Reflect 3-2015 Italian by Ivoclar Vivadent

REFLECT 3/ 15

Un innovativo concetto di cementazione Corone anteriori in ceramica integrale

La tecnologia incontra lâ&#x20AC;&#x2DC;artigianato Trattamento implanto-protesico di un mascellare superiore edentulo

Buona opzione per la conformazione della gengiva La stratificazione estetica in composito di restauri implantari

EDITORIALE

Gentili lettori Come ovunque, anche nel mondo dentale la concorrenza è sempre più agguerrita. Gli odontoiatri ed odontotecnici si trovano di fronte alla sfida di offrire ai loro clienti non solo qualità ed estetica ai massimi livelli, bensì risultati desiderati e contemporaneamente anche economici ed efficienti. Il fattore tempo assume un ruolo importante. Sempre più pazienti desiderano risultati sofisticati con il minimo dispendio di tempo possibile. Per l’industria dentale si pone quindi il compito di offrire agli odontoiatri ed agli odontotecnici materiali, sistemi di prodotto e processi, con cui soddisfare tali requisiti. Non è un caso che i produttori attendano con sempre nuove innovazioni. Anche il 2015 ha portato molte novità – non solo per l’IDS. La presente edizione di Reflect mostra ancora una volta, come odontoiatri ed odontotecnici di tutto il mondo – sia da soli che in team – ottengano risultati sorprendenti per la gioia dei loro pazienti. In parte sono state impiegate queste nuove possibilità, che non erano a disposizione fino a poco tempo fa. Ancora una volta siamo riusciti ad offrire un mix avvincente di autori e di tematiche. Fatevi sorprendere dai seguenti casi ai massimi livelli, con i focus riguardanti la protesi fissa e rimovibile, nonché la terapia restaurativa diretta.

Vi auguro un’interessante lettura!

Distinti saluti

Daniela Prelog Managing Director Ivoclar Vivadent SAS France

INDICE

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ODONTOIATRIA

Un innovativo concetto di cementazione Corone anteriori in ceramica integrale (disilicato di litio IPS e.max) con l’impiego di Monobond Etch & Prime Prof. Dr. Claus-Peter Ernst

Affermata estetica: sei anni di successo con IPS Empress Direct Terapia restaurativa diretta con un composito nano-ibrido Dr. Sandro Pradella

TEAMWORK

Disponibile in versione tablet

Pagina 18

Buona opzione per la naturale conformazione della gengiva La stratiﬁcazione estetica in composito di restauri implantari nel mascellare edentulo Dr. Patrice Margossian e Pierre Andrieu

La tecnologia incontra l‘artigianato Trattamento implanto-protesico di un mascellare superiore edentulo con restauro in ossido di zirconio Dr. Dario Žujic´, Odt. Velimir Žujic´ e Odt. Dragan Stolica

Insieme verso l’estetica bianco-rosa La comunicazione come base per un risultato dall’aspetto naturale Dr. Jorge André Cardoso, Odt. Oleg Blashkiv, Dr. Rui Negrão e Dr. Teresa Taveira

Approﬁtti delle svariate possibilità della Newsletter digitale per tablet, sfogliando l’articolo ”La tecnologia incontra l‘artigianato” di Dr. Dario Žujic´ , Odt. Velimir Žujic´ e Odt. Dragan Stolica, (pag. 16) in versione tablet. Ammiri le gallerie fotograﬁche interattive con le ulteriori immagini, si informi sui prodotti utilizzati ed apprenda ulteriori informazioni sugli autori.

La disponibilità di determinati prodotti può variare da paese a paese.

IMPRESSUM

Editore

Pubblicazione

Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan/Liechtenstein Tel. +423 / 2353535 Fax +423 / 2353360

Coordinamento

André Büssers Tel. +423 / 2353698

Redazione

A. Büssers, Dr. R. May, N. van Oers, T. Schaffner

3 per anno

Servizio lettori

info@ivoclarvivadent.com

Produzione

teamwork media GmbH, Fuchstal/Germania

Tiratura complessiva 63.400 (versioni in lingua tedesca, inglese, francese, italiana, spagnola, russa e greca)

O D O N T O I AT R I A

Un innovativo concetto di cementazione Corone anteriori in ceramica integrale (disilicato di litio IPS e.max) con l’impiego di Monobond Etch & Prime Prof. Dr. Claus-Peter Ernst, Magonza/Germania

Il condizionamento di restauri in vetro-ceramica finora consisteva nella mordenzatura delle superfici di contatto con acido fluoridrico e nella silanizzazione. Con Monobond Etch & Prime ora è a disposizione un primer mono-componente che mordenza e silanizza la superficie in vetro-ceramica in un’unica fase operativa. Le corone anteriori spaziano da funzionali ad altamente estetiche – a seconda delle esigenze e delle possibilità del paziente, dell’abilità dell’odontotecnico, della scelta dei materiali, della preparazione nonché della procedura di cementazione. Tuttavia molte delle corone anteriori cementate a suo tempo come esteticamente accettabili, oggi non soddisfano più le esigenze dei nostri pazienti, come descritto nel seguente caso. Il caso La ventenne diplomanda si è presentata presso il nostro studio con il desiderio urgente di un nuovo restauro dei suoi due incisivi centrali (fig. 1). All’età di 14 anni la paziente aveva subito un trauma anteriore, in cui apparentemente sono state colpite le zone mesio-incisali del bordo incisale. All’epoca era stato eseguito un trattamento con corone in metallo-ceramica. Anche se non era più stimabile l’entità del trauma, oggi in alternativa – proprio considerando la giovane età della paziente – come prima opzione di scelta sarebbe immaginabile un trattamento diretto in composito. La figura 2 presenta entrambi i denti incisivi centrali in visione vestibolare dettagliata e la figura 3 la visione dal lato incisale. Le corone non hanno presentato alcun difetto funzionale. Pertanto l’indicazione di trattamento scelta nasce esclusivamente

Fig. 1: Vecchio trattamento in metallo-ceramica esteticamente insoddisfacente dei denti 11 e 21 in una paziente ventenne.

Fig. 2: Visione dettagliata delle corone anteriori funzionalmente intatte, ma antiestetiche, in seguito al colore della ceramica da rivestimento e della struttura metallica in trasparenza.

Fig. 3: Visione incisale delle corone esistenti.

dal desiderio della paziente di un miglioramento estetico della situazione anteriore. Dopo aver informato la paziente sul processo di trattamento – in particolare su un’eventuale ulteriore preparazione con perdita di sostanza dentale – e dei relativi costi, si è iniziato con il trattamento, dopo aver ﬁssato un ulteriore appuntamento.

più scuro (“Warm“) del composito da ﬁssaggio. Ciò conferma l’immenso vantaggio di una determinazione cromatica a monte da parte dell’odontotecnico alla poltrona. L’aumento dei costi si compensa grazie alla signiﬁcativa riduzione delle correzioni o rifacimenti richiesti, in seguito ad un colore non idoneo.

I restauri protesici sono stati ultimati presso il laboratorio odontotecnico Hildegard Hofmann (Magonza/ Germania). Sono state scelte corone pressate in ceramica integrale IPS e.max® Press, ritenuto il materiale da restauro di prima scelta per questo tipo di indicazioni. Ciò è dimostrato da numerosi studi clinici, fra l’altro la linea guida S3 tedesca su trattamenti ceramici, di recente pubblicazione.

Condizionamento delle corone Dopo una detersione (Ivoclean) delle corone da residui salivari o di pasta Try-In, le stesse sono state pretrattate chairside. A tale scopo è sensato un ﬁssaggio di un perno di tenuta, che permette il pretrattamento delle parti interne della corona, senza dover toccare la corona con le dita. La corona è stata cementata ad un porta-pennello con l’ausilio di un materiale provvisorio foto-indurente. Ciò consente inoltre un semplice posizionamento durante il processo di cementazione. In alternativa si potrebbe impiegare anche OptraStick®.

Durante l’appuntamento per la cementazione, è stata effettuata nuovamente un’anestesia dei denti, seguita dalla rimozione delle corone ed un’accurata detersione delle superfici adesive con l’ausilio di un apparecchio ad ultrasuoni, nonché una pasta da detersione priva di fluoro. Poiché quale materiale da fissaggio era stato scelto il nuovo Variolink® Esthetic, si è proceduto con la messa in prova delle corone con le specifiche paste Try-In. Dal colore “Neutral” è risultata immediatamente una concordanza con i denti contigui e con i denti anteriori nel mascellare inferiore. Non sono state necessarie alcune correzioni per quanto riguarda un colore più chiaro (“Light“) o

La mordenzatura con acido ﬂuoridrico di ceramiche su base vetrosa con successiva silanizzazione è una tecnica affermata da decenni, la cui efﬁcacia è consolidata e confermata da recenti studi. Anche per nuovi materiali ceramici come la ceramica ibrida questo approccio classico rappresenta il meccanismo di adesione più sicuro.

