#x20AC;? Trattamento efficiente e sicuro di un dente trattato endodonticamente

Semplice tecnica per un caso complicato Un ponte in ossido di zirconio nei settori anteriori avvitato su impianti

Il meglio da due mondi Semplice ed effettiva: la tecnica CAD-on in restauri estesi

EDITORIALE Gentili lettori Nuove tecnologie e materiali high-end entrano nella nostra vita con velocità mai vista prima. Il rapido sviluppo nella moderna odontoiatria ha fatto sì, che odontoiatri ed odontotecnici abbiano a disposizione materiali ed apparecchiature di qualità eccellente, per realizzare restauri di straordinaria funzionalità ed estetica e per fornire ai pazienti un sorriso naturale. In questo contesto è interessante il fatto, che questa ondata di rinnovamento, che viviamo nel mondo dentale, si basi soprattutto su tecnologie high-end e su materiali di elevato standard qualitativo, che esistono già da tempo, che però, grazie a processi ancora più efficienti, possono essere combinati fra loro. Ciò descrive in semplici termini cosa s’intenda con il concetto “innovazione dirompente”. Questo tipo di innovazione è possibile solo quando esistono stretti rapporti con i clienti, quando le esigenze del cliente siano comprese e ci sia la volontà di investire il tempo e la conoscenza per trovare e mettere in atto soluzioni adeguate. Ivoclar Vivadent sostiene in gran parte la nuova dinamica che è percepita attualmente nel mercato dentale altamente competitivo in un contesto economico difficile. L’obiettivo è quello di integrare tecnologie avanzate ed adeguati materiali di qualità, per semplificare i processi e garantire il raggiungimento efficiente di risultati prevedibili ed affidabili. Sappiamo tutti che un bel sorriso dipende dalle decisioni giuste, dai materiali giusti e dalla tecnica giusta. Non di rado, quando il tempo è breve, i casi complicati sono risolvibili in modo semplice oppure i risultati eccellenti sono ottenibili con la tecnologia CAD/CAM. Talvolta i metodi diretti in zona estetica (zona anteriore) possono portare all’obiettivo desiderato allo stesso modo come il metodo indiretto. Per cosa si dovrebbe optare? Per lo zirconio trasparente, IPS e.max oppure un materiale da otturazione diretto altamente efficiente come Tetric EvoCeram Bulk Fill? Le seguenti pagine Vi offrono la possibilità di vedere, come specialisti da tutto il mondo impiegano le loro capacità ed i prodotti innovativi di Ivoclar Vivadent, per creare un bel sorriso sui visi dei loro pazienti. Buon divertimento nella lettura! Cordialmente

Evandro Figueiredo Managing Director Ivoclar Vivadent Ltda., Brasile

INDICE

Pagina 10

Pagina 15

ODONTOIATRIA

Restauro monolitico: “dentro e fuori” Trattamento efficiente e sicuro di un dente trattato endodonticamente Dr. Eduardo Mahn .......................................................................................... 4

TEAMWORK

Disponibile in versione iPad

Pagina 18

Semplice tecnica per un caso complicato Un ponte in ossido di zirconio nei settori anteriori avvitato su impianti Dr. Giancarlo Bianca, Dr. Aurélie Dubois e Denis Rizzo.................................... 8 Integrazione della realtà nella terapia La realizzazione di faccette estremamente sottili per un restauro invisibile, non-invasivo Dr. Necib Sen e Hilal Kuday, CDT .................................................................. 12

ODONTOTECNICA

Il meglio da due mondi Semplice ed effettiva: la tecnica CAD-on in restauri estesi Massimiliano Pisa .......................................................................................... 16 Teamplayer: efficienza ed estetica Restauri interamente anatomici in zona latero-posteriore con un ossido di zirconio traslucente Mastro odt. Dieter Knappe ........................................................................... 20

Approfitti delle svariate possibilità della Newsletter digitale per tablet, sfogliando l’articolo “Semplice tecnica per un caso complicato“ di Dr. Giancarlo Bianca, Dr. Aurélie Dubois e Denis Rizzo (pag. 8) in versione iPad. Ammiri le gallerie fotografiche interattive con le ulteriori immagini, si informi sui prodotti utilizzati ed apprenda ulteriori informazioni sugli autori.

La disponibilità di determinati prodotti può variare da paese a paese.

IMPRESSUM

Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan/Liechtenstein Tel. +423 / 2353535 Fax +423 / 2353360

Coordinamento

André Büssers Tel. +423 / 2353698

Redazione

A. Büssers, Dr. R. May, N. van Oers, T. Schaffner

Pubblicazione

3 per anno

Servizio lettori

info@ivoclarvivadent.com

Tiratura complessiva

65.000 (versioni in lingua tedesca, inglese, francese, italiana, spagnola, russa e greca)

Produzione

teamwork media GmbH, Fuchstal/Germania

Editore

ODONTOIATRIA

Restauro monolitico: “dentro e fuori” Trattamento efficiente e sicuro di un dente trattato endodonticamente Dr. Eduardo Mahn, Santiago/Cile

Negli ultimi anni i materiali compositi sono notevolmente migliorati in riguardo ai risultati estetici e, grazie ai materiali Bulk-Fill ed agli adesivi universali, sono diventati più efficienti nell’utilizzo.

Il restauro di denti trattati endodonticamente ha sempre rappresentato una sfida. Oltre all’ampia gamma di materiali ci sono altrettanti criteri di scelta. In situazioni cliniche senza perni radicolari, nella maggior parte dei casi i cementi vetroionomeri ed i compositi sono i materiali prediletti. A causa del suo uso storico, occasionalmente, trova impiego anche l’amalgama. Se sono necessari perni radicolari, si ha a disposizione uno spettro clinico di procedimenti terapeutici ancora più ampio, poiché la cavità pulpare, dopo la cementazione del perno, deve essere riempita con un materiale. Prima dell’arrivo dell’odontoiatria adesiva, i perni in metallo erano il metodo di trattamento preferito. In questo metodo un perno in metallo fuso realizzato individualmente con relativa costruzione del moncone viene fissato nel canale radicolare e nella cavità pulpare con un cemento all’ossifosfato. In seguito alla crescente richiesta di perni radicolari rafforzati con fibre di vetro, nello studio dentistico trovano tuttavia sempre più impiego cementi compositi. Da questo si sono sviluppati due diversi approcci clinici: 1. Si impiega un monoblocco composto da perno radicolare e ricostruzione del moncone. In questo caso il materiale della ricostruzione deve disporre di una consistenza scorrevole per poter fissare il perno radicolare. Affinché il materiale possa essere utilizzato anche per la ricostruzione del moncone, dovrebbe allo stesso tempo presentare anche una sufficiente resistenza e stabilità. 2. Con o senza un perno radicolare rafforzato con fibre di vetro, si effettua una ricostruzione con un composito universale e con una dispendiosa tecnica di stratificazione. Normalmente si preferisce la prima variante, in quanto questa forma di trattamento, rispetto alla seconda, assicura una maggiore efficienza. È tuttavia da ricordare, che in molti casi non è sempre necessario un perno. L’indicazione di un perno si basa su un ampliamento della superficie di contatto.