Tuttavia la mordenzatura con acido ﬂuoridrico per motivi di protezione del lavoro è una delle fasi operative più critiche in uno studio dentistico. Per quanto riguarda la concentrazione utilizzata si è consolidato il 5 %, che secondo un recente lavoro di ricerca, rappresenta un compromesso ragionevole.

Fig. 4: Frizionamento attivo del primer ceramica auto-condizionante Monobond Etch & Prime per 20 sec.

Con il prodotto Monobond ® Etch & Prime, introdotto in occasione dell’IDS 2015, è a disposizione un agente da condizionamento a base di poli-fluoruro di ammonio. Attraverso il frizionamento attivo del materiale per 20 sec. sulla base adesiva (fig. 4) avviene una rimozione dei residui di saliva e contaminazioni di silicone. Durante un ulteriore tempo di azione di 40 sec. (fig. 5) il poli-fluoruro di ammonio reagisce con la superficie ceramica e crea una trama di mordenzatura

Fig. 5: Ulteriore tempo di azione di Monobond Etch & Prime di 40 secondi.

Fig. 6: La corona IPS e.max Press dopo il risciacquo di Monobond Etch & Prime in visione apicale.

ruvida. Ciò non presenta una ruvidità così pronunciata, come dopo l’usuale mordenzatura di 20 sec. con acido fluoridrico 5 %, tuttavia la procedura porta a valori di adesione comparabili. Attraverso la superficie allargata così creata, si crea l’attivazione della superficie di giunzione ceramica.

ﬁnora effetti negativi sul legame adesivo. Dal momento che il legame adesivo di vetroceramica è generalmente considerato come l’interfaccia meno problematica nella cementazione di restauri indiretti, non dovrebbero essere registrate anomalie cliniche.

In seguito al successivo risciacquo con acqua si eliminano il poli-fluoruro di ammonio ed i suoi prodotti reattivi. Inizia la reazione del silano e della vetro-ceramica. Dopo la rimozione con getto d’aria rimane sulla ceramica un sottile strato di silano a legame chimico. Quindi questo prodotto combina le fasi di mordenzatura con acido fluoridrico e di silanizzazione e sembra rendere al momento addirittura superflua la detersione con Ivoclean. La situazione dei dati in-vitro attualmente presente giustifica il cauto impiego del nuovo prodotto per la sostitutiva combinazione di mordenzatura con acido fluoridrico e silano. Tuttavia nei confronti della referenza consolidata non è stato rilevato alcun miglioramento significativo dei valori di adesione, ma d’altra parte non si sono riscontrati

Nel caso presentato in linea di principio le corone avrebbero potuto essere cementate addirittura convenzionalmente o auto-adesivamente. Non sarebbe stata prevedibile né una perdita ritentiva né una frattura della ceramica, in seguito ad insufficiente supporto adesivo. La figura 6 presenta una delle corone dopo il risciacquo di Monobond Etch & Prime e l’asciugatura con getto d’aria. Cementazione delle corone Per la cementazione adesiva è stato utilizzato il nuovo Variolink Esthetic DC. Poichè nel caso di questo sistema si tratta di un materiale da fissaggio completamente adesivo, è essenziale un sufficiente controllo della contaminazione. Grazie alla

Fig. 7: Preparazione dei denti preparati per la cementazione adesiva in campo relativamente asciutto. I ﬁli ritentivi (Ultradent) introdotti nel solco assicurano una protezione dalla contaminazione da aumentato ﬂuido solcare.

Fig. 8: Visione incisale dei denti preparati.

Fig. 9: Applicazione dell’adesivo universale Adhese Universal con il Pen.

Fig. 10: Fotopolimerizzazione dell’adesivo dopo accurata distribuzione con getto d’aria.

Fig. 11: Lo strato adesivo polimerizzato sui denti 11 e 21.

Fig. 12: Le corone IPS e.max cementate adesivamente con Variolink Esthetic DC ad un controllo dopo quattro settimane.

Fig. 13: Visione incisale delle corone in fase di controllo dopo quattro settimane.

Fig. 14: Fotograﬁa En-face dei denti anteriori. Si rileva un evidente miglioramento estetico rispetto alla situazione iniziale.

Fig. 15: Ritratto della paziente soddisfatta.

preparazione equi-gengivale, delle condizioni gengivali sane e della buona collaborazione della paziente, si è potuto rinunciare all’applicazione di una diga in gomma. Il lavoro è stato cementato in campo relativamente asciutto. Due fili ritentivi (Ultradent) hanno impedito una contaminazione da fluido solcare (figg. 7 e 8).

Conclusioni L’impiego di tale procedura e di tali prodotti innovativi richiede un po’ di coraggio. Mancano dati clinici, per non parlare degli studi a lungo termine richiesti. Ma bisogna iniziare da qualche parte. Per coloro che preferirebbero bandire piuttosto oggi che domani l’acido ﬂuoridrico dal loro studio, il primer auto-condizionante per vetro-ceramica descritto dovrebbe essere un’alternativa interessante.

Dopo la detersione delle superfici adesive con una pasta per profilassi priva di fluoruro, si è eseguita l’applicazione dell’adesivo universale Adhese® Universal mediante applicatore Pen (fig. 9). Si è rinunciato alla mordenzatura del restante bordo incisale sottile, per non provocare un sanguinamento gengivale. Adhese Universal è stato frizionato attivamente come da istruzioni d’uso per > 20 sec. sulla superficie dentale da trattare. Come riportato nelle indicazioni del produttore, questo tempo non deve essere abbreviato. Non è sufficiente una mera distribuzione dell’adesivo sulla superficie del dente! Quindi sull’adesivo è stato passato un getto d’aria, fino a crearsi un film lucido immobile. Quindi è stata effettuata la foto-polimerizzazione per 10 sec. (fig. 10). Poiché l’adesivo universale rispetto a Heliobond ha uno spessore del film nettamente più sottile, può essere polimerizzato senza problemi, non portando quindi né a imprecisioni né a rialzi occlusali. La figura 11 presenta lo strato adesivo polimerizzato sui denti 11 e 21. Le figure 12 e 13 presentano le corone IPS e.max LS2 cementate adesivamente al momento del controllo finale dopo quattro settimane. La gengiva si presentava priva di irritazioni, le corone armonizzavano perfettamente con l’ambiente circostante. L’immagine en-face della situazione iniziale presenta un enorme miglioramento della situazione anteriore, dovuto al trattamento in ceramica integrale dei denti 11 e 21 (fig. 14). Per la prima volta da anni la paziente soddisfatta osava sorridere di nuovo (fig.15).

Poiché nell’impiego dell’acido fluoridrico quale agente di condizionamento per la ceramica il tempo della mordenzatura ha un influsso significante sulla stabilità della ceramica, sono da rispettare assolutamente le indicazioni del produttore. Per IPS e.max LS2 vengono indicati 20 sec. di tempo di mordenzatura nell’impiego di un acido fluoridrico al 5 %. Altre vetro-ceramiche classiche necessitano di 60 sec. Dentsply/ Degudent consiglia 30 sec. per il materiale Celtra. Per Monobond Etch & Prime viene indicato un tempo di applicazione e di azione per tutte le ceramiche di 60 sec. in totale. Questo rappresenta un passo positivo in direzione della prevenzione di errori. Resta da vedere se ulteriori test esterni possano confermare questo per il legame adesivo a ceramiche, che non siano di Ivoclar Vivadent.

Corrispondenza: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst Poliklinik für Zahnerhaltungskunde Universitätsmedizin der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz Augustusplatz 2, 55131 Magonza Germania ernst@uni-mainz.de

O D O N T O I AT R I A

Affermata estetica: sei anni di successo con IPS Empress Direct Terapia restaurativa diretta con un composito nano-ibrido Dr. Sandro Pradella, Eremo di Curtatone/Italia

Dopo sei anni di utilizzo clinico del composito nano-ibrido IPS Empress Direct l’autore trae le sue conclusioni. Poiché ancora oggi il suo paziente è trattato in modo ottimale con questo materiale. In base a questo primo caso di paziente con questo – a suo tempo nuovo – composito, l’odontoiatra evidenzia come il materiale sia impiegabile con successo per la terapia di restauro diretto. L’introduzione sul mercato di compositi nano-riempiti è andata pari passo con la terapia conservativa diretta, che si è concentrata sempre maggiormente sul mantenimento dei tessuti dentali duri sani. I materiali compositi altamente moderni con eccellenti caratteristiche biomeccaniche nonché estetiche consentono ora l’ideale riabilitazione diretta di grandi difetti. Questo è dimostrato dai più recenti studi clinici sulle tecniche di stratificazione di composito ed adesive. Inoltre, cresce la richiesta da parte dei pazienti di trattamenti altamente estetici a prezzi accettabili. Introduzione In un materiale da otturazione altamente estetico è importante la composizione chimica. Non basta soddisfare solo i requisiti tecnici del materiale, come contrazione volumetrica, durezza superficiale, resistenza alla frattura, resistenza alla flessione, modulo di elasticità, lucidabilità resistenza all’usura e radiopacità. È importante anche la perfetta calibratura delle caratteristiche ottiche fra i riempitivi e la matrice polimerica. Questo è di enorme importanza per ottenere i giusti colori e le giuste traslucenze per un restauro di effetto naturale. Ogni componente di un composito ha la sua specifica funzione. I monomeri influiscono la reattività, la resistenza, la contrazione e la lavorabilità del composito.