Da molto è noto, che i perni radicolari non rafforzano i denti. Sono indicati quando non è possibile garantire una ritenzione della ricostruzione senza ancoraggio nel canale. 4

Fig. 1: Situazione iniziale: a causa di una carie profonda è stato necessario trattare il dente fino alla cavità pulpare.

Questo avviene con particolare frequenza nei molari, a causa delle grandi cavità pulpari. In questi la ritenzione non è possibile senza il perno. In particolare nei molari con due o più pareti residue, l’uso di perni si relativizza. Compositi Bulk-Fill Alcuni anni orsono, sono stati introdotti sul mercato i cosiddetti compositi Bulk-Fill. Questi materiali hanno una maggiore trasparenza e per la prima volta consentono pertanto l’applicazione di spessori fino a 4 mm. Questo significa, che la maggior parte delle cavità pulpari possono essere riempite con uno o massimo due strati. Il materiale è compatibile al 100% con il cemento composito utilizzato per il fissaggio del perno rafforzato in fibre di vetro, utilizzato nel canale radicolare. Tetric EvoCeram® Bulk Fill è un composito per denti posteriori per la terapia di restauro diretta ed appartiene a questa nuova categoria di materiali. Nella composizione del riempitivo del materiale è inglobato un brevettato rilassatore dello stress da contrazione. In tal modo si minimizzano la contrazione da polimerizzazione e lo stress da contrazione. La quota di riempitivo è fra il 53 ed il 54% (in volume) con dimensioni delle particelle fra 40 e 3000 nm. Come acceleratore della polimerizzazione, Tetric EvoCeram Bulk Fill contiene oltre ai sistemi di iniziatori standard (canforochinone e Lucirin® TPO) il nuovo brevettato foto-iniziatore Ivocerin®. In tal modo 4 mm, estetica e brevi tempi di irradiazione non sono più contradditori. Con un potente apparecchio a luce (p.es. Bluephase® Style) il composito Bulk-Fill indurisce in 10 secondi. Combinazione con un adesivo universale Negli ultimi tempi una nuova generazione di adesivi universali è diventata sempre più apprezzata grazie alle sue flessi-

bili possibilità d’impiego, efficienza e praticità di utilizzo. Il nuovo Adhese® Universal è un adesivo monocomponente fotoindurente, universale per restauri diretti ed indiretti. Adhese Universal è combinabile in modo ideale con Tetric EvoCeram Bulk Fill. Il materiale di utilizzo universale crea un forte legame con molteplici materiali da restauro. Grazie al sottile spessore, il rischio di imprecisioni di adattamento dopo la cementazione è riducibile al minimo. L’utilizzo di un attivatore ad indurimento duale nella cementazione di trattamenti indiretti è superfluo. Adhese Universal unisce in un prodotto caratteristiche idrofobe ed idrofile. È tollerante all’umidità e penetra bene nei tubuli dentinali. Poiché è moderatamente acido, è indicato per tutte le tecniche di mordenzatura creando un’ottimale adesione fra dente e restauro. Con l’aiuto del semplice meccanismo a click del confezionamento in VivaPen® è possibile dosare precisamente la quantità di adesivo necessario ad ogni utilizzo. Il predosaggio in vaschette predosanti è superfluo, riducendo quindi notevolmente lo spreco di materiale. Il VivaPen contiene 2 ml di adesivo e quindi sufficiente materiale per ca. 190 applicazioni di denti singoli. Rispetto ai convenzionali flaconi corrisponde a ca. il triplo di applicazioni per millilitro [Fonte: Berndt & Partner, VivaPen Benchmarking Study, Agosto 2013]. Descrizione clinica del caso Sull’esempio di un caso clinico, qui di seguito viene descritto l’impiego di Tetric EvoCeram Bulk Fill quale materiale per la ricostruzione di monconi in combinazione con Adhese Universal. Viene raffigurato come un dente trattato endodonticamente venga ricostruito in modo efficiente e quindi trattato con una colora monolitica (IPS Empress® CAD) (figg. da 1 a 13).

Fig. 2: Dopo la rimozione dell’otturazione provvisoria è stata realizzata una cavità di accesso.

Fig. 3: L’applicazione diretta intraorale di Adhese Universal è avvenuta con il VivaPen.

Fig. 4: Adhese Universal è stato frizionato sulla superficie del dente per 20 secondi.

Fig. 5: Per l’indurimento rapido e sicuro di Adhese Universal è stato impiegato un potente apparecchio a luce (10 secondi, Bluephase Style).

Fig. 6: Per livellare piccole irregolarità nella cavità pulpare è stato applicato un composito fluido (Tetric EvoFlow®). Fig. 7: Quindi è avvenuta la modellazione di uno strato di 4 mm di Tetric EvoCeram Bulk Fill. Fig. 8: Questa immagine mostra l’adattamento di Tetric EvoCeram Bulk Fill alle pareti cavitarie. 6

Fig. 9: Il moncone ibrido in composito dentinale, dopo una preparazione coronale, è stato preparato con un filo di retrazione alle successive fasi di lavoro.

Fig. 10: In seguito al grado di durezza del materiale composito, la superficie liscia (senza irregolarità e graffi) è più simile alla dentina naturale che in un materiale più fluido con una minore resistenza. Questo viene constatato soprattutto durante la preparazione del moncone con la fresa.

Fig. 11: La situazione a trattamento concluso (corona IPS Empress CAD).

Fig. 12: Dopo la lucidatura del restauro monolitico si è presentato un aspetto naturale.

Fig. 13: Sulla radiografia finale è ben visibile l’elevata radiopacità di Tetric EvoFlow e Tetric EvoCeram Bulk Fill.

Corrispondenza:

Conclusioni La combinazione di un moderno composito Bulk-Fill con un adesivo universale consente il trattamento sicuro, semplice ed efficiente di un dente trattato endodonticamente. In molti casi è in tal modo possibile rinunciare all’utilizzo di perni radicolari, per esempio in caso di molari con la presenza di due o più pareti cavitarie.

Dr. Eduardo Mahn Direttore della Ricerca Clinica e del Corso di Studi “Odontoiatria Estetica” Universidad de los Andes Monseñor Álvaro del Portillo 12455 Santiago Cile emahn@miuandes.cl

TEAMWORK

Disponibile anche per iPad

Semplice tecnica per un caso complicato Un ponte in ossido di zirconio nei settori anteriori avvitato su impianti Dr. Giancarlo Bianca, Marsiglia, Dr. Aurélie Dubois, Sausset-les-Pins, e Denis Rizzo, St. Victoret/Francia

Nel presente articolo si spiega come sono stati uniti in modo ponderato l’ossido di zirconio traslucente (materiale per struttura), la tecnica di sovrapressatura (nucleo dentinale), una stratificazione ceramica (individualizzazione) e composito da laboratorio di colore gengivale (estetica rosa e bianca). Si presenta la terapia implantoprotesica di una paziente, che ha consultato lo studio dentistico in quanto insoddisfatta dell’aspetto estetico del proprio sorriso. La paziente era trattata con un ponte da dente 22 a 12. Nella diagnosi clinica e radiologica della situazione iniziale si sono rilevate diverse lesioni nell’area degli apici radicolari. Piano di trattamento L’esatta anamnesi ha rilevato che nessuno dei denti anteriori era indicato per un corretto trattamento protesico (figg. 1 e 2). Dopo la valutazione delle opzioni terapeutiche, la decisione è stata quella dell’estrazione e dell’inserimento di due impianti nonché di un trattamento provvisorio immediato. Per il restauro protesico definitivo, è stata scelta una struttura in ossido di zirconio traslucente per la sua biocompatibilità nonché per le sue buone caratteristiche meccaniche ed estetiche (Zenostar Zr Translucent, Wieland Dental). Dopo una sovrapressatura con la vetroceramica a base di fluoro-apatite (IPS e.max® ZirPress), la struttura doveva essere rivestita individualmente ed incollata con una Ti base. Procedimento chirurgico Per ottenere la necessaria sicurezza per l’intervento chirurgico, la pianificazione dell’impianto è avvenuta con un software di pianificazione (SimPlant®, Materialise Dental) ed un inserimento navigato (dima chirurgica). Dopo l’inserimento degli impianti in regio 11 e 21, la paziente è stata trattata con un provvisorio immediato (ponte provvisorio in composito). Durante la fase di guarigione, ribasature in zona basale consentono la formazione convessa del profilo di emergenza nonché l’elaborazione di strutture tissutali concave. Questo ideale condizionamento dei tessuti molli è indispensabile in vista dell’imitazione di denti naturali per l’inserimento di un ponte a supporto implantare (fig. 3). Realizzazione del restauro definitivo

Figg. 1 e 2: Situazione iniziale: i denti non potevano essere mantenuti e sono stati estratti.

La struttura in ossido di zirconio In considerazione delle elevate aspettative della paziente in riguardo al risultato ed al tempo da investire, prima della realizzazione del restauro definitivo è stata eseguita una prova estetica (mock-up). A tale scopo sono stati impiegati denti preconfezionati (SR Phonares® II). In seguito al genere morfologico femminile sono stati scelti denti per protesi B62: forme dentali “belle”, di aspetto naturale. Un’attenta stratificazione con masse dentina, smalto ed Effect, nonché l’accentuata macrostruttura sono caratteristiche di questi denti che in questo momento

Fig. 3: Situazione dopo l’inserimento di due impianti e del condizionamento tissutale.

Fig. 4: Visualizzazione e validazione della pianificazione estetica (mock-up).

Fig. 5: Costruzione della struttura CAD sulla base del montaggio estetico.

Fig. 6: Visualizzazione CAD della struttura avvitata nel modulo CAM.

Fig. 7: Raffigurazione della struttura in ossido di zirconio incollata su Ti Base nitrurate.

Fig. 8: Applicazione di diversi Liner per effetti cromatici naturali.

(mock-up) dovevano assicurare la soddisfazione della paziente (fig. 4). La messa in prova ha evidenziato, che le papille interdentali dovevano essere ricostruite per evitare compromettenti “triangoli neri”. La messa in prova estetica validata è servita come modello di scansione per la struttura in ossido di zirconio (fig. 5), che doveva essere realizzata nel procedimento supportato da CAD/CAM. Dopo la digitalizzazione della situazione i parametri di riduzione della forma sono stati attivati nel software e con un click, è stata visualizzata la struttura in scala rimpicciolita in modo ideale (fig. 6). Così modellata, dovrebbe resistere alle forze meccaniche in bocca e supportare in modo ideale il rivestimento estetico. La struttura di ponte costruita è stata fresata da un disco in ossido di zirconio traslucente (Zenostar Zr Translucent). Questo materiale consente la penetrazione della luce nella struttura e pertanto un aspetto naturale del restauro rivestito. Il sistema CAD/CAM utilizzato (Zenotec Select, Wieland Dental) è stato impiegato per le sue buone caratteristiche di riproduzione e di precisione. La struttura in ossido di zirconio ha presentato un’eccellente precisione di adattamento ed è stato possibile incollarla ad una Ti Base nitrurata (Biomet 3i) senza grandi rifiniture (fig. 7).

Per preparare in modo ottimale la struttura al rivestimento estetico, è avvenuta poi l’individualizzazione con un Liner (IPS e.max Ceram ZirLiner). Grazie al liner si ottiene un buon legame con l’ossido di zirconio nonché una buona conduzione della luce e contemporaneamente un’elevata fluorescenza. In una cottura sono state applicare sulla superficie della struttura tre diverse masse. Sul terzo cervicale del ponte è stato applicato IPS e.max Ceram ZirLiner Gingiva per supportare l’illusione di colore gengivale, importante per un passaggio diffuso e naturale fra ceramica e mucosa. Sulle superfici palatali ed interdentali è stato impiegato un ZirLiner di colore arancio per un gioco di colori di saturazione e profondità (fig. 8). Sulle rimanenti superfici, è stato applicato ZirLiner Clear, in quanto la struttura presentava già la tonalità di colore desiderata.

Nell’inserimento definitivo del ponte, la tecnica dell’avvitamento/incollaggio sulla Ti Base unisce biocompatibilità ed estetica ad un fissaggio privo di stress.

Il nucleo dentinale Poiché la forma dentale da ottenere era validata attraverso il mock-up, lo stesso è servito come modello per la realizzazione definitiva. A tale scopo ha trovato impiego la tecnica di sovrapressatura (IPS e.max ZirPress). La mascherina in silicone realizzata per il mock-up è stata riempita con cera, applicata sulla struttura in ossido di zirconio e quindi è stata effettuata nuovamente una messa in prova in cavo orale della paziente (fig. 9). Questo procedimento assicura il controllo e consente inoltre di effettuare piccoli sottili adattamenti. Nuovamente si è dimostrato quanto sia importante in questo caso riempire gli “spazi neri” triangolari con un materiale di colore gengivale. Il composito da laboratorio SR Nexco® è fra l’altro particolarmente indicato per questo campo d’impiego. Per rilevare il colore della gengiva, è stata utilizzata una particolare scala colori, corrispondente ai colori del composito (fig. 10).

Il collegamento titanio/titanio qui utilizzato è molto apprezzato e ampiamente documentato.

In laboratorio è stata effettuata una leggera riduzione del wax-up in relazione al cut-back (fig.11) e la struttura è stata preparata per la sovrapressatura. Un vantaggio della tecnica di sovrapressatura consiste nella realizzazione di un “nucleo

Fig. 9: Messa in prova del mock-up per la trasformazione del lavoro in tecnica di pressatura.

Fig. 10: Determinazione del colore gengivale con l’aiuto della specifica scala colori.

Fig. 12: Fine stratificazione con diverse masse Effect.

Fig. 13: Creazione dei mammelloni in una specie di stratificazione alternata (masse OE e TN).

Fig. 14: Dopo la cottura del ponte stratificato individualmente.

Fig. 15: Incollaggio della struttura e della Ti Base.

dentinale”, che crea una base ottimale in riguardo a forma e colore prima del rivestimento estetico.

Il risultato dopo la prima cottura soddisfaceva tutte le aspettative. La contrazione della ceramica è avvenuta in modo controllato e pertanto si è presentato già un risultato ottimale. Con IPS e.max ZirPress (nucleo dentinale) impiegato come “supporto ceramico” si sono potuti equilibrare gli assi, difficilmente modellabili con la ceramica da stratificazione. L’opalescenza delle masse ceramiche è stata messa in risalto, in quanto la struttura in ossido di zirconio traslucente lascia penetrare la luce nel rivestimento estetico (fig. 14).