Nella matrice monomerica sono inglobati riempitivi di diversa composizione chimica e diversa dimensione, che determinano la resistenza all’abrasione, la resistenza, la lucidabilità, la lucentezza, la radiopacità e la traslucenza del materiale. 8

Nello sviluppo del composito nanoibrido IPS Empress® Direct è stata attribuita particolare attenzione alla composizione. In tal modo è stato possibile realizzare un composito dalle caratteristiche innovative: 1. Abrasione e resistenza alla frattura L’usura dei materiali da otturazione è un importante parametro la probabilità di sopravvivenza di un restauro. L’usura ha effetti sull’estetica e sulla funzione masticatoria dei restauri odontoiatrici. Anche la resistenza alla frattura è un fattore determinante, che deve essere tenuto in considerazione nella scelta di un composito. L’utilizzo di un composito non idoneo, con il tempo può portare a incrinature del restauro, che ne sminuiscono l’efﬁcienza e la durata nel tempo. Attraverso l’impiego della nanotecnologia, i riempitivi in IPS Empress Direct sono molto piccoli (100 – 400 nm). Il composito ha un elevata quota di riempitivo (circa 75 – 79 % in peso e circa 52 – 59 % in volume), per cui la componente organica (matrice resinosa, in questo caso Bis-GMA) è fortemente ridotta. Le particelle di riempitivo sono inglobate in una matrice resinosa, che in riguardo ad abrasione e resistenza alla frattura, rappresenta la componente

Materiale

Durezza

Grado di contrazione

Smalto

408

Dentina

Amalgama

120

Lega aurea Tipo 3

135

Composito macro-ibrido

41 – 77

4,5 %

Composito micro-ibrido

74 – 120

Composito nano-ibrido

160 – 185

1,6 – 2,5 %

Tab.: Durezza superﬁciale e grado di contrazione di diversi materiali da otturazione [1,2]

più debole. Pertanto IPS Empress Direct possiede una maggiore durezza superficiale rispetto a compositi convenzionali, nonché una resistenza alla frattura più elevata. Queste caratteristiche non subiscono soltanto l’influsso del volume riempitivo, bensì anche del tipo di particelle di riempitivo utilizzato. Riempitivi di vetro di bario grossolano (0,7 μm) si impiegano nelle masse dentina, per ottenere una maggiore resistenza. Le masse smalto invece contengono riempitivi di vetro di bario più fini (0,4 μm) che conferiscono al materiale una migliore lucidabilità, maggiore lucentezza e minore affinità all’abrasione.

(GU) e presentano una ruvidità superﬁciale media bassa, inferiore a 0,1 μm.

2. Contrazione da polimerizzazione Poiché durante l’indurimento, si contrae soltanto la componente organica, i nano-compositi hanno un punto a favore rispetto ai compositi convenzionali per quanto riguarda la contrazione da polimerizzazione (cfr. tabella nella pagina precedente). Grazie al loro elevato contenuto di nano-riempitivi la componente organica è ridotta al minimo. Pertanto questi composito presentano una contrazione dell’1,6 ﬁno al 2,5 %, mentre i compositi micro-riempiti presentano una contrazione del 3,5 %.

6. Lavorabilità e sensibilità alla luce IPS Empress Direct non è soltanto facile nella lavorazione, bensì presenta anche una minore sensibilità alla luce. Questo fa in modo che all’odontoiatra rimanga sufficiente tempo per la lavorazione, prima che il materiale inizi ad indurire attraverso la componente blu della luce ambientale (dopo 240 fino a 300 secondi). (Da: documentazione scientifica IPS Empress Direct, Ivoclar Vivadent)

5. Estetica Grazie a masse dentina con un’ottimale opacità e masse smalto con un’ideale traslucenza, con una scelta mirata, è possibile ottenere una perfetta integrazione estetica del restauro. Per ottenere il risultato con due sole masse, si consiglia uno schema di stratiﬁcazione, che imita le caratteristiche anatomiche e gli spessori di un dente naturale.

Figg. 1a e b: La situazione iniziale: otturazioni in amalgama e composito insufﬁcienti nel mascellare superiore ed inferiore.

3. Caratteristiche ottiche IPS Empress Direct è concepito come materiale da otturazione altamente estetico, con il quale si possono imitare in modo ottimale le caratteristiche ottiche naturali dei denti. In tal senso è particolarmente importante la fluorescenza, l’opalescenza e la traslucenza del materiale. Come novità, è disponibile il colore Translucent Opal, che consente l’imitazione dell’opalescenza dei denti naturali. Le gradazioni di traslucenza si trovano al di sopra di quelle dei convenzionali compositi. L’elevata radiopacità consente all’odontoiatra di distinguere l’otturazione dalla sostanza dentale dura sana e dalla carie secondaria. 4. Lucentezza e ruvidità superficiale Un composito altamente estetico dovrebbe essere lucidabile a specchio in modo semplice. IPS Empress Direct è stato testato in modo esaudiente in tal senso. I materiali dello smalto, per esempio contengono riempitivi di vetro di bario (0,4 μm), che provvedono a buone caratteristiche di lucidabilità e ad una elevata lucentezza superficiale. Se si lucida correttamente, questi compositi raggiungono circa 80 unità di lucentezza

Il caso Sulla base del quarto quadrante, l’autore descrive in modo esemplare l’intero decorso terapeutico riguardante il procedimento con IPS Empress Direct. A quel tempo è avvenuta una riabilitazione completa di tutti e quattro i quadranti. Il paziente desiderava questo trattamento in seguito alla sua sensibilità postoperatoria. Inoltre i restauri presenti erano insufficienti ed esteticamente insoddisfacenti (figg. 1a e b.). La superficie di contatto prossimale fra il dente 46 e 47 risultava non corretta, determinando dopo ogni pasto uno sgradevole deposito di residui di cibo. Inoltre non erano presenti contatti occlusali; non era presente una conformazione occlusale anatomico-funzionale. Con l’applicazione di una diga è avvenuto l’isolamento del quadrante da trattare (fig. 2). Questa tecnica consente di ottenere un confortevole campo operatorio. L’odontoiatra ottiene una buona visuale ed il paziente viene protetto da un’indesiderata ingestione di materiali. Le vecchie otturazioni e la dentina cariosa sottostante dovevano essere rimosse con una fresa a rosetta. Infine le cavità sono state rifinite con

Fig. 2: Applicazione della diga per l’isolamento del campo operatorio.

Fig. 3: Dopo la rimozione delle vecchie otturazioni e le aree cariose, è avvenuta una preparazione cavitaria secondo le regole della tecnica adesiva.

Fig. 4: Applicazione dell’acido fosforico con successivo tempo di azione di 15 secondi in zona dentinale e 30 secondi nella zona dello smalto.

Fig. 5: Una superﬁcie dentinale con un aspetto leggermente umido è indizio di un corretto condizionamento della sostanza dentale.

Fig. 6: Dopo l’applicazione di Tetric EvoFlow (fondo cavitario uniforme) sono state applicate matrici parziali.

Fig. 7: Le matrici parziali sono di supporto nella ricostruzione delle pareti cavitarie prossimali con massa smalto IPS Empress Direct. Sono state create cavità di Classe I.

Fig. 8: Successiva costruzione dei pendii delle cuspidi con IPS Empress Direct Dentin. 10