La stratificazione individuale Grazie alla sovrapressatura parzialmente anatomica, è necessario stratificare con ceramica da rivestimento estetico soltanto la zona incisale (IPS e.max Ceram). È possibile evitare una dispendiosa stratificazione con molta ceramica da rivestimento estetico. Quello che rimane è il divertimento di creare un rivestimento estetico di effetto vitale con masse smalto ed Effect.

Fig. 11: Mascherina in silicone del mock-up finale dopo un sottilissimo Cut-back della struttura sovrapressata.

La stratificazione è avvenuta secondo le abitudini e le direttive individuali (figg. 12 e 13). Non è più stata applicata massa dentinale, in quanto il nucleo dentinale era stato elaborato tramite la tecnica di pressatura. Per l’individualizzazione è stata applicata una massa cervicale trasparente arancio. L’obiettivo era di ottenere un effetto di “arancia rossa”. Una massa trasparente bluastra sui bordi doveva supportare l’effetto tridimensionale. La massa Essence Profundo è stata applicata sul terzo incisale per creare effetto di profondità. Alla fine il completo restauro doveva soltanto essere ricoperto in strato sottile con una massa trasparente (neutral). Questo è indispensabile per una glasura uniforme.

L’incollaggio Per garantire un corretto incollaggio del ponte sulle Ti base in titanio, è indicato un sottile bordo in cera. Questo è servito come protezione, consentendo una facile rimozione del cemento. L’incollaggio è avvenuto secondo le indicazioni del produttore. Con la preparazione delle superfici interne delle corone ceramiche nonché l’applicazione di Monobond Plus, è stato assicurato il legame chimico. L’incollaggio è avvenuto con il cemento composito autoindurente Multilink® Hybrid Abutment HO (fig. 15). Questo materiale offre una sufficiente opacità e rende la base in titanio invisibile, senza influire sul colore effettivo della ceramica. Dopo la rimozione delle eccedenze di cemento e del bordo in cera, la fase di incollaggio era conclusa.

Fig. 16: Il ponte stratificato individualmente sulla struttura in ossido di zirconio sovrapressata. Le papille interdentali sono rivestite esteticamente con un composito da laboratorio di colore gengivale.

Fig. 17: Risultato sul modello …

Fig. 18: … ed in cavo orale.

Fig. 19: È garantito un buon accesso per lo spazzolino interdentale.

Ultimazione con composito da laboratorio La modifica della superficie è stata effettuata selettivamente, conferendo al restauro una macro e micro-tessitura ed un effetto tridimensionale. Imitando la superficie dei denti contigui, è avvenuta la successiva rifinitura con strumenti rotanti. Per la lucidatura a specchio meccanica, sono serviti pasta lucidante, pasta diamantata e strumenti per lucidatura in cotone.

precedentemente fissato. Il restauro si è integrato naturalmente nel cavo orale (fig. 18). Nella ricostruzione della gengiva è stato creato sufficiente spazio per lo spazzolino interdentale, fornendo pertanto la possibilità di un’ottimale igiene orale (fig. 19). Sono stati soddisfatti tutti i requisiti di una ricostruzione implantoprotesica riuscita.

Ora il focus riguardava gli “spazi neri” in zona cervicale precedentemente citati. Con composito di colore gengivale si doveva ottenere un’estetica rosso-rosa di aspetto naturale. Dopo una locale mordenzatura (alternativa: sabbiatura con AL203) della superficie ceramica, si sono lasciati agire il primer universale Monobond Plus (60 secondi) nonché l’adesivo Heliobond® (60 secondi). Ora era possibile applicare il composito da laboratorio (SR Nexco, colore G3) e ricostruire le papille interdentali (figg. 16 e 17). La tecnica di facile utilizzo rende superflua un’ulteriore cottura ceramica e consente di ottenere l’effetto ottico di una gengiva naturale. Ulteriore vantaggio: qualora nel corso del tempo si verifichino retrazioni gengivali, è possibile una correzione con composito in modo semplice e privo di rischi. Cementazione della ricostruzione ultimata La cementazione del ponte ceramico è avvenuta senza stress, in quanto è stata eseguita in considerazione di un protocollo Direttamente alla versione iPad: Eseguire la scansione del codice QR con l’iPad oppure inserire il seguente link: http://www.ivoclarvivadent.com/reflect

Corrispondenza: Dr. Giancarlo Bianca 65 avenue du Prado 13006 Marseille Francia bianca.cipe@orange.fr

Dr. Aurélie Dubois 8 chemin Calendal 13960 Sausset-les-Pins Francia

Denis Rizzo Laboratoire Eurodentaire 14 rue Elsa Triolet 13730 Saint Victoret Francia contact@denisrizzo.com 11

TEAMWORK

Integrazione della realtà nella terapia La realizzazione di faccette estremamente sottili per un restauro invisibile, non-invasivo Dr. Necib Sen e Hilal Kuday, CDT, Istanbul/Turchia

Se in presenza di minimo di spazio, si deve acquisire l’optimum estetico, è necessario un approccio mirato. Oltre alla morfologia si devono osservare parametri quali la luminosità, l’opacità e la traslucenza.

Un bel sorriso è la chiave per una comunicazione positiva e di successo. Se modifichiamo il sorriso, influenziamo anche il modo in cui veniamo percepiti dagli altri. Se mediante wax-up e/o mock-up definiamo l’obiettivo terapeutico prima dell’inizio del trattamento, possiamo modificare il sorriso dei pazienti, mantenendo quanto più possibile inalterata la sostanza dentale dura sana. Se riusciamo a creare una situazione iniziale favorevole, il restauro definitivo in alcuni casi può essere realizzato addirittura senza alcuna preparazione. Per la diagnosi e l’analisi del restauro individuale del paziente è indispensabile un wax-up, poiché riproduce le reali condizioni. Inoltre già fin dall’inizio è necessario pianificare il protocollo di cementazione ed anticipare ed eliminare possibili difficoltà sulla base del wax-up. Il caso Nel caso qui descritto si trattava di un’attrice che voleva sostituire i suoi restauri in composito sui denti 11 e 21 con restauri estetici di lunga durata. Inoltre la giovane donna era insoddisfatta della decolorazione inestetica del suo incisivo centrale (figg. 1 e 2). L’obiettivo era una terapia non-invasiva, in cui si raggiungesse un risultato ottimale con possibilmente minima applicazione di materiale.

Fig. 2: Situazione iniziale: da un primo piano dei denti si rilevano i difetti estetici.

Fig. 3: Situazione dopo l’attenta rimozione dei vecchi restauri in composito.

Fig. 1: Il ritratto della paziente prima dell’inizio della terapia.

Fig. 6: Messa in prova del mock-up dopo l’allungamento coronale chirurgico.

Figg. 4 e 5: Il wax-up è stato modellato con una cera opaca.

7 Fig. 7: Modello di lavoro per la realizzazione di faccette sui denti da 15 a 25.

Figg. da 8 a 10: In un test effettuato presso il nostro laboratorio era chiaramente visibile quale impatto avesse lo smalto esistente sulla luminosità. Lo smalto ha le proprie differenti gradazioni di traslucenza, ma può tuttavia anche coprire la minima luminosità della dentina. Questo evidenza che possiamo regolare la luminosità con una minima riduzione dello smalto. 10

Wax-up Nella prima fase terapeutica è stato eseguito un bleaching interno. Infine con l’ausilio di dischi per rifinitura sono stati rimossi attentamente i vecchi restauri in composito. In questo caso le superfici dentali rimangono in gran parte intatte (fig.3). Per poter lavorare in modo mirato con il wax-up, nonostante la presenza di minimo spazio, è stata scelta una speciale cera di modellazione. La cera convenzionale ha parzialmente un’opacità troppo bassa, pertanto abbiamo optato per il materiale molto opaco CX-5 (ABI Inc., USA), che viene utilizzato anche per la modellazione di sculture e che è particolarmente indicato per le nostre intenzioni (figg.4 e 5). Sono state modellate la forma, la morfologia, nonché la micro-tessitura per la situazione ambita e consegnate all’odontoiatra curante. Dopo il controllo del wax-up in studio, nonché alcune piccole correzioni, abbiamo optato per un ”Full-Smile-Design“, in cui dovevano essere inclusi i denti da 15 a 25. A tale scopo si necessitava di un allungamento coronale chirurgico, che è stato eseguito secondo lo stato dell’arte. Dopo la fase di guarigione si è potuta modellare la situazione senza ulteriore retrazione del tessuto molle (fig. 6).

Realizzazione dei restauri definitivi La trasformazione in cera della situazione definita doveva avvenire attraverso faccette pressate (IPS e.max® Press). I bordi del restauro sono stati demarcati accuratamente sul modello maestro mediante un pennarello rosso (fig. 7). Le demarcazioni sono state create a ca. 0,3 mm dal bordo vestibolare ed in zona gengivale vicino al bordo gengivale. Per le faccette era richiesto un materiale, che offrisse una luminosità più elevata possibile (Value) e con cui contemporaneamente si potesse simulare la traslucenza del dente naturale. I grezzi IPS e.max Press Value offrono la luminosità richiesta per questo caso e consentono inoltre caratterizzazioni incisali con la traslucenza desiderata (figg. da 8 a 10). Nella nota procedura, le modellazioni in cera sono state trasformate in ceramica mediante tecnica di pressatura (grezzo Value 2). Lo spessore delle faccette pressate era di ca. 0,3 mm. Poiché, in particolar modo per le zone marginale ciò è troppo spesso, dopo la messa in bocca del paziente i bordi dovrebbero essere adattati con strumenti al silicone. Le faccette dovrebbero essere individualizzate con ceramica da rivestimento estetico, per cui nella prima fase si rese

Fig. 11: Per creare spazio per il rivestimento individuale, le faccette pressate sono state miratamente preparate per un cut-back.

Figg. 12 e 13: Le demarcazioni sulla parte interna dei restauri erano riconoscibili sulle superfici vestibolari e si sono potute rimuovere adeguatamente.

Figg. 14 e 15: Le faccette preparate per il rivestimento estetico individuale erano sottilissime.

necessario un cut-back. Nella rifinitura delle faccette sottilissime era necessaria prudenza, poiché in questi casi non è sensata un’ulteriore misurazione, che può causare risultati difettosi. Abbiamo realizzato il cut-back in modo molto mirato sulle demarcazioni (fig.11). Sulla parte interna dei restauri sono state demarcate linee verticali ed orizzontali. In seguito all’elevata traslucenza, le linee erano riconoscibili sulle superfici vestibolari e si sono potute rimuovere adeguatamente (figg.12 e 13).

Dopo la rifinitura del cut-back era chiaro che vi fosse presenza di minimo spazio per la stratificazione individuale della ceramica (figg. 14 e 15). Sono state caratterizzate individualmente soltanto le zone incisali e centrali (figg. 16 e 17). Dopo la realizzazione le faccette sono state consegnate allo studio per la cementazione. Poiché i restauri erano estremamente sottili la lucidatura finale doveva essere effettuata soltanto dopo la cementazione in bocca alla paziente.

Fig. 16: Si sono potute caratterizzate le faccette con soltanto poca ceramica da rivestimento.

Fig. 17: Messa in prova dei restauri ultimati.

Fig. 18: Dopo la cementazione adesiva, si rifiniscono cautamente le zone marginali.

Figg. 19 e 20: I restauri cementati in bocca alla paziente. Il passaggio fra il dente e la ceramica non è riconoscibile.

Fig. 21: Il ritratto della paziente ad ultimazione del trattamento.

Cementazione dei restauri Per la cementazione adesiva definitiva è stato impiegato il Variolink® Veneer Cementation Kit ed utilizzato secondo le indicazioni del produttore.

Nella cementazione adesiva la retrazione del tessuto molle è molto importante per la rifinitura e la lucidatura.

Dopo la cementazione i bordi del restauro sono stati cautamente rifiniti con strumenti al silicone sulla sostanza dura dei denti, ottenendo la lucentezza superficiale desiderata (fig.18). Le faccette armonizzavano perfettamente con la situazione orale. Non era apparentemente visibile un passaggio dei denti naturali verso i restauri ceramici (figg. da 19 a 21). Conclusioni Il restauro privo di preparazione con veneers offre molti vantaggi, come p.es. la massima conservazione delle strutture

esistenti. Anche nel caso qui descritto si è potuta soddisfare la paziente con un trattamento estetico, senza asportazione di sostanza dentale dura sana.

Corrispondenza: Dr. Necib Sen Advanced Dental Clinic Bag˘dat Caddesi No: 302-1 Caddebostan 34728 Istanbul Kadıköy Turchia necibsen@gmail.com

Hilal Kuday, CDT Hilalseramik Esenyurt sok. Nil ap. No: 24, daire 19 34846 Istanbul Turchia hilalkudaylab@gmail.com www.hilalkuday.com

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Il meglio da due mondi Semplice ed effettiva: la tecnica CAD-on in restauri estesi Massimiliano Pisa, Firenze/Italia

Nella tecnica CAD-on (IPS e.max) si uniscono fra di loro due ottimi materiali ceramici. In tal modo si possono esaltare in modo ottimale le caratteristiche estetiche della vetroceramica al disilicato di litio su strutture in ossido di zirconio.

Da diversi anni lavoriamo con una tecnica di lavorazione (IPS e.max® CAD-on rispettivamente Veneering Solutions), che unisce due materiali ampiamente testati scientificamente: il disilicato di litio (LS2) e l’ossido di zirconio (ZrO2). I presupposti per la tecnica CAD-on sono: - Blocchetti IPS e.max ZirCAD (ossido di zirconio, struttura), - Blocchetti IPS e.max CAD (ceramica al disilicato di litio, rivestimento estetico), - il vibratore ad alte frequenze Ivomix, - specifica vetroceramica di unione dalle caratteristiche tissotrope per l’unione delle strutture. Situazione iniziale La paziente ha consultato lo studio con un restauro protesico insufficiente nei settori anteriori superiori desiderando un nuovo trattamento (fig. 1). Il ponte in metal-ceramica, oltre a diversi distacchi della ceramica, presentava una funzione limitata. Dopo l’analisi della situazione iniziale, è risultato chiaro, che i denti pilastro 11 e 21, in seguito alla forte recessione ossea, non erano idonei per l’ancoraggio di un nuovo trattamento protesico e dovevano essere estratti. Poiché la paziente ha rifiutato qualsiasi provvedimento augmentativo, non poteva essere preso in considerazione un trattamento implantoprotesico. La scelta è quindi stata quella di un ponte fisso da ancorare sui denti pilastro 14, 12 nonché 24 e 22. Le zone interessate dalla recessione ossea in regio 11/21 andavano ricostruite con gengiva artificiale.