strumenti diamantati a granulometria fine nel manipolo ad ultrasuoni. In generale, è necessario prestare attenzione che le cavità siano ben formate. In condizioni ideali rimane possibilmente mantenuto molto smalto dentale come superficie di contatto, nonché sottostante dentina di supporto. La cavità dovrebbe presentare un bordo di preparazione chiaramente definito e costante (fig. 3). Il condizionamento Come adesivo è stato utilizzato un adesivo Total-Etch a più passaggi (Syntac ® ), impiegato con successo dall’autore già allora da oltre 15 anni. Il successo clinico si è dimostrato con tre effetti positivi: non si sono verificate sensibilità postoperatorie, l’adesione con il sottostante tessuto dentale era ottimale ed è risultato convincente grazie alla sua ottima qualità dei margini. Nella tecnica Total-Etch la mordenzatura dello smalto e della dentina avvengono per una durata diversa (30 secondi = smalto e 15 secondi = dentina) (fig. 4). Dopo la mordenzatura è stato leggermente frizionato Syntac Primer, lasciandolo agire per ulteriori 20 secondi e poi distribuendolo accuratamente con getto d’aria fino alla completa evaporazione. Lo stesso procedimento è stato ripetuto con Syntac Adhesiv. Il Bonder (Heliobond) quindi applicato dovrebbe rimanere sulle superfici mordenzate per almeno 10 secondi. Soltanto in tal modo il materiale può penetrare completamente nelle fibre di collagene e nello strato dentinale parzialmente demineralizzato. Dopo l’azione del Bonder, si è proceduto con una cauta aspirazione e distribuzione con getto d’aria. Dopo la polimerizzazione, la dentina dovrebbe presentarsi leggermente lucida (fig. 5). Un indizio, che l’adesivo è penetrato bene, ma che non presenta in alcun punto uno spessore eccessivo. Otturazione Come primo strato dell’otturazione è stato applicato il composito fluido (Tetric EvoFlow ® ) in uno spessore di circa 0,5 mm sull’intera superficie dentinale ed un sottile strato sullo smalto. Il materiale è stato polimerizzato per 2 x 10 secondi con almeno 1000 mW/cm2. La stratificazione successiva è avvenuta con il composito modellabile IPS Empress Direct. La cavità è stata trasformata da una Classe II ad una Classe I. A tale scopo dovevano essere costruite le pareti prossimali (figg. 6 e 7). Contrariamente alle matrici a nastro, le matrici parziali, consentono di conferire al composito una forma convessa, tipica delle superfici prossimali dei denti naturali. Per quanto riguarda le matrici è stato necessario un cambio del modo di pensare. Nella realizzazione di otturazioni in amalgama, le matrici servivano a sorreggere il materiale durante la condensazione. Dovevano in pratica impedire l’amalgama di scivolare negli spazi interdentali danneggiando pertanto i tessuti molli. L’utilizzo del composito può invece essere paragonato al procedimento di stampaggio ad iniezione delle resine. Per ottenere una superficie liscia e lucida, si spruzza la resina allo stato morbido in una forma metallica liscia. Il prodotto così realizzato di regola non necessita di rifinitura. Le matrici parziali utilizzate in questo caso, assumono una funzione simile alle forme in metallo: conferiscono la forma finale, quando devono essere ricostruite pareti prossimali. La massa smalto IPS Empress Direct è stata adattata e foto-polimerizzata. Grazie alle superfici lisce non era necessaria pressoché alcuna rifinitura.

Fig. 9: Modellazione di superﬁci occlusali funzionali ed anatomicamente corrette.

Fig. 10: Subito dopo la riﬁnitura e lucidatura delle otturazioni: i restauri si integrano invisibili nell’arcata dentale.

Fig. 11: La situazione sei anni dopo. Le otturazioni sono tuttora stabili. Non si notano fessure marginali di alcun genere.

Figg. 12a e b: Visione occlusale sei anni dopo il complesso risanamento del mascellare superiore ed inferiore.

La stratificazione finale delle cavità è avvenuta con una sequenza di masse dentina IPS Empress Direct stratificate prima orizzontalmente e poi obliquamente. Sono stati creati pendii cuspidali triangolari come base per la superficie occlusale (fig. 8). La superficie occlusale è stata completata con strati a decorso obliquo in IPS Empress Direct Enamel (fig. 9). Dopo la rimozione delle matrici, si sono potute modellare le superfici occlusali secondo le regole gnatologiche, eliminando i precontatti nel corso del controllo occlusale. Per la rifinitura delle caratteristiche occlusali sono stati impiegati strumenti in metallo duro (H390F, Komet). Per la rifinitura finale e la lucidatura sono bastati pochi passi. I restauri sono stati ultimati con un sistema di lucidatura a tre fasi (Astropol®) (fig. 10). Per le zone convesse, si consigliano dischi per rifinitura con granulometria decrescente (OptiDisc®, Kerr-Hawe). Conclusioni Attraverso il costante rispetto del protocollo rappresentato, si possono realizzare in modo relativamente non complicato anche restauri diretti complessi. Anche in questo caso, abbiamo

potuto soddisfare i tre basilari criteri per le ricostruzioni: colore adatto, forma e funzione. Anche sei anni dopo la terapia il paziente è sicuro e trattato esteticamente (ﬁgg. da 11 a 12b). Vorrei ringraziare il Dr. Pier Francesco Graziani per l’assistenza nella revisione dell’articolo. Bibliograﬁa disponibile su richiesta presso la redazione

Corrispondenza: Dr. Sandro Pradella Via Lussemburgo, 15 46010 Eremo di Curtatone Italia sanprad@tin.it www.sandropradella.it

TEAMWORK

Buona opzione per la naturale conformazione della gengiva La stratiﬁcazione estetica in composito di restauri implantari nel mascellare edentulo Dr. Patrice Margossian, Marsiglia, e Pierre Andrieu, Aix-en-Provence/Francia

Per ottenere una ricostruzione delle aree gengivali fedele alla natura, oltre ad un coordinamento nel team di trattamento, sono necessari eccellenti materiali e capacità manuali. La stratificazione con il composito da laboratorio SR Nexco apre nuove possibilità. Per il trattamento implantoprotesico di un mascellare edentulo, è indispensabile una precisa pianificazione. Gli assi e le posizioni degli impianti devono corrispondere alle condizioni biologiche, meccaniche ed estetiche. In caso di un forte riassorbimento dei tessuti, il lavoro del team di trattamento non riguarda soltanto l’ambito dentale, bensì anche le parti gengivali. Questa unità dente-gengiva deve innanzitutto soddisfare due aspetti: funzione (masticazione e fonetica) ed estetica (ordine dei denti e gengiva nonché supporto labiale). Presentazione della situazione clinica Una donna 37enne ha consultato lo studio dentistico con una desolata situazione di denti ed ossa (figg. 1 e 2). In entrambi i mascellari mancavano numerosi denti. Inoltre il mascellare superiore presentava un forte riassorbimento osseo e gengivale. Il desiderio della paziente era di ottenere nuovamente denti fissi ed un aspetto estetico. In considerazione della situazione deficitaria è risultata indicata una riabilitazione totale con impianti di entrambi i mascellari.

Fig. 1: Ritratto della situazione iniziale.

Fig. 2: Situazione desolata: i denti non potevano essere mantenuti. La cresta alveolare del mascellare superiore era fortemente atroﬁzzata.

Fase chirurgica Nel mascellare inferiore, grazie alla sufficiente disponibilità ossea, non vi era alcun impedimento alla realizzazione di un restauro implantare immediato nonché al carico immediato con quattro impianti. Per il mascellare superiore, durante la ricostruzione della cresta alveolare atrofizzata è stato prima necessario un trattamento provvisorio con una protesi rimovibile. Le estrazioni dei denti nei mascellari superiori ed inferiori sono state effettuate in un giorno. Allo stesso tempo sono stati inseriti quattro impianti nel mascellare inferiore con trattamento immediato. Nel mascellare superiore è stata inserita una protesi immediata. Durante l’osseo-integrazione degli impianti nel mascellare inferiore, è avvenuta una ricostruzione ossea nel mascellare superiore. Le aree del sinus maxillaris nonché della cresta alveolare sono state augmentate in una seduta. Nell’appuntamento successivo, secondo il piano di trattamento, sono stati inseriti dieci impianti. Sei mesi dopo l’intervento gli impianti sono stati scoperti. In base ad un ponderato management dei tessuti morbidi, si è presentato un tessuto cheratinizzato duro in sufficiente dimensione. I trattamenti protesici definitivi del mascellare superiore ed inferiore sono stati realizzati due mesi più tardi (figg. 3 e 4).

Restaurando mascellare superiore ed inferiore, è consigliabile iniziare prima con il superiore oppure restaurare entrambe i mascellari contemporaneamente.

Fig. 3: Dopo i provvedimenti di ricostruzione ossea, sono stati inseriti dieci impianti. L’immagine mostra la situazione prima dell’inizio della fase protesica.

Fig. 4: Nel mascellare inferiore sono stati inseriti 4 impianti. Qui non sono stati necessari provvedimenti di ricostruzione ossea.

Fase protesica La determinazione del piano occlusale nonché della linea incisale ideale consente una più facile integrazione estetica e funzionale dell’arcata dentale. Impronta L’impronta aperta è stata realizzata con uno speciale gesso (Snow White) e non con perni per impronta bloccati. In seguito alla grande rigidità del materiale, i perni per impronta erano totalmente immobili dopo la rimozione, consentendo di evitare errori nel colaggio dei modelli di lavoro.

inferiore è stato montato in articolatore attraverso una registrazione antagonista. Anche qui è possibile utilizzare i trattamenti provvisori a carico immediato, se l’occlusione centrica e la dimensione occlusale verticale sono corrette. A tale scopo è nuovamente necessaria l’immobilizzazione dei trattamenti durante l’articolazione. Il sistema Artex consente di allineare precisamente l’articolatore nello studio dentistico a quello del laboratorio.

Articolazione dei modelli Con un articolatore è possibile simulare correttamene la cinematica dell’apparato masticatorio. L’obiettivo è di natura funzionale. Deve assicurare un’ottimale integrazione occlusale dei restauri ed il corretto movimento mascellare nella masticazione, fonetica e deglutizione. Il posizionamento del modello superiore è avvenuto con l’aiuto di un arco facciale. Per una maggiore afﬁdabilità sono stati avvitati sui quattro impianti quattro perni per impronta creando in tal modo un supporto ﬁsso. In alternativa è possibile eseguire questa fase direttamente sul trattamento provvisorio a carico immediato; a tale scopo però è necessario il montaggio nell’articolatore dello studio dentistico. Il modello superiore è stato posizionato in corretta relazione al piano asse-orbitale.