Fig. 1: La paziente desiderava un nuovo trattamento protesico. I denti 11 e 21 non potevano essere mantenuti.

Fig. 2: Situazione dopo l’estrazione del dente 11 e 21 nonché dopo un corrispondente tempo di guarigione.

Figg. 3a e b: Valutazione dei parametri estetici e funzionali in cavo orale della paziente.

Fig. 4: Modellazione del decorso gengivale in cavo orale.

Fig. 5: La situazione ideale da ottenere con il provvisorio.

Abb. 5: Das Provisorium in anzustrebender, idealer Situation

Figg. 6a e b: Digitalizzazione del provvisorio nonché del modello maestro (Software CAD).

Decorso del trattamento Dopo l’estrazione dei denti 11 e 21 ed un tempo di guarigione corrispondentemente lungo (fig. 2) l’odontotecnico ha realizzato un provvisorio diagnostico, che serviva alla valutazione dei parametri estetici e funzionali. Per un sorriso armonico, è stato necessario allungare notevolmente i bordi incisali dei denti anteriori (figg. 3a e b). Contemporaneamente alla messa in prova del wax-up, è stato determinato e modellato il decorso gengivale da imitare (fig. 4).

Nei casi che richiedono elevata estetica, il controllo dettagliato e la modifica della situazione che si vuole ottenere in cavo orale del paziente (durante la fase diagnostica) è un importante passo terapeutico – indipendentemente dalle innovazioni tecnologiche a disposizione.

Come base del wax-up, l’odontotecnico ha realizzato un provvisorio, che in cavo orale è stato nuovamente adattato in base ai requisiti estetico-funzionali. La situazione successivamente elaborata fungeva quindi da guida per il restauro finale (fig. 5). È quindi arrivato il momento di scegliere i materiali e la tecnica di realizzazione che consentivano di trasformare le informazioni acquisite in un materiale estetico ed altamente resistente. La scelta è stata per la tecnica IPS e.max CAD-on rispettivamente Veneering Solutions. Questa tecnica consente l’esatta replica del wax-up diagnostico. Il software effettua la separazione dei dati per la struttura in ossido di zirconio e per la sovrastruttura in disilicato di litio. Il modello nonché il wax-up sono stati digitalizzati ed i dati sono stati importati nel software (figg. 6a e b). Realizzazione della ricostruzione protesica La struttura primaria (sottostruttura) è stata trasformata in ossido di zirconio tramite CAD/CAM e dopo l’adattamento sul modello è stata inviata allo studio per una messa in prova (figg. da 7 a 9). L’adattamento era molto buono e la

Fig. 7: Preparazione alla fresatura della struttura in ossido di zirconio (software CAM).

Fig. 8: Fresatura della struttura in ossido di zirconio.

Fig. 9: La struttura in ossido di zirconio sinterizzata come struttura primaria e pertanto come base per il rivestimento estetico da realizzare digitalmente.

Fig. 10: La struttura in ossido di zirconio sul modello.

Fig. 11: Dopo la fresatura del rivestimento estetico (sovrastruttura in disilicato di litio).

Figg. 12a e b: L’unione della struttura e del rivestimento estetico (IPS e.max CAD Crystall./Connect).

struttura non richiedeva alcuna rifinitura (fig. 10). In base alle informazioni a disposizione, era possibile realizzare il rivestimento estetico (struttura secondaria) (IPS e.max CAD).

La struttura secondaria fresata è stata facilmente adattata alla struttura primaria (fig. 11). Ancora allo stato grezzo (fase pre-cristallina) il rivestimento estetico in disilicato di litio è stato elaborato secondo i criteri morfologici. Poiché LS2 viene elaborato in una “fase intermedia”, la lavorazione è facilmente possibile. Altrettanto facilmente è stata creata la base per il rivestimento estetico delle parti gengi-

vali. La gengiva artificiale viene poi modellata in composito dall’odontoiatra. Ora eravamo alla fase finale. Dopo il controllo della funzione e della morfologia, la struttura in ZrO2 ed il rivestimento estetico in LS 2 potevano esser uniti con la specifica vetroceramica di unione IPS e.max CAD Crystall./Connect con l’impiego dell’apparecchio Ivomix (figg. 12a e b). É seguita poi la cottura di cristallizzazione ed unione nel forno Programat con lo speciale programma di cottura. Infine è seguita una cottura di caratterizzazione/glasura con la quale il restauro è stato individualizzato (figg. 13 e 14).

Fig. 13: Il restauro unito sul modello.

Fig. 14: Messa in prove in cavo orale del paziente.

Fig. 15: Modellazione delle parti gengivali con un composito.

Fig. 16: Il restauro ultimato una settimana dopo la cementazione – estetico e non si nota.

Fig. 17: Le caratteristiche ideali della ceramica al disilicato di litio conferiscono un vitale gioco di colori.

Ultimazione Dopo la messa in prova il lavoro può essere reso al laboratorio, dove verrà ultimato dopo le caratterizzazioni effettuate secondo le indicazioni. Per preparare la superficie della struttura all’applicazione del composito, le aree interessate sono state condizionate tramite sabbiatura e mordenzatura. In studio è avvenuta l’imitazione della gengiva con un composito di colore gengivale, nel quale il provvisorio è servito come orientamento (fig. 15). In diversi piccoli passaggi, è stato possibile modellare uno “scudo gengivale” di effetto naturale. L’inserimento del ponte interamente ceramico è avvenuto secondo le note procedure. Ne è risultata una situazione difficilmente distinguibile dai denti naturali (figg. 16 e 17).

Conclusioni Un risultato di effetto naturale e funzionale: i provvedimenti diagnostici eseguiti in modo preciso già all’inizio, approfondite conoscenze dei materiali nonché l’ottimale collaborazione hanno portato ad un risultato altamente estetico – senza intervento chirurgico invasivo.

Dimostrata resistenza Il distacco (chipping) di ceramica da rivestimento estetico da strutture in ossido di zirconio può spesso essere ricondotto al fatto che non sono stati rispettati i requisiti tecnici del materiale. Con la tecnica CAD-on descritta è possibile ridurre al minimo il rischio di insuccesso di questi restauri in quanto in questo caso di utilizza una ceramica da “rivestimento estetico” con una resistenza 4-5 volte superiore. Una ricerca, nella quale sono stati confrontati ponti realizzati con la tecnica CAD-on con ponti in ossido di zirconio rivestiti individualmente, conferma questa resistenza alla frattura (Tauch D, Albrecht T: In vitro-Festigkeitsprüfung von viergliedrigen Brücken. Die CAD-on-Technik, Teil 3. Das Dental Labor 2010, 12, LVIII, 16-23). I risultati della ricerca mostrano, che i ponti realizzati con la tecnica CADon presentano una resistenza alla frattura di oltre il doppio (2188 ± 305 N) rispetto a quelli classicamente rivestiti.