Registrazione degli assi facciali estetici Con il sistema Ditramax ® è possibile eseguire una registrazione precisa degli assi facciali estetici ed eseguire il loro trasferimento diretto al modello superiore (ﬁgg. 5a e b). Sullo zoccolo in gesso del modello sono stati segnati due assi (verticale ed orizzontale). L’asse verticale rappresenta il piano mediano sagittale. L’asse orizzontale davanti è parallelo alla linea bi-pupillare e lateralmente orientato parallelamente al piano di Camper. I contrassegni il più vicino possibili alla zona di lavoro guidano l’odontotecnico nel montaggio dei denti. La linea incisale ha in tal modo un prevedibile orientamento parallelo alla linea bi-pupillare. L’asse incisale segue un orientamento parallelo al piano mediano sagittale. La demarcazione del piano di Camper offre spunto all’orientamento del piano occlusale. Attraverso tutti questi elementi il montaggio dei denti viene razionalizzato sia dal punto di vista estetico che funzionale.

Inﬁne abbiamo adattato le mascherine per poter registrare la relazione mascellare in dimensione verticale. La relazione centrica vale come posizione di riferimento per poter riorganizzare la relazione articolare centrica e funzionale. Il modello

Scelta dei denti e montaggio La forma ed il colore dei denti sono stati scelti in base alla tabella forme SR Phonares® II. Tenendo i denti direttamente sulle labbra del paziente, si evidenzia subito, se armonizzano

Figg. 5a e b: Registrazione degli assi facciali estetici con il sistema Ditramax.

Fig. 6: La protesi è stata montata con denti artiﬁciali confezionati (SR Phonares II).

Fig. 7: La messa in prova della struttura in titanio realizzata al CAD/CAM nel mascellare superiore.

Fig. 8: Le parti in resina riﬁnite sono state condizionate per accogliere il composito fotoindurente da laboratorio (SR Nexco).

Fig. 9: Applicazione di masse Gingiva intensive cromaticamente saturate (SR Nexco ® Paste Intensive Gingiva).

Fig. 10: Con l’applicazione di diverse masse trasparenti, alla gengiva protesica è stata conferita la profondità desiderata.

Fig. 11: Fedele alla natura, vitale, estetico, è stato possibile imitare in modo ottimale sia l’estetica bianca che quella rosa.

con il viso. Se è avvenuto un montaggio corrispondente alle demarcazioni Ditramax (ﬁg. 6), la situazione clinica può essere clinicamente validata. In questo caso, è stata prestata particolare attenzione all’integrazione estetica della composizione dente-gengiva durante il sorriso. Con riprese video, è stata rappresentata la dinamica labiale. Anche le caratteristiche funzionali sono state controllate. La dimensione occlusale verticale deve essere armonica, per ottenere un terzo inferiore del viso equilibrato ed una corretta formazione vocale. Realizzazione della struttura Come opzione ideale in questa indicazione, abbiamo considerato una struttura in titanio realizzata al CAD/CAM (p.es. Procera®, Nobel Biocare). Con la tecnica a doppia scansione, abbiamo sovrapposto modello implantare e montaggio ed abbiamo costruito la struttura. Dopo la fresatura, sono seguiti l’adattamento sul modello ed una messa in prova della struttura in cavo orale del paziente (ﬁg. 7). Attraverso l’impronta in gesso e l’impiego di potenti sistemi di elaborazione, è stato possibile assicurare l’ottimale passivazione della struttura.

Fig.12: I trattamenti avvitati sugli impianti nel mascellare superiore ed inferiore. 14

Questa passività (assenza di tensioni) è di determinante importanza per il successo a lungo termine. Preparazione della struttura per il rivestimento estetico Le zone da rivestire esteticamente con masse Gingiva, sono state sabbiate con biossido di alluminio ad una pressione di 2 – 3 bar ed umettate con l’adesivo SR Link. Con un sottile strato di opaco Gingiva SR Nexco ® è stata contrassegnata la struttura. Dopo la polimerizzazione dell’opaco wash abbiamo applicato un secondo strato coprente ed eseguito la polimerizzazione. Lo strato inibito formatosi è stato rimosso. La protesi è stata messa in muffola convenzionalmente e realizzata con una resina per palati termoindurente (ProBase ® hot). Dopo la polimerizzazione è stato possibile rifinire la resina e creare lo spazio per la stratificazione del composito gengivale. Per il condizionamento, abbiamo sabbiato la superficie con una pressione di 2 bar con ossido di alluminio (50 μm) (fig. 8) ed applicato un adesivo. Dopo un tempo di azione di tre minuti è avvenuta la fotopolimerizzazione.

Fig. 13: Visione ravvicinata: la micro e macro-tessitura dei denti nonché il caratteristico gioco di colori della gengiva sono ben visibili.

Fig. 14: Con questo complesso trattamento la paziente ha acquisito una nuova gioia di vivere.

Rivestimento estetico delle parti gengivali Per la stratificazione possibilmente naturale della gengiva sono state prima applicate masse saturate (intensive) (SR Nexco Paste Intensive Gingiva) (fig. 9). Quindi con masse gengivali traslucenti, fotoindurenti (SR Nexco Paste Gingiva, SR Nexco Paste Basic Gingiva) è stata conferita la profondità desiderata (fig. 10). I colori del composito gengivale spaziano dal rosa pallido ai colori rossastri ed arancio fino al violetto. Per il corretto rapporto di miscelazione e per l’interazione armonica di masse intensive e traslucenti è necessaria una certa esperienza. Il tempo di “rodaggio” merita. Con un po’ di abilità odontotecnica è possibile imitare fedelmente la zona gengivale nella sua forma, tessitura e colore.

alle riabilitazioni implantari, ha consentito di ottimizzare gli aspetti estetici. I denti utilizzati per questo caso presentano una morfologia naturale che rende possibile una integrazione funzionale del restauro. Una buona opzione è l’impiego del composito da laboratorio SR Nexco per la realizzazione di parti gengivali. Contrariamente alle masse ceramiche, il materiale è semplice da utilizzare e consente di ottenere impressionanti risultati estetici (fig. 13). A questo si aggiunge il peso. Una riabilitazione in ceramica integrale (struttura in ossido di zirconio, ceramica da stratificazione, mascherina gengivale) pesa circa il doppio di una ricostruzione protesica in titanio e composito. Infine la lunga durata è un argomento a favore del tipo di ricostruzione presentata.

I singoli strati sono stati fissati a segmenti (Quick). La fotopolimerizzazione finale è avvenuta con un potente apparecchio per polimerizzazione. Prima è stato applicato uno strato di gel di glicerina (SR Gel) sulle superfici. Il gel impedisce la formazione dello strato inibito dall’ossigeno, che porterebbe ad un risultato difficile da lucidare e poco estetico. Le superfici dei denti sono stati caratterizzati con una macrostruttura verticale nonché orizzontale. Particolare attenzione è stata rivolta alla lucidatura meccanica. Dopo la rimozione del gel di glicerina, il restauro è stato ultimato con strumenti per lucidatura di diversa granulometrica, pomice, strumenti in pelle e pasta per lucidatura universale (fig. 11). La lucidatura meccanica viene preferita ad una glasura con composito fotoindurente per evitare un invecchiamento precoce della superficie.

Conclusioni Il successo di una ricostruzione implantoprotesica dipende soprattutto dal fatto se i requisiti chirurgici e protesici sono stati calibrati fra di loro. Dal piano di trattamento fino al risultato finale deve essere mantenuto un procedimento conseguente. La stratificazione con composito da laboratorio per la modellazione di parti gengivali è un vero miglioramento per la realizzazione estetica e consente un utilizzo ed una cura sorprendentemente facile (fig. 14).

Avvitamento del restauro dentale definitivo Le protesi sono state semplicemente avvitate manualmente attraverso i Multi-Unit-Abutments (Nobel Biocare) (fig. 12). I canali di avvitamento sono stati chiusi con Teflon e composito fotoindurente. Dopo un controllo della massima intercuspidazione è stato possibile adattare i piani guida ai movimenti di protrusione e laterotrusione. L’accesso agli spazzolini interdentali è stato controllato ed alla paziente sono state date istruzioni specifiche per l’igiene orale. Discussione La ceramica è stata per molto tempo il materiale di riferimento per quanto riguarda l’estetica. Tuttavia la produzione industriale di moderni denti artificiali orientati specificatamente

Corrispondenza: Dr. Patrice Margossian 232 avenue du Prado 13008 Marseille Francia pm@patricemargossian.com

Pierre Andrieu 5 boulevard du Roi René 13100 Aix-en-Provence Francia andrieupi@wanadoo.fr

TEAMWORK

Disponibile anche per tablet

Molti pazienti con mascellari edentuli desiderano restauri estetici ﬁssi. Grazie alla combinazione dell’implantologia con la tecnologia CAD/CAM questa esigenza può essere soddisfatta.

Una sovrastruttura supportata da impianti nel mascellare edentulo può essere realizzata in diversi modi. A seconda della conformazione della sostanza ossea e del numero di impianti inseriti, un paziente può essere trattato con una protesi rimovibile o fissa supportata da impianti. Nella protesi fissa, a seconda del caso del paziente, esiste l’alternativa fra la protesi cementata e quella avvitata direttamente. Nel caso qui descritto è stato scelto il restauro in ossido di zirconio cementato, che in zona latero-posteriore è stato realizzato monoliticamente ed in zona anteriore con tecnica cut-back. Per la struttura è stato scelto un ossido di zirconio traslucente (Zenostar® T, Wieland Dental) mentre per il rivestimento estetico IPS® e.max Ceram. Con questi materiali sono state ugualmente soddisfatte le esigenze di resistenza ed estetica. Situazione iniziale Quando la paziente si è rivolta a noi, il suo mascellare superiore edentulo era stato trattato con una classica protesi totale. La paziente era insoddisfatta dell’aspetto estetico del manufatto protesico, delle caratteristiche funzionali e della elevata mobilità della protesi. È stata effettuata una TVD (tomografia volumetrica digitale). Su questa base è stata diagnosticata una sufficiente presenza ossea per l’ancoraggio di impianti. Anche se il posizionamento di quattro impianti avrebbe portato ad una buona statica per una protesi rimovibile, la paziente desiderava un trattamento fisso in ceramica integrale. In consultazione con la paziente abbiamo optato per una protesi supportata da impianti con il concetto “All-on-4”. Era pianificato un ponte fisso ancorato su impianti. La struttura in ossido di zirconio in zona esteticamente visibile doveva essere rivestita individualmente.

Trattamento implantologico e fase terapeutica Sulla base della TVD sono stati pianificati ed inseriti sei impianti (Replace CC, Nobel Biocare). Si è potuta ottenere una sufficiente stabilità primaria da 30 a 35 Ncm. Durante la fase di guarigione la paziente ha portato la protesi precedente, ribasata in bocca con un silicone morbido. Dopo un’osseo-integrazione di sei mesi si è ottenuto un risultato soddisfacente, senza segni di riassorbimento osseo o infiammazioni. Gli impianti

sono stati scoperti ed è stato introdotto un former gengivale. Dopo due settimane si è potuta prendere l’impronta con il trasferimento delle posizioni implantari ed inviarla al laboratorio odontotecnico. Dopo la realizzazione dei modelli sono stati scelti gli speciﬁci abutment ed individualizzati in modo tale da dare un orientamento d’inserimento congiunto per la costruzione del ponte (ﬁg. 1).

Per assicurare il successo clinico del restauro ﬁnale, in primis è stato realizzato un ponte quale provvisorio a lungo termine, che fungeva da controllo dei requisiti funzionali ed estetici.

La realizzazione del provvisorio è avvenuta attraverso il processo digitale. Il modello è stato scansionato con uno scanner da laboratorio Zenotec ® D800 (Wieland Dental), la costruzione del ponte provvisorio è stata effettuata con il software 3shape Dental Designer ed il lavoro di fresaggio è stato eseguito nel fresatore Zenotec Select S2 (Wieland Dental). Abbiamo optato per il materiale a base di PMMA (Telio® CAD). Realizzazione della struttura La paziente era soddisfatta della forma e della funzione del trattamento provvisorio. Esso poteva quindi fungere da base per il design del restauro finale. Le abrasioni createsi durante la fase provvisoria dovrebbero essere prese in considerazione nel restauro finale. Nella seconda fase nello studio dentistico è stata presa l’impronta della situazione in modo convenzionale. In laboratorio è stato creato e scansionato un modello con mascherina gengivale. In un primo tempo il modello di lavoro è stato digitalizzato con il ponte provvisorio. In un secondo tempo abbiamo realizzato scansioni del modello con gli abutment, del modello antagonista e della registrazione occlusale. Infine gli abutment sono stati scansionati singolarmente,

poiché le spalle degli abutment erano in posizione sub-gengivale ed attraverso la scansione del modello non potevano essere rilevate in modo sufficientemente preciso (figg. 2a e b). Costruzione CAD In primis è stata determinata la posizione del modello digitalizzato nel software design, dopo l’inserimento congiunto degli abutment. In un secondo passaggio è stato contrassegnato il decorso delle spalle degli abutment, che rappresentavano i “limiti della preparazione” del restauro ed è stato definito lo spessore della fuga cementizia. In questo caso abbiamo optato per una fuga cementizia di 0,2 mm ed un ampliamento della spalla cementizia di 0,4 mm. Lo spessore della fuga cementizia sul bordo marginale era regolata a 0,1 mm. Questi parametri per esperienza portano ad una eccellente precisione del restauro sul modello ed in bocca al paziente, rendendo superfluo un successivo adattamento. Infine il design del restauro è stato ricontrollato in base ai parametri individuali del design. Nel caso in cui il materiale si trovi sotto gli spessori minimi, il software emette un avviso e consente la correzione automatizzata del design. Il design del trattamento definitivo è stato realizzato sulla base della conformazione interamente anatomica del provvisorio a lungo termine. La forma interamente anatomica dei denti 13 fino 23 in zona vestibolare è stata ridotta di 0,9 mm (figg. 3a e b), per creare spazio per il rivestimento parziale. Il bordo incisale è stato lasciato interamente anatomico, poiché in questa zona decorrono numerosi movimenti funzionali. La forma interamente anatomica dei denti latero-posteriori, nonché le superfici palatali dei denti anteriori rimangono inalterate, onde garantire un massimo di resistenza del restauro. A questo punto c’era il pericolo, che l’abutment lasciasse trasparire il grigio. Per questo motivo dovrebbe essere impiegato un ossido di zirconio traslucente. Lo spessore sembrò sufficiente, per mascherare gli abutment. Fresaggio Il design CAD ultimato, che suddivide la semplice struttura coronale in 18 000 – 20 000 coordinate e che genera una struttura superficiale armonica ed una perfetta chiusura marginale, è stato trasferito nell’unità CAM. La versione CAM V3 da noi impiegata può generare opzionalmente diversi formati di emissione. Noi prediligiamo il formato Zenocam® 3.2, che rispetto al file STL aperto, fornisce informazioni sulla fuga cementizia definita, sulle assi implantari e sui bordi del restauro. Con queste informazioni il software CAM calcola i parametri di fresaggio, che distingue fra le diverse aree del restauro. Per esempio durante il fresaggio delle zone marginali vengono ridotti il numero di giri, la destinazione e l’avanzamento delle frese, evitando in tal modo un distacco o una scheggiatura dei sottili bordi coronali. In tal modo anche bordi cervicali estremamente sottili possono essere realizzati con uno spessore fino a 0,1 mm. In poche zone sensibili si fresa con una velocità maggiore. Quindi abbiamo scelto la strategia di fresaggio. In questo caso per il ponte è stata scelta una strategia di fresaggio, in cui sono state impiegate frese con 2,5 mm, 1,0 mm e 0,7 mm. Non abbiamo optato per l’opzione su fresa da 0,3 mm, poiché essa non era richiesta per questo restauro. È seguito il posizionamento dell’oggetto nel disco virtuale Zenostar ® (fig. 4). Abbiamo optato per l’ossido di zirconio traslucente Zenostar T nella variante precolorata con la definizione cromatica T sun, poiché i denti latero-posteriori nelle zone da 14 a 16 e da 24 a 26 avrebbero dovuto essere realizzate in ossido di zirconio monolitico. La calda tonalità cromatica leggermente rossastra si avvicina molto al colore dentale scelto e consente un’imitazione efficiente e riproducibile dei colori dentali A-D. Quindi è stato eseguito il design della struttura di supporto di sinterizzazione, che consente una sinterizzazione del restauro in posizione verticale nel forno da sinterizzazione Programat® S1. Questa condizione di sinterizzazione consente una sinterizzazione priva di deformazione ed una precisione molto elevata dei restauri estesi. È seguita quindi la misurazione automatizzata del file di fresaggio, della durata di soli tre minuti circa. Quindi è stato attivato il processo di fresaggio. Per il fresaggio è stato impiegato il fresatore Zenotec select S2 con caricatore di 8 dischi (Wieland Dental) e lavorazione a 5 assi. L’elevata precisione del fresatore era riconoscibile dall’eccellente risultato di fresaggio delle superficie occlusali e palatali, nonché del bordo incisale (fig. 5).

Fig. 1: I sette impianti nel mascellare superiore edentulo dovrebbero essere trattati con un ponte ﬁsso in ossido di zirconio.

Figg. 2a e b: Il modello digitalizzato con il trattamento provvisorio, nonché con gli abutment.

Figg. 3a e b: In primis si è realizzata una costruzione interamente anatomica. Su questa base in zona esteticamente visibile è stato realizzato un cut-back.

Fig. 4: Nesting della struttura del ponte nel software CAM. 17

Fig. 5: Dopo il fresaggio: l’elevata precisione si nota fra l’altro per l’eccellente trasformazione (occlusalmente, incisalmente).