Ringraziamento Il presente caso è stato realizzato grazie alla collaborazione dell’odontotecnico Paolo Vigiani di Firenze e del Dr. Leonardo Bacherini, Firenze, Italia, che vorrei entrambi ringraziare sentitamente.

Corrispondenza: Massimiliano Pisa Dental Giglio Via Pier Capponi 42 50100 Firenze Italia maspis@me.com 19

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Teamplayer: efficienza ed estetica Restauri interamente anatomici in zona latero-posteriore con un ossido di zirconio traslucente Mastro odt. Dieter Knappe, Schweigen-Rechtenbach/Germania

Per un concetto di laboratorio in linea con i tempi, un moderno ossido di zirconio soddisfa tre parametri essenziali: resistenza, estetica ed efficienza. L’autore descrive la realizzazione di restauri monolitici nei settori lateroposteriori con l’ossido di zirconio traslucente Zenostar Zr Translucent. Questo articolo è un piccolo omaggio all’ossido di zirconio, che si è affermato da oltre 15 anni nel laboratorio odontotecnico. In caso di impiego adeguato i restauri in ossido di zirconio dispongono della necessaria stabilità e sollecitabilità. Con i materiali traslucenti si può soddisfare ogni esigenza estetica. Sull’esempio di un caso si illustra, come poter integrare la realizzazione di un restauro monolitico in ossido di zirconio nel workflow digitale, aumentando la redditività nella prassi quotidiana – senza dover scendere a compromessi estetici. Sulla base di un wax-up, in un processo supportato da CAD/CAM, da un unico file, è stato realizzato sia il trattamento provvisorio Telio® CAD for Zenotec, Wieland Dental) che il restauro definitivo (Zenostar Zr Translucent, Wieland Dental). Situazione iniziale Dopo che la paziente era stata trattata per molti anni con un inlay in ceramica sul dente 26, lo stesso si è fratturato. Ha consultato l’odontoiatra con il desiderio di un nuovo trattamento. I denti 25 e 35, in seguito ad un trattamento radicolare, si erano decolorati e quindi dovrebbero essere contemplati nel restauro protesico. Sul dente 26 già preparato per l’inlay, ai sensi del mantenimento del dente, si dovrebbe impiegare al meglio la sostanza dura esistente. La paziente aveva elevate esigenze estetiche e faceva esplicito riferimento al fatto che le corone dovrebbero essere integrate in modo non appariscente nella sua bocca. Ciò nonostante abbiamo optato per la via efficiente nella realizzazione del restauro monolitico, decidendo per un ossido di zirconio traslucente (Zenostar Zr Translucent). Con questo materiale abbiamo a disposizione tre opzioni per la realizzazione del monolitico: 1. fresare, sinterizzare, glasare (efficiente, economico); 2. fresare, sinterizzare, individualizzare con colori in ceramica, glasare; 3. fresare, individualizzare il restauro con liquido d’infiltrazione, sinterizzare, glasare (altamente estetico). È stata scelta la terza forma di lavorazione, che grazie al workflow digitale, si è potuta realizzare con un dispendio economico moderato.

Figg. 1 e 2: Modellazione delle corone nella tecnica di ceratura manuale (wax-up).

Ossido di zirconio di nuova generazione L’ossido di zirconio rispetto alle altre ceramiche dentali offre una resistenza maggiore del doppio ed eccellenti caratteristiche meccaniche. Da qualche tempo, grazie a materiali traslucenti, si possono soddisfare anche esigenze altamente estetiche. Il materiale funge da base della struttura del rivestimento estetico individuale, oppure da struttura interamente anatomica (monolitico). L’ossido di zirconio Zenostar Zr Translucent ha una trasparenza particolarmente elevata. Le

Figg. 3 e 4: Il wax-up scansionato e la preparazione per la realizzazione dei provvisorio PMMA a lungo termine (Telio CAD for Zenotec) nel CAM.

Fig. 5: Le corone fresate prima di estrarle dal disco in PMMA.

Fig. 6a: I provvisori a lungo termine in PMMA ultimati sul modello e …

eccellenti caratteristiche del materiale risultano da una simbiosi ideale: efficienza ed estetica diventano teamplayer. Grazie a dischi di differente colorazione, un sistema di supercolori adattato, nonché una colorazione a seconda delle necessità (infiltrazione con pennello) in un tempo relativamente breve si riesce ad imitare l’effetto cromatico naturale di un dente naturale. Preparazione Le priorità assolute nell’adeguata preparazione alla ceramica dei denti 25, 35 e 26 sono: evitare spigoli e rispettare gli spessori minimi. I vantaggi dell’ossido di zirconio scelto sono l’elevata resistenza nonché il fatto che in tal modo doveva essere asportata relativamente minima sostanza dura. La cavità del dente 26 è stata ampiamente preparata. Tuttavia, per creare un sicuro ancoraggio per il nuovo restauro, risultava indispensabile un’ulteriore preparazione. La cavità doveva essere estesa in zona vestibolare. Lo spessore della cuspide vestibolare era minimo, si trovava tuttavia in un ambito ancora ragionevole. L’obiettivo era di tentare di conservare il dente con un trattamento coronale. Dopo la preparazione è stata presa l’impronta del mascellare inferiore e superiore ed è stata verificata la relazione occlusale. Il trattamento chairside provvisorio è stato ultimato dall’odontoiatra con l’ausilio di mascherine termostampate. Ultimazione dei provvisori a lungo termine Durante tutti i mesi successivi la paziente doveva essere trattata con provvisori a lungo termine. Per poterli realizzare, nella prima fase è stato modello un wax-up (figg. 1 e 2). In queste situazioni preferiamo la tecnica di ceratura manuale, poiché con essa raggiungiamo il risultato velocemente. In alternativa il restauro può anche essere costruito

Fig. 6b: ... in bocca.

virtualmente. Ma, indipendentemente dalla procedura, si può ottenere un buon risultato di lunga durata soltanto se vengono impiegate le conoscenze fondate sui concetti occlusali funzionali. Le corone modellate in cera dovrebbero essere trasformate in provvisori a lungo termine supportati da CAD/CAM. A tale scopo sono stati digitalizzati i modelli fisici nonché il wax-up (Zenotec D500, Wieland Dental) e sono stati importati i dati STL nel software (Dental DesignerTM , 3Shape) (fig. 3). Dopo l’adattamento di tutti i parametri, i dati di costruzione sono stati trasmessi al fresatore (Zenotec select, Wieland Dental) ed i restauri sono stati fresati dal disco in PMMA (Telio CAD for Zenotec) (figg. 4 e 5). Le corone fresate sono state adattate al modello, soltanto con piccoli ritocchi. Per conferire alle corone in PMMA un aspetto naturale, la struttura superficiale è stata adeguatamente creata, ottenendo in tal modo un notevole gioco di luce. La lucidatura finale è stata eseguita con un materiale per lucidatura speciale e con uno spazzolino di pelo di capra (fig. 6a). Dopo la rimozione dei provvisori chairside l’odontoiatra ha cementato i provvisori a lungo termine con un composito da fissaggio provvisorio (Telio® CS Link) (fig. 6b). Ultimazione del trattamento definitivo Tre mesi dopo era all’ordine del giorno il trattamento definitivo. Per poter realizzare i restauri monolitici in modo efficiente, è stato utilizzato il file già a disposizione (fig. 7) e validato attraverso il provvisorio a lungo termine. Quale materiale, abbiamo scelto l’ossido di zirconio traslucente Zenostar Zr Translucent, un concetto di materiale in cui si può scegliere fra sei diversi dischi colorati. Abbiamo optato per il colore “sun”, conferendo in tal modo ai restauri una

Fig. 7: Stesso file: preparazione per la realizzazione delle corone in ossido di zirconio (Zenostar Zr Translucent) nel CAM.