Fig. 6: Colorazione delle superﬁci coronali interne e di base.

Colorazione della struttura Dopo il fresaggio, il restauro con la struttura di supporto di sinterizzazione è stato rimosso dal disco. Il passaggio successivo prevedeva la colorazione individuale della corona non-sinterizzata attraverso l’infiltrazione. A tale scopo sono a disposizione i liquidi Zenostar Color Zr, speciali liquidi di colorazione. Si può scegliere fra i colori dentinali della scala colori A-D. Per una successiva individualizzazione sono a disposizione ulteriori cinque colori Effect. Abbiamo utilizzato Zenostar Color Zr A2, A3 ed il colore Effect grey-violet. Per visualizzare la colorazione con i singoli liquidi durante la fase di applicazione con pennello, il liquido pressoché incolore è stato colorato con colori di demarcazione (Zenostar VisualiZr, Wieland Dental). In primis sono state infiltrate le pareti interne della corona e la superficie di base; quindi ca. 1 mm del bordo cervicale e le fessure, nonché la zona centrale della superficie palatale. A tale scopo è stato usato il colore Zenostar Color Zr A3, colorato a sua volta con colore giallo Zenostar VisualiZr (fig. 6). Quindi abbiamo colorato la zona dentinale delle corone fino al terzo incisale con A2, colorato a sua volta con colore rosso VisualiZr. La zona incisale dei denti anteriori e le cuspidi dei denti latero-posteriori sono state individualizzate con una versione diluita di colore Effect grey-violet e liquido Zenotec Optimizer. Quale colore di demarcazione è servito il liquido blu VisualiZr (fig. 7). È importante utilizzare un pennello separato per ogni colore. Dopo una fase di asciugatura di due ore il restauro è stato sinterizzato nel forno da sinterizzazione Programat S1.

Fig. 7: La struttura colorata prima della sinterizzazione.

La precisione dopo la sinterizzazione risultava perfetta, senza dover rifinire le superfici interne della corona. Ora erano già riconoscibili i vantaggi estetici dell’ossido di zirconio traslucente. Grazie a liquidi coloranti si sono potute accentuare bene le zone cervicali e dentinali della struttura. La zona incisale aveva una brillantezza leggermente grigio-trasparente, che dovrebbe facilitare la successiva stratificazione. La figura 8 visualizza il decorso fluido del colore. La simulazione nell’immagine 9 indica, come sarebbe stato difficile imitare il colore dentale desiderato con un ossido di zirconio bianco-opaco. Inoltre si è dimostrato, che l’abutment in titanio non traspare dalla struttura, nonostante l’elevata traslucenza dell’ossido di zirconio. Finitura individuale della struttura Si può ottenere un risultato estetico ottimale soltanto quando si hanno ideali proprietà foto-ottiche del restauro. Ne fanno parte il controllo della luminosità, una sufficiente saturazione cromatica e traslucenza, nonché una minimizzazione della riflessione di luce. Se non si soddisfano questi parametri, anche dopo il rivestimento estetico con ceramica, il risultato non sarà soddisfacente. Ne consegue un restauro, che è bello sul modello, ma in bocca di regola ha un effetto troppo chiaro. Zona anteriore Il primo provvedimento per il controllo del riflesso di luce è la colorazione dell’ossido di zirconio prima della sinterizzazione. Il secondo passo è l’applicazione di un liner. Per il rivestimen-

Fig. 8: Dopo la sinterizzazione: decorso cromatico ﬂuido ed una perfetta base cromatica per la realizzazione del ponte.

Fig. 9: La simulazione della base del restauro mostra il confronto di un ossido di zirconio bianco opaco con la struttura in Zenostar Zr.

Fig. 10: Dopo una cottura liner e wash segue …

Fig. 11: … il rivestimento individuale delle parti vestibolari in zona anteriore.

Fig. 12: Dopo la cottura ﬁnale: il colore della parte monolitica non risultava più chiaro di quello delle parti rivestite.

Fig. 13: Il ponte ultimato si presenta con una colorazione armonica ed una superﬁcie omogenea.

Figg. 14 e 15: Il ponte cementato ha un effetto naturale e soddisfa pienamente la paziente, sia dal punto di vista funzionale che estetico.

to estetico del ponte è stato impiegato IPS ® e.max Ceram. La struttura aveva già un bel colore di base. Pertanto abbiamo applicato una miscela di IPS e.max Ceram ZirLiner Clear e incisal (70:30). Il ZirLiner Incisal riduce il riflesso di luce dell’ossido di zirconio, in alternativa si può utilizzare il liner 4. Per la miscelazione è stato impiegato il liquido IPS e.max Ceram ZirLinerBuild-up, che assicura una consistenza gradevole ed un’applicazione omogenea. Il risultato dopo la cottura era una superficie omogenea con un grado di fluorescenza adeguato. In caso di restauri estesi, per la cottura wash, anziché la tecnica di diffusione, impieghiamo quella di stratificazione. Con la tecnica di stratificazione si ottengono valori di adesione più elevati ed un migliore effetto d’interazione della luce (cottura wash: Deep Dentin A2, A1 DA2, A1 e T-Neutral) (fig. 10.) Il rivestimento estetico individuale delle zone vestibolari è stato facile. La forma dentale era definita e la struttura è servita quale base di colorazione (rivestimento: Dentina A2, A1, T-Neutral, OE1, OE2, I1) (fig. 11). Dopo la cottura, la luminosità, la saturazione cromatica e la riflessione della luce risultavano come desiderato. L’effetto cromatico del restauro risulta in modo identico sia con luce intensa che in normali condizioni di luce ed in ombra, adattandosi al colore A-D scelto. Glasura delle zone monolitiche La colorazione delle parti monolitiche (Shades, Stains) è avvenuta già prima della cottura dentina. Abbiamo continuato con l’applicazione di strati di colore più sottili “più morbidi” e per la cottura di glasura abbiamo applicato IPS e.max Glaze Fluo. Ultimazione del restauro Dopo la cottura finale si è presentata una colorazione armonica. Il ponte soddisfaceva tutti i criteri funzionali ed estetici. Il colore delle parti monolitiche non aveva un effetto più chiaro rispetto alle parti rivestite (fig. 12). Infine abbiamo lucidato il ponte e controllato i presupposti per una ottimale igiene orale. Per non influire sull’eccellente biocompatibilità dell’ossido di zirconio e per evitare un’indesiderata abrasione dell’antagonista, sono indispensabili delle superfici lisce. Dopo un ultimo controllo si è potuto consegnare il restauro allo studio dentistico (fig. 13).

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Conclusioni Il ponte è stato cementato dopo le specifiche preparazioni. Il restauro in ceramica in bocca ha un aspetto tridimensionale. Senza alcuna stratificazione, i denti latero-posteriori presentano una profondità cromatica naturale. I denti anteriori convincono per un gioco interno vivo ed una calda traslucenza naturale (fig. 14). La combinazione di una moderna tecnologia di fresaggio ed una ceramica da rivestimento estetico di elevato standard qualitativo supporta il raggiungimento efficiente di un risultato terapeutico sicuro, esteticamente bello e di durata nel tempo. Una paziente soddisfatta con un eccezionale sorriso naturale è l’obiettivo di un team operativo protesico (fig. 15)! Ringrazio le mie assistenti.

Corrispondenza: Odt. Velimir Žujic´ Privatni zubotenicˇki laboratorij Velimir Žujic´ Franje Belulovica 15 51000 Rijeka Croazia velimirzujic@yahoo.com velimir@indentalestetica.hr Dr. Dario Žujic´ In Dental Estetica dentalni centar Franje Belulovica 15 51000 Rijeka Croazia dario@indentalestetica.hr

Odt. Dragan Stolica Zobotehnicki laboratorij “Popovic Dragan” Žolgarjeva ulica 7 2000 Maribor Slovenia stolica.d@gmail.com 19

TEAMWORK

Insieme verso l’estetica bianco-rosa La comunicazione come base per un risultato dall’aspetto naturale Dr. Jorge André Cardoso, Espinho, Odt. Oleg Blashkiv, Porto, Dr. Rui Negrão, Porto, e Dr. Teresa Taveira, Espinho/Portogallo

”La comunicazione è la risposta alla complessità.“ Questo articolo mostra ancora una volta quanto sia importante la buona collaborazione fra odontoiatra ed odontotecnico.