Fig. 8: Le corone fresate prima di essere estratti dal disco in ossido di zirconio.

Figg. 9a e b: Attenta rifinitura e lisciatura del restauro da sinterizzare.

Figg. 10a e b: Infiltrazione con pennello prima della sinterizzazione: applicazione del liquido colorante in zona cervicale.

Figg. 11a e b: Infiltrazione con pennello: applicazione del liquido colorante sugli apici delle cuspidi nonché in zona fessurale.

tonalità di base calda e rossiccia. Dopo la fresatura (Zenotec select) sono a disposizione diverse alternative per individualizzare i restauri (fig. 8). In questo caso la colorazione individuale dovrebbe essere eseguita in primo luogo attraverso l’infiltrazione del restauro da sinterizzare.

Individualizzazione: infiltrazione con pennello del restauro da sinterizzare Nell’infiltrazione con pennello le corone fresate da sinterizzare vengono infiltrate con liquido colorante (Zenostar Color Zr, Wieland Dental), conferendo ai restauri già prima della sinterizzazione un gradiente, ossia un decorso cromatico simile al dente naturale. Il liquido colorante può essere scelto fra tutti i colori A-D; per la successiva individualizzazione sono a disposizione ulteriori cinque colori Effect. Dopo il fresaggio delle barre di tenuta sulle corone da sinterizzare fresate 26, 25 e 35 è stata lisciata la superficie (figg. 9a e b) ed è stato applicato miratamente il liqui-

Fig. 12: Lucidatura occlusale prima dell’applicazione dei supercolori.

do colorante sugli apici delle cuspidi, in zona marginale, nonché nelle fessure profonde (figg. da 10a a 11b). La cosa affascinante di questo liquido incolore è la possibilità della colorazione. A tale scopo al liquido colorante viene aggiunta una goccia di indicatore di colore (Zenostar VisualiZr, Wieland Dental); i singoli liquidi possono essere quindi ben differenziati durante la pennellatura. Il colorante è composto da pigmenti organici che durante la sinterizzazione bruciano pressoché senza residui. Il processo di sinterizzazione è avvenuto a 1450°C (Zenotec Fire P1, Wieland Dental). Direttamente dopo la sinterizzazione le corone avevano un effetto “tridimensionale” e presentavano una traslucenza che, grazie all’ossido di zirconio rossiccio, aveva un effetto caldo e naturale. L’adattamento sul modello richiese poco ulteriore lavoro. Ciò rappresenta un grosso vantaggio non soltanto dal punto di vista economico, bensì anche merceologico.

Figg. 13 e 14: Applicazione dei supercolori e ulteriore spruzzo di massa glasura.

Fig. 16: Un’alternativa adeguata alla corona rivestita in ceramica ed alla corona interamente fusa – la corona monolitica in ossido di zirconio sul dente 35. Armonizza perfettamente con la dentatura circostante.

Grazie ad una riduzione dei lavori di rifinitura si evitano micro-incrinature.

Ora – prima dell’applicazione dei supercolori – le corone in ossido di zirconio sono state lucidate lisciandone pertanto le superfici (fig. 12). In tal modo si può contrastare la spesso discussa abrasione. Prima della prima cottura, sulle superfici coronali è stata spruzzata una massa glasura (Zenostar Magic Glaze, Wieland Dental), onde garantire l’applicazione uniforme die supercolori. Per la caratterizzazione cromatica abbiamo utilizzato supercolori in pasta (Zenostar Art Module-Pasten, Wieland Dental), che dopo una buona miscelazione sono a granulosità fine e possono essere applicate uniformemente. Con i supercolori sono state individualizzate sia le zone cervicali che quelle incisali (fig. 13). Prima della cottura abbiamo passato un ulteriore getto leggero di massa glasura (fig. 14), imitando una struttura tridimensionale con questo gioco fra supercolori e glasura spray leggermente fluorescente. Dopo la cottura finale le corone non si distinguevano quasi da un lavoro stratificato; anzi avevano un aspetto più vivo e presentavano un gioco cromatico interno naturale. Dopo un controllo dei contatti occlusali in articolatore, nonché dei contatti prossimali sul modello, le corone sono state consegnate allo studio per la cementazione.

Fig. 15: Direttamente dopo l’inserimento della corona in ossido di zirconio sul dente 25. Il dente 26 è trattato con una corona provvisoria in PMMA.

Cementazione dei restauri I denti 25, 35 e 26 sono stati preparati per la cementazione definitiva, in cui è fallito il tentativo di salvare il dente 26. Durante la rimozione del provvisorio a lungo termine si è fratturata la parete coronale vestibolare. Già prima dell’inizio della terapia eravamo consapevoli, che la sostanza dentale residua offriva soltanto una minima stabilità e che quindi il mantenimento del dente era un atto di bilanciamento. Ora era chiaro che il dente non poteva essere conservato. Alla paziente sono stati riinseriti temporaneamente dei provvisori a lungo termine e sulla base della diagnosi dettagliata è stata sottoposta una nuova proposta terapeutica per il dente 26. Alcune settimane dopo si sono potute cementare definitivamente le corone in ceramica integrale 25 e 35 (SpeedCEM®). Regio 26 si dovrebbe sottoporre in un secondo tempo ad un trattamento implanto-protesico. Conclusioni Le corone monolitiche 25 e 35 in ossido di zirconio si sono adattate cromaticamente in modo perfetto all’ambiente orale (figg. 15 e 16). La paziente ha riportato una sensazione masticatoria molto piacevole e naturale. In combinazione con la realizzazione supportata da CAD/CAM si sono potute realizzare le corone in modo efficiente. Il materiale traslucente impiegato (Zenostar Zr Translucent) ha un’elevata trasmissione della luce ed ha fornito ha base ideale, per imitare le caratteristiche dinamico-cromatiche dei denti naturali. In particolar modo per quanto riguarda una sempre maggiore pressione sul prezzo e le elevate esigenze estetiche, la procedura descritta è un’alternativa adeguata alla corona rivestita individualmente in ceramica oppure alla corona interamente fusa in metallo nobile o non-nobile.

Corrispondenza: Mastro odt. Dieter Knappe Knappe Zahntechnik GmbH Weinstrasse 14 67889 Schweigen-Rechtenbach Germania dieter.knappe@orange.fr

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