Una buona comunicazione fra odontoiatra ed odontotecnico è di grande importanza nell’odontoiatria protesica. In questo articolo si presenta un caso nel quale è stato necessario correggere anche i tessuti morbidi nei settori anteriori. Come base per un risultato riuscito possiamo citare la stretta collaborazione ed il conseguente coordinamento fra odontoiatra ed odontotecnico. Descrizione del caso Una paziente di 32 anni si è presentata nello studio odontoiatrico con un insufficiente ponte anteriore dal dente 12 al 21. Il restauro era stato realizzato sette anni prima. La paziente era insoddisfatta del proprio sorriso e desiderava una soluzione estetica, dall’aspetto naturale. Il rivestimento estetico del ponte in metallo-ceramica appariva opaco e giallastro. In seguito ad una recessione gengivale il bordo metallico in zona cervicale del dente 21 era scoperto. In regio 11 (elemento del ponte) la cresta alveolare era atrofizzata. Qui si presentava una forte retrazione verticale. Il compito consisteva nel migliorare da un lato la forma dentale ed il colore e dall’altro di ottenere un equilibrio fra estetica bianca e rosa (fig. 1). Pianificazione e mock-up In generale, una correzione estetica del sorriso è un procedimento dispendioso. Pertanto è consigliabile simulare inizial-

Fig. 1: Situazione iniziale.

mente il risultato con un mock-up diretto in composito. Questa importante fase rafforza la ﬁducia del paziente.

Il mock-up rappresenta una base ottimale per la discussione della relativa situazione e crea un legame emozionale con il team di trattamento.

Il paziente ottiene una chiara presentazione dell’effetto del restauro pianificato. Dal nostro punto di vista, questo passaggio non è del tutto sostituibile con processi digitali. L’odontotecnico, grazie al mock-up, apprende una conoscenza più profonda della specifica situazione clinica. Successivamente, il mock-up può essere impiegato come base per il wax-up realizzato in laboratorio e/o per il restauro provvisorio. Nel presente caso tramite il mock-up si è notato, che il dente 22 doveva essere inglobato nel restauro. Soltanto in tal modo è possibile ottenere un aspetto equilibrato (fig. 2). Ed un altro importante aspetto è risultato dal mock-up: un sorriso armonico non si basa soltanto sulla posizione corretta dei denti, sulla forma e sul colore, bensì necessita in tal caso di un’adeguata imitazione della parte gengivale. Grazie alla visualizzazione tramite mock-up, abbiamo potuto spiegare in modo comprensibile alla paziente queste informazioni, nonché le fasi di trattamento. Le abbiamo spiegato, che nell’area dell’elemento di ponte era necessario ricostruire i tessuti morbidi, per poter ottenere un risultato soddisfacente. La paziente ha accettato il piano di trattamento. Piano di trattamento: 1. Rimozione del restauro presente 2. Ponte provvisorio e trapianto dei tessuti morbidi in area del pontic (management dei tessuti morbidi nei mesi successivi) 3. Cementazione di un nuovo ponte ceramico nonché faccetta per il dente 22. Eventualmente può essere necessaria la realizzazione di una faccetta per il dente 13.

Fig. 2: Simulazione del risultato da ottenere con un mock-up diretto.

Figg. 3a e b: Il management dei tessuti morbidi dopo il primo trapianto di tessuti connettivi è avvenuto sul restauro provvisorio.

Figg. 4a ﬁno a c: Il risultato dopo il primo trapianto di tessuti connettivi.

Trapianto di tessuto connettivo e trattamento con ponte provvisorio Spesso le estrazioni dentali possono essere rilevate come possibile causa per un’atroﬁa della cresta alveolare. Nel caso presentato, in seguito ad una perdita ossea, mancava volume di tessuti morbidi nell’area dell’elemento intermedio del ponte. Per un’adeguata ricostruzione sono stati pianiﬁcati due interventi chirurgici. Subito dopo il primo trapianto di tessuti connettivi è stato cementato un ponte provvisorio realizzato in laboratorio. Il ponte è stato realizzato in base al

mock-up e rafforzato con un filo metallico. La seguente realizzazione del contorno dei tessuti morbidi è proseguita per diversi mesi. Il provvisorio presentava inizialmente una superficie concava per lasciare sufficiente spazio alla formazione dei tessuti morbidi. Alcuni autori consigliano di dare subito all’elemento intermedio la forma finale convessa. Tuttavia una forma concava ci consente di formare successivamente il tessuto dal lato palatale a quello vestibolare. Questo è di aiuto, in particolare quando sono necessari diversi trapianti (figg. 3a fino a 6d).

Fig. 5: Secondo trapianto di tessuti connettivi. Figg. 6a ﬁno a d: Dopo l’intervento è stato inserito un provvisorio con armatura in metallo e passo per passo, nel corso dei mesi successivi, il pontic è stato modellato da concavo a convesso.

Fig. 7: Messa in prova della struttura in ossido di zirconio.

Figg. 8a e b: Comunicazione al laboratorio: trasferimento della forma basale dell’elemento intermedio dal cavo orale al modello.

Trasmissione dei profili di emergenza e delle forme al laboratorio Dopo aver stabilito che la conformazione dei tessuti morbidi era riuscita, la sfida consisteva nel trasmettere all’odontotecnico la situazione, in particolare la lunghezza delle papille interdentali e la forma dell’elemento intermedio. Questo passo è importante perché nella presa dell’impronta i tessuti morbidi si possono deformare a causa della pressione del materiale. Per evitare perdite di informazioni, il pontic del restauro provvisorio è stato trasferito sul modello a monconi sfilabili con silicone (figg. 7 e 8). L’odontotecnico ha ricevuto in tal modo una rappresentazione esatta della forma finale dell’elemento di ponte. Per determinare la posizione del punto di contatto, è stata misurata la distanza fra cresta alveolare e gengiva. In letteratura viene descritto che una papilla interdentale si

Fig. 9: Comunicazione al laboratorio: con un software di presentazione si comunicano i contorni gengivali, caratterizzazioni interdentali, posizione dei margini vestibolari, ecc.

Fig. 11a ﬁno a c: Cementazione dei restauri in ceramica.

Fig. 10: Il restauro ultimato sul modello. Ponte da 12 a 21 e faccetta sul dente 22.

12a

12b

Figg. 12a e b: La situazione con i restauri inclinati visti lateralmente… Fig. 13: … e frontalmente.

crea quando il punto di contatto non dista oltre 6,5 mm dal più alto punto coronale inter-prossimale della cresta alveolare fra un dente naturale ed un elemento intermedio di ponte. Questo può essere determinato in base ad un sondaggio con uno strumento endodontico. La distanza misurata si fissa nella messa in prova della struttura e si tiene in considerazione nella realizzazione del restauro. Il mancante volume osseo può portare ad una grande area di contatto ed a papille corte. Da questo a sua volta consegue una forma dentale quadrata e innaturale. Queste informazioni sono pertanto importanti per l’odontotecnico. Nella stratificazione ceramica, grazie ad un mirato posizionamento di caratterizzazioni rosse, marroni e gialle in zona interdentale, può creare l’illusione di un aspetto naturale. Nel corso del trattamento si è riscontrato che il restauro del dente 13 era superfluo. Nella messa in prova del ponte si è riscontrato che i contorni gengivali non decorrevano in modo ottimale. Con un software di presentazione (per esempio Keynote) abbiamo potuto trasmettere all’odontotecnico informazioni visive in merito ai seguenti argomenti: - Contorno gengivale desiderato - Caratterizzazioni interdentali desiderate (mascheramento degli spazi interdentali) - Posizione dei margini vestibolari, che assumono un’importante funzione in relazione alla percezione visiva (fig. 9). Restauri definitivi Nonostante i vantaggi, che possono risultare dall’inserimento iniziale di faccette (stabilizzazione del colore), in questo caso abbiamo cementato entrambe i restauri allo stesso tempo. La faccetta per il dente 22 è stata pressata in vetroceramica al disilicato di litio IPS e.max® Press (colore LT, A2) ed ultimata con IPS e.max Ceram. La ceramica per pressatura è disponibile in diverse gradazioni di opacità e garantisce la creazione di restauri estetici. Come materiale da fissaggio è stato impiegato il cemento composito fotoindurente Variolink® Esthetic LC (colore neutro) (figg. 10 fino a 13). Il ponte in ceramica integrale all’ossido di zirconio (IPS e.max ZirCAD rivestito con IPS e.max Ceram) è stato cementato come da indicazioni del produttore con cemento composito autoindurente SpeedCEM® (colore trasparente).

Conclusioni Un miglioramento estetico del sorriso rappresenta sempre una sﬁda, in particolare se oltre all’estetica bianca, deve essere armonizzata anche l’estetica dei tessuti morbidi. Ora con un approccio multidisciplinare è possibile una proﬁcua comunicazione fra odontoiatra ed odontotecnico. Questa rappresenta un determinante presupposto per ottenere il risultato desiderato.

Corrispondenza: Dr. Jorge André Cardoso Ora Clinic Rua 23, 344,3º C 4500-142 Espinho Portogallo jorge.andre@ora.pt www.ora.pt Odt. Oleg Blashkiv Rua Manuel Moreira de Barros, 618-B1 4400-346 Villa Nova de Gaia Portogallo olegblashkiv@gmail.com

Dr. Rui Negrão Rua Helena Vieira da Silva 134. 2 esquerdo 4450-590 Leca da palmeira Portogallo rui.a.negrao@gmail.com

Dr. Teresa Taveira Avenida D. João I, 69, 5º dto frente, 4435-208 Rio Tinto Portogallo teresa.taveira@ora.pt

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